Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC Conf. Univ. Dr. Anca -Maria Panaitescu ABSOLVENT Andreea Ana -Maria Apostoiu BUCUREȘTI 2020… [605805]
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
”CAROL DAVILA”
BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
LUCRARE DE LICENȚĂ
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu
ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC
Conf. Univ. Dr. Anca -Maria Panaitescu
ABSOLVENT: [anonimizat]
2020
Universitatea de Medicină și Farmaci e
,,Carol Davila“ București
Facultatea de Medicină
LUCRARE DE LICENȚĂ
„INCIDENȚA PREECLAMPSIEI ȘI CARACTERISTICILE
MATERNE ÎNTR -O POPULAȚIE REPREZENTATIVĂ
DIN SUDUL ROMÂNIEI”
Coordonator științific
Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu
Îndrumător științific
Conf. Univ. Dr. Anca -Maria Panaitescu
Absolvent: [anonimizat]
2020
CUPRINS
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ……………………….. 4
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………. 7
1. NOȚIUNI GENERALE ………………………….. ………………………….. ………………………. 7
1.1 Definițiile afecțiunilor hipertensive în sarcină ………………………….. ………………… 7
1.2 Preeclampsia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 10
1.2.1 Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 10
1.2.2 Clasificarea preeclampsiei ………………………….. ………………………….. …………. 10
1.2.2.1 Preeclampsia cu debut precoce ………………………….. ……………………… 11
1.2.2.2 Preeclampsia cu debut tardiv ………………………….. ………………………… 11
1.2.3 Criterii de diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………… 12
1.2.3.1 Hipertensiunea arterială ………………………….. ………………………….. …… 13
1.2.3.2 Proteinuria ………………………….. ………………………….. ……………………….. 13
1.2.4 Diagnostic diferențial ………………………….. ………………………….. ………………… 13
1.3 Etiopatogenia preeclampsiei ………………………….. ………………………….. ……………. 14
1.3.1 Caracteristici materne și factori de risc ………………………….. ………………….. 14
1.3.1.1 Vârsta maternă și influențele demografice ………………………….. ……… 16
1.3.1.2 Obezitatea și factorii nutriționali ………………………….. …………………… 16
1.3.1.3 Afecțiuni medicale preexistente ………………………….. ……………………… 17
1.3.1.4 Antecedentele familiale și componenta genetică ………………………….. 17
1.3.1.5 Primipaternitatea și expunerea la lichidul seminal ……………………… 18
1.3.1.6 Sarcinile multiple ………………………….. ………………………….. ……………… 18
1.3.1.7 Fumatul ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 18
1.3.2 Patogenie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 19
1.3.2.1 Anomalii de placentație ………………………….. ………………………….. …….. 19
1.3.2.2 Factorii angiogenetici ………………………….. ………………………….. ……….. 21
1.3.2.3 Stress -ul oxidativ, oxidul nitric, factorii imuni și inflamația ………… 22
1.3.3 Complicații și prognostic ………………………….. ………………………….. ………………. 25
1.3.3.1 Complicații materne ………………………….. ………………………….. …………. 25
1.3.3.1.1 Eclampsia ………………………….. ………………………….. ……………………… 26
1.3.3.1.2 Sindromul HELLP ………………………….. ………………………….. ………… 27
1.3.3.2 Complicații fetale și neonatale ………………………….. ……………………….. 27
2. INCIDENȚA PREECLAMPSIEI ………………………….. ………………………….. ……… 28
3. PREDICȚIE ȘI PREVENȚIE ………………………….. ………………………….. …………… 32
3.1 Screening -ul în preeclampsie ………………………….. ………………………….. …………… 32
3.1.1 Markeri biofizici și biochimici ………………………….. ………………………….. …… 33
3.1.1.1 Tensiunea arterială medie (TAM) ………………………….. ………………….. 33
3.1.1.2 Indicele de pulsatilitate al arterelor uterine (IPUT) …………………….. 33
3.1.1.3 Proteina asociată sarcinii (PAPP -A) ………………………….. ………………. 34
3.1.1.4 Factorul de creștere placentară (PlGF) ………………………….. ………….. 34
3.1.1.5 Fms-like tirozin kinza -1 solubilă serică (sFlt -1) ………………………….. . 34
3.1.1.6 Raportul sFlt -1/PlGF ………………………….. ………………………….. ………… 35
3.1.2 Modele de predicție ………………………….. ………………………….. …………………… 36
3.2 Metode de prevenție ………………………….. ………………………….. ……………………….. 37
4. CONDUIT A TERAPEUTICĂ ………………………….. ………………………….. …………… 39
4.1 Terapie și monitorizare antenatală ………………………….. ………………………….. ….. 40
4.1.1 Monitorizare maternă ………………………….. ………………………….. ……………….. 40
4.1.2 Monitorizare fetală ………………………….. ………………………….. …………………… 40
4.1.3 Mijloace terapeutice ………………………….. ………………………….. ………………….. 40
4.2 Momentul nașterii ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 43
4.3 Urmărire postpartum ………………………….. ………………………….. ……………………… 44
PARTEA SP ECIALĂ ………………………….. ………………………….. ……………….. 45
5. INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 45
5.1 Scop și obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 46
6. MATERIALE ȘI METODE ………………………….. ………………………….. ……………… 47
7. REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 50
8. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 79
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 85
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………. 86
4 INTRODUCERE
Afecțiunile hipertensive, incluzând preeclampsia, complică aproximativ 10% din
sarcini, constituind una dintre cele mai importante cauze de morbiditate și mortalitate maternă
și perinatală la nivel mondial [1]. Împreună cu hemoragiile și infecțiile puerperale, preeclampsia
formeaza triada răspunzătoare pentru mai mult de 50% din cazurile de mortalitate maternă, la
nivel glob al. Organiz ația Mondială a Sănăt ății (OMS) clasează afe cțiunile hipertensive pe
al-III-lea loc în topul cauzelor de mortalitate maternă, cu un procent de 14% (Fig 1) .
Fig 1. Principalele cauze de mortalitate maternă la nivel globa l [2]
Ultimele studii arată o scădere considerabilă a morbidit ății și mortalită ții materne prin
preeclampsie și cond ițiile asociate acesteia în țările dezvoltate, în timp ce în țările în curs de
dezvoltare, procentele rămân ridicate. Aceast lucru ar putea fi explicat de lipsa sau ineficiența
îngrijirilor antenatale, datorită accesului scăzut la serviciile medicale, dar și de lipsa resurselor
sau a unui personal calificat pentru îngrijirea pacientelor. De altfel, inexistența unui consens
privind protocoalele de screening, diagnostic și tratament contribuie la creșterea acestor
procente.
Anual , circa 10 milioane de femei sunt diagnosticate cu preeclampsie, iar peste 70 000
de cazuri se soldează cu deces, fiind responsabilă pentru mai mult de 500 000 de cazuri de
moarte fetală sau neonatală [3]. Preeclampsia afectează în medie 3% din sarcini, cu variații între
2-10%.
EMBOLIE
3.2%
AVORT
7.9%
HEMORAGIE
27.1%
ALTE
CAUZE
DIRECTE
9.6%
SEPSIS
10.7%
CAUZE
INDIRECTE
27.5%
AFECȚIUNI
HIPERTENSIVE 14.0%
5
Incidența patologiei nu este cunoscută în majoritatea țărilor, nici în România nu există
date exacte , dar s -au observat variații considerab ile în funcție de caracteristicile demografice și
socio -economice. Fiind o problemă majoră de sănătate publică, de -a lungul timpului, studiul
preeclampsiei a stârnit interesul cercetatorilor din întreaga lume.
Preeclampsia este o patologie complexă, multis istemică, al cărei mecanism de apariție
nu a putut fi pe deplin e lucidat. Supranumită și „boala teoriilor”, se consideră că la baza a pariției
acestei afecțiuni se află o placentație anormală , asociată unui substrat imunologic , însă
condițiile de apariție și factorii favorizanți nu sunt cunoscute în totalitate .
Studiile au demonstrat că cele mai multe paciente care suferă de preeclampsie au un
istoric personal pozitiv pentru afecțiuni hipertensive cronice, boli autoimune sau diabet zaharat .
De asemena, un procent ridicat de paciente sunt nulipare sau au vârste sub 20 de ani. Și în ceea
ce privește metodele de prevenție, s -au făcut nenumărate studii, care au demonstrat ușoar a
scădere a incidenței în urma administrării unor doze mic i de Aspirină, zilnic. Cea mai
importantă problemă însă, este legată de tratament, deoarece singurul tratament curativ în acest
moment este nașterea.
Fig.2. Perspectivă istorică privind etiopatogenia preeclampsiei [4]
(HTA= hipertensiune arterială, sFlt -1= fms -like tirozin kinaza solubilă serică , PlGF= factor de
creștere placentară)
6
S-au făcut progrese remarcabile în îngrijirea prenatală a pacientelor cu preeclampsie,
însă această patologie se asociază cu un risc foarte mare de complicații severe atât pentru mamă
cât și pentru făt. Au fost identificate numeroase complicații, care pot conduce la deces matern ,
printre care se numără : eclampsia, sindromul HEL LP, coagularea intravascul ă diseminată sau
accidentul vascular cerebral . În ceea ce privește fătul , au fost raportate complicații precum:
naștere prematură, restricție de creștere intrauterină, tulburări vizuale, paralizie cerebrală
și chiar mortalitate perinatală [3]. Pentru a evita posibilele complicații și a institui tratamentul
corect, este foarte utilă înțelegerea și distingerea tuturor afecțiunilor hipertensive asociate
sarcinii, dar și implementarea unui program de screening eficient pentru scăderea impactului
preeclampsiei, la nivel mondial.
Identificarea pacientelor cu risc crescut de a dezvolta preeclampsie, încă din stadiile
incipi ente se realizează în prezent pe seama unei combinații între caracteristicile materne
demografice și a antecedentele patologice, cu o serie de markeri biofizici și biochimici specifici.
Acestea au scopul de a reduce incidența patologiei, prin id entificarea unor posibile mijloace de
prevenție și tratament, sporind reducerea spitalizării, complicațiilor , dar mai ales riscul de
mortalitate matern o-fetală.
Lucrarea de față își propune să evidențieze importanța screening -ului pentru
preeclampsie și să alcătuiască bazele unui studiu de incidență și predicție a afecțiunilor
hipertensive asociate sarcinii, utilizând o serie de c aracteristici materne și biomarkeri specifici.
De altfe l, urmărește identificarea și corelarea principalilor factori de risc implicați în apariția
patologiei, includerea pacientelor în grupe le de risc, permițând identificarea pacientelor ce
necesită profilaxie specifică. Populația studiată este formată di n 495 0 de paciente care au născut
în Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie Filantropia, București, România în perioad a
22.09.2017-10.02.2019.
7 PARTEA GENERALĂ
1. NOȚIUNI GENERALE
1.1 Definițiile afecțiunilor hipertensive în sarcină
Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii
asociate sarcinii, fiind totodată și una dintre cele mai severe, cu riscuri mari asupra mamei și a
fătului. Pentru abordarea corectă a fiecarei paciente, în vederea stabiliri i unui protocol de
diagnostic și tratament corespunzător, este necesară înțelegerea tuturor afecțiunilor hipertensive
ce se pot asocia sarcinii.
HTA asociată sarcinii are ca elemente definitorii creșterea tensiunii arteriale sistolice ,
TAs ≥140mmHg și/sau a celei diastolice , TAd ≥ 90mmHg , la minim 2 măsurători efectuate la
interval de cel puțin 4 ore [5].
Societatea Internațională pentru Studiul Hipertensiunii în Sarcină (ISSHP) clasifică
afecțiunile hipertensive în:
• HTA diagnosticată înaintea sarcinii/ prezentă ˂ 20 de săptămâni gestaționale:
o Hipertensiune cronică
▪ Esențială
▪ Secundară
o Hipertensiune de „halat alb”
o Hipertensiune mascată
• HTA de novo instalată ≥ 20 săptămâni de gestație:
o HTA gestațională tranzitorie
o HTA gestațională
o Preeclampsie – de novo sau suprapusă unei HTA cronice [3].
HTA cronică (HTAc) este definită prin valori tensionale ce depășesc 140/90 mmHg.
Aceasta poate fi preexistentă sarcinii sau se diagnostichează înain te de săptămâna 20 de gestație
și uneori poate persista până la 12 săptămâni după naștere. Deseori, pacientele nu își cunosc
valorile tensionale înainte de a fi însărcinate astfel încât, în practică, valorile din primul
trimestru de sarcină ajută la defini rea valorilor normale sau crescut e [5].
8 HTA gestațională (HTAG) se definește ca HTA instalată după săptămâna 20 de gestație,
care dispare până la 12 săptămâni postpartum și nu prezintă caracteristicile atribuite
preeclampsiei, precum proteinurie sau alte anomalii biochimice și hematologice.
Se consideră că 25% din cazurile de HTAG progresează către preeclampsie [3]. HTAG
tranzitorie apare în trimestrul II/III de sarcină și este descoperită incidental în urma
consultațiil or obstetricale. Aceasta are un risc de până la 40% sa evolueze către HTAG sau
preeclampsie până la sfarșitul gestației.
Preeclampsia (PE) este definită prin HTA, de novo, instalată după săptămâna 20 de
gestație, însoțită de proteinurie și/sau evidențierea unei injurii renale acute, disfuncție hepatică,
manifestăr i neurologice, hemoliză sau trombocitopenie și/sau restricție de creștere
intrauterină [3]. Există și situații în care PE se suprapune unei HTA cronice, de aceea
este necesară cunoașterea valorilor tensionale anterior sarcinii. În alte cazuri, PE poate debuta
chiar intrapartum sau imediat după naștere.
HTA de „halat alb” este caracterizată prin alternanța unor valori tensionale ridicate,
măsurate în cabinetul medical, cu valori tensionale normale , atunci când aceasta este măsura tă
la domiciliu, datorită emoțiilor pe care pacienta le resimte în prezența medicilor. Pentru un
diagnostic corect, se recomandă montarea unui aparat de monitorizare a TA pe o perioadă de
24 de ore. Aceasta nu este chiar o condiție benignă, putând crește c onsiderabil riscul de apariție
al preeclampsiei [3].
HTA mascată este opusă HTA de „halat alb”, în sensul în care, pacientele prezintă valori
tensionale crescute la domiciliu și valori normale atunci când tensiunea arterială este măsurată
la cabinetul medical. Fiind mai greu de diagnosticat, și în acest caz , se recomandă monitorizarea
tensiunii arteriale la domiciliu pentru 24 de ore.
9 AFECȚIUNE
HIPERTENSIVĂ NICE ACOG ISSHP
HTA CRONICĂ
HTA prezentă la prima
consultație/ înainte de
săptămâna 20 de gestație/
femeie cu tratament de
fond antihipertensiv
TAs ≥140 mmHg și/sau
TAd ≥ 90 mmHg
anterior sarcinii sau înainte
de săptămâna 20 de gestație
HTA prezentă anterior
sarcinii
HTA
GESTAȚIONALĂ
HTA prezentă după
săptămâna 20 de gestație
fără proteinurie
semificativă
Creșterea valorilor TA
după săptămâna 20 de
gestație, de obicei aproape
de termen, fără proteinurie
HTA prezentă după
săptămâna 20 de
gestație fără proteinurie
semificativă sau
disfuncție
uteroplacentară
PREECLAMPSIE
de novo/
ECLAMPSIE/
SINDROM HELLP
HTA nou debutată după
săptămâna 20 de gestație și
proteinurie semnificativă
ECLAMPSIE
Crize convulsive asociate
preeclampsiei
SINDROM HELLP
Preeclampsie cu HTA
severă și manifestări
clinice/ modificări
hematologice:
• hemoliză
• enzime hepatice
crescute
• trombocitopenie
HTA gestațională și
proteinurie semnificativă
(≥300mg) diagnosticată
după
săptămâna 20 de gestație și
înainte de săptămâna 2
postpartum
În absența proteinuriei,
HTA gestaționle i se pot
asocia una din urmatoarele:
• trombocite <100 000/μl
• creatinină serică > 1,1
sau 2 x val oarea
normală, în absența
patologiei renale
• transaminaze 2 x
valoarea normală
• edem pulmonar acut
• simptome
vizuale/cerebrale
HTA prezentă după
săptămâna 20 de
gestație cu proteinurie
semificativă sau
disfuncție
uteroplacentară
PREECLAMPSIE
suprapusă unei
HTA cronice
Nespecificat
HTA diagnosticată înainte
de sarcină, asociată cu
proteinurie nou debutată
Caracteristicile
preeclampsiei, aparute
în prezența HTA,
anterior sarcinii
HTA de „halat alb”
Nespecificat
HTA în prezența
personalului medical
TA normal masurată 24
h în prima jumatate de
sarcină
Tabel I. – Definiții ale afecțiunilor hipertensive în sarcină conform ghidurilor NICE (National
Institute for Health and Care Excellence), ACOG (The American College of Obstetricians and
Gynecologists), ISSHP (International Society for the study of Hypertension in Pregnancy) [6]
10 1.2 Preeclampsia
1.2.1 Definiție
Preeclampsia este un sindrom multisistemic, heteroge n, care debutează după săptămâna
20 de gestație. Aceasta se definește prin creșterea valorilor tensiunii arteriale ≥140/90 mHg, în
urma a două măsurători la distanță de 4 ore, fiind însoțită de proteinurie ≥300 mg/24h.
Proteinuria nu este mandatorie; în absența sa, pot constitui criterii de diagnostic oricare dintre
următoarele: insuficiență renală acută, afectare hepatică, tulburări neurologice sau
hematologice.
Preeclampsia poate fi o patologie de novo sau poate complica o afecțiune hipertensivă
preexistentă, având un prognostic mai sever la aceste paciente, motiv pentru care este necesară
cunoașterea valorilor tensionale anterior sarcinii. Dacă acestea nu sunt cunoscute, se pot lua ca
referință valorile din primul trimestru de sarcin ă. Este de evitat însă , compararea cu valorile
măsurate mai târziu de săptămâna 12 de sarcină, deoarece apare scăderea fiziologică a tensiunii
arteriale, mascând astfel o eventuală afecțiune hipertensivă. Astfel , este întârziată
diagnosticarea, sporind ris cul de apariție al complicațiilor ulterioare.
Printre cele mai severe complicații acute ale preeclampsiei se numără eclampsia
și sindromul HELLP. Eclampsia apare în general în trimestrul III de sarcină și este caracterizată
prin apariția crizelo r convulsive tonico -clonice și/sau a unei stări comatoase. Sindromul HELLP
se definește prin preeclampsie severă insoțită de hemoliză, creșterea enzimelor hepatice
și trombocitopenie, având manifestări clinice nespecifice și o serie larg ă de complicații
grave precum: hematom hepatic subcapsular, coagulare intravasculară diseminată, accident
vascular cerebral, moarte fetală in utero, risc de sângerare postpartum și deces matern.
1.2.2 Clasificarea preeclampsiei
Clasificarea preeclampsiei se poate realiza in funcție de mai multe criterii, astfel că de –
a lungul timpului a suferit mai multe modificări. Inițial , era împărțită în două categorii:
preeclampsie maternă și preeclampsie placentară. Ulterior, a fost clasificată în funcție de
momentul de debut al acesteia, fiind descrise două subtipuri principale: preeclampsie cu debut
precoce si preeclampsie cu debut tardiv. Deși există trăsături comune între cele două afecțiuni,
studiile au demonstrat că exista multe diferențe semnificative, mai ales în ceea ce privește
manifestările clinice, factorii de risc sau evoluția pe termen lung a pacientelor.
11 1.2.2.1 Preeclampsia cu debut precoce
Preeclampsia cu debut precoce sau „early -onset preeclampsia” are debut ˂34 de
săptăm âni de gestație. Se consideră că la baza apariției acesteia, se afla în principal o anomalie
de placentație, exprimată prin invazia incompletă a trofoblastului la nivelul arterelor spiralate,
în condiții hipoxice. Aceasta se asociază cu un nivel crescut de sFlt-1 și valori scăzute ale PlGF,
ce pot fi utiliza te pentru predicția bolii. Deși nu este foarte frecventă, consecințele sale asupra
mamei și a fătului sunt severe, având cele mai ridicate rate de morbiditate și mortalitate
matern o-fetală.
1.2.2.2 Preeclampsia cu debut tardiv
Aproximativ 75% din cazurile de preeclampsie debutează ≥34 de săptămâni
gestaționale; în acest caz vorbim despre preeclampsie cu debut tardiv sau „late -onset
preeclampsia”. Anomaliile de placentație sunt implicate în mai mică măsură, de ace ea există un
risc scăzut de afectare fetală. Predominant în patogenia sa este răspunsul anormal la stress -ul
oxidativ, în condițiile unei disfunții endoteliale. Sunt implicați factori proinflamatori, dar și o
serie de caracteristici materne precum nulipari tatea, obezitatea sau HTA cronică.
O altă clasificare importantă, în special pentru managementul pacientelor și pentru
stabilirea prognosticului matern și fetal, se poate face în funcție de severitatea preeclampsiei.
Principalele criterii de severitate ale preeclampsiei sunt:
• Valori ale TA ≥160/ 110 mmHg;
• Trombocitopeni e severă ˂100 000/µL;
• Creșterea creatininei ≥1,1 mg/dL sau de două ori față de valoarea normală ;
• Creșterea transaminazelor de două ori față de valoarea normală și/sau durere în
hipocondrul dr ept sau la nivel epigastric, care nu cedează la tratament
medicam entos ;
• Edem pulmonar acut, tulburări neurologice sau hematologice nou apărute.
Sunt cazuri în care , sarcinile cu preeclampsie necesită inducerea nașterii înainte de
săptămâna 37 de gestație, preeclapsie înainte de termen și preeclampsie la termen, când na ștere
se poate realiza în condiții de siguranță după săptămâna 37 gestațională.
