Procesului de Recuperare Fracturile Bimaleolaredocx

=== procesului de recuperare Fracturile bimaleolare ===

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Îngrijirea unui semen reprezintă și ea o artă, deoarece omul suferind are nevoie suplimentară de afecțiune și încredere din partea celor din jur. Fiind atât de puternici când suntem sănătoși, devenim atât de vulnerabili la suferință …

A face artă când recuperezi pe cineva așa cum o poezie îți mângâie sufletul, așa și tu poți, prin vorbă, să mângâi sufletul bolnavului. Așa cum privirea ți se-nseninează admirând un tablou, așa să fie și privirea ta dăruită celui în suferință. Așa cum sculptorul e mândru văzându-și sfârșită lucrarea în piatră, așa și tu să fii când cel pe care l-ai recuperat este din nou sănătos.

Și nu trebuie să uităm niciodată … Dacă greșești un tablou, pânza poate fi schimbată cu alta la fel. Dacă pe o hârtie ai compus o poezie și nu-ți mai place, poți să o arunci, căci vei găsi o altă hârtie. Sau când sculptezi o bucată de lemn și materialul crapă, îl poți înlocui oricând.

Numai când recuperezi un semen și greșești, pe acesta nu-l vei mai putea înlocui niciodată.

Și cred că dacă toate acestea le poți face, iar ceea ce faci nu ți se pare zadarnic, atunci, într-adevăr, a recupera reprezintă o artă.

Având în vedere unicitatea ființei umane, trebuie să ținem cont și de specificul afecțiunii fiecărui caz în parte, care poate reprezenta o adevărată artă din cadrul procesului de recuperare Fracturile bimaleolare sunt o adevărată provocare pentru profesioniștii din traumatologie, datorită gravității și a riscurilor, a complexității manifestărilor de dependență și a multiplelor îngrijiri pe care le necesită.

CAPITOLUL I

1.0 ANATOMIA GAMBEI

I.1.TIBIA

Este osul medial și cel mai voluminos din alcătuirea scheletului gambei

Este un os lung, alcătuit din:

extremitatea (epifiza) superioară (proximală)

corp (diafiză)

extremitatea (epifiza) inferioară (distală)

1. EXTREMITATEA SUPERIOARĂ (proximală ):

este mai voluminoasă, mai ales în sens transversal

este alcătuită din două mase osoase proeminente numite condili tibiali: condilul tibial medial și condilul tibial lateral

fețele superioare ale celor doi condili sunt articulare, despărțite printr-o zonă intercondiliană neregulată, ru-goasă:

fața articulară (medială) a condilului medial tibial corespunde condilului femural medial

fața articulară (laterală) a condilului lateral tibial corespunde condilului femural lateral

în ansamblu, fețele articulare ale condililor tibiali compun fața articulară superioară a tibiei prin care aceasta participă la realizarea articulației genunchiului

în centrul feței articulare superioare se găsește eminența intercondiliană, plasată între fețele articulare ale con-dililor tibiali ; la extremitățile medială și laterală ale eminenței intercondiliene se găsesc tuberculii intercondilieni medial si, respectiv, lateral

anterior și posterior față de eminenta intercondiliană, între fețele articulare medială și laterală, se găsesc ariile intercondiliene anterioară si, respectiv, posterioară;

la nivelul zonei intercondiliene se inseră ligamentele încrucisate ale articulației genunchiului;

în partea postero-laterală a condilului lateral tibial se află fața articulară fibulară; la acest nivel extremitatea pro-ximală a tibiei se articulează cu capul fibulei (articulația tibio-fibulară proximală)

2. CORPUL TIBIEI:

prezintă trei fețe și trei margini (este triunghiular pe secțiune);

fața medială:

situată antero-medial, este lată, netedă și subcutanată pe toată întinderea (poate fi palpată);

în partea superioară a acestei fețe se găseste o zonă rugoasă la nivelul căreia se inseră tendoanele mușchilor croitor, gracilis și semitendinos (inserția acestor tendoane se face prin intermediul unei formatiuni fibroase numită "pes anserinus")

fața laterală:

situată antero-lateral, acoperită de mm.din loja anterioară a gambei;

fața posterioară:

este mai lată în 1/3 partea superioară unde prezintă o creastă cu directie oblică infero-medial, numită linia m. solear (originea mușchiului omonim)

marginea medială:

rotunjită, mai evidentă inferior

pe ea se inseră fascia crurală (a gambei)

marginea interosoasă:

este marginea laterală a corpului tibiei

aproape pe toată lungimea sa servește pentru inserția membranei interosoase (această membrană fibroasă se întinde la nivelul gambei între marginile interosoase ale tibiei și fibulei)

marginea anterioară:

situată subcutanat (palpabilă)

prezintă la extremitatea ei superioară tuberozitatea ti-biei pe care se inseră lig.patelar

lateral de tuberozitate se află un tubercul (Gerdy) pentru inserția tractului iliotibial și m.tibial anterior

3.EXTREMITATEA INFERIOARĂ (distală):

este mai putin voluminoasă; are aspect prismatic triunghiular, cu 3 fețe: anterioară, medială și posterioară

fața laterală a epifizei distale a tibiei prezintă incizura fibulară; la acest nivel tibia se articulează cu fibula formând articulația tibiofibulară distală

fața medială se continuă inferior cu maleola me-dială;această fată este subcutanată și poate fi palpată: pe fața posterioară a maleolei tibiale se găseste șanțul maleolar; pe viu, șanțul retromaleolar medial este transformat într-un canal osteofibros prin care trec:

tendoanele mușchilor: lung flexor al degetelor, tibial posterior și lung flexor al halucelui

mănunchiul vasculonervos posterior al gambei: a.tibială posterioară,vv.satelite, n.tibial și vase limfatice

pe fața laterală a maleolei tibiale se găsește fața articulară maleolară, pentru osul talu

I.2.FIBULA

Este osul lateral al scheletului gambei

Este un os lung și subtire, format din:

extremitatea (epifiza) superioară (proximală)

corp (diafiză)

extremitatea (epifiza) inferioară (distală)

1. EXTREMITATEA PROXIMALĂ

se numește capul fibulei; poate fi palpat la aproximativ 2 cm.infero-lateral de articulația genunchiului

capul fibulei prezintă:

medial – fața articulară a capului fibulei pentru articulația tibiofibulară superioară

postero-superior – vârful capului fibulei pe care se inseră m.biceps femural și lig.colateral fibular al articulației genunchiului

la limita dintre cap și corp se află o porțiune îngustă a fibulei, numită colul fibulei; la acest nivel nervul fibular (peronier) comun încrucișează fibula pe partea postero-laterală: relația directă a n.fibular comun cu osul face posibilă lezarea acestui nerv în fracturi ale fibulei sau înglobarea lui în calusuri vicioase; consecutiv, apar semnele paraliziei de nerv fibular comun; dintre acestea reținem paralizia mușchilor lojei anterioare a gambei și abolirea sensibilitătii cutanate pe fața anterioară a gambei și pe fața dorsală a piciorului

2. CORPUL FIBULEI:

prezintă 3 fețe și 3 margini

fața laterală

orientată antero-lateral

la acest nivel au origine mm.fibulari (lung și scurt)

fața medială

orientată antero-medial mai este numită fața extensoare deoarece servește pentru originea mușchilor: extensor lung al degetelor, extensor lung al halucelui și peronier al treilea

fața posterioară

este acoperită de mm.lojei posterioare a gambei

între fețele medială și posterioară se găseste creasta medială

marginea anterioară

desparte fețele laterală și medială ale corpului fibulei

distal se bifurcă și delimitează între liniile de bifurcație o zonă triunghiulară subcutanată

la acest nivel se inseră septul intermuscular anterior al gambei

marginea posterioară

desparte fețele laterală și posterioară ale fibulei

pe această margine se inseră septul intermuscular posterior al gambei

marginea interosoasă

este situată între marginea anterioară și creasta medială

servește pentru inserția membranei interosoase a gambei

3. EXTREMITATEA INFERIOARĂ

se continuă inferior, în partea laterală, cu maleola laterală (fibulară), mai voluminoasă și situată la un nivel inferior față de maleola medială; fața medială a acesteia se numește fața articulară maleolară și servește pentru articulația cu osul talu

I.3.MUȘCHII GAMBEI

Se împart în 3 grupe :

– muschi anteriori

– muschi posteriori

– muschi laterali ai gambei

a.) Muschii anteriori ai gambei

Muschiul tibial ( m. tibialis anterior )

Isi are originea pe condilul lateral, pe fata laterala a tibiei si pe membrana interosoasa. Tendonul sau trece pe sub ligamentul cruciat al piciorului si se insera pe primul cuneiform si pe baza metatarsianului intai. Prin actiunea lui complexa tibialul anterior executa miscarile de flexie dorsala, inversiune si adductie a piciorului. Este inervat de nervul fibular profund.

Muschiul extensor lung al degetelor ( m. extensor digitorum longus )

Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe capul si marginea anterioara a fibulei si pe membrana interosoasa. Tendonul sau se imparte in 4 tendoane care se insera pe aponevroza dorsala a ultimelor 4 degete ( II – V ). El efectueaza extensia ultimelor 4 degete, flexia dorsala a piciorului pe gamba si pronatia piciorului. Este inervat de nervul fibular profund.

Muschiul extensor lung al halucelui ( m. extensor hallucis longus )

Isi are originea pe fata mediala a fibulei si membrana interosoasa, se insera pe prima si a doua falanga a halucelui. Acest muschi face extensia degetului mare, flexia dorsala a piciorului, inversiune si adductie. Este inervat de nervul fibular profund.

