Principii de Management la Pacientul cu Sevraj Etanolic

Motto:

„Filozofii, interpreții

Spun că ăsta-i protocolul

Apa-i începutul vieții,

Iar sfârșitul e… alcoolul.”

Ioan Pop-Epigrama

Fenomenul consumului de alcool a devenit o problemă din ce în ce mai accentuată pentru societatea românească. În ultimii ani s-a constatat o ascensiune alarmantă a etilismului la ambele sexe, la toate nivelurile de vârstă și la toate categoriile sociale.

Consumul de alcool a cunoscut o evoluție ascendentă de la simpla folosire în vechime în scopuri terapeutice la producerea și comercializarea acestuia în zilele noastre.

Lucrarea de față urmărește evidențierea efectelor dramatice pe care le produce consumul acestuia, în scopul găsirii unor soluții care să ajute la diminuarea și înțelegerea acestui fenomen.

Este evident pericolul la care se expun consumatorii de alcool, întrucât odată pătruns în sânge alcoolul este condus la toate organele și are consecințe negative asupra lor.

În zilele noastre întrebuințarea alcoolului în lume se caracterizează prin cifre enorme, datorită acestui fapt, având de suferit întreaga societate, dar, în special tinerii care sunt în pericol și femeile a căror rată de consum a crescut.

Introducere-cadru conceptual:

Sevrajul etanolic- fenomen de actualitate:

Cel mai mare pericol este reprezentat de faptul că în zilele noastre majoritatea producției din acest domeniu este fabricată ilegal și conține cantități mari de substanțe nocive.

Consecințele negative ale consumului de alcool se regăsesc în toate planurile drept urmare este de o reală importanță conștientizarea acestora,și luarea rapidă a unor măsuri în vederea diminuării acestui fenomen.

Etanolul este un drog acceptat din punct de vedere social în cele mai multe culturi și din cele mai vechi timpuri, iar alcoolismul este considerat o problemă de sănătate publică, din cauza costurilor sociale ridicate pe care le presupune.

Așadar consumul de alcool reprezintă una din provocările cu care se confrunta umanitatea, efectele directe sau indirecte ale acestuia relevându-l ca pe un fenomen îngrijorator.

Dacă în S.U.A există o serie de metode pentru repararea acestei tulburări, în România chiar dacă ne

confruntăm cu alcoolismul nu există o promovare a metodelor de prevenire si combatere a

acestuia.

Sevrajul indus de alcool prezintă o deosebită importanță datorită efectelor negative cu care se asociază și, mai ales datorită complicațiilor pe care le poate determina.

Consecințele negative ale abuzului de alcool episodic sau cronic, atât pe plan psiho-biologic, individual, cât și pe plan colectiv, socio-familial și profesional sunt cunoscute de mult timp, problema constituind obiectul a numeroase cercetǎri odatǎ cu „medicalizarea” noțiunii, prin introducerea termenului ‘alcoolism’ de cǎtre Magnus Huss (1849).

ISTORIC :

Consumul de alcool este o problema cu care ne confruntăm din cele mai vechi timpuri.Cele mai vechi documente istorice în care sunt menționate băuturile alcoolice datează de aproximativ 6000 de ani.

Cel mai vechi document scris care face referire la bere și la vin este se considera a fi papirusul lui Eber scris in anul 1500 i.e.n.

Consumul de alcool este menționat și în scrierile lui Homer,Herodot ,Aristotel si Platon

Hipocrate menționa în tratatul rănilor (cu excepția celor articulare) folosirea pansamentelor cu vin.

Ca substanță aparte alcoolul a fost produs în anul 1000 prin folosirea unei tehnici performante de distilare.

Primul care a dat numele de Alckhol substanței volatile obținute prin distilarea vinului se consideră a fi Paracelsus.

Vinul a început să fie produs în Egiptul Antic când egiptenii au realizat că sucul de struguri se strica repede,dar că sucul fermentat sau vinul se pastra bine.

După aceea vinul a fost folosit la oficierea Sfintei Liturghii de catre Biserica Romano-Catolică.

Fenomenul producției de alcool a luat amploare în perioada Renașterii.

În jurul anilor 1300 în Europa Centrală a aparut o industrie „a berii„

Ulterior oamenii au inceput să producă diferite tipuri de alcool și consumul de bauturi alcoolice făcea parte din cultura europeana.

De-a lungul secolelor s-a considerat că alcoolul este un dar al zeilor

În Sfânta Scriptură se spune :`vinul veselește inima omului„(Psalmul 102 ;16)

Către sfarșitul secolului XVIII-lea medici din Germania și Anglia au definit prima data dependența de alcool ca fiind o boală.

Alcoolismul

DEFINIȚIE ȘI CARACTERIZARE GENERALĂ 

Alcoolul este deprimantul cerebral cel mai frecvent utilizat și cauza unei morbidități și mortalități

considerabile în cele mai multe culturi.
Alcoolismul este o boala primară,cronică cu factori genetici,pihosociali și de mediu care influențează

dezvoltarea și manifestările ei.

Este caracterizată de controlul deficitar asupra consumului,preocuparea pentru achiziționarea drogului etanol,utilizarea etanolului în ciuda consecințelor adverse și distorsionărilor de gândire, îndeosebi negarea.

Conform unei definiții date de OMS, în 1949, în categoria alcoolicilor pot fi incluși:„acei băutori excesivi

a căror dependență de alcool a atins un asemenea grad încat prezintă o sensibilă tulburare mentală sau o interferență cu sănătatea lor corporală și mentală cu relațiile lor interpersonale și cu funcția lor socială și economică ce nu poate fi exersată normal sau care prezintă perturbări evolutive.„

Fazele alcoolismului, dupa Jellinek:

1. Faza prealcoolică: obiceiul de a se relaxa cu bautura, cu tendința de a crește cantitatea ingerată;

2. Faza prodromală: consumul, în secret, de alcool, gândire orientetată mereu spre consum, apariția

sentimentelor de vinovație, "rupturi ale filmului";

3.Consumul prin constrângere: pierderea controlului!

Deraierea totală în relațiile sociale, accese de furie, gelozie, milă față de propria persoană, preocupare

pentru asigurarea unor cantitațsi suficiente, băutul de dimineața;

4.Faza cronică: decăderea personalitații, tulburări cognitive.

Individul bea împreună cu persoane din medii sociale inferioare. Pierderea toleranței la alcool,

tremurături, stări de anxietate, stări de colaps.

Fig.1 Comportamentul diferitelor grupuri sociale față de alcool:

Există o categorie (marcată cu sageată roșie ), care reprezintă categoria consumatorilor care beau excesiv din obișnuință fără a-și pierde însă autocontrolul asupra cantității consumate, ale căror leziuni fizice pot corespunde cu cele ale alcoolicilor dependenți sau pot fi chiar mai grave-este asa-numitul băutor social sau ,,alcoolicul nedependent,,.

DSM-IV a definit criteriile pentru abstinență de o substanță astfel :

Apariția unui sindrom specific substanței datorat încetării ( sau reducerii) uzului excesiv și prelungit

al unei substanțe.

Sindromul specific substanței cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în funcționarea

socială, profesională sau în alte domenii de funcționare importante.

Simptomele nu se datorează unei condiții medicale generale și nu sunt explicate mai bine de altă

tulburare mentală.

Sindromul de sevraj alcoolic apare după încetarea (sau reducerea) uzului excesiv și prelungit de

alcool.

La băutorii dependenți de alcool sistemul nervos central s-a adaptat la prezența constantă în

organism a alcoolului.Atunci cand alcoolemia scade brusc,creierul ramane într-o stare hiperactivă si

hiperexcitată cauzând sindromul de sevraj.

Sevrajul total a fost incriminat drept factor etiologic de cǎtre Wernicke și confirmat ulterior de

numeroase cercetǎri.

Studii mai recente (Salum și colaboratorii sǎi, 1972; Stending-Lindberg și Rudy, 1980;

Ardouin, 1981) evidențiazǎ posibilitatea apariției simptomatologiei de sevraj pânǎ la intensitatea clinicǎ cea

mai dramaticǎ (delirum tremens), în condițiile existenței unei alcoolemii mari, dar probabil mai micǎ decât

cea obișnuitǎ la pacientul respectiv.

Primele simptome și semne apar in decurs de ore de la ultimul aport de alcool și ating intensitatea

maximă în 24-48 de ore.

Sindromul de abstinență include două sau mai multe dintre următoarele simptome : hiperactivitate

vegetativă, ( de exemplu transpirație sau puls mai mare de 100),tremor marcat al mâinilor,insomnie,

agitație psihomotorie,anxietate, greață sau vomă,și, mai rău, halucinații, sau iluzii vizuale,tactile sau

auditive tranzitorii.Sunt de asemenea evidente tahicardia și hipertensiunea sistolica.

Simptomele pot fi ușurate prin administrarea de alcool sau de alt deprimant cerebral.Simptomele de

abstinență încep de regula când concentrațiile sanguine ale alcoolului diminuă brusc (adică în

decurs de 4-12 ore ) după încetarea sau reducerea uzului de alcool. (DSM-IV)

Din punct de vedere fiziopatologic se poate considera că sindromul de sevraj se datoreaza hiperactivitații sistemului nervos central ,inhibat în prealabil de alcool.

Elementele esențiale ale abstinenței de alcool sunt reprezentate de :

Apariția unui sindrom specific substanței datorat încetării ( sau reducerii) uzului excesiv și prelungit

al unei substanțe.

Sindromul specific substanței cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în funcționarea

socială , profesională sau în alte domenii de funcționare importante. ( DSM-IV)

Tulburările de sevraj sunt urgențe medicale , se manifestă în cazul unui pacient la care toleranța și

dependența s-au instalat și care,din diferite motive, întrerupe consumul de alcool.

Cauzele întreruperii pot fi :

-voluntare (dorința de a renunța la alcool)

-involuntare (interferența cu unele afecțiuni somatice care necesită internare sau lipsa de acces la

procurarea alcoolului.

EPIDEMIOLOGIE :

Prevalența consumului pe plan mondial:

Date furnizate de O.M.S. la începutul deceniului trecut apreciau cǎ un sfert din populația globului este dependentǎ de alcool sau de alte droguri.

Analiza incidenței fenomenului semnala creșterea consumului de bǎuturi alcoolice la persoanele tinere și vârstnici, precum și la femei . Se consideră cǎ 90% din populația globului este consumatoare de alcool, 10% fiind consumatori abuzivi. 

Tradițiile culturale,care limitează uzul de alcool în situații religioase,familiare și sociale în special în cursul copilăriei pot afecta atât patternurile de uz cât și probabilitatea apariției de probleme în legătură cu alcoolul.

Diferențele notabile caracterizează cantitatea,frecvența și patternurile de consum de alcool în țările lumii.

În cele mai multe culturi asiatice,prevalența globală a tulburărilor în legătură cu alcoolul este relativ redusă

iar rata barbați/femei este mare.(DSM-IV)

Abuzul de etanol afectează 3% din cetațenii americani, albii si afroamericanii având rate similare de abuz și dependență de alcool. Barbații latino au rate ceva mai mari însa prevalența este mai mică printre femeile

latino decât printre femeile din alte grupuri etnice. (DSM-IV)

Dependența de etanol este resimțită de 4,4% din populație,iar riscul dependenței pentru intreaga durată a

vieții a fost calculată la 13,3%.Numărul de prezentări în urgentă datorate abuzului și dependenței de alcool

este de aproximativ 3% din totalul prezentărilor.Etanolul a fost detectat în sângele a 15% până la 40% din

pacienții care se prezintă în urgență.

Diferențele în metodologia de cercetare și modificările criteriilor de diagnostic din decursul anilor

,estimările prevalenței abuzului și dependenței de alcool variază considerabil între diverse studii.

Cu toate acestea însa când sunt utilizate criteriile DSM-III-R si DSM-IV apare că la mijlocul anilor

90 riscul de morbiditate pe viață pentru dependența de alcool era de aproximativ 15% din populația

generală.(DSM-IV)

Mai mult de 200.000 de americani mor anual datorită alcoolismului. S-a estimat că

alcoolicii au o durată medie de viață mai scurtă cu 10-15 ani decât băutorii moderați sau abstinenții, 40%

din accidentele fatale care implică vehicule cu motor sunt legate de consumul de alcool
, iar 25% din victimele traumatismelor prin agresiune spun că agresorii au consumat alcool.

Studiul epidemiologic efectuat în 1974 pe un eșantion de populație urbanǎ din Bucuresti de cǎtre

Institutul de Neurologie și Psihiatrie a evidențiat faptul cǎ 5,55% din totalul patologiei psihiatrice în

populația generalǎ îl reprezintǎ alcoolismul cronic și complicațiile lui psihice (V. Predescu).

Deși nu există date concrete în ceea ce privește consumul de alcool în România, se pare totuși că suntem fruntași și la acest capitol. Iar asta dacă e să ne luăm după numărul băuturilor alcoolice comercializate. „După criteriul de consum de alcool pur pe cap de locuitor se pare că suntem pe locul 4, 5 sau 6 în Europa, deci un consum destul de mare și care de fapt nu este cunoscut cu exactitate, dar poate fi evaluat aproximativ. Ceea ce putem spune este că dacă luăm în calcul prevalența general acceptată pentru depedența la alcool în stadiul cel mai tardiv și cel mai grav al consumului necontrolat de alcool, probabil că în România e vorba de vreo 300-400 de mii de persoane care au o astfel de dependență de alcool. Și, probabil, vorbim o cifră dublă sau poate chiar mai mult de consumatori abuzivi, adică spre un milion sau poate chiar mai mult de oameni care beau la modul abuziv. Ideea măsurilor de profilaxie este, în general, aceea de a îndemna și de a prezenta o variantă a unui consum integrat, ca aliment, în contexte sociale agreabile. Plus că orice intervenție în alcool începe cu infomarea pacientului”, prof. univ. dr. Dan Prelipceanu.

