Profilul Pacientului de Cancer Bronhopulmonar Non Microcelular Evaluare Comparativa Femei Barbati

Partea generală

Introducere

Cancerul bronhopulmonar a devenit la sfarsitul secolului XX principala cauza de deces prin tumori maligne la nivel mondial, dar cu precadere in tarile in curs de dezvoltare. Situatia din Romania se inscrie in aceleasi coordonate caracteristice pentru Europa de Est, iar in ceea ce priveste cresterea cazurilor noi si stadiile avansate la prezentarea la medic , varsta din ce in ce mai tanara a bolnavilor si cresterea numarului de femei afectate, previziunile sunt sumbre. [1]

Legătura între fumat și cancerul bronhopulmonar a fost suspectată de clinicieni începând din 1930 când au observat o incidență crescută a acestei boli. Un studiu publicat de Müller în 1938 arată că această patologie are o prevalență crescută la fumători. În 1964, după ce datele au fost suficient de clare, s-a concluzionat că fumatul de țigarete duce la apariția cancerului bronhopulmonar , iar fumatul pasiv a fost definit ca și factor de risc pentru cancerul bronhopulmonar.

Principala cauză a acestui tip de cancer este bine cunoscută, însă alți factori acționează împreună cu aceasta și cresc riscul dezvoltării acestei patologii: radiațiile, azbestul, poluarea, expunerile ocupaționale, determinanți genetici, dieta. [2]

În cancerul bronhopulmonar semnele clinice apar tardiv, majoritatea cazurilor având o evoluție asimptomatică. Mai puțin de o treime din cazuri se găsesc într-o etapă precoce, media de supraviețuire fiind 6-18 luni. Doar aproximativ 20% din pacienți trăiesc peste 1 an.

În momentul diagnosticului mai mult de jumătate din pacienți se prezintă cu metastaze, aproximativ 30% cu boala avansată loco-regional și aproximativ 15% în stadii localizate. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru toate stadiile este de 15%. Pacienții diagnosticați în stadii precoce au o rată mai lungă de supraviețuire, ceea ce arată necesitatea diagnosticului cât mai rapid.[3]

Din toate aspectele enumerate mai sus, reiese necesitatea diagnosticului precoce a cancerului bronhopulmonar pentru o instituire rapidă a tratamentului, prelungirea vieții și îmbunătățirea calității vieții.

Capitolul 1. Definiția cancerului bronhopulmonar non-microcelular

Termenul de cancer bronhopulmonar non-microcelular reprezintă un ansamblu heterogen care cuprinde cel puțin 3 tipuri histologice importante: carcinomul scuamos, adenocarcinomul și carcinomul cu celule mari. Acestea sunt clasificate împreună datorită aspectelor terapeutice similare. (19)

Capitolul 2. Epidemiologia

Majoritatea statisticilor includ atât cancerul pulmonar non-microcelular cât și cel cu celule mici. (20)

Cancerul pulmonar este in topul celor mai cunoscute tumori maligne la nivel mondial de mai multe decade. . În 2012 s-a estimat ca au fost 1,8 milioane de cazuri noi de cancer pulmonar (12,9% din total), 58% din acestea apărând in regiuni mai puțin dezvoltate.

La bărbați acesta este tipul de cancer cu cea mai mare incidență (1,2 milioane; 16,7% din totalul cancerelor apărute la bărbați). O incidență crescută întalnim în Europa Centrală, de Est și în estul Asiei.

La femei, deși incidența e mai scăzută decat la bărbați, cea mai mare frecvență o întâlnim în nordul Europei, America de Nord și estul Asiei. Cea mai scăzută incidență a cancerului pulmonar, atât la femei, cât și la bărbați o întâlnim în vestul și centrul Africii. [6]

Capitolul 3. Etiologia

3.1.Fumatul și fumatul pasiv

Majoritatea cancerelor pulmonare se află în strânsă legătură cu fumatul, dintre acestea carcinomul scuamos fiind de o importanță deosebită. Se observă un paralelism între incidența acestui neoplasm și consumul de țigări. Anual, la nivel mondial mor 6 milioane de oameni din cauza fumatului, iar în anul 2030 se estimează că vor fi 8 milioane de morți datorate fumatului. [9] În 2012 în USA 18,1% (42,1 milioane) din adulți erau fumători. S-a observat o prevalență crescută a fumatului între 25-44 ani,la bărbați comparativ cu femeile, la cei cu o situație socio-economică sub medie și la cei cu dizabilități. [10]

Deși 80-85% din pacienții cu cancer pulmonar sunt fumători, doar 10-15% din fumători vor dezvolta acest tip de cancer. [7] În prezent nu există nici o metodă care să prezică cu acuratețe care dintre fumători vor dezvolta boala, cert este că bărbații fumători au un risc de 23 de ori mai mare decât cei nefumători de a dezvolta un cancer pulmonar, iar femeile fumătoare prezintă un risc de aproximativ 13 ori mai mare decât cele nefumătoare. [9] Riscul de a dezvolta cancer bronhopulmonar crește odata cu creșterea expunerii la fumul de țigară. [7]

Fumul de țigară conține aproximativ 4000 de substanțe chimice, radicali liberi, oxidanți, iritanți, carcinogeni ce acționează pe diferite mecanisme ale organismului uman producând boala. [3] O importanță deosebită o au nitrozaminele (NNK) și hidrocarburile aromatice policiclice (PAH) al căror efect cancerigen a fost demonstrat experimental. NNK se leagă de receptorii nicotinici din epiteliul respirator și activează protein-kinaza B, totodată NNK activează k-ras și modifică activitatea ADN-metil-transferazei din pneumocite in vitro și in vivo. PAH induce mutații la nivelul unor gene supresoare tumorale cum ar fi p53, RASSF1A, FHIT, întrerupe ciclul celular, modifică ADN-ul și intervine în apoptoză. Efectul cancerigen al tigărilor nu se datorează doar NNK și PAH, ci și altor substanțe cum ar fi nicotina, nichelul, arsenul, gudronul si cromul. Interesant e faptul că nicotina protejează celulele canceroase pulmonare de efectul citotoxic al chimioterapicelor. [8]

Riscul de a dezvolta un cancer bronhopulmonar este corelat cu numarul de țigări fumate/zi, vârsta începerii fumatului, durata fumatului. Riscul este corelat cu doza cumulativă care poate fi cuantificată în „pachete-ani” ( numarul pachetelor fumate/zi x numarul anilor de când fumează). [1] Incidența deceselor prin cancer bronhopulmonar crește în rândul populației nefumătoare la peste 10 pachete-ani. Cei care au renunțat la fumat înaintea vârstei de 35 ani au o rată de supraviețuire similară cu nefumătorii, pe când cei care au abndonat fumatul după 35 ani au o rată de supraviețuire intermediară. La 15 ani de la abandonul fumatului, riscul de a dezvolta neoplasm pulmonar scade, apropiindu-se de cel al nefumătorilor, dupa 40 ani de la renunțarea la fumat riscul relativ se menține mai mare decat la nefumători. Aproximativ 80% din risc este evitat la oprirea fumatului.

Studii epidemiologice arată că există un beneficiu al renunțării la fumat în orice moment, chiar dacă diagnosticul de cancer bronhopulmonar a fost deja pus. [3]

Studiile actuale arată că fumul de tigară emis între două puff-uri conține toate substanțele carcinogene identificate în fumul inhalat de fumători. Fumătorii pasivi sunt expuși la concentrații mult mai mici ale carcinogenilor comparativ cu fumătorii activi. Literatura medicală arată o creștere cu aproximativ 20% a riscului de cancer bronhopulmonar la cei casatoriți cu un fumător. [3]

3.2. Factorii genetici

Faptul că doar o mică parte a fumătorilor dezvoltă cancer bronhopulmonar ne sugerează o predispoziție genetică la această boală. Un număr mare de studii a demonstrat faptul că la rudele de grad I a unui pacient cu cancer bronhopulmonar crește riscul de a dezvolta boala de aproximativ 2-3 ori. Riscul e foarte bine evidențiat la pacienții ce provin din familii de nefumători ce au dezvoltat boala la o vârstă fragedă sau în familie există mai multe cazuri de boală. [8]

Celulele tumorale din cancerul pulmonar prezintă multiple leziuni genetice ce includ activarea unor oncogene dominante și inactivarea unor gene supresoare recesive.

