Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana ION Îndrumător: Asist. Univ. Dr. Elena -Silvia POPESCU Absolvent : Rotaru Anca -Maria BUCUREȘTI 2018 Universitatea de… [627553]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA ”
BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonato r Științific :
Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana ION
Îndrumător:
Asist. Univ. Dr. Elena -Silvia POPESCU

Absolvent: [anonimizat]
2018

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila ” Bucu rești
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
“Mecanisme fiziopatologice de modulare a echilibrului hidric cerebral prin
intermediul aquaporinei -4 în accidentul vascular cerebral ischemic”

Coordonato r științific
Prof. Univ. Dr. Daniela Ad riana ION
Îndrumător științific
Asist. Univ. Dr. Elena -Silvia POPESCU

Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 4
I.PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 6
CAPITOLUL 1 . Sistemul nervos central (SNC) ………………………….. ………………………….. …… 6
1.1. Noțiuni de anatomie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 6
1.1.1. Anatomia structurală ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 6
1.1.2. Anatomia vascularizației ………………………….. ………………………….. …………………….. 7
1.2. Noțiuni de histologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 11
1.2.1.Meningele cerebrale ș i plexul coroid ………………………….. ………………………….. …… 11
1.2.2. Cortexul cerebral ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 12
1.2.3. Organizarea laminară a cortexului cerebral ………………………….. ………………………. 14
1.3. Noțiuni de fiziologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 15
1.3.1.Fluxul sangvin cerebral și metabolismul tisular ………………………….. …………………. 15
1.3.2 . Lichidul cefalorahidian ………………………….. ………………………….. ……………………… 16
1.3.3. Bariera hematoencefalică ………………………….. ………………………….. ………………….. 18
1.4. Endoglina ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 21
CAPITOLUL 2 . Accidentul vascular cerebral ………………………….. ………………………….. …….. 24
2.1. Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 24
2.2. Clasificare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 24
2.3. Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 24
2.4. Prevenție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 28
2.4.1. Prevenție primară ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 28
2.4.2. Prevenție secundară ………………………….. ………………………….. ………………………….. 31
2.5. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 33
2.6. Noțiuni de histopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 36
2.7. Noțiuni de fiziopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 38
CAPITOLUL 3 . Edemul cerebral ………………………….. ………………………….. ……………………… 40
3.1. De finiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 40
3.2. Mecanism de apariție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 40
3.3. Tipuri ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 41
3.3.1. Ed emul cerebral vasogenic ………………………….. ………………………….. ………………… 41
3.3.2. Edemul cerebral citotoxic ………………………….. ………………………….. ………………….. 41
3.4. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 42
CAPITOLUL 4 . Familia Aquaporinelor ………………………….. ………………………….. …………….. 44
4.1. Noțiuni generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 44
4.2.Tipuri ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 44
4.3. Structură ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 45
4.4. Ro luri în organism ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 45
CAPITOLUL 5 . Aquaporina 4 ………………………….. ………………………….. ………………………….. 47
5.1. Notiuni generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 47
5.2. Structură ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 47
5.3. Ancorare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 48
5.4. Roluri în edemul cerebral ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 49
5.5. Roluri în organism ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 50
5.6. Canalul de potasiu dependent de aquaporina 4 -Kir 4.1. ………………………….. ……………….. 51
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 52
Scop și obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 52

CAPITOLUL 6 . Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………….. 54
6.1. Noțiuni genera le de tehnică histopatologică ………………………….. ………………………….. …… 54
6.2. Obținerea preparatelor microscopice ………………………….. ………………………….. …………….. 55
6.2.1. Recoltarea fragmentului tisular ………………………….. ………………………….. ………….. 55
6.2.2. Fixarea fragmentului tisular ………………………….. ………………………….. ………………. 56
6.2.3. Procesarea fragmentului tisular ………………………….. ………………………….. ………….. 57
6.2.4. Includerea în blocul de parafină a fragmentului tisular ………………………….. ………. 58
6.2.5. Secționarea blocului de parafină și etalarea secțiunilor pe lamă ………………………. 59
6.2.6. Deparafinarea lamei obținute ………………………….. ………………………….. …………….. 60
6.2.7. Etalarea antigenului ………………………….. ………………………….. ………………………….. 61
6.2.8. Pregătirea lamelor pentru staining/co lorare ………………………….. ………………………. 61
6.2.9. Blocarea peroxidazei endogene ………………………….. ………………………….. ………….. 61
6.2.10. Blocarea legării nespecifice a anticorpilor ………………………….. ……………………… 62
6.2.11. Colorarea/Stainingul lamelor ………………………….. ………………………….. ……………. 62
6.2.12. Montarea lamelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 65
6.3. Protocolul de lucru imunohistochimic ………………………….. ………………………….. …………… 66
6.4.Identificarea diluțiilor optime și anticorpii primari utilizați ………………………….. ………….. 67
CAPITOLUL 7 . Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 68
7.1. Caracteristicile lotului de pacienți ………………………….. ………………………….. ………………… 68
7.1.1. Caracteristici demografice ………………………….. ………………………….. …………………. 68
7.1.2. Distribuția pacienților din lotul studiat în funcție de factorii de r isc și etiologici .. 70
7.2. Distribuția proteinelor studiate la nivel cerebral ………………………….. …………………………. 73
7.2.1. Distribuția aquaporinei -4 (AQP -4) la nive l cerebral ………………………….. ………….. 73
7.2.2. Distribuția CD 105 (endoglinei) la nivel cerebral ………………………….. ……………… 79
7.2.3.Distribuția α -sintrofinei la nivel cerebral ………………………….. ………………………….. 87
CAPITOLUL 8 . DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 92
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 96
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 98

4

INTRODUCERE

Acci dentul vascular cerebral (AVC) este o urgență neurologică ce se manifestă prin
apariția unor leziuni specifice în ț esutul c erebral ca urmare a scă derii semnificativ e, din punct
de vedere cantitativ și al duratei, a debitului sangvin î n teritoriul unui vas de sâ nge cerebral
(AVC i schemice) sau ca urmare a rupturii unui vas sangv in intracranian (AVC hemoragi ce).[1]
Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de deces la nivel mondial; dintre
acestea, accidentele vasculare cerebrale sunt princip alul factor etiologic al instalării
dizabilităț ilor pe termen lung.[1]
Un studiu efectuat î n anul 2013 a arătat că, î n Europa, incidenț a acciden tului v ascular
cerebral variază de la o țară la alta , fiind estimat e între 100 ș i 200 de cazuri noi la 100.000 de
locuitori.[2]
Din punct de vedere al incidenț ei accidentului vascular, Româ nia ocupă , la nivel
mondial, unul din primele zece locuri , mortalitatea prin această afecț iune fiind de trei ori mai
mare comparativ c u restul statelor Uniunii Europene și de șase ori mai mare decât î n Statele
Unite ale Americii.
Conform studiilor prospective, rata de apariție a aceastei afecți uni crește de la un an la
altul atât din punct de vedere al incidenței cât și al prevalenței . Astfel, e xperții Organizației
Mondiale a Sănătății susțin că până î n anul 2030 accidentele vasculare cerebrale vor deveni
principala cauză de mortalitate .[2]
Prevenț ia are un rol foarte important , aceasta constând î n: tratarea afecț iunilor care
constituie factori de risc pentru AVC, regimul alimentar, combaterea sedentarismu lui,
consumul moderat de alcool, întreruperea fumatului .[2]
Conform Organizației Mondiale a Să nătăț ii, în fiecare an, aproximativ 15 milioane de
persoane au un a tac vascular cerebral în urma că ruia o treime decedează ș i mai mult de o
treime supravieț uiesc cu minim o dizabilitate .[3]
Dintre pacienții care supraviețuiesc unui accident vascular, 33% prezintă o
îmbunătățire a stării generale în prima săptămână de evoluție, 40% prezintă o ev oluție lentă,
cu apariția unor dizabilități permanente, în timp ce 20% suferă o agravare a sim ptomatologiei
inițiale în decursul primei săptămâni de evoluție.[3]

5

Performanțele motorii ș i cogn itive pot fi afectate la pacienții care supravieț uiesc unui
atac vascular cerebral. Aceș tia au nevoie de mijloace terapeutice eficiente pentru a -și
redobândi funcțiile pierdute î n urma unui astfel de episod.
În prezent, tratamentul acciden tului vascular cerebral nu oferă garanția recuperă rii
comp lete a indivizilor cu di zabilităț i, de aceea e ste evid entă necesitatea cercetă rii ș i
descoperirii unor noi mijloace ter apeutice pentru a preveni apariț ia sechelelor post-AVC dar
și pentru tratarea acestora . În plus, c osturi le exorbit ante pentru sistemele de asigu rări de
sănătate cauzate de accid entul vascular cerebral fac ne cesară gă sirea unei alternative mai
eficiente a tratamentului actual.
De aceea, o mai bună î nțelegere a m ecanismul ui fiziopatologic de producere a
accidentului vascular cerebral este important ă pentru a gă si metode eficiente de prevenț ie și
tratament specifice acestei afecț iuni.
Pentru aceasta, lucrarea de față î și propune investigarea mecanismului fiziopatologic
de producere a accidentului vascu lar ischemic, prin analiza relați ilor dintre aquaporina -4
(princip ala aquaporină prezentă în creier și totodată un factor -cheie î n produce rea edemului
rezultat î n urma AVC ) și alte proteine de la nivel cerebral cu care aceasta interacționează (α-
sintrofina, Kir4.1, endoglina), la pacienții cu și fară AVC .

6

I.PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1. Sistemul nervos central (SNC)

Sistemul nervos este alcă tuit din sis tem nervos central ș i sistem nervos periferic,
acestea fiind separate între el e din punct de vedere anatomic însă interconectate din punct de
vedere funcț ional.
Sistemul nervos central este compus din creier (encefal) și măduva spină rii (localizată
în canalul vertebral) , principalele sale celule componente fiind neuronii ș i celule le gliale
(acestea din urmă avâ nd rol de suport structural ș i funcț ional, dar și în restabilirea funcț iei
neuronilor lezaț i).[4]
Caracteristicile structurilor componente ale si stemului nervos sunt determinate de
distribuția și alcătuirea substanței albe și a celei cenușii .

1.1. Noțiuni de anatomie
1.1.1. Anatomia structurală

Din punct de vedere anatomic, e ncefalul este alcă tuit din d ouă emisfere cerebrale,
trunchi cerebral, diencefal ș i cerebel, aceste componente fiind protejate de cuti a craniană .[5]
Emisferele cerebrale ocupă, împreună cu diencefalul , lojele anterioar ă și mijlo cie a
cutiei craniene și reprezintă porțiunea cea mai voluminoasă a SNC. Acestea sunt implicate î n
procese ca percepția conștientă , gândire ș i memorie, motilitate semiautomată și voluntară ,
personalitate și comportament .
Fiecare emisferă cerebrală este fo rmată din două tipuri de substanță :
➢ substanța cenușie, dispusă la exterior (unde f ormează scoarța cerebrală) dar ș i
la interior (sub forma nucleilor bazali/corpi striați, nucleul magnocelular Meynert /nucle ul
bazal al creierului anterior , complexul amigd alian și nucleii septali );
➢ substanța albă, dispusă în interior (sub forma fibrelor de proiecție, de asociație
și comisurale ce formează capsule, comisuri ș i centr ul semioval Flechsig) .
În interiorul fiecărei emisfere cerebrale se află vestigiul cavității veziculei telence –
falice care constituie ventriculul lateral , în care se află lichid cefalo rahidian (L.C.R.).

7

Trunchiul cerebral este situat în loja posterioară a endobazei, fiind acoperit de cerebel
pe fața dorsală . Trunchiul cerebral este format din bul b rahidian, punte ș i mezencefal.
Diencefalul este situat î ntre t runchiul cerebral ș i telencefal, de care este acoperit. În
centrul lui, pe toată î ntinderea sa, se gă sește ventriculul III care r eprezintă o cavitate
ependimară în formă de pâ lnie.
Diencefalu l este format din: talamus, metatalamus, hipotalamus, epitalamus,
subtalamus.
Cerebelul ocupă cea mai mare parte din loja poster ioară a endobazei, fiind separat de
fața dorsală a bul bului și punț ii prin ventriculul IV. Cerebelul funcț ionează ca centru
suprasegmentar de coordonare a tonus ului muscular, echilibrului dar și a activităț ii motorii.
Este format din tr-o porțiune mediană (vermis) ș i două porț iuni lat erale (emisfere cerebeloase),
având forma asemănă toare cu a unui fluture.

1.1.2. Anatomia vascul arizaț iei

Creierul este unul dintre cele ma i bogat vascularizate organe avâ nd, din punct de
vedere anatomic, o complexitate și o densitate deosebită .
Vascularizația arterială
Este realizată de două perechi de v ase, arterele vertebrale ș i arterele carotidi ene
interne, care se anastomozează la baza creierului și formează Poligonul arterial Wi llis (cercul
arterial cerebral) .[6]

1. Sistemul vertebro -bazilar
Artera bazilară se formează prin u nirea celo r două artere vertebrale. Teritoriul
vertebro -bazilar este vascularizat de artera bazilară ș i arterele vertebrale, fiind reprezentat de
trunchiul ce rebral, cerebel, partea poster ioară ș i inferioară a emisferelor cerebrale ș i partea
posterioară a diencefalului.[5]
Artera vertebrală se despinde din prima porț iune a arterelor subclaviculare și se
angajează prin gaura transversă a celei de -a șasea vertebră cervicală . Acesta u rcă prin canalul
vertebral și intră în cavitatea craniană prin gaura occipitală mare. La intrare a în craniu , din
fiecare arteră vertebrală se desp rinde câ te o ramură meningeală . Își continuă traiectul
ascendent dar, î nainte de a se uni cu omonima de partea opusă pentru a forma artera bazilară,
formează trei ramuri :

8

• artera spinală anterioară care coboară prin fisura mediană anterioară a maduvei
spină rii;
• artera spinală posterioară care trece posterio r, înconjoară bulbul, apoi coboară pe fața
posterioară a măduvei spinării în șanț ul postero -lateral;
• artera cerebeloasă postero -inferioară care se despinde din po rțiunea spinală a arterei
vertebrale.
Arter a bazilară are un traiect ascendent pe fața anterioară a bulbului și punț ii.
Ramurile sale, dinspre inferior spre posterior, sunt: artere cerebeloase antero -inferioare, artere
mici pentru punte ș i artere cerebeloase superioare.
La nivel terminal, artera ba zilară se bifurcă î n două artere cerebrale posterioare (stângă
și dreaptă ).
• Artera cerebrală posterioară
Fiecare din cele două artere cerebrale posterioare î nconjoa ră pedunculul cerebral de
aceeaș i parte , trecâ nd printre t ractul optic ( situat superior) și nervii III ș i IV (situaț i inferior).
Ajunge pe fața bazală a emisferei cerebrale , după ce se anastomozează cu artera comunicantă
posterioară . Ram urile acesteia sunt centrale, corticale ș i arterele coroidiene posterioare.
Ramurile centrale sunt: postero -mediale și postero -laterale ; ramuri le centrale postero –
mediale stră bat, împreună cu artera comunicantă posterioară, substanța perforată posterioară
și vascularizează mezencefalul împreună cu partea medială a diencefalului; ramurile centrale
postero -laterale v ascularizează mezencefalul, metatalamusul, epitala musul si partea postero –
laterală a talamusului.
Ramurile corticale sunt: temporale (superioară ș i inferioară ), parieto -occipitală,
calcarină ; acestea vascularizează fața inferioară a lobului temporal, lobul occipital ș i zonele
adiacente din lobul parietal.
Arterele cor oidiene posterioare sunt medială și laterală ; acestea vascularizează
plexurile coro ide ale ventriculilor laterali ș i ale ventriculului III.

2. Sistemul carotidian intern
Teritoriul carotidia n este vascularizat de cele două artere carotidiene interne, fiind
reprezentat în cea mai mare parte din emisferele cereb rale.
Arterele carotide interne sunt ramuri terminale ale arterelor carotide comune. Au un
traiect ascendent, pătrunzând î n craniu prin canalul carotic de la baza craniului.

9

În cavitatea craniană , din fiecare arteră carotidă internă se desprind: artera oftalmică,
artera comunicantă posterioară, artera cerebrală anterioară și artera cerebrală medie.
• Artera cerebrală anterioară
Are un traie ct superior de nervul optic, spre anterior, în cisterna retrochiasmatică . Se
poate anastomoz a, la origine , cu artera cerebrală medie sau posterioară .
Artera comunicantă anterioară realizează anastomoza arterei cerebrale anterioare cu
omonima de partea opus ă în fisura interemisferică . Artera cerebrală anterioară ocoleste
genunchiul ș i trunchiul corpului calos, sub numele de artera pericalosală , apoi pă trunde în
șanțul cinguli unde se ramifică în : artere orbitale sau frontale bazale, artera caloso -marginală,
artera fronto -polară, artera frontală medie, artera paracentrală, artera precuneală ș i ramuri
centrale anterioare mediale .
Ramurile central e anterioare mediale străbat substanța perforată anterioară și
vascularizează substanț a Reichert, brațul anterior al capsulei albe interne, partea inferioară a
nucleilor bazali, regiunea septală ș i columnele fornicale.
Artera cerebrală anterioară vascularizează , prin intermediul ramurilor sale, cortexul și
substanța albă adiacentă feț ei mediale a emisferei cerebrale ș i partea superioară a feț ei laterale
a emisferei cerebrale , corespunză tor ariilor motorii și senzitive pentru regiunea membrelor
inferioare și perineului.
• Artera cerebrală medie (sylviană )
Este localizată î n șanț ul lateral al lui Sylvius, în cisterna laterală . Din ea se desprind
ramu ri corticale pentru cortexul feț ei laterale a emisferei cerebrale, al polului temporal ș i al
lobului insulei. Ramurile sunt: ramură centrală, ramură orbito -frontală laterală, ramuri
temporale (superioară și inferioară), ramuri post centrale (parietale, anterioară și posterioară),
artera girului angular, ramuri centrale anterioare laterale.
Ramurile centrale anterioare laterale străbat substanța perforată anterioară și
vascularizează nucleii bazali și capsula internă .
Arterele perfora nte centrale anterioare, mediale ș i laterale, se mai numesc artere striate
pentru că vascul arizează corpii striaț i.
Artera cerebrală medie, cea mai importantă ramură a arterei carotide interne,
vascularizează cortexul senzorio -motor (co respunză tor capului, trunchiului ș i membrelor
superioare) , cortexul auditiv, ariile de asociație vizuale ș i centrul posterior al vorbirii.
Cercul arterial cerebral (Poligonul lui Willis) se formează prin anastomoza
sisteme lor vasculare vertebro -bazilar ș i carotidian int ern. Conexiunea este realizată :

10

➢ Anterior, de artera comunicantă anterioară : unește cele două artere ce rebrale anterioare
(stangă si dreaptă ); arterele cerebrale anterioare sunt ramuri din artere le carotide interne;
➢ Posterior, de artere co municante posterioare: acestea sunt în număr de două și unesc
artera carotidă internă de artera cerebrală posterioară .[5,6]

Vascularizația venoasă
Țesutul nervos al creierului este drenat de venele mici, acestea formâ nd un plex pial
din care vor rezulta vene mari. Venele mari, situate în spaț iul subarahnoidian, se varsă î n
sinusurile venoase ale durei mater ș i astfel sangele venos va ajunge în vena jugulară internă .
Venele creierului sunt:
1.Vene cerebrale superioare – drenează sangele venos al feț ei externe a emisferei
cerebra le și zona adiacentă a feț ei mediale; se varsă în sinusul sagital superior;
2.Vena cerebrală mijlocie superfi cială – are traiect superficial în dreptul șanțului lateral
și drenează regiunile adiacente, vărsându -se în sinusul cavernos;
3.Vena cerebrală mijl ocie profundă – se gasește în profunzimea șanț ului lateral,
însoțind artera cerebrală medie ; drenează sâ ngele venos de la nivelul insulei și nucleilor
bazali; se unește cu vena cerebrală inferioară , vărsându -se în vena bazală Rosenthal;
4.Venele cerebrale inferioare – se găsesc pe fața bazală a emisferelor; ramura
anterioară se varsă în vena cerebrală superioară și , prin in termediul ei, î n sinusul sagital
superior; ramura posterioară se unește cu vena cerebrală mijlocie profundă , vărsându -se în
vena bazală;
5.Vena cerebrală anterioară – însoțește artera cerebrală anterioară , drenează sângele
venos al feț ei mediale a emisferei cerebrale; se varsă î n sinusul sagital superior, sinusul sagita l
inferior sau sinusul cavernos;
6.Vena bazală – însoțește artera cereb rală posterioară și se varsă în marea venă
cerebrală Galen;
7.Venele striate – însoțesc arterele striate și se varsă în vena bazală;
8.Ven a talamo -striată – drenează partea profundă a emisferelor cerebrale;
9.Vena coroidă – drenează plexul c oroid al ventri culului lateral și hipocampul;
10.Venele cerebrale interne – se unesc cu cele două vene bazale și formează marea
venă cerebrală;
11.Vena cerebrală Galen – se unește cu sinusul sagital inferior și formează sinusul
drept .

11

1.2. N oțiuni de histologie
1.2.1. Men ingele cerebrale ș i plexul coroid

Sistemul nervos central este protejat de cutia craniană și de coloana vertebrală . Acesta
este del imitat de membrane formate din ț esut conjunctiv, numite meninge. De la exterior la
interior, aceste meninge se numesc dura m ater, arahnoida ș i pia mater.[7]
Dura mater este stratul extern și este compusă din ț esut conjunctiv dens, continuându –
se, la nivelul craniului , cu periostul. Dura mater este separată de arahnoidă printr -un spaț iu
epidural. Suprafața internă a durei mater este acoperită de un epiteliu pavimentos unist ratificat
cu origine mezenhimală .
Arahnoida este formată dintr -un strat aflat î n contact cu dura mater ș i un strat
trabecular prin care este unită de pia mater. Spațiul subar ahnoidian este format de cavitaț ile
intertrabeculare, conține lichid cefalorahidian și este separat de spaț iul subdural. Acest spațiu
protejează sistemul nervos central î n cazul traumatismelor, având rol de amortizor hidraulic.
Arahnoida este alcă tuită din ț esut conj unctiv nevascularizat și este tapetată de epiteliu simplu
pavimentos.
Vilozitățile arahnoidiene sunt proeminenț e tapetate cu celule endoteliale ale venelor ce
pătrund î n sinusurile venoase ale durei mater. Au rolul de a rea bsorbi lichidul cefalorahidian
în sângele din aceste sinus uri.
Pia mater este un ț esut conjunctiv lax și conț ine numeroase vase sangvine. Este
separată de structuri le nervoase printr -un strat subți re format din prelungiri ale nevrogliilor.
Acest strat aderă ferm de pia mater și reprezintă o barieră fizică la peri feria sistemului nervos
central pe care îl separă de lichidul cefalorahidian. Pia mater este acoperită de celule
pavimentoase de origine mez enhimală .
Vasele sangvine pătrund î n sistemul nervos central prin spaț iile perivasculare care sunt
pasaje tuneliform e delimitate de pia mater.
Anterior porțiunii în care vasele de sange devin capilare tapetate complet de
prelungirile nevrogliil or, pia mater se unește cu arahnoida , formând o membrană numită pia –
arahnoidă .

