PROF. DR. MIHAI RADU DIACONESCU Doctorand ANAMARIA H ĂRĂBOR 2 «Ne putem sustrage pentru o vreme, regulilor societății,………..ni mic nu ne scapă de… [617266]

IAȘI
2011

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR. T. POPA“ IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERAL Ă
DEPARTAMENTUL CHIRURGIE GENERALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT
MANAGEMENTUL PERIOPERATOR ÎN
HEMORAGIILE DIN OBSTETRICĂ
GINECOLOGIE

Conducător științific
PROF. DR. MIHAI RADU DIACONESCU
Doctorand: [anonimizat]

2

«Ne putem sustrage pentru o vreme, regulilor
societății,………..ni mic nu ne scapă de legile naturii…….»
Marie D ` Agoult(1859)

3 CUPRINS
Introducere 6

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I
I.A. Hemoragia – generalități 8
I.A.1. Tipuri de hemoragii 8
I.A.1.1. După natura vasului lezat 8
I.A.1.2. După locul de revă rsare al sângelui 9
I.A.1.3. După debitul de sângerare 10
I.A.1.4. După durata sângerării 10
I.A.1.5. După intervalul scurs între rănire
și apariția hemoragiei 11
I.A.1.6. După principiul terapeutic 11
I.A.2. Semnele clinice ale hemoragiei acute 11
I.B. Particularități ale hemoragiei în obstetrică și ginecologie 13
I.B.1. Etiopatogenia hemoragiilor din ginecologie și
obstetrică 15
I.C. Cauzele hemoragii lor genitale 16
I.C.1. Cauzele hemoragiilor în obstetrică 16
I.C.1.1. Hemoragiile din prima jumătate a sarcinii 16
I.C.1.2. Hemoragii din a doua jumătate a sarcinii 18
I.C.1.3. Complicațiile perioadei a III -a și a IV -a 21
I.C.2. Cauzele hemoragi ilor în ginecologie 21
I.C.2.1. Hemoragii apărute în perioada p ubertății
și în adolescență 21
I.C.2.2. Hemoragii genitale din perioada
activității genitale 24
I.C.2.3. Hemoragii din perioada de menopauză 27
I.D. Mecanismele patogenice implicate în hemoragiile genitale
de cauză ginecologică 28

4 I.E. Fiziopatologia hemoragiei 29
I.F. Simptomatologie 31
I.F.1. Șocul hipovolemic 33
I.F.2. Șocul obstetrical 35
I.F.2.1. Șocul hemoragic 35
I.F.2.2. Șocul septic 36

CAPITOLUL II
II.A. Hemostaza 37
II.A.1. Hemostaza spontană 37
II.A.2. Hemostază externă 42
II.A.3. Teste de explorare a hemostazei 43
II.A.4. Determinări analitice ale factorilor de coagulare 44
II.A.5. Metode analitice de explorare a coagulării 44
II.A.6. Modificările facto rilor hemostazei în timpul
sarcinii și în postpartum 45
II.B. Compensarea pierderilor în hemoragii 47

CAPITOLUL III . MANAGEMENTUL ANESTEZIC 55
III.1. Generalități 55
III.2. Particula rități ale anesteziei în ginecologie 55
III.3. Particularități ale anesteziei în obstetrică 57
III.4. Anestezia generală versus anestezi a de locoregională
în operația cezariană 58
III.5. Anestezia generală ve rsus anestezi a de locoregională
în intervențiile ginecologice 59

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL IV. JUSTIFICAREA ALEGERII TEMEI 62
CAPITOLUL V. OBIECTIVELE LUCRĂRII 63
CAPITOLUL VI. MATERIAL ȘI METODĂ 64
CAPITOLUL VII. METODA STATISTICĂ 66

5 CAPITOLUL VIII. STUDII DE CAZ
VIII.A. Lotul I de studiu 68
VIII.A.1. Studiul cazurilor cu sarcini de prim trimestru 69
VIII.A.1.1. Etiologia hemoragiilor în prima
jumătate a sarcinii 69
VIII.A.1.2. Mediul de proveniență 70
VIII.A.1.3. Starea civilă 71
VIII.A.1.4. Grupa de vârstă 71
VIII.A.1.5. Profesiunea 72
VIII.A.1.6. Studiul cazurilor cu avorturi 73
VIII.A.1.6.1. Paritatea 73
VIII.A.1.6.2. Vârsta sarcinii 74
VIII.A.2. Mola hidatiformă 80
VIII.A.3. Sarcina ectopică 85
VIII.A.4. Studiul cazurilor cu nașteri 93
VIII.A.4.1. Mediul de proveniență 93
VIII.A.4.2. Starea civilă 94
VIII.A.4.3. Grupe de profesii 95
VIII.A.4.4. Grupa de vârstă 96
VIII.A.4.5. Paritatea 97
VIII.A.4.6. Morbiditatea generală 98
VIII.A.4.7. Prezentația 102
VIII.A.4.8. Tipul nașterii 103
VIII.A.4.9. Modalități de eliminare a placentei 104
VIII.A.5. Complicații ale sarcinii și nașterii 105
VIII.A.5.1. Rupturi ale părților moi 106
VIII.A.5.2. Placenta praevia 107
VIII.A.5.3. Ruptura uterină 111
VIII.A.5.4. Eclampsia 118
VIII.A.5.5. Apoplexia utero placentară 120
VIII.A.5.6. Embolia amniotică 123
VIII.A.6. Lehuzia 124
VIII.A.7. Mortalitatea maternă în cazurile studiate 127
VIII.A.8. Rolul anesteziei în intervenția obstetricală 128

6
VIII.B. Lotul II de studiu 135
VIII.B.1. Generalități 135
VIII.B.2. Fibromiomul ut erin 136
VIII.B.3. Modificări morfologice endometriale în
principalele ginecopatii 143
VIII.B.3.1. Endometritele 143
VIII.B.4. Factorii de risc ai cancerului uterin 154
VIII.B.5. Rolul anest eziei în intervențiile ginecologice 166
VIII.B.6. Hemoperitoneu prin ruptură de corp progestativ 168
VIII.B.7. Hemoragiile uterine disfuncționale 171
VIII.B.8. Hemoragii uterine din discrazii sanguine 183
VIII.C. Studiu privind hist erectomia 184
VIII.D. Studiu privind administrarea produșilor de sânge 186

CAPITOLUL IX. CONCLUZII 189

BIBLIOGRAFIE 191

ANEXE 202

7

« Când inima a fost r ănită se produce o mare pierdere de sânge,
pulsul se stinge, paloarea devine extrem ă,
corpul este umezit brusc de o transpira ție rece și mirositoare,
extremit ățile devin reci și moartea apare repede »
Aulus Cornelius Celsus

Introducere
În urm ă cu jumătate de secol, Racine spunea că « nu exist ă
secrete pe care timpul să nu le dezvăluie ». Ast ăzi suntem cu
adevărat copleșiți de imensitatea afluxului informațional și de
abundența celor mai suprinzătoare dezvăluiri în toate domeniile. De-a
lungul timpului, dezv ăluirile nu au « contenit s ă apară, ființa umană
nu a încetat să gândească » astfel înc ă suntem contemporanii unor
incredibile, dar adevarate realități.
Dorin ța de a cunoaște, de a pătrunde în cele mai ascunse și
multiple amănunte ale naturii, ale existenței însăși a dat
cercetătorului puterea de a întrevedea prin haina fru moas ă dar
diafană a legendelor cele mai complexe probleme.Ori, dac ă puține
din acestea au rămas încă nerezolvate, foarte multe au dus la
concepțiunea realității, a adevărului.
Născută din acest adevăr ș tiința a evoluat în decursul
vremurilor, în m ăsura în care mijloacele de investigație s -au
perfecționat. Toate ramurile ei au conlucrat în vederea utilului.
Medicina contemporan ă este rezultatul unei evoluții
progresive concretizată în remarcabile succese t erapeutice datorate și
dezvoltării cunoașterii patologiei bolilor grație noilor date obținute în
biologia moleculară și celulară. Metodele morfologice sunt deosebit
de importante pentru activitatea de diagnostic de rutin ă și, alături de