Morbiditatea prin afecțiuni cu condiționare etanolică:

Alcoolismul cronic presupune, constant, existența unei atingeri viscerale.

Cel puțin 10% din adulții Europei și Americii de Nord și peste 1/3 din internările în spital pentru boli acute au legatură cu abuzul de alcool (aprilie 1994, G. Cornutiu).

Cel puțin 15% din pacienții internați au o boală sau o incapacitate legată de alcool, iar la mai mult de 10-20%, aceasta contribuie semnificativ la internare.

În judetul Bihor (662.000 locuitori în 1990), incidența patologiei alcoolice (ca diagnostic primar) a fost de 33:100.000 locuitori. Cifrele se înscriu în plaja valorilor morbidității pe continent.

Considerând eșantionul reprezentativ, înseamnă că la nivelul țării apar în fiecare an 7056 cazuri de alcoolism necesitând tratament.

În țară ar exista permanent între 141.000 și 211.000 de persoane alcoolice care necesită cel puțin o dată în viață tratament.

În sistemul de spitale al administrației veteranilor, incidența alcoolismului și complicațiilor sale se situează pe locul II după bolile cardiovasculare (SUA, 1999).

Cel mai adesea există o patologie larvată, mult timp necunoscută de bolnav, anturaj și medic, și se poate parcurge tot câmpul patologiei somatice sș psihice.

1. Alcoolicii reprezintă, după unele statistici, 20% din internații în spitalele de psihiatrie. Consumul de alcool e implicat și în patologia vasculara involutivă.

Riscul urmașilor alcoolicilor de a face depresie este de 20%, față de 5-10% in populația generală. Există o frecvență crescută a depresiei la copiii cu parinți biologici alcoolici adoptați de familii nealcoolice (M. Schuckit,1986).

2. Referitor la patologia digestivă, studiile lui Banciu (1987) au relevat relația de cauzalitate cu consumul de alcool. Dacă la bautorii ocazionali afecțiunile digestive erau prezente la 12-35%, la marii băutori erau prezente la 60-70%. Dintre afecțiuni, la grupul studiat, gastritele au survenit în 19% din cazuri, ulcerul gastro-duodenal la 16,6%, hepatopatiile cronice la 9,5% dintre băutorii ocazionali și la 34% dintre marii consumatori.

3. Există relații strânse între consumul de alcool și patologia neurologică (polinevrite, encefalopatii), dermatologică, infecțioasă, imunologică, bronhopulmonară, hematologică, endocrină.

4. Relația cu patologia cardiovasculară este mai delicată. Un efect negativ al consumului este apariția cardiomiopatiei alcoolice. Există însă observații cu privire la scăderea riscului bolilor coronariene la băutorii moderați. Scade riscul de boala coronară și acela de atac ischemic datorat ocluziei vaselor sangvine, dar crește riscul de atac hemoragic.

Un consum moderat la cină determină o stimulare puternică a activității activatorilor de plasminogen, iar nivelul acestora revine la normal în 24 de ore. Acest consum moderat ar consta în 1-4 pahare pe zi (B.M.J.,1994), adică 30-40 g/zi (doza zilnica protectoare), dar el asociază o morbiditate neneglijabilă prin alte afecțiuni (ciroza hepatică, diferite cancere). Dacă băutorii moderați au o incidență mai scazută a maladiei coronariene decât abstinenții, incidența la marii consumatori (peste 60 g pe zi) este mai crescută datorită unor factori asociați prezenți ce cresc riscul maladiilor cardiovasculare (tabagism, hipertensiune arterială) (B.M.J., 1992).

5. Copii alcoolicilor se pot confrunta cu probleme speciale de patologie:

. 'Alcool ou Sante' (1994) arată că riscurile de a deveni alcoolici sunt de 3-4 ori mai mari la copiii parinților biologici alcoolici față de o populație martor, deși, în lumina cunoștințelor actuale, motivele nu sunt legate în niciun caz de transmiterea genetică.

Teratogenitatea alcoolului a fost dovedită

Sindromul Fetal Alcoolic (FAS) este relativ rar în populația generală (1 la 700-1000 nașteri vii) și frecvent la alcoolici (25 la 1000 nașteri vii).

Cele mai serioase manifestări ale FAS sunt retardarea mintala și anomaliile de comportament.

Hayberg (1981) a găsit că în Suedia 8-10% dintre copii cu retardare mintală medie au FAS complet. Două treimi din copiii cu FAS sunt hiperactivi (Majevsley, 1985), iar 15% din copiii nascuți de mame alcoolice sunt hiperactivi (Shaywitz, 1985).

În Suedia, 19% din copiii cu FAS au scoruri QI sub 70. Același studiu găsește o incidență de 10-12% de retardare mintală (QI = 50-70) printre copii ale caror mame au un istoric confirmat de abuz alcoolic în timpul gravidității.

Olegard citat de E. Abel (1985) a raportat incidența paraliziei cerebrale printre copiii născuți de mame alcoolice ca fiind 8,3% fata de 0,02% in populația generală.

Stromland gasește că peste 50% din copiii cu FAS au malformații ale fundului de ochi, cele mai multe constând în hipoplazia papilei optice și tortuozitatea vaselor retiniene. 25% au o scădere severă a acuității vizuale, iar 50% o scădere moderată.

Mortalitatea prin afecțiuni cu condiționare etanolică:

Principalele boli frecvent asociate alcoolismului ce conduc la deces sunt, dupa Vielis: TBC, neoplasmele (orofaringiene, limba, laringe, esofag, ficat, cancerul pielii în special bazocelular), diabetul, cardiopatia etanolică, arterioscleroza, bolile aparatului respirator (mai ales pneumonia), ciroza hepatică.

Alcoolul este și cauză de moarte violentă, prin otrăviri accidentale, accidente de circulație, căderi accidentale cu producerea de leziuni grave craniocerebrale, arsuri accidentale, sinucideri, omucideri.

Mortalitatea se datorează alcoolismului acut sau cronic, condițiilor de viață, personalității psihopatice a alcoolicului, aspectelor distructive ale alcoolismului cronic, stărilor depresive induse de alcool.

La mamele alcoolice există o incidență crescută a avorturilor și a nașterilor de feți morți , după expunerea intrauterină a fătului la alcool – deci alcoolul este cauza de mortalitate pre- și postnatală.

Mortalitatea prin alcoolism și boli asociate este similară la cele doua sexe.

Morbiditatea și mortalitatea depind de tipul băuturii. Astfel, cardiomiopatia etilică este rezervată băutorilor de bere, în timp ce candidații la neoplasmele digestive sunt băutorii de alcooluri tari.

Mortalitatea se corelează cu cantitatea medie zilnică consumată, în funcție de sex și vârstă. Nivelul consumului cronic se corelează semnificativ cu câteva boli și slab cu moartea prin accidente. După concluziile din 'Alcool Research and World Health' (1990), se corelează cu nivelul consumului decesele prin:

– boli cronice hepatice

– neoplasme maligne de esofag, laringe, buze, orofaringe

– carcinom de trahee, bronșii, plămâni

– cancer de piele și de cervix uterin (corelație slabă)

– accidente rutiere (corelație slaba)

– suicid (corelație puternică la femei)

– omucidere (corelație puternică la bărbati)

Cei care consumă alcool trăiesc cu 10 ani mai puțin decât abstinenții. Există două mari cauze de deces legate de alcoolism: 1. bolile; 2. accidentele.

Se estimează că 75% din decesele atribuite alcoolismului se datorează cirozei hepatice. Alcoolul are legatură cu 28.000 de decese în accidente rutiere pe an (AmJPsychiatry, 1994), iar în Marea Britanie, consumul de alcool are legatură cu 30% dintre accidentele rutiere morale, chiar cu 50% dupa alte date (Romania). Alcoolicii cu depresie au risc suicidar de 10-15%, iar rata suicidară în randul alcoolicilor este de 7,9%

Consumul de alcool la femei

În multe regiuni ale globului rolul femeii s-a schimbat cu siguranță mult.

Aceasta se reflectă în reducerea unor constrângeri, care în trecut obligau femeia la chibzuință, cumpatare și la restricția de a bea în locuri publice sau oriunde în altă parte. În unele țări (mai recent și în țara noastră) persoanele de sex feminin consumă alcool la fel de frecvent ca cele de sex masculin, dar în cantitate mai mica.

Conținutul mai redus în apă al organismului femeilor face ca acestea să fie mai vulnerabile la efectele alcoolului decât bărbații (rezultă că prin consumarea aceleeași cantități de alcool consecințele asupra sănătații vor fi mai grave la femei).

Alte diferențe între bărbați și femei pot fi de ordin socio-cultural. Consumarea de alcool de catre femei este privită diferit: femeia care bea mult este obiectul dezaprobării sociale și, în consecință, ea încearcă să disimuleze dificultățile cu care se confruntă consecutiv consumului de alcool, în loc să solicite un ajutor calificat.

Femeile consumă alcool reactiv ,cel mai frecvent după psihotraume majore.

RELATIA ALCOOLISM – DEPRESIE :

Relații posibile între depresie și alcoolism din perspectiva clinică :

Utilizarea termenilor de primar și secundar în contextul relației alcoolism – depresie presupune analiza acestei relații atât din perspectiva depresiei cât și din cea a alcoolismului . Predescu,V.

Întrucât alcoolismul ocupa unul din primele locuri atât în patologia din cadrul spitalelor de psihiatrie, cât și între solicitarile de asistență psihiatrică în general, se consideră mai oportună abordarea acestei relații inițial din prisma alcoolismului, situație în care putem utiliza termenul de depresie secundară alcoolismului. Din perspectiva clinică, depresia poate apare pe fondul alcoolismului cronic ca o cauză a acestuia, prin mai multe mecanisme.

Depresia poate aparea ca expresie a reacției insului față de propria-i degradare profesională, socio-familială și morală, printr-un mecanism psihogen. Această situație explică depresia la alcoolici invocând un mecanism "exogen".

Depresia secundară alcoolismului poate reprezenta exteriorizarea la nivel clinic a scăderii biodisponibilitatii aminelor cerebrale (mai ales a noradrenalinei, dopaminei si serotoninei) determinată de ingestia cronica de alcool. În această situație depresia secundară alcoolismului poate fi explicată printr-un mecanism "endogen".

Depresia de "sevraj" a fost considerată multă vreme ca singura interfața a celor două condiții, fiind remarcată de mai multe decenii, probabil datorită manifestărilor suicidare care apar în acest context. Ea a fost interpretată și explicată în mod psihanalitic ca o pierdere de obiect și prin apariția angoasei față de iminența confruntării cu sine și cu ceilalți fără această parte a sa, reprezentată de alcool. Interpretarea actuala menționata în literatură este cea biochimica care susține că această formă de depresie ar fi urmarea remanierilor umorale și enzimatice datorate sevrajului.

Depresia care apare dupa episodul dipsomanic a fost descrisă de mai multe decenii și este o realitate clinică și în prezent. Mecanismul de apariție este psihogen, ea fiind urmarea remușcărilor bolnavului legate de comportamentul său.

O mențiune aparte o merită beția patologică de tip depresiv, situație în care consumul de alcool nu determină el însuși apariția depresiei ci are doar rolul de a confirma sau releva tulburări ale dispoziției preexistente. Prin reducerea inhibiției, ingestia de alcool poate facilita comiterea actului suicidar.

Nu în ultimul rând, în practica clinică întâlnim o depresie invocată ca mască a alcoolismului. Alcoolicul, ajuns în fața medicului, îi prezintă o simptomatologie depresiformă, disimuland sau minimalizând ingestia de alcool.

Privind relația alcoolism – depresie din perspectiva depresiei, ne referim la alcoolismul secundar depresiei. O parte din pacienții depresivi, atât în cazul depresiilor reactive cât si a celor endogene, pentru a combate starea penibilă psihică sau somatică, apeleaza la ingestia de alcool, situație în care alcoolismul se poate instala ca un mecanism defensiv fața de depresie. Uneori consumul poate constitui un semn premonitor al recăderii în cazul tulburărilor depresive recurente. Alteori alcoolismul poate reprezenta una din formele de debut a depresiei, situație mai frecvent intâlnită în cazul barbaților tineri.

În încercarea de a lega cauzal atat depresia de alcoolism cât și alcoolismul de depresie, nu trebuie să omitem posibilitatea de coexistență a celor două afecțiuni fără ca între ele să existe o interacțiune cauzală, atât depresia cât și alcoolismul având un caracter primar. În această situație trebuie însa subliniat faptul că abuzul de alcool reprezintă un factor de prognostic nefavorabil în evoluția depresiei, favorizând menținerea, respectiv agravarea acesteia sau apariția recăderilor Predescu,V.

Relațiile dintre alcoolism și depresie sunt de o complexitate particulară, nuanțatele raporturi ale acestor condiții situându-se pe o poziție singulară în psihopatologia clinică.

J. C. Archambault afirma că "depresia și alcoolismul interactionează și se intăresc reciproc", aserțiune sintetică care se impune însa analizei clinice, analiza necesara în vederea unei corecte abordări terapeutice.

SEVRAJUL ETANOLIC:

CLASIFICAREA SEVRAJULUI ETANOLIC :

Sevrajul etanolic poate fi clasificat în funcție de timp (precoce și tardiv) sau severitate (necomplicat si complicat).

Totuși nu există criterii acceptate pentru a defini aceste clasificări.

I.C.D 10 a clasificat sevrajul etanolic în :

complicat

necomplicat

Totuși, sevrajul etanolic poate fi clasificat în 4 categorii, în funcție de severitatea

simptomelor și momentul apariției lor :

1. Sevrajul etanolic minor (tremor) care apare în 6-12 ore de la ultima băutură și care se manifesta prin tremor, anxietate, grețuri, vărsături și insomnie.

