Prof. Dr. med. Sigmund Silber [608560]

Cath
Lab
Hotline
Herausgeber:
Prof. Dr. med. Sigmund Silber
Kardiologische Praxis und Praxisklinik Am Isarkanal 3681379 MünchenE-Mail: [anonimizat] www.sigmund-silber.comMitherausgeber:
PD Dr. med. M.W. Bergmann, Hamburg
Dr.
med. B. Bischoff, München
Dr. med. L. Büllesfeld, SiegburgProf. Dr. med. R. Erbel, Essen Dr.
med. J. Franke, Frankfurt/Main
Prof. Dr. med. W. Grimm, MarburgDr. med. Stefan Hoffmann, BerlinLate Breaking Trials
der interventionellen Kardiologie
ACC 2009, Orlando, FL, USA
328 Herz 34 · 2009 · Nr. 4 © Urban & VogelDr. med. T.F.M. Konorza, Essen
Prof. Dr. med. K.-H. Kuck, HamburgProf. Dr. med. Bernhard Maisch, MarburgPD Dr. med. B. Richartz, MünchenProf. Dr. med. H. Sievert, Frankfurt/MainProf. Dr. med. J. Wöhrle, UlmPD Dr. med. R. Zahn, Ludwigshafen
Hintergrund und Problemstellung: Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhi-
bitoren (GPI) spielen eine wichtige Rolle in der Therapie des
akuten Koronarsyndroms, speziell in der periinterventionellen Phase von ST-Strecken-Hebungsinfarkten (STEMI). Kontro-verse Daten liegen allerdings zum optimalen Zeitpunkt des AGIR2
Comparison of Prehospital or Cath Lab Administration of High-Dose Tirofiban
in Patients Undergoing Primary Angioplasty
Vergleich zwischen prähospitaler und im Katheterlabor erfolgter Verabreichung von
hochdosiertem Tirofiban bei primärer PCI
Therapiebeginns vor, insbesondere seit Einführung der hoch-
dosierten Clopidogreltherapie (600 mg Initialdosis). Die ran-domisierte AGIR
2-Studie verglich nun die prähospitale Gabe
von Tirofiban mit der Gabe erst im Herzkatheterlabor. Stu-dienleiter war E. Bonnefoy, Lyon, Frankreich .
Methodik
Studiendesign Multizentrisch, randomisiert (1 : 1), offen
Primärer Endpunkt TIMI-Grad 2–3 bei erster AngiographieSekundäre Endpunkte ST-Strecken-Normalisierung; CK, TroponinEinschlusskriterien STEMI, Symptome < 12 h
Anzahl der teil-
nehmenden Zentren 11
Evidence-based-Medicine-(EBM-)Score
Klinischer primärer Endpunkt Ja = 3 0
Nein = 0
Doppelblind (einschließlich Ärzten) Ja = 1 0
Nein = 0
Beobachtungsintervall für den primären Endpunkt Ja = 1 0≥ 6 Monate Nein = 0
Multicenter (mindestens 3 Zentren) Ja = 1 1
Nein = 0
Externes und vom Steering Committee unabhängiges Ja = 1 1Clinical Event Committee/DSMB (Datensicherheit- Nein = 0Monitoring-Board)
Primärer Endpunkt erreicht Ja = 1 0
Nein = 0
Power von ≥ 80% für den primären Endpunkt erreicht Ja = 1 0
Nein = 0
Anteil des Follow-up der Patienten für Ja = 1 1
angiographischen primären Endpunkt ≥ 80% und Nein = 0≥ 95% für klinischen primären Endpunkt
