Prof. Univ. Dr. Ungureanu Florin Dan ABSOLVENT: BUCURESTI 201_ CUPRINS Partea Generală Cap 1. Repere anatomice 4 Cap 2. Etiologie 11 Cap 3 [302807]

UNIVERSITATEA TITU MAIORECU DIN BUCURESTI

FACULTATEA DE MEDICINA

MANAGEMENTUL OPERATOR COMPLEX

AL

TUMORILOR ABDOMINALE GIGANTE

COORDONATOR STIINTIFIC:

Prof. Univ. Dr. Ungureanu Florin Dan

ABSOLVENT: [anonimizat] 201_

CUPRINS

Partea Generală

Cap 1.

Repere anatomice 4

Cap 2.

Etiologie 11

Cap 3.

Diagnosticul clinic si paraclinic 26

Cap 4.

Tratamentul chirurgical 31

Partea Specială

Cap 5.

Material și metodă 40

Cap 6.

Cazuistica 41

Cap 7.

Concluzii 63

Referințe 64

PARTEA GENERALĂ

CAP 1

REPERE ANATOMICE

. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat]-[anonimizat]. În ansamblu forma ficatului este cea a unui ovoid căruia i s-ar fi secționat segmentul inferior stâng (GLISSON), având un lob drept mai voluminos și un lob stâng mai redus de volum.

[anonimizat]-[anonimizat], [anonimizat], spre stânga comunicând liber cu loja gastrică.

Ficatului i [anonimizat], una dreaptă mai voluminoasă și una stângă.

[anonimizat], prezentând trei versante: anterior, [anonimizat]. Între această față și diafragm se descrie spațiul subfrenic drept. [anonimizat], care, [anonimizat] a 12-a, anterior lasă o [anonimizat].

[anonimizat], este aproape plană (ușor concavă), și prezintă trei șanțuri: [anonimizat], care în totalitate dau aspectul unei litere H, descris de MECKEL.

[anonimizat], [anonimizat], fiind întrerupt de o [anonimizat], care unește acest lob cu lobul drept.

[anonimizat], și un segment posterior ocupat de vestigiul fibros al canalului lui ARANTIUS (care unea ramul stâng al venei porte cu vena cavă inferioară).

[anonimizat], [anonimizat]; [anonimizat]. [anonimizat] a lobului drept. [anonimizat], [anonimizat] (BISMUTH). [anonimizat]-al patrulea lob. [anonimizat]iție a lobului: „porțiune de parenchim delimitată de fisuri sau șanțuri” (Dicționarul Medical STEDMAN).

Sub denumirea de „placă hilară” COUINAUD înțelege porțiunea îngroșată a capsulei lui GLISSON care acoperă elementele pediculului hepatic la pătrunderea în hil. Canalul hepatic stâng este situat sub placa hilară, în unghiul diedru dintre marginea posterioară a lobului pătrat și porta hepatis, de la originea canalului hepatic comun și până la ligamentul rotund.

Există o corelare strânsă între lungimea canalului hepatic stâng și dimensiunile lobului patrat; când baza acestuia este scurtă, lobul având o formă mai mult piramidală, și acest canal biliar va fi mai scurt, și dimpotrivă, când lobul iși menține forma pătrată, canalul va fi mai lung.

Fața viscerală a ficatului este împârțită în trei zone:

zona dreaptă, situată la dreapta șanțului sagital drept, prezintă o fațetă anterioară colică, o fațetă mijlocie renală, o fațetă posterioară suprarenală, care se întinde și pe fața posterioară și o fațetă duodenală, mai mică, lângă șanțul longitudinal drept;

zona mijlocie, împărțită de șanțul transversal în două porțiuni: anterioară, sau lobul pătrat, sau eminența portă anterioară, și una posterioară, sau lobul lui SPIEGEL. Hipertrofia lobului pătrat, uneori importantă, a fost numită lobul lui RIEDEL.

Lobul caudat, sau lobul lui SPIEGEL, este dispus înapoia omentului mic și deci se află în bursa omentală, formând tavanul vestibulului bursei. El vine în raport posterior cu stâlpul drept al diafragmului, la dreapta cu vena cavă inferioară, la stânga cu esofagul, iar în jos cu trunchiul celiac, cu plexul celiac, cu marginea superioară a pancreasului și cu mica curbură a stomacului, împreună cu ultima participând la delimitarea regiunii celiace a lui LUSCHKA. În partea inferioară, înapoia hilului, lobul caudat trimite două prelungiri: procesul papilar și procesul caudat.

Lobul caudat trimite o prelungire superioară care trece pe fața posterioară a venei cave și contribuie uneori la transformarea șanțului ei într-un canal complet.

Procesul papilar este o proeminență mamelonată care formează buza posterioară a șanțului transversal, fiind vizibil prin pars flacida a micului epiploon. Procesul caudat, în forma de creastă, pleacă din procesul papilar, trece între fosa vezicii biliare și șanțul venei cave, și apoi se continuă pe zona dreaptă. El formează peretele superior al hiatusului lui WINSLOW.

Înapoia lobului caudat se insinuează o prelungire a vestibulului bursei omentale – recesul omental superior.

zona stângă vine în raport cu fața anterioară a stomacului. La dreapta impresiunii gastrice, imediat lângă extremitatea stângă a șanțului transversal, se găsește o proeminență rotunjită situată puțin înaintea inserției micului epiploon, care se numește tuberozitatea omentală a ficatului. Aceasta corespunde tuberozității omentale a pancreasului. În partea posterioară, la stânga fisurii sagitale stângi, se găsește impresiunea esofagiană.

Fața posterioară este concavă transversal, datorită proeminenței coloanei vertebrale dorsale (D10 – D11); prezintă un șanț vertical drept corespunzând venei cave inferioare și un alt șanț ușor oblic stâng, corespunzând canalului lui ARANTIUS.

Această față prezintă un segment drept, care are raport cu diafragmul, la nivelul coastei a 11-a, fără interpoziție de peritoneu, denumită area nuda sau pars affixa; un segment mijlociu, corespunzând lobului lui SPIEGEL, delimitat de șanțurile cavei și ARANTIUS, în raport cu bursa omentală, vasele și plexurile venoase; un segment stâng, mai mic, care prezintă un șanț pentru esofag și pneumogastric.

Topografia hepato-parietală.

Anterior, ficatul se proiectează pe peretele toraco-abdominal după o linie ce unește extremitatea anterioară coastei a 10-a sau a 11-a din dreapta, cu cartilagiile coastelor 7 sau 8 din stânga, apoi întretaie extremitatea anterioară a spațiului intercostal 7 din stânga, pentru a se ridica apoi, aproape vertical, puțin înăuntrul articulațiilor condro-costale, traversând spațiile 6 și 5 până la cartilajul 5. De aici iși schimbă din nou direcția către dreapta, mergând ușor oblic în sus (superior) și atinge înalțimea maximă la articulația condro-costală dreaptă 4, de unde coboară de-a lungul peretelui lateral drept al toracelui (dreapta), corespunzând coastei a 7-a pe linia axilară mijlocie și spațiului 4 pe linia medio-claviculară.

Proiecția anterioară îmbracă forma unui patrulater neregulat, iar proiecția laterală are în ansamblu un aspect ovalar.

Partea stâgă a proiecției superioare a ficatului este în continuitate cu a pericardului și a cordului, terminându-se puțin înăuntrul vârfului cordului; astfel, matitatea cardiacă se distinge greu de matitatea hepatică subiacentă.

Posterior, proiecția continuă pe cea anterioară, de la extremitatea coastei a 10-a sau a 11-a din dreapta și trece prin partea mijlocie a spațiului intercostal drept 11, încrucișează coloana între vertebrele D11 și D12 și apare la stânga coloanei vertebrale; apoi se ridică paravertebral până la coasta 9 sau 8, după care se recurbează către dreapta, încrucișează vertebra D9 și merge pe axul coastei a 9-a sau a 8-a din dreapta, pentu a se întâlni cu proiecția laterală.

Proiecția posterioară a ficatului are forma unui dreptunghi, în care se poate înscrie un al doilea dreptunghi, ce reprezintă zona hepatică posterioară fără interpozitie de peritoneu – pars affixa – sau zona ligamentului coronar.

. Rapel anatomic pancreatic

Pancreasul este un organ retroperitoneal format din două unități funcționale distincte: pancreasul exocrin format din acini și canale excretoare care secretă enzime pentru digestia glucidelor, proteinelor și lipidelor și pancreasul endocrin format din aprox. 1 milion de insule LANGERHANS situate printre acini în întreaga glandă, care secretă insulina și glucagonul necesare glicoreglării.

Canalul excretor principal, canalul lui WIRSUNG, se varsă în porțiunea doua a coledocului împreună cu coledocul la nivelul ampulei lui VATER iar canalul accesor sau canalul lui SANTORINI, se varsă separat deasupra papilei în 67% din cazuri sau împreună cu canalul lui WIRSUNG la nivelul ampulei în 33% din din cazuri.

Insulele lui LANGERHANS sunt formate dintr-un nucleu de celule beta (80%) care secretă insulină, înconjurate de un strat de celule alfa care secretă glucagonul, printre care se găsesc și celulele delta secretoare de somatostatin (SS) și celule PP mai puține care secretă polipeptidul pancreatic.

Sângele arterial irigă nucleul de celule beta și apoi, prin venule, este transportat la periferie și irigă celulele alfa, delta și PP, printr-un sistem port insular, care permite o influență paracrina între celule, o legătură intracelulară și o reglare reciprocă între secreția exo și endocrină.

Celulele insulare sunt inervate de sistemul intrinsec, colinergic și peptidergic și extrinsic, colinergic, adrenergic și peptidergic. Inervația extrinsecă este asigurată de nervul vag și de simpatic prin plexul celiac. Fibrele postganglionare atât vagale, cât și simpatice (marele și micul nerv splachnic) se termină în ganglionul celiac.

Secreția exocrină bazală este formată din apă, bicarbonat și enzime având un pH alcalin mai mare de 8. Bicarbonatul este secretat de celulele ductale și enzimele de celulele acinoase. Bicarbonatul, împreună cu bila și cu secrețiile intestinale contribuie la neutralizarea chimului gastric acid din duoden și creează mediul favorabil pentru digestia intestinală. În perioadele interdigestive secreția pancreatică este redusă cantitativ și săracă în enzime. Are însă modificări ciclice, la 1-2 ore cu o durată de 10 – 15 minute de exacerbare a secreției enzimatice și de bicarbonat asociată cu creșterea motilității gastrice și intestinale.

În perioada de activitate digestivă și postprandială secreția este stimulată nervos și hormonal. Stimularea nervoasă a secreției enzimelor pancreatice se face prin nervul vag, care mediază faza cefalică prin reflexe vago-vagale. Reflexul gastro-pancreatic este declanșat de distensia antrală, care stimulează secreția pancreatică prin activarea reflexulului antro-pancreatic, factor important în faza gastrică a secreției pancreatice. Relexul entero-pancreatic este declanșat de chimul acid și de grăsimile din duoden.

Pe cale hormonală CCK și secretina stimulează secreția pancreatică, iar somatostatinul, PP și glucagonul o inhiba. Secretina este cel mai puternic stimulator al secreției de bicarbonat, la care se asociază cea de CCK. Eliberarea secreției de secretină și a celei de bicarbonat este direct proporțională cu cantitatea secreției acide din duoden.

Anatomic, pancreasul este divizat în capul pancreatic și segmental corporeo-caudal, format din corpul și coada pancreasului, despărțite de colul pancreatic, o zonă mai îngustă care vine în raport cu artera hepatică și artera gastroduodenală (cranial) și cu vena portă și vena cavă inferioară (posterior). Pe față posterioară a pancreasului se află fascia de coalescenta a lui TREITZ.

Capul pancreasului este prins în potcoavă duodenală, având o prelungire caudală care pleacă de pe marginea inferioară, denumită procesul uncinat. Între capul pancreasului și procesul uncinat se afla artera și vena mezenterică superioară. Posterior de capul pancreasului se unește vena mezenterică inferioară cu vena splenică formând trunchiul splenomezaraic care se varsă în vena portă.

Vena portă se continuă în jos cu afluentul ei, vena mezenterică superioară, și constituie împreună latura stângă a patrulaterului descris de QUENU, completat pe celelalte trei laturi de potcoavă duodenală. În acest patrulater se află porțiunea retropancreatică a canalului coledoc.

Regiunea pancreatică – reprezintă regiunea de proiecție a întregului pancreas. Are formă patrulateră și e delimitată astfel:

superior – orizontală ce unește extremitățile anterioare ale coastelor VIII;

inferior – orizontală dusă la 2 cm deasupra ombilicului;

la dreapta – verticală dusă la 2 cm la dreapta de ombilic;

la stânga – verticală dusă la 2 cm la stânga liniei medio claviculare.

În mod specific în inflamațiile acute ale pancreasului (pancreatite acute) apare o durere în bară la nivelul mezogastrului (epigastru și hipocondrul stâng și drept).

Regiunea pancreatico-coledociană CHAUFFARD-RIVET reprezintă regiunea de proiecție a capului pancreasului și ductului coledoc iar durerea apărută la acest nivel sugerează suferințe ale capului de pancreas sau litiază coledociană. Această regiune este reprezentată de cadranul superior drept al peretelui abdominal, delimitat între linia mediană a abdomenului și bisectoarea dintre această și o linie orizontală care trece prin ombilic.

Delimitarea acestei regiuni se face ducând o linie verticală prin ombilic și apoi o linie orizontală înspre dreapta tot prin acesta, urmând că unghiul drept astfel format să fie împărțit cu ajutorul bisectoarei, care reprezintă de fapt linia ombilico-axilară dreaptă.

Regiunea CHAUFFARD reprezintă unghiul de 45° situat superior și înspre dreapta și întinzându-se până la 5-7 cm în aria unghiului dintre verticală și bisectoare.

Punctul lui DESJARDINS este reprezentat de proiecția papilei duodenale mari la nivelul peretelui abdominal. El se găsește pe linia ombilico-axilară dreaptă la aproximativ 6 cm de ombilic. În pancreatitele cronice apăsarea acestui punct este foarte dureroasă.

Zona de hiperestezie cutanată HEAD este situată la stânga liniei mediane și se prelungește de la nivelul epigastrului până în hipocondrul stâng, iar posterior la nivelul regiunii lombare stângi până la nivelul vertebrelor T11 si T12.

. Rapel anatomic genital feminin

UTERUL :

Este un organ musculo-cavitar , nepereche de forma unui trunchi de con , cu baza mare superior si baza mica inglobata in portiunea superioara a vaginului . Uterul are trei portiuni :

corpul uterin , este portiunea superioara mai lata ;

istmul uterin , portiunea dintre corp si col ;

colul uterin , portiunea inferioara ma stramta , lunga de circa 3 cm , cilindric si care se invagineaza in extremitatea superioara a vaginului ; datorita insertiei vaginului , colul uterin prezinta un segment supravaginal si unul intravaginal .

In interiorul uterului se afla cavitatea uterina , mai larga la nivelul corpului uterin , care se ingusteaza progresiv spre col unde formeaza canalul cervical. Canalul cervical se intinde intre orificiul intern al uterului si orificiul uterin extern .

Orificiul extern al colului are forma diferita la virgine , nulipare sau multipare : la virgine si nulipare este inchis , iar la multipare este intredeschis. Dimensiunile uterului difera : la nulipare , lungime 6 cm , latime 4 cm , grosime 2 cm .

In timpul sarcinii dimensiunile cresc , uterul devenind organ abdominal . Axul longitudinal al colului si al vaginului descriu in mod normal un unghi deschis anterior = unghi de versiune 90 –100 grade . Modificarea raportului dintre corp si colul uterin conduce la :

retroversie , uter deviat posterior ;

anteroversie , uter deviat anterior ;

lateroversie , uter deviat lateral ;

Aceste devieri pot provoca tulburari si sterilitate mai ales daca sunt fixate.Mentinerea in pozitie normala a uterului se face prin elementele de suspensie :

peritoneul , care se reflecta de pe vezica urinara pe uter , acopera fata anterioara , fundul si fata posterioara a uterului si trece pe fata anterioara a rectului ;

ligamentele largi sau late , sunt lame peritoneale , patrulatere , alipite care se insera pe peretii cavitatii pelvine , superior se afla trompele uterine ;

ligamentele rotunde , sunt doua cordoane conjunctivale musculare dispuse intre unghiul lateral al uterului , patrund in canalul inghinal si se termina la nivelul labiilor mari ;

ligamentele utero –sacrate ;

ligamentele utero-lombare .

Uterul este alcatuit din trei tunici :

tunica seroasa sau perimetru reprezentata de peritoneu ,

sub care se afla tesut conjunctiv lax ;

tunica musculara sau miometru , este formata din fibre

musculare dispuse radiar , spiralat si longitudinal ; aceasta dispozitie permite uterului sa se destinda in timpul sarcinii si totodata sa exercite contractii ritmice , puternice , necesare expulziei fatului ;

Fibrele musculare invelesc vasele de sange ( arterele si venele ) , dar in timp ce arterele isi pastreaza peretii normali , venele i-au pierdut , astfel incat sangerarea uterina nu poate fi oprita decat prin contractii uterine ;

tunica mucoasa sau endometru , este diferita la

nivelul corpului uterin :

endometrul inveleste corpul uterin si este formata dintr-un epiteliu cilindric ciliat cu numeroase glande ; este hormonodependenta ;

endocolul inveleste colul uterin si este format dintr-un epiteliu prismatic cu putine glande , dar mai dezvoltate .

