PROF. UNIV. DR. PREOTEASA ELENA ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC ASIST. UNIV. PINTILIE INGRID ABSOLVENT CUȚITARU OLESEA BUCUREȘTI 2016 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ… [304353]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA”

BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

PROF. UNIV. DR. PREOTEASA ELENA

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC

ASIST. UNIV. PINTILIE INGRID

ABSOLVENT: [anonimizat]

2016

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA”

BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

REABILITAREA FUNCȚIEI ESTETICE ÎN CORELAȚIE

CU GRADUL DE SATISFACȚIE A PACIENTULUI EDENTAT TOTAL

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

PROF. UNIV. DR. PREOTEASA ELENA

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC

ASIST. UNIV. PINTILIE INGRID

ABSOLVENT: [anonimizat]

2016

Cuprins

Introducere………………………………………………………………………………………………………….1

Importanța funcției estetice în protezarea totală………………………………………………………..2

Implicații sociale ale esteticii……………………………………………………………………..3

Relația dintre estetică și funcție în proteza totală………………………………………….4

Alegerea dinților………………………………………………………………………………………6

Conceptul dentogenic……………………………………………………………………………..16

Conceptul de satisfacție al pacientului edentat total………………………………………………..19

Factori implicați în determinarea satisfacției pacientului……………………………..21

[anonimizat]…………………………………………………………………24

Comunicarea în medicină………………………………………………………………………..27

Câmpul protetic edentat total: elemente ce influențează restabilirea funcției estetice…..34

Câmpul protetic maxilar……………………………………………………………………………34

Câmpul protetic mandibular………………………………………………………………………39

Zonele funcționale ale câmpului protetic…………………………………………………….43

Serie de cazuri în vederea stabilirii gradului de satisfacție a pacientului, privind reabilitarea funcției fizionomice…………………………………………………………………………….44

Concluzii……………………………………………………………………………………………………………64

Anexe………………………………………………………………………………………………………………..65

Bibliografie……………………………………………………………………………………………………….70

INTRODUCERE

Estetica este o ramură a medicinei ce se află într-o permanentă dezvoltare. Într-o [anonimizat] a obține imaginea “perfectă”.

[anonimizat], individualitatea. Estetica este o [anonimizat] o [anonimizat].

Arta dentară nu se produce automat. [anonimizat] a [anonimizat].

În cazul pacientului edentat total, tratamentul estetic, va încerca să șteargă amprentele lăsate de trecerea timpului, oferindu-i pacientului posibilitatea să confrunte lumea cu un nou entuziasm și mai multă încredere în sine.

Un aspect facial placut, un zâmbet larg, crește încrederea în sine a pacientului, acesta devine mai sigur în tot ceea ce face, mai plin de viață și mult mai fericit, lucru important atât pentru satisfacția pacientului, cât și cea a medicului.

Percepția despre estetică este foarte subiectivă și variază în funcție de mai mulți factori: vârstă, sex, nivel de educație, nivel cultural și social. Aceste diferențe estetice nu se întâlnesc doar între pacienți, dar și între medic și pacient, de aceea medicul trebuie să realizeze planul de tratament împreună cu pacientul și să ia în calcul ceea ce acesta își dorește să obțină, căci de multe ori pacientul va fi mai satisfăcut dacă va primi ceea ce-și dorește.20

Deoarece ochii și gura au parte de cea mai mare atenție, afectarea dinților, influențează în mod impresionant perceperea unui om de către persoanele care-l înconjoară. În urma modificării culorii, formei și a dimensiunii dinților, se poate îmbunătăți aspectul, crește respectul și încrederea în sine.

Îmbinarea magică dintre o planificare amănunțită a tratamentului și dezvoltarea unei relații speciale între echipa medicală, pacient și tehnicienii dentari este foarte importantă pentru obținerea unui succes.

Obiectivul principal al fiecărui medic este obținerea satisfacției pacientului. Aceasta nu depinde doar de rezultatul tratamentului. Legarea unei relații frumoase între echipa medicală și pacient, o comunicare eficientă, cu schimburi de informații de la strict profesionale, legate de cazul dat, pâna la cele mai personale, la fel au o influență asupra satisfacției.

CAPITOLUL 1

Importanța funcției estetice în protezarea totală

“Frumusețea este în ochii celui ce ne ascultă”

Estetica reprezintă cea mai importantă formă de creare și înregistrare a frumosului. Fiecare persoană are formate propriile sale percepții privind ceea ce înseamnă pentru el “estetic”.

Estetica este într-o permanentă dezvoltare, acest lucru fiind datorat și faptului că în această lume imaginea frumuseții și tinereții predomină, iar pacienții vor fi mereu în căutarea ajutorului pentru a obține înfățișarea “perfectă”. Privind istorioarele actuale din presă, tv, în care succesul și fericirea au fost consecința imediată și implicită, a unei transformări fizice importante, ne putem da seama cât de dornică e omenirea după frumusețe și ce rol masiv joacă aceasta în viața lor.

Se spune ca oamenii se salută între ei prin aspectul feței lor. Fața este partea cea mai vizibilă a corpului uman și este elementul care ne ajută la legarea unor relații și implicarea noastră în societate. Pierderea dinților, afectează aspectul facial, si de aceea de multe ori determină importante traume psihologice pentru pacient.

Realizarea unei proteze dentare poate crește sau diminua imaginea de sine a pacientului, în funcție de naturalețea și farmecul pe care-l poate oferi o lucrarea protetică.6 Frush zicea că “Tratamentul va fi în mod considerabil mai ușor acceptat de către pacient, dacă proteza va îndeplini două principii estetice de bază: reprezentarea unui aspect fizic etalon și îmbunătățirea reală a farmecului zâmbetului….” 11. Acestea sunt obiectivele de bază ale unui medic stomatolog în realizarea unei proteze dentare.

Abilitățile artistice ale medicului variază, nu fiecare e capabil să fie un artist bun. Pentru realizarea unei proteze, este foarte important ca medicul să poată să înțeleaga ce-și dorește pacientul, să observe anumite detalii, pe care să le reproducă în ulterioara lui lucrare.

În timp ce aproape toată lumea este de acord ca Mona Lisa, realizată de Leonardo da Vinci este o opera de artă, implicațiile artistice în realizarea protezei sunt mult mai subiective, și asta datorită faptului că fiecare persoană este individuală. Fiecare pacient, în tratamentul său necesită un alt tip de abordare estetică, fără reguli stricte și rapide care se pot aplica. Există, totuși, principii de bază care ghidează medicul în realizarea unui aspect cât mai natural pentru pacient. Estetica reprezintă mult mai mult decât o aranjare a dinților ținând cont de relațiile intermaxilare. Medicul dentist trebuie să ia în considerarea atât relațiile anatomice, cât si cele fiziologice ale feței, precum și principiile artistice în realizarea unei proteze cu un aspect cât mai natural.6

1.1 Implicații sociale ale esteticii

Dorința de a fi mai atrăgător nu mai reprezintă un semn de trufie, aroganță. O aparență placută a devenit astăzi o necesitate, într-o lume competitivă pe plan economic, sexual și social. Întrucât fața este cea mai expusă parte a corpului, iar gura este o trăsătură proeminentă, dinții primesc o parte importantă din atenție. Expresia feței recunoaște 3 factori implicați în estetică:

Facial

Dento-facial

Dento-gingival

Treptat publicul a devenit conștient de faptul ca vedetele sau idolii lor au folosit metode de estetică dentară pentru a fi mai plăcuți, mai atractivi, ceea ce a sporit cererile oamenilor privind tratamentele stomatologice. Pacienții edentați total nu reprezintă o excepție, doar că realizarea unui zâmbet frumos și sănătos este destul de dificilă și impune multe probleme. Ei nu-și doresc doar o proteză cu dinți perfect aliniați, doresc realizarea unei proteze în armonie cu aspectul facial, care să fie cât mai natural și să se încadreze perfect în tipologia proprie.

S-au efectuat numeroase studii care arată că oamenii cu un aspect fizic placut au câștigat mai multe oferte de muncă și premii. Până și infractorii cu o fizionomie mai atractivă aveau mai puține șanse să fie bănuiți sau prinși, iar dacă erau prinși dispuneau de mai multă îngăduință. Societatea este cea care dictează sau stabilește anumite standarde care ulterior vor fi luate drept etalon de fiecare în parte.16

Acest etalon al frumuseții are însă limite foarte vagi, care diferă atât pe plan local, cât și de la o societate la alta, de aceea este important ca oamenii să fie interesați de un “aspect natural”, astfel atunci când își vor analiza propria imagine să se simtă bine și împliniți.

Un factor important în solicitarea tratamentului stomatologic poate fi motivarea estetică. Oamenii leagă frumusețea de fericire, success, prietenie și respect. Chiar și mulți practicieni rămân foarte satisfăcuți în urma unui tratament estetic apreciat de către pacient.33

Estetica dentară implică o atenție deosebită la dorințele pacientului și realizarea unui plan de tratament individual. Este o artă stomatologică în forma ei cea mai pură. Scopul esteticii nu este de a sacrifica funcționalitatea, dar modul în care funcția va putea fi folosită la baza realizarii unui tratament estetic.16

1.2. Relația dintre estetică și funcție în protezarea totală

În protezarea unui pacient care și-a pierdut dinții de la ambele arcade un rol important îl are restabilirea corectă a dimensiuni verticale de ocluzie.

Dimensiunea verticală de ocluzie este implicată în determinare unui facies mai tânăr sau mai bătrân pentru pacient. Pacienții cu pierderea importantă a DVO vor avea bărbia în protruzie, iar profilul feței va fi accentuat conav, de aceea este important să se determine corect viitoarea DVO pentru minimalizarea efectului de față îmbătrânită, ceea ce va îmbunătăți aspectul pacientului și satisfacția lui privind tratamentul.8

În edentația totală, determinarea corectă a DVO este foarte importantă pentru funcționalitatea ADM, menținerea sănătății țesuturilor orale, precum și pentru acceptarea protezei în cavitatea orală.25

Subevaluarea DVO se caracterizează clinic prin:24

Aspect îmbătrânit (roșul buzei absent sau redus, șanțurile periorale accentuate, comisurile bucale coborâte, frecvent prezența zăbăluței angulare, etajul inferior al figurii micșorat, buzele și mentonul proeminente);

Gradul de vizibilitate al dinților micșorat;

Pot să apară dureri ale musculaturii coborâtoare, după sau în timpul mesei;

Limba se poate interpune între arcade;

Spatiul de inocluzie fiziologică și cel minim de vorbire sunt mărite;

Supraevaluarea DVO se traduce clinic prin:24

Aspect neplăcut, reprezentat de structurile moi faciale tensionate, aspect de facies crispat, cu contracția mușchiului bărbiei;

Gradul de vizibilitate al dinților crescut;

Fanta bucală întredeschisă, iar buzele se vor lipi doar dacă pacientul va depune un efort suplimentar;

Dinții vor fi continuu în contact, ceea ce va determina pacientul să elimine obstacolul ocluzal, prin mișcări de stranger a dinților;

Prezența sunetului de “castagnete”, prin lovirea dinților în vorbire;

Absența spațiului minim de vorbire și cel de inocluzie fiziologică;

Dureri la nivel articular;

Oboseală musculară, mai ales la mușchii ridicători;

Disconfort permanent, incapacitatea de adapatre cu noile proteze, gradul de resorbție a crestelor edentate se va accentua și ca rezultat va apărea instabilitatea protezei.

Suprafețele exterioare ale bazei protezei trebuie astfel concepute încât să susțină mușchii faciali, ce va oferi pacientului un aspect sănătos, natural și să fie compatibile cu acțiunea musculaturii masticatorii.

1.3. Alegerea dinților

Mărimea, forma, culoarea, poziția și materialul din care sunt fabricați dinții artificiali sunt esențiale în estetica protezei mobile.

Rezultatul estetic al lucrării protetice este direct proportional cu capacitatea combinării dintre materialele dentare estetice (rășină și ceramică) și țesuturile naturale (buze, mucoasă, tegumente, os rezidual). Armonizarea acestor elemente: artificiale și naturale, trebuie să redea iluzia de natural, real, atât în timpul funcțiilor cât și în perioada de repaus.

