Principii de Recuperare In Sechelele Cotului Post Traumatic.entitati Nosologice

Cuprins

Partea I-Anatomia și Biomecanica articulației cotului.Traumatismele cotului

Partea II-Tratament conservator, chirurgical și recuperator

Partea III-cazuri (min 20)

Rezultate(tabel înainte și după tratament)

Recomandari

Concluzii

Bibliografie

Partea I

ANATOMIA ȘI BIOMECANICA ARTICULAȚIEI COTULUI. TRAUMATISMELE COTULUI

Introducere

După definiția dată de Kapandji :"cotul este articulația membrului superior care permite antebrațului, orientat în cele trei planuri de către umăr, de a purta mai mult sau mai puțin departe extremitatea să activă – mâna."

Semnificația, importanța teoretică și practică a temei

În procesul muncii și al gestualității vieții obișnuite, cele două mâini lucrează împreună, luând raporturi spațiale bine definite între ele. Aceste raporturi între mâini sunt asigurate în primul rând de integritatea coatelor.

În activitatea cotidiană, profesională și extraprofesională, se cer mâinii forță și rezistență, alteori viteză de execuție și precizie sau alte combinări ale acestor calități, dar toate acestea nu pot fi însă obținute în cazul unui cot sechelar, deoarece un cot deficitar reduce considerabil funcția întregului membru superior.

E foarte important să avem în vedere recuperarea totală la acest nivel, deoarece recuperarea parțială sau deficitară duce la apariția rezultatelor negative, o amplitudine de mișcare incompletă , are repercursiuni asupra umărului și mâinii.

Membrul superior,cu toate articulațiile sale are rolul de a pune mâna în poziția cea mai favorabilă pentru o acțiune determinată, cu posibilitatea să execute deplasări în toate direcțiile și la nivele diferite față de poziția de repaus. Mișcările mâinii, fără mișcarea de pronosupinație ABD-ADD, Fl-E și circumducții ar fi limitată la simplă mișcare de apucare-prehensiune.

Deoarece cotul este articulația care permite antebrațului să poarte la diferite distanțe mâna, recuperarea trebuie să refacă la minimum unghiurile funcționale și toate gradele de mișcare. Este foarte importantă recâștigarea flexiei, deoarece în lipsa ei pacientul va fi privat de posibilitatea efectuării mișcărilor necesare realizării activității cotidiene.

Scopul cercetării

Cu această lucrare doresc să pun în evidență valoarea terapeutică a programelor de recuperare al cotului posttraumatic.

Frecvența mare a traumatismelor la nivelul articulatiei cotului, întâlnite atât la adult cât și la copil, m-a determinat să aleg această tema de cercetare, din dorința de a sugera și a demonstra viitorilor mei pacienți efectul benefic al exercițiilor fizice în recuperare.

DATE ANATOMICE ALE COTULUI

Legătură dintre braț și antebraț este realizată de cot. Din punct de vedere anatomic și biomecanic cotul este astfel structurat încât să permită mișcarea de flexie a antebrațului pe braț. La formarea articulatiei cotului participă trei oase: extremitatea inferioară a humerusului, extremitatea superioară a cubitusului și extremitatea superioară a radiusului.

Pentru acest motiv, la acest nivel se descriu trei articulații: articulația humeroulnară, humeroradială, radioulnară-proximală.

Articulația humero-cubito-radială este o trohleartroza și permite mișcarea de flexie a antebrațului. Ea este pusă în mișcare de grupele musculare denumite în anatomia descriptivă: mușchii flexori și mușchii extensori.

ate anatomice ale cotului

Scheletul cotului

Scheletul cotului este format din extremitatea inferioară a scheletului brațului și extremitatea superioară a scheletului antebrațului.

Scheletul brațului

Scheletul brațului este format din humerus.

Humerusul este un os lung și pereche. Prezintă o diafiză și

două epifize.

Orientare: se așează în sus extremitatea prevăzută cu un cap sferic, medial suprafață ei articulară, anterior șanțul profund pe care această extremitate îl reprezintă.

Corpul: este aproape cilindric în partea superioară și prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei fete și trei margini bine diferențiate în porțiunea inferioară.

Față anterolaterala: prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în formă de V, numită tuberozitatea deltoidiana pe care se insera mușchiul deltoid și mușchiul brahial. Sub tuberozitate se află un șanț puțin pronunțat care pleacă de pe față posterioară, este șanțul nervului radial și arteră brahială profundă.

Față anteromediala prezintă:

– gaură nutritivă a osului

– șanțul intertubercular care descinde de la epifiză superioară

– o impresiune rugoasă pentru inserția muschiului coracobrahial

Față posterioară: este străbătută oblic de șanțul nervului radial, deasupra șanțului se insera capul lateral, iar dedesubtul șanțului se insera capul medial al mușchiului triceps brahial.

Marginea laterală și medială: sunt adevărate crește în jumătatea lor inferioară, dar mai puțin conturate în partea lor superioară.

Extremitatea sau epifiză inferioară: este turtită și recurbată înapoi, înainte, astfel că diametrul transversal este cu mult mai mare ca cel anteroposterior.

Epifiza distală prezintă un condil și doi epicondili:

A. Condilul humeral prezintă la rândul sau 2 categorii de formațiuni:

1.Suprafețe articulare: sunt destinate radiusului și ulnei. Sunt reprezentate de către trohleea humerusului, capitulul humerusului și un șanț intermediar.

Trohleea humerusului: răspunde scobiturii trohleare de pe ulnă.Este formată din două margini, două povârnișuri și un șanț.șanțul are un traiect spiroid de jos în sus și mediolateral, imprimând direcția mișcărilor din articulația cotului.

Capitulul: este o proeminentă rotunjită, situată lateral de trohlee. El răspunde fosetei de pe capul radiusului.

Șanțul intermediar: separă trohleea de capitul, răspunzând marginii fosetei de pe capul radiusului.

2. Fose: sunt în număr de trei:

Fosă coronoida: este situată deasupra tohleei, pe față anterioară a epifizei, în ea pătrunde procesul coronoid al ulnei în mișcările de flexie ale antebrațului.

Fosă radială: este situată deasupra capitulului, în ea pătrunde capul radiusului în mișcările de flexie.

Fosă olecraniană: este situată deasupra trohleei pe față posterioară a epifizei, în ea pătrunde olecranul în mișcările de extensie ale antebrațului.

B. Epicondilii: sunt 2 proeminențe care servesc pentru inserții musculare, una este medială, iar altă laterală.

Epicondilul medial: este o puternică proeminență triunghiulară la care se termină marginea medială a diafizei; se poate explora prin inspecție și palpare.

Față posterioară prezintă șanțul nervului ulnar, pe unde trece mușchiul omonim. Pe epicondilul medial se insera mușchii pronatori ai antebrațului, respectiv flexori ai antebrațului, mâinii și degetelor(rotundul pronator, flexor radial al carpului, pălmar lung, flexor ulnar al carpului, flexor superficial al degetelor.)

Epicondilul lateral: este mai mic față de cel medial. La el se termină marginea laterală a diafizei.Se poate explora prin inspecție și palpare, fiind un reper important pe proiecția formațiunilor de la nivelulul antebrațului.Pe el se insera mușchii supinatori ai antebrațului, respectiv extensori ai antebrațului, mâinii și degetelor (scurt extensor radial al carpului, extensor al degetelor, extensorul degetului mic, extensor ulnar al carpului, anconeu.)

Scheletul antebrațului

Scheletul antebrațului este format din două oase paralele: unul situat în prelungirea degetului mic, numit-ulnă și celălalt situat în prelungirea policelui, numit-radius. Aceste două oase se articulează prin epifiză lor, rămânând însă distanță la nivelul diafizei prin spațiul interosos.

Radiusul depășește ulna prin epifiza lui inferioară și este depășit de aceasta prin epifiza superioară. Că urmare ulna precumpănește în formarea articulației cotului, iar radiusul în formarea articulatiei radiocarpiene.

Diafizele lor sunt prismatice, triunghiulare, fiecare prezintă 3 fețe și 3 margini.

Ulna

Este un os lung și pereche, situat în partea medială a antebrațului în prelungirea degetului mic. Pe scheletul articular este puțin oblic de sus în jos și mediolateral, formând cu humerusul un unghi cu deschidere laterală. Prezintă un corp și două epifize.

Orientări: se pune în sus extremitatea mai voluminoasă, anterior scobitura acestei extremități, iar lateral marginea cea mai ascuțită a osului.

Corpul: este puțin concav înainte, prezintă 3 fete și trei margini.

Față anterioară: prezintă gaura nutritivă. În partea superioară a feței se inseră mușchiul flexor profund al degetelor, iar în partea inferioară mușchiul pătrat pronator.

Față posterioară: este străbătută în treimea superioară de o linie oblică în jos și medial. Deasupra liniei oblice se delimitează o suprafață triunghiulară pentru inserția muschiului anconeu; porțiunea inferioară este împărțită la rândul ei printr-o linie verticală într-o fâșie medială și altă laterală. Pe fâșia medială a fetei posterioare se inseră mușchiul extensor ulnar al carpului, pe cea laterală se inseră mușchiul supinator, iar mai jos mușchiul lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui și extensorul indicelui.

Fața medială: este largă în porțiunea superioară și se îngustează în partea inferioară, unde este palpabilă sub piele.

Marginea anterioară: este bine pronunțată, începe la procesul coronoidian și se termină la cel stiloidian.

Marginea posterioară: proemină sub piele; pleacă de pe olecran, descinde sub formă unei creste sinuoase și dispare apoi în treimea inferioară a diafizei.

Marginea laterală sau interosoasă: dă inserție membranei interosoase ce unește corpurile celor două oase ale antebrațului: în sus se bifurcă și se delimitează o suprafață triunghiulară în care este situată incizura radială a epifizei proximale. Ramura de bifurcație posterioară poartă numele de creasta mușchiului supinator pentru inserția muschiului omonim.

Extremitatea sau epifiză superioară: este formată din două proeminente osoase: una verticală, numită olecran și altă orizontală, numită procesul coronoidian. Cele 2 proeminente formează între ele un unghi drept și circumscriu o cavitate articulară, ce privește anterior, numită scobitura trohleară ce se articulează cu trohleea humerusului. Scobitura trohleară prezintă o creastă anteroposterioară ce răspunde șanțului de pe trohleea humerusului. Pe partea laterală a procesului coronoidian se găsește o porțiune articulară semilunară, numită scobitură sau incizură radială, care se articulează cu capul radiusului. Dedesubtul procesului coronoidian se regăsește tuberozitatea ulnei pe care se insera mușchiul brahial. Olecranul se palpează cu ușurință pe față posterioară a articulației cotului. Pe olecran se insera mușchiul triceps brahial.

Radiusul

Este un os lung și pereche, situat în partea laterală a antebrațului, în dreptul policelui. Prezintă un corp și două epifize.

Orientare: se așează în jos extremitatea cea mai voluminoasă .

Corpul: este prismatic triunghiular și ca atare are 3 fețe și 3 margini. Este palpabil în jumătatea lui inferioară.

Față anterioară: este îngustă în porțiunea superioară; pe ea se găsește gaura nutritivă. În porțiunea superioară a feței anterioare se înseră mușchiul flexor lung al policelui, iar în cea inferioară mușchiul pătrat pronator.

Față posterioară: Este rotunjită în porțiunea superioară, unde răspunde mușchiului supinator. Este plană și ușor escadată în restul întinderii, unde se inseră lungul abductor și scurtul extensor al policelui.

Față laterală: prezintă la partea mijlocie o rugozitate pentru mușchiul pătrat pronator. Deasupra rugozității, fața este în raport intim cu ramură profundă a muschiului radial. Acest raport are o mare importantă practică, căci fracturile osului la acest nivel pot interesa nervii.

Marginea anterioară: este pronunțată, dispare în treimea inferioară.

Marginea posterioară: există numai în porțiunea mijlocie.

Marginea medială sau interosoasă: este ascuțită și se termină în partea inferioară a corpulucest nivel pot interesa nervii.

Marginea anterioară: este pronunțată, dispare în treimea inferioară.

Marginea posterioară: există numai în porțiunea mijlocie.

Marginea medială sau interosoasă: este ascuțită și se termină în partea inferioară a corpului, bifurcandu-se și delimitând o suprafață triunghiulară. La baza acestui triunghi se găsește scobitură sau incizură ulnară a radiusului. Pe marginea medială se prinde membrană interosoasă.

Extremitatea sau epifiză superioaara: este compusă din trei elemente: capul, colul, și tuberozitatea radiusului.

1. Capul: este un segment de cilindru plin, mai înalt în porțiunea medială. Față lui superioară prezintă o depresiune numită fosetă capului radial, care răspunde capitulului humerusului. Circumferința capului răspunde scobiturii radiale de pe ulnă. Când se execută mișcări de rotație ale antebrațului, capul se poate palpa sub epicondilul lateral al humerusului.

2. Colul: este porțiunea îngustă care leagă capul de corp, este oblic îndreptat în sus, în jos și lateromedial, formând cu capul un unghi deschis lateral.

3. Tuberozitatea: este o proeminență ovoidală situată sub cot, pe ea se inseră mușchiul biceps brahial.

MUȘCHII MEMBRULUI SUPERIOR

MUȘCHII BRAȚULUI – Mușchii anteriori

MUȘCHIUL BICEPS BRAHIAL

Este un mușchi fusiform, puternic așezat pe fața anterioară a humerusului. Este caracterizat prin faptul că, la extremitatea superioară este bifurcat, fiecare ramură prezentând un tendon propriu de lungimi diferite: porțiunea lungă și porțiunea scurtă a bicepsului.

Inserții: originea celor două porțiuni este diferită.

Inervație: este inervat de nervul musculocutanat, care provine din plexul brahial.

Acțiune: acțiunea principala este flexia antebrațului pe braț; el mai determina mișcări de supinatie a antebrațului și contribuie la ridicarea brațului.

MUȘCHIUL BRAHIAL

Este un mușchi gros, așezat pe față anterioară a cotului și a porțiunii inferioare a humerusului, fiind cuprins între biceps și humerus.

Inserții: are originea pe jumătatea inferioară a fetei anterioare a humerusului, iar inserția are apofiză coronoida a ulnei.

Inervatie: este inervat de nervul musculocutanat și de fibrele din nervul radial.

Acțiune: contribuie la flexia antebrațului pe braț, fiind cel mai puternic flexor al acestuia.

MUȘCHIUL CORACOBRAHIAL

Coracobrahialul este așezat la partea anterioară a brațului în regiunea superioară, între humerus și porțiunea scurtă a bicepsului.

Inserții: are originea pe vârful apofizei coracoide, printr-un tendon comun cu porțiunea scurtă a bicepsului, iar inserția se face pe mijlocul muchiei interne a humerusului.

Inervație: este inervat, că și ceilalți mușchi anteriori ai brațului, de nervul musculocutanat.

Acțiune: duce brațul înainte, în sus și înăuntru (adducție).

MUȘCHII POSTERIORI AI BRAȚULUI

MUȘCHIUL TRICEPS BRAHIAL

Este un mușchi lung, voluminos, așezat pe față posterioară a brațului.

Extremitatea să superioară este împărțită în trei capete de origine (triceps): vastul medial, vastul lateral și porțiunea lungă a tricepsului.

Inserții: cele trei ramuri ale tricepsului au origini diferite, prin tendoane independente.

Vastul medial are originea pe față posterioară a humerusului medial și sub șanțul de torsiune.

Vastul lateral are originea pe față posterioară a humerusului, superior și lateral față de șanțul de torsiune.

Porțiunea lungă a tricepsului are origine pe partea inferioară a conturului cavității glenoide a scapulei.

Cele trei ramuri se alătură și formează corpul tricepsului brahial care, printr-un tendon comun se inserează pe olecran.

Inervație: este inervat de nervul radial, care ia naștere din plexul brahial.

Acțiune: extensor al antebrațului (antagonist al bicepsului brahial) și adductor al brațului.

MUȘCHIUL ANCONEU

Este un mușchi mic, așezat în reginea cotului.

Inserții: fibrele sale au originea pe epicondilul lateral al humerusului iar inserția pe olecran.

Inervație: este inervat de nervul radial.

Acțiune: contribuie la extinderea antebrațului (extensor).

ANATOMIA OASELOR COTULUI

Legătură dintre braț și antebraț este realizată de cot. Din punct de vedere anatomic și biomecanic, cotul este astfel structurat încât să permită mișcarea de flexie a antebrațului pe braț.

SCHELETUL

La alcătuirea cotului participa trei oase: extremitatea inferioară a humerusului, extremitatea superioară a cubitusului și extremitatea superioară a radiusului.

EXTREMITATEA INFERIOARĂ A HUMERUSULUI

Mai este denumită paleta humerală și este lățită în sens frontal. Urmărind conturul acestei palete dinăuntru în afară, găsim o tuberozitate internă, numită epitrhlee, pe care se insera ligamentul lateral intern al articulatiei cotului și mușchii epitrohleeni.

Sub epitrohlee și în afară se găsește scripetele humeral sau trohleea propriu-zisă. Această prezintă în porțiunea mijlocie un jgheab orientat puțin oblic în sus și înăuntru. Către acest jgheab se înclină cele două versante (interns I extern) ale trohleei. Direcția jgheabului trohleei este direcția pe care se realizează flexia și extensia antebrațului pe braț, articulația cotului este o articulație cu conducere osoase.

În afară trohleei se află o tuberozitate rotundă, numită condilul humeral. Între condil și trohlee se gasestye șanțul condiltyrohlean, cu aceeași direcție că și jgheabul trohleean. În afara condilului se găsește o altă tuberozitate, apicondilul, pe care se insera ligamentul lateral extern al articulatiei cotului și mușchii epicondilieni.

Pe față anterioară a paletei humerale, deasupra trohleei, se află fosa coronoidă, iar deasupra condilului, fosa supracondiliană.

Pe față posterioară a paletei humerale se găsește fosă olecraniană, în care intră și se blochează ciocul olecraniului în mișcări de extensie maximă. Atât trohleea, cât și condilul, sunt acoperite cu cartilaj articular, grosimea variind între 1 și 1,5 mm.

EXTREMITATEA SUPERIOARĂ A CUBITUSULUI

Ea prezintă pentru articulație o scobitură semilunară, numită cavitate sigmoidă. Această cavitate are în mijloc o creastă orientată dinainte-înapoi, de la care pleacă două versante.

Creastă corespunde că formă și direcție jgheabului pe care îl prezintă trohleea humerală.

În partea anterioară a marii cavități sigmoide se află apofiză coronoida iar în partea posterioară a acestei cavități o altă tuberozitate numită olecran. Apofiza coronoidă și olecranul iau parte la alcătuirea marii cavități sigmoide care este acoperită în întregime de cartilaj articular.

La marginea externă a acestei cacvitati se află o altă scobitură semilunară, mică cavitate sigmoidă, acoperită de asemenea, cu cartilaj articular și care ia parte la alcătuirea articulatiei radiocubitale superioare.

EXTREMITATEA SUPERIOARĂ A RADIUSULUI

Prezintă o scobitură perfect regulată numită cupulă radială, care se adaptează pe condilul humeral și este acoperită cu cartilaj articular. Ea reprezintă față superioară a unui cilindru, capul radial, a cărui suprafață exterioară înalta de 7-8 mm este acoperită de cartilaj și se articulează cu mică cavitate sigmoidă a cubitusului.

Deci, capul radial, prin față să superioară, cupulă radială, contribuie la alcătuirea articulatiei cotului, iar prin față să laterală, cilindrică, contribuie la formarea articulației radiocubitale superioare.

ARTICULAȚIA COTULUI

Articulația humerocubitoradiala este o trohleartoză și permite mișcări de flexie-extensie a antebrațului pe braț.

Suprafețele articulare descrise anterior, sunt reprezentate de trohlee și condilul humeral, marea cavitate sigmoidă cubitusului și cupusoara radială. Cele trei suprafețe articulare sunt menținute în contact de o capsulă și de ligamente.

Capsulă articulară constituie un manson care unește pe de o parte extremitatea inferioară a humerusului, iar pe de altă parte extremitatea superioară a cubitusului și a radiusului.

Manșonul capsular se insera anterior pe humerus deasupra liniei superioare a foselor supracondiliana, trece apoi lateral la limita dintre trohlee și spitrohlee; pe față posterioară a paletei humerale trece la limita superioară a fosei olecraniene și în continuare, pe marginea exterioară a paletei, între condil și spicondil.

Pe cubitus, capsulă se prinde de jur împrejurul cavității sigmoide, iar pe radius la 6-7 mm sub capul radiusului. Articulația cotului prezintă patru ligamente dispuse anterior, posterior, lateral extern și lateral intern.

Ligamentul anterior este mai subțire și întărește anterior capsulă articulară. În funcție de direcția fibrelor, se descriu trei fascicule: mijlociu, oblic extern și oblic intern. Dintre acestea, fasciculul oblic intern este mai bine reprezentat.

Ligamentul anterior contribuie la limitarea mișcării de extensie a antebrațului.

Ligamentul posterior întărește posterior capsulă. Acest ligament are fibrele orientate transversal. Fibrele superioare trec de la marginea externă la cea internă a fosei olecraniene și deci sunt fibre humerohumurale, iar fibrele inferioare trec de la humerus la olecran și sunt fibre humeroolecraniene.

Ligamentul lateral intern întărește înăuntru capsulă articulară. În funcție de direcția fibrelor se disting și la acest ligament trei fascicule: unul superior, mai puțin evident, altul mijlociu, orientat în formă de evantai și unul inferior, care este cel mai puternic. Tot pe această parte a articulatiei se găsește și ligamentul arciform, ale cărui fibre sunt orientate transversal, de la apofiză coronoida la olecran.

Ligamentul lateral întărește capsula în afară și la fel că și cel intern, cuprinde și el trei fascicule, în funcție de orientarea pe care o au fibrele: superior, mijlociu și inferior.

