Probleme Speciale In Practica Geriatrica

INTRODUCERE

Geriatria este specialitatea medicală care se ocupă de problemele somatice, funcționale și sociale în îngrijirea acută, cronică, preventivă, de recuperare și terminală a vârstnicilor (Congresul Societății Uniunii Europene de Medicină Geriatrică, Copenhaga, septembrie 2008).

Scopurile geriatriei sunt: îngrijirile, vindecarea, îmbunătățirea sau menținerea funcționalității și a caloității vieții, prevenția și îngrijirea terminală.

Concepte de bază în îngrijirea vârstnicului:

Menținerea vârstnicilor în propriile case pentru cât mai mult timp posibil, cu suport adecvat pentru ei și pentru cei care îi au în îngrijre;

Asigurarea unei îngrijiri medicale corespunzătoare și continue la trecerea din mediul de spital la domiciliu;

Dezvoltarea unei plaje largi de opțiuni în ceea ce privește ajutorul și ăngrijirea vârstnicilor;

Creșterea legăturilor dintre serviciile implicate în ăngrijirea vârstnicului;

Asigurarea unei evaluări corespunzătoare pentru vârstnicul cu dizabilități prin înființarea unor echipe comunitare de evaluare geriatrică.

Îngrijirea vârstnicului diferă de cea a adultului din numeroase motive. Unele din ele sunt legate de modificările care apar în procesul de îmbătrânire, altele de multitudinea bolilor și tulburărilor ce acompaniază îmbătrânirea. Este implicat de asemenea și felul în care vârstnicii pot fi, și sunt tratați.

În ultima vreme se constată creșterea numărului persoanelor vârstnice în structura populației. Acest fenomen se explică prin scăderea natalității, progresele medicinei, care determină ameliorarea morbidității, precum și prin creșterea nivelului de trai. Sporirea numărului persoanelor în vârstă se însoțește de creșterea consumului de prestații medicale, de unde și importanța secțiilor de geriatrie.

Procesul de îmbătrânire este unul fiziologic, care antrenează modificările specifice speciei de-a lungul întregii vieți. În ultimii ani din viață, aceste modificări produc o scădere a adaptabilității individului la mediu. Creșterea numărului vârstnicilor modifică morbiditatea în sensul creșterii bolilor cronice. Din aceste motive este necesară cunoașterea particularităților biologice, psihologice și sociale ale persoanelor vârstnice.

Caracteristica ultimelor decenii ale secolului nostru, este creșterea numerică a populației vârstnice în structura populației, adica îmbatrânirea demografică, fenomen mai accentuat în țările dezvoltate economic, dar prezent și în țara noastră. Prognozele demografice apreciază că și în continuare populația vârstnica va crește mai rapid decât cea nevârstnică.

În țara noastra, în perioada 1930 – 1975, ponderea persoanelor de peste 60 de ani a crescut cu circa 110% (de la 5,9% la 14,3%), în anul 2002 o pondere de 19,3%.

În 1988, O.M.S. a inclus problemele îmbătrânirii, printre primele cinci probleme de sănătate ale lumii, alături de bolile cardiovasculare, cancer, SIDA si alcool.

Scopul

Am ales această temă deoarece, ca urmare a creșterii speranței de viață, tot mai multe persoane în vârstă necesită îngrijiri medicale. Îngrijirea persoanelor vârstnice este probabil, cel mai complex domeniu al nursingului, implică o atenție sporită a cunoștințelor de nursing geriatric și cadre specializate în acest domeniu.

Nursingul geriatric este complex datorită pluripatologiei prezente la pacientul vârstnic și datorită multiplelor diferențe între grupele de vârstă. Patologia prezentă la pacientul vârstnic este diferită de cea a adultului, astfel, claudicația intermitentă, durerea anginoasă sau dispneea pot fi mascate de retrângerea activității.

Asistenții medicali au nevoie de deprinderi clinice la fel de mult cum au nevoie și de abilități de comunicare, și cel mai important, dragoste și respect față de persoanele în vârstă, lucruri esențiale în acordarea unei îngrijiri de calitate.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

NOȚIUNI CLINICE DE BAZĂ ÎN GERIATRIE

I.1 CRITERII ALE METABOLISMELOR ÎN ÎMBĂTRÂNIRE:

Trăsătură esențială a cadrului biochimic în îmbătrânirea normală la vârstnic și bătrân este o marcată labilitate a echilibrului homeostatic general, manifestată în deosebi prin scăderea capacității adaptative în condiții de stres. Clasic, tabloul metabolic al îmbătrânirii la nivel umoral se caracterizează printr-o tendință generală de creștere în decadele VI și VII a nivelului valorilor biochimice pentru factorii angajați în metabolismul lipidic și de hemocoagulare.

Tendințele de orientare către nivelurile inferioare o arată serumalbuminele și substanțele heparinoide, scăderea primelor se încadrează în așa zisul deficit anabolic" general, diminuarea celorlalte prezentând o mare semnificație în cadrul tulburărilor globale concomitente ale hipercoagulabilității, hipofibrinolizei și dislipidemiei similare și strâns înrudite cu leziunile biochimice fundamentale de tip aterosclerotic și trombotic.

Întreaga activitate metabolică din îmbătrânirea normală, în strânsă interdependență de criteriile structurale de vârstă, se desfășoară în condițiile scăderii lente, progresive a masei celulare metabolic active (propus ca un indicator global de apreciere a vârstei), a reducerii consumului de oxigen și a activității biologice generale.

Criteriile de vârstă ale metabolismelor intermediare (scăderea hidratării globale și a turnover-ului hidroelectrolitic, dismetabolismul lipidic tisular și umoral, scăderea toleranței glucidice, instalarea frecventă a unui bilanț azotat negativ), prezenți în special în condiții de solicitare, apar în largă măsură dependente de alterarea echipamentelor enzimatice celulare, de conexiunile intermetabolice tip ,,feed-back" și de particularitățile morfo-funcționale de vârstă ale sistemului neuro-endocrin.

I.2 ÎMBĂTRÂNIREA FUNCȚIONALĂ – CRITERII

Urmare a involuției structurale și metabolice, a alterării reacțiilor adaptative, se modifică parametrii funcționali ai organelor și sistemelor. Vârsta funcțională poate fi apreciată pe baza unui complex de criterii:

– Criterii cardio-vasculare: Indicatorii cardio-vasculari de bătrânețe reflectă interrelația ansamblului funcțional inima-sistem circulator. Ei se regăsesc în principalele investigații clinice, electrocardiografice, metabolice, radiologice, coronarografice. Evaluarea parametrilor cardiodinamici a condus la conturarea unei insuficiențe latente a inimii care îmbătrânește. Un loc important în ansamblul factorilor care contribuie la diminuarea performanțelor cardiodinamice la această vârstă îl ocupă schimbarea geometriei camerei ventriculare stângi.

– Criterii de îmbătrânire a sistemului nervos: Din decada a VI-a, la nivel neuronal se constată o scădere semnificativă a vitezei de propagare a influxului nervos în lungul axonilor și o creștere treptată a perioadei de latență. La nivelul rețelelor neuronale corticale, se decelează o încetinire a ritmului alfa și o creștere progresivă a procentului de unde lente care devin semnificative din decada a V-a.

Îmbătrânirea nevraxului este mai evident relevată de testările psihometrice. Se constată o scădere progresivă a fiabilității subiecților, urmând o curbă exponențială, începând de la 20 de ani. Fenomenul se observă atât pentru funcțiile psihice mai simple, cât și pentru cele integrate- funcții cognitive, creative.

– Criterii de vârstă ale aparatului respirator: La nivelul plămânului se produc modificări involutive, datorită în primul rând reducerii forței de retracție elastică. Mecanica pulmonară relevă o creștere a complicației de frecvență.

– Indicatorii de vârstă ai rinichiului: Criteriile elementare, combinate minime și combinate complexe, evidențiază scăderea filtratului glomerular, a capacității de secreție și resorbție tisulară, dificultăți de adaptare la probe de încărcare sau restricție hidrică.

– Indicatorii hematologici periferici: care traduc o diminuare a țesutului hematopoietic medular, scăderea indicilor mitotici medulari și a indicilor de maturație.

– Labilitatea homeostaziei mediului intern: Insuficiența capacității de adaptare conduce la alterarea echilibrului acido-bazic și a proceselor electrokinetice ale mediului intern.

– Modificările potențialului electrokinetic al elementelor figurate circulante reprezintă un fapt deosebit de important în cazul plachetelor, prin favorizarea de hiperadezivitate și agreabilitate trombocitara. Cercetări efectuate în INGG au evidențiat un context umoral caracterizat prin dislepidemie, disglicoproteinemie, creșterea concentrației factorilor de coagulare, scăderea antitrombinelor, alterări ale peretelui vascular, hiperadezivitate trombocitara, toate acestea constituind elmente de instalare a trombofiliei vârstnicilor.

– Hipofuncționalitatea sistemului imunitar: Aceasta privește pe de o parte capacitatea de cunoaștere a ,,non-self-ului'' iar, pe de altă parte, recunoașterea ,, self-ului", normal sau modificat, ceea ce echivalează cu pierderea toleranței născute față de unele autocomponente.

Insuficiența,,controlului imunologic" asupra acumulării de celule purtătoare de noi antigene (datorită în special epuizării sistemului timodependent) este considerată de unii autori drept cauza esențială a procesului de senescență.

– În afara criteriilor clinico-biologice, elaborate individual, eforturile cercetătorilor s-au îndreptat spre găsirea unor indicatori sintetici la nivelul populației. Un astfel de indicator este reprezentat de ,,vârstă biologică medie", care ia în considerație date de ordin clinic, morfologic, fiziologic, biochimic și date de morbiditate pe contingente.

Prelucrarea statistico-matematică a datelor de morbiditate pe contingente permite elaborarea tabelelor de morbiditate, care servesc la determinarea vârstei biologice medii și a orarului mediu de îmbătrânire. În prelucrarea statistică a criteriilor de vârstă s-au exprimat cantitativ schimbările calitative care apar odată cu vârstă. Cantificarea proporțională în raport cu importanță fiecărui criteriu în procesul de îmbătrânire permite stabilirea vârstei biologice pentru cazuri individuale și prin însumare, vârsta biologică a colectivității.

I.3 MEDICUL ÎN FAȚA PACIENTULUI VÂRSTNIC

S-a afirmat adesea, și pe bună dreptate, că atunci când te afli ca medic în fața unui bolnav vârstnic, situația este esențial diferită de cea care-l confruntă pe medic, de pildă, cu un bolnav tânăr sau adult sau altfel spus, cu un ,,bolnav în general", neținând seama de această, eficacitatea diagnostică și terapeutică va avea de suferit.

Ca urmare, atât medicul geriatru, care prin experientă pe care o acumulează se familiarizează mai repede cu specificul pacientului vârstnic, cât mai ales medicul de altă specialitate și omnipracticianul vor trebuie să țină seama de aspectele și particularitățile asupra cărora ne-am propus să discutăm pe scurt în cuprinsul acestui capitol și anume aspectele privind contactul medic- pacient, contactul cu familia, examinarea bolnavului (inspecție, anamneză, examenul clinic), interpretarea rezultatelor examenelor de laborator, elaborarea diagnosticului, prescripția terapeutică, elaborarea prognosticului.
O situație cu totul particulară vârstnicului privește delimitarea ,,normal-patologic". Numai la bătrâni ne aflăm în fața a două procese, care pot coexista totdeauna, intricate strâns, procesul normal involutiv și procesul patologic.

Cu alte cuvinte, este foarte important să stabilim dacă ne aflăm în fața unui ,,bolnav în vârstă: sau în fața unui ,,vârstnic cu modificări de îmbătrânire" în cadru fiziologic, deoarece în practică suntem adesea solicitați de vârstnici care acuză nu de suferințe morbide, ci fenomene regresive somatice și funcționale, insuficiențe, impotențe a căror etiologie este însuși procesul de senescență, de involuție [proces normal, care nu poate avea un tratament anume, îmbătrânirea fiind, cum se știe, o etapă normală, ultima a ciclului vital]. Multe persoane vârstnice, anturajul lor, ignorând legitatea biologică a îmbătrânirii cu procesele regresive firești ale acesteia, neîmpăcându-se cu această situație, consultă medicul, solicitându-i acestuia diagnostice și tratamente, sperând nu numai să obțină o oprire sau încetinire a ,,evoluției-involuției", ci și recuperarea unor funcții și performanțe caracteristice altor vârste mai tinere.

De altfel și medicul este ispitit să atribuie de fiecare dată ,,toate" suferințele unei persoane vârstnice care-l consultă unei anumite boli, să le circumscrie deci unui perimetru morbigenetic, când în realitate, de multe ori, natura lor este gerogenetică. Spre a se diferenția aceste alternative s-a vorbit de ,,involuție fiziologică" și ,,involuție patologică", terminologie care nu ni se pare întrutotul definitorie.

