Profilaxia Rahitismului, Tratament Si Combatere

MOTTO:

„Consider că ceea ce numin adevărul medicinei nu poate fi altul decât acela potrivit în lumina destinului și rațiunii umane de a fi, abordând toate temele din unghiul de perspectivă al criteriului etic”

Alfred de Musset

MOTIVAȚIE

Profesia de asistentă medicală reprezintă pentru mine un angajament de suflet pentru întreaga viață.

Îmi doresc să-mi folosesc cunoștințele pentru a ajuta oamenii bolnavi.

În special m-a preocupat pregătirea în domeniul pediatriei și doresc să ajut atât la educația părinților privind creșterea și evoluția copiilor în vederea evitării îmbolnăvirilor, cât și la tratarea corectă a copiilor.

M-a preocupat și pregătirea practică, pentru a fi pregătită în orice moment să acord ajutorul de care poate depinde viața pacientului.

Deoarece am avut ocazia să urmez cursurile acestei școli, țin să aduc mulțumiri în mod deosebit domnului Prof. Dr. Nicolae Pristavu și regretatei Doamne Director Habert Rodica pentru înființarea acestei școli, precum și coordonatorului științific domnul doctor Bârsan Iulian, Medic Primar Boli Infecțioase, precum și doamnei asistente Constantinescu Paula, îndrumător și coordonator practică pentru sfaturile date pe tot timpul efectuării lucrării practice.

INTRODUCERE

Încă din antichitate s-a observat că la unii copii apar în perioadele de creștere deformații osoase, care se exteriorizează prin asimetrii ale capului, cocoașe, membre strâmbr, torace îngust, cu sternul deformat.

Aceste deformații dispar cu timpul sau lasă anumite urme. S-a stabilit că pentru buna funcționare a tuturor aparatelor și organelor, între sărurile de calciu și cele de fosfor din sânge și limfă, trebuie să existe un echilibru.

Echilibrul acesta se numește fosfo-calcic și se menține printr-un mecanism complex la care participă mai multe organe și țesuturi cum ar fi: intestinul, rinichii, oasele, sistemul nervos, glandele paratiroide, precum și vitamina D, a cărei prezență în organism depinde de expunerea la lumină.

Vitamina D a mai fost pusă în evidență în untura de pește și în unele alimente iradiate în prealabil cu raze ultraviolete.

Rahitismul este o boală provocată de o tulburare a metabolismului sărurilor de calciu și fosfor.

Această tulburare se datorează faptului că din mecanismul reglator al echilibrului fosfo-calcic lipsește vitamina D.

Deci rahitismul comun este o boală carențială, este o stare anormală a întregului organism în creștere cauzată de lipsa vitaminei D.

Fără vitamina D tubul digestiv al copilului nu absoarbe calciul și fosforul necesare, iar rinichii nu filtrează în mod normal acești ioni. Din această cauză oasele își pierd capacitatea de a fixa aceste săruri rămânând moi.

Deformările osoase sunt principalele semne ale rahitismului, însă tulburările produse de această boală cuprind și alte țesuturi: ligamente, mușchi, sistem nervos.

Rahitismul este de fapt o boală a întregului organism.

DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE

A . DEFINIȚIE.

Rahitismul semnifică o tulburare de mineralizare a matricei proteice osoase și acumularea, creșterea matricei cartilaginoase, apărută în perioada de creștere, în principal ca urmare a unui deficit de vitamină D.

Cea mai frecventă la sugar și la copilul mic este forma carențială prin hipovitaminoză D cu perturbarea consecutivă a metabolismului fosfo-calcic și a mineralizării normale a oaselor.

La osul matur, prin lipsa de mineralizare, se produce osteomalacie, adică o cantitate crescută de țesut osteoid nemineralizat acoperă trabeculele osoase.

După intensitatea manifestărilor se disting două forme de rahitism; ușoare și grave.

În formele ușoare ele nu se văd, trebuie descoperite și căutate atent, dar orice rahitism ușor la început se poate trnasforma într-unul grav dacă nu se instituie tratamentul potrivit.

Formele grave de rahitism, cu deformări mari, lasă sigur sechele ce persită de-a lungul întregii copilării și chiar la vârsta adultă.

B . ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS.

I . Forma oaselor

Oasele corpului omenesc au forme diferite, caracteristice. Luând în considerare raporturile care există între cele trei dimensiuni ale lor (lungime, lățime, grosime) ele pot fi clasificate în trei grupe:

oase lungi

oase late

oase scurte

II . Structura

II.1. Structura diafizei oaselor lungi.

Pe o secțiune transversală sau longitudinalăse observă în axul diafizei canalul medular, în care se găsește măduva osoasă.

Canalul medular este circumscris de peretele diafizei, în constituția căruia intră, de la exterior spre interior, următoarele componente:

periostul

masa osoasă

endostul

Periostul este o membrană vasculo-conjunctivă ce învelește la

periferie întregul os, cu excepția cartilajelor articulare, care sunt acoperite de cartilajul articular.

Examenul microscopic al periostului arată că această membrană este formată la adult din două straturi, unul extern sau superficial numit periostul fibros și altul intern sau profund numit periostul osteogen.

Periostul fibros este format din țesut conjunctiv fibros în care predomină fibrele colagene, și elastice, celulele conjuntive fiind rare, iar substanța fundamentală aflându-se în cantitate mică.

În periostul fibros se găsesc vase sanguine ce pătrund în periostul osteogen și apoi mai departe în masa osoasă.

Periostul osteogen este format din țesut conjunctiv în care predomină celulele conjunctive, din fibre elastice și colagene care provin din periostul fibros și care pătrund în masa osoasă. La adult periostul osteogen se află în stare de repaos.

Masa osoasă din structura diafizei are forma unui tub cilindric axat pe canalul medular și este delimitată în partea externă, care vine în raport cu periostul și în partea internă care vine în raport cu endostul, de câteva straturi de lamele osoase dispuse concentruc formând stratul lamelor fundamental extern și intern.

Între cele două sisteme, masa osoasă este alcătuită din țesut osos compact haversian și interhaversian.

Tubul cilindric este învelit de periost și căptușit de endost.

Canalele haversiene se deshid în canalul medular și în periost. În masa osoasă se găsesc terminații nervoase fine, vase sanguine și limfatice, găzduite în canalele Hvers și Voltmann.

Endostul este o membrană conjunctivă care căptușește masa osoasă atât la nivelul diafizei cât și a epifizei.

Ca structură microscopică, endostul este asemănător cu periostul, el fiind format din fibre conjunctive, în special de reticulină, dintr-un număr restrâns de celule conjunctive, din puțină substanță fundamentală și din vase sanguine.

În perioada intrauterină, endostul are funcție osteogenetică, iar la adult este inactiv din acest punct de vedere.

Măduva osoasă este o formațiune complexăîn structura căreia intră diferite varietăți de țesut conjunctiv, vase sanguine și terminații nervoase.

Ea este prezentă atât în canalul medular cât și în canalele Havers de calibru mai mare.

Se deosebesc trei varietăți de măduvă osoasă:

roșie

galbenă

cenușie

Măduva roșie este, la rândul ei, de două feluri: osteogenă și

hematogenă.

Măduva roșie osteogenă se găsește în diafiza oaselor în perioada

intrauterină și de creștere și are ca rol principal formarea țesutului osos.

Celulele mezenchimale se diferențiază în osteoblaste, osteocite și osteoclaste.

Măduva roșie hematogenă se găsește numai în diafiza oaselor fătului și areca rol primordial formarea elementelor figurate ale sângelui.

La adult ea dispare din diafiza oaselor lungi, rămânând cantonată numai în țesutul osos din epifizele unor oase lungi, oasele late și corpurile vertebrale.

Măduva galbenă se găsește în diafiza oaselor lungi ale adultului și este formată dintr-o rețea fină de reticulină și din celule grase (lipocite). Ea se formează din măduva roșie prin transformare unor tipuri de celule conjuntive în celule grase sau adipoase.

Măduva cenușie este prezentă în canalul medular al diafizei oaselor lungi la bătrâni. Ea se formează din măduva galbenă prin transformarea celulelor grase în unele tipuri de celule conjunctive (lipocitele își pierd conținutul în grăsime).

II.2. Structura epifizei oaselor lungi.

Substanța osoasă are aspectul are un aspect de burete cu cămăruțe de diferite mărimi (areole), limitate de pereți osoși subțiri, cuprinse într-o capsulă de os compact.

