PROF. UNIV. DR. POPESCU MIRCEA IOACHIM ABSOLVENT : URS ANDREEA IOANA ORADEA 2019 2 Cuprins INTRODUCERE …………………………….. [630854]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGRAM DE STUDIU: MEDICINĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: IF

LUCRARE DE LICEN ȚĂ

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR –
COMPLICAȚIE FRECVENTĂ A
TROMBOZEI VENOASE PROFUNDE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC :
PROF. UNIV. DR. POPESCU MIRCEA IOACHIM

ABSOLVENT: [anonimizat]
2019

2
Cuprins
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 5
CAPITOLUL I. TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ ………………………….. ……………… 7
I.1. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 7
I.2. Anatomia și fiziologia sistemului venos al membrelor inferioare ………………………….. ……7
I.3. Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 8
I.4. Factori de risc ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 9
I.5. Anatomie pato logică și fiziopatologie ………………………….. ………………………….. …………. 12
I.6. Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 12
I.6.1 Tablou clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 12
I.6.2. Forme clinice de TVP ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 14
I.6.3 Explorări paraclinice și de laborator ………………………….. ………………………….. ………….. 15
I.7. Diagnostic pozitiv și diferențial ………………………….. ………………………….. …………………. 17
I.8. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 20
I.8.1.Tratamentul inițial al TVP ………………………….. ………………………….. ………………………. 21
I.8.2. Tratamentul de lungă durată al TVP ………………………….. ………………………….. ………… 28
I.9. Evoluție și complicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 30
CAPITOLU L II. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR ………………………….. ………… 31
II.1. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 31
II.2. Istoria natu rală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 31
II.3. Fiziopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 33
II.4. Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 34
II.4.1. Tablou clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 34
II.4.2. Forme clinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 35
II.4.3. Evaluarea probabilității clinice de TEP ………………………….. ………………………….. ……. 36
II.4.4. Explorări paraclinice și de laborator ………………………….. ………………………….. ……….. 37
II.4.5. Strategii diagnostice ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 43
II.5. Prognosticul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 46
II.6. Diagnostic diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 48
II.7. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 48
CAPITOLUL III. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………. 55
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 73
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 75

3

Abrevieri și acronime

AMP LIFY

aPTT
AT III
AVC
AVK
b.p.m .
BNP
BPOC
BRD
CT
DSA
ECG
ELISA
EP
ESC
HAP
H-FABP
HGMM
HTA
IMC
INR
NOAC
NT-proBNP
OMS
PAI-1
PESI Apixaban for the Initial Management of Pulmonary
Embolism and Deep – Vein Thrombosis as First -line
Therapy
timpul parțial de tromboplastină activată
antitrombina III
accident vascular cerebral
antivitamine K
bătăi pe minut
Peptid na triuretic cerebral
bronhopneumopatie cronică obstructivă
bloc de ramură dreaptă
tomografie computerizată
angiografie digitală cu substracție
electrocardiogramă
enzyme -linked immunosorbent assay
embolie pulmonară
European Society of C ardiology
hipertensiune arterială pulmonară
Proteina de legare a acizilor grași de tip cardiac
heparină cu greutate molecular ă mică
hipertensiune arterial
indice de masă corporală
international normalized ratio
anticoagulante orale noi
fragmentul N -terminal peptid natriuretic cerebral
Organizația Mondială a Sănătății
inhibitorul activatorului plasminogenului
Index de severitate pentru embolia pulmonară

4

PIOPED

r.p.m.
rtPA
SPECT
sPESI
TEP
TEV
TVP
UI
VD
VS

Prospective Investigation On Pulmonary Embolism
Diagnosis
respirații pe minut
activator tisular al plasminogenului
tomografie computerizată cu emisie de fotoni
index simplificat de severitate pentru embolia pulmonară
tromboembolism pulmonar
tromboembolism venos
tromboză venoasă profundă
unități internaționale
ventricul drept
ventricul stâng

5
INTRODUCERE

Tromboembolismul pulmonar (TEP) rămâne o patologie de actualitate în medicină
datorită frecvenței ridicate pe care o înregistrează , precum și datorită ratei crescute de
mortalitate, morbiditate și de spitalizare . Pentru o perioadă îndelungată de timp, TEP a fo st
tratat cu o eficacitate scăzută și a reprezentat o patologi e greu abordabilă pentru personalul
medical.
Progresele din ultimii ani însă, au condus la introducerea unor modele structurate de
evaluare a probabilității clinice, accesibilitate largă la testarea D -Dimerilor sau posibilitatea
utilizării angiografiei pulmonare prin tomografie computerizată pentru stabilirea
diagnosticului. Acestea au ca și rezultat o îmbunătățire vizibilă a managementului pacientului
suspicionat de TEP.
Tromboembolismul pulmonar s e situează pe locul al treilea ca frecvență în patologia
cardiovasculară , după ischemia coronariană acută și accidentul vascular cerebral, înregistrând
anual o incidență totală de 100 -200 la 100.000 de locuitori [1]. În ciuda progre selor obținute
în sfera mijloace lor de diagnostic, stabilirea acestuia este încă frecvent tardivă, ceea ce
conduce la scăderea ratei de supraviețuire în rândul pacienților.
TEP definește manifestările clinice apărute în urma ocluziei ramurilor sau arterelor
pulmonare prin mig rarea unor trombi la nivelul patului vascular pulmonar. Este o afecțiune
frecvent diagnosticată în medicina internă, chirurgie sau obstetrică -ginecologie și se corelează
la majoritatea pacienților cu tromboza venoasă profundă (TVP).
TVP se descrie prin formarea unui tromb la nivelul venelor profunde ale membrelor
inferioare în urma acțiunii unor factori procoagulanți. Manifestările clinice sunt adeseori
absente și pacienții se pot prezenta direct cu cea mai de temut complicație a sa, TEP. Astfel
aceste două afecțiuni sunt considerate componente ale aceluiași proces patologic și se
grupează sub denumirea de tromboembolism venos (TEV).
Conexiunea patogenică dintre TVP și TEP a fost descrisă pentru prima dată de către
Virchow, însă studiile clinice moderne au reconfirmat și au adus informații noi despre factorii
de risc și procesele patologice implicate în apariția fenomenelor tromboembolice.
Prezentarea clinică nespecifică face ca diagnosticul de TEP să fie d ificil de stabilit sau
adesea chiar nerecunoscut. Diagnosticul precoce are o importanță foarte mare, fiind direct
proporțional cu eficacitatea tratamentului. În faza acută, în special în primele ore de la

6
producere, TEP se poate asocia cu letalitate înalt ă, deoarece tabloul clinic poate varia de la
moarte subită sau șoc cardiogen, până la manifestări nespecifice cardiace sau respiratorii,
considerate adeseor i fără semnificație clinică. P acienții care supraviețuiesc episodului au risc
de a dezvolta secundar boli cronice (hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică) sau
handicap.
Diagnosticul este realizat corect la doar 1/4 din cazuri datorită lipsei specificității
manifestărilor clinice așadar, diagnosticul de TEP trebuie suspicionat indifer ent de tabloul
clinic, sărac sau alarmant, în condițiile unui context favorizant. Prin răspândirea măsurilor
profilactice în populația cu risc de a dezvolta TVP, se poate reduce considerabil mortalitatea
și morbiditatea asociate TEP, complicația cea mai fr ecventă a TVP. O cunoaștere și o analiză
atentă a factorilor de risc pentru TVP, implicit și pentru TEP, ar fi recomandat să se efectueze
de către orice medic, indiferent de specialitate, având în vedere impactul acestei patologii.
Evoluția TEP este de cele mai multe ori favorabilă prin diagnosticarea promptă și
administrarea tratamentului corect, cu rezoluție completă a trombusului. Se asociază însă cu
recurență crescută, uneori și cu deces, chiar în urma unui diagnostic și tratament corect.

7
CAPITOLUL I. TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ

I.1. Epidemiologie
Studiile epidemiologice evidențiază valori diferite legate de incidența și prevalența
TVP, datorită limitării acestora de către cazurile care rămân nediagnosticate. Datele existente
apreciază o incidență anuală de 80 la 100 000 locuitori, iar 1 persoană din 20 suferă un episod
de TVP pe parcul vieții. Astfel, în Statele Unite, se fac aproximativ 600 000 de spitalizări pe
an doar pentru TVP[ 2,3]. Incidența este mai crescută l a pacienții spitalizați, cu o variație între
20-70%. Din punct de vedere al sexului, bărbații au un risc mai crescut decât femeile, raportul
fiind de 1,2:1[ 2]. Incidența TVP crește cu vârsta la ambele sexe și de obicei după vârsta de 40
de ani. Din punct d e vedere demograf ic, prevalența TVP este mai scăzută la asiatici și
hispanici, și mai crescută la rasa europeană și negroidă[ 3].

I.2. Anatomia și fiziologia sistemului venos al membrelor inferioare
Sistemul venos realizează transportul s ângelui de la periferie la cord . Sângele
neoxigenat de la nivelul membrelor inferioare și trunchiului inferior se varsă în vena cavă
inferioară, ajungând pe această cale la inimă și mai apoi va fi condus pe calea arterei
pulmonare în plămâni.
Venele repr ezintă vase care iau naștere prin unirea capilarelor, realizând un sistem
ramificat care pornește în sens opus celui arterial. Din punct de vedere structural peretele
venos se alcătuiește din 3 tunici: intimă, medie și adventice. Tunica intimă este alcătui tă dintr –
un endoteliu non -trombogen. Prin plierea acesteia se formează valvele venoase, care se
proiecteză în lumen și au rol de a asigura întoarcerea unidi recțională a sângelui venos către
inimă. Tunica medie a venelor este formată din țesut muscular nete d și elastic, influențând
diametrul venos în cazul unor modificări ale presiunii venoase. Adventicea reprezintă 80%
din peretele venos și conține vasa vasorum și numeroase terminații nervoase.
Datorită structurii mai slabe a peretelui, venele mem brelor inferioare sunt pre dispuse la
dilatări, comprimări sau invazia unor tumori [ 4].
Sistemul venos al membrelor inferioare este alcătuit din 2 sisteme paralele: sistem
venos superficial și profund. Circulația venoasă superficială este situată subcutanat și este
reprezentată de vena safenă mare și mică. Marea safenă are originea retromaleolar intern, urcă
apoi pe fața medială a membrului inferior până la nivelul triunghiului Scarpa, unde se varsă în
vena femurală. Vena safenă mică are originea r etromaleolar extern, traversând ascendent fața

8
posterioară a gambei până în fosa poplitee și se varsă în vena poplitee, constituentă a
sistemului venos profund. Circulația venoasă profundă este situată în grosimea masei
musculare, ace astea asigurându -le susținere corespunzătoare [4,5]. Cele două sisteme venoase
prezintă căi de comunicare realizate de vene comunicante sau perforante care permit
mobilizarea sângelui din sistemul supe rficial în cel profund[ 5].
Întoarcerea venoasă se realizează prin intermediul a trei mecanisme: valvele venoase ,
pompa musculară și vidul toracic. Valvele venoase sunt localizate în întreg sistemul venos al
membrelor inferioare și au rol de a direcționa fluxul sanguin către venele coapsei și ale
micului bazin. Contracția mușchilor realizează efect de pompă asupra venelor profunde și
împing sângele orientat de valvele venoase. Vidul toracic intermitent din timpul inspirului
favorizează aspirația sângelui din porțiunea inferioară a corpului[ 5].
Orice factor care p erturbă întoarcerea venoasă poate determina apariția TVP.

I.3. Etiologie
Fenomenul trombotic se constituie datorit ă triadei patogenice descrisă de Rudolf
Virchow pentru prima dată în 1856: stază venoasă, hipercoagulabilitatea sângelui și lezarea
endoteliului venos.
Factorii favorizanț i acționează de cele mai multe ori pr in intermediul stazei venoase d ar
aceasta singură pare a fi insuficientă pentru formarea trombului [6]. Prezența concomitentă a
stazei și a endoteliului lezat sau a hiper coagulabilității sângelui crește semnificativ riscul
trombogenezei.
Staza venoasă poate fi rezultatul oricărui fenomen care încetinește sau obstrucționează
fluxul sanguin venos. Stagnarea sângelui are loc predominant la nivelul sinusurilor venoas e și
la confluența venelor. Situațiile clinice prin care se realizează încetinirea fluxului sanguin sunt
multiple: imoblizarea prelungită, insuficiența cardiacă, intervențiile chirurgicale, stenoze sau
obstrucții venoase, obezitate.
Staza venoasă explică predominanț a cazurilor de tromboză venoasă profundă la
membrele inferioare în situații de ortostatism prelungit [7] iar factorul anatomic: comprimarea
venei iliace comune stângi de către artera omonimă, explică incidența crescută a TVP la
membrul i nferior stâng.
Hipercoagulabilitatea sâ ngelui poate fi congenitală ( trombofilia ) sau câștigată.
Trombofilia presupune modificări ereditare la nivelul sistemului hemostatic. Mutația
factorului Leiden este printre cele mai frecvente și este prezent ă la aproximativ 5% din
populație dar nu se manifestă întotdeauna clinic. Alți factori ereditari sunt: protrombin -factor

9
II 20210A, deficitul de antitrombină III, deficitul de proteină C, de proteină S,
disfibrinogenemia, deficitul de plasminogen, deficitu l activatorului tisular al plasminogenului.
Prevalența și rata de recurență a TVP e mai crescută în rândul pacienților cu trombofilie.
Aproximativ 30% din pacienții cu TVP sau TEP au o trombofilie diagnosticată. Deși
trombofilia este un factor de risc impo rtant pentru TVP, nu reprezintă și cauză [8].
Hipercoagulabilitatea dobândită apare în cadrul sindromului anticorpilor
antifosfolipidici, prin utilizarea contraceptivelor, în neoplazii, hiperhomocisteinemie, sarcină,
tratamente hormonale, chimioterapie etc.[5 ]
Lezarea endoteliului venos nu este frecvent întâlnită ca și cauză de TVP. Leziunile apar
de obicei secundar acțiunii stazei și hipercoagulabilității sângelui, inflamația la acest nivel
este rar întâlnită, caracterizând venel e superficiale. Intervențiile endoluminale și c ateterele
venoase pot determina TVP, mai ales dacă s e asociază și infecția[7 ].

I.4. Factori de risc
În prezent, se cunosc numeroși factori favorizanți (Tabel I.1) ai TVP și mu lți dintre ei
pot beneficia de profilaxie. Se atribuie o importanță majoră factorilor de risc independenți ai
TVP: intervenții chirurgicale, traumatisme, imobilizare, neoplazii cu sau fără chimioterapie,
cateter venos central sau pacemaker, tromboză venoasă superficială și afecțiuni neurologice
asociate cu paralizie [9].
Asocierea mai multor factori de risc duce la creșterea incidenței TVP. Deși se cunosc o
multitudine de factori predispozanți, aproximativ 50% din pacienții diagnosticați cu TVP nu
prezintă niciunul din acești factori[5 ].
Intervențiile chirurgicale determină TVP prin imobilizare și stază venoasă. Intervențiile
din sfera ortopedică: protezarea șoldului, genunchiului, urmate de intervențiil e toracice și
abdominale majore sunt asociat e cel mai frecvent cu TVP[10 ].
Traumatismele coloanei vertebrale și fracturile, în special de pelvis și oase lungi,
prezintă risc crescut de a evolua cu fenomene tromboembolice. Traumatismele extinse pot
produce TEP prin embolie grăsoasă[ 5].
Imobilizarea de peste trei zile consecutiv crește incidența TVP prin alterarea pompei
musculare și a pereților venoși. Imobilizarea prelungită la o săptămână se asociază cu
creșterea semnificativă a evenimentelor tromboembolice[ 5].
Neoplaziile cresc riscul de TVP prin anomalii paraneoplazice ale factorilor coagulării
sau ale trombocitelor, precum și prin compresia sau invazia tumorală a venelor și imobilizare

10
Tabel I.1 Factori de risc pentru TVP
Intervenții chirugicale
Traumatisme majore sau ale membrelor inferioare
Imobilizare (peste 3 zile)
Neoplaziile și tratamentul antineoplazic (hormonoterapie, chimioterapie sau radioterapie)
Vârsta (peste 40)
Antecedente de TVP
Sarcina și perioada postpartum
Contraceptive orale și tra tament cu estrogeni
Afecțiuni medicale acute:
Accident vascular cerebral
Insuficiența cardiacă
Infarct miocardic acut
Sindrom nefrotic
Boli inflamatorii intestinale
Sepsis
Hipercoagulabilitate sanguină
Vene varicoase
Obezitate
Poziție șezândă prelungită
Cateterizare venoasă centrală

în stadiile avansate de boală. Cancerul avansat este asociat cu un risc foarte crescut pentru
TVP, în special cancerul de sân, bronhopulmonar, rectal, pancreatic și de tract
gastrointestinal [10].
Vârsta avansată predispune la apariția accidentelor tromboembolice datorită activității
fizice reduse, deteriorării peretelui venos dar , mai ales , datorită diverselor patologii cu risc
crescut (neoplasme, diabet zaharat, insuficiență cardiacă etc.)[ 7,11] care apar la această
categorie de vârstă.
Incidența crescută a TVP la persoanele care prezintă antecedente de TVP se asociază cu
stază venoasă datorată leziunilor reziduale, persistenței factorilor determinanți ai primei
tromboze [ 7] sau prin expunere la una din situațiile cu risc major (intervenții chirurgicale
majore, imobilizare prelungită sau afecțiuni medicale acute ). Pacienții care au antecedente de

11
TVP prezintă un risc de 8 ori mai mare de a dezvolta un nou episod în comparație cu p acienții
fără antecedente de TVP sau TEP [10].
Sarcina poate determina TVP la nivelul plexurilor venoase ale micului bazin prin
tromboplastinele placentare sau în urma traumatisme perineale. Riscul tromboembolic crește
semnificativ în perio ada pos tpartum[9 ]. Fumatul, antecedentele de TVP și trombofilia cresc
riscul accidentelor tromboembolice la femeile însărcinate [10].
Contraceptivele orale pot determina TVP datorită estrogenilor, prin dilatație venoasă
sau reducerea concentrației de antitrombină III. Administrarea acestora concomitent cu
fumatul, crește riscul de TVP sau TEP [ 5]. Femeile care utilizează prepar ate pe bază de
estrogeni sunt predispuse accidentelor tromboembolice de 2 -4 ori mai mult, în comparație cu
femeile care nu utilizează. Același risc crescut îl prezintă și femeile care primesc terapie
estrogenică în perioada climaxului sau bărbații cu cance r de prostată tratat cu estrogeni [10].
Insuficiența cardiacă produce TVP prin stază și lezarea endoteliului venos datorate
presiunii venoase centrale crescute, respectiv hipoxiei[ 5]. Tratamentul cu doze fixe de
heparină cu greutate moleculară mic ă reduce riscul de TEP[ 10].
Accidentele vasculare cerebrale , datorită imobilizării de tip hemiplegie sau paraplegie,
asociază risc crescut tromboembolic, profilaxia având în ac este situații importanță majoră .
Sindromul nefroti c predispune apariția TVP datorită albuminuriei care determină
sinteză crescută de proteine la nivel hepatic, printre care și factorii coagulării[ 5].
Obezitatea reprezintă un important factor de risc pentru apariția fenomenelor
tromboembolice. Asoc ierea diabetului zaharat crește incidența TVP prin alterarea proceselor
de coagulare și fibrinoliză care se petrec în evoluția bolii[ 11].
Călătoriile lungi, zborul în principal de peste două ore, cunoscut drept ”sindromul clasei
economice”, se asociază cu stază venoasă , riscul de TEP e considerat direct prop orțional cu
durata zborului[5 ]. Conform studiilor, fenomele tromboembolice apar în cazul unor
antecedente de TVP sau în prezența altor factori de risc și se indică profilaxia lor prin mișcări
ale membrelor inferioare și hidratare adecvată în timpul zborurilor lungi[ 10].
Venele varicoase determină TVP mai frecvent la vârstele tinere, riscul diminuând cu
vârsta. Astfel în jurul vârstei de 45 ani riscul tromboembolic este maxim și se reduce
considerabil până la 60 ani[ 9].
Sepsisul, precum și infecția specifică localizată reprezintă factori de risc independenți
pentru TVP și ar putea fi incluși în categoria factorilor de risc care necesită profilaxie[ 12].

12
I.5. Anatomie patologică și fiziopatologie
Tromboza reprezintă procesul de coagulare a sângelui în interiorul v aselor și se
datorează triadei descrisă de Virchow amintită mai sus. Orice situație care intervine în
raportul coagulare -fibrinoliză va determina trombogeneza. Trombul venos se formează cu
predilecție în locurile în care circulația este mai redusă , foarte des la nivelul sinusul ui venos
solear sau la confluența venelor. În condițiile încetinirii vitezei de circulație a sângelui , ia
naștere inițial trombul alb, format din agregate de trombocite și fibrină, conținând puține
hematii. Ulterior prin depunere de eritrocite se formează trombul roșu. Apariția trombului
determină dilatarea peretelui venos, astfel la nivelul endoteliului procesul de coagulare este
neîntrerupt prin acțiunea continuă a factorilor sanguini implicați în coagulare și a factorilor
inflamatori [2].
Tromboza prezintă în evoluție următoarele procese: fibroză, retracția trombului,
recanalizare și formarea vaselor colaterale[ 2]. Aceste fenomene au loc pe parcursul a unor
luni de zile . Reacția inflamatorie parietală determinată de prezența trombului intalumina l
poate fi cauza apariției durerii. Prin obstrucția lumenului venos apare edemul în urma creșterii
retrograde a presiunii hidrostatice și modificarea fenomenului Starling iar sângele va fi
condus prin venele comunicante din sistemul venos profund spre cel superficial, determinând
turgescența venelor superficiale[ 5].
Simptomele circulatorii în TVP depind de localizarea și extinderea obtrucției venoase.
În cazul obstrucțiilor distale , datorită circulației colaterale compensatorie , simptomatologia
poate sa fie minimă sau chiar sa lipsească . În TVP proximal circulația colaterală este depașită
și apar manifestările tipice: durere, edem, cianoză[ 7].