12
Preeclampsia se definește ca hipertensiune arterială gestațională, însoțită de
una sau mai multe dintre urmatoarele condiții nou apărute, după 20 de săptămâni
de gestație:
•Proteinurie (proteinurie ≥300 mg/ 24 h)
•Alte disfuncții organice materne, incluzând:
oInsuficiență renală acută (creatinină ≥ 90 µmol/L; 1 mg/dL);
oAfectare hepatică (creșterea transaminazelor ex. ALT sau AST ˃
40 UI/L cu sau fără durere în hipocondrul drept sa u la nivel epigastric);
oComplicații neurologice (eclampsie, status mental alterat, anopsie,
accident vascular cerebral, clonus, cefalee severă, scotoame persistente);
oComplicații hematologice (trombocitopenie – nivel plachetar ˂
150 000/µL, coagulopatie intravasculară diseminată, hemoliză);
•Disfuncții utero -placentare (restricție de creștere intrauterină,velocitometrie
Doppler anormală sau naștere prematură). 1.2.3 Criterii de diagnostic
Preeclampsia este un sindrom heterogen, care include în principal apariția hipertensiunii
arteriale în a doua jumatate a sarcini i [1]. De cele mai multe ori, aceasta este însoțită de
proteinurie, însă sunt și situații în care aceasta li psește, fiind înlocuita de alte disfuncții
organice ( Fig.3 ).
Fig.3. Criterii de diagnosticare a preeclampsiei conform ISSHP 2018 [3].
Preeclampsia poate fi asimptomatică sau poate prezenta simptome nespecifice . Fiind o
patologie multisistemică , principalele manifestări clinice aso ciate sunt cefaleea severă, dureri
epigastrice sau la nivelul hipocondrului drept, greață, vărsături, edeme, tulburari de vedere –
scotoame persistente, anopsie, deficite neurologice – hipereflexivitate, clonus, status mental
alterat, accident vascular cer ebral, tulburări hematologice.
Paraclinic, ghidurile recomandă măsurarea hemoglobinei, trombocitelor, enzimelor
hepatice, creatininei serice și acidului uric, la toate pacientele care manifest ă simptome asociate
preeclampsiei. Putem regăsi anemie, tromboci topenie, transaminaze crescute sau creșterea
valorii normale a creatininei, fără context de boală renală.
13 1.2.3.1 Hipertensiunea arterială
HTA este criteriul de diagnostic primordial al preeclampsiei. Aceasta se definește prin
valori de peste 140 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică și mai mult de 90 mmHg în cazul
tensiunii arteriale diastolice, debutând după săptămâna 20 gestațională. Se recomandă cel puțin
două determinări ale tensiunii, la interval de 4 ore, însă dacă este vorba d espre o HTA severă,
cu valori ce depășesc 160/110 mmHg, diagnosticul se poate pune și după un interval mai scurt
de circa 15 minute, pentru a grăbi administrarea medicației antihipertensive. Totuși, standardul
de aur în acest caz este reprezentat de măsura rea tensiunii arteriale pe o perioadă de 24 h.
1.2.3.2 Proteinuria
Proteinuria este unul dintre principalele criterii de diagnostic al preeclampsiei, însă
aceasta nu este obligatorie, fiind prezentă doar în 75% din cazuri. Când este posibil, se indică
monitorizare a proteinuriei calitativ, prin teste de urină tip „dipstick”. Dacă acestea sunt pozitive
(≥‘1+’), este necesară măsurarea cantitativă prin intermediul raportului urinar
proteine/creatinină (≥30 mg/mmol). În acest caz însă, standardul de aur este reprezenta t de
măsurarea proteinuriei în urina colectată pe 24 de ore (≥300 mg/dL). Proteinuria masivă (>5
g/24 h) este asociată cu apariția unor complicații neonatale severe [3].
1.2.4 Diagnostic diferențial
Pentru un diagnostic pozitiv corect, trebui e făcut diagnosticul diferențial între
preeclampsie și celelalte afecțiuni hipertensive asociate sarcinii, în special HTAG. La fel ca și
preeclampsia, aceasta debutează d upă săptămâna 20 de gestație, dar nu este însoțită de
proteinurie sau alte condiții asociate preeclampsiei, iar HTA se remite de obicei în primele 12
săptămâni postpartum. HTA cronică este exclusă prin compararea valorilor tensionale cu cele
măsur ate anterior sarcinii, dacă acestea sunt cunoscute. În ceea ce privește HTA de „halat alb”
sau HTA mascată se indică monitorizarea tensiunii arteriale pentru 24 de ore.
Alte patologii care intră în diagnosticul diferențial actual al preeclampsi ei sunt
glomerulonefritele acute și cronice, sindromul nefrotic, pielonefrita cronică, feocromocitomul,
trombocitopenia gestațională, purpura trombocitopenică imună, colestază intrahepatică,
hiperaldosteronism, sindrom Cushing, coarctația de a ortă [7].
14 1.3 Etiopatogenia preeclampsiei
1.3.1 Caracteristici materne și factori de risc
Deoarece etiologia preeclampsiei nu este pe deplin cunoscuta, au fost emise mai multe
teorii în ceea ce privește condițiile predispozante bolii. O serie de studii au demonstrat de –
alungul timpului, că î n apariția acesteia sunt implica ți mai mulți factori de risc, dar și factori de
protecție, incluzând istoricul familial , fumatul, afecțiuni le medicale preexistente (HTA, diabet
zaharat, LES, sindrom antifosfolipidic) , dar și vârsta înaintată a mamei , nuliparitatea sau
obezitate a.
Aceste condiții predispozante se pot clasifica academic în 5 mari grupe: genetici,
imunologici, placentari, antecedente materne, infecțioși și nutriționali, variind în funcție
de contribuția lor (Tabel II ).
GRUP FACTORI DE RISC
GEN ETICI PE anterioară
Istoric familial de preeclampsie
IMUNOLOGICI Nuliparitate
Primiparitate
Reproducere asistată
PLACENTARI Sarcini multiple
Boală trofoblastică
ANTECEDENTE MATERNE HTA
Boală renală
Boli autoimune
Trombofilie
Diabet zaharat gestațional
Obezitate
Vârsta înaintată a mamei
INFECȚII Infecții de tract urinar
NUTRIȚIONALI Deficit de Seleniu
Tabel II. Principalii factori de risc implicați in patogenia PE [5]
15
RISC CRESCUT
Preeclampsie în
antecedente
Sarcină multiplă
Hipertensiune cronică
Diabet zaharat
Boala renală
Boli autoimune
RISC MODERAT
Nuliparitate
IMC > 30 kg/m²
Antecedente
heredocolaterale de
preeclampsie
Rasă (afro-americană, statut
socio -economic scăzut)
Vârstă ≥ 35 ani
Antecedente personale
(greutate mică la naștere,
interval mai mare de 10 ani
între sarcini)
RISC SCĂZUT
Naștere la termen, fără
complicații în
antecedente Institutul Național pentru Excelență în Îngrijiri și Sănătate (NICE) stratifică factorii de
risc în funcție de severitate, clasând antecedentele materne de PE, HTA, diabet zaharat, boli
renale și autoimune în categoria de risc crescut, factorii de risc de ordin general, precum vârsta,
rasa, obezitatea și nuliparitatea în clasa de risc moderat, i ar cel mai scăzut risc îl au femeile care
au născut la termen, fără alte complicații în antecedente (Fig.4). De altfel, Wright și
colaboratorii săi [8], au evidențiat că predispoziția dată de greutatea și înalțimea mamei,
istoricul familial de PE, sarcini anterioare cu PE, i storicul de HTA cronică și diabet zaharat,
este similară în toate cele trei trimestre de sarcină.
Fig.4. Stratificarea riscului pentru PE [9]
Pe de altă parte, s -a observat că factorii de risc și caracteristicil e materne examinate
pentru o potențială asociere cu preeclampsia, diferă în funcție de subtipul acesteia. Astfel, rasa
afro-americană, HTA cronică și anomaliile congenitale au fost puternic asociate cu
preeclampsia cu debut precoce, în timp ce vârsta mică a mamei, nuliparitatea și diabetul se
asociază în special preeclampsiei cu debut tardiv [10].
Predicția preeclampsiei în primul trimes tru de sarcină, pe baza factorilor de risc are în
prezent rezultate modeste, având o rată de detecție de 37% in cazul celei cu debut precoce și
29% în cazul PE cu debut tardiv, 5% fiind rezultate fals pozitiv e [11].
16 1.3.1.1 Vârsta maternă și influențele demografice
S-a obs ervat că atât femeile cu vârsta înaintată, peste 35 -40 de ani, au un risc crescut de
apariție a preeclampsiei, cât și cele foarte tinere, cu vârste sub 20 de ani. În urma studiilor de
incidență, s -a raportat o predispoziție rasială pentru preeclampsie la a fro-americani, în special
în cazul celei cu debut precoce. Fiind un factor de risc nemodificabil, asemenea vârstei materne,
pacientele necesită atenție sporită încă de la debutul sarcinii.
1.3.1.2 Obezitatea și factorii nutriționali
S-a demonstrat că sindro mul metabolic are un rol foarte important în apariția
preeclampsiei, în special cea cu debut tardiv. O componentă centrală a acestuia, pe lângă HTA,
DZ și dislipidemie este obezitatea, preexistentă sarcinii sau dobândită în timpul acesteia. Relația
dintre preeclampsie și obezitate a fost atent studiată în ultimii ani, observându -se o serie de
caracteristici comune între cele două (Tabel I II).
Aceste studii au raportat ca un indice de masă corporală (IMC), mai mare de 30 kg/m2,
are o rată de a sociere cu preeclampsia, similară HTA cronice. Nu se cunoaște exact cauza, însă
hiperinsulinismul, rezistența crescută la insulină, hiperleptinemia și inflamația sistemică sunt
doar câteva dintre posibilele mecanisme care conduc la disfuncție endotelială , HTA, proteinurie
și afectare multisistemică și în final la apariția preeclampsiei.
CARACTERISTICI OBEZITATE PREECLAMPSIE
Hiperinsulinism + + + +
Rezistența la insulină + + + +
Leptină + + + +
Adiponectină – – (+ -) ?
TNF – α + + + +
IL-6 + + + +
hs-CRP + + + +
Modificarea profilului lipidic + + + +
↓ vasodilatației mediată de flux + + + +
Tabel I II. Caracteristici comune între obezitate și PE [12]
(TNF -α =factor de necroză tumorală alfa, IL -6=interleukina 6, hs -CRP=proteină C reactivă
de înaltă sensibilitate)
17 Au fost evidențiați și numerosi factori de risc nutriționali, cum ar fi deficitul matern în
aportul de Calciu, Seleniu, proteine, vitamine și acizi grași esențiali [12].
1.3.1.3 Afecțiuni medicale preexistente
Printre cei mai importanți factori de risc asociați preeclampsiei, se numără afecțiunile
hipertensive și diabetul zaharat, preexistente sarcinii , dar și o serie de patologii cronice precum,
boală renală cronică, boli hematologice sau patologii autoimune cum sunt lupusul eritematos
sistemic și sindromul antifosfolipidic.
Femeile cu HTA cronică au cel mai mare risc să dezvolte preeclampsie, având o rată de
10 ori mai mare pentru preeclampsia cu debut precoce (95% CI, 10,1 -13,6) și de aproximativ 5
ori mai mare în cazul celei cu debut tardiv (95% CI, 5,4 -6,3), comparativ cu cele care nu au
avut antecedente de HTA [10]. Alte studii raportează o incidență a preeclampsiei de până la
26% (95% CI, 21,0% -31.5 %), pentru femeile cunoscute cu HTA cronică și un risc de 2 -4 ori
mai mare în cazul celor cu diabet zaha rat tip I sau II [13]. Boala r enală cronică este cunoscută
a fi un factor de risc independent în apariția preeclampsiei. Sunt și situații în care ,
preeclampsia poate fi forma de debut a u nei alte patologii și se poate di agnostica atunci când
proteinuria și HTA nu revin la n ormal după naștere.
În ceea ce privește bolile autoimune, s -au observat asocieri între preeclampsie și
sindromul antifosfolipidic, poliartrita reumatoidă, dar mai ales lupusul eritematos sistemic
(LES). La fel ca și boala renală cronică, LES este un factor de risc independent, existând un risc
cuprins între 25 -65% d e apariție a preeclampsiei, în special cea cu debut precoce [14]. De aceea,
pacientele cunoscute cu lupus ar trebui monitorizate atent pe tot parcursul sarcinii pentru a
preveni apariția unor complicații severe.
1.3.1.4 Antecedentele familiale și com ponenta genetică
Studiile au demonstrat că un istoric familial de preeclampsie, atât pe linie maternă cât
și pe linie paternă, crește considerabil riscul de apariție al bolii. Atât mama, cât și fătul
influențează creșterea riscului de apariție a preeclampsiei, contribuția fetală datorându –
se genelor paterne [15]. Astfel, femeile ale căror mame au avut preeclampsie, au un risc mai
mare să dezvolte patologi a [16]. Pe de altă parte, s -a observat că bărbații ai căror copii se nasc
dintr -o sarcină cu preeclampsie, vor contribui la apariția patologiei într -o viitoare sarcină, chiar
dacă au altă parteneră.
18
1.3.1.5 Primipaternitatea și expunerea la lichidul seminal
Ipoteza primipa ternită ții [17], sugerează că riscul de apariție a preeclampsiei est e mai
crescut la femeile care au avut expuneri limitate la spermatozoizii partenerulu i [18]. Această
teorie este susținută pe de o parte , de faptul că femeile multipare au un risc mai mic să dezvolte
boala comparativ cu cele care au folosit bariere de contracepție. Pe de altă parte, în cazul
cuplurilor infertile, femeile care au obținut sarcina prin fertilizare in -vitro sau injecție
intraci toplasmatică cu spermatozoizi din lichidul ejaculat, au un risc de 3 ori mai mic sa
dezvolte preeclampsie comparativ cu cele care nu au fost niciodată expuse la lichidul seminal
al partenerului și au obtinut spermatozoizii chirurgica l [15].
1.3.1.6 Sarcinile multiple
Sarcinile multiple reprezintă un alt factor de risc important, ce poate crește riscul de
preeclampsie de până la 3 ori. Acest lucru se poate pune atât pe seama maladapt ării imune, dar
și a necesității crescute de oxigen. Pe de altă parte, riscul creșt e proporțional cu numărul
fetușilor, datorită creșterii masei placentare și a nivelului de factori antiangiogenetici, precum
sFlt1; astfel, sarcinile cu tripleți au un risc mai mare de apariție a preeclampsiei, față de sarcinile
cu gemeni.
1.3.1.7 Fumatul
Se cunoaște faptul că fumatul este principalul factor de risc al multor patologii, mai ales
al celor cardio -vasculare și este asociat cu o serie de complicații fetale severe precum restricția
de creștere intrauterină și nașterea prematură. Paradoxal, în cazul preeclampsiei se pare că ar fi
mai mult un factor de protecție. Numeroase studii au arătat o reducere a incidenței bolii cu până
la 50% în cazul femeilor fumătoare, în sp ecial cele care au fumat în cea de -a doua jumătate a
sarcini i [19]. Se pare că acest lucru nu se datorează nicotinei, ci altor substanțe care se degajă
prin combustia țigaretei.
19 1.3.2 Patogenie
Conceptul de preeclampsie a suferit de -a lungul secolelor numeroase transformări. În
ciuda cercetărilor intense în domeniu, etiologia preeclampsiei nu a putut fi precizată cu
exactitate. Au fost adăugate numeroase teorii etiopatogenice, însă nu există nici în acest
moment o teorie principală.
Unele dintre cele mai importante și susținute teorii implicate în patogenia preeclampsiei
sunt remodelarea incompletă a arterelor spiralate, perturbarea factorilor pro – și anti –
angiogenetici, stress -ul oxidativ, pertu rbarea oxidului nitric (NO) sau defecte de asamblare a
proteinelor. Aceste mecanisme conduc la hipertensiune arterială, proteinurie și alte manifestări
regăsite în sindromului preeclamptic. Considerată inițial o patologie renală sau o formă
de toxemie, în prezent este cert că la baza apariției sale, cel puțin în cazul preeclampsiei cu
debut precoce, se regasește o anomalie de placentație, ținând cont de regresia simptomelor odată
cu înlăturarea placentei după naștere.
1.3.2.1 Anomalii de placentație
Încă din 1950, cercetătorii au început să studieze și să descrie aspectul placentei, realizând
diverse examinări microscopice, în special la femeile cu HTAG , care sufereau diverse
complicații în timpul sarcinii sau decedau la naștere. În 1972 Brosens și cola boratorii au arătat
că în sarcinile complicate de preeclampsie există un răspuns vascular matern inadecvat la
placentație, începând cu al -II-lea trimestru de sarcin ă [20].
Principala sursă de vascularizație a uterului s unt cele două artere uterine, care se ramifică
la nivelul peretelui uterin, formând arterele arcuate, arterele radiale, arterele bazale și în final la
nivel endometrial, arterele spiralate (Fig.5).
În timpul sarcinii, în zilele 7 -8 gestaționale, are loc im plantarea blastocistului în mucoasa
endometrială. În paralel, se realizează separarea masei sale celulare, într -un strat extern, care se
transformă în trofoblast și un strat intern din care va rezulta embrioblastul.
20
Fig.5.Vascularizația peretelui uterin [20]
Din trofoblast se vor diferenția pe de o parte trofoblastul vilos, din care se formează vilii
corionici, cu rol în transportul oxigenului și nutrienților de la mamă către făt și trofoblastul
extravilos. Trofoblas tul extravilos are la rândul său două componente: interstițială, care
va invada endometrul decidualizat și miometrul adiacent și o componentă endovasculară, care
va invada și va remodela arterele spiralate prin înlocuirea endoteliului și distruge rea stratului
musculo -elastic. Astfel, vasele cu structură musculară elastică de calibru variabil, vor deveni
conducte mari, non -musculare, ce permit curgerea unui flux crescut de sânge, în mod constant,
servind nevoilor fetale, indiferent de vasomotricita tea maternă.
Procesul fiziologic de placentație se desfașoară în două etape. Prima debutează
în săptămână 8 de gestație odată cu invazia trofoblastului în arterele spiralate din deciduă, iar a
doua fază se desfașoară între săptămânile 14 -18 de g estație și constă în invazia arterelor
spiralate din treimea internă a miometrului.
Artera ovariană
Artera arcuată
Artera radială
Artera bazală
Artera spiralată
Endometru
Miometru
Artera uterină
21 Se consideră că la baza mecanismului de apariție a preeclampsiei se află invazia
inadecvată a trofoblastului în arterele spiralate, constând într -o invazie pre dominantă în zona
deciduală și incompletă la nivelul pereților arteriali. Se vor forma vase cu calibru mic și o
rezistență crescută la fluxul sanguin, ce vor conduce l a hipoperfuzie și ulterior ischemie
uteroplacentară, sporind creșterea stress -ului oxidativ (Fig.6).
Prin urmare, se va dezvolta un model patogenic în două etape (Fig.7), prima etapă
constă în invazia incompletă a trofoblastului în arterele spiralate, care contribuie la apariția
ischemiei placentare prin scaderea perfuziei, iar cea de -a doua etapa va fi reprezentată de
eliberarea din teritoriul ischemiat în circulația maternă a unor factori anti -angiogenici, care
contribuie la afectarea endotelială [6]. Modelul se poate atribui cu ușurința și altor complicații
din timpul sarcinii, precum restricția de creștere intrauterină, așadar, singura explicație pentru
care anumite paciente se confruntă cu preeclampsia și altele nu, ar fi predispoziția genetică.
Fig.6. Reprezentare schematică a unei placentații normale vs. preeclampsie [21]
1.3.2.2 Factorii angiogenetici
Pentru a asigura un flux de sânge adecvat dezvoltării fetale, procesul fiziologic de
placentație presupune și fenomene de neoangiogeneză. În mod normal, proteina anti-
angiogenetică, fms -like tirozin kinaza -1 solubilă serică (sFlt -1) antagonizează efectele
factorilor pro -angiogenetici, factorul de creștere vascular endotelial, secretat de celulele
trofoblastice (VEGF) și factorul de creștere placentară, secretat de placentă (PlGF), scăzându –
le biodisponibilitatea la nivelul receptorului de suprafață.
22 sFlt-1 este forma solubilă a receptorului pentru VEGF și PlGF; odată cu creșterea sFlt –
1 scade forma liberă a acestora, inhibând procesul de angiogeneză. Mecanismul im plicat în
reglarea producției de sFlt -1 nu a fost încă elucidat [1].
În urma unui studiu realizat în anul 2003, Mayn ard și colaboratorii [22] au pus în
evidență prezența în cantitare mare a sFlt -1, în sângele gravidel or cu preeclampsie și a unui
nivel scăzut al VEGF și PlGF. Au demonstrat ulterior prin studii pe animale, că un nivel ridicat
de sFlt -1 în sânge, atât la gravide, cât și la non -gravide conduce la apariția manifestărilor tipice
preeclampsiei, HTA și protein urie. Pornind de la această teorie, cercetările în domeniu au
evoluat, observându -se o creștere proporțională a sFlt -1, odată cu avansarea sarcinii, dar și cu
creșterea stress -ului oxidativ sau scăderea NO.
Ulterior, a fost descoperită o altă proteină anti -angiogenetică, cu rol în patogenia
preeclampsiei, endoglina solubilă (sEng), coreceptor al TGF -β. S-a observant că sEng are rol
în inhibarea formării tuburilor capilare in vitro, iar in vivo induce creșterea permeabilității
vasculare și hiperte nsiune [23]. Antagonizarea TGF -β, factor pro -angiogenetic, este analog cu
antagonizarea VEGF de către sFlt -1 [6]. Experimentele pe șoareci, au demonstrat că ascocierea
unor niveluri crescute de sFlt-1 și sEng produc complicații severe ale preeclampsiei, precum
sindrom HELLP sau restricție de creștere intrauterină.
1.3.2.3 Stress -ul oxidativ, oxidul nitric, factorii imuni și inflamația
Fiziologic, sarcina se asociază cu o cantitate crescută de radicali liberi, în special lipid
peroxidaze, aceaștia fiind contracarați de factorii antioxidanți. În preeclampsie, s -a observat
apariția unui răspuns inflamator exagerat datorită acestui dezechilibru, care afectează endoteliul
vascular matern, a tât la nivel placentar, cât și la nivel renal, hepatic sau cerebral. În condiții de
hipoxie și stress oxidativ, de la nivel placentar se eliberează în cantitate mare un inhibitor
endogen competitiv, dimetil arginină (ADMA), care perturbă echilibrul NO, con ducând la
vasoconstricție generalizată și în final la preeclampsie.