Stabilirea deci, a ,,stării de boală" a vârstnicului sau a ,,stării de îmbătrânire" (termenul de ,,normalitate" fiind mai greu acceptat, fiindcă și la vârste foarte înaintate omul acceptă cu greu că scăderea forțelor fizice, a acuității organelor de simț, a memoriei etc., sunt procese normale), ,,diagnostic" particular practicii geriatrice, nu este un lucru simplu.

Totuși, trebuie făcut, deși adesea diagnosticul de involuție fiziologică nu este acceptat de pacient, care privește cu neîncredere pe medicul care-l afirmă. Precizarea se impune pentru a evalua mai bine prognosticul, pentru a informa familia, pentru a elabora conduita ,,terapeutică" care, în aceste cazuri, este de domeniul psihoterapiei, terapiei morale, prescripțiilor igienice de îngrijire.

Temeiul de a nu greși, asimilând starea de îmbătrânire fiziologică cu suferințele caracteristice bolii, stă și în evitarea tendinței de a raporta ,,normalul" vârstnicului la ,,normalul"(ideal) adultului, adică greșeala de a nu face corecturile și adaptările de vârstă necesare. De multe ori, se greșește în acest punct. Prezentând deficiențe de îmbătrânire, vârstnicul este tratat ca bolnav și un tratament medicamentos neindicat devine, paradoxal, nociv rupând un echilibru biologic fragil.

Celelalte temeiuri ale unei corecte orienari a medicului sunt: o familiarizare a sa cu noțiunile elementare de gerontologie, cunoașterea datelor generale ale procesului de îmbătrânire umană, morfologice, fiziologice, psihologice, felul cum se reflectă acestea în funcționarea diverselor aparate și sisteme, felul în care se oglindesc în constantele bilanțului umoral. Dar o prezentare a acestui aspect particular practicii geriatrice ar necesita mai mult spațiu și de asemenea o argumentare teoretică. Pe de altă parte nu ar putea include toate situațiile și nuanțele individuale.Ne mărginim deci la a atrage atenția asupra problemei, medicul urmând să aibe în vedere și acest aspect.

Menționăm unele din aspectele care ar putea sugera ,,alternativa fiziologică", bineînțeles după o examinare atentă, și eliminarea alternativei cert patologice. În afara unui context clinic și paraclinic morbid, o scădere a forțelor fizice,(a mobilității, a vitezei de reacție), impotența sexuală, hipomnezie, hiposomnie, o scădere ponderală moderată și progresivă în timp, atenuarea acuității organelor de simț, chiar și unele simptome psihice (stări ușoare de depresie, nosofobie, iritabilitate moderată) pot fi expresia proceselor involuționale firești ale îmbătrânirii normale.

Care va fi atitudinea medicului în față acestor suferințe? De la caz la caz, ținând seama și de reacțiile subiectului și anturajului, medicul va încerca să convingă că aceste acuze sunt firești, țin de vârstă și, câtă vreme ele sunt moderate și nu sunt expresia unor modificări patologice clinice sau ale constantelor de laborator modificate, nu trebuie să îngrijoreze și nu necesită tratamente deosebite.Vor fi prescrise terpii neagresive, blânde, dietetice, vitamine, eutrofizante, roborante, tonice, se va face psihoterapie, va fi instruită familia în ceea ce privește conduita și îngrijirile.

Examinarea pacienților vârstnici prezintă, raportat la metodele clasice, unele nuanțe particulare. Diversele metode au o pondere diferită și se impun, de asemenea, unele rigori de tehnică a examinării.

Anamneza bolnavului vârstnic are unele particularități: se apreciază că, în nenumărate cazuri, anamnezei trebuie să i se acorde mai mult de jumătate din timpul afectat examinării, deoarece poate oferi, în cazul unui vârstnic cooperant, date foarte utile orientării diagnosticului; pe de altă parte, există situații când datele furnizate de vârstnic sunt insuficiente, nonconcludente și incomplete, ceea ce determină orientarea interogatoriului spre familie sau spre persoana care îl îngrijește pe bătrân.

De multe ori convorbirea cu anturajul vârstnicului bolnav capătă o pondere predominantă legală și de aplicarea prescripțiilor terapeutice și a conduitei de îngrijire.
Istoricul bolii, foarte lung, cel mai adesea intricat cu istoricul fenomenelor de îmbătrânire, are mai puțină importantă decât cel al suferințelor actuale pentru care este consultat medicul.

Deși însă anamneza, mai bine zis convorbirea cu bolnavul, ascultarea relatărilor sale (evident când acest lucru este posibil) nu aduce totdeauna toate datele necesare, ea trebuie întreprinsă de medic, de cele mai multe ori pentru efectele pozitive pe care le are asupra stării psihice a vârstnicului. Aceasta cu atât mai mult, cu cât experientă clinică tinde să devină exclusiv somatică, predominant anatomo-fiziologică, urmărind modificarea organică și limitând componenta psihologică valorificată prin dimensiunea anamnezei, ca urmare a lipsei de timp (nejustificabilă) și a unor lipsuri în formația medicului. În situații și mai regretabile, examinarea clinică este substituită de cercetarea examenelor de laborator, ceea ce depersonalizează bolnavul, aducând în prin plan boala, tulburarea.

Pornind de la cunoașterea psihologiei îmbătrânirii, anamneza, convorbirea cu pacientul capătă valențe deosebite și chiar virtuți terapeutice. Un amănunt nu lipsit de importanță este felul în care medicul participa la convorbirea cu pacientul. Bătrânului, în multe cazuri, dată fiind hipoacuzia frecventă, trebuie să-i vorbim mai tare, și mai ales mai rar și mai clar, fiindcă hipoacuzia sa este, în primul rând, centrală și mai puțin periferică, sediul leziunii de scleroză fiind de obicei în centrii nervoși și mai rar în urechea internă. De cele mai multe ori, el ,,aude dar nu înțelege", de aici și necesitatea de a vorbi mai degrabă rar și clar decât puternic, neezitând să repetăm întrebarea cu răbdare de câte ori avem impresia că nu a înțeles.
Examinarea clinică strictă a organelor bolnavului îi crează cestuia senzația de minimalizare, de ignorare, de prejudiciere. Este necesat totdeauna să găsim timp și să ascultăm relatările bolnavului, chiar dacă acestea sunt de cele mai multe ori stufoase, mai puțin coerente, cu firești ezitări, reluări, mici amnezii, efortul de a asculta măcar în parte, relatările bolnavului îi crează acestuia o reală ușurare, favorizează contactul medic-pacient, înlesnește încrederea lui în medic, izolat de cele mai multe ori într-o tristă singurătate, medicul devine singurul sau confesor.

De fapt, s-a subliniat că ascultarea relatărilor bolnavului este o aptitudine clinică, care favorizează și chiar conditioneza exactitatea diagnosticului în cele mai multe cazuri.
Înainte de a ajumge la diagnostic, clinicianul trebuie să învețe să asculte. Cu atât mai mult în față bătrânului este necesar să ne valorificăm disponibilitatea de a asculta, să ne controlom o altă aptitudine clinică, instrument important al medicului – răbdarea.

Ascultarea chiar și atunci când este anevoioasă și ne solicită răbdarea (incoerența, anemzie etc.), ajută stabilirea unui dignostic cât mai complet în competențele sale psihologic-psihiatrice.

O pondere mare în eleborarea diagnosticului, în cazul pacientului vârstnic o are inspecția, observația bolnavului. O privire generală asupra subiectului ia în considerație ,,habitusul" (aspectul general al acestuia considerat ca expresie a stării de sănătate sau de boală), expresia faciesului, atitudinea bolnavului în pat sau decubitul, ortostațiunea, mersul, starea de nutriție expresia psihică, vorbirea, comportamentul. Se apreciază că habitusul vârstnicului are o mare importanță diagnostică, el poate permite prin stigmatele geriatrice pe care le manifestă stabilirea stadiului de îmbătrânire, a vârstei cronologice sau biologice, ca și a patologiei asociate.

Coroborând datele culese prin inspecția pielii (troficitate, culoare, leziuni cutanate zise ,,senile", densitatea acestora), prin inspecția fanerelor (calviție, caniție, cu hipertricoza pavilionului urechii și a narinelor), prin examenul ochilor (gerontoxon, arcus senilis- inel cenușiu la periferia corneei, cataractă) putem să facem o estimare asupra vârstei subiectului, mai ales spre a vedea dacă coincide cu vârsta sa calendaristică reală. În cazul în care inspecția habitusul corelată cu aprecierea celorlalte funcții ne sugerează o vârstă mai mare decât cea reală, ne aflăm în fața unei îmbătrâniri precoce sau accelerate. O importanță deosebită o are observarea mersului.

Semiologia geriatrică este totdeauna mai bogată, culegerea de semne clinice fiind îmbogățită și de semnele și stigmatele de îmbătrânire. Semiologia specifică include și ,,simptome" cum sunt: pierderea inițiativei, a autonomiei, diminuarea capacității de autoservire.

Foarte importantă este cercetarea anamnestică a tratamentelor efectuate anterior, suferințele iatro-farmacogene fiind frecvente la vârstnic, ca urmare și a tendinței acestuia de a lua multe medicamente.

Mai rar vor fi solicitați de vârstnici pentru stări de febra, cu frison, zgomotoase, mai caracteristice adultului, și mai frecvent, pentru alterări difuze și rapide ale stării generale. În rest examinarea bolnavului vârstnic nu diferă de cea a bolnavului în general. Elaborarea diagnosticului are de asemenea câteva particularități. În general, practicienii asistenței geriatrice sunt de acord că, mai ales în geriatrie, diagnosticul trebuie să fie pluridimensional, în mod schematic, diagnosticul este ,,clinic" (care stabilește caracteristica patologică a subiectului, de obicei de polipatologie și comorbiditate) ,,gerontologic", (care precizează vârsta biologică, tipul de îmbătrânire, ritmul îmbătrânirii), ,,social" (care va preciza necesitățile de îngrijire, gradul de dependență, necesitatea de ocrotire și protecție).

Acest diagnostic pluridimensional complex corespunde mai bine problematicii complexe a pacientului vârstnic și evită o delimitare artificială a procesului morbid de procesul de îmbătrânire și de persoană (cel mai adesea acestea din urmă ignorate), ceea ce duce la o diagnosticare a bolii și nu a persoanei bolnave, la un diagnostic numai nozologic, nu și gerontologic și personologic.

Această concepție are și alte avantaje fiindcă sugerează nu numai conduitele terapeutic-curative, ci și pe cele de înțelegere psiho-socială, pe cele de îngrijire, de ocritire, de recuperare.

Diagnosticul pluridimensional, în geriatrie, situează pacientul vârstnic în ansamblul dinamic al laturilor sale, ca om total, într-un anumit context social.

CAPITOLUL II

PROBLEME SPECIALE ÎN PRACTICA GERIATRICĂ

II.1 NUTRIȚIA

Malnutriția se definește ca deficiență, escesul sau dezechilibrul aportului energetic sau a unuia sau a mai multor nutrienți (proteine, vitamine, minerale).

Malnutriția se clasifică în supranutriție (obezitate) și subnutriție, ultima se află printre cele mai frecvente și grave condiții la populația vârstnică.

Prevalența subnutriției la populația vțrstnica este mare: 5-10% dintre vârstnicii care locuiesc la domicilie, 25-60% dintre vârstnicii instituționalizați si 50% dintre vârstnicii spitalizați.

Consecințele subnutriției la bătrâni sunt numeroase: scăderea apărării imune, infecții,  tulburări cognitive, anemie, slăbiciune musculară, oboseală, edeme, escare, osteoporoză, fracture, deces. 

Organismul uman este format în princpal din două componente: țesutul non-gras (din care face parte muschiul scheletic, viscerele, șesutul osos și apă) și țesutul gras (format din grăsimea esențială 3% la bărbați și 12% la femei; grăsimea din organele interne, țesutul nervos și grăsimea de acumulare 8-24% la bărbați și 21-35% la femei).
Țesutul non-gras scade cu o rată de 0,3 kg/an începând cu decada a III-a. In același timp există o creștere a țesutului adipos, proces care continuă până la vârsta de 70 de ani. Drept rezutlat, greutatea totală a corpului atinge vârful în decada 5-6, rămânând stabile până la vârsta de 65-70 de ani, și apoi descrește lent. Îmbătrânirea normal se asociază cu o mica scădere ponderală (0,1-0,2 kg/an).

Îmbătrânirea se asociază cu o reducere a apetitului și a aportului de alimente (19 kcal/zi la femei și 25,1 kcal/zi la bărbați), ce apare să contrabalanseze declinul legat de îmbătrânire în activitatea fizică și rata metabolismului bazal (1-2% pe decadă; aproximativ 400 Kj/zi între 20 și 70 de ani). Această situație se definește ca ,,anorexia îmbătrânirii” sau ,,anorexia fiziologică”. Conceptul de anorexie fiziologică este relativ recent, fiind pentru prima dată enunțat în 1988.

Necesitatea ecaluării nutriționale a vâestnicului apare când este înrudită una din următoarele condiții:

– scădere ponderală involuntară de 5% în 30 de zile sau 10% în 180 de zile sau mai puțin;

– indice de masă ponderală < 21kg/m²;

– pacientul lasă 25% sau mai mult din hrană nemâncată la 2/3 din mese (evaluare pe 7 zile, la un regim de 2000 de kcal/zi).

