PRINCIPII DE DEBRIDARE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR ACUTE ȘI CRONICE Autor: Adriana Boțan Coordonatori: Dr. Boțan Paul Antoniu Adrian Medic primar… [301931]

Licență

PRINCIPII DE DEBRIDARE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR ACUTE ȘI CRONICE Autor: Adriana Boțan Coordonatori: Dr. Boțan Paul Antoniu Adrian Medic primar… [301931]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE TÎRGU MUREȘ

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ

PRINCIPII DE DEBRIDARE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR ACUTE ȘI CRONICE

Autor: Adriana Boțan

Coordonatori:

Dr. [anonimizat]. Cozma Dan Viorel

Medic primar chirurg

Doctor în științe medicale

Asistent universitar în cadrul Disciplinei Chirurgie III a UMF Tîrgu Mureș

Cuprins

Capitol Pagina

1. PARTEA GENERALĂ…………………………………………………………………………………….3

1.1 Anatomia și fiziologia pielii………………………………………………………………….3

1.2 Noțiuni elementare despre biologia vindecării plăgilor……………………………..6

1.3 Importanța procesului de debridare în vindecarea plăgilor acute și cronice..10

2. PARTEA SPECIALĂ……………………………………………………………………………………..13

2.1 Introducere………………………………………………………………………………………..13

2.2 Material și metodă……………………………………………………………………………..13

2.2.1 Tipuri de debridare………………………………………………………………..13

2.2.2 Modalități de debridare utilizate mai frecvent pentru tratamentul plăgilor acute și cronice în cadrul CCPMRA…………………………………….22

2.3 Rezultate și discuții…………………………………………………………………………….42

2.4 Concluzii…………………………………………………………………………………………..44

3. Bibliografie……………………………………………………………………………………………………45

4. Anexe……………………………………………………………………………………………………………48

1. PARTEA GENERALĂ

1.1 [anonimizat] (aproximativ 6 m2), cât și greutate (2,5-3,5 kg), [anonimizat]. [anonimizat]: epidermul și dermul. [anonimizat], alcătuit din țesut adipos. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat]: unghiile, [anonimizat]. [1, 2, 3, 4]

Epidermul, [anonimizat], este un epiteliu scuamos stratificat alcătuit din cheratinocite și prezintă în structura sa histologică patru straturi: bazal, spinos, granular și cornos. [anonimizat], există un al cincilea strat, dispus între stratul granular și cel cornos, numit stratul lucid. Stratul bazal sau stratul germinativ este alcătuit dintr-un singur strat de celule stem cuboide, fiind singurul strat în care se desfășoară mitoze. Stratul spinos, numit astfel datorită aspectului microscopic de „spini” delicați între celule. Acești „spini” sunt de fapt joncțiuni intercelulare numite desmozomi. Pe măsură ce cheratinocitele străbat straturile epidermului spre suprafață, se aplatizează progresiv și acumulează filamente de cheratină în citoplasma lor. Stratul granular, locul unde se maturizează cheratinocitele, este format din una până la cinci celule aplatizate, dar cu nucleu activ. În citoplasma cheratinocitelor din acest strat găsim două tipuri de granule: de cheratohialină și lamelare. Stratul cornos, ultimul strat al epidermului, aflat în contact cu mediul extern, este format din celule moarte, unite prin intermediul desmozomilor și a lipidelor eliberate de granulele lamelare. Celulele din acest strat se descuamează zilnic și sunt înlocuite cu celule din stratul subiacent. În afară de cheratinocite epidermul mai conține și alte celule: melanocite și celule Langerhans. Melanocitele sunt dispuse în stratul bazal, extinzându-și dendritele (prelungirile citoplasmatice) printre cheratinocitele învecinate. La nivelul melanozomilor (organite citoplasmatice) se sintetizează un pigment numit melanină. Fiecare melanocit intră în contact, prin intermediul dendritelor, cu 35-40 de cheratinocite adiacente, dispuse ca o coloană deasupra lui. Această structură multicelulară se numește unitate melanică epidermică și are rolul de a distribuii în mod uniform melanina astfel încât să creeze un filtru protector împotriva efectelor periculoase ale razelor ultraviolete. Celulele Langerhans se găsesc în straturile bazal și spinos, fiind celule prezentatoare de antigen, derivate din măduva osoasă, cu rolul de a stimula sistemul imunitar să atace antigenele străine din epiderm, deoarece acest strat este avascular. [1, 2, 3, 4]

Joncțiunea dermo-epidermică sau membrana bazală este zona de contact dintre epiderm și derm. Cele două straturi se interconectează dând un aspect ondulat joncțiunii, astfel proiecțiile epidermului în derm se numesc creste papilare, iar proiecțiile dermului în epiderm sunt reprezentate de papilele dermice. Acest mod de ancorare al celor două straturi are rolul de a crește suprafața de legătură între ele și oferă rezistență la forțele de forfecare. Membrana bazală are două straturi: lamina densa cu aspect electrono-dens la microscopie electronică și lamina lucida cu aspect electrono-clar. Se întinde de la hemidesmozomii celulelor din stratul bazal până la fibrele de colagen din dermul superficial, de care se leagă prin intermediul fibrilelor de ancorare. Prin strucura sa unică joncțiunea dermo-epidermică facilitează schimburile lichidiene și celulare între straturi și oferă susținere epidermului. [2, 3, 4]

Dermul, al doilea strat al pielii, numit și „adevărata piele”, este stratul cel mai gros și este alcătuit din proteine structurale fibrilare și mucopolizaharidele substanței fundamentale (formând așa-numita matrice extracelulară). Această matrice este sintetizată de fibroblaști, celulele principale ale dermului cu distribuție ubiquitară. La acest nivel există și macrofage, limfocite și mastocite. Majoritatea proteinelor sunt compuse din fibre de colagen tip I și III și fibre de elastină. Colagenul ocupă 30% din volumul dermului și reprezintă 70% din greutatea lui uscată, conferind rezistență structurală datorită rigidității fibrelor. Elastina este compusă din fibre de aspect ondulat care se întretaie cu cele de colagen, conferind elasticitate pielii și reprezintă 2-4 % din greutatea uscată a pielii. Dermul este compus din două straturi de țesut conjunctiv: dermul papilar și dermul reticular. Dermul papilar este format din milioane de papile dermice și conține fibre de colagen și de reticulină. Colagenul este dispus sub formă de rețele strâns întrepătrunse sau ca mănunchiuri groase paralele cu suprafața pielii. La acest nivel fibrele de elastină se întretaie în mod vertical cu cele de colagen. Tot aici găsim o rețea capilară care formează plexul papilar. Dermul reticular este format dintr-o rețea extinsă de fibre groase de colagen care ancorează pielea de subcutis și de țesuturile de susținere subiacente (fascii, mușchi, oase). La acest nivel se găsesc glande sudoripare ecrine, foliculi piloși, vase de sânge și nervi, iar fibrele de elastină se întretaie în mod orizontal cu cele de colagen. [1, 2, 3, 4]

Rețeaua vasculară a pielii este formată din două plexuri: papilar și subcutanat, care comunică unul cu altul. Aceste plexuri capilare provin din artere ale musculaturii subiacente. Pielea primește o treime din debitul circulator. [1, 3, 4]

Receptorii senzoriali ai pielii sunt reprezentați de: corpusculii Meissner ce detectează senzațiile tactile fine și de presiune ușoară, discurile Merkel cu rol tactil, corpusculii Golgi ce detectează senzațiile tactile puternice, corpusculuii Vater-Pacini cu rol în detectarea vibrațiilor, corpusculii Krause al căror rol e necunoscut (considerați în trecut receptori termici pentru rece), corpusculii Ruffini ce detectează senzația termică de cald și cea mecanică profundă, terminațiile nervoase libere implicate în transmiterea senzațiilor dureroase, termice și mecanice. [1, 5]

Anexele cutanate: au un rol important în faza de reepitelizare a plăgilior cu distrugeri importante ale epidermului, deoarece foliculii piloși, glandele sebacee și sudoripare conțin cheratinocite. Glandele sudoripare ecrine sunt prezente de la naștere și se găsesc pe toată suprafața pielii, cu excepția buzelor, nasului, labiilor mici, prepuțului și glandului penian. Produsul lor de secreție numit sudorație sau transpirație are rol în termoreglare și conține apă, sodiu și clor. Glandele sudoripare apocrine încep să funcționeze la pubertate și se deschid la nivelul foliculului pilos, de aceea se găsesc preodominat în regiunea axilară, inghinală și la nivelul scalpului. Produsul lor de secreție mai conține proteine și acizi grași și în urma degradării bacteriene capătă un miros neplăcut, caracteristic. Aparatul pilosebaceu este compus dintr-un folicul pilos, glanda sebacee anexată și mușchiul erector al firului de păr. Sebumul, produsul de secreție al glandelor sebacee, are rol de a lubrefia tegumentul și constiue o barieră fizică protectoare. [1, 3, 5, 6]

Funcțiile piele sunt variate și complexe. Funcția de protecție se referă la capacitatea tegumentului de a servii ca barieră împotriva infecțiilor, pierderilor hidroelectrolitice, leziunilor mecanice și a celor produse de razele ultraviolete. Capacitatea antimicrobiană este asigurată de pH-ul ușor acid (4-6,5), de prezența bacteriilor saprofite (Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis), de celulele imunitare de la acest nivel și de rezistența conferită de fibrele de cheratină și cele de colagen (ce împiedică pătrunderea microorganismelor). Granulele de melanină se îngrămădesc în jurul nucleilor cheratinocitelor asigurând protecție împotriva razelor ultraviolete. Funcția de termoreglare se realizată cu ajutorul glandelor sudoripare ecrine din derm, a vaselor sanguine și nervilor. Creșterea temperaturii, provoacă vasodilatație tegumentară care duce la pierderea de căldură, realizând homeostazia termică a organismului. Invers, scăderea temperaturii produce vasoconstricție ce realizează conservarea căldurii, cu menținerea homeostaziei termice. Funcția de excreție prin intermediul a peste 2 milioane de pori, îndeplinește un rol important în termoreglare și echilibrul hidroelectrolitic. Un adult normal pierde prin evaporare aproximativ 500 ml de apă pe zi. În plus sebumul excretat de glandele sebacee ajută pielea să își mențină integritatea prin lubrefierea ei. Funcția metabolică se realizează prin intermediul 7-dihidrocolesterolului, care sub acțiunea razelor ultraviolete se transformă în colecalciferol (forma activă a vitaminei D), ajutând în felul acesta la mineralizarea oaselor. Funcția de absorbție este dată de capacitatea de absorbție prin tegumentul intact a unor medicamente sau substanțe toxice. Această funcție este folosită în cazul administrării tratamentelor transdermice. Funcția senzorială se realizează prin intermediul receptorilor senzoriali, care transmit informațiile din mediul extern, prin fibre nervoase la creier, unde sunt analizate. Această funcție integrează organismul în mediul extern, identifică factorii nociceptivi, evitând agresiunile. Funcția de comunicare: prin faptul că pielea este un organ „la vedere” oferă informații despre vârstă, sex, rasă, starea de sănătate și emoțiile unei persoane. Tegumentul comunică în acest fel condiții fiziologice și patologice din mediul intren al organismului și condiții legate de mediul extern. [1, 3, 4]

