PROBLEME MEDICO-LEGALE ALE DECESULUI PRIN ELECTROCUȚIE [303248]

[anonimizat]: [anonimizat]:

Asist. Univ.Dr. Irina Smaranda Manoilescu

Facultatea de Medicină

Specializarea: Asistență Medicală Generală

Disciplina: Medicină Legală

2019

[anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat] 1746, [anonimizat], a primit un șoc electric puternic în timp ce lucra cu o [anonimizat].

[anonimizat], producând în 1879 [anonimizat] a atins o sârmă prin care trecea un curent de 250 de volți. Răspândirea sistemelor de iluminat stradal bazate pe folosirea curentului electric (care la acea vreme avea tensiuni mai mari de 3000 volți) după 1880 a [anonimizat], fără a lăsa semne pe corpul victimei. [anonimizat], [anonimizat], deoarece energia electrica are asupra organismului uman o acțiune deosebit de periculoasă și deseori mortală.

În contactul zilnic al oamenilor cu diversele forme de energie electrică se creează multiple posibilități de accidentare a [anonimizat]. [anonimizat] a [anonimizat], iar muncitorii care vin în contact cu mașini si aparate electrice necesită o pregătire de specialitate.

Acțiune nocivă asupra organismului o poate avea: – electricitatea naturală atmosferică (trăznetul-fulgerul, cu leziunile produse)

-[anonimizat], care își manifestă efectele nocive asupra organismului uman la contactul acestuia cu o sursă de curent electric.

[anonimizat], nici chiar în cazul accidentelor produse în situatii similare.

Capitolul I – Partea generală

I.1 [anonimizat], care apar la un individ atunci când un curent electric îi travesează corpul sau doar o parte din acesta. [anonimizat].

Electrocutarea poate fi realizată prin urmatoarele moduri:

a) prin contact direct unipolar (monofazic), adică prin atingerea unei singure surse de curent a corpului, [anonimizat] (curent de derivație);

b) [anonimizat], [anonimizat] o [anonimizat]ent cu două părți diferite ale corpului și se realizează un circuit între ele.

c) prin arc voltaic, care este de fapt tot o formă de contact unipolar, însa indirect, imediat prin stratul de aer care desparte suprafața corpului de sursa de curent. Acest mod de electrocuție se realizează mereu cu un curent foarte puternic, atunci când distanța care separă sursa de curent de suprafața corpului măsoară între 1 și 35 mm (Muller).

d) prin contact indirect, corpul vine în contact cu sursa de curent prin intermediul apei, jetului de urină etc.

Asupra organismului curentul electric produce efecte multiple care pot fi clasificate în: efecte mecanice, efecte calorice și efecte biochimice, determinând apariția unui sindrom local și a altuia general. De obicei, leziunile locale se produc la punctele de contact – intrare și ieșire – sau în apropierea acestora, iar cele generale îmbracă aspectul șocului electric.

I.2 Etiopatogenie

I.2.1 Circumstanțe de producere

Electrocuția se poate produce în mai multe circumstanțe, cum ar fi:

Atingerea directă a rețelei de curent

Atingerea de conducte metalice care au contact cu rețeaua electrică

Atingerea unui bec spart cu un obiect de metal

Contactul cu o sursă de curent, chiar prin jet de apă sau urină, atingerea unui om în contact cu un conductor

Manipularea mașinilor electrice

Intrarea într-un câmp electric de mare tensiune a unei surse puternice neizolate

Electroșocul terapeutic.

I.2.2 Curentul electric și proprietățile lui

Surgerea unei cantități de energie electrică de-a lungul unui conductor de la un nivel de potențial ridicat către unul cu potențial mai mic, reprezintă curentul electric.

Caracteristici: tensiune-măsurată în volți, intensitate-măsurată în amperi și felul curentului, care poate fi continuu, alternativ, de inducție și de capacitate.Curenții electrici se pot împărți în trei categorii, în funcție de tensiune și în raport cu efectele produse asupra organismului: curenți de joasă tensiune, de tensiune mijlocie, de înaltă tensiune.

Tensiunea curentului.

Curenții de joasă tensiune au o diferență de potențial până la 350-500V. Din această categorie face parte curentul tehnic industrial și de iluminat care, datorită largii sale utilizări dă cele mai numeroase accidente mortale. Tensiunea unui curent poate pune viața în pericol, dacă depașește 70-80V la curentul continuu și 40-50V la cel alternativ. Efectele mortale, cel mai adesea se înregistrează la tensiuni de 350-500V. Cea mai riscantă este tensiunea domestică de 220V, unde se regasesc 80% din electrocuții, decesul manifestându-se prin fibrilație ventriculară. Cu toate acestea, sunt întâlnite în practica medico-legală, numeroase decese și la tensiuni mult mai mici, sub 70-80V. Chiar mai mult, în literatura mondială sunt citate peste 50 de cazuri de electrocutări mortale la tensiuni cuprinse între 15-40V.

Curenții cu tensiune mijlocie, cu potențial de la 500 până la 5000V, produc în mod obișnuit moartea. Pe măsura creșterii tensiunii curentului electric crește acțiunea lui mecanică și în special cea termică, fapt ce determină efecte mai puțin intense, dar efecte locale importante, constatându-se la punctele de contact arsuri similare celor produse de agenții traumatici, cum ar fi: plăgi, rupturi musculare, leziuni osteo-articulare. Cu cât tensiunea este mai mare cu atât leziunile sunt mai grave. Apariția unei zone de arsură electrică la poarta de intrare a curentului poate, datorită rezistenței mari pe care o opune, să întrerupă uneori circuitul stabilit, salvând astfel viața electrocutatului. O arsură electrică însoțită de flictene scade rezistența pielii, mărind mult agresivitatea curentului.

Curenții de înaltă tensiune, peste 5000V , produc leziuni destul de grave la poarta de intrare și de ieșire. Leziunile pot fi destul de variate: arsuri și necroze întinse și profunde, carbonizări de membre, plăgi anfractuoase și profunde, rupturi întinse de țesuturi moi, fracturi osoase, deschideri de articulații etc. La tensiuni mari leziunile sunt prin: contact direct și arc voltaic sau scânteia electrică-nor de particule ionizate care mențin contactul între cei doi poli și atinge 4000 grade Celsius. Acesta determină leziuni foarte grave, complicate cu leziuni prin aprinderea hainelor. Efectele nocive apar de la:

-mm la 1000V

-1cm la 5000V

-6 cm la 20000V

-13 cm la 40000V

-35 cm la 100000V.

Intensitatea curentului electric, definește cantitatea de energie electrică ce trece într-o secundă prin suprafața de secțiune a conductorului. Aceasta este mai impotantă decât tensiunea în determinarea gravității electrocuției. Ea se măsoară în amperi.

În funcție de intensitate, este nepericulos curentul continuu de până la 50 mA și cel alternativ sub 10 mA. La 1 mA este pragul perceperii curentului, sub 10 mA se produce spasm moderat al întregului membru superior, voluntar putându-se îndepărta membrul de conductor. La 15 mA, contracția flexorilor nu mai permite eliberarea conductorului și se produc arsuri. Sub 20 mA apar efecte dureroase de tetanizare musculară, iar la 20-30 mA se produce tetanizarea musculaturii respiratorii, asfixie. Între 50-80 mA apare fibrilația ventriculară, în special când excitația cade la începutul diastolei; peste 75 mA apare dereglarea centrilor nervoși respiratori. La 2 A – inhibiție brutală a centrilor nervoși, iar la peste 3 A arsurile devin foarte grave, producându-se carbonizări locale, necroze, care frecvent întrerup circuitul electric prin creșterea rezistenței și protejează cordul de fibrilație (flictenele, dimpotrivă, favorizează trecerea curentului electric prin conținutul lichidian).

Cazurile medico-legale, experimentele de laborator pe animale si pe oameni, ca și observațiile făcute asupra celor executați pe scaunul electric, au stabilit ca intensitatea curentului electric este în primul rând responsabilă de efectul mortal al electrocutării. Leziunile care determină moartea se produc numai dacă pătrunde o cantitate suficientă de energie electrică în organism. Această cantitate se poate atinge în mod obișnuit în electrocutările cu un curent a cărui intensitate variază între 20 și 150mA, în medie 80 mA.

Felul curentului –continuu sau alternativ- are o importanță deosebită în producerea leziunilor sau morții prin electrocutare. Curentul continuu produce accidente rare, dar severe prin acțiunea sa electrolitică. Acesta este folosit în unele ramuri industiale, sau la căi ferate. Cel alternativ este mult mai periculos pentru viață, organismul uman fiind de 4-6 ori mai sensibil decât la cel continuu. Acesta detrmină spasm tetanoid al musculaturii și frecvent fibrilație ventriculară. După Kernbach, omul poate rezista unui curent continuu de 70-80V și 40 mA, însă la unul alternativ de 40 V și 12,5 mA riscă un electroșoc mortal. Agresivitatea unui curent electric alternativ este invers proporțională cu frecvența lui. Periculozitatea acestuia apare la o frecvență mai mică de 7000de perioade/secundă. Curentul alternativ de înaltă frecvență, zeci de mii de perioade/secundă, nu este periculos, el este folosit și în scop terapeutic, în electrocoagulare, diatermie,etc. O frecvență în jur de 60 perioade/secundă, cu limite între 30 și 150 perioade/secundă, este cea mai periculoasă pentru om.

Mai sunt cunoscuți și curenții produși de bobinele de inducție. Ei nu sunt atat de periculoși, deoarece au o intensitate redusă și sunt folosiți rar. Cu toate acestea sunt cunoscute cazuri de electrocutări mortale prin contactul cu conductori metalici sau cu o retea de curent slab (linii telefonice, de exemplu), prost izolată, în care au luat naștere curenții de inducție, datorită apropierii de o rețea de curent puternic. Trebuie menționați și curenții de capacitate care pot să apară în rețele de înaltă tensiune, valoarea lor fiind proporțională cu lungimea rețelei și tensiunea ei. Intensitatea lor poate atinge chiar un amper, în cazul cablurilor armate. Importanța lor practică este dată de faptul ca pot acționa câtva timp după întreruperea curentului din rețea, putând fi astfel cauza unor accidente mortale.

Durata contactului este importantă, deoarece cu cât este mai mare, cu atât cantitatea de curent este mai mare și leziunile vor fi mai grave. De exemplu: dacă durează mai puțin de 0,2s, se produce o extrasistolă; dacă durează mai mult de 0,2 s se produce fibrilație ventriculară, prin căderea excitației în perioada refractară a cordului. Spasmul mâinii pe conductor, duce la creșterea duratei; uneori un curent foarte puternic, prin șocul produs, determină detașare victimei de conductor, fapt care este mai puțin periculos. Carbonizarea locală, duce la întreruperea circuitului și la scăderea duratei. Determinarea retrospectivă a duratei este dificilă:

victima a oprit voluntar contactul, timp foarte scurt

victima declară imposibilitatea degajării, rezultă depășirea timpului critic cu 2-3 s

victima și-a pierdut conștiența, timpul nu poate fi apreciat

martorii au tendința de a supraestima timpul.

Direcția forței, este stabilită în funcție de locul de intrare și de ieșire, curentul dorind să urmeze drumul cel mai scurt spre un punct de ieșire cu rezistență scăzută. De obicei are tendința să urmeze următoarele trasee: mână-mână – o mână pe conductor și alta pe un obiect în legătură cu pământul sau ambele mâini pe conductor; mână-picior – o mână pe conductor, curentul scurgându-se prin picior; cap-mână – mâna pe conductor și capul în legătură cu pământul sau invers; cap-picior – capul pe conductor și piciorul în legătură cu pământul. Clasic se descriu trei bucle: superioară (mână-mână), supero-inferioară (mână-picior), inferioară (picior-picior).

Un rol foate important în electrocutare îl ocupă rezistența opusă de organism trecerii curentului electric. Intre tensiunea curentului notată convențional cu V, intensitatea lui notată cu I, și rezistența opusă conductor, notată cu R, există relații de influență reciprocă exprimate matematic prin cunoscuta lege a lui Ohm:I=V/R.

Acest fapt are o importanță deosebit de mare in ințelegerea patogeniei și patologiei electrocutării. Corpul omenesc este alcătuit din medii diferite:piele,muschi, țesut adipos, oase, sânge, nervi, care au conductibilități electrice diferite și care opun, deci, rezistențe deosebite. Oasele, pielea, tendoanele, unghiile și parul au o rezistență mare, având o conductibilitate electrică mică, pe când mușchii, organele interne, sângele și celelalte umori au o conductibilitate mare. Corpul omenesc constituie, deci, un conductor electric neomogen, a cărei rezistență globală este dată de suma rezistențelor parțiale ale țesuturilor și organelor. Pentru a trece prin organism un curent electric trebuie să învingă 3 feluri de rezistențe: a) rezistența pielii la punctul de intrare; b) rezistența opusă de țesuturi și organe; c) rezistența pielii la punctul de ieșire.

Rezistența pielii este în funcție de: -umiditate

-grosimea stratului cornos

-numărul de foliculi piloși și glande sebacee, de la 500 ohmi, pielea fină și umedă, la 100 000 ohmi, pielea uscată și cu hiperkeratoză.

La o rezistență de 2000 ohmi, o tensiune de 220V este fatală (I=U/R=110 mA).

Regiunile în care pielea este mai subțire (fața dorsală a mâinii, pumn, gât, axile) au o rezistență mai mică mică, spre deosebire de altele (fața palmară a mâinii, planta) care au o rezistență mult mai mare. Când pielea este curată și uscată rezistența ei este maximă, iar când este umedă sau îmbibată cu diverse soluții rezistența scade atât de mult, încât devine comparabilă cu cea a mediilor interne, ajungând până la 1000 ohmi sau mai puțin. Fenomenul sau efectul Joule apare la trecerea unui curent electric printr-un conductor și constă din transformarea unei catități de energie electrică în căldură, datorită rezistenței opuse de conductor. Preluând această căldură conductorul se încalzește cu atât mai mult cu cât rezistența lui este mai mare; căldura dezvoltată este egală cu produsul dintre rezistența conductorului și pătratul intensității curentului. El poate explica până la un anumit punct varietatea tabloului clinic și morfopatologic al electrocutării, precum și deosebirile dintre leziunile electrice și cele produse prin flacără sau lichide fierbinți.

Starea organismului, în definirea căreia intervin factorii naturali, fiziologici și patologici. Factorii fiziologici sunt reprezentați de sex plus vârstă și prezintă o sensibilitate crescută: la copii (V cord/V corp mai scăzut=> curentul ce trece prin cord este mai mare); la femei este legată de menstruație,sarcină; la bătrâni; în condiții de oboseală, emoție, frică, insomnie, sete, foame; în somn, excitabiliatea sistemului nervos scade. Factorii patologici: hipertiroidie, diabet zaharat, alcoolism, nemie, cardiopatii, nefrite, scleroze, nevroze, isterie, epilepsie etc.

I.3 ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PIELII

I.3.a PIELEA ȘI ANEXELE EI. MORFOFIZIOLOGIA ORGANULUI CUTANAT

Pielea constituie un înveliș neîntrerupt care se continuă la nivelul marilor orificii (gură, nas, etc.) cu o semimucoasă (parțial keratinizată) și care, în interiorul cavităților respective, devine o mucoasă propriu-zisă. Este cel mai greu organ al corpului uman având circa 16 kg greutate și totodată cel mai întins, cu o suprafață de circa 1,8 m 2 pentru un om de greutate și înălțime medii. Suprafața pielii nu e uniformă, pe ea fiind prezente orificii, cute și proeminențe. Culoarea tegumentului este dată de plexul vascular (nuanțele de alb sau roșu) și de către pigmentul natural, melanina (nuanțele de brun – negru).

I.3.b STRATURILE TEGUMENTULUI

A) EPIDERMUL reprezintă stratul superficial al pielii lipsit de vase sangvine, nutriția celulelor are loc prin difuzarea limfei interstițiale din derm. Epidermul este un protector mecanic contra pierderilor de apă din straturile profunde ale pielii și împiedică pătrunderea microbilor în ele.

Este un epiteliu pavimentos stratificat și ortokeratozic, constituit din patru tipuri celulare. Keratinocitele reprezintă 80% din totalul celulelor epidermului, fiind dispuse în straturi, fiecare strat fiind constituit din celule diferite ca formă și structură:

stratul bazal ( generator ) – cel mai profund strat format dintr-un singur rând de celule cilindrice, înalte, perpendiculare pe așa-numita membrană bazală de care sunt ancorate prin același tip de filamente.

stratul spinos – cel mai gros strat al epidermei, imediat deasupra celui bazal din care provine. Stratul spinos este alcătuit din câteva straturi de keratinocite mari situate deasupra stratului bazal.

stratul granulos

-datorită numărului mare de granule formează bariera REIN, care împiedică pierderea apei. Această bariera este însă penetrată de gaze, lipide, vitamine, enzime, hormoni sexuali, radiații, glucoză, dar și de substanțe nocive (ex. nicotina).

stratul lucid

-numit și stratul cornos bazal e format din celule bogate

în glicogen, eleidină și grăsimi. Prezența glicogenului atestă existența unor procese vitale necesare etapelor finale în sinteza keratinei.

stratul cornos – este stratul cel mai superficial, aflat în directă legătura cu mediul extern, format din celule turtite bogate în keratină (proteină a pielii de duritate mare). Deasupra stratului cornos și amestecat cu celulele stratului disjunct, se găsește un strat funcțional (fiziologic) rezultat din prelingerea secreției sudoripare și sebacee, și din debriurile celulelor cornoase și a substanței intercelulare.

Pe suprafața pielii și între celulele stratului disjunct se găsesc microorganisme din flora saprofită. Numărul acestor germeni scade treptat spre profunzime, oprindu-se la nivelul stratului conjunct. Epidermul este inervat doar de terminații nervoase libere neîncapsulate.

B) DERMUL constitue scheletul rezistent conjunctivo-fibros al pielii.

Conține celule și fibre conjunctive, vase de sânge și limfatice, fibre nervoase și câteva celule ale sistemului imunitar: limfocite, plasmocite și macrofage. Grosimea medie a dermului este de 1-2 mm. Este subțire la nivelul pleoapelor (0,6 mm), în schimb este gros la nivelul palmelor ( 3 mm ). El este separat ( și totodată reunit ) de epiderm prin membrana bazală. Membrana bazală este alcătuită dintr-o împletire de fibre epidermice și dermice. Dermul este compus din două straturi, ambele având caracteristici distincte ale țesutului conjunctiv.

Stratul superficial subepidermic sau dermul papilar -cuprinde porțiunile din derm ce se insinuează între crestele epidermului, prin prelungiri mamelonate numite papile. Stratul superficial subepidermic se caracterizează prin elemente fibrilare gracile, elementele cele mai numeroase, substanță fundamentală mai abundentă și o vascularizare bogată (plexuri subpapilare). Reprezintă aproximativ 1/5 din grosimea totală a dermului.

Stratul propriu – zis sau corionul este mult mai gros (4/5 din grosimea dermului), este mult mai rezistent și este compus din celule, fibre și substanță fundamentală, ultima fiind perete despărțitor între elementele figurate.

C. HIPODERMUL este stratul care separă pielea de straturile subadiacente. Hipodermul se găsește în continuarea dermului de care nu este net delimitat.