Muschiul fibularis tertius ( m. peroneus tertius )

Isi are originea pe fata anterioara a fibulei si se insera pe fata dorsala a bazei metatarsianului al V-lea. Este inervat de nervul fibular profund si prin actiune se face flexia dorsala si pronatia piciorului.

b.) Muschii posteriori ai gambei

In plan superficial :

Muschiul triceps sural ( m. triceps surae )

Format din muschii gemeni si muschiul solear, este cel mai puternic muschi al gambei. El formeaza sub tegument relief muscular proeminent al acestei regiuni si prin actiunea sa este cel mai puternic flexor plantar al piciorului.

Muschiul gastrocnemian ( mm. gemelli )

Format din doi muschi – unul medial si altul lateral – isi au originea pe condilii medial si lateral ai femurului si se insera pe o aponevroza lata, dezvoltata pe fata anterioara a muschiului. Aponevroza aceasta se ingusteaza tot mai mult si se uneste cu tendonul solearului, formand tendonul lui Ahile – cel mai gros si mai puternic tendon muscular din corp. Tendonul lui Ahile se insera pe tuberozitatea osului calcaneu.

Muschiul solear ( m. soleus )

Isi are originea pe fata posterioara a tibiei, pe fata posterioara si pe capul fibulei si pe arcada tendinoasa a solearului, care se intinde intre tibie si fibula. Fibrele musculare se termina pe un tendon lat care acopera fata posterioara a muschiului si care, ingustandu-se tot mai mult, se uneste cu tendonul gastrocnemianului, formand tendonul lui Ahile ( tendo calcaneus Achillis ).

Muschiul triceps sural este inervat de nervul tibial. Pe langa flexia plantara, prin gastrocnemian participa la flexia gambei pe coapsa.

Muschiul plantar subtire ( m. plantaris )

Este un muschi mic si fusiform, cu originea pe planul popliteu al femurului, deasupra condilului lateral, si pe capsula genunchiului. Fibrele musculare foarte scurte se termina printr-un tendon lung si subtire, care merge intre gemeni si solear si trece pe partea mediala a tendonului lui Ahile, inserandu-se pe tuberozitatea calcaneului.

In plan profund :

Muschiul popliteu ( m. popliteus )Este situat ( in regiunea poplitee ) pe fata posterioara a articulatiei genunchiului. El isi are originea pe condilul lateral al femurului, iar insertia pe linia poplitee a tibiei si pe suprafata de deasupra ei. Este inervat de nervul tibial.

Muschiul tibial posterior ( m. tibialis posterior )Isi are originea pe membrana interosoasa si pe marginile corespunzatoare ale tibiei si fibulei. Tendonul sau se insera pe tuberozitatea osului navicular si pe cuneiformul I si al II-lea. El face flexia plantara si supinatia piciorului. Este inervat de nervul tibial.

Muschiul flexor lung al degetelor ( m. Flexor digitorum longus )

Isi are originea pe fata posterioara a tibiei si se insera prin 4 tendoane, carora le sunt anexati muschiul patrat al plantei si lombricalii, pe falangele terminale ale degetelor II – V, dupa ce au perforat tendoanele scurtului flexor al degetelor. Pe langa flexia degetelor, el face flexia plantara a piciorului, adductia si pronatia. Este inervat de nervul tibial.

Muschiul flexor lung al halucelui ( m. flexor hallucis longus )

Isi are originea pe fata posterioara a fibulei si pe membrana interosoasa. Tendonul sau trece, ca si tendoanele muschilor precedenti, posterior de maleola mediala, strabate planta in partea mediala si se insera pe falanga distala a halucelui. Este inervat de nervul tibial. El face flexia halucelui, flexia plantara a piciorului, adductia si supinatia.

Tendoanele muschiului tibial, ale muschilor flexor lung al degetelor si flexor lung al halucelui au mare importanta in mentinerea arcului longitudinal al boltii piciorului.

c.) Muschii laterali ai gambei

Muschiul peronier lung ( m. fibularis longus )

Isi are originea pe condilul lateral al tibiei si pe capul fibulei. Tendonul sau trece posterior de maleola laterala ( fibulara ) ; ocolind apoi marginea laterala a tarsului, strabate in diagonala planta in plan profund si se insera pe baza primului metatarsian. El are rol important, impreuna cu tibialii posterior si anterior, in mentinerea boltii piciorului. Efectueaza o puternica pronatie a piciorului si abductie si totodata o puternica flexie plantara. Este inervat de nervul fibular superficial.

Muschiul peronier scurt ( m. fibularis brevis )

Isi are originea pe fata laterala a fibulei, in partea inferioara. Tendonul sau trece posterior de maleola laterala si se insera pe baza metatarsianului al V-lea; este inervat de nervul fibularsuperficial. Efectueaza pronatia, flexia plantara si abductia piciorului.

CAPITOLUL II

FRACTURI- DEFINIȚIE; CLASIFICARE, ETIOPATOGENIE

Viața și munca oamenilor se desfășoară în epoca actuală în condițiile unui accentuat progres tehnic și știnințific, ceea ce înseamnă o creștere a gradului de mecanizare și anatomizare în toate domeniile de la industrie, agricultură, construcții, medicină până la gospodăria casnică.

Progresul tehnic, științific înseamnă totodată sporirea și perfecționarea continuă a mijloacelor și tehnicilor de comunicație și telecomunicație și amplificarea distanțelor și vitezelor de plasare.

În consecință oamenii dispun de condiții de viață, de muncă și de odihnă tot mai bune, condiții pe care le exploatează tot mai mult, dar realizarea acestor condiții, cât și exploatarea lor duce la solicitarea tot mai intensă a capacității organismului uman, mai ales a sistemului nervos.

Sunt deosebit de numeroși factorii care produc perturbări trecătoare sau ironice în organismul uman în condițiile civilizației contemporane și amintim aici doar pe cei mai des comentați: poluarea atmosferei, accidentele produse în muncă, în circulație sau la domiciliu.

Fracturile sunt boli locale la început și beneficiază de tratament chirurgical sau ortopedic de urgență, dar cu timpul ele devin o boală generală prin interesarea echilibrului organo-mineral care interesează mai mult funcții ale organismului.

Sechelele traumatice osoase sau articulare vecine sunt: artrite sau hidrartroze traumatice, tulburări vazomotorii sau trofice. Toate aceste sechele beneficiază de tratamente balneare și fizioterapice în care se include și masajul.

Traumatologia este știința care se ocupă cu tratarea diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor (entorse, luxații, fracturi), recente sau sechele.

Traumatismele sunt leziuni complexe ale corpului omenesc provocate de un agent traumatic extern: mecanic, fizic, chimic, electric, radiații, etc. Etiologia traumatismelor și politraumatismelor este legată în zilele noastre în special de creșterea imensă a traficului rutier (cele mai frecvente victime), industrializarea puternică a foarte multor țări, folosirea în agricultură a unor substanțe chimice pentru combaterea dăunătorilor, folosirea într-o gamă largă a curentului electric în scopuri industriale sau casnice.

Marile calamități naturale (cutremure, inundații etc.) și sporturile furnizează un număr mare de accidente, iar automobilul, a provocat cele mai numeroase traumatisme și politraumatisme (comparabil cu războaiele).

Locurile de producere ale accidentelor sunt multiple: drumuri publice, locuri de muncă, locuri publice, terenuri sportive și de agrement, mediu casnic, mediu agricol și forestier.

II.1.Definiția fracturilor

Fractura reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, determinată de un traumatism.

Traumatismul acționează asupra întregului organism și nu numai asupra segmentului în care determină fractura. Putem vorbi deci despre boala fracturară, fapt care reiese nu numai din aspectul bolnavului (care este șocat), dar și din procesul de reparație al fracturii. Prin acțiunea agentului traumatic au loc modificări locale și la distanță. Durerea de la locul fracturii semnalizează sistemului nervos trauma, iar aceasta, pe cale hormonală și neurovegetativă, declanșează reflexe cu scop reparator.

Fracturile afectează toate vârstele și totuși, între 20 și 45 de ani survin cele mai multe fracturi (vârsta cea mai activă), în special la bărbați . Sunt în număr mare și la copii, și la bătrâni. La copii, deși elasticitatea osului este mai mare, fracturile sunt destul de frecvente. Involuția senilă fiziologică a bătrânului face ca fracturile să aibă loc la traume minore.

Se apreciază că fracturile reprezintă cam 10% din totalul traumatismelor și că sunt de 10 ori mai frecvente decât luxațiile. În timpul conflictelor armate sau a cataclismelor naturale, frecvența fracturilor este mult mai mare.

În etiopatogenia fracturilor este descrisă existența unor factori favorizanți (intrinseci) și a unor factori determinanți (forțe extrinseci ce acționează printr-un tip anume de mecanism asupra osului).

Factori favorizanți:

vârsta (vârsta cea mai activă și vârsta a treia);

stări dismetabolice, carențiale generalizate (osteo-poromalacie) sau localizate (tumori osoase);

anumite regiuni anatomice, care sunt expuse mai frecvent traumatismelor = diafiza tibială este de cele mai multe ori sediul fracturilor, adesea deschise, în cadrul accidentelor de circulație.

Factor predispozant este profesiunea: muncitorii din transporturi, muncitorii forestieri, minerii, sportivii etc. sunt mai predispuși la fracturi.

Factor determinant este traumatismul, care poate acționa asupra osului printr-un mecanism direct sau printr-un mecanism indirect.

Mecanismul direct – forța mecanică acționează chiar în locul producerii fracturii; mecanismul indirect – agentul traumatic acționează la o oarecare distanță.

Modul în care acționează mecanismele indirecte este diferit:

prin flexie (îndoire) – aplicarea forței axiale simultan pe cele două extremități ale osului, forțând curbura fiziologică;

prin torsiune (răsucire) – un exemplu ar fi fractura spiroidă a gambei la schiori, atunci când legătura nu sare, piciorul este fixat de schiuri, iar în cădere, sub greutatea corpului, gamba se torsionează;

prin tracțiune (smulgere) – la electrocutați prin contractura violentă a mușchilor; inserțiile musculare rup “pastile” din os;

prin compresiune sau presiune (turtire) – au loc accidente uneori grave, cum ar fi la nivelul oaselor scurte (calcaneu, vertebre) prin cădere de la înălțime.