Este foarte important ca în momentul alegerii dinților artificiali, să se ia în calcul trăsăturile familiale și cele genetice ale scheletului facial, forma arcadei, utilizarea datelor existente din perioada de dentat (fotografii vechi).

Alegerea dinților nu este doar o procedură mecanică, ci necesită o foarte bună îndemânare și cunoștințe ample în domeniu.

Principii în alegerea dinților artificiali:30

Dinții să determine un aspect natural și cât mai plin de viață;

Trebuie să îndeplinească, să realizeze nevoile funcționale ale pacientului;

Ușor de manevrat în procedurile de laborator;

Să permit poziționarea în limitele anatomice ale cavității bucale.

1.3.1.Culoarea dinților artificiali

Alegerea culorii dinților artificiali este foarte importantă și tot pe atât de dificilă.

Pentru alegerea celei mai bune nuanțe sunt necesare cunoștințe din fizică, fiziologie și psihologie, pe care medicul stomatolog le va combina și va obține o armonie între culoarea dinților și culoarea tegumentelor, ochilor și părului pacientului.

Culoarea se caracterizează prin 4 elemente importante:5

1)Nuanța de bază- care trebuie să fie în armonie cu culoarea tegumentelor feței. Factorii care influențează nuanță și strălucirea sunt: vârsta, tenul și anumite obiceiuri ale pacientului.

2)Saturația-cantitatea de culoare pe unitatea de suprafață a obiectului dat. Un dinte va fi mai saturat în treimea de colet față de cea incizală.

3)Strălucirea-intensitatea luminoasă a unui obiect. Cu cât dintele va fi mai închis, va conține mai mult negru și invers, dinte mai deschis, mai mult alb.

4) Transluciditate-proprietate a unui obiect ce permite trecerea luminii prin el. Este mai vizibil la nivelul marginii incizale.

Indicatori în alegerea culorii dinților:

Vârstă

Sex

Personalitate

Preferințele-pacientului

Se întâlnesc mai mulți factori care influențează percepția culorii:33

poziția dintelui pe arcadă- un dinte mai vestibularizat determină percepția unei nuațe mai deschise, în schimb poziția oralizată va transmite o nuanță mai întunecată;

forma arcadei – dacă creasta edentată este mai proeminentă, dinții vor arată mai deschiși la culoare, decât dacă creasta edentată va avea o înălțime mai redusă, iar dinții vor fi montați pe mijlocul crestei;

poziția unghiurilor incizale – în cazul în care marginea incizală a frontalilor superiori va avea un grad mai mare de vestibularizare, în timpul funcțiilor, dinții vor deveni mai vizibili și vor arăta mai deschiși la culoare;

poziția buzei superioare – o buză scurtă face ca dintele să pară mai mare, înalt și să aibă o culoare mai deschisă; o buză lungă, care va permite un grad mic de vizibilitate a dinților, va ascunde lumina reflectată, iar dinții vor părea mai mici, mai închiși la culoare;

orientarea fețelor vestibulare în plan vertical – atunci când jumătatea incizală a dintelui va fi mai vestibularizată decât cea cervicală, dintele va părea mai deschis la culoarea și invers;

sursa de lumină folosită.

Un lucru benefic pentru medic, ar fi ca în etapa de alegere a culorii și formei dinților să ia parte și a treia persoană, un membru al familiei sau prieten, de părerea căruia pacientul ține cont. Medicul are responsabilitatea să mulțumească pacientul în limitele posibilităților, dar cu condiția că cerințele aduse de pacient să nu-i cauzeze nici un prejudiciu.

1.3.2. Mărimea dinților

Mărimea dinților este determinată de lățime și înălțime.

Dinții anteriori

Lățimea: 5

Lee raportează lățimea celor șase frontali superiori la lățimea nasului. (Fig.1)

Lieb și colab. : poziția punctului de contact distal al caninului maxilar față de comisura buzelor este egală cu 1-3 mm;

Incisivul central maxilar = 1/16 din distanța bizigomatică sau ¼ din lățimea nasului;

Incisivul lateral maxilar = 1/22 din lățimea feței;

Caninul maxilar = 1/19 din lățimea feței;

Suma diametrelor mezio-distale ale celor 6 frontali superiori este egală cu 1/3 din diametrul bizigomatic;

Cel mai des, lățimea frontalilor superiori va fi egală cu distanța trasată pe bordura de ocluzie dintre cele doua linii ale caninilor.

Lățimea frontalilor inferiori se determină în funcție de cei superiori, în așa fel încât în plan sagital versantul distal al cuspidului caninului inferior să vină în raport cu versantul mezial al caninului superior.

Înălțimea:5

Gradul de vizibilitate al dinților variază în funcție de următorii factori: dimensiunea verticală de ocluzie, vârsta pacientului, lungimea și mobilitatea buzei superioare;

Dimensiunea verticală de ocluzie: la pacienții cu ocluzie adâncă acoperită cei șase frontali superiori vor fi mai vizibili;

Vârsta: la tineri gradul de vizibilitate este aproximativ 2-3 mm, iar odată cu înaintarea în vârstă aceasta scade, ajungând la bătrâni până la cel mult 1mm sau dinții pot fi acoperiți în întregime de buza superioară;

Buza superioară: o buză lungă și hipotonă acoperă dinții în întregime, pe când o buză scurtă și hipertonă oferă un grad de vizibilitate al dinților mărit.

Dinții posteriori

Se vor alege ținând cont de trei dimensiuni:5

Dimensiunea mezio-distală: dinții laterali se vor încadra între distața dintre fața distală a caninului și extremitatea anterioară a tubercului piriform (inferior) sau a tuberozității maxilare (superior). În unele cazuri se poate renunța la montarea celui de-al doilea molar, dacă creastă este foarte resorbită și capătă o direcție oblică;

Dimensiunea ocluzo-gingivală: dinții posteriori se selecționează în funcție de spațiul interarcadic și raportându-se la înălțimea caninului. Pentru a avea un rezult estetic bun premolarii maxilari se vor armoniza cu caninii;

Dimensiunea vestibulo-linguală: se va ține cont de lățimea crestei. Se recomandă ca dinții artificiali să fie mai înguști decât cei naturali, pentru a diminua presiunile transmise crestelor edentate și a crește spațiul funcțional al limbii.

1.3.3. Forma dinților

Forma este cea mai importantă în alegerea dinților, deoarece rolul principal în obținerea unei armonii dento-faciale îi revine incisivului central superior.

În literatura de specialitate forma incisivului central superior este corelată cu diverși factori:33

Forma feței (Fig.2)

Forma arcadelor (Fig.3)

Forma nasului (Fig. 4)

Tipul somatic (Fig. 5)

Sex, personalitate și vârstă- pacienții de sex masculin și cu o personalitate puternică vor fi înzestrați cu dinți ale căror unghiuri și margini incizale vor fi bine exprimate; femeilor le sunt caracteristici dinții cu contururile mai rotunjite, fine.33

Dinții laterali vor fi grupați în două clase:5

Dinți anatoformi- asemănători dinților naturali, cu pante cuspidiene între 20ș-30ș;

Dinți funcționali-cu pante cuspidene de 0ș, deci cu fața ocluzală plană.

1.3.4.Poziția dinților

În montarea dinților unei proteze totale se pot folosi diferite artificii (spațieri, rotații, înclinări) de montare pentru a obține un rezultat estetic mai bun. Acest lucru fiind direct proporțional cu capacitățile artistice ale medicului.

În zona frontală, dinții vor fi montați ținându-se cont de criterii estetice și fonetice, iar în zona laterală montarea se va face în funcție de principiile funcționale, biomecanice și de menajare a structurilor subiacente protezei.33

Planul ocluzal trebuie să fie paralel în zona laterală cu Linia lui Camper, iar în zona frontală cu Linia interpupilară. Bordurile de ocluzie vor fi folosite drept ghid în montarea dinților, și pe baza lor vor fi verificate suportul și plenitudinea buzei superioare și coridorul bucal.21

Montarea dinților frontali se va face în funcție de:33

Criterii estetice

Dinții frontali vor susține buza în mod natural;

Nu se va realiza o simetrie perfectă, prezența unor asimetrii faciale implică montarea dinților în funcție de aceastea;

Pentru a îmbunătăți impresia de natural, vor fi realizate niște artificii de montare;

Potrivirea poziției și a formei dinților cu linia ce limitează baza nasului (Fig.6), sau cu însușirile individuale ale pacientului. (Fig.7)

Criterii fonetice

Dinții frontali superiori să nu fie prea scurți, căci atunci nu se va putea face diferență în timpul pronunției consoanelor F și V;

Prelucrarea insuficientă a protezei în 1/3 anterioară a palatului determină un sâsâit în timpul pronunțării consoanelor;

Dacă DVO este prea mare, sau dinții vor fi poziționați prea oralizat va fi prejudiciată pronunțarea unor consoane (B,C,D,L,M,P, Z,T)

Forma arcadelor

Arcade trapezoidale-dinții poziționați în linie dreaptă;

Arcade în “V”- incisivii centrali rotate distal și angulați;

Arcade în “M”-centralii palatinizați, caninii vestibularizați.

Rapoartele interarcadice- în funcție de care se vor stabili rapoartele ocluzale.

Dinții laterali vor fi poziționați pe mijlocul crestelor pentru a evita senzația de “gură plină de dinți”, coridorul bucal va rămâne liber datorită realizării curbelor de compensație.

În funcție de unghiului intermaxilar, montarea va fi clasică (normal, valori mai > 80ș) sau inversată pentru valori mai < 80ș.

1.3.5. Materialul din care vor fi confecționați dinții artificiali

Dinții artificiali pot fi din acrilat sau porțelan. Atât porțelanul cât și acrilatul sunt compatibile din punct de vedere estetic, dar reprezintă o serie de avantaje și dezavantaje.

Dinți din acrilat:5

Estetică foarte bună

Nu sunt fragili

Rezistență scăzută la abraziune

Adeziune chimică cu baza protezei, dar poate fi îmbunătățită și prin adeziune mecanică

Ușor de modificat și lustruit

Transmit forțe mai reduse țesuturilor subiacente

Nu realizează zgomote când vin în contact

Dinți din porțelan:

Estetică excelentă

Sunt friabili, în timp pot crăpa

Rezistență crescută la abraziune

Adeziune doar mecanică la baza protezei

Dificil de modificat și lustruit

Transmit toate forțele țesuturilor subiacente

Realizează zgomote în timpul utilizării

1.3.6 Estetica bazelor protezei

Pentru obținerea unor rezultate estetice superioare trebuie să ținem cont și de funcțiile pe care le realizează baza protezei: -suport pentru dinții artificiali

-restaurează conturul osos

-oferă suport pentru obraji și buze

Din punct de vedere estetic, cea mai bună imagine este oferită atunci când dinții sunt vizibili în întregime, iar în zona coletului va fi vizibilă doar o mică parte din papilele interdentare.33

Fiecare pacient are un zâmbet individual, unii zâmbesc mai larg, expunând dinții mai mult, iar alții îi vor expune mai puțin. Este indicat la pacienții cu buza superioară hipertonă sau cu procesul maxilar proeminent realizarea unui zâmbet cu gingiile expuse, pentru a reda o tentă de naturalețe. Baza protezelor va reproduce țesuturile anatomice pierdute în timpul extracției dinților și a resorbției accentuate. Aceasta va include elemente ce vor mima rădăcinile, gravura punctată a gingiei, frenul labial și marginea gingivală liberă. Sunt niște etape destul de laborioase și care necesită foarte multă atenție.18

Reabilitarea funcțională este foarte complexă și nu implică doar realizarea unei baze a protezei funcționale, dar și restaurarea funcțională a ocluziei, în funcție de determinarea unor relații intermaxilare optime și montarea dinților în funcție de criterii morfologice, biologice și funcționale. 25

1.4. Conceptul dentogenic

O protezare estetică reprezintă efectul cosmetic produs de o proteză dentară care va influența și îmbunătăți frumusețea, farmecul, șarmul, caracterul și personalitatea pacientului. Conceptul dentogenic presupune artă, practică și tehnicile utilizate în obținerea obiectivelor estetice din stomatologie.

