Procesul de Ingrijire al Unui Pacientu cu Insuficienta Renala Cronica

Argument

Insuficiența renală cronică reprezintă incapacitatea rinichiului de a-și asigura funcțiile în urma leziunilor renale lent preogresive și ireversibile în cadrul unor nefropatii cronice.

Scopul prezentei lucrări este de a identifica problemele de îngrijire specifice pentru un pacient cu insuficiența renală cronică .

Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu insuficiență renală cronică și de care trebuie să țină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt :

-hipertensiune arterială

-dispnee

-oligurie

-oboseala

-dureri precordiale date de hipertensiunea arterială

-anxietate și fatigabilitate

-hipertermie .

Aplicarea procesului de îngrijire la pacienți cu insuficiență renală cronică s-a finalizat prin analiză unui caz cu insuficiență renală cronică ,pentru care s-a elaborat un interviu .Pe baza interviului realizat s-au evidențiat problemele de dependență specifice la nivelul celor 14 nevoi fundamentale –conform principiului Virginiei Henderson.

În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu insuficientă renală cronică respectând obiectivele generale ale proiectului.

In planul de ingrijire au fost evidențiate problemele de dependență , obiectivele de îngrijire , intervențiile autonome și delegate aplicate,precum și evaluarea intervențiilor aplicate.

Voi fi întotdeauna aproape de cei aflați în suferință cu sufletul și toată priceperea mea pentru a ajuta persoanele bolnave și sănătoase să-și mențină sau să-și recâștige sănătatea prin suplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singuri,dacă ar fi avut forța, voința sau cunoștințele necesare

CAPITOLUL I

Anatomia și fiziologia aparatului renal

Notiuni de anatomie

Aparatul urogenital – este format din aparatul urinar

și genital. Cea mai mare parte a produșilor de excreție se elimină, printr-un ansamblu de organe care formează aparatul excretor.

Aparatul urinar – este alcătuit din cei doi rinichi și

de căile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezică urinară și uretră.

Rinichii – organele secretoare ale urinii, au formă de boabe de fasole și sunt situați de o parte și altă a coloanei lombare. Fiecare rinichi, înconjurat de un strat celulo-adipos și învelit de o capsulă fibroasă inextensibilă, este situat în loja renală. Rinichii au o margine externă convexă, o margine internă concavă și doi poli: unul superior și altul inferior. Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din artera și vena renală, limfaticele, nervii, joncțiunea uretero-bazinetală.Rinichiul drept este situat ceva mai jos decât cel stâng. Loja renală este limitată în sus de diafragm, în spate de ultimele două coaste și dedesubtul lor de mușchi și de aponevrozele lombare, iar înainte, de viscerele abdominale. În jos, loja renală este deschisă [de aici, ușurința cu care se produce ptoza renală].Situarea lombo-abdominală a rinichiului explică de ce durerile renale pot fi

resimțite lombar, abdominal sau pelvian,de ce tumorile renale se evidențiază ca o masă abdominală și de ce flegmoanele perinefritice cu evoluție superioară îmbracă simptomatologie toracică.

Figura I.1. caile urinare si sectiune prin rinichi.

Nefronul – unitatea anatomică și fiziologică a rinichiului, alcătuit din glomerul [polul vascular] și tubul urinifer[polul urinar]. Numărul nefronilor din cei doi rinichi seevaluează la 2 milioane.

Figura I.2 Nefronul

Glomerulul – primul element al nefronului – este alcătuit dintr-un ghem de capilare care rezultă din ramificațiile unei arteriole aferente, provenită din artera renală. Capilarele se

reunesc apoi și formează, o arteriolă eferentă, care se capilarizează din nou in jurul primei porțiuni a tubului urinifer.

Tub urinifer – al doilea element al nefronului – se prezintă, sub forma unui canal lung de 50 mm, format din următoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal și tubii colectori. Capsula Bowman – are forma unei cupe care inconjuară glomerulul și este alcătuit din două, foițe.

Capsula Bowman, impreună cu glomerulul pe care il conține, poartă numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contorți distali, prin canalele colectoare și canalele comune care se

deschid in papilele renale, urina formată trece in calice și de aici in bazinet.

Legătura bazinetelor cu vezica urinară – organ dotat cu o musculatură puternică și situat in pelvis, inapoia pubisului – este realizată, prin cele două uretere. Traiectul abdominopelvian

al ureterelor explică posibilitatea compresiunii acestora de către fibroame, chisturi ovariene sau cancere rectosigmoidiene.

Uretra -canalul excretor al vezicii – are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de bărbat, la care traiectul este lung și traversează prostata, de unde posibilitatea compresiunii

uretrale de către un adenom, de prostată, cu răsunet asupra intregului arbore urinar.

NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Rinichiul este un organ de importanța vitală și are numeroase funcții, dintre care funcția principală constă în formarea urinei. Prin aceasta se asigură epurarea organismului de

substanțe toxice. Formarea urinei se datorează unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor și de reabsorbție și secreție la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerulară se formează urina primitivă [ 150 1 urină primitivă/24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasmă].