8 tehnicile de biochim ie și biofizică, s -au dovedit de o inestimabilă
valoare în progresele realizate de med icina modern ă.[1]
Organismul nu r ăspunde agresiunii ca atare ci consecințelor
ei locale și generale. Infinit ății proceselor de agresiune, organismul îi
răspunde î ntotdeau na cu acelea și mijloace; acest fapt este esențial, e l
ușurează înțelegerea clinică.
Față de o agresiune ale cărei urm ări amenință însuși
fenomenul vieții, în organism se vor mobiliza r ăspunsuri adaptative
compensatorii, definitivate isto ricește de -a lungu l filogenezei; e le
alcătuiesc conținutul categoriei biologice de reacție generală și
nespecifică la agresiune.
Prin consecin țele severe și uneo ri dramatice pe care le poate
determina, hemoragia este cel mai important proces patologic din
cadrul tulbur ărilor circulatorii.
Hemoragia reprezint ă o agresiune care acționează prin
reducerea cantitativă a volumului circulator și prin consecințele
acestei a asupra biologiei întregului organism.Pentru organism
consecin țele hemoragiilor sunt extrem de variate, în fu ncție de
cantitatea de sânge pierdut și de locul în care s -a produs aceasta.
Hemoragiile sunt înso țite de fenomene compensatoare.
Oprirea hemoragiei se produce în primul rând din cauza
spasmului reflex al vaselor sub influen ța excitației plecate din
focaru l lezional. În afar ă de aceasta, venind în contact cu
peretele vascular lezat și cu alte țesuturi învecinate, sângele revărsat
se coagulează. Coagulul astfel format obstrueaz ă vasul sanguin și
duce la încetarea hemoragie i.

Sângele rev ărsat din vase, acum ulat în țesuturi în cursul
hemoragiilor provoacă o serie de tulburări. După ce se coagulează, el
este supus unor serii de transformări: globulele roșii se distrug, și ia
naștere un pigment sanguin amorf, denumit hemosiderin ă. Din
sângele rev ărsat în cavită țile mari se poate forma un pigment
cristalizat denumit hematoidin ă.Elementele mezenchimatoase iau

9 parte activ ă la resorbția sângelui revărsat iar în caz de hemoragii mari
și la organizarea lui.
Lucrarea de fa ță prezintă situația hemoragiei la un număr de
cazuri din cadrul obstetricii și ginecologiei.

Obiectivele lucr ării
1. Identificarea principalelor boli și sindroame ce determină
sângerări genitale la femei.
2. Analiza influenței indicatorilor demografici și antecedentelor
obstetricale și ginecologice asupra sângerărilor din obstetrică
și ginecologie.
3. Analiza rolului chiuretajului uterin biopsic în identificarea
precoce a modificărilor displazice.
4. Analiza și identificarea relației dintre boala de fond și
administrarea produșilor de sânge la pacientele din
ginecologie și obstetrică.
5. Analiza histerectomiei ca ultimă metodă de hemostază la
pacientele din ginecologie și obstetrică.

Material și metodă
Am realizat un studiu retrospectiv pe 14.845 paciente
internate în perioada 2001 – 2010 în Spitalul de Obstetrică –
Ginecologie “Buna Vestire” Galați ce au prezentat episoade
hemoragice.

Am împărțit pacientele în două loturi:
 Lotul I cuprinde cazurile de obstetrică – 10.121 cazuri (68,18%);
 Lotul II cuprinde cazurile de ginecologie – 4.724 cazuri
(31,82%).

10

Figur a VI.1. Grupul de paciente studiate – obstetric ă și
ginecologie

Au fost luați în calcul următorii parametri:
 mediul de proveniență;
 starea civilă;
 grupa de vârstă;
 profesiunea;
 paritatea;
 vârsta sarcinii;
 antecedente personale ginecologice și obstetrica le.

Am monitorizat următorii parametri:
 semnele și simptomele prezente la internare;
 comorbiditățile asociate;
 prezentația fătului;
 tipul nașterii;
 modalitățile de eliminare a placentei;
 complicațiile din timpul perioadei de gestație, naștere și din
lehuzie;
 rezultatele examinării ecografice;
 rezultatele examenului histopatologic în principalele ginecopatii;

11  tipurile de intervenții chirurgicale efectuate;
 reechilibrarea perioperatorie a pacientelor;
 tehnicile anestezice administrate;
 mortalitatea la 28 zi le în ambele loturi studiate.

Lotul I cuprinde 10 .121 cazuri din care 511 cazuri (5 %)
cazuri sunt sarcini de prim trimestru și 9 .610 cazuri (95%) sunt
gravide la termen (figura VIII.A.1.).

Tabelul VIII.A.I. Cazurile cuprinse în lotul I de studiu

Lotul I de studiu Procent
sarcini de prim trimestru 5%
gravide la termen 95%

Figura VIII.A.1. Repartizarea cazurilor în lotul I de studiu

Lotul II cuprinde cazuri cu specific ginecologic.

12 Materialul clinic consta ȋntr-un num ăr de 4724 caz uri (figura
VIII.B.1.), ce prezintă:
 fibrom uterin – 340 cazuri;
 modific ări morfologice endometriale în principalele
ginecopatii – 1556 cazuri;
 factorii de risc ai cancerului uterin – 120 cazuri ;
 hemoperitoneu prin ruptur ă de corp progestativ – 14 cazuri ;
 hemorag ii uterine disfunc ționale – 2693 cazuri;
 hemoragii uterine din discrazii sanguine – 1 caz.

Figura VIII.B.1. Patologia ginecologică studiată

Observ ăm că incidenț a cea mai mare (57,01%) o au
hemoragiile uterine disfunc ționale, fapt datorat multitudini i de
afecțiuni ale altor organe și sisteme cu impact și asupra endometrului
uterin.

13 Lotul I de studiu

Observa țiile personale a cazurilor cu hemoragii în prima
jumătate a sarcinii cuprind (fugura VIII.A.2.):
 384 cazuri cu avorturi;
 30 cazuri cu molă hid atiformă;
 97 cazuri cu sarcină ectopică.

Figura VIII.A.2. Studiul cazurilor de obstetric ă cu hemoragii în
prima jum ătate a sarcinii

Mola hidatiform ă este cea mai rar întâlnită (5,87% – 30
cazuri). Totuși frecvența ei este mai mare decât cea din lite ratură
(1/1000 de sarcini). Se remarcă frecvența mai mare a avorturilor (384
de cazuri) urmată de sarcina ectopică.
Au fost studia ți următorii parametri:
 Mediul de provenien ță;
 Starea civil ă;
 Grupa de vârst ă;
 Profesiunea.

14 Majoritatea bolnavelor internate cu avort provin din mediul
rural.
Din cele 511 cazuri 49,12% c ăsătorite iar 50,88 %
necăsătorite.