Masa osoasă din structura epifizei este formată îndeosebi din țesut osos spongios, țesutul osos compact (haversian) formând doar un strat foarte subțire la suprafața epifizei.

În ceea ce privește periostul și endostul acestea sunt prezente și în structura epifizelor dar cu următoarele particularități:

periostul lipsește de pe suprafețele articulare ale epifizelor fiind înlocuit de cartilajul articular

endostul căptușește toate trabeculele care delimitează areolele

III . Dezvoltarea oaselor

În perioada embrionară și fetală, scheletul este format din membrane

conjunctive (scheletul craniului) și din cartilaj hialin (membrele, coastele și scheletul axial).

În a treia sau a patra săptămână de dezvoltare a embionului apar primele procese de osificare, la nivelul claviculei.

Începând de la naștere și până în jurul vârstei de 25 de ani scheletul continuă să se dezvolte prin creșterea oaselor în lungime și în lățime.

Procesul de transformare a membranelor conjunctive îm os și înlocuirea catilajului hialin prin os alcătuiesc osificarea sau osteogeneza. Acest proces asigură totodată creșterea în grosime și în lungime a osului în viața intra și extrauterină.

Osteogeneza este un proces atât de distrugere cât și de construcție.

Faza în care predomină fenomenele de construcție, transformarea membranelor conjunctive și a catilajului hialin în țesut osos și se numește osificare primară în urma căreia ia naștere osul brut, incomplet diferențiat numit os primar.

Faza în care sunt prezente fenomenele de distrugere și de remaniere se numește osificare secundară. Aceasta dă naștere chiar din primii ani ai vieții unui os modelat cu structură definitivă, caracteristică osului adult numit os secundar.

Punctele în care începe și se extinde osteogeneza poartă numele de puncte de osificare. În procesul de osteogeneză osteoblastele și osteoclastele care se diferențiază din celulele mezenchimale sau din fibroblaste cu un rol determinant, ele sintetizând componentele de bază ale substanței fundamentale a țesutului osos precum și fibrele colagene. În matricea elaborată de aceste celule se depun săruri de calciu în special sub formă de cristale de fosfat tricalcic.

Pe măsură ce osul seformează, osteoclastele intervin prin procese de distrucție și rezorbție locală în determinarea structurii definitive a osului nou format.

Osteogeneza care se petrece în membranele conjunctive poartă numele de osificare de membrană, intramembranoasă sau desmală, iar cea care are loc în cartilajul hialin se numește osificare de cartilaj, intracartilaginoasă sau encondrală.

IV . Creșterea oaselor.

1 . Creșterea oaselor în lungime. Se face prin intermediul diafizei și are la bază un proces de osificare ce se desfășoară în cartilajul de conjugare.

La început acest proces se petrece atât epifiză spre cât și spre diafiză. Ulterior procesul de creștere spre epifiză se oprește formându-se la marginea epifizară a cartilajului de conjugare a lamei osoase ce oprește procesul de osteogeneză.

Creșterea osului continuă însă numai spre marginea diafizară a carilajului de conjugare.

În timpul creșterii osului, cartilajul de conjugare este supus în permanență unui proces de neoformație și în același timp de distrugere. Acest cartilaj crește atât prin multiplicarea celulelor cât și prin mărirea volumului substanței fundamentale.

Celulele cartilaginoase se așează în serii longitudinale axiale luând aspectul unor fișicuri de monede. Procesul dublu de formare și distrugere a carilajului cât și pătrunderea țesutului conjunctiv mezenchimal în caritilajul de creștere remaniat determină la acest nivel următoarele cinci zone:

zona cartilajului hialin sau zona de rezervă

zona cartilarginea diafizară a carilajului de conjugare.

În timpul creșterii osului, cartilajul de conjugare este supus în permanență unui proces de neoformație și în același timp de distrugere. Acest cartilaj crește atât prin multiplicarea celulelor cât și prin mărirea volumului substanței fundamentale.

Celulele cartilaginoase se așează în serii longitudinale axiale luând aspectul unor fișicuri de monede. Procesul dublu de formare și distrugere a carilajului cât și pătrunderea țesutului conjunctiv mezenchimal în caritilajul de creștere remaniat determină la acest nivel următoarele cinci zone:

zona cartilajului hialin sau zona de rezervă

zona cartilajului seriat sau zona de creștere

zona cartilajului hipertrofiat, degenerat și calcificat

zona de eroziune

zona de osificare sau osteoid

2 . Creșterea oaselor în grosime. Se face proporțional cu cea în

lungime prin activarea osteogenetică a periostului.

La adult după încetarea creșterii oaselor, periostul devine inactiv din punct de vedere osteogenetic dar nu-și pierde capacitatea osteogenetică, pe care o poate activa în cazuri de fracturi, când periostul are un rol deosebit în formarea calusului care sudează fragmentele osului fracturat

C . METABOLISMUL VITAMINEI D.

Vitamina D este liposolubilă, se absoarbe în intestinul subțire în prezența sărurilor biliare și a lipazei și este transportată în sânge legată de o α-2 globulină din grupa Gc. În ficat are loc prima hidroxilare care trtansformă vitamina D în 25-hidroxi vitamina D sub acțiunea unei 25 hidroxilaze.

25-OH-D este principalul metabolit circulant al vitaminei D, iar concentrația sa plasmatică 10-30 mg/ml variază cu gradul de însorire.

În rinichi are loc o a doua hidroxilare a vitaminei D sub acțiunea 1-α hidroxilaze, rezultând 2 metaboliți principali: 1-α, 25 dihidroxivitamina D și 24,25 dihidroxivitamina D.

1-α, 25 (OH)2 D3 reprezintă forma activă a vitaminei D (calcitriol).

1-α hidroxilaza este o enzimă mitocondrială situată în celulele tubului contort proximal aflată în principal sub controlul parathormonului (PTH); creșterea nivelului PTH stimulează sinteza de 1-α, 25 (OH)2 D3 în timp de scăderea lui o inhibă.

Vitamina D2 (ergocalciferolul) umează aceleași etape de metabolizare în producerea 1-α, 25 (OH)2 D3 și are activitate biologică similară calcifeolului.

Excreția de metaboliți ai vitaminei D se face pe cale biliară și intestinală. În urină vitamina D se elimină sub formă glico-conjugată sau sub forma altor derivați hidrosolubili.

Rolul fiziologic al vitaminei D.

1-α, 25 (OH)2 D3 acționează la nivelul a 3 organe țintă:

intestin subțire: crește absorbția activă de calciu în duoden și jejun și stimulează absorbția intestinală de fosfor

oase: stimulează resorbția osoasă cu eliberarea de calciu și fosfor în spațiul extracelular, induce sinteza poetică la nivelul nucleilor celulelor țintă osoase, favorizând mineralizarea osului

rinichi: crește reabsorbția tubulară a calciului și fosforului

D . ETIOLOGIE.

Factorii determinanți sunt:

aportul insuficient de vitamina D3 naturală (rezultată din transformarea provitaminei din piele sub acțiunea razelor solare, aceasta fiind și principala sursă de vitamina D2 provenită din alimentație).

Factorii favorizanți sunt: expunerea insuficientă la razele solare, în

special la ultraviolete, excesul de făinoase ori lapte de vacă fără adaos de vitamine la sugar, profilaxia incompletă cu vitamină D, nevoi crescute (ex.prematuri).

Cauzele rahitismului sunt strâns legate de împrejurările care produc sărăcirea organismului în vitamina D și în sărurile minerale.

Totuși fenomenul osificării este în funcție nu numai de prezența vitaminei D și a sărurilor minerale cât și de echilibrul dintre celelalte principii alimentare, de influențele nocive pe care le poate suferi organismul și chiar factorul individual ce ține de vârstă și constituție.

Cauzele rahitismului: trebuie căutate condițiile de mediu cu lipsă de aer și lumină în orașele cu clădiri înalte, atmosferă încărcată cu gaze, praf, fum, vapori de apă.

Până la vârsta de 4-5 luni alimentați prost condusă mai ales în cazurile de alimentație artificială și mixtă contribuie în egală măsură la îmbolnăvirea de rahitism ca și nerespectarea condițiilor de igienă.

E . FIZIOLOGIE.

Carența endo sau exogenă de vitamină D are ca efect scăderea absorbției calciului la nivelul intestinului subțire și tendința la hipocalcemie.

Calcemia este însă o constantă a homeostaziei organismului uman foarte strâns reglată.

Paratiroidele sunt constituite din cordoane celulare anastomozate și o stromă conjunctivă care conține vase sanguine, limfatice și nervi.