Rinichiul are și proprietăți secretorii, putând elimina și chiar secretă unele substanțe, ca amoniacul, cu rol foarte important in echilibrul acido-bazic. Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o fază glomerulară, în care prin filtrare se formează urina inițială și o fază tubulară, În care prin reabsorbție și secreție se formează urina definitivă. Caracterul de urină definitivă este dobândit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influența hormonului retrohipofizar. După cantitatea de apă pe care o are la dispoziție, rinichiul elimină unele substanțe într-o cantitate mai mare sau mai mică de apă, rezultând o urină cu densitate variabilă.

Urina formată permanent – diureza [1,5-2,5 ml/min] – se depozitează în vezica urinară, de unde când se acumulează o anumită cantitate [250-300 ml], se declanșează reflex micțiunea – deschiderea sfincterului vezical și golirea vezicii.

Micțiunea – este un act conștient, deschiderea și închiderea sfincterului vezical putând fi comandate voluntar.

Rinichii îndeplinesc în organism trei funcții de bază

• funcția de menținera a echilibrului osmotic;

• funcția de menținere a echilibrului acido-bazic.

Alterarea acestor funcții conduce la apariția sindromului de insuficiență renală, urmată uneori de instalarea comei uremice.

CAPITOLUL II

Noțiuni generale despre insuficiența renală.

Insuficiența renală cronică reprezintă un proces fiziopatologic complex , cu etiologie multiplă , care are drept consecință alterarea ireversibilă a structurii și funcției nefronilor ,conducând frecvent la boala cronică de rinichi terminală , situație în care supraviețuirea pe termen lung nu mai este posibilă în absența substituției cronice a funcției excretorii renale (dializă sau transplant renal ).

Clasificări stadiale:

1. După Brener și Colab

o IRC formă ușoară: clearance creatinină 80-50 ml/min

o IRC formă medie: clearance creatinină 50-10 ml/min

o IRC formă severă: clearance creatinină <10 ml/min

2. După Heinze, Ursea, Zosin

o Stadiul compensat – nu există retenție azotată deoarece creatinină sub 80

ml/min

o Stadiul de retenție azotată compensată – există retenție azotată – creatinină

serică între 1,5-8 mg%

o Stadiul de retenție azotată decompensată (stadiul preuremic) – creatinină

serică între 8-16 mg%

o Stadiul uremic (stadiul terminal) – creatinină serică peste 16 mg%.

Supraviețuirea este posibilă doar prin mijloace de epurare renală sau transplant de rinichi.

Etiologie :

În principiu , orice nefropatie cronică bilaterală sau pe rinichi unic poate evolua spre insuficiență renală cronică .Astfel insuficiența renală cronică apare în :nefropații interstițiale ( nefropatia obstructivă ,metabolică , din intoxicații cronice cu medicamente), glomerulare ,vasculare (nefroangioscleroza , tromboză venelor renale ), ereditare (rinichi polichistic ).

Simptomatologie generală :

– în stadiul compensat, starea generală este relativ bună. Diagnosticul se precizează prin explorarea funcțiilor renale, care arată scăderea capacității de concentrare și reducerea filtrării glomerulare. Pot apărea unele semne clinice ca:

■astenie;

■cefalee;

■scăderea poftei de mâncare.

Cel mai important semn este poliuria, care se însoțește la început de hipostenurie, iar mai târziu de izostenurie.

Semne fizice :

Inspecția generală – oferă importanța dată de diagnostic. Exemplu :

• poziția "cocoș de pușcă" este luată de bolnav în colica renală;

• paluarea tegumentelor întâlnite la bolnavii cu insuficiență renală cronică, [uremia];

• edemul – traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil, antrenând infiltrarea țesutului celular subcutanat din întreg organismul, ori colecții de lichid în toate seroasele [pleură, pericard, peritoneu, Aceasta este edemul generalizat.

Edemul renal este alb, nedureros, moale [păstrează amprenta degetului la apăsare], cu piele lucioasă. Debutează la pleoape, față și maleole, la început vizibil numai dimineața cu timpul, cuprinde fața dorsală a labei piciorului, gambă, coapsă , organele genitale, peretele abdominal și fața dorsală a mâinilor.

Simptome funcționale:

Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburări de micțiune, piuria, hematuria.

1.Durerea în regiunea lombară, apare spontan cu sediul unilateral sau bilateral.

Bolnavul este agitat, caută o poziție antalgică, are senzația de micțiune. De obicei apare brutal și durează ore sau zile. Apare litiază renală [calculul care pătrunde pe ureter].

2.Tulburări de micțiune:

• polakiuria – micțiuni frecvente în cantități mici, uneori chiar câteva picături:-cistite;

• iskiuria -retenția de urină; incapacitatea vezicii urinare de a-și evacua urina;

• disuria -eliminarea urinei cu dificultate și durere;

• nicturia -inversarea raportului numărului de micțiuni și a cantității de urină emisă în timpul zilei și nopții;

• incontinența de urină – emisiuni urinare involuntare și inconștiente.

Tulburări ale volumului urinei:

• Poliuria – diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare în perioadă de debut a unor boli infecțioase după crize de colici renale, în perioadă de compensare a insuficienței circulatorii, în perioadă de reabsorbire a edemelor;

Oliguria – diureză sub 1000 ml/zi, are cauze renale și extrarenale

Anuria – absența urinei în vezica urinara .