Plexul coroid
Plexul coroid este localizat la nivelul planșeului ventriculilor III ș i IV, dar și în pereț ii
ventriculilor laterali. Este alcă tuit din pliuri invaginate ale durei mater (bogate în capilare

12

fenestrate) care pătrund î n interiorul ventriculilor cerebrali. Țesutul conjunctiv lax al piei
mate r este compoziț ia acestuia, fiind acoperit de un epiteliu unistratificat cubic sau cilindric.
Funcț ia principală a acestui plex este formarea lichidului cefalorahidian.
Lichidul cefalorahidian ocupă ventriculii, canalul central al mă duvei spină rii, spațiul
subarahnoidian și spaț iul perivascular, având rol de protecție împotriva șocurilor mecanice și
o funcție importantă în metabolismul sistemului nervos central. Lichidul cefalorahidian are
densitate scă zută (1004 -1008 g/ml) ș i este limpede. Conț ine un n umăr scăzut de proteine,
celule descuamate ș i limfocite . Producția lui este continuă , circulă î n sistemul ventricular ,
ajungâ nd în spaț iul subarahnoidian. La acest nivel, se produce resorbția lui în circulația
venoasă prin intermediul vilozităților arahnoidie ne. În țesutul nervos nu sunt prezente vase
limfatice.
1.2.2. Cortexul cerebral

Acoperă suprafața externă a emisferelor cerebrale, formând șanțuri și fisuri. Are o
grosime cuprinsă î ntre 2 -3 mm, fiind formată din ze ci de miliarde de neuroni dispuși î n
straturi.
Din punct de vedere filogenetic, cortexul conține trei straturi:
• arhicortexul (hipocamp ul) este cel mai vechi înveliș cortical, având rol î n formarea
memoriei ; este compus din două straturi celulare;[8]
• paleocortexul (lob ul piriform) este mai nou c omparativ cu arhicortexul, având rol în
olfacți e; este compus din trei înveliș uri celulare;
• neocortexul este cel mai nou strat cortical , conținând la randul lui ș ase înveliș uri
celulare ; este implicat în coordonarea mișcă rilor fine, procesul de învățare și în procesul de
percepție senzorială ; este cel mai dezvoltat strat cortical, ocupând 90 -95% din suprafața totală
a creierului.
La ni velul neocortexului sunt prezenți neuroni piramidali ș i neur oni nepiramidali
(interneuroni).
Neuroni i piramidali sunt celule cu dimensiuni între 10 -70 micrometri ș i au
pericarionul în formă de piramidă . Din vârful acestuia pornește o dendrită principală ,
ascendentă , de pe laturile lui pornesc dendrite secundare, iar de la bază pornesc dendrite
orizontale. Axonul pornește de la baza piramidei ș i poate fi lung (pentru fibrele d e proiecție ,
comisurale sau de asociați e) sau scurt (pentru conexiunile intracorticale). Cele mai mari dintre
celulele piramidale, localizate în stratul V, poartă numele de celule Betz (în cortexul motor;

13

axonii lor lungi formează caile piramidale ) sau celule Meynert (în cortexul vizual; axonii lor
coboară î n cortexul cerebral pentru reflexele direcț ionate). Celulele mici sunt localizate î n
straturile II,III,IV.
Neuronii nepiramidali/intern euronii sunt celul e localizate în toate straturile dar
predomină î n stratul IV. Axonii lor ră mân î n cortex, sunt interneuroni de tip Golgi II, și au
funcție de neuroni senzitivi înalt diferențiați (prezenți în straturile II și IV) dar și de
interneuroni (prezenți în toate s traturile cu excepț ia primului). Principalii reprezentanț i ai lor
sunt:
• Celulele stelate , spinoase sunt localizate î n stratul IV; au de ndrite cu spini care se
ramifică în acelaș i strat , unde fac sinapsă cu fibre aferente speciale, sau în stratul III;
• Celul ele “în coș uleț”, descr ise de Cajal, sunt localizate î n stratul II sau IV; au
terminați ile axonice în formă de coșuleț dispuse î n jurul celulelo r piramidale sau a altor
celule;
• Neuronii orizontali Cajal sunt localizați în stratul I ș i sunt celule mici, f uziforme,
așezate împreună cu prelungirile lor orizontale, ce n u depăș esc limitele stratului; au funcție
corelativă (de conexiune reciprocă) î ntre celulele și terminațiile primului strat;
• Neuronii Martinotti sunt localizați î n toate straturile, cu excepț ia primului, și sunt
neuroni mici, rotunzi, multipolari ; au corpul în stratul VI și trimit un axon ascendent lung;
• Celulele cu buchet dublu sunt localizate î n straturile II, III sau IV; aceste cel ule trimit
axoni care se divid î n ram uri ascendente sau descen dente și dau naș tere unor lungi sinapse
verticale duble, î n forma de “coadă de cal”;
• Celulele nevrogliforme sunt localizate în stratul IV și dau ramificații dendritice în
același strat, iar axonii coboară î n stratul VI, pentru a face sinapsă cu celulele Ma rtinotti;
• Celulele “î n candelabru” sunt localizate în stratul II, iar axonii lor fac sinapse
inhibitorii cu dendritele prin cipale ale celulelor piramidale;
• Celulele fuziforme au pericarionul alungit și sunt prezente î n stratul VI.

14

Figura 1. Diferite tipuri de celule prezente la nivelul cortexului: A.Celule stelate; B.Celulă
glială ; C. FC -Celule fuziforme, CP -Celule piramidale; D -Celulă orizontală Cajal.
1.2.3. Organizarea laminară a cortexului cerebral

Neuronii sunt distribuiț i laminar în neocortex. În alcătuirea scoarței pot fi distinse șase
straturi, numerotate cu cifre romane, de la exterior (pia mater) spr e interior (substanța albă ).
Aceste straturi n u sunt bine delimitate, ele putâ nd fi de osebite mai degrabă pe baza
predominanț ei un or tipuri de c elule sau a aranjă rii unor fibre. Straturile care alcă tuiesc
neocortexul sunt:
✓ Stratul I , molecular, zonal s au plexiform este format din puț ini neu roni orizontali
Cajal, dispersați, aș ezați orizonta l, având dendritele și axonul dispuse tangențial;
✓ Stratul II, granular extern conține numeroși neuroni granulari (stelați) ș i piramidali
mici, cu prelungirile extinse în straturile supra și subiacente;

15

✓ Stratul III , piramidal extern este dispus în două substraturi ș i este format din neuroni
piramidali mici, situa ți superficial, precum ș i din neu roni piramidali mijlocii, situați profund;
✓ Strat ul IV , granular intern este alcătuit din celule stelate și piramidale mici;
✓ Stratul V , piramidal intern este stratul ma rilor neuroni piramidali descriș i de Be tz,
numit si stra tul ganglionar;
✓ Stratul VI , polim orf, multiform sau fuziform conține celule de forme ș i dimensiuni
diferite, p rintre care celulele fuziforme ș i celulele Martinotti.

Figura 2. Distribuț ia laminar ă a cortexului cerebral .

1.3. Noț iuni de fizi ologie
1.3.1. Fluxul sangvin cerebral ș i metabolismul tisular

Există o conexiune strânsă între funcț iile creierului, lichidul cefalorahidian ș i
metabolismul cerebral. De exemplu, încetarea completă a fluxului sangvin cerebral va duce la
pierderea stării de conștiență în decurs de 5 -10 secunde. Aceasta este consecința faptului că
hipoxia blochează metabolismul celulelor neuronale. De asemenea, dereglările compoziț iei
sau presiunii lichidului cefalorahidian pot avea efecte severe asupra funcționă rii cerebrale .
Valoarea normală a fluxulu i sangvin cerebral la o persoană adultă variază între 50 ș i
65 mililitri(ml) de sâ nge la 100 grame de ț esut cerebral pe minut. Pentru toată substanța
cerebrală , valoarea este 750 -900 ml sânge/minut, ceea ce reprezintă 15% din de bitul cardiac

16

în condiț ii de repaus. Fluxul sangvin cerebral este dependent de me tabolismul tisular, fiind
influe nțat de concentraț ia dioxidului de carbon, concentrația ionilor de hidrogen și
concentraț ia oxigenului.
Creșterea concentrației dioxidului de c arbon în sâ ngele arterial care irigă creierul
determină creșterea semnificativă a fluxului sangvin. Dioxidul de carbon induce creș terea
fluxului sangvin cerebral prin combinarea cu apă ș i formarea de acid carbonic, care disociază
și eliberează ioni de hidr ogen. Aceș tia produc vasodilatați a vaselor cerebrale. Creșterea
concentrației ionilor de hidrogen deprimă activitatea neuronală . Această creștere determină
creșterea flu xului sangvin cerebral care va îndeparta din ț esuturile cerebrale ionii de hidrogen,
dioxidul de carbon ș i alte substanț e acide.
Scăderea concentraț iei dio xidului de carbon conduce la scăderea concentraț iei tisulare
a acidului carbonic și astfel restabilește concentraț ia normală a ionilor de hidrogen, a cest
mecanism contribu ind la menț inerea unui nivel constant, normal al activităț ii neuronale.
Autoreglarea fluxulu i sangvin cerebral se realizează în mod eficient atunci câ nd
valoarea p resiunii arteriale este cuprinsă între 60 ș i 140 mmHg. La perso anele cu
hipertensiune arterială , autoreglarea se realizează și atunci când presiunea arterială creș te la
valori de 160 -180 mmHg. Dacă presiunea scade sub 60 mmHg, fluxul sangvin se reduce
marcat.
Când presiunea arterială medie creș te brusc la valori mari, sistemul nervos simpatic
induce constricț ia arterelor cerebrale de calibru mare ș i mediu suficient de mult pentr u a
împiedica transmiterea presiunii ridicate la nivelul vaselor sa ngvine cerebrale de calibru
redus. În acest fel se previn hemoragiile cerebrale, deci accidentele vasculare cerebrale.[9]
Metabolismul cerebral reprezintă , în conditii de repaus, 15% din metabolismul total al
organismului, chiar dacă masa cerebrală reprezintă numai 2% din masa corporală totală . Deci,
în condiț ii de repaus, metabolis mul cerebral per unitate de masă tisulară est e de 7,5 ori mai
mare decâ t rata meta bolică medie a altor ț esuturi. În timpul activităț ii cerebrale intense,
metab olismul neuronal poate creste până la 100%. Acest metabolism se datorează, î n cea mai
mare parte, neuronilor și nu celulelor gliale de susț inere.
1.3.2. Lichidul cefalorahidian

Volumul cutiei craniene ș i al canalului medular este de aproximativ 1600 -1700
mililitri , iar lic hidul cefalorahidian (LCR) ocupă 150 mililitri din această capacitate. Diferența

17

este reprezentată de creier și maduva spi nării. Lichidul cefalorahidian este conț inut în
ventriculii cerebrali, cisternele subarahnoidiene și în spațiul subarahnoidian care înconjoară
creierul și măduva spină rii.[9]
Lichidul cefalorahidian se form ează cu o rată de 500 mililitri pe zi, două treimi fiind
secretate de plexurile coroide ale celor patru ventriculi cerebrali. Cea m ai mare cantitate este
secretată la nivelul ventriculilor laterali. Cantităț i suplimentare de lichid sunt secretate de
suprafeț ele ependimare ale ventriculilor, de membranele arahnoidiene ș i o cantitate redusă
este secreta tă la nivelul creierului, având traiect prin spațiile perivasculare care înconjoară
vasele sangvine cerebrale.
Lichidul secretat î n ventriculii laterali ajunge la nivelul ventriculului III unde se
adaugă o mic ă cantitate de lichid din acest ventricul. Apoi, are un traiect descendent de -a
lungul apeductului lui Sylvius spre ve ntriculul IV unde este secretată , de asemenea, o mică
cantitate de lichid. Ulterior, lichidul pă răsește ventriculul IV prin două orificii laterale ale lui
Luschka ș i orificiul central Magendie, și pă trunde î n cis terna magna care este localizată
retrobulbar ș i inferior de cerebel.
Cisterna magna se continuă cu spațiul subarahnoidian dispus în jurul creierului și al
măduvei spină rii. Lichidul cefalorahidian are traiect ascendent de la această cisterna prin
spațiile subarahnoidiene din jurul emisferelor cerebrale. De la acest nivel, lichidul stră bate
numeroase vilozităț i sub arahnoidiene care se proiectează în marele sinus venos sagital și î n
celelalte sinusuri venoase cerebrale . Orice cantitate suplim entară de lichid ajunge în sângele
venos prin porii vilozităț ilor.
Secreția de fluid î n ventri culi, realizată de plexul coroid, depinde de transportul activ
al ionilor de sodiu prin ce lulele epiteli ale care tapetează suprafața externă a plexului. Ionii de
sodiu (încărcaț i pozitiv) atrag cantități mari de ioni de clor (încărcaț i negativ). Astfel, creș te
cantitatea clorurii de sodiu osmotic activă din lichidul cefalorahidian. Această creștere
determină transportul transmembranar al apei prin procesul de osmoză , astfel formându -se
componenta lichidiană a secreț iei. De asemenea, se deplasează mici cantități de glucoză în
lichidul cefalorahidian și ioni de bicarbonat și potasiu din acesta î n capilare.
Caracteristicile finale ale lichidului cefalorahidian sunt : presiune o smotică
aproximativ egală cu cea a plasmei, concentraț ia ionilor de sodiu aproximativ egală cu cea din
plasmă , concentraț ia ion ilor de clor cu 15% mai mare față de cea din plasmă , concentra ția
ionilor de potasiu cu 40% mai mică decât în plasmă și concentraț ia de glucoză cu 30% mai
mică decât în plasmă .

18

Spațiile perivasculare reprezintă un sistem limfatic specializat al substanț ei cerebrale.
Acestea sunt localizate atât în jurul arterelor cât și în jurul venelor cerebrale , până la nivelul
arteriolelor ș i venulelor. În țesutul cerebral nu sunt prezent e vase limfatice ș i astfel, surpl usul
de proteine este î ndepartat de la acest nivel odată cu lichidul care curge în spaț iile
subarahnoidiene prin spațiile perivasculare. Ajunse în spaț iile subarahnoidiene, proteinele
intră în compoziț ia lichidului cefalorahidian.
Acest sistem limfatic specializat al substanței cerebrale îndepărtează particulele stră ine
de la nivel cerebral, pe lâ ngă transportul de l ichid ș i proteine.
Presiunea normală a lichidului cefalorahidian pentru o per soană în clinostatism este î n
medie de 130 milimetri coloană de apă (10 mmHg), dar poate varia î ntre 65 si 195 mmH 2O
inclusiv la un individ sănă tos.
1.3.3. Bariera hematoencefali că

Protejează sistemul nervos central de nivelurile fluctuante ale electroli ților, horm onilor
și metaboliț ilor tisulari care circulă prin vasele sangvine.[10]
În anul 1885, hematologul german Paul Erlich a constatat că după injectarea unui
colorant în pla smă, acesta se regăsește î n toate organele, cu excepția creierului și a mă duvei
spinale . Această const atare s -a interpretat ca o lipsă de afinitate a țesutului nervos pentru
coloranț i.
Termenul de barieră hematoencefalică a fost folosit pentru prima dată î n anul 1900,
fiind introdus de Lewandowsky, însă această formaț iune a fost desc risă detaliat î ncepând cu
anul 1960.
Astfel, într -un stadiu embrionar, b ariera hematoe ncefalică se dezvoltă în urma
interacți unii dintre astrocitele gliale ș i capilarele celulel or endoteliale, fiind formată de
joncțiunile strâ nse dintre celulele endoteliale, care formează capilare de tip continuu.
Joncțiunile strânse elimină lacunele dintre ce lulele endoteliale, prevenind astfel difuziunea
simplă a fluidelor în ț esutul neuronal , acest lucru asigurând integritatea structurală și
permeabilitatea redusă a barierei.
Celulele endoteliale ale m icrovaselor cerebrale au un numă r mare de mitocondrii, nu
au fenestraț ii, prezintă joncțiuni strânse și au o activitate pinocitotică minimă . Sunt formate
din proteine transmembranare ș i proteine intracelulare . [11]

19

Pericitele sunt ataș ate pe versantul extern al celulelor endoteliale , fiind așezate pe o
lamină bazală de 30 -40 nm grosime. Pot migra la distanță de vasele cerebrale ca ră spuns la
hipoxie și leziuni cerebrale traumatice. Lamina bazală este formată din fibre de colagen tip
IV, proteoglicani, heparin sulfat, laminină , fibronectină și alte proteine matriceale. [12].
Prelungirile astrocitelor c ontinuă lamina bazală și î nvelesc capilarele cere brale.
Astrocitele sunt celule stelate cu aproximativ 50 -60 de prelungiri numite procese astrocit are.
Pot avea conexiuni cu alte astrocite, neuroni sau cu lamina bazală a vaselor sangvine. Sunt
singurele celule gliale lipsit e de axon, potențial de acț iune și potenț ial sinaptic. Acestea ocupă
25-50% din volumul creierului, având un rol structural important. Astrocitele sunt singurele
celule din c reier care conțin molecule de glicogen, stocâ nd energie. Procesele lor terminale
(end-feet) exprimă transporto ri pentru glucoză . Astrocitele au rol în reglarea permanentă a
permeabilității microcirculaț iei cerebrale, fiind intermediari între neuroni ș i microvasele
cerebrale. Sunt cunoscute la acest moment astrocite pro toplasmatice ș i fibroase. Primele sunt
localiza te predominant î n substanț a cenuș ie și conț in numeroase prelungiri scurte
citoplasmatice. Astrocitele fibroase s unt localizate predominan t în substanț a albă ș i prezintă
mai puți ne procese citoplasmatice.
Astrocitele exprimă d iferite proteine structurale, cum sunt proteina S 100, vimetina ș i
GFAP .
Proteina acidă fibrilară specific glială (GFAP) este exprimată î n numeroase tipuri de
celule ale SNC, inclu zând astrocitele ș i celulele ependimale. Aceasta a f ost pentru prima dată
izolata de Lawrence F. Eng în 1969. GFAP este mai abundentă î n astrocitele fibroase din
substanța albă . Studiile pe soareci au arătat că lipsa GFAP determină procese degenerative,
incluzând mielinizarea anormală, deteriorarea substanței albe c erebrale și afectarea
funcțională sau structurală a barierei hematoencefalice . În urma leziunii , expresia astrocitelor
ce exprimă GFAP crește , acest fenomen având un rol protector. S-a demonstrat că prezenț a
GFAP contribuie la refacerea SNC post -lezional , prin intermediul rolului său de formare a
cicatric ilor gliale. În prezent, sunt folosiț i anticorpi anti -GFAP pentru a identifica astrocitele
pe secț iuni cerebrale.[13]

20

Figura 3. Bariera hemato -encefalică în secțiune transversală adaptată după Expert Reviews in
Molecula r Medicine , 2003 , Cambridge University Press .[14]

21

Figura 4. Astrocit protoplasmatic reprezentat : A.Schematic B.Prin tehnica de
imunoflorescență adaptat după M.H. Ross and W. Paulina, Histology – A Text and Atlas .[15]

1.4. Endoglina

Este o glicopro teină membranară tip I, numită și CD 105 sau ENG, localizată la
suprafața celulelor ș i face parte din complexul receptorului TGF -beta (Factor de creștere al
fibroblaș tilor) . Structura endoglinei constă î ntr-un homodime r de 180 kDA cu legă turi
disulfidice, un singur domeniu transmembranar hidrofob, un domeniu citosolic scurt, și unul
extracelular mare. [16]
CD 105 este prezentă în două izoforme:

22

✓ izoforma L (lungă ) exprimată în mai mare masură, cu o coadă intracitoplasmatică de
47 aminoacizi;
✓ izoforma S (scur tă) cu o coadă int racitoplasmatică de 14 aminoacizi.[17]
De menționat este faptul că poate fi obținută o formă solubilă de endogli nă prin
acțiunea proteolitică de clivare a metaloproteinazei MMP -14 în domeniul extracelular în
apropierea membranei.[16]
Glicoproteina este localizată pe celulele endoteliale din toate ț esuturile, monocite si
macrofage activate, fibroblaș ti si celule musculare netede.[18]
CD 105 are un rol important în angiogeneză ceea ce o face importan tă în procesul de
creștere tumorală, supra viețuire ș i metastazarea celulelor canceroase. Expresia acesteia este
crescută î n leziuni le aflate î n proces de vindecare , în ț esuturile inflamatorii, la nivelul
neovascularizaț iei tumorale și în perioada dezvoltarii embrionare.[18]
De asemenea, expresia g licoproteinei crește și î n hipoxie ceea ce explică nivelul
crescut al acesteia î n urma accidentul ui vascular cerebral ischemic. Totodată , prezența acestei
glicoproteine împiedică ș i apoptoza celulelor endoteliale hipoxice .[18]
Un studiu pe ș oareci homozigo ți și heterozigoț i pentru endoglină , a demons trat faptul
că deficitul acesteia afectează recuperarea leziunilor ischemice cerebrale. Roză toarele
heterozigote pentru gena ENG +/- au avut o microvascularizaț ie a zonei necrotice mai puțin
pronunțată fața de varianta sălbatică , homozigotă ENG +/+. De asemenea, d upă inducer ea
leziunii ischemice prin ocluzia arterei cerebrale medii distale, modelele murine ENG +/- au
avut densitate mai scazută a vaselor de neoformaț ie perilezi onal comparativ cu șoarecii
normali ENG +/+. Astfel, recuperarea leziunilor neurologice după ischemi a cerebrală a fost
mai scazută la șoarecii cu deficit sau lipsă de expresie a endoglinei com parativ cu ș oarecii
normali. Lipsa sau deficitul de endoglină care îngreunează vindecarea leziunilo r ischemice
pot avea drept cauză scăderea procesului postlezional de angiogenez ă.[19]
Factorul de creș tere a l celulelor endoteliale (VEGF) este o proteină -semnal produsă
de celule ce stimulează formarea si dezvol tarea vaselor. Astfel, VEGF este implicat î n
vasculogeneză (formarea de novo a sistemului circulator embrionar ) și angiogeneză
(dezvoltarea vaselor de sâ nge în condiții normale ș i patologice).[20] De asemenea, această
proteină are acțiune anti -inflamatoare ș i protejează neuronii afect ați de ischemi e. În același
studiu, s -a observat că VEGF a avut o expresie scazută la șoarecii cu deficit de endoglină . [19]

23

În absența endoglinei, procesu l de apoptoză a l celulelor endoteliale ale ș oarecilor EN G
+/- a fost mai intens ș i astfel, leziunile cerebrale au f ost mai pronunțate com parativ cu ș oarecii
normali EN G +/+.[19]
Studii efectuate pe modele de infarct la rozătoare au arătat că mutații în gena ce
codifică endoglina pot afecta atât procesele de migrare și aderare monocitară cât și procesul
de angiogeneză. [19]
CD 105 are un rol esențial î n repararea leziunilo r după accidentul vascular cerebral
ischemic, expresia acestei a crescând în centru l leziunii și perilezional. În prezen t sunt folosiț i
anticorpi specifici CD105 pentru evidențierea neovascularizați ei du pa AVC.

