PROF.UNIVERSITAR.DR.ADRIAN MARIUS MAGHIAR ABSOLVENT LĂZURAN RALUCA ORADEA 2020 UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ORADEA… [626836]
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ORADEA
PROGRAMUL DE STUDIU :MEDICIN Ă
FORMA DE ÎNVĂȚĂMȚÂNT :ZI
LUCRARE DE LICEN ȚĂ
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
PROF.UNIVERSITAR.DR.ADRIAN MARIUS MAGHIAR
ABSOLVENT: [anonimizat]
2020
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ORADEA
PROGRAMUL DE STUDIU :MEDICIN Ă
FORMA DE ÎNVĂȚĂMȚÂNT :ZI
HERNIILE OMBILICALE .
STUDIU CAZUISTIC AL TIPURILOR DE INTERVEN ȚII CHIRURGICALE
PRACTICATE.
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
PROF.UNIVERSITAR.DR.ADRIAN MARIUS MAGHIAR
ASISTENT UNIV.DR.IULIA CODRUȚA MACOVEI
ABSOLVENT: [anonimizat]
2020
CUPRINS
CAPITOLUL I:GENERALITĂȚI ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 1
I.1.Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 1
I.2.Indicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 1
CAPITOLUL II:ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL ………………………….. …………………… 2
II.1.Generalități ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 2
II.2.Structurile superficiale ale peretelui abdominal ………………………….. ………………………….. …. 2
II.3.Structura profundă a peretelui abdominal ………………………….. ………………………….. ………….. 3
II.4.Vascularizația și inervația peretelui abdominal ………………………….. ………………………….. ….. 6
II.5.Zonele de slabă rezistență la nivelul peretelui abdominal antero -lateral …………………………. 9
II.6.Regiunea ombilicală ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 10
CAPITOLUL III:CADRU NOSOLOGIC ………………………….. ………………………….. ……………….. 13
III.1.Elementele constitutive ale herniilor ………………………….. ………………………….. ……………… 13
III.2.Clasificarea herniilor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 14
III.3.Complicatiile herniilor ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 16
CAPI TOLUL IV: GENERALITĂȚILE HERNIILOR OMBILICALE ………………………….. ……. 16
IV.1.Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 16
IV.2.Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 17
IV.3.Fiziopatologi e ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 18
IV.4. Incidenta. Morbiditate. Mortalitate. ………………………….. ………………………….. ……………… 19
IV.5.Variante de hernii ombilicale ………………………….. ………………………….. ……………………….. 20
CAPITOLUL V:DIAGNOSTICUL HERNIILOR OMBILICALE. ………………………….. …………. 21
V.1.Simptomatologia. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 21
V.2.Examenul clinic obiectiv. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 21
A.Examen clinic local ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 21
B.Examen cli nic general. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 22
V.3.Examenul paraclinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 22
CAPITOLUL VI:DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HERNIILOR OMBILICALE ……….. 24
CAPITOLUL VII:EVOLUȚIE.COMPLICAȚII. ………………………….. ………………………….. ……… 24
CAPITOLUL VIII:TRATAMENT ………………………….. ………………………….. …………………………. 27
VIII.1.Tratament ortopetic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 27
VIII.2.Tratament chirurgical ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 27
VIII.2.1.Tratament chirurgical clasic ………………………….. ………………………….. …………………. 27
VIII.2.2.Tratament chirurgical laparoscopic ………………………….. ………………………….. ……….. 46
VIII.2.3.Proteze herniare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 48
VIII.2.4.Complicații postoperatorii ………………………….. ………………………….. ……………………. 53
VIII.2.5.Îngrijiri postoperatorii ………………………….. ………………………….. …………………………. 53
IX.STUDIU CAZUISTIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 55
IX.1.Scopul lucrării ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 55
IX.2.Obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 55
IX.3.Material și m etodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 55
IX.4.Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 56
1.Numărul total de intervenții chirurgicale pentru hernii ombilicale realizate în perioada
studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 56
2.Repartiția pe ani a pacienților tratați ………………………….. ………………………….. ……………….. 57
3.Numărul de intervenții realizate prin laparotomie, respectiv laparoscopie ……………………. 58
4.Raportul pacienților în funcție de sex ………………………….. ………………………….. ……………… 59
5.Distribuția pacienților pe grupe de vârstă ………………………….. ………………………….. ………… 60
6.Prezența comorbidităților la pacienți ………………………….. ………………………….. ………………. 63
7.Perioada de spitalizare a pacienților operați ………………………….. ………………………….. …….. 66
8.Distribuța cazurilor în funcție de examenul histopatologic ………………………….. …………….. 67
9.Rezultatele probelor de laborator ale pacienților ………………………….. ………………………….. . 68
10.Distribuția în funcție de dimensiunea si conținutul sacului herniar examinate prin CT …. 69
11.Distribuția cazurilor în funcție de complicațiile preoperatorii ………………………….. ……….. 71
12.Distribuția cazurilor în funcție de prezența complicațiilor ocluzive ………………………….. .. 73
13.Raport in funcție de prezența sindromului aderențial ………………………….. …………………… 75
14.Distribuția cazurilor in funcție de necesitatea folosirii materialului protetic de
reconstructie a peretelui abdominal ………………………….. ………………………….. …………………… 76
15.Raportul în funcție de tipul evolutiv ………………………….. ………………………….. ……………… 78
16.Distribuția cazurilor în funcție de necesitatea adeziolizei ………………………….. …………….. 79
17.Incidente/Accidente intraoperatorii ………………………….. ………………………….. ………………. 80
18.Complicații postoperatorii ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 81
X.CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 82
CAPITOLUL XI:BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. …………………………. 84
INTRODUCERE
Hernia ombilicală este o patologie frecventă a peretelui abdominal atât la adulți cât și la
copii, existența ei fiind cunoscută de secole. În ciuda acestui lucru, nu a primit atât de multă
atenț ie precum celelalte defecte ale peretelui abdominal. Prima operaț ie a unei hernii ombilicale
încarcerate datează din anul 1740, fiind r ealizată de Cheselden.Până la începutul seco lului trecut
au fost numeroase încercă ri ineficiente de tratare a acestei patologii, iar in 1901 Mayo a stabi lit
principiile curei radicale î n tratamentul herniei ombilicale.
Prevalența la populația adultă e de 2% și este mult mai comună l a pacienții cirotici, la cei
obezi și la femeile multipare.Creșterea presiunii abdominale în sarcină, ascită, a determinat
tracționarea mușchilor abdominali ș i a deteriorat țesutul conjunctiv.
O atentie d eosebită trebuie subliniată și î n operaț iile laparos copice ale herni ilor
ombilicale, mai precis la î nchiderea locului pe unde a u fost introdus e trocar ele mai mari de
10mm.
Morbiditatea ș i mortalitatea mare au fost asociate c u herniile ombilicale încarcerate care
necesită o reparare specială în toate circums tanțele.
Nu există studii de control care să evalueze rezultatele după operaț iile chirurgicale care se
bazează pe tehnica descrisă de Mayo, în timp ce recurenț a dupa hernio grafia ombilicală se
consideră un eveniment comun.
Aplicarea bio-materialelor în operaț iile chirirgicale a fost încununată de un success
garantat.1
Acest studiu intitulat “HERNIA OMBILICALĂ ” are ca bază analiza statistică
retrospectivă a unui lot aleato r de pacienți internați pe secția de Chirurgie Generală a Spita lului
Pelican Oradea, având obiectivul de a aborda cât mai complex această patologie, variantele
terapeutice chirurgicale precum ș i recuperarea post -operatorie.
“Sănătatea este o comoară pe car e puțini știu să o prețuiască, deși aproape toț i se nasc
cu ea. ” –Hipocrate
1 https://www.medicalexpress.ro/produs/plase -chirurgicale -din-poliester/
2
PARTEA GENERALĂ
1
CAPITOLUL I: GENERALITĂȚI
I.1.Definiție
Prin termenul „hernie” se defineș te exteriorizarea unui organ prin învelisul sau cavitatea
sa care poate fi parțială sau totală .Aceasta poate fi de mai multe feluri: hernie de disc, hernie
musculară, hernie cerebeloasă , etc.
Hernia abdominală constă în exteriorizarea totală sau parțială a unuia sau mai multor
viscere aflate în cavitatea abdomina lă, printr -o breșă de la nivelul per etelui parietal care este
aflată î ntr-o regiune ana tomică predispusă la astfel de patologii.2
În mod specific, h ernia ombilicală este rezultatul slăbiciunii muș chilor din jurul
ombilicului, apariția ei fiind independentă de vârstă.
Din punct de vedere etimologic „hernie” în seamna „ruptura” si provin e din limba latină .
I.2.Indicații
Toate herniile ombilicale ale adultului ar trebui reparate, din cauza riscului mare
de complicații .Indicațiile operatorii includ următoarele:
-Durere
-Încarcerare
-Strangulare
-Defect mai mare de 1 cm
-Ulceratii ale pielii
-Ruptura herniară3
2 Mircea Beuran -Chirurgie -curs pentru studenții din anii IV -V,Editura ILEX București,2013 – pag 172
3 https://emedicine.medscape.com/article/2000990 -overview#a2
2
CAPITOLUL II: ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL
A.ANATOMIE DESCRIPTIVĂ
II.1.Generalităț i
Abdomenul reprezintă acea parte a corpului cuprinsă între torace, de care este despărțit de
mușchiul diafragm și pelvis, de la nivelul strâ mtorii s uperioare a bazinului.Acesta adăposteș te
cavitatea care conține viscerele abdominale.
Din punct de vedere embriologic , mezodermul se dezvoltă din luna a 6 -a, formând
mușchii drepți abdominali care vor închide peretele abdominal în săptămana a 12 -a.În săptămana
a 7-a, mezodermul formează muș chii oblic i extern i, oblic i intern i si transvers.4
II.2.Structurile superficiale ale peretelui abdominal
-sunt reprezentate de piele și țesutu l fibrograsos cu fasciile Camper și Scarpa .
4 Nicolae M.Constantinescu -Anatomie chirurgicală și operatorie,Volumul III,Editura Academiei Oamenilor de
Știință din România, București 2012
Pielea
Fascia Camper
Fascia Scarpa
Fig.1 .Structurile superficiale ale peretelui abdominal
3
Fascia Camper este groasă , și conține o varietate mare de ț esut adipos.Dedesubt, trece
peste liga mentul inghinal și se continuă cu fascia superficială a coapsei.La bărbați, fascia
se continuă peste penis, și suprafața exterioară a cordului spermatic până la scrot.Pe
masură ce tre ce peste scrot , își schimbă caracteristi cile, devenind subtire, lipsită de țesut
adipos și de o culoare roș iatică –pală, iar în scrot capătă unele fibre musculare
involuntare.La femei, fascia Camper se continuă de la nivelul abdomenului în labia
majoră .5
Fascia Scarpa este situată mai profund, este mai subțire și mai membranoa să conținând ș i
un strat considerabil de fibre elastice galbene.Este conectată vag de țesutul areolar la
mușchiul oblic extern abdominal, dar la mijloc este mai intim aderentă de linia albă ș i de
simfiza pubian ă și este prelungită la dorsul penisului formâ nd ligamentu l
fundiform.Deasupra se continuă cu fascia Camper peste r estul trunchiului iar dedesubt și
lateral se împreunează cu fascia lată a coapsei.Medial și mai jos se continuă peste penis și
cordonul spermatic până la scrot u nde ajută la formarea dartosului.La femei se continuă
cu labia majoră .6
II.3.Structura profundă a pere telui abdominal
– este reprezentată de musculat ura anterioară – drept abdominal și piramidal și laterală – oblic
extern, oblic intern ș i transversul abdomen ului.
Muș chiul drept abdominal este î ntins din partea antero -interioară a toracelui până la
pube .Acesta se inseră superior pe cartilajele coastelor V,VI,VII, pe cartilajul xifoid ș i pe
ligamentul costoxifoidian. Linia albă separă cei doi dr epti abdominali pe linia mediană .7
Din punct de vedere al acț iunii, acesta produce flexia bazinului pe torace, când punctul
este pe insertie; coboarâ rea abdomentul, flectarea coloanei vertebrale și coboarârea coastelor,
când punctul este pe origine.8
5 Gray`s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, Ed.41, Editura Elsevier
6 Gray`s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, Ed.41, Editura Elsevie r
7 Victor Papilian -Anatomia omului,Volumul I,Aparatul Locomotor,Ed.a XI -a,Editura ALL, 2003
8 Nicolae M.Constantinescu -Anatomie chirurgicală și operatorie,Volumul III,Editura Academiei Oamenilor de
Știință din România, București 2012
4
Din punct de vedere al inervaț iei, aceasta corespunde nervilor intercostali 7 -12, precum ș i
de nerv ilor ilio-hipogastric ș i ilio-inghinal.
Muschiul piramidal este întins de la pube la linia albă abdominală .Este prezent doar la
75-80% din indivizi ș i poate dedubla uneori mușchiul drept abdominal în regiunea inferioară.Din
punct de vedere al acț iunii ac esta pune în tensiune linia albă abdominală.Este inervat de n ervul
subcostal .9
Muș chiul oblic extern al abdomenului reprezintă cel mai superficial muș chi al
abdome nului, fiin d compus dintr -o porțiune musculară și una aponevrotică.Îș i are originea pe
margi nea inferioară a ultimelor 8 coaste.Fasciculele muscular e de la nivelul originii radiază pe tot
peretele antero -lateral oblic în jos si î nainte, terminandu -se fie aproape vert ical, inserandu -se pe
creasta iliacă, fie continuându -se cu aponevroza ombilicului .Ulterior formează lama anterioară a
tecii dreptului abdominal .O altă parte, mai mică, ajută la formarea inelului inghi nal superficial,
sau se contiună la nivelul coapsei cu lascia lata.Din punct de vedere al acțiunii, acesta comprimă
abdomenul, produce flexia și rotația trunchiului, iar când are originea pe inserția superioară ,
produce flexia bazinului pe torac e.Din punct de vedere al inervaț iei, aceasta corespunde nervilor
intercostali inferiori, iliohipogastric si ilioinghinal. Aponevroza acestui muș chi e ste cea mai
superficială , term inandu -se anterior pe linia albă ș i inferior pe ligamentul inghinal ș i pe pube.
