Probleme Actuale In Esofagoplastia cu Colon
PROBLEME ACTUALE ÎN ESOFAGOPLASTIA CU COLON
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
Introducere
Istoricul chirurgiei de rezecție și reconstrucție esofagiană
Elemente de anatomie a esofagului
Elemente de fiziologie și fiziopatologie esofagiană
Endoscopia esofagiană
Evaluarea imagistică a esofagului
Indicațiile esofagoplastiei cu colon
Stenozele caustice
Stenozele neoplazice
Esofagoplastia iterativă
Stenoza peptică
Alte indicații
PARTEA SPECIALĂ
Elemente de anatomie a colonului în vederea esofagoplastiei
Clasificarea Sonneland pentru circulația colică dreaptă
Clasificarea Popovici pentru circulația colică stângă
Repere vasculare pe statistica studiată
Elemente de tactică chirurgicală
Esofagectomia. Variante tehnice
Calea de ascensionare a neoesofagului
Esofagoplastia cu colon – variante tehnice
Restabilirea tranzitului digestiv
Esofagoplastia iterativă
Complicațiile chirurgiei de rezecție și reconstrucție esofagiană
Studiul statistic al bazei de date, rezultate, discuții
Concluzii
Bibliografie
Cuprins
Introducere
Scrierea unei teze de doctorat pe o temă tehnică este destul de dificilă deoarece informațiile de obicei nu sunt omogene, patologia pentru care un anumit procedeu a fost aplicata fiind foarte eterogenă, de obicei în concordanță și cu profilul instituției unde s-au efectuat intervențiile chirurgicale; spre exemplu, în lotul studiat, predomină leziunile esofagiene postcaustice, leziuni tipice ca prezență în spitalele de urgență, spre deosebire de leziunile neoplazice, care ajung de obicei să beneficieze de intervenția chirurgicală în secții de chirurgie cu profil oncologic. În seria studiată a existat și un număr de cazuri de neoplazii, dar raportul între cele două nu este concordant cu realitatea actuală. Se știe că în perioada de început a seriei, adică anii 70, leziunile postcaustice (în mare parte apărute ca tentative de suicid – aspect caracteristic regiunii balcanice) erau mai frecvente ca în acest moment (de aici și paginile de istorie a chirurgiei esofagiene scrise de chirurgii români), dar și leziunile neoplazice aveau o frecvență destul de crescută; este evident că o parte dintre pacienții cu cancere nu beneficiau de chirurgicalizare, din cauza vârstei înaintate, tarelor asociate și posibilitaților tehnice ale chirurgiei de acum peste 40 de ani. Spre sfârșitul seriei se observă o modificare etiologică în baza de date, cu pacienți purtători ai unei patologii neoplazice care apar mai frecvent în seria studiată.
O altă dificultate în scrierea unei teze pe teme tehnice este numărul de cazuri; pentru a putea trage niște concluzii pertinente vis-a-vis de o tehnică oarecare și variantele ei, numărul de cazuri studiat trebuie să fie corespunzător. Privitor la acest aspect am avut șansa să am în studiu poate cea mai bogată și complexă bază de date la nivel mondial aparținând unui singur chirurg, referitoare la subiectul tezei. Folosirea tuturor metodelor existente de esofagoplastie cu colon, imaginarea și aplicarea unora noi de către chirurgul operator și coordonator al acestei teze (Acad. Prof. Dr. Zeno Popovici) mi-au oferit posibilitatea unui studiu destul de clar asupra posibilităților de plastie ale esofagului folosind grefoane colice. Am avut șansa de a vedea și lucra cu o bază de date complexă, fiecare pacient având un dosar propriu, cu toate informațiile existente în foile de observație pe parcursul mai multor internări, întinse de multe ori pe ani de zile, la care se adăugau comentarii și analize personale ale chirurgului operator la sfărșitul fiecărui caz. Este bine cunoscut că o practică medicală științifică corectă în momentul de față nu se mai poate efectua fără folosirea bazelor de date complexe care să studieze și să compare modul de lucru pentru a determina protocoale sau standarde de tratament; evident că nu tratam pacienții conform unui standard, pentru că nu tratăm numere ci oameni, dar aceste protocoale trebuie adaptate fiecărui pacient în parte pentru obținerea rezultatelor optime în condițiile date. Nu sunt străin de implementarea și aplicarea în activitatea curentă a bazelor de date (1), dar contorizarea datelor este o muncă dificilă chiar și cu ajutorul mijloacelor tehnice și informatice ale epocii noastre; nu îmi pot imagina cantitatea de muncă necesară pentru adunarea tuturor informațiilor de care eu am beneficiat, dar este clar că a fost o muncă titanică, motiv pentru care îi sunt profund recunoscător domnului profesor.
Chiar dacă acum etiologia leziunilor esofagiene pentru care se practică plastia cu colon s-a schimbat dramatic (lucrând în ultimii 9 ani în servicii de chirurgie specializate în patologie esofagiană am întâlnit sub 10 cazuri de stenoze caustice), elementele de tehnică și tactică au rămas în mare parte aceleași, deci concluziile desprinse din studiul lotului pot fi aplicate în tratamentul viitorilor mei pacienți. Odată cu diagnosticarea tot mai precoce a neoplaziilor esofagiene, chiar și din stadii tumorale in-situ, colonul tinde să crească din puct de vedere al frecvenței în utilizarea lui în vederea înlocuirii esofagului (2), deci aplicarea tehnicilor de plastie colică să cunoască o revigorare semnificativă.
Pentru a practica chirurgie esofagiană trebuie SĂ VREI și SĂ POȚI. Să vrei, deoarece rezultatele nu sunt întotdeauna pe măsura muncii grele depuse, și pot fi descurajatoare; să poți, pentru că tehnicile de chirurgie esofagiană nu sunt la îndemâna oricui. Cunoștiințele și abilitățile necesare se deprind prin multă muncă, susținută, în servicii chirurgicale în care această chirurgie se face constant; este bine știut că rezultatele obținute în tratarea bolilor esofagului sunt direct dependente de expunerea la o astfel de patologie (3), deci, cu cât vezi mai mult și cu cât faci mai mult, cu atât poți fi mai bun. Ca student al Facultății de Medicină ”Victor Papilian” din Sibiu, întâlnirea cu profesorul Zeno Popovici a trezit în mine dorința de a practica chirurgia de anvergură, de aici și specialitatea aleasă mai târziu, Chirurgia Toracică. Cum expunerea la patologia esofagiană a fost ridicată pe perioada stagiilor de chirurgie din timpul facultății, existau doar două varinte: să o iubești sau să o urăști – nu aveai cum să rămâi indiferent. Cred că alegerea mea din acel moment este evidentă acum, odată cu această teză de doctorat, care mai pune o cărămidă la temelia viitoarei mele cariere chirurgicale. Ulterior, am trecut pentru aproximativ câte un an prin alte servicii unde se practica chirurgie esofagiană: ca medic stagiar la Sibiu, în clinica profesorului Dan Sabău, apoi ca rezident în clinicile din București conduse de profesorul Teodor Horvat și profesorul Silviu Constantinoiu. Aici am văzut, am ascultat și am asistat la discuții și intervenții chirurgicale adresate patologiei esofagiene, care au adăugat noi pagini în cartea perioadei mele de pregătire.
Locul de suflet legat de meseria mea rămâne Clinica de Chirurgie Toracică de la Institutul de Pneumologie ”Marius Nasta” unde, sub îndrumarea (atentă și foarte răbdătoare) a profesorului Ioan Cordoș am fost martor, învațăcel și ulterior realizatorul unor diferite etape din diagnosticul și tratamentul bolilor esofagiene, acolo ”fiindu-mi pusă în mână” meseria de chirurg. Bursele câștigate în două dintre cele mai mari servicii de chirurie toracică la nivel mondial, la Strasbourg în Franța și la Quebec în Canada m-au pus în contact cu viziunea occidentală asupra opțiunilor de management al bolilor esofagiene. În Canada, alături de profesorul Eric Ferechette am început (4) și ulterior am continuat (5) chirurgia miniminvazivă adresată patologiei toracice în general și esofagiene în special. Mai sunt multe aspecte de învațat sau aprofundat, dar pentru tot ceea ce știu și am realizat până acum le mulțumesc tuturor celor menționați mai sus, împreună cu toți membrii clinicilor unde mi-am desfășurat activitatea. Le mulțumesc foarte mult și celor apropiați mie care au fost și sunt foarte răbdători și mi-ar plăcea să cred că mă înțeleg.
Bibliografie:
Bolca C, Dănăilă O, Codreși M, Caracudă L, Petreanu C, Ionescu C. The European Society of Thoracic Surgeons Database – using risk-score systems to improve our practice. Rom Journal Cardiovasc Surg 2008;7:135
DeMeester SR. Vagal-sparing esophagectomy: is it a useful addition? Ann Thorac Surg. 2010;89:S2156-8
Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med 2011;364:2128-37
Bolca C, Methot M, Losano-Brotons M, Conti M, Frechette E. Avoiding anastomotic leak after minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy through a strict postoperative feeding protocol. Interactiv Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:S32
Bobocea A, Trandafir B, Bolca C, Cordoș I. Minimally Invasive Surgery in Cancer. Immunological Response. Chirurgia 2012; in press
Capitolul I
Istoricul chirurgiei de rezecție și reconstrucție esofagiană
Motto: Istoria chirurgiei esofagiene este povestea omului mereu învins în lupta cu un adversar mai puternic, persistând totuși în această bătălie inegală până când, pas cu pas, reușește să câștige războiul (R.G.Emslie) (1). Această observație descrie foarte bine eforturile din perioada de pionierat a chirurgiei esofagiene pentru a trata maladiile acestui organ. Astăzi, la mai mult de un secol după primele “înfruntări”, comentariul este în continuare de actualitate.
Raportări sporadice privitoare la patologia esofagiană și încercări de vindecare ale acestora traversează mileniile până în perioada Egiptului antic. În 1862 a fost descoperit un papirus egiptean datat aproximativ 3000 – 2500 ÎEN și care a fost numit Papirusul Chirurgical Smith în cinstea descoperitorului său. Acest papirus a fost tradus complet în 1930 și cazul numărul 28 din acest papirus prezintă tratamentul, aparent cu succes, al unei răni a gâtului care penetra esofagul. Prima descriere a unui cancer esofagian, datată cu mai mult de 2000 de ani în urmă, aparține unui text medical tradițional chinez care subliniază “probleme de înghițire”, mai specific, disfagie și regurgitații. Faimosul medic roman Galen (131 – 200 EN) a descris de asemenea simptomele legate de apariția unei mase cărnoase care obstrua parțial sau total esofagul. În anul 1025, Avicenna sugerează că disfagia este cel mai important simptom cauzat de tumorile de esofag în celebrul său “Canon”. Până în secolul al 18-lea au apărut ulterior numeroase descrieri și cazuri raportate subliniind simptomele și noțiuni legate de anatomia si fiziologia esofagului.
Pentru mai mult de 2000 de ani tratamentele efectuate au fost strict simptomatice. Începând cu secolul al 19-lea au apărut schimbări importante legate de tehnologie și tehnica chirurgicală. În 1868 Adolf Kussmaul a reușit cu succes să treacă cu succes un tub luminos de-a lungul întregului esofag până în stomac, iar în 1871 Theodor Bilroth a demonstrat pe câine că rezecția și anastomoza esofagului cervical este posibilă; în 1877, Vincenz Czerny, fost elev al lui Bilroth, reușeste prima rezecție și reanastomoză la nivelul esofagului cervical la om (2). Dezvoltarea tehnicilor de anestezie odată cu începutul secolului 20 reprezintă unul dintre cei mai importanți pași care au permis dezvoltarea chirurgiei organelor intratoracice.
Dobromysslow în 1901 este creditat ca fiind primul care a efectuat cu succes rezecția unui segment de 3 – 4 cm a esofagului toracic cu anastomoză termino-terminală intratoracică protejată printr-o lambou musculocutanat. Deși la 3 săptămâni postoperator se demonstrează integritatea acestei anastomoze, nu există alte date în evoluție privind pacientul operat. Franz Torek la New York publică pentru prima dată rezecția transtoracică esofagiană în 1913 (prin toracotomie stângă), la o pacientă în vârstă de 67 de ani, pentru un cancer al treimii medii esofagiene. Pacienta supraviețuiește 13 ani după operație, decesul survenind în condiții care nu au legătură cu boala ei. A refuzat orice tentativă de reconstrucție, în această perioadă cervicosie și reanastomoză la nivelul esofagului cervical la om (2). Dezvoltarea tehnicilor de anestezie odată cu începutul secolului 20 reprezintă unul dintre cei mai importanți pași care au permis dezvoltarea chirurgiei organelor intratoracice.
Dobromysslow în 1901 este creditat ca fiind primul care a efectuat cu succes rezecția unui segment de 3 – 4 cm a esofagului toracic cu anastomoză termino-terminală intratoracică protejată printr-o lambou musculocutanat. Deși la 3 săptămâni postoperator se demonstrează integritatea acestei anastomoze, nu există alte date în evoluție privind pacientul operat. Franz Torek la New York publică pentru prima dată rezecția transtoracică esofagiană în 1913 (prin toracotomie stângă), la o pacientă în vârstă de 67 de ani, pentru un cancer al treimii medii esofagiene. Pacienta supraviețuiește 13 ani după operație, decesul survenind în condiții care nu au legătură cu boala ei. A refuzat orice tentativă de reconstrucție, în această perioadă cervicostomia și gastrostomia fiind unite printr-un tub de cauciuc care a permis alimentația pe cale orală (fig. 1.1) (3).
Fig. 1.1 – prima pacientă care a beneficiat de o esofagectomie transtoracică; se poate observa tubul de cauciuc care menține continuitatea tubului digestiv. (Torek F. The first successful resection of the thoracic portion of the esophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-7)
Wolfgang Denk la Viena în 1913 a demonstrat pe cadavru posibilitatea efectuării esofagectomiei fără toracotomie, prin disecție abdomino-cervicală. Grey Turner în 1933, raportează prima esofagectomie transhiatală, urmată într-un al doilea timp de plastia presternală cu tub cutanat (fig. 1.2). Ong și Lee în 1960, LeQuesne și Ranger în 1966 reiau esofagectomia transhiatală a lui Grey Turner și publică un număr relativ scăzut de cazuri, dar care reflectă utilitatea metodei. Orringer și Sloan au însă creditul pentru dezvoltarea și perfecționarea acestei metode începând cu 1978, de atunci încoace efectuând peste 2000 de astfel de rezecții. Astăzi, această metodă este foarte bine cuantificată și numeroși chirurgi o practică atât pentru patologie benignă cât și pentru neoplazii.
Fig. 1.2 – crearea unui tub cutanat presternal. (Ochsner A, Owens N. Anterothoracic oesophagoplasty for impermeable stricture of the oesophagus. Ann Surg 1934;100:1055-1091)
Restabilirea continuității tractului alimentar a devenit astfel provocarea principală în chirurgia esofagiană.
Tuburi cutanate
Încă din 1886 Jan Mikulicz-Radecki a propus reconstruirea esofagului cervical cu un lambou cutanat în cazurile în care anastomoza directă nu este posibilă. Tuburile cutanate au fost folosite ulterior în diferite variante, atât ca tub complet, pentru a uni orificiile de gastrostomie și cervicostomie, cât și ca interpoziție între diverse grefoane viscerale (stomac, colon, jejun) și esofagul cervical, atunci când anastomoza nu se putea face intratoracic sau se efectua doar un by-pass esofagian.
Stomac
În 1905 Claude Beck și Alexis Carrel din Chicago au imaginat și demonstrat pe animale că un tub gastric antiperistaltic croit din marea curbură plasat presternal poate înlocui porțiunea inferioară a esofagului. În 1912 Amza Jianu este primul care încearcă să înlocuiască esofagul la om cu un tub gastric antiperistaltic din marea curbură. Această metodă presupunea interpoziția unui tub cutanat pentru a completa plastia la nivel cervical. În 1951, Dan Gavriliu în România face prima plastie cu tub gastric antiperistaltic din marea curbură care permite o anastomoză esogastrică cervicală fără interpoziție de tub cutanat. Artificiul tehnic folosit presupunea splenectomia în hil, permițând astfel o mai mare lungime a tubului gastric. Până în 1988 acumulează cea mai mare experiență folosind această tehnică – 718 cazuri. Boerema (1952) în Olanda și Heimlich (1961) în SUA popularizează de asemenea această metodă.
Martin Kirschner în 1920 este la originea tehnicii larg folosită în zilele noastre care preconizează mobilizarea stomacului prin secționarea arterelor gastrică stângă, gastroepiploică stângă și a vaselor scurte. El a intenționat folosirea stomacului astfel mobilizat pentru crearea unui conduct situat presternal, dar nu a ajuns să folosească această tehnică.
Doar în 1933 Ohsava, în Japonia, realizează prima esofagectomie cu realizarea unei anastomoze esogastrice intratoracice. Samuel Marshall la Boston și William Adams în Dallas în 1938, prezintă câte un caz de esofagectomie parțială si anastomoză intratoracică esogastrică, pacienți care au avut evoluție postoperatorie favorabilă.
Rezecția și reconstrucția esofagiană cu stomac și anastomoză intratoracică înaltă devin proceduri bine codificate după publicarea de către Richard Sweet la Boston în 1945 și de Ivor Lewis în Anglia în 1946 a unor tehnici care acum le poartă numele și care rezolvau cazurile de stenoze esofagiene toracice, în special cele maligne. Sweet aborda esofagul prin toracotomie posterolaterală stângă joasă și timpul abdominal era efectuat prin frenotomie largă, iar Lewis folosea o toracotomie dreaptă și laparotomie mediană.
Din cauza evoluției dificile a potențialelor fistule anastomotice intratoracice mulți chirurgi preferau efectuarea anastomozei la nivel cervical printr-o incizie separată. Totodată, carcinoamele esofagiene toracice înalte nu permiteau anastomoza intratoracică. Tubulizarea și mobilizarea extensivă a stomacului a permis ajungerea acestuia până la nivel cervical. McKeown (1972) în Anglia, Nanson (1975) în Noua Zeelandă și Akiyama (1978) în Japonia au susținut acest abord, devenit și el de rutină în chirurgia actuală.
Colon
Kelling si Vulliet (independent unul de altul) în 1911 au folosit colonul pentru înlocuirea esofagului. Primul a efectuat un by-pass presternal cu colon stâng izoperistaltic pentru un neoplasm esofagian, dar din nefericire pacientul a decedat înainte de al doilea timp operator când era preconizată efectuarea anastomozei (4). Vulliet, a demonstrat prin disecție pe cadavre posibilitatea folosirii colonului drept în manieră antiperistaltică (5).
Von Hacker efectuează cu succes în 1914 prima plastie cu colon. 1953 este anul în care Kergin folosește cu succes colonul transvers pentru un by-pass esofagian retrosternal, plasând transplantul retrosternal – prima manevra de acest fel din lume. La sfârșitul anilor 50, Orsoni la Paris prezintă prima reconstrucție cu colon într-un singur timp. Prima serie importantă de 104 cazuri operate este publicată în 1965 de către Belsey (6), care a folosit ca substitut colon stâng izoperistaltic. Un rol important în dezvoltarea acestei tehnici este atribuit altor chirurgi ca Skinner și DeMeester.
În 1924 Roith descrie tehnica plastiei cu colon drept izoperistaltic, asociat sau nu cu un fragment de ileon terminal (7). Lafargue publică în 1951 acceași tehnică, dar utilizând un fragment de ileon terminal mai lung, de aproximativ 15 – 20 cm (8). Symbas în 1967 susține această tehnică, demonstrând rolul antireflux al valvei ileocecale (9). Ileocecoplastia (ansă ileală lungă de aproximativ 50 cm) pediculizată pe artera ileocolică a fost descrisă de Jezioro în 1958 (10), susținută de Dor în 1963 (11) și modificată de Popovici (12).
Jejun
În 1907 Cesar Roux a folosit jejunul pentru a înlocui esofagul distal. În 1944 Yudin în Rusia prezintă cea mai mare experiență legată de înlocuirea esofagului cu jejun situat presternal. Robertson si Sarjeant (1950) au fost primii care au prezentat reconstrucția cu jejun izoperistaltic plasat substernal. În general, cu excepția unor segmente scurte ale esofagului distal sau, mai nou, al celui cervical ca grefa liberă revascularizată, jejunul nu a fost și nu este un substitut esofagian foarte folosit.
Chirurgia miniminvazivă
Intervențiile chirurgicale pe cale miniminvazivă, introduse începând cu anii 90 și dezvoltate exploziv în ultimii zece ani, și-au arătat utilitatea și în cazul rezecției și reconstrucției esofagiene. Rezecția pe cale toracoscopică, prepararea viscerului pentru reconstrucție pe cale laparoscopică (cel mai frecvent stomacul) și realizarea anastomozei la nivel cervical sau intratoracic, semimecanic sau mecanic în totalitate, sunt modalități care au devenit cotidiene în unele centre. Studiile comunicate prezintă rezultate favorabile în ceea ce privește mortalitatea, morbiditatea și scăderea duratei de spitalizare comparativ cu aceleași intervenții efectuate pe cale transhiatală sau clasică. În aceleași lucrări există recomandarea ca intervențile mai sus menționate să fie efectuate în centre specializate în chirurgia clasică a esofagului de către chirurgi cu reale aptitudini pentru cea miniminvazivă. Cea mai mare serie cu cele mai bune rezultate obținute au fost publicate de Luketich (Pittsburg) începând cu 2003. Și chirurgia robotică și-a anunțat prezența în acest domeniu, până la ora actuală fiind comunicate doar date preliminare, cel puțin încurajatoare, după afirmațiile autorilor.
Bibiografie:
Emslie RG. Perspectives in the development of esophageal surgery. In: Jamieson GG, ed. Surgery of the Esophagus, Melbourne: Churchill Livingstone; 1988:3-8.
Czerny V. Neue operationen. Zentralbl Chir 1877;4:433-4
Torek F. The first successful resection of the thoracic portion of the esophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-7
Kelling G. Oesophagoplastik mit hilfe des Quercolons. Zentralblatt Chir 1911;38:1209-12
Vulliet H. De l’oesophagoplastie et de ses diverses modifications. Semaine Med 1911;31:529-34
Belsey R. Reconstruction of the esophagus with left colon. J. Thorac Surg 1965;49:33-55
Roith O. Die einzeitige antethorakale Esophagoplastikaus dem Dickdarm. Deutsche Zbl Chir 1924;183:419-23
Lafargue P, Dufour R, Cabanie H, Chavannaz J. Esophagoplastie pretoracique a l'aide du colon droit et de l'ileon terminal. Mem Acad Chir 1951; 77: 362 – 72
Symbas P N, Aydyn K, Abbot O A. Replacement of the cardioesophageal sphincter with the ileocecal valve. Dis Chest 1967; 51: 125 – 132
Jezioro Z. Formation of an artificial esophagus from the ileum. Pol Przegl Chir 1958;30:111-8.
Dor J, Houel J, Spitalier C. Oesophagoplastie totale avec ileocaecum pour retrecissement etendu de l'oesophage. Deux observations. Acad Chir 1963;89:636-641
Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon: a thirty-year experience. Dis Esoph 2003;16:323-327
Capitolul II
Elemente de anatomie a esofagului
Esofagul este cel mai îngust segment al tubului digestiv. Superior este delimitat de faringe, iar inferior se continuă cu cel mai larg element al tubului digestiv, stomacul. Esofagul este un tub muscular care este aplatizat în cele două treimi superioare ale sale cu un diametru de aproximativ 2,5/1,6 cm. În treimea inferioară este circular pe secțiune, iar diametrul lui este de 2,5/2,4 cm (1). Pe traiectul său, esofagul prezintă o serie de ”strâmtori”, care pot fi vizualizate atât prin fluoroscopie cât și prin endoscopie digestivă (2), ele fiind datorate compresiunii extrinseci a unor organe, vase sau mușchi. Strictura cricofaringiană este localizată la aproximativ 15 cm de arcada dentară. Compresiunea aortică, situată anterolateral stâng, este cauzată de amprentarea arcului aortei și a bronșiei primitive stângi, la aproximativ 22 cm de la arcada dentară. A treia îngustare, care nu este constantă, apare la aproximativ 44 cm de incisivi. Aceasta mai probabil este cauzată de efectul funcțional al sfincterului esofagian inferior decât de amprentarea diafragmului. Există două elemente constrictive funcționale, sfincterele esofagiene superior și inferior. Ele se identifică cel mai corect manometric, la nivelul esofagului proximal între 14 și 16 cm de la arcada dentară, și la intrarea în stomac, între 40 – 45 cm de la incisivi.
Lungimea esofagului este definită anatomic ca distanța între cartilajul cricoid și orificiul gastric de vărsare. La adult ea este cuprinsă între 22 și 28 de cm, cu o lungime între 2 și 6 cm situată intraabdominal. Studii anatomice precise au arătat ca lungimea esofagului este mai degrabă dependetă de înălțimea subiectului decât de sex. Cum identificare cartilajului cricoid este dificilă la endoscopie, se folosește ca reper fix arcada dentară. Complexitatea esofagului ca organ este evidentă și prin prisma faptului că anatomia clasică, anatomia chirurgicală și anatomia funcțională privesc fiecare într-un mod particular părțile componente ale acestuia (fig. 2.1).
Spre deosebire de structura generală a tubului digestiv, esofagul nu are mezenter și seroasă. Poziția sa în mediastinul posterior și țesutul celular conjunctiv lax care îl înconjoară permit o mobilitate bună a esofagului, atât longitudinală cât și transversală. Mișcările respiratorii pot determina mișcări ale esofagului de câțiva milimetri, iar deglutiția îl poate deplasa pe o distanță corespunzătoare unui corp vertebral. Implicațiile chirurgicale ale acestui aspect sunt legate direct de posibilitatea efectuării unei esofagectomii transhiatale în cazurile în care nu avem fixare sau invazie tumorală.
Fig. 2.1 – diviziunea clasică, chirurgicală și funcțională a esofagului. (Liebermann-Meffert D. Clinically oriented anatomy, embryology, and histology. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:10-27)
O altă caracteristică anatomică de interes clinic este legată de poziționarea esofagului și a țesutului celular conjunctiv înconjurător, între două planuri fasciale bine definite: anterior, fascia pretraheală și posterior, fascia prevertebrală. La nivelul mediastinului superior cele două fascii se dedublează și se unesc formând teaca carotidiană. Astfel, spațiul cuprins între aceste două fascii formează un compartiment care unește gâtul cu toracele, practic un spațiu de diseminare facilă al infecțiilor de la nivelul gâtului la nivel mediastinal.
Atât proximal cât și distal, esofagul este stabilizat prin intermediul unor structuri osoase, cartilaginoase sau membranoase. Cranial, musculatura esofagului este ferm inserată pe marginea posterioară a cartilajului cricoid prin intermediul tendonului cricoesofagian sau cricofaringian. Anterior, jumătatea superioară a esofagului este fixată ușor pe porțiunea membranoasă a traheei printr-un țesut fibroelastic. Esofagul distal traversează diafragmul prin hiatusul esofagian care este delimitat de cei doi stâlpi diafragmatici. Diafragmul este inserat pe vertebrele lombare, pe coaste și stern și are o parte membranoasă centrală. Tendonul central al diafragmului este format dint-un țesut fibros, din fibre care se intrică între ele. Porțiunea membranoasă este frecvent mai largă decât descrierile clasice anatomice iar pilierul stâng are de multe ori o consistență mai laxă decât franc musculară. Aponevrozele subdiafragmatică și endotoracică se unesc la nivelul marginii centrale a diafragmului formând membrana frenoesofagiană care poate fi ușor identificată la marginea ei inferioară avînd și o culoare ușor gălbuie, facil de recunoscut chiar și în cazul proceselor intense de periesofagită. Ea este formată în proporție egală din fibre elastice și fibre de colagen și se împarte în două straturi, unul care urcă prin hiatusul esofagian 2–4 cm și traversează musculatura esofagiană pentru a se insera pe submucoasă, și altul care coboară de-a lungul cardiei pe fundusul gastric și se pierde în seroasa gastrică și ligamentul gastrohepatic. Deși există un minim țesut conjunctiv care leagă membrana frenoesofagiană de musculatura esofagului ea este clar o formațiune independentă la nivelul joncțiunii esogastrice pe care o înconjoară ca un colier. Acest aranjament structural permite esofagului să se miște în relație cu diafragmul și să alunece prin hiatusul esofagian. În timp, atașamentele membranei la nivelul esofagului inferior se relaxează și fibrele elastice sunt înlocuite de fibre de colagen, mai fibroase, care fac structura să fie mai rigidă. Acest fenomen, împreună cu distrugerea parțială a mecanismelor de fixare ale cardiei și ale stomacului proximal, asociate cu un hiatus mai lărgit, stau la baza viitoarelor hernii hiatale ale vârstelor avansate.
Există mai multe studii anatomice ale vascularizației arteriale esofagiene, dar cel mai complet, și totodată cel mai spectaculos, folosește o tehnică specială de coroziune a țesuturilor pe un mulaj și evidențiază cu acuratețe atât sursele vasculare principale cât și microcirculația intramurală (3). Aceste studiu a evidențiat foarte clar existența a trei surse principale arteriale ale esofagului. La nivel cervical sursa principală este reprezentată de ramuri arteriale care vin din arterele tiroidiene superioară și inferioară. La nivelul concavității arcului aortic un grup de trei până la cinci artere traheobronșice și încă un astfel de ram pornind puțin mai caudal de pe fața anterioară a aortei dau mai multe tributare esofagiene. Ocazional pot fi întâlnite și una sau două ramuri arteriale esofagiene proprii care pleacă de pe fața anterioară a arcului aortic. Prin ramificare foarte precoce, toate aceste vase sofagiene au un diametru foarte redus în apropierea peretelui esofagian. La nivelul joncțiunii esogastrice, artera gastrică stângă este la originea unor ramuri care vor vasculariza fața anterioră și dreaptă a esofagului inferior iar ramuri ale arterei splenice vor vasculariza fața posterioară a esofagului și marginea acestuia spre marea curbură. Variante anterioare care indicau ca sursă principlă de vascularizație arterele intercostale sau frenice nu au putut fi confirmate (fig 2.2, 2.3).
Fig. 2.2 – sus: 1. Aorta; 2. Artera carotidă comună; 3. Artere tiroidiene; 4. Artere esofagiene; 5. Artera superioară tiroidiană stângă; 6. Artere linguale; jos: 1. Aorta; 2. Artere bronhoesofagiene; 3. Artere esofagiene. (Liebermann-Meffert D, Luscher U, Neff U et al. Esophagectomy without thoracotomy: is there a risk of intramediastinal bleeding? A study on blood suply of the esophagus. Ann Surg 1987;206:184)
Fig. 2.3 – vascularizația arterială la nivelul joncțiunii esogastrice. (Liebermann-Meffert D, Luscher U, Neff U et al. Esophagectomy without thoracotomy: is there a risk of intramediastinal bleeding? A study on blood suply of the esophagus. Ann Surg 1987;206:184)
Pot fi observate câteva aspecte importante din punct de vedere chirurgical. Toate sursele vasculare se divid în multiple ramuri mici la distanță de peretele esofagian, astfel încât, atunci când sunt secționate vor determina așa numita hemostază contractilă. Aceste ramuri esofagiene traversează tunica musculară și formează un plex vascular care dă ramuri atât la musculatura esofagiană cât și la mucoasă și submucoasă. Continuitatea evidentă a acestui plex arterial este demostrată și practic, prin faptul că esofagul, chiar mobilizat complet, păstrează o vascularizație bună la distanță fără ca anastomozele să fie periclitate. Diametrul foarte mic al acestor vase plexale explică, pe de altă parte, problemele anastomotice atunci când există leziuni mecanice ale capetelor esofagiene cu distrugerea microcirculației. Esofagectomia transhiatală este posibilă cu pierderi sangvine moderate, tocmai datorită caracteristicilor vascularizației arteriale. Când avem sângerări importante, ele au de obicei o altă sursă intratoracică din cauza disecției intempestive și a rupturii unor vase mai importante sau aderențe mai strânse.
Cea mai completă descriere a venelor esofagului datează încă din 1951 (4) și este încă de actualitate. Circulația venosă esofagiană a fost clasificată în intrinsecă și extrisecă, adică în peretele esofagian și în afara acestuia. Venele intraesofagiene sunt reprezentate de mai multe plexuri. Plexul subepitelial situat în lamina propria, imediat sub epiteliu, formează o rețea dispusă longitudinal și se întinde de-a lungul întregii lungimi a esofagului. El primește sângele din rețeaua capilară din aceeași lamina propria și îl drenează în plexul submucos. Acesta este format din mici vene comunicante aranjate tot în axul longitudinal al esofagului. În submucoasă și în lamina propria la nivelul esofagului distal există numeroase anastomoze între sistemul venos sistemic și cel portal, aici formându-se varicele esofagiene în caz de obstrucție portală. Vene perforante pleacă de la nivelul plexului submucos, traversează tunicile musculare de la care primesc tributare și formează venele extraesofagiene, extriseci, la suprafața esofagului, pomenite anterior. Acestea drenează în venele mari ale regiunii traversate: tiroidiana inferioară, azygos și hemiazygos, gastrica stângă, splenică, gastroepiploică stângă.
Sistemul limfatic al esofagului a fost foarte mult studiat, separat sau, mai corect, împreună cu tot sistemul limfatic toracic și conexiunile sale abdominale și cervicale. În luna mai a acestui an va apărea un nou articol legat de anatomia și fiziologia sistemului limfatic toracic, într-o prestigioasă revistă internațională de chirurgie toracică, articol elaborat de un grup internațional din care am făcut și eu parte, fiind responsabil cu partea referitoare la limfaticele esofagiene și mediastinale (5). Drenajul limfatic al esofagului este longitudinal și intramural, fără a avea o legătură cu segmentele sale. Există plexuri limfatice în fiecare dintre tunicile esofagului, dar cele mai abundente se găsesc în submucoasă și în lamina propria, fiind mai sărace în tunicile musculare și în adventice. Rețeaua submucoasă abundentă este neîntreruptă și se continuă superior cu rețeaua submucoasă a hipofaringelul și inferior cu cea a stomacului. În general, cele două treimi superioare esofagiene drenează cranial iar treimea inferioară drenează caudal spre abdomen. Vasele acestei rețele penetrează tunicile musculare, are conexiuni cu rețelele limfatice de la acest nivel și ajunge să dreneze în limfoganglionii mediastinali periesofagieni, sau are conexiuni directe cu ductul toracic sau cu lanțurile limfatice mediastinale frenic anterior sau traheobronșic median.
Există hărți foarte bine puse la punct privitoare la circulația limfatică și stațiile ganglionare mediastinale care au fost dezvoltate inițial pentru neoplasmul bronhopulmonar și ulterior adaptate pentru neoplasmul esofagian. Modificările se referă în general la adăugarea unor stații ganglionare suplimentare abdominale care cuprind și drenajul caudal al esofagului (fig. 2.4).
Fig. 2.4 – harta ganglionilor limfatici de drenaj esofagian. (Casson AG, Rusch VW, Ginsberg RJ, Zankowicz N, Finley RJ. Lymph node mapping of esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 1994;58:1569-70)
Este bine știut că incidența metastazelor ganglionare mediastinale este direct influențată de factori ca adâncimea de penetrare a tumorii, locația și histologia acesteia. Există diferențe (nu încă foarte clar elucidate) privitoare la răspândirea limfatică tipică celor două tipuri histologice de neoplazie esofagiană, legate poate și de localizarea anatomică a acestora. Cum adenocarcinomul este localizat inferior el drenează de obicei caudal iar neoplasmul epidermoid, localizat în treimile superiore drenează de obicei cranial. Când tumorile sunt limitate la submucoasă ele vor drena cel mai probabil cranicaudal, existând astfel posibiliatea existenței unor adenopatii neoplazice la distanță, să spunem, adenopatii cervicale. Cu o tumoră care invadează tunicile musculare esofagiene posibilitatea de a avea implicare a adenopatiilor periesofagiene este crescută. Studii de ultimă oră arată că a doua situație reprezintă o formă de boală mai avansată, pe aceste studii bazându-se și noua clasificare TNM a neoplasmului esofagian care ia în calcul numărul metastazelor ganglionare și nu localizarea acestora, indiferent unde se află ele în relație cu tumora primitivă.
Inervația esofagului este asigurată de sistemele simpatic și parasimpatic care exercită efecte antagoniste unul față de celălalt. Trunchiurile nervoase diferă de asemenea ca structură și localizare. Calea simpatică este implicată în fenomene ca vasoconstricția, avansarea bolului alimentar, contracția sfincterelor dar și relaxarea musculaturii peretelui esofagian. Fibrele parasimpatice sunt implicate în creșterea activității glandulare și a peristaltismului. Inervația simpatică este asigurată de fibre care provin din lanțul esofagian cervical și toracic, care coboară de-a lungul coloanei vertebrale. Alte surse importante de inervație simpatică sunt reprezentate de fibrele cardiobronșice și periesofagiene provenind din plexul celiac. Există interconexiuni între fibrele simpatice și parasimpatice, nervul vag având în componența lui și unele fibre cu acțiune simpatică. Componenta parasimpatică este reprezentată de nervii vagi. Vagul este un nerv mixt având și o funcție senzitivă. Diametrul lui scade dinspre cranial spre caudal pe măsură ce dau tot mai multe fibre nervoase spre esofag, faringe, laringe și trahee. Aceste fibre formează plexul cervical esofagian. La nivelul bifurcației traheale pornesc și ramuri pentru a forma plexuri pulmonare și esofagiene. Nervii recurenți se desprind pe dreapta și urcă pe sub artera subclavie și pe stânga pe sub arcul aortic. Distal nervii vagi formează plexuri nervoase anterior și posterior care se reunesc și trec prin hiatusul esofagian ca vagul anterior (provenind din stânga) și vagul posterior (provenind din dreapta). Inervația intraesofagiană este reprezentată de plexurile nervoase ale lui Auerbach (între straturile musculare longitudinal și circular) și Meissner (în submucoasă). Ele sunt interconectate și au o concentrație mai mare de ganglioni nervoși la nivelul esofagului terminal și al joncțiunii esogastrice.
Per ansamblu, structura peretelui esofagian este în concordanță cu structura întregului tub digestiv și cuprinde o tunică externă, adventicia, o tunică musculară, una submucoasă și o tunică internă, mucoasa. Adventicia este slab reprezentată, este formată din țesut conjunctiv care fixează lax esofagul de structurile adiacente. Tunica musculară este formată din două straturi independente, una externă cu orientare longitudinală a fibrelor și una internă cu orientare circulară. Stratul longitudinal își are originea din fascia planului posterior al cricoidului, unele fibre musculare continuându-se în mușchiul constrictor faringian. Fibrele tunicii longitudinale coboară de-a lungul esofagului și trec prin hiatusul esofagian ajungând pe stomac, unde își schimbă direcția. Stratul circular începe de la nivelul cartilajului cricoid și nu este foarte clar dacă are fibre comune cu mușchiul cricofaringian. Ele coboară de-a lungul esofagului formând cercuri incomplete care se intrică unul în celălalt. Cu aproximativ 3 cm deasupra joncțiunii esogastrice, numărul acestor fibre crește, cauzând o îngroșare a tunicii. Cele de pe partea micii curburi gastrice își păstrează forma și orientarea, iar cel de pe partea curburii mari se vor modifica devenind fibrele musculare oblice gastrice. Tunica submucoasă se găsește între mucoasă și musculară; conține fibre elastice și de colagen, o abundență de vase sangvine și limfatice, nervi și glande mucoase. Mucoasa are un strat muscular (mucularis mucosa), tunica propria și epiteliu scuamos pluristratificat. Contracția muscularei mucoasei creează faldurile sau pliurile esofagiene care sunt longitudinale, dar există și pliuri mici transversale, mai ales la nivelul esofagului distal. Aceste pliuri dispar atunci când esofagul are lumenul destins. Suprafața mucoasei esofagiene este roșiatică cranial și devine albiciosă spre treimea inferioară a esofagului. Ea poate fi foarte ușor diferențiată de mucoasa întunecată a stomacului. Tranziția de la mucoasa esofagiană la cea gastrică este evidentă și este un puct de referință pentru endoscopiști. Linia de demarcație este clară și se numește linia Z datorită formei neregulate. Această limită se găsește aproape de orificiul gastric sau la cel mult câțiva cm deasupra lui. Orice extindere spre proximal a mucoasei de tip gastric este patologică, cauzată de refluxul gastroesofagian îndelungat și se numește esofag Barret.
Esofagul este o structură mediană care coboară pe fața anterioară a coloanei vertebrale traversând trei compartimente anatomice, gâtul, toracele și abdomenul. Această situație a dus la împărțirea lui topografică în esofag cervical, toracic și abdominal. El începe de la nivelul marginii inferioare a cricoidului în dreptul celei de-a șasea vertebre cervicale. Trece în torace la nivelul incizurii sternale și îl traversează la nivelul limitei anterioare a mediastinului posterior. Între defileul toracic superior și diafragm este în contact direct permanent cu coloana vertebrală. Își încheie traseul la nivelul joncțiunii esogastrice, în dreptul celei de-a douăsprezecea vertebre toracice. De-a lungul traiectoriei lui există trei deviații minore. Prima se găsește la nivelul bazei gâtului, unde esofagul trece de pe linia mediană ușor spre stânga. La nivelul celei de-a șaptea vertebre toracice, esofagul alunecă ușor pe partea dreaptă a coloanei vertebrale. Ultima, și cea mai importantă, este imediat deasupra joncțiunii esogastrice, unde esofagul se întoarce către stânga.
Elementele de vecinătate ale esofagului sunt determinate de regiunea pe care o traversează. La nivel cervical, esofagul are rapoarte posterioare cu coloana vertebrală, anterior cu fața membranoasă a traheei, posteromedial vine în contact cu lobii tiroidieni, carotidele comune și jugularele interne bilateral, în porțiunea cervicală inferioară stângă se găsește ductul toracic în drumul său spre confluentul venos jugulsubclavian (unghiul Pirogoff). În șanțul traheoesofagian bilateral se gasesc nervii recurenți drept și stîng în cursul lor cranial spre laringe. Arterele tiroidiene superioare și inferioare se găsesc la circa 1 cm lateral de esofag, dar poziția lor este variabilă.
Între defileul toracic și bifurcația traheală esofagul rămâne în contact direct anterior cu partea membranoasă a traheei și posterior cu fascia prevertebrală. Pe dreapta are raporturi cu pleura mediastinală, vasele care pleacă din crosa aortei și nervul vag drept. Lateral de esofag se găsește vena azygos care încalecă bronșia primitivă dreaptă pentru a se vărsa în vena cavă superioară. Pe stânga, esofagul se învecinează cu artera subclavie stângă, pleura mediastinală stângă și ductul toracic în partea superioară, iar spre inferior, sub nivelul arcului aortic cu care se încrucișează ajunge în contact strâns cu bronșia primitivă stângă. Nervul laringeu recurent stâng este în șanțul traheoesofagian stâng unde ajunge după ce trece pe sub crosa aortei. Înferior de bifurcația traheală, limita anterolaterală este reprezentată de pericard și atriul stâng împreună cu nervul vag stâng care a trecut anterior. Posterior și spre dreapta esofagul este însoțit de vena azygos, ductul toracic și nervul vag drept. Ductul toracic trece din dreapta spre stânga la nivelul vertebrei toracice T4 sau T5 deasupra arcului azygos.aorta descendentă și vena hemiazygos sunt situate posterolateral stâng. Pleura stîngă poate ocazional să treacă între esofag și fascia prevertebrală la acest nivel. Esofagul trece prin hiatus împreună cu nervii vagi în cavitatea abdominală unde are raporturi anterior cu lobul stâng al ficatului, posterolateral bilateral cu pilierii diafragmatici, vena cavă inferioară lateral de pilierul drept și aorta posterior de pilierul stâng. Polul superior al splinei este de asemenea în contact cu esofagul terminal.
Bibliografie:
Postlethwait RW. Surgery of the esophagus. Norwalk:Appleton-Century-Crofts;1987
Savary M, Miller G. The esophagus. Handbook and Atlas of Endoscopy. Solothurn:Gassmann;1978
Liebermann-Meffert D, Luscher U, Neff U et al. Esophagectomy without thoracotomy: is there a risk of intramediastinal bleeding? A study on blood suply of the esophagus. Ann Surg 1987;206:184
Butler H. The veins of the esophagus. Thorax 1951;6:276
Brotons ML, Bolca C, Frechette E, Deslauriers J. Anatomy and physiology of the thoracic lymphatic system. Thorac Surg Clin 2012, May; in press
Capitolul III
Elemente de fiziologie și fiziopatologie esofagiană
Înaintea abordării terapeutice a unui pacient cu simptome esofagiene este foarte important să cunoaștem detaliat boala de bază și fiziopatologia acesteia datorită faptului că simptomatologia poate să nu fie corelată cu modificări patologice, poate să fie nespecifică, atipică sau poate mima o patologie a organelor învecinate. Folosirea testelor funcționale esofagiene disponibile este obligatorie deoarece acestea furnizează informații precise în legătură cu posibilul diagnostic.
Funcția esofagiană normală
Când ne referim la funcția motorie a esofagului o împărțim în general pe trei nivele: faringele și mușchiul cricofaringian (sfincterul esofagian superior – UES), corpul esofagului și joncțiunea gastroesofagiană (sfincterul esofagian inferior – LES). Undele motorii sunt inițiate la nivelul faringelui și se propagă distal de-a lungul ]ntregului traiect al esofagului. Aceste unde variază mult ca durată și amplitudine, dar ele sunt coordonate și determină o forță propulsivă continuă.
Sfincterul esofagian superior
Proximal, mușchiul cricofaringian se comportă ca un sfincter anatomic închizând gura esofagului și relaxându-se doar ca răspuns la înghițire. Are aproximativ 3 cm lungime și menține o presiune constantă între 10 și 60 cm H2O. În momentul inițierii undei peristaltice la nivelul faringelui, UES se relaxează până la o presiune similară cu cea din porțiunea superioară a corpului esofagian permițând trecerea bolului alimentar. După relaxare, UES revine la tonusul bazal, închizând practic gura esofagului.
Corpul esofagului
Undele peristaltice esofagiene sunt o continuare a undei inițiate la nivelul faringelui care trece prin UES și se propagă la nivelul corpului esofagian. Undele peristaltice sunt coordonate. Ele au o viteză mai mare în porțiunea superioară a corpului esofagian care scade gradat către porțiunea inferioară a acestuia.
Sfincterul esofagian inferior
Esofagul inferior este separat de stomac printr-o zonă de presiune înaltă, un sfincter funcțional, unde nu există elemente musculare care să reprezinte un sfincter anatomic. Această zonă reprezintă o barieră împotriva refluxului conținutului gastric în esofag. LES are 2 – 4 cm lungime și o presiune de 15 – 30 cm H2O. Relaxarea LES începe la aproximativ 1,5 – 2,5 secunde după inițierea deglutiției și continuă cam 10 secunde, perioadă de timp în care undele peristaltice esofagiene ajung la joncțiunea esogastrică. După trecerea bolului alimentar în stomac activitatea motorie a esofagului încetează până la reinițirea acesteia de un nou proces de înghițire.
Evaluarea funcției esofagiene
Evaluarea clinică
Aspectele clinice sunt foarte importante în evaluarea funcției esofagiene, fiecare simptom reflectând o anormalitate în cadrul complexului proces al deglutiției, dar aceste simptome trebuiesc privite în context deoarece același simptom poate apărea în boli diferite. De exemplu, disfagia reprezintă percepția din partea pacientului a unor dificultăți la înghițire; atunci când aceasta este asociată cu o scădere ponderală mare, într-o perioadă scurtă de timp cel mai probabil ne găsim în fața unui cancer de esofag; stenozele benigne se dezvoltă în general într-o perioadă mai lungă de timp, motiv pentru care scăderea în greutate nu este așa de marcată (1).
Devierea de la statusul normal poate fi foarte subtilă în bolile esofagiene benigne și istoricul bolii depinde atât de sensibilitatea personală a pacientului vis-a-vis de simptomatologie și abilitatea lui de a o descrie, cât și de răbdarea și capacitatea medicului examinator de a asculta activ și încadra simptomatologia pentru crearea unei imagini cât mai plauzibile a bolii.
Disfagia este cel mai important simptom de boală esofagiană. În tulburările funcționale ale esofagului, disfagia este variabilă în timp și este frecvent dependentă de diverși triggeri. De exemplu în achalazie, pacientul prezintă disfagie atât pentru lichide cât și pentru solide, dar lichidele la temperaturi extreme accetuează simptomatologia. Pacienții cu achalazie mai pot prezenta durere retrosternală asociată sau nu cu deglutiția, senzație de jenă, disconfort sau plenitudine retrosternală.
Disfagia este de asemenea simptomul principal asociat cu tulburările faringoesofagene. Aceasta poate fi selectivă pentru solide sau lichide, dar cel mai frecvent apare pentru ambele. Nivelul obstrucției poate fi localizat de către pacient (nod în gât) și deglutiția este frecvent urmată de tuse din cauza refluxului bolului alimentar în laringe.