24

CAPITOLUL 2. Accidentul vascular cerebral
2.1. Definiț ie

Accidentul vascular cerebral este un sindrom caracterizat de un deficit neurologic
acut, de obicei focal, legat de teritoriul de perfuzie al unei artere. Acesta poate fi c auzat fie de
blocarea unui vas cerebral cu apariț ia ischemiei , fie de ruptura unui vas avâ nd ca rezultat
hemoragi a intracrania nă. Întreruperea bruscă a fluxului sangvin împiedică trecerea nutrienților
și a oxigenului spre teritoriul cere bral irigat de arte ra respectivă ș i astfel, vor urma ischemia ș i
necroza ariei cerebrale afectate.[21,22 ]

2.2. Clasificare

Accidentele vasc ulare cerebrale sunt ischemice î n 85-90% din cazuri (rezu ltatul unei
ocluzii arteriale) și hemoragice î n 10 -15% din cazu ri (rezultatul unei hemoragi i
intracerebrale). Din motive necunoscute, există accidente hemoragice care debutează ca
atacuri ischemice. [22,23 ]
Organizația Mondială a Să nătății a definit accidentul vascular drept un sindrom
neurologic de cauză cerebrovasculară care pers istă mai mult de 24 de ore sau este întrerupt de
deces î n primele 24 de o re. Există o formă particulară a acestei patologii numit ă atac ische mic
tranzitor, având o simptomatol ogie similară dar care persistă sub 24 de ore.[24]

2.3. Etiologie

Această patol ogie are multiple etiologii. Este foarte important să se stabile ască cauza
pentru alegerea tratamentului secundar managementului iniț ial. Examenul obiectiv este cel
care identifică etiologia, acesta constând în teste de laborator și imagistică , dar în 30% din
cazuri , cauza nu se poat e stabili (accidentul vascular criptogenic).[23]
Accidentele vasculare hemoragice sunt mai puț in comune comparativ cu accidentele
vasculare ischemice dar determină decesul la aproximativ 40% din persoanele afectate.
Accidentele vasculare hemoragice apar ca urmare a unui anevrism cerebral rupt sau a

25

scurgerii unui vas de sâ nge slă bit. Secundar, se produce acumularea intracraniană de sânge cu
apariț ia hipertensiunii intracraniene, inflama rea țesutului cerebral (edem) și deterioră ri
succesive la nivelul parenchimului cerebral . Există două tipuri de accidente vasculare
hemoragice: intracerebral ș i subarahnoidian.[25]
Accidentele vasculare hemoragice intracerebrale a par, cel mai frecvent, atunci câ nd un
vas din interiorul creierului este lezat, iar sângele inundă țesutul cerebral î nconjurator. Cele
mai comune cauze ale acestor accidente sunt presiunea crescută a sângelui și îmbătrâ nirea
vaselor cerebrale. Cauzele mai puțin frecvente sunt malformaț iile arteriovenoase – afecț iuni
congen itale definite prin prezența de anastomoze anormale ale vaselor sangvine , caracterizate
de o fragilitate pronunțată , care au o tendință crescută de spargere .[26]
Accidentele vasculare hemoragice s ubarahnoidiene se caracterizează prin acumularea
sângelui în spațiul dintre membrana arahnoidă ș i creier . Sângele provine, cel mai frecvent,
dintr -un anevrism cerebral rupt. Cauzele mai puț in frecv ente sunt tulbură ri de coagulare a le
sângelui , traumatisme craniene și malformaț ii arteriovenoase.[26]
Factorii etiolog ici implicați în hemoragia cerebrală sunt: hipertensiunea arterială ,
ruptura anevrismelor, hemangioamelor sau cavernoamelor cerebrale , malformaț iile arterio –
venoase cerebrale , angiopatia amiloidă cerebrală, sângerarea tumo rilor cerebrale,
transformarea hem oragică a infa rctelor cerebrale, afecț iunile hemoragipare, diferite substanț e
toxice sau medicamentoase .
Hemoragiile hiperte nsive apar prin ruptura spontană a une i artere perforante ș i sunt
cele mai frecvente. Arterele mici și arteriolele suferă procese de scleroză sau de necroză .
Procesul constă în acumularea de substanță hialină între endoteliu și stratul muscular dar și în
atrofia consecutivă a stratului muscular. Hialinizarea ar terelor cerebrale este frecventă la
bolnavii hipertensivi. Localiză rile cele mai frecvente ale hemoragiilor hipertensive sunt:
putamen, talamus, substanța albă adiacentă , nucleu caudat, cerebel ș i mai rar lobii emisferelor
cerebrale.
Malformaț iile vasculare rupte produc he moragii temporale sau frontale ș i, mai rar,
intraventricula re. Cele mai frecvente malformaț ii vasculare sunt anevrismele. Acestea
reprezintă dilataț ii focale saccifor me sau fusiforme ale unor artere și apar în urma unor
deficienț e structurale parietale al e peretelui vascular. Anevrismele sunt cea mai frecventă
cauză de hemoragie subarahnoidiană netraumatic ă și determină 25% din hemoragiile
cerebrale intracraniene.

26

Cavernoamele sunt malformaț ii vasculare oculte sau criptice ce au putut fi
diagn osticate doar după introducerea metodelor imagistice: computer tomograf ( CT) și
rezonanța magnetică nucleară (RMN). Diame trul lor este variabil, de la câț iva milimetr i la 2-3
centimetri. De obicei, conțin sâ nge venos cu flux lent sau absent.
Malfo rmațiile arterio -venoase se clasifică î n forme parenchimatoase (piale) și forme
durale (fistule durale). Cele parenchimatoase au formă de obicei triunghiulară și conț in artere
dilatate , structuri vasculare displa zice (nidus) ș i vene largi de drenaj. Patul capilar lipseș te, iar
sângele tranzitează direct din artere în vene (fistula arter io-venoasă ).
Infarctele arteriale hemoragice reprezintă transformarea hemoragică spontană sau
indusă de terapia anticoagulantă sau trombolitică a infarctelor cerebrale arteriale, în special a
celor embolice. Aproximativ 20% din pacienț ii cu accident vascul ar cardioembol ic prezintă
transformare hemoragică a infractului, de obicei î n primele 48 ore.
Angiopa tia amiloidă cerebrală constă în depozitarea unor plăci de beta amiloid î n
tunica medie a vaselor cerebrale care vor deveni mai fragile, mai rigide ș i pred ispuse spre
ruptură . Această afecțiune determină hemoragii recidivante în substanța albă subcorticală ,
prin afectarea vaselor corticale ș i leptomeningeale.
Periarterita nodoasă determină hemoragii punctiforme sau întinse interesând
preferenț ial convexitate a creierului, iar lupusul eritematos si stemic poate determina
manifestă ri neurologice în raport cu ating erea vaselor mici intracraniene, având afinitate
pentru arteriolele cu diametrul sub 200 microni.
Arterita temporală Horton (arter ita cu celule gigante) afectează ramurile carot idei
externe, dar poate atinge ș i ramurile carotidei interne sau sistemul vertebro -bazilar. La nivelul
arterelor lezate există un aspect caracteristic bolii, de arterită giganto -celulară . Cel mai
frecvent este afectată artera verte brală .
Boala Moyamoya este o boală caracterizată prin ocluzionarea arterelor mari
intracraniene, în special artera carotidă internă ș i trunchiul arterel or cerebrale medie ș i
anterioară . Arterele lenticulostriate dezvoltă o circulație colaterală cu flux bog at în jurul
leziunii ocluzive a cerebralei medii, care pe angiografia cerebrală dă impresia unui cerc de
fum (moyamoya).
Arteritele infecțioase determină producerea unor dilatații anevrismale ș i consecutiv,
ruptura peretelui vascular.
Accidentele vascular e ischemice apar, cel mai frecvent , atunci când un vas care
transportă sânge la creier este obstruat î n urma formarii unui tromb sangvin . Astfel, creierul

27

nu va mai fi vascularizat. Cel mai import ant factor de risc pentru apariț ia accidentulu i
vascular isc hemic este prezenț a unei presiuni crescute a sângelui. Accidentele vasculare
ischemice pot fi, în funcție de cauza obstrucți ei, embolice sau trombotice.
Accidentele embolice se produc prin formarea unui cheag de sâ nge sau a un ui
fragment de placă ateromat oasă/ unei plă ci ateromatoase în cor p de obicei la nivelul cordului .
Obstrucț ia arterelor cerebrale de către emboli de origine cardiacă este principala cauză a
accidentelor vasculare ischemice . Acești emboli se formează în cavitățile stângi ale cordului
apoi intră în circulația sistemică și ajung la nivel cerebral unde î ntrerup brusc fluxul sangvin
la nivelul unei artere cerebrale.[25]
Factorii etiologici de origine cardiac ă sunt fibrilația atrială , infarctul miocardic, boala
cardiacă reumatoidă , cardiomio patia ischemic ă, prezenț a valvelor cardiace artificiale ș i
insuficiența cardiacă congestivă .
Fibrilația atrială , cea mai frecventă cauză de producere a embolilor , determină de cele
mai multe ori instalarea accidentului vascular cerebral. Riscul de accident vascular este
influ ențat de prezenț a unor factori predispozanți dintre care putem menț iona: hipertensiun ea,
vârsta înaintată , diabet ul, tireotoxicoza .
Accidentele trombotice sunt cauz ate de un tromb care se formează î n interiorul un eia
din arterele care t ransportă sâ nge la creier. Acest tip de acc idente apare, î n general, la
persoane cu valori crescute ale colesterolului ș i cu ateroscleroză .
Ateroscleroza este caracterizată prin f ormarea trombilor la nivelul plă cii de aterom.
Acești trombi se pot comporta în două moduri: pot migra de la nivelul plă cii ateromatoase ș i
obstrua un v as sangvin cerebral sau pot crește î n dimen siuni pe placa de aterom situată la
nivelu l unui vas sangvin cerebral, determinâ nd astfel obstrucț ia vasului la locul de formare.
Localiză rile ce predispun la formarea trombilor sunt bifurcația carotidei comune și porț iunea
proxi mală a arterei carotide interne, însă trombii se pot forma pe orice vas aterosclerotic,
inclusiv crosa aortică , carotida comună , carotida internă , arterele vertebral e sau arterele
bazilare.
Factorii d e risc pentru b oala carotidiană și pentru accidentul vascular cerebral sunt:
sexul masculin, hipertensiunea, diabetul, dislipidemia, vârsta înaintată ș i fumatul.
Boala carotidiană se poate clasifica atât după criterii cli nice (simptomatică sau
asimptomatică) cât și după gradul de stenoză a arterei carotide . Boala carotidiană
simptomatică implică prezenț a unui atac vascular cerebral sau a un ui accident ischemic
tranzitor î n antecedente.

28

Atacul vascular cardioembolic este pr incipala cauză a accidentului vascular cerebral
apărut î n urma bolilor cardiace. Acesta se manifestă prin obstrucț ia arterelor cerebrale de către
trombi cu origine cardiacă și reprezintă aproximativ 20% din accidentele vasculare cerebrale
ischemice. Trombi i sunt formați pe pereț ii cavităților stâ ngi ale cordului, iar ul terior intră în
circulația sistemică prin detașarea lor, și î n final ajung la niv el cerebral unde produc obstrucția
bruscă a unei artere cerebrale. Durata crescută a ocluziei arteriale determ ină instalarea
accidentului vascular cerebral. Vasele de sâ nge de la nivel cerebral cel mai frecvent afectate
sunt: artera cerebrală medie, artera cerebrală posterioară ș i ramurile lor, artera cerebrală
anterioară fiind ocluzată mai rar. Ocluzia , cauzată de un e mbol al arterei cerebrale medii
înainte ca aceasta să se ramifi ce, va determina apariț ia unui infarct extins cu afectarea atât a
materiei cenușii, cât și a celei albe . De menționat este că fragmentarea trombilor poate
determina un accident ischemic tranzitor (ce se caracterizează prin prezenț a unui deficit
neurologic cu durata sub 24 ore ).
Alte cauze de accident vascular cerebral
Displazia fibromusculară este o cauză mai puțin frecventă a accidentului vascular
cerebral , predomină la sexul feminin și afectează arterele cervicale. Afecțiunea determină
aspectul caracteristic al arterelor vertebrale ș i carotide, care vor p rezenta multiple zone de
stenoză urmate de porț iuni dilatate, fară o ocluzie completă . Deși boala este de multe ori
asimptomatică , uneori poate fi identificată prin apariț ia atacului vascular cerebral, a atacului
ischemic tranzitor sau a suflul ui sistolic .
Drogurile pot produce accident vascular cerebral, î n special cocaina ș i amfetaminele .

2.4. Prevenț ie
2.4.1. Prevenție primară

Accid entul vascular cerebral poate fi prevenit prin evitarea sau tratarea factorilor de
risc modificabili. Astfel, un stil de viaț ă sănă tos, care constă într -o dietă echilibrată asociată
cu exerciț iu fizic regulat, abstinenț a de la fumat, consumul moderat de al cool și un index de
masă corporală î n limite normale, pot scadea riscul de apariți e a AVC.
Hipertensiunea arterial ă (tensiune arterială cu valori de peste 140/80 mmHg ) este cel
mai important factor de risc modific abil. Hipertensiunea arterială contribuie l a apari ția a
aproximativ 60% din accidentele vasculare cerebrale .[26] Studii rando mizate au arătat că

29

administrarea unui tratament pentru normalizarea hipertensiunii arteriale sistolice favorizează
scăderea frecvenței producerii AVC cu circa 36%, respectiv 42% în comparație cu
administrarea de placebo.[27,28 ]
Beta-blocantele sunt folosite pentru trat amentul h ipertensiunii arteriale . Majoritatea
sudiilor nu au dovedit eficacitatea crescută a unei anumite clase de medicamente hipertensive.
Totu și, studiul LI FE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension) a arătat că
losartanul este superior atenololului în tra tamentul hipertensiunii asociate cu hipertrofie
ventriculară stângă .[29]
Pentru pacienț ii diabetici este necesar un tratament mai agre siv.
Este indicat să se mențină tensiunea arterial ă sub valori 140/80 mmHg și este
necesară , de cele mai multe ori, administrarea concomitentă a două sau mai multe
medicamente antihipertensive.[30]
În acest moment nu exist ă studii care să confir me că îmbunătățirea controlului
glicemi c va scă dea riscul de accident vascular cerebral .[31] La pacienții diabetici , tensiunea
arterială trebuie scăzută sub 130/80 .[32]
S-a demonstrat că tratament ul cu statine scade frecvența AVC la pacienț ii cu
hiperlipidemie . Astfel, datele dintr -o meta -analiză a 26 de s tudii asupra administrării de
statine (95.000 pacienți) au demonstrat faptul că aceste medicamente scad incidența AVC de
la 3,4% la 2,7%.[33] Totuș i, nu există studii care să confirme că statinele previ n accidentul
vascular la persoane cu un nivel al LDL -colesterol sub 150 mg/dl.
Conform studiilor observaționale,[34] fumatul de țigarete este un facto r de risc
independent , pentru ambele sexe , pentru apariția accidentul ui vascular cerebral ischemic. De
asemenea, fumatul dublează riscul de AVC ischemic, fapt demonstrat într-o meta -analiză a 22
de studii .[35] Totuș i, s-a evidențiat faptul că la persoanele care renunță la fumat , riscul de a
dezvolta accident vascular cerebral scade cu aproximativ 50%.[34]
Consumul crescut d e alcool (>60g/zi) crește atât riscul de AVC ischemic, cât ș i de
AVC hemoragic. La polul opus, un consum scă zut de alcool (<12g/zi ) se asociază cu o
reducere a riscului ambelor tipuri de accident vascular . Un consum moderat de alcool (12 –
24g/zi) scade risc ul de a dezvolta AVC ischemic, vinul roș u având cel mai scă zut risc raportat
la celelalte băuturi alcoolice.[36]
Este cunoscut faptul c ă activitatea fiz ică susț inută scade numă rul deceselor ș i a AVC,
persoanele sedentare având un risc mai mar e de accident vascular cerebral .[37] Efortul fizic are

30

efecte benefice asupra greutăț ii corporale, tensiunii arteriale, colesterolului seric dar și a
toleranței la glucoză .
Indicele de masă corporală crescut (BMI>25) asociat cu hipertensiunea arterial ă și
diabetul zaharat crește riscul de AVC la ambele sexe. Scăderea ponderală favorizează
normalizarea tensiunii arteriale dar nu scade riscul de AVC .[38]
Terapia antitrombotică , precum administrarea de aspirină în doză mică , este indicată la
femeile pe ste 45 de ani care au o toleranță gastrointestinală bună și un risc scăzut de
hemoragie intracerebrală . De asemenea, aceasta este indicată la bărbați pentru prevenția
primară a infarctului cardiac . Totuș i, acest tip de terapie nu reduce riscul de AVC
ischemic .[30]
Bene ficiile aspirinei pentru prevenț ia primară a evenimentelor cardiovasculare au fost
evidențiate în ș ase studii randomizate care a u inclus bărbați și femei cu o vârstă medie de 64,4
ani. Conform acestor studii, administrarea aspirinei a redus numă rul evenimentelor
coronariene ș i cardi ovasculare însă nu a putut influ ența mortalitatea prin AVC .[30]
Pacienții cu boală aterosclerotică au un risc crescut de AVC, infarct miocardic ș i deces
cauzat de bolile cardiovasculare. Aspirina reduce atât riscul de AVC după chirur gia
carotidiană[39] cât ș i riscul de infarct miocardic la pacienții cu boală carotidiană
asimptomatică.[40]
Fibrilația atrială este un factor de risc independent pentru AVC. În vederea prevenirii
AVC la pacienții cu fibrilație atrială , s-a efectuat o meta -analiză a unor studii randomizate .
Astfel, s-a observat că frecvența apariț iei accidentului vascular cerebral s -a redus la pacienț ii
cu fibrilație atrială non -valvulară care au utilizat agenții antiagreganț i plachetari. Warfarina a
avut eficiență superioar ă aspirinei î n reducerea AVC .[41] Studiile WASPO (Warfarin vs.
Aspirin for AVC Prevention in Octogenarians)[42] și BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation
Treatment of the Aged)[43] au arătat că warfarina este sigură și ef icientă la persoanele în
vârstă.

31

Recomandă ri
➢ Aspirina este singurul agent antiplachetar care se recomandă în prevenția primară;
Se poate administra:
• La persoanele de sex feminin peste 45 ani cu un risc scăzut de hemoragie
intracerebrală și toleranță gastrointestinală bună ;
• La pacienți i cu fibrilație atrială non -valvulară fără factori de risc
cardiovascular ș i cu o vâ rstă de 65 -75 ani, dacă nu există contraindicații ;
• La pacienții cu fibrilație atrială care au contraindicație de anticoagulant oral .

➢ Anticoagulantul oral este recomandat în prevenția primară ;
Se poate administra:
• La pacienții cu fibrilaț ie atrială non -valvulară fără factori de risc cardio –
vascular și cu o vâ rstă de 65 -75 ani, daca nu există contraindicaț ii;
• La pacienții cu fibrilație atrială non -valvulară cu factori de ri sc cardio -vascular
și vârstă peste 75 ani, dacă nu există contraindicații .
Tabel I . Recomandă ri adaptate după ghidul Federației Europene a Societăților Ne urologice
(EFNS) privind prevenția primară a accidentului vascular cerebral .
2.4.2. Prevenție secunda ră

Scopul prevenț iei secundare este scăderea incidenț ei accidentelor va sculare cerebrale
pentru pacienț ii care au dezvoltat, în antecedente , această patologie . Astfel, se administ rează
medicație în funcț ie de diferite criterii .
Tera pia antitrombotic ă este recomandată la paci enții cu AVC sau AIT în antecedente.
Pentru pacienții care nu necesită medicație anticoagulantă se recomandă administrarea
medicaț iei antiplachetare .[44]
Terapia antiplachetar ă reduce rata decesului de cauză vasculară la pacienții cu AV C
sau AIT î n antecedente, dar și numă rul ac cidentelor vasculare cerebrale ș i infarctelor
miocardice non -fatale.[44]
Aspirina este util ă în reducerea recurențelor indiferent de doză (50-1300 mg/zi), dar
dozele mari (>150 mg/zi) pot creș te riscul de apariție a efectelor adverse . Este la fel de
eficientă și cu mai puține complicații decâ t terapia anticoagulantă pentru tratamentul
aterosclerozei intracraniene simptomatice .[45]

32

Clopidogrelul este mai puțin eficient decât aspirina î n scopul prevenirii evenimentel or
vasculare .[46] Totuș i, poate fi mai eficient pentru pacienț ii care au un risc ridicat (diabet,AVC
în antecedente). Studiul CHARISMA a evidențiat că acest medicament asociat aspirinei nu a
putut reduce riscul de AVC ischemic, infarct miocardic sau deces de cauză vasculară.[47]
Dipiridamolul are o eficiență similară aspirinei în scopul reducerii recurenț ei AVC.
Poate fi asociat aspirinei pentru a reduce riscul de deces de cauză vasculara, AVC sau infarct
miocardic .[48]
Trifusal este un medicament care are mai puține efecte secundare decâ t aspirina dar
este la fel de eficient ca aceasta .[49]
Anticoagularea orală nu este eficientă pentru prevenția secundară a unui AVC
ischemic de cauză non -cardiacă , crescâ nd riscul de sângerare .[50-52] Totuș i, această medica ție
poate scădea recurențele AVC la pacienț ii cu fi brilație atrială non -valvulară ș i cu alte surse de
emboli i cardiace .[53] De asemenea, anticoagularea orală este utilă pentru pacienții cu
anevris me fusiforme ale arterei bazilare[54], ateroame aortice[55] sau disecție cervicală.[56]

33

Recomandă ri
➢ Terapia antitrombotică este recomandată î n prevenția secundară a AVC ;
➢ Terapia antiplachetară este recomandată în prevenția secundară a AVC ;
Se poate administra:
• La pacienț ii care nu necesită terap ie anticoagulantă ;
• Combinația aspirină -dipiridamol la pacienț ii care au contraindi cație pentru
terapia anticoagulantă;
Nu se poate administra combinația aspirină -clopidogrel la pacienț ii cu AVC ischemic
recent, cu excepția unor indicații specif ice (angină instabilă , infarct miocardic non -Q cu
stentare recentă ).
➢ Terapia anticoagulantă este recomandată în prevenția secundară a AVC ;
Se poate administra:
• Anticoagularea orală , după un AVC ischemic asociat cu fibrilație atrială;
• La pacienț ii cu AVC c ardioembolic nelegat de fibrilația atrială dacă riscul de
recurență este mare ;
Nu se poate administra:
• Anticoagularea orală, la pacienț ii care asociază comorbidități (ex: hemoragie
gastrointestinală );
• La pacienț ii cu AVC ischemic non -cardioembol ic, cu excepț ia anumitor
situaț ii (ex:ateroame aortice) .
Tabel II. Recoman dări adaptate după ghidul Federației Europe ne a Societăților Ne urologice
(EFNS) privind prevenția secundară a accidentului vascular cerebral

2.5. Tratament

Strategiile terapeutice pentru tratarea accidentului vascular cerebr al includ un
tratament general ș i unul specific.
Tratamentul general se referă la stabilizarea pacientului în stare critică . Acest t ip de
terapie presupune , deci, menținerea homeostaziei în vederea unei recuperă ri reuș ite post-
AVC. Astfel, pacien tul este restabilit respirator , cardiac și din punct de vedere hidric ș i
metabolic. În practica curentă se efectuează controlul activ al stării neurologice ș i al funcțiilor
fiziologice vitale (tensiune arterială , puls, saturație de oxigen, glicemie, temperatură).