Muș chiul oblic intern al abdomenului este localizat sub mușchiul oblic extern, având o
direcție inversă a fibrelor musculare care se termină î n 3 feluri .Fasciculele anterioare formează
tendonul conjunct, împreună cu fibrele aponevrotice al e transversului, care se termină la nivelul
simfizei pubiene, pe marginea superioară a pubelui ș i pe cr easta pectineală, unele fibre coborând
pană la nivelul scrotului , învelind testicolul si formâ nd astfel mușchiul cremaster. Fasciculele
mijlocii se termină pe aponevroza anterioară a oblicului intern, iar fasciculele po sterioare pe
marginea inferioară a ultimelor trei coaste.Din punct de vedere al acț iunii, acesta este
antagonistu l oblicului extern homolateral ș i sinergic cu oblicul extern contralateral.Este inervat
de nervii intercostali inferiori, iliohipogastric ș i ilioinghinal. Aponevroza acestui muș chi ia parte
9 Victor Papilian -Anatomia omului,Volumul I,Aparatul Locomotor,Ed.a XI -a,Editura ALL, 2003
5
la formarea liniei albe, de la marginea muș chiului dre pt abdominal se despică în două , care apoi
se reunesc pe linia mediană .10
Muș chiul transvers al abdomenului este un muș chi lat, situat mai profund față de
oblicul intern, fiind c ompus din 2 parț i aponevrotice și o parte musculară.Originea muș chiului
este p e cre asta iliacă, fascia lombodorsală și pe ultimele 6 cartilaje costale. Fibrele au traiect
transversal, termin andu -se pe aponevroza anterioară a transversul ui.Limita dintre mușchi si
aponevroză fiind denumită linia semilunar ă a lui Spiegel .Din punct de ve dere al acțiunii acesta
comprimă abdo menul(este cel mai important mușchi al presei abdominale) și coboară
coastel e.Din punct de vedere al inervației, aceasta este reprezentată de nervii intercostali inferiori,
iliohipogastric si ilioinghinal. Aponevroza aces tui mușchi formează lama posterioară a
tecii(porțiunea superioară) și lama anterioară a tecii(porțiunea inferioară ).11
10 Victor Papilian -Anatomia omului,Volumul I,Aparatul Locomotor,Ed.a XI -a,Editura ALL, 2003
11 Victor Papilian -Anatomia omului,Volumul I,Aparatul Locomotor,Ed.a XI -a,Editura ALL, 2003 Fig.2 -Structura profundă a peretelui abdominal
Dreptul abdominal
Mușchiul tra nsvers al
abdomenului
Mușchiul oblic extern
al abdomentului
Mușchiul oblic intern
al abdomenului
6
II.4.Vascularizația și inervaț ia peretelui abdominal
Vascularizația și inervația peretelui abdominal este împarțită din punct de vedere al
structurilor în supra -aponevrotice ș i subaponevrotice (structurilor parietale profunde).
La nivel supra -aponevrotic, arterele sunt reprezentate de ramurile perfo rante alte arterelor
epigastrică superioară și inferioară , lombare, intercostale, circumfle xă, iliacă superficială și
epigastrică superficială.Î n jumătatea superioară arterele intercostale, subcostale și lombare îș i
trimit ramurile metameric e perforante pentru vascularizație, iar în jumatatea inferioară
vascular izația este oferită de ramuri din a rtera femurală: artera epigastrică superficială,
circumflexă iliacă superficială, rușinoasă externă (Fig.3) .12
Structurile parietale profunde sunt vascularizate la nivelul pere telui musculo -aponevrotic
anter o-lateral de arterele intercostale 10 si 11, ra mura an terioară a arterei subcostale, ramurile
anterioare ale arter elor lombare, artera circumflexă iliacă profundă.Teaca muș chiului dr ept
abdominal este vascularizată de artera epigastrică superioară si inferioară .13
12 Nicolae M.Constantinescu -Anatomie chirurgicală și operatorie,Volumul III,Editura Academiei Oamenilor de
Știință din România, București 2012
13 Nicolae M.Constantinescu -Anatomie chirurgicală și operatorie,Volumul III,Editura Academiei Oamenilor de
Știință din România, București 2012
Fig.3 -Vascularizatia arterială a peretelui
abdominal supra -aponevrotic în jumătatea
inferioară .
1.Artera circumflexă iliacă superficială
2.Artera epigastrică superficială inferioară
3.Artera rușinoasă externă
7
Pentru cei mai importanți pediculi arteriali de la nivelul peretelui anterolateral s -a realizat
o teritorializare a vascularizației cu ajutorul injectărilor de coloranți.(Fig.4 .)
Întoarcerea venoasă a stru cturilor supra -aponevrotice supra -ombilicale se face spre
venel e toracice laterale -vena axilară, iar subombilicale în vena safenă mare și venele femurale –
vena epigastrica superficială -vena circumflexă iliacă superficială ș i venele rusinoase externe
superficiale.Î ntoarcerea venoasă a structurii subaponevrotice însoțeșt e arterele sinonime lor.
Limfaticele regiunii superficiale drenează î n limfonodulii axilari (cele de deasupra
planului transversal ombilical) și î n limfonodulii inghinali superficiali(cele de sub planul
transversal).Drenajul limfatic al regiunii profunde se realizează prin limfonodulii axilari, toracali
interni, paraaortici și inghinali profunzi(Fig.5).14
14 Nicolae M.Constantinescu -Anatomie chirurgicală și operatorie,Volumul III,Editura Academiei Oamenilor de
Știință din România, București 2012
Fig.4. Teritorii vasculare ale perete lui
abdominal anterolateral:
A.Teritoriul cutanat al arterei
epigastrice superficiale;
B.Teritoriul cutanat al arterelor
perforante ale mușchiului oblic extern;
C.Teritoriul cutanat al arterei
circumflexe iliace superficiale;
D.Teritoriul cutanat al artere i
circumflexe iliace profunde.
8
Inervatia regiuni i supra -aponevrotice e asigurată de ultimii ș ase nervi toracic i și primul
nerv lombar. În ceea ce privește regiunea sub -aponevrotică, aceasta este inervată de ramurile
nervilor toracali 7 -12 și ale nervului lombar L1.15
15 Nicolae M.Constantinescu -Anatomie chirurgicală și operatorie,Volumul III,Editura Academi ei Oamenilor de
Știință din România, București 2012
Fig.6 -Schema traiectului abdominal al
nervilor intercostali, ilio -hipogastric si ilio –
inghinal.
Fig.5 -Drenajul limfatic al peretelui
abdominal anterior:
A.Rețeaua profundă
B.Rețeaua superficială
1.Ln. axilari;
2.Ln. toracici;
3.Ln. hilului hepatic;
4.Ln. inghinali profunzi;
5.Ln. Infra -claviculari;
6.Ln. Pectorali;
7.Ln. Sub -scapulari.
9
II.5.Zone le de slabă rezistență la nivelul peretelui abdominal antero -lateral
-sunt reprezentate de: linia albă , ombilic, linia semilunară Spigel, canalul inghinal și
inelul femural.În aceste zone pot apărea atâ t vicii ale struc turii din punct de vedere congenital cât
și dobândite datorită unui conținut mai scăzut î n colagen.
Linia albă este un rafeu fibrinos, situată între cei doi drepți abdominali.Î n mijlocul liniei
albe, se află inelu l ombilical prin care trece la făt cordonul ombilical.Linia albă este străbătută de
vase și nervi care formează alte orificii.Prin ele se produc herniile liniei albe, mai frecvente în
regiunea superioară -Hernie epigastrica.16
Ombilicul e ste o cicatrice care se formează consecutiv secționării la naștere a cordonului
ombilical.În perioada fetală este legatura dintre fă t si mama, pe la nivelul lui trecâ nd vena si
arterele ombilicale.Planurile ombilicului sunt: pielea, țesutul celular subcutanat ș i inelul
ombil ical, la periferia căruia se află uracul.Vena ombilicală formeaza la adult ligamentul rotund
al ficatului.17
16 Victor Papilian -Anatomia omului,Volumul I,Aparatul Locomotor,Ed.a XI -a,Editura ALL, 2003
17 Victor Papilian -Anatomia omului,Volumul I,Aparatul Locomotor,Ed.a XI -a,Editura ALL, 2003
Fig.7 -Distrubu ția nervilor cutanați toraco -abdominali.
10
Linia semilunară Spiegel este reprezentată de limita dintre corpul muscular și aponevroza
anterioara a muș chiului transvers abdominal. Întretaierea liniei spino -ombilicale cu marginea
laterală a muș chiului drept abdominal este zona slabă a liniei Spiegel(încruciș area cu arcada
Douglas) .Herniile se produc datorită slăbirii joncț iunii musculo -aponevrotice, a muș chiului
transvers abdo minal sau a fuziunii dintre foița posterioară a muș chiulu i oblic intern cu
aponevroza muș chiului transvers.18
Canalul inghinal prezintă mai multe zone slabe naturale datorate adaptarii la
ortostatism.Acesta este situat în porțiunea intero -mediană a peretelui abdominal.Conține patru
pereț i: anterior -aponevroza oblicului extern, posterior -fascia transversalis, superi or- marginile
inferioare ale mușchilor transvers abdominal ș i oblic inter n, inferior – ligamentul inghinal; și două
orificii: inel inghinal superficial ș i prof und.Cana lul inghinal este străbă tut la femeie de l igamentul
rotund al ureterului ș i la barbat de funiculul spermatic.19
Inelul femural este localizat la nivelul ligamentului lacunar Gimbernat și vena femural ă
comună.Frecvenț a herniilor femurale este mai mare la sex ul feminin deoarece diametrul transvers
este mai mare la acestea .
II.6.Regiunea ombilical ă
18 Nicolae M.Constantin escu-Anatomie chirurgicală și operatorie,Volumul III,Editura Academiei Oamenilor de
Știință din România, București 2012
19 Victor Papilian -Anatomia omului,Volumul I,Aparatul Locomotor,Ed.a XI -a,Editura ALL, 2003
Fig.8 –
A.Discul embrionar
B.Sacul Yolk
C.Sacul Yolk ș i corpul fuzionează
devenind cordonul ombilical .
Sacul
Yolk
Sacul
Yolk
Amnionul
Tulpina corpului
Embrionu l
Alantoida
Alantoida
Ductul vitelin
Cordonul ombilical
11
Pe parcursul dezv oltarii, discul embrionar este î n contact ant erior cu sacul vitelin.Pe
masură ce embrionul crește, atașarea ventrală a sacului vitelin se îngustează.Porțiunea
intracoelomică a sacului dev ine canalul alimentar primitiv și se atașează de porțiunea
extracoelomică prin canalul vitelin. Alantoida se înfige de la epigastru și dă naș tere la tulp ina
corpului.Aceasta se contopește cu tulpina sacului vitelin ,și vor deveni în cele d in urma cordonul
ombilical al fă tului.20
Pe masură ce peretele abdominal se formează, inelul ombilical se îngustează .Vasele
viteline și ombilicale, canalul vitelin ș i alantoida lipsesc la termenul naș terii.
Ombi licul este o depresiune situată median î n abdomen, deasupr a pubisului, la o treime
distanța de la simfiza pubiană la procesul xifoi d.Orificiul ombilical reprezintă o rămășiță a
circulației materno -fetale ș i este cel mai adesea sediul herniilor ombilicale.Structurile anatomice
prezente la nivelul ombilicului sunt dispuse î n felul urmator: pielea, inelul o mbilical, elemente
vestigeale, ț esutul celuloadipos, peritoneul parietal anterior.
o Pielii de la nivelul ombiliciului îi lipsește componenta hipodermică, aderă strans
de ine lul ombilical(fa ta anterioara) și astfel dă nastere la aspectul „î nfundat”, car e
este caracteristic ombilicului.
o În ceea ce priveș te inelul ombilical acesta este un orificiu rotund. Este localizat la
nivelul intersecției aponevrozei mușchilor drepți abdominali, avâ nd aproximativ 2
cm la adult.Superficial, aderă intim de tegument iar prof und este acoperit d e
peritoneu.La nivelul lui se gă sesc elementele vestigiale ale vieț ii intrauterine
reprezentate de arterele ombilicale obliterante, uraca ș i ligamentul rotund al
ficatului cu vena ombilicală obliterantă .
o Țesutul celuloadipos este redat prin fascia fibroasă Richet care se localizează î n
spatele tecii dreptului abdominal, având fața interioară liberă și fața superioară
aderentă de ac esta.Marginea inferioara, libe ră, este foarte volub ila poate acoperi
ombilicul parț ial, total, sau del oc putand fi cauza predispozantă de apariț ie a
herniilor ombilicale.
20 https://emedicine.medscape.com/article/9356 18-overview#a12
12
o Peritoneul parietal este membrana care căptușește peretele cavităț ii abdominale.
B.ANATOMIA TOPOGRAFIC Ă
Dupa litera tura franceză , abdomenul este delimitat prin 2 linii orizontale care unesc cele
două spine iliace antero -superioare ș i 2 linii verticale, care merg de -a-lungul mușchilor drepți
abdominali î n 9 cadrane.Trei dintre acestea sunt laterale: hipocondru, flanc și fosa iliacă ;iar t rei
sunt situate median: epigastru, mezogastru, hipogastru.
Dupa literatura anglo -saxonă, peretele abdominal este împartit în patru cadrane: două
cadrane superioare și două cadrane inferioare.
Fig.9 -Împarț irea abdomenului după
literatura franceză
13
Fig.9. Elementele constitutive ale herniilor CAPITOLUL III: CADRU NOSOLOGIC
III.1.Elementele con stitutive ale herniilor
Hernia conț ine urmatoarele elemente anatomice: traiect herniar, sacul herniar și
învelișurile sacului.
Traiectul herniar reflectă scăderea rezistenței peretelui abdominal ș i este reprezentat
printr -un orificiu musculo -aponevrotic, care este caracteristic herniei fem urale, epigastrice sau
Spiegel, și orificiu superficial sau profund, caracteristic herniilor inghinale, ombilicale,
obturatorii.
Sacul herni ar conț ine urmatoarele elemente:
-gâtul sau colul sacului
-corpul sau regiunea mijlocie
-fundu l sacului sau regiunea terminală .
Aces ta este con stituit din
peritoneu, care alunecă la nivelul
orificiului sau care este aderent de
peretele abdominal, sacul obtinandu –
se prin subțierea peritoneu lui.Forma
sacului este variabilă: cilindrică,
piriformă, globuloasă, în funcție de
stadiul evoluției.Sacul herniar însă,
poate lipsi pațial, în cazul î n care
herni ază un organ retroperi toneal,
sau poate lipsi total, î n cazul
herniilor embrionare ombilicale –
exomfalul.
14
Înveliș urile sacului sunt reprezentate de diferite planuri anatomice parietale: fascia
tranversalis, țesutul ceular subcutanat, g răsimea preperitoneal ă care î n contact cu sacul uneori
formează lipoame preherniare , planuri musculo -aponevrotice ș i pielea.
III.2.Clasificarea herniilor
Dupa Prof.Dr. Florian Popa, herniile se clasifica in felul urmator:
„ 1.După modul de produce re:
a.hernii congenitale
b.hernii dobandite.
2.După sediu:
a.hernii exteriorizate:
-hernii ale peretelui anterior abdominal sau ventrale, cum ar fi herniile inghinal e si femurale,
hernia ombilicală , herniile epigastrice(sau ale liniei albe), herni ile liniei similunare sau ale c elei
arcuate(Spiegel si Douglas) ;
-hernii ale peretelui dorsal abdominal, cum sunt cele lombare si ischiatice;
-herniile perineale.
b.hernii interne (se produc prin foset ele paraduodenale, sigmoidiene ș i cecale , extrem de rare,
reprezentate î n principal de herniile obturatorii ș i de cele difragmatice posttraumatice).
