Primeramente a Dios, por la gracia que ha hecho llegar a mí con su Providencia para poder concretar la anhelada especialización. [304945]

Primeramente a Dios, por la gracia que ha hecho llegar a mí con su Providencia para poder concretar la anhelada especialización.

Dedicado a mis padres que acompañaron este proceso de crecimiento profesional de manera incondicional.

[anonimizat], dedicación y esmero en mi crecimiento profesional.

A [anonimizat].

A cada uno de los pacientes que contribuyeron con suma paciencia a entender y aprender esta hermosa especialidad.

.

RESUMEN

La dimensión vertical oclusal (DVO) se refiere a la posición vertical de la mandíbula en relación al maxilar superior cuando los dientes superiores e inferiores están intercuspidados en la posición más cerrada. La determinación de la DV no es un proceso exacto y muchos profesionales llegan a esta dimensión a través de varios medios. En la presente revisión [anonimizat] a tener en cuenta a la hora de devolver la dimensión vertical perdida a un paciente dentado y/o desdentado, así como los parámetros importantes para el aumento de la DVO. Fueron estudiadas las etiologías, clasificaciones y posibilidades terapéuticas, así como se presentaron algunos casos clínicos. [anonimizat], los aumentos de dimensión vertical, deben ser reservados para casos en los que los beneficios sean superiores a los posibles efectos negativos, y, [anonimizat]ón conservadora y reversible.

Palabras clave: Oclusión; Dimensión vertical oclusal; Levantamiento de mordida.

ABSTRACT

The vertical occlusal dimension (VOD) refers to the vertical position of the mandible relative to the upper jaw when the upper and lower teeth are intercuspid in the most closed position. The determination of VD is not an exact process and many professionals reach this dimension through several techniques. [anonimizat] a tooth and/[anonimizat]. [anonimizat], as well as some clinical cases were presented. In a [anonimizat], [anonimizat] a conservative and reversible option.

Keywords: Occlusion; Occlusal vertical dimension; Bite lifting.

I- INTRODUCCIÓN

En cada área de la profesión, el odontó[anonimizat], [anonimizat]ón temporomandibular (ATM), [anonimizat]. Un odontólogo que no posee conocimientos sobre los principios oclusales trabaja con suposiciones y procedimientos de tentativa y error para resolver problemas que podrían ser eficazmente sanados con el entendimiento de las respuestas delante de la desarmonía oclusal. Cuando los principios de armonía [anonimizat], tratamiento y la solución de problemas toma una nueva perspectiva.

Planificar y ejecutar la rehabilitación de una oclusión es probablemente una de las tareas más exigentes desde el punto de vista intelectual y técnico. La rehabilitación oclusal requiere el restablecimiento de la boca dentada o parcialmente dentada. El objetivo es proporcionar un patrón ordenado de contacto oclusal y articulación que optimice la función oral, estabilidad oclusal y estética.

El glosario de términos prostodónticos define la dimensión vertical como la distancia entre dos puntos anatómicos seleccionados. La dimensión vertical cuando los dientes mandibulares ocluyen con los dientes maxilares se define como la dimensión vertical oclusal (DVO). Varios autores han comentado la naturaleza dinámica del complejo dentoalveolar y del sistema masticatorio. Así, mientras que la pérdida de DVO es una posible consecuencia del desgaste dental, la DVO original puede ser preservada por un mecanismo compensatorio dentoalveolar que implica la extrusión de dientes gastados.

En la presente revisión de literatura para optar por el título de Especialista en Rehabilitación Oral por el Instituto de Odontología Avanzada, fueron abordadas las principales consideraciones a tener en cuenta a la hora de devolver la dimensión vertical perdida a un paciente dentado y/o desdentado. Fueron estudiadas las etiologías, clasificaciones y posibilidades terapéuticas, así como se presentaron algunos casos clínicos. Se espera así, colaborar con el profesional a la hora de tomar las decisiones clínicas correctas en su práctica diaria.

II- REVISIÓN DE LA LITERATURA

Dimensión Vertical Oclusal.

Existen dimensiones fijadas como referencias en el rostro que son imprescindibles para una rehabilitación oral. Con el análisis facial desde la visión frontal y la visión lateral se pueden observar las proporciones faciales del paciente las cuales determinan la dimensión vertical (DV). Se utilizan líneas de referencias horizontales y verticales, las cuales permiten la correlación de la cara y la dentición del paciente en el espacio (1).

