Principii de Ingrijiri Calificate In Litiaza Veziculara

CAPITOLUL I – ANATOMIA MORFO-FUNCȚIONALĂ A CĂILOR BILIARE

1.1 Căile biliare

Căile biliare reprezintă conductele prin care bila, produsul secreției exocrine a ficatului, este transportată și eliminată în duoden, în mod intermitent, numai în perioadele digestive, în restul timpului ea este depozitată în vezicula biliară, unde se concentrează prin absorbție de apă și prin secreție de mucus. [1]

A. CĂILE BILIARE INTRAHEPATICE

Căile biliare intrahepatice iau naștere între hepatocite, sub forma de capilare biliare, care se unesc și formează canaliculele intrahepatice perilobulare, aflate în spațiile perilobulare. Au diametrul de 30-40 m și fac parte din triada portală alături de arteriala hepatică și venula portală din spațiul portal. De o parte și de alta a canalicului, membranele hepatocitelor formează joncțiuni strânse comparabile cu ZONULAE OCCLUDENTES. [2]

Ductele biliare servesc drept conducte pentru transportul bilei din spațiile canaliculare la duoden.

O caracteristică importantă a transportului fluidului și a electroliților este aceea că ductele biliare intrahepatice secretă în bilă un fluid bogat în bicarbonat, ori de câte ori sunt stimulate de către secretină.

B. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE

Căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal și un aparat diverticular. Calea biliară principală este formată din ductul hepatic comun continuat cu ductul coledoc care se varsă în duoden. Aparatul diverticular este format din vezicula biliară și ductul cistic.

Partea inițială a acestor căi este situată în recesul hepato-renal (MORISON) care face parte din recesurile sub-hepatice. Pe peretele abdominal, regiunea căilor biliare poate fi proiectată în felul următor:

în sus: un plan care trece prin extremitățile anterioare al coastelor IX,

în jos: un plan paralel cu precedentul dus prin discul intervertebral L3-L4,

medial: planul medio-sagital,

lateral: planul sagital tangent la marginea laterală a mușchiului drept abdominal din partea dreaptă.

DUCTUL HEPATIC (ductus hepaticus) rezultă din confluiența celor două ducte biliare hepatice, drept și stâng, unire numită și „CONFLUIENTUL BILIAR SUPERIOR”.

Originea se află în hilul ficatului, de unde coboară în pediculul hepatic, având raport – posterior cu vena portă, iar la stânga – cu artera hepatică proprie.

Ductul hepatic are o lungime aparentă de 3 cm și o lărgime de 0,5 cm. Un obstacol pe ductul hepatic (de obicei calcul) nu va permite bilei să ajungă în vezicula biliară și va da o retenție de bilă cu vezică de dimensiuni reduse, atrofică. Dimpotrivă dacă obstacolul este pe ductul coledoc se produce o destindere impresionantă a vezicii numit semnul COURVOISIER-TERRIER.

DUCTUL COLEDOC (ductus coledocus) se formează din confluiența ductului hepatic cu ductul cistic, denumită „CONFLUIENTUL BILIAR INFERIOR” sau „cheia chirurgiei biliare” (Gosset). Ductul coledoc are o lungime aparentă de 6-7 cm și o lungime reală de 5 cm, deoarece în partea sa inițială, el se află în adiacenta cu ductul cistic pe o lungime de 2-3 cm. Ductul are un epiteliu simplu columnar. Spre deosebire de celelalte organe ale căilor biliare, coledocul este în mod secundar retroperitoneal. [3]

Topografic, ductul coledoc prezintă patru porțiuni:

Porțiunea supra-duodenală, contestată de unii autori, deoarece joncțiunea reală dintre ductul cistic și ductul hepatic are loc la 1 cm inferior de marginea superioară a primei porțiuni a duodenului.

Porțiunea retro-duodenală trece posterior de prima porțiune a duodenului; are raport mai îndepărtat cu vena portă, dar mai apropiat cu arcadele arteriale duodeno-pancreatice și cu fascia lui Treitz dreaptă. Raportul cu orificiul omental permite chirurgului să exploreze coledocul în timpul intervențiilor în această regiune.

Porțiunea retro-pancreatică – se află situată pe fața posterioară a capului pancreasului, unde își sapă un șanț sau un canal în parenchimul pancreatic cu direcția oblică sau dreaptă, pentru ca să se deschidă în a doua porțiune a duodenului. Această porțiune a coledocului este cuprinsă într-o regiune patrulateră (patrulaterul Quenu), împreună cu vena portă.

Porțiunea intraparietală reprezintă segmentul care străbate peretele celei de-a doua porțiuni a duodenului, la unirea feței sale interne cu cea posterioară, loc unde ductul coledoc se unește cu ductul pancreatic principal, după care pătrunde între dilatație, denumită ampula hepato-pancreatică a lui VATER. Ampula hepato-pancreatică a lui VATER are o lungime de 6-7 cm și o lărgime de 4-5 mm; se deschide în a doua porțiune a duodenului la nivelul unei ridicături denumită papila duodenală mare sau a lui SANTORINI, de aspect conic. [4]

În peretele duodenului, ductul biliar și cel pancreatic sunt înconjurate de o bandă de mușchi neted, denumită sfincterul lui Oddi. Acest complex de mușchi constă din patru părți:

o bandă circulară de mușchi neted – SPHINCTER CHOLEDOCHUS,

un sphincter pancreaticus, în jurul ductului pancreatic,

fascicule longitudinale,

o rețea de fibre musculare în jurul câmpului- sphincter ampullae.

DUCTUL CISTIC (ductus cisticus) face legătura dintre vezicula biliară și ductul hepatocoledoc, este flexuos, uneori arcuit, alteori retractat – cu aspect de „S”, de „V” sau „N”, are o lungime de 35-45 mm și o lărgime de 2-4 mm. Coboară în grosimea omentului mic, se alătură flancului drept al ductului hepatic și descind împreună pe o distanță de 10-15mm. Apoi cele două ducte se unesc, de obicei înapoia primei porțiuni a duodenului pentru a forma ductul coledoc.

Înainte de a se alătura, cele două ducte împreună cu fața viscerală a ficatului delimitează triunghiul cistico-hepatic, străbătut de artera cistică, raport foarte important în chirurgie.

În cazul înclavării unui calcul în ductul cistic sau când acesta este ocluzionat datorită altor cauze, vezicula biliară se destinde prin acumularea unui lichid, clar, mucos, secretat de mucoasa veziculară, se instalează așa numita HIDROPSA vezicii biliare.

1.2 Vezicula biliară

Vezicula biliară este un diverticul biliar care constituie un organ de depozit și concentrare a bilei. se știe că secreția biliară a ficatului este continuă, însă evacuarea lui în intestin este ritmată de perioadele digestive. În perioadele dintre digestii bila este depozitată în vezicula biliară, unde se concentrează de aproape 20 de ori, prin absorbția H2O și a sărurilor anorganice, volumul de bilă secretată pe o perioadă de timp adaptându-se astfel capacității reduse a veziculei. Este în formă de pară – la adult, de aspect cilindric – la copil, iar la bătrâni devine stratifiată cu pereți îngroșați. Vezicula biliară este situată pe fața viscerală a ficatului, în partea anterioară a șanțului longitudinal drept, în fosa veziculei biliare. În partea posterioară, fosa veziculei biliare este separată de șanțul venei cave inferioare prin procesul caudal. Când vezicula biliară este plină, ea vine în contact cu peretele abdomenului anterior, în dreptul punctului cistic sau a gropiței lui GAUP, care corespunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului. [5]

Figura 1. Vezica biliară

Morfologic, vezicula biliară este formată din:

Fundul veziculei biliare – este porțiunea care depășește marginea inferioară a ficatului la nivelul incizurii cistice, are formă de segment de sferă, învelit de peritoneu și poate avea o mobilitate crescută, producând ptoza veziculară sau „vezicula în undiță”. Vine în contact cu peretele abdominal antero-lateral, la nivelul cartilajului coastei a IX-a de partea dreaptă.

Cele două organe, ficatul și vezicula biliară pot fi uneori legate printr-un mezocist. Fața anterioară acoperită de peritoneu vine în raport în partea sa anterioară cu colonul transvers, de care poate fi legat printr-un ligament cistico-colic, care prelungește marginea grepată a omentului mic.

Corpul veziculei biliare prin fața inferioară este în raport cu colonul transvers, de care poate fi legată prin ligamentul cistico-colic și cu prima porțiune a duodenului.

În partea posterioară corpul se îngustează în pâlnie, alcătuind înfundibulul veziculei biliare.

Gâtul (colul) veziculei biliare care este lipit de partea superioară a duodenului. Acesta nu aderă de ficat, dar este suspendat de acesta printr-o prelungire a omentului mic care trece artera cistică, raport chirurgical de mare importanță.în sus și în stânga colul este în raport cu ramura dreaptă a venei porte.

Colul veziculei biliare are formă conică și este cuprins în ligamentul hepato-duodenal și constituie porțiunea colecistului aflată între înfundibulul și începutul canalului cistic, loc unde se opresc de obicei calculii biliari în migrarea lor.

STRUCTURA CĂILOR BILIARE

În structura căilor biliare se întâlnesc următoarele tunici:

Tunica seroasă este reprezentată de foița peritoneală care nu învelește complet căile biliare; numai fundul veziculei biliare este acoperit – pe toate părțile – de peritoneu. Ductul cistic și ductul hepatic se găsesc și ele înconjurate de peritoneu care constituie epiplanul gastro-hepatic, ductul coledoc se află retroperitoneal, posterior – de duoden și pancreas. [6]

Tunica fibromusculară are rol în contracțiile căilor biliare; la nivelul veziculei biliare evacuează conținutul acesteia, pe când la nivelul canalelor biliare ajută la scurgerea bilei în duoden.

