Principii de Nursing a Fracturii de Maleola Peroniera

PRINCIPII DE NURSING A FRACTURII DE MALEOLA PERONIERA

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR

1.1 OSTEOGENEZA

Constituirea osului ca organ se numește osteogeneză. Osteogeneza cuprinde:

DEZVOLTAREA OASELOR

CREȘTEREA OASELOR

1. DEZVOLTAREA OASELOR

Prin dezvoltarea oaselor se întelege constituirea osului, prin metoplazia țesutului care îl precede. Formarea țesutului osos constituie osificarea.

Osificarea nu se realizeaza deodată, ea începe în anumite puncte ale acestui țesut; acestea se numesc puncte de osificare si de la ele procesul de osificare se întinde, în toate direcțiile. In dezvoltarea osului lung, osificarea începe cu apariția a trei puncte: unul în mijlocul diafizei și două în epifize.

In evolutia dezvoltarii unui os distingem două etape:

In prima etapa se formeaza țesutul osos, prin înlocuirea țesutului conjunctiv sau cartilaginos și se constituie osul primar.

În a doua etapa se produc fenomene de remaniere și distrugere, adică de modelare a țesutului osos, care dau structura caracteristică osului definitiv, constituindu-se osul secundar.

Ținând seama de faptul ca osteogeneza este condiționată de procesul de osificare, ea prezintă doua aspecte:

Când osteogeneza se realizează prin osificare fibroasă adică atunci când țesutul osos se formează prin înlocuirea unui țesut conjunctiv, poartă denumirea de osteogeneză endoconjunctivă, iar oasele care rezultă se numesc oase de membrană (oasele bolții cutiei craniene, unele oase ale feței și corpul claviculei).

Cand realizarea osteogenezei se face prin osificare endocondrală, adică atunci când țesutul osos se formează prin inlocuirea unui țesut cartilaginos, se numește osteogeneză endocondrală, iar oasele rezltate se numesc oase de cartilaj ( oasele membrelor, vertebrele, oasele de la baza craniului etc).

Deși cele doua forme de osteogeneză duc la formarea oaselor, ele se desfășoară prin mecanisme puțin deosebite.

2. CREȘTEREA OASELOR

Oasele se dezvolta in lungime si în grosime.

Cresterea in lungime are loc doar la oasele lungi.. Ea se realizează prin

activitatea cartilajelor de creștere care se gasesc la limita dintre epifiză si diafiză. Aceste cartilaje formează în partea dinspre diafiza țesut osos nou, care se alatură țesutului osos al acesteia si lungește astfel diafiza. Cresterea diafizei în lungime este un proces de osificare endocondrală.

Creșterea în grosime se face la toate formele de oase și este asigurată prin

functionarea periostului. Creșterea osului în grosime se face prin activitatea zonei osteogene a periostului, care produce neîncetat osteoblaste, care se adaugă țesutului osos mai vechi, osul îngrosandu-l astfel.

Prin creșterea în grosime, oasele capătă o rezistență care le permite să suporte greutatea ce se exercită asupra lor sau tracțiunea la care sunt supuse.

METABOLISMUL OASELOR

La nivelul țesutului osos au loc schimburi de substanțe care ajuta, pe de o parte formarii oseinei, iar pe de altă parte demineralizării acesteia.

Acest schimb de substante (metabolism) depinde de:

Activitatea muschilor, cu care oasele sunt în contact

Vârsta organismului.

Astfel, folosirea activă a unor muschi mărește metabolismul, având ca rezultat dezvoltarea mai mare a oaselor. Dimpotrivă, inactivitatea unor muschi (paralizie) duce la atrofierea osului.

ROLUL ÎN ORGANISM AL OASELOR

Rolul indeplinit de oase in organism este diferit, fiind in stransa legatura cu forma si structura pe care aceste o au. Unele oase au rolul de a susține greutatea diferitelor parți ale organismului. În această categorie intră în primul rând, axa scheletului – coloana vertebrală care suportă greutatea tuturor organelor.

Dintre oasele care susțin greutatea corpului un rol deosebit îl au și oasele membrelor inferioare. Aici este de remarcat, forma tubulara care marește rezistența, fără să mărească greutatea.

Alte oase au rol de protecție pentru diferite organe din corp. Acestea mărginesc cavități în care sunt adăpostite organele protejate. În această categorie intra în primul rand, oasele cutiei craniene (adăpostește encefalul), coloana vertebrală (rol de protectie pentru măduva spinării – adăpostită în canalul vertebral), oasele cutiei toracice – segmentul toracic al coloanei vertebrale, coastele și sternul – protejează plamânii, inima și marile vase etc.

Un alt rol important este participarea la miscarile corpului, ca organe pasive ale acestora. Oasele servesc ca puncte de inserție a muschilor care sunt organe active ale mișcărilor. În această funcție oasele joacă rolul unor pârghii.

În afară de funcțiile de susținere, de protectie și de pârghii pe care le îndeplinesc, oasele mai au rol de:

Depozit al unor minerale;

Antitoxic.

Rolul de depozit de calciu și de acid fosforic – organismul nostru pentru îndeplinirea unor funcții, are nevoie de calciu și de acid fosforic.

Lipsa acestora ar duce la importante tulburări. Oasele, având în componența lor o mare cantitate de săruri de calciu și săruri ale acidului fosforic, reprezintă un depozit natural de astfel de substanțe minerale, încât organismul apelează la nevoie la aceste organe.

Rolul antitoxic – datorită faptului că oasele pot reține temporar și elemente care sunt toxice pentru organism ca: Pb, As, Ra, ele pot fi considerate că îndeplinesc și funcție antitoxică.

1.2 OSTEOLOGIA

Totalitatea oaselor din organism reprezintă sistemul osos sau scheletul.

Caracterele generale ale oaselor

1. FORMA OASELOR

Forma oaselor este determinată de rolul pe care îl indeplinește în organism.

În general oasele se împart în patru categorii: oase scurte, oase late, oase lungi și oase mixte.

Oasele scurte au cele trei dimensiuni (grosimea, lungimea, lațimea) aproape egale de aceea se mai numesc și oase rotunde. Astfel de oase sunt oasele carpiene, oasele tarsiene și vertebrele.

Oasele late au formă de lamă, la care grosimea este mult mai mică decât celelalte două dimensiuni. Exemple de oase late sunt: oasele calotei craniene, omoplatul (scapula), vomerul, etc.

Oasele lungi se caracterizează prin aceea că lungimea este mult mai mare decât celelalte două dimensiuni. Ca exemple de oase lungi menționăm oasele membrelor (humerus, radius, tibie, femur).

Unui os lung i se disting trei părți: două extremități mai voluminoase, care se numesc epifize, și o regiune mijlocie mai subțire, numită diafiză. Diafiza poate avea formă prismatică sau cilindrică, epifizele au forme foarte variate, potrivit felului articulației la care iau parte.

Oasele lungi tinere au între diafiză și epifize două discuri cartilaginoase care se numesc cartilaje de creștere sau cartilaje epifizodiafizare.

Oasele mixte au o formă neregulată, care nu prezintă nici unul din caracterul celorlalte tipuri de oase. De exemplu: osul maxilar, osul zigomatic, temporalul, mandibula.

Oricare ar fi forma oaselor, ele prezintă numeroase elemente care contribuie la îndeplinirea rolului lor. Dintre acestea, cele mai comune sunt porțiunile din suprafața oaselor care servesc pentru articularea cu alte oase, se numesc suprafețe articulare; când sunt mici, ele se numesc fațete articulare. Când suprafața articulară se prezină ca o proeminență se numește condil sau cap; care are formă de scripete, se definește prin noțiunea de trohlu, iar dacă se prezintă ca o scobitură sferică prin cea de cavitate; când scobitura este cilindrică poartă denumirea de incizură.