Mucoasa uterina sufera transformari ciclice legate de ciclul menstrual. Daca fecundatia nu s-a produs , transformarile regreseaza , iar mucoasa se elimina constituind menstruatia .Daca fecundatia s-a produs , transformarile continua , mucoasa devine apta pentru a hrani oul , numindu-se decidua .

Vascularizatia uterului este asigurata de artera uterina , ramura a arterei iliace interne .Inervatia uterului este data de ramuri din plexul :

utero-vaginal ;

ovarian .

TROMPELE UTERINE :

Trompele uterine sunt doua canale musculo-membranoase , avand o lungime de circa 10 cm . Sunt situate in partea superioara a ligamentului larg si se intind de la unghiul lateral al uterului ( cornul uterin ) pana la ovar.

Trompelor uterine li se descriu urmatoarele portiuni :

uterina : este situata in peretele uterin , in care se deschid prin ostiul uterin ;

istmica : cuprinsa intre ligamentul rotund si ligamentul propriu al ovarului ; este ingusta ;

ampulara : mai dilatata , care inconjura ovarul ;

infundibulara : de forma unei palnii prevazuta cu franjuri = fimbrii si care reprezinta mucoasa ; portiunea infundibulara reprezinta orificiul abdominal al trompei si asigura comunicarea cavitatii peritoneale cu exteriorul .

Trompele sunt in raport cu :

colonul sigmoid ;

ansele intestinului subtire .

Structura trompelor uterine :

seroasa peritoneala , reprezentata de mezosalpinx si tesut conjunctiv lax cu vase si nervi ;

tunica musculara , formata din fibre musculare netede , dispuse longitudinal extern si intern si circular mijlociu ;

tunica mucoasa , puternic cutata , formata dintr-un epiteliu cilindric unistratificat prevazut cu cili si celule secretoare mucoase .

Miscarea cililor permite migratia oului fecundat spre uter . Secretia mucoasa protejeaza si are rol nutritiv pentru celulele sexuale si ou. Implantarea oului in peretele trompei , datorita unui obstacol pe traiectul acesteia = sarcina tubara . Oul se poate dezvolta aici maxim 2-3 luni dupa care trompa se rupe , cu hemoragie masiva .Este sarcina extrauterina rupta care este o mare urgenta chirurgicala .

Vascularizatia si inervatia trompelor uterine :

arterele provin din artera ovariana si artera uterina ;

venele sunt satelite arterelor ;

limfaticele dreneaza in ganglionii : lombari , latero-aortici ;

nervii provin din plexul : ovarian , uterin ;

nervi mezenterici .

OVARUL :

Ovarul este glanda sexuala feminina . Este o glnada pereche , mixta , cu functie exocrina ( produce celulele sexuale feminine , ovulele ) , si functie endocrina ( secreta hormonii sexuali feminini : estrogeni si progesteron ) . Forma si raporturi :

Ovarul are forma ovoida , turtit in sens latero-medial si prezinta :

= 2 fete mediala si laterala ;

= 2 margini : libera si mezo-ovariana ;

= 2 extremitati : tubara si uterina .

Dimensiunile ovarului adult :

lungime ~ 3 cm ;

latime ~ 2 cm ;

grosime ~ 1 cm .

Greutatea ovarului adult este de ~ 6-8 grame , atrofiindu-se dupa menopauza . Ovarul se dezvolta in cavitatea abdominala la nivel lombar , de unde migreaza in micul bazin , inainte de nastere .

Este singurul organ intraperitoneal lipsit de seroasa viscerala a peritoneului si acoperit de epiteliul germinativ .Ovarul este asezat in bazinul mic , in loja ovariana .

Raporturi :

anterior si inferior :- ligamentul lat sau larg al uterului ;

– artera ombilicara ;

superior : artera si vena iliaca externa ;

posterior : -ureter ;

-artera si vena iliaca interna ;

medial : -trompa uterina si mezosalpinx ;

-ansele intestinului subtire ;

-sigmoidul ( pentru ovarul stang );

-apendicele ( pentru ovarul drept ).

Structura ovarului :

epiteliul germinativ : este un epiteliu simplu , cubic sau pavimentos ;

albugineea care prezinta :

= o zona centrala sau medulara foarte vascularizata ;

= o zona periferica sau corticala ce contine foliculi ovarieni

in diferite stadii evolutive sau involutive .

La nastere , foliculuii ovarieni sunt in numar de 200000 – 400000 in ambele ovare. Dintre acestia , ajung maturi doar 300-400 , restul involueaza.

Maturarea foliculara :

Din foliculul primordial care este reprezentat de un ovocit inconjurat de un epiteliu turtit , se formeaza foliculul primar din care rezulta foliculul secundar sau cavitar , iar din acesta rezulta foliculul tertiar sau matur sau de Graaf .

Foliculul matur prezinta o cavitate ce contine lichid folicular si un ovocit asezat excentric si fixat printr-un pedicul de membrana granuloasa .Ovocitul din foliculul matur este diploid si sufera prima diviziune de maturare din care rezulta ovocitul secundar care este haploid .

In momentul ovulatiei acest ovocit II este expulzat la suprafata ovarului. Dupa ovulatie , foliculul matur se transforma in corp galben ( o glanda endocrina temporara sau de timp mai indelungat , daca ovulul este fecundat). Daca ovulul nu a fost fecundat , corpul galben involueaza si se transforma in corp alb .

Vascularizatia ovarului :

arterele provin din : artera ovara si artera uterina , care formeaza o arcada preovariana din care se desprind capilare pentru tecile foliculilor cavitari si maturi ;

venele urmeaza dispozitia arterelor ;

limfaticele se varsa in : ganglionii iliaci externi si ganglionii lombo-aortici

Chistul ovarian este o leziune distrofica datorata unei stimulari excesive cu hormoni hipofizari cat si a unor tulburari vasculare .

CAP 2

ETIOPATOGENIE

2.1 Etiopatogenia abceselor hepatice

Etiologia abceselor hepatice de natură piogenă

Majoritatea abceselor hepatice piogenice sunt secundare unei infecții cu punct de plecare abdominal. Cea mai frecventă cauză este colangita produsă de litiază sau de stricturi, urmată de o infecție peritoneală, determinată de diverticulită sau de apendicită.

În 15% dintre cazuri nu se poate evidenția punctul de plecare (abcese criptogenetice). Apariția abceselor criptogenetice s-a datorat slăbirii mecanismelor de apărare ale gazdei, care ar putea explica de altfel etiologia majorității abceselor hepatice. La 15% dintre adulții cu abcese hepatice s-a înregistrat prezența diabetului zaharat.

Abcesele piogenice ale ficatului pot fi împărțite în două categorii bazate pe mărime, distribuția inflamației și semne clinice:

Abcese macroscopice care sunt de obicei limitate la un singur lob al ficatului și sunt frecvent solitare.

Abcese microscopice care sunt multiple și distribuite pe arii extinse în parenchimul hepatic.

Supurația intrahepatică difuză este caracterizată de micro- și macroabcese multiple, survenite în cadrul unor infecții septicemice, colangitice, portale sau post-traumatice.

Variantele etiopatogenice ale acestor supurații hepatice difuze, se disting în următoarele entități clinice:

Septicemiile utilizează calea sistemică arterială și generează de obicei abcese multiple intrahepatice concomitent cu alte localizări viscerale, însoțite de o stare de șoc septic sever;

La nou-născuți, localizările intrahepatice pot apare ca o complicație a infecției cordonului ombilical, iar la copii între 5 și 10 ani, apar în cadrul debutului unei leucemii acute;

La un adult, poarta de intrare poate fi reprezentată de orice stafilococie cutanată, abcese dentare, streptocociile faringo-amigdaliene, sau poate ramâne necunoscută. Terenul imun fragil (în special după splenectomie), cât și suprasolicitarea frontierelor de apărare joacă un rol determinant;

Cauza cea mai curentă a abceselor hepatice multiple, diseminate în ambele teritorii hepatice este reprezentată de infecția tractului biliar (colangita), determinată fie de obstrucția biliară litiazică sau neoplazică, fie de manevre endoscopice sau percutane, transpapilare sau transparenchimatoase complicate, urmate de hematoame suprainfectate, colecții biliare supurate, abcese subfrenice, hemobilie sau angiocolite grave. Derularea evenimentelor septice, pe plan sistemic, vor duce în cele din urmă la șoc toxico-septic, insuficiență pluriviscerală și în special hepato-renală. Această variantă evolutivă deosebit de gravă, ajunge ireversibil la exitus în 24 – 48 de ore de la instalarea sa clinică, dacă nu se reușește dezobstrucția imediată și drenajul C.B.P.;

Emboliile septice pe calea venei porte, constituite din fragmente supurate de trombi și alte fragmente tisulare sau tumorale septice, reprezintă o altă cauză importantă a supurațiilor intrahepatice difuze.

Circumstanțele de etiopatogenie pot rămăne mult timp ascunse sub forma unor factori de teren (corticoterapie, diabet, anticoncepționale, antitioterapie polivalentă agresivă și inadecvată, malnutriții sau neoplazii oculte), fie se pot situa în istoricul imediat (abcese dentare pentru calea septicemică sau peritonită apendiculară pentru calea portală), fie pot ele însăși domină scena clinică, asa cum se întâmpla în cazul traumatismelor, a peritonitelor difuze grave, a neoplasmelor colice abcedate sau a diverticulitei colice perforate, sau mai ales în angiocolitele supurate.

Etiopatogeneza abcesului de natură amoebiană

Aproximativ 10% din populația globului este infectată cronic cu Entamoeba histolytica. Amoebioza reprezintă, ca frecvență, cea de-a treia cauză de deces prin infecții parazitare, fiind depășită numai de malarie și de schistosomiază. Prevalența infecției variază între limite foarte largi și apare, de obicei, în regiunile cu climat tropical și subtropical. Principalii factori predispozanți sunt aglomerările umane și condițiile de igienă precare.

Parazitul este transmis, pe cale fecal-orală, prin ingestia chisturilor viabile de protozoare. Entamoeba histolitica este un pseudopod, un protozoar neflagelat care cauzează un efect litic asupra țesutului. Celulele gazdă sunt distruse prin inducerea apoptozei.

Ingerarea chisturilor este urmată de stabilirea acestora în intestinul subțire și colonizarea cu trofozoiți a colonului.

După colonizarea mucoasei colonice trofozoitul poate fi excretat în fecale sau poate să invadeze bariera mucoasă intestinală și ajuns în circulație poate afecta ficatul sau alte organe.

În intestinul subțire, peretele chistului se dezintegrează, eliberând trofozoiți mobili, care migrează către intestinul gros, unde tulpinile patogene pot produce afecțiuni invazive. Invazia mucoasei duce la formarea de ulcerații, prin care amoebele ajung în sistemul venos port.

Sunt câteva dovezi că virulența trofozoiților poate fi corelată cu o anume izoenzimă. În ficat aceste organisme se multiplică și prin acumulare de radicali liberi cauzează o infarctizare focală a hepatocitelor iar apoi o enzimă proteolitică produsă de trofozoiți cauzează alcătuirea abcesului.

De obicei, abcesul este solitar, iar în 80% dintre cazuri afectează lobul drept.

Abcesul conține puroi steril și țesut hepatic necrotic, lichefiat, localizat cu deosebire în zona cranio-dorsală a lobului hepatic drept. Conținutul consistent variază de la nuanța alb-cenușie pentru abcesele tinere, înspre o lichefiere ciocolatiu-cremoasă (“pasta de anșoa”) pe masură ce înaintează în vârstă. Conținutul PAS-pozitiv permite identificarea entamoebelor în vecinatatea și în peretele abcesului.

În unele cazuri, amoebele sunt prezente la periferia abcesului.

Există câteva entități anatomoclinice distincte în ceea ce privește localizarea abceselor hepatice. Astfel, în 1980, Mc. DONALD și HOWARD, efectuază un studiu pe serii mari, găsind localizarea în lobul drept hepatic în 65% din cazuri, în lobul stâng hepatic în 12% din cazuri, iar localizarea difuză bilaterală în 23% din cazuri. În timp ce angiocolitele supurate și abcesele septicemice cuprind întregul ficat, cu tendința netă la determinări multiple sau difuze, localizarea cu preponderența în lobul hepatic drept ar fi explicată de fluxul mezenteric diferențiat la nivelul venei porte.

Se consideră încă valabilă supoziția drenajului preferențial al venei mezenterice superioare, care va dezvolta abcese în lobul hepatic drept, pe când drenajul din teritoriul portal stâng, reprezentat de vena mezenterică inferioară și vena splenică, va proiecta colecții septice în lobul hepatic stâng. Diseminarea infecției pe cale portală va determina microabcese în ambele teritorii hepatice, doar în cazul în care din teritoriul port embolizează în circulația hepatică fragmente de trombi septici. Proporția abceselor multiple variază în studiile pe serii largi de cazuri, între 30 și 70%. După introducerea antibioticelor mortalitatea pentru abcesele multiple se situează la aproximativ 74%, iar pentru abcesele hepatice solitare la 27%.

Etiopatogeneza abcesului hepatic de natura hidatică

Epidemiologie

Boala hidatică (echinococoza) se caracterizează printr-o largă distribuție în lume și afectarea frecventă a ficatului. Incidența la om este dependentă de incidența la gazdele intermediare: oi, porci, vite.

Ariile recunoscute endemic în lume sunt: jumătatea de sud a Americii Latine, Islanda, Australia, Noua Zeelandă și partea de sud a Africii. Cele mai multe cazuri întâlnite în SUA au apărut la imigranții din Grecia și Italia.

Fiind mai frecvent întâlnită la indivizii din mediul rural, legată de anumite profesiuni cum ar fi ciobani, crescători de vite sau măcelari, chistul hidatic hepatic are ca sursă principală de infestare câinele, care este gazda definitivă. Acesta se contaminează de la animalele ierbivore (ovine, bovine) și de la porc, care reprezintă gazdele intermediare. În țara noastră morbiditatea anuală este de 5,6 la 100.000 locuitori, cu o distributie netă în regiunile centrală și muntoasă.

Etiopatogenie

În varianta cea mai frecventă, chistul hidatic unilocular este cauzat de Echinococcus granulosus iar tipul alveolar, de E. multilocularis.

Taenia echinococcus este un parazit entozoar, făcând parte din clasa cestodelor. Este un vierme plat, intâlnit în stare adultă în intestinul câinelui. Are o lungime de 3-6 mm, nu are cavitate generală și nici tub digestiv și se hrănește prin cuticulă.

Anatomic este constituit din:

Scolex (cap) – organul de fixare al parazitului, cu o lungime de 0,3 mm, prevăzut cu rostru proeminent armat la bază cu o coroană de 25-50 cârlige în rânduri concentrice și având 4 ventuze;

Gât – porțiunea subțire;

Strobila este formată din 3-4 proglote (inele), ultimul fiind cel mai mare (3 mm). Acesta conține uterul prevăzut cu diverticuli laterali, plin cu ouă. Ouăle sunt învelite într-o membrană cuticulara striată, formând embrionul hexacant (25µ).

Tenia este expulzată din intestinul câinelui și eliberează ouăle prin distrugerea inelelor. Ea poate conține la maturitate 400-800 ouă. Ingerate accidental de om sau de animalele ierbivore (oaie sau bou) prin intermediul alimentelor infestate, ouale sunt parțial digerate în intestin, eliberând embrionii hexacanți (care au 6 croșete).

Digestia ouălor se face numai în mediul alcalin din duoden sau jejun. Bila din duodenul omului și a gazdelor ierbivore este soluția care lizează cel mai repede cuticula. Embrionul având dimensiuni foarte reduse, de 25µ, prin cele 6 croșete ale sale străbate peretele intestinal, ajungând în vasele sistemului port. De aici este preluat și transportat de curentul sanguin până în rețeaua capilară a ficatului unde este mecanic oprit în 50-60% din cazuri. În situația în care depaseste filtrul hepatic, se poate fixa mai departe după ce ajunge în plămân în 20-30% din cazuri. De aici poate sa ajungă în orice viscer. Dezvoltarea embrionului hexacant în parenchimul hepatic, dă naștere unei formațiuni rotunde cu conținut lichidian, vezicula hidatică. Această formațiune lichidiană implantată în capilarul port al lobulului, crește progresiv și devine o veritabilă tumoră hepatică. În lichid se găsesc numeroși scolecși invaginați, reprezentând fiecare capul unei viitoare tenii cu cele 4 ventuze și coroana sa de croșete. În cazul ingerării de către câine a viscerelor de animale parazitate, scolecșii se fixează pe pereții intestinali, generând în 5-6 săptâmani teniile adulte. Se incheie astfel marele ciclu echinococic. Micul ciclu echinococic se realizează prin ruperea chistului și punerea în libertate a conținutului sau parazitar, capabil să reproducă tumoarea hidatică în diferite organe ale aceluiași individ, datorită grefării secundare a embrionilor hexacanți.

Prin suprainfectare cu germenii microbieni din tractul biliar apare abcesul hepatic. Formarea puroiului rezultă din moartea parazitului și transformarea într-un abces piogen.