Refluxul gastroesofagian se manifestă tipic prin arsură retrosternală și reflux cu gust de conținut gastric în cavitatea bucală, simptome accentuate de diverse manevre sau gesturi (aplecare – semnul șiretului). Regurgitarea, caracterizată prin întoarcerea pasivă a materialului înghițit (hrană nedigerată) în cavitatea bucală, este asociată tipic cu achalasia sau diverticuli esofagieni (Zenker sau epifrenici).
Aspirația cronică în arborele respirator a conținutului esofagian poate de asemenea să reflecte o disfuncție a esofagului. Consecințele includ tuse, stridor sau mai grav, episoade pneumonice repetitive cu fibroză pulmonară progresivă.
Numeroase boli de colagen implică esofagul în diverse stadii, dar dintre acestea sclerodermia este cel mai frecvent asociată cu modificări esofagiene. Simptomatologia descrisă de pacienții cu sclerodermie includ arsura retrosternală și diverse grade de disfagie, aceste simptome fiind adesea greu de distins de cele date de alte boli ale esofagului.
Spasmul esofagian difuz este o tulburare funcțională în care cele 2/3 distale ale esofagului își pierd peristaltica normală și coordonarea motorie și reacționează la deglutiție prin spasm segmentar. Simptomatologia cel mai fecvent întâlnită este reprezentată de durere retrosternală, disfagie, regurgitații și scădere ponderală.
Evaluarea imagistică
Tranzitul baritat este cea mai folosită metodă de examinare radiologică a esofagului. Prin intermediul acesteia se apreciază starea mucoasei, grosimea peretelui esofagian, lumenul și motilitatea esofagului. Radioscopia permite evaluarea UES, peristaltica corpului esofagian și pasajul eso-gastric la nivelul LES. Deși aparatura radiologică folosită este tot mai sofisticată, tranzitul baritat nu permite totuși diagnosticarea cu acuratețe a disfuncțiilor esofagiene. De exemplu, refluxul gastroesofagian este documentat prin tranzit baritat în 40% din cazuri la pacienți asimptomatici; totodata, doar 20 – 40% dintre pacienții cu esofagită de reflux diagnosticată prin endoscopie pot fi documentați prin tranzit baritat. Corelarea tulburărilor motorii esofagiene cu simptomatologia și cu tranzitul baritat mai trebuie încă cercetată în vederea descoperirii unor relații semnificative.
Tranzitul baritat este însă de un real folos în diagnosticarea achalasiei atât în stadii incipiente cât și în cele avansate (megaesofag). În spasmul esofagian difuz se pot observa contracții neperistaltice în 2/3 distale ale esofagului (spasme) și o creștere a grosimii peretelui esofagian de peste 5 mm. În sclerodermie, peristaltismul este absent în 2/3 distale ale esofagului și se poate observa reflux gastroesofagian.
High-speed cinematografia scopică permite evaluarea fazei faringiene a deglutiției precum și tulburările faringoesofagiene. Semnele care sugerează disfuncția UES sunt aspirația bariului în arborele respirator, prezența unui diverticul Zenker sau un segment faringoesofagian îngustat.
Întârzierea tranzitului esofagian într-o serie de tulburări funcționale poate fi pusă în evidență prin scintigrafia esofagiană de tranzit a unui bolus coloidal de 10 ml, conținând Tc99, care este înregistrat cu un aparat cu raze gamma. Tranzitul întârziat în treimile distale sugerează sclerodermie sau esofagită de reflux; mișcări necoordonate de-a lungul corpului esofagian ridică suspiciunea de spasm difuz; achalasia este caracterizată de un esofag aton sau cu motilitate foarte scăzută. Rolul acestei tehnici diagnostice rămâne încă destul de neclar.
Manometria esofagiană
Manometria esofagiană este un test important în evaluarea disfuncțiilor esofagiene funcționale, la ora actuală nefiind admisibilă stabilirea unui diagnostic fără acestă investigație (2). Introducerea acesteia în practica medicală a clasificat disfuncțiile esofagiene funcționale în entități patologice separate, fiecare cu caracteristicile ei bine stabilite.
Tulburările de motilitate primitive. În achalazie se constată absența peristaltismului la nivelul corpului esofagian și sfincterul esofagian inferior care nu se relaxează. În spasmul esofagian difuz întâlnim contracții simultane și repetitive, pe toată lungimea esofagului, cu amplitudine ridicată și/sau de lungă durată. Esofagul ”spărgător de nuci” (nutcracker esophagus) este o tulburare motorie caracterizată prin contracții peristaltice esofagiene de o amplitudine foarte mare. Sfincterul esofagian inferior hipertensiv (diferit de achalazie) prezintă o presiune de bază ridicată a sfincterului esofagian inferior dar cu relaxare normală și unde de progresie fiziologice la nivelul corpului esofagian.
Tulburările de motilitate secundare. Cea mai frecventă cauză a acestor tulburări este reprezentată de refluxul gastroesofagian. De asemenea esofagul poate fi afectat de aproape orice boală de colagen. Aspecte manometrice tipice pot fi întâlnite în sclerodermie, adică peristaltică normală în treimea superioară a esofagului, unde avem musculatură striată, pierdere sau diminuare marcată a motilitații în cele două treimi inferioare și pierderea tonusului la nivelul sfincterului esofagian inferior.
Tulburările de motilitate nespecifice se referă la modificări manometrice care nu pot fi încadrate în nici unul dintre grupurile anterioare. Putem întâlni contracții cu amplitudine mai înaltă sau cu durată mai mare decât normal, contracții faringiene care nu se transmit la corpul esofagului, contracții întrerupte sau de amplitudine joasă. Semnificația acestora rămâne neclară, dar din fericire, tulburările de acest fel sunt rar întâlnite și sunt rareori simptomatice.
Tulburările faringoesofagiene sunt rare și tind să se exprime prin simptome care au ca rezultat necoordonarea în timpul deglutiției. Astfel, pacientul este incapabil să propulseze bolul alimentar din orofaringe în esofag, disfagia totală sau selectivă fiind cel mai comun simptom întâlnit. Se mai pot asocia regurgitare de alimente pe nas, tusea sau aspirația francă în arborele traheobronșic. În astfel de cazuri, studiile manometrice pot arăta necoordonarea sau relaxarea incompletă a sfincterului esofagian superior. Diagnosticul se stabilește cel mai bine prin corelarea elementelor de manometrie cu imagistica cu contrast. Clasificarea acestor tulburări se poate vedea în tabelul 1.
Alte indicații ale manometriei esofagiene sunt legate de posibilitatea efectuării unor intervenții chrurgicale adresate bolii de reflux gastroesofagian. Astfel, o fundoplicatură făcută unui pacient cu activitate motorie scăzută a esofagului se traduce postoperator prin disfagie severă, retenție alimentară și regurgitări. Durerea toracică de etiologie neprecizată are o cauză esofagiană în aproximativ 10% din cazuri. În toate aceste situații avem o indicație clară de efectuare a unei manometrii esofagiene care poate decela diverse aspecte patologice. Manometria ambulatorie pe 24 ore, asociată cu studierea pH-ului esofagian poate arăta tulburări intermitente care nu pot fi puse în evidență în timpul unei investigații cu durată scurtă, efectuată în laboratorul spitalului.
Monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 ore
Această investigație este folosită pentru a cuantifica timpul efectiv de expunere a mucoasei esofagiene la acțiunea iritativă a sucului gastric acid, în situații ca refluxul gastroesofagian nonresponsiv la tratament corect efectuat, dureri toracice de etiologie neprecizată, pusee de astm bronșic la adult sau evaluare pre/postoperatorie pentru chirurgia antireflux (3).
Rezultatele apar sub forma unui scor calculat cu ajutorul mai multor parametri cum ar fi timpul cumulat de expunere la un pH scăzut, frecvența și durata episoadelor de reflux, timpul celui mai lung episod înregistrat în 24 de ore.
Toate aceste investigații corelate cu aspectele clinice, fiecare cu limitele sale, trebuie în final să răspundă unor întrebări: este ceva în neregulă cu esofagul? și dacă da, care este problema? și în final, ce se poate face?
Bibliografie:
Deslauriers J, Mehran RJ. Prevention of postoperative complication after esophageal surgery. In Handbook of perioperative care in general thoracic surgery, Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005:250-59
DeMeester TR, Constantin M. Function tests. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J eds: Esophageal Surgery 2nd edition Philadelphia: Churchill Livingstone;2002:158-191
Johnson LF, DeMeester TR. Development of the 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. J Clin Gastroenterol. 1986;8 Suppl 1:52-8
Capitolul IV
Endoscopia esofagiană
Evaluarea endoscopică a devenit la ora actuală standardul în evaluarea modificărilor mucoase sau structurale ale esofagului. Noua generație de videoendoscoape oferă imagini cu rezoluție înaltă, flexibilitate crescută cu un diametru mic al endoscopului și sunt mai ușor acceptate de către pacienți. Endoscopia este din ce în ce mai utilizată ca instrument de primă intenție în investigarea pacienților cu maladii esofagiene, în detrimentul investigațiilor radiologice. Psibilitățile diagnostice ale endoscopiei au devenit și mai importante după apariția ecoendoscopiei și autofluorescenței, elemente esențiale în acest moment în diagnosticul și stadializarea neoplasmului esofagian. Puncția biopsie din adenopatiile mediastinale sub ghidaj ecografic este de asemenea una dintre cele mai folosite metode de diagnostic pentru neoplaziile toracice, fiind de bază în stadializarea cancerului esofagian și pulmonar (1).
Adăugându-se posibilităților diagnostice, endoscopia digestivă poate oferi și opțiuni terapeutice, cum ar fi rezecții mucoase, ligaturi de varice esofagiene, suturi, foraje transtumorale, dilatații, chiar și manevre mai pretențioase cum ar fi procedeele antireflux endoscopice.
Endoscoapele flexibile sunt disponibile într-o mare varietate de dimensiuni, de la diametre extrem de mici de aproximativ 5 mm cu canal de lucru de 2 mm, folosite în pediatrie sau pentru trecerea dincolo de stenoze până la endoscoape cu diametru de 13 mm cu canal larg de lucru. Toate au o lungime suficientă pentru a permite examinarea întregului esofag, al stomacului și duodenului proximal. Indicațiile pentru endoscopia diagnostică sunt: disfagia și odinofagia, simptomatologia persistentă de reflux gastroesofagian, pneumoniile de aspirație recurente, durerea toracică noncardiacă, esofagografia modificată. Posibilitățile terapeutice ale endoscopiei esofagiene sunt mai evidente în cazurile de corpi străini inclavați, hemoragii, achalazie, stenoze.
Prin endoscopie este obligatorie stabilirea exactă a punctelor de reper în raport cu leziunile întâlnite, adică distanțele față de arcada dentară, de gura esofagului, de joncțiunea esogastrică, pentru a orienta tratamentul ulterior. De menționat că endoscopia digestivă superioară trebuie să examineze întotdeauna și cardia prin retroflexia endoscopului în stomac (2) (fig. 4.1).
Fig. 4.1 – aspectul normal al cardiei, vizibil prin retroflexie; se poate observa limita între mucoasa esofagiană și cea gastrică. (Dumot JA. Flexible endoscopy. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:111-116)
Diverse procese patologice pot fi identificate prin endoscopie digestivă începând de la anomalii minime ale mucoasei ca în boala de reflux gastroesofagian, esofagul Barret, sindromul Mallory-Weiss, infecții, esofagite diverse sau semne de malignitate. Modificările din boala de reflux pot fi cuantificate cu acuratețe prin endoscopie digestivă dar doar în formele avansate; mai mult de 50% dintre pacienți nu vor avea leziuni esofagiene, de aceea endoscopia este indicată doar la cei cu persistența simptomatologiei după tratament antisecretor corect condus. Esofagul Barret determinat de refluxul cronic poate fi observat foarte ușor și delimitat cu acuratețe. Se practică biopsii pentru a stabili gradul de displazie sau prezența neoplamului in situ. Există de asemenea clasificări endoscopice ale esofagitei peptice de reflux (Savary-Miller și Los Angeles).
Stenozele maligne pot fi de asemenea bine cuantificate prin endoscopie digestivă, stabilind localizarea și întinderea lor. Biopsiile sunt obligatorii, multiple și trebuie recoltate din porțiunile periferice ale leziunii nu din zona centrală necrotică. Ecoendoscopia digestivă a revoluționat evaluarea neoplasmului bronhopulmonar, criteriul T al stadializării fiind decelat cu o mare acuratețe prin această metodă. Puncția ghidată ecografic din ganglionii paraesofagieni permite și o evaluare parțială a criteriului N, de multe ori suficient pentru a stabili protocolul terapeutic adecvat.
Pe lângă endoscopia clasică diagnostică, numeroase proceduri terapeutice pot fi efectuate cu ajutorul endoscopiei flexibile. Dilatațiile, atât în stenozele maligne cât și în cele benigne, sunt unele dintre primele proceduri folosite (3). În tratamentul stenozelor maligne se mai poate practica ablația tumorală prin laser terapie, injectare intratumorală de chimioterapic, terapie fotodinamică sau hipertermică, crioterapie, scleroterapie. Montarea stenturilor esofagiene este de asemenea un mijloc paliativ foarte eficient împotriva disfagiei. Stenturile metalice au o fixare foarte bună, dar au probleme din cauza creșterii tumorii în interiorul stenturilor prin ochiurile acestora; stenturile siliconate evită probleme de acest fel, dar au o rată de migrație crescută până la 35%. Apariția stenturilor metalice acoperite (fig. 4.2) a îmbunătățit semnificativ situația, combinând avantajele ambelor tipuri de stenturi și obținând o paliație a disfagiei până la 95% dintre pacienți (4).
Fig. 4.2 – diverse tipuri de stenturi metalice și metalice acoperite – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Mucosectomia endoscopică, adică rezecția mucoasei esofagului, este o procedură care poate fi folosită cu succes la pacienții cu neoplazii incipiente, dar cu o condiție generală care nu le permite să beneficieze de procedurile chirurgicale obișnuite. Se poate practica în cazul tumorilor limitate la mucoasă (stabilită cu ajutorul ecoendoscopiei) cu un diametru mai mic de 3 cm sau mai puțin de o treime din circumferința peretelui esofagian. Se pot obține rezultate foarte bune la pacienții cu diasplazie severă și acceptabile la cei cu carcinom in situ deja dezvoltat (5).
Hemoragiile din varicele esofagiene rupte au deja ca tratament de elecție ligatura endoscopică cu benzi elastice manevră descrisă cu o rată de succes de 80 – 100% (6). Ligatura de acest fel este mult mai eficientă decât scleroterapia și cu o morbiditate și mortalitate mult scăzute comparativ cu tehnicile clasice chirurgicale. Hemoragiile nonvariceale, din ulcere esofagiene sau asociate cu sindromul Mallory-Weiss beneficiază de asemenea de diverse metode de hemostază endoscopică, ca termocoagularea sau injectarea de diverse substanțe hemostatice.
La ora actuală, endoscopia digestivă este examinarea standard care se folosește în toate maladiile esofagiene, de aici și prezența compartimentelor specializate în aceste manevre în toate serviciile chirurgicale importante care se ocupă de patologia esofagiană. Tot mai mult, implicarea directă a chirurgilor în efectuarea acestor manevre a îmbunătățit semnificativ managementul maladiilor esofagului. Fără a avea pretenția prezentării în acest capitol a unor informații detaliate privitoare la acest aspect, am aruncat o privire de ansamblu asupra posibilităților existente în acest moment în endoscopia esofagiană.
Bibliografie:
Lazzaro R, LoCicero J. Endoscopy of the esophagus. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: LippincotWilliams & Wilkins;2009:1735-1744
Dumot JA. Flexible endoscopy. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:111-116
Fleischer D. Esophageal dilatation. In: Geenan JE, Fleischer D, Waye JD, eds. Techniques in therapeutic endoscopy, 2nd ed. New York: Gover Med Pub 1992
Gasper WJ, Jamshidi R, Theodore PR. Palliation of thoracic malignancies. Surg Oncol 2007;16:259-65
Pech O, Manner H, Ell C. Endoscopic resection. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011;21:81-94
Abraldes JG, Bosch J. The treatment of acute variceal bleeding. J Clin Gastroenterol. 2007;41:S312-7
Capitolul V
Evaluarea imagistică a esofagului
Principala metodă de diagnostic imagistic utilizată pentru investigarea esofagului rămâne și în zilele noastre evaluarea fluoroscopică în timp ce pacientul înghite substanță de contrast. Este o metodă simplă, eficace, având costuri minime care evidențiază leziuni esofagiene patente sau funcționale, manifeste clinic prin disfagie sau odinofagie. Pe lângă fluoroscopia cu substanță de contrast mai există și o serie largă de alte investigații imagistice folosite în evaluarea esofagului, selecția celor potrivite bazându-se în principal pe elementele clinice, patologia asociată și antecedentele pacientului. Acest capitol va realiza o trecere în revistă a investigațiilor radiologice folosite pentru a confirma sau pentru diagnosticul diferențial al tulburărilor organice sau funcționale esofagiene.
Radiografia toracică
Esofagul este în mod normal invizibil la radiografia toracică standard. El nu are un lumen patent în repaus astfel că o radiografie poate surprinde indicii ale unei patologii subiacente atunci când în lumen găsim o colecție anormală de aer, fluide, particule alimentare sau diverse aspecte aparținând unor obiecte străine radioopace înghițite. Un eventual nivel lichidian retrocardiac poate ridica suspiciunea unei hernii hiatale altfel asimptomatice. Termenul de esofagogramă aerică înseamnă vizualizarea unui esofag aton, cu lumen persistent prin reținerea aerului la interior. Acest aspect a fost observat inițial în cazurile de sclerodermie, dar poate fi întâlnit și la pacienții cu fibroză mediastinală secundară inflamației, radioterapiei, antecedentelor de chirurgie toracică. Oricum, radiografia toracică clasică nu este folosită de primă intenție pentru diagnosticul maladiilor esofagiene, ea utilizându-se la pacienții cu astfel de boli pentru a evalua parenchimul pulmonar în vederea descoperirii diverselor aspecte patologice asociate bolilor esofagiene: metastaze în cazul neoplaziilor, pneumonii sau abcese pulmonare din cauza aspirației cronice.
Esofagografia cu substanță de contrast
Agentul de contrast standard este sulfatul de bariu în suspensie coloidală, dar se pot folosi și substanțe de contrast iodate lichide. Examinarea radiologică standard cu contrast simplu se face sub control fluoroscopic, inițial cu pacientul în ortostatism, ulterior mobilizând masa de radiologie în funcție de detaliile care se doresc a fi vizualizate, cu pacietul înghițind la cerere sulfat de bariu. Forma tubulară uniformă a esofagului opacifiat și percepția peristaltismului permit o analiză destul de clară a eventualelor modificări funcționale sau organice. Există aspecte considerate clasice radiologice a diverselor tulburări, menționate în toată literatura de specialitate, în special al celor de tip funcțional, al căror diagnostic poate fi stabilit cu un grad mare de certitudine chiar prin aceste simple manevre (fig. 5.1).
Fig. 5.1 – diverticul Zenker, diagnosticat ușor cu ajutorul esofagografiei cu substanță de contrast – colecția Prof. Dr. Ioan Cordoș
Folosirea substanțelor iodate lichide este controversată. Ele sunt utilizate de obicei pentru a identifica perforații esofagiene, fistule sau stenoze postoperatorii în ideea că o eventuală contaminare a mediastinului sau plămânilor cu unele dintre aceste substanțe ar avea repercusiuni mai limitate decât cu sulfat de bariu; dezavantajele sunt reprezentate de trecerea foarte rapidă a substantei prin esofag, existând studii care prezintă că între 25 – 50% dintre perforațiile sau fistulele minore pot sa nu fie observate (1). Mai recent, se practică și tomografia computerizată după ingestia de substanță de contrast, elementele aduse în plus fiind de multe ori semnificative.
Esofagografia cu dublu-contrast permite o vizualizare destul de clară a anomaliilor mucoasei esofagiene, semnul tipic al proceselor inflamatorii sau neoplazice. Examinarea necesită prepararea bariului sub forma unei paste care să se muleze pe mucoasa esofagiană în timp ce lumenul este destins cu gaz obținut prin ingerarea unor pastile efervescente și înghițirea de aer. Dispoziția pliurilor mucoasei esofagiene are diverse aspecte în funcție de boală, acestă investigație orientând diagnosticul și investigațiile următoare.
Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN)
CT și RMN sunt două investigații diferite, esențiale (în special CT) pentru evaluarea pacienților cu neoplazii esofagiene. RMN nu este o investigație folosită de primă intenție pentru investigarea esofagului, dar este o alternativă a CT, în special la copii, la care se evită astfel expunerea la radiații. Ambele sunt investigații care creează secțiuni transversale care ulterior pot fi folosite pentru a crea reconstrucții digitale foarte variate. Cele două dau o imagine foarte bună a mediastinului, putând identifica cu acuratețe eventualele invazii periesofagiene ale bolilor neoplazice (fig. 5.2).
Fig. 5.2 – examen CT cu aspect tipic de neoplasm esofagian, îngroșarea peretelui acestuia – colecția Prof. Dr. Ioan Cordoș
Totodată, identificarea adenopatiilor mediastinale sau abdominale se face cu ușurință, orientând viitoarele investigații (EUS) sau stabilind o stadializare clinică properatorie. Ambele pot fi folosite și pot stabili diagnosticul și pentru alte boli esofagiene – hernii hiatale, achalazie (fig. 5.3) – dar nu sunt investigațiile de primă intenție folosite în mod normal.
Fig. 5.3 – examen CT cu aspect tipic de achalazie în stadiu avansat (megaesofag) – colecția Prof. Dr. Ioan Cordoș
CT poate determina și starea parenchimului pulmonar, evidențiind eventuale determinări secundare ale unui neoplasm esofagian, fapt care ar pune o eventuală intervenție chirurgicală sub semnul întrebării, dar poate evidenția cu acuratețe și pneumoniile de aspirație sau abcesele pulmonare cauzate de aspirația cronică ce implică o formă de tratament medical inițial, înaintea sancționării bolii de bază.
Folosirea în perioada postoperatorie, în special a CT, este frecvent indicată pentru identificarea eventualelor complicații apărute – fistule, colecții pleurale, pneumonii (fig. 5.4), cât și pentru urmărirea postoperatorie a pacienților cu neoplazii operați pentru a depista și sancționa la timp eventuale recidive locale sau la distanță.
Fig. 5.4 – examen CT arătând o colecție pleurală (purulentă) după o esofagoplastie cu colon poziționat în mediastinul posterior – colecția Prof. Dr. Ioan Cordoș
Ecografia endoesofagiană
La ora actuală, în marile clinici de chirurgie esofagiană vest-europene și nord-americane nu se mai concepe o intervenție chirurgicală pentru neoplasm esofagian fără a efectua o ecografie endoesofagiană. Din păcate, în România, acestă investigație nu a intrat în uzul curent, ea efectuându-se doar sporadic. Acest aspect apare poate și din cauza faptului că în clinicile noastre chirurgii nu sunt obișnuiți să efectueze ei înșiși o parte din investigațiile invazive preoperatorii și din cauza faptului că astfel de manevre necesită existența unor laboratoare speciale cu dotări și spațiu adiacent necesar, situații care încă nu pot fi depășite în spitalele noastre cu infrastructură precară.
Ea are în principal două indicații foarte clare: stabilește cu o acuratețe destul de bună gradul de invazie tumorală al peretelui esofagian și eventualele invazii în structuri adiacente vasculare sau parenchimatoase și identifică adenopatiile mediastinale sau abdominale din vecinătatea esofagului permițînd și puncția biopsie a acestora. Astfel se stabilește o stadializare T și N destul de bună în preoperator, orientând protocolul ulterior de tratament al pacientului (fig. 5.5).
Fig. 5.5 – ecoendoscopie – tumoră esofagiană invadând fără să depășească musculara mucoasei – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
Dezvoltată cu scop de cercetare acum mai bine de trei decenii, PET a devenit un instrument de investigație de rutină al pacienților neoplazici – din păcate, din nou doar în tările vest-europene și nord-americane. Ca și în cazul ecoendoscopiei, clinicile de referință în chirurgie esofagiană nu concep intervenția chirurgicală la un pacient cu neoplasm esofagian fără acestă investigație. În ultimii ani, ea a fost înlocuită de o asociere a CT cu PET, adică a datelor morfologice cu cele funcționale, rezultând PET-CT, o investigație cu o acuratețe mai mare. Aceasta aproape a ajuns să înlocuiască CT clasică în arsenalul de investigații al pacienților neoplazici, atât preoperator cât și pentru urmărirea evoluției acestora după tratament chirurgical și/sau oncologic. În România, deși există câteva aparate, accesul la ele este dificil, doar o mică parte din pacienți ajungând să beneficieze de această investigație.
Țesuturile cu rată metabolică crescută, așa cum sunt tumorile maligne, acumulează substanța numită Fluorodeoxiglucoză (FDG) folosită ca trasor pentru PET și PET-CT, datorită activității glicolitice crescute. FDG se acumulează în țesutul tumoral într-un procent între 92 și 100% din cazuri pentru neoplasmul esofagian (fig. 5.6).
Fig. 5.6 – examen PET-CT – imagine tipică de neoplasm esofagian – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Deși limitată în determinarea T preoperator, este foarte eficientă în stabilirea factorilor N si M, cu o rată de succes net superioară CT. Practic, combinația PET-CT – ecografie endoesofagiană a devenit cuplul de bază în investigarea neoplasmului esofagian, împreună stabilind cu mare acuratețe stadiul clinic TNM al cancerelor de esofag (2).
Scintigrafia esofagiană
Refluxul gastroesofagian poate fi detectat și analizat cantitativ după administrarea orală de Tc99m coloidal. Se pot identifica astfel și tulburări de motilitate esofagiană sau evalua timpul de tranzit esofagian după intervențiile chirurgicale pentru tulburări funcționale. Nu este o metodă de investigație foarte larg răspândită.
Cum chirurgia esofagiană este grevată de posibile complicații care sunt foarte serioase și posibil letale, investigarea și stabilirea corectă a diagnosticului este de o foarte mare importanță. În plus, existența unor boli rare, simptomatologia aproape identică a bolilor esofagiene, fie că sunt funcționale, neoplazice sau de altă natură, fac ca eventuale confuzii de diagnostic să aibă repercusiuni nedorite. Stabilirea diagnosticului în bolile esofagului trebuie să ia în calcul atât elementele clinice, foarte subtile de multe ori, cât și investigațiile imagistice și funcționale, prin folosirea tuturor acestora stabilindu-se la diagnosticul corect. Investigații superficiale, care nu folosesc toată paleta disponibilă, poate duce la confuzii de diagnostic și intervenții chirurgicale care nu sunt necesare sau surprize intraoperatorii, nu întotdeauna plăcute (3, 4).
Bibliografie:
Buecker A, Wein BB, Neuerburg JM, Guenther RW. Esophageal perforation: comparison of use of aqueous and barium-containing contrast media. Radiology 1997;202:683-6.
Wallace MB, Nietert PJ, Earle C, Krasna MJ, Hawes RH, Hoffman BJ, Reed CE. An analysis of multiple staging management strategies for carcinoma of the esophagus: computed tomography, endoscopic ultrasound, positron emission tomography, and thoracoscopy/laparoscopy. Ann Thorac Surg 2002;74:1026-32
Bolca C, Istrate A, Codresi M, Cordoș I. Giant fibrovascular esophageal polyp. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:e80.
Bolca C, Trahan S, Frechette E. Intrapleural thoracolithiasis: a rare intrathoracic pearl-like lesion.Thorac Cardiovasc Surg 2011;59:445-6.
Capitolul VI
Indicațiile esofagoplastiei cu colon
Introducere
Chiar dacă plastia esofagiană cu stomac este folosită cu preponderență de marea majoritate a echipelor chirurgicale implicate în această patologie, folosirea colonului ca substitut esofagian joacă un rol cheie în domeniul reconstrucției esofagiene, mai ales atunci când stomacul nu mai este disponibil. Altfel spus, coloplastia este cea mai bună opțiune într-o diversitate de situații: antecedente de chirurgie gastrică care fac imposibilă folosirea acestuia, când o gastrectomie totală sau parțială este asociată esofagectomiei sau ca o procedură de salvare în cazul unei plastii cu stomac eșuate. În afara acestor indicații evidente, folosirea colonului mai este luată serios în discuție atunci când avem situații de pacienți tineri sau cu o patologie benignă, când se preconizează că durata de folosiță a transplantului va fi mai mare de un deceniu. Într-adevăr, păstrarea stomacului în poziție anatomică, cu toate rolurile sale îndeplinite corespunzător, are un impact major în ceea ce privește calitatea vieții. Alte ocazii când colonul trebuie să fie folosit, sunt legate de necesitatea unui transplant foarte lung, după faringolaringectomii în cazul patologiei maligne sau stricturi caustice severe, pe mai multe nivele ale tubului digestive, când stomacul este și al afectat și/sau când colonul va fi folosit pentru esofaringoplastie. O altă indicație este atunci când se practică o esofagectomie ”vagal-sparing” pentru leziuni esofagiene benigne, displazii severe sau leziuni maligne limitate la mucoasă (1).
În acest capitol intenționez să detaliez, fără a fi exaustiv, câteva aspecte legate de patologia care a făcut necesară plastia colică în seria de pacienți studiată, informații care vor fi utile pentru integrarea datelor prezentate în capitolele următoare, justificând astfel alegerile tehnice și tactice făcute.
Esofagitele postcaustice
Din totalul de 392 de cazuri avute în studiu, privitoare la esofagoplastia cu colon, 285 (72,7%) au fost efectuate pentru stenoze postcaustice ale tubului digestiv superior. Aspecte despre această patologie vor fi prezentate în rândurile care urmează (2).
Ingestia de substanțe caustice, în mod accidental sau voit (suicid), duce la leziuni grave ale esofagului, interesând și alte segmente ale tubului digestiv: cavitatea bucală, faringele sau stomacul, motiv pentru care am putea să le denumim leziuni caustice ale tractului digestiv superior. Totodată, aceste arsuri chimice pot interesa buzele, nările, laringele, corzile vocale, traheea și bronșiile, determinând o morbiditate complexă și severă, cu caracter evolutiv și complicații acute cu risc vital, sau complicații tardive, în final tot atât de invalidante sau chiar incompatibile cu viața (stenoze, fistule, malignizare)(2).
Motivul ingestiei caustice este variabil și depinde de grupa de vârstă afectată. La copii, este aproape întotdeauna vorba despre un accident, un act inconștient, survenit mai frecvent între 3 – 5 ani, cu precădere la băieți, în perioada în care apar și alte intoxicații: cu medicamente, alcool, substanțe de uz casnic. La adulți, în 90% din cazuri este vorba despre o tentativă de suicid, substanța caustică fiind aleasă ca cea mai la îndemână otravă. De cele mai multe ori, colaborarea cu pacienții este foarte dificilă; copii de vârstă mică nu au încă discernământul necesar și sunt foarte speriați, iar adulții sunt pe fondul unei decompensări psihotice marcate, sau în stare avansată de ebrietate sau ambele.
Principalele substanțe caustice folosite sunt produși industriali în stare lichidă sau solidă, proveniți din comerț sau de la locurile e muncă, cu caracter chimic acid sau bazic, care nefiind interziși, au o largă utilizare și în gospodărie în activități casnice, fiind folosiți ca și detergenți sau cu alte scopuri. Soda caustică (NaOH) se produce sub formă de pulberi sau soluții, în concentrații cuprinse între 10% și 100%; este o bază puternică, componentă principală în structura detergenților și săpunurilor casnice; este cu atât mai nocivă cu cât concentrația ei este mai mare. În țara noastră este cel mai des întâlnit agent chimic în cazuisticile prezentate. Acidul clorhidric (HCl) se comercializează sub formă de soluție concentrată, sau se prepară relativ ușor în laboratoarele chimice. În forma cu concentrație mare degajă vapori care pot fi și inhalați. Acidul sulfuric (H2SO4) est de asemenea larg răspândit, fiind folosit în soluțiile electrolitice din acumulatoare. Este un acid puternic, comercializat în soluții concentrate sau in diluții de 20-30%. Are o consistență siropoasă, motiv pentru care se scurge lent pe faringe și esofag, fiind astfel foarte caustic și emite și vapori inhalați în căile aeriene producând astfel leziuni grave. Alți compuși chimici care mai apar în statistici sunt acidul azotic (HNO3), acidul acetic concentrat, apa tare, amoniacul. Majoritatea soluțiilor casnice de curățat conțin cantități potențial periculoase de sodă caustică, având un Ph în jur de 14.
Anatomie patologică
Întinderea și severitate arsurilor tubului digestiv depind de trei factori: natura produsului chimic, cantitate și concentrația produsului ingerat și durata de contact cu mucoasa digestivă. Contactul substanței cu peretele esofagian este mai prelungit la nivelul strâmtorilor, unde tranzitul este încetinit, astfel încât apar condiții pentru apariția stenozelor cu predilecție în aceste segmente. Complicațiile ingestiei caustice sunt direct proporționale cu profunzimea leziunilor. Astfel, cu cât penetrarea substanței în peretele esofagian este mai profundă, cu atât crește riscul apariției unei perforații imediate sau a dezvoltării unei stricturi pe termen lung.
Arsura chimică produsă de substanțele corozive a fost comparată cu arsurile pielii și sunt descrise trei grade lezionale:
Gradul I – leziuni ale mucoasei caracterizate prin hiperemie, edem și descuamare epitelială superficială.
Gradul II – leziuni transmucoase, distrucții mucoase și eroziuni ale peretelui esofagian.
Gradul III – leziunile cuprind în totalitate peretele esofagian și se pot extinde în mediastin, pleură sau peritoneu.
Substanțele alcaline produc o necroză de lichefacție și leziuni mai severe la nivelul esofagului decât acizii. La contactul soluției caustice cu mucoasa se produce rapid moartea celulară și grăsimile celulare împreună cu proteinele, suferă un proces rapid de saponificare. Masa amorfă rezultată nu reprezintă o barieră pentru restul de substanței toxice, care penetrează și mai profund interceptând vasele sangvine mici care sunt trombozate, ceea ce duce la ischemie locală și accentuarea leziunilor. În cazul ingestiei de soluție lichidă se produce o regurgitare puternică, urmată de spasm piloric și cricofaringian. Spasmul cricofaringian determină reținerea substanței în esofag și o durată crescută de acțiune a acestuia. Leziunile gastrice sunt frecvent semnalate, agravate de spasmul piloric și sunt direct proporționale cu cantitatea de substanță pătrunsă și cu prezența sau nu a alimentelor în stomac. Dacă substanța caustică ingerată este solidă, leziunile sunt diferite – particulele ingerate tind să adere la suprafața mucoasei, efectul maxim fiind la nivelul faringelui și al esofagului superior. Apar de asemenea leziuni la nivelul cavității bucale. Rata stricturilor este mai scăzută decât în cazul sodei caustice lichide ingerate. Soluțiile concentrate determină o patologie mai gravă deoarece se distribuie pe toată suprafața mucoasei faringiene, esofagiene și chiar gastrice.
Contactul acizilor cu mucoasele produce necroză în straturile superficiale și determină formarea unei escare coagulate de epiteliu descuamat care previne penetrarea acidului în straturile profunde, în majoritatea cazurilor. Ingestia de acizi produce leziuni esofagiene mai puțin grave, dar cele gastrice sunt mult mai severe din următoarele cauze: rolul protector al coagulului care se formează pe esofag și rezistența crescută a mucoasei esofagiene la acizi comparativ cu bazele; bazele sunt frecvent neutralizate de conținutul gastric acid, pe când acidul ingerat își sumează efectul cu cel al acidității gastrice. Perforațiile gastrice sunt, de asemenea, posibile.
Statistic, conform unor autori, 15-25% dintre bolnavi prezintă leziuni gastrice independente de cele esofagiene, 10-20% având leziuni asociate, gastrice și esofagiene. Pe de altă parte, există studii care susțin că atunci când avem leziuni gastrice postcaustice, vom întâlni întotdeauna și leziuni esofagiene (3). Ingestia de substanțe caustice provoacă leziuni chimice grave și la nivelul mucoasei bucale și a faringelui. Acestea sunt cu atât mai severe cu cât substanța este reținută mai mult timp în cavitatea bucală și poate asocia de asemenea arsuri la nivelul laringelui. Distrucțiile mucoasei laringiene prin eroziuni și necroze epiglotice, edem al glotei și al corzilor vocale pot determina asfixia, necesitând traheostomie de urgență. Acizii concentrați ard limba și emană vapori care sunt inhalați, apărând astfel leziuni la nivel traheo-bronșic. Caile respiratorii mai pot fi afectate și prin aspirația care poate să apară după vărsătură. Afectarea cailor aeriene poate avea repercusiuni severe: perforații de trahee sau bronșii, complicații de obicei mortale sau pneumonia chimică din cauza vaporilor inhalați. Complicații tardive sunt fistulele traheo sau bronho-esofagiene și stenozele traheobronșice.
Inițial, leziunile sunt de tip necrotic, însoțite de tulburări vasomotorii ce produc edem și inițiază inflamația. Edemul submucos și subseros, ca și staza limfatică, interesează zone extinse din peretele faringian, esofagian sau gastric. Proliferarea fibroblastică apare după primele 24 de ore. În cursul primei săptămâni, predomină reacția inflamatorie de tip acut. Din săptămâna a treia se produc remanieri fibroase, cicatriciale, care vor determina stenozele. Celulele caracteristice fazei acute inflamatorii sunt treptat înlocuite cu fibroblaste, care vor depozita colagenul între structurile peretelui visceral, realizând dezorganizarea acestor structuri. Fibroza retractilă este reacția care predomină în intervalul cuprins între 1 și 3 luni.
Tablou clinic
Aspectul clinic în ingestiile de substanțe caustice are câteva trăsături comune pentru toate tipurile de leziuni, indiferent dacă este un accident sau este vorba despre o tentativă de suicid. În ingestiile accidentale, pacientul se prezintă de obicei imediat la spital în timp ce în cazul tentativelor de suicid prezentarea poate fi mai tardivă, la una – două zile de la incident, motivată de dureri și disfagie. Nu există un paralelism între intensitatea leziunilor de la nivelul gurii și faringelui și al celor esofagiene și gastrice. Tabloul clinic este dramatic, cu atât mai mult cu cât se poate adăuga o stare de ebrietate sau o criză psihotică.
Simptomatologia se manifestă în trei etape succesive:
Etapa de început: dureri violente retrosternale, senzația de arsură, disfagie parțială sau totală. Durerile și vărsăturile se pot complica cu tulburări respiratorii, cu hematemeze, vomismente conținând sânge, cheaguri, bucăți de mucoasă esofagiană necrozată. Pe fondul acestei evoluții se poate instala starea de șoc sau mediastinita, prin perforația esofagului.
Etapa intervalului liber: are simptome mult atenuate, deseori influențate de măsurile terapeutice. Poate persista disfagia dar sub o formă ameliorată. Acest interval, instalat după câteva zile, poate dura săptămâni sau chiar luni, dând impresia unei aparente vindecări.
Etapa instalării stenozei: reapariția disfagiei care progresează rapid, ducând la apariția sindromului esofagian, a tulburărilor nutriționale și a tulburărilor respiratorii cauzate de aspirațiile pulmonare repetate. Această stenoză amenință viața bolnavului prin tulburările severe de nutriție.
Simptomele precoce determină de obicei un tablou clinic impresionant, dominat de durere și modificări psihice dosebite. Durerea este în relație directă cu cantitatea causticului ingerat și nu prezintă caracteristici legate de natura substanței chimice. De obicei sunt prezente dureri sub formă de arsură sau usturime la nivelul buzelor, gurii și gâtului. Durerea retrosternală cu iradiere dorsală este un simptom care pledează pentru lezarea esofagului. Durerile epigastrice sau la nivelul etajului abdominal superior trebuie să sugereze leziuni gastrice, ale duodenului și/sau jejunului proximal. Simptomatologia dureroasă din faza acută este în general autolimitată și durează de obicei două trei zile.
Odinofagia și disfagia sunt prezente și pot fi demonstrate după ameliorarea durerilor, când este posibil să tentăm reluarea alimentației. Vărsăturile sunt de regulă prezente și frecvent este semnalată hematemeza. Vărsăturile pot conține salivă amestecată cu sânge, uneori se pot elimina mici fragmente de mucoasă. Hematemezele cataclismice, cu exangvinarea bolnavului este posibilă în zilele 5-10 de la ingestie și poate constitui un eveniment terminal în cazul instituirii unor fistule eso-aortice. Hipersalivația și regurgitațiile apar din cauza imposibilității bolnavilor de a înghiți saliva și nu sunt rezultatul stimulării parasimpatice.
Simptome îngrijorătoare ale ingestiei caustice sunt cele cauzate de afectarea căilor aeriene: disfonia, afonia, stridorul trebuie să fie un semnal de alarmă pentru clinician, atrăgând atenția asupra unei afectări a laringelui. Dacă afectarea laringiană este pronunțată se poate instala asfixia din cauza edemului extins, deci traheostomia de urgență poate fi un gest salvator. Manifestări respiratorii mai atenuate pot fi prezente sub forma tusei sau a unor episoade dispneice.
La examenul obiectiv, semnele constatate merg de la modificări minore până la semne ale unei afectări deosebit de grave, în cazul intoxicațiilor severe. Tahicardia este modificarea cel mai frecvent semnalată, iar febra este de asemenea deseori prezentă, apărută de obicei la câteva ore de la ingestie. Hipotensiunea, cauzată de hipovolemie, se întâlnește mai rar când pacienții se prezintă precoce, dar este mai frecventă când pacienții se prezintă tardiv. Hipotensiunea cauzată de șoc este semnalată în cazul unor leziuni necrotice avansate. Eritemul și ulcerațiile buzelor, limbii și faringelui apar precoce după ingestia soluțiilor, iar în cazul substanțelor solide se produc zone parcelare de eritem și ulcerații la locul de fixare. În cazul ingerării unor mari cantități de caustic, gura și faringele pot fi acoperite de pseudomembrane de aspect gri-negricios, constituite din țesuturi necrozate.
Laringoscopia indirectă trebuie efectuată precoce și poate evidenția edem sau eritem al epiglotei sau al corzilor vocale. Palparea gâtului evidențiază sensibilitate moderată locală, sau poate decela crepitații date de emfizemul subcutanat apărut prin perforația esofagului cervical.
Examinarea toracelui poate pune în evidență raluri crepitante când este prezentă pneumonia de aspirație. În cazul perforației esofagului toracic putem avea toate semnele colecției lichidiene și/sau aeriene pleurale sau mediastinale. La nivel abdominal se poate evidenția o împăstare epigastrică de cele mai multe ori sau semne de peritonită (mai rar) dacă există o necroză transmurală a peretelui gastric sau esofagian abdominal.
Perioada intervalului liber (prima lună postingestie) se caracterizează prin modificări inflamatorii de tip acut la nivelul peretelui esofagian. Leziunile superficiale de gradul I și o mare parte dintre cele de gradul II se vor vindeca fără sechele, iar în leziunile de gradul III poate apărea o ameliorare a simptomatologiei, dar complicațiile acute ca perforația sau hematemeza masivă, sau tardive, reprezentate de stenoză apar cu o frecvență proporțională cu gravitatea leziunilor inițiale.
După această perioadă, modificările care apar în cazul leziunilor de gradul III ale esofagului sunt cu caracter fibrozant, fapt ce va determina în timp constituirea stenozelor esofagiene. Instalarea disfagiei este progresivă, la început pentru solide, apoi pentru lichide, în evoluție fiind posibilă și destul de frecvent întâlnită impactarea alimentară. În aceste condiții este necesar tratamentul dilatator sau chirurgical. Efectul dilatațiilor este însă redus, rata de succes fiind redusă; totodată ele se adresează în special stenozelor scurte și relativ suple și prezintă riscul perforațiilor care implică ulterior un tratament mai agresiv. Ca și complicație tardivă nu trebuie uitată malignizarea leziunilor cicatriciale. Ea apare cu o frecvență de aproximativ 3-4%; în contextul morbidității și mortalității esofagectomiei, care sunt mai ridicate, încă nu s-a ajuns la o idee comună privitoare la necesitatea efectuării acesteia la bolnavii cu stenoză caustică, fiind o serie de autori care susțin că un by-pass esofagian este suficient.
Esofagoplastia pentru stenozele postcaustice este un tratament care se instituie tardiv, la aproximativ 6 luni de la ingestie, după stabilizarea leziunilor esofagiene (4). Trebuie menționate câteva detalii despre tratamentul conservator, tratamentul chirurgical de urgență și tratamentu chirurgical precoce. Tratamentul conservator se bazează pe antibioterapie, steroizi și dilatații. este dovedit clinic că tratamentul steroidian are efecte puternice antiinflamatorii și antifibroblastice. În 1971 a fost elaborat un protocol de tratament conservator valabil și azi (5). El constă în interzicerea totală a alimentației orale, poziționarea unei sonde nazogastrice pentru alimentație și păstrarea lumenului, corticoterapie și antibioterapie sistemică, tratament care trebuie început cât mai precoce posibil, chiar în ziua ingestiei. La acestea s-au adăugat în 1970 alte două măsuri, adică esofagoscopia efectuată în primele 12 ore postingestie și o radiografie toracică simplă și după ingestie baritată dacă este posibil (6). Pe o serie de 145 de bolnavi tratați conform acestui protocol, 90% s-au vindecat fără dezvoltarea unor stenoze esofagiene. În această serie nu au existat stenoze totale ale esofagului; după menținerea timp de 2-4 săptămâni a acestui tratament dacă apare stenoză se trece la tratamentul dilatator, menționat anterior.
Tratamentul chirurgical de urgență este adresat complicațiilor care apar după ingestia unor soluții hiperconcentrate de substanțe caustice. Există de asemenea niște indicații destul de clare privitoare la instituirea tratamentului chirurgical de urgență (7): perforația stomacului și/sau esofagului, hematemeza masivă, ingestia unor cantități mari de substanță caustică concentrată stabilită prin anamneză, ingestia de cristale de sodă caustică sau formaldehidă, necroza circumferențială totală a mucoasei esofagiene stabilită prin esofagoscopie, alcalinitatea irigatului gastric. La ora actuală, dacă avem unele dintre condițiile menționate mai sus, o laparoscopie și o toracoscopie diagnostică pot să facă un inventar lezional, sau chiar să permită efectuarea unei gastrectomii și/sau esofagectomii în caz de necroză transmurală. Reconstrucția tubului digestiv se va face intr-o etapă ulterioară. Necroza duodenală are o mortalitate foarte mare, aproape de 100%; poate fi necesară efectuarea unei traheostomii în caz de afectare laringo-traheală.
Tratamentul chirurgical precoce se instituie de obicei în prima lună după ingestia agentului coroziv și este determinat de imposibilitatea reluării alimentației orale sau din cauza apariției unor stenoze gastrice. În principiu se practică o gastrostomie sau jejunostomie de alimentație și o antrectomie sau o rezecție gastrică mai întinsă dacă inventarul lezional este mai mare. Dacă starea pacientului este precară și nu suportă o intervenție de mare anvergură se practică o gastrostomie de aspirație și o jejunostomie de alimentație. Se evită practicarea de gastroenteroanastomoze deoarece acestea pot determina scăderea posibilităților de refacere a tranzitului digestiv printr-o plastie ulterioară.
Etapele de tratament menționate mai sus au fost aplicate în diferite forme și pacienților din statistica studiată, dar nu se pot face aprecieri clare din cauza faptului că o parte din date lipsesc și nu toți pacienții au fost tratați în același loc unde s-a practicat și plastia esofagiană ulterioară.
Indicațiile tratamentului chirurgical tardiv, adică al refacerii continuității tubului digestiv, au fost stabilite tot din anii 70 (5), ele fiind valabile și azi: stenoză esofagiană totală în care toate tentativele de dilatare au eșuat, esofag stenozat cu lumen pseudodiverticular și sinuos, esofagul care nu poate fi dilatat fără reacții periesofagiene severe sau mediastinită, esofagul cu fistulă, esofagul care nu poate fi dilatat sau menținut la un calibru peste 40 Ch și la pacienții care refuză continuarea tratamentului dilatator. Asupra aspectelor tratamentului tardiv, în speță refacerea continuității digestive prin interpoziția colică, mă voi referi pe larg în capitolele care urmează.
Stenozele caustice care nu interesează faringele prezintă leziuni care se pot corecta relativ ușor. Există însă un număr de stenoze înalte, corozive, care intereseaza faringele, epiglota, aria cricofaringiană, aspecte care constituie o problemă terapeutică dificilă. Deoarece peste 33% dintre pacienții lotului studiat (95 din 285) care au avut stenoze postcaustice, au avut și o implicare patologică faringiană, voi menționa și câteva aspecte legate de această problemă. 41 de pacienți dintre cei cu implicare faringiană au prezentat și leziuni asociate ale laringelui. Evaluarea clinică a zonei faringo-laringiene este obligatorie și trebuie repetată constant pentru a aprecia stadiul evolutiv al leziunilor. Au fost descrise trei nivele de implicare a faringelui și laringelui în procesul cicatricial (8): 1. Stenoză hipofaringiană, adică obliterare completă a hipofaringelui prin țesut cicatricial la nivelul sinusurilor piriforme, gurii esofagului și a peretelui posterior; 2. Stenoză subglotică, adică aderențe strânse care pornesc de la nivel retrocricoid sau retroaritenoid până la peretele faringian posterior, cu corzile vocale de obicei intacte; 3. Stenoză supraglotică, adică obliterarea căii aeriene la nivel supraglotic, cu stenoză faringiană la nivelul epiglotei sau la baza limbii; frecvent faringele este complet închis deoarece epiglota, pliurile ariepiglotice și baza limbii sunt sudate la peretele faringian posterior.