Sinoviala, ca o foița subțire, învelește pe dinăuntru capsula articulară, precum și porțiunile din paleta humerală aflate în interiorul capsulei, cum sunt: fosele coronoidă și supracondiliană în față cu cea aolecraniană în spate.

De asemenea, ea învelește și gâtul radiusului. La aceste niveluri, sinoviala descrie trei funduri de sac.

MUSCULATURA ARTICULAȚIEI COTULUI

Articulația humerocubitoradiala este pusă în mișcare de grupele musculare denumite în anatomia descriptivă, mușchii flexori și extensori.

MUȘCHII FLEXORI: bicepsul și brahialul anterior, că flexori principali și mușchii apicondili că accesorii.

Bicepsul brahial este un mușchi fuziform, cu două capete superioare (de unde și numele de biceps) și unul inferior. Proximal, el se insera cu un cap (scurtă porțiune) pe vârful apofizei coracoide, printr-un tendon comun cu coracobrahialul; cu celălalt cap, reprezentat de un tendon (lungă porțiune), se inseră pe suprafață de deasupra cavității scapulohumerale, ocolește deasupra extremității superioare a humerusului și apoi se îndreaptă în jos, prin culisă bicipitala.

Când ia punct fix pe omoplat, bicepsul brahial are mai multe acțiuni: proiectează înainte și rotează înăuntru brațul; flexează antebrațul supinat pe braț; rotează antebrațul în afară (mișcări de supinație); prin porțiunea scurtă este adductor al brațului, iar prin porțiunea lungă, abductor.

Acțiunea cea mai importantă este supinația, bicepsul brahial fiind cu preponderență supinator și numai pe plan secundar flexor al antebrațului pe braț.

Când ia punct fix pe antebraț (că în poziția atârnat) bicepsul brahial flecteaza brațul pe antebraț și apropie omoplatul.

Branhialul anterior este un mușchi aplatizat, situat sub biceps, între aceasta și jumătatea inferioară a humerusului. Se insera proximal pe buza inferioară a amprentei deltoidiene și pe față internă și externă a jumătății inferioare a humerusului.

Se îndreaptă în jos și după ce trece de față anterioară a articulatiei cotului, se insera distal pe o suprafață negoasă, situată pe față interioară a bazei apofizei coracoide a cubitusului.

Când ia punct fix pe humerus, brahialul anterior flecteaza antebrațul pe braț; când ia punct fix pe cubitus, flecteaza brațul pe antebraț.

MUȘCHII EPICONDILIENI

Sunt în număr de patru: brahioradialul, anaconeul și mușchii extensori ai degetelor ca mușchii accesorii.

Tricepsul brahial este un mușchi voluminos, care ocupă singur față posterioară a brațului. Prezintă trei capete superioare și unul inferior.

Când ia punct fix proximal, tricepsul este un extensor al antebrațului pe braț. Prin lungă lui porțiune este adductor al brațului.

Când ia punct fix pe olecran, tricepsul este fie coborâtor, fie ridicător al omoplatului, după cum membrul superior este orientat în jos sau în sus.

Anaconeul este un mușchi scurt și triunghiular, situat pe față posterioară a cotului.

BIOMECANICA COTULUI

ELEMENTE DE ARTROLOGIE

Articulația cotului reunește brațul cu antebrațul.

Fiziologic, cotul reprezintă două articulații diferite: articulația trohleana, permite executarea de către antebraț a mișcărilor de flexie-extensie, iar a doua, articulația trohoidă, permite radiusului să se rotească în jurul cubitusului și de a duce palma alternativ în supinație și în pronație.

Pe de altă parte, sinovială este unică pentru articulația humero-radială și articulația humero-cubitală.

Cele trei oase care alcătuiesc articulația cotului sunt menținute în contact prin: capsulă articulară, ligamentele periferice în număr de patru: anterior, posterior, intern și extern.

CAPSULA ARTICULARĂ este fibroasă și are formă unui manson a cărui circumferința superioară corespunde humerusului iar circumferința inferioară oaselor antebrațului.

Inserția superioare se face:

înainte, urmând o linie curbă cu concavitatea îndreptată în jos, înconjurată succesiv de fosetele coronoida și supracondiliana;

în afară, în șanțul situat între epicondil și condil și marginile externe ale trohleii;

înăuntru, în unghiul diedru aproape drept care separă partea inferioară a apitrohleii de marginea internă a trohleei.

Inserția inferioară sau antebrahială răspunde cubitusului și radiusului.

LIGAMENTUL ANTERIOR este relativ subțire dar foarte rezistent și acoperă față anterioară a capsulei pe toată întinderea ei.

El se insera în sus deasupra fosetelor coronoida și supracondiliana, pe fața anterioară a epitrohleii și pe partea externă a condilului. De la această vastă suprafață de inserție fibrele ligamentului anterior se duc în convergență spre interliniul care separă articulația radiocubitala superioară, adică spre extremitatea anterioară a micii cavități sigmoide a cubitusului.

LIGAMENTUL POSTERIOR, puțin dezvoltat, este constituit din fibre subțiri care se întind de la marginile laterale ale fosei olecraniene la marginile corespunzătoare ale vârfului și ciocului olecranului; ele sunt fasciculele humeroolecraniene oblice.

LIGAMENTUL LATERAL INTERN este format din trei fascicule care merg de la epitrohlee la marginea internă a marii cavități sigmoide.

LIGAMENTUL LATERAL EXTERN este format din trei fascicule care pleacă de la epicondil spre marginea externă a marii cavități sigmoide.

LIGAMENTUL INFERIOR RADIO-CUBITAL este o îngroșare a capsulei situate sub articulația radio-cubitală și are forma unei lame patrulatere care se întinde de la marginea inferioară a micii cavități sigmoide a cubitusului la partea internă a colului radiusului.

SINOVIALA căptușește fața profundă a capsulei articulare și formează trei funduri de sac: anterior, care corespunde fosetelor coronoidiană și supracondiliană, posterior în raport cu partea inferioară a fosei olecraniene, inferior sau inelar, care înconjoară colul radiusului cuprins între capul radiusului și linia de inserție a capsulei pe colul radiusului.

MECANICA ARTICULAȚIEI COTULUI

Articulația humeroradiocubitala este o trohleartroza cu un singur grad de libertate și permite numai executarea mișcărilor de flexie-extensie.

GONIOMETRIA NORMALĂ

Flexia-extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal care se suprapune practic liniei biepicondiliene.

Goniometrul se va aplică în plan sagital, pe fața externă a cotului, cu baza posterioară cu axul indicatorului în dreptul axului biomecanic, situat la nivelul epicondilului extern, cu indicatorul plasat în dreptul axului lung al antebrațului.

Poziția de start este cea anatomică, cu cotul extins.

Flexia și extensia active au o amplitudine medie normală de 150o pe arcul de cerc de 0-150o. Flexia pasivă și extensia pasivă au o amplitudine medie normală de 160o, Diferența dintre mobilitatea activă și cea pasivă este de 10o.

MIȘCAREA DE FLEXIE

Prin mișcarea de flexie, antebrațul se apropie de braț. Amplitudinea ei activă normală este de aproximativ 150o . În faza finală a mișcării de flexie, mâna nu se orientează spre umăr ci spre torace deoarece axul antebrațului nu se suprapune axului brațului ci este dirijat față de acesta înăuntru.

Explicația constă în orientarea oblică în sus și înăuntru a jgheabului trohleei humerale.

Când membrul superior acționează că un lanț cinematic deschis, prin intrarea în contracție izotonică a brahialului anterior și a bicepsului, antebrațul acționează că o pârghie de gradul a III-lea, cu forță la mijloc, punctul de sprijin fiind reprezentat de articulația cotului iar rezistență de greutatea antebrațului.

Mișcarea de flexie este oprită prin pătrunderea ciocului apofizei coronoide în fosetă corespunzătoare de pe față anterioară a păleței humerale, de țesuturile moi din plică cotului și de punerea sub tensiune a ligamentului posterior al articulatiei cotului.

MIȘCAREA DE EXTENSIE

Prin mișcarea de extensie, antebrațul se îndepărtează de braț, ajungând în ultima faza a mișcării să-l prelungească. Amplitudinea activă la extensie se suprapune celei de flexie și este tot de 150o .

Mișcarea de extensie este limitată de vârful olecranului care se topește în fundul fosei olecraniene și de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune.

În faza finală a mișcării de extensie, axul longitudinal al antebrațului nu prelungește rectiliniu axul longitudinal al brațului ci formează între ele un unghi obtuz de 170 o , deschis în afară (văluș fiziologic) al cotului. Explicația constă tot în orientarea oblică în sus și înăuntru a jgheabului trohleei humerale.

FLEXORII COTULUI

Flexorii cotului sunt: bicepsul brahial, brahialul și brahioradialul.

Bicepsul este activ la flexia antebrațului supinat și în flexia antebrațului semipronat când se ridică o greutate.

Brahialul este flexor al antebrațului supinat, semipronat sau pronat atât în flexia rapidă cât și în cea lentă, cu sau fără încărcare.

Brahioradialul este un flexor al antebrațului în poziție intermediară și nu are rol în susținerea cotului flectat, în flexia lentă și în extensia fără contrarezistenta.

Rotundul pronator este și el un flexor al cotului chiar numai când există o rezistență.

EXTENSORII COTULUI

Tricepsul brahial este principalul extensor.

Anaconeul este unanim acceptat că extensor, indiferent de situație.

PRONATORII COTULUI

În afară celor discutați la celelalte grupe musculare, mai sunt și flexorii radiali ai carpului, că și extensorii ulnari ai acestuia :

pătratul pronator: intră în acțiune în orice fel de pronatie (lentă, rapidă, cu sau fără rezistență)

rotundul pronator este un “întăritor” al pronației când se execută rapid sau contra unei rezistente.

BILANȚUL MUSCULAR

FLEXIA

Mușchii: bicepsul brahial, brahialul anterior, brahioradialul.

Poziția FG (fără gravitație): șezând, cu brațul la 90º pe masă sau susținut de către testator.

Poziția AG (antigravitație): șezând cu brațul la trunchi.

De stabilizat: humerusul

Poziția FG:

– f 1 – bicepsul se palpează pe față anterioară a brațului

brahialul se palpează medial pe tendonul distal al bicepsului (antebraț în pronatie)

brahioradialul se palpează pe antebraț în treimea proximală

– f 2 – flexia cotului, antebrațul alunecând pe masă, mâna relaxată

EXTENSIA

Mușchiul: tricepsul

Poziția FG: șezând, cu brațul la 90º, antebrațul flectat în sprijin pe masă sau susținut.

Poziția AG: decubit ventral cu antebraț flectat la marginea patului în atârnat.

De stabilizat: humerusul

Din poziția FG:

– f 1 – tricepsul se palpează pe față posterioară a brațului

– f 2 – extensia antebrațului care alunecă pe masă.

Din poziția AG :

– f 3 – în ambele variante se extinde cotul până când antebrațul intră în linie cu brațul.

– f 4 și f 5 – rezistență se aplică pe față dorsală a antebrațului.

Substituție prin: gravitație în poziție șezând sau ortostatism.

FORME ȘI TIPURI DE ARTRODII

Mișcarea în articulație depinde de formă suprafețelor articulare. În majoritatea cazurilor, una din suprafețele articulare este concavă, formând fosa articulară, iar cealaltă suprafață articulară este convexă și formează capul articular. În mișcare, o suprafață rămâne imobilă, iar cealaltă se mișcă în raport cu prima.

După formă suprafețelor articulare și mișcările în articularie, artrodiile se împart în: articulării uniaxiale, articulații biaxiale, articulații triaxiale sau pluriaxiale.

TRAUMATISMELE COTULUI

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Patologia cotului care determină deficitele funcționale este reumatismală, posttraumatică și neurologică.

Cotul este considerat că cea mai dificilă articulație pentru recuperarea mobilității, nu numai datorită structurii propriu-zise ci și ușurinței de a dezvolta, periarticular, depuneri calcare sau retracții musculare care limitează și mai mult mobilitatea.

A. Fracturile extremității distale a humerusului:

a) fracturi supracondiliene.

Anatomopatologic, fracturile prin hiperflexie au un traiect oblic îndreptat în jos și înapoi, iar cele prin hiperextensie au traiectul tot oblic dar îndreptat în jos și înainte. Direcția traiectului de fractua explică și deplasarea fragmentelor fracturate.

La acest tip de deplasare care se produce în plan sagital în jurul unui ax transversal se mai adaugă alte 4 tipuri de deplasare posibile:

deplasare laterală în valgus sau varus care se face în jurul unui ax antero-posterior;

translația care deplasează epifiză în întregime în sens lateral;

ascensionarea (cu încălecare) care deplasează epifiza înaintea sau înapoia diafizei humerale

decalajul, adică răsucirea epifizei în jurul unui ax vertical (paralel cu diafiza humerală)

De cele mai multe ori, aceste tipuri de deplasare se combină între ele și în grade viariabile.

b) fracturile intercondiliene

Au traiectul de fractură în formă de “T”, “Y” sau “V”. Mai ales în ultimele două cazuri traiectul de fractură permite că fragmentul diafizar ascuțit să pătrundă între cele două fragmente condiliene că o până și să le disloce.

c) fractură epitrohleei

Rezultă adeseori printr-o smulgere ligamentară, determinată de suprasolicitarea ligamentului colateral intern sau a mușchilor epitrohleeni în mișcările forțate de valg ale cotului. Traiectul este vertical și separă epitrohleea de metafiză. Fragmentul fracturat poate fi fără deplasare sau cu mică deplasare. În aceste cazuri, prognosticul este favorabil chiar dacă fractură nu consolidează.

În caz de deplasare mare, fragmentul poate pătrunde în articulația cotului, între trohlee și cavitatea sigmoidă a olecranului, limitând mișcările articulare.

d) fracturile condilului extern

Se produc frecvent indirect, fie olecranul, fie cupusoara lovind brusc trohleea (în porțiunea externă a acesteia), respectiv condilul humeral. Fractura începe deasupra epicondilului și coboară oblic până în șanțul trohlean. Deplasarea se face de obicei în afară, în jos și înapoi.

B. Fracturile olecranului

Traiectul de fractură poate fi la nivelul porțiunii mijlocii a olecranului sau la baza lui. Mai rar fractura detașează un fragment din vârful olecranului.

C. Fracturile extremității proximale radiale

Anatomopatologic se descriu fracturi parcelare de cupusoara radială, fracturi cominutive ale cupisoarei radiale și fracturi de col radial.

CLASIFICAREA LUXAȚIILOR RECENTE ALE COTULUI

Smith propune următoarea clasificare :

a) luxații ale ambelor oase :

– posterior;

– postero-lateral;

– postero-medial;

– anterior

b) luxații izolate ale radiusului

c) luxații izolate ale cubitusului

d) luxații divergente radio-cubitale

e) luxații asociate cu fractură :

– cap radius

– epitrohlee

– apofiză coronoida

– epicondil olecran

Luxațiile cotului se întâlnesc destul de frecvent. Se întâlnesc la copiii după vârstă de 7 ani, la adolescenți și la adulți.

Se produc prin căderea pe mâna cu cotul în ușoară flexiune sau printr-o mișcare de hiperextensie a cotului.

Anatomie patologică

Deși sunt cunoscute numeroase forme anatomopatologice de luxații de cot, importante sunt luxațiile posterioare.

Oasele antebrațului se deplasează posterior, față de extremitatea distală umerală.

Uneori se produc deplasări postero-interne sau postero-externe.

Rar se deplasează numai extern sau intern. Luxatia anterioară este rară și de obicei, asociată cu fracturi ale olecranului. Se mai pot produce și luxații izolate ale corpului radial.

Pentru că luxația posterioară a extremității proximale a oaselor antebrațului să se poate produce, este necesar să cedeze capsulă anterioară.

Nu rareori se produc concomitent și rupturi ale ligamentelor colaterale și în special în cazurile în care antebrațul se luxează postero-lateral. Leziunilor capsulare li se asociază și leziunile musculare.

Pachetul vasculo-nervos umeral și nervul radial sau cubital pot fi lezați.

Simptome

Imediat după accidentare bolnavul acuză o impotența funcțională totală a cotului însoțită de dureri violente.

La examenul clinic se pune în evidență poziția de ușoară flexiune a cotului, apoi dislocarea posterioară a olecranului.

Raporturile anatomice dintre epicondili și olecran sunt schimbate, în flexiunea de 90o a cotului nu se mai formează triunghiul echilateral obișnuit, iar în extensie, cele trei reperuri anatomice nu mai sunt situate pe aceeași linie.

Regiunea se tumefiază în întregime la scurt timp de la accident.

Privit din profil, cotul da impresia că este în întregime deplasat posterior iar antebrațul este scurtat. Examenul radiografic pune în evidență dislocarea extremităților articulare.

Complicații

Complicațiile apar precoce din cauza compresiunii sau a rupturii elementelor vasculo-nervoase, sau tardiv, din cauza osificărilor capsuloligamentare.

Tratament

Reducerea trebuie făcută cât mai precoce. Anestezia locală sau generală este necesară dacă au trecut mai mult de 30-60 minute de la accident.

Tehnică reducerii este simplă: medicul se plasează în picioare de partea lezată, își plasează un picior pe scaun, iar olecranul bolnavului și-l fixează pe genunghi. Cu o mâna împinge apoi posterior extremitatea inferioară a brațului în timp ce cu mâna cealaltă duce antebrațul în extensie. Un clacament marchează reducerea.

În formele postero-laterale, acest procedeu nu este potrivit. În aceste forme se procedează în felul următor: un ajutor trage de gâtul mâinii în axul antebrațului și face extensia cotului, în timp ce medicul, fixând extremitatea inferioară a brațului cu policele, împinge oleclanul înainte și înăuntru.

Luxațiile cotului se pot reduce chiar și la 4 săptămâni de la accidentare, cu oarecare greutate însă.

În cazurile vechi se reduce luxația pe cale chirurgicală.

Partea II

TRATAMENT CONSERVATOR, CHIRURGICAL ȘI RECUPERATOR

Bolile și condițiile pentru dureri de cot

Artrita cotului

Inflamarea articulatiei cotului (artrită) pot apărea ca urmare a mai multe forme de artrita sistemice, inclusiv artrita reumatoida, osteoartrita, Artrită gutoasă, artrită psoriazică, spondilită anchilozantă, și artrita reactiva (anterior numita boala Reiter). În general, acestea sunt asociate cu semne de inflamație ale articulatiei cotului, inclusiv de căldură, căldură, umflătură, durere, sensibilitate, și a scăzut gama de mișcare. Gama de mișcare a cotului este diminuat cu artrita a cotului, deoarece împiedică în comun umflate gama de mișcare.

Celulita

Inflamarea pielii legate de infecția (celulită) de obicei apare ca un rezultat al escoriatii ale pielii. Când escoriații sau înțepături apar, bacterii de pe suprafața pielii poate invada straturile profunde ale pielii. Acest lucru face ca pielea inflamată caracterizate prin roșeață, căldură, și umflarea. Cele mai comune bacterii care cauzeaza celulita includ aureus și Streptococcus. Pacienții pot avea un asociat subfebrilitate. Celulita necesita, în general, tratamentul cu antibiotice, fie oral sau intravenos. Aplicarea de căldură poate ajuta în procesul de vindecare. Celulita poate duce la infectarea bursa olecran, cauzând olecran bursita, așa cum este descris mai sus,.

Infectat cot în comun (artrite septice)

Infecție a articulatiei cotului cu bacterii (artrite septice) este mai puțin frecventă. Acesta este cel mai frecvent observate la pacienții cu sisteme imunitare suprimate sau diabet zaharat, cei care au luat medicamente cu cortizon. Cele mai comune bacterii care provoaca infectii ale articulatiei cotului sunt aureus și Streptococcus. Artrita septică a cotului necesită tratament cu antibiotice și drenaj chirurgical de multe ori. Acesta este caracterizat prin căldură, umflătură, roșeață, și durere, cu o gamă limitată de mișcare a articulatiei cotului. Artrita septică este adesea asociată cu febră, transpirații, și frisoane.

Osteocondrita disecanta

Osteocondrita disecanta este o boală mai puțin frecvente de cartilaj în comun prin cartilajului eficient fulgi de oaspeți din os. Acest lucru poate duce la blocarea, durere, și pierderea de gamă de mișcare a cotului. Osteocondrita disecanta este diagnosticata prin scanarea RMN sau CT de contrast imagistica scanare a articulatiei cotului implicate. Acest lucru este, în general, tratată prin reparare chirurgicale artroscopice și îndepărtarea cartilajului bolnave.

Tumorile

Tumori osoase ale articulatiei cotului sunt rare. Cancerul osos primar poate să apară. Acesta poate fi nedureros sau asociata cu durere în articulatiei cotului. Acesta este, de obicei detectabil prin testare cu raze X. Nucleare de scanare osoasă medicament poate fi, de asemenea, util pentru detectarea.

Ulnar nervoase blocare

Nervul ulnar este “amuzant osoase” nervul care circulă între vârful cotului și os cot interior. Pe acest site se poate “tras” de structuri normale sau structuri umflate dupa un prejudiciu. Acest risc de înțepare este menționată ca prinderea. Atunci când imobilizarea nervului ulnar apare, amorțeală și furnicături la degetul mic si inelar de la mâna poate fi simțit.

Durerea poate să apară în antebraț întregul, de obicei, partea de interior. Dexteritate de mână pot fi afectate. Uneori, amorțeală este reprodusă de ridicare mână. Tratamentul consta in evitarea traumatismelor repetate sau de presiune în zona cotului și odihnă articulatiei cotului. Ocazional, gheata poate ajuta. În cazurile severe, repoziționarea chirurgicală a nervului ulnar poate fi necesară. Acest lucru mută nervul ulnar într-o poziție în cazul în care aceasta nu va fi continuu comprimat de structurile din jur.

