Prof. Univ. Dr. : CARMEN GHERGHEL Absolvent : BRATU I. ȘTEFAN-MARIAN BUCUREȘTI 2018 MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE… [309497]

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. : CARMEN GHERGHEL

Absolvent: [anonimizat]

2018

[anonimizat]-SCHELETICĂ A UMĂRULUI

Coordonator știintific:

Prof. Univ. Dr. : CARMEN GHERGHEL

Absolvent: [anonimizat] …………………………………………………………………,……………..…4

Capitolul I………………………………………………………………………………………5

Fundamentare teoretică privind tema lucrării ……………………………..…………………5

1.1.Umărul …………………………………………………………………………………..5

1.2. Articulațiile umărului……………………………………………………………………6

1.3. Biomecanica umărului…………………………………………………………………10

1.4 Afecțiunile umărului  ………………………………………………….……………….17

Capitolul II………………………………………………………………………..…………20

Metode de evaluare……………………………..…………………………………………..18

2.1. Evaluarea umărului…………………………………………………………………….18

2.2.Teste de instabilitate ale umărului…………………………………………………….. 20

??? 2.3. Teste neuromusculare pentru umărul inghețat ..………………………………….…….…23

2.4 Teste neuromusculare pentru tendinita bicepsului brahial ……………………………..28

2.5. Teste neuromusculare pentru ……………..………………………………………….31

Capitolul II Protocol de evaluare ………………..………………………………………….33

Concluzii și recomandări…………………………………………………………………………………………….46

ANEXE

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

“[anonimizat] a capacităților funcționale reduse sau pierdute de către o persoană, [anonimizat]", respectiv "o viață activă cu independență economică și/sau socială" (Academia Romana de Stiinte Medicale)” Bazele generale ale kinetoterapiei, M Bratu.

[anonimizat].

De ce articulația umărului?

Umărul are o mare importanță în ceea ce privește mobilitatea membrelor superioare în activitățile zilnice. [anonimizat] a mă documenta și de a [anonimizat] o imagine cât mai clară a statusului funcțional al umărului.

[anonimizat], de preventive și tratament al accidentărilor.

Evaluarea clinică și funcțională completă a [anonimizat], contribuie la recuperarea cât mai eficientă a acestuia.

CAPITOLUL I

NOȚIUNI TEORETICE PRIVIND TEMA LUCRARII

1.1. Articulațiile umarului

Scheletul umărului este compus din 3 oase: humerus(os al brațului), scapula și clavicula. [anonimizat].

Centura scapulară face legatura între partea superioară a trunchiului și membrele superioare (umăr, braț) alcătuind o unitate cinematica. Din punct de vedere topografic, biomecanic și clinic, acest complex cinematic dispune de cinci articulații(3 adevărate și 2 false), acestea permit trei grade de libertate (mișcarea in trei planuri și trei axe).

Articulațiile adevarate sunt: articulatia sternoclaviculară, articulatia acromioclaviculară si articulația scapulohumerală. Articulațiile false sunt: articulația scapulotoracică și spațiul subacromiodeltoidian.

Figura1.1 cele 5 articulatii ale umarului

Articulațiile centurii scapulare

Articulațiile centurii scapulare :

1. Articulația sternoclaviculară(sterno-costo-claviculară), unește extremitatea sternală a claviculei cu sternul și cu cartilajul primei coaste. Aceasta este o articulatie în șa.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de către: incizura claviculară (de la nivelul unghiului superior al manubriului sternal și fața articulară a claviculei fiind alcatuită dintr-o suprafață orizontală corespunzatoare feței articulare aflate pe marginea superioară a cartilajului primei coaste și una verticală care corespunde manubriului. Discul articular apare din cauza incongruenței suprafețelor articulare și este fibrocartilaginos.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsula articulara, ligamente și sinoviala. Capsula are forma unui manșon și este întărită de ligamente având un strat intern( sinovial) și unul extern(fibros). Ligamentele sunt urmatoarele: ligamentul sternoclavicular (anterior, posterior)-limitează mișcările de proiecție anterioară și posterioară; ligamentul interclavicular- unește cele două clavicule; ligamentul costo-clavicular limitează mișcarea deridicare a claviculei. Sinoviala căptușește capsula pe interior și se insera pe marginea cartilajelor articulare.

Figura 1.3. Articulația sternoclaviculară

2. Articulația acromioclaviculară are loc între acromion și claviculă.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de fața articulară concavă a acromionului și fața articulară convexă de pe extremitatea laterală a claviculei. Discul articular este situat între fețele articulare fiind mai gros superior și lateral.

Mijloacele de unire sunt înfățișate de:

capsula articulară (se inseră la periferia suprafețelor articulare), întărită de ligamentele: acromioclavicular (superior), ligamentul coracoclavicular (intre procesul coracoid și fața inferioară a treimii laterale a claviculei), ligamentul transvers superior al scapulei (între baza procesului coracoid și partea superioară a incizurii scapulare), ligamentul transvers inferior al scapulei (între marginea laterală a scapulei și margea posterioară a cavității glenoide și de ligamentul coraco-acromial (forma triunghiulară, având baza spre fața laterală a procesului coracoid si vârful spre acromion).

Sinoviala poate fi simplă sau dublă, când articulația este separată de sicul articular.

Figura 1.4. Articulația acromioclaviculară

3. Articulația interscapulotoracică

Este o articulație fără elemente articulare tipice.Suprafețele articulare sunt: fața anterioară a scapulei, care este dublata de mușchiul subscapular, fața externa a coastelor și mușchii intercostali, spațiul dintre mușchiul subscapular și mușchiul dințat mare(spațiul interseratoscapular), spațiul dintre unele formațiuni este umplut cu țesut conjunctiv lax.

Articulațiile umărului

1.Articulația subdeltoidiană, este de fapt un plan de alunecare (bursa) între fața profundă a deltoidului și manșonul rotatorilor.

Suprafețele articulare sunt formate din: fața inferioară concave a acromionului si a deltoidului (suprafața superioară) și capsula superioară a articulației scapulohumerale( suprafața inferioară).

Figura 1.2. Articulația scapulo-humerală-bursa subdeltoidiană- vedere anterioară

2. Articulașia scapulo-humerală este o enartroză ce leagă centura scapulară de membrul superior liber. Unește capul humeral și cavitatea glenoidală a scapulei, formând o articulatie sferoidala (enartroza) cu trei grade de libertate în care se pot realiza mișări cu de amplitudine mare în toate sensurile.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de: capul humeral (formă apoximativ sferică, acoperit de cartilaj hialin care se întinde până la buza medială a colului anatomic), cavitatea glenoidă a scapulei ( formă ovală, ușor concavă acoperită de cartilaj hialin). Cavitatea este mai mică decât capul capul humeral și expune la periferie bureletul glenoidian (labrul glenoidal), o formațiune fibro-cartilaginoasă.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de:

capsula articulară (se inseră pe circumferința cavității glenoide, pe fața externă a labrului glenoidal și pe colul anatomic), este subțire și laxă permițând mișcări ample. Prin fața externă a capsulei fuzionează împreună cu tendoanele mușchilor suprascapular, supraspinos si rotundul mic. În partea inferioară, capsula articulară are un orificiu prin care trece tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial.

ligamentele glenohumerale (superior, mijlociu și inferior) – sunt extraarticulare (anterior de capsulă). Ligamentul coracohumeral este un ligament extraarticular care este situat între apofiza coracoidă și tuberculul mare al humerusului (superior de ligamentele glenohumerale). Este unul puternic și bine individualizat.

Sinoviala este bine reprezentată și întărește capsula pe fața internă. Ea conține multe recesuri, cele mai importante formează burse pentru mușchi.

Figura 1.5 Articulația scapula-humerală- vedere anterioară

Figura 1.7. Articulația scapula-humerală vedere laterală (glena scapulară)

1.3. BIOMECANICA UMĂRULUI

1.Biomecanica articulației scapulotoracice

Chiar dacă este o pseudoarticulație, mișcările care se pot efectua în articulația scapulo-toracică au o importanță deosebită din punct de vedere biomecanic. Cum din punct de vedere anatomic, scapula se articulează cu clavicula și prin intermediul ei cu sternul, dar în același timp se articulează și cu humerusul, rezultă c ă în cazul limitării amplitudinii mișcărilor în articulația scapulo- humerală, datorită unor modificări patologice la nivelul ei, mișcările în această articulație pot fi compensate în anumite limite, datorită existenței articulației scapulo-toracice.

Mișcările scapulei pe peretele postero-superior al hemitoracelui, de aceeași parte nu pot fi studiate separat, ele efectuându-se împreună cu clavicula. Aceste mișcări au ca pivot central ligamentul costo-clavicular și sunt mișcări complexe. Scapula poate efectua o mișcare complexă de rotație, numită “bascularea scapulei”. Ea se poate realiza asociind mai multe mișcări: – rotație externă – ridicare – deplasare laterală – rotație internă -coborâre- deplasare medială În primul caz, vârful inferior al scapulei se deplasează către lateral, vârful supero-extern către cranial și marginea medială a scapulei se îndepărtează de coloana vertebrală. În al doilea caz, mișcările celor trei repere anatomice amintite mai sus, se produc în sens invers. Aceste mișcări se efectuează în jurul unui ax biomecanic antero-posterior, situat în apropierea unghiului supero-intern al scapulei. Primul tip de mișcare complexă este realizat mai ales de fasciculele superioare ale mușchiului trapez, de mușchiul romboid și de mușchiul unghiular. Al doilea tip de mișcare complexă este realizat de fasciculele inferioare ale mușchiului trapez, de mușchiul dințat mare și de mușchiul dorsal mare.

Amplitudinea mișcării de basculă a scapulei, mai precis a unghiului inferior este de aproximativ 45 grade.

2.Biomecanica articulației sternoclaviculare

La nivelul articulației sternoclaviculare, se pot executa următoarele mișcări: ridicare, coborâre, proiecție înainte,proiecție înapoi, circumducție.

Toate aceste mișcări se realizează în jurul unor axe ce trec prin inserția costală a ligamentului costoclavicular. În timpul acestor mișcări, cele două capete ale claviculei, sternal și acromial, se deplasează concomitent, dar în sens opus. În mișcarea de ridicare, extremitatea sternală a claviculei se deplasează cranial, în timp ce extremitatea acromială se deplasează caudal. În mișcarea de coborâre, deplasarea celor două extremități claviculare se produce în sens invers.În mișcarea de proiecție înainte, extremitatea sternală a claviculei se deplasează anterior, în timp ce extremitatea acromială se deplasează posterior. În mișcarea de proiecție înapoi, deplasarea extremităților claviculei se produce în sens invers. În articulația sterno-claviculară poate avea loc și o mișcare complexă, care rezultă prin trecerea extremității sternale a claviculei, prin toate cele patru poziții menționate mai sus. În timp ce extremitatea sternală descrie o mișcare de circumducție, extremitatea acromială descrie același tip de mișcare, dar cu amplitudine mai mare și în sens invers. Prin această mișcare, extremitatea acromială a claviculei, se poate deplasa în sens cranial și caudal, pe o distanță de aproximativ 10 cm.