Reconstrucțiile la acest nivel sunt o adevărată provocare pentru că interferă cu mecanismele deglutiției și respirației. Absența sensibilității la nivelul neofaringelui, lipsa funcțiilor de propulsie a bolului alimentar și limitările date de fibroza pereților faringieni fac ca deglutiția voluntară ulterior operației să fie dificilă. Cu atît mai mult, partea superioară a neofaringelui fiind situată frecvent deasupra laringelui, problemele date de aspirația alimentelor în arborele traheobronșic sunt redutabile pe termen lung. Practic, pacienții trebuie reînvățați să se alimenteze.
Detalii privitoare la tipurile de reconstrucție și rezultatele obținute vor fi menționate în capitolele următoare. Aici menționez că tratamentul final, adică faringoplastia, trebuie inițiat după 6 luni de la ingestie, pentru a permite stabilizarea leziunilor; există autori care menționează caracterul evolutiv al acestor stenoze, adică leziunile evoluează insidios pe parcursul întregii vieți a pacientului. Există din nefericire și cazuri atât de avansate, încât exclud orice posibilitate de reconstrucție plastică. Acești pacienți sunt condamnați să trăiască toată viața cu alimentație pe gastrostomie și eventual cu o traheostomie definitivă.
Neoplasmul esofagian
Cancerul de esofag este a opta cea mai comună formă de neoplasm și a șasea cauză de deces prin cancer din lume la ora actuală. Supraviețuirea medie la 5 ani a acestei forme de neoplazie este de aproximativ 15%, pentru ambele forme histologice, scuamos și adenocarcinom (9). Variațiile geografice ale incidenței sunt evidente și binecunoscute, sugerând importanța factorilor de mediu și a modului de viață în etiologia acestei neoplazii. Ideea care trebuie subliniată este creșterea incidenței adenocarcinomului de esofag inferior, care a depășit carcinomul scuamos în țările dezvoltate, în legătură directă se pare cu creșterea incidenței bolii de reflux gastroesofagian și a esofagului Barret. Practic, incidența ADK a crescut cu 600% !!! comparativ cu 1970 (10). În cadrul lotului de pacienți studiați, 74 din 392 (18,87%) au beneficiat de o interpoziție colică, cu rezecție esofagiană, sau doar în scop de paliere a disfagiei.
Nu intenționez să prezint în acest capitol detalii exaustive despre această patologie, limitându-mă la câteva aspecte legate strict de reconstrucția cu colon în boala neoplazică esofagiană. La ora actuală, neoplasmul esofagian este patologia cea mai frecventă care implică necesitatea esofagectomiei și reconstrucției esofagiene. Tratamentul este multimodal, implicând în funcție de stadializare și histologie diferite combinații de chirurgie, chimioterapie și radioterapie. Noua clasificare a neoplasmului de esofag publicată și aflată în vigoare începând din 2010 (11)(fig. 6.1, 6.2) modifică situația existentă până la acel moment, prin reunirea tuturor formelor de cancer esofagian într-o singură stadializare, incluzând sub aceeași umbrelă cancerul esofagului cervical, al celui toracic și al joncțiunii esogastrice. Principalele modificări în acest caz au apărut în legătură cu tratamentul adenocarcinomului de joncțiune esogastrică, practic, celebra clasificare al lui Siewert (12) fiind acum de interes istoric.
Fig. 6.1 – noua clasificare TNM a cancerului esofagian (2010) (Edge SB. Esophagus and esophagogastric junction. In: American Joint Committee on Cancer, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. New-York: Springer;2010:103-15)
Fig. 6.2 – stadializarea TNM a cancerului esofagian (2010) (Edge SB. Esophagus and esophagogastric junction. In: American Joint Committee on Cancer, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. New-York: Springer;2010:103-15)
Unde intervine reconstrucția esofagiană cu colon în această patologie? Conform literaturii de specialitate, stomacul este prima opțiune de reconstrucție a esofagului după rezecția pentru cancer. Avantajele lui sunt bine cunoscute, dar există situații foarte clar precizate în care colonul este preferat. Prima și cea mai clară dintre acestea este legată de nedisponibilitatea stomacului din cauza patologiei preexistente, cel mai frecvent ulcere gastrice rezecate în antecedente sau procedee antireflux eșuate odată sau de mai multe ori. O altă indicație este legată de leziunile neoplazice ale extremităților esofagiene. Astfel, neoplaziile de joncțiune esogastrică cu invazie gastrică importantă (fosta clasificare Siewert 3) pe de o parte și ascensionare pe esofagul toracic pe de altă parte, la care rezecția indicată este o esogastrectomie totală pot beneficia de reconstrucție cu colon cu anastomoză intratoracică sau cervicală. La fel, neoplaziile esofagului cervical, unde rezecția trebuie să fie cât mai înaltă posibil pentru a avea margini negative, fără implicare neoplazică, necesită pentru reconstrucție un grefon lung. În aceste cazuri se poate folosi o grefă liberă revascularizată de jejun sau în unele cazuri stomacul poate fi și el folosit, dar cel mai frecvent este folosit un montaj cu colonul, care este mult mai la îndemână. Folosirea stomacului în cazuri de acest fel implică riscul unei tensiuni la nivelul anastomozei, sau chiar posibilitatea ca grefonul să nu ajungă până la acel nivel. Grefele jejunale necesită dotări specifice chirurgiei plastice (microscop operator) și abilități chirurgicale specifice, aceste două aspecte fiind întâlnite foarte rar, doar în clinici specializate pe aceaste aspecte. Colonul ascensionat la nivel cervical poate beneficia și el de revascularizare prin anastomozarea vaselor colice la vasele regiunii, tiroidiene sau mamare interne (13). Totodată, există autori care preferă chiar colonul ca transplant liber revascularizat, în locul jejunului (14).
O altă indicație a plastiei cu colon în neoplaziile esofagiene se referă la cancerele incipiente, unde speranța de viață este ridicată, în special pentru displazia severă și adenocarcinomul in-situ pe esofag Barret. Pentru această patologie neoplazică se practică tot mai mult esofagectomia cu scutirea nervilor vagi, acești autori recomandând reconstrucția cu colon care păstrează intact rezervorul gastric (15). Concluzionând, interpoziția colică pentru cancer esofagian este o metodă viabilă, cu rezultate bune, cu o morbiditate ușor crescută față de plastia cu stomac, dar fără diferențe în ceea ce privește mortalitatea și supraviețuirea la distanță; fiind o tehnică totuși mai dificilă, se recomandă efectuarea ei în centre specializate (16).
Neoplaziile cervicale cu alt punct de pornire decât esofagian, adică neoplaziile faringiene, laringiene, tiroidiene care au invazie locală extinsă și necesită eviscerație totală a regiunii cervicale, sau recurențele parastomale după cancere laringiene operate care beneficiază de aceeași intervenția chirurgicală la care se adaugă traheostomia mediastinală folosesc tot montaje colice lungi sau libere revascularizate pentru refacerea continuității digestive, cu rezultate încurajatoare (17). Stenozele faringiene benigne postlaringectomie pentru cancer, cauzate de fibroza cicatricială sau postradice pot de asemenea fi rezolvate printr-o fringoplastie colică.
La ora actuală paliația disfagiei se face cel mai frecvent prin utilizarea de stenturi (18) sau proteze (19), obținându-se rezultate foarte bune. Sunt cunoscute totuși limitele acestor dispozitive și problemele care pot apărea, legate în special de migrația lor. Totodată, dificultățile de montare în cazul neoplaziilor care apar la extremitățile esofagului le fac inutilizabile într-un număr substanțial de cazuri. Astfel, folosirea interpoziției colice pentru paliația disfagiei în cazurile de neoplazii esofagiene depășite chirurgical poate fi folosită la pacienți atent selecționați cu rezultate mulțumitoare.
Colonul are o serie de avantaje care îl recomandă pentru plastie esofagiană. Punctele cheie sunt legate de lungimea transplantului, rezistența la secreția acidă a stomacului, posibilitatea unor margini de rezecție largi în cancerele de joncțiune esogastrică, faptul că se află în afara câmpului de radioterapie la pacienții care vor beneficia de tratament radioterapic preoperator. Chiar dacă mulți chirurgi preferă stomacul ca substitut esofagian după rezecția acestuia pentru cancer, un mare număr consideră colonul ca primă opțiune terapeutică tocmai datorită avantajelor prezentate mai sus.
Esofagoplastia iterativă
Despre acest subiect se găsesc foarte puține date în literatura de specialitate, mai mult sub forma unor prezentări de caz sau a unor serii mici de 2 – 3 pacienți, iar managementul acestei probleme este dificil și morbiditatea și mortalitatea sunt ridicate (20). În lotul studiat, un număr de 18 pacienți (4,59%) au beneficiat de o esofagoplastie iterativă cu colon, cauzele care au făcut necesară reesofagoplastia fiind dintre cele mai diverse, dintre care menționăm, necroza tardivă de grefon, ulcerația, fistulizarea și stenoza tubului gastric presternal tip Gavriliu, stenoza sau malignizarea unor platii cutanate, ingestia iterativă de sodă caustică după o plastie cu colon precedentă. Cazurile la care ne referim vor fi tratate mai pe larg într-unul dintre capitolele următoare. Am menționat aici aceste aspecte deoarece reprezintă a treia cauză de esofagoplastie ca frecvență în seria de pacienți studiată.
Stenoza esofagiană peptică
Boala de reflux gastroesofagian are o incidență în creștere accelerată în ultimele decenii. Majoritatea acestor pacienți, cu tratament corespunzător, au o evoluție benignă. În jur de 10% vor dezvolta complicații ca esofagita de reflux, stenoza peptică sau brahiesofagul dobândit. Stenoza esofagiană peptică reprezintă o complicație a esofagitei de reflux, din cauza lipsei sau a tratamentului necorespunzător. În clasificarea clasică Savary-Miller stenoza peptică reprezintă stadiul IV al esofagitei de reflux. De obicei stenoza este scurtă de aproximativ 1-2 cm dar au fost descrise o serie de cazuri cu stenoze lungi ale esofagului inferior de până la 10 cm (21). Practic, disfagia se instalează când diametrul esofagului scade sub 12 mm. Marea majoritate a stenozelor pot fi tratate prin bujiraj simplu, o parte vor avea nevoie de dilatații repetate și chirurgie antireflux. Prevalența stenozei peptice la pacienții cu esofagită de reflux netratată a fost raportată între 8 și 25%, reprezentând 70 – 80% din stenozele benigne în America de Nord (22). Chiar dacă stenozele peptice sunt mult mai rare de la introducerea tratamentelor cu inhibitori de pompă de protoni, managementul lor încă reprezintă o provocare.
Cel mai frecvent simptom la internare este reprezentat de disfagie, apărută inițial pentru solide, ulterior și pentru lichide. Pacienții cu stenoză peptică cronică tind să își adapteze regimul alimentar, evitând alimentele care sunt greu de înghițit, astfel că disfagia nu mai este descrisă ca severă, deci anamneza trebuie să fie țintită. O mare parte din pacienți descriu un istoric de arsuri retrosternale care scad în intensitate în paralel cu augmentarea disfagiei. Mai pot fi descrise dureri toracice, impactări alimentare, regurgitații. Simptomele extraesofagiene sunt reprezentate de tuse cronică și/sau episoade supurative pulmonare. Scăderea ponderală nu este de obicei întâlnită, deoarece pacienții și-au schimbat obiceiurile alimentare mâncând alimente care trec prin stenoză; pierderea în greutate poate fi semn de malignizare.
Scopul diagnosticului este confirmarea etiologiei stenozei, delimitarea caracteristicilor anatomice și excluderea malignității. esofagografia cu substanță de contrast este o metodă sensibilă și ieftină care evidențiază cu acuratețe localizarea, severitatea și lungimea stenozei (fig. 6.3). Endoscopia digestivă evaluază mucoasa esofagiană și permite prelevarea de biopsii din eventualele leziuni suspecte.
Fig. 6.3 – esofagografie baritată – stenoză esofagiană peptic stadiul IV – colecția Prof. Dr. Ioan Cordoș
Metodele de tratament sunt multiple, și au ca scop restabilirea unui pasaj esofagian adecvat pentru remiterea disfagiei și înlăturarea refluxului gastroesofagian. Tratamentele antisecretorii, prokinetice și mucoprotectoare, asociate cu dilatația stenozei pot da rezutate bune în cazurile incipiente. Dilatațiile se efectuează la intervale de timp din ce în ce mai mari, odată cu acestea prelevându-se și biopsii din eventualele leziuni suspecte. Eșecul acestor metode reclamă intervenția chirurgicală. Prezentarea tuturor variantelor chirurgicale care se folosesc în cazul stenozelor peptice nu își are locul în această teză. Rezecția și reconstrucția esofagului este indicată în următoarele situații: stenoze lungi, nedilatabile, dilatații periculoase (risc de ruptură sau perforație), necesitatea dilatării frecvente, suspectarea transformării maligne, displazia severă la nivelul esofagului inferior și nu în ultimul rând, refuzul pacientului de a continua tratamentul dilatator. În seria de pacienți studiată am întâlnit un număr de 10 pacienți (2,55%) cu stenoze peptice la care s-a practicat interpoziție colică.
În afară de cele menționate mai sus, în lotul studiat au mai existat încă cinci cazuri la care s-a practicat coloplastie esofagiană, cauzele fiind destul de rare: esofagită infecțioasă în 3 cazuri (penfigus cicatricial, crup difteric și boala Behcet), un caz de achalazie în stadiu avansat și un caz de leiomiomatoză esofagiană.
O patologie care nu se regăsește și în statistica noastră, dar pentru care plastia esofagiană cu colon este preferată de majoritatea autorilor, se referă la atrezia esofagiană cu sau fără fistulă esotraheală (23). Această patologie este apanajul chirurgilor pediatrici, dar trebuie menționată și aici, ca o indicație importantă de coloesofagoplastie acolo unde anastomoza terminoterminală directă precoce sau întârziată nu este posibilă.
Metodele de rezolvare a disfagiei, atunci când esofagectomia nu este necesară (adică tratăm stenoze benigne sau maligne în scop paliativ) sunt pe rând: dilatația stenozei esofagiene, prin diverse tehnici; dacă această metodă eșuează se poate încerca dilatația urmată de stentare în tentativa de a recalibra stenoza. Gastrostomia/jejunostomia este o soluție doar cu caracter temporar, până la aplicarea unei soluții care să nu fie debilitante; metodele de plastie esofagiană prin translație gastrică sunt cele mai folosite la ora actuală (McKeown, Ivor-Lewis, Sweet – ca să enumăr doar pe cele mai folosite); metodele de rabatare gastrică completă sau parțială (tuburile gastrice tip Gavriliu) sunt de interes limitat, folosirea lor fiind doar absolut ocazională; translocația intestinală cu jejun este o metodă aplicată rar, de obicei pentru o stenoză limitată distală sau sub forma unui transplant liber vascularizat în regiunea cervicală; translocația colică izo sau antiperistaltică este metoda de rezervă, în cazul în care nu putem utiliza stomacul, sub forma diferitelor tipuri de grefon colic cum voi arăta în capitolele următoare (24).
Bibiografie:
Thomas PA, Gilardoni A, Trousse D, D’Journo XB, Avaro JP, Doddoli C, Giudicelli R, Fuentes P. Colon interposition for oesophageal replacement. Multimedia Manual of Cardio Thoracic Surgery, doi:10.1510/mmcts.2007.002956
Zamfir D, Bancu Ș. Urgențele medico-chirurgicale în patologia esofagului. Târgu-Mureș: Editura Veritas; 2000
Martel W. Radiology. Radiologic features of esophagogastritis secondary to extremely caustic agents.1972;103:31-6
Popovici Z. Esofagitele. In: Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgicală, Vol I. București: Editura Medicală;2001:1363-1380
Cardona JC, Daly JF. Current management of corrosive esophagitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1971;80:521-7
Haller JA Jr, Andrews HG, White JJ, Tamer MA, Cleveland WW. Pathophysiology and management of acute corrosive burns of the esophagus: results of treatment in 285 children. J Pediatr Surg. 1971;6:578-84
Gago O, Ritter FN, Martel W, Orvald TO, Delavan JW, Dieterle RV, Kirsh MM, Kahn DR, Sloan H. Aggressive surgical treatment for caustic injury of the esophagus and stomach. Ann Thorac Surg. 1972;13:243-50
Chirica M, de Chaisemartin C, Goasguen N, Munoz-Bongrand N, Zohar S, Cattan P, Brette MD, Sarfati E. Colopharyngoplasty for the treatment of severe pharyngoesophageal caustic injuries: an audit of 58 patients. Ann Surg. 2007;246:721-7
Schuchert MJ, Luketich JD, Landreneau RJ. Management of esophageal cancer. Curr Probl Surg 2010;47:845-946
Low DE. Update on staging and surgical treatment options for esophageal cancer.J Gastrointest Surg. 2011;15:719-29
Edge SB. Esophagus and esophagogastric junction. In: American Joint Committee on Cancer, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. New-York: Springer;2010:103-15
Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg. 1998;85:1457-9
Lu HI, Kuo YR, Chien CY. Extended left colon interposition for pharyngoesophageal reconstruction using distal-end arterial enhancement.Microsurgery. 2008;28:424-8
Noguchi T, Uchida Y, Hashimoto T, Wada S, Takeno S, Suzuki M. Reconstruction of the cervical esophagus using a free transverse colonic graft: report of a case with upper esophageal web and carcinoma.Dis Esophagus. 2003;16:135-8
DeMeester SR. Vagal-sparing esophagectomy: is it a useful addition? Ann Thorac Surg. 2010;89:S2156-8
Mine S, Udagawa H, Tsutsumi K, Kinoshita Y, Ueno M, Ehara K, Haruta S. Colon interposition after esophagectomy with extended lymphadenectomy for esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2009;88:1647-53
Pesko P, Sabljak P, Bjelovic M, Stojakov D, Simic A, Nenadic B, Bumbasirevic M, Trajkovic G, Djukic V. Surgical treatment and clinical course of patients with hypopharyngeal carcinoma. Dis Esophagus. 2006;19:248-53
Courrech Staal EF, Bloemendal KM, Bloemer MC, Aleman BM, Cats A, van Sandick JW. Oesophageal cancer treatment in a tertiary referral hospital evaluated by indicators for quality of care. Eur J Surg Oncol. 2012;38:150-6
Sabău D, Dumitra A, Sabău A, Smarandache G, Ursache E, Grosu F, Sava M, Dudaș I. Esophageal endoprosthesis by laparo-gastroscopy with transtumoral approach in advanced esophageal and esophagogastric cancer. Chirurgia 2009;104:545-52
Dowson HM, Strauss D, Ng R, Mason R. The acute management and surgical reconstruction following failed esophagectomy in malignant disease of the esophagus. Dis Esophagus. 2007;20:135-40
Andrade RS, Maddaus MA. Peptic esophagitis, peptic stricture and short esophagus. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:224-232
Ferguson DD. Evaluation and management of benign esophageal strictures. Dis Esophagus 2005;18:359-64
Tannuri U, Maksoud-Filho JG, Tannuri AC, Andrade W, Maksoud JG. Which is better for esophageal substitution in children, esophagocoloplasty or gastric transposition? A 27-year experience of a single center. J Pediatr Surg 2007;42:500-4
Sabău D, Oprescu S, Șavlovschi C. Megaesofagul. Editura Universitară ”Carol Davila”, București, 2002
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul VII
Elemente de anatomie a colonului în vederea esofagoplastiei
Datorită dispoziției vasculare, toleranței la ischemie, raportului favorabil de lungime între organ și pediculul vascular, multiplelor posibilități de plastie pe care le oferă, colonul este un organ frecvent folosit pentru înlocuirea esofagului, în special atunci când condițiile anatomice sau patologice exclud sau pun sub semnul întrebării folosirea stomacului. Acest capitol nu intenționează să prezinte o anatomie completă a colonului, ci doar elemente care au importanță în ceea ce privește folosirea acestuia pentru plastia esofagiană (1), în special date despre sistemul vascular, care vor fi tratate amănunțit.
Colonul se împarte în colon drept si stâng dupã criterii embriologice, anatomo-chirurgicale, oncologice si fiziologice care nu totdeauna coincid (de exemplu, din punct de vedere embriologic colonul drept se întinde pânã la verticala care prelungeste duodenul II cranial, din punct de vedere anatomo-chirurgical colonul drept este cel vascularizat de artera mezenterică superioară (AMS) iar cel stâng de artera mezenterică inferioară (AMI), iar din punct de vedere fiziologic împãrtirea este datã de punctul lui Cannon – Bohm situat la unirea celor 2/3 drepte ale transversului cu 1/3 stângã, adicã locul unde inervatiei parasimpatice de tip vagal este luat de parasimpaticul sacrat) (2).
Având o lungime cuprinsă între 1 și 2 metri, colonul prezintă variații dimensionale dependente de sex, vârstă, tip constituțional, obiceiuri alimentare sau modificări care survin la nivelul celor două segmente prevăzute cu mezou, respectiv colonul transvers și sigmoid – megadolicotransvers și megadolicosigmoid.
Organ secundar retroperitoneal parțial în segmentele ascendent și descendent, el poate fi integral intraperitoneal în tulburările de acolare. El continuă interstinul subțire (ileonul), începând de la nivelul valvulei ileocecale a lui Bauhin, de care se deosebește printr-o serie de caracteristici structurale: diametrul mult mai larg, prezintă tenii, plici semilunare, haustre, ciucuri epiploici; la acestea se adaugă deosebirile care țin de vascularizație, în speță lipsa arcadelor vasculare de tip II și III (de regulă).
Diametrul lumenului colic descrește de la nivelul cecului spre sigmoid, intestinul gros terminându-se cu o dilatație importantă preanală, ampula rectală. Teniile sunt trei condensări mulculare longitudinale care pornesc de la baza apendicelui vermiform continuând musculatura acestuia; la nivelul sigmoidului ele se evazează și se intrică devenind două, pentru ca la nivel rectal să formeze un strat complet muscular orientat longitudinal. Denumirea teniilor pornește de la poziționarea lor la nivelul colonului transvers, expus complet vederii: tenia omentală, tenia mezocolică și tenia liberă. La nivelul colonului ascendent, descendent și sigmoid tenia mozocolică este orientată medial, cea omentală este orientată lateral (se numește așa datorită continuității de la nivelul transversului) iar tenia liberă este plasată anterior. Importanța teniilor este dată de rezistența ei crescută în asigurarea suturilor digestive.
Plicile semilunare reprezintă formațiuni ce proemină în interiorul colonului și care corespund la suprafață șanțurilor transversale; aceste formațiuni delimitează haustrele colice. Marea majoritate a teoriilor susțin că plicile semilunare și șanțurile transversale reprezintă condensarea fibrelor musculare circulare; totodată există voci care susțin că haustrele apar datorită diferenței de lungime între peretele colic și tenii, care sunt mai scurte, determinând astfel plicaturarea. Cele două teorii nu se exclud însă una pe cealaltă.
Ciucurii epiploici sunt formațiuni lipomatoase acoperite de seroasă peritoneală, având un ax conjunctivo-vascular, implantate la nivelul teniilor liberă și omentală, cu densitate tot mai mare dinspre colonul ascendent spre sigmoid. Ele pot fi folosite pentru a acoperi anastomozele colice, aducând un plus de țesut bine vascularizat.
Apendicele vermiform, inserat la nivelul emergenței teniilor cecale, vascularizat de pedicul propriu, este important în procedeele de reconstrucție care implică cecul prin necesitatea ablației lui.
Valvula ileocecală a lui Bauhin, locul de trecere din ileon în colon, determină în mod normal un singur sens de progresie a chilului intestinal. Este importantă în plastiile ileocolice, ca factor de protecție împotriva refluxului gastric (3).
Vascularizația colonului este de o importanță majoră în vederea folosirii lui în plastia esofagiană. Ea este bine cunoscută, în toate variantele anatomice și este elementul de bază studiat intraoperator, pentru a alege cel mai potrivit segment colic disponibil. Vascularizația colică poate fi evaluată și preoperator, cu ajutorul arteriografiei selective, dar nu este folosită de rutină în investigarea pacienților.
Artera mezenterică superioară dă ramuri care vascularizează colonul drept embriologic, iar artera mezenterică inferioară pe cel stâng. Cele două sisteme vasculare sunt interconectate, existând în același timp și alte conexiuni cu sistemul vascular al trunchiului celiac și cu vascualarizația intestinului subțire și a rectului.
AMZ are ramuri stângi care irigă intestinul subțire și ramuri drepte care sunt preponderent distribuite colonului drept. Aceste sunt, în ordine, artera ileocolica (Ic) sau ileobicecoapendiculară, artera colică dreaptă (R) și artera colică medie (M). AMI are ca ramuri artera colică stângă (L) și cinci până la șapte artere sigmoidiene (fig. 7.1). Sistemul arterial mezenteric superior se anastomozează cu cel mezenteric inferior în plin mezocolon transvers printr-o arcadă vasculară – arcada lui Drummond – fapt caracteristic vascularizației colonului, caracteristică care îl și face utilizabil pentru folosirea lui ca înlocuitor pentru esofag.
Fig. 7.1 – dispoziția clasică a vascularizației colice (DeMeester SR. Colonic Interposition for Benign Disease. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;11:232-249)
Clasificarea Sonneland pentru circulația colică dreaptă
În 1958 este publicată cea mai cunoscută clasificare a circulației arteriale colice drepte (4), de fapt o statistică a tuturor variantelor anatomice întâlnite, vascularizație studiată prin disecția a 600 de cadavre. Deși studiul vascular nu a fost efectuat în vederea esofagoplastiei cu colon, el a fost de un mare ajutor, pentru că a aruncat o imagine foarte clară asupra aspectelor anatomice vasculare colice provenind din artera mezenterică superioară.
Dispoziția clasică cu trei ramuri (tipul I), adică arterele ileocolică, dreaptă și medie, apare în 68% din cazuri. În restul de 32% întâlnim diverse variante anatomice: absența arterei colice drepte (tipul II), absența arterei colice medii (tipul III), artere colice drepte supranumerare (tipul IV), artere colice medii supranumerare (tipul V), multiple artere colice drepte și medii (tipul VI), arteră colică stângă care ia naștere din rețeaua mezenterică superioară (tipul VII). O imagine mai clară asupra variantelor anatomice o putem observa în fig. 7.2. Alte variante anatomice cu importanță în plastia colică dreaptă se referă la absența anastomozelor la nivelul arcadelor la nivelul cecului, sau anastomoze sărace cu circulația ileală (într-o proporție de 5-10%), variante importante care fac imposibilă plastia cu ileocolon sau ileocec.
Fig. 7.2 – clasificarea vascularizației arteriale colice drepte după Sonneland (Redesenată după – Sabău D. Studiul comparativ al diverselor procedee de substituție sau pontaj esofagian (protezare) – teză doctorat – UMF Carol Davila, București 1996)
Artera ileocolică, foarte constantă ca prezență, irigă ileonul terminal și cecul și se anastomozează cu ramul descendent al arterei colice drepte. Artera colică dreaptă are o variabilitate foarte mare, de la absență până la multiplicitate. Clasic, prezintă un ram ascendent anastomozat cu ramul descendent din artera colică medie și un ram descendent care se anastomozează la nivelul arcadei cu ileocolica. De multe ori colica dreaptă nu este însoțită de vena omonimă. Artera colică medie este una dintre cele mai constante ramuri ale mezentericei superioare, excepțional putând avea origine în trunchiul celiac sau arterele splenică, hepatică comună și gastroduodenală. Se divide și ea în două ramuri, descendent spre ramul ascendent al colicei drepte și ascendent spre ramul descendent al colicei stângi.
Clasificarea lui Sonneland se adresează doar arterelor colonului drept, în acest studiu lipsind o clasificare a venelor colice. Venele colonului însoțesc în principiu arterele omonime, cu diferența că vărsarea lor nu se face în circulația sistemică ci în cea portală. Vena mezenterică superioară (VMS) preia sângele venos portal din intestinul subțire și de la nivelul colonului drept. Ea este afluentul principal al venei porte atât cantitativ cât și funcțional, absorbția intestinală având loc integral pe teritoriul acestei vene. După cum am menționat și mai sus, deși la nivelul rădăcinilor venel colice au o foarte mare variabilitate, trunchiurile principale sunt destul de constante topografic; întâlnim astfel constant vena ileocolică, vena colică dreaptă fiind prezentă doar în aproximativ jumătate din cazuri. Vena colică medie se anastomozează cu cu vena gastroepiploică dreaptă formând trunchiul venos al lui Henle.
Clasificarea Popovici pentru circulația colică stângă
Clasificarea tipului arterial colic stâng a fost partea centrală a unui studiu publicat inițial în 1975 în România (5), și ulterior în 1977 în Franța (6) al profesorului Zeno Popovici, la vremea respectivă singurul studiu al vaselor colice stângi de acest gen la nivel mondial. Au fost folosite 34 de cadavre de la care s-a prelevat întregul colon și ileonul terminal, păstrându-se originile vasculare ale arterelor colice împreună cu axul mezenteric corespunzător, precum și al venelor colice în aceeași manieră. Clasificarea a avut în vedere și venele colonului stâng, spre deosebire de clasificarea anterioară a colonului drept a lui Sonneland. Arterele au fost injectate cu minium de plumb și venele cu suspensie de barium-gelatină, imaginile fiind obținute prin așezarea directă a colonului pe caseta filmului radiologic. S-a studiat comparativ și tipul arterial drept, rezultatele găsite fiind superpozabile celor anterioare ale altor autori (fig. 7.3).
Fig. 7.3 – angiografie pe piesă de disecție, cu dispoziția clasică a vaselor colice (Popovici Z. Recherches angiographiques sur la vascularisation du colon en vue de l’oesophagoplastie. J Chir (Paris) 1977;113:517-26)
Au fost găsite șaisprezece variante ale arterei colice stângi, care au fost grupate în cinci tipuri principale (fig. 7.4): tipul I, în care artera colică stângă prezintă două ramuri, unul ascendent și unul descendent, cu mai multe subtipuri, în funcție de emergența acestor ramuri din artera mezenterică inferioară, separate, din același punct sau dintr-un trunchi comun (valabile și pentru tipurile arteriale II, III, IV), a fost descoperit în mai mult de 45% dintre cazuri; tipul II, prezintă în plus față de tipul precedent o ramură accesorie transversală din ramul ascendent; tipul III prezintă această ramură accesorie cu origine în ramul descendent; tipul IV s-a remarcat prin prezența a două ramuri accesorii, câte una din fiecare ram al colicei stângi; tipul V prezintă o arteră colică majoră, cu originea în artera mezenterică inferioară, care se îndreaptă spre colonul transvers și îl irigă până în vecinătatea flexurii hepatice (fig. 7.5), în 50% din cazuri, acest tip fiind însoțit de absența arterei colice medii. În primele cinci subtipuri (a-e) vasul accesor întâlnește arcada marginală a transversului, servind ca o arcadă marginală secundară, iar în ultimul subtip (f) se unește cu o a doua colică stângă cu origine în mezenterica superioară, formând o anastomoză intermezenterică centrală (Huard), acest tip asemănându-se cu tipul drept VIIb al lui Sonneland.
Fig. 7.4 – clasificarea arterei colice stângi după Popovici (Popovici Z. Recherches angiographiques sur la vascularisation du colon en vue de l’oesophagoplastie. J Chir (Paris) 1977;113:517-26)
Fig. 7.5 – angiografie pe piesă de disecție care arată prezența unei artere colice medii accesorii cu originea în artera mezenterică inferioară, care irigă colonul transvers până la nivelul flexurii hepatice. (Popovici Z. Recherches angiographiques sur la vascularisation du colon en vue de l’oesophagoplastie. J Chir (Paris) 1977;113:517-26)
Pentru arterele sigmoidiene au fost individualizate tot 16 tipuri principale care au fost grupate însă în șase tipuri principale (fig. 7.6). Tipul I, sau unic, prezintă un singur trunchi de origine din care se desprind două sau trei artere sigmoidiene, trunchiul unic putând avea originea în mezenterica inferioară sau colica stângă sau ramul descendent al acesteia. Tipul II, sau unic arciform marginal, se distinge prin prezența unei artere sigmoidiene care se confundă cu arcada marginală, dând naștere la arterele marginale în ”dinți de pieptene”. Tipul III, sau dublu, are două artere sigmoidiene, tipul IV, sau dispersat, reunește cazurile cu 3-6 artere sigmoidiene cu originea în mezenterica inferioară și colica stângă, tipul V, sau paralel, în care prima arteră sigmoidiană are traiect paralel cu ramura descendentă a colicei stângi și dă toate celelalte ramuri sigmoidiene și tipul VI, sau plexiform, în care arterele sigmoidiene se anastomozează bogat între ele, formând o adevărată rețea.
Fig. 7.6 – clasificarea arterelor sigmoidiene după Popovici. (Popovici Z. Recherches angiographiques sur la vascularisation du colon en vue de l’oesophagoplastie. J Chir (Paris) 1977;113:517-26)
În funcție de numărul arterelor care iau naștere din artera mezenterică inferioară există de asemenea mai multe tipuri: cu o singură arteră (trunchiul unic stâng) în 29% din cazuri, cu două artere (67,8%) și cu mai mult de două artere (3,2%). De asemenea se deosebește un tip mezenteric inferior simplu, cu puține ramuri care se divid în apropierea arcadei marginale și unul complex, cu ramuri arteriale multiple, care se divid precoce, având astfel colice stângi accesorii și/sau arcade marginale secundare.
Au fost descrise în literatură o serie de ”puncte slabe” ale arcadei colice. Pe cazurile studiate, arcada marginală a fost discontinuă la joncțiunea dintre ileocolică și colica dreaptă în 9% din cazuri (punctul slab descris de Franz, Gosset și Sharrier) și la nivelul ramificației arterei colice drepte în 12%, astfel, arcada colonului ascendent fiind mediocră în 21% din total. Arcada marginală a transversului a fost întreruptă în 3% din cazuri, iar la nivelul flexurii splenice în 12% (punctul slab descris de Griffiths).
Dacă în cazul colonului drept paralelismul arterio-venos este respectat în general, în cazul colonului stâng este complet răsturnat datorită traiectului venei mezenterice inferioare. Venele stâng colonului au fost grupate în șase tipuri principale (fig. 7.7): tipul I cu două ramuri venoase satelite ramului arterial ascendent și un ram venos satelit ramului arterial descendent; tipul II prezintă un ram venos accesoriu care se varsă în vena colică inferioară stângă iar la tipul III acest ram accesor se varsă direct în vena mezenterică inferioară; tipu IV și V se disting prin prezența uneia sau două vene accesorii care drenează treimile medie și dreaptă ale colonului transvers și se varsă în vena mezenterică inferioară. Tipul VI este complet diferit și se caracterizează prin absența venelor colice stângi radiare și a venei mezenterice inferioare, care se confundă cu arcada marginală, primind direct venele terminale.
Fig. 7.7 – clasificarea venelor colice stângi după Popovici. (Popovici Z. Recherches angiographiques sur la vascularisation du colon en vue de l’oesophagoplastie. J Chir (Paris) 1977;113:517-26)
Repere vasculare pe statistica studiată
Statistica studiată pentru această teză cuprinde un număr de 392 de cazuri operate, la care s-a practicat o esofagoplastie cu colon. Dintre acestea, la un număr de 263 de cazuri (67,09%) am avut datele privitoare la structura vasculară completă menționată în protocoalele operatorii. Înainte de luarea deciziei intraoperatorii privitoare la tipul de transplant folosit, au fost urmărite originea, ramificarea, configurația și distribuția vaselor colice, intensitatea pulsației arteriale, integritatea arcadei marginale la nivelul flexurilor hepatică și splenică.
Analiza acestor cazuri a arătat că artera colică stângă își are originea în mezenterica inferioară în 97,3% din cazuri, cu o rată de absență de sub 1%. Artera colică medie pleacă din artera mezenterică superioară în 77,8% din cazuri, peste 6% își are originea în artera colică dreaptă, cu o rată de absență de puțin peste 4%. Artera colică dreaptă își are originea în artera mezenterică superioară în 40% din cazuri, în 23% are trunchi comun cu artera colică medie și în 28% are trunchi comun cu artera ileocolică.ea lipsește în aproape 10% din cazuri. Arcada marginală a fost intactă în 96,8% din cazuri la nivelul flexurii colice stângi și în 88,7% din cazuri la nivelul flexurii colice drepte. În concluzie, configurația arterelor colice pe lotul studiat a avut în general aceeași distribuție ca și în statisticile clasice publicate.
Există trei montaje clasice atunci când facem referire la esofagoplastia cu colon: colonul transvers izoperistaltic (Kelling-Belsey) pediculat pe ramul ascendent al colicei stângi, colonul transvers antiperistaltic (Vulliet-Orsoni) pediculat pe colica medie și colonul drept izoperistaltic (Roith) pediculizat de obicei tot pe colica medie, modificat de Lafargue care a realizat transpoziția ileonului terminal în continuitatea colonului ascendent. La acestea se adaugă montaje ca ileocecul (Dor) pediculizat pe artera ileocolică sau doar ileonul după rezecția cecului pediculizat de obicei de aceași manieră. Mobilizarea totala a cadrului colic dă o posibilitate mai mare de alegere a pediculului vascular optim în funcție de varianta anatomică, deși riscul de ocluzie intestinală postoperatorie este mai mare, prin crearea unei suprafețe deperitonizate întinse (7). Majoritatea autorilor au folosit doar un singur procedeu de coloesofagoplastie. Se recomandă evitarea unei atitudini rigide în această problemă și s-a propus așa numita ”operație balansată” (8), care propune începerea plastiei colice cu mobilizarea doar a colonului drept și avansarea în sens orar de-a lungul cadrului colic până la descoperirea pediculului vascular ideal.
Bibliografie:
Sabău D. Studiul comparativ al diverselor procedee de substituție sau pontaj esofagian (protezare) – teză doctorat – UMF Carol Davila, București 1996
Constantinoiu S. Antiperistaltic esophagoplasty with left colon. Chirurgia 2007;102:709-19
Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon: a thirty-year experience. Dis Esoph 2003;16:323-327
Sonneland J, Anson BJ, Beaton LE. Surgical anatomy of the arterial supply to the colon from the superior mesenteric artery based upon a study of 600 specimens. Surg Gynecol Obstet 1958;106:385-98.
Popovici Z. Studiu angiografic al vaselor colice în vederea esofagoplastiei. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir. 1975;24:139-48
Popovici Z. Recherches angiographiques sur la vascularisation du colon en vue de l’oesophagoplastie. J Chir (Paris) 1977;113:517-26
Popovici Z. O nouă orientare în coloesofagoplastie. ORL 1990;35:55-64
Popovici Z. A new concept in esophageal reconstruction with colon (considerations on 329 operated cases). Chirurgia 2002;97:523-8
Capitolul VIII
Elemente de tactică chirurgicală
Esofagectomia. Variante tehnice
Introducere
Chiar dacă plastia esofagiană cu stomac este folosită cu preponderență de marea majoritate a echipelor chirurgicale implicate în această patologie, folosirea colonului ca substitut esofagian joacă un rol cheie în domeniul reconstrucției esofagiene, mai ales atunci când stomacul nu mai este disponibil. Altfel spus, coloplastia este cea mai bună opțiune într-o diversitate de situații: antecedente de chirurgie gastrică care fac imposibilă folosirea acestuia, când o gastrectomie totală sau parțială este asociată esofagectomiei sau ca o procedură de salvare în cazul unei plastii cu stomac eșuate. În afara acestor indicații evidente, folosirea colonului mai este luată în discuție în situația unor pacienți tineri sau cu o patologie benignă, când se preconizează că durata de folosință a transplantului va fi mai mare de un deceniu. Într-adevăr, păstrarea stomacului în poziție anatomică, cu toate rolurile sale îndeplinite corespunzător, are un impact major în ceea ce privește calitatea vieții. Alte ocazii în care colonul trebuie să fie folosit sunt legate de necesitatea unui transplant foarte lung, după faringolaringectomii în cazul patologiei maligne sau stricturi caustice severe, când colonul va fi folosit pentru faringoplastie. O altă indicație este atunci când se practică o esofagectomie ”vagal-sparing” pentru leziuni esofagiene benigne, displazii severe sau leziuni maligne limitate la mucoasă (1).
Tehnicile de by-pass esofagian sunt din ce în ce mai puțin folosite în zilele noastre și doar pe cazuri selecționate, esofagectomia fiind efectuată în aproape toate cazurile care vor necesita o plastie ulterioară, mai ales că în centrele chirurgicale cu experiență mortalitatea a scăzut sub 5%. Din aceste motive am considerat necesară prezentarea tehnicilor chirurgicale de esofagectomie folosite la ora actuală.
Există o mare varietate de tehnici chirurgicale de esofagectomie, alegerea abordului depinzând de o serie de factori: patologie, localizarea leziunii, statusul pacientului, antecedentele chirurgicale, eventualitatea radioterapiei preoperatorii, viscerul propus a fi folosit pentru reconstrucție, extinderea limfadenectomiei și evident, preferința chirurgului. Spre deosebire de deceniile trecute, la ora actuală indicația principală pentru esofagectomie este reprezentată de neoplazii, fapt care are o importanță mare în alegerea tipului de esofagectomie (2).
Esofagectomia transtoracică dreaptă
Esofagectomia transtoracică dreaptă este metoda cea mai folosită actualmente, descrierea inițială a tehnicii aparținând lui Ivor Lewis în 1946. Calea de abord obișnuită este de obicei o toracotomie posterolaterală prin spațiul cinci intercostal. Plămânul drept care este colabat cu ajutorul intubației selective este tracționat spre anterior, expunând vederii mediastinul posterior. După inspecția cavității toracice și evaluarea grosieră a leziunii, de obicei intervenția începe cu ligaturarea si secționarea venei azygos. Pleura incizată la acest nivel este secționată în continuare de-a lungul esofagului de la nivelul apexului până la hiatusul esofagian, unde se disecă și secționează și ligamentul triunghiular al plămânului. Se începe astfel mobilizarea esofagului prin secționarea între ligaturi unde este necesar sau cu ajutorul diferitelor instrumente chirurgicale de termocoagulare a atașamentelor acestuia de celelalte elemente anatomice învecinate. Ligaturarea sau coagularea cu atenție a vaselor esofagiene care vin direct din aortă permite o intervenție curată fără sângerări supărătoare. De asemenea aceste ligaturi vor permite și o limfostază corectă pentru a evita pe cât posibil apariția chilotoraxului postoperator. Există echipe care recomandă ligatura de principiu a ductului toracic, dar această manevră nu s-a dovedit că ar scădea incidența chilotoraxului postoperator. Prin disecția mediastinală corectă, limfoganglionii paraesofagieni si subcarenari vor fi înlăturați împreună cu piesa operatorie. Este de asemenea importantă limfadenectomia de-a lungul lanțurilor ganglionare de-a lungul nervului frenic și paratraheale drepte.
Disecția esofagului și limfadenectomia trebuie făcute cu atenție mai ales la nivelul leziunii și în special dacă discutăm de un cancer esofagian, vecinătatea esofagului cu diverse structuri mediastinale fiind periculoasă în caz de invazie (elemente vasculare – venele cave, vasele hilului pulmonar, artera aortă, ductul toracic; elemente nervoase – nervii laringei recurenți, frenic și vag; elemente ale arborelui respirator – traheea, bronșiile primitive, în special cea stângă). Dacă se preconizează efectuarea unei anastomoze intratoracice nu se recomandă scheletizarea esofagului la nivelul apexului cavității toracice drepte, pentru a evita pe cât posibil devascularizarea bontului de anastomoză, un maxim de 3 cm disecați deasupra viitoarei anastomoze fiind suficient (3). Dacă anastomoza este preconizată să se facă la nivel cervical, atunci disectia boantă a esofagului până la nivel cervical este posibilă. În cursul disecției esofagiene, acesta poate fi secționat de la început sau doar după scheletizarea completă (fig. 8.A.1).
Fig. 8.A.1 – esofagul scheletizat complet prin toracotomie dreaptă – colecția Prof. Dr. Ioan Cordoș
Esofagectomia transtoracică stângă
Începând cu prima esofagectomie transtoracică efectuată de Franz Torek în 1913, esofagectomie efectuată pe cale toracică stângă, această variantă a mai fost popularizată și de alți chirurgi, dar a intrat în arsenaul terapeutic cotidian după descrierea tehnicii de către Sweet în 1945. Și pe această cale esofagul poate fi rezecat până la orice nivel, timpul mai dificil fiind reprezentat de descrucișarea de arcul aortei. Rezecția prin acest abord se practică de obicei pentru leziuni ale esofagului inferior, în special carcinoame de joncțiune esogastrică, în cadrul tehnicii descrise de Sweet, care prevede și frenotomia și folosirea stomacului pentru restabilirea continuității digestive prin mobilizarea acestuia transtoracică.
Calea de acces este o toracotomie posterolaterală stângă mai joasă decât pe partea dreaptă, prin spațiul 6 sau 7 intercostal, în funcție de conformația pacientului. După evaluarea grosieră a leziunii se trece la disecția esofagului în partea inferioară a hemitoracelui, spre deosebire de partea dreaptă unde se începe disecția în treimea medie – superioară a esofagului. După secționarea ligamentului triunghiular al plamânului stâng se continuă cu incizia pleurei înaintea aortei descendente de la nivelul arcului aortic până la hiatusul esofagian. Din acest moment se poate preciza destul de clar, în cazul leziunilor canceroase, relațiile pe care tumora le are cu aorta, pericardul, arborele traheobronșic și pediculul pulmonar, adică posibilitatea înlăturării esofagului în siguranță raportat la structurile amintite.
Lățuirea esofagului și tracționarea lui (fig. 8.A.2) permite identificarea mai ușoară a pediculilor vasculari esofagieni originari direct din aortă și ligaturarea lor în siguranță precum și identificarea mai clară a țesutului limfoganglionar care va fi înlaturat în bloc cu esofagul în cazul unei leziuni maligne.
Fig. 8.A.2 – lațuirea esofagului și tracționarea lui prin toracotomie stângă. (Hagen JA, Boland B. En-bloc resection of the esophagus. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:597-607)
În cazul în care este preconizată doar o rezecție a esofagului inferior, de obicei limita superioară a disecției este la nivelul venei pulmonare inferioare. În cazul în care se dorește o esofagectomie mai extinsă cu anastomoză la nivelul apexului hemitoracelui stâng sau cervicală, mobilizarea se continuă până la nivelul arcului aortic; în acest moment se incizează pleura deasupra acestuia până extremul apex iar esofagul se va lățui la acest nivel după disecția boantă pentru a nu leza nervul recurent sau artera subclavie. Tracționând de porțiunea supraaortică a esofagului și împingând organul pe sub arcul aortei vom pune în evidență și ligatura o arteră esofagiană care își are originea la nivelul arcului aortei. Tot la acest nivel ductul toracic trece prin spatele aortei spre marginea stângă a esofagului toracic, lezarea lui impunând ligaturarea capetelor cu mare atenție pentru a evita chilotoraxul postoperator (3). Eliberarea esofagului subaortic prin disecție boantă permite înlăturarea acestuia din plaga după secționarea capetelor.
Calea transtoracică stângă este rar folosită atunci când se preconizează restabilirea traiectului digestiv prin interpoziție colică, dar este necesară cunoașterea tehnicii pentru cazurile fortuite când din diverse motive necunoscute preoperator stomacul nu poate fi folosit.
Esofagectomia radicală (en bloc esophagectomy)
Esofagectomia radicală cunoscută mult mai bine sub termenul anglo-saxon ”en bloc esophagectomy” este o tehnică chirurgicală imaginată pentru rezecțiile esofagiene pentru cancer. În 1963 Logan a prezentat o serie de 250 de pacienți cu neoplazie de joncțiune esogastrică la care s-a practicat această esofagectomie extinsă sau radicală (4). Deși mortalitatea era mare, supraviețuirea pacienților la 5 ani a fost mult peste toate raportările acelei perioade. Skinner a reluat procedeul în 1979 și a extins folosirea lui și pentru tumorile esofagiene mai înalte, publicând prima sa serie în 1983 (5). Recent, această tehnică a fost descrisă și aplicată larg de Nasser Altorky, elev al lui Skinner (6).
Principiul de bază al acestei operații este rezecția esofagului tumoral împreună cu țesuturile periesofagiene incluzând ambele suprafețe pleurale adiacente lateral și pericardul spre anterior. Tot țesutul limfatic dintre esofag și aortă, incluzând ductul toracic, sunt rezecate în bloc cu esofagul, împreună cu țesutul limfogrăsos de la nivelul bifurcației traheale până la hiatus. De asemenea se practică o limfadenectomie extinsă a abdomenului superior la nivelul pediculilor hepaticei comune, trunchiului celiac, gastricei stângi, micii curburi gastrice, parahiatal și retroperitoneal. O disecție ganglionară pe trei câmpuri poate fi inclusă, extinzând limfadenectomia la nivelul mediastinului superior și cervical.