Supurația cu germeni anaerobi, poate induce o imagine radiologică hidroaerică, care este rară dar deosebit de gravă, evoluția clinică luând un aspect dramatic.

Ulterior, tabloul clinic se poate complica cu migrarea puroiului în caile biliare, provocând aspectul clinic al angiocolitei acute supurate.

2.2 Etiopatogenia tumorilor chistice pancreatice

Tumorile pancreatice reprezintă cea de-a patra cauza de deces prin patologia tumorală și cea de-a doua ca frecvență dintre tumorile digestive, după cancerul colorectal. Adenocarcinomul ductal, pare să reprezinte aproape 90% din totalitatea tumorilor acestui organ. Restul de 10%, este reprezentat de tumorile endocrine și tumorile chistice benigne ale pancreasului exocrin, dintre care mai frecvente ar fi chistadenomul seros și cel mucinos. Ultimele se estimează a reprezenta cam 1% dintre tumorile pancreasului și cam 10% din totalitatea chistelor pancreatice.

Tumorile endocrine, reprezintă cam 1 – 2% dintre tumorile pancreatice, majoritatea având o conformație de tumori solide și doar 1% dintre acestea sunt reprezentate de tumori chistice care de altfel sunt considerate drept extrem de rare (21).

Dar sa revenim la tumorile chistice benigne ale pancreasului exocrin, pe care o clasificare mai veche impusa de școala franceză, le departaja în chiste adevarate, foarte rare, și pseudochiste, mult mai frecvente. Diferența dintre acestea consta în faptul ca dacă chistele adevarate aveau un perete propriu distinct, constituit din epiteliu sau capsula pancreatică, pseudochistele împrumutau pereții de la organele înconjuratoare, nefiind astfel delimitate de un perete histologic autonom.

Din punct de vedere fiziopatologic există însă și o altă diferență. Dacă evoluția chistelor adevarate era considerată ca aparent independentă de sistemul excretor pancreatic (ceea ce elimina din această entitate chiar și dilatațiile canalului Wirsung), pseudochistele au fost considerate drept consecință deversării continui a secrețiilor pancreatice într-o cavitate peritoneală cloazonată, printr-o breșă patologică a canalelor excretoare ale glandei, ceea ce tradează caracterul lor secundar sau sechelar unei fistule pancreatice.

Dintre chistele adevărate, sunt amintite chistele congenitale (dermoide, enteroide sau coloide și teratoamele), chistele epiteliale sau chistadenoamele, pasibile de degenerare malignă, chistele conjunctive și chistele parazitare.

Pe de altă parte pseudochistele sunt consecința tuturor factorilor ce ar putea produce întreruperea unor canale excretoare, cum ar fi: necroza pancreatică din pancreatitele acute, ruptura unui canal pancreatic în amonte de o stenoza canalară indusă de pancreatita cronică, ruptura traumatică, sau foarte rar eroziunea neoplazică.

Ultima clasificare OMS a tumorilor chistice pancreatice, le împarte după etiopatogenie în tumori primare și secundare, dintre care de natură benignă ar fi: chistadenomul seros și mucinos, adenomul mucinos papilar intraductal și teratomul chistic mucinos pentru tumorile chistice primare, iar pentru tumorile chistice secundare: pseudochistele, chistele congenitale, chistele limfoepiteliale, chistele endometriale, chistele de retenție, chistele parazitare, chistele enterogene și ale peretelui duodenal paraampular.

Posibilitățile terapeutice adresate acestor cazuri se împart în conservatoare, cum ar fi drenajul extern și derivațiile tranzitului digestiv și bilio-digestiv, sau radicale, mergînd de la simpla enucleere pînă la rezecții pancreatice de amploare diferită, în funcție de sediul leziunii (22).

În ceea ce privește cazuistica noastră, se remarcă aceeași raritate a cazurilor, asemănatoare incidenței semnalate în literatura de specialitate. Este vorba de un psudochist gigant de pancreas și de alte două cazuri în care am întîlnit chistadenoame pancreatice seroase.

Pseudochistul de pancreas

Pseudochistele pancreatice sunt colectii lichidiene, intra sau extra pancreatice, initial fara perete propriu continind lichid pancreatic si uneori detritusuri necrotice sau singe. Pseudochistul survine secundar organizarii unei necroze pancreatice, dupa o pancreatita acuta indiferent de originea biliara, alcoolica, traumatica, metabolica sau postoperatorie.

Efractia ductelor pancreatice secundare hipertensiunii canalare si defectelor de drenaj poate determina formarea pseudochistelor, a abceselor pancreatice, a fistulelor pancreatice sau a ascitei pancreatice. Singerarea masiva din cavitatea chistului nu este nici ea exclusa. Consecinta cea mai frecventa a rupturii ductelor este un pseudochist care trebuie neaparat diferentiat de un pseudo-pseudochist.

Pseudo-pseudochistele, sau chistele necomunicante cu sistemul ductal tind sa se resaoarba spontan, pe cind vindecarea pseudochistelor comunicante sau adevarate, necesita in majoritatea cazurilor un procedeu de drenaj.

Pseudochistele pancreatice sunt adesea voluminoase dupa evolutii de mare durata, situate extrapancreatic, predominant la nivelul corpului sau al cozii pancreasului, cu sau fara comunicare cu canalele pancreatice. Ele pot determina compresiunea organelor de vecinatate, se pot rupe in cavitatea peritoneala, pot singera sau se pot suprainfecta.

Ranson si Baltazar au clasificat semnele tomodensitometriei computerizate (TDM), in 5 stadii:

pancreas normal;

cresterea de volum a pancreasului cu conservarea conturului glandei;

inflamarea pancreasului si a grasimii peripancreatice cu pierderea conturului;

prezenta unei colectii peripancreatice;

prezenta mai multor colectii lichidiene peripancreatice si la distanta de pancreas.

Wirsungografia retrograda permite vizualizarea comunicarii chistului cu canalele pancreatice atunci cind aceasta exista.

Dupa drenajul chirurgical al unui pseudochist la care intraoperator au fost identificate orificii fistuloase de comunicare cu canalele pancreatice se poate incerca drenajul acestora cu tuburi de dren extrem de fine sau se poate tenta secarea lor pe cale terapeutica. In acest sens Somatostatina si Octerotidul ( analog sintetic cu actiune lunga), reprezinta inhibitori puternici ai secretiei exocrine pancreatice, in maasura sa determine o scadere brutala a secretiei pancreatice exocrine.

Utilizarea inhibitorilor de enzime pancreatice se bazeaza pe supozitia ca evenimentele care duc la inflamatia parenchimului glandular in pancreatita acuta, sunt inititate prin activarea enzimelor proteolitice (tripsina si elastaza) si lipolitice (fosfolipaza A2), in interiorul celulelor acinare pancreatice de catre enzimele lizozomale. Scaderea drastica a secretiei pancreatice exocrine, poate conduce la scaderea debitului de fistula si in cele din urma la obliterarea traiectului acesteia.

Atit datele experimentale si clinice din literatura de specialitate cit si datele obtinute din modesta noastra experienta confirma controlul si stergerea traiectelor fistuloase, la cazurile la care am aplicat aceste mijloace de tratament.

2.3 Etiopatogenia tumorilor chistice ovariene

TUMORI BENIGNE DERIVATE DIN EPITELIUL GERMINATIV

Se descriu mai multe categorii: tumori seroase, mucinoase, endometrioide, tumori cu celule clare, tumori Brenner. Modul de dezvoltare a tumorii îi imprimă acesteia un aspect chistic când proliferarea epitelială circumscrie o cavitate, iar atunci când proliferarea epitelială este intensă umplerea cavității conferă tumorii o consistență solidă. Evident există combinații între aspectul chistic și cel de tumoră solidă cu predominența unuia sau altuia. în majoritatea cazurilor tumorile benigne derivate din epiteliul germinativ sunt tumori seroase sau mucinoase. Apar la femei între 20 și 60 ani și au frecvent dimensiuni mari, între 15-30 cm, unele dintre acestea, în special varietățile mucinoase, putând atinge dimensiuni impresionante mimând câteodată chiar prezența unei sarcini la termen (9).

Epiteliul de suprafață al ovarului este format dintr-un strat de celule turtite similare cu celulele mezoteliale ale peritoneului visceral. Ovarul la femeia adultă are o suprafață neregulată, cicatricială, consecință a remanierilor ovulatorii. Deoarece epiteliul ovarian, derivă din epiteliul canalelor mulleriene, epiteliul celomic, transformarea tumorală va reprezenta o reluare la distanță a acestei origini. Astfel, transformarea tumorală a epiteliului celomic poate să reproducă diversele tipuri de epiteliu mullerian: tubar, endometrial, endocervical. Mecanismul inițial ar fi reprezentat de metaplazia epiteliului din zonele profunde ale cicatricilor de pe suprafața ovariană care din plat devine cubic; stroma de suprafață, în urma remanierilor ovulatorii, determină prin proliferare includerea epiteliului metaplaziat în interior rezultând o tumoră germinală de incluzie, aspect care se poate întâlni de nenumărate ori în cursul vieții femeii. Când epiteliul tumoral seamănă cu cel endotubar se formează un chist seros, când seamănă cu cel endocervical se dezvoltă un chist mucinos iar când metaplazia evoluează către celule asemănătoare cu cele endometriale se formează un chist endometrioid (12).

Uneori, în același chist ovarian, se constată prezența de epitelii de tip seros, mucinos și cu celule clare.

Apariția unui chist ovarian dezvoltat din epiteliul de suprafață presupune o invaginare a epiteliului germinativ, metaplazia acestuia, ocluzia cu formare de chist, proliferarea epitelială și diferențierea. Dacă nu se produce proliferarea epitelială rezultă un chist simplu de incluzie căptușit de un rând de cellule plate sau cubice. Dacă epiteliul inclus proliferează se produc chistadenoame.

Tumori seroase benigne

Chistadenomul seros

Se caracterizează prin proliferarea de celule a căror morfologie amintește de cea a epiteliului tubar și este cea mai frecventă tumoră chistică benignă de ovar constituind 20-25% dintre tumorile benigne (6). Chistadenomul seros apare între 20 și 50 ani, dar are maximul de incidență în decada a treia și a patra de viață. Frecvent formațiunile tumorale pot fi bilaterale, mai ales acelea cu prelungiri papilare. Cele mai multe tumori chistice seroase sunt benigne dar circa 30% sunt maligne (1).

Frecvența transformărilor maligne este mai ridicată în cazul tumorilor cu procese papilare (chistadenoame papilifere).

Chistadenomul seros este o formațiune chistică frecvent uniloculară și mai rar multiloculară derivată din epiteliul de suprafață al ovarului. Suprafața externă a tumorii este netedă în cazul tumorilor uniloculare sau boselată la tumorile multiloculare, de culoare alb-cenușie sau cu tentă brun-roșcată în cazul în care s-a produs hemoragie intrachistică.

La 10-30% dintre tumori se descriu prelungiri papilare care se proiectează spre cavitatea chistului. Acestea sunt dure, albe și cu suprafață largă de implantare. în cazul în care aceste formațiuni papilare sunt dure și friabile pot sugera malignitatea.

Procese papilare similare cu cele descrise pot apare și pe suprafața externă simulând un cancer de ovar și este necesar un examen histopatologic extemporaneu pentru a stabili natura benignă sau malignă a tumorii.

Chistadenomul seros benign măsoară în general între 5-15 cm diametru și ocazional poate ocupa întreaga cavitate abdominală (2). Pe secțiune, se observă una sau multiple formațiuni chistice cu pereți subțiri care conțin lichid serocitrin sau pot conține sânge. Microscopic, epiteliul care delimitează cavitatea chistului este format din celule înalte columnare, cu nudei alungiți, asemănătoare cu cele ale epiteliului tubar; în unele cazuri apar celule ciliate. Stroma poate fi laxă, edematoasă sau densă, de tip fibros. Formațiunile papilare prezintă un ax conjunctiv fibros acoperit de un singur strat de celule epiteliale. Uneori în stroma adiacentă învelișului epitelial sunt prezente mici concrețiuni calcare cunoscute sub numele de psamoame și care pot fi identificate la un examen radiologie abdominal. Diagnosticul acestor tumori este pus, după o examinare pelvină, la o pacientă asimptomatică sau care prezintă o mărire progresivă în volum a abdomenului.

Fig. 2. Chis seros. Aspect macroscopic al piesei de exereza si respectiv microscopic, coloratie HE

Tratamentul chistadenoamelor seroase de ovar trebuie să fie realizat ținând cont de posibilitatea de apariție bilaterală a tumorii și de potențialul de malignitate; procesele papilare și hemoragiile intrachistice pot sugera malignitatea. La pacientele tinere, sub 40 de ani, se extirpă numai ovarul sau anexa cu tumora conservându-se ovarul contralateral dacă acesta este normal. După extirparea tumorii se recomandă secționarea și inspecția acesteia, prelungirile papilifere dure și friabile sugerând malignitatea și impunând un examen histopatologic extemporaneu.

Unii autori recomandă și secționarea ovarului contralateral cu inspectarea acestuia deoarece poate prezenta chisturi papilifere, chiar cu transformare malignă, iar alții nu intervin asupra ovarului contralateral aparent normal datorită pericolului apariției sângerărilor și aderențelor (5). în cazul conservării ovarului contralateral s-a observat apariția, într-o serie de cazuri, de recidive la intervale mari de timp după intervenția chirurgicală. La pacientele peste 40 de ani tratamentul chirurgical constă în histerectomie cu anexectomie bilaterală.

Chistadenomul fibros

Chistadenofibromul este o variantă a chistadenomului seros în care există o proliferare conjunctivă importantă și este mai rar întâlnit. Această tumoră este parțial chistică și parțial solidă. Vârsta de apariție este similară cu a celorlalte tumori seroase. De obicei tumora este benignă și unilaterală. Suprafața externă a tumorii este cenușie sau albă. Tumora este alcătuită din chisturi multiloculate și zone solide determinate de formațiuni papilifere. Prelungirile papilifere sunt ferme și nefriabile. Microscopic, zonele solide sunt alcătuite din țesut conjunctiv dispus spiralat conținând cantități variate de stromă ovariană și sunt mărginite de epiteliu de suprafață. Formațiunile chistice sunt similare cu cele din chistadenoamele seroase. Aspecte macroscopice și microscopice asemănătoare pot fi întâlnite și în ovarele femeilor în postmenopauză. Tratamentul este chirurgical și variază în funcție de vârstă fiind similar cu cel al chistadenoamelor seroase.

Tumori mucinoase

Chistadenomul mucinos

Este o tumoră caracterizată printr-o proliferare de celule mucosecretante asemănătoare ca morfologie cu epiteliul endocervical sau intestinal și este a doua ca frecvență din tumorile ovariene benigne, reprezentând circa 15% din totalul tumorilor ovariene (6). Spre deosebire de tumorile seroase apare bilateral doar în circa 3-7% din cazuri (9). Mai mult, probabilitatea de apariție a uriei tumori similare în ovarul contralateral, conservat după o intervenție chirurgicală, este extrem de redusă. Aceste tumori sunt rareori maligne având un prognostic mult mai favorabil decât corespondentele lor seroase.

Chistadenomul mucinos apare mai frecvent în timpul celei de-a treia și a patra decade de viață și în 10% din cazuri după menopauză. Ele pot complica sarcina. Există două teorii referitoare la histogeneză. Cea mai acceptată este aceea care susține originea tumorii din epiteliul de suprafață ovarian, prin metaplazia epiteliului germinai cu diferențierea acestuia către un epiteliu secretor de tip endocervical. Altă teorie susține că epiteliul este de tip intestinal și se dezvoltă dintr-un teratom în care persistă un singur tip de țesut (structuri de tip endodermal care conțin celule caliciforme și celule argentafine). Este posibil ca aceste tumori chistice să se dezvolte prin ambele mecanisme (3, 15).

Aproximativ 25% din chistadenoamele mucinoase prezintă arii de luteinizare stromală iar activitatea hormonală estrogenică este evidentă fiind identificată în aceste celule stromale 3-OH-steroid dehidrogenaza care intervine în sinteza estrogenilor (2).

Tumorile mucinoase sunt de obicei mai voluminoase decât cele seroase și sunt cunoscute prin dimensiunile gigantice atinse în unele cazuri. Ele măsoară între 1-50 de cm diametru, dar cele mai multe au dimensiuni cuprinse între 15-35 de cm diametru. Frecvent sunt formațiuni chistice în totalitate și multiloculare. Suprafața externă este netedă, mai rar boselată, de culoare alb-cenușie și fără prelungiri papilare extrachistice.

Pe secțiune, cavitatea este împărțită prin septuri în mai mulți loculi de dimensiuni variate care conțin material mucoid, vâscos, aderent. Conținutul poate fi roșu sau brun dacă a existat hemoragie intrachistică. Septurile interloculare sunt foarte subțiri. Procesele papilare intrachistice au fost depistate în 10-20% dintre tumori și sunt mai frecvent întâlnite în varietățile maligne (5). Capsula și septurile despărțitoare sunt alcătuite din țesut conjunctiv dens.

Microscopic chisturile sunt mărginite de un epiteliu secretor înalt, columnar, cu dispoziție bazală a nucleilor, citoplasmă abundentă și cu acumulare apicală de substanță mucinoasă. Aceste celule seamănă cu celulele secretorii ale endocervixului și ale intestinului. Intre aceste celule sunt dispersate celule argentafine și celule Paneth. Tratamentul chistadenoamelor mucinoase benigne la femeile tinere constă în chistectomie sau ovariectomie unilaterală cu inspecția ovarului contralateral.