Tunica mucoasă tapetează la interior căile biliare și îmbracă aspecte diferite cum ar fi:

în interiorul veziculei biliare – mucoasa prezintă numeroase plici permanente, cu înălțime redusă, între care se delimitează depresiuni mici poligonale. Bazinetul lui BROCA este delimitat de două valvule:

valvula superioară – semilunară, inițială

valvula inferioară – semilunară, distală

în interiorul ductului cistic, mucoasa prezintă o serie de plici permanente numite valvule spirale ale lui HEISTER.

în interiorul ductului hepatic și coledoc mucoasa este netedă și uniformă.

1.3 Inervația căilor biliare

Inervația aferentă, simpatică și parasimpatică, însă mult controversată, este asigurată din fibre din plexul hepatic.

Plexul hepatic anterior se afirmă că primește fibre din ganglionul celiac stâng sau din ambii, cu predominanță stângă.

Plexul hepatic posterior își are originea prin trunchiuri groase din ganglionul celiac drept și dă ramuri pentru coledoc și canalul hepatic comun, situate pe fața posterioară a canalului. Sistemul sfincterian, de la vărsarea în duoden, primește ramuri descendente din plexul hepatic posterior, care peacă din plex în dreptul marginii inferioare a epiplanului. Ele merg pe fața posterioară a coledocului și după ce dau câteva ramuri pancreatice pătrund în peretele coledocian în care pot fi urmărite până la nivelul papilei duodenale.

Funcția complexă a căilor biliare extra-hepatice este reglată pe cale nervoasă și umorală.

1.4 Vase și nervi – vascularizația colecistului și a căilor biliare extrahepatice

Vascularizația arterială a veziculei biliare este asigurată de artera cistică care provine din artera hepatică dreaptă după ce aceasta trece prin vecinătatea canalului hepatic comun. Artera cistică în mod obișnuit are originea în ramura dreaptă a arterei hepatice proprii. Mai întâi merge în direcția anterioară după care trece superior de canalul cistic și apoi se așează pe flancul stâng. Ajunsă la colul vezicii biliare dă o ramură anterioară care irigă peretele vezicii pe fața sa peritoneală și alta posterioară care irigă peretele corespunzător fosetei vezicii biliare.

Cele două ramuri se anastomozează la nivelul fundului vezicii biliare, descendent de ramură pentru canalul cistic.

Venele de pe fața aderentă de ficat se varsă în ramurile intra-hepaticeale venei porte. Cele din peretele învelit în peritoneu formează o singură venă cistică care se varsă în vena portă sau, mai frecvent, în ramura sa lobată dreaptă. [5]

Pe scurt: venele merg unele direct spre parenchimul hepatic, vene porte accesorii, altele spre vena portă.

Limfaticele merg spre ganglionii hilari.

Nervii provin din plexul solar, constituind plexuri în pereții veziculei. Ei au ramuri:

senzitive pentru mucoasă

motorii pentru mușchi

vasomotorii pentru vase.

CAPITOLUL II – ETIOPATOGENIA LITIAZEI BILIARE

2.1 Etiologia litiazei biliare

Definiția litiazei biliare = este cea mai frecventă afecțiune a căilor biliare și reprezintă prezența de calculi (pietre) în interiorul vezicii biliare (colecistului) și a căilor biliare (conducte anatomice care transportă bila de la ficat la duoden).

Această patologie este întâlnită la 10-25% din populația peste 40 de ani și de 2-3 ori mai frecventă la femei decât la bărbați.

La persoanele peste 70 de ani este reprezentată în proporție de 35% la femei și de 20% la bărbați.

În România litiaza biliară are o pondere de 8,4% la persoanele de sex feminin și de 5% la persoanele de sex masculin.

Figura 2. Litiaza biliară

Factorii favorizanți pentru apariția litiazei biliare sunt reprezentați de:

factorii genetici,

vârsta,

sexul,

sarcina,

obezitatea,

anomaliile biochimice lipoproteice,

diabetul zaharat,

patologia tubului digestiv,

procesele de hemoliză cronică,

regimul alimentar dezordonat cu alimentație bogată în grăsimi.

Factorii genetici sunt responsabili de apariția litiazei biliare în contextul în care ei sunt legați de modificarea conținutului în colesterol a bilei cu manifestări asupra litogenezei.

Vârsta este un factor important în apariția litiazei biliare atingând cote maxime în jurul vârstei de 70-80 de ani.

Sexul este predispus mai mult sexul feminin, femeile care urmează tratament cu estrogeni în postmenopauză, gravidele, ba chiar și utilizarea contraceptivelor orale duc la apariția litiazei biliare.

Obezitatea și regimul alimentar hipercaloric determină creșterea sintezei de colesterol și implicit suprasaturarea bilei în colesterol, apoi nu după mult timp duce la litiază biliară.

Reducerea bruscă a obezității poate să precipite formarea calculilor.

Diabetul zaharat (D.Z.) acționează ca un factor predispozant al litiazei colesterolice în proporție de aprox. 30 % din cazuri, la care se adaugă și alți factori, cum ar fi: obezitatea, alimentația hipercalorică, tratamentul cu insulină. [7]

Simptomatologia litiazei biliare

DUREREA este principalul simptom și apare în regiunea epigastrică și a hipocondrului drept (subcostal drept) și poate iradia în spate și în umărul drept. Durerea poate fi intermitentă manifestându-se ca niște crize periodice (colica biliară) sau este continuă, nu se calmează ușor în cazul apariției complicațiilor.

GREȚURI ȘI VĂRSĂTURI – de la gust amar matinal la vărsături alimentare bilioane (verzui) care calmează într-o mare măsură durerea,

INAPETENȚA,

FEBRA – semn al apariției complicațiilor (colecistită acută),

ICTERUL, URINI HIPERCROME, SCAUNE DECOLORATE – semn al migrării unor calculi în cale biliară principală cu obstrucție coledoc.

2.2 Noțiuni de patologie

Formarea calculilor biliari necesită anumite condiții litogene și un interval variabil de timp cuprins între 5-10 ani.

În funcție de mecanismul fizio-patologic de formare, calculii sunt de mai multe feluri și îi putem întâlni astfel:

CALCULI DE COLESTEROL – procesul evoluează în trei etape după cum urmează:

formarea bilei litogene;

nucleerea cu precipitarea cristalelor de colesterol;

creșterea în dimensiuni a calculilor.

Figura 3. Calculi de colesterol

CALCURI PIGMENTARI – pot fi de culoare neagră (POLIBILIRUBINAT) sau bruni (BILIRUBINAT DE CALCIU), sunt multipli, mici, friabili și închiși la culoare. Sunt formați din pigmenți biliari și apar în condiții de stază și infecție.

Figura 4. Calculi pigmentari [8]

Capitolul III – VARIANTE ALE VEZICULEI BILIARE CU IMPLICAȚII ÎN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

3.1 Variante de număr

ATREZIA CONGENITALĂ A VEZICULEI BILIARE – această anomalie este foarte rară și asimptomatică, asociată cu atrezia căii biliare principale, existența atreziei constituie un factor nefavorabil, deoarece nu există posibilitatea utilizării veziculei pentru restabilirea fluxului biliar la nou născut. [9]

AGENEZIA VEZICULEI BILIARE – este rară, descoperită la necropsie.

Agenezia veziculei se poate explica prin:

absența dezvoltării diverticulului hepatic care apare din intestinul primitiv pentru a forma ficatul, canalele extrahepatice și colecistul;

eșecul mugurului de a se transforma din faza sa embrionară plină în colecist.[10]

Figura 5. Agenezia veziculei biliare

COLECIST DUBLU – se referă la o duplicare completă a organului, cu două cavități veziculare și două canale cistice separate. Incidența este foarte mică.

Cele două canale cistice pot converge și formează un canal cistic comun, înainte de a intra în coledoc (tip în formă de Y), sau înainte de a intra în unul din canalele hepatice (tip ductular sau tip H). Tipul H este mai frecvent, raportul H:Y fiind de 3:1.

COLECIST TRIPLU – această anomalie este extrem de rară.

3.2 Variante de dimensiuni

VEZICULA RUDIMENTARĂ – este o veziculă biliară „în miniatură”, dar cu aspect perfect normal în ceea ce privește structura peretelui, fapt ce o diferențiază de vezicula sclero- atrofică. Ea nu depășește 1,5-2 cm lungime, are un cistic filiform gracil este în general lipsită de patologie proprie.

VEZICULA GIGANTĂ – anomalia se caracterizează prin existența unui aparat diverticular de foarte mari dimensiuni, fundul vezicii biliare putând ajunge până la nivelul pelvisului.

Anomalia se asociază uneori cu megacoledocul congenital și recunoaște drept cauză un defect genetic de dezvoltare al plexurilor nervoase intramurale ce antrenează dissinergismul vago/simpatic.

3.3 Variante de poziție

Colecist intrahepatic – colecistul se găsește îngropat total în ficat și se poate crede că este absent. De foarte multe ori este numai parțial îngropat în ficat, având capul și gâtul prins și restul fiind liber. Îndepărtarea chirurgicală a colecistului total îngropat ridică probleme dificile de hemostază, deoarece distanța dintre suprafața ficatului și colecist poate fi de 30-50 mm.

Figura 6. Colecist parțial încastrat în ficat

Colecist situat în partea stângă – există două tipuri:

situs intersus viscerum, cu colecistul și ficatul situate în hipocondrul stâng;

numai colecistul este localizat în partea stângă, sub lobul stâng al ficatului și la stânga ligamentului falciform

Figura 7. Colecist localizat sub lobul stâng hepatic

Colecist transvers – două cazuri de colecist transvers au fost prezentate de GROSS în 1936.

Colecist în ligamentul falciform

Colecist mobil

Colecist retroplasat

Colecist suprahepatic

3.4 Variante de formă

COLECIST BILOBAT – este reprezent de o veziculă cu două cavități, care sunt drenate printr-un singur canal cistic. Există 2 tipuri:

tipul septal

tipul în formă de V

Diagnosticarea acestei anomalii se face colecistografic sau ecografic. [11]

COLECIST ÎN CLEPSIDRĂ – este reprezentată de un colecist bilobat, în care septul împarte transversal vezicula în două compartimente: distal și proximal. Anomalia poate fi congenital sau dobândită.