În 1955, Frush și Fisher, printr-o serie de 6 articole, introduc in medicina dentară restaurările dentogenice. Menționând totodată și rolul Factorului SPA (sex, personalitate, vârstă) în alegerea dinților, poziția și forma lor.11

Interpretarea factorului SEX în restaurările dentogenice

În funcție de factorul sex, lucrarea protetică va conține trăsături feminine sau masculine.

Trăsături feminine: dinți mai rotunjiți, delicați; cu margini și unghiuri mai șterse, puțin exprimate; transluciditate mai pronunțată în treimea incizală.

Trăsături masculine: dinți robuști, viguroși; unghiuri bine exprimate; de formă pătrățoasă.13

Interpretarea factorului PERSONALITATE în restaurările dentogenice

Medicul stomatolog trebuie să fie interesat de tipul de personalitate căruia îi aparține pacientul ce urmează a fi protezat, deoarece trăsaturile acestuia sunt importante principii de individualizare a protezei și o sursă sigura de informații pe care o putem folosi în redarea demnității, atitudinii față de lumea înconjurătoare printr-o lucrare protetică. Tipul de personalitate poate influența forma, culoarea, poziția dintelui, precum și vizibilitatea bazei protezei.

În protetică personalitatea se clasifică în 3 tipuri:

A)Delicat-însemnând fragil, firav, opusul tipului robust;

B) Mediu- reprezentând normalitatea, moderat robust, cu un aspect sănătos și inteligent;

C)Viguros- aspect dur și agresiv, opusul tipului delicat.

În timpul unei activități sociale normale, zâmbetul este principalul obiectiv al unei ființe umane.12

Interpretarea factorului VÂRSTĂ în restaurările dentogenice

Medicul, pentru a reda un aspect cât mai natural pacientului, trebuie să ia în calcul atât vârsta cronologică cât și cea pshilogică. Această referire este importantă, deoarece mulți pacienți solicită dinți cu o morfologie mai manifestă și de culori mai albe, dorind să pară mai tineri.

Dinții persoanelor vârstnice se caracterizează printr-o morfologie mai ștearsă, fațete de uzură evidente, suprafețe dentare mai aplatizate; sunt pigmentați, întunecați, fisurați, iar uneori, datorită retracțiilor gingivale, par mai alungiți.

Dinții persoanelor tinere prezintă o formă asemănătoare morfologiei primare, suprafețele dentare mai proeminente; sunt mai luminoși,strălucitori, mai albi, și nu prezintă pigmentări; prezența ambrazurii incizale, iar cea gingivală este redusă.10

Deoarece Estetica este una dintre nevoile de bază ale pacienților care solicită tratament dentar, este important educarea și implicarea pacientului în realizarea planului de tratament. Opiniile și dorințele pacientului trebuie să beneficieze de importanța cuvenită, fără a omite principiile de estetică și funcție.

CAPITOLUL 2

Conceptul de satisfacție al pacientului edentat total

Reabilitarea pacientului edentat total cu proteze dentare implică o mare schimbare, și nu doar factorii anatomici, clinici și tehnici determină succesul tratamentului. La fel și factori pshihologici, cum ar fi relația dintre medic-pacient, pot fi la fel de importanți în satisfacerea pacientului protezat. Rezultatul unei lucrări protetice este evaluat diferit de medic și pacient, fiecare ghidându-se de anumite principii.

În realizarea planului de tratament este important, ca medicul să adeverească dorințele, așteptările și percepțiile pacientului privind îngrijirile orale, deoarece satisfacția rezultă în urma unui echilibru realizat între așteptări și rezultatele obținute. Rezolvarea problemelor și găsirea unor soluții implică multă comunicare între medic și pacient, ceea ce va spori și gradul de satisfacție al pacientului.

Obținerea satisfacției din partea pacientului este un element important în medicina dentară. Satisfacția influențează înțelegerea și frecvența nevoii tratamentului stomatologic, gradul de anxietate al pacientului, de asemenea este asociată cu rezultatul tratamentului și starea de sănătate.32

Satisfacția pacientului este ușor de înțeles dar dificil de definit, totuși Keegan definește satisfacția ca o stare care reflectă toată experiența asistenței medicale, presupunând implicarea următorilor factori: intelectual, emoțional, psiholologic, precum și experiențele anterioare, speranțele privind un anumit rezultat.

În opinia lui Kotler satisfacția reprezintă sentimentele de plăcere sau dezamăgire pe care le trăiește o persoană în urma comparării rezultatului obținut cu așteptările pe care le avea.

Sănătate orală a pacienților are un impact major asupra calității vieții. Menținerea unei bune sănătăți orale este extrem de importantă pentru prosperitatea nivelului de calitate al vieții. Deci, atunci când starea de sănătate orală este alterată, este responsabilitatea medicului stomatolog să restabilească gradul de satisfacție la cel mai ridicat nivel.

Îndeplinirea așteptărilor și cerințelor pe care le are pacientul, precum și o comunicare bună între medic-pacient, rezolvarea confuziilor sau îndoielilor determină un nivel ridicat al gradului de satisfacție și revenirea ulterioară în acelaș cabinet, la acelaș medic. Lucru foarte important în lumea de astăzi, când există un număr deficitar de pacienți, iar concurența ia amploare.31

În 1995, Sir David Mason scrie despre „revoluția consumatorului”, datorată provocărilor și noilor oportunități cu care se confrunta ramura stomatologiei, ca fiind una dintre cea mai importantă direcție de dezvoltare a stomatologiei în UK. “Tot mai mulți oameni vor să vorbească despre sănătatea lor și servicile medicale de care au beneficiat, despre cele mai bune îngrijiri pentru ei și familiile lor. În domeniul medical, acest lucru reprezintă o schimbare a accentului de la furnizorul de servicii la pacient.”4

Unul dintre rezultatele produse a fost creșterea efectului pe care satisfacția sau nemulțumirea pacientului îl are asupra succesului afacerii în practica dentară. În mai multe studii, s-a demonstrat ca principalul motiv pentru care pacienții își schimbă medicul stomatolog este nemulțumirea față de acesta.

Satisfacția sau nemulțumirea pacientului în stomatologie este rezultatul unui proces extrem de complex, determinat de diverse moduri de manifestare și influențare a numeroși factori întâlniți în antecedente.22

Un indicator important al calității rezultatului și-al măsurării succesului sistemului de servicii de sănătate este satisfacția pacientului, concept ce nu poate fi clar definit. Evaluarea sistemului de sănătate de către pacient este utilă pentru furnizor, deoarece oferă posibilitatea de îmbunătățire, cum ar fi încadrarea strategică a planurilor de sănătate și analiza comparativă între diverse instituții de sănătate. Analizând datele obținute de la pacient se înțeleg mai bine opiniile și percepțiile pacientului, urmând ca ulterior acestea să se aplice în îmbunătățirea serviciilor medicale oferite.1

2.1. Factori implicați în determinarea satisfacției pacientului

Satisfacția pacientului privind serviciile medicale primite depinde de o serie de factori, pe care ii putem grupa în 3 clase: 19

Caracteristici ale pacientului

Caracteristici fundamentale și funcționale ale organizațiilor de sănătate

Caracteristicile relației dintre pacient și personalul medical

2.1.1 Caracteristici ale pacientului

În această categorie sunt încadrați factorii socio-demografici (vârstă, gen, profesie, statusul familial, educație, nivelul socio-economic), precum și așteptările privind asistența medicală acordată.

Vârsta: pacienții în vârstă sunt mai mulțumiți de serviciile de sănătate, dau dovadă de mai multă toleranță și încredere în doctori, asistente. Acest lucru se poate datora așteptărilor scăzute sau atitudinea diferită față de cea a tinerilor. Într-un studiu realizat pe pacienții cu tratamente stomatologice s-a determinat că pacienții cu vârsta de peste 60 de ani, prezintă un nivel înalt de mulțumire, în comparație cu pacienții tineri, dar tipul de comunicare dintre medic-pacient îi face mai nemulțumiți. 22

Genul: femeile dau dovadă de o satisfacție mai mare privind tratamentul dentar, în comparație cu bărbații, această constatare bazându-se pe faptul ca femeile solicită mai des tratament, ceea ce le scade probabil așteptările, complicațiile ce pot fi întâlnite, deci vor putea fi și mai ușor rezolvate.22

Nivelul economic: în urma comparării dintre persoanele cu venituri mari și cele cu venituri mici, s-au depistat atitudini și grade de satisfacție foarte diferite despre îngrijirile medicale. Persoanele cu un nivel economic scăzut prezintă percepții negative față de sănătate și puține intenții de a solicita serviciile de îngrijire.22

Nivelul de educație: persoanele cu un nivel scăzut de educație dau dovadă de un nivel mai crescut de satisfacție în comparație cu pacienții cu un nivel educațional crescut, probabil, din cauza așteptărilor mai reduse.19

Statusul social: ca în orice domeniu, în medicină există persoane priveligiate, acestea vor da dovadă de un nivel mai ridicat de satisfacție, chiar dacă vor dispune de tratamente identice cu alți pacienți, care nu prezintă anumite privilegii.

Așteptările pacientului: satisfacția pacientului este direct proporțională cu gradul de realizare a dorințelor și așteptărilor percepute de către acesta. Pe baza aceastora satisfacția va fi definită ca diferența dintre ceea ce pacienții așteaptă de pe urma îngrijirilor medicale și ceea ce primesc.19

Experiențe dentare anterioare: diverse studii raportează că satisfacția este puternic influențată de experiențele precedente, deci un stomatolog cu rezultate excelente în trecut ar putea supraviețui unei crize de moment, deoarece pacienții atribuie orice neajuns unor elemente necontrabile și întâmplătoare.

Gradul de anxietate: s-a demonstrat că pacienții anxioși vor fi mai nemulțumiți de tratament decât un pacient liniștit.

2.1.2 Caracteristici fundamentale și funcționale ale organizațiilor de sănătate

Din această categorie fac parte birocrația, accesul facil la serviciile medicale și probleme economice. Mai precis, această categorie reprezintă rezultatul asocierii dintre diverse proceduri interne: timpul și ordinea de așteptare pentru a intra pacientul la medic; pregătirea pacientului pentru diverse consultații sau intervenții chirurgicale; furnizarea medicamentelor; continuarea îngrijirilor medicale și comunicarea cu familia pacientului (în anumite cazuri).

Costul ridicat și timpul prelungit de așteptare au un impact negativ al nivelului de satisfacție, cu toate că unele studii arată ca pacienții pot fi satisfăcuți, toleranți și îngăduitori în ceea ce privește numărul mare de cereri și presiune asupra personalului medical, în special în cazul în care pacienții vor fi informați despre motivul decalajului în programări.19

Chiar dacă costurile sunt considerate adesea de către pacienți ca fiind ridicate, acestea nu mai sunt atât de problematice dacă sunt discutate și explicate pacientului.

Diferite facilități oferite de organizația de sănătate pot influența satisfacția pacientului, ca de exemplu: confortul, atmosfera din cabinet, muzica de fundal, amplasarea cabinetului, etc.

2.1.3 Caracteristicile relației dintre pacient și personalul medical

Această categorie se referă la o relație corespunzătoare între pacient și cadrele medicale. O relație corectă între aceste două părți este considerată ca fiind importantă și complicată . Relația dintre medic-pacient, poate fi considerată ca cel mai bun mod de pregătire în depistarea diferitor subiecte de discuție, rezultând o comunicare eficientă cu influențe benefice asupra tratamentului. Baza unei bune relații sunt elemente precum: atitudine prietenească, preocupare, încredere și discreție din partea cadrelor medicale față de starea pacientului. În multe cazuri, aceste lucruri pot limita sau elimina frica sau stresul pacientului, chiar dacă tehnologia utilizată este avansată și deci rata succesului este la cel mai înalt nivel posibil, este îndoielnic că pacientul va fi satisfăcut dacă nu va fi tratat cu demnitate, politețe, delicatețe, sensibilitate și înțelegere.

