Prof. Univ. Dr. Bogdan Dimitriu Absolvent: Marius Moroianu 2015 CUPRINS Introducere I. PARTEA GENERALĂ Capitolul 1. Principii și metode contemporane… [306809]

UNIVERSITATEA “DUNĂREA DE JOS” GALAȚI

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

IMPORTANȚA ODONTOMETRIEI

ÎN CURSUL

TRATAMENTULUI ENDODONTIC

Coordonator științific:

Prof. Univ. Dr. Bogdan Dimitriu

Absolvent: [anonimizat]

2015

CUPRINS

Introducere

I. PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1. Principii și metode contemporane de instrumentare a canalelor radiculare

1.1 Principii fundamentale

1.2 Instrumentarul endodontic

1.3 Preparația canalului radicular

Capitolul 2. Metode actuale de realizare a odontometriei

2.1 Definiții

2.2 Importanța odontometriei

2.3 Pierderea odontometriei

2.4 Metode de determinare a odontometriei

II. PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 3. Experiența personală privind aplicarea diferitelor metode de determinare

a odontometriei

3.1 [anonimizat] 4. [anonimizat]-mecanic și până la cea a obturației de canal.

Determinarea lungimii de lucru este în primul rând esențială pentru a putea aprecia atât tipul instrumentelor endodontice ce urmează a [anonimizat].

În anul 1956, John Ingle a demonstrat că circa 75% dintre cazurile de eșec ale tratamentului endodontic se datorează obturației incomplete a [anonimizat]-[anonimizat] o instrumentare insuficientă a canalului radicular [Ingle, 1956].

Era evident de mult depășită încă din acea perioadă concepția conform căreia se poate stabili limita apicală fie prin sensibilitatea tactilă a medicului, fie prin cea dureroasă a pacientului.

[anonimizat], modalitatea de a stabili cu exactitate limita apicală până la care trebuie să se extindă preparația canalului radicular și chiar locul unde aceasta ar trebui să se afle constituie încă un subiect foarte controversat [Simon, 2009].

Există în acest sens diferite opinii clinice privind distanța dintre punctul la care trebuie să se încheie instrumentarea canalului radicular și respectiv țesuturile parodonțiului apical.

[anonimizat] a limitei apicale în raport cu acesta.

Datorită imposibilității evidente de a [anonimizat], apexul, trebuie în primul rând reamintită existența practic a două apexuri radiculare:

– [anonimizat]: [anonimizat]-dentinară;

– [anonimizat], fiind cel luat în considerare în cursul tratamentului endodontic.

Între cele două apexuri poate exista o distanță cuprinsă între 0 și 2,5 mm sau chiar 3 mm, depinzând de existența sau nu a unei resorbții osoase sau/și radiculare.

Între constricția apicală și foramenul apical există de asemenea o [anonimizat] 0,5 și 1,5 mm [Vertucci, 2005], cu o medie cuprinsă între 0,5 mm la tineri și 0,67 [anonimizat].

Constricția apicală marchează limita apicală a [anonimizat], al joncțiunii cemento-dentinare, aflându-se teritoriul periapical.

De menționat că această joncțiune dintre dentină și cement nu se află întotdeauna cu exactitate la nivelul constricției apicale [Ricucci, 1998].

Foramenul apical constituie în realitate deschiderea canalului radicular principal, situat adeseori excentric în raport cu apexul anatomic sau radiologic. În studiul clasic al lui Kuttler, din anul 1955, această excentricitate a fost prezentă în 68 – 80% din cazuri.

Deși în prezent unele dintre afirmațiile lui Kuttler sunt cel puțin parțial contestate, statistica realizată de către acest autor este în continuare citată ca element de referință.

În afara foramenului apical principal mai pot exista și foramene accesorii, care marchează locurile în care se deschid la nivelul suprafeței externe radiculare eventualele canale laterale sau accesorii.

Lungimea de lucru trebuie să fie determinată între două puncte foarte bine precizate:

– punctul de referință coronar, situat în funcție de dinte, la nivelul muchiei incisive sau

al suprafeței coronare;

– punctul de referință apical, reprezentat de apexul anatomic.

Figura 1 Lungimea de lucru raportată la lungimea dentară totală, în funcție de

poziția constricției apicale și a foramenului apical

http://www.slideshare.net/indiandentalacademy/working-length-in-root-canal-treatment-rotary-endodontic-courses-by-indian-dental-academy

Este evident că marcarea punctului de referință coronar, pentru a putea fi reprodus de fiecare dată când este necesar a se reaprecia lungimea de lucru, trebuie marcat prin utilizarea unor stopere plasate pe fiecare instrument, fie el manual sau rotativ, utilizat în cursul preparării canalelor radiculare.

Respectarea lungimii de lucru impune totodată măsurarea acesteia, în milimetri, utilizând rigla endodontică și notarea ei.

Modificarea odontometriei inițiale pe parcursul diferitelor etape de instrumentare, previzibilă în special la canalele radiculare prezentând curburi accentuate, trebuie de asemenea determinată și notată, în vederea aprecierii valorii sale atât pe parcurs, cât și la finalul preparării, pentru a o putea cunoaște cu exactitate la momentul realizării obturației de canal.

Figura 2 Relațiile dintre foramenul apical și constricția apicală

A – apexul radicular

B – constricția apicală

C – canalul radicular

D – cementul radicular

E – dentina

F – foramenul apical

9: Non-surgical root-canal treatment

Situațiile clinice caracterizate de prezența unor lucrări protetice care prezintă elemente de agregare la nivelul respectivilor dinți impun luarea în considerare a grosimii ocluzale a componentelor protetice ce supraacoperă dinții, pentru a putea realiza determinări corecte ale odontometriei, în caz contrar, odată cu eventuala îndepărtare a lucrărilor protetice, alterându-se valorile reale ale lungimii de lucru.

Figura 3 Aspect magnificat al apexului radicular

http://dentistryandmedicine.blogspot.ro/2011/12/purpose-of-root-canal-obturation-and.html

Figura 4 Imagine stereomicroscopică a apexului radicular la un dinte secționat axial,

cu prezența vârfului acului Kerr la nivelul treimii apicale a canalului (după Singh)

Figura 5 Vedere apicală a apexului rădăcinii distale a unui molar mandibular prezentând

mai multe orificii foraminare (Grande, 2012)

Figura 6 Vedere distală a secțiunii rădăcinii distale a aceluiași molar; se evidențiază ramificarea

canalului distal și existența a două orificii foraminare și a unui canal lateral (Grande, 2012)

Figura 7 Un instrument rigid nu poate fi utilizat în stabilirea corectă a lungimii canalului radicular,

deoarece acesta nu negociază curburile prezente la nivelul canalului (1)

și poate provoca praguri (2), zipping (3) sau perforații (4)

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/stomat_ter/classes_stud/en/stomat/ptn/Propaedeutics%20of%20Therapeutic%20dentistry/2%20year/11.%20Technique%20of%20tooth%20cavity%20disclosure.htm

Rezultatul tratamentului endodontic este în mod semnificativ influențat de posibilitatea ca instrumentarea să se realizeze pe toată lungimea canalului radicular, definită astfel “lungimea de lucru accesibilă” (Tang, 2011).

O serie de studii demonstrează că imposibilitatea accesului și instrumentării până la nivel apical afectează cu certitudine succesul tratamentului endodontic (Negishi, 2005; Tang, 2011).

Alte studii indică în mod reciproc faptul că o instrumentare care reușește să ajungă la nivelul constricției apicale permite prognosticul cel mai favorabil [Ricucci, 1998].

Aceste cercetări sugerează că stabilirea și menținerea unei lungimi de lucru adecvate prezintă o importanță capitală.

Odontometria și instrumentarea canalelor radiculare sunt însă în bună măsură afectate de existența unei mari variabilități a anatomiei sistemului endodontic.

Cunoașterea posibilităților determinate de acest înalt grad de complexitate a sistemului endodontic și de variabilitate a numărului, direcției, poziției și anatomiei canalelor radiculare, ca și investigațiile diagnostice imagistice care să permită precizări suplimentare la fiecare caz clinic în parte sunt extrem de importante pentru a se putea evita apariția în cursul instrumentării de incidente sau accidente, cum sunt cele reprezentate de praguri, căi false, perforații, transport apical, etc.

Tratamentul chemo-mecanic include debridarea și respectiv instrumentarea propriu-zisă a canalelor radiculare.

Debridarea urmărește îndepărtarea pe cât posibil completă a detritusurilor organo-minerale și a florei microbiene de la nivelul canalului radicular, permițând instrumentarea dentinei parietale și stabilirea reperului apical al acesteia în funcție de lungimea de lucru accesibilă, care devine astfel unul dintre cei mai importanți factori pentru asigurarea unui tratament endodontic corect [Ricucci, 1998; Wu, 2000].

Numeroase studii au arătat directa proporționalitate existentă între cunoașterea anatomiei canalului radicular și creșterea ratei de succes a instrumentării corecte a acestuia [Marquis, 2006; Ng, 2008].

Determinarea cu exactitate a lungimii de lucru în cursul tratamentului endodontic constituie o problemă.

Imaginile radiologice de tipul retroalveolar, izometric și ortoradial cu un instrument manual (în mod obișnuit un ac Kerr) constituie un mijloc de verificare a distanței existente între vârful instrumentului endodontic și constricția apicală [Hassanien, 2008].

Poziția și aspectul foramenului apical nu sunt însă constante și nu pot fi practic evidențiate decât pe cupe histologice, care permit să se urmărească trecerea de la țesutul dentinar prezent la nivelul parietal al canalului radicular la țesutul cementar, care se află la nivel radicular extern.

Este evident că o imagine radiologică, oricât de remarcabilă ar fi din punct de vedere al realizării tehnice, nu poate permite vizualizarea poziției exacte a constricției apicale.

În acest scop sunt utilizate mijloacele electronice, reprezentate de apex locatoare, care pot completa imaginea de ansamblu a cazului clinic concret respectiv și pot aduce un aport suplimentar important la stabilirea lungimii de lucru [Karjczár, 2008].

În practica clinică endodontică, utilizarea apex locatoarelor actuale permite determinarea cu precizie a poziției instrumentului și repectiv a distanței dintre vârful acestuia și constricția apicală în peste 90% dintre cazuri [Nekoofar, 2006].

Mai mult decât atât, există diferențe importante între posibilitățile de abordare a dinților laterali și respectiv frontali [Tang, 2011].

Accesibilitatea lungimii de lucru la dinții laterali este de obicei mult mai dificilă, datorită a cel puțin trei factori:

– fiecare canal radicular prezintă propriile sale caracteristici, iar numărul canalelor dinților laterali este întotdeauna mai mare raportat la frontali;

– sistemul endodontic este mai complex la nivelul dinților laterali;

– accesul și poziția de lucru pentru tratamentul endodontic al dinților laterali este mai dificil.

Unele studii au raportat de altfel o diferență de succes între tratamentul dinților frontali și laterali de aproape 10 procente în favoarea celor frontali [Tang, 2011].

Este evident că odontometria constituie un moment critic, de acuratețea determinării acesteia depinzând în mare măsură succesul instrumentării și respectiv obturării canalelor radiculare și în consecință al întregului tratament endodontic.

CAPITOLUL 1. PRINCIPII ȘI METODE CONTEMPORANE DE INSTRUMENTARE A CANALELOR RADICULARE

1.1 PRINCIPII FUNDAMENTALE

Obiectivele instrumentării canalului radicular au fost expuse de-a lungul evoluției endodonției moderne într-o serie de studii devenite clasice.

Până la începutul secolului XX tratamentul endodontic nu a beneficiat de o cunoaștere detaliată a morfologiei canalelor radiculare. Un atlas publicat de Hess și Zurcher în anul 1925 a demonstrat adevărata complexitate a anatomiei canalelor radiculare.

În anul 1974 Herbert Schilder enunță principiile curățirii și preparării canalelor radiculare, principii în bună măsură valabile și în prezent. Aceste principii abordează preparația retrogradă, recapitularea instrumentelor și lărgirea coronară inițială.

Schilder a folosit inițial o serie de instrumente de tipul acelor pilă și burgiu, crescând dimensiunea acestora treptat, în sens apico-coronar, după tehnica step-back, urmate de folosirea frezelor Gates-Glidden în regiunea coronară.