La pacientele peste 40 de ani se practică histerectomie cu anexectomie bilaterală. Manevrarea formațiunii tumorale se va face prin mișcări blânde pentru a evita ruperea acesteia cu diseminarea țesutului mucinos în cavitatea peritoneală și apariția pseudomixomului peritoneal.

Pseudomixomul peritoneal

(Pseudomyxoma Peritonei) Este o complicație rezultată prin diseminarea conținutului chisturilor mucinoase în cavitatea peritoneală;până la 5% din tumorile mucinoase de ovar se pot complica prin însămânțarea celulelor mucinoase pe suprafața peritoneală (2). Această diseminare apare cel mai frecvent prin ruperea spontană sau în timpul manevrelor chirurgicale a chisturilor mucinoase, dar sunt descrise cazuri de pseudomixom peritoneal apărut la femei cu chisturi ovariene intacte. Unii autori susțin că aceste leziuni ar reprezintă metastaze ale tumorilor mucinoase cu potențial malign scăzut. Au fost raportate cazuri de asociere ale chisturilor mucinoase de ovar cu un mucocel apendicular (9).

Insămânțarea peritoneală este difuză și este însoțită de acumularea masivă în cavitatea peritoneală de material mucinos, bogat în albumină și glicoproteine, realizând o ascită gelatinoasă. Rareori

are loc extensia în afara cavității peritoneale sau invazia organelor vitale.

Examenul microscopic al diseminărilor peritoneale evidențiază epiteliul secretar de mucină înalt diferențiat și de aspect benign. Evoluția clinică este de obicei către malnutriție progresivă și emaciere, iar decesul poate surveni

prin fenomene ocluzive sau cașexie. Tratamentul este chirurgical constând în extirparea tumorii mucinoase și evacuarea conținutului peritoneal. Masa gelatinoasă este dificil de îndepărtat datorită vâscozității sale crescute, iar recidivele apar în mod obișnuit la circa 1 an de la extirparea tumorii primare necesitând intervenții repetate. S-au încercat tratamente adjuvante cu citostatice intraperitoneal și iradiere postoperatorie, dar fără rezultate notabile. Rata de supraviețuire la cinci ani este mai mică de 50% (9).

Tumori endometrioide Sunt tumori care provin, după unii autori, dintr-o

endometriozâ ovariană; majoritatea autorilor susțin originea lor în metaplazia epiteliului ovarian de suprafață către un tip celular asemănător cu cel endometrial.

Tumorile endometrioide sunt mai puțin frecvente comparativ cu varietățile precedente reprezentând 5% din totalul tumorilor ovariene (13).

Chisturile endometrioide au dimensiuni moderate (4-6 cm diametru) și sunt în general uniloculare; în 30% sunt bilaterale (16). Cavitatea chistului este mărginită de un singur strat de epiteliu columnar înalt asemănător epiteliului endometrial și conține un lichid vâscos ciocolatiu. Spre deosebire de endometriozâ ovariană tumorile endometrioide nu prezintă modificări ciclice sub influența hormonilor ovarieni și se pot dezvolta și după menopauză (12).

Tratamentul este chirurgical.

Tumori mezonefroide (cu celule clare)

Sunt reprezentate de un grup de tumori ale căror celule au o citoplasmă clară, bogată în glicogen. Deși au fost descrise forme benigne de tumori mezonefroide (chistadenofibrom), majoritatea tumorilor cu celule clare au un comportament biologic malign, fiind carcinoame cu agresivitate mare.

Chistadenofibroamele cu celule clare sunt rare. Formațiunile chistice sunt delimitate de epiteliu de tip mezonefroid (epiteliu cu celule clare). Se asociază cu leziuni de endometrioză în 25% din cazuri (4). Tratamentul acestor formațiuni tumorale este chirurgical.

Tumora Brenner

Este o tumoră fibroepitelială solidă rezultată dintr-o proliferare conjunctivă și o proliferare a unui epiteliu de tip tranzițional; reprezintă 1% până la 2% din totalul tumorilor ovariene și este rar malign (2). A fost descrisă la paciente cu vârstă între 6 și 80 de ani, jumătate din cazuri fiind paciente peste 50 de ani (9). Circa 10% dintre tumorile Brenner sunt bilaterale. S-a observat o predilecție de dezvoltare a tumorii pe ovarul drept.

Tumorile Brenner derivă din epiteliul celomic paramezonefric. Din 1932, când Meyer a descries pentru prima data această entitate, au fost emise numeroase teorii referitoare la histogeneză, aceste tumori fiind considerate a avea originea în: resturi celulare Walthard, teratoame, celule granuloase, celule tecale, rete ovari sau în stroma ovariană. In prezent, este acceptat faptul că originea acestei tumori este în resturile celulare Walthard care reprezintă incluzii ale epiteliului ovarian de suprafață. Câteodată, tumorile Brenner coexistă cu chistadenoamele mucinoase. Aceasta asociere este explicată prin metaplazia epiteliului mucinos către tipul scuamos sau al epiteliului tumorii Brenner către tipul mucinos. Asocierea acestor două tipuri de tumori este în concordanță cu teoria originii tumorii din epiteliul ovarian de suprafață. A fost de asemenea raportată asocierea tumorii Brenner și cu alte tipuri de tumori genitale.

Tumora Brenner are dimensiuni care variază între 10 și 15 cm în diametru. Cele mai multe sunt solide, dar pot fi și parțial chistice. Suprafața tumorii este alb-cenușie, netedă dar poate fi și boselată, cu lobuli neregulați. Ariile chistice variază în dimensiuni și au un conținut pseudomucinos. Microscopic, tumora este formată din țesut fibros abundent în care se găsesc cuiburi de cellule epiteliale scuamoase, care prezintă characteristic nudei în „boabă de cafea". Frecvent, central acestor zone devine chistic. Celulele care delimitează cavitatea centrală sunt cuboidale columnare, cu aspect de uroteliu și mai rar sunt celule epiteliale mucinoase.

Clinic tumorile Brenner, mai ales cele de dimensiuni mici, sunt asimptomatice cu excepția cazurilor în care apare luteinizarea stromei cu producere de estrogeni având ca rezultat hiperplazii endometriale și metroragii în postmenopauză sau cu secreție de androgeni cu fenomene de virilizare consecutive.

Au fost descrise cazuri în care a fost prezent sindromul Demon-Meigs.

Tratamentul este chirurgical. La femei tinere se practică extirparea tumorii cu examenul intraoperator al ovarului contralateral. La paciente peste 40 de ani conduita constă în histerectomie cu anexectomie bilaterală.

II. TUMORI DERIVATE DIN CELULE GERMINALE

Reunesc un ansamblu de tumori care se dezvoltă plecând de la celulele germinale primordial ale gonadei embrionare și reprezintă 15-20% din totalul tumorilor ovariene (8). La femeia adultă aceste tumori sunt teoretic toate benigne (teratom chistic matur, chist dermoid), în timp ce la copii și tineri sunt în mare majoritate maligne. La copii, aceste tumori sunt cele mai întâlnite forme de cancer ovarian. După menopauză tumorile cu cellule germinale sunt rare. Celulele germinale multipotente pot urma una dintre liniile de diferențiere. Disgerminomul este o tumoră malignă rară formată din celule germinale primitive asemănătoare cu ovogonia din ovarul fetal.

Teratoamele sunt tumori care conțin structure derivate din cele trei straturi embrionare (ectoderm, mezoderm, endoderm). Vârsta pacientei oferă un indiciu important în ceea ce privește tipul tumorii. La copii ele sunt

solide și imature (tumora sinusului endodermal și teratomul imatur); la tineri tumorile prezintă un grad înalt de diferențiere fiind reprezentate de teratomul

chistic matur. în cazul femeilor peste 40 de ani tumorile maligne cu celule germinale apar prin transformarea unei componente a unui teratom chistic benign.

Teratomul

Teratomul matur chistic – Chistul dermoid Este cea mai frecventă tumoră benignă din grupul teratoamelor și derivă din celule germinale primitive putând fi alcătuită din orice combinație de structuri mature derivate din ectoderm, endoderm și mezoderm. Sunt mai rar întâlnite comparativ cu chistadenoamele seroase și mucinoase. Pot apare lia orice vârstă, dar vârful de incidență se înregistrează între 20 și 40 de ani. Tumora apare bilateral în 15-20% din cazuri și măsoară între 5 și 10 cm diametru (11). Este rotundă, având suprafață netedă, lucioasă, de culoare gri-cenușie. Pe secțiune, tumora apare în general uniloculară și conține un material sebaceu, vâscos, gălbui în care se găsesc smocuri de păr și dinți.

Microscopic se întâlnește o mare varietate de țesuturi; cel mai frecvent se găsesc structuri care normal se află deasupra diafragmului: piele, păr, dinți, epiteliu respirator, cartilaj, glande salivare, pilosebacee, țesut nervos. Deoarece în 30-50% din cazuri apar dinți la nivelul chisturilor dermoide, examenul radiologie abdominal poate fi de ajutor în stabilirea diagnosticului (10). Frecvent, chisturile dermoide prezintă un pedicul lung permițând palparea lor în abdomen sau anterior de uter. Frecvența torsiunii și rupturii chistului este relativ mare în cazul acestor tipuri de tumori antrenând semne de iritație peritoneală. O treime din chisturile dermoide sunt identificate în timpul sarcinii iar torsiunea acestora este mai frecventă în timpul gestației și lăuziei (12).

Tumorile apar frecvent la paciente tinere și de aceea tratamentul uzual constă în excizia chistului conservând porțiunea rămasă a ovarului. Unii autori recomandă incizia și inspectarea ovarului contralateral, practică controversată în prezent. Dacă tumora este complicată prin ruptură sau torsiune se practică ovariectomie unilaterală. In cazul în care chistul s-a rupt spontan sau în cursul manevrelor chirurgicale va fi efectuată minuțios toaleta cavității peritoneale și drenajul acesteia.

Struma Ovarii

Struma ovarii (gușa ovariană) este un teratom chistic benign, unic, format în marea majoritate sau chiar în totalitate din țesuturi tiroidiene și reprezintă 10-20% din teratoamele chistice mature (9). La exterior, această tumoră nu poate fi deosebită de chistul dermoid. Pe secțiune pot fi observați loculi coloidali tipici de culoare galben-brună și de mărimi diferite.

Microscopic se evidențiază țesut tiroidian bine diferențiat. Circa 5% dintre aceste tumori se însoțesc de semne de hipertiroidie, mai rar de tireotoxicoză, simptome care dispar după extirparea tumorii (5). în cazul în care o tireotoxicoză nu dispare prin tiroidectomie, este necesară și inspecția ovarului în vederea posibilei diagnosticări ale unei astfel de tumori ovariene. Aceste tumori au un potențial malign scăzut descriindu-se în literatură doar câteva cazuri de struma ovarii malignizată.

Gonadoblastomul

Este cea mai întâlnită tumoră a gonadelor disgenetice fiind formată din insule de celule germinale și din celule stromale gonadale imature. Pacientele cu gonadoblastom au vârste cuprinse între 10 și 40 de ani și prezintă gonade normale: ovare sub formă de benzi bilateral, gonade mixte cu un testicul imatur pe o parte și un ovar normal sau un ovar în bandă de cealaltă parte.

Cariotipul este frecvent 46XY, în general dezvoltarea unui gonadoblastom depinzând de prezența cromozomului Y. Cu toate că 80% dintre pacientele cu gonadoblastom sunt fenotipic femei, 90% au cromozomul Y (5). Fenotipul poate fi feminin, feminin cu virilizare sau masculin. Gonadoblastomul apare rar la o femeie cu cariotip normai 46XX.

Macroscopic gonadoblastomul poate avea dimensiuni de la câțiva milimetri la valori mari, este de consistență fermă și poate prezenta calcifieri care pot fi vizualizate la examenul radiologie. Microscopic este constituit dintr-un amestec de celule asemănătoare cu celulele disgerminoamelor și cu celulele stromale gonadale, acestea din urmă fiind reprezentate în general de celule Sertoli și mai rar de celule granuloase. Aceste celule stromale înconjură câte o celulă germinată sau grupuri de celule germinale.

Pacientele cu disgenezie gonadală și cu un cromozom Y prezintă un risc crescut de dezvoltare a gonadoblastoamelor. O treime din gonadoblastoame sunt bilaterale și uneori sunt foarte mici astfel încât pot fi depistate numai la examenul microscopic. Gonadoblastomul prezintă un potențial malign ridicat, incidența tumorilor maligne la femeile cu disgenezii gonadale și cromozom Y fiind de 25% (5).

Histerectomia totală cu anexectomie bilaterală este indicată la toate pacientele cu gonadobiastom și teoretic la toate pacientele cu disgenezii gonadale.

CAP 3

DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC

3.1. Diagnosticul clinic si paraclinic al abceselor hepatice

3.1.1. Abcese hepatice piogene

Explorări paraclinice

Explorări hematologice. Aproximativ ¾ dintre pacienții cu abces hepatic amoebian prezintă o creștere a numărului de leucocite, aceasta survenind mai ales dacă simptomele sunt acute sau în conditiile unor complicații.

Eozinofilia este rară.

Anemia poate fii prezentă dar etiopatogenia acesteia este de obicei multifactorială.

Testele biochimice. Relevă de asemenea o bilirubinemie crescută în puține cazuri, un nivel al fosfatazei alcaline normal și un nivel crescut al aspartat aminotransferazei (AST).

În abcesul hepatic cronic, nivelul fosfatazei alcaline crește și nivelul AST tinde spre normal.

Mai puțin de 30% din pacienții cu abces hepatic amoebian au concomitent o amoebioză intestinală.

Testele recoltate din materiile fecale, sugestive pentru o colită amoebiană, includ un test pozitiv pentru hem, câteva neutrofile și prezența cristalelor Charcot-Leyden.

Examinarea microscopică pentru decelarea trofozoiților de Entamoeba histolitica trebuie efectuata din cel putin trei probe, deoarece aceștia sunt foarte sensibili la apă, mediu uscat sau pot fi excretați intermitent.

La o examinarea microscopică trofozoiții pot fii confundați usor cu granulocite neutrofile. Chistele de Entamoeba histolitica trebuie diferentiate morfologic de Entamoeba hartmanii, Entamoeba coli și Endolimax nana, care nu cauzează o boala clinica și nu necesita tratament.

Tulpinile patogenice și nepatogenice de Entamoeba histolitica nu pot fi diferențiate morfologic și necesită un test antigenic al fecalelor.

Coprocultura este foarte sensibilă dar mai putin solicitata, iar centrele de diagnostic, nu foarte larg esalonate.

Testele serologice. Sunt utilizate atunci cind se impune diagnosticul pacienților simptomatici sau a pacienților care prezinta o boală inflamatorie intestinală, dar trebuie efectuate inainte de a începe terapia cu corticosteroizi pentru a putea preveni complicațiile unei amoebioze nesuspectate.

Testul de hemaglutinare indirectă (IHA) este unul dintre cele mai sensibile, cu rezultate pozitive în 90-100% din cazurile pacienților care prezinta un abces hepatic amoebian.

Deoarece anticorpii persistă pentru luni sau chiar ani de zile după eradicarea infecției, un titru pozitiv poate sa reprezinte chiar și o infecție anterioară și nu în mod obligatoriu o boală curentă.

Interpretarea acestor rezultate, necesită corelații clinice și diagnostice prestabilite, în special în zonele endemice.

O valoare a “cut-off”-ului de 1:512, este considerată relevantă pentru un diagnostic pozitiv.

Testul ELISA a început să înlocuiască pe scară largă testul de hemaglutinare indirectă, deoarece este relativ simplu de efectuat, rapid și la preturi acceptabile.

Testul ELISA are o sensibilitate raportată de 99% și cu o specificitate mai mare de 90% la pacienții cu abces hepatic amoebian. Rezultatele la acest test se negativează în 6-12 luni după eradicarea infecției.

Exista și o serie de noi teste serologice bazate pe detecția antigenelor din ser, care sunt disponibile acum și se pot dovedi folositoare în zonele endemice. Rezultatele testelor pot fi negative la 10% din pacienții cu abces hepatic amoebian și în aceste circumstanțe este necesara repetarea lor dupa o săptămână. Antigenul galactozo-lecitină este prezent în ser la 75% din pacienții cu abces hepatic amoebian și poate fii un test folositor pentru pacienții care prezintă acutizări înaintea apariției imunoglobulinelor G.

Studii imagistice

Ecografia. Este testul inițial preferat deoarece este o metoda rapidă, accesibila la costuri mici și este doar cu putin mai putin sensibilă decăt tomografia computerizată, cu o sensibilitate de 75-80% față de 88-95% pentru ultima. În plus poate sa evalueze simultan și vezica biliară și evita expunerea la radiații.

De asemenea, ecografia poate diferenția un abces hepatic de o tumoră sau de o altă leziune. O leziune hipoecogenă este observată la 75-95% din pacienții cu abces hepatic amoebian, leziunile fiind rotunde sau ovalare cu margini bine definite.