Epicondilita laterală (cotul jucătorului de tenis)

Epicondilita laterală, denumită și cotul jucătorului de tenis, este o afecțiune dureroasă care interesează tendoanele inserate pe osul aflat la exteriorul (în partea laterală) cotului. Tendoanele sunt structuri care ancorează mușchii pe oase. În acestă afecțiune, mușchiul implicat este denumit extensor carpi radialis brevis, având rolul de a extinde și stabiliza articulației (vezi Figura 9). În epicondilita laterală, are loc un proces de degenerare localizat la inserția tendonului pe os, cu slăbirea legăturii tendon-os și apariția unor solicitări presionale locale mai mari. Acest proces conduce la apariția durerii asociate activităților în care mușchiul este activ, cum ar fi ridicarea, apucarea și prinderea obiectelor. Activitățile sportive de tipul tenisului sunt asociate în mod obișnuit cu aceasta dar problema poate apărea și în timpul altor activități, cum ar fi atletismul.

Care sunt cauzele?

Suprasolicitarea – Cauza de apariția poate sau nu să fie legată de activitățile lucrative. Activitățile care suprasolicită inserția tendonului pe os prin utilizarea unității mușchi extensor-tendon cresc tensiunea în tendon. Aceste activități includ fie apucarea largă a rachetei de tenis, fie prin acțiuni repetitive de prindere și apucare, cum ar fi tăierea cărnii, realizarea lucrărilor de instalație, pictatul sau croșetatul.

Trauma – Acțiunea unei forțe directe asupra cotului poate produce inflamarea tendonului cu degenerare consecutivă. Tendonul poate, de asemenea, să fie lezat prin realizarea unei acțiuni bruște și extreme, a unei forțe sau activități extreme.

Cine poate să prezinte boala?

Cel mai frecvent grup de vârstă afectat de această boală este reprezentat de persoanele între 30 și 50 ani dar poate apărea și la extremele de vârstă, atât la femei cât și la bărbați.

Semne și simptome

Durerea este motivul principal pentru care pacienții se adresează medicului. Aceasta este localizată în regiunea exterioară a cotului, deasupra osului denumit epicondil lateral. Această regiune devine dureroasă la atingere sau în timpul activităților care plasează o solicitare excedentară pe tendon, cum ar fi apucarea sau ridicarea obiectelor. În timpul activităților, durerea începe de obicei la nivelul cotului și coboară de-a lungul antebrațului până la mână. Ocazional, orice mișcare a cotului se poate însoți de durere.

Tratament

Conservator (nechirurgical)

Modificarea stilului de viață – Inițial activitățile care cauzează afecțiunea trebuie limitate. Se recomandă nu repausul total, cât limitarea activităților agravante. Ameliorarea problemei poate fi obținută prin modificarea tehnicilor de apucare a obiectelor, cum ar fi folosirea unei rachete de tenis de mărime diferită și/sau folosirea tehnicii de apucare a rachetei cu două mâini.

Medicamente – Medicația antiinflamatoare poate ameliora durerea.

Banderolele de tenis – Banderola pentru cotul jucătorului de tenis, purtată în jurul mușchilor antebrațului, puțin mai jos de cot, poate reduce tensiunea asupra tendoanelor, permițându-le vindecarea.

Kinetoterapia poate fi utilă, incluzând atât exerciții de întindere cât și cele fără întindere musculară. Diferitele tratamente, cum ar fi ultrasunetele sau terapia calorică pot, de asemenea, să fie de ajutor.

Injecțiile cu steroizi – Steroizii sunt medicamente antiinflamatoare puternice care pot fi injectate direct în zona afectată. Nu este recomandată injectarea a mai mult de trei doze.

Tratamentul cu unde de șoc – Un nou tip de tratament disponibil în ambulator și-a dovedit eficacitatea în 50-60% din cazuri. Acesta presupune eliberarea unei unde de șoc direct în zona cotului afectat fiind considerată ultima opțiune terapeutică înainte de intervenția chirurgicală.

Chirurgia 

Intervenția chirurgicală este luată în considerare atunci când durerea este incapacitantă și nu a răspuns suficient la terapia conservatoare iar simptomatologia evoluează de mai mult de șase luni. Operația implică îndepărtarea tendonului degenerat și neviabil, fiind disponibile două aborduri. Cel tradițional, deschis, care necesită incizie chirurgicală și cel artroscopic, procedură realizată cu ajutorul unor instrumente intoduse în articulație prin intermediul unor incizii de mici dimensiuni. Ambele opțiuni pot fi realizate în ambulator.

Recuperarea

Recuperarea postoperatorie include kinetoterapie pentru recâștigarea mișcărilor brațului. Va fi necesar un program de întindere musculară pentru a face posibilă reîntoarcerea la activitățile anterioare. Recuperarea este așteptată să apară în 4-6 luni.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC

Este de doua tipuri : conservator si chirurgical

  Tratamentul conservator se adreseaza fracturilor fara deplasare si consta in imobilizarea cotului in flexie de 90°pe o atela gipsata pentru 10-l5 zile si apoi se reiau miscarile active si pasive.

   Tratamentul chirurgical se adreseaza fracturilor de cot cu deplasare si basculare.

TRATAMENTUL FIZIOKINETIC

Recuperarea precoce din perioada imobilizarii

Indiferent daca leziunea traumatica a cotului a necesitat interventie ortopedica nesangeranda sau chirurgicala, dupa care cotul a fost imobilizat in aparat gipsat se va incepe nu mai devreme de 8-l0 zile aplicarea unor procedee fizicale terapeutice si de recuperare, vizand urmatoarele obiective:

A)Troficitatea tesuturilor

  1. Aplicarea undelor electromagnetice de inalta frecventa pulsate (diapulse),pentru grabirea consolidarii fracturii,a cicatrizarii plagilor, pentru cresterea circulatiei si reabsorbtia hematoamelor, si pentru suprimarea contracturilor musculare, se recomanda in aplicarea locala pe cot urmatoarea formula frecventa 600, penetratia 6, durata 20 min,aplicatii zilnice in primele zile, apoi 2-3 aplicatii pe saptamana.

  2.Masajul mainii si al antebratului este folosit pentru ajutarea circulatiei de intoarcere, pentru indepartarea edemului.

 3.Angiomat care realizeaza prin mansete pneumatice acelasi efect ca masajul.

 4.Pozitionarea membrului superior,evitandu-se declivitatea prelungita,cu scop circulator antiedem.

B) Mentinerea mobilitatii articulatiei neafectate

  Indiferent de gravitatea leziunilor cotului, ca si de tipul de contentie ales de ortoped, pot si trebuie sa fie mobilizare restul articulatilor membrului superior.In general contentia cotului lasa libere: umarul, pumnul,degetele care vor fi mobilizate pasiv, pasiv-activ si activ. In acest fel vor fi evitate redorile acestor articulatii aparute dupa degipsare, ceea ce ar intarzia si ingreuna recuperarea cotului, dar mai ales ar reduce considerabil functia intregului membru superior.

   Mobilizarile articulatiilor libere se vor adapta pozitiei membrului superior in care a fost imobilizat pentru leziunea cotului. Imobilizarea cotului se face cat mai aproape de pozitia functionala a acestuia, adica in flexie de 90°(uneori in unghi ceva mai obtuz) si in semipronatie.Aceasta pozitie este preferata nu numai pentru functionalitatea ei ci si pentru ca flexiile mai mari pot aduce deficit de circulatie prin compresia arterei in plica cotului.Din acest motiv,

chiar in fracturi care prin natura lor ar necesita imobilizari in flexie accentuata(ex fracturi supracondiliene) totusi se prefera imobilizarea la 90° a cotului.

RECUPERAREA DUPA SUSPENDAREA IMOBILIZARII

  Perioada de imobilizare este variabila in functie de tipul lezional, putand sa dureze de la 10 zile la 50-60 de zile. Cu cat aceasta perioada este mai lunga, cu atat si problemele pentru recuperare vor fi mai multe si mai greu de rezolvat.Desigur ca obiectivele vor fi stabilite dupa examenul clinic si bilantul functional dupa degipsare.

  A)Combaterea durerii

Durerea in afectarea cotului este un factor patogenic capabil sa mareasca temporar, dar si definitiv, disfunctionalitatea acestei articulatii. Capsula articulara la cot este foarte bogata in fibre senzitive, sinoviala fiind mult mai saraca.Aparand mai mult la miscare, durerea il face pe pacient sa-si limiteze mai mult mobilitatea, si asa precara a cotului.

   Asa se face ca multi pacienti, iesiti din imobilizare cu o anumita capacitate de miscare si-o pierde in saptamana urmatoare. Cotul este o articulatie care dezvolta cu cea mai mare usurinta redori stranse si ireductibile.Mai trebuie adaugat faptul ca deoarece cotul se recupereaza numai prin miscari active, acestea nu pot fi performate decat in absenta oricaror dureri.Din acest motiv combaterea durerii nu trebuie niciodata neglijata.

   Medicatia antalgica antiinflamatorie si sedativa asociata este aproape intotdeauna necesara.

   Terapia fizicala foloseste urmatoarele procedee:

Curentii de joasa frecventa sunt:

a)curenti diadinamici, utilizeaza alicatia transversala a electrozilor si prefera formula diafazat fix 2 min, perioada scurta 1 min, perioada lunga 2 min;apoi inversarea polilor cu repetarea formulei.

Daca durerea este strict localizata la o zona aplicam polul negativ pe aceasta zona.Se fac 1-3 aplicatii zilnice.

b)curentul Tabert sunt curentii cu impulsuri la care catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului 15-20 min,cu creserea treptata a intensitatii ce se repeta 1-2 ori pe zi.

c)Curentul galvanic are efecte3 antalgice datorita scaderii excitabilitatii sub polul pozitiv,la care se adauga si efectul novocainizarii.

Curentii de medie frecventa au efect antalgic utilizand in general formula:manual 100/ps 5 min,spectru 0-l00/ps 10 min, manual 100/ps 5 min.

   Caldura locala este cunoscuta ca un bun mijloc de combatere a durerii.In medicina fizica, procedeele de termoterapie locala sunt variate cum ar fi:

 a)compresa calda, cataplasme calde, parafina, perna electrica, au ca durata a unei aplicatii 20, 30 min.Aplicatia calda se acopera intotdeauna cu o patura, prosop pentru mentinerea caldurii.

 b)curentii de inalta frecventa au fost introdusi in terapeutica datorita efectelor calorica care le determina in tesuturi.

    B)Combaterea tulburarilor vasomotorii si trofice

Aceste tulburari trebuiesc tratate cat mai precoce, deoarece pot antrena fenomene secundare severe cum ar fi: edemul, staza venoasa limfatica, incetinirea circulatiei arteriorocapilare si hipertrofia tegumentelor. Ele apar in regiunea cotului antebratului si de multe ori chiar a mainii.

C)Recastigarea mobilitatii articulare

   Este obiectivul de baza al recuperarii .Flexia-extensia cotului se executa activ pe un arc de 140°-l45° iar pasiv se mai pot castiga inca 10°-l5°. Pronosupinatia are o amplitudine de circa 170° cand cotul este in flexie de 90°.Este de dorit sa serefaca coplet aceste unghiuri dar nu intotdeauna este posibil.In aceste situatii trebuie sa recuperam flexia-extensia intre 80°-l20°,care pot deveni functionale cu compensarea cervicala, din umar pumn si mana.

   Pronatia poate fi si ea compensata usor prin abductoia cu rotatie interna a umarului.In schimb supinatia nu poate fi compensata, deoarece ea se executa numai inb articulatiile radiocubitale si deci o eventuala abductie cu rotatie externa a umarului este inoperanta.

Remobilizarea  cotului, cu avizul ortopedului, poate incepe uneori chiar inainte de suspendarea completa a imobilizarii cand pacientului i s-a aplicat un aparat bival.

Chiar si dupa imobilizarile de scurta durata, redoarea cotului este o prezenta clinica constanta. Nu exista insa intodeauna o relatie directa intre traumatism si redoare.

   Inainte de a incepe reeducarea mobilitatii cotului, trebuie sa ne asiguram ca: nu exista obstacol osos si intregritatea anatomica a musculaturii este conservata. Majoritatea specialistilor containdica in recuperarea cotului mobilizarii pasive si tractiunile(valabil pentru miscarea de flexie-extensie si mai putin pronatie-supinatie).

Exista doua argumente:

a)Miscarile pasive si intinderile pot determina inflamatie articulara, ca si mici rupturi ale tesuturilor periarticulare, cu formarea consecutiva de hematoame.

b)intinderea pasiva dezvolta contractii simultane ale antagonistilor, care se vor opune si mai mult mobilizarii.

   1. Singurele miscari pasive permise sunt cele autopasive cu ajutorul scripetilor,deoarece desi nu sunt executate de musculatura proprie a membrului supe-

rior afectat, sunt totusi bine dozate de relatia senzitivo-motorie. Forta de actiune a mainii sanatoase fiind continuu reglata de senzatia de tractiune sidurere din cotul traumatizat nu permite depasirea astfel a limitelor permise de rezistenta tesuturilor.

   2.Miscarile active raman baza kinetoterapiei in afectarea cotului.

   A. inainte de a se trece la miscarile active analitice este recomandabil sa se execute o reeducare globala a gesticii cotului . Aceasta urmareste reincadrarea functiei cotului in lantul cinematic al membrului superior.

Exercitii de reeducare globala:

a)din sezind pe pat; se auca un obiect de pe pat, asezat alaturi, la diverse distante, in asa fel incat bratul face o retropulsie-abductie-rotatie interna, cotul este variabil fle-

ctat , pumnul este in pronatie-flexie cubitala, mana deschisa. Obiectul este adus de pacient spre fata, miscarea realizata prin antepulsie- adductie si rotatie externa a bratului cu flexia cotului, supinatie, flexia radiala a pumnului si inchiderea mainii.

b)exercitiu de lansare a unei greutati. Cotul flectat, pumnul in extensie-pronatie, degetele flectate. Se fac miscari de lansare inaine ca la aruncarea cu piatra. Se aplica

contrarezistenta atat pentru extensia cotului, cat si pentru antepulsia-adductia bratului.

  B.Exercitii analitice in apa sau pe uscat pentru crestera mobilitatii:

a)Se executa miscari libere de flexie-extensie si pronatie- supinatie in bazin, cazi mari sau in cadite pentru cot. Miscarile in bazin se vor executa din pozitii cat mai variate ale cotului: langa corp, in abductie de 90 a bratului, in adductie maxima a antebratului,

mambrul superior find complet in apa.

b)Exercitiile libere zise gimnasticale se practica progresiv, repetandu-se de cateva ori

pe zi. Ele se executa din pozitionari variabile ale corpului si bratului, in asa fel incat

miscarile de flexie –extensie sa fie performate in diverse uri: vertical, orizontal, oblice si sagital. Se recomanda ca flexia sa se asocieze cu supinatia si extensia cu pro-

natia.

c)Exercitii de extensie- flexie

ex.1-Sezand la masa cu cotul, bratul si antebratul spruijinite pe placa mesei, se executa miscarile din cot, antebratul alunecand pe masa.

ex.2-Decubit heterolateral, cu o placa talcata pe care se sprijina membru superior afectat.

ex.3-Sezand, bratul atarnat, se executa miscarile din cot (in vertical). Se incearca mereu sa se atinga cu mana umarul.

ex.4- Sezand, bratele in abductie de 90 , se cauta sa se atinga cu mana umarul respectiv; eventual bratu si antebratul de la membru afectat pot fi suspendate in aca-

sta pozitie pentru a nu obosi.

ex.5- Din sezand, se mimeaza miscarile de box prin intinderea bratului si stangerea lui

la piept .Pentru facilitare se executa alternativ si cu membru sanatos.

ex.6- Din sezand, din stand sau din decubit dorsal se duce mana la umarulopus si se extinde apoi antebratul pe diagonala.

ex.7-Din stand, cu fata la spalier, se apuca cu omana bara de sus si se fac genuflexiuni.

Alta varianta, se apuca cu o mana bara la nivelul toracelui si se apleaca corpul pe spate.

d)Exercitii de pronosupinatie :

ex.1. –cotul lipit de trunchi, se executa miscarea de pronosupinatie.

ex.2-Palmele desfacute si lipite. Se executa rotatii, degetele privesc in jos, apoi se rotesc mainile ca sa ajunga sa priveasca in sus , apoi si invers.

ex.3-Cu un baston in mana se executa pronosupinatia.

ex.4- Miscari combinate pentru facilitare;pronatia se executa pe parcursul abductiei bratului, iar supinatia in adductia bratului.

e)Exerciti de facilitare neuromusculara proprioceptiva:

Se executa o miscare –flexie opanandu-se rezistenta, realizandu-se o contractie izometrica. Brusc rezistenta este suprimata si pacientul singur va executa imediat

o flexie activa, care , in general va avea o amplitudine mai mare decat pana in acel moment. Mai tarziu, se va putea executa acest exercitiu conform metodologiei de baza( dupa suprimarea rezistentei) kinetoterapeutul va imprima o flexie maxima realizand o tractiune a tricepsului.

Terapia ocupationala- este un mijloc deosebit de bun de antrenare activa a miscarilor cotului. Conditia de baza in alegerea modalitatilor concrete de terapie ocupationala este ca aceasta sa solicite, in repetari multiple o cat mai larga amplitudine de miscari. Iata cateva exemple: taiatul cu fierastraul demana, lustruitul, aplicarea ta-

petului cu ruloul, tesutul la razboi si gherghef, tricotat, utilizarea surubelnitei.

Dintre sporturi: inotul, basket-ball, tenis de masa.

   Exista o serie de aparate si instalatii care solicita miscarile deficitare, pacientul executandu-le sub psihologia autodepasirii sau competitiei.

  Terapia ocupationala si ergoterapia se organizeaza pe nivelul de activitati, in functie de scop si indicatii, tinand seama ca, de obicei nu putemurmari in aelasi timp crestera de amplitudine si crestera stabilitatii cotului.

D. Cresterea fortei musculare

   In mod normal, exista raporturi de forta intre grupele musculare antagoniste ale cotului. Astfel, raportul flexori / extensori =14/9,3 iar pronator /supinator=1,6/1,7. Recastigarea fortei flexorilor cotului(bicepsul brahial, brahialul anterior, lungul supinator) este mult mai importanta decat a extensoriloe(tricepsul brahial), deoarece gravitatia poate cobora antabratul, dar se opune flexiei.

Eficacitatea flexorilor este maxima in pozitia de 90 a cotului(pentru biceps 80-90, iar pentru lungul supinator 100-l10). Pentru extensori obtinem un maxim de eficacitate la un unghi al cotului de 20-30 si usoara antepulsie a umarului. Supinatori (bicepsul brahial si scurtul supinator) sunt cu putin mai puternici decat pronatorii(rotundul si patratul pronator), desfasurandu-si forta maxima cand cotul este flectat.

  O atentie deosebita se acorda stabilizatorilor cotului, muschii epicondilieni si epitrohleeni, ce vor fi tonifiati izometric. Pentru rotundul pronator, palmarisi radiali cu cotul in flexie si in extensie pentru cubitalul posterior, scurtul spinator, extensorul comun si anconeu. Pozitia pumnului trebuie sa se asigure maximum de scurtare a muschiului care este contractat izometric.

   Pentru facilitarea tonifierii musculare sunt preferate urmatoarele posturi:

–         pentru flexori: umar in pozitie de repaos, cot la 90 : se flecteaza cotul

concomitent cu antepulsia bratului:

–         pentru extensori :umarul in antepulsie de 90, cotul flectat la 30; se extinde cotul

concomitent cu retropulsia bratului;

–         pentru pronosupinatie: bratul lipit de corp, cotul flectat la 90; se executa

pronatia concomitent cu o abductie a bratului; se executa supinatia asociindu-se cu o adductie a bratului.

    Flexia antebratului executata de biceps si brahialul anterior este o flexie antigravitationala, libera, fara incarcare.

   Brahialul anterior are exclusiv actiunea flexoare, fiind un muschi de viteza si nu de forta, deoarece, ca muschi monoarticular, se insera pe apofiza coroida.

   Bicepsul este nu numai flexor , ci si supinator ca si stabilizator al umarului.

   A doua componenta a flexiei este cea executata contra unei rezistente, situatie in care armonizarea miscarii se face prin intrarea in contractie concomitenta a brahioradialului. Acest muschi se opune totodata la tendinta de luxatie articulara creata de contractia puternica sub rezistenta a bicepsului.

   In situatii speciale, muschii epicondilieni cu cei doi radiali pot contribui la flexia antebratului cand pumnul este fixat in flexia dorsala. Fenomenul este cunoscut ca efect Steindler.

   Extensia cotului se poate executa cu o forta musculara minima.

   Tricepsul (extensor) este maxim solicitat in miscarea libera, cand bratul este in antepulsie si la verticala, iar cotul semiflectat.

Tratamentul traumatismelor cotului

Tratamentul fracturilor de cot

Durata de imobilizare in cazul fracturii cotului este foarte variabila, mergand de la doua saptamani la doua luni. Recuperarea dureaza de obicei de la doua luni in sus, iar progresele care se mai fac peste acest interval sunt foarte lente.

    Ca sechla de recuperare urmeaza, aforismul vechi nimic nu este mai susceptibil de a se intepeni decat un cot traumatizant  “se aplica mai mult decat in orice alt tip lezionar.Exista si in sechela postfractura a cotului cu interesare articulara, cateva caracteristici care merita a fi subliniate. Reactia inflamatorie articulara dicteaza continu atitudinea recuperatorului.

   Principiul articulatia inflamata trebuie menajata este probabil cel mai valabil in cazul cotului.

Se utilizeaza urmatoarele mijloace inflamatorii: medicatie,compere cu gheata si substante resorbtive, ionizari cu calciu,diadinamici, curenti de medie frecventa, ultrasunet,raze x-terapie cu diapulse.