Pierderea ponderală la vârstnici se asociază cu: afectare funcțională și creșterea mortalității. Vârstnicii din instituțiile deîngrijire cronică, cu o pierdere ponderală de 5% într-o lună, au o mortalitate de 4,6 ori mai mare decât cei cu greutate constantă. Vârstnicii cu scădere ponderala au un risc mai mare de a dezvolta escare, fracturi de col femural, de scădere a performanțelor cognitive, și nu în ultimul rând de afectare a calitații vieții. Una din enigmele îmbătrânirii este că dacă restricția dietetică poate prelungi viață, pierderea ponderală duce la scurtarea ei.

Cauzele scăderii ponderale involuntare la vârstnici:

În general cauzele scăderii ponderale la populația vârstnică sunt similare cu cele din populația generală și pot fi clasificate în: organice, psihologice și nonmedicale (socioeconomice). În plus însă, la vârstnici se adaugă și cauzele fiziologice, legate de procesul de îmbătrânire. Până la 25% din cazuri, cauzele pot rămâne necunoscute în ciuda unei evaluări complete.

Fiziologice: alterarea gustului, alterarea mirosului, dereglarea mecanismului sațietății, scăderea acidității gastrice, tulburările deglutiției, scăderea masei musculare;

Organice: edentație, boli compsumptive (neoplazii, insuficienșă cardiacă, BPOC, insuficiență renală), medicație;

Psihologice: depresia, anxietatea, demența, evenimente cotidiene stresante, alcoolismul, singurătatea;

Socio-economice: stresul economic, capacitatea de a cumpăra și a găti, abuzul asupra vârstnicilor.

Alterarea gustului

Atrofia papilelor gustative și reducerea numărului acestora începe de la vârsta adultă. Pragul gustativ tinde să crească cu îmbătrânirea, cel mai puțin afectat fiind gustul pentru dulce și amar. Pragul cel mai crescut rămâne pentru gustul acru și sărat.

Alterarea mirosului

Cu îmbătrânirea apare o afectare progresivă a funcției olfactive, deteriorare care începe din decada a cincea a vieții. Vârstnicii au o capacitate de 2 ori mai redusă decât populația adultă în a recunoaște alimentele după miros. Această disfuncție olfactiva este și mai marcată la pacienții cu demență Alzheimer sau boala Parkinson.

Sănătatea orală și statusul dentar influențează aportul alimentar, și în general se deteriorează cu îmbătrânirea. The National Dietand Nutrition Survey (1998) a relevat că 41% dintre vârstnicii între 65-74 de ni și 65 dintre vârstnicii peste 75 de ani sunt edentați. Mai mult, subiecții edentați prezintă dificultăți mai mari la mâncarea anumitor feluri de alimente, problemele masticatorii sunt mai frecvente, iar uscăciunea gurii de întâlnește mai des. Aportul energetic este mai mic la persoanele edentate, ca șiaportul a numeroși micronutrienți (calciu, fier, vitamina A,B,C), fibre și proteine. Persoanele cu dentiție naturală au un avantaj distinct: aport alimentar mai bun, iar indicele de masă corporală mai mare.

Tulburările deglutiției: Toți timpii deglutiției sunt afectați de îmbătrânire.

Scăderea secreției salivare, scăderea forței musculare a limbii, atrofia/sarcopenia mușchilor masticatori, prelungirea timpului de răspuns motor al mușchilor masticatori sunt cause ale afectării timpului oral al deglutiției.

Timpul faringian este infuențat negativ de scăderea presiunii de contracție faringiene, scăderea pliabilității epiglotice, scăderea capacității senzoriale a laringofaringelui, osificarea cartilajelor, ptoză laringiană.

În ce privește timpul esofagian, tranzitul este prelungit prin faptul că amplitudinea și viteza undelor peristaltice scade și apar adesea dismotilități esofagiene. De asemenea, comprimarea esofagului de coloana vertebrală (cifoză senilă) sau de aorta dilatată și rigidă joacă un rol important în afectarea timpului esofagian al deglutiției.

Dereglarea mecanismului sațietății. Opioidele endogene, în primul rând dynorfina, dar și beta-endorfinele și encefalinele joacă un rol important în medierea satisfacției senzoriale a alimentării, având astfel rol de stimulent al apetitului. La vârstnici de produce o scădere a numărului de receptori pentru opioide cât și o scădere a nivelelor plasmatice și din lichidul cefalorahidian al acestora.

Leptina (din greaca leptos; subțire, slab) este un peptid seretat de țesutul adipos. Nivelele serice crescute de leptina se asociază cu reducerea aportului alimentar. Scăderea testosteronului seric cu îmbătrânirea este urmata de creșterea concentrațiilor serice de leptina, ce poat fi în parte responsabilă de anorexia observată la bărbații vârstnici în comparație cu femeile vârstnice la care nivelele leptinei scad.

Cu îmbătrânirea apare o scăderea capacității fundusului gastric de a se relaxa, ceea ce conduce la o umplere antrală rapidă și implicit la sațietate precoce. Unul din mecanismele implicate în reducerea relaxării fundusului gastric este reprezentat de scăderea oxid-nitric-sintetazei la bătrâni și implicit a nivelelor oxidului nitric, cu rol de miorelaxare.

Colecistokinina(CCK), hormon secretat de intestinul subțire intervine în alterarea mecanismului sațietății la bătrâni prin faptul că modulează direct contracția antrului. Nivelele mai crescute ale CCK la vârstnici comparativ cu tinerii, explică sațietatea precoce și scăderea apetitului.

Medicația joacă un rol important în scăderea apetitului și scăderea ponderală a vârstnicului. Mecanismele prin care intervin sunt numeroase:

Anorexia: amantadine, mfetamine, antibiotice, digoxin, levodopa, metformin, teofilina;

Xerostomia: anticolinergice, antihistaminice, clonidina, diureticele de ansă;

Disgeuzia și/sau disosmia: allopurinol, antibiotice, anticolinergice, antihistaminice, blocanții canalelor de calciu, carbamazepina, preparate de fier, spironolactona, statine;

Disfagia: antibiotice, levodopa, teofilina;

Grețuri sau vărsături: amantadina, antibiotice, digoxin, terapia de substituție hormonală, preparatele de fier, levodopa, potasiu, teofilina.

Cauza socio-economică de departe cea mai importantă de scădere ponderală la vârstnici este sărăcia. Adeseori, și frecvent nerecunoscută, sărăcia este iatrogenă. Prescrierea de medicamente scumpe la bătrâni cu resurse financiare limitate reduce capacitatea de a cumpăra suficiente alimente. Alte cauze sociale de scădere ponderală sunt reprezentate de incapacitatea de a cumpăra, găti sau a se hrăni singuri. Aportul energetic este mai mic la bătrânii care trăiesc singuri (The National Diet and Nutrition Survey 1998). Proporția vârstnicilor între 75-85 ani care necesită ajutor în gospodărirea veniturilor, a preparării hranei sau a cumpărării ei este de pâna la 29%.

Diagnosticul malnutriției

Evaluarea malnutriției trebuie să înceapă cu o anamneză amănunțită și un examen fizic complet, cu accent pe principalii factori medicali, funcționali, psihologici și socio-economici.

Gradul și ritmul scăderii ponderale propriu-zise reprezintă prima informație care trebuie obținută anamnestic. Identificarea problemelor funcționale (Activities of Daily Living- ADL și Instrumental Activities of Daily Living- IADL) și a celor sociale pot interfera cu capacitatea alimentării corespunzătoare este de importanță mare la vârstnici. Evaluarea funcției cognitive (Mini Mental State Examination- MMSE) este și ea necesară.

Examenul fizic trebuie condus după informațiile obținute din anamneză, cu evaluarea manifestărilor legate de deficiențele nutriționale:

Piele: eritem psoriaziform, paloare, hipercheratoză foliculară, peteșii, perifoliculare, dermatită exfoliativă, echimoze, îngroșare și uscăciune;

Păr: rar, subțire, ușor de smuls;

Ochi: alterarea vederii nocturne, fotofobie, arsuri, vascularizație corneană, xerosis;

Gură: glosită, sângerare gingivală, cheiloză,atrofie linguală, limbă roșie, fisuri linguale, stomatită,striată;

Gât: gușă, mărirea paratiroidelor;

Torace: mătănii costale;

Abdomen: diaree, distensie, hepatomegalie;

Extremități: edeme, dureri osoase, slăbire musculară;

Unghii: distrofie, linii transverse;

Neurologice: tetanie, parastezii, hiporeflexie;

Psihice: demență.

Măsurătorile antropometrice

Indicele de masă corporală [IMC = greutate (kg)/înalțime²(m)] reprezintă raportul greutății (kg) la pătratul înălțimii (în metri). Valorile normale ale IMC la vârstnici sunt: 24-29 kg/m².

Datorită tulburărilor de static vertebrală, a imobilizării la pat sau scaun cu rotile și astfel a dificultăților în determinarea corectă a înălțimii, adesea IMC nu poate fi folosit în evaluarea nutrițională a persoanelor vârstnice.

Măsurarea pliului cutanat. Este o manevră ușor de realizat, nu este influențată de hidratare, ca greutatea, și este independent de înălțime. Măsurătorile se fac la nivelul tricepsului, gambei, suprailiac sau subscapular.

Evaluarea de laborator

Principalii markeri biochimici și hematologici ce pot fi utilizați în evaluarea nutrițională a vîrstnicilor sunt: albumina serică, prealbumina (transthyretina [TTR]- transportator al tiroxinei, în LCR reprezintă principalul transportator al T4, albumina nefiind prezentă la cest nivel, TTR acționează și ca transportator al retinolului [vitamin A]), colesterolul seric, leptina serică și numărul limfocitelor.

Nivelele albuminei serice reprezintă cel mai frecvent utilizat marker biochimic pentru evaluarea subnutriției. Având un timp de înjumătățire de aproximativ trei săptămâni, albumina serică reprezintă un bun indicator al statusului nutritional de bază, dar este mai puțin utilă în evaluarea eficacității intervențiilor nutriționale acute. Mai mult nivelele serice ale albuminei sunt dependente de schimbările postural. Clinostatismul prelungit determină creșterea volumului intravascular, și astfel, secundar hemodiluției, scăderea nivelelor serice ale albuminei până la 0,5 mg%. De asemenea citokinele (TNF, IL2 și IL6) prezente frecvent în afecțiunile acute inhibă sinteza albuminei. Acești factori pot explica declinul rapid în nivelele albuminei derice la scurt timp după spitalizarea vârstnicilor. Dar, valori ale albuminei mai mici de 3,2 mg% reprezintă predictor importanți ai mortalității și morbidității la vârstnic.

Dozarea prealbuminei reprezintă o alegere mai bună în evaluarea malnutriției, având timp de înjumătățire mai scurt (2-4 zile). Valorile seric normale ale acesteia sunt de 15,7-29,6 mg/dl. În malnutriția ușoară valorile sunt de 12-15 mg/dl,în cea moderată de 8-10 mg/dl, iar în cea severă de sub 8 mg/dl.

Nivelele serice ale colesterolului reprezintă alt marjer biochimic al malnutriției. Valori sub 160mg% sugerează nivele scăzute de lipoproteine. Dar apărând tardive în evoluția subnutriției, utilizarea nivelelor serice ale colesterolului ca test screening este limitată.

Nivelele serice ale leptinei pot fi utilizate în evaluarea statusului nutrițional la vârstnicii cu afecțiuni acute, cât timp, spre deosebire de albumină și prealbumină, nivelele acesteia nu sunt influențate de aceste condiții. Valorile limită sub care nivelele serice ale leptinei sunt considerate drept marker al malnutriției sunt 4 g/l la barbați și 6,48 g/l la femei.

Numărul total de limfocite poate fi utilizat ca marker al subnutriției. O valoare mai mică de 1500/mm³ se asociază cu o creștere a mortalității de 4 ori. Valori sub 800/mm³ indică subnutriție severă.

Screeningul malnutriției

Metodele utilizate în sceeningul malnutriției pot fi împărțite în două categorii. Una, care are ca scop identificarea persoanelor cu risc de malnutriției, dar care nu sunt utile în diagnosticarea malnutriției, și o a doua categorie care este utilă în diagnosticarea malnutriției.

Metode de screening al riscului de malnutriție:

-The Nutritional Screening Initiative [Lista Determine, tabelul I]

-Meals On Weels

-The Malnutrition Risk Scale [Scale,tabelul II]

-Nutritional Risk Index (NRI)

-Nutritional Risk Score (NRS)

-Nutritional Risk Assessment Scale (NuRAS)

Metode de diagnostic ale malnutriției:

-The Mini-Nutritional Assessment (MNA)

-Prognostic Nutritional Index (PNX)

-Subjective Global Assessment (SGA)

Nutritional Screening Initiative (NSI). Lista Determine (unde Detremine reprezintă o formulă memotehnică a întrebărilor din chestionar) a fost elaborată în vedera introducerii screeningului nutrițional în sistemul de sănătate american. Constă în 10 întrebări ce acoperă diferiți factori de risc pentru malnutriție. Patru dintre ele acoperă problemele dietetice, patru evaluarea generală a stării de sănătate, iar două problemele economice și sociale. Fiecare întrebare are un anumit punctaj stabilit în funcție de importanța ei. Pacienții cu un scor mai mare sau egal cu șase (maxim 21) au un risc nutrițional mare, iar cei cu scor înre 3-5 un risc nutrițional mediu.