Figura 8. Colecist în formă de clepsidră

COLECIST SUB FORMĂ DE BONETĂ FRIGIANĂ – capul frigian reprezintă cea mai comună anomalie a colecistului și este de două tipuri:

tipul ascuns sau retroserosal

tipul serosal sau vizibil

Figura 9. Colecist în formă de bonetă frigiană

COLECIST SEPTAL – între fund și înfundibul se întâlnesc niște cute mici, având înălțimea de câțiva milimetri.

DIVERTICULUL COLECISTULUI – variază ca mărime între 6-40 mm, pot să apară oriunde pe suprafața organului, de la gât la fundul veziculei biliare. Diverticulii pot rămâne clinic tăcuți dar, datorită deschiderii înguste și slăbirii musculaturii, pot predispune la stază biliară inflamație și litiază. Foarte rar se produce perforarea diverticulului.

CANALELE LUI LUSCHKA – au aceeași structură cu canalele biliare intrahepatice și sunt întâlnite, uneori, la periferia peretelui colecistului. [12]

Capitolul IV – DIAGNOSTICUL LITIAZEI BILIARE

Colica biliară tipică debutează brusc cu durere în hipocondrul drept sau în epigastru. Intensitatea sa crește rapid și progresiv ajungând în decursul a câteva minute la un paroxism care se menține relativ constant pe toată durata colicii biliare.

Litiaza biliară se manifestă clinic atunci când un calcul migrează în canalul cistic sau în căile biliare principale producând obstrucții. Obstrucția este urmată de stază retrogradă, distensia și creșterea presiunii intramurale a vezicii biliare sau a hepato-coledocului.

4.1 Diagnosticul clinic

Colecistita acută reprezintă o inflamație acută a peretelui veziculii biliare și face parte din urgențele digestive. Aspectul clinic este acut fiind determinat în cele mai multe cazuri de litiaza biliară care se dezvoltă în timp și care se manifestă mai puțin zgomotos, dar lasă „cicatrice” cu fiecare episod dureros colicativ pe care pacientul l-a depășit în trecut. Se poate spune că între colica biliară „simplă” și colecistita acută există o continuitate în planul leziunilor, deși acestea nu generează suferința clinică. Durerea are o durată cuprinsă între o jumătate de oră și 4 ore, în această perioadă durerea iradiază în spate pe sub rebordul costal și caracteristic ascendent spre vârful scapulei sau umărul omonim. [14]

Figura 10. Localizarea și iradierea durerii în colica biliară [15]

Caracteristica durerii poate fi:

relația cu alimentele colecistokinetice,

orarul nocturn descris încă de Hipocrate „de galu cantu”.

Odată cu interesarea peritoneului în procesul inflamator, durerea capătă iradiere în umărul drept, în spate, în regiunea lombară superioară, traducând apariția pancreatitei.

Pe lângă durere pacienții au greață și vărsături.

Frisoanele și febra reprezintă alte manifestări. Pacientul poate remarca apariția icterului, dar acesta se instalează târziu în evoluția bolii.

Colica sfârșește aproape întotdeauna brusc și există posibilitatea repetării sale ulterioare după ore, zile sau săptămâni, în funcție de noua poziție a calculului, reluarea tranzitului biliar sau apariția complicațiilor.

Poate exista o localizare atipică a durerii biliare jenă dureroasă, lipsa legăturii cu factorii colecisto-kinetici, respectiv localizarea de la început în epigastru, hipocondrul stâng sau la nivelul coloanei vertebrale.

În unele cazuri colica biliară este urmată de o colorație sub-icterică conjuctivală sau urină hipercromă cu caracter pasager care sunt sesizate de la câteva ore până la o zi de la încetarea durerii.

Alte simptome care pot să apară:

gust amar,

intoleranța la alimente grase,

balonări postprondiale,

eructații,

pirozis,

flatulență,

disconfort epigastric.

4.2 Examenul fizic

Examenul fizic este sărac în date: hipocondrul drept este dureros la palpare, semnul Murphy devine pozitiv în complicațiile acute, palparea veziculei biliare în hidrocolecist sau piocolecist, icter în obstrucția de coledoc.

Semnele care decid prezența unor complicații sunt:

colica peste 6-8 ore,

febră și frison,

colorația icterică a tegumentelor și conjuctivelor,

urini hipercrome,

scaune decolorate.

Figura 11. Palparea abdomenului – semnul Murphy [16]

4.3 Explorări paraclinice

Aceste investigații permit evidențierea calculilor, numărul și dimensiunile lor, precum și impactul acestora asupra vezicii biliare, canalului cistic, CBP (calea biliară principală), sfincter Oddi.

Ecografia abdominală

Cea mai utilizată explorare în patologia biliară este ecografia abdominală. Aceasta furnizează informații de ansamblu asupra ficatului, arborelui biliar și pancreasului. Ecografia este obligatorie la pacienții cu contraindicații sau cu rezultate neconcludente la explorarea radiologică.

Figura 12. Imagini ecografice de calculi în vezicula biliară [17]

Indicațiile ecografiei:

examinare în urgență

gravide,

colestază,

ileus biliar,

cancer de vezică biliară.

Examenul radiologic simplu

Are o utilizare diagnostică ce permite identificarea calculilor radioopaci. Ileusul biliar asociază pe radiografia abdominală simplă simptomele ocluziei intestinale, aerobilie și o capacitate în fosa iliacă dreaptă.

Prezența aerobiliei în colecist sau hepatocoledoc în context sugestiv de litiază relevă o complicație:

colecistită emfizematoasă

fistulă biliodigestivă

Colangiocolecistografia intravenoasă

Este o metodă invazivă în care substanța de contrast iodată este administrată în bolus în perfuzie intravenoasă. Această tehnică stabilește diagnosticul de litiază biliară veziculară sau de căi biliare principale în 50-60% din cazuri.

Figura 13. Colangiocolecistografia intravenoasă

Metodele utilizate în decelarea calculilor din căile biliare intra și extrahepatice însoțiți sau nu de dilatarea ductală supradiacentă sunt următoarele:

Colangiografia endoscopică retrogradă,

Colangiografia percutanată transhepatică

Computer tomografia (CT)

Reprezintă la ora actuală cea mai sensibilă și mai completă metodă de explorare hepato-biliară. Identifică calculii care au în componență săruri de calciu, precum și calculi localizați la nivelul hepato-coledocului, oferă informații asupra organelor extrabiliare.

Ca și dezavantaje este mult mai scumpă și de aceea mai puțin disponibilă decât ecografia.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

Este o metodă de investigație de excepție în diagnosticul litiazei biliare, însă datorită costului, utilizarea ei se restrânge.

Examene de laborator (biologice)

Hemoleucogramă,

VSH (VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR),

Bilirubină totală și directă,

TGO (TRANSAMINAZA GLUTAMICĂ OXALOACETICA),

TGP (TRANSAMINAZA GLUTAMICĂ PIRUVICA),

GGT (GAMMA-GLUTAMYL TRANSPEPTIDASE),

Fosfataza alcalină,

Glicemie,

Ureea,

Creatinina,

Acid uric,

Colesterol,

Trigliceride,

Sumar urină.

Numeroase teste biochimice sunt utilizate prin evaluarea indirectă a pacienților cu afecțiuni hepato-biliare.

4.4 Diagnosticul pozitiv al litiazei biliare

Diagnosticul clinic este sugerat de prezența colicilor biliare.

Manifestările dispeptice izolate, fără colici, nu sunt elemente diagnostice pentru litiază, acestea datorându-se altor afecțiuni organice sau funcționale din etajul abdominal superior. [1] [18]

Instalarea unui episod infecțios și/sau icter crește gradul de probabilitate diagnostică.

Stabilirea prezenței calculilor coledocieni este foarte importantă în cazul pacienților cu litiază veziculară, evaluați în vederea stabilirii conduitei terapeutice.

Prezența unor factori de risc – vârstă avansată, antecedentele de febră, angiocolita sau pancreatita sugerează diagnosticul de litiază coledociană.

Modelele diagnostice includ:

date clinice (colica, febra, numărul și dimensiunile calculilor, istoricul de pancreatită, colecistită acută sau icter),

elemente biologice (colestaza) sau ecografie.

Chiar dacă contextul clinic este sugestiv pentru litiază, certitudinea diagnosticului o oferă explorările paraclinice directe.

4.4 Diagnosticul diferențial al litiazei biliare

Diagnosticul diferențial clinic al litiazei simptomatice se face cu durerile abdominale ce au sediul sau iradierea în hipocondrul sau flancul drept.

COLICA RENALĂ DREAPTĂ – este declanșată de trepidații, nu de alimente colecisto-kinetice, are sediul în lomba dreaptă, durerea iradiază spre hipogastru și este însoțită de manifestări urinare.

Examenul de urină și ecografia facilitează diferențierea.

APENDICITA ACUTĂ – sediul maxim al durerii este în fosa iliacă dreaptă; durerea se instalează progresiv, se asociază cu febra, contractura abdominală și semne de iritație peritoneală.

Ecografia abdominală permite stabilirea diagnosticului.

ULCERUL DUODENAL – durerea prezintă sistematizarea de tip ulceros și cedează la alimentație sau antiacide. Ulcerul perforat prezintă un aspect dramatic însoțit de semnele clinice de abdomen acut.

Sediul, caracterul durerii și manifestările însoțitoare diferențiază colica biliară de pancreatita acută sau cronică, hernia hiatală, carcinomul flexurii drepte a colonului. Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare explorări imagistice și endoscopice.

Durerea abdominală din INTESTINUL IRITABIL poate avea caracter colicativ, dar se poate deosebi prin absența manifestărilor din cursul nopții și prezența tulburărilor de tranzit.

ANEVRISMUL DISECAT DE AORTĂ are un tablou clinic dramatic, apare în alt context și este însoțit de modificări tensionale și EKG (Electrocardiogramă).