I.6. Diagnostic
I.6.1. Tablou clinic
Manifestările clasice ale TVP includ: ed em, durere, cianoză, dar prezintă variabil itate,
de la simptomatologie zgomotoasă în localizările ileofemurale, până la forme mai ușoare,
chiar asimptomatice în localizările distale. Semnele și simptomele clinice, atât locale cât și
generale, au specificitate și sensibilitate scăzută în lipsa asocierii factorilor de risc.
Debutul bolii poate fi caracterizat de apariția febre i, aproximativ 38 grade Celsius sau
subfebrilități , fără frison . În acest caz, febra nu sugerează un proces infecțios și apare datorită
elementelor piretogene rezultate î n urma procesului trombotic [5]. Progresiv se instalează
tahicardia, pulsul ”cățărător” a lui Mahler[ 7]. Unii pacienți pot prezenta stare de neliniște,
anxietate, situație care poate însemna apariția unor embolii pulmonare minime [7].

13
În ceea ce privește simptomatologia locală, durerea spontană apare la cca 50% din
pacienți. Este o durere surdă , prezintă caracter difuz[13 ], uneori se întâlnește numai sub formă
de senzaț ie de tensiune în molet[5 ] și poate varia în funcție de gradul edemului [7].
Mecanismul patogenic al durerii este reprezentat de tensionarea peretelui venos sub
acțiunea obstrucției și de inflamația parietal ă provocată de prezența trombului[ 5].
Durerea provocată este utilă în diagnosticul TVP și este reprezentată de semnul
Homans, adică apariția durerii în molet la dorsiflexia piciorului pe gambă. Acest semn se
evidențiază la aproximativ 30% din pac ienții diagnosticați cu TVP[ 5]. Alte manevre de
provocare a durerii sunt: tusea, strănutul (semnul Louvel), manevra Valsalva, compresia
gambei (semn Mozes ), presiunea punctului plantar (semn Payr), presiunea punctelor tibiale
posterioare (semnele Meyer și Putzer), presiunea punctului solear, presiunea punctului
popliteu, presiunea punctelor tibiale anterioare, presiunea punctului inghinal [7]. Util este și
testul Lovenberg care presupune aplicarea manșetei tensiometrului la nivelul gambei și
creșterea presiu nii. În mod normal, presiunile între 160 -180 mmHg sunt lipsite de disconfort
sau durere, însă la pacienții cu TVP senzația de disconfort apare de la 60 mmHg [7].
Dintre semnele clinice, edemul reprezintă cel mai specific semn al TVP și poate fi
singurul manifest[ 7]. Este unilateral, rece, alb, prezintă consistență crescută și uneori poate fi
cianotic[13 ]. Debutează de obicei distal, pe fața dorsală a piciorului și perimaleolar,
extinzându -se până la rădăcina coapsei[ 7]. Localizare edemului sugere ază localizarea ocluziei
venoase: edemul gambei indică tromboza venei poplitee sau a venei femurale distale, edemul
porțiunii inferioare a coapsei poate fi dat de tromboza femuralei proximale iar edemul care
cuprinde membrul inferior în întregi me indică oc luzia venei iliace[5 ]. La pacienții cu edem
masiv pulsul periferic poate lipsi. Se accentuează în condiții de ortostatism prel ungit și
diminuă prin poziționare orizontală a membrului inferior afectat[ 2].
Turgescența venelor superficiale apare în urma obstruării sistemului venos profund și
direcționarea fluxului sanguin prin venele comunicante [5]. Semnul lui Pratt e util în
diagnosticul trombozei venoase tibiale posterioare și descrie dilatarea venelor superficiale
pretibiale [7].
Cianoza este de tip periferic și se datorează stazei venoase prin creșterea extracției
oxigenului tisular[5 ].
Poate fi prezentă o minimă infiltrare a țesuturilor, temperatura locală poate să crească.
Tegumentele sunt lucioase, netede datorită edemului[ 7]. Prin palpare comparativă se poate
evidenția împăstarea moletului la nivelul membrului inferior afectat .

14
Eritemul și alte semne inflamatorii pot fi prezente în aproximativ 40% din cazuri, în
condițiile asocierii unei tromboflebite superficiale[ 5].

I.6.2. Forme clinice de TVP
A.TVP a membrelor inferioare
A.1. TVP a gambei este reprezentată de obstrucția venei poplitee sau a venei femurale
distale. Manifestările clinice cuprind: durere în molet, edem progresiv și turgescența venelor
superficiale[ 5]. Riscul embolic nu este foarte crescut dar procesul trombotic se poate extinde
proximal și atunci riscul complicatiilor embolice pulmonare crește se mnificativ[2 ].
A.2. TVP a coapsei este determinată prin ocluzia trombotică a segmentului proximal al
venei femurale. Manifestările clinice includ durere, edem la nivelul coapsei și gambei,
asociate cu impotență funcțională. Prezintă risc crescut de trombembolism pulmonar [5].
A.3. TVP a întregului me mbru inferior se produce prin tromboza venelor ileofemurale.
Tabloul clinic este dominat de durere și edem care cuprind întreg membrul inferior , mersul se
realizează cu dificultate. Procesul trombotic poate progresa spre venele micului bazin sau
vena cavă inferioară. Se asociază cu risc m ajor de trombembolism pulmonar[5 ]. Se cunosc
două forme grave de TVP ileofemurală:
a. Phlegmatia alba dolens reprezintă cea mai severă ș i emboligenă formă[7 ]. Se
asociază c u accidente ischemice arteriale datorită edemului masiv care comprimă arterele.
Durerea este intensă, de tip ischemic, însoțită de edem important, tegumetele sunt palide.
Tratamentul se realizează de urgență: embolectomie iliofemurală și vasodilatatoare
arteriale[ 5,7].
b. Phleg matia coerulea dolens se produce prin extensia proceselor trombotice la nivelul
întregului sistem venos al membrului inferior. Debutul este brusc cu durere intensă, edem
masiv, membrul inferior este cianotic și rece. Evoluează cu gangrenă venoasă,
trombemb olism pulmonar sau deces. În majoritatea cazurilor este necesară amputatia , în
absența repermeabilizării sistemului venos[ 5,7].

B. TVP a membrelor superioare
Se întâlnește mult mai rar decât cea de la nivelul membrelor inferioare. Este întâlnită ca
și sindrom Paget -Schrotter care reprezintă obstrucția trombotică a venei axilare sau subclavie.
Cauzele frecvente sunt cateterele sau electrozii introduși percutanat. Manifestările clinice
includ: durere moderată, edem progresiv cu debut la nivelul mâi ni, ulterior cuprinde întreg

15
membrul superior, venele superficiale se dilată[ 7]. Riscul embolic este scăzut, aproximativ
10% din cazuri se asociază cu trombembolism pulmonar dar este rar masiv[ 5].

C. TVP a venei cavei inferioare
Se produce prin extensia procesului trombotic de la nivelul venelor iliofemurale. În
situațiile în care interesează numai segmentul subrenal, se manifestă caracteristic prin edem la
nivelul membrelor inferioare și organelor genitale externe, edem numit ”în pantaloni”[ 5].
Poate să apară secundar unor compresii tumorale, adenopatii retroperitoneale sau din micul
bazin. Extinderea trombozei deasupra segmentului renal este foarte gravă și se poate instala
insuficiența renală acută . Prin obstrucți a trombotică a venelor suprahep atice se produce
sindromul Budd -Chiari, deseori letal [7]. Evoluția este nefavorabilă, indiferent de localizare,
cu embolie pulmonară și deces.

D. TVP a venei cave superioare
Produsă în majoritatea cazurilor de un sindrom mediastinal sau cateter cerebral.
Manifestarea caracteristică este edemul în pelerină , venele superficiale brahiocefalice și cele
din porțiunea superioară a toracelui se dilată. Î n formele acute se pot asocia edemul cerebral și
manifestări ale hipertensiunii intracraniene[ 7]. De regulă nu se produc accidente
trombembolice pulmonare.

I.6.3 Explorări paraclinice și de laborator
A. Metode de laborator
Investigațiile uzuale de laborator sunt utile pentru a identifica pacienții cu risc de a
dezvolta TVP. Explorarea coagulării (determinarea protrombinei, proteinei C și S, AT III,
PAI-1, anticorpilor antifosfolipidici) reprezintă o etapă imp ortantă în evaluarea pacienților cu
suspiciune de TVP, mai ales în r ândul pacienților tineri.[ 2,5]
D-dimerii reprezintă produși de degradare a fibrinei, obținuți în urma procesului de
fibrinoliză și îți mențin titrul crescut aproximativ 7 zile. Determinarea plasmatică a acestora
este utilă în diagnosticul TVP, un test negativ va exclude diagnosticul. Rezultatul pozitiv însă
nu confirmă diagnosticul deoarece valori crescute pot fi întâlnite în diferite alte circumstanțe
precum: neoplazii, postoperator, infecții, inflam ații, traumatisme, sarcină, etc . Se pot
determina atât prin intermediul testelor cantitative cât și prin teste calitative. Metoda
cantitativă ELISA sau alte teste care derivă din ac easta se utilizeaz ă cel mai frecvent. Prezintă
o sensibilitate de 95% la valori de peste 500 ng/mL, în comparație cu specificitate a care este

16
redusă. Determinările pozitive asociate cu prezența factorilor de risc necesită investigații
imagistice pentru confirmare.[14,15 ]

B. Metode imagistice :
B.1. Ecografia prin compresie venoasă reprezintă mijlocul imagistic neinvaziv de
primă linie în stabilirea diagnosticului TVP. Această metodă prezintă specificitate de cca 95%
iar sensibilitatea variază în funcție de localizare: pentru TVP proximale este de aproximativ
95%, valoarea diagnostică reducând u-se la 50 -75% în cazul loc alizărilor distale[ 16]. Criteriul
validant al existenței TVP este pierderea compresibilității venoase în urma acțiunii
transductorului. Acestuia i se adaugă următoarele: evidențierea directă a trombusului în
lumenul venos, modifi carea sau abolirea fluxului venos iar în faza acută, d iametrul venos
poate fi crescut [16].
Avantajele metodei cuprind: noninvazivitatea, examinarea putând fi repetată fără riscuri
precum și accesibilitatea, se poate realiza și la patul pacientulu i.
Dezavantajele investigației includ: sensibilitate redusă în ce privește diagnosticul TVP
cu localizare gambieră sau pelvină, evaluarea pacienților obezi sau a celor cu edem important
la nivelul membrului inferior este dificilă[ 16,17].
Această metodă este folosită atât pentru evaluarea unui pacient cu episod acut de TVP,
cât și mai târziu, la 3, 6, 12 luni. Se poate identifica extensia proximală a unei tromboze și
este permisă compararea în cazul recidivelor[ 2]. Semnele de reci divă ale TVP sunt
reprezentate de: apariția unui tromb la nivelul unor vase neafectate anterior sau creșterea
diametrului cu peste 4 cm a unui tromb preexistent [16].
B.2. Venografia era considerată în trecut metoda standard în diagnosticul TVP a
membrelor inferioare. Este o metodă invazivă care evaluează fluxul venos cu ajutorul
radiografiei după injectarea substanței d e constr ast. Abordul venos se realizează superficial la
nivelul me mbrului inferior iar prin aplicarea garourilor, substanța de contrast pătrunde în
sistemul venos profund.[ 15] Venografia evidențiază astfel defectul de umplere la nivel venos,
are o sensibilitate și specificitate de aproape 100% în condițiile în care este corect efectuată.
Cu toate acestea, în peste 20% din cazuri această investigație nu poate fi utilizată: uneori
accesul ve nos este dificil de realizat, sunt descrise cazuri de alergii la substanța de contrast iar
la pacienții cu insuficiență renală este con traindicată. În practica de zi cu zi se folosește
rareori, doar în situațiile în care celelalte metode nu pot exclude cu exactitate diagnosticul de
TVP sau în cazul pacienților cu edeme masive sau obezi[ 2,15].

17
B.3. Computer tomografia venoasă este indicată în aceleași cazuri amintite la
venografie. În urma administrării substanței de constrast identifică segmentele venoase cu
defect de umplere, oferind date importante despre vena c avă inferioară, venele pelvine și alte
localizări dificil de evi dențiat la ultrasonografie. Printr -o singură examinare se poate explora
atât sistemul venos cât și sistemul arterial pulmonar, metoda fiind foarte avantajoasă față de
alte teste, deoarece TVP se complică cel mai frecvent cu TEP[ 16,18]. Sensibilitatea este
cuprinsă între 89 -100% iar specificitatea între 94 -100% dar u tilizarea CT multislice are o
sensibilitate de 100% și o specificitate de 97% [18]. Datorită necesității utilizării substanței de
contrast și a radiațiilor ionizante, precum și costurilor mai rid icate, această metodă nu este
utilizată de rutină, doar în acele situații care depășe sc Ultrasonografia [1 9].
B.4. Rezonanța magnetică nucleară este o tehnică noninvazivă, poate fi utilizată fără
substanță de contrast. Are o sensibilitate de 100% și o specificitate de 98%, depășind valoarea
diagnostică a Ultrasonografiei în localizările proximale și pelvin e[18]. Este totuși rareori
folosită datorită costurilor ridicate și disponibilității limitate . Se indică pentru pacienții cu
insuficiență renal ă sau pentru cei alergici la substanțe iodate, când metoda C T este
contraindicată .
B.5. Scintigrafia reprezintă o metodă de examinare care utilizează fibrinogen marcat cu
I-124 sau cu Tc -99m. Poate descrie informații suplimentare legate de TVP pelvină în
comparație cu metoda ultrasonografică [2]. Se utilizează rareori datorită disponibilității reduse
și a costurilor ridicate.
B.6. Pletismografia de impedanță este o tehnică neimagistică prin care TVP se poate
diagnostica în mod indirect. Presupune modificări ale rezistenței electrice datorate obstrucției
fluxului venos la nivelul membrului inferior. Sensibil itatea este de aproximativ 90% pentru
TVP iliofemurală, pe când, pentru TVP a gambei este mult mai scăzută. Unele studii au
descris un număr semnificativ de rezultate fals negative pentru TVP proximală[ 5].

I.7. Diagnostic pozitiv și diferențial
Cu toate că semnele și simptomele TVP sunt nespecifice și au o mare variabilitate,
suspiciunea diagnostică se poate ridica în orice situație în care acestea sunt însoțite de cel
puțin un factor de risc . În vederea stabilirii diagnosticului pozitiv se utili zează pentru început
scorul Wells (Tabel I.2) care constă în acordarea unui anumit punctaj pentru fi ecare
manifestare clinică . Cu ajutorul acestuia se poate aprecia probabilitatea clinică înaltă,
intermediară sau joasă de a dezvolta TVP [20] înaintea efectuării investigațiilor paraclinice.

18
Un scor Wells de 2 sau mai mult semnifică probabilitatea diagnosticului de TVP iar la un scor
sub 2 , TVP este puțin probabilă[ 21,22 ].
Evaluarea manifestărilor clinice reprezintă primul pas în alg oritmul de diagnostic al
TVP (Figura I.1). În cazul unei suspiciuni se continuă evaluarea pacienților cu determinarea
D-dimerilor. Cu toate că această metodă are o specificitate redusă, obținerea unui rezultat
negativ exclude diagnosticul la 30% din pacien ți [23], fără a fi necesare alte investigații.
Pentru pacienții care obțin un punctaj mai mare de 2, deci o TVP probabilă, testarea D –
dimerilor nu este necesară, se indică direct efectuarea ultrasonografiei și inițierea terapiei
anticoagulante dacă nu exis tă contraindicații[ 22]. Ecografia duplex este metoda standard
utilizată în diagnosticul TVP. Pentru cazurile cu probabilitate redusă se recomandă
ultrasonografia venelor proximale alături de determinarea D -dimerilor. În cazurile cu
probabilitate intermedia ră este indicată testarea D -dimerilor și ultrasonografia proximală sau
completă. Pentru pacienții cu probabilitate ridicată se recomadă ultrasonografia venoasă
proximal sau completă[1 7]. Venografia este tot mai rar folosită, nefiind indicată în niciuna
dintre situațiile de mai sus. În situațiile de incertitudine diagnostică, Ultrasonografia poate fi
urmată de metodele descrise la capitolul Explorări paraclinice și de laborator.

Tabel I.2 Criteriile Wells de probabilitate clinică pentru TVP (conform[2])
Criteriul clinic Scorul
Cancer activ (în tratament antineoplazic în ultimele 6 luni sau cu tratament
paleativ actual ) 1
Paralizie, pareză sau imobilizare recentă a membrelor inferioare 1
Repaus la pat peste 3 zile sau chirurgie majoră în ultimel e 12 săptămâni, fiind
necesară anestezia regională sau generală 1
Sensibilitate localizată conform traseul ui sistemului venos profund 1
Edem care cuprinde întreg membru l inferior 1
Edem al gambei peste 3 cm față de gamba contralaterală (măsurat la 10 cm sub
tuberozitatea tibială) 1
Edem limitat la membrul inferior simptomatic 1
Vene superficiale colaterale (non -varicoase) 1
TVP documentată în antecedente 1
Diagnostic alternativ cel puțin la fel de probabil ca TVP -2

19
Datorită manifestărilor clinice nespecifice pentru TVP, aceasta se pretează la diagnostic
diferențial cu o serie de alte afecțiuni.
1.Tromboflebita superficială pe fond varicos se caracterizează prin cordoane eritematoase,
dureroase spontan și la palpare, inflamație perivasculară și edem gambier unilateral în cazurile
asocierii inflamației cu insuficiența venoasă cronică. Se localizează în teritoriul venei safene
mari iar diagnosticul diferențial este oferit de ecografie prin evidențierea permeabilității
venelor profunde[ 5].
2. Hematomul intramuscular și ruptura musculară pun probleme în stabilirea diagnosticului
destul de frecvent. Ca și manifestări clinice se descriu: durerea în molet, tumefacția și
sensibilitatea la palpare. Lipsa edemului membrului inferior și apariția echimozei
retromaleolare stabilește diagnosticul[5 ].
3. Inflamații ale tegumentelor și țesuturilor subcutanate (celulită, limfangită, erizipel) se
caracterizează prin debut brusc, feb ră, eritem cutanat, sensibilitate la palpare, limfadenopatie
cu caracter infecțios. Edemul este dureros, roșu și cald, spre deosebire de edemul din TVP,
care este rece, nedureros și are consistență crescută[5,7].

Figura I.1. Algoritm d e diagnostic al TVP [16,22 ]
Probabilitate
clinică de TVP
Redusă
D-dimeri negativi
Se exclude
diagnosticul de
TVP
Fără tratament
D-dimeri pozitivi
Intermediară/
Înaltă
Ultrasonografie
vasculară
Negativă
Proximal – se
exclude
diagnosticul
Distal – se repetă
US/ alte metode
de examinare
Pozitivă
Diagnostic de TVP
Tratament

20
4. Sindromul post -trombotic și insuficiența venoasă cronică pun destul de frecvent probleme
de diagnostic diferențial cu TVP acută. Pacienții prezintă edem cronic al membrului inferior
după un episod anteri or de TVP. Testarea D -dimerilor împreună cu evaluarea scintigrafică
poate diferenția sindromul post -trombotic de TVP acută [5].
5. Edemul postural unilateral (insuficiența cardiacă, sindrom nefrotic, insuficiență renală)
poate determina probleme în stabilirea diagnosticului la pacienții care păstrează decubit lateral
preferențial. Ultrasonografia, d ispariția sau diminuarea edemului la schimbarea poziției ori
sub tratament diuretic , exclud diagnosticul de TVP[ 5,7].
6. Limfedemul se caracterizează printr -un edem dur, rece, care se dezvoltă lent. Poate fi
idiopatic sau secundar unui bloc limfatic, unor procese neoplazice . Ecografia exc lude
diagnosticul de TVP prin evidențierea permeabilității venelor profunde[ 5].
7. Artrita este însoțită de semne de inflamație articulară și exsudat articular. Puncția articulară
și ecografia axelor venoase profunde stabilesc diagnosticul[ 7].
8. Chistul Baker rupt este întâlnit la unii bolnavi cu poliartrită reumatoidă și reprezintă
evacuarea lichid ului sinovial inflamator din articulația genunchiului , prin ruptura capsulei
articulare , în loja posterioară a gambei. Lichidul sinovial evacuat va determina edemațiere și
sensibilitate la nivelul moletului dar nu apare edem ul retromaleolar sau al întregului membru
inferior, fapt care poate exclude TVP [5].
9. Traumatismele musculare sau ale țesuturilor moi se caracterizează prin durere, tumefacți e,
echimoză, hematom[ 7].
10. Ischemia acută periferică are ca și manifestări caracteristice lipsa pulsului distal,
tegumentele sunt reci și palide inițial, căpătând ulterior aspect violaceu iar edemul
lipsește [14]. Ecografia sau arteriografia stabileș te diagnosticul de certitudine .