Tabelul I Lista Determine

Valer Donca, Genrontologie și Geriatrie, Casa cărții de știință, Cluj-Napoca, 2008, pag. 141

Meals on Wheels reprezintă o formulă memotehnică utilă în evaluarea principalelor cauze de scădere ponderală la bătrâni: Medication, Emotional, Anorexia nervosa, (Alcoholism), Late life paranoia, Swallowing disorders, Oral factors, No money, Wandreing and other dementia related behaviors, Hyperthyroidism, Enteric problems, Eating problems, Low salt, Shopping problems.

Nutritional Risk Index (NRI) chestionar format din 16 secțiunini (obiceiuri alimentare, dentiția, patologia gastrointestinală, modificările dietei, etc), care evaluează caracterul satisfăcător sau nu al statusului nutrițional.

Nutritional Risk Scor (NRS). Cuprinde 5 categorii de întrebări în principal axate pe evaluarea greutății corporale, a indecelui de masă corporală, a apetitului, a modului de alimentare și a antecedentelor personale patologice recente, medicale sau chirurgicale stabilind prezența unui risc mic, moderat sau mare de subnutriție.

Nutrition Risk Assessment Scale (NuRAS). Această metodă constă în evaluarea bolilor gastrointestinale, bolilor cronice însoțite de durere, a mobilității, modificărilor în greutatea corporală, a apetitului, dificultăților în alimentare, problemelor cognitive sau emoționale, a medicației, a consumului de alcool sau tutun și a stresului social. Scorul maximum, care indică un risc înalt, este 12.

Malnutrition Risk Scale (SCALES). A fost inventat de Morley ca metodă de screening la pacienții din ambulator. Acronimul SCALES reprezintă cele 6 elemente din scala de evaluare: Sadness, Cholesterol, Albumina, Loss of weight, Eating problems și Shopping. Această metodă de screening nu include evaluarea antropometrică și funcțională, prin urmare nu necesită personal specializat pentru efectuare. Un scor mai mare sau egal cu 3 sugerează risc crescut pentru malnutriție.

Tabelul II Protocolul SCALES

Valer Donca, Genrontologie și Geriatrie, Casa cărții de știință, Cluj-Napoca, 2008, pag. 142

Mini-Nutritional Assessment (MNA). Este o metodă simpă, rapidă și de încredere în evaluarea statusului nutrițional al vârstnicului, devenind rapid metodă de elecție a multor geriatri. Este compusă din 18 întrebări, grupate în 4 secțiuni, care însă necesită personal specializat pentru efectuare. Timpul de realizare este de 10-15 minute. Nu necesită determinări de laborator. Dintre toate metodele de screening, MNA are cea mai mare sensibilitate (96%) în depistarea riscului de malnutriție, fiind utilă nu numai în depistarea diagnosticului de malnutriție, ci și în urmărirea eficienței tratamentului.

I.Indici antropometrici:

1. Indici ai masei corporale (IMC = Greutate/ Înalțime² în kg/m²:

0 = IMC < 19; 1 = 19 ≤ IMC < 21; 2 = 21 ≤ IMC < 23; 3 = IMC ≥ 23.
2. Circumferința brahială (CM în cm):

0,0 = CB < 21; 0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22; 1,0 = CB > 22

3. circumferința gambei (CM în cm):

0 = CM < 31; 1 = CM ≥ 31

4. Pierderea recentă în greutate (< 3 luni):

0 = scădere în greutate > 3 kg; 1 = nu știe; 2 = scădere în greutate între 1 și 3 kg;

3 = nu a pierdut în greutate.

II. Evaluarea generală:

5. Pacientul trăiește independent la domiciliu?

0 = nu; 1 = da.

6. Ia mai mult de 3 medicamente?

0 = nu; 1 = da.

7. Boli acute sau stres psihic în ultimele 3 luni?

0 = nu; 1 = da.

8. Motricitate:

0 = din pat la fotoliu; 1 = autonomie la interior; 2 = iese din domiciliu.

9. Probleme neuropsihice:

0 = demență sau depresie severă; 1 = demență sau depresie moderată; 2 = nu are probleme psihologice.

10. Escară sau plăgi cutanate:

0 = da; 1 = nu.

III. Evaluarea dietetică

11.Numărul de mese servite zilnic:

0 = 1 masă; 1 = 2 mese; 2 = 3 mese.

12. Consumul de proteine:

Cel puțin o masă de lactate pe zi Da/Nu

Cel puțin o dată pe săptămână ouă sau legume Da/Nu

Carne de orice fel Da.Nu

0 = dacă 0 sau 1; 0,5 = dacă 2; 1 = dacă 3

13. Consumă de cel puțin 2 ori pe zi fructe/legume?

0 = nu; 1 = da.

14. Prezintă o scădere a apetitului ? A mâncat mai puțin în ultimele luni din cauza scăderii poftei de mâncare, problemelor digestive, dificultăților de masticație sau deglutiție?

0 = anorexie; 1 = anorexie moderată; 2 = nu are anorexie

15. Câte pahare de lichide consumă zilnic (apă, suc, cafea, ceai, bere, vin)

0,0 = mai puțin de 3 pahare; 0,6 = înre 3 și 5 pahare;

1,0 = mai mult de 5 pahare

16. Modul de a se hrăni:

0 = necesită asistență; 1 = se hrănește singur, dar cu dificultate;

2 = se hrănește singur fără dificultate

III. Evaluarea personală:

17. Conștientizarea existenței problemelor nutriționale:

0 = malnutriție severă; 1 = nu știe sau malnutriție moderată;

2 = fără probleme de nutriție.

18. Compararea statusului nutrițional propriu cu cel al altor persoane de aceeași vârstă:

0,0 = mai proastă; 0,5 = nu știe; 1,0 = la fel; 2,0 = mai bună.

Total: Scor____/30

Puncte: ≥ 24 puncte = stare nutrițională satisfăcătoare;

17- 23,5 puncte = risc de malnutriție;

< 17 puncte = subnutriție.

Alimentația vârstnicului

Vârstnicii nu sunt versiuni îmbătrânite ale tinerilorilor, ei au trăsături metabolice diferite. Care necesită nutriție edecvată. Cu îmbătrânirea, variabilitatea necesității nutriționale ale vârstnicilor devine mai largă.

Un exemplu a difetențelor metabolice între tineri și bătâni a fost ilustrat de Roberts și colaboratorii. Aceștia au demonstrat că după o perioadă de supraalimentare deliberată, tinerii și-au redus voluntar ingestia de alimente. Spre deosebire de aceștia, vârstnicii au continuat să se supraalimenteze după perioada de supraalimentare deliberată. Mai mult, după o perioadă de subalimentare deliberată, tinerii și-au crescut voluntar aportul limentar, fapt neregăsit la vârstnici care au continuat să se subalimenteze pentru încă 9-10 zile.

Aceste date au implicații importante îndeosebi la vârstnicii care dintr-un motiv sau altul (spitalizarea) trec printr-o perioadă de restricție alimentară. Este de presupus că revenirea la un status nutrițional corespunzător se va face suficient de repede, explicând și vulnerabilitatea bătrânilor la pierdere involuntară în greutate. Necesitățile energetice ale unui vârstnic sunt mai reduse în comparație cu adulții: 2100 kcal/zi la bărbați și 1900 kcal/zi la femei.

Aportul proteic (cel mai important, proteinele având atât rol energetic cât și funcțional) trebuie să fie de 0,8-1g/kg/zi sau mai mare în cazul vârstnicilor subnutriți. Consumul lipidic nu diferă la vârstnici față de adulți, el reprezentând 30% din totalul energetic. Componentă majoră în aportul energetic trebuie să fie reprezentată de glucide (50%).

II.2 ULCERUL ISCHEMIC DE PRESUNE (ESCARA DE PRESIUNE)

Escară (fr. escarre, engl. decubitus ulcer, eschar). Necroză cutanată ce se formează în punctele de presiune și de iritație ale corpului, la bolnavi imobilizați la pat de multă vreme sau la subiecți cu boli neurologice.

Ulcerul de decubit sau, cu termenul mai folosit în clinică, escară (de la grecescul ,,eskhara”, care s-ar traduce prin crustă pe rană) ,,ulcerul de presiune” cum propun autorii contemporani, denumirea care include mecanismul principal de producer este, în prezent, o mare problemă a domeniului practicii asistenței și a îngrijirilor, a terapeuticii, prin prelungirea duratei de internare, prin contribuția drectă la apariția și întreținerea infecțiilor interioare nosocomiale, prin creșterea costurilor spitalizării.

Această afecțiune este considerată ca un inamic al pacientului și al medicului, ca un semnal de alarmă, ca un indicator de prognostic sever. Afectează mai ales persoana vârstnică, care întrunește un cumul de condiții determinante și favorizante. Suferință complexă, cu etiopatogenie, care include factori etiologici și verigi patogenice multiple, în prezent nu mai poate fi considerată ca o leziune a pielii și tratată ca atare.

Escara câștigă teren în spitale, pe măsura progresiei medicinii, mai ales a specialităților chirurgiei (ortopedie, reanimare, traumatologie), geriatrie. Progresele acestor discipline, la care se asociază creșterea duratei vieții, fac ca din ce în ce mai mulți bolnavi să supraviețuiască mai mult, cu prețul unor imobilizări pe perioade lungi sau definitve.

Frecvența în creștere a escarelor de decubit este reală, dar nu poate fi apreciată cu exactitate, în prezent neexistând studii statistice sistematice. Incidența este variabilă, în funcție de profilul unității, de numărul de pacienți gravi, de vârsta celor internați, cu atât mai dificilă este estimarea incidenței la domiciliu, deși odată apărută, forțează spitalizarea pacientului.

Escarele, frecvente înainte mai ales în clinicele de neurologie, în spitalele de geriatrie, în cămine-spital, în unități pentru bolnavi cronici, în secțiile pentru paralitici, câștigă astăzi teren ți în clinicile de ortopedie, în clinicile pentru afecțiuni acute, în chirurgie, traumatologie, anestezie-terapie intensivă, ca urmare îndeosebi a creșterii numărului pacienților în vârstă admiși în aceste servicii și a perfecționării mijloacelor de recuperare.

Escara de decubit se definește ca o necroză ischemică a țesuturilor cuprinse între planul osos și structura de susținere și planul de compresiune (planul dur al patului, al fotoliului), din punct de vedere al mecanismului princupal de apariție – ischemia, leziunea poate fi încadrată în sistemul mai larg al patologiei vasculare ischemice, cu mențiunea că, în acest caz factorul ischemogen acționează în principal din afară, prin intermediul presiunii, ceea ce justifică denumirea de ,,ulcer ischemic de presiune”, denumire ce pare mai definitorie pentru mecanismul de producere.

Termenul de ,,ulcer de decubitus” tinde să fie reconsiderat, deoarece nu decubitusul în sine determină ulcerația; se pot produce ulcere și în poziția șezândă (formă localizată în regiunea corespunzătoare tuberozităților ischiatice) și chiar în mers; pe de altă parte, nu orice decubitus îndelungat se însoțește de leziuni. Pentru acest motiv, pentru a evidenția factorul primordial cauzal în patogenia decubitului – presiunea – se propune termenul de ,,ulcer de presiune”, deoarece este mai aproape de adevăr, fiindcă include un factor patogenic incontestabil în mecanismul de apariție a leziunii; dar, nici acest termen nu rezistă exigenței critice, pentru că presiunea nu determină în toate cazurile ulcerații, este nevoie de un anumit teren, de anumite condiții morbigenetice pe care, de asemenea, ar trebui să le includă o terminologie corespunzătoare și definitorie; totuși, poate că denumirea de ,,ulcer ischemic de presiune” este mai completă și mai caracterizantă pentru mecanismul de producere a leziunii.

Necroza leziunii centrale a ulcerului de presiune, se datorează ischemiei prelungite provocată de compresia prin imobilizarea îndelungată, cel mai adesea în condiții de denutriție. Există și escare cu apariție și evoluție rapidă, cu un istoric scurt, care apar într-un anumit context clinic, majoritatea însă, apar ca urmare a unei compresiuni, și consecutiv a unei ischemii prelungite.

Etiopatogenia ulcerului ischemic de presiune include factori multipli, în general destul de bine cunoscuți și studiați. Cu alte cuvinte, se poate afirma: ,,știm ce este”, ,,știm cum apare”, dar, în mod paradoxal, în cele mai multe cazuri, ,,nu putem face mare lucru în ceea ce privește terapeutica”.