2. Sevrajul etanolic major (halucinații) care apare în 10-72 ore de la ultima băutură și care se manifestă prin halucinații tactile, auditive și vizuale, tremor al întregului corp, vărsături, diaforeză și hipertensiune.

Prezența halucinațiilor este un factor predictor de apariție a Demenței Tremens.

3. Convulsiile care apar în 6-48 ore la pacienți care în mod normal nu au convulsii, prezintă EEG normal și care se caracterizează prin crize.

4. Delirium tremens (DT) este cea mai severă complicație a sevrajului etanolic și se manifestă în general la 48-96 ore de la întreruperea consumului de alcool.

FACTORI DE RISC PENTRU APARIȚIA ETILISMULUI,DEMENȚEI TREMENS ȘI CONVULSIILOR :

Factori de risc pentru apariția alcoolismului:

Mai multe teorii încearca să explice etiologia alcoolismului referindu-se în special la :

factori genetici

factori care țin de tipul de personalitate

biochimici

O serie de cercetari efectuate în ultimii ani susțin intervenția unor factori biochimici in etiologia alcoolismului.

Astfel, s-au sugerat ca jucând un astfel de rol existența unor anomalii la nivelul alcooldehidrogenazei.

De asemenea s-au evidențiat unele modificări ale mecanismelor de neurotransmiere, interesând mai ales pe cel dopaminergic, noradrenergic și serotoninergic. Cercetările privind neurotransmitatorii și alcoolul au dus la dezvoltarea teoriei produșilor de condensare, conform căreia acetaldehida formează produși de condensare cu dopamina și serotonina care acționează ca falși neurotransmitatori, fiind substanțe cu rol probabil de inducere a dependenței .

Unele date, deocamdată neconcludente, implică în etiologia alcoolismului receptorii de opiacee și liganzii lor endogeni – enkefalinele și endorfinele opioide. Studii efectuate pe animale de laborator au demonstrat că cele cu un deficit al endorfinelor preferă alcoolul. Pornind de la această constatare s-a afirmat că deficitul de opioizi endogeni ar putea determina nevoia de compensare prin euforigene exogene, propunandu-se termenul de "comportament de căutare a drogurilor" ("drug seeking behavior") pentru a desemna expresia comportamentală a acestei nevoi.

de mediu sociali

Alți autori susțin că toleranta la efectul hipnotic al alcoolului s-ar datora contraacțiunii membranei neuronale la alterarea permeabilității sale determinată de alcool, implicând două enzime dependente de membrana neuronală: Na K ATP-ază și adenilatciclaza. Deprimarea inițială a activității acestor enzime, urmată de instalarea adaptării lor la efectele alcoolizării cronice par a fi unele dintre fenomenele implicate în neurochimia complexă a dependenței fizice. Predescu V

Factorii de învățare:

S-a raportat că la copiii alcoolicilor există tendința imitării modului de a bea al parinților, precum și tendința că de la o vârstă timpurie baieții să fie încurajați să bea mai mult decât fetele. La baza acestui comportament stau procesele de învatare observațională – metaînvățare – și învățarea implicită .1

S-a sugerat că procesele de învățare bazate pe condiționarea operantă ar putea contribui la dezvoltarea dependenței de alcool. Experiența repetată a simptomelor de întrerupere – resimțite supărător – și remiterea acestor simptome după ingestia de alcool poate juca rolul unor reîntăriri ale comportamentului de consum, având ca efect perpetuarea acestuia.

Geneticienii considerǎ cǎ rudele apropiate ale alcoolicilor prezintǎ un risc de 3-4 ori mai mare de a întampina probleme severe legate de consumul de alcool. Gemenii monozigoti ai alcoolicilor sunt predispuși mai mult decât dizigoții, copiii alcoolicilor adoptați de familii de non-alcoolici au risc de 4 ori mai mare de a deveni alcoolici decât copiii pǎrinților non-alcoolici (D. Prelipceanu).

Comportamentiștii susțin că alcoolismul este un comportament învatat prin premiere și întarire începute după primul contact cu alcoolul.

Existǎ și factori economici care determinǎ consumul de alcool. Aceștia constituie totalitatea elementelor care privesc producția, distribuția și consumul de alcool, precum și presiunile exercitate asupra grupului său indivizilor care au interese angajate în acest sector de activitate.

Astfel, etiologia alcoolismului este multifactorialǎ. A distinge, a defini acești factori multipli, a preciza modul lor de actiune, a le atribui o valoare sunt operații dificile, cu atât mai mult cu cât existǎ întotdeauna o intersectare și o interacțiune a acestora.

Factori de risc ai DT și ai convulsiilor :

dependența gravă de alcool

antecedentele de DT

istoricul îndepartat de dependență de alcool,cu episoade anterioare de tratament în spital

vârsta mai înaintată

boală acuta concomitentă

simptomele de sevraj severe la prezentarea la tratament

EVALUAREA SEVRAJULUI ALCOOLIC :

1.Anamneza (inclusiv istoricul eventualelor episoade anterioare de sevraj alcoolic)

2.Examenul somatic

3.Data și ora ultimului consum de alcool

4.Consumul concomitent de medicamente/droguri

5.Gravitatea simptomelor de sevraj

6.Tulburările medicale/psihiatrice concomitente

7.Investigațiile de laborator :alcoolemie,hemoleucograma completă,uree și electroliți,testele funcției hepatice,examen toxicologic al urinei.

Pot fi utile scalele de sevraj,acestea putând fi folosite ca puncte de plecare față de care sa se poată masura în timp severitatea sevrajului.Utilizarea scalelor de acest fel poate să reducă la minimum administrarea benzodiazepinelor.

Clinical Institute Withdrawal Assesmeent for Alchohol-Revised Version (CIWA-Ar) este o scală de 10 itemi care poate fi utilizata la monitorizarea evoluției clinice a sevrajului alcoolic.

Itemii 1-9 se scorează între 0-7 iar itemul 10 intre 0-4) scorul maxim posibil fiind 67.

Greață și Vărsături

Tremor

Transpirații paroxistice

Anxietate

Agitație

Perturbări tactile

Perturbări auditive

Perturbări vizuale

Cefalee și senzație de „ plin în cap„

Orientare și întunecarea sensoriumului

Organizația Mondială a Sănătății a construit și recomandat un instrument de decelare a problemelor date de alcool format din două parți:The Alcohol Use Disorders Identification Test

(AUDIT) și The Clinical Screening Procedure 14,15. Chestionarul AUDIT este compus din 10 întrebari: întrebările 1-3 masoară consumul de alcool, intrebările 4-6 comportamentul de consum, 7-8 reacțiile adverse și 9-10 problemele date de alcool. Fiecare întrebare permite evaluarea ei pe o scară Likert cu 4 puncte (de la 0 la 4) și scorul total al testului poate să se întindă de la 0 la 40. Pentru scorul prag de 8 a fost gasit maximum de senzitivitate și specificitate, ceea ce înseamna că dincolo de acest scor se poate vorbi de un individ având un consum de alcool dăunator.

Chestionarul CAGE :

C: V-ați gândit vreodată că ar trebui să beți mai puțin (cut down)?

A: V-au deranjat (annoyed) vreodată oamenii care vă criticau pentru că

beți?

G: V-ați simțit vreodată rău sau vinovat (guilty) pentru că beți?

E: Vi s-a întamplat ca primul lucru de dimineață să fie sa beți pentru a calma

nervii și a scăpa de mahmureală (eye opener)?

Un scor de 1 necesită asistarea prin medicul de familie, atât din punct

de vedere a planului de renunțare la consum, cât și din punct de vedere al

riscului de boală. Un scor de 2 sau mai mare este înalt specific pentru dependența

de etanol.

Acești pacienți au nevoie de consiliere psihologică/psihiatrică.

Deși testul CAGE este proiectat pentru a evalua dependența pe viață, întrebările

trebuie prefațate cu cuvintele “ în ultimele 12 luni “ pentru a descoperi

problemele curente.

Testul CAGE a fost studiat pentru aplicabilitatea sa în urgență.

Sensibilitatea a fost de 75% pentru băutorii cu risc și 76% pentru dependenți.

Pacienții tind să răspundă foarte onest atunci când:

Interviul este prietenos și neamenințător; încearcă să aplici testul în cele mai

potrivite condiții;

Scopul testului este clar legat de diagnostic sau de evaluarea globală a stării de

sănătate a pacientului;

Pacientul nu este sub influența alcoolului în timpul screeningului; se impune atunci

amânarea aplicării testului;

Informația obținută este confidențială.

DIAGNOSTIC POZITIV :

Se bazează pe :

Istoricul de consumator cronic al pacientului (date care pot fi obținute de la familie sau pot lipsi-dacă pacientul nu poate da informații) și întreruperea recentă a consumului de alcool.

Semne clinice specifice :

stare confuzională

tremor al extremităților

transpirații

insomnii

SEMNE ȘI SIMPTOME ALE CONSUMULUI DE ALCOOL :

Consumul de alcool are consecințe nefaste în foarte multe planuri,putându-se complica cu :

crize convulsive de sevraj

tulburări psihotice cum este halucinoza alcoolică Wernicke

tulburări amnestice persistente induse de alcool

demența alcoolică

paranoia alcoolică

sindromul alcoolic fetal

depresia

· tulburǎri de personalitate organicǎ care sunt de fapt tulburǎri comportamentale: violențǎ, agresivitate, scǎderea capacitǎții de control al instinctelor;

· tulburǎri organice de dispoziție;

tulburǎri anxioase;

tulburǎri psihotice;

tulburǎri psihice asociate: deteriorarea personalitǎții, comportament suicidar, scǎderea funcției sexuale (disfuncții erectile, ejaculare întarziatǎ), gelozia patologicǎ, halucinoza alcoolicǎ.

La acestea se adaugă și o serie de simptome de natura psihosocială de ex. : izolarea,deznădejdea, culpabilitatea,creșterea violenței în familie,a suicidului a accidentelor.

Simptomele de abstinență cauzează o deteriorare sau detresă semnificativă clinic în domeniul

social,profesional sau în alte domenii importante de funcționare.

Simptomele nu trebuie să se datoreze unei condiții medicale generale și să nu se explice prin prisma altei tulburări mentale ( de exemplu : de abstinență de sedative,hipnotice sau anxiolitice ori de anxietatea generalizată.)

Conform DSM-IV mai puțin de 10% dintre indivizii care dezvoltă dependența alcoolică vor prezenta simptome dramatice ( de ex hiperactivitate vegetativă severă, tremurături și delirium prin abstinență alcoolică). Crize de grand mal survin la mai puțin de 3% dintre indivizi.

Deliriumul prin abstinență de alcool include perturbări de constiență și cognitive și halucinații vizuale,tactile sau auditive (Demența Tremens).

Semnele și simptomele sevrajului etanolic pot fi grupate în trei mari categorii :

autonome

gastrointestinale

modificări perceptive și cognitive

Și poate exista sevraj:

necomplicat

complicat ( Asociația Americană de Psihiatrie 2000)

Debutul sevrajului survine după câteva ore până la 48 de ore de la întreruperea sau scăderea consumului.

În faza inițială fenomenele de sevraj se manifestă prin :

Simptomatologia poate fi oprită la acest nivel dacă :

se administrează pacientului tratament specific pentru sevraj

pacientul reia consumul de etanol

Dacă nu se acționează, sevrajul se poate complica și evoluează către Dementa Tremens care se manifestă prin :

SEMNE PSIHICE :

Stare confuzională de tip delirant :

-dezorientare temporospațială și alopsihică

-tulburări de atenție și de memorie

-iluzii vizuale si halucinații (mai frecvent vizuale,tactile).Acestea au caracter zoopsic (animale sau insecte care îl asaltează pe pacient),putând fi,de asemenea, umbre, false recunoașteri,macropsii și micropsii.

Idei delirante,fragmentare , de aspect paranoid (poate exista și delirul profesional)

Anxietate

Agitație psihomotorie,uneori cu heteroagresivitate.

Insomnii totale

Crize convulsive

SEMNE SOMATICE :

Facies hiperemic

Transpirații

Tremor al extremităților

Tahicardie

Hipo- sau hipertensiune arterială

Febra (chiar în afara unui focar infecțios)

Greață,vărsături,diaree

Tegumente și mucoase deshidratate

Semne de polineuropatie

C)SEMNE PARACLINICE :

Dezechilibre hidroelectrolitice și acidobazice

Hipopotasemie

Hipocalcemie

Hipomagneziemie

Hipoglicemie

Alcaloză (secundară hiperventilației și scăderii concentrației de potasiu și magneziu)

De asemenea mai pot fi întâlnite :

*trombocitopenie

*anemie

*modificări ale funcției leucocitare ( leucopenia)

Care pot explica frecvența infecțiilor recurente la alcoolici

-semne de insuficiență hepatică în alcoolismul complicat.

Când sunt observate halucinații sau iluzii clinicianul poate specifica „cu perturbări de percepție„

Acest specificant poate fi menționat când halucinațiile sau iluziile nu pot fi asociate deliriumului.

.DATELE EXAMINARII SOMATICE ȘI CONDITII LE MEDICALE ASOCIATE :

Ingestiile repetate de doze mari de alcool pot afecta aproape fiecare organ,în special tractul gastrointestinal,sistemul cardiovascular,dar și sistemul nervos central și periferic.

Efectele gastrointestinale includ gastrita,ulcerele gastric și duodenal,și,la aproximativ 15% dintre cei care uzează excesiv alcool,ciroza hepatică și pancreatita.

Există,de asemenea, o rată crescută a cancerului esofagian,gastric și al altor parți ale tractului gastrointestinal.Una dintre condițiile medicale generale cele mai frecvent asociate este hipertensiunea cu valori mici.