   Masajul va evita cotul,dar este indicat pe regiunea mainii, a antebratului, bratului si umarului. Nu se permit insa mobilizarile: eventual sub protectia ghetii se pot incerca miscari active blande, mai indicate, miscari la scripete cu suspendarea membrului superior.

    Este perioada cand deciziile se iau foarte greu cu dificultate; daca mobilizam riscam sa acceleram procesul inflamator, daca prescriem miscarea, creste redoarea articulara.

In aceste cazuri se recurg la posturi schimbate la 3 ore cum ar fi: se confectioneaza atele bivalve, una in pozitie de flexie maxima(maxim se refera la capacitatea functionala a cotului din acel moment), alta in pozitie de extensie maxima si se aplica succesiv din trei in trei ore. Intre schimbari, se aplica terapie fizicala.

   Kinetoterapia activa se va creste treptat, odata cu scaderea inflamatiei, dar se va opri imediat ce se remarca o noua incalzire a cotului.

Atela de fixare posturala trebuie din  nou aplicata la noile amplitudini castigate.

Odata artrita depasita, se aplica schema generala de recuperare, atat pentru cresterea mobilitatii cat si a fortei musculare.

   Totul trebuie judecat de la caz la caz, principalele criterii de orientare fiind: gradul invaliditatii, profesia pacientului si starea sa psihologica.

Tratamentul luxatiilor de cot

   Medicul recuperator trebuie sa ia contact cu pacientulinca din perioada de imobilizare a luxatiei.Obiectivul va fi mentinerea unei bune mobilitati a celorlalte articulatii, precum si asigurarea pompajului venolimfatic ,atat prin miscari, cat mai ales prin exercitiile de flexie-extensie a mainii. Cu aceleasi obiectiv, se va avea grija de mentinerea intermitenta ale unor posturi ale membrului superior, care sa asigure circulatia de intoarcere.

   Pentru grabirea procesului de vindecare locala, se indica aplicatia, la 2-3 zile interval, a cate unei sedinte de diapuls, cu frecventa de 500, penetratia 6, durata 10 minute.

Se mai recomanda, de asemenea precoce, pentru ameliorarea durerii, activarea circulatiei si scaderea procesului inflamator prin aplicarea Rx-terapiei 30 r/sedinta, zilnic.

  Recuperatorul va supraveghea aparitia unor posibile complicatii cum ar fii:

a)complicatiile vasculare ex: absenta pulsului radial denota implicarea arterei humerale si trebuie intervenit chirurgical.

b) complicatiile nervoase, respectiv contuzia sau intinderea unuia din cei trei nervi, realizeaza fenomene de neurapraxie.

  In majoritatea cazurilor, dupa scoaterea aparatului de imobilizare, cotul care a suferit o luxatie isi poate relua in cateva zile mobilitatea, ramanand cu o deficienta de 15-20 grade in extensie. Se indica, in cazuri simple, miscarile active in apa, cu ajutorul scipetilor sau doar miscarile obisnuite de flexie-extensie si prono-supinatie. Nu este indicat sa se execute miscarile pasive sau tractiunile si nici miscari cu incarcare intensa.

Terapia adjuvanta va fi prescrisa in functie de obiectivul urmarit. In cazurile unor sechele mai importante, programul recuperator trebuie sa fie mai complex si de mai lunga durata. Cele mai frecvente sunt :redoarea articulara, osteomul sretractia si retractia Volkmann.

Redoarea articulara care determina o limitare importanta a amplitudini, mai ales in extensie si deseori a prono-supinatiei. Recuperarea redorii cotului dupa luxatie urmeaza pregatirea indelungata de termoterapie pentru efectuarea exercitiilor active.

Se realizeaza prin doua placi de parafina, aplicate succesiv, prin perna electrica sau prin ultrasunet cu cablu de inductie. Aceasta termoterapie activeaza circulatia, creand posibilitatea resorbtiei calcificarilor periarticulare si asuplizeaza mult tesuturile moi.

  De asemenea aplicarea masajului nu este indicat si chiar dace este se limiteaza la netezire si frictiune cu multa blandete si grija. Exercitiile de tonifiere musculara se vor face progresiv, fara sa se forteze rezistenta articulara care, in cotul instabil, este destul de precara si luxatia se poate reface.

   Osteomul se dezvolta in masa musculara prin organizarea hematomului posttraumatic. In afara de dureri si jena in realizarea contractiei musculare, in prezenta osteomului se limiteaza si mobilitatea articulara.

Tratament Rx-terapia este utilizata in numar de 75 r/sedinta, la 2-3 zile, se indica cat mai precoce pentru a opri extinderea lui. Dupa maturarea osteomului se intervine chirurgical, pentru extirpare. Desigur nu toate miozitele calcare ajung la intrventie chirurgicala , in aceste cazuri avem ca tratament: ultrasunet 1,5-2 w/cm2 , durata 6-8 minute , unde scurte in camp inductor, baia galvanica celulara 30-40 minute , repetate de 2-3 ori pe zi.

Tratamentul entorselor de cot

   Entorsele de grad I si II necesita doar un tratament conservator local: evitarea efortului fizic (imobilizarea in atela cu esarfa), comprese cu gheata saumasaj cu gheata, medicatie antiinflamatoare si antalgica generala si locala(infiltratii cu hidrocortizon si xilina, unguente revulsive si antiinflamatorii), diadinamici, Rx- terapie ( 1-2 sedinte), ultrasunet, diapulse, ionizari cu calciu sau novocaina, masaj (netezire , geluire), reluarea miscarilor cu rezistenta, pentru tonifierea musculaturii.

Entorsele de grad III si IV necesita imobilizare gipsata 2-4 saptamani , dupa care se adauga kinetoterapia pentru indepartarea redorii instalate in urma imobilizarii. Uneori este necesara interventia chirurgicala pentru sutura capsuloligamentara, care asigura o mai buna stabilitate articulara ulterioara.

Tratamentul leziunilor tesuturilor moiL

Tratamentul consta in : medicatie antiinflamatorie si antalgica, infiltratii cu hidrocortizon si xilina, comprese cu gheata, parafina sau alte aplicatii calde , ultrasunet cu hidrocotizon, diadinamici, curenti de medie frecventa, masaj, repaosul partial este deasemenea recomandat.

O buna parte din acste epicondilite posttraumatice sunt datorate blocajului acut in articulatia humeroradiala prin lezarea buretelui meniscal Testut.

R. Maigne recomanda manipularile cotului, care aduce ameliorarea suferi:

a)manipularea in hiperextensie; policele recuperatorului ia punct de sprijin posterior pe capul radialuilui; cealalta mana apuca antebratul in 1/3 distala si imprima scurt o miscare de extensie a cotului.

b)manipularea in adductie fortata pentru blocajul extern: policale apasa anterior, in plica, pe capul humeral, in timp cemana cealalta imprima antebratului o miscare de adductie.

Tratamentul plagilor este exclusiv chirurgical. Sechela se trateaza, in functie de tipologia ei( redoarea articulara, paralizia de nerv periferic, retractura musculotendinoasa)

Tratamentul arsurilor nu are nimic specific. Exista posibilitatea unor leziuni complexe ale cotului, determinate de arsuri profunde care  au interesat toatestructurile: pielea, muschi, tendoane, nervi, articulatie. Tratamentul chirurgical este indelungat, iar sechelele sunt grave sub raport fuctional.

Tratamentul paraliziilor de narvii periferici

Lezarea nervului musculocutanat este rara, intalnindu-se in cadrul lezarii plexului brahial, in polimielita, in ruptura lungului tendon al bicepsului sau in traumatisme directe.

Recuperarea deficitului de flexie a cotului incepe prin incurajarea activitatii lungului supinator. Cotul se pozitioneaza la 90 grade cu antebratul in pozitie neutra (de pronosupinatie) si se executa ritmic flexii. De obicei se prescrie urmatoarea schema: se ridica 500 g de 5 ori pe toata amplitudinea miscarii. Cand se vor executa 20 de ridicari a cate 500g , se trece la 1500g, ce se ridica de 5 ori, crescandu-se treptat pana la 20 de ridicari, si din nou se mareste cu un kg greutatea s.a.m.d.

Acest tip de exercitiu permite concomitent dezvoltarea fortei si rezistentei muschiului brahioradial, care va suplea complet flexorii paralizati.

1.     Tricepsul brahial, muschiul principal al extensiei cotului, este inervat de radial,

putand fi paralizat in lezarea plexului brahial, in sectiuni inalte ale nervului radial, in polimielita.

Recuperarea tricepsului va necesita pozitionari atente ale membrului superior. Asistentul trebuie sa blocheze bratul la 90 grade cu antebratul complet flectat sau bratul se ridica deasupra capului, cotul este complt flectat. Din aceste pozitii se executa incercarea de extensie, la inceput fara rezistenta, apoi cu rezistenta. Daca forta muschiului este 2, acaste pozitii sunt dificile deoarece extensia se face antigravitational. In aceste cazuri se utilizeaza sete talcate pe care se sprijina bratul si cotul, executandu-se extensiile. 

Fracturile articulare la nivelul cotului

1. Definitie si mecanismul de fractura

Fracturile sunt efectul unor solicitari asupra unor segmente de bara curba. Mecanismul lor nu poate fi altul decat:

Ø     incovoiere, produc exagerarea curburii fiziologice (fracturi prin flexie descrise clasic) sau au tendinta de redresare a curburii fiziologice (fracturi descrise ca fracturi prin extensie). Anatomo-patologic traiectul are aspect oblic.

Ø     forfecarea. Anatomo-patologic traiectul este transversal.

Ø     torsiune. Traiectul produs este spiroid.

Ø     compresiune:

·       Centrate, determina aparitia unor tasari;

·       Excentrica, produce:

–        infundari (la nivelul osului spongios)

–        implozii (la nivel diafizar), cu aspect cominutiv sau complex

Ø     tractiune (smulgere)

2. Sechelele articulare posttraumatice

Trebuie sa deosebim doua mari categorii de sechele articulare:

A. Sechelele unui traumatism care a interesat direct structurile articulare.

B. Sechelele articulare consecutive imobilizarii segmentelor lezate la distata de articulatii sau determinate indirect de tulburari neurocirculatorii.

A. Sechelele articulare dupa traumatisme care au interesat direct articulatia

In aceasa categorie intra doua tipuri principale de traumatisme: plagile articulare si traumatismele articulare inchise.

Plagile articulare

Plagile articulare (in care se include si plaga operatorie pentru diversele interventii ortopedochirurgicale) prezinta:

1.     Este lezata o seroasa (sinoviala), ce sta la baza anchilozei ulterioare.

2.     Este interesata o cavitate inchisa, cu aspect diverticular si nedepresibila, elemente ce intretin infectia si fac dificila terapia ei.

3.     Sunt lezate tesuturi dure (os, cartilaj, capsula, ligamente) astfel:

Ø     Osul prin fracturile epifizare (chiar minime) poate da complicatii pentru articulatie: necroza ischemica (compromite vitalitatea cartilajului cu declansarea procesului artrozic si tulburarea staticii) si infectia ce contribuie la sechelele artroziei, dar si la osificari reactionale limitante de mobilitate articulara.

Ø     Cartilajul, se separa defectuos cu cicatrice fibroasa cu valoare functionala limitata.

Ø     Elementele capsuloligamentare se separa bine, daca imobilizarea este buna si articulatia ramane aseptica.

Pericolul principal al acestui gen de traumatism ramane infectia articulara. Imposibilitatea inceperii kinetoterapiei active decat doar in absenta semnelor inflamatorii articulare si, mai ales a certitudinii stingerii procesului infectios, intarzie recuperarea, creand premizele agravarii redorii prin imobilizare prelungita si agonizarii procesului de fibroza locala.

Traumatismele articulare inchise

Aceste traumatisme favorizeaza inflatia, exista pericolul instalarii algoneurodistrofiei si a limitarii mobilitatii articulare.

Excludem microtraumatismele repetate, profesionale (care au alte semnificatii patomorfofunctionale si clinica), ocupandu-se doar de traumatismele accidentale. Pot fi:

Ø     Fracturile articulare inchise, care intenseaza sau nu suprafetele articulare, dar intotdeauna angreneaza leziuni intraarticulare.

Compromiterea cartilajului, detasarea de fragmente intraarticulare necesitatea frecventa a interventiei operatorii articulare, timpul de imobilizare prelungit etc., toate acestea contribuie la compromiterea mobilitati articulare, care se lasa apoi greu recuperata.

Fracturile intraarticulare se consolideaza mai greu decat cele extraarticulare (Kojuh). Cauza ar fi contactul cu lichidul sinovial care nu avea o actiune inhibitorie in formarea calusului. Ph-ul acid al lichidului duce la necroza fragmentelor mici de mici (Vorobiev) si ca lichidul sinovial au proprietati osteotice (Vorgher).

Ø     Traumatismele capsuloligamentare inchise

Daca traumatismul nu a reusit deplasarea permanenta a epifizelor, vorbim despre „entorse”, iar daca a modificat raporturile capetelor osoase avem de-a face cu „luxatii”.

Ø     Traumatismele fibrocartilajelor articulare sunt reprezentate de fapt doar de leziunile meniscale ale articulatiei genunchilor. Aceste leziuni pot fi singulare sau sa se asocieze oricarui alt tip de leziuni (entorsa luxatia, fractura).

Simptomele obisnuite sunt: durerea, tumefierea articulara, redoarea articulara, trepiet care determina impotenta functionala articulara, atrofia musculara, algoneuridistrofia, laxitatea articulara.

B. Sechelele articulare dupa traumatisme la distanta de articulatii

Imobilizarea articulara determina proces inflamator sinovial, insotit ulterior de hipertrofie sinoviala si de aderenta a sinoviei la cartiajul articular, acest din urma fenomen contribuind la redoarea articulara.

Imobilizarea prelungita duce la o nivelare a articulatiei cu un tesut fibrograsos care devine treptat fibros, blocand miscarea articulara. Daca remobilizarea articulara se face in timp util, se reuseste resorbtia tesutului proliferativ intraarticular, cu refacerea morfologiei normale sinoviale.

Imobilizarea articulara afecteaza si hrana cartilajului prin perturbarea calitatilor reologice ale lichidului sinovial. In timpul imobilizarii in aparatul gipsat (pozitia de imobilizare are din acest punct de vedere mare importanta) se creeaza o presiune crescuta si continua asupra cartilajului articular, impiedicandu-se astfel difuziunea normala a lichidului sinovial.

Aderentele capsuloligamentare, musculomusculare sau musculoosoase sunt urmarile periarticulare ale imobilizarii, contribuind la redoarea articulara. Uneori, aceste redori (mai ales la cot, metacarp si articulatiile metatarsofalangiene si interfalangiene) pot fi inversibile, dar din fericire majoritatea lor pot fi bine recuperate intr-o perioada de timp relativ scurta.

Sechelele articulare dupa traumatisme determina incongruente articulare, care, mai ales la articulatiile portante, dezvolta artroze. Refacerea operatorie a unei dezaxari osoase postfractura trebuie sa se faca precoce, pentru a preveni sechela tardiva care este artroza secundara si care, ea insasi, va trebui rezolvata operator, dar cu beneficiu functional destul de modest.

3.Clasificare

Daca luam in considerare alcatuirea extremitatii distale a humerusului din cele doua coloane cu directie divergenta in care se afla trohleea, se pot descrie mai precis si intelege mai bine fracturile paletei humerale asa cum le-a clasificat Brawner si Jupiter (1992):

I. Fracturi intraarticulare

1. Fracturi unicolumnare:

·       mediale: – inalte

                    – joase

·       laterale: – inalte

                   – joase

2. Fracturi bicolumnare:

·       tip T: – inalte

               – joase

·       tip J

·       tip H

·       tip Lambda

3. Fracturi ale capitulumului

4. Fracturi trohleare

II. Fracturi intracapsulare extraarticulare

1. Fracturi transcolumnare:

·       inalte: – extensie

–   flexie

–   abductie

–   adductie

·       joase: – extensie

               – flexie

III. Fracturi extracapsulare

1.     Epicondil medial

2.     Epicondil lateral

4. Fracturile articulare ale extremitatii distale a humerusului

4.1 Fracturile condilului extern la adult

Este mai frecventa decat a celui medial si se manifesta clinic prin durere si tumefactie localizata pe fata externa a cotului. Deseori se constata si o mobilitate anormala in valg a antebratului.

Vorbind de aceste fracturi unicolumnare, numite clasic „fracturi condiliene”, Milch sublinia importanta crestei trohleene laterale in asigurarea stabilitatii cotului dupa fractura unui condil.

Mecanismul de producere a fracturii este prin adductie sau abductie fortata a cotului. Fractura poate apare si in urma unui accident de circulatie, prin traumatism direct asupra cotului sau prin cadere pe mana cu cotul in extensie.

Milch clasifica fracturile condilului extern in:

–        tip I in care traiectul de fractura ajunge la nivelul santului dintre capitulum si troflee;

–        tip II in care traiectul de fractura intereseaza trohleea humerala.

Dupa clasificarea AO se disting:

1.fracturi ale condilului (cu traiectul de fractura chiar prin condil sau prin santul dintre capitulum si trohlee);

2.fractura trabstrohleana simpla;

3.fractura transtrohleana cominutiva.

Fragmentul condilian detasat este deplasat prin contactura cu epicondilieni, inapoi si in afara.

Examenul radiografic de fata evidentiaza traiectul de fractura si permite incadrarea fracturii in unul din cele doua tipuri dupa Milch.

Tratament:

In fractura fara deplasare sau cu deplasare minima se poate face tratament ortopedic (imobilizare gipsata cu cotul in flexie de 900si antebratul in supinatie). In fractura cu deplasare si in special in fractura de tip II este necesara reducerea sangeranda cu reconstituirea anatomica a suprafetei si osteosinteza cu doua suruburi.

Fractura condilului exterioara netratata sau insuficient tratata poate antrena o serie de complicatii redutabile: redoarea de cot, artroza secundara, colusul vicios, pseudoartroza.

4.2 Fractura condilului extern la copil

Leziunile condilului humeral lateral se intalnesc in mod obisnuit intre 3 – 14 ani. De fapt ele sunt cele mai comune fracturi ale epifizei distale humerale, reprezentand 16% din totalul acestora.

Fragmentul detasat cuprinde epicondilul, condilul si jumatatea exterioara a trohleei si se detaseaza inapoi si in sus, putand suferi si o miscare de rotatie pe axul sau vertical sau antero-posterior.

Clasificare:

Wadsworth descrie patru tipuri de condil humeral:

·       In fractura stabila tip I balamaua cartilaginoasa mediala este intacta, deplasarea condilului fiind maximum 2 mm. Cand din contra, balamaua cartilaginoasa mediala este rupta fractura de tip I este cu potential instabil, deplasarea condilului depasind 3 mm.

·       Fractura tip II apare in general la copii mari si este caracterizata prin detasarea completa a unui fragment voluminos din condil cu o deplasare minima determinand insa instabilitate articulara.

·       In fractura tip III fragmentul detasat sufera o deplasare importanta in plan frontal. Se produce in acelasi timp, o importanta deplasare rotatorie care face ca marginea mediala a fragmentului sa priveasca anterior.

·       Leziunea IV apar frecvent la baschetbalisti ca urmare a miscarilor repetate si brutale de extensie a cotului insotite de o fortare in valg.

Semne clinice:

Daca fractura este tip I singurul semn clinic este tumefactia.

In fractura tip II sau III se pot percepe crepitatii osoase si miscari de lateralitate in valg.

La examenul radiografic este foarte important sa se stabileasca daca trohleea humerala este intreaga sau afectata si daca exista sau nu subluxatie externa a ulnei.

Tratament:

In fractura tip I, etichetata ca fractura stabila, tratamentul este conservator si consta in imobilizare in aparat gipsat brahio-palmar cu cotul in flexie de 900 si antebratul in rotatie zero pentru 4 saptamani.

In fractura tip II, fractura instabila, este necesara reducerea deplasarii si mentinerea in pozitie corecta a epifizei pentru a asigura stabilitatea cotului suprafata articulara a paletei humerale. Stabilizarea reducerii se face cu brose Kirschner trecute percutan. In cele mai multe cazuri este necesara insa reducerea sangeranda si osteosinteza cu brose.

In fractura tip III singura solutie terapeutica in fata acestei leziuni este reducerea sangeranda si osteosinteza cu brose.

Leziunile de tip IV – tratamentul chirurgical este ridicat in aceste situatii in care sunt prezenti corpii liberi intraarticulara, iar clinic suferinta articulara persista in ciuda unei perioade de repaus articular. Arteriografia sau chiar artroscopia pot ajuta in stabilirea diagnosticului lezional.

Conner si Smith folosesc un surub cortical pentru osteosinteza. Mai tarziu, autorii au folosit un surub autotarodant pe care l-au numit „surub Glasgow”.

4.3 Fracturile supra si intercondiliene

Fracturile bicomunare, numite clasic (Cambell, Milch, Radin) fracturi supra si intercondiliene, reprezinta tipul cel mai comun de fracturi ale paletei humerale, dar in acelasi timip cel mai dificil de tratat.

Aceste fracturi sunt considerate practic ca fracturi specifice adultului.

Mecanism de producere

Fractura apare ca urmare a unui tratament direct asupra olecranului sau prin traumatism indirect prin cadere pe mana.

Deplasarile sunt adesori importante. Fragmentul diafizal patrunde ca un cui, intre cele doua fragmente epicondiliene, deplasandu-le lateral si inapoi.

Clasificare:

Cea mai cunoscuta este cea a lui Riseborough si Radin (1969) care descrie patru tipuri de fractura:

1.     fracturi fara deplasare intre capitulum si trohlee;

2.     fracturi cu deplasare in T sau Y separand cei doi condili intre ei si de diafiza humerala, fara rotatia condililor;

3.     fracturi cu deplasare in T sau Y cu rotatia condililor;

4.     fracturi cu comutatia severa a suprafetei condiliene si larga separare a celor doi condili.