1.2 Noțiuni elementare despre biologia vindecării plăgilor

Orice soluție de continuitate apărută la nivel cutanat, ce produce dezorganizarea morfofuncțională a țesuturilor lezate se numește plagă sau rană. Plăgile pot rezulta în urma unor acțiuni planificate (plăgile chirurgicale) sau sunt produse de factori lezionali externi (arsuri, mușcături, contuzii etc.) sau interni (diabet zaharat, insuficiență circulatorie arterială sau venoasă etc.). Vindecarea implică o serie de evenimente biologice complexe ce au drept scop refacerea integrității țesutului lezat. Procesul de vindecare poate urma două căi: regenerare sau reparare. Prima cale, numită și restitutio ad inegrum, se realizează atunci când țesutul lezat se reface integral din punctul de vedere al structurii și al funcției sale. A doua cale, repararea sau cicatrizarea, presupune înlocuirea țesutului lezat cu unul nou, bogat în colagen, dar diferit din punct de vedere morfofuncțional. Procesul de vindecare, indiferent de natura agentului cauzal (mecanic, chimic sau termic), include 4 faze: hemostaza, inflamația, proliferarea și remodelarea. Este important să știm că aceste faze se suprapun și nu se succed în această ordine decât foarte rar. [3, 4, 5, 6, 7, 32]

Hemostaza este prima fază a procesului de vindecare, ce are ca scop oprirea sângerării și inițierea procesului inflamator. Imediat după acțiunea agentului cauzal sângele extravazat umple plaga și intră în contact cu diverse componente a matricei extracelulare, iar organismul eliberează o serie de factori de creștere. Astfel tromboxanul A2 (derivat din acidul arahidonic al membranelor celulare distruse) și contracția musculaturii peretelui vasului lezat produc vasoconstricție, cu limitarea sângerării. Cascada coagulării se declanșează atât pe cale extrinsecă, prin activarea factorului VII de către trombocitele activate la contactul lor cu fibrele de colagen subendoteliale, cât și pe cale intrinsecă, prin activarea factorului XII (factorul Hagemann) dată de agregarea și degranularea trombocitelor. Trombocitele activate eliberează de la nivelul granulelor o serie de citokine: factorul plachetar IV, PDGF (plateled derived growth factor), TGF (transformig growth factor beta), cu rol atât în inițierea formării cheagului de fibrină cât și în declanșarea celei de a doua faze a vindecării. Formarea cheagului de fibrină se realizează sub acțiunea unui complex enzimatic provenit de la nivel trombocitar și de la nivel sanguin. Aspectul cheagului este acela al unei rețele tridimensionale de fibrină, în ochiurile căreia se prind ca într-o plasă trombocite și hematii. Cheagul de sânge astfel format oprește sângerarea, dar reprezintă și o matrice provizorie prin care pot migra celule la nivelul plăgii. [3, 4, 5, 6, 7, 32]

Faza inflamatorie este caracterizată de prezența semnelor celsiene (rubor, tumor, calor, dolor și functio laesa) ca parte a procesului normal de vindecare. Citokinele eliberate prin degranularea trombocitelor și cele produse în urma stimulării celulelor de către agenții patogeni, produșii de degradare tisulară, endotoxinele și hipoxie au rol de a atrage neutrofile și macrofage la locul leziunii. Această clasă a citokinelor include diverse molecule precum factori de creștere, interleukine, factori de creștere tumorală și interferoni. Histamina și serotonina (eliberate de trombocite) și bradikinina (a cărei secreție este stimulată de activarea factorului XII) produc vasodilatație și creșterea permeabilității vasculare cu formarea unei zone edematoase la nivelul plăgii. Infiltrarea plăgii cu neutrofile polimorfonucleare din circulație, se realizează prin formarea unor adeziuni tranzitorii mediate de selectine (exprimate pe suprafața celulelor endoteliale) și prin intermediul diapedezei. Astfel se constitue faza inflamatorie precoce în care domină activitatea neutrofilelor polimorfonucleare. Rolul lor principal este de a distruge și îndeparta bacteriile și detritusurile tisulare, proces numit fagocitoză. Faza inflamatorie tardivă, dominată de activitatea macrofagelor, începe la 24-48 de ore de la acțiunea agentului cauzal. Macrofagele sunt de fapt monocitele circulante atrase la nivelul plăgii, unde suferă o transformare fenotipică. Aceste celule au rol dublu: continuă curățarea plăgii începută de neutrofile și declanșează următoarele faze ale procesului de vindecare. Macrofagele fagociteză agenții patogeni și detritusurile celulare și matriceale reziduale, inclusiv neutrofilele epuizate în urma fagocitozei. De asemenea ele sunt o sursă importantă de citokine și enzime proteolitice, ce activează celulele necesare formării de colagen și vaselor de neoformație. Astfel macrofagele sunt implicate și în procesul de granulație și reepitelizare. [3, 4, 5, 6, 7, 32]

Faza proliferativă începe a 3-a zi postlezional și durează aproximativ 3 săptămâni, fiind la rândul său divizată în mai multe etape. Migrarea și diviziunea fibroblastică: sub acțiunea factorilor de creștere, fibroblaștii proveniți fie de la nivelul marginilor intacte ale plăgii, fie de la nivel circulator, migrează la nivelul leziunii, unde încep o intensă activitate de proliferare și sinteză. Rolurile fibroblaștilor sunt variate și extrem de importante în procesul de vindecare: substratul lezional restant în urma fagocitozei din faza inflamatorie este degradat enzimatic; cheagul de sânge format în timpul hemostazei este de asemenea degradat; sintetizează și depun colagen și componente ale substanței fundamentale (glicozaminoglicani și proteoglicani); produc factori de creștere și angiogenici. Următoarea etapă este reprezentată de sinteza și depunerea colagenului și a celorlalte componente matriceale necolagenice. Componenta fibrilară conține două mari clase de proteine matriceale: fibroase (colagen și elastină) și de adeziune (fibronectină și laminină). Colagenul depus la nivelul plăgii este de tip III și prezintă o dispoziție întâmplătoare. Există un echilibru între sinteza și liza colagenului: astfel prea mult colagen crește riscul de cicatrizare excesivă, iar prea puțin colagen duce la formarea unui țesut ciactriceal friabil. Fibronectina și laminina reprezintă un suport structural și metabolic pentru celule. Fibronectina are rol de mediator în cadrul interacțiunilor fizice dintre celule și colagen, impliplicate în depozitarea matricei extracelulare. Substanța fundamentală extracelulară este reprezentată de un gel amorf, puternic hidratat, ce conține proteoglicani și glicozaminoglicani și umple majoritatea spațiului extracelular. Contracția plăgii este procesul prin care marginile lezionale sunt trase spre centru, astfel încât să fie nevoie de cât mai puțin țesut de granulație care să umple plaga, grăbind în acest mod vindecarea. Celulele cheie ale acestui proces sunt reprezentate de fibroblaști și miofibroblaști. Miofibroblaștii sunt fibroblaști care au dobândit proprietăți contractile datorită unei alterări fenotipice. Se cunosc două teorii ale contracției plăgilor. Teoria miofibroblastică susține că sincronizarea contracției miofibroblaștilor, prin care fibrele de colagen sunt atrase către aceste celule, duce la apropierea marginilor plăgii. Teoria tracțiunii susține că suma forțelor de tracțiune, exercitată de fibroblaști asupra fibrelor matricei extracelulare de care sunt legați, duce la contracția plăgii. Angiogeneza debutează sub acțiunea unor stimuli angiogenici, secretați de macrofage, fibroblaști și celulele endoteliale, ce dezorganizează membrana bazală a capilarelor aflate la marginile plăgii. Celulele endoteliale se detașează de membrana bazală și migrează spre matricea provizorie a plăgii, unde formează o rețea capilară de neoformație prin fenomenul de „înmugurire”. Rețeaua vasculară de neoformație încorporată în matricea extracelulară depusă de fibroblaști are un aspect „granular”, de unde și numele țesutului nou format, de culoare roz, care umple plaga – țesutul de granulație. Reepitelizarea este ultima etapă a fazei de proliferare, prin care epidermul își restabilește structura multistratificată. Cheratinocitele bazale de la nivelul marginilor plăgii, sub acțiunea unor enzime proteolitice își pierd proprietățile de adeziune la susbstrat (prin desfacerea legăturilor hemidesmozomice) și legăturile intercelulare (desmozomii) și încep să migreze de-a lungul matricei provizorii, prin așa numita „săritură de broască” . Proliferarea orizontală a cheratinocitelor se oprește prin fenomenul inhibiției de contact, în momentul în care întreaga suprafață matriceală este acoperită. Ulterior se refac legăturile cu substratul și cele intercelulare, iar proliferarea începe să se desfășoare pe verticală. [3, 4, 5, 6, 7, 32]

Faza de remodelare numită și faza de maturare cicatriceală, începe din ziua a 7-a postlezional și poate dura 1 an sau chiar mai mult. Este caracterizată de un proces continuu de degradare a matricei provizorii și înlocuirea ei cu una nouă, bogată în colagen, ce se realizează sub acțiunea unor enzime proteolitice cunoscute sub denumirea de metaloproteinaze matriceale (MMP). Fibrele de colagen încep să se maturizeze prin înlocuirea colagenului de tip III cu cel de tip I, până la realizarea unui raport de 4/1 în favoarea celui din urmă. De asemenea, fibrele de colagen dispuse sub formă de mănunchiuri, încep să se aranjeze conform cu liniile de tensiune ale pielii. Rezistența țesutului cicatriceal crește progresiv; totuși în momentul încheierii procesului de vindecare nu va avea mai mult de 70-80% din rezitența prelezională. Concomitent vascularizația de la acest nivel începe să scădă și se produce apoptoza miofibroblaștilor. [3, 4, 5, 6, 7, 32]