I.8. Tratament
Obiectivele terapiei TVP cuprind: prevenirea propagării trombului și reducerea
dimensiunilor sale, prevenirea emboliei și a hipertens iunii pulmonare [ 24], prevenirea
recurenței trombozei și apariție i sindromului posttrombotic. Tratamentul anticoagulant atinge
în cea mai mare măsură aceste obiective, dacă este corect și rapid i nițiat[ 16]. Anticoagulantele
sunt considerat e agentul terapeutic primar utilizat în toate cele 3 faze ale terapiei: acută, de
scurtă durată și de lungă durată [25], referitoare la tratamentul și profilaxia fazei acute,
profilaxia tromb oembolismului pulmonar și profilaxia recurenței trombozei venoase [2].
Tratamentul TVP se poate clasifica în fe lul următor: tratament nefarmacologic sau
profilactic, tratament farmacologic care constă în principal în administra rea anticoagula ntelor,

21
tratamentul intervențional folosit în cazurile cu risc ridicat de tromboembolism pulmonar ș i
tratament chirurgical , rareori utilizat [2]. Cel mai frecvent folosit este tratamentul medical,
anticoagulantele sunt preferate tromboliticelor d eși ele nu lizează trombul, previn extensia lui.
Tratamentul anticoagulant reduce semnificativ riscul de embolie pulmonară dar în ce pr ivește
sindromul posttrombotic, rezultatele sunt nesatisfăcătoare[ 16].

I.8.1.Tratamentul inițial al TVP
Cuprinde pe lângă cel anticoagulant și anumite metode nefarmacologice care de -a
lungul timpului s -au dovedit a fi benefice. Măsurile generale de tratament urmăresc:
prevenirea imobilizării prelungite, evitarea deshidratării și a stărilor procoagulante induse de
anumite medicamente[ 2]. Tratamentul compresiv realizat prin purtarea ciorapilor elastici care
acoperă întregul picior sau doar gamba asigură o presiune mai mare, favorizând astfel
întoarcerea sângelui spre cord și o mai bună aderență a trombului la peretele venos. Este
contraindicată folosirea ciorapilor compresivi de către pacienții diagnosticați cu arter iopatie
obliterantă a membrelor inferioare sau de către cei cu phlegmatia coerulea dolens [2 6].
Mobilizarea este recomandată mai ales la pacienții cu TVP acută , cât mai curând
posibil. Deși repausul la pat cu menținerea membrului inferior la 30 -45⁰ a fost recomandat
timp îndelungat pentru a facilita întoarcerea venoasă și a reduce riscul emboliei
pulmonare [16], studiile au arătat că o mobilizare precoce asociată cu bandajele compresive
reduc durerea și edemul mai rapid și mai eficace decât repausu l la pat, fără a crește riscul
emboliei pulmonare[ 27]. În plus, TVP ar trebui inclusă în categoria bolilor pentru care
imobilizarea nu este benefică[ 28]. S-a demonstrat efectul benefic al mobilizării pacienților cu
TVP și în ceea ce privește sindromul post -trombotic. O mobilizare precoce alături de purtarea
ciorapilor compresivi reduce semnificativ frecvența și severitatea sindromului post –
trombotic [29].
Tratamentul anticoagulant trebuie inițiat cât mai repede după stabilirea diagnosticului,
recomandată fiind administrarea parenterală de heparină nefracționată sau heparine cu masă
moleculară mică, în asociere cu antagoniști de vitamină K pe termen lung[ 19]. Pentru fiecare
pacient căruia i se indică terapia anticoagulantă, înainte de a începe tratamentul, se recomandă
efectuarea unor teste (hemograma, explorarea coagulării și a funcției renale) , dacă ace stea nu
s-au efectuat deja [15].
Heparina nefracționată are efect anticoagulant indirect prin fixarea pe receptorul
antitrombinei III, crescând afinitatea acesteia pentru trombină. Pe lângă trombină, pot fi
inactivați și alți factori ai coagulării: Xa, XIIa, XIa și I Xa. După administrarea intravenoasă

22
acțiunea anticoagulantă este aproape instantanee dar inconstantă. Heparina poate fi
administrată intravenos sau subcutanat la interval de 8 -12 ore, utilizându -se în doze mai mari
în cazul administrării subcutanate datorită biodisponibilității reduse . Oricare ar fi calea de
administrare ulterioară, se recomandă inițial un bolus intravenos pentru un efect anticoagulant
rapid [5]. Calea intravenoasă este cel mai des utilizată, tratamentul debutând cu un bolus de
80UI/kg, urmat de admini strarea con tinuă a 18UI/kg/h[ 2].
Tratamentul cu heparină nefracționată necesită monitorizare prin determinarea timpului
parțial de tromboplastină activată (aPTT). Valoarea ideală este de 1,5 -2,5 ori mai mare față de
valoarea de referință a laboratorului. În mod normal, aPPT este cuprins între 16 -25 sec, dar la
pacienții cu tratament heparinic este necesară menținerea unor valori între 60-85 sec. Un
aPTT de peste 85 sec semnifică risc hemoragic crescut. Se determină l a 4 ore după
administrarea dozei de atac ș i la 4 ore după orice schimbare a tratamentului inițial [30].
Tabelul I.3 cuprinde ajustarea dozelor iv de heparină în funcție de valoarea aPTT.
Heparina nefracționată se administrează minim 4 -5 zile, după care este înloc uită de
anticoagulantele orale[14 ] sau, anticoagulantele cumarinice se pot administra concomitent,
chiar din prima zi a tratamentului însă nu și dacă este vorba despre o TVP extinsă[ 30]. Se
utilizează de preferință la pacienții cu insuficiență renală (clearence -ul <30mL/min), la cei cu
risc hemoragic crescut și la pacienții obezi (IMC≥40kg/M²) sau cu greutate sub 50kg. Sunt
frecvent evitate datorită riscului crescut de trombocitopenie. În prezent este preferată
administrarea heparinelor cu masă moleculară mică, considerându -se că acestea scad
recurența complicațiilor trombotice și prezintă un risc mai redus de hemoragie majoră
consecutiv tratamentului inițial[ 25,31].
Heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) reprezintă o categorie de
anticoagulante obținute în urma depolimerizării enzimatice sau biochimice a heparinei
nefracționate . Modul de acțiune este același, deosebindu -se de heparina nefracționată prin
inactivarea predominantă a factorului Xa, astfel înc ât prezintă efect anticoagulant mai
constant și biodisponibilitate mai crescută față de aceasta. Acțiunea asupra funcției plachetare
este minimă și nu au risc crescut de a induce trombocitopenie [5]. Se administrează
subcutanat, au timp de înjumătățire mai lung și monitorizarea este ușoară în comparație cu
heparina nefracționată[ 30]. Datorită faptului că se elimină exclu siv renal, dozele trebuie
ajustate corespunzător la pacienții cu insuficiență renală [5]. Un studiu care compară
dalteparina și heparina nefr acționată în profilaxia evenimentelor trombotice la pacienții critici
cu disfuncție renală, a evidențiat diferențe nesemnificative între cele două în ceea ce privește
tromboembolismul pulmonar și hemoragia majoră. Pacienții cu disfuncție renală care au fos t

23
tratați cu dalteparină au dezvoltat însă TVP proximal mai frecvent decât cei tratați cu heparină
nefracționată [32].
HGMM sunt disponibile sub fo rmă de diverse preparate (Tabel I.4 ) cu structură și
proprietăți diferite. Dozele terapeutice diferă și ele de la un preparat la altul, pentru
tratamentul profilactic fiind necesare doze mai mici iar pentru tratamentul curativ sunt
utilizate doze mai mari.
În urma unor studii, legate de eficiență și siguranță, realizate între enoxaparină și
tinzaparină, dalteparină și tinzaparină nu s-au obținut diferențe majore[33,34 ]. Un studiu care
a comparat Nadroparina cu Enoxaparina, a arătat o incidență mai redusă a
tromboembolismului si mptomatic și a hemoragiilor la pacienții tratați profilactic cu
Nadroparină în urma intervențiilor chirurgicale abdominale. Referitor la complicațiile
tromboembolice asimptomatice, nu s -au evidențiat diferențe mari între Enoxaparină și
Nadroparină [35].

Tabel I.3 Ajustarea dozelor iv de heparină nefracționată [30]
aPTT (sec) Modificarea dozei Interval de determinare
Aptt
<50 50UI/kg bolus și creșterea
ritmului perfuziei iv cu 10% La 4 ore după schimbarea
ritmului perfuziei iv
50-59 Creșterea ritmului perfuziei
iv cu 10% La 4 ore după schimbarea
ritmului perfuziei iv
60-85 Nemodificat Următoarea zi
86-95 Reducerea ritmului cu 10% La 4 ore după schimbarea
ritmului perfuziei iv
96-120 Pauzarea perfuziei iv 30 min,
urmată de reducerea ritmului
cu 10% La 4 ore după schimbarea
ritmului perfuziei iv
>120 Pauzarea perfuziei iv 60 min,
urmată de reducerea ritmului
cu 15% La 4 ore după schimbarea
ritmului perfuziei iv

24
HGMM sunt preferate în tratamentul inițial al TVP și tromboembolismului pulmonar[2 ]
în comparație cu heparina nefracționată iv. și pentru faptul că pot fi utilizate eficient în
tratamentul ambulatoriu al pacienților. Se administrează subcutanat de două ori sau o dată pe
zi iar durata tratamentului este asemănătoare cu a hepar inei nefracționate, fiind necesară și în
acest caz asocierea terapiei anticoagulante orale pent ru aproximativ cinci zile[ 16].
Monitorizarea tratamentului cu HGMM nu este necesară când acestea sunt utilizate pe o
scurtă perioadă de timp. Este indicată în sarcină, persoanelor cu greutatea sub 50kg și celor
care depășesc 100kg, pacienților cu insuficiență renală, risc crescut de hemoragie sau TVP
recidivată. Se dozează activitatea factorului anti -Xa la 3-4 ore după administrare , valorile
normale fiin d între 0,6 -1UI/ml când se administrea ză de două ori pe zi și între 1 -2UI/ml când
se administr ează o singură dată pe zi[14 ].
Fondaparinux reprezintă un analog sintetic al secvenței pentazaharidice a heparinei.
Produce inhibiția indirectă a factorului Xa prin legarea reversibilă de ATIII, fiind întrerupt
procesul de dezvoltare a trombusului. Fondaparinux nu are efect asupra trom binei sau as upra
trombocitelor[ 16]. Prezintă o biodisponibilitate de 100% și timp de înjumătățire de
aproximativ 17 ore, putându -se astfel administra subcutanat o singură dată pe zi. Se elimină în
cea mai mare parte renal și nu este necesară monitorizarea doar în cazu l pacienților cu
insuficiență renală, la cei cu stadiu avansat fiind utilizat limitat[16]. Un studiu recent a arătat
că Fondaparinux este benefic în tratamentul pacienților critici cu trombocitopenie indusă de
heparină și insuficiență renală[36].

Tabel I .4 Principalele HGMM utilizate în tratamentul TVP [5,14 ]
Preparat Biodispo –
nibilitate Doza profilactică Doza terapeutică
Certoparină (Troparin®) 90% 1×3000 UI/kg 2×8000UI/kg
Dalteparină (Fragmin®) 87% 1×2500 -5000UI/kg 2×100UI/kg
Enoxaparină (Clexane ®) 91% 1×2000 -4000UI/kg 2×100UI/kg
Nadroparină (Fraxiparine®) 98% 1×3000UI/kg 2×90UI/kg
Tinzaparină (Innohep®) 86% 1×65UI/kg 1×175UI/kg

25
Studiile care au comparat Fondaparinux vs HGMM au evidențiat că Fondaparinux nu
este inferior Enoxaparinei în ceea ce privește tratamentul inițiat al TVP[ 37]. Dozele se
administrează subcutanat o singură dată pe zi în funcție de greutatea corporală: 5mg pentru
pacienții cu mai puțin de 50kg, 7,5mg pentru cei cu greutatea cuprinsă între 50 -100kg și 10mg
pentru pacienții care depășesc 100kg[ 14]. Terapia se administrează ca și în cazul heparinelor,
minim um 5 zile iar tratamentul cu anticumarinice poate începe concomitent[ 2].
Idraparinux este un preparat analog de Fondaparinux, având o afinitate pentru ATIII
mult mai mare decât a acestuia. Are un timp de înjumătățire de aproximativ 130 ore,
administrându -se astfel o singură dată pe săptămână [16,38]. Se excretă tot pe cale renală,
fiind contrai ndicat pacienților cu insuficiență renală. Doza administrată este de 2,5mg/kg
subcutanat o dată pe săptămână[ 16]. Datorită timpului de înjumătățire lung, riscul hemoragic
este crescut și poate cauza probleme majore. Acest lucru a condus la descoperirea unu i nou
medicament, idrabiotaparinux , variantă biotinilată de Idraparinux care poate fi neutralizat
prin administrare iv a 100mg avidină, timp de 30 minute[ 39,40].
Noile anticoagulante orale (NOAC) pot fi utilizate atât în tratamentul inițial al TVP,
cât și în cel pe termen lung [22]. Eficacitatea acestora a fost evidențiată în studii de fază III,
nefiind inferioare și probabil mai sigure decât tratamentul cu heparină urmat de
anticumarinice [18]. Acționează prin inhibarea selectivă a unor factori ai coagulării precum
factorul Xa ( rivaroxaban , apixaban , edoxaban ) sau a trombinei ( dabigatran ) și se
administrează în doze fixe fără a fi necesară monitorizarea[41 ]. Noile anticoagulante au o
biodisponibi litate orală bună, debut al acțiunii rapid și nu pun probleme de interacțiune cu
anumite ali mente sau medicamente[22 ].
În urma unui studiu tip metaanaliză comparativ între NOAC și terapia standard s-a
evidențiat o rată de recurență similară a fenomenelor tromboembolice dar riscul de sângerare
a fost redus semnifi cativ la pacienții tratați cu N OAC[42]. În studiile de fază III nu au fost
incluși pacienți cu disfuncție renală sau hepatică, pacienți cu trombocitopenie și femeile
însărcinate sau care alăptează [ 22].
Rivaroxaban ul, inhibitor al factorului Xa, are capacitatea de a crește permeabilitatea
trombului. Prezintă o biodisponibilitate de 80 -100%, realizând concentrația plasmatică
maximă la două -patru ore după administrare , timpul de înjumătățire fiind de doua -trei ore[ 43].
Datorită eliminării pe cale renală și în urma metabolizării hepatice, se poate acumula la
pacienții cu insuficiență renală sau hepatică. Administrarea antimicot icelor (ketoconazol,
itraconazol) sau a inhibitorilor de protează (ritonavir), clasă de antiretrovirale, în același timp

26
cu rivaroxaban trebuie evitată deoarece aceste medicamente inhibă metabolizarea hepatică a
rivaroxabanului [14,43].
Pacienții cu TVP sau e mbolie pulmonară au fost incluși în studiile EINSTEIN. În
programul EINSTEIN -DVT , pacienților cu TVP acută simptomatică li s -a administrat
rivaroxaban 15mg de două ori pe zi, timp de trei săptămâni, după care s -a continuat cu 20mg
o dată pe zi , comparativ administrându -se enoxaparin subcutanat, urmat de warfarină sau
acenocumarol timp de 3, 6 sau 12 luni [44]. Programul EISTEIN -PE care a evaluat 4832
pacienți cu embolie pulmonară simptomatică a folosit același protocol descris mai sus[ 45]. În
urma acestor studii terapia cu Rivaroxaban nu a fost inferioară terapiei standard referitor la
recurența fenomenelor tromboembolice și a fost asociată cu un risc hemoragic ma i redus[46 ].
Apixaban inhibă atât forma liberă a factorului Xa cât și pe cea de la nivelul trombului.
Concentrația plasmatică maximă se atinge în aproximativ trei ore după administrare iar timpul
de înjumătățire este între 8 -15 ore. Se elimină în cea mai mare parte pe cale intestinală și în
măsură de 30% renal[ 43]. Nici în cazul apixabanului nu este recomandată administrarea
concomitentă de antimicotice[ 14].
În cadrul studiului AMPLIFY, 5400 de pacienți diagnosticați cu tromboembolism
venos au fost tratați cu apixaban, 10mg de două ori pe zi timp de șapte zile, după care 5mg de
două ori pe zi sau cu enoxaparin subcutanat urmat de warfari nă timp de 6 luni[47 ]. Terapia
cu apixaban nu a prezentat inferioaritate față de terapia standard și a fost asociată cu un numă r
mai redus de hemoragii[ 19,47].
Edoxaban este de asemenea un inhibitor specific al factorului Xa, atinge concentrația
plasmatică maximă la o oră și jumătate de la administrare iar timpul de înjumătățire este între
5-10 ore. Eliminarea se realizează majoritar pe cale renală[ 43].
Edoxabanul a fost comparat cu warfarina în studiul HOKUSAI VTE. Pacienților li s -a
administrat inițial heparină, pe urmă tratamentul continuând la o parte din ei cu edoxaban ,
60mg o dată pe zi sau 30mg o dată pe zi în cazul pacienților cu insuficiență renală sau
subponderali, celălalt grup continuând tramentul cu warfarină timp de 3 până la 12 luni.
Rezultatul studiului a fost unul favorabil pentru edoxaban, acesta nefiind inferior
tratamentulu i standard[ 48].
Dabigatranul reprezintă un inhinitor direct al trombinei, inactivând și trombina deja
legată de fibrină. Concentrația plasmatică maximă este atinsă la aproximativ două ore după
administrare iar eliminarea se face în cea mai mare p arte pe cale renală[ 43]. Sunt cunoscute
efecte secundare gastrointestinale și necesită monitorizarea funcției renale la pacienții
diagnosticați cu insuficiență renală[ 14].

27
Dabigatran a fost evaluat în cadrul a două studii în ce privește tratamen tul
tromboembolismului venos. În ambele studii RE -COVER și RE -COVER II, s -a comparat
dabigatran 150mg administrat de două ori pe zi, cu warfarina timp de 6 luni, după terapia
inițială cu heparină. În urma ambelor studii , dabigatran a dovedit o eficacitate similară
warfarinei în ce privește recurența fenomenelor tromboembolice iar riscul hemoragic a fost
mai redus la pacienții tratați cu dabigatran[ 19,49 ].
Noile anticoagulante orale au și câteva dezavantaje, prin tre care costurile mai ridicate,
efectul lor dispare repede după oprirea tratamentului datorită timpului de înjumătățire redus
sau dispepsia descrisă frecvent în urma administrării de dabigatran. Pentru a alege
anticoagulantul potrivit trebuie ținut cont d e riscul hemoragic individual, comorbidități și de
complianță[4 3].
Tratamentul trombolitic se poate realiza pentru TVP acută, fiind ineficient asupra
trombului organi zat, aderent de peretele venos[2 ]. Tromboliza se poate efectua pe cale
sistemică sau directă pe cateter și are câteva avantaje față de anticoagulante: dizolvarea
trombilor este făcută mai complet, circulația venoasă este reluată mai repede , valvulele
venoase sunt afectate într -o mai mică măsură iar sindromul post -trombotic este prevenit cu
mai mare eficiență. Totuși această metodă terapeutică are indicații limitate datorate în special
riscului hemoragic crescut[ 2,16].
Tromboliza sistemică are o eficiență ridicată dacă terapia se instit uie în primele zile,
aceasta depinzând și de sediul trombozei și de administrarea corectă a tratamentulu i
anticoagulant după tromboliză . Din categoria agenților trombolitici fac parte: streptokinaza,
urokinaza, alteplaza, reteplaza, tenecteplaza[ 14]. Tratamentul cu alteplază (10mg bolus, apoi
perfuzie iv 100mg în 2 ore) se continuă cu administrare de heparină nefracționată în perfuzie
iv și apoi cu anticoagulante orale[ 16]. Terapia trombolitică este indicată la pacienții
diagnosticați cu phlegmatia coerulea dolens, tromboze proximale și extensive și în special
tinerilor pentru a reduce simptomatologia și riscul apariției sindromului post -trombotic[50 ].
Tromboliza directă pe cateter nu este folosită ca și metodă de rutină în tratamentul TVP
deși tromboliticul administrat direct la nivel cheagului produce o dizolvare mai eficientă a
acestuia și în mod normal reduce complicațiile hemoragice, în comparație cu tromboliza pe
cale sistemică [50]. În studiile efectuate s -a utilizat alteplaza sau urokinaza , acestea dovedind
îmbunătățirea patenței venoase de până la 6 luni, precum și îmbunătățirea funcției
valvulare[ 51]. Această metodă se poate combina cu alte tehnici precum: fragmentarea
mecanică a trombului cu sau fără aspirare , stentare sa u angioplastia cu balon[22 ].