Procesele sunt proeminentele aflate pe suprafata oaselor care prezinta aspecte diferite. Astfel, apofiza este o proeminenta cu forma conica sau cilindrica, spina reprezinta o proeminenta lamelara. O forma neregulata o are atat tuberculul cat si trohanterul iar denumirea de creasta o poarta muchia sau marginea ascutita a oaselor.

Denumirea de fosa o poarta scobiturile de pe suprafata oaselor care au o forma ovala, iar santuri sunt denumite scobiturile cu forma alungita.

2. STRUCTURA OASELOR

Oasele sunt organe tari și elastice. În structura lor predomină țesutul osos. Acesta este reprezentat prin cele două varietăți:

Țesutul osos compact;

Țesutul osos spongios.

Dispoziția acestor forme de țesuturi este deosebită în diferitele forme de oase.

Pe o secțiune longitudinală, într-un os lung se vede că țesutul osos compact se gasește în regiunea diafizei iar țesutul osos spongios, în regiunea epifizelor.

3. STRUCTURA DIAFIZEI

În axul diafizei se află un canal care se numește canal medular sau canal central, în care se găsește maduva osoasă. La periferia diafizei se gasește o membrană conjunctivă care se numeste periost. Între periost și canalul medular, în peretele diafizei, se găsește țesutul osos compact cu o structură caracteristică.

Deci, în structura diafizei se vor considera: periostul, țesutul osos compact și măduva osoasă.

4. PERIOSTUL

Periostul se întalnește atât la oasele adulte cât și la oasele în curs de dezvoltare sau creștere. Este o membrana conjunctiv-fibroasă cu o structură caracteristică în care se disting două pături: externă și internă.

a) Pătura externă poartă denumirea de pătură fibroasă sau periost fibros și este formată dintr-un țesut conjunctiv în care predomină fibrele conjunctive. Acestea sunt dispuse în fascicule paralele cu axul longitudinal al osului. Printre fibrele conjunctive se găsesc fibre elastice și fibrocite. De pe partea interioară a periostului fibros pornesc fascicule de fibre conjunctive (fibrele Sharpey), care pătrund în lamelele osoase superficiale. Pătura fibroasă a periostului este mai bine dezvoltată la osul adult și mai putin dezvoltată la oasele copiilor.

b) Pătura internă mai poartă denumirea de pătură osteogenă sau periost osteogen și este formată din mai multe straturi de celule mezenchimale care au proprietatea de a diferenția osteoblastele și de a contribui la formarea țesutului osos.

La oasele în dezvoltare, periostul osteogen functionează continuu, producând osteoblaste, și de aceea se numește periost osteogen activ, pe când la oasele adulte, el nu functionează decât în anumite stari ale organismului și de aceea se numește periost osteogen inactiv.

În periost se mai găsesc vase cu sânge, dintre care unele pătrund în țesutul osos și ajung până în canalele Havers. Vascularizația periostului este mai bogată la oasele tinere. De asemenea, în periost se găsesc și terminații nervoase, dintre care unele se termină cu corpusculi Vater-Pacini sau cu corpusculi Ruffini.

5. ȚESUTUL OSOS COMPACT

Țesutul osos al diafizei este un țesut compact și formează peretele acesteia.

Într-o secțiune longitudinală și transversală prin diafiză se observa canalul Havers, care este dispuse aproximativ paralel cu canalul medular.

Canalul Havers se anastomozează prin canale transversale, încât se formează o adevarată rețea care poate fi urmarită în secțiune longitudinală; unele dintre canalele transversale se deschid în canalul medular iar altele ajung la suprafața osului. Canalele Havers sunt mai scurte decât canalul medular și se gasesc numai în porțiunea mijlocie a peretelui diafizei.

Deasemenea, aceste canale sunt dispuse neregulat,în unele regiuni sunt mai dese, în altele mai rare.

În grosimea lamelelor sau între lamele se găsesc osteoplastele care adapostesc osteocitele.

Un canal Havers împreună cu toate elementele din jurul lui formează un sistem hoversian sau osteon. Osteonul reprezintă unitatea morfofuncțională a tesutului osos al diafizei.

6. MADUVA OSOASĂ

În canalul medular și în areolele țesutului osos spongios se găsește măduva osoasă. Această formatiune, foarte complexă este alcatuită din țesut conjunctiv cu o mare diversitate de celule, din vase sanguine și terminații nervoase.

În dezvoltarea organismului maduva osoasa sufera o evolutie morfologica si, paralel cu ea, o evolutie functionala. De aceea, in dezvoltarea organismului vom deosebi: a) Maduva primitiva – este maduva osoasa initiala formata dintr-un tesut conjunctiv mucos, nediferentiat si din capilare sanguine;

b) Maduva rosie – se diferentiaza din maduva primitiva si ia doua aspecte:

Maduva rosie osteogena, al carei rol principal este osteogeneza;

Maduva rosie hematogena, al carei rol principal este hematogeneza.

c) Maduva galbena – se caracterizeaza prin aceea ca cea mai mare parte dintre elementele hematogene au disparut, iar majoritatea celulelor ei devin celule adipoase, adica celule care acumuleaza picaturi de grasime; aceasta acumulare ii da culoarea galbena. Ea reprezinta pentru organism o rezerva nutritiva.

Maduva galbena nu apare in mod normal in unele oase cum sunt: sternul, corpul vertebral, sacrul, in care maduva isi pastreaza toata viata caracterul hematopoietic.

d) Maduva cenusie – la indivizii inaintati in varsta, maduva galbena este inlocuita prin maduva cenusie; la tineri, aceasta inlocuire se face numai in cazuri patologice. In aceste doua cazuri, maduva cenusie ia aspecte deosebite.

La batrani, maduva cenusie este formata, in cea mai mare parte, din fibre colagene si o substanta fundamentala foarte abundenta; ea se numeste maduva cenusie fibroasa.

In cazul unor boli (la tineri sau batrani), ea este formata din celule conjunctive si o substanta fundamentala cu aspect mucos; de aceea se numeste maduva cenusie gelatinoasa. Maduva cenusie nu indeplineste nici un rol in organism.

7. STRUCTURA EPIFIZEI

In structura epifizei predomina tesutul osos spongios, tesutul osos compact formand un strat foarte subtire la suprafata epifizei. Caracteristica acestei structuri o constituie faptul ca lamelele osoase ale tesutului spongios sunt mai mari si formeaza trabecule care au o dispozitie caracteristica pentru fiecare epifiza.

Aceasta dispozitie este determinata de directia fortelor mecanice care se exercita asupra epifizei.

Trabeculele marginesc areolele in care se gaseste maduva osoasa.

Oasele scurte – in structura oaselor scurte, tesutul spongios este asezat in partea interna, iar la periferie se gaseste un strat de tesut osos compact invelit de periost. Grosimea stratului de tesut osos compact variaza dupa rolul pe care il are de indeplinit osul respectiv.

Oasele late – au o structura oarecum asemanatoare cu a oaselor scurte. Ele prezinta un interior, o lama de tesut spongios care se numeste diploe. Aceasta este inconjurata de un strat de tesut osos compact invelit de periost. Raportul grosimii celor doua straturi variaza foarte mult, nu numai la diferitele oase late, dar chiar in diferite parti ale aceluiasi os; aceasta pentru ca grosimea oaselor late variaza foarte mult.

1.3 ANATOMIA GAMBEI

Scheletul gambei este format din doua oase asezate paralel :

1. TIBIA – este un os lung, situat in partea mediana (interna) a scheletului gambei, fiind principalul os de sprijin.

2. FIBULA sau PERONEUL – este un os lung mai subtire decat tibia, asezat in partea externa a gambei. Prezinta un corp si doua extremitati care se articuleaza cu tibia.

ARTICULATIA GAMBEI

Cele doua oase ale gambei se articuleaza intre ele atat prin extremitatile lor proximale,cat si prin cele distale, realizand doua articulatii tibioperoniere :

Una superioara – se articuleaza cu rotula si cu femurul formand articulatia genunchiului ;

Una inferioara – se articuleaza cu astragalul si cu calcaneul (fac parte din oasele

tarsiene), formand articulatia gleznei.