Tabel 1.1. muschii artuculatiei sterno-claviculare

Figura 1.6 Muschii umărului

3.Biomecanica articulației acromioclaviculare

La nivelul articulației acromio-claviculare se pot efectua mișcări de alunecare. Deși aceste mișcări sunt limitate, ele permit totuși scapulei să efectueze mișcări foarte ample. Mișcările de alunecare se efectuează în jurul unui ax biomecanic orientat în sensul celor două ligamente extraarticulare extrinseci, ale articulației acromio- claviculare, ligamentul trapezoid și ligamentul conoid. Aceste două ligamente au un rol deosebit în limitarea mișcărilor ce se pot realiza în articulația acromio-claviculară. Ligamentul conoid limitează mișcarea extremității acromiale a claviculei, în sens cranial și posterior, iar ligamentul trapezoid, limitează mișcarea aceleiași extremități, în sens cranial și anterior. Rolul biomecanic al articulației acromio-claviculare, în cadrul articulațiilor centurii scapulare, este acela de “modelator”. Ea atenuează transmiterea mișcărilor claviculei către scapulă, creând astfel posibilitatea unei deplasări optime a omoplatului pe torace.

4.Biomecanica articulației scapulohumerale

Articulația umărului este cea mai mobilă articulație a corpului uman. Are trei grade de libertate: Ea acționează într-o corelație funcțională cu articulațiile centurii scapulare, astfel mărindu-se amplitudinea de mișcare a membrului superior față de trunchi. Mișcările care se execută în această articulație sunt variate și foarte ample. Schematic aceste mișcări pot fi clasificate în mișcări de: abducție /adducție, proiecție înainte /proiecție înapoi, rotație internă /rotație externă, circumducție.

Abducția -adducția

Abduția este mișcarea prin care brațul se depărtează de torace. Adducția este mișcarea prin care brațul se apropie de torace. Cele două mișcări se execută în plan frontal. În timpul ambelor mișcări epifiza proximală a humerusului execută o mișcare de mică amplitudine, în timp ce epifiza distală a acestuia execută o mișcare amplă. Cele două epifize se deplasează simultan, dar în sens invers. În mișcarea de abducție, capul humeral alunecă de sus în jos în cavitatea glenoidă a scapulei, în timp ce paleta humerală se ridică spre orizontală. Mișcările de abducție – adducție se execută în jurul unui ax biomecanic antero-posterior care trece prin partea infero-externă a capului humeral. Brațul poate fi dus în abducție până la 90°, în urma mișcării efectuate în articulația umărului.Când brațul se afla în această poziție, trohiterul intră în contact direct cu partea superioară a bureletului glenoidian, blocându-se. Abducția peste 90° a brațului, nu se mai poate realiza în articulația scapulo-humerală, ci se datoreză „mișcării de basculă” a scapulei, care se efectuează în articulația scapulo-toracică. În această fază numită faza a-II-a a abducței brațului, unghiul inferior al scapulei se deplasează lateral și înainte. Această fază continuă până când brațul ajunge în poziție verticală. La rândul ei, mișcarea de adducție se oprește atunci când brațul ajunge în contact cu toracele.

Proiecția înainte – proiecția înapoi

Aceste două mișcări se execută în jurul unui ax transversal care trece prin centrul trohiterului și prin centrul cavității glenoide a scapulei. Capul humeral alunecă în jurul unui ax transversal, în timp ce epifiza distală a humerusului descrie un arc de cerc paralel cu planul sagital.

În mișcarea de priecție înainte, porțiunea superioară a capului humeral se deplasează posterior și inferior, în timp ce paetea inferioară a acestuia, se deplasează anterior și superior.În același timp, extremitatea distală a humerusului se deplasează anterior.

Mișcarea de proiecție înapoi a brațului este mișcarea care se face în sens invers. De remarcat că proiecția este mult mai limitată (30°-35°) față de proiecția înainte care este mai amplă (110° – 120°). Peste 120°, proiecția înainte a brațului nu se mai realizează în articulația umărului, ci în articulația scapulo-toracică, prin deplasarea anterioară a scapulei față de torace.

Rotația internă – rotația externă Sunt mișcări care se efectează în jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului humeral și prin epitrohlee. În mișcarea de rotație internă, capul humeral alunecă dinainte înapoi în cavitatea glenoidă, trohiterul deplasându-se din lateral spre medial. Partea anterioară a capsulei articulare se relaxează, în timp ce partea posterioară este pusă în tensiune. De asemenea, epicondilul extern al paletei humerale se orienteză din lateral spre medial. În mișcarea de rotație externă lucrurile se petrec în sens invers. Ambele mișcări sunt reduse ca amplitudine, mai ales rotația externă. Amplitudinea mișcării de rotație internă este de 95° și a celei de rotașie externă de 80°.

Circumduția este o mișcare complexă care se realizează prin trecerea succesivă a humerusului prin adducție – proiecția înainte – adducție – proiecția înapoi sau invers. Capul humeral alunecă în cavitatea glenoidă păstrând mereu contactul cu aceasta, în timp ce extremitatea distală a humerusului descrie un cerc complet.

Musculatura umărului

Tabel 1.2. Muschii umărului

Tabelul 1.3. Mușchii motori ai articulației umărului.

1.4 Afecțiunile umărului

Umărul este articulația cea mai mobilă în corpul uman. Costul unei astfel de versatilități este un risc crescut de rănire. Potrivit Academiei Americane de Chirurgie Ortopedica (AAOS), "leziunile la umeri sunt adesea cauzate de activitatile atletice care implica miscare excesiva, repetitiva, de inalta tensiune, cum ar fi inotul, tenisul, handbalul, baseballul si haltarea. Leziunile pot apărea și în timpul activităților de zi cu zi, cum ar fi spalatul peretilor, punerea perdelelor și grădinăritul. Efectele negative ale rănilor la umăr pot varia de la o reducere semnificativă a timpului de joc la instabilitatea umărului pe toată durata vieții sau la degenerarea umărului în timp.

De asemenea, AAOS a dezvăluit faptul ca in 2006, aproximativ 7,5 milioane de persoane s-au dus la cabinetul medicului pentru o problemă cu umărul, inclusiv entorse și tulpinile umărului și brațului superior. Mai mult de 4,1 milioane din aceste vizite au fost pentru probleme cu coafa rotatorilor.

Cele mai des întâlnite afecțiuni la nivelul umărului

Cele mai frecvente afecțiuni cauzatoare ale durerii de umăr și a incapacitații de activitate fizică sunt: leziuni ale mușchilor coafei rotatorilor, instabilitatea cronică/ luxațiile?, capsulita adezivă(umărul blocat), disjuncția acromio-claviculară, tendinita bicepsului brahial.

Un studiu realizat la nivelul îngrijirii primare, a constatat suferința tendoanelor rotatorilor la 85% din pacienți, iar la 77% dintre aceștia s-a stabilit un diagnostic clinic pentru mai multe afecțiuni ale umărului folosind teste funcționale (de exemplu: tendinita (57%), ruperea tendoanelor, artroza acromioclaviculara și capsulita adezivă(6%) ).

Durerea de umăr este una dintre cele mai frecvente simptome cu localizare musculo-scheletică. Umărul este format din mai multe articulații, tendoane și mușchi asigurând un grad mare de mobilitate al brațului. Însă, mobilitatea are prețul ei; ea poate duce la o apariție a problemelor, cum ar fi: instabilitate, compresia tendoanelor și a mușchilor de la nivelul umărului (impingement), având ca rezultat durerea. Pacientul poate simți durerea numai atunci când acesta mișca umărul, sau tot timpul.

În aprecierile musculo-scheletice, durerea de umăr reprezintă a treia cauza dintre cele mai frecvente dureri. Dintre adulții cu noi dureri de umar,11% consultă medicul de familie in fiecare an.

Factori de risc

Factorul important de risc pentru durerea de umăr este vârsta. Utilizarea peste măsura (de exemplu: prin implicarea în activități sportive sau recreaționale,ocupație) crește riscul de lezare; de asemenea și modificările legate de vârsta în articulațiile umărului (artrita, de exemplu), pot duce la durere.

Ridicarea greutăților, împingerea sau tragerea unei încărcaturi grele, lucratul cu măinile la nivelul umerilor sau peste nivelul lor și munca monotonă sunt factorii cei mai preventitori ai durerii umărului.

Sportivii care practică sporturi cu aruncări, care presupun mișcări repetitive de braț sau sporturi de contact cu un impact destul de mare (de exemplu: rugby, baseball, înot/ sărituri, handbal) sunt supuși la dureri de umăr.

Poziția incorectă a umerilor. De obicei, o atitudine aplecată în față a umerilor rezultă dintr-o pozitie incorectă în timp ce se stă pe o perioadă lungă de timp. În ziua de azi, acest lucru înseamna frecvent statul la birou, munca pe calculator.

1.Leziunile coafei rotatorilor (Sindrom de Impingement)

Generalități

“ Sindromul de impingement ” se definește prin prezența unor dureri care recidivează la nivelul umărului, la persoane tinere, mai ales la cei care practică anumite sporturi. Sindromul de impingement mai este apreciat și sub numele de ”sindromul supraspinosului”, ”umărul aruncătorului” sau ”umărul înotătorului”.

Afecțiunea poate apărea la orice persoană care își solicită umărul excesiv reprezentând distrugerea tendoanelor coafei rotatorilor. Mișcările repetitive și suprasolicitarea, pe lănga variațiile individuale ale anatomiei umărului, traumatismele, pot să genereze leziuni la nivelul coafei rotatorilor. La bătrâni, principala cauză o reprezintă uzura cronică și degenerarea,care predispun la rupturi.

Debutul este insidios, cel mai des traumatic sau prin solicitarea excesivă prin mecanisme de abducție-rotație externă. La persoanele de vârsta a treia apar frecvent după căderi.

Coafa rotatorilor mentine stabilitatea dinamica a umarului 
Coafa rotatorilor este alcatuită din patru mușchi care înconjoară articulația umărului, asemenea unei manșete: supraspinos, infraspinos, subscapular și rotundul mic. Mușchiul subscapular exercită o presiune la nivelul capului humerusului și, în anumite poziții, o mișcare de rotație internă. Mușchii infraspinos și rotund mic execută rotația externă a brațului. Acești patru mușchi acționează ca o unitate, întretinând stabilitatea dinamică a umărului.

Figura1. . Musculatura coafei rotatorilor

Figura 2. Secțiune mușchii mașonului rotatorilor: supraspinos, infraspinos, subscapular si rotundul mic

Factori de risc 
Acest sindrom apare adesea la brațul dominant. Este diagnosticat cel mai des la persoanele a căror activitate presupune ridicarea repetată și susținută a brațului peste 30˚ față de linia orizontală (zugravi, croitori, sudori, măcelari, sportivi: înotatori, handbaliști, tenismeni, aruncători). Această leziune este de doua ori mai comună la bărbați decăt la femei. Sindromul are drept simptome următoarele: durere, slăbiciune a membrului superior afectat și limitare a amplitudinii de mișcare a umărului.