28
Tromboliza directă pe cateter este indicată la pacienții c u TVP ileofemurală
simptomatică de mai puțin de 14 zile, fără comorbidități și un risc scăzut de sângerare , totuși
terapia anticoagulantă rămâne de primă intenție în tratamentul TVP. [50].
Tratamentul intervențional presupune plasarea la nivelui venei cave inferioare, în
segmentul subrenal, a unui filtru temporar sau definitiv, cu rol de a împiedica propagarea
ascendentă a unei tromboze ileofemurale proxim ală[16]. Filtrul cav se recomandă pacienților
pentru care terapia anticoagulantă este temporar contraindicată, datorită riscului mare de
sângerare sau în urma unui eșec terapeutic al anticoagulantelor[ 50]. De preferat este inițierea
terapiei anticoagulante imediat după rezolvarea contraindicațiilor și îndepărtarea rapidă a
filtrelor tranzitorii. Prin utilizarea filtrelor definitive s -a observat o incidență crescută a
recurenței TVP, însă nu și în cazul utilizării celor tranzitorii[ 22].
Tratamentul chirurgical al TVP se poate indica în cazurile în care terapia cu
anticoagulante este ineficientă sau contraindicată. Trombectomia venoasă operatorie este o
metodă alternativă de îndepărtare a trombului luată în considerare la pacienții cu TVP
ileofemura lă, simptomatologie prezentă de maximum 7 zile, fără comorbidități și atunci când
există resurse și experiență corespunzătoare . După trombectomia operatorie este necesară
administrarea tratamentului anticoagulant. [16,50].
Tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene nu are baze științifice solide. În
procesul de trombogeneză nu intervin factorii inflamației, aceștia participă doar la restabilirea
lumenului venos la finalul procesului de tromboză [16]. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi
administrate la nevoie pentru a reduce durerea sau inflamația locală[ 2] dar pot interfera cu
acțiunea anticoagulantelor utilizate în terapie și cresc riscul hemoragic[ 16].

I.8.2. Tratamentul de lungă durată al TVP
Printre obiective se numără completarea tratamentului episodului acut de TVP și
prevenirea dezvoltării unui nou episod de TVP[ 50]. Riscul unei TVP recurente este de două
ori mai crescut la pacienții cu TVP idiopatică față de cei la care cauza este cunoscu tă, iar
factorii de risc pentru recurența TVP idiopatice sunt: sexul masculin, obezitatea și vârsta
înaintată[ 6].
Durata tratamentului anticoagulant pe termen lung variază și se stabilește în funcție de
umătoarele criterii: primul episod de TVP sau unul recurent, localizarea proximală sau distală
a trombozei, factorii de risc predispozanți, riscul hemoragic[ 16]. Perioada de 3 luni este
considerată suficientă pentru tratarea unei TVP proximale de cauză cunoscută. Prelungirea
terapiei anticoagulante previne recurența TVP dar crește riscul de sângerare[50 ]. Pentru TVP

29
idiopatică sau cu factori de risc continui se preferă administrarea terapiei pe o perioadă de
minim 6 luni sau indefinit[ 22]. Pacienții diagnosticați cu TVP asociată cu trombofilie ar trebui
sa urmeze tra tamentul anticoagulant cel puțin 12 luni sau indefinit[ 16].
Terapia de lungă durată se realizează prin administrarea de anticoagulante orale, până
nu demult antivitaminele K erau folosite pe scară largă și, mai r ar, administrarea de HGMM .
Anticoagulantele orale (antivitaminele K – AVK) continuă tratamentul inițial al TVP
pe o perioadă va riabilă de timp. Principalii derivați cumarinici folosiți în practic ă sunt
warfarina, acenocumarolul și phenprocoumon, în România utilizându -se aproape exclusiv
acenocumarolul (Trombostop, Sintrom) [5,16]. AVK acționează prin blocarea sintezei
hepatice a complexului protrombinic (factorii II, VII, IX, X), dar și prin blocarea proteinei C
și proteinei S [5]. După inițierea tratamentului, concentrația plasmatică a factorilor dependenți
de vitamina K se modifică în funcție de timpul de înjumătățire al fiecăruia. Factorul VII și
proteina C au cei mai scurți timpi de înjumătățire, deci ei vor fi primii care scad în urma
tratamentului cu AVK, astfel în primele 24 -48 ore de la inițierea terapiei se pot agrava
fenomenele trombotice , manifestându -se prin necroze ischemice la nivelul membrelor
inferioare. Pentru a preveni aceste urmări se administrează concomitent 3 -5 zile
anticoagulantele orale și heparina nefracționată sau HGMM [5].
AVK se leagă de proteinele plasmatice în proporție mare, 97% . Timpul de înjumătățire
plasmatic și durata acțiunii sunt variabile, 35 -40 ore, respectiv 96 -120 ore pentru warfarină, 8-
9 ore, respectiv 36 -48 ore pentru acenocumarol și 140 -160 ore, respectiv 170 -240 ore pentru
phenprocoumon[ 16].
Tratamentul cu AVK se administrează, de obicei, de la începutul terapiei parenterale.
Se începe cu 5mg/zi warfarină, respectiv 3-4mg/zi acenocumarol , dozele putând varia.
Acestea se stabilesc la începutul tratamentului prin determinarea INR la 1 -2 zile , valoarea
țintă fiind de 2,0-3,0. Această valoare trebuie menținută pe tot parcursul tratamentului,
ulterior controlul INR realizâ ndu-se la 3 -4 săptămâni [16]. International Normalized Ratio
(INR) reprezintă un sistem standard introdus de OMS cu scopul de a aprecia anticoagularea
cu AVK[ 5].
AVK interacționează cu alte medicamente și cu unele alimente. Medicamente precum
antibioticele, cimetidina, steroizii anabolizanți, chinidina, diureticele sau amiodarona,
potențează acțiunea anticoagulantă iar antiinflamatoarele nesteroidiene și dozele mari de
penicilină potențează efectul hemoragic fără să influențeze efectul anticoagulan t. Antiacidele,
rifampicina, vitamina K, colestiramina, sedativele sau antihistaminicele, scad acțiunea

30
anticoagulantă. Este indicat a se evita și consumul de varză, spanac , broccoli, ceai verde,
ceapă[ 30].
HGMM pot fi de asemenea utilizate în tratamentul de lungă durată al TVP, având
aceeași eficacitate precum AVK în ce privește reducerea recurenței TVP, dar prezintă un risc
major de sângerare mai scăzut decât AVK[25 ]. HGMM se recomandă în tratamentul pe
termen lung la pacienții cu TVP și cancer activ, la pacienții cărora controlul INR li se
efectuează cu dificultate sau în timpul sarcinii[ 16].
În prezent, se indică ca și terapie de primă l inie noile anticoagulante orale p entru
pacienții fără neopla sm, în lipsa oricăror contraindicații [22]. Studiile au demonstrat o reducere
a recurenței fenomenelor tromboembol ice la pacienții tratați cu NOAC față de terapia
standard [44,45,47,48,49 ]. Astfel, dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban sunt candidați
viabili pentru a înlocui tratamentul pe terme n lung cu AVK al TVP .
Aspirina ar putea fi luată în considerare ca și terapie de lungă durată dacă
anticoagulantele sunt contraindicate sau dacă se hotărăște întreruperea tratamentului
anticoagulant[ 25].

I.9. Evoluție și complicații
În urma unui tratament corect administrat și controlat , în general, evoluția este
favorabilă [2]. Uneori chiar sub tratament, evoluția poate să fie imprevizibilă, dar în lipsa unui
tratament apar aproape întotde auna complicații [7].
Complicația cea mai frecventă și redutabilă a TVP este tromboembolismul pulmonar,
care poate duce chiar la decesul pacientului în lipsa unui diagnostic prec oce. În cazul în care
se produc episoade repetate de embolie pulmonară, fără dizolvarea trombilor de la nivelul
arterelor pulmonar e se va instala hipertensiunea pulmonară [52].
O altă complicație este sindromul posttrombotic apărut în urma distrucției valvelor
venoase și realizării cu dificultate a circulației sângelui. Astfel membrul afectat va fi
edemațiat, tegumente le vor prezenta colorație modificată sau ulcerații.
Complicații uzuale sunt și hemoragiile , apărute în urma tratamentului anticoagulant sau
trombolitic precum și recidivele, care apar chiar sub tratament corect efectuat, într -o măsură
mai mare la pacienții cu TVP idiopatică sau care asociază factori de risc permanenți[ 2].

31
CAPITOLUL II. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

II.1. Epidemiologie
TVP împreună cu embolia pulmonară (EP) poartă numele de tromboembolism venos
(TEV), situându -se pe locul trei ca frecvență în rândul bolilor cardiovasculare[ 1]. Incidența
anuală totală este de 100 -200 la 100 000 de locuitori[1 ].
În cazul EP epidemiologia se stabilește cu dificultate deoarece nu de puține ori este
asimptomatică, diagnosticarea se poate face întâmplător sau uneori apa re direct moartea
subită[24 ]. În anul 2004, în șase țări europene, s -au estimat aproximativ 317 000 de decese
cauzate de TEV . Doar 7% din acești pacienți au fost diagnosticați înainte cu EP, 34% au
prezentat EP fatală, iar 59% au fost pacienți nediagnosticați în timpul vieții [1].
Incidența crește odată cu vârsta, însă femeile tinere au un risc mai crescut, raportul
inversându -se după vârsta de 50 de ani, când bărbații au o predispoziție mai mare de a
dezvolta EP[ 25]. În viitor se preconizează creșterea numărului de persoane diagnosticate cu
EP și, probabi l, va crește și numărul deceselor [1].

II.2. Istoria naturală
Primele studii referitoare la istoria naturală a TEV datează din 1960 și fac referire la
intervențiile chirurgicale ortopedice. Riscul apariției TEV este foarte crescut în primele două
săptămâni postoperator, păstrându -se ridicat pentru încă două -trei luni. Profilaxia
antitrombotică eficient realizată reduce considerabil riscul de TEV. 40-50% din TVP
proximale se complică cu EP și deseori sunt asimptomatice. Rezoluția trombilor este de multe
ori incompletă în urma unui episod de EP. S -au efectuat scintigrafii pulmonare la un an de la
diagnosticare și s -a dovedit prezența unor anomalii la aproximativ 35% din pacienți . La
aproximativ 2 ani d e zile de la un episod de EP neprovocată, pentru 1,5% din cazuri este
dovedită apariția hipertensiunii pulmonare tromboembolice cronice[ 1].
Rata de recurență a TEV este mai crescută în primele 2 săptămâni de la evenimentul
principal și la pacienț ii care au suferit mai multe episoade de TEV. Recurența este mai
frecventă și în cazul TEV idiopatic sau asociat cu factori de risc permanenți decât în cazul
prezenței factorilor de risc temporari[ 1]. Factorii de risc descriși la TVP sunt valabili și pentr u
TEV, iar în t abelul II.1 se regăsesc grupați în funcție de valoarea lor predictivă înaltă,
moderată sau scăzută pentru TEV.

32
Tabel II.1 Factori predispozanți pentru TEV (modificat după [2])
Valoare predictivă înaltă
Fractura unui membru inferior
Protezare de șold sau genunchi
Traumatism major
Antecedente de tromboembolism venos
Leziuni medulare
Valoare predictivă moderată
Chirurgia artroscopică a genunchiului
Cateter venos central
Chimioterapia
Insuficiență cardiacă sau insuficiență respiratorie cronică
Terapia de substituție hormonală
Infecții (în special pneumonie, infecții de tract urinar și HIV )
Cancer (risc crescut în prezența metastazelor)
Tratament cu contraceptive orale
Accident vascular cerebral cu paralizie
Perioada postpartum
Trombofilia
Valoare predictivă scăzută
Repaus la pat >3 zile
Diabet zaharat
Hipertensiune arterială
Imobilizare în poziție șezândă (călătorie prelungită în avion sau automobil)
Vârsta avansată
Chirurgia laparoscopică (colecistectomie)
Obezitate
Sarcină
Boală varicoasă

33
II.3. Fiziopatologie
TEP este produs în majoritatea cazurilor prin migrarea unui tromb din sistemul venos
profund al membrelor inferioare până la nivelul sistemului arterial pulmonar. Evenimentele
tromboembolice pulmonare determină modificări fiziopatologice ale circulației pulmonare,
sistemice și ale funcției respiratorii[ 5]. Principala cauză de deces în TEP sever este
insuficiența ventriculară dreaptă produsă prin supraîncărcarea de presiune[ 1].
Prin obstrucționarea patului arterial pulmonar în măsură de 30 -50% se produce
creșterea presiunii în artera pulmonară. Datorită eliberării de tromboxan A2 și serotonină
apare vasoconstricția iar secundar, după episodul de TEP crește rezistența vasculară
pulmonară. Astfel ocluzia embolică împreună cu vasoconstricția duc la creșterea rezistenței
vasculare pulmonare și la scăderea complianței arteriale[ 1].
Consecința creșterii bruște a rezistenței vasculare pulmonare este dilat area ventriculului
drept (VD), modificându -se astfel proprietățile contractile ale miocardului acestuia. Prin
creșterea presiunii și volumului VD se produce creșterea tensiunii parietale și întinderea
miocitelor. Timpul de contracție al VD va fi prelungit, în același producându -se stimularea
inotropă și cronotropă în urma activării neuroumorale. În urma acțiunii acestor mecanisme
compensatorii și a vasoconstricției sistemice, presiunea în artera pulmonară crește, rezultând o
îmbunătățire a fluxului din sistemul vascular pulmonar obstrucționat și, pentru o perioadă de
timp, stabilizarea tensiunii arteriale sistemice. Adaptarea imediată este limitată datorită
anomaliilor VD care fac dificilă generarea unei presiuni medii mai mari de 40mmHg în artera
pulmonară.
Timpul de contracție prelungit al VD în timpul diastolei precoce a ventric ulului stâng
(VS), produce bombarea septului ventricular spre stânga. Apariția blocului de ramură dreaptă
poate exacerba desincronizarea celor 2 ventriculi. Ulterior, prin obstrucționarea umplerii VS
în diastola precoce, are loc reducerea debitului cardiac care poate susține hipotensiunea
sistemică și instabilitatea hemodinamică.
Activarea neuroumorală în TEP poate fi consecința tensiunii parietale anormale a VD
sau a șocului circulator. Nivelul ridicat de epinefrină poate explica infiltratele mas ive din
miocardul VD la pacienții decedați în primele 48 de ore de la debutul TEP. Astfel ar putea fi
explicată destabilizarea hemodinamică secundară aparută uneori la 24 -48 de ore de la debutul
TEP, dar o explicație alternativă poate fi și recurența preco ce a episodului TEP .
Chiar dacă in farctul VD este rareori consecutiv TEP, dezechilibrul dintre cererea și
oferta de oxigen fac e posibilă deterioararea miocitelor și reducerea contin uă a forței
contractile .

34
Tulburările hemodinamice consecutive episodului TEP pot avea ca și consecință
insufic iența respiratorie. Dezechilibrul ventilație -perfuzie, care contribuie la hipoxemie, este
determinat de combinația zonelor cu flux sangvin redus , aferente vaselor obstrucționate , cu a
zonelor hipe rvascularizate , aferente vaselor neobstrucționate. Prin ecocardiografie poate fi
evidențiat un șunt dreapta -stânga, produs prin inversarea unui gradient de presiune între atriul
drept și atriul stâng, care poate produce hipoxemie severă, embolie paradoxală și accident
vascular cerebral. Embolii mici pot să nu afecteze hemodinamica dar creează zone de
hemoragie alveolară care au consecințe precum hemoptizia, pleurita sau revărsatul pleural,
manifestări clinice ale i nfarctului pulmonar. De obicei efect ul este minim asupra schimbului
gazos, însă nu și la pacienții care prezintă în antecedente o boală cardiorespiratorie[ 1].

II.4. Diagnostic
II.4.1. Tablou clinic
Simptomatologia TEP este ne specifică și variabilă, de la cazuri complet asimptomatice
până la cazuri soldate cu deces. Poate fi întâlnit și un tablou atipic sau dominat de un singur
simptom, la prima vedere fiind neexplicat. Un asemenea simptom la un pacient cu factori
predispozanți pentru TVP, ridică suspiciunea TEP și sunt necesare i nvestigaț ii
supli mentare[1,5 ].
Tabloul clinic al TEP este influențat de gravitatea obstrucției embolice a patului
vascular pulmonar și de antecedentele personale cardiopulmonare. Manifestările clinice care
ridică suspiciunea de TEP sunt: dispneea, durerea toracică, tahicardia, sincopa ș i
hemoptizia[54 ].
Dispneea este simptomul cel mai frecvent al TEP. Este însoțită de polipnee și în
majoritatea cazurilor debutează paroxistic, dar în unele cazuri poate fi precedată, timp de
câteva zile, de o dispnee ușoară [5]. La pacienții cu TE P centrală poate fi acută și severă, pe
când în TEP periferică este ușoară și tranzitorie. Pacienții cu boli cardiopulmonare
preexistente pot prezenta doar dispnee, ca și simptom sugestiv al TEP[ 1]. În unele situații
poate fi asociată cu bronhospasm și mim ează accesul de astm bronșic [5].
Durerea toracică poate avea caracter pleuritic , atunci când TEP se produce în urma
obstrucției ramurilor arteriale periferice subpleurale. În acest caz se poate întâlni și frecătura
pleurală sau revărsat pleural serohemoragic. Prin afectarea pleurei diafragmatice, durerea
apare în umărul ipsilateral[ 5,13]. În localizările centrale ale obstrucției arteriale dur erea poate
avea caracter anginos, fiind determinată de ischemia VD supus creșterii de presiune din

35
sistemu l arterial pulmonar, și necesită diagnostic diferențial cu sindroamele coronariene
acute[ 1].
Tusea este uscată sau însoțită de spută hemoptoică. Hemoptizia apare frecvent când
obstrucția embolică determină infarct pulmonar hemoragic, prin pătrunderea sângelui în
spațiul alveolar din capilarele septurilor interalveolare [5].
Sincopa este determinată de reducerea bruscă a debitului cardiac ca urmare a ocluziei
unui ram arterial pulmonar de mare calibru. Apare în EP masivă, precede instalarea șocului
dar se poate instala și indep endent de instabilitatea hemodinamică . Hipotensiunea arte rială și
șocul sunt manifestări clinice rare dar importante pentru că sugerează TEP central și/sau
rezervă hemodinamică redusă [1].
Manifestările nespecifice precum anxietatea, agitația și transpirația profuză sunt cauzate
de descărcările de catec olamine cu scopul de a compen sa reducerea debitului cardiac[5 ].
Semnele clinice identificat e la pacienții cu TEP în urma inspecției pot fi: tahipneea,
agitația, transpirația abundentă, cianoza de tip central. Febra se poate instala la aproximativ
7% din cazuri, întâlnindu -se uneori sub formă de hiperpirexie.
În infarctele pulmonare cu localizare periferică s ubpleurală pot fi î ntâlnite semnele unui
revărsat lichidian pleural sau ale sindromului de con densare cu bronșie liberă de tip
pneumonic [5].
În urma examinării cordului se poate evidenția tahicardia sinusală sau tahiaritmia
supraventriculară care vor produce creșterea frecvenței pulsului. Componenta pulmonară a
zgomotului 2 este accentuată, la nivelul ariei tricuspidiene de auscultație este prezent suflul
holosistolic de regurgitație tricuspidiană și zgomotul 3 sau zgomotul 4 [2].
Reducerea de peste 50% a patul ui arterial pulmonar datorită obstrucției unei ramuri
mari a arterei pulmonare conduce la instalarea șocului obstructiv. Debitul sistolic diminuat
determină scăderea amplitudinii pulsului radial. Tensiunea arterială poate avea valori normale
dar în prezenț a șocului se reduce considerabil. Asociat apare și oligo -anuria, alterarea stării de
conștiență până la comă, dispneea este severă iar tegumentele reci, transpirate și palide [5].

II.4.2. Forme clinice
A. TEP masiv cu șoc cardiogen. Evenimentul tromboembolic afectează mai mult de 50% din
patul vascular pulmonar , fiind deseori bilateral. Realizează tabloul cunoscut și sub numele de
cord pulmonar acut embolic, care include: hipertensiune pulmonară severă, hipoxemie, debit
cardiac scăzut și uneori i nsuficiență ventriculară dreaptă[ 2]. Se exprimă clinic prin dispnee
severă, durere toracică, tahipnee, cianoză centrală și periferică, sincopă, hipotensiune

36
arterială, turgescența jugularelor , galop ventricular drept, accentuarea componentei pulmonare
a zgomotului 2, suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană[ 2,5]. În primele ore de la debutul
episodului tromboembolic acut, moartea subită poate surveni la 15% din pacienții la care
debutul este cu hipotensiune arterială sau șoc[ 2].
B. TEP de severitate medi e. Reducerea patului vascular este de aproximativ 30%, prin
afectarea arterelor segmentare/subsegmentare. Se întâlnește și la acești pacienți disfuncția
sistolică a VD , dar tensiunea arterială sistemică are valori normale și hipoxemia lipsește la
pacienții fără boli cardiopulmonare preexistente. Acești pacienți prezintă instabilitate
hemodinamică marcată, de aceea evoluția TEP spre șoc cardiogen sau recurențele se produc
frecvent în lipsa terapiei anticoagulante corecte[ 2,5].
C. TEP mic . Funcția sistolică a VD este nemodificată iar tensiunea arterială are valori
normale. Episoadele tromboembolice repetate pot rămâne asimptomatice, astfel în lipsa
tratamentului anticoagulant se instalează în mod insidios un sindrom de hipertensiune
pulmonar ă severă, insuficiență cardiacă dreaptă și uneori chiar moartea subită. Simptome
precum dispneea ușoară, durerile toracice cu caracter anginos, fatigabilitatea, sincopele sau
cianoza sugerează posibilitatea instalării hipertensiunii pulmonare cronice tromb oembolice
sau cordul pulmonar cronic embolic[ 2,5].
D. Infarctul pulmonar. Reprezintă o formă periferică de TEP, constituit la 3 -7 zile de la
obstrucția tromboembolică a unei ramuri arteriale pulmonare din periferie. Datorită localizării
periferice a obstr ucției, disfuncția diastolică apare în cazuri excepționale. Simptomele
întâlnite la acești pacienți sunt: durerea toracică de tip pleural, dispneea, subfebrilități,
frecătură pleurală, hemoptizie[ 2,5].

