Profilul Infectiilor Nosocomiale In Sectia de Terapie Intensiva Iro Iasi

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I: Infecții nosocomiale

1.1 Definiție. Epidemiologie

1.2 Tipuri (localizarea) infecții nosocomiale

1.2.1 Infecții nosocomiale urinare

1.2.2 Infecții nosocomiale de cateter

1.2.3 Infecții nosocomiale ale plagilor operatorii

1.2.4 Pneumonia nosocomială

1.2.5 Alte tipuri de infecții nosocomiale

1.3 Cauze – bacteriologie

1.4 Factori de risc

1.5 Diagnostic

1.5.1 Clinic – semne și simptome

1.5.2. Microbiologie

1.6 Profilaxia infecțiilor nosocomiale

1.7 Principii de tratament a infecțiilor nosocomiale

CAPITOLUL II: Infecții nosocomiale în Terapie Intensivă

2.1 Incidența

2.2 Etiologie – Germeni; Agenți patogeni

2.3 Localizare

2.4 Măsuri de profilaxie și tratament

2.5 Evoluție si prognostic

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL III:

Introducere

Obiective

Material si metodă

Rezultate

Discuții

Concluzii

BIBLIOGRAFIE

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I: INFECȚII NOSOCOMIALE

Definiții. Epidemiologie

Definiții generale:

Infecțiile nosocomiale, sunt infecțiile dobândite în timpul spitalizării și care nu sunt prezente, sau în perioada de incubare, în momentul internării. De obicei sunt considerate infecții nosocomiale acele infecții care apar la peste 48 de ore de la internare.

Centrul de Prevenire și Control al Bolilor din Atlanta – S.U.A (Centers for Disease Control – CDC) definește caracterul nosocomial în situația oricărei infecții dobândită în spital, bolnavul nefiind în incubație sau în etapa manifestă a bolii la internare (CDC, 1998).

Consiliul Superior de Igienă Publică din Franța(Conseil Superior d, Hygiene Publique de France-CSHPF) precizează că infecțiile nosocomiale pot fi definite în condițiile în care la internare pacientul:

nu prezintă o infecție anterioară cu aceeași localizare;

prezintă o infecție anterioră, cu aceeași localizare, dar microorganismul izolat este diferit sau infecția precedentă este considerată vindecată;

nu prezintă manifestările unei patologii infecțioase, iar acestea se instalează ulterior, la un interval de peste 48 de ore de la admiterea în spital.

În România, Ordinul Ministrului Sănătății privind Normele de organizare a supravegherii, prevenirii și controlului infecțiilor nosocomiale sunt definite ca: infecții dobândite în spital sau în alte unități sanitare cu paturi (de stat sau private), care se referă la orice boală infecțioasă ce poate fi recunoscută clinic sau microbiologic și pentru care există dovada epidemiologică dobândită în timpul spitalizării/actului medical. (ORDIN nr. 916 din 27 iulie 2006

privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și control

al infectiilor nosocomiale în unitățile sanitare)

CSHPF definește infecția nosocomială în cazul nou-născuților, inclusiv cea rezultată în urma trecerii prin canalul genital, însă nu și cea transmisă pe cale transplacentară, dovedită( toxoplasmoză, herpetică, sifilis) chiar dacă se manifestă la scurt timp după naștere.

În această categorie sunt incluse și infecțiile care apar la personalul medico-sanitar, în timpul actului medical.

Infecțiile nosocomiale sunt cele mai frecvente evenimente în instituțiile de sănătate atât la nivel național cât și la nivel mondial și sunt cauzate într-o proporție importantă de igiena mâinilor.

Epidemiologie

Incidența infecțiilor nosocomiale este în creștere în întreaga lume, reprezentând cauza majoră de morbiditate si mortalitate. Adesea infecțiile noasocomiale pot fi evitate deorece costurile nu sunt înalte.

Frecvența infecțiilor nosocomiale este influențată de orice agent patogen, bacterii, virusuri, paraziți sau fungi dar și mulți alți factori..condițiile dintr-un mediu spitalicesc poate ușura transmiterea microorganismelor în rândul pacienților, multi pacienți au un sistem imunitar compromis, astfel încât aceștia sunt mai puțin capabili de a lupta impotriva infecțiilor,diferite tratamente, practici de îngrijire la care pacienții sunt supuși. Folosirea abuzivă a antibioticilor împotriva infecțiilor de obicei pot duce la rezistența la antibiotice.

La nivel global, infecțiile nosocomiale ocupă un loc deosebit , sute de milioane de pacienți sunt afectați annual.. Pentru sistemele de sanătate infecțiile nosocomiale duc la pierderi economice importante și chiar decese .

În țările dezvoltate infecțiile tractului urinar sunt cele mai frecvente.

În anii recenți, la fiecare 100 de pacienți internați,la un moment dat, 7 pacienți în țările dezvoltate și 10 în țările în curs de dezvoltare vor dobândi cel puțin o infecție nosocomială la externare.

România în anul 2012 înregistra 8272 de cazuri de infecții nosocomiale iar în 2008 situația se prezenta astfel, 9677de cazuri.

Prevalența în țările slab dezvoltate variază între 3,5-14%.

Prevalența infecțiilor nosocomiale în țările cu venituri mici sau mijlocii variază între 5,7-19,1%.

Pacienți afectați 4131000. Episoade de infecții nosocomiale în fiecare an 4544100. Decese atribuite acestui tip de infecții 37 000.

În Europa în urma studiilor, se estimează că 3,2 milioane de pacienți au cel puțin o infecție nosocomială, cea mai mare prevalență a fost înregistrată în secțiile ATI.

Tipuri(localizare) infecții nosocomiale

1.2.1Infecțiile nosocomiale urinare:

Infecțiile urinare nosocomiale se definesc prin rezultatul unei uroculturi pozitive la un pacient cu urocultură negativă la internare sau prin apariția unui nou germen în urocultură, în timpul spitalizării.

Infecția se poate localiza la orice nivel al tractului urinar( rinichi, vezică urinară, prostată, uretră), germenii pot invada producând bacteriurie.

Infecția de tract urinar este cea mai frecventă infecție nosocomială, incidența în spitale reprezintă 40% din totalul infecțiilor urinare. Prelungirea duratei de spitalizare cu 10-14 zile.

Etiologie

Germenii cel mai frecvent implicați sunt:

-E. coli

-Ps. Aeruginosa

-Klebsiella pneumonia

-Proteus mirabilis

De atras atenția și implicării frecvente a fungilor( Candida,Aspergillus, Cryptococcus) în infecțiile pacienților cu cateterism vezical îndelungat.

Având în vedere anumiți parametri, etiologia diferă în funcție de:

Durata antibioticoterapiei;

Durata spitalizării

Durata sondajului vezical

Imunologia scăzută a pacientului

1.2.2 Infecții nosocomiale de cateter

Existența a cel puțin unei hemoculturi pozitive cu unul din germeni: Stafilococ, Bacilus, Microccocus , BGN sau alte microorganisme.

Infecția nosocomială de cateter poate fi:

infecții cauzate de contaminarea cateterului

infecții sub forma colonizării cateterului

bacteriemie prin cateter

Infecțiile determinate de aplicarea cateterului reprezintă 20 % din infecțiile nosocomiale. Incidența-30 % din bacteriemiile nosocomiale. Mortalitatea este de 6 %.