În cursul procesului de vindecare un rol deosebit revine enzimelor proteolitice din familia metaloproteinazelor matriceale. În faza inflamatorie ele înlătură substratul matriceal distrus de agentul lezional. Intervin în angiogeneză prin degradarea membranei bazale din jurul capilarelor, permițând proliferarea și migrarea celulelor endoteliale. Stimulează migrarea cheratinocitelor, fibroblaștilor și celulelor endoteliale, ce secretă aceste enzime proteolitice. Sunt implicate și în contracția plăgii prin acțiune asupra miofibroblaștilor. Remodelează matricea extracelulară de la nivelul țesutului cicatriceal. [3, 5, 7]

În practică se cunosc 3 moduri de vindecare a plăgilor. Vindecarea primară numită și vindecare per primam intentionem, apare în cazul plăgilor superficiale, cu pierderi tisulare minime, curate, neinfectate, în care inflamația minimă, reepitelizarea și apoziția marginilor într-un timp scurt, duc la formarea unei cicatrici minime. Vindecarea secundară numită și vindecare per secundam intentinem, apare în cazul pierderilor tisulare mai extinse, la nivelul plăgii desfășurându-se procese inflamatorii și proliferative intense. Plaga se lasă deschisă, iar defectul postlezional se va umple cu țesut de granulație, ce prin contracție și reepitelizare formează o cicatrice inferioară din punct de vedere calitativ. Vindecarea terțiară sau vindecarea primară întârziată se adresează plăgilor murdare, infectate, care inițial trebuie lăsate deschise pentru a se efectua decontaminarea și debridarea țesuturilor. Ulterior, când fazele inflamatorie și proliferativă sunt deja avansate, vor fi închise fie folosind fire de sutură, agrafe Michel sau benzi adezive cutanate, fie prin diverse procedee de plastie (grefe de piele, lambouri). [3, 5, 6, 7]

1.3 Importanța procesului de debridare în vindecarea plăgilor acute și cronice

Debridarea este un procedeu ce asigură îndepărtarea țesuturilor aderente, devitalizate și a corpilor străini de la nivelul plăgilor acute și cronice în vederea promovării procesului de vindecare. La persoanele sănătoase există un echilibru între acumularea de țesut necrotic la nivelul plăgii și debridarea naturală produsă de organism. Dar la persoanele cu diverse comorbidități (diabet zaharat, insuficiență circulatorie) sau în cazul leziunilor extinse și adânci (cum sunt cele produse de arsuri) acest echilibru este afectat, fiind necesară efectuarea unor tratamente complexe pentru îndepărtarea țesutul necrotic. Acest țesut împiedică vindecarea prin microclimatul anaerob și avascular pe care îl crează la nivelul plăgii, facilitând un bun mediu de cultură pentru bacterii, în special anaerobe precum Clostridium perfringens și specii de Bacteroides. Exotoxinele și endotoxinele bacteriene inhibă migrarea fibroblaștilor și cheratinocitelor la nivelul plăgii. Datorită vascularizației deficitare, leucocitele circulante nu mai pot ajunge la nivelul plăgii pentru a îndepărta detritusurile tisulare și pentru a distruge bacteriile. De asemenea, țesutul necrotic stimulează producerea de citokine proinflamatorii, care la rândul lor duc la o supraproducție de metaloproteinaze matriceale ce degradează substratul necesar vindecării. Pe lângă împiedicarea vindecării, țesutul necrotic duce la pierderi proteice și extinderea infecției la țesuturile subiacente cu consecințe grave uneori (celulită, osteomielită, septicemie). Prin îndepărtarea țesutului necrotic, debridarea asigură vascularizația și oxigenarea adecvată la nivelul plăgii, cu producerea unei plăgi acute la nivelul uneia cronice. [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 32]

Plăgile acute sunt acele plăgi care se vindecă în mod normal, trecând prin cele 4 faze, fără să apară complicații pe parcursul procesului. În acestă categorie intră plăgile chirurgicale și traumatice, a căror vindecare este de tip primar. În categoria plăgilior cronice intră acele plăgi ce se abat de la desfășurarea normală a evenimentelor din cursul vindecării, fără a repara anatomic și funcțional țesutul lezat. Vindecarea secundară este caracteristică acestor plăgi. Strict din punct de vedere al timpului de vindecare, o plagă cronică este acea leziune ce nu se rezolvă în decurs de 8 săptămâni; acest criteriu însă este insuficient pentru a caracteriza complet o plagă cronică, de aceea clinicienii iau în calcul și acele leziuni la constituirea cărora au contribuit factori vulneranți greu de corectat. Spre exemplu ulcerele de decubit, pot prezenta atât instalare cât și vindecare relativ rapidă (în condițiile unui tratament corespunzător); substratul cauzator al acestor leziuni – imobilizarea prelungită – este însă cel ce conferă caracterul cronic prin numeroasele recidive. Din punct de vedere biochimic și celular la nivelul plăgilor cronice întâlnim următoarele modificări: matrice extracelulară anormal constituită, niveluri crescute de citokine proinflamatorii, metaloproteinaze matriceale și radicali liberi de oxigen, activitate mitotică scăzută și senescență celulară. Toate acestea duc la alterarea procesului de vindecare prin persistența fenomenelor inflamatorii, imposibilitatea formării țesutului de granulația și blocarea epitelizării. De asemenea prin apariția țesutului necrotic, care reprezintă un bun mediu de cultură pentru bacterii, crește riscul de infecție a plăgii, ce la rândul ei îngreunează vindecarea, apărând astfel un cerc vicios. Rănile cronice reprezintă o problemă de sănătate majoră datorită deteriorării calității vieții, tratamentului îndelungat și costisitor. [4, 5, 7, 11, 32]

Debridarea reprezintă prima etapă, extrem de importantă în cursul pregătirii patului lezional (wound bed preparation). Acest concept de pregătire a patului lezional se referă la o abordare holistică în cursul îngrijirii plăgilor, care să asigure eliminarea obstacolelor din calea vindecării – îndepărtarea țesutului necrotic, controlul edemului, scăderea încărcăturii bacteriene și reducerea sau înlăturarea exudatului de la nivelul plăgii – și stimularea procesului de vindecare (asigurarea vascularizației optime a patului lezional). Pentru o abordare sistematică și structurată a evaluării și îngrijirii plăgilor clinicienii folosesc acronimul TIME. Țesut (Tissue) În practică este foarte important să diferențiem țesuturile viabile (plăgile care au țesut de granulație și cele care s-au epitelizat) de cele neviabile (plăgile la nivelul cărora avem țesut necrotic și sfaceluri). Matricea extracelulară alterată, exudatul, detritusurile celulare și țesutul necrotic reprezintă obstacole în calea vindecării. Infecție/inflamație (Infection/inflammation) Toate plăgile prezintă o încărcătură bacteriană, care variază de la contaminare, colonizare, colonizare critică până la infecție. Biofimul microbian (reprezentat de bacteriile încorporate în matricea protectoare a glicocalixului) împiedică vindecarea prin faptul că bacteriile consumă substratul energetic necesar în cursul vindecării, eliberează toxine și prelungesc perioada inflamatorie. Astfel activitatea scăzută a factorilor de creștere împreună cu nivelurile crescute de citokine proinflamatorii și metaloproteinaze matriceale duc la prelungirea degradarii matricei extracelulare. Dezechilibrul umidității (Moisture imbalance) Exudatul de la nivelul plăgilor acute conține leucocite și nutrienți din abundență, plăgile cronice însă au un exudat ce conține cantități importante de metaloproteinaze matriceale și alte proteinaze ce distrug componenetele matricei extracelulare împiedicând astfel vindecarea. De asemenea plăgile cronice prezintă un răspuns inflamator cronic datorită cantităților mari de citokine proinflamatorii de la nivelul exudatului. La nivelul tegumentului perilezional exudatul în exces determină macerarea acestuia. În schimb un pat lezional uscat încetinește migrarea cheratinocitelor și inhibă activitatea celulără, ducând la apariția escarelor. Marginile plăgii sau progresia marginilor epiteliale (Edge of wound or epithelial edge advancement) Orice plagă în curs de vindecare se reduce în dimensiune prin progresia centripetă a marginilor ei datorită migrării cheratinocitelor și prin contacția ei. Acest proces poate fi afectat în cazul unor margini lezionale uscate sau macerate. Orice eșec în vindecarea unei plăgi trebuie să ducă la reevaluarea cauzelor ce condus la apariția leziunii. Atitudinea terapeutică vizează fiecare din etapele sus-menționate, măsurile ce se impun fiind specifice: debridare, tratament antimicrobian, antiinflamatoare, pansamente corespunzătoare mediului plăgii, terapie adjuvantă. [4, 5, 7, 10, 12, 13, 14, 32]

2. PARTEA SPECIALĂ

2.1 Introducere

În cursul celor 6 ani de facultate am avut șansa de a participa în mod activ în cadrul Compartimentului de Chirurgie Plastică, Microchirurgie Reconstructivă și Arși (CCPMRA), atât în secția cu paturi, cât și în ambulator, unde am aflat prima dată despre conceptul de îngrijire a plăgilor. Rezultatele deosebite obținute prin aplicarea diverselor metode de debridare a determinat atracția mea pentru biologia vindecării plăgilor. Acest lucru m-a motivat să aleg această temă pentru lucrarea mea de licență, dorind să o dezvolt și să prezint prin prisma experienței acumulate avantajele și dezavantajele tipurilor de debridare. De asemenea, am avut ocazia să particip 3 ani la rând la Congresul Științific Internațional pentru Studenți, Medici tineri și Farmaciști „Marisiensis”, unde am prezentat lucrări științifice pe această temă: „Theoretic and clinic approaches of the wound healing biology” (2013), „Some methods of the surgical and conservative treatment of keloid scars” (2014), „Dramatic work-related electrocution in a young patient-case report” (2015). [32, 33, 34]

Variatele metode de debridare cunoscute la ora actuală sunt cuprinse în următoarele 5 tipuri: chirurgicală, mecanică, autolitică, enzimatică și biologică/biochirurgicală. Aceste metode pot fi selective (îndepărtează doar țesuturile devitalizate) – debridări autolitice, enzimatice și biologice/biochirurgicale – și neselective (îndepărtează împreună cu țesuturile devitalizate și o cantitate mai mică sau mai mare de țesut sănătos) – debridări chirurgicale și mecanice. [10]