Cardiomiopatia și alte miopatii sunt mai puțin frecvente ,dar apar într-un procent crescut printre cei care beau excesiv de mult. Acești factori ,împreună cu creșterea semnificativă a nivelului trigliceridelor și colesterolului lipoproteic cu densitate mică contribuie la un risc crescut de maladie cardiaca.

Neuropatia periferică poate fi evidențiată prin scăderea forței musculare ,parestezii și diminuarea distală a sensibilitătii.

Efectele mai persistente asupra sistemului nervos includ deficitele cognitive,deteriorarea severă a memoriei și modificările degenerative din cerebel.Aceste efecte sunt în legătură cu acțiunea directă a alcoolului sau a unui traumatism, a deficiențelor vitaminice (în special vitamine B,inclusiv tiamina).

Cel mai devastator efect asupra sistemului nervos central îl constituie relativ rara tulburare amnestica persistentă indusă de alcool (sindromul Wernicke-Korsakov),în care capacitatea de a encoda informația nouă este deteriorată sever.

Multe dintre simptomele și datele somatice asociate cu tulburăile în legatură cu alcoolul sunt o consecință a stărilor morbide mai sus menționate.Exemple sunt disepsia,greața și flatulența care acompaniază gastrita și hepatomegalia,varicele esofagiene și hemoroizii care acompaniază modificările hepatice induse de alcool.

Alte semne somatice includ tremorul,mersul nesigur,insomnia și disfuncția erectilă.Indivizii cu dependență cronică de alcool pot prezenta o diminuare a dimensiunilor testiculelor și efecte feminizante asociate cu nivelele reduse de testosteron.Băutul excesiv repetat în cursul sarcinii este asociat cu avort spontan și cu sindrom alcoolic fetal.

Abstinența de alcool poate fi asociată cu greață,vomă,gastrită,hematemeză,gură uscată,facies tumefiat,și cuperos,și edeme periferice discrete.

Abstinența alcoolică neanticipată la pacienții spitalizați,pentru care diagnosticul de abstinență de alcool a fos omis se poate adauga la costurile și riscurile spitalizării și la timpul petrecut în spital. ( DSM-IV)

DATE DE LABORATOR ASOCIATE :

Un indicator sensibil al consumului de alcool îl reprezintă creșterea gamma-glutamiltransferazei (GGT)(>30unități).
Cel puțin 70% dintre indivizii cu un nivel crescut al GGT sunt băutori excesivi persistenți (adică beau în mod persistent 8 sau mai multe pahare zilnic).
Un al doilea test cu nivele de sensibilitate și specificitate comparabile sau chiar mai mari este carbohydrate deficient transferin (CDT), cu nivele de 20 de unități sau mai mari,util în identificarea indivizilor care beau în mod regulat opt sau mai multe pahare pe zi.
Deoarece atât nivelele GGT cât și cele ale CDT revin la normal în decurs de câteva zile sau săptămâni de la stoparea băutului,ambii markeri de stare sunt utili în , monitorizarea abstinentei ,în special când clinicianul observă creșteri ,mai curând decât descreșteri ale acestor valori în timp.Combinarea CDT și GGT poate avea chiar nivele mai mari de sensibilitate și de specificitate decât fiecare dintre aceste teste utilizate singur .
Testele utile suplimentar includ volumul corpuscular mediu (MCV) care poate fi crescut la valori cu mult peste normal la indivizii care beau excesiv de mult-modificare datorată efectelor toxice directe ale alcoolului asupra eritropoiezei.
Deși MCV poate fi utilizat la identificarea celor care beau excesiv,această este o metodă inferioară de monitorizare a abstinentei din cauza semivietii lungi a hematiilor. Testele funcționale hepatice ( de ex. alanin-aminotransferaza (ALT) și fosfatază alcalină) pot relevă o leziune hepatică care este consecință băutului excesiv .
Poate fi observată o creștere a nivelului lipidelor în sânge ( de ex. a trigliceridelor și colesterolului lipoproteic ) care rezultă din scăderea neoglucogenezei asociate cu băutul excesiv. Conținutul în lipide ridicat al sângelui contribuie ,de asemenea la apariția ficatului gras . Pot apare concentrații peste normal ale acidului uric în băutul excesiv dar acestea sunt relativ nespecifice.

Cel mai valabil test direct de măsurare a consumului de alcool pe secțiune transversală este concentrația de alcool din sânge ,care poate fi utilizată de asemenea,la aprecierea toleranței la alcool.

INVESTIGAȚII IMAGISTICE :

CT cerebral :

crize convulsive focale

deficit neurologic focal

traumatism cranian

persistența alterării stării de constiență postcritic

2.Radiografie toracică :

se va efectua la toți pacienții suspecți de DT

Radiografii de coloană cervicală dacă există istoric sau suspiciune de trauma craniană sau cervicală.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL :

Se face cu stările confuzionale de cauze diferite:

Sevraj la alte droguri

Infecții cerebrale ( meningite,encefalite)

Accidente cerebrale (semne neurologice de focar,semne de iritație meningeală,absența consumului)

Tumori cerebrale ( semne neurologice de focar, fund de ochi modificat)

Intoxicații acute cu diferite substanțe toxice

Insuficiența hepatică

Acidoza diabetică

Fig.1

COMPLICAȚII :

Convulsiile:

Sunt de obicei convulsii generalizate (tonico-clonice).Convulsiile pot să apară la 6 până la 48 de ore de la consum la persoanele dependente de alcool chiar dacă nivelul de alcool din sânge este ridicat ( de ex mai mare de 0,10 g%) la băutorii grav dependenți (Victor andBrausch1967 ,Tartară et al 1983).
Prevalenta convulsiilor în sevrajul alcoolic este estimată între 2 -9% dintre persoanele dependente de alcool (Chan 1985)

Persoanele care au experimentat convulsiile produse de sevraj sunt mai susceptibile de a face o nouă criză în următoarele episoade de sevraj (Trevisan et al 1998)
Riscul de a recidiva al convulsiilor în 6-12 ore este estimat între 13% și 24% la pacienții netratați ( Hillbom et al 2003).
Tratamentul acestora este identic cu al celorlalte manifestări ale sevrajului.
Profilaxia crizelor convulsive :
Cei mai mulți cliniceni preferă să utilizeze diazepamul pentru sevrajul asistat medical la cei cu antecedente comițiale.

 Delirium tremens

Apare de regulă numai după încetarea sau reducerea recentă a aportului etilic masiv, sever, la pacienți cu teren medical și cu lung istoric de dependență.

Durează 3-4 zile, simptomele înrăutățindu-se noaptea. De obicei se incheie cu un somn profund și prelungit din care pacientul se trezește fără simptome și fără să-și amintească perioada de delir.

Diagnostic:

delirium cu afectarea activității mentale, confuzie profundă, dezorientare în timp și spațiu și afectarea memoriei recente

hiperactivitate vegetativă marcată:

tahicardie

transpirații, febră

hipertensiune

deshidratare

dilatație pupilară

anxietate

insomnie prelungită

– hemodinamic:

afectarea constantelor electrolitice

leucocitoză

modificarea testelor hepatice

-elemente asociate:

halucinații vii (vizuale, tactile sau olfactive)

deliruri

agitație severă cu stare de neliniște, țipete și senzația de frică

tremurături ample cu lipsa coordonării (uneori ridică obiecte imaginare)

febră, convulsii

– elemente tipice

deliruri paranoide

halucinații vizuale de insecte sau animale mici

halucinații tactile.

Tratament:

– consemnarea semnelor vitale la fiecare 6 ore și observarea constantă a pacientului

– se descrește stimularea bolnavului

– corectarea dezechilibrelor electrolitice și tratarea problemelor medicale coexistente

– hidratarea bolnavului

– clordiazepoxid, alte benzodiazepine, in funcție de starea clinică a bolnavului

– tiamină; acid folic

– preparate multivitaminice

-sulfat de magneziu (pentru convulsii)

– tratarea malnutriției

DEMENȚA TREMENS

Mai este cunoscută și ca DTs,și este rezultatul neaplicării unui tratament sevrajului etanolic și este manifestarea cea mai gravă a abstinenței de alcool.

În I.C.D 10 este inclusă în cadrul tulburărilor reziduale produse de alcool,alături de : flashback-uri,tulburările de personalitate,tulburările afective reziduale.deficientele cognitive persistente și tulburările psihotice cu debut tardiv.

Demența alcoolică este un sindrom demențial,caracterizat prin degradarea funcțiilor cognitive : memoria,gândirea,atenția,afectarea activității,scăderea capacității de autoîngrijire,dezorientare.Trăsatura clinică specifică este reprezentată de tulburările severe de comportament.

Tulburări psihotice induse de consumul de alcool (I.C.D 10)

Tulburările psihotice sunt reprezentate,în special,de halucinoza alcoolică Wernicke.Aceasta este o complicație rară a sevrajului.

Apar halucinațiile auditive,pe fondul constienței clare (voci care discută despre bolnav la persoana a treia) de obicei,conținutul halucinațiilor este extrem de neplăcut pentru subiect.

Se pot asocia idei delirante de tip paranoid,capabile să domine tabloul clinic.

Pacientul este anxios,uneori are comportament delirant fiind totuși parțial conștient de caracterul patologic al halucinațiilor. Se poate remite în urma tratamentului.

Debutul acestor tulburări survine la circa 48 de ore dupa încetarea consumului de alcool.

Tratamentul este identic cu cel din Delirium Tremens. Dacă funcția hepatică nu este alterată se pot administra antipsihotice.

Tulburări amnestice induse de consumul persistent de alcool

Sindromul amnestic (I.C.D 10):

Aceste tulburări sunt cunoscute și sub numele de sindromul amnestic Korsakoff și encefalopatia Wernicke.

Clinic,se caracterizează prin următoarele :

tulburarea memoriei recente (amnezia anterogradă,de fixare,manifestată prin incapacitatea de a fixa informații noi apărute după debutul bolii).

confabulații-pacientul iși umple golurile de memorii cu activități imaginate ce pot fi fragmente ale unor experiențe trecute,prezentate într-o manieră modificată și plasate în momentul la care se referă întrebarea.

constiența sa este clara

pacientul este lipsit de inițiativă și spontaneitate

memoria de evocare este mai puțin afectată decât cea de fixare,totuși au fost semnalate și amnezii retrograde

Acest sindrom a fost descris de Korsakoff (1887) care a subliniat asocierea cu polinevrita și etiologia alcoolică.

TULBURĂRI PSIHIATRICE ASOCIATE:

Tulburările de personalitate

Se manifestă prin:

dezinteres progresiv față de cei apropiați, profesie, familie, cu tendință la egocentrism;

iritabilitate, impulsivitate, violențe imprevizibile;

declin al standardelor comportamentale, pacientul evitand responsabilitățile de acasă și de la serviciu.

Sindromul depresiv:

Există un cerc vicios între depresie și consumul de alcool: pacienții depresivi beau excesiv în încercarea de a-și imbunătăți starea, iar pe de altă parte uzul excesiv de alcool poate induce depresie persistentă sau anxietate.

Depresiile de sevraj survin după 3 săptămani de la intreruperarea alcoolului. Tentativele de suicid sunt frecvente.

Disfuncția sexuală indusă de alcool:

disfuncția erectilă

ejacularea tardivă

Gelozia patologică: persoanele care consumă cantități excesive de alcool pot avea iluzia că partenerul le înșeală, fără o bază reală și fără să fie influențate de argumente logice.

Etiologia

Este reprezentată prin depleția de tiamină (vitamina B1),datorată atât acțiunii etanolului asupra absorbției cât și asupra enzimei care o convertește în formă activă.

Există leziuni la nivelul circuitului din hipocamp,în cortexul endorinal și peririnal,în corpii mamilari,în tractul mamilotalamic și nucleul anterior al talamusului (Kopelman N 1995).

Studiile au demonstrat o tulburare disproporționată a memoriei fața de restul funcțiilor cognitive

Prognosticul este rezervat depinzând de instiruirea precoce a tratamentului cu tiamină iar 20% dintre bolnavi se remit.

Acest sindrom este precedat de cele mai multe ori de encefalopatia Wernicke-Korsakoff, care se manifestă prin :

stare confuzională cu apatie

oftalmoplegie

nistagmus

ataxie

paralizii de nervi oculari

Debutul este de obicei acut.

Etiologia este acceași cu cea a sindromului Korsakoff acesta fiind frecvent asociat.

Diagnosticul diferențial al sindromului Korsakoff alcoolic se face cu sindromul amnestic produs de :

intoxicația cu bioxid de carbon

traumatisme craniocerebrale

tumori ale ventriculului 3

encefalita herpetică

MANAGEMENTUL SEVRAJULUI ETANOLIC 

Scopul asistentei medicale în sevraj este de a preveni complicațiile inclusiv convulsiile și Deliriumul Tremens ,precum și de a face starea mai ușoară pentru pacient, și evaluarea concomitentă a unei patologii organice,psihiatrice sau toxicologice.

Pași :

1.Eliberarea și protezarea căii aeriene

poziționarea pacientului

deschiderea căilor aeriene și aspirație dacă este nevoie

îndepartarea manuală sau instrumentară a corpilor straini

verificarea reflexului de înghițire și tuse

aplicarea sondei orofaringiene

2. Evaluarea și controlul respirației

monitorizează frecvența respiratorie,pulsoximetrie

administrează O2 suplimentar în caz de nevoie

asistă pacientul

determină gaze arteriale și pH

3.Evaluarea și controlul circulației

monitorizează puls,EKG,TA

efectuează ECG

monteză 1-2 linii i.v. : în general pacientul cu sevraj etanolic este deshidratat ;se va face echilibrare volemică ;soluție salină cu glucoza 5% sau soluție Ringer Lactat

recoltează probe biologice

4. Evaluarea statusului mental

pupile,scor Glasgow

orice pacient care se prezintă în urgență cu status mental alterat va fi imediat investigat și tratat pentru cauze reversibile: hipoglicemie,hipoxie, și intoxicații cu opioide,în plus trebuie luată în considerare și encefalopatia Wernicke.

se va administra „coma cocktail„ : glucoză (0,5-1g/kg) +nalaxon (0,1-2 mg)+ thiamină (100mg)

se evaluează cu atenție din punct de vedere neurologic

controlul agitației

controlul convulsiilor  (benzodiazepine : diazepam,lorazepam),fenitoina are efect în prevenirea convulsiilor din sevrajul etanolic.

monitorizează temperatura local și în caz de status mental alterat corectarea hipertermiei

pacienții cu status mental alterat vor primi antibiotice în funcție de rezultatul puncției lombare.