Franklin Weine remarcă existența memoriei elastice a acelor endodontice și anume că acele au tendința de a înainta pe o direcție rectilinie, favorizând apariția pragurilor și lărgirea constricției apicale, pe care o pot și depăși. Datorită acestor aspecte, se recomandă precurbarea instrumentarului manual înainte de a-l introduce în canalele radiculare. [Weine și colaboratorii, 1975]

Abu-Rass a propus, utilizarea unei tehnici de instrumentare dirijată în sens opus curburii canalului radicular. Întâi este nevoie de o cavitate de acces largă, cu baza mare orientată către ocluzal. Apoi instrumentele se introduc până în zona de curbură și se încearcă prepararea pereților opuși curburii. [Abu-Rass și colaboratorii, 1980]

Marshall și Pappin au propus în anul 1980 tehnica crown-down, tehnică ce descrie o instrumentare a canalelor în sens corono-apical. Tehnica presupune folosirea freze Gates-Glidden și instrumente de calibru mai mare în treimea coronară, urmate de instrumente de calibru progresiv mai mic până la nivel apical. Scopul principal al tehnicii este să scadă cantitatea de detritusuri prin irigare endododntică mai bună și să crească accesul și vizibilitatea spre nivel apical.

Orice tehnică de instrumentare aleasă, pentru a avea succes, depinde de două criterii:

– eliminarea completă a conținutului canelelor radiculare

– determinarea unei forme de pregătire a canalelor radiculare care să permită obturarea completă, tridimensională, a acestora.

Pe lângă aceste criterii trebuie respectate și câteva principii fundamentale:

Tratamentul mecanic trebuie făcut respectând anatomia originală a canalului.

Canalul radicular trebuie instrumentat conform formei originale a acestuia, evitând modificarea morfologiei sale, apariția de praguri și neregularități.

Pentru a permite instrumentarea corectă a canalului este necesară îndepărtarea unei cantități mai mari de dentină de la nivelul curburilor coronară și medie. Atingerea treimii apicale necesită precurbarea instrumentelor, în situația instrumentării manuale cu ace Kerr de tip pilă și menținerea integrității constricției apicale.

Trebuie respectată odontometria.

Trebuie să existe un stoper pe fiecare instrument, pentru menține lungimea de lucru corectă, iar poziția acestuia poate fi modificată în funcție de curburile care se desființează sau în funcție de tehnica folosită. Utilizarea instrumentelor trebuie făcută în ordinea logică a dimensiunilor calibrului, fără a sări nici un număr, fie în sens crescător apico-coronar (tehnica step-back), fie descrescător corono-apical (tehnica crown-down).

Irigarea permanentă a canalului.

Irigarea se face în cele mai multe cazuri cu hipoclorit de sodiu, cu o concetrație cuprinsă între de 2,5% și 5,2% asigurând înlăturarea detritusurilor și dezinfecția sistemului endodontic.

În caz de obstacole sau hipercalcifieri, se utilizează prearate bazate pe EDTA utilizate alternativ cu hipocloritul de sodiu.

Precurbarea tuturor instrumentelor manuale de tratament mecanic, în caz de curburi.

În general se indică precurbarea deoarece nu există practic canale radiculare perfect rectilinii. Instrumentul poate fi precurbat manual dar este recomandabilă utilizarea dispozitivelor special concepute acestui scop.

Figura 8 Dispozitiv pentru precurbarea instrumentarului endodontic

http://www.sybronendo.com/index/sybronendo-shape-endobender-02

Figura 8 Precurbarea instrumentarului endodontic

http://www.dentistrytoday.com/endodontics/1089-managing-severe-canal-curvatures-and-apical-impediments-an-endodontic-case-study

Recapitularea instrumentarului.

Recapitularea înseamnă reintroducerea instrumentelor utilizate inițial pentru controlul permeabilității și verificarea odontometriei.

Indiferent de tipul de instrumente folosite, fie ele mecanice, manuale sau asistate, forma canalului trebuie să fie conică, începând din treimea coronară până în cea apicală.

1.2 INSTRUMENTARUL ENDODONTIC

Instrumentarul endodontic a fost produs pe scară largă începând cu anul 1875, partea activă fiind realizată din sârmă de oțel răsucită manual.

Abia în anul 1955, Ingle a exprimat pentru prima oară necesitatea de standardizare a instrumentarului endodontic, [Ingle, 1955] aspect pe care l-a reluat în expunerea prilejuită de al doilea Congres Internațional de Endodonție desfășurat în anul 1958 la Philadelphia.

Abia în 1961 se concepe o standardizare de bază a instrumentarului endodontic privind mărimea instrumentelor. Astfel apare un cod de culori pentru toate instrumentele, de la dimensiunile mici (06-08) până la cele mari (110-150) care erau folosite în acea perioadă.

Asociația Americană de Endodonție aprobă și adoptă în anul 1965 standardizarea instrumentelor endodontice.

În anul 1976, American Dental Association (ADA), prin organismul său reprezentat de Consiliul de materiale dentare și dispozitive (Council on Dental Materials and Devices), a stabilit normele de clasificare pentru instrumentarul endodontic.

Începând cu luna iunie 1976, marii producători sunt obligați să adopte regulile impuse de ADA privind clasificarea și propritățile fizice ale instrumentelor. [American Dental Association Council on Dental Materials and Devices, 1976]

Înainte de a exista standardizarea lui Ingle, fiecare producător concepea instrumentar după bunul plac, fără a respecta nici un criteriu.

Numerotarea era făcută uneori din inerție, fără existența unor reguli privind uniformitatea și proporționalitatea dintre o mărime și alta.

Corespondența între instrumentarul convențional și cel standardizat este dată cu aproximație deoarece nu existau criteriile ADA pe baza cărora să se ghideze caracterele morfologice ale intrumentelor.

Tabel I Corespondența între instrumentarul convențional

și cel standardizat

Standardizarea propusă de către Ingle a dezvoltat o nomenclatură pentru instrumentele endodontice fundamentale. Astfel:

D1 = vârful instrumentului;

D2 = punctul de unire între partea activă și tijă.

Între D1 și D2, reprezentând lungimea părții active, distanța este întotdeauna de 16 mm.

D1 (vârful instrumentului) este exprimat în sutimi de milimetru.

Organizația Internațională de Standarde (ISO) utilizează o clasificare folosind numere de la 08 la 140. Până la numărul 60 instrumentul progresează, de la o mărime la altă, cu 5 sutimi de milimetru. După numărul 60 progresia se face cu 10 sutimi de milimetru.

Instrumentele cuprinse între 06 și 10 prezintă o conicitate uniformă indiferent de calibrul instrumentelui. D1 și D2 sunt egale în acest caz și au dimensiunea de 0,30 mm.

Normele ISO determină codul de culoare și calibrul instrumentelor.

Se consideră că un instrument este corect atunci când abaterile de la normele standard sunt mai mici de 0,02 mm.

Figura 9 Punctele de referință ANSI pentru instrumentarul endodontic

Instrumentarul endodontic manual

Instrumentarul endodontic manual și rotativ există în multiple configurații, convențional grupate conform standardelor ISO (International Organization for Standardization) și ANSI (American National Standards Institute), calitatea, dimensiunile și materialele utilizate în producerea instrumentarului fiind bine definite.

Tabel II Instrumentarul manual endodontic convențional

Acele Kerr tip pilă (file) sunt, în general, cele mai utilizate instrumente manuale pentru a da form preparației canalului radicular. Tradițional sunt realizate din oțel inoxidabil în forma unui filament, răsucite pe cant. Au cea mai mare eficacitate în răzuirea pereților dentinari prin miscările axiale de du-te – vino. Pot fi rotite în sensul orar 90ș și apoi se pot retrage sau – după Roane – pot fi rotite 90° în sensul orar, urmat de o rotire antiorară de 360°.

Acele Kerr tip burghiu (reamer) sunt confecționate din oțel inoxidabil cu secțiune conică, triunhiulară sau chiar pătrată. Față de acele pilă prezintă mai puține spire pe suprafața activă și un unghi de tăiere mai ascuțit. Acestea au o eficiență mai mică în mișcările de du-te-vino. Un mod de utilizare corect este de a introduce un reamer cât de mult îi permite diametrul canalului radicular, apoi în timp ce este retras câțiva milimetri să fie rotit 90ș în sens antiorar.

Figura 10 Acul Kerr tip pilă (file)

Figura 11 Acul Kerr tip Burghiu (reamer)

Acul Hedström are la bază o secțiune circulară. Profilul acului constă în conuri suprapuse în spirală. Unghiurile de tăiere formate de spirală sunt de aproximativ 90°. Această angulație oferă acului un caracter agresiv, dacă se foloseste cu miscări axiale de du-te-vino.

Nici mișcările de rotație nu sunt recomandate deoarece forma lui de conuri în spirală favorizează fracturarea acului sau blocarea lui în canal.

Acul tire-nerfs (barbed broach) este confecționat dintr-un filament de oțel, cu secțiune conică, pe suprafața căruia se fac incizii, de forma unor cârlige. Aceste cârlige rezultate sunt ridicate la 45° și sunt răsucite. Datorită acestei forme, instrumentul nu trebuie forțat pe pereți.

Este retras cât să nu prezinte rezistență și se face o rotație de 180° sau 360°. După această manevră, acul se retrage sprijinit de pereții parietali ai canalului radicular.

Figura 12 Acul Hedström

Figura 13 Acul tire-nerfs (barbed broach)

Instrumentarul endodontic manual modern

Necesitatea unui nou tip de instrumentar a fost dată de deficiențele pe care le prezintă instrumentele clasice, în privința eficacității, flexibilității și rezistenței. Instrumentarului modern i s-au adus modificări în ceea ce privește modul de fabricare, materialul din care se fabrică, vârful, secțiunea transversală, elementele părții active.

Modul de fabricare convențional de torsionare, ce permite mișcări într-un singur sens, a fost schimbat cu cel de turnare și șlefuire deoarece se constată un plus în mișcările care le poate executa, bidirecționale. Încă un plus îl prezintă și faptul că nu se despiralează. La polul opus prezintă dezavantaje ca fracturarea mai rapidă și nu permite recunoașterea instrumentarului afectat de oboseala ciclică.

Materialul din care se fabrică a fost schimbat. Aliajul de oțel inoxidabil, care prezintă deficiențe, este rigid și casant, este înlocuit cu aliaje de oțel carbon sau chiar titan nichel, ce prezintă flexibilitate superioară, superelasticitate în cazul aliajului de nichel titan și o rezistență mecanică superioară.

Vârful a fost și el modificat pentru a conferi o agresivitate mai mică. Totodată, prin evitarea acțiunilor secante în momentul în care instrumentul este rotit în canalul radicular, scade riscul formării de praguri.

Figura 13 Ace Kerr actuale

http://www.medicalexpo.com/cat/dental-practice/endodontic-files-endodontic-reamers-L-1948.html

Secțiunea transversală a fost modificată pentru a da un plus de eficacitate. Există în prezent:

Flexofile și Flexoreamer – pilă și burghiu de tip K cu secțiune triunghiulară (1)

K-flex – pilă K cu secțiune rombică (2)

Heliapical – pilă H cu triplă elice apical (3)

Canal Master „U” – triplu „U” apical (4)

Burghiu sau pilă cu secțiune patrată (5)

Pila H (6)

Unifile – pilă H cu dublă elice (7)

– SEC O K File – pilă K cu dublă elice (8)

Figura 14 Secțiuni transversale ale instrumenteleor endodontice manuale actuale

Partea activă prezintă modificări la nivelul lamelelor, mai exact la felul în care sunt dispuse în raport cu axul mare. Lamele se deschid progresiv de la vârf către mâner. Această dispunere permite realizarea cateterismului și prepararea concomitentă a canalului.

Instrumentele manuale din oțel inoxidabil prezintă:

rigiditate inerentă, cu valori din ce în ce mai ridicate odată cu creșterea

calibrului;

în cursul preparării mecanice a unui canal radicular curb, această rigiditate

acționează în sensul revenirii instrumentului la forma sa inițială rectilinie, în

special în cursul mișcărilor de pilire;

în consecință, un instrument prea rigid va îndepărta dentina din regiunea

apicală mai mult de la nivelul curburii externe – convexe – decât de la nivelul

curburii interne – concave.

Pot astfel rezulta:

formă de clepsidră sau praguri, rămânând neinstrumentată o importantă parte

de la nivelul pereților parietali, cu apariția unei forme neregulate a canalului,

dificil de debridat, dezinfectat și ulterior obturat corect;

perforații, ceea ce determină complicarea serioasă a tratamentului și chiar un

prognostic rerzervat pentru dintele respectiv.

Încercarea de a depăși aceste probleme a condus la apariția a numeroase tehnici de preparare manuală:

reaming;

filing;

circumferential filing;

standardized preparation;

step-back technique;

crown-down technique;

passive step-back technique;

anticurvature filing;

balanced force technique.