Celulele paratiroide sunt de două tipuri și anume: celulele principale sau neglandulare, cele mai numeroase la om, până la pubertate singurul tip celular prezent, cu citoplasmă clară și celulele oxifile care apar în glande numai după naștere.

Paratiroidele sunt glande endocrine indispensabile vieții deoarece prin hormonii lor contribuie la controlul homeostaziei serice a Calciului și fosforului de care depinde activitatea unor organe și funcții vitale.

Activitatea partiroidiană este condiționată de nivelul concentrației sanguine a calciului ionizat care acționează direct asupra glandei, determinând printr-un mecanism de feed-back stimularea secreției când calcemia are tendința spre scădere și inhibarea secreției când calcemia crește.

Efectele PTH de menținere a homeostaziei calcice se realizează prin acțiunea la 3 nivele:

la nivel intestinal, împreună cu calcitriolul, crește absorbția intestinală de calciu

la nivelul osului determină printr-un mecanism rapid (prin creșterea permeabilității osteocitelor pentru Calciu și activarea pompei de calciu care le transportă în lichidul extracelular) și unul mai lent (creșterea numărului și intensificarea activității osteoclastelor) mobilizarea calciului din oase și a fosforului și inhibiția osteogenezei

la nivelul rinichilor crește absorbția Calciului din tubul contort distal (inhibă resorbția fosfatului) și de asemenea a Magneziului. De asemenea PTH acționează la nivel renal prin reglarea unei enzime (1-α hidroxilază) ce intervine în formarea unui hormon calcitaminotrop

Calcitonina acționează în final hipercalcemiant:

scăderea permeabilității membranei osteocitelor pentru calciu, împiedicând astfel trecerea calciului în lichidului extracelular

inhibiția activității osteoclastelor și recăderea numărului lor, ceea ce duce la scăderea procesului de resorbție osoasă

stimularea eliminărilor renale de Calciu și Magneziu și de asemenea stimularea formării calcitriolului la nivel renal

Calcitriolul este un metabolit activ al vitaminei D3 și care se activează

prin două hidroxilări succesive, rezultând în final 1,25 (OH)2 D3 considerat un hormon hipercalcemiant care acționează specific la nivelul a 3 organe:

la nivelul intestinului participă împreună cu PTH la creșterea absorbției Calciului

la nivelul osului mobilizează Calciul și Fosfatului prin stimularea activității osteoclastelor

la nivel renal induce reabsorbția Calciului

Ca efect al carenței în vitamina D și al hiperparatiroidismului

reacțional, osul rahitic suferă următoarela modificări:

insuficienta mineralizare a matricei proteice

formarea exuberantă de țesut osteoid care nu se mai mineralizează

țesutul osteoid exuberant și matricea osoasă insuficient mineralizată nu conferă suficientă duritate și astfel oasele se îndoaie sub greutatea corpului. Osul își pierde rigiditatea, extremitățile distale se lățesc și pot apărea chiar fracturi în formele grave de boală

F . TABLOU CLINIC ȘI FORME CLINICE

Manifestările clinice sunt variabile în funcție de durata și gravitatea carenței pe primul plan aflându-se anomaliile scheletice.

1 . Semne osoase

Craniu:

craniotabes caracterizat printr-un ramolisment al zonelor occipitale și parietale în afara liniilor de sutură elastice la presiune manuală

deformări de oase frontale (frunte olimpiană), bose parietale, aplatizări occipitale, asimetrii craniene

întârzierea închiderii fontanelelor în special a fontanelei anterioare

alterări dentare: întârziere în apariția dentiției, hipoplazie dentară și a smalțului, carii precoce

Torace:

tumefacția joncțiunilor condro-costale realizând așa numitele „mătănii costale”

deformări: aplatizare anterio-posterioară, lărgirea bazei toracelui cu proeminența falselor coaste realizându-se o depresiune submamară (șanțul Harrison) prin înfundarea permanentă a coastelor la nivelul inserțiilor mușchiului diafragm

Membre:

tumefieri epifizare la nivelul oaselor lungi foarte aproape de articulațiile pumnului și gleznei realizând buseletele epifizare sau „brățări”

deformări caracteristice dar tardive, consecința unui rahitism deja sever și mai ales la nou-născut, în care ramolismentul osos favorizează încurbarea membrelor inferioare (care iau forma unor paranteze mici) după instalarea mersului

Acestea pot fi de tipul: genu varum, genu valgum, coxa vara

antrenând, tulburări de mers (mers legănat).

Coloană vertebrală și bazin:

cifoză dorsolombară

coxa vara

coxa valga

2 . Întârzierea staturo-ponderală apare în rahitismele grave, evoluate și

netratate.

3 . Semne musculo-ligamentare. Se traduc prin hiperlaxitatea

ligamentară și hipotonie musculară responsabile de:

întârziere în instalarea achizițiilor motorii ale sugarului

atitudinea cefalică în poziția șezândă

distensie abdominală cu hernie ombilicală

scăderea rigidității normale a cutiei toracice, cu diminuarea consecutivă a eficacității ventilației responsabile de apariția unor bronhopneumonii grave la sugar

oboseală musculară ce poate avea aspectul unei miopatii proximale la copilul mai mic

4 . Semne de hipcalcemie (tetania hipocalcemică):

latentă (spasmofilie)

manifestă (propriu-zisă) = laringospasm, spasm carpopedal, convulsii

5 . Semne legate de carențe nutriționale asociate:

anemie feriprivă

pseudo-hepatosplenomegalie, hipotonie musculară, hiperlaxitate ligamentară

Forme clinice

1 . Forma clasică prezentată anterior.

2 . Rahitism carențial cu debut tardiv – survine în a doua copilărie sau adolescență.

Este dominat de dureri osoase și oboseală musculară, putând îmbrăca aspectul de pseudo-miopatii.

Deformările diefizelor membrelor inferioare sunt tardive.

3 . Rahitismul prematurului.

Prematurii au o mineralizare osoasă mai redusă comparativ cu nou-născuții la termen deoarece ei nu beneficiază de acumularea scheletală de calciu și fosfor din ultimul trimestru de sarcină.

Predomină leziunile osoase ale cutiei toracice (coaste demineralizate cu fracturi multiple) având ca rezultat tulburări respiratorii.

G . DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL

Incidența maximă a debutului este cuprinsă între 3-6 luni, și se manifestă cu paloare, hipotonie musculară, întârziere pondero-staturală, splenomegalie și uneori complicații revelatorii:

tetanie rahitică

laringo-spasm

hipocalcemie

convulsii

Copii sunt agitați, irascibili, neliniștiți, transpirați, cu tulburări de

somn.

În perioada de stare se constată hipotonie musculară dovedită de întârzieri în susținerea capului a poziției șezânde, a mersului, meteorism abdominal cu hernia liniei albe, abdomen trilobat, cu aspect batracian, cifoză dorso-lombară în poziție șezândă, modificări ale rigidității cutiei toracice și, în formele severe, hipotonia scade forța de contracție musculară, evocatoare pentru o miopatie.

Modificările scheletului se observă inițial la nivelul capului și apoi la torace și membre.

Apar frecvente infecții mai ales respiratorii, hiperexcitabilitate nervoasă, uneori cu apariția semnelor de tetanie.

Semne radiologice

A . Oasele lungi: modificări la nivelul metafizelor epifizelor și diafizelor.

Modificările metafizelor sunt cele mai precoce și constau în:

lărgirea transversală

linia metafizară (normal – ușor convexă) încurbată, cu aspect de „cupă” și apariția de spiculi laterali

aspect franjurat, neragulat al zonei de țesut cartilaginos

Modificări epifizare:

lărgirea spațiului metafizo-epifizare

întârzierea apariției nucleilor de osificare, radio-transparență crescută și contur lateral neregulat

Aceste modificări sunt foarte vizibile pe radiografia de pumn.

Modificări diafizare:

demineralizarea accentuată, tradusă printr-o radiotransparență exagerată a osului

subțierea corticalei

dedublări costale

La copilul mai mare apar:

îngroșarea corticalei (prin proliferarea excesivă a țesutului osteoid cu un raport cortico-diafizar mai mare de 5%)

deformări diafizare = genu varum, genu valgum

pseudofracturi în formele severe

fracturile veritabile sunt rare

B . Torace.

Coaste: lărgirea, încubarea în afară a extremităților lor anterioare, demineralizare, fracturi, calus exuberant – în formele severe

C . Craniu:

întârzierea osificării suturilor

subțierea tabelelor osoase

îngroșarea tablei externe în zonele frontaleși occipitale (la copilul peste 2 ani)

uneori craniostenoză precoce

D . Coloana vertebrală:

dublu contur al corpurilor vertebrale (profil)

scolioze, cifoze

Semne biologice: traduc anomalii ale metabolismului fosfo-calcic.

