Proba de Travaliu, Metoda Pentru Stabilirea de Atitudini la Nastere
PARTE GENERALĂ
CAPITOLUL I
Introducere
Ideea de a ajuta femeia care naște și primele tentative în acest scop, apar încă de la începutul existenței umane.
Chiar dacă nașterea este un act fiziologic și în marea majoritate a cazurilor evoluează normal, concepția actuală privește travaliul și fenomenele survenite în cursul desfășurării lui, ca agenți stressanți pentru mamă și făt, care pot provoca, atunci când depășesc anumite limite, reacții fiziologice din partea mamei și a fătului. Achizițiile moderne obținute prin dezvoltarea fiziologiei și fiziopatologiei obstetricale precum și progresele farmacodinamice, au dus la părăsirea vechii atitudini obstetricale de expectativa și la adoptarea unor atitudini mai noi în profilaxii pentru mamă și făt, mai ales în travaliul cu risc materno-fetal.
Lucrarea de față și-a propus să abordeze un subiect interesant și dificil, fiind un studiu retrospectiv referitor la aspectele clinice ale aplicării probei de travaliu în perioada 1990-1998 în Clinica de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului “ Dr. I. Cantacuzino”, insistând pe luarea de atitudini în cazul unei probe de travaliu pozitivă sau negativă.
Proba de travaliu a fost introdusă la începutul secolului XX, ea a fost preconizată inițial numai pentru bazinele limită turtite antero-posterior și numai pentru feții în prezentația craniană. Utilitatea și bunele sale rezultate au făcut ca ea să fie extinsă mai întâi pentru toate bazinele limită, pentru ca ulterior să fie introdusă și pentru cazurile de feți mari sau foarte mari cu un bazin normal, devenind o adevărată “ probă de naștere” .
Proba de travaliu este o metodă clinică de evaluare a “conflictului” dintre strâmtoarea superioară și craniul fetal, fiind o încercare de naștere pe căi naturale și al cărei criteriu de reușită este angajarea craniului fetal. Proba de travaliu este o probă capitală, și numai ea poate preciza atitudinea ce trebuie luată în nașterea cu disproporție cefalo-pelvică. Ea este o metodă activă, dirijată, nicidecum una pasivă, de simplă supraveghere și așteptare.
Trebuie ca proba de travaliu să fie înțeleasă ca un test dinamic, inteligent condus, menit să evite ori de câte ori este posibilă operația cezariană, dar și să menajeze în același timp parturienta și fătul.
CAPITOLUL II.
FILIERA PELVIGENITALĂ ȘI CRANIUL FĂTULUI LA TERMEN
Nașterea a fost comparată cu trecerea unui ovoid, reprezentat de mobilul fetal, printr-un cilindroid. Acest cilindroid este alcătuit din unirea celor două segmente ale tractului genital (uterul și vaginul), modificate de sarcină. Porțiunea sa inferioară ce alcătuiește un adevărat canal de ieșire, este conținută în filiera osoasă rigidă a pelvisului. Între aceste două formațiuni se interpun straturi musculo-aponevrotice ce căptușesc fețele osoase ale excavației pelviene și care se comportă ca un adevărat amortizor pentru mobilul ce parcurge canalul de ieșire.
Terminologia obstetricală admite un bazin osos și un bazin moale, acesta din urmă fiind format din elemente musculare ce îmbracă bazinul osos și din formațiile musculo-aponevrotice ce închid, caudal, canalul osos ca un diafragm.
Considerații filogenetice
Centura pelviană formată din cele două oase coxale, are trei funcțiuni:
leagă membrele pelviene de coloana vertebrală prin intermediul sacrului, mușchilor și ligamentelor (formația globală fiind bazinul, formație fixă înglobată în peretele trunchiului );
transmite greutatea trunchiului către membrele pelviene și prin acestea la sol ;
adăpostește părțile terminale ale tractelor urogenital și digestiv și, în întregime, aparatul genital; acest lucru are implicații în ortostatism, prin planșeul pelvian al femeii putând prolaba viscerele pelviabdominale, planșeul musculo-aponevrotic având hiatusuri, fiind astfel constituit pentru a permite trecerea în timpul parturiției a unui mobil fetal voluminos și cu părți necompresibile.
Centura pelviană este adaptată pentru stabilitate, funcționând ca un soclu; în această regiune nu se mai dezvoltă mușchi care să migreze secundar pe fețele ventrală și dorsală ale trunchiului. Ea se mișcă numai concomitent și solidar cu trunchiul căruia îi formează închiderea caudală. Piesele izolate embriologic ale coxalelor (ilion, ischion și pubis), fiind contopite în simfize, se mișcă totuși față de sacru, în anumite condiții fiziologice (mers, fugă, salturi), formând un cilindroid rezistent. În plus, sacrul poate avea mișcări de basculare cu baza ventral (nutație) sau dorsal (contranutație), în jurul unui ax transversal auricular (Bonnaire) sau retroauricular (Farabeuf). Pe lângă tipul acesta clasic “dinamic”, Delmas a descris și un bazin “static“, cu mobilitate foarte redusă, iar Weisl descrie o axă preauriculară a nutației ( imprecis localizată și cu mari variații individuale până la inexistența sa, în care caz sacrul se mișcă prin translație ventrală sau dorsală).
Ca o adaptare la funcția de stabilitate și mers, articulațiile coxofemurale rămân mobile. În stațiune și mers, bazinul transmite greutatea corpului la sol prin intermediul unui joc de pârghii, iar în poziția șezând prin intermediul direct osos al ischioanelor.
În cursul evoluției, treimea superioară a pelvisului se lărgește lateral, oasele iliace se incurbează devenind concave pe fața medială (care se orientează posterior), prin presiunea viscerală exercitată în ortostatism. Prin proiectarea ventrală a promontoriului sacrului, presiunea viscerală își deplasează centrul de greutate spre simfiza pubiană, care preia o parte din sarcină, ușurând planșeul pelvian moale. Treimea mijlocie a excavației pelviene suferind presiunea ortostatică îndelungată, își scurtează și subțiază zona iliacă situată între joncțiunea sacro-iliacă și acetabul, apărând la acest nivel o structură funcțională lamelară, diametrul transvers fiind și aici preponderent față de cel ventro-dorsal. În același timp, sacrul, din îngust, înalt și puțin incurbat, devine scund, puternic concav, își lărgește aripile, își proiectează ventral și își dezvoltă promontoriul, în timp ce coccigele se hipotrofiază și spinele sciatice dezvoltate se proiectează medial.
În treimea distală, distanța dintre buza inferioară a acetabulului și tuberozitatea ischiatică scade, iar simfiza pubiană se înclină ventral cu 45%.
BAZINUL OSOS
Bazinul osos, acoperit de părțile moi, este explorabil în partea sa ventrală și proximală la nivelul pubeului (tuberculul pubian bilateral, de o parte și de alta a simfizei pubiene) în partea sa dorsală și proximală la nivelul crestei iliace, care se întinde de la spina iliacă ventrală până la spina iliacă dorso-proximală, în partea sa distală la nivelul tuberozităților ischiatice și vârful coccigelui și, în fine, în partea sa dorsală de la apofiza spinoasă a vertebrei a V-a lombară (foseta lombară mediană superioară) până la nivelul vârfului coccigelui (capul șanțului interfesier); aceste două ultime repere, împreună cu fosele lombare laterale inferioare (ce corespund spinelor iliace dorso-caudale) delimitează rombul sacrat al lui Michaelis, formațiune anatomică ce consemnează simetria și înălțimea bazinului.
Diametrele exterioare ale bazinului măsurate cu pelvimetrul sunt:
bispinos (între spinele iliace ventrale) de 24cm;
bicrest (între punctele cele mai îndepărtate ale crestelor iliace) de 28 cm;
bitrohanterian de 32cm;
ventro-dorsal, conjugata externă, diametrul lui Baudeloque (între fața ventrală a simfizei pubiene și foseta lombară mediană superioară) de 20cm.
Bazinul osos are 4 pereți inegali , unul înalt dorsal ( 12 cm ), doi pereți laterali mai înalți în partea dorsală și mai scunzi în partea ventrală și unul ventral scund (4-5 cm ). El are o față exopelviană (fosele iliace externe și fosele ischio-rectale) și o față endopelviană (fosele iliace interne și excavația). Excavația sau cavitatea pelviană (cavum pelvis) este delimitată proximal de strâmtoarea superioară (aditus pelvis) care desparte astfel pelvis major, situat proximal între aripile coxale, de pelvis minor (excavația pelviană), situat între restul coxalelor și sacru, iar caudal este delimitat de strâmtoarea inferioară (exitus pelvis ).
Bazinul obstetrical ( pelvis minor )
– Strâmtoarea superioară are forma unui trifoi din cauza existenței promontoriului care corespunde anulației coloanei lombosacrate (110º- 150º) și care este prelungit lateral de liniile arcuate (nenumite), care se continuă ventral cu crestele pectineale și cu marginea superioară a simfizei pubiene. Liniile arcuate reprezintă arcuri structurale de rezistență a centurii pelviene la modificările de presiune în stațiunea bipedă. Strâmtoarea superioară nu este un inel situat într-un plan, ci un canal, promontoriul și simfiza pubiană fiind situate într-un plan cranial față de liniile arcuate, prin orientarea dorso-caudală a părții sacrate a ileoanelor. Strâmtoarea superioară este deci ea însăși un canal. Față de bazinul mai îngust și mai înalt al bărbatului, bazinul femeii este mai scurt și mai larg, simfiza pubiană fiind și ea mai puțin înaltă; ieșirea din pelvis se lărgește la om prin deschiderea arcului subpubian, condiție favorabila nașterii.
Diametrele strâmtorii superioare sunt în număr de 8, fiind grupate astfel:
Diametre sagitale :
diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomică) unește promontoriul cu marginea proximală a simfizei pubiene și are o lungime de 11 cm;
diametrul promonto–pubian minim (promonto- retropubian, diametrul util al lui Pinard, conjugata vera) unește promontoriul cu punctul retropubian al lui Crouzat și are o lungime de 10,5-10,8 cm;
diametrul promonto-subpubian (conjugata diagonalis) are o lungime de 12 cm.
Dimensiunile acestea depind și de anomaliile tranziționale sacralizarea și lumbalizarea , complete sau incomplete. Caldwell și Molloy descriu și un diametru “adevărat“ sagital în planul liniilor arcuate, plecând de la punctul subpunian și ajungând la fața ventrală a vertebrei S1; el are o lungime de 12 cm. Dacă se coboară un plan perpendicular pe planul acestui diametru și care va trece prin spinele sciatice, acesta este un plan cu mare importanță în mecanica nașterii (plan coronal). Diametrele sagitale se măsoară digital, prin tractul vaginal, acestă metodă constituind pelvimetria internă și se calculează scăzând 1,5-2 cm din măsura brută. Ele mai pot fi măsurate prin radiopelvimetrie.
Diametrele oblice, în număr de două, unesc eminențele iliopectinee articulațiile sacro-iliace controlaterale și măsoară 12 cm. Le denumim lateralitatea prin numele eminenței ileo-pectinee de la care pleacă . Bar a propus ca cel stâng să fie denumit oblic I și cel drept să fie denumit oblic II.
Diametrele transversale
Diametrul transversal maxim unește punctele cele mai îndepărtate ale liniilor arcuate și măsoară 13,5 cm.
Diametrul transversal median (clinic) unește două puncte simetrice ale liniilor arcuate, fiind situat la egală distanță de promontoriu și simfiză și măsoară 12,8 cm; el împarte strâmtoarea superioară în două arcuri, cel ventral, sub forma unui arc de cerc cu raza de 6,5 cm și cel dorsal format din promontoriu și cele două sinisiri sacroiliace.
Diametrul transversal anterior (ventral) al lui Kehrer care unește cele două eminențe ileo-pectinee și măsoară 12 cm.
Planul strâmtorii superioare este înclinat ventral cu 45-60 față de planul orizontal. Axul perpendicular pe centrul geometric al acestui plan întâlnește cranial ombilicul și caudal vârful coccigelui. Cercetările radiologice au determinat alcătuirea unor indici ai strâmtorii superioare (indicele lui Weinberg și Scadron, indicele lui Magnin, indicele lui Turner) a unor arii ale strâmtorii superioare (aria lui Mengert, aria lui Allen) și a unui “disc“ (discul lui Molloy și Steer ).
Indicele sau suma lui Weinberg și Scadron este suma conjugatei vera și a transversalului maxim ( 22-25 cm );
Indicele lui Magnin este suma conjugatei vera și a transversalului median ( 21- 23 cm ); riscul de cezariană enul strâmtorii superioare este înclinat ventral cu 45-60 față de planul orizontal. Axul perpendicular pe centrul geometric al acestui plan întâlnește cranial ombilicul și caudal vârful coccigelui. Cercetările radiologice au determinat alcătuirea unor indici ai strâmtorii superioare (indicele lui Weinberg și Scadron, indicele lui Magnin, indicele lui Turner) a unor arii ale strâmtorii superioare (aria lui Mengert, aria lui Allen) și a unui “disc“ (discul lui Molloy și Steer ).
Indicele sau suma lui Weinberg și Scadron este suma conjugatei vera și a transversalului maxim ( 22-25 cm );
Indicele lui Magnin este suma conjugatei vera și a transversalului median ( 21- 23 cm ); riscul de cezariană este de 50% când ele este sub 21 cm și 10% când este peste 23 cm;
Indicele lui Turner este conjugata vera / transversalul maxim;
Aria lui Mengert este conjugata vera x transversalul maxim (123,25- 145 cm2 );
Aria lui Allen
S = x conjugata vera x transversul maxim
4
Discul lui Moloy și Steer se poate înscrie în aria utilă trecând prin diametrul “adevărat“ și poate fi de diferite mărimi .
Fără a suferi influențe patologice evidente, forma strâmtorii superioare este foarte variabilă și a fost clasificată în numeroase rânduri. Astfel :
Clasificarea Von Stein:
Bazin rotund;
Bazin eliptic longitudinal;
Bazin eliptic transversal;
Bazin trunchiat.
Clasificarea lui Turner pe bazine masculine:
Bazin dolicopelic;
Bazin mesatipelic;
Bazin platipelic.
Clasificarea lui Thoms:
Bazin dolicopelic;
Bazin mesatipelic;
Bazin brahipelic;
Bazin platipelic.
Clasificarea lui Caldwell și Moloy (pelvimetrie stereoscopică) completată de d’Esopo și Steer :
– Bazin antropoid;
Bazin android;
Bazin ginecoid;
Bazin platipeloid.
Critica acestor clasificări arată că ele au un caracter subiectiv, descrierea fiind clinică. Existența cu precădere a tipurilor intermediare între tipurile “pure” indică dificultatea diagnosticării lor. Caldwell și Moloy corijează acest neajuns, descriind separat partea ventrală și partea dorsală a strâmtorii superioare, ele putând pe același bazin să aparțină unor tipuri deosebite, alcătuind tipurile de bazin “ mixte”.
Delimitată proximal de strâmtoarea superioară și distal de strâmtoarea inferioară, excavația pelviană este unitatea morfologică obstetricală, care participa în timp la desfășurarea nașterii. Pereții săi sunt alcătuiți din:
peretele dorsal
peretele ventral
pereții laterali
Diametrele în partea largă a excavației la nivelul planului principal al lui Veit, sau a doua paralelă a lui Hodge, măsoară 12,5 cm.
Cilindroidul excavației are o parte mai strâmtă, strâmtoarea mijlocie. Clasic este descrisă ca fiind micșorarea excavației la nivelul unei linii trecând prin muchia distală a pubisului, spinele sciatice, marginile distale ale micilor ligamente sacro-sciatice și vârful sacrului.
La nivelul strâmtorii mijlocii diametrele sagitale sunt de 11- 11,5 cm, (subsacrusubpubian), de 11,8 cm (ventro-dorsal al lui Brindeau) de 8.5- 9.6 cm (sagital anterior de la simfiza pubiană la spina sciatică) de 5-5.5 cm (sagital posterior subsacru-spina sciatică) de 11.4 cm (integral sagital anterior-posterior) și distanța lui Steer ( de la vârful sacrului la planul coronal ) de 3-4.5 cm.
Diametrele transversale ale strâmtorii mijlocii sunt cel bispinosde 10-11 cm, diametrul intre bazele spinelor sciatice ( 10.2 cm ) și diametrul transversal maxim situat înaintea spinelor sciatice (11-12 cm )
Diametrele oblice măsoară 11-11.5 cm.
Strâmtoarea inferioara este orificiul caudal, de ieșire din bazin. Este formata de muchia caudala a simfizei pubiene , ramurile ischio-pubiene, marginea caudala a tuberozităților ischiatice și a marilor ligamente sacrosciatice, marginile și vârful coccigelui; reperele sale nu sunt situate în același plan, constituind ca și celelalte strâmtori pelviene un canal, nu un plan. Orientarea sa în ortostatism face un unghi de 10° deschis dorsal, cu planul orizontal, axul sau perpendicular pe centrul geometric întâlnind cranial promontoriul și caudal trecând înaintea anusului. Planul de “degajare” este alcătuit de ogiva pubiană (înclinată cu 40° pe planul orizontal în ortostatism ) și de vârful sacrului, fiind format din două triunghiuri, unul ventral puboischiatic și altul dorsal sacro-ischiatic, planurile lor formând un unghi diedru de 105°. Strâmtoarea inferioară este deci un canal. Diametrele sale sunt :
sagitale : cocci-pubian de la vârful coccigelui la muchia distală a simfizei, măsoară 9.5 cm și poate ajunge prin retropulsia coccigelui la 12.5 cm; subsacru-subpubian sagital dorsal, de la linia intertuberozitară la vârful sacrului , și măsoară 8.5 cm ; sagital-ventral;
transversale :biischiatic (intertuberozitar) evaluat la 11-12.5 cm, dificil de determinat exact: interpubic, cuprins între punctele cele mai proeminente ale convexității ramurilor ischio-pubiene;
– oblice : măsoară în medie 12 cm.