De la nivelul suprafeței sincițiale placentare, se pot desprinde fragmente multinucleate
și componente subcelulare, care conțin proteine proinflamatorii. Acestea ar putea contribui la
apariția unui răspuns inflamator sistemic exagerat în preeclampsie [24]. O altă componentă
imună importantă, sunt anticorpii agoniști AT1 -AA, produși de TNF -α, regăsiți în cantitate
mare în sângele gravidelor cu preeclampsie [25].
23 De altfel, o serie de studii au încercat să demonst reze implicarea componenetei genetice
în apariția preeclampsiei. Colluci și colaboratorii [26] au realizat mai multe modele
experimentale și au ra portat că diverse combinații între complexele moleculare de
histocompatibilitate fetale și genele receptorilor celulelor NK materne se corelează cu un risc
crescut de a dezvolta preeclampsie sau restricție de creștere intrauterină.
Având un rol important î n vasomotricitate, dar și în procesele de coagulare, endoteliul
vascular poate răspunde inadecvat odată cu modificarea concentrațiilor diverselor substanțe
circulatorii. Substanțe precum leptina, insulina și acizii grași liberi, asociate în concentrații ma ri
în special cu obezitatea, pot crește riscul de preeclampsie de până la trei or i [11].
Defectul de asamblare tridimensională a proteinel or și îmbinarea lor ulterioară în
agregate amiloide supramoleculare stă la baza mai multor patologii printre care: boala
Alzheimer, diabetul zaharat tip I sau fibroza chistică, dar și preeclampsia. A fost evidențiat un
marker important în acest caz, afinit atea urinei pentru colorantul amiloidofilic Roșu de
Congo, dată de conținutul urinar de ceruloplasmină, lanțuri de imunoglobuline sau
albumină. Congofilia, poate fi folosită ca factor de predicție deoarece la femeile cu risc
crescut de preeclampsie este mult mai ridicată comparativ cu femeile care dezvoltă o sarcină
normală.
24
Fig.7. Modelul fiziopatologic de apariție a preeclampsiei în două etape
ETAPA 1
REMODELAREA
INCOMPLETĂ A ARTERELOR
SPIRALATE
•Invazie trofoblastică
incompletă în arterele
spiralate
•Scăderea perfuziei placentare
•Hipoxie placentară
•Ischemie placentară
•Stress oxidativ
ETAPA 2
ELIBERAREA FACTORILOR
ANTI -ANGIOGENETICI
•Eliberarea factorilor trofoblastici în
circulația maternă (sFlt-1)
•Disfuncție endotelială
•Răspuns inflamator ↑
•Factori procoagulanți
•NO ↓
25 1.3.3 Complicații și prognostic
Afecțiunile hipertensive asociate sarcinii, au un risc crescut de morbiditate și mortalitate ,
atât maternă cât și fetală , cele mai severe fiind cazurile de eclampsie și sindrom HELL P. Alte
complicații severe sunt edemul pulmonar, sindromul de detresă respiratorie acută al adultului,
insuficiența renală acută, ruptura de ficat, desprinderea prematură de placentă normal inser ată,
cronicizarea hipertensiunii arteriale și cecitatea [7]. Prognosticu l poate fi sever atât în ceea ce
privește consecințele acute, care au o rată ridicată de morbiditate și mortalitate maternă, cât și
cele pe termen lung.
Antecedentele de HTA cronică ar trebui combinate cu alte caracteristici materne și
istoricul obstetric al atunci când se calculează riscul de apariție a complicațiilor severe asociate
sarcinii [27]. HTA cronică este implicată atât în apariția preeclampsiei, cât și a prematurității
sau restricției de creștere intrauterină, având un rol important în creșterea procentului de nașteri
elective prin operație cezariană.
1.3.3.1 Complicații mater ne
În ceea ce privește mama, există atât complicații acute cât și complicații pe termen lung,
multe dintre acestea evoluând către deces. Printre cele mai severe se numără accidentul vascular
cerebral, coagularea intravasculară diseminată, hemoragia intra craniană, insuficiență renală
acută sau edemul pulmonar (Tabel I V). Consecințele pe termen lung se reflectă în predispoziția
pacientelor care au trecut printr -un episod de preeclampsie pentru boli cardiovasculare, HTA,
diabet zaharat sau patologii renale cronice. Nu este clar însă, dacă preeclampsia este o condiție
predispozantă a hipertensiunii arteriale cronice sau este doar o formă de debut a acesteia [6].
Cercetările au demonstrat că femeile cu preeclampsie, au un risc foarte mare să dezvolte
o afecțiune cardiovasculară în timpul vieții. Se pare că vârsta gestațională din momentul
de debut este mai importantă decât severitatea bolii, deoarece pacientele din grupul
preeclampsiei cu debut precoce au cel mai mare ri sc [4]. Pe de altă parte, riscul de apariție a
HTA cronică este de 4 ori mai mare, iar cel de accident vascular cerebral de aproximativ 2 ori
mai ridicat.
26 Un alt lucru îngrijorător cu privire la prognost ic este rata de recurență a patologiei. Au
fost raportate procente cuprinse între 15% -65%, în funcție de caracteristicile populației studiate.
În cazul recurenței preeclampsiei, riscul este invers proporțional cu vâr sta gestațională la care
a survenit nașt erea. Cel mai mare procent, în cazul recurenței a fost raportat la pacientele care
au dezvoltat preeclampsie în trimestrul al -II-lea de gestație, preeclampsie severă sau eclampsie.
1.3.3.1.1 Eclampsia
Conform unor autori germani, primele date referitoare la eclampsie, datează din anul
2200 Î.Hr., fiind descoperite pe un papirus din Egiptul antic. Eclampsia este faza convulsivă a
preeclampsiei și de cele mai multe ori este cea mai severă manifestar e [1]. Inițial a fost atribuită
patologiei neurologice, c onsiderându -se că este o formă de convulsii cu debut în timpul sarcinii,
iar după studii intense s -a demonstrat că aceasta se asociază afecțiunilor hipertensive.
În prezent, se definește prin apariția crizelor tonico -clonice, în cazul femeilor
diagnosticat e cu preeclampsie, dacă acestea nu pot fi atribuite altei cauze (epilepsie, tumoră
cerebrală, ruperea unui anevrism, etc.). De cele mai multe ori nu există simptome premonitorii,
fiind rare cazurile în care eclampsia este precedată de manifestări precum ce falee severă sau
hiperreflexivitate. Crizele pot să debuteze atât în timpul sarcinii, cât și intrapartum sau chiar
la scurt timp după naștere.
Tabel I V. Complicațiile materne în preeclampsie
COMPLICAȚII ACUTE
COMPLICAȚII CRONICE
• Eclampsie
• Sindrom HELLP
• Accident vascular cerebral
• Hemoragie cerebrală
• Coagulare intravasculară diseminată
• Hemoragie hepatică/ ruptură hepatică
• Edem pulmonar acut
• Sindromul de detresă respiratorie acută
• Insuficiență renală acută
• Desprindere prematură de placentă
normal inserată
• Deces • HTA cronică
• Diabet zaharat
• Boală renală cronică
• Boli cardiovasculare
• Moarte prematură
27 1.3.3.1.2 Sindromul HELLP
Sindromul HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes and Low platelets Syndrome)
Sindromul HELLP este o formă severă de preeclampsie, caracterizată prin apariția
hemolizei, creșterea enzimelor hepatice și trombocitopenie, hipoglicemia fiind un mar ker de
agravarea a bolii.
Acesta are manifestări nespecifice, precum dureri severe în hipocondrul drept, greață și
vărsături. Având o incidenț ă <1% și o mortalitate >30%, sindromul HELLP complică până la
10-20% din cazurile de preeclampsie sever ă [28].
Deși etiopatogeneza acestui sindrom rămâne neclară, descoperirile histopatologice din
ficat, includ depozite de fibrină intravasculare, care pot duce la obstrucție sinusoidală și
creșterea presiunii intrahepatice producând necroză, hemoragie intraparemchimatoasă sau
subcapsulară și eventual ruperea capsulei hepatic e [29].
Aproximativ 30% din cazuri apar post -partum, majoritatea în primele 48 de or e [30],
însă au fost raportate cazuri și la 7 zile post -partum . Acestea sunt mult mai severe, având un
risc foarte mare de deces datorită apariției compli cațiilor renale și pulmonare.
1.3.3.2 Complicații fetale și neonatale
Datorită hipoperfuziei placentare, preeclampsia afectează creșterea și dezvoltarea
normală a fătului, mergând până la consecințe severe precum moartea fetală intrauterină. Cele
mai multe complicații apar în preeclampsia cu debut precoce, având o rată de mortalitate fetală
de 6 ori mai mare (95% CI, 4,0 -8,3), iar rata de mortalitate perinatală și morbiditate neonatală
de până la 16 ori mai mare (95% CI, 14,5 -18,6) [10].
Deoarece singurul tratament curativ pentru preeclampsie, în acest moment, este
nașterea, cei mai mulți nou -născuți rezultați dintr -o astfel de sarcină, se nasc înainte de termen,
ceea ce atrage o serie de complicații precum: hemoragia intracraniană, afecțiuni respiratorii șă
digestive, paralizie cerebrală, retinopatie, icter prelungit și chiar deces. De altfel, în cazurile de
preeclampsie cu debut precoce, peste 50% dintre nou-născuți prezintă restricție de creștere
intrauterină, în comparație cu preeclampsia cu debut tardiv, care se asociază cu o prevalență
crescută a nou -născuților mari pentru vârsta gestațională. În cazul consecințelor pe termen lung,
copii expuși l a o sarcină cu preeclampsie au un risc mai mare să dezvolte obezitate, HTA, DZ
sau boli cardiovasculare în viața adultă.
28 2. INCIDENȚA PREECLAMPSIEI
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) clasează HTA pe locul I, în topul factorilor de
risc pentru morbiditate și mortalitate, fiind responsabilă pentru circa 9,4 milioane de decese la
nivel global , în fiecare an [31]. În ceea ce privește cauzele de mortalitate și morbiditate maternă
și fetală, afecțiunile hipert ensive în sarcină au o prevalență de aproximativ 14% [2]. Împreună
cu hemoragiile și infecțiile puerperale formează t riada răspunzătoare pentru mai mult de 50%
din cazurile de mortalitate maternă, la nivel global.
Preeclampsia este una dintre cele mai severe și frecvente afecțiuni hipertensive
care poate complica sarcina. Datorită lipsei unui consens în ceea c e privește criteriile de
diagnostic și managementul pacientelor, este foarte dificil de stabilit datele exacte de incidență
a preeclampsiei, la nivel mondial. Se consideră că aceasta afectează în medie 3% din sarcini,
cu variații între 2 -10% [32], în funcție de caracteristicile demografice (Tabel V).
Tabel V. Incidența preeclampsiei la nivel globa l [33]
Studiile au demonstrat că riscul de mortalitate este de 4 ori mai mare la femeile cu
preeclampsie, iar în cazurile de eclampsie acesta crește exponențial , în Marea Britanie și SUA,
având valori cuprinse între 5.6% -11.8% [34]. Se consideră că 1 din 10 cazuri de mortalitate
maternă sunt cauzate de complicații le preeclampsiei, în special de eclampsie, sindrom
HELLP, accident vascular cerebral, dezlipire de placentă , ruptură hepatică sau edem pulmonar
acut. REGIUNE INCIDENȚĂ
AFRICA 0,5-10 %
ASIA 0,2-6,7 %
EUROPA 2,8-9,2 %
AMERICA DE NORD 2,8-5,2 %
AMERICA DE SUD 2,6-4,0 %
OCEANIA 1,7-7,7 %
29 Fig.8. Incidență preeclampsiei la nivel global
Deși în țările dezvoltate, procentele sunt într -o continuă scădere, nu se poate afirma
același lucru și despre țările în curs de dezvoltare, unde incidența este în creștere. Pe de altă
parte, s -au observat variații semnificative în funcție de trăsăturile de mografice. Cele mai mari
procente au fost raportate la populația Afro -Caraibeană, unde incidență preeclampsiei
ajunge până la 10%. Trebuie să se țină cont în acest sens, atât de nivelul socio -economic și
accesul pacientelor la serviciile medicale c e permit diagnosticarea corectă a patologiei, cât și
de nivelul de cercetare și raportare a datelor la nivel global.
În Norvegia, Nilsen și colaboratorii [35], au realizat un studiu, în care au comparat
incidența patologiei între populația locală și imigranți. S -a observat astfel că incidența a fost
mai scăzută la imigranți, având și un risc mai mic de naștere prematură s au alte complicații
severe. Tot în urma acestui studiu, s -a constatat că femeile din Vietnam sau China au avut cea
mai mică incidență, cât timp în cazul celor din Bangladesh sau alte țări din Africa sub -Sahariană
procentele au fost foarte ridicate.
În cee a ce privește subtipurile de preeclampsie, cele mai multe dintre sarcini, în cazul
refugiaților, au fost complicate de preeclampsie ce a necesitat naștere înainte de săptămâna 34
de gestație, având un risc foarte mare de morbiditate și mortalitate fetală, dar și un risc crescut
de depresie postpartum.
30 Cu toate acestea, datorită accesului scăzut la serviciile medicale, un număr mare de
cazuri rămân nediagnosticate până la apariția complicațiilor severe. De aceea, în țările cu nivel
socio -economic mediu sau scăzut, se înregistrează și cele mai mari rate de morbiditate și
mortalitate maternă și fetală.
Majoritatea cazurilor de preeclampsie, debutează tardiv, după 34 de săptămâni
gestaționale, iar restul de apar precoce, înainte de săpt ămâna 34 de gestație. Deși există trăsături
comune între cele două subtipuri de preeclampsie, se pot identifica și numeroase diferențe, mai
ales atât în ceea ce privește etiopatogenia, manifestările clinice, diagnosticul, dar și prognosticul
matern sau fet al. Pe de altă parte, ținând cont că singurul tratament curativ în acest mome nt este
nașterea, mai mult de o treime din cazuri necesită naștere înainte de termen, ˂37 săptămâni de
gestație, iar două treimi după săptămâna 37 gestațională.
S-a observat că pr eeclampsia cu debut precoce, deși are o incidență mai scăzută, se
asociază cu o serie de complicații mult mai severe. Într -un studiu din 2013, Lisonkova și
colaboratorii [10], au raportat o incidență pentru mortalitate perinatală și morbiditate neonatală
severă asociată preeclampsiei de 16,4% pentru preeclampsia cu debut precoce și doar 2% în
cazul celei cu debut tardiv.
Fig.9.Incidența preeclampsiei în funcție de momentul nașterii [36]
PE <37s
33.33%
PE ≥37s
66.66%
31 Pe de altă parte, s -a constatat că incidența crește proporțional cu avansarea sarcinii,
astfel că cele mai multe cazuri au de but după săptămâna 34 de gestație, iar 12% din cazurile de
preeclampsie cu debut precoce, se finalizează prin naștere după săptămâna 34 de gestație.
Deoarece, peste 20% din cazurile de naștere prematură indicată medical, se asociază sarcinilor
cu preeclamp sie, aceasta atrage o serie de complicații neonatele, incluzând tulburări respiratorii
sau digestive severe, ce necesită spitalizare în secțiile de terapie intensivă neonatală.
Alte studii au analizat asocierea între incidența preeclampsiei și diferite car acteristici
materne. Astfel, s -a observat că cel mai mare risc de a dezvolta patologia, îl au femeile
cunoscute cu HTA cronică. Incidența preeclampsiei crește cu până la 26%, pentru femeile
cunoscute cu HTA cronică și cu 44% în cazul celor cu diabet zahara t gestaționa l [13]. De altfel,
s-a observat că acestea au un risc de aproximativ 10 ori mai mare pentru a dezvolta preeclampsie
cu debut precoce și un risc de până la 5 ori mai mare pentru preeclampsie cu debut tardiv. Un
risc important îl are și obezitatea; s -a constatat că pac ientele cu un IMC ˃30 kg/m2 au un risc
de preeclampsie la fel de mare ca și cele diagnosticate cu HTA cronică.
În România, nu există date clare privind incidența afecțiunilor hipertensive în sarcină,
însă se cunoaște că aceasta ocupă locul 128 din 184 țăr i în ceea ce privește rata mortalității
materne.
32 3. PREDICȚIE ȘI PREVENȚIE
3.1 Screening -ul în preeclampsie
Metodele de screening pentru preeclampsie au ca scop principal reducerea prevalenței,
prin tratamente medicamentoase , atunci c ând riscurile d e apariție a le bolii sunt foarte mari.
În prezent, nu există nici o model ideal de predicție, însă cea mai eficientă metodă se bazează
pe Teorema Bayes. Aceasta combină în diverse grade riscul „a priori” matern cu diferiți
parametri biof izici și biochimici, măsurați în diferite momente ale sarcinii [37]. Metoda aceasta
se bazează pe ideea că, toate femeile ar dezvolta preeclampsie la un moment dat, dacă sarcinile
ar evolua la nesfârșit, însă cele care au un risc ridicat, dezvoltă afecțiunea în timpul primelor
săptămâni gestaționale.
În abordarea tradițională, îngrijirea prenatală, screening -ul și diagnosticul preeclampsiei
se bazează pe evidențierea hipertensiunii arteriale și a proteinuriei în timpul vizitelor medicale
de rutină [38]. Pentru o monitorizare corectă, vizitele medicale ar trebui stabilite cu o frecvență
dependentă de factorii de risc ai pacientei. Astfel, se reduce semnif icativ riscul de apariție a
complicațiilor severe, de aceea screening -ul ar trebui realizat încă din primul trimestru
de sarcină. Screening -ul la 11 -13 săptămâni gestaționale ajută la identificarea unui grup de
risc înalt pentru preeclampsie, care prin administrarea unor doze mici de Aspirină zilnic, reduce
semnificativ riscul de naștere prematură. Pe de altă parte, screening -ul în ultimele trimestre de
sarcină este util în identificarea pacientelor care necesită monitorizare atentă, scăzând r iscul de
apariție al complicațiilor severe materne și fetale.
Un studiu realizat în Marea Britanie [39], a evaluat performanța screening -ului pe baza
caracteristicilor materne și a markerilor biofizici și biochimici, com parativ cu ghidurile NICE
care propun stratificarea riscului în funcție de caracteristicile materne demografice și istoric
medical. Astfel au demonstrat creșterea ratei de detecție a preeclampsiei de la 35% conform
ghidurilor de predicție NICE, la 55% prin teste combinate, având o rată a rezultatelor fals
positive de 10%. O creștere considerabilă a fost observată și în predicția preeclampsiei înainte
de termen, în care ratele au crescut de la 40% conform metodei NICE la 75% prin metoda
combinată, având rata rezultatelor fals pozitive de 10%.
33 TAM = 2/3 x TAd + 1/3 x Tas 3.1.1 Markeri biofizici și biochimici
3.1.1.1 Tensiunea arterială medie (TAM)
Măsurarea tensiunii arteriale este primordială în sarcină, mai ales atunci când se
suspicionează existența preeclampsiei. Aceasta poate fi măsurată atât cu un aparat automat, cât
și cu un sfigmomanometru, însă pentru un diagnostic cert, trebuie să se folosească o manșetă
adecvată, într -o poziționare corectă a pacientei. După o perioadă de repaus de 5 minute,
tensiunea a rterială se măsoară la ambele brațe simultan, într -o serie de 4 măsurători la interval
de 1 minut [40]. TAM reprezintă tensiunea arterială medie dintr -un ciclu cardiac, fiind mult
mai fiabilă comparativ cu tensiunii arterială sistolică (TAs) și diastolică (TAd). Aceasta se
calculează după formula:
Deoarece, TAM variază în funcție de caracteristicile materne, valorile obținute trebuie
standardizate în multipli ai valorilor mediane normale (MoM) [41].
3.1.1.2 Indicele de pulsatilitate al arterelor uterine (IPUT)
Investigarea circulației uteroplacentare se realizează cel mai frecvent cu ajutorul
ecografiei Doppler, prin abord transabdominal sau transvaginal. În mod normal, IPUT reflectă
o impedanță scăzută a fluxului de sânge datorită remodelării arterelor spiralate. De aceea, ținând
cont de invazia trofoblastică incompletă și o perfuzie placentară insuficientă, în sarcinile
complicate cu preeclampsie, IPUT este crescut. Măsurarea IPUT se realizează utilizând
Doppler -ului pulsatil, cu o fereastră de eșantionare de aproximativ 2 mm. După obținerea a 3
unde similare consecutiv, indicele poate fi calculat, conform formulei de mai j os, ulterior
făcându -se media între indicele arterei uterine stângi și indicele arterei uterine drepte.
Pentru a evita confuzia între artera uterină și cea arcuată, trebuie ca unghiul de insonație
să fie ˂30⁰, iar viteză sistolică maximă ˃60 cm/s [42]. IPUT variază în funcție de caracteristicile
materne și istoricul medical al mamei, de aceea valorile trebuie standardizate în multipli față de
valori le mediane normale (MoM) [43].
𝑽𝒊𝒕𝒆𝒛𝒂 𝒔𝒊𝒔𝒕𝒐𝒍𝒊𝒄𝒂 𝒎𝒂𝒙𝒊𝒎𝒂 − 𝑽𝒊𝒕𝒆𝒛𝒂 𝒔𝒊𝒔𝒕𝒐𝒍𝒊𝒄𝒂 𝒎𝒊𝒏𝒊𝒎𝒂
𝑽𝒊𝒕𝒆𝒛𝒂 me𝒅𝒊𝒆
34 3.1.1.3 Proteina asociată sarcinii (PAPP -A)
De la nivelul sincițiotrofoblastului se eliberează în circulația maternă o glicoproteină cu
rol foarte important în creșterea și dezvoltarea placentei. În primul trimestru de sarcină nivelul
PAPP -A este scăzut atât în sarcinile cu preeclampsie, cât și în cele cu anomalii genetice precum
trisomia 13, 18 sau 21. Valorile rămân constante în trimestru II, iar la începutul trimestrului III,
acestea încep să crească. Deoarece variază în funcție de vârsta gestațională, valorile ar trebui
standardizate în multipli față de valorile mediane normale (MoM). Studiile au arătat că
performanța screening -ului în primul trimestru de sarcină, folosind PAPP -A este promițătoare
în predicția preeclampsiei ce necesită naștere înainte de termen [44], însă detecția prin
screening -ul combinat nu a fost îmbunătățită considerabil prin adăugărea PAPP -A.
