Principiile Si Tehnicile Simple de Comunicare cu Pacientul

1.1. Generale

să utilizeze Principiile si tehnicile simple de comunicare cu pacientul, personalul din secția clinică, aparținătorii etc.

să descrie și să exemplifice elemente simple privind abordarea pacientului – circuitul pacientului în spital și în serviciile de explorări, principiile ingrijirilor de bază (cazare, alimentatie, igienă, administrarea medicației etc.), recoltarea probelor biologice

să descrie și să explice structura și funcționarea spitalului clinic (secției clinice) – ca și componentă a sistemului de sănătate publică (organizarea, funcționarea secțiilor și serviciilor medicale, activitățile curente ale unei secții clinice)

să definească categoriile de personal medical și echipa medicală – medic, asistent medical, tehnician medical, infirmier – și să le precizeze atribuțiile și responsabilitățile

să descrie și să aplice principiile gestionării documentelor medicale

1.2. Specifice

La sfârșitul stagiului de practică, studenții vor fi capabili să:

respecte normele de comportament și ținuta iî spital, să explice riscurile la care sunt expuși studenții și măsurile de prevenire a acestora

utilizeze tehnici simple de comunicare cu pacientul

explice circuitul pacienților în spital: internare, explorări, terapie, externare, atât pentru spitalizarea de lungă durată, cât și pentru cea de zi

explice pacientului și să pregăteasca pacientul pentru explorările paraclinice curente

efectueze recoltări de probe biologice (urină, materii fecale, exudat faringian)

observe și să participe la administrarea tratamentului medical parenteral, oral și inhalator

descrie principiile nutriției corecte a pacientului

descrie organizarea secției de spital clinic și a serviciilor de explorări

enumere și să descrie activitățile secției clinice

descrie regulile de igienă într-o secție de spital clinic

descrie riscurile internării într-o unitate cu paturi din sistemul public de sănătate și mijloacele de prevenire

se documenteze în legatură cu mijloacele prevenție primară, secundară și terțiară pornind de la situații concrete (cazuri clinice) observate pe secția clinică

se familiarizeze cu procedurile activității zilnice din secția clinică: chestionarea pacientului, analiza informației, examenul clinic, stabilirea diagnosticului, indicarea tratamentului și consultația zilnică prin participarea la vizita medicului curant și a medicilor rezidenți

explice alcătuirea foii de observație și să enumere alte documente medicale utilizate (bilet de trimitere, scrisoare medicală, bilet de ieșire din spital, concediu medical, card de sănătate etc.)

descrie atribuțiile personalului medical (medici specialiști/medici rezidenți, asistenta medicală, infirmiera etc.)

comunice eficient cu personalul medical, să iși dezvolte abilități de lucru în echipă

2. Programa analitică

2.1. Secția clinică cu paturi – organizare, atribuții, funcționare

2.2. Personalul secției clinice cu paturi

2.3. Circuitul pacienților internați în secția clinică cu paturi. Documentele anexate circuitului pacientului în spital:

foaia de obsevație (FO)

bilete de trimitere pentru consult și/sau examinări

scrisoarea medicala, biletul de iesire din spital, recomandarile terapeutic, cardul de sanatate etc…

2.4. Activități legate de pacientul internat

internarea și externarea pacientului

consimțământul informat

recoltarea produselor biologice – secreția faringiane, examenul de scaun (digestie, parazitologie, coprocultură), examenul de spută (citologie, bacteriologie), examenul de urină (sumar de urină, urocultură)

recoltarea sângelui venos

pregătirea pacienților pentru explorări

administrarea orală a medicamentelor

administrarea parenterală a medicamentelor

alte căi de aplicare a terapiei (cutanată, inhalatorie, endorectală)

alte alternative terapeutice (fizioterapie, kinetoterapie, psihoterapie…)

urmărirea evoluției pacienților și a rezultatelor terapiei

2.5. Comunicarea cu pacientul

2.6. Comunicarea cu personalul medical

2.7. Comunicarea cu alte categorii de potențiali intervenanți în activitatea cu pacientul (administrația spitalului, aparținători sau reprezentanți media)

2.8. Riscuri colective și individuale în secția de spital (ex. infecții nosocomiale, efecte secundare medicamentoase) și măsuri de prevenție

2.9. Atitudinea – comportamentul în secția de spital

3. Manopere / activități

3.1. Completarea corectă a primei pagini a Foii de observație

3.2. Însoțirea pacientului în serviciile de explorări și descrierea a ceea ce s-a realizat

3.3. Recoltarea secreției faringiene

3.4. Recoltarea sputei

3.5. Recoltarea materiilor fecale (ex. digestie / parazitologie, coprocultură)

3.6. Recoltarea sumarului de urină și a uroculturii

3.7. Determinarea glicemiei capilare

3.8. Administrarea orală, transdermică, inhalatorie, endorectală și parenterală a medicamentelor

3.9. Oxigenoterapia (metodele curente de metode de administrare)

3.10. Măsurarea TA, pulsului, greutății, înălțimii, circumferinței abdominale (cu calcularea IMC)

3.11. Monitorizarea TA, pulsului, febrei, diurezei, greutății corporale

3.12. Foaia de temperatură (evoluție)

2. Programa analitică

2.1. Secția clinică cu paturi – organizare, atribuții, funcționare

2.2. Personalul secției clinice cu paturi

2.3. Circuitul pacienților internați în secția clinică cu paturi. Documentele anexate circuitului pacientului în spital:

2.1. Secția clinică cu paturi – organizare, atribuții, funcționare.

2.2. Personalul secției clinice

Într-o secție clinică cu paturi există următoarea ierarhie: șeful de secție, medici primari, medici specialiști și medici rezidenți. Personalul mediu este coordonat de asistenta medicală șefă, și este reprezentat de asistente medicale, infirmiere și brancardieri. În departamentele de imagistică, coordonate de medicul radiolog, desfășoară activitatea tehnicieni medicali.

Atribuțiile medicilor

Consultă pacientul

Întocmesc FO

Stabilesc planul de investigații

Stabilesc planul terapeutic

Stabilesc dieta pacientului

Monitorizează starea de sănătate a pacientului

În funcție de competențe efectuează investigații paraclinice ( ecografie, endoscopie, puncții-biopsii, probe funcționale respiratorii etc.)