Unghiul subpubian format de intersecția liniilor tangente la
tuberozitățile ischiatice și extremitatea distală a simfizei are 65-90°, în medie 81-88°.
Factorii care intervin în modificarea pelvisului sunt de mai multe tipuri. Astfel, factorii rasiali intervin în stabilirea dimensiunilor și formei bazinului.
Vârsta arată deosebiri sexuale timpurii, dar la nou-născutul de ambele sexe strâmtoarea superioară este rotundă. În copilărie , strâmtoarea superioară este dolicopelică, în plus cavitățile cotiloide sunt protrusionate în bazin (aspect de clepsidră al bazinului), cu rotunjire a zonei dorsale. La pubertate, odată cu telarcha și apariția caracterelor sexuale secundare, strâmtoarea superioară își atinge forma definitivă. La adultă, pelvisul se lărgește transversal și se turtește între 23 și 25 de ani dorsoventral, apoi după ce se fixează în această formă își reia modificarea în același sens la menopauză.
Factorii mecanici (gravitația, greutatea trunchiului, compresiunile femurale) la care se adaugă tracțiunea mușchilor și ligamentelor înainte de osificarea totală, determină un joc de forțe care împinge promontoriul spre centrul ariei strâmtorii superioare, cu bascularea sacrului și curbarea sa determinată de reținerea în tensiune a vârfului sau, de către ligamentele sacro-sciatice.
Alt factor care intervine , este creșterea diferențiată.
De asemenea, factorii hormonali de creștere generală și sexuală determină o evoluție sexuală a bazinului și o evoluție legată de jocul interhormonal.
Factorii nutriționali și sociali între care calciul și complexul de vitamine D sunt bine cunoscuți ca și armonia nutriției .
În timpul sarcinii și a nașterii au loc diferite modificări. În sarcină, articulațiile bazinului capătă un joc prin imbibiție, lărgind bazinul cu un procent care este parțial ireversibil și crește cu paritatea. Datorită acestui joc articular, diametrele strâmtorii superioare pot fi mărite. În cursul travaliului nivelul simfizei se poate deplasa cranial, strâmtoarea inferioară putând fi mărită. Mecanismul mobilizării articulare are determinare hormonală. Ligamentele periarticulare suferă o imbibiție și simfizele devin mai laxe. Hormonul implicat în acest mecanism este relaxina, al cărui rol principal constă în relaxarea ligamentelor articulațiilor bazinului.
2. BAZINUL MOALE
Canalul osos pelvian este căptușit de formațiuni musculo-aponevrotice și ligamentare care îi micșorează puțin dimensiunile, în schimb îl fac să devină funcțional, să permită alunecarea mobilului fetal.
Excavația este îmbrăcată într-o pâlnie moale, iar ieșirea din pelvis este acoperită de planșeul perineal, o formațiune musculo-aponevrotică romboidală, delimitata topografic de reperele osoase ale celor două tuberozități ischiatice, vârful coccigelui și muchia distală a arcadei pubiene.
Perineul este constituit de un diafragm incomplet, având mai multe straturi :
tegumentele
aponevroza perineală superficială
planul muscular superficial alcătuit din mușchii bulbo-cavernosi, ischio-cavernosi, transversul perineal superficial și profund, sfincterul striat al uretrei, sfincterul extern anal
aponevroza perineală mijlocie
planul muscular profund, alcătuit din mușchii ridicători anali.
Rolul perineului în mecanica nașterii
Din punct de vedere obstetrical, împărțirea musculaturii “planul ventral“ corespunde și unei diferențieri funcționale a celor două segmente: în timpul parturiției și mai ales a expulziei, segmentul situat proximal se contractă sumându-și acțiunea contracției uterine, pe când segmentul distal pubo-coccigian trebuie să se relaxeze pentru a permite expulzia fătului.
Ca urmare a transformărilor din timpul travaliului, formațiuni anatomice ca vaginul, perineul și vulva, sunt destinse, modificările acestea morfologice fiind descrise sub numele de ampliațiune. Aceasta, rezultată sub acțiunea presiunii mobilului fetal, transformă porțiunile respective ale tractusului genital într-un canal cu dimensiuni sporite, care ocupă întreaga excavație pelviană și se prelungește mult caudal. Transformările ce contribuie la crearea acestui canal de naștere sau de ieșire, încep încă din timpul gravidității.
Din punct de vedere mecanic, nașterea prezintă o muncă de modelare, în care părțile moi ale canalului de naștere sunt dilatate pasiv ca rezultat al presiunii prezentației care înaintează. Canalul de naștere este mărginit la cele două extremități ale sale de câte un diafragm: proximal se descriu diafragmul cervico-segmentar, perdea ce desparte cavitatea uterină de vagin, iar distal, se descrie diafragmul perineal centrat pe orificiul vulvar și care este înconjurat de un inel muscular.
Mușchii ce alcătuiesc acest inel sunt mușchii constrictori ai vulvei și mușchii bulbo-cavernoși, al căror rol în păstrarea integrității morfologice a canalului este foarte important.
Diafragmul cervico-segmentar este cel de a cărui dispariție depinde progresiunea fătului din cavitatea uterină în canalul de ieșire. El este principala formațiune ce compartimentează cilindrul muscular curbat format din uter și vagin. Dispariția sa prin replierea telescopică va determina formarea unui singur canal sau cilindru moale ce se întinde de la fundul uterului și până la orificiul vulvar, prelungit mult distal prin ampliația perineului, cilindru care poate fi socotit mai important și mai unitar funțional decât bazinul moale anatomic, așa cum era considerat de către clasici.
3. CRANIUL FĂTULUI LA TERMEN
Din punct de vedere obstetrical, capul fătului este porțiunea cea mai importantă, deoarece este esențială în evoluția travaliului, adaptarea dintre capul fetal și pelvisul matern.
Craniul fătului la termen este alcătuit din osul frontal, două oase parietale și două oase temporale, osul occipital și aripioarele osului sfenoid.
Aceste oase nu sunt unite rigid, mai exact sunt separate de spații membranoase numite suturi. Cele mai importante suturi (șanțuri) sunt:
frontală- între cele două oase frontale;
coronară- situată între oasele frontale și parietale;
2 lambdoide- situate între marginea posterioară a oaselor parietale și marginea superioară a osului occipital.
Când prezentația are loc cu vertexul, toate suturile pot fi palpabile în travaliile dificile, excepție făcând suturile temporale, fiecare fiind situată între marginea inferioară a osului parietal și marginea superioară a oaselor temporale. Toate aceste structuri sunt acoperite de părțile moi.
Când aceste structuri se intersectează, formează un spațiu neregulat, care este închis de membrane și poartă denumirea de fontanele. Acestea sunt în număr de trei și uzual sunt numite fontanela mare, fontanela mică și fontanelele temporale.
Fontanela mare – mai este denumita și bregmatică, are formă romboidală și este situată anterior fiind delimitată între cele două oase parietale și frontal. La naștere este deschisă la 100% din noi născuți. Se închide la aproximativ 18 luni de la naștere.
Fontanela posterioară mai este denumită și lambdoidă deoarece are forma literei grecești lambda. Este delimitată de cele două oase parietale și de cel occipital. La naștere este deschisă la 25% din nou născuți. Se închide la 2-3 luni de la naștere.
Fontanelele temporale sau laterale, au forma triunghiulară, sunt delimitate de oasele: parietal, temporal și frontal. La naștere sunt deschise la 10-15% dintre nou născuți. Se închide la 1-2 luni de la naștere.
Este indicat să se măsoare cu precizie diametrele importante și circumferința capului fetal. Diametrele cele mai frecvent folosite și lungimea medie a lor, sunt următoarele:
Diametrul occipito-frontal (11,5 cm), care mărește linia ce unește punctul situat deasupra rădăcinii nasului și cea mai proeminentă parte a osului occipital.
Diametrul biparietal (9,5 cm) este cel mai mare diametru transvers al capului, care se întinde de la porțiunea cea mai externă a parietalului la cealaltă.
Diametrul bitemporal (8,0 cm) reprezintă distanța cea mai mare dintre cele două suturi temporale.
Diametrul occipito-mentonier (12,5 cm) situat între menton și porțiunea cea mai proeminentă a occipitalului.
Diametrul suboccipito-bregnatic (9,5 cm) care urmărește linia ce pornește de la mijlocul fontanelei anterioare la locul unde occipitalul se continua cu gâtul.
Cea mai mare circumferință a capului, care corespunde planului determinat de diametrul occipito-frontal, este de 34,5 cm, iar cea mai mică circumferință dată de planul diametrului suboccipito-bregmatic este de 32 cm.
S-a constatat o creștere a dimensiunilor capului fetal la copii albi față de ceilalți copii; băieții au un cap mai mare față de fete, și copii multiparelor au un cap mai mare față de cei ai multiparelor. Deoarece mobilitatea variază larg între oasele craniului la nivelul suturilor, face ca adaptarea capului fetal la nivelul pelvisului matern să difere apreciabil.
Oasele fetusului pot fi ușor și rapid modelate, dar , uneori sunt osificate ferm având o mobilitate redusă, iar în prezența disproporției feto- pelviene reprezintă o indicație majoră pentru operația cezariană.
CAPITOLUL III.
DISPROPORTIA CEFALO-PELVICĂ
Orice pelvis în care unul sau mai multe diametre importante sunt reduse cu 2 cm, este considerat strâmtat. Deoarece strâmtoarea superioară este în mod frecvent afectată, o reducere a diametrelor ei antero-posterior sau transversal cu 2 cm, este un criteriu uzual.
Forma pelvisului este importantă deoarece dificultățile în travaliu pot apare chiar dacă nu există o scurtare marcantă a diametrelor principale. În acest sens, se folosește indexul strâmtorii superioare:
Index = Ø ant-post x 100 = 85-100
Ø transv. mare
Un indice sub 85 indică un pelvis strâmtat.
În disproporția cefalo-pelvică dimensiunea relativă a fătului este apreciată în funcție de dimensiunea pelvisului. Termenul include cazuri de pelvis strâmtat cu făt de dimensiuni normale, și cazuri de pelvis normal cu făt mare.
În multe cazuri de disproporție cefalo-pelvică capul trece de marginea superioară, dar dificultățile apar la nivelul strâmtorii mijlocii. Un cap mare nu se flectează atât de bine, și astfel prezintă un diametru mai mare decât cel uzual în strâmtoarea mijlocie, și apare blocarea capului fetal.
Incidența disproporției cefalo- pelvice și a bazinului strâmtat variază.
1.CAUZE MATERNE
Distociile prin viciații ale bazinului osos
Viciațiile bazinului pot să determine anomalii ale travaliului. Micul bazin (sau bazinul obstetrical) este considerat distocic, dacă prin reducerea dimensiunilor sale, modificarea formei sau înclinării, perturbă mecanismul normal al nașterii. Nașterea poate să se prelungească excesiv, să se soldeze cu traumatisme materne și fetale, sau poate fi imposibilă pe căi naturale.
După tipul viciațiilor pe care le prezintă, bazinele pot fi :
– strâmtorate, micșorate sau îngustate;
– deformate;
– strâmtorate și deformate în același timp (eventualitatea cea mai frecventă);
– să prezinte înclinații anormale.
Viciațiile pot fi congenitale, dar cel mai adesea sunt câștigate. La originea deformării bazinului pot să se afle :
excesul de maleabilitate a oaselor în perioada de creștere (rahitism);
deformări patologice ale coloanei (morb Pott sau rahitism);
afecțiuni ale membrelor inferioare (luxații congenitale coxo-femurale, coxartroze, gonartroze, fracturi rău consolidate, sechele ale poliomielitei, amputații ).
Au fost propuse diferite clasificări ale bazinelor viciate.
Conform clasificării morfologice a lui Caldwell și Moloy, bazinele sunt împărțite după forma lor (în principal a strâmtorii superioare).
Astfel, pelvisul ginecoid este considerat tipic feminin, deoarece este cel mai favorabil pentru nașterea vaginală necomplicată. Acest tip de pelvis poate fi întâlnit la 50% dintre femei. Strâmtoarea superioară are o configurație ovalară, având diametrul transvers ușor mărit față de cel antero-posterior. Pereții pelvieni au fete drepte, iar spinele ischiatice nu sunt proeminente. Arcul subpubian este lărgit, iar sacrul este concav.
Pelvisul android este tipul masculin de pelvis – se găsește la 33% dintre femeile albe și 15% dintre femeile de rasă neagră. Strâmtoarea superioară are formă aproximativ triunghiulară, pereții pelvieni au fețe care converg. Spinele ischiatice sunt proeminente, osul subpubian este îngustat, iar osul sacral este înclinat anterior în treimea inferioară. Acest tip de pelvis este asociat cu persistența poziției occipital posterioară și distocia prin blocarea transversală adâncă.
Pelvisul anthropoid este prezent la 20% dintre femeile albe și 85% la cele de rasa neagră. Strâmtoarea superioară este ovulară, având diametrul antero-posterior mai mare decât cel transvers. Pereții pelvieni sunt divergenți, iar osul sacral este înclinat posterior. Acest tip de pelvis este asociat cu distocia de persistență a poziției occipital posterioară.
Pelvisul platypelloid este întâlnit la 3% dintre femeile albe și ocazional la cele de rasă neagră. Acest pelvis este caracterizat de un diametru transvers lărgit față de diametrul antero-posterior. Sacrul este normal, unghiul subpubian este lărgit. Pereții pelvieni sunt drepți, iar diametrele bispinos și bituberozitar sunt crescute.
Clinica bazinelor viciate
Pentru evaluarea pe viu a pelvisului, se execută pelvimetria externă și pelvimetria internă.
În pelvimetria externă se utilizează repere osoase care slujesc la cunoașterea formei și diametrelor pelvisului. Instrumentul folosit pentru realizarea pelvimetriei externe se numește pelvimetru. Cu ajutorul lui se măsoară următoarele diametre:
diametrul antero-posterior, care unește simfiza pubiană cu vârful apofizei spinoase L5 ; are o lungime de 20 cm;
diametrul bispinos, care unește spinele ischiatice antero-superioare (stângă și dreaptă) și are o lungime de 24 cm;
diametrul bicrest, unește crestele oaselor coxale și are o lungime de 28 cm;
diametrul trohanterian, unește trohanterele mari (stâng și drept) și este de 32 cm;
diametrul biischiatic, pentru a cărui măsurare gravida trebuie să fie în poziție ginecologica; acest diametru este de 11 cm. La această valoare se mai adaugă 1,5 cm reprezentând grosimea parților moi
(12,5 cm).
Pentru o naștere normală este important de examinat rombul lui Michaelis , care este o zonă delimitată: superior de apofiza spinoasă a vertebrei L5; lateral de două fosete ce corespund spinelor iliace postero-superioare; inferior de vârful șanțului interfesier. Pentru aprecierea rombului lui Michaelis, se măsoară distanțele dintre:
apofiza spinoasă a vertebrei L5 și vârful șanțului interfesier (11 cm);
apofiza spinoasă a vertebrei L5 și spina iliacă postero-superioară (6,5 cm);
spina iliacă postero-superioară și vârful șanțului interfesier (7,5 cm).
Pelvimetria internă constă în măsurarea unor repere, pentru a determina dacă bazinul este bun sau nu, pentru realizarea unei nașteri normale. Această metodă se realizează prin tact vaginal. În timpul tactului vaginal, se urmăresc reperele:
promontoriul – aflat la unirea vertebrelor L5 cu S1 și în mod normal nu se atinge la efectuarea tușeului vaginal;
liniile nenumite – la tușeul vaginal sunt palpabile doar pe primele două treimi anterioare. Ele fac parte din strâmtoarea superioară și se întind de la pubis la sinusul sacro-iliac;
spinele ischiatice – la tușeul vaginal, în mod normal trebuie să fie neproeminente;
arcul anterior ( subpubian ) – are normal un unghi de 85% și se măsoară cu două degete desfăcute;
curbura sacrului – prin tractul vaginal se poate observa dacă aceasta se păstrează sau dacă există sacru redresat sau în cârlig.
Pelvimetria cu raze X ( și eventual tomografia computerizată sau
RMN ), pot să completeze examenul clinic.
Incidența strâmtorării bazinului este mai mare la femeile scunde, a căror înălțime este sub 145 cm. Femeile cu viciații ale bazinului pot să prezinte stigmate ale rahitismului, anomalii ale coloanei (cifoze, scolioze sau lordoze), claudicație. Morfotipul android și scheletul în general mai grosolan al femeii, se asociază cu strâmtorări transversale ale bazinului.
Bazinul rahitic
Este un bazin deformat prin exces de maleabilitate și strâmtorat.