Oncogenele pot prezenta mutații punctiforme, amplificări, rearanjări și/sau pierderea controlului transcripțional, supraexpresia genelor.

Genele supresoare pot prezenta deleții în numeroase regiuni. Anumite gene recesive de pe brațul scurt al cromozomului 3 sunt implicate în majoritatea cancerelor bronhopulmonare. În 50% din cancerele pulmonare non-microcelulare se întalnesc mutații la nivelul p53și p16/CDKN2, iar în 20% din cazuri se pot întâlni mutații la nivelul 13q. [1]

3.3 Expunerile profesionale și de mediu

O mare varietate de expuneri profesionale și de mediu sunt implicate în patogeneza cancerului bronhopulmonar non-microcelular crescând riscul la fumători. Acestea includ azbestul, fibrele de siliciu, substanțe organice, gaze ale motoarelor diesel, poluarea, metale cum ar fi cromul, nichelul și arsenul, și radiațiile ionizante. Riscul dat de expunerile profesionale și de mediu e greu de precizat datorita inexistenței unor metodologii precise de a determina gradul de expunere, perioada de latență dintre expunere și boală și expunerea la alți factori cum este fumatul. [8]

Azbestul crește riscul carcinoamelor la nefumători de 3-4 ori, iar la fumători riscul cumulat de a dezvolta un cancer pulmonar e de 90 de ori mai mare decât la populația neexpusă. [1]

Metalele cum ar fi nichelul, cobaltul, cadmiul, beriliul, cuprul și cromul sunt potențial carcinogene pulmonare. Expunerea de lunga durată la cei ce lucrează în turnătorii, mine, șantiere navale și la sudori cresc riscul apariției un cancer pulmonar, acesta fiind potențat de fumat.

Poluarea acționează împreună cu alți factori etiologici și crește incidența cancerului bronhopulmonar în mediul urban comparativ cu cel rural. Hidrocarburile aromatice carcinogenice rezultate din arderile incomplete ale carburanților solizi sau lichizi cresc cu 50% riscul de a dezvolta un cancer pulmonar dupa 20 ani de expunere și cu 150% după 40 de ani. Anumite studii au arătat că poluarea aerului interior crește incidența cancerului bronhopulmonar la persoanele ce provin dintr-un mediu cu ventilație nesatisfăcătoare. [11]

Radiațiile ionizante induc modificări la nivelul ADN-ului, iar expunerea la neutroni, plutoniu, radon, radiații x și gamma cresc riscul de cancer bronhopulmonar atât la fumători, cât și la nefumători. [8] Frecvența carcinoamelor radio-induse non-microcelulare este mai mică decât a celor microcelulare. Radioterapia anterioară poate predispune la apariția unui alt cancer bronhopulmonar. Expunerea la radon, carcinogen important prezent în sol și în unele roci din construcție determină apariția a mai puțin de 6% din cancerele pulmonare. [12]

3.4 Regimul alimentar

Încă din anul 1970 studiile au arătat un nivel scăzut al vitaminei A la pacienții cu cancer bronhopulmonar. [8] Date epidemiologice importante arată efectul protectiv al consumului de legume, fructe și micronutrienți cum ar fi retinolul, carotenoizii, vitamina C și folații. [14] S-a demonstrat faptul ca suplimente nutritive cu acid eicosapentaenoic scad astenia, fatigabilitatea, neuropatia și cresc apetitul, aportul de proteine și energia pacienților cu cancer bronhopulmonar non-microcelular. [13]

3.5 Afecțiunile pulmonare preexistente

Bolile respiratorii predispun la dezvoltarea unui cancer bronhopulmonar non-microcelular. Un risc crescut s-a observat la pacienții cu antecedente personale patologice de tuberculoză, fibroză pulmonară, silicoză, bronșită cronică, bronșiectazii. [11] Leziunile pulmonare vechi se asociază mai mult cu adenocarcinomul. [3]

Existența unui cancer bronhopulmonar în antecedentele pacientului crește riscul unui al doilea cancer la nivel pulmonar.

Carcinoame ale capului și gâtului și carcinoamele esofagiene sunt asociate cu un risc crescut de dezvoltare a unui cancer bronhopulmonar datorită efectului de ”cancerizare în câmp” al fumului de țigară.

Capitolul 4. Clasificarea histopatologică

Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății a tumorilor epiteliale maligne pulmonare din anul 2004:

Tumori epiteliale

Maligne

Carcinom epidermoid (pavimentos spinocelular, scuamos)

Papilar

Cu celule clare

Cu celule mici

Bazaloid

Carcinom cu celule mici

Combinat

Adenocarcinom

Acinar

Papilar

Bronhioalveolar

Ne-mucipar

Mucipar

Mixt ne-mucipar și mucipar sau țip celular nedeterminat

Carcinom solid cu formare de mucina

Adenocarcinom cu subtipuri mixte

Variante

Adenocarcinom fetal bine diferențiat

Adenocarcinom mucipar (coloid)

Chistadenocarcinom mucipar

Adenocarcinom cu celule în inel cu pecete

Adenocarcinom cu celule clare

Carcinom cu celule mari

Carcinom neuroendocrin cu celule mari

Carcinom neuroendocrin cu celule mari combinat

Carcinom bazaloid

Carcinom limfoepiteliom-like

Carcinom cu celule clare

Carcinom cu celule mari cu fenotip rabdoid

Carcinom adenoscuamos

Carcinoame cu elemente sarcomatoide

Carcinoame cu celule fuziforme și/sau gigante

Carcinom pleomorf

Carcinom cu celule fuziforme

Carcinom cu celule gigante

Carcinosarcomul

Blastomul pulmonar

Altele

Tumora carcinoidă

Carcinoidul tipic

Carcinoidul atipic

Carcinoame de tip glandă salivară

Carcinom mucoepidermoid

Carcinom adenoid chistic

Altele

Carcinom neclasificat

II.Tumori endocrine morfologic distincte:

Carcinoidul tipic

Carcinoidul atipic

Tumorile neuroendocrine cu celule mari

Carcinoame cu celule mici.

Termenul de cancer bronhopulmonar non-microcelular se referă la un grup de neoplasme pulmonare ce se asociază cu fumatul și nu răspund la tratamentul celor microcelulare. O lunga perioadă de timp carcinomul scuamos a fost tipul predominant, însa în ultimele trei decade incidența acestuia a scăzut, adenocarcinomul devenind tipul dominant; schimbarea fiind asociată cu modificările conținutului țigărilor și folosirea filtrelor. [8]

Adenocarcinomul reprezintă aproximativ 32% din totalitatea cancerelor bronhopulmonare, incidența la femei fiind în creștere. Nefumătorii dezvoltă de obicei adenocarcinom pulmonar, însă majoritatea cazurilor sunt reprezentate de fumători.[4] Este o tumoră malignă, heterogenă, cu diferențiere glandulară ce poate prezenta calcosferite. [1] Apare de obicei la periferia țesutului pulmonar și poate cuprinde bronșiolele terminale și alveolele; crește încet, dar metastazează devreme având o rată de supraviețuire la 5 ani destul de scăzută. [15]

Hiperplazia adenomatoasă atipică (AAH) e recunoscută ca fiind precursorul adenocarcinomului pulmonar. Aceasta este o leziune bine delimitată, de obicei mai mică de 5 mm, cu o proliferare atipică a celulelor epiteliale de-a lungul septului alveolar. Se crede că adenocarcinomul pulmonar își are originea în AAH, progresează în carcinom bronhioloalveolar și apoi în alte tipuri mixte de adenocarcinom. [16]