Etiologie

Stafilococul domină în etiologia infecțiilor asociate cateterelor 30-35%. Urmează bacili gram negativi întâlniți în 30% din infecțiile nosocomiale de cateter. Alți germeni implicați în infecțiile nosocomiale asociate cateterului sunt: Acinetobacter, Bacillus, Micrococus.

La pacienții ce primesc antibiotice cu spectru larg și la cei imunodeprimați grav sunt implicați fungii.

1.2.3 Infecții nosocomiale ale plăgilor operatorii

Infecții apărute la maximum 30 de zile de la intervenția chirurgicală la nivelul unei plăgi operatorii sunt cunoscute a fi infecții nosocomiale. Perioada se poate prelungi până la un an, in caz de proteză sau transplant.

Infecțiile nosocomiale ale plăgilor operatorii sunt de mai multe tipuri în funcție de localizare si momentul apariției:

Infecții superficiale: afectează pielea și țesuturile subcutanate ale plăgilor operatorii

Infecții profunde: lezează toate țesuturile situate la nivelul plăgii

Infecție la nivelul organului sau a zonei anatomice unde a avut loc intervenția chirurgicală.

Infecțiile plăgilor operatorii înregistrează o incidență mare a infecțiilor nosocomiale după cele din secțiile din terapie intensivă.

Infecțiile postoperatorii reprezintă 15% din infecțiile nosocomiale iar incidența 5 %. Durata spitalizării se prelungește cu >7 zile. Mortalitatea este între 0,6-4,6%.

Etiologie

Infecțiile nosocomiale postoperatorii sunt cauzate de:

-coco Gram pozitiv( S.aureus, Enterococcus spp.), 75% din infecțiile plăgilor operatorii

-enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa

– fungi

-variază și în funcție de anumiți factori: localizare, organul afectat, epidemie de spital, gradul de igienă.

1.2.4 Pneumonia nosocomială

Pneumonia nosocomială este o infecție la nivelul țesutului pulmonar apărută în spital, fără a exista dovada prezenței în formă acută sau în incubație în momentul internării.

Infecția nosocomială cea mai importantă în secțiile de terapie intensivă este pneumonia, crește riscul în special la pacienții ventilați mecanic, care evoluează sub formă de reinfecție sau recădere.

Antibioterapia poate fi un factor de risc important pentru apariția unei pneumonii nosocomiale.

Prezența pneumoniei este sugerată de:

apariția febrei

modificarea expectorației

hemocultura pozitivă

izolarea unui agent patogen din spută, secreții bronșice

examen bateriologic pozitiv pentru lichidul pleural

Pneumonia nosocomială reprezintă a 2-a cauză de infecție nosocomială după infecțiile urinare.

Rata incidenței a pneumoniei nosocomiale este 0,5-1% pentru bolnavii spitalizați. Mortalitatea este de 30 – 60 %.

Etiologie

Principalii agenți sunt:

BGN 60% ( Pseudomonas spp, Acinetobacter spp)

Staphylococcus 30% (S. aureus, S epidermidis)

Mai rar se întâlnesc S. Pneumoniae, H. Influenzae și Legionella.

1.2.5 Alte tipuri de infecții nosocomiale

Osteo- articulare, cardio-vasculare, genital, gastro- intestinale, neurochirurgicale.

Cauze- bacteriologie

Infecțiile nosocomiale sunt cauzate de agenți patogeni care sunt raspândiți cu ușurință în corp. Mulți pacienți au un sistem imunitar compromis astfel încât sunt mai puțini capabili de a lupta împotriva infecțiilor. În unele cazuri, pacienții dezvoltă infecții din cauza condițiilor necorespunzătoare din spital, ambulatoriu sau din cauza personalului medical care nu respectă procedurile adecvate.

Unii pacienți pot dobândi infecțiile nosocomiale prin interacțiunea cu alți pacienți. Alții se confruntă cu bacterii, fungi, paraziti, sau virusuri în mediul lor spitalicesc.

Bacterii

În ultimii ani s-a observat, existența unui numitor comun al acestor microorganisme și anume rezistența lor la multe antibiotice uzuale.

Bacili gram negativi (BGN), cei mai implicați în infecțiile nosocomiale sunt:

-E.coli: este bacilul gram-negativ cel mai frecvent implicat în infecțiile sistemice. Agent colonizator al tractului digestive interior, el poate determina boli diareice, infecții urinare joase sau înalte, infecții biliare, infecții intraabdominale spontane sau postoperatorii, infecții sistemice.

În anul 2012, 10 laboratoare au identificat și testat 190 de isolate de E. coli din infecții invazive de 2,09 mai multe față de anul 2011.

-Klebsiella pneumoniae : colonizează frecvent intestinul uman, dar la pacienții spitalizați poate fi izolat și de pe tegumente, orofaringe sau din arborele respirator superior( unde ajunge deseori vehiculat de mâinile personalului medical). Determină infecții la pacienți imunodeprimați (diabetici, alcoolici) sau la purtători de proteze. Ca incidență, reprezintă a doua etiologie gram-negativă a infecțiilor sistemice; totuși cele mai frecvente sunt infecțiile localizate la nivel pulmonar și urinar. Severitatea infecțiilor este variabilă, dar în cazurile de infecție sistemică la pacienți imunodeprimați, cumva produse de tulpini multirezistente la antibiotice, letalitatea este ridicată.Acest germene reprezintă o problemă majoră de sănatate public legat de rezistența bacteriană la antibiotice.

În anul 2012, 10 laboratoare au identificat și testat 102 izolate de K pneumonia din infecții invasive, de 4,08 ori mai multe față de anul 2011.

-Pseudomonas aeruginosa, este un bacil gram negative ubicuitar, cunoscut ca agent etiologic al infecțiilor nosocomiale la pacienți cu spitalizări prelungite sau cu afectare severă a barierelor de apărare antiinfecțioasă. El a fost identificat ca une dintre cauzele majore de pneumonie nosocimială( inclusive cea asociată ventilației mecanice), de infecții urinare nosocomiale sau de infecții sistemice. A mai fost descrisă implicarea sa în infecții de părți moi( în special la pacienții cu arsuri întinse), în otite externe și în acutizările bronșitelor cornice, mai des la pacienți cu fribroză chistică. Ps. Aeruginosa este în mod intrinsic rezistent la majoritatea claselor de antibiotic.

România comunicase pentru anul 2011 doar 9 izolate de Ps. Aeruginosa din infecții invasive; datorită acestui număr extreme de redus, rezultatele obținute pentru anul 2012 nu pot fi comparate cu cele anterioare.

-Acinetobacter este un bacil gram negativ implicat în infecții nosocomiale la pacienți cu afectare severă a mecanismelor de apărare antiinfecțioasă.

Importanța sa epidemiologică a crescut odată cu numărul de pacienți ce supraviețuiesc perioade îndelungate în condiții de disfuncții vitale, cu multiple manevre invazive( ventilație mecanică, plasare de șunturi ventriculare, intervenții chirurgicale majore). Cele mai frecvente infecții determinate de Acinetobacter sunt pneumonii asociate ventilației mecanice, infecții ale plăgilor postoperatorii, infecții urinare asociate cateterizării urinare permanente, infecții sistemice sau meningite asociate unui șunt ventricular. Recent a fost comunicată rezistența față de antibioticele ultimei speranțe.