3.Dupa aspectul sacului:
a.hernii cu sac complet, care poate fi dobândit sau preexistent, ca în herniile congenitale( precedă
exteriorizarea vi scerelor).Sacului i se descriu în mod frecvent trei porț iuni: colul sau gâtului
sacului, corpul ș i fundul sacului.De obicei acesta este precedat de un lipo m preherniar,
reprezentat de grăsimea propeitoneala „împinsă de sac”.
b.herniile cu sac incomplet sau herniile prin aluneca re, numite astfel deoarece unul din p ereții săi
aderă intim la un organ alunecat retroperitoneal (cec, colon sigomoid).
15
4.După conț inut:
a.epiplocel (conține epiplon ș i este cel mai frecvent);
b.enterocel (conț ine intestin sub țire);
c.cistocel (conț ine vezica urinara);
d.alte organe (apendice, diverticul Mecke l- hernia Littre, trompa uterină , ovar sau chiar uter).
5.După stadiul evolutiv:
a.hernia simplă sau necomplicată
b.hernia încarcerată ;
c.hernia strangulată ;
d.hernia cu pierderea dreptul ui la domiciliu, care poate fi încarcerată , mai greu sa se strangule ze,
dar are drept carcateristică imposibilitatea reduc erii complete a herniei, chiar î n cazurile
necomplicate.”21
În ceea ce priveș te herniile congenital e acestea se pot clasifica la rândul lor î n 2 tipuri:
embrionare ș i fetale.
Hernia em brionară conține un sac cu o foiță fibroasă avasculară groasă, care arată stadiul
mezodermului care nu a trecut încă în faza de vascularizație, și o membrană subțire,
pelucidă .Peretele abdominal este translucid, subțire, sub el neexistâ nd cavitate
peritone ală.Conț inutul este con stituit în cea mai mare parte de ficat, în partea superioară, iar în
cea inferioară de ansele intestinale.Î n cele mai multe cazuri acest tip de hernie este redusă,
descriindu -se însă cazuri în care aceasta are un volum mare, viscerele aflandu -se în afara
abdomenului(=ectopie visceral ă).
Hernia fetală apare dup ă formarea pe ritoneului, dupa luna a III -a când inelul ombilical
este mai î ntins.Deosebirea dintre cele dou a tipuri de hernii este evidentă, î n cazul celei de -a doua,
cavitatea p eritoneală liberă denotând clivarea foiț ei mezodermice.22
21 Prof.dr.Florian Popa, dr.Horia Gilorteanu -Chirurgie Volumul II -Elemente de patologie chirurgicală,Editura
National, 2000 – pag 118
22 Victor Emilian Bancu -Patologie Chirurgicala, Editura didactica și pedagogică București, 1979 – pag 209
16
III.3.Complicatiile herniilor
Cea mai frecventă complicație a herniilor este reprezentată de strangulare.În acest tip de
complicație răspunsul terapeuti c trebuie să fie prompt deoarece se produc gr ave tulburări
circulatorii, putând să se ajungă până la necroza organului herniat.
Încarcerarea este o altă complicaț ie, hernia nema iputând fi reductibilă datorită aderențelor
conținutului herniar la conțină torul lui.
Perforația organelor cavitare reprezintă o altă complicație de temut care este urmata de
iritație peritoneala și septică, care pot sa genereze un sindrom de peritonită bacteriană acută.
În cazul peritoni tei herniare, difere nțierea între aceasta și s trangulare este faptul că î i
lipsesc semnele de ocluzie intestinală .Etiologic, traduc andu -se prin propagarea inflamaț iei unui
organ herniat la sacul herniar.
Tuberculoza herniară se produce din cauza bacteriilor de la nivelul tubului digestiv care
ajung la nivelul sacului herniar, fiind însă asociată cu persoane care au avut î n atecede nte
patologia tuberculoasă .
Tumorile herniare atât benigne cât și maligne reprezintă și ele o complicaț ie de oarece pot
afecta sacul sau con ținutul herniar.
CAPITOLUL IV: GENERALITĂȚILE HERNIILOR OMBILICALE
IV.1.Epidemiologie
Hernia ombilicală este foarte frecventă la copiii sub 4 ani și la adulții de peste 50 de
ani.Până la 84% dintre prematuri au hernii ombilicale.În populația pediatrică p revalenț a este de
30-40% la naș tere, 15 -30% la vârsta de 2 ani ș i 10% la vâ rsta de 3 ani. Prevalența la pacienț ii
cirotici este mu lt mai mare la cei care prezintă și ascită(42%).Este de asemenea asociată cu
insuficiența cardiacă congestivă, insuficiență ren ală cronică și neoplasme.Hernia ombilicală este
mai comună la femei decât la barbați, iar încarcerarea este în mod predominant o complicaț ie
17
care apare la acestea, aproximativ 80 -90% din caz uri.Nu pare sa existe o diferența mare între
etnii, însă s -a obser vat totuș i o prevalență la mai mare la copiii negroizi.23
IV.2.Etiologie
Hernia ombilicală se manifestă cu predilectie la sexul feminin.Vârsta de apariție a
herniilor este în general în copilarie, în adolescență frecvența scade, iar spre bătrânețe urcă
progresiv.
În cazul herniilor câștigate, slă birea peretelui abdominal reprezintă cauza cea mai
obișnuită .Aceasta se produce la obezi, copii cu diverse forme de rahitism, denutriție, la bătrâni ș i
la oamenii sedentari.Cicatricile de la nivelul peretelui ab dominal produc de asemenea ș i ele o
slabire a acestuia.
Herniile omb ilicale congenitale se poroduc încă din primele săptămâni ale
fătului. Dezvoltarea peretelui ab dominal anterior depinde de creșterea țesutului embrionar.Pe
măsură ce embrionul creș te, sacul yolk este di vizat într -o portiune intracoelomică și o porț iune
extracoelomic ă.Porțiunea intracoelomică devine canalul alimentar primitiv și comunică cu
porțiunea extracoelmică prin ductul vitelin , cunoscut și sub numele de canal
omfalomenteric.Comunicarea se oprește î n saptamana 5 -7 de sarcină, persistența unei par ți
ducând la anomalii omfalometerice.Î n sapt amana a 3 -a, sacul yolk dezvoltă un d iverticul,
alantoida, care crește în tulpina corpului.Pe masură ce porțiunea distală și sinusul urogenital se
separă, vezica în curs de dezvoltare rămane conectată la alantoidă printr -o legatură numită
uraca.Ulteror sacul yolk și tulpina corpului fuzionează pentru a deveni cordonul
ombilical.D ezvoltarea peretelui abdominal î ngusteaz ă inelul ombilical, care ar treb ui să se
închidă înaintea nașterii.Persistența acestui inel reprezintă hernia ombilicală .
O altă cauză este reprezentată de persistenț a traiectului herniar care duce la formarea
herniilor congenitale. Manifestarea clinică a ace stei hernii se poate produce a tât la nastere, în
copilarie sau adolescență cât și în perioada adultă sau bătrâneț e.
23 Currrent concepts on adult umbilical hernia -M.Velasco,M.A.Garcia -Urena,M.Hidalgo,V.Vega and F.J.Carnero
18
În hernia „de efort” se produce dilatarea unui traiect herniar normal dezvoltat .Apare
datorită acțiunii repetitive care crește presiunea intrabdominală, favorizând ca pri n zonele
herniare să protuzioneze viscere.
Cauz ele descrise anterior reprezintă suma factorilor a natomobiologici care favorizează
apariția herniilor, creâ ndu-le practic un teren propice pentru dezvoltare.
În cazul anumitor profesiuni ca : suflatori de sticl ă sau a muzici enilor cu instrumente de
suflat ; sarcinii; starilor patologice cum ar fi: constipația cronică, afecț iunile cronice pulmonare,
stricturile uretrale produc amplificarea ef ortului necesar tusei, a defecației sau a micțiunii produc
toate creș terea presiunii abdominale , care î n cazul une i zone pre -existente cu o rezistentă scazută ,
produce prolabarea viscerului printr -un anumit punct herniar.
IV.3.Fiziopatologie
Eșecul proceselor obli terative ale canalului vitelin Ș i uracheal duc la c omunică ri anormale
sau la chiste.U n inel ombilical patentat la naș tere este responsabil de majoritatea herniilor
ombilica le.Deschiderea ombilicală este de obicei consolidată inferior de ataș amentele
ligamentului median ombilical ș i de perechea mijlocie a ligamentele lor ombilicale.La nive l
superior este usor consolodată de li gamentul rotund.
Fascia Richet, care este derivată din fascia transversală, acoperă inelul.Peritoneul acoperă
porțiunea cea mai inferioară a inelului.Variabilitatea atașării ligamentelor ș i a acop eririi de fascia
Richet poate predispune, la anumiț i copii, la dez voltarea herniilor ombilicale, însă mulț i cop ii
suferă o închidere spontană în primii ani de viață.Presiunea exercitată asupra pielii ombilicale
chiar și câ nd este prezent doar un defect ombilical minim, poate duce la întinderea marcată a
pielii.24
24 https://emedicine.medscape.com/article/935618 -overview#a12
19
IV.4. Incidenta . Morbiditate. Mortalitate.
Herniile ombilicale reprezintă aproximativ 5% d in totalul herniilor, pe locul î ntai
situandu -se herniile inghinale cu un procent de 75%.
Infectiile ră nii sunt cele mai frecvente cauze ale morbidității, în proporție de aproximativ
5% din cazuri în operațiil e elective și 18% în operatiile de urgență.Alte probleme care pot apă rea
sunt seroamele, necroza pielii o mbilicale ș i formarea de granuloame.
Mortalitatea postoperatorie este nesemnificativă , 0,2-10% din cazuri la pacienții care au
complicaț ii generale cum ar fi obe zitatea, probleme cardiologice și respiratorii sau
bătrânețea.Chirurgia de urgență a herniilor implică însă o rată a mortalitații de pană la
25%.Acești pacienți pot să aibe atât fistule intestinale cât ș i probleme se ptice.De asemenea
morbiditatea și mortalita tea pacientilor ciroticii este în mod particular ridicată .
La copii , recurenț a herniilor este co nsiderată excepțională . 25
25 Currrent concepts on adult umbilical hernia -M.Velasco,M.A.Garcia -Urena,M.Hidalgo,V.Vega a nd F.J.Carnero
Fig.11.Regiunea ombilicală
UA=artera ombilicală
UV=vena ombilicală
RL=ligamentul rotund
UR=inelul ombilical
UL=ligamentul ombilical
20
IV.5.Variante de hernii ombilicale
Putem recunoast e o varietate de forme clinice î n ceea ce privesc herniile ombilicale .
Din punct de vedere morfopatologic se disting 3 tipuri:
-hernii ombilicale mici, care sunt ușor de redus ș i care cauzează doar un grad de
discomfort. Aceste d efecte apar de obicei la pacienț i cu perete abd ominal de o calitate acceptabilă .
-hernii ombilicale voluminoase, apar la femei batrâ ne, obeze, multipare (mai mult de 85%
din cazuri au fost asociate cu multip aritatea), cu variate simptome și care apar î n
menopauza.Simptomele prezente sunt reprezentate de crize de ocluzie intestinală care preced
strangularea.O hernie de dimensiuni mari poate genera patologii trofice cutanate.Aceste defecte
apar de obicei la pacienti care au o calitate scazuta a peretelui abdominal .
-hernia ombilicală la pacienții cirotici, nu este în mod obișnuit extrem de volumi noasă, și
în general conț ine oment sau un sac plin cu lichid de ascită .Cele ma i importante probleme
prezente î n acest c az sunt strangularea și ruptura ombilicală .
Din pu nct de vedere iatrogenic, hernia ombilicală apare d upa laparotomie sau
laparoscpie. Apar în proportie de 0,8 -3% la pacienți care au efectuat î n anteceden te
colecistectomie laparoscopică.Majoritatea apar după folosirea trocarel or mai mari de 10mm în
zona ombilicală.O consecință mare este însă ș i reinserarea trocarelor.Principalul factor de ri sc
pare sa fie extinderea sau lărgirea chirurgicală a defectului de inel pentru a extrage vezica
biliară .26
26 Currrent concepts on adult umbilical hernia -M.Velasco,M.A.Garcia -Urena,M.Hidalgo,V.Vega and F.J.Carnero
21
CAPITOLUL V: DIAGNOSTICUL HERNIILOR OMBILICALE.
V.1.Simptomatologia.
Semnele funcț ionale generale ale herniei sunt extem de diminuate.Pacientul descrie
grețuri, tulburari de tranzit, tulburare de mic țiune sau o oarecare jenă epigastrică .
Semnele funcționale locale apar î n general în ortostatism sau î n conditii de efort prelungit,
fiind reprezentate de jena dureroasă locală , senzatie de greutate, tracțiune, putând mima uneori
suferințe de vecină tate:apendicita, colic a biliară , ulcer gastric sau duodenal.27
V.2.Examenul clinic obiectiv.
A.Examen clinic local
Examinarea clinică trebuie realizată atât în poziție de ortostatism cât și în poziț ie de
clinostatism.
La inspecț ie se studiază zona abdominlă inițial în repaus fiind reprezentată de o deformare
a zonei din jurul ombilicului ; putând să aibe formă alungită, piramidală, rotunjită sau
multilobulată.Următorul pas este să rugă m bolnavul să tușeasc ă–prin acest proces, se observă
accentuarea deformarii regiunii anatomice cunoscute, „expansiune la tuse”, având un caracter
redus parțial sau total în clinostatism și pronunțat î n ortostatism.28
Palparea permite aprecierea dimensiunii, conturului, formei, sensibilității, consistenței
(care este variată î n functie de continut: moale, pastoasă -epiplon, elastică -intestin). Ca ș i
caracteristici sp ecifice avem reductibilitatea -în care prin manevra de ta xis se produce reintegrarea
conținutului herniat în cavitat ea abdominala și impulsiunea ș i expa nsiunea la tuse – care se
execută prin introducerea indexului la nivelul herniei; bolnavului î i este solicitat un efort de tuse,
examinatorul percepand expansiunea sacului herniar.29
27 Sorin Simion, Bogdan Mastalier -Patologie chirurgicală, Volumul I, Editura universitară”Carol Davila”,București
2002 -pag 297
28 Sorin Simion, Bogdan Mastalier -Patologie chirurgicală, Volumul I, Editura universitară”Carol Davila”,București
2002 -pag 297
29 Mircea Beuran -Chirurgie -curs pentru studenții din anii IV -V,Editura ILEX București,2013 -pag 174
22
Percuția are ca ș i caracteris tici zgomote timpanice atunci câ nd organul herniat este
reprezentat de int estin sau zgomote mate atunci când conț inutul herniat este reprezentat de
epiplon.30
Auscultația se îndeplinește prin prezența sau absenț a zgomotelor perstalitce.