Întocmesc toate documentele medicale (condica de medicamente, bilete de trimitere, biletul de ieșire/scrisoarea medicală, rețeta electronică, certificatul de concediu medical, certificatul de deces)

Comunică cu aparținătorii pacientului

Stabilesc momentul externării pacientului sau necesitatea transferului într-un alt serviciu

Șeful de secție verifică și semnează toate biletele de ieșire / scrisorile medicale, precum și biletele de trimitere către alte instituții

Atribuțiile asistenților medicali

Efectuează prelevarea de sânge în scop diagnostic conform indicațiilor medicului

Măsoară de 2 ori/zi temperatura corporală, talia pacientului, greutatea și diureza la internare, sau pe parcursul internării dacă există această indicație

Comunică regimurile alimentare la bucătărie

Administrează medicația pacienților, pe cale orală, parenterală, subcutanată, intramusculară, intrarectală și inhalatorie

Atribuțiile tehnicienilor medicali

Realizează investigațiile solicitate în fișa pacientului (spre exemplu radiografii, examinări CT sau RMN, scintigrafie), conform indicațiilor medicului radiolog

Atribuțiile infirmierilor medicali

Notează diureza pacienților, numărul de scaune/zi și aspectul scaunului

Participă la îngrijirea igienei, alimentarea și mobilizarea pacienților imobilizați la pat sau care nu se pot autoîngriji

Însoțesc pacienții la diferite examinări

Distribuie alimentele conform regimurilor prestabilite

Se ocupă de menținerea curățeniei

2.3. Circuitul pacienților internați în secția clinică cu paturi. Documentele anexate circuitului pacientului în spital:

2.3.1. foaia de observație

2.3.2. bilete de trimitere la examinări

2.3.3. scrisoarea medicală, recomandările terapeutice etc.

2.3.4. concediu medical

2.3.5. certificat de deces

2.3.6. raportul asistenților medicali

2.3.7. consimțământul informat

2.3.1. Foaia de observație

Este documentul medicolegal al fiecărui pacient. Prima pagina cuprinde date de identificare (nume, penume, data nașterii, vârsta, CNP, adresa, datele documentului de identificare prezentat la internare – de obicei carte de identitate), precum și alte date sociodemografice (nivel de instruire, ocupația), diagnosticul de trimitere, diagnosticul la internare (care este completat întodeauna de un medic). Prima pagina este completată de către medicul de gardă sau de secetarul medical responsabil cu această activitate în ziua internării pacientului. Restul informațiilor din foia de observație care se referă la examenul clinic, planul de investigații, evoluția pacientului, planul de tratament, sunt completate de medicul curant al pacientului sau de medicul rezident sub îndrumarea medicului specialist/primar corect, complet și citeț. În fiecare zi de spitalizare se va completa evoluția pacientului care trebuie sa cuprindă:

date subiective – evoluția simptomelor de la internare, apariția unor noi simptome

date obiective – tensiunea arterială,frecvența cardiacă; auscultația pulmonară/cardiacă, saturația în oxigen (dacă e cazul), diureza, tranzitul intestinal, apetitul, odihna

efectuarea unor investigații /manopere invazive (paracenteza, toracocenteza, puncții-biopsii, examinări imagistice cu substanță de contrast, etc) și rezultatul lor sintetizat în ziua în curs

modificari în planul terapeutic și dacă este cazul, justificarea lor (ex: STOP antibiotice deoarece a dezvoltat insuficiență renală)

2.3.2. Bilete de trimite la examinări

Pentru consult de specialitate într-o secție clinică din cadrul aceluiași spital, se va completa un bilet de trimitere simplu tipizat, care cuprinde datele de identificare ale pacientului (nume, prenume, vârsta, CNP, numărul FO; serviciul căreia îi este adresat biletul, diagnosticul pezumptiv, motivul trimiterii (consult, inițierea unei scheme trapeutice, examinare imagistică), parafa medicului curant, ștampila secției trimițătoare.

În cazul în care se efectuează consult în alt serviciu medical – de stat sau privat, inițial se verifică dacă există un contract de colaborare înte cele doua instituții, apoi se emite un bilet de trimitere în dublu exemplar, care are în plus următoarele elemente, și care trebuie să fie corect completat, cu aprobarea șefului de secție, aprobarea managerului medical al spitalului și ștampila unității sanitare trimițătoare.

2.3.3. Scrisoarea medicala, recomandarile terapeutice etc…

Scrisoarea medicală se redactează fie la plecarea pacientului din spital, fie după consultații efectuate în ambulatoriile de specialitate din cadrul spitalelor.

Scrisoarea medicală cuprinde următoarele informații:

Antetul unității medicale ce a elaborat scrisoarea medicală

Datele de identificare ale pacientului – nume, penume, data nașterii, vârsta, CNP

Durata spitalizarii / data consultului

Diagnosticele stabilite în urma consultului, eventual motivele internarii / consultului

Investigații efectuate (cu rezultate normale sau patologice)

Tratamente urmate – dacă a fost cazul

Recomandări efectuate la externare – dietetice, de recuperare, medicamentoase, etc.

Numele, semnătura și parafa medicului

Data consultului sau emiterii scrisorii

2.3.4. Certificatul de concediu medical / certificatul medical

Este elaborat de medicul curant al pacientului, la finalul unei luni calendaristice sau la externare. Cuprinde datele de identificare ale pacientului (nume, penume, CNP, adresa), date referitoare la instituția medicală care l-a emis, ștampila unității emitente (ștampila secției clinice în care a fost internat pacientul), luna pentru care este valabil, un cod numeric din 2 cifre (se selectează de pe pagina 2 a formularului, de la caz la caz), data acordării, data de inceput și de sfârșit, codul de boală reprezentat din 3 cifre, semnătura medicului curant. Se poate acordă concediu medical și pentru 1-2 zile de spitalizare. La pacienții internați prin serviciul de urgență, se poate acorda concediu cu cod de urgenta 01 maxim 5 zile, pentru restul zilelor de spitalizare scriindu-se o noua filă de certificat medical (cu cod diferit). Concediile medicale se înregistrează și in sistemul medical electronic al spitalelor, și se semnează cu cardul de sănătate al pacientului.

