Presiunea Intraabdominala, Factor de Predictie In Evolutia Pancreatitei Acute

TEZĂ DE DOCTORAT

Presiunea intraabdominală, factor de

predicție în evoluția pancreatitei acute

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

I.1 Definiție. Terminologie

I.2 Istoric

I.3 Etiopatogenia pancreatitei acute

I.3.1. Etiologia și epidemiologia pancreatitei acute

I.3.2. Patogeneza

I.4 Diagnostic

I.5 Scoruri de severitate

I.6 Explorări imagistice

I.6.1 Ultrasonografia și ultrasonografia endoscopică

I.6.2 Tomografia computerizată (CT)

I.6.3 Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP)

I.6.4 Colangiopancreatografia cu rezonanță magnetică

I.7 Managementul pancreatitei acute

I.7.1 Măsuri generale

I.7.2 Măsuri terapeutice specifice

I.8 Patogeneza infecției pancreatice și antibioprofilaxia

I.9 Sindromul de compartiment abdominal din pancreatita acută

I.10 Tratamentul chirurgical

I.10.1 Tratamentul necrozei infectate

I.10.2 Metode miniinvazive

PARTEA SPECIALĂ

CONTIBUȚII PERSONALE

II.1 Scopul lucrării. Obiectivele cercetării

II.2 Etapele cercetării

II.3 Metodologia cercetării

II.4 Caracteristica materialului clinic

II.5 Studiul 1. Corelația dintre presiunea intraabdominală și indexul de severitate CT în pancreatita acută

Introducere

Scopul

Material și metodă

Rezultate

Discuții

Concluzii

II.6 Corelația dintre presiunea intraabdominală, proteina C reactivă și procalcitonină în pancreatita acută

Introducere

Scopul

Material și metodă

Rezultate

II.6.1 Studiul 2. Corelația dintre presiunea intraabdominală și proteina C reactivă la 48 de ore, în pancreatita acută

II.6.2 Studiul 3. Corelația dintre presiunea intraabdominală maximă și valorile maxime ale procalcitoninei, în pancreatita

acută

Discuții

Concluzii

II.7 Sinteza datelor

Concluzii generale

Originalitatea și contribuțiile inovative ale tezei

Bibliografie

Lista abrevierilor

INTRODUCERE

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

I.1 Definiție. Terminologie

Pancreatita acută este o entitate patologică, cu numeroase probleme de diagnostic și tratament, în forma ei severă reprezentând o adevarată provocare pentru medicul de terapie intensivă. Etiologia ei este uneori obscură, fiziopatologia complexă, tratamentul cel mai frecvent este nespecific, de suport al diferitelor sisteme și organe, iar alegerea momentului optim al tratamentului chirurgical controversată (1).

Pancreatita acută este procesul inflamator acut al pancreasului, care poate rămâne localizat la nivelul glandei sau extinde variabil la țesuturile peripancreatice și retroperitoneale și la organe situate la distanță de loja pancreatică. Această definiție a fost adoptată la Conferința de Consens de la Atlanta 1992, care a propus o sistematizare morfoclinică mai clară a pancreatitei acute și a uniformizat terminologia utilizată în clinică și în cercetare (2).

Simpozionul Internațional de la Atlanta clasifică pancreatita acută în două subgrupe: forma ușoară (80% din pacienți, absența complicațiilor majore) și forma severă (20% din cazuri, cu o mortalitate ridicată). Corect tratați bolnavii cu forme ușoare sunt recuperați în totalitate, fără complicații tardive sau disfuncții de organe. Cheia succesului terapeutic este reprezentată de detectarea și tratarea intensivă, precoce și specifică a formei severe de pancreatită. Predicția inițială a severității unui puseu de pancreatită acută are implicații importante în prognosticul și modalitățile terapeutice care urmează a fi folosite (3).

Încă din 2007 a fost inițiată revizuirea Clasificării Atlanta, iar în 2012 grupul de lucru a oferit Consensul Internațional, publicat în 2013. Consensul definește criteriile pentru diagnosticul pancreatitei acute, diferențiază cele două forme ale pancreatitei acute (pancreatita edematoasă interstițială și pancreatita necrotică), clasifică severitatea pancreatitei acute în trei categorii (ușoară, severă moderat și severă acută), definește morfologia complicațiilor pancreatice și peripancreatice ce apar în pancreatita acută. Consensul Internațional a fost obținut prin încorporarea răspunsurilor a 11 societăți naționale și internaționale ce studiază pancreasul (4, 5).

Principalele elemente pentru definirea pancreatitei acute au fost enunțate în 1984 la Marsilia, reexaminate și completate în 1986 la Roma, apoi în 1992 la Atlanta. Elementele de bază luate în calcul au fost: tabloul clinic, morfologia leziunilor și pierderea funcțiilor pancreasului. Publicațiile referitoare la revizuirea criteriilor Atlanta au constituit un important pas în viitor pentru The Acute Pancreatitis Classifications Working Group (5).

Incidența pancreatitei acute variază în funcție de regiune și de componența grupelor populaționale. În Germania, o statistică efectuată în anul 2004 marchează o incidență de 22 de cazuri la 100.000 de locuitori, iar în Danemarca o incidențăde 28 de cazuri la 100.000 de locuitori (6). Incidența în România este de 20 de cazuri la 100.000 de locuitori pe an (7). În ultimele două decade se observă o creștere a incidenței pancreatitei acute, probabil datorită creșterii consumului de alcool și a frecvenței litiazei biliare, ajungând la 30-50 de cazuri la 100.000 de locuitori/an, în unele țări (1).

Incidența mortalității în pancreatita edematoasă necomplicată este sub 1%, în timp ce în formele necrozante și complicate rata mortalității este de 10 – 20% (6).

Corect tratați, pacienții cu forme ușoare sunt recuperați în totalitate, fără complicații majore sau insuficiențe de organ (8). În 20% din cazuri afecțiunea poate avea o evoluție nefavorabilă, cu o mortalitate crescută.

Cel mai important progres din ultimii ani este reprezentat de scăderea mortalității cauzată de această boală. Încă din 1980 morbiditatea și mortalitatea asociate acestei boli a scăzut substanțial. La jumătatea anilor ’80 era raportată o rată a mortalității de 11 – 15% pentru episoadele acute de pancreatită, iar în prezent, mortalitatea este situată în jurul a 5 – 10%. Mortalitatea întâlnită în formele severe era în jur de 30 – 50% și chiar mai mare în unele centre, iar acum se situează în jur de 10 – 20%, chiar sub 10% în centrele specializate (9).

Evoluția naturală a bolii se produce în două faze: prima, în primele 7 -14 zile de la debutul pancreatitei acute, ce are ca specific eliberarea mediatorilor și substanțelor toxice ce conduc la SIRS, și a doua, după 14 zile, dominată de infecția necrozei pancreatice și a țesuturilor afectate, cu apariția complicațiilor septice (10).

Stabilirea clasificării și a terminologiei unanim acceptate în pancreatita acută prezintă importanță din punct de vedere clinic.

Tema Conferinței de la Atlanta a avut în vedere, în special, definirea complicațiilor pancreatitei (11).

Pancreatita acută. Este un proces inflamator acut al glandei pancreatice cu extensie variabilă la țesuturile din jur și răsunet asupra organelor.

Pancreatita acută formă ușoară. Este asociată cu disfuncție de organ minimă cu recuperare totală sub tratament. Fenomenul patologic predominant este edemul interstițial al glandei.

Pancreatita acută severă. Este asociată cu disfuncția de organe și/sau complicații locale ca necroza (neinfectată sau infectată), pseudochistul sau abcesul pancreatic. Infecția necrozei pancreatice trebuie suspectată la pacienții cu pancreatită acută și semne clinice de sepsis.

Colecții fluide acute. Apar precoce în evoluția pancreatitei acute localizate în aria glandei, delimitate întotdeauna de un perete fin de granulație sau de țesut fibros.

Necroza pancreatică și necroza infectată. Necroza pancreatică nu este prezentă în primele 2 – 3 zile de la debutul simptomatologiei și trebuie suspectată atunci când există o deteriorare clinică (12). Necroza pancreatică sterilă este o arie (sau arii) difuză sau localizată, formată din țesut pancreatic neviabil, asociată tipic cu necroză grăsoasă peripancreatică. Evoluția acesteia poate fi către necroză infectată, care este asociată cu o rată crescută a mortalității.

Pseudochistul pancreatic. Este o colecție fluidă încapsulată bogată în enzime pancreatice cu un perete fibros sau granular care apare la 4 – 6 săptămâni după episodul de pancreatită acută (11, 12).

Abcesul pancreatic. Este o colecție intraabdominală circumscrisă de puroi, frecvent în proximitatea glandei pancreatice, cu sau fără necroză pancreatică, consecința pancreatitei acute.

Sindromul septic. Definiția dezvoltării sindromului septic ca un concept, este relatată ca un răspuns inflamator sistemic al organismului gazdă la un anumit stimul (infecțios) și reprezintă, de fapt, sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS).

SIRS poate fi rezultatul unor cauze infecțioase sau neinfecțioase.

SIRS reprezintă modalitatea de răspuns nespecific al gazdei la orice injurie severă. Se manifestă prin:

– temperatură > 380 C sau < 360 C – tahicardie > 90 bătăi/min – tahipnee > 20 respiratii/min sau PaCO2 < 32mmHg – leucocite > 12.000/mm3,leucocite < 4.000/mm3 sau > 10% forme imature (13).

Sepsis = SIRS + infecție. Sepsisul este definit ca un SIRS asociat cu infecții, agentul cauzator putând fi din clasa bacterii, virusuri sau fungi (11, 13).

PATOFIZIOLOGIA SEPSISULUI

Sepsisul este o invazie a microorganismelor sau a toxinelor lor în fluxul sanguin, asociat cu răspunsul gazdei la invazie.

Orice infecție se poate complica cu sepsis.

Microorganismele sunt recunoscute prin modele moleculare specifice (produși ai peretelui celular, exotoxine, ADN bacterian, ARN viral, ș.a)

Gazda sesizează prezența moleculelor microbiene prin receptori specifici.

Hiperinflamația este contracarată printr-un răspuns antiinflamator care poate duce la hipoinflamație.

Balanța hemostatică este afectată spre un status procoagulant datorat activării factorului tisular și atenuării anticoagulării naturale.

Sepsisul cauzează disfuncție endotelială, rezultând o producție masivă de oxid nitric.

Disfuncția cardiacă în sepsis este în principal datorată producerii de oxid nitric intramiocardial și probabil ischemiei cardiace, rezultând dilatarea diastolică a ventriculului stâng și șunt spre dreapta.

Sepsisul este asociat cu hipotensiune arterială datorată producerii masive de oxid nitric endotelial.

Disfuncția microcirculatorie este rezultatul coagulării intravasculare, edemului endotelial, activării leucocitare și rigidității eritrocitare (14).

Sepsisul sever este definit ca sepsis asociat cu insuficiență de organ.

Șocul septic este definit ca sepsis sever cu hipotensiune arterială persistentă, în ciuda resuscitării volemice lichidiene adecvate, în prezența tulburărilor de perfuzie manifestate prin oligurie, hipoperfuzie periferică, alterarea statusului mental, și posibil alterarea perfuziei la nivelul pielii. Nivelul de lactat crește în sânge în șocul septic și persistența lui crescută e asociată cu un prognostic rezervat (15).

Sindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) este definit prin prezența insuficienței funcționale a cel puțin două organe.

Sistem cardiovascular (hipoperfuzie tisulară)

Sistem pulmonar (ALI – injurie acută pulmonară sau ARDS – sindrom de detresă acută pulmonară)

Sistem renal (insuficiență renală acută)

Sânge (CID – coagulare intravasculară diseminată, trombocitopenie)

Sistem nervos (encefalopatie)

Endoteliul vascular (edeme generalizate)

Ficat (hepatită nespecifică, insuficiență hepatică) (1 cu sepsis.

Microorganismele sunt recunoscute prin modele moleculare specifice (produși ai peretelui celular, exotoxine, ADN bacterian, ARN viral, ș.a)

Gazda sesizează prezența moleculelor microbiene prin receptori specifici.

Hiperinflamația este contracarată printr-un răspuns antiinflamator care poate duce la hipoinflamație.

Balanța hemostatică este afectată spre un status procoagulant datorat activării factorului tisular și atenuării anticoagulării naturale.

Sepsisul cauzează disfuncție endotelială, rezultând o producție masivă de oxid nitric.

Disfuncția cardiacă în sepsis este în principal datorată producerii de oxid nitric intramiocardial și probabil ischemiei cardiace, rezultând dilatarea diastolică a ventriculului stâng și șunt spre dreapta.

Sepsisul este asociat cu hipotensiune arterială datorată producerii masive de oxid nitric endotelial.

Disfuncția microcirculatorie este rezultatul coagulării intravasculare, edemului endotelial, activării leucocitare și rigidității eritrocitare (14).

Sepsisul sever este definit ca sepsis asociat cu insuficiență de organ.

Șocul septic este definit ca sepsis sever cu hipotensiune arterială persistentă, în ciuda resuscitării volemice lichidiene adecvate, în prezența tulburărilor de perfuzie manifestate prin oligurie, hipoperfuzie periferică, alterarea statusului mental, și posibil alterarea perfuziei la nivelul pielii. Nivelul de lactat crește în sânge în șocul septic și persistența lui crescută e asociată cu un prognostic rezervat (15).

Sindromul de disfuncție organică multiplă (MODS) este definit prin prezența insuficienței funcționale a cel puțin două organe.

Sistem cardiovascular (hipoperfuzie tisulară)

Sistem pulmonar (ALI – injurie acută pulmonară sau ARDS – sindrom de detresă acută pulmonară)

Sistem renal (insuficiență renală acută)

Sânge (CID – coagulare intravasculară diseminată, trombocitopenie)

Sistem nervos (encefalopatie)

Endoteliul vascular (edeme generalizate)

Ficat (hepatită nespecifică, insuficiență hepatică) (11)

PATOFIZIOLOGIA DISFUNCȚIEI MULTIORGANICE

Disfuncția multiorganică se referă la disfuncția în paralel sau consecutivă a cel puțin două organe.

Hipoxia tisulară este cel mai important factor în dezvoltarea disfuncției multiorganice.

Apoptoza celulară citokin-indusă contribuie la disfuncția de organ.

Disfuncția unui singur organ poate afecta integritatea altui organ (14).

În funcție de această clasificare s-a putut prognostica mortalitatea: în SIRS 7%, în sepsis 16%, în sepsisul sever 20% și în șocul septic peste 40% (11).

I.2 Istoric

Încă din antichitate a fost făcută prima descriere a pancreasului de către greci, mai precis de către Herophilus din Chalcedon (circa 300 i.c.) care era considerat părintele anatomiei și care, printre alte organe și structuri a descris si pancreasul (16).

Denumirea organului a fost dată de Rufus din Efes (circa 100 d.c.) – pancreas (cuvânt provenit din limba greacă: pan = tot și kreas = carne) (17).

În anul 1541, Vesalius a prezentat primele desene ale pancreasului și ale vascularizației sale, fiind de acord cu Galen privind originea glandulară a acestuia (17).

Johann Wirsung a descoperit, în anul 1642, ductul pancreatic principal (17).

Primele rapoarte asupra pancreatitei s-au bazat pe observații efectuate în cadrul autopsiilor. Astfel, Aubert (18) în 1579 și Tulpius în 1641 au descris apariția abceselor pancreatice. Edouard Ancelet în 1856 descria supurația pancreatică ca o consecință a pancreatitei. De asemenea, el a descris ca „foarte rară” apariția gangrenei pancreatice dar fără a-i stabili legătura cu procesul de pancreatită.

În 1886, într-o monografie, Nicholas Senn a publicat studiile sale clinice și experimentale referitoare la afecțiunile pancreasului. Descriind pancreatita acută, el a subliniat că ea poate duce la supurație pancreatică, abces sau gangrenă. Hemoragia pancreatică a fost deasemenea descrisă dar nu legat de inflamația pancreatică (17).

În 1889, Reginald Fitz, a realizat prima recunoaștere a pancreatitei acute ca și proces patologic. El a clasificat pancreatitele în forme supurative, hemoragice și gangrenoase. A observat că evoluția clinică a pancreatitelor supurative este de obicei subacută sau cronică, pe când evoluția pancreatitelor hemoragice este hiperacută sau apoplectiformă, neluând însă în considerare posibilitatea că aceste forme ar putea fi de fapt, diferitele stadii ale aceluiași proces patologic. Hemoragia pancreatică a fost descrisă ca o entitate separată, nu neapărat asociată pancreatitei. De asemenea, a fost descrisă apariția steatonecrozei în evoluția pancreatitei acute (16).

Reginald Fitz, pe lângă realizarea primei clasificări a pancreatitelor acute, a cărei valabilitate rămâne de actualitate, a adus contribuții și la stabilirea rolului suprainfecției bacteriene a necrozei pancreatice, totodată observând că procesul inflamator nu se limitează numai la pancreas ci are tendința de extindere peripancreatic, de-a lungul spațiului retroperitoneal, putând ajunge chiar până în mediastin sau scrot (17).

În 1891, R. Fitz atribuie lui William Kleb prima observație despre posibilitatea de transformare a pancreatitei hemoragice în „peripancreatită purulentă”.

În primele decenii ale secolului XX, diagnosticul de certitudine de pancreatită acută se punea doar prin efectuarea celiotomiei exploratorii sau a examenului necroptic. Odată cu creșterea numărului de cazuri depistate prin celiotomie, tratamentul chirurgical era frecvent recomandat.

În 1901, Opie a descris asocierea litiazei biliare cu pancreatita acută (18). Alcoolul a fost considerat ca factor etiopatogenic important în 1917, de către Symmers (16). Brewer a descris, în 1907, modalitatea formarii abceselor pancreatice și tehnica drenajului. Zece ani mai târziu, în 1917, Davis a comunicat prima supraviețuire la un an după drenajul chirurgical al unui abces pancreatic (19).

În 1925, Moynihan, subliniind mortalitatea crescută în supurațiile pancreatice și peripancreatice, recomandă evacuarea chirurgicală a tuturor supurațiilor peripancreatice, incizarea capsulei pancreatice și drenajul extern al bursei omentale (19).

Odată cu dezvoltarea diagnosticului biochimic (20) și utilizarea determinării amilazelor, a devenit evidentă diversitatea formelor de pancreatită și s-a descoperit că formele mai ușoare de boală, cu recuperare spontană, nu necesitau intervenție chirurgicală. Astfel, se intra într-o perioadă de abordare conservatoare, nechirurgicală, între anii 1940 și 1965 chiar și laparotomia diagnostică fiind considerată nepotrivită, cu o influență negativă asupra evoluției bolii (16).

Un moment important l-a constituit anul 1963 când Altemaier și Alexander au realizat o revizuire și o sinteză a întregii literaturi referitoare la pancreatita acută, completând-o cu un studiu personal asupra etiologiei pancreatitei acute prin care remarca predominența cauzei biliare, urmată de cea alcoolică (21).

Ranson și Spencer având o experiență bogată, au încercat să stabilească criteriile de predicție a evoluției unei pancreatite acute spre necroză și abcedare. Frey și Lindenauer au subliniat faptul că pancreatita hemoragică poate fi o fază premergătoare a formării abcesului (22).

În 1985, Warshaw, Richter și Gogliang (23, 24), preocupați de problema supurațiilor pancreatice și peripancreatice, au publicat cocluziile unui studiu pe zece ani, remarcând scăderea mortalității în cea de-a doua parte a intervalului studiat, pe care o atribuie atât utilizării în scop diagnostic a tomografiei computerizate, cât și atitudinii mai intervenționiste, drenajului și debridării largi a țesuturilor necrotice.

Conceptul de debridare, a fost introdus de Beger și Bradley și a început să fie utilizat în locul rezecției pancreatice (25).

Școala medicală din România a adus contribuții importante în studierea patologiei pancreatitei acute, atât în plan clinic cât și în plan experimental.

În 1920, Rădulescu și Rusu au publicat date privind etiopatogenia și tratamentul pancreatitei acute în articolul „Considerații asupra PA hemoragice cu steatonecroză” din revista Clujul Medical .

În 1921, pe lângă descoperirea insulinei de către Paulescu, au apărut lucrări legate de patologia pancreasului (19, 21).

În 1927 Iacobovici a condus prima teză de disertație cu tema „Pancreatita acută hemoragică”, iar în 1930 Iacobovici și Mureșan au descris în revista Științelor Medicale, clasificarea etiopatogenică din pancreatita acută. (22).

În 1933, Hortolomei a prezentat, lucrarea „Oportunitatea intervenției în pancreatita acută” la Societe Nationale de Chirurgie din Paris și, împreună cu Burghele a publicat lucrarea „Indicațiile chirurgicale în pancreatita acută” în Revista de Chirurgie (23). În același an, Iacobovici, acumulând o bogată experiență clinică a prezentat lucrarea „Patrusprezece cazuri de pancreatite acute”, la Societe Nationale de Chirurgie, la Paris, (24).

În 1934, Pop, Nițescu și Iamandi au efectuat studii experimentale privind necroza pancreatică. De asemenea, Burghele, Nasta, Făgărășanu, Țurai, Firică, Juvara, au adus, prin studiile lor clinice și experimentale, importante date în cunoașterea necrozei pancreatice (25).

