Prof . Dr. VÎLCEA IONIC Ă-DANIEL [623039]

Craiova
2020
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI
FARMACIE DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ
EVOLUȚIA INFECȚIILOR NOSOCOMIALE
IN SERVICIUL DE CHIRURGIE GENERALĂ
IN ULTIMII ANI

Coordonator științific :
Prof . Dr. VÎLCEA IONIC Ă-DANIEL
Îndrumător științific :
Asist. Univ. Dr. MUNTEANU ALEXANDRU -CLAUDIU

Absolvent: [anonimizat]
2020
CUPRINS

INTRODUCERE …………… ………………………………….. …………….. …………… ……….5
I. PARTEA GENERALĂ: STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
1. Epidemiologia infecțiilor nosocomiale ………. ………………. …………… …….8
2. Diagnosticul infecțiilor nosocomiale ……… …………………. …………. ……..16
2.1. Diagnosticul prezumtiv ………… ……………………… …………….. ……..16
2.2. Diagnosticul de certitudine ………………………… ………. ……… ……….19
3. Infecțiile nosocomiale in clinica de chirurgie generală ……………… ……20
3.1. Infecțiile nosocomiale in chiru rgia abdominală ………….. …….. …..20
3.2. Infecții nosocomiale de părți moi ……………….. ………. ……… ……….21
3.3. Peritonite postoperatorii …………………………… ………….. ………… ….25
4. Elemente de profilaxie in infecțiile nosocomiale chirugicale …………..28
4.1. Profilaxia infecțiilor nosocomiale ……………. ………………… ………..28
4.2. Antibioprofilaxia infecțiilor nosocomiale …………………. ………. ……..
4.3. Indicațiile antibioprofilaxiei în chirurgia digestivă ……………………..
II. PARTEA SPECIALĂ : CERCE TĂRI ȘI CONTRIBUȚII PERSONALE
1. Motivația studiului ……………………………. ………. ……………………………….. .
2. Material si metode ………………………………… ………………………………………
3. Rezultate și discuții ……………………… ……………………………………………….
4. Concluzii …………. …………………………….. …………………………………………..

Craiova
2020

4
INTRODUCERE

Din punct de vedere etimologic, cuvântul “nosocomial ” provine din limba greac ă, de la
cuvântul “nosokomeion ”, in care “nosos” = boal ă “komeo” = a îngriji.
Infecțiile nosocomiale , denumite și infecții de spital , apar la un pacient: [anonimizat] o altă afecțiune . Acest tip de infecție se produce în spital, fie între pacienți cu
boli diferite care ajung în contact unii cu alții, fie de la bolnavi sau purtători proveniți din rândul
personalului de îngrijire. Marea majoritate a acestor infecți i sunt contactate postoperator.
În general, o infecție este considerată nosocomială dac ă a aparut la cel putin 48 de ore de
la internarea pacientului și la cel mult 30 de zile după externarea acestuia. Pentru a se difrenția o
infecție comunitară de una nosocomială este necesar ă prezența florei bacteriene găsită în spital, ce
are drept caract eristică o patogenitate crescută și evoluția spre multirezistență la antibiotice.
Pe perioada spitalizării se produce colonizarea organismului pacientului cu flora de spital
modificată, astfel încât infecțiile nosocomiale sunt determinate de germeni oportu niști, cu
patogenitate ridicată și multirezistenți. Din acest motiv, infecțiile de spital sunt mult mai grave
decât infecțiile comunitare.
In 2017, 12 state memebre ale UE au raportat infecții de natură chirurgicală pentru nouă
tipuri de proceduri chirurgicale. In această perioadă au fost raportate 10 149 de infecții dintr -un
total de 648 512 proceduri. Procentul de infecții variază de la 0.5% la 10.1% in funcție de
procedură. Raportul se bazează pe date din 2017, obținute la 18 Iulie 2019 de către Centrul
European pentru Prevenția și Controlul Bolilor (ECDC) prin Sistemul de Supraveghere European
(TESSy).
Incidența infecțiilor nosocomiale în chirurgia generală variază între 3 -20%, fiind
influențată de mai mulți factori precum : mărimea clinicii, tipu l de chirurgie practicat, tipul
intervențiilor practicate, prezența imunodeprimării pacientului .
Mortalitatea răm âne principala consecință a infecțiilor nosocomiale ; însă, pe langă
aceasta se mai întâlnesc și altele, precum: creșterea perioadei de spitalizare, explorări diagnostice
suplimentare, acte terapeutice complementare , crescând astfel costurile și, nu în ultimul rând,
scăderea satisfacției pacientului față de actul medical .

5
O clasificare a infecțiilor nosocomiale din punct de vedere al gravi tății plasează pe primul
loc infecțiile generatoare de decese : peritonitele postoperatorii, infecțiile pulmonare, septicemiile,
enterocolitele necrozante postoperatorii, infecțiile nosocomiale de părți moi cu germeni anaerobi.
Cu toate progresele făcute în chirurgie, infecția rămâne complicația postoperatorie cea
mai frecvent ă, cea mai redutabilă și care oferă cele mai multe decese din toate complicațiile
postoperatorii.

6

PARTEA GENERALĂ

7
Capitolul 1
Epidemiologia infecțiilor nosocomiale

Din punct de vedere epiemiologic, agentul patogen provenit dintr -o sursă de infec ție,
este transmis către gazdă unde poate coloniza și produce astfel infecția. În acest capitol vor fi
definite si exemplificate elementele ce iau parte la favorizarea si producerea infecți ei nosocomiale.

Figura 1.1. Epidemiologia infec țiilor nosocomiale

8
Surse de infecție
a. Rezervoare exogene :
➢ Infrastructura spitalului
➢ Echipamentele medicale, ca de exemplu : echipamente de ventilație asistată, aparate de dializă,
sonde traheale, sonde vezicale.
➢ Personalul din jurul bolnavului : personalul de spital, vizitatorii, alți bolnavi reprezintă cea mai
frecventă cauză de apari ție a infecțiilor nosoc omiale.
➢ Condiții de spitalizare precare : saloane mari, saloane neigienizate
➢ Sala de operație incorect plasată

b. Rezervoare endogene :
Reprezentate de situsurile organismului uman, normal colonizate de microorganisme.
Rezervo arele endogen e duc la apariția autoinfecției. Cel mai frecvent, infecțiile nosocomiale apar
prin modificarea unor germeni din flora proprie a pacientului. De exmeplu : bacteriile gramn –
negative ded la nivelul tractului digestiv pot cauza infectii ale plagilor ch irurgicale dde la nivelul
abdomenului sau infectii urinare la pacientii sondati.

Transmisia
Transmisia germenilor se poate realiza :
➢ Prin conta ct direct – maininile infectate ale perso nalului pot transfera bacterii de la un pacient
la altul, având un rol esențial în propagarea agenților infecțioși.
➢ Prin con tact indirect – prin intermediul unui aparat, instrument, cateter, care a fost contaminat
de personalul medical sau de un alt pacien t.
➢ Transmisia pe cale aeriană – poate afecta pacienții din sala de operație sau cei cu deprimare
inumologică severă. Aerul poate f i intens contaminat cu germeni, direct pr oporțional cu
numarul de bolnav i și de persone din clinica de chirurgie.
➢ Transmisia p rin intermediul unui suport contaminat – lichid de perfuzie, hrană .
➢ Contaminarea intraoperatorie a pe ritoneului și plăgii operatorie – prin deschiderea tubului
digestiv.
➢ Translocația bacteriană – se produce de regulă în timpul intervenției chirurgicale, dar poate
apărea și în afara actului chirurgical, la pacienți aflați în stare critică.

9
Colonizarea si infecția
Riscul colonizării prin germeni de spital nu depinde numai de transmisie , ci și de fac tori
influențați de starea pacientului la un moment dat, precum : administrarea antibioticelor, prezența
corpilor și a materialelor străine (canula de traheostromie) , afecțiunii grave concomitente.
Capacitatea germenilor de a produce infecția depinde atât de numărul si virulența lor, cat
și de calitatea apărar ii locale și generale a pacientului. Colonizarea pacienților cu floră de spital
este influențată și de perioada preoperatorie : cu cât aceasta este mai lunga, cu atât riscul colonizării
este mai ma re.
Germenii de spital
1. Bacilii gram -negativi aerobi – mai mult de jumătate din infecțiile de spital sunt produse de
bacili gram-negativi aerobi.
Rezervorul lor cel mai frecvent este omul, însă se găsesc și în mediul înconjurător. Aceată
caracteristică este legată de capacitatea unor germeni gram-negativi de a prolifera în mediul umed.
Bacilii gram -negativi produc infecții urinare, infectii intraper itoneale, dar și infecții ale
plăgilor chirurgicale, pneumonii și bacteriemii primare sau secundare. Se găsesc printre germenii
care contaminează aparatele medicale sau lichidele de perfuzie și sunt de obicei germeni cu o
puternică patogenitate și evoluție spre multirezistență.
Mai mult de jumatate din infecțiile nosocomiale cu germeni gram -negativi sunt produse de
E. Coli . Cel mai adesea acesta iși are originea in tubul digestiv, la fel ca și ceilalți aerobi gram –
negativi responsabili de infecții nosocomia le: Enterobacter, Piocianic, Proteus, Citrobacter,
Klebsiella.