Maleabilitatea excesivă a oaselor în perioada de sugar, determină turtirea antrero-posterioară a micului bazin. Strâmtorarea se datorește unei anomalii de creștere concomitentă. Bazinele rahitice pot fi de mai multe tipuri, după sediul viciației:
turtite antero-posterior, inelar. Viciația interesează doar strâmtoarea superioară: promontoriul se atinge, arcul superior al strâmtorii superioare este deschis, liniile nenumite mai incurbate decât în mod obișnuit se urmăresc în totalitate. Curbura sacrului este mult accentuată, iar coccisul proemină mult. Excavația și strâmtoarea inferioară nu sunt micșorate, excepție făcând doar diametrul subcocci-subpubian ( puțin important );
etajate prin existența de false promontorii, care uneori afectează excavația, în porțiunea sa superioară. Uneori distanța de la un fals promontoriu la simfiza, este mai mică decât diametrul util ;
canaliculare. Sacrul este complet redresat, transformat într-un perete drept, reducând considerabil dimensiunile excavației în totalitate.
Femeia rahitică prezintă stigmatele scheletice generale caracteristice: talia mică, craniul natiform, bolta platină ogivală, viciații ale implantării dinților, sternul deformat “în carenă”, mătănii costale, etc.
Bazinul cifotic
Deformarea tipică a bazinului este întâlnită în cifozele pottice joase. Lordoza compensatorie inferioară nivelului cifozei, propulsează promontoriul înspre posterior. Strâmtoarea superioară este largă, în schimb, prin bascularea sacrului este îngustată strâmtoarea inferioară. Bazinul prezintă aspectul clasic “ în pâlnie “.
La examenul clinic se constată modificările strâmtorii inferioare: proeminarea sacrului și coccisului înspre anterior, închiderea ogivei pubiene (unghi subpubian ascuțit, măsurând mai puțin de 80°), diametrul biischiatic mai mic de 9,5cm.
În cifozele dorsale (înalte) de obicei rahitice, viciația bazinului este puțin importantă. Modificările coloanei dorsale și cuștii toracice, în condițiile ascensionării uterului gravid , pot să se afle la originea accidentelor cardio-respiratorii.
Bazinele de schiopatare
În claudicația unilaterală, bazinul este deformat asimetric (oblic-ovalar), rotat, deviat și uneori strâmtorat. La examenul pelvimetric, promontoriul apare deplasat înspre partea bolnavă, linia nenumită este redresată de partea piciorului de sprijin (de obicei piciorul sănătos) și mai incurbată de partea opusă. Ogiva pubiană este asimetrică.
În luxațiile bilaterale de sold, modificările sunt asimetrice. Bazinul este în totalitatea sa exagerat de larg.
Bazinele turtite transversal
Incidența acestor bazine este în creștere. Fenomenul s-ar datora modificării modului de viață al femeii. Se caracterizează prin reducerea diametrelor transversale ale celor trei strâmtori. Strâmtoarea superioară este ovală: promontoriul nu se atinge, dar arcul anterior al strâmtorii superioare este închis. Liniile nenumite sunt redresate. Spinele sciatice proemină, ogiva pubiană este închisă. În general oasele bazinului sunt mai groase, apropiate ca aspect de oasele bărbatului.
Viciații ale micului bazin prin fracturi
Fracturile pelvisului sunt relativ frecvente, datorită accidentelor de circulație. Fracturile ce interesează ambele oase pubiene de deplasare, pot să compromită capacitatea micului bazin.
2.CAUZE FETALE
Distociile prin exces de volum fetal
Excesul de volum fetal poate fi :
global dacă interesează feții în totalitate. Este cazul feților “voluminoși “ ( cu greutatea de peste 4000g ) și a celor “ giganți” (cu greutatea de peste 4500g );
localizat, interesând doar extremitatea cefalică, trunchiul sau pelvisul.
În ceea ce privește excesul de volum global, incidența noilor născuți cu greutatea de peste 4000g este de 7-8 procente. Din totalul nou-născuților, 0,7-1,3% depășesc 4500g . Din nou-născuții “voluminoși“, 60% sunt băieți.
În patogenia excesului de volum fetal sunt incriminați:
factorul ereditar;
multiparitatea. În general până la cea de-a șasea naștere, greutatea copiilor crește în medie cu 300g de la o sarcină la alta. Al patrulea nou-născut poate cântări în mod curent peste 4000g;
diabetul matern;
obezitatea și creșterea excesivă în greutate pe parcursul sarcinii;
sarcină prelungită cronologic mai ales la primiparele tinere.
Caracteristicile morfologice ale feților voluminoși sunt în principal următoarele:
lungimile de regulă de peste 54 cm;
parametrii cefalici moderat crescuți- diametrul biparietal arareori mai mare de 100 mm;
creștere importantă a parametrilor tronculari. Este considerabil crescut diametrul biacromial, care poate ajunge la 15 și chiar 20 cm. ( val.normale de 12-13 cm ).
Diagnosticul antenatal al excesului de volum fetal
Factorii favorizanți pot atrage atenția asupra unui eventual exces de volum fetal.
Uterul gravid atinge dimensiuni considerabile – înălțimea uterului la termen depășește 40 cm (alte eventualități posibile : sarcină multiplă, hidramnios și anasarca feto-placentară).
Ecografia confirmă supoziția prin determinări ale parametrilor cefalici și tronculari fetali. Permite, de asemenea, excluderea altor entități ce se asociază cu creșteri foarte importante ale volumului uterin.
Nașterea feților voluminoși
Disfuncțiile uterine datorate supradistensiei și disproporției cefalo-pelvine, sunt frecvente pe parcursul perioadei active a travaliului.
Mecanismul nașterii feților voluminoși e similar celui din bazinele, în general, strâmtate. Dificultățile cele mai importante le creează adeseori, nu capul fătului, ci umerii.
Conduita în excesul de volum fetal
Pentru a evita distociile la naștere, a fost propusă declanșarea travaliului la 38 de săptămâni. Indicația rămâne valabilă pentru multiparele cu astfel de antecedente distocice.
Cezariana va fi practicată dacă se estimează că greutatea fătului e de peste 4500g.
Pentru feții voluminoși, în condițiile unui bazin osos normal, se procedează la proba de travaliu. Dacă sunt viciații de bazin se practică operația cezariană.
Distociile umerale minore pot fi rezolvate prin tracționarea mult în jos a capului fătului, în timp ce un ajutor exercită o apăsare puternică transabdominal suprasimfizar, asupra umărului anterior. Fracturarea claviculei facilitează manevra. Dacă angajarea umărului anterior nu reușește totuși (capul rămâne “acolat la vulva”) se vor angaja succesiv cele două membre superioare fetale. Epiziotomia largă este obligatorie. Leziunile importante ale parților moi materne sunt frecvente.
În ceea ce privește distociile prin exces de volum fetal localizat, acesta poate afecta extremitatea cefalica în hidrocefalie.
Hidrocefalia este sugerată clinic prin dimensiunile excesive ale extremității cefalice fetale, lărgirea suturilor și fontanelelor. Ecografia stabilește diagnosticul – diametrul biparietal depășește 120 mm, ventriculii cerebrali sunt largi, parenchimul cortical subțiat. Radiografia relevă dimensiunile mult mărite ale craniului fetal, și lărgirea suturilor. În hidrocefalia importanță, nașterea pe cale vaginală nu este posibilă. E necesară reducerea dimensiunilor capului fătului prin perforarea calotei și cranioclazie, sau prin simpla evacuare a L.C.R. cu ajutorul unui trocar. În prezentațiile pelviene, după ce s-a degajat trunchiul, va fi practicată craniotomia transoccipitală, evacuarea lichidului cefalo-rahidian permițând degajarea capului din urmă. L.C.R. poate fi evacuat cu ajutorul unui trocar și transabdominal.
În hidrocefaliile mici, fără afectarea parenchimului cerebral (certificată ecografic), oportunitatea extragerii fătului prin operația cezariană intră în discuție. Succesele neurochirurgiei au făcut posibilă corecția acestei anomalii cerebrale.
Evaluarea unei distocii cefalo-pelviene
Nu este o operația prea ușoară, doar unele din dimensiunile bazinului putând fi “măsurabile“ clinic. Prin pelvimetria externă poate fi măsurat diametrul biischiatic, iar prin pelvimetria internă, conjugata diagonală (se scad 1,5 cm din valoarea acestui diametru și se obține dimensiunea diametrului util- conjugata vera).
Pelvigrafia cu ajutorul razelor X furnizează date exacte asupra dimensiunilor micului bazin.
Examenele ecografice nu conferă informații fiabile asupra micului bazin. Permit măsurarea diametrelor și circumferințelor craniului fetal, parametrii importanți dar nu decisivi în evoluția nașterii în disproporțiile cefalo-pelviene.
În efortul de a evalua disproporția, au fost descrise o serie de manevre clinice. Astfel, testul Muller se practică în timpul examenului vaginal, în plină contracție uterină. Mâna abdominală exercită o presiune asupra fundului uterin, înspre în jos. Cu mâna vaginală se urmărește în ce măsură capul fătului împins în excavație poate fi mobilizat. Dacă capul fătului nu poate fi deplasat, probabilitatea unei disproporții este mai mare. Dacă capul fătului este mișcat cu ușurință în interiorul excavației pelviene, probabilitatea unui conflict mecanic este redusă. Palpeul mensurător al lui Pinard este practic în travaliu, după ce membranele s-au rupt iar prezentația tinde să se angajeze. O mână cu degetele în extensie se aplică pe simfiză, iar cealaltă pe parietalul anterior al fătului deasupra simfizei. Dacă mâna aplicată pe capul fătului se deplasează în același plan sau deasupra planului inițial al simfizei, există o disproporție cefalo-pelvică.
CAPITOLUL IV.
TRAVALIUL
Travaliul cuprinde totalitatea fenomenelor mecanice, biochimice și biofizice ce stau la baza procesului de expulzie a fătului și a anexelor sale din uter prin filiera pelvi-genitală, fenomene ce sunt dominate de dinamica uterină, de contracția uterină.
Cauzele primare ce determină declanșarea travaliului la o anumită dată, sunt încă necunoscute; în etapa actuală ne aflam încă în perioada ipotezelor. Desfășurarea travaliului variază foarte mult de la o gravidă la alta, și chiar la aceeași gravidă, de la o naștere la alta. Cunoașterea parametrilor normali de desfășurare a travaliului oferă posibilitatea corectării în timp util a diverselor anomalii, evitându-se astfel multe complicații materno-fetale și contribuind la scăderea riscului legat de actul nașterii.
Prin travaliu normal (eutocic), înțelegem nașterea pe căi naturale, în prezentație longitudinală (craniană flectată sau pelviană), a unui făt la termen (38-42 săptămâni) de greutate medie statistică specifică tipului de populație dat, în timp optim, fără complicații materno–fetale și fără intervenție farmacodinamică sau instrumentală. Parametrii normali de timp pentru o primipară sunt de 10-12 h, iar pentru o multipară de 6-8 h. Greutatea medie fetală a populației țării noastre este de 3000g.
Prin travaliu anormal (distocic) înțelegem travaliul care datorită viciilor de prezentație, distociilor mecanice, dinamice, și ale anexelor, precum și suferinței fetale, nu se încadrează în parametrii mecanici de timp, sau necesită intervenția de dirijare farmacodinamică, obstetricală sau chirurgicală pentru corectarea și terminarea procesului nașterii. Travaliul distocic reprezintă unul din elementele principale ce grevează indicele de morbiditate și mortalitate infantilă și de aceea corectarea travaliului distocic reprezintă elementul ce stă la baza îmbunătățirii asistenței la naștere.
DECLANȘAREA TRAVALIULUI
Putem admite ca în determinismul travaliului intervine un cumul de factori structurali, humorali, nervoși, nutriționali și circulatori, ce variază ca pondere de la o gravidă la alta.
Din multitudinea de ipoteze și teorii privind determinismul travaliului, se vor prezenta pe scurt cele mai plauzibile și care au un suport clinic, fiziopatologic și experimental.
Teoria blocajului progesteronic are la bază o serie de studii experimentale, care au demonstrat că administrarea de progesteron la animalul gravid duce la prelungirea sarcinii. Aceasta s-ar datora, așa cum a demonstrat Csapo, efectului de blocare a contracțiilor miometrale de către progesteronul produs la nivelul placentei, efect care este maxim la nivelul zonei de inserție placentară și care se diminuează pe măsură ce ne îndepărtam de zona de inserție.
Scăderea concentrației de progesteron duce la încetarea blocajului, cu apariția contracțiilor uterine. Studiile efectuate la om, cu administrarea de doze mari de progesteron la începutul travaliului, nu au dus la stoparea ci numai la încetinirea temporară a acestuia. În același timp, administrarea de doze mari de progesteron sau progestative de sinteză în primul trimestru de sarcină, duce de multe ori la retenția prelungită a oului mort. În concluzie, se poate afirma că rolul progesteronului este încă insuficient elucidat în mecanismul de declanșare a nașterii, cu toate că dovezi clinice și experimentale certifică participarea lui la aceste procese.
Teoria ocitocică susține intervenția ocitocinei în declanșarea travaliului, ipoteza argumentată prin creșterea nivelului de ocitocină serică în timpul travaliului, precum și prin creșterea sensibilității miometrului la acest hormon, creștere ce se face progresiv cu vârsta sarcinii. Prezența în serul sangvin a ocitocinazei care inactivează rapid ocitocina, precum și demonstrarea atât la om, cât și în experimentul pe animal, a posibilității declanșării spontane a travaliului și a evoluției sale normale în caz de ablație a hipofizei posterioare și de patologie diencefalică pune o serie de semne de întrebare asupra rolului jucat de acest hormon în declanșarea travaliului.
Teoria distensiei uterine susține participarea prin mecanism de integrare interoceptivă a distensiei fibrei miometrale. Aceasta, în momentul în care a ajuns la un raport optim de distensie, ar semnaliza acest lucru centrilor de integrare medulo-bulbo-diencefalică, ceea ce ar duce la declanșarea travaliului. Teoria are încă multe semne de întrebare și incertitudini , fiind contraargumentată de numeroase date clinice și experimentale.
Teoria raportului optim intre creșterea fetală și schimburile feto- materne transplacentare, pleacă de la observațiile făcute pe placentele umane și anume că , începând din luna a 8-a de sarcină, o serie de sinusuri placentare (ca și lumenul a o serie de vase) încep să fie obstruate de celule gigant. Tot în această perioadă s-a remarcat că placenta crește mai mult în greutate decât în volum. Aceste observații au dus la emiterea teoriei după care insuficiența schimburilor materno-fetale ar duce la scăderea posibilităților de nutriție a fătului , ceea ce are ca rezultat declanșarea nașterii. Ideea nu este nouă, ea a fost emisă de Hippocrat și este foarte discutabilă.
În același timp, unii autori afirmă că placenta cuprinde o serie de substanțe chimice ce pot avea efect excitator sau inhibitor asupra contractilității uterine. După aceștia, fenomenele de degenerescență placentara, ar duce la eliberarea substanțelor excitatorii, având drept rezultat declanșarea travaliului. Deși interesantă, teoria nu are nici un fel de bază experimentală, neputându-se izola nici una din substanțele incriminate ca având aceste efecte.
Teoria endocrină susține intervenția releurilor endocrine hipofizo-corticosuprarenaliene, fapt dovedit de observațiile clinice în cazurile de feți anencefali agenezie de corticosuprarenală, în special a zonei fetale (zona X), la care se întâlnește prelungirea duratei sarcinii fără apariția celorlalte semne și manifestări caracteristice sarcinii supramaturate.
Teoria genetică, potrivit căreia factorii genetici intervin în determinismul declanșării travaliului prin intermediul organizării bio-morfofunctionale a materialului înglobat în informația genetică, este interesantă și merită a fi luata în considerație. Aceasta organizare bio-morfofuncțională, fiind ajunsă în stadiul de autonomie fetală, va permite adaptarea acestuia la viața extrauterină. Aici și-ar avea locul o teorie a automatismului uterin determinat genetic, a cărui declanșare ar fi fixată în schema funcțională a speciei.
Aceasta multitudine de teorii nu face altceva decât să reflecteze insuficiența cunoștințelor noastre asupra acestei probleme, precum și a faptului că în determinismul travaliului intervine un cumul de factori materno-feto-placentari, într-o anumită succesiune și interrelație.
Alături de semnele clinice (prezența contracțiilor uterine și modificările subsecvente ale colului) s-au imaginat diferite metode paraclinice pentru a încerca să se stabilească cu precizie momentul începutului travaliului. Cu toate acestea, astăzi nu putem stabili cu certitudine acest moment.
Dintre semnele clinice care arată începutul travaliului, putem deosebi semne clinice majore și semne clinice minore.
Dintre semnele clinice minore, se amintește eliminarea dopului gelatinos, semn considerat ca deosebit de valoros, dar care este destul de inconstant. Cel de-al doilea semn este bombarea membranelor, care la începutul travaliului solicită orificiul cervical intern sub forma unui con mai plat, și odată cu progresiunea dilatației capătă o formă care ajunge până la sfârșit hemisferică.
Activitatea contractilă a miometrului constituie elementul energetic de realizare a scopului travaliului, golirea de conținut a cavitații uterine. Ea poate fi studiată prin două categorii de mijloace: clinice și paraclinice.
În ceea ce privește mijloacele clinice, observația determină starea gravidei în perioadele fără contracții, fenomenele generale la începerea contracției uterine, modificările formei abdomenului, apariția și evoluția durerii care însoțește contracția, precum și durata acesteia.
Alt mijloc clinic este palpația, care determină începutul, evoluția și durata contracției, intensitatea acesteia și relaxarea uterină dintre contracții (tocometria manuală).
Mijloacele clinice dau referințe generale orientative asupra fenomenului dinamic.