În 1935, Lupu, Rădvan și Pavel au individualizat forma catarală a pancreatitei acute (19, 25).

Dintre lucrările experimentale s-au remarcat cercetările făcute de Țurai (26) și colaboratorii prin realizarea modelului experimental original.„micul pancreas”.

Franke, Danicico și Mureșan au publicat lucrări privind terapia pancreatitei acute (19, 25).

Nana și Mircioiu, Mandache, Gavriliu, Setlacec, Caloghera și Bancu au adus contribuții importante în descifrarea mecanismelor patogenetice și în terapia pancreatitei acute (19), iar Burlui a descris o metodă eficientă de terapie prin perfuzarea cu novocaină a rădăcinii mezenterului (25, 27).

În câteva monografii valoroase, Juvara (26) a prezentat pancreatita acută pe larg. În monografia din 1970, Țurai și Ciurel (25) au abordat probleme complexe ale chirurgiei pancreasului, atât din punct de vedere clinic cât și experimental.

De asemenea, Litarczek și Tulbure au adus contribuții valoroase în terapia șocului și a stărilor septice consecutive necrozei pancreatice (19, 29, 30).

Irinel Popescu și Georgescu au adus contribuții prețioase în ce privește supurațiile pancreatice și peripancreatice (19).

În ultimele decenii s-au făcut mari progrese în enzimologie, pancreasul situându-se printre organele cu mare pondere în metabolismul organismului.

Din trecerea în revistă a principalelor etape istorice privind preocuparea și evoluția gândirii asupra pancreatitei acute reiese, cât se poate de clar, eforturile depuse de-a lungul timpului de nenumărați clinicieni și cercetători privind stabilirea adevărului în geneza acestei boli (19).

Aceste preocupări și cercetări ale predecesorilor asupra uneia dintre cele mai grave boli, pancreatita acută, îndreptățit numită și „catastrofă abdominală”, reprezintă un bogat material care poate să stea la baza oricărui studiu asupra bolilor pancreasului (19).

I.3 Etiopatogenia pancreatitei acute

I.3.1 Etiologie și epidemiologie

Incidența pancreatitei acute se situează între 21 și 90 de cazuri la 100.000 de locuitori, pe an, fiind într-o constantă creștere în unele țări. Creșterea incidenței pancreatitei acute se crede că este legată de creșterea consumului de alcool și a bolilor litiazice biliare în unele țări (31).

Pancreatita acută este mai frecventă la bărbați. Pancretita biliară este mai frecventă la femei și pancreatita cauzată de alcool este mai frecventă la bărbați. În țările dezvoltate litiaza biliară reprezintă principala cauză de pancreatită acută, reprezentând 45% din numărul total de cazuri. Etiologia biliară trebuie suspectată la femeile de peste 40 de ani, cu valori serice ale alanine aminotransferazaei de peste 3 ori valorile normale (31, 32, 33). Abuzul de alcool reprezintă aproximativ 35% din cauzele pancreatitei acute. Este neclar cum pancreatita alcoolică poate să apară în absența injuriei cronice a glandei (31, 32)

Debutul pancreatitei asociate cu bolile tractului biliar sunt legate de pasajul calculilor prin porțiunea terminală a ductului biliopancreatic, în duoden. Studiile sugerează că pancreatita acută e inițiată de obstrucția ductului prin calcul sau edem și inflamație asociate cu pasajul calculului. Pancreasul sintetizează o serie de enzime care, în timpul fazei acute a pancreatitei sugerează o injurie autodigestivă (33).

Majoritatea pacienților cu pancreatită asociată cu alcoolul dezvoltă primul lor episod de pancreatită acută după mulți ani de abuz (în medie 11 – 18 ani). Mecanismul prin care alcoolul conduce la pancreatită e neclar. Unele studii sugerează toxicitate directă, sau alternativa hipertensiunii ductale secundară stimulării atât a secreției exocrine cât și a contracției sfincteriene (33).

Alte cauze, mai puțin frecvente, de pancreatită sunt: reacții medicamentoase, tumori pancreatice sau ampulare, hipertrigliceridemia, hipercalcemia (de obicei secundară hiperparatiroidismului), hipotermia, anomalii congenitale ale canalelor biliar sau pancreatic (ex. chist coledocian), traumatisme (inclusiv post colangiopancreatografie retrogradă endoscopică), infecții sau parazitoze (1, 31, 32, 33).

Cauze rare includ mușcături de paianjen, scorpioni, șopârla Gila. Cauzele neidentificate sunt denumite idiopatice (31). Rolul disfuncției sfincterului Oddi, a pancreasului „divizat” și a „sludge” – ului biliar e mai puțin clar (31)

Tabel 1. Etiologia pancreatitei acute (1)

I.3.2 Patogeneza

Pancreatita este un proces inflamator care poate iniția SIRS. Activarea neadecvată a enzimei proteolitice, tripsina, reprezintă primul pas în dezvoltarea pancreatitei acute. Tripsinogenul este activat prin hidroliza unei peptide N-terminale denumite peptida activatoare a tripsinogenului. La șobolani, localizarea și activarea acestei peptide este în vacuolele citoplasmatice din celulele acinare pancreatice. Tripsina activează celulele prin intermediul receptorilor pentru tripsină (proteas-activated receptor), care se găsesc din abundență în celulele acinare și ductale pancreatice. Activitatea tripsinei în pancreas este controlată în principal de către inhibitorul pancreatic a secreției de tripsină (serine protease inhibitor Kazal type 1 – SPINKI ). Acesta este sintetizat în celulele acinare pancreatice și acționează ca un puternic inhibitor natural al tripsinei. În mod normal, atunci când tripsinogenul este clivat spre transformarea în tripsină în pancreas, acest inhibitor natural leagă enzima și previne astfel activarea adițională a enzimelor pancreatice. De asemenea blochează activarea celulelor pancreatice prin intermediul receptorilor pentru tripsină (31, 32). Se pare că generarea unei mici cantități de tripsină este suficientă pentru a declanșa cascada autoactivării și a activării enzimatice în lanț (1).

Câteva sisteme enzimatice protective previn autodigestia pancreatică prin tripsină și expresia genetică a acestor sisteme poate contribui la riscul dezvoltării sau modularea gradului de severitate a acestei boli odată declanșate. Mai multe mutații genetice afectează conformația complexului tridimensinal tripsinogen – SPINKI și poate să conducă la o activitate de apărare neadecvată, a SPINKI împotriva tripsinei activate (31, 32).

Tripsina are efecte proteolitice directe asupra pancreasului și structurilor peripancreatice, determinând edem, hemoragie și necroză. Totodată, ea activează celelalte enzime pancreatice cu rol distructiv. Astfel, tripsina generează chimotripsina (din chimotripsinogen), fosfolipaza (din profosfolipaza), elastaza (din proelastaza) și carboxipeptidaza (din procarboxipeptidaza) – enzime care, acționând în combinație cu tripsina, sunt responsabile de producerea și agravarea necrozei și a hemoragiei (34, 35). Eliberarea diferiților mediatori (cytokine, prostaglandine, leukotriene, PAF) stimulează producerea de proteine de fază acută (proteina C reactivă, antiproteaze endogene) și activarea macrofagelor și granulocitelor în pancreas și peripancreatic (36, 38).

O consecință a acțiunii tripsinei este și eliberarea de histamină prin depleția histaminei din mastocite, activarea complementului (C3 în C3a) și decarboxilarea histidinei. Efectele histaminei sunt circulatorii, locale (edem, inflamație, necroză și hemoragie pancreatică) și sistemice (tahicardie, hipotensiune arterială, bronhospasm, vărsături, hiperperistaltism urmat de pareză intestinală, hemoragii punctiforme edem și eritem facial) (34, 37).

Lipaza este activată în prezența sărurilor biliare și determină necroze grăsoase locale, retroperitoneale, intraperitoneale și metastatice. Ea lizează adipocitele și scindează lipidele neutre în glicerină (care se resoarbe) și acizi grași care, în combinație cu ionii de calciu, formează săpunuri ce se depun sub forma „petelor de citosteatonecroza“. Acțiunea lipazei este facilitată de efectele tripsinei asupra membranelor celulare. Citosteatonecroza poate cauza fistule duodenale, enterale, colice și chiar bronșice cu pneumotorace (19, 38).

Amilaza pancreatică este eliberată din glandă în cursul proceselor de autodigestie și crește semnificativ în ser și urină reprezentând enzima indicator "martor", dar cu o specificitate redusă (32).

Sucul pancreatic care invadează spațiile periacinare are următoarele căi de ieșire: canalele excretorii, calea limfatică, mezourile și spațiile lacunare peripancreatice. Capsula se rupe prin acțiunea enzimelor proteolitice, lichidul format din suc pancreatic, sânge și resturi necrotice scurgându-se în cavitatea peritoneală și invadând spațiul retroperitoneal. Ascita se formează din lichidul care se scurge din glandă și secreția formată prin iritația peritoneului de către sucul pancreatic (38).

Manifestările locale fundamentale sunt edemul, inflamația, hemoragia și necroza, în funcție de care se individualizează formele anatomo-clinice ale pancreatitei acute, de la forma ușoară, edematoasă la cea severă necrotico-hemoragică. Apariția necrozei se datorează modificărilor locale ischemice prin tromboze, disrupții vasculare, hipoperfuzie și leziunilor vasculare produse de enzimele digestive activate și prin acțiunea substanțelor vasoactive eliberate masiv (19, 33, 34).

Paradoxal, în primele 3-5 zile de la debutul pancreatitei acute, secreția exocrină a pancreasului este redusă sau absentă, sucul pancreatic aflat în canalul Wirsung fiind sărac în enzime proteolitice. Aceste modificari exprimă, probabil, întreruperea comunicărilor acinotubulare (37, 38, 39, 40, 41).

Enzimele pancreatice activate, polipeptidele active și o serie de produși intermediari rezultați din procesele metabolice alterate difuzează în spațiile peripancreatice, retroperitoneale și în cavitatea peritoneală. Aceatea sunt răspunzătoare de hiperpermeabilitatea capilară cu exudat abundent și hemoragii, procesele de proteoliză, hidratare si hialuronare, autodigestia lipidică în fuzee retroperitoneale, intramezenterice si intramezocolice și apariția unui revărsat abundent peritoneal, peripancreatic și retroperitoneal, bogat în enzime active, substanțe toxice și vasoactive (19, 34).

Din spațiile peripancreatice, retro- și intraperitoneale complexul de factori enzimatico-toxici și vasoactivi disemineaza în circulația sistemică prin transfer direct în circulația portă și/sau prin limfatice și canalul toracic, la nivelul căruia s-a constatat un flux limfatic crescut. Se realizează astfel o generalizare circulatorie enzimatico-toxică, în cadrul căreia apar exudate pleurale și pericardice bogate în enzime și are loc o afectare lezională în aproape toate organele și sistemele, inclusiv în măduva osoasă, sistemul nervos central, vase periferice și musculatura scheletică. Focarele lezionale viscerale au aspect morfologic similar cu cele din regiunea pancreatică (necroză celulara, hemoragie, steatonecroză) (19, 34).

În formele severe de pancreatită acută se instalează șocul precoce, patogeneza sa fiind multifactorială:

iritația terminațiilor nervoase din loja pancreatică și a plexului celiac, provocată de kininele și enzimele proteolitice revărsate extracapsular, care determină dureri intense, reflexe nociceptive și ileus paralitic;

hipovolemie prin sechestrare în spațiul trei (hematoame pancreatice și peripancreatice, exudat abundent serosanghinolent în cavitățile peritoneală, pleurale și pericardiacă, edem glandular, periglandular și retroperitoneal, edem al peretelui digestiv, mezourilor și epiploanelor, edeme perilezionale în teritoriile afectate), pierderea de volum sanguin putând ajunge la 30-40% din volumul circulant;

substanțele puternic hipotensoare (histamina, bradikinina, kalidina și kalikreina) cu efect dominant în apariția șocului precoce;

pierderea lichidiană prin vărsături abundente, ileus paralitic, stază duodenală; stază portală accentuată de centralizarea circulației; hemoragii digestive prin ulcer de stres, hemoragii retroperitoneale);

liza sau epuizarea glandelor suprarenale;

factori depresori ai miocardului , cu răspuns cardiac neadecvat la scăderea rezistenței periferice;

apariția, la un moment dat a factorului infecțios și a șocului toxicoseptic (37, 39, 42).

În formele acute severe de pancreatită are loc activarea sistemică a inflamației și apariția sindromului de disfuncție multiorganică. Infecția apare de obicei, după a 2-a săptămână de evoluție a bolii și este guvernată de bacterii de origine enterică (1, 31, 32, 33, 43).

În fazele timpurii ale pancreatitei acute, hipovolemia este generată de tulburările de permeabilitate endotelială, cu pierdere de lichid transcapilar și de șuntul arterio-venos la nivel intestinal. Ischemia intestinală urmată de reperfuzie generează radicali liberi de oxigen, care exacerbează leziunile tisulare existente și disfuncția organelor (1, 34).

Funcția imună în pancreatita acută este grav alterată, capacitatea generală de apărare fiind scăzută. Fagocitele locale intestinale și țesutul limfoid asociat intestinului sunt hiperactivate, cu eliberare în exces de citokine și alți mediatori ai inflamației, contribuind la cascada SIRS (1, 34, 38).

Tabel 2. Evoluția pancreatitei acute severe (1)

Insuficiența multiplă de organe și sisteme (MSOF) apare timpuriu în șocul din pancreatita acută, fiind expresia particularităților fiziopatologice imprimate de afectarea enzimatico-toxică și de metastazarea lezională (19).

I.4 Diagnostic

Diagnosticul de pancreatită acută este relativ clar în prezența următoarelor simptome și analize de laborator: durere de intensitate crescută în etajul abdominal superior, grețuri, vărsături, hiperamilazemie sau hiperlipazemie. Aceste semene clinice și biochimice sunt nespecifice, putând fi prezente și în infarctul mezenteric sau în perforația de organ. Diagnosticul de pancreatită acută este dificil de realizat postoperator. De asemenea este dificil de pus la pacienții sedați sau hipotermici, care nu acuză dureri (31, 32).

Semnele Cullen și Grey Turner (echimoze periombilicale și în flancuri) sunt rare și pot să apară în orice boală asociată cu hemoragie retroperitoneală.

Valoarea statistică a semnelor clinice a fost descrisă de J. H. C. Ranson, după cum se observă în tabelul 3.

Tabel 3. Semne clinice întâlnite în pancreatita acută (19,53)

Hiperamilazemia este frecvent întâlnită în pancreatita acută, deși la 10 – 20% din cazuri este absentă. Magnitudinea creșterii amilazelor nu este asociată cu severitatea pancreatitei. De obicei hiperamilazemia predomină în cazurile de pancreatită acută de origine dislipidemică, în exacerbările acute ale pancreatitelor cronice și târziu în evoluția pancreatitei acute. Avantajul determinării amilazei serice este tehnica simplă, disponibilitate și sensibilitate crescută, dar din păcate o specificitate redusă (31, 33).

Determinarea lipazei serice are o excelentă specificitate în diagnosticarea pancreatitei acute alcoolice. Nivelul seric al lipazei crește în primele 4 – 8 ore de la debutul pancreatitei acute, atinge un maxim la 24 de ore și revine la valorile normale după 8 – 14 zile. Nivelurile serice ale lipazei rămân crescute timp mai îndelugat în comparație cu cele ale amilazei, ceea ce prezintă importanță diagnostică în special la pacienții cu pancreatită care se prezintă în Unitatea de Urgență tardiv, la câteva zile de la debutul bolii (31, 32).

Deși s-a crezut că lipazemia este un marker specific pentru pancreatitele acute, creșterea nivelurilor circulante ale lipazei se produce și în alte boli. Estimarea simultană a amilazemiei și lipazemiei nu îmbunătățește specificitatea și acuratețea diagnosticului (31, 32).

Alte enzime pancreatice, cum ar fi P-izoamilaza, tripsinogenul imunoreactiv și elastaza, în general nu sunt considerate utile în diagnosticul pancreatitei acute (31).

În pancreatita biliară, printre criteriile biochimice care susțin această etiologie sunt de menționat: valorile crescute ale bilirubinemiei totale, fosfatazei alcaline și aminotransferazelor și a gamma-GT (44, 45, 46).

I.5 Scoruri de severitate

Predicția severității pancreatitei acute la internare poate fi dificilă și pacientul poate să pară bine la internare și clinic deteriorat după 48 de ore (31). Au fost propuse câteva sisteme și scoruri de prognostic bazate pe criterii clinice, de laborator și radiologice, cele mai populare fiind: scorul Ranson (tabel 4), scorul Imrie (Glasgow), scorul APACHE II (tabel 5), APACHE III (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation), APACHE simplificat și scorul Balthazar – index CT (tabel 6).

Tabel 4. Scorul Ranson (47, 48)

Tabel 4a. Pentru pancreatitele nelitiazice

Adaptat după Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, et al. Surg Gznecol Obstet 1974; 139-69

Tabel 4b. Pentru pancreatitele litiazice

Interpretare:

Dacă scorul este mai mare sau egal cu 3, pancreatita severă e obișnuită.

Dacă scorul este sub 3, pancreatita severă e neobișnuită (16, 17, 47, 48).

Tabel 4c. Interpretare scor Ranson

Scorul APACHE II (49) ia în calcul 12 variabile:

Temperatura

Presiunea arterială medie (mmHg)

Frecvența cardiacă

Frecvența respiratorie

PaO2 (mmHg)

pH

Na (mmol/l)

K (mmol/l)

Creatinina (mg/100ml)

Haematocrit

Nr. Leucocite

Glasgow coma score

Interpretare: un scor mai mare sau egal cu 8 e frecvent asociat cu pancreatita severă (11, 49).

Tabel 5. Scorul APACHE II (49)

Adaptat după Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: APACHE II: A severity of disease classification system. Critical Care Medicine13:818–829, 1985.

Tabel 6. Scorul Balthazar (50)

Adaptat după Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, și colab. Acute pancreatitis:Value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: 331-336.

Indexul de severitate CT = Scorul Balthazar + Scorul de necroză (50)

0 – 3 puncte: PA ușoară

4 – 6 puncte: PA moderată

7 – 10 puncte: PA severă

Apariția sistemelor de clasificare a severității pancreatitei acute de la Atlanta a permis compararea studiilor clinice și a diferitelor strategii de tratament. Acest sistem de clasificare a definit pancreatita acută severă prin asocierea insuficienței de organ, a complicațiilor locale, cum ar fi necroză, abces sau pseudochist (1,2). De asemenea, clasificarea de la Atlanta a definit pancreatita acută severă ca și prezența a 3 sau mai multe criterii Ranson sau un scor APACHE II de 8 sau mai multe criteria (2). De cele mai multe ori, pancreatita acută severă este expresia clinică a dezvoltării necrozei pancreatice. Mai rar, pacienții cu pancreatită edematoasă pot prezenta pancreatită acută severă (31).

Pentru predicția timpurie a severității bolii au fost folosite concentrațiile serice ale: proteinei C reactive (PCR), elastazei neutrofilice, interleukinelor IL-6, IL-8, IL-1, IL-10 și a receptorilor factorului de necroză tumorală (31).

Nivelul circulator ale PCR este un factor de predicție independent în evoluția pancreatitei acute. Wilson și colaboratorii au sugerat că dacă vârful concentrației PCR este mai mare de 210 mg/L în zilele 2 – 4 sau mai mare de 120 mg/L la finalul primei săptămâni, acest simplu factor poate fi la fel de predictiv ca și sistemele de scor multifactoriale (31, 36). Proteina C reactivă este sintetizată de hepatocit sub dependență strictă și exclusivă de IL-6. Deci, există un paralelism între nivelul circulant al IL-6 și al proteinei C reactive. Inconvenientul proteinei C reactive este sinteza ei tardivă, dupa 48 ore de evoluție a pancreatitei acute. Proteina C reactivă s-a impus în ultimii ani ca marker de severitate al pancreatitei acute datorită accesibilitații dozării în practica curentă și datorită bunei corelații cu nivelul seric al IL-6 și elastazei leucocitare (1). Măsurarea nivelului seric al PCR este cel mai bun test disponibil pentru identificarea necrozei pancreatice. Valori ale PCR mai mari de 120 mg/L sunt asociate cu necroza (31). Nu există o corelație între nivelul seric al PCR și prezența necrozei infectate (38).

Procalcitonina este precursor al calcitoninei care s-a demonstrat a fi un marker pentru infecții severe bacteriene și fungice (32). În 1993 au fost raportate nivele crescute ale procalcitoninei la bolnavii cu infecție. În pancreatita acută permite depistarea formelor severe cu o sensibilitate de 52% (studiul Helsinki, publicat în 2001) și diferențierea între necroza sterilă și cea infectată (1, 32, 51). Într-un studiu după Mofidi și colab., sensibilitatea și specificitatea procalcitoninei în predicția necrozei pancreatice infectate a fost de 0,80 și respectiv 0,91 (51).