2. Stafilococii – coci Gram -pozitivi , aerobi sau facultativ anaerobi, incriminați în 15 -21% din
infecțiile de spital.
Aceștia se clasifică în:
➢ Stafilococi coagulazo -pozitivi reuniți in specia Staphylococcus aureus, specie implicată
atat in infec țiile nosocomiale, cât și in infecții cu caracter supurativ, toxiinfecții alimentare,
septicemie, infecții ale aparatului respirator, ale aparatului urinar.
➢ Stafilococi coagulazo -negativi ce cuprind specii condiționat patogene, precum: S.
saprophyticus, S.xylosus, S.epidermidis, S. haemoliticus, S. hominis, S. capitis,etc. Dintre ace știa
Staphylococcus epidermidis și saprophyticus sunt tot mai frecvent implicați in infecțiile
nosocomiale.

10
Stafilococul epidermidis este responsabil de bacteriemia de cateter intraveos sau de
infec ția materialelor de sutură, precum și a materialelor protetice.
Stafilococul ramâne un germen de temut in etiologia infecțiilor de spital, deoarece în
timp și -a dezvolta t o rezistență crescută la antibioticele uzuale (Penicilină, Meticilină, Oxacilină,
Eritromicină).

3. Streptococii – fac parte din flora normală a pielii și sunt responsabili de 10% din infecțiile
nosocomiale. După activitatea hemolitică, aceștia se împart în :
➢ Streptococi alfa hemolitici a căror activitate hemolitică se manifestă printr -o zonă de
hemoliză incompletă, de culoare verzuie. Acest tip de hemoliză este caracteristică pentru
Streptococcus viridans.
➢ Streptococi alfa -prim hemolitici produc o hemoliză incompletă .
➢ Streptococi beta hemolitici din care fac parte majoritatea speciilor patogene pentru om.
➢ Streptococi gama hemolitici care hemolizează incomplet sau sunt nehemolitici.
Streptocoocul beta hemolitic din grupul A este principalul germen implicat in apariția
infecțiilor nosocomiale, insă au fost descrise cazuri de infecții nosocomiale produe și de
streptococi din grupele B, C sau G.
Streptococul piogen este un coc Gram -pozitiv, care produce numeroase substante: două
hemolizine ce distrug membranele celulare, doua streptokinaze cu acțiune fibrinolitică si
trombolitică și hialuronidaza, ce determină răspândirea infecției.

4. Germenii anaerobi – responsabili de producerea infecțiilor nosocomiale sunt :
a) Bacterii sporulate gram -negative din genul Clostridium . Au ca și caracteristică
principală eliberarea de enzime foarte agresive care duc la necroze întinse ale țesuturilor moi. Cele
mai frecvente specii sunt : Clostridium Perfringens, Clostridium Septicum, Clostridium
Histolyticum. Clostridium perfringens este specia cea mai virulentă și eliberează următoarele
enzime:
– lecitinaza, ce determină hemoliză și necroze tisulare prin hirdolizarea lecitinei ;
– colagenaza, enzimă ce determină lizarea colagenului ;
– hemolizine, cu acțiune necrozantă ;
– hialuronidaza, ce hidrolizează acidul hialuronic favorizând difuzarea infecției.

11
b) Bacilli Gram -negativi: Bacteroides, Fuzobacterium . Sunt prezenți pe tegumentele și
mucosele perineale, pe fata internă a coapselor, putând contamina usor plăgile. Înmulțirea lor în
plagă are loc în măsura în care aceasta oferă condiții de anaerobioză, la crearea acestora
contribuind efectiv prezența speciilor aerobe si facultativ anaerobe.

c) Coci Gram -pozitivi: Peptococi, Pe ptostreptococi . sunt bacterii producătoare de gaz
(dioxid de carbon, hidrogen ) din produși de descompunere a proteinelor, carbohidraților. Speciile
prezente la om sunt specii condiționat patogene și sunt reprezentate de: Peptococcus (stafilococul
anaerob) și Peptostreptococcus (streptocul anaerob), acestea fiind întalnite în peritonitele
postoperatorii. Aceștia reprezintă flora saprofită dominantă la nivelul tuturor mucoaselor, care
poate deveni patogenă, în anumite condiții.

5. Levurile – infecția cu levuri apare când se utilzează antibiotice cu spectrul larg o perioada lunga
de timp și în chimioterapia prelungită, corticoterapie. Ciupercile produc infecții nosocomiale
severe la pacienții neutropenici, cu imunodeficiență severă.

6. Virusuri le – produc în jur de 5% din totalul infecțiilor de spital, mai frecvent fiind virusurile cu
tropism respirator, dar pot fi implicate și: virusul hepatitei B, rotavirusurile, virusul zosterian,
HIV.

Gazda
Există o multitudine de mecanisme de apărare de care organismul uman dispune
împotriva infecției. Mecanismele respective pot fi alterate de numeroși factori legați fie în mod
direct de gazdă , fie legați de tratamente medicamentoase sau acte medicale invazive.

1. Factori legați de gazda în mod direct:
➢ Afecțiunea de bază
➢ Afecțiunii concomitente bolii de bază – neoplazii, diabet, arsuri.
➢ Starea de nutriție – malnutriția, obezitatea reprezintă factori de risc pentru apariția infecțiilor
nosocomiale.
➢ Vârsta – la cei doi poli ai vieții riscul pen tru infecții este mai mare
➢ Afecțiuni intercurente – factori de risc majori, mai ales pentru pneumonii nosocomiale.
➢ Sexul – femeile sunt mai rezistente și dobândesc mai greu o infecție nosoc omială

12
2. Factorii legați de tratamente medicamentoase :
➢ Citostaticele au efecte toxice, reducând intensitaea raspunsului imun, celular și umoral
➢ Antibioticele altereză flora normală și favorizează colonizarea cu germeni de spital
➢ Antiacidele permit colonizarea stomacului cu bacilli Gr am negativi.
➢ Anticoagulantele cresc riscul infecțiilor de spital prin creșterea sângerării în plagă.

3. Acte medicale invazive :
➢ Folosirea materialelor protetice , precum plasele sintetice, pe care se grefează cu ușurință
stafilococul aureu .
➢ Manverele endoscopice pot vehicula germeni între pacienți.
➢ Traheostomia duce la apariția infecțiilor pulmonare .
➢ Dispozitive intravasculare precum : catetere intravenoase centrale sau perife rice, catetere
intraarteriale.
➢ Sondele urinare, sondele de intubație traheală
➢ Intervenția chirurgicală este cel mai important factor de risc pentru infecțiile nosocomiale .
Există mai multe aspecte legate de inte rvenția chirurgicală care pot duce la apariția
infecțiilor nosocomiale : tipul intevenției chirurgicale, durata intervenției, existența unor intervenții
anterioare, contami narea intraoperatorie, intervenț iile pentru afecțiuni infecțioase
intraabdominale.

13
Capitolul 2
Diagnosticul infecțiilor nosocomiale

2.1. Diagnosticul prezumtiv al infecției nosocomiale
A. Principii generale.
Datorit ă polimorfismului bacterian si exigențelor de cultură ale anumitor bacterii, studiul
bacteriologic al infecțiilor nosocomiale este dificil. Un studiu complet este utopic, costisitor, cu
posibilitatea de a fi fals, deci inutil. Medicul trebuie să posede informațiile clinice care îi vor
permite adaptarea metodologiei și interpretarea fiecăreia din etapele diagnosticului bacteriologic.
1. Examenul direct poate orienta către germenul implicat în apariția infecției nosocomiale.
Recoltarea produselor patologice se face in recipi ente sterile si se transportă la laborator unde vor
fi supuse examenului citologi c si bacteriologic pe frotiuri colorate Gram. Examenul frotiului
permite :
➢ Detectarea rapid ă a prezenței bacteriilor
➢ Orientarea către tipul bacteriei responsabile
➢ Alegerea mediilor de cultură p entru diagnosticul de certitudine
2. Detectarea de antigene specifice se aplică atunci când examenul direct este negativ, ca în cazul
meningitelor bacteriene și al pleureziilor purulente.
3. Imunofluorescența directă foloseșt e anticorpi cuplați cu o substanță fluorescentă , cum este
fluoresceina, anticorpi direcționați impotriva unor antigene specifice.
4. În cazul imunofluorescenței indirecte se folosește un anticorp nemarcat ce se leagă de un
antigen specific, apoi proba fiind colorată cu anticorpi policlonali marcați. Această tehnică se
numește indirectă, deoarece folosește un sistem de doi anticorpi pentru a agenera semnalul de
detectare a antigenelor.
5. Tehnica latex aglutin ării și tehnica imunoenzimatică sunt metode rapide și sensibile de
identificare a toxinelor extracelulare si a agenților virali.