Instrumentarul mecanic rotativ

Dincolo de modificările de design și de tehnică apărute cu timpul, problema rigidității specifice oțelului inoxidabil a rămas în continuare specifică instrumentarului endodontic, până la apariția aliajului de nichel-titan și introducerea acestuia în endodonție.

Proprietatea unică a super-elasticității aliajului de nichel-titan poate permite instrumentelor manuale și rotative realizate din acest material să fie introduse în canale curbe cu exercitarea de forțe laterale mai reduse decât în situația utilizării instrumentelor manuale din oțel inoxidabil.

În acest sens a avut loc o continuă evoluție privind aliajul metalic utilizat pentru producerea părții active a instrumentelor, secțiunea acestora, conicitatea părții active și tipul de mișcare utilizat.

Introducerea aliajului de nichel titan și a instrumentarului rotativ în endodonție a revoluționat modalitatea de preparare a canalelor radiculare.

Există în prezent un mare număr de sisteme rotative din aliaj de nichel-titan, diferențiate printr-o serie de caracteristici tehnice:

– numărul de spire pe unitatea de lungime,

– modul de dispunere al spirelor și aspectul constant sau variabil al dimensiunilor și

orientării acestora;

– pas constant sau variabil;

– unghiul de atac pozitiv sau negativ și valoarea acestuia;

– vârf activ sau inactiv;

– forma pe secțiune transversală;

– tipul de mișcare transmis de la nivelul motorului de endodonție: mișcare de rotație

continuă la turație constantă redusă, mișcare de rotație reciprocă simetrică, mișcare

de rotație reciprocă asimetrică

Fiecare sistem urmărește respectarea anumitor principii:

– posibilitatea de negociere centrată a canalelor cât mai curbe;

– menținerea poziției, curburilor și lungimii de lucru stabilite inițial;

– asigurarea eficienței în contextul aplicării de forțe minime, fără contact prelungit cu

substratul dentinar;

– scăderea fricțiunii dintre elementele active ale instrumentului și pereții parietali ai

canalului radicular;

– împiedicarea blocării instrumentului în cursul preparării canalului radicular;

– facilitarea prin design-ul părții active a eliminării detritusurilor apărute în cursul preparării.

Există în prezent un mare număr de sisteme rotative, ce prezintă elemente specifice privind proprietățile aliajului de nichel titan, caracteristicile părții active, secvența de utilizare și tipul de mișcare transmis instrumentelor de către motoarele de endodonție respective. Printre cele mai utilizate în prezent se numără:

Twisted Files, TF Adaptive, K3XF, Quantec (SybronEndo)

Figura 15 Sistemele rotative Twisted Files, TF Adaptive, K3XF, Quantec (SybronEndo)

Mtwo, FlexMaster, Reciproc (VDW)

Figura 16 Sistemele rotative Mtwo, FlexMaster, Reciproc (VDW)

GT, GT Series X, ProFile ISO, ProFile Series 29, ProTaper Universal, ProTaper Gold,

ProTaper Next, Vortex, Vortex Blue, Wave One, WaveOne Gold, TRUShape 3D

Conforming Files (Dentsply Tulsa Dental Specialties)

Figura 17 Sistemele rotative GT, GT Series X, ProFile ISO, ProFile Series 29, ProTaper Universal, ProTaper

Gold, ProTaper Next, Vortex, Vortex Blue, Wave One, WaveOne Gold, TRUShape 3D Conforming Files

(Dentsply Tulsa Dental Specialties)

ScoutRace, Race ISO 10, BT-Race, iRace, BioRace, D-Race (FKG Dentaires)

Figura 17 Sistemele rotative ScoutRace, Race ISO 10, BT-Race, iRace, BioRace, D-Race

(FKG Dentaires)

EndoSequence, BioRaCe, ESX (Brasseler USA)

Figura 18 Sistemele rotative EndoSequence, BioRaCe, ESX (Brasseler USA)

Endo-Eze TiLOS (Ultradent)

Figura 19 Sistemul rotativ Endo-Eze TiLOS (Ultradent)

SAF (ReDent Nova)

Figura 20 Sistemul rotativ SAF (ReDent Nova)

1.3 PREPARAȚIA CANALULUI RADICULAR

Preparația cu instrumentarul convențional manual

De-a lungul evoluției tratamentului endodontic s-au imaginat o serie de tehnici diferite în vederea preparării canalelor radiculare cu instrumentarul manual.

Printre acestea se numără pilirea circumferențială, tehnica convențională, telescoparea regresivă sau step-back, telescoparea progresivă sau step-down, tehnica crown down și tehnica combinată (step-back, step-down).

Tehnica convențională

Este reprezentată de tratamentul clasic de preparare a canalelor radiculare, cu precădere a canalelor drepte. Este recomandat să se înceapă cu instrumente de dimensiuni mici (08, 10) când sunt prezente canale înguste. La canalele de dimensiuni mai mari, de regulă, se începe instrumentarea cu acele 15. După alegerea acului cu care se va face cateterismul se vor execută mișcări axiale de „du-te-vino”, raclând pereții radiculari pe toată lungimea lor.

După ce acul numărul 20 poate fi mișcat liber în canalul radicular, se aleg următoarele două ace, în ordine crescătoare, nr. 25 și nr. 30. Se execută aceleași mișcări ca cele descrise anterior pe toată lungimea radiculară.

Următoare etapă este folosirea unui ac Kerr nr. 40 doar în 1/3 mijlocie. Acele cu nr. 50 și nr. 60 sunt folosite în 1/3 coronară. Aceste ultime trei mărimi descrise se folosesc în continuare cu aceleași mișcări ca și cele mai sus menționate.

După ce instrumentarea este finalizată iar conținutul radicular este îndepărtat complet, se revine la primele două ace folosite pentru a verifica permeabilitatea canalului pe toată lungimea stabilită odontometric. Acele vor fi folosite întodeauna în ordine crescătoare.

Scopul acestei tehnici este de a prepara un canal radicular cu pereți regulați și netezi, fără să prezinte asperități. Forma lui finală trebuie să fie asemănătoare cu o pâlnie alungită și îngustată spre apex.

Canalele curbe pot fi și ele abordate prin tehnica convențională, dar cu cateva mici diferențe.

O primă diferență în abordare o reprezintă folosirea unui instrumentar de dimensiuni mici. Pornind de la ace cu nr. 06, se folosesc succesiv până la numărul 15. Este nevoie de o precurbare a instrumentului înainte de a fi introdus în canalul radicular pentru a evita formarea de praguri.

Se indică prezența unui lubrifiant în momentul rotării acului, cu presiune blândă și în direcții diferite. În momentul în care acul ajunge la nivelul constricției apicale se începe răzuirea pereților.

Telescoparea regresivă (step-back/crown-down)

Prin această tehnică se abordează canalele radiculare ce prezintă o curbură ușoară, sau chiar moderată.

Prima etapă este reprezentată de instrumentarea treimii apicale. Mărimea acului cu care se realizează cateterismul se alege în funcție de dimensiunile anatomice ale canalului radicular. După alegerea dimensiunii instrumentului inițial, instrumentarea în această regiune se va face cu ace până la două numere mai mari și de regulă maximul este de 30.

În a doua etapă se alege un alt ac cu un număr mai mare, față de precendetul, iar lungimea de lucru se va scurta cu 1mm. Următoarele etape se vor efectuat identic cu a doua etapă: numărul acului va crește progresiv iar lungimea de lucru se va scurta cu câte 1mm.

Se va continua în acest mod până la scurtarea lungimii de lucru cu 4-5mm față de dimensiunea inițială.

După fiecare progresie a numărului instrumentului se revine cu cel cu care s-a făcut instrumentarea porțiunii apicale, această operațiune purtând numele de recapitulare. În acest fel se evită formarea de praguri. În final canalul radicular capătă o formă telescopică.

Figura 21 Canal preparat prin tehnica step-back

Telescoparea progresivă (step-down)

Această tehnică este inversul tehnicii step-back. Dacă la telescoparea regresivă instrumentarea se începea din regiunea apicală, la telescoparea progresivă instrumentarea se începe din porțiunea coronară. Astfel acele sunt folosite începând de la un număr mare până la un număr mic iar lungimea de lucru crește cu câte 1mm cu fiecare ac folosit.

Telescoparea progresivă avantajează prin ușurarea instrumentării către nivelul apical, formarea de praguri este evitată, dispersează foarte ușor interferențele apărute în momentul avansării către apex. Este o tehnică ce se poate efectua cu mare rapiditate și foarte eficientă în treimea apicală.

Figura 22 Canal preparat prin tehnica step-down

Tehnica combinată (step-down, step-back)

După cum îi spune și numele, această tehnică este rezultatul combinării a step-down cu step-back. Se realizează prin următoarele etape:

În prima etapă, step-down, se realizează instrumentarea în treimile coronară și medie a canalului radicular.

În etapa cu numărul doi, se pregătește zona apicală. Un ac Kerr File cu numărul 15 sau 20 lărgește inițial asceastă zonă. Se va continua cu ace în ordine crescătoare până la numărul 40. Ultimul ac, nr.40, este denumit ac Master apical.

Etapa numărul trei, step-back, debutează prin realizarea unei forme conice a regiunii apicale. Cu un număr total de 3-4 ace Kerr,cu diametrul crescător pozitiv, se va instrumenta canalul radicular începând din regiunea apicală. La fiecare creștere a numărului acului se va micșora lungimea de lucru cu 1mm.

La final acul Master apical va fi refolosit pentru a determina dacă există înterferențe de-a lungul lungimii de lucru.

Indiferent de tehnica de lucru folosită, este important ca după fiecare ac folosit pentru instrumentare să se efectueze spălături endodontice cu hipoclorit de sodiu concentrație de

maxim 5%. Această manoperă este indicată pentru îndepărtarea detritusului dentinar rezultat în urma instrumentării.

Preparația rotativă

Prepararea cu instrumentarul modern, rotativ, nu utilizează o tehnică standard. Fiecare producător descrie pentru fiecare sistem un anumit mod de utilizare, o anumită tehnică de instrumentare eficientă pentru produsul lor.

Utilizarea corectă a sistemelor rotative cu instrumente din aliaj de nichel-titan duce la creșterea calității și eficienței preparării mecanice a canalului radicular.

Datorită existenței de instrumente prezentând conicități crescute și posibilității utilizării mai multor conicități în cursul preparării aceluiași canal, se poate asigura o lărgire suficientă la trecerea dintre treimea medie și cea apicală.

Se obțin astfel o serie de avantaje, printre care se numără: un acces mai direct spre treimea apicală, o mai bună vizibilitate, o irigare superioară, eliminarea mai eficientă a detritusurilor dentinare, etc.

Indiferent de tipul de instrumentare, manual sau rotativ, sau de tipul de sistem rotativ care este utilizat în vederea preparării canalelor radiculare, principiile biologice actuale impun respectarea unor considerații generale, care pot fi sintetizate în cele ce urmează:

– explorarea inițială a canalului trebuie realizată manual, cu instrumente de calibru

minim;

– orice instrument se utilizează numai în prezența unui irigant sau lubrifiant;

– este necesară preevazarea coronară realizată rotativ, cu freze Gates Glidden sau cu

instrumentele dedicate din cadrul sistemului rotativ cu care se va realiza

instrumentarea canalului radicular respectiv;

– lărgirea treimii apicale se realizează gradual;

– este obligatorie verificarea îndepărtării rumegușului dentinar pe toată lungimea de

lucru;

– este necesară curățarea părții active a instrumentului după fiecare introducere în

canalul radicular;

– recapitularea acelor urmărește verificarea permeabilității și a lungimii de lucru;

– canalele de calibru redus, curbe și lungi sunt cele mai dificil de instrumentat, fiind

cele mai predispuse la modificarea lungimii de lucru și la transportarea apexului;

– încercarea de a conferi un caracter rectiliniu canalelor curbe constituie o eroare și

poate determina cu ușurință transportarea apicală;

– instrumentarea în exces spre regiunea furcației crește pericolul creării de perforații

prin fenestrare;

– nu trebuie insistat în vederea eliminării micilor neregularități apărute la nivelul

pereților parietali ai canalului radicular, dacă acest aspect nu împiedică realizaarea

unei obturații de canal corecte;

– trebuie permanent respectată lungimea de lucru, pentru a împiedica trepanarea

apexului sau depășirea teritoriului endodontic cu soluțiile de lavaj sau rumegușul

dentinar;

– existența unui foramen apical foarte larg impune necesitatea realizării prin

instrumentare a unei conicități mai mari a canalului radicular;

– trebuie evitată forțarea sau blocarea instrumentelor în canalul radicular, acest lucru

determinând apariția forțelor de torsiune, care pot conduce la despiralarea sau

slăbirea și fracturarea instrumentului.