Gesamt-EBM-Score 3
„Silber-Score“ für randomisierte, kontrollierte Studien (RaCT) oder kontrollierte
Registerstudien (ReCT mit präspezifizierter Kontrollgruppe und Power-Kalkulation); es sind maximal 10 Scorepunkte möglich (J Interv Cardiol 2006;19:485–92)Schlussfolgerung und Kommentar: Die AGIR2-Studie zeigt,
dass nach initialer Verabreichung von 250 mg ASS und 600 mg
Clopidogrel sowie unfraktioniertem Heparin (60 E/kg) die prähospitale Gabe von Tirofiban keinen Vorteil gegenüber der Tirofibangabe im Herzkatheterlabor aufweist. Für die Mortalität und schwere Blutungen fand sich sogar ein nega-tiver Trend bei prähospitaler Gabe. Insgesamt ist diese Studie zu klein und zu kurz angelegt, um einen nachhaltigen kli-nischen Effekt nachweisen zu können. Die gute Nachricht: Die GPI-Gabe kann auf die Hospitalphase beschränkt blei-ben, mit einer Vereinfachung sowie Kostenminimierung der prähospitalen Therapie, insbesondere des Notarztsystems. L. Büllesfeld, Siegburg
Herz 2009;34:328Ergebnisse (*p < 0,05)
Katheterlabor Prähospital
Tirofiban Tirofiban
Patientenanzahl n = 156 n = 163
Patientencharakteristika Keine signifikanten UnterschiedeProzedurale Charakteristika
Thrombusaspiration 32,7% 40,8%DES 8,3% 8,5%
BMS 72,4% 69,1%
Ergebnisse
Primärer Endpunkt: TIMI 2/3 39,7% 44,2%
Final TIMI 3 91,7% 93,3%
ST-Strecken-Normalisierung, 55,4% 52,6%
1 h nach PTCACK
max 1 860 ± 1 568 U/l 2 220 ± 2 202 U/l
Ereignisse, In-HospitalTod 3,2% 5,5%
Schwere Blutung 1,3% 3,7%
Stentthrombose 1,9% 0,6%
Schlaganfall 0,6% 1,2%DOI 10.1007/s00059-009-3255-0

329 Herz 34 · 2009 · Nr. 4 © Urban & Vogel
Cath
Lab
Hotline ACC 2009, Orlando, FL, USA
Hintergrund und Problemstellung: Die primäre PCI beim
ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) ist heute die Metho-
de der Wahl zur Senkung der Infarktmortalität. Dabei ist die
sofortige Verabreichung von ASS, Clopidogrel (600 mg In-itialdosis) und Heparin heute Standard. Schon mehrfach

wurde die Frage diskutiert, ob eine bereits im Notarztwagen ON-TIME-2 – 1-Jahres-Ergebnisse
Randomized Trial of Prehospital Administration of High-Dose Tirofiban versus
Placebo in Acute Myocardial Infarction
Randomisierte Studie zum Vergleich der prähospitalen Gabe von hochdosiertem
Tirofiban versus Plazebo bei akutem Myokardinfarkt
oder vom zuweisenden Zentrum initiierte Glykoprotein-
IIb/IIIa-Inhibition (GPI) die Infarktmortalität weiter senken kann. In der vorliegenden Studie wurde daher hochdosiertes Tirofiban versus Plazebo im Notarztwagen (oder vom zuwei-senden Zentrum) begonnen und bis zur PCI fortgeführt. Co-Studienleiter war C. Hamm, Bad Nauheim.