Acest procedeu este aproape întotdeauna efectuat prin abord triplu, toracic, abdominal și cervical, de obicei prin toracotomie dreaptă, dar au fost descrisa tehnica și prin abord toracic stâng.
Prin abordul toracic drept primul câmp de disecție este reprezentat de mediastinul mijlociu și inferior, limitele lui fiind reprezentate de bifurcația traheală superior, hiatusul esofagian inferior, hilul pulmonar și pericardul anterior și posterior de aorta descendentă și coloana vertebrală. Disecția începe prin incizia pleurei anterior de trunchiul venei azygos pe toată lungimea ei, intrând în profunzime până la nivelul adventicei aortice mobilizând astfel și ductul toracic în traseul său la nivelul mediastinului inferior și mijlociu. Acesta este ligaturat cu atenție atât distal la nivelul hiatusului esofagian, cât și proximal la nivelul crosei aortei, unde face trecerea spre partea stângă. Trunchiul principal al venei azygos și venele intercostale aferente acesteia se conservă. Disecția continuă spre profunzime anterior aortei spre foița pleurală stângă care este incizată de la nivelul bronșiei primitive stângi până la diafragm. Acest gest încheie disecția posterioară. Spre anterior procedura începe cu ligaturarea venei azygos la punctul de confluență cu vena cavă superioară; disecția continuă de-a lungul hilului pulmonar pe partea posterioară a acestuia pe specimen rămânând atașat tot țesutul limfoganglionar subcarinar. Pericardul din vecinătatea tumorii este rezecat dacă este implicat tumoral. Ligamentul triunghiular al plămânului drept este și el secționat ceea ce permite tracțiunea specimenului cu evidențierea ligamentului triunghiular al plămânului stâng, care odată secționat încheie mobilizarea specimenului. În cazul tumorilor care se găsesc în regiunea hiatusului esofagian o porțiune de diafragm este rezecată circumferențial cu piesa chirurgicală.
Deasupra bifurcației traheale esofagul este eliberat de aderențele prevertebrale și retrotraheale împreună cu crosa venei azygos și țesutul ganglionar paratraheal și al lanțului periesofagian superior având în acest moment specimenul chirurgical complet mobilizat (fig. 8.A.3). Timpul doi al operației este reprezentat de abordul abdominal și cervical cu o limfadenectomie extinsă și în aceste regiuni, după cum este menționat mai sus.
Fig. 8.A.3 – esofagul scheletizat complet prin toracotomie dreaptă în cadrul unei esofagectomii ”en-bloc”. (Altorki N. Radical En Bloc Esophagectomy for Carcinoma of the Esophagus. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2005;10:84-98)
Rezecția în bloc a fost descrisă și prin toracotomie stângă pentru tumori de joncțiune esogastrică, dar ea se referă doar la mediastinul mijlociu și inferior, iar reconstrucția se practică cu stomac conform metoidei descrise de Sweet. De asemenea limfadenectomia este limitată la două câmpuri, în acest caz neexistând un abord cervical.
Studii recente indică o supraviețuire superioară la distanță pentru pacienții la care se practică esofagectomia radicală comparativ cu cei la care se practică metode mai puțin invazive (7).
Esofagectomia miniminvazivă (toracoscopică)
Intervențiile chirurgicale pe cale miniminvazivă, introduse începând cu anii 90 și dezvoltate exploziv în ultimii zece ani, și-au arătat utilitatea și în cazul rezecției și reconstrucției esofagiene. Rezecția pe cale toracoscopică, prepararea viscerului pentru reconstrucție pe cale laparoscopică (cel mai frecvent stomacul) și realizarea anastomozei la nivel cervical sau intratoracic, semimecanic sau mecanic în totalitate, sunt modalități care au devenit cotidiene în unele centre. Cea mai mare serie cu cele mai bune rezultate obținute au fost publicate de Luketich (Pittsburg) începând cu 2003 (8). Și chirurgia robotică și-a anunțat prezența în acest domeniu, până la ora actuală fiind comunicate doar date preliminare, cel puțin încurajatoare, după afirmațiile autorilor.
Practic, esofagectomia toracoscopică se efectuează după aceiași pași descriși mai sus la esofagectomiile transtoracice, diferența fiind că vizualizarea se face pe monitoare iar instrumentarul folosit este specific chirurgiei minim invazive. Tehnica se poate efectua pe ambele părți, în varianta simplă sau ”en bloc resection”. Cel mai frecvent se folosește abordul toracoscopic al cavității pleurale drepte. Atât stomacul, cât și colonul, pot fi mobilizate laparoscopic, iar anastomozele se pot realiza ca în varianta clasică, intratoracic sau cervical, dar folosind aparate de sutură mecanice, circulare sau drepte.
Pacientul este poziționat pe masa de operație în decubit lateral stâng cu chirurgul principal în spatele pacientului. Se folosesc de obicei patru trocare, unul pentru cameră si trei de lucru, poziționate pentru a avea triangulația optimă, după cum se poate observa în imagine (fig. 8.A.4). Disecția esofagiană se face în stilul clasic, esențiale fiind însă instrumentele speciale de hemostază și coagulare, care permit efectuarea intervenției în condiții optime, cu pierderi sangvine minimale. Pe o serie de 91 de pacienți, pierderile sangvine au fost de 280 ml în medie, cu limite între 50 și 1600 ml (9). Disecția începe la nivelul ligamentului triunghiular al plămânului drept (fig. 8.A.5), continuă pe partea anterioară a esofagului, posterior de hilul pulmonar, cuprinzând și limfoganglionii periesofagieni anteriori, hilari pulmonari și subcarinari (fig. 8.A.6), apoi fața posterioară a esofagului în contact cu aorta descendentă, completând limfadenectomia periesofagiană (fig. 8.A.7), urmată de treimea superioară a esofagului toracic după secționarea venei azygos și limfadenectomia din loja Barety (fig. 8.A.8), pentru a se încheia apoi la nivelul hiatusului esofagian (fig. 8.A.9).
Fig. 8.A.4 – plasarea porturilor de toracoscopie la esofagectomie miniminvazivă. (Nguyen NT, Luketich JD. Minimally invasive esophagectomy. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:620-29)
Fig. 8.A.5 – esofagectomie toracoscopică – disecția ligamentului pulmonar drept – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Fig. 8.A.6 – esofagectomie toracoscopică – disecția esofagiană anterioară – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Fig. 8.A.7 – esofagectomie toracoscopică – disecția esofagiană posterioară – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Fig. 8.A.8 – esofagectomie toracoscopică – disecția esofagiană superioară și limfadenectomia paratraheală dreaptă – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Fig. 8.A.9 – esofagectomie toracoscopică – disecția esofagiană la nivelul histusului – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Studiile comunicate prezintă rezultate favorabile în ceea ce privește mortalitatea, morbiditatea și scăderea duratei de spitalizare comparativ cu aceleași intervenții efectuate pe cale transhiatală sau clasică. În aceleași lucrări există recomandarea ca intervențile mai sus menționate să fie efectaute în centre specializate în chirurgia clasică a esofagului de către chirurgi cu reale aptitudini pentru cea miniminvazivă.
Esofagectomia transhiatală (fără toracotomie)
Wolfgang Denk la Viena în 1913 a demonstrat pe cadavru posibilitatea efectuării esofagectomiei fără toracotomie, prin disecție abdomino-cervicală. Grey Turner în 1933, raportează prima esofagectomie transhiatală, urmată într-un al doilea timp de plastia presternală cu tub cutanat. Ong și Lee în 1960, LeQuesne și Ranger în 1966 reiau esofagectomia transhiatală a lui Grey Turner și publică un număr relativ scăzut de cazuri, dar care reflectă utilitatea metodei. Orringer și Sloan au însă creditul pentru dezvoltarea și perfecționarea acestei metode începând cu 1978, de atunci încoace efectuând peste 2000 de astfel de rezecții (10).
Pentru acestă tehnică pacientul este poziționat în decubit dorsal, cu capul întors spre dreaptă, iar câmpul operator este cuprins între pubis și menton. Inciziile care se efectuează sunt o laparotomie mediană xifoombilicală dacă pentru reconstrucție se va folosi stomacul sau branșată subombilical dacă ne gândim la utilizarea colonului; o cervicotomie stângă pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian va asigura accesul la nivelul mediastinului superior.
Esofagectomia transhiatală are trei faze distincte de disecție: abdominală, cervicală și mediastinală. După deschiderea cavității peritoneale (și explorarea acesteia în cazul neoplaziilor pentru a identifica posibilitațile de rezecție și organul care va fi folosit ca substitut) se secționează ligamentul triunghiular hepatic și se retractă spre dreapta lobul stîng al ficatului. Se secționează foița peritoneală care acoperă anterior esofagul abdominal, se disecă circular și se lățuiește esofagul. Se lărgește hiatusul esofagian prin secționarea între ligaturi a stâlpului diafragmatic drept, sau uneori și a celui stâng. Trunchiurile vagale puse în evidență se secționează la fel ca și artera frenică inferioară și ramul ascendent al coronarei stângi dacă se găsesc în zona de disecție. Hiatusul astfel lărgit, trebuie să permită introducerea unei mâini în mediastinul posterior. Prin tracționarea esofagului lățuit se practică disecția mediastinală a acestuia, adică eliberarea cu atenție a organului de toate atașamentele pe care le are cu țesuturile înconjurătoare. Fața posterioară a esofagului este ușor de eliberat de coloana vertebrală. Vasele sangvine care vin direct din aortă sunt fracturate la nivelul peretelui esofagian; de obicei prin disecția transhiatală sunt deschise ambele cavități pleurale, ceea ce face necesar drenajul acestora în perioada postoperatorie. Transhiatal se poate diseca esofagul până la nivelul bifurcației traheale. În timpul disecției se poate și estima pentru neoplaziile jumătății inferioare a esofagului și fixarea acestuia de diferite organe, ceea ce implică în principiu efectuarea unei toracotomii.
Utilizarea unor depărtătoare lungi și curbate, introduse din exterior la nivelul hiatusului lărgit și tracționarea esofagului, permit ca o bună parte a disecției să se facă sub control vizual; de asemenea s-a folosit și camera video a laparoscopului care a permis vizualizarea destul de clară a disecției transhiatale; de aici până la disecția total laparoscopică transhiatală a esofagului a fost doar un pas, cu atât mai mult că o astfel de tehnică se folosește și pentru intervențiile chirurgicale adresate herniilor hiatale gigante, care necesită o disecție largă la nivelul mediastinului exact pentru mobilizarea esofagului dar și pentru îndepărtarea sacului herniar. Problemele cardiace care pot să apară din cauza disecției transhiatale pe cale clasică prin presarea cordului pe peretele toracic anterior, sunt practic eliminate prin tehnica laparoscopică.
Pasul următor este abordul cervical; după eliberarea și lățuirea esofagului cu grijă pentru a nu leza nervul recurent stâng, disecția se face de aceeași manieră ca inferior, începând cu eliberarea posterioră de pe fascia prevertebrală, trecând apoi în lateral și la final fața anterioară a esofagului. Acesta este punctul cel mai important al disecției deoarece partea membranoasă a traheei este în contact strâns cu esofagul, orice disecție intempestivă putând avea ca efect o ruptură a peretelui posterior traheal care ne va obliga la toracotomie. Și prin abord cervical se poate ajunge până la nivelul bifurcației traheale, deci disecția esofagului este completă. Indexurile mâinilor chirurgului introduse în mediastin transabdominal și transcervical trebuie să se întâlnească (fig. 8.A.10). Dacă apertura toracică superioară este prea îngustă și nu permite disecția, spațiul poate fi lărgit prin rezecția capului claviculei și hemimanubriului homolateral. De menționat că accesul cervical se poate face și pe dreapta în același fel. Secționarea capetelor esofagului permite îndepărtarea din plagă a piesei operatorii. În mediastinul posterior se poate introduce un câmp moale, meșajul având rol hemostatic.
Fig. 8.A.10 – disecția esofagiană bimanuală în cadrul esofagectomiei transhiatale. (Heitmiller RF. Closed Chest Esophageal Resection. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999;4:252-265)
Astăzi, această metodă este foarte bine cuantificată și numeroși chirurgi o practică atât pentru patologie benignă cât și pentru neoplazii. Orringer susține că, practic, orice pacient la care se preconizează o esofagectomie este un candidat pentru abordul transhiatal. Detractorii acestei metode susțin că procedura este riscantă și contravine principiilor de bază ale chirurgiei, adică expunerea corespunzătoare a câmpului chirurgical și hemostaza minuțioasă, iar în cazul pacienților cu neoplazii nu permite efectuarea unei limfadenectomii corespunzătoare. O metaanaliză publicată în 2001 (11) precum și cea mai mare serie de astfel de intervenții a unei singure echipe, publicată până în prezent (10), arată foarte clar avantajele metodei în ceea ce privește mortalitatea și morbiditatea, cu o supraviețuire pe termen lung similară celei obținute eosfagectomiei radicale. Evident că vor rămâne o serie de controverse privitor la aceste aspecte (7), dar este cert că la ora actuală esofagectomia transhiatală este o tehnică larg folosită în lume.
Esofagectomia cu prezervarea nervilor vagi (vagal-sparing)
Tehnica a fost descrisă de Akiyama în Japonia în 1982 (12), ulterior ea fiind rafinată și utilizată de DeMeester în mai mult de o sută de cazuri (13). Această tehnică trebuie luată în considerare pentru toți pacienții suferind de achalasie în stadiu final, boală de reflux severă, esofag Barret cu displazie epitelială de grad înalt în absența oricărei leziuni endoscopice. Pentru adenocarcinoamele de joncțiune esogastrică limitate la mucoasa esofagului, această operație este o bună opțiune.
Esofagectomia cu scutirea nervilor vagi, pe cale deschisă sau laparoscopic, este o intervenție similară din anumite puncte de vedere esofagectomiei transhiatale, cu excepția faptului că rezecția se face prin stripping și se adresează ori întregului esofag cu toate straturile sale ori doar mucoasei esofagiene, fără necesitatea unei disecții mediastinale.
Intervenția începe la nivel abdominal și după o disecție minimă hiatusul esofagian este deschis și nervii vagi anterior și posterior sunt izolați și suspendați pe un fir de sutură. Prin tracțiune fină asupra nervilor vagi disecția începe în stînga esofagului și a stomacului în așa fel încât ambii vagi vor fi aduși în dreapta acestuia. Pasul următor este o vagotomie supraselectivă care va începe de la nivelul antrului și până pe esofagul distal. Această manevră este necesară dacă stomacul va fi folosit ca substitut esofagian și benefică dacă vom folosi colonul deoarece va scădea aciditatea gastrică și evident riscul de ulcer colic ulterior.
Printr-o cervicotomie stângă tipică se izolează esofagul și se disecă în aceeași manieră ca la esofagectomia transhiatală; după eliberarea acestuia la nivelul mediastinului superior, se secționează esofagul la nivel cervical. Totodată, la nivel abdominal se practică o gastrostomie sau se secționează esofagul distal și se introduce un stripper venos tipic până la nivel cervical unde este fixat cu foarte mare grijă de capătul proximal al esofagului, deoarece, dacă sutura scapă, esofagul va rămâne undeva în mediastin și îndepărtarea lui se va face prin alte metode care nu vor putea conserva nervii vagi (fig. 8.A.11). După fixarea proximală, prin tracțiunea stripperului esofagul va fi practic întors pe dos și îndepărtat din mediastin; de obicei sângerările sunt minime iar forța necesară pentru rezecție nu este mare. Rezistența excesivă trebuie să ne orienteze prompt către o rezecție transhiatală. Pentru pacienții cu achalasie în stadiu final, se poate îndepărta prin stripping doar mucoasa esofagiană, peretele muscular fiind păstrat ca un tub preformat, prin care să fie ulterior ascensionat grefonul. Atunci când se rezecă tot esofagul, după indepărtarea lui, tunelul restant trebuie lărgit folosind o sondă urinară cu balonașul umflat cu o cantitate tot mai mare de ser fiziologic.
Fig. 8.A.11 – începerea ”strippingului” esofagian în cadrul esofagectomiei cu scutirea nervilor vagi. (DeMeester SR. Colonic Interposition for Benign Disease. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;11:232-249)
Dacă vom folosi un grefon colic există câteva detalii tehnice care trebuie menționate. În primul rând aproape întregul stomacul, inervat corespunzător, este lăsat pe loc cu excepția cardiei care va fi secționată imediat sub joncțiunea esogastrică. Vagotomia supraselectivă efectuată de-a lungul micii curburi va scădea aciditatea gastrică și va reduce rata ulcerelor de anastomoză cologastrică. O mobilizare extensivă a marii curburi gastrice nu este necesară. Cele mai proximale 2 – 3 vase gastrice scurte vor fi secționate, împreună cu vasele pancreaticoduodenale posterioare pentru a crea o fereastră de aproximativ 10 cm lângă pilierul diafragmatic stâng pentru a putea ascensiona colonul în poziție retrogastrică, anastomoză facându-se cât mai sus posibil pe stomac (fig. 8.A.12).
Fig. 8.A.12 – aspectul transplantului colic poziționat în mediastinul posterior după esofagectomia cu scutirea nervilor vagi. (DeMeester SR. Colonic Interposition for Benign Disease. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;11:232-249)
Esofagectomia cu prezervarea nervilor vagi oferă, pentru un anumit tip de patologie, beneficiile unei esofagectomii complete minimalizând totodată morbiditatea asociată esofagectomiei care implică și nervii vagi. Faptul că poate fi efectuată și laparoscopic este un avantaj în plus, care scade și mai mult morbiditatea tehnicilor tradiționale.
Esofagectomia rămâne o intervenție chirurgicală redutabilă, cu morbiditate și mortalitate crecută, atât datorită operației în sine cât și modului de abord. Practic diferențele îmtre tipurile de esofagectomie sunt date în mare parte tocmai prin calea de abord, de aceea s-au dezvoltat metodele miniminvazive care reduc din stresul operator (14).
Bibiografie:
Thomas PA, Gilardoni A, Trousse D, D’Journo XB, Avaro JP, Doddoli C, Giudicelli R, Fuentes P. Colon interposition for oesophageal replacement. Multimedia Manual of Cardio Thoracic Surgery, doi:10.1510/mmcts.2007.002956
Allen MS. Transthoracic resection of the esophagus. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins;2009:1751-58
Cordoș I. Procedee de reconstrucție a esofagului. București: Editura Universitară ”Carol Davila”; 2003
Logan A. The surgical treatment of carcinoma of the esophagus and cardia. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:150
Skinner DB. En bloc resection for neoplasm of the esophagus and cardia. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:59
Altorki N. En-bloc esophagectomy – the three-field dissection. Surg Clin North Am. 2005;85:611-9
Rizzetto C, DeMeester SR, Hagen JA, Peyre CG, Lipham JC, DeMeester TR. En bloc esophagectomy reduces local recurrence and improves survival compared with transhiatal resection after neoadjuvant therapy for esophageal adenocarcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:1228-36
Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, Christie NA, McCaughan JS, Litle VR, Schauer PR, Close JM, Fernando HC. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg. 2003;238:486-94;
Bolca C. Minimally invasive esophagectomy – a canadian experience. Chirurgia 2011;106:s116
Orringer MB, Marshall B, Chang AC, Lee J, Pickens A, Lau CL. Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessons learned. Ann Surg. 2007;246:363-72
Hulscher JB, Buskens CJ, Bergman JJ, Fockens P, Van Lanschot JJ, Obertop H. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Dig Surg. 2001;18:98-101
Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Esophageal stripping with preservation of the vagus nerve. Int Surg 1982;67:125-128
DeMeester SR. Vagal-sparing esophagectomy: is it a useful addition? Ann Thorac Surg. 2010;89:S2156-8.
Cordoș I, Bolca C. Căi de acces în chirurgia toracică. In: Angelescu N, Popa F, editors. Caiete de tehnici chirurgicale, Vol 3. București: Editura Medicală;2011:305-318
B. Calea de ascensionare a neoesofagului
Traseul pe care îl va urma noul conduct esofagian depinde de obicei de tipul de rezecție practicată și de localizarea viitoarei anastomoze.
Mediastinul posterior este ruta preferată de ascensionare a grefonului în chirurgia esofagiană modernă. Este traiectul anatomic al esofagului deci este cea mai directă cale și totodată cea mai scurtă (cu aproximativ 5-10 cm mai puțin decât calea retrosternală); de-a lungul ei grefonul nu este angulat sau torsionat (1). Poate fi utilizată în toate cazurile în care se practică rezecția esofagiană, atât în cazul procedurilor miniminvazive cît și clasice, cu acces atât prin dreapta cât și prin stânga (fig. 8.B.1).
Fig. 8.B.1 – traseul grefonului colic prin mediastinul posterior. (Chang AC. Colon interposition for staged esophageal reconstruction. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010;15:231-242)
Ca dezavantaje, în cazul rezecțiilor pentru boală neoplazică, dacă vom avea în evoluția bolii recidivă locală sau ganglionară, neogrefonul esofagian poate fi implicat în procesul neoplazic, cu toate dezavantajele inerente, cea mai redutabilă complicație în acest caz fiind fistula malignă neoesotraheală sau neoesobronșică. De asemenea o fistulă anastomotică intratoracică poate determina mediastinită și/sau empiem, dificil de tratat.
Tunelul retrosternal, creat prin disecție boantă, este utilizat de obicei atunci când mediastinul posterior nu este preferat din diferite motive, cum ar fi imposibilitatea unei rezecții oncologice R0 și posibilitatea recidivei locale, sau atunci când se efectuează doar un by-pass esofagian (fig. 8.B.2). Orice grefon poate fi ascensionat pe această cale, dar rezultatele obținute cu stomacul sunt mai modeste (2).
Fig. 8.B.2 – traseul grefonului colic retrosternal. (Chang AC. Colon interposition for staged esophageal reconstruction. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010;15:231-242)
Pe lângă faptul ca are o lungime mai mare cu aproximativ 5-10 cm, acest traiect prezintă pe parcursul lui și două angulări ale grefonului, una la nivel cervical dinspre posterior de la nivelul gâtului spre anterior la nivelul tunelului retrosternal și una la nivelul trecerii între torace și abdomen de la nivelul apendicelui xifoid până la nivelul stomacului sau duodenului. În urma decolării retrosternale există riscul producerii de hemoragii, minime în general dar foarte importante în cazul lezării unor vase mari de vecinătate. Cel mai expus este trunchiul venos brahiocefalic stâng care trece orizontal exact în spatele manubriului. Decolarea minuționsă scade riscul acestor hemoragii. Necroza grefonului (dacă apare o astfel de complicație) determină mediastinită severă din cauza localizării și necesită îndepărtarea imediată a neoesofagului.
Antecedente de chirurgie cardiovasculară prin sternotomie împiedică folosirea acestei rute, la fel cum un neoesofag situat retrosternal poate pune serioase probleme în cazul în care pacientul ar avea nevoie pe viitor de o procedură chirurgicală care implică folosirea unei sternotomii ca și cale de acces.
Este posibil ca apertura toracică superioară să fie mai îngustă la unii subiecți și să nu permită trecerea nestingherită a grefonului esofagian; pentru a contracara acest neajuns, au fost descrise metode de rezecție parțială a manubriului sternal și a capului claviculei, dar se pare că sunt destul de rar necesare.
Traseul retrosternal a fost foarte utilizat în trecut. Preferințele actuale de a rezeca esofagul mai degrabă decât a efectua un by-pass, chiar și pentru patologie benignă, precum și rezultatele funcționale mai bune în cazul utilizării rutei mediastinale posterioare, fac din aceasta din urmă calea de ales pentru ascensionarea grefonului, evident dacă este posibil.
Traseul transpleural stâng este de obicei folosit de chirurgii pediatri și este util la adulți atunci când celelate două căi prezentate anterior nu sunt disponibile. Problemele care pot apărea se referă la compresiile pulmonare determinate de dilatarea grefonului (3). Folosirea acestei rute a fost descrisă de obicei în asociere cu by-passul esofagian din cauza neoplaziilor avansate, nerezecabile.
Traseul presternal este la momentul actual ultima variantă de ales. Este cea mai lungă cale, aspectul estetic mai ales pe termen lung este dizgrațios și din punct de vedere funcțional de multe ori este necesară avansarea bolului alimentar prin comprimarea manuală a grefonului (fig. 8.B.3). Are totuși și avantaje: pacienți la care riscul operator este crescut și orice intervenție la nivelul toracelui este prohibită; o eventuală necroză subcutanată a grefonului ne ferește de manifestările severe care pot să apară în cazul în care necroza are loc intratoracic.
Fig. 8.B.3 – traseul grefonului colic presternal (subcutanat) – colecția Prof. Dr. Zeno Popovici
Calea subcutanată presternală este primul traseu folosit pentru plastiile esofagiene in istoria acestei chirurgii. Tunelul presternal se crează prin decolarea tegumentelor și țesutului subcutanat de pe fascia exotoracică, mergând de la nivelul epigastrului până la nivel cervical. Hemoragiile care pot să apară sunt de mică importanță și de obicei se opresc spontan sau după tamponament.
Odată cu evoluția metodelor endoscopice de tratament a displaziilor severe și neoplaziilor in situ, care implică doar rezecția prin stripping a mucoasei și submucoasei esofagiene, tubul muscular esofagian poate fi folosit pentru ascensionarea grefonului (stomac tubulizat sau colon) evitând riscurile disecției transhiatale (4). Această tehnică poate fi folosită doar în cazurile unor leziuni minimale mucoase la nivelul esofagului abdominal sau cervical. Experiența cu acestă metodă este limitată și rămâne de văzut dacă timpul îi va dovedi valoarea.
O meta-analiză publicată în 2001 (5) arată la concluzii că ruta prin mediastinul posterior și cea retrosternală sunt echivalente din punct de vedere funcțional și superioare celor transpleurale sau presternale. În seria studiată de 392 de cazuri, la 322 de pacienți a fost aleasă calea retrosternală, față de 64 presternal și doar 6 pacienți transpleural sau în mediastinul posterior. Acest aspect se explică prin faptul că în mare parte s-au executat procedee de by-pass pentru stenozele caustice, iar pentru cele maligne la care s-a practicat rezecție, intervenția chirurgicală a fost efectuată seriat.
Bibiografie:
Maillard JN, Hay M. Surgical anatomy of available routes for oesophageal bypass. In: Jamieson GG, ed. Surgery of the Oesophagus, New York: Churchill Livingstone; 1988:723
Orringer MB. Substernal gastric bypass of the excluded esophagus-results of an ill-advised operation. Surgery 1984;96:467
Belsey R. Replacement of the esophagus with colon. In: Shields TW, ed. General Thoracic Surgery, 6th ed.. Philadelphia: Lea & Febiger; 2005
Saidi F, Abbassi A, Shadmehr M, et al. Endothoracic endoesophageal pull-through operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;102:43
Urschel JD, Urschel DM, Miller JD, Bennett WF, Young JE. A meta-analysis of randomized controlled trials of route of reconstruction after esophagectomy for cancer. Am J Surg 2001;182:470-5
C. Esofagoplastia cu colon – variante tehnice
Evaluarea preoperatorie a colonului în vederea esofagoplastiei
Interpoziția colică este indicată de obicei pentru reconstrucție esofagiană atunci când stomacul nu poate fi folosit sau când se consideră oportună menținerea rezervorului gastric. Astfel, sub forma transplantelor lungi sau scurte, colonul este folosit cu succes, având o serie de avantaje cum ar fi mai puține probleme anastomotice, posibilitatea folosirii la copil, funcția sa propulsivă păstrată (1). Asupra acestui din urmă aspect nu toți autorii sunt de acord și voi reveni cu discuții privitoare la capacitățile propulsive ale colonului transplantat (2). Atât colonul drept cât și cel stâng pot fi folosite, fiecare având avantajele lui. Colonul stâng este preferat de preponenții lui datorită unui diametru mai mic, o arcadă vasculară considerată mai constantă, lungime adecvată care permite transplante lungi și abilitatea mai crescută de a propulsa bolusul alimentar. Cei care preferă colonul drept consideră că adăugarea ileonului terminal sau a unei anse lungi de ileon, păstrează în cadrul grefonului valvula ileocecală, cu rol antireflux, iar ileonul are dimensiuni apropiate esofagului și anatomoza este mai ușor de executat.
Evaluarea preoperatorie a pacienților la care se preconizează o transpoziție colică trebuie să ia în considerare nu doar aspectele privitoare la boala de bază esofagiană (aspecte care au fost prezentate în capitolele anterioare), ci și să încerce să evidențieze orice patologie posibilă a colonului care ar putea ridica probleme intra și mai ales postoperator. Contraindicațiile absolute ale plastiei cu colon sunt legate de prezența bolilor intrinseci inflamatorii ca boala Crohn, de neoplazii ale colonului sau structura vasculară care nu permite plastia; contraindicațiile relative sunt hipertensiunea portală, boala diverticulară colică extensivă și polipii colici multipli. Diverticuloza minimă, medie fără fenomene inflamatorii extinse și prezența câtorva polipi colici care pot fi rezecați nu constituie o contraindicație (3).
Istoricul pacientului privitor la probleme de tranzit digestiv accelerat, sau constipație cronică, rectoragii, antecedente de chirurgie abdominală, prezența unor anevrisme aortice, boli cronice cardiovasculare, sunt importante în evaluarea preoperatorie pentru a nu rata o eventuală patologie necunoscută până la acel moment. Mucoasa colică ar trebui examinată preoperator. Irigografia colică cu dublu contrast este o metodă simplă și ieftină, dar are limitele ei, mulți chirurgi preferând direct colonoscopia care permite și eventuale biopsii din leziuni suspecte sau rezecția polipilor întâlniți. Pregătirea mecanică preoperatorie a colonului se realizează cu substanțe administrate peros de tip ForTrans (Europa) sau GoLITELY (America de Nord) care determină evacuarea cvasicompletă a conținutului colic. Clismele sunt de asemenea folosite, deși există autori care le contraindică din cauza edemului mucoasei colonului care apare ulterior. Pregătirea antibiotică, pentru scăderea septicității colonului este încă folosită de unii chirurgi, deși nu s-au observat diferențe semnificative statistic legate de infecții postoperatorii între pacienții la care s-au administrat antibiotice și cei la care nu s-au administrat.
Folosirea angiografiei pentru studierea vasculaturii colice în preoperator este controversată. Oricum, mulți chirurgi esofagieni o folosesc de rutină, în special la pacienții cu istoric personal de boală arteriosclerotică, anevrisme aortice abdominale sau chirurgie abdominală majoră. Există studii care prezintă criteriile angiografice care sugerează o vascularizație patentă la pacienții la care se preconizează o plastie colică (4). Nu în ultimul rând, trebuie anticipat înainte de operație dacă aceasta va fi făcută într-un singur timp sau în doi timpi, calea de ascensionare a grefonului, dacă se practică esofagectomie sau doar un by-pass. Toate aceste mici amănunte trebuiesc luate în discuție pentru a avea o evoluție peroperatorie cât mai bună. La final, ca pentru orice intervenție chirurgicală majoră, este indicată evaluarea cardiacă și respiratorie preoperatorie.
Chiar dacă nu există dovezi foarte clare privitoare la capacitățile peristaltice ale colonului transplantat, plastiile izoperistaltice sunt recomandate și preferate. Există trei montaje colice considerate clasice, cu colon stâng izo și antiperistaltic și cu colon drept izoperistaltic. Pe lângă acestea, mai există și altele (toate vor fi prezentate în paginile următoare), dar folosite mai rar.
Esofagoplastie colică stângă izoperistaltică (Kelling-Belsey)
Imaginată încă din 1911 de către Kelling (5) și aplicată intens de Belsey (1965) care a publicat prima serie semnificativă (6), plastia cu colon stâng izoperistaltic a fost descrisă în detaliu, fiind cea mai folosită metodă de plastie colică. Pe lotul studiat, acest tip de coloplastie a fost folosit la un număr de 115 pacienți din totalul de 392 (29,33%), fiind cea mai folosită tehnică din serie; a fost utilizată cu predilecție în perioada de început, ulterior a fost folosită doar atunci când plastiile drepte nu erau posibile. S-a considerat că acestea, prin prezența valvulei ileocecale și a fragmentului lung sau scurt de ileon atașat, au avantaje pe care plastiile stângi nu le pot oferi. Stâlpul vascular al transplantului stâng izoperistaltic este reprezentat de artera unghiului stâng și vena omoloagă, adică de ramul ascendent al colicei stângi. În fig. 8.C.1 se poate observa porțiunea de colon care va fi folosită pentru înlocuirea esofagului.
Fig. 8.C.1 – porțiunea de colon care va fi folosită pentru coloesofagoplastia stângă izoperistaltică. (Sundaresan SR. Left Colon Swing for Esophageal Replacement. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999;4:222-238)
Intervenția începe printr-o laparotomie mediană xifo-subombilicală. În timpul de explorare se precizează conformația colonului și dispoziția arcadelor vasculare. Dacă situația vasculară este favorabilă se trece la decolarea coloepiploică care începe cu unghiul stâng și se încheie dincolo de artera colică medie. Ligamentul gastrocolic este secționat pe toată lungimea, după care urmează decolarea coloparietală stângă, continuată descendent până la nivelul sigmoidului, astfel fiind mobilizat întregul colon descendent. Manevrele de decolare trebuie făcute cu prudență, în special la nivelul unghiului stâng pentru a nu leza arcada vasculară paracolică. După mobilizarea completă, prin transiluminare (fig. 2), se mai identifică Încă odată vascularizația segmentului colic care va fi folosit și se confirmă integritatea arcadei marginale prin transiluminare (fig. 8.C.2).
Fig. 8.C.2 – evidențierea vascularizației colice prin transiluminare – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Lungimea necesară a transplantului este măsurată cu o panglică sterilă astfel încât să fie egală cu distanța măsurată de la originea colicei stângi până la nivelul mastoidei. Se disecă vasele colice medii până la origine lor de la nivelul mezentericei superioare. Este importantă menținerea comunicării între ramurile dreaptă și stângă ale arterei colice medii pentru a avea o perfuzie adecvată la nivelul porțiunii proximale a transplantului (fig. 8.C.3). Dacă originea ramurilor colice medii din artera mezenterică superioară este separată, folosirea acestui tip de grefon este riscantă. De asemenea și păstrarea comunicării venoase între cele două ramuri, dreaptă și stângă, este importantă. Anomaliile venoase apar destul de frecvent, una dintre cele mai importante fiind un trunchi comun format din vena gastroepiploică și vena colică medie. Vena gastroepiploică trebuie păstrată, deci vena colică medie va fi ligaturată distal de această joncțiune. Odată ce vascularizația este considerată acceptabilă se clampează cu pense buldog vasculare vasele colice medii care urmează să fie ligaturate, împreună cu circulația colaterală originară din arterele dreaptă și ileocolică. În acest moment, toată vascularizația viitorului grefon se bazează doar pe vasele colice stângi (fig. 8.C.4); evaluarea afluxului vascular se face prin inspecție, palpare sau, dacă este posibil prin semnal Doppler (fig. 8.C.5). Indiferent de investigațiile preoperatorii angiografice evaluarea finală se face în sala de operație, în modul prezentat anterior. Efluxul venos este de asemenea evaluat, știut fiind ca insuficiența venoasă este un factor important de compromitere a grefonului. Modificările ischemice ale colonului după câteva minute de clampare, sau turgescența venelor indicând o evacuare deficitară sunt semne care indică posibila disfuncționalitate a grefonului.
Fig. 8.C.3 – ramurile arterei colice medii cu ramificare precoce – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Fig. 8.C.4 – prepararea grefonului izoperistaltic bazat pe colica stângă; pensa buldog fixată pe arcada marginală la locul viitoarei secțiuni – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Fig. 8.C.5 – verificarea vascularizației utilizând semnalul Dopler – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Odată stabilit că grefonul este viabil (fig. 8.C.6), se trece la secționarea colonului în funcție de lungimea necesară. Ideală este trecerea retrogastrică a grefonului printr-o breșă practicată în micul epiplon, viitoarea anastomoză fiind efectuată pe stomac, posterior, cât mai sus posibil. Trecerea grefonului până la nivel cervical prin mediastinul posterior sau retrosternal se face cu delicatețe pentru a nu provoca lezări ale arcadei marginale prin tracțiuni intempestive. Folosirea unei pungi speciale din plastic în care este introdus grefonul, poate ajuta foarte mult această manevră. Se revine la timpul abdominal unde anastomoza colo-colică ascendento-sigmoidiană este efectuată cel mai frecvent termino-terminal, după mobilizarea coloparietală dreaptă. Breșa mezocolică creată trebuie închisă cu atenție pentru a nu permite hernierea intestinului subțire. După efectuarea anastomozei cologastrice se fixează transplantul și la nivelul pilierilor dacă grefonul a fost trecut prin mediastinul posterior. Se încearcă păstrarea unei lungimi ideale a colonului tranplantat, eventualele excese de lungime fiind rezecate pentru a evita redundanța ulterioară. Dacă stomacul nu este disponibil se va efectua o anastomoză distală coloduodenală sau colojejunală pe ansă în Y. La nivel cervical colonul se anastomozează cu esofagul, sau dacă acesta a fost rezecat în totalitate cu faringele; stenozele faringiene asociate pot necesita o faringocoloplastie, aspecte care vor fi menționate într-un capitol următor.
Fig. 8.C.6 – grefonul izoperistaltic bazat pe colica stângă, după ligaturarea colicei medii, înainte de secționarea colonului – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
Esofagoplastie colică stângă anizoperistaltică (Vulliet-Orsoni)
Descrisă de Vulliet în 1911 (7) și redescoperită de Orsoni în 1950 (8), plastia stângă antiperistaltică rămâne una dintre cele mai folosite metode de înlocuire a esofagului cu colon. În seria studiată 108 pacienți (27,55%) au beneficiat de o astfel de plastie. Vascularizația transplantului este asigurată de artera și vena colică medie, cu secționarea colicei stângi. Când condițiile anatomice o permit, păstrarea ramului ascendent al arterei colice stângi în cadrul transplantului va îmbunătăți fluxul vascular al acestuia. Din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, nu se deosebește foarte mult de tehnica izoperistaltică; buldogii se aplicã pe ramul drept al arterei colice medii (dacã e cazul si pe ramul ascendent al colicei stângi la origine), sub bifurcatie, pe artera colonului descendent când este prezentă, pe prima sigmoidianã si pe arcada bordantã de la acest nivel (dacã ea existã). Secționarea colonului și a vaselor corespunzătoare se pot observa în fig. 8.C.7.
Fig. 8.C.7 – liniile de incizie pentru coloesofagoplastia stângă anizoperistaltică. (Constantinoiu S. Antiperistaltic esophagoplasty with left colon. Chirurgia 2007;102:709-19)
Transplantul colic ”superlong” (Kelling-Roith)
Acest procedeu este folosit atunci când avem nevoie de transplante colice lungi pentru anastomoză proximală la nivelul faringelui, sau chiar faringoplastii. Vascularizația este asigurată de vasele colice stângi într-un montaj izoperistaltic. El poate cuprinde o mare parte a colonului descendent, colonul transvers și descendent și chiar ileonul terminal, în funcție de lungimea necesară. Procedeul implică secționarea vaselor colice medii, drepte și ileocolice. Acest procedeu combină avantajele atât ale colonului stâng, cât și ale celui drept (9). O schemă a acestui transplant se poate observa în fig. 8.C.8. Colonul superlong a fost folosit în 33 de cazuri (8,41%) din seria studiată, în special pentru stenoze caustice care implicau și faringele.
Fig. 8.C.8 – schema colonului superlong folosit pentru plastia esofagiană. (Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon: a thirty-year experience. Dis Esoph 2003;16:323-327)
Colonul drept izoperistaltic (Roith) și ileocolonul (Lafargue)
În 1924 Roith descrie tehnica plastiei cu colon drept izoperistaltic, asociat sau nu cu un fragment de ileon terminal (10). Lafargue publică în 1951 aceași tehnică, dar utilizând un fragment de ileon terminal mai lung, de aproximativ 15 – 20 cm (11). Symbas în 1967 susține această tehnică, demonstrând rolul antireflux al valvei ileocecale (12). Filin în 1970, Larsson în 1989, Uvo în 1999, sunt de asemenea promotori ai acestei metode. 52 de pacienți din seria studiată (13,26%) au beneficiat de un transplant colic drept izoperistaltic, la 11 dintre ei plastia folosind doar colonul, iar la restul 41 fiind atașat și un fragment lung de ileon. Pediculul vascular folosit pentru acest transplant este reprezentat de vasele colice medii.
Printr-o laparotomie mediană se practică inspecția cavității peritoneale și se face o primă evaluare a vaselor colice, adică evidențierea unei colice medii normale și a continuității arcadei bordante; punctul critic al acestei arcade se găsește la nivelul joncțiunii ileocecale, unde arcada poate fi întreruptă sau insuficientă, de aici și posibilitatea de a include sau nu în transplant un fragment de ileon. Marele epiploon este detașat de flexura hepatică și colonul transvers complet sau parțial până spre stânga de colica medie și se practică decolarea coloparietală a colonului ascendent și transvers. După disecarea vaselor colice drepte și ileocolice din mezocolon și verificarea viabilității transplantului prin clamparea lor pentru câteva minute, timp în care se măsoară lungimea necesară a transplantului cu o paglică sterilă după același model ca la colonul stâng, dar cu punct de plecare de la rădăcina colicei medii, se trece la secționarea arterelor clampate cât mai aproape de originea lor din mezenterica superioară. Arcada paracolică este secționată la stânga de ambele ramuri ale colicei medii. În cazul în care se decide folosirea unui grefon alcătuit doar din colon descendent și transvers, fără cec și ileon terminal, artera ileocolică nu este secționată. Limitele se secționare ale colonului, în ambele variante pot fi observate în fig. 8.C.9, 8.C.10. Anastomoza cologastrică se poate efectua atât pe fața anterioară cât și pe cea posterioară a stomacului. Continuitatea digestivă distală se restabilește printr-o cecotransversoanastomoză sau o ileotransversoanastomoză, în funcție de montajul utilizat. Nu trebuie uitată efectuarea apendicectomiei. Anastomoza cervicală va fi efectuată între esofag sau faringe cu ileonul sau cu colonul în diverse maniere, dependente în general de congruența capetelor de anastomoza.
Fig. 8.C.9 – liniile de incizie pentru coloesofagoplastia dreaptă cu fragment ileal atașat. (Izbicki JR, Steffani K, Chernousov AF, Bogopolski PM, Broering DC, Schreiber HW. Colon Interposition after Total and Subtotal Esophagectomy. In: Izbicki JR, Broering DC eds. Surgery of the esophagus. Textbook and Atlas of Surgical Practice. Heidelberg: Springer Verlag;2009:205-222)
Fig. 8.C.10 – liniile de incizie pentru coloesofagoplastia dreaptă fără fragment ileal atașat. (Izbicki JR, Steffani K, Chernousov AF, Bogopolski PM, Broering DC, Schreiber HW. Colon Interposition after Total and Subtotal Esophagectomy. In: Izbicki JR, Broering DC eds. Surgery of the esophagus. Textbook and Atlas of Surgical Practice. Heidelberg: Springer Verlag;2009:205-222)
Ileocecul (Dor) și ileonul pur
Plastia cu pedicul ileocolic a fost inițial preconizată de Villemin în 1951 (13), descrisă de Jezioro în 1958, dar abia în 1963 Dor raportează primele două observații clinice (14), ajungând în 1964 la șapte cazuri. Hirsch relatează în 1968 prima reconstrucție totală a esofagului folosind un fragment de ileon vascularizat pe artera ileocolică, prima de acest fel din literatura engleză (15). Clasic, plastia cu ileocec se bazează pe pediculul vascular ileocolic, într-un montaj izoperistaltic și cuprinde cecul împreună cu un segment lung de ileon de aproximativ 60 cm. Cecul va fi anastomozat cu stomacul iar extremitatea ileonului va fi anastomozată la nivel cervical cu esofagul sau faringele. Rezecția cecului va duce la realizarea unei plastii totale ileale (inclusă în această statistică datorită vascularizației pe artera ileocolică). În seria studiată au fost executate un număr de 49 de ileocecoplastii (12,5%) și 30 de plastii ileale pure (7,65%), fiind unul dintre procedeele preferate spre finalul seriei.
În unele cazuri lungimea arterei colice nu este suficientă pentru a permite ascensionarea grefonului ileocecal. În aceste cazuri se poate secționa artera ileocolică, vascularizația transplantului fiind asigurată de artera colică dreaptă sau medie, în funcție de anatomia arcadei (fig. 8.C.11); excesul de colon se rezecă cu păstrarea arcadei bordante. Secționarea arterei ileocolice permite utilizarea unui segment ileal mai scurt, deci un sacrificiu mai redus de intestin subțire. Contrar ideilor despre așa numita arie avasculară a lui Treves, aceasta este prezentă într-un număr scăzut de cazuri, între 2 și 10% în funcție de autor, vascularizația grefonului fiind favorabilă în marea majoritate a cazurilor cu o continuitate evidentă a arcadei bordante. În cazul în care stomacul este indisponibil, cecul se poate implanta în duoden sau și mai bine în jejun. Dacă avem un transplant ileal pur, ileonul se va anastomoza distal cu stomacul, în principiu pe fața posterioară a acestuia (fig. 8.C.12); implantarea în jejun pe ansă in Y este mai avantajoasă comparativ cu implantarea în stomac, evitând ulcerele anastomotice gastroileale sau refluxul alcalin în grefon. Cum lungimea ileonului este mai mare decât lungimea arcadei vasculare, traseul transplantului ileal pur este sinuos, cu tendință la redundanță. Practicarea unor rezecții ”intravasculare de verticalizare„ a grefonului cu anastomoză ileoileală terminoterminală în porțiunea medie a acestuia, rezolvă parțial această problemă, având însă o anastomoză în plus cu risc de fistulă sau stenoză.
Fig. 8.C.11 – schemă reprezentând grefonul ileocecal pediculizat pe artera medie sau dreaptă, cu colectomia segmentară intravasculară de ascensionare. (Popovici Z. Pledoarie în favoarea lărgirii indicațiilor ileocecoesofagoplastiei. ORL 1990;35:65-71)
Fig. 8.C.12 – transplant ileal pur; 1. Anastomoză ileoileală după rezecție de verticalizare; 2. Anastomoză ileogastrică pe fața posterioară a stomacului; 3. Anastomoza ileoileală distal; 4. Anastomoză esoileală. (Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon: a thirty-year experience. Dis Esoph 2003;16:323-327)
Avantajele ileocecului față de ileocolon sunt datorate poziționării cecului voluminos la nivel abdominal și nu la nivelul aperturii toracice superioare, unde tranzitul digestiv și vascular la nivelul grefonului ar putea fi stânjenite. Indicația specială a plastiei ileocolice apare în cazul esofagoplastiilor iterative, mai ales după o plastie stângă izoperistaltică, în care colectomia transversă a determinat o dilatație compensatorie a vaselor ileocolice (16).
În afară de metodele prezentate mai sus, mai există și alte posibilități de plastie colică, dar acestea sunt folosite extrem de rar și sunt foarte dependente de profilul anatomic al arcadei vasculare. Astfel, esofagoplastia antiperistaltică cu colon drept a fost utilizată în seria noastră în 2 cazuri (cecocoloesofagoplastie), sau plastia cu colon stâng antiperistaltic pediculizat pe colica stângă a fost folosită în 3 cazuri (rectocoloesofagoplastie) la care o porțiune a rectului a fost adăugată transplantului. Aceste situații sunt întâlnite și folosite în mod excepțional.
Bazat pe această experiență de 392 de cazuri operate, profesorul Popovici a elaborat o concepție personală vis-a-vis de plastia esofagului cu colon, tactică pe care dânsul a numit-o ”operația balansată” (17). Această concepție se opune atitudinii fixiste în coloesofagoplastie, prin care majoritatea autorilor execută pe parcursul carierei lor doar un singur procedeu, în marea majoritate a cazurilor. În acest sens a fost propusă următoarea schemă (fig. 8.C.13): 1. Se începe cu mobilizarea numai a colonului drept în ideea realizării unui transplant ileocecal cu pedicul ileocolic; 2. Dacă această variantă nu este posibilă, se ligaturează ileocolica, vascularizația fiind asigurată de colica medie sau dreaptă; 3. Dacă viabilitatea transplantului este îndoielnică, se va trece la transplantul ileocolic; 4. Astfel, în continuare, se poate aluneca spre stânga în sens orar spre pediculul colic stâng folosind un transplant izo sau anizoperistaltic; 5. Dacă nici acest montaj nu este realizabil, ultima variantă rămâne utilizarea colonului descendent în totalitate, anizoperistaltic, pediculizat pe artera colică stângă, așa numitul transplant colic stâng pur.
Fig. 8.C.13 – schema operației balansate. (Popovici Z. Pledoarie în favoarea lărgirii indicațiilor ileocecoesofagoplastiei. ORL 1990;35:65-71)
Referitor la racordul cervical și anastomozele abdominale, capitolul următor va prezenta mai multe detalii.
Artificii chirurgicale
În asociere cu tehnicile descrise mai sus, au fost utilizate o serie de artificii chirurgicale menite să îmbunătățească vascularizația grefonului, să scurteze intervenția chirurgicală sau să o facă mai comodă, evident în condiții de siguranță pentru pacient.