14
B. Aplicații la principalele situații clinice.
Infecția bronho -pulmonară
Ghidurile ATS/IDSA definesc trei forme de pneumonie nosocomială :
1. pneumonia dobândită în spital (HAP = hospital aquired pneumonia ) este pneumonia cu debut
la peste 48 de ore de la internare pe secție, la pacienți care nu au fost intubate in momentul
internării.
2. pneumonia asociat ă ventilației mecanice (VAP=ventilator -associated pneumonia) se referă
la pneumonia cu debut de peste 48 -72 de ore de la intubația endotraheală.
3. pneumonia asociat ă îngrijirilor medicale specializate (HCAP = healthcare -asociated
pneumonia ) cuprinde :
➢ orice pacient spitali zat în acut pentru mai mult de 2 zile
➢ pacienții din centrele de îngrijire
➢ pacienții cu terapie antibiotică i.v. recentă
➢ pacienții hemodializați.
Diagnosticul pneumoniilor nosocomiale are două roluri majore: confirmarea unei
suspiciuni clinice și determinarea agentului patogen , dacă pneumonia este prezentă .
Prezența radiologică a unui infiltrat nou sau progresiv impreună cu 2 dintre cele 3 semne
clinice ( febră>3 8̊ C, leucocitoză sau leucopenie, secreții purulente) reprezintă un argument
suficient pentru a începe terapia empirică cu antibiotice.
Abordarea bacteriologică a diagnosticului presupune analiza cantitativă a culturilor din
secreții recoltate la nivelul tractului respirator inferior (aspirat endotraheal, lavaj bronhoalveolar) .
Infecțiile urinare nosocomiale
Sunt cele mai frecvente infecții nosocomiale, fiind cauzate in principal de sondajele
vezicale , reprezentând principala poartă de intrare a septicemiilor nosocomiale, iar mortalitatea
este semnificativ mai cr escută la pacienții sondați având o infecție urinară decât la cei sondați dar
neinfectați . Infecțiile urinare asociate sondajului vezical se pot realiza pe cale ascendentă,
hematogenă sau limfatică ; calea ascendentă fiind la originea majorității infecțiilo r urinare
nosocomiale. Diagnosticul acestora se face pe criterii clinice și bacteriologice, in mod diferit in
funcție de prezența sau absența sondei ve zicale :

15
a. Bolnavul nesondat vezical:
➢ clinic: disurie, polachiurie, sau infecție asimptomaticaș febra, dureri lombare in cazuri de
infecții urinare complicate .
➢ bacteriologic:
o Bacteriuria: se considera o valoare peste 10 ⁵/ml bacterii ca fiind un indicator
semnificativ al bacteriuriei ;
o Leucocituria: o leucociturie>10/mm ³ este întâlnită frecvent în infecțiile urinare.
b. Bolnavul sondat vezical:
➢ clinic: prezența sondei suprimă principalele semne de infecție urinar ă; în cazuri severe se
poate observa extensia loco -regională a infecției (orhiepididimită, p orstatită) ;
➢ bacteriologic :
o Bacteriuria: c ând urina este drenată permanent bacteriile nu au timp să se multiplice
in vezică. Orice bacteriurie la un bolnav sondat este considerata anormala;
o Leucocituria : la bolnavul sondat se poate întâlni leucociturie aseptică cauzată de
acțiunea sondei pe mucoasa uretrală sau vezicală.

2.2. Diagnosticul de certitudine al infecției nosocomiale
1. Determinarea cantitativă a bacteriilor
➢ În infecția căilor venoase mai puțin de 25 bacterii/ml ar putea confirma colonizarea.
➢ În infecția bronho -pulmonară o valoare egală sau mai mare de 103 bacterii/ml indică o
infecție bacteriană.
➢ În urină, dacă condițiile de recoltare și de transport sunt res pectate:
o leucociturie mai mică de 10 leucocite/mm3, o bacteriurie sub 103 bacterii/ml arată
contaminarea
o leucociturie sub 10 leucocite/mm3 și o bacteriurie între 10 -105 bacterii/ml arată o
colonizare
o leucociturie mai mare de 10 leucocite/mm3 și o bacteriurie mai mare decât 105
bacterii/ml indică o infecție sigură.
2. Ident ificarea bacteriilor definește agentul patogen implicat și sensibilitatea sa la antibiotice
prin intermediul caracteristicilor fenotipice, precum: dimensiunile coloniilor, c uloarea, reacția de

16
hemoliză, lizotipul, sensibilitatea la bacteriocine , fenotipul de rezistență și aspectul microscopic al
microorganismelor.
Sistemele automatizate permit în câteva ore identificarea agenților patogeni bacterieni pe
baza caracteristicilor fenotipice, în special pentru cei cu creștere rapidă, precum : S. aureus,
Pseudomonas, Enterobacterii. Majoritatea acestor sisteme se bazeaz ă pe tehnici de biotipare, în
careorganismele izolate sunt crescute în straturi multiple, iar carac teristicile reacțiilor sunt
comparate cu caracteristicile cunoscute pentru diferite specii bacteriene.
În infecțiile nosocomiale identificarea bacteriei arată infecția, eșecul unui tratament, o
recădere, o reinfecție și permite identificarea epidemiilor intraspitalicești. Interpretarea
hemoculturii este cel mai adesea, deoarece o hemocultură negativă după 3 zile permite eliminarea
unei septicemii bacteriene. Totuși, identificarea cu exactitate a a unei bacterii poate întâmpina
dificultăți atunci când bac teria necesită medii particulare sau are o dezvoltare lentă, precum în
cazul germenilor anaerobi.

17
Capitolul 3
Infecțiile nosocomiale în clinica de chiru rgie generală

3.1. Infecții nosocomiale in chirurgia abdominală
Infecțiile nosocomiale ocupă in continuare un loc central între complicațiile ce apar după
intervențiile chirurgicale, ducând la creșterea morbiditații și mortalității la pacienții operați.
Studiile clasice exp erimentale pe animale au stabilit că evoluția unei peritonite purulente
este bifazică . Inițial se dezvoltă cu bacteriemie determinată de E. Coli și de o mortalitate înaltă. La
animalele care au supraviețuit se constată abcese intraabdominale cu bacterii preponderent
anaerobe. Flora colonică are un rol esențial in desfășurarea evenimentelor patologice din sepsisul
abdominal.
În condiții clinice, momentul generalizării infectiei în peritonită este foarte greu de stabilit
deoarece sunt observate mul tiple variante evolutive, dependente de macro – și de microorganism.
Diagnosticul de sepsis la un pacient la care lipsesc semnele clasicee de infectie este foarte dificil
iar clinica complicatiilor infecțioase în perioada postoperatorie este schimbată de fo losirea
antibioticelor, analgezicelor, opioidelor, etc.
Clinicianul trebuie sa suspecteze prezența sepsisului la apariția unor semne clinice
generale (febră/hipotermie, tahicardie/tahipnee inexplicabilă, vasodilatație periferică cu sau fără
șoc, instalarea encefalopatiei, etc.). Devierea dee la normal a unor parametri biochimici și de
monitorizare hemodinamică ne sugereaza catastrofa, dar nu debutul ei (scăderea rezistenței
vasculare periferice, sporirea debitului cardiac, creșterea consumului de oxigen, le ucocitoza,
neutrofilia, leucopenia, acidoza lactică fără cauze eviddente, alterarea inexplicabilă a testelor
funcționale hepatice, renale, trombocitopenie, CID, cresterea concentrației procalcitoninei, a CRP,
a citokinelor).
Evolutia sepsisului sever final izează cu insificiența multipla organica (MODS), fatală în
peste 60% din cazuri. Profilaxia MODS constituie baza strategiei de ameliorare a tratamentului în
sepsisul abdominal. Aceasta devine posibila doar prin recunoașterea oportună a semnelor infecției
abdominale după care va fi inițiat tratamentul adecvat.