Sindromul de impingement poate fi împărțit în trei grade de severitate:

Figura 1. . Leziunile/ruptura coafei rotatorilor

Figura 1. . impingementul

2.Instabilitatea scapula-humerală

Dislocările repetate la nivelul umărului duc la instabilitatea acestuia.

Față de alte articulații din corp,articulatia umărului prezintă o arie de mișcare atat de mare și o flexibilitate mult mai crescută, fiind în consecință și articulația cea mai predispusă la luxații și subluxații.
Laxitatea congenitală parților moi, traumatismele care recidivează sau luxațiile scapulohumerale pot duce la o afecțiune cronică supranumită instabilitate articulară.

Umărul poate fi lezat de o instabilitate anterioară, posterioară și inferioară. Când umărul este instabil în mai multe locuri, atunci prezintă instabilitatea multidirecțională (umăr pierdut) . Instabilitatea anterioară este mai frecventă și în multe cazuri aceasta face ca umărul să se disloce clar și ușor. Se întâmplă frecvent la cei cuprinși între vârsta de 20-40 ani. Poate fi o istorie repetată a dislocărilor în care cauza traumatică a devenit progresiv mai puțin severă (dislocarea recurentă anterioară a umărului). Operațiile chirurgicale sunt în general recomandate dacă acolo au avut loc mai multe dislocări, dar fiecare caz trebuie atent evaluat pentru a exclude o laxitate a umărului în alte planuri. În multe cazuri de reconstrucție eșuată, cauzata a fost o instabilitate posterioară asociată. Dislocările posterioare ale umărului sunt mai puțin cunoscute decât dislocările anterioare și diagnosticul este uneori trecut cu vederea când doar proiecția radiografiei este făcută. Reconstrucția chirurgicală este uneori necesară, dar poate eșua dacă instabilitatea anterioară nu este luată în considerare.

Instabilitatea anterioară și multidirecțională se poate instala fără o traumă anterioară și niciodată urmată de o luxație sau subluxație evidentă. Condiția poate fi de origine congenitală. Prima manifestare este durerea și slabiciunea din umăr cu instalarea rapidă a oboselii în timpul activității. Brațul se poate simți ca și mort. În cazul instabilității multidirecționale, reantrenarea musculară este susținută, deși reconstrucția chirurgicală este câteodată încercată. Luxațiile repetate ale umărului trebuie diferențiate de luxațiile obișnuite. În cele din urmă pacientul poate suferi de laxitate articulară.

Figura luxatia de umar

Postoperator umărul se imobilizează in orteza tip Dessault(figura 2..) pentru 1 saptamana, dupa care se trece la o esarfa simpla de atarnare 3-4 saptamani. Pacientul trebuie sa urmeze un plan de recuperare care ii va fi prezentat de catre un kinetoterapeut pentru o recuperare cat mai completa.

Figura 2. Orteza tip Dessault

a) umăr “în epolet” specific pentru luxațiile umărului; b) poziția “umilă” a articulației în luxațiile de umăr

3.Detașarea labrumului glenoidian superior-Leziunea SLAP

O leziune de tip SLAP este o separare traumatică a labrului superior care se extinde dinspre anterior spre posterior implicând sau nu originea tendonului capului lung al bicepsului brahial.

Cauza poate fi o tensiune extremă în tendonul bicipital (faza de decelerare a mișcării de aruncare cu cotul întins), o cădere pe cot cu brațul flectat, luxația de umăr.

Durerea este simptomul principal. Clinic pot fi pozitive semnele pentru tendonul bicepsului (Yergasson, Speed test).

Radiologia rămâne nerelevantă în lipsa smulgerii unui fragment osos. Testul IRM este de elecție.

Clasificarea leziunilor de tip SLAP se face artroscopic sau/și IRM (Snyder):

I. modificări degenerative ale labrului superior care este ferm atașat împreună cu originea tendonului lung al bicepsului.

II. modificări degenerative cu detașarea labrului și bicepsului de pe partea superioară a glenei. Este o leziune instabilă dacă deplasarea prin tracțiune pe biceps este mai mare de 3mm.

III. ruptură în toarta de coș, dar cu ancora bicipitală intactă.

IV. ruptură în toarta de coș cu extensie în tendonul bicipital.

V. rupturi complexe ale labrului superior și originii bicipitale.

Fixarea leziunii SLAP se poate face cu capse, șurub, sutură pe ancoră sau sutură tip “all-inside”.

Leziunea SLAP reprezinta o ruptura a labrumului (ingrosarea fiziologica a capsulei articulatiei umarului) glenoidian superior, din anterior pana in posterior implicand sau nu  originea tendonului capului lung al bicepsului brahial. Poate sa apara izolat sau asociata cu alte leziuni: inpingement intern, reziuni ale coafei rotatorilor, instabilitati articulare.

Cel mai frecvent apare in urma unor activitati repetate prin care bratul este dus in flexie, abductie si rotatie externa excesiva (la aruncatorii de greutati). Pot sa apara si in urma unui traumatism prin cadere cu cotul in flexie si ms. biceps brahial in tensiune (ms. Biceps Brahial se insera in partea superioara a labrumului glenoidian si astfel contractia lui poate provoca o leziune SLAP), sau prin tractionarea excesiva in ax a bratului. Rupturile la acest nivel sunt favorizate si de vascularizatia slaba a labrumului in aceasta regiune. Laziunile SLAP cresc tensiunea la nivelul ligamentului gleno-humeral inferior si determina aparitia instabilitatii umarului.

Jucatorii de baseball sunt predispusi la rupturi labrale deoarece actiunea de aruncare cauzeaza o tractiune puternica a tendonul bicepsului in partea de sus a labrumului. Halterofilii pot avea probleme similare la ridicarea greutatilor deasupra capului. Jucatorii de golf pot rupe labrumul, in cazul in care crosa lor loveste solul in timpul miscarii de leganare.

La atleții care desfășoară activități sportive repetitive cu mâna deasupra capului, mai ales la aruncătorii de greutăți, de suliță sau la oină, baseball, se poate produce o suprasolicitare a acestui inel cartilaginos în porțiunea superioară. Ȋn funcție de trauma la care este supus labrumul, pot apărea variate leziuni care au fost clasificate în funcție de gravitate în mai multe stadii.
Cea mai cunoscută clasificare a rupturilor de labrum superior este cea a lui Snyder:

Clasificarea Snyder a rupturilor de labrum superior

TIP I Uzura labrumului fără o detașare evidentă a acestuia; apare prin degenerescență și la vârstnici
TIP II Ruptura posttraumatică francă a labrumului
TIP III Ruptura labrumului care este luxat intraarticular (ruptură “în toartă de coș”)
TIP IV Ruptura labrumului ca la tipul 3, cu extensie în tendonul bicepsului

Simptomatologie. Durerea este simptomul principal, fiind insotita de scaderea fortei musculare, scaderea performantelor sportive. Clinic pot fi pozitive semnele pentru tendonul bicepsului (Yergasson, Speed test, Crank test, dynamic labral tear test). Un alt simptom cauzat de o ruptura labrala este un pocnit ascutit, sau o senzatie de blocare in umar, in timpul anumitor miscari de umar. Aceasta senzatie poate fi urmata de o durere vaga timp de mai multe ore.

Teste clinice necesare diagnosticarii leziunii:
1.Testul Anterior Slide (Kibler) – Pacientul este pozitionat cu mainile pe solduri si antebratele trase posterior. Medicul isi pozitionea o mana pe umarul afectat si o mana pe cotul pacientului, si imprima o forta spre superior si anterior la nivelul cototului. Daca pacientul nu poate rezista la aceasta forta, apare durere, sau se auge un click, testul este pozitiv.
2. Testul LaFosse AERS – Durere la abductie si rotatie externa a bratului

3. Testul SLAPprehension. Pacientul este rugat sa duca bratul cotul in extensie si antebratul in pronatie, in adductie fortata peste piept, iar ulterior cu cotul in extensie dar cu antebratul in supinatie sa faca aceeasi miscare. Daca prima data apar dureri mari si a doua oara mai mici, testul este pozitiv.
4.Testul Biceps Load 1. Pacientul este plasat cu bratul in abductie la 90 de grade si rotatie externa. Daca medicul opune rezistenta si roaga pacientul sa efectueze flexia cotului, iar in acest moment apare durere, testul este pozitiv.

5.Testul Biceps Load 2. Este la fel, doar ca abductia bratului este de 120 de grade.
6.Testul „Crank”.  pacientul este intins, cu bratul anteflexat sau elevat si cotul flexat la 90 de grade. Medicul imprima o forta axiala si efectueaza miscari de rotatie interna si externa. Un click si/sau o durere denota o leziune SLAP.

4.Diskinezia scapulo-toracica

Contribuie la simptomatologia umărului ca rezultat al iritării secundare a coafei rotatorilor sau altor unități mușchi-tendon apărute prin supraîincărcare biomecanică.Este deseori întâlnită la schimbarea obiceiurilor ocupaționale sau de recreație.

CAPSULITA ADEZIVĂ(umărul inghețat/ umarul blocat)

Blocarea aceasta are ca substrat capsulita retractile si se caracterizeaza, in primul rand , prin limitarea marcata a mobilitatii umarului. Durerea in general este prezenta la instalarea umarului blocat, putand sa persiste, cu o intesitate scazuta, sau sa reapara intermittent pe parcursul bolii.

Capsulita retractila (frozen shoulder-umar inghetat) apare mai ales in decada a 5-a si a 6-a de viata, cu predominanta la sexul feminin. Reprezintă o afecțiune care produce limitarea mișcării în articulația umărului prin contracția și cicatrizarea postraumatică a capsulei articulare. Este o entitate patologică separată, încă putin înseleasă la ora actuală, iar cauza poate fi multifactoriala. Cauzele potentiale sau factorii de risc sunt diverse patologii: traumatismul direct asupra umarului, sindroamele cervicale, procesele autoimune, tumora Pancoast-Tobias, bolile tiroidiene, boala Parkinson, traumatismele craniene, infarctul de miocard, diabetul zaharat, mai ales tipul 1 etc. Este vorba de o îngrosare si contractare a capsulei articulare, absenta relativa a lichidului sinovial si modificări cronice inflamatorii.

Cauza sau cauzele afectiunii, fie capsulita adeziva primara sau capsulita adeziva secundara (umar inghetat), raman in mare parte un mister. Unii dintre factorii de risc pentru capsulita adeziva includ:
-traumatismele si microtraumatismele repetate
-expunerea la frig
– factori favorizanti ce tin de sistemul nervos (afectiuni ale sistemul nervos central: accident vascular cerebral, boala Parkinson, traumatism cerebral, sindrom talamic) si afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgie cervico-brahiala, zona zoster)
-afectiuni ale organelor intratoracice care pot favoriza pe cale reflexa dezvoltarea unei PSH (TBC pulmonara apicala, IMA, interventii chirurgicale intratoracice etc).

Reprezintă o afecțiune care produce limitarea mișcării în articulația umărului prin contracția și cicatrizarea postraumatică a capsulei articulare.