34

Monitorizarea stă rii neurologice poate fi realizată prin scal e neurologice , ca de exemplu NIH
Stroke Scale[57].
Funcția respiratorie normală asigură o oxigenare corespunză toare a sâ ngelui în
perioada acută a AVC ș i, astfel, este conservat țesutul cerebral ischemic. Ventilația este
asigurată la pacienții cu funcție respiratorie sever compromisă . Oxigenarea sângelui este
îmbunătățită prin administrarea a 2 -4 litri oxigen/minut pe sonda nazală .
Monitorizarea cardiacă este folosită pentr u preveni rea aritmiilor cardiace, în special a
fibrilație i atriale , dar și a altor complicaț ii cum ar fi insufici ența cardiacă , infarct ul miocardic
sau moartea subită . Se efectuează un EK G inițial, se optimizează debitul cardiac cu
menț inerea tensiunii arteriale la limit a superioară a normalului și se menț ine un ritm cardiac
normal. Nu se recomandă scăderea bruscă a tensiunii arteriale. Creșterea debitu lui cardiac
poate determina creș terea perfuziei cerebrale. Uneori, pacienții cu debit cardiac scă zut pot
necesita administrarea de agenț i inotropi pozitivi.
Tratamentul specific
Terapia trombolitică cu activatorul tisular al plasminogenului administrat intravenos,
efectuat ă pană la 3 or e de la debutul AVC poate î mbunătăț i semnificativ prog nosticul
pacienț ilor cu AVC ischemic acut .[58] Conform studiului NINDS ((National Institute of
Neurological Disorders and Stroke)[59], răspunsul la tratament în fereastra terapeutică nu este
influențat de amploarea modifică rilor ischemice precoce. Totuș i, agenț iile europ ene de
reglementare nu recomandă acest tratament la pacienț ii cu AVC sever, modif icări ischemice
precoce î ntinse la CT , sau vâ rsta peste 80 ani . Tensiunea arterială trebuie să fie menținută sub
185/110 mm Hg atât înainte de tromboliză câ t și în primele 24 ore după aceasta.
Se pot folosi ș i alte trombolitice administrate intravenos cum ar fi streptokinaza sau
desmotepla za. Streptokinaza a fost asociată cu un risc crescut de hemoragie si deces .[60,61 ]
Terapia antiplachetară , mai exact aspirina , este eficientă și sigură atunci când este
inițiată până la 48 de ore dupa AVC, conform a două studii intervenț ionale, randomizate, non-
orb.[62,63 ] Tratamentul a crescut șansele de recuperare completă dupa AVC.
Totuș i, un studiu randomizat, dublu -orb, a evidențiat că adminis trarea aspirinei (325
mg) o dată pe zi, timp de 5 zile consecutive, inițiată la mai puț in de 48 de ore de la debutul
AVC nu a det erminat o reducere semnificativă a progresiei comparativ cu placebo .[64]

35

Recoman dări tratament general
➢ Monitorizarea stării neurologice, a pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii ,
glicemiei și sat urației î n oxigen în primele 72 de ore la pacienț ii cu deficite
neurologice semnificative persistente ;
➢ Administrarea de oxigen la pacienț ii cu saturaț ia în oxigen sub 95% ;
➢ Monitorizarea echilibrului hidric ș i a electroliț ilor la pacienții cu AVC sever sau
tulbură ri de degluti ție;
➢ Scăderea tensiunii arteriale la pacienț ii cu valori foarte ridicate ale tensiunii arteriale
(>220/120 mm Hg) la masură tori repe tate, sau cu insuficiență cardiacă severă ,
disectie de a orta,encefalopatie hipertensivă ;
• Tratarea cu soluții de creș tere a volemiei în cazul tensiunii scă zute se cundar
hipovolemiei sau asociate cu o deterior are neurologică î n AVC acut
➢ Tratamentul c u insul ină (prin titrare) la pacienț ii cu glicemie mai mare de 180 mg/dl ;
➢ Tratamentul cu dextroză intravenos sau perfuzie cu glucoză 10-20% la pacienții cu
hipoglicemie severă (<50 mg/dl) ;
➢ Tratarea febrei (temperatura> 37,5 gra de celsius) cu paracetamol dar ș i cu o
temperatură ambientală adecvată;
➢ Nu este recomandată profilaxia antibiotică pentru pacienții imunocompetenț i.
Tabel III. Recomandă ri adaptate după ghidul Federației Europene a Societăților Neurologice
(EFNS) privind tratamentul general al accidentul ui vascular cerebral .

36

Recomandă ri tratament specific
➢ Terapia trombolitică cu activatorul tisular al plasminogenului administrat intravenos,
cu 10% din doza administrată î n bolus urmată de o perfuzie de 60 minute, în primele
3-4,5 ore de la deb utul AVC ischemic
• Se scade tensiunea arterială mai crescută de 185/110 mm Hg î nainte de
tromboliză
• Selecția pacienților pentru tromboliză nu se face p e baza criteriilor de
imagistică multimodală
• Se începe administrarea aspirinei sau a alt or antitrombotice la 24 ore după
terapia trombolitic ă
➢ Admin istrarea aspirinei î n 48 ore de la debutul unui AVC ischemic (160 -325 mg)
• Nu se administrează alți agenți antiplachetari î n cazul unui AVC ischemic acut
• Nu se administrează precoce heparină nefracționată/ heparină cu greutate
moleculară mică/ heparinoizi î n cazul unui AVC ischemic acut
Tabel IV. Recomandări adaptate după ghidul Federației Europene a Societăților Neurologice
(EFNS) privind tratamentul specific al accidentului vascular cerebral .

2.6. Noțiuni de hist opatologi e

Modifică rile morfologice care apar la nivel cerebral sunt urmă rile ocluziei unei artere
cerebrale și sunt dependente de tipul, durata ș i severitatea ischemiei cerebrale. Neuronii sunt
primele celule afectate de la nivelul encefalului, urmate de oligondendrocite, astrocite ș i
celule le de la nivel vascular .
Infarctul ischemic cerebral se instalează atunci când debitul sangvin nu transportă
nutrienț ii necesari metabolismului bazal al celulelor. Lipsa sau durata scurtă a afectă rii
metabolismului baz al determină apariț ia fenomenului de moarte celulară întarziată . Aceasta se
manifestă prin necroză și apoptoză .
Aria vascularizată de artera cerebrală ocluz ată iși modifică aspectul î n centru ca prim
semn al i nfarctului cerebral. Această modificare este cauzată de balonizarea sau reducerea
volumului neuronilor ș i de prezenț a de microvacuole la nivelul cit oplasmei. Microvacuolele
sunt reprezentate de mitocondriile balonizate, iar modifică rile sunt reversib ile dacă membrana
mitocondrială nu este distrusă .[65]

37

Modifică rile ireversibile (concretizate prin prezența neuronilor rosii, eozinofilici ) apar
la 1-2 ore de la debutul ischemiei , constând în condensarea citoplasmei și formarea picnozelor
nucleare trunghiulare. De asemenea, a pare procesul de balonizare al astrocitelor perineuronale
și perivasculare ce vor avea contact direct cu neuronii. Neuroni i roșii pot persista în zona de
penumbră mai multe luni (2 -6) și în cen trul ariei de infarct pentru puțin timp până la
dezintegrarea celulelor.[65]
Progresia isc hemie i va determina lipsa coloră rii neuronilor cu hematoxilina, aceștia
devenind neuroni fantomă . Se dispun î n centrul ariei de infarct, au o membrană fragmentată și
prezintă o aglutinare anormală a cromatinei. Citopla sma lor conț ine vezicule mici, păstrând u-
și totuși stuctura delimitată . Circulația colaterală influențează evoluția neuronilor după
ischemie. Bariera hemato -encefalică este distrus ă la 4-6 ore de la apariția ischemiei .[65]
Modificări le tisulare , care apar între 24 de ore și 2 săptămâni de la evenim entul
ischemic , includ necroza țesutului, afluxul de macrofage, proliferarea vasculară, și glioză
reactivă. Remanieri le tisulare , văzute după 2 săptămâni de la evenimentul ischemic , se
caracterizează prin îndepărtarea tuturor țesuturilor necrotice, pierder ea structurii SNC
organizate și a gliozei.
Macroscopic, infarctul nehemoragic evoluează în timp. Astfel , în primele ș ase ore,
țesutul este neschimbat urmând ca în 48 de ore să devină palid, moale, edematos. În zilele 2 –
10, creierul devine gelatinos, friabi l iar granița dintre țesutul normal și cel anormal devine
evidentă din cauza edemului. Începâ nd cu ziua 10 până în săptămâ na a III -a, țesutul se
lichefiază , apărând o cavitate cu li chid căptușită de un țesut gri -închis ce se extinde treptat
devenind ț esut necrotic care este resobit.
Din studiile efectuate până acum, s-a observat că leziunile neuronale ca neuronii
eozinofilici, neuronii fantomă sau corpii apoptotici pot fi identificat e în prima zi de evoluți e a
unui infarct cerebral, aceste modifică ri pers istând până la 30 -60 de zile. În țesutul cerebral
uman, necroza poate fi observat ă mai devreme de o zi, iar cavitația î ncepe după 12 zile de la
infarctul cerebral. Astrocit ele proliferează după 2 zile, iar prezența macrofagelor încărcate cu
hemosiderină poate fi observată la 3 zile. Neovascularizaț ia este observată dupa 3 zile și
procesul inflamator î ncepe din prima zi, leucocitel e polimorfonucleare persistâ nd 37 zile. Din
ziua a III -a, inflamaț ia acută este inlocuită de inflamație cronică și macrof age care pot persista
până la 53 de ani.[65]
Chuaqui R și colaboratorii săi au definit patru faze ale infarctului :
• Faza I (1 -4 zile): neuroni roșii ș i oligodentrocite necrotice;

38

• Faza II (5 -7 zile) : macrofage și neovascularizaț ie;
• Faza III (8 -14 zile) : neuron i fantomă, astroglioză, absenț a neutrofilelor ;
• Faza IV (15-27 zile): oligodentrocite necrotice și pierderea mielinei din centrul
zonei de infarct.
Totuși, studiul efectuat de Chaqui și colaboratorii săi are anumite limitări, acestea
constând în analiza unui număr limitat de cazuri și o perioadă scurtă a studierii evoluției
infarctului cerebral .[66]

2.7. Noțiuni de fiziopatologie

Creierul este un ț esut depe ndent de oxigen care necesită un aport continuu de glucoză
oxigen și sânge. Deși nu constituie mai mu lt de 2% din greutatea corporala, acesta primeș te
15% din debitul car diac de repaus ș i este responsabil de 20% din consumul total de oxigen din
corp.
Ocluzia unei artere determină scăderea fluxului sangvin î n aria pe care aceasta o irigă .
Scăderea fluxului sangvin cerebral sub 10 ml/100g țesut/minut determină infarctizarea
parenchimului cerebral. Mărimea zonei de necroză ischemică este dependentă de ca librul
arterei obstruate dar și de eficienț a circulaț iei colaterale.
În primele 24 de ore este vizibilă o z onă de „ penumbră ischemică„ î n jurul nucleului
central de necr oză ischemică . Aceasta se datorează persistenței perfuziei de 15 -25 ml/100g
țesut/minut care v a determina alterarea metabolică sau funcțională a structurilor. În zona
periferică de hipoperfuz ie, funcția cerebrală este menținută cu o perfuzie de 25 -80 ml/100g
țesut/minut.
Edemul citotoxic apare în urma influxului intracelular de apă predominant în substanța
cenuș ie. Substratul histopatologic este reprezentat de ede mul astrocitelor perivasculare și al
celulelor endoteliale.
Edemul vasogenic apare în urma distrugerii barierei hemato encefalice cu părăsirea
spațiului intravascular de către apă și macromoleculele proteice și migrarea acestora în spațiul
interstiț ial. Acest tip de edem afectează atât substanță cenușie cât și substanță albă .
Moartea neuronală apare prin două procese: necroza de lichefacție și apoptoza .
Necroza de lichefacț ie apare prin denaturarea proteinelor structurale și a enzimelor .
Degradarea cit oscheletului celular este rapidă din cauza lipsei de energie la nivel celular.

39

Ischemia deprivează neuronii de glucoză ș i, astfel , mitocondriile nu mai pot produce ATP.
Consecințele lipsei de ATP constau în disfuncț ia pompelor ionice membranare, depolarizarea
neuronilor și ulterior creșterea intracelulară de calciu. Glutamatul este eliberat la nivelul
sinapselor in terneuronale secundar depolariză rii membranei. Astfel, se instalează fenomenul
de neurotoxicitate prin stimularea receptorilor postsinaptici de glutamat ce vor stimula
influxul de c alciu î n neuroni, prin exces de glutamat la acest nivel. Are loc producerea de
radicali liberi, prin degradarea lipidelor membranare, ce vor distruge catalitic membranele.
Moartea celulelor prin apoptoză apare prin grade mai uș oare de ischemie, cum ar fi
cele prezente la nivelul zonei de penumbră ischemică .

40

CAPITOL UL 3 . Edemul cerebral
3.1. Definiție

Edemul cerebral reprezintă creș terea volumului cerebral , consecutiv acumulării î n
parenchimul cerebral a lichidului î n exces . Acesta deter mină creșterea presiunii intracraniene,
scăderea perfuziei și oxigenă rii cerebrale dar și apariț ia leziunilor ischemice cerebrale.[67]
Edemul cerebral poate avea numeroase cauze, ca prezența accidentului vascular
ischemic sau hemoragic, a tumorilor cerebra le, a encefalopatiei hipertensive, a hipertensiunii
maligne sau a hepatitei virale fulminante.[68]
În accidentul vascular cerebral, cascada moleculară inițiată de ischemie , include
pierderea funcției pompelor ionice membranare și balonizarea celulelor. Ult erior, formarea
radicalilor liberi și a proteazelor va determina degradarea membranelor celulelor cerebrale cu
apariția leziunilor ireversibile.[69]

3.2. Mecanism de apariț ie

Fiziopatologia edemului cerebral la nivelul celular este complexă . Distrugerea și
balonizarea celulelor nervoase, afectarea vaselor sa ngvine ș i blocarea căilor de absorbți e
contribuie la creșterea nivelului edemului . Consecutiv distrugerii vaselo r și a celul elor
nervoase este activată o cascadă de semnalizare ce duce la eliberarea gl utamatulu i în spaț iul
extracelular. Gluta matul stimulează deschider ea canalelor de calciu ș i sodiu, cu acumularea
sodiului în celulă și balonizarea celulară, prin pătrunderea osmotică a apei . Calciul acumulat
în celulă inițiază procese citotoxice. În final , hipoxia va determina epuizarea rezervelor de
ATP celulare, cu încetarea funcției ATP -azei Na-K și reduce rea schimburilor de calciu.[69]
În acest proces sunt activate celulele microgliale care vor elibera radicali liberi și
proteaze, acestea contribuind la atacul asupra membranelor celulare ș i capilarelor. Atunci
când membranele sunt distruse, recup erarea celulelor este imposibilă . Radicalii liberi de
oxigen sunt toxici pentru celule . Specii reactive de oxigen , cum ar fi peroxidul de hidrogen
sau ionul su peroxid, sunt produse de cascada acidului arahidonic. Astfel, e liberarea acizilor
grași, în special a acidul ui arahidonic , duce la formarea unor molecule nocive pentru celule.
Macrofagele ș i celulele microgliale activate formează, de asemenea, și oxid nitr ic care
reprezintă la rândul său o sursă de radicali liberi.[70]

41

În momentul injuriei ș i ischemiei sistemului nervos central, mediatori cum ar fi
glutamatul , acizii graș i liberi, sau compuș ii de potasiu î n cantitate mare sunt eliberaț i sau
activați cu distrugerea consecutivă a celulelor nervoase.[68]

3.3. Tipuri

Pe baza mecanismului de producere, Klatzo a clasificat, în anul 1967, edemul cerebral
în doua tipuri: edemul vasogenic și edemul citotoxic. Fishman a adă ugat a treia categorie ,
edem ul interstiț ial. De cele mai multe ori nu se poate face o diferențiere î ntre tipurile de edem,
existâ nd o suprapunere a acestora.
3.3.1. Edemul cerebral vasogenic

Este produs prin pătrunderea, cauzată de modificări structurale ale barierei
hematoencefalice, fluidelor d e la nivel vascular în țesutul cerebral . Acesta este cel mai comun
tip de edem , rezultâ nd din creșterea permeabilităț ii celulelor endoteliale capilare. Apare în
special în substanța albă cerebrală, unde celularitatea este mai red usă și spațiile intercelula re
sunt mai mari și mai extensibile.[69]
Edemul vasogenic este caracterizat de traversarea endoteliului de că tre macromolecule
plasmatice, apă și ioni , care se acumulează în spaț iul extracelular. Mecanismul de transport al
macromoleculelor este reprezentat de o transocitoză rapidă (endocitoză la polul lum inal ș i
exocitoză la nivelul membranei bazale) cu traversarea citoplasmei celulei endoteliale. Apariț ia
acestui mecanism la nivelul endoteliului capilar cerebral este patologic ă, determinând o
alterare grav ă a barierei hemato -encefalice.
Extensia acestui tip de edem este determinată de creșterea presiunii oncotice în
compartimentul extracelular, concomitent cu un flux crescut de apă și ioni din capilarul
sanguin.[68]
3.3.2. Edemul cerebral citotoxic

Numit ș i edem cerebral celular, acesta se refe ră la creș terea volumului elementelor
celulare parenchimatoase, pe primul loc fiind cel ulele gliale urmate de neuroni ș i celulele
endoteliului capilar.[68]

42

Inițial, se produce balonizarea celulară și dispariția sector ului interglial ș i apoi
reducerea de volum a compartimentelor lichidiene cerebrale (ventriculi, vase sangvine ). Sunt
afectate schimburile membranare iar p resiunea osmotică crește la nivel intracelular , cu
pătrundere a apei în celulă pasiv, în funcție de gra dientul osmotic . Capacitatea enzimatică
pentru transportul celular este scazută sau absentă, cu acumulare a consecutivă a osmolilor la
nivel intracelular .
Progresia edemului celular se face prin trecerea de la această etapă locală de
constituire a leziunilo r la interesarea ariilor parenchimatoase adiacente și ulterior a unor
sectoare mai ample.
Edemul cerebral citotoxic se dezvoltă mai ales la nivelul substanței cenușii, dar și în
substanța albă, în relație evidentă cu densitatea celulară.
Edemul cerebral interstiț ial
Descris de Fishman, este observat în hidrocefalie câ nd fluxul de lichid
cefalorahidian (LCR) este î ntrerupt și astfel, crește presiunea intraventriculară . Sodiul ș i apa
ies prin peretele ventricul ar în spatiul paraventricular.[68]

3.4. Tratame nt

Edemul cerebral cu efect de masă reprezintă o urgență medicală, fiind o cauză
importantă de deces. Acesta este amenințător de viaț ă din ziua a doua pâ nă în ziua a cincea de
la debutul AVC. Totuș i, exist ă situații în care pacienț ii suferă deteriorare clinică î n primele
24 ore de la debut .[71,72 ]
Menț inerea capului ridicat la 15 -30 grade este indicată pentru stimula rea drenajului
venos cerebral, dar ș i pentru evitarea compresiei venelor jugulare. Totuș i, acest procedeu nu
este indicat în cazul ocluziei c arotidei sau a arterei bazilare , pentru evitarea hipoperfuziei
distal de ocluzie.[73]
Glicerolul (i.v. 4*250 ml 10% î n 30-60 minute) sau manitolul (25-50 g la interval de
3-6 ore) reprezintă tratamentul de primă linie. Acesta se administrează dacă există semne
clinice sau radiologice de edem cerebral .[74,75 ] Soluț iile saline hipertone sunt considerate o
alternativă la acest tratament.[76]
Thiopentalul (in bolus) este folosit pen tru tratamentul crizelor acute, reducând
presiunea intracraniană .

43

Hipotermia ușoară scade mortalitatea la pacienț ii cu infarcte severe dar are efecte
secundare , ca, de exemplu creșterea presiunii intracraniene în momentul restabilirii
temperaturii optime a corpului pacientului[77,78 ]
Este indicată evitarea utilizării s oluțiilor hipoto ne și a celor care conțin glucoză . De
asemenea, s-a demonstrat că dexametazona ș i corticosterorizii nu sunt utili în tratamentul
edemului cerebral .[79]
În cazul tratament ului utilizând barbituric e, este necesar sa se monit orizeze presiunea
intracraniană pe ntru a evita scă derea tensiunii arteriale.
Perfuzia ce rebrală trebuie menținută la un nivel de peste 70 mm Hg.
Este indicată corectarea factorilor ca re cresc presiunea intracraniană , cum ar fi
hipercapnia, hipoxia, hipertermia, acidoza, hipotensiunea sau h ipovolemia. De asemenea,
pentru a preveni hernierea creierului prin gaura occipitală se poate realiza intu bație
endo traheală și ventilație mecanică.[73]

44

CAPITOLUL 4 . Familia Aquaporinelo r

4.1. Noțiuni generale

Aquaporinele (AQP) sunt o clasă de proteine membranare integrale mici prezente la
majoritatea organismelor vii cu rol în transportul transmembranar selectiv al apei în funcție de
gradientul osmotic .[67]
Prima descoperire a lor, în anul 1986, a fost realizată de Gheorghe Beng a, acesta
formulând o frază expresivă : “Așa cum apa este transportată de la radacină spre frunze î n
cazul plantelor, proteinele -canal din organismul uman au rolul de a accelera trecerea apei prin
membranele celulare”. Din cauza faptului că î n acel an nu a fost posibilă izolarea ș i
purificarea lor, aces tea au ramas la nivel descoperi re.[80]
În anul 2003, Peter Agre a primit premiul Nobel pentru izolarea primei proteine canal
pentru apă , aquaporina 1, la nivelul membranei eritrocitelor. Aquaporina 1 a fost ev idențiată
prin electroforeza SDS -PAGE (Sodium Dodecyl Sulfate – Polyac ryleamide gel
electrophoresis) și are o greutate moleculară de 28 kDa , fiind din acest motiv numită Channel –
forming Integral Protein of 28 kDa (CHIP28). Această descoperire a dus la efec tuarea de noi
studii cu scopul de a elucida mecanismele de transport al apei la nivelul membranelor
biologice.[67,81 ]

4.2.Tipuri

Până î n prezent, s-au identificat 13 izoforme ale aquaporinelor, acestea fiind izolate la
mamifere. Deși aquaporinele au ca principal rol transportul apei, unele sunt permeabile pentru
anumite substanțe cum ar fi: glicerină , amoniac, peroxid de hidrogen ș i anumite substanțe
gazoase (dioxid de carbon, oxid de azot).[67]
În func ție de sevenț ele primare, proteinele -canal sunt împ ărțite î n trei grupuri:
• aquaporine selective pentru apă : AQP 1,2,4,5,6,8 ;
• aquaglic eroporine: AQP 3,7,9,10 ;
• superaquaporine:AQP 11,12.
Aquaporinele sunt prezente î n membranele mai multor tipuri de celule cu r ol în
transportul f luidelor cum ar fi endoteliile ș i epiteliile din rinichi, plămâ n, glande exocrine,

45

ochi și tractul gastrointestinal. De asemen ea, sunt exprimate în plasmalemele unor celule
neimplicate direct î n transportul fluidelor (eritrocite, anumite leucocite, adipocite, muschi
scheletici). Prezența acestora a fost remarcată și în astrocitele din î ntregul sistem nervos.

4.3. Structură

Aquaporinele sunt dispuse intraplasmalemal sub formă de homotetrameri, fiecare
monomer constitutiv fiind alcătuit din șase domenii transmembranare alfa -helicale ce
formează un por de apă a cărui selectivitate este dată de secvența N -P-A (asparagină -prolină –
alanină), cu rol în respingerea altor molecule în afară de cele de apă și în reorientarea
moleculei de H 2O în vederea unui flux uniform. Capetele amino – și carboxite rminale ale
fiecărui monomer sunt orientate intracelular.[84]
Fiecare aquaporină are greutatea moleculară de aproximativ 30 kDA. [67]

4.4. Roluri în organism

AQP -0 constituie aproximativ 60% din conț inutul proteic al membranelor celulelor
epiteliale ale cristalinului. Această proteină este localizată la nivelul joncț iunilor gap ale
celulelor epiteliale. Funcția de canal de apă este scazută comparativ cu a celorlalte
aquaporine , fiind cea mai puțin permeabilă pentru apă . Mutații în gena pentru AQP -0 pot f i
responsabile de apariția cataractei . [82]
AQP -1 a fost evi dențiată predominant î n rinichi, la nivelul membranelor plasmatice
apicale și bazolaterale ale tubilor proximali, al porțiunilor descendente ale ansei Henle dar ș i
al părții descendente a vasei re cta. De asemenea, poate fi întâlnită la nivelul plexului coroid
(având rol î n formarea LCR), hematiilor , endoteliului vascular, tractului gastrointestinal,
gandelor sudoripare sau plămâ nilor. Alături de AQP -4, AQP -1 este proteina canal cea ma i
permeabilă p entru apă .[84]
AQP -2 este lo calizată la nivelul membranelor plasmatice ale celulelor principale din
ductele colectoare renale și în membr anele veziculelor intracelulare . Este singura aquaporină
reglată de vasopresină . Această proteină -canal se leagă de rec eptorul de suprafață al
vasopresinei, activâ nd calea de semnalizare ce va determina fuzionarea vezi culelor care
conțin aquaporină cu mem brana plasmatică astfel încât AQP -2 va putea fi utilizată de celulă .