2.2 Material și metodă

2.2.1 Tipuri de debridare

Debridarea chirurgicală

Debridarea chirurgicală este o manevră invazivă ce necesită intrumentar chirurgical adecvat (bisturiu, foarfeci, chiurete, forceps, dermatom, electrocauter, laser, radiofrecvență etc.). Aceasta se efectuează într-o sală de tratament de către chirurgi, aceștia având calificarea și experiența necesare executării acestei manevre chirurgicale active. Acest tip de debridare permite chirurgilor să evalueze extinderea și severitatea unei plăgi. Debridarea chirurgicală se folosește atât în cazul plăgilor acute cât și al celor cronice, procedura asigurând acestora din urmă întreruprea cercului vicios specific, transformându-le în plăgi acute; astfel se practică în cazul ulcerelor diabetice aflate într-un stadiu avansat, ulcerelor venoase de stază circumferențiale, escarelor de decubit și arsurilor grave. În cazul infecțiilor extinse, cu escare și gangrene, care ameniță viața (fasceita necrozantă) debridarea chirurgicală trebuie practicată de urgență deoarece este un procedeu de salvare a membrului și a vieții (limb- and life- saving procedure). „Sharp debridement” (așa cum este cunoscută în literatura engleză) este varianta conservativă a debridării chirurgicale prin care se realizează îndepărtarea țesuturilor devitalizate până aproape de nivelul țesutului sănătos, lăsând o lamă fină de țesut necrotic ce va fi îndepărtată ulterior prin aceeași metodă sau prin alte medode de debridare. Deoarece este o procedură chirurgicală minoră se poate realiza la patul bolnavului sau într-o sală de tratament (aici se poate intervenii în cazul apariției complicațiilor) cu ajutorul bisturiului, foarfecei, forcepsului și/sau chiuretei, de către orice cadru medical (asistent, medic de familie, dermatolog, podiatru etc.). Debridarea hidrochirurgicală este considerată varianta tehnologică a debridării chirurgicale. Acestă procedură funcționează pe baza efectului Venturi, realizând o hidrodisecție tangențială a țesuturilor necrotice, pe care le îndepărtează strat cu strat, prin efectul de vacuum localizat ce realizează simultan prinderea, excizia și îndepărtarea detritusurilor necrotice. În funcție de velocitatea și intensitatea jetului se poate folosi atât pentru îndepărtarea detritusurilor necrotice, sfacelurilor și biofilmului bacterian, cât și pentru excizia tangențială a țesuturilor fibroase dense și chiar a oaselor. [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 18]

Avantaje: Debridarea chirurgicală este considerată de către clinicieni standardul de aur al debridărilor, fiind rapid de efectuat și eficientă, facilitând închiderea plăgilor prin diferite procedee de plastie. Când celelalte metode de debridare nu dau rezultate, debridarea chirurgicală reprezintă o alternativă facilă. „Sharp debridement” este o variantă conservativă, rapid de executat, ce se poate efectua chiar la patul bonavului, de către orice cadru medical. Nu necesită anestezie, fiind o procedură nedureroasă. Debridarea hidrochirurgicală asigură îndepărtarea biofilmului microbian și a majorității țesuturilor devitalizate, cu excepția escarelor uscate. În cazul plăgilor cu suprafață neregulată, această metodă este eficientă la îndepărtarea țesuturilor necrotice, menajând țesuturile sănătoase. Aplicată corect, reduce timpul de spitalizare și mai ales îngrijirile necesare în timpul spitalizării, fiind în acest mod cost-eficientă. [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 18]

Dezavantaje: Debridarea chirurgicală implică eliminarea completă a țesuturilor necrotice de la nivelul patului lezional, aceasta neputând fi efectuată fără sacrificarea unei cantități variabile de țesut sănătos; este deci o manevră sângerândă. Din aceste motive nu este recomandată pacienților cu tulburări de coagulare. Deoarece această metodă de debridare este dureroasă necesită analgezie și anestezie, cu riscurile aferente celei din urmă. Debridarea excesivă poate conduce la rezultate cosmetice nesatisfăcătoare și chiar lezarea structurilor subiacente, ce vor necesita proceduri reparatorii ulterioare. Costurile mai mari necesare debridării chirurgicale derivă din imposibilitatea efectuării acesteia în lipsa personalului calificat (chirurgi) și a spațiului de tratament adecvat (sală de operație în condiții de asepsie/antisepsie); acestora li se adaugă costurile aferente anesteziei și a posibilelor complicații hemoragice. „Sharp debridement” necesită ședințe multiple pentru îndepărtarea țesuturilor necrotice și chiar utilizarea ulterioară a altor metode de debridare. Uneori escarele trebuie „înmuiate” înainte de aplicarea acestei proceduri. Debridarea hidrochirurgicală prezintă riscul de contaminare prin aerosoli a personalului și a suprafețelor mediului în care se efectuează. Este o procedură costisitoare deoarece necesită utilizarea echipamentelor de protecție și decontaminarea mediului în care s-a practicat. Uneori este necesară anestezie locală. Aparatura necesară este costisitoare și poate fi utilizată doar de către specialiști calificați și experimentați, urmându-se strict indicațiile ghidurilor de fabricație. Procedura trebuie efectută conform politicilor de control a infecțiilor nosocomiale. [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 16, 17,18]

Debridarea mecanică

Pansamentele „wet-to-dry” (așa cum sunt cunoscute în literatura engleză) reprezintă o metodă neselectivă de debridare. Această metodă presupune aplicarea directă pe plagă a unor comprese de tifon îmbibate cu diverse soluții (ser fizilogic, iod povidonă, clorhexidină etc.), urmată de uscarea până la aderare de patul lezional. La îndepărtarea pansamentului se înlătură atât țesuturile necrotice cât și cele viabile din jur. Acest lucru se repetă de 3 ori pe zi. Tampoanele din fibre monofilamentare de poliester (monofilament polyester fibre pad) se întrebuințează prin mișcări delicate de ștergere a plăgii timp de 2-4 minute, ce au fost umezite în prealabil cu soluție salină sau antimicrobiană. Exudatul, sfacelurile, detritusurile celulare și biofilmul microbian sunt absorbite și reținute la nivelul fibrelor. Terapia cu presiune negativă (negative pressure wound therapy-NPWT) sau pansamentele vacumate (vaccume-assisted closure-VAC) reprezintă o modalitate de debridare indirectă prin mijloace tehnologice. Acest procedeu implică folosirea unui sistem de vacumare și a unor bureți poliuretanici (sau a oricărui tip de pansament, inclusiv comprese de tifon) ce trebuie aplicați la nivelul plăgii și sigilați printr-un pansament ocluziv special, conectat la sistemul menționat. Efectul de sucțiune exercitat la nivelul plăgii intervine în toate fazele procesului de vindecare prin: absorbția la nivelul buretelui poliuretanic a exudatului și biofilmului bacterian, reducerea edemul și încărcăturii microbiene, creșterea perfuziei locale, stimularea activității macrofagelor și leucocitelor, a angiogenezei și fibrogenezei, cu antrenarea fazelor sunsecvente-formarea țesutului de granulație, contracția marginilor plăgii și reepitelizarea. Prin instilarea unor soluții antiseptice la nivelul plăgii sau prin folosirea unor pansamente cu polihexametil biguanidină se obține și un efect antimicrobian. Terapia cu ultrasunete reprezintă o metodă de debridare indirectă ce utilizează unde mecanice de frecvență joasă (de ordinul kHz) sau înaltă (de ordinul MHz). Ultrasunetele cu fecvență joasă nu vin în contact direct cu patul lezional, ci își exercită efectele de cavitație și emanație acustică prin intermediul soluției saline atomizate emisă de sondă. Ultrasunetele cu frecvență înaltă realizează o debridare excizională. [3, 4, 5, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20]

Avantaje: Pansamentele „wet-to-dry” reprezintă o metodă de debridare tradițională folosită mai ales în cazul plăgilor infectate, cu sfaceluri și secreții purulente. Metoda este o alternativă pe termen scurt la pacienții cu condraindicație chirurgicală. Tampoanele din fibre monofilamentare de poliester nu lezează țesuturile viabile adiacente (țesutul granular și noile insule de epitelizare). Utilizarea lor este rapidă și nu necesită pregătire specială a personalului medical. Nu necesită anestezie. Terapia cu presiune negativă poate fi folosită atât în cazul plăgilor acute cât și al celor cronice, acestea din urmă beneficiind și de varianta portabilă a aparaturii.Studiile au demonstrat o ameliorare a timpului de închidere a plăgilor, mai ales a celor refractare la tratament. Terapia cu ultrasunete poate fi folosită pe toate tipurile de plăgi cronice ale membrelor inferiore. Pe lângă debridare, ultrasunetele cu frecvență înaltă distrug distrug biofilmul microbian prin efectul bactericid. Ultrasunetele cu frecvență joasă au un efect indirect de debridare, promovează procesele de vindecare și stimulează microcirculația locală. [3, 4, 5, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20]

Dezavantaje: Pansamentele „wet-to-dry” lezează țesutul granular și structurile în curs de reepitelizare adiacente plăgii. Este o metodă foarte dureroasă, produce sângerare și este puțin acceptată de pacienți datorită discomfortului. Nu este o metodă cost-eficientă, deși materialele utilizate sunt ieftine, deoarece necesită schimbarea frecventă a pansamentului cu costuri aferente pentru personal. Fibre rămâse din pansamente la nivelul patului lezional pot conduce la o reacție de corp străin. Tampoanele din fibre monofilamentare de poliester pot fi utilizate în cazul țesuturilor necrotice groase, aderente și dure, doar după o „înmuiere” prealabilă a plăgii. Unii pacineți pot prezenta discomfort ușor sau durere de intensitate moderată de durată scurtă. Studiile privind cost-eficiența și aplicabilitatea metodei sunt încă neconcludente. Terapia cu presiune negativă macerează țesuturile viabile adiacente, de aceea trebuie protejate folosind folii de silicon sau poliacril. Poate să apară durere la schimbarea pansamentului sau buretelui poliuretanic. Țesut necrotic peste 20% la niveleul plăgi, sângerare activă, ischemie locală, infecții necontrolate sau structuri subiacente expuse (vase, nervi, tendoane, mușchi, chiar oase) reprezintă contraindicații ale acestei metode. Terapia cu ultrasunete necesită cadre medicale cu specializate în utilizarea acestei tehnologii. Personalul, pacienții și mediul de lucru trebuie protejate prin aplicarea politicilor de control al infecțiilor, datorită pericolului de infecție prin vaporii împrăștiați. [3, 4, 5, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20]