Tomografia computerizată. Este mai sensibilă decit ecografia (88-95%) dar totusi mai putin specifică. Abcesul amoebian are în mod obisnuit o densitate scazută și margini fine. Folosirea substanțelor de contrast poate diferenția abcesele hepatice de tumorile vasculare. (Fig. 11).

Rezonanța magnetică nucleară. Este și mai sensibilă dar la fel de nespecifică.

Scintigrafia cu Technitium-99m. Este folositoare pentru diferențierea unui abces hepatic amoebian de unul piogen.

Deoarece abcesul hepatic nu conține leucocite acesta apare ca o leziune rece la scanarea nucleară a ficatului, avind un halou tipic și o margine bine definita, spre deosebire de abcesele piogene care conțin leucocite și apar ca niște leziuni calde la scanare.

Scanarea cu galiu este facultativa, similară cu scintigrafia.

Angiografia. Permite vizualizarea efectului masei lezionale asupra dispozitiei vasculare și poate remarca o zonă avasculară înconjurată de o zonă roșiatică contrastantă, observată în timpul fazei capilaro-venoase a angiogramei.

Acest test este folositor doar pentru a diferenția abcesele hepatice de alte leziuni vasculare.

Radiografia. Poate evidentia ascensionarea sau limitarea excursiilor respiratorii ale diafragmului drept, atelectazii biliare sau semne de pleurezie dreapta, precum și prezenta de gaz în cavitatea abcesului.

Nici unul din testele imagistice nu poate diferenția complet un abces piogen sau amoebian de o afecțiune malignă. Pentru aceasta sunt necesare o serie de corelații clinice, epidemiologice și serologice, care vor elucida definitivarea diagnosticul pozitiv.

Aspirația din conținutul abcesului este recomandată doar dacă ruptura abcesului este iminentă sau daca diferențierea între abcesul piogen și cel amoebian este critică. De asemenea este recomandata dacă nu a aparut nici un răspuns la terapia cu antibiotice, în termen de 3-5 zile. Aspirația realizează recoltarea continutului lichidian, prin punctia ghidata sub controlul asigurat de scanarea computer tomograf sau ghidare ecografică.

Produsul recoltat se trimite la laborator. Amoebele sunt găsite rar în aspirat (doar la 15% din cazuri) și deseori ele sunt prezente doar în părțile periferice ale abcesului de unde invadează și distrug țesutul adiacent.

Multe posibile complicații pot apare odată cu aspirarea abcesului, cele mai frecvente fiind infecția și sângerarea. Alte complicații care pot sa survina sunt peritonita amoebiana, coleperitoneu sau hemoperitoneu.

Diagnosticul pozitiv

Se va baza pe urmatoarele elemente:

anamneza: episod dizenteric, apartenența la un grup de risc;

triada clinica: durere-febră-hepatomegalie asociată cu imagini ecotomografice caracteristice; teste serologice pozitive pentru infecția cu E.histolytica;

puncția abcesului cu extragerea de conținut cu aspect caracteristic de cremă de ciocolata.

3.1.2. Abcese hepatice piogene

Diagnostic clinic

Simptomatologia clinică. Este necaracteristică și foarte inșelătoare în cele mai multe din cazuri. Boala poate debuta brusc sau insidios.

Semnele clinice pot fii intricate sau mascate de boala de bază care a generat constituirea abcesului. De cele mai multe ori diagnosticul de abces hepatic piogen se face la aproximativ 2 săptămâni de la declanșarea bolii.

Febra și durerile abdominale în etajul abdominal superior sunt cele mai frecvente semne clinice. Durerea este prezenta la 80% dintre pacienți, situata în cadranul abdminal superior drept și poate fii asociată cu o durere toracica pleuritică sau cu o durere iradiata în umărul drept.

Febra apare la 87-100% din pacienți și e de obicei asociată cu frisoane. Alte simptome care mai pot sa survina sunt anorexia, varsaturile, pierderea ponderală progresivă, astenia și adinamia.

Examenul obiectiv. Va releva prezența hepatomegaliei netede, dureroase și ferme, iar percuția la nivelul rebordului costal drept va conduce la accentuarea acesteia.

Icterul sclerotegumentar apare de la început în cazul localizarilor multiple, sau tardiv după fisurarea abcesului în căile biliare intra și extrahepatice.

În aproximativ 40% din cazuri pot sa apara semne de iritatie peritoneala localizată în etajul abdominal superior (hipocondrul drept și hipogastru).

În unele cazuri se poate constata la examenul fizic al toracelui prezența de lichid pleural și modificări stetoacustice pulmonare de tipul ralurilor bronșice sau frecăturilor pleurale. Aceste semne clinice însoțesc mai ales localizarile de pe fața diafragmatică a ficatului.

Localizările abceselor hepatice ale feței posterioare pot determina la examenul obiectiv apariția unor semne atipice: durere spontana și la palpare în zona costovertebrală dreaptă, edem și tumefiere ale părților moi din această zonă (celulita retroperitoneala), insotite uneori și de semne urinare (hematurie sau piurie).

La vârstnici debutul poate fii insidios sau ocult și inaintea de instalarea simptomatologiei tipice de abces hepatic, pacienții pot prezenta adeseori semnele suferintei sau ale infecției primare, cum ar fii diverticulita sau apendicita acuta.

Abcesele unice au tendința de a avea un debut gradat și sunt deseori criptogenice.

Abcesele multiple asociază din timp o serie de semne sistemice acute, ale caror cauza poate fi identificată mult mai frecvent.

Există o serie de pacienți care nu prezintă dureri în etajul abdominal superior sau hepatomegalie, iar suferinta clinica se manifesta doar printr-o stare febrila de origine necunoscută.

Explorari paraclinice

Examenele de laborator. Relevă creșterea numărului de leucocite de peste 10.000/mm³ la 75-97% dintre pacienți, semne de anemie la 50-80 % dintre pacienți, iar hemoculturile vor evidenția prezența germenilor în torentul sanguin daca recoltarile au fost efectuate în plin frison.

Testele functionale hepatice vor evidenția un nivel crescut al fosfatazei alcaline la 95-100% din pacienti, un nivel crescut de bilirubină serica la 28-73% dintre pacienți, creșterea în ser a aspartat aminotransferazei și a alanil aminotransferazei la 48-60% din pacienți și un nivel scăzut de albumină (<3 g/dl) și unul crescut de globulină (>3 g/dl).

De asemenea se observă scăderea factorilor de coagulare (timpul de protrombină este crescut la 71-87% din pacienti).

Explorarea radiologică toracică. Va evidenția bombarea și ascensionarea hemidiafragmului drept, colecții pleurale drepte și atelectazie pulmonară bazală dreaptă. Examinarea radiologica în dinamică va arăta imobilitatea hemidiafragmului drept.

Examenele radiologice cu substanta de contrast.

Tranzitul esogastroduodenal sau irigografia și urografia, pot demonstra deplasarea stomacului, a duodenului,colonului sau a rinichiului și a ureterului de catre colecția hepatică formată.

În unele situații la radiografia abdominală simplă fără prepararea hipocondrului drept, corespunzător ariei hepatice se poate obseva o imagine hidroaerică, datorata prezentei de gaz în cavitatea abcesului.

Scintigrafia hepatică. Detectează leziuni care sunt mai mari de 2 cm în diametru. Imaginea scintigrafică care se obține va arăta localizarea, numărul abceselor și mărimea lor, sub forma unor zone mute scintigrafic de tipul lacună, ancosa sau amputație.

Ecografia poate decela leziuni hepatice de 2 cm în diametru și are o acuratețe de aproximativ 80-90%. Abcesele intrahepatice se pot observa ca o masă hipoecogenă rotundă sau ovalară consistentă. Ecografia are mai multa specificitate decit tomografia computerizată, deoarece poate să distingă masele solide de leziunile cistice.

La examenul ecografic pot scăpa neobservate leziuni situate în segmentele craniale ale ficatului drept sau chiar abcese hepatice multiple de dimensiuni mici.

Infiltrarea grăsoasă determina de regula aspectul unui ficat hiperecogen, ceea ce face ca detectarea unui abces mic sa fie foarte dificilă.

Deși există câteva diferențe ecografice între abcesele de natură amoebiană și cele de natura piogenă, acestea nu sunt suficiente pentru a permite un diagnostic specific.

Tomografia computerizată. Este o metodă extrem de fiabilă, la care se apelează atunci când ecografia nu este concludentă.

Acuratețea diagnosticului CT este de aproximativ 90-95%.

Tomografia computerizată poate detecta colecții intrahepatice de 0,5 cm în diametru și este o metoda foarte precisa în identificarea abceselor multiple sau mici localizate în vecinatatea hemidiafragmului drept.

Daca este însoțita și de administrarea de sbstanta de contrast i.v., tomografia computerizată poate localiza cu multa acuratete sediul abcesului. Metoda este extrem de performanta în cadrul diagnosticului diferențial dintre abcesele multiple hepatice, metastazele hepatice și aspectele de infiltrare grasă a ficatului.

Un alt avantaj al tomografiei computerizate este reprezentat de faptul că poate identifica și alte procese patologice abdominale, care pot fi responsabile de constituirea abceselor hepatice piogene.

Rezonanța magnetică nucleară. Asociată cu substanță de contrast este o investigatie foarte fiabilă dar și foarte costisitoare la care se va apela doar în cazurile în care dorim să avem o precizare clară a leziunii și a localizării ei precum și eventual informatii despre cauzele care au condus la aparitia acesteia.

Colangiopancreatografia endoscopica retrogradă transduodenală ne poate identifica prin opacifiere prezența cavitații abcesului, atunci cand acesta comunică cu căile biliare sau poate preciza cauza generatoare a abcesului și de asemenea poate favoriza reluarea tranzitului biliar prin efectuarea papilosfincterotomiei endoscopice.

Orice material obținut prin aspirație trebuie examinat microscopic și cultivat atât pe medii aerobe și anaerobe.

Diagnostic pozitiv și diferențial

Diagnosticul pozitiv se va baza pe urmatoarele elemente:

triada clinică: febră, durere în abdomenul superior și hepatomegalie;

antecedente ale unei infecții din sfera digestivă (biliară sau extrabiliară) sau ale unui traumatism hepatic recent;

explorări paraclinice: ecografie , tomografie computerizată;

puncția abcesului eco- sau tomoghidată care ne arată prezența de puroi și prin culturi poate precizeaza și germenele responsabil de infectie.

Diagnosticul diferențial se va face exluzind:

colecții purulente interhepatofrenice sau subhepatice;

abcese perirenale;

plastron pericolecistic abcedat;

empieme pleurale bazale drepte;

tumori hepatice;

hepatita virala acuta sau cronica.

În toate aceste cazuri tabloul clinic poate fi asemănător cu abcesul hepatic piogen însă examenele paraclinice și anume ecografia și/sau tomografia computerizată, vor transa diagnosticul.

3.2. Diagnosticul clinic si paraclinic al tumorilor chistice pancreatice

Diagnosticul

Se bazează pe anamneză, prin prezența puseului de pancreatită acută, existența unui interval liber mai scurt sau mai lung până la apariția formațiunii tumorale, care se situează epigastric și este elastică și nedureroasă la palpare, dezvoltându-se progresiv. Ecografia precizează în mod obișnuit diagnosticul imagistic, care poate fi corelat cu examenul CT sau RMN.

Examenul CT rămâne metoda cea mai fidelă de diagnostic pentru a identifica masele chistice pancreatice. CT cu substanță de contrast este o explorare folositoare pentru diferențierea chistadenomul seros de neoplasmele chistice mucinoase. Prezența de chiste multiple de dimensiuni mici sub 2 cm, bine delimitate, cu calcificări centrale, cu un contur bine definit în jurul microchistelor, după administrarea de substanță de contrat, reprezintă date concludente pentru diagnosticul de chistadenom seros. Chistele mari, cu septuri și calcificări periferice sunt tipice pentru chistadenomul mucinos. Chistadenocarcinoamele mucinoase sunt macrochiste cu pereți subțiri, o componentă solidă și calcificări periferice. Formațiuni solide periferice hipervascuralizate și arii chistice centrale se întâlnesc în caz de celule insulare non-functionale cu degenerare chistică și neoplasme epiteliale solide și papilare (SPEN). Chistadenoamele atipice pot să prezinte un aspect solid datorat multitudinii de microchiste sau pot să conțină formațiuni mai mari asemănătoare chistadenomului mucinos. Astfel, unele leziuni chistice maligne pot să mimeze aspecte de pseudochist sau de alte leziuni benigne. Totusi diagnosticul CT poate fi concludent pina în 82% din cazuri.

ERCP vizualizează ductele pancreatice și dă informații în ceea ce privește relatiile chistului cu ductele excretoare. Comunicarea cu formațiunea chistica poate fi evidențiata pina în 65% dintre cazurile de pseudochiste. Confirma compresia extrinsecă a ductului pancreatic principal și extravazarea substanței de contrast.

Angiografia este utilă pentru a evalua vascularizația formațiunii chistice. O leziune hipervascularizată exclude un pseudochist, fără a face însă diferența între benignitate și malignitate.

Angiografia supraselectivă confirma prezența vaselor de neoformație în jurul formațiunii chistice sau formațiuni avasculare pentru fiecare tip tumoral enunțat mai sus.

Literatura de specialitate arată că leziunile chistice pancreatice sunt frecvent diagnosticate greșit sau faptul ca nu sunt diagnosticate. Simptomatologia și posibilitățile imagistice nu pot realiza o clasificare specializată a acestor tumori, de aceea exista riscul ca majoritatea lor sa fie tratate ca și pseudochiste.

Diagnosticul diferențial:

starea generală: pentru chist foarte bună, pentru pseudochist, mediocră;

volumul: foarte mare pentru pseudochist și moderat pentru chist;

comunicarea cu canalele excretoare obligatorie pentru pseudochist și inexistentă în cazul chistelor pancreatice;

absența pereților proprii pentru pseudochist, nu întrutotul exactă datorită unei lame fibrino-reticulare care tapetează falșii pereți ai chistului;

chistul pancreatic are o delimitare proprie prin pereți bine individualizați;

raritatea extremă a chistelor, deosebit de o mare frecvență a pseudochistelor.

Fig. 3. Pseudochist pancreatic compresiv pe calea biliară principală cu distensie importantă a coledocului și a veziculei biliare

Fig. 4. Chist pancreatic recidivat cu compresiune de cale biliară principală
și distensia importantă a veziculei biliare care evocă semnul lui COURVOISIER-TERRIER

3.3. Diagnosticul clinic si paraclinic al tumorilor ovariene

SEMNE SI SIMPTOME

Durerea este inconstanta .Tulburarile de menstruatie nu sunt constante. Se intalneste amenoree sau oligomenoree. Mai rar , evolutia chisturilor se asociaza cu metroragii sau menoragii.

Dismenoreea este frecvent intalnita , asociata uneori cu congestia sanilor. Semnele de compresiune ale organelor vecine se produc cand tumoarea este inclusa in ligamentul larg sau cand tumora este mare , cu evolutie abdominala .

Compresiunea vaselor iliace, in cazul tumorilor intraligamentare voluminoase poate sa se acompanieze cu edeme si varice ale membrelor inferioare ; in cazul chisturilor mari abdominale pot aparea tulburari cardio-pulmonare (dispnee de efort , palpitatii , puls accelerat) .

Semnele fizice sunt variabile, dupa cum tumoarea este pelviana , abdominala sau intraligamentara .In stadiul pelvian , la tuseul vaginal se gaseste o tumoare rotunda , cu suprafata neteda , de consistenta remitenta , care este independenta de uter, cu mobilitate apreciabila , spre deosebire de tumorile incluse in ligamentele largi ce blocheaza in pelvis .

In stadiul abdominal , chistul a devenit voluminos , pierde contactul cu f.d.s. vaginale , tinde a emigra in pelvis , dezvoltandu-se spre abdomen pe care il deformeaza .

Examenul abdomenului ne da date concludente .La inspectie se observa marirea de volum a abdomenului . La palpare apreciem volumul tumorii , consistenta , conturul regulat sau boselat .

Percutia arata matitate , cu limita superioara de forma unei linii curbe , cu convexitatea superioara . Partea centrala a abdomenului este mata in timp ce flancurile sunt sonore , elemente importante in diferentierea de matitatea ascitica , cand flancurile sunt mate , iar regiunea ombilicala sonora .

De asemenea , matitatea nu se deplaseaza in locurile declive la schimbarea pozitiei bolnavei . Tactul vaginal : adeseori nu se poate atinge polul inferior al chistului . Colul uterin este sus situat .

Chistul intraligamentar prezinta cateva elemente caracteristice la tactul vaginal . Colul si uterul sunt impinse lateral de partea opusa tumorii , cateodata impinse lateral de partea opusa tumorii , cateodata impinse atat de sus incat sunt inaccesibile .

Intr-unul din f.d.s. lateral al vaginului , se gaseste o tumoare rotunda remitenta , imobila .

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul de tumoare chistica de ovar se poate pune relativ usor pe baza simptomelor enumerate . Uneori sunt cazuri in care este greu de precizat daca chistul tine de uter sau de anexe :

mobilizarea provocata a tumorii spre epigastru nu se transmite colului uterin cand tumoarea tine de anexa ;

existenta intre tumoare si uter a santului de delimitare indica faptul ca tumora tine de anexe ; explorarea uterului prin histerometrie si histerosalpingografie arata in cazurile de chist ovarian cavitatea uterina turtita , uterul deplasat , trompele alungite pe conturul tumorii .