Este o entitate patologică separată, încă puțin înțeleasă la ora actuală, iar cauza poate fi multifactorială. Cauzele potențiale sau factorii de risc sunt diverse patologii: trauma directă a umărului, sindroamele cervicale, procesele autoimune, tumora Pancoast-Tobias, bolile tiroidiene, boala Parkinson, traumatismele craniene, infarctul de miocard, diabetul zaharat, mai ales tipul 1 etc. Este vorba de o îngroșare și contractare a capsulei articulare, absența relativă a lichidului sinovial și modificări cronice inflamatorii.

Acestă afecțiune se poate clasifica în : primară și secundară, în funcție de existența sau nu a unui eventual traumatism declanșator.

Simptomatologia se caracterizează prin dureri inițial nocturne la pacienți cu vârsta cuprinsă între 40 și 70 de ani. Când boala progresează, simptomele predominante sunt limitarea mișcărilor în articulația gleno-humerală și durerea la mobilizare. Inițial este pierdută rotația internă, urmată de pierderea flexiei și rotației externe. Cei mai mulți pacienți fac rotație externă doar până la sacrum, au mai puțin de 50% din rotația internă și sub 90 de grade de abducție.

Evoluția naturală a bolii constă în 3 faze:

Faza inițială dureroasă care durează 2-9 luni. Durerea este mai puternică pe timpul nopții și este exacerbată prin sprijinul pe partea afectată. Pacientul folosește tot mai puțin membrul afectat.

Faza a doua de “înghețare”, în care durerea devine mai puțin prezentă prin limitarea mișcărilor, durează între 4-12 luni. Pacienții acuză în continuare durere, dar, mai ales, dificultăți în realizarea unor gesturi banale (scoaterea portofelului la bărbați sau a sutienului la femei).

Faza a 3-a de “dezghețare” ce durează 6-9 luni, fază în care pacientul începe să își recapete libertatea de mișcare, iar durerea se diminuează. Această ultimă fază poate fi incompletă, fără recuperarea în totalitate a mobilității inițiale. Aproximativ 10% dintre pacienți vor avea probleme pe termen lung.

Radiologic umărul apare normal, doar rareori se poate evidenția osteopenie locală.

Artroscopic aspectul este diferit în funcție de stadiu: hipertrofie sinovială masivă la început, scăderea dramatică a spațiului articular în faza a doua, chiar cu obliterarea recesului axilar.

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical.

Tratamentul conservator se va încerca întotdeauna, mai ales în stadiul inițial, și constă în administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, sedative și eventual calcitonină, injecții intraarticulare cu corticoizi, combinate cu fizioterapie și kinetoterapie pentru păstrarea mobilității în faza incipientă. Se mai recomandă stimularea nervoasă transcutanată (TENS) și ultrasonoterapia.

Tratamentul chirurgical nu este de primă intenție și constă în procedee de distensie articulară sub control artroscopic sau nu, mobilizare sub anestezie sau intervenții artroscopice mai elaborate de sinovectomie sau chiar artroliză. Se poate practica și o capsulotomie limitată, tot pe cale artroscopică, atunci când situația o impune. Manipularea sub anestezie poate da rezultate foarte bune, dar ar trebui evitată la pacienții cu osteopenie sau fracturi recent vindecate.

Pacientul va intra rapid într-un program de fiziokinetoterapie și va purta o orteză de abducție pe timpul nopții pentru 3 săptămâni.

Nu este cauzată de traumă deși unii pacienți leagă simptomele de traume minore. Caracteristic pacienții conștientizează problema când au dificultăți in a-și duce mâna la spate(datorită unui deficit de rotație internă).Simptomele sunt progresive,cu înghețarea umărului.Deseori durerea este dată de afectarea secundară a coafei rotatorilor.Pacienții pot descrie și disconfort posterior cu localizare la nivelul mușchiului trapez sau periscapular datorită oboselii musculare ce apare prin compensare mobilității scăzute gleno-humerale.Este frecventă în diabet și hipotiroidie unde este de obicei bilaterală.

5.Tendinita calcifiantă

Tendinita calcifianta a umarului reprezinta depunerea anormala de calciu la nivelul musculaturii coafei rotatorii ( in special muschiul supraspinos) a umarului. Mai frecvent este intalnita la persoanele de sex feminin cu varste intre 30-60 ani. Diabetul zaharat si hipotiroidismul reprezinta factori de risc. Este de asemenea foarte des intalnita la persoanele care lucreaza mult la calculator, in alimentatie etc.

Aceasta afectiune se manifesta clinic prin :

durere persistenta a umarului ( in lipsa unui traumatism)

limitarea mobilitatii

click la miscari , crepitus la palpare.

durere nocturna

Examinarea clinica releva sindrom de impingement subacromial si scaderea fortei musculare a coafei rotatorii. Un test foarte util in evidentierea acestei afectiuni este testul lui Jobe ( durere la flexie anterioara activa peste 90 grade).

Cele mai bune investigatii pentru diagnosticarea tendinitei calcifiante sunt radiografiile de umar (care arata depuneri anormale) si ecografia musculoscheletala. Examinarea RMN de asemenea poate fi de ajutor in diagnosticarea acestei afectiuni.

Este caracterizată de instalarea insidioasă dar rapidă a durerii extreme subacromiale sau pe fața externă a umarului,caracteristic la pacienții de vârstă medie.Deseori analgezice majore sunt necesare pentru controlul durerii.

Tendinita calcica, apare atunci cand se formeaza depozite de calciu in tendoanele musculare ale umarului, in special in muschiul supraspinos.  Tesuturile din jurul depozitului se pot inflama, cauzand o durere puternica la nivelul umarului. Aceasta afectiune este destul de comuna. Apare de cele mai multe ori persoanele cu varsta de peste 40 de ani.

Desi evolutia acestei entitati patologice este bine studiată, cauzele sale raman inca necunoscute. Este vorba de o modificare fibrocartilaginoasă dintr-un tendon inca viabil prin metaplazie condroidala. S-a propus ipoteza vasculara cu degenerarea fibrelor tendinoase care precede calcificarea pe baza existentei unei zone foarte slab vascularizate imediat proximal de insertia supraspinosului (“critical zone” a lui Codman).

Tendinita calcica apare in tendoanele coafei muschilor rotatori. Depozitele de calciu se formeaza, de obicei, in tendonul muschiului supraspinos.

Exista doua tipuri diferite de tendinita calcica la umar: calcifiere degenerativa si calcifiere reactiva. Uzura/degenerarea care apare cu inaintarea in varsta, este principala cauza de calcifiere degenerativa. Pe masura ce imbatranim, fluxul de sange din tendoanele coafei rotatorii scade. Acest lucru slabeste tendonul. Din cauza uzurii/suprasolicitarii, fibrele tendoanelor incep sa se destrame si se rup, la fel ca o franghie uzata. Astfel, se formeaza depozite de calciu in tendoanele deteriorate, ca parte a procesului de vindecare.

Figura Calcifiere reactiva

6.Tendinita bicipitală

Tendinita muschiului biceps brahial este asociata de obicei cu alte afectiuni primare ale umarului:
– sindromul de impingement, stenoza canalului intertubercular, leziunile coafei rotatorilor. Are ca punct de reper in anamneza pacientului o durere in partea anterioara a umarului.

Diagnostic: Anamneza ne deceleaza o durere la nivelul umarului, anterioara, accentuata la miscarile de anteflexie a bratului si de rotatia interna a bratului peste 10 grade.

Pe măsura înaintării in vârstă patologia capului lung al bicepsului devine o sursă frecventă de durere în umăr..Este deseori asociată cu rupturi ale coafei rotatorilor.Totuși durerea originară din biceps este pe fața anterioară a brațului spre deosebire de cea din leziunile coafei care sunt localizate lateral.Poate iradia în cot dar de obicei nu sub nivelul cotului.Deoarece bicepsul este un supinator al antebrațului,pacienții cu patologie bicipitală se plâng de dureri legate de rotația antebrațului(de exemplu la deschiderea clanței unei uși)

Pentru a elucida diagnosticul se efectueaza un examen clinic amanuntit care consta in Speed test: durerea se accentueaza la anteflexia bratului cu cotul in extensie si antebratul in supinatie. Examinatorul depune o rezistenta la efectuarea acestei manevre, astfel durerea se accentueaza si diagnosticul se elucideaza.

Yerguson test: cu cotul flectat la 90 de grade si antebratul in pronatie, durerea se accentueaza la miscarea de supinatie efectuata impotriva unei rezistente din partea examinatorului

http://www.lectiadeortopedie.ro/patologia-sportiva-la-nivelul-umarului/tendinita-muschiului-biceps-brahial/

7. Degenerescența(artroza) acromio-claviculară

Simptomatică este durerea localizată în partea superioară a umărului care crește în adducția orizontală a brațului spre partea opusă(deoarece comprimă articulația AC) sau în abducția brațului deasupra capului.Fenomenul poate fi acut,în urma căderii pe umăr sau se instalează lent în timp.Poate determina diskinezie scapulo-toracică și afectarea coafei rotatorilor.

8.Artroza SH

Determină dureri SH generalizate și pierderea progresivă a mobilității.Poate fi secundara operațiilor precedente sau leziunilor masive ale coafei rotatorilor.producing generalized aching shoulder pain particularly in elderly women. Simptomele sunt mai crescute noaptea și mai tolerabile in timpul activităților zilnice.Artrita reumatoidă poate afecta articulația SH,dar în special la adulții tineri interesează și articulațiile AC si SC.

Patologia coloanei cervicale

Durerea iradiază din gât spre partea posterioară sau superioară SH și apare la mobilizarea gîtului.Durerea este mai mare seara și se ameliorează noaptea . La oameni în vârstă poate apărea împreună cu o leziune a coafei. În caz de compresie radiculară,cel mai des C5 și C6,simptome radiculare(înțepătură,înjunghiere,arsură) apar la nivelul antebrațului și mâinii in dermatoamele specifice.

Fracturi

Posttraumatice dar la osteoporotici forțt poate fi minimă.Mecanismul poate fi direct(cădere pe umăr) sua indirect(cădere pe bratul ridicat).Durerea este imediată,localizată precis,severă.Dg este confirmat de Rtg.

Tabel 2.2. Istoricul caracteristic și constatările clinice pentru diagnosticul cel mai comun al umărului

Impingementul trebuie considerat ca un simptom, care ar putea fi cauzat de diferite patologii care stau la baza, mai degrabă decât de un diagnostic în sine. Impingementul poate fi împărțit în impingement extern (subacromial) sau intern (glenoid). Așa cum a fost descris mai înainte, durerea în aspectul anterior / superior al pacientului ar trebui să sugereze un sindrom de impingement extern, iar balonul situat în partea din spate a umărului indică un sindrom de impingement intern. Impingementul intern este cel mai adesea cazul celui mai tânăr jucător, în timp ce impingerea externă sau o combinație de impingement intern și extern sunt mai des întâlnite în jucătorul senior. În plus, impingementul poate fi împărțit în sindromul primar sau secundar de impingement.