CAPITOLUL II

FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA

2.1 DEFINITIA FRACTURII

Prin fractura se intelege solutia de continuitate la nivelul unui os si totalitatea reactiilor reflexe locale si generale de cauza traumatica, prin actiune directa sau indirecta asupra osului.

CARACTERELE GENERALE ALE FRACTURILOR

1. ETIOLOGIA FRACTURILOR

In majoritatea cazurilor, actiunea agentului traumatic trebuie sa fie foarte violenta pentru a produce o fractura.

a) Numarul fracturilor ale oaselor sanatoase reprezinta 15% din totalul accidentelor pe oase, accidente de munca,de circulatie sau practicarii sporturilor. Pe timp de razboi, catastrofe si calamitati, fracturile sunt cele mai frecvente.

Cauze  :

Varsta – cei mai multi bolnavi cu fracturi intre 30-40 de ani.

La copii – fracturile sunt mai rare, deoarece au oasele mult mai elastice, corpul mai usor, iar musculatura putin dezvoltata.

La adulti – cele mai frecvente fracturi sunt datorate accidentelor de munca, de circulatie, activitatilor fizice traumatice.

La batrani – fracturile sunt produse prin traumatisme neinsemnate, deoarece oasele nu mai au elasticitate, suferind un proces de rarefiere osoasa numita OSTEOPOROZA.

Cauza directa :

Reprezinta traumatismul prin cadere de la acelasi nivel, de la inaltime, cu

diverse corpuri contondente.

b) fracturile oaselor bolnave pot apare in urmatoarele afectiuni : TBC, neoplasm, chist, infectii cronice.

2.CLASIFICAREA FRACTURILOR DE MALEOLA PERONIERA

Fracturile maleolei peroniere sau fractura de maleola laterala

Fractura se poate produce în diferite zone.

În cazul fracturii fără deplasare, sau cu o deplasare foarte mica, în care articulatia gleznei este afectată, este posibil să nu necesite o interventie chirurgicală. O parte din medicii ortopezi recomanda pacientilor sa mearga cu sprijin pe glezna cu fracura imediat, iar altii permit pacientilor sa mearga abia dupa 6 saptamani. Pentru prevenirea deplasarii fracturii exista mai multe metode,de la orteze pana la cizma gipsata (aparate gipsate).

La solicitarea medicului se efectueaza mai multe radiografii de control al fracturii, pentru a putea vedea daca aceasta nu s-a deplasat. In cazul in care fractura prezinta deplasare, iar stabilitatea gleznei este afectata, fractura este tratata chirurgical. Stabilizarea articulatiei gleznei se face cu ajutorul suruburilor si a unei placi in vederea realinierii fragmentelor si a mentinerii oaselor in pozitie anatomica pana la vindecare.

Fractura de maleola mediala sau fractura de maleola interna tibiala

Fracturile maleolei mediale pot surveni la diferite nivele, la fel ca si in cazul maleolei laterale. Cel mai adesea, aceste fracturi sunt asociate fracturilor maleolei peroniere sau maleolei posterioare, ca si leziunilor ligamentare.

In cazul unei fracturi fara a prezenta deplasare ori daca avem o fracura cu dimensiuni mici, tratamentul nu include interventie chirurgicala. Astfel, tratamentul se reduce la folosirea unei cizme gipsata sau a unei orteze de glezna. De obicei, aproximativ 6 saptamani, este recomandat sa se evite sprijinirea pe glezna si se recomanda periodic sa se faca radiografii pentru a verifica daca fractura nu s-a deplasat.

In cazul unei fracuri care prezinta o deplasare semnificativa sau in cazul in care avem o glezna instabila, tratamentul va fi efectuat printr-o interventie chirurgicala. Tehnicile chirurgicale pot fi diferite, fie prin fixarea osului cu suruburi, fie cu placa cu suruburi, sau brose si sarma.

Fractura maleolei posterioare

Deseori fracura maleolei posterioare nu este izolata si este asociata cu celelalte fracuri ale oaselor gleznei. In foarte multe cazuri, ligamentele sunt lezate. Glezna poate prezenta instabilitate spre posterior daca fragmentul maleolei fracturate este de dimensiuni mari.

Atunci cand fractura prezinta stabilitate ori dimensiunile fragmentului fracturat nu sunt mai mari de 25% din suprafata articulara, tratamentul se realizeaza cu ajutorul unei cizme gipsate sau cu ajutorul unei orteze de glezna pentru 6 saptamani.

Atunci cand fractura prezinta o deplasare semnificativa si glezna nu mai prezinta stabilitate, se efectueaza un tratament chirurgical. In acest caz, o posibila varianta de fixare a fracturii, este fixarea cu ajutorul a doua suruburi anteroposterioare.

Fracturile bimaleolare sau echivalenta de fracura bimaleolara

Prin fracturi „bimaleolare” intelegem faptul ca sunt fracturate cele doua maleole. In cele mai multe cazuri sunt fracurate maleola laterala si cea mediala, glezna prezentand instabilitate.

Echivalenta de fractura bimaleolara inseamna lezarea ligamentelor si a uneia dintre maleole. Pentru diagnosticarea instabilitatii gleznei se recomanda efectuarea unei radiografii „in stress” .

Subluxatia articulara poate fi asociata acestor tipuri de fracturi.

Fracturile trimaleolare

In cazul fracturilor trimaleolare avem fracturate toate cele trei maleole iar glezna devine instabila.

Instabilitatea majora a acestor tipuri de fracturi impune un tratament care este tot chirurgical. In unele cazuri, se produce luxarea gleznei. Cele trei fracturi trebuiesc stabilizate utilizand tehnica chirurgicala.

MECANISMUL DE PRODUCERE A FRACTURILOR

Deosebim doua tipuri de fracturi : fracturi directe si fracturi indirecte.

FRACTURILE DIRECTE sunt mai frecvente in zonele unde oasele sunt acoperite numai de piele, decat acolo unde masa musculara care acopera oasele este bine dezvoltata. Ele se produc la locul de impact cu agentul vulnerant, caracteristic fiind frecventa leziunilor de parti moi.

FRACTURILE INDIRECTE – aceste fracturi se produc la distanta de locul in care se produce impactul, luand nastere prin :

a) indoire – traumatismul actioneaza intr-o zona a osului, fractura producandu-se in alta parte, de obicei in zonele mai slabe sau la punctul de curbura maxima.

b) torsiune – un segment de membru este fixat pe sol si restul membrului rasucit.

Fractura are loc la distanta, avand un aspect helicoida-spiroidal. Tipica pentru astfel de fracturi este cea a oaselor gambei (accidente de schi), care determina fractura tibiei la unirea treimii medii cu treimea inferioara.

c) flexiune – produsa in timpul caderii cu piciorul imobilizat, tibia fracturandu-se prin exagerarea curburii normale.

d) tractiune (smulgere) – se produc de obicei fracturi mici, parcelare, ale protuberantelor osoase pe care se insera tendoane sau ligamente.

e) compresiune (strivire) – produsa prin strivirea gambei de un corp dur. In fracturile prin strivire exista o sfaramare in ’’tandari’’, o explozie a osului, vindecarea osoasa fiind mult intarziata.

ASPECTUL ANATOMOPATOLOGIC AL FRACTURILOR

Aspectul fracturii fata de tesuturile care acopera osul : fracturi inchise si fracturi deschise.

Fracturi inchise – orice fractura in care segmentele osoase nu strapung pielea.

Fracturi deschise – in acest caz pielea a fost vatamata (de agentul vulnerant sau de un segment al osului traumatizat) si osul ia contact cu mediul extern.

SEDIUL FRACTURII

Poate fi in cazul oaselor lungi :

La partea terminala a osului – EPIFIZAR

La mijlocul osului – DIAFIZAR

In zonele intermediare – DIAFIZO-EPIFIZAR

Deosebim : fracturi incomplete, complete si fracturi cu si fara deplasare.