Există două disocieri în relația medic-pacient:

Calitatea și cantitatea din informații oferite de către personalul medical pacientului

Interesul și simpatia față de pacient, manifestate de personalul medical

Calitatea informațiilor este un factor determinant în satisfacția pacientului, deoarece nemulțumirea este indusă în mare măsură de informațiile minime pe care le primesc sau comunicarea limitată sau absentă între medic și pacient. Aceste două lucruri se pot întâmpla când medicul nu este suficient instruit în comunicarea constantă și transmiterea informațiilor către pacient.

Timpul alocat discuției cu pacientul și oferirea unor răspunsuri la întrebările pe care cel din urmă le are, este evaluat ca fiind conectat direct atât cu satisfacția pacientului, acceptarea mai ușoară a stării lui de sănătate, precum și cooperarea în tratamentul medical.

Indiscutabil, tipul de relație dintre pacient și personalul medical este determinată de informațiile transmise și primite de pacient, participarea acestuia la luarea deciziilor privind metoda de tratament, precum și de abilitățile doctorului de a asculta, înțelege și respecta pacientul.

În rezultat, satisfacția se bazează pe cineva care dorește și are capacitatea să-și exprime sentimentele și pe cineva care este dispus să asculte.19

2.2. Tipuri de relație medic-pacient

Relația medic-pacient reprezintă esența practicii medicale, mediul în care va decurge actul medical. Poate fi luată drept o relație socială, culturală sau psihologică.

Există mai multe modele de relație medic-pacient, dar cea ideală, este modelul interactiv.

Modelul paternativ: aici predomina profesionalismul. Acest model se bazează pe consultări, analize, și luarea deciziilor, privind ceea de ce are nevoie pacientul, de către medicul stomatolog. Medicul dă dovadă de capacitatea de-a înțelege, explica și motiva diagnosticul stabilit, realiza anumite prognosticuri, și de-a interveni cu diverse mijloace terapeutice pentru îmbunătățirea stării de sănătate a pacientului. În acest model, pacientul nu dispune de cunoștințe, surse sau practică în domeniu. Deci motivul pentru care pacientul se prezintă la medicul stomatolog este incapacitatea de a-și stabili singur un diagnostic, ameliora simptomatologia sau realizarea unui anumit tratament fără ajutorul de specialitate.

Rolul pacientului în acest model este de a avea răbdare și de a fi receptiv la sfaturile specialistului, și asta din cauza că pacientul este incapabil (datorită lipsei posibilităților de a înțelege, atât teoretic cât și practic) să ia anumite decizii privind starea lui de sănătate.

Nevoile de sănătate ale pacientului au o semnificație importantă, deoarece nevoile și cerințele pacientului reprezintă motivul existenței profesiei dentare. În ochii multor oameni, chiar și a unor doctori, modelul paternativ implică probleme morale serioase, deoarece chiar și în cazurile în care pacientul este capabil să ia singur deciziile, medicul îl tratează pe acesta ca și cum ar fi inapt de a alege varianta de tratament. Acest lucru fiind o încălcare a autonomiei pacientului. Adepții acestui model susțin însă că pacienții nu dispun de cunoștințele și calificările medicului, deci cea mai bună decizie va fi luată de doctor, mai ales că de cele mai multe ori pacientul se prezintă cu durere sau suferință.

Limita acestui modelul este faptul ca deciziile luate pot să nu fie pe placul pacientului, din cauza sistemelor de valori diferite, iar în caz de eșec medicul va fi învinuit.

În modelul paternativ, obligațiile medicului derivă din abilitățile și cunoștințele sale profesionale și nu din statusul moral al pacientului.23

Modelul agent/informativ: al doilea model de relație dintre pacient și stomatolog, inversează rolurile față de modelul paternativ. Întreaga activitate de luare a deciziilor privind îngrijirile dentare sunt atribuite pacientului. Aici, specialistul va pune la dispoziția pacientului serviciile sale. Sarcina medicului este doar de a realiza alegerile pacientului, răspunzând cât mai eficient posibil pentru a îndeplini opțiunile pacientului în ceea ce privește nevoile sau dorințele sale.

Eșecul modelului agent, constă în faptul că nu ține cont că, la baza fiecărei profesii sunt anumite valori și principii.

Pacientul deține controlul deplin în actul terapeutic. Medicul este un consultant medical care prezintă posibilitățile de îngrijire, dacă va fi nevoie poate da anumite recomandări, iar apoi pacientul va lua decizia finală.

Avantajele acestui tip de relație reies din faptul că pacientul este autonom, se implică și participă activ în îngrijirile de sănătate, ia decizii, medicul nu se implică personal, iar în cazul unui eșec, vina va fi împărțită într-o manieră redusă.

Modelul agent/informativ prezintă un risc crescut de malpraxis, deoarece medicul este lipsit de posibilitatea de a lua decizii și ca rezultat se va pierde din valabilitatea profesionalismului și eficienței actului terapeutic.3

Modelul comercial: este cel mai bun model de relații, care se poate forma între medic și pacient, care îmbunătățește neajunsurile celor două modele de mai sus. Conform acestui model, pacientul este factorul decisiv în luarea deciziilor, dar medicul nu mai este un simplu agent, ci poate participa și el la alegerea tehnicilor de tratament.

În ceea ce privește medicul, acesta este un producător-vânzător care își vinde marfa. Astfel medicul oferă servicii, pe care pacienții pot să le cumpere. Cele două părți pot lega diferite acorduri între ei sau să facă diferite compromisuri, dar în acelaș timp atât medicul, cât și pacientul poate refuza orice aranjamente. Standardele acestui model sunt să nu se trișeze, constrângă sau fraudeze. În acest model medicul poate refuza un pacient și nu este obligat la nimic, doar din motivul că este medic.

În plus medicul și pacientul vor fi concurenți în această piață economică, deoarece fiecare încearcă să obțină de la celălalt ce-i mai bun (bani, timp, efort, satisfacție, la fel și alte aspecte ale bunăstării), în schimbul minimului posibil. Medicul dentist este preocupat de satisfacția, bunăstarea pacientului, doar pentru îmbunătățirea condițiilor sale.

În modelul comercial nevoile de îngrijire ale pacientului nu reprezintă un factor determinat în acțiunea directă a doctorului. Acestea nu au nici o importanță specială, și nici nu obligă medicul de a-le satisface. Nevoile de îngrijire funcționează ca un stimulator pentru pacient, în căutarea serviciilor medicale, iar medicul le poate utiliza eficient în comercializarea produselor sale.

Pacientul nu este doar un simplu ascultător,el deține anumite cunoștințe în domeniu, mai întâi va analiza informațiile primite și ulterior va lua o decizie. Este privit ca un consumator rațional, care va cântări toate beneficiile și costurile pentru anumite servicii, și va alege cea mai bună combinație.

Limita acestui model ține de faptul că pacientul nu este capabil, întotdeauna, să aleagă ce-i mai bun, să facă diferențe subtile între condițiile orale și intervenții alternative. Pacienții solicită tratamentul doar în ultimele instanțe, iar pentru a-și mări numărul de cereri pe piață, medicul trebuie să dea dovadă de o bună comunicare cu pacientul și de multă preocupare față educația acestuia.23

Pacientul va fi cel care va lua deciziile, medicul va fi un consultant medical cu drept de participare în proces atunci când i se va cere. Mai mult, pacientul are rol de cumpărător al serviciilor medicale. 3

Modelul interactiv: medicul și pacientul sunt egali, în ceea ce privește trei aspecte importante. În primul rând va fi respectul unuia față de celălalt. Al doilea aspect privește faptul că fiecare are alegeri și obligații în viață, valori care fac parte din viața de zi cu zi, și care trebuie luate în calcul. Și ultimul va ține de înțelegerea, din ambele părți, față de sănătatea orală a pacientului și nevoile existente, și că un tratament este posibil doar prin comunicare eficientă și cooperare reciprocă. Medicul deține teoria și practica necesară pentru păstrarea și recuperarea autonomiei pierdute în ceea ce privește sănătatea orală. Păstrarea și îmbunătățirea autonomiei pacientului este unul dintre obiectivele principale ale doctorului. Pacientul trebuie să-și înțeleagă propriile valori, obiective și priorități, fără de care decizia unui anumit tip de tratament este nejustificabilă.

Egalitatea dintre medic și pacient derivă din două părți diferite. Din partea pacientului rezultă din valoare autonomiei și faptul că viața și corpul acestuia au fost afectate. Iar din partea medicului ține de valorile centrale ale practicii medicale, consultările privind nevoile pacientului, îmbunătățirea controlului asupra corpului și a vieții.

În modelul interactiv ambele părți au contribuții unice și de neînlocuit pentru a face aprecieri și alegeri împreună.

Modelul interactiv se bazează pe legarea unei relații de prietenie limitată între cele două părți, o alianță terapeutică care va ajuta la luarea unei decizii admisă de ambele părți.

O relație de succes între medic-pacient aduce multe beneficii, precum îmbunătățirea încrederii și loialității pacientului față de medic, rezultate terapeutice mai bune și stăpânirea anxietății.

2.3. Comunicarea în medicină

Comunicarea joacă un rol vital în ruperea barierelor dintre pacient și personalul medical, la fel și în consolidarea alianței în realizarea tratamentului.9 Ea denotă interacțiunea și relația dintre medic-pacient, și implică relații interpersonale, schimb de informații și decizia de tratament.2

Mai multe variabile contribuie la îmbunătățirea abilităților de comunicare cu pacienții, colegii sau alți profesionaliști. O bună comunicare implică capacități în ascultare, vorbire, interpretare eficace, precum și în comunicarea prin limbajul corpului, non-verbală. Nici o îndemânare nu este mai importantă decât comunicarea în timpul întâlnirii, consultației și stabilirii diagnosticului pacientului.

Primele impresii sunt cele mai importante și durabile, de ele va depinde relația de viitor dintre cele două părți participante.

Abilitățile bune de comunicare ale specialistului îi va permite să obțină date eficiente și exacte privind starea de sănătate a pacientului, care pot influența rezultatul tratamentului. Sprijinul oferit, manifestarea unui interes sincer, empatie și abilități de a tolera expresia durerii și anxietății pacientului sunt esențiale într-o bună comunicare, care este asociată cu îmbunătățirea relațiilor profesionale medic-pacient, diagnostice mai sigure, îmbunătățirea rezultatelor clinice, reducerea proceselor de malpraxis, și o posibilă reducere a costurilor tratamentului.34

În domeniul stomatologiei, cunoștințele și abilitățile tehnice, nu sunt singurele premise pentru o bună practică. Abilitatea de a comunica eficient cu pacientul-în special, îndemânarea pentru ascultare, adunarea și împărțirea într-un mod eficient a informațiilor primite, tratarea emoțiilor pacientului sensibil, demonstrarea unei empatii, înțelegeri etice și profesionalism- sunt factorii cruciali în medicină.29

În cazul în care profesionaliștii din domeniul medicinii dentare oferă îngrijiri holistice și promovează principiul încrederii în sine, este necesar ca aceștia să-și cunoască foarte bine pacientul. Pentru a cunoaște foarte bine pacientul trebuie să se ia în calcul evenimente importante din viața pacientului, cunoașterea problemelor sau dificultăților cu care acesta se confruntă zi de zi, și recunoașterea fricii, fobiei pacientului față de tratamentul stomatologic. Este foarte important ca medicul să dea dovadă de cele mai bune abilități în comunicare, ceea ce-l va ajuta la obținerea informațiilor necesare. Medicul trebuie să-l încurajeze pe pacient să vorbească despre sentimentele, gândurile, grijile și temerile pe care le are față de tratament și rezultat, și să-l asigure că înțelege despre ce se vorbește, lucru important pentru pacient. În ceea ce privește răspunsul la nevoile pacienților, medicii trebuie să fie în acelaș timp atât obiectivi, dar pe de altă parte trebuie să dea dovadă și de o anumită empatie. Capacitatea de a realiza un echilibru între obiectivitate și empatie este esența unei comunicări eficiente.9

În urma numeroaselor analize privind empatia și comunicabilitatea medicului s-a ajuns la concluzia ca acestea sunt legate de gradul de satisfacție al pacientului. Există cel puțin trei efecte ale comunicării dintre pacient-furnizor de servicii medicale:29

Crearea unei bune relații interpersonale. Cuvintele sunt baza procesului comunicativ, iar comunicarea se spune că este necesara pentru a dezvolta o relație satisfăcătoare între dentist-pacient. S-a demonstrat că simpatia față de medic reduce stresul, care la rândul său crește gradul de satisfacție.