Tabelul VIII.A.V. Vârsta pacientelor ce prezintă hemoragie în
prima jumătate a sarcinii

Grupa de v ârstă Procent
< 20 ani 19.96
21 – 30 ani 33.86
31 – 40 ani 27.20
> 40 ani 18.98

Din categoriile profesionale, 216 cazuri (42,27%) au fost
întâlnite la femeile educate, cu profesiuni care impun efort
intelectual, o tensiune nervoas ă deosebită: educatoare, profeso are,
economiste, juriste etc.
Muncitoarele d ețin un număr de 51 cazuri (9,98 %) o propor ție
redusă, care lucreaz ă în mediul poluat sonor, ture de noapte,
trepidații, eforturi fizice deosebite (în orașul Galați există combinatul
siderurgic Sidex și șantierul naval, multe paciente lucrând în aceste
medii).
În lotul nostru am întâlnit avorturi spontane, la cerere,
terapeutice și delictuale. Majoritatea pacientelor cu diagnosticul de
avort sunt secundipare (38,1%).
În ceea ce prive ște frecvența avortul ui în func ție de vârsta
sarcini i se constat ă că la 283 cazuri (73,69%) din cazurile stud iate,
avortul este prezent la vârste mici ale sarcinii (luna a II -a) iar
frecven ța sc ade în lunile a treia și a patra, fiind de multe ori
terapeutic, devenind excep țională în lunile mari. Ponderea mai mare
a avorturilor în lun ă mică de sarcină este dată atât de avorturile
spontane, cât și de cele la cerere (93 cazuri).

15
Cele 384 cazuri au cuprins urm ătoarele forme de avort (figura
VIII.A.8.):
 avort spontan 186 cazuri (48,43%);
 avort la cerere 93 cazuri (24,21%),
 avort t erapeutic 101 cazuri (26,30%);
 avort provocat sau delictual 4 cazuri (1,04%).

Figura VIII.A.8. Repartizarea cazurilor în funcție de forma de
avort
Hemoragia este simptomul dominant în avort.
După forma evolutivă hemoragia a fost (figura VIII.A.9.):
o mică cu sânge ro șu sau închis la culoare, ce alternează cu
scurgeri sero sanguinolente în iminen ța de avort – 52
cazuri (10,17 %);
o mică inițial, apoi abundent ă, cu sânge lichi d și cheaguri în
avorturi în evolu ție – 39 cazuri (7,63%) ;
o trenantă în cantitate vari abilă în avor tul incomplet – 95
cazuri (18,59 %).

16

Figura VIII.A.9. Tipuri de hemoragii după forma evolutivă

Studiul personal include analiza unui num ăr de 30 de cazuri
de mola hidatiform ă.
Cea mai frecvent ă complicație a molei hidatiforme întâlnite
în cazuistica noastră a fost hemoragia (7 cazuri – 23,33%) înso țită în
3 cazuri de anemie moderată (10%), în 4 din aceste cazuri chiuretajul
uterin cu dublu scop (evacuator și hemostatic) nu a avut rezultate și
s-a recurs la histerectomie pentru hemostază ( figura VIII.A.17.).
Concomitent cu tratamentul curativ s -a intervenit agresiv prin
reechilibrare volemică și administrare de produși de sânge. Toate
intervențiile s -au efectuat sub anestezie generală.

17

Figura VIII.A.17. Complica țiile molei hidatiforme

Am studiat un num ăr de 97 cazuri de sarcin ă ectopică .
Sarcina ectopic ă necomplicată și tratată în acest cadru am
găsit -o în proporție de 11,3% (11 cazuri) num ăr destul de mic care
arată că adresabilitatea redusă a femeilor se datore ază ignor ării
simptoma tologiei de debut. Adresabilitatea se face în stadii avansate,
adică în momentul apariției complicațiilor.
Cele 86 de cazuri care s -au prezentat în stadiul complica țiilor
au prezentat urm ătoarele (figura VIII.A.19.) :
 inunda ție peritoneală – 50 cazuri (51, 54%);
 hematocel – 24 cazuri (24,74%);
 avort tubo abdominal – 6 cazuri (6,18%);
 hematosalpinx – 6 cazuri (6,18%).

18

Figura VIII.A. 19. Frecvența tipurilor de complicații în sarcina
ectopică

Se remarc ă net proporția mare ocupată de ruptur ă tubară cu
inund ație peritoneală, complicația cea mai frecventă a sarcinii
ectopice, urmată de hematocel.

Din cele 10121 cazuri de obstetric ă 9610 cazuri (95 %) sunt
cazuri cu nașteri.
La acestea am studiat următorii parametri:
 mediul de proveniență;
 starea civilă;
 profesiunea;
 grupa de vârstă;
 paritatea;
 comorbiditățile;
 prezentația;
 tipul nașterii;
 modalitatea de eliminare a placentei;
 complicațiile sarcinii și nașterii.

19 Din cele 9610 cazuri, 2552 (27%) provin din mediul urban și
7058 (73%) din mediul rural.
Din cele 9610 cazuri, 8776 sunt femei c ăsătorite și 834
celibatare.
Faptul c ă mare parte din paciente sunt casnice (1748 cazuri)
sau agricultoare (6079 cazuri) rezidă din ponderea mare pe care o au
pacientele din mediul rural în grupul de studiu.
Studiul pe grupe de vârst ă ne arată că cel mai mare procent
este reprezenta t de femeile între 31 -40 ani (49,39 %) urmat de grupa
de vârst ă de 21 -30 ani (43,37%), sub 20 de ani (5,20 %) (figura
VIII.A.28.) . Aceast ă repartiție corespunde cu perioada maximă de
fertilitate a f emeii.
Paritatea crescut ă peste 40 de ani este însoțită de o patologie
general ă și locală foarte bogată, cu o morbiditate și mortalitate
maternă și fetală crescută. Este interesant de discutat grupa de vârstă
sub 20 de ani deoarece procreerea la aceast ă grupă de vârstă începe
în jurul pubertății (gravide chiar de 12 ani), când organismul femei i
nu este complet maturat iar dezvoltarea psihoemoțională este
insuficientă .
Din cele 9610 paciente:3712 sunt primipare;3008 sunt
secundipare;1920 terțipare;1342 pat rupare;628 paciente cu mai mult
de patru nașteri.
Studiind foile de observa ție am constatat că, cele 9610 cazuri
prezintă o patologie generală diagnosticată clinic (tabelul
VIII.A.XXIV.).

20 Tabelul VIII.A.XXIV . Morbiditatea general ă la numărul de
nașteri pe grupe de maladii

DENUMIREA MALADIEI NUM ĂR
CAZURI PROCENT
sifilis 12 0,12
tulbur ări afective, neuropatii, miopatii,
tulburări de vedere 89 0,93
tulbur ări endocrine 342 3,56
diabet 5 0,05
diastazis a mu șchilor drepți abdominali 3680 38,29
osteoporoz ă, osteofite, dehiscen ță
dureroasă a sinfiziei pubiene , hernii de
disc, colagenoze 320 3,33
anemii 1950 20,29
tbc 63 0,66
cardiopatii 104 1,08
sindrom vasculo renal 1505 15,66
boala varicoas ă 1260 13,11
Hepatite, colecistopatii 156 1,62
obez itate 102 1,06
trombofilii 20 0,20
SIDA 2 0,02
TOTAL 9610 –

Se remarc ă și în cazuistica noastră că predomină prezentația
craniană în procent majoritar (94,67 %).
S-au realizat un num ăr de 9060 na șteri naturale din totalul de 9610,
interven țiile obste tricale constituind 0,7% (forceps 0,5%, versiune cu
mare extracție la gemeni 0,3%). Opera ția ce zarian ă a cuprins un
număr de 1481 cazuri 15,41%.
Din cele 9610 na șteri în 5670 de cazuri (59%) placenta a avut
aspecte patologice macroscopic, placente întinse în suprafa ță, subțiri,
prezentând zone de infarcte albe, calcificări.