I.4 Fiziopatologia electocutării

Odată pătruns în corp, curentul electric se răspândește în tot organismul. Toate țesuturile, organele și sistemele funcționale sunt influențate de acțiunea curentului electric, într-o măsură mai mare sau mai mică, în funcție de intervenția unuia sau mai multor factori.

Un curent electric acționează prin producerea de efecte mecanice, termice și biochimice. Efectele termice și în special cele mecanice apar mai ales după electrocutări cu curenți puternici și foarte puternici. În această situație, pe primul plan vor sta leziunile determinate de aceste două feluri de acțiuni.

Efectele mecanice ale curentului electric sunt rezultatul tensiunii și rapidității cu care el străbate corpul,ca și al stabilității și inerției morfofuncționale a țesuturilor. Ele se manifestă prin leziuni asemănătoare celor produse prin agenți mecanici, care se găsesc atât la punctele de contact, cât și pe traseul principal al curentului electric.

Efectele calorice sunt consecința efectului Joule și constau din carbonizări și, mai rar, din leziuni cu caracter exploziv (prin vaporizarea instantanee și dilatarea gazelor), la craniu, organe interne, în special cele cavitare sau la oase. Trebuie făcută deosebirea între arsurile electrice propriu-zise și arsurile produse prin combustia hainelor, care pot lua foc într-o electrocutare cu curenți puternici sau prin arc voltaic. Arsurile electrice propriu-zise sunt de fapt necroze de coagulare, asemănătoare celor care iau naștere prin contactul pielii cu un corp incandescent. Ele constituie rezultatul manifestării in vivo a efectului Joule, neprezentând decât foarte rar caracterele arsurilor obișnuite: dureri și reacție inflamatorie. Întinderea și profunzimea arsurilor electrice depind de valoarea efectului Joule.

Acțiunea biochimică a curentului electric se manifestă în mai multe direcții. În primul rând, sub influența câmpului electric, se produce o disociație electrolitică (electroliză). Ionii din soluții și cei nou formați, migrează după noile linii ale câmpului electric format. Ca urmare, la nivelul membranelor celulare au loc schimbări de concentrații ale ionilor și apar importante modificări de permeabilitate, producându-se astfel tulburări ale echilibrului ionic și molecular necesar desfășurării unor funcții celulare importante. Pe de altă parte, modificările de echilibru ionic duc la tulburări de repartiție a lichidelor în celule și în spațiile intercelulare. Datorită acestor efecte, apar tulburări funcționale de ansamblu: dereglări ale proceselor de excitație și inhibiție la nivelul creierului sau de conductibilitate a influxului în fibrele nervoase, asincronismul contracțiilor fibrelor miocardice sau edem celular ori interstițial în diverse țesuturi și organe. În al doilea rând, sub acțiunea curentului electric se rupe și echilibrul fizico-chimic al structurilor proteice intracelulare, din care cauză mai multe enzime sunt inactivate definitiv sau temporar, ceea ce are, în unele cazuri, repercusiuni grave asupra vieții celulelor. În al treilea rând, modificările morfofuncționale ale unui țesut determinate de acțiunea biochimică a curentului electric creează, la rândul lor, aspecte morfofuncționale reacționale în alte țesuturi, ceea ce poate antrena și lezarea acestora. De exemplu, modificările în histofiziologia creierului pot duce la paralizia de tip central a diverselor funcții importante ale organismului (respirație, circulație). Acțiunea biochimică produce edemul electrogen, metalizarea regiunilor de contact prin depunerea în straturile superficiale ale pielii a particulelor metalice provenite din conductorul sau sursa de curent și desfacerea grăsimilor cu formare de acizi grași la poarta de intrare, datorită acțiunii electrolitice a curentului electric. Tot aici poate fi încadrată și necroza umedă de la punctul de ieșire al curentului electric continuu, produsă tot prin electroliză; aceasta face să migreze ionii de sodiu, potasiu, magneziu în această regiune, unde, hidratându-se, dau naștere unor baze puternice, cu acțiune caustică.

I.5 Fiziopatologia pe organe și sisteme

Pielea :

1.Arsuri electrice de contact,electrotermice- prin degajare de căldură, prin flamă electrică datorită aprinderii hainelor prin scânteie electrică sau arc voltaic și mixte prin arc voltaic și electrotermice.

Deși pielea este un start subțire ea este destul de rezistentă la trecerea curentului electric, izolația în unele puncte fiind slabă deoarece rezistența acesteia este neomogenă.

Leziunile rezultă din distrugerea pielii în timpul pătrunderii curentului (necroză de coagulare) prin efect dinamic și din combustia țesuturilor sub acțiunea energiei termice generată de arcul voltaic sau flamă electrică. Necrozei de coagulare i se adaugă necroza secundară prin leziuni vasculare cu agregare intravasculară a elementelor figurate, creșterea vâscozității și sludge. Arsura electrică patognomonică se numește marca electrică. Se consideră că aceasta poate să nu apară când suprafața de contact este mare, ceea ce detrmină densitate scăzută a curentului și rezistență cutanată (în electrocuția în baie), când durata de contact este de câteva secunde sau când amperajul este de cel puțin 1,5 A.

2.Metalizarea

Schrader susține că sub influența unui curent alternativ de 50 Hz are loc migrarea ionilor și electroliților. Când aceasta apare, ionii acizi tisulari cu sarcină electrică negativă se combină cu ionii metalici pozitivi ai conductorului rezultând săruri care difuzează în țesuturi.

Sistemul nervos

Sistemul nervos central poate prezenta tulburări importante ale proceselor de excitație și inhibiție, manifestate printr-o acțiune predominant excitantă la curenți slabi și inhibitoare la cei mai puternici. Inhibiția reprezintă efectul cel mai grav și se manifestă, printre altele, prin pierderea cunoștinței și paralizia centrilor nervoși. Acțiunea inițial excitantă a curenților slabi asupra sistemului nervos central se traduce în special prin apariția contracturilor, mai întai tonice și apoi clonice, ale musculaturii. Tulburările funcționale ale sistemului nervos sunt rareori însoțite de modificări morfopatologice importante.

Asupra măduvei și nervilor, acțiunea curentului electric produce efecte asemănătoare; se pare că sub acțiunea curentului electric nervii își pierd temporar posibilitatea transmiterii influxului nervos, iar reflectivitatea se modifică. Caracterul reversibil al tulburărilor funcțiilor importante ale sistemului nervos demonstrează din plin caracterul funcțional al acestor tulburări, cel puțin în cazul accidentelor cu curenți mai slabi.

Sistemul muscular

Asupra musculaturii, curentul electric se manifestă prin contracturi spastice, care durează atât timp cât se menține contactul, intensitatea este proporțională cu tensiunea curentului continuu. Curenții alternativi produc secuse musculare, dar au o limită de 20 perioade/secundă și este proporțional cu frecvența curentului. În cazul în care frecvența este mai mare de 20 perioade, secusele se contopesc într-o contracție permanentă numită tetanos muscular. Trecerea prin corp a curentului alternativ, produce imediat o contracție tetanică a tuturor mușchilor și o oprire de moment a respirației, datorată contracturii spastice puternice a diafragmului.

Vase sangvine

Acțiunea asupra vaselor,constă în vasoconstricție puternică, urmată de instalarea unei hipertensiuni arteriale a cărei valoare poate ajunge aproape la dublul cifrei normale, efectele acesteia constituind de multe ori cauza insuficienței funcționale a altor organe, cum ar fi: creier, cord, plămân.

Inima și sistemul circulator

Expunere scurtă la curent cu voltaj mic: oprirea activității electrice cardiace care se reia prompt, deși cu unele aritmii, dureri precordiale, dispnee; la cateva ore se prezintă clinic+ EKG normal. Expunerea mai îndelungată la curent cu voltaj mare este caracterizată prin pierderea conștienței, piele rece, paliditate, reflexe pupilare absente, fibrilație ventriculară sau stop cardiac, TA nemăsurabilă, absența respirației, posibil moarte clinică. Expunere la curent de mare voltaj și arc electric:

dureri de tip angor pectoris, frecvent

palpitații, transpirații, respirație laborioasă.

O afecțiune cardiacă preexistentă poate favoriza aceste manifestări la persoane cu vârste între 15-45 ani. Manifestările dispar în câteva săptămâni și EKG se normalizează.

Asupra celorlalte organe curentul electric, acționează prin producerea unor fenomene de electroliză, mai ales cel continuu. Astfel apar tulburări morfofuncționale în intimitatea țesuturilor, care cel mai adesea nu au un efect care poate fi observat, deoarece moartea survine de obicei rapid. Dacă perioada de contact a fost mică și electrocutrea nu a fost de la început mortală, tulburările funcționale ale organelor pot să se manifeste după o perioadă de latență. Așa se explică unele cazuri de electrocutări mortale în care victima îndepărtându-se de contactul cu sursa de curent își revine, însă niciodată complet, ulterior să moară pe neașteptate.

Plămănii

În plămâni, spasmul musculaturii, inclusiv cea respiratorie, spasmul vascular și tulburările de ritm și contractilitate cardiace determină stază în special în teritoriul pulmonar, responnsabilă de hipoxia generală.

Aparatul digestiv

Asupra aparatului digestiv apar modificări datorită hipoxiei și stresului: creșterea bilirubinemiei, manifestarea unui diabet latent, hemoragii peteșiale sau mai mari, în mucoasa gastrointestinală.

Rinichii

În rinichi, datorită mioglobinemiei crescute, apar depozite mioglobinice tubulare, ceea ce duce la insuficiență renală acută cu: oligurie progresivă, anurie, creșterea azotermiei, proteinurie, diselectrolitemie.

Organele de simț

Asupra organelor de simț:

auditiv – orice porțiune a analizatorului poate fi afectată cu apariția unui spectru larg de leziuni și deficite funcționale

vizual, leziunile oculare sunt datorate: efectului electrotermic- arsuri ale pleoapelor, conjunctivei, corneei, strabism, fotofobie, ptoză, paralizia mușchilor oculari, greutate în acomodare, scotoame, îngustarea câmpului vizual, scăderea tensiunii intraoculare, hemoragii intraoculare, tromboze, uveite, edem retinian, dezlipire de retină, papilită, atrofie de nerv optic etc.

– luminii puternice- produse de razele infraroșii, vizibile, ultraviolete care penetrează ochiul la diferite adâncimi, în funcție de lungimea de undă, imediat apare fotofobie, la 3-10 ore apar edem palpebral, blefarospasm, congestie conjunctivală, lăcrimare, cercuri colorate, dureri oculare, iar la 2-3 zile simptomatologia dispare.

Țesutul osos

Asupra țesutului osos, determină modificări doar curenții puternici, care duc la pierderea integrității anatomice a oaselor, cu necroză sau calcinarea lor.

În ansamblu, acțiunea curentului electric se manifestă pe două căi principale: la punctele de contact (leziuni locale) și asupra întregului organism (șoc electric).

Șocul electric, cosiderat ca un răspuns complex al întregului organism la agresiunea curentului electric, începe cu spasme dureroase ale musculaturii, apoi difuzează la musculatura întregului corp. În același timp se produc spasmele vasculare cu cresterea tensiunii arteriale, oprirea respirației și pierderea cunoștinței. Apare tahicardia, de multe ori fibrilația atrială și mai rar cea ventriculară. Supraviețuitorii, au acuzat o stare de spaimă, o senzație de moarte iminentă, constricție toracică brutală, senzații luminoase. Reacțiile motorii sunt foarte frecvente și variate, de la simple crampe dureroase până la tetanizarea întregii musculaturi,din această cauză, electrocutatul este aruncat la pământ.

Spasmul musculaturii, inclusiv cea respiratorie, spasmul vascular și tulburările de contractilitate și ritm ale inimii duc la apariția unei puternice staze, în special în teritoriul circulației pulmonare. Toate modificarile produse, duc la instalarea unei hipoxii generale și puternice, resimțită de creier, ale cărui funcții sunt rapid paralizate.

Hipoxia, la rândul ei, agravează modificările create de curentul electric, prin acțiunea sa biochimică asupra structurilor celulare, a membranelor celulare și a lichidelor interstițiale, ceea ce duce la creșterea pemeabilității capilare și la apariția edemului, fie de tip electric, fie de tip asfixic. Prelungirea și agravarea hipoxiei duc relativ repede la instalarea asfixiei urmată de moarte, dacă această evoluție nu este scurtată prin apariția fibrilației ventriculare.

I.6 Tablou clinic și tanatogeneză

Tabloul clinic variază în funcție de:

intensitate și tensiune

locul de pătrundere

calea străbătută de curent în organism.

Forme ușoare:

fenomene nervoase: agitație, delir, incoerență verbală sau obnubilare, somn, paralizia nervilor periferici

hemoragii subcutanate și viscerale

arsuri de diferite grade, ulcerații, sfacelări

manifestări de tip toxic: hemoliză, insuficiență renală acută prin blocaj cu mioglobină.

Forme grave:

contractură tetanică a musculaturii respiratorii = asfixie

colaps circulator, stop cardiac, fibrilație ventriculară

alteori colaps circulator periferic asociat cu EPA sau cu edem cerebral cu HIC.

S-a demonstrat că electrocutarea produce leziuni deosebite de la organ la organ și de la țesut la țesut, acestea afectând organismul mai mult sau mai puțin, în funcție de valoarea vitală a funcției sau organismului respectiv. Acest fapt a dus la diferența dintre părerile privitoare la modalitatea de producere a morții în electrocutare. Autorii mai vechi, ca Tatum, susțineau căă moartea s-ar datora unei acțiuni paralizante a curentului electric asupra inimii, după o prealabilă disociație electrolitică care are loc în sânge.

Birod afirmă că este urmarea inhibiției de origine bulbară, a funcției inimii și respirației, iar d´Arsonval, susține drept cauză a morții paralizia respiratorie de origine centrală. Prévost și Battelli au considerat că moartea survine după o fibrilație ventriculară, la curenți de mică tensiune, și prin inhibiția centrilor bulbari, curenți mai puternici. Jellineck scoate la iveală rolul foarte important al asfixiei prin tetanizarea mușchilor respiratori.

Alți autori, cum ar fi Simonin, Dalla Volta, Gerin și alții, bazându-se pe aspectul leziunilor găsite la autopsia celor electrocutați, au demonstrat că mecanismul de producere a morții nu este unic și că el trebuie deosebit, după acțiunea curentului asupra organismului, dacă este curent slab, mijlociu sau puternic. Astfel, curenții slabi produc moartea mai ales prin asfixie datorită tetanizării mușchilor respiratori și mai rar prin fibrilație ventriculară. Curenții mijlocii acționează mai complex, efectul lor mortal putând fi atribuit atât paraliziei centrilor nervoși, cât și asfixiei prin tetanizarea mușchilor respiratori sau fibrilației cordului; Simonin afirmă, însă, că, cel mai frecvent, acești curenți produc moarte prin tetanizarea mușchilor respiratori, asfixie de tip periferic. Majoritatea autorilor descriu doar două forme morfofiziopatologice, prin care apare moartea în electrocutările cu acești curenți: pulmonară sau asfixică și cardiacă sau prin fibrilație ventriculară. Curenții puternici și foarte puternici produc moarte prin acțiune directă și paralizantă, uneori distructivă asupra creierului sau, mult mai rar, prin asfixie de tip central sau periferic. Cazurile de electrocutări mortale sunt însă forte puține, în comparație cu cele nemortale, la care aproape întotdeauna se produc leziuni grave la punctele de contact. Aceste leziuni, deși nu sunt prin ele însele morale, pot duce la moarte prin complicațiile lor.

I.7 Anatomie patologică

La efectuarea examenului anatomopatologic al cadavrului unui electrocutat, se remarcă prezența unui tablou morfopatologic destul de caracteristic pentru a afirma diagnosticul de electrocutare. Leziunile specifice ce pot fi întâlnite sunt: marca electrică, epidermoliza, edemul electrogen, metalizarea pielii, arsurile, necroza țesuturilor moi și a oaselor cu sau fără pierdere de substanță.

Pielea

Marca electrică (semnul), se remarcă la punctele de contact, este ca o turtire a pielii, dură, de formă rotundă, ovală sau alungită, de culoare cenușiu-gălbuie, cu marginile ușor ridicate și ale cărei dimensiuni depășesc rareori 1 cm. Deseori, în jurul semnului electric se observă zone de epidermoliză, favorizată de umezeala pielii.

Figura 1.-Marcă electrică ce reproduce obiectul conductor, în acest caz porțiunea concavă al unui mâner de clește și prezintă margini ridicate cu un pat depresiv de culoare alb-gri.

Figura 2-Marcă electrică și arsură de gradul 4, la nivelul mâinii stângi.

Figura 3-marcă electrică, amputarea ultimelelor patru degete de la piciorul stâng.

Metalizarea reprezintă încrustarea pe o zonă din suprafața pielii și foarte rar în profunzime, a particulelor mici metalice provenite de la conductor. Culoarea este galben-brună, dacă conductorii sunt de cupru și negricioasă la cei de fier. Pielea este uscată, rugoasă și rigidă, existând și o arsură electrică, în unele cazuri.

Edemul electrogen poate fi pe lângă punctele de contact sau la distanță și este de întindere variabilă. Este caracterizat prin tumefiere dură și paloarea pielii.

Arsurile electrice sunt produse prin contactul direct cu conductorul electric sau prin scânteile arcului voltaic, fiind de dimensiune variată, circumscrise. Acestea sunt întâlnite mai des la nivelul capului, membrelor superioare și inferioare, dând pielii un caracter particular: pierderea elasticității, devine dură și uscată, de culoare brună sau cenușie. De obicei, arsura are marginile bine delimitate, rareori este înconjurată de flictene cu reacție inflamatorie. Dacă necroza este profundă ea poate interesa și oasele, care se calcinează și pot să prezinte fracturi, mai rar pierderi de substanță. La oasele craniului, necroza poate interesa tabla externă, tabla externă și diploiea sau osul în întregime, cu sau fără afectarea durei, leptomeningelui sau creierului; necroza tablei interne este totdeauna mai putin întinsă decât cea a tablei externe. De obicei, osul necrozat se delimitează de cel sănătos printr-o denivelare netă. Periostul osului necrozat dispare.

Figura 4-Arsură electrică cu necroză profundă

Asupra mușchilor și tendoanelor se pot observa macroscopic rupturi musculare și arsuri (pe secțiune aspect de carne de pește),iar microscopic, fibre musculare spiralate, în formă de tirbușon, apariția de benzi hialine secundară tetanizării în mușchii situați la oarecare distanță de poarta de intrare, pierderea striațiilor, degenerescență granulară, ceroasă, necroză de coagulare a miofibrelor.

La nivelul pielii și subcutanat se produc alterări, de la leziuni microscopice ale mediei, până la necroză de coagulare a întregului vas, intima este oarecum protejată de sângele circulant. Modificările vasculare favorizează producerea edemului electrogen. S-au evidențiat hemoragii și tromboze, chiar tardiv, urmate uneori de trombembolii cu diferite localizări.

Inima și sistemul circulator- frecvent moartea se produce rapid prin aritmii cardiace, leziunile nefiind vizibile. Macroscopic se pot observa dilatații atriale, hemoragii peteșiale sau întinse ale endocardului, epicardului, miocardului, în special la baza cuspidelor aortice. Microscopia optică, ne prezintă fragmentarea miociților, pierderea striațiilor, hemoragii pericapilare edem interstițial, focare de necroză, iar cea electronică, ne redă detașări ale membranei externe mitocondriale, ruperea miofibrilelor. Histochimic observăm modificări, ca rezultat al trecerii curentului electric.