Adenocarcinoamele pulmonare la prezentare au între 2 și 5 cm, dar pot să ocupe întreg lobul pulmonar. Cele centrale cresc cu predilecție endobronhial și invadează cartilajul bronhiilor; [16] invadează frecvent pleura și produc determinări secundare în cavitatea pleurală. [1] Pe secțiune prezintă o culoare alb cenușie, lucioasă în funcție de cantitatea de mucus existentă. Țesutul poate avea o arhitectură asemănătoare oricărui segment al mucoasei respiratorii de la bronhiile mari, până la cele mai mici bronșiole. Celulele tumorale pot fi asemănătoare cu celulele epiteliale columnare ciliate sau neciliate, celulele goblet, celulele glandulare ale bronhiilor sau cu celulele Clara. [16]

Carcinomul bronhioloalveolar este cel mai important tip de adenocarcinom pulmonar, având o frecvență de aproximativ 3%. [4] Are mai multe subtipuri: mucipar, ne-mucipar, mixt. Un semn distinctiv al carcinomului bronhioloalveolar este bronhoreea, apărând în special la cel mucipar [8] la mai puțin de 10% din pacienți. Macroscopic poate apărea sub forma unor noduli periferici unici cu aspect de sticlă mată la radiografie, noduli multipli sau infiltrat difuz greu diferențiabil de pneumonie. Două treimi din tumorile de acest tip sunt ne-mucipare, conținând celule Clara și pneumocite de tip II; celelalte sunt mucipare cu celule goblet. În cele ne-mucipare celulele au formă cuboidală, în timp ce în cele mucipare celulele au formă columnară cu citoplasmă abundentă la nivel apical, plină de mucus. Prognosticul este bun, supraviețuirea la 5 ani fiind de 100% pentru cele de tip ne-mucipar stadiul I.[16]

Carcinomul scuamos

Carcinomul scuamos sau epidermoid ocupă aproximativ 29% din totalul cancerelor pulmonare. [4]Este asociat cu fumatul și cu expunerea la diverși factori de mediu cum ar fi azbestul și componentele aerului poluat. [15] 90% din carcinoamele epidermoide își au originea la nivelul hilului, într-o bronhie mare, doar 10% sunt localizate la periferie. [16] Datorită localizării endobronhiale, poate apărea pneumonia post obstructivă, scăzând și capacitatea ventilatorie. [15] Aceste carcinoame sunt ferme, cenușiu-albicioase, între 3-5 cm, se extind prin peretele bronhiei în parenchimul plamânului adiacent. [16] Pot invada peretele toracic. [1] Microscopic, tumorile bine diferențiate prezintă ”perle” de keratină înconjurate de straturi de celule scuamoase (”foi de ceapă”). Apare keratinizarea fiecărei celule, acestea având o citoplasmă cu aspect lucios și intens eozinofilică. În unele carcinoame scuamoase bine diferențiate apar punți intercelulare. În carcinoamele mai puțin diferențiate nu apare keratinizarea celulelor și acestea sunt mai greu de diferențiat de carcinoamele cu celule mari, cu celule mici și de cele cu celule fusiforme. [16] Prognosticul este foarte bun dacă diagnosticul se face înainte de apariția metastazelor. [15]

Carcinomul cu celule mari

Carcinomul cu celule mari ocupă aproximativ 9% din totalitatea cancerelor pulmonare. [4] Se află în strânsă legătură cu fumatul și provoacă dureri la nivelul toracelui anterior. [15] Macroscopic, apare ca o masă tumorală necrotică situată în majoritatea cazurilor la periferie, se răspândește central și poate invada pleura. [1] Microscopic, se evidențiază celule mari cu citoplasmă abundentă, nucleoli proeminenți și cromatină veziculară.

Carcinoamele neuroendocrine cu celule mari se dezvoltă asemănător cu tumorile carcinoide și se pot diferenția prin imunohistochimie. Rata mitotică este crescută, iar necroza apare frecvent în aceste carcinoame. Prognosticul este scăzut, acestea fiind tumori foarte agresive.[16]

Carcinomul adenoscuamos

Carcinoamele adenoscuamoase nu au alte particularități morfologice față de celelalte carcinoame non-microcelulare. Prezintă arii histologice diferențiate cu adenocarcinom și carcinom scuamos. Apar de obicei la periferia plămânului și se manifestă clinic ca un adenocarcinom. [8]

Carcinoamele cu elemente pleomorfe

Aceste carcinoame au o frecvență de 0,1% din totalul cancerelor pulmonare [4] și cuprind carcinoamele cu celule fusiforme și/sau gigante, carcinosarcoamele și blastoamele pulmonare. Toate aceste sunt tumori maligne agresive descoperite de obicei târziu, supraviețuirea depinzând de stadiul în care e descoperită tumora. [8]

Tumorile carcinoide

Acestea cuprind carcinoidul tipic și atipic. Apar cu o frecvență de 1% din totalul tumorilor pulmonare. [4] Acestea pot fi localizate la periferie sau central. Macroscopic în forma centrală se observă o masă endobronhică centrală ce poate produce pneumonie post obstructivă. Apar cu precădere în locul mediu drept. În forma periferică apar noduli multipli, bine circumscriși, infiltrativi, dar pot fi lipsiți de legătură cu bronhia. Microscopic apare o neoplazie a celulelor neuroendocrine, cu malignitate scăzută. [1]

Carcinoamele de tip glandă salivară

Acestea cuprind carcinoamele mucoepidermoide ce au o frecvență de 0,1 % din totalul cancerelor pulmonare și carcinoamele adenoid chistice cu o frecvență mai mică de 0,1%. [4] Sunt descoperite cu predominanță la nivelul bronhiilor mari și se dezvoltă din epiteliul glandelor submucoase. [8] Necesită diagnostic diferențial pentru expluderea unei tumori primare de glandă salivară. [1]

Capitolul 5. Tabloul clinic în cancerele bronhopulmonare non-microcelulare

Semnele și simptomele ce apar la pacienții cu cancer bronhopulmonar non-microcelular depind de histologia tumorii, de gradul de invazie locoregională, de localizare, mărime, număr de metastaze. Mulți pacienți sunt asimptomatici fiind diagnosticați accidental prin radiografie sau computer tomografie.

Semne de suspiciune: fumător, varstă mai mare de 40 ani, spută hemoptoică, tuse cu caracter schimbat la un tușitor cronic, episoade de pneumonie obstructivă. [1]

Simptome caracteristice tumorilor endobronșice și centrale: tuse, hemoptizie, wheezing, stridor, dispnee obstructivă, pneumonita obstructivă.

Simptome caracteristice tumorilor localizate la periferia plamanului: durere toracică, tuse, dispnee restrictivă, abces pulmonar.

Simptome caracteristice răspândirii bolii prin contiguitate in torace sau prin metastaze la distanță: obstrucție traheală, compresie esofagiană, disfagie, paralizia nervului laringeu recurent cu disfonie, paralizia nervului frenic cu ridicarea hemidiafragmului și dispnee, paralizia simpaticului cu sindrom Claude-Bernard-Horner, durere în umăr și sindrom Pancoast-Tobias, sindrom de venă cavă superioară prin obstrucție vasculară, extensie cardiacă manifestată prin tamponadă, aritmie, insuficiență cardiacă, colecție pleurală datorită invaziei limfatice, limfangită cu dispnee și cianoză. [8]

[11]

Manifestări sistemice, nespecifice: anorexie, scădere în greutate, astenie, febră, anemie.

Manifestări paraneoplazice:

-endocrine: hipersecreție de ADH, ACTH ectopic, hipercalcemie, ginecomastie.