Capitolul V – TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE

Principalele obiective privind tratamentul litiazei biliare:

profilaxia apariției complicațiilor,

prevenirea formării calculilor

tratarea manifestărilor și a complicațiilor

5.1 Tratamentul profilactic

Asistenta medicală explică pacientului că, pentru prevenirea complicațiilor litiazei biliare trebuie respectat un regim igieno-dietetic adecvat. Aceste măsuri de ordin igieno-dietetic duc la evitarea și combaterea obezității, a hiperlipoproteinemiilor, a proceselor generatoare de stază biliară și hipomobilitate intestinală.

Apariția diabetului zaharat și a hiperlipoproteinemiilor implică reducerea aportului de hidrocarbonate.

Staza veziculară poate fi combătută prin fracționarea ingestiei alimentare în 4-5 mese/zi. Efectul este amplificat de tratamentul corespunzător pentru combaterea stazei veziculare și al afecțiunilor care o însoțesc de hipotonie colecistică și eventual de medicamente cu efecte colecistochinetic. Prochineticele, fibrele alimentare și lactoza sunt benefice în accelerarea tranzitului intestinal. [19], [20], [21]

5.2 Tratamentul medicamentos

În colica biliară și în primele zile după aceasta, dieta va fi lichidă, ea nu trebuie să conțină alimente colecistochinetice cum ar fi: ouă, smântână, maioneză, ciocolată. Bineînțeles se va evita fumatul și consumul de cafea deoarece acestea induc contracții și spasme la nivelul înfundibulo-cistic și oddian. Foarte bine sunt tolerate fructele, legumele și carnea slabă. [20]

Pentru combaterea durerilor din colica biliară se administrează parenteral: anticolinergice, antispastice și analgezice. Grețurile și vărsăturile se combat cu METOCLOPRAMID și OSETRON, iar pentru sedare se recurge la administrarea de DIAZEPAM (i.m.).

5.3 Tratamentul chirurgical (colecistectomia)

Tratamentul de elecție al litiazei biliare este COLECISTECTOMIA, care poate fi:

Chirurgicală deschisă (clasică),

Chirurgicală laparoscopică.

5.3.1 Colecistectomia clasică

Definiție – Intervenția chirurgicală prin care se realizează ablația veziculei biliare

Efectuarea tehnicii – pași intraoperatori

Dispozitiv operator:

pacientul este așezat în decubit dorsal cu membrele superioare în abducție;

masa de operație în poziție anti-Trendelenburg 20-30° și ușor rotită spre stânga.

Instrumentar:

mâner bisturiu + lamă 20;

2-3 foarfeci (1 foarfec disecție);

2 pense chirurgicale;

2 pense anatomice (scurtă și lungă);

2 portace;

1-2 pense en coeur;

2 depărtătoare Farabeuf;

1 perechi raci;

4-5 pense Pean + 4-5 Pean laparotomie;

4-5 pense Kocher + 5-6 Kocher laparotomie;

1-2 valve Doyen;

2 pense Overholt;

1 tub aspirație;

1 tub dren;

1 apăsător limbă;

1 seringă 20ml.

Materiale specifice:

comprese;

2 izolări pânză;

1-2 izolări tifon;

1 rulou;

Electrod monopolar

Fire:

ață chirurgicală 5 – sutura aponevrozei;

ață chirurgicală 8 – ligatura arterei și canalului cistic;

ață chirurgicală 10 – sutura pielii;

catgut 2-0 – hemostază;

catgut 1 – sutură mușchi, surjet peritoneu.

Tehnica anterogradă:

incizie subcostală dreaptă;

plaga operatorie este protejată cu izolări de pânză;

explorarea regiunii hepatobiliopancreatice și a tuturor organelor cavității peritoneale;

expunerea regiunii subhepatice se realizează prin eliberarea feței inferioare a ficatului cu ajutorul unei valve și delimitarea câmpului operator prin izolări de tifon;

eventualele aderențe ale veziculei și/sau bride fibroase vor fi secționate cu foarfecele;

se splică o pensă en coeur pe fundul veziculei;

se infiltrează cu xilină 1% subseros peritoneul, care se incizează de la nivelul fundusului, pe cele două fețe ale veziculei;

se eliberează vezicula din patul hepatic, de la fundusul vezicular până la canalul cistic în planul de clivaj subseros, pensând eventualele vase din pat, care vor fi ligaturate sau coagulate;

punând în tensiune colecistul eliberat din patul său, se identifică artera cistică care se ligaturează cu ață chirurgicală 8 sau 10 și se secționează;

se disecă canalul cistic, se ligaturează dublu cu ață chirurgicală 8 și se secționează;

după ablația veziculei și verificarea hemostazei, se peritonează patul unind cu un surjet de catgut 1 cele două margini peritoneale;

lavaj și drenaj subhepatic;

închiderea peretelui abdominal în straturi anatomice;

pansament

Tehnica bipolară:

Incepe cu izolarea, ligatura canalului cistic, urmată de colecistectomia anterogradată.

Indicații

Colecistectomia clasică este indicată atunci când își fac apariția complicațiile ca de exemplu:

fistule biliare,

ileus biliar,

hidrops vezicular,

gangrenă sau perforație veziculară cu peritonită secundară

degenerare neoplazică.

Contraindicații

Contraindicațiile absolute pentru această intervenție sunt:

infarctul de miocard în cele 3 luni anterioare,

insuficiența renală,

ciroză hepatică,

insuficiență hepatică.

Dezavantaje

Dezavantajele metodei chirurgicale deschise sunt:

durerile persistente,

limitarea activităților și evitarea efortului fizic timp de 1-2 săptămâni postoperator,

posibilă apariția a neoplasmului de colon drept. [21]

Figura 14. Colecistectomia clasică

5.3.1 Colecistectomia laparoscopică

Definiție: Intervenția chirurgicală prin care se realizează extirparea veziculei biliare pe cale laparoscopică.

Prima colecistectomie a fost efectuată de chirurgul german Carl Johann August Langenbuch în august 1882, la un pacient de 42 de ani, cu o evoluție postoperatorie favorabilă, urmată de o serie de 24 de colecistectomii comunicate la al 18 – lea Congres al Societății Germane de Chirurgie în anul 1889. [22]

Principalul obiectiv al intervenției este reprezentat de extirparea veziculei biliare și a canalului cistic din care trebuie păstrat un segment cât mai scurt „BONTUL CISTIC” care va fi clipat. Nerespectarea acestui principiu are uneori ca urmare „suferințe postcolecistectomie” consecutive colecistectomiei incomplete, atribuite, în general, dezvoltării unui neocolecist.[23]

Chirurgia laparoscopică este o chirurgie de echipă, între membrii ei trebuie să existe o coordonare perfectă. Echipa operatorie trebuie să mai aibă în componență un operator, un cameraman (ochiul chirurgului), asistent și sora instrumentară, pentru cazurile dificile. [24]

După Sir Alfred Cuschuri „nici un chirurg nu trebuie să încerce o operație laparoscopică, decât dacă este deplin competent să efectueze operația echivalentă prin tehnica deschisă corespunzătoare”. [25]

În „tehnica americană”, operatorul se plasează de partea stângă a bolnavului. Alături de ele se află cameramanul, care manevrează laparoscopul, iar asistentul la dreapta bolnavului. Această poziție este mai simplă și comportă mai puține riscuri de compresiune a venelor membrelor inferioare.

În „tehnica franceză”, pacientul este așezat pe masa de operație în decubit dorsal astfel încât membrele sale inferioare să fie suspendate în abducție, cu genunchii lejer flectați. Masa este înclinată în anti – Trendelenburg la 30° și ușor spre stânga. Chirurgul se plasează între coapsele bolnavului, iar cameramanul în partea dreaptă a operatorului. Este de preferat utilizarea câmpurilor autoadezive de unică folosință.

Evaluarea preoperatorie Indicații

Contraindicații

Evaluarea preoperatorie trebuie să țină cont de o multitudine de factori:

criteriile clinice vor lua în considerare antecedentele bolnavilor, evoluția bolii litiazice și a bolilor asociate

explorările paraclinice, imagistice și biologice

De obicei un colecist cu un perete mai gros de 4 mm sau lipsit de bilă, avertizează asupra unui cistic scurt și greu de disecat.

Prezența hidrocolecistului are semnificația unui risc operator crescut și a unor dificultăți tehnice care impun gesturi complementare cum ar fi puncția evacuatorie.

electrocardiograma, radioscopia toracică, gastroduodenoscopia.

Indicațiile colecistectomiei laparoscopice

litiaza activă cu simptomatologie evidentă, cu potențial crescut de a se complica are indicație fermă,

subclinică de indicație relativă are litiază latentă de descoperire întâmplătoare,

ca indicație absolută cu colecistita acută de diverse forme are litiaza complicată,

diferite forme ale litiazei biliare: colecistita sclero-atrofică, hidrapsul vezicular.

Indicații absolute:

femeile care vor să rămână gravide dar prezintă și litiază veziculară simptomatică,

copii,

pacienți care vor fi supuși unui transplant și la care imunosupresia medicamentoasă este asociată și determină creșterea numărului complicațiilor biliare,

pacienți cu diabet la care se estimează că 15% devin simptomatici în următorii 5 ani,

pacienți cu risc crescut de malignizare a veziculei biliare și la care studiile arată că 4% dintre ei dezvoltă cancer vezicular.

Indicații relative:

anemiile hemolitice,

ciroticii,

arșii, politraumatizații,

acromegalia tratată cu SANDOSTATIN,

bolnavii infectați cu HIV,

hipertrigliceridemiile.

Contraindicațiile colecistectomiei laparoscopice

Contraindicații absolute:

fistula bilio-digestivă recunoscută,

tumori abdominale voluminoase,

discrazii sanguine severe,

ocluzia cu distensie abdominală,

obezitatea morbidă,

pacienți care au contraindicație de anestezie generală.

Contraindicații relative:

tulburări de coagulare minore,

pacienți cirotici,

litiaza căii biliare nu mai reprezintă o contraindicație în cazul în care există posibilitatea abordării laparoscopice a coledocului,

afecțiuni pulmonare cronice cu insuficiență respiratorie – risc anestezic,

sarcina pătrunderea CO2 în circulația placentară ar afecta sănătatea fătului.