La dimensión vertical se define como la distancia entre cualquier punto del tercio medio y otro del tercio inferior del rostro medida en milímetros, en el plano frontal en piel. También debemos diferenciar entre dimensión vertical postural (DVP) y dimensión vertical oclusal (DVO). La DVP es la altura del tercio inferior cuando la mandíbula se encuentra en posición de reposo, cuando la musculatura está en equilibrio tónico y los arcos se encuentran ligeramente en inoclusión. Por su parte la DVO es aquella medida cuando los dientes se encuentran en máxima intercuspidación La estética facial está íntimamente relacionada con el soporte de los labios y la DVO. Una creencia común entre los rehabilitadores orales es que un aumento o disminución de la DVO afecta significativamente la altura facial inferior y la estética facial (2).

Según Palla (3), la dimensión vertical escogida debe satisfacer los siguientes criterios:

debe haber un espacio interoclusal en posición postural;

no debe haber contactos entre las arcadas dentarias durante la actividad fonética;

en oclusión, el tercio inferior del rostro debe tener una apariencia agradable (Fig. 1).

Fig. 1 Acentuación de pliegues de la comisura e la presencia de lesión en esta área sugieren una disminución de la DVO

Fuente: GALL& LAURET, 2008 (4)

Para Kois et al. (5) la DVO debe ser modificada “lo mínimo necesario para satisfacer los objetivos de la restauración”, puesto que las modificaciones moderadas son bien soportadas por el aparato masticatorio.

Un punto clave que debe ser entendido es que, durante toda la vida existe una fuerza eruptiva moviendo los dientes verticalmente con el hueso alveolar hasta que encuentren una resistencia igual a la fuerza eruptiva. Generalmente, ese punto de parada es el diente antagonista. Sin embargo, la erupción puede ser interrumpida por una resistencia igual a la de la lengua, labios, o cualquier objeto mantenido entre los dientes, incluyendo el dedo pulgar, chupetes, etc. Lo importante es entender que la única fuerza intrínseca que puede dar resistencia a la fuerza de erupción es la de los músculos elevadores (6) (Fig. 2).

Fig. 2 Los dientes continúan su erupción hasta encontrar una fuerza opuesta de la misma intensidad de la fuerza eruptiva

Fuente: DAWSON, 2008 (6)

Es así que, la DVO se refiere a la posición vertical de la mandíbula en relación al maxilar superior cuando los dientes superiores e inferiores están intercuspidados en la posición más cerrada. A pesar de que la DVO se mida cuando los dientes están articulados, ellos no son los que determinan la dimensión oclusal. Por el contrario, la posición de estos dientes está determinada por la dimensión vertical del espacio disponible entre el maxilar superior y la mandíbula posicionada por los músculos. Si la relación muscular es alterada, los dientes automáticamente se adaptaran a su nueva posición. Es por eso que podemos encontrar casos de pacientes con bruxismo severo que tienen la dimensión vertical no alterada (7).

Sea un paciente edéntulo parcial o total lo que se busca al reconstruir la DV es recuperar justamente las dimensiones faciales alteradas tales como mentón próximo a la nariz y hacia adelante, el soporte y márgenes de los labios perdidos, una ubicación de las comisuras labiales curvadas inferiormente y lejos del origen muscular, la falta de tonicidad muscular y una cara flácida consecuente, con pliegues pronunciados y comisuras sin volumen, todo esto sumado a los efectos colaterales originados por la pérdida de la DV dan cuenta del colapso facial evidente en estos pacientes (5).

Dimensión vertical de reposo.

Cuando un músculo no está hipotónico ni hipertónico, se dice que está en reposo, no obstante, manteniendo el tono muscular. Esta contracción leve de los músculos antagonistas es necesaria para mantener la postura y el alineamiento de los huesos. A partir de los postulados de Niswonger (8), afirmando que la posición de reposo es constante e inviolable, diversos estudios propusieron métodos usando la posición de reposo para determinar la DVO.

