Program DE Predictie A Afectiunilor Oro Dentare Si A Anomaliilor

Cuprins:

Introducere 3

Capitolul I – Caria dentarǎ – tendințe evolutive 5

Capitolul II – Abordarea O.M.S. privind strategiile preventive

și de promovare a sǎnǎtǎții orale 12

Capitolul III – Studiul afecțiunilor oro-dentare in 6 școli

din municipiul București 18

Concluzii și recomandǎri 31

Anexǎ 33

Bibliografie 37

12. Armfield JM, Spencer AJ. Consumption of nonpublic water: implications for children’s caries experience. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32: 283-96.

17. Axelsson S, Söder B, Nordenram G, Petersson LG, Dahlgren H, Norlund A, Källestal C, Mejàare I, Lingström P, Lagerlöf F, Holm AK, Twetman S. Effect of combined cariespreventive methods: a systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand 2004; 62: 163-9. 589-96.

22. Bader J. A systematic review of selected caries prevention and management methods.

Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29: 399-411. 589-96.

33. Bratthal D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do

experts believe? Eur J Oral Sci 1996; 104: 416-22.

44. Cărăușu M. Studiul comparativ al eficientei unor metode de prevenire a cariei dentare lapopulatia infantilã. Teză de doctorat, UMF “GR. T. Popa”, Iași, 1997.

96. Haugejorden O. Using the DMF gender difference to assess the “major” role of fluoride toothpastes in caries decline in industrialized countries: a meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24: 169-75.

100. Hausen H, Kärkkäinen S, Seppä L. Caries data collected from public health records

compared with data based on examinations by trained examiners. Caries Res 2001; 67:

1-6.

107. Hugoson A, Koch G, Hallonsten AL, Nordeyrd J, Aberg A. Caries prevalence and

distribution in 3 – 20-year-olds in Jönköping, Aweden in 1973, 1978, 1983 and 1993.

Community Dent Oral Epidemiol 2000, 28: 83-9.

111. Ivankovič A. Dental caries in postwar Bosnia and Herzegovina. Community Dent Oral Epidemiol 2003, 31: 100-4.

124. König KG. Clinical manifestation and treatment of caries from 1953 to global changes in the 20th century. Caries Res 2004; 38:168-72.

129. Kunzel W, Fischer T, Lorenz R, Brühmann S. Decline of caries prevalence after the

cessation of water fluoridation in the former East Germany. Community Dent Oral

Epidemiol 2000; 28: 382-9.

139. Locker D. Deprivation and oral health: a review. Community Dent Oral Epidemiol 2000, 28: 161-9.

156. Marthaler TM. The caries decline: a statistical comment. Eur J oral Sci 1996; 104: 430-2.

157. Marthaller TM. Caries status in Europe and predictions for future trends. Caries Res 1990; 24: 382-9.

164. McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM, Sutton AJ, Chestnut I, Cooper J. Systematic review of water fluoridation. Br Med J 2000; 321: 855-9.

174. Nishi M, Stjernward J, Carlsson P, Bratthal D. Caries experience of some countries and areas expressed by the Significant Caries Index. Community Dent Oral Epidemiol

2002, 30: 296-301.

186. Petersen157. Marthaller TM. Caries status in Europe and predictions for future trends. Caries Res 1990; 24: 382-9. PE. The world health report 2003. WHO, Geneva, 2003.

202. Pieper K, Schulte AG. The decline in dental caries among 12-years-old children in

Germany between 1994 and 2000. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 21: 199-206.

213. Public Health Division. Department of Human Services, Health Development Section, Melbourne, Victoria, Australia. Evidence-based health promotion. Resources for

planning, 2000. www.dhs.vic.gov.au/phd/0001045/index.htm

222. Rusu M. Oral health status in Romania. Rapport for ORCA Satellite Symposium,

Ljubliana, 1990.

237. Spencer AJ. An evidence-based approach to the prevention of oral diseases. Medical Principles and Practice 2003; 12 (Suppl 1): 3-11.

239. Stewart R, Hale J. The paradigm shift in the etiology, prevention and management of

dental caries: its effect on the practice of clinical dentistry. Journal of the California

Dental Association 2003, 31 (3): 35-9.

262. USA Public Health Service. Oral health in America – a report of the surgeon general, 2000. www.profiles.nlm.nih.gov

263. USA National Institute of Dental and Cranio-facial Research: Oral health U.S., 2002. www.fdiworldental.org

271. Vasilov M. Dezvoltarea fizicã a copiilor si tinerilor (0 – 18 ani) din judeþele Moldovei –anchetã medicalã pe esantion, 1999. Editura Fundației Altius Academi, 2001.

286. Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of health. The solid facts. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2003.

288. World Health Organization. Oral health country / area profile programme. Department of noncommunicable diseases surveillance/oral health. WHO collaborating centre, Malmö University, Sweden, 2004; http://www.whocollab.od.mah.se/euro.html

295. World Health Organization. World health report 2003. Shaping the future. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2003.

303. World Health Organization. Oral Health for the 21st Century. Geneva, 1999.

=== Parte personala ===

Parte personala

A. METODOLOGIA CERCETARII

Pentru evaluarea stării de sănătate orală a elevilor de clasa I și a VI-a din municipiul București, am participat la realizarea prezentului studiu de tip cross-secțional.

Acest studiu epidemiologic este o subetapa a „Programului de predicție a afectiunilor oro-dentare”, ce a debutat in 2004 , fiind realizat de Catedra de Sanatate Orala, in colaborare cu Catedra de Preventie Oro-dentara, Catedra de Ortodontie, U.M.F “ Carol Davila” București si D.S.P. Bucuresti.

Lotul de studiu la cercetarea constă din 273 elevi de clasa I (5,2% -6 ani, 40,6% -7 ani si 4,2% -8ani) și 252 elevi de clasa a VI-a ( 5% -11ani, 39% -12 ani si 6,1% -13ani).

Elevii selectati aleator din 6 scoli ale Bucurestiului au indeplinit următoarele criterii:

copiii să facă parte din școli din diferite cartiere ale Bucureștiului, cu status socio-economic diferit;

școlile să aibă un număr suficient de mare de elevi (pentru a anihila unele “pierderi” din lot);

școlile să fie dotate cu cabinete stomatologice.

Fig. 1. Distribuția lotului de studiu in funcție de varstă

B. METODA DE LUCRU

Înregistrarea statusului oral al copiilor a fost realizată conform metodologiei O.M.S pe fișa tip O.M.S.

Modalitatea de completare a fișei s-a făcut astfel încât s-a putut realiza respectarea de către fiecare examinator a unui criteriu standard de evaluare a statusului oral al copiilor.

Completarea fișei de examinarea a oferit date cu privire la:

datele generale ale copilului: data nașterii, nume, sex, clasa;

acceptul/refuzul părinților

statusul socio-economic al familiei din care provine copilul (pe baza datelor legate de ocupația părinților, venitul, și numărul de copii din familie).

Aprecierea statusul-ului socio-economic (scăzut, mediu, înalt) s-a realizat prin înregistrarea ocupației părinților, pentru care a fost utilizată structura arborescentã a clasificãrii ocupațiilor din România și prin înregistrarea numărului de copii din familie. În ceea ce privește venitul, au existat și cazuri de reticență din partea părinților privind relatarea acestuia.

statusul odontal;

statusul parodontal – sângerare la sondare;

necesitățile de tratament ortodontic prin înregistrarea Indicelui Necesităților de Tratament Ortodontic (IOTN – Index of Orthodontic Treatment Needs);

starea de igienă orală prin calcularea indicelui de placă vizibilă.

Codurile privind criteriile de diagnostic sunt redate în tabelul urmator:

Înregistrarea acestor coduri s-a făcut numai pe considerente clinice (palpare cu sonda, foraj explorator în cadrul manoperelor de prevenție secundară), fără mijloace complementare (examen radiografic).

Pe fiecare fișă au fost înregistrate datele generale ale copilului și datele examinărilor.

Pe baza datelor înregistrate s-a putut realiza și încadrarea copilului în zonele de severitate a cariei dentare:

Zona 1: dinți indemni;

Zona 2: carii în șanțuri și fosete la nivelul premolarilor molarilor;

Zona 3: carii aproximale la nivelul caninilor, premolarilor și molarilor;

Zona 4: carii la nivelul incisivilor și/sau la nivelul suprafețelor netede .

Înregistrarea statusului parodontal a urmărit evaluarea statusului gingival pe baza indicilor de sângerare gingivală; nu s-a avut în vedere examinarea și înregistrarea pungilor parodontale. Evaluarea s-a făcut la nivel:

incisiv: incisivul central superior și incisivul lateral superior;

molar – molarul prim permanent.

Dacă dintele permanent nu este prezent, înregistrarea se face pentru dintele temporar corespunzător. Notarea se face astfel:

1 – gingie sănătoasă – nu se produce sângerare după palparea cu sonda. Dacă există pungă parodontală, nu se urmărește măsurarea adâncimii ei, ci doar prezența sângerării;

2 – sângerare la palparea cu sonda.

Înregistrarea stării de igienă orală s-a făcut prin calcularea indicelui de placa vizibila (indice de placă bacteriană fara colorarea acesteia):

Indicele Necesității de Tratament Ortodontic (IOTN) a fost înregistrat astfel:

grad 1 – nu necesită tratament;

grad 2 – necesitate redusă de tratament;

grad 3 – necesitate moderată de tratament;

grad 4 – necesitate mare de tratament;

grad 5 – necesitate foarte mare de tratament.