Totuși medicul practician, geriatrul trebuie să cunoască și să înțeleagă fiziopatologia ulcerului de presiune, toate datele problemei, deoaree acestea constituie punctul de plecare al măsurilor profilactice și curative. Agentul patogen principal este presiunea, care în condiții fiziologice devine factor determinant, iar mecanismul anoxie tisulară principal generator al leziunii este ischemia.

Efectul decubitogen al presiunii este atins când arterele și venele sunt comprimate într-un anumit loc, într-o perioadă mai lungă de două ore, cu o presiune care depășește 32-35 mmHg, ceea ce provoacă o întrerupere a irigării sangvine prin comprimarea unui vas principal și a colateralelor acestuia. Valoarea acestei presiuni decubitogene este apreciată la 43,5-64 g/cm². Efectul presiunii este variabil în funcție de grosimea țesuturilor moi prinse între cele două planuri tari.

Efortul fizic dezvoltat de corpul omenesc pentru obținerea poziției în spațiu și mișcări este susținut de proeminențele oaselor care sunt supuse să suporte presiuni mari datorate diferitelor poziții ale corpului. Zona cea mai afectată include proeminența scalară, în poziție culcat pe spate, trohanterul mare, în poziție culcat pe o parte, și tuberozitățiile ischionului în poziția șezândă. Alte zone afectate frecvent sunt călcâiul, îndeosebi regiunea posterioară, apoi maleolele și în unele cazuri genunchii, creasta iliacă și chiar umerii.

În poziție șezând, jumătate din greutatea corpului este suportată de 8% din suprafața care se așează și presiuni mai mari de 300 mmHg revin zonei tuberozității ischionului. Este deci evident că presiunea peste aceste tuberozități osoase este mai crescută față de presiunea capilară. Rezultatul inevitabil este că, șezând sau stând lungit pentru o perioadă lungă de timp se favorizează dezvoltarea leziunilor datorate presiunii în jurul acestor peroeminențe osoase.

Localizările ulcerului de presiune sunt relativ fixe, carespund zonelor de risc anatomice, de unde și o primă clasificare în funcție de localizare:

Cel mai frecvent, sacrum și călcâie, corespunzând poziției de decubit dorsal, și mai rar, regiunea scapulară;

Trohanterele și maleolele, carespunzând poziției de decubit lateral;

Spinele iliace și rotula, carespunzând decubitusului ventral.

Acestea sunt defapt regiunile cele mai sensibile la presiune, deoarece corespund unor planuri dure, formate din proeminențe osoase, care nu sunt acoperite decât cu un strat subțire de țesut subcutanat. Se apreciază că în aceste localizări, aproximativ, 1/10% din presiunea tolerată de alte localizări cutanate este suficientă pentru a face să apară ulcere de decubitus.

Pornind de la intervenția factorului ischemic au fost făcute cercetări asupra conținutului de oxigen; acesta scade în mod considerabil când se exercită o presiune în zonele dure, amintite.

Pentru un individ normal imobilizarea în poziție culcat creează după o perioadă de timp inconfort, ceea ce determină schimbarea poziției; la bolnavii cu afecțiuni neurologice, vârstnci, modificările de sensibilitate, debilitatea, greutatea în mișcări împiedică fie recepționarea senzațiilor pe protecție, fie realizarea schimbării de poziție, ceea ce agravează presiunea și favorizează apariția ulcerației.

O perioadă de imobilizare în anumite poziții, pe intervale mai lungi, există în timpul somnului și totuși nu apar leziuni ischemice, datorită unui mecanism reflex de apărare: la persoanele sănătoase mobilitatea spontană care se manifestă în mod normal prin mai mult de 10 schimbări de poziție pe oră, în timpul somnului, este suficient să împiedice apariția ulcerului de decubitus. Compresiunea este periodic întreruptă și în câteva secunde aportul normal de oxigen este restabilit în teritoriul cutanat eliberat de presiune. In cazul bolnavilor ce nu își pot modifica poziția în pat, intervine imobilittea muschiului și zdrobirea țesutului care duc la scăderea tonusului muscular, ceea ce accentuează deprimarea circulației. In afară de acestea, cum am arătat, compresiunea duce la scăderea sensibilității locale cu dispariția senzațiilor de disconfort, adică a stimulilor care determină în mod normal schimbarea poziției.

Se știe că fără presiune, nu se produce ulcer de decubit. Dar atunci când presiunea se exercită în anumite condiții, ulcerul apare mai repede, adăugându-se factori favorizanți care devin condiție etiologică. Considerăm că factorii multipli care intervin favorizând apariția ulcerației, pot fi grupați în următoarele categorii:

– Factori care duc la imobilizări, dar care țin de conduita terapeutică impusă în anumite stări ale bolnavilor, dar care au și un anume conținut iatrogen (terapii cu neuroleptice și tranchilizante în stări de agitație, imobilizări în aparate gipsate, anestezia);

– Factori care duc la imobilizări prelungite, în general boli grave în stadii evolutive avansate, cu o subliniere pentru cele neurologice, care adaugă imobilizării și alte mecanisme de ordin neurodistrofic (demențe, paralizii, depresii, cașexie);

– Factori care diminuează presiunea intraarterială și împiedică acordul oxigenului în țesuturi (stări hipoxemice, șocul, anemia, febra, insuficiența cardiacă gravă, modificări toxice, alergii);

– Factorul vârstă: cu cât vârtsa este mai înaintată, cu atât riscul de apariție al ulcerului de decubit este mai mare; factorul ,,vârstă înaintată” acționează ca un factor agravant printre altele, prin scăderea capacității de regenerare tisulară.

De altfel creșterea frecvenței escarelor este și în relație cu creșterea numărului de vârstnici. Distincția dintre factorul primar și cei secundari este importantă pentru înțelegerea patogeniei ulcerului ischemic de presiune și pentru instituirea unei profilaxii, pentru că factorii secundari nu pot fi în general, în toate cazurile influențați sau eliminați prin profilaxie, nici prin terapeutică. Dar efectul presiunii permanente pe o suprafață a pielii, cu risc de escară, poate fi, evident, diminuat sau eliminat în toate cazurile, printr-un pat foarte moale sau prin schimbarea poziției corpului.

Intrarea în circuit a factorilor secundari este semnalul care trebuie imediat să declanșeze o profilaxie completă și riguroasă a escarelor. În practica clinică cotidiană acești factori sau combinațiile lor sunt:

Temperatură mai mare de 39̊ C, la un bolnav vârstnic;

Necroză;

Paralizii, boala Parkinson;

Demență senilă sau ateroscleroză cu mininuarea motilității spontane;

Cașexia canceroasă în stadiul durerilor paralizante;

Administarea de sedative puternice.

Evoluția unei escare este cu atât mai rapidă cu cât gradul de deshidratare a pacientului este mai mare.

Cei mai frecvenți factori sau condiții decubitogene la vârstnicii internați sunt, în ordinea frecvenței: accident vascular cerebral cu stare de comă consecutivă, în perioada acută și postacută, accidente vasculare cerebrale mici și repetate, demențele la un moment dat a evoluției, abiotrofia involuțională cu sindrom de imobilizare imediat după instalare, fracturile de col femural, mai ales post operator, terapia sedativă energetică, în stările de agitație psihomotorie agravate de stresul internării, aspect iatrogen foarte important dar puțin cunoscut.

În numeroase cazuri, se combină mai mulți factori. Un factor comun tuturor stărilor menționate anterior îl constituie suferințele și leziunile sistemului nervos central. Importanța leziunilor neurodistrofice în sistemul nervos central este demonstrată de cvasiinexistența escarelor de decubit la bolnavii vârstnici imobilizați prin alte cauze, dar al căror sistem nervos este intergu.

În ceea ce privește aspectele clinice, contextul apariției, localizările, tabloul macroscopic al leziunii sunt elemente ce permit cu ușurință diagnosticul. Un simptom-semnal care trebuie căutat cu atenție este ,,placa eritematoasă”, care apare la nivelul zonei de presiune maximă; acest simptom corespunde primului stadiu evolutiv, al unui ulcer ischemic de presiune, stadiu care, daca se iau măsuri corespunzătoare, este reversibil. De aceea apariția plăcii eritematoase care nu se șterge la îndepărtarea presiunii devine o urgență terapeutică.

Stadiul următor este flictena, care, este greu să fie surprinsă ca atare, deoarece se rupe rapid, descoperind o exulcerație, care în interval de ore se poate propaga la derm și mușchi.

De altfel, unul din criteriile de clasificare este extensia în profunzime, criterii care servesc și controlul evoluției, al răspunsului terapeutic:

Gradul I: eritem bine delimitat, fără lezarea integrității cutanate ,,placă eritematoasă”.

Gradul II: leziune dermoepidermică sub formă de exulcerații sau ulcerație mai mult sau mai puțin superficială, care nu atinge hipodermul.

Gradul III: leziuni cutanate și subcutanate profunde până la periost.

Gradul IV: toate țesuturile, inclusiv periostul, sunt atinse, uneori osteomielită.

Clasificarea cu cea mai mare importanță clinică în practica asistenței medicale a bolnavilor cu escare este cea care distinge două forme clinice evolutive:

Forma obișnuită, cu evoliție în timp, cu prognostic bun, cu răspunsuri adesea favorabile la terapii bine conduse;

Forma cu evoluție supraacută, practic fără răspuns terapeutic și cu prognostic sever.

II.3 ESCARA DE EVOLUȚIE SUPRAACUTĂ PRETERMINALĂ

,,Bătrânețea se descrie nu se definește.

Realitatea, dominantă pare diminuarea

facultăților de adaptare”.

[P. MONAOD-BROCA]

Un cadru clinic caracteristic de apariție a acestui tip de escară cu evoluție supraacută îl constituie bolnavii vârstnici cu efectiuni neuropsihice, la care imediat după internare se declanșează o criză de adaptare constând, într-o stare de agitație psihomotorie, sedarea pe care o impune această stare duce, în multe cazuri, la imobilizare și la apariția și progresiunea rapidă a unor escare, datorate, apariției următoarelor două elemente: stresul internării cu criză de adaptare consecutiva și un element, de necesitate în acest caz, sedarea medicamentoasă.

O altă situație care generează apariția escarei supraacute este accidentul vascular cerebral la vârstnici, mai ales cel repetat, la bolnavii deja cu sechele. Escara apare în multe din aceste cazuri în perioada care precede instalarea accidentului cerebroischemic. Ea se adâncește rapid, odata cu intrarea bolnavului în comă și trece pe planul al doilea al atenției medicului, dar indiferent de intensitatea comei, de întinderea leziunii cerebrale, escara este semnificația unui proces sever, adică exitus iminent.

Apariția și constituirea rapidă (1-3 ore) fac imposibilă urmărirea stadiilor evolutive descrise la escara cu evoluție obișnuită. Leziunea progresează în dimensiuni pe orizontală și pe verticală, în profunzime, concomitent în mai multe zone. Această evoluție o difetențiază evident de ,,escara cu evoluție în timp” a paraplegicului cronic, a bolnavilor imobilizați cu fracturi. La acești pacienți evoluția poate fi urmărită pe stadii, pe parcursul a săptămâni și luni și la care progresia poate fi întreruptă de restrângerea leziunii, în funcție de îngrijire și chiar de cicatrizări care se redeschid în condiții nefavorabile ce țin de îmgrijire sau de starea bolnavilor.

O altă caracteristică este lipsade răspuns terapeutic, care este aproape constantă în această formă clincă a ulcerului ischemic de presiune. Măsurile deîngrijire și terapeutica, chiar dacă sunt aplicate cu cea mai mare rigoare, nu au nici o influență asupra evoluției leziunii, care progresează odată cu agravarea stării generale.

Evoluție și prognostic

În general prognosticul escarelor este sumbru, sperie pe medic mai degrabă decât pe bolnav, determinându-l adesea să creadă cazul pierdut; aceasta explică lipsa de preocupare cel mai adesea, pentru începerea și continuarea susținută a unei terapii organizate, care ar putea să ducă, în unele cazuri, la rezultate terapeutice favorabile. Prognosticul variază în funcție de vârstă și starea generală a pacientului, acordarea corespunzătoare a îngrijirilor, experiența echipei de îngrijire. Prognosticul este mai bun în cazul escare în formă obișnuită și mai rezervat în ceacu evoluție supraacută.

Profilaxie și tratament

În domeniul combaterii escarelor profilaxia este capital, terapeutica curativă finnd cel mai adesea descurajantă. Profilaxia instituită și condusă cu rigoare în toate cazurile cu risc de apariție a ulcerului ischemic de presiune, când este precoce, și completă, poate duce la rezultate încurajatoare și crea medicului și personalului de îngrijire o atitudine mai optimistă și mai activă. Profilaxia integrală cu o proporție ridicată de reușită determină, din contra, urmărirea în primul rând a anulării sau ameliorării influenței decubitogene a factorului ,,presiune × durată”.