21 Un num ăr de 6190 paciente (64,41%) au avut o eliminare
naturală de placentă; 1359 (14,15%) au fost placente aderente care au
necesitat extrageri manuale, iar hipotoniile uterine asociate cu
reten ție de membrane și cotiledoane, au determinat efectuarea a 206 1
(21,44 %) de controale manuale și/sau instrumentale (figura
VIII.A.28 .).

Figura VIII.A.28 . Modalit ăți de delivrență placentar ă

Un procent de 21% (2018 cazuri) cu hemoragii în a t reia
perioad ă a neșterii au fost reanimate și li s -au administrat ocitocice.
Statistica prezentat ă constată un procent de 35,59% (3420
cazuri) sânger ări la eliminarea placentei, f ără răsunet clinic.
În lotul studiat am întâlnit 1797 de paciente cu complic ații și
comorbidități asociate perioadei de gestație și naș tere, 7813 paciente
neprezentând evenimente asociate . (tabelul VIII.A.XVIII).

22 Tabelul VIII.A.XVIII. Maladii specifice sarcinii și nașterii

MALADIA TOTAL
CAZURI PROCENT
(din paciente cu complic ații și
comorbidități asociate perioadei
de gestație și naștere ) PROCENT
(din total
nașteri)
eclampsie 58 3,22 0,60
apoplexie utero
placentar ă 23 1,28 0,23
placenta praevia 297 16,53 3,09
ruptura de uter 18 1 0,18
hidramnios 55 3,06 0,57
procinden ța de
cordon 46 2,56 0,47
ruptura de p ărți
moi 1298 72,24 13,51
embolia amniotic ă 2 0,11 0,02
TOTAL 1797 100% 18,69

În cazuistica studiat ă am înregistrat un număr de 297 (3,09%)
placenta praevia . Din statistica noastr ă 90 cazuri au fost placente
praevia central ă, 110 marginal e și 97 lateral e, din care 86% (255
cazuri) au necesitat terapie intensiv ă de reechilibrare volemic ă și
hemodinamică , iar 19 (6,4%) cazuri s -au soldat cu histerectomie,
hemoragia nefiind st ăpânită prin procedee obișnuite.
Ca și condui tă generală în lotul pacientelor cu placenta praevia
am constatat că 139 dintre ele au beneficiat de terapie medicală, 65
au născut pe cale vaginală și pentru 93 dintre ele s -a practicat
cezariana de urgență.

Rupturile uterine în cazuistica noastr ă reprez intă 18 cazuri
(0,19% cazuri).
În cazuistica noastr ă uterul cicatrice al, de ține mai mult de
jumătate din rupturile uterine 11 cazuri (61,11 % ), fa ță de 6 cazuri

23 (33,33 %) pe utere necicatriceale și de un caz (5,55%) ruptură
traumatică (constatat ă postmorte m).
În toate cazurile s -a practicat de urgen ță laparatomie, lucru
ce a dus la confirmarea diagnosticului de ruptură, trecându -se apoi la
efectuarea uneia dintre următoarele intervenții chirurgicale:
 histerorafie – 5 cazuri (27,78%);
 histerectomie subtotal ă – 4 cazuri (22,22%);
 histerectomie total ă interanexial ă – 9 cazuri (50%).
Din interven țiile efectuate 10 cazuri (55,6%) au fost sub anestezie
generală, iar restul de 8 cazuri (44,4 %) sub anestezie
subarahnoidian ă cu xilin ă 4% sau bupivacain ă 0,5% (f igura
VIII.A.49) .

Eclampsia ca accident major al sarcinii și nașterii constituie
în cazuistica studiat ă 58 cazuri, adic ă 0,6%.La dou ă cazuri (3,44%)
eclampsia s -a instalat în timpul travaliului. Vârsta sarcinii la care
apar crizele eclamptice este import antă în special sub raportul
inducerii prematurității și aprecierii prognosticului matern.
Nașterea a fost rezolvată la 47 cazuri (81,03%) prin operație
cezariană (două cazuri mică cezariană) iar 11 cazuri (18,97%) prin
naștere naturală .

Am evaluat un num ăr de 23 cazuri (0,2%) diagnosticate cu
apoplexie uteroplacentar ă, unde fie diagnosticul a fost evident fie
acesta s -a pus dup ă intervenția chirurgicală.
Tratamentul obstetrical are drept scop golirea precoce a
uterului pentru a evita apari ția complicațiil or materne grave.
Indiferent de starea f ătului, atitudinea cea mai corectă este
operația cezariană , în interes matern. Aceasta are avantajul c ă, în
timpul intervenției se poate aprecia starea uterului și a anexelor, iar
în caz de irev ersibilitate a fenomen elor apoplectice se practic ă
histerectomia totală cu sau fără anexectomie, în funcție de întinderea
leziunilor.
Tratamentul chirurgical a fost impus de e șecul tratamentului
obstetrical, medical sau pentru a preveni apariția unei complicații.

24 Tabel ul VIII .A.XXII. Interven țiile chirurgicale efectuate

INTERVEN ȚIA CAZURI PROCENT
Cezarian ă 13 56,52
Cezarian ă + histerectomie subtotală 2 8,69
Cezarian ă + histerectomie + ligatura
arterei hipogastrice 5 21,73

Cele 5 cazuri care au beneficiat și de ligatura a arterei
hipogastrice ca ultimă metodă de hemostază au primit și derivate de
sânge. Un număr de 15 paciente au primit anestezie locoregională,
care s -a convertit la anestezie generală în 3 cazuri; 5 paciente au fost
operate sub anestezie generală per prim am. O pacientă a primit și
tratament cu factor VII recombinat, dar întrucât doza administrata a
fost sub doza recomandată de 90 µg/kgc (pacienta de 60 de kg a
primit un singur flacon de Novoseven , de patru ori mai pu țin decât
necesarul) am considerat că re ușita acestui caz s -a datorat exclusiv
intervenției chirurgicale și menținerii homeostaziei adecvate.
Tratamentul medical a fost efectuat în toate cazurile
urmărindu -se starea generală a mamei, TA, hemoragia și dilatația
colului uterin. De asemenea s -a efe ctuat tratamentul preventiv al
complica țiilor, iar în caz de apariție s -a individualizat la caz.

Au fost prezente și două paciente cu embolie
amniotică .Ambele cazuri au avut travaliul stimulat cu ocitocice (un
caz) și prostaglandine (un caz). Ambele mam e au decedat, un făt a
supraviețuit (cel din travaliul stimulat cu oxiton .