II.2. Tipuri de fracturi

În funcție de agentul cauzal se deosebesc: fracturi traumatice (lovituri, căderi, smulgeri, striviri etc.) și fracturi patologice (tumori, boli de oase, boli endocrine etc.).

Fracturile traumatice pot fi: închise (tegumentul care acoperă fractura este intact) sau deschise (fractura este însoțită de o plagă care interesează pielea și mușchii, ajungând până la os); incomplete = “în lemn verde” (soluția de continuitate interesează numai o parte a osului) sau complete (soluția de continuitate interesează în totalitate grosimea osului).

În raport cu traiectul fracturii, acestea se împart în: transverse, oblice, spiroide, longitudinale, cu dublu sau mai multe traiecte, cominutive (cu multe fragmente).

Unele fracturi pot fi fără deplasare (când capetele oaselor sunt în contact aproape total), dar cele mai multe sunt cu deplasare.

După localizare, fracturile se clasifică în: epifizare, metafizare, diafizare (treimea superioară, treimea mijlocie, treimea inferioară). ( dr. Baier )

II.3.Etiopatogenie. Frecvență

Ca vârstă, remarcăm faptul că frecvența fracturilor deschise este maximă în perioada cea mai activă a vieții.

Datorită particularităților anatomice ale copiilor, numărul fracturilor este proporțional mai mic, iar evoluția lor mult mai favorabilă.

La bătrâni, osteoporoza și lipsa de elasticitate a oaselor, precum și involuția unor organe de simț care determină reducerea atenției și încetinirea reflexelor de apărare, reprezintă factori favorizanți obișnuiți.

În vreme ce la adulții viguroși, accidentele de muncă ocupă un loc de frunte în etiologia fracturilor deschise, la bătrâni și copii, pe primul loc se situează accidentele de circulație.

Repartizarea cazurilor pe sexe arată că, în ansamblu, sexul masculin furnizează de trei ori mai multe fracturi deschise decât cel feminin, cu toate că peste vârsta de 65 – 70 de ani, numărul fracturilor deschise crește la femei.

Factorii favorizanți care țin de individul însuși și nu de profesia sa: starea de oboseală sau de ebrietate, lipsa de disciplină în muncă, necunoașterea sau nerespectarea normelor de protecția muncii, abaterile de la normele de circulație, lipsa de experiență în conducere.

Tarele organice anterioare (diabet, boli endocrine, hepatice, cardiovasculare, pulmonare, supurații cronice diverse, etc.), precum și sechelele locale ale unor traumatisme mai vechi (tulburări trofice, cicatrici aderente, varice) reprezintă factori agravanți pentru orice fractură deschisă.

Tot în grupa factorilor favorizanți figurează condițiile atmosferice nefavorabile, care îngreunează circulația rutieră și reduc vizibilitatea pe străzi, drumuri, în ateliere și hale industriale: gheață, polei, întuneric, ceață, fum, praf etc.

Anatomie patologică.

Leziunile tegumentare.

Anatomia patologică a fracturilor diafizare nu trebuie să cuprindă numai leziuni osoase ci și cele ale porțiunilor moi înconjurătoare. Tegumentele pot prezenta soluții de continuitate mai mult sau mai puțin împortante în fractura deschisă, dar ele pot prezenta leziuni și fracturi închise. În fracturile închise leziunile tegumentare pot f clasificate în cinci categorii:

Fără leziuni tegumentare;

Contuzie tegumentară localizată;

Dislocare tegumentară circumscrisă;

Dislocare tegumentară întinsă;

Necroză cutanată prin contuzie cu risc de deschidere secundară a focarului de fractură.

Musculatura din jurul focarului de fractură potate suferi diverse leziuni, fie prin acțiunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (în mecanismul indirect). Leziunile musculare pot fi clasificate în patru categorii:

Fără leziuni musculare evidente clinic;

Leziuni circumscrise la un singur grup muscular;

Leziuni musculare extensive interesând două sau mai multe grupe musculare;

Avulsie sau pierderea unui întreg grup muscular, dilacerări tendinoase.

Leziunile vasculo-nervoase pot fi și ele prezente în cadrul fracturii diafizare. Ele pot cuprinde:

Absența leziunilor vasculo-nervoase;

Leziune nervoasă;

Leziuni vasculare izolate;

Leziuni combinate neuro-musculare;

Amputații subtotale sau totale.

Așa cum s-a arătat în primul capitol reparearea osoasă a focarului de fractură parcurge o serie de etape care au ca final refacerea continuității și rezistenței osului, deci a consolidării fracturii.

Traumatismul, indicația și modul de realizare a actului terapeutic (ortopedicochirurgical), terenul ca și eventualele complicații sunt tot atâtea cauze care pot perturba într-un sens sau altul procesul de reparare osoasă și (sau) să determine sechele osoase post-traumatice. Aceste sechele sunt:

Pseudartroza;

Calusul vicios;

Osificarea subperiostală;

Osteoporoza de imobilizare;

Necroza aseptică.

Pseudartroza – reprezintă lipsa de consolidarea a unei fracturii, poate avea multiple cauze ca:

poziție imperfectă a fragmentelor;

Interpoziție de țesuturi moi între fragmente;

Distanțarea prea mare a capetelor de fractură (extensi prelungite);

Existența unei boli osoase locale;

Infecția;

Tulburări de vascularizație ale unuia sau ambelor capete de fractură;

Smulgeri ale periostului (uneori determinată chiar de intervenția chirurgicală);

Osteoporoza accentuată;

Reacția inhibitoare osteoblastică la prezența materialului de osteosinteză metalică;

Absența hematomului dintre capetele de fractură;

Imobilizarea insuficientă sau imperfectă.

Toate aceste combinații pot să întârzie consolidarea, dar să o împiedice efectiv sau capabile ultimele două.

Calusul vicios

Este o deformare osoasă posttraumatică prin deplasarea unei fracturi care schimbă rapoartele anatomice normale care aduce dezaxări ale oaselor sau articulațiilor. Se poate spună că etiologia unui calus vicios este dublă: fractura și „greșeala” terapeutică (ultima nu întodeauna luată „ad literam”

Calusul vicios poate apărea oriunde s-a produs o fractură cu deplasare. Consețințe importante au însă mai ales calusurile fracturilor articulare și juxtaarticulare care pot compromite funcția articulară. De alfel acestea pot induce și o artroză.

Calusul vicios trebuie să fie bănuit atunci când pacientul solicită consultul medical pentru dureii, persistența edemului, reliefarea unor deformări osoase care se simpte și la palpare, limitarea imobilității articulare, uneori dezaxări (în valg, var, în rotație), alteori chiar pareze instalate treptat după traumatism. Tot bineînțeles în zona unde a existat o fractură. Radiografia va confirma datele clinice.

Există câteva zone în care se pot dezvolta relativ frecvent calusuri vicioase: treimea distală a gambei.

Calusul vicios are dimensiuni mai mari de cât un calus normal. El poate prinde sau compresa: nervi, artere sau tendoane cu consețințele respective.

Calusul vicios nu poate fi tratat decât chirurgical. Consecințele lui pot face obiectul terapiei fizicale de recuperare dar fără îndepărtarea calusului; rezultatele în timp ale tratamentului conservator rămâne insuficient.

Osificarea subperiostală

Traumatisme foarte diverse ca fracturii, smulgeri ale inserțiilor tendoanelor unor mușchi, dezinserații capsulare, rupturi ligamentare în zona juxtaosoasă, luxații repuse cu întârziere, elongații pasive intempestive pentru mobilizări articulare etc, toate duc în anumite condiții la decalarea periostală.

Osteoporoza de imobilizare

Este un fapt de mult stabilit că imobilizarea, în aparat gipsat sau prin paralizie determină o osteoporoză cu evoluție rapidă. Fenomenul devine vizibil după a treia, a patra săptămână de imobilizare. În 6 luni se poate ajune la pierderea de o treime din masa trabeculară osoasă și uneori de 50% a corticalei osoasă. Aceasta reprezintă o adevărată atrofie osoasă.

Fracturile extremităților osoase ale tibiei

Sunt din ce în ce mai frecvente pe măsura creșterii numărului accidentelor de circulație. Aceste fracturi se produc fie prin agresiune directă, lovire laterală care antrenează un valgus, sau un varus forțat, fie prin transmitere longitudinală, prin cădere pe picioare. După traiectul lor de fractură se descriu câteva entități.

a). Fractura spirelor tibiale (tuberozității) – se produc de obicei prin tensionarea ligamentelor încrucușate care se rup, smulgând spina tibiei care atârnă ca o limbă de clopot. Hemartroza este abundentă. Uneori se asociază și cu ruptura ligamentelor laterale și (sau) cu cea a meniscurilor, spina rămânând legată de ligamentul încrucișat, se poate reconsolida pe patul de unde a fost smulsă, continuând să fie vascularizată.

b). Fractura platoului tibial – în egală măsură poate fi implicat platoul intern sau extern. În afară de cele două mecanisme de producere (transmitere longitudinală și lovire directă), smulgerea inserției ligamentului colateral este frecventă în sport (fractura parcelară).

Uneori fractura este combinativă cu multe fragmente și nu se mai poate obține o refacere anatomică bună.

Există o serie de varietăți ale fracturilor de platou tibial (orizontale în castronaș, verticale, oblice), dar importanța funcțională este limita traiectului de fractură în raport cu ligamentul colateral. În fracturile supraligamentare, ligamentul se relaxează, iar după consolidarea fracturii va rămâne o laxitate pe mișcarea de lateralitate.