3.1.1.4 Factorul de creștere placentară (PlGF)
PlGF, membru al familiei factorilor de creștere vasculară endotelială (VEGF), este
sintetizat predominant la nivel placentar, având un rol foarte important în creșterea și
dezvoltarea placentei. Aces ta este un factor pro -angiogenetic care, datorită hipoxiei, s -a dovedit
a avea valori mai scăzute, în serul pacientelor ce dezvoltă preeclampsie, comparativ cu cele
care au sarcini normale. Fiind un marker al placentației anormale, nivelele scăzute de PlGF
precedă manifestările clinic e în sarcinile care se complică cu preeclampsie sau restricție
de creștere intrauterină [45]. La fel ca și în cazul celorlalți biomarkeri, nivelul PlGF depinde
mult de caracteristicile materne, de aceea trebuie standardizat în valori MoM. S -a observat că
valorile PlGF sunt mai scăzute în primele săptă mâni gestaționale, screening -ul având o
performanță superioară în detecția preeclampsiei ce necesită naștere înainte de termen [46].
În studiul PELICAN [47], un studiu prospectiv, multicentric, au fost analizate valorile
PlGF pentru toate femeile cu suspiciune de preeclampsie, aflate în săptămânile 20 -35 de
gestație. S -a demonstrat astfel că o valoare a PlGF ˂100 pg/ml are o sensibil itate foarte mare în
predicția negativă a preeclampsiei cu până la 14 zile înainte de inducerea travaliului.
3.1.1.5 Fms-like tirozin kinza -1 solubilă serică (sFlt -1)
Un rol important în patogenia preeclampsiei, dar și în predicția sa îl ocupă
proteina sFlt -1. Acesta este un factor anti -angiogenetic, care are valori ridicate în sarcinile cu
risc crescut în dezvoltarea patologiei. Se pare că cele mai ridicate nivele serice se regăsesc în
săptămânile ce preced apariția manifestărilor clinice, de a ceea este un bun predictor al bolii.
35 Și sFlt -1 variază în funcțiile de istoricul matern, de aceea trebuie standardizat în
valori MoM. Studiile au demonstrat că screening -ul combinat care include și sFlt -1 are o
valoare predictivă mult mai ma re, valorile rămânând ridicate pe parcursul celor trei trimestre
de sarcină [48].
3.1.1.6 Raportul sFlt -1/PlGF
În ultimii ani, mai multe studii au încercat să dovedească eficacitatea combinației dintre
caracteristicile materne și raportul sFlt -1/PlGF, pentru predicția preeclampsiei într -o perioadă
scurtă de timp. În sarcinile complicate cu preeclampsie valoarea sFlt -1 este scăzută, iar valoarea
PlGF este crescută, de aceea un raport crescut se asociază cu un risc crescut de preeclapsie ,
fiind un predictor mai bun decât biomarkerii măsurați separat. Pe de altă parte, s -a dovedit că
acest raport are o eficacitate crescută în predicția cazurilor de preeclampsie ce necesită naștere
înainte de termen . Un raport sFlt -1/PlGF ridicat (>655: preeclampsie înainte de termen, >201:
preeclampsie la t ermen) este de obicei asociat cu nașterea iminentă, în mai puțin de 48h și
necesită monitorizare clinică riguroasă [49].
Deoarece valoarea predictivă era neclară, Zeisler și colaboratorii să i [50], au realizat un
studiu prospectiv, observațional, m ulticentric în 14 țări, pentru a valida eficacitatea raportului
sFlt-1/PlGF, dar mai ales pentru a stabili o valoare cut -off. Studiul PROGNOSIS a stabilit o
valoare cut -off a raportului ≤38, pentru o predicție negativă a bolii în 99,3% din cazuri (95%
CI, 97,9% -99,9%), având o sensibilitate de 80% (95% CI) și o specificitate de 78,3% (95% CI).
Valoare predictivă pozitivă a raportului a fost de 36,7%, având o performanță ridicată
comparativ cu măsurarea biomarkerilor separat.
În 2018, Agrawal și colaboratori i au condus o metaanaliză [51], care a inclus mai multe
studii din ultimii 10 ani, investigând abilitatea predictivă a raportului în cazul femeilor cu risc
scăzut sau ridicat de a dezvolta preeclampsie.
Astfel, s -a dovedit a avea în special o valoare predictivă negativă a bolii, care ar putea
scădea anxietatea și costurile produse de spitalizarea inutilă, în cazul femeilor la care exista
suspiciunea de boală, permițând alocarea timpului și banilor către cazurile care au într -adevăr
nevoie de monitorizare atentă.
Cele mai recente ghiduri NICE [52] recomandă folosirea testelor imunologice Elecsys
pentru raportul sFlt -1/PlGF și măsurarea PlGF ca metode standard de excludere a
preeclampsiei, în caz de proteinurie, în sarcinile aflate în săptămânile 20 -34 gestaționale.
36
Fig.10.Stratificarea riscului de preeclampsie în funcție d e valoarea raportului sFlt -1/PlGF [53]
3.1.2 Modele de predicție
Screening -ul pentru preeclampsie se poate realiza începând cu primul trimestru de
sarcină. În săptămânile 11 -13 gestaționale, screening -ul combinat, bazat pe caracteristicile
materne, tensiunea arterială medie, indicele de pulsatilitate a arterelor uterine și factori de
creștere placentari, detectează până la 75% din cazurile de preeclampsie cu debut ˂37 săptămâni
gestaționale (CI 95%, 70 -80%) și 47% dintre cele cu debut ≥37 de săptămâni (CI 95%, 43 –
55%), având o rată a rezultatelor fals pozitive de 10% [37]. Predicția este foarte importantă în
această perioadă, deoarece stabilește necesitatea administrării de Aspirină în doze mici la
pacientele cu risc înalt de preeclampsie. În primele săptămâni de sarcină, valorile MoM ale
IPUT și TAM sunt crescute, iar cele ale PlGF sunt scăzute. De altfel, toate valorile obținute în
această perioadă depășesc considerabil valorile normale, performanța screening -ului fiind
superioară în cazul preeclampsiei cu debut precoce, comparativ celei cu debut tardiv.
Conform studiilor, s creening -ul în săptămânile 19-24 [54] și respectiv 30 -34 [55] de
gestație estimează riscul specific de dezvoltarea a patologiei, ajută la stabilirea unui program
de monitorizare și a conduitei obstetricale, diminuând semnificativ posibilele complicații.
Prin combinarea caracteristicilor materne și a markerilor biochimici, în special PlGF și sFlt -1,
se poate ajunge până la o predicție de 100% a preeclampsiei.
În săptămânile 35 -37 gestaționale, studiile au arătat că prin screening se pot identifica
până la 70% din sarcinile predispuse la preeclampsie, cu o rată a rezultatelor fals pozitive de
10% (55), ajutând la stabilirea momentului optim al nașterii.
37 Cea ma i eficientă metodă în trimestrul al -III-lea de sarcină, folosește TAM, PlGF și
sFlt-1, în acest caz, valorile TAM și sunt crescute, iar valoarea PlGF este scăzută.
Tabel V I. Rata de detecție a preeclampsiei la 11 -13 săptămâni, 20 -24 săptămâni, 30 -34
săptăm âni și 35 -37 săptămâni în funcție de caracteristicile materne și biomarkeri specifici,
la o rată de detecție fals pozitivă de 10%.
3.2 Metode de prevenție
Metode precum „odihna la pat”, evitarea activității fizice, restricția sării,
suplimente alimentare pe bază de Mg, Zn, Se, folați, vitamina C, D, E sau uleiul de pește sunt
doar câteva dintre metodele de prevenție încercate de -a lungul timpului. Niciuna dintre acestea
însă, nu și -a dovedit eficacitatea.
Cele mai ridicate procente în cazul prevenției preeclampsiei au fost obținute prin
administrarea unor doze mici, zilnice de Aspirină în timpul sarcinii. Folosirea profilactică a
Aspirinei a fost s tudiată îndelung. Încă din anul 1979 Crandon și Isherwood au raportat că
femeile care luau Aspirină regulat în timpul sarcinii, au avut un risc mai mic să dezvolte
preeclampsi e [56]. De atunci, s -au realizat zeci de studii referitoare la beneficiile sale, analizând
eficacitatea dozelor, modul de administrare, momentul potrivi t pentru începerea terapiei sau
complicațiile asociate .
38 O metaanaliză a arătat că administrarea Aspirinei în doze mici poate să scadă incidența
bolii cu până la 10%, în sarcinile cu risc crescut. În 2013, un studi u [57] a demonstrat că inițierea
unui tratament cu doz e mici de Aspirină ≤16 săptămâni de gestație este asociată cu o reducere
semnificativă a morbidității și mortalității perinatale comparativ cu inițierea tratamentului
după săptămâna 16 de gestație. Paradoxal, alte studii demonstrează eficacita tea tratamentului,
dacă acesta este inițiat după 16 săptămâni gestaționale. Este cert însă că beneficiile sunt
strâns legate de doză.
În Marea Britanie, Rolnik și colaboratori i [58], au realizat un studiu internațional,
multicentric, în care au fost incluse paciente cu sarcină unică, identificate prin screening
combinat la 11 -13 săptămâni gestaționale, ca având un risc crescut pentru a dezvolta
preeclampsie. Trialul ASPRE a fost creat pentru a testa ipoteza că femeile cu preeclampsie,
identificate ca având risc înalt pentru naștere înainte de termen, prin administrarea unei de doze
de 150 mg/zi de Aspirină începând cu săptămâna 11 -14 de gestație până în săptămâna 36 va
scădea considerabil prevalența bolii. Femeile au fost sfătuite să -și administreze pastilele înainte
de culcare, deoarece s -a dovedit a avea o eficacitate superioară în timpul nopții. Rezultatele însă
nu au fost conform așteptărilor, incidența fiind ușor scăzută comparativ cu placebo, în cazul
preeclampsiei ce necesită naștere înainte de termen și fără îmbunătățirie în cazul celei la termen.
Hofmeyr și colaboratori i [59], au demonstrat în urma unui studiu, eficacitatea unei alte
metode de prevenție a preeclampsiei, ce are la bază administrarea suplimentelor alimentare cu
Ca. OMS recomandă administrarea unor doze de Ca cuprinse între 1,5 -2g/zi pentru fiecare
gravidă cu deficit. S -a dovedit că, în cazul pacientelor cu deficit de Ca, administ rarea a ˃1g/zi,
a redus semnificativ atât prevalența patologiei, cât mai ales riscul de naștere prematură și de
apariție a complicațiilor severe materne sau fetale.
39 4. CONDUITA TERAPEUTICĂ
Evaluarea pacientelor cu suspiciune de preeclampsie trebuie realiza tă de o echipă
medicală bine pregătită, care poate distinge, diagnostica și trata corect fiecare afecțiune
hipertensivă asociată sarcinii . Conduita obstetricală, mijloacele de prevenție și terapia
individualizată au un rol foarte important p entru reducerea complicațiilor severe ce pot pune în
pericol viața mamei, dar și a fătului.
Accidentul vascular cerebral, edemul pulmonar acut, ruptura hepatică sau insuficiența
renală acută sunt doar câteva dintre complicațiile ce pot conduce la deces mat ern, în special în
cazurile de preeclampsie severă. Riscurile sunt foarte mari și pentru făt; de la restricție
de creștere intrauterină, până la complicațiile asociate nașterii premature ce se pot solda cu
deces sau chiar moarte fetală in ute ro. Ghidurile internaționale pot prezenta mici diferențe în
ceea ce privește managementul pacientelor cu preeclampsie, însă principalul element într -o
abordare corectă este reprezentat de diagnosticarea cât mai precoce. Printre mijloacele
terapeutice posib ile în acest moment, se numără terapia antihipertensivă, administrarea
Sulfatului de Mg pentru prevenirea eclampsiei sau inducerea nașterii înainte de termen.
Pentru toate cazurile diagnosticate, ghidurile NICE recomandă evaluare clinică
completă și monito rizare atentă. Formele ușoare de preeclampsie, gravidele compliante, cele
care cu acces rapid la serviciile medicale de specialitate, pot fi monitorizate în ambulator.
Pacientele trebuie internate și urmărite atent dacă apar modificări clinice și paraclini ce precum:
• Tensiune arterială sistolică ≥160 mmHg;
• Oricare dintre investigații le biochimice sau hematologice materne, care
îngrijorează:
o Creșterea creatininei (≥90 µmol/L, ≥1mg/100 ml);
o Creșterea transaminazelor (≥70 UI/L sau valori duble față de normal);
o Trombocitopenie (˂150 000/µL).
• Semne de eclampsie, semne de edem pulmonar acut sau alte semne de
preeclampsie severă ;
• Semne de afectare fetală;
• Alte semne clinice care provoacă îngrijorare.
40 4.1 Terapie și monitorizare antenatală
O parte importantă din îngrijirea antenatală o reprezintă monitorizarea maternă și fetală,
pe tot parcursul sarcinii, până în momentul nașterii, evitând apariția complicațiilor severe.
Deoarece preeclampsia este o patolo gie heterogenă, pentru a obține un rezultat cât mai bun,
tratamentul preeclampsiei trebuie individualizat în funcție de manifestările pacientei.
4.1.1 Monitorizare maternă
Monitorizarea maternă antenatală trebuie să înceapă cu realizarea unui examen clinic și
paraclinic complet. Acesta consta în principal în măsurarea tensiunii arteriale, evaluare
neurologică, testări repetate pentru confirmarea proteinuriei și măsurarea la interval de 2
săptămâni a principalilor markeri biochimici și hematologici. Evaluarea par aclinică a gravidei
trebuie să includă în special măsurarea trombocitelor, teste funcționale hepatice (TGO, TGP),
creatinină și proteinurie.
4.1.2 Monitorizare fetală
NICE recomandă realizarea unei cardiotoracografii la diagnosticarea preeclampsiei sau
HTA sever e, iar în cazul managementul conservativ se recomandă realizarea ecografiei,
măsurarea volumului lichidului amniotic și velocimetria Doppler a arterei ombilicale. Restricția
de creștere intrauterină, poate indica o preeclampsie severă ce necesită naștere i minentă, iar
oligohidramniosul indică o insuficiență placentară cronică, în contextul unei preeclampsii cu
debut tardiv, la termen, care necesită de asemenea inducerea travaliului.
Dacă rezultatele monitorizării fetale sunt normale, cardiotocografia nu se reface, până
când nu apar modificări clinice. Aceasta trebuie repetată doar dacă pacienta raportează
schimbări în mișcările fetale, sângerări vaginale, dureri abdominale sau deteri orarea stării
generale. Ecografia se poate repeata la un interval de 2 săptămâni.
4.1.3 Mijloace terapeutice
Atât ghidurile ISSHP [3], cât și cele ale ACOG [1] sau NICE [52], recomandă inițierea
terapiei antihipert ensive atunci când valorile tensionale sunt constant crescute ˃140/90 mmHg
sau depășesc 160/110 mmHg, ținta terapeutică fiind menținerea TA ≤135/85 mmHg, pentru a
evita apariția complicațiilor. De asemenea, dozele terapeutice trebuie reduse dacă valorile T A
diastolice sunt mai mici de 80 mmHg.
41 Conform ISSHP, principalul medicament indicat este Nifedipina p.o., dacă valorile
tensionale nu scad, se recomandă folosirea Labetalolului sau Hidralazinei i.v.. Pe de altă parte
NICE recomandă folosirea Labetalolului ca primă linie de tratament, iar Nifedipina este
recomandată doar dacă Labetalol nu este potrivit pentru pacientă; daca Nifedipina și Labetalolul
nu sunt disponibile se poate folosi Metildopa. Acesta este un medicament antihipertensiv
eficient în sarcină, cu reacții adverse minime asupra fătului, care însă poate produce sau agrava
depresia.
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei și blocanții receptorului pentru
angiotensină sunt contraindicați în timpul sarcinii, fiind asociați cu disginezie ren ală și moartea
fetală in utero, dacă se administrează în trimestrele II/III de sarcină. De asemenea, diuretice
trebuie evitate în sarcină, fiind recomandate doar în caz de edem pulmonar acut sau
hipertensiune intracraniană, deoarece pot înrăutății depleția intravasculară. Dacă pacienta
prezintă HTA cronică, bine controlată, se poate administra tratamentul folosit anterior sarcinii.
O metaanaliză recentă, arată că scăderea TA cu medicație antihipertensivă la femeile cu
afecțiuni hipertensive ușoare sau m oderate, în context de HTA cronică, nu are niciun efect
semnificativ în riscul de apariție al preeclampsiei sau restricție de creștere intrauterină [60].
Femeile cu HTA severă și proteinurie sau cele cu manifestări neurologice ar trebui să
primească terapie cu Sulfat de Mg, pentru profilaxia convulsiilor [3]. Studiile au demonstrat
superioritatea acestuia, comparativ cu Fenitoina sau Diazepamul [1]. Este bine de știut că acesta
nu ameliorează progresia bolii, doar previne apariția eclampsiei, fiind contraindi cat în cazul
miasteniei gravis. De asemenea, ghidurile nu indică o doză standard și o durată medie de
administrare, ceea ce conduce de multe ori la supraîncărcare cu Mg.
Uzual, terapia se inițiază cu doze de încărcare de 4 -6 g i.v., în 20 -30 de min, înain te de
inducerea travaliului, ulterior se continuă cu doze de întreținere de 1 -3 g/h. În cazul în care
administrarea i.v. nu este posibilă, sulfatul de Mg se poate administra și i.m., 5 g i.m., la nivel
fesier, cu o doză totală de încărcare de 10 g, urmând administrări repetate de 5 g i.m. la interval
de 4 h. Deoarece principala cale de excreție este cea urinară, în cazul unei afectări renale, dozele
trebuie ajustate, fiind necesară monitorizarea atentă a creatininei, magneziemiei și debitului
urinar. Supraî ncărcărea cu Mg, se manifestă prin apariția progresivă a manifestărilor
neurologice, începând cu abolirea reflexelor osteo -tendinoase, paralizie respiratorie, anomalii
cardiace, ce conduc în final la stop cardiac.
42 Se poate administra ca antidot Glucon atul de Ca 1g i.v. în 5 -10 mi n [5]. Pe de altă parte,
pentru a evita complicaț iile fetale, asociate nașterii premature, toate femeile diagnosticate cu
preeclampsie ar trebui să primească terapie cortizonică, înainte de săptămâna 34 de gestație.
Există studii recente care arată că nou născuții beneficiază de terapia cortizonică chiar și între
34 și 37 de săptămâni [5].
MEDICAMENT DOZĂ EFECTE ADVERSE OBSERVAȚII
Metildopa (p.o.)
500 mg -3 g divizat
în 2 doze edeme periferice, anxietate,
coșmaruri, amețeli, gură uscată,
hipotensiune, hepatită maternă,
fără efecte adverse majore
asupra fătului contraindicat în depresie
Labetalol (p.o.) 100-1200 mg/zi
divizat în 2 sau 3
doze bradicardie fetală persistentă,
hipotensiune, hipoglicemie
neonatală, astm risc de bronhospasm,
bradicardie
Labetalol (i.v.) 10-20 mg;
se repetă 20 -80 mg
i.v. la fiecare 30 de
min sau 1 -2 mg/min;
maxim 300 mg/zi bradicardie fetală persistentă,
hipotensiune, hipoglicemie
neonatală, astm
de evitat în astm sau afecțiuni
cardiace
Nifedipină (p.o.)
30-120 mg/zi hipotensiune, inhibarea
travaliului în combinație
cu sulfat de Mg contraindicat în stenoza
aortică
Hidralazină
(p.o.) 50-300 mg/zi,
divizat
în 2-4 doze
hipotensiune, trombocitopenie
neonatală, sindrom lupus -like,
tahicardie cefalee , flush
Hidralazină
(i.v/i.m)
5-10 mg, se poate
repeta la 20 -30 min
fără a depași doza
maximă de 20 mg
cefalee, tahicardie,
hipotensiune, afectare fetală inhibarea travaliului, în special
în combinație cu sulfat de Mg
Nicardipină (i.v.) inițial 5 mg/h, se
crește cu 2.5 mg la
fiecare 15 min până
la un maxim de 15
mg/h cefalee, edeme, tahicardie creșterea riscului de
hipotensiune, inhibarea
travaliului în special în
combinație cu sulfat
de Mg
Nitroprusiat
(i.v.) 0.3-0.5 până la
2 µg/kg/min, maxim
24-48 ore risc de intoxicație fetală cu
cianuri folosirea ˃4 h și o doză ˃0.2
µg/kg/min este asociată cu un
risc crescut de intoxicație cu
cianuri, se folosește ca ultimă
alegere
Tabel V II. Prima linie de antihipertensive folosite în sarcină [6]
(p.o.= per os, i.v.= intravenos, i.m.= intramuscular)
43 4.2 Momentul nașterii
În prezent, singurul tratament curativ al preeclampsiei nașterea. Deoarece patologia
poate pune în pericol viața mamei și a fătului, de cele mai multe ori este necesară inducerea
travaliului înainte de 37 de săptămâni gestaționale. Planificarea nașterii este unul dintre cele
mai importante momente din managementul preeclampsiei. Totuși, nașterea prematură este
asociată cu o ser ie de complicații neonatale severe precum hemoragiile intracerebrale,
afecțiunile pulmonare sau digestive. Se preferă inducția travaliului și nașterea naturală, însă
sunt și situații în care acest lucru eșuează și se apelează la naștere prin secțiune cezar iană.
Fig.1 1. Condițiile de inducere a travaliului conform NICE [52].
După ce a fost luată decizia de inducere a travaliului, valorile tensionale trebuie
monitorizate în permanență, astfel încât acestea să nu depășească 160/110 mmHg. De
asemenea, terapia antihipertensivă poate fi oprită în formele stabile, dar în formele severe,
trebuie continuată conform schemei antenatale. Administrarea fluidelor trebuie realizată cu
prudență, menținându -se o rată de 75 -80 ml/h, în absența pierderilor prin sângerar e [5]. În
funcție de nivelul trombocitar și de starea pacientei, se poate administra și masă trombocitară.