18
3.2. Infecțiile nosocomiale de părți moi.
CLASIFICARE
În chirurgia generală întâlnim :
a) Infec ția nosocomială a plăgii chirurgicale
➢ Superficială
➢ Profundă
b) Infecția nosocomială a pielii
➢ Foliculita
➢ Piodermita și furunculoza
➢ Erizipelul
c) Infecția nosocomială a țesuturilor moi
➢ Fasceita necrozantă
➢ Gangrena gazoasă
➢ Gangrena infecțioasă
➢ Celulita necrozantă
➢ Abcese și flegmoane parietale
BACTERIOLOGIE
In func ție de agentul etiologic, infecțiile nosocomiale se împart în două categorii :
A. Infec ții nosocomiale prin germeni anaerobi: genul Clostridium, Bacteroides, Peptococi,
Peptostreptoco ci, cu evolutie foarte gravă, spre exitus.
B. Infecții nosocomiale prin germeni aerobi :
➢ coci Gram -pozitivi: Stafilococi , Streptococi .
➢ bacilli Gram -negativi: Escherichia Coli , Pseudomonas Aeruginosa , Bacilul
Proteus , Klebsiella , Enterobacter .

19
Tabloul clinic al infecțiilor cu germeni anaerobi
Debutul acestui tip de infecție se face cu simptomatologie severă, cu alterarea stării
generale a pacientului. Tabloul clinic este dominat de: tahicardie, in absen ța durerii și a febrei,
hipotensiune arterială, nervozitate, insomnii, dezorientare temporo -spațială , în timp ce la nivelul
plăgii pacientul acuză senzație de constricție, datorită edemului masiv. Examenul local evidențiază
o plagă edemațiată, cu tegumentele din jur reci și palide.
În perioada de stare simptomatologia se agravează cu apariția febrei, însoțită întotdeauna
de frisoane, unice sau multiple, tahicardie și hipotensiune arterială , ajungând chiar la colaps.
Subiectiv, există unele semne premonitorii precum: amețeli, vărsături, dureri abdominale difuze ,
astenie, tulburări respiratorii.
Local, edemul se extinde făcând tegumente le din jur sa devină lucioase și în tensiune.
Datorită apariției gazelor în plagă, se percepe un miros dezagreabil, fetid, iar palpator se simt
crepitații. Deschiderea plăgii evacuează o secreție brun -maronie, fetidă, amestecată cu gaze.

Tabloul clinic al infecțiilor cu germeni aerobi
Prodromul se caracterizează prin febră, frison, tahicardie, mialgii, vărsături, local plaga
fiind infiltrată, cu tegumente roșii și dureroase la presiune.
In perioada de stare, simptomele care domină tabloul sunt cele generale : febră, tahicardie,
cefalee, dureri abdominale, inapetență , iar semnele locale sunt reprezentate de semnele celsiene:
rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa. O dată cu formarea puroiului , caracterul durerii devine
pulsatil, iar în cazul locali zării superficiale apare fluctuența.
La explorarea plăgii se evacuează fie o serozitate cu tentă purulentă, fie puroiul constituit,
care odată eliminat lasă în urmă o plagă cu margini cenușii ce este acoperită cu false membrane.

20
TRATAMENTUL INFECȚIILOR DE PĂRȚI MOI
I. Tratamentul profilactic.
Profilaxia infecțiilor nosocomiale se referă la totalitatea măsurilor ce duc la reducerea
factorilor determinanți și favorizanți ai procesului epidemiologic, acest lucru fiind greu de realizat
deoarece include întregul personal al unei secții și bolnavii i nternați.

II. Tratamentul medical
Tratamentul infecțiilor anaerobe constă în asocierea antibioterapiei cu tratamentul
chirugical și oxigenoterapia hiperbară. Deoarece aceste infecții sunt foarte grave, antibioticul este
inițial administrat empiric, in doze m aximale, cel mai bun fiind Penicilina G. Alte clase de
medicamente utilizate în tratamentul infecțiilor anaerobe sunt : deriva ții nitro -imidazolici, de tipul
Metronidazol, Ornidazol, cefalosporinele de tipul Cefalotin, Cefoxitin , și macro lidele de tipul
Cloramfenicolul.
Tratamentul infecțiilor cu germeni aerobi constă in administrarea antibioticelor și
pansamentelor cu efect revulsiv, in faza nesupurativă. Alegerea antibioticului se face pe baza
aspectului clinic și a germenului identificat pe frotiul colorat Gram.

III. Tratamentul chirugical.
Este obligatoriu în acele infecții în care s -a depașit stadiul de congestie sau de celulită și
are ca obiective : evacuarea colecțiilor, excizia necrozelor și oprirea răspândirii infecțiilor.
Metodele de tratament chirurgical sunt:
➢ incizii
➢ debrid ări și drenaje
➢ excizia țesuturilor necrozate
➢ toaleta și pansamentul plăgilor

21
FORME PARTICULARE DE INFECȚII NOS OCOMIALE PARIETALE
1. Celulita parietală postoperatorie
Reprezintă faza de debut a majorității infecțiilor, fiind caracterizată de debut brusc, cu
febră, cefalee, dureri la nivelul plăgii. Diagnosticul pozitiv se pune pe prezența semnelor clinice și
pe identificarea germenilor din secreția plăgii. Tratamentul constă în :
➢ Pe cale general ă: antibioterapie, ini țial Penicilina G , ulterior conform antibiogramei.
➢ Local : pansamente umede alcoolizate cu rivanol sau cloramin ă, gheață.

2. Abcesul parietal
Abcesul este o colecție purulentă bine delimi tată față de structurile vecine. La examenul
local se evidențiază o tumefacție dureroasă cu prezența tuturor semnelor celsiene și a
manifestărilor generale. După câteva zile durerea locală este înlocuită cu o senza ție de tensiune
pulsatilă . Tratamentul e ste chirurgical și constă în : incizie, evacuarea puroiului, debridare cu
excizia țesuturilor necrozate , toaleta și drenajul cavității restante .

3. Flegmonul parietal
Este o infecție difuză a țesutului celular subcutanat, ce se caracterizează prin necroza
tesuturilor, fără tendință la delimitare. Tabloul clinic este dominat de semne generale importante ,
precum : frison solemn urmat de febr ă, agitație, insomnii, alterarea stării generale, tahicardie,
vărsături. Local, apare o tumefacție difuză și dureroasă , cu tegumente hiperemice, calde.
Tratamentul flegmonului este chirurgical și constă în :
➢ Incizii largi, multiple
➢ Debridare cu evacuarea puroiului
➢ Excizia țesuturilor necrozate până în țesut sănătos
➢ Recoltarea secrețiilor patologice pentru examen bacteriologic complet
➢ Toaleta plăgilor cu soluții antiseptice
➢ Meșajul plăgii pentru 12 -24 ore in scop hemostatic
➢ Drenajul plăgilor cu tuburi, lame de dren sau cu me șe de t ifon.

22
3.3. Peritonite postoperatorii
Peritonitele p ostoperatorii reprezintă o formă secundară de peritonită , care apare ca o
complicație infecțioasă în urma unei intervenții chirugicale.
Din punct de vedere fiziopatologic , se declanșează o serie de reacții, precum:
a) Reacția locală, ce are ca suport o hiperemie marcată ducând la ieșirea lichidelor din vase și
acumularea lor în cavitatea peritoneală
b) Reacția regională se referă la extinderea procesului inflamator dincolo de bariera peritoneală
și este reprezentată de supurația plăgii, afectarea pleurei și a spațiului retroperitoneal.
c) Reacția generală se expimă prin instalarea șocului toxico -septic și a insuficienței pluriviscerale
(insuficiență respiratorie, circulatorie, renală, hepatică).
Din punct de vedere anatomo -patologic, peritonitele postoperatorii au aspecte variate ,
fiind afectate atat perit oneul cât și toate viscerele intraperitoneale. În funcție de întindere ,
peritonitele pot fi difuze și localizate, însă acestea se pot transforma dintr -o peritonită difuză în
peritonită localizată și viceversa. La nivelul seroasei se observă prezența edemului cu vase dilatate
până la hiperemie, iar lichidul intraperitoneal poate fi tulbure, sero -hematic, purulent.
Diagnosticul clinic se suspicionează în prezența unor semne generale și a unor semne
funcționale. Semnele generale sunt reprezenta te de : febră peste 3 8̊C, fiind unul dintre cele mai
constante semne, frison, tahicardia peste 90/min, starea de agitație, dispneea, hipotensiunea
arterială ce poate apaărea brusc in contextul unei reechilibraări corecte a bolnavului și oliguria, la
care se adaugă și creșterea azotemiei.
În categoria semnelor funcționale intră : durerea spontană care este violentă și apare după
o perioadă postoperatorie în care durerile abdominale lipsesc, absența tranzitului intestinal,
vărsăturile, diareea, sughițul.
La examenul obiectiv se pot identifica următoarele modificări :
✓ Scurgerea de lichide prin plaga dehiscentă , aspectul lichidului fiind cel care oferă
informații despre etiologia peritonitei
✓ Aspiratul gastric care se menține sau crește alături de absența tran zitului intestinal
este un semn sugestiv de peritonită postoperatorie
✓ Meteorismul abdominal este frecvent întâlnit
✓ Durerea provocată la palparea abdomenului poate fi difuză sau delimitată și diferă
de cea postoperatorie
✓ Apărarea și contractura musculară
✓ Icterul este expresia unei insuficiențe hepatice ce apare în cadrul uui șoc
toxicoseptic