-neurologice: sindrom Eaton-Lambert, neuropatia senzitivă subacută, degenerescența cerebelară subacută, encefalopatia limbică, sindromul paraneoplazic vizual, mielopatia necrotică subacută.

-cutanate și musculoscheletale: osteoartropatia hipertofică, acanthosis nigricans, dermatomiozită.

-hematologice: endocardita trombotică non-bacteriană, tromboflebita migratorie, coagulopatii.

-renal: glomerulonefrite, sindrom nefrotic. [3]

Capitolul 6. Explorări paraclinice

6.1.Explorări radiologice

6.1.1. Radiografia pulmonară

Examenul radiologic este metoda cea mai utilizată pentru diagnosticul cancerului bronhopulmonar, dezavantajul este dat de imposibilitatea detectării bolii în stadiile incipiente.

Tumorile pulmonare se pot vedea pe radiografie când diametrul tumorii e mai mare de 6 mm în tumorile periferice și mai mare de 2 cm în tumorile centrale. În acest moment 3 sferturi din evoluția bolii sunt deja parcurse.

Pe radiografie se urmărește dimensiunea tumorii primare, evaluarea extensiei acesteia, prezența nodulilor pulmonari sincroni, a pleureziei, a metastazelor osoase, dimensiunea mediastinului. Un mediastin lărgit poate semnifica prezența metastazelor ganglionare. [3]

6.1.2. Tomografia computerizată

Tomografia computerizată este utilizată de rutină pentru a caracteriza tumora primarăi și a identifica metastazele. Intervine în stadializarea cancerului bronhopulmonar, face diferențe între T0-2 și T3-4 și descrie invazia mediastinală sau ganglionară și a peretelui toracic. Studiile arată o importanță deosebită a tomografiei computerizate spirale. Aceasta permite scanarea continuă a pacientului, este de 33 ori mai rapidă decât CT convențional și are un avantaj în detectarea și caracterizarea nodulilor pulmonari. [3]

6.1.3.Tomografia cu emisie de pozitroni

În comparație cu CT și RMN care pentru diagnostic depind de caracteristicile anatomice ale țesuturilor, PET depinde de caracteristicile metabolice. Glicoliza accentuată din tumori servește ca țintă pentru PET, acesta folosind analogi ai glucozei radiomarcați cum e 2-deoxi-2-[Fluorine-18]-fluoro-D-glucoză (FDG). [3]

O multitudine de studii au comparat FDG-PET cu CT în depistarea nodulilor limfatici mediastinali și stadializarea bolii la pacienții cu cancer bronhopulmonar. S-a demonstrat ca FDG-PET e superior CT-ului având o acuratețe, senzitivitate și specificitate superioară. Cu toate acestea s-au obținut rezultate fals-pozitive la PET în inflamația granulomatoasă, silicoză, histiocitoză, și fals-negative în carcinomul bronhioloalveolar și mucoepidermoid. PET-CT-ul este superior celor două amintite anterior și este utilizat pentru urmărirea pacienților după chimioterapie și radioterapie. [8]

6.1.4. Rezonanța magnetică nucleară

În general RMN-ul nu este util în diagnosticul și stadializarea tumorilor pulmonare. Acesta este folosit pentru evaluarea tumorilor ce invadează coloana vertebrală, vasele mari sau plexul brahial. Raportul cost-eficacitate nu este satisfăcător pentru detectarea cancerelor non-microcelulare asimptomatice. [8]

Indicațiile RMN-ului sunt atunci când CT nu furnizează informații suficiente: diferențierea între tumoră și atelectazia asociată, invazia cardiacă, parietală, mediastinală, informații asupra stării părților moi, invazia ganglionară.

6.1.5. Tehnicile de radioimunodetecție

Acestea utilizează anticorpi monoclonali marcați cu radioizotopi. Avantajul acestei tehnici este faptul că se urmărește întregul corp pentru detectarea metastazelor. Rezultatele fals pozitive sunt rare, iar valoarea predictivă pozitivă este de peste 95%.

6.2. Bronhoscopia

Bronhoscopia este metoda de elecție pentru vizualizarea modificărilor macroscopice de la nivelul arborelui traheobronșic. Se poate face cu sau fara sedare. Constă în vizualizarea arborelui traheobronșic cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil. Este completată cu tehnici de recoltare a materialului pentru examinări anatomo-patologice:puncție, aspirație, brosaj, biopsie.

Se pot observa 3 tipuri de modificări cu ajutorul bronhoscopului: creștere intraluminală, deformarea locală a peretelui bronșic sau ulcerarea mucoasei, modificări ale anatomiei normale datorate compresiunii extrinseci. [3]

6.3. Examenul sputei

Examenul citologic al sputei este o metodă rapidă și ieftină în diagnosticul cancerului bronhopulmonar. Sputa poate fi colectată spontan sau prin stimulare cu soluție salină hipertonă. [8]

Sensibilitatea acestui test este între 70-90%, în aproximativ 10% din cazuri poate da rezultate fals-negative. În comparație cu bronhoscopia, această metodă nu este invazivă, se poate efectua la pacienții la care este contraindicată bronhoscopia, poate avea rezultate pozitive la bolnavii cu cancere non-microcelulare periferice, poate fi repetată și poate fi examinată de mai mulți specialiști. [3]

6.4. Biopsia prin aspirație percutană transtoracică

Este o metodă foarte bună în diagnosticul formațiunilor periferice pulmonare care nu sunt mai profunde de 10-12 cm. Se realizează sub ghidaj CT sau fluoroscopic. [8] Rata de acuratețe diagnostică este de peste 97%. Complicațiile acestei metode sunt pneumotoraxul, hemoptizia și embolia.

6.5. Imunohistochimia

Imunohistochimia e folosită pentru a identifica originea neuroendocrină a unei tumori sau pentru a diferenția tumora primară de o formațiune secundară. Cei mai utilizați markeri imunohistochimici pentru determinarea tumorilor pulmonare non-microcelulare sunt prezentați în tabelul următor.

[17]

6.6. Mediastinoscopia, toracoscopia și toracotomia exploratorie

Mediastinoscopia este rar utilizată astăzi, informațiile sale fiind furnizate de CT. În caz de citologie și bronhoscopie negativă evaluează extensia la nivelul mediastinului mijlociu.

Toracoscopia video-asistată joacă un rol important în diagnosticul, stadializarea și tratamentul cancerului bronhopulmonar.

Toracotomia exploratorie este într-un procent mic, singura modalitate diagnostică, de exemplu în cazul nodulului pulmonar solitar.

6.7. Biopsiile

Biopsiile nodulilor cutanați sau ganglionilor periferici dau informații despre tipul histologic și extensia tumorală.

În cazul cancerelor bronhopulmonare non-microcelulare, glanda suprarenală poate fi unicul loc de metastazare în aproximativ 10% din cazuri. [3]

Capitolul 7. Stadializarea cancerului bronhopulmonar non-microcelular

Stadializarea TNM a rămas încă din 1946 schema generală de clasificare a tumorilor maligne. Poate fi clinică sau patologică.

Stadializarea clinică utilizează datele obținute în urma istoricului bolii, examenului clinic, investigațiilor imagistice, bronhoscopiei și a tuturor investigațiilor necesare pentru evidențierea metastazelor extratoracice.

Tumora primară (T)

T1- tumora primară cu diametrul mai mic sau egal cu 3 cm, înconjurată de plămân sau pleura viscerală, fără invazie proximal de bronhia lobară.

T1a- tumora ≤2 cm în diametru

T1b- tumora >2 cm, dar ≤ 3cm în diametru

T2- tumora primară >3 cm, dar ≤7 cm în diametru cu oricare dintre următoarele: -interesează bronhia principală, la ≥2 cm distal de carină;

-invadează pleura viscerală;

-este asociată cu atelectazie sau pneumonită obstructivă care se extinde la regiunea hilară, dar nu afectează întregul plămân.