În ceea ce privește analgezia epidurală, se recomandă doze terapeutice minime, existând riscul
de creștere bruscă a TA în cursul intubației și de hipotensiune, prin sc ăderea debitului cardiac
și a rezistenței vasculare periferice.
44 4.3 Urmărire postpartum
După naștere, monitorizarea tensiunii arteriale trebuie continuată, ținând cont că au fost
descrise și cazuri de preeclampsie sau eclampsie cu debut postpartum. Astfel, TA se va
monitoriza de 4 ori/zi în primele zile, cel puțin o dată pe zi în zilele 3 -5, iar dacă valorile sunt
normale în această perioadă, ulterior se va măsura în zile alternative. În cadrul anamnezei, se
caută informații cu privire la apariția cefaleei sau a epigastralgiilor. Paraclinic, trebuie
monitorizată, funcția renală, măsurând creatinina, proteinuria, dar și trombocitele, începând cu
48-72h postpartum, timp de 6 -8 săptămâni, chiar și mai mult dacă valorile nu se normalizează.
Dacă valorile tensionale nu sunt controlate, se poate începe administrarea terapiei
antihipertensive, atunci când TA ≥150/100 mmHg. Dacă valorile sunt controlate, dozele pot fi
ajustate în cazul pacientelor tratate cronic, iar Metildopa se oprește la 2 zile după naștere.
Anumite antihipertensive se pot acumula în laptele matern, de aceea în cazul pacientelor
care aleg să alăpteze, este necesară prudența privind alegerea medicamentului și stabilirea dozei
optime. De asemenea, nou -născutul trebuie monitorizat î n de-aproape, prin măsurarea constantă
a TA, iar mamele trebuie să sesize medicul dacă observă modificări precum: letargie, paloare,
inapetență, transpirații reci. HTA postpartum dispare în mod obișnuit în circa 2 săptămâni, însă
sunt și situații în care a ceasta persistă și 3 luni după naștere. Tot odată , trebuie luat în calcul și
riscul crescut pe care îl au pacientele pentru a dezvolta ulterior o HTA cronică, ce necesită
monitorizare și tratament pentru tot restul vieții.
Administrarea Sulfatului de Mg tr ebuie continuată și postpartum, pentru o perioadă de
24-48h. În cazul de insuficiență renală, oligurie sau trombocitopeniei severă, trebuie
contraindicată administrarea antiinflamatoarelor non -steroidine (AINS), pentru controlul
durerii, având efecte adver se asupra funcției renale, dar și a numărului trombocitar.
Atunci când preeclampsia debutează postpartum, pacienta trebuie internată, monitorizată
atent, iar terapia antihipertensivă cu Hidralazină i.v. sau Labetalol p.o., precum și administrarea
Sulfatului de Mg pentru 24h, trebuie începută imediat.
45 PARTEA SPECIALĂ
5. INTRODUCERE
Preeclampsia este un sindrom multisistemic, heterogen, ce debutează după săptămâna 20
de gestație. Aceasta se definește prin creșterea valorilor tensiunii arteriale ≥140/90 mmHg, în
urma a două măsurători la distanță de 4 ore, fiind însoțită de proteinuri e ≥300 mg/24h. În
absența proteinurie i, pot constitui criterii de diagnostic oricare dintre următoarele: insuficiență
renală a cută, afectare hepatică, tulburări neurologice sau complicații hematologice .
Aflându -se pe locul al -III-lea, după hemoragii și infecții, afecțiunile hipertensive asociate
sarcinii, sunt una dintre principalele cauze de mortalitate matern o-fetală. Preeclamp sia atrage o
serie de complicații severe precum : accident vascular cerebral, coagulare intravasculară
diseminată, dezlipire prematură de placentă normal inserată, edem pulmonar acut,
trombocitopenie, restricție de creștere intrauterină sau prematuritate.
În România, conform ultimelor date raportate de Institutul Național de Statistică, 16%
dintre cauzele de mortalitate maternă directă, din perioada 2005 -2016, s -au produs din cauza
hipertensiunii arteriale, edeme și proteinurie. Valoarea este ușor crescută comparativ cu media
mortalității materne prin afecțiuni hipertensive, raportată la nivel global, care atinge valoare a
de 14%. Ținând cont de aceste valori ridicate, este necesară implementarea unui program de
predicție și prevenție bazat pe caracteristicile materno -fetale, dar și pe o serie de biomarkeri
specifici , măsurați încă din primul trimestru de sarcină.
Până în acest moment nu a fost descoperit un tratament curativ pentru preeclampsie,
singura posibilitate de oprire a evoluției bolii fiind nașterea. De cele mai multe ori, nașterea se
impune înainte de termen, iar acest lucru produce complicații severe asupra dezvoltării fetale.
În ceea ce privește prevenția, trialul ASPRE demonstrează că administrarea unor doze mici de
Aspirină zilnic , este eficace în preeclampsie, scăzând considerabil riscul de apariție a
complicațiilor, dar și costurile asociate îngrijilor materne și neonatale de lungă durată.
46 Lucrarea de față își propune să realizeze bazele unui studiu de incidență și predicție a
afecțiunilor hipertensive asociate sarcinii și includerea pacientelor în grupele de risc, pe baza
analizării unei serii de caracteristici materno -fetale (vârstă, antecedente heredo -colaterale,
antecedente personale de HTA cronică, HTA indusă de sarcină, d iabet zaharat, boli autoimune,
IMC, RCIU) și prin utilizarea unor biomarkeri specifici ( TAM, TAM MoM, β-HCG, β -HCG
MoM, PAPP -A, PAPP -A MoM), încă din primul trimestru de sarcină . Acest lucru permite
administrarea tratamentului profilactic specific, contrib uind la scăderea complicațiilor materne
și fetale, asociate patologiei, dar și nașterii premature, având impact pozitiv și pentru scăderea
costurilor necesare monitorizării și îngrijirilor pre – și post -partum .
5.1 Scop și obiective
Scopul lucrări i este de a determina incidență preeclampsiei și de a evidenția importanț a
screening -ului pentru preeclampsie și alte afecțiuni hipertensive asociate sarcinii, în primul
trimestru de sarcină (11 +0 – 13+6 săptămâni) folosid un lot de 4950 de paciente care au născut
în cadrul Spitalul de Obstetrică și Ginecologie Filantropia , București în perioada 22.09.2017 –
10.02.2019 .
Obiectivele propuse sunt:
• Descrierea populației care naște în Spitalul de Obstetrică și Ginecologie
Filantropia, București, din punct de ved ere demografic , dar ș i în ceea ce privește
rezultatul sarcinii .
• Descrierea populației inclusă în cele două loturi (LOT A = paciente cu afecțiuni
hipertensive asociate sarcinii , LOT B = paciente fără afecțiuni hipertensive în
sarcină )
o factorii demografici ;
o factorii de risc materni în relație cu afecțiunile hipertensive asociate
sarcinii;
o biomarkeri specifici utilizați în screening -ul afecțiunilor hipertensive din
primul trimestru de sarcină (11+0 – 13+6 săptămâni gestaționale) .
• Compararea celor două loturi incluse în studiu și identificarea principalilor
factori de risc implicați în apariția afecțiunilor hipertensive și a biomarkerilor
specifici aflați în corelație directă cu acestea.
47 6. MATERIALE ȘI METO DE
Tip studiu : Studiu analitic retrospectiv caz -control, tip cuib
Durata studiu : 22.09.2017 – 10.02.2019
Datele necesare pentru realizarea studiului au fost obținute din mai multe surse:
• Condica de nașteri a Spitalului de Obstetrică și Ginecologie Filantropia,
București;
• Bazele de date din departamentul de Medicină Materno -Fetală a spitalului;
• Foile de observație ale pacientelor care au născut în perioada septembrie 2017 –
februarie 2019;
• Registre de consultații.
Populație studiată : Pop ulația descrisă (n=4950) este bazată pe cohorta pacientelor care
au născut în „Spitalul de Obstetrică și Ginecologie Filantropia”, București în perioada
22.09.2017 – 10.02.2019 , o parte dintre aceste paciente având disponibilă evaluarea completă
din primul trimestru de sarcină (11 +0 – 13+6 săptămâni gestaționale). În urma analizei tuturor
datelor, pacientele care au îndeplinit toate criteriile de includere în studiu, au fost împărțite în
două eșantioane, tip cuib. 60 de paciente care au asoc iat afecțiuni hipertensive în
timpul sarcinii (HTA preexistentă, HTAIS, PE), au format LOTUL A, iar un număr similar de
paciente, care nu au raportat dezvoltarea unei afecțiuni hipertensive în sarcină, selectate în
aceeași perioadă de timp, au format LOTUL B, lotul martor.
Criteriile de includere în studiu , au urmărit în primul rând prezența, respectiv absența
afecțiunilor hipertensive asociate sarcinii, dar și gradul și rezultatul sarcinii (sarcină unică, din
care au rezultat doar feți născuți vii).
Procedura de colectare a datelor
În urma unor examinări clinic e și paraclinice riguroase, potențialii factori de risc implicați
în apariția afecțiunilor hipertensive în sarcină au fost identificați și analizați comparativ. A fost
studiată o serie de caract eristici materne și fetale, care a cuprins: vârsta maternă, vârsta
gestațională la includerea în studiu și în momentul nașterii, modul de naștere, indicațiile pentru
operația cezariană, prezența afecțiunilor hipertensive în sarcină (HTA preexistentă, HTAIS ,
PE), starea nou -născutului, scorul APGAR 1’/5’, greutatea la naștere.
48 Examinarea completă realizată în primul trimestru de sarcină a urmarit date privind modul
de concepție, statusul fumător/nefumător, factorii de risc asociați (DZ, LES, SAFL, nulipar itate,
multiparitate, înălțime și greutate maternă, IMC, antecedente personale sau heredo -colaterale
de HTAIS), TAM și TAM MoM, markerii biochimici (ß -hCG liber, ß -hCG MoM, PAPP -A,
PAPP -A MoM) și caracteristicile fetale (TN, LCC).
Organizarea datelor permi te determinarea incidenței preeclampsiei, precum și studiul
caracteristicilor epidemiologice ale afecțiunilor hipertensive asociate sarcinii în populația
urmărită și rezultatul final ale acesteia .
Aparatul statistic : Analiza statistică a fost realizată uti lizând SPSS 20.0 (SPSS Inc.,
Chicago, IL, USA) și Microsoft Excel. Datele au fost testate pentru normalitate folosind testul
Shapiro -Wilk, iar rezultatul a arătat o distribuție non -parametrică a datelor.
Variabilele continue sunt prezentate ca medie ± dev iație standard, iar cele categorice
sub formă numerică și procentuală. Coeficientul de corelație Spearman rho’s a fost utilizat
pentru evaluarea gradului de asociere dintre variabile. Semnificația statistică a fost apreciată la
o valoare a p<0.05, iar inte rvalul de încredere (CI) este de 95%.
49
Fig.12. Algoritm de selectare a pacientelor incluse în studiu
Număr total nașteri ( septembrie 2017- februarie 2019)
n= 4950
Paciente cu afecțiuni hipertensive
asociate sarcinii
n= 257
LOT A
Paciente cu afecțiuni
hipertensive asociate
sarcinii
n= 60
Sarcini
multiple=45
Feți născuți
morți=14
LOT B
Paciente fără afecțiuni
hipertensive asociate
sarcinii
n = 60
Paciente care nu
au disponibil
screening -ul din
trimestrul I de
sarcină
n=197
50 7. REZULTATE
Tabel VIII . Descrierea generală a pacientelor care au născut la Spitalul Clinic de
Obstetrică și Ginecologie Filantropia, București în perioada 22.09.2017-10.02.2019
Variabilă
Medie ± DS Median ă Min Max
Vârstă maternă (ani) 30 ± 5.10 30 14 49
Vârstă gestațională
(săptamani) 38.8 ± 1.95 39 24 42.7
APGAR la 1’ 8.60 ± 0.994 9 0 10
APGAR la 5’ 9.15 ± 0.839 9 0 10
Greutate făt (g) 3214.7 ± 571.96 3300 250 5350
Nr. %
Paritate
Nulipară 2536 51.23%
Primipară 1623 32.93%
Secundipară 432 8.59%
≥ Terțipară 358 7.23%
Grad sarcină
Unică 4905 99.07%
Multiplă 45 0.93%
Prezentație
Craniană 4569 92.30%
Pelviană 375 7.58%
Transversă 5 0.10%
Oblică 1 0.02%
Sexul fătului
Masculin 2545 50.93%
Feminin 2452 49.07%
Rezultatul sarcinii
Făt viu 4981 99.72%
Făt mort 14 0.28%
Mod naștere
Operație cezariană 2348 47.43%
Naștere vaginală 2384 48.16 %
Naștere vaginală instrumentală 218 4.40%
Afecțiuni hipertensive în sarcină
Preeclampsie 41 0.83%
HTA preexistentă 19 0.38%
HTAIS 197 3.98%
Fără afecțiuni hipertensive 4693 94.8%
RCIU
RCIU 121 2.44%
(DS=deviație standard, Min=valoare minimă, Max=valoare maximă, g=grame, nr.=număr paciente,
HTA= hipertensiune arterială, HTAIS= hipertensiune arterială indusă de sarcină, RCIU=restricție de
creștere intrauterină)
51 Lotul de studiu a fost alcătuit din cele 4950 de paciente care au născut în Spitalul Clinic
de Obstetrică și Ginecologie Filantropia, București în perioada 22.09.2018 -10.02.2019. Vârsta
maternă medie a pacientelor participante la studiu a fost de 30 ani, cu o valoare minimă de 14
ani și o valoar e maximă de 49 de ani.
Vârsta gestațională medie a fost 38.8 săptămâni, cea mai mică valoare fiind de 24
săptămâni, iar cea mai mare 42.7 săptămâni. Cele mai multe sarcini au fost unice, 4905 ,
reprezentând un proce nt de 9 9.07%, sarcinile multiple fiind doar 45, adică 0.93 %. Dintre aceste
99.72%, reprezentând 49 81 s-au finalizat cu făt viu iar 0.28%, un număr de 1 4, cu făt mort
antepartum sau intrapartum .
Cele mai multe paciente internate au fost nulipare, un număr de 2536 (51.23%), 1623
fiind primi pare (32.93%), 432 secundipare (8.595%), iar 358 fiind multipare (≥ terțipară).
Dintre acestea un număr de 2348 sarcini (47.43 %) au necesitat operație cezariană din diferite
motive, printre care status fetal incert, metroragii, placenta praevia, DPPNI, pro ba de travaliu
negativă, profilaxia rupturii uterine, 2602 paciente ( 52.57 %) au născut pe cale vaginală , 218,
adică 4.40%, dintre acestea necesitând naștere vaginală instrumentală .
257 de sarcini s -au complicat cu afecțiuni hipertensive, 197 de paciente au prezentat
HTAIS reprezentănd 3.98% din toate cazurile, 41 de cazuri s -au complicat cu preeclampsie,
reprezentând (0.83%), iar 19 paciente aveau HTA preexistentă sarcinii (0.38%), cât timp un
număr de 469 3 paciente nu au asociat nici o afecțiune hipertensivă în timpul sarcinii.
Greutatea medie la naștere a fost de 3214.7g, 250g fiind valoarea minima, iar 5350g
valoarea maximă. Restricți a de creștere intrauterină, a complicat un număr de 121 de sarcini,
cu un procent de 2.44%. Media scorului APGAR a fost 8.60 la 1 minut, respectiv 9.15 la 5
minute. Majoritatea feților au fost de sex masculin, un număr de 2545 , reprezentând 50.93 %,
iar 2452 au avut sex feminin (49.07%).
52 Tabel IX. Distribuția pacientelor în funcție de incidența afecțiunilor hipertensive
asociate sarcinii
Tabelu l IX arată că un număr de 257 de sarcini au fost complicate cu afecțiuni
hipertensive, cele mai multe, au prezentata HTAIS, 197 de paciente, reprezent ând 3.98% din
toate cazurile. 41 de cazuri s -au complicat cu preeclampsie, reprezentând (0.83%), iar 19
paciente aveau HTA preexistentă sarcinii (0.38%).
Fig.13. Distribuția afecțiunilor hipertensive asociate sarcinii în
lotul populațional studiat
Fig.13. arată distribuția afecțiunilor hipertensive asociate sarcinii în lotul populațional
studiat. Se poate observa că incidența preeclampsiei a fost 0.83%, cât timp hipertensiunea
arterială indusă de sarcină a avut o incidență de 3.98%.
HTAIS
3.98%PE
0.83%
HTA preexistentă
0.38%
Fără afecțiuni
hipertensive
94.8%INCIDENȚA HTA ÎN SARCINĂ
Nr. Procent
Fără afecțiuni hipertensive
asociate sarcinii 4696 94.8%
HTA preexistent ă 19 0.38%
HTAIS 197 3.98%
Preeclampsie 41 0.83%
53 Tabel X. Descrierea pacientelor cu preeclampsie care au născut în cadrul Spitalului de
Obstetrică și Ginecologie Filantropia, Bucurețti în perioada 22.09.2017-10.02.2019
Variabilă
Medie ± DS Mediană Min Max
Vârstă maternă (ani) 35.34±5.603 31 21 41
Vârstă gestațională
(săptamani) 35.7±1.951 39 24 42.7
APGAR la 1’ 6.57±2.824 8 0 9
APGAR la 5’ 7.33±2.697 8 0 10
Greutate făt (g) 2264.68±966.108 2200 330 4150
Nr. %
Paritate
Nulipară 28 68.29%
Primipară 4 9.76%
Secundipară 6 14.63%
≥ Terțipară 3 7.32%
Grad sarcină
Unică 37 90.24%
Multiplă 4 9.76%
Sexul fătului
Masculin 21 46.67%
Feminin 24 53.33%
Rezultatul sarcinii
Făt viu 41 91.11%
Făt mort 4 8.89%
Mod naștere
Operație cezariană 35 85.37%
Naștere vaginală 6 14.63%
Momentul nașterii
<37 săptămâni 22 53.65%
≥37 săptămâni 19 46.35%
RCIU
RCIU 13 31.7%
54
Fig.14. Distribuția pacientelor cu preeclaampsie în funcție de momentul nașterii
În ceea ce privește pacientele ce au dezvoltat preeclampsie în timpul sarcinii, în număr
de 41, reprezentând 0.83% din populație, s -a observat ca 22 au necesitat naștere de <37
săptă mâni, cât timp 19 au născut ≥37 săptămâni gesta ționale, ceea ce înseamna că 53.65% au
dezvoltat preeclampsie înainte de termen, iar 46.34% preeclampsie la termen (Fig.14). De
altfel, s -a constatat că 35 de paciente (85.36%) au necesitat naștere prin operaț ie cezariană și
doar 6 paciente au născut natural (14.64%) (Fig. 15). S-a mai observat că 13 din feți (31.7%) au
asociat restricție de creștere intrauterină.
Fig.15. Distribuția pacientelor cu preeclaampsie în funcție de mo dul nașterii
PE înainte de termen
53.65%PE la termen
46.34%DISTRIBUȚIA PACIENTELOR CU PE ÎN FUNCȚIE
DE MOMENTUL NAȘTERII
85.4%
14.6%
0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%Distribuția pacientelor în funcție de modul nașterii
Naștere prin secțiune cezariană Naștere vaginală
55 Tabel XI. Descrierea populației celor două loturi la momentul includerii în studiu
(LOT A= paciente cu afecțiuni hipertensive asociate sarcinii și LOT B= paciente fără
afecțiuni hipertensive asociate sarcinii)
(FIV=fertilizare in vitro, SAFL=sindrom antifisfolipidic, LES=lupus eritematos sistemic,
RCIU=rectricție de creștere intrauterină, n=număr paciente, kg=kilograme, cm=centimetri,
IMC=indice de masă corporală, m2=metru pătrat, DS=deviație standard, p*= Spearman rho’s
Correlation Coefficient )
CARACTERISTICI LOT A
(n= 60) LOT B
(n=60)
p*
SCREENING TRIMESTRUL I
VÂRSTA MATERNĂ (ani, DS) 31,62 (±4,96) 30,55 (±7,07) 0.128
VÂRSTA GESTAȚIONALĂ (zile, DS) 13 (±0,73) 13,1 (±0,59)
PARITATE (n, %)
Nulipare 28 (46,7%) 16 (26,7%)
Primipare 13 (21,7%) 10 (16,7%) <0.001
Secundipare 15 (25%) 31 (51,7%)
Terțipare 4 (6,7%) 3 (5%)
MOD CONCEPȚIE (n, %)
Spontană 58 (96,7%) 60 (100%) 0.5
FIV 2 (3,3%) 0 (0%)
MAMA PACIENTEI HTAIS (n, %) 1 (2%) 1 (2%) 1
ISTORIC HTAIS (n, %) 8 (13,3%) 1 (2%) <0.001
ISTORIC HTA CRONICĂ (n, %) 12 (20%) 1 (2%) <0.001
ISTORIC DIABET ZAHARAT (n, %) 5 (8.3%) 0 (0%) 0.5
ISTORIC BOLI AUTOIMUNE
(SAFL, LES) (n, %) 1 (2%) 0 (0%) 0.5
COPIL RCIU SARCINĂ
ANTERIOARĂ (n, %) 2 (3,3%) 1 (2%) 0.5
FUMATOARE (n, %)
Fumătoare 6 (10%) 18 (30%) <0.001
Nefumătoare 54 (90%) 42 (70%)
GREUTATE MATERNĂ (kg, DS) 73 (±15.8) 63 (±13,8) <0.001
ÎNALȚIME MATERNĂ (cm, DS) 163,5 (±6,135) 163,4 (±6,541) 0.445
IMC (kg/m2, DS) 27.2 (±5.092) 23,5 (±4,550) <0.001
MARKERI BIOCHIMICI
β-HCG liber 50,3 (±48,09) 28,86 (±35,42) 0.222
β-HCG MoM 1,198 (±0,9 78) 1,331(±0,816) 0.212
PAPP -A 2,578 (±1,922) 3,408 (±2,289) 0.015
PAPP -A MoM 1,072 (±0,637) 1,148 (±0,593) 0.251
TAM 92,1 (±10,57) 86,9 (±7,5) <0.001
TAM MoM 1,09 (±0,12) 1,03 (±0,08) <0.001
CARACTERISTICI FETALE
Lungime cranio -caudala 67,04(±9,41) 69,75 (±8,41)
Translucenta nucala
1,93 (±0,56) 1,92 (±0,34)
56 Tabel XII. Valoarea medie a vârstei materne LOT A vs. LOT B
Paciente Medie ± SD Mediana Minim Maxim
LOT A 31.62 ± 4.965 31.5 17 43 p*
0.128
LOT B 30.55 ± 7.071 31 17 39
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Datele prezentate în Tabelul XII. demostrează că nu există o diferență semnificativă
statistic (p=0.128) de vârstă între pacientele cu afecțiuni hipertensive asociate sarcinii (LOT A)
și cele fără afecțiuni hipertensive (LOT B).