TRATAMENT :

Tratamentul implicǎ în egalǎ mǎsurǎ pacientul și personalul medical și cuprinde câteva etape: educația, motivarea pacientului sǎ accepte planul terapeutic, încurajarea personalului sǎ lucreze cu pacientul, sugerarea tratamentului farmacologic, integrarea tratamentului specific pentru abuz de alcool în schema generalǎ de tratament și facilitarea transferului în alte secții pentru tratament specific

Sevrajul la alcool reprezintă o urgență medicală și din acest motiv,internarea este obligatorie.

În lipsa tratamentului ,sevrajul se poate complica :delirium tremens având o mortalitate de 20%,în absența tratamentului.Acesta se face într-o secție de terapie intensivă,unde se pot supraveghea funcțiile vitale ale pacientului și cea a balanței hidroelectrolitice.

Simptomele sevrajului etanolic pot varia ca severitate de la tremuraturi ușoare la convulsii masive.

Sevrajul etanolic ușor poate provoca durere și suferință în timp ce sevrajul sever poate pune viața în pericol.

Obiectivele de tratament sunt scutirea pacientului de disconfortul provocat de încetarea ingestiei, și prevenirea apariției simptomelor mai grave.

Simptomele abstinenței de alcool reflectă hiperactivitatea sistemului nervos autonom, manifestându-se inițial prin: dureri de cap,tremor,transpirație, agitație,anxietate și iritabilitate, greața și vărsături,sensibilitate sporită la lumină și sunet,dificultăți de concentrare,și in cazuri mai grave halucinații.

Delirium Tremems asociază:agitație gravă, tremor,dezorientare,halucinații persistente,creșterea frecvenței cardiace,respirației,pulsului si a tensiunii arteriale.

Tratamentul de susținere în sevrajul etanolic:

Scopul tratamentului de susținere este de a trata astfel de afecțiuni și de a remedia deficiențele nutriționale.

Pacienții cu sevraj trebuie să facă obiectul unui examen fizic amănunțit,punandu-se accent pe condițiile de detectare a unor bătăi neregulate de inimă,unei funcții cardiace inadecvate,boli de ficat,boală pancreatică,boli infecțioase, sângerarea în sistemul digestiv, și tulburări la nivelul sistemului nervos.

Este necesar să fie stabilizate funcțiile vitale,tulburările de apă și nutriționale.

Prezența apei în sânge și în intriorul celulelor este esențială pentru performanța proceselor fiziologice și pentru menținerea funcției cardiace si renale.

Unii pacienți pot necesita administrarea de lichide intravenos pentru a preveni deshidratarea, ca urmare a stării de vomă,diareei,transpirației și febrei în timp ce alti pacienti pot reține apa în exces în sânge și țesuturi.

La acești pacienți administrarea intravenoasa de lichide poate suprasolicita capacitatea inimii de a pompa sânge ceea ce duce la insuficiența cardiacă.

În cele mai multe cazuri bilanțul de apă poate fi ținut prin administrarea orală de fluide.

Alcoolicii au adesea deficite minerale și electrolitice deoarece aceste substanțe joacă un rol esențial în prevenirea apariției unor complicații medicale ,si eficacitatea tratamentului administrat.

O relație de cauzalitate a fost postulată între nivelurile scăzute de magneziu și apariția de convulsii sau delir.

Unii alcoolici prezintă deficite vitaminice probabil din cauza obiceiurilor alimentare sărace ,probabil și din cauza ingestiei de alcool care produce schimbări la nivel digestiv care afectează absorbția de nutrienți în sânge.

Doi factori importanți in sevrajul alcoolic sunt acidul folic si tiamina.

Acidul folic joacă rol în sinteza de material genetic și maturarea celulelor sanguine. Deficitul de acid folic poate duce la schimbări în celulele sanguine lcru care poate conduce la anemie.

Tiamina joacă un rol esențial în metabolismul energetic al corpului. Deficitul de tiamină fiind un factor favorizant pentru dezvoltarea sindromului Wernicke caracterizat prin : confuzie severă,tulburări de mers,și paralizie a unor mușchi oculari. Sindromul Wernicke poate evolua până la o demență ireversibilă.

Tratamentul sevrajului etanolic:

Pacienții pot fi tratați fie într-un spital sau clinică fie in ambulatoriu.

Internarea este cea mai sigură cale deoarece se asigură că pacienții vor fi monitorizați cu atenție și sprijiniți în mod corespunzător.

În comparație cu tratamentul ambulatoriu poate oferi o mai bună continuitate pentru pacienții care incep tratamentul alcoolismului în spital.

În plus internarea pacientului intr-un centru de detoxifiere separă pacientul de factorii sociali și de mediu care ar conduce la o recidivă în consumul de alcool.

Compararea costurilor:

Alegerea tratamentului de detoxifiere are anumite implicații și în ceea ce privește costurile. Tratamentul ambulatoriu costând mai puțin decât internarea într-un centru de detoxifiere. (Hayashida și colegii săi 1989).

Tratamentul ne-farmacologic:

Îngrijirea constă în furnizarea pacienților a următoarelor:

un mediu liniștit

iluminare redusă

interacțiune interpersonală redusă

nutriție și fluide

încurajare

Tratamentul de susținere nu împiedică halucinațiile sau crizele.În plus tratamentul de susținere poate fi mai costisitor.

Prin urmare deși unele episoade de sevraj pot părea a fi destul de ușoare, pentru a fi tratate fără medicamente,această abordare poate avea pe termen lung consecințe negative pentru pacienții care se confrunta cu episoade viitoare de sevraj.

Tratamentul farmacologic:

Tratamentul farmacologic este cel mai frecvent folosit în tratarea sevrajului.

În timp ce majoritatea medicilor consideră că tratamentul farmacologic este eficient ,studiile sugerează că unii pacienți devin excesiv de sedați.

Benzodiazepinele:

Sunt o clasă de medicamente sedative prescrise pe scară largă pentru a trata anxietatea, insomnia și convulsiile.

Numeroase studii au evidențiat necesitatea administrării benzodiazepinelor la anumiți pacienți. S-a constatat că atunci când doza de benzodiazepine este mai mică ,efectul de sedare este mai redus astfel că bolnavul poate participa și la alte activități de tratament pentru vindecare.

Selecția unei benzodiazepine se face pe baza unor factori clinici cum ar fi vârsta pacientului apariția de convulsii anterioare,și starea funcțională a ficatului.

La pacienții cu insuficiență hepatică tratamentul îndelungat cu benzodiazepine poate provoca probleme.

Comentarii clinice recente au subliniat valoarea de scurtă durată a benzodiazepinelor cum ar fi Oxazepam și Lorazepam ( este ușor metabolizat și actionează mai scurt decât Diazepam).

Ghiduri noi au fost eleborate de Societatea Americană a Dependenței Grupului de Lucru privind gestionarea farmacologică a abstinenței de alcool. Pe baza revizuirii de date, anchetatorii au ajuns la concluzia că dozele mici de benzodiazepine contribuie la controlul adecvat al simptomelor sevrajului minor.( Hersh et al. 1997).

Grupul de lucru a constatat de asemenea că doza de medicament ar trebui adaptată individual pentru a se potrivii gravității simptomelor fiecărui pacient.

Medicamentele antipsihotice cum ar fi Haloperidol au fost utilizate în doze mici pentru a trata Demența Tremens cu toate acestea medicamentele antipsihotice pot avea efecte adverse cum ar fi sensibilitate crescuta și convulsii ,creșterea neliniștii și agitație dar și mișcari musculare anormale.

Medicația adrenergică:

Receptorii adrenergici sunt proteine specializate de pe suprafața anumitor celule nervoase.

Acești receptori joacă un rol important în reglarea sistemului nervos autonom .

Cele mai multe comentarii susțin că medicația adrenergică sunt în mare parte adjuvante pentru benzodiazepine în gestionarea sevrajului.

Medicația anticonvulsivantă:

Deși în majoritatea complicațiilor din sevraj benzodiazepinele sunt preferate ca tratament,medicamentele anticonvulsivante pot prezenta și ele o alternativă.

Medicamentele anticonvulsivante scad riscul ca pacientul să se confrunte cu apoplexie.

Aceste medicamente sunt preferate și pentru ca sunt utilizate în tulburari de dispoziție și anxietate care au simptome ca depresia,iritabilitatea comune cu cele ale sevrajului.

În general medicamentele anticonvulsivante sunt preferate și pentru ca nu au un grad de sedare atât de mare ca al benzodiazepinelor.

În Europa medicamentele anticonvulsivante Carbamazepină și acidul Valproic au fost folosite cu succes in tratamentul sevrajului etanolic timp de mulți ani!

Cu toate acestea au fost rar utilizate în America de Nord datorita reticenței clinicienilor de a abandona familiara benzodiazepină și din cauza faptului că cele mai importante cercetări au fost întocmite și publicate în afara Statelor Unite.

Indicații pentru internare în sevrajul etanolic:

-isoric de sevraj etilic

-istoric de convulsii sau Delirium Tremens

-detoxifieri multiple în antecedent

-boli medicale sau psihice concomitente

-niveluri crescute recente de consum de alcool

-sarcina

Demența Tremens:

Tratamentul necesar include menținerea echilibrului de apă și electroliți corectarea metabolică și administrarea de medicație după caz.

Terapia farmacologică este oarecum controversată unii clinicieni folosesc benzodiazepine pentru a reduce hiperactivitatea vegetativă,riscul de convulsii,și agitație. În ciuda acestor beneficii benzodiazepinele pot da comportament agresiv și impulsiv.

Convulsiile din abstinența de alcool:

Se pot remite doar cu tratament de susținere.Cu toate acestea pentru că până la o treime din pacienții cu convulsii primare netratate dezvoltă ulterior Dementă Tremens,toate convulsiile primare ar trebui să fie tratate.

Dovezile sugerează că la pacienții care nu au un istoric de sevraj etanolic, tratamentul cu benzodiazepine ar trebui să fie suficient pentru a preveni astfel de crize (Rothstein 1973).

Fenitoina nu apare pentru a preveni apariția de convulsii primare. Însă ea poate fi utilă în combinație cu o benzodiazepină pentru a preveni o criză inițială,la pacienții care au un istoric de una sau mai multe crize în viața lor de adult chiar dacă niciuna nu a fost de convulsii. (Anton si Becker 1995)

Tratamentul cu benzodiazepine trebuie limitat la cantitatea minimă necesară pantru a preveni complicatiile majore ale sevrajului.

În cazul când nu se poate face o internare rapida ,se vor lua următoarele masuri :

se vor administra per os lichide îndulcite (aproximativ 3 litri/zi).

se vor administra 10 mg diazepam din patru în patru ore

este necesară supravegherea pacientului pentru a evita auto sau heteroagresivittatea

nu va fi imobilizat.

În cursul internarii :

se va urmări examenul somatic, pentru a detecta bolile somatice asociate și starea clinică a pacientului.

vor fi consemnate eventualele echimoze,fracturi,traumatisme craniocerebrale sau semne neurologice.

se va face examenul paraclinic urmărindu-se :

balanța hidroelectrolitică (potasiu,magneziu,calciu,fosfor)

ureea,creatinina

glicemia

hemoleucograma

VSH

testele hepatice

electrocardiograma

radiografia pulmonară

EEG

fund de ochi și alte teste care ajută la elucidarea unui eventual diagnostic neurologic

se va trata hipotermia

Cele trei scopuri majore ale tratamentului sunt :

Reechilibrarea hidroelectrolitica a pacientului,se va face prin :

administrarea lichidelor îndulcite,de preferat per os ,dacă nu este posibil se vor administra parenteral soluții glucozate 5%

corectarea depleției de sodiu,de potasiu și magneziu (scăderea concentrației plasmatice de potasiu poate duce la aritmii și stop cardiac) se prefera administrarea orala în masura în care este posibil.

2) Sedarea pacientului

Se va face cu benzodiazepine,fiind preferat diazepamul,administrat parenteral în doza de 10-20 mg/4 ore,pana la sedarea bolnavului.Benzodiazepinele vor trata și eventualele crize convulsive.

3)Tratamentul complicațiilor sau al bolilor asociate :

hepatita

infecții acute sau cronice

tulburări hematologice sau neurologice

Febra va fi tratată prin administrarea de antitermice.Nu se vor folosi antipsihotice (tipice sau atipice) din cauza hepatotoxicității acestora si a scăderii pragului convulsivant

(d. M G)

SUPLIMENTAREA CU VITAMINE :

Suplimentele vitaminice parenterale trebuie prescrise profilactic la toți pacienții spitalizați pentru detoxifiere.Există îndoieli considerabile cu privire la utilitatea administrării orale.

Aceste suplimente vitaminice parenterale nu trebuie administrate decât atunci când sunt disponibile facilități adecvate de resuscitare.

De obicei se utilizează calea intramusculară.

Tratamentul trebuie să țină cont și de identificarea dependenței psihice de alcool, în acest caz tratamentul fiind bazat în special pe psihoterapie. Alcoolicii trebuie să întrerupă consumul de alcool, în acest moment fiind necesar tratamentul simptomelor de sevraj (tremor accentuat, obnubilare, agitație psihomotorie). Odată cu tratarea acestor simptome este necesară găsirea unor metode eficiente pentru a încerca să se mențină abstinența la alcool.