46

Mutaț iile genei ce codifică AQP -2 pot determina ap ariția diabetului insipid nefrogen
autozomal dominant sau recesiv , boală care se manifestă prin incapacitatea rinichiului de a
concentra urina.[85]
AQP -3 se găsește î n membra na celulară bazolaterală a principalelor ducte colectoare
renale și este implicată în eliminarea apei de la nivelul acestor celule. În rinichi, AQP -3 este
reglată de vasopresină . La nivel epitelial, AQP-3 are rol în facilitarea transportu lui
glicerolului la nivel epitelial. Nivelul AQP -3 este de obicei mai scăzut î n psoriazis decât î n
cazul piel ii sănă toase. De asemenea, s-a constatat că în pielea afectată de eczemă atopică
expresia acestei proteine este mai crescută comparativ cu pielea sănătoasă . [86]
AQP -5 este localiz ată pe suprafaț a membranei apicale a pneumocitelor alveolare de tip
I, a membranelor unor celule din glandele lacrimale și salivare. Astfel, joacă un rol important
în generarea de salivă , secreții lacrimale ș i pulmonare.[87]
AQP -6 și AQP -8 sunt exprimate predominant intracelular , genele ce codifică aceste
proteine având o structură similară genelor pentru celelalte aquaporine . AQP -6 este localizată
la nivelul rinichiului fiind permeabilă pentru anioni , iar AQP -8 la nivelul ficatului și este
permeabilă pt uree .[88]
AQP -7 are o asem ănare importantă a secvenț ei de aminoaciz i cu AQP -3, AQP -9 și
AQP -10, formâ nd cu acestea subfamilia aquaglicero porinel or. AQP -7 este exprima tă
predominant în ț esutul adipos.[89]
AQP -9 a fost izolată din celulele ficatului. Aceasta este implicată în transportul ureei
și al apei. AQP -9 poate avea r ol în funcț iile leucocitelor cum ar fi raspunsul imunologic sau
activitatea bactericidă .[90]
Spre deosebire de AQP -7, care este prezen tă atât în membranele plasmatice ale
adipocitelor cât și în membranele capilare ale țesutului adipos , AQP -10 este exprima tă
exclusiv în adipocite . [91]
AQP -11 si AQP -12 formează subgrupul superaquaporinelor și sunt cele mai recent
descoperite aquaporine , funcțiile lor nefiind încă complet elucidate.[92]

47

CAPITOLUL 5 . Aquaporina 4

5.1. Notiuni generale

Aquaporina 4 (AQP -4) este prima prote ină canal descoperită , fiind exprimată într-un
nivel crescut în podocitele astrocitelor din creier . Această proteină are un rol important î n
agravarea sau rezoluț ia edemului cerebral. În prezent au fost identificate 13 izoforme de
aquapo rine, AQP -4 fiind cea mai abundentă din creier, unde asigură transportul rapid al apei .
De asemen ea, în țesutul cerebral sunt prezente și AQP -1 și AQP -9.[67]
Studii de imunohistochimie și microscopie electronică au localizat AQP -4 la nivelul
celulelor glia le. Această proteină este exprimată predominant în extensiile membranare
astrocitare și reglează influxul ș i efluxul a pei î n/din parenchimul cerebral. AQP -4 este
prezentă și la nivelul nucleilor supraoptici ș i suprachiasmatici ai hipotalamusului . Mutații în
structura genei ce codifică această proteină nu determină disfuncții hipotalamice.[67]
În anul 2001, Kobayashi a constatat că AQP -4 este prezentă și în microvasele
imunomarcate cu anticorp specific AQP -4 din cortexul cerebral al ș oarecilor. Studii mai
recente, bazate pe microscopie electron ică au confirmat prezența AQP -4 în celulele
endoteliale microvasculare.[93]

5.2. Structură

Aquaporina 4 este formată din ș ase domenii transmembranare și cinci bucle de
conexiune ce formează canalul.[94]. Această prot eină există sub formă de două izoforme
distincte localizate î n sistemul nervos central, respectiv M 1 și M23 . Ambele izoforme sunt
formate d in hetero și homo -tetrameri și sunt permeabile pentru apă . Izoformele M1 sunt mai
mici ș i mai instabile comparativ cu M23.[95]
Tetramerii aquaporinei au tendința de a se grupa formând o structură caracteristică de
rețele pă trate de part icule intramembranare denumite și ansambluri sau reț ele ortogonale de
particule (OAPs).[94]

48

5.3. Ancorare

AQP -4 este prezentă predom inant în extensiile membrana re astrocitare situate la
interfaț a cu lamina bazală a vaselor sangvine, în raport de 10:1 comp arativ cu alte zone ale
membranei astrocitare. De asemenea, această proteină este prezentă și la nivelul membranei
bazolaterale a c elulelor ependimare .
Astrocitele sunt celule gliale polarizate. Mecanismele de anco rare a AQP -4 la
citosch elet influențează distribuția polarizată a acestei proteine la nivel astrocitar .[96]
DAPC (dystrophin -associated protein complex) este un complex glic oproteic ce leagă
citoscheletul celular de matricea extrace lulară , și cuprinde , alături de alte proteine, și
sintrofina, distrofina ș i beta -distroglicanul.[96]
Distrofina este o o proteină citoplasmatică și totodată o componentă cheie a DAPC .
Gena ce o cod ifică ocupă aproximativ 1.5% din volumul cromozomului X, fiind cea mai mare
din genomul uman. Este formată din mai multe izoforme, la nivel astrocitar fiind exprimată
izoforma DP71. Distr ofina formează o punte între beta -distroglican și actina filamentară
citoscheletală . De asemenea, aceasta leagă , spre porț iunea intracitoplasmatică a complexului
DAPC, distrobrevina c are are capacitatea de a lega până la 4 molecule de α-sintrofina.[96]
La modelele murine cu knock -out pentru gena α-sintrofine i, AQP -4 și-a pierdut
distribuția polarizată la nivelul extensiilor astroci tare adiacente vaselor de sange. De
asemenea, s -a constatat că la aceste animale nivelul AQP -4 de pe suprafața extensiilor
membranare astrocitare situate în neuropil era net crescut față de normal .[96] În consecință , s-a
observat că α-sintrofina este necesară ancoră rii AQP -4 la nivel membranar, iar localizarea
perivasculară a AQP -4 este dependentă de interacț iunea cu α-sintrofina.[96]
Ancorarea AQP -4 la α -sintrofină este realizată prin legarea ace stei proteine -canal cu
capătul său carboxi-terminal, ce con ține secvenț a Ser -Ser-Val, la α-sintrofin a astrocitară .
Astfel, AQP -4 are capacitatea de a se lega de domeniu PD Z (PSD95 -Discs -Large ZO1) al α –
sintrofinei.
Sintrofinele sunt o familie de 5 protein e care au o structură comună , cu câ te 2 domenii
omoloage plekstrinei :
✓ domeniul PDZ , implicat î n recrutarea diferitelor proteine ca receptori, canale
membranare, kinaze sau alte proteine de semnalizare;
✓ regiunea unică C -terminală a sintrofinei.

49

Alfa-sintrof ina este exprimată predominant în muschiul scheletic ș i cardiac, dar ș i în
cantitate mai mică la nivel cerebral . Celelalte izoforme ale sintrofinei sunt: beta -sintrofina,
gama 1 -sintrofina, gama 2 -sintrofina.[96]

5.4. Roluri în edemul cerebral

Descoperir ea familiei de aquaporine a oferit pe rspective noi pri vind fiziologia ș i
fiziopatologia homeostaziei apei de la nivel cerebral. Studii recente demonstrează rolul
important al AQP -4 în menținerea echilibrul ui fluidelor la nivel cerebral ș i în formarea
edemu lui cerebral.[67]
Analizele fenotipice realizate pe șoareci cu deficiențe ale AQP -4 au permis explora rea
rolului acestui canal de apă membranar î n edemul cerebral citotoxi c și vasogenic.[97]
• Edemul citotoxic
În mod normal, intoxi cația cu apă determină hipo natremie ș i moarte d in cauza creșterii
presiunii intracraniene și baloniză rii cerebrale. În cazul șoarecilor cu deficiență de AQP -4,
mortalitatea cauzată de hiponatriemie este redus ă prin scăderea permeabilităț ii osmotice
pentru apă . Totodată , permeabilita tea celulară pentru apă a fost de șapte ori mai redusă î n
cultu rile astrocitare primare de la ș oarecii cu deficiență AQP -4. În consecință , această
proteină este principalul canal de apă di n astrocite. Absența AQP -4 la șoareci a avut un rol
semnificativ în prevenția formării edemul ui citotoxic.[97]
Absența α -sintrofinei la șoareci a dus la scăderea expresiei AQP -4 în procese le
membranare astrocitare și astfel, a prevenit apariț ia edemului citotoxic secundar ischemiei
cerebrale focale.[98]
Aces te descoperiri au permis evidențierea implicării AQP -4 în edemul citotoxic ș i
utilizarea pe viitor a unor inhibitori selectivi de AQP -4 care vor preveni apar iția leziunilor
țesutului cerebral produse de edemul citotoxic.[98]
• Edemul vasogenic
AQP-4 permite transportul bid irecțional al apei și astfel poate facilita î n acest tip de
edem eliminarea excesului de apă . Această ipoteză este susținută de trei mo dele de edem
vasogenic la șoareci cu deficiență AQP -4. La aceste animale, p resiunea intracraniană este
crescută semnific ativ după infuzia intraparenchimatoasă de fluid. În consecință , prezența

50

AQP -4 este crucială pentr u cleara nce-ul flui dului î n edemul vasogenic al creierului . De aceea
ar fi utilă găsirea unor modulatori ai nivelului de AQP -4 ca opțiune terapeutică .[99]
Un alt studiu a demonstrat că expresia AQP -4 scade în AVC hemoragic și insuficienta
hepatica dar crește î n AVC ischemic.[100]

5.5. Roluri î n organism

AQP -4 a fost identificată pentru prima dată î n anul 1986 cu ajutorul experimentelor pe
șoareci cu k nock -out pentru gena AQP -4. La momentul actual, nu s -a identificat existența
unor inhibitori non -toxici, selectivi ai acestei proteine .[101]
În urma acestor experimente, s -a descoperit că AQP -4 are un rol major atât î n
dinamica apei la nivel cerebral, cât și în de polarizarea neuronală sau migrarea astrocitară . De
asemenea, trebuie luat î n calcul faptul că există diferențe la nivelul SNC între rozato are și
populați a uma nă. Un exemplu importa nt este faptul că rozatoarele au de trei ori m ai mulț i
neuroni decâ t astroci te, în timp ce la pop ulația umană astro citele depășesc numă rul
neuronilor.[101]
Apa traversează membrana plasmatică a celulelor preferențial prin difuziune și mai
puțin prin canale ionice. AQP -4 este proteina canal care are rolul de a transporta apa la niv el
SNC prin bariera hematoencefalică . Astfel, prezența acesteia nu este esențială în condiții
fiziologice pentru transportul lent al ape i între compartimentele lichidiene.[102]
Funcț ia acestei aquaporine devine indispensabilă î n momentul apariți ei unor bol i la
nivelul SNC, atunci când creș te rata de transfer a apei între compartimente, cu acumularea de
lichid la nivel intracerebral ș i apariția edemului . Studiile pe ș oareci au evidențiat faptul că î n
boli ca AVC ischemic sau meningită , în care integritatea b ariere i hematoencefalice este
păstrată , nivelul edemul ui cerebral (citotoxic) diferă în funcț ie de gradul de expresie al AQP –
4. Astfel, ș oarecii cu knock -out al genei pentru AQP -4 au avut un nivel mai redus al edemului
cerebral comparativ cu roză toarele ca re au exprimat AQP -4.[102]
Bolile î n care integritatea barierei hematoencefalice este afe ctată , cum ar fi AVC
hemoragic, abcese cerebrale sau tumori cerebrale, au drept consecință apariția edem ului
cerebral (vasogenic). Conform experimentelor, șoarecii cu knock -out al genei pentru AQP -4
au avut un nivel mai pronunțat al edemului comparativ cu roză toarele care au exprimat
această proteina .[102]

51

În creierul normal, AQP -4 este exprimată puternic î n astrocite, unde joacă un rol
important în fazele de formare și resorbție a edemului, prin controlul fluxului de apă în ș i din
creier. Dupa apariția de leziuni la nivel ul SNC, astrocitele marcate fluorescent în care AQP -4
este exprimată pe fața membranei adiacente leziunii migrează la locul injuriei formând o
cicatric e glială . În experiment, șoarecii cu knock -out pentru gena ce codifică AQP -4 au avut o
întarziere a migră rii astrocitare și implicit a formă rii țesutului cicatriceal. La rozatoarele care
au exprimat proteina canal , migrarea astrocitară și deci formarea țes utului cicatriceal a u fost
mai rapide. În concluzie, migrarea dependen tă de această aquaporină a astrocitelor facilitează
formarea cicatricii gliale.[103]

5.6. Canalul de potasiu dependent de aquaporina 4 -Kir 4.1.

Acest canal este esenț ial pentru mențin erea potenț ialului de repaus al membranei
celulelor gliale dar are un rol important și î n homeostazia potasiului extracelular. De
asemenea, Kir 4.1. e ste necesar pentru absorbția K de că tre celulele gliale.[104]
Ionii de potasiu eliberați în spaț iul extrac elular cerebral în timpul depolarizării
neuronale sunt preluaț i de astrocite. Experimente efectuate pe ș oareci au demonstrat faptul că
deleția AQP -4 a afectat procesul de depolarizare celulară, acest fenomen fiind cauzat de
reducerea acumulă rii extracelula re și încetinirii recaptă rii K+. În concluzi e, s-a stabilit că
transportul redus de apă dependent de AQP -4 este responsabil pentru neuroexcitabilitatea
deficitară atunci când AQP -4 nu este exprimată.
Experimentul a oferit noi perspective asupra mecanismelo r de acțiune a Kir 4. 1. și
asupra transportul ui apei în și din spațiul extracelular cerebral. În deficiența de AQP -4, scade
permeabilitatea astrocitelor pentru apă , și astfel se î ncetineș te modificarea vo lumului spaț iului
extracelular cerebral , acest feno men ducând la scăderea lentă a K+ la nivelul acestui
compartiment lichidian. [104]
Pierderea transportorului de apă dependent de AQP -4 poate expli ca modificările de
neuroexcitabilitate prezente în deficiența AQP -4. Astfel, nu sunt necesar e cuplare a direc tă a
canalelor pentru AQP -4, respectiv K+ sau alter area structurii astrocitare în deficiența AQP4.
Extinderea spatiului extracelular cerebral, observată experimental în deficiența AQP -4 a fost
necesară și suficientă pentru a explic a acumularea redusă de K+ în spațiul extracelular
cerebral în timpul neuroexcitației .[104]

52

II. PARTEA SPECIALĂ

Scop și obiective

Accidentul vascular cerebral este cauza principală de morbiditate și mortalitate la
nivel mondial. Este cunoscut faptul că doar 25% din supraviețuit orii post -AVC sunt capabili
să-și reia activitățile profesionale, AVC fiind o cauză importantă de dizabilitate. Cel mai
frecvent semn de AVC ischemic este paralizia cu debut brusc. De aceea, este vital să se
găsească un tratament adecvat care să împiedice instalarea edemului cerebral. Totodată, se
încearcă cuantificarea factorilor de risc și etiologici întâlniți frecvent la pacienții cu această
patologie.
Prin prezent a lucrare, se urmărește înțelegerea mecanismelor fiziopatologice la nivel
cerebral, rolul u nor proteine în instalarea edemului cerebral și astfel, descoperirea unor
metode noi de tratament în viitorul apropiat.
Obiectivele lucrării de licență sunt:
➢ Descrierea profilului demografic al pacienț ilor cu AVC ;
➢ Evaluarea frecvenței factorilor de risc și etiologici la pacienț ii cu AVC ;
➢ Studierea nivelului de expresie ș i localizarea AQP -4 în ț esutul c erebral ischemic
comparativ cu ț esutul cerebral normal;
➢ Studierea nivelului de expresie ș i localizarea CD 105 (endoglina) în țesutul
cerebral ischemic compara tiv cu ț esutul cerebral normal;
➢ Studierea nivel ului de expresie ș i localizarea α -sintrofinei în țesutul c erebral
ischemic comparativ cu țesutul cerebral normal;
➢ Studierea distribuției CD 105 (endoglina) și α-sintrofinei în substanța albă
comparativ cu subs tanța cenuș ie.
Datele studiului au fost selectate din informaț ii obținute în urma unei cercetă ri
realizată de dr. Elena Silvia POPESCU , lucrare intitulată ,,Rolul AQP -4 în menț inerea
echilibrului hidric la nivel cerebral„ , sub î ndrumarea doamnei Profesor Universitar Doctor
Daniela Adriana ION.
Materialul necroptic a fost recoltat de la pacien ți cu accident vascular cerebral din
cadrul s pitalului Clinic Colentina, după obținerea consimțământului informat scris al
aparțină torilor ac estora. De asemenea, blocu rile și lamele multitisulare dar ș i imunomarcarea

53

lor au fost realizate în Laboratorul Secției de Anatomie Patologică a Spitalului C linic
Colentina, ce este condusă de doamna Profesor Universitar Doctor Sabina Andrada ZURAC.
Ulterior, cu ajutorul Departame ntului de Histologie ș i Departamentului de Imunologie
și Metodologia Cercetării Științ ifice din cadrul Universității de Medicină ș i Farmacie din
Craiova , ce sunt sub îndrumarea domnului Conferenț iar Universitar Doctor Nicolae -Daniel
PIRICI , s-au realiza t prelevarea, prelucrarea ș i interpretarea imaginilor microscopice.

54

CAPITOLUL 6 . Material și metodă

Studiul este ret rospectiv, analitic, experimental ș i longitudinal. S-au folosit fiș e de
externar e și buletine de necropsie de la 42 de pacienț i cu accident vascular cerebral, atât de
sex masculin cât ș i de sex feminin. Pe baza acestora s -a constituit lotul de studiu.
Cu ajutorul celor 39 de fișe de externare, etichetate ca materiale, s-au extras date ce au
ajutat la evaluarea factoril or de ri sc, patologiilor asociate potenț ial etiologice sau a aspectelor
demografice ale pacienților cu AVC incluși î n studiu. Metoda prin care s -au putut evalua
aspectele mai sus menționate a fost programul Office Excel.
Pe baza fiș elor de necropsie, s-a consti tuit o listă cu lame colo rate cu hematoxilin –
eozină și cu blocuri de parafină , preparate ce conțineau țesut cerebral ischemic și ț esut
cerebral normal.
Țesutul cerebral obț inut post -necroptic de la pacienții incluși î n studiu a fost utilizat
pentru r ealizarea de lam e multitisulare, acestea incluzând atât țesut ischemic, cât și ț esut
normal. Astfel, s -a putut analiza ulterior ex presia proteinelor studiate (AQP -4, CD 105, α-
sintrofina) în ambele tipuri de țesut cerebral . Fragmentul de ț esut normal s -a recoltat din zona
contralaterală zonei cu leziune a aceluiaș i pacient sau a altui pacient .
Obținerea blocurilor multitisulare s -a realizat prin decuparea blocurilor de parafină ce
conțineau fragment de țesut cerebral cu leziune sau de țesut normal din zona contralaterală .
Ulterior, acestea au fost incluse î n casete și reincluse în parafină cu obținerea de blocuri
multitisulare.
S-au realizat 14 BMT (blocuri multitisulare) ce au cuprins câte 6 fragmente tisulare de
la câ te 3 pacienti. Prin secț ionare a unui BM T s-au obți nut 14 lame multitisulare , rezultând în
total un numă r de 196 lame multitisulare.
Fragmentele tisulare al e fiecărui BMT sau fiecărei lame multitisulare au fost
numerotat e, în stânga poziționâ ndu-se cele cu leziu ne (3 fragmente ischemice) iar în dreapta
cele sanătoase din zona contralaterală (3 fragmente normale din zona contralaterală ).

6.1. Noțiuni generale de tehnică histopatologică

Principiul tehnicii histopatologice presupune transformarea unui prelevat dintr -un
organ sau țesut dintr -o masă tisulară opacă î ntr-un prelevat fin, translucid , acest lucru

55

permițând vizualizarea la microscop a detaliilor structurale tisulare. Examenul histopatologic
clasic poate fi urmat de teste complementare (coloraț ii speciale, teste imunohistochimice ) în
funcție de caz.
Preparatele microscopice pot fi temporare (proaspete, extemporanee) sau permanente .
Cele din urmă permit studierea detaliată a celulelor pe secțiuni fixate și colorate, rezistând î n
timp.

ETAPELE OBȚINERII PREPARATELOR PERMANENTE
1. Recoltar ea fragmentului tisular
2. Fixarea fragmentului tisular
3. Procesarea fragmentului tisular
4. Includerea în blocul de parafină a fragmentului tisular
5. Secționarea blocului de parafină și etalarea secțiunilor pe lamă
6. Deparafinarea și colorarea la mei obținute
7. Montarea lamei
8. Etichetarea lamei

Preparatul histopatol ogic permanent care va rezulta î n urma acestor procese va permite
stabilirea diagnosticului anatomo patologic prin examinare microscopică .
Tehnica de imunohistochimie urmăreș te rea cția antigen -anticorp , antigenul aflându -se
în materialul bioptic, iar anticorpii utilizaț i fiind comercializați î n diverse forme:
mono/policlonali, concentrați/diluaț i. Timpul de expune re la anticorpi este modificat în
funcție de diluț ia anticorpului.