2.3.5. Certificatul de deces

Este completat de medicul curant, pe baza cărții de identitate a decedatului. Dacă decesul survine după 48 de ore de la internare și evenimentul era oarecum pevizibil, fiind sugerat de starea clinică a pacientului, familia poate solicita scutirea de autopsie a decedatului. În caz contrar, certificatul de deces se va elabora doar după efectuarea autopsiei. Certificatul de deces cuprinde datele complete de identificare a decedatului și diagnosticele finale într-o ordine care urmărește desfășurarea evenimentelor.

2.3.6. Raportul asistenților medicali

Este un document redactat de către asistentele medicale de pe secție în care sunt trecute recomandările medicilor de salon care trebuie transmise între asistentele din secție ( tratamente injectabile, atenționări asupra monitrizării mai dese a tensiunii arteriale, diurezei temperaturii etc).

2.3.7. Consimțământul informat

La internarea în spital, pacientul semnează un consimțământ de internare, prin care este de acord cu internarea, precum si cu investigațiile și tratamentele aplicate pe secția clinică în care este internat. Cu toate acestea, unele manopere invazive (spre exemplu endoscopia digestivă superioară și inferioară în scop diagnostic sau terapeutic, bronhoscopia, puncția biopsie hepatică sau a altor tesuturi, ablața percutană a unor noduli hepatici, etc) care comporta riscuri suplimentare pentru starea de sănătate a pacientului și care se efectuează doar în anumite situații, necesită semnarea unui alt consimțământ informat, specific procedurii invazive. În fiecare secție clinică exista formulare tipizate care cuprind datele de identificare a pacientului, descrierea pe scurt a procedurii, a importanței ei pentru stabilirea diagnosticului, sau pentru tratament, precum și alternativele viabile de diagnostic/tratament, riscurile și consecințele lor, prognosticul bolii fără efectuarea procedurii/ aplicării tratamentului. Sunt prezentate pe scurt si complicațiile minore și majore, imediate sau tardive ale procedurii. Consimțământul se dateaza și se semnează de pacient, de un martor și de medicul care efectuează procedura invazivă.

Anumite manopere se fac in condiții de sedare a pacientului, în prezenta unui medic specialist/ primar anestezist, în aceasta situație pacientul semnează si consimțământul informat pentru anestezie generală.

În situatia in care pacientul este inconștient, nu are discernământ sau starea generală nu-i permite să semneze documentele, acestea vor fi semnate de repezentatul legal sau ruda cea mai apropiată (soț / soție, fiu/fiică, frate/sora) a pacientului. Dacă reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiată nu poate fi contactați, medicul poate acționa fără acordul acestora, în absența acestora, “ în situații de urgență, când intervalul de timp până la exprimarea acordului ar pune în pericol, în mod ireversibil, sănătatea și viața pacientului”. (Legea 95, din 14 aprilie 2006)

2.4. Activități legate de pacientul internat

2.5. Comunicarea cu pacientul

2.6. Comunicarea cu personalul medical

În domeniul medical este esențială munca în echipă și colaborarea strânsă atât între medici, cât și între medici și cadrele medicale medii. Aceasta presupune existența unei bune comunicări între membrii echipei, bazata pe respect reciproc și încredere. Mesajele trebuie transmise clar, astfel încât să nu lase loc de interpretări (spre exemplu nu vom spune asistentei “să-i dăm puțin diuretic pacientului X peste câteva ore”, ci “vă rog să administrați o fiola de furosemid intravenos pacientului X la ora 8:00”). Anumite manopere (toracocenteza, paracenteza, biopsiile etc.) necesită atât prezența unui medic, cât și a unei asistente, astfel încât trebuie programate / realizate în funcție de disponibilitatea amândurora. Mesajele transmise de personalul mediu (de către asistenți sau infirmieri) sunt importante și esențiale cu atât mai mult în cazul pacienților imobilizați sau cu afazie/ tulburări ale stării de conștiență / probleme psihice.

2.7. Comunicarea cu alte categorii de potențiali intervenanți în activitatea cu pacientul (administrația spitalului, aparținători sau reprezentanți media)

Fiecare instituție publică are un purtător de cuvânt oficial. În acest context, la orice întrebare din partea instituțiilor media, răspunsul poate fi un text generic, cum ar fi: “Mi-ar face plăcere să vă ajut. Dați-mi voie să vă fac legătura cu purtătorul nostru de cuvânt.”

3. Manopere / activitati (descriere)

3.1. Completarea corectă a primei pagini a Foii de Observație

Foaia de observație este documentul medico-legal al fiecărui pacient. Prima pagina cuprinde date de identificare (nume, penume, data nașterii, vârsta, CNP, adresa, datele documentului de identificare prezentat la internare – de obicei, carte de identitate), precum și alte date socio-demografice (nivel de instruire, ocupație), diagnosticul de trimitere, diagnosticul la internare (care este completat întodeauna de un medic). Prima pagina este completată de către medicul de gardă sau de secretarul medical responsabil cu această activitate în ziua internării pacientului. Restul informațiilor din foia de observație care se referă la examenul clinic, planul de investigații, evoluția pacientului, planul de tratament, sunt completate de medicul curant al pacientului sau de medicul rezident sub îndrumarea medicului specialist/primar corect, complet și citeț.

3.2. Însoțirea pacientului în servicii de explorări și descrierea examinării care s-a realizat

Toți pacienții ar trebui însoțiți la explorări pentru a-i conduce efectiv la locul unde se va realiza examinarea, pentru a prezenta medicului exploraționist motivul solicitării unei anumite explorări, respectiv pentru a supraveghea pacientul în timpul examinării și/sau la întoarcerea sa în salon (mai ales dacă a fost sedat).