În cazul a 35 de pacienți (8,92%), în a doua jumătate a lotului studiat, a fost folosită o procedură originală bazată pe o ansă colică continuă, montată izo sau antiperistaltic, anastomozată distal LL cu stomacul și asociată cu o ligatură constrictivă imediat inferior de anastomoza cologastrică (fig. 8.C.14), cu protecția arcadei marginale, ca și în cazul procedurii Tomoda-Rosanov. Aceasta este o metodă simplă și sigură, care nu implică un timp septic ca în cazul secționării colice și scade riscul de necroză a transplantului la pacienții vârstnici, tarați, cu vascularizație precară. Această tehnică a fost folosită cu precădere în cazul ileocecoesofagoplastiei vascularizată pe colica dreaptă sau medie, după secționarea arterelor ileocolică și mezenterică superioară pe criterii tactice, din cauza lungimii mici a arterei ileocolice; folosirea ansei colice continue este un artificiu care a permis evitarea apariției unei bucle pregastrice lungi (16). Ulterior, din cauza repermeabilizării ansei contiue într-un caz, procedeul a fost modificat, în locul suturii, colonul fiind secționat cu aparate mecanice, dar cu păstrarea arcadei marginale. Din totalul de 35 de pacienți la care s-a folosit ansa colică continuă, la 24 dintre ei s-a efectuat o cecoileoesofagoplastie. Un alt artificiu de suprimare a excesului colic în acest montaj, menționat și mai sus (fig. 8.C.11), este rezecția colică segmentară intravasculară (cu secționarea numai a vaselor drepte și conservarea arcadei) a 10-15 cm de conduct colic, începând la aproximativ 5 cm deasupra cecului.
Fig. 8.C.14 – coloesofagoplastie cu ansă colică continuă tip Rosanov-Tomoda: 1. Ileocolostomie TL; 2. Cologastrostomie LL posterioară; 3. Ligatura colică constrictivă tip Tomoda-Rosanov; 4. Esocolostomie TT. (Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon: a thirty-year experience. Dis Esoph 2003;16:323-327)
Un alt artificiu tehnic, folosit la începutul seriei, asociat cu esofagoplastia colică stângă izoperistaltică, este rezecția colică segmentară stângă de ascensiune, cu conservarea arcadei marginale și a vaselor sigmoidiene (fig. 8.C.15), pentru a îmbunătăți vascularizația transplantului reprezentată de pediculul colic stâng. Artificiul a fost efectuat la un număr de 29 de pacienți, fiind ulterior abandonat, atât din cauza faptului că era laborioasă cât și pentru că treptat tehnica stângă izoperistaltică a fost tot mai puțin folosită.
Fig. 8.C.15 – colectomie stângă segmentară cu conservarea arcadei marginale. (Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon: a thirty-year experience. Dis Esoph 2003;16:323-327)
Tratamentul pentru stenozele caustice este seriat, începând cu tratamentul din perioada acută, ulterior montarea unei gastrostomii sau jejunostomii de alimentație în cazul apariției stenozei și disfagiei, menținute o perioadă până la stabilizarea leziunilor, când se practică reconstrucția. La momentul montării gastrostomiei se poate face o evaluare prealabilă a vascularizației colice, și ligaturi ale vaselor colice medii și drepte în vederea dezvoltării compensatorii a vascularizației viitorului grefon stâng izoperistaltic. Această idee a fost recomandată inițial în 1970 (18). Ea a mai fost folosită și de alte echipe chirurgicale, cu ligaturi ale vaselor colice corespunzător grefonului care urma să fie folosit (19). Pe lotul de pacienți studiat s-a practicat ligatura vaselor colice drepte și medii, în vederea esofagoplastiei Kelling-Belsey, într-un număr de 39 de cazuri. Această tehnică este eficace, dar s-a renunțat și la acest artificiu, dezavantajul metodei fiind pe de o parte dezvoltarea unei circulații colaterale stânjenitoare, iar pe de altă parte limita folosirea conceptului de operație balansată susținut de chirurgul operator al cazurilor din seria studiată.
Bibliografie:
Belsey R. Replacement of the esophagus with colon. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: LippincotWilliams & Wilkins;2009:1811-18
Louie BE, DeMeester SR. Colon interposition. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery, Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008:630-642
DeMeester TR, Johansson KE, Franze I, Eypasch E, Lu CT, McGill JE, Zaninotto G. Indications, surgical technique, and long-term functional results of colon interposition or bypass. Ann Surg 1988;208:460-74
Peters JH, Kronson JW, Katz M, DeMeester TR. Arterial anatomic considerations in colon interposition for esophageal replacement. Arch Surg 1995;130:858-62
Kelling G. Oesophagoplastik mit hilfe des Quercolons. Zentralblatt Chir 1911;38:1209-12
Belsey R. Reconstruction of the esophagus with left colon. J. Thorac Surg 1965;49:33-55
Vulliet H. De l’oesophagoplastie et de ses diverses modifications. Semaine Med 1911;31:529-34ulliet H. De l’oesophagoplastie et de ses diverses modifications. Semaine Med 1911;31:529-34
Orsoni P, Toupet A. Use of the descending colon and the left part of the transverse colon for prethoracic esophagoplasty. Presse Med. 1950;58:804
Popovici Z. Esophageal injuries. In: Webb RW, Besson A eds. Thoracic Surgery: surgical management of chest injuries. International trends in general thoracic surgery. Vol 7. St Louis: Mosby Year Book 1991:443-68
Roith O. Die einzeitige antethorakale Esophagoplastikaus dem Dickdarm. Deutsche Zbl Chir 1924; 183: 419-23
Lafargue P, Dufour R, Cabanie H, Chavannaz J. Esophagoplastie pretoracique a l'aide du colon droit et de l'ileon terminal. Mem Acad Chir 1951; 77: 362 – 72
Symbas P N, Aydyn K, Abbot O A. Replacement of the cardioesophageal sphincter with the ileocecal valve. Dis Chest 1967; 51: 125 – 132
Villemin, Dufour, Rigaud, Cabanie. Les facteurs anatomiques conditionant l’ileo-colo-oesophagoplastie prethoracique. Bordeaux Chir Ann 1951;2:45-54
Dor J, Houel J, Spitalier C. Oesophagoplastie totale avec ileocaecum pour retrecissement etendu de l'oesophage. Deux observations. Acad Chir 1963; 89: 636-641
Hirsch DM Jr, Neville WE. Total esophageal replacement with a segment of ileum. J Thorac Cardiovasc Surg. 1968;55:211-5
Popovici Z. Pledoarie în favoarea lărgirii indicațiilor ileocecoesofagoplastiei. ORL 1990;35:65-71
Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon: a thirty-year experience. Dis Esoph 2003;16:323-327
Bar-Maor JA, Nissan S. Improved vascularization of transplanted colon for esophageal replacement. Surg Gynecol Obstet 1970;131:755-6
Hadidi AT. A technique to improve vascularity in colon replacement of the esophagus. Eur J Pediatr Surg 2006;16:39-44
D. Restabilirea tranzitului digestiv
Cel mai invocat dezavantaj al plastiei esofagiene cu colon, atunci când aceasta este comparată cu plastia cu stomac, este necesitatea efectuarii a trei anastomoze: racordul cervical și abdominal, precum și anastomoza tubului digestiv inferior de unde a fost recoltat grefonul. Într-adevăr, cele trei anastomoze constituie un factor important de morbiditate, atât precoce cât și tardivă, asociate esofagoplastiei colice. Menționate în treacăt în capitolele anterioare, revin acum cu precizări mai detaliate asupra anastomozelor efectuate la pacienții din seria studiată, precum și la aspecte moderne privitoare la efectuarea anastomozelor, preluate din literatura de specialitate sau din experiența proprie în spitale din vestul Europei și America de Nord.
Lotul studiat a fost heterogen, cuprinzând multiple tipuri de grefoane colice folosite și o patologie subiacentă, necesitând plastia, foarte complexă. Leziunile caustice pe mai multe etaje ale tubului digestiv superior, începând de la nivelul cavității bucale și faringelui, continuând cu esofagul și stomacul, leziunile neoplazice proprii ale esofagului precum și cele ale stomacului, faringelui și/sau laringelui cu invazie esofagiană determinând disfagia, au impus folosirea unei largi varietăți de metode de anastomoză și montaje dintre cele mai diverse, începând de la cele mai simple și până la plastii complexe ale faringelui, în cazul racordului cervical.
Racordul cervical
Cea mai importantă patologie care a făcut necesară plastia esofagiană cu colon în seria studiată este reprezentată de stenozele postcaustice, urmate de departe de stenozele neoplazice. În 95 de cazuri din totalul de 285 de stenoze postcaustice (33,33%), reprezentând exact o treime, faringele a fost implicat în leziunile cicatriciale, ceea ce a determinat aplicarea unor metode speciale de racord cervical. De asemenea, tot aproximativ o treime din leziunile neoplazice au implicat și faringele. Astfel de leziuni complexe, asociind faringele și esofagul nu sunt foarte frecvente, seria prezentată fiind una dintre cele mai mari la nivel mondial (1). În cazul în care apar astfel de leziuni, restaurarea unei deglutiții normale este îngreunată din cauza interesării căii respiratorii, obținerea unei deglutiții și a unei respirații cât mai apropiate de normalul fiziologic fiind un deziderat greu de atins. Problema centrală este prevenirea aspirației în arborele traheobronșic prin conservarea intactă a senzației, care inițiază închiderea glotei la trei nivele: epiglotă, plicile ventriculare și corzile vocale adevărate. Este posibilă deprinderea deglutiției fără aspirație dacă cel puțin un nivel al glotei rămâne intact (2). În seria prezentată în jumătate din cazurile cu implicare faringiană s-a practicat o faringoplastie (69 de cazuri), iar în restul au fost practicate diverse anastomoze ale faringelui cu colonul sau cu ileonul (faringocolo sau ileostomii TT, TL, LT sau LL). Când leziunea faringiană este extinsă, faringoplastia viscerală este cel mai bun procedeu, în lotul de pacienți studiat fiind folosit colonul și ileonul. Indicațiile faringoplastiei pot fi schematizate astfel: abordul anterior atunci când este necesară epiglotectomia, cel posterior este rezervat pentru bolnavii netraheostomizați; abordul lateral permite reconstrucția totală a faringelui cu colon (faringoplastia vera) (fig. 8.D.1), metodă preluată și de alți autori (3); abordul superior este un procedeu de excepție pentru leziunile orofaringiene înalte; abordul inferior este utilizat pentru stenozele cricofaringiene.
Fig. 8.D.1 – faringoplastia vera – căptușirea celor trei pereți ai faringelui cu colon după extirparea țesutului cicatricial. (Popovici Z. Kurume Med J. About reconstruction of the pharynx with colon in extensive corrosive strictures. 1989;36:41-7)
Stenozele care nu interesează faringele reprezintă leziuni care poate fi corectate ușor. Practic, pe seria studiată, vorbim de anastomoze esocolice sau esoileale cu montaje diverse: TT, TL, LT, LL. Colonul stâng și ileonul, anastomozate cu esofagul proximal au avantajul congruenței diametrelor, anastomozele terminoterminale fiind cele mai frecvente în lotul prezentat (fig. 8.D.2). Ele se pot face într-un strat sau în două straturi, depinzând mai mult de preferințele chirurgului. Dacă folosim ca partener de anastomoză al esofagului colonul drept sau cecul, datorită diferențelor mari de diametru, o anastomoză terminolaterală (fig. 8.D.3) sau laterolaterală este mai fezabilă. În funcție de conformația anatomică a pacientului sau dacă folosim cecul care în mod normal este destul de voluminos, la transplantele intratoracice, apertura toracică poate jena atât inițial efectuarea anastomozei, cât și ulterior circulația la nivelul grefonului, în special cea venoasă, ceea ce poate duce la ischemie și periclitarea intervenției chirurgicale. În acest caz rezecția capului claviculei (și eventual al coastei I) și a hemimanubriului (de obicei pe stânga) crează un spațiu suficient și rezolvă problema (fig. 8.D.4).
Fig. 8.D.2 – anastomoză esocolică TT; A. Grefon trecut prin mediastinul posterior; B. Grefon trecut retrosternal. (DeMeester TR. Esophageal replacement with colon interposition. Operative Techniques in Cardiac and Thoracic Surgery 1997;1:73-86)
Fig. 8.D.3 – anastomoză esocolică TL în dublu strat. (Sundaresan SR. Left Colon Swing for Esophageal Replacement. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999;4:222-238)
Fig. 8.D.4 – rezecția capului medial al claviculei pentru a lărgi spațiul cervical stâng. (Sundaresan SR. Left Colon Swing for Esophageal Replacement. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999;4:222-238)
La ora actuală, tot mai mult, mai ales în țările Europei de Vest și în America de Nord, anastomozele se fac mecanic sau hibrid – mecanic posterior și manual anterior – cu rezultate mai bune în ceea ce privește rata de fistule și stenoze și timpul operator mult redus (fig. 8.D.5, 8.D.6) (4). Aceste anastomoze sunt efectuate laterolateral, dar se pot face și terminoterminal cu ajutorul aparatelor de sutură mecanică circulare.
Fig. 8.D.5 – anastomoză esocolică LL; anastomoza mecanică a peretelui posterior. (Chang AC. Colon interposition for staged esophageal reconstruction. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010;15:231-242)
Fig. 8.D.6 – anastomoză esocolică LL; anastomoză de mână a peretelui anterior. (Chang AC. Colon interposition for staged esophageal reconstruction. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010;15:231-242)
În contextul în care intervențiile chirurgicale adresate reconstrucției esofagiene se execută de multe ori seriat, de obicei racordul cervical este lăsat pentru un timp chirurgical ulterior, cu atât mai mult dacă este vorba de o intervenție de amploare, gen faringoplastie. Perioada ideală de efectuare a anastomozei cervicale este între 2 și 6 săptămâni. În seria studiată 84,18% dintre pacienți (330 din 392) au beneficiat de racordul cervical efectuat într-un al doilea timp. De obicei această intervenție se execută cu anestezie generală, atât pentru confortul pacientului cât și pentru cel al chirurgului, mai ales când avem de executat o intervenție laborioasă, dar, în cazul pacienților vârstnici, tarați, la limită, la care trebuie executată doar o anastomoză simplă esocolică se poate lua în considerare și anestezia locală eventual potențată intravenos.
Racordul colic distal
Racordul colic distal se execută în timpul operator principal. Stomacul este partenerul preferat de anastomoză dacă acesta este disponibil. Anastomoza se execută în general pe fața posterioară a stomacului (fig. 8.D.7), anastomozele pe fața anterioară fiind mai predispuse la reflux în grefon. Au fost descrise mai multe tipuri de anastomoză, în diverse regiuni ale stomacului, înalte, antrale, pe mica curbură etc. În cazul unor rezecții gastrice antecedente (ca în cazul stenozelor caustice care interesează și stomacul) sau concomitente (ca de exemplu în neoplazii) anastomoza cologastrică se poate executa pe stomacul restant în funcție de condițiile anatomice, fără a exista o regulă clară. De obicei, montajele anastomotice cologastrice sunt TL sau LL, într-un singur strat sau în două, în funcție de preferința chirurgului. În seria studiată, dacă stomacul în întregime sau parțial a fost disponibil, anastomoza a fost făcută la acest nivel, de regulă posterior și cât mai înalt; s-au mai practicat și anatomoze anterioare atunci când condițiile au impus-o, uneori chiar la nivelul fostului orificiu de gastrostomie.
Fig. 8.D.7 – anastomoză cologastrică posterioară – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
În condițiile în care stomacul nu a fost disponibil (din cauza stenozei caustice complete, sau rezecției) s-au practicat și anastomoze coloduodenale (mai rar), dar în special, anatomoze colojejunale pe ansă în Y, de obicei terminolaterale datorită diferenței de calibru (fig. 8.D.8, 8.D.9).
Fig. 8.D.8 – anastomoză colojejunală TL pe ansă în Y după esogastrectomie totală. (Chang AC. Colon interposition for staged esophageal reconstruction. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010;15:231-242)
Fig. 8.D.9 – anastomoză colojejunală TL – colecția Prof. Dr. Eric Frechette
În 35 de cazuri (8,92%) unde s-a folosit ca artificiu chirurgical ansa colică continuă tip Rosanov-Tomoda, anastomoza cologastrică s-a efectuat LL pe fața posterioară a stomacului cu ligatura constrictivă la 3-4 cm sub nivelul anastomozei. Atunci când s-au folosit transplante ileale pure (7,65%) anastomoza distală a fost efectuată TL cu stomacul, uneori invaginată, dar cel mai frecvent cu jejunul pe ansă în Y, TT sau TL.
După cum menționam și în rândurile de mai sus, anastomozele mecanice sunt tot mai utilizate, oferind siguranță mai mare și rapiditate în efectuare. Ele pot fi realizate cu ajutorul aparatelor de sutură mecanică circulare, deci cu gura de anastomoză rotundă (fig. 8.D.10), sau cu staplere drepte, formând o gură de anastomoză triunghiulară (fig. 8.D.11, 8.D.12). Oricum ar fi efectuată, ea nu trebuie să fie foarte mică, pentru a nu predispune la formarea ulterioară a stenozelor.
Fig. 8.D.10 – anastomoză mecanică cologastrică posterioară cu aparat circular. (Sundaresan SR. Left Colon Swing for Esophageal Replacement. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999;4:222-238)
Fig. 8.D.11 – anastomoză mecanică cologastrică posterioară cu aparat drept – crearea feței posterioare a anastomozei (DeMeester TR. Esophageal replacement with colon interposition. Operative Techniques in Cardiac and Thoracic Surgery 1997;1:73-86)
Fig. 8.D.12 – anastomoză mecanică cologastrică posterioară cu aparat drept – crearea feței anterioare a anastomozei. (DeMeester TR. Esophageal replacement with colon interposition. Operative Techniques in Cardiac and Thoracic Surgery 1997;1:73-86)
Anastomoza digestivă distală
Colocolică sau ileocolică, depinzând de grefonul folosit, se execută în funcție de capetele de anastomoză și maniera preferată de chirurgul operator, în montaje TT, TL, LT, LL, într-unul sau două straturi (fig. 8.D.13). Și în acest caz se pot folosi tehnici de sutură mecanică, totale sau hibride. Există un acord aproape unanim privind închiderea mezocolonului pentru a preveni hernierea intestinului subțire, deși există autori care recomandă lăsarea lui larg deschisă (5).
Fig. 8.D.13 – anastomoză colocolică TT în dublu strat. (Sundaresan SR. Left Colon Swing for Esophageal Replacement. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999;4:222-238)
Bibliografie:
Popovici Z. Kurume Med J. About reconstruction of the pharynx with colon in extensive corrosive strictures. 1989;36:41-7
Popovici Z. Esofagitele. In: Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgicală, Vol I. București: Editura Medicală;2001:1363-1380
Chirica M, de Chaisemartin C, Goasguen N, Munoz-Bongrand N, Zohar S, Cattan P, Brette MD, Sarfati E. Colopharyngoplasty for the treatment of severe pharyngoesophageal caustic injuries: an audit of 58 patients. Ann Surg 2007;246:721-7
Xu QR, Wang KN, Wang WP, Zhang K, Chen LQ. Linear stapled esophagogastrostomy is more effective than hand-sewn or circular stapler in prevention of anastomotic stricture: a comparative clinical study. J Gastrointest Surg 2011;15:915-21
Belsey R. Replacement of the esophagus with colon. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: LippincotWilliams & Wilkins;2009:1811-18
E. Esofagoplastia iterativă
Esofagoplastia iterativă este o intervenție chirurgicală practic necodificată, care implică efectuarea unei noi plastii esofagiene după ce o alta anterioară devine nefuncțională din diverse motive. În literatura de specialitate privitoare la plastiile esofagului acest subiect este menționat constant, mai ales în legătură cu necrozele complete de grefon; această complicație are o mortalitate raportată între 65% și 90% iar singura șansă a unor astfel de pacienți este rezecția grefonului necrozat, cervicostomie și o stomie de alimentație și, dacă pacientul supraviețiuește, reconstrucția cu un nou grefon după o perioadă de minim 6 luni (1). Alte condiții care implică necesitatea reconstrucției iterative, cum ar fi necroza tardivă, grefonul anterior nefuncțional din diferite cauze, ca fistule complexe sau stenoze de neoesofag, sunt menționate doar în trecere. Practic, publicațiile de specialitate se referă la cazuri punctuale sau mici serii de până la cinci pacienți.
În seria personală a profesorului Popovici s-a practicat esofagoplastie iterativă în 20 de cazuri. În lotul studiat am întâlnit o serie de 18 pacienți (4,6%) la care s-a practicat o esofagoplastie iterativă cu grefon colic. Cauzele care au determinat necesitatea acestei replastii sunt dintre cele mai variate, dar nu au implicat necroza acută de grefon. Menționez că nici unul dintre acești 18 pacienți nu a aparținut inițial seriei studiate. Într-ucât lotul este foarte eterogen, voi prezenta în continuare fișele de studiu ale acestor pacienți (păstrând și numărul de ordine din lotul studiat), ulterior încercând să exprim câteva comentarii punctuale privitor la această serie.
71.
Date – FV, f, 19; Internare – FO 10144, 14.09 – 07.12.1977
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – acid acetic în copilărie
Esofagoplastie tub gastric Gavriliu retrosternal 1974
Fistulă intratoracică – mediastinită – 1975
Sternotomie, tub gastric mutat presternal
Multiple fistule gastrocutanate
Plastii cutanate pentru fistule
Operații
04.10.1977 – anestezie rahidiană și peridurală continuă – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală (anastomoză cervicală dreaptă)(racord abdominal coloduodenal)
28.11.1977 – esocolostomie TT
Complicații – eviscerație blocată
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – 25.02.1978 – suprimarea tubului gastric presternal
81.
Date – ID, f, 20; Internare – FO 8595, 10.06 – 14.07.1978
Diagnostic – stenoză faringiană, esofagiană și gastrică postcaustică, sinechie faringolaringiană
Antecedente – 17.05.1973 – NaOH
Dilatații
13.06.1973 – gastrostomie, antrectomie
14.02.1974 – anestezie rahidiană și peridurală continuă – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală (fără anastomoze la capete)
Esofagostomie
Alimentație continuă pe gastrostomie; retracție a grefonului și imposibilitate de anastomozare
Operații
21.06.1978 – rectocoloesofagoplastie anizoperistaltică stângă transpleurală (anastomoză coloduodenală)
21.09.1978 – sternotomie – rezecția vechiului transplant și alungirea prin disecție a transplantului transpleural
Faringocolostomie TT
Complicații – empiem pleural
Externare – vindecat chirurgical
93.
Date – MS, m, 21; Internare – FO 12202, 17.08 – 22.09.1978
Diagnostic – stenoză faringiană și esofagiană postcaustică
Antecedente – 19.10.1976 NaOH
1976 Gastrostomie
23.02.1977 – gastroplastie Gavriliu presternală
19.04.1977 – record cervical
Fistulă gastrocutanată, stenoză lungă de tub gastric proximal
Operații
21.08.1978 – anestezie rahidiană și peridurală continuă – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală (anastomoză colopilorică)
09.02.1979 – faringocolostomie LT (dreapta); rezecția grefonului presternal
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – 07.06.1980 – suprimare gastrostomie
131.
Date – ND, f, 37; Internare – FO 1493, 26.01 – 02.03.1981
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – 1956 NaOH
Dilatații
1956 – tub gastric Gavriliu presternal
Tub gastric redundant, fistule gastrocutanate, stenoză perifistuloasă la nivel mediu al tubului gastric
Operații
12.02.1981 – anestezie rahidiană și peridurală continuă – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) retrosternală
12.05.1981 – esocolostomie TT
rezecția tubului presternal
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
140.
Date – CT, f, 63; Internare – FO 4608, 23.03 – 14.05.1982
Diagnostic – stenoză esofagiană posttraumatică (1944);
Antecedente – plastie esofagiană dermatogastrică presternală; fistulă neoesocutanată; UD penetrat în pancreas
Operații
06.04.1982 – anestezie rahidiană și peridurală continuă – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) retrosternală
02.05.1982 – esocolostomie TT
08.04.1982 – excluderea tubului gastric
19.04.1982 – extirparea tubului gastric
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – repermeabilizarea vechiului esofag
157.
Date – CI, f, 73; Internare – FO 12285, 13.08 – 21.08.1982
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – 17.09.1981 NaOH
Hemicolectomie dreaptă pentru neoplasm 1976
Tub gastric presternal tip Gavriliu stenozat complet în 1/3 inferior
Operații
20.11.1981 – gastrostomie
21.04.1982 – gastrostomie iterativă
16.08.1982 – coloesofagoplastie stângă (grefon scurt) – tub gastric presternal (MULTIORGAN – CALEIDOSCOPICĂ) – anastomoză între colon și tubul gastric proximal
Complicații – SCR
Externare – exitus
211.
Date – MI, m, 28; Internare – FO 17296, 20.10 – 07.11.1985
Diagnostic – stenoză faringiană, esofagiană și gastrică postcaustică
Antecedente – 27.03.1979 NaOH
1980 – rezecție gastrică parțială
Gastrostomie
1980 Faringoplastie cutanată
02.1983 – tub gastric presternal Gavriliu
Fistulă cutanată și stenoză a tubului gastric proximal
Operații
24.10.1985 – anestezie rahidiană și peridurală continuă – coloesofagoplastie izoperistaltică (Kelling-Roith) retrosternală –grefon superlong (La) (anastomoză abdominală colo-jejunală)
05.03.1985 – dermato-faringo–gastro-colostomie (MULTIVISCERALĂ – CALEIDOSCOPICĂ)
Ablația tubului gastric
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
217.
Date – LM, f, 47; Internare – FO3465, 03.02 – 15.02.1986
Diagnostic – stenoză faringiană și esofagiană postcaustică
Antecedente – 22.06.1983 NaOH
Dilatații
Perforație instrumental – mediastinită
stenoză cervicală totală
16.08.1983 – gastrostomie
04.03.1984 – faringoplastie cutanată
02.11.1984 – tub gastric Gavriliu presternal
Stenoză proximală a tubului gastric
Operații
14.02.1985 – anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) retrosternală
17.03.1985 – dermato-faringo–colostomie (MULTIVISCERALĂ – CALEIDOSCOPICĂ)
Rezecție grefon gastric presternal
Complicații – fistulă salivară tratată conservator
Externare – vindecat chirurgical
239.
Date – MM, f, 53; Internare – FO 14719, 18.08 – 22.08.1986
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – 1962 NaOH
Plastie tip Gavriliu presternală, cu ulcer peptic, stenozată
Operații
17.11.1986 – anestezie rahidiană și peridurală continuă – Ileocoloesofagoplastie izoperistaltică (Roith) transpleural
10.12.1986 – esoileostomie TT
Complicații – ulcer perforat pe tub gastric presternal – rezecția grefonului – 12.01.1987
Externare – vindecat chirurgical
245.
Date – SP, m, 49; Internare – FO 10421, 23.06 – 05.08.1987
Diagnostic – NEOPLASM DE TUB CUTANAT, post dermato-colo-esofagoplastie pentru stenoză postcaustică
Antecedente – NaOH la 18 ani
Rezecție gastrică RP pentru ulcer
Dermato-colo-esofagoplastie
Neoplasm tub cutanat + fistulă
Operații
02.07.1987 – anestezie generală – recto-colo-esofagoplastie stângă anizoperistaltică (Ld) retrosternal (anastomoză ileo-rectală pelvină), cu ansă colică continuă (Tomoda-Rosanov)
gastrostomie pe bontul gastric restant
rezecția tubului gastrocutanat inițial
22.06.1987 – esorectostomie TL
Complicații – fistulă cervical tratată conservator
Externare – vindecat chirurgical
266.
Date – RI, m, 21; Internare – FO 22227, 28.11.1988 – 01.1989
Diagnostic – stenoză esocolică totală post coloesofagoplastie (în urmă cu 15 ani)
Antecedente – 1974 NaOH (la 6 ani)
Nanism esofagian
Hepatosplenomegalie
CEP retrosternală
Operații
13.12.1988 – anestezie generală – ileo-colo-esofagoplastie presternală cu ansă colică continuă (Rosanov-Tomoda)
rezecție de ascensionare
31.12.1988 – faringo-ileo-stomie LL
Complicații – ocluzie intestinală – visceroliză
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – ulcer cologastric – excizie, sutură, recalibrare (23.05.1991)
272.
Date – BI, m, 64; Internare – FO 11060, 14.06 – 29.07.1989
Diagnostic – stenoză faringiană și esofagiană postcaustică
Antecedente – NaOH la 7 ani
1971 – esofagoplastie presternală tip Gavriliu
Stenoze multiple etajate tub gastric
Operații
26.06.1989 – anestezie generală – ileo-ceco–esofagoplastie izoperistaltică presternală (M + R), cu ansă colică continuă (Tomoda-Rosanov)
Faringoplastie în Z, record neofaringoileal
Rezecșie grefon gastric
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
324.
Date – VA, f, 33; Internare – FO 24585, 10.12 – 26.12.1997
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică; necroză tardivă de transplant colic presternal
Antecedente – 04.1995 NaOH
11.1995 – Transplant colic stâng presternal
necroză tardivă – rezecție (05.1996)
gastrostomie
Operații
17.12.1997 – anestezie generală – ileoesofagoplastie pură izoperistaltică retrosternală (Ic)
05.01.1998 – esoileostomie TT
Complicații – minimă fistulă salivară tratată conservator
Externare – vindecat chirurgical
331.
Date – DM, f, 45; Internare – FO1274, 18.01.1999
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – 1996 NaOH
1996 plastie esofagiană cu tub gastric Gavriliu – presternal
Stenoză totală tub gastric
Operații
21.12.1998 – anestezie generală – CECO-COLO-esofagoplastie dreaptă antiperistaltică retrosternală (Ic)
Gastrostomie
22.01.1999 – rezecție grefon gastric
16.06.1999 – esocecostomie TL
Complicații – minimă fistulă salivară
Externare – vindecat chirurgical
364.
Date – ID, f, 63; Internare – FO4675, Internare 04.2002
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică operată – transplant jejunal; medistinită; stenoză faringojejunală înaltă
Antecedente – plastie jejunală în urmă cu 30 de ani
Operații
30.10.2001 – rezecție transplant jejunal necrozat
gastrostomie
09.04.2002 – anestezie generală – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) presternală
18.07.2002 – jejuno-colo-faringo-plastie augmentativă (CALEIDOSCOPICĂ)
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
367.
Date – AN, m, 31; Internare – FO 20864, 26.08 – 04.10.2002
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică operată
Antecedente – 1988 NaOH
1988 plastie gastrică tip Gavriliu
1997 ulcer gastric – rezecție Pean
Tub gastric stenozat ½ inferioară
Operații
05.09.2002 – anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) retrosternală
24.10.2002 – anastomoză gastrocolică
Faringo-gastro-colo-stomie (CALEIDOSCOPICĂ)
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
386.
Date – DI, f, 32; Internare – FO 13286, 27.12.1987
Diagnostic – stenoză NEO-ESO-COLICĂ cervicală postcaustică iterativă
Antecedente – 1983 NaOH
1984 coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală
Esocolostomie TT
1987 NaOH iterativ
Operații – stenoză esocolică înaltă totală; dilatație faringiană
12.1987 – Gastrostomie iterativă
01.1988 – Rezecția parțială înaltă a transplantului retrosternal – sternotomie
colo-dermato-mio-eso-plastie iterativă cu lambou de mușchi trapez (CALEIDOSCOPICĂ)
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
391.
Date – SM, m, 14; Internare – FO 14015, 10.07 – 27.08.2000
Diagnostic – stenoză faringiană și esofagiană postcaustică; diafragm supraglotic
Antecedente – la 7 ani NaOH
1993 – gastrostomie
Traheostomie
1996 coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală
1997 două tentative de record cervical eșuate
1998 – decanulare și rezecție diafragm supraglotic (Elveția)
Operații
17.07.2000 – Faringo-colo-plastie augmentativă
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – 2010 – abces pulmonar gigant LIS; empiem pleural stâng; colon retrosternal redundant – pneumonectomie stângă; fistulă postpneumonectomie – sdr Mendelson pe plamân unic – exitus
Plastiile inițiale au fost: 10 cazuri plastie gastrică tip Gavriliu; 5 plastii colice, 1 cu jejun și 2 dermatovisceroplastii (una gastrică și una colică). Plastia cu tub gastric antiperistaltic descrisă de Gavriliu (2) a fost la vremea ei revoluționară; dezvoltarea ulterioară a chirurgiei esofagiene a făcu ca această metodă să devină desuetă. Exceptând cazuri izolate, nu cred că mai este folosită la ora actuală. Sunt bine cunoscute complicațiile tipice ale acestei metode legate de ulcerațiile care apar pe acest tub gastric și care în multe cazuri ajung să determine fistule cutanate și/sau stenoze. Se consideră că aceste ulcerații care apar pe tuburile gastrice (nu doar pe cele tip Gavriliu) sunt cauzate de ischemia stomacului tubulizat, atât din cauza secționării unei părți din sursele de vascularizație gastrică (3) cât și dimensiunilor tubului gastric (4). Astfel, cu cât acesta este mai strâmt, cu atât șansele de ulcerație sunt mai mari (5). În cele 10 cazuri de tub gastric tip Gavriliu acesta era plasat presternal și a fost rezecat la 7 pacienți, la alți trei acesta fiind păstrat și intrând în compoziția unui grefon multivisceral, de obicei asociat cu colonul. Disfuncționalitatea acestor grefoane gastrice a fost cauzată de complicațiile tipice ale plastiei Gavriliu, ulcere, fistule, stenoze.
În cazul plastiilor inițiale colice care au eșuat, motivele sunt foarte variate: un caz la care plastia s-a efectuat (Kelling-Belesey) dar anastomozele distală și proximală nu au fost efectuate din motive necunoscute; în timp, grefonul s-a retractat iar anastomozele nu au mai fost posibile; în acest caz s-a practicat o rectocoloesofagoplastie antiperistaltică transpleurală cu rezultat bun. Alt caz a prezentat o stenoză cvasicompletă a anastomozei esocolice și a grefonului în porțiunea proximală (probabil din cauza ischemiei cronice) – plastia iterativă s-a efectuat cu un grefon ileocolic. Un caz a prezentat o necroză totală tardivă de grefon; după rezecția acestuia, la mai mult de un an s-a practicat o ileoplastie vascularizată pe artera ileocolică, cu rezultat bun. Într-un al patrulea caz, după ingestia iterativă de sodă caustică a fost necesară rezecția porțiunii proximale a neocoloesofagului și refacerea continuității digestive cu ajutorul unui lambou de mușchi trapez. În ultimul caz, după două tentative eșuate de racord cervical și retracția grefonului, s-a practicat o faringoplastie augmentativă cu rezultat favorabil. Asupra acestui caz vom reveni la discuțiile privitoare la evoluția pe termen lung.
Restul de trei cazuri rămase se referă la un transplant ileal inițial cu necroză tardivă care a trebuit rezecat, și două dermatovisceroplastii (una cu stomac și alta cu colon), la care într-un caz am întâlnit o stenoză și fistulă a anastomozei gastrocutanate și alta cu un neoplasm nonepitelial al tubului cutanat, ambele necesitând rezecția.
Este dificil de găsit puncte comune acestor cazuri. Fiecare pacient este tratat individual și managementul este strict dependent de operațiile anterioare, din nefericire de multe ori numeroase. Nu întotdeauna opțiunile de reconstrucție sunt evidente sau facile. În 6 cazuri a fost nevoie de reconstrucții multiviscerale (așa numitele esofagoplastii caleidoscopice), care deși inițial au avut rezultate satisfăcătoare, nu cunoaștem evoluția pe termen lung și tulburările funcționale asociate, pacienții fiind pierduți din urmărire, problemă caracteristică a sistemului medical românesc, unde dacă pacientul nu se prezintă la control înseamnă că ori a decedat ori nu are probleme. În acest lot de pacienți s-a înregistrat un singur deces la o pacientă de 73 de ani care a făcut un stop cardiorespirator în perioada postoperatorie imediată. Complicațiile precoce, chirurgicale și nechirurgicale au fost minore, reprezentate în special de niște minime fistule salivare și un caz de empiem pleural care au fost tratate conservator.
Evoluția pe termen lung, după cum menționam mai sus, nu este cunoscută în totalitate; oricum, la pacienții urmăriți s-a reintervenit într-un caz pentru un ulcer anastomotic gastrocolic, care a necesitat rezecție și recalibrare a anastomozei; într-un caz s-a observat o repermeabilizare a vechiului esofag; ultimul caz la care mă refer, și pe care l-am pomenit mai sus, practic ultimul din serie (nr. 391), a fost pacientul meu la 10 ani după faringocoloplastie. S-a internat în februarie 2010 cu empiem pleural stang masiv și un abces pulmonar mare de lob inferior stâng (fig. 8:E.1, 8.E.2, 8.E.3), cu un dezechilibru hidroelectrolitic marcat, cauzat în primul rând disfuncționalitații paratiroidelor (aspect stabilit de endocrinolog), iar colonul stîng plasat retrosternal era ușor redundant cu o minimă buclă spre stânga (fig. 8.E.4).
Fig. 8.E.1 – radiografie toracică față după drenajul pleural și evacuarea a 3 l de puroi fetid, cu aspect aeric toracic inferior stâng, considerat inițial a fi stomacul – colecția personală
Fig. 8.E.2 – radiografie toracică profil stâng după drenajul pleural care arată prezența cavității aerice în torace – colecție personală
Fig. 8.E.3 – aspect CT care confirmă abcesul de lob inferior stâng – colecție personală
Fig. 8.E.4 – tranzit cu substanță de contrast care arată colonul ușor deviat spre stânga – colecție personală
După drenajul empiemului, tratament antibiotic corespunzător și reechilibrare hidroelectrolitică, abcesul pulmonar nu a remis, motiv pentru care la două luni după instituirea tratamentului s-a decis efectuarea unei lobectomii inferioare stângi. Intraoperator, după o lobectomie inferioară dificilă, se constată că lobul superior, care își pierduse elasticitatea din cauza fibrozei apărute după minime aspirații repetate, nu se reexpansionează pentru a ocupa cavitatea restantă; se decide practicarea unei pneumonectomii de completare. Postoperator, evoluția a fost simplă, dar în ziua 8 postoperator, prevazută pentru externare, pacientul dezvoltă o fistulă bronșică postpneumonectomie; am reintervenit de urgență în aceeași zi cu închiderea bontului bronșic per primam și plastie cu lambou de mușchi intercostal, dar patru zile mai târziu fistula se reface; în contextul empiemului pleural apărut am efectuat un drenaj toracic deschis (fereastră Eloesser) dar am decis să păstrez lamboul muscular plasat în fereastra aortopulmonară. Sub tratament antibiotic țintit, pansamente zilnice ale cavității, fistula s-a închis spontan după două săptămâni, motiv de satisfacție, deoarece, datorită plastiei colice retrosternale și a intervențiilor chirurgicale repetate în zona cervicală, toate metodele obișnuite de închidere a fistule bronșice erau imposibile. De remarcat, că pe parcursul perioadei de timp scursă după pneumonectomie, minima buclă colică spre stânga devenise mai mare (fig. 8.E.5), iar pacientul acuza constant regurgitații postprandiale masive, simptomatologie pe care nu o prezenta anterior pneumonectomiei. Investigațiile cu substanță de contrast au evidențiat un colon mult deviat spre stânga comparativ cu stadiul inițial (practic a avut loc să se dilate în cavitatea postpneumonectomie) cu reflux minim traheal, dar cu stază în porțiunea supradiafragmatică a transplantului. Deși pacientul a fost educat să se alimenteze cu precauție, în cantități mici, iar după masă să evite poziția orizontală, după încă o săptămână, după o masă copioasă pacientul a prezentat regurgitații mari cantitativ și aspirație de conținut gastric și colic în plamânul unic drept. Deși s-a intervenit prompt, cu aspirații repetate ale plămânului cu ajutorul bronhoscopului flexibil, s-a instalat o pneumonie de aspirație pe plămân unic, pacientul a fost intubat și a decedat două săptămâni mai târziu prin sepsis sever. Prezentarea acestui caz are ca scop evidențierea complicațiilor tipice care pot să apară pe termen lung post plastie esofagiană din cauza aspirației cronice, chiar și minime.
Fig. 8.E.5 – radiografie toracică fața postpneumonectomie care arată cavitatea pleurală drenată și colonul retrosternal mult deviat spre stânga, până în apropierea peretelui toracic – colecție personal
Esofagoplastia iterativă este o intervenție chirurgicală ”formidabilă”, atât pentru chirurg prin complexitatea ei, cât și pentru pacient prin trauma chirurgicală creată pe un organism și așa destul de încercat și cu multiple tare. Tehnicile chirurgicale folosite necesită de multe ori echipe multidisciplinare, dar sunt posibile rezultate satisfăcătoare chiar și atunci când boala de bază este neoplazică (6)
Bibliografie:
Wormuth JK, Heitmiller RF. Thorac Surg Clin. Esophageal conduit necrosis. 2006;16:11-22
Gavriliu D, Georgescu L. Esofagoplastia direct cu material gastric (procedeu personal). Rev St Med 1951;3:33
Uchida Y, Tomonari K, Murakami S, Hadama T, Shibata O, Shirabe J. Occurrence of peptic ulcer in the gastric tube used for esophageal replacement in adults. Jpn J Surg 1987;17:190-4
Pierie JP, de Graaf PW, van Vroonhoven TJ, Obertop H. The vascularization of a gastric tube as a substitute for the esophagus is affected by its diameter. Dis Esophagus 1998;11:231-5
Liebermann-Meffert DM, Meier R, Siewert JR. Vascular anatomy of the gastric tube used for esophageal reconstruction. Ann Thorac Surg 1992;54:1110-5
Dowson HM, Strauss D, Ng R, Mason R. The acute management and surgical reconstruction following failed esophagectomy in malignant disease of the esophagus.Dis Esophagus 2007;20:135-40
Capitolul IX
Complicațiile după chirurgia de rezecție și reconstrucție esofagiană
Introducere
Chirurgia esofagului reprezintă un domeniu complex, cu caracter de supraspecialitate, situată la interferența mai multor specialități chirurgicale: abdominală, toracică, oto-rino-laringologie, oro-maxilo-facială. Intervențiile operatorii adresate acestui conduct digestiv, cu deosebire cele care implică rezecția și reconstrucția, necesită o abordare cu totul diferită față de celelalte segmente ale tractului alimentar.
Situația topografică a esofagului – traversează trei regiuni anatomice: cervicală, toracică, abdominală supramezocolică – raporturile sale multiple, posibilitățile sale de reconstrucție cu diverse segmente ale tubului digestiv și nu numai, numeroasele tehnici operatorii descrise, reclamă din partea chirurgului care se preocupă de tratamentul afecțiunilor esofagului, variate și amănunțite cunoștințe de anatomie și fiziologie atât ale acestui organ cât și a numeroaselor viscere implicate în reconstrucția lui.
Nu se poate recurge la terapia chirurgicală a afecțiunilor esofagiene fără o precizare minuțioasă a modificărilor poduse de boală mai cu seamă atunci când simptomatologia nu este corelată cu modificări morfopatologice, este nespecifică sau poate mima patologia organelor de vecinătate. Nu rareori sunt trimiși în clinicile de chirurgie toracică pacienți cu diagnosticul de tumori mediastinale posterioare și care, de fapt, sunt purtătorii unor veritabile cancere esofagiene sau, în cel mai fericit caz, al unor leiomioame.
Datorită complexității intervențiilor chirurgicale adresate esofagului se recomandă ca acestea să se efectueze în centre specializate. Studii internaționale de bună credință au demonstrat că există corelații semnificative statistic între mortalitate și morbiditate, pe de-o parte și numărul de intervenții chirurgicale, pe de altă parte, primele fiind evident mai reduse în centrele cu volum mare de cazuri (1). De asemenea s-a constatat că rezultatele sunt net superioare atunci când intervențile chirurgicale sunt efectuate de chirurgi cu experiență în această patologie (2).
În continuare vom prezenta complicațile posibile, apărute după procedeele de rezecție și reconstrucție ale esofagului (nu doar cele referitoare la reconstrucția cu colon)(3), tocmai pentru a sublinia complexitatea problemelor pe care le poate întâlni chirurgul de esofag.
Explorarea complexă a pacientului care va suferi o rezecție esofagiană, urmată imediat sau la distanță de o reconstrucție, este imperios necesară, poate mai mult decât în alte intervenții chirurgicale. Trebuie cunoscut dinainte dacă bolnavul va face față unei operații de asemenea amploare. Uneori comorbiditățile descoperite, în special cele cardiovasculare sau pulmonare, pot contraindica intervenția.
La pacienții cu risc crescut, cu pierdere ponderală semnificativă sau la cei la care s-a practicat un tratament oncologic de inducție, este recomandat să li se corecteze deficitele nutriționale și metabolice. În acest sens se recurge la suplimentarea nutrițională parenterală cu cel puțin două săptămâni înaintea inervenței chirurgicale. S-a demonstrat că într-o perioadă de timp mai scurtă decât cea menționată, echilibrul metabolico-nutrițional este stabilit doar parțial, cu puține beneficii postoperatorii (4).
Complicațiile în chirurgia de rezecție și reconstrucție pot fi împărțite, ca de altfel în toată chirurgia de mare anvergură, în generale și locale, imediate (incluzând aici și incidentele și accidentele intraoperatorii) și tardive. Factorii de care depind acestea sunt foarte complecși și țin de o serie de elemente cum ar fi: modalitatea de abord – clasică sau miniminvazivă, tehnica de reconstrucție, viscerul ales pentru reconstrucție, calea de ascesionare, modalitatea de realizare și locul ales pentru anastomoză și nu în ultimul rând experiența echipei operatorii și volumul de intervenții chirurgicale pe esofag efectuate în acel departament.
Deși există multiple modalități tehnice de efectuare a rezecției esofagiene, potențialele complicații sunt în general aceleași. În ceea ce privește rezultatele, lucrurile rămân în continuare sub semnul dezbaterii. Referindu-se numai la criteriul mortalitate, un studiu multicentric ce a grupat 5000 de pacienți la care s-a practicat esofagectomie, arată o mortaliate de 17,3% în spitalele cu volum mic al acestor intervenții, față de numai 3,4% în cele cu volum mare (cel puțin șase rezecții practicate anual).
Încercând să comparăm beneficiile esofagectomiei transhiatale cu acelea ale intervenției pe cale deschisă, rezultatele sunt destul de dificil de interpretat, loturile de pacienți luați în studiu fiind operați de echipe chirurgicale diferite. Dacă rata complicațiilor pare să fie mai scăzută în cazul esofagectomiei transhiatale, supraviețuirea la distanță este net superioară în situația esofagectomiei pe cale deschisă, motivul fiind, evident, limfadenectomia mediastinală mult mai minuțioasă în cazul celei din urmă. Un studiu efectuat pe 7000 de pacienți – publicat în anul 2001 – arată superioritatea rezecției transhiatale comparativ cu cea clasică în ceea ce privește complicațiile, cu o supraviețuire la distanță sensibil egală (5). Cu toate acestea, studii recente (2007, 2008), este adevărat, pe loturi mai puțin numeroase, menționează o supraviețuire, semnificativ statistic, mai mare în cazul esofagectomiei efectuate pe cale deschisă , mai cu seamă când aceasta se realizează „în bloc” (6, 7).
Intervențiile chirurgicale pe cale miniminvazivă, dezvoltate exploziv în ultimii zece ani, și-au arătat utilitatea și în cazul rezecției și reconstrucției esofagiene. Rezecția pe cale toracoscopică, prepararea viscerului pentru reconstrucție pe cale laparoscopică (cel mai frecvent stomacul) și realizarea anastomozei la nivel cervical, semimecanic sau mecanic în totalitate, sunt modalități care au devenit cotidiene în unele centre. Studiile comunicate prezintă rezultate favorabile în ceea ce privește mortalitatea, morbiditatea și scăderea duratei de spitalizare comparativ cu aceleași intervenții efectuate pe cale transhiatală sau clasică (8, 9). În aceleași lucrări există recomandarea ca intervențile mai sus menționate să fie efectuate în centre specializate în chirurgia clasică a esofagului de către chirurgi cu reale aptitudini pentru cea miniminvazivă.
Se pare că și chirurgia robotică și-a anunțat prezența în acest domeniu, până la ora actuală fiind comunicate doar date preliminare, cel puțin încurajatoare, după afirmațiile autorilor (10).
Complicații generale
Complicațiile cardiovasculare și pulmonare sunt complicații tipice „nechirurgicale” dar care apar destul de frecvent în chirurgia esofagului în general și mai ales în aceea care implică rezecția acestui conduct digestiv. Trebuie tratate cu maximum de seriozitate deoarece pot duce la decesul pacientului.