Clasificarea AO a fracturilor reprezinta cel mai cuprinzator sistem bazat pe criteriul morfologic. Fracturile extremitatii distale a humerusului se clasifica astfel (Muller, Nazarian, Koch, Schatzker):

Tip A – fracturi extraarticulare;

Tip B – fracturi partial articulare;

Tip C – fracturi complet articulare;

Grupa A1 – fractura extraarticulara cu avulsie apofizara

Grupa A2 – fractura extraarticulara metafizara simpla

Grupa A3 – fractura extraarticulara metafizara cominutiva

Grupa B1 – fractura partial articulara lateral sagitala

Grupa B2 – fractura partial articulara medial sagitala

Grupa B3 – fractura partial articulara frontala

Grupa C1 – fractura articulara completa, metafizara simpla

Grupa C2 – fractura articulara completa, metafizara cominutiva

Grupa C3 – fractura articulara completa, cominutiva.

Tratament:

1.          Imobilizare gipsata. Are indicatie in fracturile supra si intercondiliene fara deplasare.

2.          Extensia continua pentru reducerea fragmentelor, cat si pentru a mentine reducerea dupa manipulare prin tractiune cu brosa transolecraniana.

3.          Mobilizarea precoce. Metoda este utilizata astazi la pacientii varstnici cu contraindicatii operatorii.

4.          Tratamentul chirurgical. Majoritatea fracturilor intraarticulare a extremitatii distale a humerusului sunt cel mai bine tratate prin reducere sangeranda si osteosinteza.

     In aprecierea rezultatelor de etapa si finale ale recuperarii functionale trebuie avut in vedere ca miscarile de flexie se recupereaza in general m-ai repede decat cele de extensie,dar rezultatul final nu poate fi apreciat m-ai curand de 6 luni de la operatie

     Miscarile de pronatie si supinatie sunt putin afectate si se recupereaza integral cu conditia mobilizarii precoce a cotului.

4.4 Fracturile condilului humeral

Fractura condilului (capitulum humeral) este pur intraarticulara produsa in general prin cadere pe mana cu cotul in extensie, astfel incat capul radial se loveste in portiunea anterioara, articulara, a coloanei laterale (condilul).

Bryan crede ca fractura tip.1 se produce atunci cand radiusul este in extensie pe humerus , iar fractura tip.2 cand cotul este in diferite grade de flexie.Predominanta fracturii la femei s-ar explica prin valgul fiziologic m-ai accentuat la acestea.

Cele mai multe fracturi sunt complete, asa cum le-a descris initial Hahn si Steinthal. Mai putin frecvente sunt fracturile interesand calota cartilaginoasa cu un strat subtire de tesut osos, cunoscute ca fracturi Kocher – Lorenz.

Morrey clasifica aceste fracturi in:

–        tipul I (Hahn – Steinthal);

–        tipul II (Kocher – Lorenz);

–        tipul III (fracturi cominutive).

Clinic, bolnavul, in general de varsta mijlocie, acuza dureri si tumefierea articulatiei cotului pe fata externa, ca intr-o fractura de cap radial. Miscarile de pronatie si supinatie sunt dureroase, iar miscarea de flexie este limitata de fragmentul deplasat anterior in foseta radiala .

Gradul de miscare al cotului este limitat. In fractura de tip I se produce un blocaj osos al flexiei, iar in fractura de tip II se produce blocajul extensiei.

Tratament.

Este o fractura relativ rara (1% din fracturile cotului).

Metodele de tratament includ reducerea ortopedica, excizia sau reinsertia fragmentului fracturat.

Excizia fragmentului este o operatie simpla, permite reluarea precoce a miscarii si evita posibilele complicatii ale pastrarii fragmentului (necroze sau pseudoartroze).

Fixarea fragmentului detasat poate fi fixat cu un surub introdus de pe fata laterala a condilului humeral pana in capitulum, astfel incat articular sa nu fie perforat.

Pentru a obtine un rezultat functional bun este necesar ca mobilizarea cotului sa inceapa dupa 3 saptamani. Atunci cand fractura condilului se asociaza cu fractura capului radial, se recomanda osteosinteza condilului si rezectia capului radial.

4.5 Fractura diacondiliana (Kocher)

Wadaworth (1982) si Denischi (1988) apreciaza ca fractura se produce in urma unui traumatism direct pe regiunea olecraniana, actiunea aparatului traumatic transmitandu-se la epifiza distala humerala.

Fractura diacondiliana este rara la adult. Ea poate fi clasificata dupa mecanismul de producere:

–        tipul I – fracturi prin extensie in care fragmentul detasat se deplaseaza posterior;

–        tipul II – fracturi prin extensie in care fragmentul detasat aluneca anterior.

Prin aceste mecanisme se detaseaza suprafata articulara capitulo-trohleana, traiectul de fractura fiind situat sub cei doi epicondili si avand o directie transversala.

Tratament.

In formele fara deplasare sau cu deplasare minima se face tratament conservator: aparat gipsat pentru 2 – 3 saptamani urmat de mobilizarea activa a cotului.

Tratamentul chirurgical isi propune sa restaureze suprafata articulara a paletei humerale si congruenta articulatiei humero-cubitale nefiind urmata intotdeauna de rezultate multumitoare. Din aceasta cauza se prefera ablatia fragmentului urmata de mobilizarea precoce a cotului.

5. Fracturi articulare ale extremitatii proximale ale oaselor antebratului

5.1 Fractura olecranului

Pozitia subcutanata a olecranului il face foarte vulnerabil la traume directe. Traiectul de fractura poate sa fie variat in olecran, cadere pe mana cu cotul in flexie sau in extensie, traumatism  prin inalta energie in care fracturi de olecran i se asociaza fractura capului radial sau luxatia de cot.

Deplasarea fragmentului proximal prin contractura tricepsului este posibil datorita ruperii complexului fibrotendinos si periostic de pe fetele laterale ale olecranului si ulnei.

La nivelul bazei sau corpului olecranului sunt fracturi intraarticulare. La nivelul varfului olecranului sunt fracturi extraarticulare.

Clasificare.

Tipul I – fracturi fara deplasare; pot fi fracturi simple sau cominutive si necesita o imobilizare gipsata de 3 saptamani.

Tipul II – fracturi cu deplasare stabile. Traiectul de fractura transversal sau oblic detaseaza un fragment olecranian interesand sub 50% din cavitatea sigmoida a ulnei. Acest tip de fractura poate fi stabilizat prin osteosinteza cu surub de spongie, oblic, bicortical, prin hobanaj sau prin osteosinteza cu placa mulata cu eventualele suruburi de fixare interfragmentare.

Imobilizarea se face pe o atela gipsata, pe o perioada de 7 – 10 zile, dupa care se incepe recuperarea functionala.

Tipul III – fracturi cu deplasare, instabile, pot fi simple, interesand aproape tot olecranul sau cominutive.

Acest ultim tip de fracturi se stabilizeaza prin osteosinteza cu placa mulata cu eventualele suruburi de fixare interfragmentare.

Clinic imposibilitatea extensiei cotra gravitatiei este cel m-ai valoros semn care indica intreruperea aparatul extensor si are consecinte in plan terapeutic.

La varstnici, in special in fracturile cominutive, din cauza osteoporozei este greu de realizat o osteosinteza stabila si din aceasta cauza marii autori (Brawner si Ferlic – 1990) recomanda ablatia fragmentelor osoase si reinsertia tricepsului.

Dupa ablatie este permisa miscarea activa precoce a cotului, dar trebuie evitata flexia peste 900.

5.2 Fractura capului radial

Mecanism de producere.

Fracturile capului radial sunt mai frecvente la femei in grupa de varsta 20 – 40 ani si se produc cel mai adesea prin mecanism indirect, prin cadere pe mana, cu cotul in extensie si antebratul in pronatie. Abductia fortata a cotului poate determina fractura capului radial.

Clasificare.

In clasificarea lui Masson exista trei tipuri de fracturi:

–        tipul I – fractura marginala fara deplasare;

–        tipul II – fractura marginala cu deplasare;

–        tipul III – fractura cominutiva a intregului cap.

La aceste tipuri de fracturi s-au mai adaugat ulterior si tipul IV – fractura asociata cu luxatia cotului.

Clinic bolnavul acuza dureri de intensitate variabila pe fata externa a cotului accentuate in timpul miscarilor de prono-supinatie.Antebratul este in semiflectie iar pe fata externa a articulatiei se constata o tumefiere moderata.

Tratament.

Fracturile capului radial fara deplasare sau cu minima deplasare beneficiaza de mobilizarea precoce a cotului si a antebratului, fracturile fiind stabile. Se reuseste astfel scurtarea perioadei de recuperare si ameliorarea mobilitatii cotului. Cei mai multi pacienti obtin dupa 2 – 3 luni un rezultat functional bun.

In fracturile cu deplasare de tip II fara leziuni osoase asociate sau de parti moi se recomanda reducerea sangeranda si fixarea fragmentului deplasat.

Fixarea provizorie se face cu doua brose Kirschner. Osteosinteza definitiva se face cu 1 – 2 minisuruburi AO sau cu suruburi tip Herbert, realizandu-se o compresiune moderata in focar.

Este recomandabil ca dupa sutura capsulei sa se faca miscari pasive de pronosupinatie.

Exista si posibilitatea rezectiei capului radial.

Daca osteosinteza fragmentului fracturat nu este posibila sunt si alte optiuni: daca fragemntul fracturat este mai mic de 1/3 din suprafata capului radial se poate proceda la ablatia lui. Alta optiune este inlocuirea capului radial cu o proteza siliconica si repararea ligamentului medial complex al cotului.

Fracturile cominutive de cap radial. Rezectia capului radial reprezinta cel mai obisnuit procedeu pentru aceste fracturi cominutive.

Atunci cand fractura cominutiva este insotita de leziuni ale articulatiei radio-ulnare distale sau ale ligamentului colateral medial al cotului este preferabila rezectia cu inlocuirea capului rezecat cu o proteza siliconica. Capul radial fiind intraarticular, participa atat la miscarea de flexie – extensie, cat si la cea de rotatie a antebratului. De aceea, restaurarea anatomica si mobilizarea precoce reprezinta obiectivul principal.

6. Fractura apofizei coronoide

Mecanism de producere.

Fractura apare in special la adulti si se produce prin diverse mecanisme:

–        caderea pe mana cu antebratul in semiflexie; apofiza coronoida se fractureaza prin lovire de catre trohleea humerala; daca actiunea aparatului traumatic continua, se rupe ligamentul colateral medial, capsula articulara si se produce luxatia posterioara de cot;

–        varful coronoidului se poate rupe printr-o miscare fortata de flexie in urma conflictului dintre acesta si foseta coronoida. Varful procesului coronoid este intraarticular si de aceea fractura acesteia poate determina aparitia de corpi liberi in articulatie.

–        Traumatism violent pe fata posterioara a cotului.

Clasificare.

Regan si Morrey au facut o clasificare in functie de nivelul traiectului de fractura si au propus totodata si solutii terapeutice in functie de tipul fracturii:

–        tipul I – fracturarea varfului coronoidei, care afecteaza stabilitatea cotului;

–        tipul II – fractura afecteaza 50% din coronoida si poate afecta stabilitatea cotului;

–        tipul III – fractura este situata la baza coronoidei si afecteaza constant stabilitatea articulatiei.

     Clinic , bolnavul acuza dureri pe fata anterioara a cotului unde este prezenta o echimoza si o tumefactie importanta.Antebratul este intr-un valg m-ai accentuat fata de cotul sanatos datorita actiunii dominante a bicepsului fata de brahialul anterior lipsit de insertie . Miscarea de flexie activa este foarte dureroasa iar flexia pasiva pote fi uneori blocata de un fragment coracoidian deplasat.

Tratament.

Fracturile de tip I se trateaza conservator prin imobilizarea cotului la 900 pentru 10 – 12 zile.

Fracturile de tip II. In fracturile complete, dar cu cotul stabil, se aplica un aparat gipsat brahiopalmar cu antebratul in pozitie de supinatie. Cand fragmentul fracturat este deplasat, cotul trebuie imobilizat intr-o flexie mai accentuata.

Daca articulatia este instabila, Regan si Morrey recomanda osteosinteza fragmentului cu mobilizarea precoce a articulatiei.

In fracturile de tip III se impune reducerea sangeranda si osteosinteza deoarece intotdeauna in aceste situatii cotul este instabil.

In situatiile cu cominutie severa, trebuie incercata stabilizarea fragmentelor cu fire de sutura neresorbabile asociate cu distractie pentru a neutraliza fortele de presiune.

7. Operatii pentru mobilizarea cotului

Cotul este o articulatie la care mobilitatea este elementul principal, iar forta cel secundar.

Operatiile care duc la mobilizarea cotului se pot clasifica in:

1.     rezectii osoase;

2.     rezectia artroplastica cu interpozitie;

3.     protezarea cotului;

4.     alte operatii mobilizatoare.

Rezectia artroplastica cu interpozitie are indicatii in anchilozele ososase de natura infectioasa sau inflamatorie si posttraumatice.

Protezarea cotului.

a)                  Artroplastia capului radial are urmatoarele indicatii: dureri articulare si scaderea gradului de miscare, secundare incongruentei articulare; distructii ale capului radial; inlocuirea dupa leziuni posttraumatice; inlocuirea primara dupa rezectia capului pentru fractura.

b)                  Morrey stabileste ca artroplastia cu proteza totala este indicata in urmatoarele situatii: durerea care afecteaza activitatea zilnica a pacientului; instabilitatea de cot cu disfunctionalitati ca in artroza posttraumatica; anchiloza de cot datorita unor leziuni inflamatorii sau datorita artrozei posttraumatice.

Alte operatii mobilizatoare:

a)                   Artrolizele. Indicatia principala o constituie contractul in flexie cu o pierdere a extensiei de cel putin 450 si conservarea suprafetei articulare.

b)                   Capsulotomia sau capsulectomia anterioara cu indicatii in redorile in flexie cu retractie capsulara.

c)                   Rezectii osoase paraarticulare in cazul corpilor osteocartilagieni, intraarticulari rezultati in urma traumatismelor.

Artrodeza de cot. Este indicata pacientilor care au o artroza posttraumatica dureroas, dupa artroplastia de cot esuata sau dupa distrugeri articulare prin plagi impuscate.

Artroscopia este indicata in extragerea corpilor liberi intraarticulari; sectionarea aderentelor intraarticulare rezultate dupa traumatisme sau interventii chirurgicale anterioare; cot dureros de cauze obscure; tratamentul osteocondritei disecante si condromalciei de cap radial si capitul humeral; excizie de osteofite de la nivelul olecranului; sinevectomia partiala

Partea III

CAZURI

Material și metode

3.1. Subiecții si organizarea cercetarii

            Lucrarea de față este un studiu privind evaluarea eficienței tratamentului prin kinetoterapie si balneokinetoterapie în reeducarea membrului superior dupa fractura de cot și a recuperării funcționale cât mai eficiente și mai rapide.

            Scopul studiului este de a obține o recuperare complexa, funcțională și cât mai rapida a pacienților cu fractură de cot, rezolvată sau nu chirurgical.

            Acest studiu s-a efectuat pe un esantion având un efectiv de 20 persoane, diagnosticați cu fractura de condil humeral extern, fractură de olecran, fracturi ale capului radial, redori sau sechele postfractură, dintre care un procent mai mare ca număr au fost cazurile în care persoanele implicate erau de sex feminin, iar ceilalți de sex masculin, respectiv 13 persoane de sex feminin și 7 persoane de sex masculin.

            Aceste persoane provin din diferite localitati, atât rural cât si urban, aparținând diferitelor clase sociale, între ei aflându-se atât pacienți din partea intelectualilor, cât si din alte nivele sociale.

            Pacientii au fost repartizati pe 2 loturi:

            Lotul A: cuprinde pacienții care vor beneficia de HKT și terapie fizicala kinetica-KT la sală.           

 Lotul B: cuprinde pacientii care vor beneficia doar de terapie fizicala kinetica.

            Urmatoarele aspecte privind starea generală a pacienților din ambele loturi sunt caracteristice dupa imobilizare:

        Prezența durerii

        Impotența funcționala

        Modificări secundare privind consolidarea osoasă și cicatricială.

În tabelele de mai jos am luat în evidență pacienții conform locului unde au efectuat recuperarea.

3.2. Metode de cercetare

2.2.1. Observarea științifică

Această metodă de cercetare constă într-o observație planificată, atentă și sistematică pe baza unui program de sarcini precise. Rezultatele ei se înregistreaza în timpul observarii fără ca cel în cauza sa știe și fără să se intervină în desfasurarea evenimentelor.

Ea este fundamentată teoretico-științific, executată sistematic, analitic dupa reguli precise. În decursul cercetarii se pot repeta și verifica observațiile.

Tabel 1. Tabel de observație 1 – Lot pacienți A

Tabel 2. Tabel de observație 2 – Lot pacienți B

3.2.2. Metoda testelor

Testul este un instrument de măsurare, o probă științifică de apreciere obiectivă a unor fenomene, atitudini individuale, deprinderi motrice.

Măsurarea determină cantitatea, dar concomitent și calitatea actului investigat prin atribuirea valorilor cantitative acestora.

Testele folosite pentru evaluarea funcțională a segmentelor afectate au fost cele standardizate:

a) Testarea amplitudinii articulare: goniometria

Reprezintă metoda clinica manuala de măsurare a amplitudinii de mișcare activă și pasivă a articulațiilor.

Cotul are mobilitate într-un singur plan în jurul unui singur ax de miscare Miscarile sunt în plan sagital si în jurul axului frontal – reprezentate de flexie si extensie; axul miscarii trece prin mijlocul trohleei si capitulului humeral.

Articulatia cotului: flexie activă: 0-150°

extensie activă: 0-5°.

Poziția subiectului: stând sau așezat, cu membrul superior pe lânga trunchi.

Pozitia (0) – cotul în extensie maxima

-antebratul si mâna în supinatie

În anumite situatii se recurge la o poziție preferențială care permite kinetoterapeutului evaluarea mai putin dureroasa.

Goniometrul (figura 10) se plasează astfel:

– axul – pe proiecția cutanată a axului biomecanic al cotului

– brațul fix – paralel cu linia mediană a humerusului ( brațului cu vârful orientat spre articulația umărului).

– brațul mobil – paralel cu radiusul și urmează stiloida radială în flexia și extensia antebratului pe brat.

Flexia – constă în apropierea feței anterioare a antebrațului de fața anterioara a brațului, mișcarea activă progresează de la 0 la 150° și crește la 160, când flexia este pasivă.

Extensia – este mișcarea inversa flexiei și constă în îndepartarea feței anterioare a antebrațului de fața anterioară a brațului; este practic revenirea din flexie la pozitia "0". Se observă că la nivelul cotului practic nu există extensie doar în cazuri de hiperlaxitate articulară, în care putem depista valori de 5 – 10º, mai ales la femei, copii și gimnaști.

b)Testarea musculară manuală (Tabel 3)

c)Testul global de independenta functionala ( G.I.F. ) modificat cu scopul de a testa functiile în care participa MS afectat (Tabel 4)

Interpretarea evaluării (notarea performanțelor)

Independența – nu este necesar nici un ajutor din partea unei persoane

7 – independența completă – activitatea este efectuată în siguranțaă și în timp rezonabil fără instrumente și persoane ajutatoare.

6 – independența modificată – activitatea necesită dispozitive ajutatoare și sau mai mult decât timpul rezonabil și/sau nu este efectuată în deplina siguranta.

Dependența – necesită uneori supraveghere sau ajutor fizic.

5 – necesită supraveghere sau pregătire – nu este necesar ajutor fizic doar îndrumare verbală, încurajarea sau aranjarea obiectelor.

4 – asistența minimă – subiectul necesita mai mult decât atingere pentru ajutor si consuma mai mult de 75% din efortul necesar în activitate

3 – asistența medie – subiectul necesită mai mult decât atingere și consumă între 50-75% din efortul necesar în activitatea respectiva.

Dependenta completa

2 – asistență maximă – subiectul consuma 25-50% din efortul necesar în activitate

1 – ajutor total – subiectul consuma 25% din efortul necesar în activitate.

Se ia în considerare punctele obtinute maxime posibile. in efortul necesar în activitate.

Scor total maxim: 42

d) Testul Denise Rouques pentru gesturi fundamentale pentru mâna la nivelul membrului superior afectat

Am folosit acest test considerând ca membrul superior afectat la nivelul articulației intermediare (cot) modifică funcționalitatea într-o masură oarecare și la nivelul extremității distale. (Tabel 5)

3.3.Tratamentul general al cotului

3.3.1. Tratamentul ortopedic si chirurgical

Acest tratament este realizat de colectivul de medici specialisti. În tratamentul fracturilor ce afecteaza componentele articulatiei cotului, trebuie sa se tina cont de câteva principii de baza si anume:

• Refacerea anatomica a suprafetelor articulare;

• Imobilizarea pe perioada cât mai scurta în aparat gipsat, în pozitii cât mai apropiate de functional;

• Realizarea unei osteosinteze ferme în cazul interventiilor chirurgicale;

• Începerea precoce a unui program de recuperare functionala a cotului si ale articulatiilor sub- si supraiacente)

Tratamentul fracturilor supracondiliene este dificil.

Fracturile fara deplasare beneficiaza de imobilizare în aparat gipsat timp de 3-4 saptamâni.

Reducerea ortopedica a fracturilor cu deplasare trebuie facuta initial, dar manevrele externe reusesc rareori sa reduca perfect focarul de fractura. Pe de alta parte, mentinerea unei contentii fixe este dificila si se poate complica cu compresiuni vasculare.