C. BAZA DE DATE SI METODELE STATISTICE UTILIZATE

Pe parcursul realizării studiului a rezultat un volum mare de informații, a căror prelucrare a necesitat crearea unei baze de date care să permită stocarea și manipularea sigură a acestora. În acest scop s-a proiectat și realizat o bază de date în programul SPSS 10.0 (Statistical Package for Social Sciences), program ce permite realizarea unei interfețe necesare introducerii și prelucrării corecte a informațiilor în baza de date . Organizarea informațiilor în baza de date a avut numeroase avantaje :

independența datelor memorate;

nivelul redus de redundanță a datelor;

integritatea datelor; pe tot parcursul funcționării sistemului este asigurată corectitudinea datelor;

ușurință în manevrare;

posibilitate de regăsire a datelor și extragere din baza de date a informațiilor dorite într-o modalitate comodă și rapidă (prin stabilirea unor criterii de selectare a datelor).

D. REZULTATE

1. Statusul dentar la populația școlarǎ din București (clasele I și a VI-a):

1.1. Indicatorii de prevalențã a cariei dentare

1.1.1. Prevalenta cariei dentare pe dinti temporari la copiii de clasa I

1.1.2. Prevalenta cariei dentare pe dinti definitive la copiii de clasa a VI-a

1.2. Indicatorii de structurã a cariei dentare

În ceea ce privește valoarea indicilor de carie pe dinții temporari (Fig. 2), s-a constatat că după o creștere inițială, cu un maximum la grupa de vârstă 7 – 8 ani, valorile înregistrează o scădere, fapt datorat procesului natural de exfoliere a dinților. Astfel, în anul 2005 se constată că indicele dmf-s la copiii de 6 ani are valoarea 7,36 pentru ca la vârsta de 7 ani să se ajungă la valoarea 8,64, iar la vârsta de 11 ani se ajunge la valoarea 2,74.

Pentru dentiția definitivă, s-au obținut valori medii ale indicilor DMF-S egale cu 2,8 si pentru DMF-T de 1,98.

DMFT and DMFS describe the amount – the prevalence – of dental caries in an individual. DMFT and DMFS are means to numerically express the caries prevalence and are obtained by calculating the number of

Decayed (D)

Missing (M)

Filled (F)

teeth (T) or surfaces (S).

Fig.1 Valorile indicilor de carie in functie de varsta

1.3. Indicatori de structura a cariei dentare- raportul d/e/f si D/M/F/ pe dinti

Se constată faptul ca sunt diferențe foarte mari între valoarea indicelui de obturații si valoarea indicelui de carie ; valoarea indicelui de obturatie este mult sub valoarea indicelui de carie la toate grupele de vârstă. Rezulta deci ca ponderea majoră în valorile indicilor dmf-t si DMF-T este dată de indicele de carie și nu de cel de obturație. Acest fapt arată că necesitățile de tratament la nivelul dinților temporari si definitivi sunt foarte crescute.

Fig.2 Raportul d/e/f-t si D/M/F-T

1.4. Distribuția pe zone de severitate a cariei dentare

În ceea ce privește distribuția copiilor în funcție de încadrarea într-o zonă de severitate a cariei dentare (Fig.3 ), se observă că in dentiția primară, procentele cele mai ridicate se înregistrează pentru zona 4 (leziuni carioase pe suprafetele vestibulare/orale si dintii frontali), urmate la diferenta foarte mica de zona 3 (leziuni carioase pe suprafețele proximale), comparativ cu zona 2 (leziuni carioase ocluzale). Aceasta indică faptul că numărul copiilor care prezintă cel puțin o carie proximală este mult mai mare decât numărul copiilor care prezintă doar carii ocluzale.

Fig. 3. Distributia zonelor de severitate pentru clasa I

Pentru grupa de varsta 11-13 ani, procentele cele mai ridicate se inregistreaza in zona 1, urmate in ordine de zona 4 de severitate a cariei dentare, de zona 2 si de zona 3.(Fig.4)

.9 Fig.4. Distributia zonelor de severitate pentru clasa a VI-a

1.4.1. Procentul copiilor indemni la carie (zona 1 de severitate a cariei)

Procentul copiilor indemni la carie în dentiția temporară este de doar 33,3% la vârsta de 6 ani și înregistrează o scădere continuă după care începe să crească, la vârsta de 11 ani ajungând la valoarea 55,3%, scazand apoi putin pentru varsta de 12 ani, la un procent de 45,8%.(fig. 5)

Fig.. 5 Incadrarea in grupele de severitate ale cariei

pentru ambele grupe de varsta

Valorile semnificative sunt cele din grupa de vârstă 6 – 9 ani, deoarece prin înlocuirea treptată a dinților temporari cu cei permanenți, începând cu vârsta de 10 ani se obține o creștere falsă a procentului de copii indemni la carie pe dinții temporari.(Fig.6)

Fig.6. Procentul copiilor indemni la carie

1.5. Indicii de carie pe grupe de dinți și suprafețe dentare

1.5.1. Analizându-se statusul dentar pe grupe de dinți (Fig. 7 si 8), se constată că la copiii de clasa I, dinții temporari cei mai afectați de procesul carios sunt molarii mandibulari, la nivelul cărora indicele dmf-s are valoarea de 4,03, urmați de molarii maxilari (dmf-s=3,49) și incisivii maxilari (dmf-s =0,74).

Fig.7. Distributia defs pe grupe dentare la 7 ani – maxilar Fig.8. Distributia defs pe grupe dentare la 7 ani- mandibular

Aceeasi analiza la varsta de 12 ani a scos in evidenta faptul ca dintii cei mai afectati de procesul carios raman tot molarii, mai ales molarii inferiori, cu o valoare a indicelui DMFS de 1,57 fata de 0,93 pentru molarii superiori.

La nivelul incisivilor valoarea indicelui DMFS se reduce fata de grupa precedenta, valoarea indicelui DMFS fiind de 0,15, mentinandu-se tot la nivelul maxim (fig.9)

Fig.9. Distributia DMFS pe grupe dentare la 12 ani

Din analiza statusului dentar pe cele doua tipuri de dentitii (temporara si permanenta) se constata faptul ca afectiunea carioasa intereseaza mult mai mult dentitia temporara.

De asemenea, se mai observa ca atat in dentitia temporara (7 ani) cat si in cea permanenta (12 ani) procesele carioase intereseaza cu precadere zonele laterale (molarii, mai ales la arcada inferioara).

Fig. 10. Distributia def-s si DMF-S pe grupe de dinti

1.5.2. În ceea ce privește distribuția indicelui def-s în funcție de suprafața dentară afectată de procesul carios, se constată că suprafețele cele mai afectate sunt cele proximale: la copiii de clasa I (7 ani) indicele def-s are valoarea 4,52. La nivelul suprafețelor ocluzale indicele def-s are valoarea 2,06,iar la nivelul suprafețelor vestibulare/orale valoarea indicelui def-s este 2,02 (Fig.11).

Fig.11. Indicii defs pe suprafete dentare in dentitia primara

Pentru dentitia definitiva, la varsta de 12 ani, cea mai mare valoare o are indicele DMF-S pe suprafetele ocluzale (1,65), urmate de zonele proximale (1,2) si apoi de zonele vestibulare si orale (0,87).

Fig.12. Indicii DMFS- pe suprafete dentare in dentitia permanenta

1.6. Evaluarea numarului de suprafete incerte (susceptibile la carie)

S-a observat un numar mediu destul de ridicat de leziuni susceptibile la carie, valorile cresc odata cu varsta: de la un numar de 4,26 leziuni la 11 ani la 6,57 la varsta de 13 ani.(Fig.13)

Fig. 13. Numarul de suprafete susceptibile la carie.

Capitolul VI

Concluzii.

1. La nivelul dinților temporari și definitivi se înregistrează valori crescute ale prevalenței, intensității și gravității cariei dentare

2. Valorile indicilor de carie la ambele dentiții sunt mult mai mari decât

valorile indicilor de obturație, ceea ce arată că necesitățile de tratament sunt foarte ridicate.

3. În dentiția temporară predomină distribuția în zonele 3 și 4 de severitate a cariei dentare.

4 Pe dinții permanenți predomină distribuția în zonele 2 și 3 de severitate a cariei.

5. Se constată existența unui procent relativ scăzut a copiilor indemni la carie pe dinții temporari, și un procent ridicat de dinți indemni pentru dentiția permanentă.

6. Indicele SIC pe dinții temporari are valori foarte crescute, iar pen dinții definitive are valori moderate.

7. Dinții temporari cei mai afectați de caria dentară sunt molarii mandibulari, iar suprafețele dentare cele mai afectate de procesul carios sunt suprafețele proximale.

8. Dinții permanenți cei mai afectați de procesele carioase sunt molarii mandibulari, iar suprafețele dentare cele mai afectate sunt suprafețele ocluzale.

9. Indicele DMFTeste dat de valoarea indicelui de carie și nu de cel de obturație, ceea ce înseamnă că necesitățile de tratament la nivelul dinților permanenți sunt crescute.

Bibliografie

Alstad T, D. Birkhed and P. Lingstrom, Depart. Of Cariology, Goteborg, Sweden: “ Relantionship Between Plaque-pH and Individual Caries Score – A Pilot Study”; IADR Conference, June 2003, Goteborg.

Alaluusua S.: “ Salivary counts of mutans streptococci and lactobacilli and past caries experience in caries prediction”.Caries Res, 1993, 27 Suppl 1.; 68-71.