În fracturile intraligamentare, ligamentul rămâne întins, încât consolidarea se face cu deviere axilară laterală (valg sau var).

c). Fracturile interarticulare – în această denumire intră un grup variat de fracturi care au ca trăsătură comună faptul că nu interesează interlinia articulară.

d). Decolarea epifizei tibiale superioare – este destul de rară.

e). Fracturile extremității superioare a peroneului – sunt asociate de obicei cu fractura de platou tibial extern și (sau) cu diastazistul tibio-peronier.

Mecanismele de producere a fracturi capului fibulei sunt lovirea directă, contracția bruscă a bicepsului femural, flexia bruscă a genunchiului asociată cu rotația.

Durerea se instalează violent, nu există reacție articulară, mișcările genunchiului nu sunt limitate. Interesarea frecventă a sciaticului popliteu extern duce la tulburări de sensibilitate pe fața externă a gambei și pareză.

f). Fracturile rotulei – rotula prin poziția sa expusă este frecvent sediul traumatismelor directe care pot duce la fracturi. Există și un mecanism indirect printr-o flexie exagerată și se poate fractura pe mijloc sau inserția cvadricepsului este smulsă.

Fracturile rotulei pot fi cu sau fără deplasare, cominutive sau nu, verticale, transversale, ale bazei sau vârfului.

Clinic fractura se manifestă prin dureri, tumefiere articulară cu hemartroză voluminoasă, impotență funcțională, iar la palpare se percep fragmentele deplasate.

CAPITOLUL III

III.1.CRITERII DE SUSȚINERE A DIAGNOSTICULUI

a). Examenul clinic – semne subiective și obiective.

La examenul clinic al traumatismului trebuie avut în vedere următoarele elemente: localizare, formă, dimensiune, direcție, aspect (culoarea, relieful, profunzimea, prezența și tipul hemoragiei).

Alte particularități în raport cu felul traumatismului, eventual prezența corpilor străini.

Tipurile și gradul leziunilor tisulare traumatice variază în raport de: natura agentului vulnerant, forța și tipul de acțiune și de structura țesutului interesat.

Se pot produce tulburări funcționale trecătoare, soluții de continuitate în diverse structuri anatomice sau vasculare, fracturi, rupturi de organe până la distrugerea totală constând în necroze tisulare.

Oasele lungi intră în alcătuirea scheletului membrelor. Prin intermediul lor se realizează mișcări de mare amplitudine necesare mersului (oasele membrului pelvin) și gesturilor curente ale vieți zilnice (oasele membrului toracic). Diafizele oaselor lungi sunt frecvent expuse traumatismelor ducând la apariția fracturilor.

În general semnele clinice întâlnite în fractura oaselor gambei sunt asemănătoare în mare parte cu cele ale fracturii oricărui os diafizar.

Reține atenția frecventă leziunilor de părți moi în fracturile prin mecanism direct, având în vedere că fața antero-medială a tibiei nu este protejată de grupe musculare care să atenueze șocul.

Imediat după traumatism se constată tumefacția pronunțată a părților moi, deformarea gambei în fracturile cu cu deplasare, iar la palpare se percepe o durere vie accentuată de mobilizarea fragmentelor. Crepitațiile osoase se întâlnesc în toate cazurile în care nu se interpun între fragmente, porțiuni sfâșiate din mușchiul tibial anterior.

În fracturile complete împotența funcțională este absolută.

Producerea unei fracturi va determina și apariția unor semne generale. Semnele generale apar mai frecvent în fractura membrului inferior, în fracturile deschise, în polifractură sau în politrasumatism (fracturi însoțite de alte leziuni viscerale). Ele se caracterizează prin: agitație, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge până la starea de șoc în accidente mai importante.

În fracturile gambei apar și semnele locale:

Semnele locale subiective – sunt reprezentate prin dureri la nivelul fracturii și impotență funcțională.

În momentul producerii fracturii, pacientul resimte o durere locală evidentă care ulterior se diminuează persistând un fond dureros care se exacerbează la orice încercare de mobilizare a segmentului fracturat. Aceasta determină tendința de a menține imobilizat membrul interesat, deci impotență funcțională.

La inspecție se pot constata tumefacția zonei interesate cu deformarea regiunii (apariția hematomului), apariția unor poziții vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotația externă și adducția segmentului distal ) ca și scurtarea segmentului respectiv. Tardiv – în ore sau zile – apare echimoza la nivelul regiunii interesate.

La palpare se constată durere în punct fix, circumferențială. Prin imobilizare, în regiunea fracturii apare o mobilitate anormală care este însoțită de crepitații osoase datorate frecării fragmentelor între ele. Imprimarea unei mișcări segmentului distal de fractură nu este urmată de perceperea ei în segmentul situat proximal de fractură din cauza întreruperii pârghiei osoase pentru oasele situate subcutanat (ulna și tibia) se poate sesiza prin palpare întreruperea continuității osoase.

Semnele de probabilitate în fracturi sunt:

Durere în punct fix;

Echimoza;

Deformare locală;

Atitudinea vicioasă.

Ele pot fi provocate și de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxații).

Semnele de certitudine (siguranță) atestă prezența fracturii. Ele sunt reprezentate de:

Mobilitate anormală;

Crepitație osoasă;

Întreruperea continuității osoase;

Intransmisibilitatea mișcărilor.

Fracturile incomplete (fisuri) nu prezintă semnele de siguranță (certitudine) ale fracturii, ci numai semne de probabilitate. Pentru o mai mare precizie în diagnosticarea pacientului trebuie urmată procedura radiologică (radiografie).

Tot clinic apare tumefacția și durerea la nivelul fracturii, flexia dorsală a piciorului este dureroasă căci fistula ia parte la mișcările articulației tibio-talice și mișcările din gleznă determină mobilizarea focarului de fractură

b). Investigații paraclinice – ex. radiologic probe de laborator.

Examenul radiologic standard – față și profil – este criteriul absolut pentru a stabili:

Existența fracturii;

Sediul ei;

Forma traiectului de fractură (lipsa de continuitate osoasă);

Prezența și tipul deplasărilor;

Dacă fractura s-a produs pe os patologic sau nu;

Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care să cuprindă întreg segmentul de membru de față și profil, cu articulațiile supra- și subiacentă. În cazuri de incertitudine se vor efectua incidențe oblice și tomografii.

Examenul radiologic are mare importanță și pentru urmărirea evoluției fracturii, adică fractura trebuie urmărită radiologic imediat după reducere, 24h, apoi săptămânal până la 3-4 săptămâni, ulterior lunar până la consolidare.

Examenul de laborator este necesar în cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cînd este necesară intervenția chirurgicală) sau cînd intervin complicații (infecții).

III.2.EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC.

Corect tratate, fracturile evoluează spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de către un "calus"(etimologia: “calum”=îngroșare).

Clinic, durerea și edemul dispar, deficitul funcțional se reduce progresiv și, la palpare se poate simți (pentru oasele situate subcutan) apariția unui manșon unitiv între cele 2 fragmente ale fracturii. În funcție de osul fracturat funcția poate fi reluată în 4-12 săptămăni.

Radiografic – după aproximativ 10 zile traiectul fracturii se lărgește, extremitățile fragmentelor fracturate se estompează datorită resorbției osoase. După 3-4 săptămăni, între fragmente apare un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crește treptat formîndu-se în jurul fragmentelor o opacitate fusiformă sau globuloasă care înglobează și unește fragmentele fracturate. În timp, acest calus se remaniază, refăcând forma și structura osului.

Prognosticul. În cazul fracturii oaselor gambei prognosticul este bun.

III.3.TRATAMENT.

Primul ajutor constă în principiu în măsuri ce limitează durerea și previn apariția unor leziuni ulterioare datorate mobilității excesive a fragmentelor. Imobilizarea membrului toracic, la torace cu o eșarfă și a membrului pelvin fracturat la cel normal cu un banndaj, realizează diminuarea durerii și a mobilității focarului de fractură.

Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispoziție. Pacientul trebuie să fie transportat de urgență la un centru de traumatologie.

În cazul fracturilor ce însoțesc politraumatismele, o serie de măsuri trebuie să asigure supraviețuirea victimei până la sosirea ei în centrul specializat:

Degajarea de la locul accidentului și restabilirea respirației;

Oprirea unei hemoragii (se folosește un garou);

Imobilizarea provizorie a fracturilor.

Transportul urgent dar în bune condiții al acestor accidentați la centrul specializat de traumatologie este un factor foarte important pentru supraviețuirea lor. În centrul specializat se efectuează tratamentul propriu-zis al pacientului cu fractură, polifractură sau politraumatism.

Pentru un fracturat sau un polifracturat trebuie știut că o fractură a unui os lung se poate însoți de o importantă pierdere de sânge.

Scopul tratamentului propriu-zis al fracturii este de a realiza:

Reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor în pozițiile lor anatomice;

Imobilizarea – care realizează menținerea fragmentelor în poziție de reducere pînă la consolidare;

Restaurarea funcției.

Reducerea și imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, în funcție de particularitățile fracturii și ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat – ortopedic sau chirurgical – el trebuie totdeauna însoțit de tratamentul de recuperare funcțională pentru asigurarea restabilirii funcției membrului traumatizat.

III.3.1. Tratamentul profilactic.

Se vor evita pe cât posibil deplasările unui pacient (care în trecut a mai suferit fracturi) pe terenuri accidentate, instabile sau terenuri alunecoase cum ar fi gresia sau poleiul. Se recomandă practicarea unor sporturi pasive renunțându-se la sporturile în care persoanele iau contact direct (fotbal, judo, etc).

III.3.2. Tratamentul igieno-dietetic.

Greutatea ideală a unui pacient care a suferit fracturi la membrele inferioare ar trebui să fie cu 3-4 Kg în minus față de greutatea normală. Evitarea ortostatismului mai ales în cazurile pacienților cu fracturi de membre inferioare și înlocuirea încălțămintei cu toc în favoarea celor sport cu talpă joasă, are mare importanță în recuperarea medicală a pacientului.

Se vor păstra în fiecare zi câte două ședințe de repaus la pat cu membrele inferioare întinse.

