Program de studiu: Asistență Medicală Generală [620645]

Universitatea „Transilvania” Brașov
Facultatea de Medicină
Program de studiu: Asistență Medicală Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

Diabetul zahar at la copii

Cadrul didactic îndrumător:
Șef lucrări dr. med. MARIA MITRICĂ

Absvolvent:
FRIGURAȘ M. M ĂDĂLINA GABRIELA

BRAȘOV,
2017

Cuprins
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 3
CAPITOLUL 1 NOȚIUNI GENERALE A DIABETULUI LA COPII ………………………….. …. 5
1.1. EPIDEMIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 5
1.2. ETIOLOGIE – ETIOPATOGENIE ………………………….. ………………………….. …………. 6
1.3. FIZIOPATOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 8
1.4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT ………………………….. ……………………… 9
1.5. COMPLICAȚIILE DIABETULUI ZAHARAT LA COPII ………………………….. ….. 11
1.5.1. Patogenie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 11
1.5.2. Importanța controlului glicemic ………………………….. ………………………….. ……… 11
1.5.3. Factori de risc pentru dezvoltarea complicațiilor ………………………….. …………… 13
1.5.4. Retinopatia diabetică ………………………….. ………………………….. …………………….. 13
1.5.4.1. Evaluarea retinopatiei ………………………….. ………………………….. …………….. 14
1.5.4.2. Opțiuni terapeutice ………………………….. ………………………….. …………………. 15
1.5.5. Nefropatia diabetică ………………………….. ………………………….. ……………………… 15
1.5.5.1. Evaluarea microalbuminuriei ………………………….. ………………………….. …… 16
1.5.5.2. Măsuri terapeutice ………………………….. ………………………….. ………………….. 17
1.5.6. Neuropati a diabetică ………………………….. ………………………….. ……………………… 18
1.5.6.1. Neuropatia autonomică ………………………….. ………………………….. …………… 18
1.5.6.2. Neuropatia periferică ………………………….. ………………………….. ……………… 18
1.5.7. Recomandări screening ………………………….. ………………………….. …………………. 20
CAPITOLUL 2 DIABETUL ZAHARAT LA COPII ………………………….. ………………………… 23
2.1. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII ………………………….. ………………………….. …. 23
2.2. MATERIALE ȘI METODE ………………………….. ………………………….. …………………….. 24
2.2.1. Stabilirea intervalelor ………………………….. ………………………….. ……………………….. 25
2.2.2. Asigurarea confidențialității ………………………….. ………………………….. ………………. 25
2.3. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ȘI CORELAȚIOANALE PRIVIND DIABETULUI
ZAHARAT LA COPIL ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 26
2.3.1. Date epidemiologice ………………………….. ………………………….. …………………………. 26
2.3.2. Modalități de debut. Patologia asociată debutului ………………………….. …………….. 30
2.3.3 Factori de risc fetali în diabetul zaharat ………………………….. ………………………….. .. 32
2.4. ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU DIABET ZAHARAT ………………………….. ……….. 39
2.5. EVALUAREA CAZURILOR ………………………….. ………………………….. ………………….. 47
2.6. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 48
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 49
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 51

3
INTRODUCERE

Diabetul zaharat la copil este una dintre cele mai grave afecțiuni care schimbă radical
viața familiei, necesită atenție deosebită, cheltuieli economice, eforturi fizice și emotive mari,
din partea copilului, părinților, instituțiilor ocr otirii sănătății și societății în întregime.
Particularitățile fiziologice și psihologice la copiii în creștere, imunitatea scăzută, schimbările
în perioada pubertății determină gravitatea evoluției DZ1 și dificultăți în procesul de
compensare a bolii. Dia betul zaharat la copii și adolescenți se caracterizează printr -o evoluție
mult mai gravă și o dezvoltare mult mai rapidă a complicațiilor cronice. În funcție de modul
cum vor fi rezolvate problemele de diagnosticare, tratament și profilaxie depinde calitat ea
vieții pacientului care face DZ în copilărie. Diabetul zaharat tip 1 este considerat cea mai
frecventă afecțiune endocrino -metabolică a copilului și adolescentului, cu o incidență în
creștere la nivel mondial, dar și în țara noastră, reprezentând astfel un domeniu prioritar de
cercetare ale cărui obiective vizează ameliorarea calității vieții și a prognosticului pe termen
lung al acestor pacienți. Complicațiile acute și cronice a le diabetului zaharat la copil și
adolescent este o temă de actualitate extr emă în contextul creșterii prevalenței acestei
afecțiuni.
Diabetul zaharat este o boală metabolică cronică cauzată de un deficit relativ sau
absolut de insulină, un hormon anabolic care determină incapacitatea organismului de a utiliza
glucidele ca surs ă de energie. Insulina este produsă în pancreas de celulele beta ale insulelor
Langerhans. Absența, distrucț ia sau pierderea acestor celule deter mină un deficit absolut de
insulină, fapt care cauzează diabetul de tip 1 (diabet zaharat insulinodependent – DID) .
Majoritatea copiilor cu diabet au di abet zaharat insulinodependent și sunt dependenți toată
viața de insulina exogenă .
La sfârșitul secolului XX, incidența DZ tip 2 la copil a crescut dramatic. Considerat
până nu demult o afecțiune caracteristică persoan elor supraponderale/obeze de vârsta medie,
DZ tip 2 prezintă în ultimii ani o incidență a cărei creștere a devenit alarmantă în rândul
copiilor și adolescenților din întreaga lume dar mai ales în anumite grupuri populaționale
(hispanici, indienii Pima, afr o-americani și asiatici) (1, 2). Această tendință de creștere a
prevalenței DZ tip 2 la copil este atribuită sporirii ratei obezității în rândul persoanelor de
vârstă tânără (3). În ultimii 30 de ani, numărul copiilor diagnosticați ca f iind obezi a cres cut
cu 100 %. (4). În Europa, conform datelor raportate de Lobstein & Frelut în 2003, țările din

1 Diabet zaharat

4
sudul continentului au raportat cel mai mare număr de cazuri de suprapondere și obezitate la
copil și adolescent. La adolescenți (grupa de vârstă 13 -17 ani) șapte țări din UE raportează o
prevalență a obezității de aproximativ 20%, cu un „vârf“ de 35% în Creta (Grecia) (5).
Supraponderea/obezitatea reprezintă cel mai important factor de risc în dezvol tarea DZ tip 2
la tineri. Întra devăr, creșterea prevalenței obezit ății se corelează îndeaproape cu înmulțirea
numărului de cazuri de DZ tip 2 (6,7). Tot mai multe cazuri de DZ nou diagnosticat la copil
sunt reprezentate de DZ tip 2 (până la 50% din total în anumite centre din S.U.A) (8, 9).
Creșterea incidenței DZ tip 2 în rândul copiilor și adolescenților are implicații majore pe
termen lung, atât pentru individ, cât și pentru societate și sistemul de sănătate publică (10, 11).
Debutul DZ tip 2 la vârste tinere duce la instalarea precoce a complicațiilor cronice
degenera tive (neuropatie pro gresivă, retinopatie ce poate determina chiar pierderea vederii,
nefropatie ce poate evolua până la insuficiență renală cronică, complicații aterosclerotice).

5
CAPITOLUL 1 NOȚIUNI GENERALE A DIABETULUI LA COPII

1.1. EPIDEMIOLOGIE
Distribuția geografică a bolii este variată în incidență și prevalență , fiind de
aproximativ 5% din popula ția globului. Cele mai mari rate din lume ale inciden ței se întâlnesc
în nordul Europei. Valoarea inciden ței (OMS) în țările scandinave de pășeș te de peste 15 or i
incidența în ță rile cu valori mai mici: Suedia 38 de cazuri/100.000 de locuitori; Finlanda peste
29 de cazuri/100.000 de locuitori; Norvegia 22 de cazuri/100.000 de locuitori. Varia ții
substanțiale există între ț ări apropiate, cu st iluri de via ță diferite precum Estonia și Finlanda,
și între populaț ii similare genetic, cum ar fi cele din Islanda și Norvegia; aceste varia ții
sprijin ă puternic importan ța factorilor de mediu în dezvoltarea DID. Valori sc ăzute ale
incidenț ei DI D se întâl nesc în rândul populaț iilor asiatice, popula ției de culoare din Africa,
Australia, Noua Zeelandă, Europa Centrală (ex. China: 0,61 cazuri/100.000 de locuitori.) În
SUA, inciden ța globală este de circa 15 cazuri/100.000 de locuitori anual și este probabil î n
creștere. Se estimeaz ă că trei copii din 1.000 dezvolt ă DID până la vârsta de 20 ani.
Prevalen ța se caracterizează prin variaț ii geografice la fel de mari: Japonia 0,07 cazuri/1.000
de locuitori, Franț a 0,24 -0,32 cazuri/1.000 de locuitori, ță rile scandin ave 0,83 -2,23 de
cazuri/1.000 de locuitori, Marea Britanie 3,40 de caz uri/1.000 de locuitori. Multe țări
raportează că rata incidenț ei s-a dubl at în ultimii 20 de ani. Tendința actuală în ceea ce
privește DID este în creș tere. Pentru Europa, din totalul ac tual de aproximativ 100 de
milioane de copii cu vârsta de 0 -14 ani, în jur de 10.000 vor dezvolta DID.
Prevalența și incidența în România
Riscul apari ției DID la copil în România este mic și ră mâne relativ constant în
perioada adolescen ței. Incidența DID la copiii cu debut între 0 și 14 ani este de 3,58 de
cazuri/100.000 de locuitori/an. În țara noastră, prevalența cazurilor cunoscute de boală este
considerată de 3,2% (urban 4 -4,5%, rural 1,4 -2,8%). Incidenț a diabetului zaharat tip 1 în
România este de val oare medie, comparativ cu cea de pe g lob. În ultimii 10 ani, incidenț a
diabetului za harat tip 1 a fost aproape dublă în toate țările, fapt care pledează pentru
intervenția semnificativă a factorilor de mediu. Factorii de mediu acț ioneaz ă ca agenți
precipit anți ai diabetului zaharat tip 1 la persoanele pre dispuse genetic.
Sexul. Influența sexului variază odată cu ratele incidenței globale. Tendința este
similară pentru ambele sexe, dar vârful constant de la pubertate apare precoce în cazul
fetițelor.

6
Vârst a. Diabetul zaharat poate surveni la orice vârst ă. Ratele de incidență cresc odată
cu vârsta, până la jumă tatea pubertății, urmată, după pubertate, d e un declin. Când rata
prevalenței este crescută, există o variație bimodală a incidenței cu un vârf la vâr sta preșcolară
(4-6 ani), și un alt ul, mai mare, în cursul pubertăț ii (10 -14 an i). Debutul în primul an de viață,
deși neobișnuit, poate surveni și trebuie evocat ș i investigat la orice sugar sau copil mic cu
simptomato logie evocatoare sau neexplicată .
1.2. ETIOLOGIE – ETIOPATOGENIE
Peste 95% dintre cazurile cu DID sunt rezultatul interacț iunii factorilor de mediu cu
facto rii de susceptibilitate genetică. Această interacț iune duce la dezvoltarea bolii autoimune
asupra celulelor insulelo r pancreatice Langerhan s producă toare d e insulină . Aceste celule sunt
distruse p rogresiv, cu deficit de insulină care devine manifest clinic după distrugerea a peste
90% dintre celu lele insulare. În prezent există multiple a rgumente în sprijinul teoriei că
diabetul zaharat este rezultatul acț iunii combinate a unor factori principali:
 Factori g enetici – factori de predispoziț ie, de susceptibilitate.
 Factori imunologici – factori de autodistruc ție a celulelor beta insulare.
 Factori de mediu – factori declanșatori.
Factori genetici
Exist ă dovezi clare pentru componenta genetică a DID:
• geme nii monozigoț i au 60% concordanță în timpul vieț ii pentru dezvolta rea DID, pe
când gemenii dizigoț i au numai 8% risc de concordanță, ca la feț ii normali;
• copiii cu mamă diabetic ă au frecvenț a de DID 2 -3%, iar cei cu tată diabetic de 5 –
6%. Dacă ambii părinț i sunt diabetici, riscul la copil este de 30%.
• sunt cel puț in 5-6 gene de susceptibilitate localizate în zona DR: DR3, DR4, DQ;
• HLA clasa II DR3 ș i DR4 sunt asociate puternic cu DID. Ri scul pentru DID est e de
4-7 ori mai mare la subiecț ii cu HLA -DR4, de 5 -8 ori la DR3, de 40 -47 ori mai mare la
subiecții HLA -DR3+DR4 ș i de 72 ori la asocierea DR3+DR4+DQ.
Factori imunologici
În DID apare un proces autoimun dirijat împotriva celulelor beta ale insulelor
Langerhans, declanșat prin acțiunea combinată a factorilor genetici ș i a factorilor de mediu
sub controlul unor gene din zona HLA. Distrucț ia a peste 80% dintre celulele beta va
determina apariț ia primelor semne clinice ale DID.