Virusuri

Implicarea virusurilor în etiologia infecțiilor nosocomiale prezintă următoarele caractere:

transmiterea pe căi diferite

creșterea contagiozității

măsurile de prevenție ar trebui să ocupe locul principal

mijloace terapeutice reduse

Se estimează în spitale o participare a 5 % din infecțiile nosocomiale și 30 % în secțiile de pediatrie.

Infecțiile virale nosocomiale după calea de transmitere

Infecțiile nosocomiale virale cu transmitere respiratorie:

virusurile gripale

virusul sincițial respirator

alte virusuri cu transmitere respiratorie: virusuri paragripale, adenovirusuri, varicela, rujeola, sunt boli cu transmitere preponderentă.

Infecții nosocomiale virale cu transmitere digestivă

Virusurile se transmit pe cale enterală, directă sau indirectă.

Rotavirusurile

Enterovirusurile

Virusul hepatitei A

Alte virusuri: coranovirusuri, adenovirusuri, parvovirus

Infecții nosocomiale cu transmitere cutanată și mucoasă

Virusurile herpes simplex

Virusul varicelo-zosterian

Citomegal virus

Virusul Ebstein- Barr

Herpes virus uman

Fungi

În etiologia infecțiilor nosocomiale, s-a remarcat emergența fungilor care reprezintă 10% și sunt cei mai frecvenți în secțiile de reanimare și terapie intensivă.

Agenții cei mai implicați sunt fungii:Candida spp, Aspergillus spp și foarte rar Trichosporon.

Favorizarea apariției infecțiilor nosocomiale cu fungi este determinat de următorii factori: În etiologia infecțiilor , s-a remarcat emergența fungilor care reprezintă 10% și sunt

neoplazie, grefe, arsuri, boala SIDA;

terapie cu cortizon, antibiotice cu spectru larg, chimioterapice ;

utilizarea sondelor urinare, cateterelor, timp îndelungat.

Factori de risc

Orice pacient poate contacta o infecție nosocomială.

Pentru infecțiile nosocomiale cei mai importanți factori de risc sunt cei intrinseci urmați de factorii extrinseci.

Factorii intrinseci:

Infecții urinare nosocomiale:

Vârsta >50 de ani

Sexul feminin

Diabet

Antibioticoterapie prelungită

Retenție urinară

Stare comatoasă

Infecții nosocomiale de cateter:

-vârste extreme, <1 an sau >60 de an

-leziuni tegumentare

-infecții severe la distanță

-chimioterapie continuă

Infecțiile nosocomiale ale plăgilor operatorii:

vârste extreme

diabet, obezitate, malnutriție

stare de șoc

antibioterapie prelungită

imunosupresie

afecțiuni oncologice

traumatisme

Pneumonia nosocomială:

vârsta > 70 de ani

detresă respiratorie

stare de șoc, sedare

reintubare, traheostomie

intervenții chirurgicale

Factorii extrinseci:

Infecția urinară nosocomială

-reprezentați de sondajul vezical, crește riscul proporțional cu durata susținerii sonde

-chirurgie urologică, endoscopie, cistoscopie

Infecții nosocomiale de cateter

lipsa măsurilor de igienă

schimbarea florei cutanate

posibilitatea contaminării soluțiilor perfuzabile

tehnică greșită

Infecții nosocomiale ale plăgilor operatorii

-tipul intervenției chirurgicale

-durata spitalizării preoperatorii

-pregătirea preoperatorie

-intervenția chirurgicală

Pneumonia nosocomială

manevrele de intubare prin diverse tehnici

durata menținerii ventilației asistate

prevenția anti-ulceroasă cu antiacide

Diagnostic

Diagnosticul de infecții nosocomiale pentru ca să fie pus corect trebuie ca medicul să aibă cunoștințe și experință.

Multe forme de infecții nosocomiale pot fi diagnosticate numai prin vedere. De exemplu: inflamația și erupțiile pot fi indicații de infecții.

Pentru diagnostic, examenul clinic și-a păstrat aceiași mare importanță Astăzi există numeroase mijloace și metode de laborator clare pentru punerea diagnosticului cu exactitate, aprofundare și delicatețe.

Examenele de laborator cuprind doua grupe:

Examene nespecifice:

Hemograma

Markeri ai inflamației

Studiul citochimic al lichidelor biologice

Imagistică

Examene specifice:

-Examenul microscopic în infecțiile virale

-Examenul microscopic în infecțiile bacteriene

-Examenul microscopic în infecțiile parazitare

Examenul culturii pentru diagnosticul etiologic în infecții:

-Recoltarea

-Coprocultura

-Urocultura

-Cultura secrețiilor bronșice

-Cultura lichidului cefalorahidian

Observații

Cultura prelevată nu este relevantă pentru diagnosticul unei infecții urinare nosocomiale dacă este prelevată de pe vârful cateterului.

Recoltarea probei de urină pentru examenul microbiologic se efectuează obligatoriu în condiții aseptice (urină curată din jetul mijlociu) sau prin cateter.

1.5.1 Clinic – semne și simptome

Infecțiile nosocomiale urinare pot prezenta unele din următoarele semne și simptome clinice:

febră peste 38 °C, polakiurie, disurie, tensiune dureroasă suprapubiană, senzația de micțiune, micțiuni frecvente;

la copilul de 1 an sau sub un an: febră peste 38 °C sau hipotermie, apnee, bradicardie, disurie, apatie, vărsături, somnolență;

urocultură pozitivă > 10^5 colonii/ml;

piurie;

sensibilitate sau durere în zona afectată.

Infecția nosocomială de cateter poate prezenta următoarele semne clinice:

infecție locală

sepsis ( febră, frison, hipotensiune arterială)

bacteriemie

hemocultură pozitivă

Infecția nosocomială de plagă operatorie prezintă următoarele semne, cel puțin unul:

secreție purulentă;

durere sau sensibilitate ;

tumefiere locală;

roșeată sau senzația de căldură;

rezultat pozitiv în cultură microbiologică;

Pneumonia nosocomială prezintă cel puțin unul din următoarele simptome:

apariția expectorației sau modificarea caracterului

hemocultură pozitivă

Semne prezente cel puțin unul:

secreție purulentă pe drenul aplicat

hemocultură pozitivă

infecție demonstrată prin diferite explorări imagistice.

1.5.2 Microbiologie

Microorganismele cele mai frecvente în Europa au fost: E. coli 15,9%, Staphylococcus aureus 12,3 %, Enterococcus spp 9,6, Pseudomonas aeruginosa 8,9 %, Klebsiella spp 8,7%, Stafilococi coagulazo-negativi 7,5 %, Candida spp 6,1 %.

Conform acestor rezultate, ECDC consideră că este util limitarea folosirii antimicrobienelor cu spectru larg.

Microorganismele frecvente în România s-au clasat astfel: Staphylococcus aureus 18,9 %, Klebsiella spp 13,5 %, Acinetobacter spp 12%, și E. Coli 6,8%.

Laboratorul de microbiologie are un rol major în rezistența antimicrobiană. Acesta include:

efecturea testării sensibilității la antibiotice a unui microb izolat care corespunde cu standardele;

determinarea antimicrobiană care este testată și raportată pentru fiecare organism

furnizarea suplimentară testării antimicrobiene;

monitorizează și raportează tendințele în prevalența bacteriană rezitentă la agenții antimicrobieni;

oferă sprijin microbiologic pentru investigații pe grupuri de microorganisme.