CAPITOLUL 2. METODE ACTUALE DE REALIZARE A ODONTOMETRIEI

Instrumentarea canalelor radiculare este una din cele mai importante faze ale tratamentului endodontic deoarece îndepărtează bacteriile patogene și detritusul. Etapa care prezintă cea mai mare problematică este determinarea odontometriei. După stabilirea corectă a odontometriei, medicul poate înlătura multe dintre patologiile pulpare, generând un teren pregătit pentru obturație. În caz că nu se execută o determinare corectă a odontometriei canalul nu poate fi intrumentat și nici obturat într-un mod corect. Dacă intrumentele folosite depășesc apexul pot genera inflamații care nu sunt necesare. Un alt aspect negativ, al odontometriei determinate incorect, este reprezentat de o obturație radiculară, fie mai scurtă fie mai lungă, ce poate da un prognostic nefavorabil tratamentului endodontic.

Studiile microbiologice cât și histologice, ce vizează vindecarea după obturația radiculară, implică necesitatea limitării instrumentării, irigării și obturației de canal strict la nivel spațiului radicular. Astfel se poate spune că un prognostic favorabil pentru succesul tratamentului endodontic necesită o determinare coretă a odontometriei, aspect care permite evitarea riscurilor de incidente, accidente și eșecuri.

2.1 DEFINIȚII

Odontometria este definită ca distanța de la un reper coronar până la punctul cel mai apropiat de constricția apicală, unde ar trebui să se oprească instrumentarea și să se obtureze canalul radicular.

Punctul de referință coronar se stabilește anterior odontometriei și este indicat să se îndepărteze întregul proces carios (dacă este prezent), cuspizii nesusținuți și obturațiile coronare deja existente.

Dacă este necesară reducerea în înălțime a dintelui, pentru a elimina transmiterea de forțe care genereza fisuri în smalț sau pentru confortul pacientului, manevra trebuie executată înainte de a stabili odontometria. Astfel se asigură un punct de referință nemodificat.

Figura 23 Determinarea odontometriei

Marcarea instrumentarului, după ce se determină lungimea de lucru, se face cu ajutorul unor opritoare din silicon (stoppere). Aceste opritoare trebuie plasate perpendicular pe ac pentru a avea o exactitate cât mai mare.

Ca o alternativă pot fi luate ca elemente de reper gradațiile marcate la nivelul tijei instrumentului, la distanțe diferite față de vârful acului. Se pot totodată utiliza și sonde endodontice marcate din milimetru în milimetru, vizibile radiologic.

Figura 24 Dispenser, stoppere și stopper aplicat pe un ac Kerr 10

în vederea determinării odontometriei

Punctul de referință coronar, la nivelul căruia se plasează opritorul, trebuie să fie cât mai exact. Trebuie să permită înregistrarea și să se poată fixa opritorul la nivelul lui, ori de câte ori este nevoie. Nefixarea la nivelul acestui punct, ori de câte ori este necesar, se va ajunge la o odontometrie incorectă.

Punctul de referință poate fi stabilit la nivelul vârfului unui cuspid; de la acest cuspid poate fi determinată lungimea pentru un singur canal radicular sau pentru toate. Dacă nu există un cuspid care poate fi folosit, cu o freză se creează la nivelul coroanei un șanț ca și punct de referință. În cazul în care lungimea canalului radicular este mai mare decât orice ac pe care medicul îl are disponibil se încearcă crearea unui punct de referință intracoronar, mai exact un șanț. În cazul în care se dorește aplicarea unei coroane de înveliș, dintele va fi șlefuit la nivel ocluzal înainte de a se determina punctul de referință.

În cazul unor cuspizi fracturați sau cei cu rezistență scăzută, datorată cariilor sau restaurărilor, sunt reduși pentru a evita fracturarea lor în timpul tratamentului. Acest lucru evită pierderea punctului de referință coronar, implicit evită pierderea odontometriei corecte.

Figura 25 Punctele de referință ale odontometriei

Lungimea de lucru diferă de dimensiunile axiale ale lungimii corono-radiculare dentare, atât la nivel radiologic, cât și anatomic.

Nu există decât rareori o coincidență între localizarea foramenului apical și respectiv apexul radicular.

Figura 26 Elementele anatomice prezente la nivel apical

1. apexul radiologic

2. apexul anatomic

3. constricția apicală

4. distanța dintre apexul radiologic și cel anatomic

5. distanța dintre apexul anatomic și constricția apicală (≈ 0,5 – 1 mm)

6 Anatomy

Joncțiunea cemento-dentinară și deci constricția apicală este uneori situată pe suprafața externă radiculară, datorită patologiei resorbtive de la acest nivel.

Figura 27 Modificarea lungimii de lucru în urma instalării unei patologii periapicale resorbtive

http://www.slideshare.net/makkahguys/working-length-determination-17413270

Figura 28 Diferite posibilități de situare a foramenului apical

(după Phulari)

În studiul său devenit clasic, Kuttler face în 1955 o amplă investigație. Acesta examinează un număr de 268 dinți cu 402 rădăcini. Rădăcinile au fost secționate prin foramenul apical. A descoperit că centrul foramenului nu este la vârful rădăcinii. Diametrul radicular cel mai mic a fost găsit, de regulă, la nivel dentinar. Kuttler afirmă că obturația radiculară trebuie să se termine la 0,5mm față de foramen deoarece distanța medie dintre foramen și constricția apicală este de 0,6mm.

Într-un alt studiu considerat în prezent de refeință, Burch confirmă studiile făcute de Kuttler. Acesta descoperă, în urma unui studiu pe 887 dinți, că distanța medie dintre foramenul apical și apexul anatomic este de 0,59mm. În 40% din cazuri a observat că foramenul este deviat către vestibular sau oral. Anatomia radiculară diferă de la un dinte la altul astfel constricția apicală poate varia de la ideal până la inexistent. [Burch și Hulen, 1972]

foramenul

apical

constricția apicală

Figura 29 Poziția și dimensiunile constricției apicale și a foramenului apical

http://lib.convdocs.org/docs/index-133520.html

Frecvent, foramenul apical anatomic se poate afla la câțiva milimetri de apexul radiologic. Paul Dummer, în urma unui studiu devenit de asemenea de referință, realizat pe un număr de 270 de dinți, a evidențiat existența a 5 tipuri de constricții apicale:

o singură constricție;

constricție îngustată,

constricții multiple,

constricție urmată de un canal îngust și paralel,

constricție apicală estompată de depuneri de dentină secundară.

Figura 30 Tipurile de constricții apicale (după Dummer)

2.2 IMPORTANȚA ODONTOMETRIEI

Odontometria determină profunzimea la care se poate plasa intrumentul în canalul radicular. O determinare corectă a lungimii canalului radicular face diferența între eșecul și reusita tratamentului endodontic.

Înainte de determinarea odontometriei trebuie să existe acces direct și cât mai rectiliniu către canalul radicular, pentru a facilita o introducere fără interferențe a instrumentarului endodontic.

Odată ce se determină stopul apical, se monitorizează lungimea stabilită pentru ca odata ce canalele curbe se îndreaptă lungimea va crește.

Eșecul în determinarea și menținerea odontometriei va determina o suprainstrumentare, dincolo de constricția apicală, a canalului radicular, ceea ce va produce durere postoperatorie, posibila obturație de canal cu depășire și un timp îndelungat pentru vindecare datorită regenerării incomplete a cementului radicular, a ligamentelor periodontale și a osului alveolar.

O instrumentare incompletă în raport cu locația constricției apicale poate determina un discomfort permanent datorat eliminării incomplete a țesutului pulpar radicular și obturației incomplete a canalului. În acest caz, eliminarea de factori microbieni în spațiul periapical se va face continuu datorită resturilor organo-minerale neîndepărtate.

2.3 PIERDEREA ODONTOMETRIEI

O eroare foarte des întâlnită în cursul tratamentului endodontic este reprezentată de pierderea lungimii de lucru inițial stabilite prin odontometrie.

Pierderea odontometriei este un efect secundar al altor erori, ca formarea de praguri în timpul instrumentării sau fracturarea intrumentarului endodontic. De obicei, aceste probleme apar în timpul procedurilor de instrumentare a canalului radicular.

De cele mai multe ori această pierdere se datorează creșterii prea rapide a diametrului instrumentarului și a acumulării de detritus la nivel apical. Acumularea, la nivel apical, dedetritusuri poate fi evitată dacă se irigă abundent și frecvent frecvent, se realizează recapitularea și se examinează radiologic păstrarea lungimii de lucru.

Alte cauze de pierdere a lungimii de lucru sunt lipsa atenției în momentul stabilirii punctelor de referință coronare, folosirea unei tehnici radiologice de slabă calitate și utilizarea într-un mod incorect a instrumentarului.

Pentru menținerea în timpul instrumentării a lungimii de lucru corecte, trebuie respectate următoarele principii:

puncte de referință coronare bine stabilite;

utilizarea de stoppere stabile pe instrument cu un contact ferm;

precurbarea întregului instrumentar;

atenția continuă asupra stopperelor pe măsură ce acestea se apropie de punctele

de referință;

aplicarea stopperelor cu o înclinație corespunzătoare pentru a menține

instrumentele într-un raport cât mai corect cu anatomia radiculară în timpul

instrumentării;

verificarea radiologică a poziționării instrumentarului folosind o incidență

adecvată;

încercarea de a menține forma preoperatorie a canalului radicular,

instrumentarea trebuind să respecte această formă;

irigarea constantă și recapitularea instrumentarului;

utilizarea instrumentarului în ordinea logică.

Nerespectarea acestor principii aduce diverse consecințe în funcție de nivelul până la care s-a instrumentat canalul radicular.

Consecințele suprainstrumentării dincolo de constricția apicală:

perforarea constricției apicale;

lezarea mecanică a țesuturilor periapicale;

obturația de canal cu depășire;

durere postoperatorie ;

perioadă îndelungată de vindecare;

rată crescută a eșecurilor datorită regenerării incomplete a cementului, a

ligamentelor periodontale și a osului alveolar.

Consecințele subinstrumentării, pe o lungime inferioară lungimii de lucru stabilite inițial până la nivelul constricției apicale:

eliminarea incompletă a țesutului pulpar

instrumentarea incompletă a canalului radicular

obturarea incompletă a canalului radicular

absența sigilării foramenului apical

eliminarea continuă de factori microbieni în spațiul periapical, ceea ce

determină un proces mai îndelungat de vindecarea sau instalarea patologiei

periapicale.

O instrumentare corectă a canalului radicular necesită o determinare corectă a odontometriei, altfel spus o determinare corectă a lungimii de lucru. Pe lângă aceasta, trebuie menționată importanța secțiuni transversale a preparației, definită ca dimensiunea tranversală inițială și ulterioară instrumentării canalului radicular pe întreaga lungime a acestuia.

Obținerea unui stop apical circular corect favorizează o sigilare etanșă și constituie unul dintre dezideratele realizării unei preparații corecte și din perspectiva secțiunii transversale.

O secțiune transversală mai mare la nivel apical permite o mai bună irigare la acest nivel și creează posibilitatea îndepărtării unei cantități mai mare de factori microbieni.

Avantajele unui apex mai îngust constau în reducerea riscului de transpoziție apicală și de împingere a detritusului și a materialului de obturație. Dezavantajele, în acest caz, constau în înlăturarea parțială a țesutului infectat, nu este indicat pentru condensarea laterală iar substanțele pentru irigare pot să nu ajungă în treimea apicală a canalului.

Avantajele unui apex mai larg constau în înlăturarea țesutului infectat în totalitate și o dezinfectare mai bună a canalului în treimea apicală. Dezavantajele constau în faptul că materialul de obturație și soluțiile de irigație pot depăși apexul, nu este recomandat pentru obturația termoplastică și se creează premizele pentru erori ale preparației.

2.4 METODE DE DETERMINARE A ODONTOMETRIEI

Au existat din perspectivă istorică diferite metode pentru determinarea odontometriei, ce includ folosirea unor arondări convenționale, pornind de la studiul anatomic al radăcinii, radiografii preoperatorii, simțul tactil, etc. Metodele comune includ folosirea de conuri de hârtie, radiografii pentru determinarea odontometriei, apex locator sau oricare combinare dintre metodele amintite mai sus. Astfel se disting două categorii de metode pentru stabilirea odontometriei: metode radiologice și non-radiologice.