7
Argumente pentru interven ția autoimunităț ii:
– asocierea DID cu alte boli autoimune (boala Addison, tiroidita Hashimoto, anemia
Biermer, boala Basedow, celiachia etc.);
– argumente histologice
– prezența insulin ei;
– autoimunitatea mediată celular și umoral: apa riția anticorpilor anticelule insulare
(ICA – insular cell antibody) la 90% dintre bolnavii cu DID, a anticorpilor antiinsulină (IAA
– insulin -against antibody);
– modele a nimale de DID apărute spontan (ș oarece BB).
Factori d e mediu
Factorii de mediu sunt importanți deoarece chiar gemenii identici au concordanță de
numai 30 -60% pentru DID, iar rata incidenței variază la populații similare genetic, în condiții
de viață diferite.
Factori declanș atori
Infec ția și dieta sunt considerate ca factori de mediu pr incipali.
 Factori virali
Infecț iile virale pot fi cel mai important factor de mediu î n dezvoltarea DID, probabil
inițiind ș i modificând un proces autoimun. Cele mai frecvente virusuri implicate sunt: virusul
urlian, virusul rubeolic, virusul Coxsackie B1, B2, B4, B5, virusul varicelo -zosterian,
reovirusul tip 3, virusul citomegalic, virusul encefalomiocarditei. Mecanismele de ini țiere a
procesului autoimun sunt diverse:
a. decarboxilaxa acidului glutamic la nivelul celulelor betapancreatice are o homologi e cu
proteinele structurale ale virusului Coxsackie B și cu un antigen din capsida virusului
rubeolic;
b. efectul citopatogenic direct al virusurilor asupra celulelor beta pancreatice:
myxovirusuri, virusul mononucleozei infecț ioase, virusul encefalomioca rditei.
 Factori alimentari
Sugarii alimentați la sân au un risc scă zut de diabet insulinodependent; laptele matern
are rol protector împotriva infecț iilor prin anticorpi s pecifici IgAs, limfocite B, Tc ș i factori
de ap ărare nespecifică. Alimentația artif icială predispune la apariția DID. Există o relație
directă între consumul de lapte de vacă pe cap de locuitor și incidenț a diabetului. Une le
proteine ale laptelui de vacă (serumalbumina bovină ) au similitudini antigenice cu un antigen
al celulelor insular e. Fragmente din proteinele laptelui de vacă determină apariț ia de anticorpi
antialbumină serică bovină, care reacționează încrucișat cu componenta proteică a celulelor

8
beta pancreatice, cu care au o homologie struct urală . Beta la ctoglobulina din laptele d e vacă
determină un proces imun prin agresiunea cel ulelor insulino -secretante, ca ș i beta cazeina
recent descoperită a fi implicată. Ingestia de alimente care conț in nitrozamine, chimicale
găsite în alimente afumate și în unele rețele de aprovizionare cu a pă, are toxicitate directă
asupra celulelor beta pancreatice, îndeosebi p e modelele animale. Nu a fost găsită nici o
legătură sigură cu DID la om. Agenți chimici și toxici implicaț i în patogenia DID: aloxanul,
strept ozocinul și RH 787 – o otravă pentru ș oareci care distr uge selectiv celulele insulare ș i
poate cauza DID. Alte cauze: absen ța congenitală a pancreasului sau a celulelor insulare,
pancreatectomii, DID secundar leziunilor pancreatice (fibroză chistică , talas emie majoră,
hemocromatoză , sindrom hemo litic uremic), tulbură ri cromozomiale (sindrom Down,
sindrom Turner, sindrom Klin efelter, sindrom Prader -Willi).
1.3. FIZIOPATOLOGIE
Principala verig ă fiziopatologică este activitatea insulinică inadecvată , care determ ină
tulbură ri metabolice complexe caracter izate prin imposibilitatea utiliză rii periferice normale a
glucozei. Toat e acestea stau la baza manifestă rilor clinice definitorii pentru DID:
 hiperglicemia;
 glicozuria;
 cetoza;
 cetonemia, cetonuria;
 acidoza metabolică ;
 deshidratarea.
Hiperglicemia (glice mie > 200 mg/dl sau 11 mmol/l) apare în urma defic itului insulinic
care antrenează o scădere a pătrunderii glucozei în ț esuturi, scade si nteza glicogenului
hepatic, creș te gluconeogeneza din aminoacizi.
Glicozuria apare în momentul depăș irii pragului rena l pentru glucoză (glicemie > 180
mg/dl) . Rinichii nu pot reabsorbi încărcătura de glucoză în exces și determină glicozurie,
diureză osmotică, sete ș i deshidratare.
Cetonemia rezultă din degradarea cresc ută a gră similor și acizilor graș i. În organism scad e
producerea de energie tisulară, ceea ce intensifică folosirea acizilor graș i în metabolismul
energetic tisular, din care derivă acetil CoA, care sunt convertiți în cetone, depășind
posibilitățile ț esuturilo r de a utiliza cetonele ca sursă de energie. Deze chilibrul producere –
metabolizare în metabolismul corpilor cetonici explică creș terea acestora în sânge (c etonemie)
și eliminarea crescută în urină (cetonurie).

9
Acidoza metabolică apare prin exces de ceto acizi și scă derea tamponului bicarbonat
(cetonemia d etermină scă derea tamponului bicarbonat din sânge). Acidoza metabolicp inițial
este compensat ă prin scăderea PaCO2 – polipne e acidotică, iar când posibilită țile de
compensare sunt depășite se instalează acidoza metabolică decompensat ă.
Deshidratarea apare prin pierderi crescute de apă și electroliț i (Na+,K+). Se in stalează un
tip particular de deshidratare și anume deshidratare hipertonă cu hiponatre mie, cu
hiperosmolaritate indusă de hiperglicemie.
Modifică ri metabolice concomitente:
 degradarea crescută a grăsimilor și a proteinelor duce la producția de cetone ș i
pierdere în greutate;
 are loc scăderea formării trigliceridelor și creșterea mobilizării acizilor grași liberi la
nivelul ț esutului adipos periferic;
 scade sinteza de proteine,
 crește utilizarea aminoacizilor pentru gluconeogeneză la nivelul ficatul ui. Tulbură rile
metabolismului proteic explică perturbarea creșterii somatice și caș exia întâlnite în DZ
juvenil decompensat.
1.4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
De-a lungul timpului s-au propus și folosit numeroase clasificări ale diabetului zaharat
care țineau seama de factori etiologici sau clinico evolutivi. În lucrarea de față facem uz de
ultima și cea folosită azi în lumea medicală. Astfel:
Diabetul zaharat tip I (insulino -dependent) are următoarele caracteristici clinico –
biologice:
 scăderea până la dispariție a secreției de insulină
 tendința de acidoză
 necesitatea absolută a tratamentului insulinei debut în copilărie sau la adultul tânăr
În ceea ce privește elementele etiologice și ale mecanismului lor de acțiune, așa cum
s-a văzut, deja, sunt implicate tulburări ale sistemului HLA, asociate cu factori de risc din
mediu, apărute pe terenul genetic susceptibil.
Acestea conduc la alterarea cronică autoimună, direcționată împotriva celulelor beta
debutân d cu mult înaintea apariției elementelor clinice amintite prin anticorpi anti-celulă beta
insulară.

10

Diabetul zaharat tip II (insulino -independent) are următoarele caracteristici chimico –
biologice:
 nu au tendiță la acidoză și nu necesită tratament insulin ic,
 valori normale sau chiar crescute ale insulinemiei,
 apariția după 40 de ani, 60 – 90% dintre pacienți sunt actuali sau foști obezi,
 antecedente familiale puternic încărcate cu diabet.
Etiologia incomplet cunoscută, dar se remarcă asocierea importantă cu obezitatea,
având evoluție lentă, mult timp nedescoperită a sindromului hiperglicemic.
O categorie a acestor forme de diabet o constituie diabetul de tip II insulino -necesitant
formule perfect încadrabile în forma tipic cunoscută a diabetului de tip II, dar care într-un
moment al evoluției, datorită unor factori conjuncturali de agresiune a organismului
(microbiană, virotică, stres), necesită tratamentul insulinic; diabetul zaharat tip II cu debut în
tinerețe (MODY), cu specificația că nu necesită pentr u echilibrare tratament insulinic, nu
prezintă instabilitate și accidente acidocetozice.
Diabetul zaharat secundar, categorie în care intră formele de diabet apărute în
următoarele condiții patologice:
 asociat altor boli pancreatice – pancreatite,
 neoplas me pancreatice,
 rezecții pancreatice;
 asociat unor hiperfuncții glandulare – acromegalie,
 sindrom Cusing;
 asociat unor medicamente sau toxine diabetogene (diuretice, tiazidice, cortizon, beta-
blocante, psihotrope, unele citostatice și imunosupresoare, unele pesticide)
Toleranța anormală la glucoză sau ceea ce unii autori în practica curentă denumesc
diabet chimic care poate fi cu obezitate sau fară obezitate.
Diabetul zaharat șestanțial definește diabetul apărut la femeile gravide ca
și anomaliile de toleranță la glucoză apărute în această perioadă. Aceasta este o formă
heterogenă pentru că include atât diabet de tip I, cât și tip II, care pot dispărea după naștere
sau se pot permanentiza.

11

1.5. COMPLICAȚIILE DIABETULUI ZAHARAT LA COPII
Complicațiile vasel or mici ale diabetului zaharat includ retinopatia, nefropatia și
neuropatia. Aceste complicații pot avea efecte devastatoare pe termen lung, incluzând
cecitatea determinată de retinopatia diabetică, insuficiența renală cauzată de nefropatia
diabetică și du rerea prin invaliditate determinată de neuropatia diabetică. Deși aceste
complicații sunt neobișnuite la copiii și adolescenții cu diabet zaharat, leziunile
microvasculare subclinice pot fi depistate prin metode de testări sensibile în cursul perioadei
copilăriei. Complicațiile vaselor mari, care predispun la ischemie și boală vasculară periferică
sunt rare sub vârsta de 30 de ani. Copilăria și adolescența sunt perioadele în cursul cărora
măsurile educative intense și tratamentul pot preveni sau întârzia de butul complicațiilor.
1.5.1. Patogenie
Hiperglicemia este factorul patogenic primar în dezvoltarea complicațiilor (Nishikawa
și colab, 2000). O serie de că i bioch imice pot fi activate în prezenț a hiperglicemiei, incluzând
acumularea de polyol, formarea de p roduse finale avansate de glycație, stress -ul oxidativ ș i
activarea protein kina zei C (Gabbay, 1975; Giugliano ș i colab, 1996). Efectele combinate ale
acestor mecanisme determină , mai departe, modificări celulare, funcționale și structurale.
Modifică rile vascula re ale diabetului zaharat se însoț esc de hiperperfuzia organelor,
determinând „îngroșare“ a membranei bazale și mezangiale și o permeabilitate vasculară
consecutivă .
1.5.2. Importanța controlului glicemic
Rezultatele obț inute de DCCT (The Diabetes C ontrol and Com plication Trial) ș i de
EDIC (The Epidemiology of Diabetes Interventions and C omplications Trial) demonstrează
reducerea riscului de retinopatie și nefropatie diabetică (microalbuminurie ș i albuminurie) ca
un rezultat al terapiei intensive c omparativ cu al terapiei convenț ionale în cursul DCCT
(tabelul 1). În cohorta de pacienți studiată, inclusă în DCCT, 195 erau adolescenți în perioada
pubertară în vârstă de 13 -17 ani. În comparație cu tratamentul convenț ional, tratamentul
intensiv al di abetului zaharat re duce riscul și evoluția retinopatiei la 53% ș i a
microal buminuriei la 54% din adolescenți. Neuropatia clinică nu era suficient de frecventă
pentru ca un efect semnificativ al tratamentului să fie demonstrativ (7/103) în grupul de
terapie convențională și 3/92 în grupul de terapie intensivă . La finele studiului DCCT,
cercetarea s -a conti nuat cu studiul EDIC care a urmărit pacienț ii din cohorta .

12

Tabelul 1 Rezultatele studiului efectuat de DCCT2 și EDI C3
Complicații Reducerea riscului în
terapia intensiv ă în studiul
DCCT versus terapia
convențională
(%) Reducer ea riscului în
terapia intensivă în studiul
prece dent EDIC versus
terapia convențională
precedentă (%)
Retinopatia
Microalbuminuria
Albuminuria 53-70
55 74-78
48
85

Aceste rezultate demonstreaz ă reducerea riscului de retinopatie și nefropatie
(microalbuminurie ș i albuminurie) ca un rezultat al terapiei intensive comparativ cu al terapiei
convenț ionale în cursul studiului efectuat de The Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT)4.
În cursul urmă torilor 4 ani, în stud iul EDIC, nu era nici o diferență în nivelul mediu al
Hba1c între grupul anterior cu ter apie intensivă ș i grupul anterior cu terapie convențională .
Beneficiile celor 7 ani de studii randomizate de terapie intensivă versus terapie conv ențională
a DZ au continuat să fie eficiente. Pacienții care anterior erau randomizaț i la grupul de terapie
intensiv ă aveau o probabilitate mai scăzută de a avea retinopatie sau microalbuminurie
(tabe lul 1). În cohorta de adolescenți în studiul DCCT, inter venția cu la ser pentru retinopatia
diabetică a fost n ecesară în 6% din grupul convențional, în comparaț ie cu 1% din grup ul tratat
intensiv anterior. Deși nu există nici o diferență semnificativă în evoluț ia de la
normoalbuminurie la microalbuminurie între cele două grupe, proteinuria a rămas mai puțin
frecventă la pacienț ii din grupul cu terapie anterioară intensi vă (1,3%), în comparație cu
grupul cu terapie convenț ională (9,9%)5.
Evenimentul major advers asociat cu tratamentul intensiv al DZ era crescut d e 3 ori
prin hip oglicemie severă, cu convulsii și pierderea conștienț ei, care era mai frecventă în
cohorta de adolescenț i. Deoarece hipoglicemia p oate avea efecte asupra dezvoltării SNC,
terapia intensivă trebuie echilibrată între riscul de hipoglic emie, î n special la copilul tână r și
hiperglicemie moderată .