Una din cele mai importante funcții ale laboratorului de microbiologie este de a determina antibioticul și sensibilitatea organismelor izolate de la pacienții infectați, pentru a ajuta medicul în alegerea tratamentului.

Profilaxia infecțiilor nosocomiale

Se estimează că 40 % din infecțiile nosocomiale sunt cauzate de igiena incorectă a mâinilor(OMS). Personalul spitalului poate reduce semnificativ numărul de cazuri cu spălare regulat a mâinilor. Aceștia ar trebui să poarte, de asemenea, articole de îmbrăcăminte de protecție și mănuși atunci când lucrează cu pacienții.

Procedurile invazive crește riscul de infecții nosocomiale.Procedurile non invazive sunt recomandate când este posibil. Spitalele sunt încurajate să pună pacienții cu C. difficile, MRSA, VRE, și infecții Gram-negative rezistente în camere izolate. Acest lucru poate reduce riscul altor pacientii. Utilizarea antibioticelor este, de asemenea,o metodă vitală de prevenire. Medicul ar trebui sa recomande folosirea unui antibiotic dacă sunt vulnerabili la infecții.

PREVENȚIA GENERALĂ

Infecțiile nosocomiale necesită un program de prevenție integrat, monitorizat care să cuprindă următoarele elemente:

Respectarea măsurilor de precauție standard, a precauților adiționale și a desfășurării programului de dezinfecție, dezinsecție și deratizare;

Supravegherea factorilor de mediu care cresc riscul pentru infecția nosocomială;

Apărarea pacienților prin vaccinare, nutriție adecvată, chimioprofilaxie;

Măsuri de limitare aa riscului de infecții endogene prin dezvoltarea unei politici a procedurilor invazive și antibioterapiei;

Supravegherea infecțiilor nosocomiale cuprinzând identificarea din timp și intervenția în epidemii de infecții nosocomiale;

Prevenirea și supravegherea infecțiilor la personalul medical;

Educația medicală continuă și îmbunătățirea practicilor de îngrijiri medicale la personalului.

Măsurile de prevenție al infecțiilor nosocomiale au un scop important de a proteja pacienții dar și personalul, vizitatorii.Acestea au ca principii fundamentale identifiacarea și izolarea surselor de infecție și întrerupere a căilor de transmitere, a infecțiilor.

Măsurile de precauție standard

Măsurile de precauție standard au ca scop reducerea riscului de transmitere nosocomială a microorganismelor de la surse cunoscute sau necunoscute care sunt aplicate în întreaga activitate medicală. Aceste măsuri fac referință asupra tuturor persoanelor( pacienți, personal, vizitatori etc.) prezente în unitatea spitalicească pentru că acestea pot fi contagioase sau să aibă sensibilitate crescută la infecții.

Măsurile standard sunt folosite față de tegumente lezate, sânge, mucoase dar și pentru fluide ale organismului, chiar dacă nu sunt vizibil contaminate cu sânge ( lichid amniotic, LCR, urină, secreții nazale, spută, salivă, lichid pericardic, lapte matern).

a)Igiena mâinilor personalului medical

Igiena mâinilor este elementul fundamental oricărui program de prevenție și control, cu rol important în practica medicală pentru reducerea transmiterii nosocomiale a germenilor.

Este de o importanță majoră tocmai prin faptul că multe din infecțiile nosocomiale sunt transmise pe calea mâinilor murdare ale personalului medical.

Flora microbiană se împarte în flora rezidentă și flora tranzitorie. Flora rezindentă implică microorganisme precum Stafilococi coagulazo-negativi care sunt atașate straturilor dermice profunde și au caracteristici nepatogene. Microorganismele sunt îndepartate greu prin spălarea mâinilor se pot transmite în timpul manevrelor invazive și determinate la pacienții cu risc mare.cărora li s-au făcut implanturi, imunodeficienți. Flora tranzitorie este costituită din microorganisme( Stafilococul auriu, bacili gram negativi, fungi) colonizează epiderma, nu persistă la nivulul tegumetelor și sunt îndepartate cu ușurință prin spălarea mâinilor.

În aceste situații, mâinile personalului medical sunt reponsabile cel mai frecvent de producerea infecțiilor nosocomiale iar igiena mâinilor, este o primă măsură eficientă de prevenție a acestei patologii și de reducere a răspândirii germenilor multirezistenți.

Recomandările privind igiena mâinilor sunt diferențiate după tipul actului medical, de exemplu pentru actul medical de cateterizare venos centrală este utilă aseptizarea chirurgicală a tegumentului pacientului, folosirea unui câmp steril, a mănușilor sterile , a măștii chirurgicale și fixarea atentă a cateterului . S-a demostrat că numărul germenilor este mai mare dacă aceași manevră este efectuată cu mâna umedă decât uscată după spălare. Cei cu leziuni tegumentare sau dermatite pot rămâne colonizați timp îndelungat. Zona perunghială, subunghială si peridigitală poate acumula o mare concentrație de bacterii și fungi care pot supraviețui în aceste zone de la cateva minute la câteva ore. Unghiile artficiale participă la transmiterea agenților patogeni în ciuda manevrelor spălarii pe mâini. O decontaminare adecvată a mâinilor personalului medical poate fi eficientă în reducerea transmiterii acestor germeni.

Igiena mâinilor poate fi efectuată prin mai multe moduri și anume: prin spălarea cu apă și săpun sau spălarea cu antiseptice pe bază de alcool, spălarea chirurgicală sau prin dezinfecția mâinilor cu antiseptice.

Cele mai utilizate antiseptice pentru mâini sunt alcoolul, clorhexidina, , hexaclorofen-ul, iodul și iodoforii, compușii cuaternari de amoniu și triclosan-ul.

Toți sunt eficienți asupra germenilor Gram pozitivi și negativi, cu eficacitate maximă demonstrată la alcooli si iodofori. Fungii și microbacteriile sunt eliminate mai eficient cu alcooli și mai puțin cu clorhexidină sau hexaclorofen.

Conform OMS, antisepticele pe bază de alcool sunt de preferat, pentru că au spectrul antimicrobian cel mai larg, necesită timp scurt( 20-30 sec.) pentru o decontaminare eficientă, toleranța tegumentelor este bună și sunt ușor disponibili. Eficacitatea antisepticilor bazate pe alcooli depinde de calitatea lor, cantitatea utilizată, timpul de contact și acoperirea completă a suprafeței mâinii. Formulele recomandate de OMS conțin fiecare 75 % v/v izopropanol sau 80% v/v etanol. Sunt disponibile sub formă de soluții, geluri sau materiale impregnate.

Niciunul din aceste antiseptice nu are acțiune împotriva sporilor bacterieni și a oochiștilor de protozoare, deși prin efectul mecanic al spălării pe mâini cu apă și săpun, sunt parțial îndepărtați.

În cazul îngrijirii unui pacient cu tulpini multirezistente, se preferă utilizarea unui antiseptic, în locul spălării cu apă și săpun. Nu trebuie uitat că anumite bacterii cu rezistență intrinsecă pot fi rezistente la unele antiseptice cum ar fi: Providencia stuartii sau Pseudomonas aeruginosa sunt rezistente la triclosan.