T2a- tumoră >3 cm, dar ≤5 cm în diametru

T2b- tumoră >5 cm, dar ≤7 cm în diametru

T3- tumoră >7 cm în diametru sau care invadează oricare dintre următoarele: peretele toracic, nervul frenic, pleura mediastinală, pericardul parietal; sau tumoră <2 cm distal de carină, dar fară afectarea carinei; sau tumoră asociată cu atelectazie sau pneumonită obstructivă a întregului plămân; sau mai mulți noduli separați în același lob.

T4- tumoră de orice dimensiune ce invadează oricare dintre următoarele: mediastinul, inima, marile vase, traheea, nervul laringeu recurent, esofagul, corpurile vertebrale, carina; sau mai mulți noduli tumorali situați diferit în lobul ipsilateral.

Ganglionii limfatici regionali (N)

N0- fără metastaze în ganglionii limfatici regionali.

N1- metastaze în ganglionii limfatici ipsilaterali și/sau hilari și în ganglionii intrapulmonari, inclusiv afectarea prin extensie directă de la tumora primară.

N2- metastaze în ganglionii mediastinali ipsilaterali și/sau subcarinali.

N3- metastaze în ganglionii mediastinali și hilari contralaterali, scaleni ipsilaterali sau contralaterali sau supraclaviculari.

Metastaze la distanță (M)

M0- fără metastaze la distanță

M1- metastaze la distanță

M1a- noduli tumorali separați localizați într-un lob contralateral; sau tumoră cu noduli pleurali sau revărsat pericardic.

M1b- metastaze la distanță. (22)

Gruparea pe stadii

Stadiul IA T1a-T1b N0 M0

Stadiul IB T2a N0 M0

Stadiul IIA T1a-T2a N1 M0 sau T2b N0 M0

Stadiul IIB T2b N1 M0 sau T3 N0 M0

Stadiul IIIA T1a-T3 N2 M0 sau T3 N1 M0 sau T4 N0-1 M0

Stadiul IIIB T4 N2 M0 sau T1a-T4 N3 M0

Stadiul IV Orice T Orice N M1a sau M1b

(23)

Capitolul 8. Tratamentul cancerului bronhopulmonar non-microcelular

Stadiile 1 și 2

Tratamentul de electie pt stadiile 1 și 2 este cel chirurgical: lobectomie, bilobectomie, pneumonectomie asociată cu limfadenectomie mediastinala.

Radioterapia este indicată la pacienții care refuză tratamentul chirurgical sau la cei care sunt inoperabili.

Chimioterapia adjuvantă postoperatorie crește rata de supraviețuire a pacienților.

2.Stadiul III

2.1.1. Stadiul III A N1

Tratamentul de elecție pt cei aflați în acest stadiu este cel chirurgical la care se asociază chimioterapie adjuvantă.

2.1.2. Stadiul III A N2

Tratamentul chirurgical este de elecție la care se asociază chimioterapie sau radioterapie adjuvantă.

2.2. Stadiul III B

Tratamentul de elecție este chimioterapia asociată cu radioterapia.

3. Stadiul IV

Chimioterapia paliativă indicată la pacienții cu un status de performanță între 0 și 2, iar la cei cu statusul de perfomanță între 3 și 4 se recomandă doar tratament simptomatic. (4)

Partea specială

1. Introducere

Cancerul bronhopulmonar non-microcelular domină tabloul actual al cancerelor bronhopulmonare la nivel mondial, între 85-90% din cazurile diagnosticate aparținând acestuia. În statisticile de mortalitate este situat pe primul loc, surclasând celelalte tipuri de neoplazii.

În România profilul pacientului cu cancer bronhopulmonar non-microcelular cuprinde 85% fumători cronici; este întâlnit într-o proporție mai mare la bărbați, dar procentul femeilor afectate este în creștere. Vârsta medie de apariție este 55 ani, apare într-o pondere mai crescută între 45 și 65 de ani.

Pacienții cu această afecțiune sunt diagnosticați în faze avansate ale bolii, mai mult de 50% dintre aceștia prezentând metastaze la diagnostic, un rol important în acest sens îl joacă educația medicală precară în țara noastră, pacienții amânând consultul medical până în faze tardive. Doar 5% dintre pacienți sunt diagnosticați întâmplător cu ocazia unor controale medicale de rutină.

În momentul diagnosticului, un procent scăzut de pacienți îndeplinesc criteriile pentru a suferi o intervenție chirurgicală, doar 20-25% sunt operabili.

Fără instituirea unui tratament adecvat, majoritatea dintre pacienți decedează în primul an de la diagnostic. Rata de supraviețuire la 5 ani de la diagnostic a crescut comparativ în ultimii ani față de anii precedenți, această creștere datorându-se îndeosebi progreselor din prevenția și tratamentul cancerelor bronhopulmonare non-microcelulare.

2. Obiective

Obiectivele acestui studiu sunt determinarea și evaluarea comparativă a profilului pacienților de sex masculin și feminin cu cancer bronhopulmonar non-microcelular în vederea:

-realizării diagnosticului precoce;

-instituirii rapide a tratamentului;

-îmbunătățirii calității vieții;

-creșterii speranței de viață.

3. Material și metode

În acest studiu au fost incluși 92 de pacienți (46 de pacienți de sex feminin și 46 de pacienți de sex masculin) diagnosticați cu cancer bronhopulmonar non-microcelular internați in clinica de Pneumoftiziologie “Leon Daniello” din Cluj-Napoca. Studiul a fost realizat pe o perioadă de 12 luni ( 1 iulie 2013- 30 iunie 2014).

Studiul a fost realizat pe baza materialului pus la dispoziție, acesta din urmă constând în:

-foi de observație clinică;

-probe biologice;

-radiografia toracică;

-endoscopia bronșică;

-computer tomografia toracică, abdominală și cerebrală;

-spirometria;

Parametrii urmăriți utilizând metoda analizei statistice au fost:

vârsta;

sexul;

ocupația;

nivelul de educație;

mediul de proveniență (urban/rural);

antecedente heredo-colaterale ;

antecedentele personale patologice cu risc pentru cancerul bronhopulmonar;

factorii de risc: fumat, consum de alcool, alte noxe;

simptomatologie;

examinări paraclinice;

stadializarea.

4. Rezultate

4.1. Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților de sex feminin din lotul studiat

Figura 1. Histogramă- distribuția pe grupe de vârstă a pacienților de sex feminin din lotul studiat

Au fost luați în studiu 46 de pacienți de sex feminin cu vârste cuprinse între 35 (vârsta minimă) și 86 de ani (vârsta maximă), cu o medie a vârstei de 60,7826 și cu mediana vârstei de 61 de ani.

4.2.Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților de sex masculin din lotul studiatFigura 2. Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților de sex masculin din lotul studiat

Au fost luați în studiu pacienți cu vârste cuprinse între 47 de ani(vârsta minimă) și 77 de ani (vârsta maximă), cu o vârstă medie de 63, 5869 ani și cu mediana vârstei de 63,5 ani.

4.3. Repartizarea pacienților în funcție de mediul de proveniență și sex

Figura 3. Repartizarea pacienților în funcție de mediul de proveniență și sex

Tabelul nr. I: Repartizarea pacienților în funcție de mediul de proveniență și sex

La repartizarea pacienților în funcție de mediul de proveniență se observă faptul că 73,91% (34 cazuri) dintre femei provin din mediul urban, respectiv 26,09% (12 cazuri) provin din mediul rural. În rândul bărbaților 52,17% (24 cazuri) provin din mediul urban, respectiv 47,83% (22 cazuri) provin din mediul rural.

4.4. Repartizarea pacienților în funcție de nivelul de educație și sex

Figura 4. Repartizarea pacienților în funcție de nivelul de educație și sex

Tabelul nr. II. Repartizarea pacienților în funcție de nivelul de educație și sex

Dintre femei 34,78% sunt absolvente de liceu, 32,61 au absolvit ciclul gimnazial, 19,57% școala profesională, 13,04% ciclul primar și nici o pacientă inclusă în studiu nu a fost absolventă de studii superioare.