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL :

Chistul ovarian trebuie diferentiat de :

sarcina uterina ,

sarcina extrauterina ,

tumorile chistice de epiplon si mezenter

Fig. 5. Chis seros. Aspect macroscopic al piesei de exereza si respectiv microscopic, coloratie HE

Fig. 6. Aspect echografic de chist seros multiplu septet.

CAP 4

TRATAMENT CHIRURGIAL

4.1. Tratamentul abceselor hepatice

4.1.1. Abcesele hepatice ameobiene

Tratament medical

Tratamentul medicamentos se va administra tuturor bolnavilor care au fost diagnosticati clinic și paraclinic, raspunsul fiind în general extrem de favorabil. Cele mai multe abcese hepatice amoebiene pot fii tratate cu succes doar cu medicamente amoebicide.

Se folosesc amoebicidele cu acțiune tisulara pentru a eradica trofozoiții invazivi din ficat.

Dupa terminarea tratamentului cu amoebicide tisulare se administrează amoebicide cu acțiune intraluminală pentru eradicarea coloniilor asimptomatice.

Esecul terapiei cu amoebicide luminale poate duce la relansarea infecției la aproximativ 10% din pacienți.

Antibioticul de elecție este Metronidazolul (750 mg de trei ori pe zi). Acesta se poate asocia cu fosfatul de chlorochină. Tratamentul va dura 10-14 zile.

Acesta patrunde în protozoar prin difuziune și este convertit în nitroradicali citotoxici prin reducerea ferrodoxinei la flavodoxină. Metronidazolul administrat de 3 ori pe zi cate 750 mg pentru zece zile a fost raportat ca fiind curativ la 90% din pacienții cu abces hepatic amoebian .

Medicația este disponibilă și pentru administrarea intravenoasa la acei pacienți la care nu se poate administra medicația pe cale orală.

Ameliorarea până la dispariție a simptomelor este destul de rapidă și este observată în 3 zile la cei mai mulți din pacienții din S.U.A. În zonele endemice acest raspuns favorabil durează mai mult deoarece abcesele sunt mai mari sau multiple atunci când sunt descoperite. Studiile în vitro au arătat o asociere între rezistența la metronidazol și scăderea ferrodoxinei și flavodoxinei precum și creșterea conținutului de dismutază oxidată și peroxiredoxină la Entamoeba histolitica.

Efectele adverse obișnuite ale metronidazolului sunt greața, cefalee și un gust metalic. Pot sa apara dureri abdominale, varsaturi sau diaree.

De asemenea urina este inchisă la culoare datorita unor anumiți metaboliți ai medicamentului.

Mai puțin de 10% din pacienții cu abces hepatic amoebic nu răspund la tratamentul cu metronidazol. Tratamentul acestora trebuie reluat cu dihidroemetina (1-1,5mg/kg/zi cu o doza maximă de 90 mg/zi i.m. pentru 5 zile), asociat cu fosfat de chlorochina (600mg/zi pentru 2 zile urmata de 300mg chlorochina oral zilnic pentru 2 săptămâni) sau paramomicina (25-30mg/kg/zi oral în trei doze pentru 7 zile).

Există și alți agenți amoebicizi apropiați cum ar fii Tinidazolul, Secnidazolul sau Ornidazolul care pot substitui Metronidazolul.

Tinidazolul este mai bine tolerat de pacienti și poate fii administrat odata pe zi. Unele studii comparative sugerează că acesta este mai eficient.

Fosfatul de chlorochina poate înlocui sau poate fii adaugat în cazul eșecului tratamentului cu metronidazol sau alți nitroimidazoli pentru 5 zile.

Chlorochina are dezavantajul de a fii asociată cu o rată de recidive mai mare decât nitroimidazolii. Efectele adverse includ afectări gastrointestinale, cefalee și vertij. Retinopatiile nu apar la dozele folosite pentru tratamentul abceselor hepatice.

Emetina sau dihidroemetina are un efect letal direct asupra trofozoiților de Entamoeba Histolitica. Aceste substanțe sunt foarte toxice și ca urmare sunt folosite doar ca terapie de rezervă. Toxicitatea lor poate produce aritmii cardiace, dureri precordiale, dureri musculare, varsaturi și diaree. Dihidroemetina este mai putin toxică ca emetina. În cazul folosirii acestor medicamente pacientul trebuie să evite efortul pentru aproximativ 4 saptamani după încetarea terapiei datorită toxicității lor.

Agenții amoebicizi luminali care și-au dovedit eficacitatea sunt dilaxonid furoatul , iodochinolul și paromomicina.

Dilaxonidfuroatul nu are efecte adverse majore. Cel mai comun efect advers este flatulența și afectări gastrointestinale ocazionale.

Iodochinolul (diiodohidroxichina) cauzează rar dureri abdominale, diaree sau rash, dar poate cauza de asemenea mieloopticoneuropatii (SMON), dar în prezent este depasit.

Paramomicina poate detrmina doar ocazional greață, dureri abdominale sau diaree.

Drenajul percutan

Puncția de diagnostic poate fii realizată sub ghidaj ecografic sau computer tomograf și este de obicei urmată de plasarea unui cateter pentru drenaj. Odată poziționat, cateterul trebuie spalat cu o soluție izotonă de clorură de sodiu și astfel plasat încat să permită drenajul decliv.

Reducerea cavitații restante este observată după aproximativ citeva zile iar tubul de dren poate fii extras după 2-4 saptamani; există unii clinicieni care preferă să îl mențină până la resorbția totală a abcesului și disparitia cavitatii restante, care survine după aproximativ 15 săptămâni. Extragerea prematură a tubului de dren este urmată de regula de recidivă.

În ultima vreme, radiologia interventionistă și puncția monitorizată, ghidata sub control ecografic sau computer tomograf, par să rezolve o parte din cazuri cu indicații precise: abcese unice, ușor accesibile abordului percutan, absența unui focar primar peritoneal decelabil prin investigațiile convenționale, sau cazuri depășite chirurgical, la care intervenția chirurgicală este net contraindicată de vârstă, tare asociate, neoplasme avansate inoperabile, boli cu un deficit imunitar marcat, imunosupresie, diabet decompensat, etilism cronic, etc…

Rata de reusită a drenajului percutan variază între 80-87%. Se consideră că drenajul percutan a eșuat dacă nu apare nici o ameliorare, dacă starea generala a pacientului flecteaza dupa 72 de ore de drenaj sau daca abcesul recidivează în ciuda drenajului inițial.

Eșecul drenajului percutan poate fii tratat fie prin introducerea unui al doilea cateter sau prin drenaj deschis chirurgical.

Eșecul drenajului poate fii cauzat de poziționarea greșită a cateterului, de prezența abceselor multiple sau a vâscozității excesive a unui conținut care colmateaza cateterul, prezența unor abcese multiple, constituirea unor pereți groși ai abcesului, lipsiti de elasticitate care nu vin în contact după drenaj și a unor localizării anatomice particulare ale abcesului.

Complicațiile drenajului percutan includ perforarea organelor adiacente abdominale, pneumotorax, hemoragie interna sau evacuarea conținutului abcesului în peritoneu. Pacienții imunodeprimați sau cu microabcese multiple nu sunt candidați nici pentru drenajul percutan și nici pentru drenajul chirurgical deschis, de regula fiind tratați cu doze mari de antibiotice. Acești pacienți au o rată a mortalității foarte mare.

Contraindicațiile drenajului percutan sunt: abcesele multiple, o patologie ce reclamă asanarea chirurgicală, alte abcese intraabdominale asociate și prezenta ascitei.

Tratamentul chirurgical deschis

Drenajul chirurgical deschis era procedeul standard de tratament până la introducerea tehnicii drenajului percutan în jurul anilor ’70.

Starea de șoc cu insuficiența pluriorganică și multifunctionala, insuficiența renală sau respiratorie, șocul septic, pierderile ponderale de mai mult de 10kg în scurt timp și un nivel al albuminei serice mai mic de 3g/dl, sunt considerate contraindicații pentru intervenția chirurgicală deschisă.

Daca însa, boala de bază care reprezintă sursa supurației intrahepatice, necesită intervenția chirurgicala, cu aceeași ocazie se va rezolva chirurgical și drenajul abcesului.

Complicațiile postoperatorii apar în aproximativ 20-40% din cazuri, cele mai frecvente fiind recidiva abcesului hepatic, un abces cloazonat intraperitoneal, insuficiența renală sau hepatică și suprainfectarea.

Exista cinci indicații absolute pentru drenajul chirurgical deschis:

abcesul nu poate fii drenat percutan datorită unei localizării aparte sau localizari multiple hepatice;

coexistența unei afectiuni intraabdominale care necesită intervenție chirurgicală,

eșecul tratamentului cu antibiotic,

eșecul puncției aspirative,

eșecul drenajului percutan.

Prezența semnelor de peritonită la pacienții cu abces hepatic piogen necesită o intervenție de urgență deoarece este posibilă o ruptură a abcesului în cavitatea peritoneală.

Detalii intraoperatorii

Calea de abord chirurgical va fi o laparotomie mediana cât mai larga supra și subombilicala, în situatia în în care nici una dintre explorarile imagistice nu au putut preciza localizarea abceselor și eventuala cauza a acestora situata în cavitatea peritoneala.

În zilele noastre investigațiile imagistice moderne pot preciza cu suficienta certitudine localizarea leziunilor, astfel incit se poate recurge la o laparotomie transversală subcostala drepata, eventual bisubcostala care oferă un abord de electie asupra ficatului.

O alta optiune ar fi ca atunci cind se preconizeaza o interventie dificila pentru localizari mai greu abordabila cum ar fi segmentele craniale ale ficatului drept, este bine a se alege o cale cât mai directă și mai apropiată de leziune. Toracotomia postero-laterala dreaptă, prin spațiul intercostal stâng se va adresa localizărilor la nivelul domului hepatic în cazul leziunilor unice.

Se pot folosi trei tipuri de traiecte pentru drenajul deschis al abcesului piogenic și anume: transpleural, extraperitoneal și transperitoneal.

Calea de abord transperitoneal este preferată deoarece permite inspecția completă a cavității peritoneale și mobilitatea necesară pentru un drenaj adecvat.

De principiu, drenajul chirurgical al unui abces hepatic ar trebui sa urmeze un traiect extraperitoneal, pentru a evita contaminarea cavității peritoneale, axioma decretată înaintea erei antibioticelor.

Acest principiu, din păcate valabil și astazi, este de multe ori greu de respectat, în special atunci când intervenția chirurgicală va trebui sa vizeze obligatoriu și rezolvarea focarului septic inițial sau atunci când diagnosticul unor focare secundare hepatice multiple este probabil. În acest ultim caz ecografia peroperatorie, pare a fi indispensabilă.

Pe de altă parte drenajul chirurgical extraperitoneal, transpleural sau transligamentar, reprezintă o tehnică aparte aplicabilă doar unor abcese ușor accesibile și în general unice, atunci când focarul inițial peritoneal sau biliar poate fi drenat pe aceeași cale, sau atunci când după epuizarea investigațiilor de rutină focarul inițial nu poate fi decelat.

Drenajul chirurgical extraperitoneal impus înaintea erei antibioticelor ca o precautie de a nu contamina cavitatea peritoneală, este valabil și astazi atunci cind este necesar abordul abcesului într-o zonă de aderente între ficat și peritoneu sau diafragm, dar calea de abord mai poate fi dictată și de topografia lezionala, nu toate abcesele hepatice pretindu-se la aceasta tehnica extraperitoneala.

Abcesele anterioare erau abordate pe o incizie subcostală CLAIRMONT, iar cele posterioare ale lobului drept, printr-o incizie posterioară retroperitoneală prin patul coastei a-XII-a. Pentru abcesele domului hepatic a fost imaginat abordul transpleural transdiafragmatic cu izolarea cavității pleurale prin sutura breșei diafragmatice la cea pleurală, înaintea deschiderii abcesului.

BURLUI, descrie una dintre metodele de referință ale drenajului transligamentar extraperitoneal, aplicabil în toate formele și localizările abceselor hepatice. Aceasta tehnica reprezinta de fapt și obiectul acestei expuneri, constituind modesta noastra contributie în a ne alatura cel putin prin citeva variante tehnice, la aceasta veritabila arta chirurgicala care ne-a fost lasata drept mostenire.

Drenajul chirurgical transperitoneal asigură o explorare chirurgicală hepatică și abdominală adecvată și permite asanarea chirurgicală a tuturor focarelor infecțioase. Permite decelarea celor mai ascunse cavitați prin intermediul ecografiei intraoperatorii. După rezolvarea ambelor focare, biliar sau peritoneal și intrahepatic, permite cu usurință montajul unui drenaj al cavității sau al cavitaților hepatice restante, transparenchimatos și apoi transligamentar, extraperitoneal.

Sumarizarea variantelor tehnice (asa cum sunt elocvent structurate in monografia “Chirurgia abceselor hepatice. Optiuni terapeutice clasice si laparoscopice”de F.D.Ungureanu, Ed. Printech, Bucuresti 2005) :

1. Drenajul Transligamentar Și Transparietohepatic Al Cavității Restante Închise

2. Drenajul Transligamentar Al Cavității Restante Închise

3. Drenajul Transparietohepatic Al Cavității Restante Deschise

4. Drenajul Transparietohepatic Al Cavității Restante Deschise După Chistectomia Ideală

5. Drenajul Direct Al Cavității Restante Deschise

6. Hepatectomia Segmentară După Drenajul Direct Al Cavității Restante Deschise

7. Drenajul Transfistulos Percutan

8. Extirparea Unui Abces Al Patului Hepatic Vezicular

9. Drenajul Transligamentar Al Cavității Reziduale Închise, Prin Transpoziția Ligamentului Rotund

10. Drenajul Transligamentar Laparoscopic Al Cavității Restante Închise

4.1.2. Abcesele hepatice de etiologie hidatica

Principii de tratament

Inactivarea și extirparea parazitului reprezinta tehnici constante; extirparea adventicei ramine problema cea mai dificila, și după modul în care se rezolva adventicea se impart de fapt și metodele chirurgicale:

adventicea restanta (total sau partial), lasa pe loc intrahepatic o “ cavitate reziduala “ al carui proces de vindecare, spontan sau dirijat, are particularitati de vindecare deosebite;

tratarea perichistului beneficiaza fie de metode radicale (perichstectomii totale, chistectomii în bloc și hepatectomii), fie de metode conservatoare (marsupializari, perichistectomii sau anastomoze chistodigestive).

obiectivele interventiei ar fi :

inactivarea și extirparea parazitului propriu-zis – membrana proligera cu conținutul sau;

extirparea perichistului :

totala, implica rezolvarea unei “plagi hepatice”,

partiala, necesita rezolvarea “cavității reziduale “.

gesturi chirurgicale adresate patologiei asociate; biliara, pleuropulmonara sau peritoneala.

Tehnici chirurgicale

Chistotomia (Recamier, 1825), incizia și evacuarea în totalitate a parazitului. Timpul rezolvarii perichistului are mai multe variante:

metode în care adventicea este lasata “în situ” în totalitatea ei: marsupializarea, chistorafia și anastomozele chistodigestive;

metode în care adventicea este extirpata partial: perichitectomia partiala Lagrot- Mabit, perichitectomia larga sau subtotala, care de fapt tinde spre perichistectomia totala;

metode în care adventicea este extirpata total:, de fapt o chistectomie chirurgicala totala.

Chistectomia (Napalkov, 1925), cu urmatoarele variante: chistectomia “ ideala”, chistorezectia și chistectomia inclusa în hepatectomiile reglate.

În esenta avem practic două procedee mari de tratament chirurgical: fie incizii sau rezectii partiale ale perichistului (Mabit – Lagrot), atunci cind este plasat superficial și bine exteriorizat, în urma carora rezulta o cavitate reziduala a carei rezolvare este esenta problemei, fie extirparea chistului în totalitatea sa, fara chistotomie prealabila, de la asa-numita perichistotomie ideala ( Napalkov, 1925), și pina la chistorezectia, de fapt o chistectomie inglobata într-o rezectie hepatica atipica sau hepatectomia reglata cu includerea obligatorie a chistului în segmentul indepartat.

Rezolvarea cavitatii restante a parcurs urmatoarele etape:

marsupializarea,

perichistostomia transomfalica ( D. BURLUI – 1968),

perichistorafia cât mai invaginanta pentru a reduce cât mai mult spatiul residual, eventual asociata cu o tunelizare Guedj pentru drenajul fistulelor biliare coexistente,

anastomozele chisto-digestive cu diferite segmente ale tubului digestiv,

capitonajul sau plombajul cavitatii cu epiploon (Mauclaire, Goinard, Burlui).

4.1.2. Abcesele hepatice piogen

Tratamentul medicamentos va consta în admistrare de antibiotice, de preferința după antibiograma obținută prin puncția abcesului. Antibioticul care se admnistrează până la obținerea antibiogramei va fi ampicilină asociată cu metronidazol sau clindamycină. În locul ampicilinei se poate administra o cefalosporină de generatia a-III-a (ceftriaxonă). După obținerea antibiogramei se va administra antibioticul de elecție și durata tratamentului va fi 14 zile i.v., iar apoi înca șase săptămâni pe cale orala.

Teoretic tratamentul trebuie continuat pâna când la examenul CT arată resorbția totală a abcesului.