Soluțiile alcoolice nu distrug Clostridium difficile! De asemenea, tulpinile pot deveni rezistente după o perioadă de folosire sistematică, de fapt pentru care se recomandă rotația produselor.

În anumite concentrații soluțiile dezinfectante au unele efecte adverse. Exemplu Clorhexidina utilizată în practica medicală în concetrații de 0,5%, 0,75% sau 1% nu creează riscuri pentru persoanele care le folosesc, dar pe măsură ce concentrația se mărește mai mult de 1% poate provoca: la nivel tegumentar, iritații; în contact cu ochiul, conjuctivite, leziuni; în contact direct cu țesuturile prin utilizarea în acte chirurgicale: ototoxicitate.

Soluțiile dezinfectante pentru mâini care conțin iodofori pot provoca iritații cutanate mai frecvent față de celelalte antiseptice utilizate pentru igiena mâinilor.

Recomandările ghidului OMS privind igiena mâinilor în sistemul sanitar și metodologia de implementare include:

Indicații pentru igiena mâinilor

spălarea cu apă și săpun cănd tegumentul este vizibil murdărit cu sânge sau alte fluide biologice, sau după utilizarea toaletei

dacă se suspectează patogeni formatori de spori se preferă spălatul pe mâini cu apă și săpun

utilizarea antisepticelor pe bază de alcool este preferată pentru antisepsia uzuală a mâinilor în toate situațiile clinice descrise mai jos, daca mâinile nu sunt vizibil mudărite ( în lipsa preparatelor pe bază de alcool, se spală cu apă și săpun).

înainte și după atingerea unui pacient

înainte de atingerea unui dispozitiv invaziv, indiferent dacă se poartă sau nu mănuși

după contactul cu fluidele biologice, excrețiile, mucoasele, tegumentele lezate/ pansarea plăgilor

la trecerea de la o parte contaminată a corpului la alta, la același pacient

după contactul cu suprafețe inerte sau obiecte( inclusiv echipament medical) din imediata vecinătate a pacientului

după îndepărtarea mănușilor sterile sau nonsterile

trebuie efectuată igiena cu antiseptice pe bază de alcool sau spălarea mâinilor cu apă și săpun antimicrobian înainte de administrarea medicației sau pregătirea hranei.

NU se uitlizează concomitent săpun și antiseptice.

Tehnica de spălare pentru dezinfecția mâinilor începe cu depunerea cantității necesare de dezinfectant. Întreaga procedură durează aproximativ 20-30 de secunde.

(SursaOMS http://www.dspvs.ro/dsp2/images/3_EPS_Timisoara_ANALIZA_Igiena%20Mainilor_2014.pdf )

Utilizarea echipamentului e protecție

Între personalul medical, pacient și produsele biologice, posibil contaminate cu agenții infecțioși există un sistem de bariere și anume echipamentul de protecție, rolul său fiind de protejare a tegumentelor, mucoaselor, căilor respiratorii și hainelor personale ale personalului medical.

Îmbrăcămintea de lucru poate să fie îmbrăcămintea de stradă protejată de un halat alb sau uniformă. În secțiile speciale ( ATI, arși) personalului i se recomandă să poarte echipament complet, compus din costume cu pantaloni și jachetă cu mânecă scurtă.

Mănușile, utilizarea lor reduce contaminarea mâinilor, transmiterea agenților patogeni și ajută la controlul infecțiilor nosocomiale, alături de alte măsuri.

O practică necorespunzătoare foarte frecventă este, utilizarea aceleași perechi de mănuși timp de câteva ore ( în care se îngrijesc mai mulți pacienți și se ating diverse suprafețe).

Aplicarea mănușilor nu înlocuiște igiena mâinilor fie prin spălare, fie prin antisepsie. Mănușile trebuie purtate când se anticipează contactul cu sângele sau alte materiale potențial infecțioase, cu mucoasele sau tegumetele lezate. Personalul trebuie să cunoască tehnica corectă de punere/ îndepărtare a mănușilor.

Spălarea sau antisepsia mâinilor trebuie efectuată înainte de luarea mănușilor ca și imediat după îndepărtarea lor. Dacă mănușile sunt perforate sau tăiate, trebuie îndepărtate și asigurată igiena mâinilor. Nu este recomandată reutilizarea mănușilor. Mănușile care sunt folosite în practică pot să fie nesterile sau sterile.

Masca simplă de tip chirurgical poate să împiedice contaminarea cu particule de dimensiuni mari formate în timpul actelor medicale efectuate în apropierea pacientului.

Rolul folosirii măștilor este de protejare a pacientului, a personalului medical sau a persoanelor din compania bolnavilor. Purtarea măștii de către medic este indicată în timpul intevențiilor medicale, în timpul îngrijirilor acordate pacienților care prezintă afecțiuni care se transmit pe cale aerogenă și cand se efectuează bronhoscopii, intubare traheală, aspirarea secrețiilor din căile respiratorii sau resuscitare cardio-respiratorie, în timpul actelor însoțite de puncționarea cavităților organismului sau pentru îngrijirea pacienților imunodeficienți. În timpul purtării măștii, aceasta nu se atinge cu măna și se scoate când este stropită cu secreție sau atunci când devine umedă.

Halatul suplimentar se poartă peste echipamentul de lucru, cu rolul de a evita pătarea hainelor și a tegumentelor personalului medical, cu sânge, fluide biologice sau pentru împiedica contactul cu materiale contaminate în timpul efectuării procedurilor care presupun stropiri.

Bonete sunt recomandate în unități aseptice, în sala de operație sau la realizarea unor proceduri invazive.

Pantofii de stradă trebuie schimbați numai în sala de operație și unitățile aseptice unde personalul medical poartă pantofi speciali.

Vizitatorii au fost recunoscuți ca sursă de infecții pentru infecții nosocomiale, în mod deosebit pentru cele cu transmitere respiratorie.

Măsurile de precauții adiționale

1.Precauții față de transmiterea prin contact( gastroenterite, cutanate, inclusiv plăgi)

Izolare sau cohortare;

Mănușile se pun la intrarea în salon și se scot la ieșire, urmată de asepsia mâinilor;

Halat suplimentar- la intrarea în salon, acesta este scos la ieșirea din salon;

Limitarea deplasărilor pacientului;

Precauții față de transmiterea aerogenă( varicelă, rujeolă, gripă, TBC, Zoster)

Plasarea pacientului într-o rezervă cu presiune negativă; dacă condițiile tehnice nu există pacientul va purta mască;

Ușa este închisă;

Personalul medical v-a purta mască;

Transport limitat al pacienților;

Precauții față de pacienții imunocompromiși: oncohematologie; transplant cellule stem; arși etc;

Salon rezervă

Restricționarea accesului vizitatorilor

Filtrarea aerului în salon

Izolarea încăperii

Strategii de reducere a prafului prin structură netedă

Curățenie și dezinfecție zilnică

Nu se pun flori

PREVENȚIA SPECIFICĂ

1.Măsuri de prevenție împotriva tractului urinar:

Principalele recomandări pentru prevenirea infecțiilor urinare nosocomiale sunt:

selectarea indicațiilor de sondaj urinar, după o analiză atentă a acestora;

tehnica de realizare a sondajului sa fie aseptica, respectiv cu efectuarea toaletei regiunii perineale anterior sondării, spălarea antiseptică a mâinilor personalului medical, folosirea mănușilor și a sondei sterile;

durata cât mai scurtă, sub 7 zile, a păstrării sondei, deoarece la 50 % dintre pacienții sondați urinar, cu durata mai mare de peste7-10 zile, urocultura devine pozitivă, ceea ce mărește riscul apariției infecțiiei urinare;

folosirea sistemului închis de drenare a urinii, care reduce riscul de urocultură pozitivă de la 100%, în cazul sistemului deschis de drenare, la 20-25% pentru sistemul închis;

respectarea regulilor de întreținere a sondei urinare, incluzând toaleta regiunii genitale, dezinfecția zilnică a meatului urinar și a sondei, golirea colectorului și dezinfecția orificiului de evacuare.