În materie de prevenire însă trebuie avută în vedere nu înalta tehnicitate, ci bunul simț privind supravegherea pe baza unui program riguros, calitatea lenjeriei, schimbarea acesteia spre a fi menținută curată, uscată, îndepărtarea firimiturilor de pâine, care pot rămâne în așternut și lenjerie după servirea mesei, o igienă riguroasă locală a pielii, combaterea hipoproteinemiei prin alimentație corectă. Profilaxia începe cu evaluarea situațiilor de risc și instituirea precoce a unei supravegheri active , zilnice, și chiar de mai multe ori pe zi. Prima măsură, inspecția pielii expuse pe baza unui ,,program”, regulat, sever, care trebuie să devină o parte a rutinei zilnice. În cazul bolnavilor cooperanți se recomandă instruirea acestora să se ,,autoinspecteze”, utilizând o oglindă; este o metodă eficientă, din ce în ce mai des folosită, care depistează modificările foarte precoce, ceea ce antrenează bolnavul însuși, interesat de evoluția sa.

De altfel, în materie de escare, măsurile inițiale le ia personalul: Medicii, asistentele, infirmierele, dar în continuare trebuie antrenați pacienții și familia, care trebuie să fie educați corespunzător în ceea ce privește inspecția, programul de rotație a poziției în pat, igiena locală. Prin urmare, un principiu esențial îl constituie combaterea imobilității absolute, se impune ca o măsură obligatorie schimbarea de poziție a corpului la fiecare 2-3 ore astfel: decubit ventral, lateral stâng (drept), decubit dorsal, lateral drept (stâng) – ciclul înscriindu-se într-un interval de 12 ore. Pacientul va fi astfel poziționat, încât greutatea corpului să fie distribuită pe o zonă cât mai întinsă posibil. Aceste poziții nu sunt întotdeauna telerate pe timpul recomandat (dificultăți respiratorii, fracturi). Pentru facilitarea aplicării acestui sistem de rotire periodică, au fost realizate paturi cu dispozișii speciale.În cazul bolnavilor care stau în fotoliu, spre a se evita dezvoltarea presiunii pe zonele ischiatice, aceștia vor fi sfătuiți să se ridice câte un minut la fiecare sfert de oră.

Un alt principiu care urmărește tot diminuarea presiunii, are în vedere protejarea reliefurilor dure, prin utilizarea de colaci de cauciuc, perne, saltele extramoi, speciale, de diferite tipuri. Concomitent cu măsurile de reducere sau eliminare a presiunii se instituie un program de îngrijire meticuloasă a pielii. Aceasta trebuie menținută curată și uscată îndeosei în zonele de transpirație, perianal, în acest scop tegumentul se spală cu săpun ușor de mai multe ori pe zi, se clătește cu apă caldă și se usucă. După spălare se aplică o cremă sau loțiune și se masează ușor până aceasta intră în piele. În zonele cu tendință la umezeală se pune pudră fină de talc, niciodată pe pielea umedă, ci numai după ce pielea a fost uscată.

La pacienții cu incontinență se va acorda o atenție specială curățirii pielii. Sondele uretrale se verifică regulat și se schimbă de câte ori este nevoie, în general la circa două săptămâni. Dacă apar scurgeri în jrul sondei sau din urinare, pielea trebuie imediat cutățată cu săpun, clătită și uscată. După fiecare scaun se curăță zona perianală cu un săpun ușor și apă.

Lenjeria se menține continuu curată, schimbându-se ori de câte ori este nevoie. Ea trebuie sa fie netedă, din materiale poroase, absorbante, ca să permită circulația aerului și să împiedice acumularea transirației; nu trebuie să aibe îndoituri, cute, nasturi etc. Pentru evitarea escarelor în zonele scapulare, sacrale, ischiatice și trohanterice, pacienții trebuie să fie învățați să doarmă în decubit ventral (pronație), exceptând pe cei cu capacitate respiratorie limitată. Pentru a ezita leziunile care pot apărea la proeminențele osoase ale regiunilor ventrale se pun perne sub piept, pelvis, coapse și gambe; învățarea acestei poziții necesită câteva zile, iar după două săptămâni bolnavul își poate petrece toată noaptea în această poziție fără ca somnul să-i fie deranjat.

De utilitate practică sunt și fricțiile și masajele ușoare aplicate zilnic pe zonele expuse și pe cele învecinate pentru activarea circulației. Concomitent, vor fi instituite măsuri care să amelioreze starea generală; o alimentație completă, incluzțnd hidrocarbonate și proteine; tratament antianemic, mici transfuzii de sânge, stimulante ale apetitului, vitamine, anabolizante. Cheia profilaxiei și tratamentului rămâne însă ,, programul rotației continue”.

O profilaxie bine condusă face ca numeroase escare să fie evitate, cu condiția să fie evitate, cu condiția să existe un personal bine instruit. Când ingrijirile se acordă la domiciliu, vor fi instruite familia, anturajul. Aceasta explică de ce ăn serviciile de recuperare (reabiliate, convalescență, după boli acute), unde personalul a câștigat experiență și antrenament, profilația înregistrează succese noi. Se apreciază că în situații de ris pentru escare, eficacitatea profilaxiei ține de următorii trei factori umani: medicul care prevede apariția escarei și instituirea măsurilor de prevenire, sora medicală sau infirmiera care decelează placardul eritematos, kinetoterapeuticul care face masaj profilactic, conștientizarea acestora fiind direct proporțională cu eficacitatea. Se mai spune că pentru îngrijirea escarelor este eficace un automatism absolut și este dăunătoare o grijă episodică. Schematic, terapia curativă a ulcerelor de presiune este de ordin medical și chirurgical.

Terapia chirurgicală se indică însă la bolvi cu o stare generală corespunzătoare, al căror teren a fost modificat în bine, general și local, printr-o terapie generală de ordin medical, situații rar întâlnite la vârstnici, cel mai adesea indicația chirurgicală la vârstnici este excepțională.

S-a afirmat că terapia curativă a escarelor deja constituite este descurajantă. Prognosticul sumbru îl au, dacă se iau toate măsurile terapeutice, numai bolnavii cu o stare biologică foarte precară, leziuni cu tip de evoluție supraacută. Ca și în alte afecțiuni cu evoluție severă, soluția terapeutică nu este un medicament anume cu proprietăți speciale și miraculoase. În decursul anilor au fost recomandate din ce în ce mai diferite (extracte de plasmă de vițel, zahăr etc.) rezultatele fiind nesemnificative, iar succesul terapeutic nefiind decât efectul unui program care include măsuri complexe locale, generale,de îngrijire; de altfel, o concepție simplistă a anturajului, clar uneori, din păcate și a unor medici, consideră că vindecarea unei escare ar putea ține de un anumit medicament existent sau descoperit pe viitor, dotat cu puteri miraculoase. Este logic că un medicament, oricât de complet ar fi, nu are cum să acționeze supra tuturor afecțiunilor patogenice menționate.

Elementul esențial în terapeutica escarelor îl constituie nursingul, complexul de îngrijiri asigurat de soră și infirmieră, la care se adaugă tratamentul medicamentos și, în unele cazuri, chirurgical, aceasta având obiectiv de fapt, îndepărtarea țesuturilor mortificate și în unele cazuri reconstrucția și grefele.

Tratamentul medical neoperativ, urmărește ca obiectiv:

Diminuarea presiunii sub valorile decubitogene;

Îndepărtarea detritusurilor necrotice, instrumentală sau enzimatică;

Combaterea infecției;

Stimularea vitalității țesuturilor în direcția cicatrizării și reepitalizării; corectarea starii generale precare.

Tratamentul durerii și depresiei; atunci când sunt prezente.

Diminuarea presiunii se obține prin: aplicarea programelor de rotire amintite și eliminarea durității structurilor de susținere (pat, fotoliu). Privind rotirea: în caz de escară trohanterică, pe dreapta de pildă, poziție dorsală pe un pat extramoale va alterna la înclinarea de 45˚ pe stânga și invers. În cele două poziții decubitusul este descărcat de presiune. Un ulcer de sacru sau de călcâi, singura poziție este la 45˚, alternativ stânga dreapta vor da rezultate; se va evita în acest caz poziția dorsală.

Un alt obiectiv al terapiei curative îl constituie îndepărtare țesuturilor necrozante, deoarece acestea întrețin infecția; adesea infecția evoluează în profunzime, formând adevărate cazități mascate de o calotă negricioasă necrozantă. Țesuturile necrozante vor fi îndepărtate chirurgical, se folsesc și preparate cu tripsină, colagenoză. Se mai recomandă și alte enzime: streptokinaza, fibrinolizina, dezoxiribonucleaza, dar acestea sunt eficiente pentru dizolvarea fibrinei și lichefierea puroiului, neavând efect asupra țesutului necrotic. Având și cost ridicat, nu este de obicei utilizat în debridarea enzimatică. De reținut că debridarea cu agenți enzimatici nu este eficientă în profunzime și în aceste cazuri prebuie utilizate utilizate pense și foarfecele chirurgicale. Eliminarea țesuturilor necrozante permite efectuarea dezinfecției, următorul pas al terapiei curative.

Ulcerele de decubit sunt în mod obișnuit, medii prielnice dezvoltării de colonii de bacterii patogene (cel mai adesea germeni virulenți și rezistenți ca proteus și, piocianic). în general, nu se poate spera sterilizarea totală a plăgilor, dar se poate influența predominanța germenilor în direcția microorganismelor nepatogene, ceea ce se va controla prin prelevări bacteriologice.În ceea ce privește aplicarea de dezinfectanți se utilizează o gama variată, în funcție de experiența terapeutică: se pot folosi pioctanine, preferabil soluție 1% alcoolică sau apoasă de violet de gențiana sau cristal violet ( violet de gențiana 1 g, alcool 9g, apă distilată 90 g); dezavantajul soluțiilor dezinfectante colorante este că modifică colorația proprie a pielii, împiedicând urmărirea evoluției. Alte soluții antiseptice sunt: rivanol 1%, l'enilorat de mercur (fenosept) diluat (Rp/fenosept 50 g, apă distilată 50 g sau alcool 70%). în același scop se mai folosesc razele ultraviolete pentru rolul germicid (Fischer și Solomon), oxigenul hiperbar 3 atmosfere de 2 ori pe zi. de 2 ori pe zi.

Pansarea plăgii se face cu pudră, soluții medicamentoase; astăzi se folosesc cu bune rezultate soluția fiziologică de clorură de sodiu; ulcerele care depășesc 2 mm adâncime sunt menținute în mod continuu umede cu ajutorul unor tampoane îmbibate cu soluție de clorură de sodiu.

Pansamentul plăgii trebuie să fie moale, poros, permeabil la aer și menținut în permanență, reinnoindu-se de 3 ori pe zi. O tehnică a "pansării" escarei care dă rezultate bune este următoarea: după debridare, curățire, îndepărtarea puroiului (toaletă care trebuie repetată la 8 ore, pentru fiecare tură ), craterul leziunii este "umplut" cu comprese sterile, îmbibate, umezite (nu muiate) cu soluție salină (ser fiziologic). Acest pansament va fi reumezit la fiecare 4 ore cu soluție salină și schimbat la 8 ore. Nu se aplică deasupra alte straturi, prin aceasta permițându-se uscarea tifonului și aderarea parțială a stratul necrozei (de aici, denumirea de "pansament umed la uscat").

Prin îndepărtarea compreselor se îndepărtează și o porțiune din țesutul mort. Programul de pansare se repetă până când aproape tot țesutul mort a fost îndepărtat. Aplicarea acestui program concomitent cu eliminarea presiunii, face ca în 7-10 zile baza ulcerului să înmugurească, adică să se umple cu țesut granulos și să crească în mărime; treptat începe și reepitelizarea ulcerului observabilă la marginile leziunii. Ulcerele de presiune contaminate cronic conțin populații de microorganisme Gram-negativi, majoritatea sensibile la gentamicină.

Atunci când nu poate fi stăpânită, infecția poate progresa la țesuturile sănătoase din jurul ulcerului și chiar generaliza; semnele acestei extinderi sunt aspectul inflamator (eritem, edem lucios, dureros) al țesuturilor învecinate și febră; este situația care justifică administrarea generală de antibiotice după testarea rezistenței microbiene. Acestea se mai administrează pe cale generală că adjuvant în tratamentul chirurgical pre, intră și postoperator, potrivit rezultatului însămânțărilor.

Stimularea locală a epitelizării este mai degrabă un ideal decât o realitate terapeutică, deoarece nu există până în prezent o medicație specifică în acest scop. De fapt, toate manevrele terapeutice amintite au printre efecte și favorizarea epitelizării; în caz de întârziere a înmuguririi pot fi utilizate,, pe o leziune curată și dezinfectată, unele substanțe considerate stimulante ale cicatrizării; inițial vor fi încorporate într-o pastă grasă (exemplu cutaden).

Aceste substanțe pot fi: insulină 200 U.I.o/o (1 flacon), pantotenat de Na (eventual de calciu), anabolizante (0,5%), vitamina A, hidroxiprolina. În cazurile cu leziuni de dimensiuni mai mari, înmugurite, dar cu cicatrizare lentă, se poate recurge și la grefe.