În unele cazuri aceasta nu apare iar tratamentul cu antibiotice trebuie oprit atunci când două scanări CT efectuate la câteva săptămâni distanță nu arată nici o schimbare. În situațiile de acest gen, este necesara cite o examinare CT la distanta de câteva luni.

Trimiterea de probe de laborator atât pentru cultura aerobă cât și pentru cea anaerobă este importantă pentru a gasi combinația potrivită de antibiotice.

Daca se suspecteaza calea biliară principala drept sursa de infecție se recomandă urmatoarea combinație de antibiotice: ampicilină (1-2g i.v. la 4-6h) și gentamicină (1.5mg/kg la un interval determinat de monitorizarea funcției renale) al căror spectru acoperă atât bacili gram negativi ce se găsesc uzual în bila infectată cât și enterococii.

Daca este probabilă o sursa intraabdominală din vecinatatea veziculei biliare se folosesc antibiotice al căror spectru acoperă bacilii gram negativi și anaerobi, aminoglicozidele și cefalosporinele de generația a-II-a și a-III-a fiind cele mai larg folosite.

Antibiotice mai noi ca aztreonam, imipenem, piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate și chinolonele (ciprofloxacin) oferă o excelentă acoperire antibacteriana deasemenea dar la un pret mai mare.

Aztreonam, ciprofloxacina, aminoglicozidele și cele mai multe din cefalosporinele de generația a-III-a nu sunt active asupra bacililor anaerobi și de aceea trebuie folosite în combinație cu un alt antibiotic.

Cel mai activ și folosit antibiotic pt germenii anaerobi este metronidazolul.

Alte antibiotice tradiționale folosite pentru anaerobi sunt cefoxitin și clindamycină. Antibiotice mai noi precum imipenem, piperacillin- tazobactam, ticarcillin-clavulanate, ertapenem sau meropenem și ampicilin/sulfabactam sunt foarte active asupra germenilor anaerobi dar și foarte costisitoare.

4.2. Tratamentul tumorilor chistice pancreatice

Sub aspectul consideratiior finale asupra acestor cazuri, in primul rând se remarcă aspectul extrem de agresiv pe care aceste chiste sau pseudochiste pancreatice, de altfel afecțiuni benigne, le manifestă prin fenomenele de compresiune asupra organelor învecinate. Consecințele acestor fenomene de compresiune sunt reprezentate în principal de efectele asupra stomacului și duodenului, manifestate prin instalarea unei intoleranțe alimentare totale și apoi asupra căilor biliare extrahepatice, cu apariția fenomenelor de icter obstructiv.

În ceea ce privește diagnosticul, cu toate metodele moderne dintre cele mai sofisticate pe care le avem la dispoziție, iată ca dintre cele trei cazuri doar la unul singur, am reușit sa stabilim indicația operatorie având un diagnostic de certitudine preoperator și acela nu atât indus de explorările imagistice, ci sugerat în mare măsură de antecedentele pacientului și de icterul obstructiv. Trepiedul de maximă acuratețe în evaluarea imagistică, radiologia (inclusiv colangiografia endoscopică sau peroperatorie), ecografia și tomodensitometria computerizată, deși par încă să oscileze în aceste situații, oferă totuși date importante chiar pentru diagnosticul de probabilitate. Pe de alta parte este la fel de adevărat ca și incidența acestor formațiuni chistice pancreatice este atât de scăzută, încît se poate spune că încă nu există o experiență imagistică consolidată în acest domeniu.

Intraoperator, la fiecare caz a fost solicitat diagnosticul histopatologic extemporaneu și citologia lichidului aspirat, în esență fiind vorba de un pseudochist gigant și două chistadenoame seroase, diagnostic confirmat de examenul la parafină, date extrem de importante în decizia opțiunii terapeutice.

În ceea ce privește tratamentul chirurgical, opțiunea pentru drenajul extern al cavitații restante a fost impusă de particularitățile fiecărui caz în parte si de confirmarea de benignitate a leziunii. Aceasta opțiune a fost însă consolidată de fiecare dată de o serie de cure terapeutice cu Sandostatin, pentru a desființa orice sursă sau fistulă care ar putea declanșa vreo recidivă în timp.

În primul caz, acel pseudochist gigant, nu putea fi nici extirpat și nici anastomozat la un segment de tub digestiv, astfel încit drenajul extern se contura ca singura posibilitate tehnică, evoluția fiind chiar fară de reproș.

La primul caz de chistadenom seros, prezența carcinomatozei peritoneale cu punct de plecare genital, au limitat și mai mult soluțiile chirurgicale, opținîndu-se pentru un drenaj extern ca o măsura de circumstanță, cu atit mai mult cu cit leziunea pancreatica era benigna.

Cel de-al doilea caz, este de fapt un chistadenom cefalopancreatic recidivat, la care în antecedente se intervenise chirurgical în urmă cu 12 ani, realizîndu-se o dublă derivație, gastrojejunală și chistojejunală, ultima defuncționalizindu-se în timp, motiv pentru care probabil a și survenit aceasta recidivă. La acest caz a fost realizat practic un drenaj bipolar al cavitații chistului, atît intern prin repermeabilizarea transcavitară a stomei anastomotice chistojejunale, cît și extern la care s-a adăugat derivația bilio-digestivă.

Acestă colecisto-antrostomie la cazul dat, a avut o eficiență notabilă permițînd cedarea icterului în aproximativ o săptămână. În plus, la fel de adevărat este faptul, că după decomprimarea chistului, a cedat și compresiunea căii biliare principale, reluându-se și tranzitul biliar transpapilar, eveniment care nu putea fi anticipat cu certitudine in preoperator. Evoluția la distanță va demonstra dacă opțiunea noastră a fost corectă.

Deși leziuni benigne, tumorile chistice ale pancreasului exocrin își manifestă agresivitatea prin fenomenele de compresiune asupra organelor învecinate, în special a stomacului, duodenului și canalului coledoc. Pseudochistele pancreatice, după evoluții îndelungate, pot să ajungă pînă la dimensiuni gigantice, cu un conținut lichidian de zeci de litri.

Diagnosticul de probabilitate al unui chist pancreatic se bazează pe trepiedul explorarilor imagistice (ecografie, radiologie și tomografie computerizată) fiind necesar efortul de interes pentru un diagnostic imagistic de certitudine.

Drenajul extern al unui chist pancreatic poate reprezenta o soluție adecvată, în condițiile unui diagnostic histopatologic cert de benignitate și în asociere cu repetate cure de Sandostatin pentru evitarea recidivelor. Chistadenomul seros și pseudochistele pancreatice, sunt de regulă leziuni benigne a căror rată de malignizare este practic inexistentă, fapt ce susține opțiunea tratamentului chirurgical conservator.

4.3. Tratamentul tumorilor chistice ovariene

Tratamentul unei tumori ovariene este chirurgical. Calea chirurgicală este indicată pentru înlăturarea simptomelor, iar când acestea nu există intervenția chirurgicală are rolul de a înlătura suspiciunea de malignitate. Presupunerea că toate tumorile ovariene sunt potențial maligne nu trebuie privită ca o strategie greșită, riscul de malignitate pentru toate formațiunile tumorale ovariene fiind între 15% și 25%, iar în cazul copiilor și femeilor în postmenopauză procentul este chiar mai mare (5). De aceea, se impune ca diagnosticul să fie clar stabilit. In anumite cazuri, este posibilă diferențierea tumorilor benigne de cele maligne pe baza istoricului și a examenului clinic, dar în marea majoritatea a cazurilor diagnosticul poate fi pus numai după examenul histopatologic al tumorii.

Chirurgia exploratorie este esențială pentru pacientele suspectate de tumori ovariene. Această abordare nu trebuie extinsă la toate pacientele care prezintă creșteri de volum ale ovarelor, deoarece multe dintre acestea sunt datorate unor reacții chistice normale ale ovarului. Pentru a decide care pacientă necesită intervenție chirurgicală, majoritatea autorilor se bazează pe dimensiunile ovarului. Unii consideră că formațiunile ovariene cu dimensiuni mai mari de 7 cm sunt tumorale, iar alții utilizează valori de prag de ordinul 5-6 cm. Conform unui studiu recent, s-a observat că 93% din formațiunile ovariene mai mici de 5 cm în diametru sunt netumorale (5).

Deoarece probabilitatea de malignitate este mai mare în tumorile solide față de cele chistice, unii autori preferă să opereze pacientele cu tumori solide chiar dacă sunt mai mici de 7 cm. în multe cazuri este important ca o pacientă să fie reexaminată după câteva săptămâni pentru a aprecia modificările în volum ale formațiunii ovariene. O atenție deosebită trebui acordată fazelor ciclului ovarian în momentul examinării, deoarece creșterea în volum a ovarului prin prezența corpului Iuțeai înainte de menstruație este normală și nu se mai întâlnește în faza postmenstruală. Dacă tumora scade în dimensiuni sau dispare la un examen ulterior atunci se poate presupune că formațiunea depistată a fost funcțională.

Contraceptivele orale sunt recomandate pentru accelerarea involuției formațiunilor ovariene funcționale, netumorale. Deoarece marea majoritate a

acestor chisturi sunt dependente de hormonii gonadotropi, efectul inhibitor al steroizilor ovarieni asupra eliberării de gonadotropină hipofizară diminuează stimulii pentru apariția și persistența chisturilor ovariene.

In cazul apariției tumorilor ovariene la vârste foarte mici nu poate fi aplicat un plan de observație și urmărire. In acest caz, orice mărire de volum a ovarelor implică explorare chirurgicală. Aceeași conduită este recomandată și pentru femeile la postmenopauză. Probabilitatea de malignitate crește brusc după 50 de ani și de aceea toate formațiunile ovariene mai mari de 5 cm întâlnite la femeile în postmenopauză trebuie investigate chirurgical (5). Atunci când este indicată intervenția chirurgicală, tipul și întinderea ei pot fi apreciate doar intraoperator în funcție de aspectele patologice găsite și ținând cont de vârsta pacientei, starea generală de sănătate și de dorința de a avea copii ulterior.

Tratamentul poate consta în: excizia leziunii cu conservarea restului ovarului, anexectomie unilaterală, anexectomie bilaterală cu histerectomie sau practicarea unor proceduri mai radicale. în cazul în care leziunea este presupusă benignă, ovarul contralateral și uterul pot fi conservate dacă sunt normale. Majoritatea autorilor preferă să înlăture ovarul contralateral și uterul la pacientele aflate in postmenopauză. O abordare conservativă în cazul leziunilor incerte poate fi justificată doar dacă pacienta este tânără și dorește să aibă copii. în acest caz se realizează chistectomii sau ovariectomii iar terapia ulterioară este aleasă după interpretarea finală histopatologică a piesei prelevate. Dacă pacienta este la pre sau postmenopauză, leziunile de natură incertă trebuie tratate prin histerectomie cu anexectomie bilaterală.

PARTEA SPECIALĂ

CAP 5

MATERIAL SI METODA

Tumorile abdominale voluminoase pun probleme deosebite in ceea ce priveste managementul clinic si operator datorita complexitatii raporturilor si multitudinii de modificari biologice pe care le antreneaza sistemic. Documentarea clinica si paraclinica minutioasa in vederea unui diagnostic complet si corect este cheia evitarii complicatiilor rezultate in urma unui abord chirurgical insuficient planificat.

Lucrarea de fata isi propune sa prezinte 3 cazuri de pacienti cu tumori abdominale voluminoase, de etiologie polimorfa, care acopera o parte din paleta de patologie digestiva, respectiv abces hepatic, pseudochist pancreatic si tumora chistica ovariana.

Consecintele si impactul dezvoltarii volumetrice a formatiunilor prezentate au antrenat modificari hemodinamice si respiratorii importante : compresia pe Vena Cava Inferioara a limitat returul venos cardiac determinand disfunctie diastolica si deficit de umplere atriala dreapta semnificativ, ascensionarea cupolelor diafragmatice a determinat insuficienta respiratorie restrictiva cu alterarea saturatiei in O2 si importanta disfunctie ventilatorie, compresia pe A. Mezenterica Superioara a determinar sindrom de ischemie cronica in teritoriile de vascularizatie a acesteia.

Desi, din puct de vedere histologic, clinic si imagistic, formatiunile tumorale prezentate in material sunt benigne, localizarea acestora in spatii si organe cu repere anatomice importante face ca expansiunea acestora sa prezinte consecinte foarte importante asupra fiziologiei si fiziopatologiei organelor afectate.

Toate aceste elemente au impus o sanctiune chirurgicala prompta pentru rezolvarea modificarilor indirecte determinate de volumul tumoral.

CAP 6

CAZUISTICA

Abces hepatic voluminos

Este cazul bolnavei C.M. în vârstă de 49 de ani, care se internează pentru o voluminoasă formațiune chistică hepatică, însoțită de febră și ascită. Examenul CT relevă faptul că formațiunea este hipodensă, neomogenă, cu densitate predominant lichidiană dar și cu câteva arii solide, nodulare și septuri în interior. Formațiunea intersează segmentele VIII, VII, V și VI, dar și segmentul II al lobului stâng, iar caudal se delimitează la nivelul hilului, ocupând deci practic tot ficatul drept și o parte din cel stâng. Examenul CT mai evidențiază și tromboza extinsă a venei cave inferioare, element de prognostic extrem de rezervat. (Fig. 7 – A,B,C).

Se intervine chirurgical printr-o incizie subcostala dreaptă, evacuându-se de la bun început un lichid de ascită în cantitate abundentă. La suprafața lobului drept nu se evidențiază vreo marcă tumorală sau hidatică, deși consistența ficatului era mai moale decât în mod normal, hepatomagalia fiind însoțită și de semne de fluctuență. Se efectuează o puncție hepatică, urmată de o hepatotomie la limita dintre segmentul VII și VIII pe fața diafragmatică a ficatului, evacuându-se în afara unui lichid purulent de culoare brun-închisă, o magmă de consistență gelatinoasă, cu aspect de „pasta de ansoa” friabilă și de aceeași nuanța șocolatie, asemănatoare lichidului evacuat, în cantitate apreciabilă. (Fig. 8).

Se adaugă acestor leziuni la explorarea intraoperatorie, și o tromboză segmentară de venă cavă inferioară, dar și o extinsă tromboză a venei porte.

Examenul histopatologic extemporaneu din acest conținut hemato-purulent semnalează prezența de țesut hepatic necrozat, detritus celular și piocite.(Fig. 12, 13).

În prezența acestei cavități restante enorme, am recurs la un dublu drenaj, transparietohepatic și transligamentar după sutura etanșă a tranșei de hepatotomie, pentru a împiedica comunicarea liberă dintre cavitatea restantă și cavitatea peritoneală. (Fig. 14).

Controlul postoperator al cavității restante, prin examene radiologice seriate cu substanță de contrast introdusă prin tuburile de dren, au arătat diminuarea constantă a ariei de proiecție radiologică cavitară. În schimb evoluția clinică a fost negativ influențată de tromboza venei porte. Astfel, deși sindromul septic a fost controlat, evoluția postoperatorie a fost dominată de cantitățile abundente de lichid de ascită care se exteriorizau din cavitatea peritoneală, apreciate la peste 5l pe 24 de ore, ceea ce a condus la grave dezechilibre hidroelectrolitice, care împreună cu insuficiența hepatorenală, au și reprezentat principalele cauze de deces, după aproximativ 8 saptamani de suferință. (Fig. 15).

Pseudochist pancreatic voluminos

Bolnavul G.I. în vîrstă de 44 de ani, F.O. nr. 1317/07.05.2001, se internează pentru o formațiune tumorală gigantică intraperitoneală, ce deforma asimetric întreg abdomenul, avînd o proeminență maximă la nivelul hipocondrului și flancului stîng. În afara unor dureri abdominale difuze, care nu erau insoțite de meteorism sau de intreruperea tranzitului, bolnavul prezenta vărsături și o intoleranță alimentară totală, atît pentru lichide cît și pentru solide. Bolnavul a recunoscut în antecedente multiple pusee de pancreatită acută, pe fondul unor abuzuri alimentare, care au cedat în urma tratamentului conservator, făra să fi acuzat vreodată vreo suferință biliară.

Datele de laborator semnalau o hemoglobină de 9,7 gr%, leucocitoza 5100/mmc, eozinofilia 0%, VSH de 65 mm la o ora, amilazemia 120 U/L, transaminazele și bilirubina serică în limite normale, ionograma punînd în evidență valori mai scazute ale Ca, Mg, și Na.

Ecografia abdominală descria un ficat avind lobul drept de dimensiuni normale cu structură omogenă, în timp ce lobul stîng nu putea fi evidențiat fiind placat de o formațiune transonică, ce nu putea fi masurată, ieșind din sector, care cuprindea etajul epi-mezogastric, hipocondrul stîng și fosa iliaca stîngă, pina în micul bazin.

Examenul C.T. relevă o formatiune chistică gigantică ce ocupa hipocondrul stîng, etajul abdominal mijlociu și hipogastrul, avînd un perete propriu, relativ bine delimitat, în contact cu fața anterioară a corpului pancreatic redus la o lamă de țesut parenchimatos, care părea sa o coafeze. Ficat, splină de aspect normal. (Fig. 18).

Conținutul chistului era hipodens, lichidian pur, neiodofil.