Se disting trei stadii evolutive:

Stadiul I – la debutul carenței în vitamina D:

hipocalcemie

fosfatemie normală = este stadiul în care pot apărea convulsii

Stadiul II – corespunzând agravării carenței în vitamina D:

calcemie normală

hipofosfatemie

hipocalcemie

Stadiul III – corespunde unei carențe prelungite și severe, în care reacția paratiroidelor se epuizează:

hipocalcemie

hipofosfatemie

hipocalciurie

fosfataza alcalină crește

Diagnostic diferențial.

1 . Osteocondrodistrofiile se caracterizează prin anomalii metafizare mici produse de tulburarea metabolismului fosfocalcic.

2 . Hipofosfatazia, boală ereditară cu transmitere autozomal recesivă, e însoțită de anomalii metafizare asemănătoare celor din rahitism dar fosfatemia este normală; calcemia este normală sau crescută, fosfatazele alcaline serice sunt scăzute.

3 . Rahitismele vitamino-rezistente sunt de luat în calcul în fața unui rahitism care nu răspunde la tratamentul cu vitamină D în doze mari.

Cauzele principale ale acestora sunt reprezentate de:

tulburări ale absorbției vitaminei D = celiakie, fibroză chistică, colestaze prelungite

tulburări ale metabolismului vitaminei D

rahitismul ereditar pseudo-carențial

insuficiența renală cronică cu deficit în 1-α hidroxilază

tratament anticonvulsivant cu fenobarbital sau fenitoină

carența calcică, mai frecvent la prematur prin erori de regim alimentar; de exemplu = diareea cronică cu intoleranță la proteinele laptelui de vacă și regim fără lapte, carne mixată fără adaos de calciu

tulburări ale metabolismului calciului

rahitismul hipofosfatemic familial, cu transmitere dominantă X-linkată, apare în jurul vârstei de 1 an, se caracterizează prin tulburări de creștere și deformări osoase severe: fosfatemia este foarte scăzută, calcemia este nromală

carența în fosfor la copiii cu nutrție parenterală totală, săracă în fosfor

prematurii de gradul III și IV alimentați exclusiv cu lapte matern, al cărui conținut în fosfor și calciu este insuficient pentru nevoile acestora

tubulopatii

acidoza renală primitivă

sindromul Löwe (sindrom oculo-cerebro-nazal care se cu dismorfism facial, nanism armonic, manifestări neurologice, oculare, renale și modificări craniene, toracice și ale membrelor)

H . EVOLUȚIE, COMPLICAȚII ȘI PROGNOSTIC

Rahitismul chiar dacă este avansat nu expune viața copilului, dar predispune la îmbolnăviri mai frecvente și mai grave. Acest nu mai surprinde acă se are în vedere că în această boală există o infecție cronică a țesutului limfatic, tulburării ciculatorii și de ventilație pulmonară.

În plus, copilul rahitic are o reactivitate scăzută, adică se apără mai puțin față de germenii microbieni din cauza suferințelor generale ale organismului.

Rahitismul la copiii fără infecții supraadăugate evoluează în câteva luni spre vindecare. Alteori în evoluția lui se observă recăderi, boala întinzându-și evoluția pe o perioadă de 2-3 ani. De aceste cazuri trebuie neapărat ținut seama atunci când se instituie tratamentul, părinții având obligația de a prezenta în mod periodic copilul la controlul medical.

Vindecarea rahitismului o demonstrează cel mai bine radiografia osoasă și analizele hematologice.

Vindecarea se apreciază în mod curent prin examenul direct al copilului. Dacă oasele capului capătă consistența normală, dacă fontanela anterioară se închide normal și dacă funcțiile motorii revin, considerăm copilul vindecat.

Distensia abdominală, splenomegalia, anemia dispar mult mai târziu.

Deformările osoase evidente chiar dacă boala este vindecată nu se șterg dacât pe măsură ce copilul înaintează în vârstă. Unele deformări ca: bolta palatină ogivală, cifoza bazinul strâmb persistă toată viața.

Deformările genunchiului, piciorul plat, scolioza, se recuperează dacă tratamentul general antirahitic se asociază cu tratamentul ortopedic, gimnastica medicală.

Vindecarea.

Vindecarea rahitismului se face în trepte

în 7-10 zile se normalizează modificările biochimice cu excepția fosfatazelor alcaline care se mențin la valori crescute atât timp cât persistă modificările radiologice

vindecarea radiologică începe după 2-3 săptămâni și durează circa 4 săptămâni

examenele clinice osoase dispar cel mai tardiv, după câteva luni sau chiar după 1-2 ani de la inițierea tratamentului

Complicațiile.

Complicațiile rahitismului sunt:

infecții bronho pulmonare cu evoluție trenantă și recidivantă

hipocalcemia responsabilă de apariția convulsiilor și riscul morții subite

Sechelele apar în rahitismul netratat sau incorect tratat:

deformări scheletice ireversibile

nanism definitiv

TRATAMENT ȘI PROFILAXIE

A . MĂSURI DE COMBATERE ÎN PERIOADE PRENATALĂ

Femeia gravidă, viitoare mamă, se va alimenta variat și echilibrat cu toate principiile nutritive atât de origine animală cât și vegetală.

Prin observație s-a stabilit că rația zilnică a femeii gravide trebuie să-i aducă între 2.300 și 3.300 calorii. Această rație variază bineînțeles cu activitatea, factorii climaterici, starea de nutriție premergătoare sarcinii și vârsta femeii. În total greutatea la sfârșitul sarcinii este mai mare cu 10 kg.

Când gravida are tendința la obezitate, reducerea alimentației nu se va face niciodată pe seama proteinelor ci numai pe seama glucidelor și lipidelor. Proteinele și sărurile minerale sunt foarte necesare viitorului copil pentru a-l feri de rahitism.

Tot pentru a asigura o dezvoltare normală copilului, inclusiv o bună osificare, viitoarea mamă trebuie să ducă o viață ordonată, liniștită cu muncă obișnuită. Îi sunt interzise muncile grele, obositoare, ridicarea greutăților, folosirea vehiculelor care zdruncină, trepidațiile, săriturile – acestea o expun la nașterea prematură ce predispune copilul la rahitism.

Pentru că dezvoltarea copilului nu depinde decât de alimentație și ocupația mamei ci și de starea ei de sănătate, viitoarea mamă trebuie să se prezinte regulat la controlul medical, să efectueze anmalizele prescrise și să urmeze întocmai sfaturile medicale.

Profilaxia medicamentoasă la gravidă se poate efectua prin două metode:

continuu din luna a 7-a, zilnic 500 UI/zi oral vitamina D, se crește la 1.000 UI/zi când alimentația este necorespunzătoare, poluare, anotimp neînsorit, unele disgravidii

discontinuu, câte 200.000 UI de vitamina D oral la începutul lunii a 7-a și în luna a 9-a (la interval de minim 45 de zile)

B . PROFILAXIA POSTNATALĂ

Nevoile fiziologice de vitamină D sunt de 400 UI/zi sub formă de

vitamina D2 (ergocalciferol) care este conținută în alimente ca laptele fortificat, ficat, untură de pește, gălbenuș de ou, sardine, scrumbii, macrou și vitamina D3 (colecalciferol) care se formează din colesterol prin hidroxilare dublă în ficat și triplă în rinichi, sub acțiunea calciului din dietă și a PTH.

La prematuri și la copii cu condiții de mediu neprielnice, nevoile cresc la 1.000 UI/zi.

Profilaxia postnatală începe la 2 săptămâni (mai devreme există un deficit trnazitoriu de hidroxilază pentru a activa vitamin D în ficat și în rinichi).

Între 2 săptămâni și 1 an se administrează zilnic 500 UI oral, iar între 1 an și 2 ani doar în anotimpul rece. La copii cu riscdoza este între 500 și 1.000 UI/zi.

Schema discontinuă prevede administrarea câte unei doze de 200.000 UI/zi în prima săptămână, la 2 luni, 4 luni, 6 luni injectabil apoi pe cale orală la 9, 12, 18 și 24 de luni.

Se asociază calciu gluconic în serii de 10 fiole per os. Între 2 și 6 ani se administrează câte 200.000 UI de trei ori în lunile reci. La școală se administrează anual una sau două doze a câte 200.000 UI.