Nivelul urinar al peptidei activatoare a tripsinogenului de 37 nmol/L după debutul pancreatitei poate prezice severitatea bolii, dar acest test nu poate fi folosit în practica medicală (31).

I.6 Explorări imagistice

I.6.1 Ultrasonografia și ultrasonografia endoscopică

Ultrasonografia are un rol redus în gradarea severității pancreatitei sau în determinarea extensiei necrozei pancreatice. Valoarea ultrasonografiei este compromisă de suprapunerea de gaze intestinale în cel puțin 25 – 30% din cazuri. Prin evidențierea litiazei veziculare, a litiazei căii biliare principale, a dilatației căii biliare principale, sau a prezenței de lichid din cavitatea peritoneală, ultrasonografia poate fi utilă în determinarea cauzei pancreatitei acute. Ultrasonografia ar trebui efectuată ca un prim test la toți pacienții suspectați de pancreatită acută și în special la cei cu suspiciune de pancreatită litiazică (31, 32).

Ultrasonografia endoscopică combină ultrasonografia cu evaluarea endoscopică. Este mai puțin invazivă decât colangiopancreatografia și mai folositoare în diagnosticul pancreatitei acute și litiazei coledociene. Ultrasonogafia endoscopică poate fi folositoare atunci când CT și ultrasonografia nu pot evidenția prezența calculilor la nivelul căii biliare comune. De asemenea poate fi folosită la pacienți care ar beneficia de colangiopancreatografie retrogradă endoscopică și extracție timpurie a calculului. Unul din avantajele ultrasonografiei endoscopice este că poate fi folosită la femei însărcinate, pacienți cu proteze metalice și la pacienți prea instabili pentru a putea fi transportați la alte investigații (31, 32).

I.6.2 Tomografia computerizată (CT)

Tomografia computerizată cu substanță de contrast este considerată standardul de aur pentru diagnosticul necrozei pancreatice și colecțiilor pancreatice și pentru clasificarea pancreatitei acute – scorul (Balthazar). Necroza este detectată la CT ca și zone focale sau difuze de lipsă de fixare a substanței de contrast. Precizia acestui test este de peste 90%. Semnele CT de pancreatită acută includ creșterea difuz sau segmentară a pancreasului (edem interstițial), neregularități de contur ale glandei, împăstarea grăsimii peripancreatice, lipsă de fixare a substanței de contrast difuz sau focal, colecții pancreatice sau peripancreatice (vezi tabelul 6) (31, 32, 50, 52).

Indexul de severitate CT se obține prin însumarea scorului de inflamație cu cel de necroză.

Scorul Balthazar (50)

Gradul A – Aspect CT normal – 0 puncte

Gradul B – Mărire focală sau difuză a pancreasului – 1 punct

Gradul C – Anomalii ale pancreasului și inflamație peripancreatică – 2 puncte

Gradul D – Colecție fluidă cu o localizare – 3 puncte

Gradul E – Două sau mai multe colecții și/sau bule de gaz în sau în apropierea pancreasului – 4 puncte.

Scorul de necroză (50)

Fără necroză – 0 puncte

< 30% – 2 puncte

– 50% – 4 puncte

>50% – 6 puncte

Indexul de severitate CT = Scorul Balthazar + Scorul de necroză (50)

0 – 3 puncte: PA ușoară

4 – 6 puncte: PA moderată

7 – 10 puncte: PA severă

În general, examenul CT cu substanță de contrast nu ar trebui efectuat în primele 72 de ore de la debutul bolii, deoarece necroza nu este complet constituită până după 96 de ore și unele studii din literatura de specialitate descriu perturbări ale microcirculației pancreatice provocate de substanța de contrast (31, 32, 38). În plus, substanța de contrast poate declanșa sau exacerba o insuficiență renală (32, 38).

I.6.3 Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP)

ERCP este o metodă de tratare a litiazei căii biliare comune. Este indicată în managementul pacienților cu pancreatită biliară, obstrucție biliară sau colangită. Există controverse în ce privește rolul ERCP în managementul pacienților cu pancreatită biliară dar fără obstrucție de cale biliară comună. Există studii referitor la colangiopancreatografia retrogradă endoscopică versus tratamentul conservator, care sugerează că în absența obstrucției biliare sau a sepsisului, ERCP poate fi periculoasă și este de preferat tratamentul conservator, manevrele efectuate pe papilă precum și substanța de contrast care pătrunde retrograd în ductul pancreatic putând produce o reactivare a unui proces acut în remisiune (31, 32, 38).

I.6.4 Colangiopancreatografia cu rezonanță magnetică

Colangiopancreatografia cu rezonanță magnetică (CPRM) este o metodă neinvazivă de explorare a sistemului biliar hepatopancreatic. Comparativ cu colangiopancreatografia retrogradă endoscopică, colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (CPRM) permite evidențierea cu acuratețe a calibrului ductelor biliare, a obstrucțiilor biliare, a calculilor, a chisturilor si a diverticulilor, a variantelor anatomice ale căilor biliare si pancreatice sau a rupturilor de duct pancreatic. Este utilă în diagnosticul etiologic al pancreatitele acute recurente în variantele congenitale ale ductelor pancreatice. CPRM este o metodă neiradiantă, poate fi folosită atunci când ERCP, nu a fost posibilă, a eșuat și în cazurile cu potențial risc al complicaților. CPRM poate verifica si monitoriza eficiența tratamentelor prin ERCP (32).

CT cu substanță de contrast reprezintă standardul de aur în documentarea necrozei pancreatice și evaluarea severității pancreatitei acute (31, 32, 33). Cu toate aceste, există câteva studii care sugerează că CPRM este superioară față de CT cu substanță de contrast în diagnosticul și clasificarea pancreatitei acute severe. Avantajul major al colangiopancreatografiei prin rezonanță magnetică este posibilitatea evitării injectării de substanță de contrast iodată la pacientul critic (31). Dezavantajul metodei constă în degradarea imaginii datorită prezenței de aer gastrointestinal, peristalismului intestinal, artefactelor vasculare, clipurilor metalice.

I.7 Managementul pancreatitei acute

I.7.1 Măsuri generale

Monitorizare și resuscitare

Pacienții cu pancreatită acută severă trebuie monitorizați în unitățile de Terapie Intensivă. Monitorizarea funcțiilor respiratorie, cardiovasculare și renale, asigurarea aportului necesar de oxigen la nivel tisular și prevenirea ischemiei splahnice sunt esențiale (31, 32).

Deoarece sechestrarea de fluide poate fi mai accentuată în abdomen, presiunea intraabdominală poate să crească conducând la apariția sindromului de compartiment abdominal (31, 54).

Prima măsură terapeutică constă în resuscitarea volemică. În pancreatita acută, sechestrarea de lichide în spațiul III (compartimentul extravascular extracelular) poate să conducă la pierderea a unei treimi din volumul plasmatic. Resuscitarea volemică rapidă și restabilirea volumului circulant sunt esențiale pentru evitarea hipovolemiei, șocului și insuficienței renale acute. Pacienții cu pancreatită acută severă necesită administrarea inițială de cristaloide 20 ml/kg (până la 1,5 L) în primele 60 – 90 minute, urmată de o rată de infuzie de 250 ml/oră pentru următoarele 24 – 48 de ore, în scopul menținerii presiunii arteriale medii > 65 mmHg și a unui debit urinar > 0,5 ml/kg/oră (31, 54).

Resuscitarea volemică agresivă poate agrava condiții ca ARDS și poate crește riscul de sindrom de compartiment abdominal, de aceea, după o inițială infuzie volemică de 20 ml/kg, rata de administrare trebuie titrată astfel încât să mențină tensiunea arterială și debitul urinar dorit, dar fără să depășească o rată de infuzie de 250 ml/oră. Dacă infuzia volemică nu reușește să mențină parametrii hemodinamici adecvați, se inițiază terapia vasopresoare (54).

Nu există o recomandare oficială în ce privește terapia vasopresoare în pancreatita acută severă , dar norepinefrina reprezintă alegerea potrivită. Toate vasoconstrictoarele pot reduce fluxul sanguin splahnic (în special fenilefrina), și poate agrava necroza pancreatică. De aceea trebuie acordată o atenție deosebită ratei de infuzie și evitării fenilefrinei (38, 54).

Managementul disfuncției pulmonare, a injuriei pulmonare acute (ALI) sau a sindromului de detersă respiratorie acută (ARDS) se face în unitățile de terapie intensivă.

Controlul durerii

Controlul durerii din pancreatita acută ameliorează și disfuncția pulmonară (32, 55).

Deși analgezicele intravenoase sunt utile și eficiente, analgezia peridurală cu anestezice locale prezintă unele avantaje (31, 32, 56, 57, 58).

S-a constatat că buprenorfina are rol superior față de procaină și nu exacerbează pancreatita prin contracția sfincterului Oddi. Pentazocina are efect superior procainei. Într-un singur studiu, comparând efectul metamizolului cu morfina, nici o diferență în ce priveșre analgezia nu a fost notată (32, 57).

I.7.2 Măsuri terapeutice specifice

Nutriție

În mod tradițional, pacienții cu pancreatită acută beneficiau de nutriție parenterală totală, cu repaus digestiv total și evitarea nutriției enterale în scopul “liniștirii” inflamației pancreatice și evitării stimulării funcției exocrine și producerii de enzime proteolitice. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu forme ușoare de pancreatită pot începe suplimentarea enterală a alimentației la căteva zile de la internare. Nutriția parenterală totală poate crește riscul de sepsis, de perturbare a barierei intestinale și perturbări metabolice (32). Studii clinice au arătat că nutriția enterală este asociată cu mai puține infecții, insuficiențe de organe și o mai mică rată a mortalității decât nutriția parenterală (54, 59, 60, 61).

Există un consens cum că alimentația enterală trebuie inițiată precoce și în jejun (31, 32, 12, 62, 63, 64). Montarea sondei nazojejunale e preferabil să se facă prin ghidaj fluoroscopic sau endoscopic (31).

Suplimentarea cu nutriție parenterală e necesară in cazurile în care necesarul nu poate fi asigurat prin nutriție enterală sau când nu poate fi montată calea enterală (12, 31, 32). Ileusul nu reprezintă o contraindicație absolută de nutriție enterală, pacienții tolerând alimentația continuă cu un ritm redus.

Deși nivelul trigliceridelor trebuie monitorizat și menținut în limite normale, administrarea de lipide este sigură și potrivită (32). Secreția pancreatică nu este stimulată de administrarea intravenoasă a lipidelor; locul unde sunt administrați nutrienții determină gradul și extensia stimulării pancreatice, după nutriția enterală.

Momentul realimentării se bazează pe judecata clinică, luând în considerare rezoluția ileusului, ameliorarea semnelor de inflamație retroperitoneală, ameliorarea disfuncției organice și absența fistulei enterocutanate (31, 32).

I.8 Patogeneza infecției pancreatice și antibioprofilaxia

Suprainfecția necrozei pancreatice și a țesuturilor peripancreatice se face în principal prin translocație bacteriană din lumenul intestinal al colonului în lichidul de ascită, limfaticele mezenterice și circulația sanguină. Infecția din pancreatita acută este datorată microorganismelor din intestin și este de obicei cauzată de bacterii gram negative (1, 31, 32, 38). Alte căi de contaminare a necrozei pancreatice sunt: calea hemotogenă de la nivelul cateterelor venoase central, căile biliare și canalul pancreatic via duoden (31, 32).

Oportunitatea folosirii antibioprofilaxiei în managementul pancreatitei acute a fost dezbătută în ultimii 50 de ani. Când peste 30% din pancreas este necrotic, infecția pancreatică se produce în mai mult de 30% din pacienți. Aproximativ 80% din decese sunt datorate complicațiilor infecțioase în pancreatita acută. Astfel este rezonabil să considerăm că administrarea profilactică a antibioticelor poate reduce incidența infecțiilor locale sau la distanță sau a morbidității și mortalității asociate cu necroza pancreatică (31, 32).

Profilaxia cu antibiotice nu este indicată în formele ușoare de pancreatită și este controversată în pancreatitele severe. La pacienții cu largi zone de necroză (30% sau mai mult), antibioticele sunt adesea folosite dar studiile clinice recente nu susțin această practică (12, 32).

Spectrul antibioticelor trebuie să acopere germenii gram negativi din tubul digestiv. Calitățile unui astfel de antibiotic sunt reprezentate de o bună penetrabilitate și realizarea unor concentrații eficiente în țesutul pancreatic, sucul pancreatic, necrozele pancreatice. Cele care realizează concentrațiile pancreatice cele mai ridicate sunt fluoroquinolonele, imipenemul și mezlocilina. Dintre aceștia eficacitatea cea mai ridicată o are imipenemul. Alte antibiotice cu o bună penetrabilitate sunt cefalosporinele de generația a treia (cefoxitina are penetrabilitatea cea mai ridicată) dar eficacitatea lor este inferioară celor din prima grupă. Aminoglicozidele au o penetrabilitate tisulară slabă (31, 32).

Una din problemele apărute odată cu folosirea de rutină a antibioprofilaxiei este selectarea unor tulpini bacteriene rezistente și apariția infecțiilor fungice (31). Infecția fungică în pancreatita acută severă reprezintă un factor de risc pentru morbiditate și posibil mortalitate, folosirea profilactică a antifungicelor fiind justificată (32).

I.9 Sindromul de compartiment abdominal din pancreatita acută

În mod normal, presiunea intraabdominală este sub 5 – 7 mmHg (6).

Hipertensiunea intraabdominală este definită ca și creșterea susținută a presiunii intraabdominale peste 12 mmHg (PIA > 12mmHg), pe când sindromul de compartiment abdominal este combinația dintre PIA > 20 mmHg și debutul disfuncției de organ (5, 6, 7, 8, 9). Disfuncția progresivă de organ din sindromul de compartiment abdominal SCA cuprinde: debit urinar < 1ml/kg/h, paO2/FiO2 < 150, presiunea maximă în căile aeriene > 45 cmH2O sau indexul cardiac < 3 L/min/m2 în ciuda resuscitării (31).

Există câteva surse de creștere a presiunii intraabdominale în pancreatita acută severă, incluzând colecțiile fluide peripancreatice, ascita și edemul pereților intestinali (care este exacerbat de resuscitarea volemică agresivă). Sindromul de compartiment abdominal (SCA) a fost raportat la 55% din pacienții cu pancreatită acută severă, dar poate fi o exagerare deoarece se bazează pe studii care folosesc presiuni abdominale relative mici (15 – 20 mmHg) pentru diagnosticul SCA. Cu toate acestea, SCA este frecvent la pacienții cu pancreatită acută severă și măsurarea presiunii abdominale ar trebui făcută la orice pacient cu pancreatită acută care dezvoltă insuficiență renală acută (54).

În sindromul de compartiment abdominal următoarele modificări patofiziologice ale organelor (70):

Perfuzia cerebrală. Presiunea intraabdominală crescută ascensionează diafragmul ceea ce duce la creșterea presiunii intratoracice. Creșterea presiunii intratoracice duce la creșterea presiunii venoase jugulare cu scăderea întoarcerii venoase. Acest efect poate crește presiunea intracraniană și consecutiv scade fluxul sangvin cerebral.

Funcția cardiacă. Creșterea PIA împiedică întoarcerea venoasă cauzând sechestrare de sânge în extremitățile inferioare. Presiunea intratoracică ridicată crește presiunea venoasă centrală și în capilarul pulmonar. Simultan, crește postsarcina ventriculului stâng datorită creșterii rezistenței vasculare sistemice. Presiunea intratoracică crescută poate să ducă la creșterea postsarcinii ventriculului drept conducând la dilatarea și insuficiența ventriculară dreaptă, cu deplasarea spre stânga a septului interventricular și afectarea funcției ventriculului stâng. Insuficiența cardiacă cu creșterea presiunii în capilarul pulmonar, creșterea rezistenței vasculare sistemice și scăderea indexului cardiac este tipică pentru hipertensiune intraabdominală marcată și definește sindromul de compartiment abdominal. Îmbunătățirea indexului cardiac după decompresie are valoare predictivă. Pacienții care supraviețuiesc au o creștere semnificativ mai mare a indexului cardiac după decompresie, comparativ cu cei care ulterior au decedat (70).

Funcția respiratorie. Creșterea PIA ascensionează diafragmul în interiorul cutiei toracice, ccea ce duce la scăderea complianței toracice, creșterea presiunii în căile respiratorii, necesitând uneori ventilație mecanică. În plus, capacitatea reziduală funcțională este scăzută, cu alterarea raportului ventilație – perfuzie și tulburări de oxigenare.

Funcția renală. Oliguria sau anuria în ciuda resuscitării volemice agresive este un semn tipic pentru SCA. Mecanismele responsabile pentru scăderea funcției renale includ compresiunea directă asupra parenchimului renal, scăderea perfuziei renale secundară scăderii indexului cardiac și retenția de apă și sodiu datorată activării sistemului renină – angiotensină (70).

Funcția intestinală. Creșterea PIA perturbă perfuzia splahnică prin scăderea indexului cardiac și creșterea rezistenței vasculare splahnice. Hipoperfuzia tractului gastrointestinal se produce la valori ale PIA de 12 mmHg. Date clinice și experimentale sugerează că tractul intestinal este principala sursă de microorganisme responsabile pentru infecția necrozei pancreatice și apariția MSOF (31, 32, 38, 70). S-a demonstrat că HIA este asociată cu cu creșterea translocației bacteriene și infecția necrozei pancreatice (71).

Perfuzia extremităților. Creșterea PIA duce la creșterea presiunii venoase femurale, creșterea rezistenței vasculare periferice și reducerea fluxului în artera femurală cu mai mult de 65%.

Microcirculație. Studiile de laborator au arătat că decompresia în SCA duce la apariția neutrofilelor circulante cu creșterea expresiei receptorilor de adeziune CD11b. De asemenea decompresia este asociată cu pătrunderea citokinelor în circulația portală și cu creșterea permeabilității pulmonare (70).

În formele severe poate rezulta ischemia tisulară.

Deoarece prognosticul paciențiilor cu sindrom de compartiment abdominal este rezervat chiar și în caz de decompresie timpurie, prevenția și predicția sunt cheia reușitei (70).

I.10 Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical în pancreatita acută a prezentat multiple controverse de-a lungul timpului, atât în ceea ce privește momentul optim operator cât și în ce privește procedeele folosite. Majoritatea experților recomandă întârzierea operației până la identificarea infecției.

Conferințele de consens și ghidurile de diagnostic și tratament descriu două momente operatorii distincte, chirurgia precoce (în primele 12 zile de la debutul bolii) și chirurgia amânată sau tardivă (19).

Chirurgia precoce (primele 12 zile de la debutul bolii) are indicațiile chirurgicale limitate:

Pancreatite acute asociate cu icter/sepsis biliar, dezobstrucția căii biliare principale având consecințe favorabile asupra evoluției bolii. Operația clasică, mult prea agresivă riscând să amplifice SIRS și evoluția spre MODS, este înlocuită cu succes de ERCP și sfincterotomia endoscopică.

Laparotomiile în scop diagnostic la pacienți cu abdomen acut de etiologie neprecizată; acestea pot amplifica inflamația sistemică și determina infectarea zonele de necroză pancreatică sau peripancreatică, de aceea trebuie evitate.

MSOF persistent.

Managementul nonoperativ al necrozei sterile reprezintă standardul descris de mai multe ghiduri. În faza precoce, necrozectomia trebuie evitată datorită riscului ridicat de sângerare și îndepărtare de parenchimului indemn. Rata mortalității la pacienții cu necroză pancreatică sterilă, sub tratament conservator, este de 0% – 10% (32). Mortalitatea postoperatorie este semnificativ mai mare după necrozectomiile pentru necroze sterile, comparativ cu cele pentru necroza infectată (19).

Chirurgia tardivă (după 12 – 14 zile de la debutul bolii) se adresează în primul rând complicațiilor evolutive locale (infecția focarelor de necroză pancreatică, pseudochistul, abcesele pancreatice), pot avea viză etiologică (în pancreatitele acute biliare) (19, 72, 73, 74, 75, 76), sau în cazuri selectate, la pacienți cu necroză extinsă, fără o îmbunătățire sub tratament conservator, și după o lungă perioadă de observație (6-8 săptămâni), debridarea chirurgicală este justificată (32).

I.10.1 Tratamentul necrozei infectate

Deși nu există un consens în ce privește momentul optim operator în ce privește necroza pancreatică, majoritatea autorilor recomandă întârzierea intervenției chirurgicale până când infecția este identificată (31, 53, 60, 77, 79).

Necroza pancreatică infectată trebuie suspectată la pacienții cu pancreatită acută cu semne clinice de sepsis. De asemenea, trebuie suspectată când pacienții nu răspund la terapia suportivă sau au o evoluție regresivă după o perioadă inițială de îmbunătățire a stării generale (31).

Infecția, de obicei este confirmată prin puncție aspirație pe ac fin 18 – 22 G sub ghidaj CT sau ultrasonografic și examenul microbiologic al probei recoltate. Puncția este indicată numai la pacienții care ridică suspiciunea unei infecții prin argumente clinice, biologice și computer-tomografice; nu se realizează de rutină la pacienții cu pancreatită acută severă cu evoluție favorabilă sub tratament conservator. Trebuie puncționate, sub ghidaj CT sau ecografic, leziunile cele mai evocatoare de infecție și nu țesutul pancreatic sănătos. Uneori, caracteristicile macroscopice ale lichidului prelevat pot transforma gestul diagnostic într-unul terapeutic, de drenaj (19, 80, 81).