A pesar de la popularidad de esta técnica, ella no es confiable debido a que la dimensión interdentaria en la posición de reposo, no es constante entre todos los pacientes. Décadas atrás, en un estudio realizado por Atwood (9), fueron encontradas variaciones de hasta 4 mm en las mediciones de misma sesión y variaciones aún mayores en diferentes sesiones.

De este modo, es posible afirmar que la posición de reposo no es constante. La posición mandibular en reposo es altamente variable, pudiendo variar en el propio paciente en respuesta a una variedad de factores incluyendo la cantidad de estrés. También es alterada por la presencia de cualquier estímulo nocivo oriundo de las interferencias oclusales que pueden causar grados variados de descoordinación muscular (9).

Si la dimensión vertical puede ser establecida en armonía con una longitud repetitiva de los músculos elevadores contraídos, los músculos se relajaran en una longitud aceptable. El abordaje consiste en el registro preciso de la DVO y en la obtención de un espacio funcional libre como resultado natural de la diferencia entre la longitud ideal de los músculos contraídos y en reposo (6).

Diagnóstico de la dimensión vertical

La determinación de la Dimensión Vertical no es un proceso exacto y muchos profesionales llegan a esta dimensión a través de varios medios (Anexo 1). En la práctica clínica, esta variedad de métodos se han clasificado de diversas formas con propósitos didácticos. Existe una división clásica de los métodos para obtener la Dimensión Vertical, ésta es:

Métodos estáticos: mecánicos, métricos y estéticos.

Métodos dinámicos: fonéticos, musculares y fisiológicos.

Una división simple y didáctica divide los métodos en subjetivos y objetivos (10).

Métodos subjetivos

Los métodos subjetivos incluyen la determinación de la dimensión vertical de reposo (DVR) y la dimensión vertical oclusal (DVO) al pronunciar algunas palabras, al tragar, y la evaluación de la estética facial. Entre los métodos se encuentran: método de la deglución, fonético, de la posición de reposo, registros pre-extracción y el método gnatodinamométrico (Bimeter de Boss) (11).

Método de la deglución

La deglución es un acto vital que se desarrolla en la orofaringe y es regulada por un complejo mecanismo fisiológico que permite llevar a contacto las superficies dentarias de ambos maxilares. Estudios clásicos han relatado que existe un contacto dentario en el 60% de los casos durante la deglución (12), igualmente ocurre en caso de portadores de prótesis totales donde alcanzó un 63% de los casos (13).

Método fonético

Evalúa la distancia interoclusal mientras el paciente pronuncia determinados fonemas. Esta teoría se basa en la suposición de que los fonemas utilizados en este método, están en relación directa con el espacio interoclusal, posición del plano oclusal y posición de la lengua durante la fonoarticulación (14) (Fig. 3).

Fig. 3 Análisis de la dimensión vertical usando el método fonético

Fuente: FRADEANI M, 2006 (1)

Método de la posición de reposo

En 1934, Niswonger (8) propuso propuso el uso de la distancia interoclusal, que asume al paciente relajando la mandíbula en la misma constante fisiológica que la posición de reposo. El operador resta 3mm a esta medición, para determinar la dimensión vertical oclusal. Como ya fue mencionado anteriormente, existen dos aspectos a menudo que hacen incorrecta esta medición: la cantidad de espacio interoclusal es altamente variable en un mismo paciente, y la distancia interoclusal varía de un paciente a otro. Por lo tanto la Posición de Reposo Fisiológico no debe ser el método primario para evaluar DVO (15).

Registros pre-extracción

Permiten determinar la dimensión vertical antes de la extracción de las piezas dentarias. Se pueden clasificar en registros faciales y orales. Dentro de los registros faciales se encuentran: las fotografías de frente y perfil, copia de los dos tercios bajos de la cara o medición de la DVR, copia del perfil y radiografías cefalométricas. Dentro de los registros orales están: los modelos en oclusión, las medidas entre puntos tatuados y test fonéticos (16).

Metódo Gnatodinamométrico

Es basado en fenómenos fisiológicos, el cual registra la presión masticatoria en varios grados de separación de los maxilares (17).

Métodos Objetivos

La Dimensión Vertical es similar a otras dimensiones de la cara y el cuerpo, y podría ser determinada objetivamente en muchos pacientes.