C . TRATAMENT CURATIV

Tratamentul curativ va fi aplicat sugarului și copilului cu semne clinice, radiologice și biologice de rahitism florid la care anamneza cu privire la dozele profilactice de vitamina D sunt negative.

Ca și profilaxia tratamentul se poate face cu doze „stass” sau cu doze fracționate, zilnice de vitamină D.

1 . Terapia cu doze „stass” constă în administrarea a teri doze de câte 100.000 UI vitamină D I.M. la intervale de 2 zile. După 30 de zile se recomandă o nouă administrare de 200.000 UI vitamina D3 I.M. după care se trece la schema profilactică.

O altă schemă terapeutică recent recomandată constă în administrarea unei doze unice „stass” de 600.000 UI vitamina D3 I.M. continuată după 30 de zile cu administrarea profilactică.

2 . Terapia cu doze fracționate se face prin administrarea de 2.000-3.000 UI/zi oral timp de 6-8 săptămâni după care se va relua schema profilactică.

3 . Măsuri adjuvante.

aport de calciu = în toate formele de rahitism florid este necesară administrarea unui suplimente de calciu de 0,5-1 g calciu elementar/zi oral, timp de 1-2 zile, înainte și după înmceperea terapiei cu vitamina D, apoi 50 mg/kg corp sau 0,5 g/1 an de vârstă până în momentul consolidării vindecării (aproximativ 4-3 săptămâni)

regim igieno-dietetic corespunzător vârstei și stării de nutriție

prevenirea și corectarea deformărilor prin cură heliomarină (după vârsta de 1 an), masaj, gimnastică pasivă

copilul cu rahitism florid nu va fi lăsat să se ridice în picioare și să meargă până la stabilizarea bolii

în formele cu deformări severe se aplică aparat gipsat sau osteotomii de corecție, dar nu înainte de 12-18 luni de tratament corect

D . EDUCAȚIE SANITARĂ

Prin naștere, copilul trece la condiții cu totul noi, care cer un efort de adaptare din partea întregului organism.

Din această cauză el trebuie acomodat și alimentat cu grijă noilor condiții de viață. El este expus supraîncălzirii ori hipotermiei, infecțiilor dacă părinții nu știu să-i creeze condițiile de mediu propice unei bune dezvoltări.

De aici rezultă necesitatea instruirii mamei, dar și a întregii familii, în această privință de către medic ajutat de asistentul medical.

Aerul, lumina, mișcarea și alimentația potrivită etapelor copilăriei sunt factori indispensabili dezvoltării și bunei funcționări a întregului organismm aceștia fiind de fapt factorii cei mai importanți în combaterea rahitismului.

Pentru creșterea copilului se va alege camera cea mai bună, cea mai luminoasă, însorită, ușor de aerisit. Patul copilului va fi așezat în colțul cel mai luminos al camerei, dar nu sub fereastră și nici lângă calorifer sau sobă. În sezonul rece trebuie încălzită moderat la 22-24 oC.

Un copil supraîncălzit transpiră iar când este dezbrăcat sau scos afară reăcește ușor. Decalajul prea mare între temperatura și frigul de afară predispune căile respiratorii ale copilului la cataruri.

Aerisirea camerei unde stă copilul se face deschizând fereastra de câteva ori pe zi, mai ales când este soare. Prin fereastra deschisă, razele ultraviolete naturale pătrund înăuntru.

Foarte important pentru a preveni rahitismul este a ține copilul cât mai mult timp în aer liber. Scoaterea lui la aer va fi cât mai prelungită mai ales în centrele aglomerate, sau în cazul familiilor care nu dispun de o cameră însorită pentru copil.

Adaptarea copilului se face în modul următor:

dacă s-a născut primăvara sau vara, el va fi scos la două săptămâni după naștere și ținut afară 20-30 de minute, prelungindu-se treptat în zilele următoare; în sezonul călduros, copilul poate petrece cea mai mare parte a zilei afară, bineînțeles la umbră; va fi adăpostit în cameră numai la prânz, cînd soarele încălzește prea puternic, dacă locuința nu are curte cu loc umbros

dacă s-a născut iarna, copilul se scoate numai după 2-3 săptămâni de la naștere, în funcție de temperatura aerului, dar numai după ce a fost acomodat cu aerul rece; în acest scop se îmbracă adecvat apoi se ține în fața geamului deschis 2-3 minute crescând progresiv până la 10-20 minute/zi

Nu se va scoate copilul în zilele cu vânt, ploaie, ninsoare sau

lapoviță, ger sub –10 oC.

Aerul proaspăt și răcoros este cel mai igienic mijloc de favorizarea a unui somn adânc și odihnitor.

Helioterapia.

În sezonul cald cel mai fiziologic mijloc de a combatere a rahitismului îl constituie băile de soare. Ele pot începe la copii sănătoși de la 3 luni, după ce temperatura aerului de afară ajunge la 25-27 oC la orele 8-10 dimineața și 17-18 după-amiază.

Se începe cu prudență, expunând gradat câte un minut picioarele și gambele, a doua zi și coapsele și a treia zi și abdomenul, abia în a patra zi se dezvelește și corpul întreg cu excepția capului care terbuie să rămână tot timpul acoperit. După 3-4 zile de expunere se fac 1-2 zile pauză.

Pentru prevenirea rahitismului până la vârsta de 1 an alimentația copilului trebuie să conțină o cantitate suficientă de săruri de calciu și fosfor provenite din lapte și produse lactate (iaurt, brânză de vaci) în cantitate de 500-600 g/zi chiar dacă sugarul este obișnuit cu alimentația diversificată.

După 1 an copilul trebuie să primească zilnic alimente variate de origine animală și vegetală.

STUDIUL CAZURILOR PRACTICE

Am efectuat practica în secția „Pediatrie” unde am urmărit trei cazuri de sugari cu rahitism.

Cazul I

Nume B

Prenume A

Talia 49 cm

Greutate 4800 g

Sex F

Data nașterii 10.02.2001

Data internării 18.05.2001

Data externării 25.05.2001

Diagnostic la externare Rahitism florid

Anemie hipocromă

1 . Comunicare.

În vederea elaborării planului de nursing pentru îngrijirea bolnavului, am purtat o discuție cu mama copilului, din care am obținut date referitoare la apariția problemelor, semnelor și simptomelor bolii, motivele pentru care s-a prezentat la spital, dacă a mai prezentat și alte boli asociate, antecedente heredo-colaterale și personale ale pacientului, modul de viață anterior internării.

Motivele internării: tuse, rinoree, febră, agitație, anorexie

Antecedente heredo-colaterale: familie aparent sănătoasă

Antecedente personale fiziologice: naștere spontană la termen, prezentație craniană, T = 47 cm, G = 2500 g, PC = 32 cm, PT = 33 cm, alimentat fiziologic 3 luni, apoi alimentat micxt cu lapte de vacă

Antecedente personale patologice: fără importanță

Condiții de viață: bune, familie organizată, locuință salubră

Venit mediu lunar: mama casnică, tatăl salariat cu un venit de 1.200.000 lei

Comportament față de mediu: echilibrat

Antecedente vaccinale: vaccinat antihepatită B și BCG în maternitate, DTP+VPOT+HepB la 2 luni

Istoricul bolii: debut brusc, în urmă cu o zi cu tuse, rinoree, febră, agitație, anorexie

Se prezintă pentru control și este internat pentru tratament de specialitate.

Examen clinic:

G = 4800 g, Talie = 49 cm, PC = 41 cm, PT = 42 cm, T = 38 oC

Starea generală mediocră

Tegumente și mucoase palide

Țesut grăsos subcutanat: turgor flasc

Sistem ganglionar periferic: nu se palpează

Sistem osteo-articular: craniotabes fronto-parietal bilateral, fontanela anterioară 3/3,5 cm, normotensivă

Sistem muscular: tonus diminuat, nu ține capul

Examenul aparatului respirator:

respirație de tip abdominal, regulată, frecvența rspiratorie 40/min, murmur vezicular prezent, fără raluri bronșice

Examenului aparatului cardio-vascular:

regiunea precordială de aspect normal, aria matității cardiace în limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate

alura ventriculară 120 b/min, TA = 80/40 mmHg

Examenul aparatului digestiv și a anexelor sale:

alimentat mixt cu lapte de vacă, faringe intens hiperemic

apetit diminuat, abdomen mobil cu respirația

cicatricea ombilicală normală

ficat și splină în limite normale

Aparat urogenital:

lojile renale libere, rinichi nepalpabili, micțiuni frecvente

Sistem nervos și organe de simț:

stare de conștiență păstrată

nu ține capul

Examene complementare: Hb = 9,5 g%, NL = 7400/mm3,

VSH = 15 mm/min, Ca = 8,8 g%, Fosfataza alcalină = 140 UI, Fosfatemia = 2 mg%, Glicemia = 70 mg%, excreția de urină = normală

Tratament.