După o prealabilă pregătire, se intervine chirurgical fără a avea un diagnostic de certitudine al apartenenței chistului, printr-o incizie mediană xifo-subombilicală, primul organ intraperitoneal pus în evidență fiind stomacul, comprimat la peretele abdominal de o formațiune chistică posterioară ce dislocă și colonul transvers, de asemenea proiectat anterior. Dislocarea stomacului era atât de importantă încât se observă relieful sondei de aspirație gastrică comprimată între peretele anterior și posterior gastric. (Fig. 19).

Se tentează abordul formațiunii chistice prin ligamentul gastro-colic, moment în care se produce o efracție a acesteia, datorită unui perete papiraceu, slab delimitat și extrem de friabil, evacuîndu-se sub presiune, aproximativ 18 litri de lichid de culoare cafenie, avînd un depozit grunzos. (Fig. 20).

Dupa evacuarea chistului și lărgirea breșei transmezocolice, se remarcă faptul că, de fapt formațiunea chistică nu are un perete propriu, fiind practic delimitată de organele înconjuratoare iar suprafața interioară, era reprezentată de un epiteliu strict aderent la aceste organe. Explorînd în profunzime cavitatea restantă, am constatat că aceasta este intim delimitată de fața anterioară a pancreasului, existînd în dreptul pancreasului cefalic, chiar două orificii pe care le-am interpretat drept posibile fistule pancreatice. (Fig. 22).

Era evident faptul că ne aflam în fața unui pseudochist gigant de pancreas, după o evoluție probabil îndelungată, de cîțiva ani. Atît examenul histo-patologic extemporaneu, cît și la parafină, au exclus poibilitatea unei formațiuni maligne. În aceste condiții, singura solutie posibila și logică, pentru a finaliza aceasta intervenție a fost drenajul extern. Am plasat în acest sens două tuburi de dren de silicon în zonele cele mai declive ale pseudochistului, și două, mai subțiri, de polietilen, în orificiile presupuse drept fistule pancreatice, toate acestea fiind exteriorizate prin plaga operatorie. Apoi am închis etanș cavitatea restantă prin sutura breșei gastro-colice în jurul tuburilor de drenaj. (Fig. 24).

Evoluția postoperatorie a fost trenantă prin perpetaurea drenajului o perioadă de aproximativ trei săptămâni, la inceput de aprox. 300 ml pe 24 de ore, pentru a ceda în final, după două serii de tratament cu Sandostatin. Bolnavul a fost externat la 30 de zile de la data interventiei chirurgicale, dupa suprimarea drenajului, fiind considerat vindecat chirurgical și fără a mai prezenta semne de recidivă dupa doi ani.

Chist ovarian gigant

In continuare va prezentam cazul unei paciente, C.A., in varsta de 50 ani, care s-a prezentat in serviciul nostru chirurgical pentru distensie abdominala voluminoasa, simetrica, (cirumferinta 55 cm) cu evolutie lenta in timp, asociind insuficienta respiratorie restrictiva, fatigabilitate accentuata si importanta impotenta functionala prin volumul tumoral. La examinare pacienta prezenta semne de staza venoasa parietala abdominala, cu ulceratii de decubit in pliurile cutanate precum si o hernie ombilicala, explicata tot prin cresterea presiunii intraabdominale de natura tumorala.

Din paleta de investigatii preoperatorii putem mentiona atat examinarea CT cu substanta de contrast i.v. cat si echografia transabdominala care arata o formatiune hiperecogena de mari dimensiuni cu expansiune in intreg peritoneul abdominal, cu consistenta gelatinoasa, cu punct de plecare probabil ovarian

Fig. 25. Aspecte echografice ale formatiunii tumorale.

Interventia chirurgicala propusa a fost laparotomia exploratorie in vederea diagnosticarii originii tumorale si abaltia chirurgicala a acesteia.

Fig. 26. Aspectul preoperator al abdomenului.

Fix. 27. Aspect preoperator din incidenta laterala.

Fig. 28. Detaliu care releva alterarile trofice tegumentare determinate de compresia intraparietala a vascularizatiei arteriale si venoase.

Dupa laparotomie, imediat in plaga si-a facut aparitia o formatiune tumorala cu aspect polilobat, de consistenta moale gelatinoasa, cu compresie pe organele adiacente, care a necesitat o deosebita atentie la mobilizarea din plaga datorita volumului si greutatii, atentie ce s-a concentrat pe interceptarea pediculilor vasculari ai acesteia. Dificultatea a constat in insasi manipularea formatiunii tumorale, cu o greutate apreciabila (aprox. 40 Kg), care a pus probleme atat echipei chirurgicale cat si a celei anestezice, decompresia brusca a Venei Cave Inferioare prin mobilizarea tumorii ducand la un retur venos atrial drept crescut si necesitand ajustari continue a functiei cardiace.

Dupa indepartarea masei tumorale principale, la nivelul ovarului contralateral s-a decelat o a doua formatiune chistica, de dimensiuni mai mici, bine conturata, cu suprafata neteda, de consistenta dur-elastica, care a fost de asemenea ridicata.

Fig. 29. Aspectul intraoperator initial, imediat dupa laparotomie.

Fig. 30. Aspectul intraoperator intermediar : formatiune tumorala giganta, cu aspect polilobat, suprafata neteda, continut mixt (sus); aspect de magma gelatinoasa a continutului peritoneal, extratumoral (jos).

Fig. 31. Aspecte ale timpului operator dedicat pediculului vascular al formatiunii tumorale. De remarcat atentia deosebita cu care se trateaza individual elementele pediculare, datoria volumului tumoral semnificativ existand in orice moment riscul de efractie a surselor vasculare arteriale.

Fig. 32. Aspectul corpului uterin. Se observa forma si volumul in limite normatel, ceea ce denota apartenenta ovariana a formatiunii tumorale pelvine gigant. Se efectueaza histerectomie standard.

Dupa ablatia chirurgicala a celor doua formatiuni chistice ovariene se poate observa reducerea importanta de volum a peretelui abdominal.

Fig. 33. Aspectul final al dispozitiei drenajelor peritoneale.

Fig. 34. Aspectul final al plagii, la 10 zile postoperator. Se poate observa reducerea semnificativa de volum a abdomenului.

Postoeprator, atat disfunctia pulmonara ventilatorie cat si insuficienta cardiaca s-au ameliorat semnificativ, pacienta avand un parcurs clinic rapid favorabil, fiind externata 4 saptamani mai tarziu.

Chist anexial drept voluminos. Pacienta in varsta de 50 ani. Interventie deschisa.

Fig. 35. Aspect intraoperator al unei formatiuni chistice ovariene. Abord deshis.

Fig. 36. Aspec Chist anexial drept voluminos.

Pacienta in varsta de 60 ani. Interventie deschisa pentru o foramtiune tumorala voluminoasa ovariana stanga.

Fig. X. Aspectul intraoperator al formatiunii tumorale.

Fig. X. Aspectul intraoperator al pedicului arterial.

Fig. X. Aspectul postoperator al piesei de exereza.

CAP 8

CONCLUZII

Desi, din puct de vedere histologic, clinic si imagistic, formatiunile tumorale prezentate in material sunt benigne, localizarea acestora in spatii si organe cu repere anatomice importante face ca expansiunea acestora sa prezinte consecinte foarte importante asupra fiziologiei si fiziopatologiei organelor afectate, prin compresie;

Consecintele si impactul dezvoltarii volumetrice a formatiunilor prezentate au antrenat modificari hemodinamice si respiratorii importante : compresia pe Vena Cava Inferioara a limitat returul venos cardiac determinand disfunctie diastolica si deficit de umplere atriala dreapta semnificativ, ascensionarea cupolelor diafragmatice a determinat insuficienta respiratorie restrictiva cu alterarea saturatiei in O2 si importanta disfunctie ventilatorie, compresia pe A. Mezenterica Superioara a determinar sindrom de ischemie cronica in teritoriile de vascularizatie a acesteia;

Toate aceste elemente au impus o sanctiune chirurgicala laborioasa pentru indepartarea formatiunii tumorale sau aspiratia si drenajul cavitatii restante;

Abcesele hepatice voluminoase voluminoase parazitare impun pe langa dreanjul abcesului si o sustinuta terapie antiparazitara (abcese hepatice ameobiene sau hidatice). Morbiditatea rezulta in special de confruntarile determiante de reperele vasculare adiacente (trombozade V. Porta sau de V. Cava Inferioara);

Cele mai voluminoase tumori abdominale sunt deobicei post chiste pancreatice sau tumori ovariene gigante.

REFERINTE

Dyson RD: Cesarean Delivery: Surgical Techniques – The Fifteen Minute Cesarean Section. in: Salim R (Ed): Cesarean Delivery. InTech Europe, 2012

Ferrazzi F, Zanetta G, Dordom D, Mezzopane R, Lissoni G: Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses: comparison of five scoring systems in a multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol, 1997; 10:192-197

Alpa M N, Schmeler K: Adnexal Masses in Pregnancy. Perinatology, 2012; 1 (2): 13-21

Babu KM, Navneet Magon: Uterine Closure in Cesarean Delivery: A New Technique. N Am J Med Sci, 2012; 4 (8): 358–361.

Ballard CA: Ovarian tumors associated with pregnancy termination patients. Am J Obstet Gynecol,1984; 154 (4): 384-387

Berek JS, Crum C, Friedlander M: FIGO Cancer Report 2012: Cancer of the ovary, fallopian tube andperitoneum. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2012; 119: 118–129

BISMUTH H.,CASTAING D.,GARDEN J.O. – Segmental surgery of the liver, în : Surgery anual, Nyhus L.M. (red), vol XX, p. 291-310, Appleton Lange, Norwalk, 1988.

BRATUCU E., UNGUREANU F.D., UNGURIANU L., Drainage of the Common Bile Duct by the Axial Transomphalic Extraperitoneal Rute, Digestive surgery, 2000, 17, 4, 348 – 353;

BURLUI D., RATIU O. – Vena ombilicală în chirurgia porto-hepato-biliară. Editura medicală, București, 1970;

BURLUI D., RATIU O., Drainage biliaire extraperitoneal par la veine ombilicale repermeabilisee. Presse medicale, 1971, 79, 9, 408 – 409;

BURLUI D., RATIU O., ROSCA M., La veine ombilicale dans la chirurgie de kyste hidatyque de foie. Acta chir. Belg. 1974, 73, 730 – 740;

BURLUI D., ROSCA M., Chirurgia chistului hidatic hepatic, Editura medicală, 1977, București;

Chervenak FA, Chervenak JL: Probleme medico-legale în ecografia ginecologică și obstetricală în Tratat de ultrasonografie in obstetrica si ginecologie, a treia editie. Bucuresti, Editura Medicala Amaltea, 2012: 64-68

Comparații internaționale privind statistica demografică și sanitară, 2012: 7-50

Dede M, Yenen MC, Yilmaz U et al: Treatment of incidental adnexal masses at cesarean section: a retrospective study. Int J Gynecol Cancer, 2007; 17: 339-341

Depp R: Cesarean Delivery. In Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, Fourth Edition. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2002: 539-606

Dodd JM, Anderson ER, Gates S:Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2008; 16 (3)

Dodd JM, FlenadyV,CincottaR,CrowtherCA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004947

Foradada Morillo C, Costa Canals L: Caesarean Section In Carrera JM, Carbonell X, Fabre E: Recommendations and guidelines for perinatal medicine. Barcelona, Matres Mundi, 2007: 272-282

GAZI B. ZIBARI, STEHPEN MAGUIRE, DONNIE F. AULTMAN, ROBERT W. McMILLAN, JOHN C. McDONALD – Pyogenic liver abscess, în : Surgical Infections, volume 1, number 1, 2000, p. 15-23.

Gonzaley R: Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered at risk of preterm birth. WHO Reproductive Health Library;

Graves CR, Parker L: Ovarian tumors complicating pregnancy in Rock JA, Jones HW: Te Linde's operative ginecology, 10th Edition. Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2008: 842-853

Guariglia L, Conte M, Are P, Rosati P: Ultrasound-guided fine needle aspiration of ovarian cysts during pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 1999; 82 (1): Pages 5-9

Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG Committee Opinion, 2004, 299; www.acog.org

Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, et al: Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: A randomized controlled trial of one- and two layer closure. Obstet Gynecol, 2007; 110: 808–13

Horowitz NS: Management of adnexal masses in pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 2011; 54 (4): 519-527

Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Neyman N, Altekruse SF, Kosary CL, Yu M, Ruhl J, Tatalovich Z, Cho H, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2010. National Cancer Institute, Bethesda,2013; http://seer.cancer.gov/csr/1975_2010/, based on November 2012 SEER data submission, posted to the SEER web site Institutul Național De Sănătate Publică, Centrul Național De Statistică și Informatică în Sănătate Publică:

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/preterm_birth/cd004947_gonzalezr_com/en/

http://summaries.cochrane.org/CD005943/progestogen-for-treatingthreatened-miscarriage#sthash.ZCla3Hnj.dpuf

Koo YJ, Kim TJ, Lee JE, et al: Risk of torsion and malignancy by adnexal mass size in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand, 2011; 90: 358-361

Lachlan de Crespigny: Laparoscopic ovarian surgery- preoperative diagnosis and imaging în Sutton C, Diamond Michael P: Endoscopic surgery for gynaecologists. WB Saunders Company Ltd, Philadelphia, 1993: 123-133

Leiserowitz GS: Managing Ovarian Masses During Pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey,2006; 61 (7): 463-470

Mahomed K: Nonmalignant gincology in James DK, Weiner CP, Steer PJ, Gonik B: High risk pregnancy. 3rd Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005: 1248-1258

Munteanu I: Intervenții chirurgicale în sarcină (asociate operației cezariene) în Munteanu I: Tratat de obstetrică, Ediția II-a. Editura Academiei Române, București, 2006: 636-640

Munteanu I: Operația cezariană în Munteanu I: Tratat de obstetrică. Ediția II-a, Editura Academiei Române, București, 2006: 591-623

Nanu D, Sucu R: Operatia cezariana In: Ghiduri Clinice pentru Obstetrica si Ginecologie. Tiparit la R A Monitorul Oficial, Bucuresti, Oscar Print, 2011

Oană Cornelia: Teza de doctorat- Contribuții la creșterea indicelui de fertilitate prin chirurgie funcțională clasică și laparoscopică, Timisoara, 2008: 6-10, 46-57, 61-78, 90-105. 111-112 127-214

PAIN A.J., CAHILL J.C., BAILEY M. – Perioperative complications în obstructive jaundice, therapeutic considerations, Br.J. Surg, 1985,72,12,942-945.

Sassone AM,Tımor Tritsch IE, Artner A et al: Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease:evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol, 1991; 78: 70-76

Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier ME: Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet. Gynecol,2005; 105: 1098–1103

Shahrzad Ehdaivand: WHO Classification of Ovarian Neoplasms, Revised: 24 March 2013, last major update May 2012, Copyright: (c) 2003-2013; PathologyOutlines.com, Inc

Sherard GB III, Hodson CA, Williams HJ, Semer DA, Hadi HA, Tait DL: Adnexal masses and pregnancy: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol, 2003; 189: 358–362

UNGUREANU F.D., BRATUCU E., DAHA C., UNGURIANU L. and S. CUCU, Extraperitoneal Transomphalic Drainage of the Posthydatid Hepatic Restant Cavity by Open and Coelioscopic Approach, Proceedings of the EUROSURGERY 2002, Lisbon (Portugal), June 5-7, 2002, Monduzzi Editore, International Proceedings Division, pag. 339 – 346.

UNGUREANU F.D., UNGURIANU L., PRICOP M., DEBREȚIN M., GÂDEA A., TUDORACHE A., MOLDOVAN A.C. – Drenajul transomfalic extraperitoneal în abcesele helatice ale lobului stâng prin ligamentul rotund detașat de ficat, sub tipar la revista “Analele Universitatii Titu Maiorescu” seria “Medicină”, 2005.

UNGUREANU F.D., UNGURIANU L., PRICOP M., MIRCEA G., DEBREȚIN M., MOLDOVAN A.C. – Drenajul transomfalic extraperitoneal al abceselor hepatice pe cale laparoscopică, sub tipar la revista “Analele Universitatii Titu Maiorescu” seria “Medicină”, 2005.

Usui R, Minakami H, Kosuge S, et al: A retrospective survey of clinical, pathologic, and prognostic features of adnexal masses operated on during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2000; 26 (2): 89–93

Vejnovic T, Grahovac M, Veselovski A, et al: Surgical wounds complications in two different techniques of a cesarian section. HealthMed; 2011; 5 (6): 1754

Vejnović TR, Costa SD, Ignatov A: New Technique for Caesarean Section.Die Entwicklung einer modifizierten Technik für eine Sectio caesarea. Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 840–845

Vejnović TR: Cesarean delivery-Vejnović modification. Srp Arh Celok Lek, 2008; 136 (2): 109-15

Volkan Ulker, Ali Gedikbasi, et al: Incidental adnexal masses at cesarean section and review of the literature. J. Obstet. Gynaecol. Res, 2010; 36 (3): 502-505

Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA: Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;

Wang PH, Chao HT, Yuan CC,et al: Ovarian tumors complicating pregnancy:emergency and elective surgery. J Reprod Med, 1999; 44: 279

Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, et al: A prospective study of ultrasound in the management of adnexal masses in pregnancy. BJOG, 2003; 110: 578-583