Methodik
Studiendesign Randomisiert, kontrolliert, doppelblind
Primärer Endpunkt 1 h nach PCI verbleibende ST-Strecken-Hebung
(> 3 mm)
Sekundäre Endpunkte Kombinierter Endpunkt nach 30 Tagen Größere Blutungen
Gesamtmortalität nach 1 Jahr
Patientenauswahl Einschlusskriterien:
– STEMI mit Beschwerden > 30 min, aber < 24 h
– ST-Hebung > 0,2 mV in zwei nebeneinander-
liegenden Ableitungen bei VWI bzw. > 0,1 mV bei Nicht-VWI
Ausschlusskriterien:
– 85 Jahre
– Frauen < 50 Jahre
– Vorherige Thrombolyse, Antikoagulation
– Killip IV
– Hämodialyse
Anzahl der teil-nehmenden Zentren 24
Evidence-based-Medicine-(EBM-)Score
Klinischer primärer Endpunkt Ja = 3 0
Nein = 0
Doppelblind (einschließlich Ärzten) Ja = 1 1
Nein = 0
Beobachtungsintervall für den primären Endpunkt Ja = 1 0≥ 6 Monate Nein = 0
Multicenter (mindestens 3 Zentren) Ja = 1 1
Nein = 0
Externes und vom Steering Committee unabhängiges Ja = 1 1Clinical Event Committee/DSMB (Datensicherheit- Nein = 0Monitoring-Board)
Primärer Endpunkt erreicht Ja = 1 1
Nein = 0
Power von ≥ 80% für den primären Endpunkt erreicht Ja = 1 1
Nein = 0
Anteil des Follow-up der Patienten für Ja = 1 1
angiographischen primären Endpunkt ≥ 80% und Nein = 0≥ 95% für klinischen primären Endpunkt
Gesamt-EBM-Score 6
„Silber-Score“ für randomisierte, kontrollierte Studien (RaCT) oder kontrollierte
Registerstudien (ReCT mit präspezifizierter Kontrollgruppe und Power-Kalkulation); es sind maximal 10 Scorepunkte möglich (J Interv Cardiol 2006;19:485–92)Ergebnisse (*p < 0,05)
Prähospital Prähospital
Tirofiban Plazebo
Patientenanzahl n = 492 n = 492
Patientencharakteristika Beide Gruppen waren hinsichtlich der
Ausgangsparameter vergleichbar
ST-Strecken-Veränderungen(doppelblind)Normalisierung 36% 29%1–3 mm 26% 26%
4–6 mm 19% 20%
> 6 mm 19% 25%
Gesamtmortalität, 1 Jahr 3,4% 5,3%
Gesamtmortalität + AMI, 1 Jahr 6,6% 8,1%
Schlussfolgerung und Kommentar: In dieser Multicenter-
studie zeigte sich in der doppelblinden Kohorte lediglich
ein Trend hinsichtlich verminderter 1-Jahres-Mortalität.

Bei Hinzuziehung auch der offenen Gruppe (n = 414) war in der Untergruppe der Patienten mit primärer PCI (84%) die Mortalität signifikant reduziert. Daher halten die Autoren die prähospitale Tirofibanverabreichung für eine vielver-sprechende Option. In dieser Studie gab es jedoch keinen primären klinischen Endpunkt, so dass keine belastbaren Rückschlüsse auf die 1-Jahres-Mortalität gezogen werden können. Die absoluten Differenzen waren gering: 1 h nach PCI 3,6 mm (Tirofiban) versus 4,8 mm (Plazebo). Der ein-zige pathophysiologische Link zwischen ST-Strecken-Ver-änderung und Angiogramm ist die erfolgreiche Reperfu-sion. Hier gab es zwischen Tirofiban und Plazebo keine si-gnifikanten Unterschiede. Angaben über die globale oder regionale linksventrikuläre Funktion wurden in der Studie nicht gemacht. Anhand dieser Studie lässt sich daher keine definitive Empfehlung für die prähospitale Verabreichung von Tirofiban bei STEMI ableiten, zumal kein Vergleich zwischen prähospitaler und hospitaler Gabe durchgeführt wurde. B.M. Richartz, München
Herz 2009;34:329