23
✓ Tușeul rectal este important deorece poate decela bombare și sensibilitate la
palparea fundului de sac Douglas .
✓ Puncția abdominală are at ât valoa re diagnostică, cât și valoarea terapeutică.
Explorările paraclinice nu furnizează semne caracteristici peritonitei postoperatorii.
Examenul radiologic abdominal simplu poate evidenția o bandă de densitate lichidiană
în șanțul parietocolic sau în recesuril e laterovezicale, în timp ce examenul radiologic abdominal
cu substanță de contrast are un rol important în evidențierea unor perforații digestive sau a
dehiscenței unor suturi digestive.
Ecografia abdominală este utilă în cazul unor colecții delimitate, acestea având aspecte
diferite, de la o zonă transonică, la o masă heterogenă. Tomografia computerizată indică existența
și localizarea exactă a colecțiilor și permite realizarea unei puncții ghidate.
Explorăr ile de laborator , deși nu sunt specifice au un rol important atunci când sunt
corelate cu examenul clinic. Hemoleucograma poate evidenția o anemie și hiperleucocitoză, ceea
ce alături de o azotemie și creatinemie crescută reprezintă semnale de alarmă pentr u o peritonită
postoperatorie.
Explorarea funcției hepatice poate indica o creștere a transaminazelor, a bilirubinei, o
scădere a proteinemiei, semne caracteristice unei infecții. Efectuarea unor culturi din secrețiile de
pe tuburile de dren sau din plagă sunt cele care identifică agentul patogen implicat.
Tratamentul peritonitelor postoperatorii este de 3 feluri : profilactic, medical și
chirurgical.
a) Trat amentul profilactic presupune : reechilibrarea bolnavilor tara ți, alegerea tipului
de intervenție, protejarea suturilor digestive și micșorarea riscului septic .
b) Tratamentul medical este complex și constă în reanimare, tratarea insuficiențelor
viscerale și antibioterapie. Cele mai bune rezultate au fost obținute prin asocierea
Claforan+Metronidazol sau monoterapia cu Cefalosporine, iar durata tratamentului variază între
10 și 12 zile .
c)Tratamentul chirurgical este singurul capabil să rezolve sursa peritonitei și să
evacueze cavitatea peritoneală de agenții patogeni. Calea de abord este diferită în funcție de tipul
peritonitei, astfel în peritonitele difuze se preferă calea mediană, în timp ce în cele localizat e incizia
trebuie să fie cât mai aproape de colecție.

24
Capitolul 4
Elemente de profilaxie în infecțiile nosocomiale chirurgicale

4.1. Profilaxia infecțiilor nosocomiale
Deși controlul infecțiilor este un subiect intens studiat, scăderea riscurilor infecțiilor nu se
poate realiza cu mare ușurință din cauza numărului crescut al pacienților imunocompromiși, al
bacteriilor rezistente la antibiotice și al suprainfecțiilor vir ale sau fungice.
Respectarea asepsiei alaturi de antibioterapia profilactică preoperatorie și măsurile de
profilaxie specifice fiecărei infecții nosocomiale sunt de importanță maximă. Rata infecțiilor poate
fi scăzută cu 30 -50% prin punerea in aplicare a unui protocol ce cuprinde :
1. Urmărirea celor mai frecvente infecții nosocomiale și informarea periodica a clinicienilor ;
2. Folosirea de catre personalul de ăngrijire a unor măsuri specifice de prevenire a infecțiilor
nosocomiale produse de dispozitive medicale invazive (catetere, sonde, etc.) ;
3. Perfecționarea continuă a ersonalului medical ;
4. Asigurarea resurselor materiale pentru derularea programelor necesare ;
5. Studiul bacteriologic periodic al spitalului sau clinicii .
Supravegherea infecțiilo r nosocomiale din câmpul operator
Se vor înregistra acele infecții nosocomiale care apar în cursul spitalizării și în primele
30 de zile de la externare , riscul infecțios fiind determinat de tipul de intervenție și de terenul
patologic al pacientului. Astfel , Culver a definit indicele de risc infecțios în care sunt măsurați
următorii parametrii : tipul intervenției, durata intervenției și statusul preoperator al bolnavului.
Supravegherea infecțiilor nosocomiale în reanimarea chirugicală
Pentru paci enții din serviciile de reanimare este importantă urmărirea a patru tipuri de
infecții : urinare, pulmonare, bacteriemiile și infecțiile de cateter. Cu cât perioada de expunere a
unui pacient la un dispozitiv invaziv este mai mare, cu atât riscul de infecție este mai mare . Rolul
laboratorului de microbiologie în supravegherea infecțiilor nosocomiale din serviciile de
reanimare este crucial, în special pentru acele infecții în care diagnosticul este univoc
bacteriologic: infecții urinar e, bacteriemii.

25
Numeroase studii au arătat că rezistența germenilor la antibiotice reprezintă un marker al
nivelului de igienă din spitale și că, numai cu ajutorul unor reguli riguroase de igienă se poate lupta
cu infecțiile nosocomiale.
Factorii ce influe nțează rezistența bacteriană sunt :
a) Antibioticele . Bacteriile se multiplică rapid , având o capacitate extraordinară de
adaptare, prin mutații ce pot apărea la fiecare replicare. Astfel că expunerea unei bacterii la
acțiunea unui antibiotic, implică la un moment dat apariția rezistenței.
b) Transmisia interumană. Omul găzduiește toate bacteriile care se transmit prin
contactul între indivizi, iar personalul de îngrijire, chiar dacă nu este colonizat în mod stabil, poate
deveni vector al transm isiei unui germen către alți pacienți.
c) Presiunea de selecție și promiscuitatea. Presiunea de selecție este un fenomen
silențios în cursul căruia bacteriile care apar în procesul de multiplicare caută să -și găsească
mecanismul de rezistență , iar promiscuitatea are un rol determinant, deoarece în spațiul închis al
spitalului, unde se întâlnește un număr mare de bolnavi cu personalul de îngrijire, condițiile sunt
ideale.
Locul chirurgului în profilaxia infecțiilor nosocomiale
Locul chirurgului în p rofilaxia infecțiilor nosocomiale este unul central, deoarece este cel
care urmărește aplicarea măsurilor de igienă, eficacitatea lor, urmărește frecvența infecțiilor
nosocomiale, rata rezistenței germenilor și adoptă aplicarea unor măsuri în consecință. Chirurgul
și echipa operatorie reprezintă factorul principal în profilaxia infecțiilor nosocomiale
postoperatorii de părți moi și intraabdominale.
Măsuri preoperatorii
1) Pregătirea organului de operat. Corectarea anemiei, hipoproteinemiei, dezechilibrelor
hiroelectrolitice , stabilizarea cardio -vasculară sunt câteva dintre etapele obligatorii in cazul
intervențiilor programate.
2) Pregătirea câmpului operator : raderea regiunii operatorii, badijonarea cu alcool în
seara dinaintea operației, igiena atentă a ombilicului
3) Pregătirea generală preoperatorie este indicată în special la bolnavii vârstnici, care
au numeroase tare organice, la bolnavii hipoproteinemici, cașectici, diabetici și constă în :

26
corectarea anemiei, hipoproteinemiei, a dezechilibrelor hidrice și electrolitice, restabilirea
echilibrului metabolic.
4) Alegerea momentului operator optim .
Măsuri intraoperatorii
Măsurile intraoperatorii sunt reprezentate de: respectarea riguroasă a regulilor de asepsie,
alegereaa unei căi de acces adecvate , o explorare completă a organului țintă și a întregii cavități
peritoneale, alegerea celui mai potrivit tip de intervenție chirurgicală și o tehnică îngrijită din punct
de vedere chirurgical.
Măsuri postoperatorii
În etapa postoperatorie trebuie să fie prezente măsuri de profilaxie a infecțiilor
nosocomiale, precum : oxigenarea corectă, corecția anemiei, hidroelectrolitică, proteică,
energetică, combaterea stazei gastrice, s timularea tranzitului intestinal, mobilizarea precoce,
antibioterapia postoperatorie și urmăriea evoluției plăgii operatorii.