Debridarea autolitică

Acest tip de debridare folosește potențialul biologic al organismului pentru a facilita îndepărtarea țesuturilor necrotice, fiind considerată cea mai fiziologică metodă. În cursul procesului de vindecare organismul realizează într-o oarecare măsură acest tip de debridare prin acțiunea enzimelor proteolitice produse de leucocite și prin activarea fagocitozei. Enzimele proteolitice (colagenaze, elastaze, enzime lizozomale, mieloperoxidaze etc.) înmoaie și lichefiază țesuturile necrotice, facilitând „digestia” lor de către macrofage. Pentu a realiza un mediu umed la nivelul plăgii, propice activității optime leucocitare și fagocitării, în practică se folosesc diferite pansamente precum: alginați, hidrogeluri, hidrocoloizi și bureți sintetici. Alginații provin din procesarea ierbii de mare brune și roșii pentru a obține pansamente fibrilare cu mare putere de absorbție ce conțin săruri calciu ale acidului alginic. În momentul în care aceste pansamente intră în contact cu lichidele bogate în săruri de sodiu (exudatul de la nivelul plăgii și sângele) are loc un schimb ionic între sodiu și calciu, cu formarea unui gel de sodiu hidrofilic ce va îngloba detritusurile tisulare și bacteriile. Aceste pansamente au și efect hemostatic. Hidrogelurile sunt pansamente polimerice ce conțin până la 95% apă. Sunt produse sub formă de folie sau geluri amorfe. Hidrocoloizii sunt pansamente care conțin carboximetilceluloză, gelatină și pectină ce formează un gel la suprafață plăgii prin reacția exudatului cu particulele hidrofilice din structura lor. Bureții sintetici sunt plăci de spumă poliuretanică cu o bună capacitate de absorbție datorită porozității, de asemenea fiind permeabili pentru apă și vapori. Bureții sintetici se pot folosi în cazul plăgilor cu exudat în cantitate moderată sau crescută și a celor infectate, dar având grijă să fie schimbați în mod regulat. [3, 4, 5, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 18, 19, 20, 21]

Avantaje: Această metodă de debridare selectivă poate fi practicată pe o varietate de plăgi atât cronice cât și acute în orice context clinic (ambulator, la patul bonavului etc.) de către orice cadrul medical fără o pregătire specială (chiar și asistent medical). Deoarece nu produce durere este o terapie lesne acceptată de pacienți. Alginații creează un pat lezional umed favorabil procesului de vindecare. Se folosesc în cazul plăgilor cu exudat în cantitate abundentă datorită capacității mare de absorbție (până la de 20 de ori greutatea lor). Hidrogelurile, prin hidratarea patului lezional uscat, ajută la „înmuierea” sfacelurilor și detritusurilor tisulare, facilitând debridarea autolitică la nivelul plăgii. Nu lezează suprafața plăgii atunci când sunt îndepărtate, deoarece nu aderă de patul lezional. Au un efect calmant la nivelul plăgii datorită scăderii temperaturii cu 5⁰C. Hidrocoloizii promovează debridarea autolitică, formarea țesutului de granulație și epitelizarea. Au capaciatate de absorbție slabă de aceea se folosesc în cazul plăgilor superficiale puțin exudative. Bureții sintetici prin menținerea umidității optime a patului lezional, favorizează debridarea autolitică și stimulează procesele de granulare și epitelizare la nivelul plăgii. Stimulează circulația sanguină locală prin efectul de micromasaj la nivelul plăgii și țesuturilor adiacente. Datorită elasticității lor aduc un beneficiu sporit în tratarea escarelor de decubit, prin redistribuirea presiunii locale. [3, 4, 5, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 18, 19, 20, 21]

Dezavantaje: Dintre toate tipurile de debridare această metodă presupune cea mai indelungată perioadă de tratament. Alginații nu pot fi utilizați în cazul escarelor uscate deoarece deshidratează patul lezional. Hidrogelurile nu pot fi folosite în cazul plăgilor intens exudative deoarece au capacitate mică de absorbție. Țesuturile perilezionale trebuie protejate deoarece se produce macerarea acestora. Hidrocoloizii nu pot fi folosiți în cazul infecțiilor datorită impermeabilității față de gaze și vapori de apă. În cazul în care nu sunt schimbați în mod adecvat produc macerare și hipergranulație. Emană un miros dezagreabil atunci când sunt îndepărtați. Bureții sintetici macerează țesuturile perilezionale și pot adera de patul lezional producând leziuni la nivelul plăgii când sunt îndepărtați. [3, 4, 5, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 18, 19, 20, 21]

Debridarea enzimatică

Acest tip de debridare selectivă utilizează preparate topice care conțin enzime proteolitice exogene ce acționează sinergic cu omoloagele lor endogene pentru a degrada și îndepărta țesuturile devitalizate. Așa cum am amintit în partea generală a acestei lucrări, metaloproteinazele matriceale joacă un rol important în desfășurarea normală a procesului de vindecare. Prin activitatea de degradare a matricei extracelulare distruse se eliberează componentele acesteia (colagen de tip IV, proteoglicani și glicoproteine) care vor fi în continuare degradate de alte proteaze și de către macrofage. Fragmentele de colagen astfel formate au efect chemotactic asupra macrofagelor și fibroblaștilor, în acest fel creându-se un echilibru între degradarea și formarea colagenului. Enzimele proteolitice endogene hidrolizează legăturile peptidice din interiorul moleculelor proteice, iar cele exogene hidrolizează capetele amino și carboxil ale proteinelor. În practică se folosesc o varietate de enzime proteolitice exogene (colagenaze, steptokinaze, streptodornaze, dezoxiribonucleaze, euphauseraze, papaină, bromelaină etc.) cu origine bacteriană, vegetală sau animală. Colagenazele produse de bacteria Clostridium hystoliticum degradează fibrele de colagen ce realizează aderarea țesuturilor necrotice de suprafața plăgii și dizolvă detritusurile colagenice facilitând în acest fel procesul de vindecare. Din tractul digestiv al krillilor antarctici (Euphausia superba) se izolează un complex enzimatic de endo- și exopetidaze ce asigură degradarea proteinelor matriceale datorită asemănărilor structurale cu carboxipeptidazele A și B (exopeptidazele) și cu tripsina și chemotripsina (endopeptidazele). În acestă lucrare ne vom ocupa mai mult de preparatele ce conțin bromelaină, în special produsul NexoBrid®, deoarece la ora actuală, este singura metodă de debridare enzimatică utilizată în cadrul CCPMRA. Bromelaina se extrage din tulpina ananasului (Ananas comunas sau Bromelia ananas), fiind un complex enzimatic format din endopeptidaze tiolice, fosfataze, glucozidaze, peroxidaze, celulaze, escaraze și inhibitori de proteaze. Bromelaina are proprietăți antitrombotice, fibrinolitice, antiedematoase și antiinflamatorii demonstrate în cadrul studiilor in vivo și in vitro. Eficiența debridării enzimatice cu preparatul NexoBrid®, este asigurată de pregătirea specifică a escarelor postcombustionale astfel: administrarea analgezicelor, curățarea plăgii și îndepărtarea flictenelor (ce împiedică pătrunderea preparatului enzimatic) și asigurarea umidității la nivelul plăgii prin aplicarea de pansamente îmbibate în ser fizilogic sau soluție de clorhexidină, pentru cel puțin 2 ore. Zona ce necesită debridare se delimitează de țesutul înconjurător prin aplicarea unui unguent cu parafină. Preparatul NexoBrid® trebuie pregătit cu 15 minute înainte de aplicare prin amestecarea pudrei liofilizate cu gelul transparent în condiții de asepsie. Cu o spatulă sterilă se aplică pe întreaga escară, apoi se acoperă cu un pansament de tip folie, ocluziv, steril. După 4 ore de la aplicare se îndepărtează pansamentul ocluziv și se clătește plaga din abundență cu ser fizilogic, realizând îndepărtarea escarei lichefiate. Pentru îndepărtarea completă a escarei și a preparatului restant se aplică pansamente „wet-to-dry” îmbibate în soluție de clorhexidină sau ser fiziologic. Preparatul NexoBrid® se aplică o singură dată și pe o zonă mai mică de 15% din suprafața corporală. [3, 4, 5, 9, 10, 13, 14, 18, 19, 22, 23, 24, 25]

Avantaje: În cazul escarelor postcombustionale aplicarea preaparatelor ce conțin bromelaină reprezintă o metodă de debridare extrem de selectivă, deoarece asigură detersarea țesuturilor necrotice, fără a avea vreun efect asupra țesuturilor viabile adiacente, totodată accelerând procesul de vindecare. Reprezintă o metodă de debridare rapidă, minim invazivă și eficientă deoarece realizează detersarea escarei după o singură aplicare și ameliorează efectele sindromului de compartiment indus de arsuri (Burn Induced Compartment Syndrome-BICS). Asigură evaluarea corectă a grosimii escarelor și alegerea tratamentului adecvat, astfel în cazul plăgilor superficiale (doar o parte din derm a fost lezat) se aplică pansamente care să împiedice deshidratarea, favorizând în acest fel epitelizarea spontană; iar în cazul plăgilor profunde, toată grosimea, acestea trebuie acoperite cât mai repede posibil cu grefe de piele sau „piele sintetică”. [3, 4, 5, 9, 10, 13, 14, 18, 19, 22, 23, 24, 25]

Dezavantaje: Preparatul NexoBrid® nu poate fi aplicat în cazul arsurilor chimice sau a celor ce depășesc 15% din suprafața corporală. Nu a fost testat în cazul arsurilor electrice și a celor din regiunile genitală și perineală. Necesită precauție în cazul utilizării la pacinții cu coagulopatii. Nu trebuie aplicate alte preparate topice înaintea utilizării, mai ales cele ce conțin sulfodiazină argentică și iod povidonă, deoarece interacționează și scad efectul acestui preparat. Este contraindicat în cazul pacienților alergici la substanța activă sau vreunul din excipienți. Acest preparat este destul de costisitor. [3, 4, 5, 9, 10, 13, 14, 18, 19, 22, 23, 24, 25]