330 Herz 34 · 2009 · Nr. 4 © Urban & Vogel
Cath
Lab
Hotline ACC 2009, Orlando, FL, USA
Ergebnisse (*p < 0,05)
Endeavor Cypher Taxus Liberté
Patientenanzahl n = 883 n = 878 n= 884
Alter 62 ± 9 Jahre 62 ± 10 Jahre 62 ± 10 Jahre
Diabetes 30% 28% 28%
Mehrgefäßerkrankung 47% 49% 46%
Ejektionsfraktion 61 ± 8% 61 ± 8% 61 ± 8%
Klinische IndikationStumme Ischämie 5% 5% 6%
Chronisch stabile AP 38% 39% 39%Instabile AP 46% 48% 46%
NSTEMI 9% 8% 9%
Läsionscharakteristika ACC-AHA B2- oder C-Typ 72% 76% 74%Bifurkation 15% 12% 14%Läsionslänge 6/39/55% 6/37/58% 5/42/53%
< 10/10–20/> 20 mmIVUS-gestützt 41% 42% 41%
Primärer Endpunkt: MACE 10,1% 8,3% 14,2%*
nach 12 MonatenTod 0,7% 0,8% 1,1%
Infarkt 5,3% 6,3% 7,0%
TLR 4,9% 1,4%* 7,6%*
TVR 5,2% 1,9%* 7,7%*
Stentthrombose (ARC definite) 0,5% 0% 0,7%Hintergrund und Problemstellung: Medikamente freisetzende
Koronarstents (DES) der sog. zweiten Generation wie der
Zotarolimus freisetzende Endeavor (Medtronic) verspre-
chen klinische Vorteile bezüglich Stentthromboserate und

anderer MACE. Experimentell kommt es bei diesem Stent zu einer rascheren und vollständigeren Endothelialisierung und zu einer geringer ausgeprägten Entzündungsreaktion. Klinische Vergleichsdaten mit anderen DES, wie Taxus Li-berté (Boston Scientific) und Cypher (Cordis, J&J), fehlen jedoch bisher. Die ZEST-Studie randomisierte daher 2 645 „all comers“ zu den drei genannten Stentplattformen in einem 1:1:1-Verhältnis. Primärer Endpunkt waren MACE nach 1 Jahr mit angiographischem Follow-up nach 9 Mona-ten. Studienleiter war S.-J. Park, Seoul, Korea.
Methodik
Studiendesign Multizentrische, randomisierte „all
comers“-Studie mit DES-Implantation (Endeavor/Cypher/Taxus Liberté), stratifiziert nach Zentrum, Diabetes und Länge der Läsion
Primärer Endpunkt MACE (Tod, Infarkt, ischämiegetriggerte Revaskularisation) nach 12 Monaten
Sekundäre Endpunkte TLR, TVR, LL nach 9 Monaten Patientenauswahl Einschlusskriterien:
„All comers“, außer: EF < 25%, kardiogener
Schock, STEMI, Hauptstammintervention, In-Stent-Restenose
Plättchenhemmung Prozedur: ASS 100 mg, Clopidogrel-Loading mit > 300 mg, Heparin i.v. mit ACT > 250 s, GP IIb/IIIa möglich
Nach PCI: ASS + Clopidogrel für 12 Monate
Anzahl der teil-nehmenden Zentren 19 Zentren in Korea
Evidence-based-Medicine-(EBM-)Score
Klinischer primärer Endpunkt Ja = 3 3
Nein = 0
Doppelblind (einschließlich Ärzten) Ja = 1 0
Nein = 0
Beobachtungsintervall für den primären Endpunkt Ja = 1 1≥ 6 Monate Nein = 0
Multicenter (mindestens 3 Zentren) Ja = 1 1
Nein = 0
Externes und vom Steering Committee unabhängiges Ja = 1 0Clinical Event Committee/DSMB (Datensicherheit- Nein = 0Monitoring-Board)
Primärer Endpunkt erreicht Ja = 1 1
Nein = 0
Power von ≥ 80% für den primären Endpunkt erreicht Ja = 1 1
Nein = 0
Anteil des Follow-up der Patienten für Ja = 1 1
angiographischen primären Endpunkt ≥ 80% und Nein = 0≥ 95% für klinischen primären Endpunkt
Gesamt-EBM-Score 8
„Silber-Score“ für randomisierte, kontrollierte Studien (RaCT) oder kontrollierte
Registerstudien (ReCT mit präspezifizierter Kontrollgruppe und Power-Kalkulation); es sind maximal 10 Scorepunkte möglich (J Interv Cardiol 2006;19:485–92)ZEST