Hematuria – prezența sângelui în urină, care capătă o culoare roșie deschisă sau închisă. Numai hematuria macroscopică este un simptom funcțional urinar, deoarece există și hematurii puse în evidența numai prin metode de laborator. Proveniența hematuriei se stabilește prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul urinează în cele trei pahare conice: câteva picături în primul pahar, cea mai abundentă în cel de-al doilea pahar și ultimele picături în cel de-al treilea pahar. Dacă, hematuria apare numai în primul pahar este de origine uretrală, dacă, apare în ultimul pahar este de origine vezicală, iar în toate trei paharele este de origine renală.

Piuria- reprezintă prezența puroiului în urină. Se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmată decât prin examen microscopic, examen care arată prezența unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai puțin alterate.

In stadiul de insuficiență renală decompensată, starea generală se alterează progresiv, apărând numeroase simptome clinice și biologice. Tulburările digestive se accentuează, apărând inapetența, grețuri, vărsături, diaree. Bolnavul prezintă prurit și o paloare caracteristică [galben-murdar] a tegumentelor și mucoaselor.

Apar semne nervoase ca: cefalee, amețeli, somnolență sau criză convulsivă, bolnavul este dispneic. Analiza sângelui pune în evidența anuria și unele tulburări hemoragice. Urinile sunt palide, iar mai târziu apare oliguria terminală.

Poliuria: bolnavul prezintă micțiuni frecvente în cantități mari. diureză fiind 2500 ml/zi.

Uremia: stadiul terminal al insuficienței cronice.

Simptomele pot fi grupate în:

a)stare generală profund alterată, oboseală fizică și psihică, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzații de frig;

b)respirator – miros amoniacal al aerului expirat;

c)digestiv – repulsie totală față de alimente, greață și vărsături până la intoleranță gastrică, uneori melenă;

d)Cardio-vascular – insuficiență cardiacă, HTA [raport cu afecțiunea cauzală], pericardită;

e)Neurologică – cefalee precoce, continuă și chinuitoare, contracții musculare, somnolență stări cofuzionale, delir și comă.

somnolență stări confuzionale, delir și comă.

Evoluția:

Este foarte variabilă, uneori rapidă [în câteva luni], alteori lentă [ani]. Supravegherea riguroasă, cu menținerea echilibrului hidroelectrolitic și metabolic, permite o evoluție îndelungat.

Complicații;

Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau cerebral, infecțiile.

Prognostic:

În stadiul compensat este relativ bun, în stadiul decompensat este sumbru.

Tratamentul profilactic vizează:

1. depistarea și tratarea în faza incipientă, afecțiunilor renale, în special a celor bilaterale;

2.evitarea hemoragiilor și deshidratărilor;

3.tratarea complicațiilor.

Tratamentul curativ vizează:

1.repausul va fi parțial în stadiul compensat [12-14 ore/zi] și total în cel decompensat;

2.dieta nomiocalorică [2000-3000 calorii/zi], moderat hipoproteicâ, normolipidicâ și hiperglucidicâ în faza compensată. In faza decompensată, proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administrează glucide în exces și puține grăsimi. In faza de uremie, când alimentația pe cale orală nu este posibilă,se recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.v. cantitatea de apă, permisă este de 1500-2000 ml în stadiul decompesat și 600-700 ml în stadiul decompensat, adâugându-se cantitatea de apă pierdută prin vărsături, diaree, urină.

Tratamentul medicamentos:

Se combate acidoza administrând alcaline sub formă de acetat de Na, citrat de Na, se va avea grijă ca Na să nu fie dat în exces.

Complicațiile de IRC sunt frecvente,unele din acestea nu apar curent,dar sunt de o graviditate deosebită și de cele mai multe ori influențează negativ evoluția bolii.

Astfel,printre complicații se întâlnesc:

-Edemul pulmonar uremic-are cauze precum hiperhidratarea,insuficiența ventriculară stângă,creșterea permeabilității capilare;

-HTA:frecventă acesteia în IRC este crescută și crește cu progresia IRC dinspre ușor spre sever;

-Cardiopatia ischemică:incidența la bolnabii cu IRC este mai mare datorită unui proces accelerat de ateroscleroză;

-Modificări gastro-intestinale:leziunile bucale și faringiene,leziuni esofagiene,leziuni gastro-intestinale;

-Modificări hematologice:anemia apare la toți bolnavii cu IRC la care nivelul creatininei serice depășește 3,5 mg%;

CAPITOLUL III

Rolul autonom si delegat al asistentului medical in ingrijirea bolnavului cu insuficienta renala cronica :

Rolul autonom si delegat al asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu insuficienta renala cronica :

Asigurarea condițiilor de îngrijire a bolnavului:

In primul rand, asistenta medicală va privi pacientul în toată complexitatea sa de ființă bio-psiho-socială creând o ambianță in cadrul căreia valorile, obiceiurile, religia și credința individului sunt respectate.

●astfel, amplasează pacientul intr-un salon bine aerisit cu temperatură optimă în care starea celorlalți pacienți evoluează spre bine pentru a-i ridica moralul.

●asigură conditii de mediu adecvate, fara curenti de aer, surse de infectie, zgomote deranjante, pentru a favoriza adaptarea pacientului la noul mediu.