Judet propune fixarea focarului de fractura prin brose, trecute percutan. Metoda da o buna stabilitate în sens antero- posterior, dar nu permite mentinerea reducerii decalajului între fragmente.

Bascularea si translatia, ca si decalajul din focarul de fractura pot fi rezolvate prin extensie continua (Leveut si Godard). Tractiunea principala se aplica în axul antebratului. La aceasta se poate asocia o tractiune accesorie în axul antebratului. Deci acestea provoaca cu timpul greutati în recuperare.

Nereducerea focarului de fractura prin metode ortopedice necesita reducerea pe cale sângerânda si realizarea unei osteosinteze ferme, ce permite începerea precoce a recuperarii functionale. Deplasarea antero-inferioara a fragmentului diafizar, în fracturile supracondiliene poate duce la lezarea arterei humerale. În prima faza se încearca reducerea ortopedica. În caz ca tulburarile vasculare persista sau se accentueaza, se practica abordul chirurgical al pachetului vasculo-nervos brahial.

În cazul fracturilor olecraniene fara deplasare, se face o simpla imobilizare în esarfa, iar în cazul celor cu deplasare se va interveni chirurgical. La adulti, în cazul fracturilor fara deplasare se executa o imobilizare pe atela gipsata, situata posterior, ce cuprinde fata posterioara a bratului si antebratului pâna la articulatia metacarpofalangiana. Durata imobilizarii este de aproximativ 3-4 saptamâni.

Miscarile degetelor vor fi reluate imediat. În cazul când deplasarea nu poate fi redusa ortopedic, singura solutie ramâne interventia chirurgicala – osteosinteza.

Osteosinteza se poate efectua cu:

• Sârme;

• suruburi;

• Brose.

Unii autori recomanda interventie chirurgicala totdeauna când deplasarea fragmentelor fracturate depaseste distanta de 3 mm.

Tratamentul urmareste sa restabileasca integral forta de extensie a tricepsului si amplitudinea miscarii cotului. Tratamentul chirurgical se face la 7-14 zile de la accident, atunci, când edemul si hemartroza cedeaza, iar tegumentele nu prezinta nici o leziune.

Important dupa reducere este controlul traiectului de fractura care nu trebuie sa permita nici o denivelare, deoarece o neregularitate cât de mica va avea repercursiuni asupra functiei articulatiei cotului, în sensul ca va limita miscarea de flexie-extensie. Osteosinteza va trebui efectuata prin urmatoarele procedee:

• Sutura cu fir metalic;

• Hemicerclajul cu sârma;

• Osteosinteza cu suruburi.

Olecranectomia

Se preactica în fracturile cominutive, când practic nu se poate efectua osteosinteza, având avantajul de a reda imediat functia cotului.

Fracturile de cap radial incomplete sau complete, fara deplasare sau cu deplasare mica, beneficiaza de tratament ortopedic. Se practica imobilizarea gipsata timp de 7-10 zile, urmata de reluarea progresiva a miscarilor si tratament de recuperare functionala.

Celelalte fracturi de cap radial beneficiaza de tratament chirurgical: extirparea fragmentelor osoase sau rezectia modelanta a capului radial. Ca si material de osteosinteza sunt folosite suruburile si brosele.

Firica, în 1980, propune o tehnica de osteosinteza a fracturilor de cap radial, folosind ca material de osteosinteza brose Kirschner, trecute transcutan. Sommelet, în 1974, propune înlocuirea capului radial lezat cu o proteza de vitaliu. În fracturile de col radial de gradul I si II, Judet, tratamentul de electie este cel ortopedic. În celelalte doua tipuri de fracturi, tratamentul chirurgical este cel indicat, rezectia capului radial, dând rezltate functionale mai bune, decât psteosinteza metalica.

3.3.2. Tratamentul prin acțiunea factorilor folosiți de medicina fizică

3.3.2.a.Kinetoterapia

Kinetoterapia este cel mai important "mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare, care folosește un sistem de exerciții fizice cu acțiune asupra întregului organism". Eficienta kinetoterapeutica depinde de:

• Cooperarea bolnavului;

• O buna relaxare a musculaturii;

• Conditii optime pentru actiunea functionala a segmentelor afectate sau a întregului corp;

• Evitarea instalarii durerii;

• Urmarirea efectelor maxime asupra: sistemului cardiovascular, sistemului respirator, sistemului digestiv, sistemului nervos, proceselor metabolice, aparatului locomotor.

Kinetoterapia îsi gaseste largi aplicatii în toate cele 4 compartimente majore ale reabilitatii, fiind indispensabila recuperarii medicale si readaptarii psihice, nelipsind din spectrul readaptarii profesionale si readaptarii sociale. În raport cu momentul aplicarii celorlalte mijloace ale tratamentului complex, kinetoterapia cuprinde:

• Kinetoterapia sechelelor postraumatice nechirurgicale;

• Kinetoterapia preoperatorie;

• Kinetoterapia postoperatorie.

În toate situatiile, obiectivele kinetoterapiei sunt aceleasi: ameliorarea capacitatii de miscare globala, ameliorarea functionala segmentara, stimularea starii psihice.

Dintre tehnicile si metodele utilizate în kinetoterapie, am implementat în cazul pacientilor care au participat la acest studiu în vederea recuperarii articulatiei cotului :

• Tehnici anakinetice- posturari;

• Tehnici active libere ;

• Tehnici de facilitare neuroproprioceptive,

• Tehnici de hidrokinetoterapie ;

• Procedee fizicale ajutatoare.

Tehnici de facilitare musculara neuroproprioceptiva

Tehnicile FNP Fundamentale (de bază)

Acestea se executa cu sau fără cooperarea pacientului.

Prizele mâinilor. Reprezintă presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu pielea. Masele musculare, tendoanele, articulatiile care intra în schema de miscare se considera mecanisme facilitatoare. Alt mecanism de facilitare poate fi si temperatura mâinii: rece, potrivita, calda.

Spre exemplu, într-un deficit de flexie al cotului, o presiune a mâinii kinetoterapeutului pe biceps creste imediat capacitatea subiectului de a flecta bratul.

Priza mâinilor kinetoterapeutului trebuie sa fie "ferma", dar sa nu produca durere. Ea se face asupra elementelor musculotendoarticulare care executa miscarea, dar nu trebuie sa jeneze amplitudinea completa de miscare La priza pentru un exercitiu nu se trece peste doua articulatii si se fixeaza umarul.

. Comenzile si comunicarea. Acestea reprezinta relatia senzoriala dintre kinetoterapeut si pacient. Vocea, tonul, cuvintele pronuntate de catre kinetoterapeut au un mare rol în calitatea raspunsului. Teoretic dar si practic: – comenzile ferme, puternice sunt stimulente pentru o actiune intensa. – comenzile blânde sunt favorabile situatiilor în care miscarea produce durere. Important este însa întelegerea cât mai completa a psihologiei pacientului, pentru a utiliza si alterna comenzile cele mai adecvate momentului.

Textul comenzilor trebuie sa fie scurt si clar: "tine!", "împinge!", "relaxeaza!", etc.

Rezistenta maximala. Miscarea executata contra unei rezistente maximale de moment, care permite totusi executarea ei, determina o crestere importanta a fortei musculare. Miscarea se va desfasura lent, fara sacade. Notiunea de "maximala" se raporteaza la forta actuala a pacientului (deci dozarea va fi individualizata), rezistenta maximala determina o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice din cadrul schemei de miscare spre grupele mai slabe.

Miscarile de compensare. Acestea au de fapt rolul de a reduce sau a evita oboseala determinata de repetitiile unei miscari contra rezistentei. Aceasta se realizeaza prin trecerea de la o tehnica FNP la o alta, apoi la o a treia sau prin reîntoarcerea la prima. Aceste schimbari în combinatiile diferitelor miscari vor permite pacientului sa execute antrenamentul pe o perioada mai lunga de timp, crescând mai repede forta musculara. Trecerile de la o tehnica la alta, reprezinta "miscarile de compensare", de cunoastere, de antrenare, de executie.

Tehnici FNP cu caracter general

Inversare lenta (IL) si inversare lenta cu opunere (ILO). Inversarea lenta reprezinta contractii concentrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de miscare, fara pauze între inversari. Treptat se introduce si se creste rezistenta aplicata miscarilor, dar având grija ca miscarea sa se poata executa pe toata amplitudinea si în acelasi timp sa fie suficient de intensa ca sa recruteze un numar maxim de motoneuroni. Daca în jurul unei articulatii exista un dezechilibru muscular, rezistenta se va aplica la început pentru muschii mai puternici, caci în acest fel se determina un efect facilitator pe antagonistii slabi. Inversarea lenta cu opunere este o varianta a tehnicii IL în care se introduce gradat contractia izometrica la sfârsitul amplitudinii miscarii. Ratiunea tehnicii IL se bazeaza pe legea "inductiei succesive" a lui Sherrington: "o miscare este facilitata de contractia imediat precedenta antagonistului ei". Explicatia acestei afirmatii este neclara. Posibil ca odata cu contractia concentrica (deci scurtarea muschiului), "strech-reflexul" sa domine treptat si, deci, aferenta spre centrii de la fusul muscular sa scada. Rezistenta la miscare, ce se aplica determina o influenta inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistului (muschiul care se contracta), dar faciliteaza prin actiune reciproca antagonistul. La aceasta se adauga si actiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de alta parte, acesta fiind întins în timpul contractiei agonistului, se va facilita antagonic (prin reflexul miotatic). În acest fel, inversarea miscarii gaseste muschii (antagonistii de mai sus) pregatiti, facilitati pentru a promova o contractie puternica, etc.

ILO datorata izometriei de la sfârsitul miscarii, declanseaza recrutarea de motoneuroni gama în mai mare masura decât în contractia izotonica si deci, fusul muscular va fi mai putin inactiv ca în cazul IL. Aferenta fusului va continua sa trimita influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, desi apare reflexul Golgi, ca si activizarea celulelor Renshow, încercând sa blocheze efectul facilitator. În concluzie se poate constata ca IL (cu contractie izotonica) inhiba contractia agonistului spre sfârsitul miscarii, dar pregateste antagonistul, în timp ce ILO ( cu contractie izometrica) mareste forta de contactie agonista. Repetarea IL si ILO va duce în final la facilitarea musculaturii în ambele directii de miscare.

Inversarea agonistica (IA). Aceasta este o tehnica care utilizeaza atât contractia concentrica, cât si pe cea excentrica pe o anumita schema de miscare, de flexie sau extensie, spre exemplu. Se executa una din aceste miscari (izotonice) pe tota amplitudinea, contra unei rezistente tolerate. La amplitudinea maxima se face o miscare de revenire pe o distanta mica, tot cu o rezistenta, apoi din nou miscarea initiala, pâna la capat si se repeta. Deci vom avea o secventa ritmica de contractie excentrica, apoi concentrica, apoi excentrica, etc. a aceluias grup muscular. Pentru o mai mare eficienta, inversarea agonistica va mari treptat amplitudinea pe care se executa contractiile excentrice-concentrice. Bazele neurofiziologice ale tehnicii IA se refera la efectul contractiei excentrice, care promoveaza întindere exrafusala si pe cea intrafusala, ceea ce mareste influxul aferentelor fusale. Aceasta este valabil pentru muschii cu predominenta fazica. La muschii extensori posturali (tonici), contractia excentrica este dificil de realizat în alta zona decât cea alungita, ceea ce va declansa impulsuri în aferentele secundare ale fusului si deci, influente inhibitorii musculare. Toate cele cinci tehnici descrise (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utilizate în orice stadiu al controlului motor.

Tehnicile FNP Specifice

Acestea necesita cooperarea bolnavului si eforturile sale voluntare.

a) Tehnici pentru promovarea mobilitatii

S-a vazut ca imposibilitatea promovarii mobilitatii (de cauza musculara) este determinata ori de hipertonie, ori de hipotonia muschiului. În momentul când miscarea activa devine posibila, se începe aplicarea unei usoare rezistente, pentru ca progresiv sa se treaca spre tehnica de inversare lenta (IL). Pozitionarea pacientului este de mare importanta.

Miscarea activa de relaxare-opunere (MARO).

Aceasta se aplica în cazurile cu hipotonii musculare care nu permit miscarea pe o directie. Pe directia musculaturii slabe, în zona medie spre scurtata, se executa o contractie izometrica (mâna kinetoterapeutului face contrarezistenta). Când se simte ca aceasta contractie a ajuns maxima, se solicita pacientului o relaxare brusca, iar kinetoterapeutul executa rapid o miscare spre zona alungita a musculaturii slabe, aplicând câteva întinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala, pacientul revine activ la pozitia cea mai scurtata, terapeutul ajutând, urmarind sau chiar aplicând o usoara rezistenta acestei miscari, în functie de capacitatea functionala a musculaturii respective. Explicatia neurofiziologica se bazeaza pe fenomenul de coactivare (facilitare simultana a motoneuronilor alfa si gama), când contractia izometrica se executa în zona scurtata. Motoneuronul static gama este activat în mod deosebit de contractia izometrica, ceea ce reduce slabirea fibrelor fusale care s-ar produce daca scurtarea este pasiva.

În etapa de alungire rapida, aferenta primara a fusurilor determina a facilitare autogenica.

Relaxare- opunere (RO).

Aceasta este o tehnica pur izometrica, utilizata când amplitudinea unei miscari este limitata de contractura musculara. Este deosebit de indicata, când durerea este cauza limitarii miscarii sau, eventual, se asociaza contracturii-retracturii musculare. Tehnica mai este denumita "tine-relaxeaza", caci comanda data pacientului este "tine, nu ma lasa sa-ti misc!" În punctul de limitare a miscarii se executa o contractie izometrica (prin blocare de catre kinetoterapeut), care treptat se maximalizeaza, apoi la comanda se face o relaxare lenta. Odata relaxarea facuta, pacientul în mod acitv va încerca sa treaca de punctul initial de limitare a miscarii (contractie izotonica a antagonistului muschiului de întins). Se va ajunge la nou nivel de limitare, unde se va aplica o noua contractie izometrica, contrata de terapeut, pâna când nu se mai obtine nimic în sedinta respectiva. Daca forta musculara este prea slaba pentru a permite miscarea în directia blocata, dupa efectuarea izometriei, terapeutul va executa miscarea pasiva.

Tehnica RO are doua variante:

– RO antagonista, în care se face izometria muschiului retracturat. De exemplu extensia cotului este limitata: se flecteaza cotul (deci pozitia antagonica a miscarii limitate), se comanda pacientului: "Ține!" pentru a se executa izometria, kinetoterapeutul încercând sa-i extinda cotul: urmeaza relaxarea lenta si miscarea activa de extensie a cotului;

– RO agonista, în care se face izometria agonistului muschiului care face extensia (tricepsul): la punctul de extensie maxim posibila, se face izometria, comandând: "Împinge!", terapeutul opunându-se, urmeaza relaxarea, apoi miscarea activa de extensie în continuare.

Tehnica RO poate fi completata cu ILO, care este mai complexa. Explicatia neurofiziologica a tehnicii RO se bazeaza pe urmatoarele fapte de observatie:

– cu cât durata de aplicare a contractiei antagonistului miscarii blocate este mai mare si repetarile acesteia într-o sedinta mai numeroase, cu atât apare mai repede oboseala unitatilor motorii la placa neuromotorie si tensiunea muschiului scade;

– excitarea circuitului Golgi, determina impulsuri inhibitorii autogene, ca si descarcarile celulelor Renshow, scazând activitatea motoneuronilor alfa;

– rolul centrilor superiori este important când se solicita relaxarea;

– aplicarea RO agonista determina un efect de inhibitie reciproca pentru antagonist.

Stabilizarea ritmica (SR).

Aceasta este utilizata tot pentru cresterea mobilitatii, mai ales în cazul reducerii acesteia datorita durerii sau redorilor post imobilizare gipsata. Tehnica are la baza tot izometria. Se executa simultan (apoi alternativ) contractii izometrice si pe agonisti si pe antagonisti (contractie). Între contractia agonistului si cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Forta de contractie izometrica se creste progresiv în cadrul secventei. Dupa atingerea maximului de contractie, se comanda relaxare lenta. Comanda verbala este: "Ține, nu ma lasa sa-ti misc!" SR este o tehnica foarte eficienta pentru cresterea mobilitatii, dar cere o mare dexteritate din partea kinetoterapeutului sa realizeze contractia si din partea pacientului o întelegere perfecta. Substratul tehnicii este acelasi ca la RC si RO.

b) Tehnici pentru promovarea stabilitatii

Izometria alternanta (IzA)

Reprezinta contractii izometrice alternative pe agonisti si pe antagonisti fara sa se schimbe pozitia segmentului. Se poate excuta în toate punctele arcului de miscare si pe toate directiile de miscare articulara.

Explicatia neurofiziologica:-receptorii articulari din jurul suprafetelor articulare au rol hotarâtor în obtinerea stabilitatii posturale.

3.3.2.b. Procedee fizicale ajutatoare

Kinetoterapia este ajutata de o serie de procedee fizicale, care au rol sa creasca elasticitatea tisulara, sa reduca contractiile si retracturile, utilizeaza ca metode: miscarea, caldura, curentul electric, climatul, masajul si apa. Aceste procedee fizicale sunt:

a) Termoterapia locala poate fi:

– calda – împachetari cu parafina;

-bai termale globale ,segmentare;

– rece- masaj cu gheata;

– afuziuni.

b) Electroterapia prin:

• Ultrasunete- se aplica de obicei în jur de 1-1,5W (cm²- la aceste doze se evita proeminentele orale), cu efect benefic pe tendonul si zona muschi- tendon al brahialului anterior si tricepsului. Datorita insertiei foarte "în scurt" imediat dupa cot a brahialului anterior, o retractie a acestuia de doar 1cm, antreneaza o pierdere de elasticitate a cotului. Retractura tricepsului blocheaza flexia. Atât unul cât si celalalt reprezinta sedii de electii pentru miozita calcara, element important în redoarea articulara.

• Curentii de medie frecventa, sub forma interferentiala sau nu, utilizându-se formele excitoconductoare.

c) Masajul – pe insertia tendonului, facut cu buna tehnicitate, mai ales sub forma frictiunilor sau masajul profund, cu vârful degetelor dupa tehnica Cyriax. Mare atentie trebuie acordata masajului articular si periarticular, deoarece facut incorect, genereaza calcifieri periarticulare. Masajul bratului si antebratului ramâne foarte util. Masajul relaxeaza, fortifica muschii si îi ajuta sa-si refaca elasticitatea si tonusul. Influenteaza circulatia si hranirea mai buna a regiunii respective. Aplicat la copii însa sau la locul fracturii la adulti, poate determina hipertrofierea calusului.

d) Gimnastica Moberg

Face parte din metodologia specifica recuperarii ce se aplica în tratamentul traumatismelor la nivelul membrului superior în cazul nostru la articulatii, mai exact pentru metodologia recuperarii mâinii rigide ca urmare a traumatismului amintit. Pentru posturile antideclive de lupta contra edemului se recurge la gimnastica Moberg, care se executa astfel: timp de 10 minute, mâna se tine la umarul opus, cu cotul la trunchi, din 2 în 2 minute membrul superior se ridica complet la zenit si timp de 5 secunde se executa o contractie izometrica a întregului membru.

3.3.2.c. Hidrokinetoterapia

Hidrokinetoterapia reprezinta ansamblul tehnicilor pasive si active de reeducare, executate cu subiectii în imersie globala sau partiala.

Hidrokinetoterapia nu trebuie privita ca o forma de pregatire sau continuarea terapiei prin miscare efectuata pe uscat, dar nici drept alternativa a acesteia.

Ideal ar fi ca o sedinta de recuperare sa cuprinda atât miscare în apa, cât si pe uscat, combinatie în care eficienta este maxima.

Hidrokinetoterapia beneficiaza de avantajele factorilor mecanici, termici si chimici.

Factori mecanici

Factorii mecanici sunt reprezentati de:

. forta ascendenta (portanta hidrostatica);

. rezistenta apei;

. presiunea hidrostatica.

a.) Forta ascensionala (portanta hidrostatica)

Principiul lui Arhimede guverneaza plutirea acvatica. Conform acestuia "un corp cufundat în apa este împins de jos în sus cu o forta egala cu greutatea volumului de apa dislocuit de acel corp".

Forta ascensionala (figura 11) este rezultanta dintre forta arhimedica (FA) si greutatea corpului.

Fascensionala = FA – G

FA = ρ × V × g

unde:

ρ = densitatea fluidului;

V = volumul corpului;

G = acceleratia gravitationala ( 9,81 m/s2)

În apa obisnuita, în imersie totala, greutatea aparenta a corpului reprezinta cu 8,8 % mai putin din cea reala, iar în imersia partiala a unui membru greutatea reprezinta cu 3,5 % mai putin din cea reala. Astfel principiul mobilizarii unor articulatii bolnave sub presiunea apei devine realitate, putându-se mobiliza articulatii care nu pot, sau nu au voie sa se miste pe uscat. Este vorba de interventii chirurgicale articulare (osteotomii, sinovectomii), proteze articulare, anchiloze, artrite, etc.

Constatând posibilitatea executarii unor serii de gesturi, pacientul este mai interesat si mai motivat sa colaboreze în procesul de recuperare. Astfel, impactul psihologic nu este de neglijat.

b.) Rezistenta apei

Rezistenta apei este rezultanta fortelor de frecare între corpul scufundat si forta ascensionala a apei.

Acesta depinde de:

– suprafata corpului sau segmentului;

– densitatea apei;

– viteza de executie

– viscozitatea fluidului.