Beaglehol R.,. Bonita R , Kjellstrom T.– „Bazele epidemiologiei”, traducere dr. Ilie Marcu, Editura All

Beck JD ; Weintraub JA ; Disney JA ; Graves RC ; Stamm JW ; Kaste LM ; Bohannan HM, University of North Carolina: ” Caries Risk Assesmenty Study ; comparison of high risk prediction, any risk prediction and any risk etiologic models. ” Community Dent Oral Epidemiology, 1992 Dec, 20:6, 313-21.

Brandle CR ; Menghini GD ; Marthaler TM: “ The determination of caries risk in schoolchildren based on microbiological-chemical analyses of the saliva and on the clinical dental status”

Brathall D.:“ Introducing the Sognificant Caries Index together with a proposal for a new global goal for 12-year-olds”. Int. Dent. J. 2000 Dec ; 50(6) : 378-84.

Danila Ioan, Hanganu Stela – „Stomatologie Comunitara”, Ed. Tehnica-Info, Chisinau, 2002.

Dasanayake A.P., Roseman J.M., Caufield P.W. and Butts J.T. (1995) : “Distribution of determinants of Streptococus mutans among African-American children and association with selected variables”; Pediatric Dentistry 17, 192-198.

Demers M ; Brodeur JM ; Mouton C; Simard PL; Trahan L: “ A multivariate model to predict caries increment in Montreal children aged 5 years”; Community Dental health, 1992 Sep, 9:3, 273-81.

Enachescu Dan,. Marcu Mihai Gr – „Sanatate publica si management sanitar”; Editura All, 1998.

Grindejjord M ; Dahllkof G ; Nilsson B ; Modeer T: ‘’Stepwise prediction of dental caries in children up to 3,5 years of age ‘’ ; Gibson S., Williams S. (1999)

Li Y., Wang W., Caufield P.W.(2000): “Caries experience in decidous dentition of rural Chinese children 3-5 years old in relation to the presence or absence of enamel hypoplasia”; Caries Res, 1996, 30: 4, 256-66.

Haeberlein I., Kappler O., Safi A., Guggenberger R. : “ Measurement of Lactic Acid Production of Carious Bacteria in the Mouth : Reliability of the Vovel Biochemical Diagnostic Device Clinpro TM Cario L- Pop TM”; 81-st General Session of the I.A.D.R., June 25-27, 2003.

Hansel Petterson G., Fure S., Twetman S., Bratthall D.: “ Comparing caries risk factors and caries risk profiles in children and ederly”; Swed. Dent. J 2004; 28: 119-128.

Helfenstein U, Steiner M., Marthaler TM.: “ Caries prediction on the basis of past caries including precavity lesions”;Caries Res., 1991, 25:5, 372-6.

Helfenstein U, Steiner M., Marthaler TM. : “ Dental predictors of high caries increment in children”; J.Dent Res., 1992 Dec, 71 :12, 1926-33.

Holbrook W.P., de Soett J.J., de Graff J. : ‘’ Prediction of Dental Caries in Preschool Children”; Caries Res., 1993, 27(5): 424-30.

Kitasako Y., M. Ikeda, S. Nomura, Tokio Medical & Dental University Japan: “ Relationship among Salivary Acid Buffering Capacity and Flow Rate”

Leverett DH; Proskin HM; Featherstone JD; Adair SM; Eisenberg AD: “ Caries risk assessment in a longitudinal discrimination study”; J.Dent Res., 1993 Feb, 72 :2, 538-43.

Leverett DH; Proskin HM; Featherstone JD; Adair SM; Eisenberg AD: “ Caries risk assessment by a cross-sectional discrimination study”; J.Dent. Res., 1993, Feb, 72 :2, 529-37.

Loh T., Teo-Singapore C.: “ Biopsychosocial Model for Caries Risk Assessment among Singaporean Dental Students : a Pilot Study.” 80-th Session of I.A.D.R., March, 6-9, 2002.

Iliescu Andrei, Gafar M. – „Cariologie si odontoterapie restauratoare”,Ed. Bucuresti, 2003.

Karjalainen S., Soderling E., Lapinleimu L.(2001): “A prospective study on sucrose consumption, visible plaque and caries in children from 3 to 6 years of age” ; Community Dentistry and Oral Epidemiology 29, 136-142.

Miller C., Opsahl S., Bonte E., Dartiques J., Decup F., Guastalla R., Kaleka C. : ‘’ Evaluation of a New test for Caries Risk Diagnosis and Prophylaxis : a Clinical Randomized Prospective Study”

Nishi M., Styernsward J., Carlsson P., Brathall D.: “ Caries experience of some countries and areas expressed by SIC”; Community Dental Oral Epidemiology 2002 Aug.; 30(4): 296-301.

Pinar A., G.Aren, Z. Yurdabakan and T. Eredem, University of Istanbul, Turkey: “ Development of New Lesions in Different Caries Risk Groups”; IADR Conference, June 2003, Goteborg Schweiz Monatsschr Zahnmed, 1991, 101: 8, 993-6

Petti S., Janna zzo S.Tarsitani G., Slade G.D. University of Rome: “ Impact of Examiner Error on Prediction of Incident Caries Using Past Caries Experience”; 81-st General Session of the I.A.D.R., June 25-27, 2003

Pine M.Cynthia – „Community Oral Health”, Ed. Wright, 1997

Raitio M ; Pienihakkinen K ; Scheinin A.: “ Assesment of a single risk indicators in relation to caries increment in adolescent”; Caries Res, 1996, 30:1, 46-56.

Raitio M; Pienihakkinen K; Scheinin A: “ Multifactorial modeling for prediction of caries increment in adolescent”; Acta Odontol Scan, 1996 Apr, 54:2, 118-21.

Raitio M., Pienihakkinen K.,Scheinen A.: ‘’ Assessment of a single risk indicator in relation to caries increments in adolescents ‘’. Acta Odontol. Scand. 1996 Apr.; 54(2).

Reisine S., Douglass J.M.(1998): “ Psychosocial and behavioral issues in early childhood caries”

Community Dentistry and Oral Epidemiology 26(Supplement), 32-44.

Russell JI: MacFarlane TW ; Aitchinson TC; Stephen KW; Burchell CK: “ Prediction of caries increment in Scotish adolescent”; Community Dent Oral Epidemiol, 1991 Apr, 19:2, 74-7.

Stecksen-Bicks C., Sunnegardh K., Borssen E.: “ Caries experience and background factors in 4-year-old children – Time trends : 1967-2002”; Caries Res. 38: 149-55, 2004.

Schroder U., Widenheimen J., Peyron M. and Hagg E.: “Prediction of caries in 1 ½ year-old children”

Swedish Dental Journal 18, 95-104.

Sepet E., Pinar A., Aren G., Yurdabakan Z.- Faculty of Dentistry, University of Istanbul: “Development of new lesions in different caries risk group”; 81-st General Session of the I.A.D.R., June 25-27, 2003.

Thibodeau E., and O’Sullivan D.M. (1999): “Salivary mutans streptococci and caries development in the primary and mixed dentitions of children”; Community Dentistry and Oral Epidemiology 27, 406-412.

Tsuromoto A., N. Hanada and T.Kumagai, Tokio, Japan: “ Dental Caries Prediction Model by Data-mining” ; IADR Conference, June 2003, Goteborg

Twetman S.; Staahl B.; Nederfors T.: “ Use of the strip mutans in the assessment of caries in a group of preschool children”; Int. J. Pediatric Dent, 1994 Dec ; 4 :4, 245-50

Twetman S., Garcia-Godoy F.: “ Caries risk assessment and caries activity testing”; Primary Preventive Dentistry .Pearson Pentice Hall, 6-th edition, Upper Saddle River, NY 2004 p. 337-366.

Vehkalahti M ;Nikula-Sarakorpi E ; Paunio I.: “ Evaluation of salivary tests and dental status in the prediction of caries increment in caries-susceptible teenagers. ; Caries Res, 1996, 30 :1, 22-8.

Van Houte J.: “ Microbiological predictors of caries risk”; Adv. Dent. Res., 1993 Aug, 7:2, 87-96.

Vanobbergen J., Marteus L., Lesaffre E., Elogaerts K., Declerk D.:‘’ The value of a Baseline Caries Risk Assessment Model in the Primary Dentition for the Prediction of Caries Incidence in the Permanent Dentition “; Caries Res., vol 35, 6, 2001

Verrips G.H., Frebcken J.E., Kalsbeck H. and Filedt Kok-Weimar T.L.(1992): “Risk indicators and potential risk factors in 5-year-old of different ethnic groups in Amsterdam”; Community Dentistry and Oral Epidemiology 20, 256-260.

www.db.od.mah.se/car/data/–“ Basic Epidemiology- Caries Risk and Service Provision”

www.db.od.mah.se/car/data/–“ Basic Epidemiology”- Caries Risk Assessment (the “Cariogram” concept)

www db.od.mah.se/car/data – “Lactobacili- Prediction of Cavities”

www. db.od.mah.se/car/data – “ Mutans Streptococci- Test Methods, Evaluation of Methods”

www. db.od.mah.se/car/data – “ Mutans Streptococci – prediction of Cavities »

www.lib.umich.edu/dentlib/nihcdc – Domenick T., Zero D.D.S., Margherita F. “ Clinical applications and Outcomes of Using Indicators of Risk in Caries Management”

=== teza disertatie ===

Cuprins:

Introducere 3

Capitolul I – Caria dentarǎ – tendințe evolutive 5

Capitolul II – Abordarea O.M.S. privind strategiile preventive

și de promovare a sǎnǎtǎții orale 12

Capitolul III – Studiul afecțiunilor oro-dentare in 6 școli

din municipiul București 18

Concluzii și recomandǎri 31

Anexǎ 33

Bibliografie 34

Introducere

Patologia sistemului dentar este dominatǎ de boala carioasǎ. Clinic și histopatologic, caria dentarǎ este o leziune cronicǎ distructivǎ, progresivǎ și ireversibilǎ. Prin caracterul sǎu distructiv și cronic, caria dentarǎ reprezintǎ un element de dezechilibrare morfologicǎ și funcționalǎ a aparatului dento-maxilar. Aceastǎ tulburare este cu atât mai importantǎ cu cât ea surprinde aparatul dento-maxilar mai precoce și acționeazǎ pe o mai lungǎ duratǎ.