Probleme deosebite de terapie le ridică forma clinică cu apariție și extensie rapidă (câteva ore), formă în care terapia curativă este inoperantă, rezolvarea ținând mai mult de remisiunea bolii de bază (afecțiuni care interesează structurile cerebrale ce comandă troficitatea).

Dar, fie că este vorba de escare cu evoluție obișnuită, fie supraacută, tratamentul preventiv este capital; odată apărută, escara este o catastrofă: întârzie externarea, crește costul îngrijirilor, se constituie mediu de cultură pentru microbi, grăbește sfârșitul bolnavului.

De aceea, instituirea unui program riguros de măsuri de prevenire a ulcerelor ischemice de presiune, reduce incidența esearelor cu circa 70-80%.

II.4 DESHIDRATAREA

Deficitul de apă

În practica asistenței vârstnicului, stările de deshidratare se întâlnesc frecvent și pot avea o evoluție severă, cu atât mai mult cu cât trec neobservate, însoțind alte stări patologice care captează atenția anturajului. Această dereglare a metabolismului hidric trebuie bine cunoscută și recunoscută precoce și, de asemenea, prevenită prin identificarea persoanelor cu risc de deshidratare, pentru a se institui măsuri de profilaxie, mult mai simple și mai eficace decât tratamentul deshidratării instalate, care se poate asocia cu complicații severe. Deși se intercondiționează, deficitul de apă- deshidratarea foarte frecventă la vârstnici, cauza cea mai frecventă a hiperosmolarității plasmatice (hipernatremia) și deficitul de sodiu, care determină hipovolemie. Perturbări circulatorii ce pot atinge și sistemul nervos, sunt două tablouri fiziopatologice diferite.

Îmbătrânirea se definește, între altele, și prin instabilitatea, prin incapacitatea de a menține o homeostazie bună în raport cu diversele solicitări ale medicului intern sau extern. În mod deosebit, echilibrul hidro-electrolitic devine puțin stabil, îmbătrânirea asociindu-se cu pierdera de apă și o reducere a spațiului extracelular (deshidratarea de îmbătrânire).

Controlul metabolismului apei se face prin două mecanisme: ingestia lichidiană, modulată de senzația de sete și conservarea apei libere, dependentă de secreția de hormon antidiuretic.

În îmbătrânire ambele mecanisme pot suferi modificări, ceea ce afectează capacitatea menținerii echilibrului hidroelectrolitic în situații de solicitare fiziologică sau patologică.

Se știe că setea este unul din elementele esențiale în reglarea balanței apei, ingestia cantității de apă baută, ca urmare a senzației de sete, fiind reglată normal, cu aproape aceeași precizie ca și excreția.

Setea este expresia senzorială care motivează dorința de ingestie a apei. Răspunsul la stimulii care o provoacă țin de starea sistemului nervos central, de integritatea acestuia. Astfel, bolnavii în comă sau într-o stare de reducere a conștienței au adesea deficite importanțe de apă și nu pot nici să aprecieze, nici să răspundă la propriile lor mecanisme de sete. Dar aceasta este o situație valabilă pentru toate vârstele. Ceea ce este particular organismului vârstnic este o atenuare până la dispariție a senzației de sete (oligo- și adipsie) și a senzației de uscăciune a gurii, care pot apărea la subiecții vârstnici în anumite condiții – vârstă înaintată, îmbătrânire cerebrală; diminuarea senzației de sete poate apărea și în regimurile stricte fără sare, prescrise în cazurile de hipertensiune arterială.

S-a observat că bătrânii simt mai puțin intens senzația de sete decât tinerii și adulții, acest fapt de observație fiind confirmat prin cercetări experimentale.

Perturbarea mecanismului setei poate fi explicat prin câțiva factori:

Leziuni hipotalamice în cadrul leziunilor cerebrovasculare obișnuite la vârstnic;

Diminuarea sensibilității centrului setei la stimuli osmotici și volumici;

Diminuarea senzației orofaringiene sau perturbarea integrității acestora;

Disfuncție a homeostaziei hipotalamice;

Și celălalt mecanism poate suferi modificări odată cu înaintarea în vârstă:

Secretarea de hormon antidiuretic prin stimuli organici crește cu vârsta, pe când eliberarea aceluiași hormon prin stimuli hemodinamici este scăzută sau absentă la o mare parte din persoanele vârstnice;

Mecanismele de conservare a sodiului sunt de asemenea perturbate.

Ponderea importantă în declanșarea deshidratării la vârstnic o are perturbarea mecanismului setei, primordial pentru menținerea unei hidratări corespunzătoare; se adaugă scăderea puterii de conservare maximă a urinii.

Persoana în vârstă care acuză diminuarea senzației de sete devine foarte vulnerabilă la orice schimbări patologice, psihologice sau sociale, putând antrena o deshidratare ( C. Kissel și M. Saint-Martin).

Este deci important să se identifice persoanele cu risc și să se prevină o deshidratare hipernatremică, adesea urmarea unor îngrijiri incorecte. Identifcarea subiecților prezentând diminuarea senzației de sete, frecvent la vârstnicii cu leziuni cerebro-vasculare ischemice, cei cu tulburări psihice, dar și în afara acestor leziuni și tulburări, la subiecți în vârstă în general și mereu la marii vârstnici trebuie să determine includerea în planul de îngrijire a hidratării active pe bază de bilanț individual, care să stabilească pierderile și, corespunzător necesitatea aportului. Ignorarea acestei măsuri simple dar eficace poate duce la deshidratări sau consecințe severe. Bolnavii pierd lichide pe care nu și le pot înlocui singuri datorită atenuării senzației de sete.

În mod deosebit, riscurile acestui tip de deshidratare apar în condiții de temperatură crescută, în sezonul călduros, necunoașterea acestui aspect sau al neaplicării hidratării active determină multe din decesele vârstnicilor, care cresc în perioadele caniculare ale verii. În serviciile pentru asistența vârstnicilor bolnavi pe termen lung sa constatat o creștere a mortalității în lunile iulie-august, perioadele cele mai călduroase.

Simptomatologia deshidratării simple, în afara semnelor cutanate și mucoaselor, piele uscată, persistența pliului cutanat, xerostomie, include: sete, apatie, depresie, disfagie, hipotensiune ortostatică, căderi, comă; concomitent oligurie și urini concentrate. Suspectarea unei deshidratări se face prin supravegherea următorilor indicatori: greutate, tensiune arterială, diureză, curba ingestiei hidrice.

Depleția volemică și hemoconcentrația consecutivă favorizează trombozele, în special, cele cerebrale, și coronariene, venoase și arteriale, tendință la căderi, o insuficiență renală funcțională și escarele. Sodiul seric, ureea, hematocritul sunt crescute. R.S. Mach găsește că hematocritul nu crește, cum ar sugera celelalte modificări și explică aceasta prin diminuarea de volum al celulelor, deshidratarea fiind atât extra cât și intracelulară. Deshidratarea celulară expune la complicații neurologice serioase și tulburări ale vigilenței, obișnuit întreținute de deshidratare; deficitul hidric agravează evoluția bronhopneumopatiilor, diminuând secrețiile bronșice, favorizând apariția de microatelectazii.

Dar depleția hidrică antrenează și depleție electrilitică, cel mai frecvent de sodiu (setea este absentă), ceea ce impune și corecție electrolitică potrivit dozărilor umorale; apar în aceste cazuri hipotensiune ortostatică, căderi, confuzie.

Desigur, perturbarile electrolitice sunt complexe, da nu insistăm asupra lor deoarece nu sunt particulare vârstnicului, decât poate prin ușurința cu care se pot declanșa și prin dificultățile terapeutice.

Specifică vârstnicului, este îndeosebi perturbarea mecanismului setei și, consecutiv, deshidratarea, provocată prin necompensaresa pierderilor, în anumite condiții mai ales (sezon calduros, stări febrile cu transpirații abundente), aspect pe care îl vom aborda. O stare de deshidratare necorectată poate evolua sever spre comă hiperosmolară, asociată și comei diabetice în cazul vârstnicilor diabetici.

Tratamentul deshidratării simple se face prin înlocuirea apei pierdute; pacienților conștienți li s va da să bea apă sau alte lichide până nu le mai este sete, iar apoi în continuare, pâna se asigură o diureză de 800 ml. urină/zi. Rehidratarea per os este indicată atunci când deficitul hidric este moderat, pacientul conștient și anturajul cooperant: natremia să nu fie ridicată ( să nu fie peste 148 mmol/l), când este mai ridicată există riscul de apariție a unor tulburări de vigilență. Rehidratarea orală se va face sub control zilnic, clinic și biologic.

Utilizarea soluțiilor normal saline este contraindicată. La bolnavi necooperanți inconștienți se fac perfuzii, cantitatea de lichide perfuzate fiind în funcție de starea clinică și de diureză.

Hidratarea parenterală se face în condiții de spitalizare și se impune să fie instituită pe termen cât mai scurt. Cantitatea de perfuzat va fi în funcție de nevoile zilnice: 1,5 l/zi, urmând să fie majorată în caz de fbră (300 cc pentru fiecare grad peste 37 ̊C), în caz de polipnee (600 cc/zi), în caz de vomismente sau/și diaree; va depinde, de asemenea, de deficitul hidric: acesta poate fi calculat când apare ca predominant în raport cu deficitul de sare și când subiectul este hipernatremic. Deficitul hidric va putea fi apreciat potrivit ecuației:

Apă totală =

Cantitatea teoretică de administrare este deci suma nevoilor pe zi și a deficitului hidric. Este obișnuit a se corecta în 24 – 48 de ore. Aceasta se face de obicei cu glucoză izotonică, chiar hipotonică fără apor de NaCl ținând cont de hipernatremie. Cu cât hipernatremia este mai importantă, cu atât corecția deficitului trebuie să fie mai progresivă pentru a se evita transferul rapid de apă spre celule, responsabil de apariția edemului cerebral. În caz de normonatremie, rehidratarea se face cu soluție salină izotonică sau soluție glucozată cu adaos de NaCl.

Odată cu reechilibrarea hidrică poate să apară o depleție de K, care necesită un tratament urgent sub control de laborator. Când depleția hidrică se asociază și cu depleția de sodiu se corectează cu soluții de sodiu sub control de laborator.

Importantă este însă prevenirea deshidratării căreia se impune, la vârstnici, să i se acorde o atenție sporită prin: hidratare corectă pe bază de bilanț pierdere aport, identificarea celor cu pierdea senzației de sete, instituirea de programe riguroase, inclusiv educație corespunzătoare a pacienților și a anturajului în sezoanele călduroase, la cazurile febrile. Pacienților care iau diuretice, în absența unei insuficiențe cardiace li se va recomanda să întrerupă temporar tratamentul diuretic în caz de infecții intercurente, tulburări digestive cu vomismente și diaree și temperatură ridicată a mediului exterior. În cazul de febră importantă, aportul hidric va fi însoțit de aport sodic; în caz de pierderi digestive, de anorexie este important să se asocieze aportului hidric, un aportsodat utilizând lactate și bulion de legume.

Deficitul de sodiu

Organismul vârstnicului este la fel de vulnerabil și la deficitul de sodiu. Pierderile de sodiu au răsunet în special asupra volumelor extracelulare și de aceea este greu de măsurat importanța pierderilor de sodiu pe baza valorilor natremiei. La toți acești bolnavi, clinica și anamneza sunt foarte adesea mai importante decât rezultatele de laborator.

Pierderea de sodiu, fie că se face pe cale renală (nefropatie tubulară, diureză osmotică), fie pe cale digestivă sau cutanată, se însoțește totdeauna de o reducere a volumului extracelular. Semnele clinice ale acesteia sunt: tahicardie, răcirea extremităților, hipotensiune, colaps cardio-vascular, scăderea elasticității țesuturilor. La nivelul rinichilor, hipovolemia provoacă unreflex de vasoconstricție locală, ceea ce scade filtratul glomerular și crește azotemia. La vârstnic această hemoconcentrație poate favoriza dezvoltarea de tromboze, ceea ce impune tratament corectiv de urgență.

Dezordinile hidroelectrolitice sunt greu suportate de organismul vârstnic, gravitatea acestora crește și prin aceea că pot să evolueze și fără semne speciale, alarmante, ceea ce impune medicului să anticipeze riscurile, să sesizeze la debut situațiile de deficit de apă sau sodiu, spre a se diminua riscurile perturbării osmolarității și a scăderii volumelor circulante și a se interveni precoce, eficace.

PARTEA SPECIALĂ

MOTIVAȚIA

Deshidratarea poate constitui un caz de urgență medicală, a cărui gravitate trebuie să fie evaluată în funcție de volumul pierdut, semnele clinice și originea acestei deshidratări.

III.1 OBIECTIVELE LUCRĂRII

Obiectivele prezentei lucrări au urmărit :

Frecvența vârstnicilor cu deshidratare în cadrul secției de Geriatrie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență “Sf.Ap.Andrei” Galați în perioada 01.01.2014 – 31.12.2014;

Identificarea severității afecțiunii pentru lotul studiat;

Influența bolilor asociate asupra evoluției afecțiunii ;

Analiza și evaluarea factorilor de risc care pot duce la agravarea bolii, și, implicit, la apariția altor complicații;

Evaluarea eficienței tratamentului, efectelor terapiei medicamentoase.