Mijloacele paraclinice sunt reprezentate de constatarea (tocometria) și înregistrarea mecanică sau electrică a contracțiilor (tocografia) cu ajutorul tocodinamometrului. Metoda este veche (1861) dar permanent este ameliorată prin construirea de diferite aparate cu moduri de funcționare perfecționate. Acest instrument măsoară forța și caracterele fiecărei contracții (ritmicitate, intensitate, frecvență și durată) ca și tonusul și coordonarea generală a uterului.
Sunt două tipuri de aparate clasificate după poziția detectorului față de uter: tipul intern cu detectorul plasat în miometru sau în cavitatea uterină (măsurând presiunea intramiometrală sau presiunea lichidului amniotic, introducerea detectorului executându-se fie transabdominal, fie transcervical extra sau intraamniotic) și tipul extern cu detectorul plasat pe peretele abdominal; plasarea a două detectoare unul extern și unul intern caracterizează tipul mixt de aparate. Numărul detectorilor poate fi variabil, înregistrându-se grafica contracțiilor uterine.
Metoda poate fi cuplată cu folosirea electrohisterografiei, dar rezultatele obținute până în prezent nu sunt concludente pentru studiul contracției uterine. În ultimii ani tocografia a fost asociată cu studiul parametrilor fetali, subliniindu-se și pe această cale că unitatea materno-ovulară este o entitate operațională, în care cele două componente trebuie studiate împreună. Astfel se asociază fie cu cercetarea prin amplificare auditivă transabdominală a bătăilor cordului fetal (prin fonocardiograf) fie cu înregistrarea transabdominală electronică a frecvenței cordului fetal, fie în fine, cu înregistrarea electrocardiogramei fetale cu pol fetal cefalic. În acest fel s-a trecut la monitorizarea parametrilor dinamici uterini și parametrilor fetali în travaliu.
Se considera că tonus bazal presiunea intramiometrală dintre două contracții, intensitatea sau amplitudinea unei contracții fiind măsurată în mm Hg, frecvența fiind exprimată prin numărul de contracții într-un interval de 10 minute, ritmicitatea exprimând regularitatea activității contractile, iar durata intervalul de timp în care se efectuează contracția între două perioade cu tonus bazal bine determinat . Școala de la Montevideo a lui Caldeyron-Barcia consideră că activitatea uterină poate fi definită prin produsul dintre intensitatea exprimată în mm Hg și frecvența contracțiilor uterine în intervalul de 10 minute. Înregistrarea pe grafice a acestei activități este un exemplu de materializare cantitativă a unei activități fiziologice.
In primele 30 de săptămâni de gestație, activitatea uterină este sub 20 U.M. și constă fie în contracții de foarte mică intensitate localizate la zone mici ale uterului, fie în contracții Braxton-Hicks cu intensitatea între 10 și 15 mm Hg, cuprinzând arii ceva mai mari ale uterului, având frecvența medie de una pe oră.
În ultimile două – trei săptămâni ale sarcinii, activitatea uterină crește rapid, devenind coordonată, ritmică, după un gradient ascendent al frecvenței, intensității și duratei , până se ajunge la o frecvență de 1-2 contracții pe unitatea de timp și la o frecvență de 25-40 mm Hg. Ele sunt localizate la segmentul superior și contribuie la formarea segmentului inferior și la pregătirea cervixului pentru perioada de dilatație.
În cursul travaliului, activitatea uterină crește, intensitatea contracțiilor depășind 30-50 mm Hg, frecvența crescând la 3-5 contracții pe unitatea de timp, iar activitatea globală având valori între 80-15- U.M. În expulzie, intensitatea este între 80-120 mm Hg, frecvența de 5 contracții pe unitatea de timp, iar activitatea globală atinge 250-400 U.M. În cursul delivrenței intensitatea și frecvența scad evident (o contracție la 5-15 minute), apoi în post partum ele scad foarte rapid.
Înregistrarea contracțiilor prin monitorizare, paralel cu alcătuirea partogramei, reprezintă elementul de bază în urmărirea travaliului. Tocograma normală arată că o contracție în plină perioada de dilatație face să crească tonusul miometral de la o intensitate de 10 mm Hg la 50 mm Hg în timp de 50 secunde, pentru ca în următoarele 150 de secunde să ajungă la normal. Se poate observa de asemenea existența pragului de percepere manuală care delimitează contracția “clinică“, și a pragului de apariție a durerii care delimitează contracția “efectivă“ acestea fiind mai scurte decât contracția “fiziologică“.
Deși uterul funcționează ca o unitate coordonată, studiul parametrilor contracției arată variații temporale, individuale și regionale. Astfel, în cursul travaliului, frecvența pe unitatea de timp crește de la 2 la 5, durata de la 40 la 120 secunde (contracția fiziologică), intensitatea de la 25 la 50 mm Hg, activitatea uterină în U.M. crescând de la 50 la 170- 300.
Factorii care influențează contracțiile sunt :
poziția parturienței (activitatea crește în decubit lateral stâng);
paritatea (activitatea crește proporțional cu paritatea);
modificări circulatorii care impun modificări în fluxul sangvin uterin, care la rândul său influențează direct proporțional activitatea uterină;
alți factori: reacțiile emoționale, durerea , drogurile, etc.
Aceste progrese în investigația fiziologiei uterine au dus la elaborarea concepției despre dinamica uterină și substratul său energetic, ca și despre teleonomia sa. Constatarea că miometrul, mușchi neted înalt specializat, nu are un țesut nervos de comandă, ca miocardul, a dus la căutarea elementelor care stau la originea “deciziei“ contractile, la căutarea zonei sau zonelor de inițiere a comenzii, coordonării și reglării contracțiilor. Originea embriologică dublă a uterului, integrarea progresivă caudo-cranială funcțională a fiecărui organ, structura cavitară și textura miometrului, ca și valorile deosebite înregistrate în diferite zone ale uterului i-au făcut pe Caldeyron-Barcia și Alvarez să postuleze existența a doi asemenea centrii de inițiere a contracțiilor, situați în regiune fundică la nivelul coarnelor uterine, în apropierea orificiilor tubare. Cei doi centrii pot funcționa separat sau împreună, simultan sau succesiv, uneori cu predominantă celui drept; de aici, unda contractilă se generalizează la tot uterul după un triplu gradient:
un gradient de timp sau de propagare (generalizare în 15 secunde prin propagare cu câte 2 cm pe secundă și ajungerea fiecărei zone la un maximum de contracție în 30-60 secunde, durata contracției fiind în scădere pe măsură ce se îndepărtează de centru);
un gradient de spațiu sau descendent (direcția de propagare a undei contractile fiind cranio-caudală, fundul având o durată de contracție mai mare ca zonele distale);
un gradient de intensitate, parametru care scade în același sens cranio-caudal (descendent), dar atinge un vârf simultan în tot uterul ca și relaxarea dintre contracții (fenomen de coordonare).
Pe baza acestor constatări s-au dezvoltat metodele de dirijare farmacodinamică a travaliului, care ușurează trecerea de la activitatea parcelară la cea segmentară, și, în fine, la cea totală integrată uterului.
Pentru a stabili cu certitudine momentul instalării travaliului, s-au căutat niște parametrii artificiali generali valabili; se consideră astfel, că debutul travaliului corespunde unui col șters, cu o dilatație a orificiului uterin de 2 cm, la o gravidă în trimestrul al 3-lea de sarcină ce prezintă contracții uterine ritmice și progresive ca frecvență, intensitate și durată.
În desfășurarea normală a travaliului întâlnim o serie de fenomene succesive etichetate drept perioadele nașterii, etapele sale, fazele nașterii, a căror evoluție în timp optim reprezintă elementul principal de care trebuie să țină seama dirijarea travaliului:
prima perioadă este perioada de dilatație cervicală, de la col lung sau scurtat până la un orificiu uterin cu un diametru de 10 cm, când se consideră procesul de dilatație terminat. Durata dilatației este foarte greu de apreciat și de aceea se ia în considerare durata desfășurării acestui proces este de la 2 cm până la 10 cm, perioadă ce nu trebuie să depășească 11-12 h;
expulzia fătului începe în momentul în care dilatație este completă, craniul coborât pe planșeul pelvian, cu sau fără ruptură de membrane. Durata acestei perioade este de 30-45 de minute la primipare și de 15-20 de minute la multipare;
perioada de delivrentă (expulzia placentară) constă în dezlipirea și eliminarea placentei și a anexelor fetale în afara canalului pelvi-genital. Durata perioadei de delivrență este în medie de 30 de minute. După acest interval de timp, se impune rezolvarea artificială, prin extracție manuală;
perioada de post-partum imediat, ce cuprinde primele 24 h ce urmează nașterii și delivrenței și în care se vor urmări foarte atent parametrii cardiorespiratorii materni, starea generală și hemostaza uterină. În această perioadă se produc foarte multe complicații materne și de aceea supravegherea strictă este obligatorie. În obstetrica modernă, când prevenirea șocului și a traumatismului fetal reprezintă obiectivele principale ale asistenței la naștere, această prezentare a procesului de naștere cu încadrarea sa în timpii optimi de desfășurare are foarte mare importanță, deoarece permite instituirea în timp optim a măsurilor de combatere a diverselor complicații posibile.
Cercetările efectuate asupra comportamentului fibrei musculare uterine în decursul sarcinii, au arătat că pe lângă modificările morfologice și biochimice asistăm la modificări de excitabilitate. Investigațiile făcute în aceste domenii au arătat că uterul gravid la termen este mult mai sensibil la acțiunea ocitocicelor și prostaglandinelor decât în trimestrul al 2-lea și al 3-lea. Sensibilitatea este mult mai mare la multipare decât la primipare, element cu importanță practică în stabilirea indicației și tipizării metodelor de declanșare și de conducere a travaliului.
Cauza acestor transformări ale sensibilității la drogurile ocitocice nu este încă cunoscută, teoriile emise, în special cea a blocajului progesteronic, neavând suportul științific necesar, astfel încât problema rămâne deschisă studiului.
Pentru scăderea numărului de insuccese în declanșarea și conducerea travaliului, precum și pentru evitarea complicațiilor materno-fetale legate de distocii, s-au întocmit diverse grafice de urmărire în timp a parametrilor fundamentali materni și fetali din cursul parturiției. Aceste grafice sunt cunoscute sub denumirea de partograme, în ele înscriindu-se evoluția în timp a travaliului.
Parametrii care se urmăresc în cursul travaliului sunt:
contracțiile uterine dureroase;
progresiunea dilatației;
prezentația și raporturile sale cu strâmtoarea superioară;
starea membranelor;
aspectul lichidului amniotic;
cordul fetal.
Toți acești parametrii urmăriți în desfășurarea dinamica dau posibilitatea aprecierii modului de evoluție al nașterii, cu aprecierea corectă a desfășurării sale în timp. Dintre ei, cei mai importanți sunt contractilitatea uterină, starea cordului fetal și evoluția prezentației. Studiul atent al dilatației, cu întocmirea unor curbe de dilatație și compararea cu un grafic normal, dă indicații prețioase asupra evoluției nașterii, mai ales când acesta curbă este corelată cu graficul contractilității.
Faza latentă este considerată că începe din momentul apariției contracțiilor uterine până la o dilatație de 2-3 cm. Friedman consideră că durează până la 8 h.
Faza activă începe de la 2-3 cm dilatație și se termină la o dilatație completă, ceea ce înseamnă 5-6 h; se compune dintr-o fază de accelerație, una de pantă maximă și una de decelerație, pentru ca ultima să fie o scurtă stopare, perioada a doua.
Crearea a numeroase metode ale travaliului, a lămurit doar în parte mecanismul lui. Cel mai perfecționat pare a fi modelul “conceptual“ al lui Greenhill și Frriedman, care arată factorii care crescând și scăzând mărimea de intrare (desfășurarea travaliului), determină echilibrarea balanței travaliului, cu alte cuvinte se poate spune că menține sistemul cibernetic al nașterii în parametrii eficienței, conform unei teleonomii cunoscute a speciei umane.
Analiza calitativă a partogramei și evaluarea ei în timp, da posibilitatea depistării și diagnosticării la timp a cauzelor ce tulbură evoluția normală a procesului de dilatație, fie că era vorba de distocii mecanice neevaluate la examenele anterioare, fie că este vorba de distocii dinamice.
Falsul travaliu se caracterizează prin prezența de contracții uterine dureroase neritmice, ce nu duc la modificări cervicale caracteristice parturiției (ștergere + dilatație).
Diferențierea între faza latentă și falsul travaliu se face pe baza urmăririi contractilității uterine pe o durată de minimum 4 h, precum și a efectului lor asupra colului. Dacă se menține aceeași situație pe col lung sau scurtat, sau chiar șters, cu o dilatație de 1-2 cm se impune administrarea unui antispastic, care de cele mai multe ori precizează diagnosticul.
În caz de fals travaliu, contracțiile uterine dureroase se reduc sau stopează după un timp de 30 min- 2h; în caz de travaliu, ele se reglează după 3-4 h de la administrarea drogului, după care apar modificări cervicale. Unii autori, printre care și Friedman, propun administrarea în faza de latență de antispastice pentru a grăbi evoluția travaliului prin scurtarea acestei perioade.
Depășirea parametrilor de timp ai fiecăreia din fazele dilatației trebuie să pună probleme de reevaluare și corectare. Philpott a introdus în urmărirea dilatației, linia de alertă și linia de acțiune. Linia de alertă este trecută la 9 h interval de la început , iar cea de acțiune la 4 h interval de la cea de alertă. Acești parametrii au fost stabiliți arbitrar, cu scopul de a împiedica staționarea prelungită a cazurilor cu travaliu distocic în unitățile insuficient dotate, pentru a împiedica trenarea inutilă a unei serii de travalii.
Evaluarea evoluției dilatației se face prin examinare la interval de 4 h, cu înregistrarea bătăilor cordului fetal la fiecare jumătate de oră și urmărirea contracțiilor uterine dureroase pe perioade de câte 10 minute, spațiate cu câte 15 cm minute, înregistrându-se aspecte de ritm, frecvență, durată și intensitate. Acest fel de a urmări este un travaliu supravegheat. Din corelarea acestor date se pot trage concluzii cu privire la mersul dilatației, permițându-ni-se intervenția de corectare.
S-a insistat asupra studiului curbei de dilatație deoarece aceasta dă indicații foarte utile, fiind considerată de unii autori ca cel mai prețios mijloc de evaluare a evoluției și de dirijare științifică a travaliului.
2 . DIRIJAREA TRAVALIULUI.
PROBA DE TRAVALIU
Proba de travaliu este o metodă clinică de evaluare a “conflictului” dintre strâmtoarea superioară și craniul fetal, fiind de fapt vorba de o încercare de naștere pe căi naturale în timpul unei anumite perioade a travaliului și al cărui criteriu de reușită este angajarea craniului fetal.
Este vorba de fapt, de o confruntare a unor elemente cunoscute cu altele imponderabile, greu controlabile clinic, confruntare al cărui rezultat nu poate fi dat decât de travaliu, mai precis de forța contracțiilor uterine și de maleabilitatea craniului fetal. Așa cum au arătat autorii clasici, suplețea și configurația au adesea o importanță mai mare decât volumul.
Proba de travaliu este o probă capitală, pentru că în afara cazurilor clare, în care se poate lua o hotărâre încă înainte de începerea travaliului (bazin permeabil sau nu pentru făt), numai ea poate preciza atitudinea în bazinele “limită“. Ea este o metodă activă, dirijată, nicidecum una pasivă, de simplă supraveghere și așteptare.
Introdusă la începutul secolului al XX- lea, ea a fost preconizată inițial numai pentru bazinele limită turtite ventro-dorsal și numai pentru feții în prezentația craniană. Utilitatea și bunele sale rezultate au făcut ca ea să fie extinsă mai întâi pentru toate bazinele limită, pentru ca în ultimul timp ea să fie introdusă și pentru cazurile de feți mari cu un bazin “normal“, devenind o adevărată “probă de naștere“.
Proba de travaliu este un test clinic dinamic ce urmărește angajarea craniului fetal, în condițiile unei dinamice normale sau corectate, cu evitarea complicațiilor materno-fetale și a cărei durată în timp variază de la caz la caz. în faza actuală de dezvoltare a metodelor paraclinice de investigare în obstetrică, limitarea în timp este dată mai ales de posibilitatea depistării precoce a suferinței fetale.
Proba de travaliu se va desfășura numai în prezența obstetricianului, și în tot cursul ei se vor păstra cu rigoare toate măsurile de asepsie și antisepsie, având în vedere că un caz supus unei probe de travaliu, poate ajunge în orice moment la operație cezariană.
Durata ei diferă de la o școală la alta, dar ca element orientativ general, nu trebuie să depășească stadiul în care în caz de eșec, o eventuală cezariană ar avea factori de risc în plus față de cazul în care intervenția s-ar fi efectuat înainte de începerea probei. Ceilalți factori de care depinde durata probei sunt progresiunea dilatației, angajarea prezentației, starea fătului și lipsa complicațiilor materne. În cazurile în care, după 2-3 h, cu o dinamică normala, prezentația nu se angajează, iar dilatația se menține staționară sau progresează foarte lent apărând edemul local, se poate recurge la o operație cezariană, fără a aștepta o prelungire inutilă a travaliului și apariția complicațiilor. În cazul în care, după ce craniul s-a angajat sau dilatația a progresat cu minimum 1 cm/h, iar craniul solicită orificiul cervico-segmentar, se mai poate continua încă 1-2 h, dacă nu survin complicații.