B.Examen clinic general.
Statusul biologic general al pacienților, cât și insuficienț ele organice ale acestora
reprezintă ș i ele informaț ii extrem de importan te pentru orientarea terapeutică și
prognostică .Diferite patologii ale re giunii abdominale pot coexista ș i pot crea miraj e aparente.
Pe de -o parte, d in punct de vedere a l aparatului respirator, prezența tusei poate justifica
apariț ia hernie i.Pe de alta parte, constipația poate fi atât o posibilă cauză a herniei cât ș i un semn
de sindrom subocluziv, î n care s -a produs alunec area unui viscer î n sacul herniar. Riscurile
postoperatorii sunt apreciate prin investigarea stării aparatului cardio -circulator.
V.3.Examenul paraclinic
Marea ma joritate a herniilor nu necesită investigaț ii paraclinice suplimentare pentru
diagnosticare.
În cazul herniilor de dimensiuni mici, principala examinare paraclinică este repre zentată
de ecografie, care pune în evidență defectul parietal.
Conținutul herniar ș i gradul de reductibilitate pot fi diagnostic ate prin radiografie cu
substanță de contras t-bariu pasaj .Substanța de contrast poate fi injectată direct î n peritoneu.
Această metodă de diagnostic este utilă mai ales în cazul apariț iei complicatiilor – strangularea ,
când la imaginea radiografică observă m imagini hidroaeric e tipice de tipul „cuibur i de rândunică”
sau „tuburi de orgă ”.
Ultrasunetele pot fi de ajutor în cazul în care este prezentă o hernie ireductibilă , unde
diagnosticul difere ntial include o colectie lichidă sau solidă, sau unde conținutul herniei este
neînț eles.Ac estea mai sunt ext rem de utile în perioada postoperatorie câ nd un hematom sau un
serom pot să fie dificil de diferențiat de o reapariț ie timpurie.Ultrasunetele s unt non -invazive și
sunt puț in costisitoare.
30 Mircea Beuran -Chirurgie -curs pentru s tudenții din anii IV -V,Editura ILEX București,2013 -pag 174
23
Examinarea CT oferă detalii anatomice ale peretelui abdominal permițând identificarea
exactă a herniilor și a conținutului acestora, precum și diferenț ierea de alte mase
abdominale(tumori, abcese,etc.)
Laparosco pia exploratoarie poate fi utilă în hernia incizională, poate determina dacă este
posibilă o abordare laparoscopică sau nu, în funcție de întinderea aderenț elor.31
31 Bailey&Love`s Short Practice of Surgery,26th Edition
Fig.12 -Imagine CT cu pacient în repaus care prezintă hernie ombilicală cu conț inut
omental.
Fig.13 -Imagine CT reformatată cu pacient î n timpul manevrei Valsalva care dezvaluie
faptul că hernia conține și bucle intestinale subțiri(creș terea p resiunii intraabdominale
poate îmbunatăț i detectarea micilor defecte ale peretelui abdominal).
24
CAPITOLUL VI: DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HERNIILOR
OMBILICALE
Diagno sticul diferențial al herniilor ombilicale se realizează cu diferite afecțiuni ale
peretelui abdominal:
o Lipoamele din regiunea abdominală se diferențiază de hernie prin simple
examnină ri obiective cum ar fi: semnul impul siunii și expansiunii la tuse, care în
cazul de față nu se produce, precum și stagnarea volumului conț inutului patologic
la efort fizic și în clinostatism;
o Omfalita – semnele celsiene ne deosebesc patologiile ;
o Tumorile ombilicale vin însoțite de semne ale impregnaț iei neoplazice ;
CAPITOLUL VII:EVOLUȚ IE.COMPLIC AȚII.
Din punct d e vedere evolutiv, herniile nu își păstrează dimensiunea, ci acestea cresc
progresiv, fiind greu reductibile, evidențiind episoade subocluzive și complicaț ii cu risc vital.
Cea mai frecventă și cea mai gravă complicaț ie este reprezenta tă de strangulare .În
general aceasta complicație apare î n herniile mici, care sunt contitu ite dintr -un inel inextensibil și
fibros.Epiplonul și intestinul subț ire su nt organele care se strangulează cel mai frecvent.Efortul
fizic este factorul determinant .Din punct de vedere morfopatologic, herniei strangulate i se
descriu leziuni ale viscerului herniat ș i ale sacului herniar.Vi scerele herniate sunt afectate în
funcție de intensitatea strangulării ș i de vechimea herniei, iar s acul herniar are peretele edemațiat,
congestionat, avâ nd aspect de frunz ă veștedă .
25
Dupa evoluț ie viscerele herniate prezintă urmatoarele faze:
1.Stadiu de congestie – sticțiunea determină strangularea circulației venoase care la râ ndul
ei va determina edem parietal(cu pierderea luc iului) și transudaț ie, iar astfel volumul organului
conținut în interiorul sacului va crește în dimensiuni, determinând la râ ndul sau modificari
morfopatologice ale celorlalte organe strangulate. La nivelul sacului lichidul conț inut este seros
sau sangvinolent, reversibilitatea le ziunilor putandu -se realiza după î ndepartarea agentului
cauzator.
2.Stadiul de echimoze – întreruperea circulați ei arteriale este carcacteristică pentru acest
stadiu.Intestinul capătă o culoare violacee, conținâ nd numeroase echimoze subser oase,fiind
acoperit î n unele zone de false membrane.Conț inutul lichidian al sacului este tulbure, hemoragic.
3.Stadiul de gangrene – reprezintă stadiul final al evoluției.Ansa intestinală strangulată este
de culoare cenușie, inerentă , lichidul sacului fiind fetid, tulbure.
Simptomatologia es te evidentă în cazul complicaț iilor prin strangulare.Durer ea la nivel
local este primul si mptom ca re apare, generalizandu -se o dată cu trecerea timpului.Apare u n
sindrom de ocluzie intestinală înalta datorită anselor intestinale su praiacente obsatacolului care își
maresc dimensiunea.Vărsăturile urmează durerea, fiind î n final de tip fecaloid.Tr anzitul intestinal
pentru gaze ș i materii fecale poate fi prezent în primele ore.
Fig.14 -Strangularea herniară, aspect
macroscopic.
a-poziția ansei strangulate în interiorul
sacului
b-leziune la invelul intestinului, se poate
observa șanțul de strangulare.
26
Examenul obiectiv ne evidențiază un abdomen mete orizat, palparea herniei producând
durere vie, iar percuția evidențiind matitate datorită existentei lichidului transudat la nivelul
sacului herniar.
Formele clinice pot fi clasifica te din punct de vedere al evoluț iei în felul urmator:
-forma supraacută – apare î n her niile mici care au un colet strâns, dar cu o evoluție extrem de
gravă
-forma subacută – întalnită în herniile mari, este dureroasă și are o evoluț ie lenta
-forma latentă – întalnită la persoanele în varstă , femeile obeze.32
Examenul paraclinic de elecț ie este repreze ntat de radiog rafie care evidențiază imagini
hidroaerice de tipul “cuiburi de rândunică” sau “tuburi de orga”, su gestive pentru ocluzia
intestinală .33
Ireductibilita tea este cea de -a doua complicație ca frecvență în ceea ce priveș te herniile
ombilicale.Prin pierd erea dr eptului la dom iciliu ansele intestinale sunt în cea mai mare parte
găsite la nivelul sacului herniar, re ducerea acestei a producandu -i bolnavului dureri de nesuportat
deoarece s-a produs micșorarea cavității abdominale.Tratamentul î n acest caz realizandu -se doar
prin insuflări de aer sau oxi gen intraperitoneal, sau prin rezecț ii de epiplon.Nereductibilitatea din
cauza adere nțelor inflam atorii sau natural este prezentă î n special la persoane cu hernii vech i si
voluminoase, care determină tulburari funcționale și care reprezintă un real periocol de
strangulare.34
Complicaț ii mai rare ale herniilor sunt reprezentate de contu zia și ruptura traumatică.În
acest caz, intestinul subț ire este cel mai des interesat .Conținutul acestuia poate rămâne la nivelul
sacului, s au se poate exterioriza în cavitatea abdominală, dând naștere la peritonită .35
Tumorile herniare pot să apară la componentele herniei (sac, conținut, înveliș uri).Cele
mai frecvente sunt lipoamele, car e apar la nivelul învelisurilor.
32 D.Burlui,C.Constantinescu -Chirurgie generala,Editura didactică si pedagogică București,1982 – pag 89
33 Prof.Dr.Nicolae Angelescu, Prof.Dr.Corneliu Dragomirescu, Prof.Dr.Irinel Popescu -Patologie chirurgicală pentru
admitere în rezidențiat,editia II revizuită și adăugită,vol I,Editura Celsius, Bucuresti 2003 – pag 404
34 Prof.Univ.Dr.Docent.Cornel Toader -Patologie chirurgicala vol II,Ca sa Cărții de Știință – pag 118
35 Prof.Univ.Dr.Docent.Cornel Toader -Patologie chirurgicala vol II,Casa Cărții de Știință – pag 118
27
Tuberculoza herniară es te întotdeauna secundară unei tuberculoze de organ.
CAPITOLUL VIII: TRATAMENT
VIII.1.Tratament ortopetic
Tratamentul ortopedic este în prezent depășit și este î nlocuit d e tratamentul
chirurgical.Există însă anumite situații î n care acesta poate fi folosit, și anume, î n hernii le de mici
dimensiuni ale nou -născutului care sunt total reductibile, până la apariț ia ev entualei vindecă ri
spontane.Instrumentele folosite în acest caz constau în centuri de pânză sau de piele care astupă
orificiul he rniar, fiind prevazute cu perniț e.36
VIII.2.Tratament chirurgical
VIII.2.1.Tratament chirurgical clasic
VIII. 2.1.1.Obiective
Obie ctivele principale ale intervenției sunt reprezentate de înlă turarea sacului herniar cu
restaurarea peretelui abdomi nal, care au ca scop refacerea unui peret e abdominal puternic,
capabil să evite complicaț iile postoperatorii reprezentate de recidiva he rniară și totodată apt
pentru a face față tuturor tensiunilor de la nivelul cavităț ii peritoneale. Revenirea precoce la
activitățile obișnuite, preîntâmpinarea recidivelor precum și con fortul postoperator sunt alte
scopuri pe care trebuie să le avem î n vede re încă de la î nceput.37
VIII. 2.1.2.Principii
Principi ile cele mai valoroase se referă la calea de abord.Aceasta trebuie aleasă cu grijă,
reușind să expună corect toa te planurile anatomice.Importanț a abordului s acului herniar este
reprezentată de numeroasele rapoa rte pe care acesta le realizează cu organele
36 D.Burlui,C.Constantinescu -Chirurgie generală, Editura didactică și pedagogică București,1982 -pag83
37 Virgil Razescu, Eugen Tar coveanu -Chirurgie generală, Vademecum pentru examene si concursuri,Editura
Răzeșcu, – pag 192
28
intraperitoneale.Î ndepar tarea sacului treb uie sa se facă până la limitele cu aponevrozele
mușchiului drept abdominal .[12]
VIII. 2.1.3.Indicatii
Indicatiile operatorii se clasifică î n 2 categorii: abso lute ș i relative.
Indicati ile absolute sunt reprezentate în primul rând de omfalocelul nou nă scutului, acest
defect trebuie să fie rezolvat în primele 12 ore după naș tere.Herniile neredu ctibile, sau cele
dureroase numărându -se și ele printre indicatiile absolute.Complicaț iile herniare reprezentate de
strangulare, traumatis me herniare, peritonita sacul ară, ocluzie herniară precum ș i herniile
voluminoase, de dimensiuni mari care modifică raportul dintre presiunea toracică și cea
abdominală trebuie operate î n cel mai scurt timp.
Indicatiile relative sunt reprezentate de herniile de dimeniuni mici, bine t olerate și care nu
prezintă simptome supărătoare, precum ș i herniile ombilicale la copi ii sub 2 ani care î n cea mai
mare parte a cazurile se remit după această vâ rstă.
VIII. 2.1.4.Contraindicaț ii
Contraindicaț iile s unt reprezentate de tarele fiecărui subiect în parte ș i sunt rep rezentate
de ciroza decompensată, obezitate morbidă, tuș itori cronici, neoplazii avansate.38
VIII. 2.1.5.Pregă tirea operatorie
În privin ța herniilor cronice, pregătirea î ncepe cu in vestigarea preoperatorie a funcțiilor
respiratori i și ale aparatului digestiv și se continuă cu depilarea și dezinfecția riguroasă a reg iunii
ombilicale, fiind necesară și pregătirea î n prealabil a intestinului în cazul în care intervenția va
necesita rezecție intestinală .Totodată corectarea hipovolemiei cu ajutorul Dextranului, plasmei și
a proteinelor cât ș i a tulburarilor hi droelectrolitice trebuie luate în vedere.Trebuie montate de
asemenea și o sondă urinară , un cateter veno s si este necesar a fi efectuată și aspirația gastrică .
Pregatirea operatori e a indicațiilor absolute reprezintă o urgență, pregătirea fiind mult mai
scurtă și mai energică decâ t cea a herniilor cron ice necomplicate.Trebuie luate î n considerare
asigurarea u nui echilibru functional minim și mă surile principale ale reanimă rii.39
38 Virgil Razescu, Eugen Tarcoveanu -Chirurgie generală, Vademecum pentru examene si concursuri,Editura
Răzeșcu, – pag 192
29
VIII. 2.1.6.Anestezia
Anestezia este împărțită în 2 categorii distincte în funcție de volumul herniei ș i de tarele
pacientului.Astfel, anestezia locală este folosită î n cazul herniilor de mici dimensiuni,
necomplicate.La nivelul herniei, în teaca dreptului abdominal și la nivelul pielii se introduce
subcutana t 10-20 ml de solutie xiolocaină.Î n cazul herniilor mijlocii se propune anestezia
peridurală care produce relaxare muscul ară și analgezie puternică .
Herniile de dimensiuni mari ș i complicate sunt opera te sub anestezie general ă.În acest caz
se folosesc ventilația asistată ș i curarel e care produc relaxare musculară, factor obligatoriu î n
chirurgia herniilor mari.
VIII. 2.1.7.Instrumentar
Instrumentarul este împarțit în două categorii: comun ș i special.Cel comun este
repre zentat de trusa pentru intervenții abdominale ș i cel special este reprezentat de bisturi ul
electric, pense de coprostază și î n cazul herniilor abdominale mari, plasă .
39 Eugen Tarcoveanu -Tehnici chiurgicale -Caiete de rezidențiat,Editura 2003 – pag 74
Fig.15.Pensa de coprostază Peyer(clampa
intenstinal ă)
Fig.16 -Plasa chirurgicală
30
VIII. 2.1.8.Teh nica chirurgicală
Din punct de vedere patologic, inelul ombilical poate prezenta un defect morfologic
congenital de obturare a orificiului sau cu lărgirea sa ulterioară , iar protruzia viscerelor
abdominale pe la niv elul acestui orificiu reprezintă hernia o mbilicală .