Cordul este organul cel mai susceptibil la acțiunea curentului electric, fiind descrise o serie de tulburări, de la aritmii la leziuni structurale. Din punct de vedere

fiziopatologic, efectele majore ale curentului electric în organismul uman care se resfrâng asupra cordului sunt reprezentate de: a) injuria electrică directă cu interferarea biocurenților și alterarea potențialului de repaus membranar (Hille, 2001) determinând tetanizare musculară, fibrilație ventriculară sau inhibiția directă a centrilor bulbari respiratori și cardiovasculari și de b) injuria termică prin fenomenul Joule de căldură, generat de curentul electric, determinând necroza de coagulare decelabilă histologic și electroporația celulară prin denaturarea proteinelor canalelor membranare, identificată la nivel ultrastructural.

Indiferent de voltajul curentului electric implicat, fibrilația ventriculară este considerată cea mai frecventă cauză de deces, putând fi consecința suprastimulării sau lezării celulelor miocardice contractile sau a celulelor pacemaker cardiace. Pentru a induce fibrilație ventriculară, curentul electric implicat trebuie să depășească pragul de fibrilație. Fibrilația ventriculară reprezintă perturbarea funcției ventriculare, constând în contracția și relaxarea dezordonată a fibrelor

miocardice, având la bază fenomenul de excitație prin reintrare repetitivă și /sau descărcarea electrică focală rapidă, fără asigurarea funcției de pompă cardiacă.

Sistemul nervos

Atunci când decesul survine imediat nu apar modificări vizibile. Dacă survine tardiv, apar hemoragii de diverse mărimi, neregulat distribuite, vasele SNC au dilatare ondulatorie (Jellineck), degenerescență vacuolară neuronală, marginație nucleară, liză nucleară, fenomene de glioză, degenerare focală ganglionară, arii de necroză perivasculară.

Macroscopic:

– hiperemie și edem cerebral

– hemoragii epidurale, subdurale, subarahnoidiene, intracerebrale, intraventriculare

– turtirea bazei creierului, creierul cu aspect de ou fiert

– la nivelul măduvei spinării pot fi vizibile leziuni la C5-C7: mici hemoragii, degenerare a tecii de mielină, leziuni cavitare

– nervii periferici pot prezenta demielinizări, fragmentare axonală.

În sânge și sistemul hematopoetic apare anemia, leucozitoza, creșterea vâscozității.

În plămâni: stază și edem pulmonar, peteșii asfixice subpleurale, hemoragii mici, focare hemoragice apoplectiforme- emfizem subpleural (rar), arsuri ale lobilor apicali și pneumotorax prin trecerea curentului cu voltaj mare prin plămâni. Microscopic întâlnim edem și infiltrat interstițial cu eozinofilie.

La aparatul digestiv observăm hemoragii ale mucoasei tractului gastro-intestinal,rar, explozia organelor cavitare prin dilatarea gazelor, vaporizarea lichidelor datorită efectului Joule. La aparatul renal este obstrucție tubulară renală acută.

Figura 5- Acțiunea curentului electric în organism, Vladimir Beliș, vol.II.

I.8 Circumstanțele electrocuției accidentale

a) în mediul industrial- 23% în industria energetică, 77% în celelalte ramuri industiale; frecvent sunt accidente prin neglijență, se produc în special la mare voltaj, pe liniile de curent alternativ de 3000-4000 V, iar grupa de risc crescută este cea a operatorilor de la căile ferate.

b) în mediul casnic- se pot produce accidentări de la dispozitivele electrice casnice, atunci când se fac reparații fără a le scoate din priză, sau manipularea incorectă a șurubelnițelor, a mașinilor de spălat, cusut, aspiratoare incorect izolate etc. În baie, accidentele pot proveni de la prizele portabile și conexiunile defectoase, manipularea neglijentă a uscătoarelor de păr, reșourilor etc., baia fiind cel mai periculos loc din casă, din cauza atmosferei umede, apei abundente, împământare bună a corpului uman ud și dezbrăcat.

c) în spital- în sala de operații, din cauza descărcărilor de electricitate statică sau de la echipamentul electronic, în prezența gazelor anestezice, des amestecate cu oxigen, riscul crește odată cu folosirea electrocauterului. Umiditatea atmosferică are rol important, deoarece atunci când este scăzută apar accidente dese –explozii-, iar când este crescută obiectele din jur sunt în echilibru electric cu atmosfera, rezistența de suprafață este mică, iar sarcinile electrice sunt rapid eliminate. Ca și surse pot fi: aparate defecte, materialul, aparate de anestezie etc. Incidente pot apărea și în cadrul procedurilor diagnostice și terapeutice din cardiologie prin, folosirea simultană a mai multor tipuri de aparate electrice (echograf, defibrilator), cateterizare intracardiacă, defibrilare electrică, implantare de peace-maker cardiac.

I.9 Investigarea accidentului

Pentru stabilirea diagnosticului de electrocuție trebuie cunoscute și interpretate corect o serie de date privitoare la victimă, sursa de curent, împrejurările și locul electrocutării. Acest fapt presupune deplasarea medicului la locul incidentului împreună cu organele judiciare și cu un electrician pentru a avea o opinie avizată din partea unui specialist, dar și pentru a asigura securitatea membrilor comisiei de anchetă.

Înainte ca medicul legist să pătrundă în aria de cercetare, trebuie informat succint asupra cazului:

când, cum, de către cine și în ce condiții a fost descoperit cadavrul / cadavrele:

tipul de mediu ambiant – spații închise sau deschise, în apă, sol, mlaștini etc.,

dacă se cunosc condițiile atmosferice recente din zona în cauză;

dacă încăperea în care se află era deschisă sau închisă, asigurată sau nu, dacă și cine a forțat accesul și dacă există alte căi de acces / ieșire;

eventuale suspiciuni pe care le ridică ancheta;

dacă rezultă din anchetă vreo modificare a poziției cadavrului din momentul descoperirii acestuia până la sosirea echipei operative.

dacă s-au găsit indicii ale intenției unui act suicidar (declarații anterioare decesului, bilete justificative, existența documentată a unor afecțiuni care să producă o suferință intensă și îndelungată, patologie psihiatrică semnificativă în acest sens – de asemenea documentată medical etc.)

Subliniem faptul că, în situații în care cadavrul / cadavrele sunt descoperite în locuri în care accesul este dificil și riscant (canale, puțuri, gropi, în copaci etc.), medicul legist nu va pătrunde până în imediata apropiere a cadavrului pentru a îl examina. Accesul la cadavru se va realiza numai de către echipe speciale de descarcerare, intervenții speciale, pompieri etc., obigatoriu cu echipamentul de protecție adecvat.

· dacă s-au efectuat manevre de resuscitare, iar în caz afirmativ, în ce au constat acestea și dacă au fost realizate sau nu de către personal calificat;

· dacă se cunosc date despre antecedentele patologice ale persoanei: afecțiuni severe care ar fi putut determina în orice moment decesul; afecțiuni care determină deficite motorii (ce pot impieta asupra capacității de autoapărare, asupra posibilității de deplasare – caz în care se poate confirma sau infirma apartenența diverselor urme: de pași etc., posibilitatea sau imposibilitatea deplasării și a efectuării diferitelor mișcări în suspiciuni de suicid – căderi de la etaj, spânzurări etc.) sau deficite de sensibilitate (auz, văz – de asemenea cu posibilitatea alterării capacității de autoapărare).

Medicul legist pătrunde în aria de cercetare delimitată prealabil atunci când primește acceptul conducătorului echipei. Pe toată durata prezenței în aria de cercetare delimitată, medicul legist, ca și personalul auxiliar (brancardieri) și restul echipei de cercetare, va purta echipament de protecție adecvat cazului (atât pentru protecția personală, cât și pentru a evita contaminarea spațiului cu material biologic, care să inducă erori în determinarea profilelor ADN din probele biologice).

La pătrunderea în aria de cercetare, medicul legist va identifica eventuale urme biologice pe traseul până la cadavru, cât și, eventual, cele constatate în alte zone din aria de cercetare și le va semnaliza echipei de criminaliști, în vederea fixării și prelevării pentru analize de laborator.

Examinarea cadavrului începe prin precizarea cât mai exactă a poziției acestuia:

· Poziția față de planul de sprijin (decubit, șezând, sprijinit etc.)

· Poziția față de diferite repere și față de eventualele urme biologice din jur

· Poziția și distanța față de eventuale corpuri delicte: arme (albe, de foc etc.), recipiente și sau seringi.

· În cazul suspiciunii de cădere de la înălțime (blocuri, clădiri, schele etc.) poziția față de posibilele locuri din care s-a produs căderea.

Medicul legist, fără a depăși limita între examinarea medico-legală și investigația criminalistică, va face o examinare a obiectelor de vestimentație de pe cadavru, pentru a sesiza eventuale modificări și / sau contaminări cu materii biologice (sânge, spermă, urină, fecale).

Se pot decela urme de târâre, deteriorări produse de acțiunea diverșilor agenți vulneranți (arme albe, proiectile etc.), ce se vor corela, din punct de vedere al morfologiei și topografiei cu leziunile traumatice externe ale cadavrului.

La examenul victimei trebuie precizată realitatea și data morții, poziția cadavrului. Trebuie examinate hainele și încalțămintea (dacă sunt ude, arse, rupte), la voltaj mic materialul este doar ușor perforat, iar la voltaj mare apar arsuri ale hainelor, cercetată pielea cadavrului (dacă este udă sau uscată, cu leziuni caracteristice ), vor fi căutate eventualele leziuni de lovire, cădere etc., acestea pot interesa pielea, oasele și articulațiile (fracturi, luxații), organele interne (rupturi) și sunt situate de obicei la distanță de locul de contact, se vor culege toate informațiile necesare privind victima: sex, vârstă, stare de sănătate, calificare profesională, se stabilește starea fiziologică a acesteia (oboseală, transpirație).

Primele se cercetează semnele morții reale. Prezența acestora, în primul rând, atestă faptul că persoana este decedată. Identificarea și descrierea semnelor morții reale trebuie să includă: tipul semnelor de moarte reală (lividități, rigiditate, opacifierea corneei, răcirea cadavrului); dispunerea lor, etapa evolutivă, culoarea lividităților, inetnsitatea rigidității.

Ideal ar fi să se măsoare temperatura cadavrului, prin introducerea unui termometru intrarectal (atunci când această manevră nu determină alterarea altor probe, ca în agresiunile sexuale) sau intra – / subhepatic, atunci când practicarea unei asemenea manevre de asemenea nu determină modificări de natură a altera constatările necroptice ulterioare.

Se evidențiază eventuale alte modificări cadaverice distructive (putrefacție) sau conservative (mumificare, adipoceară etc.) și se descriu caracteristicile acestora, dispunerea pe întreaga suprafață corporală sau numai pe numite segmente.

Dacă este vorba de un cadavru în stare avansată de descompunere, pe care se găsesc larve, acestea se identifică, se descriu și vor fi ridicate de criminaliști în vederea examinării entomologice.

Estimarea timpului scurs de la deces corelând diversele aspecte legate de semnele de moarte reală se face în limite foarte largi, având caracter orientativ și întotdeauna se corelează cu datele de anchetă. Estimări foarte exacte sunt iluzorii și nu au suport științific, obiectiv.

Uneori, colorația specifică a lividităților poate ridica suspiciunea unei intoxicații (monoxid de carbon, nitriți și alte substanțe methemoglobinizante, cianuri). În asemenea situații, legistul va comunica această eventualitate celorlalți membri ai echipei, pentru a căuta eventualele surse și/ sau recipiente ale toxicului.

Particularitățile în dispunerea lividităților pot, uneori, indica o schimbare a poziției corpului post mortem (dacă aceasta s-a realizat în faza de difuziune sau imbibiție a lividităților). Dacă se constată aceasta, se va comunica echipei de cercetare și, eventual, se va interpreta corelat cu dispunerea urmelor biologice în zonă.

În cazul leziunilor cu soluție de continuitate (plăgi, fracturi deschise) nu se introduc instrumente de măsură în plagă. Determinarea exactă a profunzimii se va face necroptic, prin disecție.

La orice tip de leziune traumatică, în funcție de morfologie și topografie, dacă este posibil, se vor preciza cât mai multe detalii referitoare la caracteristicile posibilului corp vulnerant (corp contondent, armă albă sau de foc, tipul de material folosit la confecționarea unui laț de spânzurare / strangulare).

Se va încerca, în limitele condițiilor de examinare, precizarea caracterului vital sau post vital al diverselor leziuni traumatice, aspect important în special în caz de depesaj, de disimulare prin plasarea cadavrului pe calea ferată, leziuni produse prin mușcare de către rozătoare sau fauna acvatică asupra unui cadavru, detașarea diverselor segmente ale unui cadavru în stadii foarte avansate de descompunere etc.

În cazurile în care este necesar (urme biologice care indică deplasarea victimei după producerea leziunilor traumatice sau alte acțiuni petrecute postttraumatic – telefoane date sau primite etc.) și în care topografia și morfologia leziunilor o permite, se poate estima posibililtatea supraviețuirii după producerea acestora, ca și intervalul aproximativ de supraviețuire posibil. Subliniem că întotdeauna, asemenea estimări la locul faptei sunt destul de aproximative, putând fi modificate semnificativ în urma constatărilor necroptice.

În cazurile în care cadavrul prezintă leziuni cu aspect de marcă electrică, se vor analiza:

· Existența posibilelor surse de electrocuție, accesul victimei la acestea, corespondența între localizarea și suprafața posibilelor surse de curent și morfologia și topografia mărcilor electrice; valoarea tensiunii generate de sursă.

· Starea de funcționare a posibilelor surse de curent – la momentul examinării și în intervalul precedent, presupus a se fi scurs de la deces.

· Coexistența altor tipuri de leziuni traumatice și caracterul lor vital sau post vital.

În special în situațiile în care nu se identifică sursa de curent, deși s-au evidențiat mărci electrice, înainte de ridicarea cadavrului, criminaliștii vor recolta probe de pe suprafața mărcilor electrice și a tegumentului adiacent, pe care se pot evidenția microparticule metalice, cu identificarea materialului din care este confecționat conductorul folosit.

În asemenea cazuri poate fi utilă solicitarea recoltării de probe biologice de la cadavru, cu ocazia necropsiei. Aceste probe se vor păstra pentru eventualitatea necesității comparării de profile ADN, întrucât chiar pe conductori cu suprafață foarte redusă se pot găsi celule de pe corpul victimei, care să permită compararea (date probate pe arme neconvenționale, cu curent electric, pentru autoapărare).

La examenul sursei de curent, se verifcă, caracteristicile tehnice ale sursei – intensitate, tensiune, rezistență, felul curentului etc., caracteristicile tehnice ale conductorului, forma, suprafața și numărul de contacte plus tipul de contact, notarea timpului și rezultatului ultimei testări, și se stabbilește dacă echipamentul este conform standardelor.

Examenul locului – natura și umiditatea solului, condiții atmosferice: temperatură, umiditate relativă, vânt, ceață; condiții de muncă- spații închise, mine. Ca și împrejurări sunt factorii favorizanți: neatenția, ignoranța, intoxicația etilică, stare generală alterată, echipament necorespunzător.

La autopsie, în cadrul examenului extern al cadavrului, trebuie căutate și evidențiate leziunile produse de curent, mai ales cele de la locul de contact. Uneori acestea sunt foarte mici și greu vizibile pe o piele murdară, unsă sau pătată, de aceea este necesar ca pielea sa fie spălată cu apă și sapun. La examenul intern se constată un tablou patomorfic caracteristic asfixiei, atunci când moartea s-a produs prin acest mod, care este și cel mai frecvent. În cazuri de moarte prin fibrilație ventriculară, urmărim modificările macroscopice determinate de insuficiența cardiacă acută. Dacă electrocutarea produce paralizia centrilor nervoși, cum este cazul curenților puternici, leziunile macroscopice interne sunt mai puțin caracteristice, însă cele locale sunt foarte evidente și ajută la stabilirea diagnosticului.

Uneori, la locul faptei, sunt găsite diverse persoane, dintre care una sau mai multe pot fi considerate, din diverse motive, ca având legătură cu presupusa infracțiune, în calitate de suspect, victimă sau doar martor. Asupra acestora, în funcție de caz, se pot face mai multe tipuri de examinări, din care o parte sunt de competența medicinei legale și anume:

· Examinarea medico-legală și recoltarea de probe biologice în vederea stabilirii gradului de intoxicație etilică și / sau a prezenței în organism a drogurilor și metaboliților lor (pentru a evalua capacitatea de a da o depoziție coerentă, corespunzătoare realității, precum și pentru determinarea eventualelor tulburări de motricitate și / sau sensibilitate).

· Examinarea medico-legală în vederea stabilirii prezenței de leziuni traumatice, a vechimii și mecanismului lor de producere, care pot fi corelate cu leziunile evidențiate pe cadavru și cu circumstanțele producerii presupusei infracțiuni (leziuni produse prin tentativa de autoapărare a victimei, leziuni produse prin mecanisme asemănătoare sau identice cu cele prezentate de victimă).

· Recoltarea de probe (fire de păr, sânge, salivă) pentru determinarea profilului ADN, eventual a markerilor serologici și a morfologiei firului de păr în vederea comparațiilor.

· În cazurile în care există mărci mușcate pe corpul victimelor și / sau pe obiecte / materiale găsite la fața locului, se poate solicita efectuarea de către expertul odontostomatolog a unor mulaje dentare care să fie ulterior comparate cu mulajele realizate după mărcile mușcate în cadrul expertizei medico-legale odontostomatologice.

· În cazul în care mărcile mușcate se regăsesc și pe sau numai pe corpuri găsite la fața „locului, comparațiile se vor realiza și cu mulaje dentare după dentația cadavrului.

I.10 Tratamentul în electrocutare

Se cunoaște că un individ electrocutat, poate fi salvat în unele cazuri, deorece în primele stadii ale electrocuției, mai ales în cazul curenților slabi, fenomenele sunt cele ale șocului electric, care nu produce de la început tulburări ireversibile. În practica medicală s-a demonstrat că este posibil un tratament eficace, care să ducă la salvarea bolnavului. Tratamentul trebuie să fie instituit rapid, cu competență și să fie continuat mult timp, apariția semnelor de moarte reală, indicând întreruperea lui. Acesta cuprinde un prim ajutor la fața locului și tratament ulterior, făcut de preferință într-o unitate spitalicească.

Primul ajutor începe prin îndepărtarea victimei de rețeaua de curent sau de conductorul cu care a fost în contact. Se acționează cu multă grijă, apucând de haine numai dintr-o singură parte, având mâinile izolate sau mai bine întrerupând alimentarea cu tensiune, prin tăierea firelor cu un foarfece izolat, sau de la comutator, stecher, sau tablou de siguranță. Nerespecatrea măsurilor de siguranță pot duce, graba sau nepriceperea, pot duce la apariția altor accidente, în rândul salvatorilor.

După îndepărtarea victimei de sursa de curent și transportarea ei într=o cameră liniștită, izolată, se va trece la măsurile de reanimare, care au ca scop restabilirea funcțiilor vitale tulburate sau inhibate.