Pentru o bună evoluție a recuperării se vor evita șchiopătatul prin controlul mental al mersului și se vor efectua exerciții de mers pe bicicletă sau rulare pe o bicicletă fixă.

Regimul dietetic va avea în vedere ca aportul caloric să evite supra-încărcarea ponderală. Se recomandă alimente bogate în calciu, dar și în vitamine și minerale.

III.3.3. Tratamentul medicamentos.

Tratamentul trebuie să acopere o perioadă de timp și să nu fie ocazional, orientat în aplicarea antalgicelor pe baza sindromului dominant: durerea.

Medicația antalgică:

Acid acetilsalicilic;

Aminofenozona;

Novocaina

III.3.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical.

Fractura necesită imobilizarea în aparat gipsat, atele sau interventie chirurgicală pentru fixarea fragmentelor osoase. Durata de imobilizare depinde de vărsta și starea bolnavului, de tipul de fractură, de grosimea osului fracturat și de deplasarea lui.

Tratamentul definitiv se aplică în funcție de tipul de fractură. În general fracturile stabile se trataează ortopedic, cele instabile prin osteosinteză iar cele deschise cu fixator extern.

III.3.5.Tratamentul ortopedic

Este indicat în fracturile fără deplasare sau în fracturile transversale cu deplasare (fracturi stabile). După reducerea sub anestezie fractura transversală devine stabilă și se poate imobiliza cu aparat gipsat tibiopodal.

Imobilizarea unei articulații este însoțită de perturbări în circulație, de alterarea mușchilor imobilizați, de retracții ale capului articular și de aderențe.

Poziția în care este imobilizat membrul fracturat are influență asupra tonicității musculare. Dacă este ținut imobilizat în limitele normale ale mușchilor care participă la mișcările articulației, atât agoniștii cât și antagoniștii sunt în repaus.

Dacă este ținut imobilizat în poziție forțată grupul muscular întins peste lungimea lui normală își păstrează tonicitatea deoarece se află în stare de contractură iar cel antagonist fiind relaxat se atrofiază.

Fractura influențează diferite articulații ce se găsesc deasupra sau sub locurile unde s-a produs. Astfel în articulația de deasupra fracturii imobilizarea de 6 luni până la un an, determină redori mari deoarece nu sunt tulburări circulatorii importante în partea respectivă a membrului.

În regiunea articulației de sub fractură însă tulburările circulatorii sunt mari. Redorile se instalează înainte de 45 de zile și se recuperează greu prin tratament. Cu cât articulația de sub locul fracturii este mai apropiată de fractură cu atât redoarea este mai mare.

Fracturile intraarticulare traumatice cu lezarea capsulei articulare cu și fără deplasarea fragmentelor și imobilizate duc la redori importante și chiar la anchiloze. În această situație cauza redori nu o mai constituie mușchii, căci ei nu vin în contact cu calusul intraarticular ci capsula articulară care prin cicatrizare aderă la suprafețele osoase.

La rândul său exudatul produs de traumatism nu poate fi eliminat datorită proastei circulații dând aderențe puternice și deci redori importante.

Fracturile instabile din treimea medie sunt tratate prin osteosinteză centro-medulară cu tijă Kuntscher cu aliaj.

Fracturile cominutive, fracturile treimi distale sau a celei proximale ca și fracturile în dublu etaj s-au indicat pentru tija centro-medulară zăvorâtă. În fracturile deschise se impune o debridare atendă și o stabilizarea a focarului de preferință cu fixator extern.

Indicații generale pentru perioada de imobilizare și cea de după eliberarea articulației:

În timpul imobilizării se pot efectua exerciții active cu membrul liber, iar cel imobilizat, cu avizul medicului, se fac contracții statice pentru mușchii de sub aparatul gipsat.

La vârsnicii imobilizați pentru lungă durată la pat se recomandă practicarea gimnastici respiratorii pentru prevenirea unor complicații pulmonare.

După scoaterea gipsului se începe tratamentul prin: masaj, postură, tonifiere și exerciții de reeducare funcțională.

III.3.6.Tratamentul chirurgical.

Fixarea osoasă și stabilizarea fracturii

Fixarea determină scăderea stimulilor inflamatori, a „spațiilor moarte”, a durerii, edemelor și permite mobilizarea precoce scăzând riscul complicațiilor trombembolice.

Crește confortul pacientului, iar îngrijirea generală a acestuia devine mai ușoară.

Deși fixarea primară imediată este recomandată de majoritatea autorilor, există încă discuții privind alegerea celei mai bune metode pentru fiecare tip de deschidere în parte.

În scopul stabilizării unei fracturi, traumatologul poate opta între:

imobilizarea în aparat gipsat;

extensie transcheletică urmată de imobilizare în gips;

osteosinteză cu placă (rigidă sau cu autocompactare);

osteosinteză centromedulară (cu tije rigide sau elastice);

utilizarea diferitelor variante de fixatoare externe.

Imobilizarea gipsată

Este o metodă folosită în trecut, care nu se mai folosește astăzi deoarece:

nu asigură menținerea unei reduceri mulțumitoare;

împiedică accesul la plaga traumatică și urmărirea evoluției ei;

chiar în prezența unor leziuni simple de părți moi complicațiile consolidării sunt frecvente iar sechelele funcționale constante.

Extensia continuă

Aplicarea ei reprezintă de fapt o amânare a luării deciziei de fixare primară și de alegere a unui anumit mijloc de fixare.

Principalele dezavantaje ale extensiei sunt:

tracțiunea nefiziologică exercitată asupra părților moi traumatizate poate agrava starea acestora;

amânarea propriu-zisă a fixării duce la efectuarea acesteia într-un timp ulterior în care de obicei condițiile locale sunt mai proaste.

Placa înșurubată

Deși asigură o foarte bună menținere imediată a reducerii și stabilizare mecanică a focarului, experiența a evidențiat că în fractura deschisă de gambă, această metodă este însoțită de un procent inacceptabil de infecții.

Tije endomedulare elastice tip Lotters sau Ender

Metoda a fost folosită cu succes în fractura deschisă de gambă, cu un procent de infecții postoperator mic. Deși asigură o axare bună a focarului și permit un acces foarte bun la părțile moi, acest tip de fixare nu poate fi folosit în fracturile instabile, procentul de consolidări vicioase (scurtări) a fost inacceptabil.

Fixare elastică tip Ender

Fixare elastică tip Ender + o buclă de sârmă în „8”

Fixare cu tije endomedulare cu alezaj și blocaj static

Această metodă a rezolvat problema fracturilor instabile, a scăzut frecvența calusurilor vicioase în fractura cominutivă, dar a crescut frecvența infecțiilor severe.

Alezarea canalului medular distruge suplimentar rețeaua vasculară osoasă endocorticală rămasă în urma traumatismului. Expresia clinică a acestei distrugeri suplimentare este reprezentată de frecvența mare a infecțiilor profunde postoperatorii. Majoritatea autorilor contraindică astăzi folosirea lor în fracturile deschise de gambă de gradul III.

Fixare cu tije elastice cu alezaj și „blocaj static”

Fixarea cu tije elastice fără alezaj cu blocaj static, tip Lifo

Prin modificările aduse, acest tip de fixare încearcă să extindă indicația tijelor elastice și pentru fracturile cominutive, însă experiența acumulată este foarte mică.

Fixare tip Lifo

Fixatorul extern „clasic”

Acest mijloc de fixare a fost și este încă privit de mulți autori ca mijloc ideal de fixare a fracturii deschise de gambă.

Avantaje:

asigură atât o fixare imediată bună a focarului cu un abord chirurgical minim cât și un acces larg pentru îngrijirea părților moi traumatizate;

realizează compresia sau neutralizarea fracturii;

permite mobilizarea imediată a genunchiului și a gleznei;

este adaptabil la orice tip de fractură;

permite mobilizarea precoce a pacientului;

Dezavantaje:

risc de infecție la nivelul fișelor;

cadrul este greoi și greu de acceptat de unii pacienți;

se complică frecvent cu pseudartroze și calusuri vicioase.

Fixatorul Hoffmann

Poate fi monoplanar sau multiplanar. Există adepți ai utilizării fixatorului monoplanar (unilateral), susținând această opțiune prin faptul că aceasta asigură stabilitatea focarului fracturar și permite un acces facil la plagă.

Fixatorul multiplanar pare să fie cea mai bună metodă pentru folosirea la o fractură de tibie instabilă. Crescător, a fost cel mai stabil sistem în torsiune, îndoire și compresie axială dar, îngreunează considerabil accesul la părțile moi.

Fixator Hoffmann

Fixatorul tip „Pinless”

Fixatorul Pinless este un dispozitiv cu o stabilitate mecanică acceptabilă și a fost conceput ca mijloc de fixare temporară, urmată de conversie spre fixare endomedulară. El se aplică primar, ca mijloc provizoriu de fixare, până când părțile moi nu se mai află în stare critică. Este fixat doar în corticala externă și lasă cavitatea medulară intactă și necontaminată. Această fixare primară tip Pinless, urmată de conversie cu tijă centromedulară fără alezaj, dă un procent foarte mic de infecții.

Fixator tip Pinless

Fixatorul tip Ilizarov

Pentru a se evita infecțiile persistente de pe traiectul fișelor convenționale au fost înlocuite cu broșe Kirschner de mici dimensiuni (Ilizarov) sau cu gheare aplicate pe corticala osoasă, fără a o perfora complet.

Un avantaj deosebit îl are în tehnica transportului osos. Metoda reprezintă o formă de regenerare osoasă sub influența unor tensiuni imaginate de Ilizarov. Infecția osoasă este aproape sigur eradicată dacă osul necrotic este rezecat complet.

Aceasta a demonstrat că osul are un potențial nelimitat de regenerare, care este supus unor solicitări continue, în condițiile unor leziuni minime ale părților moi și a păstrării circulației endostale. Autorul a imaginat un distractor, care permite aplicarea în practică a acestui fenomen biologic. O abordare nouă a concepției lui Ilizarov o constituie conceperea fixatoarelor externe circulare care utilizează multiple broșe flexibile pentru fixarea osului.