Procalcitonina este un factor de predicție a necrozei pancreatice, este un marker noninvaziv și care nu este alterat de antibioterapie. Puncția aspirativă pe ac este o metodă invazivă și poate fi supusă erorii de recoltare. Deși procalcitoina este un marker nespecific, Rau și colab. raportează într-un studiu că magnitudinea creșterii procalcitoninei a fost mai mare la pacienții cu infecții intraabdominale decât la cei cu infecții de tract respirator sau urinar (32).

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:

Îndepărtarea completă a tuturor țesuturilor infectate

Prevenirea complicațiilor tardive ca abcesul pancreatic, prin îndepărtarea sfacelurilor infectate.

Lavajul zonelor de infecție pancreatică și peripancreatică.

Asigurarea unui drenaj adecvat după debridare.

Prezervarea la maximum a țesutului pancreatic viabil și evitarea pe cât posibil a repercusiunilor asupra funcției pancreatice endo- și exocrine (19, 74, 75, 82, 83).

Momentul optim operator nu este mai devreme de 12 – 14 zile de la debutul bolii, pentru că înainte de acest interval zonele de necroză nu sunt perfect maturate. După maturare, zonele de necroză sunt bine individualizate, adevărate sechestre pancreatice, ușor de îndepărtat prin digitoclazie, disecție boantă. Înainte de acest interval, zonele de necroză nu se vor putea detașa decât cu lezarea țesutului pancreatic sănătos, cu risc mare de hemoragie și de sechele tardive ale funcției pancreatice endocrine și exocrine (74, 84).

Tehnica chirurgicală optimă de îndepărtare a acestora nu a fost complet stabilită. Există mai multe procedee chirurgicale:

debridare chirurgicală însoțită de drenaj extern

debridare chirurgicală însoțită de lavaj-drenaj închis

debridare chirurgicală cu metoda abdomenului semideschis sau deschis și laparotomii iterative (19).

I.10.2 Metode miniinvazive

Progresele tehnicii apărute în ultimul timp permit utilizarea chirurgiei miniinvazive în pancreatită. În tratamentul necrozei pancreatice infectate s-a introdus relativ recent utilizarea laparoscopiei. Zhu și colaboratorii (85) au publicat un studiu privind necrectomia pancreatică laparoscopică pe un lot de 10 pacienți.

Pareckh (86) a publicat în 2006, experiența sa privind evacuarea laparoscopică a necrozelor pancreatice prin tehnica HALS (Hand Assisted Laparoscopic Approach) sau MIRP (Minimally Invasive Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy) la o serie de 19 pacienți. S-au utilizat următoarele: un dispozitiv de acces manual GelPort și 2 trocare laparoscopice standard de 10 – 12 mm. După efectuarea abordului la nivelul lojei pancreatice, s-a practicat necrozectomie digitală sau instrumentală ghidată manual. Orice sângerare intraoperatorie a putut fi controlată prin digipresiune, o mână fiind introdusă prin dispozitivul special. Prin această tehnică autorii au reușit să debrideze ariile necrotice de la nivelul bursei omentale, din recesurile paracolice și de la nivel cefalopancreatic (19).

Drenajul percutan, utilizat prima dată de către Freeny și colab în 1998 (87), cu lavaj continuu folosind în medie 4 tuburi de diametru 28 Ch plasate în trei zone, a permis și realizarea evacuării resturilor de țesut necrotic. Avantajul metodei constă în invazivitate minimă, rata evitării intervenției chirurgicale fiind de 74% cu o mortalitate de 12%. Gmeinwieser și colaboratorii (88) au realizat drenaj percutan cu lavaj continuu (12 L / 24 ore) folosind sonde Dornia pentru evacuarea sechestrelor și a sfacelurilor pancreatice (19).

Altă metodă miniinvazivă a fost descrisă de Carter și colaboratorii (89), care au realizat necrozectomie percutană prin plasarea unui cateter sub control CT prin flancul stâng printre splina și flexura splenică a colonului și cu un nefroscop având canal de lucru au executat debridarea și evacuarea țesuturilor devitalizate. Lavajul s-a efectuat continuu (500ml/oră lichid de dializă peritoneală), până când lichidul evacuat a devenit clar. Rezultatele acestei tehnici par bune, evitând intervențiile repetate (19).

O altă variantă miniinvazivă descrisă este abordul minim retroperitoneal (prin lombotomie), care are în vedere colecțiile purulente localizate la stânga spațiului peripancreatic. Avantajul metodei constă în ablația completă a necrozei infectate fără riscul contaminării peritoneale, dar care expune la apariția unor complicații, în special fistule colonice și la eventrații laterale reziduale. (19).

Această abordare pare să aibă avantajul unei agresivități mai reduse față de laparotomia formală, permițând un abord iterativ la bolnavii deja operați pe cale transperitoneală, cu respectarea intestinului subțire și a peretelui abdominal, permițând un drenaj cel puțin la fel de eficient. Recontrolul se face endoscopic (19).

O realizare importantă a ultimilor ani este abordul retroperitoneal sub videoscopie. Indicația preferențială a acestei metode o reprezintă colecțiile de necroză pancreatică suprainfectată (90).

În studii recente, drenajul pancreatic poate fi efectuat folosind tehnica endoscopică NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery). Pentru identifiacarea colecțiilor pancreatice prin peretele stomacului, este folosită tehnica endoscopică cu ultrasunete. Odată ce endoscopul este introdus în cavitate, debridarea este realizată folosind instrumente tipice endoscopice, acordând atenție hemostazei (32).

Abordarea laparoscopică în pancreatita acută se bazează pe ideea că aceste metode sunt minimal invazive, prevenind deteriorarea stării generale a bolnavilor cu forme severe de pancreatită (19, 90).

CONTRIBUȚII PERSONALE

II.1 SCOPUL LUCRĂRII. OBIECTIVELE CERCETĂRII

Scopul

Scopul acestui studiu prospectiv este de a determina corelația dintre severitatea pancreatitei acute și hipertensiunea intraabdominală și de a analiza utilitatea presiunii intraabdominale ca și marker de predicție pentru evoluția pancreatitei acute. Studiul se bazează pe compararea presiunii intraabdominale cu markeri predictivi ai severității pancreatitei acute, deja cunoscuți (indicele de severitate CT, proteina C reactivă, procalcitonina), dar și cu scoruri de prognostic tradiționale (APACHE II și Ranson).

Obiectivele cercetării

I. Corelația dintre presiunea intraabdominală și indexul de severitate CT în pancreatita acută

II. Corelația dintre presiunea intraabdominală, proteina C reactivă și procalcitonină în pancreatita acută

II.2 ETAPELE CERCETĂRII

Corelația dintre presiunea intraabdominală și indexul de severitate CT în pancreatita acută

Stabilirea diagnosticului pozitiv și a formei clinice de boală

Calcularea scorurilor Ranson și Apache II

Monitorizarea clinică, biochimică și imagistică a evoluției bolii pe parcursul internării.

Măsurarea presiunii intraabdominale la fiecare 24 de ore și includerea presiunii intraabdominale maxime în studiul nostru.

Calcularea indexului de severitate CT

Analiza comparativă a presiunii intraabdominale maxime cu indexul de severitate CT și cu scoruri de prognostic tradiționale (APACHE II și Ranson)

Analiza complicațiilor locale și sistemice și corelarea lor cu scorurile de prognostic tradiționale și cu factori de predicție independeți.

Corelația dintre proteina C reactivă, procalcitonină și presiunea intraabdominală în pancreatita acută

Stabilirea diagnosticului pozitiv și a formei clinice de boală

Calcularea scorurilor Ranson și Apache II

Dozarea proteinei C reactive la internare și la 48 de ore de la internare

Monitorizarea clinică, biochimică și imagistică a evoluției bolii pe parcursul internării

Măsurarea presiunii intraabdominale la fiecare 24 de ore și includerea valorii la 48 de ore și a valorii maxime a PIA în studiul nostru

Dozarea procalcitoninei la internare, la 24 de ore, la 48 de ore de la internare, în a 8-a și a 10-a zi de la internare și încă o dată pe parcursul următoarelor 4 săptămâni de boală

Analiza comparativă a presiunii intraabdominale cu procalcitonina, proteina C reactivă și cu scoruri de prognostic tradiționale (APACHE II și Ranson) la 48 de ore de la internare

Analiza comparativă a presiunii intraabdominale maxime și a valorilor maxime ale procalcitoninei

Analiza complicațiilor locale și sistemice și corelarea lor cu scorurile de prognostic tradiționale și cu factori de predicție independeți.

II.3 METODOLOGIA CERCETĂRII

În prelucrarea datelor din studiul prospectiv efectuat am folosit datele obținute prin urmărirea directă a pacienților și prin analiza foilor de observație. Informațiile folosite au fost de ordin general (vârstă, sex, mediu de proveniență, timp de la debutul bolii până la internare), date clinice (simptome și semne clinice), date de laborator (recoltate la internare și pe parcursul evoluției bolii), investigații imagistice (tomografie computerizată), date obținute intraoperator (extensia necrozei pancreatice, peripancreatice, colecist, căi biliare extrahepatice, ascită), culturi bacteriene, tip de tratament (conservator sau chirurgical deschis sau miniinvaziv), rezultate terapeutice (vindecare, complicații, zile de spitalizare, mortalitate), date necropsice.

Lotul a fost analizat pe forme etiologice, cu tratament specific formei etiologice, urmărind și intervalul de timp între internare și ziua în care pacientul a fost supus intervenției chirurgicale (momentul operator).

Pentru ierahizarea severității pancreatitei am folosit criteriile Atlanta și anume un criteriu sau mai multe din următoarele:

scor Glasgow la internare ≥ 3 (recalculat și la 48 de ore)

scor Apache II ≥ 8 (oricând pe parcursul evolutiv al bolii)

prezența uneia sau mai multor disfuncții/insuficiențe de organ (șoc, ARDS, IRA, HDS, CID)

prezența uneia sau mai multor complicații locale (necroză pancreatică, pseudochist sau abces pancreatic).

Pentru clasificarea rezultatelor obținute la tomografia computerizată am folosit criteriile Balthazar și indexul de severitate CT. În sindromul disfuncției multiple de organe (MODS) am încadrat pacienții cu cel puțin două organe afectate.

Datele obținute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea programului statistic Microsoft Excel. Datele au fost prezentate în tabele și grafice, pentru reflectarea demonstrativă a rezultatelor obținute.

Analiza statistică a fost realizată cu programul SPSS (Statistical package for the social sciences) versiunea 15.0, Chicago. Variabilele au fost descrise în numere absolute și în procente. Prelucrarea statistică a fost realizată cu testele t student, Mann – Whitney U test și Chi square test. Rezultatele testelor statistice au fost prezentate, unde este cazul, cu un interval de confidență de 95% . A fost considerată statistic o valoare p < 0,05. Scorurile predictive, de specificitate, sensibilitate, de acuratețe sau prognostic au fost stabilite prin utilizarea curbei de analiză a receptorilor de operare statistică (ROC).

II.4 CARACTERISTICA MATERIALULUI CLINIC

Studiul este prospectiv, efectuat pe perioada cercetării și elaborării tezei și cuprinde pacienții diagnosticați cu pancreatită acută, internați și tratați în intervalul ianuarie 2011 -aprilie 2014, în Clinicile Chirurgicale CHIRURGIE I și CHIRURGIE II și în Secția Clinică ANESTEZIE și TERAPIE INTENSIVĂ, ale Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu.

Informațiile au fost culese prin urmărirea directă a pacienților și analiza informațiilor provenite din foile de observație.

Lotul general cuprinde 165 de pacienți.

Din lotul general am ales două loturi (1 și 2):

Lotul de 64 de pacienți la care s-a analizat:

corelația dintre presiunea intraabdominală maximă, indexul de severitate CT și scorurile APACHE II și Ranson.

Lotul de 48 de pacienți la care s-a analizat:

corelația dintre presiunea intraabdominală, proteina C reactivă și scorurile APACE II și Ranson la 48 de ore de la internare

corelația dintre presiunea intraabdominală maximă și nivelul maxim al procalcitoninei.

Încadrarea pacienților în cele două loturi s-a făcut în funcție de posibilitatea tehnică de efectuare a analizelor necesare studiului (procalcitonină, proteina C reactivă) și de posibilitatea calculării indexului de severitate CT (pacienți la care s-a efectuat CT în dinamică și CT cu substanță de contrast).

Prezentarea lotului general

Tabel 7. Repartiția pe ani, a incidenței pancreatitei acute

La pacienții din tabel, se adaugă încă 22 de pacienți internați în perioada ianuarie – aprilie 2014, luați în studiu.

Din tabelul de mai sus se observă o creștere a incidenței pancreatitei acute pe parcursul perioadei de efectuare a studiului și a formelor severe, posibil prin adresabilitatea formelor grave de boală la Spitalul Clinic Județean Sibiu, prin preluarea unor cazuri grave din sectorul privat și prin cuprinderea în studiu doar a pacienților internați în secțiile chirurgicale și terapie intensivă, știut fiind faptul că formele ușoare de boală, nelitiazice, sunt internate în secțiile medicale.

Repartiția după sex

Pacienții luați în studiu au fost împărțiți în două loturi în funcție de sex: un lot cuprinzând pacienții de sex feminin și un lot cuprinzând pacienții de sex masculin.

Astfel dintr-un lot de 165 de pacienți diagnosticați cu pancreatită acută:

74 (44,84%) au fost pacienți de sex feminin;

91 (55,15%) au fost pacienți de sex masculin;

Tabel 8. Repartiția după sex a pancreatitei acute

În datele din literatura de specialitate este descris un raport situat între 1,2 și 1,5 în favoarea bărbaților (31, 32, 91). În concordanță cu acestea, în studiul nostru sex ratio ne arată tot o predominanță a sexului masculin – 1,22 (91 de bărbați și 74 de femei) după cum se observă în figura 1.

Figura 1. Repartiția pancreatitei acute după sex

.

Repartiția pe grupe de vârstă

Cei 165 de pacienți au avut vârste cuprinse între 21 și 87 de ani, vârsta medie a lotului fiind de 54 de ani (21 – 87 ani). Maximul de incidență a fost constatat la grupa de vârstă 70-79 de ani, urmată de perioada cuprinsă între 50-59 de ani.

În studiul efectuat dintr-un total de 165 de pacienți diagnosticați cu pancreatită acută:

Între 20-29 ani au fost 8 (4,84%) pacienți;

Între 30-39 ani au fost 27 (16,36%) pacienți;

Între 40-49 ani au fost 27 (16,36%) pacienți;

Între 50-59 ani au fost 29 (17,57%) pacienți;

Între 60-69 ani au fost 21 (12,72%) pacienți.

Între 70-79 ani au fost 35 (21,21%) pacienți;

Între 80-89 ani au fost 18 (10,9%) pacienți.

Figura 2. Repartiția pancreatitelor acute pe grupe de vârstă

Repartiția după mediul de proveniență

Pacienții luați în studiu au fost împărțiți în funcție de mediul de proveniență (figura 3) astfel: din lotul general de 165 pacienți diagnosticați cu pancreatită acută:

90 (54,54%) provin din mediul urban;

75 (45,45%) provin din mediu rural.

Figura 3. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență

Repartiția după etiologie

Etiologia a fost stabilită în funcție atât de datele obținute anamnestic, cât și în funcție de examinările clinice, de laborator și radiologice. Din 165 de pacienți, 78 (47,27%) de pacienți au avut pancreatită acută de etiologie biliară, 63 (38,18%) pacienți etiologie alcoolică și 24 (14,54%) pacienți etiologie metabolică, dislipidemică (figura 4).

Figura 4. Repartiția după etiologie

În datele din literatura de specialitate este descrisă o frecvență situată între 33 – 48,5 % pentru pancreatita acută de etiologie biliară și de 19-20% pentru pancreatita de origine alcoolică (19, 31, 32, 52, 91).

În studiul nostru am descoperit o frecvență de 47,27% (78 de cazuri) de pancreatită de cauză biliară, comparabil cu datele din literatura de specialitate, 38,18% (63 de cazuri) de cauză alcoolică și 14,54% (24 de cazuri) de cauză dislipidemică. Repartiția cazuisticii după etiologie este orientativă, în unele cazuri fiind prezenți mai mulți factori declanșatori (ex. etiologie alcoolică + dislipidemică, biliară + dislipidemică, alcoolică + biliară). Frecvența mai mare a pancreatitei acute de etiologie alcoolică (38,18%) din studiul nostru se poate explica prin frecvența mai mare, la noi în țară, a consumului de băuturi alcoolice, unele fiind de o proveniență îndoielnică.

Repartiția după gradul de severitate

Din totalul de 165 de cazuri, 86 (52,12%) de pacienți au prezentat forme ușoare de pancreatită și 79 (47,87%) de cazuri au fost cu pancreatită acută severă.

Încadrarea în gradul de severitate s-a efectuat cu respectarea criteriilor Atlanta și anume un criteriu sau mai multe din următoarele:

scor Ranson la internare ≥ 3 (recalculat și la 48 de ore)

scor Apache II ≥ 8 (oricând pe parcursul evolutiv al bolii)

prezența uneia sau mai multor disfuncții/insuficiențe de organ (șoc, ARDS, IRA, HDS, CID, etc)

prezența uneia sau mai multor complicații locale (necroză pancreatică, abces sau pseudochist pancreatic)

Figura 5. Repartiția pancreatitelor acute după gradul de severitate

Numărul crescut de cazuri de pancreatită severă (47,87%) din lot, comparativ cu datele din literatura de specialitate cu 80% PAU și 20% PAS (31, 32, 91), poate fi pus pe seama preluării cazurilor doar din clinicile chirurgicale, știut fiind faptul că formele ușoare, nonbiliare de pancreatită se internează în clinicile medicale, preluării unor cazuri grave din sectorul privat, creșterii consumului de alcool, dar probabil și datorită dezvoltării procedurilor de diagnostic și acumulării experienței în diagnosticul acestei patologii.

Repartiția PA în funcție de tratament

Din lotul de 165 de cazuri, 89 (53,93%) pacienți au suferit tratament chirurgical și 76 (46,06%) pacienți tratament conservator (figura 6).

Figura 6. Repartiția pancreatitei acute după tratament

Intervențiile chirurgicale efectuate în funcție de momentul operator au fost clasificate în intervenții chirurgicale precoce și tardive.

Chirurgia precoce (în primele 14 zile) a fost practicată la 67 bolnavi (40,6%) ,în următoarele condiții:

– pancreatită acută severă biliară cu angiocolită, intervenția fiind impusă de prezența sepsisului biliar sever și/sau a insuficiențelor de organe. Operația a avut ca scop în primul rând decompresia sistemului canalar biliopancreatic și s-a practicat colecistostomie într-unul din cazuri și colecistectomie + coledocolitotomie + drenaj Kehr în 6 cazuri, urmată de drenajul lojei pancreatice.

– la 5 pacienți cu tablou clinic de abdomen acut de etiologie incertă, cu stare generală gravă și lipsă de răspuns la terapia conservatoare s-a practicat laparotomie exploratorie, operația reducându-se la drenajul lojei pancreatice și al cavității peritoneale.

– la 2 pacienți cu SCA, cu stare generală gravă și lipsă de răspuns la terapia conservatoare, s-a practicat laparotomie decompresivă, necrectomie și lavaj, drenaj.

– în 53 de cazuri s-a practicat colecistectomie, dintre care 48 de cazuri pe cale laparoscopică, și drenaj.

Tabel 9. Intervenții chirurgicale precoce

Chirurgia tardivă (peste 14 zile) a fost efectuată în 22 (13,33%) de cazuri cu următoarele indicații:

necroza pancreatică infectată și sepsisul dovedit sau bănuit

testul la procalcitonină > 10 ng/ml

insuficiență organică persistentă care se agravează după o perioadă mai mare de 3 – 5 zile de terapie intesivă.

Intervențiile în chirurgia tardivă au fost:

4 cazuri au fost tratate prin necrectomie și lavaj/aspirație continuă,

în 3 cazuri s-a realizat laparostomie cu necrectomie seriată cu abdomen semideschis și meșaj,

în 6 cazuri s-a realizat evacuarea colecțiilor pancreatice și peripancreatice,

în 4 cazuri s-a realizat retroperitoneostomie + necrectomie cu lavaj continuu.

Tabel 10. Intervenții chirurgicale tardive

Mortalitate

Mortalitatea în lotul general a fost de 14,54% (24 de cazuri), mai mare comparativ cu datele din literatura de specialitate unde se descrie o rată de sub 5% (31, 32, 54), dar un numărul crescut de cazuri de pancreatită acută severă (47,87%) au fost incluse în acest lot prin preluarea cazurilor din secțiile chirurgicale, din terapie intensivă și a unor cazuri grave trimise din sectorul privat.