Din totalul de 1636 de cazuri care au prezentat hemoragie în
lehuzia imediat ă două au dezvoltat și tulburări de coagulare
beneficiind și de trat ament cu factor VII recombinat
Pentru 30 dintre cazurile studiate (1,83%) s -a practicat
histerectomie de hemostaz ă (în 10 cazuri histerectomie totală și în 20
de cazuri histerectomie interanexială, pacientele fiind tinere) (Unul

25 dintre cazuri a beneficiat și de ligatură de arteră hipogas trică. Toate
pacientele histerectomizate a primit și derivate sanguine. Toate
aceste cazuri au provenit dintre pacientele care au prezentat hipotonie
uterină. Intervențiile s -au realizat sub anestezie generală.
Am constatat c ă din cei 9838 născuți vii, 164 9 (16,5%) sunt
prematuri. Dintre aceștia, 228 (2,4 %) au fost da ți de sarcini gemelare.
Malforma țiile co ngenitale au fost de 5,2% (p ărinți în vârstă, căsătorii
cosangnine). Analizând mortinalitatea și mortalitatea perinatală am
constatat că mortinalitatea reprezintă un număr de 248 cazuri
(2,58%).
Au existat două decese materne (0,02%) prin embolie
amniotic ă.
În statistica noastr ă anestezia generală a fost strict rezervată
cazurilor cu afectare hemo dinamică severă sau ușoară – 81 cazuri + 3
cazuri convertite din anestezie regională. Rahianestezia cu lidocaină
sau bupivacaină s -a practicat în 105 cazuri. Aceasta a ținut și de
preferința anestezistului pentru tehnica regională. Nu a existat nici un
caz de sângerare obstetricală care să beneficieze de cateter peridural
plasat anterior. Toate cazurile operatorii au avut o conduit ă
perioperatorie de refacere a patului vascular, de restabilire a
hemodinamicii și de creștere a consumului de oxigen de către
țesuturi. Astfel 87 de cazuri au avut indica ție de administrare de CER
izogrup, izoRh. Histerectomia de hemostaz ă s-a practicat în 78 de
cazuri. Din lotul de studiu două paciente au avut tratament cu factor
VII recombinat: unul a fost o sarcin ă oprită în evol uție, celălalt o
hipotonie uterină la o multipară .

Lotul II de studiu

Am efectuat un studi u statistic pentru a vedea unde se
situează această patologie completat de informațiile retrospective pe
care le -a oferit analiza ulterioară a foilor de observație a bolnavelor
internate cu hemoragie de sferă genitală.

26 Materialul clinic cuprinde un num ăr de 4724 cazuri
Am studiat 340 cazuri de fibrom uterin hemoragic,
diagnosticat la internare . 215 cazuri au efectuat interven ție
chirurgială (histerectomie cu sau f ără conservare de anexe).
Interven țiile chirurgicale s -au realizat sub anestezie generală – 121
cazuri (56,27%) – restul sub anestezie de conducere (rahianestezie –
82 cazuri, anestezie combinată subarahnoidiană cu peridurală – 12
cazuri).
Doar 10 cazuri a u primit derivate de sânge (2,94 %). Toate
cazurile cu anemie au primit substitu ție cu preparate de fier. Nivelul
optim de hemoglobină preoperator acceptat a fost de 8,5 – 9,5 g/dl.
Administrarea de CER a fost dictată de nivelul hemoglobinei și de
patologia asociată, în special cardiovasculară.

Endometritele reprezint ă acele modific ări ale mucoasei
uterine care se datore ază unei infecții microbiene certe. S-a cercetat
documenta ția clinicii la un număr de 1556 ginecopatii. Ne-am propus
cercetarea modific ărilor structurale endometriale în patologia
ginecologică. Cazurile luate în discu ție aparțin grupelor de vârstă 15 –
73 ani. Rezultatele histopatologice ob ținute au fost clasificate în
următoarele grupuri importante : leziuni endometriale inflamatorii –
263 cazuri (16,90%); leziuni endometriale hemoragice – 750 cazuri
(48,20%); leziuni endometriale proliferative (hiperplazii
endometriale, hipoplazii endometriale, cancer endometrial) – 543
cazuri (34,90 %).La femeile la menopauz ă (325 cazuri) ce prezentau
ca simptom principal sângerarea uterin ă, s-a găsit în 17,2% din
cazuri, carcinomul de endometru care s -a asociat cu hiperplazie
endometrială localizată (polipul de endometru).
Tratamentul a fost atât medical cât și chirurgical. S -a efectuat
întâi cura hemoragiilor (a nticoagulante și medicamente ocitocice ),
chiuretaj uterin hemostatic și biopsic. Ca tratament mai nou s -a
folosit steriletul Mirena care conține progesteron de sinteză de
generația a doua (levonorge strel) cu rezultate favorabile în 5 cazuri.
S-au administr at de asemenea antibiotice cu spectru larg. S-a
intervenit chirurgical în 743 cazuri (47,75%). S-a practicat

27 histerectomie cu anexectomie bilateral ă în 620 de cazuri (83,44%),
histerectomie cu anexectomie unilaterală în 98 de cazuri (13,18%), și
25 de histe rectomii interanexiale (3,38%).
Din cele 1556 de cazuri doar 25 de paciente (1,60%) au
necesitat administrare de produ și de sânge Toate pacientele care au
avut diverse grade de anemie sideropenică au primit terapie cu fier
parenteral (Venofer perfuzabil î n zile alternative) și recomandări de
continuare a terapiei marțiale la domiciliu.

Observa ții personale privind principalii factori de risc
implicați în etiologia cancerului uterin
Metoda de lucru a constat în analiza foilor de observa ție a
bolnavelor di agnosticate cu cancer uterin. Am inclus în studiu numai
cazurile confirmate histopatologic.Din num ărul total de 120 cazuri,
95 cazuri prezentau cancer de col uterin (79,16%) și 25 cazuri
(20,8%) cu cancer endometrial. Limitele de vârst ă pentru cele 120 de
cazuri studiate a fost între 21 – 80 de ani pentru cancerul de col uterin
și respectiv 21 – 80 ani pentru cancerul endometrial.
În studiul nostru vârsta de instalare a menopauzei nu cunoa ște
modificări esențiale comparativ cu persoanele sănătoase.(figura
VIII.B.14.).

Figura VIII.B.14 . Neoplasmul de col uterin și menopauza

28 Am putut observa c ă riscul dezvoltării cancerului endometrial
este cu atât mai mare cu câ crește vârsta de instalare a climaxului. Nu
am putut constata dacă la femeile peste 60 de a ni se poate vorbi de
această asociere: menopauz ă târzie -cancer endometrial.

Figura VIII.B. 15. Corelarea cancerului uterin cu vârsta
menopauzei

Vârsta primei menstrua ții a variat în limite foarte strânse la
pacientele cu cancer de col uterin căt și la cele cu cancer endometrial,
majoritatea având prima menstruație în jurul vârstei de 13 -14 ani
(85,3% – 81 paciente din cele cu neoplasm de col uterin și 16
paciente – 64% din cele cu neoplasm de col uterin).

Patologia ovarian ă asociată cancerului uteri n
Alături de alte caracteristici endocrine: tulburări ale funcției
menstruale, infertilita tea, terenul estrogenic endogen, c onstituie un
capitol important în studiul etiopatogeniei cancerului uterin .

29 În cazurile studiate de noi am g ăsit asocieri cu patolog ia
ovariană în 81 de cazuri (85,26%) în cancerul de col uterin și în 20
de caz uri (80%) în cel de corp uterin.
Modificările anatomopatologice ovariene asociate cancerului
uterin: hiperplazia stromală, ovarul micropolichistic, chistadenomul
seros, chistaden omul mucos, corpi hialini, metastaza ovariană.
Din totalul de 25 femei cu cancer endometrial investigate am
găsit 11 cazuri (44%) în stadiul I, 7 (28%) în stadiul II, 5 (20%) în
stadiul III și 2 (8%) în stadiul IV (figura VIII.B.17.).
Dintre acestea 9 cazu ri prezentau carcinom bine diferen țiat, 9
mediu diferențiat și 7 slab diferențiat.
Predomin ă forma invazivă (23 cazuri – 87,75 %), modific ări
premaligne găsim în două cazuri (12,25%).
Din cele 25 de cazuri cu cancer endometrial am g ăsit asociate
modificări endometriale în 12 cazuri (48%) .
La 14 (56%) dintre pacientele cu neoplasm de col uterin am
observat și procese displazice și de cervicită cronică, iar invazie
carcinomatoasă într -un singur caz (4%). De asemenea au ap ărut
modificări la nivelul ovarelor în 20 de cazuri (80%): trei cazuri cu
ovare micropolichistice, două cazuri cu chistadenom seros, 5 cazuri
cu hiperplazie stromală, 10 cazuri cu corpi hialini .
Din cele 120 de cazuri cu neoplasme uterine un număr de 56
de cazuri au p rimit produși de sânge (46 ,66%); nivelul optim de
hemoglobină preoperator s -a situat în intervalul 9 -10 g/dl.