Schimb de informații. Specialistul are nevoie de informații de la pacient, pentru a găsi diferențe între așteptările și preferințele acestuia privind tipul de relație care se va forma între cei doi. Aceste dirențe dacă nu sunt eliminate, pot afecta negativ tratamentul. Pacienții au nevoie să înțeleagă și să fie înțeleși.

Luarea deciziilor legate de tratament. Pentru a ajunge la o înțelegere privind natura problemei și soluționarea ei, ar trebui să fie loc de o comunicare dinamică în timpul vizitelor la stomatolog. Tendința de luare a deciziilor împreună tinde să îmbunătățească satisfacția, cooperarea și respectul.

Toate informațiile necesare în actul terapeutic, și de negocierea planurilor de prevenție și tratament ale pacientului pot fi obținute prin utilizarea unei strategii de comunicare eficientă, numită „CLASS”.27

„CLASS” permite practicanților de a deveni experți în culegerea datelor informaționale.

Abrevierele “CLASS” țin de:

C – “The context of interview” – ce necesită setarea unei empatii din partea medicului, menținerea contactului vizual, cunoașterea limbajul corpului;

L – “Listening” – medicul va ajuta persoana să vorbească, utilizând diferite întrebări și ascultând cu cea mai mare atenție;

A – “Acknowledging feelings” – practicanții vor recunoaște sentimentele, emoțiile pacienților. Vor da dovadă de empatie, vor clarifica și vor chibzui asupra unor nelămuriri, parafrazându-le;

S – “Strategy” – implementarea unui plan de prevenție și de tratament strategic în urma negocierii cu pacientul. Implică evaluarea așteptărilor pacientului de la tratament. Realizarea, propunerea și negocierea unui tratament și a unui program de prevenție.

S – “Summary” – oferirea unui rezumat al tratamentului și programului de prevenție.

Comunicarea nu este în principiu ceea ce se spune, dar felul în care se spune, deci va cuprinde aspecte verbale și non-verbale. Există trei elemente principale ale comunicării: cuvântul, tonul vocii și limbajul corpului.29

Comunicarea verbală

Pentru a rezuma modelul variabil de interacțiune în protetica dentară s-au descris șapte dimensiuni ale comunicării verbale:29

Schimburi emoționale, care descriu susținerea sau respingerea unor sentimente, schimburi emoționale negative între medic-pacient;

Schimb de informații- orizontul pacientului oglindește lecțiile axate în principal pe schimbul informațional;

Relația de schimb construită, implică strategii de consolidare a relației verbale prin cuprinderea unor forme de salut, declarații prietenoase și schimburi de discuții scurte;

Schimb de informații-orizontul dentistului cuprinde informațiile acestuia adunate în urma unor strategii de colectare, precum și capacitatea lui de a fi un bun ascultăttor;

Schimburi administrative și de consultații reprezentate de cunoștințele medicului și ale pacientului despre comportamentul în administrare, rutinele clinice și documentație;

Activitatea s-a concentrat pe schimbul de informații dintre pacient și medic cu privire la un anumit tip de comportament și modificarea în caz de necesitate;

Schimbul socio-emoțional, care descrie în special comunicarea emoțională, dar de asemenea si analiza comportamentului la unele întrebări închise.

Comunicarea non-verbală

Comportamentul non-verbal modifică sensul verbal al enunțului prin: tonul vocii, privire, postură, ezitări, râs, expresii faciale, distanța pe care o păstrează și aspect. Comunicarea non-verbală poate avea un impact asupra pacientului în sensul că, dacă medicul este foarte bun în citirea limbajului corpului și înțelege ceea ce pacientul simte, acesta din urmă va da dovadă de un nivel mai scăzut al anxietății și de mai multă încredere după această manieră de comunicare.29

Pentru a aprecia comportamentul non-verbal se utilizează abrevierile E.M.P.A.T.H.Y.17

E (eye contact) – menținerea contactului vizual

M (muscles of facial expression) – musculatura mimicii

P ( posture) – postura, atitudine

A (affect)- emoții, sentimente

T (tone of voice) – tonul și timbrul vocii

H (hearing the whole patient) – ascultarea completă a pacientului

Y (your response) – răspunsul medicului

Comunicările non-verbale sunt mai ușor de crezut decât cuvântul rostit, deoarece faptele vorbesc de la sine și spun mult mai multe decât cuvintele.9

Principii de bază în transmiterea informațiilor de la medic către pacient 29

Probleme în comunicare pot să apară și datorită neînțelegerilor apărute într-o anumită etapă a tratamentului, ceea ce va influența și satisfacția pacientului, deci medicul trebuie să fie foarte atent și să se asigure că informația a ajuns în forma corectă la sursă.

Informații clare și ușor de înțeles

Asigurarea înțelegerii corecte

Încurajarea pacienților să pună întrebări și să răspundă în caz de nevoie

Nu se vor utiliza termeni tehnici, doar cuvinte simple, pe înțelesul pacientului

Alocarea de timp suficient pentru fiecare caz

Informații specifice și detaliate

Nu se va aplica un comportament de ocrotitor, sau favorizant față de anumite persoane

Medicul va fi grijuliu și prietenos

Se vor evita discuțiile negative

Se va accentua educarea pentru sănătate și prevenție

Responsabilitatea pentru succesul de durată va fi atribuită pacientului

Preocuparea față de barierele lingvistice și capacitățile de a înțelege

Să nu se exagereze cu prognosticurile față de planurile de tratament ceea ce va determina niște așteptări ireale ale pacientului.

Rezultatul unei comunicări deficitare medic-pacient 3

Insucces în întâmpinarea adecvată a pacientului, modul de a se prezenta și explica a ce mișcări urmează să se facă;

Incapacitatea de a obține informații adecvate, necesare în stabilirea unui diagnostic corect și realizarea unui plan de tratament;

Admiterea unor informații neprecise și eșec în aflarea eventualelor clarificări;

Eșec în revizuirea a ceea ce doctorul a priceput din discuțiile cu pacientul;

Insucces în stimularea întrebărilor și răspunsul corect la întrebări;

Omiterea indiciilor evidente sau care n-au fost declarate verbal sau în alt mod de pacient;

Evitarea datelor despre situația socială și personală familială a pacientului, probleme din aceste domenii;

Insucces în dobândirea de informații privind emoțiile, trăirile și perceperea bolii de către pacient;

Modul direcțional cu întrebări închise, scurte, întreruperi frecvente ceea ce-l va închide și mai mult pe pacient;

Luarea deciziilor prea rapide fără a testa sau verifica anumite presupuneri;

Insucces în oferirea informațiilor corecte despre diagnostic, modul în care se va face tratamentul, unele efecte secundare, prognostic sau în controlul înțelegerii acestora;

Insucces în înțelegerea percepțiilor sau așteptărilor pe care le are pacientul.

Comunicare eficientă are ca rezultat, concomitent sau consecutiv, formarea unei relații, diminuarea izolării, posibilitatea de colectare a informațiilor necesare și detaliate, posibilitatea informării pacientului și redarea sentimentelor, precum și scăderea incertitudinilor și dăruirea satisfacției persoanelor implicate.17

CAPITOLUL 3

Câmpul protetic edentat total: elemente ce influențează restabilirea funcției estetice

Câmpul protetic reprezintă ansamblu țesuturilor cu care proteza vine în contact, prin vecinătate sau acoperire. Se clasifică în zone de sprijin și zone de succiune.

Zona de sprijin este redată de suprafața care va suporta presiunile transmise de la nivelul fețelor ocluzale ale dinților artificiali. Este alcătuită din țesut osos acoperit de mucoasă fixă.

La maxilar zona de sprijin este mult mai mare decât la mandibulă și cuprinde bolta palatină, crestele alveolare, tuberozitățile maxilare și fibromucoasa care le acoperă. La mandibulă este alcătuită din crestele alveolare și tuberculii piriformi.

Zona de succiune reprezintă mucoasa care intră în contac cu limitele protezei și este situată la marginea zonei de sprijin. Este alcătuită din mucoasă pasiv mobilă și mucoasă mobilă care vine în contact cu versantul extern al marginii protezei.5, 14,15

Analiza și cunoașterea câmpului protetic este importantă în realizarea unor proteze ce vor restabili funcțiile aparatului dento-maxilar.

3.1. Câmpul protetic maxilar

3.1.1. Zona de sprijin

Suprafața de sprijin maxilară este în medie 25 cm2, și este capabilă să suporte presiuni, după Nagle și Sears (citați de Lejoeux), de 1.265-1.687 kg/cm2. De aceea se recomandă evitarea unor presiuni mari pe proteze, deoarece pot produce, de multe ori, efecte negative: resorbție osoasă care determină probleme în menținerea protezei, și măriri de volum a mucoasei acoperitoare.5

Bolta palatină este principala zonă de sprijin a maxilarului superior, ce rezultă din unirea lamelor orizontale ale oaselor palatine cu apofizele palatine ale osului maxilar. Pe linia mediană se găsește torusul palatin, proeminență osoasă rezultată din unirea apofizelor palatine.14

După Landa se întâlnesc 5 tipuri de torus, clasificat din punct de vedere topografic și întindere.5

1) Primul tip – torus localizat în 1/3 posterioară a bolții, de formă rotunjită, mărimi variabile și este palpabil;

2) Al doilea tip – torus localizat în 2/3 posterioare a bolții, formă alungită, de mici dimensiuni;

3) Al treilea tip – torus situat în cele 2/3 anterioare ale bolții palatine, proeminent, foarte bine reprezentat;

4) Al patrulea tip – se află doar în 1/3 anterioară a palatului;

5) Al cincilea tip – de dimensiuni mari , foarte extins antero–posterior, de la gaura palatină anterioară la muchia distală a palatului dur.

Prezența unui torus de dimensiuni mari determină multiple probleme, și de aceea sunt necesare intervenții chirurgicale, care însă pot avea recidive. În urma acoperii unui torus palatin de către o proteză totală pot să apară basculări și leziuni de decubit. Dacă torusul are mărime mică, este suficientă o simplă foliere a modelului pentru a rezolva complicațiile. Torusul maxilar mai implică probleme atunci când intersectează sau vine în contact cu limita de reflexie a vălului palatin, creând dificultăți în obținerea unei închideri marginale perfecte.7

Bolta palatină permite mărirea forței de adeziune dintre proteză și câmpul protetic, datorită suprafeței de sprijin pe care o oferă. Adeziunea este mai mare la maxilar decât la mandibulă, unde suprafața de sprijin este mult mai mică.

Forma și adâncimea bolții palatine sunt elemente de mare importanță pentru tratamentul protetic, deoarece pot influența prognosticul restaurării. Clinic bolta palatină poate fi: ogivală (adâncă), medie și plată.15

Succesul restaurării, în cazul unei suprafețe mari a bolții palatine este asigurat prin:14

a) distribuirea presiunilor ocluzale, din timpul masticației, pe un teritoriu mai mare, deci va rezulta o cantitate de forță mai mică pe unitate de suprafață;

b) forța de adeziune, care este direct proporțională cu dimensiunea suprafeței, are o valoare mai mare, ceea ce favorizează menținerea protezei.