Anumite explorări sunt condiționate de o anumită pregătire corespunzatoare a pacientului. Medicul curant și asistentul medical sunt responsabili de îndeplinirea acestor condiții, care fie sporesc prin natura lor calitatea actului medical (o mai bună vizualizare crește rata de diagnostic pozitiv corect), fie reduc riscurile apariției de complicații imediate și postprocedurale. Iată câteva exemple:

Pentru anumite examinări pacientul tebuie să fie à jeun de cel puțin 6-8 ore: recoltarea de sânge venos, endoscopia digestivă superioară, ecografia abdominală, respectiv orice investigație care se efectuează sub analgo-sedare (prin aceasta, scade riscul de aspirație pulmonară a conținutului gastric)

O bună pregătire pentru colonoscopie presupune o dietă fără fibre în săptămîna anterioară examinării și o pregătire specială în ziua anterioară examinării (cu soluție de polietilen glicol)

În ziua efectuării testului de efort nu se administrează betablocante

Pentru manopere invazive, cu risc de sângerare (biopsii, puncții biopsii transcutanate, polipectomii etc.) se înterupe administrarea anticoagulantului oral (de exemplu acenocumarolul cu 5 zile înainte sau antiagregantele plachetare cu 5-7 zile anterior intervenției); în acest interval de timp se poate administra heparină (de obicei, cu greutate moleculară mică) care se continua până în seara dinaintea procedurii invazive

Înainte de ecografie abdominală, urografie intravenoasă se pot administra adsorbante de gaze (timp de 2-3 zile) pentru realizarea unei condiții de vizualizare mai bună

Hidratarea corespunzătoare per os sau iv înainte și după efectuarea investigațiilor imagistice (CT, RMN) cu produs de contrast scade riscul de nefrotoxicitate

3.3. Recoltarea secreției faringiene

Recoltarea secreției faringiene se face dimineața à jeun, înainte de toaleta cavității bucale. Materialele necesare sunt: tampon steril, tub protector steril (cu sau fără mediu de transport) care se închide etanș. și spatulă de unică folosință. Etanșeitatea și valabilitatea materialelor se verifică înainte de recoltare. Modalitatea de recoltare: pacientul așezat pe un scaun cu capul în ușoară extensie și fața spre o sursă de lumină; se desface eprubeta, se detașează recoltorul steril, având grijă să nu fie atins de obiecte din jur; se cere pacientului să deschidă gura, se deprimă baza limbii cu spatula, apoi se trece vârful tamponului pe suprafața amigdalelor și, dacă este posibil, pe peretele posterior al faringelui și pe zonele inflamate. Pentru o mai bună vizualizare se cere pacientului sa pronunțe litera “a”. Se va evita atingerea limbii sau a dinților. Se reintroduce tamponul în tubul steril transportor, se etichetează și se trimite la laborator în cel mult 2 ore de la recoltare. (Figura – fotografie)

3.4. Recoltarea sputei

Prelevarea  sputei se face din expectorația de dimineață, după o gargară cu ser fiziologic steril. Pacientul trebuie instruit asupra obținerii sputei propriu-zise, rezultată prin tuse, și nu a salivei sau a secrețiilor  nazale. În anumite situații, se pot folosi aerosoli care induc sputa sau poziții drenante sau se trimite la laborator produsul rezultat prin aspirarea secrețiilor din căile respiratorii. Astfel, scade riscul contaminării produsului cu flora bucofaringiană. Materiale necesare: recipient steril, cu gât larg, prevăzut cu capac. Se pot folosi și recipiente sterile pentru urocultură. 1 – 2 ml de secreție sunt suficienți. Proba se etichetează și se trimite la laborator în cel mult o oră pentru examenul microscopic și pentru însămânțare pe mediile de cultură.

3.5. Recoltarea materiilor fecale (ex. digestie / parazitologie, coprocultură, detectarea hemoragiilor oculte)

Materiile fecale se trimit spre laborator în recipiente speciale , numite coprocultoare.

Examenul coproparazitologic. Recoltarea se face în coprocultor și necesită repetare pentru a detecta ouăle, chistele și larvele care se elimină intermitent.

Examenul coprobacteriologic (coprocultura). Recoltarea se face în coprocultor cu mediu de cultură.

Recoltarea pentru testul de digestie presupune o dietă anterioară recoltării care va fi comunicată de medicul pacientului.

Depistarea hemoragiilor oculte se face printr-o imunologică care nu necesită restricție alimentară prelabilă.

3.6. Recoltarea sumarului de urină și a uroculturii

Pentru examenul sumar de urină și urocultură se trimte spre analiză prima urină de dimineață, într-un recoltor steril, urocultor. Acest recipient este oferit de laborator, are un capac etanș care previne vărsarea și contaminarea urinii în timpul transportului spre laborator (Figura …. ). Timpul de transport nu trebuie să depășească 1 oră. Antibioticele distrug flora microbiană, astfel recoltarea uroculturii la pacienții cu antibioterapie se face înaintea tratamentului, la distanță de 3-5 zile după terminarea lui, sau în 3 zile succesive, pentru a nu obține rezultate fals negative.

Pacientul va informat despre modalitatea corectă de recoltare care presupune toaleta riguroasă a zonei genito-urinare, introducerea în vagin a unui tampon steril la femei cu secreție vaginală abundentă, uscarea zonei genito-urinare, primul jet de urină se aruncă în vasul de toaletă și fără să se oprească urinarea se recolectează urina în urocultor. Este important să se evite atingerea recipientului de zona genitală sau de obiectele din jur.

La pacienții care prezintă sondă vezicală de mai multe zile (spre exemplu pacienți imobilizați la pat la care trebuie monitorizată strict diureza) și la care se dorește efectuarea unei uroculturi, se indică schimbarea sondei urinare și a pungii colectoare, urmând ca imediat după aceea să se preleveze urină (din punga colectoare) pentru urocultură.

3.7. Determinarea glicemiei capilare

Măsurarea glucozei de la nivelul sângelui capilar se utilizează în cazul necesarului de determinări frecvente sau atunci când se dorește evitarea recoltării de sânge prin puncție venoasă. Este o manevră care presupune dezinfectarea pulpei degetului urmată de o mică înțepătură cu un ac fin, atraumatic (fie acele care se livrează cu glucometrul, fie ace de injecție intradermică) cu obținerea unor picături de sânge. Prima picătură de sânge se șterge cu un tampon steril, iar a doua se pune pe o bandeletă a glucometrului. Aparatul afișează valoarea glicemiei. (Figura ??)