II.4.3. Evaluarea probabilității clinice de TEP
Cu toate că simptomatologia are specificitate și sensibilitate redusă, este posibil ă
obținerea unei probabilități de TEP prin introducerea datelor clinice în anumite sisteme scor
înainte de a continua cu investigațiile paraclinice[ 2]. Sistemele de scor folosesc modele de
apreciere a probabilității cu trei categorii (probabilitate joasă, intermediară sau înaltă) sau
modele cu două categorii (TEP probabil sau improbabil). Cel mai utilizat în practică este
scorul Wells (Tabel II.2), informațiile obțin ându -se fără dificultate, iar scorul Geneva revizuit
(Tabel II.3) este de asemenea standardizat și simplu [1]. Un studiu compară performanța a 4
scoruri , scorul Wells, scor ul Wells simplificat, scorul Geneva revizuit și scorul Geneva
revizuit simplificat , care evaluează predicția clinică în asociere cu determinarea D -dimerilor.

37
S-a dovedit că toate cele 4 prezintă capacitate similară de a exclude EP în condițiile în care D –
dimerii au valori normale [26].
Indiferent de scorul utilizat, pacienții cu TEP sunt încadrați în proporție de 10% în
grupul de probabilitate joasă, 30% în cel de probabilitate intermediară și 65% în grupul de
probabilitate înaltă[ 1].

II.4.4. Explorări paraclinice și de laborator
Pentru a confirma sau infirma suspiciunea clinică de TEP se recurge la o serie de
investigații. De primă intenție este evaluarea de laborator, determinarea gazelor sanguine,
electrocardiograma și radiografia toracică[ 2].

Tabel II.2 Scorul Wells de predicție clinică pentru TEP (conform [1])
Elemente Numărul de puncte pentru scorurile de
decizie clinică
SCORUL WELLS Versiune originală Versiune simplificată
Antecedente de TVT sau TEP 1,5 1
Frecvența cardiacă>100 bătăi/min 1,5 1
Intervenții chirurgicale sau imobilizare în
ultimele 4 săptămâni 1,5 1
Hemoptizia 1 1
Cancer activ 1 1
Semne clinice de TVP 3 1
Diagnostic alternativ mai puțin probabil decât
TEP 3 1
Probabilitate clinică – 3 grade
Joasă 0-1 N/A
Intermediară 2-6 N/A
Înaltă ≥7 N/A
Probabilitate clinică – 2 grade
TEP probabil ≥5 ≥2
TEP improbabil 0-4 0-1

38
Tabel II.3 Scorul Geneva de predicție clinică pentru TEP (conform [1])
Elemente Numărul de puncte pentru scorurile de
decizie clinică
SCORUL GENEVA REVIZUIT Versiune originală Versiune simplificată
Frecvența cardiacă
75-94 bătăi/min 3 1
≥95 bătăi/min 5 2
Intervenții chirurgicale/fracturi în ultima lună 2 1
Hemoptizie 2 1
Cancer activ 2 1
Durere unilaterală a membrelor inferioare 3 1
Durere la palparea venelor membrelor inferioare
și edem unulateral 4 1
Vârsta >65 ani 1 1
Probabilitate clinică – 3 grade
Joasă 0-3 0-1
Intermediară 4-10 2-4
Înaltă ≥11 ≥5
Probabilitate clinică – 2 grade
TEP probabil ≥6 ≥3
TEP improbabil 0-5 0-2

a.Examenele de laborator nu sunt specifice pentru TEP dar pot contribui la stabilirea
diagnosticului. Hemoleucograma poate fi normală sau poate evidenția leucocitoză la unii
pacienți, numărul leucocitelor de 20 000/mm³ nefiind excepțional[ 55]. La un număr mic de
pacienți se pot înregistra creșteri serice ale lactat dehidrogenazei, aspartat aminotransferazei și
bilirubinei[ 2].
D-dimerii plasmatici se produc în prezența unui fenomen de tromboză acută prin
activarea simultană a coagulării și fibrinolizei. Ca și în cazul TVP, obținerea unei valori
normale face improbabil diagnosticul de TEP, o determinare pozitivă însă nu stabileșt e
diagnosticul de TEP deoarece fibrina este produsă și în alte condiții non -trombotice. Datorită
specificității reduse, determinarea D -dimerilor nu este utilă în confirm area
diagnosticului[ 1,55].

39
Determinarea peptidului natriuretic de tip B (BNP ) sau a fragmentului N terminal (NT –
proBNP) la pacienții cu TEP este utilă pentru aprecierea disfuncției VD și a instabilității
hemodinamice[ 2]. Supraîncărcarea de presiune a VD se asociază cu alungirea fibrelor
miocardice și conduce la eliberarea BNP și N T-proBNP[ 1]. Deși pacienții cu EP au tendința
de a avea valori crescute ale BNP, s ensibilitatea și specificitatea este de doar 60%, respectiv,
62%. Studiile au demonstrat că un pacient cu valori ale BNP de peste 100 pg/mL sau ale NT –
proBNP de peste 600 ng/L are un risc mai crescut de mortalitate pe termen scurt[ 55]. Valorile
scăzute ale BNP sau NT -proBNP identifică pacienții cu evoluție favorabilă pe termen scurt și
candidații pentru externare și tratament ambulator[ 1]. Cu toate acestea, determinarea BNP nu
este recomandată ca și meto dă standard în diagnosticul TEP.
Valori crescute ale tro poninelor cardiace s -au identific at la 50% din pacien ții cu TEP
acut. În urma necropsiei s-a evidențiat infarctul transmural al VD în condițiile în care arterele
coronare au fost permeabile. Determinarea troponinelor T și I vine în ajutorul stabilirii
riscului pacienților . Valorile crescute sugerează un risc mare de complicații pe termen scurt,
iar valorile normale indică o evoluție favorabilă[1, 2].
În ce privește stratificarea riscului pentru pacienții cu TEP acut fără instabilitate
hemodinamică, utilizarea comb inată a NT -proBNP și a troponinelor cardiace este superioară
față de interpretarea separată a acestora. Mortalitatea la 40 de zile este de 30% pentru
pacienții cu valori crescute ale ambilor markeri serici . Creșterea izolată a NT -proBNP ar e o
rată de morta litate de 3,7%[2 ]. Determinarea unor valori normale ale ambilor markeri se
asociază cu evoluț ie favorabilă pe termen scurt.
Dozarea proteinei de legare a acizilor grași de tip cardiac (H -FABP) poate contribui și
ea la stabilirea prognosticului în TEP. H -FABP este un marker precoce al leziunii miocardice
și se presupune că este superioară dozării troponinelor sau mioglobinei în ceea ce privește
stratific area riscului TEP la internare[2 ]. O determinare pozitivă a H -FABP împreună cu
prezența tahicardiei și sincopei, alcătuiesc un scor care poate stabili prognosticul similar
evidențierii disfuncției VD în urma ecocardiografiei[ 1].
b. Determinarea gazelor sanguine la un pacient cu TEP poate evidenția hipoxemie, normo –
sau hipocapnie și alcaloză respiratorie[ 55]. Aproximativ 20% din pacienți au însă valori
normale în ceea ce privește presiunea parțială a oxigenului și gradientul alveolo -capilar.
Pentru cazurile fără afecțiuni cardiovasculare în antecedente, gradul hipoxemiei este în
concordanță cu severitatea obstrucției tromboembolice [2].
c. Electrocardiograma poate oferi informații despre instabilitatea hemodinamică dar are
sensibilitate și specificitate scăzută . Tahicardia sinusală este de obicei singura modificare pe

40
ECG în TEP mică, pe când obstrucția vasculară severă poate determina apariția semnelor
suprasolicitării de presiune a VD: axul QRS deviat la dreapta, bloc de ramură dreaptă complet
sau incomplet, unde T negative în derivațiile V1 -V3, undă P cu aspect pulmonar, aspectul
S₁Q₃T₃ apar e la un număr redus de pacienți[ 14]. Modificări mai rar întâlnite sunt: deplasarea
zonei de tranziție la stânga, aspect QR în V1, R/S>1 în V1, supradenivelare de ST în DIII,
modificări de ST în derivațiile precordiale drepte, aritmii atriale, bloc atrioven tricular de grad
I[2]. Unele modificări EC G pun problema realizării diagnosticului diferențial cu infarctul
miocardic de perete inferior sau, uneori, cu infarctul antero -septal. Undele Q și undele T
negative doar în DIII, nu și în DII, plus unde T negative în V1 -V4 și faptul că regresează
rapid, sug erează TEP.
Unda T negativă în derivațiile precordiale drepte este cel mai frecvent semn de TEP
masiv, cu sensibilitate de 85% și specificitate 81%[ 14].
Aspectul Qr în V1 reprezintă un semn de prognostic al TEP. Se datorează dilatării
excesive a cordului drept, fiind corelată cu prezența disfuncției de VD și cu un prognostic
nefavorabil[ 2].
d. Radiografia toracică reprezintă adeseori prima investigație folosită la pacienții cu
suspiciune clinică de TEP . Nu este atât de utilă în stabilirea diagnosticului, pe cât este în
realizarea diagnosticului diferențial cu alte afecțiuni care pre zintă simptomatologie
similară[14 ]: pneumotorax, pneumopatii acute, edem pulmonar acut, tumori , efuziuni pleurale
masive[2 ].
În TEP masiv c u obstrucția arterei pulmonare se poate evidenția dilatarea arterei
unilateral și întreruperea vaselor juxtahilar, însoțite sau nu de hiperemie în plămânul
contralateral . În TEP care asociază cord pulmonar acut se poate întâlni: dilatarea cavităților
drepte, a venei azygos și a venei cave superioare[ 2].
Infarctul pulmonar poate produce opacitate triunghiulară , semicirculară sau conică, cu
baza la pleură și vârful spre hil (semnul Hampton), de multe ori însoțită de ascensiunea unui
hemidiafragm. Un eori poate descrie un aspect atipic, de condensare pulmonară sau opacitățile
de infarct pot fi multiple, indicând TEP repetitiv. Semnul Westermark cuprinde revărsat
pleural, atelectazii subsegmentare, infiltrate pulmonare, olighemia focală[ 14].
De cele mai multe ori radiografia toracică nu prezintă modificări sau acestea sunt
discrete. Un examen radiologic normal la un pacient cu afectare severă a funcției respiratorii
îndreaptă diagnosticul spre un TEP masiv.

41
În HA P din cadrul TEP croni c, se descriu următoarele modificări: cardiomegalia,
dilatarea VD, oligohemia în mozaic, mărirea diametrului arterei pulmonare drepte
descendente, atelectazia și revărsatul pleural și îngroșarea pleurală[ 2].
e. Angiografia pulmonară prin t omografia compute rizată este considerată de către
actualul ghid de diagnostic și tratament al emboliei pulmonare (2014), investigație de primă
intenție la pacienții cu probabilitate clinică mare de TEP. Această metodă permite vizualizarea
vascularizației pulmonare până la nivel segmentar. PIOPED II a demonstrat o sensibilitate de
83% și o specificitate de 96%. Un rezultat CT negativ exclude TEP la pacienții cu
probabilitate clinică joasă sau intermediară, iar un rezultat pozitiv are valoare predictivă
pozitivă crescută la p acienții cu probabilitate clinică intermediară sau înaltă. Dacă localizarea
fenomenului tromboembolic este subsegmentară, angiografia CT este incertă și sunt necesare
evaluări suplimentare pentru confirmare [1].
TEP nesuspectat clinic se evidențiază întâmplător la 1 -2% din examinările CT, în
special la pacienții cu neoplazie, fibrilație atrială paroxistică sau istoric de fibrilație atrială și
insuficiență cardiacă[ 1].
f. Scintigrafia pulmonară reprezintă o metodă de diagnostic validantă pentru suspiciunea de
TEP. Scintigrafia de ventilație -perfuzie este sigură și presupune injectarea intravenoasă a unor
macroagregate de albumină marcate cu technețiu (Tc) -99m. Acestea blochează o parte a
capilarelor pulmonare astfel fiind permisă evaluarea perfuziei pulmonare , înregistrându -se o
zonă „rece” în regiunea aferentă arterei obstrucționate . Imaginile de perfuzie se combină cu
studii de ventilație cu ajutorul unor trasori: gaz Xenon -133, aerosoli marcați cu Tc -99m sau
microparticule de carbon marc ate cu Tc -99m, care evidențiează zonele hipoventilate [1,2].
Scintigrafia de ventilație/perfuzie nu necesită substanță de contrast, iar iradierea este
redusă, de aceea este indicată preferențial pentru pacienții din ambulator cu probabilitate
clinică redusă și radiografie toracică normală, tineri, femei însărcinate, pacienți cu
antecedente de anafilaxie sau alergice, insuficiență renală severă și pentru pacienți cu mielom
și paraproteinemii[ 1].
Rezultatele scintigrafiei pulmonare se e xprimă astfel: normal, cu probabilitate joasă,
intermediară sau înaltă de TEP. Pentru a facilita comunicarea cu clinicienii, se preferă o
clasificare cu trei nivele: evaluare normală, cu probabilitate înaltă și rezultat non –
diagnostic[ 1]. Studiile au demonstrat că pacienții cu test de perfuzie normal nu necesită
terapie anticoagulantă, pe când un test pozitiv necesită inițierea tratamentului[ 2].

42
Studii recente sugerează că tomografia computerizată cu emisia unui singur foton
(SPECT) poa te reduce frecvența testelor non -diagnostice și permite utilizarea unor algoritmi
de detecție automată a TEP[ 1].
g. Angiografia pulmonară a fost considerată mult timp „standardul de aur” pentru
diagnosticul TEP . În prezent se preferă utilizarea angiografiei CT d eoarece are acuratețe
similară și este mai puțin invaz ivă[1].
Criterii le de diagnostic se bazează pe punerea în evidență a trombului sub forma unui
defect de umplere sau ca amputare a unei ramuri arteriale. Angiografia de substracție digitală
(DSA) utilizează o cantitate mai redusă de substanță de contrast și generează imagini mai
calitative ale sistemului arterial pulmonar periferic la pacienții care își țin respirația. DSA
poate evidenția trombii cu dimensiuni de până la 1 -2 mm de la nivelul arterelor
subsegmentare. Semnele indirecte de TEP, fără valoare diagnostică, sunt: fl ux încetinit al
substanței de contrast, hipoperfuzie regională și flux venos pulmonar diminuat[ 1,2].
Angiografia pulmonară a fost asociată cu o mortalitate de 0,5%, majoritatea deceselor
producându -se la pacienți cu instabilitate hemodinamică sau insuficiență respiratorie.
Avantajul acestei investigații este posibilitatea combinării procedurii diagnostice cu cea
terapeutică de lizare a trombului[ 1]. Se recomandă doar în cazurile în care angiografia CT sau
scintigrafia nu stabilesc diagnosticul.
h. Angiografia prin rezonanță magnetică este rar utilizată datorită sensibilității reduse,
numărului crescut de rezultate neconcludente sau a lipsei disponibilități i în departamentele de
urgență[1 ]. Nu este o metodă inclusă în algoritmul de diagnostic al TEP dar poate fi
considerată în evaluarea pacienților cu contraindicație pentru substanțele de contrast, în
sarcină sau la pacienții cu tromboză venoasă izolată cavă sau iliacă[ 2].
i. Ecocardiografia transtoracică sau transesofagiană reprezintă o metodă imagi stică de
treapta a doua în stabilirea diagnosticului TEP și poate evidenția semne ale disfuncției VD,
hipertensiunea pulmonară sau poate chiar vizualiza direct materialul trombotic în cavitățile
drepte sau în trunchiul arterei pulmonare ori ramurile sale[ 14]. Ecocardiografia are o
sensibilitate de aproximativ 59%, iar specificitatea este de 77%[ 55].
Criteriile ecocardiografice utilizate pentru diagnosticarea TEP variază în diverse studii,
un rezultat negativ nefiind capabil să excludă TEP. Dilat area VD nu este specifică pentru EP,
întâlnindu -se și în alte boli cardiorespiratorii, și se evidențiază la aproximativ 25% din
pacienți[ 1,14]. Semnele ecografice ale disfuncției VD cuprind: dilatarea VD, aplatizarea sau
mișcarea paradoxală a septului inte rventricular, contractilitatea deprimată a peretelui liber al
VD în comparație cu apexul VD (semnul McConnell). Aspectele ecografice rezultate prin

43
perturbarea ejecției VD (semnul 60 -60) fac referire la evidențierea unui timp de ascensiune a
fluxului sisto lic pulmonar scurt (<60 ms) care asociază un gradient sistolic transtricuspidian
între 30 -60 mmHg[ 1]. În ce privește diferențierea hipertensiunii pulmonare din EP cronică
față de cea acută, s -au descris de asemenea câteva criterii ecografice: hipertrofia V D, nivel
mai crescut al presiunii sistolice în artera pulmonară și scăderea mai accen tuată a timpului de
ascensiune[2 ].
Ecocardiografia nu face parte din demersul diagnostic la pacienții suspicionați de TEP
fără instabilitate hemodinamică și norm otensivi. În cazul EP cu risc crescut, absența semnelor
de supraîncărcare și disfuncție de VD exclud TEP ca și cauză a instabilității hemodinamice.
Astfel ecocardiografia poate fi utilă în realizarea diagnosticului diferențial cu alte afecțiuni
care prezin tă repercursiuni hemodinamice. Pentru pacienții instabili hemodinamic și cu
suspiciune de TEP, semnele ecocardiografice vor fi înalt sugestive și se poate recurge chiar la
tratament dacă pacientul se află într -o stare critică care n u permite alte investiga ții[1,2].
j.Ultrasonografia venoasă periferică este benefică pentru evaluare pacienților suspicionați
de TEP la care tabloul clinic de TVP este absent. Criteriul ecocardiografic validant al TVP
este lipsa compresibilității venoase. Aproape jumătate din pac ienții cu TEP nu prezintă semne
de TVP[ 2], dar 90% din emboli provin de la nivelul sistemului venos pelvian sau profund al
membrelor inferioare[ 14].

II.4.5. Strategii diagnostice
Utilizarea unor algoritmi diagnostici este justificată și presupune combinații variate
între evaluarea clinică, măsurarea D -dimerilor plasmatici și testele imagistice. Strategiile
diagnostice au fost testate la pacienții cu suspiciune de TEP, în urma prezentării acestora în
departamentele de urge nță sau în timpul spitalizării . Pentru suspiciunea de TEP, cu sau fără
șoc sau hipotensiune, sunt prezentați în Figurile II.1 și II.2, algoritmi direcți de diagnostic[ 1].
Suspiciunea de embolie pulmonară cu șoc sau hipotensiune reprezintă o condiție
amenințătoare de viață. Probabilitatea clinică este de cele mai multe ori înaltă și necesită
efectuarea diagnosticului diferențial cu disfuncția valvulară acută, tamponada cardiacă,
sindroamele coronariene acute și disecția de aortă. Se recomandă în scop diagnostic
efectuarea angiografiei CT de urgență sau ecocardio grafia transto racică, care pune în evidență
hipertensiunea pulmonară acută și disfuncția de VD, atunci când cauza instabilității
hemodinamice este EP acută. La pacienții cu decompensare hemodinamică important ă,
disfuncția VD evidențiată la ecocardiografie nu necesită investigații suplimentare pentru a
recurge la reperfuzie imediată. Se pot practica investigații auxiliare precum ecografia

44
transesofagiană și ecografia venoasă prin compresie. Confirmarea finală a diagnosticului prin
angiografie CT, se face imediat după stabilizarea pacientului prin terapie suportivă.
Suspiciunea de embolie pulmonară fără șoc sau hipotensiune indică într -o primă etapă
determinarea D -dimerilor plasmatici împreună cu stabil irea probabilității clinice. Acestea
permit excluderea TEP la aproximativ 30% din cazuri. Nivelul normal al D -dimerilor, la
pacienții cu probabilitate clinică joasă de TEP sau cu TEP improbabil, va exclude
diagnosticul. Pentru pacienții cu probabilitate in termediară și test cu sensibilitate moderată
sunt indicate investigații suplimentare. Testarea D -dimerilor nu se va face la pacienții cu
probabilitate înaltă datorită predictivității negative reduse la această categorie [1].