AVANTAJELE ȘI DEZAVANTAJELE colecistectomiei laparoscopice

Avantajele binecunoscute ale colecistectomiei laparoscopice constau în:

durere postoperatorie redusă,

beneficiu cosmetic,

complicații parietale minime,

durată de spitalizare redusă,

reinserție socio-profesională rapidă,

costuri scăzute (per total) comparativ cu intervenția deschisă.

Dezavantaje:

percepția profunzimii deficitară,

hemoragii mai dificil de controlat,

complicații potențiale ale pneumoperitoneului,

leziuni mai frecvente ale căilor biliare principale.

ANESTEZIA: – se preferă anestezia generală cu intubație oro-traheală.

Chirurgia laparoscopică necesită o foarte bună relaxare musculară care să asigure realizarea pneumoperitoneului, cu utilizarea miorelaxantelor care nu cumulează și nu eliberează histamină. Sunt preferate relaxantele musculare cu durată de acțiune medie, administrate sub formă de bolusuri intermitente sau în perfuzie. După inducția anesteziei, introducerea unei sonde Faucher în stomac este obligatorie. Golirea stomacului înaintea introducerii acului VERESS limitează riscul unei puncții gastrice accidentale. [26]

Monitorizarea gazelor sanguine la pacienții cu risc este indicată.

Efectuarea tehnicii – timpii operatori

Dispozitivul laparoscopic:

pacientul este așezat în poziție decubit dorsal cu membrele superioare în abducție 90°;

masa de operație este în poziție anti-trendelenburg 30°, rotită stânga 15°;

bandajarea ambelor gambe cu feși elastice,

opțional, sondaj vezical.

Instrumentar:

ac Veress + furtun pentru CO2;

trocare (3-10 mm, 1-5 mm);

reductoare (10 5 mm);

pense (Babcock, fină-disecție, grasper, port-tampon, biopsie hepatică, crocodil-extracție);

aplicator de clipuri;

foarfece;

Hook + cablu,

pensă bipolară + cablu;

canulă aspirație-spălare + 2 furtune;

ac puncție;

laparoscop 0°.

Materiale specifice:

comprese;

mini-tampoane;

pense calculi;

2 depărtătoare Farabeuf;

1 tub de dren + ghid metalic;

husă cameră.

Materiale sutură:

1 port ac;

1 pensă chirurgicală;

2 foarfeci;

2-3 pense Pean + 2-3 Pean laparotomie;

2 pense Kocher + 4 Kocher laparotomie.

Tehnica:

mini-incizie supraombilical, prin care se introduce acul Veress;

crearea pneumo-peritoneului;

introducerea unui trocar T1 de 10 mm pentru laparoscop;

explorarea cavității peritoneale;

introducerea celor 3 trocare (trocar T2 de 10 mm în fosa iliacă dreaptă pe linia medie axilară, trocar T3 de 5 mm subcostal drept pe linia medie claviculară și trocar T4 de 10 mm pe linia mediană sub apendicele xifoid);

expunerea colecistului cu ajutorul unei pense Babcook prin T2 aplicat pe fundul colecistului și o pensă Grasper prin T3 aplicată pe înfundibulul VB (vezicii biliare);

disecția, cliparea și secțiunea canalului cistic;

disecția, cliparea sau electrocoagularea cu pensa bipolară și secțiunea arterei cistice;

decolarea VB (vezicii biliare) din patul hepatic;

extragerea VB (vezicii biliare) din cavitatea peritoneală;

verificarea hemostazei;

lavaj cu Betadine;

drenaj subhepatic;

sutura pielii;

pansament.

Figura 15. Colecistectomia laparoscopică (imagini din arhiva S.M.U. Moinești)

a. Introducerea acului Veress

b. Introducerea trocarului optic folosind contratracțiunea

c. Introducerea trocarelor accesorii

d. Tracționarea colecistului cu expunerea regiunii subhepatice

e. Visceroliza cu vizualizarea înfundibulului

f. Expunerea triunghiului CALOT

g. Secționarea ductului cistic

h. Extragerea veziculei biliare

i. Extragerea calculilor din colecist cu pensa Desjardins

j. Parietorafia orificiilor de trocar

APARATURA ȘI INSTRUMETARUL UTILIZATE ÎN CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ

Sistemul de insuflare:

tubul de CO2 + reductor;

insuflatorul;

furtun siliconat;

acul Veress.

Sistemul video:

laparoscop 0° sau 30°;

video-cameră;

sursa de lumină;

cablu din fibre de sticlă;

unitatea de control a camerei;

video-recorderul;

monitorul.

Circuitul de electro-chirurgie:

generator;

placa de dispersie (neutră);

electrod activ – Hoock (monopolar) + cablu;

pensă (bipolară) + cablu.

Sistemul de spălare – aspirare:

aspirator;

canula aspirație; furtune.

Trocare:

10 mm;

5 mm;

Reductoare de la 10 la 5 mm.

Instrumentar:

pense:

de prehensiune (10 mm sau 5 mm);

fine, de disecție (5mm);

de extracție (10 mm);

de biopsie;

Grasper (5mm);

foarfece: drepte, curbe sau „în cârlig”;

instrumente și tehnici de ligatură:

aplicatorul de clipuri – de unică utilizare (20 clipuri) sau reutilizabil;

ansa de catgut (endoloop);

împingător de nod + reductor 5 2;

port ac laparoscopic;

depărtătoare speciale.

Figura 16. Exemple de instrumentar

a) Acul Veress b) Trocare reutilizabile

c) Laparoscop de 10 mm cu vedere directă și la 30 de grade

d) Reductor reutilizabil e) Pensă crocodil

f) pensă Babcock

g) Foarfecă în cioc de papagal

c) Aplicator de clipuri Aesculap

VARIANTE TEHNICE

Din punct de vedere al tipului de abord, pneumoperitoneul se poate institui folosind tehnica „OPEN” sau dispozitive „DIRECT VIEW”, recomandate în abdomenul cicatriceal în vederea evitării leziuniilor viscerale „DE TROCAR”. Pot fi folosite doar 3 sau 2 trocare sau mini-trocare cu diametrul de 2-3 mm „NEEDLESCOPIC CHOLECYSTECTOMY”. O altă posibilitate de abord o reprezintă colecistectomia realizată prin tehnici NOTES – colecistectomia transvaginală și nu în ultimul rând colecistectomia single-port realizată printr-o singură incizie ombilicală cu ajutorul unui trocar și al unui instrument special.[6] [27]

Figura 17. Variante tehnice – colecistectomia single-port

a) Disecția țesutului subcutan și secționarea fasciei și peritoneului

b) Poziția instrumentelor în trocar

c) Poziția instrumentelor în trocar

d) Colecistul extras din cavitatea peritoneală

d) Conținut colecist extras din cavitatea peritoneală

e) Pansament ombilic

Capitolul VI – EVOLUȚIE. COMPLICAȚII

Evoluția unei litiaze biliare este în 20% din cazuri spre complicații. Complicațiile survenite pot fi de mai multe tipuri: [28]

Infecțioase:

Colecistita acută (catarală, flegmonoasă, gangrenoasă)

Colecistita cronică (hiperplazică sau scleroatrofică)

Migratorii:

Icterul mecanic cu /fără angiocolită acută sau cronică

Ileusul vaterian biliar

Hidropsul vezicular

Hidropiocolecistita acută

Sclerodistrofii oddiene

Fistuloase:

Fistula biliobiliară (cu coledocul)

Fistula bilioduodenală

Fistula biliocolică

Fistula biliocutanată

Ileusul biliar

Perforative:

Peritonita biliară

Plastronul abcedat

Degenerativ:

neoplazice

Capitolul VII – PREGĂTIREA PACIENTULUI PRE ȘI POSTOPERATOR

7.1 Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie reprezintă ansamblul de acte, gesturi și manevre prin care se pune bolnavul în condiția de a suporta o intervenție chirurgicală.

Pregătirea are ca scop informarea bolnavului asupra bolii, asupra terapiilor posibile, a necesității recurgerii, în condițiile date, la gestul chirurgical. [29]

Indicații:

pregătirea psihologică,

pregătirea fizică,

pregătirea generală,

pregătirea sistemică vizează evaluarea completă și susținerea sau corectarea tuturor funcțiilor viscerale:

aparatul cardiovascular trebuie să beneficieze de o evaluare corectă preoperatorie pentru depistarea tuturor deficitelor funcționale și leziunilor organice;

aparatul respirator și funcționarea acestuia – permite depistarea eventualelor afecțiuni pulmonare;

funcția renală – patologia căilor urinale inferioare trebuie cunoscută (vezica neurologică, obstacole de micțiune) pentru a fi prevenite eventualele întârzieri în reluarea micțiunilor în asemenea cazuri bolnavul trebuie să fie cateterizat pe masa de operație;

funcția hepatică – prin complexitatea și importanța ei, depinde semnificativ evoluția postoperatorie. Se evaluează funcția hepatică, mai ales din punct de vedere al excreției biliare și al citolizei, precum și funcția anabolică, mai ales sinteza proteică.

Din punct de vedere neurologic este important să fie depistate deficiențele funcționale pentru că anestezia poate să le agraveze și chiar să le transforme în modificări ireversibile.

Shema de pregătire a bolnavului în prezența intervenției:

alimetație fără reziduuri,

igienă,

clismă evacuatorie în seara și dimineața operației,

medicație sedativă,

depilarea regiunii supuse intervenției,

transportul bolnavului la sala de operație.

7.2 Îngrijirile postoperatorii

Principalele obiective ale ingrijirii postoperatorii sunt:

recuperarea rapidă a pacientului,

prevenirea, cunoașterea și tratarea complicațiilor,

asigurarea confortului pacientului până la externare.