3.8. Administrarea orală, transdermică, inhalatorie, endorectală, și parenterală a medicamentelor

3.8.1. Administrarea orală

Este indicată atât la pacienți internați, dar mai ales la externarea pacientului. Pentru fiecare medicament există indicații clare de administrare în funcție de momentul meselor (spre exemplu antisecretoarele gastrice de tip inhibitori de pompă de protoni se administrează de obicei înainte de masă, în timp ce antiinflamatoarele se administrează de obicei după masă), cu o cantitate suficientă de apă (pentru a evita stagnarea medicamentelor pe esofag, cu apariția de eroziuni la acest nivel). Pentru situații de urgență, există câteva medicamente care au absorbție inclusiv la nivelul mucoasei bucale și astfel acțiunea se instalează mai rapid. Spre exemplu la pacienți cu angină pectorală (durere toracică de cauză coronariană) se administrează nitroglicerină sub formă de pufuri sau comprimate de nitroglicerină care se mențin sublingual până la dizolvare ; la pacienți cu hipertensiune arterială se administrează frecvent în situații de urgență captopril sublingual.

3.8.2. Administrarea transdermică

Există câteva preparate care se pot administra și sub această formă, asigurând o eliberare lentă și relativ constantă a medicamentului, atât timp cât plasturele este menținut pe tegument. Plasturii se aplică pe pielea sănătoasă, uscată și curate, fără fire de păr. Se notează data și ora la care s-a aplicat plasturele. Durata de acțiune variază de la un produs la altul, unii plasturi având acțiune 72 de ore.După îndepărtarea lui, noul plasture se va aplica într-o altă zonă pentru a evita iritarea pielii. Exemplul clasic este de plasturi cu nitroglicerină (indicați la pacienții cu angina pectorală), sau plasturi cu Fentanyl (antialgic opioid indicat la pacienți cu dureri cronice, de exemplu în cursul unor neoplazii maligne, care nu răspund la antialgice uzuale).

3.8.3. Administrarea inhalatorie

Utilizarea căii respiratorii permite administrarea unor substanțe active cu acțiune preponderent locală precum bronhodilatatoare simpatomimetice sau anticolinergice, antiinflamatoare sau combinații fixe ale celor amintite. Există mai multe tipuri de dispozitive pentru administrarea medicamentelor prin inhalare precum spray-urile, inhalerele cu pulberi uscate, nebulizatoarele.  Spray-urile sau inhalerele MDI (metered dose inhaler) conțin dispersii fine ale substanțelor terapeutic active condiționate în flacoane speciale, presurizate, care permit eliberarea unei cantități determinate (doza) la acționarea declanșatorului. Particulele expulzate din dispozitivul generator sunt inhalate, tranzitează căile arborelui bronsic și se fixează la nivelul epiteliului bronho-alveolar de unde sunt absorbite.Pentru a realiza un contact cantitativ optim cu celulele epiteliului bronșic este important un inspir profund în timpul declanșării dispozitivului, apoi oprirea respirației pentru 10-15 secunde, permițând astfel fixarea particulelor aerosolului la nivelul mucoasei. Este necesară, de asemenea, adoptarea ulterioară a unui ritm respirator lent care să mărească timpul de tranzit și de retenție al substanței active inhalate. Nebulizatoarele sunt aparate electrice (cu compresor sau cu ultrasunete) care permit administrarea medicamentelor lichide pe cale respiratorie cu ajutorul unei măsti sau piese bucale. Substanța lichidă exact măsurată și introdusă în recipientul corespunzator este dispersată în particule foarte fine (aerosoli) care pot fi ușor aspirate în căile respiratorii.

3.8.4. Administrarea endorectală

Calea rectală reprezintă una din căile digestive de administrare a medicamentelor. Medicamentele sunt administrate pe această cale pacienților cu tulburări de deglutiție, pacienților operați pe tubul digestiv superior sau cu intoleranță  digestivă (vărsături, grețuri, hemoragii) și pacienților la care se dorește evitarea circulației portale, trecerea medicamentelor prin ficat.Scopul administrării medicamentelor pe cale rectală este obținerea unor efecte locale sau generale a medicamentelor. Medicamentele se administrează pe cale rectală sub formă de: supozitoare și clisme medicamentoase.

3.8.5. Administrarea parenterală

Se prezintă pe larg în relație cu manoperele legate de abordarea venoasă și injecții (im, sc) în capitolele rezervate anilor III-IV.

3.9. Oxigenoterapia (metode de administrare)

Oxigenoterapia are ca scop îmbogățirea aerului cu oxigen în scopul combaterii hipoxiei și ameliorarea concentrației de oxigen în sânge. Administrarea oxigenului se face cu:

Cateterul nazal (sonda) care are orificii laterale multiple. Se introduce în nară până în faringe, schimbându-se de la o nară la alta. Se poate introduce și în laringe. Tehnica presupune dezobstruarea căilor aeriene, măsurarea lungimii sondei pe obraz de la nară la tragus, introducerea cateterului cu mișcări blânde paralel cu palatul osos și perpendicular pe buza superioară, fixarea sondei cu leucoplast, fixarea debitului la 4-6 l/minut, supravegherea pacientului în continuare pentru prevenirea accidentelor.

”Ochelari”i pentru oxigen se fixează după urechi și prezintă 2 mici sonde de plastic care pătrund în nări. Se recomandă la bolnavii agitați.

Masca pentru oxigen (cu inhalarea aerului expirat) se fixează acoperind gura și nasul. Se verifică scurgerea oxigenului din sursa, se pune masca în mâna bolnavului pentru a-i ușura controlul măștii și i se susține mâna. Debitul oxigenului este de 10-12 l/minut. Atunci când bolnavul s-a obișnuit cu masca, se așează cureaua de fixare în jurul capului.

Cortul de oxigen. Nu poate depăși o concentrație de 50 % a oxigenului, realizează o circulație deficitară a aerului, ducând la încălzirea pacientului. 