În unele cazuri, când simptomele de sevraj sunt grave și nu dispar după un anumit interval, este necesară administrarea unui tratament medicamentos adjuvant, detoxifiere.

Consilierea psihologica, integrarea intr-un grup al aloolicilor anonimi, educația corespunzătoare și uneori administrarea anumitor medicamente, sunt folosite pe toată perioada recuperării. În acest moment, recăderile sunt cel mai frecvent întalnite.

Cu toate că deseori odată cu recăderile apar și sentimente de vinovăție, abandonul tratamentului nu este considerat o opțiune. Menținerea abstinenței la alcool este un proces care durează toată viața.

În cele mai multe cazuri, sunt afectați și membrii familiei persoanelor alcoolice. Acestea pot, de asemenea, să participe la diferite programe de educație sau terapie familială.

În marea majoritate a cazurilor, membrii familiei încearcă să descurajejze consumul de alcool în cazul persoanei cu probleme, găsind diferite scuze și evidențiind problemele apărute secundar acestui viciu.

Consilierea este utilă pentru că ajută alcoolicul să înteleagă că acest viciu este o problemă gravă, pe care trebuie să o accepte și pentru care trebuie să gasească soluțiile adecvate. Consilierea întareste, de asemenea, relațiile pozitive cu membrii familiei și persoanele din anturaj.

Tratamentul de întreținere include:

educația corespunzătoare legată de consumul de alcool;

consilierea psihologică individuală și de grup, pentru a reevalua problemele legate de consumul excesiv de alcool;

terapia cognitiv-comportamentală;

terapia motivațională (stabilirea unui plan corespunzător pentru a evita consumul de alcool;

programul de recuperare în 12 pași, oferă sprijinul necesar unei recuperări complete;

integrarea într-un grup de susținere, precum Alcoolicii Anonimi (AA); aceste grupuri recomandă deseori și prezența membrilor familiei (în special în cazul adolescenților care sunt tratați pentru dependența de alcool).

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU SEVRAJ:

"SĂNĂTATEA ESTE O STARE DE ECHILIBRU BIO – PSIHO – SOCIAL, CULTURAL ȘI SPIRITUAL, STARE DE AUTONOMIE ȘI INDEPENDENȚĂ, FĂRĂ A FI EGALĂ CU ABSENȚA BOLII SAU A INFIRMITĂȚII"

VIRGINIA HENDERSON

Conform Legii 307 / 2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical și a profesiei de moașă, precum și organizarea și funcționarea OAMMR :

Art. 16: „În exercitarea profesiei, asistentul medical și moașa trebuie să respecte demnitatea ființei umane.

Art 17: Asistentul medical și moașa sunt obligați să păstreze secretul profesional, cu excepția cazurilor prevăzute de lege.”

Responsabilitățile asistentei medicale decurg din:

-atribuțiile sale:

profesionale

educative

economice

de cercetare

cu caracter etic-deontologic

Nevoile umane reprezintă originea îngrijirilor de bază în toate serviciile de sănătate.

Dintre definiții amintim:

Leininger , 1983 :

„Nursingul înseamnă îngrijiri de bază acordate persoanelor care au nevoie de aceste îngrijiri, iar îngrijirile de bază constituie inima nursingului, fenomenul distinct central al nursingului; îngrijirea poate avea o extraordinară semnificație de vindecare și de promovare a unui stil de viață sănătos”.

Mayerhoff:

„ Îngrijirea care se referă la a ajuta pe alții să se dezvolte și să se reactualizeze pe sine însuși, este un proces , o modalitate de a te corela cu cineva, proces care presupune continuitate, în același mod în care o prietenie se poate suda numai printr-o încredere mutuală și printr-o transformare calitativă a relației”.

Campbell în 1985 definește nursingul ca:

„Un mod de manifestare a sentimentului de iubire, cu un singur scop, acela de a ajuta oamenii să cunoască afecțiunea în cele două aspecte ale sale: ca pe un sentiment care este primit și dăruit”.

Virginia Henderson:

„ Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau recâștige sănătatea ( sau să-l asiste în ultimile sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur , dacă ar fi avut voința sau cunoștințele necesare.

Asistentul medical trebuie să îndeplinească aceste funcții astfel încât bolnavul să-și recâștige independența cât mai repede posibil”.

Definiție nursing :

Nursing înseamnă îngrijiri de bază acordate persoanelor care au nevoie de aceste îngrijiri, ele fiind elementul distinct central al nursingului”.

Îngrijirea poate avea o extraordinară semnificație de vindecare și de promovare a unui stil de viață sănătos”.

Misiunea socială a nursei nu este întotdeauna clară.

Dacă pentru unii asistenta medicală este cea care ajută medicul, pentru alții, ea practică o profesiune autonomă. În realitate ea se plasează între cele două extreme.

Astăzi nursa este acea persoană pregătită printr-un program de studiu care include

promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor și îngrijirea bolnavilor din punct de vedere fizic,mintal, cu deficiențe, indiferent de vârstă și în orice unitate sanitară.

Această definiție este acceptată de toată lumea, fiind în prezent utilizată și în România.

Virginia Henderson definește astfel nursingul: „să ajuți individul, fie acesta bolnav sau sănătos, să-și afle calea spre sănătate și recuperare, să-și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea , cu condiția ca acesta să aibă tăria, voința sau cunoașterea necesară pentru a face în așa fel încât să-și poarte singur de grijă cât mai curând posibil

Rolul asistentei medicale generaliste este acela de:

-suplinire a dependenței, adică ceea ce nu poate face persoana și de a încerca să înlocuiască necesitatea în așa fel încât persoana să-și poată satisface cerințele mai ușor;

-să se ocupe de aspectele psihosomatice și psiho-sociale care afectează sănătatea, boala și moartea; de aceea nursingul folosește cunoștințe și tehnici de științe fizice, sociale, medicale,biologice și de umanitate ( arta și știința);

-personalul nursing lucrează ca partener alături de lucrători de alte profesiuni sau ocupații, ce participă la asigurarea sănătății.

Individul, și unde este cazul, familia sa, se vor implica în toate aspectele pentru menținerea unei bune sănătăți.

În activitatea sa asistenta medicală se poate confrunta cu surse de dificultate.

Acestea sunt reprezentate de lipsa de forță, voință sau cunoștințe ale pacienților.

Competența asistentei rezidă tocmai în cunoașterea sursei de dificultate și în adaptarea îngrijirilor acordate în această situație. Ea trebuie să fie o inițiativă proprie a asistentei, nefiind determinată de recomandarea medicului.

În urma procesului nursing, se tinde să se obțină ameliorarea dependenței, iar ideal ar fi câștigarea independenței pacientului.

Conform filozofiilor lui Carl Rogers și Abraham Maslow, asistenta medicală:

va aprecia fiecare persoană ca fiind un produs unic al eredității, al mediului și culturii;

va avea convingerea că persoana se străduiește să atingă potențialul cel mai înalt;

planifică un program de activitate, ținând cont de cauza imobilității și de capacitatea pacientului de a colabora;

aplică profilaxia escarelor;

efectuează exerciții pasive;

învață pacientul care este postura adecvată și cum să efectueze exerciții musculare active;

învață pacientul cum să respire profund și să tușească;

redă încrederea în sine a pacientului.

In caz de hiperactivitate:

asigură mediul optim pentru pacient: semiobscuritatea încăperii, liniște, reducerea numărului de vizitatori;

supraveghează permanent pacientul;

înlătură obiectele ce ar putea răni sau incomoda pacientul;

administrează tratament tranchilizant – la indicația medicului,

unde este cazul, aplică cămașă de protecție, chingi ( pentru bolnavii agitați excesivi).

În cazul necoordănării mișcărilor:

pregătește psihic bolnavul înaintea fiecărei tehnici de investigație sau tratament;

planifică un program de exerciții fizice în funcție de capacitatea pacientului;

învață pacientulsă utilizeze diferite aparate de susținere;

întocmește un program pentru kinetoterapie,

ajută pacientul să-și satisfacă celelalte nevoi în condițiile imobilizării acestuia;

administrează medicația specifică, dar numai la indicația medicului.

În caz de postură inadecvată:

așează pacientul în pat, respectând pozițiile anatomice ale diferitelor segmente ale corpului;

așează pacientul în poziția adecvată situațiilor de urgență;

previne escarele;

NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI:

Somnul reprezintă absența stării de veghe, atât noaptea cât și ziua.

În perioada de somn se constată o scădere a activităților fiziologice, a metabolismului bazal,scăderea tonusului muscular, a ritmului respirațiilor, pulsului și tensiunii arteriale.

Tot acum crește cantitatea de hormon somatotrop, necesar creșterii copiilor, sistemul nervos intră în repaus, astfel se poate înmagazina energia și se pot înlătura substanțele toxice

INTERVENȚIILE NURSEI:

menține condițiile necesare somnului

observă dacă perioadele de relaxare sunt în raport cu necesitățile organismului și muncadepusă;

explică necesitatea menținerii unei vieți ordonate;

îl învață tehnici de relaxare și modalități care să-i favorizeze somnul prin discuții,demonstrații, material documentar;

admnistrează tratamentul medicamentos la indicația medicului;

observă somnul, calitatea acestuia, raportul între starea de somn și veghe;

notează funcțiile vitale și vegetative, perioada somn – odihnă, comportamentul pacientului.

NEVOIA DE A ELIMINA:

Funcția de a elimina, îndepărtează din organism, în mod fiziologic, substanțe nocive sau produși biologici și în mod patologic, anumiți produși patologici.

Pornind de la definiția asistentei medicale dată de Virginia Handerson că ea reprezintă „un substitut pentru ce îi lipsește pacientului ca forța fizică,voința sau cunoștințe pentru a-și recupera capacități depline și pentru a acționa independent„ atunci drepturile sale izvorâte din aceste atribute sunt de necontestat.

Rolul fundamental al asistentei medicale are patru puncte cardinale :

să promoveze sănătatea

să prevină boala

să reinstaureze sănătatea

să aline suferința

Îngrijirea medicală pentru pacienții cu sevraj etanolic trebuie efectuată ținând cont de următorii pași  pe care trebuie să îi efectueze asistenta medicala :

susținere empatică

ajutor acordat pacientului să se acomodeze cu mediul spitalicesc

susținere morală

să evalueze frecvent pacientul folosind CIWA-Ar

asigură permeabilitatea căilor respiratorii,aspiră dacă este necesar

monitorizează frecvent semnele vitale

Evaluarea tegumentelor pt anomalii,ex. : icter,ulcere de presiune, erupții cutanate, semen de deshidratare,echimoze,se verifică dacă există semne de puncții de la ace (consumator de droguri)

Încurajează pacientul să se odihnească

Furnizarea adecvata de alimente

Prinde o linie venoasă până la apariția medicului

Administreaza medicamente conform recomandărilor medicului

Ofera sprijin emoțional pentru a reduce anxietatea

Încurajează pacientul să participle la programe de reabilitare

Să-i vorbească pacientului pe un ton calm,și folosind un limbaj pe care acesta sa-l înteleagă

să ajute pacienții să se acomodeze pe secție ;

supraveghează pacientul și informează medicul în legatură cu orice modificare aparută în evoluția acestuia;

ajută bolnavul sa-și pastreze igiena corporală ;

în lipsa medicului culege informații de la aparținători pentru completarea anamnezei ;

să observe simptomele și să trieze corespunzător medicamentele în colaborare cu echipa medicală ;

administrarea de vitamine parenteral și intravenos pentru medicamentele lichide în special în cazul în care este prezent Delirium Tremens ;

să îi explice pacientului beneficiul administrării medicației ;

susținere morală .

Asistentele ar trebui să ia în considerare siguranța pacienților și prevenirea prejudiciilor ca fiind priorități majore în gestionarea sevrajului.Comportamentul necontrolat poate prezenta o amenințare la adresa pacienților cu o astfel de patologie.

Dacă pacientul consimte este de preferat ca echipa medicală să discute cu familia și să încerce să restabilească relațiile.

Pacientul în timpul iluziilor tactile (să încerce de exemplu să se apere de muște) este posibil să devină agresiv.Un plan complet de îngrijire trebuie să implice membrii familiei.Familia alături de echipa medicală trebuie să participe împreună la alianța terapeutică pentru a oferi ajutor simptomelor și psihicului unui astfel de pacient.

Asistenta medicala poate sa familiarizeze rudele cu implicațiile pe care le presupune sevrajul,rolul tratamentului și importanța susținerii morale a bolnavului.

Scopul a fost evidențierea intervențiilor asistentei medicale în îngrijirea acordată pacienților cu sevraj etanolic.

Obiective si ipoteze:

1. Obiective :

– ameliorarea stǎrilor depresive la alcoolici in timpul tratamentului de dezintoxicare.

– observarea corelatiei dintre depresie si alcoolism;

– renunțarea la consumul de alcool pe o perioada cat mai lunga.

2. Ipoteze în relația alcoolism-depresie:

-dacǎ subiectul este alcoolic, atunci el are stǎri depresive;

– dacǎ cunoștințele referitoare la importanța administrării tratamentului sunt bine insusite, atunci intensitatea stǎrilor depresive ale alcoolicului se reduce;

– dacǎ stǎrile depresive sunt mai rare si mai putin accentuate, probabilitatea de a reveni la consumul de alcool e mai micǎ.

Subiectii participanti:

S-a analizat un lot de 25 pacienți cu sevraj etanolic din cadrul secției II a spitalului Prof. Dr. Alexandru Obregia,București,cu vârste cuprinse între 19-65 de ani dintre care 15bărbați și 10femei majoritatea provenind din mediul rural.