În concluzie, elementele noi ce caracterizează proba de travaliu modernă și limitează în timp durata probei sunt:
extinderea indicațiilor;
dirijarea farmacodinamică a contractilității uterine;
depistarea precoce a suferinței fetale;
prevenirea infecției amniotice cu toate consecințele sale.
Proba de travaliu nu trebuie să se transforme într-o probă de forță, de prelungire inutilă a travaliului, de rezolvare cu orice preț a nașterii pe căi naturale. Ea este un test dinamic, inteligent condus, menit să evite, ori de câte ori este posibil, operația cezariană, dar și să menajeze în același timp parturienta și fătul.
Există două moduri de a concepe și dirija o probă de travaliu:
proba de travaliu completă sau temerară;
proba de travaliu limitată sau timidă.
În primul caz, se vor folosi toate posibilitățile (modelare, acomodare sau chiar aplicație de forceps), luându-se chiar unele riscuri pentru a putea judeca corect un bazin și nu a marca definitiv viitorul obstetrical al femeii printr-o operație cezariană pripită. În același timp, ea nu trebuie să fie forțată dincolo de anumite limite ce ar putea antrena complicații grave materno-fetale.
Proba de travaliu nu este indicată decât atunci când :
prezentația este cefalică, în cazul unei prezentații pelviene cu bazin modificat, este vorba de probă uterină sau proba colului. Este deci obligatorie o confruntare cefalo-pelvică;
travaliul este urmărit și dirijat încă de la începutul său; un travaliu neglijat sau preluat într-o fază avansată, impune o terapeutică de necesitate, nemaifiind vorba de o probă de travaliu;
bazinele supuse probei de travaliu cuprind viciații pelviene zise “limită“;
îngustări simetrice ale bazinului, cu strâmtoarea superioară cu indice mai mare de 20 cm, diametrul util vantro-dorsal mai mare de 8 cm (de fapt între 8 și 9,5 cm), iar diametru transvers mesian mai mare de 11 cm;
îngustări izolate ale strâmtorii medii și inferioare;
îngustări asociate ale strâmtorii medii și inferioare, așa-zisele “bazine în pâlnie“ , dar cu un diametru biischiatic mai mare de 8 cm;
bazinele cu asimetrie ușoară sau medie.
Proba de travaliu are următoarele contraindicații:
primipară în vârstă;
sarcină la termen după avorturi habituale sau cu feți morți în antecedente;
sarcini după tratament al sterilității;
prezentații distocice;
uter cicatriceal supraadăugat distociei de bazin, mai ales cicatrice după cezariană corporală sau utere fragilizate după manevre anterioare;
col cicatriceal, post-amputație de col sau post-cerclaj;
patologie gravidică de ultim trimestru;
patologie maternă (cardiopatii decompensate sau la limita decompensării, hipertensiune arterială, diabet, etc.);
membrane rupte de peste 24 h, cu elemente de infecție amniotică sau risc materno-fetal, la un făt apreciat de cel puțin 2500 g;
malformații fetale grave.
Condițiile pentru efectuarea probei de travaliu sunt următoarele:
travaliul declanșat spontan, cu o dilatație de minimum 4 cm;
membrane rupte;
făt viu, fără suferință;
dinamică bună sau corectată medicamentos prin asociere antispastice-ocitocic sau numai ocitocic.
Este preferabil ca membranele sa fie păstrate intacte până în momentul când se decide și se începe proba de travaliu.
Exista mai mulți parametrii urmăriți în cursul probei de travaliu .
Astfel, în cazul evoluției dilatației examinată prin tact vaginal la 4 h și tact rectal la 2 h, se va avea în vedere ca numărul de examinări să nu depășească maximum două din momentul în care s-a decis proba de travaliu.
Alt parametru este evaluarea prezentației față de strâmtoarea superioară, prin palpare abdominală și tușeu vaginal.
De asemenea, monitorizarea este etapa superioară la care s-a trecut după perioada de supraveghere clinică a fătului (b.c.f. înregistrate auditiv, ritmul cordului fetal prin fonocardiograf, aspectul lichidului amniotic, pH din scalp) și a parturienței; supravegherea și menținerea în limite normale contracțiilor uterine, urmărindu-se menținerea ritmicității, duratei, tonusului și intervalului în parametrii optimi; supravegherea stării generale a mamei (T.A., puls, respirație, fenomene vegetative) .
În prezent, monitorizarea tinde să devină globală și automatizată. Înregistrarea electronică a frecvenței cordului fetal, concomitent cu determinarea dinamică a pH-ului sangvin fetal și corelarea cu contractilitatea uterină și presiunea lichidului amniotic, reprezintă datele folosite în studiul comportamentului fetal în decursul travaliului.
Alt parametru este combaterea durerii atunci când aceasta devine nocivă prin intensitate; combaterea tuturor fenomenelor de anxietate și cooperare continuă cu parturiență.
Dirijarea probei de travaliu se face în funcție de două categorii de parametrii:
cei rezultați din examenul prealabil nașterii, starea parturienței, gradul de viciere a bazinului, volumul fătului, etc.;
cei rezultați în cursul travaliului, din însăși evoluția lui, din incidentele și accidentele sale.
În funcție de aceste date, proba de travaliu va fi scurtă (prognostic puțin favorabil) sau lungă (prognostic favorabil). De fapt, durata probei de travaliu este elementul esențial și în aprecierea acestui parametru constă toata arta obstetricianului.
Trebuie să menționăm din capul locului că această încercare nu trebuie să ducă la un travaliu prelungit, care să crească riscurile materno-fetale. Toți autorii au ajuns la un consens unanim, și anume că dacă proba de travaliu este corect indicată și condusă, ea trebuie să dea un rezultat în 1-2 până la 4-6 h. Prin conducere corectă se subînțelege faptul că se consideră începută la 4-5 cm dilatație, cu membrane rupte spontan sau artificial și o dinamică optimă. Prin lipsa oricăruia dintre acești parametrii nu se poate afirma că s-a făcut o probă de travaliu și cu atât mai puțin de a o delimita în timp.
Dintre acești parametrii, cel mai greu de apreciat este dinamica uterină și de aceea apare tot mai mult tendința ca ea să se facă sub administrare de ocitocic (per os sau în perfuzie, cu condiția ca acesta să aibă o durată strict limitată, de maximum 2 h), evitându-se o confruntare cefalo-pelvică brutală, deziderat realizabil prin evitarea și prevenirea hiperkineziilor uterine.
În ceea ce privește elementul foarte important de depistare precoce a suferinței fetale, idealul ar fi ca proba de travaliu să se desfășoare sub monitorizare electrocardiografică directă cu pol fetal, lucru destul de greu realizabil în condițiile tehnice actuale.
Criteriile după care se dirijează proba de travaliu diferă în funcție de faptul dacă ne aflăm în fața unui caz simplu sau complex.
Cazurile simple sunt fie cele ce evoluează rapid spre o naștere pe căi naturale, fie altele în care un accident supraadăugat matern (iminența de ruptură uterină) sau fetal (precubitus sau prolabare de cordon, suferință fetală gravă ireversibilă) ne obligă să utilizam calea înaltă.
Cazurile complexe sunt acelea în care alegerea căii de terminare a nașterii nu se impune net și de aceea trebuie luați în considerare o serie de factori . Astfel , contracțiile uterine sunt:
excesive, care pot duce la naștere spontană, având efecte periculoase pentru făt (tulburări de circulație placentară, traumatism fetal) sau pentru mamă (rupturi uterine, epuizare cu inerție uterină);
insuficiente sau neregulate, care întârzie decizia și prelungesc proba și de aceea corectarea lor este obligatorie.
De asemenea, în ceea ce privește dilatația colului, este vorba fie de lipsa de progresiune în așa-numitele “distocii funcționale“ prin tulburările de contractilitate sau lipsa de solicitare din partea prezentației, fie mai ales de cazurile de înclinație excesivă a strâmtorii inferioare, împiedicând prezentația să ia contact cu colul; se corectează prin poziția semișezândă a parturienței.
Alt factor este reprezentat de starea membranelor, fiind cunoscut pericolul amniotitei datorită frecvenței crescute a rupturii precoce de membrane în viciațiile de bazin, pericol ce trebuie neapărat evitat.
Toți acești factori sunt greu de delimitat clar și numai îmbinarea lor cu starea materno-fetală va permite luarea unei decizii, decizie foarte dificilă și care depinde în mare măsură de experiența obstetricianului.
Medicația în cursul probei de travaliu se va administra în mod diferențiat, în funcție de starea psiho-afectivă, intensitatea fenomenelor dureroase, particularitățile orificiului cervico-segmentar, particularitățile contracțiilor uterine.
În cazul parturiențelor cu fenomene de labilitate neuropsihică se va administra Ciclobarbital 0,10 g, Diazepam 0,02 mg-0,04 mg sau diverse amestecuri medicamentoase.
Când pe primul plan stau durerea și consecințele sale, ea va fi combătută prin metode de analgezie obstetricală:
administrarea de derivați de Petidina 50-100 mg;
combaterea fenomenelor vasculo-circulatorii disfuncționale prin administrarea de antispastice: Papaverina 4 cg, Scobutil, Palerol, Buscopan, cocteiluri litice etc.;
analgezie peridurală cu xilina 20 cg;
analgezie prin administrare de Penthran etc.
În cazul tulburărilor de contractilitate uterină caracterizate prin hiper- sau diskinezie cu fenomene vegetative, ce îmbracă un aspect supraadăugat datorită durerii, se vor utiliza perfuzii cu ser fiziologic 250 ml + Romergan 25 mg + Clordelazin 50 mg + Papaverina 4 cg, iar după ½ h de la diminuarea epifenomenelor se vor introduce în perfuzie 3-5 U.I. ocitocină sintetică, cu testarea cantității și a modului de administrare în funcție de contractilitatea uterină, starea cordului fetal, starea mamei etc.
Concluziile probei de travaliu trebuie să permită alegerea căii înalte sau joase. Este foarte important să se fixeze un moment anumit când decizia trebuie luată. Dacă la sosirea acestui moment craniul nu se angajează, proba este în mod cert negativă. Dacă craniul s-a angajat, proba este pozitivă, nașterea trebuind să fie terminată pe căi naturale, spontan sau prin aplicație de forceps. Cu toate acestea, diagnosticul de angajare este de multe ori dificil, fie datorită bosei sero-sanguine, fie datorită dificultăților de apreciere. În cazuri incerte majoritatea autorilor indică calea înaltă.
Un alt aspect de care trebuie să se țină seama în afara angajării este și starea dilatației. O dilatație incompletă, cu un craniu neangajat net, deflectat sau insuficient flectat, într-o varietate occipito-posterioară sau în asinclitism exagerat, trebuie să conducă la indicația de cezariană.
La o dilatație completă, un craniu neangajat certifică negativitatea probei de travaliu. Dacă prezentația este fixată la strâmtoarea superioară, o scurtă perfuzie ocitocică poate da lămuriri asupra atitudinii. În fine, dacă prezentația pare angajată, pot exista două posibilități:
fie ca la examenul clinic și radiopelvimetric al bazinului strâmtoarea medie și inferioară sunt normale și atunci nașterea este posibilă;
fie acestea sunt modificate sau avem de-a face cu un bazin canaliculat și atunci este indicată calea înaltă.
Mecanismul nașterii
Acesta comportă unele particularități, în raport cu morfologia bazinului viciat și sediul strâmtorii.
În ceea ce privește mecanismul nașterii în bazinele în general strâmtate, caracterizate prin reducerea proporțională a dimensiunilor tuturor diametrelor, modificarea este proprie bazinului femeilor de talie mică, gracile.
Craniul fetal se angajează în unul din diametrele oblice sau adeseori în diametrul transversal al strâmtorii superioare, hiperflectat. Craniul își reduce dimensiunile diametrelor transversale prin modelare (încălecări de suturi și fontanele) cu până la 0,5 cm. Bosa sero-sanguină constituită prin infiltrarea părților moi pericraniene, pot atinge dimensiuni considerabile. Aspectul este cunoscut sub denumirea de “caput succedaneum“. Uneori diagnosticul de angajare a craniului este dificil, din cauza bosei sero-sanguine voluminoasă ce ocupă excavația coborând chiar până la orificiul vulvar și determinând senzația de screamăt. După ce angajarea a avut loc, în formele tipice ale bazinului în general strâmtat, următorii doi timpi mecanici ai nașterii nu comportă particularități deosebite.
În cazul mecanismului nașterii în bazinul turtit antero-posterior, în formele inelare, viciația interesează doar strâmtoarea superioară. Craniul fetal se orientează și traversează planul strâmtorii superioare cu diametrul său de angajare în diametrul transversal, în ușoară deflexie și asinclitic. Diametrul transversal îi conferă spațiul maxim. Deflexia permite ca în dreptul promontoriului , strâmtoarea superioară să fie traversată de craniul fetal, cu un diametru mai mic decât diametrul biparietal. Asinclitismul anterior (descris de Naegel) ar fi mai favorabil pentru naștere decât asinclitismul posterior (descris de Litzman).
Angajarea sinclitică presupune plasarea suturii medio-sagitale a craniului fetal la egală distanță de simfiza și promontriu. În asinclitismul anterior , parietalul anterior traversează primul planul strâmtorii superioare. Sutura se va deplasa mai aproape de promontoriu.
În bazinele plate inelare, după ce s-a angajat, craniul își completează flexia, se rotează, coboară și se degaja fără nici o dificultate. Dacă există false promontorii, angajarea presupune de fapt , depășirea planului celei mai importante strâmtori, iar în bazinele canaliculare, coborârea și rotația internă sunt mult stânjenite.
Angajarea, în cazul mecanismului nașterii în bazinele turtite transversal, se face în unul din diametrele oblice, craniul fetal fiind hiperflectat. Sunt mai favorabile varietățile posterioare pentru angajare, occiputului fiindu-i mai favorabil spațiul conferit de sinusurile sacro-iliace decât cel conferit de arcul anterior închis. Acestor tipuri de bazine, le sunt proprii dificultățile de traversare a strâmtorii mijlocii. Proeminența spinelor ischiatice jenează rotarea occiputului din varietățile posterioare, înspre simfiza pubiană. Craniul fetal poate rămâne blocat la strâmtoarea mijlocie. Rotația posterioară (mică) este mai frecventă. Degajarea capului fătului este jenată datorită ogivei pubiene.
Bazinul în pâlnie
Lărgimea strâmtorii superioare face ca adeseori angajarea craniului fetal să fie precoce, înainte chiar de debutul travaliului. Coborârea este facilă. Dificultățile apar la degajare, datorită apropierii tuberozităților ischiatice, proeminării vârfului sacrului, și coccisului, și închiderii ogivei pubiene. Degajările în occipito-sacrat sunt mai favorabile, fruntea adaptându-se mai bine decât occiputul ogivei pubiene închise.
Degajarea are loc prin mișcări de asinclitism lateral. Planșeul perineal este mult solicitat. Reducerea diametrului biischiatic la mai puțin de 8,5 cm, nu permite nașterea pe cale joasă în sarcina la termen.
Bazinul oblic-ovalar
Deformarea nu se însoțește cel mai adesea și cu micșorarea importantă a dimensiunilor bazinului. Mecanismul nașterii nu este în general perturbat. Angajarea craniului fetal are loc în diametrul oblic cel mai mare. Ceilalți doi timpi mecanici nu sunt perturbați.
Bazinul din luxația bilaterala de sold
Bazinul este larg și antevesat. Angajarea are loc în unul din diametrele oblice sau în diametrul transversal al strâmtorii. Lărgimea excavației face coborârea rapidă, iar subtimpii nu mai sunt urmați adeseori. Degajarea poate avea loc într-un diametru oblic. Expulzia precipitată, degajarea atipică, pot să se soldeze cu leziuni importante ale parților moi materne.
Capitolul V
Prognosticul pentru nașterea pe cale vaginală și indicațiile pentru operația cezariană în disproporția cefalo-pelvică
Evaluarea unei disproporții cefalo-pelviene nu este o operație ușoară. Doar unele din dimensiunile bazinului obstetrical sunt “măsurabile” clinic. Prin pelvimetria externă poate fi măsurat diametrul biischiatic, iar prin pelvimetria internă conjugata diagonală la care se scad 1,5 cm pentru obținerea diametrului util.
Alte examene de evaluare sunt poligrafia cu raze X și examenul ecografic.
O serie de manevre clinice au fost descrise în efortul de a evalua disproporția:
testul Muller (1880) se practică în timpul examenului vaginal, în plină contracție uterină. Mâna abdominală exercită o presiune asupra fundului uterin, înspre în jos. Cu mâna vaginală se urmărește în ce măsură capul fătului împins în excavație poate fi mobilizat. Dacă capul fătului nu poate fi deplasat, probabilitatea unei disproporții este mare.
Palpeul mensurator al lui Pinard este practicat în travaliu, după ce membranele s-au rupt iar prezentația tinde să se angajeze. O mână cu degetele în extensie se aplică pe simfiză, iar cealaltă pe parietalul anterior al fătului, deasupra simfizei. Dacă mâna aplicată deasupra fătului se deplasează în același plan sau deasupra planului inițial a simfizei, există o disproporție cefalo-pelvică.
Cunoașterea evoluției unor nașteri anterioare și a greutății copiilor născuți anterior este importantă în evaluarea disproporției cefalo-pelviene.
Decizia finală pentru nașterea vaginală este în funcție de calitatea contracțiilor uterine, dar este influențată și de mărimea capului fetal și de capacitatea lui de a se modela. Este important să se măsoare ecografic diametrul biparietal al capului fetal și comparat cu diametrul util.