3.10. Măsurarea tensiunii arteriale, pulsului, greutății, înălțimii, circumferinței abdominale (cu calcularea IMC)

3.10.1. Măsurarea tensiunii arteriale (TA)

Se realizează cu ajutorul unui tensiometru (de obicei sfigmomanometru, tensiometru cu mercur sau electronic) prin metoda auscultatorie sau palpatorie (folosită mai ales la nivelul membrelor inferioare). Valoarea se notează în FO la internarea pacientului (când se apreciază bilateral, și se efectuează măsurători și la nivelul membrelor inferioare), apoi zilnic la evoluție și pe foaia de temperatură. Pentru monitorizarea zilnică a TA măsurătoarea se face la nivelul membrelor superioare.

TA se măsoară cu pacientul în decubit dorsal cu membrele pe lângă corp, la distanță de orice efort fizic sau stres. Iată etapele măsurării TA prin metoda auscultatorie:

Manșeta trebuie să fie adaptată circumferinței brațului pacientului (manșetă prea mare – TA fals scăzută, manșeta prea mică, TA va fi fals crescută); în general manșetele au 12-14 cm lățime.

Se caută prin palparea cu pulpa a 2-3 degete pulsul brahial (medial și puțin mai sus față de inserția tendonului bicepsului); la acest nivel se va poziționa capsula stetoscopului.

Manșeta tensiometrului se fixează pe braț, fie deasupra zonei în care se palpează pulsațiile arterei brahiale și în acest caz stetoscopul este menținut în poziție cu mâna stângă, fie astfel încât să acopere cel puțin parțial și capsula stetoscopului. În această din urmă situație mâna stângă va fi liberă, cu ea putându-se palpa pulsul radial.

Para sfigmomanometrului se va ține în mâna dreaptă.

Se umflă manșeta sfigmomanometrului până la o presiune superioară cu 30 mmHg presiunii ce a determinat dispariția pulsului radial (semn că a fost atinsă TA sistolică).

Apoi se decomprimă lent manșeta, în ritm de 2-3 mmHg/secundă, și se ascultă apariția primului zgomot în stetoscop (zgomot Korotkoff), zgomot ce marchează valoarea TA sistolice.

Se continuă decomprimarea manșetei, și se notează presiunea indicată în momentul în care se aude ultimul zgomot care marchează valoarea TA diastolice.

Prin metoda palpatorie, se poate determina doar TA sistolică. Pentru această metodă nu este nevoie de stetoscop. Cu mâna pe pulsul radial sau brahial, se umflă manșeta așa cum a fost descris mai sus, apoi se decomprimă lent, urmărindu-se reapariția pulsului, care marchează TA sistolică.

3.10.2. Testul hipotensiunii ortostatice

Presupune măsurarea TA inițial cu pacientul în decubit dorsal, după un repaus de 5 minute, apoi cu pacientul în ortostatism, la 1, 3 și 5 minute de la ridicarea în picioare. În tot acest timp manșeta tensiometrului rămâne pe braț. Se notează fiecare măsurătoare. Dacă TA sistolică scade cu > 20 mmHg, sau TA diastolică scade cu > 10 mmHg, la oricare dintre măsurătorile din ortostațiune, testul se consideră pozitiv.

3.10.3. Măsurarea pulsului

Pulsul arterial este rezultatul sistolei ventriculare care determină ejecția sângelui prin aortă, cu transmiterea spre periferie a undei presionale a sângelui. Măsurarea pulsului este ultilizată pentru a estima ritmul și frecvența cardiacă. În mod curent, palparea pulsului arterial se efectuează la artera radială (localizată pe porțiunea internă a radiuslui, la 1-2 cm deasupra stiloidei radiale), prin comprimarea ușoară a acesteia cu pulpa degetelor II-III-IV. Examinatorul are nevoie de un cronometru. Dacă pulsul este regulat, se numărăr pulsațiile percepute în cursul a 15 secunde, apoi prin multiplicare cu 4 se obține numărul de pulsații/minut. Dacă pulsul este neregulat, se numără pulsațiile în cursul unui minut. Pulsurile se măsoară și se apreciază simetric, la ambele mâini.

La pacienții cu șoc, cu TA sistolică < 90 mmHg, pulsul periferic la arterele mici poate să nu fie palpabil, și atunci se va căuta la artere de calibru mai mare (brahială, femurală, carotidă). Valoarea se notează zilnic în FO a pacientului, la evoluție și pe foaia de temperatură.

3.10.4. Măsurarea greutății

Fiecare secție clinică dispune în general de cel puțin un cântar (electronic sau mecanic). Ideal greutatea se termină cu pacientul îmbrăcat cât de sumar (în lenjerie). Rezultatul se notează în FO, la internarea pacientului, fiind utilă pentru a stabili starea de nutriție, pentru a stabili doza unor medicamente (spre exemplu, pentru unele antibiotice, doza eficientă se exprimă în mg/kg greutate corporală) și, prin monitorizare zilnică, pentru a urmări eficiența tratamentului (a se vedea mai jos la monitorizarea greutății corporale).

3.10.5. Măsurarea înălțimii

Se efectuează în ortostatism, folosind un taliometru sau un alt instrument de măsură (spre exemplu centimetru de croitorie fixat pe o suprafață dură verticală, sau riglă verticală / marcaj la nivelul unei suprafețe dure verticale). Pacientul este rugat să atingă planul rigid și rigla verticală de măsurare în 3 puncte: cu călcâiele, coccisul și occiputul. Apoi cu un liniar rigid fixat pe creștetul capului și perpendicular pe rigla verticală se determină înălțimea. Rezultatul se consemnează în FO, la internarea pacientului.

3.10.6. Măsurarea circumferinței abdominale

Se efectuează cu ajutorul unui metru flexibil (metru de croitorie), prin plasarea acestuia la nivelul taliei, la înălțimea ombilicului. Prin raportarea acestui perimetru al circumferinței abdominale la perimetrul bitrohanterian, se poate obține un indicator al obezității androide (forma de obezitate ce comportă mai multe riscuri cardiovasculare pentru sănătate), dacă valoarea depășește 0,85 la femeie, respectiv 1 la bărbat.

3.10.7. Determinarea indicelui de masă corporală (IMC)

IMC este raportul între greutate (exprimată în kilograme) și pătratul înălțimii (exprimată în metri). Valorile normale ale IMC sunt între 18,5-25 kg/m2. Acest indice exprimă mai fidel statusul nutrițional al unei persoane, conform tabelului de mai jos.