Complicațiile respiratorii sunt reprezentate de atelectazie, pneumonie și sindromul de detresă respiratorie acută. Factorii de risc sunt vârsta înaintată, malnutriția, terapia oncologică de inducție și, poate cel mai important, lezarea nervilor recurenți. Profilaxia acestor complicații începe în preoperator prin măsuri adecvate de pregătire a pacientului (oprirea fumatului, tratarea bronhopatiei cronice obstructive, kinetoterapie etc.) și continuă în perioada postoperatorie prin profilaxia durerii (anestezie continuă peridurală), tratament antibiotic; pacientului trebuie să i se facă fizioterapie, să fie „învățat să respire adânc, să tușească și să expectoreze”. De cele mai multe ori, gesturi ce par de altfel banale, stau la baza unei evoluții lipsite de complicații pulmonare. Atelectazia este de obicei tranzitorie, iar în cazul în care pacientul nu reușește să își curețe eficient căile aeriene, intervenția promptă a bronhologului este salutară. Sindromul de detresă respiratorie acută reclamă transferul pacientului în serviciul de terapie intensivă și apelarea la toate măsurile ce se impun, inclusiv intubația oro-traheală sau prin traheostomă cu suport mecanic ventilator până la depășirea perioadei acute.
Cel mai frecvent întâlnită complicație cardiacă este fibrilația atrială, rezolvată în general prin administrarea de antiaritmice. Nu s-a dovedit că tratamentul antiaritmic preoperator ar preveni afecțiunea. Accidentul coronarian ischemic poate de asemenea să complice evoluția unui pacient care a suportat o intervenție de asemenea amploare, mai ales dacă pierderea sanguină intraoperatorie a fost importantă și necorectată. Incidența trombozei venoase profunde (complicată sau nu cu trombembolism pulmonar) nu a putut fi cuantificată cu exactitate, dar riscul apariției este relativ ridicat din cauza faptului că această intervenție majoră se adresează în general oamenilor în vârstă și cu boală neoplazică. Tratamentul anticoagulant și mobilizarea precoce a pacientului vor scădea incidența trombozei venoase.
Complicațiile „nechirurgicale” apar mai frecvent în cazul intervențiilor laboriase, cum ar fi rezecția esofagiană „în bloc”. La un lot de 263 de pacienți cărora li s-au practicat astfel de rezecții s-a remarcat o rată a complicațiilor respiratorii de 23% și a celor cardiovasculare de 20% (11).
Complicații locale
Vom include în acest subcapitol și incidentele intraoperatorii care trebuie recunoscute și remediate imediat. Pentru început vom prezenta evenimentele legate de rezecția esofagului.
Pierderile sanguine intraoperatorii sunt în medie de 700 – 800 ml, de regulă mai crescute în cazul esofagectomiei transhiatale și a rezecției „în bloc”. Structurile vasculare cu risc de a fi efracționate sunt acelea vecine esofagului: aorta, vena cavă inferioară și vena azygos. Relația acestora cu tumora trebuie evidențiată prin explorările preoperatorii: computer tomografia toracică, RMN sau echografia transesofagiană. Pentru evitarea unor hemoragii majore cu potențial letal, cazurile considerate cu risc trebuie abordate pe cale clasică, deschisă. Uneori trebuie renunțat la rezecția R0 în favoarea securității operației, abandonându-se fragmente tumorale pe structurile vasculare vitale.
Leziunile traheobronșice pot apărea cu o incidență de cca. 2% atât în abordarea clasică cât și în aceea transhiatală, cu o frecvență mai mare în cazul acesteia din urmă. De cele mai multe ori leziunea este de mici dimensiuni, dar trebuie descoperită și reparată folosindu-se țesut viabil din apropiere, pleură, pericard sau ceva mai de la distanță: mușchi intercostal pediculat. De regulă, invazia traheală, evidențiată preoperator prin examen bronhoscopic, exclude pacientul din lotul celor candidați la rezecție. Dacă în timpul esofagectomiei transhiatale conductul digestiv este strâns aderent la structurile traheobronșice, este mai înțelept ca operatorul să renunțe în favoarea unei toracotomii de siguranță (12).
Lezarea ambilor nervi recurenți este o complicație redutabilă, cu consecințe dintre cele mai neplăcute. Laringeul recurent stâng este interceptat la nivelul arcului aortic sau, mai frecvent, în timpul cervical al disecției esofagului, pe când cel drept în timpul toracic la disecarea joncțiuni cervico-toracice a organului. Lezarea nervilor poate fi evitată printr-o bună cunoaștere a anatomiei și o disecție delicată. Pe lângă disconfortul cauzat de disfonia secundară, afectarea nervoasă interferă în principal cu funcția motorie cricofaringiană, a cărei perturbare stă la baza apariței pneumoniilor de aspirație. Apariția acestei complicații este remarcată cu o frecvență mai ridicată în cazul esofagectomiei transhiatale (13).
Ductul toracic poate fi secționat, din cauza relațiilor anatomice strânse cu conductul digestiv, în timpul esofagectomiei. Leziunea este relativ dificil de recunoscut intraoperator iar chilotoraxul postoperator poate, în lipsa unui tratament eficient, să determine o mortalitate de 50% (14). Soluția acestui incident este reprezentată de ligatura ductului. Există autori care recomandă ligatura canalului toracic de principiu. Chilotoraxul postoperator mai poate fi soluționat prin ligatura ductului printr-un procedeu toracoscopic (15).
Complicație caracteristică a esofagectomiei transhiatale, pneumotoraxul uni sau bilateral, este raportată de Orringer et. al, la un lot de 1085 de pacienți rezecați, într-un procent de 77%. Rezolvarea acestei complicații se face simplu, prin drenajul cavității pleurale afectate (16). Tot aceiași autori, zece ani mai târziu, pe un lot remarcabil de 2000 de pacienți operați, comunică o rată a complicațiilor mai sus menționate (hemoragie intraoperatorie, leziuni de nervi recurenți etc.) de sub 1% pentru fiecare (17). Astfel de rezultate nu au mai fost comunicate de alte studii și ele sunt rodul unei experiențe cu totul remarcabile în chirurgia de rezecție și reconstrucție a esofagului.
Complicațiile specifice etapei de reconstrucție a esofagului depind de două elemente principale: viscerul ales pentru plastie și calea de ascensionare a acestuia până la nivel cervical. Stomacul este cel mai utilizat viscer în scopul substituirii esofagului deoarece este ușor de mobilizat și ascensionat, are o vascularizație suficientă, păstrează continuitatea anatomică și fiziologică a tractului alimentar și pentru refacerea continuității acestuia din urmă este necesară o singură anastomoză. Atunci când din anumite considerente stomacul este inutilizabil (rezecție gastrică în antecedente, cancer esogastric cu extensie importantă pe stomac) sau este nevoie de un grefon mai lung se va recurge la colon. Folosirea lui are câteva avantaje importante (lungime mai mare, la pacienți cu tratament oncologic de inducție, este situat în afara câmpului de iradiere) dar și anumite dezavantaje – efectuarea a trei anastomoze, timp operator mai lung, necesitatea unei arteriografii mezenterice pentru aprecierea arcadelor vasculare. Celelalte segmente digestive, jejunul mobilizat sau ca grefă liberă, se folosesc doar în cazuri judicios selecționate.
Complicațiile precoce, legate de plastie – indiferent de ce segment al tubului digestiv este folosit – sunt consecința directă a insuficienței de perfuzie (18). Acestea sunt, în ordinea descrescătoare a gravității: necroza grefonului și fistulele anastomotice. Rata de mortalitate în cazul necrozei poate ajunge la 80%. Prevenirea acestei complicații reclamă o atentă selecție a pacientului și viscerului pentru plastie precum și o tehnică operatorie desăvârșită. Studiile efectuate pe cohorte largi de pacienți arată scăderea incidenței acestei redutabile complicații în funcție de organul folosit ca substitut al esofagului rezecat. Astfel rata cea mai scăzută este în cazul folosirii stomacului, urmat de jejun, colonul fiind cel mai expus necrozei. Totuși procentele diferă de la autor la autor (19). Singura soluție terapeutică este îndepărtarea imediată a viscerului necrozat, plasarea unei jejunostome de realimentare, fistulă esofagiană cervicală, reechilibrare hidroelectrolitică și nutritivă parenterală și amânarea refacerii continuității digestive (cca. 6 luni).
Fistula anastomotică este tot o consecință a deficitului vascular apărând raportată în diversele studii cu o incidență cuprinsă între 0% și 40%. Incidența ei pare să fie influențată și de organul folosit pentru plastie (mai frecventă când este folosit stomacul și mai rar în cazul colonului), modalitatea de realizare a anastomozei (manuală sau mecanică), topografia anastomozei – cervicală sau intratoracică (20). Incidența fistulei în funcție de topografia anastomozei este diferit raportată de diverși autori. Blewett et al (21) consideră că incidența este mai mare la anastomozele efectuate intratoracic (16% vs 5%), Okuyama et al (22) consideră incidența sensibil egală (14% vs 16%) pe când Muller et al (23) susțin o rată mai mare a fistulelor în cazul anastomozelor la nivel cervical (11% vs 19%). Majoritatea studiilor arată că nu există diferențe semnificativ statistic de apariție a fistulelor între diferitele modalitățile tehnice de realizare a anastomozei (24). Fără nici un fel de dubiu, fistula anastomotică intratoracică are consecințe mult mai grave decât aceea de la nivel cervical. Empiemul sau mediastinita rezultate, pot periclita viața pacientului. Mortalitatea în cazul fistulei intratoracice este de 69% față de 20% în cazul celei cervicale (23). Fistulele precoce, apărute în primele 48 de ore sunt legate de defecte majore de tehnică a anastomozei sau de necroza grefonului. Starea generală a pacientului se alterează rapid iar drenajul devine turbid cu miros fetid. Hiperleucocitoza este prezentă. Drenajul perianastomotic, fie pleural sau cervical, trebuie menținut cel puțin 7 zile, pentru a „supraveghea” anastomoza și, eventual, a permite instalarea de spălături cu lichid antiseptic la nevoie. Apariția fistulei cervicale poate fi demonstrată și prin administrarea de substanță de contrast apoasă (nu bariu!). Alterarea stării generale a unui pacient cu fistulă cervicală trebuie să ne ducă cu gândul la apariția unei mediastinite. O tomografie computerizată toracică este de mare utilitatea în depistarea cloazonărilor purulente mediastinale sau pleurale. Acestea nu trebuie confundate cu grefonul intratoracic din cauza conținutului hidroaeric al acestuia (lichid de stază). Certificarea mediastinitei impune intervenția de urgență pentru realizarea unei debridări mediastinale, a unui lavaj și drenaj eficient. Este importantă păstrarea unei sonde digestive în toată această perioadă, inițial pentru decomprimarea grefonului, ulterior pentru alimentare cu concentrate nutritive. În cazul în care dehiscența anastomotică nu dă semne de vindecare sau chiar se mărește, singura soluție este reintervenția cu refacerea anastomozei, cel mai adesea dificil de realizat. Atunci când este utilizat colonul mai pot apărea și fistule cologastrice sau colocolice. Acestea stau la originea unor peritonite de gravitate extremă ce impun laparotomia iterativă de urgență.
Un element care nu trebuie neglijat este evitarea volvulării substitutului atunci când este ascensionat la nivelul toracelui sau gâtului, incident care stă la baza tulburărilor de vascularizație și implicit a necrozării lui. Fără îndoială cel mai bun tratament al fistulei anastomotice este prevenirea ei, pentru acest deziderat trebuie respectate câteva reguli: manipularea cu atenție a viscerului, ales ca grefon, în timpul disecției, evitarea tensiunii la nivelul anastomozei (anastomozelor) prin asigurarea unei lungimi adecvate a substituentului, fixarea grefonului la țesuturile din jur, acoperiea anastomozei cu țesuturi bine vascularizate (epiploon sau ligament gastro-colic mobilizat odată cu stomacul), și, poate cel mai important, menajarea vascularizației atât a grefonului cât și a bontului esofagian. Protocoale clare de reluare treptată a alimentației în postoperator pot de asemenea să scadă rata de fistule anastomotice (24). În cazul folosirii colonului s-au mai descris, în scopul augmentării vascularizației, anastomoze realizate prin tehnici de microchirugie, între arcada viscerului-substitut și vasele tiroidiene inferioare sau mamare interne, având ca rezultat scăderea semnificativă a incidenței fistulei anastomotice și a necrozei (25).
O complicație care poate fi inclusă la cele tardive și care are un impact destul de important asupra calității vieții pacientului este refluxul acid sau biliar. Atunci când esofagul rezecat a fost înlocuit cu stomacul, pe esofagul restant pot apare leziuni de esofagită care, netratate, pot evolua către stenoză. Aceasta este cauza aspirației alimentelor în căile aeriene cu declanșarea unor grave pneumonii. Se pare că refluxul este mai puțin fecvent când anastomoza este efectuată la nivel cervical. În cazul în care refacerea continuității digestive este realizată printr-o anastomoză intratoracică este recomandat a se practica o fundoplicatură în jurul acesteia (artificiul lui Sweet) care are darul de a reduce refluxul. Folosirea colonului este mai putin grevată de apariția acestei complicații dacă nu exită o dilatație importantă a grefonului. În siuația în care refluxul apare, manifestările clinice sunt de intensitate medie și pot fi tratate cu medicamente prochinetice, necesitatea unor operații de drenaj, gen colojejunostomia pe ansă în Y sau diversia duodenală, fiind cu totul excepțională (26, 27). Există autori care pentru evitarea acestei complicații preferă ca înlocuitor al esofagului, ileocolonul sau ileocecul, motivul fiind că valvula ileocecală ar fi un ideal obstacol antireflux (28). Plasarea colonului izo sau anizoperistaltic pare să fie de mică importanță în evitarea acestei neplăceri.
Disfagia, o altă complicație relativ tardivă, este cauzată de stenoza gurii de anastomoză și este raportată de diverși autori ca având o rată de apariție cuprinsă între 5% și 44%, frecvență care ar putea fi redusă prin selectarea atentă a tipurilor de anastomoză – semimecanice, mecanice, latero-laterale (29). Stenozele precoce – din primele 30 de zile postoperator – apar de cele mai multe ori ca urmare a unor fistule anastomotice și se tratează conservator, prin dilatații, doar cca. 10% dintre pacienți necesitând mai multe ședințe. Stenoza tardivă trebuie să ne ducă cu gândul la recidiva locală sau la stadiul final al unei esofagite de reflux. În lipsa recidivei, dilatația endoscopică are rezultate foarte bune, refacerea anastomozei pe cale chirurgicală fiind necesară cu totul excepțional.
În cazul folosirii stomacului se mai descriu și alte complicații, mai rare cum ar fi sindromul dumping și evacuarea gastrică tardivă. Prima se rezolvă printr-o riguroasă educație alimentară (mese mici, repetate, evitarea consumului exagerat de lichide, evitarea consumului alimentelor lactate sau cu concentrație crescută de carbohidrați) iar cea de-a doua prin efectuarea unei piloroplastii. Necesitatea acesteia este încă un subiect de controversă.
Plastia cu colon predispune, în timp, la dilatația marcată a grefonului urmată de stază, regurgitații și pneumonii de aspirație. Prevenirea acestei neplăceri se face încă din primul timp operator prin măsurarea judicioasă a segmentului intestinal ce urmează a fi utilizat. Ulterior, se recurge tot la chirurgie, urmărindu-se rezecția segmentelor în exces, dilatate, și reanastomoză.
Esofagoplastia cu jejun liber revascularizat pentru reconstrucția segmentară a esofagului cervical sau hipofaringe, are rezulate bune dacă anastomozele vasculare sunt funcționale. Acest tip de chirurgie se practică doar în centre supraspecializate iar rezultatele sunt bune (30).
Chiar dacă nu există complicații specifice legate de calea de ascensionare a substituentului esofagian, chirurgul trebuie să fie familiarizat cu câteva elemente. Calea mediastinală posterioară – patul esofagului – este cea mai scurtă și cea mai folosită, dar atunci când rezecția s-a practicat pentru un cancer de treime medie care, de cele mai multe ori, a depășit musculara, riscul de recidivă locală este relativ mare și de obicei finalul este reprezentat de constituirea unei fistule traheo–grefon, cu final dezastruos. Din acest motiv, în condițiile expuse, este preferabil să evităm contiguitatea cale aeriană – cale digestivă prin alegerea unei alte rute: retrosternală. Nici aceasta nu este lipsită de neplăceri. La efectuarea ei putem să provocăm pneumotorax sau o hemoragie, chiar dacă nu importantă, cel puțin stânjenitoare. Spațiul relativ îngust de la nivelul aperturii toracice superioare poate fi mărit prin rezecția hemimanubriului și capetelor anterioare ale claviculei și coastei I. Calea presternală – subcutanată – este cea mai lungă și inestetică, dar și cea mai ferită de riscuri. Necroza grefonului la nivelul acestei rute permite excizia lui, iar riscul de medistinită este aproape nul. Jenarea pasajului alimetar prin defileul frenic poate fi evitat prin frenotomie parțială iar herniile interne prin același spațiu, prin sutura grefonului la marginile diafragmului.
În capitolul următor voi prezenta rezultatele obținute, morbiditatea și mortalitatea la pacienții lotului avut în studiu și aspecte punctuale privitoare la calitatea vieții după astfel de intervenții chirurgicale.
Bibliografie:
Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I, Welch HG, Wennberg DE: Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002; 346:1128-37
Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 2003; 349:2117-27
Cordoș I, Bolca C. Complicații în chirurgia esofagului. In: Țunea C, Nicodin A editori: Complicații în chirurgia toracică, Editura Brumar, Timișoara 2008:137-150
Deslauriers J, Mehran RJ. Prevention of postoperative complication after esophageal surgery. In: Handbook of perioperative care in general thoracic surgery, Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005:250-59
Hulscher JB, Tijssen JG, Obertop H, van Lanschot JJ. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2001; 72:306-13
Rizzetto C, DeMeester SR, Hagen JA, Peyre CG, Lipham JC, DeMeester TR. En bloc esophagectomy reduces local recurrence and improves survival compared with transhiatal resection after neoadjuvant therapy for esophageal adenocarcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 135:1228-36
Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, Ten Kate FJ, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007; 246:992-1000
Nguyen NT, Roberts P, Follette DM, Rivers R, Wolfe BM. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures. J Am Coll Surg. 2003; 197:902-13
Martin DJ, Bessell JR, Chew A, Watson DI. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy: initial experience and outcomes. Surg Endosc. 2005; 19:1597-601
Galvani CA, Gorodner MV, Moser F, Jacobsen G, Chretien C, Espat NJ, Donahue P, Horgan S. Robotically assisted laparoscopic transhiatal esophagectomy. Surg Endosc. 2008; 22:188-95
Hagen JA, Boland B. En-bloc resection of the esophagus. In: Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery, Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008:597-607
Hulscher JB, ter Hofstede E, Kloek J, Obertop H, De Haan P, Van Lanschot JJ. Injury to the major airways during subtotal esophagectomy: incidence, management, and sequelae. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 120:1093-6
Gockel I, Kneist W, Keilmann A, Junginger T. Recurrent laryngeal nerve paralysis (RLNP) following esophagectomy for carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2005; 31:277-81
Schumacher G, Weidemann H, Langrehr JM, Jonas S, Mittler J, Jacob D, Schmidt SC, Spinelli A, Pratschke J, Pfitzmann R, Alekseev D, Neuhaus P. Transabdominal ligation of the thoracic duct as treatment of choice for postoperative chylothorax after esophagectomy. Dis Esophagus. 2007; 20:19-23
Bonavina L, Saino G, Bona D, Abraham M, Peracchia A. Thoracoscopic management of chylothorax complicating esophagectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001; 11:367-9
Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements. Ann Surg. 1999; 230:392-400
Orringer MB, Marshall B, Chang AC, Lee J, Pickens A, Lau CL. Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessons learned. Ann Surg. 2007; 246:363-72
Cordos I, Bolca C, Paleru C, Cadar G. Early complications after resection and reconstruction of the esophagus. The Heart Surgery Forum 2008; 11:S135
Wormuth JK, Heitmiller RF. Esophageal conduit necrosis. Thorac Surg Clin. 2006; 16:11-22
Briel JW, Tamhankar AP, Hagen JA, DeMeester SR, Johansson J, Choustoulakis E, Peters JH, Bremner CG, DeMeester TR. Prevalence and risk factors for ischemia, leak, and stricture of esophageal anastomosis: gastric pull-up versus colon interposition. J Am Coll Surg. 2004; 198:536-41
Blewett CJ, Miller JD, Young JE, Bennett WF, Urschel JD. Anastomotic leaks after esophagectomy for esophageal cancer: a comparison of thoracic and cervical anastomoses. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 7:75-8
Okuyama M, Motoyama S, Suzuki H, Saito R, Maruyama K, Ogawa J. Hand-sewn cervical anastomosis versus stapled intrathoracic anastomosis after esophagectomy for middle or lower thoracic esophageal cancer: a prospective randomized controlled study. Surg Today. 2007; 37:947-52
Muller JM, Erasmi H, Stelzner M, et al: Surgical therapy of oesophageal carcinoma. Br J Surg 1990; 77:845-857
Bolca C, Mothot M, Losano-Brotons M, Conti M, Frechette E. Avoiding anastomotic leak after minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy through a strict postoperative feeding protocol. Interacti Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:S32
Hsu HH, Chen JS, Huang PM, Lee JM, Lee YC. Comparison of manual and mechanical cervical esophagogastric anastomosis after esophageal resection for squamous cell carcinoma: a prospective randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 25:1097-101
Fujita H, Yamana H, Sueyoshi S, Shima I, Fujii T, Shirouzu K, Inoue Y, Kiyokawa K, Tanabe HY, Tai Y, Inutsuka H. Impact on outcome of additional microvascular anastomosis – supercharge – on colon interposition for esophageal replacement. Comparative and multivariate analysis. World J Surg 1997; 9: 998-1003
Louie BE. DeMeester SR. Colon interposition. In: Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery, Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008:630-642
Popovici Z. Total exclusion of the duodenum from digestive transit in reflux esophagitis following coloesophagoplasty. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir. 1987; 36:41-8
Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon. Thirty-years experience. Dis Esophagus. 2003; 16:323-7
Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, et al: Factors affecting cervical anastomotic leak and stricture formation following esophagogastrectomy and gastric tube interposition. Am J Surg 1992; 163:484-489
Ferahkose Z, Bedirli A, Kerem M, Azili C, Sozuer EM, Akin M. Comparison of free jejunal graft with gastric pull-up reconstruction after resection of hypopharyngeal and cervical esophageal carcinoma. Dis Esophagus. 2008; 21:340-5
Capitolul X
Studiul statistic al bazei de date, rezultate, discuții
Lucrarea are la bază 392 de cazuri de coloesofagoplastii efectuate de profesorul Zeno Popovici între anii 1970 – 2003, în Clinica a II-a Chirurgie, Spitalul de Urgență București și în Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Județean Sibiu. Această bază de date este una dintre cele mai mari statistici personale pe această temă la nivel modial și, sunt sigur de acest aspect, cea mai diversificată, întâlnind aici toate metodele de plastie esofagiană colică cunoscute, unele dintre ele metode personale ale domnului profesor. De aici și posibilitatea de a face o ”radiografie” clară a opțiunilor de reconstrucție esofagiană cu colon, fiecare cu avantajele și dezavantajele ei.
Am considerat că prezentarea în cadrul unui singur capitol al studiului statistic, rezultatelor obținute și discuțiilor și comentariilor pe marginea acestora oferă o privire mai clară și o viziune omogenă asupra problematicii în discuție. Nu în ultimul rând, menționez că acolo unde a fost posibilă aplicarea calculelor statistice am folosit testul Hi pătrat Pearson în vederea obținerii unor corelații între datele folosite.
Repartiția pe sexe
Din graficul de mai sus se poate observa omogenitatea lotului referitor la repartiția pe sexe a pacienților; cu o ușoară predominență feminină, această egaliate apare în context etiologic, stenozele postcaustice (cu predominență feminină clară după cum vom vedea mai jos) reprezentând două treimi din statistica noastră. La ora actuală, etiologia predominantă pentru plastia esofagiană este reprezentată de neoplasmul esofagian, studiile epidemiologice recent publicate aratând că bărbații sunt mai afectați de trei, patru ori mai mult decât femeile (1), fapt confirmat și de seriile ultimilor 10 ani referitoare la plastia cu colon.
Etiologie
*Cauze rare
stenoze postinfecțioase
boala Behcet
crup difteric
pemfigoid cicatricial
leiomiomatoză
achalasie
Este evidentă preponderența stenozelor postcaustice la pacienții care au beneficiat de o esofagoplastie cu colon în seria studiată. Frecvența acesteia este explicată printr-un aspect mai morbid – ingestia de sodă caustică (dar și alte substanțe) este o modalitate tipic balcanică de suicid, modalitate care din fericire este tot mai puțin folosită în zilele noastre. Acest aspect explică și numărul mare de chirurgi est-europeni în general și români în special care s-au făcut remarcați și au scris pagini de istorie în chirurgia plastiei esofagiene. După cum menționam și mai sus, la ora actuală etiologia stenozelor s-a modificat drastic, odată cu scăderea numărului de cazuri de stenoze postcaustice (prin scăderea tentativelor de suicid folosind această metodă) și cu creșterea galopantă a numărului de cazuri de neoplazii esofagiene, în special a adenocarcinomului de joncțiune esogastrică. Pe lotul în studiu am observat o creștere a incidenței cazurilor de boală neoplazică de la apariții ocazionale inițial până la o frecvență aproape egală în perioada finală a seriei, fără a avea însă semnificație statistică (p – 0,13). O astfel de diferență apare și din cauza altor factori; evident, lotul nu este omogen din acest punct de vedere. Nu trebuie să uităm că leziunile postcaustice sunt apanajul spitalelor de urgență (cum sunt ambele spitale unde s-au desfășurat intervențiile chirurgicale), unde ajung în perioada acută și unde vor continua ulterior tratamentul, iar leziunile neoplazice sunt tratate și în spitale cu profil oncologic, de aici și inegalitatea lotului. În plus, în anii 70, la începutul seriei studiate, chirurgicalizarea cazurilor de cancer esofagian nu avea amplitudinea anilor 2000, către perioada finală a seriei.
Esofagoplastia iterativă am introdus-o separat în statistică, indiferent de cauza inițială care a necesitat plastie esofagiană (în mare majoritate tot stenoze postcaustice) și a fost prezentată într-un capitol anterior, special dedicat acestui aspect. Cauzele rare, mai puțin achalasia, care este mai frecventă dar necesită destul de rar plastie esofagiană, se referă la cazuri întâlnite de obicei o singură dată pe parcursul unei cariere dedicată patologiei esofagului. Ele au fost publicate separat, ca prezentări de caz (2) sau în cadrul unor serii mai largi de plastii esofagiene. Chiar și stenozele peptice, chiar dacă sunt întâlnite destul de frecvent, ele sunt foarte rar apanajul chirurgiei de reconstrucție esofagiană.
Corelație vârstă, sex, etiologie
Urmărind graficele de mai sus se poate constata preponderența femeilor în lotul de stenoze postcaustice, peste 60% din numărul total de cazuri, aceste stenoze reprezentând aproape 90% dint totalul stenozelor la pacienții de sex feminin. Spre deosebire, bărbații sunt majoritari în ceea ce privește stenozele neoplazice, cu 86% din lotul total, dar per ansamblu, tot stenozele caustice sunt mai frecvente și la sexul masculin, dar cu un procent de sub 60%.
Privind graficul de mai sus, putem observa că stenozele postcaustice sunt mai frecvente la femei comparativ cu bărbații în decadele 2, 3, și 4 de viață, procentul este aproximativ egal în decadele 5 și 6, iar decadele 1, 7 și 8 nu pot fi cuantificate corespunzător din cauza numărului mic de cazuri. În contextul în care peste 80% dintre pacienții cu stenoze postcaustice au ingerat substanța corozivă în scop suicidar (în decada 1 ingestia este accidentală, iar în decada 2 aproape toți pacienții au peste 16 ani) putem concluziona că femeile tinere sunt mai susceptibile la astfel de gesturi, iar după 40 de ani proporția bărbați/femei este aproximativ egală.
Acest grafic indică preponderența evidentă a bărbaților la stenozele neoplazice, aspect cunoscut în literatura de specialitate, una dintre cauzele cele mai frecvente fiind consumul de alcool și fumatul, crescute semnificativ la pacienții de sex masculin comparativ cu femeile.
Esofagoplastiile iterative au fost introduse în tabelul inițial strict pentru a prezenta integral seria, ele fiind prezentate intr-un capitol anterior. Restul pacienților, cu boli rare sau stenoze esofagiene peptice, au fost grupați împreună, fiind vorba despre patologii benigne în stadiu avansat, care ajung în această situație în urma unei evoluții lungi în timp, de aici și vârsta mai înaintată a pacienților, preponderent în decadele 5 și 6 de viață. Cazul de boală neoplazică prezentă la o pacientă în decada 3 se referă punctual la un limfom Hodgkin care implică esofagul, caz foarte rar de altfel, dar caracteristic pentru vârste tinere.
Aplicând testul de calcul Hi pătrat Pearson la tabelul principal, se poate constata o corelație semnificativă statistic (p < 0,01), privitoare la incidența mai crescută a bolilor neoplazice la bărbați cu vârste mai avansate (decadele 5, 6, și 7), și a stenozelor postcaustice la femei cu vârste tinere, în special la decada 2 și 3 de viață; pentru celelalte perioade, din cauza numărului mic de pacienți, nu se poate stabili o corelație semnificativă.
Este interesant de remarcat că au existat leziuni caustice și la vârste extreme, leziuni pentru care s-au efectuat plastii esofagiene cu colon. Limitele de vârstă ale seriei au fost cuprinse între 2 și 82 de ani, media de vârstă fiind 34,3 ani, datorită vârfurilor atinse în decadele 2, 3 și 5 de viață. La copii, plastia cu colon este folosită mult mai frecvent pentru patologii ca atrezia esofagiană cu sau fără fistulă traheală; este bine cunoscut că în aceste cazuri colonul este organul de ales. Evoluția copiilor este de obicei foarte bună, capacitatea lor de recuperare fiind excelentă. Unul dintre motivele acestei evoluții favorabile este plasticitatea colonului la copil, cu o vascularizație foarte bună. Rezultatele favorabile obținute la vărste înaintate pentru leziuni în special benigne se datorează unei bune selecții a pacienților. Vârsta, este de mult dovedit, nu mai constituie un criteriu de contraindicație a intervențiilor chirurgicale de mare anvergură (3); starea generală bună a pacientului, un management corespunzător peroperator și folosirea pe scară tot mai largă a metodelor miniminvazive cu traumatism chirurgical limitat ne îndreptățesc să așteptăm rezultate bune la astfel de pacienți.
361.
Date – BM, f, 3 ani; Internare – FO 2443, 28.01 – 15.02.2002
Diagnostic – stenoză esofagiană și gastrică postcaustică
Antecedente – 09.1999 NaOH
Operații – stenoză filiformă la strâmtoarea aortică
1999 – gastroenteroanastomoză
Gastrostomie
16.01.2002 – anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) retrosternală
16.04.2002 – esocolostomie TT
Complicații – fără
Externare – vindecat chirurgical
342.
Date – PCN, m, 2 ani; Internare – FO 19575, internare 09.09.2000
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – 11.05.1999 NaOH
Operații – stenoză esofagiană totală
09.09.2000 – gastrostomie
31.10.2000 – anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) retrosternală
29.11.2000 – esocolostomie
Complicații – fără
Externare – vindecat chirurgical
383.
Date – PA, f, 82; Internare – FO 21555, 22.09 – 24.10.2003
Diagnostic – stenoză esofagiană PEPTICĂ; esofagită de reflux st IV
Antecedente – rezecție gastric pentru ulcer RP – 2002
Fibroză retroperitoneală
Operații – stenoză esofagiană 1/3 inferioară
25.09.2003 – anestezie generală – RECTO-COLO-ESOFAGOPLASTIE stângă anizoperistaltică (L) presternal
02.12.2003 – esocolostomie TT
Rezecție parțială tub colic
Complicații – minimă fistulă salivară
Externare – vindecat chirurgical
359.
Date – PP, f, 76; Internare – FO 402, internare 07.01.2002
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – 27.08.2001 NaOH
Operații – stenoză esofagiană medie
10.01.2002 – anestezie peridurală continuă și rahidiană hiperbară – ILEO-esofagoplastie pură izoperistaltică presternală (Ic)
26.02.2002 – esoileostomie TL
Complicații – minimă fistulă salivară
Externare – vindecat chirurgical
Stenozele postcaustice
Din totalul de 392 de pacienți la care s-a efectuat o plastie colică, la 285 dintre aceștia (73%) cauza a fost reprezentată de stenozele postcaustice cauzate de ingestia de substanțe corozive.
O majoritate covârșitoare a pacienților (aproape 90%) au ingerat substanțe bazice, în special NaOH (sodă caustică) din cauza disponibilității ei în gospodării, sub forma a diverse produse de curățat. Acizii tari, de genul celor prezentați în tabel, sunt mai puțin disponibili, de aici și diferența prezentă. Într-un capitol anterior am prezentat modul de acțiune al diferitelor substanțe în funcție de tipul și concentrația lor. Leziunile apărute ulterior sunt direct dependente de aceste aspecte. Ele pot fi etichetate mai corect ca leziuni caustice ale tractului digestiv superior, datorită implicării mai multor segmente al tubului digestiv, nu doar a esofagului. Putem întâlni leziuni esofagiene pure, dar și combinații de leziuni ale esofagului cu stomacul sau faringele, în cele mai grave situații existând posibilitatea implicarii arborelui respirator prin leziuni la nivelul laringelui sau chiar a traheei superioare.
* E – esofag; G – stomac; F – faringe; L – laringe
Tratamentul stenozelor postcaustice este seriat, el parcurgând diverse etape în funcție de complexitatea leziunii, și este cu atât mai complex cu cât avem mai multe segmente ale tubului digestiv implicate lezional. Toți pacienții seriei noastre au avut leziuni esofagiene; literatura de specialitate descrie cazuri izolate de stenoze caustice care nu interesează esofagul (4, 5), dar mai degrabă se referă la leziuni minime esofagiene care nu necesită plastie și nicidecum la leziuni faringiene sau gastrice pure, astfel de cazuri fiind cel mai probabil cu totul excepționale.
În faza acută postingestie caustică, în caz de necroze extinse transmurale ale esofagului sau stomacului, perforații, hemoragii severe, apărute din cauza ingestiei unor cantități mari de substanțe caustice concentrate este necesară efectuarea rezecției esofagiene și/sau gastrice. În seria studiată, la 11 pacienți (3,85%) s-a practicat esofagectomia de urgență, la unul dintre ai fiind asociată și gastrectomia totală. Ulterior, după trecerea momentului acut la acești pacienți s-a efectuat și reconstrucția. La pacienții la care nu a fost necesară esofagectomia, în perioada de stare după instituirea stenozei esofagiene se tentează dilatațiile, fiind știut ca la un procent însemnat de pacienți aceste manevre au succes. În lotul studiat s-au practicat dilatații unice sau multiple în 103 cazuri, adică 36% dintre pacienți.
64% dintre pacienți nu au beneficiat de dilatații, fie din cauza leziunilor prea extinse care nu se pretau la aceste manevre, fie din cauza refuzului acestora de a se supune unor manevre neplăcute, preferând intervenția chirurgicală. La 19 pacienți dintre cei care au fost dilatați a trebuit să se intervină de urgență din cauza perforațiilor instrumentale sau fistulizării esotraheale sau esobronșice stângi. La 2 dintre aceștia s-a practicat esofagectomie, la restul, cu fistula continentă în mediastin, s-a practicat doar punerea în repaus a esofagului și plastie ulterioară. Un număr de pacienți la care stenoza nu era completă, dar dilatațiile nu puteau obține mai mult, s-au decis pentru plastia esofagiană din cauza impactărilor alimentare frecvente și imposibilitășii unui regim alimentar normal.
Implicarea gastrică în procesul stenotic are o frecvență crescută. În seria studiată 100 de pacienți (35,08%) au prezentat leziuni gastrice care au necesitat diverse manevre chirurgicale în funcție de amploarea lor. Astfel, în afara gastrectomiei de urgență menționate mai sus cauzată de necroza extinsă transmurală, restul leziunilor au fost cronice, cicatriciale. Majoritatea leziunilor stomacului au fost reprezentate de stenoze ale regiunii antrale sau prepilorice; în momentul instalării gastrostomiei sau jejunostomiei de alimentație, în funcție de inventarul lezional, s-au practicat rezecții ale regiunii stenozate, adică antrectomii efectuate în interiorul arcadelor vasculare ale stomacului (așa numitele rezecții intravasculare). Acolo unde stenoza gastrică nu era strânsă s-au practicat antroplastii. În 2 cazuri de stenoză mai întinsă s-a practicat hemigastrectomia și un stomac stenozat total (”linită caustică”) a fost lăsat pe loc și ”by-pass-at” ulterior cu colonul cu anastomoză coloduodenală.
32.
Date – MO, f, 21; Internare – FO 12613, 27.09 – 24.12.1971
Diagnostic – stenoză esofagiană și gastrică postcaustică (linită gastrică postcaustică)
Antecedente – 01.12.1970 – NaOH
Operații – stop baritat la nivelul strâmtorii aortice
05.06.1971 – jejunostomie
25.10.1971 – anestezie generala – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală – anatomoză abdominală cu duodenul TL
18.11.1971 – esocolostomie LL
Complicații –
Externare – vindecta chirurgical
Evoluție – 14.12.1971 – suprimare jejunostomie
95 de pacienți din lotul studiat au prezentat leziuni cicatriciale faringiene (33,33%); dintre aceștia 41 (14,38%) au prezentat și leziuni la nivelul laringelui. Cele cinci tipuri de abord al faringelui au fost menționate într-un capitol anterior. Există o mare varietate de metode folosite la reconstrucția faringelui, dar nici una nu este total satisfăcătoare în ceea ce privește abilitatea pacientului de a înghiți fără a aspira în arborele traheobronșic. Dacă leziunile laringelui sunt extensive necesitatea unei traheostomii apare ca evidentă. Dacă rezecțiile ulterioare ale diafragmelor fibroase și faringoplastia sunt efectuate, pacienții vor fi decanulați; în cazul în care refluxul traheal sever se menține, pacientul poate rămâne purtător definitiv de traheostomie, ca în 2 dintre cazurile întâlnite. Prezervarea în condiții cât mai apropiate de fiziologic atât a deglutiției cât și a fonației este mandatorie la pacienții cu leziuni benigne (6).
209.
Date – AM, f, 30; Internare – FO 15934, internare 26.09.1985
Diagnostic – stenoză faringiană, esofagiană și gastrică postcaustică; diafragm faringoepiglotic
Antecedente – 31.03.1983 NaOH
Operații – diafragm farinfoepiglotic
01.03.1983 – jejunostomie (stenoză gastrică severă)
22.03.1983 – traheostomie
04.10.1985 – anestezie rahidiană și peridurală – coloesofagoplastie izoperistaltică (Kelling-Roith) retrosternală – colon super long (anastomoză abdominală colo-JEJUNALĂ)
23.07.1986 – FARINGOPLASTIA VERA
Complicații – aspirație masivă, reflux traheal sever
Externare – vindecat chirurgical;
Evoluție – purtătoare definitivă de traheostomie
Alegerea procedurii de plastie în leziunile faringoesofagiene este direct dependentă de localizarea leziunii, relația cu laringele, lungimea acesteia și leziunile asociate (7). Tipul de anastomoză cervicală în cazurile cu implicare faringiană pot fi observate în tabelul următor.
În mai mult de jumătate din cazuri anatomoza s-a realizat la nivelul hipofaringelui, în 15% cu orofaringele, iar în restul cazurilor s-au practicat procedee de reconstrucție mai complexe. Din cauza lipsei datelor privitoare la cantitatea și concentrația substanțelor caustice ingerate nu se poate stabili o corelație statistică între acestea și complexul lezional. Teoretic, astfel de leziuni apar în cazul ingestiei de substanțe concentrate, care din cauza efectului coroziv puternic local determină spasm cricofaringian și menținerea substanței la acest nivel timp mai îndelungat. Leziunile care implică doar partea inferioară a faringelui nu au o complexitate extremă, rezultatele obținute prin interpoziția colică fiind mai mult decât satisfăcătoare.
385.
Date – GF, f, 46; Internare – FO 5634, internare 06.04.2003
Diagnostic – senoză faringiană și esofagiană postcaustică
Antecedente – 09.2002 NaOH
Operații – stenoză totală esofagiană și de hipofaringe
12.2002 – gastrostomie
10.04.2003 – anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) presternală
06.2007 – hemifaringo-colostomie LL de augmentare
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
49.
Date – PM, f, 20; Internare – FO 13015, 09.09.1975 – 15.10.1975
Diagnostic – stenoză faringiană și esofagiană, amputație parțială de epiglotă, diafragm scleros supraglotic
Antecedente – 19.04.1975 NaOH
Operații – stenoză parțială hipofaringe și esofagiană 4/5 inferior
13.05.1975 – gastrostomie
Ligatură de artere colice 2 medii și 1 dreaptă
15.09.1975 – anestezie peridurală continuă și rahidiană hiperbară – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală
Colectomie segmentară de colon descendent (de ascensionare)
01.10.1975 – faringocolostomie TT
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
Stenozele neoplazice
După cum am arătat la începutul acestui capitol 74 de pacienți (19%) din seria de 392 au fost admiși în spital cu stenoze de etiologie neoplazică. S-a observat o frecvență mai mare la bărbați față de femei (86% vs 14%) și o preponderență clară semnificativă statistic (p < 0,01) la vîrstele înaintate (decadele 5, 6 și 7 de viață).
În mare majoritate leziunile neoplazice au fost reprezentate de neoplazii esofagiene toracice sau de joncțiune esogastrică (53 pacienți – 72%). 28% din cazuri (21 pacienți) au prezentat leziuni cu localizare cervicală, de etiologie diversă: cancere de esofag cervical, neoplazii primitive faringiene, neoplazii primitive laringiene, cancere de tiroidă cu invazie laringofaringoesofagiană, un limfom Hodgkin cu interesare faringoesofagiană; de menționat că am inclus în această categorie și 4 pacienți cu stenoze benigne faringiene, cu antecedente de neoplasm laringian operat, cu stenoze fibroase (3 cazuri) sau postradice (1 caz).
Datele necesare referitoare la histologie sau stadializare a neoplaziilor acestor pacienți sunt incomplete, iar cazuistica este foarte eterogenă, deci nu se poate face o analiză pertinentă din acest punct de vedere. Aspectele la care vreau să mă refer sunt legate de intervențiile chirurgicale efectuate.
Rezecțiile cu viză de radicalitate au inclus 12 esofagectomii și 9 intervenții diverse la nivel cervical pentru care a fost ulterior necesară reconstrucția axului digestiv (aici au fost incluși și cei 4 pacienți cu stenoză benignă postlaringectomie pentru cancer). Acești pacienți au beneficiat ulterior de o reconstrucție a axului digestiv prin interpoziție colică; calea aeriană a fost asigurată pentru pacienții cu exenterație cervicală prin intermediul unei traheostomii mediastinale, intervenție de mare anvergură, procedeu introdus în Romania de profesorul Zeno Popovici.
Intervențiile cu viză paliativă în lotul studiat se referă la procedee de By-pass al esofagului cu grefon colic. Acest aspect implică o serie de discuții. La ora actuală există o multitudine de posibilități de paliație a disfagiei în cazul cancerelor esofagiene inoperabile în cadrul unui tratament multimodal, individualizat, incluzând dilatații endoscopice, terapie fotodinamică, brahiterapie endoluminală, radioterapie externă, chimioterapie, folosirea a diverse stenturi până la rezecția și reconstrucția paliativă (8). La ora actuală, paliația disfagiei se face cel mai eficient, cu morbiditate și mortalitate minime, prin stentare esofagiană (9); evident și acest procedeu are limitele lui legate în special de disfagia recurentă cauzată de migrarea stenturilor sau blocării tumorale a acestora. Din păcate, în România, prețurile acestor stenturi reprezintă o limită destul de serioasă, foarte puțini pacienți având posibilitatea de a-și achiziționa astfel de dispozitive. Dar cum ”nevoia te învață”, au apărut și metode de stentare mai speciale, prin abord laparogastroscopic, practicându-se un foraj transtumoral cu rezultate bune în paliația disfagiei și la prețuri foarte accesibile; rezultatele maximale ale acestei metode se pot obține prin aplicarea protezei special concepute prin abord bilateral laparogastroscopic distal și endoscopic proximal (rendez-vous) (10).
În concluzie, în mod normal paliația neoplaziilor esofagiene prin by-pass cu colon sau stomac este o metodă de excepție, care se adresează unor cazuri foarte atent selecționate. Din păcate, atâta timp cât în România o intervenție chirurgicală de anvergură cum este o plastie esofagiană va avea costuri mai scăzute decât cel al unui stent, sau accesul la diverse aparate sau dispozitive va fi limitat, vom continua să practicăm ocazional by-pass-uri esofagiene pentru paliația disfagiei.
Evident, în contextul bolii neoplazice avansate și a vârstei înaintate a pacienților, rezultatele obținute au fost mai modeste decât în cazul stenozelor benigne, cu o morbiditate și o mortalitate mai mare. Voi reveni asupra acestui subiect mai târziu, la prezentarea rezultatelor.
387.
Date – PN, m, 60; Internare – FO 22673, 21.01 – 29.01.1993
Diagnostic – neoplasm esofagian 1/3 medie
Antecedente – stomac rezecat RP pentru ulcer
Chist hidatic hepatic
Operații – stenoză esofagiană 1/3 medie
28.01.1993 – anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) retrosternală
Gastrostomie
Hemicolectomie dreaptă de necesitate
Racord cervical prevăzut pentru un timp ulterior
Complicații – pneumonie dreaptă; ARDS; insuficiență respiratorie
Externare – exitus 29.01.1993
379.
Date – AI, m, 63; Internare – FO 8716, 08.04 – 07.05.2003
Diagnostic – neoplasm esofagian 1/3 inferioară
Antecedente – nesemnificative
Operații – stenoză esofagiană inferioară
15.04.2003 – anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) presternală
esocolostomie TT
Complicații – NECROZĂ parțială de transplant – 21.04.2003 rezecția transplantului, sepsis
Externare – exitus 07.05.2003
377.
Date – MIA, m, 35; Internare – FO 3866, 11.02 – 14.03.2003
Diagnostic – neoplasm esofagian 1/3 inferioară
Antecedente – proteză esofagiană migrată în stomac
Operații – stenoză esofagiană inferioară
18.02.2003 – anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) presternală
esocolostomie TT
gastrotomie cu îndepărtarea protezei
Complicații – fără
Externare – deglutiție satisfăcătoare, ameliorat
Evoluție – 05.05.2003 esofagectomie transtoracică – externare – vindecat chirurgical; îndrumat spre tratament oncologic
Intervenția chirurgicală
Înainte de a trece la detalii privitoare la plastia colică propriu-zisă mai există câteva aspecte care trebuie discutate pentru a acoperi toate aspectele tratamentului seriat al pacienților cu stenoze esofagiene. În legătură cu esofagectomia în stenozele neoplazice am făcut comentariile necesare în rândurile anterioare. Cîteva precizări trebuie făcute referitor la atitudinea corectă vis-a-vis de esofagul stenozat coroziv. În faza acută, în fața unor leziuni necrotice extinse, perforații, hemoragii masive, esofagectomia este mandatorie, așa cum s-a petrecut și la 11 pacienți din seria noastră, după cum am menționat și în rândurile anterioare. În perioada de stare, s-a mai practicat esofagectomia la alți 2 pacienți din cauza unor perforații apărute ca rezultat al dilatațiilor esofagiene. În cazul pacienților operați ”la rece”, esofagectomia suscită încă o serie de discuții, fără se se fi ajuns încă la o concluzie definitivă. Există autori care insistă asupra esofagectomiei din cauza riscului de malignizare a cicatricilor corozive (11) alții realizează un by-pass esofagian considerând că scoaterea esofagului din circuitul alimentar diminuează acest risc (12, 13). Riscul de malignizare al leziunilor cicatriciale este de aproximativ 2 – 3% și apare de cele mai multe ori la decenii după ingestia caustică iar mortalitatea asociată esofagectomiei este în jur de 5%; esofagectomia pentru stenoze de acest tip este foarte dificilă din cauza procesului fibros de periesofagită deci riscurile și beneficiile practicării ei sunt mai mult decât discutabile. Poate ar trebui luată în considerare la copii și la pacienții tineri în contextul speranței crescute de viață a acestora mai ales că rezecția toracoscopică a esofagului este deja o procedură bine codificată cu morbiditate și mortalitate mult diminuate față de tehnicile clasice (14). Există deja publicații referitoare la rezecția esofagiană și interpoziția colică total miniminvazivă prin abord toracoscopic și laparoscopic (15); în lumina acestor noi proceduri, cu o rată de complicații mult redusă, consider că rezecția esofagiană toracoscopică pentru leziuni caustice poate fi o variantă fezabilă. Există publicații care susțin că neoplaziile apărute pe stenoze caustice au un prognostic mai bun decât cele obișnuite prin limitarea extinderii tumorii și a diseminării limfoganglionare de țesutul fibros periesofagian, care acționează ca o barieră (16).
În seria studiată, metoda preferată a fost by-passul esofagian cu colon, datorită argumentelor prezentate mai sus și este de menționat că nu am întâlnit pe termen lung nici un caz de malignizare pe leziune cicatricială la pacienții operați.