Impingerea primară înseamnă că simptomele sunt mai probabil legate de o cauză structurală, de ex. rotația manșetei sau tendinopatiei sau reducerea spațiului subacromial datorită formei acromionului și a ligamentului coracoacromial. Impactul secundar înseamnă că simptomele sunt mai probabil legate de o cauză funcțională, de ex. instabilitatea articulară, rezistența sau deteriorarea controlului motric al centurii umărului. Impingementul secundar este mai frecvent observat la jucătorii mai tineri, în timp ce la jucătorii mai în vârstă se constată un impingement primar.

Testul cel mai frecvent pentru impactul extern este testul Hawkins-Kennedy și testul Neer (Figura 32.15 și 32.16). Aceste teste urmăresc să reproducă durerea jucătorului prin micșorarea spațiului subacromial. Testul Neer este descris ca un test care include injecția diagnostică în spațiul subacromial. Cu toate acestea, în jucători de handbal, acromioplastia este mai rar indicată, iar reabilitarea este întotdeauna prima linie de îngrijire. Impingementul intern poate fi adesea provocat cu tensiunea de apreciere descrisă mai sus. Reproducerea durerii localizate posterior în umăr este considerată un test pozitiv.

The shoulder is one of the most commonly injured body sites among athletes.

The shoulder injury rate was 2.27 per 10 000 athlete-exposures. -https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2629044/

Leziunile de la nivelul umărului sunt dificil de tratat din mai multe motive. Primul ar fi atunci cand umarul este solicitat odata cu miscarile bratului,o situatie care supune accentuarea durerii si agravarea leziunii existente. Al doilea motiv ar fi că articulația umărului este mai puțin stabilă decât majoritatea celorlalte articulații. Această particularitate de biomecanică ii permite un grad mare de mobilitate, dar totodata predispune umarului la multe accidentari.

Literatura medicala descrie mai multe clasificari ale sindromului de impigement.

Una din primele clasificari o reprezinta cea a lui Neer recunoaste, in functie de gradul de afectare al coafei rotatorilor reucunoaste 4 tipuri de sindrom de impingement : tipul I – sub 25 de ani, edem,reversibil, tendinita, tratament conservator ; tipul II – 25 – 40 ani, cicatrice fibroasa, tendinita, tratament chirurgical; tipul III – peste 40 de ani, ruptura parcelara a tendonului coafei rotatorilor (muschiul supraspinos)-sub 50% , tratament chirurgical; tipul IV – peste 40 de ani, rupture peste 50% a tendonului coafei rotatorilor, tratamentchirurgical. In present clasificarea aceasta este depasita.

In prezent sindromul de impingement este impartit in :

Coafa rotatorilor este alcătuită din patru mușchi care înconjoară articulația umărului asemănător unei manșete: supraspinos, infraspinos, subscapular si rotund mic. Mușchiul subscapular exercită o acțiune de compresie la nivelul capului humeral și, în anumite poziții, o mișcare de rotație internă. Infraspinosul și rotundul mic realizează rotația externă a brațului. Acești patru mușchi acționează ca o unitate, mai degrabă decât fiecare în mod individual, pentru a menține stabilitatea dinamică a umărului. În același timp, ei permit ridicarea brațului.

Distrugerea tendoanelor coafei rotatorilor

Cauze

De obicei este insuficient spațiu între acromion și coafa rotatorilor (Figura…), astfel încât tendoanele să alunece ușor când ridicăm brațul. Tendinopatia coafei rotatorilor apare ca urmare a unui sindrom de suprasolicitare și este asociat cu o biomecanică defectuoasă la nivelul umărului. Această uzură a tendoanelor coafei rotatorilor se numește impingement.

Determinarea fortei musculare si examinarea neurologica sunt pasi obligatorii ai examenului clinic.
Un examen complet se incheie cu evaluarea coloanei cervicale, a membrelor superioare si a celor doi umeri.

Capitolul 2. METODE DE EVALUARE

3.1. Evaluarea umarului

In acest capitol se vor aborda aspectele principale ale evaluarii. Fiind foarte complexa evaluarea reprezinta un titlu de monografie. Nu se poate prezenta pe larg doar in cadrul unui capitol in monografia aceasta. Asadar, tinand cont de prezenta sau nu in literatura de specialitate a unor aspecte de evaluare deja publicate am ales o prezentare selectiva.

In primul rand evaluarea este indispensabila in aprecierea deficitului care urmeaza sa fie recuperat si a restantului functional pe care se bazeaza capacitati si activitati ale pacientului .

In al doilea rand, evaluarea determina rezultatele obtinute prin aplicarea programului de recuperare si se incheie privind eficienta terapiei si asupra masurilor ca se mai prezinta eventual in continuare.

Inainte de a trece mai departe, este necesar sa explicam cativa termini in acest domeniu.

T. Sbenghe precizeaza faptul ca, in lucrări de specialitate se întâlnesc doi termeni – evaluare și apreciere (assessment).

„Aprecierea reprezinta tabloul complex asupra stării patomorfofuncționale a unui pacient, deficitul funcțional, restantul funcțional, prognosticul, în baza acestor date se va alcătuii un protocol de recuperare care ulterior poate fi adaptat nevoilor pacientului.”

„Evaluarea reprezintă o apreciere punctuală, țintită, aceasta se realizează prin intermediul unor metode sau teste de estimare cantitativă/calitativă a unui deficit.”

(Tudor Sbenghe, 2002)

“Evaluarea (evaluation) este o determinare a unui anumit tip de deficit printr-o baterie de teste specific elaborate special pentru defecte măsurabile” (Monica FaragoSimona Pop, Metode și tehnici de evaluare în kinetoterapie suport de curs)

Primul si ultimul act atat al medicului, cat si al kinetoterapeutului in procesul de recuperare functionala il reprezinta evaluarea.

Principiile evaluarii

Anamenza

Inspectia

Palparea

Evaluarea amplitudinii de miscare

Componentele evaluării aparatului locomotor

Istoricul pacientului – anamneza;

Inspecția;

Palparea;

Evaluarea mobilității articulare;

Evaluarea forței musculare;

Teste speciale;

Reflexe și distribuția cutanată;

Examenul paraclinic.

O examinare a umărului ( examenul umărului) este parte a unui examen fizic aplicat pentru a identifica patologia potențială care implică umărul. Aceasta trebuie realizată pe ambii umeri pentru a masura asimetria și pierderea musculară.

Evaluarea neurologică constă într-un examen fizic, o revizuire a instoricului medical și un număr de teste simple și nedureroase. Scopul acestor teste este să vă evaluați funcția neurologică, inclusiv puterea musculară, modul în care funcționează nervii autonomi și capacitatea pacientului de a simți senzații diferite.

1.Anamneza

Examinarea clinica a umarului – incepe cu inspectia regiunii in cauza, pentru a decela eventuale deformari, cicatrici, edem sau scadere a masei musculare (atrofie). Determinarea fortei musculare si examinarea neurologica sunt pasi obligatorii ai examenului clinic. Un  examen complet se incheie cu evaluarea coloanei cervicale, a membrelor superioare si a celor doi umeri.

Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- și hiperreflexii); sensibilitatea superficială (tactilă, termică, dureroasă); sensibilitatea profundă (vibratorie, de presiune, proprioceptivă, kinestezică, dureroasă); semne neurologice (ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul și coordonarea.

2.Inspectia include observații pentru eritem, deformare sau leziuni cutanate, inclusiv cicatrici chirurgicale, și pentru asimetrie comparativ cu umărul neafectat (sugerând pierderea musculară).

Pacientul va fi examinat din poziția stând sau șezând din față, profil și spate.

-aspectul umerilor, a membrelor superioare, a coloanei vertebrale

-poziții antalgice

-tumefacții articulare

-contractura/ atrofia unor grupe musculare

•anterior:

nivelul umerilor

conturul claviculei

simetria deltoidului

fața anterioară a humerusului și m. biceps brahial

•posterior

aliniamentul apofizelor spinoase

poziția scapulei

atrofii musculare

poziția humerusului

•lateral:

m. deltoid

acromion

poziția humerusului

3. Palparea

Palparea se va realiza sistematic cu structurile situate anterior, iar apoi la structurile posterioare.

Factori care pot să influențeze evaluarea pacientului cu patologie locomotorie

Testare clinică articulară și musculară

Testarea articulației umărului

Pentru a identifica un diagnostic funcțional în cadrul afecțiunilor ce afectează umărul este necesară cunoașterea unui grad de mișcare a articulației sau a valorii forței unui mușchi de a realiza mișcarea segmentelor articulației.

Deficitul functional este uneori ușor vizibil si fără examinarea bolnavului, altă data poate fi scos in evidență numai pintr-un exemen amănunțit. Pe de altă parte, este necesară stabilirea si cuatificarea unei modalități de a aprecia gradul de disfunționalitate și a forței de mișcare a unui segment, pentru a putea fi analizate secvențial, în evoluție de examinator. Aceasta apreciere a gradului de funcționalitate sau disfuncționalitate nu este necesară doar pentru stabilirea diagnosticului, ci și pentru kinetoterapeut pentru a putea alcătui programul de recuperare pornind de la a cunoște précis gradul de disfunționalitate mioartrokinetică.

Aprecierea funcționalității umarului include testarea articulară și musculară. Testarea aceasta este necesară atât pentru stabilirea diagnosticului reabilitativ (important pentru a concepe un program kinetoterapeutic adaptat), cât și pentru evaluarea rezultatelor obținute în urma recuperării.

Testingul articular reprezinta determinarea amplitudinilor mișcărilor articulare in toate directiile anatomice posibile in planurlile si axele prin metoda goniometrică. Posibilitațile de apreciere ale unghiurilor maximale de mișcare sunt numeroase, dar goniometria rămâne cea mai utilizată. Metoda utilizează un goniometru cu ajutorul căruia se pot măsura unghiurile dintre segmentele osoase care compun articulația respectivă.

Valorile rezultate în urma măsurătorilor se expun sub forma unui bilanț articular, care se raportează la valorile normale ale amplitudinii de mișcare articulară.

Una din tendințele moderne în evaluarea mișcării unei articulații este aceea de a nu se pronunța gradul de mobilitate din cauză că acesta nu oferă date suficiente asupra starii structurilor implicate într-o mișcare articulară și despre cauzele limitării acesteia.

Alături de cel muscular redă un examen analitic de bază în kinetoterapie. Acestea se efectueaza obligatoriu la începutul și încheierea tratamentului kinetoterapeutic oferind date importante despre starea de functionalitate a articulatiei sau a activitatii musculare.

Tabel 3.1. Coeficientul functional de mobilitate Rocher de la nivelul umărului

Mișcarile principale ale articulatiei umarului se executa de membrul superior in raport cu toracele. Așadar, unghiurile realizate de miscarile acestea se vor examina prin pozitia brațului față de trunchi.

1. Abducția. Amplitudinea mișcării este de 180°. Poziția de start favorabilă pentru măsurarea abducției cu goniometrul este din ortostatism sau din așezat, examinatorul fiind plasat in spatele pacientului. Se pot utiliza și pozițile de decubit ventral sau dorsal. Brațul fix al goniometrului se aliniază pe linia axilară posterioară a triunchiului , iar brațul mobil se ține pe linia mediană a feței posterioare a brațului, către olecran (fig. 2—7). Pacientul trebuie să evite: înclinarea laterală a trunchiului, flexia sau extensia umărului și ridicarea centurii scapulare !