2 The Diabetes Control and Complications Trial
3 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Trial
4 J Pediatr, 2004 , 125, 177 -188
5 Glastra s și colab, 2005

13

1.5.3. Factori de r isc pentru dezvoltarea complicaț iilor
Alături de controlul glicemic, alț i factori sunt relevan ți pentru apariția complicaț iilor
în DZ. Durata diabetului, vârsta, istoricul familial al compl icațiilor, fumatul, disli pidemia și
hipertensiunea arterială sunt cunoscute că influențează dezvoltarea complicațiilor. Prezența
unei complicaț ii a vaselor mici a fost demonstrată, de asemenea, că este asociată cu
dezvoltarea altor complicaț ii6. Copiii sub vârsta de 12 ani dezvoltă rar complicaț ii ale DZ; s-a
considerat, de asemenea, că la vârsta prepubertăți , DZ este relativ neim portant în dezvoltarea
complicaț iilor7. Studii mai recente infirmă această afirmaț ie8. Efe ctul duratei DZ asupra
complicaț iilor m icrovascular e este cu efect non -uniform. Deși perioada fără retinopatie ș i
microalbuminur ie în DZ, era semnificativ lungă (2-4 ani) la persoane diagnosticate înainte de
vârsta de 5 ani, în comparaț ie cu pers oane diagnosticate după vârsta de 5 ani, riscul
retinopatiei clinice crește la 28% pentru fiecare durată de 1 an prepubertar și la 36% pentru
fiecare perioadă de 1 an postpubertar . Asocierea complicaț iilor microvasculare este obse rvată
printre c ei cu colesterol, trigliceride și incidență a retinopatiei c rescute9.
Colesterolul crescut este corelat cu un intens exudat și edem macular , iar HDL –
colesterolul scă zut este asociat cu dezvoltarea de leziuni retiniene . Trigliceridele serice ș i
LDL -colesterolul cu niveluri crescute se asociază cu evoluția progresiv ă a retinopatiei .
Fumatul este asociat cu o creș tere a riscului de dezvoltare a microalbuminuriei sau
macroalbuminuriei persistente . Evidenț a efectului fumatului asupra re tinopatiei este mai puțin
clară .
1.5.4. Retinopatia diabetică
Retinopatia este o cauză impo rtantă de cecitate printre adulț ii tineri cu DZ în țările
vestice. În ordinea progresiei, severitatea crescut ă apare pe fondul unei reti nopatii
proliferative. Manifestă rile cele mai precoce ale reti nopatiei sunt microanevrismele și
hemoragiile pre -și intra retinie ne. Microanevrismele se dezvoltă datorită pierderii suportului
pericitelor din jurul peretului capilar; ele sunt frecvent tranzitorii și durează luni sau ani .
Manifestă rile tardive sunt exudatele ferme/severe determinate de „pier derile“
proteinelor și lipidelor ș i de anomaliile microvasculare. Ret inopatia de fond nu este
amenințătoare de pierderea vederii și nu progresează invaria bil la retinopatie proliferativă .

6 Rossing și colab, 2002
7 Kostraba și colab, 2009
8 Chaturvedi și colab, 2015
9 Donaghue și colab, 2015

14

Retinopatia proliferativă se caracterizează prin obstrucț ie vascular ă, anomalii
microva sculare intraretiniene progresive ș i infarctizare a fibrelor nervului retinian care
determină prezența de zone cu aspect „vă tuit“. Manifestarea caracteristică a retinopatiei
proliferative este neovascularizația. Aceste vase pot să se rup ă sau sângerează în spațiul
vitreo -retinian și determină pierderea vederii. „Ambalarea“ în țesut conjunctiv determină
adeziuni care pot cauza hemoragii și decolare retiniană . Pierde rea vederii poate ap ărea în
funcție de „locație“ ș i de extinderea neovascula rizației10. Istoric ul natural al retinopati ei
diabetice include progresia ș i regr esia sa. O examinare în dinamică timp de 4 ani de că tre
Wisconsin Epidemiology Study of Dia betic Retinopathy a constatat că retinopatia a evolu at în
41%, a rămas staționară în 55% ș i s-a amelior at în 4% d in cazuri. Într -un studiu urmă rit timp
de 3 ani s -a demonstrat că retinopatia diabetică la adolescenți a prog resat în 15%, a rămas
staționară în 38% ș i a regresat în 47%11. Adolescenț a este perioada când trebuie dirijate toate
eforturile în vedere a screening -ului, pentru depistarea semnelor prec oce ale retinopatiei
diabetice ș i pentru combaterea fac torilor de risc care facilitează apariț ia acestei comp licații
severe a DZ .
1.5.4.1. Evaluarea retinopatiei
În evaluarea retinopatiei diabetice se folosesc o seri e de tehnici ce includ
oftalmoscopia directă și indirectă, angiografia cu fluoresceină, fotografierea stereoscopică a
fundului de ochi. Fotografierea stereosco pică a fundului de ochi are un rol important în
detectarea aspectului de fond, al severității ret inopatiei, în comparație cu oftalmoscopia
directă12. Angiografia cu fluoresceină evidențiază anomaliile funcț ionale (permeabilitatea
vascul ară) și anomaliile structurale ale vaselor s angv ine în timp ce fotografia stereoscopică a
fundului de ochi evidențiază numai anomaliile structur ale. Angiografia cu fluoresceină
necesită o injecție intravenoasă cu fluoresceină, ce poate fi o cauză comună de grețuri și de
manifestă ri anafilactice. Ambele met ode (fotografierea stereoscopică a fundului de ochi și
angiografia cu fluoresceină) realizează o înregistrare (hard copy or electro nic) care pot fi utile
la evaluă ri ulterioare; ele pot fi indicate la adol escenț i.

10 Ophthalmology, 2002 , 55, 82 -106
11 Maguire și colab, 2005
12 Moss și colab, 2007

15

1.5.4.2. Opțiuni terapeutice
Optimizarea controlului glicemic este cea mai eficientă terapie pentru prevenirea
dezvo ltării ș i progresiei retinopatiei precoce13. Perfec ționarea controlu lui inițial metabolic
poate înră utăți retinopa tia diabetică. În curs de 1 an și jumă tate avantajul definit al
tratamentului intensiv la pacienț i este evident14. În studiul DCCT, beneficiile pe termen lung
ale tratamentului intensiv cu in sulină contrabalansează evident riscul unei înrăutăț iri precoce.
DCCT recomandă monitorizarea oftalmologică anterior inițierii unui tratament
intensiv și apoi la 3 luni, 6 luni și 12 luni, interval la pacienț ii cu control glicemic scăzut de
lungă durată . Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE -inhibitors: angiotensin –
converting en zyme inhibitors) au fost folosiț i în di verse cazuri, demonstrându -se că sunt utili
în reducerea progresiunii r etinopat iei diabetice la subiecț ii normotensivi15; acest tratament nu
trebuie totuși recomandat la pacienții cu retinopatie izolată.
Când retinopatia diabetică, ce amenință vederea, se dezvoltă, opț iunile terapeutice sunt
limitate. Depistarea foarte precoce a reti nopatiei diabetice est e recomandată. Fotocoagularea
panretinală, cunoscută în mod comun ca terapie laser, prin utilizarea sa precoce previne
pierderea veder ii. Pe un studiu de 1758 pacienț i cu variate nivel uri de retinopatie proliferativă ,
fotocoagularea panretinală, a redus evoluția progresivă a pierderii vederii în peste 50%16.
Fotocoagularea nu este recomandată totuși pentru cazurile ușoare sau moderate spre
severe de retinopatie nonproliferativă. Efectele adverse ale tratamentului constau în
diminuarea v ederii periferice și în modificările fruste în percepția culorilor. Complicaț iile
terapiei cu laser constau în hemoragii ale corpului vitros ș i coroidei sau în sechele ale arsurilor
„prost plasate“ în cursul terapiei.
1.5.5. Nefropatia diabetică
Boala renală din diabet (nefropatia diabetică) prezintă o evoluție clinică comună .
Primul semn clinic este microalbuminur ia. Microalbuminuria persistentă este predictivă
pentru dezvoltarea unei nefropatii diabetice evi dente și a unei creșteri a mortalității prin boală
cardiovasculară (Mogensen ș i colab, 2004). Nefropatia diabetică este caracterizată printr -o
proteinurie francă și frecvent se asociază cu hipertensiune arterială. Insuficiența renală în
stadiul final poate să apară după mai mulți ani și necesită dializă sau, î n unele cazuri ,

13 DCCT Research Group, 2004
14 The C roc Collaborative Study Group, 2007 , Group DR, 2005
15 Chaturvedi și colab, 2008
16 Diabetic Retinopathy Study, 2005

16
trans plant renal. Se estimează că 30 – 40% din pacienții cu DZ tip 1 dezvoltă insuficiență
renală terminală (Brin k, 2001), care este responsabilă pentru foarte multe cazuri de decese
prem ature, de obicei ca o consecință a bolii macrovascula re asociate. Mic roalbuminuria poate
fi depistată la adolescenț i cu DZ tip 1, dar este rar prezentă la copi ii cu DZ. În perioada
adolescenței, între 6% și 25% din pacienț ii cu DZ tip 1 au microalbuminuri e (Bogneti și
colab, 1997; Dahlquist și colab, 1987). După 10-30 de ani de la debutul precoce al DZ,
aproximativ o treime din pacienț i au o microalbuminurie persistentă17. Date recente sugerează
că semnele clinice ale nefropatiei diabetice p ot fi prezente anterior dezvoltă rii
microalbuminuriei.
Microalbuminur ia nu progresează întotdeauna către o proteinurie evidentă.
Microalbuminuria și hipertensiunea arterială concomitentă sunt asociate cu un prognostic mai
sever decât microalbuminur ia singură18. Regresia mi croalbuminuriei a fost raportată
frecvent19. Un studiu de monitorizare a pacienț ilor cu microalbuminurie a constatat că rata de
regresie după 6 ani la normoalbuminurie era 58%, iar progresia proteinuriei era numai de
15%.
Factorii asociaț i cu regresia micro albuminuriei au fost identificați ș i includ:
 microa lbuminuria de scurtă durată ,
 HbA1c cu valori scă zute,
 presiu nea sanguină sistolică scăzută și nivelurile de colesterol și trigliceride scăzute .
Optimizarea controlului presiunii sanguine ș i utilizarea inhibitorilor enzimei de
conversie a angiotensinei po t facilita, cu mare probabilitate, regresia microalbuminuriei20.
Noile progrese în terapia ne fropatiei diabetice pot influența istoria naturală a acestei entități;
date recente demonstrează o scădere a incidenței nefropatiei diabetice ș i microalbuminuriei21.
1.5.5.1. Evaluarea microalbuminuriei
O determinare a ratei de excreție a albuminei într -un eșantion de urină determinat
constituie „standardul de aur“ (gold standard) al definiț iei microalbuminuriei.