Din lotul de 25 pacienți am ales să prezint 3 cazuri clinice care conțin o bogată descriere și oferă aspecte clinice și terapeutice ale fiecărei situații.

Subiecții au fost selectați in funcție de următoarele criterii: să fie la prima internare, să nu fie dependenți de mai mult de cinci ani, să nu fie psihotici.

Metode și tehnici utilizate:

Evaluarea rezultatelor s-a realizat prin observarea directă și discuțiile zilnice cu pacienții, în cadrul vizitelor medicale obișnuite.

Cazuistică :

Alcoolismul este o boala primară,cronică cu factori genetici,pihosociali și de mediu care influențează

dezvoltarea și manifestările ei.

Consumul de alcool are consecințe nefaste în foarte multe planuri,putându-se complica cu :

crize convulsive de sevraj

tulburări psihotice cum este halucinoza alcoolică Wernicke

tulburări amnestice persistente induse de alcool

demența alcoolică

paranoia alcoolică

sindromul alcoolic fetal

depresia

· tulburǎri de personalitate organicǎ care sunt de fapt tulburǎri comportamentale: violențǎ, agresivitate, scǎderea capacitǎții de control al instinctelor;

· tulburǎri organice de dispoziție;

tulburǎri anxioase;

tulburǎri psihotice;

tulburǎri psihice asociate: deteriorarea personalitǎții, comportament suicidar, scǎderea funcției sexuale (disfuncții erectile, ejaculare întarziatǎ), gelozia patologicǎ, halucinoza alcoolicǎ.

REZULTATE :

Se observă că sevrajul etanolic a luat amploare și la sexul feminin dar rămâne predominant la sexul masculin așa cum reiese și din tabelul și diagrama de mai jos :

Se observă că din totalul de 25 pacienți participanți 17 provin din mediul rural și 8 din mediul urban,în ciuda

faptului că persoanele din mediul urban au o accesibilitate mai crescută la procurarea etanolului.

Sevrajul etanolic apare la toate categoriile sociale și la toate vârstele,așa cum reiese și din diagrama de mai jos.

Este interesantă abordarea sevrajului etanolic din punct de vedere al studiilor urmate de cei care au participat,evidentiindu-se un grad mai mare de risc la cei care au absolvit sub 10 clase.

Asistenta medicală alături de medic observă simptomatologia prezentată de pacienți,constatându-se ca din

cei 25 de pacienți toți prezintă neliniște psihomotorie,17 au halucinații vizuale,20 asociază dispoziție

depresivă,11sunt iritați,7 prezintă heteroagresivitate,toți sunt anxioși și au inomnii.

Se constată că depresia asociată abstinenței de alcool este mai frecventă la sexul masculin.Din cele 10 femei participante se constată că 7 asociau depresie,și din cei 15 bărbați 13 asociau depresie.

CAZ I:

Pacient: B.M

Sex: M

Vârsta :32 ani

Mediul de proveniență: rural

Cetățenie: română

Diagnostic de internare:

Sevraj la Etanol complicat cu Delirium Tremens

Diagnostice secundare:

-hipertrigliceridemie

-bloc minor de ramura dreapta

-carenta in alte vitamine din grupa B

-tulburare de apetit

Motivele internarii:

Pacient în vârstă de 32 de ani fara antecedente personale patolagice psihiatrice vine adus de salvare și însoțit de tata pentru:

-neliniște psihomotorie

-comportament modificat

-halucinații vizuale

– ideații delirante de prejudiciu

Simptomatologie debutată în urmă cu 24 de ore după întreruperea consumului de etanol, de aproximativ 3 zile

-afirmativ consum zilnic de bere-2l/zi.

Anamneza:

La consultația generală pacientul este agitat, prezintă tremor postural la nivelul membrelor superioare,tegumente ușor transpirate, irascibilitate crescută.

Antecedente heredo-colaterale:

Mama-cardiacă

Tatăl sănătos.

Antecedente personale, fiziologice, ptologice:

-bolile copilăriei

-apendicectomie la 8 ani.

Condiții de viață și muncă:

Pacientul locuiește la casă cu părinții, este divorțat de 1 an, are un fiu în vârstă de 7 ani care locuiește cu el, a absolvit 11 clase și lucrează ca parchetar.

Comportamente:

Marturisește că este consumator cronic de etanol, și fumător-1 pachet/zi.

Din examenul obiectiv pe aparate și sisteme reținem:

-starea generală-bună

-starea de nutriție-pacientul este normoponderal

-starea de constiență păstrată

-facies-vultuos

-tegumente normal hidratate,hiperpigmentate

-fanere-normotrofice

-țesut conjunctiv-adipos normal reprezentat

-sistem ganglionar-nepalpabil superficial

-sistem muscular-normoton,normotrof, normokinetic

-sistem osteo-articular aparent intengru morfofuncțional

– Aparat respirator: torace normal conformat,MV prezent bilateral făra raluri supraadăugate

Aparat cardio-vascular:

Am insoțit pacientul la secția Cardiologie unde s-au constatat următoarele:

-TA=125/80 mmHg, AV=96 batai/minut regulat,zgomote cardiace echidistante, echipotente.

Aparat digestiv:

abdomen suplu,mobil cu respirația,nedureros,spontan și la palpare,tranzit intestinal prezent

Ficat,căi biliare,splină:

-ficat cu 2 cm sub rebordul costal, splină nepalpabilă

Aparat uro-genital:

Giordano – bilateral,micțiuni fiziologice

Sistem nervos,endocrin,organe de simț:

-fără semne neurologice de focar sau de iritație meningeală

Examinare psihiatrica:

Pacient cu ținută de spital igienă corespunzătoare .

Contact psiho-vizual intact și menținut cu usurință,dispoziție anxios depresivă,fără tulburări calitative de percepție de intensitate psihiatrică.

In cursul internării a urmat tratament cu:

Am asistat la aplicarea următorului tratament:

-hidratare parenterală ( soluție Ringer 500 ml/zi,soluție glucoză 5% 500ml/zi)

-vitaminoterapie (vitamina B1,B6, Neuromultivit 2cp./zi)

-protector hepatic Silimarină 105 mg/zi

-sedativ Benzodiazepine-Diazepam inițial 80 mg/zi scăzut la 40 mg/zi) evoluția fiind favorabilă.

Ziua I:

Diazepam

Deparkine 500 mg

Vitamina B1,B6

Se administreaza :

-PEV-soluție Ringer 500 ml

-2 fiole Diazepam intramuscular.

Ziua II:

– PEV:-soluție Ringer 500 ml

-soluție glucoză 5% 500 ml

-se administrază 2 fiole Diazepam i.m

-vitamina B1, B6/2 fiole.

-Diazepam cp. 10 mg,2 cp. La 6 ore.

-la nevoie 1 fiolă Diazepam i.m

-hidratare orală cu minimum 1.5 l lichide/ zi

-monitorizare TA, AV, temperatură

-pacientul este atent supravegheat.

Ziua III:

-TA=120/90 mmHg

-AV=70 b/min.

Pacient cooperant,tremor al extremităților,dispoziție ușor depresivă,fără tulburări calitative de percepție la momentul examinării.

Ziua IV:

1. PEV-soluție glucoză 5%-500 ml

2. Vitamina B1,B6, 2 fiole

3. Diazepam cp. 15 mg -2+2+2

4. Neuromultivit 1+1+0

5.Silimarină 35 mg. 1+1+1

6. La nevoie 1 cp. Anxiar 1 mg

-hidratare orală cu minimum 1.5 l lichide/zi

Ziua V:

-TA=110/90 mmHg

-AV=65 b/min.,regulat

Fără tulburări calitative de percepție,somn nocturn odihnitor,dispoziție ușor anxioasă, ușor tremor al extremităților.

Ziua IV:

1. PEV:-soluție glucoză 5% 500 mg

-vitamina B1,B6-2 fiole

2. Diazepam 1+1+2 cp. 10 mg

3.Neuromultivit 1+1+0

4. Silimarină 1+1+1 35 mg

5.La nevoie 1 cp. Anxior 1 mg.

Se externează ameliorat cu recomandările :

-continuă tratamentul cu Diazepam cp. 20 mg 1+0+1

-Neuromultivit cp. 1+1+0

-Silimarină 1+1+1 cp. 35 mg.

Grad de dependență:

Prin interpretarea datelor,am ajuns la concluzia ca bolnavul are perturbate urmatoarele nevoi fundamentale:

a)nevoia de a evita pericolul;

b) nevoia de a bea și a mânca

c)nevoia de a dormi si a se odihni;

d)nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.

Diagnosticul de nursing:

A.nevoia de a evita pericolele:

1.alterarea confortului-cauza : neputința de a renunța singur la drogul etanol-vinovăția

-manifestari : dureri de cap,grețuri

2.anxietate-cauza : necunoașterea prognosticului bolii;

-manifestări : teamă,neliniște,agitație.

B.nevoia de a bea si de a manca:

1.alimentatia inadecvata cantitativ si calitativ- cauza : durerea de cap,vărsăturile;

-manifestări : inapetența.

C.nevoia de a dormi și a se odihni:

1.insomnia- cauza : durerea,anxietatea;

-manifestări : ore de somn insuficiente cu treziri frecvente

D.nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea:

-cauza : lipsa de informații,educația sanitară insuficientă;

-manifestări : agitație,teama de necunoscut.

-se interzice consumul de alcool, cofeină alte substanțe psohostimulante

-se interzice conducerea de autovehicule ,folosirea de utilaje care necesită atenție sporită pe perioada administrării medicației psihotrope

-dispensarizare psihiatrică lunară periodică.

Am informat pacientul asupra importanței urmării tratamentului,și am discutat cu familia acestuia.

Diagnostic la externare:

Sevraj la etanol complicat cu Delirium Tremens

Starea la externare:

-staționar

Tipul externării:

-externat la cerere

Plan de îngrijire:

CAZ II:

Pacient: P. F

Vârsta: 41 ani

Cetațenie: română

Mediul de proveniență: rural

Diagnostic principal: Sindrom de sevraj la etanol

Diagnostice secundare:

-boală toxică a ficatului cu alte tulburări ale ficatului

-boala toxică a ficatului cu hepatită cronică

-anemie nutrițională nespecificată

-carența de alte vitamine din grupa B

-alte blocuri cardiace specificate

Motivele intenării:

Pacient în vârstă de 41 ani,se prezintă însoțit de familie (sora și cumnată) pentru:

-neliniște psihomotorie (fond toxic,etanolică)

-dispoziție depresivă

-anxietate

-atac de panică

-iritabilitate

-insomnii

-inapetență

-valori crescute ale TA

-grețuri,vărsături-la domiciliu

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale:

Tatăl-consumator cronic de etanol

Antecedente personale,fiziologice,patologice:

-1999-accident de muncă-arsuri la nivelul gâtului

-fractură glezna stângă ca urmare a unui accident rutier

Condiții de viață și de muncă:

Pacientul a fost pensionat pe caz de boală în anul 2000 și mărturisește că a fost depensionat în urmă cu 2 zile.

-locuiește cu părinții la curte, mediul rural și cu băiatul de 18 ani.

-lucrează cu ziua

-studii=10 clase

-a fost căsătorit 10 ani,căsătorie din care au rezultat doi copii

Comportamente:

-consum zilnic de etanol (vodcă=500 ml/zi) uneori 1 l/zi de vodcă

-fumător de la 20 de ani

Medicație de fond administrată inaintea internării: neagă

Istoricul bolii:

Pacient în vârstă de 41 de ani fără antecedente psihiatrice este adus de familie pentru neliniște psihomotorie,tremor al întregului corp,inapetență,vărsături,transpirații,valori crescute ale TA, simptomatologie apărută în urma scăderii bruște a consumului de alcool.

Pacientul menționează creșterea consumului de 1 an.

Din examenul obiectiv pe aparate și sisteme observăm:

Stare generală: medie

Starea de nutriție: subponderal

Starea de conștiență: bună

Tegumente: arsuri pe gât și pe ambele brațe, deshidratat.

Mucoase:ușor deshidratat,normal colorate

Țesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar:superficial nepalpabil

Sistem muscular: hipotrof

Sistem osteo-articular: aparent integru morfofuncțional

Aparat respirator: torace normal conformat,făra raluri

Aparat cardiovascular:

-TA=140/80 mmHg

-AV=112 b/min.

-fără sufluri cardiace

Aparat digestiv:

-abdomen suplu nedureros la palpare profundă în hipocondrul drept

Ficat, splină,căi biliare:

-ficat cu margine la 1 cm sub rebordul costal dureros la palpare profundă

-splină nedureroasă,nepalpabilă

Aparat uro-genital:

-micțiuni fiziologice

-semnul Giordano –bilateral

Sistem nervos,endocrin,organe de simț:

-tremor al întregului corp

-mers cu bază largă de susținere

Alte proceduri terapeutice:

-evaluare mentală/comportamentală

-evaluarea dependenței de etanol

Explorări funcționale:

-18 analize uzuale

Pe parcursul internării a urmat tratament cu:

1.Anticonvulsivant-Carbamazepină

2.Sedative-Benzodiazepine-Diazepam

3. Protector hepatic

4.Suplimente vitaminice

5.Hidratare PEV

6. Enap

ZIUA I:

Examen pihic:

Am însoțit pacientul la examenul în urma căruia s-au constatat următoarele:

Pacient neliniștit psihomotor în ținută de spital, adecvată prezintă cicatrice pe brațe și gât.