2. Măsuri de prevenție împotriva infecțiilor nosocomiale postoperatorii

Aspectele cele mai importante pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale postoperatorii sunt:

– durata de spitalizare preoperatorie, care să fie cât mai scurt posibil;

– tratarea infecțiilor existente anterior intervenției chirurgicale;

– pregătirea cutanată a zonei operatorii;

-spălarea chirurgicală corespunzătoare;

-echipament de protecție adecvat pentru intervenția chirurgicală;

– igiena blocului operator ( curățenia și dezinfecția curentă și periodică);

-tehnică operatorie rapidă, cât mai puțin traumatic;

-postoperator, asigurarea riguroasă a asepsiei tuturor actelor medicale care necesită a fi aplicate în cadrul îngrijirilor, în general și a plăgii chirurgicale, în special.

3.Măsuri de prevenție împotriva pneumoniei nosocomiale

Un rol important în prevenirea pneumoniilor nosocomiale îl au măsurile enumerate mai jos:

prevenirea aspirării florei orofaringiene sau gastrice prin menținerea pacientului în poziție semișsezândă, efectuarea igienei orofaringiene și nazale, asigurarea nutriției enterale ( în bolus repetat sau sonda enterală) și aspirarea secrețiilor bronșice;

înaintea efectuării actului medical spălarea corespunzătoare a mâinilor;

mobilizarea postoperatorie precoce, folosirea de paturi kinetice;

efectuarea corespunzătoare a dezinfecției, folosirea de materiale și soluții sterile, curățirea și dezinfecția zilnică a rezervoarelor de umidifiere a aerului;

numai bolnavilor cu ventilație mecanică se recomandă chimioprofilaxia.

4 Măsuri de prevenție împotriva infecțiilor nosocomiale de cateter

Un rol important în prevenirea infecțiilor de cateter îl au următoarele măsuri, care sunt dependente de tipul de cateterizare:

1.În cazul cateterului venos periferic:

-îndeplinirea măsurilor de spălare a mâinilor personalului medical, dezinfecția locală anterior montării cateterului;

– folosirea de preferință a cateterelor metalice sau de Teflon;

– aplicarea unui pansament steril la locul de inserție a cateterului;

-locul de inserție se va schimba la interval de 72 de ore.

2. În cazul cateterului venos central:

– asepsia riguroasă în momentul montării acestuia, incluzând spălarea chirugicală a mâinilor personalului care efectuează cateterizarea, echipament special de protecție ( halat de protecție steril, mască, bonetă), pregătirea zonei de inserție a cateterului ( dezinfecție locală, acoperirea cu câmpuri sterile);

– utilizarea, de preferință, a venei subclavii;

– fixarea cateterului cu fir de sutură la tegument;

-aplicarea unui pansament steril (de preferință transparent) la locul de pătrundere a cateterului și care se păstrează pe toată durata de cateterizare ( se schimbă doar dacă se îmbibă cu secreții);

-întreținerea corespunzătoare a liniei venoase (tubulatura de perfuzare) cu schimbarea acesteia la 72 de ore ( sau dependent de soluția perfuzată), dezinfecția pavilioanelor și racordurilor înainte de orice manevră efectuată asupra acestora;

-administrarea numai de soluții sterile.

(Brumboiu M. i. ,Prevenirea infecțiilor nososcomiale, Editura medicală Universitară IULIU HAȚIEGANU Cluj Napoca, 1997 pag. 21- 27.

1.7 Principii de tratament a infecțiilor nosocomiale

Tratamentul pentru infecțiile nosocomiale depind de tipul de infecție. În cazul în care infecția se produce la locul unui cateter sau alta linie, linia ar trebui să fie eliminată imediat. Antibioticele pot combate infecțiile din multe infecții.

Cele mai multe cazuri de infecție nosocomială sunt rezolvate cu tratament, dar unele pot fi fatale. Depistarea precoce si tratamentul sunt vitale. În condițiile potrivite, cei mai mulți pacienți sunt în masură să facă o recuperare completă.

Principii generale

În primul rând tratamentul presupune îndeplinirea riguroasă a regulilor de asepsie si antisepsie,antibioticoterapiei, utilizarea saloanelor, sălilor de operație, săli de instrumentar și pansamente separate pentru pacienții septici și aseptici, respecatarea protocoalelor de igienă individuală și colectivă, înlocuirea antibioticilor folosite la fiecare 3 luni pentru evitarea florei rezistente agresive, asigurarea circuitelor vizitatorilor, personalului medical, alimentelor, hainelor murdare, curate.

Infecții nosocomiale de tract urinar

În prezența unei bacteriurii asimptomatice la pacienții cateterizați, folosirea unei terapii cu antibiotice poate părea o măsură logică de atenționare a complicațiilor. Însă, datele disponibile sugerează că această procedură nu este utilă.

Bacteriuria asimptomatică la bolnavii cu sondă nu necesită antibioticoterapie decât în anumite condiții:

prezența unor tulpini bacteriene particulare care determină o incidență crescută a bacteriemiei;

existența unor pacienți, cu risc mare pentru complicații grave;

existența unor pacienți ce vor fi supuși unei intervenții de sferă urologică;

pacienți ce vor suporta intervenții chirurgicale, cei protezați;

Indicația de menținere a sondei trebuie să fie discutată. În cazul descoperirii unei bacteriurii în momentul ablației sondei este de urmat efectuarea unei a 2-a uroculturi 48 de ore mai târziu; dacă este pozitivă se stabilește terapia cu antibiotice: Norfloxacină 800 mg/zi la 12 ore timp de 7 zile. În funcție de evoluția bolnavului, a uroculturilor și a rezultatelor antibiogramei, terapia cu antibiotice se reevaluează. La bolnavul nesondat, tratamentul infecțiilor urinare nosocomiale, se conduce în conformitate cu semnele clinice și rezultatele uroculturii.

În prezența unei bacteriurii simptomatice conduita terapeutică va trebui să rezolve următoarele situații:

infecția urinară severă, cu stare septică, la bolnavii cu sondă uretrală aplicată recent sau de o perioadă mai lungă și determinată de germenii de spital, terapia folosită va asocia următoarele clase: fluorochinolone sistemice( Ciprofloxacin 400mg/zi, i.v. la 12 h, Pefloxacin 800 mg/zi, la 12 h, p.os) + aminoglicozide ( Amikacină, Gentamicină) sau cefalosporine generația III. Terapia v-a dura 10-21 de zile.