Daca pe uscat rezistentele externe – mâna kinetoterapeutului, contragreutati în montaje cu scripeti – pot fi dozate, în apa, rezistenta însoteste orice miscare.

c.) Presiunea hidrostatica

Presiunea hidrostatica (P) este presiunea exercitata de apa datorita greutatii straturilor superficiale de fluid:

P = ρ × g × h

unde:

ρ = densitatea apei;

g = acceleratia gravitationala (9,81 m/s2) si

h = adâncimea la care se calculeaza fata de suprafata libera al lichidului

Caracteristici:

– creste cu adâncimea;

– variaza direct proportional cu densitatea fluidului;

– într+un plan orizontal este aceeasi în oricare punct al planului;

– actioneaza într-un punct din fluid din toate directiile cu aceeasi intensitate.

Factorul termic

Hidrokinetoterapia are avantajul ca poate folosi apa calda sau rece, realizând astfel concomitent si o termoterapie, ceea ce o transforma în hidrokinetotermoterapie.

În acest caz, se adauga actiunea fiziologica a termalitatii apei, respectiv: vasodilatatie periferica, vasoconstrictie capsulo-sinoviala, actiune antispastica si analgezica.

Factorul chimic.

Factorul chimic este reprezentat de compozitia particulara a apelor minerale sau a apei marii.

În acest caz, actiunea apei este mult mai complexa, iar hidrokinetoterapia îmbraca forma balneaokinetoterapiei.

3.3.3. Program complex de recuperare

Dintre obiectivele kinetice urmarite în acest program, reamintim doar obiectivele specifice:

• Combaterea durerii si prevenirea edemului;

• Cresterea mobilitatii la nivelul cotului, mentinerea si cresterea mobilitatii în articulatiile supra si subiacente;

• Cresterea fortei musculare periarticulare;

• Refacerea stabilitatii, a miscarilor controlate si abilitatii.

Program de kinetoterapie individuala dupa fractura de cot

Stadii si etape. Programul de recuperare s-a desfasurat în trei faze în cadrul spitalelor, urmate de o a patra faza care cuprinde un program de terapie ocupationala cu exercitii pentru ADL-uri si a prehensiunii.

Exercitiile cuprinse în programul kinetic stau la baza programului individualizat, în functie de starea functionala de moment al pacientului, atât din punct de vedere al fortei musculare, cât si din punct de vedere al amplitudinii de miscare.

La fiecare caz am ales exercitiile cele mai adecvate.

Exercitiile de abilitate le-am indicat în functie de vârsta, restantul functional obtinut, ocupatie, punându-le mai mult în practica în cadrul sedintelor de ergoterapie.

Faza I (3-5 zile)

Aceasta faza cuprinde perioada imediat urmatoare traumatismului, dupa interventia ortopedico-chirurgicala, care s-a soldat cu imobilizarea cotului.

Caracteristic pentru aceasta faza este faptul ca nu trebuie solicitat cotul, ci trebuie sa ne ocupam de MS în totalitate.

În aceasta faza pe lânga medicatia antialgica, antiinflamatoare include:

• Imobilizarea pe atele gipsate(indicat de medic);

• Posturarea antidecliva a segmentului;

• Remobilizarea articulatiilor libere ale MS;

• Tehnica Moeberg;

• Mobilizari active ale MS opus;

• Gimnastica respiratorie.

Faza II (de la a 5-a zi încolo)

Este perioada imediata în care imobilizarea nu se suspenda întotdeauna complet, cotul înca nu poate fi solicitat, dar trebuie reînceputa miscarea de întretinere a cotului. Suspendarea imobilizarii se va face treptat. În aceasta faza vom face exercitii în primul rând pentru combaterea edemului si durerii.

Obiectivul 1-combaterea edemului si durerii

În perioada de dupa imobilizare a segmentului se aplica urmatoarele metode antiedem:

a) Posturi antideclive-pentru facilitarea întoarcerii venolimfatice:

b) Mobilizarea tuturor articulatiilor ce pot fi mobilizate si în special a celor distale, fapt care asigura un "pompaj" muscular eficient. Se repeta la fiecare ora.

c) Masajului tegumentului si al tesutului conjunctiv, executat centriped. Pot fi utilizate toate tehnicile masajului.

d) Masajul pneumatic, realizat cu ajutorul diferitelor aparate, care prin compresii si decompresii succesive centripete ajuta întoarcerea venolimfatica si eliminarea edemului.

e) Electroterapia excitomotorie- curenti de joasa si medie frecventa, care determina contractii ritmice musculare. Se repeta aplicarea în cursul zilei (are efect circulator si trofical local)

f) Bai partiale cu vârtejuri"WHIRL-POOL". Se realizeaza o termoterapie moderata, asociata cu un masaj realizat de apa în continua miscare. Se aplica de 2-3 ori pe zi în sedinte de 10-15 minute.

g) Termoterapia sub diferite forme.

Pentru realizarea acestui obiectiv, în afara celor mai sus enumerate sunt indicate urmatoarele exercitii:

Ex.1 Conform tehnicii MOEBERG

PI – DD, MS afectat cu bratul flectat din cot, mâna pe umarul opus.

Timp de aproximativ 5-10 minute, mâna se tine pe umarul opus, cu cotul lânga trunchi. Din 2 în 2 minute, MS se ridica complet la zenit, timp de 5-7-9 secunde si se executa 2-3 contractii izometrice a întregului MS, se mentine 5-6 secunde.

Exercitii cu MS afectat din articulatia subiacenta cu scopul îmbunatatirii circulatiei sanguine,

Din DD sau asezat se executa:

Ex.2 Închiderea si deschiderea pumnului

Exercitii cu MS afectat din articulatia supraiacenta.

Din DD sau asezat se executa:

Ex.3 ABD bratului-se executa lent

Ex.4 Antepulsia

Ex.5 ADD orizontala

Exercitii cu MS afectat, din articulatia cotului

Chiar daca cotul este imobilizat sau pentru perioada de tratament se suspenda contentia, se fac 5-6 exercitii izometrice pentru flexie-extensie pe zi pentru prevenirea pierderii de forta musculara. În lipsa acestor exercitii se pierde 30% pe zi din forta muschiului.

Ex.6-pentru flexori

A -PI: Asezat, cot imobilizat în aparat gipsat.

-T1-mentinerea PI;

-T2-relaxare;

T -T1-izometrie biceps brahial;

-T2-relaxare biceps.

E -R.data de aparatul gipsat;

-comanda verbala .

Dozare-5-6 repetari, serii 1-2, pauza 30 secunde, ritm ¼.

Ex.7-pentru extensori

A -PI-Asezat, cot imobilizat în aparat gipsat, flectat la 90º.

-T1-mentinere;

-T2-relaxare;

T -T1-izometrie triceps brahial;

-T2-relaxare.

E -R data de aparatul gipsat;

-Comanda verbala.

Dozare-5-6 repetari, serii 1-2, pauza 30 de 30 secunde, ritm ¼.

Obiectivul 2- Recâstigarea amplitudinii de miscare în articulatia cotului

Obiectivul de baza si cel mai important în recuperarea cotului posttraumatic este recâstigarea flexiei, în vederea recâstigarii capacitatii de a efectua acele activitati cotidiene, de care pacientul are maxima nevoie: sa aduca mâna la gura pentru a mânca, sa se spele, sa se pieptene, sa se îmbrace, etc.

Exercitii pentru cresterea amplitudinii de miscare în directia flexiei

Aceste exercitii se practica progresiv, repetându-se de câteva ori pe zi. Ele se executa din pozitii variabile ale corpului si bratului,

Se recomanda ca flexia sa se asocieze cu supinatia si extensia cu pronatia. În ceea ce priveste progresivitatea exercitiului, s-a pornit de la 3-4 repetari a câte 1-2 serii, urmarindu-se apoi cresterea progresiva atât a numarului de repetari, cât si de serii, ajungându-se în final la 6-8 repetari a câte 2-3 serii. În ceea ce priveste R aplicata la miscare, aceasta a fost individualizata în functie de rezultatele obtinute în urma testarilor .

Obiectivul 3- Cresterea fortei musculare

Pentru acest obiectiv se vor face exercitii a caror R va fi mult marita comparativ cu exercitiile de la obiectivul anterior. Încarcatura difera de la pacient la pacient, în functie de rezultatele obtinute în urma testarilor.

În vederea realizarii obiectivelor 2 si 3, programul de exercitii este identic deoarece ele nu se pot desparti doar cu scop didactic.

Ex.1

A PI-Asezat, priza pe partea anterioara a antebratului în 1/3 distala, contrapriza pe partea posterioara a bratului, 1/3 distala .

-T1-flexia bratului din cot;

-T2-Revenire la PI;

-T3-T4-se repeta T1-T2, marind treptat amplitudinea de miscare.

T -T1-contractie concentrica biceps;

-comanda:"Îndoaie bratul!"

-T2-contractie excentrica biceps;

-comanda:"Întinde bratul!"

-T3-T4-idem, marind treptat amplitudinea de miscare.

E -tehnica IA.

Dozare-6 repetari, 2 serii, 1 minut pauza, ritm ¼

Ex.2. (figura 12)

A   -PI-Pacientul în decubit dorsal, priza la nivelul 1/3 distale a antebratului, contrapriza Kt-lui la nivelul extremitatii proximale a bratului,.I se cere pacientului:

      -T1- flexia antebratului pe brat, contra unei rezistente impuse de KT;

      -T2-mentinere;

      -T3-revenire la PI, contra unei rezistente impuse de KT.

T    -T1-contractia concentrica a bicepsului;

      -T2-izometrie;

      -T3- contractia excentrica a bicepsului.

E    -tehnica ILO

Dozare-6 repetari, 2 serii, pauza 1 minut, ritm 2/4

Ex.3.

A PI-pacient asezat, KT-ul homolateral de pacient realizeaza priza în treimea distala a antebratului, pe fata anterioara, contrapriza pe fata posterioara a bratului.

-T1-mentinere pe flexie;

-T2-mentinere pe extensie;

-T3-T4-se repeta T1-T2-fara pauza .

T -T1-izometrie pe flexorii cotului;

-T2-izometrie pe extensorii cotului;

-T3-T4-idem T1-T2.

E -Tehnica IzA

Dozare-8 repetari, serii2, pauza 30 secunde, ritm ¼

Ex.4. (figura 13)

A PI-Decubit dorsal, bratul în Fl de 90º,bratul flectat din cot la limita data de afectiune, priza KT-lui la nivelul 1/3 distale, fata posterioara a antebratului, contrapriza în 1/3 distala, fata posterioara a bratului. I se cere pacientului:

-T1-contractie izometrica pentru extensorii bratului din cot;

-T2-relaxare;

-T3-flexia bratului din cot.

T -T1-izometrie triceps;

-T2-relaxare;

-T3-contractie concentrica biceps.

E -tehnica hold-relx, varianta antagonista pentru biceps brahial

Dozare-8 repetari, serii2, pauza 30 secunde, ritm ¼

Ex.5.

A -PI- asezat,bratul flectat din cot, antebrat în pronatie,mâna pe mingea Bobath

-T1-extensia antebratului pe brat, extensia bratului cu rostogolirea mingii Bobath înapoi;

-T2-revenire la PI.

T -T1-contractie concentrica triceps, contractie concentrica dorsal mare;

-T2- contractie excentrica triceps, dorsal mare.

E -comanda verbala, mingea Bobath.

Dozare-8 repetari, serii 2, pauza 30 secunde, ritm ¼.

Ex.6. (figura 14)

A   PI-DD, KT-ul homolateral de pacient, realizeaza priza pe partea anterioara a antebratului în treimea distala,  si contrapriza la nivelul bratului.

      -T1-flexia bratului din cot;

      -T2-extensia bratului din cot contra unei R manuale;

      -T3-relaxare;

      -T4- extensia bratului din cot.

T    -T1-contractie concentrica biceps;

      -T2-contractie concentrica triceps;

      -T3-relaxare;

      -T4-contractie excentrica biceps.

E    -tehnica Hold -relax antagonist pt. biceps  brahial

Dozare-6-8 repetari, 2 serii, 1 minut pauza, ritm ¼.

Ex.7.

A         PI-Stând cu spatele spre spalier, bratul flectat din umar la 90º, antebratul flectat cât permite afectiunea, cotul priveste înainte. Pacientul tine în mâna capatul unui elastic TERRa-BAND, fixat cu celalalt capat de spalier în spatele pacientului. Se executa extensii ale antebratului pe brat contra R date de  banda elastica.

            -T1-Ext bratului din cot;

            -T2-mentinere;

            -T3-revenire la PI.

T          -T1-contractie concentrica triceps;

            -T2-Izometrie triceps;

             -T3-contractie excentrica triceps.

E          -elastic TERRA-BAND,

Dozare-8 repetari, serii2, pauza 30 secunde, ritm ¼

Ex.8.(figura 15)

A-        PI-Decubit dorsal, bratul în Fl de  90º, bratul flectat  din cot la  limita data de afectiune, priza în 1/3 distala, fata anterioara a antebratului, contrapriza la nivelul 1/3 distala, fata posterioara a bratului. I se cere pacientului:

            -T1-contractie izometrica pentru flexorii bratului din cot;

            -T2-relaxare;

            -T3-extensia bratului din cot.

T          -T1-izometria bicepsului brahial;

            -T2-relaxare;

-T3-contractie concentrica triceps.

E          -tehnica hold-relax agonist pentru biceps brahial

Dozare -8 repetari, serii 2, pauza 30 secunde, ritm ¼.

Ex.9. (figura 16)

A         PI- Decubit dorsal, antebratul flectat la 90º. Priza kinetoterapeutului la nivelul articulatiei radioulnare distale, contrapriza la nivelul 1/3 distale a bratului. I se cere pacientului:

       -T1-supinatia  antebratului contra rezistentei impuse de terapeut;

            -T2-mentinere;

            -T3-Flexia antebratului pe brat contra rezistentei impuse de terapeut.

T          -T1-contractie concentrica a supinatorilor;

            -T2-izometrie a supinatorilor;

            -T3-contractie concentrica bicepsului brahial.

E          Tehnica SI pentru flexie;

-comanda verbala;

            -rezistenta impusa  de kinetoterapeut.

Dozare:- 7-8 repetari, serii 3, pauza 1 minut, ritm ¼.

Ex.10. (figura 17)

A         PI- Decubit dorsal, antebratul flectat la 90º. Priza kinetoterapeutului la nivelul articulatiei radioulnare distale, contrapriza la nivelul 1/3 distale a bratului. I se cere pacientului:

       -T1-pronatia  antebratului contra rezistentei impuse de terapeut;

            -T2-mentinere;

            -T3-extensia antebratului pe brat contra rezistentei impuse de terapeut.

T          -T1-contractie concentrica a pronatorilor;

            -T2-izometrie a pronatorilor;

            -T3-contractie concentrica tricepsului brahial.

E          Tehnica SI pentru  extensie;

-comanda verbala;

            -rezistenta impusa  de kinetoterapeut.

Dozare:-7-8repetari, serii 3, pauza 1 minut, ritm ¼.

Ex.11

A   PI-asezat, antebratele supinate, în mâini se tine un baston.

      -T1-flexia antebratului pe brat;

      -T2-extensia antebratului pe brat.

T    -T1-contractie concentrica biceps;

            -comanda:"Flecteaza bratul!"

      -T2-contractie excentrica biceps;

            -comanda:"Extinde bratul încet!"

E    -comanda verbala, baston.

Dozare-6 repetari, 2 serii, pauza 1 minut, ritm 2/4.

Ex12.

A         -PI-DD, bratele pe lânga corp, antebrat în supinatie, cot extins, pacientul tine în mâna capatul unui elastic, celalalt capat fixat în podea.

            -T1-Fl bratului din cot;

            -T2-deflexia bratului din cot.

T          -T1-contractie concentrica biceps;

            -T2-contractie excentrica biceps.

E          -elastic.

Dozare-8 repetari, serii 2, pauza 30 secunde, ritm ¼.

Ex.13. (figura 18, figura 19)

A         -PI-Asezat, palmele în sprijin lânga corp.

T          -T1-deflexia bratelor în sprijin;

         -T2-mentinere;

            -T3-revenire la PI.

-T1-contractie concentrica triceps;

            -T2-izometrie triceps;

            -T3-contractie excentrica triceps.

E          -tehnica IA;

            -greutatea corporala.

Dozare-repetari 8, serii 2, pauza 30 secunde, ritm ¼.

Ex.14. (figura 20)

Tehnica Kabat- diagonala 2 de extensie a membrului superior

Ex.15. (figura 21)

Tehnica Kabat -Diagonala 1 de extensie, faza finala.

Obiectivul 4 – Refacerea stabilitatii, miscarilor controlate, abilitatii pentru functionalitatea mâinilor

A-Exercitii pentru stabilitate

Ex.16. (figura 22, figura 23)

A         -PI-Patrupedie pe un plan balant, se executa:

            -T1-mutarea centrului de greutate pe MS dr, mentinând cotul stabil;

            -T2-mutarea centrului de greutate pe MS stg, mentinând cotul stabil.

T          -T1-cocontractie  musculaturii MS  dr;

            -T2- cocontractie  musculaturii MS  stg.

E          -comanda verbala, planul balant, greutatea corpului,

Dozare: 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4.

Ex.17

PI – Asezat, KT-ul homolateral de pacient, realizeaza priza în treimea distala a antebratului cu o mâna pe fata anterioara si cu cealalta pe fata posterioara.

A -T1-mentinere-comanda "flecteaza antebratul pe brat!"

-T2- mentinere-comanda "extinde antebratul pe brat!"

-T3-T4 – se trece într-un alt punct al arcului de miscare si se repeta tehnica.

T -T1-izometrie pe flexie;

-T2-izometrie pe extensie.

E -IZA;

-comanda verbala, 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4.

Ex.18.(figura 24, figura 25, figura 26)

A         -PI-Pacientul cu spatele la 30 cm de perete, antebratele flectate usor, palmile aplicate pe perete. I se cere:

            T1-extensia  bratuli cu deflexia antebratului pe brat, executând miscarea de împingere în perete;

            -T2-revenire la PI.

T          -T1-contractie concentrica triceps si marele dorsal;

            -T2-relaxare.

E          Tehnica CR;

-comanda verbala, peretele.

Dozare- 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4.

Ex.19 (figura 27)

A         -PI-Patrupedie, se executa:

            -T1-mutarea centrului de greutate pe membrele superioare, mentinând cotul stabil;

            -T2-mutarea centrului de greutate spre MI, mentinând cotul stabil. T          -T1-cocontractie  musculaturii  abdominale si membrelor superioare;

            -T2- cocontractie musculaturii  abdominale si membrelor superioare.

E          -comanda verbala, greutatea corpului,

Dozare: 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4.

B- Exercitii pentru abilitate

Ex.20

A         PI-asezat cu mâna pe coapsa, un obiect aflat pe masa înaintea pacientului

            -T1-întinderea  mâinii spre obiect

            -T2-apucarea obiectului si plasarea lui pe coapsa

T          -T1-contractie excentrica biceps brahial

            -T2-contractie concentrica biceps brahial

E          -comanda verbala

Dozare- repetitii 8-10, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4

Ex.21

A         -PI-stând pe genunchi, cu fata la oglinda, mâinile pe  mingea Bobath, umarul flectat la 90°, se executa rostogolirea mingii cu:

            -T1-ducerea mingii înainte;

            -T2-aducerea ei lânga corp.

T          – T1-contractie concentrica triceps brahial;

            -T2-contractie concentrica biceps brahial.

E          -comanda verbala, mingea Bobath;

Dozare-8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4.

Ex.22.

      A   PI-Asezat, bratul pe lânga corp, cu o minge medicala 2 kg în mâini asezata pe coapsa.

      -T1-flexia coatelor cu ducerea mingii la piept;

      -T2-extensia coatelor cu aruncarea mingii;

      -T3-revenire în PI.

T    -T1-contractie concentrica biceps;

      -T2-contractie excentrica biceps;

      -T3-relaxare.

E    -minge.

Dozare: repetari 6-8, serii, pauza 1 minut, ritm ¼.

Ex.23: PI: sezând, pacientul joaca sah.

Ex.24: PI: Exersarea miscarilor specifice stergerii prafului sau a geamurilor.

Ex.25: PI: pense bidigitale si polidigitale de prindere a curelei din jurul brâului.

Ex.26:Imitarea gesturilor alimentare

Ex.27:Exetcitii de imbracare si dezbracare.

Ex.28:Exercitii de imitarea gesturilor gospodaresti: calcat. tocat. cusut spalat vase, servit masa.

Ex.29.

A         PI-stând departat, bratele flectate la 90º, coatele extinse, mâinile în pronatie prind mingea Bobath, ce e sustinuta pe perete:

T          -T1-rularea în sus pe perete a mingii cu mâinile în pronatie;

            -T2-rularea în jos pe perete a mingii cu mâinile în pronatie;

            -T3-revenire în PI.

E          -comanda verbala, mingea Bobath.

Dozare:- 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4.

Ex.30. 

P.I.       – Asezat, bratele adduse. Kt-ul în fata pacientului, mâinile lor sunt împreunate, kt. opune rezistenta doar la miscarea de extensie, imitând miscarea de taiat lemne.

A         -T1-flexia cotului;

            -T2-extensie cot;

            -T3-revenirea în PI.

T          -T1- contractie concentrica biceps;

            -T2-contractie concentrica triceps;

            -T3-relaxare.

E          -rezistenta apei, priza, contrapriza.

Dozare:- 6-8 repetari, serii 3, pauza 30sec., ritm 2/4.

1. Program de hidrokinetoterapie

A) Exercitii pentru articulatia cotului

OBIECTIV 2.recâstigarea amplitudinii miscarii

Ex.1

A         -PI-Ortostatism în bazinul adânc, bratul lânga corp.

            -T1-flexia cotului cu supinatie;

            -T2-deflexia cotului cu pronatie.

T          -T1-contractie concentrica biceps;

            -T2- contractie excentrica biceps.

E          -vocea kinetoterapeutului, rezistenta apei, viteza de executie;

            -repetari 8-10, serii 2, pauza20-30 sec., ritm2/4.

Ex.2.