Astfel, restabilirea respirației, după un prealabil control al permeabilității căilor respiratorii și după îndepărtarea tuturor obiectelor care ar putea stânjeni respirația sau munca medicului (cravată, guler, curea, haine), poate fi obținută folosind una dintre metodele de respirație artificială cunoscute, preferabilă fiind metoda gură la gură, asociată cu masaj cardiac extern, deși nu procedeul ales asigură eficiența lui, ci regularitatea și durata aplicării lui.

Oxigenoterapia este indicată, atunci când există condițiile necesare. Administrarea oxigenului la presiunea atmosferică obișnuită trebuie însoțită de manopere de respirație artificială, căci altfel nu dă rezultate. De aceea se recomandă oxigenoterapia sub presiune.

Restabilirea circulației este un alt moment important în salvarea victimei, aceasta putând fi obținută prin masaj extern sau intern. Apariția pulsului și tensiunii arteriale impune susținerea respirației și circulației, în continuare, prin analeptice cardio—espiratorii cu acțiune rapidă, administrate intravenos, subcutanat sau, cu mult discernământ, intracardiac. Uneori a dat rezultate bune și puncția lombară decompresivă.

După revenirea respirației și circulației, se continuă tratamentul, de preferat într-o secție de reanimare, deoarece nu trebuie trebuie să uităm faptul că un electrocutat este încă un șocat. Deșocarea nu comportă indicații deosebite din punct de vedere terapeutic, decât cel mult prin grija deosebită a corectării echilibrului acido-bazic tulburat foarte adesea în șocul electric.

Pe lângă acestea, se va avea în vedere tratarea arsurilor electrice și a leziunilor traumatice produse prin cădere, atunci când acestea există. În ceea ce privește chirurgia leziunilor de necroză profundă și întinsă trebuie să se aibă în vedere, întotdeauna, delimitarea foarte precisă a regiunii lezat, întucât la început este dificil și riscant să se facă o apreciere justă a întinderii și profunzimii lor.

În funcție de fiecare caz, se va avea în vedere tratamentul complicațiilor, leziunilor produse de curentul electric, precum și, pe cât posibil, prevenirea apariției sechelelor.

Aplicarea măsurilor terapeutice poate salva viața victimei. Este important de arătat faptul că folosirea unor metode neștiințifice, cum ar fi: îngroparea în pământ ud (pentru scurgerea curentului), stropirea victimei cu apă etc., este deosebit de periculoasă prin inutilitatea acestor măsuri; combaterea practicării acestora, constituie o latură foarte importantă a luptei împotriva mortalității prin electrocutare.

Din punct de vedere medico-legal, moartea prin electrocuție este violentă și se poate manifesta prin mai multe mecanisme:

trecerea curentului electric prin cord, cu aritmii cardiace severe, de regulă fibrilație ventriculară.

În cazul în care curentul trece la nivelul toracelui și abdomenului, se poate produce decesul prin tetanizarea mușchilor intercostali și diafragmului.

Trecerea curentului la nivelul capului determină paralizia centrilor respiratori și cardiaci din trunchiul cerebral, urmată la scurt timp de deces.

Decesul poate fi determinat de traumatismele severe produse prin proiectarea victimei pe o suprafață dură, căderea de la înălțime, sub acțiunea tensiunii crescute a curentului electric.

Din punct de vedere juridic, moartea prin electrocuție este, de cele mai multe ori, accidentală, în mediul industrial sau casnic. Există, însă, și posibilitatea ca electrocuția să fie consecința unui act suicidar sau criminal.

Arsura prin electrocutare prezintă una din vastele afecțiuni cu impact extrem de grav la nivel sistemic și local asupra organismului uman, mult mai amplu când apare la copii, din cauza implicațiilor privind dezvoltarea, integrarea socială și funcțională a viitorului adult.

Este absolut necesară crearea unui algoritm terapeutic unitar al sechelelor post-arsură prin electrocutare în vederea reabilitării calității vieții a victimei.

Arsura reprezintă cel mai frecvent tip de accident la vârstă pediatrică, fiind unul dintre cele mai grave și complexe tipuri de traumatism.

Arsurile prin electrocutare reprezintă un tip particular de arsură. Din considerente clinice vom subîmpărți electrocutarea în leziuni produse prin voltaj redus (<1.000 V), ce mimează arsura termică, prezentând distrugeri în toată grosimea dermului și subdermic, și leziuni produse prin curent de voltaj înalt (>1.000 V), leziuni complexe caracterizate prin leziune cutanată, necroza tisulară progresivă – leziuni asemănătoare cu cele întâlnite în sindromul de strivire (rabdomioliza), precum și leziunile secundare fulgerării.

Mecanismul care produce distrugerea tisulară în cadrul electrocutărilor este determinat de producerea de căldură (efectul joul) și distrugerea directă a țesutului traversat, acest mecanism fiind incomplet elucidat.

Deși s-a constatat reducerea semnificativă a numărului de electrocutări, gravitatea leziunilor produse de curentul electric reprezintă o problemă foarte greu de manageriat din punct de vedere medical din cauza gravității acesteia.

Morbiditatea și mortalitatea sunt considerabil mai mari față de cea secundară arsurii termice, procentul mortalității variind între 3 și 15%, la suprafețe corporale mult inferioare celor din arsurile termice. Gradul de profunzime în arsurile prin electrocutare întotdeauna este mare, asociind și leziunile profunde progresive. Electrocuția produce leziuni caracteristice. Peste 90% dintre electrocuții survin la băieți, cu vârste de peste 12 ani, în afara casei, curent cu voltaj înalt. Restul de 10% se produc în mediul casnic, fiind apanajul vârstelor 1-5 ani, cu voltaj redus (<1.000 V).

Din cauza severității acestui tip de traumatism ce poate fi complex (arsuri, TCC, fracturi, leziuni ale organelor interne etc.), sechelele sunt uneori devastatoare, implicând un tratament complex, interdisciplinar, etapizat în funcție de corecția imediată și cea la distanță, pacientul fiind în creștere. Tratamentul sechelelor începe imediat după stabilizarea și tratamentul primar, de urgență, al leziunilor.

Arsura prin electrocutie poate fi considerata cel mai grav tip de accident in cadrul arsurilor, datorita intricarii mecanismelor de producere: arsura termica ( efectul Joul) si leziunea produsa de pasajul curentului electric, efectul campului electric creat de acesta asupra organismului uman ( mecanism partial elucidat ), alaturi de celalalte leziuni ce se pot asocia unei electrocutii: politraumatisme, traumatisme cranio cerebrale, traumatisme toracice, abdominale, ARDS, alterarea surfactantului, acidoza metabolica provocand modificari hipoxice celulare, modificari hematologice, endocrinologice, imunologice, electrolitice.

Tratamentul arsurii prin electrocutie precum si al secheleleor determinate de aceasta prin complicatiilor imediate si la distanta, sistemice si locale reprezinta un proces continuu. Din nefericire morbiditatea si mortalitatea secundare arsurii prin electrocutie in Romania este inca mare raportata la cea a tarilor vestice.

Din punct de vedere social arsura impacteaza negativ sociatatea, prin toate aspectele acestui tip de accident, prezentand repercusiuni si mai complexe cand survine la un pacient de varsta pediatrica sau peste 70 de ani. De asemeni, persoanele aflate in campul muncii suferind un asemenea accident pot sa dezvolte complicatii care sa duca la invaliditati grave cu scoaterea acestora din campul muncii.

Este important sa fie creat un ghid de diagnostic, tratament, urmarire longitudinala post arsuri prin electrocutie cu implementare la nivelul Ministerului Sanatatii in vederea realizarii unui algoritm terapeutic unitar, etapizat pentru acesti pacientii de la momentul zero (momentul electrocutiei) si pe toata durata reabilitarii. Dezideratul consta in aceea ca pacientul sa se intoarca in mediul de unde a plecat inainte de producerea accidentului prin electrocutie (gradinita, scoala, acelasi loc de munca ).

Stabilirea unui algoritm terapeutic unitar al sechelelor post-arsură prin electrocuție dorește optimizarea rezultatelor privind atât mortalitatea, cât și morbiditatea secundare acestui tip de arsură.

I.10.1 Realizarea unui algoritm terapeutic unitar

1. profilaxia primară: toate procedeele de reducere a numărului de electrocuții: protecția zonelor de curent electric, informarea și educarea copiilor (mai ales a celor provenind din medii defavorizate), a adulților în legătură cu gravitatea leziuni produse de curentul electric, informarea despre mecanismele și modalitățile de protecție față de electrocuție, campanii mass-media etc.;

2. profilaxia secundară:

a) privind tratamentul prespitalicesc corect (ABC-traumă management), cu direcționarea corectă către un centru de arsuri;

b) tratamentul spitalicesc – tratamentul șocului– chirurgicalizarea precoce a leziunilor;

3. tratamentul

I. curativ profilactic – chirurgicalizarea precoce

II. chirurgical curativ propriu-zis al sechelelor, tratament etapizat pe perioadele de creștere, multidisciplinar: ortopedic, neurologic, cardiologic, oftalmologic, kinetoterapeutic și psihologic.

IPOTEZE:

1. Algoritmul terapeutic unitar al sechelelor post-arsură prin electrocutare poate reduce morbiditatea și mortalitatea pacienților expuși la acest tip de arsură.

2. Implementarea tratamentului etapizat poate îmbunătăți calitatea vieții și reintroducerea psihosocială pe termen lung a acestei categorii de pacienți.

3. Conștientizarea populației României în vederea prevenției expunerii la acest tip de arsură prin realizarea unei mediatizări naționale.

4. Implicarea continuă și conștientă a instituțiilor statului în vederea implementării prevenției la nivel național, a societăților de furnizare a energiei electrice și a celor care o utilizează direct.

5. Monitorizarea directă și continuă a persoanelor cu potențial de expunere la acest tip de arsură:

– educație familială;

– educația populației din mediul rural și a persoanelor din medii defavorizate expuse;

– educație școlară;

– penalizarea socială și materială a societăților de furnizare și utilizare a energiei electrice în concordanță cu normele naționale în vigoare privind protecția accidentelor prin expunere la energia electrică;

– implicarea M.A.I.;

– mass-media.

A. Tratamentul prespitalicesc

– deconectarearea victimei de la sursa de current electric;

– stingerea hainelor;

– resuscitarea cardiorespiratorie;

– îndepărtarea resturilor de materiale arse.

Pacientul electrocutat – fie pe o suprafață mare la voltaj mic, fie prin voltaj înalt – trebuie să fie transportat de urgență la unitatea de arsuri din cadrul spitalului de urgență de arsuri, cu susținerea funcțiilor vitale și reanimare lichidiană.

B. Transportul (respectă protocolul A, B, C)

– continuarea susținerii funcțiilor vitale și a reanimării lichidiene;

– permeabilitatea căilor respiratorii;

– respirație;

– susținerea sistemului circulator.

C. Elementele terapeutice esențiale în electrocuții sunt tratamentul chirurgical, susținerea funcțiilor vitale și reanimarea lichidiană pentru depășirea șocului

– decompresiunea sindromului de compartiment secundar edemului lezional;

– debridarea largă a țesuturilor devitalizate, escarotomii, fasciotomii;

– închiderea plăgii, excizie grefare precoce;

– amputații.

Sechele cutanate majore postarsură

1. Cicatricea hipertrofică

2. Cicatricea cheloidă

3. Retracția cicatriceală

4. Distrucția tisulară

FIGURA 3. Retracție cicatriceală

Sechele cutanate minore postarsură

– prurit

– discromie

– sechele cosmetice postgrefare sau la nivelul zonei donatoare

– hipersensibilitate frig/cald

– deficit secretor al anexelor pilo-sebacee

FIGURA 4. Distrucții tisulare pe parcursul trecerii curentului prin organism

Sechele sistemice

D. disritmii cardiace

E. leziuni neurologice: encefalopatie, hemiplegie, sindrom striat, convulsii

F. cataractă cu debut tardiv și progresiv

I. Tratament curativ profilactic

Este unul de urgență: susținerea funcțiilor vitale, reechilibrarea hidroelectrolitică, prevenirea șocului postcombustional.

Tratamentul chirurgical precoce poate fi salvator de viață și contribuie la reducerea sechelelor post-electrocutare: – escarotomii, fasciotomii, excizie grefare precoce – mijloace de reabilitare precoce din prima zi

FIGURA 5. Escarotomie urmată de fasciotomie – sindrom de compartiment

II. Tratament chirurgical curativ propriu-zis al sechelelor

Programul reconstructiv este strict individualizat, etapizat, dorește reinserția funcțională și cosmetică, durează pe toată perioada de creștere cu revizii cicatriceale multiple, putând continua și la vârsta adultă.

FIGURA 6. Fasciotomie

Tehnicile chirurgicale pot fi:

a) pentru placarde hipertrofice:

G. excizie + sutură directă;

H. grefe dermo-epidermice subțiri sau semigroase;

I. grefa pe toată grosimea dermului;

J. lambouri locale;

K. lambouri regionale sau la distanță;

L. overgrafting;

M. dermabraziune

b) pentru cicatrici retractile:

– incizie transversala a bridei cicatriceale, urmată de acoperirea cutanată a defectului;

– excizia țesutului cicatriceal retractil și autogrefarea defectului;

– plastii cu lambouri încrucișate;

– lambouri regionale sau la distanță;

– expansiunea tisulară.

Tehnicile chirurgicale depind de localizarea leziunilor.

Se impun tehnici speciale în vederea rezolvării leziunilor localizate în zone cu multiple implicații asupra organismului: funcțional, estetic etc.

N. cap, scalp, față: ochi, nas, gură, urechi,

O. membre, mâini și picioare,

P. organe genitale externe,

Q. regiune cervicală anterioară,

R. trunchi: axial, plică cot, genunchi, regiune inghinală,

S. coloană vertebrală.

I.10.2 Beneficii preconizate

– pentru toți cetățenii României care, conform prevederilor Constituției, au consfințit dreptul la asistență medicală, ca un drept social fundamental;

– pentru sistemul național de sănătate, prin abordarea unei atitudini terapeutice moderne în cazul arsurilor și sechelelor post-electrocuție;

– pentru unitățile spitalicești din România, prin implementarea protocolului optimal, prin stabilirea cadrului legal de funcționare;

– pentru cercetătorii din domeniul medical, în vederea implementării de protocoale standardizate la nivel național, în concordanță cu cele internaționale;

– pentru unitățile de învățământ superior din România;

– pentru elaborarea politicilor de sănătate la nivel național în acest domeniu;

– pentru unitățile spitalicești de nivel municipal sau județean, în vederea implementării protocolului;

– pentru unitățile de cercetare-dezvoltare din cadrul instituțiilor de învățământ medical superior.

I.10.3 IMPACTUL TEHNIC, ECONOMIC ȘI SOCIAL

Impactul tehnic

1. uniformizarea tratamentului în cadrul unei patologii precise;

2. optimizarea difuzării și schimbului de cunoștințe în cadrul comunității științifico-medicale;

3. creșterea calității și a nivelului de performanță;

4. racordarea la prioritățile, obiectivele și activitățile de cercetare europene și mondiale.

Impactul economic:

– evaluarea impactului economic al protocolului creat asupra a tot ceea ce presupune un pacient cu sechele post-arsură prin electrocuție

Impactul social:

– crearea și implementarea unui protocol unic adaptat național în cadrul sechelelor postelectrocuție vor îmbunătăți rezultatele vitale, funcționale, sociale, estetice ale viitorilor adulți;

– scăderea impactului psihoemoțional negativ pe care îl determină existența unui traumatism mutilant la vârstă pediatrică.

I.10.4 SITUAȚIA PE PLAN NAȚIONAL ȘI INTERNAȚIONAL

Atât pe plan național, cât și internațional nu există un consens privind tratamentul sechelelor post-arsură prin electrocuție, acest lucru find generat de mai mulți factori.

Un copil electrocutat necesită un tratament imediat, unic și complex oferit de o echipă specializată, pe baza unui protocol standardizat.

Pe plan național, principalul impediment este reprezentat de lipsa centrelor de arsură, cu atât mai mult a celor specializate în arsura copilului,care presupun un tratament distinct, întrucât copilul nu este un adult în miniatură. Pe teritoriul României nu există centre care să aibă experiență în a trata arsura copilului și în particular cea prin electrocuție.

Nici pe plan internațional nu există un consens în ceea ce privește tratamentul imediat și cel al sechelelor arsurii prin electrocuție, pe de o parte, din cauza incompletei elucidări a mecanismului de producere a leziunii tisulare la trecerea curentului electric prin organism (acest fapt implică teorii urmate de abordări terapeutice diferite), pe de altă parte, din cauza faptului că nu există o demarcație clară între chirurgia infantilă și cea a adultului, inclusiv în marile centre de arsură. Pe plan internațional, primul spital care avea în tratament și bolnavii cu arsuri, priviți ca o entitate cu necesități diferite față de ceilalți pacienți chirurgicalizați, s-a realizat în 1843 în Edinburgh. În anul 1968, din cauza creșterii numărului de arsuri prin accidente de muncă, s-a constituit după lungi dezbateri (1959-1967) ABA (American Burn Association).

Dintr-un punct de vedere social, anummite arsuri au un impact negativ asupra societății, purtând toate aspectele tipice, asociate cu astfel de leziune, dar având un efect mai devastator când acționează pe un pacient de vârstă pediatrică. Crearea unui ghid de diagnosticare și tratament, cu urmărirea longitudinală ulterioară pentru pacientul pediatric de la zero până la sfârșitul procesului de reabilitare, este de o necesitate imperioasă.

Pentru o recuperare optimă, o arsură severă (de înaltă tensiune), necesită tratament imediat și complex, adaptat nevoilor speciale ale pacientului și efectuate de către echipa multidisciplinara. Implementarea propusă unui algoritm terapeutic pentru sechele post-arsură care rezultă din electrocutare ar ridica rata de supraviețuire, precum și calitatea vieții pacientului pediatric ajungând la vârsta adultă, ameliorând în același timp efectele traumelor psihice suferite de către pacient, făcând posibilă reintegrarea în societate.

I.11 Problemele medico-legale ale electrocutării

Expertiza medico-legală este obligatorie, deoarece electrocutarea reprezintă mereu o moarte violentă. Diagnosticul pozitiv se face prin cercetarea triadei Jellineck (sursă de curent, victimă, loc și împrejurări de producere). Stabilirea cauzei morții, când aceasta a apărut sau evaluarea leziunilor, eventualelor complicații posibile, sechelelor, dacă persoana a supraviețuit.

Complicații frecvente:

– pulmonare: pneumonii

– musculare

– nervoase: pareze, paralizii

– senzoriale: oculare, otice

– psihice: psihoze

– osoase: fracturi

– septice ale arsurilor

Sechele:

– amputații

– cicatrici vicioase

– tulburări circulatorii și cardiace

– pareze, paralizii

– tulburări psihice diverse

Acest tip de moarte are diferite forme:

a) frecvent accident în diferite circumstanțe,

b) suicid (rar, în special bărbații)

Modalități:

– urcarea pe un pilon și atingerea unui fir de înaltă tensiune (expunere scurtă,moarte instantanee)

– persoana leagă un capăt al unui cablu de o articulație a sa (frecvent pumn) iar cu cealaltă mână aruncă celălalt capăt al cablului, cu o greutate peste o linie de înaltă tensiune (expunere lungă,arsuri severe, chiar detașarea mâinii de care era legat conductorul),

– legarea contactelor de la sursa de curent alternativ de el însuși, urmată de închiderea întrerupătorului,

– alte metode: introducerea unui conductor în gură, simularea de accidente industriale.