Figura II.1 Algoritm diagnostic pentru pacienții cu suspiciune de TEP cu șoc și hipotensiune
Angiografie CT
disponibilă imediat
Suspiciune de TEP cu șoc sau
hipotensiune
NU
Ecocardiografie
Supraîncărcare
VD
NU
Se caută alte cauze
de instabilitate
hemodinamică
DA
Tratament specific
TEP: reperfuzie
primară
Angiografie CT
disponibilă și
pacient stabilizat
Alte teste
indisponibile sau
pacient instabil
DA
Angiografie
CT
pozitivă
negativă

45
În majoritatea cazurilor, se continuă cu efectuarea angiografiei CT, considerată
investigație de primă linie la pacienții cu probabilitate clinică înaltă și de linia a doua l a
pacienții cu nivel crescut al D -dimerilor. Un rezultat negativ exclude diagnosticul la orice
categorie de probabilitate clinică, iar un rezultat pozitiv, cu evidențierea trombilor la nivelul
sistemului arterial pulmonar, confirmă diagnosticul de TEP. În cazul unor trombi situați la
nivelul ramurilor arteriale subsegmentare se efectuează investigații suplimentare pentru
stabilirea diagnosticului [1].
Ecografia prin compresie venoasă evidențiază TVP proximală la 30 -50% din pacienții
cu TEP, evidenț iere suficientă pentru a iniția terapia anticoagulantă la acești pacienți . Dacă
este evidențiată doar TVP distală, sunt necesare investigații suplimentare pentru confirmarea
diagnosticului[ 1].

Figura II.2 Algoritm de diagnostic pentru pacienții cu suspiciune de TEP cu risc non -înalt
Suspiciune de TEP
fără șoc sau
hipotensiune
Probabilitate
clinică
mică/medie sau
TEP improbabil
D-dimeri
negativi
pozitivi
Angiografie
CT
TEP
confirmat
fără TEP
Probabilitate
clinică mare
sau TEP
probabil
Fără tratament
sau se
investighează
suplimentar
Tratament
Fără
tratament
Angiografie
CT
fără TEP
TEP
confirmat
Evaluarea
clinica a
probabilității
TEP

46
Pentru pacienții cu valori crescute ale D -dimerilor și contraindicație pentru CT, se
recurge la efectuarea scintigrafiei. Pacienții cu probabilitate clinică joasă și rezultat
scintigrafic negativ, au prevalență redusă pentru TEP. O scintigrafie însoțită de probabilitate
înaltă confirmă diagnosticul. La un pacient cu probabilitate clinică scazută dar rezultat
scintigrafic cu probabilitate înaltă se pot efectua investigații suplimentare pentru confirmarea
diagnost icului. Un rezultat scintigrafic negativ poate exclude TEP dacă este asociat cu un
rezultat negativ în urma ecografiei cu compresie venoasă proximală, pentru pacienți cu
probabilitate clinică joasă sau TEP improbabil [1].

II.5. Prognosticul
Aprecierea severității TEP se face în funcție de riscul de deces precoce, la 30 de zile, pe
baza unor markeri de risc și este legată de identificarea terapiei optime [2]. În urma evaluării
clinice, pacienții cu instabilitate hemodinamică cu șoc sau hipotens iune, sunt încadrați în
categoria pacienților cu risc înalt.
Diferite reguli de predicție bazate pe criterii clinice și -au dovedit eficacitatea în
evaluarea prognosticului pacienților cu TEP acut. În prezent, cel mai bine validat este indicele
de severitate al embolismului pulmonar (PESI , Tabel II.4 ), care prezintă ca și avantaj
identificarea pacienților cu risc redus de deces la 30 de zile. S -a dezvoltat și o versiune
simplificată a acestuia, sPESI (Tabel II.4 ), considerându -se că indentifică cu o precizie mai
mare prognosticul la 30 de zile și că un scor egal cu zero poate identifica pacienții cu risc
scăzut cu aceeași acuratețe precum metodele imagistice și biomarkerii de laborator. Pentru
identificarea acestei categorii de pacienți este utilă a socierea sPESI și determinarea
troponinei, oferind date prognostice suplimentare[ 1].
Riscul asociat TEP, statusul clinic al pacienților, precum și comorbiditățile participă la
anticiparea evoluției precoce a pacienților cu TEP ( Tabel II.5).
Pacienții cu risc înalt, cei c are se prezintă cu șoc sau hipo tensiune , fac parte din
categoria cu risc înalt și necesită aplicarea algoritmului de diagnostic descris în Figura II.2,
ulterior inițiindu -se terapia de reperfuzie [1].
Pacienții care nu prezintă șoc ori hipotensiune sunt excluși din categoria cu evoluție
precoce nefavorabilă, însă este necesar calculul scorul ui PESI sau sPESI pentru diferențierea
riscului redus de cel intermediar, având importanță în strategia terapeutic ă și durata
spitalizării. Pacienții cu un scor PESI clasa I sau II, sau sPESI egal cu 0, aici încadrându -se
aproximativ o treime din pacienții cu TEP, vor avea risc minor de evoluție precoce
nefavorabilă. Pentru pacienții din clasele III -V PESI mortalitate a la 30 de zile este de 24,5%,

47
Tabel II.4 Indicele de Severitate al Emboliei Pulmonare ( PESI ) original și simplificat
(conform [1])
Parametru PESI – versiunea originală sPESI – versiunea
simplificată
Vârsta Vârsta în ani 1 punct (dacă > 80 ani)
Sex masculin + 10 puncte –
Cancer + 30 puncte 1 punct
Insuficiență cardiacă
cronică + 10 puncte 1 punct
Afecțiune pulmonară
cronică + 10 puncte
Frecvența cardiacă
≥ 110 bpm + 20 puncte 1 punct
Tensiunea arterială
sistolică < 100 mmHg + 30 puncte 1 punct
Frecvența respiratorie
> 30 rp m + 20 puncte –
Temperatura < 36°C + 20 puncte –
Status mental alterat + 60 puncte –
Saturația oxihemoglobinei
arteriale < 90% + 20 puncte 1 punct
Stratificarea riscului
Clasa I: ≤65 puncte -risc foarte redus
de mortalitate la 30 zile (0 -1.6%)
Clasa II : 66-85 puncte: risc redus de
mortalitate (1.7 -3.5%)

Clasa III: 86-105 puncte: risc
moderat de mortalitate (3.2 -7.1%)
Clasa IV : 106 -125 puncte: risc înalt
de mortalitate (4 -11.4%)
Clasa V : peste 125 puncte: risc
foarte înalt de mortalitate (10 –
24.5%) 0 puncte – risc de
mortalitate la 30 zile 1%
(95% CI 0-2.1%)

≥ 1 punct – risc de
mortalitate la 30 zile
10.9% (95% CI 8.5% –
13.2%)

48
iar pentru cei cu sPESI > 1 mortalitatea este de peste 11%. Astfel un pacient normotensiv aflat
în clasa III PESI sau sPESI >1 va fi situat în categoria cu risc intermediar. Acest grup va fi
supus ulterior unor investigații care vizează statusul VD în urma încărcării de presiune in dusă
de TEP. Pacienții care asociază disfuncție de VD și nivel ridicat al biomarkerilor cardiaci sunt
încadrați în grupul de risc intermediar -înalt, pe când cei cu aspect normal al VD și/sau nivel
normal al biomarkerilor se încadrează în categoria de risc intermediar -redus.
Pacienții aflați în clasa I -II PESI sau sPESI egal cu 0, dar la care nivelul biomarkerilor
cardiaci este ridicat sau prezintă modificări imagistice ale VD, se clasifică în grupul de risc
intermediar -redus[ 1].

II.6. Diagnostic diferențial
TEP se pretează la diagnostic diferențial în primul rând cu alte afecțiune acute însoțite
de dispnee: edem pulmonar, astm bronșic sever, pneumotorax , sindrom de hiperventilație.
Durerile toracale acute din infarctul miocardic sau angin a pectorală, cele din pericardite,
pleurite sau disecția de aortă pot avea caractere comune cu durerea din TEP. Durerea din
abdomenul superior poate indica o colică biliară, ulcer perforat, pancreatită sau infarct
miocardic al peretelui posterior. În cazul prezenței șocului este necesară investigarea altor
cauze precum infarctul miocardic acut, septicemia. Hemoptizia este diferențiată de sângerea
din sfera ORL sau de hematemeză[ 14].
Manifestările clinice cu debut brusc la un pacient cu TVP în preze nt sau în antecedente
sau care prezintă factori favorizanți ai TVP , contribuie la facilitarea dia gnosticului diferențial
al TEP[2 ].

Tabel II .5 Clasificarea pacienților cu TEP acut pe baza riscului de mortalitate precoce
(conform [1])
Riscul de deces
precoce Parametrii și scorurile de risc
Șoc sau
hipotensiune
arterială PESI clasa III -V
sau sPESI >1 Semne
imagistice de
disfuncție a VD Biomarkeri
cardiaci
Risc înalt + + + +
Risc intermediar –
înalt – + ambele pozitive
intermediar –
redus – + doar una pozitivă sau ambele
negative
Risc redus – – Evaluare opțională: ambele
negative

49
II.7. Tratament
A.Tratamentul în faza acută
A.1. Suportul hemodinamic și respirator
Tratamentul suportiv are importanță vitală pentru pacienții care prezintă insuficiență
acută a VD și debit cardiac scăzut deoarece este principala cauză de deces în rândul
pacienților cu TEP. Refacerea volumului nu se efectuează brusc, este indicată administrarea a
aproximativ 500 ml lichid, fiind benefică pentru crește rea indexului cardiac .
Medicația vasoconstrictoare poate fi asociată, norepinefrina ameliorând funcția VD prin
efectul său inotrop pozitiv sau prin ameliorarea perfuziei coronariene a VD. Utilizarea ei
trebuie însă l imitată la pacienții hipotens ivi. La pacienții cu index cardiac scăzut și tensiune
arterială normală pot fi recomandate dobutamina sau dopamina, ținându -se cont de posibilul
efect vasodilatator sistemic al acestora. Combinația efectelor benefice ale norepinefrinei și
dobutaminei se re găsesc în efectele epinefrinei, care poate fi administrată la pacienții cu TEP
și șoc[1,14].
Medicația vasodilatatoare are capacitatea de a scădea presiunea arterială pulmonară și
rezistența vasculară dar sunt nespecifice pentru vascularizația pu lomonară în urma
administrării sistemice. Studii clinice au evidențiat eficacitatea inhalării oxidului nitric cu
ameliorarea hemodinamicii și a schimburilor gazoase la pacienții cu TEP. Levosimendanul
poate restabilii cuplajul VD -vascularizație arterială p ulmonară, în urma combinării efectului
vasodilatator pulmonar cu creșterea contractilității VD[1].
Pentru hipoxie se administrează oxigen (6 l/min) sau poate fi necesar suportul mecanic
ventilator[14 ], însă în acest caz se iau în considerare efectele adverse hemodinamice. În cazul
diagnosticului de TEP masiv , dovezile experimentale consideră eficient suportul
extracorporeal cardio -pulmonar[ 1].
A.2. Tratamentul anticoagulant
Are ca și scop prevenția decesului prematur și rec urența TEP. De primă intenție este
administrarea parenterală a anticoagulantelor, heparină nefracționată sau HGMM, timp de 5 –
10 zile. Asociat se administrează antagoniști de vitamina K sau alternativa acestora, noile
anticoagulante orale.
Anticoagularea parenterală se inițiază cu heparină nefracționată, administrată
intravenos, sau HGMM ori fondaparinux, administrate subcutanat . De preferat este cea de -a
doua variantă deoarece este mai redus riscul de sângerare sau de trombocitopenie. HGMM
utilizate în faza acută a TEP sunt: enoxaparină, tinzaparină, dalteparină, nadroparină (Tabel
I.4). Nu necesită monitorizare de rutină dar în timpul sarcinii este indicată monitorizarea

50
activității anti -factorului Xa. Tratamentul anticoagulant se începe la pacienții cu probabilitate
clinică înaltă sau intermediară înainte de stabilirea diagnosticului de certitudine [1].
Antagoniștii vitam inei K ar trebui administrați cât mai repede, chiar din aceeași zi cu
terapia parenterală , care se continuă pentr u cel puțin 5 zile sau până la obținerea unei valori
INR între 2 -3. Această medicație a fost considerată de primă linie mai bine de 50 de ani și este
reprezentată de: warfarină, acenocumarol, fenprocumon, fenindiona și flunidiona. Warfarina
poate fi admini strată la început cu o doză de 10 mg, pentru pacienți sub 60 de ani și fără
comorbidități, și o doză de 5 mg la cei vârstnici sau spitalizați. Pe parcursul a următoarelor 5 –
7 zile se ajustează doza zilnică în funcție de INR[ 1].
Noile anticoagulante orale pot fi considerate ca o alternativă la tratamentul standard.
Potrivit studiilor aminti te deja la tratamentul TVP, NOAC și-au demonstrat non -inferioritatea
și siguranța în ce privește sângerarea, față de terapia cu heparină și AVK[ 1].
A.3.Tratamentul trombolitic
Are capacitatea de a restabili circulația pulmonară mai rapid decât prin administrarea
heparinei dar complicațiile hemoragice sunt mai frecvente . Dispariția promptă a obstrucției
pulmonare duce la reducerea p resiunii și rezistenței arteriale pulmonare, deci și la ameliorarea
funcției VD, fiind benefică pacienților cu risc înalt. Nu se recomandă tratamentul trombolitic
pacienților cu risc scăzut iar pentru cei cu risc intermediar este discutabil [2].
Reteplaza și desmoteplaza au fost comparate cu activatorul tisular al plasminogenului
recombinat (rtPA), iar tenecteplaza a fost comparată cu placebo la un grup de pacienți cu risc
intermediar . Niciunul dintre acești agenți trombolitici însă, nu sunt recom andați în prezent
pentru utilizarea în TEP[ 1].
La pacienții care utilizează streptokinază sau urokinază este necesară întreruperea
heparinei nefracționate, dar nu și în cazul utilizării rtPA. Aproximativ 90% din pacienți
răspund favorabil la trom boliză dacă aceasta este inițiată în primele 48 de ore de la debutul
simptomelor, în cazuri particulare putând fi benefică și la pacienți c u simptomatologie de 6 -14
zile[1 ]. Cu ajutorul ecocardiografiei, determinării troponinelor cardiace și BNP -ului, ar p utea
fi identificați pacienții cu risc intermediar ș i indicație pentru tromboliză[2 ].
A.4.Embolectomia chirurgicală
Este recomandată pentru pacienții diagnosticați cu TEP cu risc înalt și pentru cazuri
particulare de pacienți cu risc intermediar sau în cazurile de eșec sau contraindicații ale
trombolizei. Embolectomia chirurgicală nu este o procedură complicată, după inducerea
anesteziei și sternotomia mediană se instituie by -pass-ul cardio -pulmonar normotermic . Prin

51
incizie la nivelul trunchiului arterei pulmonare și arterei pulmonare drepte pot fi îndepărtați
trombii situații până la ni velul ramurilor segmentare[1, 2].
Pentru pacienții cu TEP care acuză dispnee și h ipertensiune pulmonară cronică este
contraindicată embolectomia și necesită o endarterectomie pulmonară specifică[ 1].
A.5.Tratament intervențional percutan direcționat pe cateter
Are ca și obiectiv îndepărtarea trombilor din arterele pu lmonare obstrucționate, cu
scopul de a reface funcția VD, a ameliora simptomatologia și supraviețuirea. Pacienților cu
contraindicație de tromboliză li se recomandă următoarele: fragmentarea trombului cu un
cateter pigtail sau un cateter cu balon, trombect omie rheolitică cu ajutorul unor catetere cu
dispozitive hidrodinamice, trombectomie de sucțiune cu cateter de aspirație sau trombectomie
rotațională. Tot la această categorie de pacienți poate fi indicată tromboliza direcționată pe
cateter și tromboliza f armaco -mecanică[ 1].
Complicații majore apărute la 2% din intervenții cuprind: deces în urma agravării
insuficienței VD, embolizare distală, perforarea arterei pulmonare și consecutiv hemoragie
pulmonară, tamponadă pericardică, bradicardie sau tul burări de conducere, hemoliză,
nefropatie de contrast, etc.
Anticoagularea cu heparină nu are efect considerabil asupra ameliorării funcției și
dimensiunii VD în primele 24 -48 de ore. Prin tromboliza direcționată pe cateter utilizând doze
mici de trombolitic se obțin efecte asemănătoare cu cele ale dozelor standard, refer itor la
ameliorarea funcției VD[ 1].
A.6.Filtrele venoase
Sunt recomandate pacienților cu contraindicație de anticoagulare și pentru TEP recurent
având ca și ca uză TVP. Studiile au evidențiat scăderea ratei de mortalitate în TEP acut prin
plasarea unui filtru cav , dar totodată și crește rea riscul de recurență a evenimentelor
tromboembolice [1,2].
Tratamentul în faza acută de TEP diferă în funcție de prezența sau lipsa șocului ori a
hipotensiunii și este descris în tabelul II.6, respectiv tabelul II.7, conform ghidului actual de
diagnostic și tratament al emboliei pulmonare (2014).
B.Tratamentul de întreținere
Presupune continuarea administră rii terapiei anticoagulante orale pe o perioadă de timp
variabilă cu localizarea obstrucției și în funcție de tipul tranzitor sau permanent al factorilor
predispozanți[2].
Până nu demult, AVK erau utilizate în majoritatea cazurilor, iar HGMM erau preferate
la pacienții care asociau cancer. În prezent studiile au demonstrat eficacitatea și siguranța

52
Tabel II.6 Recomandări de tratament pentru faza acută de EP cu șoc sau hipotensiune (risc
înalt) (conform [1])
Recomandări Clasă Nivel
Anticoagularea intravenoasă cu HNF trebuie inițiată imediat la pacienții cu
EP cu risc înalt I C
Terapia trombolitică este recomandată I B
Embolectomia pulmonară chirurgicală este recomandată la cei la care
tromboliza este contraindicată sau a eșuat I C
Tratamentul percutan direcționat pe cateter poate fi o alternativă la
embolectomia chirurgicală la cei la care tromboliza sistemică (doză întreagă)
este contraindicată sau a eșuat IIIa C

NOAC, fiind probabil mai sigure decât tratamentul standard cu AVK[1].
Legat de durata optimă a tratamentului anticoagulant (Tabel II.8), se consideră că
pacienții cu TEP ar trebui să urmeze tratamentul anticoagulant timp de 3 luni. Riscul de
recurență este considerat similar atât la întreruperea tratamentului după 3 luni de zile, precum
și după 6 -12 luni. Tratamen tul anticoagulant administrat pe o durată nedeterminată reduce
recurența TEP cu 90%, însă riscul de hemoragii majore anuale este de peste 1%. Terapia
anticoagulantă se întrerupe când riscul hemoragic depăș ește riscul apariției unui nou episod de
TEP recurent[1].
Neoplasmul activ reprezintă un factor de ri sc major pentru recurența TEV , cu o rată de
20% în primele 12 luni. Din acest motiv se indică administrarea anticoagulantelor cu durată
nedeterminată după episodul inițial de TEP[1,55].
Pentru pacienții cu hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică care au
contraindicații legate de tratamentul chirurgical, au indicație de tratament chirurgical,
necesitând ameliorare hemodinami că preoperatorie sau care prezintă hipertensiune pulmonară
după endarterectomia pulmonară chirurgicală, ar putea fi util tratamentul specific al
hipertensiunii arteriale pulmonare. Un singur trial clinic randomizat, trialul BENEFIT, a
evaluat eficacitatea și siguranța tratamentului medicamentos la pacienții cu hipertensiune
pulmonară cronică tromboembolică. Acest trial a studiat efectele bosentanului pe o durată de
16 săptămâni la pacienții inoperabili. S -a demonstrat în rândul acestor pacienți reducerea
rezistenței vasculare pulmonare, dar fără beneficiu clinic. În prezent, în Europa nu există
tratament medical aprobat pentru această categorie de hipertensiune pulmonară. În cazul
pacienților cu contraindicație pentru endarterectomie se poate lua în consider are transplantul
pulmonar bilateral[2].