17 Svenson și colab, 2003
18 Mogensen și colab, 2004
19 Hovind și colab, 2004; Rudberg și colab, 1996; Perkins și colab, 2003
20 Ann Intern Med, 2001; Makino și co lab, 2003
21 Bojestig și colab, 2007; Kofoed Enevoldsen și colab, 2004

17
Microalbuminuria este definită ca rata de excreț ie a urinei ma i mare de 20 µg/minut,
dar mai mică de 200 µg/minut, pe un minimum de două sau trei eșantioane de urină
consecutive recoltate dimineaț a, în stare de veghe. Alte estimă ri ale microalbuminuriei în
eșantioane de urină includ:
raportul albumin ă/creatinină de 2,5-25 mg/µmol,
raportul albumină /creatini nă de 30 -300 mg/g sau concentraț ia albu minei de
30-300 mg/l dintr -un eșantion de urină obținut dimineața la primele ore.
Raportul albumină/creatinină din urină, deși ușor de obținut, poate fi influențat de
protein uria ortostatică sau de efort. I ndiferent de procedura utilizată, cel puțin două sau trei
eșantioane de urină examinate pe un interval de 3 -6 luni trebu ie să confirme
microalbuminuria.
1.5.5.2. Măsuri terapeutice
Un bun control glicemic realizat prin terapie intens ivă cu insulină ș i utilizarea
inhibitorilor enzimei de conversie ai angiotensinei (ACE -inhibitors) poate preveni sau întârzia
progresia microalbuminuriei la o nefropatie diabetic ă evidentă22. Controlul presiunii sanguine
în cond iții de normotensiune este es ențial în managementul DZ. Inhibitorii enzimei de
conversie ai angiotensinei par să aibă efecte de protecț ie renal ă, care sunt independente de
scăderea presiunii sangv ine, situa ție care îi situează ca fiind superiori altor agenț i
antihipertensivi, cum ar f i blocanț ii canalelor de calciu23.
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (ACE -inhibitors) pot reduce
protein uria francă/evidentă și întârzia debutul insuficienței renale terminale la adulții cu DZ
tip 1 ș i al nefropatiei diabetice evidente; ei sunt, de asemenea, eficienți în întârzierea
dezvoltării proteinuriei la pacienții cu DZ tip 1 ș i a microalbuminuriei, cu sau fără
hipertensiune arterială asociată24. Deși, în mod obișnuit, la adulții cu DZ, datele ACE-
inhibitors pot prezerva funcția renală la pacienț ii normotens ivi cu microalbuminurie sunt puț in
evidente. Oprirea t erapiei poate determina o rapidă progresiune a excreției de albumină la
nivelul pacienților netrataț i. Utiliza rea inhibitorilor ACE la copii și adolescenți este încă
discutabilă , deoare ce unele studii au demonstrat că inhibitorii ACE da u aceleași rezultate ca ș i
captoprilul (blocant de calciu) ca și placebo25. Datorită absenței unei evidenț e clare a
beneficiilor protectoare, pe termen lung , a inhibitorilor ACE la copii și adolescenți ,

22 White și colab, 2001; Brink, 2001
23 Kasinke și colab, 2003
24 O’Hare ș i colab, 2000
25 Rudberg și colab, 2011

18
tratamentul inițial trebuie să încludă mă suri non -farmacologice; de aceea, controlul corect al
glicemiei, combaterea fumatului și restricț ia unui consu m excesiv de proteine trebuie să fie
recomandat ș i încurajat .
1.5.6. Neuropatia diabetică
Neuropatia diabetică trebuie luată în discuț ie la un co pil cu dureri persistente sau
vărsături recurente, manifestă ri care pot fi determinate de afectarea SNV (sistemului nervos
vegetativ) ș i a sistemului nervos periferic (SNP). Studiul longitudinal Flemish la pacienț ii cu
DZ tip 1 pe perioada 1947 -1973 rapo rtează că neuropatia era prezentă la 45% din pacienți,
după 20 -25 de ani, și era mai puțin frecventă la pacienț ii cu un mai bun control glicemic26.
În ciuda unor progrese în managementul DZ, anomaliile electrofiziologice su nt
comune la adolesc enți. Asociația Americană de Diabet a stabilit un consens pentru
diagnosticul neuropatiei. Simptomele clinice, examenul clinic, studiile electrof iziologice,
testarea cantitativă senzorială și testarea funcț iilor autonome/ vegetative sun t rec omandate.
Locul pe care îl ocupă investigațiile la copii și adolescenț i este neclar.
1.5.6.1. Neuropatia autonomică
Prezentarea clinic ă a neuropatiei autonomic e include hipotensiune posturală, vărsături,
diaree, pareză a vezicii urinare, impotență, anomalii al e transpirației și saturaț ie gastrică.
Prelungirea intervalului QT, de asemene a, poate predispune la aritmii ș i moarte subită27. Cele
mai frecvente teste utilizate, în evaluarea sistemului ne rvos autonom, sunt testele funcției
cardiovasculare ș i pupilare. D Z poa te determina o reducere a variației ratei cardiace ș i a
dimensiunilor pupilei, cu aten uarea reflexului fazic la lumină. Scăderea variaț iilor normale
diurne al e presiunii sangv ine și hipertensiunea nocturnă poate fi prima indi cație de
hipertensiune art erială și a unei boli renale posibile. Studii longitudinale sunt necesare pentru
determina rea valorii adecvate a testării SN autonom la adolescenț i.
1.5.6.2. Neuropatia periferică
Neuropatia periferică se prezintă , cel mai frecven t, într -un mod insidios cronic și
afectează funcțiile senzoriale într -o distribuție simetrică . Cele mai frecvente simptome
raportate sunt constituite de senzaț iile de durere modificate (ex: disestezie, paraestezie,
hipoestezie sau hiperestezie), arsuri sau dureri profunde sau superficiale. Durerea este, de
obicei, mai severă noaptea. Neuropatia periferică dureroasă poate fi inva lidantă la adulț ii
tineri cu DZ, cu debut la copil . Hiperglicemia ș i fluxul rapid al glucozei plasmatice pot fi
importante în perpetuarea acestui simptom. Mecanismul durerii poate fi rezultatul regeneră rii

26 Pirart, 2007
27 Ewing și colab, 2001

19
fibrelor filamentelor nervoase mici. Fibrele/ filamentele C nemielinizate mici sunt probabil
primele afectate. Bio psia nervului sural demonstrează pierderea fibrelor și atrofia fibrelor
mielinizate și nemielinizate ș i regenerarea fibrelor nervoase.
Examenu l fizic demonstrează pierderea sensibilității cu distribuție tipică în „mănușă“
și în „ciorap“ ș i abolirea reflexelo r osteotendinoase profunde. „Slăbiciunea“/weakness
musculară apare mai târziu și implică mușchii in trinseci ai piciorului ș i dorsiflexorii gleznei.
Studi ile conducerii nervoase reflectă primar funcția unor nervi motori și senzoriali
mielinizați. Ameliorarea velocității ș i amplitudinii a fost demonstrată împreună cu reducerea
nivelului sanguin al glucoz ei prin tratamentul intensiv al DZ28. Testele senzoria le cantitative
sunt neinvazive și mai puț in ostile , având astfel un avantaj potențial la adolescenți ș i în
studiile repetate. Fibrele/filamentele nervoase mari mielinizate sunt testate prin caracteristic ile
de vibraț ie, iar fibre le nervoase mici nemielinizate ș i slab mielinizate sunt testate prin
caracte risticile de temperatură. Biopsia anormală la copiii cu DZ s -a constatat că are o mare
specificitate ș i sensibilitate pentru anomaliile conducerii nervoas e29.
Neuropatia periferică, cuantificată prin caracteristici le vibratorii sau de temperatură
are predispoziție spre producerea de ulcerații și amputaț ii ale piciorului. Caracteristicile
vibratorii slabe su nt predictive pentru ulcerații ale piciorului după o perioadă de 4 ani și
pentru ulcera ții și amputație peste o perioadă de 12 ani, la pacienții cu DZ. Totuși nu toți
pacienții cu neuropatie diabetică dezvoltă ulcer ație plantară. Alți autori includ și alte
complicații: limitarea mobilităț ii articulare, for mare a de calusuri, tensiune plantară crescută .
Neuropatiile cu prezentare acută ce includ neuropatiile motorii proximale (ex:
amiotrofia), of talmoplegiile și neuropatiile s enzoriale dureroase sunt mai puțin comune.
Neuropatia acută dureroasă poate apărea în orice stadiu al DZ și poate fi localizată, având o
distribuție „în ciorap”, la coapsă (ex: neuropatia femurală ) sau la nivelul trunchiului c a o
radiculopatie. Corelația cu examenul fizic ș i anomaliile el ectrofiziologice poate fi redusă .
Durerea este pr elungită și constantă și durează în medie 10 luni, până la completa
recuperare, când reflexele tendinoase anterior abolite revin la normal. Discon fortul de contact
atroce este caracteristic. Acesta n u este corelat cu alte complicații ale DZ ș i poate fi pre cipitat
de o perioadă de control glicemic ameliorat ; el poate fi asociat cu tulburări ale alimentaț iei la
tinerele femei.

28 DCCT Research Group, Ann Neurol, 200 5
29 Davis și colab, 2002, citat de Glastras, 2005

20

1.5.7. Recomandări screening
Recomandă rile actuale constau în screeni ng-ul anual al retinopatiei după 2 ani de
diabet la adolescenți și du pă 5 ani de diabet la copiii prepubertari (tabelul 2). La minimum,
screening -ul trebuie s ă includ ă oftalmoscopia prin dilata ția pupilei, de că tre un specialist în
boala oculară diabetică30. Managementul se recomandă imediat dacă există o evoluție a
retinopa tiei ce constă în prezenț a a peste 10 microanevrisme, a unei retinopatii moderate
neproliferative sa u proliferative, a unor modificări sau deteriorări ale văzului, a prezenț ei
edemului macular sau a modifică rilor proliferative progresive31. Ori de câte ori este posibil,
screening -ul trebuie repetat prin efectuarea unei fotografii stereoscopice mid riatice a fundului
de ochi. Dacă este posibil, screening -ul bianual este indicat pacienț ilor cu retinopatie de fond
minimă, celor cu diabet cu durată sub 10 ani și celor cu prezenț a de HbA1c, în ca zuri ț intite.
Pentru nefropatie se recomandă un scr eening anual, la adolescent după 2 ani de la
diagnosticul DZ și după 5 ani la copilul prep ubertar. Screening -ul trebuie să includă raportul
albumină/creatinină în spotul u rinar sau preferabil într -un eșantion de urină colectat într -o
perioadă de timp calculată. Dacă rezultatele testelor sunt anormale, screening -ul trebuie
repetat în cursul a 3 luni. Dacă situația persistă , screening -ul trebuie efect uat la intervale mai
frecvente ș i sunt recomandate și alte investigații renale. Trebuie excluse și alte cauze ale
excreț iei de proteine, incluz ându -se glomerulonefrita, infecția de tract urinar, infecțiile
intercurente, sângeră rile menstruale, „scurgerile“ v aginale, proteinuria or tostatică și după
exercițiile fizice excesive. Asociația Americană pentru Diabet recomandă screenin g-ul pentru
lipide anual la adulți ș i la interval de 5 ani pentru cop ilul peste vârsta de 2 ani, dacă screening –
ul iniț ial la efectuarea diagnosticului este normal. Scr eening -ul pentru hipotiroidism și boala
celiacă se recomandå la fiecare 2 -3 ani32 .

30 International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes, 2000
31 Dorman și colab, 2011
32 Australian Paediatric Endocrine Group, 2005; National Institute for Clinical Excellence, 2005

21

Tabel nr. 2 Ghid de screening în complicaț iile diabetului zaharat la copil.

Când se
începe
screening -ul

Frecvenț a
Metoda
preferată de
screening
Alte metode
screening
Interven ții
potenț iale

Retinopatia După 5 ani la
copilul
prepubertar
După 2 ani la
copilul
pubertar

1-2 ani

Fotografia
FO
Angiografia
cu
fluoresceină,
Oftalmoscopia
midriatică
Ameliorarea
controlului
glicemiei
Terapia cu
laser

Nefropatia
După 5 ani la
copilul
prepubertar,
după 2 ani la
copilul
puberta

Anual
Urina
recoltată
diminea ta
Excre ția de
albumină
Excre ția de
albumină pe
24 ore
Rapo rtul
albumină/
creatinină Ameliorarea
controlului
glicemic
Controlul
presiunii
sanguine
Inhibitorii
ACE

Neuropatia

Neclar

Neclar

Examen
clinic Conducerea
nervoasă ,
– pragul
termal și
vibrator,
pupilometria,
reflexele
osteoten –
dinoase

Ameliorarea
controlului
glicemiei

22
Informa ția familiilor și adolescenților cu d atele privind DZ și complicați ile sale
constituie un aspect important al îngrijirii acestei boli. Deși tratamentul complicaț iilor DZ nu
trebuie efectuat de la stabilirea diagnosticului pozitiv al DZ, o informație, cu acurateț e și în
timp util, despre compl icațiile potențiale și importanț a unui control glicemic corect poate
preveni sau întârzia de zvoltarea lor. Informația trebuie efectuată pe înț elesul copiilor, în raport
cu nivelul lor de maturație cerebrală. Este recomandabil să se efectueze în timp util o educaț ie
adecvată a familiilor ș i copiilor priv ind posibilitatea unor complicaț ii, care agr avează evoluția
bolii, să se aplice ghidul screening (când trebui e început screening -ul, frecvența testelor
screening) și să se efectueze tratamentul adecvat al com plicațiilor apă rute.