-contact psiho-vizual-ușor de stabilit și de menținut

-tremor al întregului corp

-mers cu bază largă de susținere

-conștient,corect orientat temporo-spațial

-discurs spontan,prezent,coerent, răspunde adecvat la întrebări

-făra tulburări calitative de percepție

-hipoplexie spontană și voluntară

-ușoară neliniște psihomotorie

-insomnii mixte

-pacientul consumă tărie

Analize de laborator la internare  au evidențiat un sindrom de citoliză hepatică :

-TGO=126U/l

-TGP=99U/l

-GGT=225,29 U/l

-Hipoalbuminemie=3,3 g/dl

-anemie hipercromă macrocitară ( Hb.=12,7g/dl, Hct=37,4%, MCV=105fL, MCH=35,7pg)

-trombocitopenie=90000/microl

-VSH-la limita superioară a normalului

Restul analizelor fiind în limite relativ normale.

Tremor al extremităților

Se administrează:

1.Diazepam 2cp. 10 mg

2. Carbamazepina 1 cp. 200 mg

3. Se montează PEV:

-soluție glucoză 5%- 500 ml+Diazepam 1 fiolă

-500 ml.+Diazepam 1 fiolă

TA=140/80 mmHg

AV=112b/min.,regulat

ZIUA II:

Administrare tratament

ZIUA III:

Administrare tratament:

1. PEV:-solutie glucoză 5%-1000ml

-soluție Ringer 500 ml

-vitamina B1,B6-2 fiole

2. Diazepam-2 fiole la 3 ore i.m sau în PEV

3.Carbamazepină:1+0+1 cp. 200 mg

4. Silimarină 1g-1+1+0

5. Neuromultivit-1+1+0

6. Acid Folic 5 mg- 1+1+0

7. La nevoie 1 fiola Diazepam i.m

8. Enalapril 5mg-1+0+1.

ZIUA IV :

Administrare tratament

ZIUA V :

TA=120/80 mmHg

AV=88b/min.

Pacient liniștit,ușor sedat/acuză dificultate de mers

Nu mai prezintă tremor

Apetit alimentar prezent,fără vărsături

Tratament :

PEV- soluție glucoză 5% 500 ml

-vitamina B1, B6- 2 fiole

2.Diazepam 1+1+2 cp. 10 mg

3.Carbamazepină-1+0+1 cp. 200 mg

4. Silimarină 1g-1+0+0

5. Neuromultivit 1+1+0

6.Acid folic 5mg 1+1+0

7. La nevoie 1 fiolă Diazepam i.m

8.Enalapril-1+0+1

Hidratare orală cu minimum 2l lichide/zi

ZIUA VI:

Administrare tratament

ZIUA VII:

-Pacient liniștit

-se rătăcește în curtea spitalului

-tremor ușor

-edem antebraț stâng nedureros

-făra schimbare la culoare a tegumentelor

-s-a aplicat gheață local

ZIUA VIII:

TA=100/60 mmHg

AV=87b/min.

Diazepam-1+1+0 cp. 10 mg

Carbamazepină 0+0+1 cp. 200 mg

Silimarină 1+0+0

Neuromultivit 1+1+0

Acid folic 1+1+0 5 mg

Enalapril 0+0+1/2 cp. 10 mg

La nevoie 1 fiolă Diazepam i.m

-hidratare orală cu minimum 2l lichide/zi

ZIUA IX :

TA=120/80 mmHg

AV=84 b/min

-pacient liniștit

-mers cu bază largă de susținere

-tulburari de memorie de scurtă durată

-se hidratează PO

ZIUA X:

Administrare tratament

ZIUA XI:

TA=120/80 mmHg

AV=84b/min,ritmic

-pacient liniștit

-acuze dimineața:’ nu prea mai simt moleșeală în picioare,mă simt mai bine’

-mers cu bază largă de susținere

-fără tremor

-somn neodihnitor în timpul nopții

-se hidratează corespunzător

ZIUA XII:

Pacientul a fost informat cu privire la data externării și în privința achiziționării tratamentului.

Se externează în stare ameliorată cu recomandările:

1.Evită strict consumul de băuturi alcoolice

2.Aport hidric minimum 2,5l/zi

3.Va continua tratamentul cu:

-Diazepam 1+0+1 cp 10 mg,apoi ½+0+1 5 zile apoi 0+0+1 5 zile apoi 0+0+1/2 apoi întrerupe Diazepamul

-Silimarină cp. 1g 1+0+0 încă o lună

-Neuromultivit 1+1+0 încă o lună

-Acid folic 5 mg 1+1+0 încă o lună

4. Dispensarizare psihiatrică lunară la nivel teritorial

TA=176/120mmHg

AV=121b/min.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

CAZ: III

Pacient: U. M

Vârsta: 60

Mediul de proveniență: urban

Angajat: Agent de pază

Internat nevoluntar în urma scandalurilor cu fiul

Diagnostic la internare:

Agitație psihomotorie-consum de etanol

Motivele internării:

Pacient în vârstă de 60 ani,cunoscut consumator de etanol se internează în urgență adus de poliție și familie pentru un tablou clinic dominat de:

-agitație psihomotorie

-revendicativitate

-dezinhibiție

-heteroagresivitate

Anamneza:

-amenințări verbale la adresa familiei

Antecedente heredo-colaterale:

-heteroagresivitate în contextual consumului de alcool în cantități mari

-amenință persoanele din jur

-TA=130/80mmHg

Condiții de muncă și viață:

-agent de pază

-9 clase

-2 copii

-locuiește la bloc cu înca 4 persoane

Comportamente:

-fumător 1 pachet/zi

-consumă alcool

Examenul obiectiv pe aparate și sisteme:

Stare generală:

bună

Stare de nutriție:

-normoponderal

Facies:

-simetric

Tegumente:

-transpirate,normal colorate

Mucoase:

-normal hidratate,normal colorate

Fanere:

-normal implantate,distrofice

Țesut conjunctiv-adipos:

-slab prezentat

Sistem ganglionar:

-superficial

Sistem muscular:

– normoton,normokinetic

Sistem osteo-articular:

-aparent integru morfofuncțional

Aparat respirator:

-torace normal conformat

-sonoritate pulmonară normală

-ampliații costale simetrice

-MV fiziologic prezent bilateral

Aparat cardio-vascular:

-TA=130/80 mmHg

-AMC în limite normale

Aparat digestiv:

-abdomen suplu,elastic mobil cu respirația nedureros spontan sau la palpare

-tranzit păstrat

Ficat,căi biliare,splină:

-splină nepalpabilă

Aparat uro-genital:

-semnul Giordani-bilateral

-micțiuni fiziologice

Sistem nervos.endocrin,organe de simț:

-fără semne neurologice de focar

-făra semne de iritație meningeală

Explorări funcționale:

-analize curente

-EKG

-examen boli interne

-examen neurologic

-examen psihologic

Alte proceduri terapeutice :

-evaluare mentală/comportamentală

-consiliere psihosocială

Rezultate:

-EKG-traseu normal

Ziua I:

Ser fiziologic 500 ml

PEV:- vitamina B1, B6

Diazepam 1 fiolă i.m

Supraveghere

Glucoză 5%-500 ml

Carbamazepină 200 mg 1+1+1

Diazepam comprimate: 1+0+!

Diazepam fiole: 1 fiolă la nevoie

Monitorizare TA

Monitorizare AV

Măsurarea glicemiei

Ziua II:

-administrare tratament

Ziua III:

-administrare tratament

Ziua IV:

-pacient liniștit,cooperant,coerent

-se alimentează ,se hidratează

-orientat temporo-spațial

-discurs spontan,prezent

-afirmativ somn odihnitor

Recoltare analize medicale:

Analize medicale uzuale în limite normale cu exceptia:

-GGT=81,41U/l (v.n=0-38U/l)

-Glicemie=67mg/dl

-Leucocite=10,32

-Eozinofile=1,4

-VSH=44

Examen neurologic: clinic în limite normale

Examen O.R.L :

-deviație sept nazal

-faringita cronică

Ziua V:

-OTS anti și allopsihic

-liniștit,coerent,cooperant

-discurs spontan,prezent, bazat pe probleme sociale

-afirmativ somn odihnitor

Ziua VI:

-staționar

Ziua VII:

-administrare tratament

Ziua VIII:

-liniștit,coerent,cooperant

-se alimentează.se hidratează

-OTS anti și allopsihic

-afirmativ somn odihnitor

-discurs spontan,prezent axat pe discuțiile familiale și loc de muncă

1. Vitamina B 1. B6 câte 2 fiole i.m

2. Carbamazepină 200 mg 1+1+1

3. Diazepam cp.10 mg 1+0+1

Examen psihologic:

-cooperant cu mimică exprimând tensiune psihică

-atitudine revendicativă

-discurs relativ coerent în care evocă problema familială

-din relatarea pacientului reiese că a fost internat de urgență la spital la solicitarea fiului său după ce, pe fondul alcoolului ar fi provocat un scandal.

-pacientul se justifică:’m-au reclamat că am băut un kil de vin la meciul cu Chelsea’

-la rândul său acuză :’caută să mă distrugă,vor sa-mi ia apartamentul’

-fără acuze subiective

-solicita externarea :’om sănătos să stau aici’

-iși propune să se separe de familia fiului său

Examenul psihometric indică o scădere a eficienței cognitive la nivelul inferior al normalului:

-W.A.I.S.:IQ=82

Și un indice de deteriorare patologică=0,21-important

În plan amnezic și prosexic se constată un deficit performanțial semnificativ ce afecteazA atât funcția de fixare cât și pe cea de evocare precum și capacitatea de concentrație a atenției ( REY=15cuv.,EX=0,64 baraj B-A: EX=0,59,R=0,62) aspectul curbei relevă o fatigabilitate crescuta.

Personalitate- chestionarul W-M prezintă cote semnificative (scor >150 pct.) în factorii: anxietate,iritabilitate,și tendințe interpretative.

Examen stare psihică:

-igienă păstrată

-mimică și gestică în ton cu relatările

-discurs spontan prezent axat pe certurile din familie (noră și fiu)

-afirmativ insomniei mixte

Ziua IX:

-administrare tratament

Ziua X:

-administrare tratament

Ziua XI:

-liniștit

-coerent

-cooperant

-se alimentează,se hidratează

-somn odihnitor

-discurs spontan,prezent

Se externează ameliorat cu următoarele recomandări:

1. Va continua tratamentul cu Diazepam cp. 10 mg 0+0+1 cp/zi

2. Carbamazepină cp. 200 mg 1+1+1 cp/zi

3.Neuromultivit 1+1+1 cp/zi

4. Dispensare psihiatrică

5.Control periodic de specialitate

6. Control medicină internă

7.Control O.R.L

Plan de Ingrijire:

8. Interzis consumul de alcool și substanțe energizante de orice fel și în orice cantitate pe durata tratamentului

Menținerea abstinenței pe termen lung este o adevărată provocare pentru pacient. De aceea, pe lângă mobilizarea tuturor resurselor și educarea gândurilor pozitive și a comportamentului non-adictiv, o importanță majoră în menținerea abstinenței o are stilul de viață al pacientului. Terapeutul trebuie să îl îndrume pe pacient în ceea ce privește organizarea timpului, a activităților zilnice după un program stict. De asemenea organizarea timpului liber este la fel de importantă, prin activități recreaționale- activități sportive, culturale, artistice- și orientarea către un grup de non-consumatori. Lipsa unui loc de muncă este de forte multe ori caracteristică consumatorilor de alcool, de aceea în programul de postcură pacientul va participa și la ședințe de consiliere vocațională în vederea angajării sau reluării studiilor.

Concluzii:

Ca urmare a aprofundării subiectului sevrajului etanolic au reieșit următoarele:

1.În termeni de sănătate publică, cu cât vom determina tinerii (prin programe eficiente de prevenție primară) să înceapă mai târziu experimentarea consumului de alcool, cu atât va crește probabilitatea de a avea un procent mai scăzut de dependenți de alcool în populația generală. Ratele mai mari ale debutului precoce al consumului de alcool se corelează pozitiv cu niveluri mai crescute de delicvență și comportamente antisociale.

2. Informarea și educarea tinerilor cu privire la riscurile pe care le presupune implicarea în lumea alcoolului, însoțite de reglementări legislative adaptate problemelor sociale, pot contribui la reducerea numărului de victime în rândul consumatorilor și a numărului de infracțiuni comise pe fondul consumului de alcool.

3. În condiția în care alcoolismul este considerat-boală psihică ar fi benefică existența unui program subvenționat prin politici sociale menit să ajute la eradicarea pe cat posibil a acestui flagel.

4. Monitorizarea pacienților cu dependență de substanță este esențială atât din perspectiva diminuării riscului de recidivă, cât și a prevenirii complicațiilor specifice patologiei adictive

5.Sevrajul etanolic a fost mai frecvent la sexul masculin, datorită prevalenței mult mai mari a alcoolismului cronic la bărbați.

6.Sevrajul etanolic apare la toate categoriile sociale,dar se asociază mai frecvent cu persoanele care au studii sub 10 clase.

7.Asistenta medicală are un rol esențial în preluarea și supravegherea pacientului dependent de etanol întrucât este foarte importantă o bună comunicare cu acesta pentru a afla ce îl determină să consume alcool,și tot asistenta alături de medic discută cu familia pacientului pentru a o face să înțeleagă importanța susținerii acestuia în vederea renunțării la acest drog.

8. S-au demonstrat ipotezele conform cărora pacienții cu sevraj etanolic asociază depresie,depresia se reduce dacă tratamentul este aplicat corespunzător și dacă incetează consumul de alcool.

Putem incheia, deci, amintind ca unei asistente medicale nu trebuie sa-i lipseasca acel atribut pe care medicina antichitatii il asimileaza celui mai eficient tratament: zambetul.

"Un zambet nu costa nimic, dar ofera mult. El ia numai o clipa, dar amintirea lui dainuie uneori pentru totdeauna. Un zambet aduce fericirea in casa, bunavointa in munca, este semnul prieteniei. Un zambet nu poate fi imprumutat, cumparat sau cersit, pentru ca el nu are valoare pentru nimeni pana cand nu este daruit".