●asistenta medicală trebuie să dea dovadă de o manieră deosebită de solicitudine cu care să înconjoare bolnavul deoarece el, in această postură, este departe si despărțit de cei dragi, simțindu-se dezorientat și in plus neliniștit de starea sănătății lui. De aceea, rolul asistentei este de a-l primi ca pe un prieten, ca pe un părinte, cu multă înțelegere, cu multă compasiune,dând dovadă de o mare capacitate empatică uneori punându-se ea însăși în locul lui.

●trebuie să dea dovada de un inalt umanism, sa se poarte cordial, sa fie accesibila, sa nu fie distanta, rece, pentru ca bolnavul sa se bucure de caldura afectiva, bunavointa si blandete, pentru ca atunci moralul lui se va ridica si va influenta pozitiv comunicarea. Asistenta trebuie sa cunoasca "global" individul, precum si comunitatea in care acesta traieste.

●din punct de vedere etic va tine seama in comportamentul fata de bolnav de demnitatea persoanei umane, promovănd și respectănd valorile umane,autonomia, autodeterminarea, luarea deciziilor, intimitatea, integritatea fizica si psihica, increderea, adevarul si justitia.

●informează și stabilește împreună cu pacientul planul de recuperare a stării de sănătate

asistenta medicala intocmeste formele legate de internarea si externarea pacientului, tine la curent evidentele administrative si medicale ale acestuia, notand in foaia de observatie

●pe baza indicatiilor prescrise de medic in foaia de observatie, pregateste condica de medicamente, formuleaza regimul dietetic al bonlavului, administreaza medicamentele si supravegheaza efectul lor, semnaland medicului orice schimbare ivita in starea bonlavului,

montează un cateter periferic intravenos pentru administrarea solițiilor medicamentoase.

administrează conform prescripției medicului .

● evaluează eficacitatea procedurilor, rezultate așteptate/dorite: pacientul nu acuză stări neplăcute, medicamentele au fost administrate fără incidente, este cooperant și demonstrează înțelegerea informațiilor primite.

2. Supravegherea bolnavului

Bolnavii (în special copiii) trebuie supravegheați permanent și orice semn nou-apărut (vărsături ,diaree ,hemoragii ,convulsii )va fi semnalat medicului .

O mare atenție trebuie acordată igienei :

-tegumentele trebuie menținute într-o stare de perfectă curățenie ;

-lenjeria de corp și de pat trebuie să fie perfect curate și schimbată imediat ce se murdărește sau se umezește;

-se va avea o grijă deosebită pentru curățirea corectă a mucoaselor după procedeele obișnuite ;mucoasa bucala trebuie să fie stearsă la intervale de 3-4 ore cu glicerină boraxată,iar dacă bolnavul primește și doze mari de antibiotice este bine să se adauge la glicerina boraxată și un medicament antifungic ;

Bolnavul cu insuficiență renală cronică este mai susceptibil la infecții și de aceea se va acorda o importanță deosebită curățeniei și igienei .

-se va recolta urină pentru analizele obișnuite și dozarea ureei urinare

-asistenta medicală va determina zilnic densitatea urinii ,notând rezultatul în foaia de temperatură ;alături de diureză va recolta sânge pentru determinarea ureei ,a creatininei ,a rezervei alcaline ,a pH-ului sanguine ,a clorului ,și potasiului ,a hematocritului ,a numărării globulelor și urina pentru analizele obișnuite , inclusiv dozarea ureei urinare ;

-va urmării TA, P, R, T°, iar în cazurile de constipație va face clismă evacuatoare.

Este foarte importantă evidența exactă a diurezei, deoarece este baza de pornire a tratamentului și criteriul de orientare a medicului.

3.Recoltarea probelor de laborator

-asistenta va recolta sânge pentru determinarea ureei, creatininei, rezervei alcaline, pH-ului, ionogramei;

-va recolta urina pentru analizele obișnuite și pentru dozarea ureei urmare.

4.Corectarea echilibrului hidroelectrolitic

-se va urmări și nota cu foarte mare exactitate cantitățile de lichide pierdute și se vor administra lichide câte 50-60 ml pentru fiecare grad de febră, deoarece cantitatea de lichide administrate în 24 de ore este în funcție de pierderi, la care se adaugă 400-500 ml;

-la calcularea aportului de lichide se vor lua în considerare lichidele ingerate din băuturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratate;

-pentru a preveni hiperhidratarea se controlează zilnic greutatea corporală;

-aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi;

-când hidratarea orală nu este posibilă, cantitatea necesară de lichide se va introduce i.v. în pefuzie lentă folosind glucoza 10-20%;

-calea de administrare și compoziția lichidelor în vederea menținerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic în funcție de ionogramă;

5. împiedicarea acumulării produșilor azotați în cazul anuriei și asigurarea regimului dietetic

Pentru a diminua retenția de produși azotați și catabolismul protidic, se va asigura un regim alimentar bogat în glucide și lipide care să asigure un aport de 2000 calorii/zi.

Alimentația bolnavului cu I.R.C.

În I.R.C.,dietei îi revine un rol esențial, de aceea trebuie minuțios calculate și urmărite necesitățile calorice ,cantitatea și felul alimentației.

Dieta va conține:

-hidrați de carbon (zahăr ,ceaiuri îndulcite ,miere de albine ,siropuri, dulceață ,compoturi)

-grăsimi (unt, untdelemn ,frișcă ,gălbenuș de ou). Rația de hidrați de carbon poate fi completată prin glucoză conținută în lichidele hidratante. Această dietă frânează în mare măsură descompunerea substanțelor proteice și formarea produselor azotate din metabolism.