23

CAPITOLUL 2 DIABETUL ZAHARAT LA COPII

2.1. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII
Scopul acestei lucrări este acela de a observa și analiza datele pacienților pe perioada
internării acestora, date obținute de la arhiva Spitalul de Copii di n Brașov pe perioada 2015 –
2016 , precum și de a stabili o corelație între gradul de severitate al diabetului și factorii de risc
care pot interveni.
Lucrarea a fost structurată în două părți abordând în prima parte corelațiile
epidemiologice, clinico -biolog ice și terapeutice privind complicațiile acute și cronice și bolile
asociate la copilul cu diabet zaharat, iar în a doua parte calitatea vieții copilului cu diabet
zaharat. Copiii cu diabet zaharat necesită programe de îngrijire intensivă pentru a reduce
riscul de apariție a complicațiilor cronice specifice. Gestionarea intensivă determină creșteri
ale sarcinilor impuse rutinei și relațiilor dintre copii și familiile lor. Îngrijirea copilului cu
diabet zaharat pune probleme particulare personalului medical. Managementul bolii implică
atât copilul cât și familia acestuia. Astfel, înțelegem cum atât diabetul zaharat cât și
tratamentul influențează calitatea vieții copilului. Prin urmare, devine importantă evaluarea
generală a calității vieții copilului cu diab et zaharat, luând în considerare managementul bolii,
simptomele fizice și reperele de dezvoltare normală, incluzând performanțele școlare și
dezvoltarea socio -emoțională.
Obiective le acestei lucrări sunt:
1. Determinarea categoriei de pacienți, în funcție de sex, la care diabetul zaharat apare
mai frecvent și are un grad ridicat de severitate
2. Corelațiile epidemiologice, clinico -biologice și terapeutice privind complicațiile acute
și cronice și bolile asociate la copilul cu diabet zaharat
3. Vârsta medie de internare a pacienților care suferă de diabet zaharat.
4. Analiza multivariată privind calitatea vieții copilului cu diabet zaharat
5. Aspecte epidemiologice la copilul cu diabet zaharat de tip 1
6. Identificarea principalilor factori predictori pen tru apariția hipoglicemiei și respectiv a
cetoacidozei
7. Determinarea prevalenței complicațiilor cronice la copilul cu diabet zaharat de tip 1
8. Identificarea principalilor factori predictori pentru apariția complicațiilor cronice;
acești factori modificabili pot reprezenta ținte terapeutice pentru prevenirea
complicațiilor cronice la copilul cu diabet zaharat.

24

2.2. MATERIALE ȘI METODE
În studiu au fost incluși 90 de pacienți cu DZ diagnosticați și urmăriți la Spitalul
Clinic de Copii din Brașov pe perioada anului 2016. Datele pacienților au fost preluate din
fișele de obervație clinică.
Tabelul 3. Selecția pacienților
Criterii de includere Criterii de excludere
 Vârsta pediatrică  Refuzul participării la studiu
 Diagnostic anterior de diabet zaharat
sau diab et zaharat la debut

PARAMETRII URMĂRIȚI
 Date anamnestice
 vârsta, sexul și mediul de proveniență
 antecedentele personale fiziologice, date privind alimentația în primele luni de
viață
 antecedente personale patologice în ceea ce privește bolile infectoco ntagioase
specifice copilăriei (rujeolă, rubeolă , parotidită epidemică, varicelă ), alte
infecții virale, precum și existența unei patologii asociate
 antecedentele heredo -colaterale privind diabetul zaharat tip 1, diabetul de tip
2, afecțiuni endocrine
 elemente declanșatoare ale bolii, infecții virale sau bacteriene, stres psihic
major (deces sau situație conflictuală în familie, accidente etc.)
 Date clinice
 date somatometrice respectiv impactul bolii asupra greutății copilului
 retinopatie diabetică (da/ nu) + tipul acesteia
 neuropatie diabetică periferică (da/nu)
 neuropatie diabetică vegetativă (da/nu) + tipul acesteia
 aspectul tegumentelor și al mucoaselor, uscate, deshidratate în cazul debutului
cu cetoacidoză avansată sau severă și cu diferite leziu ni de piodermită sau
candidoze cutaneo -mucoase
 statusul hemodinamic, TA, puls, semne clinice de șoc în cazul debutului cu
precomă sau cu comă acidocetozică

25
 examenul atent al celorlalte aparate și sisteme
 Date paraclinice
 explorări uzuale: Hb, Ht, GA, fo rmulă leucocitară, teste inflamatorii (VSH, Fg,
CRP)
 explorări ce au permis stabilirea diagnosticului de diabet zaharat: glicemia,
glicozuria, cetonuria
 pentru aprecierea aspectelor metabolice: glucidic, lipidic, proteic
 explorarea echilibrului acidobaz ic și hidroelectolitic: rezerva alcalină,
parametrii ASTRUP, ionograma sangvină
 explorarea funcției hepatice și renale, examene bacteriologice
 fundul de ochi
 viteza de conducere nervoasă
 Microalbuminuria

2.2.1. Stabilirea intervalelor

Întrucât pacie nții au vârste cuprinse între câteva zile și câțiva ani, a fost necesară
împărțirea acestora pe intrevale de vârstă, pentru a putea fi cuantificate corect statistic. Astfel,
nou-născuții au fost considerați: cei cu vârstă până într -o lună, sugarii: cei cu vârsta între o
lună și un an, copiii mici: cei cu vârsta între un an și doi ani, preșcolarii: cei cu vârsta între doi
ani și cinci ani, iar școlarii: cei cu vârsta peste cinci ani.

2.2.2. Asigurarea confidențialității

Asigurarea confidențialității este p osibilă prin interzicerea altor persoane la accesul
către datele obținute din foile de observație. Rezultatele și alte informații vor fi redate astfel
încât pacienții sa nu poată fi identificați.

26
2.3. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ȘI CORELAȚIOANALE PRIVIND DIAB ETULUI
ZAHARAT LA COPIL
2.3.1. Date epidemiologice
În studiu au fost incluși 90 de pacienți cu DZ diagnosticați și urmăriți la Spitalul
Clinic de Copii din Brașov în perioada 2015 – 2016. Datele pacienților au fost preluate din
fișele de obervație clinică .
Diabetul zaharat este cea mai comună afecțiune cronică la copil și adolescent, aproape
151 000 de persoane cu vârsta sub 20 ani au diabet zaharat. Când diabetul zaharat apare în
copilărie este, de obicei, de tip 1.
Totuși în ultimele 2 decenii, diabetul zaharat de tip 2 ( prezent mai frecvent la adult) a
fost raportat cu frecvență crescută printre tinerii și adolescenții americani. De asemenea, studii
actuale au descris pentru Europa o creștere a frecvenței în special pentru diabetul zaharat tip
1.

Variabilitatea sezonieră a incidenței diabetului zaharat tip 1
S-a constatat existența unei variații sezoniere a incidenței DZ tip 1, în sensul că în
lunile reci ale anului (iarnă, toamnă, începutul primăverii) sunt diagnosticate mai multe
cazuri, decât în anotimpurile calde. Această tendință sezonieră este mai evidentă la copiii
mari, în perioada pubertății, respectiv la populațiile cu risc crescut pentru DZ.

Fig. 2.1 Distribuția cazurilor în funcție de tipul de diabet zaharat
Fig. 2.2 Incidența sezonieră în lotul de studiu

27
Vârsta de debut

La copil, DZ tip 1 apare rareori înainte de 6 luni de viață. Incid ența sa crește brusc
după vârsta de 9 luni, prezentând trei vârfuri: la vârsta de 2 ani, la preșcolari (4 – 6 ani ),
urmare a expunerii la factori infecțioși, și în jurul pubertății, prin accentuarea insulino –
rezistentei. Tendința este similară pentru ambe le sexe, dar vârful de la pubertate apare mai
precoce cu aproximativ 1 an, în cazul fetelor. După vârsta de 16 ani, incidența rămâne
constantă, la un nivel redus, cu o ușoară tendință de diminuare în timp. La populațiile cu
incidență mare și medie a DZ tip 1, se consideră că băieții au un risc mai mare decât fetele.
Vârsta cazurilor cu diabet zaharat tip 2 este semnificativ mai mare (F=18.23,
p=0.000031, 95%CI) comparativ cu vârsta cazurilor cu diabet zaharat tip 1, valorile medii în
cazul pacienților cu D Z tip 1 a fost de 7.8ani±3.8DS), iar în cazul celor cu DZ tip 2 a fost de
(12.2ani±2.89DS).

Fig. 2.3 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta de debut

28

Vârsta în momentul intrării în studiu ( adresării sau recrutării)

Dificultatea diagnosticului DZ tip 1 la copil este legată de cei trei factori cu rol
impo rtant în diagnostic: pacient, familie, medic. În studiul efectuat se constată că momentul
debutului evidențiază o adresabilitate la medicul specialist ușor întârziată, aspect ce crește
riscul apariției complicațiilor diabetului zaharat tip 1 la copii.
Distribuția cazurilor din lotul de studiu în funcție de sexul copiilor
Pentru analiza distribuție în funcție de sex s -au utilizat două eșantioane de copii:
 unul constituind lotul de studiu – copii cu diabet zaharat (N=90),
 al doilea a reprezentat lotul mart or – copii fără diabet zaharat (N=30).

Din punct de vedere al sexului cele două loturi au fost omogene fiind reprezentate de
copii de sex masculin 56.67% în lotul martor și de 52.08% în lotul de studiu respectiv copii de
sex feminin 43. 23% în lotul mar tor și 47.92% în lotul de studiu Fig. 2.4 Repartiția cazurilor în funcție de vârst a la momentul rectrutării în studiu
Fig. 2.5 Repartiția cazurilor în funcție de sexul copiilor din lotul de studiu

29

Tabelul 4 Estimarea parametrilor de șansă a sexului masculin pentru DZ tip 1
Valoare
estimată 95% Interval de confidență
Minim Maxim
PARAMETRII: de șansă
Raport de șansă (OR) 0.83 0.36 1.92
PARAMETRII: de risc
Raport de risc (RR) 0.98 0.88 1.08

Spre deosebire de alte afecțiuni autoimune, unde se întâlnește o prevalență crescută
pentru sexul feminin, băieții și fetele cu vârsta sub 15 ani sunt diagnosticați cu diabet zaharat
tip 1 cu frecvențe relativ egale. Populațiile cu incidență crescută tind să aibă mai mulți băieți
cu DZ tip 1, în timp ce în cazurile cu incidență scăzută sunt diagnosticate mai multe fete.
Studiul demonstrează absența unor diferențe semnificative între tipul DZ și sexul
copiilor (χ2=0.91 , r=0.092, p=0.34, 95%CI). Riscul pe care îl prezintă pacienții de sex
masculin pentru DZ tip 2 este nesemnificativ (RR -0.96, OR=0.58)
Vârstă vs. sexul copiilor cu DZ din lotul de studiu ( fig. 2.6)

Fig. 2.6 Vârsta vs. sexul copiilor cu diabet zaharat
Diabetul zaharat tip 1 este singura afecțiune majoră autoimună care nu prezintă un
pericol puternic feminin. Raportul sexelor este egal la copii diagnosticați sub 15 ani, dar la
populațiile cu incidență crescută incidența indică exces masculin. Diabetul zaha rat tip 2
prezintă o creștere a frecvenței sexului feminin în ultimii ani. Mamele transmit în mod decisiv
predispoziția pentru DZ tip 2.

30

Mediul de proveniență în DZ tip 1

În lotul analizat este remarcată o frecvență mai mare a copiilor din mediul r ural
(58.8%) comparativ cu 41.15% pacienți cu DZ din mediul urban aceste date sugerând rolului
stresului social și alimentației deficitare în producerea bolii diabetice. Nu este un pattern
consistent al diabetului zaharat tip1 cu privire la mediul de prove niență .
În lotul de studiu riscul copiilor din mediul rural pentru a dezvolta DZ a fost de 2.47
ori mai mare. Un număr de factori de mediu au fost în mod special implicați în dezvoltarea
diabetului zaharat, incluzând mediul de proveniență, alături de statu sul social, alimentație,
numărul de membri din familie. Toți acești factori au fost admiși ca fiind importanți pentru
declanșarea diabetului zaharat. În studiul nostru diabetul zaharat tip 2 este mai frecvent în
mediul rural – nu sunt clare tendințele în o ricare din aceste direcții.
2.3.2. Modalități de debut. Patologia asociată debutului
Analiza a evidențiat cetoza severă (38.02%) și cetoza medie (39.06%) ca fiind
simptomele de debut cele mai frecvente. Doar în 5.73% din cazuri s -a înregistrat comă
inaugur ală iar 7.29% din cazuri au fost depistate în urma testului de toleranță la glucoză orală.
În lotul studiat s -au înregistrat 9.09% cazuri fără manifestări de debut. Debutul acut
este frecvent la copilul mic, cu simptome care se instalează rapid, în 2 -3 zile și deshidratare
severă. Fig. 2.7 Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență vs. lot de studiu (DZ/martor)

31

Fig. 2.8 Repartiția cazurilor în funcție de tipul de debut

Testul oral de toleranță la glucoză a fost utilizat pentru confirmarea diagnosticului de
diabet zaharat tip 2 la copii cu risc. DZ tip 2 este de cele mai multe ori a simptomatic. Factorii
de risc în dezvoltarea DZ tip 2 includ: obezitatea și semne ale insulinorezistenței : acanthosis
nigricans, pubertate precoce, hipertensiune arterială, dislipidemie, sindromul ovarelor
polichistice.