Pacientul, după intervenția chirurgicală, este așezat într-o poziție cât mai comodă, având grijă ca toate părțile corpului să se găsească în poziția lor anatomică și să nu suporte compresiuni sau torsiuni care, neobservate, vor conduce la leziuni ischemice sau musculo-articulare chiar ireversibile. Camera pacientului trebuie aerisită, temperatura de confort între 20-25°C, se preferă luminozitate redusă pentru a permite odihna pacientului. [30]

Asistenta medicală va urmări următoarele aspecte:

starea generală,

pansamentul, drenajul,

perfuzia

eventuale sonde atașate postoperator.

Monitorizarea clinică va urmări:

parametrii vitali (puls, tensiune arterială, respirație, temperatură, diureză),

urmărirea perfuziilor și urmărirea sondelor și drenajelor în vederea stabilirii periodice a unui bilanț intrări-ieșiri,

administrarea unei medicații (antalgice, antibiotice) și mobilizarea pacietului.

Monitorizarea paraclinică presupune folosirea celor mai diverse aparate de înregistrare a unor parametri funcționali (TA – tensiune arterială, EKG – eletrocardiogramă, puls, respirație), de determinare a constantelor sanguine, urinare și din alte produse biologice și diverse explorări imagistice.

Tubul de dren – necesită o atenție deosebit de importantă, cantitatea și natura lichidelor eliminate pe această cale trebuie notate în foaia de observație. Atunci când apar modificări la nivelul lor, trebuie anunțat medicul deoarece:

prezența de sânge proaspăt pe tubul de dren reintervenție

prezența de puroi pe tubul de dren sugerează prezența infecției la nivelul peritoneului.

Mobilizarea bolnavului – cât mai precoce postoperator previne tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare.

A. MOTIVAȚIA STUDIULUI

Litiaza veziculară este o afecțiune destul de frecventă, factorii de risc pentru apariția ei fiind: sexul feminin, obezitatea, vârsta peste 40 ani, dieta hipercalorică sau cu foarte puține calorii, istoricul familial pozitiv. Calculii biliari pot să apară din copilărie.

Lucrarea reprezintă un studiu retrospectiv asupra incidenței și frecvenței litiazei veziculare, a conduitei în diagnosticul și posibilitățile terapeutice ale acesteia, precum și a rezultatelor postoperatorii în Spitalul Municipal de Urgență Moinești în perioada 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014.

Această afecțiune este întâlnită la 10-30% din populația peste 40 de ani și de 2-3 ori mai frecventă la sexul feminin decât la cel masculin. Prevalența litiazei veziculare în România, este de 8,5% la persoanele de sex feminin și de 5% la persoanele de sex masculin.

Purtătorii de calculi biliari rămân asimptomatici toată viața, așadar pacienții care nu sunt investigați ecografic rămân nediagnosticați.

Litiaza veziculară este o patologie comună și reprezintă o încărcătură patogenă importantă în practica medicală de zi cu zi, fiind adesea o entitate neglijată, strecurate între alte diagnostice.

Epidemiologic s-a constatat de multă vreme o asociere între obezitate, respectiv diabet zaharat și colelitiază iar mai recent a intrat în ecuație asocierea cu sindromul metabolic.

De-a lungul acestei teme am încercat să fac o comparație între pacienții operați de această afecțiune, abordați laparoscopic și clasic considerând că este o temă interesantă, având o bibliografie vastă pe care am studiat-o, iar cunoștintele teoretice le-am putut completa cu cele practice.

În decursul celor 13 ani de când lucrez în secția Anestezie și Terapie Intensivă (A.T.I.) am luat contact cu mulți pacienți cu litiază veziculară dar și pacienți cu diferite afecțiuni, am observat importanța deosebită ce este acordată acestei patologii mai ales de când a fost elaborată teoria referitoare la relația de cauzalitate dintre litiaza veziculară și apariția neoplasmului colo-rectal.

B. OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectivele principale sunt următoarele:

Evidențierea numărului de internări cu colecistită acută/cronică la Spitalul Municipal de Urgență din Moinești în perioada:

1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014,

Împărțirea pacienților internați în perioadele sus menționate în funcție de mediul de proveniență, pentru obținerea raportului URBAN/RURAL, în ceea ce privește frecvența colecistitei.

Împărțirea pacienților în funcție de sexul acestora pentru obținerea raportului MASCULIN/FEMININ, în ceea ce privește frecvența colecistitei.

Colecistita poate să apară încă din copilărie dar frecvența cea mai mare își face apariția în perioada 50-59 de ani (frecvența în funcție de vârstă).

Intervenția chirurgicală este standardul de aur în tratamentul litiazei veziculare. Intervenția se poate realiza laparoscopic cât și clasic. Un alt obiectiv al acestui studiu a fost stabilirea raportului dintre intervenția clasică versus intervenția laparoscopică.

După ce au fost la medicul de familie, policlinică, pacienții s-au prezentat la Unitatea Primire Urgențe cu diagnosticul de litiază.

Lotul de studiu, format din 3423 de pacienți cu litiază veziculară, este analizat sub următoarele aspecte:

Frecvența colecistitei acute;

Date demografice;

Forma litiazei din punct de vedere anatomo-patologic;

Tratamentul litiazei veziculare;

Complicații postoperatorii;

Starea la externare a pacienților.

C. MATERIAL ȘI METODĂ

Lotul de studiu a fost format din 22523 pacienți internați pe secția Chirurgie a Spitalului Municipal de Urgență Moinești în perioada 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014. Dintre aceștia un număr de 3423 pacienți au avut litiază veziculară.

Datele au fost obținute de la centrul de statistică a S.M.U. Moinești.

Ca material de studiu pentru realizarea acestei lucrări, au fost folosite:

foaia de observație clinică,

registrul de internări,

condica de intervenții chirurgicale,

anamneza pacientului.

Datele obținute prin anamneza acestora au fost reprezentate de:

vârsta pacienților,

sexul pacienților,

mediul de proveniență,

motivul internării,

complicațiile apărute postoperator,

evoluția pacienților,

tratamentul efectuat,

starea la externare a pacienților.

Pentru prezentarea sub formă grafică a rezultatelor am folosit funcția Chart a programului de lucru Microsoft Excel, iar pentru prezentarea tabelelor am utilizat funcția Table a programului Microsoft Word.

LOTUL DE STUDIU – Rezultate și discuții

1. Frecvența colecistitei acute la nivelul S.M.U. Moinești

La Spitalul Municipal de Urgență Moinești, în perioada 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014, pe secția Chirurgie Generală au fost internați un număr total de 22523 de cazuri cu diferite patologii chirurgicale. Dintre aceștia, 3423 pacienți au fost internați și diagnosticați cu litiază veziculara.

Tabelul 1. Împărțirea pacienților în funcție de anul internării.

În perioada 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014, din totalul pacienților internați la S.M.U. Moinești, se poate observa că 15% au prezentat litiază veziculara iar 85% au prezentat alte afecțiuni chirurgicale. Ponderea de 15% din totalul internărilor este foarte mare pentru o singură afecțiune. Chiar dacă S.M.U. Moinești este un spital municipal mic, ponderea crescută a cazurilor cu litiază veziculare se datorează faptului că mulți pacienți din alte zone ale Moldovei, cum ar fi: Vrancea (Adjud, Focșani) și chiar pacienți din Bacău se adresează serviciilor noastre.

Ca și o primă concluzie: litiaza veziculară este o boală frecventă cu tendințe de creștere la nivelul populației.

Anul în care s-au înregistrat cele mai multe cazuri de litiază veziculara a fost anul 2011 (774 pacienți – 23%), urmat de anul 2014 (705 pacienți – 21%). În anul 2012 ponderea pacienților internați cu litiază veziculara a fost cea mai mică (597 pacienți – 17%).

O caracteristică importantă a acestei afecțiuni o reprezintă media internărilor cu litiază veziculara care, în pentru lotul nostru este de 684,6 internări / an (20%).

Referitor la populația generală, litiaza veziculara are o pondere de peste 10% pe an.

Diferențele de la un an la altul nu sunt semnificative, de aceea putem afirma că litiaza veziculara a avut o distribuție liniară în cei 5 ani de studiu investigați.

2. Antecedentele familiale de litiază veziculară

Factorul genetic aduce un aport de 30% în favoarea litogenezei, iar factorii de mediu de 70%.

Factorii de mediu sunt reprezentați de: obezitate, scăderea bruscă în greutate, dislipidemiile, diabetul zaharat, dietă bogată în hidrocarburi rafinate și săracă în fibre vegetale, fumatul sau sedentarismul.

Rolul factorului genetic este demonstrat de studii care evidențiază aglomerarea familială a acestei boli, de studii pe gemeni monozigoți/dizigoți, precum și de diferențele etnice în prevalența litiazei veziculare.

În studiul multicentric italian MICOL, subiecții cu unul dintre părinți având litiază veziculara prezintă risc mai mare de apariție a calculilor, risc ce crește semnificativ dacă ambii părinți sunt afectați.

Studiile epidemiologice au arătat că o dietă bogată în colesterol induce formarea calculilor la persoane susceptibile.

În cazul studiului nostru 45% dintre pacienții internați și diagnosticați cu litiază veziculara prezentau antecedente familiale de litiază veziculara, iar 55% dintre pacienți nu cunoșteau terenul genetic.

3. Structura demografică a lotului de studiu.

Din punct de vedere demografic un lot de studiu este caracterizat de următorii parametrii:

mediul de proveniență a pacienților,

vârsta pacienților,

sexul pacienților.

Tabelul 2. Structura demografică a lotului de studiu

Vârsta maximă a pacienților din lotul nostru de studiu a fost de 90 de ani, iar vârsta minimă a fost de 20 de ani.

Pe primul loc, cu cele mai multe cazuri de litiază veziculară, au fost pacienții cu vârsta cuprinsă între 50-59 ani, cu o pondere de 25%, iar cele mai puține cazuri cu litiază veziculară din acest studiu au avut vârsta peste 80 de ani, cu o pondere de 4%.

Odată cu vârsta, crește și riscul de apariție a litiazei veziculare, aceasta crescând cu 3-4 procente pe an.