Precocitatea apariției cariei dentare, atât în dentiția temporarǎ cât și în cea permanentǎ, determinǎ tulburǎri deosebit de importante în creșterea și dezvoltarea elementelor componente ale aparatului dento-maxilar cu referire specialǎ mai ales la nivelul oaselor maxilare și implicit al aliniamentului dentar. Acest factor (caria dentarǎ) este destul de frecvent întâlnit la puținǎ vreme dupǎ erupția dinților temporari și prin caracterul intensiv al procesului distructiv ia proporții tot mai mari, constituind și un factor de risc important pentru sǎnǎtatea generalǎ a organismului, dar și un factor esențial de dizarmonie în creșterea și dezvoltarea aparatului dento-maxilar.

Important este faptul cǎ îmbolnǎvirea carioasǎ reprezintǎ pentru etapa de creștere un factor de influențare atât al structurii parodontale și a poziționǎrii dinților, cât și al arhitecturii de ansamblu al aparatului dento-maxilar. Efectul acesta este cu atât mai important cu cât zona în care se petrece este sediul unor evenimente active de creștere.

Așa fiind, depistarea și tratamentul cariei la vârsta de creștere nu poate sǎ aibǎ ca obiective numai oprirea afecțiunii în evoluție și a complicațiilor acesteia, ci și pǎstrarea sǎnǎtǎții țesuturilor dentare și refacerea morfologiei dentare în vederea unei evoluții normale ale proceselor de creștere și dezvoltare.

Chiar și în cazul dinților temporari, mai cu seamǎ a celor din zona de sprijin a ocluziei (canini și molari temporari), refacerea morfologiei dentare trebuie asiguratǎ pânǎ la permutarea acestor dinți cu rol în prevenirea apariției anomaliilor dento-maxilare de tipul dizarmoniilor dento-maxilare cu înghesuire sau al tulburǎrilor de ocluzie.

Depistarea leziunilor carioase la dinții permanenți în perioada de creștere, dintre care molarul de 6 ani prezintǎ un procent impresionant de carii foarte de timpuriu, solicitǎ o exigențǎ deosebitǎ atât în vederea îndeplinirii rolului de dirijare a raporturilor intermaxilare, cât și pentru conservarea acestora o cât mai lungǎ duratǎ de viațǎ.

În concepția actualǎ, nu poate exista o practicǎ a medicinei dentare la copii fǎrǎ o cunoaștere a problemelor de creștere și fǎrǎ o încadrare a profilaxiei și terapiei dentare în obiectivul asigurǎrii dezvoltǎrii armonioase a tuturor componentelor aparatului dento-maxilar (maxilare, dinți, parodonțiu, relații intermaxilare, articulație temporo-mandibularǎ etc).

Integrarea patologiei carioase ca îmbolnǎvire a întregului sistem dento-maxilar face din clinica și terapia odontalǎ o medicinǎ a întregului sistem, în care interconditionǎrile complexe dintre toate elementele constitutive trebuie luate în considerare atât în diagnostic cât și în atitudinea terapeuticǎ, fie ea profilactico-preventivǎ sau curativǎ.

Capitolul I

Caria dentarǎ – tendințe evolutive

Prevalența cariei dentare variazǎ foarte mult în funcție de regiunea geograficǎ, vârstǎ și chiar de sex. Pe regiuni geografice, caria dentarǎ are o prevalențǎ foarte crescutǎ în țǎrile asiatice și cele din America Latinǎ, în timp ce în țǎrile de pe continentul african prevalența și severitatea sunt mai scǎzute [17]. Având în vedere însǎ schimbǎrile ce se vor produce la nivel mondial cǎ urmare a procesului de globalizare, se anticipeazǎ cǎ incidența cariei dentare va crește în urmǎtorii ani în multe din țǎrile africane aflate în curs de dezvoltare, datoritǎ în special creșterii consumului de zahǎr și expunerii inadecvate la fluor [17, 28].

Introducerea dupǎ cel de-al doilea rǎzboi mondial a fluorizǎrii apei potabile în Statele Unite ale Americii și în țǎrile din nordul Europei a avut urmǎri profunde asupra distribuției cariei dentare [11, 15]. Din punct de vedere istoric, datele au arǎtat cǎ prevalența cariei dentare s-a dovedit a fi cu 60% mai micǎ în zonele care au beneficiat de fluorizare fațǎ de zonele în care nu s-a introdus fluorizarea [8, 23, 24]. Astǎzi, acest tip de comparație nu este la fel de sugestivǎ deoarece copiii care trǎiesc în zone cu deficit în fluor pot beneficia de alte metode de fluorizare (programe școlare de fluorizare a laptelui, clǎtiri orale cu soluții fluorurate etc) iar consumul de apǎ potabilǎ de la robinet a scǎzut, în ultimii ani crescând considerabil consumul de apǎ îmbuteliatǎ (apǎ platǎ, apǎ mineralǎ) [1].

Atât în Europa cât și în Statele Unite s-au produs modificǎri semnificative în prevalența cariei dentare la copii. O atenție deosebitǎ se acordǎ vârstei de 6 ani, când începe erupția dinților definitivi, precum și vârstei de 12 ani, când se încheie practic perioada de erupție a acestora (neluând în considerare molarul de minte). În tab. 1 sunt redate valorile indicilor cao-d și CAO-D la copiii de 6 ani, iar în tab.2 sunt redate valorile indicelui CAO-D la copiii de 12 ani, în funcție de țara și anul studiului [27].

Procentul țǎrilor care au un indice CAO-D ≤ 3 la grupa de vârstǎ de 12 ani este de 70% (128 de țǎri), reprezentând 85% din totalul populației de 12 ani din lume. Excluzând China și India, care au un mare impact asupra valorilor calculate ale indicilor prin mǎrimea populației, valoarea globalǎ a indicelui CAO-D este de 2,21 (în 2001). Prin excluderea Chinei și a Indiei rǎmân 126 de țǎri care au valoarea indicelui CAO-D = 3, reprezentând 48% din totalul populației de 12 ani din lume [27].

Studiile epidemiologice efectuate în ultimii ani au arǎtat cǎ existǎ o polarizare a cariei dentare, cauzatǎ în special de diferențele socio-economice care existǎ între diferitele clase populaționale și mai specific, între diferitele clase ale unei comunitǎți. Aceste diferențe au dus la inegalitǎți în starea de sǎnǎtate în general, diferențe manifestate și la nivelul sǎnǎtǎții orale [26, 23].

Tab.1 – Indicii cao-d și CAO-D la copiii de 6 ani

Tab.2 – Indicele CAO-D la copiii de 12 ani

O atenție deosebitǎ se acordǎ din ce în ce mai mult calculǎrii indicelui SiC. În tab. 3 sunt redate valorile acestui indice pentru țǎrile în care acesta a fost calculat în studiile cele mai recente sau cu ajutorul informațiilor din bazele de date existente [16, 27].

Tab.3 – Indicele SiC comparativ cu valoarea indicelui CAO-D

O.M.S. a desfǎșurat numeroase studii de monitorizare a evoluției cariei dentare, în special la copii. Prima hartǎ globalǎ a indicelui CAO-D la copiii de 12 ani a fost realizatǎ în anul 1969 și arǎta cǎ prevalența cariei dentare era foarte mare în țǎrile industrializate și scǎzutǎ în țǎrile aflate în curs de dezvoltare [17]. Întocmirea bazelor de date și creșterea numǎrului și tipurilor de studii epidemiologice efectuate au permis aprecierea tiparului de evoluție a cariei dentare [4, 10, 14]. Astfel, studiile cele mai recente aratǎ declinul nivelului cariei dentare în țǎrile industrializate și creșterea acestuia în țǎrile aflate în curs de dezvoltare[17](Fig. 1)

Fig.1 – Schimbarea nivelului experienței carioase la copiii de 12 ani (CAO-D)

în țǎrile dezvoltate și cele aflate în curs de dezvoltare (Petersen, 2003)

Declinul cariei dentare în țǎrile dezvoltate este rezultatul mǎsurilor de sǎnǎtate publicǎ dentarǎ întreprinse, acompaniate de schimbǎrile survenite în nivelul de trai și stilul de viațǎ. Trebuie menționat faptul cǎ în ciuda îmbunǎtǎțirilor constatate, caria dentarǎ, ca boalǎ, nu este eradicatǎ nici în aceste țǎri, ci doar ținutǎ sub control într-o oarecare mǎsurǎ [17].

În țǎrile din Europa centralǎ și de sud-est, ca urmare a schimbǎrilor de ordin politic și economic survenite în ultimii 17 ani și a faptului cǎ sistemele de sǎnǎtate se aflǎ în tranziție, sǎnǎtatea oralǎ la nivel populațional se aflǎ sub nivelul celei din țǎrile vest și nord-europene, acest fapt datorându-se în principal diferențelor de ordin socio-economic [12].

Numeroase studii au arǎtat cǎ existǎ o corelație clarǎ între factorii demografici și caria dentarǎ. De asemenea, ca și în alte afecțiuni, vârsta este în mod direct asociatǎ cu prevalența cariei dentare (Fig. 2).