Penicilina G = 400.000 UI 1 Fl

DS = inj. I.m. 1 ml/6h

DHF

Soluție otică 2 picături ora 18oo

Paracetamol 1 cp/divizat în 4

Vitamina D2 100.000 UI inj. i.m. la 3 zile

Calciu gluconic = 5 ml p.o., soluție Fersol 10 picături

Alimentație

– Similac + MO 5% zahăr

2 . Apreciere.

Coroborând datele aflate de la mamă cu examenul clinic efectuat de medic și cu observațiile personale am stabilit următoarele:

manifestări subiective = tuse, rinoree, febră, agitație, anorexie

manifestări obiective = craniotabes fronto-parietal, bilateral, faringe intens hiperemic, tegumente palide, turgor flasc

3 . Analiza datelor culese.

Pe baza datelor din anamneză, istoricul bolii împreună cu cele obținute din examenul clinic al sugarului, cele paraclinice din foaia de obsevație precum și observațiile proprii, s-a suspicionat diagnosticul de rahitism.

Rinofaringita acută cu reacție otică, iar ca diagnostic de nursing am stabilit următoarele nevoi:

nevoia de a respira

nevoia de a se alimenta și a bea

nevoia de a elimina

nevoia de a dormi și a se odihni

nevoia de a se îmbrăcă și a se dezbrăca

nevoia de a-și menține tegumentele integre, curate

nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Examen clinic:

G = 4800 g, Talie = 49 cm, PC = 41 cm, PT = 42 cm, T = 38 oC

Starea generală mediocră

Tegumente și mucoase palide

Țesut grăsos subcutanat: turgor flasc

Sistem ganglionar periferic: nu se palpează

Sistem osteo-articular: craniotabes fronto-parietal bilateral, fontanela anterioară 3/3,5 cm, normotensivă

Sistem muscular: tonus diminuat, nu ține capul

Examenul aparatului respirator:

respirație de tip abdominal, regulată, frecvența rspiratorie 40/min, murmur vezicular prezent, fără raluri bronșice

Examenului aparatului cardio-vascular:

regiunea precordială de aspect normal, aria matității cardiace în limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate

alura ventriculară 120 b/min, TA = 80/40 mmHg

Examenul aparatului digestiv și a anexelor sale:

alimentat mixt cu lapte de vacă, faringe intens hiperemic

apetit diminuat, abdomen mobil cu respirația

cicatricea ombilicală normală

ficat și splină în limite normale

Aparat urogenital:

lojile renale libere, rinichi nepalpabili, micțiuni frecvente

Sistem nervos și organe de simț:

stare de conștiență păstrată

nu ține capul

Examene complementare: Hb = 9,5 g%, NL = 7400/mm3,

VSH = 15 mm/min, Ca = 8,8 g%, Fosfataza alcalină = 140 UI, Fosfatemia = 2 mg%, Glicemia = 70 mg%, excreția de urină = normală

Tratament.

Penicilina G = 400.000 UI 1 Fl

DS = inj. I.m. 1 ml/6h

DHF

Soluție otică 2 picături ora 18oo

Paracetamol 1 cp/divizat în 4

Vitamina D2 100.000 UI inj. i.m. la 3 zile

Calciu gluconic = 5 ml p.o., soluție Fersol 10 picături

Alimentație

– Similac + MO 5% zahăr

4 . Evaluare.

Din analiza datelor culese, am stabilit că, din punct de vedere al dependenței copilului este vorba despre un bolnav cu rahitism florid și rinofaringită acută care necesită îngrijiri speciale privind combaterea semnelor și simptomelor.

Copilul necesită îngrijiri infirmiere din partea asistentei medicale privind:

asigurarea copilului cu lenjerie curată de pat și corp

supravegherea funcțiilor vitale

măsurarea greutății corporale

asigurarea efectuări toaletei generale și locale

educație sanitară a mamei cu privie la alimentația copilului

Intervenții proprii:

repartizarea pe secție (salon curat, lenjerie curată)

dezbrăcarea și îmbrăcarea în hainele spitalului

urmărirea funcțiilor vitale și vegetative

urmărirea scaunului

recoltarea produselor de laborator

asistarea medicului la examenul clinic al sugarului

servirea medicului cu instrumentar

supravegherea sugarului și mamei

alimentația corespunzătoare

controlul tegumentelor

administrarea tratamentului prescris de medic

Intervenții delegate:

pregătirea pentru efectuarea examenului clinic

monitorizarea funcțiilor vitale

asigurarea alimentației

administrarea medicamentelor

adunarea documentelor și analizelor și notarea în foaia de observație

urmărirea sugarului după efectuarea tratamentului

întocmirea biletului de ieșire

Epicriza: sugar în vârstă de 3 luni, internat în secția „Pediatrie” pentru tuse, rinoree, febră, agitație, anorexie, craniotabes fronto-parietal, urmează tratamentul cu Penicilină G, DHF, soluții ortice, Paracetamol, vitamina D2, calciu gluconic, fersol și se externează vinecat cu stare generală bună.

Se recomandă alimentația corespunzătoare pe S VI, i se va administra vitamina D2 200.000 UI inj. i.m., apoi se va trece la scema profilactică sociind cu vitamina C și calciu gluconic.Se va evita abaterea.

În sezonul călduros se va păstra igiena copilului și a celor ce îl îngrijesc, igiena tegumentelor și a mucoaselor, a rufăriei, scoaterea la aer zilnic, vaccinări conform vârstei.

Cazul II

Nume D

Prenume M

Talia 70 cm

Greutate 7000 g

Sex F

Data nașterii 12.11.2000

Data internării 24.05.2001

Data externării 30.05.2001

Diagnostic la externare Rahitism florid

Encefalopatie cronică

Anemie hipocromă

1 . Comunicare.

În vederea elaborării planului de nursing pentru îngrijirea bolnavului, am purtat o discuție cu mama copilului, din care am obținut date referitoare la apariția problemelor, semnelor și simptomelor bolii, motivele pentru care s-a prezentat la spital, dacă a mai prezentat și alte boli asociate, antecedente heredo-colaterale și personale ale pacientului, modul de viață anterior internării.

Motivele internării: tegumente palide, rinoree, transpirații cefalice, întârziere în dezvoltarea psihomotorie: nu gângurește, nu se întoarce de pe spate pe abdomen, nu ține capul, nu stă în șezut

Antecedente heredo-colaterale: familie aparent sănătoasă

Antecedente personale fiziologice: naștere spontană cu sarcină distocică, alimentat artificial cu LV, apoi diversificat cu LV, MR+B,SZ

Condiții de viață: bune, familie organizată, locuință salubră

Venit mediu lunar: mama casnică, tatăl salariat cu un venit de 1.000.000 lei

Comportament față de mediu: echilibrat

Antecedente vaccinale: vaccinat antihepatită B și BCG în maternitate

DTP+VPOT+HepB la 2 luni

DTP+VPOT la 4 luni

DTP+VPOT+HepB la 6 luni

Istoricul bolii: insidios, cu transpirații cefalice pe fondul intârzierii psiho-motorii.

Este trimis de medicul de familie pentru control și este internat pentru tratament de specialitate.

Examen clinic:

G = 7000 g, Talie = 70 cm, PC = 43 cm, PT = 42 cm, T = 37 oC

Starea generală influențată

Tegumente și mucoase palide

Țesut grăsos subcutanat: turgor flasc

Sistem ganglionar periferic: nu se palpează

Sistem osteo-articular: craniotabes fronto-parietal bilateral, fontanela anterioară 3/3 cm, normotensivă

Sistem muscular: tonus diminuat, nu ține capul

Examenul aparatului respirator:

respirație de tip abdominal, regulată, frecvența rspiratorie 40/min, murmur vezicular prezent, fără raluri bronșice

Examenului aparatului cardio-vascular:

regiunea precordială de aspect normal, aria matității cardiace în limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate

alura ventriculară 110 b/min, TA = 80/40 mmHg

Examenul aparatului digestiv și a anexelor sale:

alimentat mixt cu LV,MR+B,SZ – formula dentară 0/0

apetit diminuat, abdomen mobil cu respirația

cicatricea ombilicală normală

ficat și splină în limite normale

Aparat urogenital:

lojile renale libere, rinichi nepalpabili, micțiuni frecvente

Sistem nervos și organe de simț:

nu stă în șezut

nu ține capul

Examene complementare: Hb = 9 g%, NL = 7000/mm3,

VSH = 12 mm/min, Ca = 8,5 g%, Fosfataza alcalină = 130 UI, Fosfatemia = 2,5 mg%, Glicemia = 70 mg%, excreția de urină = normală

Tratament.