A. FRACTURI INCOMPLETE – linia de fractura nu intereseaza toata circumferinta osului, deci nu se produce deplasare de fregmente osoase.

Fisura – tipul cel mai simplu de fractura este o simpla plesnitura limitata a osului.

Fractura in ’’lemn verde’’ sau ’’en bois vert’’ – ea apare la copii, unde oasele sunt foarte elastice si nu intereseaza tot diametrul, pastrandu-se axul osului.

-Se intalnesc la coapsa, clavicula, antebrat, coaste.

-Se vindeca repede si nu este urmata de tulburari functionale.

Infundarea – apare la oasele craniului prin

– infundarea tabliei externe

– infundarea celor doua tablii (interna si externa)

– apare la cavitatea cotiloida a osului coxal (coloana vertebrala)

B. FRACTURI COMPLETE – sunt fracturi grave, deoarece segmentele osoase sunt mult mai putin departate intre ele.

Pentru ca segmentele osoase sa fie repuse si mentinute in pozitie normala, va trebui aplicata o terapie specializata.

Tipurile de fracturi complete dupa traiect sunt :

transversale

oblice

in varf de clarinet

longitudinale sau orizontale

spiroide sau spiralate

in forma de fluture.

Fracturile complete au cel mai frecvent doua segmente, dar pot avea mai multe fragmente, rezultate dintr-o zdrobire masiva a osului.

Fractura cominutiva – fractura cu mai multe fragmente. Este o fractura grava deoarece axul si forma osului sunt foarte deranjate, iar fragmentele mici osoase din fractura nu se integreaza in procesul de vindecare, se pot infecta pe cale hematogena sau direct, eliminandu-se pe rand ca niste formatiuni inutile (sechestre osoase), intarziind mult consolidarea.

Aschiile de os desprinse din osul fracturat se numesc ESCHILE.

Fracturile cominutive pot perfora partile moi, producand leziuni vasculare si nervoase.

C. FRACTURA CU SI FARA DEPLASARE

1. Fracturi fara deplasare – fragmentele osoase sunt bine angrenate intre ele. Posibilitatea de vindecare si de refacere functionala a acestor fracturi este mare.

2. Fracturi cu deplasare – fragmentele osoase sunt deplasate intre ele. Posibilitatile de vindecare corecta sunt mult mai mici.

Pentru realizarea vindecarii este necesar un tratament ortopedic simplu sau chirurgical foarte corect, avand scopul de a reduce deplasarea si de a repune fragmentele osoase daca nu integral, cel putin intr-o pozitie cat mai corecta ’’pozitie fiziologica’’ (functionala). Aceasta pozitie permite favorizarea formarii calusului osos si consolidarea corecta si rapida a osului fracturat. Deplasarea osului poate fi :

laterala

longitudinala

unghiulara

cu frotatie (incalecarea) fragmentelor osoase.

LEZIUNILE PARTILOR MOI

Intr-o fractura pot exista sau nu leziuni ale partilor moi, adica pielea si muschii din dreptul unei fracturi. Aceste leziuni pot mergede la o simpla contuzie pana la o rana. Uneori oasele fracturate prin varfurile lor, pot face comunicarea cu exteriorul, adica fractura deschisa, din interior spre exterior. Pielea din dreptul fracturii este echimotica.

Echimoza poate fi precoce sau tardiva, datorita infiltrarii sangelui din hematomului focarului de fractura. Periostul este de obicei rupt, uneori dezlipit de pe diafiza, formandu-se intre el si os un hematom voluminos care se poate infecta. Vasele pot fi rupte prin deplasarea fragmentelor ascutite si taioase.

Ruperea unui vas principal da o hemoragie serioasa care poate fi mortala.

Pot lua nastere anestezii partiale sau paralizii. Muschii pot fi rupti sau sfartecati de traumatism. Tendoanele si ligamentele pot fi rupte sau smulse impreuna cu fragmentelede os.

Daca fractura este in interiorul capsulei articulare, ruperea unui vas local produce sangerare, care se aduna in articulatie dand loc HEMARTROZEI.

Daca se rup tegumentele in dreptul fracturii, avem de-a face cu o fractura deschisa. Cand nu se rup tegumentele, avem fractura inchisa.

Prin focar de fractura se intelege ruperea osului cu elementele musculare si tendinoase din vecinatate, inclusiv hematomul. De la focarul de fractura pornesc numeroase reflexe care dau tabloul clinic al fracturii.

2.3 SIMPTOMATOLOGIA FRACTURILOR

Simptomele unei fracturi

Fractura, impreuna cu leziunile ce se pot produce in partile moi, inclusiv hematomul local sau difuz, constituie focarul de fractura. Indiferent de sediul sau forma anatomica, fracturile, din punct de vedere clinic, au doua grupe de simptome :

simptome (semne) de ordin mecanic – intreruperea continuitatii osului ;

simptome (semne) neuroflexe.

Avem :

Semne generale : a) semne clinice

b) semne paraclinice

– Semne locale : a) semne de probabilitate

b) semne de certitudine (siguranta)

1. SEMNE GENERALE

a) Semnele clinice sunt uneori :

– stare de agitatie psihica cu : logoree, anxietate, spaima ;

– polakiurie sau oligurie ;

– diaree sau constipatie ;

– cefalgie circulara – datorita hipertensiunii intracraniene(HIC)

– paloarea tegumentelor fara transpiratie :

● reflex de vasoconstrictie generalizata ;

● producerea de adrenalina in exces ;

● posibila aparitia acidozei.

– indispozitie generala

Alteori :

tulburarile sunt mai grave, ducand la instalarea socului traumatic ;

temperatura apare imediat dupa accident, explicata prin resorbtia diferitelor albumine formate in hematom sau prin zdrobirea musculaturii ;

modificari cardio-vasculare asociate cu dispnee;

puls accelerat (100 batai/minut) si tensiunea arteriala usor ridicata → hipoxie

In cazul instalarii oliguriei, daca bolnavul prezinta glob vezical, va

fi sondat uretro-vezical, sau se recurge la punctia vezicala (transparitala)

Semnele paraclinice sunt :

examenul radiografic ;

examenul sangelui : hemoleucograma, hematocrit.

2. SEMNE LOCALE

Semnele de probabilitate sunt :

DUREREA este un semn constant, este puternica, maxima intr-un punct fix, care corespunde liniei de fractura si se intensifica mult atunci cand miscam fragmentele osoase. Ea poate localiza locul fracturii si poate fi un element socogen, care sa declanseze socul traumatic.

DEFORMAREA REGIUNII datorita deplasarii sau angulatiei fragmentului. Se pot constata defecte in continuitatea normala a celor doua fragmente osoase. Deformarea regiunii este usor vizibila la oasele care se gasesc in contact direct cu pielea (clavicula, radiusul, coastele, radiusul mainii, oasele piciorului, rotula, creasta tibiei).

Deformarile iau aspecte tipice : (ex. fractura in ‘dos de furculita’, fractura extremitatii distale a oaselor antebratului), pe baza carora se pune cu usurinta diagnosticul de fractura.

SCURTAREA REGIUNII SI POZITIA VICIOASA a osului fracturat :

daca este fractura incalecata sau hematom :

este evidenta pentru oasele lungi unice (humerusul, femurul se poate produce o fractura oblica)

IMPOTENTA FUNCTIONALA a segmentului

lipsa continuitatii parghiei osoase ;

in cazul fracturilor incomplete sau cu fragmente bine angrenate este putin evidenta.

Un accidentat cu fractura angrenata sau incompleta nu trebuie lasat sa faca miscari care pot sa dezangreneze fragmentele osoase sau sa rupa complet osul, inrautatind starea fracturii → sanse scazute de vindecare.

HEMATOMUL – este redus. Daca s-a produs ruperea unui vas mare si extrem de voluminos, poate declansa chiar un soc hemoragic.