Dintre bărbați 30,43% au fost absolvenți de școală profesională, 30,43% au absolvit doar ciclul gimnazial, 15,22% liceul, procente egale de pacienți (8,7%) au fost absolvenți de școală profesională și de ciclul primar, iar 6,52% dintre aceștia au absolvit studii superioare.

4.5. Repartizarea pacienților în funcție de ocupație și sex

Tabelul nr III. Repartizarea pacienților în funcție de ocupație și sex

În urma repartizării cazurilor în funcție de ocupație și sex se observă faptul că: 84,78% dintre femei și 78,26% dintre bărbați sunt pensionari, 15,22% dintre femei și 19,57% dintre bărbați sunt salariați, iar 2,17% dintre cei de sex masculin sunt șomeri.

Figura 5. Repartizarea pacienților în funcție de ocupație și sex

4.6. Repartiția lotului de pacienți în funcție de factorul de risc fumat

Figura 6. Repartiția cazurilor de sex feminin în funcție de fumat

În lotul studiat, 56,52% dintre femei au fost nefumătoare, 13,04 foste fumătoare și 30,43% fumătoare.

Figura 7. Repartiția cazurilor de sex masculin în funcție de fumat

În lotul studiat 58,7% dintre bărbați au declarat că sunt fumători, 36,96% foști fumători și 4,35% au fost nefumători.

Tabelul nr. IV. Repartiția cazurilor în funcție de factorul de risc fumat

4.7. Repartiția lotului de pacienți în funcție de expunerea la noxe ocupaționale

Tabelul nr. V. Repartiția lotului de pacienți în funcție de expunerea la noxe ocupaționale

În tabelul nr. V se observă faptul ca din lotul de pacienți 16 femei și 23 de bărbați au declarat că au fost expuși la noxe ocupaționale, în timp ce 30 de femei și 23 de bărbați nu au fost expuși.

Figura 8. Repartizarea lotului de pacienți în funcție de sex și expunerea la noxe ocupaționale

4.8. Distribuția cazurilor în funcție de consumul de alcool

Fig.9.a. Consum de alcool femei Fig.9.b. Consum de alcool bărbați

Dintre femeile incluse în acest studiu 96% au declarat că nu consumă alcool, 2% erau consumatoare de alcool și 2% au afirmat că sunt consumatoare ocazionale de alcool.

72% dintre bărbați au afirmat că sunt consumatori ocazionali de alcool, 19% au recunoscut consumul de alcool, iar 9% dintre aceștia au negat consumul de alcool.

4.9. Distribuția cazurilor în funcție de antecedentele heredocolaterale ale pacienților din lotul studiat

4.9.1. Distribuția cazurilor în funcție de antecedentele heredocolaterale de patologie respiratorie

Fig.10

În vederea îndeplinirii obiectivelor, un alt parametru urmarit a fost prezența sau absența antecedentelor heredocolaterale de patologie respiratorie (figura 10) și de neoplasm pulmonar (figura 11).

Fig. 11

Din figura 10 și din figura 11 am observat faptul că 13,04% dintre femei au prezentat AHC de patologie respiratorie, și 6,52% au recunoscut prezența unui neoplasm pulmonar în familie; dintre bărbați 8,7% au prezentat AHC de patologie respiratorie și un procent egal dintre aceștia au menționat un neoplasm pulmonar în AHC.

4.10. Distribuția cazurilor în funcție de antecedentele personale patologice respiratorii

Fig. 12. Distribuția cazurilor în funcție de sex și APP respiratorii

Tabelul nr. VI. Distribuția cazurilor în funcție de APP respiratorii

În urma distribuției cazurilor în funcție de prezența sau absența antecedentelor personale patologice am observat faptul că 56,52% (26 cazuri) dintre femei și 54,35% (25 cazuri) dintre bărbați au avut antecedente personale patologice respiratorii. În figura 13 se observă faptul că 10,87% dintre femei și 15,22% dintre bărbați au avut antecedente personale patologice de tuberculoză pulmonară, în timp ce 89,13% dintre femei și 84,78% dintre bărbați au fost fără antecedente personale patologice de tuberculoză.

Fig. 13. Distribuția cazurilor în funcție de sex și APP de TB

4.11. Distribuția cazurilor în funcție de APP de neoplasm

În această categorie au intrat pacienții care au prezentat în APP unul sau mai multe tipuri de neoplasm tratat chirurgical sau/și chimio/radioterapic: carcinom mamar, carcinom facial, carcinom uterin, carcinom anexial, carcinom bronhopumonar.

Fig. 14. Distribuția cazurilor în funcție de sex și APP de neoplasm

În urma repartizării cazurilor în funcție de sex și antecedentele personale patologice de neoplasm am observat faptul că în lotul studiat procente egale de femei și bărbați (6,52%, respectiv 3 cazuri) au avut în istoric un neoplasm tratat.

4.12. Repartiția pacienților în funcție de sex și de prezența bronhopneumopatiei cronice obstructive

Fig. 15

Un alt parametru urmărit a fost coafectarea cu BPOC a pacienților. Din datele obținute 15,22% (7 cazuri) dintre femei și 39,13% (18 cazuri) dintre bărbați au prezentat BPOC stadiul 2, 6,52% (3 cazuri) dintre femei și 4,35% (2 cazuri) dintre bărbați au fost cu BPOC stadiul 1, 6,52% (3 cazuri) dintre femei și 8,7%(4 cazuri) dintre bărbați au fost diagnosticați cu BPOC stadiul 3, iar cu BPOC stadiul 4 au fost procente egale de femei și bărbați 2,17% (1 caz).

4.13. Repartiția pacienților în funcție de sex și de prezența insuficienței respiratorii acute

Fig. 16. Repartiția cazurilor în funcție de sex și de prezența insuficienței respiratorii acute

În figura 16 putem observa faptul că 10,87% (5 cazuri) femei și 15,22% (7 cazuri) bărbați au avut asociată insuficiența respiratorie acută.

4.14. Repartiția pacienților în funcție de sex și asocierea afectării cardiovasculare

Fig.17 Fig.18

În lotul de pacienți cu cancer bronhopulmonar non-microcelular 63,04% dintre femei au avut asociat afectare cardiacă, în timp ce doar 45,65% dintre bărbați au avut asociat această patologie.

4.15. Repartiția pacienților în funcție de sex și simptomatologie

Unul dintre parametrii importanți pentru îndeplinirea obiectivelor acestui studiu a fost determinarea simptomatologiei. S-au urmărit aceleași simptome atât la femei cât și la bărbați, iar rezultatele sunt cele din figura 17: tuse 91,30% (42 cazuri) la bărbați și 78,26% (36 cazuri) la femei, dispnee 84,78% (39 cazuri) la bărbați și 76,09% (35 cazuri) la femei, scădere ponderală 54,35% (25 cazuri) la bărbați și 58,7% (27 cazuri) la femei, dureri toracice în procente egale atât la femei cât și la bărbați 58,7% (27 cazuri), hemoptizie 45,65% (21 cazuri) la bărbați și 34,78% (16 cazuri) la femei, dureri osoase 10,87% (5 cazuri) la bărbați și 8,7% la femei (4 cazuri), fatigabilitate 60,87% (28 cazuri) la bărbați și 63,04% (29 cazuri) la femei, disfonie 2,17% (1caz) la bărbați și 10,87% (5 cazuri) la femei, cefalee 2,17% (1 caz) la bărbați și 6,52% (3 cazuri) la femei, febră 10,87% (5 cazuri) la bărbați și 8,7% (4 cazuri) la femei.

Fig. 19. Repartiția pacienților în funcție de sex și simptomatologie

4.16. Distribuția pacienților în funcție de sex și rezultatul obținut la spirometrie

Fig.20.