53
Tabel II.7 Recomandări de tratament pentru faza acută de EP fără șoc sau hipotensiune (risc
intermediar sau scăzut) (conform[1])
Recomandări Clasă Nivel
Terapia anticoagulantă – combinarea tratamentului parenteral cu AVK
Se recomandă începerea imediată a terapiei anticoagulante injectabile la
pacienții cu probabilitate înaltă sau intermediară de EP (în timp ce continuă
testele diagnostice) I C
HGMM sau fondaparinux reprezintă forma recomandată de terapie
anticoagulantă injectabilă în faza acută pentru majoritatea pacienților I A
În paralel cu anticoagularea injectabilă, trebuie începută administrarea AVK,
cu INR țintă de 2,5 (între 2 și 3) I B
Terapia anticoagulantă – noile anticoagulante orale
Rivaroxaban (15 mg x 2/zi pentru 3 săptămâni, urmat de 20 mg/zi) poate fi o
alternativă la combinația între anticoagularea injectabilă și cea cu AVK I B
Apixaban (10 mg x2/zi pentru 7 zile, apoi 5 mg x 2/zi) poate fi folosit ca
alternativă la combinația între anticoagularea injectabilă și cea cu AVK I B
Dabigatran (150 mg x 2/zi sau 110 mg x 2/zi pentru cei > 80 ani sau cei cu
tratament cu Verapamil) poate fi folosit ca alternativă la tratamentul cu AVK
după anticoagularea injectabilă în faza acută I B
Edoxaban poate fi administrat ca alternativă la tratamentul cu AVK după
terapia anticoagulantă din faza acută I B
Noile anticoagulante orale (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) nu
sunt recomandate la pacienții cu insuficiență renală severă III A
Terapia trombolitică
Tromboliza sistemică de rutină nu este recomandată la pacienții fără șoc sau
hipotensiune III B
Se recomandă monitorizarea atentă a pacienților cu EP cu risc intermediar –
înalt pentru detecția precoce a decompensării hemodinamice și inițierea
imediată a terapiei de reperfuzie ”de salvare” I B
Tromboliza trebuie considerată la cei cu EP cu risc intermediar -înalt și
decompensare hemodinamică Iia B
Se recomadă embolectomia pulmonară la pacienții cu risc intermediar -înalt
la care se estimează risc crescut de sângerare sub terapie trombolitică Iib C
Tratamentul percutan direcționat pe cateter trebuie considerat la pacienții cu
EP cu risc intermediar -înalt la care se estimează risc crescut de sângerare sub
terapie trombolitică sistemică Iib B
Externare și tratament în ambulator
Se poate lua în considerare externarea rapidă și continuarea tratamentului în
ambulator la pacienții cu EP cu risc scăzut la care poate fi asigurată îngrijirea
și terapia anticoagulantă la domiciliu Iia B

54
Tabel II.8 Recomandări privind durata tratamentului anticoagulant după EP (conform [1])
Recomandări Clasă Nivel
Pentru pacienții cu EP secundară unui factor de risc tranzitor, anticoagularea
orală este recomandată timp de 3 luni I B
Pentru pacienții cu EP fără factori de risc (EP neprovocată), anticoagularea
orală este recomandată pentru cel puțin 3 luni I A
Anticoagularea orală extinsă trebuie luată în considerare pentru pacienții cu
un prim episod de EP neprovocată și cu risc scăzut de sângerare Iia B
Tratamentul anticoagulant pe o durată nedeterminată este recomandat pentru
pacienții cu un al doilea episod de EP neprovocată I B
Rivaroxaban (20 mg x 1/zi), dabigatran (150 mg x 2/zi sau 110 mg x 2/zi
pentru pacienți cu vârstă peste 80 de ani sau cei aflați în tratament
concomitent cu verapamil) sau apixaban (2,5 mg x 2/zi) ar trebui să fie
considerate ca o alternativă la AVK (cu excepția pacienților cu insuficiență
renală severă) dacă tratamentul anticoagulant prelungit este necesar Iia B
La pacienții care primesc trata ment anticoagulant pe durată nedeterminată,
raportul risc -beneficiu al continuării unui astfel de tratament trebuie
reevaluat la intervale regulate I C
La pacienții care refuză să ia sau sunt în imposibilitatea de a tolera orice
formă de anticoagulant oral, aspirina poate fi administrată pentru profilaxia
EP Iib B
Pentru pacienții cu EP și neoplasm, administrarea de HGMM subcutanat (în
doze ajustate după greutate) trebuie luată în considerare pentru primele 3 -6
luni Iia B
Pentru pacienții cu EP și neo plasm, tratamentul anticoagulant prelungit
(dincolo de primele 3 -6 luni) ar trebui să fie luat în considerare pentru o
perioadă nedeterminată sau până când neoplazia este vindecată Iia C

55
CAPITOLUL III. PARTEA SPECIALĂ

III.1. Scopul și obiectivele
Acest capitol este destinat studiului statistic realizat în rândul cazurilor de
tromboembolism pulmonar diagnosticate și tratate în Clinica de Cardiologie a Spitalului
Clinic Județean de Urgență, Oradea.
Obiectivele primare al e studiului au fost evidențierea faptului că tromboembolismul
pulmonar reprezintă cea mai frecventă complicație a trombozei venoase profunde, frecvența
factorilor de risc implicați în etiol ogia tromboembolismului, precum și evoluția pacienților în
funcție de schema de tratament recomandată. Obiectivele secundare au fost remarcarea
particularităților principale inițiale de prezentare clinică și modificările înregistrate în urma
efectuării investigații lor paraclinice.

III.2. Material și metodă
Studiul a implicat un lot de 40 de pacienți internați cu diagnosticul de tromboembolism
pulmonar pe secția de Cardiologie și USTACC a Spitalului Clinic Județean de Urgență
Oradea, pe o perioadă de 6 luni și anume din septembrie 2018, până în februarie 20 19.
Preluarea datelor s -a realizat prin analiza retrospectivă a foilor de observație, pe baza
anamnezei cu menționarea datelor demografice ale pacienților, a manifestărilor clinice
inițiale, a antecedentelor heredocolaterale, antecedentele persona le fiziologice și patologice,
condițiile de viață și muncă, medicația administrată la domiciliu, precum și pe baza
examenului clinic și a examinărilor paraclinice de laborator (D -dimeri) , a electrocardiogr amei
și a examinărilor imagistice (ultrasono grafia, tomografia computerizată , ecocardiografia ). Tot
pe baza foilor de observație au fost notate și datele referitoare la evoluția pacienților în urma
diagnosticului și tratamentului efectuat.
Criteriile de includere în studiu au fost prezența simptom elor și semnelor de
probabilitate la un pacient cu factori predispozanți pentru TEP și care asociază la internare și
valori crescute ale D -dimerilor serici.
Criteriile de excludere au fost reprezentate de valorile normale ale D -dimerilor serici.
Confirmarea sau excluderea diagnosticului de TEP s -a realizat pe baza rezultatului
examinării CT.

56
III.3. Rezultate
III.3.1. Caracteristicile pacienților selectați
Din cei 40 de pacienți diagnosticați în Clinica de Cardiologie cu tromboembolism
pulmonar, 14 au fost de sex masculin și 26 au fost de sex feminin. În ceea ce privește vârsta
pacienților incluși în studiu, cuprinsă între 29 și 93 de ani, s -a observat o egalitate în frecvența
diagnosticării tromboembolismului la pacienții încadrați în grupele de vârstă 65 -74 ani,
respectiv 75 -84 ani. Se remarcă incidența crescută a acestei afecțiuni la persoanele vârstnice,
cu un vârf la categoria de vârstă 70 -79 ani, astfel este susținut faptul că vârsta avansată
reprezintă factor predisp ozant al TEP.

Tabel III.1 Caracteristicile pacienților selectați
Caracteristicile lotului studiat
Vârsta 64,9±16,97 ani
Sexul Feminin 26
Masculin 14
Greutatea 78,32±14,71 kg
Frecvența cardiacă 76±9 bătăi pe minut
Tensiunea arterială sistolică 128,8±12,7 mmHg
Tensiunea arterială diastolică 78,7±9,2 mmHg
Hipertensiune arterială 25
Diabet zaharat 11
Tabagism 6
Dislipidemie 10
Obezitate 12
Boală varicoasă a membrelor inferioare cu
insuficiență venoasă cronică 11
Afecțiuni neoplazice 4
Boli hematologice 2

57
III.3.2. Distribuția pacienților în funcție de numărul și perioada diagnosticării
Numărul total de cazuri diagnosticate cu tromboembolism pulmonar incluse în studiu pe
parcursul celor șase luni a fost de 40. Cele mai puține ca zuri (4) s -au înregistrat în luna
septembrie 2018. În luna octombrie s -au diagnosticat 8 cazuri, numărul scade la 5 cazuri în
luna noiembrie și crește din nou în luna decembrie la 10 cazuri, fiind luna în care s -au
înregistrat cele mai multe cazuri de TEP. Luna ianuarie 2019 a prezentat o scădere cu 3 cazuri
(7) față de luna precedentă, urmată de luna februarie în care se constată o scădere
nesemnificativă, înre gistrându -se în total 6 cazuri.

Tabel III.2 Rezultate privind numărul de cazuri diagnosticate lunar
Luna diagnosticării Numărul de cazuri Exprimare procentuală
Septembrie 2018 4 10,00%
Octombrie 2018 8 20,00%
Noiembrie 2018 5 12,50%
Decembrie 2018 10 25,00%
Ianuarie 2019 7 17,50%
Februarie 2019 6 15,00%

Figura III.1 Numărul de cazuri în funcție de luna diagnosticării
0 2 4 6 8 10 12
Septembrie
2018 Octombrie
2018 Noiembrie
2018 Decembrie
2018 Ianuarie 2019 Februarie 2019 Nr. de cazuri Numărul de cazuri în funcție de luna
diagnosticării

58
III.3.3. Distribuția pacienților în funcție de sex
Dintre pacienții incluși în studiu, 14 au fost de sex masculin și 26 de sex feminin,
observându -se distribuția predominant în rândul sexului feminin.

Tabel III.3 Distribuția pacienților în funcție de sex
Sex Număr de pacienți
Masculin 14
Feminin 26

Figura III.2 Distribuția pacienților în funcție de sex 14 26
0 5 10 15 20 25 30
Bărbați Femei Distribuția pacienților în funcție de sex

59
III.3.4. Distribuția pacienților în funcție de vârstă
Un alt parametru utilizat în cadrul studiului este vârsta pacienților. Se evidențiază o
preponderență a tromboembolismului pulmonar în categoriile de vârstă 65 -74 ani și 75 -84 ani
(22 cazuri), peste vârsta de 85 ani observându -se scăderea semnificati vă a incidenței. Cazurile
înregistrate în categoria pacienților tineri, 45 -64 ani (9 cazuri), ar putea fi sugestive pentru un
debut timpuriu al afecțiunii în rândul populației, cel mai tânăr pacient înclus în studiu a avut
vârsta de 29 ani.

Tabel III.4 Rezultate privind distribuția pacienților în funcție de vârstă
Grupă de vârstă Număr de cazuri Exprimare procentuală
25-34 ani 1 2,50%
35-44 ani 2 5,00%
45-54 ani 4 10,00%
55-64 ani 5 12,50%
65-74 ani 11 27,50%
75-84 ani 11 27,50%
85 ani și peste 6 15,00%

Figura III.3 Numărul cazurilor în funcție de grupele de vârstă 1 2 4 5 11 11
6
0 2 4 6 8 10 12
25-34 ani 35-44 ani 45-54 ani 55-64 ani 65-74 ani 75-84 ani 85 ani și
peste Numărul cazurilor în funcție de grupele de vârstă

60
III.3.5. Distribuția pacienților pe mediul de proveniență
Din numărul total de 40 de pacienți diagnosticați cu tromboembolism, 15 provin din
mediul urban și 25 din mediu l rural. Din punct de vedere procentual, 37,50% dintre pacienți
provin din mediul urban iar 62,50% din mediul rural, evidențiindu -se preponderența afecțiunii
în rândul pacienților din mediul rural.

Tabel III.5 Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență
Mediu de proveniență Număr de cazuri Exprimare procentuală
Mediul urban 15 37,50%
Mediul rural 25 62,50%

Figura III.4 Numărul de cazuri din mediul urban și rural exprimate procentual

15
25 Distribuția pacienților în funcție de mediul de
proveniență
Urban
Rural 37,50%
62,50%

61
III.3.6. Distribuția pacienților în funcție de patologia asociată și factorii de risc
Factorii de risc cu rol potențial pentru dezvoltarea TEP, evidențiați preponderent (20 de
cazuri) în rândul pacienților din lotul de studiu au fost tromboza venoasă profundă și boala
varicoasă a membrelor inferioare cu insuficiență venoasă cronică. TVP s -a observat la 11
dintre cazuri, boala varicoasă a membrelor inferioare cu insuficiență venoasă cronică a fost
evidențiată la alte 11 cazuri iar la 2 dintre aceste cazuri s -a observat prezența concomitentă a
celor 2 afecțiuni.
Intervențiile chirurgicale reprezintă un factor favorizant important pentru TEP, numărul
pacienților care au suferit o intervenție în ultimele 30 de zile dinaintea internării a fost de 8,
dintre care 6 au fost în sfera ortopedică și 2 în sfera abdominală.
Printre factorii de risc s -a numărat și imobilizarea, fiind descrisă la 3 dintre cazuri
datorită unor accidente vasculare recente, două fiind ischemice iar unul hemoragic.
Afecțiunile neoplazice (localizate pancreatic, pulmonar, mamar și ovaria n) au fost evidențiate
la 4 dintre pacienți iar patologia hematologică la 2 pacienți.
Un alt factor de risc important, antecedentele de TEP, s -a evidențiat la 3 cazuri din lotul
studiat.

Tabel III.6 Rezultate privind distribuția cazurilor în funcț ie de factorii de risc asociați
Factorii de risc Numărul de cazuri Exprimare procentuală
Tromboză venoasă profundă 11 27,50%
Boală varicoasă a membrelor
inferioare cu insuficiență
venoasă cronică 11 27,50%
Intervenții chirurgicale 8 20,00%
Neoplazii 4 10,00%
Imobilizare 3 7,50%
TEP recurent 3 7,50%
Trombofilia 2 5,00%

62

Fig. III.5 Exprimarea procentuală a numărului de cazuri în funcție de factorii de risc

Alte antecedente personale patologice descrise la pacienții incluși în studiu, pe lângă cele
amintite mai sus, sunt: hipertensiunea arterială, afectând mai mult de jumătate din pacienții
participanți la studiu (62,50%), cardiopatia ischemică (27,50 %), tulburările de ritm (25,00%),
valvulopatiile, cele mai multe cazuri au prezentat insuficiență tricuspidiană (19), de diverse
grade, dintre care, 15 cazuri au asociat și hipertensiune pulmonară. Alte valvulopatii
evidențiate: insuficiența mitrală (15,00 %), stenoza aortică (7,50%) și insuficiența aortică
(5,00%). BPOC -ul s-a observat la 5 din cazurile studiate iar infarctul pulmonar la 2 dintre ele.
Diabetul zaharat a fost prezent în proporție de 27,50%, iar asociat unii pacienți au avut în
antecedente ob ezitate (30,00%) și dislipidemie (25,00%).
Tromboză venoasă
profundă, 11
Boală varicoasă a
membrelor
inferioare cu
insuficiență
venoasă cronică,
11 Intervenții
chirurgicale, 8 Neoplazii, 4 Imobilizare, 3 Antecedente
TEP, 3 Trombofilia,
2 Distribuția pacienților în funcție de factorii de risc
7,50%
7,50%
10,00% 27,50%
27,50%
20,00% 5,00%

63
Tabel III.7 Distribuția pacienților în funcție de patologia asociată
Antecedente personale
patologice Număr de pacienți
Exprimare procentuală
Hipertensiune arterială 25 62,50%
Cardiopatie ischemică 11 27,50%
Tulburări de ritm 10 25,00%
Valvulopatii Stenoză
aortică 3 7,50%
Insuficiență
aortică 2 5,00%
Insuficiență
mitrală 6 15,00%
Insuficiență
tricuspidiană 19 47,50%
Hipertensiune pulmonară 15 37,50%
BPOC 5 12,50%
Diabet zaharat 11 27,50%
Obezitate 12 30,00%
Dislipidemie 10 25,00%

64

Fig. III.6 Distribuția pacienților în funcție de patologia asociată

25
11 10 19
6
2 3 15
5 11 12
10
0 5 10 15 20 25 30 Repartiția pacienților în funcție de antecedentele personale
patologice

65
III.3.7. Distribuția pacienților în funcție de manifestările clinice
Simptomul dominant al pacienților participanți la studiu, prezent la 31 dintre aceștia, a
fost dispneea. Alte simptome descrise în lotul de studiu la momentul prezentării au fost:
durerea toracică 6 cazuri, sincopa 4 cazuri, tuse 3 cazuri, febra 2 cazuri, palpitații 5 cazuri,
hemoptizie 2 cazuri și durerea unilat erală de membru inferior la 4 cazuri.
Majoritatea pacienților au prezentat numai dispnee la momentul prezentării, hemoptizia a
fost singura manifestare la 2 dintre pacienți iar sincopa s -a observat ca și simptom unic la un
pacient.
Maniferstările șocului cardiogen se evidențiează la un singur pacient din lotul de studiu .

Tabel III.8 Rezultate privind motivele prezentării pacienților la medic
Manifestări clinice Număr de cazuri Exprimare procentuală
Dispnee 31 77,50%
Durere toracică 6 15,00%
Tuse 3 7,50%
Febră 2 5,00%
Palpitații 5 12,50%
Sincopă 4 10,00%
Hemoptizie 2 5,00%
Durere unilaterală de
membru inferior 4 10,00%

66

Fig. III.7 Principalele manifestări clinice la momentul prezentării

III.3.8. Distribuția pacienților în funcție de aspectul electrocardiografic (ECG) la internare
În urma analizei electrocardiogramelor efectuate pacienților participanți la studiu, s -a
evidențiat la 11 dintre aceștia un aspect normal al ECG. Cea mai frecventă modificare
electrocar diografică observată în lotul de studiu a fost tahicardia (16 cazuri), însă aceasta nu
este specifică pentru TEP. Următoarea modificare evidențiată a fost blocul de ramură dreaptă,
la 9 dintre pacienți, dintre care 7 au fost blocuri majore de ramură dreapt ă iar 2 au fost blocuri
minore. Unde T negative în derivațiile precordiale drepte s -au observat la 4 pacienți incluși în
lot, iar aspectul S₁Q₃T₃ a fost prezent la doar 2 cazuri.
4 2 3 2 5 3 6 31
0 10 20 30 40 Durere unilaterală de membru inferior Hemoptizie Sincopă Febră Palpitații Tuse Durere toracică Dispnee Distribuția pacienților în funcție de manifestările clinice
Nr. de cazuri

67
Tabel III.9 Distribuția pacienților în funcție de aspectul ECG la internare
Aspecte electrocardiografice Numărul de pacienți Exprimare procentuală
Electrocardiogramă normală 11 27,50%
Tahicardie 16 40,00%
BRD minor 2 5,00%
major 7 17,50%
T negativ în V₁ -V₄ 4 10,00%
Aspect S₁Q₃T₃ 2 5,00%

Fig. III.8 Distribuția pacienților în funcție de aspectul ECG la internare
11 16
2 7
4
2
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
ECG normal Tahicardie BRD minor BRD major T negativ în V₁ –
V₄ Aspect S₁Q₃T₃ Nr. de cazuri Electrocardiografia pacienților incluși în studiu

68
III.3.9 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul administrat
Tuturor pacienților incluși în studiu li s -a administrat la internare tratament
anticoagulant. Majoritatea pacienților au primit heparină nefracționată (30) timp de 5 -10 zile
sub control aPTT, asociat cu antagoniștii vitaminei K (14 cazuri) sau cu noile anticoagulante
orale (13). O parte din pacienții la care s -a decis continuarea tratamentului anticoagulant cu
AVK (Sintr om, Trombostop) și -l administrau deja la domiciliu pentru diverse afecțiuni
precum: fibrilație atrială, sindrom posttrombotic.
Tratament inițial cu HGMM a fost urmat de doar 6 pacienți, timp de 5 -10 zile,
utilizându -se de preferință enoxaparina (C lexane). Tratamentul de întreținere a fost continuat
cu NOAC (4 pacienți) sau cu anticoagulantele orale clasice (2 pacienți).
Doi dintre pacienți au primit ca și tratament doar NOAC, unul dintre aceștia rivaroxaban
(Xarelto) iar cel de -al doilea a fost tratat cu apixaban (Eliquis).
Tratament trombolitic cu alteplază (Actilyse) s -a efectuat la 2 pacienți, fiind urmat de
tratamentul de lungă durată cu AVK sub control lunar al INR -ului.
Inițierea terapiei anticoagulante nu a fost li psită de complicații. La 3 dintre pacienți
tratamentul cu heparină nefracționată nu a evoluat favorabil, unul dintre ei dezvoltând
hemoragie digestivă superioară care a impus stoparea terapiei anticoagulante. Cel de -al doilea
pacient a răspuns nefavorabil la heparina și astfel s -a decis efectuarea trombolizei cu alteplază
(Actilyse). Cel de -al treilea caz la care s -a inițiat terapia cu heparină nefracționată s -a soldat
din păcate cu decesul pacientului.
Tratamentul de întreținere la cei 39 de pacienți s -a efectuat cu NOAC, la 20 din cazuri,
iar celelalte 19 cazuri au primit antagoniști ai vitaminei K (acenocumarol). Dintre noile
anticoagulante orale, apixabanul (Eliquis) a fost cel mai utilizat (10 pacienți), urmat de
rivaroxaban (Xarelto) și d abigatran (Pradaxa) administrat fiecare la un număr de 5 pacienți.