Vitamina D2 100.000 UI inj. i.m. la 3 zile

DHP = 2 pic.

Paracetamol inf. 1sup.

Calciu gluconic = 5 ml p.o.,

Fe. polimaltozat 0,5 ml. i.m.

Vit. C 2 ml. i.m.

Encefabol 5 ml./zi

Alimentație

6×120 2 x OP+BV5x

1 x SZ+CMix

3 x 50 ml. Similac, 110 ml. MO5 x Z

2 . Apreciere.

Coroborând datele aflate de la mamă cu examenul clinic efectuat de medic și cu observațiile personale am stabilit următoarele:

manifestări subiective = rinoree, transpirații cefalice, paloare

manifestări obiective = nu gângurește, nu ține capul, nu se întoarce de pe spate pe abdomen, nu stă în șezut

3 . Analiza datelor culese.

Pe baza datelor din anamneză, istoricul bolii împreună cu cele obținute din examenul clinic al sugarului, cele paraclinice din foaia de obsevație precum și observațiile proprii, s-a suspicionat diagnosticul de rahitism florid, encefalopatie cronică, anemie hipocromă.

Ca diagnostic de nursing am stabilit următoarele nevoi:

nevoia de a respira

nevoia de a se alimenta și a bea

nevoia de a elimina

nevoia de a dormi și a se odihni

nevoia de a se îmbrăcă și a se dezbrăca

nevoia de a-și menține tegumentele integre, curate

nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

4 . Evaluare.

Din analiza datelor culese, am stabilit că, din punct de vedere al dependenței copilului este vorba despre un bolnav cu rahitism florid, encefalopatie cronică și anemie hipocromă, care necesită îngrijiri speciale privind combaterea semnelor și simptomelor: transpirații cefalice, rinoree, în târzierea psiho-motorie.

Copilul necesită îngrijiri infirmiere din partea asistentei medicale privind:

asigurarea copilului cu lenjerie curată de pat și corp

supravegherea funcțiilor vitale

măsurarea greutății corporale

asigurarea efectuări toaletei generale și locale

educație sanitară a mamei cu privie la alimentația copilului

Intervenții proprii:

repartizarea pe secție (salon curat, lenjerie curată)

dezbrăcarea și îmbrăcarea în hainele spitalului

urmărirea funcțiilor vitale și vegetative

urmărirea scaunului

recoltarea produselor de laborator

asistarea medicului la examenul clinic al sugarului

servirea medicului cu instrumentar

supravegherea sugarului și mamei

alimentația corespunzătoare

controlul tegumentelor

administrarea tratamentului prescris de medic

Intervenții delegate:

pregătirea pentru efectuarea examenului clinic

monitorizarea funcțiilor vitale

asigurarea alimentației

administrarea medicamentelor

adunarea documentelor și analizelor și notarea în foaia de observație

urmărirea sugarului după efectuarea tratamentului

întocmirea biletului de ieșire

Epicriza: sugar în vârstă de 7 luni, internat în secția „Pediatrie” pentru trnaspirații cefalice, rinoree, paloare, întârziere psiho-motorie, urmează tratamentul cu vitamina D2, calciu gluconic, Fe. polimaltozat și se externează vinecat cu stare generală bună.

Se recomandă prezentarea la control peste 2 săptămâni, alimentație corespunzătoare, profilaxia rahitismului, păstrarea igienei copilului și a celor ce-l îngrijesc, igiena tegumentelor și mucoaselor, a rufăriei, scoaterea la aer zilnic, vaccinări conform vârstei.

Cazul III

Nume V

Prenume G

Talia 68 cm

Greutate 7400 g

Sex M

Data nașterii 20.10.2000

Data internării 22.05.2001

Data externării 28.05.2001

Diagnostic la externare Rahitism florid

Penumonie interstițială acută

1 . Comunicare.

În vederea elaborării planului de nursing pentru îngrijirea bolnavului, am purtat o discuție cu mama copilului, din care am obținut date referitoare la apariția problemelor, semnelor și simptomelor bolii, motivele pentru care s-a prezentat la spital, dacă a mai prezentat și alte boli asociate, antecedente heredo-colaterale și personale ale pacientului, modul de viață anterior internării.

Motivele internării: febră, dispnee, tuse, neliniște, transpirații cefalice, tahipnee, stare generală alterată

Antecedente heredo-colaterale: familie aparent sănătoasă

Antecedente personale fiziologice: naștere spontană la termen, alimentat natural apoi diversificat cu LV, MR+B, SZ+CMix, PZ+BV

Condiții de viață: bune, familie organizată, locuință salubră

Venit mediu lunar: mama muncitoare 1.500.000 lei, tatăl salariat cu un venit de 2.500.000 lei

Comportament față de mediu: echilibrat

Antecedente vaccinale: vaccinat antihepatită B și BCG în maternitate

DTP+VPOT+HepB la 2 luni

DTP+VPOT la 4 luni

DTP+VPOT+HepB la 6 luni

Istoricul bolii: debut brusc, în urmă cu o zi cu febră, dispnee, tuse, transpirații.

Se prezintă pentru consult și este internat pentru tratament de specialitate.

Examen clinic:

G = 7400 g, Talie = 68 cm, PC = 41 cm, PT = 42 cm, T = 39oC

Starea generală alterată

Tegumente și mucoase calde, transpirate

Țesut grăsos subcutanat: turgor flasc

Sistem ganglionar periferic: adenopatie latero-cervicală bilaterală

Sistem osteo-articular: craniotabes fronto-parietal bilateral, fontanela anterioară 3/3,5 cm, normotensivă

Sistem muscular: tonus diminuat

Examenul aparatului respirator:

dispnee, tahipnee, frecvența rspiratorie 50/min, raluri bronșice bilateral

Examenului aparatului cardio-vascular:

regiunea precordială de aspect normal, aria matității cardiace în limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate

alura ventriculară 110 b/min, TA = 80/45 mmHg

Examenul aparatului digestiv și a anexelor sale:

alimentat diversificat cu LV,MR+B,SZ+CMix, PZ+BV – formula dentară 0/2

apetit diminuat, abdomen mobil cu respirația

cicatricea ombilicală normală

ficat și splină în limite normale

Aparat urogenital:

lojile renale libere, rinichi nepalpabili, micțiuni frecvente

Sistem nervos și organe de simț:

nu stă în șezut

stare de conștiență prezentă

Examene complementare: Hb = 12 g%, NL = 8400/mm3,

VSH = 21 mm/oră, Ca = 8,5 g%, Fosfataza alcalină = 140 UI, Fosfatemia = 3 mg%, MRF = opacități liniare și în benzi fluu, infrahilare, Glicemia = 75 mg%, excreția de urină = normală

Tratament.

Ampiclină fl 250 mg, 1 fl. la 6 ore

Gentamicină fl. 40 mg, 1 ml la 12 ore

Romergan sirop ½ linguriță

Vitamina D2 100.000 UI inj. i.m. la 3 zile

Calciu gluconic = 5 ml p.o.,

Vit. C 2 ml. i.m.

Propifenazonă sup., 1/zi

Alimentație

6×120 2 x OP+BV5%

1 x SZ+CMix

3 x 50 ml. Similac, 110 ml. MO5 x Z

2 . Apreciere.

Coroborând datele aflate de la mamă cu examenul clinic efectuat de medic și cu observațiile personale am stabilit următoarele:

manifestări subiective = febră, transpirații cefalice, dispnee, neliniște, tuse

manifestări obiective = tahipnee, raluri bronșice bilaterale, nu stă în șezut

3 . Analiza datelor culese.

Pe baza datelor din anamneză, istoricul bolii împreună cu cele obținute din examenul clinic al sugarului, cele paraclinice din foaia de obsevație precum și observațiile proprii, s-a suspicionat diagnosticul de rahitism florid, pneumonie acută.

Ca diagnostic de nursing am stabilit următoarele nevoi:

nevoia de a respira

nevoia de a se alimenta și a bea

nevoia de a elimina

nevoia de a dormi și a se odihni

nevoia de a se îmbrăcă și a se dezbrăca

nevoia de a-și menține tegumentele integre, curate

nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

4 . Evaluare.