SCOPUL

Lucrarea are drept scop efectuarea unui studiu al pacienților internați în secția de Geriatrie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență “Sf.Ap.Andrei” Galați în anul 2014;

Studiul statistic își propune să pună în evidență unele aspecte privind bolnavii cu deshidratare precum:

Sexul;

Vârsta;

Mediu;

Efectul tratamentelor efectuate în timpul spitalizării persoanelor cu gastroduodenită.

Tratamentul implică următoarele aspecte:

Tratamentul medicamentos pentru afecțiunea studiată;

Tratament igienico-dietetic;

Monitorizare și consilere;

Prevalența pe grupe de vârstă a pacienților cu deshidratare.

Morbiditatea spitalizată;

Influența bolilor asociate;

Monitorizarea vârstnicilor.

III.2 MATERIAL ȘI METODE ȘTIINȚIFICE

Obiectul de studiu este de natură umană, constând dintr-un eșantion de pacienți de vârsta a treia cu deshidratare , internați în secția de Geriatrie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență “Sf.Ap.Andrei” Galați 01.01.2014 – 31.12.2014, criteriile de selecție fiind diagnosticul și vârsta. Eșantionul selectat din totalul pacienților în perioada monitorizată a fost de 50 de pacienți.

Metoda științifică presupune parcurgerea mai multor etape, acestea fiind:

Analiza situației vârstnicilor cu deshidratare internați în secția de Geriatrie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență “Sf.Ap.Andrei” Galați 2014, aceasta cuprinzând studierea foilor de observație a pacienților internați în perioada analizată, discuții cu pacienții și cadrele medicale implicate în tratarea lor, precum și analiza datelor statistice.

Ipoteza: Ținând cont că deshidratarea poate duce la apariția altor complicații trebuie să intervenim prin îmbunătățirea calității vietii prin tratament medicamentos, depistarea și eliminarea factorilor de risc, monitorizare și consiliere, ceea ce ar duce la reducerea numărului de internări.

III.3 REZULTATELE STUDIULUI

Pentru realizarea experimentului s-au parcurs mai multe etape:

Analiza statistică a cazurilor cu deshidratare internați în perioada 01.01.2014 – 31.12.2014.

Lotul de pacienți cu deshidratare și diagnosticele la internare

Distribuția pacienților în funcție de sex.

Graficul nr. 1

Repartiția pe sexe

Din analiza acestui paramentru pentru întreaga perioadă analizată (01.01.2014 – 31.12.2014), putem constata că această afecțiune este mai mare la femeile internate în secția de Geriatrie (64%).

Graficul nr. 2

Repartiția pe sexe a pacienților internați cu deshidratare pe trimestre

În trim.III 2014 din cei 28 de pacienți: În trim.IV 2014 din cei 4 pacienți:

39.29% sunt bărbați – 25% sunt bărbați

60.71% sunt femei – 75% sunt femei

Distribuția pacienților în funcție de mediu.

Graficul nr. 3

Repartiția pe medii

În ce privește localitatea de domiciliu este o diferență mare între mediul urban și cel rural. Prin compararea datelor culese se poate observa clar că predomină pacienții din mediu urban atât pentru secția de Geriatrie cât și pentru toți pacienții cu deshidratare spitalizați în unitățile sanitare din județul Galati.

Graficul nr. 4

Repartiția pe medii a pacienților internați cu deshidratare pe trimestre

În trimestrul III 2014 incidența pacienților cu deshidratare din mediul rural a scăzut cu 38.10% față de trimestrele I și II 2014, în timp ce în mediul urban a crescut incidența pacienților cu deshidratare cu 4.76 de procente.

Graficul nr. 5

Repartiția pe medii a pacienților internați cu deshidratare pe trimestrul I 2014

Din cei 6 pacienți studiați în trimestrul I 2014:

33.33% provin din mediul urban

66.67% provin din mediul rural

Graficul nr. 6

Repartiția pe medii a pacienților internați cu deshidratare pe trimestrul II 2014

Din cei 12 pacienți studiați în trimestrul II 2014:

33.33% provin din mediul urban

66.67% provin din mediul rural

Graficul nr. 7

Repartiția pe medii a pacienților internați cu deshidratare pe trimestrul III 2014

Din cei 28 de pacienți studiați în trimestrul III 2014:

71.43% provin din mediul urban

28.57% provin din mediul rural

Graficul nr. 8

Repartiția pe medii a pacienților internați cu deshidratare pe trimestrul IV 2014

Din cei 4 pacienți studiați în trimestrul II 2014:

50% provin din mediul urban

50% provin din mediul rural

Distribuția pe grupe de vârstă

Graficul nr. 9 Repartiția pe grupe de vârstă

Intervalul de vârstă 75 – 84 ani reprezintă aproape jumătate din persoanele internate (42%).

Graficul nr. 10

Repartiția pe grupe de vârstă în trimestrul I 2014

În trimestrul I 2014 din cei 6 pacienți studiați:

31.35% au vârsta cuprinsă între 55-64 ani

18.66% au vârsta cuprinsă între 65-74 ani

31.35% au vârsta cuprinsă între 75-84 ani

18.66% au vârsta cuprinsă între 85 ani și peste

Graficul nr. 11

Repartiția pe grupe de vârstă în trimestrul II 2014

În trimestrul II 2014 din cei 12 pacienți studiați:

3.33% au vârsta cuprinsă între 55-64 ani

18.66% au vârsta cuprinsă între 65-74 ani

58.33% au vârsta cuprinsă între 75-84 ani

19.68% au vârsta cuprinsă între 85 ani și peste

Graficul nr. 12

Repartiția pe grupe de vârstă în trimestrul III 2014

În trimestrul III 2014 din cei 28 de pacienți studiați:

14.28% au vârsta cuprinsă între 55-64 ani

28.57% au vârsta cuprinsă între 65-74 ani

39.71% au vârsta cuprinsă între 75-84 ani

17.44% au vârsta cuprinsă între 85 ani și peste

Graficul nr. 13

Repartiția pe grupe de vârstă în trimestrul IV 2014

În trimestrul IV 2014 din cei 4 pacienți studiați:

50% au vârsta cuprinsă între 65-74 ani

50% au vârsta cuprinsă între 75-84 ani

Graficul nr. 14

Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților internați cu deshidratare în cele 4 trimestre 2014

Comparativ observăm o creștere a deshidratarii la grupa de vârstă cuprinsă între 75 și 84 de ani astfel: în trimestrul I este mai mare cu 2.69% față de celelalte grupe de vârstă iar în trimestrul II apare creșterea cea mai mare, fiind cu 39.67% mai mare decât grupa de vârstă 65-74 ani și cu 55% mai mare decât grupa de vârstă 55-64 ani.

Factorii de risc în deshidratare pentru pacienții internați în secția de geriatrie:

Graficul nr. 15

Repartiția pacienților dupa factorii de risc

Factorul declanșator al deshidratării la vârstnici care necesită spitalizarea este greața cu vărsăturile urmate de diaree. Acestea reprezintă 90% din cazurile internate.

Simptome la internare

Graficul nr. 16

Simptome la internare

Din numărul total de pacienți studiați observăm că:

52% prezintă pielea uscată și fierbinte

74% prezintă oboseală sau slăbiciune

38% prezintă crampe musculare

86% prezintă dureri de cap și greață

Tratament efectuat:

Graficul nr.17

Din numărul total de pacienți studiați observăm că 100% urmează regim igieno-dietetic și 96% urmează terapia de rehidratare adecvată.

Boli asociate ale pacienților internați cu deshidratare:

Graficul nr. 18

Boli asociate ale pacienților internați cu deshidratare pe anul 2014

Din cei 50 de pacienți studiați în anul 2014:

82% prezintă gastroenterită

74% prezintă diabet

36% prezintă litiază renală

46% prezintă steatoză hepatică

Complicații

Graficul nr.19

Complicații acute la pacienții internați cu deshidratare pe anul 2014

Din punctul de vedere al complicațiilor apărute la lotul studiat observăm că 4% din cazuri au făcut șoc ireversibil, 8% din cazuri au făcut tromboză venoasă sagitală și 24% din cazuri au făcut convulsii.

Corelarea antecedentelor personale ale pacienților cu deshidratare:

Graficul nr. 20 – Corelarea antecedentelor personale ale pacienților cu deshidratare:

Repartiția lotului față de complianța la tratament:

Graficul nr. 21 – Repartiția lotului față de complianța la tratament

Repartiția lotului în funcție de cunoștințele despre modul de administrare a medicamentelor și efectele acestora

Graficul nr. 22 – Repartiția lotului în funcție de cunoștințele despre modul de administrare a medicamentelor și efectele acestora

Eficiența tratamentului asupra bolnavilor internați

Graficul nr. 23 – Eficiența tratamentului asupra bolnavilor internați

Repartiția lotului în funcție de evoluția bolii

Graficul nr. 24 – Repartiția lotului în funcție de evoluția bolii

Repartiția lotului în funcție de persoana care a furnizat informații despre regimul

alimentar și evitarea factorilor de risc.

Graficul nr. 25 – Repartiția lotului în funcție de persoana care a furnizat informații despre regimul alimentar și evitarea factorilor de risc

CONCLUZII

Deshidratarea apare atunci când o persoană pierde destul de multe lichide, astfel încât corpul nu mai are suficiente fluide pentru a-și îndeplini funcțiile normale. Dacă fluidele pierdute nu sunt înlocuite poate interveni deshidratarea.

De cele mai multe ori cauzele deshidratării include diareea, vărsăturile, febra sau transpirația excesivă.

Aspectul cel mai important îl constituie implicațiile medicale. După 65 de ani bătrânii au nevoie de îngrijiri medicale, ambulatorii sau spitalicești. Vârstnicii reprezintă circa 15% din totalul populației, ei consumă circa 50% din prestațiile medicale. Astfel este necesară pregătirea tuturor cadrelor medico-sanitare, indiferent de specialitate, dar îndeosebi, medicul specialist, asistentul medical generalist cu cunoștințe referitoare la asistența medicală a vârstnicului.

Am studiat un eșantion alcătuit din 50 de bolnavi selecționați pe o perioadă de un an ( 01.01.2014 – 31.12.2014), bolnavi ce au fost tratați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sfântul “Apostol Andrei” Galați – secția de Geriatrie.

Conform studiului efectuat, aproximativ 1.45% din pacienții internați în secția de Geriatrie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Sf.Apostol Andrei Galați, au prezentat diagnosticul de gastroduodenită la internare.

Vârstnicii reprezintă un segment important din populația totală. Ei au imunitate scăzută, fragilitate metabolică și vasculară mai accentuată decât tinerii și adulții, ceea ce explică frecvența mare de boli cronice peste care se suprapun și numeroase afecțiuni acute.

În lotul studiat am constatat un procent de 64% de cazuri de sex feminin și 36% cazuri de sex masculin; de unde putem trage concluzia că ponderea este mai mare la persoanele de sex feminin.

Frecvența vârstnicilor afectați de deshidratare este mai mare în mediul urban, decât în mediul rural, aceasta datorându-se în primul rând factorilor genetici dar și factorilor de mediu.

În majoritatea cazurilor, vârstnicul din mediul rural este lipsit de grija pentru sănătate, nu numai din lipsa educației sanitare dar și absența medicației de întreținere. Astfel toți pacienții cu deshidratare necesită educație și informare adecvată cu privire la afecțiunea de care suferă și la modalitățile de evitare a pericolelor și a factorilor care pot determina agravarea simptomelor.

La pacienții studiați am constatat diferite boli asociate printre care se numără: gastroenterită (82%), diabet (74%), litiază renală (36%), steatoză hepatică ( 46%).

În cadrul secției de Geriatrie majoritatea pacienților sunt internați pentru tratament și investigații amănunțite în regim de 7-14 zile, în funcție de răspunsul la tratament și tipul afecțiunii.

Simptomatologia vârstnicilor cu deshidratare : piele uscată și fierbinte (52%), dureri de cap, greață (86%), oboseală sau slăbiciune (74%), crampe musculare (38%).

Pe parcursul internării pacienții au avut o evoluție favorabilă (88%) și nefavorabilă (12%).

Educația pacienților reprezintă o metodă importantă de a îmbunătăți capacitatea acestora de a înțelege aspectele bolii, de a accepta și a înțelege aspectele legate de modificările apărute în starea de sănătate și de a face față mai ușor exacerbărilor.

Povara importantă asociată acestei patologii demonstrează importanța implementării unui management unitar și structurat care să îmbunătățească starea de sănătate a pacienților cu deshidratare, în același timp reducând utilizarea crescută a resurselor sistemelor de sănătate.

Identificarea și diagnosticarea pacienților în faze incipiente de boală și inițierea unui tratament continuu ar putea încetini progresia bolii și ar putea crește calitatea vieții acestor pacienți. Astfel se vor obține importante beneficii economice în sistemul de sănătate al țării respective.

.