Restabilirea circulației locale și vindecarea țesuturilor moi după abordul chirurgical sunt cei mai importanți factori în regenerarea țesutului osos.

Fixator tip Ilizarov

Fixarea centromedulară în fracturile de gambă

Utilizarea tijei centromedulare concepute de Küntscher, are o largă răspândire. Metoda are indicație în special în tratamentul fracturilor deschise de gambă tipul I și II Gustilo, cu localizare în 1/3 medie a tibiei, asigurând o fixare solidă a focarului de fractură.

Dezavantajul principal al metodei constă în faptul că nu poate controla instabilitatea rotatorie în focar, în majoritatea cazurilor fiind necesară o imobilizare gipsată postoperatorie de securitate.

Pentru corectarea deficitului de stabilizare al tijei K au fost concepute și realizate variante de tije perfecționate, de tipul tijelor zăvorâte. Aceste tije blocate cu ajutorul mai multor șuruburi la unul sau ambele capete, asigură o stabilizare extrem de solidă a focarului de fractură, prin aceasta evitându-se imobilizarea gipsată postoperatorie și deci, apariția redorilor articulare secundare imobilizării.

Este utilă asocierea secvențială a fixatorului extern cu osteosinteza centromedulară cu tijă zăvorâtă în tratamentul fracturilor deschise de tip II și III.

Fractura este stabilizată primar cu ajutorul fixatorului extern (permițându-se astfel practicarea în această perioadă a diverselor procedee de acoperire plastică a focarului fracturar) după care, după un interval de timp variabil, fixatorul extern este îndepărtat și se practică osteosinteza centromedulară cu tijă zăvorâtă.

Trebuie menționat faptul că între momentul îndepărtării fixatorului și cel al osteosintezei centromedulare trebuie să se asigure un interval de timp liber de implant (7–10 zile), interval necesar pentru a se asigura granularea traiectelor fișelor și eventual sterilizarea infecțiilor de fișă. Prelungirea excesivă a intervalului de timp între îndepărtarea fixatorului și osteosinteza centromedulară conduce la o rată a infecțiilor extrem de ridicată.

În fracturile diafizarea reducerea se poate efectua și ortopedic (un focar închis) cu ajutorul tracțiunii pe masa ortopedică, urmând să fie încredințat metodelor chirurgicale, numai imobilizarea fragmentelor.

Imobilizarea chirurgicală a fragmentelor fracturii-osteosinteza- se face cu ajutorul șuruburilor, plăcilor, sârmei, tijei, materiale de osteosinteză.

Ele sunt confecționate din oțeluri ausientice, titarium sau aliaj de titaniu, material bine tolerat de organism și care nu suferă procese de coroziune în mediul intern.

CAPITOLUL IV

TRATAMENTUL RECUPERATOR BFKT

IV.1. Principiile și obiectivele tratamentului BFKT.

a). Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării;

b). Obținerea stabilității;

c). Obținerea mobilității;

d). Coordonarea mișcărilor membrului inferior.

IV.2. Tratamentul prin hidro-termoterapie.

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr foarte variat de proceduri care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stării de agregație (solidă, lichidă, gazoasă) ca și unele tehnici strâns legate de acestea.

Unele proceduri tehnice cum sunt aerul cald, lumina, nămolul, parafina, etc a căror tehnică de aplicare este în strânsă legătură cu procedurile hidrice intră de asemenea în cadrul hidroterapiei, care în felul acesta își lărgește și mai mult sfera, căpătând denumirea corectă de hidrotermoterapie.

Hidrotermoterapia poate fi generală sau locală. Hidrotermoterapia generală cuprinde băile de soare care sunt printre cele mai vechi metode de recuperare folosite. Se execută în medii calde (pe litoral) stând expus la soare pe un scaun sau canapea. Pacientul trebuie să fie hidratat corespunzător (2-2,5 litri de lichide la 24h) și să poarte în permanență o compresă umedă pe frunte pentru a evita insolația.

Ca proceduri de hidroterapie este indicat înotul în bazin.

Baia kinetoterapeutică.

Sau bai cu mișcări este o baie caldă obișnuite care se umple trei sferturi cu apă la temperatura de 36-370 C. Bolnavul la care se asociază mișcări în toate articulațiile pacientului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele este invitat să intre în cadă și este lăsat 5 minute liniștit după care tehnicianul care stă în partea dreaptă, execută sub apă, toate mișcările posibile la fiecare articulație. Se începe cu degetele de la membrul inferior din partea opusă și se continuă cu membrul apropiat de tehnician. Se continuă cu membrele superioare în aceiași ordine și cu trunchiul până la coloana cervicală.

Toate aceste mișcări se execută în 5 minute după care pacientul este lăsat puțin în repaus după care este invitat să repete singur mișcările arătate de tehnician. Durata băi este de 25-30 min. după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.

Factorii pe care se bazează efectele băii kinetoterapeutice sunt:

Factorul termic;

Factorul mecanic.

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă datorită relaxării musculare ce se produce sub influența apei calde și a reducerii greutății corpului, conform legii lui Arhimede.

Prin aceste proceduri se urmărește:

Relaxarea musculaturii;

Reducerea sensibilității;

Creșterea cronaxiei nervilor.

Împachetările cu parafină și cu nămol reprezintă proceduri de termoterapie des utilizate. Se folosesc în special pentru acțiunea locală datorată efectului termic.

Împachetările cu parafină.

Au acțiune locală datorată, pe de o parte factorului termic, iar pe de altă parte, compresiunii vaselor superficiale. Ea produce o încălzire profundă uniformă a țesuturilor din locul aplicării provocând o puternică hiperemie și transpirație abundentă.

Împachetările cu parafină se fac cu plăci de parafină care se aplică pe regiunea gambei sub formă de manșon, peste care se pune o pânză cauciucată și o pătură. Durata este de 20-25 min.Se aplică o compresă rece pe frunte. După scoaterea parafinei se spală gamba cu apă la temperatura camerei.

Împachetarea cu nămol.

Se realizează prin aplicarea pe regiunea gambei a nămolului tip „Techirghiol” sau „Vatra Dornei”; încălzit la 38-440 C în strat de 2-3 cm. După care gamba este învelită într-un cearșaf, o pânză impermeabilă și apoi o pătură. Durata procedurii este de 20-40 minute și este urmată de aplicarea unui duș călduț.

Efectele terapeutice ale împachetărilor cu nămol sunt:

Excitării nervilor cutanați de către factorul termic,

Reacțiilor reflectorii

Formării în piele de substanță de tip II (histamină),

Creșterii permeabilității cutanate

Acțiunii specifice a substanțelor resorbite în organism.

IV.3. Tratamentul prin electroterapie.

Electroterapia folosește aplicații terapeutice ale curentului continu, discontinu, energie radială și vibrațiile mecanice de înaltă frecvență.

Curenți de joasă frecventă se obțin prin întreruperea curentului continuu cu ajutorul unor metode de reglare manuală sau electrică obținându-se inpulsuri electrice ce se succed ritmic având în general un efect excitator.

Dintre curenții de joasă frecvență se folosesc:

Curenții diadinamici.

Cu aplicație transversală la nivelul articulațiilor mari, a zonelor musculare ale membrelor sau trunchiului, se utilizează electrozi plați, de mărimi corespunzătoare regiuni de tratat și egale, așezați de o parte și cealalta a gambei.

Se utilizează formula difazat fix (D.F) 2', perioada scurtă 1', perioada lungă 2', apoi se inversează polaritatea și se repetă formula. Se fac 1-2 aplicații zilnice, 10-12 ședințe pe serie.

Efecte:

Analgetic-difazatul și perioada lungă

Hiperemiantă-difazatul, perioada lungă și perioada scurtă

Dinamogeneză-perioada scurtă.

Curenții Träbert

Curenții dreptunghiulari care realizează un adevărat masaj cu impulsuri excitabile obținându-se astfel un puternic efect analgezic și hiperemiant.

Se aplică electrozi de aceiași dimensiune, se aplică bipolar. Se aplică cu strat hidrofil de protecție foarte gros.

Electrodul negativ se plasează pe locul cel mai dureros, iar cel pozitiv de obicei proximal de catod, la numai 3-5 cm distanță. Doză de intensitate este 15-20 mA. Efectul analgezictrebuie să se instaleze imediat la sfârșitul ședinței. Se fac aplicații zilnice, 6-8 ședințe.

Curentul galvanic.

Curentul galvanic simplu sau cu ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).

Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația generală.

Curenții de medie frecvență.

Sunt curenți sinusoidali alternativi cu frecvența cuprinsă între 1000Hz și 100mii Hz. Electrozii sunt mari și se aplică longitudinal sau transversal.

Efecte:

Termice, superficiale și profunde, interesând în special masele musculare;

Vasodilatatoare importante;

Excitomotorii.

Curenții interferențiali.

Rezultă din doi curenți de medie frecvență având amplitudini constante dar cu frecvențe diferite. Rezultatul este tot un curent de medie frecvență dar cu amplitudine variabilă.

Tehnica de aplicare: se utilizează electrozi de tip placă. Aceștia utilizați către două perechi au dimensiuni diferite (între 50cm2 și 400cm2). Plăcile sunt introduse în învelișurile umede de textură sintetică, corespunzătoare cu mărimea și atașate la cablurile cordonului cvadruplu conectate la aparat.

Amplasarea lor se face în așa fel încât curenții să se încrucișeze în mijlocul zonei tratate. Electrozi de tip placă se fixează de preferință cu benzi elastice sau cu saci de nisip sau mai simplu uneori prin greutatea corpului.