Clasificarea bolții palatine după Lejouyeux:15

Clasa 1 boltă cu suprafața orizontală mare, extinsă, lipsită de torus palatin, care determină o forță de adeziune favorabilă și un sprijin optim protezei mobile;

Clasa 2 reprezintă o valoare protetică medie, boltă mare, dar prezența torusului la nivelul suturii intermaxilare, care necesită despovărare;

Clasa 3 reprezintă valoare protetică scăzută, boltă ogivală, caracterizată prin lipsa suprafețelor orizontale și prezența doar a versantelor oblice, care nu asigură stabilitate favorabilă protezei;

Clasa 4 boltă ogivală, cu sutură intermaxilară ascuțită, proeminentă, torus accentuat, care scade forța de adeziune.

Creasta alveolară derivă din procesul alveolar în urma extragerii dinților. Este rezultatul proceselor de resorbție, apoziție și atrofie de la nivelul apofizelor alveolare.

Creasta alveolară poate fi foarte variată în ceea ce privește formă și dimensiune ( înălțime și lățime), și se modifică treptat pe parcursul anilor. Inițial sunt foarte înalte, iar versantul vestibular are un anumit grad de retentivitate, treptat ele vor deveni mai mici și mai puțin retentive până la fără nici o retentivitate (când versantul capătă un aspect oblic). În timpul examinării se va urmări: forma crestei alveolare (rotunjită, ascuțită), înălțimea (înaltă, medie, redusă) și direcția în plan sagital și vertical (retentive, neutre, neretentive).7

Cele mai bune condiții pentru protezare sunt date de creste rotunjite, înalte și neutre.

La maxilar resorbția osoasă este centripetă și neuniformă, ceea ce determină zone unde gradul de resorbție este mai mic. Aceste zone sunt localizate la nivelul inserției frenului buzei superioare și a celor bucale.5

Atrofia crestelor maxilare poate fi:15

-simetrică, atunci când dinții se pierd concomitent dreapta-stanga, sau la intervale scurte de timp;

-asimetrică, dinții se pierd la intervale lungi de timp, din cauze diferite.

Clasificarea lui Lejoyeux este importantă în aprecierea legăturii dintre prognosticul protezării și aspectul morfologic al câmpului protetic. Are la bază principiile morfo-clinice ale crestelor alveolare.

Clasificare Lejouyeux a crestelor alveolare:14

Clasa 1 – creste înalte, retentive, fără exostoze:

Clasa 2 – creste de înălțime medie, cu versantele vestibulare puțin oblice;

Clasa 3 – creste caracterizate de un grad de resorbție accentuat, care determină o valoare protetică redusă.

Clasa 4 – creste cu valoare protetică negativă, denivelate, pierdute parțial sau total, ca rezultat al folosirii unor proteze mobile foarte uzate, pe o perioadă lungă de timp, nefiind adaptate.

Tuberozitățile maxilare- proeminență osoasă situată în zona posterioară. Limita posterioară a crestelor alveolare cu rol important în stabilitatea și menținerea protezei totale pe câmpul protetic.

Din punct de vedere morfologic, fiecare tuberozitate, se caracterizează prin 3 poli: vestibular, distal și inferior. Retentivitatea este importantă pentru inserția și dezinserția amprentei și-a protezei de pe câmpul protetic.15

Tuberozitățile mari în sens vertical, numite tuberozități procidente, nu pot fi acoperite de proteză, deoarece nu există spațiu suficient până la creasta mandibulară, în aceste situații sunt indicate intervenții chirurgicale pentru remodelarea ei. Tuberozitățile procidente rezultă în urma egresiunii ultimului molar.5

Tuberozitățile maxilare, față de crestele edentate, prezintă un grad de atrofie și resorbție mai redus, de aceea unii autori le mai numesc și zone biostatice.

Substratul mucos 28

Este format din mucoasa ce acoperă zona de sprijin (bolta palatină, crestele alveolare, tuberozități), și din punct de vedere funcțional și histo-morfologic se divide în 3 zone: zona de mucoasă fixă, neutrală și mucoasă mobilă.

Mucoasa fixă acoperă creasta alveolară, întreaga suprafață a bolții palatine și tuberozitățile maxilare, este porțiunea pe care se sprijina proteza și care va transmite forțele osului subiacent.

Mucoasa neutră sau pasiv-mobilă este localizată la marginea câmpului protetic, în vecinătatea fundurilor de sac vestibular, sub forma unei benzi cu lățime între 1-3 mm, la limita dintre palatul moale și cel dur, numită zona Ah.

Mucoasa mobilă reprezintă mucoasa bucală, care acoperă bridele, frenurile, vestibulul bucal, obrajii, vălul palatin și buzele. Această mucoasă va fi în contact cu suprafața vestibulară a lucrării protetice, dar nu poate fi acoperită de acestea, deoarece este foarte mobilă în toate sensurile și va determina mobilizarea protezei.

3.1.2. Zona de succiune

Numită și zonă de închidere marginală, este zona de trecere dintre mucoasa mobilă și cea fixă. Este redată de mucoasa pasiv mobilă care are rol important în obținerea fenomenului de succiune, care este direct proporțional cu lățimea mucoasei. Lățimea variază între 1 și 3 mm. Mucoasa pasiv mobilă aderă puțin la periost, și poate fi mobilizată de mișcările funcționale realizate de pacient sau de către medic.

Mucoasa pasiv mobilă face trecerea către mucoasa mobilă care acoperă restul cavității bucale. Aceasta nu poate fi acoperită de proteză, dar poate contribui la perfecționarea închiderii marginale, find plasată pe fața externă a protezei.5

3.2. Câmpul protetic mandibular

3.2.1. Zona de sprijin

Câmpul protetic mandibular se caracterizează printr-un suport dur, de dimensiuni reduse. Reprezentat de creasta alveolară și tuberculii piriformi. La acest nivel, resorbția și atrofia prezintă un grad mai accentuat.5

Din punct de vedere al protezării, câmpul protetic mandibular prezintă o serie de însușiri negative: zona de sprijin micșorată; creste alveolare ascuțite; mucoasa ce acoperă substratul osos poate fi subțire sau balantă; fundul de sac lingual foarte mobil, redat de planșeul lingual, iar cel vestibular de la foarte redus până la absent; numeroase formațiuni mobile cu inserție perpendiculară la periferia câmpului protetic (mușchi, frenuri, bride).14

Creasta alveolară mandibulară este de dimensiuni reduse, ceea ce oferă o suprafață de sprijin mai mică față de cea întâlnită la maxilar.

Vestibular, suprafața de sprijin este delimitată de linia oblică externă-unde se inseră mușchiul buccinator, iar pe fața internă se găsește creasta milohioidiană sau linia oblică internă- zona inserției mușchilor constrictor superior al faringelui și milohioidieni. Creasta milohioidiană de multe ori poate fi ascuțită, proeminentă, sensibilă, iar mușchii cu inserție perpendiculară pot mobiliza proteza, ceea ce duce la utilizare crestei ca o limită până la care poate ajunge proteza mandibulară, în regiunea linguală.5

Superior de linia oblică internă, la nivelul premolarilor, se gasește o proeminență osoasă care prezintă forme și dimensiuni foarte variate, torușii mandibulari. Mucoasa care îi acoperă este sensibilă și subțire la palpare.5

Procesele de atrofie și resorbție au direcție centrifugă, predominând în zona frontală și la mijlocul zonelor laterale. Resorbția intensă se evidențiază dacă muchia crestei care poate ajunge la nivelul liniilor oblice externă și internă.5

Lejoyuex a structurat felurile de creastă edentată mandibulară în mai multe clase:15

Clasa 1 – creste cu valoare protetică bună, resorbție mică, versantul lingual și vestibular cu limite mărite, fără exostoze și fără torus, iar liniile oblice nu sunt proeminente. Aceste elemente favorizează protezarea.

Clasa 2 – creste cu valoare protetică medie, dar capabile să participe la menținerea și stabilizarea protezei.

Clasa 3 – creste cu valoare protetică scăzută, resorbție accentuată apărută în urma neprotezării sau utilizării unei proteze defectuoase.

Clasa 4 – creste cu valoare protetică negativă.

Tuberculii piriformi reprezintă limita distală a crestei alveolare, care se formează în urma extragerii molarului trei inferior. Această formațiune anatomică rezultă în urma atrofiei mai diminuate a peretelui distal al aveolei molarului de minte. Inițial are o poziție orizontală, fiind acoperiți de o mucoasă groasă ce aderă la periost, iar odată cu accentuarea gradului de atrofie pot avea o poziție oblică sau verticală. Mucoasa acoperitoare poate ajunge din fibroasă în moale și balantă.5

Limita până la care poate ajunge proteza în zona posterioară mandibulară este treimea posterioară a tubercului piriform, deoarece aici este locul de inserție a ligamentului pterigomandibular.5

Substratul mucos mandibular este mai puțin aderent la periost, decât cel de la maxilarul superior, iar datorită diferenței dintre atrofia osului, care este mai accentuată și mai rapidă, și atrofia mucoasei se vor forma pliuri, bride longitudinale care sunt defavorabile pentru protezare. Prezența acestor pliuri impun utilizarea unor metode speciale de amprentare care ajută la marginalizarea acestor pliuri și utilizarea lor în îmbunătățirea închiderii marginale.5

Aspecte morfo-clinice care rezultă în urma atrofiei accentuate a câmpului protetic mandibular:14

1) Mucoasa creează pliuri mobile, plicaturate care sunt lipsite de o poziție stabilă în timpul amprentării. Aceste aspecte clinice sunt rezultatul atrofiei marcante a osului, iar ca rezultat mucoasa rămâne în exces și va crea bride longitudionale.

2) Mucoasa fixă ia aspectul unei benzi de dimensiuni, în sens vestibulo-oral, egale cu 3-4 mm.

3) Creasta edentată localizată la acelaș nivel cu planșeul bucal care proemină și va masca creasta în timpul deschiderii gurii.

3.2.2. Zona de succiune

Este reprezentată de mucoasa pasiv-mobilă, care face trecerea dintre mocoasa mobilă și cea fixă.

Zona de succiune este distribuită lingual și vestibular. Vestibular este localizată în preajma fundului de sac vestibular, pe versantul crestei, având 1-3 mm lățime. Succiunea este avantajată de prezența unei benzi mari de mucoasă pasiv-mobilă și localizarea ei în apropierea fundului de sac. În schimb, o lățime mică determină realizarea unei închideri marginale deficitare. Lingual, delimitarea dintre mucoasa mobilă și cea fixă, se realizează cu dificultate.5

3.3. Zonele funcționale ale câmpului protetic

Datorită fiziologiei și morfologiei musculaturii, periferiile câmpului protetic sunt clasificate în zone funcționale cu valoare în etapele clinice. Sunt prezente, atât la maxilar cât și la mandibulă.5

3.3.1. Zone funcționale la maxilar

Zonele funcționale întâlnite la maxilar sunt: zona vestibulară și zona distală.

Zona vestibulară maxilară se clasifică în:

Spatiul retrozigomatic, care mai este numit punga lui Eisenring. Este limitat de apofiza zigomato-alveolară anterior și de șanțul pterigomaxilar în zona posterioară. Se indică ca grosimea protezei să ocupe întreg spatiul pentru asigurarea unei bune mențineri. Se evidențiază prin mișcarea mandibulei de partea examinată, iar gura pacientului ușor deschisă.5

Spatiul vestibular lateral-localizat anterior de punga lui Eisenring, limitat de frenul bucal anterior și de apofiza zigomato-alveolară posterior. Aici proteza va evita frenul bucal, iar marginea nu va trece peste mucoasa pasiv-mobilă. Prin tragerea ușoară în afară a obrazului se va evidenția.14

Spatiul vestibular labial este separat de frenul buzei superioare în două spații, iar distal este limitat de cele două frenuri bucale. Se va evidenția prin depărtarea ușoară a buzei superioare, și nici într-un caz prin tracțiune. Lucrarea protetică trebuie să evite frenul buzei superioare, deoarece acesta poate duce la mobilizarea protezei.15

Zona distală maxilară – numită zonă când are o lățime de 2-5 mm, iar în cazurile când este redusă este numită linie. Prezintă limita posterioară a câmpului protetic maxilar.14

Aici, fibrele musculare ce se inseră perpendicular, vor împiedica obținerea succiunii, ceea ce va duce la mobilizarea protezei. Se evidențiază prin manevra Valsalva sau prin pronunțarea de către pacient a fenomenului “AH” sau a vocalei “a”.5

3.3.2. Zone funcționale la mandibulă

Se întâlnesc trei perechi ( zona vestibulară și linguală laterală, zona tuberculului piriform) și două impare (zona vestibulară centrală și lingual centrală).