Investigarea cazului relevă frecvent persoane cu sindrom presuicidar sau cu anomalii emoționale.

c) omucidere

Modalități:

– plasarea unui conductor conectat pe drumul unde se așteaptă să treacă victima;

– plasarea unui obiect, pe care se așteaptă să-l atingă victima,într-un circuit electric.

Se vor culege argumente medicale pentru fiecare forme medico-legale care, conjugate cu date judiciare vor avea aptitudinea de a conchide științific asupra accidentului, crimei sau suicidului.

Stabilirea caracterului vital al leziunilor se face prin cercetarea semnelor vitale macro și microscopice. Atenție, însă, că multe din leziuni pot aparea pot-mortem, decesul survenind prin stop cardiac, iar victima este singură, neputându-și elibera corpul de conductor ( acestea sunt lipsite de reacții vitale).

Când o femeie purtătoare a unei sarcini este victima unei electrocuții și se produce avort, se pune problema stabilirii etiologiei acestuia.

Pentru a putea afirma că avortul este consecința traumei electrice trebuie demonstrat că:

– în trecut mama a mai avut sarcini și nașteri cu evoluție normală

– până la accident sarcina a evoluat normal

– accidentul a fost dovedit

– nu pot fi demonstrați alți factori care să explice avortul

– stadiul de dezvoltare al fătului să corespundă vârstei sarcinii, iar gradul de macerare al acestuia este proporțional cu timpul scurs de la accident la moartea fătului.

Practic, diagnosticul de deces prin electrocuție, se pune pe baza datelor culese la locul accidentului, asociate cu leziunile macroscopice și microscopice găsite la autopsie.

B. Curentul electric atmosferic

Leziunile produse prin curent electric atmosferic

Fulger = descărcare electrică luminoasă între nori sau în interiorul unui nor, putând avea aspect linear, plat, sferic, perlat.

Trăsnet = descărcare a potențialului atmosferic între o masă noroasă și un corp în contact cu pământul.

Fenomene electrice implicate în electrocuție

Fenomene electrice:

– Electrostatice: încărcare electrică staționară;

– Electrodinamică: încărcare electrică dinamică= curent electric.

Electrocutia are loc atunci cand curentul electric trece prin organism, o acțiune care implică următoarele fenomene:

1. Contact: un circuit electric (format din acumulator și consumator – omul) este închis;

2. Arcul electric: descărcarea electrică printr – un câmp electric, cauzat de o diferență de potențial între două obiecte;

Descărcări electrice atmosferice- arc electric format în atmosferă

i) fulgerul reprezintă o descărcare electrică între doi nori cu diferite încărcături electrice (diferite potențiale electrice)

ii) fulgerele de la sol, reprezntă o descărcare electrică dintre un nor și suprafața pământului. Convenția dictează că potențialul electric este nul, dar poate electrifica prin influența unei încărcături electrice, opuse unui nor de suprafeță, creând o mare diferență de potențial, cunoscută ca și câmp electric.

În timpul trecerii prin aer trăsnetul degajă o energie calorică enormă care duce la expansiunea explozivă a aerului. Tensiunea unui trăsnet atinge 100 de milioane de volți, are o intensitate de sute de mii de amperi, lungime de câțiva km și lățime de 2-20 cm. Presiunea în canalul trăsnetului (coloana de gaze ionizate) este de 68 atm.

Gazele atmosferice se pot încălzi la 20 000°C iar încălzirea rapidă a gazelor la locul respectiv produce expansiune explozivă. Unda de compresiune rezultată are viteză mai mare decât undele acustice. După câțiva kilometri viteza ei se reduce și se transformă în unde acustice. Astfel, deși durata exploziei este scurtă, efectul poate fi devastator prin interesarea obiectelor solide datorită unde de compresiune și împrăștierea fragmentelor pe mari distanțe.

Pe lângă leziunile și morțile prin electrocuție, în practica medico-legală se întâlnesc și cazuri de fulgerație (trăsnire). Trăsnetul reprezintă descărcarea energiei electrice naturale la tensiuni foarte mari, între un nor și pământ sau un obiect de pe pământ, cu formare de arc electric; în cazul fulgerului, descărcarea se produce între un nor și un altul.

La 1/3 din persoane, decesul poate surveni imediat prin inhibiție centrală brutală datorită stimulării cu lezare intensă a nervilor periferici cutanați, prin coloana ionizată.

În cazul oamenilor fulgerați, moartea survine foarte rapid.

În cazul în care individul supraviețuiește, nu se găsesc nici măcar leziuni minime directe, ci numai tulburări otice, vizuale sau psihice. Aceste cazuri nu reprezintă fulgerații propriu-zise, căci acțiunea trăsnetului nu este directă, corpul victimei nefiind străbătut de scânteia electrică care cade în apropiere, ci indirectă prin zgomot, lumină, temperatură și presiunea atmosferică ridicate. Mai des la supraviețuitori se constată leziuni locale și generale comparabile electrocutării cu curenți puternici. Victima dezvoltă ”sindromul de fulgerare”, prin pierderea conștienței,alterarea funcțiilor nervoase centrale și periferice, surditate de conducere, arsuri cutanate.

Energia electrică atmosferică acționează asupra corpului omenesc sub forma unei scântei electrice, trăsnetul, care poate fi: liniar, cu mai multe canale, difuz, globulos (fulger rotund).

Printre efectele determinate de trăsnet, cele mai importante sunt cele mecanice, termice, biologice și electromagnetice.

Efectele mecanice sau distructive, datorită tensiunii și vitezei cu care se scurge trăsnetul, produc la punctul de intrare și iesire, plăgi profunde, uneori penetrante, asemănătoare plăgilor prin arme de foc, alteori plăgi neregulate, cu margini zdrențuite, leziuni osteoarticulare (luxații, fracturi, dezarticulații), amputații, rupturi ale membranei timpanice, ale organelor interne, hematoame în timpan, hemoragii interne. Obiectele de vestimentație se pot sfâșia. Victima este aruncată și trântită la pământ, cauză în care pot apărea leziuni de cădere.

Efectele termice sau calorice se manifestă prin apariția arsurilor de toate gradele, mergând până la carbonizarea corpului sau doar a unei părți. Pentru trăsnet sunt caracteristice așa numitele figuri de trăsnet, care apar pe pielea victimei sub aspectul unei ramuri de brad sau al unui pom răsturnat, însă acestea sunt inconstante și dispar la câteva ore după moarte,la supraviețuitori persistă 2-3 zile, substratul lor morfopatogic este constituit de un eritem roșu-brun. De cele mai multe ori hainele iau foc, în această situație supraadăugându-se arsuri prin flacără. Tot din cauza temperaturii ridicate, obiectele de metal ale victimei se topesc, iar cele ușor inflamabile din jurul ei, iau foc. Datorită floculării lichidelor sinoviale rezultă rigiditate cadaverică accentuată și precoce.

Acțiunea biologică este comparabilă cu cea produsă prin electrocutare cu curent electric puternic: metalizare, edem, pigmentări ale pielii, iar acțiunea electromagnetică produce magnetizarea obiectelor metalice ale victimei sau din jurul acesteia.

Simptomatologia fulgerației este completată de pierderea cunoștinței, care survine de la început și este reversibilă la supraviețuitori, precum și de leziuni retiniene, otice, nervoase și în special psihice.

Dacă fulgerația nu a fost mortală, victimele pot ramâne cu sechele:

leziuni oculare – lumina produsă de fulger este de mare intensitate și este formată din raze infraroșii, ultraviolete și Roentgen în diverse proporții care pot determina apariția unei cataracte,

leziuni otice – hipoacuzie de transmisie,

tulburări psihice diverse, mai rar sechele nervoase (pareze și paralizii).

La examenul medico-legal se practică examinarea victimei, a locului unde a căzut trăsnetul, trebuie culese date cu privire la starea vremii (furtună), a solului (ud), a circumstanțelor legate de victimă (dacă alerga, era în picioare sau culcat, adăpostită sau nu, izolată sau într-o aglomerație).

Pentru aceasta de ajutor sunt martorii oculari. În lipsa acestora trebuie avut în vedere că trăsnetul poate fi folosit pentru a camufla crime (incendierea unei case).

În cazul în care cele amintite lipsesc, victima fiind singură, la locul de cădere a trăsnetului se vor căuta modificările:

urme produse pe sol – ars, răscolit etc., sau în sol: topirea lui și în special a nisipului, care prin răcire dă naștere unor formațiuni dure semicristaline, de forma și aspectul unu morcov, mai mici sau mai mari, depășind câteodată adâncimea de un metru, numite fulgurițe.

orificii perfect rotunde în geamurile casei (trăsnet sau gloanțe),

urme de trăsnire pe copaci, clădiri (pereți dărâmați, obiecte de metal topite, mobilă dezintegrată).

Expertiza medico-legală este ușurată de leziunile evidente găsite la victimă, de informațiile căpătate de la cei din apropierea locului unde s-a produs și de constatările de la fața locului.

Dificultatea pentru medicul expert, începe atunci când victima a fost singură, izolată și a fost descopetită după multă vreme, cadavrul fiind descompus.

Examen extern

La victimă se caută marca de trăsnire, cu aspecte diferite. Tedeski descrie aceasta la 250 din 300 de victime astfel:

linie eritematoasă de diverse lățimi (2-8 cm) extinsă cranio-caudal, de la vertex, bărbie, la glezne, talon.

pete roșii diseminate – „coadă de rândunică”, „frunză de ferigă” etc (figura 6) .

Rigiditatea cadaverică se instalează și dispare rapid.

La locul de intrare a curentului electric se produce un edem important

Topirea obiectelor de metal aflate asupra victimei

Arsuri ale hainelor, încălțămintei, tegumentului și părului victimei

Variate tipuri de traumatisme mecanice prin proiectarea victimei de obiectele sau suprafețele din jur.

Figura 6 – om lovit de fulger, semn caracteristic care dispare după o vreme.FOTO:iflscience.com

Examenul intern nu aduce date de diagnostic, cel mai frecvent:

congestii, hemoragii peteșiale în seroase, sânge lichid în cord

datorită traumatismelor mecanice – hemoragii extradurale, subdurale, subarahnoidiene, intracerebrale

datorită duratei scurte de expunere, leziunile termice nu apar în creier și măduva spinării decât rar, când trăsnetul a trecut prin cap

modificări senzoriale foarte importante, uneori cu absența durerilor în timpul producerii arsurilor

leziuni ale nervilor cranieni – afonie, disfagie, ptoză, hipoacuzie, anizocorie

ruperea uterului gravid, avort etc.

Din punct de vedere medico-legal, moartea prin fulgerație este violentă, determinată de: paralizia centrilor respiratori și cardiaci din trunchiul cerebral; aritmii cardiace severe; traumatisme severe prin proiectarea victimei.

Capitolul II – Partea personală

Introducere

Moartea prin electricitate are loc în casă și la locul de muncă, ocazional, ca sinucidere. Ocazional, electricitatea este folosită penru a ucide un om, de exemplu un uscător într-o cadă plină de apă. În acest caz, trebuie acordată atenție unei posibile linii liniare a pielii cauzată de electricitate, în punctul în care se întâlnesc aerul și apa (Weiler și Riße 1985).

După un deces petrecut în 1881 la Buffalo, New York în urma electrocutării, un dentist local pe nume Alfred P. Southwick a căutat să dezvolte un mod de executare a criminalilor condamnați folosind aparatul pe care îl știa cel mai bine, scaunul stomatologic. În următorii 9 ani Southwick a promovat folosirea scaunului electric, care a fost analizată de comisia pentru pedeapsa cu moartea a statului New York (din carea făcea parte Southwick) și recomandată la 4 iunie 1888, apoi legiferată ca metodă de execuție pe 2 ianuarie 1889. Adoptarea scaunului electric a generat un așa-numit „război al curenților” între sistemul de alimentare cu curent continuu propus de Thomas Edison și sistemul de alimentare cu curent alternativ al industriașului George Westinghouse în 1889, când Harold P. Brown, cunoscut activist împotriva folosirii curentului continuu, a devenit consultant al comisiei. Brown a presat pentru adoptarea sistemului de alimentare cu curent alternativ a scaunului electric.

Poate exista o diferență semnificativă în modelele de daune care implică accidente cu electricitatea, în funcție de intensitatea sursei de energie (putere de joasă tensiune, de înaltă tensiune etc.) și de tipul de suprafață care face contact cu corpul victimei. Atunci când suprafața sursei de alimentare este mare, de exemplu, o linie de alimentare în apă, pielea nu trebuie să prezinte constatări morfologice. În cazul unui fulger, arsurile mari vor fi recunoscute pe piele, precum și vătămarea organelor interne. În plus față de necroza zonei indusă de căldură în cazurile de moarte acută, descoperirile histologice vor varia în funcție de timpul de supraviețuire, după șoc electric sau lovitură de trăsnet.

1.Prezentări de cazuri:

a) Cazuri de electrocuție în gardul electric

Cazul 1:

Femeie în vârstă de 78 ani, cu istoric de boală Parkinson și cancer de stomac, a fost găsită inconștientă în grădină, pe proprietatea sa, de către un prieten de familie. Aceasta era culcată pe o parte, între o sârmă ghimpată și un gard electric (fig. 1). Decedata purta pantaloni lungi, șapcă și avea în spate un rucsac și un spray.

Figura 1 – a) locul unde a fost găsită decedata; b) vedere laterală a gardului care arată înclinația și poziția firului

De la examinarea scenei, anchetatorii consideră că decedata ar fi putut să alunece și să se încâlcească în gard. Greutatea rucsacului și boala Parkinson au făcut dificilă eliberarea ei, din gard. Aceștia consideră că femeia a murit atunci când a fost prinsă în gard, deoarece prezența noroiului și a abraziunilor la membrul inferior, sugerează o mișcare înainte de moarte (fig.2).

Figura 2 – Imagine a piciorului stâng, care prezintă depuneri de murdărie, lacerație și abraziuni.

Examinarea post mortem a arătat o lacerație lineară superficială la piciorul stâng, cauzată, cel mai probabil de sârma ghimpată. Acolo era un model de leziune la coapsa stângă (fig.3). Leziunea a constat în arsuri electrice tip circular, benzi paralele eritematoase și abraziuni.

Nu au existat dovezi ale unei boli naturale semnificative, care ar fi fost o cauză rezonabilă de moarte. La examenul intern, nu s-a găsit nimic semnificativ macroscopic și anormal histologic la inimă sau alte viscere.

Cauza decesului a fost emisă ca fiind necomfirmată, o femeie găsită decedată, cu picioarele încurcate într-un gard electric viu.

Figura 3- Fotografie a coapsei stângi a defunctei arătând arsuri complexe și răni.

Cazul 2: Un băiat de șapte ani, a fost găsit de către tatăl său în poziție verticală, dar inconștient, împotriva gardului electric de pe proprietatea rurală a familiei. Decedatul era între colțul gardului din curtea găinilor, cu polul orizontal între bărbie și un fir în spatele capului. Tatăl a primit și el un șoc electric, atunci când a încercat sa îl elibereze pe băiat.

Băiatul a fost resuscitat și trimis la un spiatal pediatric, dar recuperarea neurologică a fost săracă și ulterior a fost declarat mort cerebral.

Examenul extern a arătat discrete arsuri electrice liniare în spate pe gât (fig.4). Au fost observate patru abraziuni circulare localizate la buza inferioară, bărbie și obraz stâng (fig.5). În plus au existat arsuri superficiale liniare la piept și arsuri severe la perineu.

Examinarea internă și histologică a organelor nu a prezentat anomalii. Secțiunile de piele preluate de la gât și coapsă au arătat semne tipice de arsuri electrice. Îmbrăcămintea decedatului nu era disponibilă pentru examinare.

Cauza morții a fost emisă ca șoc al mai multor sisteme secundare de electrocuție.

Figura 4 – Fotografie din partea din spate a gâtului defunctului arătând o bună ardere liniară demarcată.

Figura 5 – Fotografia chipului defunctului, arătând patru abraziuni circulare oarecum discrete.

Gardurile electrice agricole funcționează în mare parte ca o "barieră psihologică" în păstrarea vietăților în interiorul unei zone delimitate și fără animale sălbatice. Curentul electric pătrunde în animal la locul de contact direct cu partea de conducție a gardului. Circuitul este completat prin contactul cu solul. Impulsul electric este livrat de un energizator, care reglează și controlează impulsul electric la gard. Energizorul convertește energia rețelei, a energiei solare sau a bateriei într-un impuls de înaltă tensiune cu o frecvență de aproximativ un impuls pe secundă și o durată a impulsului măsurată în milisecunde.

Am prezentat două cazuri unde moartea este asociată cu gardul electric. În ambele cazuri, investigarea problemelor medico-legale, nu au indicat alte cauze rezonabile care ar putea conduce la deces.

Cauza definitivă pato-fiziologică de deces este neclară în fiecare caz. În ambele cazuri, examinarea externă a corpului decedatului a arătat mișcări minime după contactul cu gardul, sugerând un eveniment cardiac brusc, spre deosebire de o luptă prelungită care are ca rezultat fiziologic ”epuizarea”.

Este posibil ca „stresul” brusc asociat cu incidentul, demontează o canalopatie subiacentă sau alte anomalii cardiace funcționale.

b) Electrocuții de înaltă tensiune

Primul caz îl voi prezenta din literatura de specialitate ”Medicină legală în justiție”, de Călin Scripcaru și Beatrice Ioan. Un alt caz pe care îl voi evidenția, este cel al electrocuțiilor prin ”selfie”, care este tot mai des și care implică tot mai mulți tineri pasionați de fotografie care se urcă pe vagoanele de tren, sfârșind prin deces.

Un caz particular, pe care îl veți găsi aici este despre disfuncția bulbară, produsă prin electrocuție.

Cazul 1: P.S. de 56 ani, în timp ce lucra la aranjarea unei bare metalice la un castel de apă, a atins cablul electric de înaltă tensiune, fiind electrocutat.

La examenul extern s-a constatat cianoză intensă a feței și în 1/3 inferioară a antebrațului drept și pumnului drept, o marcă electrică sub forma unei depresiuni de 6/0,3 cm, de culoare roșietică.

La examenul intern s-a constatat:

– meninge hiperemiate;

– sinusuri venoase cu sânge roșu-închis;

– creier de consistență păstoasă și vascularizație accentuată;

– stază circulatorie marcată în organele parenchimatoase.

Cazul 2: Doi bărbați în vârstă de 19 și 20 de ani s-au urcat pe acoperișul unui vagon feroviar staționar, în ianuarie, pentru a face poze cu ei, pe telefoanele lor mobile, și anume "selfie". Unul a avut arsuri extinse și a murit la locul faptei, în timp ce celălalt a avut 60% din suprafața corpoală arsă (trunchiul și extremitățile), a supraviețuit și a fost transferat într-o condiție stabilă, după trei luni de tratament intensiv în spital. Poliția a recuperat trupul celui de-al doilea bărbat care se afla pe spate, cu fața în sus (Figura 1). Corpul a fost ars complet, au rămas doar fragmente de haine (centură, pantofi și șosete) (figura 2). Bucăți de haine ușor arse au fost împrăștiate pe o suprafață de aproximativ 2,5 m diametru. De asemenea, poliția a fotografiat fire în direct, care se extindeau deasupra corpului.