Mediciones faciales

Mediciones iniciales que se correlacionan con la DVO incluyen: la distancia vertical de la ceja al ala de la nariz, la distancia horizontal entre las pupilas, e incluso la distancia de la ceja al nacimiento del pelo, por nombrar a algunos. Koka (11), asegura que estos métodos pueden no ser apropiados para su uso en pacientes mayores, ya que estos últimos se relacionan con características estéticas y funcionales distintas, como por ejemplo la prevalencia de la calvicie.

Método craneométrico de Knebelman

Knebelman (18) descubrió que distancia oreja-ojo izquierda puede usarse para predecir la distancia mentón nariz con una exactitud razonable.

Índice de Willis

El autor establece que: la distancia en el plano vertical medida desde la glabela hasta la base de la nariz (subnasal) menos 2 a 3mm debe ser igual a la distancia en el plano vertical medida desde la base de la nariz a la base del mentón, con los rodetes de oclusión (19).

Métodos cefalométricos

Considera el uso de puntos de referencia en tejido óseo, lo que aumenta la exactitud de las mediciones. Existen diferentes cefalogramas, en los que se determina la altura facial inferior. Están Ricketts, Björk-Jarabak y McNamara (20).

Determinación de la DVO en pacientes dentados

La DVO que requiere el tratamiento más rápido para satisfacer los objetivos funcionales y estéticos es siempre la DVO de elección.

La máxima intercuspidación de los dientes posteriores determinará la DVO existente.

La DVO determinada por los músculos debe ser una medida de origen hasta la inserción de los músculos elevadores.

La posición de los cóndilos en máxima intercuspidación debe ser considerada.

Si la DVO debe ser alterada, ella debería ser determinada en el local de los dientes anteriores. Si las interferencias posteriores impiden el contacto de los dientes anteriores en relación céntrica o el ajuste oclusal es la mejor opción de tratamiento, los dientes posteriores deben ser ajustados hasta que el contacto anterior sea obtenido en relación céntrica.

La alteración de la DVO para aumento o disminución es bien tolerada por los pacientes y en situaciones razonables, no causa daño en las estructuras de soporte, si el contacto dentario está bien distribuido y los cóndilos completamente asentados en relación céntrica durante la máxima intercuspidación.

Las modificaciones en la DVO real no son permanentes. La DVO retornará a su dimensión original medida por el músculo masetero. Aumentos desnecesarios de la DVO son contraindicados ya que no pueden ser mantenidos (6).

Aumentando la dimensión vertical

Hay casos en los que es necesario un aumento de la dimensión vertical oclusal (DVO). Probablemente la indicación más común para aumentar la DVO en rehabilitación oral es la necesidad de crear un espacio interoclusal para acomodar la entrada de materiales restauradores o permitir una altura clínica adecuada para una corona que restaurará la estética anterior. Se ha informado que el aumento de la DVO desde el punto de vista clínico facilita el tratamiento de los pacientes que presentan anomalías dentales generalizadas y complejas, como el desgaste generalizado de los dientes y las irregularidades oclusales significativas (21) (Fig.4 ).

Fig 4. Paciente con bruxismo avanzado

Fuente: DAWSON, 2008 (6)

El aumento de la DVO también puede eliminar la necesidad de reducción oclusal durante la preparación de la corona que puede ser de importancia crítica cuando la retención se ve comprometida por la corta altura de la corona. Sin embargo, tal tratamiento obliga al operador a una restauración completa del arco o de la boca para establecer un contacto oclusal para cada diente. Existen otros métodos para crear espacio interoclusal para restauraciones además de aumentar la dimensión vertical. Estos incluyen el alargamiento de la corona seguido por la preparación convencional de los dientes, la ortodoncia, el ajuste oclusal para distalizar la mandíbula, o el uso de oclusión localizada. Es por eso que todavía existe un debate considerable en la literatura sobre las modalidades de tratamiento utilizadas para aumentar la DVO. Algunos autores han asumido que la OVD es constante a lo largo de la vida de un individuo, y cualquier alteración de la OVD posteriormente interferirá con la fisiología del sistema masticatorio y la capacidad del paciente para adaptarse. Las consecuencias descritas del aumento de la DVO son la hiperactividad de los músculos masticatorios, la elevación de las fuerzas oclusales, el bruxismo, dolores de cabeza, fallos repetidos en restauraciones y trastornos temporomandibulares (TTM) (22).