Debridarea biochirurgicală

Acest tip de debridare numită și terapie larvară sau debridare bilogică implică folosirea larvelor din specia Lucilia sericata („musca verde de cadavru”). Aceste larve sunt crescute în laborator, în condiții sterile, existând la ora actuală două moduri de aplicare la nivelul plăgilor. În prima variantă, larvele se pun direct pe plagă și peste se aplică un pansament de tip „cușcă”, adică la periferia plăgii se aplică fâșii de hidrocoloizi, iar întrega plagă este acoperită cu o plasă fină de nailon sterilă, ce permite larvelor să respire, dar fără să poată scăpa, facilitând totodată drenarea țesuturilor necrotice lichefiate. În al doilea mod, numit și tehnica „sacului biologic”, larvele sunt introduse în interiorul unui pansament de tip plasă din polivinilalcool, ce va fi sigilat pentru a împiedica scăparea larvelor. În interiorul acestui sac găsindu-se și un cub sau material de spațiere, ce împiedică strivirea larvelor. În ambele variante larvele se hrănesc cu țesuturile necrotice lichefiate sucurile lor digestive ce conțin enzime proteolitice. Cârligele de la niveleul aparatului bucal, cu care se atașează de țesuturi și spiculii de pe suprafața corpulului au un efect mecanic de „răzuire” a plăgii prin ruperea membranelor celulare, facilitând penetrarea enzimelor proteolitice. Efectul de spălare mecanică a biofimului bacterian, prin creșterea cantității de exudat, este datorat mișcării continue a larvelor pe suprafața plăgii. Bacteriile ingerate sunt distruse în porțiunea acidă (pH 3) a tractului intestinal larvar. Larvele secretă bicarbonat de calciu și ioni de amoniu ce ajută la transformarea mediului de la nivelul plăgii din acid în alcalin, având în acest fel un efect bactericid, chiar și asupra MRSA (stafilococilor meticilino-rezistenți). De asemenea secretă alantoină și uree ce promovează procesul de vindecare. Efectul de „micromasaj” datorat mișcării continue a larvelor pe suprafața plăgii promovează formarea țesutului de granulație, prin creșterea fluxului sanguin local ce aduce factori de creștere, citokine, nutrienți și oxingen. [4, 5, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 18, 26, 27, 28, 29, 30, 31]

Avantaje: Debridarea biochirurgicală este extrem de selectivă, eficientă și rapidă, putând fi practicată în orice context clinic, chiar și la patul bolnavului, iar larvele pot fi lăsate in situ pentru 48-72 de ore. Terapia larvară are un triplu efect asupra plăgilor: debridare, acțiune antimicrobiană și de stimulare a procesului de vindecare. Odată cu apariția tulpinilor bacteriene rezistente la antibiotice, debridarea biochirurgicală reprezintă o alternativă bună în cazul ulcerelor cronice infectate. [4, 5, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 18, 26, 27, 28, 29, 30, 31]

Dezavantaje: Cea mai frecventă reacție adversă a debridării biochirurgicale este durerea, ce necesită analgezie. Încă nu a fost elucidată etilogia exactă a durerii, totuși se presupune că ar fi datorată mișcării larvelor pe suprafața plăgii sau modificării pH-ului local. Nu poate fi aplicată pe leziuni ale călcâiului deoarece larvele sunt strivite, iar în cazul plăgilor cu exudat abundent există risc ca acestea să se înece. Este contraindicătă aplicarea lor la nivelul plăgilor din apropierea ochilor, gurii, nasului și plăgile cu fistule ale organelor intraabdominale sau intratoracice. [4, 5, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 18, 26, 27, 28, 29, 30, 31]

2.2.2 Modalități de debridare utilizate mai frecvent pentru tratamentul plăgilor acute și cronice în cadrul CCPMRA

Cazul clinic nr. 1

Pacientul M.A., în vârstă de 22 de ani, prezintă arsuri extinse ale ambelor membre superioare, a peretelui abdominal, a copasei stângi și a nasului, produse prin electrocuție cu un cablu de la o linie electrică de 20KV, căzută pe balconul casei unde lucra. Se efectuează de urgență debridări chirurgicale extinse, excizii tangențiale precoce și fasciotomii de decompresie. Aritmiile produse de circuitul „braț-braț” au deteminat internarea în secția de terapie intensivă pentru aplicarea conduitei medicale adecvate. Țesuturile necrotice au fost îndepărtate prin excizii seriate, în conformitate cu procedurile de salvare a membrelor (limb-salvage procedures). Totuși, în urma îngrijirilor sistemice și locale adecvate, nervii median și ulnar ai membrului superior drept, antebrațul stâng, o zonă extinsă a peretelui abdominal drept și majoritatea piramidei nazale nu au putut fi salvate. S-au practicat o serie de proceduri chirurgicale complexe precum: reconstrucția artrei axilare cu grefă sintetică (Goretex), acoperită de o grefă miocutană a mușchiului Latissimus dorsi, amputarea antebrațului stâng și rinoplastie totală utilizând un lambou frontal paramedian. Cazul a necesitat protezarea antebrațului amputat cu o proteză cinematică. [34]

l

Caz clinic nr. 2

Pacienta C.A., în vârstă de 31 ani, prezintă arsură chimică și termică produsă de soluția de hidroxid de sodiu concentrat. Pentru rezolvarea cazului s-au practicat proceduri de debridare combinată, excizională (necrectomie și degranulare) și autolitică. Pentru debridarea autolitică s-a utilizat sulfadiazină argentică, Neopreol, Betadine unguent și pansamente „wet-to-dry” (soluție cloraminată). Defectul postexcizional a fost acoperit cu o grefă de piele liberă despicată neexpandată. Expandarea grefelor este interzisă atunci când acestea sunt aplicate la nivelul mâinii, dar în cazul de față contraindicația a fost relativă deoarece a fost nevoie să acoperim o mare suprafață granulară. Autogrefa de piele liberă despicată a fost acoperită cu un strat de tulle vaselinat care menține aderența între grefă și patul receptor, lasă să se scurgă exudatul plăgii și împiedică aderența următoarelor straturi ale pansamentului de suprafața grefei. La aproximativ 5-7 zile postoperator se constată priza integrală a grefei cu o mică zonă de epidermoliză pe fața dorsală a gâtului mâinii (zona respectivă va epiteliza rapid ducând la completa epitelizare). La aproximativ 2-3 luni de la grefare, autogrefele cutanate aplicate s-au integrat în totalitate. Apectul cosmetic cât și cel funcțional sunt relevante pentru luna de evoluție a cazului. Mișcările de flexie/extensie la nivelul pumnului și degetelor fiind normale, iar funcția senzitivo-senzorială recuperându-se preogresiv.

Caz clinic nr.3

Pacienta O.I. în vârstă de 21 ani, caz social, expusă frecvent traumatismelor cu potențial infecțios crescut (plăgi tăiate sau înțepate la nivelul mâinii drepte în urma manevrării deșeurilor diverse). Prezintă tenosinovită gangrenoasă și osteoartrită supurată fistulizată a indexului mâinii drepte. S-a efectuat amputația de necesitate a falangei distale deget II, cu bont larg deschis, cât și deschiderea largă a fundului de sac tenosinovial (procedeu Neviaser) la nivelul pliului palmar distal. Fața volară a falangei medii s-a deschis larg longitudinal, iar tendoanele flexoare superficial și profund, puternic modificate septic (devitalizate, necrozate, efiloșate și/sau secreții purulente extrem de fetide), sunt tracționate și rezecate proximal de inserția fundului de sac al tecii sinoviale. După debridarea chirurgicală inițială, la nivelul lojei sinoviale s-a inserat o lamă de dren din burete poliuretanic pentru promovarea debridării autolitice controlate. După debridarea chirurgicală au mai rămas încă țesuturi devitalizate ce au fost îndepărtate progresiv cu ajutorul debridării autolitice, în cadrul procedurilor combinate. După aproximativ 5-7 zile de debridare autolitică cu ajutorul pansamentelor poliuretanice majoritatea țesuturilor devitalizate, necrozate, modificate septic, și a depozitelor fibrinoase au fost îndepărtate. Marginile plăgii postexcizionale s-au contractat progresiv, iar zonele debridate autolitic au dezvoltat un țesut granular, roșu, bine vascularizat, cu exudare minimă ce a condus la vindecarea per secundam, dar cu importante sechele morfologice și funcționale. Degetul II s-a vindecat complet în aproximativ 3 săptămâni, dar sechelele morfologice și funcționale rezultate din amputația de necesitate a falangei distale și din rezecția aparatului tenosinovial vor fi definitive.

Caz clinic nr. 4

Pacienta P.M., în vârstă de 62 ani, prezintă arsuri produse de flacără, gradul III-IV, la nivelul hemitrunchiului stâng, axilei stângi și feței interne a brațului stâng (circa 25%). Este un caz de accident casnic, pacientei aprinzândui-se îmbrăcămintea de la flacăra aragazului. Pacienta nu a tolerat aplicarea de bureți poliuretanici și nici nu a putut fi excizată tangențial precoce deoarece a refuzat inițial transfuzia de sânge și derivați din motive religioase. Astfel pacienta a fost debridată chimic cu ajutorul preparatelor topice antiseptice specifice plăgilor arse (Regen-ag, betadin unguent și Neopreol), ce au fost aplicate succesiv în ordinea menționată. Datorită refuzului constant de a primii sânge și derivate procesul de debridare a fost îndelungat, durând aproximativ 3 luni. După obținerea unui pat granular de bună calitate s-a aplicat o grefă de piele liberă despicată expandată, suturată cu fire separate monoplan resorbabile. În ciuda produselor hipercalorice de nutriție parenterală (Kabiven) și a terapiei marțiale endovenoase cu Venofer pacienta prezenta anemie si hipoproteinemie, îngreunând vindecarea per secundam și prelunginu-i durata. La circa 3 săptămâni postopreator s-a putut observa priza foarte bună a grefelor și integrarea acestora cu zone de monopriză, dar care prezintau deja granulații mici roșii nesângerânde cu aspect de „căpșună” ce au evoluat către epitelizare spontană dirijată marginală. La circa 1 lună postoperator plăgile granulare restante se prezentau aproape complet vindecate, rămânând doar o zonă paravertebrală stângă de aproximativ 10/16 cm ce a urmat a fi tratată în continuare pentru debridarea și epitelizarea spontană cu ajutorul bureților poliuretanici Ligasano.