O alternativă eficace pentru terapia infecției urinare nosocomiale severe provocate de BGN plurirezistenți semnalăm Cefepinele,Carbapenemele, recomadate când se asociază sepsis sever, șoc sau infecții intraabdominale.

Infecțiile nosocomiale de cateter

Conduita față de cateter:

Cateterul periferic: va fi înlocuit la 72 de ore;

Cateterul venos central:

scoaterea imediată în caz de sepsis sever și/sau infecție vizibilă a țesutului cellular subcutanat și/sau inflamația locului de inserție a cateterului;

retragerea secundară: în caz de persitență sau agravarea sepsisului, după recunoașterea microorganismelor de pe cateter sau în sânge;

menținerea cateterului: numai în absența sesisului sever și a infecției țesutului celular subcutanat și în caz de evoluție favorabilă sub antibioticoterapie.

Antibioticoterapia

se aplică de urgență dacă există semne de sepsis sau șoc sau bolnavul este neutropenic; se utilizeză asocieri sinergice, bactericide, cu spectru larg de acțiune în caz de infecție pluribacteriană;

rezultatul culturilor bacteriologice și ale antibiogramei stabilește terapia.

Exemple:

în caz de etiologie stafilococică se administrează Oxacilină 100 mg/kgc/zi + Gentamicină 3-5 mg/kgc/zi, iar dacă stafilococul este Oxa-R este indicată asocierea asocierea Vancomicină 30 mg/Kgc/zi + Amikacină 15 mg/kgc/zi.

etiologia enterococică impune aplicarea aceleași scheme de tratament ca în cazul stafilococilor Oxa-R ;

în cazurile provocate de BGN recomandarea este pentru Ceftazidimă ( 50-100 mg/kgc/zi), Ceftriaxonă (-50 mg/Kgc/zi ) + Amikacină ( Netilmicină); în cazurile severe se asociază și o fluorochinolonă sistemică;

în caz de b. Piocianic este eficientă tripla asociere: o betalactamină antipiocianic ( Ceftazidimă – 1-1,5 g/zi, ureidopeniciline – 200-250 mg/Kgc/zi) + aminoglicozid ( amikacină) + fluorochinolonă sistemică ( Ciprofloxacină) .

Durata tratamentului este în funcție de bolile subjacente, de agentul determinant ca și de păstrarea cateterului.

În absența rezoluției complete sau în caz de agravare în infecțiile cauzate de S. aureus, antibioticoterapia se va aplica timp de 15 zile, până la 4 săptămâni. În primele 10-15 zile, calea de administrare a preparatelor va fi intravenoasă după care se va continua pe cale orală.

Infecția nosocomială de plagă operatorie

În funcție de tipul de infecții nosocomiale post operatorii terapia se aplică diferențiat:

infecțiile superficiale ale plăgilor operatorii beneficiază de menevre locale ( incizie, drenaj) și antiseptice. Se examinează secreția purulentă, bacteriostatic și se cultivă pe medii aero/ anaerobe.

abcesele trebuiesc evacuate

infecțiile parietale profunde ale plăgii operatorii se manifestă sub formă de celulite subaponevrotice. Etiologia este mixtă, compusă din bacterii aerobe plurirezistente și anaerobe.

Terapia va fi alcătuită din antibiotice sinergice cu spectru larg:

Cefalosporine de generația III + Metranidazol + Amikacină.

După obținerea rezultatelor bacteriologice și antibiogramei terapia utilizează:

Pseudomonas aeruginosa:Peni antipiocianic( Imipenem sau Ceftazidimă) + Aminoglicozide + Chinolone sistemice ( Ciprofloxacină)

S. Aureus Oxa- R: Vancomicină + Amonoglicozid

Enterococ: Vancomicină + Aminoglicozid

Pneumonia nosocomială

Terapia va cuprinde, în funcție de severitataea bolii, prezumția etiologică și momentul debutului.

Principii generale

Antibioticoterapia întocmită trebuie să acționeze imediat și eficient. Majoritatea agenților posibili trebuie luați în considerare pentru terapia inițială, în scopul evitării pericolelor terapeutice.

Ureidopenicilinele (Azlocilina, Mezlocilina) au acțiune asupra surselor de E. Coli și Klebsiella numai în 70% din cazuri. Cefalosporinele de generația a III-a sunt active asupra tulpinilor de E. Coli, Proteus vulgaris și Klebsiella. Cefalosporinele de generația a II-a nu au acțiune pe BGN, dar sunt mai active pe stafilococ. Pentru enterobacteriile inductoare sunt ineficiente combinația de antibiotice beta-lactamice cu inhibitori de betalactamază și combinații ca Tazobactam.

Recomandări practice

Tratamentul simptomatic – urmărește îmbunătățirea oxigenării, stabilirea momentului instalării sau continuării ventilației asistate.

Tratamentul etiotrop: este util pentru vindecarea afecțiunii pulmonare și reducerea mortalității.

Biterapia este regula, în funcție de germenii suspectați se vor utiliza următoarele scheme de tratament:

În caz de BGN:

-betalactamine (Cefepim – 2-4 g/zi-, + Tazobactam – 200mg/Kgc/zi -, sau Ceftazidim – 50 mg/kgc/zi) + aminoglicozid sau ciprofloxacin;

-ciprofloxacin (400 mg/zi i.v) + Amikacină.

În caz de coci Gram pozitiv:

-Glicopeptide (Vancomicină 30 mg/kgc/zi + aminiglicozid).

Terapia va dura 7-14 zile.

Dacă apare un prognostic vital prin severitatea pneumoniei nosocomiale la pacienții intubați sau traheostomizați cu respirație asistată, sau/și a terenului subjacent, atunci este indicată terapia care trebuie să acționeze atăt pe BGN de spital, multirezistenți, cât și pe stafilococ Oxa- R, enterococ.

-Vancomicină( pentru stafilococ Oxa-R, enterococ) + Amikacină (BGN) + betalactamină antipiocianic( Ceftazidină) Dacă se suspicionează bacterii anaerobe se adaugă și Metronidazol. Durata terapiei va fi de 14- 21 de zile.

De atras atenția, în cazurile în care sunt implicați Pseudomonas sau bacterii( Klebsiella,Enterobacter, Serratia) să se utilizeze fosfamicina (200mg/kgc/zi), acid fusidic( 1,5g/zi), fluorochinolone.

Aspergiloza pulmonară implică terapia etiotropă cu Amfotericină B în medie 1mg/kgc/zi i.v la care se asociază Itraconazol 200-400mg/zi p.os, iar durata terapiei nu va fi mai mică de 15 zile în fucție de la caz la caz.

CAPITOLUL II: INFECȚII NOSOCOMIALE ÎN SECȚIA DE TERAPIE INTENSIVĂ

2.1 Incidența- Etiologie – Germeni; Agenți patogeni

În unitățile de terapie intensivă, sunt afectați de infecțiile nosocomiale, aproape 1/3 în țările dezvoltate și 2/3 în țările cu venituri mici sau mijlocii.

În Europa, în urma studiilor, se estimează că 3,2 milioane de pacienți au cel puțin o infecție nosocomială, cea mai mare prevalență a fost înregistrată în secțiile ATI, unde 19% din pacienți au avut cel putin o infecție nosocomială.