Metode radiologice:

Formula Grossman

Motoda lui Ingle

Metoda lui Weine

Metoda lui Kuttler

Grila radiologică

Sonda endometrică

Xeroradiografia

Metode non-radiologice:

Metoda tactilă

Testul de sensibilitatea apicală

Metoda conurilor de hârtie

Apex locatorul electronic

Metoda radiologică

Metoda radiologică a reprezentat de mult timp o abordare de elecție în determinarea odontometriei și în consonanță cu mijloacele elctronice de tipul apex locatoarelor este și în prezent extrem de utilizată.

În cadrul metodei radiologice s-au dezvoltat două concepții și anume:

O primă concepție afirmă că joncțiunea cemento-dentinară este imposibil de localizat clinic iar apexul radiologic este singurul punct de reper în determinarea odontometriei. În baza acestei prime idei, se poate afirma că folosirea de instrumente de dimensiuni mai mari fără depășirea apexului dau un prognostic foarte bun de reușită a tratamentului.

A doua concepție afirmă că poziționarea radiologică a apexului nu poate fi reprodusă. Poziția sa depinde de o serie de factori ca angulația dintelui, poziția filmului, suportului pentru film, lungimea conului de radiații și structurile anatomice adiacente.

Calitatea imaginii radiologice ocupă un loc foarte important pentru o interpretare cât mai corectă.

Există două tehnici radiologice folosite des: tehnica planurilor paralele și tehnica bisectoarei. Tehnica planurilor paralele și-a demonstrat superioritatea față de cea a bisectoarei atunci când se pune problema determinării și reproducerii anatomiei apicale.

Astfel, cu cât unghiul de proiecție se depărtează de paralel calitatea imaginii scade, fascicolul de radiație fiind nevoit să străbată o distanță mai mare și o grosime mai mare de țesut, astfel anatomia radiculară fiind mai greu de reprodus.

Obținerea unei lungimi de lucru corecte prin tehnica planurilor paralele este îngreunată de orientarea greșită a fascicolului de radiații, de structurile anatomice care pot varia de la un pacient la altul. Dispozitive ca “Endo-Ray II” ajută la oferirea de rezultate mai bune. Acesta menține filmul paralel cu tubul radiogen, fără a fi nevoie să se îndepărteze diga sau instrumentul din canalul radicular.

Regula BOR (buccal object rule) este esențială în tratamentul endodontic. Ideea principală este aceea că angulația verticală sau orizontală a tubului radiogen poate fi schimbată, obiectul situat vestibular sau cel mai apropiat de tub se mută de partea opusă față de obiectul situat oral.

Figura 31 Dispozitivul Endo-Ray II

Ca și exemplu, dacă vrem să determinăm odontometria la un molar de 12 ani maxilar fără angulație orizontală (rădăcina vestibulară și cea orală apar suprapuse) și cu o angulație verticală aproape inexistentă (apexul nu va fi prins pe film) va fi nevoie de o altă radiografie. Pentru a putea vizualiza fiecare canal, în mod individual, clinicianul trebuie să plaseze tubul cu o angulație mezială de 20°. În acest caz rădăcina vestibulară este prinsă pe film pe partea opusă sau distală a radiografiei iar rădăcina orală este situată pe partea mezială a radiografiei.

Pentru a putea încadra în imagine întreaga porțiune apicală, angulația verticală a tubului trebuie să fie modificată într-o poziție superioară. Astfel, pe radiografie rădăcina vestibulară apare situată inferior iar rădăcina orală superior.

Această regulă poate fi aplicată pentru a determina procesele de resorbție, modificările anatomice și patologice, localizarea unor rădăcini adiționale. În plus, pentru a crește posibilitatea unei imagini mai bune la nivel apical, această regulă poate fi folosită pentru a deplasa pe imagine anumite repere anatomice, precum procesul zigomatic sau dinții incluși.

Erorile de interpretare pot fi prezente deși canalele pot fi identificate de obicei folosind regula BOR și cunoscând unghiul din care a fost efectuată radiografia. O soluție rapidă și ușoară este plasarea unor ace, de diferite forme și mărimi, în canelele radiculare.

Radiografiile efectuate din diverse unghiuri pentru determinarea lungimii de lucru ajută la evitarea suprapunerii canalelor radiculare, mai ales la dinții mandibulari și la premolarii maxilari. Pe baza regulii BOR, Walton propune un sistem ideal de poziționare a filmului pentru determinarea odontometriei în funcție de arcadă și de dintele în cauză. Astfel pentru dinții maxilari anteriori, incisivii, și posteriori, molarii, raza vine perpendicular pe film.

În acest mod, la molarii maxilari canalul palatinal va fi plasat pe film la jumătatea distanței dintre rădăcina meziovestibulară și cea distovestibulară. În momentul în care se ia în calcul existența celui de-al doilea canal meziovestibular, este necesară o radiografie dintr-un unghi orizontal mezializat. Cu cât unghiul orizontal este mărit cu atât imaginea apicală va fi mai neclară. Un unghi mezializat de 20° este suficient pentru a separa radiologic canalele iar imaginea va avea o claritate suficient de bună pentru o interpretare corectă.

Figura 32 Plasarea filmului radiologic pentru determinarea

odontometriei la dinții maxilari

Când se radiografiază dinții maxilari, operatorul plasează filmul paralel cu dintele și perpendicular pe fascicolul de radiații dar cât mai departe posibil de apex. De regulă, filmul este plasat la joncțiunea palatului dur cu cel moale, pentru dinții anteriori, și pe partea opusă a palatului pentru dinții posteriori.

Radiografierea dinților mandibulari de asemenea prezintă dificultăți. Filmul trebuie plasat cât mai aproape de dinte și pe cât posibil de paralel cu acesta pentru a minimiza distorsionarea imaginii. Acest lucru poate fi realizat mai ușor plasând filmul în vestibulul bucal astfel că atunci când pacientul înghide gura, filmul poate fi plasat mai apical datorită relaxării mușchiului milohiodian.

Figura 33 Plasarea filmului radiologic pentru determinarea

odontometriei la dinții mandibulari

Figura 34 Plasarea filmului radiologic pentru determinarea lungimii de lucru la molarii maxilari

Metoda Ingle

Pentru determinarea odontometriei se utilizează radiografia preoperatorie retroalveolară. Radiografiile de tip OPG (ortopantomografie) nu sunt de elecție pentru stabilirea odontometriei, deoarece prezintă măriri ale imaginii cu 13-28% față de situația reală, fapt ce determină erori importante în stabilirea odontometriei.

Acest tip de detreminare este folosit pentru stabilirea estimativă a odontometriei care poate fi confirmată prin plasarea unui instrument endodontic în canalul radicular și efectuarea unei a doua radiografii a dintelui în cauză. Instrumentul trebuie să aibe o dimensiune suficient de mare încât să permită poziționarea fermă în canalul radicular, pe toată durata expunerii

După ce se măsoară lungimea canalului, cu ajutorul radiografiei preoperatorii, se fixează stopperul la nivelul instrumentului pentru această lungime și se introduce în canal până la nivelul determinat de stopper. Se face o nouă radiografie cu acul în interiorul canalului, măsurându-se distanța dintre vârful acului și apex. La lungimea stabilită inițial se adaugă această distanță.

Lungimea corectă, finală, este calculată scăzând 1 mm din lungimea măsurată pe radiografie, ca și factor de siguranță în raport cu constricția apicală.

Figura 35 Metoda Ingle

Metoda Weine

Pornind de la metoda lui Ingle, Weine aduce următoarele modificări:

dacă radiografia arată absența oricărei resorbții, se scade 1mm din lungime

dacă osul periapical prezintă resorbție, din lungime se scade 1,5mm

dacă osul și rădăcina prezintă resorbție, se scurtează din lungime 2mm

Formula Grossman

Această metodă este bazată pe calcule matematice pentru a stabili odontometria. Tehnica presupune introducerea unui instrument în canalul radicular, cu stopperul situat la punctul de referință coronar, și realizarea unei radiografii.

Formula matematică pentru a calcula lungimea canalui radicular este:

Pe baza formulei de mai sus, cunoscându-se 3 variabile și aplicând formula de calcul se poate determina a 4-a variabilă, aceasta fiind lungimea reală a canalului radicular.

Dezavantajele acestei tehnici sunt reprezentate de erorile de citire ce apar datorită diverselor modificări radiologice ale dinților, datorită rădăcinilor curbe și a formei rădăcinilor.

Metoda Kuttler

Kuttler afirmă că preparația unui canal ar trebui să se termine la constricția apicală, unde canalul prezintă diametrul minim. La pacienții tineri, distanța medie între diametrul cel mai mic și diametrul cel mai mare al canalului este de 0,524 mm iar la pacienții adulți este de 0,66 mm.

Pe baza informațiilor prezentate anterior, Kuttler descrie următoarea metodă de determinare a odontometriei:

Se localizează diametrul minim și cel maxim pe radiografia preoperatorie.

Se estimează lungimea canalului cu ajutorul radiografiei preoperatorii.

Se estimează valoarea secțiunii transversale a canalului pe radiografie. Dacă este prezent un canal îngust, se folosesc instrumente de dimensiuni mici (nr. 10 sau 15).

Dacă este prezent un canal cu o secțiune transversală de dimensiuni medii se folosesc instrumente nr. 20 sau 25. Când este prezent un canal larg, se folosesc instrumente nr. 30 sau 35.

Instrumentul selectat se introduce în canal pe toată lungimea estimată a acestuia și se execută o nouă radiografie.

Dacă radiografia arată că acul este mai lung sau mai scurt cu 1mm față de diamtrul minor, se ajustează poziția acului și se execută o nouă radiografie

Dacă radiografia arată că acul este la nivelul diametrului major se retrage 0,5mm de la acesta, în cazul pacienților tineri, și 0,67 mm la pacienții adulți.

Această tehnică minimizează erorile, demonstrează un număr foarte mare de tratamente reușite și crește șansele ca pasta de obturație să nu reflueze în spațiul periapical.

Deși este o tehnică foarte bună, cu o acuratețe foarte mare în determinarea odontometriei, aceasta necesită un timp îndelungat de executare, datorită complexității ei, dar necesită și filme de calitate superioară.

Grila radiologică

Această tehnică de determinare a odontometriei a fost concepută de Everett și Fixott în 1963. Este o metodă simplă care necesită o grilă milimetrică ce este suprapusă pe radiografie. În acest fel se elimină nevoia măsurătorilor suplimentare. Dacă filmul a fost îndoit în timpul expunerii această tehnică este considerată nulă.

Sonda endometrică

Această metodă presupune introducerea în canalul radicular a unui instrument gradat, gradație ce se poate observa radiologic. Cel mai mic instrumentar care se poate folosi, la această tehnică, este cel cu nr. 25, cest criteriu constituind totodată și cel mai mare dezavantaj al tehnicii.

Xeroradiografia

Reprezintă o tehnică de înregistrare a imaginii radiologice fără filmul radiologic clasic. Imaginea este înregistrată pe o plăcuță de aluminiu suflată cu particule de seleniu.

Placa este înlăturată din caseta de protecție. Aceasta este încărcată electrostatic și apoi reintrodusă în casetă. Se proiectează radiațiile pe plăcuță, se produce o descărcare selectivă de particule și apare astfel o imagine negativă, ce este convertită ulterior într-o imagine pozitivă într-o unitate de procesare.

Această tehnică oferă imagini bine conturate și detaliate. Dă posibilitatea de a avea, simultan, imaginea negativă și cea pozitivă, determinând o mai bună vizualizare a canalelor radiculare. Față de filmul clasic este de două ori mai sensibil, fiind nevoie de o cantitate mai mică de radiații.

Această tehnică folosește curentul electric. În timpul expunerii saliva acționează ca un conductor de electricitate. Timpul de expunere variază în funcție de grosimea plăcuței. Aceste două situații cauzează discomfort pacientului. Pe langă aceste două dezavanteje, se mai adaugă și timpul îndelungat pentru procesare, de minimum 15 minute.

Metode non-radiologice

Metoda tactilă

Cu ajutorul acestei metode clinicianul simte o rezistență crescută la 2-3mm față de apex. Este o tehnică avantajoasă din punct de vedere al timpului și a lipsei radiațiilor. Este dezavantajată de lipsa preciziei și de lipsa siguranței, în special în situațiile dinților imaturi sau prezentând patologie periapicală implicând rezorbția radiculară externă, cazuri în care instrumentul ajunge în spațiul periapical.

Testul de sensibilitate apicală

Se bazează strict pe sensibilitatea la durere a pacientului. Această metodă dă evident rezultate imprecise. La un canal îngust instrumentele întâmpină rezistență în apropierea apexului iar la dinții imaturi instrumentarul poate să pătrundă în spațiul periapical. În cazul canalelor cu pulpă necrotică, instrumentul poate trece de constricția apicală fără a determina vreo sensibilitate. În cazul pulpei vitale sau inflamate durerea poate apare cu cațiva milimetri înainte de a ajunge la constricția apicală.