La autopsie, descoperirile majore au fost de o caracteristică cărămizie și corpul adult masculin ars (fig.3) cu țesut moale, expunând cavitățile corpului.

Resturile de îmbrăcăminte erau lângă corp. Organele interne au fost arse.

Examinarea toxicologică nu a putut fi efectuată datorită absența fluidelor corporale și arderea extensivă a țesuturilor. Constatările la autopsie erau în concordanță cu cele descrise de către poliție. Acolo nu a fost indicată nicio contribuție la episodul letal, care stă la baza unor boli organice sau alte forme de traumă. Moartea a fost, prin urmare, din cauza electrocutării de înaltă tensiune care a avut loc în timpul când își făceau selfie.

Figura 1- Imagine făcută de poliție, la locul faptei

Figura 2- Țesut afectat sever de electrocuția de înaltă tensiune

Figura 3 – Piele indurată, cu rigidizare a corpului, care împiedică disecția obișnuită

Cazul 3: Bărbat, în vârstă de 68 de ani, în timp ce lucra pe acoperișul unei clădiri a căzut accidental pe firele de înată tensiune (apoximativ 11000V). El a fost salvat după o întârziere de 17 minute. Leziunile sale au constat pe toată grosimea gâtului și zona inferioară dorsolombară (figura 1).

Figura 1- Arsură pe grosimea totală a gâtului pacientului și în zona dorsolombară.

Pacientul și-a pierdut conștiința. El a fost internat în unitatea de terapie intensivă, când a avut o stare de somnolență, răspuns minim la stimulii dureroși. El nu a avut nici un semn de implicare cardiovasculară și respratorie. Examenul neurologic nu a evidențiat deficit motor sau senzorial. Ulterior a fost transferat la chirurgie pentru gestionarea arsurilor. Escarotomia a fost făcută.

Din cauza lipsei de vorbire, în ziua a 15-a, i s-a făcut un examen neurologic. La examinare, pacientul a fost atent și capabil să asculte comenzile. Examinarea nervilor cranieni a arătat pupile reactive, mișcările extraoculare intacte și mișcarea simetrică a feței pentru a zâmbi, închiderea ochilor sau creșterea sprâncenelor. Cu toate acestea el a avut discurs disartic, difonie și disfagie. Mișcările palatale au fost reduse bilateral cu punerea în comun a secrețiilor și a reflexului faringian. Nu a existat nici o atrofie asociată limbii sau fasciculație. Sistemul motor și senzorial, erau în limite normale.

La internare, valoarea sa de creatină fosfokinază a fost crescută (4100) și a avut mioglobinuria care ulterior s-a normalizat. La RMN, creierul său a prezentat glioză focală a lobului frontal stâng, cu fracturi deprimate care se suprapun, sechele de traumatism vechi. Nu au existat infarcte acute. RMN cervical, coloana vertebrală a scos la iveală modificările spondilocitare cu nivele multiple. Paraspinal contuzii de țesut moale și edem au fost observate bilateral în regiunea cervicală.

Am repetat RMN-ul, după ce am observat deficite neurologice proaspete. Am repetat imaginile timp de 3 săptămâni de la primul RMN, care nu a dezvăluit niciun infarct sau demielinizare. Investigațiile de laborator au fost necontributive, inclusiv analiza lichidului cefalorahidian. Studii privind conducerea nervoasă și electromiografia, au fost normale.

Pacientul a fost tratat prin resuscitare fluidă, înlocuirea electrolitică, suport nutrițional, precum și prin îngrijirea rănilor și controlul durerii. Acesta a revenit la control după trei săptămâni, moment în care era recuperat complet.

În timp ce decesele cauzate de electrocutare sunt rare în copilărie, adolescenții au cea mai mare rată de deces accidental. Facerea unei fotografii autoportret ("selfie") folosind un smartphone care conduce la electrocutare este un eveniment relativ, dar foarte neobișnuit. Decesele survenite de la ”selfie”, au ieșit la lumină în 2014, iar până în prezent au fost descrise mai multe accidente.

În zilele noastre, telefonul mobil a înlocuit aproape complet camerele standard

pentru fotografiere, fiind un instrument indispensabil în mâinile celor mai mulți tineri. Acesta permite preluarea rapidă a fotografiilor de înaltă calitate și apoi transmiterea imediată către prieteni sau către rețelele sociale.

Cu toate acestea, trebuie să fim foarte atenți, deoarece lipsa conștientizării situației și distragerea temporară a atenției, uneori merge atât de departe încât oamenii se pun în pericol, având consecințe fatale. Spre deosebire de majoritatea accidentelor de înaltă tensiune raportate, cazul nu a implicat nicio activitate specifică legată de muncă. Deși literatura de specialitate menționează că lucrătorii feroviari sunt electrocutați de la cablurile aeriene, din cunoștințe, o electrocuție conectată de un vagon parcat, nu a fost niciodată raportată. Atunci când se evaluează o posibilă propensitate bazată pe sex pentru accidentele legate de selfie, deși femeile fac mai multe în comparație cu bărbații, aproximativ trei sferturi din decesele survenite prin selfie apar la bărbați.

Disfuncția bulbară după electrocutare a fost raportată cu infarctul pontomedular și cu boala neuronală. Cu toate acestea, la cunoștințele noastre, nu au fost documentate disfuncții bulbare reversibile cu RMN negativ, urmând electrocutării. Unul ar putea să propună o demilinizare limitată imuno-mediată după electroporare ca o cauză. Un pacient prezentând disfuncție bulbară izolată după electrocutare ar extinde spectrul de sechele neurologice întârziate.

Acest lucru este important, deoarece medicii recunosc variatele sechele neurologice întârziate care se pot dezvolta în urma leziunilor electrice, iar pacienții ar trebui urmăriți până la stabilitatea medicală și neurologică.

c) Cazuri de electrocuții naturale – fulgerația

În literatura de specialitate, ”Medicină legală în justiție”, de Călin Scripcaru și Beatrice Ioan, este prezentat cazul 1, concluzionând că moartea a fost datorată fulgerației.

Cazul 1: Istoric: I.G. de 63 ani, în timp ce se afla la munca câmpului, a fost surprins de o furtună și electrocutat prin trăsnet.

Examen extern:

– în regiunea frontală stângă, excoriație maro, neregulată, de 2/1 cm;

– arsuri de gradul II ce pornesc din regiunea occipitală, pe fața posterioară a toracelui, lombar, pe ambele fese, fața posterioară a coapsei și gambei drepte;

– leziuni orificiale ovalare (fulgurații), pe fața posterioară a coapsei stângi și pe fața externă a gambei stângi, de culoare neagră-cenușie.

Examen intern:

– pulmoni de culoare violacee intensă, marmorați, cu aspect de stază pe secțiune;

– mușchi cardiac de culoare maro-violacee;

– cavitățile cordului conțin sânge lichid.

Cazul 2 : Istoric: T.I., de 19 ani, în timp ce se afla pe câmp cu oile, a fost surprins de o furtună cu fulgere și ploaie.

Examen extern:

A doua zi a fost găsit decedat sub un copac care prezenta urme de incendiu.

Examen intern:

Autopsia a evidențiat arsuri la nivelul părului capilar, pubian și membrelor inferioare, arsuri electrice pe fața anterioară a abdomenului și emfizem pulmonar asfixic

Deși oamenii pot supraviețui loviturilor directe ale trăsnetului, rănile neurologice rămân. Țesutul deteriorat de fulgere prezintă arsuri grave și necroză, care pot implica, de asemenea, organe interne în funcție de direcția loviturii de trăsnet. În cazurile de supraviețuire prelungită, zonele de necroză cutanată inclusiv epidermul sunt infiltrate prin inflamație cu participarea granulocitelor ( figura 1).

Figura 1- Un bărbat de 35 de ani a murit la 4 zile după ce a supraviețuit unui fulger și reanimare; necroză cutanată laminară și infiltrare densă timpurie a epidermei reziduale afectate de granulocite (ASD × 200)

Nivelurile variate de necroză pot fi detectate în organele interne. În funcție de timpul de supraviețuire, pot apărea reacții inflamatorii și reacții de eliminare cu intensitate diferită. În acest caz, granița dintre necroza indusă de trăsnet și țesutul fără deteriorare poate fi ușor vizibilă. Deseori, focale ale sistemului nervos central pot fi adesea observate și, odată cu autopsia precoce în urma unui trăsnet, hemoragia este cel puțin detectabilă.

În ambele cazuri, moartea a fost violentă, datorându-se insuficienței cardio-respiratorii acute cansecința sincopei cardiace datorate trecerii curentului electric atmosferic prin corp (fulgerație). Moartea a fost accidentală.

d) Caz fatal de electrocutare cu constatări radiologice postmortem unice

Obiectivul acestui raport de caz este vizualizarea și evaluarea leziunilor unice legate de electrocutare postmortem prin imagistică cu și fără contrast, comparativ cu o autopsie criminalistică.

Prezentare de caz: Bărbat, în vârstă de 33 de ani, în stare de ebrietate, a fost observat pe acoperișul unui vagon de tren situat într-o gară. Subiectul și-a ridicat mâinile și s-a pus în contact cu o linie de curent de 15000 V. În cursul impactului electric, el a fost aruncat de pe acoperișul trenului și a susținut o cădere pe platforma trenului. Resuscitarea cardiopulmonară nu a avut succes. Procurorul legal a dispus o examinare medico-legală.

Examenul extern: Decedatul prezintă mai multe defecte ale țesutului moale la nivelul feței și cranial, precum și abraziuni superficiale la nivelul trunchiului și extremităților (figura 3a, b). Ambele mâini și picioare afisează afectarea gravă a țesuturilor, cu distrugerea până la oase.

Inspecția externă a arătat un model roșcat, asemănător cu o ferigă marcată pe piele (o figură Lichtenberg), între abdomenul inferior și șoldul din stânga și un inel alb suplimentar, cu un centru ombilicat la partea inferioară în spate. Nu au existat deformări corelate cu fracturile detectate prin inspecție externă.

Examenul intern: Autopsia a confirmat edemul creierului și al plămânilor și semne de inducție a căldurii în ficat. Macroscopic, nu au fost observate defecte ale capsulei hepatice sau ale parenchimului. La mucoasa din tractul gastrointestinal au apărut câteva sângerări punctate de culoare roșie.

Rezultate: PMCT de rutină a relevat un lichid liber hipodens, peri și intrahepatic (figura 1a). PMCTA a arătat un mic contrast subhepatic, în conformitate cu leziuni mici ale lobului drept al ficatului (figura 1b, c). PMCTA a prezentat o intensificare a mucoasei tractului gastrointestinal (figura 1b). Această îmbunătățire a fost intensificată în faza venoasă, cu creșterea ulterioară a densității conținutului stomacului, corelând nivelul contrastului intraluminal cu mediile de contrast (figura 2).

Distrugerea țesuturilor moi și osoase a fost vizibilă (corelată la inspecția externă), în special la intrarea curentului și la locurile de ieșire (figura 3). În plus, a fost raportată o fractură dislocată traumatică proximală a femurului stâng care a fost cel mai probabil cauzată de cădere (figura 3c). Imagistica a indicat, de asemenea, edem al creierului și plămânului.

figura 1. figura 2

PMMR și PMMRA cu substanță de contrast, a prezentat un semnal distinct de creștere a conținutului de grăsimi saturate.imagini de secvență de recuperare inversionată (STIR) în interiorul mușchilor scheletici (figurile 3d, 5a-c), în special la membrele inferioare proximale, datorate edemului general.

Figura 3- Vizualizare frontală a întregului corp prin diferite modalități. O imagine de la autopsie, prezintă defecte superficiale și profunde ale țesuturilor moi, la extremități (săgeți) și o așa numită figură Lichtenberg (elipsă), cauzate de electrocutare. Rețineți incizia cu sutura pe partea inferioară stângă datorită PMCTA înainte de autopsie (vârful săgeții). Tubul endotraheal rămâne la locul său, în timp ce accesul tibial din stânga (figura 3b) și plăcile de defibrilare (fig.3b, c) sunt deja îndepărtate. b PMCT, tehnica de redare a volumului.

Această reconstrucție tridimensională afișează pielea și țesutul moale. Rețineți distrugerea țesutului moale (săgeți) parțial în jos până la oase, care a fost indusă de electricitate și care se corelează cu imaginea autopsiei. Rețineți accesul de urgență tibial din stânga (cerc) cu sacul de perfuzie (asterisc alb), precum și pad-ul de defibrilare (asterisc negru). Tubul endotraheal și toate celelalte dispozitive medicale sunt lăsate la loc pentru imagistica pentru a detecta posibila malpunere. c Acest volum tridimensional afișează oasele și fractura proximală a femurului (săgeată) cel mai probabil din cauza căderii din tren. d PMMR coronar întreg, scurt, recuperarea inversiunii tau (STIR).

Acest raport de caz afișează modul în care imaginile postmortem suportă investigarea medico-legală cu constatările radologice de electrocutare și leziunile asociate acestora. PMCT afișează leziuni hepatice și leziuni ale mucoaselor stomacului, PMMR detectează edemul general al scheletului muscular.

Imagistica prin rezonanță magnetică joacă un rol important în diagnosticarea defectelor și tulburărilor musculare în practica clinică. Utilizarea potențială a imagisticii prin rezonanta magnetica pentru a vizualiza edemul in muschi, în special la leziuni electrice de înaltă tensiune, a fost descrisă în literatură.

În acest caz, rabdomioliza se produce datorită fatalității tensiunii înalte și poate fi vizualizată de PMMR cu edem generalizat al mușchilor scheletali. Mionecroza nu a fost vizibilă prin inspecție externă sau prin autopsie. Shetty și Vale raportează că rabdomioliza netraumatică poate fi cauzată de o insultă directă la membrana celulară cu acumularea de metaboliți anormali, de exemplu, arsuri electrice sau șoc termic. Substanța de contrast poate fi extravazată în stomac, cauzată de căldură sau de un defect mucosal indus electric, datorită rănirii de înaltă tensiune.

Lichidul perihepatic și subhepatic cu mediile de contrast ca indicator al unei căi induse de căldură, nu pot detecta defectele hepatice prin autopsie.

Prin urmare, compararea rezultatelor autopsiei cu imagistica postmortem, în special PMMR, ar putea ajuta la clarificarea daca leziunile induse electric sunt făcute de incidentele de joasă tensiune.

Acest caz susține sugestia că ancheta radiologică postmortem adaugă informații valoroase cu privire la posibilele leziuni induse de electricitate într-un corp.

e) Cazuri de omucidere prin electrocutare:

Cele mai multe decese cauzate de electrocuție sunt clasificate ca fiind accidentale, atât în mediul casnic, cât și în cel industrial. Deși suicidul prin electricitate a fost deja raportat, uciderea prin electrocutare este foarte rară. Tipul de crimă poate arăta imaginea ucigașului care, contemplă metodele de crimă cu mult timp înainte. Cel mai raportat mod de a ucide o persoană prin electricitate, este cel de a pune un dispozitiv electric care vine în contact cu apa, în camera unde este victima (cum ar fi cada).

Cazul 1: Într-o sâmbătă de iulie, la ora 5 dimineața, soțul unei femei a sunat la ușa vecinului și a cerut ajutor, deoarece soția lui era încuiată în baie. Când ușa a fost doborâtă, femeia a fost găsită moartă în cada din baie. Avea orificiile nazele sub apă. Un radio conectat la o priză, era căzut în apă și era aproape de picioarele ei. Cheia de la baie se afla înăuntru, pe podea. Investigațiile primare ale poliției au evidențiat un șoc electric accidental din cauza căderii radioului în apă.

La autopsie s-a găsit:

– o marcă electrică, circulară, la degetul de la piciorul drept (figura 1-a).

– Abraziuni roșu închis cu alb-cenușiu, au fost găsite pe gât aproape de linia părului (figura1-b).

– Emfizem acut al plămânilor cu difuze largi (Hemoragii de tip Paltauf) și peteșii clar definite (hemoragii Tardieu), hemoragii subpleurale (figura 2)

– Vânătaie slabă subcutanată la piciorul drept

– Câteva peteșii la capătul ochilor, la scalp și subepicardial

– Nu există hemoragii la nivelul mușchilor gâtului, nici în țesuturile moi posterioare (complet disecate), fără sângerări în țesuturile moi ale ambelor brațe (complet curățate).

Figura 1 – a) marcă electrică circulară, la degetul mare de la picior, b) abraziuni alb-cenușii și roșu închis, la nivelul gâtului.

Figura 2- Emfizem pulmonar acut, cu mici diseminări peteșiale și hemoragii subpleurale largi difuze.

Diagnostic preliminar: suspiciunea de înec în combinație cu electrocutarea

După autopsie, circumstanțele morții au rămas neclare.

Concentrația de alcool din sânge a fost de 1,36 ‰. Rezultatele de la investigațiile toxicologice suplimentare au fost negative și nu au indicat nici o influență a drogurilor ilicite.

Cazul 2: Două cadavre au fost aduse pentru examinare postmortem. Din relatările poliției, știm că unul era un călugăr într-un lăcaș de cult (locul unde au fost găsite cadavrele), iar celălalt era un bătrân, văduv, de 85 de ani. Ambii aveau obiceiul să doarmă în campus. Poliția a susținut că au murit din cauza electrocutării. Au recuperat bucăți mici de material de izolare a firelor care au fost tăiate de o lamă ascuțită. Nu s-a găsit nicio sârmă intactă, iar sursa de energie electrică a fost un întrerupător principal de alimentare situat la aproximativ 6-7 metri distanță de pătuțuri.

Rudele văduvului au susținut că adevăratul proprietar al terenului pe care se aflau, i-a ucis pe ambii bărbați, întrucât graniții nu erau pregătiți să le predea terenul înapoi.

Examnarea postmortem: Trupurile se răciseră până la temperatura camerei; riguro mortis a fost în faza de trecere și ipostaza postmortem a fost fixată pe spate. Marmurarea putea fi văzută atât pe umeri, cât și peste peretele toracic anterior.

Leziunile observate au fost de două tipuri, adică arsuri de electrocutare la contact și la ieșire. Punctele de intrare ale electrocutării s-au prezentat sub formă de cratere cenușii orale cu dimensiuni variind de la 0,5×0,5 la 2×0,5 cm, care au fost alungite cu craterele deprimate și marginile ridicate, evertite și îngroșate.

Podeaua fiecărei rani era palidă, sănătoasă, iar creste ale pielii ridicate erau hiperemice. Acestea au fost prezente peste aspectele palmar ale mâinilor, aspectele laterale ale falangelor mijlocii și proximale ale antebrațelor (aspectele mediale ale tuturor degetelor) și aspectele dorsale ale mâinilor. Țesuturile din apropiere au prezentat necroză coagulativă. Arsurile au fost plasate în direcții transversale sau verticale oblice. Pe corpul granitilor s-a observat un crater oval în centrul marginii superioare a frunții.

Au existat mai multe arsuri electrice de ieșire cu dimensiuni cuprinse între 1×0,5 și 2×1 cm pe aspectele plantare ale ambelor picioare în partea anterioară 1/3 și între vârfuri cu margini evertite sub formă de răni perforate și cu perturbarea țesuturilor care prezintă echimoză.