SUFUZIUNI SANGUINE

apar la scurt timp dupa ce s-a produs fractura

la oasele superficiale si mult mai tarziu

intr-un segment de os acoperit de mase musculare mari, unde difuzarea sangelui

spre suprafata se face mai greu.

Semnele de certitudine sunt :

I. FRACTURA OSOASA (crepitatia) – miscarea blanda a fragmentelor osoase produce un zgomot caracteristic care sa se simta atat la mana cat si la auz (torsul pisicii, senzatia de mers pe zapada).

II. MOBILITATEA ANORMALA – atunci cand executam manevre asupr oaselor pe care le banuim fracturate, constatam mobilitatea anormala a acestora.

Manevrele folosite trebuie facute cu blandete, deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este foarte dureroasa.

LIPSA TRANSMITERII MISCARII – descoperirea unei miscari neobisnuite sau absenta acesteia, datorita lezarii sau sectionarii unui nerv, tendon, muschi.

INTRERUPEREA EVIDENTA A TRAIECTULUI osos – poate fi vizualizata

atat cu ochiul liber, in cazul unei fracturi complete (inchise sau deschise) odata cu deformarea regiunii, cat si prin film radiografic fara o deformare evidenta.

FLICTENELE – provin din decolarea epidermei de catre plasma sau sangele iesit din focarul de fractura, sunt un semn constant, dar tardiv.

TEMPERATURA LOCALA RIDICATA

tegumentele din jurul focarului de fractura au o temperatura mai ridicata

vasodilatatie locala crescuta

EDEMUL LOCAL – vasodilatatie si tulburari circulatorii locale care apar

reflex sau determinate de modificari patologice locale → compresiuni pe vasele de intoarcere.

In cazul unui politraumatizat, fractura membrelor superioare se poate asocia cu : fracturi craniene, fracturi costale sau vertebrale, fracturi de bazin, care pot declansa o stare grava de soc.

3. Diagnostic clinic si paraclinic

Diagnosticul fracturilor se face prin examene clinice si paraclinice impreuna cu diagnosticul diferential.

La examenul clinic se va tine cont de simptomatologia descrisa.

Examenul radiologic :

RADIOGRAFIA – este examenul cel mai sigur.

In orice suspiciune de fractura este obligatoriu un examen radiologic, care precizeaza diagnosticul. Radiografia arata cu exactitate sediul si aspectul fracturii (daca exista sau nu deplasare a fragmentelor osoase, daca fractura este cominutiva sau exista scurtare osoasa).

Pe baza radiografiei se poate face prognosticul fracturii, deci se confirma sau se infirma existenta unei fracturi. Toate aceste semne se constata la inspectie si la palpare.

2.4 EVOLUTIA FRACTURILOR

Evolutia normala a unei fracturi este spre formarea unui tesut de reparatie de tip osos care se numeste calus. Acest calus va suda (va cicatriza) intre fragmentele osoase, realizand refacerea continuitatii osului, deci vindecarea biologica si functionala. Pentru a ajunge la vindecare se trece prin :

faza de calus conjunctiv (calus fibros sau calus moale)

faza de calus osos.

CALUS CONJUNCTIV SAU FIBROS

Imediat dupa fractura se produce un revarsat sanguin care impreuna cu fragmentele osoase, creeaza calusul fibros. Este vorba de un calus moale, care se formeaza in circa 15-20 de zile de la aparitia fracturii, ducand la unirea fragmentelor osoase fara insa o rezistenta mare.

CALUSUL OSOS

Reteaua de fibrina din calusul fibros se transforma in fibre colagene (depuse de oseina). Oseina sufera un proces de calcificare care se transforma in lamele osoase si deci, un calus osos, care reface rapid continuitatea osului.

La acest proces participa numerosi factori, care dau nastere la reflexe cortico-subcorticale, punand in actiune oseina, aportul de vitamine, de Ca, P, de proteine, etc.

Construirea calusului osos si consolidarea definitiva se fac intre 30-90 de zile. Ele se modeleaza cu timpul si ia aproape aspectul osului osos normal. O consolidare osoasa nu este echivalenta cu vindecarea definitiva a fracturii.

Constituirea calusului osos si consolidarea definitiva depind de :

varsta bolnavului – cu cat bolnavul cu fractura este mai tanar, cu atat procesul de vindecare este mai rapid ;

dimensiunile osului – durata de consolidare a oaselor groase este mai lunga decat cea a oaselor subtiri ;

modul de asezare a fragmentelor osoase – fragmentele osoase care se gasesc in contact intim formeaza calusul osos mult mai repede, decat cele care sunt distante (intre ele poate exista un fragment de muschi) ;

numarul total al fracturilor concomitente – cei cu o singura fractura se vindeca mai repede decat celilalti ;

starea biologica generala – accidentatii cu starea biologica buna, se vindeca mai usor decat cei cu boli cronice, diabetici, tulburari hormonale;

calitatea tratamentului efectuat (miscarea sub aparat gipsat).

Pentru a afirma ca o fractura s-a vindecat, este nevoie de multa experienta.

Semnele vindecarii sunt :

disparitia durerii in focarul de fractura (spontana, la palpare, la efort) ;

revenirea la normal a temperaturii locale ;

disparitia edemului ;

revenirea mobilitatii normale ;

disparitia impotentei functionale (reluarea miscarilor).

Examenul radiologic ne poate da informatii asupra modului de constituire a calusului si a calitatii acestuia. Refacerea integrala a capacitatii functionale are loc intr-o perioada ce poate sa se prelungeasca de la 3 pana la 18 luni, avand mereu nevoie de masuri suplimentare de balneo-fizio-kineto-terapie, etc.

2.5 COMPLICATIILE FRACTURILOR

Complicatiile fracturilor se impart in :

complicatii generale imediate

complicatii locale imediate

complicatii tardive

COMPLICATIILE GENERALE IMEDIATE sunt :

Socul traumatic – posibil daca traumatismul a fost puternic ;

Socul hemoragic – daca pierderea de sange este mare ;

Embolia- se datoreaza plecarii unui embolus din focarul de fractura, care poate ajunge la plamani, dand embolie pulmonara ; se poate opri pe creier, dand embolie cerebrala, sau pe cord – embolie pe vasele coronare cardiace ; imobilizarea prelungita a bolnavului poate fi un factor favorizant de tromboza si embolie.

Flebita – este o complicatie frecventa si foarte grava, care apare datorita tulburarilor circulatorii si de coagulabilitate cu punct de plecare din focarul de fractura ;

Congestia pulmonara – este un accident frecvent intalnit la batrani (stau complet intinsi in pat), care se instaleaza precoce, si daca nu se iau masuri terapeutice energice (cele preventive), accidentatul poate muri.

Retentia de urina apare fie reflex, fie la bolnavii prostatici.

Diabetul si uremia – daca existau inainte, pot sa apara sau sa se accentueze dupa fracturi.

COMPLICATIILE LOCALE IMEDIATE sunt :

Hematomul periarticular – revarsarea sanguina in cavitatea articulara, care se poate fibroza sau osifica partial, impiedicand miscarea la copii ;

Hemartroza sau hemohidrartroza – poate aparea in cazul fracturilor din vecinatatea articulatiilor tratata incorect poate duce la artroza.

Hemohidrartroza = prezenta de sange si lichid in articulatie

Interpunere de parti moi – intre fragmentele osoase, care duc la intarzierea formarii calusului.

Compresiunea sau lezarea unor vase mari sau a nervilor – are urmari grave.

COMPLICATIILE TARDIVE sunt:

I. Calusul intarziat

Consolidarea poate dura mai mult decat normal. Important este sa se observe la timp si sa se continue tratamentul pana la formarea unui calus bun, pana la o vindecare corecta. Calusul se poate refractura, ceea ce duce la consolidare mai tardiva poate chiar la o pseudartroza.