În perioada supravegheată au prelevat infecțiile nosocomiale pulmonare urmate de septicemii/bacterii și infecții genito-urinare, adică distribuția caracteristică tipică dintr-o secție de ATI.

Privind etiologia infecțiilor nosocomiale pulmonare se observă predominanța tulpinilor de Klebsiella sp ( 19,1 %), Acinetobacter sp ( 15, 9 %) și Pseudomonas aeruginosa (15, 7 %).

Privind asupra etiologiei septicemiilor și bacteremiilor a fost dominat de S. aureus, urmat de fungi- Candida albicans.

În infecțiile genito –urinare au predominat Gram negativii- Klebsiella sp, Proteus mirabilis și E. Coli.

În secția de ATI se evidențiază o prevalență crescută a infecțiilor nosocomiale produse în mod deosebit de tulpini de BGN-MDR.

2.2 Localizare

Infecțiile nosocomiale dobândite în secția de Terapie intensivă include: septicemiile, pneumoniile si infecțiile urinare.

Infecțiile nosocomiale tratate în secțiile tarapie intensivă, se vor lua în considerare și infecțiile care au debut cu 3 zile inainte ( indiferent dacă ziua transferului în terapie intensivă este ziua 1).

Pentru ca o infecție să fie considerată un nou episod este necesar ca noile semne și simptome să fie susținute de teste de diagnostic.

Infecția asociată unui cateter sau dispozitiv medical este infecția unui pacient care a utilizat în timpul celor 48 de ore dinaintea debutului infecției un dispozitiv medical. Această noțiune de infecție asociată unui dispozitiv se folosește numai în cazul pneumoniei, septicemiei și infecțiilor urinare. Procedeele de utilizare a dispozitivelor sunt intubația, cateterismul vascular și cateterismul urinar. În cazul în care intervalul este mai lung de 48 de ore trebuie să existe dovezi convingătoare că infecția este asociată cu dispozitivul. Pentru infecțiile urinare asociate cateterismului, cateterul urinar trebuie să fi rămas montat 7 zile înaintea rezultatelor pozitive de laborator sau apariția semnelor și simptomelor.

Pneumonia în secția de terapia intensivă.

Manifestările clinice, cel puțin una din următoarele:

Febră > 38 C fără alte motive

Leucopenie( >4000) sau leucocitoză(> 12000)

Schimbarea caracteristicilor sputei( culoare, miros, cantitate, consitență) sau debut nou de spută purulentă.

Tuse, dispnee, tahipnee

La examenul clinic prezintă: raluri sau zgomote bronșice, wheezing.

Schimburile gazoase înrăutățite ( creșterea necesarului de oxigen sau desaturarea cu oxigen/ creșterea ventilației sau hiperventilației).

Radiologic: prezența a doua sau mai multe radiografii pulmonare sau CT-uri cu imagini clare de pneumonie la pacienții cu afecțiuni cronice pulmonare sau cardiace. Este suficientă și o singură radiografie sau CT sugestivă la pacienții fără componentă cronică pulmonară sau cardiacă.

Diagnosticul etiologic:

1.Metode de diagnostic etiologic

Recoltarea din tractul respirator inferior de culturi cantitative pozitive din probe cu contaminare minimă

-lavaj bronhoalveolar ≥ 10/3UFC/ml

-probă recoltată cu perie protejată ≥ 10/3 UFC/ml

-aspirat distal protejat ≥ 10/3 UFC/ml

Culturi cantitative din probe posibil contaminate din tractul respirator inferior

-culturi cantitative din probe recoltate din tractul respirator inferior ≥ 10/6 UFC/ml

2. Metode alternative de microbiologie

– hemoculturi positive care nu sunt în relație cu altă sursă de infecție

-culturi pozitive din lichidul pleural

-abcese pulmonare sau pleurale cu aspirat pozitiv

-aspect de pneumonie la examenul histologic al pulmonului

-examene positive pentru pneumonie cu virusuri

3. Alte

-probe pozitive din cultura sputei sau cultura non cantitative din probele recoltate din tractul respirator inferior

-fără probe microbiologice pozitive.

Pentru pneumonie pragurile de diagnostic pozitiv sunt confirmate numai în condițiile de recoltare a probelor fără tratament antibiotic anterior.

Septicemia: pacientul prezintă cel puțin o hemocultură pozitivă pentru un agent pathogen identificat

Sau pacientul prezintă cel puțin una din următoarele: febră 38 C, frisoane sau hipotensiune

Și 2 hemoculturi pozitive pentru germeni care fac parte din flora normală a tegumentului.

Atât septicemiile primare (septicemia asociată cateterului sau cu origine necunoscută) cât și septicemiile secundare ( secundare unei infecții cu altă localizare) trebuie sa fie raportate. În funcție de origine septicemiile vor fi raportate diferit.

Septicemiile de cateter: cultură pozitivă cu același microorganism de pe cateter sau ameliorarea simptomelor în 48 de ore după înlăturarea cateterului.

Septicemia secundară unei alte infecții: același microorganism este izolat dintr-o infecție cu altă localizare sau există date clinice convingătoare că septicemia este secundară unei alte infecții cu altă localizar, proceduri diagnostice invazive sau unui corp străin.

Vor fi notificate altfel în funcție de origine:

Infecții pulmonare ( S- PUL)

Infecții urinare ( S- UTI)

Infecții de tract digestive ( S-DIG)

Infecții de plagă chirurgicală (S- SSI)

Altele ( S-OTH) sistem nervos central, osteomielită, etc.

Septicemia necunoscută: septicemia de origine necunoscută deoarece a fost verificată originea dar nu s-a putut depista sursa.

Infecția urinară asociată îngrijirilor în terapie intensivă

Infecția urinară simptomatică și confirmată microbiologic:

Pacient care prezintă cel puțin unul din următoarele semne și simptome fără altă cauză recunoscută: febră >38 C, disurie, polakiurie sau tensiune suprapubiană.

Și

Pacient care are o cultură pozitivă, > 10^5 microorganisme/ ml cu nu mai mult de 2 specii de microorganism.

Infecția urinară simptomatică fără confirmare microbiologică:

Pacientul prezintă cel puțin două din următoarele simptome fără altă cauză recunoscută: febră >38 C, disurie, polakiurie sau tensiune suprapubiană.

Și

Cel puțin un criteriu din următoarele:

Esterază leucocitară și sau nitrat pozitiv în testul rapid

Piurie cu >10 leucocite/ ml sau cu > 3 leucocite pe un câmp microscopic cu imersie (de 9 ori ) în urină necentrifugată

Microorganisme vizibile la colorația gram a urinei necentrifugate

Cel puțin 2 uroculturi în care se izolează treptat același agent patogen urinar ( bacterii gram negative) cu > 10^2 colonii/ ml de urină centrifugată.

< 10^5 colonii/ ml dintr-un singur agent patogen urinar bacteria gram negative la un pacient tratat cu antibiotic eficient pentru o infecție urinară.

Diagnostic de infecție de tract urinar pus de medic

Medicul stabilește terapia adecvată pentru o infecție de tract urinar.

Infecția urinară- bacteriurie asimptomatică este exclusă din supravegherea infecțiilor dobândite în terapie intensivă însă septicemiilesecundare unei bacteriurii asimptomatice vor fi raportate ca septicemii cu sursă.

2.2 Măsuri de profilaxie și tratament