Am ajuns la concluzia că cele două victime fuseseră supuse șocurilor electrice repetate prin sârme dezbrăcate (izolația de tăiere s-a găsit împrăștiată în campus) și că au murit din cauza acestei electrocutări, modul în care era omucidul.

Figura 1- corpul călugărului, înainte de autopsie și marmorarea proeminentă, la nivelul toracelui (victima 1).

Figura 2 – locul de intrare al curentului electric, în vârful capului,cu formarea caracteristică a craterului (victima 1)

Figura 3 – Rănile de electricitate de contact cu intrare multiplă văzute pe aspecte mai palide ale mâinilor (atât la dreapta, cât și la stânga), care sunt îngroșate, margini evertite, alungite, ridicate (Victima 2).

f) Filicidul prin electrocuție

Filicidul este uciderea deliberată a unui copil (sub vârsta de 18 ani), de către părinții biologici sau părinții vitregi. Filicidul patern în câmpul de violență domestică este considerat rar și imprevizibil. Aceste decese pot apărea ca urmare a abandonului copiilor, foamete, neglijență medicală, înec, rămânând singur în mașini și/sau având arme de foc. Conform literaturii, părinții biologici folosesc de obicei metodele care constau într-o moarte rapidă și nedureroasă, metodele sunt mai violente. Copiii care au fost uciși de către mame (filicide materne) sunt aparent mai mici decât copiii uciși de tați (filicid patern).

Prezentare de caz: Băiat de 8 ani, care a fost ucis prin electrocuție. Părinții lui erau despărțiți și el a trăit cu tatăl său. Ofițerul de poliție, aflat la locul crimei a observat degetele băiatului conectate direct la priză. Pentru siguranța anchetatorilor au fost chemați tehnicieni electrici pentru a curăța zona de pericole. Aceștia au deconectat firele înainte de a face poze.

Examenul extern: Era îmbrăcat în haine de casă, bine hrănit, înălțimea și greutatea corespunzătoare vârstei sale. Acolo a fost o ipostază normală în părțile posterioare ale corpului și rigiditate cadaverică completă. Nu a existat edem periferic, congestie și cianoză. Nu a fost observat vreun semn de apărare sau rezistență.

Sârmă de cupru neizolată, înfășurată în jurul bazei degetelor de la picioare. În dreapta, suprafața palidă care a fost măsurată de 2 × 2 × 1 cm se extinde sub degetul drept în suprafața palmară, cu blister mare și hiperemie în margini. Cand firul a fost îndepărtat, 1 × 2 cm, a fost evidențiată arderea de gradul II, de culoare maronie și roșie, cu margini palide de-a lungul părului, la degetul de la piciorul drept (caracteristică tipică pentru marca electrică) (figurile 1 și 2). În partea stângă a picioarelor, zona de ardere de gradul al doilea de culoare roșie care a fost măsurată de 1 × 1 × 3 cm în partea mediană a stângii piciorului, care se extinde sub fir, acolo, era de asemenea o gaură de arsură în centrul piciorului, care avea diametrul de 3 mm, sugestiv pentru ieșirea curentului electric.

Figura 1 – Marcă electrică, privire anterioară la piciorul drept

Figura 2 – Marcă electrică, privire dorsală a piciorului drept

Examinarea internă (cavități corporale): scalpul, craniul, coloana vertebrală,

membrana și creierul au fost normale. Trahea și laringele au fost normale. Nu a fost detectată nicio fractură, patologie sau hemoragie. Cavitățile pleurale nu aveau fluid sau aderență. Inima a cântărit 110 g și apărea normală. Fibroză, hiperemia sau orice semn de infarct sau hipertrofie, nu au fost detectate. Valvele erau intacte. Nu au fost găsite anormalități în vasele mari. Fiecare plămân căntărea 150 g, parenchimul era roz, fără congestie sau hemoragie. Ficatul și splina aveau aspect normal. Mucoasa stomacului și a intestinului era intactă și conținea mâncare ingerată. I s-au recoltat probe toxicologice.

Raportul histopatologic al victimei a implicat pielea, cu formarea de vacuole în epiderm și derm. Celulele epidermale au fost alungite pe orizontală. Examinarea histologică a inimii a prezentat câteva benzi de contracție difuze în interiorul fibrelor.

Analizând autopsia, histopatologia, raportul toxicologic, și date de istorie, comisia formată din trei consilieri și specializările medico-legale au declarat "complicațiile cardiace de electrocutare " ca și cauză de deces. Mai târziu, tatăl a mărturisit uciderea fiului și a soției sale. El a fost diagnosticat cu tulburare bipolară în trecut și a avut tratament cu medicamente, cum ar fi valproatul de sodiu, deși niciodată nu a luat medicația corespunzător. El a explicat detaliat procesul crimei sale; după uciderea soției sale în cealaltă casă, în timpul unei întâlniri aranjate pentru a decide custodia comună a fiului lor, sa întors în apartamentul unde locuia fiul său. În timp ce băiatul era adormit, tatăl și-a conectat fiul la priza electrica (220 V).

Filicidul este termenul care descrie uciderea copilului, executat de un părinte sau de ambii.

Conform literaturii, părinții biologici folosesc de obicei metode care duc la o moarte rapidă și fără durere, în timp ce metodele părinților vitregi sunt mai mult asociate cu violența și lovirea.

g) Donarea de organe după electrocutare și transplantul de ficat afectat de energia electrică

Rănirile electrice grave sunt mai puțin frecvente. Chiar dacă este tranzitorie, pierderea conștiinței și alte sechele neurologice, sunt frecvente în timpul traumei de șoc electric, acestea sunt de obicei benigne; cu toate acestea, directe sau indirecte, rănile cerebrale provenite de la electricitate pot duce la moartea creierului.

Primul caz descris aici este un astfel de exemplu. Astfel de donatori au fost luați în considerare cu suspiciune, din cauza impactului imprevizibil al electricității asupra organelor interesate. Selecția și evaluarea organelor afectate de electrocutare, sunt dictate de arcul electric între punctele de intrare și ieșire.

Cazul 1: leziune electrică a ficatului, în timpul unui incident electric fatal.

Donatorul a fost o femeie în vârstă de 18 ani, care a fost electrocutată după ce a căzut accidental pe o cale ferată. Computer tomografia (CT) a demonstrat pierderea materiei cenușie și leziuni cerebrale hipoxice, plus hemoragie subarahnoidiană. Imagistica CT abdominală a arătat contuzii ale peretelui abdominal anterior, cu gaze localizate subcutanat și intramuscular, sub un defect de piele care se suprapune și opacifierea eterogenă a ficatului. Fosfataza alcalină (ALP) și nivelul g-glutamil transferazei au rămas normale și au fost în intervalul de 47 până la 101 UI / L și de la 10 la 28 UI / L.

Tendința AST a imitat creatinkinaza (CK): nivelele CK au fost 14,472 UI / L la admitere, a atins valoarea de 38.644 UI / L și apoi a scăzut la 22.412 UI / L; prin urmare, este dificil de determinat care fracțiune de AST a fost reflectorizată de leziuni hepatice. Alanin aminotransferaza (ALT) nu este măsurată de rutină. Funcția renală a rămas normală.

Pacientul a fost declarat în moarte cerebrală la 1 zi postinternare. După consimțământul și evaluarea corespunzătoare, ficatul, rinichii, și pancreasul au fost alocate pentru transplant. Plămânii au fost refuzați pentru transplant pe baza leziunilor toracice, iar inima a fost acceptată pentru supape. Donatorul avea arsuri de gradul trei în partea dreaptă a gâtului și la mijlocul sternului în cadranul abdominal superior. Laparotomia a arătat o mică cantitate de fluid în cavitatea peritoneală, care a fost afectată de bilă în jurul vezicii biliare, nu există dovezi macroscopice de contaminare enterică sau fecală.

Ficatul părea să aibă o arie de 5 cm, bine delimitată pe segmentul V și pe vezica biliară, la suprafața diafragmatică a ficatului, reprezentând un prejudiciu electric între punctul de intrare și vezica biliară, care, în locul conținutului bilios, a servit ca rezistență redusă. În timpul fazei calde, leziunea din segmentul V a fost maro, peteșială, clar delimitată de parenchimul din jur și rigidă pe comprimare. Această delimitare, înconjurată de un halo palid, rămas după perfuzia rece și postimplantare (Figurile A și B). Vezica biliară și conducta biliară extrahepatică părea a fi macroscopic intactă. Rinichii și pancreasul au fost normali și au fost procurați pentru transplant.

Cazul 2: leziune electrică, în timpul prelevării ficatului

Donatorul a fost un bărbat, de 32 de ani cu un prejudiciu la creier. După confirmarea morții cerebrale și a evaluărilor corespunzătoare, au fost oferite inima, plămânii, ficatul, pancreasul și rinichii, și au fost acceptate pentru transplant.

În timpul prelevării de organe și inspecției la faza caldă, ficatul a avut un aspect optim și a fost caracterizat cu potențial de divizare. Intr-o operație, pacientul a intrat în fibrilație ventriculară. Din cauza lipsei de padele interne de defibrilare, șocurile electrice au fost livrate prin padele externe. Anestezistul a aplicat padela exterioară corect pe toracele inferioar drept / abdomen partea superioară, incluzând deci ficatul în arc (Fig. 1C). Donatorul a primit 3 cicluri de până la 200 J. După recuperarea sinusurilor tranzitorii, fibrilația ventriculară a recidivat, necesitând 3 electroșocuri suplimentare (toate 200 J).

Schimbările de pe suprafața lobului ficatului drept au devenit evidente în faza rece. După perfuzia la rece, o formă necorespunzătoare de 6 cm, este marcată pe segmentele V / VI, care a fost interpretată ca o vătămare electrică (fig. 1D). Deoarece prejudiciul electric a avut loc în timpul prelevării, nu a fost posibil să se evalueze nivelurile de ser AST ale vătămării postelectrice.

Figura 1 – Graftul hepatic obținut de la un donator care a suferit leziuni electrice fatale după ce a căzut pe căile ferate (cazul 1). Acolo au fost arsuri de gradul al treilea pe pielea care acoperea ficatul. Curentul electric a ars cel mai apropiat țesut cu cea mai mică rezistență (adică, vezica biliară), având ca rezultat o leziune electrică a segmentului intercalat V. Săgețile indică locul accidentării electrice; zona rănită a avut o decolorare purpurie în timpul fazei calde, care sa transformat în violet peteșial și parenchimul juxtapus a devenit mai subțire. Vezica biliară a apărut macroscopic intactă, chiar dacă fluidul reactiv din jur a fost colorat cu bile, sugerând microperforarea vezicii biliare. Rețineți halo-ul palid care înconjoară zona afectată. (B) Apariții postperfuzive ale aceleași grefă. Ficatul afectat a presupus o postreperfuzie aprinsă, de culoare portocalie, distinctă de parenchimul din jur (marginile din zona afectată sunt consemnate de săgeți). (C) Reprezentarea schematică a poziționării padelelor externe în timpul defibrilației aplicată în timpul intervenției chirurgicale (cazul 2). (D) Demarcarea eritematoasă în segmentele V și VI, indicând leziunea electrică, secundară la defibrilare. În acel stadiu de recuperare, liganzii coronarieni și falciformi stângi au fost deja mobilizați.

În ambele cazuri, curentul a trecut prin ficat, provocând necroză de coagulare care a dat țesutului afectat o culoare mai închisă. În cazul 1, ficatul rănit a fost adiacent la vezica biliara, care a atras arcul electric, economisind astfel restul ficatului din jur, spre deosebire de cazul 2, în care curentul a trecut prin ficat până a ajuns la vena cava inferioară (cauzând astfel căldură mai puțin bine delimitată și leziune prin electroporare într-o măsură imprevizibilă).

h) Cazuri de electrocutare, datorită contactului echipamentelor industrial, cu liniile electrice

Prezentare de cazuri:

Cazul 1: Pacientul, de 54 de ani, lucrător, care: a suferit o vătămare electrică în ziua admiterii la spital. O macara mare, mișca grinzi de oțel greu suspendat de un cablu la un loc de lucru. Doi muncitori pe teren stabilizau fasciculul I, ținând de fiecare capăt cu mâinile lor. Boom-ul macaralei a intrat în contact cu o linie electrică care transportă 13800 V. Curentul a fost efectuat prin braț, prin cablu și prin raza I spre muncitori. Pacientul nostru a avut ambele mâini pe grindă. A fost găsit inconștient și s-a remarcat că nu respiră. CPR a fost furnizat de către un lucrător local cu recuperare promptă a pulsului și respirației.

La sosirea la unitatea de ardere, era alert și orientat. Nu a avut probleme cardiace. Examenul neurologic nu a fost necesar. Zonele de vătămare includeau ambele mâini, arsurile ambelor coapse, zonele tălpilor și dorsul ambelor picioare. Suprafața totală a arsurilor a fost de 8 la sută. ECG a fost normal.

În cele din urmă amputația parțială a ambelor picioare cu grefarea pielii și

reconstrucție a fost necesară pentru un număr de opt proceduri operatorii. În cele din urmă, el a fost externat la a 54 – a zi după arsură. De atunci a fost chemat pentru mai multe proceduri reconstructive rezultate în urma rănilor sale.

Cazul 2: Bărbat, în ​​vârstă de 20 de ani, sănătos, încerca să scoată un camion din noroi folosind o sapa din spate. El era sub camion încercând să scoată un lanț, când sapa a atins o linie electrică. Nu-și amintește personal detaliile accidentului.

Pacientul a avut 3% arsuri de gradul trei, care implică rotula piciorului stâng, aspect medial al degetului mare stâng și al zonei metatarsiene, mici zone de pe piciorul drept, iar zona mastoidă stângă. El, de asemenea avea arsuri ale părții laterale a gâtului pe partea stângă, porțiunea scalpului și partea inferioară a urechii stângi. ECG a fost normal. Debridarea și grefele pielii au fost necesare. El a fost externat la 8 zile post arsură și a fost rechemat pentru o intervenție chirurgicală suplimentară nencesară de la 15 la 21 zile post arsură. Recuperarea după acest lucru a fost asigurată.

Cazul 3: Bărbat, în vârstă de 42 de ani, angajat la CFR , este internat în stare gravă după ce a fost electrocutat în timp ce se afla pe locomotivă, și a fost proiectat la o distanță de 3,5 metri.

La examenul extern, pacientul prezenta arsuri pe mai mult de 50% din suprafața corporală.

La examenul intern, bărbatul prezenta politraumă cu pneumororax și lacerație splenică.

Acesta este internat la Anestezie și Terapie Intensivă, fiind intubat, ventilat mecanic și sedat, medicii precizând că prognosticul este unul rezervat, având în vedere arsurile, dar și restul traumelor suferite.

Leziuni electrice suferite prin contact între mașinile grele și liniile electrice de înaltă tensiune sunt o cauză ocazională de vătămare profesională.

2.Discuții

Electrocutarea reprezintă trecerea curentului electric prin corp secundară integrării organismului uman într-un circuit electric cu producerea unui complex de modificări morfofuncționale locale și generale.

Șocul electric reprezintă efectul fiziopatologic rezultat al pasajului direct sau indirect al unui curent electric extern prin corpul uman, implicând contactul direct cu, curenți unipolari sau bipolari sau contact indirect.

Șocul electric soldat cu decesul victimei este cunoscut sub denumirea de electrocuție, celelalte efecte biologice ale curentului electric fiind desemnate generic electrotraumatism (Quai, 1977).

Incidența electrocuțiilor prezintă o ușoară scădere continuă atât ca valoare absolută cât și, mai pregnant, în raport cu consumul total de electricitate. Aproximativ ½ dintre accidentele electrice sunt de origine ocupațională (profesională), curentul de voltaj înalt, determinând în general cele mai severe leziuni; cealaltă ½ este atribuită activităților casnice și celor legate de

timpul liber, care implică curenți de uz electrocasnic, de joasă-tensiune (de obicei 220V în priza de curent electric, în Europa; 110V în SUA).

Indiferent de voltajul curentului electric implicat, fibrilația ventriculară este considerată cea mai frecventă cauză de deces [5,10], putând fi consecința suprastimulării sau lezării celulelor miocardice contractile sau a celulelor pacemaker cardiace. Pentru a induce fibrilație ventriculară, curentul electric implicat trebuie să depășească pragul de fibrilație. Fibrilația ventriculară reprezintă perturbarea funcției ventriculare constând în contracția și relaxarea dezordonată a fibrelor miocardice, având la bază fenomenul de excitație prin reintrare repetitivă și /sau descărcarea electrică focală rapidă, fără asigurarea funcției de pompă cardiacă.

Gardurile electrice sunt foarte frecvente în comunitățile rurale, totuși vătămările grave și decesele sunt extrem de rare. Acest fapt se datoarează că, în timp ce tensiunile sunt ridicate, energia furnizată prin impulsul de ieșire al curentului este foarte scăzut. Un gard electric tipic, produce tensiuni de aproximativ 8000 până la 9000 V care scad rapid pe măsură ce dispozitivul este încărcat.

Majoritatea deceselor survenite prin astefel de mijloace, provin de la faptul că aceste garduri sunt făcute de către persoane necalificate și folosesc rețeaua de electricitate. Energizatorul gardului electric generează scurte impulsuri de înaltă tensiune, între cele două borne de ieșire la fiecare una până la două secunde. Fiecare impuls are o durată tipică de la 0,01 la 10 milisecunde. Împământarea adecvată este vitală pentru funcționarea cu succes a unui gard electric.

Deși nu este singurul considerent în cazul deceselor din electrocutare, curentul electric este cel mai important factor de decese asociate cu electrocutarea "de joasă tensiune". Curentul electric poate fi definit ca rata a fluxului de încărcare, și este legată de tensiune și rezistența electrică, în conformitate cu legea lui Ohm.

Tensiunea poate fi definită ca și cantitatea de potențial de energie, per unitate de încărcare, între două puncte de pe un circuit. O tensiune înaltă, în vecinătatea a 2000-10.000 V este de ajuns pentru a acoperi blana groasă, lâna, părul animalelor și copitele lor.

Rezistența este o cantitate scalară definită între 2 puncte și este măsurat în ohmi (Ω). În corpul uman, epidermul oferă cea mai mare rezistență la trecerea electricității. Deși există variații considerabile la rezistența cutanată între diferiți indivizi, în diferite regiuni ale pielii, și în funcție dacă pielea este uscată sau umedă, în general, pielea are o rezistență între 1000 și 100000 Ω . Îmbrăcămintea poate oferi o rezistență considerabilă la trecerea curentului.

Omul, la fel ca și animalele, are rezistență diferită la trecerea de energie electrică prin țesuturi.

Rezistivitatea este o proprietate vectorială în vrac a materialului și este măsurată în ohm.cm (Ω.cm). De exemplu, sângele are o rezistivitate de 150 Ω.cm, în timp ce grăsimea are o rezistivitate de 2200 Ω.cm. Arderea electrică, reflectă generarea de căldură datorată livrării curente tridimensionale în piele. Dacă site-ul de contact este peste o zonă extinsă și rezistivitatea este foarte scăzută, nu se observă vătămarea locală, deoarece generarea de căldură ar putea să nu fie suficientă pentru a provoca arsuri. Trecerea unui curent electric printr-o persoană cu o tensiune de 230 V și curenți alternativi de până la 10-20 A, pot duce la fibrilație ventriculară. Fibrilația ventriculară este cea mai frecventă cauză de deces în urma electrocutării. Moartea prin electrocutare poate rezulta din stoparea respiratorie secundara la paralizia mușchiului respirator tetanic.