Tabel III.10 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul inițial administrat
Tratament inițial Numărul de pacienți Exprimare procentuală
Heparină nefracționată 30 75,00%
HGMM 6 15,00%
NOAC 2 5,00%
Alteplază 2 5,00%

69

Fig. III.9 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul inițial administrat

Tabel III.11 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul de întreținere administrat
Tratament de întreținere Număr de pacienți Exprimare procentuală
NOAC apixaban 20 10 51,28% 25,64%
rivaroxaban 5 12,82%
dabigatran 5 12,82%
AVK – acenocumarol 19 48,72%

Heparină
nefracționată, 30 HGMM, 6 NOAC,
2 Alteplază,
2 Tratamentul inițial administrat pacienților
5,00% 5,00%
15,00%
75,00%

70

Fig III.10 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul de întreținere administrat

Apixaban 25,64%

Rivaroxaban 12,82%

Dabigatran 12,82% Acenocumarol Tratamentul de întreținere administrat pacienților
NOAC
AVK
48,72% 51,28%

71
III.3.10. Evoluția pacienților incluși în lotul de studiu
Unul din cei 40 de pacienți participanți la studiu, reprezentând un procent de 2,50%, a
decedat în prima zi a spitalizării. La acest pacient s -a inițiat la internare terapia anticoagulantă
cu heparină nefracționată. Factorul predictor al mortalității în acest caz a fost prezența șocului
cardiogen.
Cei 39 de pacienți au avut în general o evoluție favorabilă. Unul dintre pacienți a
prezentat hemoragie digestivă superioară secundar tra tamentului anticoagulant iar o altă
complicație înregistrată la 2 pacienți a fost infarctul pulmonar.
Perioada de spitalizare a variat de la 6 zile la 30 de zile, cu media de 10,97±5,25 zile. S –
a evidențiat faptul că 26 dintre pacienți, mai mult de jumătate, au fost internați pe o perioadă
între 6 și 10 zile. Cei mai mulți dintre ei, 9 pacienți, au avut o durata de spitalizare de 8 zile,
urmați de 8 pacienți care au fost internați timp de 10 zile. Cea mai scurtă perioadă de
spitalizare a fost de 6 zile, aici se încadrează 3 pacienți, iar cea mai lungă perioadă a fost de
30 zile, în această categorie încadrându -se un singur pacient.

Tabel III.12 Rezultate privind distribuția pacienților în funcție de rata de spitalizare
Durata de spitalizare Numărul de pacienți Exprimare procentuală
6-10 zile 26 66,67%
11-15 zile 10 25,64%
16-20 zile 1 2,56%
21-25 zile 2 5,13%
26-30 zile 1 2,56%

72

Figura III.11 Distribuția pacienților în funcție rata de spitalizare

26
10
1 2 1 0 5 10 15 20 25 30
6-10 zile 11-15 zile 16-20 zile 21-25 zile 26-30 zile Distribuția pacienților în functie de perioada de spitalizare
Nr. de cazuri

73
CONCLUZII

1. Tromboembolismul pulmonar este o patologie frecvent întâlnită la pacienți care se prezintă
pentru simptome respiratorii și/sau dureroase toracice, asociate unor valori crescute ale D –
dimerilor serici.

2. Vârsta avansată reprezintă factor predispozant al TEP, 70% din pacienții incluși în studiu
au vârste peste 65 de ani, fapt ce evidențiază că frecvența TEP crește direct proporțional cu
vârsta. În ceea ce privește sexul pacienților, s exul feminin este mai frecvent afectat (65%) față
de sexul masculin (35%) .

3. Dispneea brusc instalată constituie cel mai frecvent simptom (77,50%) acuzat de pacienții
din lotul de studiu. Manifestările șocului cardiogen se evidențiază la un singur pacient, fiind
una dintre cele mai rare simptomatologii descrise dar care se co relează cu prognostic
nefavorabil.

4. Tromboza venoasă profundă este observată la 27,50% din pacienți și reprezintă cel mai
frecvent factor predispozant pentru TEP. Într -un procentaj de 50%, pacienții incluși în studiu
prezintă la internare tromboză venoa să profundă și/sau sindrom posttrombotic.

5. Intervențiile chirurgicale, în special cele din sfera ortopedică, constituie un factor de risc cu
frecvență crescută în lipsa unei profilaxii corecte, regăsindu -se în antecedentele a aproximativ
20% din pacienț ii diagnosticați cu TEP.

6. Neoplaziile reprezintă un alt factor predispozant al TEP și care impune terapie
anticoagulantă profilactică, observat la 10% din pacienți.

7. Patologia hematologică nu se remarcă printre cei mai frecvenți factori de risc ai TEP,
prezentă la doar 5% dintre pacienți. Cu toate acestea nu trebuie neglijată datorită frecvenței
crescute a recurențelor și datorită faptului că interesează mai ales persoanele tinere.

8. TEP recurent se evidențiază la 7,50% cazuri, necesară fiind reev aluarea tratamentului de
întreținere la acești pacienți.

74
9. Tahicardia este cea mai frecventă modificare ECG (40%) identificată la pacienții incluși în
studiu, fiind urmată de prezența blocului de ramură dreaptă minor sau major (22,50%). Unda
T negativă în derivațiile precordiale drepte este observată la 10% din cazuri, iar aspectul
S₁Q₃T₃ la doar 2 cazuri, nefiind susținută afirmația că este semn patognomonic al TEP.

10. Insuficiența tricuspidiană de diferite grade se evidențiază electrocardiografic la 47 ,50%
dintre pacienți și reprezintă un semn de solicitare al inimii drepte. Asociat, la 37,50% dintre
cazuri se descrie și HTP.

11. Examenul CT se efectuează la pacienții cu suspiciune clinică de TEP și D -dimeri pozitivi,
cu scopul de a stabili diagnosticu l. În urma examinării se remarcă frecvența crescută a TEP
bilateral (57%), urmat de TEP secundar afectării arterei pulmonare drepte (30%) și cel mai rar
întâlnită, embolizarea arterei pulmonare stângi (10%).

12. Terapia anticoagulantă inițială, administrată cel mai frecvent (75%), este heparina
nefracționată în doze terapeutice. 15% din cazuri au primit HGMM, iar un procent de 5% a
primit anticoagulante orale noi. Tratament trombolitic de primă intenție se efectuează la 5%
din pacienți și se admi nistrează ulterior încă unui pacient care prezintă evoluție nefavorabilă
în urma tratamentului inițial cu heparină nefracționată.

13. Terapia anticoagulantă de întreținere este asigurată majoritar de noile anticoagulante orale
(51,28%). Antagoniștii vitam inei K se administrează în procent de 48,72%, majoritatea
pacienților din această categorie provenind cu acest tratament de la domiciliu.

14. Evoluția pacienților sub tratament este în general favorabilă, un pacient necesitând
întreruperea terapiei antico agulante datorită unei hemoragii digestive superioare , 2 pacienți au
dezvoltat infarct pulmonar pe perioada internării iar la un alt caz se constată decesul în
primele 24 de ore de la internare datorită unui TEP masiv.

15. Perioada de spitalizare în medie de 10,97±5,25 zile sugerează că TEP este o patologie care
necesită spitalizare îndelungată. Rata de deces este de 2,5% în primele 24 de ore, în ciuda
administrării terapiei anticoagulante.

75
Bibliografie
1. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and
Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC),
Eur Hea rt J, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
2. Ginghină C. (2017). Mic tratat de cardiologie . București: Editura Academiei Române, p
655-669, p 809 -817
3. Patel, K., (2017). Deep Venous Thrombosis .
https://emedicine.medscape.com/article/1911303 -overview . Consultat la: 23.07.2018 și
16.09.2018
4. Bickley , L. S. (2012). Bates ghid de examinare clinică și anamneză (ed.: dr. Cuculici Gh.
P., dr. Gheorgiu A. W. ) Ediția a 10 -a rev. București: Editura Medicală Callisto p 473-475
5. Dorobanțu M. (2004). Compendiu de boli cardiovasculare . Ediția a II -a. București: Editura
universitară ”Carol Davila”, p 555 -586
6. Stone, J., Hangge, P., Albadawi, H., Wallace, A., et al. (2017) Deep vein thrombosis:
pathogenesis, diagnosis, and medical management. Cardiovascular diagnosis and therapy .
[Online] 7 (Suppl 3), S276 –S284. Available from: doi:10.21037/cdt.2017.09.01
7. Ghera sim L. (2000). Medicină internă. Bolile cardiovasculare și metabolice . București:
Editura Medicală, p 920 -955, p 1050 -1094
8. Malone, P.C. & Agutter, P.S. (2006) The aetiology of deep venous thrombosis. QJM .
[Online]. 99 (9) pp.581 –593. Available from: doi:10.1093/qjmed/hcl070
9. Heit, J.A., Silverstein, M.D., Mohr, D.N., Petterson, T.M., et al. (2000) Risk Factors for
Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Archives of Internal Medicine . [Online]
160 (6) , 809. Available from: doi:10.1001/archinte.160.6.809
10. Anderson, F.A. (2003) Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation . [Online]
107 (90231), 9I –16. Available from: doi:10.1161/01.CIR.0000078469.07362.E6
11. Vesa, Ș., Crișan, S., Macarie, A., Donca , V., et al. (2010) PREVALENȚA FACTORILOR
DE RISC PENTRU TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ A MEMBRELOR
INFERIOARE -DIFERENȚE LEGATE DE VÂRSTĂ. Cercetare clinică Clujul Medical .
[Online]. (2). Available from: http://www.crmhealthcare.net/docs/67450a_CapriniRisk .
12. Cohoon, K.P., Ashrani, A.A., Crusan, D.J., Petterson, T.M., et al. (2018) Is Infection an
Independent Risk Factor for Venous Thromboembolism? A Population -Based, Case –
Control Study. The American journal of medicine . [Online] 131 (3), 307 –316.e2.

76
doi:10.1016/j.amjmed.2017.09.015
13. Bruckner I. I. (2014). Semiologie medicală și diagnostic diferențial . București: Editura
Medicală, p. 83 -86, p. 274 -275
14. Herold G. (2018). Innere Medizin . Köln: Ed itura Gerd Herold, p. 826 -845
15. Min, S. -K., Kim, Y.H., Joh, J.H., Kang, J.M., et al. (2016) Diagnosis and Treatment of
Lower Extremity Deep Vein Thrombosis: Korean Practice Guidelines. Vascular specialist
international . [Online] 32 (3), 77 –104. Available from: doi:10.5758/vsi.2016.32.3.77
16. Gherasim, L., Tulbure, D., Darabonț, R. (2008) Ghid de diagnostic și tratament al
tromboembolismului venos (Partea I) Diagnosticul și tratamentul trombozei venoase
profunde . Revista Societății de Medicină Internă. [Online]. Citit de la:
http://www.medicina -interna.ro/articol.php?articol=116
17. Diaconu, C., Barto ș, D., (2012) Diagnosticul trombozei venoase profunde a mem brelor
inferioare. Practica medicală . [Online]. (2). http://rjmp.com.ro/articles/2012.2/PM_Nr –
2_2012_Art -2.pdf
18. Kanne, J.P. & Lalani, T.A. (2004) Role of Computed Tomography and Magnetic Resonance
Imaging for Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism . [Online] Available from:
doi:10.1161/01.CIR.0000122871.86662.72
19. Wang, K. -L., Chu, P. -H., Lee, C. -H., Pai, P. -Y., et al. (2016) Management of Venous
Thromboembolisms: Part I. The Consensus for Deep Vein Thrombosis. Acta Cardiologica
Sinica . [Online] 32 ( 1), 1–22. Available from: doi:10.6515/ACS20151228A
20. Geersing, G.J., Zuithoff, N.P.A., Kearon, C., Anderson, D.R., et al. (2014) Exclusion of
deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual
patient data meta -analysis. BMJ (Clinical research ed.) . [Online] 348, g1340. C itit de la:
doi:10.1136/bmj.g1340
21. Wells, P.S., Anderson, D.R., Rodger, M., Forgie, M., et al. (2003) Evaluation of D -Dimer in
the Diagnosis of Suspected Deep -Vein Thrombosis. New England Journal of Medicine .
[Online] 349 (13), 1227 –1235. doi:10.1056/NEJMoa 023153
22. Mazzolai, L., Aboyans, V., Ageno, W., Agnelli, G., et al. (2017) Diagnosis and
management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European
society of cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and
pulmonary circulation and right ventricular function. European Heart Journal . [Online]
Available from: doi:10.1093/eurheartj/ehx003
23. Perrier, A., Desmarais, S., Miron, M.J., de Moerloose, P., et al. (1999) Non -invasive
diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet (London, England) . [Online]

77
353 (9148), 190 –195. Available from: doi:10.1016/S0140 -6736(98)05248 -9
24. Ramzi, D. W., Leeper, K. V. (2004) DVT and Pulmonary Embolism: Part II. Treatment and
Prevention. American Family Physician . [Online] 69 (12), 2841 –2848. Available from:
https://www.aafp.org/afp/2004/0615/p2841.html
25. Streiff, M.B., Agnelli, G., Connors, J.M., Crowther, M., et al. (2016) Guidance for the
treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Journal of throm bosis and
thrombolysis . [Online] 41 (1), 32 –67. Available from: doi:10.1007/s11239 -015-1317 -0
26. Douma, R.A., Mos, I.C.M., Erkens, P.M.G., Nizet, T.A.C., et al. (2011) Performance of 4
Clinical Decision Rules in the Diagnostic Management of Acute Pulmonary Em bolism.
Annals of Internal Medicine . [Online] 154 (11), 709. Available from: doi:10.7326/0003 –
4819 -154-11-201106070 -00002
27. Partsch, H. & Blättler, W. (2000) Compression and walking versus bed rest in the treatment
of proximal deep venous thrombosis with lo w molecular weight heparin. Journal of
Vascular Surgery . [Online] 32 (5), 861 –869. Available from:
doi:10.1067/MVA.2000.110352
28. Blättler, W. & Partsch, H. (2003) Leg compression and ambulation is better than bed rest
for the treatment of acute deep venous thrombosis. International angiology : a journal of the
International Union of Angiology . [Online] 22 (4), 393 –400. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15153824
29. Partsch, H., Kaulich, M. & Mayer, W. (2004) Immediate mobilisation in acute vein
thrombosis reduces post -thrombotic syndrome. International Angiology . [Online] 23 (3),
206–212. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15765034
30. https://www.cardioportal.ro/pdf/protocoale/protocoale_4.pdf?phpMyAdmin=LAPYS8VYV
pMlZAH0k1mvv51DAQc .
31. Robertson, L. & Jones, L.E. (2017) Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins
versus adjusted dose unfractionated heparin for the initial treatment of venous
thromboembolism. Cochrane Database of Systematic Reviews . [Online] (2). Available
from: doi:10.1002/14 651858.CD001100.pub4
32. Pai, M., Adhikari, N.K.J., Ostermann, M., Heels -Ansdell, D., et al. (2018) Low -molecular –
weight heparin venous thromboprophylaxis in critically ill patients with renal dysfunction:
A subgroup analysis of the PROTECT trial. PloS one . [Online] 13 (6), e0198285. Available
from: doi:10.1371/journal.pone.0198285
33. Alban, S. (2008) Niedermolekulare Heparine -wirklich alle gleich? Vacular Care 2/2008
Vol.15 [Online]. Citit de la: http://vascularcare.de/vascularcare/wp -content/uploads/2010/10/

78
Alban_Niedermolekulare_Heparine_VC2_2008.pdf
34. Wells, P.S., Anderson, D.R., Rodger, M.A., Forgie, M.A., et al. (2005) A Randomized Trial
Comparing 2 Low -Molecular -Weight Heparins for the Outpatient Treatment of Deep Vein
Thrombosis and Pulmonary Embolism. Archives of Internal Medicine . [Online] 165 (7),
733. doi:10.1001/archinte.165.7.733
35. SIMONNEAU, G., LAPORTE, S., MISMETTI, P., DERLON, A., et al. (2006) A
randomized study comparing the efficacy and safety of nadroparin 2850 IU (0.3 mL) vs.
enoxaparin 4000 IU (40 mg) in the prevention of venous thromboembolism after
colorectal surgery for cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis . [Online] 4 (8),
1693–1700. Available from: doi:10.1111/j.1538 -7836.2006.02083.x
36. He, Y., He, H., Liu, D., Long, Y., et a l. (2018) Fondaparinux in a critically Ill patient with
heparin -induced thrombocytopenia: A case report. Medicine . [Online] 97 (37), e12236. Citit
de la: doi:10.1097/MD.0000000000012236
37. B ller , H.R., Davidson, B.L., Decousus, H., Gallus, A., et al. (2004 ) Fondaparinux or
Enoxaparin for the Initial Treatment of Symptomatic Deep Venous Thrombosis. Annals of
Internal Medicine . [Online] 140 (11), 867. Available from: doi:10.7326/0003 -4819 -140-11-
200406010 -00007
38. Investigators, T. van G. (2007) Idraparinux ver sus Standard Therapy for Venous
Thromboembolic Disease. New England Journal of Medicine . [Online] 357 (11), 1094 –
1104. Available from: doi:10.1056/NEJMoa064247
39. Dong, K., Song, Y., Li, X., Ding, J., et al. (2016) Pentasaccharides for the prevention of
veno us thromboembolism. Cochrane Database of Systematic Reviews . [Online] (10).
Available from: doi:10.1002/14651858.CD005134.pub3
40. PATY, I., TRELLU, M., DESTORS, J. -M., CORTEZ, P., et al. (2010) Reversibility of the
anti-FXa activity of idrabiotaparinux (biot inylated idraparinux) by intravenous avidin
infusion. Journal of Thrombosis and Haemostasis . [Online] 8 (4), 722 –729. Available from:
doi:10.1111/j.1538 -7836.2010.03746.x
41. Becattini, C. & Agnelli, G. (2016) Treatment of Venous Thromboembolism With New
Anticoagulant Agents. Journal of the American College of Cardiology . [Online] 67 (16),
1941–1955. Available from: doi:10.1016/J.JACC.2016.01.072
42. van Es, N., Coppens, M., Schulman, S., Middeldorp, S., et al. (2014) Direct oral
anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism:
evidence from phase 3 trials. Blood . [Online] 124 (12), 1968 –1975. Citit de la:
doi:10.118 2/blood -2014 -04-571232

79
43. Ginghină, C., Băilă, S., Păcescu, M., Molfea, V., (2012). Noile anticoagulante orale au
câștigat ele un rol în t ratamentul tromboembolismului venos? Viața Medicală, Numarul 24
(1170) . [Online]. Citit de la: http://www.viata -medicala.ro/*articleID_5364 -dArt.html .
44. Investigators, T.E. (2010) Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism.
New England Jou rnal of Medicine . [Online] 363 (26), 2499 –2510. Available from:
doi:10.1056/NEJMoa1007903
45. Investigators, T.E. (2012) Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary
Embolism. New England Journal of Medicine . [Online] 366 (14), 1287 –1297. Availa ble
from: doi:10.1056/NEJMoa1113572
46. Prins, M.H., Lensing, A.W., Bauersachs, R., van Bellen, B., et al. (2013) Oral rivaroxaban
versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a
pooled analysis of the EINSTEIN -DVT and PE randomized studies. Thrombosis journal .
[Online] 11 (1), 21. Available from: doi:10.1186/1477 -9560 -11-21
47. Agnelli, G., Buller, H.R., Cohen, A., Curto, M., et al. (2013) Oral Apixaban for the
Treatment of Acute Venous Thromboembolism. New England Journal of Medicine .
[Online] 369 (9), 799 –808. Available from: doi:10.1056/NEJMoa1302507
48. Investigators, T.H. -V. (20 13) Edoxaban versus Warfarin for the Treatment of Symptomatic
Venous Thromboembolism. New England Journal of Medicine . [Online] 369 (15), 1406 –
1415. Available from: doi:10.1056/NEJMoa1306638
49. Schulman, S., Kearon, C., Kakkar, A.K., Mismetti, P., et al. (2009) Dabigatran versus
Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. New England Journal of
Medicine . [Online] 361 (24), 2342 –2352. Available from: doi:10.1056/NEJMoa0906598
50. Kearon, C., Akl, E.A., Ornelas, J., Blaivas, A., et al. (2016) Antith rombotic Therapy for
VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest . [Online] 149 (2), 315 –
352. Available from: doi:10.1016/j.chest.2015.11.026
51. ENDEN, T., KLØW, N. -E., SANDVIK, L., SLAGSVOLD, C. -E., et al. (2009) Catheter –
directed thrombolysis vs. anticoagulant therapy alone in deep vein thrombosis: results of an
open randomized, controlled trial reporting on short -term patency. Journal of Thrombosis
and Haemostasis . [Online] 7 (8), 1268 –1275. Available from: doi:10.1111/j.1538 –
7836.2009.03464. x
52. Gherasim, L., Antonescu, D., Tulbure, D., Vlădăreanu, A. M. (2013) Ghid de profilaxie a
tromboembolismului venos – Partea I. Revista Societății de Medicină Internă . [Online].
Citit de la: http://www.medicina -interna.ro/articol.php?articol=785&lang=ro
53. Heit, J.A., Silverstein, M.D., Mohr, D.N., Petterson, T.M., et al. (2001) The epidemiology

80
of venous thromboembolism in the community. In: Thrombosis and Haemostasis . [Online].
2001 p. Available from: doi:10.1161/ATVBAHA.108.162545.
54. Pollack, C. V., Schreib er, D., Goldhaber, S.Z., Slattery, D., et al. (2011) Clinical
Characteristics, Management, and Outcomes of Patients Diagnosed With Acute Pulmonary
Embolism in the Emergency Department: Initial Report of EMPEROR (Multicenter
Emergency Medicine Pulmonary Emb olism in the Real World Registry). Journal of the
American College of Cardiology . [Online] 57 (6), 700 –706. Available from:
doi:10.1016/J.JACC.2010.05.071
55. Ouellette, D. R. (2018). Pulmonary Embolism.
https://emedicine.medscape.com/article/300901 -overview. Consultat la 28.07.2018 și
11.10.201 8