Per ansamblu, la 25 dintre pacienții seriei s-a practicat o esofagectomie; tehnicile folosite au fost diverse, de la clasica esofagectomie transtoracică dreaptă, metoda abdomino-cervicală, sau rezecția transorală. În toate cazurile (cu excepția unuia singur) esofagectomia a fost efectuată ca intervenție chirurgicală separată, reconstrucția desfăsurându-se într-un timp ulterior.
296.
Date – CL, f, 47; Internare – FO 7894, 03.04 – 13.06.1995
Diagnostic – esofagită și gastrită necrotică postcaustică
Antecedente – 03.04.1995 HCl + H2SO4
Operații –
03.04.1995 – Esofagectomie transorală (stripping)
Gastrectomie totală
Duodenostomie
Esofaringostomie cervicală
08.05.1995 – anestezie rahidiană și peridurală – ILEO-CECO–esofagoplastie izoperistaltică retrosternală, cu ansă colică continuă (TOMODA-ROSANOV)
15.05.1995 – anastomoză ileo-faringiană în Y
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
360.
Date – NM, m, 53; Internare – FO 591, 08.01 – 29.01.2002
Diagnostic – neoplasm esofagian 1/3 medie
Antecedente – stomac rezecat RP
Operații –
16.01.2002 – esofagectomie subtotală transtoracică dreaptă
– anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) cu plasarea grefonului prin MEDIASTINUL POSTERIOR
Esocolostomie TT
Complicații – fistulă cervicală tratată conservator
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – îndrumat pentru tratament oncologic
Pornind de la rândurile de mai sus trebuie menționate detalii despre plasarea grefonului în lotul studiat. În cazul prezentat anterior, unde esofagectomia s-a practicat în același timp chirurgical cu reconstrucția, grefonul a fost poziționat în mediastinul posterior; în alte 5 cazuri s-a folosit calea transpleurală stângă, tunelizarea retrosternală a fost practicată la marea majoritate a cazurilor (322 pacienți), iar în 64 de cazuri grefonul a fost poziționat presternal. Am prezentat avantajele și dezavantajele fiecărei rute într-un capitol anterior.
O altă controversă legată de plastia cu colon se referă la modul de plasare al grefonului, anti sau izoperistaltică. O serie de autori susțin ca plastia antiperistaltică predispune la o serie de complicații ca refluxul în grefon sau halenă (17), susținând că transplantul colic își păstrează capacitatea peristaltică, alții, din contră, susțin că avansarea bolului alimentar se face strict pe criterii gravitaționale și peristaltismul lui este pierdut sau ineficient în momentul transpoziției (18). Există numeroase studii manometrice ale colonului transplantat care indică prezența unor contracții ale acestuia, aparent dependente de perioada de timp trecută după interpoziția colică (19) și care nu au reușit să determine o corelație clară între plasarea colonului și complicațiile apărute. Rezultatele acestor studii sunt contradictorii și nu s-a ajuns până la ora actuală la un consens privitor la acest aspect. Oricum, transplantele izoperistaltice sunt recomandate de majoritatea autorilor atunci când sunt fezabile. În lotul studiat, plasare izoperistaltică a fost majoritară.
Ca și alte tipuri de chirurgie de mare anvergură, chirurgia de rezecție și reconstrucție esofagiană s-a dezvotat în paralel cu tehnicile anestezice și de terapie intensivă. În momentul de față, când astfel de intervenții se execută într-un singur timp chirurgical care implică și rezecția și reconstrucția, anestezia generală este mandatorie, fără aportul ei, practic intervenția neputând fi executată. În lotul studiat la mai mult de jumătate dintre pacienți s-a folosit anestezia regională, printr-o combinație între anestezia peridurală continuă înaltă, montată la C7 și anestezia rahidiană hiperbară cu DDC (dixidextrocaină) la două nivele vertebrale mai jos; acest tip de anestezie a putut fi folosit în contextul în care marea majoritate a operațiilor au fost reprezentate de un by-pass, inițial pentru pacienți vârstnici, tarați, la care riscul anesteziei generale era ridicat, ulterior fiind folosită în context mai larg, datorită observațiilor clinice care indicau o recuperare mai rapidă.
În lipsa datelor complete referitoare la complicațiile generale pulmonare sau cardiace (cele mai frecvente în acest tip de chirurgie) nu se poate aprecia o corelație semnificativă statistic legată de tipul de anestezie folosit, observațiile clinice fiind singurele care prezintă efectele favorabile ale unui astfel de abord. În contextul managementului actual al pacienților care necesită reconstrucție esofagiană este puțin probabilă folosirea anesteziei regionale, dar ea trebuie reținută în vederea unor cazuri punctuale aparent fără soluție din cauza contraindicațiilor legate de anestezia generală.
Există numeroși autori care susțin că rata de fistulă în cazul unui racord cervical este mai scăzută dacă anastomoza proximală este executată într-un timp ulterior intervenției principale (20). Și în această situație părerile sunt împărțite, o serie de publicații susținând că nu există diferențe de morbiditate legate de fistula anastomotică cervicală între intervențiile executate într-un singur timp și cele seriate (21).
După cum se observă în tabelul și graficul de mai sus, în lotul studiat s-a preferat efectuarea anastomozei cervicale de obicei într-un timp ulterior, pe de o parte considerând că rata de fistulă anastomotică cervicală ar fi mai scăzută, pe de altă parte, deoarece leziunile complexe implicând faringele și eventual laringele necesitau mai mult decât o simplă anastomoză, constând în intervenții mai complexe de faringoplastie, cu durată lungă, și care sunt mai bine de efectuat într-un timp ulterior. Anestezia în momentul racordului cervical a fost generală în cazurile complexe, în cele de anvergură mai scăzută preferându-se de multe ori anestezia locală, eventual potențată intravenos. Fistulele cervicale au apărut într-un procent de 7,14% (28 de cazuri) dar nu s-a putut stabili o corelație semnificativă statistic (p – 0,17) cu momentul efectuării anastomozei.
Graficul de mai sus prezintă tipurile de esofagoplastie colică efectuată în cadrul lotului studiat. Tebuie menționat din start că există controverse legate de diverse aspecte de terminologie, începând de la folosirea termenului de esofagoplastie, folosit în general ca sinonim al reconstrucției esofagiene, termenul de dorit a fi utilizat (22), dar cred că terminologia ”învinuită” este atât de bine intrată în uzul limbajului chirurgical încât eventuala sa schimbare ar determina mai multă confuzie. De asemenea sunt controverse legate de aspecte care implică folosirea termenilor de colon stâng sau colon drept, confuzia acestora cu colonul descendent sau ascendent, folosirea terminologiei de esofagoplastie cu colon transvers și altele; de fapt toate se referă la aceleași intervenții, chirurgii implicați în acest tip de patologie neavând probleme în a face deosebirea între diferitele denumiri ale tehnicilor chirurgicale. Este de menționat că am introdus în această statistică și plastiile ileale pure, pe considerentul că un astfel de grefon este vascularizat pe pedicul ileocolic și este de fapt o operație derivată din plastia ileocecală.
Tehnica operatorie a fost prezentată într-un capitol anterior; la începutul seriei studiate metoda preferată a fost cea cu colon stâng izoperistaltic, spre sfârșitul perioadei preferate devenind tehnicile cu ileocolon și ileocec prin prisma menținerii în tranzit a valvulei ileocecale cu rol antireflux. Între acestea două, rezultate mai bune împotriva refluxului s-au obținut cu varianta ileocecală, datorită pe de o parte proximității ei cu stomacul, (jucând rolul cardiei) și pe de altă parte prin evitarea prezenței cecului voluminos la nivel cervical unde circulația în grefon poate fi stânjenită de o apertură toracică mai îngustă.
La compararea statistică a datelor referitoare la mortalitate și morbiditate în relație cu tipul de plastie colică folosită, un singur aspect s-a dovedit a fi semnificativ statistic (p < 0,01) – fistulele anastomotice cervicale sunt mai frecvente în cazul utilizării grefonului colic super long (tip Kelling-Roith), aspect logic prin prisma faptului că ischemia este cu atât mai pronunțată proximal cu cât grefonul este mai lung.
Bazat pe această experiență de 392 de cazuri operate, profesorul Popovici a elaborat o concepție personală vis-a-vis de plastia esofagului cu colon, tactică numită de dânsul ”operație balansată”. Această concepție se opune atitudinii fixiste în coloesofagoplastie, prin care majoritatea autorilor execută pe parcursul carierei lor doar un singur procedeu, în marea majoritate a cazurilor. Amănunte referitoare la acest aspect au fost prezentate deja în capitolul de tehnici chirurgicale.
Rezultate
În ciuda îmbunătățirii recente a managementului perioperator și a tehnicilor chirurgicale, anestezice și de terapie intensivă, reconstrucția esofagului cu colon rămâne o intervenție chirurgicală majoră, grevată de o morbiditate și mortalitate semnificative. În cele ce urmează voi prezenta rezultatele obținute în seria de 392 de cazuri a lotului studiat. Vreau să menționez că morbiditatea prezentată va fi cea ”chirurgicală”, problemele legate de complicațiile respiratorii, cardiace, renale și hepatice tranzitorii nefiind cuantificate corespunzător. Ele au o importanță deosebită, deoarece în evoluție acestea reprezintă cauzele principale de mortalitate postoperatorie, după cum vom vedea ulterior. Exceptând formele severe, în seriile mai vechi ele nu erau cuantificate nici în publicațiile internaționale; de abia în ultimii 15 ani, odată cu dezvoltarea conceptului de ”QOL” (quality of life) și a bazelor de date complexe, standardizate, ele au început să fie măsurate și calculate, fiind introduse în scoruri de risc chirurgical. De asemenea trebuie precizat că evoluția și complicațiile pe termen lung se va referi doar la pacienții operați pentru stenoze benigne de esofag (adică 318 cazuri), urmărirea postoperatorie corespunzătoare a pacienților cu boală oncologică fiind un deziderat imposibil și în acest moment în spitalele din România.
Complicațiile postoperatorii imediate (”chirurgicale”) pe lotul studiat se pot observa în tabelul următor și sunt într-un procent de 37,24%, la care se asociază o morbiditate de 4,33% (17 pacienți); rezultate favorabile s-au obținut în cazul a 59% dintre pacienții tratați.
Cele mai frecvente și cele mai de temut complicații apărute după interpoziția colică sunt complicațiile ischemice, reprezentate de fistula salivară și necroza de transplant în perioada postoperatorie, la care se adaugă pe termen lung stenozele segmentare lungi non-necrotice și necroza tardivă de grefon (23).
În tabelul de mai jos se face o comparație privitoare la incidența fistulei salivare și mortalitate între câteva serii reprezentative de pacienți publicate în literatura de specialitate:
Rezultatele variază de la o serie la alta, cu o mortalitate medie de aproximativ 6% și o incidență a fistulelor anastomotice de aproximativ 7,5%. Rezultatele obținute în lotul studiat sunt mai mult decât satisfăcătoare. Referindu-ne la necroza de grefon, toate cele 9 cazuri întâlnite au fost doar parțiale, două dintre ele cuprinzând cam jumate din colonul transplantat, ambii pacienți decedând; la restul s-a practicat rezecția porțiunii necrozate s-a tentat lungirea grefoanelor prin disecție și reanastomoză cervicală cu ajutorul unor lambouri musculocutanate acolo unde materialul colic nu a mai fost suficient. Datele pacienților decedați sunt prezentate în rândurile următoare.
18.
Date – OA, f, 46; Internare – FO 4463, 02.04 – 23.04.1973
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – NaOH – 07.10.1972
Operații – stenoză esofagiană 1/3 inferioară
28.11.1972 – gastrostomie
Ligatură de arteră colică medie
Pilorplastie HM
13.04.1973 – anestezie generala – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) intrapleurală stângă (toracotomie)
Colectomie segmentară de colon descendent
Faringocolostomie TL
Complicații – necroză grefon, fistulă cologastrică – mediastinită, peritonită
Externare – exitus
59.
Date – SM, f, 20; Internare – FO 1911, 04.02.1976 – 25.02.1976
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – 16.08.1975 NaOH
Operații – stenoză esofagiană filiformă
27.09.1975 – gastrostomie
Ligatură artere colice dreaptă, medie, medie accesorie
09.02.1976 – anestezie rahidiană și peridurală – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală
Racord cervical prevăzut pentru un timp ulterior
Complicații – hemotorax drenat, pneumonie, MSOF
Externare – exitus
130.
Date – TV, f, 44; Internare – FO 365, 07.01 – 07.02.1981
Diagnostic – neoplasm de gură de esofag
Antecedente – alcoolism, tabagism cronic
Operații –
03.12.1980 – gastrostomie
07.01.1981 – traheostomie
23.01.1981 – anestezie rahidiană și peridurală – coloesofagoplastie izoperistaltică (Kelling-Roith) presternală – SUPER LONG (pedicul La)
17.02.1981 – rezecție faringo-laringiană
Faringocoloanastomoză TT
Complicații – fistulă faringocolică, mediastinită
Externare – exitus 02.03.1981
156.
Date – GC, m, 41; Internare – FO 12265, 11.08 – 21.08.1982
Diagnostic – stenoză faringiană și esofagiană postcaustică, diafragm supraglotic
Antecedente – 26.08.1981 NaOH
Operații:
03.03.1982 – gastrostomie
Traheostomie – se suprimă în 02.04.1982
13.08.1982 – anestezie rahidiană și peridurală – coloesofagoplastie izoperistaltică (Kelling-Roith) presternală – SUPER LONG
Racord cervical prevăzut pentru un timp ulterior
Complicații – 17.08.1982, pneumonie, insuficiență respiratorie acută – traheostomie
Externare – exitus 21.08.1982
157.
Date – CI, f, 73; Internare – FO 12285, 13.08 – 21.08.1982
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – 17.09.1981 NaOH
Hemicolectomie dreaptă pentru neoplasm 1976
Tub gastric presternal tip Gavriliu stenozat complet în 1/3 inferior
Operații
20.11.1981 – gastrostomie
21.04.1982 – gastrostomie iterativă
16.08.1982 – coloesofagoplastie stângă (grefon scurt) – tub gastric presternal (MULTIORGAN – CALEIDOSCOPICĂ) – anastomoză între colon și tubul gastric proximal
Complicații – SCR, embolie pulmonară
Externare – exitus
174.
Date – VV, f, 62; Internare – FO 6855, 22.04 – 05.05.1983
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – în urmă cu 48 de ani NaOH
Dilatații
Operații – stenoză esofagiană supraaortică
05.05.1983 – anestezie rahidiană și peridurală – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală
Esocolostomie TT
Complicații – SCR intraoperator resuscitat; IMA masiv
Externare – exitus 05.05.1983
182.
Date – LM, m, 62; Internare – FO 19995, 06.12.1983 – 08.01.1984
Diagnostic – Stenoză esofagiană neoplazică 1/3 medie
Antecedente –
Operații – stenoză esofagiană completă 1/3 medie
08.12.1983 – anestezie rahidiană și peridurală – Ileocoloesofagoplastie izoperistaltică (Roith) presternală
Ileoesoanastomoză TT
26.12.1983 – esofagectomie
Complicații – pneumonie, insuficiență renală, MSOF
Externare – exitus 08.01.1984
186.
Date – DE, f, 53; Internare – FO 3002, 22.02 – 28.02.1984
Diagnostic – neoplasm faringolaringian operat
Antecedente – 06.01.1984 neoplasm faringolaringian operat
07.01.1984 gastrostomie
Operații
27.02.1984 – anestezie rahidiană și peridurală – Ileocoloesofagoplastie izoperistaltică (Roith) presternală
Esoileostomie TT
Complicații – AVC masiv, SCR postoperator
Externare – 27.02.1984 exitus
231.
Date – TN, m, 48; Internare – FO 13550, 30.07 – 14.08.1986
Diagnostic – Neoplasm faring-laringian stenozant, hemoragic
Antecedente –
Operații –
11.08.1986 – anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) presternal
Hemicolectomie dreaptă de necesitate
Gastrostomie
Faringocolostomie TL
Complicații – pneumonie, sepsis sever
Externare – exitus
247.
Date – SR, f, 59; Internare – FO 13543, 05.08 – 03.09.1987
Diagnostic – stenoză esofagiană și gastrică postcaustică
Antecedente – 10.11.1986 H2SO4
Operații – stenoză esofagiană înaltă
08.01.1987 antrectomie
Gastrostomie
14.08.1987 – anestezie rahidiană și peridurală – ILEO-CECO–esofagoplastie izoperistaltică presternală (50 cm ileon) (M + R)
11.09.1987 – esoileostomie TT
Complicații – fistulă cervicală, mediastinită, sepsis sever, MSOF
Externare – exitus 23.09.1987
267.
Date – BG, m, 66; Internare – FO 23619, internare 19.12.1988
Diagnostic – stenoză faringiană, esofagiană și gastrică postcaustică; amputație epiglotă
Antecedente – 14.04.1987 NaOH
Operații – stenoză totală hipofaringe
gastrostomie
26.12.1988 – anestezie rahidiană și peridurală – ILEO-CECO–esofagoplastie izoperistaltică retrosternală (M + R), cu ansă colică continuă (TOMODA-ROSANOV); anastomoză abdominală ceco-DUODENALĂ
31.12.1988 – tentativă de racord cervical
02.06.1989 – alungire grefon
06.06.1989 – sternotomie + manubriectomie – ILEO-FARINGO-plastie iterativă
Traheostomie
Complicații – fistulă faringo-ileală, mediastinită, sepsis, MSOF
Externare – exitus 17.06.1988
281.
Date – JA, m, 61; Internare – FO 10571, 08.07 – 26.09.1991
Diagnostic – Neoplasm esofagian cervico-toracic
Antecedente –
Operații –
15.07.1991 – anestezie generală – ILEO-esofagoplastie pură izoperistaltică presternală (Ic)
Rezecție ileală de alungire
23.07.1991 – faringolaringectomie
Tentativă de racord cervical nereușită
Complicații – empiem pleural; supurație pulmoanră; sepsis sever; MSOF
Externare –exitus 03.08.1991
297.
Date – CV, m, 76; Internare – FO 8363, 10.04 – 18.04.1995
Diagnostic – neoplasm de joncțiune esogastrică
Antecedente –
Operații –
14.04.1995 – esofagectomie transorală
Gastrectomie totală
anestezie generală – ILEO-CECO–esofagoplastie izoperistaltică presternală, cu ansă colică continuă (TOMODA-ROSANOV)
Complicații – Insuficiență renală acută; anurie
Externare – exitus
316.
Date – CI, m, 62; Internare – FO 9648, 15.05 – 29.05.1997
Diagnostic – neoplasm esofagian cervical
Antecedente –
Operații –
26.05.1997 – anestezie generală – ILEO-CECO–esofagoplastie izoperistaltică presternală
Racord cervical prevăzut pentru un timp ulterior
Complicații – infarct miocardic anterior; insuficiență respiratorie
Externare – exitus
334.
Date – ML, m, 67; Internare – FO 17208, 17.09 – 30.09.1999
Diagnostic – neoplasm esofagian
Antecedente –
Operații –
30.09.1999 – anestezie generală – ILEO-CECO–esofagoplastie izoperistaltică retrosternală
Esoileostomie TT
Complicații – AVC masiv
Externare – exitus în ziua operației
387.
Date – PN, m, 60; Internare – FO 22673, 21.01 – 29.01.1993
Diagnostic – neoplasm esofagian 1/3 medie
Antecedente – stomac rezecat RP pentru ulcer
Chist hidatic hepatic
Operații – stenoză esofagiană 1/3 medie
28.01.1993 – anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) retrosternală
Gastrostomie
Hemicolectomie dreaptă de necesitate
Racord cervical prevăzut pentru un timp ulterior
Complicații – pneumonie dreaptă; ARDS; insuficiență respiratorie
Externare – exitus 29.01.1993
379.
Date – AI, m, 63; Internare – FO 8716, 08.04 – 07.05.2003
Diagnostic – neoplasm esofagian 1/3 inferioară
Antecedente – nesemnificative
Operații – stenoză esofagiană inferioară
15.04.2003 – anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) presternală
esocolostomie TT
Complicații – necroză parțială de transplant – 21.04.2003 rezecția transplantului, sepsis
Externare – exitus 07.05.2003
Folosind metoda de calcul statistic Hi pătrat Pearson, am încercat să corelez mortalitatea cu diverși factori din seria studiată; semnificație statistică (p < 0,01) s-a obținut în două situații – există o asociere semnificativă între vârstă, patologie benignă vs malignă și mortalitate, în sensul în care aceasta din urmă este mai crescută la pacienții vârstnici cu patologie neoplazică. Pe de altă parte nu există asociere semnificativă între mortalitate și/sau morbiditate cu vreuna dintre metodele de plastie esofagiană cu colon aplicate.
*presternală – 2; retrosternală – 2; **sever – 6
Tabelul de mai sus prezintă complicațiile pe termen lung apărute în seria studiată, doar în cazul stenozelor benigne, după cum am menționat anterior. Se înregistrază o morbiditate de 46,15%, unele complicații fiind de anvergură mică, ușor de rezolvat, altele necesitând procedee mai complexe.
Stenozele anastomotice cervicale sunt direct corelate cu fistulele salivare precoce existând și o corelație semnificativă statistic (p < 0,01) între incidența acestora, fapt cunoscut clar din practica medicală și publicațiile de specialitate. Recalibrarea a fost efectuată cu succes în 6 cazuri; restul au evoluat bine sub tratament dilatator, una sau mai multe ședințe.
73.
Date – MI, m, 46; Internare – FO 1297, 2302, 24.01 – 23.02.1978
Diagnostic – stenoză faringiană și esofagiană postcaustică, diafragm supraglotic
Antecedente – 1969 – NaOH
Dilatații
Operații – stenoză esofagiană înaltă și hipofaringiană, diafragm supraglotic
10.1969 – gastrostomie
1970 – traheostomie
1972 – electrocoagulare a diafragmului supraglotic
1976 – decanulare
07.02.1978 – anestezie rahidiană și peridurală – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală
esocolostomie TT
Complicații – minimă fistulă salivară tratată conservator
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – la 6 luni – stenoză anastomotică cervicală strânsă – cervicotomie – recalibrare
Stenozele anastomotice toracice sunt de fapt stenoze apărute la anastomozele ileoileale după rezecțiile de verticalizare practicate atunci cînd s-au folosit grefoane ileocecale sau ileale pure. Stenozele cologastrice nu sunt foarte frecvente pe lotul studiat; două dintre acestea au necesitat recalibrare chirurgicală, alte două fiind dilatate endoscopic.
269.
Date – TE, f, 21; Internare – FO 9143, 17.05 – 24.06.1989
Diagnostic – stenoză faringiană, esofagiană și gastrică postcaustică; sinechie faringo-epiglotică
Antecedente – 10.06.1988 NaOH
Operații – stenoză esofagiană înaltă, hipofaringiană, diafragm faringo-epiglotică
29.07.1988 – gastrostomie
08.09.1988 – traheostomie
23.05.1989 – anestezie generală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) retrosternală
12.09.1989 – faringo-colostomie anterioară (faringoplastie)
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – stenoză cologastrică – 15.05.1990 – recalibrarea stenozei; mai 2008 – revazută – evoluție bună
Paralizia recurențială definitivă a apărut în trei cazuri, într-unul dintre ele bilaterală, pacientul necesitând traheostomie definitivă.
Refluxul traheal apare cu preponderență odată cu implicarea faringiană și/sau laringiană în stenozele caustice. Din păcate nu există o metodă de reconstrucție a faringelui care să fie perfectă. O metodă folosită cu succes pentru refluxul traheal sever a fost faringocolostomia în Y (fig. 10.1), metodă originală a profesorului Popovici (34). O altă problemă a fost refluxul gastric la nivelul grefonului colic; apărută în 10 cazuri (3,14%) în lotul studiat a necesitat coloesofagoplastia cu anastomoză colojejunală pe ansă în Y; există autori care recomandă excluderea gastrică de principiu în plastiile esofagiene cu colon (35), dar preponderența acestei complicații este destul de scăzută și nu consider necesar ca acest artificiu tehnic să fie executat d’emblé. Nu am sesizat o diferență semnificativă statistic a incidenței refluxului în grefon în funcție de orientarea izoperistaltică sau antiperistaltică a grefonului.
Fig. 10.1 – Faringocolostomie în Y; A. anastomoză doar cu faringele; B. se păstrează un fragment de esofag cervical. (Popovici Z. Double Y pharyngocolostomy. An original procedure. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1986;103:431-4)
128.
Date – TL, f, 23; Internare – FO 659, 12.01 – 25.02.1981
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – 22.08.1980 NaOH
Operații – stenoză esofagiană filiformă, etajată, 2/3 inferior, dilatație suprastenotică
05.11.1980 – gastrostomie
16.01.1981 – anestezie rahidiană și peridurală – coloesofagoplastie anizoperistaltică stângă (Vulliet – Orsoni) retrosternală
30.01.1981 – esocolostomie TT
Complicații – fără
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – reflux biliogastric sever în grefon – 20.03.1983 – diversie duodenală totală cu rezecție și anastomoză în Y
Colonul redundant, sau dilatat tortuos l-am întâlnit la 8 pacienți (2,5%), de obicei la mai mult de cinci ani de la intervenție. În literatura de specialitate este considerată cea mai frecventă complicație cu excepția stenozei anastomotice care necesită corecție chirurgicală (36, 37). Se practică rezecția colonului redundant cu conservarea arcadei marginale, abordul fiind diferit în funcție de localizarea dilatației; cel mai frecvent ea este poziționată supradiafragmatic, sau subdiafragmatic dacă ansa colică abdominală a fost lăsată mai lungă.
24.
Date – DA, m, 24; Internare – FO14235, 22.10 – 29-11.1973
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – 29.06.1973 NaOH
Operații – stenoză esofagiană 1/3 inferioară
20.08.1973 – gastrostomie
01.11.1973 – anestezie generala – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală
Colectomie segmentară de colon descendent
Esocolostomie TT
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – 25.02.1980 colon redundant supradiafragmatic – rezecție colică prin toracofrenolaparotomie
29.
Date – GE, f, 25; Internare – FO 12337, 19.09 – 23.12.1972
Diagnostic – stenoză esofagiană și gastrică postcaustică
Antecedente – 23.02.1972 – NaOH
Operații – stenoză esofagiană etajată, cervicală și 4/5 inferioare
20.04.1972 – gastrostomie
Antrectomie
Ligatură de artere colice medie și dreaptă
28.09.1972 – anestezie generala – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală
Colectomie segmentară de colon descendent
Faringocolostomie LT
Complicații – pneumotorax
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – 13.12.1974 – colon redundant, ștrangulare intratoracică – rezecție segmentară
Hernia cervicală, sau pseudodiverticul subanastomotic, descrisă și de alți autori (38), reprezintă de fapt o dilatație a colonului la nivel cervical care determină staza bolului alimentar cu pericol de aspirație. Se practică recalibrarea anastomozei, eventual rezecția porțiunii redundante. ”Sindromul de apertură toraciă” apare tot din cauza dilatației colice, în acest caz vascularizația grefonului sau avansarea bolului alimentar putând fi jenate de o apertură toracică superioară prea strânsă.
26.
Date – MI, f, 25; Internare – FO11237; 01.09.1970
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – 15.06.1970 – NaOH
Dilatații
Operații – stenoză esofagiană treimea medie
13.08.1970 gastrostomie
09.09.1970 – anestezie generala – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală
08.03.1971 – Esocolostomie TT
Complicații – HDS (după T1)
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – 10.06.1971 – stenoză cervicală – recalibrare; 18.12.1971 – recalibrare (hernie cervicală, pseudodiverticul); 04.06.1981 – recalibrare
Retracția grefonului colic apare atunci când racordul cervical este întârziat prea mult, de obicei în cazul în care s-a folosit un grefon cu lungimea la limită; nu se cunosc exact cauzele care determină această complicație, mai ales în contextul în care grefonul este și fixat la nivel țesuturilor locale; prin disecția la nivel cervical sau chiar mai extinsă la nevoie (presternal sau chiar retrosternal prin sternotomie) se poate obține uneori o lungime suficientă pentru refacerea anastomozei; în caz contrar interpoziția cervicală a unui tub musculocutanat poate fi necesară. Am întâlnit un caz de repermeabilizare a ansei colice continue tip Rosanov-Tomoda; ulterior, această complicație fiind evitată prin secționarea intravasculară a colonului cu aparate de sutură mecanică. O altă complicație interesantă, neraportată până acum în literatura de specialitate este repermeabilizarea totală sau parțială a vechiului esofag; cum răsunetul clinic al acesteia nu a fost zgomotos, nu s-a considerat necesară o intervenție chirurgicală.
Ulcerul gastrocolic, descris de mulți autori, l-am întâlnit doar în 4 cazuri în lotul studiat. S-a practicat excizia acestuia cu recalibrarea anastomozei cu rezultate bune. Necroza tardivă de grefon este o complicație redutabilă care necesită îndepărtarea transplantului colic parțial sau total. În cele 3 cazuri întâlnite s-a practicat rezecția parțială cervicală într-un caz, cu interpoziție de lambou mulsculocutanat tubulizat pentru refacerea continuității și două cazuri la care grefonul s-a rezecat în totalitate iar șase luni mai târziu s-a practicat o plastie cu tub gastric tip Gavriliu situat presternal.
Ocluziile intestinale tardive sunt de obicei determinate de bride care necesită visceroliză, eventual rezecția unor segmente de intestin necrozate. Foarte interesant de menționat este un caz în care brida care a determinat ocluzia era reprezentată de artera colică stângă.
38.
Date – ȘV. f, 17; Internare – FO 13442, 30.09 – 30.10.1974
Diagnostic – stenoză esofagiană postcaustică
Antecedente – 07.01.1974 – NaOH
Dilatații
Operații – stenoză esofagiană 1/3 superioară
08.08.1974 – gastrostomie
08.10.1974 – anestezie generala – coloesofagoplastie izoperistaltică stângă (Kelling-Belsey) retrosternală
Esocolostomie TT
Complicații –
Externare – vindecat chirurgical
Evoluție – 16.01.1983 – ocluzie intestinală tardivă pe bridă vasculară (ACS) – enterectomie subtotală
Sindromul de intestin scurt, diareea cronică și nanismul esofagian, nu prea menționate în literatura de specialitate, apar din cauza sacrificării unei porțiuni mari de intestin; nu sunt complicații extrem de grave iar tulburările pot fi corectate (cu excepția nanismului, bineînțeles) dar afectează calitatea vieții pacientului.
Ca ultimă dar redutabilă complicație pe termen lung, menționăm afagia, întâlnită de noi în 9 cazuri. Este o tulburare funcțională apărută în contextul implicării stenotice faringiene; chiar dacă reconstrucția anatomică a faringelui pare absolut corespunzătoare, pacientul nu este capabil de deglutiție; nu avem o explicație pertinentă referitoare la cauzele apariției și nici o soluție favorabilă. Acești pacienți vor fi purtătorii unei stomii de alimentație pe parcursul întregii vieți.
Elemente de calitatea vieții (QOL) după reconstrucția esofagiană
Există puține date referitoare la calitatea vieții în perioada postoperatorie. În ultimii ani acest aspect este considerat din ce în ce mai important; au fost elaborate scoruri de calcul pentru a evalua problemele care apar în vederea găsirii unei soluții adecvate. Marea majoritate a scorurilor de calcul iau în considerare posibilitatea de a consuma alimente solide și lichide, posibilitatea de a face asta în societate, păstrarea unei greutăți corporale satisfăcătoare, posibilitatea de a dormi confortabil în orice poziție, lipsa durerii, capacitatea de a munci, practica sporturi sau avea o viață sexuală normală (40). Există un singur studiu referitor la calitatea vieții după interpoziția colică (41) dar pentru patologie neoplazică, care menționează că pacienții trebuie instruiți corespunzător în perioada preoperatorie în vederea cunoașterii exacte a eventualelor simptome care pot apărea în postoperator, în contextul în care un procent important de pacienți pot prezenta o varietate de simptome. Și în țară se folosesc scoruri pentru aprecierea rezultatelor la distanță (42).
Bibliografie:
Dubecz A, Gall I, Solymosi N, Schweigert M, Peters JH, Feith M, Stein HJ. Temporal trends in long-term survival and cure rates in esophageal cancer: a SEER database analysis. J Thorac Oncol 2012;7:443-7
Popovici Z, Deac M, Rotaru M, Veștemeanu P, Vărgatu V. Stenosis of the esophagus in cicatricial pemphigoid resolved by colon interposition: report of a case. Surg Today 1997;27:234-7
Marshall MB. Benign esophageal disease in the elderly. Thorac Surg Clin 2009;19:321-32
Ansari MM, Haleem S, Harris SH, Khan R, Zia I, Beg MH. Isolated corrosive pyloric stenosis without oesophageal involvement: an experience of 21 years. Arab J Gastroenterol 2011;12:94-8
Lebeau R, Coulibaly A, Kountélé Gona S, Koffi Gnangoran M, Kouakou B, Yapo P, Assohoun T, Kanga Miessan JB. Isolated gastric outlet obstruction due to corrosive ingestion. J Visc Surg 2011;148:59-63
Popovici Z. About reconstruction of the pharynx with colon in extensive corrosive strictures. Kurume Med J 1989;36:41-7
Ananthakrishnan N, Kate V, Parthasarathy G. Therapeutic options for management of pharyngoesophageal corrosive strictures.J Gastrointest Surg 2011;15:566-75
Lindenmann J, Matzi V, Neuboeck N, Anegg U, Baumgartner E, Maier A, Smolle J, Smolle-Juettner FM. Individualized, multimodal palliative treatment of inoperable esophageal cancer: Clinical impact of photodynamic therapy resulting in prolonged survival. Lasers Surg Med 2012 Feb 14. doi: 10.1002/lsm.22006. [Epub ahead of print]
Battersby NJ, Bonney GK, Subar D, Talbot L, Decadt B, Lynch N. Outcomes following oesophageal stent insertion for palliation of malignant strictures: A large single centre series. J Surg Oncol 2012;105:60-5
Dumitra A, Sabău A, Maniu D, Grosu F, Smarandache G, Ursache E, Negrean L, Sava M, Sabău D. Particular aspects of endoprosthesis in malignant advanced pharingeal-esophageal stenosis. Chirurgia 2011;106:327-32
Anderson KD. Trauma – Corosive Injury. In: Esophageal Surgery, 2nd edition. New-York; Churchill-Livingstone;2002:577-589
May IA, Samson PC. Colonic interposition for esophageal replacement. In: Nyhus LM, Baker RJ eds. Mastery of Surgery, 2nd edition, Boston; Little Brown & co; 1992
Constantinoiu S. Principii ale reconstrucției cu esofag în stenozele esofagiene corozive nedilatabile. Chirurgia 2004;99:503-505
Hoppo T, Jobe BA, Hunter JG. Minimally invasive esophagectomy: the evolution and technique of minimally invasive surgery for esophageal cancer. World J Surg 2011;35:1454-63
Nguyen TN, Hinojosa M, Fayad C, Gray J, Murrell Z, Stamos M. Laparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy with colonic interposition. Ann Thorac Sur. 2007;84:2120-4
Ruol A, Rampado S, Parenti A, Portale G, Giacomelli L, Battaglia G, Cagol M, Ancona E. Caustic ingestion and oesophageal cancer: intra- and peri-tumoral fibrosis is associated with a better prognosis. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:659-64
Dreuw B, Fass J, Titkova S, Anurov M, Polivoda M, Ottinger AP, Schumpelick V. Colon interposition for esophageal replacement: isoperistaltic or antiperistaltic? Experimental results. Ann Thorac Surg 2001;71:303-8
DeMeester TR, Johansson KE, Franze I, Eypasch E, Lu CT, McGill JE, Zaninotto G. Indications, surgical technique, and long-term functional results of colon interposition or bypass. Ann Surg 1988;208:460-74
Dantas RO, Mamede RC. Motility of the transverse colon used for esophageal replacement. J Clin Gastroenterol 2002;34:225-8
Ergün O, Celik A, Mutaf O. Two-stage coloesophagoplasty in children with caustic burns of the esophagus: hemodynamic basis of delayed cervical anastomosis-theory and fact. J Pediatr Surg 2004;39:545-8
Reinberg O, Genton N. Esophageal replacement in children: evaluation of the one-stage procedure with colic transplants. Eur J Pediatr Surg 1997;7:216-20
Predescu D, Constantinoiu S. Probleme și dificultăți ridicate de reconstrucția esofagiană. Chirurgia 2002;97:187-201
Wormuth JK, Heitmiller RF. Esophageal conduit necrosis. Thorac Surg Clin. 2006; 16:11-22
Wain JC. Long segment colon interposition. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1992;4:336-41
Briel JW, Tamhankar AP, Hagen JA, DeMeester SR, Johansson J, Choustoulakis E, Peters JH, Bremner CG, DeMeester TR. Prevalence and risk factors for ischemia, leak, and stricture of esophageal anastomosis: gastric pull-up versus colon interposition. J Am Coll Surg 2004;198:536-41
Isolauri J, Markkula H, Autio V. Colon interposition in the treatment of carcinoma of the esophagus and gastric cardia.Ann Thorac Surg 1987;43:420-4
Mansour KA, Bryan FC, Carlson GW. Bowel interposition for esophageal replacement: twenty-five-year experience. Ann Thorac Surg 1997;64:752-6
Raffensperger JG, Luck SR, Reynolds M, Schwartz D. Intestinal bypass of the esophagus. J Pediatr Surg 1996;31:38-46
DeMeester TR, Johansson KE, Franze I, Eypasch E, Lu CT, McGill JE, Zaninotto G. Indications, surgical technique, and long-term functional results of colon
Motoyama S, Kitamura M, Saito R, Maruyama K, Sato Y, Hayashi K, Saito H, Minamiya Y, Ogawa J. Surgical outcome of colon interposition by the posterior mediastinal route for thoracic esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2007;83:1273-8
Knezević JD, Radovanović NS, Simić AP, Kotarac MM, Skrobić OM, Konstantinović VD, Pesko PM. Colon interposition in the treatment of esophageal caustic strictures: 40 years of experience. Dis Esophagus 2007;20:530-4
Davis PA, Law S, Wong J. Colonic interposition after esophagectomy for cancer. Arch Surg 2003;138:303–308
Gaissert HA, Mathisen DJ, Grillo HC, Malt RA, Wain JC, Moncure AC, Kim JH, Mueller PR, DeAngelis R, Ottinger LW. Short-segment intestinal interposition of the distal esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:860-6
Popovici Z. Double Y pharyngocolostomy. An original procedure. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1986;103:431-4
Fékété F, Hugentobler JP, Breil P. Anastomotic ulcers after colic esophagoplasty. Ann Chir 1982;36:334-9
Jeyasingham K, Lerut T, Belsey RH. Revisional surgery after colon interposition for benign oesophageal disease. Dis Esophagus 1999;12:7-9
de Delva PE, Morse CR, Austen WG Jr, Gaissert HA, Lanuti M, Wain JC, Wright CD, Mathisen DJ Surgical management of failed colon interposition.Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:432-7
Kotsis L, Krisár Z, Orbán K, Csekeö A. Late complications of coloesophagoplasty and long-term features of adaptation. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:79-83
Popovici Z. Rare cause of late intestinal occlusion following coloesophagoplasty: left colic artery compression Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir 1985;34:383-8
Kirby JD. Quality of life after oesophagectomy. The patients’perspective. Diseases of the Esophagus 1999;12:168-171
Cense HA, Visser MR, van Sandick JW, de Boer AG, Lamme B, Obertop H, van Lanschot JJ. Quality of life after colon interposition by necessity for esophageal cancer replacement. J Surg Oncol 2004;88:32-38
Constantinoiu S. Antiperistaltic esophagoplasty with left colon. Chirurgia 2007;102:709-19
Capitolul XI
Concluzii
Reconstrucția esofagului cu colon este o intervenție chirurgicală de mare anvergură, iar în condițiile practicării de către chirurgi experimentați în centre specializate de patologie esofagiană are rezultate bune imediate și tardive.
Indicațiile privind interpoziția colică derivă în mare parte din imposibilitatea de a folosi stomacul din cauza lipsei acestuia sau a unor diverse motive pentru care acesta nu este utilizabil; de asemenea, este o opțiune de luat în seamă atunci când avem pacienți tineri și/sau cu patologie benignă, unde grefonul va fi utilizat cel mai probabil pe perioadă îndelungată, păstrarea rezervorului gastric fiind un aspect important care influențează calitatea vieții ulterior operației; necesitatea utilizării unor grefoane lungi implică luarea serioasă în calcul a posibilității de a folosi un grefon colic; în cazul practicării esofagectomiei cu scutirea nervilor vagi pentru patologie neoplazică incipientă sau displazie severă se recomandă reconstrucția cu colon, deci aceste tehnici s-ar putea să cunoască un reviriment important în anii care urmează. O indicație importantă a reconstrucției cu colon o găsim în necesitatea esofagoplastiei iterative, după o plastie anterioară cu stomac.
În contextul în care neoplaziile esofagiene domină spectrul etiologic al bolilor care necesită reconstrucție esofagiană, paliația disfagiei poate fi efectuată prin mijloace cu o morbiditate minimă (dilatații aplicare de stenturi), și rezecția esofagului (atât pentru patologie malignă cât și benignă) prin metode miniminvazive este deja bine codificată, iar rezultatele publicate indică incidență foarte scăzută a complicațiilor, by-pass-ul esofagian cu colon este o tehnică ce își mai are locul doar în cazul unor pacienți foarte atent selecționați.
Cum rezecția și reconstrucția esofagului cu colon pot fi efectuate pe cale miniminvazivă prin abord toracoscopic și laparoscopic, cu mortalitate și morbiditate mult scăzute comparativ cu tehnicile clasice, recomandăm folosirea acestor tehnici atunci când este posibil.
Prin prisma vascularizației favorabile, grefoanele colice oferă o plajă largă de posibilități de reconstrucție; conceptul de ”operație balansată” oferă chirurgului operator posibilitatea alegerii grefonului colic ideal, fără a insista în efectuarea unei singure metode.
Pe lotul studiat, preferința s-a îndreptat spre folosirea tipurilor de plastie cu grefoane conținând valvula lui Bauhin (în special ileocecul) ca metodă de prevenire a refluxului gastric și biliar, unul dintre factorii majori de morbiditate pe termen lung.
Grefonul ileal este o opțiune valoroasă în cazurile în care viscerele folosite clasic pentru reconstrucție (stomac, colon) nu sunt disponibile.
Plasarea conductului colic prin mediastinul posterior (patul esofagului) și orientarea lui în manieră izoperistaltică este de dorit ori de câte ori este posibil.
Implicarea patologică a faringelui și laringelui face necesară folosirea unor tehnici speciale și dificile de reconstrucție a tractului superior aerodigestiv în încercarea de a păstra în limite cât mai apropiate de fiziologic a funcțiilor de deglutiție, respirație și fonație.
Esofagoplastia iterativă este o intervenție foarte dificilă, cu mortalitate și morbiditate asociate care pot fi importante; nu este o intervenție standardizată, ea fiind direct dependentă de intervențiile chirurgicale anterioare, astfel că fiecare pacient prezintă elemente, putem spune, unicat.
Rezultate bune se obțin atunci când evaluarea preoperatorie este efectuată corespunzător, indicațiile sunt corect stabilite, intervenția chirurgicală se desfășoară cu deplin respect față de tehnica operatorie și îngrijirea postoperatorie este impecabilă.
Folosirea bazelor de date prospective, a scorurilor de risc operator și a celor care cuantifică calitatea vieții pacientului după intervenția chirurgicală sunt mijloace moderne de evaluare a rezultatelor obținute, folosite pentru a determina algoritmi de tratament, care adaptați fiecărui pacient în parte vor duce la obținerea unor rezultate maximale în condițiile date.