Tabelul nr. VII.

Din lotul de 92 de pacienți incluși în studiu, 38 de pacienți fie au avut contraindicație pentru spirometrie, fie au refuzat efectuarea acesteia. Din cei 54 de pacienți la care a fost realizată spirometria 6 pacienți de sex feminin și 3 pacienți de sex masculin au avut probele funcționale respiratorii în limite normale, 11 pacienți de sex feminin și 20 de pacienți de sex masculin au avut o disfuncție respiratorie mixtă, 1 pacient de sex feminin cu disfuncție respiratorie restrictivă, 6 pacienți de sex feminin si 7 de sex masculin cu disfuncție respiratorie obstructivă.

4.17. Distribuția radiologică a cancerului bronhopulmonar non small cell în lotul studiat în funcție de sex

Fig.21. Distribuția radiologică a cancerului bronhopulmonar non-small cell în lotul studiat în funcție de sex

Toți cei 92 de pacienți incluși în studiu nu au avut contraindicații și au acceptat efectuarea unei radiografii toracice. La 58,7% dintre femei tumora primară a avut localizare periferică, iar la 41,3% dintre acestea a fost decelată o localizare centrală a tumorii primare. În cazul bărbaților, la 60,87% dintre aceștia tumora primară a avut o localizare centrală, iar la 39,13% dintre ei tumora a fost situată periferic.

4.18. Repartiția cazurilor în funcție de sex și tipul histopatologic de cancer bronhopulmonar non-microcelular

Fig.22

Tabelul nr. VIII

Un parametru extrem de important pentru realizarea obiectivelor studiului este rezultatul histopatologic. La 21,74% (10 cazuri) dintre femei și 8,7% (4 cazuri) dintre bărbați nu a fost precizat tipul histopatologic de cancer non-small. La sexul feminin rezultatele sunt: 39,13% adenocarcinom (18 cazuri), 30,43% carcinom epidermoid (14 cazuri), 4,35% carcinom adenoscuamos (2 cazuri) și în procente egale, 2,17% (1 caz) carcinom sarcomatoid și carcinom cu celule mari. La sexul masculin rezultatele sunt:52,17% 9(24 cazuri) carcinom epidermoid, 30,43% (14 cazuri) adenocarcinom, 4,35% carcinom sarcomatoid (2 cazuri) și în proporții egale carcinom adenoscuamos și carcinom cu celule mari, 2,17%.

4.19. Repartiția cazurilor în funcție de sex și localizarea tumorii primare la computer tomograf

Fig.23

Tabelul nr. IX

Din lotul de 92 de pacienți, computer tomografia a fost realizată la 79 dintre aceștia. În urma examinării CT toracic am decelat o localizare a tumorii primare conform datelor din figura 21 și tabelul nr.IX: la sexul feminin localizarea în lobul superior drept a fost în 28,26% (13 paciente) din cazuri, urmată de localizarea în lobul superior stang în 26,09% (12 paciente) din cazuri; la sexul masculin localizarea în lobul superior stang a fost în 39,13% (18 pacienți) din cazuri urmată de localizarea în lobul superior drept în 30,43% (14 pacienți) din cazuri.

4.20. Repartiția cazurilor în funcție de sex și dimensiunea tumorii la computer tomograf

Fig.24.

Tabelul nr. X

În figura 22 se observă faptul că 54,35% (25 cazuri) dintre femei au prezentat la examinarea computer tomograf o formațiune tumorală între 3 și 7 cm, la 21,74% (10 cazuri) dintre femei s-a decelat o formațiune tumorală mai mare de 7 cm și la 8,7% (4 cazuri) formațiunea tumorală a fost mai mică de 3 cm. La bărbați în 47,83% (22 pacienți) din cazuri s-a decelat o formațiune între 3-7 cm, în 26,09% (12 pacienți) din cazuri s-a descoperit o formațiune mai mare de 7 cm și în 13,04% (6 pacienți) din cazuri formațiunea tumorală a fost mai mică de 3 cm.

4.21. Repartiția cazurilor în funcție de sex și prezența semnelor directe sau indirecte la endoscopia bronșică

Fig.25

Tabelul nr. XI

S-a realizat endoscopia bronșică la toți pacienții care nu au avut contraindicații sau nu au refuzat realizarea acesteia. Din 92 de pacienți la 25 nu s-a efectuat endoscopia. În urma realizării acesteia am decelat prezența semnelor directe de tumoră bronhopulmonară la 28,26% dintre femei și 21,74% dintre bărbați; semne indirecte la 13,04% femei și 21,74% bărbați; atât semne directe cât și indirecte la un procent egal de femei și bărbați, 21,76%.

4.22. Repartiția cazurilor în funcție de sex și stadializarea TNM

Fig.26

Tabelul nr. XII

În urma repartiției cazurilor în funcție de stadializarea TNM am obținut următoarele date: 50% dintre bărbați și 34,78% dintre femei au fost diagnosticați în stadiul 4 de boală, 30,43% dintre bărbați și 36,96% dintre femei au avut stadiul 3b de boală, 15,22% dintre bărbați și 19,57% dintre femei erau în stadiul 3a de boală la diagnostic, iar în proporție mică atât la bărbați cât și la femei au fost cazurile în stadiul 2b de boală.

4.23. Repartiția cazurilor în funcție de sex și prezența sau absența metastazelor la CT

Fig.27

Tabelul nr. XIII

Metastazele au fost prezente la 50% dintre bărbați și 34,78% dintre femei. Au fost evidențiate metastazele de la nivelul ficatului, suprarenalelor, ganglionilor celiaci și ganglionilor para-esofagieni.

5. Discuții

Cancerul bronhopulmonar non-microcelular este o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial. Rata de supraviețuire la 5 ani de la diagnostic este încă mică comparativ cu alte tipuri de cancer. [24]

În urma studiului efectuat am observat faptul că la femei predomină apariția acestui tip de cancer în grupa de vârstă 65-74 ani, în timp ce la bărbați apare cu precădere la grupa de vârstă 55-64 ani.

La nivel mondial 2 din 3 persoane diagnosticate cu unul din tipurile de cancer bronhopulmonar non-microcelular au vârsta mai mare de 65 de ani, mai puțin de 2% din cazuri având vârsta mai mică de 45 de ani. În literatura medicală vârsta medie la diagnostic este de 70 ani. [25] În studiul nostru vârsta medie de apariție a acestei patologii a fost de 60 de ani la femei și 63 de ani la bărbați, majoritatea fiind pensionari.

Majoritatea pacienților atât de sex masculin, cât și de sex feminin din lotul studiat au provenit din mediul urban, acest lucru poate fi explicat prin faptul că persoanele din mediul urban sunt mult mai expuse la poluanți atmosferici comparativ cu cei din mediul rural. [26] Pe de altă parte, cei din mediul rural se prezintă tardiv la medic și rata de supraviețuire la aceștia e mai mică. [27]

În urma repartiției pacienților în funcție de nivelul de educație, am observat faptul că un procent mare de femei au fost absolvente de liceu, în timp ce la bărbați ponderea cea mai mare au avut-o cei absolvenți ai unei școli profesionale, aceasta din urmă putând fi explicată prin faptul că aceștia sunt mult mai expuși la noxe profesionale [28] (fum de cărbune, beriliu, cadmiu, cocs, azbest, arsenic, nichel etc) comparativ cu ceilalți pacienți. [29]

Cel mai mare procent de femei luate în studiu sunt nefumătoare, aceasta explică faptul că majoritatea femeilor au fost diagnosticate cu adenocarcinom , în timp ce la bărbați cancerul scuamos este mai frecvent și este în strânsă legătură cu fumatul. Literatura medicală demonstrează faptul că adenocarcinomul apare preponderent la femei nefumătoare și este asociat cu mutația EGFR (receptorul factorului de creștere epidermal) și expresia ERα ( receptorul estrogenic α), cu o corelație între cei doi markeri. [30] În rândul bărbaților literatura medicală arată faptul că adenocarcinomul este pe primul loc în topul cancerelor non-microcelulare urmat de cancerul epidermoid. [31]

Studiul efectuat relevă faptul că există o legătură între consumul de alcool și apariția cancerului bronhopulmonar scuamos la bărbați, la femei este o pondere crescută a celor care nu consumă alcool, aceasta asociindu-se cu adenocarcinomul.