Metoda conurilor de hârtie

Metoda presupune plasarea conurilor de hârtie în canalul radicular pentru a determina odontometria. Este folosită în cazul în care apexul este deschis, constricția apicală fiind pierdută din datorită lărgirii constricției apicale sau resorbției la acest nivel. Conurile apar impregnate cu sânge, în regiunea lor apicală, indicând depășirea lungimii estimată a canalului. Este o metodă suplimentară de determinare a odontometriei în general imprecisă.

Apex locatorul electronic

De multe ori, radiografiile pot fi greșit interpretate datorită anatomiei locale sau a slabei calități a filmului.

Apex locatorul electronic este utilizat pentru determinarea distanței existente de la vârful instrumentului introdus în canalul radicular până la nivelul constricției apicale.

Odontometria corectă se stabilește astăzi prin corelarea cunoștințelor despre anatomia radiculară internă a dintelui respectiv cu datele furnizate de utilizarea unui dispozitiv de tip apex locator și cu imaginea radiologică de foarte bună calitate, preferabil digitală, la care este posibil și de dorit să se asocieze introducerea unui instrument manual până la limita considerată clinic și electronic cea corectă.

Istoria apex locatoarelor începe în 1918, când Custer expune teroria lui despre folosirea curentului electric pentru stabilirea odontometriei.

Suzuki a descoperit în anul 1942 că rezistența curentului electric prezent între un instrument introdus în canalul radicular și un electrod atașat de mucoasa orală dă o valoare constantă.

Sunada a folosit în anul 1962, un dispozitiv cu un circuit simplu și cu alimentare directă, ce demonstra că un curent electric necesar pentru înregistrarea odontometriei este de 6,5 K ohms.

Kobayashi descrie în anul 1997 un tip de apex locator ce măsoară simultan impedanța cu două frecvențe diferite. Acesta calculează coeficientul de impedanță și îl exprimă ca poziție a electrodului din canalul radicular.

În principiu, toate generațiile și tipurile de apex locatoare funcționează folosind corpul uman pentru a completa circuitul electric. O parte a circutului este conectat la un instrument endodontic și cealaltă parte este conectată la corpul pacientului. Circuitul este complet atunci când instrumentul endodontic avansează în canalul radicular până ia contact cu țesutul periapical.

Figura 36 Închiderea circuitului electric al apex locatorului

Apex locatoarele de ultimă generație oferă informații obiective, cu acuratețe foarte mare în citire (80-90%), dar poate da erori atunci se folosesc instrumente prea subțiri, când apar blocaje pe traiectul canalului, când circuitul este incomplet sau bateria aparatului este descărcată.

Avantajele folosirii apex locatorului sunt numeroase. Este singurul instrument capabil să localizeze foramenul apical fără să ia în considerare apexul radiologic. Permite de altfel obținerea rezultatelor corecte în situațiile în care radiografia nu poate oferi informații datorită structurilor anatomice învecinate care acoperă apexul (dinți incluși, arcada zigomatică, densitate osoasă crescută, suprapunerea rădăcinilor, etc).

Apex locatorul poate fi utilizat fără a realiza corelații cu vreo imagine radiologică, fiind perfect utilizabil la pacienții la care este dificil sau chiar imposibil de a realiza odontometria printr-o radiografie datorită existenței reflexului de vomă, la femeile însărcinate, pacienți necooperanți, pacienți care suferă de boala Parkinson sau la pacienții cu handicap sau oricare altă situație în care nu se poate obține o radiografie corectă.

Figura 37 13 inclus ce se suprapune peste rădăcina lui 12:

a. imagine preoperatorie; b. imagine intraoperatorie pentru a verifica dacă indicațiile apex locatorului;

c. imagine postoperatorie

Primul apex locator a fost realizat în anul 1969: Root Canal Meter (Onuki Medical Co.). Utiliza metoda curentului alternativ, la o frecvență de 150Hz.

Acest prim apex locator provoca însă frecvent sensibilitate dureroasă, ceea ce a dus la îmbunătățiri și apariția aparatelor Endodontic Meter și Endodontic Meter S II (Onuki Medical Co.) care utilizau un curent electric de sub 5l A [Kobayashi, 1995].

Aceste apex locatoare au aparținut primei generații, care a mai cuprins aparatele Dentometer (Dahlin Electromedicine, Copenhagen, Danmarca) și Endo Radar (Elettronica Liarre,Imola, Italia) (Gordon, 2004). Multe dintre rezultatele furnizate de utilizarea lor fost însă eronate, ceea ce a determinat o continuă evoluție a cercetărilor în acest domeniu și apariția succesivă a mai multor generații.

Figura 38 Primul apex locator: Root Canal Meter (Onuki Medical Co.)

Figura 39 Apex locatoare de prima generație: Endodontic Meter S II (Onuki Medical Co.)

și Dentometer (Dahlin Electromedicine)

A doua generație de apex locatoare a utilizat impedanța de frecvență unică. Primul astfel de aparat a fost Sono-Explorer (Hayashi Dental Supply).

Figura 40 Apex locator de generația a doua Sono-Explorer (Hayashi Dental Supply)

Unele dintre aparatele aparținând acestei a doua generații au înglobat și alte funcții, în special cea de testare a vitalității pulpare: Endo Analyzer (Analytic/Endo), Digipex I, II și III (Mada Equipment Co.) [Gordon și Chandler, 2004].

Toate apex locatoarele de generația a doua au avut aceleași probleme de acuratețe și de constanță în aprecierea odontometriei.

Figura 41 Apex locator de generația a doua, înglobând și funcția de

testare a vitalității pulpare Endo Analyzer (Analytic/Endo)

Generația a treia de apex locatoare a utilizat impedanța de frecvență multiplă pentru a determina distanța față de apex. Aceste aparate dețineau microprocesoare mai puternice și puteau calcula date matematice și algoritmi complecși, având în general rezultate superioare geberației a doua. Metoda care a stat la baza dezvoltării generației a treia este cea dezvoltată în anul 1990 de către Saito și Yamashita și a fost utilizată pentru producerea primului apex locator de generația a treia: Apit, cunoscut și sub numele de Endex (Osada Electric Co.) [Frank, 1993].

Figura 42 Primul apex locator de generația a treia: Apit, cunoscut și sub numele de Endex (Osada Electric Co.)

Acest aparat oferea rezultate bune și în canalele umede, dar necesita calibrarea la fiecare canal radicular.

Aceste probleme au fost depășite în anul 1991 de către Kobayashi, prin introducerea metodei mediei și ulterior prin aplicarea acestei metode la realizarea apex locatorului auto-calibrabil Root ZX (J. Morita) (Kobayashi, 1994).

Figura 43 Apex locator de generația a treia Root ZX (J. Morita)

Metoda mediei folosește principiul conform căruia doi curenți electrici cu unde de frecvență sinusoidală diferite vor avea impedanțe măsurabile, care pot fi comparate cu o medie, indiferent de tipul de electrolit din canalul radicular.

Capacitatea electrică (C) este o mărime fizică scalară care exprimă proprietatea corpurilor conductoare, de a înmagazina și păstra sarcini electrice. Măsura ei se definește prin raportul dintre sarcina electrică a corpului izolat și potențialul său, exprimat față de un punct depărtat la infinit de potențial nul.

Capacitatea unui canal radicular crește semnificativ la nivelul constricției apicale și coeficientul impedanțelor se reduce rapid pe măsură ce se ajunge la constricția apicală.

Kobayashi și Suda au demonstrat în 1994 că media diferitelor frecvențe prezintă valori bine stabilite și că rata de modificare a mediei nu se schimbă în funcție de tipul de electrolit din canalul radicular.

Funcționarea apex locatorului de generația a treia Root ZX și rezultatele foarte bune obținute cu acesta se datorează tocmai schimbării capacității electrice la nivelul constricției apicale. Apex locatorul Root ZX a fost ulterior produs și în combinație cu o piesă de mână pentru endodonție, pentru a putea evalua odontometria în cursul instrumentării rotative a canalului radicular [Kobayashi, 1997].

Acesta a evoluat apoi sub denumirea de Tri Auto ZX și mai recent sub numele de Dentaport ZX.

Figura 44 Tri Auto ZX și Dentaport ZX (J.Morita)

Generația a patra de apex locatoare a debutat în anul 1999 cu Bingo 1020 (Forum Engineering Technologies), care utilizează două frecvențe separate, de 400 Hz și respectiv 8 kHz, similare aparatelor de generația a treia.

Figura 45 Primul apex locator de generația a patra

Bingo 1020 (Forum Engineering Technologies)

Se utilizează combinația existenței în fiecare moment a unei singure frecvențe și își bazează determinările pe valorile mediei geometrice ale semnalului recepționat.

Acest aparat a fost ulterior comercializat de către Dentsply sub denumirea de Ray-Pex 4.

Figura 46 Apex locator de generația a patra Ray-Pex 4 (Dentsply)

În anul 2003, în cadrul aceleiași generații – a patra – de apex locatoare, a apărut Elements Diagnostic Unit and Apex Locator (SybronEndo). Acesta nu procesează informația impedanței ca algoritm matematic, ci compară datele privind rezistența și capacitatea electrică cu o bază de date pentru a determina distanța până la apex [Gordon, 2004].

Figura 47 Apex locator de generația a patra Elements Diagnostic Unit and Apex Locator (SybronEndo)

Acest apex locator utilizează un pachet compozit de unde provenite de la două semnale, de 0,5 și de 4 kHz. Semnalele trec printr-un convertor digital, sunt apoi amplificate și trec printr-un circuit cuprinzând o rezistență și un condensator dispuse în paralel. Semnalul recepționat este apoi introdus într-un circuit de reducere a zgomotului.

Această succesiune de operații determină o mai mare acuratețe de interpretare și diminuă riscurile unor erori de apreciere.

A cincea generație de apex locatoare utilizează compararea datelor furnizate de caracteristicile electrice ale canalului radicular, trecându-le apoi la un nivel superior de procesare matematică.

Față de generația a patra, apex locatoarele aparținând celei de-a cincea generații furnizează rezultate foarte bune pentru canalele radiculare umede, dar mai puțin consistente în situația unui canal radicular uscat.

Generația a cincea de apex locatoare are ca prim reprezentant Neosono-copilot (Satelec). Acesta reprezintă o combinație între un apex locator și un aparat destinat testării vitalității pulpare.

Figura 48 Apex locator de generația a cincea Neosono-copilot (Satelec)

Figura 49 Apex locator de generația a cincea Ray-pex 5 (Dentsply)

Prezența la nivelul generațiilor anterioare a unor dezavantaje legate de precizia determinărilor lungimii canalului radicular în funcție de prezența sau absența umidității și chiar de cantitatea de electrolit existentă în canal, a determinat continuarea cercetărilor în acest domeniu.

Astfel s-a ajuns în prezent la cea de-a șasea generație de apex locatoare, numite și adaptative, care interpretează datele de la nivelul canalului radicular adaptându-le în permanență la valoarea umidității prezente.

Această continuă adaptare se poate evident realiza doar prin utilizarea unor algoritmi matematici complecși, care iau simultan în considerare elementele de ordin electric specifice mediului existent la nivelul canalelor radiculare, adaptând valorile citite la umiditatea variabilă.

Valorile lungimii canalului radicular sunt selectate dintr-un număr mult mai mare de determinări, apex locatorul respingând acele date care sunt doar similare celor caracteristice constricției apicale.

Se păstrează și se comunică astfel doar valorile care sunt comparate în funcție de condițiile electrice și de umiditate reale din canalul radicular, acestea fiind considerate ca fiind cele reale, obținute prin permanenta raportare la condițiile concrete prezente în situația clinică respectivă.

Figura 50 Apex locatoare de generația a șasea: Raypex 6 (VDW),

Adaptive Aspex Locator (Optica Laser) și DenApex (Henan)

Este interesant de remarcat că, indiferent de evoluția diferitelor generații de apex locatoare și de avantajele sau dezavantajele specifice fiecăreia dintre aceste generații, principiile care stau la baza funcționării tuturor aparatelor existente pleacă de la aspectele prezentate încă din anul 1962 de către Sunada, în special faptul că constricția apicală are o caracteristică electrică constantă: o rezistență de 650 ohm.

Plecând de la legea lui Ohm, conform căreia V = R x I, apex locatoarele generează un curent electric de voltaj cunoscut V și includ un ampermetru care măsoară intensitatea curentului electric I, după ce acesta trece prin instrumentul endodontic și ajunge la ansa care se poziționează la nivelul buzei și închide circuitul.