Practic există 3 tipuri de hernie:
-omfalocelul(exomfalosul) ;
-hernia ombilicală a copilului ;
-hernia ombilicală a adultului .
VIII. 2.1.8.1.OMFALOCELUL
Reprezintă aplazia peretelui abd ominal fiind forma cea mai gravă cu risc extrem de mare,
și care trebuie rezolvată în primele ore de la naș tere.
Pentru soluț ionarea acestui tip de hernie sunt cunoscute 3 variante terapeutice:
-tratament conservator -Grob
-tratament paliativ -Gross
-tratament radical.
Fig.17 -Omfalocel
31
Tratamentul Grob, conservator are în vedere realizarea unei necrobioze aseptice,
previscerale, lente, însoțită de o granulare secundară ș i de epitelizarea sacului herniar în
aproximativ 6 -9 săptămâ ni.Defectul parietal este rezolva t ulte rior, dupa ce copilul
depășește vâ rsta de 2 ani.Acest tip de tratament însă nu este aplicat în omfalocelul
complicat sau î n cel cu dimensiuni reduse unde o simplă cură chirurgicală asigură mult
mai repede vindecarea.
Tratamentul propriu -zis constă în badjonarea atentă cu soluție de mercurocrom 2% sau
soluție slabă de sinerdol , zona fiind totodată expusă la aer, fiind însoțită sau nu de administrarea
parenterală a antibioticelor.40
40 D.Sabau,S.Oprescu -Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale,Editura Medicală București,1989 –
pag92
Fig.18 -Tratamentul conservator al
omfalocelului(Grob)
Fig.19 -Incizia tegumentului circular,
perilezional
32
Tratamentul paliativ -Gross se realizează din doi timpi și presupune transformarea
eviscerației într -o eventraț ie care poate fi mult mai bine man evrată și tolerată .
Primul timp este repre zentat de o incizie circumferențială a tegumentului, fiind continuată
cu clivajul centrifug hipodermic de aponevroza subjacentă.Punga herniară se reduce însă fără
intercepț ia sacului.Incizia este acoperită de tegu ment, și se suturează pe linia mediană.După acest
prim -timp nou -născutul poate fi îngrijit și
mobilizat corespunzător vârstei.În timp se
formează o depresiune pericicatriceală, tumora
herniară având tendinț a de a se reduce
spontan.
Al doilea timp se realiz ează după luna
a 10-a când eventrația va fi transformată î ntr-
un perete abdominal solid.Astfel se excizează
excesul de piele și se suturează mușchii drepți
abdominali pe linia mediană .41
41 D.Sabau,S.Oprescu -Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale,Editura Medicală Bucureșt i,1989 –
pag92
Fig.21-Sutura peretelui muscular
abdominal, sutura tegumentului
Fig.22-Excizia tegumentului î n
exces, la vederea refacerii
musculatu rii parietale definitive
Fig.20 -Sutura tegumentului
ingloband viscerele
33
Tratamentul radical se execută pe cale
intraperitoneală .Primul pas este reprezentat d e excizarea
tegumentului, urmată fiind de decola rea sacului omfalic de
abdomen ș i ligaturarea str ucturilor vasculare care se află la
acel nivel și care sunt încă permeabile, vena ombilicală și
arterele ombilicale, ș i uraca.
La nivelul segmentului caudal se deschide sacul
herniar, realizandu -se visceroliza.Excepția de la această
procedură fiind reprezentată de fața anterioară a ficatului care
nu este acoperită de capsula Glisson .În etapa imediat
urmatoare se vor verifica eventualele defecte parietale sau a
leziunilor incompatibile cu viața și se vor soluț iona.
Visceroliza va începe cu intestinul subțire,
continuâ ndu-se cu ficatul, care la nou -născuț i are o
dimensiune gigant în com parație cu proporț ionalitatea
celorlalte segmen te anatomice.Rezecarea unei parți din ficat
este considerată excepție, însă se realizează în condiția în
care acesta produce contenție viscerală .
Dacă acoperirea d efectului parietal este dificilă, se execută incizii de rel axare tegumentară
sau lambouri cutanate alunecate .În acest caz refacerea musculatur ii aponevrotice nu este
definitivă .
Fig.24-Ligatura și secț ionarea
elementelor vasculare
Fig.23 -Tratamentul radical al
exomfalosului, incizia circulară a
tegumentului perilezional
Fig.25-Incizia ș i extirparea sacului
de evisceraț ie
Fig.26-Dispoziț ia fi catului la polul
cranial al breșei, evitarea disecț iei
sacului supra -hepatic
Intestin subtire
Ficat
34
Peritoneul și mușchii drepț i abdominali se refac cu ajutorul unui nylon gros pe linia alba
prin sutura m onoplan, doar atunci când masa parietală și peretele muscular se află în condiț ii
normale.Tegumentul de la acest nivel este suturat într -o etapă ulterioară cu fire de nylon.
Fig.27-Acoperirea cutanată a
defectului.
a)incizie de relaxare
b)lanbou alunecat
Fig.29-Acoperirea defectului cu
proteză textilă
Fig.30-Reducerea viscerală prin
suspensia la zenit a sacului de
politen suturat circular
Fig.28-Sutura simplă a
tegumentului
35
În cazuri excepționale, câ nd tegumentul ș i structurile locale nu sunt suficiente pentru a
acoperi defectul, se utilizează proteze textil e de nylon care sunt inserate preaponevrotic, fiind
situate î n contact direct cu viscerele abdominale.
Schuster,Allen ș i Repse au inventat un procedeu care a redus mult mortalitatea nou –
nascutilor cu ace astă problema.Cu ajutoru l unei pungi de material ster ilă, impermeabilă și cusută
de tegument, ajutandu -se și de o presiune mică de reintegrare au reușit să abdominalizeze masa
viscerală.Această etapă se menține timp de 7 -10 zile, urmâ nd ca după acest interval, viscerele să
fie acoperite de tegument.După 2 an i se reface î ntreaga an atomie a peretelui abdominal.Deși
această tehnică reduce mult mortalitatea, datorită etapizarii problemele aseptice pun mari
obstacole . 42
VIII. 2.1.8.2.HERNIA O MBILICALĂ A COPILULUI MIC
Copiii mici, cu vârstă cuprinsă între unu ș i trei ani au parte d e tratament conservator
datorită procesului de închidere spontană a inelului ombilical care este manifestată în această
perioadă a vieț ii, tratamentul chirurgical fi ind necesar numai în cazul complicațiilor(strangulare,
încarcerare, trau matism).43
VIII. 2.1.8.3.HERNIA OMBILICAL Ă A COPILULUI PREȘ COLAR
Soluționarea în acest caz este reprezentată numai de tratament ul chirurgical din cauza
tendinței de lă rgire a coletu lui herniar.În cazul în care cicatricea ombilicală este nedeformată de
protruzia viscerelor, se realizează o decuplare de inelul om bilical pentru a o prezerva.Dacă
cicatricea ombilicală este deplisată, soluția de elecț ie este omfalectomia.
42 D.Sabau,S.Oprescu -Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale,Editura Medicală București,1989 –
pag92
43 D.Sabau,S.Oprescu -Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale,Editura Medicală București,1989 –
pag92
36
Fig.31-Incizia hemicircumferențială a
tegumentului s ubombilical, prelungirea
caudală în “Y” a inciziei.
Herniile mici sunt rezolvate prin incizie la
nivel subombilical, cu posibilitatea pelungirii în
formă de “Y” , pe linia mediană , la nivelul polulu i
inferior al cicatricei.Această abordare este însoțită de
un acces la nivelul peritoneulu i și al coletului mult
mai uș or.
Fig.33-Sutura inelului aponevrotic.
a.cu fir in „X”; b.cu fire separate.
Fig.32-Disectia circulară a sacului ș i
decuplarea de cicatri cea ombilicală.
37
Sacul h erniar este disecat circumferențial.Reducându -i-se conț inutul, sacul herniar este
decuplat de cicatricea ombilicală .Sutura inelului ombilical se realizează fie in “X” (peritoneu si
aponevroza) fie cu fire separate, dacă orificiul este mai larg.
În cazul î n care s -a efectua t incizia î n “Y”, sutura inelului ombilical se va f ace cu fire
separate, preusupunâ nd o particularitate a menierei d e trecere a firului de intersecție tegumentară,
asigurâ nd astfel un rezultat cosmetic mult mai bun.Fixarea cu catgut a planului profund al
cicatricei de p lanul aponevrotic este o manevră facultativă care însă elimină spațiul mort
preaponevrotic și menține invaginarea ombilicală .44
44 D.Sabau,S.Oprescu -Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale,Editura Medicală București,1989 –
pag92
Fig.35 -Fixarea cu catgut a
cicatricei la aponevroză.
Fig.34-Suturarea tegumentului,
detaliu de sutură a unghiului.
38
VIII. 2.1.8.4.HERNIA OMBILICAL Ă A ADULULUI
VIII.2.1.8.4.1.HERNIA OMBILI CALĂ MICĂ
Întreaga operațiune î ncepe cu o incizie la nivelul pielii și a ț esutului c elular subcutanat,
semicirculară la nivelul bazei herniei, ombi licul fiind și el circumscris la stâ nga sau la
dreapta.Sacul herniar este separat de restul element elor cu ajutorul foarfecelor și este eliberat de
aderenț ele cutanate.Hemostaza se realizează cu ajutorul bisturiului electric.Aponevroza se
izolează de gât, fiind pusă în evidență linia albă .45
Sacul rezecat este detaș at de epiplonul aderent la nivelul l ui.Se suturează peritoneul, iar
apoi inelul ombilical fie orizontal, fie vertical cu fire separate de ață.Cicatricea ombilicală este
reinserată pe planul aponevrotic cu ajutorul unui fir l ent resorbabil, pe linia mediană .46
45 Eugen Tarcoveanu -Tehnici chiurgicale -Caiete de rezidențiat,Editura 2003 – pag 75
46 Eugen Tarcoveanu -Tehnici chiurgicale -Caiete de rezidenția t,Editura 2003 – pag 75
Fig.36 -Izolarea sacului pentru cura
chirurgicală a herniilor ombilicale mici,
Fig.37 -Rezecția sacului unei hernii
ombilicale mici .
39
VIII.2.1.8.4.2.HERNIA OMB ILICALĂ MARE
Acest tip de hernie ombilicală este întâ lnit cel mai frecvent la femeile obeze care au un
abdomen flasc, mare, cu inel ombilical larg, sacul conținând de cele mai multe ori atât epiplon cât
și viscere abdominale.Îngrijirea specială este obligatorie din cauza pie lii periombilicale care
datorită cutelor naturale ale pielii este sediul inflamațiilor care au potenț ial septic.
Omfalectomia est e metoda de abordare terapeutică preferată în acest caz din cauza
frecvențelor complicații reprezentate î n general de str angulare.Sacul herniar se disecă de la
periferie spre colet pentru a se evita afectarea viscerelor abdominale.
Se începe cu o incizie în semilună care are marginile concave în sus și care realizează prin
același procedeu ș i o lipectomie.Piele a și tes utul subcelular sunt incizate până la planul
aponevr otic.La nivelul herniei de jur î mprejurul ei, va exista ț esut cutaneo -grasos care va fi
decolat de aponevroza cu ajutorul bisturiului electric.
Urmă torul pas este reprezentat de incizarea aponevro zei până la observarea peritoneului
parietal, care va fi deschis cu mare grijă pentru a identifica conținutul sacului.În mod normal
aderenț ele visceral e de la nivelul sacului pot fi îndepartate ușor însă există și posibilitatea
necesității unei rezecț ii intestinale datorită unor aderenț e complicate.
Fig.38 -Închiderea peritoneului și a
aponevrozei într -o hernie ombilicală
mică.
Fig.39 -Reinserția ombilicului după
cura chirurgicală a unei hernii
ombilicale mici .
40
Întotdeauna trebuie luate măsuri de precauție în ceea ce priveșt e hemostaza de la nivelul
marelui epiplon ș i a viscerel or abdominale care vor trebui să fie reașezate în cavitatea
abdominală .
Fig.41 -Degajarea gâ tului sacului d e
aponevroza care va fi incizată.
Fig.42 -Deschiderea peritoneului la
nivelul gâtului sacului.
Fig.40 -Incizie cutanată cu
omfalectomie pentru hernii
ombilicale mari .
41
Fig.43 -Eliberarea progresivă a
aderențelor viscero -saculare. La nivelul aponevrozei se suturează cu fire care se trec la vedere, dar separat, fără
tensiunie și fără interpoziție peritoneală.Cea mai mică tensiune este situată la nivelul marginilor,
de unde se și începe închiderea propriu -zisă a aponevrozei.În cazul î n care tens iunea este prea
mare, se execută mici in cizii de relaxare până la 1 cm mărime și în numă r de maxim 6. Drenajul
Redon este necesar în aceste condiții minim 4 zile datorită decalărilor de mari dimensiuni.47
VIII.2. 1.9.Variante tehnice
În cazul herniilor de mici dim ensiuni,
Quenu, partea inferioară a aponevrozei este
străbătută de un fir î n U, urmat de trecerea
capetelor superioare la nivelul părții superioare,
urmâ nd ca pri n acest procedeu buza superioară
să o acopere pe cea inferioară după strâ ngerea
firului.Acest procedeu se defineș te cu numele
sutura aponevrozei „în jeltică ”.
Marginea inferioară a voletului este fixată la fața anterioară a aponevrozei cu sprijinul mai
multor fire, to t procesul concretizandu -se după strângerea firului î n U.
47 Eugen Tarcoveanu -Tehnici chiurgicale -Caiete de rezidențiat,Editura 2003 – pag 75
Fig.44 -Sutura marginilor aponevrotice
începâ nd de la unghiuri .
Fig.45 -Incizie de relaxare pe teaca
dreptului .
42
Fig.48 -A:Procedeul dedublarii parietale, fixarea
lamboului in ferior la cel superior cu fire în “U”.
A`:Aspect pe secți une
B:Sutura marginii inferioare a lamboului superio r la
marginea aponevrotică prin surjet
Fig.46 -Herniorafie “în jeltică ” cu fir de
“U” tip Qu enu.
Fig.47 -Fixarea marg inii aponevrotice
după sutura “în jeltică ”.
43
Procedeul lui Mayo ș i Lecence se va folosi pent ru herniile de mari dimensiuni.Și de
această dată avem sutura în „jeltică”, însă de această dată buza inferioară a lamboului este prinsă
de fața profundă a buzei superioare a lamboului î n U prin 4 -6 puncte , urmând ca apoi să fie
suturată cu fir cont inuu(surjet) marginea inferioară a lamboului superior de fața ventrală a
aponevrozei.Întreg procedeul se realizează doar dacă există stofă aponevrotică.În cazul î n care
orifici ul herniar este de dimensiuni mă rite, larg, iar distanț a dintr e marginile aponevrotice este
mare, este necesar un pro ces de autoplastie sau o proteză, cu sutură sub tensiune.