Studiul nostr u cuprinde și un număr de 14 cazuri de
hemoperitoneu prin ruptură de corp progestativ ce au fost
diagnosticate clinic și anatomo patologic. Niciunul din cazuri le cu
ruptură de corp progestativ nu a necesitat administrare de sânge.
Intervențiile s -au desfășurat sub anestezie locoregională,
hemodinamica pacientelor fiind bună.

Au fost studiate un num ăr de 2694 cazuri diagnosticate cu
sindrom hemoragic prin hemor agii uterine disfuncționale .

30 Au fost efectuate 1848 chiuretaje biopsice, care au eviden țiat
următoarele modificări endometriale la pacientele cu hemoragie
uterină disfuncțională :
1. Endometru atrofic : 172 cazuri (9,30%) din care 76 cazuri
(44,18%) de etiol ogie hormonal ă și 96 cazuri (55,88%) de etiologie
fibromatoasă (cu vârste peste 50 de ani).
2. Hiperplazie endometrial ă localizat ă cu polipi: 446 cazuri
(24,13%):
– unici – 118 cazuri (26,45 %);
– multipli – 328 cazuri (73,54%).

Imaginea VIII .B.8. Polip acușat în col – pieasa operatorie
(pacienta D.L, 35 ani)

3. Hiperplazie estrogenic ă – 394 cazuri (21,32%).
4. Hiperplazie estrogenic ă glandulochistică – 342 cazuri
(18,56%).

31

Imaginea VIII.B.10. Hiperplazie glandulochistică (pacienta OD,
49 ani)

Imaginea VIII.B.12. Hiperplazie glandulochistică –
histopatologie (pacienta OD, 49 ani)

32 5. Hiperplazie estrogenic ă glandulochistică și endometru
adenomatos și polipos – 271 cazur i (14,66%).
6. Hiperplazie estrogenic ă adenomatoasă – 223 cazuri
(12,06%) (u șoară, moderat ă, agravat ă).

Imaginea VIII.B.13. Hiperplazie adenomatoasă
(pacienta GG, 56 ani)

Imaginea VIII.B.15. Hiperplazie adenomatoasă – histopatologie
(pacienta GG , 56 ani )

33 Pacientelor din lotul studiat li s -a aplicat o terapie nuanțată în
funcție de vârsta lor și de tipul de modificare endometrială .La vârste
tinere am administrat fie estrogeni sistetici sau naturali, progestative
de sintez ă și ∕ sau hemostatice. În perioada reproductivă: terapia
hormonală (progestative de sinteză și ∕ sau estrogeni) în diverse
asocieri cu tratament antiinflamator precum și hemostatice.
În perimenopauză s -a efectuat tratament hormonal simplu sau
în asociere cu estro progestative.
În func ție de tabloul clinic a fost uneori necesară
reechilibrarea hemato volemică prin administrare de sânge, plasmă
(34 cazuri – 1,26%), seruri precum și tratament antianemic cu fier și
acid folic.
Metodele chirurgicale aplicate s -au limitat la chiure tajul
uterin hemostatic și, la nevoie s -a practicat histerectomie totală cu
anexectomie bilaterală (613 cazuri – 22,75%) și miomectomie (326
cazuri – 12,10%) în funcție de vârsta pacientei și de aspectul
anexelor.

Hemoragiile disfunc ționale perimenopauzic e
În cercetarea noastr ă s-au efectuat 985 chiuretaje uterine
biopsice la femei între 17 -73 ani.
Din cele 985 de cazuri au reieșit următoarele date (figura
VIII.B.26.) :
a) 95 cazuri (9,6%) – endometrite nespecifice;
b) 3 cazuri (0,3%) – endometrite TBC;
c) 25 cazu ri (2,53%) – neoplazii;
d) 8 cazuri (0,81%) – endometru atrofic;
e) 405 cazuri (41,2%) – endometru funcțional;
f) 449 cazuri (45,6%) – endometru disfuncțional.

34

Figura VIII.B.26 . Propor ția metroragiei ca simptom

Constatările noastre subliniază obligația chi uretajului biopsic
uterin la orice metroragie, dar în special în cele perimenopauzice,
deoarece se pot surprinde în timp oportun eventuale modificări
displazice cu semnificație malignă.
Chiuretajul biopsic îndeplinește astfel trei roluri:
a) rol terapeutic hemostaza uterin ă;
b) rol de diagnostic etiologic al metroragiei;
c) rol unei indicații terapeutice hormonale corectoare.

Am întâlnit o pacientă cu discrazie sanguină în lotul studiat,cu
purpură trombocitopenică idiopatică, ce a avut ca și primă
manifestare metro ragia.

35 Concluzii

1. Prin incidența ridicată și constantă, etiopatogenia extrem de
variată, aspectele clinice multiple și potențialul ridicat al
complicațiilor, dificultățile de diagnostic și multitudinea
metodelor terapeutice, hemoragiile din obst etrică și ginecologie
constituie un capitol de patologie de interes atât pentru
specialiști cât și pentru sănătatea publică.

2. Prin consecin țele severe și uneo ri dramatice pe care le poate
determina, hemoragia este cel mai important proces patologic
din ca drul tulbur ărilor circulatorii. Ea reprezint ă o agresiune care
acționează prin reducerea cantitativă a volumului circulator și
prin consecințele acestei a asupra biologiei întregului organism,
consecin țe extrem de variate, în funcție de cantitatea de sânge
pierdut și de locul în care s -a produs aceasta.

3. Hemoragiile obstetricale reprezint ă una din cauzele principale
ale mortalităț ii materne, înregistrând 20 -25% în general, 42% în
calitate de cauz ă concurentă și p ână la 72% în cal itate de cauz ă
de fundal.

4. Multiparitatea reprezintă un factor de risc pentru hipotonia
uterină; în anemia acută pacienta capătă profilul hematologic al
unei hemofilice și administrarea de factor VII recombinat este
salvatoare de vieți.În aceste situații reanimarea agresivă
concomiten tă cu o tehnică chirurgicală bună (inclusiv ligatură de
arteră hipogastrică) reprezintă cheia succesului.

5. Trombofiliile reprezintă o patologie cu frecvență în creștere în
rândul femeilor gravide; acestea implică un management
obstetrical și anestezic deos ebit legat de momentul nașterii.

36 6. În primele 16 săptămâni de evoluție a sarcinii ectopice pacienta
se poate prezenta cu elemente de început de sarcină, cu dureri în
etajul abdominal inferior și ușoară metroragie; uterul este mărit
de volum, iar parauterin se poate percepe prezența unei
formațiuni tumorale care trebuie diferențiată atât de afecțiuni
anexiale inflamatorii și tumorale, cât și de sarcina uterină în
primele săptămâni de evoluție cu iminență de avort.

7. Hemoragia genitală cu sânge roșu închis este prezentă în 90%
din cazurile de molă hidatiformă; prin acțiunea angiocorozivă
proprie epiteriului corial, în mola destruens hemoragia poate fi
intraperitoneală (prin perforarea peretelui uterin); în acest caz
tabloul clinic poate îmbraca forma abdomenului acut prin
hemoperitoneu, iar tratamentul este chirurgical concomitent cu
o reanimare susținută .