Patologie asociată debutului
Afecțiunile cele mai frecvent asociate debutului diabetului zaharat tip 1 sunt din sfera
respiratorie. Hiperglicemia prelungită determinată de deficitul absolut sau relativ de insulină
determină modificări metabolice, care predispun la o scădere a imunității și o creștere a
riscului i nfecțios. Afectarea amigdalelor a fost frecvent datorată Streptococului grup B.
Atunci când se produce infecția cu acest microorgasnim, prezența diabetului zaharat este cel
mai important factor de prognostic legat de gazdă. În caz ul diabetului zaharat tip 2 patologia
asociată debutului prezintă o virulență atenuată și nu este la fel de frecventă. Se descriu
frecvent semne de insulinorezistență:
• obezitate de aport
• hepatita reactivă nespecifică.

32

Analiza greutății de debut a cazurilor cu diabet zaharat în funcție de tipul acestuia a
evidențiat faptul că în cazul DZ tip 1 greutatea de debut are valori apropiate de greutatea reală
însă în cazul diabetului zaharat tip 2 greutatea de debut este semnificativ mai mare față de
greutatea reală.
2.3.3 Factori de risc fetali în diabetul zaharat
Etiologia diabetului zaharat tip 1 este caracterizată prin distrugerea celulelor β
pancreatice datorită unui proces autoimun mediat de limfocitele T, cu o fază asimptomatică
prediabetică. Rolul factorilor de mediu în etiologia diabetului zaharat este sugerată de
concordanța redusă a gemenilor monozigoți, variația geografică a incidenței diabetului zaharat
tip 1, creșterea continuă a prevalenței . Obiectivul este de a identifica impactul alimenta ției, a
rangului și greutății la naștere, tipului de naștere (naturală/cezariană) asupra riscului de
apariție a acestei afecțiuni.
Pentru analiza factorilor fetali de risc în apariția diabetului zaharat s -au analizat două
eșantioane de copii, unul constitu ind lotul de studiu – copii cu diabet zaharat (N=90), iar al
doilea a reprezentat lotul martor – copii fără diabet zaharat (N=30). Fig. 2.9 . Valorile medii ale greutății d e debut a DZ / tipul DZ

33

Rezultatele analizei comparative a greutății la naștere a copiilor din cele două loturi
analizate s -au bazat pe rezult atele testului Kruskal -Wallis ce reprezintă un test neparametric
foarte robust bazat pe analiza rangurilor. Cele două subloturi studiate (lot DZ vs. lot martor)
au fost reprezentate de eșantioane cu dimensiuni inegale și varianțe diferite (Levene Test –
F=13.298, p=0.000332), aceste aspecte determinând aplicarea unui test neparametric.
Pentru a caracteriza influența greutății la naștere în raport cu vârsta gestațională asupra
riscului de apariție a diabetului zaharat, am utilizat următoarea clasificare:
 Large for Gestational Age (LGA) (> perentila 90)
 Appropriate for Gestational Age (AGA) (între percentila 10 și 90)
 Small for Gestational Age (SGA) (< percentila 10)

Repartiția cazurilor în funcție de greutatea la naștere pe lotul studiat a fost următoar ea:

Tabelul 5 Repartiția cazurilor în funcție de greutatea la naștere
Clasificare – greutate la naștere
TOTAL
LGA AGA SGA
Lot
martor 2 27 1 30
6.67% 90% 3.33%
Lot
studiu 79 108 5 90
41.15% 56.25% 2.60%
Fig. 2.10 Valoarea medie a greutății la naștere vs. diabet zaharat

34

În lotul studiat o frecvență mar e a cazurilor a fost întâlnită în cazul copiilor care la
naștere au fost AGA (56.25%) sau LGA (6.67%). Asocierea DZ tip 1 cu greutatea la naștere a
fost semnificativă (χ2 =13.36, p=0.00125, r=0.699, 95%CI). Studiul a evidențiat faptul că
greutatea copiilor la naștere a fost semnificativ mai mică în cazul diabetului zaharat tip 2
comparativ cu greutatea la naștere a copiilor cu DZ tip 1 (F=49.19, p<< 0.05, 95%CI).

Există o asociere semnificativă între greutatea la naștere a copiilor și tipul diabetului
zaharat dezvoltat de aceștia (r=0.607, p=0.00074, 95%CI). Fig. 2.11 Repartiția cazurilor în funcție de greutatea la naștere vs. diabet zaharat
Fig. 2.12 Repartiția cazurilor în funcție de greutatea la naștere vs. tip dia bet zaharat

35
Tipul alimentației

Există o asociere semnificativă între tipul alimentație și prezența diabetului zaharat la
copii, aspect demonstrat în lotul de studiu prin rezultatele anal izei neparametrice (χ2=38.06,
p<0.05, 95%CI).

Tabelul 6 Estimarea parametrilor de șansă și risc în apariția diabetului zaharat datorat alimentației cu formule de lapte
Valoare
estimată 95% Interval de confidență
Minim Maxim
PARAMETRII : de șansă
Raport de șansă (OR) 14.2 4.81 44.94
PARAMETRII: de risc
Raport de risc (RR) 4.45 1.23 6.71

Riscul de apariția a diabetului zaharat este de 4.45 ori (RR=4.45) mai mare la copii
alimentați cu formule de lapte comparativ cu cei alimentați cu lapte matern.
Durata alimentației cu lapte matern
Analizând doar copiii alime ntați natural (lapte matern) studiul a evidențiat o durată a
alimentației cu lapte matern semnificativ mai mică (F=15.68, p=0.00007, 95%CI) la copii cu
diabet zaharat (4luni±1.76DS) comparativ cu durata alimentației cu lapte matern a copiilor din
lotul mar tor (6.56 luni±2.74DS).
Fig. 2.1 3 Tipul alimentației vs. diabet zaharat

36

Durata alimentație naturale a fost mai mică în cazul copiilor cu diabet zaharat tip 1
(3.96±1.8DS) comparativ cu durata alimentație naturale în cazul copiilor cu diabet zaharat tip
2 (4.67±1.15DS).

Tipul de naștere (cezarian ă/natural ă)

Rezultatele studiului evidențiază o asociere moderată a diabetului zaharat tip 1 cu
nașterea cezariană, în lotul de studiu nașterea cezariană a fost întâlnită 74.72% din copii cu
DZ tip 1. În cazul DZ tip 2 nu este remarcată o asocier e sem nificativă cu felul nașterii . În
concluzie există o corelație moderată între felul nașterii și tipul DZ. Fig 2.1 4 Valoarea medie a duratei alimentației naturale cu lapte matern vs. tip diabet zaharat
Fig. 2.1 5 Felul nașterii vs. tipul diabetului zaharat

37
Analiza multivariată a factorilor de risc în diabetul zaharat
Având în vedere factorii de risc de natură nutrițională, fetală și perinatală analizați ne
propunem realizarea unui profil al copilului cu diabet zaharat.
Corelația multiplă Valoare estimată
Coeficient de corelație multiplă 0.59545
Multiple R2 0.35456
F 29.80182
P (95%CI) 0.00000
Std.Err. of Estimate 0.27780

Corelație parțială Coeficie nt de
corelație
(Beta) Std. Err.
(Beta) t p
95% interval
de confidență
Intercept 5.58349 0.000000
Greuatea la
naștere 0.478231 0.064254 2.77383 0.006023
Rangul nașterii -0.039592 0.056195 -0.70455 0.481844
Tip alimentatie 0.542543 0.112431 3.15087 0.001857
Durata alimentaț ie
cu lapte matern -0.780676 0.104383 -7.47892 0.000000

Tabelul conține factorii de risc predictivi pentru apariția diabetului zaharat la copii. Pe
baza rezultatelor se poate aprecia faptul că durata alimentației cu lapte matern (r=-0.78,
p<<0.01 ), tipul alimentației (r=0.54, p=0.0018) și greutatea la naștere (r=0.47, p=0.0060) sunt
factori de risc semnificativi predictivi pentru apariția diabetului zaharat. Valoarea mică a
nivelului de semnificație în cazul variabilei intercept i ndică faptul că apariția DZ este
influențată și de alți factori ce nu sunt prezenți în analiza de față.
Analiza multivariată a factorilor de risc de natură nutrițională, fetală și perinatală ne
permite realizarea unui profil de risc al copilului cu diabet zaharat: durata alimentației cu lapte
matern, tipul alimentației și greutatea la naștere sunt factori de risc semnificativi predictivi
pentru apariția diabetului zaharat. Astfel greutatea mare la naștere determină un risc de 2. 17
ori, alimentația artificia lă un risc de 4.35 ori pentru apariția diabetului zaharat, în timp ce
durata mare a alimentației cu lapte matern indică un efect protector.

38
Aceste observații care evaluează prezența simultană a acestor factori de risc, pot
explica incidența în creștere a diabetului zaharat la copil. De asemenea, identificarea corectă
și modificarea lor, constituie mijloace prin care un număr mare de cazuri noi de diabet zaharat
la copil poate fi prevenit.
Antecedentele heredocolaterale
Pentru evidențierea riscului pe care îl prezintă prezența antecedentelor
heredocolaterale s -a realizat tabelul de contingență în funcție de cele două aspecte vizate.

Tabelul 7 Repartiția cazurilor în funcție de antecedentele heredocolaterale în DZ
Diabet zaharat AHC
Total
Prezente Absente
Tip 1 52 126
76
29.21% 70.79%
Tip 2 11 3
14
78.75% 21.43%
Total 63 129 90
Există o asociere semnificativă între prezența antecedentelor heredocolaterale și
diabetul zaharat la copii, aspect demonstrat în lotul de studiu prin rezultatele analize i
neparametrice (χ2=14.34, p=0.00015, r=0.797, 95%CI). Analiza a evidențiat asocierea
semnificativă între diabetul zaharat tip 2 și prezența la rudele de rang 1 (părinți, frați, surori) a
diabetului zaharat (χ2=20.62, p=0.00013, r=0.558, 95%CI)
Antecedente le personale patologice
Antecedentele personale patologice au fost urmărite în ceea ce privește bolile infecto –
contagioase specifice copilăriei (rujeolă, rubeolă , parotidită epidemică, varicelă ), alte infecții
virale, precum și existența unei patologii aso ciate.

Tabelul 8 Repartiția cazurilor în funcție de antecedentele personale patologice în DZ vs. tip DZ
Diabet zaharat APP
Total
Prezente Absente
Tip 1 64 114
76
35.96% 64.04%
Tip 2 4 10
14
28.57% 71.43%
Total 68 124 90

39

Analiza a evidențiat faptul că nu există o asociere semnificativă între prezența
antecedentelor personale patologice și diabetul zaharat la copii, aspect demonstrat în lotul de
studiu prin rezultatele analizei neparametrice (χ2=0.309, p=0.578, r=0.797, 95%CI). Se
remarcă frecv ența crescută a afecțiunilor infectocontagioase.

2.4. ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU DIABET ZAHARAT

Datele pacie ntului
Date de
identificare Caz nr.1 Caz nr. 2 Caz nr. 3 Caz nr.4
Nume si
prenume N.A B.D B.M A.F
Vârstă 5 luni 2 ani și 6 luni 10 luni 4 ani și 2 luni
Sex Masculin Feminin Masculin Feminin
Dată internare 02.06.2016 10.04.2016 16.02.2016 28.11.2016
Dată externare 08.06.2016 12.04.2016 22.02.2016 03.12.2016
Înălțime 62 cm 91 cm 79 cm 110 cm
Greutate 7,200 grame 14.500 grame 8.300 grame 17.600 grame
Temperatură 37.2° C 38.5 °C 36.8°C 37.8° C
Puls 178 bpm 128 bpm 168 bpm 115 bpm
Respirații 36/minut 35/minut 38/minut 42/minut
Tensiune
arterială 85/60 mmHg 90/60mmHg 95/60mmHg 95/65mmHg
Condiții de
viață Bune Bune Bune Nesatisfăcătoare
Mediu d e
proveniență Urban Urban Urban Rural

40

DATE GENERALE
Caz nr. 1 Caz nr.2 Caz nr.3 Caz nr.4
Manifestări de dependență comune
Manifestări
generale – Urinare frecventă
în cantități mari
– Pierdere în
greutate – Poftă de
mâncare
ridicată
– respirație
greoaie și
rapidă – stare de sete
permanentă
– stare de greață
și vomă, 4 la
număr
-somnolență – senzație de
uscăciune a
gurii și a
gâtului
Manifestări
locale – – – –
Manifestări de
dependență
specifice -abdomen acut
-encefalite
-poliurie -hipertensiune
arterială – deshidratare
severă
– somnolență
excesivă -Polidipsie
-dureri
abdominale
Alte boli – – – –
Operații recente – – – –
Alergii
alimentare Nu prezintă Nu prezintă Nu prezintă Nu prezintă
Antecedente
heredocolaterale Fără semnificație Fără
semnif icație Fără
semnificație Fără
semnificație
Antecedente
personale
fiziologice și
patologice Născut la 39 de
săptămâni pe cale
naturală, 2,700 gr.
Apgar 9 Născut ă la
termen prin
cezariană ,
2,500 gr.
Apgar 9 Născut la
termen pe cale
naturală ,
3170 gr.
Apgar 10 Născut ă la 32
de saptamâni
pe cale
naturală,
1,600gr.
Apgar 9