Comparison of the Efficacy and Safety of the Zotarolimus-Eluting Stent versus
Sirolimus-Eluting Stent or Paclitaxel-Eluting Stent for Coronary Lesions
Vergleich der Effektivität und Sicherheit des Zotarolimus freisetzenden Stents
mit einem Paclitaxel oder Sirolimus freisetzenden Stent
Schlussfolgerung und Kommentar: Die Studie zeigt nach
1 Jahr gute Daten für den Zotarolimus freisetzenden Endea-vor-Stent bezüglich der TVR- und TLR-Raten im „Mittel-feld“ zwischen Cypher und Taxus. Erste Ergebnisse deuten auf einen Vorteil bezüglich des Sicherheitsprofils zugunsten

dieses „DES der zweiten Generation“ hin. Der statistisch si-gnifikante Vorteil gegenüber dem Taxus-Stent beruht auf höheren Raten der ischämiegetriggerten Revaskularisierung (TLR und TVR). Allerdings sind bis zur Rekoronarangio-graphie nach 9 Monaten die Daten aller drei Gruppen hier nahezu identisch. Erst zwischen 9 und 12 Monaten steigen die TLR- und TVR-Raten in der Taxus-Gruppe an, während die TLR- und TVR-Raten bei den anderen beiden Stents gleich bleiben. Dieses Ergebnis ist auch inkonsistent zu einer Vielzahl von anderen Studien und Registerdaten bezüglich der Langzeitergebnisse nach Cypher versus Taxus.
M.W. Bergmann, Hamburg
Herz 2009;34:330

331 Herz 34 · 2009 · Nr. 4 © Urban & Vogel
Cath
Lab
Hotline ACC 2009, Orlando, FL, USA
Hintergrund und Problemstellung: Die klinischen 1-Jahres-
Ergebnisse der SYNTAX-Studie, in der die PCI mittels eines
DES (Taxus Express) mit den Ergebnissen der Bypass-operation bei Patienten mit ungeschützter Hauptstammste-nose und/oder koronarer Dreigefäßerkrankung verglichen

wurde, zeigten keine Unterschiede zwischen den Behand-lungsmethoden bei der Anzahl an Todesfällen und Myokard-infarkten. Hinsichtlich zerebrovaskulärer Ereignisse war die PCI der Bypassoperation überlegen. Die Häufigkeit der Reintervention war jedoch nach PCI signifikant höher. Um die optimale Behandlungsmethode über die harten kli-nischen Endpunkte hinaus bestimmen zu können, wurden die Lebensqualität sowie gesundheitsökonomische Aspekte nach 1 Jahr analysiert. Studienleiter waren P. Serruys, Rot-terdam, Niederlande, und F. Mohr, Leipzig.
Methodik
Studiendesign Randomisiert, Bypassoperation vs. PCI mit
Taxus-Express-Stents (1 : 1), kontrolliert
Primäre Endpunkte KHK-spezifische Lebensqualität: – Häufigkeit von Angina pectoris anhand des
Seattle Angina Questionnaire (SAQ)
Gesundheitsökonomie: – Gesamtkosten der medizinischen Versorgung
nach 1 Jahr
– Kosten-Nutzwert-Analyse (USD/Zuwachs an
qualitätskorrigierten Lebensjahren)
Patientenauswahl „All comers“ mit Hauptstammstenose und/oder Dreigefäßerkrankung
Anzahl der teil-nehmenden Zentren 85 (Europa und USA)
Evidence-based-Medicine-(EBM-)Score
Klinischer primärer Endpunkt Ja = 3 3
Nein = 0
Doppelblind (einschließlich Ärzten) Ja = 1 0
Nein = 0
Beobachtungsintervall für den primären Endpunkt Ja = 1 1≥ 6 Monate Nein = 0
Multicenter (mindestens 3 Zentren) Ja = 1 1
Nein = 0
Externes und vom Steering Committee unabhängiges Ja = 1 1Clinical Event Committee/DSMB (Datensicherheit- Nein = 0Monitoring-Board)