Din analiza datelor culese, am stabilit că, din punct de vedere al dependenței copilului este vorba despre un bolnav cu rahitism florid, pneumonie acută, care necesită îngrijiri speciale privind combaterea semnelor și simptomelor: febră, dispnee, tuse, neliniște, transpirații cefalice, tahipnee, raluri bronșice bilaterale.

Copilul necesită îngrijiri infirmiere din partea asistentei medicale privind:

asigurarea copilului cu lenjerie curată de pat și corp

supravegherea funcțiilor vitale

măsurarea greutății corporale

asigurarea efectuări toaletei generale și locale

educație sanitară a mamei cu privie la alimentația copilului

Intervenții proprii:

repartizarea pe secție (salon curat, lenjerie curată)

dezbrăcarea și îmbrăcarea în hainele spitalului

urmărirea funcțiilor vitale și vegetative

urmărirea scaunului

recoltarea produselor de laborator

asistarea medicului la examenul clinic al sugarului

servirea medicului cu instrumentar

supravegherea sugarului și mamei

alimentația corespunzătoare

controlul tegumentelor

administrarea tratamentului prescris de medic

Intervenții delegate:

pregătirea pentru efectuarea examenului clinic

monitorizarea funcțiilor vitale

asigurarea alimentației

administrarea medicamentelor

adunarea documentelor și analizelor și notarea în foaia de observație

urmărirea sugarului după efectuarea tratamentului

întocmirea biletului de ieșire

Epicriza: sugar în vârstă de 8 luni, internat în secția „Pediatrie” pentru febră, tuse, dispnee, neliniște, transpirații cefalice urmează tratamentul cu Ampicilină, gentamicină, Romergan, vitamina D2, calciu gluconic, Vitamina C, Propifenazonă și se externează vindecat cu stare generală bună.

Se recomandă prezentarea la control peste 1 săptămână, alimentație corespunzătoare, profilaxia rahitismului, păstrarea igienei copilului și a celor ce-l îngrijesc, igiena tegumentelor și mucoaselor, a rufăriei, scoaterea la aer zilnic, vaccinări conform vârstei.

CONCLUZII

În cazul bolnavilor cu rahitism florid care necesită internare în spital, pe lângă îngrijirile acordate și tratamentul medicamentos recomandat de medic, este necesar ca familia, în special mama, să fie informată și educată asupra modului de viață pe care trebuie să-l urmeze copilul, explicând familiei necesitatea respectării anumitor reguli:

instalarea rahitismului este favorizată de erorile de conducere a alimentațieiși mai ales de tulburările digestive prelungite și repetate ale copilului; alimentația dezechilibrată în principiile nutritive de bază nu aduce organismului în creștere toate materialel de construcție necesare osificării scheletului, iar tulburările digestive împiedică atât absorbția nutrienților cât și a vitaminei D

Până la vărsta de 4 luni, laptele de mamă reprezintă alimentul ideal

pentru copil; totuși acesta nu previne rahitismul dacă sugarul est lipsit de lumină și aer.

deosebit de predispuși la rahitism sunt copii născuți toamna, iarna, prematurii, gemenii chiar dacă sunt alimentați la sân; dar și mai expuși acestei boli sunt copii alimentați artificial înainte de 4-5 luni; la aceștia din urmă greșelile de alimentație și tulburările digestive sunt mult mai frecvente

gradul de mineralizare al scheletului la un nou-născut este foarte diferit de la un copil la altul, fapt dovedit prin examene clinice și radiologice; această variabilitate este o consecință a unor condiții de mediu (climă, sezon, alimentație, tulburările de sarcină, îmbolnăvirile mamei) care-și pot exercita influența nefavorabilă, însă înainte de naștere

copilul are o predispoziție deosebită la această îmbolnăvire în prima copilărie, când creșterea este foarte activă, producând un ușor dezechilibru între cantitățile necesare de săruri minerale și vitamină D și posibilitățile copilului de le procura

ANEXA.

Recoltarea exsudatului nazo-faringian

Exsudatul nazo-faringian este un lichid rezultat în urma unui proces inflamator faringian.

Scop – explorator = depistarea germenilor patogeni de la nivelul

faringelui în vederea tratamentului

– depistarea persoanelor sănătoase putătoare de germeni

Tehnica:

se recoltează înainte de administrarea antibioticelor sau sulfamidelor

se va spăla pe dinți seara, iar dimineața nu se va mânca.

asistenta se spală pe mâini și se dezinfectează cu alcool

își pune mănușile de protecție

invită pacientul să deschidă gura

inspectează fundul de gât, apasă limba cu spatul linguală

flambează gura eprubetei

introduce tamponul faringian cu care șterge depozitul de pe faringe și amigdale

flambează gura eprubetei și introduce tamponul faringian în eprubetă care se închidea cu dopul flambat

Recoltarea sputei

Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secrețiilor ce se expulzează din căile respiratorii prin tuse.

Tehnica:

i se oferă pacientulu paharul cu apă penrt a-și clăti gura și faringele

i se oferă vasul de colectare în funcție de examenul cerut

se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse

se colectează sputa matinală sau adunată din 24 de ore

Măsurarea respirației.

Scop – evaluarea funcției respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.

Materiale necesare:

ceas cu secundar

creion de culoare verde

foaia de temperatură

Intervențiile asistentei:

așezarea pacientului în decubit dorsal, fără a explica tehnica, ce urmează a fi efectuată

plasarea mâinii, cu fața palmară pe suprafața toracelui

numărarea inspirațiilor timp de un minut

consemnarea valorii obnținute printr-un punct pe foaia de temperatură

unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obținerea curbei

în alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obținută cât și caracteristicile respirațiilor:

RS = 20 resp/min

RD = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunzătoare, ritm regulat

Măsurarea pulsului.

Scop – evaluarea funcției cardio-vasculare.

Locuri de măsurare:

oricare arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos: artera radială, femurală, humerală, carotidă, temporală

Materiale necesare:

ceas cu secundar

creion roșu

Intervenția asistentei:

pregătirea psihică a pacientului

asigurarea repaosului fizic și psihic pentru 10-15 min

spălarea pe mâini

reperarea arterei

fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei

exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor

numărarea pulsațiilor timp de un minut

consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură, ținând cont că fiecare linie orizontală a foii reprezintă patru pulsații

unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie, pentru obținerea curbei

consemnarea în alte documente medicale a valorii obținute și a caracteristicilor pulsului

PD = 80 /min

PS = 90 /min pentru un puls regulat

Măsurarea tensiunii arteriale.

Scop – evaluarea funcției cardio-vasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor)

Materiale necesare:

aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale

cu mercur Riva-Roci

cu manometru

oscilometru Pachon

stetoscop biauricular

tampon de vată

alcool

creion roșu

Intervențiile asistentei:

pentru metoda auscultatorie

pregătirea psihică a pacientului

asigurarea repaosului fizic și psihic timp de 15 minute

spălarea pe mâini

se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit și în extensie

se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei

se introduc olivele stetoscopului în urechi

se pompează aer în manșetă pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile

se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea TA maxime) se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnată

se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice

se reține valoarea indicată de coloana de mercur, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezintă tensiunea arterială minimă

se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercurse unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat

în alte documente medicale se înregistrează cifric:

Ex. TA max. = 150 mmHg

TA min. = 75 mmHg

Se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana cu alcool

pentru metoda palpatorie

determinarea se face prin palparea arterei radiale

nu se folosește stetoscopul biauricular

etapele sunt identice metodei auscultatorii

are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioare

metoda oscilometrică

manșeta pneumatică va fi bine fixată pe brațul pacientului

manometrul ve fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea

măsurătoarea va fi precedată de liniștirea pacientului

în caz de suspiciune, se repetă măsurătoarea fără a scoate manșeta de pe brațul pacientului

la indicația medicului, se pot face măsurători comparative la ambele brațe

BIBLIOGRAFIE

1 . „Puericultură și pediatrie”, Trifan N.

Ed. Medicală, București 1997

p. 286-294

2 . „Pediatrie”, Geormăneanu N.

Ed. Didactică și Pedagogică, București 1983

p. 464-477

3 . „Pediatrie”, Iordăchescu F.

Ed.Națională, București 1998

4 . „Principii fundamentale ale îngrijirii”

5 . „Principii fundamentale ale îngrijirii”

6 . „Tehnica îngrijirii bolnavului”, vol. I și II

Ed. Medicală, București 1978