Caz clinic nr. 5

Pacienta H.M., în vârstă de 38 de ani, prezintă leziuni produse de pioderma gangrenosum la nivelul capului, gâtului, trunchiului și membrelor superioare și inferioare. Pacienta are hepatită cronică tip C. Leziunile ulcerative extrem de polimorfe apărând spontan și dezvoltându-se rapid după debut pseudosepticemic, pentru care a fost internată la boli infecțioase și apoi la dermatologie, pentru ca în final să fie transferată chirurgiei plastice. Pacienta prezintă leziuni ulcerative, profunde, crateriforme cu margini neregulate, subminate și ocupate de numeroase sfaceluri, țesut granular gelatinos intens sângerând și depozit fibrinos abundent. Caracteristic ulcerațiilor polimorfe din cadrul piodermei gangrenosum este haloul intens hipercrom perilezional. Leziunile ulcerative de la nivelul membrelor inferioare, foarte întinse cu necroze și sfacelare profundă, au impus o debridare complexă pe termen lung. De menționat că în cadrul acestei patologii debridarea autolitică este singurul tratament eficient, leziunile caracterizându-se prin vechiul principiu medical noli me tangere, deoarece orice intervenție chirurgicală activă (debridarea chirurgicală) este total contraindicată, ea producând extinderea rapidă a leziunilor, cu evoluția letală ca final al acestor „chirurgicalizări intempestive”. După o perioadă destul de lungă (3-4 săptămâni) de debridări complexe (debridare chimică cu preparate topice antiseptice specifice îngrijirii plăgilor arse și debridare autolitică cu ajutorul pansamentelor sintetice poliuretanice și nitrocelulozice) leziunile au detersat și granulat progresiv, persistând însă haloul perilezional hipercrom. Aceste ulcerații de 8-10 cm diametru au evoluat prin epitelizare spontană marginală dirijată. Pe măsură dezvoltării țesutului de granulație au apărut deseori necrozări secundare ale acestuia (necroză de granulație), leziunile fiind intens hemoragice (s-a impus deseori transfuzia de sânge și derivate), prelungind evoluția spre vindecare a acestora. După aproximativ încă o lună de debridări complexe leziunile ulcerative au început să deterseze și să dezvolte granulații de bună calitate care în cele din urmă au putut fi grefate. Haloul hipercrom perilezional s-a estompat progresiv, întrerupându-se în mai multe locuri, semn al unei evoluții foarte lente, dar favorabile. La nivelul gambei drepte haloul hipercrom patognomonic a fost treptat înlocuit de o cicatrice moderat hipercromă. De notat că în multe servicii în situația acestor leziuni ulcerative se aplică deseori, cu bune rezultate, un tratament corticoterapic injectabil (dexametazonă, triamcinolon etc.) cu doze mari, pe perioade scurte de timp (5-7 zile). În cadrul CCPMRA acest tratament nu a fost aplicat niciodată, datorită efectelor secundare care pot apărea (mai ales de tip septic). După o îndelungă pregătire generală și locală s-a intervenit chirurgical, sub anestezie rahidiană, practicându-se acoperirea plăgii restante cu autogrefe de piele liberă despicată expandată. După 5-6 săptămâni grefa de piele aplicată s-a necrozat în proporție de 50-60%, necesitând continuarea debridării autolitice cu ajutorul unguentului Betadine, Oximed-ului și a pansamentelor cu soluție de cloramină. Evoluția plăgilor va fi prin epitelizare spontană marginală dirijată, fără a se aplica o nouă grefă. În momentul redactării lucrării acest caz era încă internat, tratamentul local urmând să continue până la completa vindecare cutanată.

Caz clinic nr. 6

Pacientul M.S., în vârstă de 32 ani, prezintă arsură prin material plastic topit cu escară toată grosimea la nivelul gambei stângi. S-a aplicat preparatul NexoBrid®, rezultat din amestecul pudrei cu gelul solvent, întinzându-se uniform pe suprafața escarei într-un strat de circa 2-3 mm grosime, maginea leziunii fiind delimitată de țesutul sănătos cu unguent clorocid; întreaga leziune a fost acoperită cu o folie protectoare (Biobrane, Telfa, OpSite etc.) pentru a prevenii scurgerea produsului pe măsura progresiei debridării și lichefierii escarei postcombustionale. La îndepărtarea foliei protectoare după 4 ore s-a constatat că escara toată grosimea a fost dizolvată și detersată în cea mai mare parte de către complexul de enzime proteolitice (bromelaină) eliberate de produsul NexoBrid®. După îndepărtarea escarei lichefiate a rămas o zonă roșie hemoragică având plexurile dermic și subdermic evidente, larg deschise și sângerând cu ușurință (aspectul foarte asemănător cu cel rezulatat în urma unor excizii tangențiale seriate precoce). La 24-48 de ore după debridarea enzimatică s-a constatat că toată escara dermo-epidermică a fost îndepărtată, rămânând însă zone „în rețea” de escară profundă dermo-hipodermică, îndepărtate progresiv, ulterior prin alte procedee de debridare (pansamente poliuretanice, aplicare alternativă de sulfadiazină argentică, unguent betadin, metoda „wet-to dry” cu ser fizilogic sau soluție de cloramină, etc.).

Caz clinc nr. 7

Pacientul P.M., în vârstă de 46 ani, se prezintă pentru leziuni produse de arsură prin flacără, de profunzime nedeterminată, parcelare la nivelul feței, ambelor mâini și ambelor gambe, circa 10%. Timp de 24 de ore de la producere plăgile au fost în permanență umezite cu pansamente cu ser fiziologic. Înainte de aplicarea preparatului NexoBrid® s-a realizat analgosedare, debridarea enzimatică fiind dureroasă. La 4 ore de la aplicare s-a îndepărtat preparatul și s-a remarcat dispariția escarei, în urmă rămânând țesut sănătos, cu capilarele patului lezional larg deschise, ca după excizii tangențiale seriate. Suprafețele arse debridate enzimatic au fost pansate în continuare cu ser fiziologic timp de 24-48 de ore pentru facilitarea delimitrării și eliminării escarelor postcombustionale restante. Preparatul NexoBrid® se aplică o singură dată în primele 24-72 de ore de la producerea leziunii. După completa îndepărtare a preaparatlui NexoBrid® se observă că escara intradermică lasă loc țesutului sănătos subiacent, ce va epiteliza spontan. În cursul zilelor ulterioare pacientul a fost pansat alternativ cu Oximed spray și Neopreol, putându-se remarca epitelizarea aproape completă la nivelul mâinii drepte; pentru mâna stângă acest proces a fost mai îndelungat datorită leziunii mai profunde.

2.3 Rezultate și discuții

În această lucrare au fost abordate aproape toate tehnicile de debridare utilizate mai frecvent în toate serviciile chirurgicale care îngrijesc plăgi acute și cronice, cu referire specifică la Compartimentului de Chirurgie Plastică, Microchirurgie Reconstructivă și Arși al Spitalului Clinic Județean Mureș (cu excepția biochirurgiei sau debridării larvare, deosebit de eficientă dar neomologată în România, terapia cu presiune negativă-NPWT, terapia cu ultrasunete și hidrochirurgia, a căror aparatură e scumpă și înafara posibilităților financiare a serviciului chirurgical susmenționat). Prin urmare au fost prezentate 7 cazuri de plăgi acute și cronice (arsuri termice, chimice și electrice, ulcerații tegumentare întinse și supurații de părți moi), ponderea cea mai mare având-o evident arsurile datorită specificului secției unde a fost elaborată această lucrare. Au fost prezentate doar acele procedee utilizte mai frecvent în cadrul CCPMRA și cu care întregul personal este familiarizat, având o deosebită experiență. De menționat că debridarea plăgilor acute și cronice, idiferent de metoda întrebuințată reprezintă etapa inițială și obilgatorie în procesul de monitorizare și asistare a oricărui tip de vindecare a plăgilor. În majoritatea cazurilor au fost utilizate tehnici combinate de debridare alternative adaptate în permaneță aspectului și evoluției leziunilor. De exemplu debridarea enzimatică a fost urmată de debridare autolitică în cazul arsurilor sau debridarea chirurgicală sângerândă (necrectomia) a fost întotdeauna urmată de îndelungi etape de debridare autolitică (prin diverse tehnici descrise în această lucrare) până la obținera completei detersări a plăgii, a granulării și epitelizării spontane a rănilor respective. Trebuie înțeles foarte bine că debridarea în orice formă ar fi abordată reprezintă îndepărtarea tutiror țesutirilor necrotice și structurilor nonviabile de la nivelul unei leziuni, fără de care noul țesut de reparațir nu poate să apară și să se dezvolte. Iată de ce devridrea trebuie să fie un proces activ, permanent, etapizat și perfect monitorizat, ceea mai mare grijă trebuind să fie acordată păstrării la nivelul plăgii a tuturor țesuturilor viabile sau în curs de proliferare pentru a perminte organismului să dezvoltecontinu noul țesut de reparație. Aici rolul specialistului în îngrijirea plăgilor este esențial deoarece o bună cunoaștere a etapelor procesului de vindecare și a întregului arsenal terapeutic aflat la dispoziția vor asigura întotdeauna desfășurara etapizată a unui tratament local de calitate prin asistarea permanentă a procesului natural de vindecare. În situația leziunilor postcombustionale, oricare ar fi natura lor, îndepărtarea rapidă a escarelor, indiferent de grosimea lor, a reprezentat întotdeauna primum movens al tratamentului local aplicat fiind de regulă practicată în primele 24-72 de ore de la internare. Escarele postcombustionale au o evoluție și patologie aparte (generatoare de necrotoxine și factori algogeni, „capcane” pentru factorii de creștere, excelent mediu de cultură pentru germeni etc. ), îndepărtarea precoce a acestora fiind deosebit de importantă. Demn de reținut este faptul că așa cum s-a văzut din expunnerea cazurilor cele mai multe dintre acestea au beneficiat de debridari combinate: de exmplu în cazul supurațiilor de părți moi excizia largă inițiașă a tuturor țesuturilor devitalizate și modificate septic a fost ulterior înlocuită de îndelunga debridare autolitică cu ajutorul bureților poliuretanici și a cremelor și unguentelor pe bază de sulfadiazină argentică și iod povidonă. În situația arsurilor chimice debridarea enzimatică cu bromelaină neputând fi practicată s-a preferat utilizarea debridării autolitice alternative (bureți poliuretanici, preparate topice) combinată cu debridarea mecanică, evitându-se cu desăvârșire utilizarea debridării chirurgicale care ar fi dus la sacrificii importante de țesut sănătos. În cazul debridării enzimatice, aceasta a fost întotdeauna urmată de aplicara debridării autolitice printr-unul din procedeele susmenționate. Un caz particular l-a reprezentat pacienta cu ulcerații gigante din cadrul pyoderma gangrenosum la care debridarea chirurgicală este complet interzisă datorită rațiunilor deja amintite în text și la care s-a recurs la debridare autolitică cu bureți poliuretanici, unguent cu iod povidonă, cremă cu sulfadiazină argentică etc., toate acestea fiind precedate de băi terapeutice zilnice, îndelungate cu ajutorul dușului și săpunului lichid. De menționat că băile terapeutice zilnice cu apă curentă și săpun reprezintă procedeu frecvent utilizat în CCPMRA deoarece spălarea cu dușul și săpunul duce la curățarea plăgilor de detritus, depozit fibrinos, trombi, resturi de pansament și preparate topice aplicate anterior, la hidratarea și înmuirea escarelor și a țesuturilor necrotice și la delimitarea acestora de structurile viabile înconjurătoare, facilitând debridarea ulterioară indiferent de procedeul adoptat. Odată terminat procesul de debridare leziunile respective fie se vindecă per secundam prin epitelizare spontană dirijată (marginală sau din rezervele epiteliale ale anexelor cutanate), fie dezvoltă un țesut de granulație de bună calitate care însă în leziunile cu diametru mai mare de 7-8 cm va necesita acoperirea cu o grefă de piele liberă despicată cu grefe de „piele sintetică”. În situațiile descrise în această lucrare nu au fost utilizate decât rareori lambourile cutanete de vecinătate sau la distanță, deoarece acestea se aplică întotdeauna doar pe structuri „proaspete”, „crude” rezultate în urma debridării chirurgicale recente (vezi Cazul clinc nr. 1). Unul dintre cele mai importante elemente în alegerea procedeului inițial de debridare cât și succesinunii celorlalte procedee până la completa vindecare a leziunilor îl reprezintă întotdeauna raportul cost-beneficiu, fiind alese întotdeauna procedeele cele mai eficinte, cele mai economice și care se adaptează cel mai bine particularității cazului.