Autoplastia constă în confecț ionarea unor lambouri aponevro tice care sunt sustrase din
foița ventrală a tecii mușchiului dre pt abdominal, care se realizează prin două incizii
verticale.Lambourile se răstoarnă î ntr-un timp ulterior spre linia mediană ș i se cos marginile celor
doua unul de altul, median .
Folosirea protezelor sinte tice (vor fi studiate pe larg, în capitolul ulterior) sunt și ele o
variantă de tratament. Acestea trebuie să acopere între orificiul, ba mai mult să depasească
marg inile acestuia.Se va monta fie în spatele mușchiului, dar în faț a planului peritoneal care v or
separa viscerele de proteză fie între marginile aponevrotice, în fața mușchilor.Î n acest caz se vor
utliza fire neresorbabile care vor menține întinsă sutura.Următorii pași constau în drenaj aspirativ
Redon și sutura țesutului subcutanat ș i a pielii.
Fig.49 -Autoplastie tip Quenu
44
Fig.50 -Plastie cu proteză sintetică
plasată
A:în fata muș chilor,
B:între marginile aponevrotice,
C:în spatele muș chilor properitoneali .
Fig.51 -Incizie cutanată cu
omfalectomie.
Fig.52 -Incizia tecii dreptului(stanga);sutura
marginilor in terne a lambourilor create după
înfundarea sacului î n abdomen pentru crearea
unei noi linii albe(mijloc);sutura în “ș iret de
pantof” a marginilor laterale a
lamboului(dreapta) .
45
În cazul herniilor de dimensi uni mari mai există un procedeu folosit „în șiret de
pantof”.Acesta constă într -o incizie verticală care va exciza atât pielea și grăsimea cât ș i
ombilicul.Marginile defectului parietal vor fi separate de teaca muș chiului drept abdominal.Sacul
este împi ns în cavitatea peritoneală cu un fir monofilament care unește cele două margini mediale
ale tecii muș chiului drept abdomin al.Prin acest procedeu se crează o noua linie albă mediană .
Sutura în șiret are ca scop cusă tura marginilor laterale ale tecii mușchiului drept
abdominal înaintea muș chiului propriu -zis.Se realizează cu nylon monofilament.
Drenajul Redon cu dublu dren a spirativ este punctul final al încheierii intervenț iei.
Fig.53 -Sutura “In siret de pantof”(stanga);aspectul
final dupa reconstruirea liniei albe (dreapta) .
Fig.54 -Montarea tuburilor
de drenaj aspirativ
46
VIII.2.2.Tratament chirurgical laparoscopic
Pacientul este plasat pe masa de operație, având o mână plasată în poziție de
supinație.Preoperator se admininstrează heparină subcutanat pentru profilaxia trombozei venoase
profu nde.De asemenea se administrează intravenos și cefalosporina de generația întâi.După ce
anestezia gen erală este indusă, pielea abdominală este sterilizată .
Un pneumoperiton eu este obț inut cu ajutorul
unui ac Veress care se inserează în cadranul superior
stâng.Un port de 10 mm este plasat percutan î ntr-un
punct de -a lungul liniei axilare anterioare, dar totodată
la distanță față de marginea defectului herniar.Unul sau
două porturi suplimentare de 5 mm s unt plasate departe
de defect, în partea stangă a abdomenului.Trebuie avut
grijă cu plasarea porturilor î n proximitatea spinei iliace
anterio are superioare, deoarece această proeminență
osoasă poate impiedica mobilitat ea oricaru i instrument
folosit î n acel port. Pentru herniile de dimensiuni mari, încarcerate ș i complexe, un al p atrulea
trocar poate fi plasat în partea opusă a abdomenului.
Un port laparoscop de 30 de grade este plasat
prin portul de 10 mm.Se efectuează examinarea
laparoscopică și se notează eventualele
anomalii.Dacă nu există contraindicații, conținutul
încarcerat este redus cu ajutorul unei
foarfece.Ocaziona l cu ajutorul bisturiului sunt
îndepărtate aderenț ele.
Fig.56 -Reducerea continutului
herniar .
Fig.55 -Plasarea porturilor
47
Defectul ombilical este rezolvat trecând un ac
în mod transabd ominal.Este ușor de supraestimat
dimensiunea defectului cu un pneumoperitoneu, prin
urmare presiunea insuflată trebui e redusă la 8 până la
10 mmHg pentru acest pas. Partea inferioară a
peret elui abdominal este curațată de depozitele grase
care ar putea inhiba buna aplicare a plasei.
O plasă de mărime adecvată este aleasă pentru a închide în mod adecvat defectul.Este
extrem de imp ortant sa avem o suprapunere a î ntregului defect fascial de 3 -5 cm.Patru suturi sunt
plasate prin partea polipropilenică a plasei la pozitiile 12,3,6, ș i 9.Acestea sunt legate de plasă cu
3 noduri pătrate.Plasa este rulată și introdusă prin portul de 10 mm în cavitatea
abdominală.Bucățile mai mari de plasă necesită î ndepartarea portului și plasarea directă a acesteia
prin deschiderea pielii.
Plasa este desfacută în interiorul
abdomenului și este poziționată cu partea
poliproilenica înspre peretele abdominal și cu
partea politetrafloretilenă înspre conț inutul
abdominal.Pneumoperitoneul se scade din nou la
10 mm Hg ș i cu un instrument de trecere a suturii,
perechile de suturi sun t individual trase
transabdominal.Suturile sunt stran se tare, iar plasa
este ridicată pe peretele abdominal.
Se confirmă din nou suprapunerea d e 3 până
la 5 cm, ș i suturile ancorate sunt legate de ț esutul subcutanat.Suturile servesc la prevenirea
Fig.57 -Masurarea defectului de
herniere cu un ac vertebral cu
calibru 27 .
Fig.58 -Legarea-suturilor
transabdominale în ț esutul
subcutanat .
48
migrarii plasei.Un d ispozitiv de prelucrare automată a suturii este utilizat pentru a plasa capsele
prin meșa î n peretele abdominal la fiecare 1.5 -2 cm, de-a lungul periferiei rețelei.Acest lucru
împiedică omentul să se întrepătrundă în ochiurile plasei și peretele abdominal.Această manevră
este facilitată de presiunea exercitată de apăsarea manuală a peretelui abdominal î mpotriva lipirii
instrumentului.
Pneumoperitoneul este eliberat iar
portur ile sunt eliminate.Se realizează o
închidere fascială stratificată a portului de
10 mm.Pielea este închisă cu fir
absorbabil de 4 -0.Se aplică un pansament
sub presiune peste locul operatiei pentru a
preveni formarea seromului.48
VIII.2. 3.Proteze herniare
Protezele se referă la materialul utilizat pentru :
A acoperi un defect:meșa este fixată peste defect printr -un plasure fără tensiune
A plomba un defect:prin așezarea unui tampon de meșă la nivelul defectului
A augumenta o reparaț ie: defectul este închis cu ajutorul suturii, iar meșa este adăugată
pentru a întă ri procedeul
O meșă trebuie să acopere toate ma rginile defectului la o distanță de măcar 2 cm.Suturarea
unei meșe margine la margine fără nicio acoperire nu este recomandată .
48 Surgical management of Umbilical Hernia -Joaquin A. Rodriguez, MD, and Ronald A. Hinder, MD, PhD pag 5
Fig.59 -Prinderea plasei .
49
Fig.60 -Meșă din
prolipropilen ă
Protezele au câștigat popularitate mai ales î n defectele m ici, acolo unde acoper irea defectului
este greu de obț inut.
VIII.2. 3.1.Clasificarea protezelor
Meșele se clasifică după cum urmează :
Structura densă
Acest tip de meșe sunt ț esute sau tricotate. Stratul acestora nu este poros însă poate fi
perforat cu mai mu lte găuri.Aceste proteze permit creșterea țesutului fibros între straturi care în
câteva luni devine aderent și integrat în țesuturile gazdei.Fixarea inițială a meș ei se face cu
ajutorul lipiciului, a suturilor sau a capselor care pot fi absorbabile. Întotd eauna necesită fixare
puternică, neasorbabilă pentru a preveni migrarea.
Plasa sintetică
Majoritatea meș elor utilizate azi sunt din ma terial sintetic de polipropilenă , poliester sau
politetraflouroetilen (PTFE) .Acest tip de meșe nu este absorbabil și provoa că reacț ie inflamatorie.
Polipropilena este o plasă monofilament extrem de puternică, nu are proprietăți
antibacteriene însă este hidrofobă și are o microstructură monofilament care împiedică creș terea
bacteriilor.
50
Fig.61 -Mesa din poli ester
Poliesterul este o plasă împletită cu
filament care împiedică multiplicarea infecț iei
prin proprietatea sa hidrofilică .Cu toate
acestea, aceasta plasă permite creșterea
celulară și vasculară precum ș i infiltrare a cu
celule responsabile de ră spunsurile imune,
oferind astfel o interfață gazdă -țesut extrem de
puternică .49
Meșele PTFE sunt co nstituite din straturi
netede, întinse care nu permit nicio creștere
celulară.Sunt utilizate ca barieră non -adezică între
țesut și straturi.
Meșele sintetice sunt foar te puternice, iar cele de ultimă generație sunt mult mai puternice
decât peretele abdominal astfel ca sunt consi derate supra -inginerie.Toate meșele provoacă reacție
49 https://www.medicalexpress.ro/produs/plase -chirurgicale -din-poliester/
Fig.62 -Meșa din
politetraflouroetilen
51
fibroasă,iar cele foarte dense sau grele pot p rovoca o reacție atât de mare încât stârnesc contracția
și rigidizarea colagenulu i.Termenul de „contractare a meș ei” este util izat adesea pentru a descrie
scăderea progresivă a mărimii meșei în timp.Acest lucru se datorează contracției naturale a
țesutului f ibros înglobat în plasa care îi reduce suprafața.Complicația frecventă a reparației
țesuturilor cu a jutorul plasei fiind tensiunea și durerea tisulară.O altă complicație este reapariția
herniei, survenită în cazu l în care defectul nu a fost bine acoperit.M eșele se pot micșora cu până
la 50%, și î n cazuri ocazionale chiar mai mult.Cele cu spatii largi sunt de preferat d eoarece dau o
integrare mai bună a ț esutului, o contractare mai mica ș i o flexibilitate mai mare.
Plasa biologică
Aceste tipuri de plase con stau în țesut conjunctiv deceuluarizat ș i neimunogen
provenit de la oameni sau de la animal e, pericard bovin sau submucoasă intestinala
porcină.Ele produc o schelă care permite creșterea ș i depunerea colagenului
neovascular.Enzimele gazdei descompun implan tul biologic și îl înlocuiesc cu ț esutul
fibros al gazdei.R ata de degradare a implantului și de depozitare a colagenului depinde de
mediul înconjurator al meșei.În prezența infecției, unele meș e biologice se desc ompun
rapid, î nainte de a avea loc remodela rea.Altele rămâ n puternice, ia r microstructura lor
labirintică permit e creșterea vasculară care va ajuta ulterior la rezistența împotriva
infecț iilor.Alegerea ac estora depinde de starea clinică a pacientului și de situația
financiară , fiind extrem de scumpe.
Plasa absorbabilă
Aceste plase sunt de asemenea sintetice, la fel ca cele fabricate din fibra de a cid
poliglicoic.Sunt utilizate în închiderea temporară a peretelui abdominal și pentru
susținerea reparației def ectelor.Nu au rol în reparaț iile herniare de oarece absorb ș i induc o
cantitate minima de colagen.
Plase pentru separarea ț esuturilor
Majoritatea meșelor induc fibroza și sunt plasate în cavitatea peritoneală, promovând
aderențele nedorite.Noile meș e au fost proiectate pentru utilizarea
intraperiton eală.Majoritatea au o suprafață foarte diferită , unele sunt foarte lipicioase
52
iar altele foarte alunecoase.O bună aderență și o creștere a țesutului sunt necesare în
partea parietală a meșei unde este situat m ușchiul, și în partea opusă , la nivel visceral
este necesară o aderență minimă pentru a preveni aderenț ele intesti nale.Partea care
previne aderențele este alcatuită din policeluloza, colagen, PTFE.
VIII.2. 3.2.Pozi ționarea plasei
Puterea unei reparații depinde de creșterea țesutului gazdei.Meș ele trebuie să fie
poziționate pe un pat de ț esut ferm, intens vascula rizat cu o suprapunere generoasă a
defectului.Plasa poate fi plasată :
în afara mușchiului, în spaț iul subcutanat
în interiorul defectului -se aplică doar tampoanele de meșă ș i se utiliz ează numai î n
defectele mici
între structurile fasciale ale peretelui abdominal
în spațiul extraperitoneal împotriva muș chiului sau a fasciei
intraperitoneal
În operaț iile deschise toate aceste planuri sunt utilizate, însă chirurgia laparoscopică
utilizează în prezent doar meș e intraperitoneale sau extraperitoneale.
Fig.63 -Aderenț e la nivelul plasei
53
VIII.2. 3.3.Limitari î n utilizarea plaselor
Prezența infecțiilor limitează utilizarea meșelor, î n speci al a celor cu greutate mare.Dacă o
plasă se infectează, trebuie înlaturată.Unele meș e infectate pot fi salvate utilizâ nd o combinaț ie de
debridare a ochiurilor neinc orporate, antibiotice adecvate ș i tehnici moderne de pansamente
ținute î n vid.
Plasele sun t extrem de scumpe, î n special ce le cu utilizare intraperitoneală dar prețurile
sunt în scă dere .50
VIII.2.4 .Complicaț ii postoperatorii
Complicațiile se împart î n 2 categorii:imediate, precoce și tardive.Cele imediate sunt
reprezentate de hematoame ș i seri oame , care pot apărea la doar câteva ore de la operaț ie.Celulita,
abcesul sau infil trația edematoasă a plăgii înglobează complicațiile precoce, iar complicațiile
tardive constau î n recidive.
VIII.2.5.Î ngrijiri pos toperatorii
Sonda de aspiraț ie es te una din măsurile imediate luate î n calcul pen tru a evita distensia
abdominală.În cazul î n care s -au efectuat rezecț ii viscerale, tranzitul i ntestinal va fi reluat abia
după 2 -4 zile, reluarea alimentaț iei naturale realizandu -se treptat.
Urmărirea zilnică a pl ăgii este necesară pentru a putea observa apariția eventualelor
complicaț ii.Firele se s cot la 8 -10 zile de la intervenț ie.