Sin embargo, existen autores que han relatado que estos síntomas son transitorios (23, 24). Es por eso que todos los procedimientos envolviendo aumento de DVO deben ser realizados con precaución y teniendo en cuenta factores clínicos extraorales e intraorales así como la viabilidad del procedimiento (25).

Consideraciones clínicas para el aumento de la DVO

Las estrategias de prevención y las medidas conservadoras deben ser la principal prioridad en cualquier caso clínico. Dado que el aumento de la DVO por medios de restauración implica el envolvimiento de múltiples dientes, y en la mayoría de los casos, el arco completo, se considera un procedimiento extenso, costoso y que consume mucho tiempo. El tratamiento conservador para pacientes con altura vertical reducida incluye asesoramiento dietético, aplicación de fluoruro, exclusión de trastornos de la dieta, control de hábitos parafuncionales y tratamiento del trastorno por reflujo gastroesofágico en los casos necesarios. Así, es importante señalar que el aumento de la DVO sólo debe considerarse cuando una rehabilitación protésica completa está justificada (21, 26).

Consideraciones extraorales

Magnitud de DVO perdida

Muchos autores recomiendan una evaluación de la pérdida real versus aparente de DVO. Un medio de evaluación es el uso del espacio de descanso o reposo, es decir, la diferencia entre la dimensión vertical entre cuando la mandíbula está en reposo y cuando la mandíbula está en oclusión. Para los individuos dentados, la referencia inicial es la DVO de la dentición existente. Posteriormente, la dimensión vertical cuando la mandíbula está en reposo puede evaluarse clínicamente (27). El razonamiento detrás de obtener esta medida es determinar cuánto aumentar el DVO. Un espacio de reposo de 2 mm se ha sugerido como el espacio fisiológico, y por lo tanto, más de 2 mm indica que la DVO, en teoría, puede ser aumentada con seguridad (22). A pesar de esto, y como ya fue mencionado en párrafos anteriores, existen grandes limitaciones para la determinación de la dimensión vertical en reposo. De este modo, fue relatado que diferentes posiciones mandibulares pueden obtenerse en diferentes periodos del examen en el mismo paciente, atribuyéndose a la actividad muscular y fatiga. Es así que la posición de reposo, donde todos los músculos se encuentran relajados, es considerada por muchos, inexistente (28).

La pérdida de DVO se asocia con una pérdida paralela de la dimensión vertical cuando la mandíbula está en reposo. Esto significa que la dimensión vertical en reposo es vulnerable a una pérdida similar en la dimensión de la DVO (29). Tal fenómeno subestimaría esta medida y, posteriormente, la pérdida en DVO. Otro factor a tener en cuenta es que la posición de reposo mandibular ocurre en una zona en vez de en un lugar o nivel específico. Este hallazgo es apoyado por estudios clínicos que han confirmado la capacidad del paciente para adaptarse después de aumentar la DVO (23, 30). Por último, y no menos importante, cabe mencionar que existe una variación sustancial entre los clínicos al evaluar la posición de reposo de la mandíbula. Clínicamente, una determinación exacta de la dimensión vertical es difícil cuando los hitos se localizan en tejidos de la piel movibles, y donde la medición facial media podría representar sólo la mitad del movimiento esquelético. Hasta el momento, ninguna de las técnicas para determinar la DVO se ha mostrado ser superior a otra. Es por eso, que una combinación de ellas podría brindar más precisión a nuestras medidas (27).

Estética facial

Los determinantes de la estética facial son el perfil sagital, la apariencia de los tejidos faciales, la morfología del labio y la visualización de los dientes. La evaluación sagital de la cara puede revelar un pseudo-prognathismo mandibular que podría ser un signo de pérdida de DVO y de sobrecarga de la mandíbula. Esta observación ha sido confirmada clínicamente y antropológicamente (31). Sobre la base de un análisis cefalométrico de cráneos secos, Fishman (32) encontró que el desgaste de los dientes resultó en una reducción de la anchura del arco y ángulo gonal que puede contribuir al pseudoprognatismo general de la mandíbula.