Prevalența litiazei veziculară la sexul feminin este mult mai mare comparativ cu sexul masculin, în cazul nostru, frecvența cazurilor la pacienți de sex feminin este de72%, respectiv 28% la sexul masculin. Raportul feminin / masculin a fost de 2,58.

Principala cauză de apariție a litiazei veziculare ar fi reprezentată de hormonii estrogeni care provoacă o creștere a nivelului de colesterol în bilă. De asemenea femeile care au avut mai multe sarcini prezintă un risc sporit de litiază veziculara, datorită creșterii nivelului de estrogeni în timpul sarcinii. Cu cât femeia a avut mai multe sarcini, cu atât riscurile de litiază veziculara sunt mai mari.

Ca o concluzie: secreția crescută de colesterol și staza biliară sunt factori favorizanți pentru apariția calculilor.

Frecvența litiazei veziculare a avut o creștere la pacienții cu vârsta cuprinsă între 50-59 ani respectiv 27% iar o scădere bruscă la pacienții cu vârsta 70-79 ani respectiv peste 80 de ani (12% – 2%) la sexul feminin.

Din distribuția cazurilor de sex masculin în funcție de vârstă, reprezentat în figura 6 putem observa că cele mai multe cazuri de litiază veziculara au avut vârsta cuprinsă între 60-69 ani (26%) iar o frecvență mai scăzută la pacienții cu vârstă cuprinsă între 20-29 ani (5%).

Cei mai mulți pacienți au provenit din mediul urban. Mediul urban a avut o frecvență de 56% datorită factorilor de risc modificabili prezenți în mediul urban.

În funcție de mediul de proveniență, distribuția pacienților în mediul rural are o pondere de 44%.

4. Factori de risc modificabili și identificați în lotul de studiu

Există două categorii de factori de risci implicați în litogeneză:

factori de teren (nemodificabili)

factori de mediu (modificabili)

Sarcina: Multiparitatea favorizează dezvoltarea litiazei veziculara astfel: sub acțiunea estrogenilor, secreția biliară de colesterol crește ca urmare a stimulării sintezei hepatice de colesterol și a înmulțirii receptorilor LDL – colesterol.

În studiul MICOL, riscul de litiază biliară a fost semnificativ mai mare la femeile cu mai mult de 3 sarcini față de femeile nulipare.

Dislipidemiile: Nivelul HDL – colesterolului se corelează pozitiv cu concentrația acizilor biliari, acesta fiind metabolizat pe calea acizilor biliari. Scăderea HDL – colesterolului favorizează litogeneza datorită reducerii concentrației biliare de acizi biliari.

Obezitatea și scăderea rapidă în greutate: Obezitatea este un factor de risc important în formarea calculilor de colesterol prin suprasaturarea în colesterol a bilei și scăderea mobilității veziculei biliare.

Scăderea bruscă în greutate a pacienților obezi prin dietă strictă este frecvent asociată cu formarea calculilor de colesterol.

Suprasaturarea bilei în colesterol se datorează secreției crescute de colesterol care depășește secreția de acizi biliari.

Medicamentele hipocolesterolemiante (care scad nivelul colesterolului în sânge) pot prezenta acest efect advers. De asemenea s-a constatat că o dietă bogată în grăsimi animale și săracă în fibre se poate asocia cu apariția calculilor biliari. Pacienții cu diabet zaharat prezintă risc mai mare de apariție a bolii.

Alți factori de risc care sunt prezentați în graficul următor sunt:

fumatul,

obezitatea,

inactivitatea fizică.

Tabelul 3. Repartiția factorilor de risc în funcție de sexul pacienților

Din acest grafic putem observa următoarelele aspecte: principalul factor de risc este obezitatea cu o pondere de 35% urmat de fumatul cu o pondere de 25%.

Așadar fumatul s-a dovedit a fi un factor de risc pentru apariția litiazei veziculara datorită acțiunii de scădere a HDL – colesterolului.

Femeile și nu numai ele, chiar bărbații care fumează 1/2 pachet de țigări prezintă un risc relativ de 1,5-2% de formare a calculilor biliari de colesterol.

Inactivitatea fizică (sedentarismul) este factorul de risc cu ponderea cea mai mică (24%) din pacienții .

Prin afectarea tulburărilor metabolice cum ar fi: hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia sau nivelul scăzut al HDL – colesterolului, exercițiul fizic previne formarea calculilor biliari. Recomandat ar fi ca 2-3 ore de exercițiul fizic pe săptămână efectuat contribuie la prevenirea calculilor biliari.

La 16% dintre pacienți nu s-au identificat factori de risc cauzali de apariția calculilor biliari.

Rezultatele arată întradevăr că prezența factorilor de risc la pacienți în funcție de sexul acestora confirmă următoarele:

Fumatul este prezent aproximativ în proporții egale atât la sexul masculin cât și la sexul feminin (53-47%), raportul fiind de aprox. 1:1;

Obezitatea are o frecvență mai mare la sexul feminin în comparație cu sexul masculin. Studii recente susțin rolul important al obezității abdominale în litogeneză, prin rezistența crescută la insulină a țesutului adipos abdominal.

Un procent de 75% a fost destinat inactivității fizice și tot sexul feminin este incriminat.

5. Forma litiazei veziculare din punct de vedere anatomo – patologic

Din punct de vedere anatomo-patologic litiaza veziculara imbraca mai multe aspecte:

Colecistite acute catarale – 2092 pacienți (61%);

Colecistite acute flegmonoase – 1016 pacienți (30%);

Forme gangrenoase – 315 pacienți (9%);

Cele mai multe cazuri întâlnite de-a lungul celor 5 ani de studiu au fost colecistitele acute catarale – 61%, urmate de colecistitele flegmonoase în procent de 20% și formele gangrenoase în procent de 9%.

Tabelul 4. Împărțirea pacienților în funcție de forma anatomo-patologică a

litiazei veziculară

Împărțirea pacienților de sex masculin, în ceea ce privește forma anatomo-patologică este următoarea:

Catarală – 630 pacienți,

Flegmonoasă – 437 pacienți,

Gangrenoasă – 185 pacienti.

Împărțirea pacienților de sex feminin, în ceea ce privește forma anatomo-patologică este următoarea:

Catarală – 1462 pacienți,

Flegmonoasă – 579 pacienți,

Gangrenoasă – 130 pacienti.

La sexul masculin forma anatomo-patologică predominantă a fost forma catarală. Frecvența acesteia a fost de 50%. Cei mai puțini pacienți de sex masculin au avut forma flegmonoasă de litiază veziculara (15%).

La sexul feminin a predominat tot forma catarală de litiază veziculara, frecvența acesteia fiind de 67%. Forma anatomo-patologică cu ponderea cea mai mică a fost tot cea gangrenoasă de 6%.

Făcând o comparație între cele două sexe, se poate afirma faptul că forma catarală a avut o frecvență mai mare la sexul feminin față de cel masculin, în timp ce forma gangrenoasă a predominat la sexul masculin față de cel feminin.

6. Semne și simptome la internare

Tabelul 5. Simptomatologia la internare

Sindromul dispeptic (53%) a reprezentat frecvența cea mai mare a simptomatologiei. Simptomele prezente, aș putea spune chiar comune, sunt următoarele:

greață și vărsături,

disconfort epigastric,

balonări,

eructații,

pirozis,

flatulență,

tulburări de tranzit (diaree sau constipație)

intoleranță la grăsimi,

gust amar,

manifestări alergice.

Cel mai frecvent simptom al litiazei veziculare este durerea (26%) în zona epigastrică și în partea superioară dreaptă a abdomenului, aria subcostală dreaptă denumită hipocondru drept.

Durerea din colica biliară are un debut brusc, apare îndeosebi noaptea, după consumul de alimente colecistokinetice, luate în seara respectivă, ca o jenă discretă care crește brusc în intensitate.

Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descrie durerea ca o crampă, torsiune, asfixiere, presiune, lovitură de pumnal, ruptură. Durata durerii variază de la câteva minute până la 1-2 ore dar se poate repeta după 3-4 zile. De obicei este nevoie de antialgic pentru ameliorarea durerii, rareori durerea cedează spontan.

Durerea este frecvent paroxistică, se accentuează în decubit lateral stâng și în inspir prelungit iar manevra Murphy accentuează durerea.

Semnul Murphy a avut o frecvență mai mică de 13% iar subicterul sclero-tegumentar o pondere de 8%.

7. Clasificarea litiazei veziculare.

LITIAZA ASIMPTOMATICĂ poate fi descoperită întâmplător prin ecografie abdominală sau mai rar intraoperator, poate fi lipsită de simptome sau poate fi asociată cu simptome dispeptice cum ar fi:

balonări;

eructații

intoleranță la grăsimi;

flatulența.

Persoanele cu calculi asimptomatici ramân ades asimptomatice: rata de dezvoltare a simptomelor este de 1,5-2% pe an.

LITIAZA SIMPTOMATICĂ se manifestă prin colică/durere biliară. Durerea biliară este simptomul definitoriu. Are sediul în epigastru sau hipocondrul drept, poate iradia în umărul drept sau spate, survine la 3-4 ore după prânz gras și durează aproximativ 15 minute, se poate însoți de grețuri, vărsături și subfebrilități.

Diagnosticul imagistic de litiază veziculară se stabilește prin ecografie abdominală.

Pacienții cu complicații ale litiazei veziculare, precum colecistita acută prezintă dureri abdominale recurente în lunile ce preced complicația respectivă.

Tabelul 6. Clasificarea litiazei veziculare

Pacienții internați prezentau semne clinice de litiază veziculară manifestate prin:

dureri abdominale,

apăsare musculară în hipocondrul drept,

febră,

leucocitoză,

subicter sclerotegumentar,

semnul Murphy,

colecist palpabil,

sindrom dispeptic biliar.

8. Tratamentul litiazei veziculare

Tratamentul litiazei veziculare = colecistectomia.

Colecistectomia reprezintă intervenția chirurgicală prin care se efectuează ablația veziculei biliare fiind realizabilă atât prin abord deschis (laparotomie) cât și laparoscopic. Progresele tehnice deosebite și tendința firească spre minima invazivitate au determinat evoluția de la varianta clasică spre tehnicile laparoscopice și minilaparoscopice.