6.2. Obținerea preparatelor microscopice
6.2.1. Recoltarea fragmentului tisular

Recoltarea fra gmentelor tisulare se realizează în timpul vieț ii, prin biopsie sau
intraoperator, sau imediat după deces, în scopul investigă rii morfologice. Biopsia presup une
decuparea unui fragment de ț esut de la un individ viu.
Țesutul rec oltat va fi spă lat cu un tampon fosfat salin în scopul îndepărtării sângelui
sau altor secreț ii. Ulterior, din acesta se vor realiza fragmente mici de 3 -5 milimetri (mm)

56

grosime cu o suprafață optimă de 20×30 mm , care vor fi introduse î n tuburile de fixator. De
menționat este faptul că acestea trebuie să aibă fețe plane și paralele nefiind indicat să fie
strivite, pentru a evita modificările post -mortem și a ușura procesele ce urmează .
6.2.2. Fixarea fragmen tului tisular

Fixarea fragmentului tisular e ste realizată în scopul păstră rii ar hitecturii celulare ș i
tisulare a fragmentului studiat dar și pentru a menține localizarea și configurația antigenelor
ce urmează a fi studiate prin tehnica de imunohistochimie. Fixatorul impiedică autodigestia
tisulară prin realizarea de legături încrucișate cu și î ntre proteinele tisulare, acționând numai
asupra proteinelor. În absența fixării, a utodigestia se produce sub acțiunea enzimel or
lizozomale eliberate post-necroză sau a bacteriilor responsabile de apariț ia proc esului natural
de putrefacț ie.
Fixarea se poate realiza pr in imersie pentru 18 -24 de ore în una din soluțiile
urmă toare:
➢ soluție de formalină 10% (denumit ă și formol/ formal) ;
➢ soluție tamponată de paraformaldehidă 4% la care se adaugă metanol pentru a preveni
formarea de acid formic din formaldehidă .
Volumu l de fixator utilizat trebuie să fie de 20 de ori mai mare decât volumul ț esutului
imersat, iar temperatura de fixare este de 4° C .
Soluția d e paraformaldehidă este un mai bun fixator ș i împiedică formarea unor
coloraț ii de fond puternice, dar trebuie folosită imediat după preparare .
Soluția de formalină 10% este cea mai frecvent utilizată datorită faptului că nu trebuie
utilizată neaparat ime diat după preparare, putând fi folosită după câteva luni . În plus,
țesuturile rezistă un timp î ndelungat nealterate și lamele pot fi păstrate indefinit fară
modific area arhitecturii tisulare, după colorația cu hematoxilin -eozină .
O condiț ie import antă în cazul fixării cu formalină 10% este respectarea timpului de
imersie , formalina continuând să acț ioneze asupra protein elor tisulare cu formare de legături
încrucișate între acestea și după fixare. Astfel, poate fi alterată ireversibil conformația proteică
în cazul lamelor colorate cu anticorpi fluorescen ți, reducâ nd antigenitatea.
În cazul acestui studiu, imersia țesutului cerebral în soluția de formalină 10% a durat
18-24 de ore. Timpul de imersie a fost respectat pentru a preveni urmatoarele consecinț e:

57

➢ apariția unui semnal inegal, slab central dar putern ic în periferie, în cazul unui interval
mai mic de fixare;
➢ mascarea epitopului ce nu va putea fi relevat nici î n urma procesului de etalare a
antigenului , în cazul unui interval mai mare de fixare ( >48h).
Important este că stabilirea duratei de fixare a ț esutului depinde de grosimea ș i
densitatea acestuia , fixatorul având o rată de pă trund ere de aproximativ 2 -3 mm pe oră .
Astfel, în cazul unui ț esut de 1 -2 mm, durata fixării va fi între o oră și câ teva ore pentru a
preveni degradarea lui. De asemenea , în cazul unu i țesut cu o grosime ma i mare ținut un timp
insuficient î n fixator se va produce degradarea bacteriană în porțiunea centrală .
Fragmentele tisulare sun t spălate după fixare cu tampon fosfat salin (T BS), urmând a
fi introduse individual î n casete numerotate (pe acestea fiind notate tipul și data prelucrării
țesutului, numă rul cazului) cu creion care rezistă proces ului de deparafinare . Spălarea are
scopul opririi fixă rii, îndepărtă rii fixatorului î n exces sau a unor structuri false apă rute prin
defecte de fixare.
În cazul în care ț esuturile nu s unt incluse în parafină imediat ( deși acest lucru este de
preferat pent ru a preveni degradarea tisulară ), acestea pot fi pă strate:
➢ în tam pon fosfat salin (TBS) l a 4°C , pentru maxim 2 -3 zile;
➢ în etanol 70%, la temperatura camerei, un timp î ndelungat.
Deși etanolul 70% previne proliferarea bacteriană , acesta poate distruge proteinele
tisulare.
6.2.3. Procesarea fragmentului tisular

Se realizează prin deshidratarea, clarificarea și impregnarea cu parafină .
Pregatirea țesutului pentru includerea în parafină se realizează cu un aparat numit
procesor tisular. Acesta are programe utilizate în funcție de grosimea ș i densitatea
fragmentului tisular, cel mai des derulat pro gram fiind cel de 12 ore. Casetele cu ț esuturi
depozitate în T BS sau etanol 70% sunt introduse î n acest aparat ce va realiza mai multe
procese în urmatoarea ordine :
– băi succesive de etanol cu scopul de a deshidrata ț esutul , apa n efiind miscibilă cu
parafin a; există riscul ca acest proces să distrugă ț esutul;
– băi succesive de xilen cu sc opul de a clarifica (clearing) ț esutul, xilenul fiind miscibil
atât cu alcoolul cât ș i cu parafina; acesta poate dizolva alcoolul ș i lipidele;

58

– impre gnarea cu parafină (punct de topir e 56°C ), rășini lichide sau ceară a țesutului,
îndepărtând orice urmă de solvent din acesta.
Dupa aceas tă prelucrare, casetele ce conț in fragmente tisulare sunt scoase din
procesor.

Figura 5. Procesor tisular .
http://tissuesampling.weebly.com/processing.html

6.2.4. Includerea în blocul de parafină a fragmentului tisular

Includerea propriu -zisă a țesuturilor în blocul de parafină se realizează după scoaterea
fragmentelor tisulare, incluse în parafină solidificată , din casete . Acestea sunt puse pe o
matriță de metal peste care se toarnă parafina lichidă , lăsându -se pe o suprafață rece până ce
parafina va fi semi -întărită . Ulterior, se adaugă baza casetei în care au fost prelucrate de
procesor ul tisular fragmentele tisulare, turnând parafina lichidă din nou până la umplerea
volumului matriț ei. În cele din urmă, matrița este pusă pe o suprafață solidă pentru
solidificarea parafinei . După întă rirea parafinei va fi despr ins un bloc de parafină solid,
tracționâ nd margi nea bazei casetei ce a fost pusă peste parafina din matriță .

59

În cazul în care blocul de parafină nu este secț ionat imediat la microtom p entru a fi
studiat la microscop , acesta poate fi depozitat la 4° C la frigider.
6.2.5. Secționarea blocului de parafină și etalarea secțiunilor pe lamă

Această procedură se realizează cu ajutor ul unui dispozitiv de fixare și secționare
numit microtom și este utilă vizualiză rii optime a fragmentului tisular la micr oscop. Secțiunile
obținute î n urma acestui proces trebuie să aibă o grosime de 3 -5 (maxim 7) μm(micrometri).
Pentru ac est studiu, s -a utilizat un micr otom rotativ ce a re un sistem de transfer al
secțiunilor pe bază de cascadă de apă, rezultând secț iuni cu o grosime de 4 μm.
Urmează prelevarea secț iunilor neseparate (aspect de fundă) cu ajutorul a două
pensule și amplasarea acestora într -o baie de apă cal dă la temperatura de 48 -56°C. Scopul este
de a î ntinde aceste secțiuni prin topirea parț ială a parafinei .
Ulterior se realizează separarea secțiunilor î n baia de apă caldă și preluarea pe o lamă
de sticlă . De menționat este faptul că pe această lamă trebuie notat numărul blocul ui de
parafină secționat, numărul lamei ș i data. Se pot prelua pe o singură lamă, 1-3 (maxim 4 )
secțiuni care vor fi puse la uscat pe un suport ș i depozitate la frigider ( 4° C).

Figura 6. Microtom RM2245.
http://www.leicabiosystems.com/histology -equipment/m icrotomes

60

Figura 7.Secțiunile blocului de parafină la microtom .
http://tissuesampling.weebly.com/processing.html

6.2.6. Deparafinarea lamei obț inute

Înainte de a colora lama este necesa r ca aceasta să fie deparafinată , deoarece coloranții
uzuali sunt substanț e polare, hidrosolubile , neputând să se amestece cu ceara.
Anterior de începerea proce sului de deparafinare, este indicat ca lamele să fie încă lzite
timp de 10 -15 secunde pe o plită la 70 °C. În contin uare, lamele vor fi depozitate într -un
suport și trecute prin mai multe băi în scopul îndepărtării parafinei . Etapele de deparafinare
sunt opuse procesului prin care țesutul a fost inclus în parafină , respectiv imersia î n xilen,
imersia î n alcool și în final rehidratarea în apă . Astfel, deparafinarea constă în:
➢ 3 băi succesive timp de 5 minute fiecare , cu xilen pentru deparafinare ;
➢ o baie timp de 10 minute, cu alcool abso lut (100%) pentru rehidratarea ț esuturilor;
➢ 2 bă i succesive timp de 1 0 minute fiecare, cu alcool (95 -96°) pentru rehidratarea
țesuturilor;
➢ 3 băi succesive timp de 3 minute fiecare, cu apă distilată.

61

6.2.7. Etalarea antigenului

Această etapă are ca scop expunerea antigenelor prin îndepă rtarea legă turilor realizate
de fixator pentru prezervarea ț esuturilor . Procesul mai poartă numele de „antigen retrieval„,
și se poate realiza prin două metode:
➢ fierberea lamelor într -o soluț ie de citrat sau EDTA (acidul etilendiaminotetraacetic) la
cuptorul cu microunde;
➢ digestia parțial ă a țesutului folosind enzime ca tripsina sau pepsina.
Metoda ce presupune etalarea antigenului prin fierbere a lamelor se realizează prin
imersia lamelor fixate î ntr-un pahar Berzeli us cu volumul de 1 litru ce conț ine 500 ml acid
citric 10 mM la un ph de 6. Dupa scoat erea paharului Berzelius ce conț ine suportul de lame
din cuptorul cu microunde, acesta este lăsat timp de 20 minute pe o cutie cu gheață pentru
răcirea soluț iei de citrat.
Fiecare labora tor are un protocol propriu de încălzire a lamelor. Pentru acest
experiment , lamele au fost fierte 10 minute la 300° C, apoi lăsate încă 20 de minute în tampon
fierbinte cu temperatura de 100°C.
6.2.8. Pregă tirea lamelor pentru staining/colorare

Suportul de lame scos din paharul Berzelius este imersat în apă di stilată de trei ori câte
zece minute pentru a spă la lamele. Ulterior, cu ajutorul unui creion PAP (hidrofob) pe bază de
grăsime , sunt conturate secț iunile tisulare . Astfel, se va preven i scurgerea anticorpilor de pe
țesuturi și se va permite adă ugare a unor cantităț i mici de anticorpi deasupra secț iunilor.
Un lucru important de menț ionat este că țesuturile t rebuie să fie î n contact permane nt
cu un lichid. Menținerea țesuturilor umede previne apariția un semnal de fundal puternic sau
absența semnalului dupa colorare.
6.2.9. Blocarea peroxidazei endogene

Spre deosebire de fosfataza alcalină tisulară endogenă care este inactivată, peroxidaza
tisulară endogenă poate fi activată în procesele de fixare și includere în parafină a ț esuturilor.
De aceea, pentru a p reveni un s emnal fals pozitiv sau o colorație nespecifică la detecția
enzimatică, aceasta trebuie inactivată .

62

După plasarea țesuturilor într-un mediu umed, țesutul de pe fiecare lamă este acoperit
cu 1-2 ml de blocant al peroxida zei endogene ce este lăsat în contact cu țesutul timp de 20-30
minute. Acesta va preveni reacț ia peroxidazei endogene cu DAB. Ulterior, lamele sunt spă late
cu soluț ie TB S (Tris -Buffered Saline) de două ori câ te cinci minute.
Ca blocant al peroxidazei tisulare endogene a fost folosit Peroxidase Block din kitul
Novolink Max Polymer Detection System de la Leica Biosystems .
6.2.10 . Blocarea legă rii nespecifice a anticorpilor

Această etapă î mpiedică legarea anticorpilor primari ș i secundari de alte proteine sau
molecule endogene tisular e.
Agenții de blocare folosiți trebuie să provină de la o specie diferită de cea de la care s –
au obț inut anticorpii primari sau secundari. În prezent se pot utiliza agenți de blocare ca
albumina serică bovină (BSA), laptele degresat sau serul de capra.
În general, în kitul care conține anticorpul primar ș i secundar este inclus ș i agentul de
blocare. De asemenea, legarea nespecifică este preve nită prin adă ugarea de detergenț i la
agentul de blocare. Un exemplu de detergent este Tween 20 Triton X -100 în conce ntrație de
0,3%.
În acest experiment a fost folosit lapte degresat în concentraț ie 3% și TBST (Tris –
Buffered saline,0,1% Tween 20). Au fost adăugaț i 100 -400 μl de so lutie de blocare pe fiecare
secțiune de țesut iar lamele au fost lă sate la tempe ratura came rei aproximativ 30 minute într-
un mediu umed. Ulterior, lamele au fost spălate cu TBS de 2 ori câ te 5 minute.
Blocantul folosit este Protein Block din kitul Novolink Max Polymer Detection
System de la Leica Byosistem.
6.2.11 . Colorarea/Stainingul lamelor

Lamele sunt incolore în urma deparafinării ș i astfel , este nec esară colorarea acestora
pentru vizualizarea diferitelor componente celulare.
În prezent există două tipuri de coloraț ii:
➢ de rutină : permit delimitarea vizuală a nucleului de citoplasmă ;
➢ de imun ohistochimie: pentru vizualizarea antigenelor tisulare.

63

Un tip de colorant bazic este hematoxilina ce leagă acizii nucleari, aceasta legându-se
atât de ribozomi ș i reticul ul endoplasmatic cât ș i de nucleu. Ea conferă culoarea albastru
închis organitelor ți ntă.
Un tip de co lorant acid este eozina ce leagă proteine extracelulare ș i intracelulare,
conferindu -le culoarea roz sau roș ie.
Un lucru importa nt de menț ionat este acela că î nainte de colorarea lamelor se
stabilește diluția optimă a anticorpilor fluoresc enți. Sunt efectuate trei diluții (1:100,1:500 si
1:1000) și este adă ugat doar anticorpul primar drept control.
Dacă în urma acestor încercă ri nu se reușeș te stabilirea diluț iei optime a anticorpilor,
se recomandă modificarea de ph a bufferului folosit pentru etalarea antigenului (citrat buffer
cu ph -6 modificat la ph -3 sau ph -8). Dacă după modificarea ph -ului semna lul este absent ,
etalarea antigenului va fi efectuată prin metoda enzimatică, ș i în caz că nici în urma acestui
procedeu nu se obțin rezulta tele așteptate, ultima alternativă este reprezentată de schimbarea
fixatorului folosit sau criofixarea țesutului și efectuarea de criosecț iuni.
Achi ziționarea altui anticorp se realizează doar î n cazul eșecului obținerii unui semnal
în urma utilizării meto delor descrise mai sus . Astfel , procedeul a fost urmatorul:
1. Anticorpul primar specific CD 105, α -sintrofinei, Aqp-4 este picurat pe fiecare
secțiune după îndepărtarea soluț iei de blocare. Apoi , lamele au fost incubate cu anticorpul
primar o oră la temp eratura camerei în mediu umed. Ulterior, lamele au fost spălate cu TBS
(de două ori câte 5 minute) ș i incubate cu anticorp secundar timp de 30 minute în mediu cu
umiditate crescută la temperatura camerei. După ce lamele au fost spălate din nou cu TBS de
două ori câ te 5 minute, acestea au fost incubate cu Novolink Polymer urmând ca în final să fie
spălate prin imersie cu soluție -tampon TBS de două ori câte 5 minute.
2. Realizarea stainingului DAB (3,3`-diaminobenzidina tetrahidroclorid) este
ultima etapă î nainte de contracolorare a cu hematoxilină . Acesta a pus î n evidență activitatea
peroxidaze i prin intermediul DAB Working S olution cu care s -au incubat lamele 5 minute la
temperatura came rei. Amestecul respectiv s -a obț inut prin asocierea unui ml de polime r DAB
Substrate Buffer cu 50 μl de cromogen DAB. Un aspect important este că acesta trebuie
utilizat î n maxim 6 ore.
Incubația complexului antigen -anticorp -enzimă cu un cromogen folosind o metodă
imuno histochimică standard generează un produs final de reac ție, colorat, stabil, ușor de
examinat la microscopul optic obișnuit. În plus, varietatea enzime lor și cromogenilor
disponibili permit utilizatorului alegerea culorii produsului final de reacție.

64

Marcarea enzimat ică a anticorpilor cu peroxidaza din hrean a tașată de un amestec
cromogen adecvat (DAB) a permis atât vizualizarea morfologiei celulelor cât și demonstrarea
antigenului prin cuplarea acestuia cu anticorpul specific marcat cu peroxidază și cromogen.
Cu toate că DAB a fost considerat potențial carcino gen, actual, riscul s -a demonstrat a fi mic,
utilizându -se totuși sub hota cu mânuș i. Peroxidaza din hrea n este cea mai folosită enzimă în
marcarea enzimatică . Această enzimă cu greutate moleculară mică (aproximativ 40 kD) are o
grupare hem ce conț ine fier, căpătând culoarea brună în timpul reacț iei. Substratul peroxidazei
tisulare endogene este repre zentat de peroxidul de hidrogen .
DAB (3,3' -diaminobenzidina tetrahidroclorid) este oxidat în prezența peroxidazei și a
peroxidului de hidrogen rezultând depune rea unui precipitat brun, insolubil în alcool la locul
activității enzimatice. Poate fi utilizat atât pentru aplicații imunohistochimice cât și pentru
blot.
La microscopul optic, DAB determină aspectul maro intens al ț esuturilor , unde
antigenul are un sem nal puternic de culoare maro, pe un fundal maro slab.
3. Colorarea cu Hematoxilina s-a realizat după ce lamele au fost din nou spă late prin
imersie în apă timp de 5 minute. Aparatul utilizat a fost Tissue -Tek DRS 2000 Slide Stainer de
la Sakura. Prin inter mediul acestui proces s -au vizualizat nucleii celulari.
Hematoxilina este colorantul extras din arborele Haematoxyl um campechianum (lemn
colorat) ș i are afinitate pentru acizi. Prin oxidare se transformă în hemateină , un compus cu o
colorație albastru -violet intensă.

Figura 8. Aparat Tissue -Tek DRS 2000 Slide Stainer de la Sakura .

65

6.2.12. Montarea lamelor

Cu ajutorul aparatului de montare Leica CV 5030 Coverslipper de la Leica Biosystems
dar ș i solutiei de montare Pertex , s-a realizat montarea lamelo r.
De menționat este faptul că , pentru evitarea formării bulelor de aer între lamă și lamelă
sticla ce conț ine mediul de montare nu trebuie agitată , iar suprafața dintre lamă și lamelă
trebuie să fie compactă .
Aplicarea soluț iei de montare se poate realiza :
➢ prin utili zarea unui aplicator tip spatulă legat de ca pacul acesteia, direct pe sticlă ;
➢ prin utilizarea unui aplicato r cu forma unui tub, localizat î n prelungirea capacului
sticlei;
➢ prin utilizarea unei pipete.
Vizualizarea lamelor la miscroscopul optic după colorarea cu DAB ș i
counterstainingul cu Hematoxilin ă a evidenț iat:
• zone antigen ice marc ate DAB de culoare brună (maro î nchis) intensă ;
• fundalul (citoplasma) maro slab;
• nuclei i celulari colorați î n albastru (a spect determinat de h ematoxilină ).

Figura 9. Aparat de montare Leica CV 5030 Coverslipper de la Leica Biosystems .

66

6.3. Prot ocolul de lucru imunohistochimic

Imunohistochimia utilizează principiul antigen -anticorp (Ag -Ac) pentru a identifica
prezența/absența unor proteine specifice la nivelul țesuturilor.

ETAPELE OBȚ INERII LAMELOR PENTRU VIZUALIZAREA LA M.O.
1.Secționarea blocului de parafină și etalarea secțiunilor pe lamă ;
2.Deparafinarea lamei obțin ute prin imersia î n xilen, rehidratarea țesuturilor cu alcool absolut
și spălare cu apa dis tilată ;
3.Etalarea anti genului prin fierberea lamelor într -o soluț ie de citrat timp d e 10 minute la
300°C și ulterior, scă derea temperaturii la 100°C pentru 20 -30 min ute;
4.Spălarea lamelor cu apa purificată (MiliQ Direct Water Purification System) ;
5.Blocarea peroxidazei endogene la temperatura camerei pentru 5 minute cu Peroxidase
Block ;
6.Spălarea lamelor cu TBS prin imer sie de două ori câ te 5 min ;
7.Blocarea legă rii nespecifice a anticorpilor la tem peratura camerei pentru 5 minute cu Protein
Block ;
8.Spălarea lamelor cu TBS prin imersie de două ori câ te 5 min ute;
9.Incubarea lamelor cu anticorp primar la t emperatura camerei timp de o oră , în mediu umed ;
10.Spălarea lamelor cu TBS de două ori câ te 5 minute ;
11.Incubarea lamelor cu anticorp secund ar la temperatura camerei timp de 30 min ute, în
mediu umed ;
12.Spălarea lamelor cu TBS de două ori câ te 5 minute ;
13.Incubarea lamelor cu Novolink Polymer timp de 30 minute ;
14.Spălarea lamelor prin imersie în soluție -tampon TBS de două ori câ te 5 min ;
15.Realizarea stainingului DAB prin incubarea la melor la temperatura camerei timp de 5
minute cu DAB Working Solution ;
16.Spălarea lamelor prin imersie în apă timp de 5 min ute;
17.Counterstainingul cu Hematoxilină cu aparatul Tissue -Tek DRS 2000 Slide Stainer ;
18.Spălarea lamelor cu apa purificat ă;
19. Montarea ș i examinarea lamelor la microscopul optic (M.O.) .

67

6.4.Identificarea diluț iilor optime și anticorpi i primari utilizaț i

S-au testat mai multe metode de etalare a antigenului și diluții ale a ntico rpilor pentru
apariț ia unui fundal slab colorat.
Inițial, șase din lamele multitisulare corespunzatoare blocurilor multitisulare au fost
împărț ite egal pentru AQP -4, CD 10 5 și α-sintrofin a (două lame pentru fiecare), etalâ ndu-se
antigenul pe a cestea p rin incubare cu tripsină , prin fierbere cu tamp on citrat sau cu EDTA la
diferite temperaturi. După blocarea peroxidazei tisulare endogene și blocarea legă rii
nespecifice a antigenului, lamele au fost m arcate cu anticorpii specifici în anumite diluț ii. Din
cauza faptului că fundalul a fo st intens colorat după procedurile mai sus menț ionate, s-a
încercat ajustarea dozelor ș i aleger ea metodei optime.
Dupa testarea mai multor metode de etalare a antigenului și diluții s -au stabilit
cantitățile optime pentru ant icorpi :
• Pentru Aquaporina – 4 diluția optimă este 1:8000 ;
• Pentru CD 105 diluția optimă este 1:500 ;
• Pentru α -sintrofină diluția optimă este 20:200 (1:10) .
Metoda optimă de etalare a antigenului a fost fierberea î n tampon citrat (ph =6) la o
temperatură de 300°C timp de 10 minute, iar apoi 20 -30 minute la 200 °C.
Anticorpii utilizaț i în lucrarea de față au fost:
• Rabbit Anti -human de la Alomone Labs ( cod APC -035), specific AQP -4;
• Syntrophin, alpha 1, rabbit anti -human , de la Antibodies Online (cod
ABIN1714323 ), specific α-sintrofinei;
• Mouse anti -human , de la Novus Antibodies (cod NBP2 -26495) , specific CD
105/endoglinei .

68

CAPITOLUL 7. Rezultate

7.1. Caracteristicile lotului de pacienți
7.1.1 . Caracteristici demografice
Lotul de studiu , conform fiș elor de externare, a inclus 39 de pacienț i, din care 21 de
sex masculin (54%) și 1 8 de sex feminin (46%) au î ndeplinit condiția de a prezenta AVC
ischemic. În cadrul lotului studiat, sexul masculin este aproximativ egal repartizat față de cel
feminin, cu un rap ort barbați/femei de 1,16:1. Aceast ă distribuție a cazurilor este î n
concordanță cu datele din literatura de specialitate, care atribuie o prevalență mai mare a AVC
sexului masculin , în comparație cu cel feminin.
De asemenea, 33 de pacienț i au provenit din mediul urban î n timp ce doar 6 au fost din
mediul rural.

Distribuția pe sexe
MASCULIN
54%FEMININ
46%

Figura 10. Distribuția pe sexe a lotului studiat .

69

Distribuția pe medii
URBAN
33 PACIENȚIRURAL
6 PACIENȚI
Figura 11. Distribuția pe medii a lotului studiat .

Vârsta medie a întregului lot de pacienți a fost de 75,9 (min 34, max 95), iar 61, 5%
(n=24) dintre persoane s -au încadrat în grupele de vâ rsta 70 -89 ani, rezultatele fiind
comparabile cu datele din studiile de specialitate, care menționează o incide nță crescută a
AVC la vârsta peste 70 de ani.
Din punct de vedere al distribu ției pacienti lor pe decade de vârstă, î n lotul studiat se
remarcă o creștere progresivă a incidenței AVC, direct proporțională cu vârsta până la 90 ani,
numă rul maxim de cazur i (61,5%) fiind întâ lnit la grupa de vârstă peste 70 ani, confirmat de
literatur a de specialit ate prin consecința acț iunii factori lor de risc pe durata vieții.