La severidad del pseudoprognismo mandibular puede evaluarse subjetivamente revisando una fotografía antigua del perfil facial del paciente. Aunque el aumento de la DVO reduce el pseudoprognatismo de la mandíbula, la importancia de este efecto es dudosa, ya que el aumento de la DVO para los individuos dentados se limita a 5 mm entre dientes incisales, lo que puede no ser suficiente para inducir alteraciones faciales (29).

Mohindra y Bulman (33) reportaron una mejora en la estética facial mediante la inserción de prótesis totales construidas con un aumento de la DVO. Sin embargo, Gross et al. (34) informaron que después de un aumento experimental de la DVO de 2 a 6 mm para individuos dentados, hubo una mejora extraoral insignificante en la apariencia de los tejidos faciales. Este hallazgo se puede atribuir a la pérdida significativa de DVO para los edéntulos sin compensación en comparación con los individuos dentados. Además del aumento de la DVO, el efecto de las prótesis completas sobre la estética facial podría estar relacionado con el soporte horizontal de los tejidos faciales de las prótesis.

La posición del labio superior con relación a los bordes incisales de los dientes anteriores superiores determina que los dientes se muestren mientras sonríen y en reposo. El aumento de la DVO permite el establecimiento de un overjet incisal que puede aumentar el apoyo de los labios maxilares. Posteriormente, se puede incorporar una sobremordida que puede permitir que el borde incisal maxilar se coloque paralelo al labio inferior, dando un aspecto más estético (35). Por el contrario, la exposición excesiva de los tejidos gingivales no se mejorará aumentando la DVO. Por el contrario, se debe considerar la cirugía estética de alargamiento de la corona (36). Es importante enfatizar que el aumento de la DVO no está indicado solo para mejorar la estética facial. Sin embargo, el despliegue de los dientes podría mejorar al bajar el plano oclusal maxilar después de aumentar el DVO (25).

Estado de la articulación temporomandibular

Se ha descubierto que el trastorno temporo-mandibular (TTM) afecta principalmente a adultos jóvenes y de edad media (37). Teniendo en cuenta que este grupo de pacientes podría no sufrir una pérdida significativa de DVO (38), podría especularse que el desarrollo de TTM no está asociado con la pérdida de DVO. Esta hipótesis se apoya en la observación clínica de que la atrición no está asociada con un aumento de la prevalencia de TTM (39).

A pesar de la falta de evidencia concluyente que respalde una relación entre la DVO y TTM, la evaluación de la ATM permitirá la observación del estado inicial de la ATM del paciente. Incluso si el aumento de la DVO puede no exacerbar los signos y síntomas de la TTM, la adaptación del paciente podría ser enmascarada por la incomodidad preexistente. Autores han sugerido la estabilización de los pacientes con TTM y la minimización de los signos y síntomas con un dispositivo oclusal extraíble antes del inicio del tratamiento protésico irreversible (40). Hasta la fecha, existen más evidencias que apoyan el manejo conservador de las TTM, como los aparatos oclusales, la terapia conductual, la fisioterapia y los ejercicios de mandíbula, antes que la alteración oclusal permanente que aún no ha sido probada de forma conclusiva (41).

Consideraciones intraorales

Estructura dentaria remanente

El pronóstico de una restauración se determina directamente en relación a la cantidad de estructura dentaria remanente. Con la pérdida generalizada de la altura vertical del diente, el clínico se enfrenta con el dilema de la limitada estructura dentaria remanente, la cual es necesaria para la retención adecuada y la resistencia de la restauración (42).

Con el fin de evitar comprometer la altura de preparación, se debe considerar el aumento de la DVO para proporcionar un espacio adecuado para acomodar el material restaurador. Como resultado de este enfoque, los dientes serán sometidos a menos posibilidad de trauma pulpar. Además, utilizando la altura vertical disponible del diente, se minimiza la indicación para la cirugía complementaria de alargamiento de la corona (25).

Según Parker et al. (43), 3 mm es la altura mínima para una preparación en dientes posteriores. Hallazgos similares fueron confirmados por Maxwell et al. (44) en relación a dientes anteriores y premolares. Si esta altura no está disponible para la realización de la restauración, deben incorporarse características auxiliares de retención y resistencia. Por lo tanto, con el aumento de la DVO, es posible realizar las coronas con una altura clínica de 3 mm sin terapia complementaria. Como resultado, parece que la altura final de la preparación es un determinante crítico frente a la necesidad y la magnitud del aumento de la DVO (25).