4.2. Antibioprofilaxia infecțiilor nosocomiale
Pentru o eficiență mai bună, antibioterapia trebuie începută înaintea debutului actului
chirurgical cu aproximativ o jumătate de oră – o oră, astfel încât în momentul inciziei concentrațiile
să fie eficace. Dacă intervenția chirurgicală nu depășește două ore, este suficient o doză
preoperatorie ; în intervențiile de peste dou ă ore se recurge la reinjectarea unei doze intraoperator.
Din punctul de vedere al duratei antibioprofilaxiei, până în 1980 era folosită o metodă în
care prescripția nu depășea 24 de ore, apoi a apărut procedeul în care actul chirurgical era încadrat
de ad ministrarea unei doze preoperatorii imediate.
JP Burke a ar ătat experimental, că folosirea antibioticelor este eficientă în prevenirea unei
infecții, dacă antibioticul este prezent la nivelul țesutului inainte ca germenul să pătrundă în
organism. Prin aces t experiment burke a demonstrat importanta antibioprofilaxiei si ca esecul
efectuarii acesteia in intervalul de 2 ore inaintea inciziei este asociat cu cresterea de pana la 6 ori
a ratei de infectie de plaga.

27
Antibioticul indicat :
➢ Antibioticul trebuie sa fie activ pe germenii contaminati
➢ Nu trebuie să inducă rezistențe și să modifice cât mai puțin posibil ecosistemul bacterian
➢ Difuzia tisulară a antibioticului trebuie să fie cât mai bună
➢ Perioada de înjumatățire a concentrației ( “demi-vie”) trebuie să fie suficient de lungă
➢ Toxicitatea produsului trebuie să fie cât mai mică posibil
➢ Antibioticul nu trebuie să interfereze cu produsele anestezice
➢ Administrarea trebuie să fie ușoară
➢ Antibioprofilaxia trebuie să fie rentabilă pe plan eco nomic

Indicațiile antibioprofilaxiei:
➢ Indicații generale:
o vârsta peste 60 de ani
o spitalizarea preoperatorie mai mare de 7 zile
o antecedente infecțioase cu germeni multirezistenți
o afecțiuni intercurente recente
o stresul psihic recent, care poate induce tulburari metabolice și scăderea imunitații
➢ Indic ații în funcție de teren
o bolnavi splenectomizați în antecedente
o cancer, limfoame
o boli de nutriție : diabet zaharat, obezitate, denutriție
o insuficiență respiratorie cronică
➢ Acte medicale concomitente intervenției chirurgicale :
o cateterisme venoase sau arteriale
o sondajul vezicii urinare
o ventilație artificială
o utilizarea anticoagulant elor
Profilaxia antibiotică este indicată în două situații diferite :
➢ intr-o chirurgie în care complicațiile infecțioase nu sunt grave, dar sunt frecvente
➢ în situația în care actul chirurgical prezintă un risc infecțios postoperator cu frecvență
scăzută,însă de gravitate mare, punând în pericol prognosticul vital și funcțio nal.

28
4.3. Indicațiile antibioprofilaxiei în chirurgia digestivă
În chirurgia gastrică, hipoclorhidria și staza gastrică sunt doi factori de risc ai infecției
postoperatorii. În cazurile în care se introduce alcalinizarea sucului gastric (pH >4) prin tratamente
locale sau generale (inhibatori de receptori H 2), mulțumită riscului infecțios postoperator crescut,
este recomandată profilaxia antibiotică.
În chirurgia biliară, factorii de risc infectios sunt :
➢ vârsta peste 70 de ani
➢ icterul retențional
➢ intervenția în urgentă
➢ o intervenție pe CBEH în antecedente
➢ litiaza CBP
➢ obstrucția CBP
➢ colecistita acută
➢ stress -ul pshic înainte cu o saptamană de operație
În chirurgia colorectală, antibioprofilaxia este recomandata. Colonul prezintă o floră
rezidentă importantă – 109-1010 bacterii/ml de conținut colic.
În apendicectomie, este indicată prescrierea profilactică a unei doze unice preoperatorii
(cefoxitină, activă pe germeni anaerobi și Gram negativi anaerobi; metronidazol + cefalosporină;
cloramfenicol ; clindamicină + gentamicină; ceftriaxon; cefotetan).
Chirurgia intestinu lui subțire , în particular a ileonului terminal, benificiază de
antibioprofilaxie ca și chirurgia colonului.
În chirurgia de tipul I, următoarele scheme sunt folosite cât mai frecvent:
➢ Oxacilină în monoterapie
➢ Chinolone în monoterapie
➢ Penicilină + Oxacilin ă
➢ Cefalosporine de geneația a II -a sau a III -a în monoterapie
În chirurgia esofagului, se indica unul dintre urmatoarele protocoale :
➢ Cloramfenicol
➢ Betalactamina + Metronizadol
➢ Cefalosporine din generația a II-a sau a III-a în monoterapie
Așadar, profilaxia cu antibiotice, asociată măsurilor de igienă, de asepsie si antisepsie
ajută substanțial la scăderea frecvenței infecțiilor nosocomiale, în chirurgia generală.

29

PARTEA SPECIAL Ă

30
Capitolul 1
Motivația studiului

Infecțiile nosocomiale reprezintă o importantă problemă de sănătate publică, fiind o cauză
a morbidității și mortalității pe plan mondial, cu un deosebit impact economic și uman, prin
prelungirea perioadei de internare, creșterea perioadei de incapacitate de muncă și creșterea
costurilor. Aceste aspecte pot fi cauzate de creșterea aglomerării umane, frecvența toto mai mare
a deficitelor imunitare (grupe de vârstă cu risc crescut, comorbidități, tratamente), utilizarea
crescută a antibioticelor și emergența rezistenței bacteriene la antibiotice.
În SUA s -a estimat ca 9.2 din fiecare 100 de pacienti internați contacteaza o infacție
nosocomială, în timp ce in Europa, în urma unui studiu efectuat în peste 1000 de spitale confirmă
gravitatea infecțiilor nosocomiale, arătând faptul ca într -o zi aproximativ 80.000 de pacienți
spitalizați au avut cel puțin o infacție nosocomială.
Astfel, infecțiile nosocomiale rămân o “oaie neagră ” a practicii medicale în toată lumea,
generând aproximativ 37.000 de decese anual in Europa.
Obiectivul studiului presupune adunarea si interpretarea informațiilor disponibile în
scopul de a analiza calitatea serviciilor medicale oferite obiectivând calitățile si defectele
protocoalelor si tehnicilor curente pentru o mai bună ințeleger e a neajunsurilor curente în scopul
de a le facilita și, de asemenea, pentru o evidențiere si promovare a atributelor pozitive, încurajând
astfel frecvența acestora.

31
Capitolul 2
Material și metod e

Material
Cercetarea s -a desfășurat pe perioada 01.01.2016 – 31.12.2019 pe Secția de Chirurgie III
a Spitalului Județean de Urgență Craiova și a constat in selecționarea, ordonarea și prelucrarea
cazurilor de infecții nosocomiale (IN) survenite în aceasta perioadă.
Pe perioada de studiu, la nivelul Spi talului Județean de Urgență Craiova pe toate secțiile
chirurgicale (Supersecția Chirurgie) au fost înregistrate în total 3 87 cazuri de infecții nosocomiale
dintre care, 260 au fost raportate la nivelul celor 3 secții de Chirurgie Generală.

Cazuri Totale 387
Cazuri Secția 1 77
Cazuri Secția 2 96
Cazuri Secția 3 87
Cazuri pe Chirurgie Generala 260

Tabel nr. 1 Repartitia cazurilor de IN la nivelul Supersecției Chirurgie

În Secția de Chirurgie III a Spitalului Județean de Urgență Craiova au fost internați 5911
pacienți dintre care 4836 au fost supuși intervențiilor chirurgicale. Au fost incluși pentru studiu un
număr de 87 de pacienti cu infecții nosocomiale dintre care în anul 2016 , din 1618 pacienți s-au
identificat 21 de cazuri ; în anul 2017 , din 1359 pacienti s -au identificat 17 cazuri ; în anul 2018 ,
din 1505 pacienți – 22 cazuri, iar in 2019 , din 1429 pacienti – 27 cazuri.