Acest lucru se întâmplă la curenți mai mari de aproximativ 6 mA pentru un adult, și este mult mai probabil în stabilirea curentului alternativ. O moarte respiratorie poate apărea deasemenea, de la întreruperea centrului respirator, în cazul în care trecerea curentului implică direct trunchiul cerebral. Deși în general este acceptat că fibrilația ventriculară este mai probabilă atunci când curentul electric trece direct prin inimă, de exemplu, atunci când curentul curge de la mână la mână, trecerea curentului prin corp ar putea fi indirectă. Într-un caz unic raportat, care detaliază constatările toracice interne de la autopsia unui electrician, care a aplicat electrozi în față și stânga-spate, a pieptului său, la nivelul inimii, unde autorii au descris o marcă curentă internă, care se extinde de-a lungul pleurei parietale, și conectează cei doi electrozi.

Fibrilația ventriculară poate fi indusă fie de către o înlănțuire de impulsuri electrice sau doar dintr-un singur șoc. Un studiu experimental privind porcinele care utilizează 60 Hz curent alternativ, a arătat că stimularea rapidă a celulelor miocardului poate induce un front de undă care intra în contact cu coada refractară a unei unde anterioare, care duce la reintrare și fibrilația ventriculară. Livrarea unui singur puls sa dovedit a induce fibrilația ventriculară cel mai ușor, în timpul relaxării ventriculului, care corespunde undei T a electrocardiogramei. Standardele relevante de siguranță, indică, că momentan atingerea unui gard electric, nu duce direct la deces.

Clasificarea leziunilor a fost împărțită prin debutul simptomelor. Silversides a împărțit efectele în imediate, secundare și tardive. Imediat după ce un curent trece prin corpul uman, vătămarea termică apare în interiorul celulelor nervoase cum ar fi pierderea cunoștinței, durere severă, modificări de vedere și auz, semne motorii (inclusiv paralizie), compromiterea respiratorie si senzorială. Recuperarea se produce în 24 de ore. Efectele secundare includ paralizie temporară și tulburări autonome. Efectele târzii sunt notate pentru a începe după 5 zile, manifestându-se sub formă de hemiplegie, tulburări de mișcare, disfuncții cerebrale, craniene și neuropatii.

Simptomele neurologice acute, după leziuni electrice au un prognostic mai bun de recuperare decât debutul întârziat al simptomelor neurologice. Leziunea electrică inițială ar putea duce la o situație tranzitorie asemănătoare neurapraxiei, dar cu daune celulare progresive și cu o descriere a morții pentru evoluția întârziată a simptomelor.

Mononeuropatiile periferice sau polineuropatiile sunt sechele comune ale leziunilor electrice. Simptomele neurologice se consideră că apar din leziunile structurale cum ar fi hemoragia, edemul cerebral sau cromatoliza celulelor piramidale. Un studiu retrospectiv al consecințelor neurologice provocate de arsuri electrice a arătat că 17% dintre cei care au susținut un prejudiciu electric de înaltă tensiune au experimentat întârziat neuropatii. Perioada de latență variază de la câteva zile până la chiar zeci de ani. Leziunile termice ale țesutului perineural duc la fibroza perineurală progresivă, care la rândul ei duce la neuropatii întârziate.

Mai multe mecanisme ale leziunilor sistemului nervos au fost propuse, inclusiv leziunile termice, electroporare și leziuni vasculare prin vătămare directă, precum și prin vătămare indirectă.

Electroporația este acțiunea directă a câmpurilor electrice determinând modificări în structura proteică a membranei celulare. Micile perforații în membranele celulare cauzate de câmp sunt suficiente pentru a suprima echilibrul delicat dintre mediul intra și extracelular și va duce în cele din urmă la distrugerea celulei. Aceasta este de asemenea posibil ca electroporarea să provoace fizic întreruperea antigenilor mielinei, ceea ce duce la o limitare imuno-mediată demielinizare.

Disfuncția bulbară după electrocutare a fost raportată cu infarctul pontomedular și cu boala neuronală. Cu toate acestea, la cunoștințele noastre, nu au fost documentate disfuncții bulbare reversibile cu RMN negativ, urmând electrocutării. Unul ar putea să propună o demilinizare limitată imuno-mediată după electroporare ca o cauză. Un pacient prezentând disfuncție bulbară izolată după electrocutare ar extinde spectrul de sechele neurologice întârziate. Acest lucru este important, deoarece medicii recunosc variatele sechele neurologice întârziate care se pot dezvolta în urma leziunilor electrice, iar pacienții ar trebui urmăriți până la stabilitatea medicală și neurologică.

Prejudiciile electrice au o prevalență mai mică, față de celelalte forme de arsură. Oricum, acest tip de injurie este considerată una din cele mai devastatoare morți. Saukko și Knight susțin că tensiunea crescută (<1000 V), cauzează mai multe injurii decât tensiunea scăzută (<500 V).

Adesea, în cazurile de electrocutare, mâinile sunt în contact cu electricitate, iar corpul este împământat prin picioare. Această situație creează de obicei un pasaj al curentului de-a lungul inimii, ducând la fibrilație ventriculară și terminând în asistolă.

Spasmele musculare scheletice sunt cunoscute sub numele de efecte "deținute", care fac eliberarea unei victime aproape imposibilă în timp ce curentul încă mai curge. Traumele electrice de înaltă tensiune duc frecvent la distrugeri extinse și împrăștiate ale mușchilor scheletici datorate rabdomiolizei de-a lungul trecerii curentului. Rabdomioliza este una consecințe, cu potențiale remedieri, observate la victimele care au supraviețuit.

Alte patologii tipice de electrocutare sunt leziuni ale pielii și leziuni ale organelor și mușchilor la trecerea curentului prin piele, producând arsuri și electroliză a fluidelor tisulare. Curenții de înaltă tensiune pot avea ca rezultat și distrugerea osului.

Tomografia computerizată postmortem(PMCT) este în prezent un instrument de imagistică stabilit legal; cu toate acestea, constatările radiologice postmortem de o fatalitate electrică nu sunt bine cunoscute.

Leziunile electrice sunt cauzate de o combinație de temperatură termică și mecanisme nontermale: curentul generează căldură în conformitate cu legea lui Joule și are ca rezultat o ireversibilă degradare macromoleculară și o necroză extinsă. Electroporația distruge integritatea membranei și modifică potențialul membranei, rezultând în mod ireversibil defecțiuni celulare. Curentul declanșează energia mecanică legată de leziuni, secundară contracțiilor musculare violente. Rezultatul prejudiciului cauzat de electrocutare depinde de amperaj, tipul curentului, frecvența, tensiunea, durata contactului, contact suprafața pe suprafață, rezistența țesuturilor și calea curentă.

La frecvențe tipice (de exemplu, 50-60 Hz),curentul alternativ este sugerat a fi de două ori mai periculos pe unitate de tensiune aplicată. Calea curentului electric prin corp depinde în principal pe rezistența relativă a punctelor potențiale de ieșire, care la rândul lor determină care sunt organele afectate și în ce măsură. Oasele, țesutul adipos și tendoanele au cea mai mare rezistență, în timp ce țesuturile cu conținut ridicat de apă (de exemplu, mușchi, membrane mucoase, sânge, nervi) au cea mai mică rezistență. Pielea uscată, neafectată are rezistență intermediară. Trecerea prin torace are o valoare a mortalității estimată la 60%, în timp ce la nivelul extremităților este de 20%.

Moartea după șocul electric este cauzată de obicei, de aritmiile fatale sau paralizia respiratorie, fibrilația ventriculară fiind cauza principală a decesului prin șoc electric. Electrocutarea poate duce la moartea creierului după o hemoragie masivă sau secundară leziunilor cerebrale traumatice, edem sau leziuni cerebrale hipoxice secundare la nivelul căilor respiratorii, paralizia sau pierderea cardiacă.

La primul donator, cauza morții cerebrale a provenit de la leziunile cerebrale hipoxice; hemoragie subarahnoidă, chiar dacă aici nu poate fi considerată cauza morții, deoarece, nu a existat nici o dovadă a efectului de masă. Leziunile cerebrale hipoxice au fost cel mai probabil datorită anoxiei, secundare la încetarea tranzitorie a funcției respiratorii în timpul electrocutării și a apneei, care a dus până la resuscitare, care a fost întreprinsă de către trecători și echipajul de pe ambulanță.

În ambele cazuri, curentul a trecut prin ficat, provocând necroză de coagulare care a dat țesutului afectat o culoare mai închisă. În cazul 1, punctul g), ficatul rănit a fost adiacent la vezica biliara, care a atras arcul electric, economisind astfel restul ficatului din jur, spre deosebire de cazul 2, punctul g), în care curentul a trecut prin ficat până a ajuns la vena cava inferioară (cauzând astfel căldură mai puțin bine delimitată și leziune prin electroporare într-o măsură imprevizibilă).

Se cunosc puține despre modificările profilului de laborator după leziunile electrice directe la ficat. Cu toate acestea, un curent electric preferă ruta cu cea mai mică rezistență, în special prin medii lichide (sânge și bile), decât prin medii cu rezistență mai mare (hepatocite și țesut conjunctiv). Cantitatea de energie eliberată și rezultatul leziunilor hepatice ar fi proporționale în primul rând cu suprafața, durata contactului, intensitatea curentului și tensiunea.

Prezentarea leziunilor electrice la ficat este polimorfă și poate să nu fie imediat evidentă. Inițial, necroza hepatică poate evolua în cicatrizare sau formare de abces. Tromboza microvasculară datorată, activării coagulării în cascada, declanșată de trecerea electricității, s-ar putea traduce în necroză hepatică imediat aparentă și / sau ischemie biliară, rezultând colangiopatia ischemică sau strictura biliară și dilatarea precursorilor la zonele vătămate, care ar putea rămâne asimptomatice sau manifestându-se ca fiind colestatice. Necroza hepatică parenchimatoasa ar trebui să fie imediat aparentă la reperfuzia grefei. În astfel de cazuri, zona ischemică trebuie monitorizată îndeaproape deoarece, poate duce la transformarea potențială în abces și colangiopatia ischemică.

Datorită tendințelor actuale în ceea ce privește donarea de organe și necesitatea mai multor grefe, ar trebui să fie menținută utilizarea tuturor donatorilor potriviți. Cunoașterea mecanismului rănirii, împreună cu evaluarea adecvată, poate ajuta chirurgul în stabilirea adecvată a donatorilor care suferă un prejudiciu, cauzat de șocuri electrice.

Leziunile abdominale după șoc electric sunt rare, cel mai frecvent implicat fiind intestinul gros, urmat de stomac, pancreas, ficat, vezica biliară și rinichi. Accidentarea intestinului poate exclude donația dacă murdăria este extinsă. O proporție din pacienții electrocutați pot avea, de asemenea, leziuni traumatice viscerale de la coliziuni electrice sau căderi. În cele din urmă, vătămarea electrică a alogrefei, poate să apară iatrogenic, după defibrilare sau cardioversie, în timpul intervenției chirurgicale a organelor, ca în al doilea caz. Dacă inima este ușor accesibilă, este recomandat să folosiți padele cardiace interne; dacă sternotomia și pericardiotomia nu au fost efectuate în acel stadiu, ar trebui să se țină seama că tampoanele trebuie plasate în așa fel, pentru a se asigura că ficatul este izolat de arc (adică, padela dreaptă trebuie să fie plasată la nivelul hemithoraxului din partea dreaptă superioară și padela stângă la pieptul inferior postero-lateral, învelind astfel inima în arc). Dacă padela dreaptă este plasată la nivel sau sub diafragm, șocul este în pericol de a fi livrat prin ficat.

III.Concluzii

Lucrarea de față a urmărit evidențierea problemelor medico-legale, apărute în urma electrocutării, fie prin curenți de tensiune înaltă cât și de tensiune joasă.

Am încercat să demonstrez, prin prezentarea cazurilor și a discuțiilor mai sus menționate că,sub influența energiei electrice, moartea este produsă prin curent electric și electricitate naturală atmosferică. Curentul electic produce anual mai multe mii de morți in intreaga lume, fie in imprejurari casnice, fie in imprejurari profesionale fapt ce obliga la cunoașterea fiziopatologica și a mecanismelor de producere a electrocutției.

Electrocutarea presupune aparitia unui complex morfofunctional datorat trecerii curentului electric prin organism avand ca urmare moartea imediata sau tardiva precum și leziuni specifice evidentiate la persoanele supravetuitoare.

Se poate produce prin contact direct, unipolar, bipopalar sau respectiv multipolar, și prin contact indirect (strat de aer intermediar 1-35 mm).

Fulgerația este definita ca acțiunea curentului electric atmosferic asupra organismului, producand leziuni sau moartea. Descarcarea de energie electrica naturala este de doua tipuri, descarcare intre doi nori care se numeste fulger și descarcare nor-sol care se numește trasnet, cu formare de arc voltaic. Tensiunea este foarte mare (milioane de volți), temperatura ajungand pana la 20.000°C.

Pericolul asupra sănătății generat de trecerea prin corp a unui curent electric depinde de cantitatea de curent și durata de timp în care acesta curge, nu doar de tensiunea electrică. Cu toate acestea, este necesară o tensiune înaltă pentru a produce un curent care să afecteze corpul. Acest lucru se datorează rezistenței relativ ridicate a pielii, atunci când este uscată, necesitând trecerea unui curent cu o tensiune înaltă.

Gravitatea șocului depinde și de faptul dacă este afectat de curent un organ vital. Moartea poate să apară din orice șoc care are suficientă energie pentru a opri inima.

Curenții slabi (70-700 mA) declanșează de obicei fibrilația în inimă, care este reversibilă cu ajutorul defibrilatorului, dar este aproape întotdeauna fatală în lipsa ajutorului.

Curenții alternativi de 30 mA sau curentul continuu de 300-500 mA aplicat pe suprafața corpului poate provoca fibrilație. Curenții puternici (> 1 A) cauzează deteriorări permanente prin arsuri și leziuni celulare. Tensiunea necesară pentru a crea un curent periculos pentru corp variază foarte mult în funcție de rezistența pielii; pielea umedă, transpirată sau găurită poate permite curgerea unui curent mai puternic. Periculozitatea unui curent electric depinde de traseul pe care îl traversează în corp, care depinde, la rândul său, de punctele în care curentul intră și iese din corp. Traseul curentului trebuie să includă, de obicei, fie inima, fie creierul pentru a produce moartea.

Arsura prin electrocutie reprezinta cel mai grav accident medico-chirurgical, cu efecte sistemice și locale, imediat și la distanță de momentul accidentului și presupune un tratament corect în vederea reabilitarii morfofunctionale, psiho-emoționale și estetice cu scopul final de o reintegrare socială în cele mai bune condiții. Acest tratament durează toată viața și presupune intervenții chirurgicale – chirurgie plastică și reparatorie, consulturi interdisciplinare: cardiologic, neurologic, oftalmologic, chirurgie generală, ortopedie și recuperare fizio – kineto – terapeutică, laser-terapie.

IV. Bibliografie :

Abdo Salem*, Alexandra Trîmbițașu, Mihai Marinescu, Rom J Leg Med 15 (3) 182–194 (2007)

Beatrice Ioan, ”Tanatologie medico-legala”, 2007

Călin Scripcaru, Beatrice Ioan, Medicină legală în justiție,Iași 2001, editura Cugetarea

Dan Dermengiu,”Curs de Medicina Legala”,2005

Dr. Georgiana Nadia GĂLĂȚANU1, Prof. Dr. Dan Mircea ENESCU1,2

1Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu“, București

2Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“, București

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 13, NR. 3(59), AN 2018

Drazen Cuculic & Ivan Sosa, Department of Forensic Medicine and criminalistics, University of Rijeka Faculty of Medicine, Brace Branchetta 20, 51 000 Rijeka, Croatia

E. Giorgakis, M. Tedeschi, E. Bonaccorsi-Riani, S.E. Korshandi, H. Vilca-Melendez, and N. Heaton, Institute of Liver Studies, King’s College Hospital, London, United Kingdom

Fish, Raymond M.; Geddes, Leslie A. (12 octombrie 2009). „Conduction of Electrical Current to and Through the Human Body: A Review”

H. Pfeiffer, A. Du Chesne, B. Brinkmann, Int J Legal Med (2006) 120: 36–41

I. Moraru, Medicină Legală- 1967, editura medicală

Joseph StilX”, Hermann Orletl, Edward Law, Mike Wheeler’and Homer Pickxvx? ‘Columbia-Augusta Medical Center, Augusta, Georgia USA, and Kilpatrick Stockton, Augusta, Georgia, USA, Burns, Vol. 23, No. 718, 573-575, 1997

Liliana Stanca et al, Cardiac morphological changes in electrocution

Romanian Journal of Legal Medicine Vol. XV, nr. 2, 2007

Mark Essig, Edison and the Electric Chair: A Story of Light and Death, Bloomsbury Publishing USA – 2009, pages 152-155

Mădălina Olariu, Ziarul de Iași, 09.08.2019

Michael Burke1,2 & Morris Odell1,2 & Heinrich Bouwer1,2 & Adam Murdoch3 Forensic Sci Med Pathol (2017) 13:196–208

Moran, Richard (2007). Executioner's Current: Thomas Edison, George Westinghouse, and the Invention of the Electric Chair. New York: Knopf Doubleday Publishing Group.

Moran, Richard (2007). Executioner's Current: Thomas Edison, George Westinghouse, and the Invention of the Electric Chair. New York: Knopf Doubleday Publishing Group. ISBN 978-0-37572-446-6.

Najari F, Soleimani L, Najari D. Filicide by Electrocution. International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine. 2019; 9(1):39-44. https://doi.org/10.22037/ijmtfm.v9i1(Winter).22359

Parvathy G, Shaji CV, Kabeer KA, Prasanth SR.High-voltage electrocution causing bulbar dysfunction. J Neurosci Rural Pract 2016;7:453-5.

Richard Moran, Executioner's Current: Thomas Edison, George Westinghouse, and the Invention of the Electric Chair, Knopf Doubleday Publishing Group – 2007, pages 102-104

Sharma L, Khanagwal V.P., Sirohiwal B.L., Paliwal P.K., and Yadav D.R.  Homicidal Electrocution – A Medicolegal Rarity  Anil Aggrawal's Internet Journal of Forensic Medicine and Toxicology, 2003; Vol. 4, No. 2, (July –December 2003) :

http://anilaggrawal.com/ij/vol_004_no_002/papers/paper006.html; Published: December 3, 2003, (Accessed:  August 14, 2019)

Sabrina Mauf1, Patrick Laberke1, Anais Krupp1, Michael J. Thali1, Patricia M., Rilana Baumeister1, Flach1, Forensic Sci Med Pathol (2015) 11:589–595

DOI 10.1007/s12024-015-9716-2

University of California Davis, Shriners Hospital for Children Northern California, 2425 Stockton Blvd. Suite 718, Sacramento, CA 95618, United States

University of California Davis, Department of Surgery, Division of Burn Surgery, Shriners Hospital for Children, 2425 Stockton Blvd. Suite 718, Sacramento, CA 95817, United States

Vladimir Beliș, Tratat de Medicină Legală- 1995, editura medicală (vol 2)

https://www.academia.edu/31240053/ATITUDINEA_DE_URGEN%C5%A2%C4%82_%C3%8EN_ARSURI