50 Bailey &Love’s -Short practice of surgery pag 952
54
PARTEA SPECIALĂ
55
IX.STUDIU CAZUISTIC
IX.1.Scopul lucrării
Studiul prezentat se bazează pe o cazuistică realizată pe o perioadă de 4 ani, din anul 2014
până în anul 2018, referindu -se la toate cazurile de hernia ombilical ă fără gangren ă internate în
cadru l secției de Chirurgie generală a Spitalului Pelican Oradea.Scopul acestui studiu fiind
analiza cazuisticii pacien ților opera ți cu hernie ombilical ă complicat ă și necomplicat ă prin
tehnicile clasic ă și laparoscopic ă
IX.2.Obiective
Obiectivele principale a le acestei lucrări sunt reprezentate de totalitatea cazurilor
diagnosticate cu hernie ombilicală, care au beneficiat de tratament chirurgical în perioada anterior
menționată.Pentru a putea realiza clasificări cât mai concise am luat în considerare următoar ele
informații: vârstă, sex, antecedente personale patologice, mediu de proveniență, explorări
imagistice pre -intra-operator, probe de laborator preoperatorii, complicații operatorii, examene
histopatologice, durata spitalizării, precum și complicațiile po stoperatorii.
IX.3.Material și metodă
Materialul studiului este reprezentat de lotul de pacienți trat ați chirugical pe perioada 1
octombrie 2014 – 31 decembrie 2018, adunând un total de 52 de cazuri.Datele pacienților au fost
sustrase din protocoalele op eratorii, foaia de internare și foaia de observație c linică întocmită la
controlul periodic post -operator ,de asemenea, au fost sustrase informații suplimentare oferite de
examinări anterioare la alte specialit ăți.
56
IX.4.Rezultate
1.Numărul total de interven ții chirurgicale pentru hernii ombilicale realizate în perioada
studiului
Ca prim rezultat, observ ăm numărul cazurilor diagnosticate cu afecțiuni ale peretelui
abdominal (henrii ombilicale) și tratate chirurgical în cadrul secției de chirurgie a Spitalului
Clinic Pelican din Oradea, pe perioada 1 octombrie 2014 – 31 decembrie 2018.Astfel din 52 de
cazuri internate, 51 au fost supuse interventiilor chirurgicale.
98%2%
Cazuri operate Cazuri neoperate
Fig.1.Numărul de cazuri operate și neoperate
57
2.Repartiția pe ani a pacienților tratați
Repartiția pe ani reflectă o creștere a numărului de cazuri internate în anii 2016 și 2017,
comparativ cu anii 2014, 2015 și 2018.
Anul 2014 – 5 cazuri
Anul 2015 – 6 cazuri
Anul 2016 – 17 cazuri
Anul 2017 – 20 cazuri
Anul 2018 – 4 cazuri
561720
4
2014 2015 2016 2017 2018
Fig.2.Numărul pe ani al cazurilor.
58
3.Numărul de intervenții realizate prin laparotomie, respectiv laparoscopie
Un parametru important din cadrul acestui studiu este reprezentat de tehnica prin care s -a
realizat interven ția.Abordul chirurgical va fi ales in funcție de următoarele criterii:vârsta
pacientului, tarele asociate, mărimea herniei, extindere a acesteia, starea țesuturilor din jur si a
organelor conținute, prezența sau absența complicatiilor. Raportând cele 52 de cazuri la tehnica
chirurgicală au reieșit urmatoarele rezultate:
Tehnica clasic ă prin laparotomie : 47
Tehnica laparoscopică: 5
În ceea ce privește raportul dintre tehnica clasică și cea laparoscopică se poate observa că
primează cea dintai, laparoscopia folosindu -se doar pentru cazurile mai ușoare (fără complica ții,
în cazul pacien ților la care preoperator nu exist ă suspiciunea de necroze de anse) , la pacienți care
nu prezintă comorbidități.
Fig.3.Numărul de cazuri raportate la tehnica chirurgicală
05101520253035404550
laparotomii laparoscopii
59
42%
58%
sex feminin sex masculin05101520253035
sex feminin sex masculin
4.Raportul pacienților în funcție de sex
Dacă e să ne raportăm la sexul pacienților, se observă c ă la nivel mondial, populația de
sex feminin este mai afectată.Raportându -ne însă la studiul nostru, persoanele de sex feminin sunt
într-un număr mai mic decât cele de sex masculin, respectiv (22F/30M).Exprima t procentual,
sexul masculin adună un procent total de 57.69%. Acest aspect particular al distribu ției pe
categoriile de sex este datorat numarului mic de pacien ți inclu și în lotul de studiu iar sexul
feminin 42.31%.
laparotomie
90%laparoscopie
10%
laparotomie laparoscopie
Fig.5.Raportul % dintre tehnica clasic ă si laparoscopică
Fig.6.Numărul pacienților în f uncție de sex, numeral și procentual
60
pacienți024681012
0-1010-2020-3030-4040-5050-6060-7070-8080+pacienți5.Distribuția pacienților pe grupe de vârstă
Un alt parametru de o importanță deosebită în cadrul studiului este reprezentat de vârsta
pacienților.În datele prezentate în prima parte a lucrării observăm ca vârsta de aparitie a herniilor
este in general in copilarie, în adolescență scade, iar spre bătrânețe urcă progresiv ,aspect datorat
procesului de imbatranire si coexistentei obezitatii sau afectiunilor care cresc presiunea
intraabdominala.
Raportul pe grupe de vârstă efectuat pe lotul de 52 de pacienți aduce în evidență faptul că
următoarele grupe de vârstă sunt fruntașe :40 -50 de ani, respectiv 50 -60 de ani,cu 12 cazuri
fiecare, însumând un procent de 23,08%.Următoarea categorie de vârstă este cea cuprinsă între
60-70 de ani, cu 10 cazuri, respectiv 19.23%.Grup ele de vârstă 20 -30, respectiv 70 -80, au fiecare
câte 7 cazuri,, 13.46%.Pacienții cuprinși între vârstele de 20 -30 de ani prezintă doar 4 cazuri,
7,69% procentual, iar cei între 0 -10, 10 -20, respectiv 80+, niciun caz. Fig.7.Distribuția pe grupe de vârstă
61
Combinând ultimii doi parametri amintiți, vârsta și sexul, observăm ca sexul masculin
conduce la toate categoriile de vârstă, exceptând grupa de vârst 70 -80, unde categoria feminină
prezint ă o inciden ță crescut ă față de sexul masculuin .De asemenea, la categoria de vârstă 20 -30,
raportul este ega l.
Fig.8.Raportul procentual pe grupe de vârstă
0-1010-2020-3030-4040-5050-6060-7070-8080+
007.6913.4623.0823.0819.2313.460RAPORT PROCENTUAL PE GRUPE DE VÂRSTĂ
pacienți
62
CATEGORIA DE VÂRSTĂ SEXUL MASCULIN SEXUL FEMININ
0-10 0 0
10-20 0 0
20-30 2 2
30-40 4 3
40-50 8 4
50-60 7 5
60-70 7 3
70-80 2 5
80+ 0 0
Tab.1.Distribuția pacienților pe categorii de vârstă și in funcție de sex.
63
6.Prezența comorbidităților la pacienți
Majoritatea pacienților din lotul examinat au prezentat pe lângă patologia de bază
reprezentată de hernia ombilicală si alte comorbidități.Dintre acestea, am întalnit: subocluzie
intestinală, hipertensiune arterială (HTA), obezitate, dislipidemie, diabet zaharat (DZ),
cardiomiopatie hipertrofică, insuficiență ventriculară stângă de efort, vertij paroxistic poz ițional
benign(VPPB), discopatie cervicală, boală mitrală, ciroză hepatică, litiaza veziculară , balon
intragastric, coxartroză, gonartroză, transplant hepatic,diastază de drepți
abdominali, cardiomiopatie ischemică cronică(CIC), radiculalgii, colecistită ac ută litiazică,
extrasistolă atrială, spondilodiscoartroză, sechele post -accident vascular cerebral(AVC).
M012345678
0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80+
M F
Fig.9.Distribuția pacienților pe categorii de vârstă și in funcție de sex.
64
AFECȚIUNE ASOCIATĂ NUMĂR DE PACIENȚI
HTA 15
OBEZITATE 15
VPPB 1
DISLIPIDEMIE 2
IVS DE EFORT 1
DISCOPATIE CERVICALA 1
DIASTAZA DE DREPTI ABDOMINALI 1
BOALA MITRALĂ 1
CIROZĂ HEPATICĂ 1
LITIAZĂ VEZICULARĂ 1
CIC 2
BALON INTRAGASTRIC 1
COXARTROZĂ 1
GONARTROZĂ 1
DZ 2
RADICULALGII 1
SPONDILODISCARTROZA 1
TRANSPLANT HEPATIC 1
EXTRASISTOLA ATRIALA 1
COLECISTITA ACUTA LITIAZICA 1
CARDIOMIOPATIE HIPERTROFICA 1
SECHELE POST AVC 1
Tab.2.Numărul de pacienți care prezintă afecțiunea asociată
65
Examinând tabelul de mai sus, se poate observa faptul ca cele mai frecvente boli asociate
sunt hipertensiunea arteriala și obezitatea (15 pacienți ).După statisticele Organizației Mondiale a
Sănătății(OMS) se raportează faptul ca o persoană din trei din întreaga lume suferă de
hipertensiune arterială.Nu este o întamplare nici faptul ca obezitatea este fruntașă în clasamentul
comorbidităților prezente la pacienții care suferă de hernie ombilicală, fiind știut faptul ca una
dintre cele mai importante condiții favorizante pentru aparitia bolii este presiunea crescută de la
nivel abdominal, care creează astfel teren propice pentru dezvoltarea pato logiei.
Raportul și reprezentarea numerară a pacienților care au prezentat și cei care nu au
prezentat afecțiuni asociate sunt următoarele:
58%
42%afecțiuni asociate
fără afecțiuni
Fig.10.Raportul procentual în funcție de prezența sau absența patologiilor asociate.
66
7.Perioada de spitalizare a pacienților operați
Durata spitalizării are multiple conot ăți.Cu cât perioada în care pacientul stă internat in
spital este mai scurtă, cu atât scade si fr ecvența infecțiilor cu germeni patogeni rezistenti la
antibioticele uzuale, scad costurile de spitalizare și evident, per pacient, însă nu în ultimul rând,
prezintă avantajul reîntoarcerii pacientului în mediul său ambiental.
În funcție de perioada de spit alizare, pacienții au prezentat următoarele :minimul de zile de
spitalizare, o zi, a fost obervat doar la 3 pacieți, iar maximul de zile de spitalizare, 12 zile, a fost
înregistrat doar de un pacient.Majoritatea pacienților au fost internați pe o perioada de 3 zile (12
pacienți), fiind urmați de 4 zile, 11 pacienți și 2 zile, 9 pacienți.
30
22
AFECȚIUNI ASOCIATE FĂRĂ AFECȚIUNI
Fig.10.Raportul numerar în funcție de prezența sau absența patologiilor asociate.
67
10101455111293
0 2 4 6 8 10 12 14121110987654321zile spitalizare
număr pacienti
051015202530
nev dermal papilomatos
modificări nespecifice
8.Distribuța cazurilor în funcție de examenul histopatologic
Din totalul de operații realizate, în ceea ce privește examenul histopatologic, au fost
prezente urmatoarele: 2 pacienți au prezentat nevi dermali papilomatoși, iar unul a avut modificări
nespecifice
Fig.11.Raportul pacienților în funcție de perioada de spitalizare.
Fig.12.Distribuția numerară a cazurilor în funcție de examenul histopatologic
68
9.Rezulta tele probelor de laborator ale pacienților
Pentru patologia peretelui abdominal, am considerat mai importante următoarele analize de
laborator:
Probe inflamatorii modificate la 9 dintre pacienți
Leucocitoză: 9 persoane
Neutrofilie: 5 persoane
Proteina C reactivă crescută: 4 persoane
Fibrinogen crescut: 2 persoane
Probe referitoare la timpii de coagulare si sângerare modificate la 44 dintre pacienți
Timp de protrombină mic: 4 persoane
INR mare: 16 persoane
Timp de coagulare mic: 31 persoane
Raportându -ne numerar la pacienții care au avut modificate probele de laborator,
observăm ca din lotul de 52 de pacienți examinați, 31 aveau analizele modificate.
31
21
05101520253035
Pacienți cu analize
modificatepacienți cu analize
normale
Fig.13.Raportul numerar în funcție de modificarea analizelor
69
10.Distribuția în funcție de dimensiunea si conținutul sacului herniar examinate prin CT
În ceea ce privește examinarea prim tomografie computerizată(CT), aceasta oferă detalii
anatomice extrem de import ante ale peretelui abdominal, permite identificarea exacta a herniilor,
a dimensiuni lor, cât si a conținutului acestora, precum și diferențierea de alte mase
abdominale.În lotul nostru de pacienți, 14 persoane au efectuat procedura.Dimensiunile sacului
herniar au avut varietăți pornind de la 6mm, pana la maximul de 130 mm.Valoarea medie este de
44 mm. 60%40%Raport procentual
pacienți cu analize modificate
pacienți cu analize normale
Fig.14.Raportul procentual al pacienților în funcție de modificarea analizelor
70
0102030405060Pacienți cu CT Pacienți fără CT
613044
0 20 40 60 80 100 120 140Diamemtru minimDiametru maximDiametru mediuFig.14.Distribuția numerară a pacienților care au efectuat CT
Fig.15.Distribuția în funcție de dimensiunile sacului herniar
71
Conținutul sacului heniar a variat de la anse intestinale la conținut grăsos .Unsprezece
pacienți au evidențiat conținut grăsos, cinci conținut intestinal, și doi, ambele.
11.Distribuția cazurilor în funcție de complicațiile preoperatorii
În patologia herniilor ombilicale, prezenta complicațiilor nu este o raritate.Totuși, in lotul
studiat putem remarca faptul ca un număr însemnat de pacienți s -au prezentat la consult în timp
util, astfel fiind diagnosticați ca având hernie ombilicală necomplicată.Din păcate, pe locul doi se
situează pacienții care prezintă hernie ombilicală încarcerată, în număr de 10, fiind urmați de 5
pacienți la care herniile au ajuns într -un stadu evolutiv mult mai avansat, acestia preze ntând
hernie ombilicală strangulată. Alți pacienți au mai prezentat ca și condiții favorizante, diastază de
drepți abdominali, balon intragastric si omfalită supurată cronică.
11
conținut
găsos
2 ambele5 anse
intestinale
Fig.16.Distribuția în funcție de conținutul sacului herniar
72
COMPLICAȚIE NR.CAZURI
HERNIE OMBILICALĂ ÎNCARCERATĂ 10
HERNIE OMBILICALĂ STRANGULATĂ 5
DIASTAZĂ DE DREPȚI ABDOMINALI 1
OMFALITĂ 1
BALON INTRAGASTRIC 1
HERNIE OMBILICALĂ NECOMPLICATĂ 34
Număr total de
cazuri:52
Hernie
ombilicală
complicată:17
Balon
intragastric: 1
Omfalită: 1
Diastază de
drepți
abdominali: 1
Hernie
ombilicală
strangulată: 5
Hernie
ombilicală
încarcerată:10
Hernie
ombilicală
necomplicată:34Tab.3.Distrubuția pacienților in funcție de prezența complicațiilor preoperatorii
Fig.17.Reprezentarea cazurilor în funcție de prezența complicațiilor preoperatorii.