Internări in 2016 1618
Internări in 2017 1358
Internări in 2018 1505
Internări in 2019 1429
Internări totale 5911
Pacien ți supu și interven țiilor chirurgicale 4836

Tabel nr. 2 Totalitatea pacienților internați pe Secția de Chirurgie III pe perioada studiului

32

Cazuri în 2016 21
Cazuri în 2017 17
Cazuri în 2018 22
Cazuri în 2019 27
Total cazuri 87

Tabel nr. 3 Repartiția numărului de IN pe perioada studiului

Pentru elaborarea studiului s -au luat in calcul următorii parametri :
➢ Date demografice: v ârstă, sex, mediu de proveniență, etc. ;
➢ Diagnosticul la internare;
➢ Intervenții pe tractul digestiv în momentul identificării infecției;
➢ Data de debut a simptomatologiei infecției;
➢ Data confirmării infecției;
➢ Starea la externare (vindecat, ameliorat, decedat);
➢ Intern ări în ante cedente, inclusiv in clinica de Terapie Intensivă
➢ Infecții recurente
➢ Antibioterapie recentă
➢ Asocierea antibioterapiei cu antisecretorii gastrice
➢ Tratamentul efectuat la constatarea infectiei
➢ Zile de spitalizare

33
Metode

1. Rata infecțiilor nosocomiale pe secția de Chirurgie Generala în raport cu
totalul infecțiilor nosocomiale de pe Supersecția Chirurgie
Din totalul de cazuri de infecții nosocomiale inregistrate pe Supersecția Chirurgie a
Spitalului Județean de Urgența Craiova – 387, 260 (67%) de cazuri au fost înregistrate la nivelul
secțiilor de Chirurgie Generala, respectiv 87 (22%) dintre acestea au fost înregistrate pe Sectia III
de Chirurgie Generala.

Număr Procent din total
Cazuri Totale 387 100%
Cazuri pe secțiile de Chirurgie Generala 260 67%
Cazuri Secția 1 77 20%
Cazuri Secția 2 96 25%
Cazuri Secția 3 87 22%
Restul Cazurilor 127 33%

Tabel nr. 4 Raportarea cazurilor de IN pe secțiile de Chirurgie Generala la numărul total de cazuri
de IN de pe Supersecția Chirurgie

Figura nr. 1 Raportarea cazurilor de IN pe secțiile de Chirurgie Generala la numărul total de cazuri
de IN de pe Supersecția Chirurgie
Restul cazurilor
33%
Cazuri Secția 1
20%Cazuri Secția 2
25%
Cazuri Secția 3
22%Cazuri pe Chirurgie
Generală
67%
Restul cazurilor Cazuri Secția 1 Cazuri Secția 2 Cazuri Secția 3

34
2. Frecvența infecțiilor nosocomiale pe Secția de Chirurgie Generala III în
raport cu numărul total de infecții nosocomiale pe secțiile de Chirurgie
Generala

La nivelul secțiilor de Chirurgie Generală au fost înregistrate un total de 260 de cazuri de
infecții nosocomi ale. Din acest total, 87 (33%) din cazuri au fost raportate pe Secția de Chirurgie
Generala III, unde s-a desfășurat studiul.

Numar Procent din total
Cazuri pe secțiile de Chirurgie Generala 260 100%
Cazuri Secția 1 77 30%
Cazuri Secția 2 96 37%
Cazuri Secția 3 87 33%

Tabel nr. 5 Raportarea cazurilor de IN de la nivelul fiecărei secții de Chirurgie Generala la numărul
total de cazuri de IN înregistrat pe cele 3 secții de Chirurgie Generală

Figura nr. 2 Raportarea cazurilor de IN de la nivelul fiecărei secții de Chirurgie Generala la
numărul total de cazuri înregistrat pe cele 3 secții de Chirurgie generală
Cazuri Secția 1
30%
Cazuri Secția 2
37%Cazuri Secția 3
33%

35
3. Frecventa infecțiilor nosocomiale în funcție de sex
Din totalul de 87 pacienti inclusi in studiu 47 dintre aceștia sunt de sex masculin iar 40
sunt de sex feminin. Repartizarea pacienților în funcție de sex arata o usoara diferențiere,
înregistrându -se un procent de 54% bărbați si 46% femei.

Total pacienți 87
Bărbați 47
Femei 40

Tabelul nr. 6 Clasificarea pacienților cu IN în funcție de sex

Figura nr. 3 Frecvența IN în funcție de sex
Barbati
54%Femei
46%

36

4. Corelația infecții nosocomiale – mediul de proveniență
Din punct de vedere al mediului de proveniență, s -a înregistrat un număr de 50 de
pacienți proveniți din mediul rural și 37 de pacienți proveniți din mediul urban. Folosind datele
obținute am realizat un grafic reprezentând frecvența infecțiilor nosocomiale în funcție de mediul
de proveniență al pacientului.

Total pacienți 87
Mediu Rural 50
Mediu Urban 37

Tabelul nr. 7 Clasificarea pacienților cu IN în funcție de mediul de proveniență

Figura nr. 4 Frecvența IN în funcție de mediul de proveniență
Mediu Rural
57%Mediu Urban
43%

37

5. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă
Am considerat utilă organizarea pacienților pe decade de vârstă, dupa cum urmează : 5
pacienți <50 ani, 19 între 50 -60 ani, 20 între 60 -70 ani, 36 între 70 -80 ani și 7 pacienți >80 ani.

<50 ani 50-60 ani 60-70 ani 70-80 ani >80 ani
Numar pacienti 5 19 20 36 7
Procent din total 5.95% 22.62% 23.81% 42.86% 8.33%

Tabelul nr. 8 Frecven ța IN în funcție de decada de vârsta

Figura nr. 5 Frecven ța IN în funcție de decada de vârsta
<50 ani
6%
50-60 ani
22%
60-70 ani
23%70-80 ani
41%>80 ani
8%

38

Corelând datele cu privire la procentul de pacienti afectați în funcție de decada de vârsta
față de totalul pacienților, am realizat o figură ce arată incidența infecțiilor nosocomiale în
funcție de vărsta.

Figura nr. 6 Incidența infecțiilor nosocomiale în funcție de decada de vârsta
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%
0510152025303540
<50 ani (5 cazuri) 50-60 ani (19 cazuri) 60-70 ani (20 cazuri) 70-80 ani (36 cazuri) >80 ani (7 cazuri)
Numar pacienti Procent din total

39

6. Repartiția statistică în funcție de prezența infecțiilor de plagă

Din totalul de 87 de pacienți incluși în studiu, 47 dintre acestia au dezvoltat infecții de
plagă în urma intervențiilor chirurgicale.

Total pacienți 87
Cu infec ții de plag ă 47
Fără infec ții de plag ă 40

Tabel nr. 10 Clasificarea pacienților cu IN în funcție de dezvoltarea unor infecții de plagă

Cu ajutorul acestor date am realizat un grafic reprezentând frecvența infecțiilor la nivelul
plăgilor chirurgicale postoperator, obținând astfel un procent de 54% de pacienți care au suferit
infecții de plaga postoperator .

Figura nr. 8 Frecvența infecțiilor de plagă la pacienții cu IN
Cu infecții de plagă
54%Fără infecții de plagă
46%

40

7. Frecvența infecțiilor nosocomiale în funcție de existența unei intervenții
pe tractul digestiv
Din totalul de 87 de pacienți cu infecții nosocomiale incluși în studiu, 56 au suferit
intervenții chirurgicale la nivelul tractului digestiv.

Total pacienți 87
Cu interven ție pe tractul digestiv 56
Fără interven ție pe tractul digestiv 31

Tabel nr. 9 Clasificarea pacienților în funcție de prezența intervențiilor pe tractul digestiv

Cu datele obținute am realizat un grafic care să arate frecvența infecțiilor nosocomiale la
pacienții cu intervenții chirurgicale la nivelul tractului digestiv, obținând astfel un procent de 64%
din totalul pacienților cu infecții nosocomiale studiați au fost supuși intervențiilor la nivelul
tractului digestiv.

Figura nr. 7 Frecvența IN în funcție de existența unei intervenții pe tractul digestiv

Cu intervenție pe
tractul digestiv
64%Fără interveție pe
tractul digestiv
36%

41

8. Repartiția statistică în funcție de prezența infecției cu Clostridium
Difficile
Infecția cu Clostridium Difficile (CD) este una dintre cele mai severe perturbări ale
florei intestinale, care apare de regulă la pacienții spitalizați sau care au urmat un tra tament
antibiotic îndelungat. Din acest motiv reiese faptul ca, dintr -un total de 87 pacienti, 50 au suferit
infecție cu Clostridium Difficile . Din aceste date rezultă o rată de 57% a prezenței infecțiilor cu
Clostridium Difficile în rândul infecțiilor nos ocomiale la pacienții studiați.
Total pacienți 87
Clostridium – 37
Clostridium + 50

Tabel nr. 10 Clasificarea pacientilor în funcție de prezența infecției cu CD

Figura nr. 8 Frecvența infecțiilor cu CD
Clostridium –
43%
Clostridium +
57%

42

9. Repartiția statistică a infecțiilor cu Clostridium Difficile în funcție de
tulpina identificată
Din cei 50 de pacienti cu infecție Clostridium Difficile prezenta, 43 din aceștia au avut
infecție cu tulpina AB, 5 au avut infecție cu tulpina A si 2 au avut infecție cu tulpina B.