II.5 CORELAȚIA DINTRE PRESIUNEA INTRAABDOMINALĂ ȘI INDEXUL DE SEVERITATE CT ÎN PANCREATITA ACUTĂ

Introducere

Pancreatita acută (PA) este o boală cu un larg spectru de manifestări clinice și morfologice, cu variate forme, de la pancreatita ușoară edematoasă până la forme severe necrotico- hemoragice cu mortalitate și morbiditate crescută (92). Pancreatita acută severă (PAS) este una din principalele cauze de hipertensiune intraabdominală de origine retroperitoneală, care poate conduce la multiple disfuncții organice (93, 94). Mortalitatea în PAS rămâne ridicată, între 25% și 50% în unele studii și este consecința infecției necrozei pancreatice și a MSOF (1). Totodată, la pacienții cu pancreatită acută severă, creșterea presiunii intraabdominale este asociată cu dezvoltarea timpurie a insuficienței de organ, creșterea mortalității și a zilelor de spitalizare în Unitatea de Terapie Intensivă (95). Mai mulți markeri biochimici, proceduri de imagistică medicală și multiple scoruri clinico – biochimice au fost folosite pentru a aprecia severitatea pancreatitei acute și prognosticul. Este importantă recunoașterea cât mai precoce a pancreatitei acute, formele ușoare putând evolua rapid spre forme severe, cu prognostic rezervat.

Pancreatita acută severă se asociază cu insuficiența organelor și/sau complicații locale, reprezentate de colecțiile lichidiene acute, necroza, abcesul sau pseudochistul. Pentru predicția severității se folosesc scorul Ranson, mai mare sau egal cu 3, și scorul APACHE, mai mare sau egal cu 8.

Tomografia computerizată este o metodă importantă în diagnosticul și determinarea severității și a complicațiilor pancreatitei acute (96). Există studii care consideră indexul de severitate CT Balthazar cel mai bun factor prognostic în predicția severității pancreatitei acute. În general, examenul CT cu substanță de contrast nu ar trebui efectuat în primele 72 de ore de la debutul bolii, deoarece necroza nu este complet constituită până după 96 de ore și unele studii din literatura de specialitate descriu perturbări ale microcirculației pancreatice provocate de substanța de contrast (31, 32, 38).

Tendința cercetărilor din ultimul timp este de a găsi un marker de prognostic ușor de utilizat, ieftin, reproductibil.

Recent, creșterea presiunii abdominale după debutul pancreatitei acute captează tot mai multă atenție. În mod normal presiunea intraabdominală este < 5 – 7 mmHg (6). Hipertensiunea intraabdominală (HIA) este definită ca și creșterea susținută a presiunii intraabdominale peste 12 mmHg (PIA > 12 mmHg), pe când sindromul de compartiment intraabdominal (SCA) este combinația dintre PIA > 20 mmHg și debutul disfuncției de organ (5, 6, 7, 8, 9).

Scopul

Scopul acestui studiu este de a analiza corelația dintre sistemele de scor clinice și radiologice și de a stabili rolul lor ca factori de prognostic la pacienții cu pancreatită acută. Ne-am propus să demonstrăm existența unei corelații între severitatea pancreatitei, exprimată prin imagini CT și presiunea intraabdominală. Studiul se bazează pe observarea directă a pacienților și analiza complexă a materialelor de observație clinică, paraclinică și de laborator.

Material și metodă

Studiul a fost aprobat de Comisia de Etică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu.

Din ianuarie 2011 până în aprilie 2014, un lot de 64 de pacienți admiși în Secția Clinică de Anestezie și Terapie Intensivă a Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu, cu diagnosticul de pancreatită acută, au fost incluși în acest studiu prospectiv obsevațional. Diagnosticul de pancreatită acută a fost pus pe baza criteriilor clinice (dureri abdominale, ileus dinamic, greață, vărsături, ș.a.) și de laborator – creșterea de 3 ori a nivelului amilazelor serice.

Încadrarea pancreatitelor în gradul de severitate s-a efectuat cu respectarea criteriilor Atlanta și anume un criteriu sau mai multe din următoarele:

scor Ranson la internare ≥ 3 (recalculat și la 48 de ore)

scor Apache II ≥ 8 (oricând pe parcursul evolutiv al bolii)

prezența SIRS sau a uneia sau mai multor disfuncții/insuficiențe de organ (șoc, ARDS, IRA, HDS, CID, etc)

prezența uneia sau mai multor complicații locale (necroză pancreatică, abces sau pseudochist pancreatic).

Insuficiența organică este definită prin prezența a unui sau mai multor factori din cei enumerați: șoc (tensiunea arterială sistolică < 90mmHg), insuficiența respiratorie (PaO2 < 60 mmHg), insuficiența renală (creatinina > 2mg/dl după rehidratare), hemoragie gastrointestinală (mai mult de 500 ml/24 ore), coagularea intravasculară diseminată (CID).

Pentru definirea cu acuratețe a pancreatitei acute severe, s-au luat în calcul criterii CT, intraoperatorii sau postmortem pentru confirmarea complicațiilor locale și sistemice conform criteriilor standard de diagnostic.

Datele de laborator și cele fiziologice au fost înregistrate prospectiv, 24 de ore pentru scorul Apache II și 48 de ore pentru scorul Ranson.

Pancreatita acută severă a fost definită prin scorul APACHE > 8 și scorul Ranson > 3 (11, 16, 17). Pacienții au fost evaluați prin imagini CT seriate și măsurarea presiunii intraabdominale la 24 de ore.

Tabel 11. Scorul Ranson (47, 48)

Tab 11a. Pentru pancreatitele nelitiazice

Adaptat după Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, et al. Surg Gznecol Obstet 1974; 139-69

Tab 11b. Pentru pancreatitele litiazice

Interpretare:

Dacă scorul este mai mare sau egal cu 3, pancreatita severă e obișnuită.

Dacă scorul este sub 3, pancreatita severă e neobișnuită (16,17, 47, 48).

Scorul APACHE II ia în calcul 12 variabile:

Temperatura

Presiunea arterială medie (mmHg)

Frecvența cardiacă

Frecvența respiratorie

PaO2 (mmHg)

pH

Na (mmol/l)

K (mmol/l)

Creatinina (mg/100ml)

Hematocrit

Nr. leucocite

Glasgow coma score

Figura 7. Calcularea scorului APACHE II (49)

Adaptat după Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: APACHE II: A severity of disease classification system. Critical Care Medicine13:818–829, 1985.

Interpretare: un scor mai mare sau egal cu 8 e frecvent asociat cu pancreatita severă (11, 49).

Hipertensiunea intraabdominală (HIA) este definită ca și creșterea susținută a presiunii intraabdominale peste 12 mmHg (PIA > 12 mmHg), pe când sindromul de compartiment intraabdominal (SCA) este combinația dintre PIA > 20 mmHg și debutul disfuncției de organ (5, 6, 7, 8, 9).

Hipertensiunea intraabdominală poate fi clasificată în:

Gradul 1: PIA 12 – 15 mmHg

Gradul 2: PIA 16 – 20 mmHg

Gradul 3: PIA 21 – 25 mmHg

Gradul 4: PIA > 25 mmHg (7)

Durerea abdominală prezentă la internarea în Unitatea de Terapie Intensivă poate influența măsurarea presiunii intraabdominale. De aceea măsurarea presiunii intraabdominale a fost făcută după controlul durerii.

Presiunea intraabdominală a fost măsurată la fiecare 24 de ore și valoarea maximă a fost folosită pentru analiza și corelarea cu factori de prognostic imagistici (index de severitate CT) în pancreatita acută. Presiunea intraabdominală (PIA) a fost măsurată prin tehnica descrisă de Kron. și colab. (78). Pentru determinarea presiunii intraabdominale am folosit un cateter inserat în vezica urinară, conectat la un transductor de presiune. Am instilat 50 ml ser fiziologic în vezica urinară și simfiza pubiană a fost considerată nivelul 0. PIA maximă a fost considerată cea mai mare presiune obținută la toate măsurătorile.

Aspectele computer tomografice constatate în pancreatita acută au fost sistematizate in diverse clasificări (scorul Balthazar, indexul de necroză, indexul de severitate CT – CTSI). Prima examinare a fost efectuată în primele 48-72 ore de la debut, iar bolnavii cu forme severe au necesitat repetarea tomografiei la 7-10 zile. La prima examinare CT s-a putut calcula doar scorul Balthazar, pe când indexul de severitate CT doar după constituirea necrozei, la următoarele examinări.

Scorul Balthazar (50)

Gradul A – Aspect CT normal – 0 puncte

Gradul B – Mărire focală sau difuză a pancreasului – 1 punct

Gradul C – Anomalii ale pancreasului și inflamație peripancreatică – 2 puncte

Gradul D – Colecție fluidă cu o localizare – 3 puncte

Gradul E – Două sau mai multe colecții și/sau bule de gaz în sau în apropierea pancreasului – 4 puncte.

Scorul de necroză (50)

Fără necroză – 0 puncte

< 30% – 2 puncte

30– 50% – 4 puncte

>50% – 6 puncte

Indexul de severitate CT = Scorul Balthazar + Scorul de necroză (50)

0 – 3 puncte: PA ușoară

4 – 6 puncte: PA moderată

7 – 10 puncte: PA severă

Prezența necrozei pancreatice și evaluarea gradelor de necroză (30%, 50% sau peste 50%) a fost realizată prin efectuarea de CT cu substanță de contrast. Necroza pancreatică a fost definită ca lipsa de substanță la nivelul unor porțiuni sau la nivelul întregii glande pancreatice (ex. fig.8, a,b).

Figura 8a. CT cu substanță de contrast

Necroză pancreatică la un pacient in vârsta de 50 de ani cu dg.clinic Pancreatită acută severă, la 10 zile de la internare, scor Balthazar – gradul C (2 puncte), scor de necroză – 4 puncte, CTSI – 6 puncte, cu evoluție clinică favorabilă, externat după 31 de zile de spitalizare.

Figura 8b. CT cu substanță de contrast

Analiza statistică a fost realizată cu programul SPSS (Statistical package for the social sciences) versiunea 15.0, Chicago. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri: cei cu pancreatită acută ușoară (PAU) și cei cu pancreatită acută severă (PAS) pe baza criteriilor de clasificare Atlanta. Variabilele cantitative au fost descrise în numere absolute și procente. Prelucrarea statistică a fost realizată cu testele t student, Mann – Whitney U test și Chi square test. Rezultatele testelor statistice au fost prezentate, unde este cazul, cu un interval de confidență de 95% . A fost considerată statistic o valoare p < 0,05. Scorurile predictive, de specificitate, sensibilitate, de acuratețe sau prognostic au fost stabilite prin utilizarea curbei de analiză a receptorilor de operare statistică (ROC).

Rezultate

Un număr total de 64 de pacienți (40 de barbați și 24 de femei) cu pancreatită acută au fost incluși în studiul nostru, cu vârste cuprinse între 25 și 71 de ani. Intervalul de timp de la debutul bolii până la internarea în Unitatea de Terapie Intensivă a fost de 35 +/- 30 ore. Variabilele demografice, clinice, biochimice și paraclinice au fost descrise în tabelul 12.

Tabel 12. Variabilele demografice, clinice și paraclinice ale lotului studiat

Aspectele computer tomografice constatate în pancreatită au fost sistematizate în următoarele clasificări: scor Balthazar, index de necroză, index de severitate CT (CTSI). Prima examinare CT a fost efectuată în primele 48-72 ore de la debut, bolnavii cu forme severe necesitând repetarea tomografiei la 7-10 zile. CTSI a putut fi calculat numai după 72 – 96 de ore de la debutul bolii, după constituirea necrozei. Astfel, la prima examinare CT s-a putut calcula doar scorul Balthazar.

Figura 9. Scorul Balthazar în dinamică

PAU, pancreatită acută ușoară; PAS, pancreatită acută severă;

*Necroză pancreatică 30% sau mai puțin;

Valoarea P a fost calculată cu Chi square test.

Pacienții cu PAS au avut cel puțin insuficiența unui organ pe perioada internării (Tabel 13). Toți pacienții cu PAS au prezentat complicații locale pancreatice. Rata mortalității a fost 14% și s-au înregistrat în grupul cu PAS (Tabel 13). 21 din 38 (55%) de pacienți cu PAS au avut insuficiența unui organ la internare și 6 (29%) dintre acești pacienți au decedat. 2 pacienți au decedat în prima săptămână de la internare, ca rezultat al MSOF. Insuficiența de organ prezentă la pacienții cu PAU a fost tranzitorie. Toți pacienții care au avut insuficiența unui singur organ pe perioada spitalizării au supraviețuit.

Din punct de vedere al presiunii intraabdominale, pancreatitele acute din cazuistica studiată pot fi împărțite în pancreatite ușoare, cu PIA < 12 mmHg și pancreatite cu hipertensiune intraabdominală, cu PIA > 12mmHg, dintre care cei cu PIA > 20 mmHg și disfuncție de organ încadrându-se în formele clinice severe cu sindrom de compartiment abdominal, cu prognostic rezervat.

24 de pacienți cu PIA < 12 mmHg: PA ușoară

32 de pacienți cu HIA (12 mmHg < PIA < 20 mmHg)

8 pacienți cu SCA (PIA > 20 mmHg) .

Tabel 14. Valorile PIA ale pacienților cu PA

Din totalul de 64 de pacienți, 24 (37,5%) au fost forme ușoare cu PIA < 12 mmHg, 40 (62,5%) de pacienți au prezentat hipertensiune intraabdominală (creșterea susținută a PIA > 12) dintre care 8 (12,5%) pacienți au prezentat sindrom de compartiment abdominal cu PIA > 20 mmHg și disfuncție de organ (figura 10).

Figura 10. Repartiția cazurilor după valoarea PIA

Pacienții cu hipertensiune intraabdominală și sindrom de compartiment abdominal au prezentat SIRS și frecvent MSOF (tabel 13). Mortalitatea pacienților în grupul cu SCA a fost de 87,5% (7 pacienți).

Doi pacienți au dezvoltat SCA în prima săptămână de boală și au decedat amândoi. Primul pacient a prezentat SCA (PIA 23 mmHg, insuficiență renală, respiratorie și cardiovasculară) în a 3-a zi de la internare și a suferit intervenție chirurgicală în a 4-a zi de la internare. Pacientul a decedat în a 4-a săptămână de boală. Intervenția a constat în laparotomie decompresivă și dublu drenaj, metoda abdomenului deschis. Al doilea caz, o pacientă care a dezvoltat SCA (PIA 21 mmHg, insuficiență renală și respiratorie) la 48 de ore de la internare, nu a suferit intervenție chirurgicală și a decedat în a 3-a zi de spitalizare prin MSOF.

Doi pacienți au dezvoltat SCA în a 2-a săptamână de spitalizare. Primul caz, o pacientă care a prezentat SCA (PIA 22 mmHg, insuficiență respiratorie, renală și coagulopatie) în a 8-a zi de la internare. A suferit laparotomie decompresivă, colecistectomie, debridare, lavaj și multiplu drenaj peritoneal în ziua a 9-a și o reintervenție a 3-a săptămână de boală (laparotomie, necrectomie, lavaj, drenaj) și a supraviețuit după o lungă perioadă de spitalizare (76 de zile). Cel de-al doilea pacient a prezentat SCA în ziua a 7-a de la internare (PIA 24 mmHg, insuficiență respiratorie, renală, hepatică), s-a intervenit chirurgical în ziua a 9-a (laparotomie, drenaj) și s-a reintervenit în ziua 31-a (laparotomie, necrectomie, evacuare abces, lavaj, drenaj), cu evoluție nefavorabilă și deces în ziua a 55-a de spitalizare.

Ceilalți 4 pacienți cu SCA au dezvoltat presiuni intraabdominale > 20 mmHg în săptămânile 3 și 4 de spitalizare, au prezentat una sau mai multe intervenții chirurgicale, cu o evoluție nefavorabilă și deces.

25 de pacienți cu PAS au necesitat intervenții chirurgicale, dintre care 18 pacienți cu necroză infectată și 7 pacienți cu necroză sterilă.

Necroza infectată a fost verificată prin CT, puncție aspirație, procalcitonină și confirmată prin examenul bacteriologic al lichidului prelevat prin puncție – aspirație sau intraoperator. La toți pacienții cu necroză infectată s-a intervenit chirurgical.

Indicațiile și tipul intervențiilor chirurgicale au fost diferite în funcție de momentul operator, etiologia pancreatitei, vârstă, tare asociate, aspectul CT – “bule de gaz”, suspiciune de infecție pancreatică, testul la procalcitonină > 10 ng/ml, șoc septic, intervenții în urgență, MODS persistentă.

Intervențiile chirurgicale au fost de tipul:

evacuarea colecțiilor pancreatice și peripancreatice;

retroperitoneostomie cu lavaj continuu;

lavajul, respectiv drenajul lojei pancreatice;

laparotomie și drenaj simplu;

laparostomie cu necrectomie seriată cu abdomen semideschis și meșaj;

necrectomie + lavaj/aspirație continuă;

colecistecomie + coledocolitotomie + drenaj Kehr + drenaj;

colecistectomie, fie clasică, fie laparoscopică.

Frecvența necrozei pancreatice, a necrozei pancreatice extinse și a necrozei pancreatice infectate sunt arătate în tabelul 13. 18 (28,12%) pacienți au avut necroză pancreatică infectată și sepsis.

Acolo unde necroza a fost prezentă, extensia ei a fost estimată la mai puțin de o treime, mai mult de o treime dar sub o jumătate și mai mult de o jumatăte din aria parenchimului glandular. Un scor de 0 reprezintă absența necrozei, scorurile 2, 4, și 6 reprezintă prezența necrozei apreciată la mai puțin de o treime, o jumătate sau mai mult de o jumătate și respectiv, mai mult de jumătate.

.

Tabel 15. Repartiția cazurilor de PA în funcție de Scorul Balthazar

Din tabelul de mai sus rezultă următoarele:

La prima examinare CT:

0 pacienți au prezentat la explorarea CT un pancreas normal;

6 (9,37%) pacienți au prezentat la explorarea CT o creștere în volum a pancreasului cu conservarea conturului glandei;

29 (45,31%) pacienți au prezentat la explorarea CT inflamarea pancreasului și a grăsimii peripancreatice cu pierderea conturului;

la un număr de 17 (26,56%) pacienți, în urma explorării CT, s-a constatat prezența unei colecții peripancreatice;

la un număr de 12 (18,75%) pacienți, în urma explorării CT, s-a constatat prezența mai multor colecții lichidiene peripancreatice și la distanță de pancreas.

La a doua examinare CT:

0 pacienți au prezentat la explorarea CT un pancreas normal;

4 (6%) pacienți au prezentat la explorarea CT o creștere în volum a pancreasului cu conservarea conturului glandei;

15 (24%) pacienți au prezentat la explorarea CT inflamarea pancreasului și a grăsimii peripancreatice cu pierderea conturului;

la un număr de 16 (25%) pacienți, în urma explorării CT, s-a constatat prezența unei colecții peripancreatice;

la un număr de 29 (45%) de pacienți, în urma explorării CT, s-a constatat prezența mai multor colecții lichidiene peripancreatice și la distanță de pancreas.

Figura 11. Repartiția după scorul Balthazar la prima examinare CT

Fig.12. Repartiția pancreatitelor acute după scorul Balthazar la a II-a examinare CT

Indexul de severitate CT s-a putut calcula la 72 – 96 de ore de la debutul simptomatologiei, după constituirea necrozei.

Din cei 64 de pacienți admiși în studiu, 24 (37,5%) de pacienți s-au încadrat în forma ușoară de pancreatită – după clasificarea în funcție de CTSI – 21 (32,81%) de pacienți în PA moderată și 19 (29,68%) pacienți în forma severă de pancreatită acută.

Tabel 16. Repartiția cazurilor după CTSI

Figura 13. Repartiția cazurilor după CTSI

În figura de mai jos sunt cuprinse aspecte radiologice ale unui pacient cu pancreatită acută severă:

Figura 14. Pacient în vârstă de 65 ani, cu pancreatită acută necrotico-hemoragică, scor Balthazar D (CT efectuat la 10 zile de la internare), evoluție nefavorabilă, 4 intervenții chirurgicale (colecistectomie + drenaj Kehr + drenaj retropancreatic, sechestrectomie, evacuarea necrozei pancreatice infectate, a necrozei retroperitoneale; ileostomia de protecție pentru fistula de colon; jejunostomie de alimentație), eviscerație, fistulă biliară prin necroză de coledoc terminal, deces după 97 de zile de spitalizare.

Prin analiza regresiei simple liniare s-a constatat existența unei relaționări semnificative între PIA maximă și indexul de severitate CT (figura 15). Ambele au fost comparate și cu scorul APACHE II la internare.

În tabelul de mai jos s-au folosit valori medii pentru scorul APACHE II, CTSI și PIA maximă în cele trei grupe de pacienți (grad de severitate după valoarea PIA).

Tabel 17. Relația dintre presiunea intraabdominală și indexul de severitate CT în formele clinice de pancreatită acută

Figura 15. Corelația dintre scorul APACHE II, indexul de severitate CT și presiunea intraabdominală maximă

PA, pancreatită acută; HIA, hipertensiune intraabdominală; SCA, sindrom de compartiment intraabdominal

Între cele două grupuri de pancreatite acute, pancreatita acută ușoară și pancreatita acută severă (clasificare făcută după criteriile Atlanta), au fost observate diferențe semnificative statistic între valorile medii ale PIA maxime, CTSI, scorul APACHE II la internare și scorul Ranson la 48 de ore.