Fig.2 – Relația dintre vârstǎ, sex și indicele CAO-S

Se observǎ cǎ odatǎ cu creșterea categoriei de vârstǎ se înregistreazǎ și creșterea numǎrului de suprafețe dentare afectate de carie, cu un maximum în jurul vârstei de 50 de ani.

De asemenea, s-a constatat cǎ prevalența cariei dentare diferǎ și în funcție de sex, indicele CAO-S fiind mai mic la bǎrbați decât la femei [6, 24]. De exemplu, bǎieții în vârstǎ de 14 ani au aproximativ același indice CAO-S cu fetele în vârstǎ de 13 ani. O explicație ar reprezenta-o faptul cǎ erupția dentarǎ are loc mai devreme la fete în comparație cu bǎieții.

Datele acumulate pânǎ în prezent aratǎ o tendințǎ de scǎdere a prevalenței și severitǎții afecțiunilor orale, tendințǎ caracteristicǎ în țǎrile din vestul Europei precum și țǎrilor de pe continentul nord-american. Aceastǎ tendințǎ este evidentǎ mai ales la copii, prin scǎderea indicilor de carie dentarǎ, fapt ce se datoreazǎ în special îmbunǎtǎțirii obiceiurilor alimentare (consumul echilibrat de produse cu conținut ridicat în hidrocarbonate), a atitudinilor de igiena oralǎ, cât și folosirii mijloacelor de fluorizare generalǎ (fluorizarea apei) și localǎ (aplicații topice, clǎtiri cu soluții fluorurate, paste de dinți cu fluor) [13, 24].

Multe dintre aceste aspecte sunt rezultatul campaniilor educaționale de îmbunǎtǎțire a nivelului de cunoștinte privind sǎnǎtatea oralǎ, precum și al implementǎrii programelor de prevenție primarǎ în școli, în concordanțǎ cu obiectivele OMS pentru 2000, 2010, 2015 (tab. 4).

Tab.4 – Obiectivele O.M.S. pentru anii 2000, 2010 și 2025

Concluzii:

caria dentarǎ înregistreazǎ un declin în țǎrile industrializate, cele mai spectaculoase rezultate fiind obținute în țǎrile nord-europene, ca urmare a mǎsurilor de sǎnǎtate publicǎ dentarǎ întreprinse, acompaniate de schimbǎrile survenite în nivelul de trai și stilul de viațǎ ;

nivelul cariei dentare crește în țǎrile aflate în curs de dezvoltare (preponderent în țǎrile africane) datoritǎ în special creșterii consumului de produse cu conținut ridicat în hidrocarbonate;

O.M.S. raporteazǎ pentru anul 2001 o valoare globalǎ a indicelui CAO-D la copiii de 12 ani de 2,21, ceea ce înseamnǎ cǎ aproape jumǎtate din totalul populației de 12 ani prezintǎ carii;

existǎ o polarizare a cariei dentare care genereazǎ inegalitǎți în starea de sǎnǎtate oralǎ, cauza principalǎ fiind diferențele de ordin socio-economic;

ca boalǎ, caria dentarǎ este departe de a fi eradicatǎ, astǎzi fiind ținutǎ sub control într-o oarecare mǎsurǎ.

Capitolul II

Abordarea O.M.S. privind strategiile preventive

și de promovare a sǎnǎtǎții orale

Amenințarea reprezentatǎ de bolile netransmisibile și nevoia de furnizare urgentǎ și eficientǎ a serviciilor de sǎnǎtate publicǎ a dus la formularea Strategiei Globale pentru prevenirea și controlul bolilor orale, prezentatǎ în anul 2000 la a 53-a Conferințǎ Mondialǎ de Sǎnǎtate. Aceastǎ strategie acordǎ prioritate bolilor determinate de factori de risc comuni, ce pot fi preveniți, reprezentați de stilul de viațǎ (igiena, dieta nesanogenǎ, fumatul, etc).

Cercetǎrile clinice și de sǎnǎtate publicǎ au demonstrat cǎ un numǎr de mǎsuri preventive individuale, profesionale și comunitare sunt eficiente în prevenirea majoritǎții bolilor orale. Intervenția optimǎ nu este universal valabilǎ și posibilǎ datoritǎ costurilor sau resurselor limitate din anumite comunitǎți sau țǎri. Acestea, împreunǎ cu accentul insuficient pus pe prevenția primarǎ a bolilor orale reprezintǎ o provocare pentru multe țǎri, în special pentru cele în curs de dezvoltare și cele cu economie și sistem sanitar în tranziție.

Cea mai mare provocare a viitorului va fi transformarea cunoașterii și a experienței de prevenire a îmbolnǎvirilor în programe active. Oportunitǎțile sunt reprezentate de extinderea prevenirii și promovǎrii sǎnǎtǎții orale (prin informare și practici sanogene) în rândul publicului, prin programe comunitare și în centrele de îngrijire a sǎnǎtǎții și prin promovarea stilului de viațǎ sǎnǎtos prin programe de consiliere privind dieta, renunțare la fumat, etc.

Existǎ inegalitǎți profunde în sǎnǎtatea oralǎ între regiuni, țǎri și în interiorul țǎrilor legate de sex, rasǎ sau etnie, vârstǎ sau stare de sǎnǎtate generalǎ. Deși bolile dentare obișnuite pot fi prevenite, nu toți membrii comunitǎților sunt informați sau nu sunt capabili sǎ beneficieze de mǎsurile de prevenire a îmbolnǎvirilor și promovare a sǎnǎtǎții orale.

Reducerea inegalitǎților se realizeazǎ prin abordarea populației țintǎ cu cel mai mare factor de risc pentru bolile orale și creșterea accesului la sistemele de îngrijiri existente.

Pentru implementarea programelor de prevenire a îmbolnǎvirilor orale, parteneriatele existente trebuie întǎrite, în special cu organizațiile naționale și internaționale nonguvernamentale și centrele de colaborare O.M.S. pentru sǎnǎtate oralǎ.

Una dintre responsabilitǎțile majore ale O.M.S. este surprinderea tiparului și tendințelor bolilor orale, analiza determinanților bolii (cu referire particularǎ la populația dezavantajatǎ), sǎ ofere instrumente pentru colaborare intersectorialǎ, participarea comunitǎții și sǎ sprijine deciziile politice, reforma sistemelor de îngrijiri de sǎnǎtate și dezvoltarea strategiilor comunitare de control a bolilor orale.

O.M.S. a publicat în anul 2004 Programul Global de promovare a sǎnǎtǎții orale în vederea îmbunǎtǎțirii sǎnǎtǎții orale în cursul deceniului XXI, care subliniazǎ faptul cǎ în ciuda îmbunatatirii mari a stǎrii de sǎnǎtate oralǎ a populației din întreaga lume, problemele încǎ persistǎ, în special printre grupurile defavorizate din țǎrile dezvoltate sau în curs de dezvoltare.

Dupa raportul O.M.S., caria dentarǎ rǎmâne încǎ o problemǎ majorǎ de sǎnǎtate publicǎ în majoritatea țǎrilor industrializate, afectând 60-90% dintre copiii școlari și majoritatea adulților, iar în câteva țǎri din Asia și America, este îmbolnǎvirea cu cea mai mare prevalențǎ. Deși doar în cea mai mare parte a Africii pare sǎ fie mai puțin comunǎ și severǎ, rapoartele anticipeazǎ cǎ incidența acestei afecțiuni dentare va crește în cea mai mare parte a țǎrilor în curs de dezvoltare din acest continent datoritǎ schimbǎrii condițiilor de viațǎ și a obiceiurilor alimentare, principalele motive fiind consumul de zahǎr și expunerea inadecvatǎ la fluoruri .

O.M.S. abordeazǎ sǎnǎtatea oralǎ ca parte integrantǎ a sǎnǎtǎții generale, bolile sau condițiile orale având impact asupra stǎrii de sǎnǎtate și de bunǎstare. Sǎnǎtatea oralǎ și cea generalǎ au factori de risc comuni, legați de dietǎ, consumul de tutun și cel excesiv de alcool.

Obiectivele Programului au fost reorientate în acord cu strategia de prevenire și promovare a sǎnǎtǎții, punându-se accent pe dezvoltarea politicilor globale de promovare a sǎnǎtǎții orale și prevenirea îmbolnǎvirilor orale, coordonate mai eficient cu alte programe prioritare ale CHP și alți parteneri externi.

Programul se bazeazǎ pe politici de sǎnǎtate oralǎ îndreptate cǎtre controlul factorilor de risc pentru sǎnǎtatea oralǎ, bazate pe abordarea comunǎ a factorilor de risc, accentul fiind pus pe factorii de risc comportamentali ce pot fi modificați, legați de dietǎ, nutriție, igienǎ oralǎ, fumat și consum excesiv de alcool.

Obiectivele O.M.S. pentru anul 2000 în toate țările afiliate au fost:

pentru boala carioasă:

la 6 ani – 50% dintre copii să fie indemni la carie;

la 12 ani – CAO (DMF-T) să nu depășească 3. Biroul european OMS a recomandat încǎ din 1991 țǎrilor avansate cǎ acest obiectiv sǎ fie reformulat, adicǎ indicele CAO sǎ fie de maxim 2 la vârsta de 12 ani;

la 18 ani – 85% dintre pacienți să nu prezinte edentații;

la 35-44 ani – 75% dintre dinți să fie prezenți;

la peste 65 ani – reducerea cu 25% a edentațiilor, comparativ cu valoarea înregistrată în 1982.

pentru boala parodontală:

la 18 ani – 90% dintre indivizi să prezinte 5 sextanți sănătoși,

la 35-44 ani – 75% dintre indivizi să prezinte 3 sextanți sănătoși,

la peste 65 ani – numai 10% dintre indivizi să prezinte forme grave de parodontopatie.