3.11. Monitorizarea febrei, diurezei, greutății corporale

3.11.1. Monitorizarea tensiunii arteriale

TA este determinată zilnic la toți pacienții, de obicei în cursul dimineții. În anumite situații, TA este monitorizată mai frecvent în cursul unei zile. O situație este aceea a pacienților internați pentru valori foarte ridicate ale TA, la care până la stabilirea tratamentului optim se recomandă monitorizarea de două ori/zia TA. De multe ori, medicația antihipertensivă se administrează seara dacă valoarea TA depășește o anumită limită, indicată de obicei de medicul curant. În alte situații monitorizarea TA se efectuează mai des, cu ajutorul unui monitor de funcții vitale care poate fi setat să măsoare TA la intervale regulate (de exemplu la 30 de minute).

O altă indicație de monitorizare a TA o au pacienții cu hipotensiune arterială (valori prea mici ale TA, spre exemplu pacienți în stare de șoc, pacienți cu hemoragie digestivă), la care de asemenea urmărirea parametrilor clinici este vitală, și acești pacienți fiind monitorizați tensional, EKG și eventual și cu pulsoximetru continuu.

3.11.2. Monitorizarea pulsului și a frecvenței cardiace

Se indică la pacienți cu tulburări de ritm cu frecvență crescută, la care se administrează medicamente cu scopul scăderii frecvenței cardiace (spre exemplu fibrilație atrială cu alură ventriculară înaltă), sau la pacienți cu frecvență cardiacă foarte joasă denumită bradicardie (spre exemplu la pacienți cu tulburări de conducere atrioventriculare cu bloc atrioventricular, sau la pacienți cu bradicardie indusă de medicamente). Urmărirea frecvenței pulsului se efectuează fie prin măsurări repetate manual, fie cu ajutorul monitorului EKG care determină frecvența cardiacă. La pacienții cu febră, pulsul de obicei crește (pentru 1oC cu 8 bătăi/minut). Disociația puls-temperatură (febră fără o creștere semnificativă a pulsului sau frecvenței cardiace) este observată în infecții cu germeni atipici (Legionella, Mycoplasma, tuberculoză), limfoame, tromboză venoasă profundă, miocardită virală, endocardită bacteriană, etc. Așadar la pacienții cu febră, trebuie monitorizat și pulsul și frecvența cardiacă.

3.11.3. Monitorizarea febrei

Are ca scop evaluarea funcției de termoreglare și termogeneză a pacientului. În mod obișnuit temperatura se măsoară de 2 ori pe zi, dimineața orele 7-8 și dupămasa orele 18-19. Este inclusă în foaia de observație și este afișată și la patul bolnavului. Include informații despre datele de identificate ale pacientului (nume, prenume, CNP, perioada internării, numărul foii de observație, salonul, numărul patului). Se notează cu pix albastru un punct pe verticală, corespunzător datei și timpului zilei, socotind, pentru fiecare linie orizontală a foii, 2 diviziuni de grad. Se unește valoarea prezentă cu cea anterioară pentru obținerea curbei termice. Valorile temperaturii sub 36oC definesc hipotermia, între 37-38oC subfebrilitatea, cele între 38oC – 41 oC febra, iar peste 41oC hipertermia.

Locurile de măsurare sunt axila, plica inghinală (pentru determinarea temperaturii periferice), cavitatea bucală, rectul, vaginul (pentru măsurarea temperaturii centrale).

măsurarea în axilă: se așează termometrul în centrul axilei, paralel cu toracele după ștergerea prealabilă a axilei cu prosopul, se apropie brațul de trunchi, termometrul se menține timp de 10 minute. Temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, ea fiind cu 0,5 °C mai joasă decât cea centrală.

măsurarea în cavitatea bucală: se introduce termometrul în cavitatea bucală, sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare, pacientul este rugat să închidă gura și să respire pe nas, se menține termometrul 5 minute. Pacientul nu va consuma lichide reci sau calde și nici nu va fuma cu cel puțin 10 minute înainte de determinarea temperaturii. Nu se poate folosi cavitatea bucală pentru măsurarea temperaturii la pacienți agitați, cei cu afecțiuni ale cavității bucale.

măsurarea rectală: se lubrifiază termometrul, se așează pacientul în decubit lateral, cu membrele inferioare în semiflexie, se introduce bulbul termometrului prin mișcări de rotație și înaintare, se menține 3 minute. Nu se poate folosi rectul pentru măsurarea temperaturii la pacienți agitați, cei cu afecțiuni rectale.

între valorile măsurate în axilă și cele măsurate intrarectal există, fiziologic, o diferență de maxim 0,5 grade Celsius. Constatarea unei diferențe mai mari poate avea valoare diagnostică în unele situații (de exemplu, în apendicita acută).

Prin monitorizarea zilnică a febrei, se stabilește curba febrei, precum și durata ei, care pot orienta asupra cauzei (de exemplu febra prelungită apare în infecții nosocomiale, la pacienți cu SIDA sau neutropenie, în timp ce febra continuă, caracterizată prin variații sub 1oC între cele două măsurători cotidiene, apare în boli infecțioase acute). Prin monitorizarea febrei se apreciază și răspunsul la tratament, și de asemenea se poate stabili momentul optim al recoltării de hemoculturi.

3.11.4. Monitorizarea diurezei

Diureza reprezintă cantitatea de urină excretată în cursul a 24 de ore. De obicei se exprimă în ml/24 ore (de exemplu 2500 ml/24 ore). Monitorizarea diurezei face parte din urmărirea evoluției zilnice a pacienților internați, mai ales la pacienți sub tratament diuretic, la pacienți cu insuficiență renală sau la care se adiministrează soluții hidroelectrolitice. Este un parametru esențial, care infleunțează tratamentul acestor pacienți. La pacienții mobilizabili, se explică scopul urmăririi diurezei, și se solicită recoltarea urinii rezultate în urma tuturor micțiunilor într-un recipient gradat, sau într-un recipient transparent cu volum cunoscut, de obicei de la prima urină de dimineața, până a doua zi dimineața. Valoarea va fi notată în FO a pacientului. La pacienții cu sondă urinară, infirmiera notează pe o fișă de monitorizare a diurezei ora și volumul de urină (de fiecare dată când golește punga colectoare). Prin adunarea volumelor notate pe parcursul a 24 de ore, se obține diureza/24 ore.