41

Repere ale stării de sănătate
Greutate
(Subponderal/
Normoponderal/
Supraponderal) Normoponderal Supraponderal Normoponderal Supraponderal
Apetit Diminuat Exagerat Diminuat Diminu at
Greață – – Da –
Vărsături – – Da –
Edeme Nu prezintă Nu prezintă Nu prezintă Nu prezintă
Balonare – + + –
Zgomote
intestinale – + + –
Scaun
Număr
Consistență
1/zi
Normal
1/zi
Normal
3/zi
Semiconsisctent
1/zi
Normal
Micțiuni – – – –
Urină:
Normocromă/
Hipercromă
Sanghinolentă Hipercromă Hipercromă Normocromă Normocromă
Respirație:
Frecvență
Tip regulat/ tip
neregulat

Neregulată

Neregulată

Neregulată

Neregulată
Transpirații:
Diurne/Nocturne
Nu prezintă
Nu prezintă
Nu prezintă
Nu p rezintă
Somn
Număr de ore/zi 14 ore/zi 12 ore/zi 14 ore/zi 13 ore/zi
Capacitatea de a
comunica Corespunzător
vârstei Corespunzător
vârstei Corespunzător
vârstei Corespunzător
vârstei
Tulburări de auz
și vedere Nu prezintă Nu prezintă Nu prezintă Nu pre zintă

42

Gradul de independență
Total
Independent – – – –
Necesită rar
însoțitor – – – –
Necesită frecvent
însoțitor – – – –
Total dependent Total
dependent Total
dependent Total
dependent Total
dependent
Se îmbracă
singur – – – –
Se îmbracă cu
ajutor – Da – Da
Trebuie îmbrăcat Trebuie îmbrăcat – Trebuie
îmbrăcat –
Tonus muscular
(Hipoton/Normal/
Hiperton)
Normal

Normal
Normal
Normal
Stațiunea bipedă
Nu se menține
singur în ortostatism Se menține
singură în
ortostatism Nu se menține
singur în
ortostatism Se menține
singură în
ortostatism
Mers
Nu merge singur Merge
singură Merge cu
ajutor Merge
singură
Își poate folosi
membrele:
Superior stâng/
Superior Drept/
Inferior Stâng/
Inferior Drept Superior stâng
Superior drept
Inferior drept
Inferior stâng Superior stâng
Superior drept
Inferior stâng
Inferior drept Superior stâng
Superior drept
Inferior stâng
Inferior drept Superior stâng
Superior drept
Inferior stâng
Inferior drept

43

PERSONALITATEA
Orientat temporo –
spațial Orientat
temporo -spațial Orientat
temporo -spațial Orientat
temporo -spațial Orientat
temporo -spațial
Tipul de
personalitate:
Melancolic/Coleric/
Sangvinic/Flegmatic – – – –
Relația cu ceilalți
membrii ai familiei – – – –
Relația părinților
cu personalul
sanitar
Bună
Bună
Bună
Satisfăcătoare
Gradul de igienă
personală
Foarte bună
Foarte bună
Satisfăcător
Nesatisfăcător

DIAGNOSTIC
MEDICAL CAZ 1 CAZ 2 CAZ 3 CAZ 4
Diabet zaharat
tip 1
Hiperglicemie Diabet zaharat
tip 2
Hipoglicemie Diabet zaharat
tip 1
Hipergl icemie Diabet zaharat
tip 2
Hipo glicemie

MEDICAȚIE GENERALĂ
CAZ 1 CAZ 2 CAZ 3 CAZ 4
– Glucagon 4 ui x 2
-Gliburidul
micronizat (tablete)
3mg/zi -Insulină prolongată
+ insuliă rapidă – Aspirin Cardio 100
mg
-Gliclazidă

44

Diagnostice de îngrijire
comune CAZ 1 CAZ 2 CAZ 3 CAZ 4
Altererea funcți onală a
pancresului endocrin
manifestată prin respirație
dificilă + + + +
Altrarea stării de nutriție din
cauza bolii manifestată prin
inapetență + + + +

Diagnostice de îngrijire
specifice CAZ 1 CAZ 2 CAZ 3 CAZ 4
Alterarea echilibrulu termic
datorită infecției manifestată
prin febră + + + +
Alterarea calității somnului
datorită disconfortului psihic
și fizic. – + + +
Alterarea funcției respiratorii
datorită inflamației la nivelul
tractului respirator manif estată
prin respirație greoaie + + + +

Diagnos tice de risc co mune CAZ 1 CAZ 2 CAZ 3 CAZ 4
Risc de complucații
macrovasculare
+
+
+
+
Risc de alterare a dezvoltării
normale a copilul.
+
+
+
+
Risc de necomplianță a
părinților față de tratament și
recomandări.
+
+
+
+

45

Intervenții proprii comune CAZ 1 CAZ 2 CAZ 3 CAZ 4

1.- realizarea unui abord
venos
-monitorizarea regulată a
semnelor vitale: puls,
temperatura, tensiune
arteriala, respirații ;
– menținerea igienei personale
și a integrit ății tegumentare a
pacientului prin schimbarea
lenjeriei personale și a patului
la nevoie
– alimentarea pacientului in
funcție de orele stabilite
– menținerea aerisită a
salonului, a tempera turii și
umiditățății în limite
corespunzătoare
– observarea și a nunțarea
medicului în legatură cu orice
schimbare în legătură cu
starea de sănătate a
pacientului

+

+

+

+

2- observarea și anunțarea
medicului în legatură cu orice
schimbarea în legătură cu
starea de sănătate a
pacientului

+

+

+

+

46

Intervenții proprii
specifice CAZ 1 CAZ 2 CAZ 3 CAZ 4
– monitorizarea
temperaturii corporale în
mod regulat și la nevoie,
scăderea temperaturii în
mod treptat prin
împachetări reci

–

–

+

+
– menținerea integrității
tegumentare și a
mucoasei bucale prin
efectuarea zilnică si la
nevoie a igienei corporale
și a badijonărilor,
conform indicației
medicului

+

+

–

–
– educarea părinților în
scopul respectării
schemei de vaccinări
anuale

+

+

+

+

Intervenții delegate CAZ 1 CAZ 2 CAZ 3 CAZ 4
– administrarea zilnică a
tratamentului conform
schemei de tratament
– participarea la
eventualele investigații
ale pacientului

+

+

+

+
Îndrumarea părinților
pentru a colaborara cu
alți med ici de
specialitate: nutriționisti.

+

+

+

+

47
2.5. EVALUAREA CAZURILOR
CAZUL 1
Pacient în vârstă de 5 luni, de sex masculin se prezintă la serviciul UPU pentru
simptomatologia debutată în urma cu câteva ore, care include: urinare frecventă în canti tăți
mari, pierdere în greutate având diagnosticul medical de diabet zaharat tip 1 hiperglicemie. În
urma examinării, se decide internarea pe o durată de 8 zile. În urma aplicării tratamentului
indicat de către medic, pacientul se externează cu stare gen erală bună, cu recomandările:
alimentație, preferabil cu lapte de mamă sau cu lapte praf formula, evitarea aglomerației si a
contactului cu perosane bolnave, vaccinări la medicul de familie conform schemei de
vaccinări.
CAZUL 2
Pacient în vârstă de 2 ani și 6 luni, sex feminin, se internează cu următoarele
simptome: poftă de mâncare ridicat ă respirație greoaie și rapidă în urma cărora se stabilește
diagnosticul de: Diabet zaharat tip 2 Hipoglicemie. În urma tratamentului aplicat pe o
perioadă de 2 zile, pa cientul se externează având o stare generală bună, cu următoarele
recomandări: alimentație lapte praf formula (NAN II), favorizarea eructației după alimentație,
toaleta corectă a sugarului, hainelor, lenjeriei copilului și a mamei, evitarea frigului.
CAZUL 3
Pacient în vâstă de 10 luni, sex masculin, este internat pe o perioadă de 7 zile,
prezentând simptomele: stare de sete permanentă, stare de greață și vomă, 4 la număr,
somnolență cu diagnosticul medical de Diabet zaharat tip 1 Hiperglicemie. În urma
tratamentului cu Insulină prolongată + insuliă rapidă pacientul se externează cu stare generală
bună, afebril, hidratat, apetent, tuse rară, echilibrat cardiovascular și digestiv. După externare,
se recomandă următoarele: alimentație corespunzătoare vâste i (lapte de mamă + lapte praf
alternativ), control și dispensarizare la medicul de familie, efectuarea glicemiei și a insulinei.
CAZUL 4
Pacient în vârstă de 4 ani și 2 luni, de sex feminin, se prezintă la UPU pentru
simptomatologia debutată de o zi senza ție de uscăciune a gurii și a gâtului . În urma
examenului fizic, se observă următoarele caracteristici specifice: dureri abdominale, aspectul
tegumentelor și al mucoaselor, uscate, deshidratate în cazul debutului cu cetoacidoză avansată
sau severă și cu di ferite leziuni de piodermită sau candidoze cutaneo -mucoase în urma cărora
se decide internarea, cu Diabet zaharat tip 2 Hipo glicemie. Se externează după 6 zile de
tratament cu recomandările: alimentație corespunzătoare care va preveni apariția
complicațilo r acute.

48

2.6. DISCUȚII
Diabet zaharat de tip 1
Este principala formă de diabet zaharat la copiii de toate vârstele. Reprezintă o boală
autoimună , caracterizată prin distrugerea progresivă a celulelor beta, producă toare de insulin ă,
hormon ce reglează metabolismul glucidic, dar ș i pe cel lipidic și proteic . Această formă de
diabet debutează de cele mai multe ori acut, cu simptom e precum sete, urinare frecventă,
foame accentuată, scădere ponderală , tulbură ri de vedere , oboseală .
Uneori însă , debutul poate fi mai violent, cu apariț ia vărsă turilor și a deshidrată rii,
simptome ce pot conduce la instalarea comei diabetice cetoacidozice, urgență medicală, care
necesită internarea î ntr-un serviciu de specialitate. Indiferent de moda litatea de debut,
tratamentul diab etulului zaharat de tip 1 constă în administrarea injecțiilor de insulină – cu
ajutorul unor dispozitive speciale numite pen sau pri n intermediul pompei de insulină,
dispozitiv modern, ce încearcă să mimeze funcț ia pancrea sului normal, eliberând continuu
insulina.
Alături de aceasta, un rol esențial î n tratamentul d iabetului de tip 1 il au dieta
și exerciț iile fizice , ambele individualizate î n funcție de particularitățile fiecă rui pac ient. La
fel de important este ș i autocontrolul glicemic, realizat cu ajutorul glucometrului. Această
monitorizare permite măsurarea permanentă a glicemiilor și ajustarea tratamentului în așa fel
încât să se asigure un echil ibru metabolic foarte bun, esenț ial pentru creșterea ș i
dezvoltarea normală a copilului ș i a adolescentului.
Diabet zaharat de tip 2
Este o altă form ă de di abet care poate afecta copilul și adolescentul. În prezent, această
formă este tot mai des întâlnită din cauza creș terii incidentei obezităț ii la aceste vâ rste.
Debutul aceste i forme de diabet este mult mai blând, uneori fără simptome, alteori cu
simptome asemănătoare celor din tipul 1.
Boala se caracterizează prin insulinorezistență și hiperinsulinism, urma te în timp de
apariția deficitului secreției de insulina. Uneori, această formă de diabet se asociază la fete
cu sindromul de ovar polichistic sau cu o pigmentare caracteristică la nivel ul coatelor și a
gâtului, numită acanthosis nigricans.