Para alturas de coronas clínicas menores de 3 mm, el alargamiento de corona es el único medio de proporcionar una altura de preparación adecuada, mediante la exposición de más estructura dental. Sin embargo, para los dientes excesivamente cortos, el tratamiento de rehabilitación puede ser una combinación de aumento de DVO y alargamiento coronario como tratamiento adyuvante. El clínico debe decidir entre las múltiples opciones de tratamiento, la que minimice en lo posible los procedimientos invasivos (25).

Oclusión

Desde el punto de vista clínico, los dientes sin antagonistas son propensos a una sobreerupción que, posteriormente pueden crear interferencias oclusales. Para algunos pacientes, el aumento de la DVO facilita la reorganización de la oclusión y el logro de un plano oclusal uniforme (45). (Fig. 5).

Fig. 5 Con la pérdida prematura de piezas dentarias se ve afectado todo el conjunto estomatognático

Fuente: BALDIÓN, 2012 (46)

La pérdida de soporte dentario posterior ha sido citada como probablemente la principal causa de pérdida de DVO en individuos dentados (22). Las implicaciones de perder los dientes posteriores son la sobrecarga de los dientes anteriores restantes y el aumento potencial de desgaste. Un ensayo clínico de nueve años que comparó la estabilidad oclusal de pacientes con arcos dentales completos y arcos dentales acortados reveló que los pacientes de ambos grupos exhibían un desgaste de dientes oclusal y de mordida similar. Dado que la oclusión del grupo de arco dental acortado mostró relativa estabilidad, los autores concluyeron que se obtuvo un nuevo equilibrio oclusal (7).

Por el contrario, un estudio transversal confirmaron que los pacientes con un soporte dentario extremadamente disminuido (0 a 2 unidades de oclusión) tienden a presentar una dentición anterior con espaciamiento más prominente, contactos oclusales más pesados, desgaste oclusal, movilidad y superposición vertical (47). Todos estos hallazgos pueden conducir a la pérdida de DVO. Por lo tanto, para los pacientes con arco dental extremadamente corto, es importante eliminar la causa potencial de la pérdida de DVO al lograr una oclusión posterior estable antes de considerar el aumento de la DVO (25).

Métodos terapéuticos utilizados para levantamiento de DVO

Las terapias odontológicas irreversibles con ajuste oclusal por adición o remoción de tejido, es decir, ortodoncia, cirugía ortognática y rehabilitación protésica, tienen la finalidad de lograr un patrón oclusal en armonía con los demás componentes del sistema estomatognático y sólo deben ser empleadas después de la eliminación de los síntomas por terapia reversible, con preservación mínima de seis meses (48). Dentro de las técnicas más relatadas en la literatura se encuentran: la devolución de la DV mediante la rehabilitación protésica, a través de restauraciones directas con resina compuesta, por medio de restauraciones indirectas protéticas, con coronas o carillas (Fig. 6-7).

Fig. 6 Rehabilitación oral de un paciente con restauraciones metalo-cerámicas para aumentar la dimensión vertical y lograr la oclusión con guia canina.

Fotografia inicial, (B) Encerado diagnóstico, (C) Prueba de casquetes metálicos, (D) Restauraciones cementadas

Fuente: SINGH & SINHA, 2014 (49)

Fig. 7 Técnica alternativa con tecnología adhesiva utilizada como restauración reversible

Fotografía inicial, (B) Encerado diagnóstico, (C) Plantillas para ayuda en la construcción de las restauraciones, (D) Restauraciones con resina en la arcada inferior, (E) Restauraciones con resinas terminadas, visión frontal.

Fuente: NANDA A et al, 2014 (50)

III- CONCLUSIÓN

Con la presente revisión de literatura fue posible observar que la determinación de la dimensión vertical oclusal es una tarea difícil. Varias técnicas deben ser utilizadas simultáneamente para conseguir una medida lo más exacta posible. De este modo, los aumentos de dimensión vertical, deben ser reservados para casos en los que los beneficios sean superiores a los posibles efectos negativos, y, siempre que sea posible, debemos optar por una opción conservadora y reversible.

IV- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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V- ANEXOS

Anexo 1. Análisis estético de Fradeani (1)