II. Calusul vicios poate fi :

hipertrofic

unghiular

neregulat

Un calus vicios este atunci cand se depune in mod excesiv substanta calcara in focarul de osificare. Poate apare si daca fractura nu a fost redusa corect (in axul osului) sau daca in focarul de fractura s-a produs o supuratie (suprafata osului fiind neregulata). Calusurile vicioase formate pe oasele superficiale, se pot palpa iar aspectul neregulat se poate vedea la radiografie.

Segmentul de corp pe care s-a produs un calus vicios nu mai poate executa miscari normale, putandu-se ajunge la invaliditati grave, necesitand pentru corectare o interventie chirurgicala (refracturare, pozitionare corecta, imobilizare).

III. Pseudartroza este o stare definitiva care nu trebuie confundata cu intarzierea in consolidare, caracterizata prin aspectul elastic al calusului (ca o guma de cauciuc).

Oasele fragmentate nu se sudeaza intre ele, nici dupa o perioada de tratament, ci se formeaza un tesut fibros in locul celui osos, care permite fragmentelor osoase sa aiba miscari intre ele. Bolnavul cu pseudartroza devine un invalid.

Pseudartroza poate aparea atunci cand intre segmentele fracturi se interpun parti moi, cand a existat o infectie locala prelungita (frecventa in fracturi deschise), acolo unde s-a facut osteosinteza in cazul fracturilor cominutive care au necesitat interventii chirurgicale, in carentele de vitamine si minerale, in deficientele hormonale, proteice, la cei cu leziuni nervoase si vasculare, la batranii cu unele boli cronice.

IV. Osteoporoza algica sau boala SUDEK-LERICHE.

apare dupa fracturile care au fost infectate, dupa imobilizarea insuficienta sau in exces de imobilizare, care duce la osteoporoza insotita de durere.

se manifesta prin dureri permanente la incercarile de miscare ale regiunii.

2.6 PREVENIREA SI DEPISTAREA COMPLICATIILOR

Radiografia poate depista un deplasament secundar, o depistare precoce poate permite o neconsolidare prin corectie simpla ;

se poate depista absenta de corp calos pseudartroza ;

la nivelul pielii :

evitarea necrozei cutanate si a escarelor ;

dureri nejustificate la nivelul fracturii;

se pot practica ferestre ce pot da indicatii asupra fracturii ;

edem → flebita daca apare secundar ;

infectiile – la locul fracturii, dupa osteosinteza → febra, durere, tumefactie

la locul de penetrare al brosei

2.7 TRATAMENTUL FRACTURII

1. PRIMUL AJUTOR

Tratamentul ideal al unei fracturi este cel preventiv : sa evitam sa se produca un accident si in cadrul acestuia o fractura.

Daca fractura s-a produs trebuie sa evitam complicatiile ei. O fractura trebuie imediat mobilizata provizoriu, chiar la locul accidentului. Accidentatul nu trebuie sa faca miscari inutile, pana in momentul cand i se va acorda primul ajutor.

Se poate realiza o imobilizare provizorie improvizata, folosind atele din scanduri, sarme, bete, bastoane invelite intr-un material moale (panza, stofa, vata), care se vor pune de o parte si de alta a zonei fracturate, strangandu-se moderat cu o fasa evitand astfel pericolul de strivire a vaselor si nervilor.

Prin strangere nu trebuie impiedicata circulatia normala a sangelui. Atelele care imobilizeaza fractura vor depasi intotdeauna atat articulatia de deasupra, cat si pe cea de dedesubtul zonei fracturate.

Cand nu avem la indemana o atela provizorie pentru imobilizare, in cazul fracturii unui membru superior folosim trunchi. Daca este posibil se va administra bolnavului (la locul accidentului) un calmant (un sedativ) : Algocalmin, Piafen, Mialgin, care inlatura durerea si contribuie la evitarea aparitiei socului traumatic.

NU se administreaza opiacee !

2. TRATAMENTUL FRACTURILOR

La spital se va face un control radiologic foarte exact, dupa care se va face reducerea si apoi imobilizarea fracturii. Acest control este obligatoriu.

Tratamentul se face in doua etape :

reducerea deplasarii segmentului osos ;

imobilizarea pentru a asigura o consolidare osoasa, care se poate realiza prin 3 procedee :

ortopedic simplu → reducere manuala si imobilizare;

extensie continua→ realizata fiecare seductie deplasamentului si imobilizarea;

chirurgical → reductie prin metoda chirurgicala a zonei fracturate si imobilizarea prin osteosinteza.

Fractura trebuie redusa cat mai curand si mai corect posibil ax. Dupa reducere,

fractura trebuie imobilizata corect, imobilizarea ducand pana la consolidarea fracturii.

Reducerea se face intotdeauna sub anestezie :

evitand durerea care poate provoca aparitia socului traumatic;

se obtine o relaxare musculara, conditie necesara pentru o reducere corecta.

Anestezia poate fi facuta local (Procaina, Xilina 2%, in focar) si

general. Se poate folosi si anestezia peridural rahidiana, pentru reducerea fracturilor membrului pelvin.

In timpul perioadei de imobilizare se vor face miscari active ale tuturor articulatiilor corpului, care nu sunt cuprinse in sistemul de imobilizare, evitand astfel aparitia atrofiei musculare, redoarea articulara si distructiile osoase.

Tratamentul ortopedic simplu (reducerea ortopedica manuala)

Dupa efectuarea anesteziei, reducerea se face cu mai multa usurinta. Intotdeauna sunt necesare trei persoane pentru o reducere corecta. Extensia este efecuata de una dintre persoane, iar cea de a doua persoana face contraextensia. Medicul chirurg sau medicul ortoped face reducerea fracturii, aducand oasele fracurate cat mai corect in axul osului .

Aceasta manevra poarta denumirea de reducerea ortopedica manuala. Este metoda cea mai simpla si cea mai eficace, motiv pentru care este prima dintre cele care trebuie folosite. Situatia oaselor dupa reducere se controleaza radiologic, apoi se aplica aparatul gipsat pentru imobilizare.

Imediat dupa aplicarea aparatului gipsat se va face inca un control radiologic pentru a se vedea daca segmentele osoase fracturate sunt bine reduse. In caz contrar, aparatul gipsat se scoate si se reiau manevrele de reducere.

Tratamentul operator (reducere chirurgicala)

Ori de cate ori nu a reusit reducerea unei fracturi pe cale ortopedica si nici prin extensie continua, se va recurge la reducerea chirurgicala. Uneori este necesar sa se foloseasca procedeul chirurgical pentru a evita lezarea partilor moi, pentru a repara leziunile musculare ale vaselor si nervilor produse de fractura.

Reducerea chirurgicala este relativ usoara. Pentru a putea mentine oasele fracturate intr-o pozitie corecte este foarte dificil, motiv pentru care se utilizeaza diferite sisteme de contentie.

Materialele folosite trebuie sa aiba mai multe proprietati :

sa fie inoxidabil ;

rezistent la intindere si indoire ;

perfect neutru la reactiile electrolitice.

Manevrele efectuate ca si materialele straine introduse, pot determina o osteita sau o osteomielita, a carei tratare prelungeste mult consolidarea sau chiar neconsolidarea oaselor (pseudartroze = articulatii false). Dupa reducerea chirurgicala, peste osul lezat se aplica un aparat gipsat.

Durata de imobilizare a fracturilor reduse pe cale sangeranda este de obicei cu 20-30 de zile mai lunga, decat cea pe cale ortopedica. Fac exceptie unele tipuri de fracturi la care s-au putut introduce tije metalice centromedulare (tija Kuntscher).

Materialele de osteosinteza se scot dupa 6-12 luni.

3. RECUPERAREA (reeducarea) MEMBRULUI

Este foarte necesar ca dupa scoaterea aparatului gipsat, sa se efectueze miscari din ce in ce mai ample ale segmentului de corp, pentru ca articulatiile sa-si reia miscarile normale si pentru refacerea musculaturii hipotrofiate in timpul imobilizarii.

Se recomanda efectuarea unor anumite miscari chiar si in perioada in care bolnavul poarta un aparat gipsat.