Fig.16 arată că în populația studiată, valoarea vârstei ma terne este mai ridicată în cazul
pacientelor din LOTUL A, corelându -se cu apariția unei afecțiuni hipertensive în sarcină, însă
aceasta nu este semnificativă din punct de vedere statistic.
Fig.16. Valoarea medie a vârstei materne LOT A vs. LOT B
31.6230.55
0510152025303540
LOT A LOT BValoarea medie a v ârstei materne
57 Tabel XIII . Distribuția pacientelor în funcție de paritate LOT A vs. LOT B
Paciente Nulipare Primipare Secundipoare Terțipare
Nr. Procent Nr. Procent Nr. Procent Nr. Procent p*
LOT A 28 46.7% 13 21.7% 15 25% 4 6.7% <0.001
(R=0.649)
LOT B 16 26.7% 10 16.7% 31 51.7% 3 5%
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Datele din Tabelul XIII, demostrează că există o diferență semnificativa ( p<0.001 ) de
paritate între pacientele cu afecțiuni hipertensive asociate sarcinii (LOT A) și cele fără afecțiuni
hipertensive (LOT B). Se observă o prevalență mai mare a afecțiunilor hipertensive în sarcină
în cazul pacientelor nulipare sau terțipare, acest lucr u semnifică o corelație directă între apariția
afecțiunilor hipertensive și paritate (R=0.649).
Fig.17 arată distribuția pacientelor din cele două loturi analizate, urmărind paritatea, se
observă că cele mai multe paciente cu afecțiuni hipertensive sunt n ulipare, iar în cazul
pacientelor din LOTUL B predomină numărul pacientelor secundipare, se realizează astfel o
corelație directă între nuliparitate și hipertensiunea ascociată sarcinii.
Fig.17. Distribuția pacientelor în funcție de paritate LOT A vs. LOT B
46.7%
26.7%
21.7%
16.7%25%51.7%
6.7%5%
0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%
LOT A LOT BDistribuția pacientelor în funcție de paritate
Nulipare Primipare Secundipare Terțipare
58 Tabel XIV. Distribuția pacientelor în funcție de modul de concepție LOT A vs. LOT B
Paciente Spontan FIV
Nr. Procent Nr. Procent p*
LOT A 58 96.7% 2 3.3% 0.5
LOT B 60 100% 0 0%
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Datele prezentate în Tabelul XIV, arată existența unei diferențe între cele două loturi de
paciente. Se observă că nici o pacientă din LOTUL B nu a folosit ca mijloc de concepție
fertili zarea-in-vitro, cât timp în LOTUL A, 3.3% dintre acestea au apelat la această metodă.
Acest lucru semnifică o corelație directă între apariția afecțiunilor hipertensive și reproducerea
umană asistată medical, însă valorile nu sunt semnificative statistic (p=0.5).
Fig.18 arată că în lotul A, exista o corelație directă între fertilizarea -in-vitro și riscul
ridicat de apariție a unei afecțiuni hipertensive în sarcină, dar nu se poate spune ca valorile sunt
semnificative statistic.
Fig.18. Distribuția pacientelor în funcție de modul de concepție, LOT A vs. LOT B
5860
20
010203040506070
LOT A LOT BDistribuția pacientelor în funcție de modul de
concepție
59 Tabel XV. Distribuția pacientelor în funcție de prezența antecedentelor
heredo -colaterale LOT A vs. LOT B
Paciente Cu AHC HTAIS Fără AHC HTAIS
Nr. Procent Nr. Procent p*
LOT A 1 2% 59 98% 1
LOT B 1 2% 59 98%
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Datele prezentate în Tabelul XV, arată ca nu există nici o diferență în ceea ce privește
antecedentele heredo -colaterale, acestea făcând referință la prezența unei afecțiuni hipertensive
asociată sarcinii la mama pacientei. Se demonstrează că nu există nici o corelație directă între
apariția afecțiunilor hipertensive și antecedente heredo -colaterale.
În Fig.19 se observă că doar un singur caz, atât în LOTUL A, cât și în LOTUL B,
prezintă antecedente heredo -colaterale de hipertensiune arterială în sarcină, astfel că nu se poate
face o corelație directă între această caracteristică și predicția afecțiunilor hiper tensive asociate
sarcinii.
Fig.19. Distribuția pacientelor în funcție de prezența antecedentelor heredocolaterale
LOT A vs. LOT B
1 159 59
010203040506070
LOT A LOT BDistribuția pacientelor în funcție de existența
antecedentelor heredo -colaterale
60 Tabel XVI. Distribuția pacientelor în funcție de prezența antecedentelor personale de
hipertensiune asociate sarcinii LOT A vs. LOT B
Paciente CU ISTORIC HTAIS FARA ISTORIC HTAIS
Nr. Procent Nr. Procent p*
LOT A 8 13.3% 52 86.7% <0.001
LOT B 1 2% 59 98%
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Datele din Tabelul XVI, arată o diferență semnificativă statistic ( p<0.001 ) între
pacientele cu antecedente personale de hipertensine în sarcină și cele care nu au avut în istoric
această patologie. Se observă că 13. 3% dintre pacientele cu afecțiuni hipertensive în sarcină, au
un istoric pozitiv, comparativ cu LOTUL B, unde doar 2% dintre paciente au în antecedentele
personale afecțiunea.
În Fig.20 este reprezentată distribuția pacientelor în funcție de existența unui istoric
personal de hipertensiune asociată sarcinii. Se poate observa o corelație directă între
antecedentele personale și riscul de apariție a unei afecțiuni hipertensive, acesta fiin d un factor
de risc important.
Fig.20. Distribuția pacientelor în funcție de existența unui istoric personal de
hipertensiune în sarcină LOT A vs. LOT B
8
15259
010203040506070
LOT A LOT BDistribuția pacientelor în funcție de existența unei istoric
personal de hipertensiune în sarcină
61 Tabel XVII. Distribuția pacientelor în funcție de prezența antecedentelor personale de
restricție de creștere intrauterină fetală într -o sarcină anterioară LOT A vs. LOT B
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Tabelul XVII , reprezintă distribuția pacientelor în funcție de prezența antecedentelor
personale de restricție de creștere fetală într -o sarcină anterioară, se observă astfel c ă există mici
diferențe, însă acestea nu sunt semnificative statistic.
În Fig.21 . se observă că un procent mai mare de paciente, care au o afecțiune
hipertensivă asociată sarcinii în prezent, au avut în antecedente un copil cu restricție de creștere
intrauterină, însă nu putem afirma că există o corelație directă între acestea.
Fig.21. Distribuția pacientelor în funcție de prezența antecedentelor personale de
restricție de creștere intrauterină fetală într -o sarcină anterioar ă LOT A vs. LOT B
Paciente CU RCIU FARA RCIU
Nr. Procent Nr. Procent p*
LOT A 2 3.3% 58 96.7% 0.5
LOT B 1 2% 59 98%
215859
010203040506070
LOT A LOT BDistribuția pacientelor în funcție de prezența
antecedentelor personale de restricție de creștere
intrauterină fetală într -o sarcină anterioară
62 Tabel XVIII . Distribuția pacientelor în funcție de prezența antecedentelor personale
materne de hipertensiune arterială cronică LOT A vs. LOT B
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Datele din Tabelul XVIII reprezintă distribuția pacientelor participante la studiu în
funcție de antecedentele personale patologice de hipertensiune arterială cronică. Acesta arată
că există o diferență semnificativă statistic ( p<0.001 ) de criteriu de existență pentru istoricul d e
hipertensiune cronică, între cele două loturi de paciente.
În Fig.22 se observă că din cele 60 de cazuri analizate în primul lot, 12 au avut
antecedente personale de hipertensiune arterială cronică, comparativ cu LOTUL B în care nici
o pacientă nu prezintă hipertensiune arterială cronică. Istoricul personal de afecțiuni
hipertensive este recunoscut actual ca factor de risc major pentru preeclampsie.
Fig.22. Distribuția pacientelor în funcție de prezența antecedentelor personale materne de
hipertensiune arterială cronică LOT A vs. LOT B
Paciente CU ISTORIC HTA FARA ISTORIC HTA
Nr. Procent Nr. Procent p*
LOT A 12 20% 48 80% <0.001
LOT B 0 0% 60 100%
12
04860
010203040506070
LOT A LOT BDistribuția pacientelor în funcție de prezența
antecedentelor personale materne de hipertensiune
arterială cronică
63 Tabel XIX. Distribuția pacientelor în funcție de prezența antecedentelor personale
materne de diabet zaharat LOT A vs. LOT B
Paciente CU ISTORIC DZ FARA ISTORIC DZ
Nr. Procent Nr. Procent p*
LOT A 5 8.3% 55 91.7% 0.5
LOT B 0 0% 60 100%
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Tabelul IX arată o corelație directă între un istoric personal de diabet zaharat și apariția
afecțiunilor hipertensive în sarcină. Se observă că 8.3% dintre cazurile analizate în LOTUL A
suferă de această patologie, fiind un potențial factor de risc, deși datele nu sunt semnificative
statistic (p=0.5).
În Fig.23 este comparat istoricul personal de diabet zaharat al fiecarui lot de paciente.
Se observă că nici o pacientă dintre cele care nu au o afecțiune hipertensivă în sarcină nu suferă
nici de diabet zaharat, cât t imp în LOTUL A, 5 paciente cu diabet au dezvoltat hipertensiune
arterială în sarcină.
Fig.23. Distribuția pacientelor în funcție de prezența antecedentelor personale
de diabet zaharat LOT A vs. LOT B
5
05560
010203040506070
LOT A LOT BDistribuția pacientelor în funcție de prezența
antecedentelor personale materne de diabet zaharat
64 Tabel XX. Distribuția pacientelor în funcție de prezența antecedentelor
personale materne de boli autoimune (sindrom antifosfolipidic, lupus eritematos
sistemic ) LOT A vs. LOT B
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Datele din Tabelul XX reprezintă distribuția pacientelor în funcție de existența unui
istoric de boli autoimune. Se observă că una dintre pacientele analizate în LOTUL A suferă de
sindrom antifosfolipidic, aceasta dezvoltând preeclampsie în sarcină. Deși datele nu sunt
semnificative statistic (p=0.5), putem afirma că preeclampsia se corelează cu această patologie.
Fig.24 arată corelația între antecedentele de boli autoimune și prezența afecțiunilor
hipertensive în sarcină, deși datele prezentate nu sunt semnificativ e statistic, se poate ține cont
de această caracteristică maternă.
Fig.24. Distribuția pacientelor în funcție de prezența antecedentelor personale de restricție
de creștere intrauterină fetală într -o sarcină anterioară LOT A vs. LOT B
Paciente CU ISTORIC BOLI
AUTOIMUNE FARA ISTORIC BOLI
AUTOIMUNE
Nr. Procent Nr. Procent p*
LOT A 1 (SAFL) 2% 59 98% 0.5
LOT B 0 0% 60 100%
105960
010203040506070
LOT A LOT BDistribuția pacientelor în funcție de prezența
antecedentelor personale materne de boli autoimune
65 Tabel XXI. Distribuția pacientelor în funcție de statusul
fumător/nefumător LOT A vs LOT B
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Tabelul XXI arată o diferență semnificativă statistic ( p<0.001 ) în ceea ce privește
statusul fumător sau nefumător. Se observă că un număr mai mare de paciente nefumătoare au
dezvoltat afecțiuni hipertensive în sarcină, cât timp doar 10% dintre pacientele fumătoare suferă
de această patologie. Deși fumatul reprezintă un important factor de risc cardiovascular, se pare
că în cazul preeclampsiei acesta are rol de factor de protecție.
Un număr mai mare de paciente atât în LOTUL A cât și în LOTUL B sunt nefumătoare,
însă în cazul pacientelor care nu suferă de afecțiuni hipertensive în sarcină acest număr este mai
mare.
Fig.25. Distribuția pacientelor în funcție de status f umător/nefumător LOT A vs. LOT B
Paciente Fumătoare Nefumătoare
Nr. Procent Nr. Procent p*
LOT A 6 10% 54 90% <0.001
LOT B 18 30% 42 70%
61854
42
0102030405060
LOT A LOT BDistribuția pacientelor în funcție de statusul
fumător/nefumător
66 Tabel XXII . Valoarea medie a greutățuii materne în primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
Paciente Medie ± SD Mediana Minim Maxim p*
LOT A 73 ± 15.8 70.5 45 114 <0.001
(R=0.07) LOT B 63 ± 13.8 59 40.5 110
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Tabelul XXII arată valoarea greutății materne la momentul includerii pacientelor în
studiu. Se observă că există o diferență semnificativă statistic ( p<0.001 ) între cele două loturi
examinate, astfel că o greutate mai mare se corelează direct cu apariția unei afecțiuni
hipertensive în sarcină (R=0.07) .
În Fig.26 se face comparația valorilor medii ale greutății materne în primul trimestru de
sarcină. Aceasta ara tă o valoare mai mare în cazul pacientelor din LOTUL A, existând o
corelație directă între acestea.
Fig.26. Valoarea medie a greutății materne în primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
73
63
0102030405060708090100
LOT A LOT BValoarea medie a greutății materne în primul trimestru
de sarcină
67 Tabel XXIII . Valoarea medie a înălțimii materne în trimestrul I de sarcină
LOT A vs. LOT B
Paciente Medie ± SD Mediana Minim Maxim p*
LOT A 163.53 ± 6.135 164 150 175 0.445
LOT B 163.38 ± 6.541 163 150 183
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
În Tabelul XXIII se face comparația între valoarea înălțimii materne în primul trimestru
de sarcină. Rezultatele nu sunt semnificative statistic (p=0.445), însă se observă că acestea sunt
aproximativ similare în ambele loturi analizate, prin urmare, nu se poate afirma că acesta
reprezintă un factor de risc în apariția hipertensiunii arteriale.
Fig.27 compară valoarea medie a înălțimii materne în urma screening -ului din primul
trimestru de sarcină, observându -se că nu există nici o diferență semnificativă între cele două
loturi de paciente.
Fig.27. Valoarea medie a înălțimii materne în primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
163.53 163.38
150155160165170175
LOT A LOT BValoarea medie a greutății materne în primul trimestru
de sarcină LOT A vs. LOT B
68 Tabel XXIV . Valoarea medie a IMC matern în trimestrul I LOT A vs . LOT B
Paciente Medie ± SD Mediana Minim Maxim p*
LOT A 27.2 ± 5.092 26.96 17.6 39 <0.001
(R=0.07) LOT B 23.54 ± 4.550 22.35 17.4 38.6
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
În Tabelul XXIV sunt comparate valorile IMC, observându -se o diferență semnificativă
statistic ( p<0.001 ) între cele două loturi. Valorile obținute în urma analizării primului lot sunt
mai mari comparativ cu lotul mator, astfel un IMC peste limita normală poate fi considerat un
factor de risc individual pentru apariția afecțiunilor hipertensive în sarcină.
Fig.28 compară valorile IMC măsurate în primul trimestru de sarcină, se constată astfel
că valoarea medie este mai ridicată în cazul primului lot de paciente.
Fig.28. Valoarea medie a IMC în primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
27.2
23.54
05101520253035
LOT A LOT BValoarea medie a IMC în primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
69
În urma distribuției pacientelor din LOTUL A în funcție de valorea IMC ( Fig.29 ), se
observă că majoritatea pacientelor au un IMC peste limita normal admisă, cele mai multe fiind
supraponderale, astfel acesta se poate corela direct cu riscul de apariție a hipertensiunii arteriale
în sarcină.
Fig.29. Distribuția pacientelor cu afecțiuni hipertensive (LOTUL A)
în funcție de valoare a IMC în primul trimestru de sarcină
70 Tabel XXV . Valoarea medie a TAM și TAM MoM în trimestrul I de sarcină
LOT A vs. LOT
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Tabelul XXV reprezintă valorile TAM și TAM MoM, măsurate în primul trimestru de
sarcină. Se observă că în ambele cazuri există o diferență semnificativă statistic ( p<0.001 ),
astfel, o valoare a tensiunii arteriale medii crescută, se poate corela cu un risc crescut pentru
apariție a afecțiunilor hipertensive în sarcină.
Fig.30, Fig.31 compară valorile TAM și TAM MoM, măsurate între săptămânile 11 -13
gestaționale, în timpul screening -ului din trimestrul I de sarcină. Acestea arată o valoarea medie
mai mare în cazul pacientelor din primul lot, așadar TAM se poate corela direct cu riscul de
apariție a afecțiunii
Paciente Medie ± SD Mediana Minim Maxim p*
TAM LOT A 92.1 ± 10.58 89.95 71.9 124.8 0.001
(R=0.05) LOT B 86.9 ± 7.5 86.55 68.6 109.1
TAM
MoM LOT A
1.089 ± 0.118 1.09 0.90 1.45 p*
0.001
LOT B 1.034 ± 0.082 1.010 0.880 1.310 (R=0.01)
1.089 1.034
00.511.522.5
LOT A LOT BValoarea medie a TAM MoM în
primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
92.186.9
020406080100120
LOT A LOT BValoarea medie a TAM în primul
trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
Fig.30. Valoarea medie a TAM în
primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
Fig.31. Valoarea medie a TAM MoM în
primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
71 Tabel XXVI . Valoarea medie a β -hCG liber și β -hCG MoM în trimestrul I de sarcină
LOT A vs. LOT B
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
În Tabelul XXVI sunt prezentate valorile β -hCG liber și β -hCG MoM în primul
trimestru de sarcina. Nu se observă diferențe semnificative între pacientele cu afecțiuni
hipertensive și cele din lotul martor, ceea ce indică lipsa unei corelații individuale între variațiile
β-hCG și apariția hipertensiunii în sarcină.
Fig.32, Fig.33 compară valorile β -hCG liber și β -hCG MoM, măsurate între
săptămânile 11-13 gestaționale, în timpul screening -ului din trimestrul I de sarcină. Deoarece
nu există diferențe semnificative între cele două loturi analizate, nu putem considera o corelație
individuală între acestea și apa riția unei afecțiuni hipertensive în sarcină.
Paciente Medie ± SD Mediana Minim Maxim p*
β-hCG
liber LOT A 50.27 ± 48.089 35.2 12.2 330.6 0.222
LOT B 56.39 ± 35,425 45.23 11.74 167.9
β-hCG
MoM LOT A 1.198 ± 0.978 0.830 0.373 6.575 p*
0.212
LOT B 1.331 ± 0.816 1.167 0.318 5.283
1.1981.331
00.511.522.53
LOT A LOT BValoarea medie a β-hCG MoM
în primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
50.2756.39
4045505560
LOT A LOT BValoarea medie a β-hCG liber în
primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
Fig.3 3. Valoa rea medie a β -hCG MoM
în primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
Fig.3 2. Valoarea medie a β -hCG liber în
primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
72 Tabel XXVII . Valoarea medie a PAPP -A și PAPP -A MoM în trimestrul I
LOT A vs. LOT B
Paciente Medie ± SD Mediana Minim Maxim p*
PAPP -A LOT A 2.578 ± 1.922 1.997 0.242 5.602 0.015
LOT B 3.408 ± 2.289 2.595 0.729 10.48
PAPP -A
MoM LOT A
1.072 ± 0.637 0.888 0.338 2.960 p*
0.251
LOT B 1.148 ± 0.593 1.009 0.390 2.585
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Tabelul XXVII prezintă valorile PAPP -A și PAPP -A MoM, măsurate în primul
trimestru de sarcină, în ambele loturi. Se observă o mică diferență între cele două valori, însă
nu putem corela apariția afecțiunilor hipertensive în sarcină cu o valoare mai mică a PAPP -A.
Fig.3 4, Fig.3 5 compară valorile PAPP -A și PAPP -A MoM, măsurate între
săptămânile 11-13 gestaționale, în timpul screening -ului din trimestrul I de sarcină.
Acestea arată o valoarea medie mai mică în cazul pacientelor din LOTUL A, însă nu se pot
corela direct cu riscul de apariție a patologiei.
2.5783.408
0123456
LOT A LOT BValoarea medie a PAPP -Aîn primul
trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
Fig. 3 4. Valoarea medie a PAPP -A în
primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
Fig.3 5. Valoarea medie a PAPP -A MoM
în pr imul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
1.0721.148
00.511.52
LOT A LOT BValoarea medie a PAPP -AMoM în
primul trimestru de sarcină
LOT A vs. LOT B
73 Tabe l XXVIII . Descrierea populației celor două loturi la naștere
(LOT A= paciente cu afecțiuni hipertensive asociate sarcinii și LOT B= paciente fără
afecțiuni hipertensive asociate sarcinii)
(n=număr paciente, DS=deviație standard, RCIU=restricție de creștere intrauterină,
p*= Spearman rho’s Correlation Coefficient)
CARACTERISTICI
LOT A
(n= 60) LOT B
(n=60)
p*
NAȘTERE
VÂRSTA GESTAȚIONALĂ
(săptămâni, DS) 38.1 (±1,6) 39 (±1,6) <0.001
STAREA FĂTULUI (n, %)
Făt viu 60 (100%) 60 (100%)
Făt mort 0 (0%) 0 (0%)
PREZENTAȚIE (n, %)
Craniană 57 (97%) 59 (98%)
Pelviană 2 (3,3%) 1 (2%)
Transversă 1 (1,7%) 0 (0%)
STAREA MEMBRANELOR
(n, %)
Membrane intacte 52 (96,7%) 51 (85%)
Membrane rupte 8 (3,3%) 9 (15%)
SCOR APGAR (n, %)
APGAR 1` 8,4 (±0.807) 8,83 (±0,785) 0.001
APGAR 5` 9 (±0.664) 9.35 (±0,659) 0.001
SEX FĂT (n, %)
Masculin 23 (38,3%) 37 (61,7%)
Feminin 37 (61,7%) 23 (38,3%)
GREUTATE FĂT (g) 2993 (± 647) 3257,5 (±488) 0.001
MOD NAȘTERE (n, %)
Operatie cezariană 44 (73,3%) 37 (61,7%)
Naștere vaginală 13 (21,7%) 22 (36,7%)
Naștere vaginală instrumentală 3 (5%) 1 (2%)
RCIU (n, %) 9 (15%) 0 (0%) <0.001
74 Tabel XXIX . Valoarea medie a vârstei gestaționale la naștere LOT A vs. LOT B
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Datele din Tabelul XXIX , arată că există o diferență semnificativă ( p<0.001 ) de vârstă
gestațională la naștere între pacientele din cele două loturi analizate . Acest lucru semnifică o
corelație directă între existența afecțiunilor hipertensive și o valoare mai mică a vârstei
gestaționale la naștere (R=0.06).