Fig. 2-1

2. Adducția. Mișcarea de apropiere a brațului de trunchi se poate măsura doar dacă se face împreună cu flexia sau extensia brațului. În cazul adducției cu flexie, cu cât flexia va fi mai mare (aproximativ 90°), cu atât se va putea crește adducția, însă adducția cu extensie este foarte limitată.

3. Flexia/ „anteducție"/„antepulsie" sau „proiecție anterioară". Poziția favorabilă de start în goniometrie este instituită din decubit dorsal sau ortostatism, șezând. Brațul fix al goniometrului se pozitionează pe linia medioaxilară a trunchiului, spre marele trohanter, iar brațul mobil, pe linia mediană a feței laterale a brațului, până la 150°-165°, apoi se orientează spre olecran, deoarece humerusul se rotește în ax pentru a se flecta în continuare (fig. 2-8). Pacientul trebuie sa evite: extensia trunchiului, abducția umărului, ridicarea umărului; și să nu se schimbe poziția brațul goniometrului fixat la trunchi !

Fig. 2-8

5. Rotația internă (90°-95°). Poziția favorabilă de start este decubit dorsal la marginea mesei si cu brațul în abducție la 90°. Brațul fix al goniometrului se fixează orizontal; brațul mobil este pe linia mediană a antebrațului feța posterioară. Mișcarea de rotație se efectuează prin orientarea antebrațului spre planul mesei si sub acest plan, dacă este posibil (fig. 2—9).

Pacientul trebui sa evite schimbările de poziție ale umărului, mai ales căderea lui

pe planul mesei (retropulsie), pentru asta se așează sub umăr o pernă mică sau un prosop ! Abducția brațului trebuie să fie bine fixată la 90° .

Fig. 2-9

6. Rotația externă sau rotația laterală(80°-90°). Măsurarea se face din aceeași poziție si prin aceeași pozitionare a goniometrului ca la rotația internă, dar antebratul este plasat cranial(figura 2-9).

Mișcarile de rotatie se realizeaza in jurul axului vertical, ca rotatii longitudinale ale bratului. Pe axul vertical, membrul superior poate efectua din umăr si mișcari în plan orizontal, denumite flexie si extenise orizontală/ adductie si abducție orizontală (figura 2-10).

Poziția de start este din ortostatism, decubit dorsal sau șezând cu membrul superior in abductie la 90° si antebrațul in supinație. Flexia orizontala este in medie de 135°-140° prin fața toracelui, iar extensia orizontală orienteaza membrul posterior la30°.

Fig. 2~10 — Abducția și adducția orizontală a brațului.

i – poziție de referință (de preferat): l-Qexle orizontală (adducție);

c – extensie orizontala (abducție)

Bilanțul muscular

Bilanțul muscular sau testingul muscular redă un ansamblu de tehnici de examen manual pentru a evaluare contracția musculare, care indică determinarea valorii funcționale a unui mușchi, sau a unor grupe musculare. De reținut faptul că orice evaluare a stării mușchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui bilanț clinic muscular.

Unul dintre scopurile acestui bilanț este urmatorul: ajută la emiterea atât a diagnosticului complet funcțional, cât și la stabilirea nivelului lezional al bolii neurologice.

În serviciile noastre de recuperare medicală este utilizată scara cu 6 trepte (5-0) pentru a testa forța musculară. Forța 5 (normală): mușchiul poate realiza mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare (rezistanța),fiind egală cu valoarea forței normale (100%). Forta 4 (bună) redă capacitatea muschiului de a deplasa segmentul contra gravitatiei, asupra unei rezistențe medii (75%). Se face la fel ca în cazul testării forței 5, dar cu aplicacand o  rezistență mai mică din partea testatorului. Forța 3 (acceptabilă): forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitației (fără altă rezistență). Forța 2 (mediocră): lasă mușchiul sa antreneze segmentul prin eliminarea gravitatiei (25%). Forța 1 (minima/ schițată) este o sesizare a contracției mușchiului ce nu permite realizarea nici unei mișcări (10%). Este incapabilă să mobilizeze segmentul. Forța 0 (zero): mușchiul nu execută nici un fel de contracție.  Pentru mușchii profunzi nu se poate face diferențierea între forțele 1 și 0. (Sbenghe Tudor.1987)

Bilanțul muscular se poate determina în condiții optime numai dacă mobilitatea articulară este păstrată.

Rezultatul bilanțului muscular se inregiestreaza în fișe speciale, care contin toți mușchii de testat pentru partea stângă și cea dreaptă, pe segemente diferite ale corpului, oferind si posibilitatea inregistrarii rezultatelor successive ale retestărilor.

Fișă de bilanț muscular

Nume vârstă adresă

Diagnostic…….

Bilanțul muscular al umărului

a) Ridicarea umărului este executată de trapezul superior, levatorul scapulei si romboizi.

Pag 82 sbenghe

2.2. Teste de instabilitate ale umarului

Umărul poate fi afectat de o instabilitate anterioară, posterioară și inferioară. Când umărul este instabil în mai multe locuri, atunci instabilitatea multidirectională (umărul pierdut) se spune că este prezentă. Instabilitatea anterioară este mai frecventă și în multe cazuri aceasta face ca umărul să se disloce clar și ușor. Se întâmplă frecvent la cei cuprinși între vârsta de 20-40 ani. Poate fi o istorie repetată a dislocărilor în care cauza traumatică a devenit progresiv mai puțin severă (dislocarea recurentă anterioară a umărului).

Termenul de "instabilitate a umărului" se referă la incapacitatea de a menține capul humeral în fosa glenoidă. Structurile ligamentare și musculare din jurul articulației, în condiții nepatologice, creează o forță de reacție netă echilibrată. Structurile relevante sunt enumerate mai jos. Dacă integritatea oricăreia dintre aceste structuri este întreruptă, aceasta poate duce la instabilitate atraumatică sau traumatică. Instabilitatea instabilă este frecvent rezultatul mișcărilor repetate ale aerului sau ale îmbinărilor congenitale comune. Mecanismele traumatice ale leziunii pot duce la dislocări clare în cazul în care există o pierdere a integrității articulare. Instabilitatea poate apărea anterior, posterior sau în mai multe direcții, indiferent de mecanismul rănirii.

Testele de instabilitate  au ca scop obiectivarea unor leziuni capsulo-ligamentare ce duc la ieșirea segmentelor osoase din articulație (specifice luxațiilor sau subluxațiilor).

1.Testul de aprehensiune

Fizioterapeutul se afla in spatele pacientului (pacientul asezat pe scaun). I se cere pacientului sa faca abductia umarului la 90° , cu rotatie externa usoara, cu policele se apasa usor capul humerusului. Se repeta testul la o abductie de 145 grade si de 45 grade. Durerea apare doar in subluxati minore. Medicul imprima o forta axiala si efectueaza miscari de rotatie interna si externa. Un click si/sau o durere denota o leziune SLAP.

2.Testul de relocare.

Se repeta testul de aprehensiune, examinatorul aflandu-se de data aceasta in fata pacientului. Cand apare durerea sau aprehensiunea, se apasa cu palma la nivelul bicepsului. Aceasta apasare avand rolul de a stabiliza capul humerusului in glenoid in momentul in care subluxatia este eminenta, scutind pacientul de orice durere sau aprehensiune. La inlaturarea presiunii facute cu palma examinatorului, durerea si aprehensiunea apar, astfel fiind confirmata instabilitatea anterioara.

3.Testul sertarului lui Gerber si Ganz

Pacientul este  in supinatie, cu umarul abdus la 90 de grade. Se fixeaza scapula cu policele pe coracoid si degetele in posterior, se incearca cu cealalta mana sa se miste capul humerusului anterior. Se cauta orice miscare, aprehensiune, comparandu-se cu articulatia controlaterala.

Instabilitate glenohumerala posterioara

1.Testul sertarului

Se face cand se suspecteaza dislocarea posterioara recurenta. Pacientul se afla in supin, cu cotul in flexie, umarul 20 de grade flexie si 90 de grade abductie. Examinatorul isi pune policele lateral de coracoid. Se roteste intern umarul si se flexeaza la aproximativ 80 de grade, apasandu-se capul humerusului inapoi cu ajutorul policelui. Orice deplasare a capului humeral se poate simti in police.

2.Testul “zdruncinarii”

Cu pacientul in supinatie, cu umarul la  marginea mesei de examinare, cotul si umarul sunt  in flexie la 90 de grade. Cu o mana pe cot , examinatorul apasa in jos, incercand sa subluxeze capul humeral catre posterior. Se poate simti o zdruncinatura  daca testul este pozitiv. Daca testul este negativ se poate repeta manevra cu bratul in adductie si rotatie interna.

Instabilitate glenohumerala inferioara

Testul  sulcus/ umarul epolet– pacientul in ortostatism, examinatorul prinde bratul cu ambele maini si il trage in jos. Se urmareste daca apare o laxitate inferioara  si daca intre capul humerusului, lateral, si acromion, apare un sant, o depresiune. Testul se compara cu articulatia pereche.

Testul Biceps Load 1  – Pacientul este plasat cu bratul in abductie la 90 de grade si rotatie externa. Daca fizioterapeutul opune rezistenta si roaga pacientul sa efectueze flexia cotului, iar in acest moment apare durere, testul este pozitiv.

Testul Biceps Load 2 – Este la fel, doar ca abductia bratului este de 120 de grade.

Testul de viteza. Cu cotul in extensie maxima, in supin, umarul flexat la 90 de grade, pacientul este rugat sa reziste la extensia umarului pe care examinatorul incearca sa o faca.  Apar dureri in timpul acestei manevre daca exista inflamatie la nivelul tendonului. Testul poate fi pozitiv si daca exista patologie la nivelul coafei muschilor rotatori ai umarului.

Testul Yergason. Cotul flectat la 90. Pozitia initiala- antebratul in pronatie. Pacientul executa supinatia si flexia antebratului, in timp ce fizioterapeutul opune rezistenta cu o mana si cu cealalta mana palpeaza tendonul bicepsului brahial. Testul este pozitiv daca apare durere (tendinita/ subluxatie).

Capitolul 3. Protocol de evaluare

Studiu de caz

Conform raportului medicului

Un pacient de sex masculin în vârstă de 22 de ani care trăiește acasă împreună cu părinții lui a raportat o apariție insidioasă a durerii intermitente la nivelul umărului stâng, cu trimiterea ocazională a durerii în brațul stâng, care a început acum două săptămâni. Pacientul neagă amorțeală sau furnicături în extremitatea stângă. Durerea a crescut suficient săptamana trecuta pentru a determina pacientul sa vada un medic, care a diagnosticat conditia de impingementul coafei rotatorilor și i-a prescris medicamente antiinflamatoare și fizioterapie. Pacientul a fost, de asemenea, plasat pe restricții de muncă; lift maxim limitat la 10 lbs. pacientul nu are istoric de dureri de umăr stâng și istoricul sa medical trecută este de neimaginat.