Recuperarea nu trebuie sa dureze decat cateva minute pe zi, dar trebuie sa fie continua, fara pauze de cateva zile.

Trebuie sa se stie ca :

● imobilizarea nu trebuie inceputa inainte de a verifica absenta flebitei ;

● nu se fac masaje la nivelul focarului de fractura ;

● mersul nu trebuie sa fie efectuat, decat dupa o buna recuperare musculara ;

● articulatiile neafectate de traumatism sa fie mentinute in echilibru functional ;

● evitarea atrofiei musculare prin exercitii active si miscari de contractii a muschilor sub gips ;

● intretinerea mobilitatii articulatiei pentru cele imobilizate si pentru recuperarea rapida a celor libere, in masura programului consolidarii fracturii.

Bolnavul trebuie incurajat si sa i se explice notiunea si scopul acestei reeducari.

4. STAREA MEMBRULUI GIPSAT

Racirea, edemul, cianoza la distanta (degete), indica un aparat gipsat prea strans care trebuie de urgenta spintecat.

2.11 ROLUL PROPRIU SI DELEGAT AL ASISTENTEI IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU FRACTURI

Asistenta trebuie sa dea dovada de mare constiinciozitate profesionala, sa fie apropiata, comunicativa, prietenoasa cu bolnavii, sa inspire incredere bolnavilor si sa aiba cunostinte temeinice de specialitate. Ea ramane langa bolnav mai mult timp decat medicul.

Creeaza un climat corespunzator prin aerisirea saloanelor, schimbarea lenjeriei de pat, verificarea accesoriilor patului (perna, patura, saltea cu lenjeria corespunzatoare).

Observa si evalueaza :

functiile vitale ;

cantitatea si caracteristicile urinei precum si ale scaunelor ;

calitatea somnului, starea de reactivitate, faciesul, limbajul, putandu-si face o imagine asupra evolutiei bolii ;

starea generala pentru a preveni socul traumatic.

anunta medicul si il ajuta in stabilirea diagnosticului si a tratamentului de urmat.

Participa la examenul medical si de specialitate pregatind materialele pentru examinarea bolnavului :

aseaza bolnavul in pozitie de decubit dorsal, pe un plan tare pentru a putea fi examinat de catre medic ;

recoltari de analize la indicatia medicului : hemograma, hematocrit, VSH, glicemie, uree, timp Quick, timp Howell :

a) determinarea timpului de protrombina – se produc complicatii tromboembolice ;

b) determinarea glicemiei – in primele 6-10 ore de la accident, bolnavul poate avea hiperglicemie ;

injectii IM, IV, SC, PIV, respectand orarul si doza ;

aseptizarea si protejarea prin bandaj a plagilor existente ;

trateaza aparitia socului traumatic prin metodele urmatoare :

incalzirea treptata a bolnavului ;

sustinerea cordului central si periferic ;

inlocuirea masei sanguine pierdute – prin transfuzie ;

combaterea durerii cu analgezice.

– previne complicatiile printr-o supraveghere atenta a bolnavului pentru a depista acele semne care pot constitui manifestari ale complicatiilor :

escare

constipatii

infectii urinare

pneumonie hipostatica

tromboflebite

boala tromboembolica

embolia grasa.

asigura ingrijirile igienice ajutand bolnavul la schimbarea lenjeriei de pat si de corp, in efectuarea toaletei pe regiuni, la pat.

Asigura o alimentatie rationala ajutandu-i pe cei politraumatizati sa se hraneasca si sa se hidrateze ;

– ajuta bolnavul imobilizat la pat sa se recupereze, invitandu-l sa efectueze miscari pasive, apoi miscari active, in functie de intinderea focarului de fractura.

2.12 EDUCATIA SANITARA

Consta in prevenirea accidentelor

Prevenirea accidentelor presupune :

Alimentatia echilibrata :

– unii factori nutritionali asupra troficitatii cartilajului (acizii grasi nesaturati)

– alimentatia hiperglucidica duce la cresterea greutatii corporale, fiind un factor al afectarii articulatiilor

Evitarea sedentarismului – inactivitatea duce la scaderea amplitudinii miscarilor si la scaderea fortei musculare.

Evitarea efortului excesiv – duce la aparitia tendintelor, durerilor musculare

Evitarea frigului

Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic :

antrenamentul progresiv

incalzire in prealabil

oprire periodica a efortului

pozitionare corecta in timpul unor activitati – ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genunchii intinsi constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala.

Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului

Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente inca din copilarie

Tratarea infectiilor microbiene si virale

Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat

Evitarea ortostatismului prelungit

Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda

Mentinerea capacitatii de efort prin :

mers pe jos

activitati sportive

exercitii fizice cu regularitate

Evitarea traumatismelor prin :

purtarea echipamentelor de protectie adecvat

folosirea covoarelor antiderapante in bai

prevenirea accidentelor rutiere si casnice

Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei :

dieta bogata in calciu

fara fumat

evitarea consumului excesiv de cafea

evitarea excesului de proteine

CAPITOLUL III

CAZ CLINIC

PREZENTARE CAZ

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise: Alimente pe cat posibil semilichide si lichide

Alimente interzise:

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

BIOLOGICE SI BIOCHIMICE

EXAMINARI PARACLINICE IMAGISTICE

PARACLINICE IMAG SUPLIM COMPUTER TOMOGRAFIE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: NEAGA

VA EFECTUA TRATAMENT ANTICUAGULANT, ANTALGIC, ANTIINFLAMATOR, ANTIBIOTIC SI PROTECTOR GASTRIC

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

FISA TEHNICA I

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ANTIINFLAMATOARE SI ANTIPIRETICE PE CALE INTRAMUSCULARA

INJECTIA INTRAMUSCULARA – constitue introducerea unor solutii izotomice, uleioase sau a unei substante coloidale in stratul muscular prin intermediul unui ac atasat la seringa.

SCOP – introducerea in organism a unr substante medicamentoase in vederea ameliorarii durerii.

LOCUL DE ELECTIE

regiunea superoxtern fesier, deasupra marelui trohanter ;

treimea medie a fetei externe a coapsei ;

fata exterioara a bratului in muschiul deltoid.

MATERIALE NECESARE

tavita renala ;

comprese sterile din tifon sau tampoane sterile ;

alcool sanitar sau tinctura de iod

seringi de unica folosinta de marime corespunzatoare cantitatii substantei de administrat ;

2 – 3 ace de unica folosinta ;

fiole cu substanta de administrat.

TEHNICA

se verifica medicamentele si doza ;

se anunta bolnavul si se informeaza ca injectarea poate fi dureroasa ;

se aseaza pacientul in decubit ventral, lateral, pozitie sezanda sau in picioare ;

asistenta se spala pe maini cu apa si sapun ;

se dezinfecteaza locul injectiei cu un tampon cu alcool ;

se aspira doza de injectat intr-o seringa ;

se explica bolnavul importanta relaxarii musculaturii si se strapunge pielea cu rapiditate intr-un unghi de 900 , cu acul atasat la seringa ;

verificarea acului se face prin aspirare

daca nu se aspira sange atunci se se injecteaza incet solutia ;

se retragrea acului adaptata la seringa se va face brusc

se maseaza incet locul unde a fost abministrat medicamentul cu un tampon inbibat in alcool sanitar pentru activarea circulatiei favorizand absorbtia ;

dupa injectie bolnavul se ajuta sa adopte o pozitie cat mai comoda, mentinandu-se in repaus fizic timp de 5 – 10 minute.

INCIDENTE SI ACCIDENTE

durere vie, la atingerea nervului sciatic sau a uneia dintre ramurile sale  ;

lezarea nervului sciatic duce la paralizia bolnavului;

lezarea vaselor de sange duc la aparitia hematoamelor ;

injectarea accidentala intr-un vas de sange a unei cantitati de solutie uleioase duce la aparitia embolie ;

DE STIUT

pozitia acului se controleaza, in cazul solutiilor colorate, prin detasarea seringii de la ac, dupa introducerea acului in masa musclara ;

infiltratia dureroasa a muschilor se previne prin alterarea locurilor injectiilor.