F.D.I., O.M.S. și I.AD.R. au elaborat obiectivele și țintele pentru anul 2020.

Obiectivele sunt:

reducerea impactului bolilor de origine oralǎ și cranio-facialǎ asupra sǎnǎtǎții și dezvoltǎrii psihosociale, punând accent pe promovarea sǎnǎtǎții și reducerea bolilor orale în populație;

reducerea impactului manifestǎrilor orale și cranio-faciale ale bolilor sistemice și folosirea acestor manifestǎri pentru diagnosticul precoce, prevenirea și managementul eficient al bolilor sistemice.

Țintele pentru anul 2020 sunt:

creșterea proporției copiilor indemni la carie la vârsta de 6 ani la 90%;

reducerea DMFT (în special al componentei D) la vârsta de 12 ani, ajungând la valoarea de max.1, acordând o atenție deosebitǎ grupurilor cu risc crescut din populație.

În raportul O.M.S. din febr. 2004, printre prioritǎți sunt cuprinse urmǎtoarele:

modificarea riscurilor reprezentate de: practicile de igienǎ oralǎ, consumul de zahǎr, lipsa microelementelor necesare creșterii și funcționalitǎții optime, fumatul;

modificarea determinanților socio-culturali: condiții necorespunzǎtoare de locuit, nivel redus de educație, lipsa tradiției pentru pǎstrarea sǎnǎtǎții orale;

schimbarea factorilor de risc ambientali: surse de apǎ improprii, igienǎ incorectǎ etc.

Programul stimuleazǎ dezvoltarea și implementarea proiectelor comunitare demonstrative de promovare a sǎnǎtǎții orale și prevenire a afecțiunilor orale, adresate în special grupurilor defavorizate și celor cu status socio-economic scǎzut din țǎrile dezvoltate și în curs de dezvoltare.

Programul are ca subiect prioritar încurajarea autoritǎților sanitare sǎ implementeze programe eficiente de fluorizare pentru prevenirea cariei dentare, care se întind pe o plajǎ largǎ, pornind de la administrarea automatǎ de fluor (fluorizarea apei și sǎrii) pânǎ la programe bazate pe utilizarea pastelor de dinți ieftine (disponibile).

Un alt punct important al programului se referǎ la practicile de autoîngrijire legate de igiena oralǎ, ce sunt esențiale pentru promovarea sǎnǎtǎții orale, iar recomandǎrile privind controlul eficient al dietei și nutriției pentru boala dentarǎ, cancerul oral și bolile cranio-faciale sunt cuprinse în Strategia Globalǎ O.M.S. pentru dietǎ, activitate fizicǎ și sǎnǎtate. Programul recomandǎ și susține implementarea programelor de promovare a sǎnǎtǎții în școli, în rețeaua „Inițiativei O.M.S. de promovare a sǎnǎtǎții orale în școli”.

Un raport al O.M.S publicat inițial în 1994, ce trateaza sǎnǎtatea oralǎ și fluorizarea, acum actualizat, subliniazǎ faptul cǎ îmbolnǎvirea carioasǎ poate fi controlatǎ prin joncțiunea acțiunilor comunitǎților, profesioniștilor și indivizilor în vederea reducerii impactului consumului de zahǎr și sublinierea rolului benefic al fluorurilor, iar în țǎrile în curs de dezvoltare creșterea accesului la serviciile de tratament dentare.

Cercetǎrile privind efectele orale ale fluorurilor au debutat aproximativ acum 100 ani, în primii 50 ani cercetǎrile fiind concentrate asupra legǎturii dintre fluorizarea apei potabile (natural și artificial), apariția cariei dentare și a fluorozei. în a doua jumǎtate a secolului XX, centrul preocupǎrilor s-a mutat spre evoluția pastelor de dinți fluorizate, a apelor de gurǎ și doar într-o proporție mai micǎ, cǎtre alternativele la fluorizarea apei potabile, fluorizarea laptelui și a sǎrii.

Recent, toate aceste cercetǎri despre fluorizare au fost sistematizate în review-uri, ca cea condusǎ de Centrul Universitar din York (Anglia) și a Grupului de Colaborare Cochrane în domeniul Sǎnǎtǎții Orale, care concluzioneazǎ urmǎtoarele:

fluorizarea apei potabile reduce prevalența cariei dentare cu 15% și în termeni absoluți cu 2,2 dmft/DMFT;

pastele de dinți și apele de gurǎ fluorizate reduc creșterea DMFS pe o perioadǎ de 3 ani cu 24-26%;

nu existǎ o legǎturǎ evidentǎ și credibilǎ între fluorizarea apei potabile și apariția efectelor secundare asupra stǎrii generale de sǎnǎtate;

la anumite concentrații ale fluorului, apa fluorizatǎ este asociatǎ cu riscul crescut de apariție a unor forme inestetice de fluorozǎ, deși analize ulterioare au sugerat faptul cǎ acest risc poate fi mult mai mare în cazul apelor fluorizate natural și mult mai mic în zonele fluorizate artificial;

nu prea existǎ preocupari legate de cercetǎri ale posibilelor efecte adverse ale pastelor de dinți și apelor de gurǎ fluorizate.

Deși aceste descoperiri sunt importante, trebuie subliniat faptul cǎ lipsa fluorizǎrii nu este o cauzǎ a cariei dentare. Raportul O.M.S. accentueazǎ faptul cǎ efectul post-eruptiv al consumului de zahǎr este unul dintre factorii etiologici principali ai cariei dentare, în special în urmǎtoarele forme alimentare :

alimente rafinate sau prelucrate în general;

consumul bǎuturilor gazoase îndulcite;

consumul cu biberonul al bǎuturilor îndulcite în timpul nopții și chiar ziua.

O analizǎ recentǎ a O.M.S. despre rolul dietei în apariția bolilor cronice recomandǎ ca nivelul zahǎrului sub formǎ liberǎ trebuie sǎ rǎmânǎ sub procentul de 10% din aportul energetic și consumul bǎuturilor și alimentelor ce conțin zahǎr sub formǎ liberǎ trebuie sǎ fie limitat la maximum 4 ori pe zi. În țǎrile cu nivele ridicate ale consumului de zahǎr, se recomandǎ ca autoritǎțile ce rǎspund de sǎnǎtatea naționalǎ și factorii de decizie sǎ formuleze scopuri și ținte specifice în vederea reducerii consumului de dulciuri, mai ales în țǎrile care nu beneficiazǎ de o expunere adecvatǎ la fluoruri.

Recomandǎrile O.M.S. pentru reducerea nivelului cariei dentare și al fluorozei sunt:

toate țǎrile și comunitǎțile sǎ consilieze indivizii în vederea alegerii unei diete sǎrace în zaharuri, în acord cu recomandǎrile O.M.S. (Strategia Globala pentru dietǎ, activitate fizicǎ și sǎnǎtate);

țǎrile cu niveluri excesive de fluor ingerat, în special acolo unde existǎ un risc crescut de apariție a fluorozei dentare și scheletale, trebuie sǎ menținǎ un nivel maxim a fluorului de 1,5 mg/l în apa potabilǎ (recomandat de Ghidul O.M.S. pentru calitatea apei), chiar dacǎ acest deziderat nu este ușor de obținut din punct de vedere tehnic;

în zonele cu consum mare sau în creștere de zahǎr sunt necesare extinderea sau amplificarea metodelor de prevenire a cariei dentare prin fluorizare. O.M.S. recomandǎ depunerea tuturor eforturilor comunitǎților pentru a gǎsi soluția comercializǎrii unor paste de dinți fluorizate, care sǎ fie accesibile pentru toatǎ populația. Ca o mǎsurǎ de sǎnǎtate publicǎ, în interesul țǎrilor ar fi sǎ se excludǎ taxele impuse pe produsele cosmetice, între care și pastele de dinți;

este recomandatǎ fluorizarea apei potabile în zonele în care este posibil din punct de vedere tehnic, în special pentru subgrupele cu risc crescut pentru caria dentarǎ. Alte alternative recomadate sunt fluorizarea sǎrii, care implicǎ alegerea consumatorului și fluorizarea laptelui în cadrul unor programe ce sunt în curs de proiectare de O.M.S., bazate pe experiența unor studii realizate în anumite comunitǎți din țǎri dezvoltate sau în curs de dezvoltare;

menținerea și dezvoltarea serviciilor de cercetare în domeniul sǎnǎtǎții orale, cât și a serviciilor de sǎnǎtate publicǎ, cu asigurarea accesului tuturor indivizilor la serviciile stomatologice preventive și curative.

Capitolul III

Studiul afecțiunilor oro-dentare in 6 școli

din municipiul București – elevi de cls. I și a VI-a

A. METODOLOGIA CERCETǍRII

Pentru evaluarea stării de sănătate orală a elevilor de clasa I și a VI-a din municipiul București am participat la realizarea prezentului studiu de tip cross-secțional. Acest studiu epidemiologic este o subetapǎ a „Programului de predicție a afecțiunilor oro-dentare”, ce a debutat în 2004, fiind realizat de Catedra de Sǎnǎtate Oralǎ, în colaborare cu Catedra de Prevenție Oro-dentarǎ, Catedra de Ortodonție, U.M.F “Carol Davila” București și D.S.P. București.