Pacientul a raportat rigiditate și durere a umărului stâng la apariția dimineața și din nou la sfârșitul zilei după ce a lucrat. Dificultatea a fost raportată, de asemenea, prin punerea pe un sacou, condus pană la locul de muncă, care durează 45 de minute, și utilizarea unui dispozitiv de tuns gard viu. Pacientul a raportat că durerea îi întrerupe somnul de 2-3 ori în fiecare noapte și că el avea dificultăți la pieptănarea părului, perierea dinților sau ridicarea brațului fără durere. De asemenea, el a a spus ca îi place sa mergă la înot, dar nu poate înota în crawl sau spate din cauza durerii. Pacientul a descris "crack" și "popping" al umărului cu activitate. Durerea evaluată la 5-6 din 10 pe o scală vizuală analogică.

Durerea cu mișcări deasupra capului a fost asociată cu o extragere ischemică din partea mai puțin vasculară a tendonului supraspinatus- așa-numitul arc de durere. Partea dureroasă este cauzată de o frecare a părții inferioare a acromionului împotriva unei structuri situate în spațiul subacromial.

Activitățile funcționale și recreative remarcate pentru a determina o creștere a simptomelor pacientului implică o scădere a spațiului subacromial.

Prezenta prezentare / istorie justifică un examen de scanare Cyriax superior / cvadrant?

Nu ar fi necesar un examen de screening pentru cel de-al treilea trimestru cu acest pacient.

Examinarea fizică a pacientului trebuie să includă observația, o inspecție pentru atrofie musculară, examinarea palpării pentru zonele de sensibilitate și crepitație, măsurători ale domeniului activ și pasiv al mișcării, inclusiv observarea simetriei mișcării scapulotoracice, testarea musculară a tuturor mușchilor majori cu privire la umăr, și teste speciale. Cervicalul ..

Andreea,22 de ani,

Examinarea clinică a umarului in sindromul de impingement incepe cu anamneza

inspectia regiunii pentru a descoperi eventuale deformari, edeme, cicatrici sau scadere a masei musculare.
Apoi, articulatia umarului si toate grupele musculare din zona respectiva sunt palpate pentru a localiza durerea.
Amplitudinea de miscare pasiva si activa vor fi determinate prin rotirea bratului bolnavului in diferite planuri si inregistrand orice diminuare a miscarii si orice durere care apare la miscare. Pot sa mai apara in timpul miscarii umarului un sunet aspru, un clic sau un cracment.
Determinarea fortei musculare si examinarea neurologica sunt pasi obligatorii ai examenului clinic.
Un examen complet se incheie cu evaluarea coloanei cervicale, a membrelor superioare si a celor doi umeri.

Care sunt simptomele?

Simptomele leziunilor de coafa include:

Atrofia muschilor de la nivelul umarului

Durere la ridicarea bratului

Durere la coborarea bratului dupa o ridicare maxima

Slabiciune la ridicarea si rotirea bratului

Crepitatii sau cracmente in anumite pozitii

Flexia umărului (F2) Flexia umărului cu rezistență

Bilant muscular

ive ori pasive.

Boala acromioclaviculară (de la adolescență până la vârsta de 50 de ani)

Un singur studiu recent a semnalat faptul că, pentru toți parametrii specifici, evaluați în decurs de două săptămâni, injectarea subacromială de xilină a avut o eficiență similară cu cea a pulsterapiei cu steroizi, pacienții fiind evaluați la șase, 12 și 24 de săptămâni.w9 Unii practicieni recomandă administrarea unor volume injectabile mari, de până la 10 ml, deoarece există beneficii teoretice ale hidrodilatării bursei subacromiale, însă dovezile desprinse în urma evaluării rezultatelor terapeutice, în funcție de variabilitatea volumelor injectate, nu sunt deloc concludente.19 Așadar, pentru calmarea pe termen scurt a durerii și facilitarea reabilitării trebuie să fie luate în considerare injecțiile subacromiale, de până la 10 ml, cu corticosteroizi. Dacă răspunsul inițial este bun, ele vor fi repetate de trei ori, la un interval de șase săptămâni. Nu există dovezi care să ateste eficiența sau nocivitatea steroizilor în prezența rupturii rotatorilor, ceea ce sugerează evitarea administrării lor dacă testul de cădere al brațului este pozitiv.5, w10

Protocol de evaluare in sindromul de impingement

Cererea ridicată și tensiunile repetitive aplicate pe umăr de către sportivi în timpul manevrelor de vârf pot să le predispună la producerea de modificări inflamatorii acute și cronice și să accelereze procesul degenerativ în bursa subacromială și maneta rotatorie.

Sunt analizate anatomia, etiologia, diagnosticul și tratamentul neoperator pentru această afecțiune. Se prezintă, de asemenea, importanța recunoașterii condițiilor asociate în mod obișnuit și a altor entități patologice care pot prezenta ca impingement. Atunci când este cuplat cu un program adecvat de reabilitare, modalitățile conservatoare pot fi eficiente în tratamentul impingementului.

Înțelegerea sindromului de impingement a suferit o evoluție constantă în ceea ce privește etiologia și managementul. În 1867, Jaravay "a dat ceea ce este creditat ca prima descriere clinică a bursitei subacromiale. Ulterior, în 1931, Meyerz a recunoscut importanța suprafeței inferioare a acromionului în impactul mecanic.

De atunci, numeroși alți autori, inclusiv McLaughlin, 3 Codman, Smith-Peterson, 5 și WatsonJones, 6 au recunoscut importanța impingementului subacromial în producerea durerii de umăr. În 1972, Neer7 și-a descris descoperirile în exemplarele anatomice care demonstrează intervenția mecanică a supraspinului față de o treime anterioară a acromionului.

El a introdus de asemenea o clasificare a leziunilor de impingement. În acel moment, Neer a subliniat importanța menținerii mișcării și a managementului neoperator al pacienților cu tendinită cu manșetă și lacrimi cu grosime parțială. În ciuda extinderii recente a modalităților de diagnostic și chirurgicale pentru această afecțiune, importanța managementului conservator în tratamentul inițial al acestor leziuni rămâne actuală.

Pacienții cu sindrom de impingement se prezinta în mod obișnuit cu durere, slăbiciune și pierderea funcției extremității implicate. Prezența durerii trezeste pacientul pe timp de noapte si previne somnul pe partea implicate. Durerea este de obicei exacerbată de acțiuni aeriene și / sau repetitive. Unii pacienți pot prezenta acută, dar alții așteaptă câteva luni sau ani, sperând că simptomele lor vor fi rezolvate.

La inspecție, pacienții pot prezenta dovezi de atrofie a deltoidului și / sau a spinaților. Palparea poate provoca sensibilitate în regiunea burselor subacromiale, anterioară acromion sau ligamentul coroacromial (CA). Nervozitatea poate fi, de asemenea, provocată în cazul articulației acromioclaviculare, în special anterior, dacă există schimbări semnificative artritice. Canelura bicipitală poate fi, de asemenea, o sursă de durere observată la palpare și ar trebui să alerteze examinatorul la posibila prezență a tendinitei bicipitale.

Intervalul activ de mișcare poate fi adesea limitat în abductie și în direcția flexiei secundare la durere, în special peste nivelul orizontal. Pierderea subtilă a rotației interne poate să fi trecut neobservată de către pacientul de sex masculin. Crepitul în regiunea subacromială poate fi, de asemenea, palpabil și este asociat cu hipertrofia și cicatrizarea burselor subacromiale și / sau ruperea manșetei rotatorului. Creșterea activă a extremităților este, de obicei, mai inconfortabilă decât creșterea pasivă din cauza prezenței tendinitei.

Semnul de impingement, așa cum este descris de Neer, este provocat de înălțarea humerusului, deoarece scapula este deprimată cu mâna opusă de către examinator (Fig. 5).Această mișcare comprimă efectiv regiunea zonei critice față de suprafața inferioară a acromionului.O a doua constatare, numită armatura de împingere sau semnul lui Hawkins121, poate fi realizată prin îndoirea înainte a umărului 90 "și apoi rotirea forțată internumăr (Fig. 6). Această manevră conduce mai mult tuberozitatea mai departe sub ligamentul coracoacromial, reproducând astfel durerea de impingement.

Testul de adductie orizontală poate fi efectuat pentru a evalua artrita acromioclaviculară asociată. Brațul este adus la 90 "de flexie înainte și apoi adus peste corp, cu elicitarea ulterioară a durerii (Fig. 7). Această manevră poate, de asemenea, produce durere la aspectul posterior al umărului ca răspuns la posteriorul TRATAMENTUL CONSERVATIV AL SINDROMULUI DE IMPINGARE 91 Fig 5. Semnul impingement. Brațul este îndoit înainte, în timp ce scapula este deprimată de mâna examinatorului. impermeabilitatea capsulară, care este frecvent asociată cu impingementul.

Figura 5. Semnul Neer. Brațul este îndoit înainte, în timp ce scapula este deprimată de mâna examinatorului.

Fig. 6. Semnul lui Hawkin sau armarea impingementului. Armisul se rotește intern cu umărul ținut la 90 "de flexie înainte.

Fig. 7. Adducția orizontală. Prezența afecțiunilor articulare acromioclaviculare asociate sau a etanșeității capsulare posterioare este evaluată prin aderarea brațului îndoit.

Supraspinatul poate fi testat prin plasarea brațului în 90 "de răpire în planul scapulei, cu brațul în rotație internă și rezistență aplicată de examinator. Durerea și / sau slăbiciunea la examinare poate rezulta din tendinită, lacrimi de manevră parțială sau completă și / sau posibile leziuni nervoase (Fig. 8). Este important ca examinatorul să noteze slăbiciunea musculară specifică, în special rotația externă, astfel încât să poată fi abordată prin consolidarea selectivă în timpul programului de reabilitare pentru a ajuta la restabilirea sincronizării. Dacă se suspectează instabilitatea de bază în etiologie, testarea se poate face folosind testele de reținere și relocare descrise de Jobe'8,19 (Fig. 9).

Fig. 8. Testarea mușchiului supraspinos se efectuează cu brațul rotit și răpit în planul scapulei, cu rezistența aplicată de examinator.

Fig. 9. Semnul de reținere anterioară se realizează cu brațul răpit de 90 ", cu rotație externă ulterioară la umăr.

Pacientul este așezat în sus pe masă, cu brațul pus în poziția 90 "răpit și apoi rotit în exterior. Instabilitatea anterioară și durerea asociată și apendicele vor apărea în timpul acestei manevre. Acest lucru poate fi verificat prin efectuarea testului de relocare prin repetarea manevrei ca o forță descendentă aplicată capului humeral, împiedicând astfel traducerea anterioară (Fig. 10). Dacă durerea este ulterior ușurată, o etiologie primară care stă la baza instabilității trebuie să fie puternic suspectată.

În cele din urmă, "testul" impingementului poate fi efectuat cu injecție selectivă în bursa subacromială cu anestezic local. La pacientul cu durere constantă, se administrează 10 ml de xilocaină 1% (lidocaină, Astra, Westboro, MA) și se efectuează repetarea manevrelor clinice menționate mai sus. În cazul atletului aeriene a cărui simptome pot fi specifice fie ca activitate, fie în funcție de fază, se administrează 10 ml de Marcaine de 25% (bupivicaină, Winthrop, New York, NY), iar pacientul este trimis din birou pentru a efectua activitatea care provoacă durerea. Reducerea semnificativă a durerii după infiltrarea anestezicului local este considerată confirmantă pentru prezența impingementului.