O componentă electronică calculează raportul dintre V și I și stabilește rezistența la nivelul canalului radicular la care se află localizat vârful instrumentului endodontic.

Atunci când valoarea rezistenței atinge 650 ohm, apex locatorul afișează 0 și estimează astfel că vârful instrumentului a atins nivelul constricției apicale.

Pătrunderea apex locatoarelor în practica endodontică curentă a reprezentat un pas foarte important făcut în direcția obiectivării modului în care poate fi stabilită lungimea canalului radicular pentru orice situație clinică concretă, indiferent de dificultatea prezentată de configurația anatomică a sistemului endodontic respectiv.

Odontometria fiind considerată o cheie de boltă a întregului tratament endodontic, precizia cu care poate fi realizată constituie un element de maximă importanță în economia generală a tratamentului, făcând din acest aspect unul determinant atât pentru etapa de instrumentare, cât și pentru cea reprezentată de obturația de canal.

Nu există în prezent o metodă unică, ideală, care să permită determinarea exactă, fără nici un risc de eroare, a lungimii canalelor radiculare.

Chiar și cele mai performante apex locatoare existente în uz pot da rezultate eronate, datorită unor elemente ce țin de anatomia sistemeului endodontic respectiv sau de anumite elemente de patologie internă sau externă radiculară: resorbții radiculare interne sau externe, apex imatur, leziuni de tipul fracturilor orizontale sau verticale, perforații, căi false, etc.

Este deci evident că este necesară coroborarea tuturor datelor care pot fi obținute însituația clinică respectivă, de la cunoașterea morfologiei și până la interpretarea corectă a unor date obținute prin metodele imagistice actuale.

Poziția exactă a constricției apicale rămâne un element extrem de greu de determinat, dar, cu ajutorul tehnologiei prezente și cu o interpretare corectă a datelor clinice și radiologice, se pot obține rezultate care depășesc o precizie de 90%.

Figura 51 Vârf al instrumentului manual situat la nivelul constricției apicale

(Bonilla, 2011)

Figura 52 Vârf al instrumentului manual situat la nivelul constricției apicale

(Pereira, 2014)

Figura 53 Instrumentare și obturație de canal conform concepției școlii scandinave

cu 1-2 mm mai puțin decât lungimea de lucru

(după Franco și Tosco)

Figura 54 Instrumentare și obturație de canal conform concepției școlii americane,

la nivelul apexului radiologic

(după Franco și Tosco)

CAPITOLUL 3. EXPERIENȚA PERSONALĂ PRIVIND APLICAREA DIFERITELOR METODE DE DETERMINARE

A ODONTOMETRIEI

3.1 STUDIU CLINICO-STATISTIC CU PRIVIRE LA EFECTELE ASUPRA ODONTOMETRIEI PE CARE LE ARE INSTRUMENTAREA CANALELOR RADICULARE

Deși la modul ideal principiile instrumentării canalelor radiculare impun respectarea morfologiei sistemului endodontic, în realitate utilizarea oricărei tehnici de preparare a canalelor radiculare determină modificări aduse configurației acestora, prin existența unei anumite cantități de dentină parietală îndepărtată, de multe ori inegal în contextul existenței unor curburi accentuate.

Se poate de altfel afirma că modificările apărute prin instrumentare sunt direct proporționale ca amploare cu gradul de curbură al canalelor radiculare.

Am urmărit în acest sens compararea modului în care pot apărea modificări ale lungimii de lucru și deci ale odontometriei inițiale, în urma preparării manuale și respectiv rotative a canalelor radiculare prezentând un anumit grad de curbură, prin utilizarea in vitro, la nivelul dinților extrași, a unor tehnici și instrumentar manual și respectiv rotativ.

Instrumentarul manual utilizat a fost reprezentat de ace Kerr FlexoFile (pilă) și FlexoReamer (burghiu), ca și de ace Hedström, de lungime 25 mm și având calibrul cuprins între 08 și 30 ISO.

Instrumentarul rotativ a cuprins sistemele MTwo (VDW), K3XF (Sybron Endo) și TwistedFiles (Sybron Endo).

Studiul s-a realizat la nivelul unui număr total de 104 canale radiculare aparținând unui număr de 32 de molari mandibulari extrași datorită patologiei parodontale marginale.

Dintre cei 32 de molari utilizați, 24 prezentau câte 3 canale (distal, meziovestibular și meziolingual) și 8 au prezentat un număr de câte 4 canale (două distale, meziovestibular și meziolingual).

Molarii au fost repartizați în 4 grupuri de câte 8 dinți, corespunzătoare celor trei sisteme rotative, respectiv celui manual de preparare a canalelor radiculare.

Introducerea unui prim instrument manual în vederea aprecierii permeabilității canalului radicular este obligatorie înainte de a putea stabili odontometria.

Acest instrument este reprezentat de un ac Kerr care trebuie să prezinte un calibru care să-i permită să poate ajunge până la limita apicală a lungimii de lucru, deci până la nivelul constricției apicale.

În principiu, acesta este acel ac Kerr de calibrul cel mai apropiat de cel al canalului radicular în apropierea constricției apicale.

Realizarea unei radiografii retroalveolare, izometrice și ortoradiale cu un ac Kerr introdus de-a lungul canalului radicular pe toată lungimea de lucru permite vizualizarea radiologică a poziției vârfului instrumentului și permite aprecierea poziționării corecte a acestuia la limita apicală a preparației.

Instrumentul introdus până la acest nivel trebuie să prezinte calibrul maxim pe care situația clinică respectivă o permite; un instrument de calibru prea mic, deși ajunge până la limita apicală a preparației, poate fi adeseori mai greu de observat pe imaginea radiologică, în special în porțiunea sa cea mai subțire, a treimii apicale.

Flexibilitatea instrumentului prezintă o importanță deosebită, canalele prezentând curburi mai accentuate fiind evident mai greu de permeabilizat cu un instrument care nu este de un calibru foarte mic.

În consecință, în canalele curbe am utilizat pentru vizualizarea imagistică instrumente de calibru mic, suficient de flexibile pentru a putea negocia aceste curburi, chiar cu riscul unei imagini mai puțin nete la vârful instrumentului.

O primă determinare a lungimii de lucru se poate în consecință realiza prin măsurarea cu ajutorul unui dispozitiv – rigla endodontică – a distanței în milimetri cuprinsă între vârful instrumentului introdus până la punctul de referință apical și punctul de referință coronar, marcat de un stoper aplicat la acest nivel pe instrumentul endodontic.

Această determinare poate fi realizată atât în exclusivitate clinic, prin sesizarea tactilă de către medic a locului unde se află constricția apicală și poziționarea instrumentului endodontic la acest nivel, cât și clinico-radiologic, prin măsurarea instrumentului introdus în canalul radicular între cele două puncte de referință, apical și coronar, vizualizate și verificate radiologic.

Figura 55 Rigle endodontice

În ambele situații, porțiunea din instrumentul endodontic cuprinsă între cele două puncte de referință reprezintă lungimea de lucru care va fi luată în considerare în cursul etapelor de tratament chemo-mecanic și respectiv de obturație de canal.

Figura 56 Blocuri endodontice cu posibilitatea de determinare a lungimii de lucru

Tehnica manuală

Instrumentarul manual de tip Kerr a fost utilizat conform tehnicii step-back, după determinarea lungimii de lucru. Acele Hedström au fost folosite numai prin mișcări de retragere axială, fără rotația lor.

Instrumentarul manual a fost utilizat după o precurbare prealabilă.

A fost folosită o mișcare direcționată contra curburii canalului radicular.

După fiecare secvență s-a verificat din nou permeabilitatea canalelor radiculare cu ace Kerr nr 10 și respectiv 15, în funcție de valoarea inițială a calibrului canalelor radiculare respective.

Figura 57 Instrumentele manuale K Flexofile și FlexoReamer

Figura 58 Instrumentele manuale Hedström

Toate instrumentele manuale au fost utilizate câte o singură dată la nivelul fiecărui canal radicular și apoi eliminate, fiecare preparație manuală beneficiind astfel de instrumentar nou.

Toate canalele au fost preparate secvențial, de la calibrul 10 până la 30. Irigarea a fost realizată cu hipoclorit de sodiu (2%), după fiecare calibru de instrument utilizat.

Pentru a vizualiza corect imaginea acelor Kerr pe imaginea radiologică, trebuie utilizate cele de calibrul cel mai mare raportat la canalele radiculare respective; în caz contrar, țesuturile dure dentare și în general suprapunerea planurilor reprezentate de tegumente, periost, os și mucoase pot masca instrumentele endodontice de calibru mic pe imaginea radiologică.

În cadrul acestui studiu am luat în considerare de rezultatele cercetărilor care au luat în discuție dificultățile stabilirii cu exactitate a lungimii de lucru [Tang, 2011], a prezentat modul în care se poate determina un indicator al șanselor de succes în acest sens, luând în considerare factorii esențiali din punct de vedere anatomic, identificând astfel doar două variabile semnificative (cu p < 0,05): curbura canalului radicular și prezența calcificărilor la nivelul acestuia.

Stabilind trei nivele de severitate a acestor doi parametri cu privire la posibilitatea de determinare a lungimii de lucru, studiul respectiv a indicat următoarele:

– la creșterea cu un nivel a severității calcifierilor canalului radicular, a corespuns o creștere de 7 ori a gradului de dificultate privind atingerea constricției apicale și deci de stabilirea lungimii de lucru;

– la creșterea cu un nivel a severității curburii canalului radicular a corespuns o diminuare de 2 ori a șanselor de atingere a constricției apicale și deci de stabilire a lungimii de lucru.

Figura 59 Instrument endodontic manual introdus

până la nivelul constricției apicale

Figura 60 Instrumente endodontice manuale introduse

până la nivelul constricției apicale

Tehnica rotativă

Toate instrumentele rotative din Ni-Ti au fost utilizate la motorul de endodonție Endo It professional (VDW), cu activarea funcțiilor de oprire automată și de inversare a sensului de rotație.

Modificările lungimii de lucru au fost evaluate prin radiografii retroalveolare, izometrice și ortoradiale și măsurători pentru fiecare instrument utilizat.

Ulterior, radiografiile au fost analizate și lungimile canalelor radiculare au fost măsurate setând diferite puncte de referință de-a lungul acestora.

După stabilirea lungimii de lucru a fost determinată distanța pînă la apexul radiologic.

Comparațiile variabilelor cantitative între cele 4 grupuri privind modificarea lungimii de lucru au fost analizate prin utilizarea testului Kruskal-Wallis.

Comparațiile dintre sistemele rotative și dintre acestea și tehnica manuală au fost calculate folosind testul Mann-Whitney.

Semnificația statistică a fost stabilită la valoarea p < 0,05.

Trei dintre canalele radiculare instrumentate manual au prezentat blocarea cu detritus dentinar.

Modificările lungimii de lucru care au apărut consecutiv acțiunii diferitelor instrumente sunt expuse în Tabelul III.

Nu s-au înregistrat diferențe semnificative cu privire la modificarea lungimii de lucru între diferitele grupuri de dinți instrumentați rotativ (p = 0,26, Kruskal-Wallis).

Semnificative din punct de vedere statistic au fost diferențele dintre toate sistemele rotative și instrumentarea prin tehnica manuală (p < 0,05).

De remarcat că, în cursul instrumentării, odontometria realizată inițial se reevaluează în mod diferențiat de-a lungul etapelor de instrumentare, în funcție de gradul de curbură al canalelor radiculare și de tipul de instrumentare utilizat:

– în canalele prezentând curburi accentuate este necesară reevaluarea la jumătatea tratamentului și apoi la finalul acestuia;

– în situația utilizării unei tehnici de instrumentare prin telescopare progresivă (crown down) se realizează odontometria în momentul atingerii curburii sau la trecerea de cele două treimi coronare și se reevaluează la finalul instrumentării.