Valorile medii ale markerilor de prognostic au fost prezentate în tabelul 18.

Tabel 18. Valorile medii ale markerilor de prognostic la 64 de pacienți cu PAS

Valorile scorului APACHE II, PIA max., CTSI, au fost semnificativ mai mari la pacienții cu PAS comparativ cu pacienții cu PAU.

Curbele ROC (Receiver operating charateristic curves) ale valorilor APACHE II la internare, Ranson la 48 de ore , PIA max și CTSI au fost reprezentate în figurile 16, 17, 18, 19, 20.

Fig.16. Curba ROC pentru valorile scorului APACHE II măsurate la internare

AUC (Area under the curve) este 0,91.

CI 95% (Confidence Interval): 0,853 – 0,985.

Fig. 17 . Curba ROC pentru valorile măsurate ale scorului Ranson la 48 de ore

AUC este 0,74.

CI 95%: 0,616 – 0,868.

Fig. 18. Curba ROC pentru valorile PIA max

AUC este 0,876.

CI 95%: 0,766 – 0,986

Pentru o valoare cut-off de 12 mmHg, PIA maximă a avut o sensibilitate (Se) de 75% și o specificitate (Sp) de 88%, valoarea predictivă pozitivă (VPP) de 78%, valoarea predictivă negative (VPN) de 83% și o acuratețe de 81% pentru predicția evoluției severe a pancreatitei acute [AUC: 0,876 (95% CI: 0,766 – 0,986), p<0,001].

Fig. 19. Curba ROC pentru valorile calculate ale CTSI

AUC este 0,817

CI 95%: 0,704 – 0,929

Pentru o valoare cut-off de 4 puncte, CTSI are o sensibilitate (Se) de 73% și o specificitate (Sp) de 83%, valoarea predictivă pozitivă (VPP) de 76%, valoarea predictivă negative (VPN) de 79% și o acuratețe de 78% pentru predicția evoluției severe a pancreatitei acute [AUC: 0,817 (95% CI: 0,704 – 0,929), p<0,001].

Fig.20. Curbele ROC pentru valorile măsurate ale scorului APACHE II, Ranson, PIA max, CTSI

Tabel 19. Valoarea prognostică a markerilor în pancreatita acută

Presiunea intraabdominală maximă a putut fi corelată cu indexul de severitate CT și cu scoruri de prognostic tradiționale (APACHE II și Ranson).

Discuții

HIA este una dintre cele mai importante cauze de morbiditate și mortalitate în pancreatita acută severă. Detectarea timpurie și instituirea tratamentului rapid prin decompresie abdominală poate fi esențial în prevenirea dezvoltării ulterioare a disfuncțiilor de organ induse de creșterea presiunii intraabdominale.

În acest studiu am investigat corelația dintre indexul de severitate CT (CTSI) și presiunea intraabdominală (PIA) maximă obținută la toate măsurătorile. Este un studiu care sprijină folosirea presiunii intraabdominale ca marker de predicție în evoluția pancreatitei acute. Presiunea intraabdominală este un marker de prognostic ieftin, reproductibil, ușor de obținut.

Hipertensiunea intraabdominală și sindromul de compartiment afectează fluxul sangvin la nivelul tuturor organelor și joacă un rol semnificativ în prognosticul pacientului. Recunoașterea timpurie a creșterii presiunii intraabdominale este un factor primordial în managementul pancreatitei acute și poate reduce morbiditatea și mortalitatea asociată bolii (7).

Una dintre principalele probleme în managementul pancreatitei acute este anticiparea complicațiilor ce pot să apară în cursul evoluției bolii. Au fost create și folosite atât sisteme de scor cu multiple variabile (ex. Ranson, Glasgow, APACHE, Imrie), unele dintre ele dificil de folosit, cât și markeri prognostici independenți (ex. PCR – proteina C reactivă). Markerul ideal trebuie să fie ușor de obținut, reproductibil, ieftin și să anticipeze momentul agravării evoluției și necesitatea instituirii unor manevre diagnostice și terapeutice suplimentare. Presiunea intraabdominală este un marker ce se încadrează în acești parametrii, cu valoare predictivă în evoluția pancreatitei acute.

Hong Chen și colab. (68) definesc în studiul lor hipertensiunea abdominală ca prezența PIA > 12 mmHg și sindromul de compartiment abdominal ca și prezența PIA > 20 mmHg și cel puțin a unei disfuncții sau insuficiențe de organ care nu era prezentă înainte de debutul bolii. Tot ei descriu că HIA și SCA apar frecvent la pacienții cu pancreatită acută (59,46% și respectiv 27,03%).

În studiul nostru HIA și SCA au apărut cu o frecvență de 50% și respectiv 12,5%.

Deși diagnosticul SCA se bazează pe date clinice și pe măsurarea presiunii intraabdominale, Pickhardt și colab. (97) descriu semne CT la 4 pacienți cu diagnostic confirmat de sindrom de compartiment abdominal. Ei descriu că raportul dintre diametrul anteroposterior și cel transversal al abdomenului este crescut (,,round belly sign”) la pacienții cu SCA (0,85 comparativ cu 0,7 la pacienții din grupul de control). Al-Bahrani și colab. concluzionează în studiul lor prospectiv că prezența ,,round belly sign” și a îngroșării peretelui intestinal la imaginile CT trebuie să alarmeze clinicianul despre posibilitatea prezenței HIA sau a SCA (98).

Nu pare să existe un studiu în care să se analizeze corelația dintre presiunea intraabdominală și modificările CT, exprimate prin indicele de severitate CT, în pancreatita acută. Acest studiu și-a propus să urmărească în paralel modificările CT și ale presiunii intraabdominale și să demonstreze existența unei corelații între cei doi markeri independenți de predicție ai pancreatitei acute severe și corelația lor cu scoruri tradiționale de prognostic (Ranson și APACHE II). Pentru o valoare cut-off de 12 mmHg, PIA maximă a avut o sensibilitate de 75% și o specificitate de 88%, pentru predicția evoluției severe a pancreatitei acute, mai bune decât sensibilitatea și specificitatea CTSI (73% și respectiv 83%) pentru o valoare cut-off de 4 puncte.

Pacienții cu pancreatită acută prezintă riscul de a dezvolta HIA sau SCA datorită unui volum mare intraabdominal și peripancreatic de colecții fluide postinflamatorii, transvazarea capilară cauzată de creșterea permeabilității vasculare, edem intestinal și splahnic, resuscitare volemică agresivă ș.a. Ileusul gastrointestinal și distensia din pancreatita acută contribuie la HIA. Atât aerul cât și fluidele din organele cavitare pot crește PIA și conduce la HIA. Pe de altă parte, HIA conduce la edem intestinal și visceral, creându-se un cerc vicios (68). HIA determină perturbarea perfuziei organelor și duce la apariția disfuncției de organ. Manifestările SCA includ perturbări în teritoriul cardiovascular, respirator, renal, splahnic și neurologic. Hipoperfuzia tractului gastrointestinal a fost raportară la valori ale PIA de 12 mmHg (99). Oliguria și reducerea marcată a debitului cardiac se produc la o creștere a PIA > 20 mmHg (100, 101).

Relația dintre creșterea presiunii intraabdominale și severitatea pancreatitei exprimată prin criteriile cunoscute și prin indexul de severitate CT, au făcut obiectul studiului nostru. Examinarea CT este o metodă valoroasă, care aduce informații importante, în special la formele severe de pancreatită. Există câteva studii care concluzionează că CTSI este cea mai bună metodă pentru predicția severității pancreatitei acute. Dezavantajele metodei constau în faptul că e o metodă scumpă, iradiantă și nu poate evalua în dinamică toți pacienții (nu trebuie efectuat la formele ușoare). Determinarea PIA este o metodă simplă, ușor de efectuat, noninvazivă, reproductibilă. O corelație semnificativă între creșterea PIA și CTSI a fost ilustrată în acest studiu. În studiul nostru am comparat CTSI cu PIA maximă obținută la toate măsurătorile. PIA maximă pare să fie un marker de mare acuratețe, după cum reiese și din studiul făcut de Jose Manuel Hidalgo Rosas și colab. (94). Nu este indicat ca PIA sa fie considerată ca și un marker inițial de prognostic. Valoarea ei predictivă este mai bună după 48 de ore de la internare. Oricum, măsurarea PIA nu ar trebui făcută decât după controlul durerii (94).

Pentru a determina sensibilitatea și specificitatea PIA în determinarea severității pancreatitei acute și pentru a stabili valoarea cut-off pentru PIA spre clasificarea PA în forme ușoare și severe, a fost folosită analiza regresiei simple liniare. Totodată a fost demonstrată corelația dintre aceasta și indexul de severitate CT (CTSI) și comparată cu scoruri tradiționale de prognostic (APACHE II și Ranson).

Rata mortalității în studiul nostru a fost de 14% și s-a înregistrat în grupul pacienților cu pancretită acută severă. Mortalitatea pacienților cu PAS a fost 24%, comparabilă cu datele din literatura de specialitate. În ce privește grupul pacienților care au dezvoltat sindrom de compartiment abdominal, mortalitatea a fost de 87,5%. La cei care au dezvoltat SCA și MSOF în primele 7 zile de la internare, mortalitatea a fost de 100%.

Deși este recunoscut că tratamentul medical conservator joacă un rol important în prevenția și tratarea disfuncțiilor de organ datorate creșterii PIA din pancreatita acută, decompresia chirurgicală este frecvent considerată unicul tratament pentru SCA agravat.

Pacienții cu risc de a dezvolta SCA trebuie atent monitorizați în vederea alegerii momentului decompresiei chirurgicale. Câteva studii au demonstrat că persistența hipoperfuziei splahnice poate produce afectarea ireversibilă a funcției organelor și deces (102, 103, 104). Evidențe ale disfuncției organice semnificative au fost demonstrate și la valori de 10 mmHg (105). În 1990, în urma unor studii efectuate pe animale, câțiva autori au observat existența unei corelații pozitive între translocația bacteriană și PIA, chiar dacă PIA a fost crescută pentru mai puțin de o oră. Acest rezultat a fost cauzat de creșterea permeabilității intestinale indusă de ischemia splahnică, cu sau fără reperfuzie (106, 107).

HIA, după cum s-a demonstrat, poate fi asociată cu creștera translocației bacteriene, această creștere fiind mai pronunțată când creșterea PIA este urmată de ischemie splahnică sau după decompresie în SCA. Decompresia din SCA poate provoca și amplifica eliberarea de cytokine proinflamatorii care sunt responsabile de o a II-a injurie în inducerea de MSOF și a sindromului de reperfuzie fulminantă (68).

Este foarte important a stabili intervalul de timp dintre diagnosticul SCA și decompresia chirurgicală invazivă, acea fereastră vulnerabilă, pentru a împiedica leziunile de reperfuzie, translocație bacteriană și infecția necrozei pancreatice.

Cheia managementului HIA și SCA este recunoașterea timpurie și prevenția efectelor devastatoare. Este preferabil să previi decât să tratezi totalitatea manifestărilor clinice ale sindromului de compartiment. Cu toate acestea, în ceea ce privește momentul și indicațiile decompresiei chirurgicale există controverse în foarte multe studii. Decompresia trebuie ferm considerată când PIA continuă să crească sau se produce deteriorarea clinică (68).

Prognosticul pacienților cu SCA este extrem de rezervat și în studiul nostru. Pentru o mai bună prevenție a SCA, este esențial identificarea unor factori de risc independenți pentru SCA din PA, a unor modele predictive pentru acest sindrom, astfel încât să se poată efectua sau modifica la timp tratamentul pacienților cu risc crescut, înainte de producerea disfuncțiilor de organ și a sechelelor.

Concluzii

PIA maximă a putut fi corelată cu CTSI și cu factori de prognostic tradiționali APACHE II la internare și Ranson la 48 de ore.

Pentru o valoare cut-off de 12 mmHg, PIA max a avut cea mai bună sensibilitate și specificitate în predicția severității PA.

Sensibilitatea a PIA max în predicția evoluției pancreatitei acute este asemănătoare cu cea a scorului Ranson la 48 de ore, iar specificitatea e comparabilă cu scorul APACHE II la internare.

Comparativ cu CTSI, PIA max a avut o mai bună specificitate și o sensibilitate.

Valorile PIA maxime atinse la pacienții cu PA sunt puternic corelate cu evoluția nefavorabilă a bolii, apariția complicațiilor severe și cu rata mortalității. Rata mortalității a fost extrem de ridicată la pacienții cu SCA.

Presiunea intraabdominală este un bun factor de predicție în evoluția pancreatitei acute.

II.6 CORELAȚIA DINTRE PRESIUNEA INTRAABDOMINALĂ, PROTEINA C REACTIVĂ ȘI PROCALCITONINĂ ÎN PANCREATITA ACUTĂ

Introducere

Pancreatita acută severă (PAS) este una din principalele cauze de hipertensiune intraabdominală de origine retroperitoneală, care poate conduce la multiple disfuncții organice (93, 94). Hipertensiunea intraabdominală este definită ca și creșterea susținută sau repetată a presiunii intraabdominale peste 12 mmHg (108), pe când sindromul de compartiment intraabdominal (SCA) este combinația dintre PIA > 20 mmHg și debutul disfuncției de organ ( 110, 111, 112, 113).

Mecanismele creșterii presiunii intraabdominale din pancreatita acută includ creșterea permeabilității capilare, hipoalbuminemia, expansiunea spațiului trei, cu edem retroperitoneal și visceral (93). Scăderea fluxului sanguin în artera mezenterică, secundar creșterii presiunii intraabdominale, duce la alterarea integrității barierei intestinale cu ischemia, reperfuzia, translocația bacteriană și suprainfectarea necrozei pancreatice si peripancreatice (94). După unele studii, pacienții cu PIA mai mică de 12 mmHg tind să dezvolte o formă ușoară de pancreatită, pe când pacienții cu PIA mai mare sau egală cu 12 mmHg dezvoltă pancreatită acută severă (68, 93). Hidalgo Rosas și colab. descriu în studiul lor apariția formelor severe de pancreatită la pacienți cu PIA > 14 mmHg (94). Evidențe ale disfuncției organice semnificative au fost demonstrate și la valori ale PIA de 10 mmHg (105).

Mortalitatea în PAS rămâne ridicată între 15% și 30% și este consecința infecției necrozei pancreatice și a MSOF (31, 32, 54). Creșterea presiunii intraabdominale după debutul pancreatitei acute câștigă tot mai multă atenție. La pacienții cu pancreatită acută severă, creșterea presiunii intraabdominale este asociată cu dezvoltarea timpurie a insuficienței de organ, creșterea mortalității și a zilelor de spitalizare în Unitatea de Terapie Intensivă. Sindromul de compartiment intraabdominal, care poate să apară și în pancreatita acută, aste asociat cu MSOF, cu prognostic rezervat și cu o rată a mortalității ridicată (54, 68, 93, 94). Recunoașterea timpurie a creșterii presiunii intraabdominale este primordială în managementul pancreatitei acute și poate reduce morbiditatea și mortalitatea asociată bolii (111).

Mai mulți markeri biochimici, proceduri de imagistică medicală și multiple scoruri clinico – biochimice au fost folosite pentru a aprecia severitatea pancreatitei acute și prognosticul (APACHE, Ranson, proteina C reactivă ș.a). Cercetările se îndreaptă spre găsirea unui singur marker care poate fi măsurat rapid, în mod repetat, ieftin și care să nu peovoace discomfort pacientului.

Nivelul circulator al proteinei C reactive (PCR) este un factor de predicție independent în evoluția pancreatitei acute. PCR s-a impus în ultimii ani ca marker de severitate al pancreatitei acute datorită accesibilitații dozării în practica curentă (108). Măsurarea nivelului seric al PCR este cel mai bun test disponibil pentru identificarea necrozei pancreatice. Inconvenientul acestui marker prognostic este utilitatea sa numai după 48 ore de la debutul bolii. Concentrațiile maxime în sânge apar la 72 de ore de la debutul pancreatitei. Valori ale PCR mai mari de 120 mg/L sunt asociate cu necroza. Nu există o corelație între nivelul seric al PCR și prezența necrozei infectate (31).

Procalcitonina este un marker pentru infecții severe bacteriene și fungice (32), un indicator important de identificare a sepsisului și totodată un marker important de identificare a formelor severe de pancreatită acută (4). Valori ale procalcitoninei între 2 și 10 ng/ml semnifică prezența sepsisului, cu risc înalt de evoluție spre sepsis sever. Valori ale procalcitoninei peste 10 ng/ml semnifică prezența sepsisului sever sau a șocului septic (109). În pancreatita acută permite depistarea formelor severe și diferențierea între necroza sterilă și cea infectată (1).

Scopul

Scopul acestui studiu prospectiv este de a compara nivelurile serice ale proteinei C reactive (PCR) și procalcitoninei (PCT) cu presiunea intraabdominală (PIA) și de a stabili existența unei corelații între acești markeri în evoluția pancreatitei acute severe. Valorile serice ale PCT, PCR și valorile PIA au fost comparate și cu sisteme de scor cu multiple variabile, tradiționale (APACHE II și Ranson).

Studiul a urmărit:

Stabilirea valorii prognostice a markerilor (PCR, PIA) la 48 de ore de la internare la cei 48 de pacienți cu pancreatită acută și compararea valorilor lor.

Compararea valorilor maxime ale PCT și PIA la cei 48 de pacienți cu pancreatită acută și corelarea lor cu apariția complicațiilor severe și cu rata mortalității.

Studiul se bazează pe analiza complexă a materialelor de observație clinică, paraclinică și de laborator.

Material și metodă

Studiul a fost aprobat de Comisia de Etică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu.

Din ianuarie 2011 până în aprilie 2014, un lot de 48 de pacienți admiși în Secția Clinică de Anestezie și Terapie Intensivă și în secțiile chirurgicale (Chirurgie I și ChirurgieII) ale Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu, cu diagnosticul de pancreatită acută, au fost incluși în acest studiu prospectiv, observațional. Diagnosticul de pancreatită acută a fost stabilit în primele 3 ore de la internare pe baza criteriilor clinice și de laborator – creșterea de 3 ori a nivelului amilazelor serice și radiologic prin prezența semnelor evidente compatibile cu diagnosticul de PA. Evoluția clinică a acestor pacienți a fost urmărită prospectiv până la externare sau deces. Ultrasonografia și CT au fost efectuate la internare.

Încadrarea pancreatitelor în gradul de severitate s-a efectuat cu respectarea criteriilor Atlanta și anume un criteriu sau mai multe din următoarele:

scor Ranson la internare ≥ 3 (recalculat și la 48 de ore)

scor Apache II ≥ 8 (oricând pe parcursul evolutiv al bolii)

prezența SIRS sau a uneia sau mai multor disfuncții/insuficiențe de organ (șoc, ARDS, IRA, HDS, CID, etc)

prezența uneia sau mai multor complicații locale (necroză pancreatică, abces sau pseudochist pancreatic).

Insuficiența organică este definită prin prezența a unuia sau mai multor factori din cei enumerați: șoc (tensiunea arterială sistolică < 90 mmHg), insuficiența respiratorie (PaO2 < 60 mmHg), insuficiența renală (creatinina > 2mg/dl după resuscitare volemică), hemoragie gastrointestinală (mai mult de 500 ml/24 ore), coagulopatie (trombocite < 100.000/mm3 sau fibrinogen < 1g/L, sau produși de degradare a fibrinogenului > 80 mcg/ml). Necroza pancreatică, abcesul pancreatic și pseudochistul pancreatic au fost considerate complicații locale. Infecția pancreatică a fost confirmată prin examen bacteriologic al lichidului prelevat prin puncție-aspirație sau intraoperator.

Datele de laborator și cele fiziologice au fost înregistrate prospectiv, 48 de ore pentru scorul Apache II și 48 de ore pentru scorul Ranson.

Tabel 20. Criteriile prognostice ale scorului Ranson și pentru pancreatita acută (47, 48).

Tabel 21 Relația între scorul Ranson și mortalitate

Adaptat după Berger si colab.

Scorul Apache II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) este mai ușor de efectuat. Se bazează pe criterii multiple clinice și de laborator, se poate calcula online și se corelează foarte bine cu mortaliatea în pancreatita acută.

Figura 21. Scorul APACHE II (49)

Adaptat după Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: APACHE II: A severity of disease classification system. Critical Care Medicine13:818–829, 1985.

Presiunea intraabdominală a fost măsurată la fiecare 24 de ore și valoarea la 48 de ore a fost folosită pentru analiza și corelarea cu factori de prognostic stabiliți: PCR, scorurile APACHE II și Ranson, iar valoarea maximă a fost folosită pentru compararea cu valorile serice maxime ale procalcitoninei.

Presiunea intraabdominală (PIA) a fost măsurată prin tehnica descrisă de Kron. și colab. (78). Pentru determinarea presiunii intraabdominale am folosit un cateter inserat în vezica urinară, conectat la un transductor de presiune. Am instilat 50 ml ser fiziologic în vezica urinară și simfiza pubiană a fost considerată nivelul 0. PIA maximă a fost considerată cea mai mare presiune obținută la toate măsurătorile.