FISA TEHNICA II

ADMINISTRAREA ANTIBIOTICELOR PE CALE VENOASA

INJECTIA INTRAVENOASA – introducerea unei substante medicamentoase in circulatia venoasa

SCOP – terapeutic, combaterea infectiei, exploarator.

LOCUL ELECTIEI

venele de la plica cotului ;

vevele de pe partea dorsala a mainii ;

venele de pe partea posterioara a gambei

MATERIALA NECESARE

tavita renala ;

fiola sau fl ;aconul cu solutie izotona sau hipertona ;

seringi sterile ;

comprese cu alcool ;

manusi de unica folosinta ;

materiale pentru puncti venoasa.

TEHNICA

acele utilizate pentru injectia intravenoasa pot fi mai subtiri, decat cele utilizate pentru punctie venoasa, deoarece solutiile cristaline patrund sub presiunea pistonului mai usor decat la aspirarea sangelui, cand acesta se poate coagula ;

incarcarea seringii se face cu un alt ac, mai gros decat cu cel cu care se face injectia ;

se anunta bolnavul si i se explica procedura ;

se aseaza bolnavul in decubit dorsal, cu bratul in extensie ;

se obtine consimtamantul informat ;

se verifica prescriptia medicala ;

spalarea pe maini cu apa si sapun si folosirea manusilor de unica folosinta ;

se aspira solutia de injectat din fiola sau flacon ;

se elimina bulele de aer din seringa ;

se schimba acul cu care am aspirat cu altul steril ;

se leaga garoul si se palpeaza traiectul venei ;

se dezinfecteaza larg zona aleasa ;

se efectueaza punctia venoasa conform procedurii si se desface garoul daca acul este in vena ;

se injecteaza lent solutia medicamentoasa ;

se extrage rapid acul adaptat la seringa dupa introducerea solutiei ;

se comprima locul injectiei cu un tampon cu alcool ;

se colecteaza materialele folosite in containere speciale ;

acul se arunca necapisonat ;

spalarea pe maini dupa indepartarea manusilor.

OBSERVATII

seringile si materialele cu termen de valabilitate depasit nu se folosesc ;

nerespecterea dozei modifica rezultatele asteptate ;

se supravegheaza pacientuil dupa injectie pentru a depista eventuialele complicatii.

FISA TEHNICA III

EFECTUAREA PANSAMENTULUI PROTECTOR, COMPRESIV, ABSORBANT

SCOP

pansamentul protejeaza plaga de factori nocivi (mecanici, termici, climaterici si infectiosi ai mediului inconjurator) ;

asigura o buna absorbtie a secretiilor ;

asigura un repaus perfect al regiunii lezate si favorizeaza cicatrizarea’

MATERIALE NECESARE

tavita renala sau masuta de instrumente ;

trusa de instrumente sterilizata, 1-2 foarfece ;

casoleta cu comprese si tampoane de tifon si vata sterila ;

vata hidrofica sterila in dreptunghiuri ;

musama si aleze in functie de regiune ;

solutii antiseptice (alcool, tinctura de iod sau alcool iodat 2%, nitrat de argint 1 – 2 %, rivanol 1%, apa oxigenata) ;

pulberi, unguente

fesi din tifon in diferite marimi ;

benzi adezive, plasa adeziva, ace de siguranta.

TEHNICA

informam bolnavul asupra necesitatii efectuarii pansamentului;

se aseaza bolnavul intr-o pozitie cat mai comoda. Pentru a evita o eventuala lipotimie, se recomada ca bolnavul sa fie asezat in pozitia de decubit dorsal;

se spala mainile cu apa si sapun, apoi se dezinfectaza cu alcool;

se examineaza plaga si tegumentele din jurul acesteia.Vechiul pansament se indeparteaza cu grija pentru a nu provoca durere prin indepartarea brusca;

eventualele secretii aflate in plaga se in departeaza prin tamponare usoara cu comprese sterile uscate si dupa fiecare utilizare a compresei, acesta se arunca in tavita renala;

pentru indepartarea vechiului pansament folosim doua pense anatomice sterile;

cu o pensa port-tampon se ia o compresa sterila si cu ajutorul celei de-a doua se efectueaza un tampon care se imbiba cu apa oxigenata, turand-o din sticla speciala cu picurator;

pentru dezinfecarea pagii si pentru a putea indeparta impuritatile si secretiile se torna apa oxigenata. Marginile plagii sunt curatate periferic, de mai multe ori, iar dupa fiecare stergere se foloseste un alt tampon (cele utilizate fiind colectate in tavita renala)

pentru stergerea marginilor plagii folosim un tampon uscat

dezinfectarea tegumentelor sanatoase din jurul plagii se face cu alcool iodat 1%, tinctura de iod sau alcool sanitar;

curatarea plagii se face printr-o tamponare;

se acopera plaga cu 2-3 sterile care sa depaseasca marginile plagii cu cel putin 2-3 cm, sau imbibate cu solutii antiseptice;

pentru absorbtie se aseaza peste pansament un strat de vata steril;

se fixeaza pansamentul cu ajutorul materialelor de fixare (benzi adezive, plase adezive, ace de siguranta) ;

pentru a reduce durerea si a favoriza vindecarea, regiunea lezata se pune in repaus ;

la indicatia medicului , in cazul pansamentelor care provoaca dureri,se administreaza sedative

se spala mainile cu apa si sapun, apoi se dezinfectaza cu alcool;

CONCLUZII GENERALE

1. Fractura de maleola peroniera reprezinta una din problemele cele mai importante ale traumatologiei moderne, atat pentru dificultatile terapeutice deosebite, cat si pentru complicatiile frecvente pe care le genereaza.

2. Crestera continua a incidentei fracturilor de maleola peroniera este o consecinta a conditiilor vietii moderne (motorizare, industrializare).

3 .Modificarile patologice care a par la nivelul partilor moi expuse (tulburari metabolice ce merg pana la necroza) sunt provocate de actiunea traumatismului si de expunerea la factorii de mediu.

4. Principiile terapeutice pot fi sistematizate in urmatoarele principii :

– necesitatea acordarii primului ajutor inca de la locul accidentului ;

– transportul cat mai curand la o unitate medicala cu dotari ireprosabile si echipa multidisciplinara complexa ;

– desocarea si tratamentul leziunilor asociate ;

– instituirea cat mai precoce a antibioterapiei ;

– efectuarea osteosintezei si acoperirea imediata sau secundara a defectelor tegumentare ;

– imobilizarea stricta a focarului de fractura din momentul reducerii pana la consolidare ;

– recuperarea precoce prin mobilizari pasive si active in toate articulatiile.

5. Colaborarea multidisciplinara si formarea unei echipe complexe de ingrijiri este necesara din momentul internarii pacientului si pana la externarea lui.

6. Concluziile studiului de caz ma determinat sa consider ca reprezentarea principiilor primului ajutor la locul accidentului, continuate in timpul transportului, apoi respectarea principiilor de baza in spital si recuperarea precoce, reprezinta cheia succesului in ingrijirea pacientilor cu fractura de maleola peroniera.

BIBLIOGRAFIE

R.M. ALBU

“ Anatomia si fiziologia omului”

M. ZARMA, M. STOICA, M. DECA

“Anatomia si fiziologia omului si igiena scolara”

M. IFRIM

“Atlas de anatomie umana”

I.C. VOICULESCU, I.C. PETRICU

“Anatomia si fiziologia omului”

I. TURAI

“Urgente medico-chirurgicale”

C. CONSTANTINESCU

“Actualitati in chirurgie’

S. DASCHIEVICI, M. MIHAILESCU

“Chirurgie pentru cadre medii”

L. TITIRCA

“Urgente medico-chirurgicale”

“Explorari functionale’

“Manual de ingrijiri speciale”

“Tehnici de ingrijiri speciale’