Tabel III Modificarea lungimii de lucru în urma instrumentării canalelor radiculare

Datele obținute în urma acestui studiu demonstrează următoarele:

– instrumentarea manuală, deși realizată cu ace Kerr de tip FlexoFile și FlexoReamer, care sunt caracterizate de o flexibilitate mai mare decât cea obișnuită la instrumentarul manual realizat din aliaj de oțel inoxidabil, s-a dovedit a fi cea care a determinat cele mai importante modificări ale lungimii de lucru, semnificativ statistic mai mari decât cele produse de instrumentarea rotativă cu fiecare dintre cele trei sisteme utilizate;

– toate sistemele rotative cuprinzând instrumente din aliaj de nichel-titan au determinat o reducere a lungimii de lucru inițiale, dar cu valori semnificativ mai mici decât a produs instrumentarea manuală;

– dintre cele trei sisteme rotative, TwistedFiles a determinat reducerea cea mai

mică a lungimii de lucru, urmat de sistemul K3XF și respectiv MTwo;

– între valorile cu care cele trei sisteme rotative au redus lungimea de lucru nu au

existat diferențe semnificative statistic;

– flexibilitatea extrem de mare a instrumentelor rotative aparținând sistemului

Twisted Files se află probabil la originea valorilor minime cu care acestea au

determinat reduceri ale lungimii de lucru pentru canalele radiculare la nivelul

cărora au fost utilizate.

CAPITOLUL 4. CONCLUZII

Odontometria reprezintă, așa cum mulți autori s-au exprimat nenumărate rânduri, o adevărată cheie de boltă a tratamentului endodontic.

Stabilirea permeabilității canalului radicular și apoi a lungimii de lucru, sau a ceea ce în prezent se numește frecvent lungimea de lucru accesibilă, constituie punctul de plecare pentru orice abordare endodontică a canalului respectiv.

Instrumentarea canalului radicular, indiferent de metoda și instrumentarul utilizat, trebuie să se limiteze strict la spațiul endodontic și să ajungă la nivelul constricției apicale.

Cunoașterea și respectarea lungimii de lucru a fiecărui canal radicular sunt condiții de bază, care permit o abordare cu riscuri minime atât în etapa tratamentului chemo-mecanic, cât și în cea reprezentată de realizarea obturației de canal.

O determinare exactă a lungimii canalului radicular reprezintă un factor esențial în succesul tratamentului endodontic. Odontometria incorectă poate duce la incidente sau accidente în cursul preparației mecanice (trepanarea apexului, traumatizarea țesuturilor periapicale, instrumentare incompletă, obturație de canal incompletă sau cu depășire) și eșecul

tratamentului.

În cursul instrumentării canalului radicular, poate apare o modificare a lungimii de lucru determinate inițial, datorită posibilei modificări a curburii canalului radicular, aspect întâlnit în special în preparațiile de tip crown-down.

Un tratament chemo-mecanic corect nu numai din perspectivă tehnică, dar și biologică, trebuie să corespundă unor percepte foarte bine precizate, printre care cele privind modul de realizare și respectare a odontometriei [Bellamy, 2011]:

– instrumentarea canalului radicular trebuie să fie strict limitată la nivelul spațiului

endodontic;

– orice depășire a acestuia și conflict mecanic cu țesuturile periapicale implică o

modificare a formei și dimensiunilor foramenului apical, putând totodată să

antreneze complicații asupra formațiunilor anatomice vecine: sinus maxilar,

planșeul foselor nazale, canal mandibular, etc;

– este deci necesară o permanentă monitorizare a lungimii de lucru, clinic,

radiologic și prin utilizarea dispozitivelor de tipul apex locatoarelor.

Evoluția concepțiilor privind investigațiile diagnostice și metodele terapeutice în endodonție au determinat și o permanentă perfecționare a mijloacelor utilizate pentru determinarea cu cât mai mare precizie a odontometriei.

Stabilirea odontometriei se poate realiza prin metodele cunoscute și evident prin asocierea acestora.

Posibilitatea de a se putea baza o primă apreciere pe sensibilitatea pacientului la pătrunderea cu un instrument manual în apropierea apexului – evident, în absența anesteziei – sau pe o eventuală umezire cu o picătură de sânge a unui con de hârtie introdus la același nivel, sunt desigur considerate în prezent empirice și imposibil de a fi luate în considerare.

Odontometria corectă se stabilește în prezent prin corelarea cunoștințelor despre anatomia radiculară internă a dintelui respectiv cu datele furnizate de utilizarea unui dispozitiv de tip apex locator și cu imaginea radiologică de foarte bună calitate, preferabil digitală, la care este posibil și de dorit să se asocieze introducerea unui instrument manual până la limita considerată clinic și electronic cea corectă.

Realizarea unei preparații la nivel apical care să permită obținerea unei instrumentări corecte și ulterior a unei obturații de canal tridimensionale este punctul de plecare al oricărei discuții privind limita apicală la care trebuie situată lungimea de lucru.

Deși poziția și aspectul foramenului apical nu sunt constante și nu pot fi practic evidențiate decât pe cupe histologice, existența în prezent a unor metode imagistice digitale și a apex locatoarelor de ultime generații fac posibile coroborarea datelor obținute prin aceste mijloace și obținerea unei cantități de informații care, puse în concordanță cu datele cunoscute despre anatomia internă radiculară și gradul de variabilitate al acesteia, fac posibilă aprecierea, chiar și în condiții clinice dificile, a localizării limitei la nivelul căreia trebuie să se situeze la nivel apical instrumentarea și ulterior obturația de canal.

Trebuie menționat, chiar și în acet context, că există diferite opinii clinice privind distanța dintre punctul la care trebuie să se încheie instrumentarea canalului radicular și respectiv constricția apicală.

Aceste opinii aparțin practic mai multor școli de gândire în domeniul endodonției, existând în acest sens o permanentă controversă, care se referă atât la localizarea foramenului

apical, cât și la gestionarea în cursul instrumentării și respectiv realizării obturației de canal a limitei apicale în raport cu acesta.

Deși în prezent existența și utilizarea instrumentarului aparținând sistemelor rotative din aliaj de nichel-titan permite realizarea tratamentului endodontic într-un interval de timp mai scurt decât oricând, trebuie subliniat faptul că obținerea unei dezinfecții avansate și desigur respectarea principiilor biologice ale tratamentului chemo-mecanic necesită multă răbdare și atenție, succesul fiind condiționat nu de viteză ci de acuratețe.

Respectarea principiilor biologice face în cele din urmă diferența dintre succes și eșec, influențând într-un mod foarte evident modul în care se poate atinge reușita în endodonție.

Se pot deci constata cu ușurință difcultățile cu care se confruntă medicul care trebuie să cunoască și să respecte elementele definitorii privind localizarea constricției apicale și implicit stabilirea lungimii de lucru la care se va raporta ulterior întregul tratament endodontic.

Deși multitudinea de mijloace diagnostice și terapeutice actuale fac din endodonție o disciplină medico-dentară extrem de marcată de tehnologie, trebuie remarcată atât importanța, cât și dificultatea care caracterizează acest aspect atât de sensibil în economia generală a tratamentului endodontic, în contextul reprezentat de complexitatea și variabilitatea deosebite pe care le prezintă sistemul endodontic.

BIBLIOGRAFIE

1. Abou-Rass M, Frank A, Glick D. The anticurvature filing method to prepare the

curved root canal. J AM DENT ASSOC, 1980; 101: 792-794.

2. American Dental Association Council on Dental Materials and Devices.

Specification No. 28 for endodontic files and reamers. J AM DENT ASSOC,

1976; 93: 813-817.

3. Bellamy R. Schilder’s biological objectives. ENDODONTIC PRACTICE US, 2011.

4. Bonilla M, Sayin TC, Schobert B, Hardigan P. Accuracy of a new apex locator in

ex-vivo teeth using scanning electron microscopy. ENDODONTIC PRACTICE,

2014; 1: 14-20.

5. Burch JG, Hulen S. The relationship of the apical foramen to the anatomic apex of

the tooth root. ORAL SURG ORAL MED ORAL PATHOL, 1972; 34: 262-268.

6. Custer C. Exact methods for locating the apical foramen. JOURNAL OF THE

NATIONAL DENTAL ASSOCIATION, 1918; 5: 815-819.

7. Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical

canal constriction and apical foramen. INT ENDOD J, 1984; 17(4): 192-198.

8. Franco V, Tosco E. The endodontic line: A clinical approach. GIORNALE

ITALIANO DI ENDODONZIA, 2013; 27(1): 2-12.

9. Frank AL, Torabinejad M. An in vivo evaluation of Endex electronic apex locator.

J ENDOD, 1993; 19: 177-179.

10. Gordon MP, Chandler NP. Electronic apex locators. INT ENDOD J, 2004; 37(7):

425-437.

11. Grande NM, Plotino G, Gambarini G, Testarelli L, D'Ambrosio F, Pecci R, Bedini

R. Present and future in the use of micro-CT scanner 3D analysis for the study of

dental and root canal morphology. ANN IST SUPER SANITA, 2012; 48(1): 26-

34.

12. Hassanien EE, Hashem A, Chalfin H. Histomorphometric study of the root apex

of mandibular premolar teeth: an attempt to correlate working length measured

with electronic and radiograph methods to various anatomic positions in the

apical portion of the canal. J ENDOD, 2008; 34: 408-412.

13. Hess W, Zurcher E. The anatomy of the root canals of the teeth of the permanent

dentition and the anatomy of the root canals of the deciduous dentition and the

first permanent molars. London, United Kingdom, Basle, Sons and Danielson,

1925.

14. Ingle JI. The need for endodontic instrument standardization. ORAL SURG

ORAL MED ORAL PATHOL, 1955; 8: 1211-1213.

15. Ingle J. Root canal obturation. THE JOURNAL OF THE AMERICAN DENTAL

ASSOCIATION, 1956; 53(1): 47-55.

16. Karjczár K, Marada G, Gyulai G, Tóth V. Comparison of radiographic and

electronical working length determination on palatal and mesio-buccal root canals

of extracted upper molars. ORAL SURG ORAL MED ORAL PATHOL ORAL

RADIOL ENDOD, 2008; 106: e90-e93.

17. Kobayashi C, Yoshioka T, Suda H. A new engine-driven canal preparation system

with electronic canal measuring capability. J Endod, 1997; 23: 751-754.

18. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. J AM DENT ASSOC, 1955;

50(5): 544-552.

19. Marquis VL, Dao T, Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in

endodontics: the Toronto study – phase Ⅲ: initial treatment. J ENDOD, 2006; 32:

299-306.

20. Marshall FJ, Pappin JA. A crown-down pressureless preparation root canal

enlargement technique. Portland, USA, Oregon Health Sciences University, 1980.

21. Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ, Dummer PM. The fundamental operating

principles of electronic root canal length measurement devices. Int Endod J, 2006;

39: 595-609.

22. Negishi J, Kawanami M, Ogami E. Risk analysis of failure of root canal treatment

for teeth with inaccessible apical constriction. J DENT, 2005; 33(5): 399-404.

23. Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root

canal treatment: systematic review of the literature – part 2. Influence of clinical

factors. INT ENDOD J, 2008; 41: 6-31.

24. Pereira KFS, da Silva PG, de Vicente FS, Arashiro FN, Coldebella CR, Ramos

ACS. An In Vivo Study of Working Length Determination with a New Apex

Locator. BRAZILIAN DENTAL JOURNAL, 2014; 25(1): 17-21.

25. Phulari RGS. Textbook of Dental Anatomy, Physiology and Occlusion. Jaypee

Brothers Medical Pub; Pap/Dvdr edition, 2013.

26. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and

obturation, Part 2. A histologic study. INT ENDOD J, 1998; 31: 394-409.

27. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. DENT CLIN NORTH AM, 1974;

18(2): 269.

28. Simon S, Machtou P, Adams N, Tomson P, Lumley P. Apical limit and working

length in endodontics. DENT UPDATE, 2009; 36(3): 146-153.

29. Singh SV, Nikhil V, Singh AV, Yadav S. An in vivo comparative evaluation to

determine the accuracy of working length between radiographic and electronic

apex locators. INDIAN J DENT RES, 2012; 23(3): 359-362.

length in endodontics. DENT UPDATE, 2009; 36(3): 146-153.

30. Sunada I. New method for measuring the length of the root canal. Journal of

Dental Research, 1962; 41: 375-387.

31. Suzuki K. Experimental study on iontophoresis. Japanese Journal of

Stomatology, 1942; 16: 411-429.

32. Tang L, Sun TQ, Gao XJ, Zhou XD, Huang DM. Tooth anatomy risk factors

influencing root canal working length accessibility. INT J ORAL SCI, 2011; 3(3):

135-140.

33. Vertucci FJ. Root canal morphology and its relationship to endodontic

procedures. ENDODONTIC TOPICS, 2005; 10: 3-29.

34. Weine FS. The effect of preparation procedures on original canal shape and on

foramen shape. JOURNAL OF ENDODONTICS, 1975; 1:8.

35. Wu MK, Wesselink PR, Walton RE. Apical terminus location of root canal

treatment procedures. ORAL SURG ORAL MED ORAL PATHOL ORAL RADIOL

ENDOD, 2000; 89: 99-103.