A         PI- Ortostatism, bratul lânga corp, cotul flectat, antebrat în supinatie.

            -T1-extensia cotului cu pronatia antebratului;

            -T2-revenirea în PI.

T          -T1-contractie concentrica triceps;

            -T2-contractie concentrica biceps.

 E         -comanda verbala, rezistenta apei.

Dozare:- 8 repetari, serii 3, pauza20-30 sec., ritm2/4

Ex.3. -în bazin trefla

 A  -PI-Patrupedie cu asezarea mâinilor pe fundul bazinului.

            -T1- flexia bratelor din cot;

            -T2-mentinere;

            -T3-revenirea în PI (deflexia bratelor din cot).

T          -T1-contractie excentrica triceps;

            -T2-izometrie;

            -T3- contractie concentrica triceps.

E          -rezistenta apei.

Dozare-repetari: 5-10, serii: 2, pauza: 30 sec.-1 min., ritm 2/4.

Ex.4. 

A         -P.I.-Asezat, bratul lipit de corp, cotul flectat, antebratul în pozitie intermediara, în trefla.

            -T1-pronatia antebratului;

            -T2-revenirea în PI.

T          -T1-contractie concentrica pronatori;

            -T2- contractie concentrica supinatori.

E          -comanda verbala, rezistenta apei.

Dozare:-repetari: 8, serii: 2, pauza: 30 sec., ritm ¼

Ex.5.

A         P.I.-Asezat,. o minge de plaja în mâna pacientului.

            -T1-deflexia  bratului din cot, cu împingerea mingii spre fundul bazinului;

            -T2-mentinere;

            -T3-revenirea în PI.

T          -T1-contractie concentrica triceps;

            -T2-izometriae triceps;

            -T3- contractie excentrica triceps.

E          -minge, rezistenta apei.

Dozare:-repetari: 6-8, serii: 3, pauza: 1 min., ritm 4/4.

Ex.6. 

A         P.I.- Asezat, mâinile pe fundul bazinului.

            -T1-mutarea sezutei lateral (mers în sezând pe fundul bazinului;

            -T2-revenirea în PI.

T          -T1-contractie concentrica triceps;

            -T2-relaxare;

E          -rezistenta apei,greutatea corporala usurata.

Dozare:-repetari: 6-8, serii: 3, pauza: 30sec.,

Ex.7. 

A         P.I.- Asezat, bratul lipit de corp, cotul flectat, în mâna bratului afectat se tine un liniar de 30 cm lat si se executa ritmic miscarea de prono-supinatie.

            -T1-supinatie antebrat;

            -T2-pronatie antebrat;

            -T3-T4-idem T1-T2.

T          -T1-contractie concentrica pe musculatura supinatoare;

            -T2- contractie concentrica pe musculatura pronatoare;

E          -rezistenta apei, comanda verbala.

Dozare:-repetari: 6-8, serii: 3, pauza: 30sec., ritm ¼.

Faza IV

Cuprinde exercitii pentru dezvoltarea ADL-urilor si prehensiunii, exercitii pentru recâstigarea profesionalismului, pentru cei care lucreaza în efort intens, de o înalta abilitate cum sunt sportivii sau unii instrumentisti, desenatori, în care caz antrenamentele gesticii trebuie intensificate.

            Aceasta faza nu este obligatorie pentru toti pacientii, pentru majoritatea pacientilor rezultatele fazei a III-a fiind suficiente, atât din punct de vedere functional, cât si al capacitatii de munca.

            Din acest motiv am recomandat pentru aceasta faza un program recreativ la domiciliu:

a)      cu protejarea MS afectat;

b)      respectarea regulilor de igiena;

c)      miscari gestuale si casnice;

d)      dezvoltarea prehensiunii si ADL-urilor.

Pentru realizarea acestei faze se fac exercitii care sa-l obisnuiasca pe pacient sa se ajute singur sa redevina independent în activitatile zilnice uzuale-mâncat, îmbracat, spalat, mers cu sau fara ajustarea obiectelor utilizate.

Ajutarea reinsertiei profesionale, utilizând ergoterapia.

Ex.1 Pacientul joaca sah

Ex.2 Taiatul cu ferastraul de mâna

Ex 3 stergerea prafului

Ex.4 Aplicarea tapetului cu ruloul

Ex.5 Țesutul la razboi si gherghef

Ex.6 Tricotatul

Ex.7 Utilizarea surubelnitei

Ex.8 Exersarea miscarilor pentru stergerea prafului

Ex.9 stergerea geamurilor

Ex.10 Exercitii pentru dezvoltarea pensei bidigitale si polidigitale-prinderea unei curele din jurul brâului, prinderea unor ace de pe masa, etc.

Ca sporturi se practica:

            -înotul-orice stil, dar mai ales stilul liber sau brass

            -basket-ball

            -tenis de masa

3.4. REZULTATE ȘI INTERPRETAREA LOR

            Cura de recuperare funcționala s-a efectuat pe o durată de 15 zile pentru pacienții din lotul A și 1-30 de zile pentru pacientii din lotul B.      

Tabel 6. Amplitudine de mișcare articulară -Lot A-

Tabel 7. Amplitudine de mișcare articulară -Lot B-

Tabel 8. Testing muscular manual -Lot A-

Tabel 9. Testing muscular manual -Lot B-

Tabel 10. Grad de independență functională – Lot A-

Tabel 11. Grad de independenta functionala – Lot B-

Tabel 12. Gesturi fundamentale pentru mâna la nivelul membrului superior afectat – Lot A-

Tabel 13. Gesturi fundamentale pentru mâna la nivelul membrului superior afectat – Lot B-

Grafic Nr.1

Amplitudine de miscare articulara pentru miscarea de flexie – Lot A –

Toți pacienții au obținut ameliorarea amplitudinii articulare în direcția de flexie iar patru pacienti (VA, TD,BM,SM) au obținut chiar unghiuri de lux.

Grafic Nr.2

Amplitudine de mișcare articulară pentru deficit de extensie – Lot A –

Deficitul de extensie a rămas semnificativ doar la doi pacienți, la ceilalți ameliorarea este evidentă.

Grafic Nr. 3

Amplitudine de miscare articulara pentru miscarea de flexie -Lot B-

Doi pacienti(RA; BS) au ramas la unghiuri sub nivel functional, iar alti doi(ID; BA) au obtinut chiar unghiuri apropiate de valori lux. Rezultatul pacientului RA a fost influentat de diagnosticul complicat de la internare.

Grafic Nr. 4

Amplitudine de miscare articulara pentru deficit de extensie – Lot B-

Deficitul de extensie a ramas semnificativ în cazul a trei pacienti(RA; PI; VA), la doi pacienti(SA; BA) deficitul de extensie s-a recuperat complet.

Grafic Nr. 5

Forța mușchilor flexori ai cotului -Lot A

Majoritatea pacientilor (8) au obtinut valorea"4", dar cea mai semnificativa ameliorare a fost obtinuta de pacientul C.S., unde de la forta "2" s-a ajuns la o forta musculara care permite miscarea completa antigravitationala (3+).

Grafic Nr. 6

Forta muschilor extensori ai cotului -Lot A

Toti pacientii au obtinut o crestere semnificativa a fortei muschilor extensori, pacientul TD a ajuns chiar la o forta musculara de 4+.

Grafic Nr. 7

Forta muschilor flexori ai cotului -Lot B-

5 pacienti (VA, SA, LL, ID, BA) au forta optima la sfârșitul tratamentului.

Grafic Nr. 8

Forta muschilor extensori ai cotului -Lot B

Toti pacientii au obtinut un nivel mediu functional (3), deficitul de forta musculara ameliorându-se cu 1 grad la 5 pacienti, la ceilalti 5, valorile au ramas identice.

Grafic Nr.9

Grad de independenta funcțională Lot A

Statusul functional al pacientului CS s-a îmbunatatit cel mai mult, care de la o valoare initiala de 26 a ajuns la 38 din 42.

Grafic Nr.10

Grad de independenta functionala Lot B

Nivelul functional al tuturor pacientilor a crescut, din care 5(VA, ID, BA, SE, KE) au ajuns la o valoare maxima.

Grafic nr. 11

Gesturi fundamentale modificate-Da- Lot A

Pacienta AC, datorita deficitului de extensie, a ramas cu gesturile fundamentale modificate.

Grafic nr. 12

Gesturi fundamentale modificate-Da- Lot B

La trei pacienti gestica s-a normalizat, desi initial au fost evaluati cu un numar relativ mare de gesturi modificate.

Grafic nr. 13

Beneficiu de amplitudine de mișcare

Mai multe grade de amplitudine de miscare în global (45º -50º) au obtinut 3 pacienti din Lotul A.

Grafic nr. 14 Amplitudinea de mișcare obținută

Beneficiul global referitor la cresterea amplitudinii de miscare globala este net superioara la pacientii Lotului A.

Referitor la gradul de durere al fiecarui pacient, acesta a scăzut în urma medicației antialgice, antiiinflamatorii și sedative asociate cu terapia fizicală cu efecte antalgice .

3.5. RECOMANDĂRI

1. Îndrumarea pacientilor catre servicii de recuperare imediat dupa suspendarea imobilizarii.

2. Folosirea tehnicilor variate de terapie (kinetoterapie, hidrokinetoterapie, ergoterapie) pentru a obtine rezultate functionale în timp cât mai scurt.

3. Instruirea pacientilor în vederea efectuarii unui program motric si fara supravegherea specialistilor (la domiciliu, în afara orelor de terapie).

4. Îndrumarea pacientilor spre reincadrare profesionala sau recalificare, daca deficitul nu permite exercitarea profesiei initiale.

3.6.CONCLUZII

1. Comparând calitatea funcționala a pacienților urmăriți, lotul A a obținut rezultate aproximativ identice în timp mai scurt față de lotul B, deoarece în cadrul secției de Recuperare tratamentul aplicat a fost mai complex prin asocierea hidrokinetoterapiei.

2. Studiul confirmă necesitatea începerii precoce a tratamentului global de recuperare cu accent pe kinetoterapie.

3. 90% din pacienții urmăriți (ambele loturi) au prezentat ameliorarea tuturor semnelor clinice luate în evidență – durere, amplitudine articulară și forță musculară, edem, tulburări vaso-motorii.

4. Programul de kinetoterapie a fost bine tolerat de toți pacientii, mai ales în secția de Recuperare, unde a fost posibilitatea asocierii acesteia cu hidrokinetoterapie și terapie ocupațională.

5. Nu există diferențe între bărbați și femei în ceea ce privește eficiența recuperării.

6. Vârsta nu influențează major calitatea rezultatelor obținute.

7. Deficitul restant sub nivel funcțional (flexie sub 90º) se datorează mai ales diagnosticului inițial.

BIBLIOGRAFIE

1. Albu, Adriana, Albu, Constantin, Petcu, Ioan, Asistenta în familie a persoanei cu deficienta functionala, Iasi, Editura Polirom, 2001;

2. Baciu, Clement, Anatomia functionala a aparatului locomotor, Bucuresti, Editura Stadion, 1972;

3. Baciu, Clement, Aparatul locomotor, Bucuresti, Editura Medicala, 1981;

4. Baciu, Clement, Programe de gimnastica medicala, Bucuresti, Editura Stadion, 1974;

5. Baciu, Clement si colab., Chirurgia si protezarea aparatului locomotor, Bucuresti, Editura Medicala, 1986;

6. Baciu, I., Fiziologie, Bucuresti, E. D. P., 1977;

7. Barton, József, Biomechanikai Alapismeretek, Budapest, AESCULART, 2000;

8. Basmajian, J., Therapeutic Exercise, Baltimore, Williams & Wilkins, 1984;

9. Berlescu, Elena, Mica Enciclopedie de balneoclimatologie a României, Bucuresti, Editura All, 1996;

10. Cerbulescu, C., Ifrim, Mircea, Maros, Tiberiu, Niculescu, Gh., Atlas de anatomie umana, vol. I, Bucuresti, Editura stiintifica si Enciclopedicã, 1983;

11. Cordun, Mariana, Kinetologie medicala, Bucuresti, Editura Axa, 1999;

12. Degeratu, Cornelia, Algo-neuro-distrofia, Bucuresti, Editura Medicala, 1983;

13. Demeter, Andrei, Fiziologia contractiilor izometrice si izotonice, Bucuresti, Editura U.C.F.S., 1967;

14. Denischi, Aurel, Voinea, Andrei, Voinea, Vasile, Roventa, Nicolina, Atlas cromoradiografic de patologie osteoarticulara, Bucuresti, Editura Academiei R.S.R., 1978;

15. Denischi, Aurel si colab., Biomecanica, Bucuresti, Editura Academiei R.S.R., 1989;

16. Diaconescu, Silviu, Ortopedia, Bucuresti, Editura Realitatea, 2000;

17. Diaconescu, Silviu si colab., Traumatologie, Bucuresti, Editura Realitatea, 2000;

18. Dragan, Ioan si colab., Masaj-Automasaj-Refacere-Recuperare, Bucuresti, Editura Cucuteni, 1995;

19. Dragnea, Adrian, Masurarea si evaluarea în educatie fizica si sport, Bucuresti, Editura Sport-Turism, 1984;

20. Dumitru, Dumitru, Ghid de reeducare functionala, Bucuresti, Editura Sport-Turism, 1981;

21. Egyed, Béla, Mozgásszervi Sérültek Rehabilitációja, Budapest, Medicina, 1983;

22. Epuran, Mihai, Metodologia cercetarii activitatilor corporale, Bucuresti, 1992;

23. Ifrim, M., Niculescu, Gh., Compendiu de anatomie, Bucuresti, Editura stiintifica si Enciclopedica, 1998;

24. Ifrim, Mircea, Antropologie motrica, Bucuresti, Editura stiintifica si Enciclopedica, 1986;

25. Iliescu, A. si colab., Biomecanica exercitiilor fizice si sportului, Bucuresti, Editura Sport-Turism, 1975;

26. Ionescu, Adrian, Gimnastica articulara, Bucuresti, Editura Cultura Fizica si Sport, 1954;

27. Ionescu, Adrian, Gimnastica medicala, Bucuresti, Editura Didactica si Pedagogica, 1964;

28. Ionescu, Adrian, Gimnastica medicala, Bucuresti, Editura All, 1994;

29. Ionescu, Adrian, Medicina culturii fizice, Bucuresti, Editura Didactica si Pedagogica, 1966;

30. Ispas, Cristian, Notiuni de semiologie medicala pentru kinetoterapeuti, Bucuresti, Editura Art Design, 1998;

31. Knott, M., Voss, D., Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler – Harper Book, 1969;

32. Iaroslav Kiss – “Fizio-Kineto Terapia si recuperarea medicala”, Editura Medicala, Bucuresti, 2007.

33. Nicolae Burghelie, Mircea Faur – “Traumatismele cotului – complicatii si tratament”

34. T. Sbenghe – “Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare”, Editura Medicala, Bucuresti 1987.

35. Anghel Diaconu – “Manual de tehnica a masajului terapeutic”, Editura Medicala, Bucuresti, 2009.

36. Dr. Cristina Fozza, Dr. Viorica Nicolaescu – “Gimnastica corectiva si masaj”, I.E.F.S Bucuresti, 1980

37. A. Iliescu, Dr. Eugeniei Portarescu – “Anatomia functionala si biomecanica”, U.E.B. Bucuresti.

38. Dr. Andrei Radulescu – “Electro-terapie”, Ed. AII-a refacuta si adaugata, Editura Medicala, Bucuresti. Colaborator ing. MARION BURTAN.

39. Dinculescu T. – Balneofizioterapie, Ed. Medicală, 1987

40. Duțu D., Bolosiu H.D. – Reumatologie clinică, Ed. Dacia Cluj, 1978

41. Ifrim M., Niculescu Gh., – Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Enciclopedică, 1988

42. Ionescu Adrian – Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Ed. ALL, București

43. Kiss Jaroslav – Fizio-kinetoterapie și recuperare medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Ed. Medicală, 1994

44. Păun Radu – Tratat de medicină internă, reumatologie, Ed. Medicală, 1999

45. Popescu E., Ionescu R., – Compendiu de reumatologie, Ed. Tehnică, 1999

46. Sbenghe T. – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, 1987

47. Șuțeanu Șt. – Clinica și tratamentul bolilor reumatice, Ed. Medicală, 1977

BIBLIOGRAFIE

1. Albu, Adriana, Albu, Constantin, Petcu, Ioan, Asistenta în familie a persoanei cu deficienta functionala, Iasi, Editura Polirom, 2001;

2. Baciu, Clement, Anatomia functionala a aparatului locomotor, Bucuresti, Editura Stadion, 1972;

3. Baciu, Clement, Aparatul locomotor, Bucuresti, Editura Medicala, 1981;

4. Baciu, Clement, Programe de gimnastica medicala, Bucuresti, Editura Stadion, 1974;

5. Baciu, Clement si colab., Chirurgia si protezarea aparatului locomotor, Bucuresti, Editura Medicala, 1986;

6. Baciu, I., Fiziologie, Bucuresti, E. D. P., 1977;

7. Barton, József, Biomechanikai Alapismeretek, Budapest, AESCULART, 2000;

8. Basmajian, J., Therapeutic Exercise, Baltimore, Williams & Wilkins, 1984;

9. Berlescu, Elena, Mica Enciclopedie de balneoclimatologie a României, Bucuresti, Editura All, 1996;

10. Cerbulescu, C., Ifrim, Mircea, Maros, Tiberiu, Niculescu, Gh., Atlas de anatomie umana, vol. I, Bucuresti, Editura stiintifica si Enciclopedicã, 1983;

11. Cordun, Mariana, Kinetologie medicala, Bucuresti, Editura Axa, 1999;

12. Degeratu, Cornelia, Algo-neuro-distrofia, Bucuresti, Editura Medicala, 1983;

13. Demeter, Andrei, Fiziologia contractiilor izometrice si izotonice, Bucuresti, Editura U.C.F.S., 1967;

14. Denischi, Aurel, Voinea, Andrei, Voinea, Vasile, Roventa, Nicolina, Atlas cromoradiografic de patologie osteoarticulara, Bucuresti, Editura Academiei R.S.R., 1978;

15. Denischi, Aurel si colab., Biomecanica, Bucuresti, Editura Academiei R.S.R., 1989;

16. Diaconescu, Silviu, Ortopedia, Bucuresti, Editura Realitatea, 2000;

17. Diaconescu, Silviu si colab., Traumatologie, Bucuresti, Editura Realitatea, 2000;

18. Dragan, Ioan si colab., Masaj-Automasaj-Refacere-Recuperare, Bucuresti, Editura Cucuteni, 1995;

19. Dragnea, Adrian, Masurarea si evaluarea în educatie fizica si sport, Bucuresti, Editura Sport-Turism, 1984;

20. Dumitru, Dumitru, Ghid de reeducare functionala, Bucuresti, Editura Sport-Turism, 1981;

21. Egyed, Béla, Mozgásszervi Sérültek Rehabilitációja, Budapest, Medicina, 1983;

22. Epuran, Mihai, Metodologia cercetarii activitatilor corporale, Bucuresti, 1992;

23. Ifrim, M., Niculescu, Gh., Compendiu de anatomie, Bucuresti, Editura stiintifica si Enciclopedica, 1998;

24. Ifrim, Mircea, Antropologie motrica, Bucuresti, Editura stiintifica si Enciclopedica, 1986;

25. Iliescu, A. si colab., Biomecanica exercitiilor fizice si sportului, Bucuresti, Editura Sport-Turism, 1975;

26. Ionescu, Adrian, Gimnastica articulara, Bucuresti, Editura Cultura Fizica si Sport, 1954;

27. Ionescu, Adrian, Gimnastica medicala, Bucuresti, Editura Didactica si Pedagogica, 1964;

28. Ionescu, Adrian, Gimnastica medicala, Bucuresti, Editura All, 1994;

29. Ionescu, Adrian, Medicina culturii fizice, Bucuresti, Editura Didactica si Pedagogica, 1966;

30. Ispas, Cristian, Notiuni de semiologie medicala pentru kinetoterapeuti, Bucuresti, Editura Art Design, 1998;

31. Knott, M., Voss, D., Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler – Harper Book, 1969;

32. Iaroslav Kiss – “Fizio-Kineto Terapia si recuperarea medicala”, Editura Medicala, Bucuresti, 2007.

33. Nicolae Burghelie, Mircea Faur – “Traumatismele cotului – complicatii si tratament”

34. T. Sbenghe – “Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare”, Editura Medicala, Bucuresti 1987.

35. Anghel Diaconu – “Manual de tehnica a masajului terapeutic”, Editura Medicala, Bucuresti, 2009.

36. Dr. Cristina Fozza, Dr. Viorica Nicolaescu – “Gimnastica corectiva si masaj”, I.E.F.S Bucuresti, 1980

37. A. Iliescu, Dr. Eugeniei Portarescu – “Anatomia functionala si biomecanica”, U.E.B. Bucuresti.

38. Dr. Andrei Radulescu – “Electro-terapie”, Ed. AII-a refacuta si adaugata, Editura Medicala, Bucuresti. Colaborator ing. MARION BURTAN.

39. Dinculescu T. – Balneofizioterapie, Ed. Medicală, 1987

40. Duțu D., Bolosiu H.D. – Reumatologie clinică, Ed. Dacia Cluj, 1978

41. Ifrim M., Niculescu Gh., – Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Enciclopedică, 1988

42. Ionescu Adrian – Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Ed. ALL, București

43. Kiss Jaroslav – Fizio-kinetoterapie și recuperare medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Ed. Medicală, 1994

44. Păun Radu – Tratat de medicină internă, reumatologie, Ed. Medicală, 1999

45. Popescu E., Ionescu R., – Compendiu de reumatologie, Ed. Tehnică, 1999

46. Sbenghe T. – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, 1987

47. Șuțeanu Șt. – Clinica și tratamentul bolilor reumatice, Ed. Medicală, 1977