Lotul de studiu la aceastǎ cercetare este alcǎtuit din 273 elevi de clasa I (5,2%-6 ani, 40,6%-7 ani și 4,2%-8ani) și 252 elevi de clasa a VI-a ( 5%-11ani, 39%-12 ani și 6,1%-13ani) (Fig.3). Elevii selectați aleator din 6 școli ale Bucureștiului au îndeplinit următoarele criterii:

copiii să facă parte din școli din diferite cartiere ale Bucureștiului, cu status socio-economic diferit;

școlile să aibă un număr suficient de mare de elevi (pentru a anihila unele “pierderi” din lot);

școlile să fie dotate cu cabinete stomatologice.

Fig.3 – Distribuția lotului de studiu în funcție de vârstă

B. METODA DE LUCRU

Înregistrarea statusului oral al copiilor a fost realizată conform metodologiei O.M.S. pe fișa tip. Modalitatea de completare a fișei s-a făcut astfel încât s-a putut realiza respectarea de către fiecare examinator a unui criteriu standard de evaluare a statusului oral al copiilor.

Completarea fișei de examinare a oferit date cu privire la:

datele generale ale copilului: data nașterii, nume, sex, clasa;

acceptul/refuzul părinților;

statusul socio-economic al familiei din care provine copilul (pe baza datelor legate de ocupația părinților, venitul, și numărul de copii din familie);

Aprecierea statusul-ului socio-economic (scăzut, mediu, înalt) s-a realizat prin înregistrarea ocupației părinților, pentru care a fost utilizată structura arborescentã a clasificãrii ocupațiilor din România și prin înregistrarea numărului de copii din familie. În ceea ce privește venitul, au existat și cazuri de reticență din partea părinților privind relatarea acestuia;

statusul odontal;

statusul parodontal – sângerare la sondare;

necesitățile de tratament ortodontic prin înregistrarea Indicelui Necesităților de Tratament Ortodontic (IOTN – Index of Orthodontic Treatment Needs);

starea de igienă orală prin calcularea indicelui de placă vizibilă.

Codurile privind criteriile de diagnostic sunt redate în tab.5.

Înregistrarea acestor coduri s-a făcut numai pe considerente clinice (palpare cu sonda, foraj explorator în cadrul manoperelor de prevenție secundară), fără mijloace complementare (examen radiografic).

Tab.5 – Codurile criteriilor de diagnostic

Pe fiecare fișă au fost înregistrate datele generale ale copilului și datele examinărilor.

Pe baza datelor înregistrate s-a putut realiza și încadrarea copilului în zonele de severitate a cariei dentare:

Zona 1: dinți indemni;

Zona 2: carii în șanțuri și fosete la nivelul premolarilor și molarilor;

Zona 3: carii aproximale la nivelul caninilor, premolarilor și molarilor;

Zona 4: carii la nivelul incisivilor și/sau la nivelul suprafețelor netede .

Înregistrarea statusului parodontal a urmărit evaluarea statusului gingival pe baza indicilor de sângerare gingivală; nu s-a avut în vedere examinarea și înregistrarea pungilor parodontale.

Evaluarea s-a făcut la nivel:

incisiv: incisivul central superior și incisivul lateral superior;

molar – molarul prim permanent.

Dacă dintele permanent nu este prezent, înregistrarea se face pentru dintele temporar corespunzător. Notarea se face astfel:

1 – gingie sănătoasă – nu se produce sângerare după palparea cu sonda. Dacă există pungă parodontală, nu se urmărește măsurarea adâncimii ei, ci doar prezența sângerării;

2 – sângerare la palparea cu sonda.

Înregistrarea stării de igienă orală s-a făcut prin calcularea indicelui de placǎ vizibilǎ (indice de placă bacteriană fǎrǎ colorarea acesteia):

Indicele Necesității de Tratament Ortodontic (IOTN) a fost înregistrat astfel:

grad 1 – nu necesită tratament;

grad 2 – necesitate redusă de tratament;

grad 3 – necesitate moderată de tratament;

grad 4 – necesitate mare de tratament;

grad 5 – necesitate foarte mare de tratament.

C. BAZA DE DATE ȘI METODELE STATISTICE UTILIZATE

Pe parcursul realizării studiului a rezultat un volum mare de informații, a căror prelucrare a necesitat crearea unei baze de date care să permită stocarea și manipularea sigură a acestora. În acest scop s-a proiectat și realizat o bază de date în programul SPSS 10.0 (Statistical Package for Social Sciences), program ce permite realizarea unei interfețe necesare introducerii și prelucrării corecte a informațiilor în baza de date. Organizarea informațiilor în baza de date a avut numeroase avantaje :

independența datelor memorate;

nivelul redus de redundanță a datelor;

integritatea datelor; pe tot parcursul funcționării sistemului este asigurată corectitudinea datelor;

ușurință în manevrare;

posibilitate de regăsire a datelor și extragere din baza de date a informațiilor dorite într-o modalitate comodă și rapidă (prin stabilirea unor criterii de selectare a datelor).

D. REZULTATE

1. Statusul dentar la populația școlarǎ din București (clasele I și a VI-a):

1.1. Indicatorii de prevalențã a cariei dentare

1.1.1. Prevalența cariei dentare pe dinți temporari la copiii de clasa I

1.1.2. Prevalența cariei dentare pe dinți definitivi la copiii de clasa a VI-a

1.2. Indicatorii de structurã a cariei dentare

În ceea ce privește valoarea indicilor de carie pe dinții temporari (Fig. 4), s-a constatat că după o creștere inițială, cu un maximum la grupa de vârstă 7 – 8 ani, valorile înregistrează o scădere, fapt datorat procesului natural de exfoliere a dinților. Astfel, în anul 2005 se constată că indicele dmf-s la copiii de 6 ani are valoarea 7,36 pentru cǎ la vârsta de 7 ani să se ajungă la valoarea 8,64, iar la vârsta de 11 ani se ajunge la valoarea 2,74.

Pentru dentiția definitivă, s-au obținut valori medii ale indicilor DMF-S egale cu 2,8 și pentru DMF-T de 1,98.

Fig.4 – Valorile indicilor de carie în functie de vârsta

1.3. Indicatori de structurǎ a cariei dentare- raportul d/e/f și D/M/F/ pe dinți

Se constată faptul cǎ sunt diferențe foarte mari între valoarea indicelui de obturații și valoarea indicelui de carie ; valoarea indicelui de obturatie este mult sub valoarea indicelui de carie la toate grupele de vârstă. Rezulta deci cǎ ponderea majoră în valorile indicilor dmf-t și DMF-T este dată de indicele de carie și nu de cel de obturație. Acest fapt arată că necesitățile de tratament la nivelul dinților temporari și definitivi sunt foarte crescute (Fig. 5).

Fig.5 – Raportul d/e/f-t și D/M/F-T

1.4. Distribuția pe zone de severitate a cariei dentare

În ceea ce privește distribuția copiilor în funcție de încadrarea într-o zonă de severitate a cariei dentare (Fig.6), se observă că în dentiția primară, procentele cele mai ridicate se înregistrează pentru zona 4 (leziuni carioase pe suprafetele vestibulare/orale și dinții frontali), urmate la diferenta foarte mica de zona 3 (leziuni carioase pe suprafețele proximale), comparativ cu zona 2 (leziuni carioase ocluzale). Aceasta indică faptul că numărul copiilor care prezintă cel puțin o carie proximală este mult mai mare decât numărul copiilor care prezintă doar carii ocluzale.

Fig. 6 – Distribuția zonelor de severitate pentru clasa I

Pentru grupa de vârsta 11-13 ani, procentele cele mai ridicate se înregistreazǎ în zona 1, urmate în ordine de zona 4 de severitate a cariei dentare, de zona 2 și de zona 3.(Fig.7)

.9Fig.7 – Distribuția zonelor de severitate pentru clasa a VI-a

1.4.1. Procentul copiilor indemni la carie (zona 1 de severitate a cariei)

Procentul copiilor indemni la carie în dentiția temporară este de doar 33,3% la vârsta de 6 ani și înregistrează o scădere continuă după care începe să crească, la vârsta de 11 ani ajungând la valoarea 55,3%, scǎzând apoi puțin pentru vârsta de 12 ani, la un procent de 45,8%.(Fig. 8)

Fig.8 – Încadrarea în grupele de severitate ale cariei

pentru ambele grupe de vârstǎ

Valorile semnificative sunt cele din grupa de vârstă 6 – 9 ani, deoarece prin înlocuirea treptată a dinților temporari cu cei permanenți, începând cu vârsta de 10 ani se obține o creștere falsă a procentului de copii indemni la carie pe dinții temporari.(Fig.9)

Fig.9 – Procentul copiilor indemni la carie

1.5. Indicii de carie pe grupe de dinți și suprafețe dentare

1.5.1. Analizându-se statusul dentar pe grupe de dinți (Fig. 10 și 11), se constată că la copiii de clasa I, dinții temporari cei mai afectați de procesul carios sunt molarii mandibulari, la nivelul cărora indicele dmf-s are valoarea de 4,03, urmați de molarii maxilari (dmf-s=3,49) și incisivii maxilari (dmf-s =0,74).

Fig.10 – Distribuția defs pe grupe dentare la 7 ani – maxilar Fig.11 – Distribuția defs pe grupe dentare la 7 ani- mandibular

Aceeași analiza la vârsta de 12 ani a scos în evidențǎ faptul cǎ dinții cei mai afectați de procesul carios rǎmân tot molarii, mai ales molarii inferiori, cu o valoare a indicelui DMFS de 1,57 fațǎ de 0,93 pentru molarii superiori.