Se exclud: pâinea ,lactatele ,ouăle ,carnea ,peștele .

-dacă bolnavul nu poate înghiți sau vărsa ,de cele mai multe ori uremia producând intoleranță digestivă ,nutriția se va asigura pe cale parenterală ,cu cantitatea necesară de glucoză dizolvată în rația zilnică de apă ;

– dacă bolnavul se găsește în stare precomatoasă sau comatoasă ,va fi alimentat prin sonda duodenală sau intestinală ,introducându-i-se pe această cale ,alături de alimente ,vitaminele și celelalte medicamente care s-ar administra pe cale bucală ;

-necesarul de calorii se va acoperi prin perfuzii de soluții concentrate de glucoză, pe cateter central și foarte lent ;se asociază cu insulina pentru a evita hiperglicemia ;

-necesarul proteic se acoperă prin perfuzii de soluții de aminoacizi (salviamin ,leviamin )

6. Restabilirea diurezei în cazul oliguriei și tratarea anuriei

-pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicația medicului Manitol 60-80 ml și Furosemid 150 mg din 3 în 3 ore timp de 12 ore;

-asistenta va urmări și nota dacă se reia sau dacă se produce o creștere a diurezei;

-se consideră că tratamentul este eficace numai dacă se produce o diureză de 40 ml/oră;

-diureticele se administrează numai după corectarea volemiei;

-asistenta nu trebuie să acționeze independent în administrarea medicamentelor;

7. Ingrijiri care primesc manifestări supraadăugate

-asistenta va avea pregătite medicamente pentru combaterea vărsăturilor, diareei, convulsiilor, stărilor de agitație;

-în vărsăturile rebele se va goli stomacul prin sondă și se va face spălătură stomacală eliminând o cantitate de substanță azotată din organism;

-în caz de hipercalcemie asistenta va avea pregătit calciu gluconic 10%, bicarbonat de Na 2-3%, 10-15 ml soluție hipertonă de glucoza tamponată cu insulina;

-în caz de acidoză, când rezerva alcalină scade iar pH-ul este sub 7,5 se face corectarea prin administrarea de bicarbonat de Na sub controlul permanent al pH-ului;

-complicațiile cardiovasculare, respiratorii și infecțioase, se previn printr-o supraveghere permanentă a bolnavului și prin administrarea judicioasă a lichidelor.

B) Fisa tehnica numarul 1

Pregatirea pacientului pentru citoscopie :

Cistoscopia – metoda de evaluare a endovezicii cu ajutorul citoscopului.

Scop – indentificarea proceselor patologice endovezicale, inflamațiilor specifice, nespecifice, tumorilor, malformațiilor anatomice, calculilor, corpilor străini.

1. Pregătirea instrumentelor și a materialelor:

Caselote cu câmpuri sterile și mănuși de cauciuc sterile

costum steril pentru medic [halat, mască]

seringa Guyon cu oliva uretrală sterilizată;

soluție de novocaină 0,5% 40-50 ml;

seringă de 20 ml sterilizată; pense sterile;

tampoane de vată sterile;

citoscop de irigație de cateterism sau cistoscopul operator [în funcție de scopul urmărit] sterilizat;

soluție de acid boric 3%;

două sonde uretrale radioopace, lungi de 60-70 cm și groase de 4-8 cm [scara Cherier];

sonde uretrovezicale sterile; soluții dezinfectante;

eprubete pentru recoltarea urinei;

două tavite renale.

2. Pregătirea psihică și fizică a pacientului:

•se anunță pacientul, explicându-i-se necesitatea tehnicii; la nevoie cu o jumătate de oră înainte de exploatare, i se administrează, un sedativ;

•i se suprimă micul dejun și va ingera 500 ml lichid, cu o oră înainte de examen [pentru a se asigura fluxul urinar necesar];

•pacientul își va goli vezica urinară, va fi condus în sala de examinare și ajutat să se dezbrace [regiunea inferioară a trunchiului];

•este ajutat să se urce pe masa specială [ de cistoscopie sau ginecologică] și să se așeze în poziție ginecologică;

•i se fixează picioarele pe suporturile mesei;

•se efectuează toaleta organelor genitale externe și perineului, cu apă și săpun;

•se acoperă membrele inferioare cu câmpuri sterile, lăsându-se accesibilă regiunea perineului;

3. Participarea la tehnică:

•se dezinfectează meatul urinar; apoi, pentru anestezie locală se introduc în uretră 20 ml soluție novocaină 0,5%, sau 30 ml borat de procaină 2%, sau procaină hidroclorhidrică 4%;

•anestezia locală se mai poate efectua prin badijonarea meatului și instilație de Xilocaină sau Lidocaină; mai nou, se recomandă preparatul din import Instigel.

Precizare :

-la femei, anestezia locală [folosirea substanțelor anestezice amintite mai sus] este suficientă pentru efectuarea citoscopiei -în scop diagnostic.

-la bărbați, cistoscopia cu cistoscop rigid este preferabil să se facă în rahianestezie; se poate utiliza și anestezia i.v. sau pe mască.