Efecte: reglează tonusul muscular, efecte excitatorii, efect analgetic, excitație asupra nervilor motorii este o adevărată gimnastică musculară, acțiunea excitomotorie, acțiune decontracturantă și vasculotrofică precum și acțiune de inhibare a simpaticului și stimulare a vagului.

Curenții de înaltă frecvență.

Sunt curenți sinusoidali alternativi a căror frecvență depășește 10.000 Hz. Dintre curenții de înaltă frecvență folosim:

Undele scurte.

A căror tehnică de aplicare constă în:

Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.

Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.

Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:

Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;

Vasodilatator și metabolic;

Antialgic.

Diapulsul.

Sunt curenți de înaltă frecvență pulsatilă (energie electromagnetică). Este mult mai utilizată în grăbirea consolidării fracturilor.

Efectele acestor metode terapeutice se bazează pe:

Acțiunea de stimulare locală antiinfecțioasă;

Acțiunea de creștere a fluxului circulator local și în special pe,

Acțiunea metabolică locală celulară.

Se aplică pe zona de fractură 20 de minute cu frecvență de 400-600 impulsuri/sec.

Efecte:

Accelerează rezorbția hematoamelor;

Accelerează procesul de calusare;

Scad contractura musculară;

Stimulează formarea țesutului de granulație.

Ultrasunetele.

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă.

Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte:

Antiinflamatorii;

Termice locale;

Fibrolitice.

IV.4. Tratamentul prin masaj.

Definiție: prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate aplicate sistematic la suprafața organismului în scop terapeutic sau igienic.

Efectele fiziologice ale masajului.

Efectele fiziologice ale masajului sunt împărțite în 2 grupuri:

1. Locale:

Masajul are acțiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, muscular sau articular.

Acțiunea hiperemiantă a regiuni masate. Se produce o vasodilatație a vaselor capilare din tegument cu acțiunea circulației sângelui. Odată cu hiperemia apare și încălzirea tegumentului,

Acțiunea înlăturări lichidelor interstițiale cu accelerarea proceselor de rezorbție în regiunea masată.

2. Generale:

Odată cu activarea circulației locale prin masaj se activează și circulația generală a sângelui și odată cu ea se stimulează și funcțiile aparatului respirator.

Are acțiune favorabilă asupra stări generale a pacientului, îmbunătățirea somnului și cu îndepărtarea oboseli musculare.

Are acțiune reflexogenă asupra organelor interne în suferință care este explicată prin mecanismul reflex. Prin execuția manevrelor de masaj se produce niște stimuli ai exteroceptorilor dn tegument și proprioceptorilor din: mușchii, tendoane, ligamente care sunt de diferite intensități și pornesc pe calea neuronilor către SNC care de acolo transmit reflex către organele în suferință. Pe tegumentul fiecărui organ intern, corespunde un punct reflexogen (puncte metamerice sau zone Head). Cele mai multe puncte reflexogene sunt în talpă și palmă.

Masajul are acțiune mecanică asupra lichidelor interstițiale, intervenind favorabil, ajutând la rezorbția lor în sânge pentru a fi eliminate.

Aceste acțiuni ale masajului explică indicațiile largi într-o serie de afecțiuni cât și utilizarea lui în scop profilactic și sportiv.

IV.5.Descrierea anatomică a gambei.

Scheletul gambei este alcătuit din 2 oase lungi: tibia și peroneul.

Tibia – situată în partea antero-internă a gambei, tibia este un os lung, pereche, este cel mai voluminos os al acestui segment și prin el se transmit de la femur la picior tensiunile de presiune în partea ortostatică.

Peroneul sau fibula – este tot un os lung, subțire situat postero-extern, față de tibie.

Articulațiile gambei.

Cele 2 oase ale gambei se articulează între ele atât prin extremitățile lor proximale cât și prin cele distale, realizând 2 articulații tibio-peroniere: una superioară și una inferioară. În plus ca și oasele antebrațului ele sunt unite de-a lungul carpului lor de o membrană interosoasă tibio-peronieră.

Mușchii gambei:

Mușchii gambei sunt inervați de nervul fibular profund (tibial anterior), nervul fibular comun, sciatic popliteu intern. Prin acțiunea lor execută mișcările de: flexie dorsală și plantară a piciorului, extensia și flexia degetelor, pronația piciorului și abducția plantară.

Mușchii gambei se împart în 3 grupe

1. Mușchii anteriori ai gambei:

Mușchiul tibial anterior;

Mușchiul extensor lung al degetelor;

Mușchiul extensor lung al halucelui;

Mușchii peronieri, care au rol de a face pronația;

2. Mușchii posteriori ai gambei-sunt dispuși pe 2 planuri:

a). Mușchii planului superficial:

Mușchiul triceps sural;

Mușchii gemeni-sunt în număr de 2: unul median și altul lateral;

Mușchiul solear;

Mușchiul plantar subțire;

b). Mușchii planului profund:

Mușchii popliteu;

Mușchiul tibial posterior;

Mușchiul flexor lung al degetelor;

Mușchiul flexor lung al halucelui;

3. Mușchii laterali ai gambei

Mușchiul peronier lung;

Mușchiul peronier scurt.

IV.6.Tehnica masajului.

Tehnica masajului gambei pe partea sa posterioară.

Se execută cu genunchiul ușor flectat și cu laba piciorului în ușoară extensie pentru a permite relaxarea mușchilor extensori.

Gamba se menține în această poziție, fie sprijinită pe genunchiul executantului fie așezat cu glezna pe un sul, pe o pernă sau pe planul înclinat.

Începem masajul prin alunecări lungi care pornesc de la călcâi și depășesc în sus articulația genunchiului. Manevrele se execută alternând mișcarea mâinilor.

Urmează o serie de alunecări scurte și insistente pentru prelucrarea pe rând a tendonului Ahilian, a mușchilor gambieri și a spațiului popliteu.

Pe partea cărnoasă a gambei alunecările devin mai apăsate. La nevoie (în caz de edem al gambei) se aplică alunecarea lentă, sacadată.

În unele cazuri se mai pot aplica neteziri cu nodozitățile degetelor restrânse în pumn (netezire în pieptăne)

Dacă executăm neteziri cu o singură mână, cealaltă mână poate să ridice puțin piciorul de la nivelul gleznei. În jurul maleolelor se pot efectua neteziri circulare.

Se frământă în continuare mușchii gambei cu o mână, cu două mâini, apoi se aplică frământarea în contratimp. La sportivi insistăm asupra porțiunii care face trecerea dintre tendoane și mușchi.

Fricțiunea – se execută cu degetele și palmele prelucrându-se țesuturile moi din jurul maleolelor și din lungul tendonului Ahilian, insistând asupra masei cărnoase asupra mușchilor gemeni.

Manevrele de tapotament se aplică numai pe masa cărnoasă.

Ciupitul și rulatul – se aplică pe aceleași porțiuni și netezirea de încheiere prin manevre lungi, liniștitoare.

Tehnica masajului gambei pe partea anterioară.

Prezintă unele particularități determinate mai ales de lipsa țesuturilor moi pe creasta și fața antero-internă a tibiei. Pentru a aplica mai comod masajul acestui segment, gamba și piciorul se duc în afara planului de sprijin, genunchiul rămând întins sau ușor îndoit, iar călcâiul se sprijină pe călcâiul executantului sau este susținut cu o mână de către acesta, în timp ce mâna cealaltă execută manevrele.

Netezirea – se aplică pe întreaga față anterioară a gambei, dar pe fața antero-internă; lipsită de țesuturi moi, apăsarea este foarte redusă. Pe partea antero-externă alunecările pot fi scurte și mai apăsate, pentru tibie și peroneu.

Manevrele sunt executate cu podul palmei, cu degetele și cu nodo-zitățile degetelor (netezirea pieptăne).

Frământarea – are o importanță redusă și se aplică pe această regiune cu o singură mână, care cuprinde partea externă și posterioară a gambei.

Fricțiunea – se aplică în același fel ca netezirea, mai ales pe partea antero-externă a gambei, folosim pernițele musculare tenare și hipotenare ale mâini.

Între manevrele principale se aplică întotdeauna netezirea de întrerupere.

Pe partea externă și partea posterioară a gambei se pot aplica manevrele de tapotament.

Netezirea de încheiere – se execută lent și ușor pe toată fața anterioară și pe părțile laterale ale gambei.

Tehnica masajului genunchiului.

Manevrele executate cu ambele mâini urcă simultan sau alternativ până peste genunchi. Se începe prin încălzirea zonelor alăturate. Asupra acestor regiuni se aplică manevrele de masaj care au un rol tonifiant major prin creșterea circulației sancvine locale.

Aceste manevre se execută posterior asupra musculaturi gambei și coapsei după care se execută neteziri cu partea cubitală în spațiul popliteu și fricțiuni în fosa poplitee cu gamba ușor flectată.

Partea anterioară a genunchiului se masează mai întâi coapsa după care se trece la masarea propriu-zisă a articulației genunchiului așezată în semiflexie.

Se execută netezirea articulației cu cele 2 police, ținând contrapriză în fosa poplitee cu celelalte degete.

Fricțiunea-se aplică policele pe ambele margini ale sacrului capsular fricționând articulația de jur împrejur. Se înconjoară rotula și condili femurali. Fricțiunea se poate combina cu vibrația.

IV.7. Tehnici de mobilizare (Kinetoterapie)

Schema kinetologică contribuie substanțial la recuperare și are următoarele obiective:

Refacerea și întreținerea mișcărilor în articulațiile învecinate fracturii;

Refacerea tonicității și troficității musculare;

Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității

Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde două etape :

a) Etapa de imobilizare la pat (primele două săptămîni de la operație), în care va trebui să se facă :

Posturări antideclive pentru ameliorarea circulației de întoarcere și evitarea edemului, a escarelor, redorii articulare.

Mobilizări active sau activo-pasive

Mobilizarea articulațiilor învecinate (dacă imobilizarea o permite).

Menținerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciții izometrice.

Antrenarea forței musculare a celorlalte membre.