O schemă de tratament ar putea fi următoarea:

Schemă de tratament

Tabelul 7. Tratamentul litiazei veziculare

In cazul studiului nostru tratamentul medicamentos a fost administrat la 49,7% dintre pacienți, respectiv 1702 cazuri.

Tratamentul de elecție = colecistectomia laparoscopică a avut o pondere de 47,1% (1611 cazuri).

Colecistectomia clasică se efectuează mai rar, doar în cazul complicațiilor, fiind indicată în colici repetate, complicații mecanice cu hidrops vezicular, icter, complicații infecțioase cu gangrenă, colecistită purulentă, perforația colecistului cu peritonită. În cazul acestui studiu ea a fost efectuată la 2,6% dintre pacienți (90 pacienți).

Conversia de la colecistectomia laparoscopică la colecistectomia deschisă a fost efectuată la 21 de cazuri având o frecvență de 0,6%.

Concluzii:

cel mai utilizat mod de eliminare a calculilor este cel chirurgical,

conversia este impusă de prezența aderențelor sau complicațiilor,

tratamentul medicamentos a fost administrat în proporție mai mare la sexul feminin în timp ce bărbații au beneficiat de tratament chirurgical cu o pondere crescută.

Consecințe posibile după colecistectomie:

Colecistectomia se asociază cu un risc ușor crescut de reflux gastroesofagian sau de diaree.

Posibilitatea unui risc crescut pentru cancerul colo-rectal la femei după 15 ani de la intervenție este controversată.

Tratamentul non-chirurgical se aplică doar la pacienții cu calculi colesterolici puri. Acest tratament constă din disoluția orală cu acid URSODEOXICOLIC sau LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALĂ urmată de disoluție orală.

Dezavantaje: – cost ridicat,

– recurența calculilor la 50% în 5 ani (colecist lăsat pe loc).

9. Complicații postoperatorii

Complicațiile postoperatorii au fost:

supurații parietale – 52 pacienți

abcese subfrenice – 29 pacienți

fistulă biliară – 4 pacienți

ocluzie intestinală prin eventrație de trocar strangulată – 3 pacienți.

Aceste complicații au survenit la 88 de cazuri reprezentând 2,5% dintre pacienții operați de litiază veziculara.

Tabelul 8. Complicații postoperatorii

10. Starea la externare a pacienților

Pacienții la externare au fost evaluați după următoarele criterii:

vindecați

ameliorați

decedați

Rezultatele din figura 14 ne arată că 80% dintre pacienți au fost externați vindecați, după ce au suferit intervenția chirurgicală. Cu o frecvență de 19,6% dintre pacienți s-au externat cu starea generală ameliorată, iar cu o pondere de 0,4% respectiv 14 cazuri au fost declarați decedați în cursul spitalizării.

Durata medie de spitalizare a fost de 4-7 zile.

CONCLUZII

Colecistectomia laparoscopică a devenit o operație curentă în practica chirurgicală zilnică, oferind posibilitatea de a rezolva aproape toate litiazele veziculare simptomatice, deținând în prezent statutul de „standard de aur” în tratamentul chirurgical al colecistitei. Totodată, însă, a devenit evident că particularitățile tehnice ale abordului laparoscopic pot genera riscuri specifice, mai ales în mâinile începătorilor sau în situații patologice dificile.

Lotul de studiu este format din 22523 pacienți care au fost internați la S.M.U. Moinești, în perioada 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2014. Dintre aceștia 3423 pacienți (15%) au avut litiază veziculară.

Vârsta minimă a lotului de studiu a fost de 20 ani iar vârsta maximă a fost de 90 ani. Cele mai puține cazuri au fost înregistrate la persoanele cu vârsta peste 80 de ani, iar cu o frecvență crescută sunt persoanele cu vârsta cuprinsă între 50-59 ani. Frecvența litiazei veziculare crește liniar cu vârsta la ambele sexe până la decada a 6-a după care scade progresiv.

Sexul feminin domină sexul masculin, raportul feminin / masculin fiind de 2,58 .

Mediul urban a fost fruntaș în clasament reprezentând 56% datorită factorilor de risc modificabili prezenți în mediul urban.

Principalul factor de risc pentru apariția litiazei veziculare este obezitatea cu o pondere de 35%, cu o frecvență mai mare la sexul feminin în comparație cu sexul masculin, datorită rolului important al obezității abdominale în litogeneză, prin rezistența crescută la insulină a țesutului adipos abdominal, urmat de fumat cu o pondere de 25 %, raportul fiind de aprox. 1:1.

Aproximativ toți pacienții internați (90%) acuzau dureri abdominale și apăsare musculară în hipocondrul drept, febră, leucocitoză, subicter sclero-tegumentar, semnul Murphy, colecist palpabil și sindrom dispeptic biliar. Cu toate acestea sindromul dispeptic a avut frecvența cea mai de 53%.

Colecistita acută catarală a fost prezentă în procent de 50% – la sexul masculin, 67%- la sexul feminin, urmată de colecistita flegmonoasă (35%-27%). Și aici sexul feminin este fruntaș (colecistita acută catarală).

Tratamentul medicamentos a fost administrat la 49,7% dintre pacienți respectiv 1702 cazuri, în proporție mai mare la sexul feminin (50,2% față de 48,3%) în timp ce bărbații au beneficiat de tratament chirurgical cu o pondere crescută (47,9% față de 46,8%).

Cel mai utilizat mod de eliminare a calculilor este cel chirurgical. Tratamentul de elecție = colecistectomia laparoscopică a avut o pondere de 47,1% (1611 cazuri) .

Colecistectomia clasică a avut o pondere de 2,6% (90 cazuri) iar conversia de la colecistectomia laparoscopică la colecistectomia deschisă a fost de efectuată la 21 cazuri (o pondere de 0,6%) .

Ca și complicații postoperatorii, supurațiile parietale au avut o pondere de 69% din cazuri, iar cu o frecvență scăzută de doar 3% a fost reprezentată de ocluzia intestinală prin eventrație de trocar – ștrangulată.

80% dintre pacienți au fost externați vindecați iar 19,6% cu o stare generală ameliorată. O pondere de 0,4%, respectiv 14 cazuri au fost declarați decedați în cursul spitalizării. Durata medie de spitalizare a fost de 4-7 zile.

BIBLIOGRAFIE

Cotârleț Adrian și colaboratorii Gavril Laura Gabriela, Gavril Liviu Ciprian, Nedelcu Marius Adrian, Anatomia chirurgicală biliară și colecistectomia laparoscopică, Editura Magic Print, Onești, 2014

Govil H., Reddy V., Kluskens L., Brush cytology of the biliary tract: Retrospective study of 278 cases with histopatologic correlation, 2002

Onori P., Franchitto A., Alvarod, Immunohistochemical features of bile duct epithelial cells in normal and experimental liver conditions, Ital J. Anat., 2001

Alpini G., Mc Gill J., Larusso N, The pathobiology of biliary epithelia, 2002

Ranga V., Șeicaru T., Alexe F., Anatomia omului, Ed. Kullusys, București, 2004

Popescu I., Chirurgia ficatului, vol I, Ed. Universală „Carol Davila”, București, 2004

Sarinsk, Nevi. VS, Dewan, Sasson S., Saraya A., High familial prevalance of gall-bladder stones in the first degree relatives of gallstone patients. Hepatology, 1995

Calculi colesterol: http://stefantuca.medlive.ro/2012/11/12/litiaza-biliara/

Duca S., Chirurgia laparoscopică a căilor biliare, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1994

Altman R., Infantile obstructive jaundice, Philadelphia, 1991

Șeicaru T., Grădinaru V., Vezicula biliară. Probleme de diagnostic și indicație terapeutică, 1978

Pârâian I, Afecțiuni nelitiazice ale colecistului, Ed. Sincron, Cluj Napoca, 1994

Arhiva de cazuri personală a Spitalului Municipal de Urgență Moinești (poze, colaje)

Acalovshi M., Strategii moderne în tratamentul litiazei biliare, Ed Dacia, Cluj Napoca, 1994

Iradierea durerii: http://www.hepatite.ro/simptome-in-bolile-de-fiere/2011/colica-biliara-criza-de-fiere-2930/

Palparea abdomenului : www.newspad.ro/palparea-abdomenului

Arhiva de cazuri personală a Spitalului Municipal de Urgență Moinești

Cotârleț Adrian , Chirurgia laparoscopică între vis și realitate, 1995

Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală, vol. II, Editura Medicală, București, 2003

Tsai C-J., Leitzmann MF., Willett WC., Giovannucci EL., Central Adiposity, regional fat distribution and the risc of cholecistectomy in women, Gut, 2006

Titircă L. și colaboratorii, Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenți medicali, vol. II, Editura Viața Medicală Românească, 2006

Lytinski G.S., Endoscopic surgery: the history the pioneers, World j. Surg., 1999

Buess G., The future operative room for endoscopic surgery, Congress of Hungarian Surgical Society, Szeged, 1996

Sadkier J., Training for laparoscopic biliary surgery, In Laparoscopic biliary surgery, Sub redacția A. Cuschieri, I. Blackwele Sci. Publ., Oxford, London, 1992

Târcoveanu E., Pregătirea în chirurgia laparoscopică. Problema competenței și a responsabilității, 1995

Grood P., Anestezia for laparoscopy, 1987

Tacchino R., Greco F., Matera D, Single-incizion laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar, Surg. Endosc., 2009

Mercado L., Dominiquez I., Classification and management of bile duct injuries, World J., Gastrointest. Surg. 2011

Mircea N., Monitorizarea în chirurgie și terapie intensivă în Tratat de patologie chirurgicală sub redacția N. Angelescu, Ed. Medicală, București, 2001

Ticmeanu Fl, Îngrijiri postoperatorii generale și specifice în Tratat de patologie chirurgicală sub redacția N. Angelescu, Editura Medicală București, 2001