Zona tuberculului piriform reprezintă o zonă de închidere marginală și de sprijin, care ia parte la asigurarea stabilității și menținerii protezei mandibulare. Este limitată de inserția ligamentului pterigomandibular posterior, iar anterior limita va fi la nivelul imaginar al feței distale a molarului 2 mandibular.14

Zona vestibulară laterală (punga lui Fish) limitată posterior de poziția imaginară a feței distale a molarului 2, iar anterior de frenul bucal.5

Zona vestibulară central este locul de inserție, perpendicular pe câmpul protetic, a fibrelor musculare, cu efect destabilizator la nivelul protezei mandibulare. Este necesară ocolirea frenului labial, sau excizia lui, atunci când este posibil.15

Zona linguală laterală are limita anterioară la nivelul spațiului dintre premolar și canin, iar posterior la nivelul imaginar al feței distale a molarului doi. Aici se găsește linia oblică internă, pe care se inseră mușchiul milohioidian. Proteza nu va depăși această linie, pentru a opri destabilizarea ei.5

Zona linguală centrală este localizată pe o distanță de 3 cm, de o parte și alta a liniei mediene. Predomină mușchiul genioglos, cu inserție perpendiculară. Acest mușchi schimbă nivelul fundului de sac lingual în repaus și în poziția de protracție. Pentru a căpăta menținerea lucrării protetice, marginea protezei va avea contact permanent cu planșeul bucal.14

CAPITOLUL 4

Serie de cazuri în vederea stabilirii gradului de satisfacție a pacientului, privind reabilitarea funcției fizionomice

Evaluarea gradului de satisfacție privind reabilitarea funcției fizionomice pentru pacienții care s-au prezentat în cadrul Clinicii de Protetică Dentară “Ion Perlea”, la Catedra de Protezare Totală, s-a făcut pe baza unor chestionare (Anexa 1). În urma completării acestor chestionare am obținut informații despre situația clinică a pacientului, precum și date despre cerințele sau așteptările acestuia de la noua lucrare protetică.

Pentru prezentare am ales 3 cazuri clinice reprezentative, din lotul de 10 pacienți evaluați în total.

Pacienții au beneficiat de un tratament complex, accentul fiind pus pe identificarea și rezolvarea nemulțumirilor de ordin estetic, și nu doar, prin noua lucrare protetică.

Chestionarul a fost completat de 10 pacienți, care s-au prezentat în cadrul Clinicii de Protetică Dentară “Ion Perlea”, la Catedra de Protezare Totală, din diverse motive.

Din numărul total de pacienți, trei sunt de sex masculin și șapte de sex femenin, ceea ce demonstrează că femeile sunt mai preocupate de aspectul lor, și oferă o atenție mai mare armonii faciale. Condițiile de viață ale acestor pacienți sunt medii, iar majoritatea sunt pensionari, dar totuși, vârsta nu-i un impediment în dorința obținerii unor lucrări protetice care să determine satisfacție pacientului din punct de vedere estetic.

Protezări anterioare:

60% – Nu, n-au mai fost protezați anterior

40% – Da, au fost protezați anterior

Pacienții protezați anterior, s-au adresat în Clinica de Protetică din diverse cauze: estetice, dificultăți masticatorii, instabilitatea protezei. Din punct de vedere estetic, pacienții au fost nemulțumiți de gradul de vizibilitate, culoarea, poziția dinților.

Pacienții neprotezați anterior au optat în acelaș timp atât pentru estetică cât și pentru funcționalitatea protezei din punct de vedere masticator, neputând da preferința uneia dintre funcții, deoarece după ei, acestea ar trebui combinate pentru obținerea rezultatului dorit.

Cauza edentației pacienților intervievați:

60%- caria dentară și complicațiile ei

40%- boala parodontală

Fiind întrebați dacă consideră că estetica este mai importantă decât funcționalitatea, pacienții au răspuns:

50% – DA, estetica este mai importantă, decât funcționalitatea

50% – NU, estetica nu este mai importantă decât funcția

Răspunsurile n-au fost ferme, sigure și bine argumentate. Pacienții au dat dovadă de o anumită ezitare în alegerea răspunsului, neștiind ce să aleagă. Alegerea esteticii a dominat în rândul femeilor, iar reabilitarea funcției masticatorii în rândul bărbaților.

Sunteți mulțumit de noile proteze?

100% – DA, sunt mulțumit de noile proteze

0% – NU, nu sunt mulțumit de noile proteze

Pacienții prezintă un grad înalt de satisfacție în ceea ce privește noile proteze. Acest lucru s-a datorat faptului că medicul a ținut cont de cerințele pacientului, de tipul de relație și de comunicare între medic-pacient.

Cerințele au ținut de gradul de vizibilitate, culoarea dinților, precum și poziția frontalilor superiori, deoarece ei susțin buza superioară.

În final pacienții au fost mulțumiți de alegerile făcute împreună cu medicul și n-au dorit să mai schimbe nimic.

După realizarea lucrărilor protetice, pacienții au afirmat că viața lor socială s-a schimbat în bine, au început să zâmbească și să vorbească mai des.

PREZENTĂRI DE CAZ

În evaluarea cazurilor clinice, pe lângă informațiile obținute din chestionar, au fost utilizate și date ce țin de analiza elementelor estetice: în repaus și în dinamică.

Pentru evaluarea estetică a pacientului s-au examinat câteva elemente importante, dintre care menționăm:

1. Gradul de vizibilitate a dinților

2. Componentele zâmbetului: a) Linia labială a surâsului

b) Linia zâmbetului

c) Coridorul bucal

3. Componente dentare: a) Simetria arcadei față de linia mediană

b) Caracteristicile dinților

CAZ CLINIC NR.1

Pacientul F.P. edentat total bimaxilar, neprotezat anterior, se prezintă în clinică pentru reabilitarea funcțiilor aparatului dento-maxilar (estetică, fonație, masticatorie).

Preocupări/ interes pentru estetică ale pacientului medii. Prezintă o poză din tinerețe , solicitând o lucrare protetică cât mai apropiată de aspectul natural. (Figura IV.1.1)

EXAMEN CLINIC LOCO-REGIONAL

Examen exobucal din normă frontală (Figura IV.1.2)

forma feței: dreptunghiulară

culoarea tegumentelor: deschisă la culoare

simetria feței: ușor asimetrică

proporția etajelor feței: etajul inferior mai mic decât cel superior

șanțurile feței: șanțurile periorale și cele labio-geniene sunt ușor accentuate

aspectul buzelor: roșul buzelor diminuat, buze înfundate

Examen exobucal din normă lateral (Figura IV.1.3)

Profiulul facial: drept

Treapta buzelor: inversată

Șanțul labio-mentonier: șters

Mentonul: proeminent

ANALIZA ESTETICĂ DUPĂ PROTEZARE

Gradul de vizibilitate a dinților

Pacientul, în zâmbet, expune aproximativ 1/2 din înălțimea dinților frontali superiori.(Figura IV.1.4)

2. Componentele zâmbetului:

a) Linia labială a surâsului – pacientul prezintă o linie labială joasă, ceea ce permite că buza superioară, în surâs, să acopere parțial incisivii maxilari. (Figura IV.1.4)

b) Linia zâmbetului – reprezintă linia ce unește marginile incizale ale dinților frontali superiori, paralelă cu marginea superioară a buzei inferioare. Această condiție oferă un efect estetic plăcut al pacientului. (Figura IV.1.5)

c) Coridorul bucal – are dimensiuni de aproximativ 2 mm, ceea ce permite un zâmbet natural, lucru pe care și-l dorește pacientul. (Figura IV.1.6)

3. Componente dentare:

a) Simetria arcadei față de linia mediană – linia interincisivă maxilară coincide cu linia mediană a feței. (Figura IV.1.6)

b) Caracteristicile dinților – dinții aleși corespund din punct de vedere al formei, dimensiunii, culorii cu particularitățile figurii și așteptările pacientului. Forma IC sup ales corespunde cu forma dreptunghiulară a feței. (Figura IV.1.7)

DISCUȚII:

În urma protezării, pacientul nu acuză dureri sau senzații de jenă, probleme cu fonația, masticația și pătrunderea alimentelor sub proteze. De asemenea susține că menținerea protezelor este bună.

Din punct de vedere fizionomic pacientul este foarte încântat de noile sale proteze, menționând că în sfârșit poate zâmbi fără rețineri și nu va mai evita contactul social.

CAZ CLINIC NR.2

Pacientul D.N., edentat total bimaxilar, protezat anterior solicită realizarea unor noi proteze, din cauza fracturii celor vechi.

Preocupări/ interes pentru estetică ale pacientului: medii

EXAMEN CLINIC LOCO-REGIONAL

Examen exobucal din normă frontală (Figura IV.2.1)

forma feței: ovală

culoarea tegumentelor: închisă la culoare

simetria feței: simetrică

proporția etajelor feței: etajele feței sunt egale

șanțurile feței: șanțurile periorale și cele labio-geniene sunt accentuate

aspectul buzelor: roșul buzelor diminuat, buze înfundate

Examen exobucal din normă lateral (Figura IV.2.2)

Profiulul facial: ușor concav

Treapta buzelor: inversată

Șanțul labio-mentonier: șters

Mentonul: proeminent

ANALIZA ESTETICĂ DUPĂ PROTEZARE

Gradul de vizibilitate a dinților – pacientul, în zâmbet, expune aproape în întregime frontalii superiori, ceea ce corespunde unui grad de vizibilitate crescut. (Figura IV.2.3)

2. Componentele zâmbetului:

a) Linia labială a surâsului – pacientul prezintă o linie labială a surâsului medie, ceea ce permite expunerea în totalitate a dinților în surâs. (Figura IV.2.4)

b) Linia zâmbetului – linia ce unește marginile incizale ale dinților frontali superiori este paralelă cu marginea superioară a buzei inferioare. Criteriu estetic respectat în cazul dat. (Figura IV.2.5)

Coridorul bucal – are aproximativ 2-3 mm dreapta și 1-2 mm stânga, condiție datorată musculaturii obrazului. (Figura IV.2.6)

3. Componente dentare:

a) Simetria arcadei față de linia mediană – linia interincisivă maxilară ușor deviate spre stânga față de linia mediană a feței. (Figura IV.2.7)

b) Caracteristicile dinților – dinții (culoare, formă, dimensiuni) sunt aleși în armonie cu trăsăturile pacientului și în funcție de cerințele acestuia. Forma ICsup s-a ales în funcție de forma feței: ovală. (Figura IV.2.8)

DISCUȚII:

Pacientul este mulțumit de noile proteze atât din punct de vedere estetic, echilibru, cât și din punct de vedere funcțional: fonetic și masticator.

S-a ținut cont de dorințele pacientului în ceea ce privește păstrarea culorii și dimensiunea dinților, datele utilizate la protezele vechi.

Pacientul se simte confortabil în timpul mișcărilor funcționale: surâs, fonație, masticație și este pe deplin satisfăcut de noul aspect.

CAZ CLINIC NR.3

Pacienta S.C. edentată total bimaxilar, protezată anterior, se prezintă în clinică pentru înlocuirea protezei maxilare, motivul invocat fiind nesatisfacerea din punct de vedere estetic (culoare, gradul de vizibilitate).