73
Raportându -ne la procentul pacienților care s -au prezentat în serviciul medical cu hernii
ombilicale complicate, au fost într -un procent de 32.69%.Din acest procent, 19.23% au avut
hernii ombilicale încarcerate, 9.6 2% hernii ombilicale strangulate, 1.92% diastază de drepți
abdominali, balon intragastric sau omfalită.Din lotul de persoane examinate, 65,38% nu au
prezentat complicații.
12.Distribuția cazurilor în funcție de prezența complicațiilor ocluzive
Centralizând și comparând toate informațiile obținute în urma studiilor efectuate pe lotul
de pacienți,am constatat ca din totalul de 52, 10 au prezentat semne de subocluzie
intestina lă.Sindromul subocluziv este o cauzat frecvent de herniile ombilicale, din cauza
aderențelor .Procentual, 19.23% dintre persoane au avut subocluzie intestinal ă.
65.38
19.32
9.62
1.92
1.92
1.2
Hernii ombilicale
necomplicate
Hernii ombilicale încarcerate
Hernii ombilicale strangulate
Omfalită
Balon intragastric
Diastază de drepți
abdominali
Fig.18.Raportul procentual al complicațiilor preoperatorii
74
051015202530354045
fără modificări sindrom subocluziv
81%19%
fără modificări ocluzive
sindrom subocluzivFig.19.Distribuția complicațiilor ocluzive
Fig.20.Raportul procentual al complicațiilor ocluzive
75
3418
CU SINDROM ADERENȚIALFĂRĂ SINDROM ADERENȚIAL
fără
sdr.aderențal
35%
cu
sdr.aderențial
65%fără sdr.aderențal
cu sdr.aderențial13.Raport in funcție de prezența sindromului aderențial
Sindromul aderențial este o complicație frecventă în patologia herniilor ombilicale.În
urma studiului putem observa că din cei 52 de pacienți examinați, la 34 dintre ei a fos t evdențiată
prezența aderențelor.
Raportându -ne procentual, 65.38% din persoanele care au făcut parte din grupul de lucru
au avut sindrom aderențial.
Fig.21.Distribuția numerară a pacienților cu sau fără sindrom aderențial
Fig.22.Raportul procentual al cazurilor cu sau fără sindrom aderențial
76
45
0 0 0 5 0 0 0 2
05101520253035404550
fără plasă plasă de polipropilenă dual-mesh
14.Distribuția cazurilor in funcție de necesitatea folosirii materialului protetic de reconstructie a
peretelui abdominal
Referindu -ne la necesitatea întăririi peretelui abdominal cu proteze sintetice, putem
observa ca la 5 cazuri a fost folosită proteza de polipropilenă, și la 2 cazuri, proteza dual –
mesh.Restul de 45 de cazuri nu au necesitat folositrea acestor plase.
Tehnică Nr.de cazuri
Plasă de polipropilenă 5
Dual -mesh 2
Fără plasă 45
Tab.4.Distribuția cazurilor în funcție de necesitatea folosirii protezelor sintetice
Fig.23.Distribuția numerară a cazurilor cu sau fără plasă sintetică
77
În 13.46% din totalul operațiilor efectuate, pacienții au necesitat folosirea plaselor de
întărire a peretelui abdominal, iar în restul de 86,54% din cazuri, operația a putut fi efectuată fără
folosirea protezelor sintetice.
Raportându -mă la tipul de plasă sintetică folosit, din procentul de 13,46%, valoarea de
9.62% este reprezentată de plasa de polipropilenă, si 3.85% de proteza sintetică dual -mesh.
86%4%
10%
14%
fara dual mesh plasă de polipropilenăFig.24.Raportul procentual în funcție de utilizarea plasei sintetice
Fig.25.Raportul procentual în funcție de tipul de proteză folosit
13%
87%
Cu plasă sintetică
Fără plasă sintetică
78
15.Raportul în funcție de tipul evolutiv
Din totalul de 52 de pacienți examinați, 6 au prezentat hernie ombilicală secundară,
respectiv eventrație postoperatorie 2 persoane, recidivă herniara, 4 persoane.Restul pacienților, în
număr de 42 au prezentat hernie ombilicală p rimară.
În figura de mai jos am încercat sa evidențiez ponderea cazurilor primare, repezentare de
80.72%, comparativ cu ponderea cazurilor secundare, reprezentate de 19,23%.
0 10 20 30 40 50
H.O.Recidivantă
Eventrație
H.O.Primară
Fig.26.Raportul numerar în funcție de tipul evolutiv
Fig.27.Procentajul în funcție de tipul evolutiv
81%19%
Hernii ombilicale primare
Hernii ombilicale secundare
79
16.Distribuția cazurilor în funcție de necesitatea adeziolizei
Indiferent de tehnica operatorie aleasă, adezioliza poate fi necesară în oricare caz.
În cadrul lotului studiat, adezioliza a fost necesară într-un număr de 23 de cazuri.Restul
pacienților, în număr de 29, nu au necesitat liza aderențelor
051015202530
cu adezioliză
fără adezioliză
Fig.28.Distribuția cazurilor în funcție de necesitatea adeziolizei
80
17.Incidente/Accidente intraoperatorii
Spitalul Clinic Pelican Oradea, poate s pune cu mândrie, că în niciunul din cele 52 de
cazuri operate pentru hernie ombilicală nu au survenit incidente sau accidente intra –
operatorii.(Fig.29)
Singura observație care se poate face legată de acest context, este că din cele 52 de cazuri,
doar un singur caz a fost necesar să se facă conversia de la tehnica laparoscopică la tehnica
clasica, laparotomie mediană.Cazul a fost următorul:
Pacientul cu inițialele:S.F
Vârsta : 79 de ani
Sexul: Feminin 0Accidente
intraoperatorii
Incidente
intraoperatorii
81
Modul de internare: Urgență
Diagnosticul la internare: Colecistită acută litiazică, hernie ombilicală
Patologie asociată: Hipertensiune arterială gr.I
Concluzia care trebuie subliniat[ este că s -a făcut conversia datorită condițiilor
anatomice ale pacientei, și nu din cauza unui eveniment sau complicație intr a-
operatorie.Din cauza sindromului aderențial extins, bloc subhepatic pericolecistic
fibrozat si inflamat, disecția in condiții de siguranță prin laparoscopie este imposibilă,
așa că se recurge la convertirea în laparotomie mediană supraombilicală.
18.Complicații postoperatorii
În acest raport o importanță majoră o aduce experiența individuală a chirurgului, cât și
capacitatea individului de a înțelege recomandările postoperatorii, motiv pentru care în diferite
centre acest rezultat poate sa difere. În cazul Spitalului Clinic Pelican Oradea acest raport este
egal zero, ne -rapordându -se nicio complicație postoperatorie.
0
Complicații
postoperatorii
Fig.29.Raportul complicațiilor postoperatorii
82
X.CONCLUZII
În încheierea acestui studiu, după analiza și compararea informațiilor obținute, au reieșit
următoarele concluzii:
Abordul chirurgical a fost ales în funcție de vârsta pacientului, tarele asociate, mărimea
herniei, extinderea acesteia, starea țesuturilor din jur sau starea țesuturilor din sacul
herniar, sau a complica țiilor, pentru un act chirurgical cât mai favorabil în vederea
soluționării acestei patologii, atât din punct de vedere tehnic cât si din punct de vedere al
avantajelor oferite pentru pacient.A stfel că s -au raportat 47 de cazuri abordate prin
laparotomie, și doar 5 cazuri prin laparoscomie .
Distribuția cazurilor în funcție de sex relevă o preponderență a bărbaților, procentual
57.69%, în comparație cu sexul feminin care are o preponderență de 42,31% .
În ceea ce privește intervalul de vârstă, pu tem evidenția faptul că grupele fruntașe sunt
reprezentate de vârstele cuprinse între 40 -60 de ani, cu un număr însumat de 24 de
cazuri.Sexul masculin conduce la toate categoriile de vârstă cu excepția celei cuprinse
între 70 -80 de ani, unde sexul feminin primează.
În urma analizei afecțiunilor asociate, s -a ajuns la concluzia că majoritatea pacienților, pe
langă patologia de bază au prezentat și alte comorbidități.Hipertensinea arterială și
obezitatea reprezintă principalele afecțiuni asociate, deloc întâm plătoare deoarece aceste
boli, conform Organizației Mondiale a Sănătății sunt în plin progres
demografic.(Hipert ensiunea arterială 1/3 persoane, Obezitate peste 13% din populația
lumii) .
Perioada de spitalizare am observat că variază de la minimul de o zi, pana la maximul de
12 zile, majoritatea pacienților fiind internați pe o durată de 3 zile.
Rezultatul obținut în urma datelor examenelor histopatologice, a demonstrat perzența de
nevi dermali papilomatoși.
Situația bazată pe analizele de laborator a refle ctat respectarea uneia dintre condițiile
principale pentru ca pacientul sa fie eligibil operației de hernie ombilicală și anume o
stare generală de sănătate bună/stabilă.
83
În ceea ce prive sc examinarile imagistice, tomografia computerizată este de un real f olos
în patologia prezentată, ea oferindu -ne informații prețioase despre dimensiunea sacului
herniar, conținutul acestuia, făcând totodată difere țirea altor “mase abdominale ”.
Complicațiile preoperatorii în cadrul herniilor ombilicale nu sunt o raritate, a stfel că din
cele 52 de cazuri studiate, doar 34 s -au prezentat din timp la serviciul
medical.Raportându -ne la procente, 19.23% din pacienți s -au prezentat cu hernie
ombilicală încarcerată, 9.62% cu hernie ombilicală strangulată, celelalte procente de
5,77% fiind distribuite între omfalită, diastază de drepți abdominali și balon intragastric.
În urma centralizării datelor despre prezența complicațiilor ocluzive, am constatat faptul
că sindromul subocluziv, din cauza aderențelor, este prezent la un număr de 10 pacienți,
reprezentând un procent de 19.23%.
Studiind lotul de 52 de pacienți, am remarcat faptul ca un procent considerabil de 65.38%
din cazuri au prezentat sindrom aderențial
În literatura de specialitate este bine cunoscut faptul că în cazul pacienților care din
variate motive au prezentat un perete abdominal cu tonus muscular scăzut (respectiv
fascie de calitate slabă) introducerea și folosirea protezelor sintetice pentru înt ărirea
peretelui abdominal a fost un pas important în îmbunatățirea calității intervențiilor
chirurgicale pe termen lung, din cauza riscului mare de recidivă herniară.În cazul lotului
studiat, un procent de 13.46% de pacienți au necesitat folosirea plaselo r sintetice.
În ceea ce privește tipul de proteză folosit, în 9.62% din cazuri s -a folosit plasă de
polipropilenă și în 3.85% din cazuri, proteză sintetică dual -mesh.
Tipul evolutiv al herniei a demonstrat faptul că cea mai frecventă este hernia ombilicală
primară, cu 42 de cazuri.Hernia ombilicală secundară, reprezentată de recidivă și
eventrație postoperatorie, a consemnat doar 6 cazuri.
Adezioliza, indiferent de tehnica operatorie aleasă, poate fi necesară oricărui caz.Dintre
cei 52 de pacienți studiați, am observat necesitatea lizei aderențelor în 23 dintre cazuri,
restul, în număr de 29, nu au necesitat adezioliza în cadrul actului chirurgical.
84
CAPITOLUL X I:BIBLIOGRAFIE
1. Nicolae M.Constantinescu -Anatomie chirurgicală ș i operatorie ,Volumul III,Editura
Academiei Oamenilor de Știință din România, București 2012
2. Gray`s Anatomy -The Anatomical Basis of Clinical Practice, Ed.41, Editura Elsevier
3. Victor Papilian -Anatomia omului,Volumul I,Aparatul L ocomotor ,Ed.a XI -a,Editura ALL,
2003
4. https ://emedicine.medscape.com/article/935618 -overview#a12
5. Prof.dr.Florian Popa, dr.Horia Gilorteanu -Chirurgie Volumul II-Elemente de patologie
chirurgicală,Editura National, 2000 – pag 118
6. Victor Emilian Bancu -Patologie C hirurgicala , Editura didactica și pedago gică București,
1979 – pag 209
7. Currrent concepts on adult umbilical hernia -M.Velasco,M.A.Garcia –
Urena,M.Hidalgo,V.Vega and F.J.Carnero
8. Bailey&Love`s Short Practice of Surgery,26th Edition
9. Prof.Dr.Nicolae Angelescu, Prof.Dr.Corneliu Dragomirescu, Prof.Dr.Irinel Popescu –
Patologi e chirurgicală pentru admitere în rezidenț iat,editia II revizuită și adăugită,vol
I,Editura Celsius, Bucuresti 2003 – pag 404
10. Prof.Univ.Dr.Docent.Cornel Toader -Patologie chirurgicala vol II ,Casa Cărții de Știință –
pag 118
11. D.Burlui,C.Constantinescu -Chirurgie generala ,Editura didactică si pedagogică
București,1982 – pag 89
12. Virgil Razescu, Eugen Tarcoveanu -Chirurgie generală, Vademecum pentru examene si
concursuri,Editura Răzeșcu, – pag 192
13. Eugen Tarcoveanu -Tehnici chiurgicale -Caiete de rezidențiat,Editura 2003 – pag 74
14. D.Sabau,S.Oprescu -Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale,Editura
Medicală București,1989 -pag92
15. Eugen Tarcoveanu -Tehnici chiurgicale -Caiete de rezidențiat,Editura 2003 – pag 75
16. D.Burlui,C.Constantinescu -Chirurgie generală, Editura didactică și pedagogică
București,1982 -pag83
85
17. https://www.medicalexpress.ro/produs/plase -chirurgicale -din-poliester/
18. Surgical management of Umbilical Hernia -Joaquin A. Rodriguez, MD, and Ronald A.
Hinder, MD, PhD pag 5
19. Bailey &Love’s -Short practice of surgery pag 952
20. Mircea Beuran -Chirurgie -curs pentru studenții din anii IV -V,Editura ILEX
București,2013 – pag 172
21. Sorin Simion, Bogdan Mastalier -Patologie chirurgicală, Volumul I, Editura
universitară”Carol Davila”,București 2002 -pag 297
22. Mircea Beuran -Chirurgie -curs pentru studenții din anii IV -V,Editura ILEX
București,2013 -pag 174
23. https://emedicine.medscape.com/article/2000990 -overview#a2
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: PROF.UNIVERSITAR.DR.ADRIAN MARIUS MAGHIAR ABSOLVENT LĂZURAN RALUCA ORADEA 2020 UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ORADEA… [626836] (ID: 626836)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.