Primärer Endpunkt erreicht Ja = 1 1
Nein = 0
Power von ≥ 80% für den primären Endpunkt erreicht Ja = 1 1
Nein = 0
Anteil des Follow-up der Patienten für Ja = 1 1
angiographischen primären Endpunkt ≥ 80% und Nein = 0≥ 95% für klinischen primären Endpunkt
Gesamt-EBM-Score* 9
„Silber-Score“ für randomisierte, kontrollierte Studien (RaCT) oder kontrollierte
Registerstudien (ReCT mit präspezifizierter Kontrollgruppe und Power-Kalkulation); es sind maximal 10 Scorepunkte möglich (J Interv Cardiol 2006;19:485–92)
*für die ursprüngliche, klinische StudieSYNTAX – Lebensqualität nach 1 Jahr
Health-Related Quality of Life and U.S. Economic Outcomes of PCI with Drug-Eluting
Stents versus Bypass Surgery: 1-Year Results from the SYNTAX Trial
Vergleich der Lebensqualität und Gesundheitsökonomie (in den USA) von PCI mit
dem Taxus-Stent versus Bypassoperation: 1-Jahres-Ergebnisse der SYNTAX-Studie
Ergebnisse (*p < 0,05)
Bypassoperation PCI mit Taxus Express
Patientenanzahl n = 802 n = 837
Patientencharakteristika Beide Gruppen waren hinsichtlich der Aus-
gangsparameter vergleichbar. Insbesondere bezüglich der Häufigkeit von Angina pectoris, evaluiert anhand des SAQ, gab es keine signifikanten Unterschiede
Primäre EndpunkteKHK-spezifische LebensqualitätErhebliche Besserung (definiert als Steigerung von ≥ 20 Punkten in SAQ vs. Baseline):– Nach 1 Monat 52,4% 54,7%
– Nach 6 Monaten 57,4% 56,5%
– Nach 12 Monaten 58,3% 57,6%
Keine Angina pectoris (definiert als 100 Punkte in SAQ):– Nach 1 Monat 61,6% 64,4%
– Nach 6 Monaten 72,0% 68,5%
– Nach 12 Monaten 76,3% 71,6% (p = 0,05)
GesundheitsökonomieGesamtkosten der 39 581 USD 35 991 USD*medizinischen Versorgung nach 1 JahrKosten-Nutzwert-Analyse Kein eindeutiger Vorteil der Bypassoperation (USD/Zuwachs an oder PCI im Gesamtkollektivqualitätskorrigierten Lebensjahren)
Obwohl der Unterschied der KHK-spezifischen Lebensqualität
zumindest nach 12 Monaten gerade eben statistische Signifi-kanz erreichte (p = 0,05), kann diesem Ergebnis im klinischen Alltag zum jetzigen Zeitpunkt kaum Relevanz beigemessen werden. Erst der geplante längerfristige Beobachtungszeitraum von 5 Jahren kann Aufschluss über die Beständigkeit dieses Trends liefern. Nach 1 Jahr scheinen die Gesamtkosten der PCI mit dem Taxus-Stent (inklusive Prozedur, Krankenhausaufent-halt, Rehabilitation, Medikation etc.) zumindest im US-Ge-sundheitssystem deutlich niedriger zu sein als die der Bypass-operation. Die gesundheitsökonomischen Analysen liefern wertvolle Informationen für das US-amerikanische Gesund-heitssystem. Aufgrund der sehr unterschiedlichen Gesundheits-systeme, insbesondere innerhalb Europas, ist eine länderüber-greifene Übertragung der Kosten- und Kosten-Nutzwert-Ana-lyse nicht möglich.
J. Franke, Frankfurt/Main
Herz 2009;34:331Schlussfolgerung und Kommentar: Bei Patienten mit unge-
schützter Hauptstammstenose und/oder koronarer Dreige-fäßerkrankung konnte kein eindeutig signifikanter Vorteil der
Bypassoperation im Vergleich zur PCI bezüglich der Reduktion

von pektanginösen Beschwerden nach 1 Jahr gezeigt werden.