Preocupări/ interes pentru estetică ale pacientului: maxim. Se prezintă cu o poză din tinerețe, solicitând realizarea unei lucrării asemănătoare cu dinții ei din poză. (Figura IV.3.1)

EXAMEN CLINIC LOCO-REGIONAL

Examen exobucal din normă frontală

forma feței: ovală

culoarea tegumentelor: deschisă la culoare

simetria feței: ușor asimetric

proporția etajelor feței: etajele feței sunt egale

șanțurile feței: șanțurile periorale și cele labio-geniene sunt accentuate

aspectul buzelor: roșul buzelor diminuat, buze înfundate

Examen exobucal din normă laterală

(Figura IV.3.2)

Profiulul facial: concav

Treapta buzelor: inversată

Șanțul labio-mentonier: șters

Mentonul: proeminent

ANALIZA ESTETICĂ DUPĂ PROTEZARE

Gradul de vizibilitate a dinților

Pacienta expune în zâmbet ½ din înălțimea dinților. (Figura IV.3.3)

Componentele zâmbetului:

Linia labială a surâsului – pacienta prezintă o linie labial a surâsului medie, considerate ideală din punct de vedere estetic. (Figura IV.3.4)

Linia zâmbetului – linia imaginară ce unește marginile incizale ale frontalilor superiori este convexă, dar nu este paralelă cu marginea superioară a buzei inferioare. (Figura IV.3.5)

Coridorul bucal – dimensiunile coridorului bucal dreapta-stânga difera, datorită hipotoniei musculare de pe partea stângă a pacientei. (Figura IV.3.5)

3. Componente dentare:

a) Simetria arcadei față de linia mediană – linia interincisivă maxilară corespunde cu linia mediană a feței. (Figura IV.3.6)

b) Caracteristicile dinților – dinții au fost aleși în concordanță cu trăsăturile faciale ale pacientei.

DISCUȚII:

În realizarea protezei s-au respectat principiile generale ale esteticii, la fel și dorințele pacientei, care în final a fost foarte mulțumită și n-a mai dorit să modifice nimic.

Pacienta sa declarant satisfăcută și din punct de vedere functional.

Dinții au fost aleși în funcție de particularitățile faciale și dorițele pacientei.

CAPITOLUL V

Concluzii

Femeile au dat dovadă de un interes crescut pentru estetică, comparativ cu bărbați.

Noile lucrări protetice, la pacienții protezați anterior, prezintă un grad de vizibilitate a dinților mai mare comparativ cu lucrările vechi. Dorința de afișare a unui zâmbet este mai evidentă cu noile proteze.

Aspectul estetic joacă un rol importat în viața pacientului, de aceea realizarea lucrării protetice s-a realizat pe baza principiilor estetice în concordanță cu particularitățile individuale ale pacientului: SEX, PERSONALITATE, VÂRSTĂ și morfologia individuală a acestuia, dar ținând cont și de preferințele lui.

Realizarea unei lucrări protetice presupune o muncă în echipă, care este formată din MEDIC, TEHNICIAN și PACIENT. Este foarte important tipul de relație care se formează între aceste persoane, precum și eficiența comunicării dintre ei, pentru obținerea unui rezultat favorabil.

O lucrare protetică nu se va realiza bazându-se doar pe principii estetice sau doar pe principii funcționale. Aceste două funcții necesită să fie combinate. Funcționalitatea protezei trebuie să stea la baza esteticii. Din numărul total de zece pacienți evaluați, cinci au ales că estetica fiind mai importantă decât funcționalitatea, și cinci-invers.

Edentația totală produce o traumă psihologică și fizică asupra pacienților, ca rezultat al tulburărilor grave masticatorii, fonetice și fizionomice, ceea ce-i face pe pacienți să caute un ajutor în soluționare problemei. După realizarea lucrărilor protetice, pacienții au declarat că dispun de un mod social mai activ, fac mai multe vizite, zâmbesc mai des.

Evaluarea satisfacției pacienților privind estetica protezelor totale s-a făcut pe baza unor chestionare, care cuprinde întrebări atât pentru pacienții protezați anterior, cât și pentru ce-i neprotezați. Gradul de satisfacție fiind un lucru important în măsurarea calității îngrijirilor medicale, lucru important și benefic în sfera competitivă de astăzi.

ANEXE

ANEXA 1

Chestionar de evaluare a gradului de satisfacție privind reabilitarea funcției fizionomice

DATE GENERALE:

Nume, prenume pacient

Vârstă

Sex

Educație

Profesie

Ocupație

Stare civilă

Condiții de viață

MOTIVUL PREZENTĂRII

Preocupări/ interes pentru estetică ale pacientului

SITUAȚIA CLINICĂ:

Edentație totală/parțială: unimaxilară bimaxilară

Etiologia edentației

Vechimea edentației: maxilar mandibulă.

Purtător de proteze: da/nu

În cazul în care este purtător de proteze:

 Vechime

 Tipul protezelor: parțială/totală

 Satisfăcut/ nesatisfăcut de vechile proteze

 Cauza care i-a determinat nesatisfacție

 Proteza veche prezintă reparații/ fracture

Dacă se afirmă satisfăcut/ nesatisfăcut estetic:

 Motivul

 Gradul de vizibilitate al dinților maxilari în: surâs, repaus, fonație

mulțumit/nemulțumit

 Gradul de vizibilitate al dinților mandibulari în: surâs, repaus, fonație

mulțumit/ nemulțumit

 Mărimea dinților: mulțumit/ nemulțumit

 Culoarea dinților: mulțumit/ nemulțumit

 Forma incisivului central: mulțumit/ nemulțumit

 Aranjamentul dinților:

• Coincidența liniei interincisive cu linia mediană mulțumit/ nemulțumit

• Aspectul curburii incizală mulțumit/ nemulțumit

• Aspectul curburii vestibulare mulțumit/ nemulțumit

 Planul de ocluzie, DVO: mulțumit/ nemulțumit

AȘTEPTĂRILE PACIENTULUI

Funcția fizionomică

Funcția masticatorie

Funcția fonatorie

EXAMEN CLINIC GENERAL

Dezvoltarea somatica generală

Comportamentul psihic și colaborarea

Concordanța vârstei cronologică cu cea biologică

EXAMEN CLINIC LOCO-REGIONAL

 Examen exobucal din normă frontală

forma feței

culoarea tegumentelor

simetria feței

proporția etajelor feței

șanțurile feței

aspectul buzelor

 Examen exobucal din normă laterală

Profilul facial

Treapta buzelor

Șanțul labio-mentonier

Mentonul

APRECIEREA NOILOR PROTEZE

Menținere

Stabilitate

Sprijin

Baza protezei

Pentru determinarea gradului de satisfacție, toți pacienții vor răspunde la o serie de întrebări ( prin: da/ nu ), după realizarea lucrării protetice.

1) Credeți că estetica este mai importantă decât funcționalitatea protezelor?

………………………………………………………………………………………………………………………..

2) Aveți cerințe speciale de estetică? Dacă da, numiți-le.

…………………………………………………………………………………………………………………………

3) În realizarea protezelor, s-a ținut cont de cerințele dumneavoastră?

…………………………………………………………………………………………..

4) Sunteți mulțumit de noile proteze?

………………………………………………………………………………………………………………………..

5) Sunteți mulțumit de aspectul facial în timpul purtării protezelor?

………………………………………………………………………………………………………………………..

6) Sunteți mulțumit de estetica protezelor, de forma, culoarea, aranjamentul dinților?

……………………………………………………………………………………………………………………….

7) Folosiți protezele în timpul întâlnirilor cu prietenii, familia?

………………………………………………………………………………………………………………………

8) Evitați contactele sociale datorită problemelor cauzate de proteze?

……………………………………………………………………………………………………………………..

9) Vă simțiți confortabil în timpul râsului/ surâsului când purtați protezele?

……………………………………………………………………………………………………………………..

Bibliografie

1. Al-Abri R, Al-Balushi A. Patient satisfaction survey as a tool towards quality improvement. Oman Medical Journal. 2014;29(1):3-7.

2. Al-Mobeeriek A. Dentist-patient communication as perceived by patients in Riyadh, Saudi Arabia. International journal of occupational medicine and environmental health. 2012;25(1):89-96.

3. Cristian G. SUPORT DE CURS PENTRU FAC. MEDICINA DENTARA. 2013:70-109.

4. D M. General dental practice — challenges and opportunities: a personal view. Br Dent Journal. 1995;179:350-354.

5. Emilian Hutu, Păuna M. Edentația Totală. (Național, ed.).; 2005.

6. Esposito SJ. Esthetics for denture patients. 1980;44(6):608-615.

7. Forna N. Protetica Dentara Volum II. (Enciclopedica E, ed.).; 2011.

8. Freedman G. Contemporany ESTHETIC DENTISTRY.; 2012.

9. Freeman R. Communicating Effectively : Some Practical Suggestions. Practice. 1999;187(5):240-244.

10. Frush JP, Fisher RD. Age factor in dentogenics. J Prosthet Dent. 1957;7(1):5-16.

11. Frush JP, Fsiher RD. Introduction To Dentogenic Restorations. Journal of Prosthetic Dentistry. 1955;5(5):586-595.

12. Frush P, Fisher R. How dentogenics interprets the personality factor. J Prosthet Dent. 1956;6(4):441-452.

13. Frush P, Fisher RD. How dentogenic restorations sex factor. J Prosthet Dent. 1956;6(2):160-173.

14. Gabriela DE, Iuliana PA, Anca GR. Tratamentul Edentației Totale. Editura PR. București; 2012.

15. Gabriela DE. Proteza Totală. (PRINTECH E, ed.). București; 2009.

16. Goldstein RE. Esthetics in Dentistry. London; 1998.

17. Grigorescu S, Grigorescu D, Rogozea L. Comunicarea în medicina – fundament al relatiei personal medical – pacient. JMB. 2014;(2):4-10.

18. Gupta R, Nagpal A, Saini SS, Katna 4Vishal. Esthetics In Complete Denture. Indian Journal of Dental Sciences. 2014;6(3):98-103.

19. Ilioudi S, Lazakidou A, Tsironi M. Importance of Patient Satisfaction Measurement and Electronic Surveys: Methodology and Potential Benefits. Internal Journal of Health Research and Innovation. 2013;1(1):67-87.

20. Khalaf DM, Layla Eltejaye. Perception of Dental Esthetics Among Dental Patients in Kuwait. :3-19.

21. Madhav VN. of Dental Sciences. Indian Journal of Dental Sciences. 2012;4(4):123-126.

22. Newsome PR, Wright GH. A review of patient satisfaction: 2. Dental patient satisfaction: an appraisal of recent literature. British dental journal. 1999;186(4):166-170.

23. Ozar D, Sokol D. Dental Ethics at Chairside. Professional Principles and Practical Applications. (Press GU, ed.). Washington; 2002.

24. Păuna M, Preoteasa E. Apecte Practice În Protezarea Edentației Totale. (CERMAPRINT, ed.). București; 2002.

25. Preoteasa E. Aspecte Clinice Și Terapeutice În Edentația Totală Cu Modificări Ale Statusului Oral. (Editura Universitara Carol Davila, ed.). București; 2005.

26. R.M. B, J.C. D, J.M. T. Prosthetic Treatment of the Elderly Edentulous Patient. Vol 5.; 2011.

27. R B, B K, W B. A Practical Guide to Communication Skills in Clinical Practice. Medical Au. New York; 1998.

28. Rândașu I. Proteze Dentare. Editura Me.; 1998.

29. Sangappa SB. Patient Satisfaction in Prosthodontic Treatment:Multidimensional Paradigm. J Indian Prosthodont Soc. 2012;12(1):21-26.

30. Sarandha DL, L. SD, Hussain Z, Uthkarsh. Textbook of Complete Denture Prosthodontics.; 2008.

31. Services HC. A study on Evaluation of Patient Satisfaction with Dental. 2014;4(8):9-12.

32. Sur H, Hayran O, Yildirim C, Mumcu G. Patient satisfaction in dental outpatient clinics in Turkey. Croatian medical journal. 2004;45(5):651-654.

33. Vâlceanu A. Estetica În Medicina Dentară. (BRUMAR, ed.).

34. William A. Ayer. Psychology and Dentistry:mental Health Aspects of Patient Care. (Routledge, ed.).; 2011.