Pelvimetria și clinica sunt decisive pentru prognostic; pentru aceasta două calcule matematice sunt folositoare:
calcularea diametrului antero-posterior al strâmtorii;
măsurarea ariei strâmtorii.
Diametrul antero-posterior:
< 9 cm – naștere vaginală imposibilă;
9- 10,5 cm – naștere vaginală posibilă;
10.5-11.5 cm – naștere vaginală probabilă.
Aria strâmtorii:
Prognosticul nașterii în viciațiile bazinului.
Un prognostic defavorabil este dat de:
reducerea diametrului util sub 9 cm , echivalând cu bazinul chirurgical;
deformări importante ale excavației, strâmtorile etajate sau conoliculare cât și promotoriul în poziție înaltă;
alte prezentații decât occipitală, , dar și varietățile posterioare;
feții voluminoși ( diabetice, vârsta sarcinii peste 42 săptămâni, gravide cu creșteri ponderale excesive).
Sunt de prognostic favorabil:
dimensiunile diametrului util între 9-10 cm , corespunzând bazinului “limită”;
strâmtoarea inelară, bazinul oblic-ovalar, promotoriul situat relativ jos;
prezentație craniană occipitală în varietățile anterioare;
feții nu prea mari, craniul fetal mai puțin osificat (gravidele primipare tinere).
Aplicația de forceps
Forcepsul este un instrument obstetrical de prehensiune, rotație și tracțiune a craniului fetal, conținut în filiera pelvi-genitală, pentru a-l extrage pe căi naturale când există indicații materne sau fetale de terminare rapidă a nașteri.
Condițiile necesare pentru aplicarea forcepsului sunt:
fătul să fie viu;
orificiul uterin complet dilatat;
membranele să fie rupte;
craniul să fie coborât în excavație;
să nu existe obstacole la nivelul strâmtorii inferioare sau al planșeului pelviperineal;
să fie pus diagnosticul precis de prezentație și varietate pozitive.
Indicațiile de folosire ale forcepsului sunt:
Lipsa progresiunii travaliului în perioada de expulzie (prelungirea acesteia peste 30 minute), produsă de : tulburări mecanice minime ca strâmtări ușoare de bazin, feți mari, lipsa de rotație a craniului fetal, deflectarea moderată a craniului, prezentațiile occipito- posterioare;
Suferința maternă preexistentă nașterii sau apărută în timpul travaliului necesită evitarea eforturilor expulzive.
Suferința fetală apărută în timpul expulziei, tradusă prin lichid amniotic verde și alterări ale bătăilor cordului fetal (bradicardie, tahicardie, aritmie sau asurzirea acestora).
Tehnica aplicării forcepsului cuprinde trei timpi: introducerea, aplicarea lingurilor, extracția capului fetal.
La primipare și uneori la multipare sunt obligatorii perineotomia sau epiziotomia profilactică, pentru a evita delabrările mari tisulare.
Proba forcepsului
Odată ce craniul fătului viu a ieșit, după o expectativă răbdătoare și o dirijare judicioasă a travaliului, să învingă micșorarea strâmtorii superioare și s-a angajat, devenind accesibil forcepsului, femeia nu trebuie expusă și unei perioade de expulzie prelungită.
Angajarea considerabil prelungită în bazinul strâmtat reprezintă o indicație pentru epiziotomie și aplicație de forceps sau vacuum imediat ce craniul a coborât pe planșeul bazinului.
Este o încercare de a rezolva pe cale joasă cazurile limită, date fie de viciațiuni minore de bazin, fie de pseudoangajări. În condițiile obstetricii moderne când evitarea traumatismului fetal este unul din dezideratele majore ale asistenței obstetricale, ea trebuie acceptată ca o indicație de excepție pentru cazurile fără obstacole mecanice importante în rezolvarea pe căi naturale a nașterii, cu craniul angajat și situat în cel puțin treimea medie a excavației.
În cazul în care după aplicarea forcepsului extracția pe căi naturale este laborioasă, expunând fătul la traumatisme, sau apar semne de suferință fetală ce ar ridica o serie de elemente de incertitudine privind prognosticul vital și funcțional al copilului, se impune a se renunță la aplicarea de forceps, trecându-se la rezolvarea cazului pe cale înaltă, prin operație cezariană – după așa-numitul “forceps eșuat”.
Pe baza acestor date consideram că proba forcepsului este o manoperă obstetricală ce nu trebuie efectuată decât în următoarele condiții:
În sala de operație;
În prezența anestezistului;
După asigurarea tuturor condițiilor pentru rezolvare în timp util prin cezariană în caz de eșec.
În concluzie, considerăm că în condițiile actuale este preferabilă o cezariană în timp util , unui forceps cu rezultate incerte din punct de vedere al prognosticului fetal.
Indicații privind nașterea prin cezariană
În general, una dintre problemele cele mai dificile, care trebuie rezolvate în domeniul practicii obstetricale, este aceea a momentului când trebuie părăsită expectativa la nașterea în bazinul strâmtat, deci când trebuie să se renunțe la calea vaginală și să se adopte hotărârea de a trece la o naștere abdominală chirurgicală.
În obstetrica modernă, hotărârea în această privința va depinde mai puțin de cifrele obținute la măsurarea bazinului și mai mult de rezultatele controalelor externe și interne, indicate anterior. Menționam mai jos regulile care sunt importante , mai ales pentru primipare. În cazul multiparelor, obstetricianul se va ghida după evoluția primei nașteri.
După cum se întâmplă adesea în practică este mai simplu să se găsească soluția justă în cazurile de extremă. Dacă craniul copilului la termen la începutul contracțiilor sau la stabilirea prin calcul a sfârșitului sarcinii nu a coborât în micul bazin, și când promotoriul poate fi atins prin tact rectal, deci cu un deget, atunci există o strâmtare accentuată a bazinului cu o conjugata vera obstetrica sub 8 cm și se impune indicația primară de naștere prin cezariană, adică pe cale abdominală, fără a aștepta rezultatul acțiunii contracțiilor, deoarece în astfel de cazuri este evident ante partum că craniul fătului la termen, independent de eficiența contracțiilor sau a prezentației și configurației optime, nu va putea învinge disproporția existentă;
Deoarece gradele mici de strâmtare a bazinului nu au în mod obișnuit nici o înrâurire asupra evoluției travaliului- când mărimea craniului și prezentația sunt normale, fapt vizibil și prin pătrunderea la timp a craniului în spațiul strâmtorii superioare, se va aștepta aproape totdeauna, iar indicația de cezariană va depinde de insuccesul dinamicii uterine;
Din punctul de vedere al progosticului nașterii, cele mai greu de apreciat sunt gradele mijlocii ale îngustării bazinului , la care conjugata vera obstetrica are 8-9 cm căci dimensiunile bazinului nemaifiind decisive, conduita noastră va putea fi influențată numai de diagnosticul funcțional.
Această grupă cuprinde toate strâmtorile bazinului cu conjugata vera obstetrica peste 8 cm, respectiv toate cazurile în care, deși există o anomalie a bazinului, promontoriul nu poate să fie atins cu un deget. În asemenea cazuri se va adopta întotdeauna atitudinea de expectativă, întrucât nu se știe dacă capacitatea de configurație și orientarea favorabilă a craniului vor permite dinamicii uterine să învingă disproporția relativă, fără să pericliteze mama și copilul. Dacă în toate aceste cazuri ne-am hotărâ dinainte la o naștere prin cezariană, foarte multe femei ar fi inutil supuse acestei intervenții chirurgicale. Pe de altă parte, pericolul unei operații cezariene este cu atât mai mare, cu cât o amânam și cu atât mai redus cu cât se face intervenția mai repede. La femeia bine pregătită și sănătoasă, pericolele unei intervenții chirurgicale executate la timp trebuie considerate ca fiind foarte reduse . Cu cât intervenim chirurgical mai repede cu o profilaxie mai mare, cu atât mai frecvent intervenim inutil. Dimpotrivă, însă, cu cât operăm mai târziu, cu atât mărim riscurile operatorii la fiecare intervenție. Creșterea riscurilor operației cezariene proporțional cu durata așteptării este în ultimi ani considerabil limitată, în urma îmbunătățirii tehnicii operatorii, a chimioterapiei, a transfuziei de sânge, cât și a metodelor moderne de anestezie. Nașterea pe cale abdominală, respinsă în trecut ca un pericol mortal, când există o stare febrilă sau membrane rupte de peste 2 ore, este astăzi posibilă. Progresele în tehnica cezarienei permit două lucruri: în primul rând suntem îndreptățiți a largi indicațiile cezarienelor primare pentru bazinele distocice, neangajarea craniului și în prezentațiile distocice ale fătului; în al doilea rând avem posibilitatea de a aștepta mult mai mult la bazinele cu îngustări medii și în cazul altor situații obstetricale nedecise, fără a ajunge în situația unei cezariene cu riscuri mari .
În urma hotărârii de a nu interveni primar chirurgical în bazinele strâmte, pe baza dimensiunilor externe și interne ale bazinului, ci să rămână în expectativă, indicațiile noastre următoare nu vor mai depinde de dimensiunile bazinului ci de evoluția travaliului. Obstetricianul va folosi tactul renal în continuare și radiografia mai târziu , în scopul unui diagnostic funcțional. În cursul dirijării expectative a travaliului în bazinul strâmtat se va supraveghea cu multă grijă starea mamei și a fătului. Se va evacua frecvent vezica urinară și se va înregistra temperatura. Bătăile cordului fetal vor fi înregistrate și controlate la fiecare pauză dintre contracții.
O problemă adesea foarte greu de rezolvat este indicația în ce împrejurări și după cât timp se va întrerupe în sfârșit expectativa , spre a trece la cezariană, dacă craniul nu se angajează. Deformabilitatea craniului și eficacitatea contracțiilor asupra configurație sale, prin care trebuie învinsă disproporția, nu pot fi în prealabil determinate cu precizie, ci numai, ca și mărimea craniului, aproximativ. Abia după dilatarea completă a orificiului uterin , care adesea întârzie mult, așa cum am arătat , se va putea aprecia dacă contracțiile vor reuși sau nu să învingă disproporția. După deschiderea completă a părților moi se va lamuri totuși îndată dacă configurația craniului va fi suficientă pentru a învinge disproporția de la strâmtoarea superioară. Din această cauză recomandăm să nu se aștepte mai mult de o oră după dilatarea colului . Dacă craniul nu se angajează în strâmtoarea superioară și nici nu a progresat în mod vădit se va trece în mod neîntârziat la indicația operației cezariene “secundare” , datorită lipsei de progestiune.
Firește că timpul de expectativă amintit nu poate fi respectat adesea întocmai, din motive clinice, ca: bătăile cordului fetal devenite neregulate , creșterea incipientă a temperaturii mamei, apariția indiciilor de contuziune a țesuturilor cu urina hematurică, o procidenta de cordon și mai ales din cauza apariției unei iminențe de ruptură uterină, toate acestea indicând grăbirea intervenției. Obstetricianul nu se va lasă niciodată tentat de a termina prin operație o naștere care evoluează spontan , atunci când premisele nu au fost create. Dacă însă dilatația nu s-a făcut și nici disproporția între craniu și bazin nu a fost învinsă trebuie preferată operația cezariană.
La multiparele cu bazin strâmtat de grad mijlociu, orientarea în stabilirea indicației intervenției este oarecum mai favorabilă, întrucât poate fi folosita experiența nașterilor anterioare. Dacă femeia a mai născut cu un rezultat fatal pentru făt, atunci obstetricianul este cu atât mai mult îndreptățit să nu respecte regulile legate de dimensiunile bazinului, deci să nu mai admită încă odată proba de travaliu, chiar dacă îngustarea bazinului este în limite medii. Nu se poate conta pe eventualitatea că la a doua sau la următoarele nașteri, craniul va fi mai mic sau deformat. Experiența a dovedit, dimpotrivă, că în general craniile copiilor cresc în rezistență și mărime proporțional cu numărul nașterilor .
Când pe baza experienței de la prima naștere se dă indicația de cezariană, aceasta va avea pentru obstetrician importanța unei probe de travaliu, expresie mult răspândită, cu valabilitate numai retrospectiv, și pe care nu trebuie să o interpretăm în sensul de a face întâi proba respectivă la o primipară, fără a ține cont de pericolul pentru copil.
Alături de operația cezariană, care a trecut cu mult pe primul plan pentru rezolvarea chirurgicală a nașterii în bazinele strâmtate , celelalte intervenții chirurgicale obstetricale, ca forcepsul înalt și nașterea prematură, care au fost pe vremuri foarte răspândite, și-au pierdut importanța.
CAPITOLUL VI
Riscul matern și fetal în timpul nașterii
din disproporția cefalo-pelvică
Principiul de bază al oricărei teorii obstetricale, de a lasă desfășurarea nașterii cât mai mult pe seama forțelor naturale, este valabil și pentru nașterea în disproporția cefalo-pelvică. Acest fapt trebuie chiar accentuat în mod special, deoarece s-ar putea să fie preferată operația cezariană ca fiind mai comodă, sau s-ar executa extracții vaginale nechibzuite.
O așteptare prea îndelungată din cauza aprecierii greșite a situației obstetricale, duce la complicații atât pentru mamă cât și pentru făt.
Pentru mamă complicațiile ce pot apare sunt clasificate după mecanismul lor în:
Complicații mecanice, hemoragice, infecțioase;
Complicațiile mecanice sunt reprezentate de leziunile traumatice obstetricale ale canalului de naștere. Acestea se referă la leziunile ce se produc pe parcursul nașterii și sunt în directă legătură cu actul parturientei. Inclus soluțiile de continuitate ce survin în timpul unor travalii distocice, a expulziei fătului, sau a extragerii lui prin manevre obstetricale, instrumentale sau nu.
Aceste leziuni traumatice sunt descrise ca:
plăgi perineale;
lacerații ale vulvei și peretelui vaginal anterior;
leziuni ale fundurilor de sac vaginale;
leziuni ale colului uterin;
rupturi ale uterului.
Plăgile perineale
Sunt soluții de continuitate ce survin pe parcursul expulziei și interesează regiunea cuprinse între comisura vulvară posterioară și orificiul anal. Sunt descrise mai multe grade ale rupturilor obstetricale:
gradul I : e interesată comisura vulvară posterioară și tegumentele perineale din proximitate;
gradul II : este interesat parțial nucleul tendinos al perineului și concomitent mușchii transversali perineali;
gradul III : în plus este interesat și sfincterul anal;
gradul IV : este interesat și peretele rectului.
Pentru a prevenii lacerațiile perineale, se practică epiziotomia. Epiziotomia profilactică este indicată în toate circumstanțele materne, fetale sau în legătură cu travaliul, ce pot să se soldeze cu lacerații perineale. Epiziotomia se practică de asemenea dacă pe parcursul distensiei de către prezentație, țesuturile perineale devin albe-palide , subțiri și apar fisurile tegumentelor.
Rupturile perineale vor fi reparate chirurgical imediat după delivrență. Tratamentul constă în suturarea leziunilor.
Lacerațiile vulvei și peretelui anterior vaginal sunt leziunile ce pot interesa mucoasa labiilor mici , epiteliul periureteral sau periclitoridian.
Compresia exagerată și prelungită de către prezentație , poate să se soldeze cu necroza țesuturilor peretelui vaginal anterior. După detașarea zonelor necrozate pot apare fistule vezico – sau uretro – vaginale. Mult mai rare sunt dilacerările peretelui vaginal anterior cu interesarea directă a pereților vezicii și a uretrei. Acestea sunt de obicei consecința nașterilor instrumentale laborioase. Leziunile periuretrale și periclitoridiene vor fi suturate chirurgical. Dacă sângerarea continuă, pentru oprirea sa poate fi util tamponmentul prelungit.
Leziunile fundurilor de sac vaginale survin de obicei la parturientele care prezintă și lacerații perineale. Destul de frecvent, ruptura fundului de sac se află în prelungirea soluției de continuitate vaginala. Inventarierea corectă prin expunerea cu valvele este obligatorie.
Leziunile colului uterin
Rupturile sunt plasate mai ales la orele 3 și 9 , pot fi uni sau bilaterale și pot fi originea unor hemoragii importante. Diagnosticul va fi făcut prin expunerea colului cu ajutorul valvelor. O atenție deosebită se va acorda soluțiilor de continuitate ce interesează mucoasa și doar parțial peretele musculo-conjunctiv al colului . Acestea se pot prelungi înspre segmentul inferior, mucoasa vaginală exocervicală rămânând intactă și pot să nu fie sesizate la o examinare mai puțin atentă. Repararea constă în sutura chirurgicală cu fire separate.
Rupturile uterine pe parcursul nașterii au la origine evoluția “naturală” a travaliului în circumstanțele unei prezentații distocice, disproporții cefalo-pelvice prin anomalii ale bazinului sau exces de volum fetal sau hiperstimularea dinamicii uterine prin administrarea nesupravegheată de oxitocină sau prostaglandine.
Din punct de vedere clinic, există trei stadii: preruptura, ruptura, stadiul de șoc.
Stadiul de preruptură sau “iminență de ruptură”. Gravida este agitată, anxioasă, acuză dureri intense abdominale, cu iradieri în lombe, sacru, regiunile cruiale. Ulterior parturienta prezintă febra, tahicardie, semnele deshidratării. Contracțiile se succed la intervale tot mai scurte, sunt mai intense și mai lungi . Uterul îmbracă treptat aspectul particular, “ în depsida “ sau “ în bisac “. Apare inelul de extracție descris de Bandl. Bătăile cordului fetal sunt alterate, trădând hipoxie severă .