Fig.3 6 compară media vârstei gestaționale la naștere în cazul pacientelor cu afecțiuni
hiperte nsive în sarcină vs. paciente fără hipertensiune ăn sarcină; se observă astfel un risc
crescut de naștere prematură în cazul pacientelor din LOTUL A, valoarea medie a vârstei
gestaționale la naștere fiind de 38.06 săptamâni în acest caz.
Fig.36. Valoarea medie a vârstei gesțioanle la naștere LOT A vs. LOT B
Paciente Medie ± SD Mediana Minim Maxim p*
LOT A 38.06 ± 1.641 38.14 33.1 41 <0.001
(R=0.06) LOT B 39.01 ± 1.650 39.14 29.7 43
38.0639.01
3435363738394041
LOT A LOT BValoarea medie a v ârstei gestaționale la naștere
LOT A vs. LOT B
75 Tabel XXX . Valoarea medie a greutății fătului LOT A vs. LOT B
Paciente Medie ± SD Mediana Minim Maxim p*
LOT A 2993 ± 647 3150 1250 4400 0.001
(R=0.0 22) LOT B 3257.5 ± 414 3300 1800 4250
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
În Tabelul XXX sunt prezentate comparativ valorile greutății fetale la naștere și se poate
observa că media acestora este mai mică în cazul pacientelor din primul lot. Deoarece datele
sunt semnificative statistic (p=0.00 1), se poate afirma că o afecțiune hipertensivă în sarcină se
poate corela direct cu o greutate fetală scăzută la naștere (R=0.0 22).
În Fig.3 7 sunt comparate mediile greutăților fetale la naștere în cazul celor două loturi
de paciente, valorile fiind mai mici în cazul pacientelor cu hipertensiune arterială în sarcină.
Astfel, se poate afirma că există o corelație directă între patologia hiperten sivă și naștere unui
copil cu greutate mai mică.
Fig.37. Valoarea medie a greutății fătului la naștere LOT A vs. LOT B
29933257.5
05001000150020002500300035004000
LOT A LOT BValoarea medie a greutății fetale LOT A vs. LOT B
76 Tabel XXXI . Valoarea medie a scorului APGAR la un minut
și la 5 minute LOT A vs. LOT B
Paciente Medie ± SD Mediana Minim Maxim p*
APGAR – 1 minut
LOT A 8.40 ± 0.8 07 9 6 10 0.001
(R=0.009) LOT B 8.83 ± 0.785 9 6 10
APGAR – 5 minute
LOT A 9.00 ± 0.66 4 9 7 10 0.001
LOT B 9.35 ± 0.659 9 8 10 (R=0.006)
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Tabelul XXXI prezintă valoarea scorului APGAR la un minut și la 5 minute în cazul
celor două loturi de paciente incluse în studiu. Se observă că media este mai mică în cazul nou –
născuților unor paciente care au avut o afecțiune hipertensivă în sarcină. D atele sunt
semnificative statistic (p=0.001 ), însă nu se poate afirma că acestea se corelează direct.
În urma comparației scorului APGAR la 1 minut ( Fig.3 8) și la 5 minute ( Fig.3 9) se
poate observa că valorile sunt mai mici în cazul primului lot de paciente, dar pentru că datele
nu sunt semnificative statistic hipertensiunea arterială în sarcină nu se poate corela direct cu un
scor APGAR mai mic.
8.48.83
024681012
LOT A LOT BValoarea medie a scorului APGAR
la 1 minut LOT A vs. LOT B
99.35
024681012
LOT A LOT BValoarea medie a scorului APGAR
la 5 minute LOT A vs. LOT B
Fig.3 8. Valoarea medie a scorului
APGAR la 1 minut LOT A vs. LOT B
Fig.3 9. Valoarea medie a scorului
APGAR la 5 minute LOT A vs. LOT B
77 Tabel XXXII . Distribuția pacientelor în funcție de nașterea unui nou -născuți cu
restricție de creștere intrauterină LOT A vs. LOT B
Paciente CU RCIU FARA RCIU
Nr. Procent Nr. Procent p*
LOT A 9 15% 51 85% <0.001
LOT B 0 0% 60 100%
*Spearman rho’s Correlation Coefficient
Datele din Tabelul XXXII arată că 15% dintre nou -născuți, în cazul pacientelor cu
afecțiuni hipertensive în sarcină, au avut restricție de creștere intrauterină , cât timp în lotul
martor nici un nou-născut nu a avut această patologie, datele fiind semnificative statistic
(p<0.001 ).
În Fig.40 se poate observa că afecțiunile hipertensive în sarcină se corelează cu un
număr mai mare de nou -născuți cu restricție de creștere intrauterină, comparativ cu lotul martor,
în care nu s -a identificat nici un astfel de caz.
Fig.40. Distribuția pacientelor în funcție de nașterea unui
copil cu RCIU LOT A vs. LOT B
9
05160
010203040506070
LOT A LOT BDistribuția pacientelor în funcție de nașterea unui
copil cu RCIU
78 Tabel XXXIII. Distribuția pacientelor în funcție de modul nașterii LOT A vs. LOT B
Paciente Operație cezariană Naștere vaginală Naștere instrumentală
Nr. Procent Nr. Procent Nr. Procent
LOT A 44 73.3% 13
21.7% 3 5%
LOT B 37 61.7% 22 36.7% 1 2%
În Tabelul XXXIII este reprezentată distribuția pacientelor în funcție de modul nașterii.
Se remarcă un număr mai mare de paciente care au avut indicație de operație cezariană în lotul
pacientelor cu afecțiuni hipertensive, comparativ cu lotul martor. De asemenea, 5% dintre
nașterile vaginale s -au complicat, fiind necesară folosirea intrumentelor specifice.
Fig.41 arată că dintre cele 60 de cazuri care au asociat afecțiuni hipertensive în sarcină,
cele mai multe au necesitat operație cezariană, din cauza complicațiilor apărute (metroragii,
status fetal incert, desprindere prematură de placentă normal inserată, oligohidramnios).
Fig.41. Distribuția pacientelor în funcție de modul nașterii LOT A vs. LOT B
44
37
1322
3
1
05101520253035404550
LOT A LOT BDistribuția pacientelor în funcție de modul nașterii
Naștere prin secțiune cezariană Naștere vaginală Naștere instrumentală
79 8. DISCUȚII
Această lucrare și -a propus să descrie populația care a născut în cadrul Spitalului de
Obstetrică și Ginecologie Filantropia, București, în perioada 2.09.2017 -10.02.2019, să
determine incidenț a preeclampsiei și să analizeze principalii factori de risc impl icați în apariția
afecțiunilor hipertensive în sarcină, corelând o serie de caracteristici materne și biomarkeri
specifici.
În lotul studiat au fost incluse 4950 de femei, având vârst a între 14 și 49 de ani, cu vârsta
medie de 30 de ani , 2536 dintre acestea fiind nulipare (51.23%), 1623 primipare (32.93%), 432
secundipare (8.59%) și doar 358 paciente cu mai mult de trei nașteri (7.23%). Cele mai multe
sarcini, 4905, au fost unice (99.07 %), doar 45 fiind multiple (0.93%) . În ceea ce privește vârsta
gestațională, în medie aceasta a fost 38.8 săptămâni, iar majoritatea sarcinilor s -au finalizat prin
naștere pe cale vaginală, în număr de 2602 , cu un procent de 52.57 %, 218 dintre acestea, adică
8.38% au necesitat nașterea vaginală instrumentală. 2348 de cazuri , adică 47.43% au necesitat
naștere prin secțiune cezariană , din diverse cauze precum status fetal incert, prematuritate,
restricție de creștere intrauterină, DPPNI .
În ceea ce privește rezultatul sarcinii, au fost născuți 4981 de feți vii, existând doar 14
cazuri (0.28%) de moarte fetală intrapartum sau antepartum. Majoritatea nou -născuților au fost
de sex masculin , 2545 , într -un procent de 50,93% , iar 121 (2.44%) au prezenta t restricție de
creștere intrauterină . Media scorului APGAR a fost 8.6 la 1 minut și 9.1 5 la 5 minute de la
naștere . 257 de paciente au asociat afecțiuni hipertensive pe parcursul sarcinii, 197 dezvoltând
hipertensiune indusă de sarcină și doar 41 preeclam psie. De asemenea 19 femei (0.38%)
prezentau hipertensiune arterială preexistentă sarcinii.
Așadar se poate observa că incidența afecțiunilor hipertensive în sarcină a fost 5.19%,
3.98% în cazul hipertensiunii arteriale indusă de sarcină și 0.83% în ceea ce privește incidența
preeclampsiei. Valorile pot fi comparate cu ultimele date raportate de Organizația Mondială a
Sănătății (OMS), care estimează incidența preeclampsiei în jurul valorii de 2% la nivel global .
În urma analizării celor 41 de paciente care au dezvoltat preeclampsie s -a observat că
valoarea medie a vârstei materne a fost 35.34 ani, mai mare fața de media lotului populațional,
cât timp vârsta gestațională la naștere a fost mai mică, 35.7 săptămâni, ceea ce sugerează
necesitatea finalizării sa rcinii mai rapid din diverse motive: HTA necontrolată medicamentos,
eclampsie, desprindere de placentă normal inserată, restricție de creștere intrauterină.
80 4 dintre cele 41 de sarcini care au asociat preeclampsie au fost gemelare, toate obținute
prin FIV . Un alt aspect interesant de menționat, este că majoritatea pacientelor cu preeclampsie,
28 din cele 41, reprezentând 68.29% au fost nulipare. În ceea ce privește modul nașterii , 85.36 %
au necesitat naștere prin operație cezariană, motivele fiind în princ ipal aceleași cu cele care au
condus la nașterea prematură. Greutatea medie la naștere a fost 2 264.68 g, valoare mult mai
mică față de media tuturor sarcinilor analizate, iar 13 nou -născuți, adică 31.7% au prezentat
restricție de creștere intra uterină. Scorul APGAR la 1 minut și la 5 minute a fost 6. 57, respectiv
7.33, valori mult mai mici față de media generală, ceea ce indică suferința fetală asociata acestei
patologii.
Ținând cont de aceste rezultate, studiul de monstrează că efectuarea unui screenin g
riguros încă din primul trimestru de sarcină (11-14 săptămâni) , poate identifica sarcinile cu risc
crescut de dezvoltare a preeclampsiei . Acest lucru poate permi te aplicarea ulterioară a
metodelor de prevenție necesa re acesteia și poate reduce semnificativ apariția complicațiil or
materno -fetale .
Așadar , în urma îndeplinirii tuturor criteriilor de includere (sarcină unică, făt născut
viu), au fost identificate 60 de paciente din lotul populațional, care au asociat afec țiuni
hipertensive în sarcină, acestea având disponibil un screening complet efectual în primul
trimestru de sarcină , în cadrul spitalului . Screening -ul urmărește în principal identificarea
riscului fetal de dezvoltare a unor anomalii c romozomiale precum trisomia 18 (Sdr. Edwards)
sau trisomia 21 (Sdr. Down), dar s -a dovedit eficace și în ceea ce privește încadrarea pacientelor
într-un grup de risc pentru preeclampsie . Acesta a fost bazat pe o anamneză rig uroasă ce a
urmărit identificarea anumitor condiții predispozante pentru hipertensiune arterială în sarcină.
Printre acestea se numără antecedentele heredo -colaterale, antecedente personale de
hipertensiune arterială cronică și hipertensiune arterială indusă de sarcină, istoric de diabet
zaharat, boli autoimune, modul de concepție, comportamente -fumător/nefumător, determinarea
IMC matern precum și măsurarea tensiunii arteriale medii .
Toate caracteristicile materne enumerate au fost coroborate cu rezultatel e bitestul ui,
care se bazează pe dozarea unor biomarkeri specifici precum β -hCG, β -hCG MoM, PAPP -A,
PAPP -A MoM și pe rezultatul obținut în urma ecografiei fetale, în special pe măsurarea
translucenței nucale.
81 În paralel cu analiza retrospectivă a lotului populațional al pacientelor care au asociat
afecțiuni hipertensive în sarcină, numite LOT A, au fost selectate 60 de paciente, care au născut
și au efectuat testarea din primul trimestru de sarcină în aceeași perioadă, în cadrul Spitalului
de Obstetrică și Ginecologie Filantropia, București.
Acestea au fost considerate lotul martor, numit LOT B. Studiul analitic retrospectiv,
caz-control tip cuib, a permis analizarea, compararea și ulterior identificarea celor mai
importante caracteristici materne aflate î n relație cu riscul de apariție a hipertensiunii arteriale
în sarcină.
S-a constat că vârsta maternă în LOTUL A a fost cuprinsă între 17 -43 ani, vârsta medie
fiind 31.62 ani (±4.965) , iar în LOTUL B vârsta maternă a avut valoarea medie de 30.55
(±7.071) ani, fiind cuprinsă între 17 -39 ani. Deși vârsta este mai ridicată în cazul primului lot,
diferențele nu au fost mari, ceea ce nu permite corel ația vârstei cu apariția hipertensiunii
arteriale în sarcină , datele obținute nefiind semnificative stat istic (p=0.128 ).
S-a observat că majoritatea pacientelor incluse în LOTUL A au fost nulipare, în număr
28, reprezentând 46.7%, comparativ cu lotul martor, în care numărul pacientelor nulipare a fost
16 (26.7%), cele mai multe paciente din acest lot, fiind secundipare, în număr de 31,
reprezentând 51.7%. Date prezentate arată o diferență importantă între cele două loturi, fiind
semnificative statististic ( p<0.001 ). Se poate face o corela ție directă (R=0.649) între dezvoltarea
afecțiunilor hipertensive în sa rcină și nuliparitate. Acest lucru confirma datele deja expuse în
literatura de specialitate.
În ceea ce privește modul de concepție, toate pacientele incluse în LOTUL B au
prezentat concepție spontană, iar în LOTUL A, 2 dintre acestea, în procent de 3.33% au apelat
la fertilizare -in-vitro. Deși datele nu sunt semnificative statistic (p <0.5), ținând cont si de datele
prezentate în articolele medicale , acestea pot reprezenta bazele unui viitor studiu.
Anamneza realizată în cadrul screening -ului din săptămâna 11 -13 de sarcină a urmărit
în principal istoricul medical al pacientelor. Analizând antecedentele heredo -colaterale, adică
prezen ța afecțiunilor hipertensive la mama pacientei, s -a observat că atât în LOTUL A, cât și
în LOTUL B, doar o singură pa cientă a raportat existența acestora. Totuși datele nu sunt
semnificative statistic (p=1), așadar nu poate realiza o corelație între cele două.
82 Antecedentele personale patologice au arătat că 12 paciente din primul lot, reprezentând
20% se cunoșteau cu hi pertensiune arterială cronică, cât timp din lotul martor, nici o pacient ă,
nu a avut antecedente de acest fel. Datele prezentate sunt semnificative statistic ( p<0.001 ), ceea
ce susține ipoteza că pacientele cu afecțiuni hipertensive cronice, au un risc mul t mai mare de
apariție a preeclampsiei.
Tot în ceea ce privește hipertensiun ea arterială, 8 paciente din LOTUL A au prezentat
istoric pozitiv de hipertensiune indusă de sarcină, iar în celălalt lot, doar o singură pacientă a
raportat astfel de antecedente . Prin urmare se poate afirma că pacientele care au avut în trecut
hipertensiune gestațională, au un risc mai mare de a dezvolta acesta condiție și într -o sarcină
viitoare, datele fiind semnificative din punct de vedere statistic ( p<0.001 ).
Comparând cele două loturi din punct de vedere al istoricului personal de boli cronice,
în special diabet zaharat și boli autoimune (sindrom antifosfolipidic, lupul eritematos sistemic),
s-a constatat că, deși datele nu sunt semnificative statistic (p=0.5) , cele două patologii au fost
în număr mai ridicat în cazul LOTULUI A. 5 paciente, reprezentând 8.3%, prin primul lot erau
cunoscute cu diabet zaharat sub control medicamentos, iar o singură femeie, adică 2% avea
antecedente de sindrom antifosfolipidic, fa ță de lotul martor în care nici o pacientă nu a asociat
diabet zaharat sau boli autoimune.
Au fost monitorizați factorii de risc modificabili, punându -se accent pe comportamente
– status fumător/nefumător și determinatea IMC , după formula g/h2. Acest lucru a evidențiat că
cele mai multe paciente fumătoare, nu au dezvoltat o afecțiune hipertensivă în sarcină, acestea
fiind în număr de 18, reprezentând 30% în LOTUL B, comparativ cu LOTUL A, unde doar 6
paciente au fost identificate având acest comportament. D eși este cunoscut ca factor de risc
important cardio -vascular, fiind implicat și în apariția malformațiilor fetale sau a restricției de
creștere intrauterină, în ceea ce privește preeclampsia, studiile sunt contradictorii. S -a constatat
că de cele mai mult e ori fumatul a fost un factor protector în apariția acestei boli, lucru confirmat
și prin acest studiu, datele fiind semnificative din punct de vedere statistic ( p<0.001 ). Această
discuție poate reprezenta bazele unui viitor studiu privind corelația direc tă între cele două.
Date semnificativ statistic (p<0.001 ) au fost obținute și prin compararea IMC -ului în
cele două loturi incluse în studiu. S -a observat că IMC -ul în cazul lotului ce asocia afecțiuni
hipertensive a fost în medie 27.2 kg/m2, corelat cu supraponderalitate, valoare minimă fiind
16.6 kg/m2, iar cea maximă 39 kg/m2 (obezitate grad II).
83 În lotul martor media IMC -ului a fost 23.54 kg/m2, ceea ce înseamnă că pacientele au
fost în general normoponderale, valorile fiind cuprinse între 17.4 kg/m2 și 38.6 kg/m2. Putem
concluziona că se poate realiza o corelație directă ( R=0.07 ), între cazurile de preeclampsie și
un IMC crescut, pacientele fiind majoritar supraponderale.
Alte d ate semnificative din punct de vedere statistic (p=0.001 ) au fost obținute și prin
compararea valorilor TAM și TAM MoM. În LOTUL A, valorile TAM au fost curpinse între
71.9 mmHg și 124.8 mmHg, media fiind 92.1 mmHg, valori crescute comparativ cu lotul
martor, unde s -a observat că valoarea m edie a fost 86.9 mmHg, fiind cuprinse între 68.6 mmHg
și 109.1 mmHg. Și în cazul TAM MoM, datele au fost similare, acestea fiind cuprinse
între 0.90 0 și 1.45 0, cu media de 1.089 în primul lot, iar în lotul martor, valorile s-au aflat între
0.880 și 1.310, cu media 1.034. Așadar s -a constat at o relație str ânsă între valorile tensiunii
arteriale măsurate în cadrul screening -ului din primul trimestru de sarcină și apariția afecțiunilor
hipertensive în sarcină.
O componentă principală a bi testului din primul trimestru de sarcină, o reprezintă
dozarea unor biomarkeri specifici, mai ales pentru anomalii cromozomiale, care s -au dovedit
că eficien ți și pentru stratificarea riscului în cazul pacientelor cu afecțiuni hipertensive în
sarcină. Aces t test este bazat pe valorile β -hCG liber și β-hCG MoM, precum și pe PAPP -A și
PAPP -A MoM.
Valorile obținute în LOTUL A pentru β -hCG liber au fost cuprinse între 12.2 mUI/ml
și 330.6 mUI/ml, cu o valoare medie de 50.27 mUI/ml, valori similare s-au observat și în cazul
β-hCG MoM , 0.373 -6.575, cu media de 1.198. Deși valorile maxime au fost mai ridicate în
primul lot, media este mai mică comparativ cu lotul martor care asociază rezultate cuprinse
între 11.74 mUI/ml și 167.9 mUI/ml, cu media 56.39 mUI/ml pentr u β-hCG liber și valori între
0.318 și 5.283, cu media de 1.331 pentru β -hCG MoM. Datele obținute nu sunt semnificative
din punct de vedere statistic (p=0.222 pentru β -hCG liber și p=0.212 pentru β -hCG MoM),
așadar nu putem face o corelație directă între a cestea și riscul de a dezvolta preeclampsie.
Rezultatele PAPP -A au fost în medie 2.578 mUI/ml, fiind cuprinse între 0.242 mUI/ml
și 5.602 mUI/ml, pentrul lotul pacientelor cu afecțiuni hipertensive asociate sarcinii și o medie
de 3.408 mUI/ml , cu valori în tre 0.729 mUI/ml și 10.48 mUI/ml pentru lotul martor. Deși datele
obținute au valori mult mai mici în LOTUL A, nu sunt semnificative statistic nici în acest caz
(p=0.015), astfel că nu se poate afirma că o valoare mai mică a PAPP -A se asociază cu
hipertens iunea gestațională.
84 Valori similare au fost obținute și în urma analizării PAPP -A MoM, care a avut o medie
de 1.072 pentrul primul lot și 1.148 în lotul martor. Nici în acest caz nu s -au obținut valori
semnificative statistic (p=0.251).