8. Frecvența maximă a sarcinii ectopice și a molei hidatiforme a
fost în decada 21 -30 de ani. Este perioada de vârf a activit ății
genitale a femeii, perioadă în care se înregistrează și un maxim
de frecvență a afecțiunilor utero anexiale, perioadă în care
femeia este mai mult ca oricând preocupată de cauza unei
eventuale sterilități anterioare, pe care caută să o trateze. De
multe ori tratamentul fiind insuficie nt sau incomplet,
dezobstruarea trompelor este parțială, favorizând o nidație
ectopică.

9. Complicație foarte rară postcezariană este formarea unei fistule
arteriovenoase; embolizarea selectivă arterială poate fi
considerată ca o opțiune de tratament pentru această patologie;
ca tratament final, dar radical, în caz de eșec al embolizării se
recurge la histerectomie.

10. Aten ția permanent ă, conduita preventivă și colaborarea perfectă
a anestezistului cu echipa operatorie, constituie cadrul ne cesar
desfășurării in tervenției în obstetrică Răspunderea este dublă ,

37 fiind vorba de dou ă ființe, mamă și copil, homeostazia lor
trebuie respectată integral și deopotrivă.

11. În practica ginecologic ă două simptome majore au calitate de
urgențe: hemoragia și durerea . Hemoragia este simptomul cel
mai important și mai impresiona nt care adesea pune în pericol
viața femeii .Hemoragia pe c ăile genitale ale femeii ridică
numeroase probleme de etiopatogenie, de diagnostic cauzal, de
prognostic și mai ales de conduită terapeutică.

12. Asoci erea neoplasmului de col uterin cu hiperplazia stromală
(proliferare anormală a stromei ovariene cu încărcare lipoitică
nodulară) este posibilă și destul de frecventă ; prin posibilitățile
sale de secreție estrogenică, hiperplazia stromală este capabilă să
inducă apariția neoplasmului de col uterin.

13. Hiperplaziile endometriale apar în 28% din cazurile de neoplasm
endometrial și anume hiperplazia glandulochistică (HGK) și
hiperplazia adenomatoidă (HA). Constatările noastre subliniază
astfel rolul favorizant a l hiperplaziilor endometriale în
cancerogeneza endometrială, deci hiperplaziile endometriale își
justifică semnificația oncologică de precanceroze endometrial.

14. Entitate rară în patologia ginecologică purpura trombocitopenică
idiopatică este o cauză de men ometroragie; controlul
hemogramei coroborat cu examenul local poate orienta
diagnosticul .

15. Gravitatea hemoragiei prin amploare și ritm rapid de instalare
impune de multe ori administrarea de derivate de sânge în
obstetrică, dar pe de altă parte vârsta paci entelor (de multe ori
tinere), starea de sănătate a acestora (frecvent fără afecțiuni
coexistente) limitează transfuzia sanguină, luând în calcul toate
reacțiile adverse, imediate și tardive ale transfuziei.

38 16. În cazul pacientelor cu ginecopatii administrar ea de sânge este
mai frecventă. Chiar dacă în aceste cazuri pierderea de sânge
este mai lentă și mai redusă cantitativ, aceasta se petrece de
multe ori pe fondul unui organism deja cu un grad de anemie, iar
afecțiunile coexistente (cel mai frecvent boli ca rdiovasculare), ca
și vârsta pacientelor impune administrarea de produși sanguini
pentru o ofertă rezonabilă de oxigen către țesuturi.

17. Nu există diferențe majore între procentul de histerectomii
practicat în cele două loturi; diferența o reprezintă faptu l că în
cele mai multe cazuri obstetricale histerectomia s -a practicat
pentru îmbunătățirea prognosticului pe termen scurt (hemostaza
având caracter acut) și apoi la distanță, iar pentru cazurile cu
patologie ginecologică este vorba despre îmbunătățirea
prognosticului pe termen lung prin prelungirea supraviețuirii.

18. Histodiagnosticului endometrial este valabil pentru toată
perioada activității genitale a femeii, dar este deosebit de necesar
în perioada perimenopauzală. În această perioadă, metroragiile
devin simptomul cel mai frecvent și ele sunt manifestarea fie a
unei dereglări funcționale caracteristice perioadei, fie a unor
procese proliferative genitale benigne ori maligne, sau a unor
ginocopatii nepr oliferative – infecții genitale.

19. Chiuretajele uterin e biopsice la femei între 17 și 73 de ani
demostrează rolul multiplu al acestei manevre: rol terapeutic
pentru hemostaza uterină, rol de diagnostic etiologic al
metroragiei și rol al unei indicații terapeutice hormonale
corectoare.

39 Bibliografie sele ctivă

1. Beuran M., Ghid de urgență in chirurgia generală , Editura
Scripta, București, 1998, 15-16.
2. Luca V., Hemoragiile obstetricale , Editura Cermaprint,
București, 1994, 17-54, 231 -250.
3. Marinescu Ș., Atanasie C. , Stări patologice cu evoluție critică,
Editura R.A.I., Bucure ști, 1996, 134-141.
4. Marinescu Ș., Ghiduri practice pentru transfuzia de sânge și
terapiile adjuvante , în Recomandari și protocoale în anestezie
și terapie intensivă și medicina de urgență, Editura Mirton
Timișoara, 2009, 11-34.
5. Cabrol D., Pons J., Goffinet F., Traite d’obstetrique ,
Flammarion, Paris, 2003, 198-214.
6. Silver RM, Major H. , Maternal coagulation disorders and
postpartum hemorrhage . Clin Obstet Gynecol. 2010 ;
53(1):252 -64.
7. Popowski T, Huchon C, Toret -Labeeuw F, Chantry AA,
Aeger ter P, Fauconnier A. , Hemoperitoneum assessment in
ectopic pregnancy . Int J Gynaecol Obstet. 2011; 11 -13
8. Odejinmi F, Sangrithi M, Olowu O. , Operative laparoscopy as
the mainstay method in management of hemodynamically
unstable patients with ectopic pregnan cy. J Minim Invasive
Gynecol. 2011 ; 18(2):179 -83.
9. Abbas S, Ihle P, Köster I, et al , Prevalence and incidence of
diagnosed endometriosis and risk of endometriosis in patients
with endometriosis -related symptoms: findings from a
statutory health insurance -based cohort in Germany . Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011, 4-6.
10. Grigoriu C, Dumitrascu M, Grigoras M, et al, Combined
endovascular and surgical therapy of uterine fibroma. J Med
Life. 2008; 1(1):60 -65.