•anestezia locală cu Xilocaină este suficientă pentru investigațiile cu fibroscopul; orice manevră fibroscopică [cistolitolapaxie], rejecție de prostată sau tumori, necesită anestezie regională sau generală;

•se verifică fucționalitatea sistemului de iluminat, starea de curățenie a lentilelor, etanșeizarea asamblărilor;

•se lubrefiază instrumentul care urmează să fie introdus cu Instagel;

•se oferă aparatul medicului;

•se spală vezica cu o soluție de acid boric 3% până când lichidul de spălare devine perfect limpede;

•medicul umple vezica cu 150 ml apă sterilizată sau soluție dezinfectantă slabă [la bărbați] sau 250 ml [la femei] și înlocuiește canula de irigație cu sistemul optic;

•se racordează sistemul de iluminat la rețeaua electrică [medicul efectuează inspecția pereților vezicali];

•se oferă medicului succesiv – la cerere – cateterele de dimensiuni diferite [dacă examinarea continuă cu cateterismul ureterelor];

•se oferă eprubetele pentru recoltările urinare, pentru urocultură sau examene biochimice, biopstice;

•pacientul cu rahianestezie va fi transferat de pe masa de anestezie pe targa și transportat în salon;

•aici este așezat comod în pat, unde va sta în decubit dorsal, fară pernă timp de 12 ore;

•se administrează la nevoie, calmante, antispastice;

•la femei, cistoscopia efectuându-se și ambulator – acestea vor fi ajutate să coboare de pe masa de examinare și să se îmbrace;

•nu necesită supraveghere specială.

Incidente și accidente

-accese febrile trecătoare, frisoane, dureri lombare asemanatoare cu colica renala.

-mici hemoragii produse spontan sau în urma spă lăturii vezicale cu apă CRl(i8);

-ruptura de uretră, cu uretroragie; perfotația vezicii urinare.

Atenție!

cistoscopia se execută în condițiile de asepsie caracteristice intervențiilor chirurgicale;

sistemul optic nu se sterilizează prin fierbere sau autoclavare, fiincă se deteriorează; se sterilizează numai în soluție apoasă de Glutaraldehidă 2%, Cidex, vapori de formol sau de etilenoxid;

înainte de întrebuințare, se spală bine cu apă sterilă, pentru a se îndepărta urmele substanțelor sterilizante care sunt iritante, hemolitice

4. Reorganizarea locului de muncă:

• se aruncă deșeuri le, iar instrumentele se spală cu o perie

moale, cu apă și săpun și se clătesc sub jet, la robinet;

• lentilele se șterg cu apă și săpun, depozitele se îndepărtează cu o perie moale; interiorul se curăță minuțios cu tampoane de vată montate pe portampon;

• se insuflă aer sub presiune, pentru îndepărtarea unor eventuale reziduri;

• tuburile cistoscoapelor se sterilizează prin imersie în soluție dezinfectantă – Clorhexidină 5% [10 ml la 100 ml apă] = 30', sau prin sterilizare cu etilen dioxid [în etuvă];

• sistemul optic se sterilizează prin imersie în soluție dezinfectantă sau prin păstrarea în vapori de formaldehidă cel puțin două ore;

• după dezinfecție și sterilizare, toate instrumentele se așează în cutiile în care se păstrează.

Fisa tehnica numarul 3:

tehnica efectuarii hemodializei.

Figura :III.4

Hemodializa sau rinichiul artificial

Hemodializa este cea mai eficace metodă de epurare extrarenală, epurează sângele în afara organismului utilizând pentru dializă membrane de celofan sau cuprofan.

Pentru acest scop există mai multe tipuri de aparate:

a]aparat cu membrană dializantă în formă de tub;

b]aparat cu membrană întinsă între două placi din material plastic;

c]rinichi cu fibre capilare.

Elementul esențial al rinichiului artificial este membrana dializantă. Aceasta permite schimburile de substanță între sânge și lichidul dializant.

Principiul hemodializei se bazează pe epurarea extracorporaiă a sângelui introdus în aparat care circulă în mod continuu în interiorul tubului ce este în contact cu membrana dializantă, după care este introdus în organism printr-o vena

Schema circuitului sangvin in hemodializa

Figura III.5

Pregătirea aparaturii și a materialelor:

-asistenta pregătește aparatul de hemodializa după o prealabilă sterilizare a tuburilor, pieselor și sticlăriei;

-pregătirea soluției dializane formată din: clorura de Na, clomra de K, clorură de Mg, clorura ce Ca, bicarbonat de Na și glucoza realizând un mediu ușor hipertonic;

-cantitatea de lichid dializant poate ajunge până la 100 1;

-se pregătesc 500 ml sânge izo-grup proaspăt;

-se pregătesc instrumentele și materialele pentru anestezia locală, descoperirea chirurgicală a vaselor la care se leagă aparatul.

2. Pregătirea bolnavului

-se face pregătirea psihică a bolnavului dacă starea generală o permite și se administrează un calmant;

-înainte de începerea intervenției, asistenta va recolta sânge pentru determinarea compușilor azotați, a rezervei alcaline, hemogramei și hematocritului;

-bolnavul este așezat într-un pat balanță, comod, deoarece ședința poate dura 6-8 ore;

-capul și toracele vor fi ușor ridicate, iar membrele superioare fixate în poziții accesibile denudării vaselor.