Ruptura este anunțată de o durere sfâșietoare pe care o acuză pacienta. Contracțiile uterine de travaliu încetează. Bătăile cordului fetal dispar, ruptura peretelui și expulzia fătului în abdomen, soldându-se cu decolarea placentei .
La examenul vaginal frecvent nu este regăsită nici o parte fetală în dreptul strâmtorii superioare, adeseori poate fi descoperită breșa.
Hemoragia vaginală este mai mică sau moderată și succede rupturi uterine . Femeia care a încetat brusc să mai acuze contracții uterine dureroase devine palidă, prezintă amețeli și apoi hipotimii. Pulsul este mic, foarte frecvent T.A. se prăbușește.
Profilaxia constă în diagnosticul obstetrical corect, depistarea și evaluarea distocilor, stabilirea căii de naștere, iar dacă s-a optat pentru calea vaginală în prezența unor distocii, supravegherea atentă a evoluției travaliului.
Lacerațiile vulvei și peretelui anterior vaginal sunt leziunile ce pot interesa mucoasa labiilor mici, epiteliul periureteral sau periclitoridian.
Compresia exagerată și prelungită de către prezentație, poate să se soldeze cu necroza țesuturilor peretelui vaginal anterior. După detașarea zonelor necrozate pot apare fistule vezico sau uretro-vaginale. Mult mai rare sunt dilacerările peretelui vaginal anterior cu interesarea directă a pereților vezicii și a uretrei. Acestea sunt de obicei consecința nașterilor laborioase.
Leziunile periuretrale și periclitoridiene vor fi suturate chirurgical. Dacă sângerarea continuă, pentru oprirea sa poate fi util tamponamentul prelungit.
Leziunile fundurilor de sac vaginale survin de obicei la parturientele care prezintă și lacerații perineale. Destul de frecvent, ruptura fundului de sac se află în prelungirea soluției de continuitate vaginala. Inventarierea corectă prin expunerea cu valvele este obligatorie.
Leziunile colului uterin
Rupturile sunt plasate mai ales la orele 3 și 9, pot fi uni sau bilaterale și pot fi originea unor hemoragii importante. Diagnosticul va fi făcut prin expunerea colului cu ajutorul valvelor. O atenție deosebită se va acorda soluțiilor de continuitate ce interesează mucoasa și doar parțial peretele musculo-conjunctiv al colului. Acestea se pot prelungi înspre segmentul inferior, mucoasa vaginală exocervicală rămânând intactă și pot să nu fie sesizate la o examinare mai puțin atentă. Repararea constă în sutura chirurgicală, cu fire separate.
Complicațiile hemoragice
Se considera patologică o pierdere de mai mult de 500 ml sânge în primele 24 ore după naștere pe căi naturale și a mai mult de 1000 ml după operație cezariană. Altă apreciere : sângerare mai mult de 1% din greutatea corporală.
Cauzele care produc sângerare post postum pot fi împărțite în mai multe categorii și anume:
Cauze care interferă mecanismul hemostazei după naștere
cauze care țin de contracția și retracția defectuoasă a miometrulului mergând până la atonie.
Distensia uterină exagerată – de exemplu datorită unui făt macrosom – influențează retracția și contracția prin dezagregarea benzilor de actomiozivă.
Uterul care s-a evacuat rapid (forceps) sau după travalii lungi epuizante , își reia mai greu contractibilitatea .
Uterul marilor multipare , cu un miometru de proastă calitate
Administrarea de droguri tocolitice care produc hipotemie uterină.
Cauzele traumatice , care se refera la traumatismul matern după naștere : – rupturi ale diverselor segmente ale tractului genital culminând cu forma cea mai gravă – ruptura uterină .
Atomia uterină este o forma clinică particulară de contracție și retracție uterina . Sângerarea este abundentă , iar examenul local arată un uter moale, mărit de volum și cu consistență diminuată.
Conduita și tratamentul în hemoragiile post postum , urmărirea cu atenție a lăuzei în aceasta perioadă este un deziderat obligatoriu . Se vor urmări : cantitatea de sânge pierdută și repercursiunea ei asupra lăuzei (puls, T.A. , stare generale ) . Este obligatoriu să se înceapă cu :
asigurarea unei perfuzii venoase în același timp cu recoltarea de sânge pentru grup și Rh.
Se începe controlul manual al cavității uterine .
Inventarierea leziunilor colului , vaginului , perineului la examenul cu valvele.
Sângerarea traumatică se rezolvă prin sutura supturilor – de preferat sutura în “X” . Dacă se suspicionează hemoragie prin hiponie uterină se administrează un ocitocie sau protaglandina F2x. Continuarea sângerării impune un control permanent al T.A. și puls , al stării generale și administrarea de sânge izogrup și izo-Rh.
Complicațiile infecțioase
Infecția puerpesda reprezintă totalitatea stărilor infecțioase cu poarta de intrare genitală, ce apar în lăuzie.
Clinic se definește ca stare febrilă , cu valori peste 38 0C , cu durata de peste 2 zile , apărută în primele 10 zile din post partum , în afara primei zile de naștere. Afecțiunea este determinată de conflictul dintre germeni și organismul matern.
În timpul sarcinii există un sistem de factori antiinfecționiști , dar și factori care se opun apărării antiinfecțioase .
Infecția se manifestă când acești factori sunt depășiți, integritatea mucoaselor e distinsă și apar factori favorizanți ca ; retenție placentară sau resturi de placentă , delabrări tisulare , hemoragie cu anemie consecutivă.
Factorii favorizanți în puerperalitatea patologică sunt :
– traumatismul cu necroză tisulară ce creează condițiile favorabile pentru infectare și diseminarea infecției
hipocreativitatea sau oseactivitatea
traumatismul obstetrical și hemoragia
tușeele vaginale repetate și monitorizarea internă fetală
după ruperea membranelor începe colonizarea bacteriană uterină , iar după 6-7 ore poate începe corioamniotită
anemia din sarcină și prin hemoragia din timpul nașterii ( mai importantă în cezariană ) sunt factori predispozanți .
Clasificarea bazată pe criterii clinice a infecțiilor puerperala se face în :
infecții limitate sau localizate – ce pot interesa perineul, vaginul și cervixul. Infecția prin lohiometrie, endometrită, puerperala și cangrenă uterină reprezintă forme severe de infecții localizate.
Infecții propagate – formele propagate de infecții sunt salpingitele, celulita pelviatana, pelviperotonita;
Infecțiile generalizate – reprezentate de peritonita puerperală și septicimia puerperală.
În toate cazurile de pelvis strâmtat sau disproporționat, este necesară aplicarea probei de travaliu, obstetricianul conducând travaliul ca pe un studiu, obiectivul fiind “dacă pacienta se acomodează și nu cât poate să îndure”.
Pericolele din travaliu care apar în caz de disproporție cefalo-pelvică sunt mici dacă travaliul este bine dirijat și multe femei pot avea o naștere vaginală la o apreciere cefalo-pelvică și o îngrijire corespunzătoare a mamei.
SCORUL APGAR
Prima evaluare medicală a nou-născutului are loc la 60 secunde după expulzie chiar în sala de nașteri și cuprinde următorii parametrii:
respirația;
frecvența cardiacă;
culoare tegumentelor;
excitabilitatea reflexă;
tonus muscular.
În funcție de simptomatologia pe care o prezintă nou-născutul primește o nota (scor). De remarcat că toate semnele se pot evidenția în cursul examenului clinic curent (inspecție și auscultație) cu excepția excitabilității care trebuie provocată pentru a putea fi pusă în evidență. Dezobstrucția căilor respiratorii cu sonda de aspirație este un bun prilej de evaluare a excitabilității copilului . Este considerat că este mai valoroasă pentru aprecierea adaptării post natale a nou-născutului , stabilirea scorului APGAR, la 5 minute după naștere, aceasta părând a se corela cel mai bine cu dezvoltarea neuropsihică ulterioară și având deci valoare prognostică. Cu cât asfixia nou-născutului este mai de lungă durată, cu atât afectarea sistemului nervos este mai probabilă. Scorul APGAR mai mic sau egal cu 6 este indicație de reanimare neonatală și supraveghere ulterioară diferențiată.
După stabilirea scorului APGAR nou-născuții sunt împărțiți în trei grupe : – nou-născuții viguroși, care țipă imediat după naștere, au ritm cardiac, tonus și excitabilitate normală. Se va observa cu atenție culoarea tegumentelor și respirația, care sunt primele afectate și îi pot scădea nota sub 10 (APGAR 7 – 10).
-nou-născuții moderat depresați (APGAR 4-6) au ritmul cardiac și excitabilitatea reflexă normală. Culoarea cianotică generalizată impune nota 0 pentru culoare. Vor fi examinate cu atenție, respirația și tonusul muscular, motive pentru care copilul a primit o notă mai mică. Pentru APGAR 4-6 copilul nu respiră bine și este hipoton.
-nou-născuții sever depresați (APGAR 0-3) au culoarea tegumentelor foarte palidă sau foarte cianotică (nota 0 pentru culoare), nu au respirație spontană (nota 0 pentru respirație), au bradicardie (sub 100/minut) și excitabilitate reflexă redusă sau absentă.
Valorile scăzute ale scorului APGAR se corelează cu cauzele de asfixie intra postum .
Hipoxia fetală
Datorită travaliului prelungit din nașterea cu disproporție cefalo-pelvică, se poate instala hipoxia fetală. Ea este caracterizată prin compromiterea schimburilor gazoase fetale ce determină modificări ale presiunilor parțiale de O2 și CO2 din sânge și scăderea ptt.-ului sanguin.
În absența oxigenului, metabolismul energetic fetal anaerobic, duce la o acumulare de lactați , scade ptt.-ul și se instalează acidoza metabolică. În general însă, în timp, cele două forme ale acidozei se asociază, rezultând acidoza mixtă. Diagnosticul hipoxiei fetale este dat de semnele clinice – mișcările active fetale sunt diminuate ca intensitate și la intervale mari sau pot fi intense, dezordonate, iar bătăile cordului fetal sunt modificate ca frecvență – și de prezența meconiului în lichidul amniotic, impunându-i acestuia culoarea verde , de diferite tonalități și intensități.
Prognosticul fetal în rupturile uterine rămâne rezervat, mortalitatea fetală este deosebit de mare în rupturile uterului. Copilul poate fi salvat în aceasta circumstanță , doar dacă se intervine foarte repede, practicându-se operația cezariană de urgență.
Complicațiile fetale sunt prin excelență traumatisme mecanice, datorate expulziilor prelungite, “în forță” sau unor manevre obstetricale dificile.
Traumatismele parților moi sunt reprezentate de : echimoze, eritem și excorații. Ele apar mai ales în aplicațiile de forceps , când au aspect liniar.
Retenția capului fetal este o complicație redutabilă. Ea se datorează formei triunghiulare a strâmtorii superioare și unui sacru plat , acestea împiedicând rotația deoarece partea plată a capului fetal este aplicată pe partea plată a sacrului. În cazuri extreme, pelvisul în formă de pâlnie, poate cauza blocarea între spine dar inferior strâmtorii superioare. Chiar dacă pelvisul este normal, blocarea capului în strâmtoarea mijlocie poate apare, în mod particular dacă copilul este mare și contracțiile uterine sunt slabe. Blocarea apare uzual în poziție occipito-laterală (blocare transversă a capului) dar și ocazional când occipitalul este posterior ( blocarea posterioară a capului ). În ambele cazuri , în ciuda unor contracții uterine puternice, capul nu coboară sub planul spinelor, după o dilatație completă a colului. Dacă într-o oră și jumătate de dilatație completă , nu apare nici o coborâre sau rotație, trebuie efectuată cezariana.
Nașterea în cazul unei blocări transversale adânci sau blocări posterioare , se face prin rotație și extracție cu ajutorul forcepsului; rotație manuală și extracție cu forceps; utilizarea unei ventuze sau cezariana.
Încercările unei nașteri vaginale trebuie să fie tratate cu abilitate și nu cu forța. Dacă rotația sau coborârea nu apar aplicând cu grija o forță moderată, încercarea trebuie abandonată și se efectuează cezariană.
Alte complicații fetale sunt:
Bosa serosanguină – ce constă în edem și hemoragie la nivelul tegumentelor și țesutului subcutanat al scalpului. Se poate asocia cu excoriații, pete și echimoze. De cele mai multe ori are localizare parieto-occipitală dreaptă.
Cefalhematoamele – Se datoresc hemoragiilor superiostale și survin în circumstanțele traumatismelor obstetricale sau a tulburărilor de coagulare. Poate să apară la mai multe ore de la naștere, sub forma unor tumefacții fluctuente strict limitată la osul sau oasele parietale .
Cefalhematomul respectiv sutura mediană – hemoragiile intracraniene – pot fi situate subdural, subarahnoidian cortical, în substanța alba, intraventricular sau periventricular. Factorii principali de risc sunt reprezentați de travaliile precipitate , prelungirea excesivă a perioadei a II-a a nașterii, utilizarea de oxitocină în mod abuziv, aplicațiile dificile de forceps. Cel mai adesea sunt interesate venele care drenează sângele de la cortexul cerebral înspre sinusul sagital și mai rar venele cerebrale interne.
Tratamentul constă în oxigenoterapie și administrarea de vitamina K, sau intervenție chirurgicală de evacuare a hematomului.
Deformarea capului corespunzătoare mecanismului nașterii se poate recunoaște clar după configurația capului fetal care a trecut printr-un bazin strâmtat.
Un promontoriu proeminent poate avea drept rezultat o imprimare pe oasele plate ale craniului, care se simte după naștere ca o înfundare sub formă de jgheab sau lingură, rămânând deseori în tot timpul vieții .
Leziuni ale craniului prin hipoxie apar când compresiunea capului este prea pronunțată. Pot apare rupturile sinusului sanguin la coasa creierului, la cortul cerebelului și hematoamele substanței cerebrale;
Paralizia facială apare la nou-născuții extrași prin aplicație de forceps și la cei care a existat un contact prelungit între craniul fetal și promontoriul matern.
PARTE SPECIALĂ
I MATERIAL ȘI METODĂ
Această lucrare analizează efectul aplicării probei de travaliu în disproporția cefelo-pelvică și stabilirea atitudinii corecte ce trebuie luată pentru terminarea nașterii în funcție de rezultatul probei de travaliu.
Pentru a urmări eficiența acestei metode de angajare a capului fetal în pelvisul matern și corelarea cu atitudinea obstetricianului pentru desfășurarea nașterii, precum și eventualele riscuri ce pot apare asupra mamei și fătului, am întreprins un studiu pe un lot de gravide din spitalul Dr. Ion Cantacuzino.
În aceste sens, s-a realizat un studiu retrospectiv a cărui material de analizat l-au constituit datele cuprinse în foile de observație a parturientelor și a nou-născuților, din Clinica de Obstetrică și Ginecologie a Spitalului Dr. Ion Cantacuzino, în perioada 1 Ianuarie 1990 – 31 Iunie 1998.
Din foile de observație am urmărit toate gravidele la care s-a efectuat proba de travaliu în perioada cuprinsă în studiu și am găsit un lot de 1620 parturiente.
Incidența probei de travaliu funcție de numărul total de nașteri pentru fiecare an luat în studiu este redată în tabelul nr.1.
Tabelul Nr.1
Fig nr.1 Incidența probei de travaliu pe ani
Din totalul de 19831 de nașteri efectuate pe parcursul studiului, un număr de 1620 parturiente au necesitat proba de travaliu, ceea ce reprezintă 8.1%.
Proba de
travaliu %
Fig.Nr.2 Incidența probei de travaliu pe
perioada studiului raportată la medie
Din cele prezentate mai sus reiese că proba de travaliu are o incidență neuniform repartizată pe ani , pe durata studiului efectuat.
Din foile de observație ale parturientelor și nou-născuților am urmărit mai mulți parametri materni și fetali.
Parametrii materni urmărit:
vârsta;
paritatea;
înălțimea;
tipul de bazin;
diametrul util;
durata probei de travaliu;
medicația în travaliu;
tipul nașterii – spontan, forceps, cezariană;
tipul de lehuzie – fiziologică sau patologică.
Parametrii fetali urmăriți :
diametrul biparietal;
greutatea la naștere;
scorul APGAR la un minut, cinci minute și zece minute;
Am prelucrat datele obținute din foile de observație, pentru a evidenția următoarele corespondente:
Studiul comparativ asupra tipului de naștere în cadrul lotului studiat;
Legătura dintre vârsta maternă și disproporția cefalo-pelvică;
Relația dintre paritate și modul de terminare a nașterii;
Relația dintre înălțimea gravidei și disproporția cefalo-pelvică;
Corelarea factorilor materni cu cei fetali de disproporție cefalo-pelvică;
Frecvența tipurilor de bazin implicate în studiu;
Stabilirea legăturii dintre diametrul util al strâmtorii superioare și modalitatea de terminare a nașterii;
Corelarea diametrului biparietal fetal și rezultatul probei de travaliu;
Durata probei de travaliu în cadrul lotului studiat;
10. Raportul nașterilor funcție de administrarea medicației;
11. Greutatea la naștere a copilului corelată cu rezultatul probei de travaliu;
12. Complicații materne;
13. Scorul APGAR obținut la 1 minut, 5 minute și 10 minute.
II. REZULTATE ȘI DISCUȚII
Perioada cuprinsă de studiu a fost între 1 Ianuarie 1990 și 31 Iunie 1998, iar numărul de nașteri în care s-a efectuat proba de travaliu a fost 1620. Dintre cele 1620 de cazuri , proba de travaliu a fost pozitivă în 994 de nașteri, din care 16 nașteri au fost terminate prin aplicație de forceps , iar la 626 de parturiente, proba de travaliu a fost negativă, nașterea având loc prin operație cezariană. Aceste date sunt prezentate în tabelul numărul 2.