Proteina C reactivă serică a fost măsurată folosind metoda cantitativă CRP Vario, la internare și la 48 de ore de la internare.

În studiul nostru am folosit valorile scorului APACHE II și ale PCR măsurate la 48 de ore de la internare.

Procalcitonina serică a fost măsurată cu metoda semicantitativă Brahms, la internare, la 24 de ore, la 48 de ore, în ziua a 8-a și a10-a de la internare și încă o data repetat în săptămâna a 4-a de la internare. În studiul nostru, am folosit kituri BRAHMS PCT – Q, un test imunocromatografic pentru detectarea semicantitativă a PCT. Este o metodă rapidă, cu rezultate disponibile în 19 minute.

Interpretare:

• PCT < 0,5 ng/ml

– Valori normale.

• PCT 0,5 – 2 ng/ml

– Raspuns sistemic inflamator moderat (SIRS), infecția ca o cauză e probabilă;

poate fi cauzat și de un traumatism , șoc cardiogen, traumatism chirurgical.

• PCT 2 – 10 ng/ml

– Răspuns sistemic inflamator sever (SIRS), cel mai probabil cauzat de o

infecție sistemică și sepsis , cu sau fără insuficiența de organ.

• PCT > 10 ng/ml

– Raspuns sistemic inflamator puternic datorat sepsisului bacterian sau unui

șoc septic.

Valori ale procalcitoninei între 2 și 10 ng/ml semnifică prezența sepsisului, cu risc înalt de evoluție spre sepsis sever. Valori ale procalcitoninei peste 10 ng/ml semnifică prezența sepsisului sever sau a șocului septic (109). În pancreatita acută permite depistarea formelor severe și diferențierea între necroza sterilă și cea infectată (1).

Analiza statistică a fost realizată cu programul SPSS (Statistical package for the social sciences) versiunea 15.0, Chicago. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri: cei cu pancreatită acută ușoară (PAU) și cei cu pancreatită acută severă (PAS) pe baza criteriilor de clasificare Atlanta. Variabilele au fost descrise în numere absolute și în procente. Prelucrarea statistică a fost realizată cu testele t student, Mann – Whitney U test și Chi square test. Rezultatele testelor statistice au fost prezentate, unde este cazul, cu un interval de confidență de 95% . A fost considerată statistic o valoare p < 0,05. Scorurile predictive, de specificitate, sensibilitate, de acuratețe sau prognostic au fost stabilite prin utilizarea curbei de analiză a receptorilor de operare statistică (ROC).

Rezultate

Un număr total de 48 de pacienți (28 de barbați și 20 de femei) cu pancreatită acută au fost incluși în studiul nostru, cu vârste cuprinse între 21 și 81 de ani. Intervalul de timp de la debutul bolii până la internarea în Unitatea de Terapie Intensivă a fost de 36 +/- 30 ore. Variabilele demografice, clinice, biochimice și paraclinice au fost descrise în tabelul 22.

Tabel 22. Variabilele demografice, clinice și paraclinice ale lotului studiat

Cei 48 de pacienți au avut vârste cuprinse între 21 și 81 de ani, vârsta medie a lotului fiind de 51 de ani (21 – 81 ani).

Din totalul de 48 de cazuri, 23 (47,91%) de pacienți au prezentat forme ușoare de pancreatită și 25 (52,08%) de cazuri au fost cu pancreatită acută severă.

Încadrarea în gradul de severitate s-a efectuat cu respectarea criteriilor Atlanta și anume un criteriu sau mai multe din următoarele:

scor Ranson la internare ≥ 3 (recalculat și la 48 de ore)

scor Apache II ≥ 8 (oricând pe parcursul evolutiv al bolii)

prezența uneia sau mai multor disfuncții/insuficiențe de organ (șoc, ARDS, IRA, HDS, CID, etc)

prezența uneia sau mai multor complicații locale (necroză pancreatică, abces sau pseudochist pancreatic).

Figura 22. Repartiția pancreatitelor acute după gradul de severitate

Numărul crescut de cazuri de pancreatită severă din lot comparativ cu cel din literatura de specialitate (80% PAU și 20% PAS), poate fi pus pe seama creșterii ușoare a numărului pacienților cu pancreatită acută severă în ultima perioadă, preluării cazurilor doar din clinicile chirurgicale, știut fiind faptul că formele ușoare, nonbiliare de pancreatită se internează în clinicile medicale, creșterii consumului de alcool în țara noastră, dar probabil și ca urmare a dezvoltării procedurilor de diagnostic și a acumulării experienței în diagnosticul și tratamentul acestui tip de patologie.

Tabel 23. Caracteristici clinice ale celor 48 de pacienți cu pancreatită acută

PAU, pancreatită acută ușoară; PAS, pancreatită acută severă;

*Necroză pancreatică 30% sau mai puțin;

Valoarea P a fost calculată cu Chi square test.

Pacienții cu PAS au avut cel puțin insuficiența unui organ pe perioada internării (Tabel 23). Toți pacienții cu PAS au prezentat complicații locale pancreatice. Rata mortalității a fost 15% și s-au înregistrat în grupul cu PAS (Tabel 23). 11 din 25 (44%) de pacienți cu PAS au avut insuficiența unui organ la internare. 24 (96%) dintre pacienții cu PAS au dezvoltat pe parcursul evoluției bolii MSOF. Insuficiența de organ prezentă la pacienții cu PAU a fost tranzitorie. Toți pacienții care au avut insuficiența unui singur organ pe perioada spitalizării au supraviețuit.

Frecvența necrozei pancreatice, a necrozei pancreatice extinse și a necrozei infectate a fost redată în tabelul 23. Extinderea necrozei pancreatice a fost evidențiată prin CT cu substanță de contrast.

Scorul de necroză (50)

Fără necroză – 0 puncte

< 30% – 2 puncte

30– 50% – 4 puncte

>50% – 6 puncte

Măsurarea nivelului seric al PCR este cel un bun test disponibil pentru identificarea necrozei pancreatice. Valori ale PCR mai mari de 120 mg/L sunt asociate cu necroza (31). Wilson și colaboratorii au sugerat că dacă vârful concentrației PCR este mai mare de 210 mg/L în zilele 2 – 4 sau mai mare de 120 mg/L la finalul primei săptămâni, acest simplu factor poate fi la fel de predictiv ca și sistemele de scor multifactoriale (31).

Concentrația proteinei C reactive în ser a fost măsurată la internare și la 48 de ore de

la internare. Valorile medii ale valorilor proteinei C reactive au fost calculate pentru fiecare grup (pacienți cu PAU și pacienți cu PAS) și comparate. Diferența dintre cele două grupuri a avut semnificație statistică (p < 0,05).

Tabel 24. Comparația valorilor medii ale PCR din cele două grupuri

Valoarea P a fost calculată cu Chi square test.

În studiul nostru am folosit valorile proteinei C reactive la 48 de ore de la internare, ca marker de predicție în evoluția spre pancreatită acută severă și le-am comparat cu PIA la 48 de ore și cu scorurile Ranson și APACHE II calculate la 48 de ore.

Valorile maxime măsurate ale PIA au fost comparate cu nivelurile serice maxime ale procalcitoninei (PCT), cu apariția complicațiilor și cu rata mortalității.

Dintre cei 25 de pacienți cu PAS, 12 (48%) pacienți au prezentat necroză pancreatică infectată și sepsis, sepsis sever sau șoc septic. Dintre pacienții cu necroză pancreatică infectată, 6 pacienți au prezentat sepsis sever și 6 pacienți au prezentat șoc septic. La pacienții cu sepsis sever valorile procalcitoninei au fost situate în intervalul 2 – 10 ng/ml, iar la pacienții cu șoc septic valorile procalcitoninei au fost > 10 ng/ml.

Tabel 25. Repartiția pancreatitei acute în funcție de valorile procalcitoninei

Figura 23. Repartiția pancreatitei acute în funcție de valorile procalcitoninei (%)

Diagnosticul necrozei pancreatice infectate fost verificat prin CT (aspectul de “bule de gaz”), puncție aspirație, nivelul seric al procalcitoninei și confirmată prin examenul bacteriologic al culturilor prelevate prin puncție aspirație sau intraoperator.

La toți pacienții cu necroză infectată s-a intervenit chirurgical. Indicațiile și tipul intervențiilor chirurgicale au fost diferite în funcție de momentul operator, etiologia pancreatitei, vârstă, tare asociate.

Intervențiile chirurgicale au fost de tipul:

evacuarea colecțiilor pancreatice și peripancreatice;

retroperitoneostomie cu lavaj continuu;

Lavajul, respectiv drenajul lojei pancreatice;

laparotomie și drenaj simplu;

laparostomie cu necrectomie seriată cu abdomen semideschis și meșaj;

Necrectomie + lavaj/aspirație continuă;

Colecistecomie + coledocolitotomie + drenaj Kehr + drenaj;

colecistectomie, fie clasică, fie laparoscopică.

Pacienții cu pancreatită acută severă au primit tratament antibiotic (Meropenem sau Imipenem). 21 de pacienți cu PAS au necesitat intervenție chirurgicală pe parcursul internării, 12 pacienți cu necroză pancreatică infectată și 9 pacienți cu necroză sterilă. Pacienții operați au primit antibioterapie pre- și postoperator. Toți pacienții cu PAS, cu antibioterapie au primit asociat antimicotice (Fluconaxol, Voriconazol sau Ecalta, în funcție de indicații). Unii pacienți cu sepsis sever, șoc septic sau cu complicații severe septice (perforație de colon, fistulă postoperatorie) au necesitat asocieri antibiotice (ex. Meropenem sau Imipenem cu Vancomicină sau Linezolid), conform antibiogramei.

8 dintre pacienții cu pancreatită acută ușoară de etiologie biliară au suferit intervenții chirurgicale (de tipul colecistectomie laparoscopică sau clasică, colecistectomie + coledocolitotomie + drenaj Kehr + drenaj).

Din punct de vedere al presiunii intraabdominale, pancreatitele acute din cazuistica studiată au fost împărțite în pancreatite cu PIA < 12 mmHg și pancreatite cu hipertensiune intraabdominală, cu PIA > 12mmHg, dintre care cei cu PIA > 20 mmHg și disfuncție de organ încadrându-se în formele clinice severe cu sindrom de compartiment abdominal, cu prognostic rezervat.

22 de pacienți cu PIA < 12 mmHg

20 de pacienți cu HIA (12 mmHg > PIA < 20 mmHg)

6 pacienți cu SCA (PIA > 20 mmHg)

Tabel 26. Valorile PIA ale pacienților cu PA

Din totalul de 48 de pacienți, 22 (45,83%) au fost forme ușoare cu PIA < 12 mmHg, 26 (54,16%) de pacienți au prezentat hipertensiune intraabdominală (creșterea susținută a PIA > 12) dintre care 6 (12,5%) pacienți au prezentat sindrom de compartiment abdominal cu PIA > 20 mmHg și disfuncție de organ.

Figura 24. Repartiția pancreatitelor acute dupa valoarea PIA

26 de pacienți au avut HIA și SCA. În grupul pacienților cu PAS, 22 (88%) de pacienți au avut HIA sau SCA. Cei 6 pacienți cu SCA au fost în grupul cu PAS, unde au reprezentat 24% din cazuri. În grupul de pacienți cu PAU, 4 (17,39%) pacienți au avut HIA. 16 pacienți din cei 25 (64%) cu PAS au prezentat HIA la 48 de ore de la internare.

Pacienții cu hipertensiune intraabdominală și sindrom de compartiment abdominal au prezentat SIRS și frecvent MSOF (tabel 23). Mortalitatea pacienților în grupul cu SCA a fost de 83,33% (5 pacienți) prin MSOF și șoc septic.

Un pacient a dezvoltat SCA în prima săptămână de boală. Acesta a prezentat SCA (PIA 23 mmHg, insuficiență renală, respiratorie și cardiovasculară) în a 5-a zi de la internare și a suferit intervenție chirurgicală în prima săptămână de la boală. Pacientul a decedat în a 3-a săptămână de la internare. Intervenția a constat în laparotomie decompresivă și dublu drenaj, metoda abdomenului deschis.

Doi dintre pacienți au dezvoltat SCA în a 2-a săptamână de spitalizare. Primul a prezentat SCA (PIA 22 mmHg, insuficiență respiratorie, renală și coagulopatie) în a 8-a zi de la internare. A suferit laparotomie decompresivă în ziua a 9-a (laparotomie, colecistectomie, lavaj, multiplu drenaj peritoneal) și o reintervenție în a 3-a săptămână de boală (laparotomie, necrectomie, lavaj, drenaj) și a supraviețuit după o lungă perioadă de spitalizare (76 de zile). Al doilea pacient a dezvoltat SCA (PIA 21 mmHg, insuficiență renală și respiratorie) în a 12-a zi de la internare, nu a suferit intervenție chirurgicală și a decedat în a 14-a zi de spitalizare prin MSOF.

Ceilalți 3 pacienți cu SCA au dezvoltat presiuni intraabdominale > 20 mmHg în săptămânile 3 și 4 de spitalizare, au prezentat una sau mai multe intervenții chirurgicale, cu o evoluție nefavorabilă și deces.

În continuare, rezultatele au fost individualizate pe cele două studii care s-au efectuat pe lotul celor 48 de pacienți:

studiul privind corelația dintre PCR și PIA la 48 de ore de la internare,

studiul privind corelația dintre PIA maximă și PCT maximă.

II.6.1 Corelația dintre PCR și PIA la 48 de ore de la internare

Valorile markerilor de prognostic măsurați la 48 de ore de la internare au fost reprezentați în tabelul 27, prin valori medii.

Tabel 27. Valorile markerilor de prognostic la 48 de ore de la internare, la cei 48 de pacienți cu pancreatită acută.

PAU, Pancreatită acută ușoară; PAS, pancreatită acută severă; APACHE II, Acute Physiology And Chronic Health II; PCR, proteina C reactivă; PIA, presiunea intraabdominală.

*Testul Mann – Whitney U

Pentru reprezentarea și compararea valorilor scorurilor APACHE II, Ranson, a proteinei C reactive și presiunii intraabdominale la 48 de la internare și pentru stabilirea valorii lor ca factori de predicție a progresiunii spre pancreatită acută severă, am folosit curbe ROC (figurile 25, 26, 27, 28, 29).

Valorile procalcitoninei nu au putut fi reprezentate prin curba ROC deoarece metoda de măsurare a valorilor ei este o metodă semicantitativă.

Fig. 25. Curba ROC a valorilor calculate ale scorului APACHE II la 48 de ore de la internare

AUC (Area under the curve) este 0,922.

CI 95% (Confidence Interval): 0,837 – 1.

Fig.26. Curba ROC a valorilor calculate ale scorului Ranson la 48 de ore

AUC (Area under the curve) este 0,69.

CI 95% (Confidence Interval): 0,54 – 0,839.

Fig.27. Curba ROC a valorilor măsurate ale PCR la 48 de ore de la internare

AUC (Area under the curve) este 0,844.

CI 95% (Confidence Interval): 0,732 – 0,956

La 48 de ore de la internare, pentru o valoare cut-off de 150 mg/L, PCR are o sensibilitate (Se) de 76% și o specificitate (Sp) de 88%, valoarea predictivă pozitivă (VPP) de 81%, valoarea predictivă negative (VPN) de 86% și o acuratețe de 84% pentru predicția evoluției severe a pancreatitei acute [AUC: 0,844 (95% CI: 0,732 – 0,956), p<0,001].

Fig. 28. Curba ROC a valorilor măsurate ale PIA la 48 de ore de la internare

AUC (Area under the curve) este 0,861.

CI 95% (Confidence Interval): 0,753 – 0,969.

La 48 de ore de la internare, pentru o valoare cut-off de 12 mmHg, PIA are o sensibilitate (Se) de 74% și o specificitate (Sp) de 80%, valoarea predictivă pozitivă (VPP) de 73%, valoarea predictivă negativă (VPN) de 76% și o acuratețe de 75% pentru predicția evoluției severe a pancreatitei acute [AUC: 0,861 (95% CI: 0,753 – 0,969), p<0,001].

Fig.29. Curba ROC a valorilor măsurate și calculate ale scorurilor APACHE II, Ranson, PCR și PIA la 48 de ore de la internare

Sensibilitatea și specificitatea parametrilor predictivi în evaluarea severității PA la 48 de ore de la internare sunt prezentate în tabelul 28.

Tabel 28. Valoarea prognostică a markerilor măsurați la 48 de ore de la internare, în predicția progresiunii spre pancreatită acută severă

APACHE II, Acute Physiology And Chronic Health II; PCR, proteina C reactivă; PIA, presiunea intraabdominală.

În predicția severității PA în primele 48 de ore de la internare, PIA a avut o sensibilitate și specificitate mai bune decât scorul Ranson și asemănătoare cu PCR. Atât PCR cât și PIA au putut fi corelate cu scorul APACHE II în predicția severității pancreatitei acute. PIA poate fi folosită ca predictor al severității PA.

II.6.2 Corelația dintre PIA maximă și PCT maximă

În ceea ce privește stabilirea unei corelații între presiunea intraabdominală maximă și valorile maxime serice ale procalcitoninei la cei 48 de pacienți cu pancreatită acută, datele au fost cumulate în tabelul de mai jos. Majoritatea pacienților cu HIA au avut niveluri serice ale PCT între 2 și 10 ng/ml și toți cei 6 pacienți cu SCA au avut valori ale PCT > 10 ng/ml.

Tabel 29. Repartiția cazurilor după valorile procalcitoninei

PCT, procalcitonină; PIA, presiune intraabdominală; n, număr de cazuri.

Figura 30. Repartiția cazurilor de pancreatită acută cu PIA < 12 mmHg în funcție de valorile PCT

Figura 31. Repartiția cazurilor de pancreatită acută cu PIA > 12 mmHg, în funcție de valorile PCT

Figura 32. Corelația dintre valorile maxime determinate ale PIA și ale PCT la cei 48 de pacienți cu pancreatită acută

Din cei 48 de pacienți, valorile maxime înregistrate ale PIA au fost: în prima zi de la internare la 10 de pacienți, în a 2-a zi la 22 pacienți, în ziua a 8-a la 6 pacienți, în ziua a 10-a la 8 pacienți și mai târziu la 2 pacienți. Valoarea PIA la 48 de ore de la internare a fost semnificativ mai crescută la pacienții cu PAS, iar PIA maximă a fost mai semnificativ mai mare la nesupraviețuitori.

Figura 33. Repartiția pacienților în funcție de nr. de zile de spitalizare în care au atins PIA maximă

Figura 34. Repartiția pacienților în funcție de nr. de zile de spitalizare în care au atins PIA maximă

Valorile maxime ale PCT au fost înregistrate: în prima zi de spitalizare la 5 pacienți, în a 2-a zi la 13 pacienți, în a 8-a zi de spitalizare la 10 pacienți, în a 10-a zi la 8 pacienți și mai târziu la 12 de pacienți. Valorile maxime ale PCT au fost semnificativ mai mari la pacienții cu PAS și la nesupraviețuitori.

Figura 35. Repartiția pacienților în funcție de nr. de zile de spitalizare în care au atins valori maxime ale PCT

Figura 36. Repartiția pacienților în funcție de nr. de zile de spitalizare în care au atins valori maxime ale PCT

Discuții

În acest studiu am analizat:

corelația dintre valorile serice ale PCR și valorile PIA la 48 de ore de la internare, corelate și cu scorurile de prognostic tradiționale (APACHE II și Ranson) la 48 de ore și

corelația dintre PIA maximă și nivelurile serice maxime ale PCT la pacienții cu pancreatită acută luați în studiu.

Acest studiu este unul dintre puținele studii care evaluează rolul PIA ca și factor de predicție a severității PA, corelația dintre PIA, PCR și PCT și probabil singurul studiu care evaluează corelația dintre valorile PIA și ale PCR la 48 de ore de la internarea pacienților cu PA.

Există mai multe studii care au corelat scorul APACHE II la internare și în primele 72 de ore cu PAS și cu o rată mare a mortalității, cu valori ale sensibilității și specificității între 65 și 81%, respectiv 77 – 91% (114, 115, 116). Ca și în aceste studii, valoarea cut-off de 8 pentru scorul APACHE II la 48 de ore de la internare, a avut cea mai mare sensibilitate (91%) și specificitate (84%).

În practica clinică, probabil cel mai utilizat marker de prognostic este PCR, dar poate fi util doar după 48 de ore de la debutul bolii. Valoarea PCR de peste 120 mg/L poate detecta prezența necrozei pancreatice cu o acuratețe de 67 – 100% (117). Unii autori propun o valoare cut-off a PCR de 150 mg/L (19, 32, 118).

În studiul său, Gurleyik și colab. (118), pentru o valoare cut-off de 150 mg/L, PCR a avut o sensibilitate de 84,6% și o specificitate de 73,8%, comparativ cu studiul nostru.

Valorile scorului APACHE II > 8 și ale PCR >120 mg/L, la 24 de ore de la internare sunt în general acceptate ca și indicatori ai inflamației severe, după cum se arată în mai multe studii ( 31, 93, 117).