3. Efectuarea tehnicii

-se umple tubul de celofan cu sânge proaspăt conservat;

-se pregătesc câmpul operator și se servește medicul pentru descoperirea chirurgicală a arterei și venei;

-medicul fixează cămilele respective și racordează tubulatura aparatului la cele două canule;

-se dă drumul la sângele arterial al bolnavului în aparat;

-pe măsură ce sângele bolnavului intră în aparat, sângele conservat din tubul de celofan intră în vena bolnavului;

-viteza optimă de scurgere a sângelui prin aparat este de 100-150 ml/mm.

4. Rolul asistentei în timpul ședinței de hemodializă

-asistenta controlează din 15 în 15 minute P, TA, R, T° urmărind comportamentul bolnavului;

-din oră în oră recoltează sânge pentru determinarea Ht;

-administrează la indicația medicului mici cantități de heparină și antibiotice;

-urmărește funcționalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor ce pot apărea;

-schimbă lichidul de dializă din 2 în 2 ore,

Printr-o ședință de hemodializă se pot elimina din organism între 60-110 grame uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat și pentru eliminarea substanțelor barbiturice sau altor substanțe medicamentoase.

Fisa tehnica numarul 4:

Dializa peritoneală

Dializa peritoneala continua

Figura III.6

Metoda utilizează ca membrană dializantă pentru epurația sângelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafață de 20 mii cm2.

Cu ajutorul unui tub se introduce în cavitatea peritoneală lichidul de dializă care după ce traversează suprafața endoteliului peritoneal este îndepărtat prin alt tub.

1. Pregătirea instrumentelor și a materialelor:

• se pregătesc steril toate materialele, 20 de flacoane de lichid de dializă a câte 2 litri soluție utilizată la hemodializă la care se mai adaugă heparina pentru evitarea obstrucției cateterului și antibiotice pentru a preveni infecția;

• se pregătește trusa de paracenteză cu 2 trocare, ambele prevăzute cu stilet ascuțit și mandren bont;

• materiale pentru anestezie, dezinfecție locală și pansamente;

• se mai pregătesc două sonde din material plastic lungi de 20 cm care să poată fi introduse prin canula trocarului în cavitatea peritoneală prevăzute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce în abdomen;

• aparat de perfuzat;

• tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat;

• vas colector de 10-20 litri gradat;

• aparat pentru încălzire sau menținerea constantă a lichidului de dializă la T° corporală;

• seringi și medicamente pentru urgență în caz de accidente.

2. Pregătirea bolnavului:

• se face pregătirea psihică și se administrează un calmant;

• bolnavul își golește vezica, i se va face o clismă evacuatoare și va fi așezat comod în pat întrucât durează între 16-20 ore.

3.Tehnica de lucru: se adaptează aparatul de perfuzie la flacon sau se trece tubul de perfuzie prelungit în formă de serpentină prin aparatul ce menține lichidul cald;

•flaconul se fixează la o înălțime de 2 m;

•medicul execută paracenteza abdominală în fosa iliacă stângă și prin canula trocarului introduce sonda de material plastic la care se racordează amboul aparatului de perfuzie și se dă drumul lichidului;

•se fixează debitul la 2-3 1 în prima oră;

•după ce s-au adunat în cavitatea peritoneală 2 1 de lichid, se introduce în partea dreaptă celălalt tub de plastic și se fixează la peretele abdomenului. La această sondă se racordează un tub de scurgere care se introduce în vasul colector;

•după ce a început să se scurgă lichid în vasul colector, se reglează ritmul în așa fel încât în cavitatea peritoneală să se mențină 2 1 lichid;

•controlează TA, P,R,T°.

Prin acest procedeu se pot elimina între 40-60 g de uree și alți produși de dezasimilație

1.Evitarea complicațiilor majore:

•asistenta va urmări diureza, va recolta sânge și urină pentru ionograma sanguină și cea urinară;

•va administra soluțiile prescrise pentru înlocuirea pierderilor;

•va recolta sânge pentru determinarea ureei și creatininei care pot să crească în această fază;

•în aceste cazuri se face o dializă suplimentară;

•ajunși în stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizați activ pentru prevenirea infecțiilor bronhopulmonare, a emboliei și escarelor;

infecția urinară se previne respectând riguros măsurile de asepsie și acordând îngrijiri igienice corespunzătoare.

Capitolul IV

Procesul de ingrijire al unui pacient cu insuficienta renala cronica

Interviul ( culegerea datelor )

1.Culegerea datelor

Sursa de date : -pacienta

-echipa medicală

-foaia de observație

Date relativ stabile :

-Numele si prenumele :C.I.

-Vârsta : 14 ani

-Sex : feminin

-Domiciliu : Iasi

-Ocupație : elevă

-Naționalitate : română

-Religie : ortodoxă

-Condiții de viață :locuiește cu părinții și cei doi frați ai săi într-o locuință cu 3camere , în condiții salubre ;

-Obiceiuri :îi place să citească ,să picteze ,să se uite la televizor.

Elemente fizice

RH-pozitiv

Grupa sanguină –AII

Date antropometrice

Greutate -40 kg

Înălțime -1,45

Elemente biografice legate de sănătate

-A.H.C. –fără importanță

-A.P.F. –menarhă la 13 ani

-A.P.P. –apendicectomie la 10 ani

-H.T.A. –de 1 an

-Anemie hemolitică

Motivele internarii:

– debut brutal cu astenie, cefalee, amețeli, dureri de cap, dureri în lojele renale, polachiurie cu nicturie, edem generalizat, H.T.A.