Cele mai multe cazuri incluse în studiu nu au avut antecedente heredocolaterale de patologie respiratorie sau neoplasm pulmonar, însă dintre cei cu antecedente heredocolaterale de patologie respiratorie un număr mai mare au fost femei, iar în rândul bărbaților a fost un număr mai mare de cazuri cu antecedente heredocolaterale de neoplasm pulmonar.

Un procent mare atât de femei, cât și de bărbați au avut antecedente personale patologice de patologie respiratorie, dintre aceștia procente egale de femei și bărbați au prezentat în antecedente un alt tip de neoplasm, iar un număr mai mare de bărbați a avut antecedente personale patologice de tuberculoză pulmonară.

În urma repartiției cazurilor în funcție de coafectarea cu BPOC, am observat faptul că cel mai mare procent atât in cazul pacienților de sex feminin, cât și în cazul celor de sex masculin este reprezentat de cei cu stadiul II de boală. Studiile de specialitate arată faptul că bronhopneumopatia cronică obstructivă contribuie la creșterea riscului de a dezvolta un cancer bronhopulmonar non-microcelular, [32] iar speranța de viață crește dacă cancerul este diagnosticat într-un stadiu incipient. [33] Cea mai importantă cauză de deces la pacienții cu BPOC este apariția cancerului bronhopulmonar.[34]

Un număr mai mare de bărbați au prezentat o asociere a cancerului bronhopulmonar și insuficiența respiratorie acută, aceasta datorându-se faptului că diagnosticul a fost pus într-un stadiu avansat al bolii.

O incidență crescută în lotul femeilor l-a avut afectarea cardiovasculară, în timp ce în lotul bărbaților ponderea acestei patologii a fost mai scăzută. Supraviețuirea scăzută a pacienților cu cancer bronhopulmonar non-microcelular a fost asociată cu coexistența afectării cardiovasculare.[39]

În urma repartiției cazurilor în funcție de simptomatologie am observat că cel mai mare nr de pacienți atât în cazul celor de sex feminin cât și masculin au prezentat la diagnostic tuse, dispnee, scădere ponderală și hemoptizie. Fatigabilitatea a fost prezentă la mai mult de jumătate dintre pacienți atât de sex masculin, cât și feminin, respectând datele din literatura de specialitate.[35] Un număr mai mare de femei au prezentat la diagnostic disfonie și cefalee, iar febra a fost mai des întâlnită în rândul bărbaților.

Un alt parametru urmărit a fost rezultatul obținut la spirometrie. Disfuncția respiratorie mixtă a predominat atât in cazul femeilor, cât și a bărbaților, fiind urmată la ambele sexe de disfuncția respiratorie obstructivă.

Localizarea pe radiografie la pacienții de sex feminin a fost predominant periferică, aceasta datorându-se incidenței crescute a adenocarcinomului. La pacienții de sex masculin localizarea pe radiografie a fost predominant centrală, datorată incidenței crescute a carcinomului scuamos, aceasta fiind în concordanță cu datele din literatura de specialitate. [36]

Adenocarcinomul a avut ponderea cea mai mare în rândul femeilor, fiind urmat de carcinomul epidermoid, carcinomul adenoscuamos, sarcomatoid și carcinomul cu celule mari. În lotul bărbaților carcinomul epidermoid a avut ponderea cea mai mare, fiind în contradicție cu datele din literatura de specialitate care arată o pondere mai mare a adenocarcinomului și în rândul bărbaților. [4]

La pacienții de sex masculin în urma examinării computer tomografice am decelat o localizare a tumorii primare predominant în lobul superior stâng, iar la pacienții de sex feminin localizarea tumorii primare a fost predominant în lobul superior drept.

Un alt parametru urmărit în acest studiu a fost dimensiunea tumorii primare la computer tomograf. O incidență crescută a avut o dimensiune a tumorii primare între 3 și 7 cm atât la persoanele de sex feminin, cât și la cele de sex masculin. Un pondere mai mare de bărbați au prezentat o formațiune tumorala cu o dimensiune mai mare de 7 cm.

Fibrobronhoscopia a decelat prezența atât a semnelor directe, cât și indirecte la un număr mare de pacienți de sex feminin și masculin. La pacienții de sex masculin numărul celor cu semne directe de cancer pulmonar a fost egal cu numărul celor cu semne indirecte, în timp ce la pacienții de sex feminin numărul cazurilor ce au prezentat doar semne directe la fibrobronhoscopie a fost mai mare decât numărul celor care au prezentat doar semne indirecte.

În momentul diagnosticului o incidență crescută în rândul cazurilor de sex masculin a avut-o stadiul 4 de boală, în concordanță cu datele din studiile de specialitate [37], iar în rândul cazurilor de sex feminin o incidență crescută a avut-o stadiul 3b de boală, stadiu tardiv comparativ cu datele din studiile de specialitate în care diagnosticul este pus în stadiul 1 sau 2 de boală. [38]

În lotul de pacienți un număr mai mare de bărbați au prezentat metastaze la diagnostic, comparativ cu numărul de femei cu metastaze în momentul diagnosticului.

Rezultatele trebuie interpretate ținând cont de limitele studiului efectuat:

principala limită e dată de faptul că studiul este retrospectiv;

metoda de culegere a datelor, din fișe de observație și evidențe de spital.

6. Concluzii

Profilul pacientului de sex feminin cu cancer bronhopulmonar non-microcelular este:

Incidență crescută între 65-74 ani.

Majoritatea sunt pensionare;

Aproximativ 70% provin din mediul urban;

Ultima școală absolvită: ciclul gimnazial sau liceul;

Nefumătoare;

Aproximativ 35% au fost expuse la noxe profesionale;

Nu consumă alcool;

Aproximativ 56% cu antecedente personale patologice respiratorii;

Aproximativ 15% prezintă asociat bronhopneumopatia cronică obstructivă stadiul II;

Aproximativ 63% prezintă asociat afectare cardiacă;

Majoritatea au o disfuncție respiratorie mixtă la spirometrie;

Radiologic, incidență crescută la periferie a tumorii primare;

Frecvență crescută a adenocarcinomului;

La computer tomograf se decelează o localizare preponderent în lobul superior drept;

Dimensiunea tumorii între 3-7 cm;

Număr mare de cazuri în stadiul III B;

Aproximativ 35% prezintă metastaze la diagnostic.

Profilul pacientului de sex masculin cu cancer bronhopulmonar non-microcelular este:

Incidență crescută între 55-64 ani;

Majoritatea sunt pensionari;

Aproximativ 52% provin din mediul urban;

Ultima școală absolvită: ciclul gimnazial sau școala profesională;

Fumători;

Aproximativ 50% au fost expuși la noxe profesionale;

Consumatori ocazionali de alcool;

Aproximativ 54% cu antecedente personale patologice respiratorii;

Aproximativ 40% prezintă asociat bronhopneumopatia cronică obstructivă stadiul II;

Aproximativ 45% prezintă asociat afectare cardiacă;

Majoritatea au o disfuncție respiratorie mixtă la spirometrie;

Radiologic, incidență crescută a localizării centrale a tumorii primare;

Frecvență crescută a carcinomului scuamos;

La computer tomograf se decelează o localizare preponderent în lobul superior stâng;

Dimensiunea tumorii între 3-7 cm;

Număr mare de cazuri în stadiul IV de boală;

Aproximativ 50% din cazuri prezintă metastaze la diagnostic.