Perioada de imobilizare variază de la 3—4 săptămîni la 2—3 luni în funcție de sediul și tipul fracturii.

b) Etapa care urmează imobilizării, cu următoarele obiective :

Refacerea mobilității articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asigurată prin posturări pe atele gipsate.

Refacerea forței musculare, a stabilității și controlului motor

Reluarea mersului – la început, după degipsare, în cîrje, apoi în baston; momentul începerii încărcării este variabil ; cel mai indicat pentru început ar fi mersul în bazine cu apă (nivelul apei scăzîndu-se treptat), în final reluîndu-se mersul pe uscat.

Considerînd că în general consolidarea fracturii se produce după 4—5 luni, rnersul cu sprijin total se va începe după trecerea acestui interval.

Evident că pot exista și întârzieri în consolidare, în aprecierea acesteia ghidându-ne atât după aspectul radiografic, cât și după cel clinic.

În linii generale, kinetoterapia trebuie să determine menținerea activității generale ți regionale cît mai aproape de normal, dar respectînd cu strictețe repausul în focarul de fractură. Se poate începe chiar de a doua zi după aplicarea aparatului gipsat cu exerciții care se adresează atît segmentului afectat, cît și întregului organism.

În fracturile deschise segmentul lezat va fi menajat la început, el fiind solicitat numai după cicatrizare.

O importanță deosebită o au contracțiile izometrice ce angrenează principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. Ele constau în contracții repetate ale mușchilor respectivi de 5-6” cu pauză de 5-6” între ele. Se pot repeta de 5’-10’, din oră în oră.

Mișcările pasive se încep după terminarea imobilizării și după începerea mișcărilor active.

Mișcările active se execută după un program special, în funcție de particularitățile segmentului imobilizat. Acestea se continuă asociindu-se cu mișcări de rezistență (de obicei după ce s-a obținut un tonus muscular corespunzător prin mișcări pasive și active).

Perioada de remobilizare va consta în adaptarea la poziția șezând, poziție din care se vor efectua mișcările, apoi ridicarea de cîteva ori pe zi în ortostatism, cu sprijin pentru o scurtă perioadă de timp.

Utilizarea corectă a bastonului este esențială pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul are o secvență în doi timpi – bastonul și membrul inferior operat și apoi membrul inferior sănătos.

Cele mai importante exerciții în gimnastica medicală sunt exercitiile izometrice. Ele se vor face după consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales în recuperarea fracturilor membrului inferior.

Exercițiile indicate în recuperarea după fracturi ale membrului inferior sunt exercițiile executate la:

Covorul rulant;

Bicicleta ergometrică;

Spalier.

IV.8. Terapia ocupațională (Ergoterapia).

Noțiunea de „ocupație” nu trebuie înțeleasă ca referindu-se strict la munca propriu-zisă la serviciul pe care îl are un individ.

Termenul de „ocupație” ca aplelativ al acestei terapii se referă la „o sumă de activități din cele mai variate domenii pe care individul le realizează în cursul zile și care dau înțeles vieții lui”.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

Mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor;

Dezvoltarea forței musculare;

Restabilirea echilibrului psihic.

Activitățiile ocupaționale sunt:

Autoîngrijirea zilnică (igiena personală, hrana, îmbrăcatul, mobilizarea, transportul);

Munca ca angajat sau munca organizată de el;

Activitățile educaționale (școlarizarea)

Activități de divertisment în timpul liber (jocuri, sporturi, excursi);

Hobby-uri diverse;

Alte activității.

IV.9.. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri)

Poate fi foarte utilă dacă:

În alegerea stațiunilor ne vom orienta după reactivitatea bolnavului și bolii asociate. În sensul acesta vom indica băile sărate, iodate de tip Bazna și Govora, băi sulfuroase de tip Herculane.

Tratamentul banear se face toată viața.

În funcție de substanțele chimice pe care le conțin apele minerale amintim următoarele stațiuni:

Sovata, Amara, Litoralul (Eforie, Terchirghiol) – băi sărate și cu nămoluri.

Băile Herculane, Pucioasa, Vulcana – băi termale și sulfuroase;

Bazin cu apa minerala termala in aer liber; bazin cu apa minerala mezotermala in aer liber;

Govora – băi sulfuroase, iodate și sărate;

Bazna – băi iodate și sărate

Băile Felix – băi oligometalice, slab mineralizate și radio-ionice;

CAPITOLUL V

V.1.STUDII DE CAZ

Partea specială a acestei lucrări cuprinde trei cazuri clinice care au fost studiate în perioada 30 octombrie 2014 – 30 martie 2015, ce s-au aflat sub tratament la Sanatoriul CAA Techirghiol

Tratamentul fizical-kinetic se adresează cu aceleași mijloace specifice dar cu metodologie diferită în funcție de substratul fiziopatologic al durerii și impotenței funcționale. Înaintea aplicării tratamentului este necesară o examinare atentă a bolnavului și stabilirea diagnosticului pozitiv.

Astfel studiul de caz cuprinde :

Date personale

Motivele internării

Diagnostic

Antecedente Personale Patologice :

Istoricul bolii :

Examen clinic general

Examen clinic local

Examen de laborator

Tratament

Terapia ocupațională

Observații la sfârșitul tratamentului

Recomandări la externare

Cazul I

Date personale

Numele : A.

Prenumele :M

Vârstă : 37 ani

Sex : M

Domiciliu : Constanța

Profesie : Distribuitor (șofer)

Motivele internării

durere intensă la nivelul gambei drepte

impotență funcțională

edem al membrului inferior în 1/3 inferioară a gambei drepte

tumefacția gleznei drepte.

Diagnostic

Sechele algofuncționale post fractură trimaleolara glezna dreaptă

Antecedente Personale Patologice :

Fractură trimaleolară glezna dreaptă (octombrie 2014).

Istoricul bolii :

Pacientul relatează că în octombrie 2014 a suferit un accident rutier soldat cu o fractură trimaleolară glezna dreaptă. Este internat în secția de ortopedie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța și se practică imobilizare în aparat gipsat a gambei drepte care este menținut timp de 6 săptămâni.

În ianuarie 2015 solicită internarea în clinica noastră.

Examen clinic general

Înălțime – 1,70

Greutate – 68kg

Țesut celular subcutanat normal reprezentat

Tegumente și mucoase normal colorate

Echilibrat cardiorespirator

Examen clinic local

durere intensă la nivelul gambei drepte și gleznei drepte la mobilizare

edem al piciorului și 1/3 inferioară a gambei drepte

impotență funcțională

Testarea musculară:F flexie plantară picior drept 3,dorsiflexie picior drept3,extensie haluce 3,eversie picior 3,inversie picior stâng 3

Mers cu două cârje cu sprijin parțial pe piciorul afectat.

Examen de laborator

VSH – 10 div/h

Proteină C reactivă negativ.

Fibrinogen – 207 mg/dl

Radiografie gambă dreaptă : traiect de fractură normal calusat

Tratament Igienodietetic –

regim alimentar bogat în Ca,vitamine și minerale

evită ortostatismul prelungit

sprijin parțial pe piciorul afectat

poziție antideclivă a piciorului.

Tratament farmacologic

antiinflamator : ketoprofen forte : 2cpr/zi

medicație vasculotropă:detralex 2cpr/zi

Tratament balneofizical și kinetic

Electroterapia

CDD gleznă dreaptă difazat 4 minute, perioadă lungă 4 minute cu inversarea polarității

Nemectron antialgic gamba dreaptă M:80hz, S:0-100hz,15 minute

Diapulse gamba dreaptă frecvență 300/s, penetrație =3, 15 minute+lombar drept, frecvență 200/s, penetrație = 2, 10 minute.

Hidrotermoterapie

Baie generală de nămol 37ºC, 20 minute.

Bazin – mobilizare gleznă 20 minute, 2 serii pe zi

Masajul : trofic membru inferior drept 20 minute

Kinetoterapie : mobilizări pasive, pasiv-active, active cu rezistență

Terapia ocupațională : .

înot la piscină

Observații la sfârșitul tratamentului

reducerea semnificativă a durerii și tumefacției

creșterea mobilității.

Recomandări la externare

regim alimentar bogat în vitamine, minerale și proteine

evită frigul și umezeala

evită ortostatismul prelungit

se va păstra în fiecare zi câte 2 ședințe de repaus la pat cu membrele inferioare întinse

continuă kinetoterapia la domiciliu

tratament conform Rp.

Mers cu încărcare progresivă a membrului inferior drept folosind cârjele

dispensarizare prin medicul de familie

V.3.CONCLUZII

Toate cazurile discutate au prezentat durere, edem și impotență funcțională.

Tratamentul balneofizical (electroterapia, hidrotermoterapia și masajul) și kinetic are efecte resorbtive, antialgice, antiinflamatorii, miorelaxante și vasculotrofice.

Toți pacienții au obținut în urma tratamentului de recuperare o ameliorare a simptomatologiei și a forței musculare

Mișcările active cu rezistență urmăresc reintegrarea pacientului în viața socioprofesională și desfășurarea activităților zilnice.

Tratamentul igienodietetic, farmacologic, balneofizical și kinetic limitează fenomenele algofuncționale ajutând la vindecare.

BIBLIOGRAFIE

Dumitru Dumitru – Ghid de reeducare funcțională, Ed. Sport-Turism, 1981

Dinculescu Traian – Balneokinetoterapie, Ed. Medicală, 1963

Kiss Iaroslav – Fiziokinetoterapie și recuperare medicală, Ed. Medicală, 2002

Marcu Vasile – Masaj și kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, 1983

Sbenghe Tudor – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare medicală, 1987

Sbenghe Tudor – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, 1981

Sbenghe Tudor – Recuperare medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, 1996

Conf. Dr. V. Ranga, Prof. Dr. I. Teodorescu Exarcu – Anatomia și Fiziologia Omului, Ed. Medicală, București, 1969.