Total infecții cu Clostridium Difficile 50
Tulpina AB 43
Tulpina A 5
Tulpina B 2

Tabel nr. 11 Clasificarea infecțiilor cu CD în funcție de tulpina prezentă

Această clasificare ne -a permis sa realizăm un grafic cu frecvența infecțiilor cu fiecare
tulpină în parte, obtinând astfel un procent de 86% al infecțiilor cu Clostridium Difficile – tulpină
AB, 10% infecții cu tulpină A și 4% infecții cu tulpină B în rândul pacienților cu infecție cu
Clostridium Difficile studiați.

Figura nr. 9 Frecvența infecțiilor cu CD în funcție de tulpina prezentă
Tulpina AB
86%Tulpina A
10%Tulpina B
4%

43

10. Clasificarea pacienților diagnosticați cu Clostridium Difficile în funcție
de prezența chirurgiei de tract digestiv.

Din datele obținute am realizat un grafic reprezentând frecvența infecției cu Clostridium
Difficile la pacienții supusi chirurgiei pe tractul digestiv. Dintr -un total de 56 de pacienți cu
intervenție la nivelul tractului digestiv, 28 au suferit infecție cu Clostridium Difficile.
Total pacienți cu intervenție la nivelul tractului digestiv 56
Clostridium Difficile + 28
Clostridium Difficile – 28

Tabel nr. 12 Clasificarea pacientilor cu intervenție la nivelul tractului digestiv în funcție de prezența
infecției cu CD

Analizând datele obținute, am putut realiza un grafic reprezentând frecvența infecțiilor cu
Clostridium Difficile la pacienții supusi intervenții lor chirurgicale la nivelul tractului digestiv.
Rezultatele obținute relevă prezența infecțiilor cu Clostridium Difficile la 50% din pacienții cu
intervenții chirurgicale la nivelul tractului digestiv.

Figura nr. 10 Frecvența infecțiilor cu CD în funcție de prezența intervențiilor la nivelul tractului
digestiv
Clostridium Difficile + Clostridium Difficile –

44
11. Clasificarea pacienților diagnosticați cu infecție cu Clostridium Difficile
si infecții de plaga operatorie.
Din totalul de 87 de pacienți studiați, 50 au pre zentat infecție cu Clostridium Difficile și
47 au prezentat infecție la nivelul plăgii operatorii. Dintre aceștia, 10 pacienți au prezentat
ambele tipuri de infecții pe perioada internării.

Total pacienți 87
Infecții cu Clostridium Difficile 40
Infecții de plagă operatorie 37
Infecții cu CD + infecții de plagă operatorie 10

Tabel nr. 13 Clasificarea pacientilor cu IN în funcție de tipul de infecție prezent

Analizând datele obținute am realizat un grafic reprezentând procentul de pacienți ce au
avut infecții doar cu Clostridium Difficile (46%), procentul de pacienți doar cu infecții de plagă
operatorie (43%) și procentul de pacienți ce au avut ambele tipuri de infecții pe perioada
internării (11%).

Figura nr. 11 Clasificarea pacientilor cu IN în funcție de tipul de infecție prezent
Infecții cu Clostridium
Difficile
46%
Infecții de plagă
operatorie
43%Infecții cu CD + infecții
de plagă operatorie
11%

45
12. Clasificarea pacienților cu infecții nosocomiale in funcție de internarea
temporara în Clinica de Anestezie și Terapie Intensivă
Din totalul de 87 de pacienți cu infecți i nosocomiale studiați, 24 au necesitat internare in
Clinica de Anestezie și Terapie Intensivă.

Total pacienți 87
Cu internare pe ATI 24
Fără internare pe ATI 63

Tabel nr. 14 Clasificarea pacientilor cu IN în funcție internarea pe Clinica de ATI

Din datele obținute reiese că 28% din pacienții cu infecții nosocomiale studiați au
necesitat internare temporară pe Clinica de Anestezie și Terapie Intensivă .

Figura nr. 12 Frecvența pacienților cu IN ce necesită internare pe Clinica de ATI
Cu internare pe
ATI
28%
Fără internare pe
ATI
72%

46
13. Repartiția statistică a pacienților cu Clostridium Difficile în funcție de
internarea in Clinica de Anestezie și Terapie Intensivă
Din cei 50 de pacienți ce au prezentat infecție cu Clostridium Difficile, 20 au necesitat
internare temporară in Clinica de A nestezie și Terapie Intensivă. Dintre aceștia, 16 au avut infecție
cu tulpina AB, 2 cu tulpina A și 2 cu tulpina B.
Total pacienți cu Clostridium Difficile 50
Pacienți cu CD internați în Clinica ATI 20
Pacienți fără CD internați în Clinica ATI 30

Tabel nr. 15 Clasificarea pacientilor cu CD în funcție de internarea în Clinica ATI
Pacienți cu CD internați in Clinica ATI 20
Pacienți cu CD tulpina AB 16
Pacienți cu CD tulpina A 2
Pacienți cu CD tulpina B 2

Tabel nr. 16 Clasificarea pacientilor cu CD internați în Clinica ATI în funcție de tulpina de CD
identificată

Corelănd datele obținute, am realizat un grafic ce exprimă frecvența infecțiilor cu
Clostridium Difficile ce necesită internare în clinica de Anestezie și Terapie Intensiv ă și procentul
de infecții cu fiecare tulpină de Clostridium Difficile dintre acestea. Am obținut astfel un procent
de 40% din pacienții cu infecție cu Clostridium Difficile ce au necesitat internare pe Clinica de
Anestezie si Terapie Intensivă din care, 3 2% cu tulpina AB, 4% cu tulpina A și 4% cu tulpina B.

Figura nr. 12 Frecvența pacienților cu CD intrenați in Clinica ATI în funcție de tulpina de CD Pacienți cu CD neinternați
în Clinica ATIPacienți cu tulpina AB
32% Pacienți cu
tulpina A
Pacienți cu
tulpina BPacienți cu CD internați
in Clinica ATI
40%
Pacienți cu CD neinternați în Clinica ATI Pacienți cu tulpina AB Pacienți cu tulpina A Pacienți cu tulpina B

47
14. Corelația între infecția cu Clostridium Difficile și internarea in spital în
ultimul an

Având la dispoziție istoricul medical al pacienților, s -a îmregistrat faptul că din 50 de
pacienți ce au prezentat infecție cu Clostridium Difficile, 14 au mai avut internări în ultimul an.

Pacienți cu infecție cu CD 50
Cu internări în ultimul an 14
Fără internări în ultimul an 36

Tabel nr. 17 Clasificarea pacientilor cu CD în funcție de internările din ultimul an

Coroborând datele am observat ca din toti pacienții cu infecții cu Clostridium Difficile,
28% au mai fost internați in ultimul an.

Figura nr. 13 Frecvența infecțiilor cu CD în funcție de internările din ultimul an
Cu internări în
ultimul an
28%
Fără internări în
ultimul an
72%

48
15. Clasificarea pacienților cu infecții nosocomiale în funcție de
administrarea de antibiotice în ultimele 3 luni
Din punctul de vedere al administrării de antibiotice în ultimele 3 luni, din numărul total
de 87 de pacienți care au fost incluși în studiu, 32 au primit tratament cu antibiotice în ultimele 3
luni.

Total pacienți 87
Cu antibioterapie in ultimele 3 luni 32
Fără antibioterapie in ultimele 3 luni 55

Tabel nr. 18 Clasificarea pacientilor cu IN în funcție prezența antibioterapiei în ultimele 3 luni

Figura nr. 13 Frecvența IN în funcțtie de prezența antibioterapiei în ultimele 3 luni
Cu antibioterapie
in ultimele 3 luni
37%
Fără antibioterapie in
ultimele 3 luni
63%

49
16. Clasificarea pacienților cu Clostridium Difficile în funcție de prezența
antibioterapiei în ultimele 3 luni
Din punct de vedere al infecției cu Clostridium Difficile în funcție de antibioterapia din
ultimele 3 luni, din cei 50 de pacienți cu infecție cu Clostridium Difficile, 23 au p rimit
antibioterapie în ultimele 3 luni.

Pacienți cu CD 50
Cu antibioterapie in ultimele 3 luni 23
Fără antibioterapie in ultimele 3 luni 27

Tabel nr. 19 Clasificarea pacientilor cu CD în funcție prezența antibioterapiei în ultimele 3 luni

Figura nr. 13 Frecvența infecțiilor cu CD în funcțtie de prezența antibioterapiei în ultimele 3 luni
Cu antibioterapie
in ultimele 3 luni
46%
Fără antibioterapie
in ultimele 3 luni
54%

50
17.
18.
19.