Figura 12. Distribuț ia pacienților în funcție de vârstă .

70

Distribuția pacienților pe grupe de vârstă
2.5628.261.55
7.69
010203040506070
100.00%30-49
50-69
70-89
peste90
Figura 13. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

În figura precedentă se poate observa distribuția lotului de pacienți în funcție de grupa
de vâ rstă astfel 2,56% (n= 1) au fost î ncadrați în categoria de vârstă 30 -49 an i, urmatoarele
două categorii au avut o creștere progresivă a prevalenței: 28,2% (n=11) 50 -69 ani, 61,55%
(n=24) 70 -89 ani, cei peste 90 de ani (n=3) având un p rocent de 7,69%.

7.1.2. Distribuția pacienților din lotul studiat în funcție de factorii de risc și
etiologici

Factorul de risc dominant la pacienți i din lotul studiat a fost hipertensiunea arterială
prezentă la 20 de pacienți, urmată descrescător de hi perglicemie la 16 pacienți , dislipidemie la
13 pacienți , diabet la 10 pacienți, obezitate și fumat la 3, respectiv 1 pacient.

FACTORI DE RISC PREZENȚI LA PACIENȚI
DIABET OBEZITATE HTA DISLIPIDEMIE FUMAT HIPERGLICEMIE
10 3 20 13 1 16
Tabel 5. Distribuț ia pacienț ilor în funcție de factorii de risc .

71

20
16
13
10
3
1
0510152025
HTA
HIPERGLICEMIEDISLIPIDEMIEDIABET
OBEZITATEFUMAT
FACTORI DE RISC
Figura 14.Factorii de risc prezenți la pacienții din lotul studiat
(Acronime:HTA=Hipertensiune arterială)

Din tabelul ș i figurile de mai jos se poate observa că fibrilația atrială a fost prezentă la
26% din pacienț i (n=10), fiind menționată și în literatura de specialitate pe primul loc ca
factor etiologic al AVC. Boala cardiacă ischemica și insuficiența cardiacă au fost prez ente
fiecare la 21% din pacienți (n=8). 13% din pacienț i (n= 5) au avut un infar ct miocardic î n
antecedente.

FACTORI ETIOLOGICI PREZENȚI LA PACIENȚI
FIBRILAȚ IE
ATRIAL Ă IMA BCI IC
10 5 8 8
Tabel 6. Distribuția pacienților in funcț ie de factorii etiologici .
(Acronime: IMA= Infarct miocardic acut; BCI= Boală cardiacă ischemică; IC= Insuficiență
cardiacă)

72

Figura 15.Etiologia AVC în lotul studiat .

Figura 16.Distribuția pacienților în funcție de factorii etiologici .

024681012
FIBRILAȚIE
ATRIALĂBOALĂ
CARDIACĂ
ISCHEMICĂINSUFICIENȚĂ
CARDIACĂINFARCT
MIOCARDIC
ACUTFACTORI ETIOLOGICI
FACTORI ETIOLOGICI

73

7.2. Distribuț ia proteinelor studiate la nivel cerebra l
7.2.1. Distribuția aquaporinei -4 (AQP -4) la nivel cerebral

Semnal intens pozitiv în jurul capilarelor sangvine (stânga, jos), proteina fiind
prezentă la interfața creier –sânge.

Figura 17. AQP -4 evidențiată la M.O. (10X) în ț esut cer ebral normal după staining -ul DAB
și contracolorarea cu Hemat oxilină .

Figura 18.AQP -4 evidențiată la M.O. (40X) predominant î n jurul nucleilor astrocitari din
țesutul cerebral normal; proteina e situată în mod normal î n membrana astrocitelor.

74

În figura 19 A. (țesut ischemic) se poate observa distribuția difuză a AQP -4, în special
în zona de pătrundere a vaselor meningee î n stratul molecular . Astfel, în zona lezională și
perilezională AQP -4 își pierde distribuț ia polarizat ă (interfața creier -sânge, creier -LCR), dar
o pastrează la nivelul proceselor astrocitare. În plus, se observă că această proteină are u n
semnal mai puternic, intens și difuz la nivel ul țesutului ischemic comp arativ cu cel normal ,
unde este prezentă în cantitate mai mică .
În figura 19 B. se poate obseva imaginea detaliată a primei figuri. Astfel, în stratul
molecular afectat de ischemie este evidenț iat un vas meningeal.

Figura 19. A;B. AQP -4 evidențiată la M.O. ( A-10X; B -20X) cu expresie crescută în ț esutul
cerebral ischemic. A

B

B

75

În zona din stratul molecular afectată de ischemie, se pierde polar itatea AQP -4 dar
semnalul este intens ș i difu z. Se poate observa că în zona ischemică, proteina este distribuită
pe întreaga suprafa ță a membranei astrocitare, în cantitate vizibil mai mare față de porțiunea
neafectată .

Figura 20. AQP -4 evidențiată la M .O. (20X) cu distribuție difuză în ț esutul cerebral
ischemic.

Expresia proteinei este comparativ crescută în stratul molecular afectat față de normal,
dar polaritatea acesteia dispare în țesutul cerebral ischemic .

Figura 21. AQP -4 evidențiată la M.O. ( 40X ,magnificare) în stratul molecular din ț esutul
cerebral ischemic.

76

Proteina are distribuție difuză și semnal puternic și intens pozitiv în țesutul cerebral
ischemic.

Figura 22. AQP -4 evidențiată la M.O. (40X) în ț esutul cerebral ischemic.

În figur a de ma i jos se poate observa distribuția polarizat ă a AQP -4 la interfața creier –
sânge și creier -LCR din ț esutul neafectat de ischemie. Astfel, în mod nor mal proteina are un
semnal intens pozitiv la glia limitans externa ș i un semnal slab la nivelul corte xului .

Figura 23. AQP -4 evidențiată la M.O. (40X) cu distribuție polarizată în țesutul cerebral
normal.

77

În țesutul cerebral neafectat de ischemie, AQP -4 este situată la interfața creier -sânge ș i
creier -LCR . Aceasta localizare se evidențiază prin semnal i ntens pozitiv, puternic la nivelul
glia limitans externa și î n jurul ca pilarelor cerebrale dar mai puțin intens și cu expresie scazută
a proteinei la nivelul cortexului.

Figura 24. AQP -4 evidențiată la M.O. (10X) în ț esutul cerebral normal.

Se poate obs erva că în glia limitans din ț esutul ischemic , proteina are o expresie
crescută comparativ cu normalul și este prezentă difuz, nepolarizat. De asemenea, est e prezent
un semnal mai pronunțat î n jurul capilar elor sangvine, ceea ce certifică că AQP -4 are o
expresie mai intensă perivascular.

Figura 25. AQP -4 evidențiată la M.O. (40X ) la nivelul glia limitans din ț esutul cerebral
ischemic.

78

AQP -4 iși pierde polaritatea, este distribuită difuz pe întreaga suprafață a membranei
astrocitare și are o expresie mai crescută față de ț esutul normal cerebral. În centrul imaginii,
se poate observa semnalul intens perivascular al acestei proteine.

Figura 26.AQP -4 evidențiată la M.O.(40X) la nivelul glia limitans externă din ț esutul
cerebral ischemic.

În figură se poat e observa că proteina are un nivel diferit î n jurul leziunii din stratul
mole cular comparativ cu zona de ț esut cerebral normal (transcortical). Astfel, în stratul
molecular, în zona leziunii ischemice, proteina este puțin exprimată , semnalul fiind slab.
Totodată , proteina este normal exprimată cu un semnal intens în porțiunea de ț esut cerebral
normal. De menționat este faptul că î n jurul capilarelor , AQP -4 este mai bine exprimată .

Figura 27. AQP -4 evidențiată la M.O. (4X) la nivelul ț esutului cerebral is chemic comparativ
cu cel normal.

79

La nivelul a strocitului (central ) se evidențiază prezența ș i distribuția difuză a proteinei
în membrana plasmatică astrocitară . Astrocitul are un semnal intens la nivelul membranei.

Figura 28. AQP -4 evidențiată la M.O.(40 X) în membrana astrocitară din ț esutul cerebral
postischemic.
7.2.2. Distribuț ia CD 105 (endoglinei) la nivel cerebral

În figura de mai jos, se demonstrează prezența CD 105 la nivel vascular, adventice ș i
endoteliu. Țesutul este de la nivelul nucleilor ba zali ș i imunomarcat pentru CD 105.

Figura 29. CD 105 evidențiată la M.O.(10X) la nivel vascular în ț esutul cerebral normal.

80

Se observa prezența proteinei la nivel vascular,în adventice și endoteliu.

Figura 30. CD 105 evidențiată la M.O (20X ) la nivel vascular în ț esutul cerebral normal.

81

Evidențierea prezenței CD 105 în nucleii bazali la nivel vascular, prin semnalul mai
intens la nivelul endoteliului și adventicei.

Figura 31. A;B.CD 105 evidențiată la M.O.(40X) la nivel vascular în țesut cerebral normal.
B

B A

82

În imaginea de mai jos (M.O., 10X) se poate observa o zonă de țesut cerebral sănătos
în care substanța albă este în partea stângă iar substanța cenușie î n partea dreaptă . CD 105 este
mai bine exprimată în substanța cenuș ie, semnalul fiind mai puternic comparativ cu substanța
albă.

Figura 32. CD 105 evidențiată la M.O. (10X) în substanța albă și cenușie din ț esutul cerebral
normal.

83

Se poate observa că la nivel vascular în substanța cenușie este exprimată CD 105.
Semnalul i ntens pozitiv pentru endoglină este prezent î n centrul imaginii unde se observă un
capilar cerebral. Totodată, sunt prezente numeroase secț iuni transversale ale capilarelor ce
exprimă CD 105.

Figura 33. CD 105 evidențiată la M.O. ( 40X) în substanț a cenuș ie din ț esutul cerebral
normal.

În substanța albă normală se observă un capilar cu semnal intens pozitiv pentru CD 105.
Numărul vaselor la nivel ul cărora este exprimată endoglina este mai mic comparativ cu
substanța cenuș ie.

Figura 34. CD 105 evidenția tă la M.O. (40X) în substanța albă din ț esutul cerebral normal.

84

Zona de țesut sănă tos în care se pot observa vase intens pozitive pentru endoglină, cu
profil angiogenetic.

Figura 35.A;B.CD 105 evidențiată la M.O. (20X) în substanța albă din țesutul ce rebral
normal. A

B
B
B

85

În această zonă ischemică se observă demielinizarea ș i rarefierea neuropilului, la
nivelul acestuia fiind prezent un semnal intens pozitiv pentru CD 105. Acest lucru
demnstrează reactivitatea vasculară crescută .

Figura 36.CD 105 evidențiat ă la M.O.(10X) în ț esutul cerebral ischemic.

În jurul leziunii, expresia crescută a endoglinei este evidențiată prin numeroasele vase
cu profil angiogenetic. Semnalul acestora este intens pentru acest marker de neovascularizație.

Figura 37. CD 105 evidențiată la M.O. (10X) în ț esutul cerebral ischemic .

86

Se pot vizualiza numeroase vase cu profil angiogenic pozitive pentru CD 105, expre sia
acestei proteine find mai crescută perile zional comparativ cu ț esutul normal cerebral .

Figura 38. CD 105 evidențiată la M.O. (20X) perilezional în ț esutul cerebral ischemic.

Figura 39. CD 105 la M.O.(40X) la nivel vascular.

87

Centrul imaginii este marcat de un vas de sange la nivelul că ruia se exp rimă CD 105,
semnalul fiind intens în adventice ș i endoteliu.

Figura 40. CD 105 evidențiată la M.O. (40X) la nivel vascular în endoteliu și adventice.

7.2.3.Dist ribuția α-sintrofinei la nivel cerebral

Zona de țesut cerebral în care se poate obse rva că α-sintrofina are e xpresie crescută la
nivelul gliei limitans perivasculare .

Figura 41. α-sintrofina evidențiată la M.O.(20X) în glia limitans din ț esutul cerebral.

88

Imagine detaliată în care se poate observa expresia crescută a α-sintrofinei la n ivelul
glia limitans perivasculare din ț esutul cerebral.

Figura 42. α-sintrofina evidențiată la M.O.(40X ) în glia limitans din ț esutul cerebral.

În figură se poate vizualiza prezența în cantităț i mari a α -sintrofinei la nivelul
membranei astrocitare și perivascular, în substanța cenușie.

Figura 43. α-sintrofina evidențiată la M.O.(40X) în substanța cenuș ie din țesutul cerebral.

89

În fragmentul de ț esut cerebral de la nivelul substanței albe se observă că α -sintrofina
este exprimată numai î n membrana as trocitară , spre deosebire de substanța cenușie în care
această proteină care este exprimată ș i la nivelul capilarelor sangvine.

Figura 44. α-sintrofina evi dențiată la M.O.(40X) în substanța albă din țe sutul cerebral.

În imagine se poate observa diferenț a de expresie a α -sintrofinei între citoplasma
astrocitului și endoteliu, semnalul fiind mai intens la nivel astrocitar.

Figura 45. α-sintrofina evidențiată la M.O. (40X) în ț esutul cerebral imunomarcat.

90

În această imagine se observă expresia cresc ută, cu un semnal intens dat de α-
sintrofină la nivel perilezional, în astrocitele corticale .

Figura 46. α-sintrofina evidențiată la M.O.(20X) î n astrocitele corticale din ț esutul cerebral
ischemic.

Imaginea detaliată e vidențiază că α -sintrofina se găsește î n cantitate mare în
membrana astrocitară , existâ nd un semnal intens pentru aceasta perilezional.

Figura 47. α-sintrofina evidențiată la M.O. (40X) în jurul leziunii din ț esutul cerebral
ischemi c.

91

În imagine , se demonstrează prezenț a α-sintrofinei la nive l perilezional, în membrana
plasmatică astrocitară , expresia acesteia fiind crescută .

Figura 48. α-sintrofina evidențiată la M.O.(20X) în membrana astrocitară din ț esutul cerebral
ischemic.

Se poate observa î n imaginea detaliată expresia crescută a α-sintrofinei perilezional, în
membrana astrocitară .

Figura 49. α-sintrofina evidențiată la M.O.(40X) în membrana astrocitară din ț esutul cerebral
ischemi c.

92

CAPITOLUL 8 . DISCUȚII

Accid entul vascular cerebral este principalul factor etiologic al instalăr ii
dizabilităților pe termen lung, dar și a doua cauză de mortalitate la nivel mondial la populația
de peste 60 de ani . În plus, pană acum nu s -a descoperit un tratament care să prevină formarea
leziunilor și a sechelelor neurologice . De aceea, este nevoie de studii amănunț ite legate de
acest aspect pentru a descoperi un tratament eficient car e să prevină efectele nefavorabile ale
acestei patologii .
Scopul lucrării de față a constat în elucidarea rolului fiziologic și patologic pe care
aquaporina 4 îl are în menținerea echilibrul ui hidri c la nivel cerebral. Aceasta s-a putut realiza
prin examinarea țesutul ui cerebral necroptic provenit de la pac ienți afectați de AVC ischemic ,
atât din zonele sănă toase, cât și din cele ischemice . Astfel, de la fiecare pacient a fost recoltat
țesut cerebral ischemic , respectiv țesut cerebral normal din zona contralaterală leziunii . În
cazul î n care țesutul cerebral normal nu s-a putut recolta de la același pacient , s-a utilizat
mate rial necro ptic provenit de la alt pacient la care zona de interes nu era afectată de AVC .

Concomitent cu studiul expresiei aquaporinei -4, s-au examinat , de asemenea, și
expres ia, respectiv distribuț ia α-sintrofinei și a CD-105 în țesutul cerebral normal comparativ
cu cel ischemic, datele obținute fii nd comparate cu cele din literatura de specialitate .

În vederea îndeplinirii obiectivelor studiului, pentru realizarea blocurilor multitisulare
au fost folosit e țesutul necroptic ischemic , respectiv țesut contralateral sănătos provenite de la
fiecare pac ient din lotul de studiu . În cazul în care în zona contralaterală leziunii nu a fost
prezent țesut cerebral sanatos , comparația a fost facută cu țesut normal provenit de la alt
pacient inclus în studiu. Blocurile multitisulare au fost secționate, apoi s-au realizat și
deparafinat lamele multitisulare. În final, dupa stabilirea metodei de etalare a antigenului și a
diluțiilor anticorpiilor, lamele au fost imunomarcate pentru fiecare din cele trei proteine
studiate (AQP -4, CD 105/endoglina, respectiv α-sintrofina). Semnalul a fost detectat cu
ajutorul cromogenului DA B, iar proteinele de au fost analizate la microscopul optic.

Aquaporina 4 este o proteină -canal abundentă la nivel cerebral , cu un rol important î n
producerea edemului citotoxic. Este cunoscu t faptul că prezența acestei proteine la nivel

93

perivascular favorizează apariția edemului citotoxic . Totodată, AQP -4 previne instalarea
edemului vasogenic. Astfel, o bținerea unor inhibitori ai expresiei AQP -4 care să acționeze
imediat după apariția ischemi ei sau a unor stimulator i ai expresiei acestei proteine care să
acționeze după instalarea edemului citotoxic, ar putea preven i instalarea leziunilor cerebrale
sau apariția sechelelor neurologice .[97,99]
În urma analizei expresiei și distribuției aquaporine i 4 în țesutul cerebral normal s-au
evidențiat prezența unui semnal intens pozitiv și distribuția polarizată la interfața creier -sânge
(perivascular, la nivelul gliei limitans interna) , creier -LCR (subependimar și subpial , la
nivelul gliei limitans externa ) și la nivelul membranei astrocitare . În schimb,
intraparenchimatos cortical semnalul este slab . Astfel, rezultatele analizei microscopice a
acestei proteine canal coincid cu datele din literatura de specialitate .[93,96]
În țesutul cerebral ischemic, exp resia și distribuția AQP -4 au fost diferit e față de cele
din țesutul cerebral sănătos. Astfel, la nivelul țesutului cerebral ischemic expresia acestei
proteine a fost mai crescută, existând un semnal mai intens comparativ cu țesutul cerebral
sănătos. În ce ea ce privește distribuția AQP -4, aceasta este predominant difuză perilezional ,
fiind totuși mai pronunțată perivascular, subependimar și subpial comparativ cu restul
parenchimului cerebral . În literatura de specialitate , s-a confirmat faptul că expresia AQP -4
crește în AVC ischemic, semnalul pentru această proteină fiind puternic intens și difuz.[103]
În AVC ischemic, complexul DAPC – ce are în componența sa și α -sintrofina , își
pierde integritatea în urma distrugerii barierei hematoencefalice . Astfel, l ocalizarea α –
sintrofinei se pierde, cons ecutiv apărând pierderea distribuț iei polarizate a aquaporinei 4,
direct proporț ională cu gradul ischemiei. Acest proces explică distribuția difuză a AQP -4 la
nivelul membranei plasmatice astrocitare.

α-sintrofina este necesară atât ancorării AQP -4 la nivel ul membrane i astrocitare
plasmatice, cât și localizării perivasculare a acestei proteine -canal.[96] Expresia α-sintrofinei a
fost analizată deopotrivă la nivelul substanței albe și a celei cenușii, deoarece sudiile cu
privire la expresia și distribuția acestei proteine în țesutul cerebral sunt puține până la acest
moment. Lucrarea de față a demonstrat localiz area acestei proteine la nivelul membranei
astrocitare și în jurul vaselor, α-sintrofina având, asemenea AQP -4, o expresie crescută
perilezional . Acest lucru este explicat prin rolul pe care -sintrofina îl are în ancorarea AQP -4
la membrana plasmatică , datele din literatura de specialitate referitoare la expresia ei în
țesutul cerebral normal și ischemic fiind în concordanță cu studiul de față .

94

În ceea ce privește localizarea α -sintrofinei la nivelul substanței albe și cenușii,
expresia acesteia diferă între cele două tipuri de substanță . Astfel, în substanța cenușie α-
sintrofina este exprimată în astrocite și în peretele vaselor, în timp ce în substanța albă
această proteină este exprimată doar în membrana celulară astrocitară. Explicația acestui fapt
constă în structura diferită a astrocitelor în cele două tipuri de substanță . Compartimentul
cenușiu are as trocite protoplasmatice cu densitate medie și structură complexă , având procese
membranare ramificate , fine ; substanța albă are astrocite fibroase cu densitate mai mare (de
aproximativ 6 ori) ale caror procese membranare sunt mai putin complexe dar mai lu ngi. În
plus, distribuția ast rocitelor în jurul vaselor sangvine este mai mare în substanța cenușie
comparativ cu cea albă iar astrocitele fi broase căptușesc în totalitate vasele cerebrale , deș i
extensiile ambelor tipuri de celule gliale polarizate înveles c vasele cerebrale. [12,13] Această
diferență de structură, densitate și localizare cre ează diferențe de echilibru hidric, cu expresie
diferită a proteinelor în cele două substanțe.
Din punct de vedere al diferenței de densitate între astrocitele din subs tanța albă și
cenușie, în substanța albă astrocitele fibroase cu densitate mare d etermină un nivel mai
crescut al AQP -4 ,și apariția t impurie a edemului post -ischemic . Este posibil ca lungimea mai
mare a prelungirilor astrocitelor din substanța albă să aju te la o eliminare mai rapidă și mai
eficientă a apei, scăzând nivelul edemului. Astfel, distribuția crescută a astrocitelor
protoplasmatice la nivel perivascular poate fi explicată prin rolul pe care acestea îl au în
protecția împotriva edemului.
O altă p osibilitate legată de expresia mai scazută în substanța albă a α-sintrofinei este
distrugerea timpurie a barierei hematoencefalice și instalarea consecutiv ă a edemului cerebral
în cantitate mare datorita numarului mare de astrocite fibroase. Astfel, substa nța cenusie își
păstrează timp mai îndelungat integritatea barierei hematoe ncefalice și a complexului DAPC .
În prezent, există studii realizate pe animale de laborator în care se susține că pierderea
polarității α -sintrofinei și AQP -4 a prevenit apariția edemului citotoxic secundar ischemiei
cerebrale.[98]

Ultimul obiect iv al studiului a fost analiz a expresiei CD 105 (endoglinei) în țesutul
cerebral normal comparativ cu cel ischemic dar și in substanța albă comparativ cu cea
cenușie. Endoglina (CD105) est e o proteină cu rol esential î n repara rea leziunilor după AVC
ischemic prin intermediul producț iei de VEGF (marker de vasculogeneză ). În AVC ischemic,
expresia endoglinei crește în centrul și în jurul leziunii. Rezultatele acestui studiu au fost în

95

concor danță cu date din literatura de specialitate, arătând că endoglina are o expresie mai
crescută în jurul leziunii din țesutul cerebral ischemic. Expresia crescută a acestei proteine a
fost evidenț iată la nivelul neovascularizatiei post -injurie, a adventicei și endoteliului.[18,19]
Totodată , un studiu realizat în anul 2011 de Mărgăritescu O , Pirici D , Mărgăritescu C .,
intitulat VEGF express ion in human brain tissue after acute ischemic stroke , a investigat cel
mai puternic factor pro -angiogen, VEGF, cu scopul de a gasi o metoda rapid ă de furnizare a
oxigenului în țesutul ischemic. Acest studiu a demonstrat faptul că VEGF este implicat în
procesul de angiogene ză in AVC acut și poate avea proprietati de protectie a neuronilor și
celulelor gliale.
Conform acestui studiu, d istribuția endoglinei a fost mai mare în substanța cenușie
comparativ cu cea albă . Este cunoscut faptul că densitatea neuron ală cenușie este mai mare în
substanța decât î n cea albă. Explicația acestui model de distribuție consta în faptul că CD-105
este un co -receptor pentru complexul TGF -beta (cu rol în refacerea neuronilor și celulelor
gliale). În cursul procesului ischemic au loc importante procese de distrugere a țesutului
neuronal și glial , CD-105 fiind implicat în refacerea acestor structuri .[19]
Un studiu realizat realizat în cadrul Department of Biological Sciences, Manchester
Metropolitan University, UK de Krupinski J , Kumar P , Kumar S , Kaluza J ., intitulat
Increased expre ssion of TGF -beta 1 in brain tissue after ischemic stroke in humans , a
demonstrat creșterea expresiei TGF -beta 1 și (indirect) a co -receptorului său (endoglina) în
țesutul ischemic.