Bibliografie
-titluri unice folosite pe parcursul tezei*-
*cu roșu sunt marcate publicațiile personale
Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Esophageal stripping with preservation of the vagus nerve. Int Surg 1982;67:125-128
Allen MS. Transthoracic resection of the esophagus. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: LippincotWilliams & Wilkins;2009:1751-58
Altorki N. En-bloc esophagectomy – the three-field dissection. Surg Clin North Am. 2005;85:611-9
Altorki N. Radical En Bloc Esophagectomy for Carcinoma of the Esophagus. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2005;10:84-98
Ananthakrishnan N, Kate V, Parthasarathy G. Therapeutic options for management of pharyngoesophageal corrosive strictures. J Gastrointest Surg 2011;15:566-75
Anderson KD. Trauma – Corosive Injury. In: Esophageal Surgery, 2nd edition. New-York; Churchill-Livingstone;2002:577-589
Andrade RS, Maddaus MA. Peptic esophagitis, peptic stricture and short esophagus. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:224-232
Ansari MM, Haleem S, Harris SH, Khan R, Zia I, Beg MH. Isolated corrosive pyloric stenosis without oesophageal involvement: an experience of 21 years. Arab J Gastroenterol 2011;12:94-8
Bar-Maor JA, Nissan S. Improved vascularization of transplanted colon for esophageal replacement. Surg Gynecol Obstet. 1970;131:755-6
Battersby NJ, Bonney GK, Subar D, Talbot L, Decadt B, Lynch N. Outcomes following oesophageal stent insertion for palliation of malignant strictures: A large single centre series. J Surg Oncol 2012;105:60-5
Belsey R. Reconstruction of the esophagus with left colon. J. Thorac Surg 1965; 49: 33-55
Belsey R. Replacement of the esophagus with colon. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: LippincotWilliams & Wilkins;2009:1811-18
Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I, Welch HG, Wennberg DE: Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002; 346:1128-37
Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 2003; 349:2117-27
Blewett CJ, Miller JD, Young JE, Bennett WF, Urschel JD. Anastomotic leaks after esophagectomy for esophageal cancer: a comparison of thoracic and cervical anastomoses. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 7:75-8
Bobocea A, Trandafir B, Bolca C, Cordoș I. Minimally Invasive Surgery in Cancer. Immunological Response. Chirurgia 2012; in press
Bolca C, Dănăilă O, Codreși M, Caracudă L, Petreanu C, Ionescu C. The European Society of Thoracic Surgeons Database – using risk-score systems to improve our practice. Rom Journal Cardiovasc Surg 2008;7:135
Bolca C, Istrate A, Codresi M, Cordos I. Giant fibrovascular esophageal polyp. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;39:e80
Bolca C, Methot M, Losano-Brotons M, Conti M, Frechette E. Avoiding anastomotic leak after minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy through a strict postoperative feeding protocol. Interactive Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:S32
Bolca C, Trahan S, Frechette E. Intrapleural thoracolithiasis: a rare intrathoracic pearl-like lesion.Thorac Cardiovasc Surg. 2011;59:445-6
Bolca C. Minimally invasive esophagectomy – a canadian experience. Chirurgia 2011;106:s116
Bonavina L, Saino G, Bona D, Abraham M, Peracchia A. Thoracoscopic management of chylothorax complicating esophagectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001; 11:367-9
Briel JW, Tamhankar AP, Hagen JA, DeMeester SR, Johansson J, Choustoulakis E, Peters JH, Bremner CG, DeMeester TR. Prevalence and risk factors for ischemia, leak, and stricture of esophageal anastomosis: gastric pull-up versus colon interposition. J Am Coll Surg. 2004; 198:536-41
Brotons ML, Bolca C, Frechette E, Deslauriers J. Anatomy and physiology of the thoracic lymphatic system. Thorac Surg Clin 2012, in press
Buecker A, Wein BB, Neuerburg JM, Guenther RW. Esophageal perforation: comparison of use of aqueous and barium-containing contrast media. Radiology. 1997;202:683-6
Butler H. The veins of the esophagus. Thorax 1951;6:276
Cardona JC, Daly JF. Current management of corrosive esophagitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1971;80:521-7
Casson AG, Rusch VW, Ginsberg RJ, Zankowicz N, Finley RJ. Lymph node mapping of esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 1994;58:1569-70
Cense HA, Visser MR, van Sandick JW, de Boer AG, Lamme B, Obertop H, van Lanschot JJ. Quality of life after colon interposition by necessity for esophageal cancer replacement. J Surg Oncol 2004;88:32-38
Chang AC. Colon interposition for staged esophageal reconstruction. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010;15:231-242
Chirica M, de Chaisemartin C, Goasguen N, Munoz-Bongrand N, Zohar S, Cattan P, Brette MD, Sarfati E. Colopharyngoplasty for the treatment of severe pharyngoesophageal caustic injuries: an audit of 58 patients. Ann Surg. 2007;246:721-7
Constantinoiu S. Antiperistaltic esophagoplasty with left colon. Chirurgia 2007;102:709-19
Constantinoiu S. Principii ale reconstrucției cu esofag în stenozele esofagiene corozive nedilatabile. Chirurgia 2004;99:503-505
Cordos I, Bolca C, Paleru C, Cadar G. Early complications after resection and reconstruction of the esophagus. The Heart Surgery Forum 2008; 11:S135
Cordoș I, Bolca C. Căi de acces în chirurgia toracică. In: Angelescu N, Popa F, editors. Caiete de tehnici chirurgicale, Vol 3. București: Editura Medicală;2011:305-318
Cordoș I, Bolca C. Complicații în chirurgia esofagului. In: Țunea C, Nicodin A editori: Complicații în chirurgia toracică, Editura Brumar, Timișoara 2008:137-150
Cordoș I. Procedee de reconstrucție a esofagului. București: Editura Universitară ”Carol Davila”; 2003
Courrech Staal EF, Bloemendal KM, Bloemer MC, Aleman BM, Cats A, van Sandick JW. Oesophageal cancer treatment in a tertiary referral hospital evaluated by indicators for quality of care. Eur J Surg Oncol. 2012;38:150-6
Czerny V. Neue operationen. Zentralbl Chir 1877;4:433-4
Dantas RO, Mamede RC. Motility of the transverse colon used for esophageal replacement. J Clin Gastroenterol 2002;34:225-8
Davis PA, Law S, Wong J. Colonic interposition after esophagectomy for cancer. Arch Surg 2003;138:303–308
de Delva PE, Morse CR, Austen WG Jr, Gaissert HA, Lanuti M, Wain JC, Wright CD, Mathisen DJ Surgical management of failed colon interposition.Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:432-7
DeMeester SR. Colonic Interposition for Benign Disease. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;11:232-249
DeMeester SR. Vagal-sparing esophagectomy: is it a useful addition? Ann Thorac Surg. 2010;89:S2156-8
DeMeester TR, Constantin M. Function tests. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J eds: Esophageal Surgery 2nd edition Philadelphia: Churchill Livingstone;2002:158-191
DeMeester TR, Johansson KE, Franze I, Eypasch E, Lu CT, McGill JE, Zaninotto G. Indications, surgical technique, and long-term functional results of colon interposition or bypass. Ann Surg 1988;208:460-74
DeMeester TR. Esophageal replacement with colon interposition. Operative Techniques in Cardiac and Thoracic Surgery 1997;1:73-86
Deslauriers J, Mehran RJ. Assesment of esophageal function. In Handbook of perioperative care in general thoracic surgery, Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005:250-59
Deslauriers J, Mehran RJ. Prevention of postoperative complication after esophageal surgery. In Handbook of perioperative care in general thoracic surgery, Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005:250-59
Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, et al: Factors affecting cervical anastomotic leak and stricture formation following esophagogastrectomy and gastric tube interposition. Am J Surg 1992; 163:484-489
Dor J, Houel J, Spitalier C. Oesophagoplastie totale avec ileocaecum pour retrecissement etendu de l'oesophage. Deux observations. Acad Chir 1963;89:636-641
Dowson HM, Strauss D, Ng R, Mason R. The acute management and surgical reconstruction following failed esophagectomy in malignant disease of the esophagus. Dis Esophagus 2007;20:135-40
Dreuw B, Fass J, Titkova S, Anurov M, Polivoda M, Ottinger AP, Schumpelick V. Colon interposition for esophageal replacement: isoperistaltic or antiperistaltic? Experimental results. Ann Thorac Surg 2001;71:303-8
Dubecz A, Gall I, Solymosi N, Schweigert M, Peters JH, Feith M, Stein HJ. Temporal trends in long-term survival and cure rates in esophageal cancer: a SEER database analysis. J Thorac Oncol 2012;7:443-7
Dumitra A, Sabău A, Maniu D, Grosu F, Smarandache G, Ursache E, Negrean L, Sava M, Sabău D. Particular aspects of endoprosthesis in malignant advanced pharingeal-esophageal stenosis. Chirurgia 2011;106:327-32
Dumot JA. Flexible endoscopy. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:111-116
Edge SB. Esophagus and esophagogastric junction. In: American Joint Committee on Cancer, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. New-York: Springer;2010:103-15
Emslie RG. Perspectives in the development of esophageal surgery. In: Jamieson GG, ed. Surgery of the Esophagus, Melbourne: Churchill Livingstone; 1988:3-8
Ergün O, Celik A, Mutaf O. Two-stage coloesophagoplasty in children with caustic burns of the esophagus: hemodynamic basis of delayed cervical anastomosis-theory and fact. J Pediatr Surg 2004;39:545-8
Fékété F, Hugentobler JP, Breil P. Anastomotic ulcers after colic esophagoplasty. Ann Chir 1982;36:334-9
Ferahkose Z, Bedirli A, Kerem M, Azili C, Sozuer EM, Akin M. Comparison of free jejunal graft with gastric pull-up reconstruction after resection of hypopharyngeal and cervical esophageal carcinoma. Dis Esophagus 2008; 21:340-5
Ferguson DD. Evaluation and management of benign esophageal strictures. Dis Esophagus 2005;18:359-64
Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med 2011;364:2128-37
Fleischer D. Esophageal dilatation. In: Geenan JE, Fleischer D, Waye JD, eds. Techniques in therapeutic endoscopy, 2nd ed. New York: Gover Med Pub 1992
Fujita H, Yamana H, Sueyoshi S, Shima I, Fujii T, Shirouzu K, Inoue Y, Kiyokawa K, Tanabe HY, Tai Y, Inutsuka H. Impact on outcome of additional microvascular anastomosis – supercharge – on colon interposition for esophageal replacement. Comparative and multivariate analysis. World J Surg 1997;9:998-1003
Gago O, Ritter FN, Martel W, Orvald TO, Delavan JW, Dieterle RV, Kirsh MM, Kahn DR, Sloan H. Aggressive surgical treatment for caustic injury of the esophagus and stomach. Ann Thorac Surg. 1972;13:243-50
Gaissert HA, Mathisen DJ, Grillo HC, Malt RA, Wain JC, Moncure AC, Kim JH, Mueller PR, DeAngelis R, Ottinger LW. Short-segment intestinal interposition of the distal esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:860-6
Galvani CA, Gorodner MV, Moser F, Jacobsen G, Chretien C, Espat NJ, Donahue P, Horgan S. Robotically assisted laparoscopic transhiatal esophagectomy. Surg Endosc. 2008; 22:188-95
Gasper WJ, Jamshidi R, Theodore PR. Palliation of thoracic malignancies. Surg Oncol 2007;16:259-65
Gavriliu D, Georgescu L. Esofagoplastia direct cu material gastric (procedeu personal). Rev St Med 1951;3:33
Gockel I, Kneist W, Keilmann A, Junginger T. Recurrent laryngeal nerve paralysis (RLNP) following esophagectomy for carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2005; 31:277-81
Hadidi AT. A technique to improve vascularity in colon replacement of the esophagus. Eur J Pediatr Surg 2006;16:39-44
Hagen JA, Boland B. En-bloc resection of the esophagus. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:597-607
Haller JA Jr, Andrews HG, White JJ, Tamer MA, Cleveland WW. Pathophysiology and management of acute corrosive burns of the esophagus: results of treatment in 285 children. J Pediatr Surg. 1971;6:578-84
Heitmiller RF. Closed Chest Esophageal Resection. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999;4:252-265
Hirsch DM Jr, Neville WE. Total esophageal replacement with a segment of ileum. J Thorac Cardiovasc Surg. 1968;55:211-5
Hoppo T, Jobe BA, Hunter JG. Minimally invasive esophagectomy: the evolution and technique of minimally invasive surgery for esophageal cancer. World J Surg 2011;35:1454-63
Hsu HH, Chen JS, Huang PM, Lee JM, Lee YC. Comparison of manual and mechanical cervical esophagogastric anastomosis after esophageal resection for squamous cell carcinoma: a prospective randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 25:1097-101
Hulscher JB, Buskens CJ, Bergman JJ, Fockens P, Van Lanschot JJ, Obertop H. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Dig Surg. 2001;18:98-101
Hulscher JB, ter Hofstede E, Kloek J, Obertop H, De Haan P, Van Lanschot JJ. Injury to the major airways during subtotal esophagectomy: incidence, management, and sequelae. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 120:1093-6
Isolauri J, Markkula H, Autio V. Colon interposition in the treatment of carcinoma of the esophagus and gastric cardia.Ann Thorac Surg. 1987;43:420-4
Izbicki JR, Steffani K, Chernousov AF, Bogopolski PM, Broering DC, Schreiber HW. Colon Interposition after Total and Subtotal Esophagectomy. In: Izbicki JR, Broering DC eds. Surgery of the esophagus. Textbook and Atlas of Surgical Practice. Heidelberg: Springer Verlag;2009:205-222
Jeyasingham K, Lerut T, Belsey RH. Revisional surgery after colon interposition for benign oesophageal disease. Dis Esophagus 1999;12:7-9
Jezioro Z. Formation of an artificial esophagus from the ileum. Pol Przegl Chir. 1958;30:111-8
Johnson LF, DeMeester TR. Development of the 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. J Clin Gastroenterol. 1986;8 Suppl 1:52-8
Kelling G. Oesophagoplastik mit hilfe des Quercolons. Zentralblatt Chir 1911;38:1209-12
Kirby JD. Quality of life after oesophagectomy. The patients’perspective. Diseases of the Esophagus 1999;12:168-171
Knezević JD, Radovanović NS, Simić AP, Kotarac MM, Skrobić OM, Konstantinović VD, Pesko PM. Colon interposition in the treatment of esophageal caustic strictures: 40 years of experience. Dis Esophagus 2007;20:530-4
Kotsis L, Krisár Z, Orbán K, Csekeö A. Late complications of coloesophagoplasty and long-term features of adaptation. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:79-83
Lafargue P, Dufour R, Cabanie H, Chavannaz J. Esophagoplastie pretoracique a l'aide du colon droit et de l'ileon terminal. Mem Acad Chir 1951; 77: 362 – 72
Lazzaro R, LoCicero J. Endoscopy of the esophagus. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: LippincotWilliams & Wilkins;2009:1735-1744
Lebeau R, Coulibaly A, Kountélé Gona S, Koffi Gnangoran M, Kouakou B, Yapo P, Assohoun T, Kanga Miessan JB. Isolated gastric outlet obstruction due to corrosive ingestion. J Visc Surg 2011;148:59-63
Liebermann-Meffert D, Luscher U, Neff U et al. Esophagectomy without thoracotomy: is there a risk of intramediastinal bleeding? A study on blood suply of the esophagus. Ann Surg 1987;206:184
Liebermann-Meffert D. Clinically oriented anatomy, embryology, and histology. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:10-27
Liebermann-Meffert DM, Meier R, Siewert JR. Vascular anatomy of the gastric tube used for esophageal reconstruction. Ann Thorac Surg 1992;54:1110-5
Lindenmann J, Matzi V, Neuboeck N, Anegg U, Baumgartner E, Maier A, Smolle J, Smolle-Juettner FM. Individualized, multimodal palliative treatment of inoperable esophageal cancer: Clinical impact of photodynamic therapy resulting in prolonged survival. Lasers Surg Med 2012 Feb 14. doi: 10.1002/lsm.22006. [Epub ahead of print]
Logan A. The surgical treatment of carcinoma of the esophagus and cardia. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:150
Louie BE, DeMeester SR. Colon interposition. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery, Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008:630-642
Low DE. Update on staging and surgical treatment options for esophageal cancer.J Gastrointest Surg. 2011;15:719-29
Lu HI, Kuo YR, Chien CY. Extended left colon interposition for pharyngoesophageal reconstruction using distal-end arterial enhancement.Microsurgery. 2008;28:424-8
Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, Christie NA, McCaughan JS, Litle VR, Schauer PR, Close JM, Fernando HC. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg. 2003;238:486-94;
Maillard JN, Hay M. Surgical anatomy of available routes for oesophageal bypass. In: Jamieson GG, ed. Surgery of the Oesophagus, New York: Churchill Livingstone; 1988:723
Mansour KA, Bryan FC, Carlson GW. Bowel interposition for esophageal replacement: twenty-five-year experience. Ann Thorac Surg 1997;64:752-6
Marshall MB. Benign esophageal disease in the elderly. Thorac Surg Clin 2009;19:321-32
Martel W. Radiologic features of esophagogastritis secondary to extremely caustic agents. Radiology 1972;103:31-6
Martin DJ, Bessell JR, Chew A, Watson DI. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy: initial experience and outcomes. Surg Endosc 2005; 19:1597-601
May IA, Samson PC. Colonic interposition for esophageal replacement. In: Nyhus LM, Baker RJ eds. Mastery of Surgery, 2nd edition, Boston; Little Brown & co; 1992
Mine S, Udagawa H, Tsutsumi K, Kinoshita Y, Ueno M, Ehara K, Haruta S. Colon interposition after esophagectomy with extended lymphadenectomy for esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2009;88:1647-53
Motoyama S, Kitamura M, Saito R, Maruyama K, Sato Y, Hayashi K, Saito H, Minamiya Y, Ogawa J. Surgical outcome of colon interposition by the posterior mediastinal route for thoracic esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2007;83:1273-8
Muller JM, Erasmi H, Stelzner M, et al: Surgical therapy of oesophageal carcinoma. Br J Surg 1990; 77:845-857
Nguyen NT, Luketich JD. Minimally invasive esophagectomy. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:620-29
Nguyen NT, Roberts P, Follette DM, Rivers R, Wolfe BM. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures. J Am Coll Surg 2003; 197:902-13
Nguyen TN, Hinojosa M, Fayad C, Gray J, Murrell Z, Stamos M. Laparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy with colonic interposition. Ann Thorac Surg 2007;84:2120-4
Noguchi T, Uchida Y, Hashimoto T, Wada S, Takeno S, Suzuki M. Reconstruction of the cervical esophagus using a free transverse colonic graft: report of a case with upper esophageal web and carcinoma.Dis Esophagus. 2003;16:135-8
Ochsner A, Owens N. Anterothoracic oesophagoplasty for impermeable stricture of the oesophagus. Ann Surg 1934;100:1055-1091
Okuyama M, Motoyama S, Suzuki H, Saito R, Maruyama K, Ogawa J. Hand-sewn cervical anastomosis versus stapled intrathoracic anastomosis after esophagectomy for middle or lower thoracic esophageal cancer: a prospective randomized controlled study. Surg Today 2007; 37:947-52
Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, Ten Kate FJ, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg 2007; 246:992-1000
Orringer MB, Marshall B, Chang AC, Lee J, Pickens A, Lau CL. Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessons learned. Ann Surg. 2007;246:363-72
Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements. Ann Surg. 1999; 230:392-400
Orringer MB. Substernal gastric bypass of the excluded esophagus-results of an ill-advised operation. Surgery 1984;96:467
Orsoni P, Toupet A. Use of the descending colon and the left part of the transverse colon for prethoracic esophagoplasty. Presse Med. 1950;58:804
Pech O, Manner H, Ell C. Endoscopic resection. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011;21:81-94
Peters JH, Kronson JW, Katz M, DeMeester TR. Arterial anatomic considerations in colon interposition for esophageal replacement. Arch Surg 1995;130:858-62
Pierie JP, de Graaf PW, van Vroonhoven TJ, Obertop H. The vascularization of a gastric tube as a substitute for the esophagus is affected by its diameter. Dis Esophagus. 1998;11:231-5
Popovici Z. Atlas of Pharingeal reconstruction. Honterus, Sibiu, 2009
Popovici Z, Deac M, Rotaru M, Veștemeanu P, Vărgatu V. Stenosis of the esophagus in cicatricial pemphigoid resolved by colon interposition: report of a case. Surg Today 1997;27:234-7
Popovici Z. A new concept in esophageal reconstruction with colon (considerations on 329 operated cases). Chirurgia 2002;97:523-8
Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon: a thirty-year experience. Dis Esoph 2003;16:323-327
Popovici Z. About reconstruction of the pharynx with colon in extensive corrosive strictures. Kurume Med J 1989;36:41-7
Popovici Z. Double Y pharyngocolostomy. An original procedure. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1986;103:431-4
Popovici Z. Esofagitele. In: Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgicală, Vol I. București: Editura Medicală;2001:1363-1380
Popovici Z. Esophageal injuries. In: Webb RW, Besson A eds. Thoracic Surgery: surgical management of chest injuries. International trends in general thoracic surgery. Vol 7. St Louis: Mosby Year Book 1991:443-68
Popovici Z. O nouă orientare în coloesofagoplastie. ORL 1990;35:55-64
Popovici Z. Pledoarie în favoarea lărgirii indicațiilor ileocecoesofagoplastiei. ORL 1990;35:65-71
Popovici Z. Rare cause of late intestinal occlusion following coloesophagoplasty: left colic artery compression Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir 1985;34:383-8
Popovici Z. Recherches angiographiques sur la vascularisation du colon en vue de oesophagoplastie. L'oesophagoplastie J Chir (Paris) 1977;113:517-26
Popovici Z. Studiu angiografic al vaselor colice în vederea esofagoplastiei. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir 1975;24:139-48
Popovici Z. Total exclusion of the duodenum from digestive transit in reflux esophagitis following coloesophagoplasty. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir. 1987; 36:41-8
Postlethwait RW. Surgery of the esophagus. Norwalk:Appleton-Century-Crofts;1987
Predescu D, Constantinoiu S. Probleme și dificultăți ridicate de reconstrucția esofagiană. Chirurgia 2002;97:187-201
Raffensperger JG, Luck SR, Reynolds M, Schwartz D. Intestinal bypass of the esophagus. J Pediatr Surg 1996;31:38-46
Reinberg O, Genton N. Esophageal replacement in children: evaluation of the one-stage procedure with colic transplants. Eur J Pediatr Surg 1997;7:216-20
Rizzetto C, DeMeester SR, Hagen JA, Peyre CG, Lipham JC, DeMeester TR. En bloc esophagectomy reduces local recurrence and improves survival compared with transhiatal resection after neoadjuvant therapy for esophageal adenocarcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:1228-36
Roith O. Die einzeitige antethorakale Esophagoplastikaus dem Dickdarm. Deutsche Zbl Chir 1924; 183: 419-23
Ruol A, Rampado S, Parenti A, Portale G, Giacomelli L, Battaglia G, Cagol M, Ancona E. Caustic ingestion and oesophageal cancer: intra- and peri-tumoral fibrosis is associated with a better prognosis. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:659-64
Sabău D, Dumitra A, Sabău A, Smarandache G, Ursache E, Grosu F, Sava M, Dudaș I. Esophageal endoprosthesis by laparo-gastroscopy with transtumoral approach in advanced esophageal and esophagogastric cancer. Chirurgia 2009;104:545-52
Sabău D, Oprescu S, Șavlovschi C. Megaesofagul. Editura Universitară ”Carol Davila”, București, 2002
Sabău D. Studiul comparativ al diverselor procedee de substituție sau pontaj esofagian (protezare) – teză doctorat – UMF Carol Davila, București 1996
Saidi F, Abbassi A, Shadmehr M, et al. Endothoracic endoesophageal pull-through operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;102:43
Savary M, Miller G. The esophagus. Handbook and Atlas of Endoscopy. Solothurn:Gassmann;1978
Schuchert MJ, Luketich JD, Landreneau RJ. Management of esophageal cancer. Curr Probl Surg 2010;47:845-946
Schumacher G, Weidemann H, Langrehr JM, Jonas S, Mittler J, Jacob D, Schmidt SC, Spinelli A, Pratschke J, Pfitzmann R, Alekseev D, Neuhaus P. Transabdominal ligation of the thoracic duct as treatment of choice for postoperative chylothorax after esophagectomy. Dis Esophagus. 2007; 20:19-23
Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg. 1998;85:1457-9
Skinner DB. En bloc resection for neoplasm of the esophagus and cardia. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:59
Sonneland J, Anson BJ, Beaton LE. Surgical anatomy of the arterial supply to the colon from the superior mesenteric artery based upon a study of 600 specimens. Surg Gynecol Obstet 1958;106:385-98
Sundaresan SR. Left Colon Swing for Esophageal Replacement. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999;4:222-238
Symbas P N, Aydyn K, Abbot O A. Replacement of the cardioesophageal sphincter with the ileocecal valve. Dis Chest 1967; 51: 125-132
Tannuri U, Maksoud-Filho JG, Tannuri AC, Andrade W, Maksoud JG. Which is better for esophageal substitution in children, esophagocoloplasty or gastric transposition? A 27-year experience of a single center. J Pediatr Surg. 2007;42:500-4
Thomas PA, Gilardoni A, Trousse D, D’Journo XB, Avaro JP, Doddoli C, Giudicelli R, Fuentes P. Colon interposition for oesophageal replacement. Multimedia Manual of Cardio Thoracic Surgery, doi:10.1510/mmcts.2007.002956
Torek F. The first successful resection of the thoracic portion of the esophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-7
Uchida Y, Tomonari K, Murakami S, Hadama T, Shibata O, Shirabe J. Occurrence of peptic ulcer in the gastric tube used for esophageal replacement in adults. Jpn J Surg. 1987;17:190-4
Urschel JD, Urschel DM, Miller JD, Bennett WF, Young JE. A meta-analysis of randomized controlled trials of route of reconstruction after esophagectomy for cancer. Am J Surg 2001;182:470-5
Villemin, Dufour, Rigaud, Cabanie. Les facteurs anatomiques conditionant l’ileo-colo-oesophagoplastie prethoracique. Bordeaux Chir Ann 1951;2:45-54
Vulliet H. De l’oesophagoplastie et de ses diverses modifications. Semaine Med 1911;31:529-34ulliet H. De l’oesophagoplastie et de ses diverses modifications. Semaine Med 1911;31:529-34
Wain JC. Long segment colon interposition. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1992;4:336-41
Wallace MB, Nietert PJ, Earle C, Krasna MJ, Hawes RH, Hoffman BJ, Reed CE. An analysis of multiple staging management strategies for carcinoma of the esophagus: computed tomography, endoscopic ultrasound, positron emission tomography, and thoracoscopy/laparoscopy. Ann Thorac Surg. 2002;74:1026-32
Wormuth JK, Heitmiller RF. Esophageal conduit necrosis. Thorac Surg Clin. 2006; 16:11-22
Xu QR, Wang KN, Wang WP, Zhang K, Chen LQ. Linear stapled esophagogastrostomy is more effective than hand-sewn or circular stapler in prevention of anastomotic stricture: a comparative clinical study. J Gastrointest Surg 2011;15:915-21
Zamfir D, Bancu Ș. Urgențele medico-chirurgicale în patologia esofagului. Târgu-Mureș: Editura Veritas; 2000
Bibliografie
-titluri unice folosite pe parcursul tezei*-
*cu roșu sunt marcate publicațiile personale
Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Esophageal stripping with preservation of the vagus nerve. Int Surg 1982;67:125-128
Allen MS. Transthoracic resection of the esophagus. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: LippincotWilliams & Wilkins;2009:1751-58
Altorki N. En-bloc esophagectomy – the three-field dissection. Surg Clin North Am. 2005;85:611-9
Altorki N. Radical En Bloc Esophagectomy for Carcinoma of the Esophagus. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2005;10:84-98
Ananthakrishnan N, Kate V, Parthasarathy G. Therapeutic options for management of pharyngoesophageal corrosive strictures. J Gastrointest Surg 2011;15:566-75
Anderson KD. Trauma – Corosive Injury. In: Esophageal Surgery, 2nd edition. New-York; Churchill-Livingstone;2002:577-589
Andrade RS, Maddaus MA. Peptic esophagitis, peptic stricture and short esophagus. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:224-232
Ansari MM, Haleem S, Harris SH, Khan R, Zia I, Beg MH. Isolated corrosive pyloric stenosis without oesophageal involvement: an experience of 21 years. Arab J Gastroenterol 2011;12:94-8
Bar-Maor JA, Nissan S. Improved vascularization of transplanted colon for esophageal replacement. Surg Gynecol Obstet. 1970;131:755-6
Battersby NJ, Bonney GK, Subar D, Talbot L, Decadt B, Lynch N. Outcomes following oesophageal stent insertion for palliation of malignant strictures: A large single centre series. J Surg Oncol 2012;105:60-5
Belsey R. Reconstruction of the esophagus with left colon. J. Thorac Surg 1965; 49: 33-55
Belsey R. Replacement of the esophagus with colon. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: LippincotWilliams & Wilkins;2009:1811-18
Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I, Welch HG, Wennberg DE: Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002; 346:1128-37
Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 2003; 349:2117-27
Blewett CJ, Miller JD, Young JE, Bennett WF, Urschel JD. Anastomotic leaks after esophagectomy for esophageal cancer: a comparison of thoracic and cervical anastomoses. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 7:75-8
Bobocea A, Trandafir B, Bolca C, Cordoș I. Minimally Invasive Surgery in Cancer. Immunological Response. Chirurgia 2012; in press
Bolca C, Dănăilă O, Codreși M, Caracudă L, Petreanu C, Ionescu C. The European Society of Thoracic Surgeons Database – using risk-score systems to improve our practice. Rom Journal Cardiovasc Surg 2008;7:135
Bolca C, Istrate A, Codresi M, Cordos I. Giant fibrovascular esophageal polyp. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;39:e80
Bolca C, Methot M, Losano-Brotons M, Conti M, Frechette E. Avoiding anastomotic leak after minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy through a strict postoperative feeding protocol. Interactive Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:S32
Bolca C, Trahan S, Frechette E. Intrapleural thoracolithiasis: a rare intrathoracic pearl-like lesion.Thorac Cardiovasc Surg. 2011;59:445-6
Bolca C. Minimally invasive esophagectomy – a canadian experience. Chirurgia 2011;106:s116
Bonavina L, Saino G, Bona D, Abraham M, Peracchia A. Thoracoscopic management of chylothorax complicating esophagectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001; 11:367-9
Briel JW, Tamhankar AP, Hagen JA, DeMeester SR, Johansson J, Choustoulakis E, Peters JH, Bremner CG, DeMeester TR. Prevalence and risk factors for ischemia, leak, and stricture of esophageal anastomosis: gastric pull-up versus colon interposition. J Am Coll Surg. 2004; 198:536-41
Brotons ML, Bolca C, Frechette E, Deslauriers J. Anatomy and physiology of the thoracic lymphatic system. Thorac Surg Clin 2012, in press
Buecker A, Wein BB, Neuerburg JM, Guenther RW. Esophageal perforation: comparison of use of aqueous and barium-containing contrast media. Radiology. 1997;202:683-6
Butler H. The veins of the esophagus. Thorax 1951;6:276
Cardona JC, Daly JF. Current management of corrosive esophagitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1971;80:521-7
Casson AG, Rusch VW, Ginsberg RJ, Zankowicz N, Finley RJ. Lymph node mapping of esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 1994;58:1569-70
Cense HA, Visser MR, van Sandick JW, de Boer AG, Lamme B, Obertop H, van Lanschot JJ. Quality of life after colon interposition by necessity for esophageal cancer replacement. J Surg Oncol 2004;88:32-38
Chang AC. Colon interposition for staged esophageal reconstruction. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010;15:231-242
Chirica M, de Chaisemartin C, Goasguen N, Munoz-Bongrand N, Zohar S, Cattan P, Brette MD, Sarfati E. Colopharyngoplasty for the treatment of severe pharyngoesophageal caustic injuries: an audit of 58 patients. Ann Surg. 2007;246:721-7
Constantinoiu S. Antiperistaltic esophagoplasty with left colon. Chirurgia 2007;102:709-19
Constantinoiu S. Principii ale reconstrucției cu esofag în stenozele esofagiene corozive nedilatabile. Chirurgia 2004;99:503-505
Cordos I, Bolca C, Paleru C, Cadar G. Early complications after resection and reconstruction of the esophagus. The Heart Surgery Forum 2008; 11:S135
Cordoș I, Bolca C. Căi de acces în chirurgia toracică. In: Angelescu N, Popa F, editors. Caiete de tehnici chirurgicale, Vol 3. București: Editura Medicală;2011:305-318
Cordoș I, Bolca C. Complicații în chirurgia esofagului. In: Țunea C, Nicodin A editori: Complicații în chirurgia toracică, Editura Brumar, Timișoara 2008:137-150
Cordoș I. Procedee de reconstrucție a esofagului. București: Editura Universitară ”Carol Davila”; 2003
Courrech Staal EF, Bloemendal KM, Bloemer MC, Aleman BM, Cats A, van Sandick JW. Oesophageal cancer treatment in a tertiary referral hospital evaluated by indicators for quality of care. Eur J Surg Oncol. 2012;38:150-6
Czerny V. Neue operationen. Zentralbl Chir 1877;4:433-4
Dantas RO, Mamede RC. Motility of the transverse colon used for esophageal replacement. J Clin Gastroenterol 2002;34:225-8
Davis PA, Law S, Wong J. Colonic interposition after esophagectomy for cancer. Arch Surg 2003;138:303–308
de Delva PE, Morse CR, Austen WG Jr, Gaissert HA, Lanuti M, Wain JC, Wright CD, Mathisen DJ Surgical management of failed colon interposition.Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:432-7
DeMeester SR. Colonic Interposition for Benign Disease. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;11:232-249
DeMeester SR. Vagal-sparing esophagectomy: is it a useful addition? Ann Thorac Surg. 2010;89:S2156-8
DeMeester TR, Constantin M. Function tests. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J eds: Esophageal Surgery 2nd edition Philadelphia: Churchill Livingstone;2002:158-191
DeMeester TR, Johansson KE, Franze I, Eypasch E, Lu CT, McGill JE, Zaninotto G. Indications, surgical technique, and long-term functional results of colon interposition or bypass. Ann Surg 1988;208:460-74
DeMeester TR. Esophageal replacement with colon interposition. Operative Techniques in Cardiac and Thoracic Surgery 1997;1:73-86
Deslauriers J, Mehran RJ. Assesment of esophageal function. In Handbook of perioperative care in general thoracic surgery, Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005:250-59
Deslauriers J, Mehran RJ. Prevention of postoperative complication after esophageal surgery. In Handbook of perioperative care in general thoracic surgery, Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005:250-59
Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, et al: Factors affecting cervical anastomotic leak and stricture formation following esophagogastrectomy and gastric tube interposition. Am J Surg 1992; 163:484-489
Dor J, Houel J, Spitalier C. Oesophagoplastie totale avec ileocaecum pour retrecissement etendu de l'oesophage. Deux observations. Acad Chir 1963;89:636-641
Dowson HM, Strauss D, Ng R, Mason R. The acute management and surgical reconstruction following failed esophagectomy in malignant disease of the esophagus. Dis Esophagus 2007;20:135-40
Dreuw B, Fass J, Titkova S, Anurov M, Polivoda M, Ottinger AP, Schumpelick V. Colon interposition for esophageal replacement: isoperistaltic or antiperistaltic? Experimental results. Ann Thorac Surg 2001;71:303-8
Dubecz A, Gall I, Solymosi N, Schweigert M, Peters JH, Feith M, Stein HJ. Temporal trends in long-term survival and cure rates in esophageal cancer: a SEER database analysis. J Thorac Oncol 2012;7:443-7
Dumitra A, Sabău A, Maniu D, Grosu F, Smarandache G, Ursache E, Negrean L, Sava M, Sabău D. Particular aspects of endoprosthesis in malignant advanced pharingeal-esophageal stenosis. Chirurgia 2011;106:327-32
Dumot JA. Flexible endoscopy. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:111-116
Edge SB. Esophagus and esophagogastric junction. In: American Joint Committee on Cancer, editors. AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. New-York: Springer;2010:103-15
Emslie RG. Perspectives in the development of esophageal surgery. In: Jamieson GG, ed. Surgery of the Esophagus, Melbourne: Churchill Livingstone; 1988:3-8
Ergün O, Celik A, Mutaf O. Two-stage coloesophagoplasty in children with caustic burns of the esophagus: hemodynamic basis of delayed cervical anastomosis-theory and fact. J Pediatr Surg 2004;39:545-8
Fékété F, Hugentobler JP, Breil P. Anastomotic ulcers after colic esophagoplasty. Ann Chir 1982;36:334-9
Ferahkose Z, Bedirli A, Kerem M, Azili C, Sozuer EM, Akin M. Comparison of free jejunal graft with gastric pull-up reconstruction after resection of hypopharyngeal and cervical esophageal carcinoma. Dis Esophagus 2008; 21:340-5
Ferguson DD. Evaluation and management of benign esophageal strictures. Dis Esophagus 2005;18:359-64
Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med 2011;364:2128-37
Fleischer D. Esophageal dilatation. In: Geenan JE, Fleischer D, Waye JD, eds. Techniques in therapeutic endoscopy, 2nd ed. New York: Gover Med Pub 1992
Fujita H, Yamana H, Sueyoshi S, Shima I, Fujii T, Shirouzu K, Inoue Y, Kiyokawa K, Tanabe HY, Tai Y, Inutsuka H. Impact on outcome of additional microvascular anastomosis – supercharge – on colon interposition for esophageal replacement. Comparative and multivariate analysis. World J Surg 1997;9:998-1003
Gago O, Ritter FN, Martel W, Orvald TO, Delavan JW, Dieterle RV, Kirsh MM, Kahn DR, Sloan H. Aggressive surgical treatment for caustic injury of the esophagus and stomach. Ann Thorac Surg. 1972;13:243-50
Gaissert HA, Mathisen DJ, Grillo HC, Malt RA, Wain JC, Moncure AC, Kim JH, Mueller PR, DeAngelis R, Ottinger LW. Short-segment intestinal interposition of the distal esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:860-6
Galvani CA, Gorodner MV, Moser F, Jacobsen G, Chretien C, Espat NJ, Donahue P, Horgan S. Robotically assisted laparoscopic transhiatal esophagectomy. Surg Endosc. 2008; 22:188-95
Gasper WJ, Jamshidi R, Theodore PR. Palliation of thoracic malignancies. Surg Oncol 2007;16:259-65
Gavriliu D, Georgescu L. Esofagoplastia direct cu material gastric (procedeu personal). Rev St Med 1951;3:33
Gockel I, Kneist W, Keilmann A, Junginger T. Recurrent laryngeal nerve paralysis (RLNP) following esophagectomy for carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2005; 31:277-81
Hadidi AT. A technique to improve vascularity in colon replacement of the esophagus. Eur J Pediatr Surg 2006;16:39-44
Hagen JA, Boland B. En-bloc resection of the esophagus. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:597-607
Haller JA Jr, Andrews HG, White JJ, Tamer MA, Cleveland WW. Pathophysiology and management of acute corrosive burns of the esophagus: results of treatment in 285 children. J Pediatr Surg. 1971;6:578-84
Heitmiller RF. Closed Chest Esophageal Resection. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999;4:252-265
Hirsch DM Jr, Neville WE. Total esophageal replacement with a segment of ileum. J Thorac Cardiovasc Surg. 1968;55:211-5
Hoppo T, Jobe BA, Hunter JG. Minimally invasive esophagectomy: the evolution and technique of minimally invasive surgery for esophageal cancer. World J Surg 2011;35:1454-63
Hsu HH, Chen JS, Huang PM, Lee JM, Lee YC. Comparison of manual and mechanical cervical esophagogastric anastomosis after esophageal resection for squamous cell carcinoma: a prospective randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 25:1097-101
Hulscher JB, Buskens CJ, Bergman JJ, Fockens P, Van Lanschot JJ, Obertop H. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Dig Surg. 2001;18:98-101
Hulscher JB, ter Hofstede E, Kloek J, Obertop H, De Haan P, Van Lanschot JJ. Injury to the major airways during subtotal esophagectomy: incidence, management, and sequelae. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 120:1093-6
Isolauri J, Markkula H, Autio V. Colon interposition in the treatment of carcinoma of the esophagus and gastric cardia.Ann Thorac Surg. 1987;43:420-4
Izbicki JR, Steffani K, Chernousov AF, Bogopolski PM, Broering DC, Schreiber HW. Colon Interposition after Total and Subtotal Esophagectomy. In: Izbicki JR, Broering DC eds. Surgery of the esophagus. Textbook and Atlas of Surgical Practice. Heidelberg: Springer Verlag;2009:205-222
Jeyasingham K, Lerut T, Belsey RH. Revisional surgery after colon interposition for benign oesophageal disease. Dis Esophagus 1999;12:7-9
Jezioro Z. Formation of an artificial esophagus from the ileum. Pol Przegl Chir. 1958;30:111-8
Johnson LF, DeMeester TR. Development of the 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. J Clin Gastroenterol. 1986;8 Suppl 1:52-8
Kelling G. Oesophagoplastik mit hilfe des Quercolons. Zentralblatt Chir 1911;38:1209-12
Kirby JD. Quality of life after oesophagectomy. The patients’perspective. Diseases of the Esophagus 1999;12:168-171
Knezević JD, Radovanović NS, Simić AP, Kotarac MM, Skrobić OM, Konstantinović VD, Pesko PM. Colon interposition in the treatment of esophageal caustic strictures: 40 years of experience. Dis Esophagus 2007;20:530-4
Kotsis L, Krisár Z, Orbán K, Csekeö A. Late complications of coloesophagoplasty and long-term features of adaptation. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:79-83
Lafargue P, Dufour R, Cabanie H, Chavannaz J. Esophagoplastie pretoracique a l'aide du colon droit et de l'ileon terminal. Mem Acad Chir 1951; 77: 362 – 72
Lazzaro R, LoCicero J. Endoscopy of the esophagus. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. Philadelphia: LippincotWilliams & Wilkins;2009:1735-1744
Lebeau R, Coulibaly A, Kountélé Gona S, Koffi Gnangoran M, Kouakou B, Yapo P, Assohoun T, Kanga Miessan JB. Isolated gastric outlet obstruction due to corrosive ingestion. J Visc Surg 2011;148:59-63
Liebermann-Meffert D, Luscher U, Neff U et al. Esophagectomy without thoracotomy: is there a risk of intramediastinal bleeding? A study on blood suply of the esophagus. Ann Surg 1987;206:184
Liebermann-Meffert D. Clinically oriented anatomy, embryology, and histology. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:10-27
Liebermann-Meffert DM, Meier R, Siewert JR. Vascular anatomy of the gastric tube used for esophageal reconstruction. Ann Thorac Surg 1992;54:1110-5
Lindenmann J, Matzi V, Neuboeck N, Anegg U, Baumgartner E, Maier A, Smolle J, Smolle-Juettner FM. Individualized, multimodal palliative treatment of inoperable esophageal cancer: Clinical impact of photodynamic therapy resulting in prolonged survival. Lasers Surg Med 2012 Feb 14. doi: 10.1002/lsm.22006. [Epub ahead of print]
Logan A. The surgical treatment of carcinoma of the esophagus and cardia. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:150
Louie BE, DeMeester SR. Colon interposition. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery, Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008:630-642
Low DE. Update on staging and surgical treatment options for esophageal cancer.J Gastrointest Surg. 2011;15:719-29
Lu HI, Kuo YR, Chien CY. Extended left colon interposition for pharyngoesophageal reconstruction using distal-end arterial enhancement.Microsurgery. 2008;28:424-8
Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, Christie NA, McCaughan JS, Litle VR, Schauer PR, Close JM, Fernando HC. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg. 2003;238:486-94;
Maillard JN, Hay M. Surgical anatomy of available routes for oesophageal bypass. In: Jamieson GG, ed. Surgery of the Oesophagus, New York: Churchill Livingstone; 1988:723
Mansour KA, Bryan FC, Carlson GW. Bowel interposition for esophageal replacement: twenty-five-year experience. Ann Thorac Surg 1997;64:752-6
Marshall MB. Benign esophageal disease in the elderly. Thorac Surg Clin 2009;19:321-32
Martel W. Radiologic features of esophagogastritis secondary to extremely caustic agents. Radiology 1972;103:31-6
Martin DJ, Bessell JR, Chew A, Watson DI. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy: initial experience and outcomes. Surg Endosc 2005; 19:1597-601
May IA, Samson PC. Colonic interposition for esophageal replacement. In: Nyhus LM, Baker RJ eds. Mastery of Surgery, 2nd edition, Boston; Little Brown & co; 1992
Mine S, Udagawa H, Tsutsumi K, Kinoshita Y, Ueno M, Ehara K, Haruta S. Colon interposition after esophagectomy with extended lymphadenectomy for esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2009;88:1647-53
Motoyama S, Kitamura M, Saito R, Maruyama K, Sato Y, Hayashi K, Saito H, Minamiya Y, Ogawa J. Surgical outcome of colon interposition by the posterior mediastinal route for thoracic esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2007;83:1273-8
Muller JM, Erasmi H, Stelzner M, et al: Surgical therapy of oesophageal carcinoma. Br J Surg 1990; 77:845-857
Nguyen NT, Luketich JD. Minimally invasive esophagectomy. In: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut A, Luketich JD, Rice TW, editors. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. Philadelphia: Churchill Livingstone;2008:620-29
Nguyen NT, Roberts P, Follette DM, Rivers R, Wolfe BM. Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive procedures. J Am Coll Surg 2003; 197:902-13
Nguyen TN, Hinojosa M, Fayad C, Gray J, Murrell Z, Stamos M. Laparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy with colonic interposition. Ann Thorac Surg 2007;84:2120-4
Noguchi T, Uchida Y, Hashimoto T, Wada S, Takeno S, Suzuki M. Reconstruction of the cervical esophagus using a free transverse colonic graft: report of a case with upper esophageal web and carcinoma.Dis Esophagus. 2003;16:135-8
Ochsner A, Owens N. Anterothoracic oesophagoplasty for impermeable stricture of the oesophagus. Ann Surg 1934;100:1055-1091
Okuyama M, Motoyama S, Suzuki H, Saito R, Maruyama K, Ogawa J. Hand-sewn cervical anastomosis versus stapled intrathoracic anastomosis after esophagectomy for middle or lower thoracic esophageal cancer: a prospective randomized controlled study. Surg Today 2007; 37:947-52
Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, Ten Kate FJ, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg 2007; 246:992-1000
Orringer MB, Marshall B, Chang AC, Lee J, Pickens A, Lau CL. Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessons learned. Ann Surg. 2007;246:363-72
Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements. Ann Surg. 1999; 230:392-400
Orringer MB. Substernal gastric bypass of the excluded esophagus-results of an ill-advised operation. Surgery 1984;96:467
Orsoni P, Toupet A. Use of the descending colon and the left part of the transverse colon for prethoracic esophagoplasty. Presse Med. 1950;58:804
Pech O, Manner H, Ell C. Endoscopic resection. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011;21:81-94
Peters JH, Kronson JW, Katz M, DeMeester TR. Arterial anatomic considerations in colon interposition for esophageal replacement. Arch Surg 1995;130:858-62
Pierie JP, de Graaf PW, van Vroonhoven TJ, Obertop H. The vascularization of a gastric tube as a substitute for the esophagus is affected by its diameter. Dis Esophagus. 1998;11:231-5
Popovici Z. Atlas of Pharingeal reconstruction. Honterus, Sibiu, 2009
Popovici Z, Deac M, Rotaru M, Veștemeanu P, Vărgatu V. Stenosis of the esophagus in cicatricial pemphigoid resolved by colon interposition: report of a case. Surg Today 1997;27:234-7
Popovici Z. A new concept in esophageal reconstruction with colon (considerations on 329 operated cases). Chirurgia 2002;97:523-8
Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon: a thirty-year experience. Dis Esoph 2003;16:323-327
Popovici Z. About reconstruction of the pharynx with colon in extensive corrosive strictures. Kurume Med J 1989;36:41-7
Popovici Z. Double Y pharyngocolostomy. An original procedure. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1986;103:431-4
Popovici Z. Esofagitele. In: Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgicală, Vol I. București: Editura Medicală;2001:1363-1380
Popovici Z. Esophageal injuries. In: Webb RW, Besson A eds. Thoracic Surgery: surgical management of chest injuries. International trends in general thoracic surgery. Vol 7. St Louis: Mosby Year Book 1991:443-68
Popovici Z. O nouă orientare în coloesofagoplastie. ORL 1990;35:55-64
Popovici Z. Pledoarie în favoarea lărgirii indicațiilor ileocecoesofagoplastiei. ORL 1990;35:65-71
Popovici Z. Rare cause of late intestinal occlusion following coloesophagoplasty: left colic artery compression Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir 1985;34:383-8
Popovici Z. Recherches angiographiques sur la vascularisation du colon en vue de oesophagoplastie. L'oesophagoplastie J Chir (Paris) 1977;113:517-26
Popovici Z. Studiu angiografic al vaselor colice în vederea esofagoplastiei. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir 1975;24:139-48
Popovici Z. Total exclusion of the duodenum from digestive transit in reflux esophagitis following coloesophagoplasty. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir. 1987; 36:41-8
Postlethwait RW. Surgery of the esophagus. Norwalk:Appleton-Century-Crofts;1987
Predescu D, Constantinoiu S. Probleme și dificultăți ridicate de reconstrucția esofagiană. Chirurgia 2002;97:187-201
Raffensperger JG, Luck SR, Reynolds M, Schwartz D. Intestinal bypass of the esophagus. J Pediatr Surg 1996;31:38-46
Reinberg O, Genton N. Esophageal replacement in children: evaluation of the one-stage procedure with colic transplants. Eur J Pediatr Surg 1997;7:216-20
Rizzetto C, DeMeester SR, Hagen JA, Peyre CG, Lipham JC, DeMeester TR. En bloc esophagectomy reduces local recurrence and improves survival compared with transhiatal resection after neoadjuvant therapy for esophageal adenocarcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:1228-36
Roith O. Die einzeitige antethorakale Esophagoplastikaus dem Dickdarm. Deutsche Zbl Chir 1924; 183: 419-23
Ruol A, Rampado S, Parenti A, Portale G, Giacomelli L, Battaglia G, Cagol M, Ancona E. Caustic ingestion and oesophageal cancer: intra- and peri-tumoral fibrosis is associated with a better prognosis. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:659-64
Sabău D, Dumitra A, Sabău A, Smarandache G, Ursache E, Grosu F, Sava M, Dudaș I. Esophageal endoprosthesis by laparo-gastroscopy with transtumoral approach in advanced esophageal and esophagogastric cancer. Chirurgia 2009;104:545-52
Sabău D, Oprescu S, Șavlovschi C. Megaesofagul. Editura Universitară ”Carol Davila”, București, 2002
Sabău D. Studiul comparativ al diverselor procedee de substituție sau pontaj esofagian (protezare) – teză doctorat – UMF Carol Davila, București 1996
Saidi F, Abbassi A, Shadmehr M, et al. Endothoracic endoesophageal pull-through operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;102:43
Savary M, Miller G. The esophagus. Handbook and Atlas of Endoscopy. Solothurn:Gassmann;1978
Schuchert MJ, Luketich JD, Landreneau RJ. Management of esophageal cancer. Curr Probl Surg 2010;47:845-946
Schumacher G, Weidemann H, Langrehr JM, Jonas S, Mittler J, Jacob D, Schmidt SC, Spinelli A, Pratschke J, Pfitzmann R, Alekseev D, Neuhaus P. Transabdominal ligation of the thoracic duct as treatment of choice for postoperative chylothorax after esophagectomy. Dis Esophagus. 2007; 20:19-23
Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg. 1998;85:1457-9
Skinner DB. En bloc resection for neoplasm of the esophagus and cardia. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:59
Sonneland J, Anson BJ, Beaton LE. Surgical anatomy of the arterial supply to the colon from the superior mesenteric artery based upon a study of 600 specimens. Surg Gynecol Obstet 1958;106:385-98
Sundaresan SR. Left Colon Swing for Esophageal Replacement. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999;4:222-238
Symbas P N, Aydyn K, Abbot O A. Replacement of the cardioesophageal sphincter with the ileocecal valve. Dis Chest 1967; 51: 125-132
Tannuri U, Maksoud-Filho JG, Tannuri AC, Andrade W, Maksoud JG. Which is better for esophageal substitution in children, esophagocoloplasty or gastric transposition? A 27-year experience of a single center. J Pediatr Surg. 2007;42:500-4
Thomas PA, Gilardoni A, Trousse D, D’Journo XB, Avaro JP, Doddoli C, Giudicelli R, Fuentes P. Colon interposition for oesophageal replacement. Multimedia Manual of Cardio Thoracic Surgery, doi:10.1510/mmcts.2007.002956
Torek F. The first successful resection of the thoracic portion of the esophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1913;16:614-7
Uchida Y, Tomonari K, Murakami S, Hadama T, Shibata O, Shirabe J. Occurrence of peptic ulcer in the gastric tube used for esophageal replacement in adults. Jpn J Surg. 1987;17:190-4
Urschel JD, Urschel DM, Miller JD, Bennett WF, Young JE. A meta-analysis of randomized controlled trials of route of reconstruction after esophagectomy for cancer. Am J Surg 2001;182:470-5
Villemin, Dufour, Rigaud, Cabanie. Les facteurs anatomiques conditionant l’ileo-colo-oesophagoplastie prethoracique. Bordeaux Chir Ann 1951;2:45-54
Vulliet H. De l’oesophagoplastie et de ses diverses modifications. Semaine Med 1911;31:529-34ulliet H. De l’oesophagoplastie et de ses diverses modifications. Semaine Med 1911;31:529-34
Wain JC. Long segment colon interposition. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1992;4:336-41
Wallace MB, Nietert PJ, Earle C, Krasna MJ, Hawes RH, Hoffman BJ, Reed CE. An analysis of multiple staging management strategies for carcinoma of the esophagus: computed tomography, endoscopic ultrasound, positron emission tomography, and thoracoscopy/laparoscopy. Ann Thorac Surg. 2002;74:1026-32
Wormuth JK, Heitmiller RF. Esophageal conduit necrosis. Thorac Surg Clin. 2006; 16:11-22
Xu QR, Wang KN, Wang WP, Zhang K, Chen LQ. Linear stapled esophagogastrostomy is more effective than hand-sewn or circular stapler in prevention of anastomotic stricture: a comparative clinical study. J Gastrointest Surg 2011;15:915-21
Zamfir D, Bancu Ș. Urgențele medico-chirurgicale în patologia esofagului. Târgu-Mureș: Editura Veritas; 2000
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Probleme Actuale In Esofagoplastia cu Colon (ID: 123171)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.