49

CONCLUZII

Cercetarea noastră a demonstrat că factorii de risc cu impact în apariția hipertensiunii
arteriale din copilărie, cu veridicitate statistică sunt: gradul înalt de anxietate, obezitatea,
istoricul familial al maladiei hipertensive (îndeosebi pe linia maternă), hipertensiunea la
mamă în timpul sarcinii, alimentația artificială în primele 6 luni de viață, masa ponderală mică
la naștere.
Studierea particularităților evolutive ale hipertensiu nii arteriale la copii a decelat că în
25% din cazuri ea evalua asimptomatic, în restul cazurilor copiii prezentau acuze cu caracter
general: cefalee, acufene și fosfene, vertijuri, nausee, cardialgii, epistaxis, palpitații și bufeuri
de căldură.
În cadrul studiului de față s -a estimat că copiii hipertensivi mai frecvent au prezentat
dislipidemie caracterizată prin hipercolesterolemie, valori înalte ale LDL -colesterolului,
hipertrigliceridemie, comparativ cu copiii sănătoși (p<0,001). De asemenea, s -a doved it că
activitatea sistemului simpatoadrenal era mai înaltă la copiii hipertensivi, îndeosebi la cei care
prezentau grad înalt de anxietate, la fumători, la supraponderali/ obezi, la copiii care s -au
născut cu masă corporală mică la naștere și la cei cu ist oric familial al maladiei hipertensive.
Hipertrofia ventriculară stângă reprezintă cea mai răspândită afectare a organelor -țintă
raportată în rândul copiilor cu hipertensiune arterială, rata acesteia estimându -se în cercetarea
dată în 33,7% din cazuri. În baza analizei corelative s -a constatat că variabilitatea înaltă a TA,
presiunea pulsatilă, indicele de timp al TA și IMC au valoare prognostică în dezvoltarea
hipertrofiei ventriculare stângi la copii (p<0,001).
Studiul a completat viziunile actuale în apa riția hipertensiunii arteriale la copii prin
elucidarea factorilor de risc cu impact în debutul precoce; a estimat stările premorbide; a
constatat particularitățile clinico -evolutive; a delimitat indicii predictivi în apariția
complicațiilor specifice așa ca hipertrofia ventriculară stângă, ceea ce a permis de a da
recomandări, privind îmbunătățirea calității asistenței medicale acordată acestor copii.
Povara diabetului zaharat de tip I este purtată în special de copii și ad olescenți, această
patologie fi ind diagnosticată cel mai frecvent în copilărie. Acesta este și motivul pentru care
managementul acestei boli este foarte dificil, iar complicațiile deter minate de controlul slab al
valorilor glicemice pot avea un impact fatal asupra calității și duratei vie ții, astfel atunci când

50
complicațiile apar încă la debutul bolii, este de o importanță majoră pentru pacient și membrii
familiei să primească o educație medicală adecvată pentru ca viața lor să nu devină doar o
succesiune de episoade de hipoglicemie, urmat e de cele de hiperglicemie.
La nivel mondial, incidența obezității a crescut în toate segmentele populației. Această
„epidemie“, precum și complicațiile ei reprezintă un consumator major din fondurile alocate
sănătății. Prevenția DZ tip 2 are la bază preve nția obezității la cei care nu sunt supraponderali,
respectiv tratamentu l obezității la cei cu IMC peste 85%. Prevenția primară a DZ tip 2 este
direcționată spre obezitatea pandemică și pr esupune, în primul rând, modifi carea obiceiurilor
alimentare și de v iață încă din perioada de copil mic. Multiple studii au arătat că o minimă
scădere în greutate duce la scăderea ratei de apariție a diabetului la persoanele cu risc.
La populația adultă, intervențiile de modifi care a stilu lui de viață sunt mult mai difi cile
de înfăptuit decât la copil . Societatea, familia, întreaga comunitate, dar și personalul medical
sunt direct implicate în prevenirea sau întârzierea apariției DZ tip 2 și a altor manifestări ale
insulino -rezistenței.
Pacienții parodontopați cu DZ prezin tă alterări histologice marcate ale epiteli ului
gingival, ale vaselor sangv ine și ale colagenului de la nivelul corionului gingival, la care se
adaugă prezența unui infiltrat inflamator cu o morfologie variată în funcție de perioada de
evoluție a bolii dia betice, de controlul bolii diabetice și de igiena cavității orale. Pacienții
diabetici parodontopați asociază modificări de tip hipertrofic ale epiteliului gingival în
majoritatea cazurilor, cu alterarea permeabilității epiteliale și prezența de celule inf lamatorii
intraepitelial, conducând ulterior la leziuni degenerative și ulcerații epiteliale.
Atrofia epiteliului gingival este mai rar întâlnită și este, în general, prezentă la
diabeticii cu peste 10 ani de evoluție a bolii. La pacienții cu boală diabeti că cu evoluție
îndelungată se remarcă o încercare de consolidare a apărării epiteliului gingival la acțiunea
plăcii bacteriene, prin apariția parakerat ozei. Modificările vaselor sangv ine din corionul
gingival al pacienților diabetici apar precoce și consta u în turgescența celulelor endoteliale
asociată cu vase cu lumen, în general, destins, neregulat (la pacienții cu evoluție de sub 10 ani
a bolii diabetice) și vase cu lumen redus și pereți îngroșați (la pacienții cu DZ de peste 10 ani).
Microdensitatea va sculară la nivelul corionului gingival determinată
imunohistochimic este mai mare la pacienții parodontopați cu diabet de sub 10 ani de
evoluție, comparativ cu cei cu peste 10 ani de evoluție a bolii diabetice, dar fără diferențe
semnificative, fiind însă semnificativ mai mare comparativ cu pacienții sănătoși cu mucoasă
gingivală normal .

51

BIBLIOGRAFIE

1. Ann Neurol, DCCT Research Group , 2005
2. Anton -Paduraru Dana -Teodora, „Gr. T. Popa“ University of Medicine and Pharmacy,
2012
3. Arslanian SA, Type 2 diabetes mel litus in children: pathophysiology and risk factors .
J Pediatr Endocrinol Metab. 2000; 1385 – 1394 pg.
4. Australian Paediatric Endocrine Group, 2005; National Institute for Clinical
Excellence, 2005
5. Bloomgarden ZT, Type 2 diabetes in the young: the evolving e pidemic , Diabetes Care
2004; 998–1010 pg.
6. CDC National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Diabetes
Threat on the Rise Among U.S. Children, Specialists Say. Chronic Disease Notes & Reports
2001 spring/summer
7. Craig M, Hattersley A, D onaghue K, Definition, epidemiology, diagnosis and classifi
cation. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006 –2007 . Pediatric Diabetes 2006,
343–51 pg.
8. Dalil -Jorgensen K, Modern insulin therapy in children and adolescents , Acta
Paediatr, Suppl. 2005, Jan
9. Druet C, Tubiana -Rufi N, Chevenne D, Rigal O, Polak M, LevyMarchal C,
Characterization of insulin secretion and resistance in type 2 diabetes of adolescents . J.Clin
Endocrinol Metab 2006: 401–404 pg.
10. Expert Committee on the Diagnosis and Classifi c ation of Diabetes Mellitus, Report of
the expert committee on the diagnosis and classifi cation of diabetes mellitus. Diabetes Care.
2003; 26(suppl 1): S5–S20 pg.
11. Hathout EH, Thomas W, EL -Shahawy et al, Diabetic autoimmune markers in children
and adolescen ts with type 2 diabetes . Pediatrics 2001: 107: e102 pg.
12. Kohner EM, Dollery CT, The rate of formation and disappearance of microaneurysms
in diabetic retinopathy, Trans Ophthalmol Soc UK, 2000 , 90, 369 -374 pg.
13. Kordonouri O, Danne T, Hopfenmuller W et al , Lipid profiles and blood pressure: are
they risk factors for the development of early background retinopathy and incipient
nephropathy in children with insulin -dependent diabetes mellitus ?, Acta Paediatr, 2006 , 85,
43-48 pg.

52
14. Korey K. Hood, Deborah A. Butler , Barbara J. Anderson, Lori M.B. Laffel, Updated
and Revised Diabetes Family Conflict Scale , Diabetes Care; 2007, 1764 -69 pg.
15. Kostraba JN, Dorman JS, Orchard TJ et al, Contribution of diabetes duration before
puberty to development of microvascular complic ations in IDDM subjects , Diabetes Care,
2006, 12, 686 -693 pg.
16. Larson Ode Katie, Frohnert Brigitte, Laguna Theresa, Phillips J., Holme Bonnie,
Regelmann W. si colab. Oral Glucose Tolerance Testing in Children with Cystic Fibrosis .
Pediatr Diabetes 2010
17. Larsen J, Brekke M, Sandvik L et al, Silent coronary atheromatosis in type 1 diabetic
patients and its relation to long -term glycemic control . Diabetes, 2002, 51, 2637 -2641 pg.
18. Lewis EJ, Hunsicker LG et al, The effect of angiotensinconverting -enzyme inhibitor s
on diabetic nephropathy: the Collaborative Study Group . N Engl J Med, 2003, 329, 1456 –
1462 pg.
19. Lie BA, Ronningen KS, Akelsen HE, Thorsby E, Application and interpretatio of
transmission/disequilibrium tests: trasmisiion of HLA -DQ haplotypes to unaffecte d siblings in
526 families with type 1 diabetes , Am J Hum Genet 2000;66:740 -743 pg.
20. Lloyd CE, Klein R, Maser RE et al, The progression of retinopathy over 2 years: the
Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications (EDC) , Study. J Diabetes Complication s,
2005, 9, 140 -148 pg.
21. Lopes -Virella MF, Wohltmann HJ, Loadholt CB et al, Plasma lipids and lipoproteins
in young insulin -dependent diabetic patients: relationship with control. Diabetologia, 2001,
21, 216 -223 pg.
22. Lyons TJ, Jenkins AJ, Lipoprotein glycati on and its metabolic consequences , Curr
Opin Lipidol, 2007, 8, 174 -180 pg.
23. Maguire A, Chan A, Cusumano J et al, The case for biennial retinopathy screening in
children and adolescents . Diabetes Care, 2005, 28, 509 -513 pg.
24. Makino H, Nakamura J, Wada J, Remi ssion and regression of diabetic nephropathy .
Hypertens Res, 2003, 26, 515 -519 pg.
25. Maser RE, Becker DJ, Drash AL et al, Pittsburgh Epidemiology of Diabetes
Complications. Study measuring diabetic neuropathy follow -up study results . Diabetes Care,
2012, 15, 525-527 pg.
26. Micle Ioana, Diabetologie pediatrică teorie și practică , Ed. Marineasa, Timișoara,
2000

53
27. Miller LJ, Willis JA, Pearce J, Barnett R, Darlow BA, Scott RS. Urban -rural
variation in childhood type 1 diabetes incidence in Canterbury, New Zealand , 2004. Health
Place.
28. Nadia Tabiana Rufi, Diagnostique des diabètes de l’enfant . Rev Prat (Paris), 20036,
46, 552 -555 pg.
29. Ode Katie, Moran Antoinette, New insights into cystic fi brosisrelated diabetes in
children. The Lancet Diabetes and Endocrinology 2013; 1 (1):52 -58 pg.
30. Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH et al, Regression of microalbuminuria in type 1
diabetes. N Engl J Med, 2003, 348, 2285 -2293 pg.
31. Pirart J, Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of
4400 patients observed between 1947 and 1973 . Diabet Metab, 1977, 3, 173 -182 pg.
32. Rocchini AP, Childhood obesity and a diabetes epidemic. N Engl J Med. 2002; 346:
854–855 pg.
33. Rossing P, Hougaard P, Parving HH, Risk factors for development of incipient and
over diabetic nephrop athy in type 1 diabetic patients: a 10 -year prospective observational
study. Diabetes Care, 2002, 25, 859 -864 pg.
34. Rudberg S, Dahlquist G, Determinants of progression of microalbuminuria in
adolescents with IDDM . Diabetes Care, 2006, 19, 369 -371 pg.
35. Rudberg S, Osterby R, Bangstad HJ et al, Effect of angiotensin converting enzyme
inhibitor or beta -blocker on glomerular structural changes in young microalbuminuria
patients with type 1 (insulindependent) diabetes mellitus. Diabetologia, 2010, 42, 589 -595 pg.
36. Serban V, Diabetul zaharat de tip 1 al copilului și tânărului , Ghid practic, Ed.
Marineasa, Timișoara, 2007
37. Silverstein JH, Gordon G, Pollock BH, Long -term glycemic control influences the
onset of limited joint mobility in type 1 diabetes . J Pediatr, 2008, J un, 132(6), 944 -7
(Medline).
38. Sindrup SH, Ejlertsen B, Gjessing H et al, Peripheral nerve function during
hyperglycemic clamping in healthy subjects. Acta Neurol Scand, 2008, 78, 141 -145 pg.
39. Sosenko JM, Breslow JL, Miettinen OS et al, Hyperglycemia and plas ma lipid levels:
a prospective study of young insulindependent diabetic patients . N Engl J Med, 2015, 302,
650-654 pg.
40. Sosenko JM, Kato M, Soto R et al, Comparison of quantitative sensory -threshold
measures for their association with foot ulceration in dia betic patients . Diabetes Care, 2010,
13, 1057 -1061 pg.

54
41. Soltesz G, Patterson CC, Dahlquist G; EURODIAB Study Group. Worldwide
childhood type 1 diabetes incidence –what can we learn from epidemiology? Pediatr Diabetes.
2007 Oct;8 Suppl 6:6 -14 pg.
42. Thivolet C, Carel JC, Dépistage et prédiction du diabète chez l’enfant . Rev Prat
(Paris), 2006, 46, 565 -569 pg.
43. Varni JW, Seid M, Rode CA: The PedsQL: measurement model for the pediatric
quality of life inventory. Med Care 2001;37: 126 –139 pg.
44. World Health Organizati on – Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classifi cation of Diabetes Mellitus .
2009:
45. Wysocki T, Harris MA, Buckloh LM, Mertlich D, Sobel Lochrie A, Taylor A, Sadler
M, Mauras N, and Wh ite NH: Effects of behavioral family systems therapy for diabetes on
adolescents’ family relationships, treatment adherence, and metabolic control. J Pediatr
Psychol 2006; 31:928 – 938 pg.
46. Wysocki T, Harris MA, Greco P, Bubb J, Danda CE, Harvey LM, McDonell K,
Taylor A, White NH: Randomized, controlled trial of behavior therapy for families of
adolescents with insulindependent diabetes mellitus. J Pediatr Psychol 2000;25:23 –33 pg.
47. Young TK, Dean HJ, Flett B, Wood Steiman P, Childhood obesity in a population at
high risk for type -2 diabetes . J Pediatr. 2000; 136: 365 -369 pg.