La nivelul incisivilor valoarea indicelui DMFS se reduce fațǎ de grupa precedentǎ, valoarea indicelui DMFS fiind de 0,15, menținându-se tot la nivelul maxim (Fig.12)

Fig.12 – Distribuția DMFS pe grupe dentare la 12 ani

Din analiza statusului dentar pe cele douǎ tipuri de dentiții (temporarǎ și permanentǎ) se constatǎ faptul cǎ afecțiunea carioasǎ intereseazǎ mult mai mult dentiția temporarǎ.

De asemenea, se mai observǎ cǎ atat în dentiția temporarǎ (7 ani) cât și în cea permanentǎ (12 ani) procesele carioase intereseazǎ cu precǎdere zonele laterale (molarii, mai ales la arcada inferioarǎ) (Fig.13).

Fig. 13 – Distribuția def-s și DMF-S pe grupe de dinți

1.5.2. În ceea ce privește distribuția indicelui def-s în funcție de suprafața dentară afectată de procesul carios, se constată că suprafețele cele mai afectate sunt cele proximale: la copiii de clasa I (7 ani) indicele def-s are valoarea 4,52. La nivelul suprafețelor ocluzale indicele def-s are valoarea 2,06, iar la nivelul suprafețelor vestibulare/orale valoarea indicelui def-s este 2,02 (Fig.14).

Fig.14 – Indicii defs pe suprafețe dentare în dentiția primarǎ

Pentru dentiția definitivǎ, la vârsta de 12 ani, cea mai mare valoare o are indicele DMF-S pe suprafetele ocluzale (1,65), urmate de zonele proximale (1,2) și apoi de zonele vestibulare și orale (0,87) (Fig.15).

Fig.15 – Indicii DMFS- pe suprafete dentare în dentiția permanentǎ

1.6. Evaluarea numǎrului de suprafețe incerte (susceptibile la carie)

S-a observat un numǎr mediu destul de ridicat de leziuni susceptibile la carie, valorile cresc odatǎ cu vârsta: de la un numar de 4,26 leziuni la 11 ani la 6,57 la vârsta de 13 ani.(Fig.16)

Fig.16 – Numǎrul de suprafețe susceptibile la carie

Concluzii:

la nivelul dinților temporari și definitivi se înregistrează valori crescute ale prevalenței, intensității și gravității cariei dentare;

valorile indicilor de carie la ambele dentiții sunt mult mai mari decât valorile indicilor de obturație, ceea ce arată că necesitățile de tratament sunt foarte ridicate;

în dentiția temporară predomină distribuția în zonele 3 și 4 de severitate a cariei dentare;

pe dinții permanenți predomină distribuția în zonele 2 și 3 de severitate a cariei;

se constată existența unui procent relativ scăzut a copiilor indemni la carie pe dinții temporari, și un procent ridicat de dinți indemni pentru dentiția permanentă;

indicele SIC pe dinții temporari are valori foarte crescute, iar pe dinții definitive are valori moderate;

dinții temporari cei mai afectați de caria dentară sunt molarii mandibulari, iar suprafețele dentare cele mai afectate de procesul carios sunt suprafețele proximale;

dinții permanenți cei mai afectați de procesele carioase sunt molarii mandibulari, iar suprafețele dentare cele mai afectate sunt suprafețele ocluzale;

indicele DMFT este dat de valoarea indicelui de carie și nu de cel de obturație, ceea ce înseamnă că necesitățile de tratament la nivelul dinților permanenți sunt crescute.

Recomandǎri :

Având în vedere procentul încǎ ridicat al leziunilor carioase atât în dentiția temporarǎ cât și în cea permanentǎ, consider cǎ aceastǎ se poate rezolva pe câteva cǎi care nu numai cǎ nu se exclud, ci se impun utilizate în paralel:

organizarea unor mǎsuri concrete de profilaxie cu aplicabilitate socialǎ (educație sanitarǎ, mǎsuri de igienǎ buco-dentalǎ, igienǎ alimentarǎ, igienǎ funcțiilor aparatului dento-maxilar etc.);

dezvoltarea progresivǎ a activitǎților de asistențǎ activǎ profilactico-curativǎ în colectivitǎți, cu prioritate în colectivitǎțile de copii; acest gen de asistențǎ are un caracter dominant profilactic prin actul de depistare care permite cunoașterea morbiditǎții colectivitǎții cǎreia i se adreseazǎ și eșalonarea pe prioritǎți a intervențiilor;

profilactizarea asistenței la solicitare; aceastǎ atitudine profilacticǎ este atât de importantǎ încât putem considera depistarea și terapia cariei simple la solicitare ca un obiectiv al asistenței de urgențǎ;

dezvoltarea unei asistențe planificate cu conținut complex odonto-parodontologic și caracter curativo-profilactic; planificarea este o problemǎ de educație atât a practicianului cât și a pacientului. Practicarea planificatǎ a actelor terapeutice asigurǎ eficiența profilacticǎ actului în sine.

ANEXǍ:

Bibliografie:

Armfield JM, Spencer AJ. Consumption of nonpublic water: implications for children’s caries experience. Community Dent Oral Epidemiol, 2004; 32: 283-96;

Axelsson S, Söder B, Nordenram G, Petersson LG, Dahlgren H, Norlund A, Källestal C, Mejàare I, Lingström P, Lagerlöf F, Holm AK, Twetman S. Effect of combined cariespreventive methods: a systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand 2004; 62: 163-9. 589-6;

Bader J. A systematic review of selected caries prevention and management methods. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29: 399-411. 589-96;

Bratthal D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do experts believe? Eur J Oral Sci 1996; 104: 416-22;

Cărăușu M. Studiul comparativ al eficientei unor metode de prevenire a cariei dentare lapopulatia infantilã. Teză de doctorat, UMF “GR. T. Popa”, Iași, 1997;

Cucu A., Marcu A. Monitorizarea stǎrii de sǎnǎtate. Tempus, București 2006;

Haugejorden O. Using the DMF gender difference to assess the “major” role of fluoride toothpastes in caries decline in industrialized countries: a meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24: 169-75;

Hausen H, Kärkkäinen S, Seppä L. Caries data collected from public health records compared with data based on examinations by trained examiners. Caries Res 2001; 67: 1-6;

Hugoson A, Koch G, Hallonsten AL, Nordeyrd J, Aberg A. Caries prevalence and distribution in 3 – 20-year-olds in Jönköping, Aweden in 1973, 1978, 1983 and 1993. Community Dent Oral Epidemiol 2000, 28: 83-9;

Ivankovič A. Dental caries in postwar Bosnia and Herzegovina. Community Dent Oral Epidemiol 2003, 31: 100-4;

König KG. Clinical manifestation and treatment of caries from 1953 to global changes in the 20th century. Caries Res 2004; 38:168-72;

Kunzel W, Fischer T, Lorenz R, Brühmann S. Decline of caries prevalence after the cessation of water fluoridation in the former East Germany. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 382-9;

Locker D. Deprivation and oral health: a review. Community Dent Oral Epidemiol 2000, 28: 161-9;

Marthaler TM. The caries decline: a statistical comment. Eur J oral Sci 1996; 104: 430-2;

Marthaller TM. Caries status in Europe and predictions for future trends. Caries Res 1990; 24: 382-9;

McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM, Sutton AJ, Chestnut I, Cooper J. Systematic review of water fluoridation. Br Med J 2000; 321: 855-9;

Mincǎ Dana., Vasile Adriana. Sǎnǎtate publicǎ și management-partea I: Metode și practici (coord.Marcu M.). Risoprint, Cluj-Napoca, 2000, 291-309;

Mincǎ Dana. Sǎnǎtate publicǎ și management-partea a II-a: Suport metodologic. Risoprint, Cluj-Napoca, 2000;

Nishi M, Stjernward J, Carlsson P, Bratthal D. Caries experience of some countries and areas expressed by the Significant Caries Index. Community Dent Oral Epidemiol 2002, 30: 296-301;

Petersen, Marthaller TM. Caries status in Europe and predictions for future trends. Caries Res 1990; 24: 382-9. PE. The world health report 2003. WHO, Geneva, 2003;

Pieper K, Schulte AG. The decline in dental caries among 12-years-old children in Germany between 1994 and 2000. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 21: 199-206;

Public Health Division. Department of Human Services, Health Development Section, Melbourne, Victoria, Australia. Evidence-based health promotion. Resources for planning, 2000. www.dhs.vic.gov.au/phd/0001045/index.htm

Rusu M. Oral health status in Romania. Rapport for ORCA Satellite Symposium, Ljubliana, 1990;

Spencer AJ. An evidence-based approach to the prevention of oral diseases. Medical Principles and Practice 2003; 12 (Suppl 1): 3-11;

Stewart R, Hale J. The paradigm shift in the etiology, prevention and management of dental caries: its effect on the practice of clinical dentistry. Journal of the California Dental Association 2003, 31 (3): 35-9;

USA Public Health Service. Oral health in America – a report of the surgeon general, 2000. www.profiles.nlm.nih.gov

USA National Institute of Dental and Cranio-facial Research: Oral health U.S., 2002. www.fdiworldental.org

Vasilov M. Dezvoltarea fizicã a copiilor si tinerilor (0 – 18 ani) din judeþele Moldovei –anchetã medicalã pe esantion, 1999. Editura Fundației Altius Academi, 2001;

Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of health. The solid facts. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2003;

World Health Organization. Oral health country/area profile programme.Department of noncommunicable diseases surveillance/oral health. WHO collaborating centre, Malmö University, Sweden, 2004; http://www.whocollab.od.mah.se/euro.html

World Health Organization. World health report 2003. Shaping the future. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2003;

World Health Organization. Oral Health for the 21st Century. Geneva, 1999;

www.who.int