Istoricul bolii

Pacienta nu figurează în evidentele Spitalului de copii Sf.Maria –Iași. Se internează în data de 20.11.2014 pentru oligurie ,H.T.A., edem generalizat, anemie hemolitică ,grețuri ,vărsături ,alimentație dificilă, dureri lombare în loja renală dreaptă, indispoziție, sete, transpirații, tegumente fierbinți,

Diagnostic medical la internare

– Sindrom hemolitic și uremic

– Diagnostic medical la 72 ore :I.R.C. stadiul IV.

Nevoile fundamentale dupa Virginia Henderson:

Plan de ingrijire

Capitolul V

Educația pentru sănătate la un pacient cu insuficiență renală cronică

Dreptul la sănătate este unul din drepturile fundamentale ale omului. Conform Organizației Mondiale a Sănătății, sănătatea individului este definită drept "o stare de bine fizică, mentală și socială și nu doar absența bolii sau a infirmității". Din perspectivă publică, sănătatea constituie, datorită imenselor sale implicații individuale, sociale și demografice, unul dintre obiectivele cele mai vizate de politicile și strategiile guvernamentale din întreaga lume.

Inițierea dializei reprezintă un moment extrem de stresant pentru pacientul cu IRC . Cel mai dificil aspect pe care bolnavul trebuie să-l înțeleagă și să-l accepte este că dializa nu vindecă boala renală. Prin dializă pacientul este menținut în viață însă funcțiile rinichiului nu pot fi substituite în totalitate. Conștientizarea acestui fapt dezorganizează viața bolnavului, acesta fiind obligat să-și perceapă altfel corpul și să-și reconsidere rolurile sale personale, profesionale și familiale. Factorii complecși psihosociali afectează pacientul dializat pe parcursul terapiei de substituție renală. Pierderea rolului social, alterarea planurilor de viitor, afectarea imaginii de sine, calitatea vieții, problemele emoționale datorate bolii sunt câteva dintre realitățile la care pacientul trebuie să se adapteze. Boală determină schimbări la nivelul activităților fizice, vocaționale și sociale, marcate prin dezechilibru fizic, psihologic și social. De aceea este necesară îmbunătățirea calității vieții bolnavilor dializați prin programe de reabilitare, gimnastică medicală, terapie sportivă . Acești oameni trebuie ajutați să-și depășească condiția prin acțiuni cu scop recreativ, pentru ca aceștia să poată depăși problemele emoționale cu care se confruntă, trebuie ajutați să-și redobândească încrederea în viața și respectul de sine, de aceea aceștia trebuie întotdeauna informați că din momentul începerii dializei între ei ca si pacienți și echipa medicală ( medicul curant , asistentul medical generalist și psihologul ) va trebui să existe o strânsă colaborare bazată pe încredere reciprocă.

Pacientului cu insuficiență renală cronică i se va explica că programul de dializă poate fi adaptat programului său de lucru său de frecventat scoala,dar și programului de vacanță , având dreptul să-și efectueze programul de dializă în orice centru specializat .

Este important ca pacientul dializat să facă mișcare și să se mențină în formă deoarece astfel se vă simți mai plin de energie ,își va păstra inima mai sănătoasă , va ține sub control tensiunea arterială . Ca o recomandare generală regimul alimentar al pacientului cu dializă stă sub semnul echilibrului și al variației ( nu se fac excese , nu se consumă 3 zile consecutiv același fel de alimente ).Una dintre cele mai importante recomandări pentru pacientul dializat este limitarea consumului de lichide .

Bibliografie

1.dr.Roxana Maria Albu , Anatomia si fiziologia omului ,editia aIIIa, editura Corint ,Bucuresti 1997 ,pagina 190-192,pagina 198

2.Ion Haulica ,Fiziologie Umana , editia a II a, editura Medicala ,Bucuresti 1999 , pagina 651

3.Gherasim , medicina interna –volumul 4-bolile aparatului renal ,editura medicala Bucuresti 2002 , pagina549 ,554,

4.Adrian Covic ,Maria Covic ,Liviu Segall,Paul Gusbeth Tatomir ,Manual de nefrologie , editura Polirom 2007 , capitolul 15 pagina 1-3;

5.Carol Stanciu ,Semiologie medicala de baza , volumul 2 , editura junimea 1991 ,

pagina 49-52

6.Costin Anca , Coruga Ana-Maria ,Curs de medicina interna pentru asistenti medicali ,editura PIM, Iasi 2008 ,pagina 234

7.Titirca Lucretia –Ghid de nursing –Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali ,editura Viata Medicala Romaneasca , Bucuresti ,2002 ,Vol II

8.Ileana Antohi ,Ghid de nursing clinic ,editura „Gr.T.Popa „ Iasi 200

9. A. S. Fauci E. Braunwald K. J. Isselbacher J. D. Wilson J. B. Martin D. L. Kasper S. L. Hauser D. L. Longo- Harrison – Principiile medicinei interne, vol 1+2, editia a 14 a in limba romana ,editura Teora 2012

10. Mihaela Vasile, Monica Moldoveanu- Semiologie medicala pentru asistenti medicali ,editura ALL ,2012