În urma analizei imaginilor de microscopie optică , studiu l de față a ofe rit informații
importante ce pot fi folosite în viitor pentru a crea un tratament optim de prevenire a
leziunilor și sechelelor post -ischemie. Totuși, dezavantajul lucrării de față este lotul de
pacienti prea mic pentru a oferi informaț ii relevante statis tic. De aceea, este necesar ca pe
viitor sa se studieze expresia și distribuția AQP -4, a α-sintrofinei și a CD-105 pe un lot mai
mare de pacienți și, ulterior, pe baza rezultatelor să se stabilească o terapiei optimă pentru
această afecțiune .

96

CONCLUZII

Descrierea profilului demografic al pacienț ilor a fost realizat ă prin utilizarea datelor
din fișele de externare. Astfel, din 39 (46%) de pacienți, 18 au fost de sex feminin,în timp ce
21 (54%) au fost de sex masculin. În ceea ce privește mediul din care fac parte, majoritatea
(33 de pacienți) a u provenit din mediul urban, doar 6 pacienți aparținând mediului rural.
Vârsta medie a pacienților a fost de 75,9 ani.
Evaluarea f recvenței factorilor implicați î n apa riția AVC a evidențiat atât factori de
risc cât și etiologici specifici acestei afecțiuni . Factorul de risc dominant a fost hipertensiunea
arterială, urmat de hiperglicemie, dislipidemie, diabet, obezitate, fumat. Fibrilația atrială ,
factorul etiologic dominant, a fost urmat de boala cardiacă isch emică, insuficiența cardiacă și
infarctul miocardic acut. Datele clini ce obținute sunt în concordanță cu literatura de
specialitate.

Studiul expresiei AQP -4 în țesutul cerebral ischemic și în cel sănătos a arătat că
această proteină are o expresie mai crescută post-ischemie. În ceea ce privește distribuția
acestei proteine -canal, putem sp une că AQP -4 este dispusă polarizat în țesutul cerebral
normal, respectiv difuz în cel ischemic. Nivelul AQP -4 în țesutul cerebral normal și în cel
ischemic este mai mare perivascular ( la interfața creier -sânge) și subpial ( la interfața creier –
LCR) com parativ cu restul parenchimului.

Atât în acest studiu cât și alte studii din literatura de specialitate s -a arătat că CD 105
este exprimată în adventicea și endoteliul vase lor din țesutul cerebral normal și din cel
ischemic. CD 105 este mai abundentă î n țesutul cerebral ischemi c comparativ cu cel sănătos.
De asemenea, expresia proteinei este mai mare la nivelul substanței cenușii,
comparativ cu cea albă dar în literatura de specialitate nu s -au facut studii concludente.

Studiul α-sintrofinei la nive lul țesutului cerebral normal comparativ cu cel ischemic a
identificat date concordante cu cele din literatura de specialitate. Această proteină este situată
predominant perivascu lar, în extensiile membranei astrocitare . Expresia α-sintrofinei este mai

97

mare î n țesutul i schemic comparativ cu cel sănătos, această proteină având rol în ancorarea
AQP -4 la membrana astrocitară .
Neexistând încă date concludente î n literatura de specialit ate, s -a studiat distribuția α –
sintrofinei în substanța albă și cenușie. Astfel, s -a demonstrat că în substanța albă α -sintrofina
a fost prezentă la nivelul astrocitelor, în timp ce în substanța cenușie prezența acestei proteine
a putut fi detectată atât în astrocite, cât și în vasele de sânge.

Obiectivele acestui studiu au fost îndeplinite, și putem concluziona că AQP -4, CD-105
și α-sintrofina sunt puncte esențiale în modi ficarea mecanismelor fiziopatologice ale
echilibrului hidric la nivel cerebral. Astfel, modularea expresiei și distribuției celor trei
proteine poate preveni instalarea leziunilor neurologice și a sechelelor consecutive AVC
ischemic.
În viitor, acest studiu poate fi extins prin analiza VEGF (cu rol în vasculogeneză) , a
complexului TGF -beta (cu rol în refacerea neuronilor și celulelor gliale) și a complexului
DAPC (care conține α -sintrofina) . Există ipoteze ce susțin că atât VEGF, cât și complexul
TGF – beta au rol în modularea expresiei CD-105.

98

BIBLIOGRAFIE

1.Acute Ische mic Stroke. [Online]. 2007. Available from: URL:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp072057 .
2.Causes of death statistics. [Online]. 2013. Available from: URL:
http://ec.europa.eu/eurostat/statistics -explained/index.php/Causes_of_death_statistics/ro .
3.Hankey G J. Long -term outcome after ischaemic stroke/transient ischaemic attack .
Cerebrovascular Diseases 2003; 14-19.
4.Danaila L, Golu M. Tratat de neuropsihologie. Vol I. Bucures ti (Romania): Editura
Medicala 2000; 125-129.
5.Niculescu C T, Nita C, Cristescu C , Mihalea D. Sistemul Nervos Central si Organele de
Simt – Configura tie Ex terna si Structura. Editura Medicala 2000; 203-219.
6.Drake R L, Vogl WA, Mitchell AW. Gray`s Anatomy pentru Studenți . Prior&Books
2010;835-847.
7.Mescher AL. Junqueira -Histologie, Tratat&Atlas. Editura Medicală Callisto 2016; 161-187.
8.Anatomia structurala a neocortexului. [Online]. Available from: URL:
http://www.creeaza.com/familie/medicina/ANATOMIA -FUNCTIONALA -A-
TELENCE898.php .
9.Guyton AC & Hall. Tratat de Fizi ologie a Omului.Editura Medicală Callisto 2007; 761-768.
10.Ross MH, Paulina W. Histology -Text and Atlas. Lippincott Williams & Wilkins,
2011;385 -386.
11.Papacocea T, Papacocea R. Rolul stresului oxidativ și distru cția barierei hematoencefalice
în Boala Alz heimer. Terapeutică, Farmacolog ie și Toxologie Clinică 2008; 21:1.
12.Farkas E et al. Cerebral microvascular pathology in aging and Alzheimer’s disease. Prog
Neurobiol 2001; 64:575 –611.
13.Jacque CM , Vinner C , Kujas M , Raoul M , Racadot J , Baumann NA ."Determi nation of
glial fibrillary acidic protein (GFAP) in human brain tumors". Journ al of the Neurological
Sciences 1978; 35(1):147–55.
14.Cambridge University Press. The blood -brain barrier (BBB). Reviews in Molecular
Medicine 2003; 5.
15.Ross MH , Paulina W. Hist ology -Text and Atlas. Lippincott Williams & Wilkins, 2011;
385.

99

16.Lopez -Novoa JM , Bernab eu C . "ENG (endoglin)". Atlas of Genetics and Cytogenet ics in
Oncology and Haematology 2012;1.
17.Velasco S , Alvarez -Muñoz P , Pericacho M , Dijke PT , Bernabéu C , López -Novoa JM ,
Rodríguez -Barbero A. L- and S -endoglin differentially modulate TGF -beta1 signaling
mediated by ALK1 and ALK5 in L6E9 myoblasts .Journal of Cell Science 2008; 121(6):913–
9.
18.Michelle Letarte. Structure and function of endoglin, a component of the TGF- beta
receptor . University o f Toronto Retrieved 2006.
19.Shen F, Degos V, Chu PL, Han Z, Westbroek EM, Choi EJ, Marc huk D, Kim H, Lawton
MT, Maze M , Young WL, Su H. Endoglin Deficiency Impairs Stroke Recovery. Stroke
2014;45:2101 -2106.
20.Senger DR, G alli SJ, Dvorak AM, Perruzzi CA, Harvey VS, Dvorak HF. Tumor cells
secrete a vascular permeability factor that promotes accumulation of ascites fluid . Science
1983; 219(4587): 983–5.
21.Keith W. Muir et al. Stroke. Journal: Medicine -Abingdon 2013 ; 41(3):169 -174.
22.Strayer DS,Rubin E. Rubin's Pathology:Clinicopathologic Foundations of Medicine.
Lippincott Williams and Wilkins US 2014; 1295 -1392 .
23.Accidentul vascular cerebral. [Online]. 2014. Available from: URL:
http://www.romedic.ro/accident -vascular -cerebral -avc- .
24.Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP et al. An Updated Definition of Stroke for the 21st
Century. Stroke 2013;44(7): 2064 -2089 .
25. Ischemic stroke. [Online]. Available from: URL: http://www.stroke.org/understand –
stroke/what -stroke/ischemic -stroke .
26.Legge S, Koch G, Diomedi M, Stanzione P, Sallustio F. Stroke Prevention: Managing
Modifiable Ri sk Factors. Stroke Res earch and Treatment 2012; 2012.
27.Probstfield JL. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons
with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly
Program (SHEP). JAMA 1991;265( 24):3255 –3264.
28.Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. Randomised double -blind comparison of placebo and
active treatment for older patients with i solated systolic hypertension. The Lancet 1997;
350(9080 ):757–764.

100

29.Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, Faire U,Fyhrquist F, Ibsen H,
Kristiansson K, Lederballe -Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S,
Wedel H. Cardiovascular morbidity andmortality in the Losartan Intervention For Endpoint
reduction in hypert ensionstudy (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;
359:995 -1003.
30.European Stroke Council, European Neurological Society and European Federation of
Neurological Societies. European Stroke Initiative recommendations for stroke managemen t.
Cerebrovasc Dis 2000;10:335 -351
31.Turner RC , Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic control with diet, sulfonylurea,
metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for
multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospect ive Diabetes Study (UKPDS) Grou p. JAMA
1999; 281:2005 -2012.
32.Mancia G. Optimal control of blood pressure in patients with diabetes reduces the
incidence of macro – and microvascular events. J Hypertens Suppl 2007;25( 1):7-12.
33.Amarenco P, Labre uche J, Lav allee P, Touboul PJ. Statins in stroke prevention and carotid
atherosclerosis: systematic review and up -to-date metaanalysis. Stroke 2004;35:2902 -2909.
34.Colditz GA, Bonita R, Stampfer MJ, Willett WC, Ro sner B, Speizer FE,Hennekens CH.
Cigarette smoking a nd risk of stroke in mid dle-aged women. N Engl J Med 1988;318:937 -941.
35.Shinton R, Beevers G. Meta -analysis of relation between cigarette smoking and stroke.
BMJ 1989;298:789 -794.
36.Mukamal KJ, Ascherio A, Mittleman MA, Conigrave KM, Camargo CA, Kawachi I,
Stampfer MJ, Wil lett WC, Rimm EB. Alcohol and risk for ischemic stroke in men: The role
of drinking patterns and usual beverage. Ann Intern Med 2005;142:11 -19.
37.Lee C, Folsom A, Blair S. Physical activity and stroke risk: A meta -analysis. Stroke
2003; 34:2475 -2481.
38.Curioni C, Andre C, Veras R. Weight reduction for primary prevention of stroke in adults
with overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2006.
39.Engelter S, Lyrer P. Antiplatelet therapy for preventing stroke and other vascular eve nts
after carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2003.
40.Hobson RW, Krupski WC, Weiss DG. Influence of aspirin in the management of
asymptomatic carotid artery stenosis. VA Cooperative Study Group on Asymptomatic Carotid
Stenosis. J Vasc Surg 1993;17:257 -263.

101

41.Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta -analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke
in patients who have nonvalvular atr ial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857 -867.
42.Rash A, Downes T, Portner R, Yeo WW, Morgan N, Channer KS. A randomised
controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial
fibrillation (WASPO). Age Ageing 2007;36:151 -156.
43.Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY, Murr ay E. Warfarin
versus aspir in for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation
(the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised
controlled trial. Lancet 2007;370:493 -503.
44.Antithrombo tic Trialists' Collaboration . Collaborative meta -analysis of randomised trials
of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk
patients. BMJ 2002;324:71 -86.
45.Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett -Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS, Frankel MR, Levine
SR, Chaturvedi S, Kasner SE, Benesch CG, Sila CA, Jovin TG, Romano JG. Comparison of
warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med
2005;352:1305 -1316.
46.CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of c lopidogrel versus aspirin in
patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329 -1339.
47.Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA,
Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johns ton SC,
Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan
DM, Fabry -Ribaudo L, Booth J, Topol EJ. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the
prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706 -1717.
48.Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A: European Stroke
Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of
stroke. J Neurol Sci 1996;143:1 -13.
49.Costa J, Ferro JM, Matias -Guiu J, Alvarez -Sabin J, Torres F: Triflusal for preventing
serious vascular events in people at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD004296.
50.Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, Levin B, Sacco RL, Furie KL, Kistler JP, Albers GW,
Pettigrew LC, Adams HP , Jr., Jackson CM, Pullicino P. A comparison of warfarin and aspirin
for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 2001;345:1444 -1451.

102

51.The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) Study Group. A randomized
trial of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann
Neurol 1997;42:857 -865.
52.Algra A. Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of
arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol 200 7;6:115 -124.
53.EAFT (Euro pean Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in
nonrheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet
1993;342:1255 -1262.
54.Echiverri HC, Rubino FA, Gupta SR, Gujrati M. Fusiform aneurysm of the vertebrobasilar
arterial system. Stroke 1989;20:1741 -1747.
55.Dressler FA, Cr aig WR, Castello R, Labovitz AJ. Mobile aortic atheroma and systemic
emboli: efficacy of anticoagulation and influence of plaque morphology on recurrent st roke. J
Am Coll Cardiol 1998;31:134 -138.
56.Engelter ST, Brandt T, Debette S, Caso V, Lichy C, Pezzini A, Abboud S, Bersano A,
Dittrich R, Grond -Ginsbach C, Hausser I, Kloss M, Grau AJ, Tatlisumak T, Leys D, Lyrer
PA. Antiplatelets versus anticoagulation i n cervical artery dissection. Stroke 2007;38:2605 –
2611.
57.Lyden P, Brott T, Tilley B, Welch KM, Mascha EJ, Levine S, Haley EC, Grotta J, Marler
J. Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. NINDS TPA Stroke
Study Group. Stroke 1994 ;25:2220 -2226.
58.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt -PA Stroke Study Group.
Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581 -1587.
59.Demchuk AM, Hill MD, Barber PA , Silver B, Patel SC, Levine S R. Importance of early
ischemic computed tomography changes using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Study.
Stroke 2005;36:2110 -2115.
60.The Multicenter Acute Str oke Trial – Europe Study Group. Thrombolytic Therapywith
Streptokinase in Acute Ischemic Stroke. N E ngl J Med 1996;335:145 -150.
61.(MAST -I) Group. Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination
of both in treatment of acute ischaemic stroke. Multicentre Acute Stroke Trial -Italy. Lancet
1995;346:1509 -1514.
62.International -Stroke-Trial-Collaborative -Group. The International Stroke Trial (IST): a
randomised trial if aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with
acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569 -1581.

103

63.CAST -Collaborative -Group. CAST randomised placebo -controlled trial of early aspirin
use in 20000 patients with acute ischeaemic stroke. Lancet 1997;349:1641 -1649.
64.Rödén -Jüllig A, B ritton M, Malmkvist K, Leijd B. Aspirin in the prevention of progressing
stroke: a randomized controlled study. J I ntern Med 2003;254:584 -590.
65.Mărgaritescu O, Mogoantă L, Pirici I, Pirici D, Cernea D, Mărgaritescu CL. .
Histopathological changes in acute ischemic stroke. Romanian Journal of Morphology and
Embryology 2009; 50(3):327 –339.
66.CHUAQUI R, TAPIA J. Histolo gic assessment of the age ofrecent brain infarcts in man. J
Neuropathol Exp Neurol 1993; 52(5):481 –489.
67.Chinese Journal of Traumatology. Aquaporin -4 and traumatic brain edema . 2010;
13(2):103 -110.
68.Lt Col SK Jha (Retd) . Cerebral edema and its Managemen t. Neurology Clinic; Shri
Krishna Puri, Patna, Bihar – India . MJAFI 2003;59(4):326 -331.
69.Rosenberg GA. Brain edema and disorders of cerebrospinal fluid circulation. Neurology in
clinical practice. Butterworth Heinmann 2000;2:1545 -59.
70.Schilling L, Wahl M. Mediators of cerebral edema. Adv Exp Med Biol 1999;474:123 -41.
71.Hacke W, Schwab S, Horn M, Sprange r M, De Georgia M, von Kummer R. 'Malignant'
middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol
1996;53:309 -315.
72.Qureshi AI, Suarez JI, Yahia AM, Mohammad Y, Uzun G, Suri MF, Zaidat OO, Ayata C,
Ali Z, Wityk RJ. Timing of neurologic deterioration in massive middle cerebral artery
infarction: a multicenter review. Crit Care Med 2003;31:272 -277.
73.Biller J, Bru no A. Acute ischaemic stroke. In : Johnson RT, Griffin JW, editors. Current
Therapy In Neurologic Disease :5th ed. St Louis : Mosby, 1997;191 -7.
74.Righetti E, Celani MG, Cantisani TA, Sterzi R, Boysen G, Ricci S. Glycerol for acute
stroke: a Cochrane syst ematic review. J Neurol 2002;249:445 -451.
75.Bereczki D , Liu M, do Prado GF, Fekete I. Mannitol for acute stroke. Cochrane Database
Syst Rev 2001;1 .
76.Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, Schwab S. Effects of hypertonic (10%) saline in
patients with raised intracranial pressure after stroke. Stroke 2002;33:136 -140.
77.Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W. Moderate
hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke
1998;29:2461 -2466.

104

78.Steiner T, Ringleb P, Hacke W. Treatment options for large hemispheric stroke. Neurology
2001;57(5 ):61-68.
79.Qizilbash N, Lewington SL, Lopez -Arrieta JM. Corticosteroids for acute ischaemic stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2002;2.
80.Revista de Politica Șt iinței și Scientometrie . O nouă recunoaștere internațională a priorității
profesorului Gheorghe Benga în descoperirea primei proteine canal pentru apă. 2013;
2(2):154 – 158.
81.Knepp er MA, Nielsen S. "Peter Agre, 2003 Nobel Prize winner in chemistry". J. A m. Soc.
Nephrol 2004;15(4): 1093 –5.
82.Ana B. Chepelinsky; Structural Function of MIP/Aquaporin 0 in the Eye Lens; Genetic
Defects Lead to Congenital Inherited Cataracts. E. Beitz (Ed).Aquaporins,Handbook of
Experimental Pharmacology 190,Springel -Verlag Ber lin Heidelberg . 2009.
83.Borgnia M, Nielsen S, Engel A, Agre P. Cellular and molecular biology o f the aquaporin
water channels. Annu. Rev. Biochem 2000;68: 425–58.
84.Verkman AS, Mitra AK. Structure and function of aq uaporin channe ls. Am J Physiol
Renal Phy siol 2000;278(1): 13-28.
85.Dibas AI, Mia AJ, Yorio T. Aquaporins (water channels): role in vasopr essin -activated
water transport . Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. Society
for Ex perimental Biology and Medicine 1998;219(3): 183–99.
86.Olsson M, Broberg A, Jernãs M, et al . Increased expression of aquaporin 3 in atopic
eczema. Allergy 2006;61(9): 1132 –7.
87.Raina S, Preston GM, Guggino WB, Agre P. Molecular cloning and caracterization of an
aquaporin cDNA from salivary,lacrimal an d respiratory tissues. Journal of Biological
Chemestry 1995;270: 1908 -1912.
88.Yasui M, Kwon TH, Knepper MA, Nielson S, Agre P. Aquaporin -6: an intracellular
vesicle water channel protein in renal epithelia. Proceedings of the National Academy of
Sciences U SA 1999;96: 5808 -5813.
89.Kuriyama H, Kawamoto S, Ishida N, et al. Molecular cloning and expression of a novel
human aquaporin from adipose ti ssue with glycerol permeability. Biochem. Biophys. Res.
Commun 1998;241(1): 53–8.
90.Ishibashi K, Kuwahara M, Gu Y, et al . Cloning and functional expression of a new
aquaporin (AQP9) abundantly expressed in the peripheral leukocytes permeable to wate r and
urea, but not to glycerol. Biochem. Biophys. Res. Commun 1998;244(1): 268–74.

105

91.Laforenza U, Scaffino MF, Gastaldi G. Aquaporin -10 Represents an Alternative Pathway
for Glycerol Efflux from Human Adipocytes. Department of Molecular Medicine, University
of Pavia, Italy 2013.
92.MorishitaY, Sakube Y, Sasaki S, Ishibashi K. Molecular mechanisms and drug
development in aqua porin water channel diseases:aquaporin superfamily (superaquaporins):
expansion of aquaporins restricted to multicellular organisms. Journal of Pharmacological
Science 2004;96: 276-279.
93.Kobayashi H, Minami S, Itoh S, et al . Aquaporin subtypes in rat cere bral mi crovessels.
Neurosci Lett 2001; 297(3):163 -166.
94.Verkman AS, Phuan PW , Asavapanumas N, Tradtrantip L. Biology of AQP4 and anti –
AQP4 antibody: t herapeutic implications for NMO. Brain Pathology 2013;23(6): 684–95.
95.Oklinski MK, Skowronski MT, Skowro nska A, Rützler M, Nørgaard K, Nieland JD,
Kwon TH, Ni elsen S. Aquaporins in the Spinal Cord . International Journal of Molecular
Sciences 2016;17(12): 2050.
96.Neely JD, Amiry -Moghaddam M, Ottersen OP, et al . Syntrophin -dependent expression
and localization of aquaporin -4 water channel protein. Proc Natl Acad Sci USA 2001;
98(24):14108 -14113.
97.Thiagarajah JR, Papadopoulos MC, Verkman AS. Noninvasive early detection of brain
edema in mice by near -infrared light s cattering. J Neurosci Res 2005; 80(2):293 -299.
98.Papadopoulos MC, Verkman AS. Aquaporin -4 gene disruption in mice reduces brain
swelling and mortality in pneumococca l meningitis. J Biol Chem 2005; 280(14):13906 -13912.
99.Papadopoulos MC, Manley GT, Krishna S, et al. Aquaporin -4 facilitates reabsorptio n of
excess fluid in vasogenic brain edema. FASEB J 2004; 18(11):1291 -1293.
100.Hu H, Yao HT, Zhang WP, Zhang L, Ding W, Zhang SH, Chen Z, Wei EQ. Increased
expression of aquaporin -4 in human traumatic brain injury and brain tumors. J Zhejiang Univ
Sci B 20 05;6(1):33 -7.
101.Verkman AS,Binder DK, Bloch O, Auguste K,Papadopoulos MC. Three distinct roles of
aquaporin -4 in brain function revealed by knockout mice. Biochimica et Bioph ysica Acta
(BBA) – Biomembranes 2006;1758(8):1085 -1093.
102.Nicchia GP , Nico B, Camassa LM, Mola MG, Loh N, Dermietzel R, Spray DC, Svelto
M, Frigeri A. The role of aquaporin -4 in the blood -brain barrier development and integrity:
studies in animal and cell culture models. Neuroscience. 2004;129(4):935 -45.

106

103.Papadopoulos MC,Saadoun S,Verkman AS. Aquaporins and cell migration. Pflugers
Arch – Eur J Physiol 2008; 456:693 –700.
104.Jin BJ, Zhang H, Binder DK, Verkman AS. Aquaporin -4–dependent K+ and water
transport modeled in brain extracellular space following neuroexcitation. J Gen Phy siol 2013;
141(1): 119–132.