Importanța reexaminării în birou, în loc să se bazeze pe memoria pacientului la următoarea vizită de birou, nu poate fi subliniată. Pacienții cărora li se administrează anestezice cu durată lungă de acțiune ar trebui să raporteze a doua zi despre modul în care se simțea umărul în timpul desfășurării activității.

PACIENT

Acest caz reprezintă o progresie tipică pentru un pacient care prezintă simptome de sindrom de impingement primar. Obiectivele și tratamentul se bazează pe unele dintre principiile de tratament discutate în secțiunile anterioare.

Dl. Smith este un lucrător de construcții de sex masculin în vârstă de 40 de ani, cu istoricul de 1 săptămână de durere la umarul drept. El este dreptaci.

EVALUAREA GRADULUI DE VÂRSTĂ LA STAREA CLINICĂ A

SINDROMUL SURACROMIAL DE IMPINGARE

Am evaluat treizeci și unu de pacienți (treizeci și trei de umeri) care l-au avut pe Neer anterior asromioplastie pentru sindromul de impingement subacromial la Universitatea de la Stanbul, Facultatea de Medicină din Istanbul, Departamentul de Ortopedie și Traumatologie între datele din august 1988 și ianuarie 1994. Conform la etapa lui Neer, doisprezece umeri erau etapa a II-a și douăzeci și unu de umeri au fost sindroame în stadiul III de impingement. Stadializarea cazurilor noastre nu se baza pe clasificarea lui Neer, în timp ce pe fie că au avut sau nu o ruptură a manșetei rotatoare, fără a lua în considerare intervale de vârstă. Acromioplastia anterioară a fost prezentată la toți pacienții ambilor grupuri. Au fost reparate nouăzeci de lacrimi de manșetă rotatoare de douăzeci și unu și doi au avut debridsments. Scorul constant a fost utilizat în urmărirea postoperatorie pacientii. Scorurile medii Constant au fost patruzeci și doi în preoperator în timp ce optzeci și două postoperator. Urmărirea medie postoperatorie perioada a fost treizeci și șase de luni. , Infecțiile cu ~ Jo au fost observate postoperator. Două pacienții au fost supuși revizuirilor din cauza plângerilor rămase.

Rezultate:

1. Când sunt luate în considerare domeniile de vârstă, opt cazuri au trecut patruzeci de ani, chiar dacă nu au avut lacrimi de manșetă rotatori (de la pentru două-șaizeci și unu de ani).

2. Faptul că cazurile au avut sau nu lacrimi de manșetă rotativă a fost cel mai mare factor important care a afectat tratamentul chirurgical.

3. Scorul mediu constant a fost scăzut în cazurile în care maneta rotativă nu ar fi putut fi reparate.

4. În seria noastră, toți pacienții, cu excepția unuia, care au avut lacrimi de manșetă rotatori, au trecut peste patruzeci de ani.

5. Ca o concluzie, în stadializarea clinică a impingementului subacromial sindromul, credem că nu factorul de vârstă, ci clasificarea ca având manerul rotator cu maner sau nu este semnificativ si important.

Amplitudinea de miscare la nivelul umarului( metoda 0-netru)

Fig. 64

a) flexie înainte și o extensie

b. Răpirea și adducția

c. Abducția care depășește 90 ° necesită rotația exterioară a humerusului în articulația glenohumerală și rotația scapulei

d. Flexibilitatea și extinderea orizontală (mișcarea înainte și înapoi a brațului, răpită la 90 ° față de corp)

e., f. rotație externă și internă: cu brațul în jos (e) și răpit 90 ° (f)

g. Protracția și retragerea umărului

h. Cresterea si depresia scapulara

i. rotație scapulară în raport cu trunchiul

Teste de functionare: umar

Teste de orientare

Testarea rapidă a mișcării combinate

Procedură: Un test rapid de mobilitate în umăr este să cereți pacientului să-și așeze mâna în spatele capului său și să atingă scapula contralaterală. Într-o a doua mișcare, pacientul pune mâna în spatele său, ajungând în sus de la fese pentru a atinge marginea inferioară a scapulei.

Evaluare: Mobilitatea pe o parte, care este limitată în comparație cu partea contralaterală, este un semn că există o tulburare a umărului. Alte teste pot fi apoi utilizate pentru a diagnostica această tulburare în detaliu.

Figura 65 Testarea rapidă a mișcării combinate: o atingere a scapulei din spatele gâtului, b atingerea scapulei din spatele spatelui

Semnul Codman

Testează mișcarea pasivă în umăr.

Procedura: Examinatorul stă în spatele pacientului și își pune mâna pe umărul pacientului astfel încât degetul mare imobilizează scapula pacientului ușor sub coloana vertebrală scapulară, indicele se sprijină pe marginea anterioară a acromionului către vârful coroidului și degetele rămase se extind anterior în jurul acromionului.

Examinatorul apoi mișcă brațul pacientului în orice direcție folosind cealaltă mână.

Evaluare: examinatorul observă orice crepitație în articulația glenohumerală, fenomene de rupere (cum ar fi dislocările capului lung al tendonului biceps) sau mișcarea restrânsă.

Cele mai importante puncte de presiune osoase, cum ar fi tuberculii mai mari și mai mici ai humerusului, procesul corosoidal și articulațiile sternoclaviculare și acromioclaviculare, sunt evaluate pentru sensibilitate la palpare.

Stabilitatea articulațiilor este, de asemenea, evaluată, iar durerea în tendoanele rotorului este evaluată prin palpare.

Intervalul de mișcare este determinat utilizând metoda neutrului zero.

Sunt determinate domeniile active și pasive ale mișcării, precum și regiunea de apariție și localizarea specifică a simptomelor. Mișcarea restricționată în orice direcție indică prezența unui "umăr înghețat".

În primele etape ale ruperii manșetei rotatoare, numai mișcarea activă este restricționată; mișcarea pasivă rămâne normală. O ruptură cronică sau un sindrom de impingere avansată va prezenta motivația universală restricționată a unui umăr înghețat.

Semnul Codman

Concluzii: SIU reprezintă principala cauză a durerii de umăr. Stabilirea diagnosticului presupune utilizarea în combinație a testelor clinice și coroborarea lor cu datele imagistice, în primul rând ultrasonografice. Tratamentul fizical-kinetic reprezintă prima opțiune în SIU și s-a dovedit eficient la majoritatea pacienților. Evaluarea ortopedică se recomandă după 3 luni de tratament conservator fără ameliorare.

Concluzii

Putem afirma că durerile de umăr reprezintă o autentică problemă de sănătate, deoarece împiedică individul în a-și desfășura activitatea socioprofesională în condiții optime. Eforturile cotidiene intensifică durerea, persoana fiind nevoită să adopte poziții antalgice, care în timp generează tulburări de statică, ce întrețin la rândul lor durerea.

Umărul trebuie să fie suficient de mobil pentru a permite o gamă largă de acțiuni ale brațelor și ale mâinilor, dar de asemenea suficient de stabil pentru a permite apăsări, ridicări și împingeri.

Evaluarea generală și funcțională joacă un rol decisiv în elaborarea programelor de recuperare fizical-kinetice.

Evaluarea globală în recuperare trebuie să valorifice algoritmul decizional în asigurarea autonomiei pacientului. În funcție de aplicarea acestui algoritm reușim să orientăm programul complex de recuperare în sensul corect dictat de obiectivele prezentării, se prezintă comparativ câteva scheme de evaluare funcțională a pacienților, detaliindu-se și posibilitățile oferite de cei mai noi indici funcționali, cu aplicabilitate practică imediată în asistența de recuperare.

O parte importantă a evaluării în domeniul medicinii fizice și a recuperării rămâne evaluarea funcțională, care are capacitatea de a cuantifica principalele acțiuni concrete ale pacientului și prin acestea, de a „măsura” autonomia funcțională a acestuia. Nu putem concepe un program complet de recuperare în afara acestor evaluări. Dintr-un început evaluarea funcțională se bazează pe analiza corectă și completă a datelor clinice: deci, este nevoie ca investigatorul să culeagă, pe baza chestionarului individualizat, toate elementele necesare unei interpretări complete a fiecărui simptom.

Evaluarea funcțională este importantă în dirijarea programului recuperator, deoarece chiar dacă sunt aplicate local, efectele mijloacelor specifice și asociate utilizate se reflectă, imediat și tardiv, asupra întregului organism. Cele imediate sunt utilizate în dirijarea operativă a efortului fizic și a pauzelor necesare refacerii după efort.

Ceea ce trebuie reținut este faptul că nici o evaluare care implică intervenția omului nu poate fi în totalitate obiectivă. Totuși, pentru a proporționa „doza” de subiectivism și pentru a obiectiva cât mai mult evaluarea, este necesară o colaborare a echipei multidisciplinare cât mai bună care trebuie să asigure succesul recuperării, iar kinetoterapeutul trebuie să ia în considerare următoarele: să fie bine informat în ceea ce privește schema de evaluare, să fie bine antrenat în manevrele de evaluare și bun cunoscător al anatomiei, fiziologiei, fiziopatologiei, psihologiei, etc., să prezinte abilitate și mijloacele necesare în vederea obținerii unor date relevante, să prezinte capacitate de analiză si interpretare a rezultatelor în mod corect.

Evaluarea este procesul prin care se delimitează, se obțin și se utilizează informații utile privind luarea unor decizii ulterioare.

La final aprecierea trebuie sa determine: programul de lucru al recuperarii,eficienta acestui program, solicitarea refacerii programului in functie de noile concluzii aparute dupa o noua apreciere.

Datele primare obținute prin diferite metode, sunt centralizate în tabele care ușurează cuprinderea materialului și desprinderea aspectelor esențiale.

Tudor Sbenghe spune că primul și ultimul act al kinetoterapeutului în procesul de recuperare functională îl reprezintă evaluarea !

BIBLIOGRAFIE

http://www.lectiadeortopedie.ro/wp-content/uploads/2014/07/a4.jpg

https://www.google.ro/search?q=umarul&dcr=0&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjElozO9ZbaAhVPLFAKHbQZC_AQ_AUICigB&biw=1517&bih=707#imgrc=k90kcg7OLFeUNM:

Link bibilografie poza https://www.scribd.com/presentation/48280456/Umarul

Sbenghe, Tudor – „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor", Editura Medicală, București, 1981

Tudor Sbenghe,1987, Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare,editura Medicala ,Bucuresti

M Bratu, Bazele generale ale kinetoterapiei,

http://www.lectiadeortopedie.ro/sindromul-de-impingement-al-umarului/

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:http://dralinpopescu.ro/2010/10/periartrita-scapulohumerala-psh/

Sports Medecine and Arthroscopy Review,Lippincott Williams& Wilkins,Inc., Philadelphia

Anatomia omului, elena taina avramescu, ligia rusu, Daniela ciupeanu

Instabilitatea umarului

http://www.vladpredescu.ro/leziunile-de-tip-slap/