3.11.5. Monitorizarea greutății corporale

La pacienții spitalizați, se indică monitorizarea greutății de obicei la pacienții cu retenție hidrosalină importantă (insuficiență cardiacă, insuficiență renală, ciroză hepatică decompensată, etc) la care se administrează tratament diuretic, și la care se urmărește scăderea greutății corporale. Alături de diureză, este un indicator al eficienței tratamentului diuretic. Măsurarea greutății se efectuează zilnic, în același moment al zilei (de exemplu la aceeași distanță față de micul dejun), cu o vestimentație asemănătoare zilei anterioare și folosind același instrument de măsură, pentru a evita variații ale greutății de cauză externă. Rezultatul se notează în FO, la evoluția pacientului. Unii pacienți sunt măsurați de cadrele medicale medii (pacienții greu deplasabili, vârstnicii).

3.12. Foaia de temperatură (evoluție)

Foaia de temperatură are ca scop monitorizarea pe parcursul internării a următorilor parametrii: temperatura, frecvența respirațiilor/minut, tensiunea arterială, pulsul periferic și central, numărul scaunelor/zi, diureza, regimul de dietă. Temperatura se marchează de obieci cu culoare albastră, fiecare unitate de pe fișă (fiecare pătrățel) corespunzând la 2 grade Celsius. Tensiunea arterială se notează sub formă de coloană, cu limita inferioară ce corespunde TA diastolice, și limita superioară ce corespunde TA sistolice – pentru tensiune fiecare unitate reprezintă 10 mmHg. Frecvența pulsului se notează cu roșu, și fiecare unitate corespunde la 5 pulsații/minut. Frecvența respirațiilor/minut se notează cu culoarea verde, și fiecare unitate corespunde unei respirații. (exemplificare în Figura 1).

Figura 1. Foia de temperatură a pacientului Popescu, în vârstă de 65 ani, în cursul primelor 11 zile de spitalizare, adică între 8 și 18 martie 2015. Fiecărei zile îi corespund două coloane, în prima se marchează valorile matinale ale parametrilor măsurați, iar în a doua valorile vesperale ale acestor parametri. Scala pentru fiecare parametru urmărit, este notată pe coloanele din stânga. Spre exemplu, pentru TA căsuța cu cifra 5 semnifică următoarele: linia orizontală din partea de jos corespunde valorii de 50 mmHg, iar linia orizontală din partea de sus a acestei căsuțe, corespunde valorii de 100 mmHg. La dreapta, spațiul acesta de 50 mmHg este împărțit în unități de 10 mmHg prin linii orizontale.

Figura 2 – Detaliu al foii de temperatură. Iată informațiile pe care le putem afla despre acest pacient din foia de temperatură: în prima zi a internării, acest pacient a avut TA de 130/80mmHg, cu frecvența cardiacă de 120 bătăi/minut, și cu frecvența pulsului de 104/minut, cu o temperatură matinală de 36,4oC și o temperatură vesperală de 36,8oC. Frecvența respiratorie a fost de 14 respirații/minut. I s-au administrat 2 fiole de furosemid, obținându-se o diureză de 1700ml, ulterior doza a fost crescută la 4 fiole/zi, diureza obținută fiind de 2400 ml/zi în ziua 2 și 2500ml în ziua 3. După 3 zile în care nu s-au administrat diuretice, diureza a ajuns la 700ml/zi (în ziua 6). În a doua zi a fost transfuzat (săgeata roșie verticală marcată cu litera T). A primit digoxin în primele 5 zile de spitalizare, cu pauză două zile, apoi s-a reluat din ziua 8. În paralel, frecvența cardiacă a scăzut de la 120/minut la internare, la 100 bătăi/minut în ziua 11. Frecvența pulsului a scăzut de la 104/min în ziua 1 la 96/minut în ziua 11. Pacientul a fost afebril în primele 3 zile, dar in a 4-a zi (11 martie), seara, face frison (marcat cu steluță) și febră de 39,6 oC, pentru care se inițiază tratament antibiotic cu Amoxicilină. În a 7-a zi se intervine chirurgical (săgeata roșie marcată cu OP), se continuă în paralel tratamentul antibiotic, apoi febra remite. Sub tratament antibiotic, crește numărul de scaune, de la 1 scaun la 2 zile inițial, la 6 scaune/zi (ziua 8). Antibioticul se oprește după 7 zile (/).

Portofoliu de activități

3 exemplare din prima pagină a unei foi de observație completate corect (sa reproducem un model blanc pe 3 pagini din indrumator – pot fi realizate probabil din sistemul electronic)

3 ”foi de temperatură” ale unor pacienți reali, urmăriți pe parcursul internării, completate corect (si aici putem reproduce ”grila” !)

3 minireferate privind preventia primara, secundara, tertiara pornind de la observarea unor situatii concrete legate de pacientii internati in sectia clinica

să realizeze 3 fișe cu observarea pacienților internați, după modelul de mai jos

5.Check-list de manopere

Referințe capitol an II

Agoșton-Coldea L, Rusu Lucian-Daniel, Rusu Mihai-Lucian. Ghid de examen clinic. Editura Casa Cărții de Știință, Cluj-Napocaș 2008

Thomson RB, Miller JM. Specimen Collection, Transport, and Processing: Bacteriology. În:Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, editori: Manual of Clinical Microbiology (8th edition). ASM PRESS, Washington (DC); 2003; p. 286-330.

http://www.synevo.ro/pacienti/pregatirea-pentru-analize/

https://farmaciiledona.ro/dona-info/administrarea-medicatiei-pe-cale-inhalatoare-I167

http://referate.wyz.ro/referate/metode-de-administrare-a-medicamentelor.html/2

http://scoalasanitara.ucoz.ro/index/administrarea_oxigenului/0-40

http://ro.scribd.com/doc/71029382/M%C4%82SURAREA-TEMPERATURII#scribd