40 11. Yang JH, Chen MJ, Chen CD, et al, Impact of subm ucous
myoma on the severity of anemia . Fertil Steril. 2011;
95(5):1769 -1772.
12. Bakkum -Gamez JN, Laughlin SK, Jensen JR, et al.,
Challenges in the gynecologic care of premenopausal women
with breast cancer . Mayo Clin Proc. 2011; 86(3):229 -240.
13. Arena S, Zupi E , Heavy menstrual bleeding: considering the
most effective treatment option . Womens Health (Lond Engl).
2011; 7(2):143 -146.
14. Iram S, Musonda P, Ewies AA., Premenopausal bleeding:
When should the endometrium be investigated? –A
retrospective non -comparative study of 3006 women . Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010; 148(1):86 -89.
15. Ben Aissia N, Berriri H, Gara F., Adenomyosis: analysis of 35
cases . Tunis Med. 2001; 79(8 -9):447 -451.
16. Ayhan A, Aksan G, Gultekin M, Esin S, Himmetoglu C,
Dursun P, et al., Progn osticators and the role of
lymphadenectomy in uterine leiomyosarcomas . Arch Gynecol
Obstet. 2009; 280(1):79 -85.
17. Galani P, Kapetanakis S, Papadopoulos C, Dimitrakopoulou
G, Kosma L, Lafoyianni S, et al., Hypovolemic shock due to
giant uterus leiomyoma deta chment . Akush Ginekol (Sofiia).
2010; 49(5):68 -71.
18. Zagouri F, Dimopoulos AM, Fotiou S, Kouloulias V,
Papadimitriou CA., Treatment of early uterine sarcomas:
disentangling adjuvant modalities . World J Surg Oncol. 2009;
8;7:38.
19. Leung F, Terzibachian JJ, Gay C, Chung Fat B, Aouar Z,
Lassabe C, et al., Hysterectomies performed for presumed
leiomyomas: should the fear of leiomyosarcoma make us
apprehend non laparotomic surgical routes?. Gynecol Obstet
Fertil. 2009; 37(2):109 -14.
20. Stolnicu S., Rădulescu D., Moca n S., Puscasiu L., Patologia
colului și a corpului uterin , Editura Polirom, București, 2003,
278-326.

41 21. Ootaki C, Barsoum S., A day in the busy obstetric unit from
the anesthesiologist point of view, experience at the Cleveland
clinic ; Cleveland, Ohio. Masui . 2009; 58(10):1328 -1335.
22. Irita K, Inada E ., Guidelines for management of critical
bleeding in obstetrics . Masui. 2011; 60(1):14 -22.
23. Su LL, Chong YS., Massive obstetric haemorrhage with
disseminated intravascular coagulopathy . Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol. 2011; 25 -26.
24. Hanif S, Hanif H, Sharif S, Acute abdomen at 12 weeks
secondary to placenta percreta . J Coll Physicians Surg Pak.
2011; 21(9):572 -573.
25. Nanu D., Marinescu B., Matei D., Isopescu F., Esen țialul în
obstetrică , Editura Medicală Amaltea , București, 2008, 188 –
192.
26. Godier A.,Ozier Y, Susen S, Groupe d'Intérêt en hémostase
périopératoire. Massive transfusion: assessing higher plasma:
blood ratios and earlier plasma administration . Eur J
Anaesthesiol. 2011; 28(3):149 -151.
27. Cetinkaya SE, Pab uccu EG, Ozmen B, et al, Recurrent
massive hemoperitoneum due to ovulation as a clinical sign in
congenital afibrinogenemia . Acta Obstet Gynecol Scand.
2011; 90(2):192 -194.
28. Sauter D, Ostermann H, Selleng K, et al, Therapy -refractory
thrombocytopenia in a 28-year-old patient . Internist (Berl).
2011; 52(2):201 -204.
29. Munteanu I., Tratat de obstetrică , Editura Academiei Române,
București, 2007, 108 -114.
30. Sagiv R, Debby A, Sadan O, et al, Laparoscopic surgery for
extrauterine pregnancy in hemodynamically unstable patients .
J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001, 8(4):529 -532.
31. Mato J., Suspected amniotic fluid embolism following
amniotomy: a case report . AANA J. 2008; 76(1):53 -59.
32. Bacalbașa N., Embolia amniotică , Actualități în ATI – Mama
și Copilul, Editura Universi ty Press, Tg. Mureș, 2009; 30 -36.

42 33. Culea I., Sistemul anticoagulant fiziologic , Foundation Of
Clinical Laboratory Marce la Zamfirescu Gheorghiu, 2007; 56-
59.
34. Crauciuc E., Gheorghiță V., Gafitanu D., Inciden ța
neoplasmului de col uterin la bolnavele cu prola ps pelvi –
perineal gr. III, Al XII -lea Congres Na țional de Obstetrică –
Ginecologie, Ia și, 1998, 245 .
35. Țuțuianu B., Fiziologia coagularii -despre modelul celular ,
Jurnalul de Chirurgie, Iași, Vol. 3, 2007, 102 -107.
36. Grigoraș I., Anestezie și terapie intensivă – Principii de baz ă,
Institutul European, Iași, 2007, 270 -289.
37. Schantz -Dunn J, M N., The use of blood in obstetrics and
gynecology in the developing world . Rev Obstet Gynecol.
2011; 4(2):86 -91.
38. Miclescu A., Anestezia și analgezia în obstetrică , în
Acalov schi I., Anestezie clinică , Editura Clusium, Cluj –
Napoca, 2001, 113.
39. Marinescu Ș., Toleran ța la anemie și triggerii de transfuzie ,în
Actualit ăți în anestezie și terapie int ensiv ă și medicina de
urgență, Editura Mirton, Timi șoara, 2008; 217 -224.
40. Achalovschi I, Transfuzia de sânge și terapiile adjuvante , în
Actualit ăți în anestezie și terapie intensivă și medicina de
urgență, Editura Brumar, Timișoara, 2007, 59-63.
41. Litarczek G., Tehnici de anestezie general ă, în Achalovschi
I., Anestezie clinic ă, Editura Clu sium, Cluj –Napoca, 2001,
403-426.
42. Costandache F., Berteanu C., Anestezie regional ă, în
Acalovschi I., Anestezie clinică, Editura Clusium, Cluj –
Napoca, 2001, 505 -572.
43. Cornea D., Anestezia în ginecologie, în Actualități în anestezie
și terapie intensivă, E ditura Mirton, Timișoara, 2011, 59 -69.
44. Purcaru Fl., Maloș A., Vlădoianu A., Modificări fiziologice
datorate sarcinii , în Actualități în ATI – Mama și copilul,
Editura University -Press, Tg. Mureș, 2009, 298 -315.

43 45. Săndesc D., Alda -Duma R., Bedreag O., Anestez ia pentru
operația cezariană , în Actualități în ATI – Mama și copilul,
Editura University -Press, Tg. Mureș, 2009, 391 -418.
46. Chang CC, Wang IT, Chen YH, Lin HC., Anesthetic
management as a risk factor for postpartum hemorrhage after
cesarean deliveries . Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(5):462.
47. Chassard D, Mercier FJ., Which strategies to use to decrease
the risk of pulmonary gastric fluid aspiration during
anaesthesia? . Ann Fr Anesth Reanim. 2009 ; 28(3):197 -199.
48. Ionescu D., Mitre C., Corneci D., Săndesc D., Recomandări
SRATI 2009 privind anestezia la pacientul cu stomac plin ,în
Recomandări și protocoale în anestezie, terapie intensivă și
medicină de urgență, Editura Mirton, Timișoara, 2009, 422 –
423.
49. Azamfirei L., Copotoiu R., Copotoiu S.M., Transferul
placenta r al drogurilor anestezice , în Actualități î n ATI –
Mama și copilul, Editura University -Press, Tg. Mure ș, 2009,
13-14.
50. Popham P, Buettner A, Mendola M., Anaesthesia for
emergency caesarean section, 2000 -2004, at the Royal
Women's Hospital, Melbourne. Anaes th Intensive Care. 2007;
35(1):74 -79.
51. Copaciu E., Constandache F., Sandu L., Bandrabur D.,
Recomandări de bună practică medicală privind anestezia
obstetricală și analgezia la naștere ale Societății Române de
Anestezie și Terapie Intensivă , în Recomandări și protocoale
în anestezie, terapie intensivă și medicină de urgență, Editura
Mirton, Timișoara, 2009, 422 -423.
52. Lyons G., Can anesthesia improve the outcome in high risk
obstertric patients ? Middle East J Anesthesiol. 2003;
17(1):71 -81.