Tabel Nr. 2
Tipul de naștere efectuată în cadrul lotului studiat este prezentat grafic în figura 3.
Incidența fiecărui tip de naștere în cadrul lotului studiat
Din datele din tabel și figură reiese că rezultatul probei în cele mai multe cazuri ; nașterea de cele mai multe ori având loc pe cale vaginală .
Din numărul total de 19831 nașteri din perioada studiului , 1889 au avut loc prin operație cezariană , ceea ce reprezintă 10% din totalul nașterilor . Din cele 1620 cazuri de disproporție cefalo-pelvică , un număr de 626 parturiente au avut proba de travaliu negativă , impunând operație cezariană .
Operația cezariană datorată disproporției cefalo-pelviene este de 33% din totalul indicațiilor de cezariană (Vezi Tabelul Nr. 2’).
Tabelul Nr. 2’
În figura 3’ este redată incidența cezarienei datorată disproporției cefalo-pelvice.
Legătura dintre vârsta maternă și disproporția cefalo-pelvică este arătată în tabelul numărul 3.
Tabelul Nr.3
Am împărțit lotul de 1520 parturiente în 5 grupe în funcție de vârstă. Din tabel reiese că grupul de parturiente cel mai des implicate în disproporția cefalo- pelvica este format de femeile cu vârsta între 25 și 29 ani. Acest grup este urmat de cel al parturientelor cu vârsta între 20 și 24 ani. Pe ultimul loc se află grupul format din parturiente peste 35 de ani. Aceste date sunt prezentate grafic în figurile 4 și 5.
Figura 4
Figura 5
Relația dintre paritate și modul de terminare a nașterii este exemplificată în Tabelul Nr. 4.
Tabel Nr. 4
Figura 6 Raportul dintre paritate și numărul de nașteri
Se observă un număr semnificativ crescut de multipare implicate în disproporția cefalo-pelvică.
Figura 7 Raportul dintre primipare și multipare în lotul studiat
Distribuția modului de naștere funcție de paritate
Figura 8 Primipare
Figura 9 Multipare
Studiul comparativ între cele două loturi de primipare și multipare, a arătat o incidență scăzută a cezarienei la multipare, ceea ce se traduce printr-o probă de travaliu negativă.
Tabelul Nr. 5 Ponderea gravidelor în lotul studiat pe baza înălțimii materne
Grupul cel mai numeros de parturiente este cel cu înălțimea cuprinsă între 150 și 160 cm.
Figura 10 Ponderea acestor grupuri în lotul studiat
Relația între înălțimea parturientelor și atitudinea adoptată la naștere de către obstetrician reiese din tabelul nr. 6.
Tipul de naștere efectuat pentru fiecare grup de parturiente este reprezentat grafic în figurile 11, 12 și 13.
Figura nr. 11 Talia < 150 cm
Figura Nr.12 Talia 150-160 cm
Figura Nr. 13 Talia > 160 cm
Proba de travaliu a fost negativă mult mai frecvent în grupul femeilor de înălțime sub 150 centimetrii. Corelarea factorilor materni cu cei fetali de disproporție cefalo-pelvică este prezentată în tabelul nr. 7.
Raportul dintre cauzele materne și fetale de disproporție este redat în figura 14.
Din tabel și figură reiese că majoritatea disproporțiilor cefalo-pelvice se datorează cauzelor materne (bazin modificat).
Tipurile de bazin întâlnite în disproporția cefalo-pelvică din lotul studiat sunt redate în Tabelul Nr. 8.
Tabelul nr.8
Din tabel reiese că tipurile de bazin cele mai frecvent întâlnite în lotul de 1620 parturiente sunt cele turtite transversal urmate de cele în general strâmtate. Pe locul trei se află bazinul entocic.
În figurile 15 și 16 sunt redate grafic raporturile între tipurile de bazin întâlnite.
Figura 16 Comparație între tipurile de bazin implicate în DCP.
Stabilirea legăturii între diametrul util al strâmtorii superioare și modalitatea de terminare a nașterii este dată de tabelul numărul 9.
Lotul de parturiente a fost împărțit în 4 grupe funcție de valoarea diametrului util .
Tabel Nr. 9
Grupul cel mai numeros este cel format din parturiente cu diametrul util între 8.5 și 9 cm.
Incidența tipurilor de naștere pentru fiecare grup de parturiente este redată grafic în Figurile 17, 18, 19 și 20.
Figura 17 DU<8 cm
Figura 18 DU 8-8.5 cm
Figura 19 DU 8.5-9 cm
Figura 20 DU >9 cm
Din studiu reiese că rezultatul probei de travaliu este negativ într-o măsură mai mare dacă DU al strâmtorii superioare este mai mic.
Eficiența probei de travaliu în funcție de durata ei este exemplificată în tabelul nr. 10.
Tabelul Nr. 10
Din tabel reiese că probabilitatea cea mai mare ca proba de travaliu să fie pozitivă este în primele ore. Odată cu trecerea timpului, dacă capul fătului nu s-a angajat, se impune operația cezariană.
În figura nr.21se poate observă comparativ reușita probei de travaliu în funcție de durata ei.
Eșecul probei de travaliu, impune terminarea nașterii prin operație cezariană. Se observă că incidența nașterii prin operație cezariană crește odată cu trecerea timpului .
Figura nr. 21 Rezultatul probei de travaliu funcție de durata probei
Medicația administrată parturientelor din lotul studiat este reprezentată de sedative, miorelaxantă și stimulente ale contractiliății uterine. În tabelul nr. 11 am stabilit o corelație între administrarea unei perfuzii de Ocitocina și rezultatul probei de travaliu.
Tabelul Nr.11
Figura nr. 22 Repartiția nașterilor funcție de medicație
Cunoașterea diametrului biparietal fetal înainte de naștere este foarte importantă în atitudinea ce trebuie luată de obstetrician. De aceea lotul studiat a fost împărțit în 4 grupe după valoarea diametrului biparietal fetal și trecute în Tabelul nr. 12.
Tabelul Nr. 12
Figura Nr. 23 Repartiția lotului funcție de DBP
Din grafic reiese că la naștere cei mai mulți copii au avut un diametru biparietal cuprins între 9-9.4 cm , fiind urmați de grupul cu DBP între 9.5 și 10 cm. Pe ultimul loc se află grupul de nou născuți care au avut un DBP peste 10 cm.
Din ultimul grup de nou născuți, 31 de copii au fost diagnosticați cu hidrocefalie, având un DBP >120 mm.
Un alt parametru studiat a fost greutatea nou-născutului. Funcție de acest parametru lotul de copii a fost împărțit în patru grupe , fiecare grupă fiind corelată cu cele trei tipuri de naștere fiind redate în Tabelul nr. 13.
Tabelul Nr. 13
În figura 24 este reprezentată ponderea fiecărui grup de nou-născuți funcție de greutatea în lotul studiat.
Din Tabelul nr.13 reiese că în disproporția cefalo-pelvică sunt implicați într-un procent de aproximativ 60%, copii având greutatea peste 3500 g .
Pentru fiecare grup de copii am reprezentat grafic tipul de naștere în figura 25.
Figura 25
G = 2500-2999 g
G= 3000-3499 g
G=3500-3999
> 4000 g
Cu cât copilul are o greutate la naștere mai mare, cu atât șansele de terminare a nașterii prin cezariană sunt mai mari.
Riscurile ce pot apare asupra parturientelor, atât în timpul probei de travaliu cât și după, sunt multiple. Funcție de mecanismul de producere, le-am clasificat în complicații mecanice , hemoragice și infecțioase.
Pe lotul de 1620 parturiente, am urmărit tipul de lehuzie fiziologică și patologică.
Tipul de lehuzie fiziologică a predominat , fiind întâlnit la 1556 paciente, deci într-un procent de 96%, comparativ cu lehuzia patologică, prezentă în 64 de cazuri, adică 4 %.
Aceste informații sunt redate în Tabelul Nr. 14
Figura nr. 26 Raportul între tipurile de lehuzie
Un lucru important este că nu s-a înregistrat nici un deces intra postum și nici post postum .
Pentru evaluarea stării nou-născuților am folosit scorul APGAR măsurat la 1 minut , 5 minute și 10 minute. Valorile obținute au fost introduse în tabelul nr. 15.
Figura Nr. 25 Scorurile APGAR la 1,5 ,10 minute
1 minut
5 minute
10 minute
Deoarece din tabel se observă că majoritatea nou-născuților au un scor peste 7, înseamnă că starea lor este foarte bună, ei necesitând doar dezobstrucție mezo-faringiană, alte măsuri de resuscitare nefiind necesare.
Doar un număr mic de copiii au avut nevoie de măsuri de resuscitare, iar eficacitatea resuscitării este dată de APGAR-ul la 5 minute. Se observă că toți copii au un APGAR la 10 minute de la 8 la 10, din care mai mult de jumătate din lot au un scor de 10.
Din valorile scorului APGAR reiese că nu a existat nici un deces intra postum și post postum.
III. CONCLUZII
Din datele obținute am observat că numărul de gravide la care s-a efectuat proba de travaliu variază de la an la an , lotul fiind neuniform repartizat pe durata anilor cuprinși în studiu.
În funcție de vârsta parturientei, numărul cel mai mare nașteri cu dipsproporție cefalo-pelvică a fost observat la gravidele cu vârsta cuprinsă în intervalul 25 – 29 ani.
Raportul dintre primiparele și multiparele implicate în disproporția cefalo-pelvică este crescut în favoarea multiparelor, acestea dând naștere unor copii cu greutate mai mare. Din studiu se observă incidența nașterii prin cezariană, deci o probă de travaliu negativă, este crescută în lotul de multipare comparativ cu cel al primiparelor.
Numărul de disproporții cefalo-pelviene , datorate modificărilor pelvisului matern, este net crescut cu cel datorat excesului de volum fetal.
Din studiu reiese că tipul de bazin cel mai frecvent implicat în disproporția cefalo-pelvică este bazinul turtit transversal, acesta este urmat de bazinul general strâmtat și de bazinul encocic.
Un parametru matern important de care trebuie ținut seama la naștere, este înălțimea gravidei. Se știe că o gravidă cu o înălțime sub 1,50 m intră în categoria celor cu risc obstetrical crescut . În cadrul lotului studiat , grupa gravidelor cu înălțimea între 150-160 cm este cea mai numeroasă.
Incidența nașterii prin operație cezariană este crescută în grupa gravidelor cu înălțimea sub 150 cm comparativ cu celelalte grupe.
Funcție de diametrul util, grupul cel mai numeros de gravide este cel cu diametrul util între 8.5 – 9 cm. Proba de travaliu a fost negativă într-o proporție crescută în grupa gravidelor cu DU<8.5 cm , urmată de grupa gravidelor cu diametrul util cuprins între 8.5-9 cm iar pe ultimul loc fiind parturientele cu DU>9 cm.
Diametrul biparietal este un parametru fetal esențial pentru reușita probei de travaliu. Funcție de acest parametru , grupul cel mai numeros de nou-născuți a fost cel cu diametrul biparietal între 9-9.5 cm, fiind urmat de grupul de nou-născuți cu diametrul biparietal între 9.5-10 cm.
Diagnosticul de hidrocefal a fost pus la 31 de nou-născuți.
Lotul de copii a fost studiat și după greutatea la naștere. În disproporția cefalo-pelvică din cadrul cazurilor studiate , pe primul loc se află grupul de nou-născuți cu greutate între 3500-3999 g , fiind urmat de nou-născuții cu greutate între 3000-3499 g, pe locul al treilea se află grupul de nou-născuți cu greutate peste 4000 g.
Proba de travaliu a fost pozitivă în mai mult de jumătate din cazurile studiate. Din cele 1620 nașteri, 626 au impus operație cezariană, iar 16 nașteri au necesitat aplicare de forceps.
Din datele obținute din studiu reiese că eficacitatea probei de travaliu este invers proporțională cu durata medie de travaliu. Angajarea craniului fetal în canalul de naștere are loc din ce în ce mai greu și cu mai multe riscuri odată cu trecerea timpului.
Medicația a fost folosită la naștere în peste jumătate din cazurile studiate.
Evaluarea nou-născuților prin scor APGAR la 1 minut, a arătat un număr mic de nou-născuți cu un scor sub 7, aceștia necesitând masuri de resurescitare. Eficiența măsurilor de resurescitare este dată de scorul APGAR la 5 minute, în cadrul lotului studiat, copii în proporție de 100% au scorul peste 7.
La 10 minute , scorul APGAR este de 9 și 10 la un procent de 98% din copii.
Raportul dintre lehuzia fiziologică și cea patologică este net în favoarea celei fiziologice, fiind de 96% în cadrul lotului studiat. Dintre complicațiile apărute , cele mai frecvente au fost cele mecanice, urmate de hemoragii și infecții.
Nu s-a înregistrat nici un deces intro partum și nici post partum, atât matern cât și fetal.
Bibliografie
Alessandrescu D. – “Biologia reproducerii umane”, Ed Medicală, București, 1976
Ancar V. – “ Obstetrica” Ed. National, 1998
Banceanu G. – “Obstetrică și Ginecologie” 1995
Bensoon R.C.- Current ostetric and gynecologic diagnosis treatament , Ed Lange, Med. Publ., Los Altos , California 1984
Crișan N. – “Obstetrica”, Ed. Metropol, 1995
Crișan N, Nanu D. – “Obstetrică și Ginecologie – teste pentru examene “ Soc Știință și Tehnică, 1996
Derek LJ – “ Fundamentals of Obstetrics and Gynecology “, 1984
Luca V.- Diagnosticul și conduita în sarcina cu risc crescut, Ed. Medicală, București 1989
Martius H – “ Manual de Obstetrică” , Ed. Medicală, 1979
Scott JR, DiSaia Ph. J , Hommord Ch.B, Spellacy W N – Danforth’s Obstetric and Gynecology – Ed. JB Lippincolt comp. Philadelphia 1994
Vartej P – Obstetrică fiziologică și patologică, Ed. All, 1996
Adair C.D. , Sanchez Ramos L – A trid of labor complicated by uterine rupture following amnioinfusion – “Sothern Medical Journal” 847:888, 1995 Aug.
Berthet J – Complication of delivery – “ Revue Francaise de Gynecoplogie et d’Obstetrique” 489-494, Oct. 1994
D’Addato F, Repinto A, Angeli G – Amniotic fluid embolism în trial of labor – “Minerva Ginecologica “, 217-220, May 1997
Eliot L, Subar M – Factors related to the incresing cesarean section rates for ceplalopelvic disproportion – “ Am J. Obstet & Gynecol “ – May 1996
Escamilla JO – Comment on trial of labor scoring system – “Am J. Obstet & Gynecol” – 1099 – 1104, oct. 1992
Escudero F, Coutreras H – A comparative trial of labour induction with misoprostal versus oxitocine – “ International Journal of Gynecol & Obstet.139-143, May 1997
Hank G , Kiwi R – Neonatal morbidity after elective repeat cesarian section and trial of laor – “ Pediatrics “ 348-353, Sept, 1997
Hanzal E , Kainz C – An analysis of the prediction of cephalopelvic disproportion – “ Archives of Gynecology & Obstetrics” 153-161, 6, 1993
Kilpatrick SJ, Laros RK, Characteristics of normal labor – “ Obstet & Gynecol” – 74 – 85, 2 , 1989
.Lipscomb KR, Gregory K – The outcome of macrosomic infants weighing at least 4500 g – Apr 1995 , 558- 564
. Magnine PR, Porreco RP- Trial of labor following cesarian section – “ Am J . Obstet & Gynecol” 144- 171, 1982
. Prince B – Mortalite et morbidite neonatale chez les enfants nes par cesarienne – “ These Lille” – 1984
. Rowbottom SJ, Critchley LA – Uterine rupture “Am J. Obstet & Gynecol”, 486-488. Oct 1995
. Sachs BP, McCarthy BJ – Cesarian section : risks and benefits for mother and fetus – “Am J. Obstet & Gynecol” 2150-2157, 1993
. Sack RA – The large infants –“ Am J. Obstet & Gynecol” 104-195, 1989
. Salussola JP- La cephdometrie foetale par ecographie ultrasonique – “ These “ Lyon, 1982
. Salvant J. , Robert N. – Le pronostic mecanique de l’engagement –“ Rev. Franc. Gynec.” – nr. 5 , 1988
. Seitchik I, Castillo M – Oxytocin angamentation of dysfunctional labor –“ Am J. Obstet & Gynecol”, 144-149, 1982
. Thoulon JM, Nicollet B- La dystocie osseuse du detroit moyen – “ Rev. Franc. Gynec”-351-355, 1980
. Tuggy ML- uterine-vesicular rupture during trial of labor – “ Journal of American Board of Family Practice” 404-409, Sept 1997
. Videla FL, Satin AJ- Trial of labor – “ American Journal of Perinatology” 181-184, May 1995
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Proba de Travaliu, Metoda Pentru Stabilirea de Atitudini la Nastere (ID: 155652)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.