2.4 Concluzii

Procesul de debridare este etapa primordială în vindecarea tuturor leziunilor, putându-se realiza fie pe cale naturală cu ajutorul complexelor enzimatice, histolitice descrise în partea generală a cestei lucrări, fie pe cale terapeutică, aceasta fiind modalitatea ideală a oricărui serviciu medical care se ocupă de îngrijirea plăgilor. Procesul de debridare naturală este îndelung, necesită un efort din partea organismului (cu mare consum energetic de substanțe nutritive, oxigen etc.), dar face parte obligatorie din orice tip de vindecare lezională. Această lucrare a bordat mai multe tipuri de debridare terapeutică, ce reprezintă modalitatea de intervenție activă a specialitului în îngrijirea plăgilor, în susținerea organismului uman de a dezvolta și finaliza procesul de vindecare. Debridarea terapeutică prin oricare din procedeele descrise în această lucarea scurtează foarte mult timpul de vindecare prin îndepărtarea rapidă a structurilor devitalizate reducând în felul acesta necesarul energetic, nevoile de substanțe nutritive, de oxigen și de materii plastice necesare în procesul de vindecare, fără însă a șunta sau desființa etapele normale desfășurare a acestuia. Spre exemplu îndepărtarea țesutullui necrotic, indiferent de localizarea acestuia, reduce sau desființează posibilitatea apariției complicațiilor septice, a apariției și dezvoltării șocului cronic, a producerii de factori algogeni sau necrotoxine, diminuând foarte mult eventualitatea apariției tuturor complicațiilor precoce și tardive ale procelsului de vindecare. Cel mai important lucru în alegerea tehnicilor de debridare îl reprezintă foarte buna cunoaștere a mecanismelor intime a biologiei procesului de vindecare, a întregului arsenal terapeutic aflat la îndemână în momentul dat (cântărindu-se foarte bine toate avantajele și dezavantajele fiecărei tehnici), cât și a particularității cazului, în funcție de care sunt adaptate în permanență toate procedeele descrise în această lucare. Prin urmare debridarea terapeutică este esențială în susținerea vindecării oricărei leziuni acute sau cronice, de promptitudinea și calitatea acesteia depinzând fundamental întregul prognostic quo ad functionam, quo ad laborem și chiar quo ad vitam al fiecărui caz în parte.

3. Bibliografie

1. Lindsay DT – Functional human anatomy, Mosby-Year Book, St. Louis Missouri, 1996, 345-375.

2. Hammer GD, McPhee ST – Pathophysiology of Disease An Introduction to Clinical Medicine Seventh Edition, McGraw-Hill Education, 2014, 187-189.

3. LPN expert guide. Wound care, Lippincot Williams & Wilkins, Ambler Pennsylvania, 2008, 1-13, 16-25, 91-95, 237-246, 248-252.

4. Baranoski S, Ayello EA – Wound care essentials Practice principles Second Edition, Lippincot Williams & Wilkins, Ambler Pennsylvania, 2008, 47- 52, 64-76, 119-135, 146-149, 151-152, 157-158.

5. Boțan A – Teză de doctorat Utilizarea bureților sintetici pentru îngrijirea plăgilor, Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș, 2007, 34-35, 39-41, 46-58, 66-72.

6. Williams NS, Bulstrode CJK, O’Connell PR – Bailey & Love’s Short practice of surgery 25th edition International students’ edition, Hodder Arnold, London, 2008, 24-25, 594.

7. Falanga V – Cutaneous wound healing, Martin Dunitz, London, 2001, 15-37, 142-143, 155, 165-167, 233-245, 457-468.

8. Gray D, Acton C, Chadwick P et al – Consensus guidance for the use of debridement techniques in the UK, Wounds UK, 2010, Vol 6, No 4.

9. Strohal R, Apelqvist J, Dissemond J et al – EWMA Document: Debridement, Journal of Wound Care, 2013, 22 (Suppl. 1): S1-S52.

10. Broadus C – Debridement options: BEAMS made easy, Wound Care Advisor, 2013, 2: 15-18.

11. Rüttermann M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B et al – Local Treatment of Chronic Wounds, Deutsches Ärzteblatt International, 2013, 110: 25-31.

12. Ousey K, Cook L – Wound assessment made easy, Wounds UK, 2012, 8: 1-4.

13. Mat Saad AM, Teng Lye K, Halim AS – Wound Bed Preparation for Chronic Diabetic Foot Ulcers, Hindawi Publishing Corporation ISRN Endocrinology, Volume 2013, Article ID 608313, 1-9.

14. Leaper DJ, Schultz G, Carville K et al – Extending the TIME concept: what have we learned in the past 10 years?, International Wound Journal, 2014, 9 (Suppl. 2):1–19.

15. Atkin L – Understanding methods of wound debridement, British journal of nursing, 2014, 23(sup12): S10-S15.

16. Diefenbeck M, Haustedt N, Schmidt HGK – Surgical debridement to optimise wound conditions and healing, International Wound Journal, 2013, 10 (suppl. 1): 43-47.

17. Madhok BM, Vowden K, Vowden P – New tehniques for wound debridement, International Wound Journal, 2013, 10: 247-251.

18. Doeler M, Reich-Schupke S, Altmeyer P et al – Impact on wound healing and efficacy of various leg ulcer debridement techniques, Journal of the German Society of Dermatology, 2012, 10: 624-631.

19. Dissemond J, Augustin M, Eming SA et al – Modern wound care – practical aspects of non-interventional topical treatment of patients with chronic wound, Journal of the German Society of Dermatology, 2014, 541-554.

20. Murfy PS, Evans GRD – Advances in Wound Healing: A Review of Curent Wound Healing Products, Hindawi Publishing Corporation Plastic Surgery International, Volume 2012, Article ID 190436, 1-8.

21. Weir D – How to…Top tips for wound dressing selection, Wounds Middle East 2014 © Wound International 2014, 2014, 1: 24-26.

22. Pavan R, Jain S, Kumar A & S – Properties and Therapeutic Application of Bromelain: A Review, Hindawi Publishing Corporation Biotechnology Research International Volume 2012, Article ID 976203, 1-6.

23. Krieger Y, Bogdanov-Berezovsky A, Gurfinkel R et al – Efficacy of enzymatic debridement of deeply burned hands, BURNS Journal of the International Society for Burn Injuries, 2012, 38: 108-112.

24. Rosenberg L, Krieger Y, Bogdanov-Berezovsky A et al – A novel rapid and selective enzymatic debridement agent for burn wound managment: A multi-center RCT, BURNS Journal of the International Society for Burn Injuries, 2014, 40: 466-474.

25. Rosenberg L, Shoham Y – Enzymatic Surgery Compendium, MediWound, 2014, 4-33.

26. Fleishmann W, Grassberg M, Sherman R – Maggot Therapy A Handbook of Maggot-Assisted Wound Healing, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2004, 3-65.

27. X. Tian, X.M. Liang, G.M. Song et al – Maggot debridement therapy for the treatment of diabetic foot ulcers: a meta-analysis, Journal of wound care, 2013, 22: 462-469.

28. Gilead L, Mumcuoglu KY, Ingber A – The use of maggot debridement therapy in the treatment of chronic wounds in hospitalised and ambulatory patients, Journal of Wound Care, 2012, 21: 78- 85.

29. Opletalova K, Blaizot X, Mourgeon B et al – Maggot Therapy for Wound Debridement A Randomized Multicenter Trial, Arch Dermatol, 2012, 148: 432-438.

30. Sun X, Jiang K, Chen J et al – A systemic review of maggot debridemnet therapy for chronical infected wounds and ulcers, International Journal of Infectious Disease, 2014, 25: 32-37.

31. Mudge E, Price P, Neal W et al – A randomized controlled trial of larval therapy for the debridement of leg ulcers: Results of a multicenter, randomized, controlled, open, observer blind, parallel group study, Wound Repair and Regenaration, 2014, 22: 43-51.

32. Boțan A – Theoretic and clinic approaches of the wound healing biology, Acta Medica Marisiensis, 2013, 59 (Suppl. 1): 46-47.

33. Boțan A – Some methods of the surgical and conservative treatment of keloid scars, Acta Medica Marisiensis, 2014, 60 (Suppl. 3): 65.

34. Boțan A – Dramatic work-related electrocution in a young patient-case report, Acta Medica Marisiensis, 2015, 61 (Suppl. 2): 102.

4. Anexe

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: PRINCIPII DE DEBRIDARE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR ACUTE ȘI CRONICE Autor: Adriana Boțan Coordonatori: Dr. Boțan Paul Antoniu Adrian Medic primar… [301931] (ID: 301931)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

PRINCIPII DE DEBRIDARE ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR ACUTE ȘI CRONICE Autor: Adriana Boțan Coordonatori: Dr. Boțan Paul Antoniu Adrian Medic primar… [301931]

Copyright Notice

Közgazdaság – és Gazdálkodástudományi Kar Pénzügy és bank Szakdolgozat Végzős hallgató, MOLNÁR Zoltán Témavezető , dr. SZÉKELY Imre egyetemi… [623574]

Lucrare de diplomă [614617]

_ _______ _ [624993]

Studiul unui Motor BLDC [302844]

Introducere … … … … 4 [608783]

s Cioar a Rahela-Angela [606665]

Copyright Notice

Similar Posts