Ulterior , analizând rezultatul sarcinii, s -a observat că valoarea medie a vârstei
gestaționale a fost 38.06 săptămâni, cu valori cuprinse între 33.1 si 41 săptămâni pentru LOTUL
A, iar în cazul lotului martor, media a fost mai ridicată, 39.01 săptămâni, cu valori cupr inse
între 29.7 și 43 săptămâni. Se poate afirma că o sarcină complicată cu o afecțiune hipertensivă
se asociază în procent mai mare cu nașterea prematură, față de lotul martor. Datele sunt
semnificative statistic ( p<0.001 ) și permit realizarea unei corela ții directe în acest sens
(R=0.06 ).
Greutatea medie la naștere a fost de 2993g, cu valori între 1250g și 4400g pentru
LOTUL A, aceste rezultate fiind mai mici , față de LOTUL B, unde valoarea medie a fost
3257.5g, valoarea minimă fiind 1800g, iar cea maximă 4250g. D eși d atele sunt semnificative
din punct de vedere statistic ( p=0.001 ), acestea nu permit corelarea directă între hipertensiune
gestațională și o greutatea mai mică la naștere. Pe de altă parte s -a observat ca 9 nou -născuți au
prezentat restricție de creștere intrauterină, având un procent de 15%, față de lotul martor unde
niciunul nu a avut această condiție. Și în acest caz datele sunt semnificative din punct de vedere
statistic ( p<0.001 ).
Rezultatele scorului APGAR sunt ușor scăzute în cazul LOTULUI A, comparativ cu
lotul martor, atât în cazul APGAR -ului la 1 minut, cât și cel la 5 minute. Media pentru lotul
nou-născuților din sarcini care au asociat afecțiuni hipertensive a fost 8.4 la 1 minut și 9 la 5
minute, iar în cazul lotului martor aceste valori au fost de 8.83, respectiv 9.35. Datele sunt
semnificative statistic ( p=0.001 ), însă nu permit realizarea unei corelații directe în acest sens.
În cele din urmă s -a constat că in LOTUL A, un număr 44 de gravide au necesitat naștere
prin secțiune cezariană, procentual 73.3% comparativ cu lotul martor în care doar 37 de paciente
au născut prin operație cezarină, reprezentând 61.7% din total. Au fost 3 cazuri de naștere
naturală, 5%, care au necesitat aplicarea intrumentelor pentru facilitarea expulziei, comparativ
cu LOTUL B unde doar o pacientă, 2%, a necesitat acest lucru. Majoritatea cazurilor de naștere
prin cezariană sau naștere instrumentală s -au datorat unor motive precum: status fetal incert,
prematuritate, restricție de cr eștere intrauterină, dezlipire de placentă normal inserată,
hipertensiune arterială necontrolată medicamentos, s indrom HELLP.
85 CONCLUZII
În urma analizei tuturor datelor celor două loturi de paciente incluse în studiu, s -au
observat corelații directe în tre anumite caracteristici materne și apariția afecțiunilor
hipertensive în sarcină . Factori i de risc identificați fiind deja descriși în literatura de specialitate.
Cu privire la obiectivul principal al lucrării de față, incidența preeclampsiei s -a doved it
a fi mai mică față de media raportată la nivel global. A pariția complicațiilor materno -fetale, în
timpul sarcinilor ce au asociat preeclampsie, au condus în majoritatea cazurilor la naștere
prematură prin operație cezariană, ceea ce sugerează importanța efectuării unui screening
riguros în primul trimestru de sarcină. Acest aspect este important pentru analize viitoare,
încercându -se limitarea apariției afecțiunilor hipertensive, prin controlul factorilor de risc
implicați.
Pe de altă parte, numărul cres cut de paciente cu hipertensiune arterială indusă de sarcină
sau preeclampsie care au necesitat naștere prematură prin operație cezariană și îngrijiri post –
natale, de cele mai multe ori în secții de terapie intensivă, atât în ceea ce privește mama, dar
mai ales nou -născutul, au implicat costurile ridicate . Se poate afirma că screening -ul
preeclampsiei îndeplinește criterii de cost -eficiență.
O evaluare riguroasă în primul trimestru de sarcină , bazată în principal pe anamneză,
ecografie fetală și dozarea unor biomarkeri specifici, ofera posibilitatea identificar ii pacientelor
predispuse către aceaste afecțiuni și permite încadrarea în grupele de risc specifice . Astfel, se
pot alege pacientele care vor beneficia de profilaxie medicamentoasă prin administrarea unor
doze mici de Aspirină zilnic, conform trialului ASPRE , ceea ce reduce semnificativ apariția
complicațiilor severe materno -fetale.
86 BIBLIOGRAFIE
[1] American College of Obstetricians and Gynecologists , “Hypertension in
pregnancy ”.Washington,DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013.
[2] K. S. Khan, D. Wojdyla, L. Say, A. M. Gülmezoglu, and P. F. Van Look, “WHO
analysis of causes of maternal death: a systematic review,” The Lancet, vol. 367, no. 9516, pp.
1066 –1074, Apr. 2006, doi: 10.1016/S0140 -6736(06)68397 -9.
[3] M. A. Brown et al., “The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification,
diagnosis & management recommendatio ns for international practice,” Pregnancy Hypertens.,
vol. 13, pp. 291 –310, Jul. 2018, doi: 10.1016/j.preghy.2018.05.004.
[4] P.Y. Robillard, G. Dekker, G. Chaouat, M. Scioscia, S. Iacobelli, and T. C. Hulsey,
“Historical evolution of ideas on eclampsia/pr eeclampsia: A proposed optimistic view of
preeclampsia,” J. Reprod. Immunol., vol. 123, pp. 72 –77, Sep. 2017, doi:
10.1016/j.jri.2017.09.006.
[5] Peltecu G, Panaitescu A. “Afecțiuni medicale în sarcină ”. Editura Academiei Române
2017.
[6] E. Phipps, D. Prasanna, W. Brima, and B. Jim, “Preeclampsia: Updates in Pathogenesis,
Definitions, and Guidelines,” Clin. J. Am. Soc. Nephrol., vol. 11, no. 6, pp. 1102 –1113, Jun.
2016, doi: 10.2215/CJN.12081115.
[7] Radu Vlădăreanu. “Obstetrică pentru studenți și rezidenți ”. Edituara Universitară „ Carol
Davila” București, 2006 pag 205 -215.
[8] A. Wright, D. Wright, A. Syngelaki, A. Georgantis, and K. H. Nicolaides, “Two -stage
screening for preterm preeclampsia at 11 –13 weeks’ gestation,” Am. J. Obstet. Gynecol., vol.
220, no. 2, pp. 197.e1 -197.e11, Feb. 2019, doi: 10.1016/j.ajog.2018.10.092.
[9] J.Mayrink, M.L.Costa, J.G.Cecatti. Preeclampsia in 2018: Revisiting Concepts,
Physiopathology, and Prediction. Hindawi Scientific World Journal Volume 2018, Article ID
6268276, 9 pages, doi.org/10.1155/2018/6268276
[10] S. Lisonkova, E. Paré, and K. Joseph, “Does advanced maternal age confer a survival
advantage to infants born at early gestation?,” BMC Pregnancy Childbirth, vol. 13, no. 1, p. 87,
Dec. 2013, doi: 10.1186/14 71-2393 -13-87.
[11] J. M. Roberts and H. S. Gammill, “Preeclampsia: Recent Insights,” Hypertension, vol.
46, no. 6, pp. 1243 –1249, Dec. 2005, doi: 10.1161/01.HYP.0000188408.49896.c5.
[12] P. Lopez -Jaramillo, J. Barajas, S. M. Rueda -Quijano, C. Lopez -Lopez, and C. Felix,
“Obesity and Preeclampsia: Common Pathophysiological Mechanisms,” Front. Physiol., vol.
9, p. 1838, Dec. 2018, doi: 10.3389/fphys.2018.01838.
87
[13] Tracey L. Weissgerber, Lanay M. Mudd. Preeclampsia and Diabetes. Curr Diab Rep
(2015) 15: 9 d oi: 10.1007/s11892 -015-0579 -4
[14] A. Lateef and M. Petri, “Systemic Lupus Erythematosus and Pregnancy,” Rheum. Dis.
Clin. N. Am., vol. 43, no. 2, pp. 215 –226, May 2017, doi: 10.1016/j.rdc.2016.12.009.
[15] C. Galaviz -Hernandez, M. Sosa -Macias, E. Teran, J . E. Garcia -Ortiz, and B. P. Lazalde –
Ramos, “Paternal Determinants in Preeclampsia,” Front. Physiol., vol. 9, p. 1870, Jan. 2019,
doi: 10.3389/fphys.2018.01870.
[16] P. C. F. M. Bezerra et al., “Family history of hypertension as an important risk factor
for the development of severe preeclampsia,” Acta Obstet. Gynecol. Scand., vol. 89, no. 5, pp.
612–617, May 2010, doi: 10.3109/00016341003623720.
[17] M. E. Deen, L. G. C. Ruurda, J. Wang, and G. A. Dekker, “Risk factors for preeclampsia
in multiparous women : Primipaternity versus the birth interval hypothesis,” J. Matern. Fetal
Neonatal Med., vol. 19, no. 2, pp. 79 –84, Jan. 2006, doi: 10.1080/14767050500361653.
[18] Z. Sadat, M. Abedzadeh Kalahroudi, and F. Saberi, “The Effect of Short Duration
Sperm Exposur e on Development of Preeclampsia in Primigravid Women,” Iran. Red Crescent
Med. J., vol. 14, no. 1, pp. 20 –24, Jan. 2012.
[19] L. England, “Smoking and risk of preeclampsia: a systematic review,” Front. Biosci.,
vol. 12, no. 1, p. 2471, 2007, doi: 10.2741/ 2248.
[20] W. B. Robertson, “Uteroplacental vasculature,” J Clin Pathol Suppl (R Coll Pathol). 1976;
10: 9 –17.doi: 10.1136/jcp.s3 -10.1.9
[21] F. G. Cunningham, K. J Leveno, S. L. Bloom, C. Y. Spong, J. Dashe, B. Hoffman, J.
Sheffield, 2014, Williams obste trics (24th edition.), New York: McGraw -Hill Education
[22] S. E. Maynard et al., “Excess placental soluble fms -like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may
contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia,” J. Clin.
Invest., vol . 111, no. 5, pp. 649 –658, Mar. 2003, doi: 10.1172/JCI17189.
[23] S. Venkatesha et al., “Soluble endoglin contributes to the pathogenesis of
preeclampsia,” Nat. Med., vol. 12, no. 6, pp. 642 –649, Jun. 2006, doi: 10.1038/nm1429.
[24] S. J. Germain, G. P. Sacks, S. R. Soorana, I. L. Sargent, and C. W. Redman, “Systemic
Inflammatory Priming in Normal Pregnancy and Preeclampsia: The Role of Circulating
Syncytiotrophoblast Microparticles,” J. Immunol., vol. 178, no. 9, pp. 5949 –5956, May 2007,
doi: 10.4049/jim munol.178.9.5949.
88
[25] Y. Xia, C. C. Zhou, S. M. Ramin, and R. E. Kellems, “Angiotensin Receptors,
Autoimmunity, and Preeclampsia,” J. Immunol., vol. 179, no. 6, pp. 3391 –3395, Sep. 2007,
doi: 10.4049/jimmunol.179.6.3391.
[26] F. Colucci, S. Boulenouar, J. Kieckbusch, and A. Moffett, “How does variability of
immune system genes affect placentation?,” Placenta, vol. 32, no. 8, pp. 539 –545, Aug. 2011,
doi: 10.1016/j.placenta.2011.05.001.
[27] A. M. Panaitescu, A. Syngelaki, N. Prodan, R. Akolekar, and K. H. Nicolaides,
“Chronic hypertension and adverse pregnancy outcome: a cohort study: Chronic hypertension
and pregnancy complications,” Ultrasound Obstet. Gynecol., vol. 50, no. 2, pp. 228 –235, Aug.
2017, doi: 10.1002/uog.17493.
[28] S. A. Karumanchi, S. E. M aynard, I. E. Stillman, F. H. Epstein, and V. P. Sukhatme,
“Preeclampsia: A renal perspective,” Kidney Int., vol. 67, no. 6, pp. 2101 –2113, Jun. 2005, doi:
10.1111/j.1523 -1755.2005.00316.x.
[29] S. Aloizos et al., “HELLP syndrome: Understanding and managem ent of a pregnancy –
specific disease,” J. Obstet. Gynaecol., vol. 33, no. 4, pp. 331 –337, May 2013, doi:
10.3109/01443615.2013.775231.
[30] K. Haram, E. Svendsen, and U. Abildgaard, “The HELLP syndrome: Clinical issues and
management. A Review,” BMC Pregnan cy Childbirth, vol. 9, no. 1, p. 8, Dec. 2009, doi:
10.1186/1471 -2393 -9-8.
[31] World Health Organization, A global brief of hypertension, 2013
[32] K. O. Osungbade and O. K. Ige, “Public Health Perspectives of Preeclampsia in
Developing Countries: Implica tion for Health System Strengthening,” J. Pregnancy, vol. 2011,
pp. 1 –6, 2011, doi: 10.1155/2011/481095.
[33] E. Abalos et al., “Pre -eclampsia, eclampsia and adverse maternal and perinatal
outcomes: a secondary analysis of the World Health Organization Mul ticountry Survey on
Maternal and Newborn Health,” BJOG Int. J. Obstet. Gynaecol., vol. 121, pp. 14 –24, Mar.
2014, doi: 10.1111/1471 -0528.12629.
[34] “Eclampsia: Overview, Etiologic and Risk Factors for Preeclampsia/Eclampsia,
Multiorgan System Effects,” No v. 2019.
[35] R. M. Nilsen et al., “Preeclampsia by maternal reasons for immigration: a population –
based study,” BMC Pregnancy Childbirth, vol. 18, no. 1, p. 423, Dec. 2018, doi:
10.1186/s12884 -018-2034
89
[36] “Preeclampsia screening – FMF Courses.” Availa ble:
https://courses.fetalmedicine.com/fmf/show/827?locale=en. [Accessed: 09 -Mar-2020].
[37] Neil O’Gorman, MD, David Wright, PhD, Argyro Syngelaki, RM, Ranjit Akolekar,
MD, Alan Wright, PhD, Leona C. Poon, MD, Kypros H. Nicolaides, M.D. Competing risks
model in screening for preeclampsia by maternal factors and biomarkers at 11 -13 weeks
gestation August 18, 2015 DOI 101016 J. AGOG.2015.08.034
[38] J. Zhang et al., “Early prediction of preeclampsia and small -for-gestational -age via
multi -marker model in Ch inese pregnancies: a prospective screening study,” BMC Pregnancy
Childbirth, vol. 19, no. 1, p. 304, Dec. 2019, doi: 10.1186/s12884 -019-2455 -8.
[39] N. O’Gorman et al., “Multicenter screening for pre -eclampsia by maternal factors and
biomarkers at 11 -13 we eks’ gestation: comparison with NICE guidelines and ACOG
recommendations,” Ultrasound Obstet. Gynecol., vol. 49, no. 6, pp. 756 –760, Jun. 2017, doi:
10.1002/uog.17455.
[40] Poon LC, Zymeri NA, Zamprakou A, Syngelaki A, Nicolaides KH. Protocol for
measureme nt of mean arterial pressure at 11 -13 weeks' gestation. Fetal Diagn Ther 2012; 31:42 –
8.
[41] M. Y. Tan et al., “Screening for pre -eclampsia by maternal factors and biomarkers at
11-13 weeks’ gestation: First -trimester PE screening,” Ultrasound Obstet. Gyne col., vol. 52,
no. 2, pp. 186 –195, Aug. 2018, doi: 10.1002/uog.19112.
[42] N. O’Gorman, G. Tampakoudis, A. Wright, D. Wright, and K. H. Nicolaides, “Uterine
artery pulsatility index at 12, 22, 32 and 36 weeks’ gestation in screening for pre -eclampsia:
UtA-PI in screening for PE,” Ultrasound Obstet. Gynecol., vol. 47, no. 5, pp. 565 –572, May
2016, doi: 10.1002/uog.15819.
[43] A. Tayyar, L. Guerra, A. Wright, D. Wright, and K. H. Nicolaides, “Uterine artery
pulsatility index in the three trimesters of pregnan cy: effects of maternal characteristics and
medical history,” Ultrasound Obstet. Gynecol., vol. 45, no. 6, pp. 689 –697, Jun. 2015, doi:
10.1002/uog.14789.
[44] A. Wright, L. Guerra, M. Pellegrino, D. Wright, and K. H. Nicolaides, “Maternal serum
PAPP -A and free β -hCG at 12, 22 and 32 weeks’ gestation in screening for pre -eclampsia:
PAPP -A and β -hCG in screening for PE,” Ultrasound Obstet. Gynecol., vol. 47, no. 6, pp. 762 –
767, Jun. 2016, doi: 10.1002/uog.15849.
[45] R. J. Levine, K. -H. Lim, E. F. Schisterm an, B. P. Sachs, B. M. Sibai, and S. A.
Karumanchi, “Circulating Angiogenic Factors and the Risk of Preeclampsia,” N. Engl. J. Med.,
p. 12, 2004.
90
[46] A. Tsiakkas, R. Cazacu, A. Wright, D. Wright, and K. H. Nicolaides, “Maternal serum
placental growth factor at 12, 22, 32 and 36 weeks’ gestation in screening for pre -eclampsia:
PlGF at 12, 22, 32 and 36 weeks in screening for PE,” Ultrasound Obstet. Gynecol., vol. 47,
no. 4, pp. 472 –477, Apr. 2016, doi: 10.1002/uog.15816.
[47] L. C. Chappell et al ., Plasma placental growth factor (PLGF) measurement in women
presenting with suspected pre -eclampsia: the pelican study,” Pregnancy Hypertens. Int. J.
Womens Cardiovasc. Health, vol. 2, no. 3, pp. 233 –234, Jul. 2012, doi:
10.1016/j.preghy.2012.04.101.
[48] A. Tsiakkas, O. Mendez, A. Wright, D. Wright, and K. H. Nicolaides, “Maternal serum
soluble fms -like tyrosine kinase -1 at 12, 22, 32 and 36 weeks’ gestation in screening for pre –
eclampsia: sFlt -1 at 12, 22, 32 and 36 weeks in screening for PE,” Ultrasoun d Obstet. Gynecol.,
vol. 47, no. 4, pp. 478 –483, Apr. 2016, doi: 10.1002/uog.15817.
[49] O. Graupner, S. M. Lobmaier, J. U. Ortiz, A. Karge, and B. Kuschel, “sFlt -1/PlGF ratio
for the prediction of the time of delivery,” Arch. Gynecol. Obstet., vol. 298, n o. 3, pp. 567 –577,
Sep. 2018, doi: 10.1007/s00404 -018-4840 -3.
[50] H. Zeisler et al., “Predictive Value of the sFlt -1:PlGF Ratio in Women with Suspected
Preeclampsia,” N. Engl. J. Med., vol. 374, pag. 13 –22, 2016, doi: 10.1056/NEJMoa1414838.
[51] S. Agrawa l, A. S. Cerdeira, C. Redman, and M. Vatish, “Meta -Analysis and Systematic
Review to Assess the Role of Soluble FMS -Like Tyrosine Kinase -1 and Placenta Growth Factor
Ratio in Prediction of Preeclampsia: The SaPPPhirE Study,” Hypertension, vol. 71, no. 2, p p.
306–316, Feb. 2018, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10182.
[52] Hypertension in pregnancy: diagnosis and management, NICE guidelines, 2019
[53] H. Stepan et al., “Implementation of the sFlt -1/PlGF ratio for prediction and diagnosis
of pre -eclampsia in singleton pregnancy: implications for clinical practice,” Ultrasound Obstet.
Gynecol., vol. 45, no. 3, pp. 241 –246, Mar. 2015, doi: 10.1002/uog.14799.
[54] D. M. Gallo, D. Wright, C. Casanova, M. Campanero, and K. H. Nicolaides,
“Competing risks model in s creening for preeclampsia by maternal factors and biomarkers at
19–24 weeks’ gestation,” Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 214, no. 5, pp. 619.e1 -619.e17, May
2016, doi: 10.1016/j.ajog.2015.11.016.
[55] A. Tsiakkas, Y. Saiid, A. Wright, D. Wright, and K. H. Ni colaides, “Competing risks
model in screening for preeclampsia by maternal factors and biomarkers at 30 –34 weeks’
gestation,” Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 215, no. 1, pp. 87.e1 -87.e17, Jul. 2016, doi:
10.1016/j.ajog.2016.02.016.
[56] Crandon AJ, Isherwood DM. Effect of aspirin on incidence of pre -eclampsia. Lancet
1979; 1: 1356.
91
[57] S. Roberge, K. H. Nicolaides, S. Demers, P. Villa, and E. Bujold, “Prevention of
perinatal death and adverse perinatal outcome using low -dose aspirin: a meta -analysis: Aspiri n
for the prevention of perinatal death,” Ultrasound Obstet. Gynecol., vol. 41, no. 5, pp. 491 –499,
May 2013, doi: 10.1002/uog.12421.
[58] D. L. Rolnik et al., “ASPRE trial: performance of screening for preterm pre -eclampsia:
ASPRE trial screening performa nce,” Ultrasound Obstet. Gynecol., vol. 50, no. 4, pp. 492 –495,
Oct. 2017, doi: 10.1002/uog.18816.
[59] G. J. Hofmeyr et al., “The effect of calcium supplementation on blood pressure in non –
pregnant women with previous pre -eclampsia: An exploratory, random ized placebo controlled
study,” Pregnancy Hypertens. Int. J. Womens Cardiovasc. Health, vol. 5, no. 4, pp. 273 –279,
Oct. 2015, doi: 10.1016/j.preghy.2015.04.001.
[60] A. M. Panaitescu, S. Roberge, and K. H. Nicolaides, “Chronic hypertension: effect of
blood pressure control on pregnancy outcome,” J. Matern. Fetal Neonatal Med., vol. 32, no. 5,
pp. 857 –863, Mar. 2019, doi: 10.1080/14767058.2017.1390742.
92
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC Conf. Univ. Dr. Anca -Maria Panaitescu ABSOLVENT Andreea Ana -Maria Apostoiu BUCUREȘTI 2020… [605805] (ID: 605805)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.