În literatura de specialitate există cîteva studii care analizează PCR ca factor de predicție a severității PA la 24 de ore de la internare, cu o valoare cut-off de 120 mg/L. Așa este și studiul lui Bezmarevic și colab. care au analizat valoarea predictivă a PCR la 24 de ore de la internare cu o sensibilitate de 75% și o specificitate de 86% pentru o valoare cut-off a PCR de 120 mg/L. Noi am studiat valoarea predictivă a PCR la 48 de ore de la internare și am găsit o ușor mai mare sensibilitate și specificitate (Se 76%, Sp 88%) pentru o valoare cut-off a PCR de 150 mg/L. Diferența s-ar putea datora apariției mai tardive a valorii de vârf a PCR (după 48 de ore de la debut).

Simona Bota și colab. (119) au constatat în studiul lor, pentru o valoare cut-off a PCR de 120 mg/L, o sensibilitate de 77,2% și o specificitate de 89,9%, comparativ cu studiul nostru.

Am ales să analizăm valoarea predictivă a PCR și a PIA la 48 de la internare deoarece se cunoaște că nivelurile serice ale PCR cresc după 48 de ore de la debutul bolii și, de asemenea valoarea predictivă a PIA este mai bună după 48 de ore de la internare. Oricum, măsurarea PIA nu ar trebui făcută decât după controlul durerii (94).

În studiul nostru am constatat că PIA la 48 de ore de la internare a fost semnificativ mai mare la pacienții cu PAS, pe când PIA maximă a fost semnificativ mai mare la nesupraviețuitori. Mortalitatea la pacienții cu SCA a fost extrem de ridicată.

PIA la 48 de ore a putut fi corelată atât cu valorile PCR cât și cu scorurile APACHE II și Ranson la 48 de ore. Valoarea cut-off a PIA la 48 de ore, a fost de 12 mmHg, cu o sensibilitate de 75% și o specificitate de 80%, în concordanță cu alte studii. În studiul nostru PIA la 48 de ore de la internare a putut fi corelată cu valorile serice ale PCR la 48 de ore, având valoare predictivă asemănătoare cu a acesteia.

Procalcitonina este folosită în practica medicală pentru diagnosticul PAS și monitorizarea prognosticului bolii (1, 4, 31, 32, 93). Infecția pancreatică și sepsisul sunt complicații majore în PAS, cu impact semnificativ asupra managementului și evoluției bolii. Mai multe studii, printre care și cel al lui Bettina M. Rau și colab. (120) au arătat că, la pacienții cu PAS care au dezvoltat necroză pancreatică infectată și MODS, sau la cei care au decedat, concentrații semnificativ mai mari ale PCT maxime au fost găsite în cursul evoluției bolii, comparativ cu cei la care aceste complicații lipseau. În schimb, nici o diferență nu a fost observată pentru PCR, aceasta fiind un marker al necrozei pancreatice sterile, nu infectate. Valori serice ale procalcitoninei mai mari de 3,8 ng/ml prezintă valoare predictivă pentru apariția disfuncției organice (32). Un studiu recent privind rolul procalcitoninei în identificarea pacienților cu pancreatită acută, atribuie acestui test o sensibilitate de 72% și o specificitate de 86% (32).

Și noi, în studiul efectuat am determinat valoarea maximă a PCT atinsă în cursul evoluției bolii și am comparat-o cu PIA maximă. A existat o corelație semnificativă a evoluției celor doi markeri, descrisă și prin curbele asemănătoare în reprezentarea evoluției acestora raportat la zilele de spitalizare. În acest studiu, ca și în studiul realizat de Bezmarevic M. și colab. (93) am constatat valori crescute ale PCT și la pacienții cu HIA, nu numai la cei cu SCA, după cum se arată în alte studii. Inflamația retroperitoneală severă combinată cu resuscitarea volemică agresivă în stadiile timpurii ale evoluției PA, poate contribui la edem visceral și creșterea PIA. Creșterea PIA cauzează hipoperfuzie intestinală chiar și la valori de 8 – 12 mmHg (121, 122), pe când HIA contribuie la hipoperfuzia pancreasului (123).

Măsurătorile seriate au arătat că majoritatea pacienților au atins valorile maxime ale PIA și ale PCT la 48 de ore de la internare. Valorile maxime ale PCT au o evoluție bifazică cu o creștere ale valorilor maxime în ziua a 2-a de la internare la majoritatea pacienților și mai târziu după 10 zile de la internare, la un număr mare de pacienți. O evoluție asemănatoare o înregistrează valorile PIA la pacienții cu PA, majoritatea atingând valori maxime la 48 de ore de la internare. În fazele timpurii ale PA, creșterea PIA și a PCT poate fi cauzată de ileusul paralitic cauzat de inflamație și durere (93, 124, 125, 126). Creșterea mai tardivă a PCT poate fi cauzată de infecția necrozei pancreatice, abces și/sau sepsis (127, 128, 129).

Infecția necrozei pancreatice este cel mai important factor de risc pentru mortalitatea din PA și se produce tipic în a doua sau a treia săptămână de boală, la 40 – 70% din pacienții cu pancreatită necrozantă. Prevenția, diagnosticul și tratamentul optim al infecției în PAS sunt cruciale pentru evoluția acestei boli (32).

Deoarece PIA afectează indirect gradul de inflamație la pacienții cu PA, poate fi un marker bun al severității bolii. Aceasta este susținută și de faptul că există o corelație semnificativă între valorile PIA și valorile serice ale PCT (93). Detectarea timpurie a translocației bacteriene din intestine și detectarea factorilor care determină gradul translocației, pot reduce complicațiile locale și sistemice în pancreatita acută (130, 131, 132). În acest sens, antibioprofilaxia și decompresia abdominală pot reduce mortalitatea pacienților cu PA.

Decompresia chirurgicală este general acceptată ca și o măsură terapeutică a pacienților cu PAS și SCA. Până acum, indicația momentului decompresiei rămâne necunoscută și nu există date experimentale, în ciuda ratei crescute a mortalității la acesti pacienți. În studiul lor, efectuat pe model porcin, Ke L și colab. arată că, decompresia efectuată la PAS cu PIA de 25 mmHg, a fost asociată cu o reducere semnificativă a mortalității, ameliorare hemodinamică și a funcției organelor, chiar și atenuarea injuriei histologice și a intensității inflamației (133). Tot ei, ca și alte studii concluzionează că, decompresia prea timpurie sau prea tardivă trebuie evitată datorită evoluției nefavorabile în aceste cazuri.

Decompresia timpurie poate provoca și amplifica eliberarea unor citokine proinflamatorii care conduc la o injurie secundară în inducerea MODS (134). Pe de altă parte, intervalul prelungit dintre momentul diagnosticării SCA și efectuarea decompresiei, cu persistența PIA crescute determină ischemie splahnică, reperfuzie și translocați bacteriană din lumenul gastrointestinal și infecție pancreatică ulterioară (68).

Detectare timpurie și tratamentul rapid a HIA prin decompresie ar trebui să fie esențial în prevenirea dezvoltării ulterioare a disfuncției organice la pacienții cu PA (68).

Am decis să folosim valorile maxime ale PCT și ale PIA din următoarele considerente. În primul rând, în studiul anterior, am arătat că valorile PIA maxime atinse la pacienții cu PA sunt puternic corelate cu evoluția nefavorabilă a bolii, apariția complicațiilor severe și cu rata mortalității. În al doilea rând, valorile maxime ale PCT sunt asociate cu inflamația severă, cu translocația bacteriană, influențând de asemenea rata mortalității în PA. Valorile mari ale PCT au fost înregistrate la cei cu SCA și la nesupraviețuitori. Valorile maxime ale PIA au putut fi corelate cu valorile maxime ale PCT, creșterea PIA fiind acompaniată de creșterea PCT.

Atât PIA la 48 de ore de la internare, cât și PIA maximă au putut fi corelate cu factori de prognostic independenți (PCR, PCT) cât și cu scoruri tradiționale, cu multiple variabile (APACHE II și Ranson). PIA reprezintă un marker predictiv ieftin, ușor de utilizat, reproductibil și care nu produce discomfort pacientului. Considerăm extrem de importantă măsurarea repetată a presiunii abdominale la pacienții cu PA, în scopul surprinderii momentului virării formelor ușoare de pancreatită spre pancreatita acută severă, cu instituirea schemei terapeutice corespunzătoare și considerării momentului optim pentru efectuarea decompresiei chirurgicale și ameliorarea evoluției bolii.

Atât momentul optim al decompresiei chirurgicale, metoda invazivă folosită, cât și efectul acestora în influențarea evoluției clinice a pancreatitei acute trebuie studiate în continuare.

Concluzii

PIA măsurată la 48 de ore de la internare a putut fi corelată cu PCR și scorurile APACHE II și Ranson la 48 de ore.

Pentru o valoarea cut-off la 48 de ore de 12 mmHg, PIA a avut cea mai mare sensibilitate și specificitate.

În studiul nostru am gasit o valoare cut-off a PCR la 48 de ore de la internare de 150 mg/L.

În predicția severității pancreatitei acute în primele 48 de ore de la internare, PIA a avut o sensibilitate și specificitate mai bune decât scorul Ranson și o specificitate asemănătoare cu APACHE II.

Sensibilitatea și specificitatea PIA la 48 de ore de la internare sunt asemănătoare cu cele ale PCR la 48 de ore.

PIA la 48 de ore de la internare poate fi folosită ca predictor al severității PA.

Creșterea PIA este urmată de creșterea valorilor serice ale PCT. În acest studiu, am constatat valori crescute ale PCT și la pacienții cu HIA, nu numai la cei cu SCA, după cum se arată în alte studii.

Măsurătorile seriate au arătat că majoritatea pacienților au atins valorile maxime ale PIA și ale PCT la 48 de ore de la internare.

Valorile maxime ale PCT au o evoluție bifazică cu o creștere ale valorilor maxime în ziua a 2-a de la internare la majoritatea pacienților și mai târziu după 10 zile de la internare la un număr mare de pacienți. O evoluție asemănatoare o înregistrează valorile PIA la pacienții cu PA.

PIA maximă a putut fi corelată cu nivelurile serice maxime ale PCT. În fazele timpurii ale PA, creșterea PIA și a PCT este cauzată de ileusul paralitic cauzat de inflamație și durere. Creșterea mai tardivă a PCT este dată de infecția necrozei pancreatice, abces și/sau sepsis

Valorile PIA maxime atinse la pacienții cu PA sunt puternic corelate cu evoluția nefavorabilă a bolii, apariția complicațiilor severe și cu rata mortalității.

Valorile maxime ale PCT sunt asociate cu inflamația severă, cu translocația bacteriană, influențând de asemenea rata mortalității în PA. Valorile mari ale PCT au fost înregistrate la cei cu SCA și la nesupraviețuitori.

La majoritatea pacienților cu pancreatită acută, valorile PCT și ale PIA ating maximum în stadiile precoce (la 48 de ore de la internare) ale evoluției pancreatitei acute și pot indica evoluția fatală a bolii.

II.7 SINTEZA DATELOR

Datorită incidenței crescute a cazurilor severe de pancreatită acută și a unei unei rate a mortalității încă ridicată, am considerat necesară elaborarea acestui studiu, menit să evalueze factorii asociați cu evoluția severă a pancreatitei acute și de a încuraja folosirea acestora, astfel încât să amelioreze prognosticul și rezultatele tratamentului acestei entități patologice.

Din numărul total de 165 de cazuri, am constatat că boala este mai frecventă la sexul masculin 91 (55,15%) cazuri. În concordanță cu datele din literatura de specialitate, și în studiul nostru am constatat tot o predominanță a sexului masculin, cu un raport de 1,22/1 în favoarea acestuia.

Vârsta pacienților a variat între 21 și 87 de ani, cu o medie de 54 de ani. Maximul de incidență a fost raportat la grupa de vârstă 70-79 de ani, urmată de grupa de vârstă cuprinsă între 50-59 de ani.

Din antecedentele pacienților am reținut drept factor etiologic litiaza biliară în 47,27% din cazuri, alcoolul în 38,18% din cazuri, pancreatita metabolică – dislipidemii în 14,54% din cazuri. În literatura de specialitate este descrisă predominanță cazurilor de pancreatită de etiologie biliară.

Clasificarea clinică a severității pancreatitei acute a fost efectuată pe baza criteriilor Atlanta prin care pancreatita acută severă este definită de prezența MODS și a complicațiilor locale, scor Ranson >3 sau APACHE II > 8. În privința severității pancreatitei, 52,12% din pancreatite au fost forme ușoare și 47,87% din pancreatite forme severe. Numărul crescut de cazuri de pancreatită severă din lot comparativ cu cel din literatura de specialitate (80% PAU și 20% PAS), poate fi pus pe seama includerii în studiu doar a cazurilor din clinicile chirurgicale și terapie intensivă, știut fiind faptul că formele ușoare, nonbiliare de pancreatită se internează în clinicile medicale, preluării cazurilor grave din sectorul medical privat, creșterii consumului de alcool, dar probabil și ca urmare a dezvoltării procedurilor de diagnostic și a acumulării experienței în diagnosticul acestei patologii.

Toate cazurile din cele două loturi au fost evaluate cu ajutorul scorurilor bio-clinice Ranson și APACHE II.

Tomografia computerizată a fost indicată pentru diagnostic și montorizare. Aceasta s-a efectuat în dinamică la toate cazurile din primul lot cu cei 64 de pacienți. La prima examinare CT s-a constatat apartenența la stadiul B a 9,37% din cazuri, corespunzătoare pancreatitei acute ușoare după scorul Balthazar, 45,31% din cazuri la stadiul C, 26,56% la stadiul D și 18,74% din cazuri la stadiul E. La a doua examinare CT s-a identificat un procent de 6% din cazuri în stadiul B corespunzătore pancreatitei ușoare conform clasificării Balthazar , iar în stadiile C, D, E corespunzătoare pancreatitei severe au fost identificate 24% de cazuri în stadiul C, 25% în stadiul D și 45% cazuri în stadiul E.

Indexul de severitate CT s-a putut calcula la 72 – 96 de ore de la debutul simptomatologiei, după constituirea necrozei. Din cei 64 de pacienți admiși în primul studiu, 24 (37,5%) de pacienți s-au încadrat în forma ușoară de pancreatită – după clasificarea în funcție de CTSI – 21 (32,81%) pacienți în PA moderată și 19 (29,68%) de pacienți în forma severă de pancreatită acută.

În lotul al doilea, al celor 48 de pacienți au fost măsurate repetat proteina C reactivă și procalcitonina. Proteina C reactivă (PCR) este un marker real de prognostic al severității pancreatitei. În studiul nostru, am constatat la 48 de ore de la internare o specificitate și sensibilitate ridicată la o valoare prag de 150 mg/dl în detectarea formelor severe (Sp 88%, Se 76%).

Valorile maxime ale PCT au fost asociate cu inflamația severă, cu translocația bacteriană, influențând de asemenea rata mortalității în PA. Valorile mari ale PCT au fost înregistrate la cei SCA și la nesupraviețuitori. La pacienții cu sepsis sever valorile procalcitoninei au fost situate în intervalul 2 – 10 ng/ml, iar la pacienții cu șoc septic valorile procalcitoninei au fost > 10 ng/ml.

Mortalitatea a fost în lotul general a fost de 14,54%. În primul lot mortalitatea a fost de 14%, iar în al doilea lot de 15%. Toate cazurile de deces au survenit la pacienții cu pancreatită acută severă 24% din cazurile de PAS din primul lot și respectiv 28% din cazurile de PAS din al doilea lot, datele fiind asemănătoare cu cele din literatura de specialitate (20% din formele severe). O ușoară creștere a mortalității în studiul nostru poate fi pusă pe seama preluării doar a cazurilor chirurgicale și de terapie intensivă, cazurile ușoare, nonbiliare fiind internate în secțiile medicale. Decesul a survenit prin șoc septic și/sau MODS. La pacienții cu SCA, mortalitatea a fost extreme de ridicată.

Din punct de vedere al presiunii intraabdominale, pancreatitele acute din cazuistica studiată au fost împărțite în pancreatite cu PIA < 12 mmHg și pancreatite cu hipertensiune intraabdominală, cu PIA > 12mmHg, dintre care cei cu PIA > 20 mmHg și disfuncție de organ încadrându-se în formele clinice severe cu sindrom de compartiment abdominal.

În primul lot, 37,5% au fost forme ușoare cu PIA < 12 mmHg, 62,5% de pacienți au prezentat hipertensiune intraabdominală (creșterea susținută a PIA > 12) dintre care 12,5% pacienți au prezentat sindrom de compartiment abdominal cu PIA > 20 mmHg și disfuncție de organ.

În cel de-al doilea lot, 45,83% au fost forme ușoare cu PIA < 12 mmHg, 54,16% de pacienți au prezentat hipertensiune intraabdominală (creșterea susținută a PIA > 12) dintre care 12,5% pacienți au prezentat sindrom de compartiment abdominal cu PIA > 20 mmHg și disfuncție de organ.

Pacienții cu hipertensiune intraabdominală și sindrom de compartiment abdominal au prezentat SIRS și frecvent MSOF. Mortalitatea pacienților în grupul cu SCA a fost de 87,5% in primul lot studiat și 83,33% în cel de-al doilea lot, prin MSOF sau șoc septic. La cei care au dezvoltat SCA și MSOF în primele 7 zile de la internare, mortalitatea a fost de 100%.

PIA a fost măsurată zilnic și cea mai mare valoare PIA maximă a fost luată în studiu pentru corelarea cu CTSI (în primul studiu) și PCT (în al doilea studiu), iar valoarile PIA la 48 de ore de la internare au fost comparate cu valorile serice ale PCR la 48 de ore (în al doilea studiu). De asemenea valorile PIA au fost comparate cu scorurile APACHE II și Ranson.

Pentru o valoare cut-off de 12 mmHg, PIA maximă are o sensibilitate (Se) de 75% și o specificitate (Sp) de 88%, valoarea predictivă pozitivă (VPP) de 78%, valoarea predictivă negativă (VPN) de 83% și o acuratețe de 81% pentru predicția evoluției severe a pancreatitei acute [AUC: 0,876 (95% CI: 0,766 – 0,986), p<0,001].

Pentru o valoare cut-off de 4 puncte, CTSI are o sensibilitate (Se) de 73% și o specificitate (Sp) de 83%, valoarea predictivă pozitivă (VPP) de 76%, valoarea predictivă negativă (VPN) de 79% și o acuratețe de 78% pentru predicția evoluției severe a pancreatitei acute [AUC: 0,817 (95% CI: 0,704 – 0,929), p<0,001].

La 48 de ore de la internare, pentru o valoare cut-off de 12 mmHg, PIA are o sensibilitate (Se) de 74% și o specificitate (Sp) de 80%, valoarea predictivă pozitivă (VPP) de 73%, valoarea predictivă negativă (VPN) de 76% și o acuratețe de 75% pentru predicția evoluției severe a pancreatitei acute [AUC: 0,861 (95% CI: 0,753 – 0,969), p<0,001].

La 48 de ore de la internare, pentru o valoare cut-off de 150 mg/L, PCR are o sensibilitate (Se) de 76% și o specificitate (Sp) de 88%, valoarea predictivă pozitivă (VPP) de 81%, valoarea predictivă negative (VPN) de 86% și o acuratețe de 84% pentru predicția evoluției severe a pancreatitei acute [AUC: 0,844 (95% CI: 0,732 – 0,956), p<0,001].

CONCLUZII GENERALE

PIA măsurată la 48 de ore de la internare a putut fi corelată cu PCR și scorurile APACHE II și Ranson la 48 de ore.

Pentru o valoarea cut-off la 48 de ore de 12 mmHg, PIA a avut cea mai mare sensibilitate și specificitate.

În studiul nostru am constatat o valoare cut-off a PCR la 48 de ore de la internare de 150 mg/L.

În predicția severității pancreatitei acute în primele 48 de ore de la internare, PIA a avut o sensibilitate și specificitate mai bune decât scorul Ranson și o specificitate asemănătoare cu APACHE II.

Sensibilitatea și specificitatea PIA la 48 de ore de la internare sunt asemănătoare cu cele ale PCR la 48 de ore.

PIA la 48 de ore de la internare poate fi folosită ca predictor al severității PA.

PIA maximă a putut fi corelată cu CTSI, PCT și cu factori de prognostic tradiționali APACHE II la internare și Ranson la 48 de ore.

Pentru o valoare cut-off de 12, PIA maximă a avut cea mai bună sensibilitate și specificitate în predicția severității PA.

Sensibilitatea PIA maxime în predicția evoluției pancreatitei acute este asemănătoare cu cea a scorului Ranson la 48 de ore, iar specificitatea e comparabilă cu scorul APACHE II la internare.

Comparativ cu CTSI, PIA maximă a avut o mai bună specificitate și sensibilitate.

Creșterea PIA este urmată de creșterea valorilor serice ale PCT. În acest studiu, am constatat valori crescute ale PCT și la pacienții cu HIA, nu numai la cei cu SCA, după cum se arată în alte studii.

Măsurătorile seriate au arătat că majoritatea pacienților au atins valorile maxime ale PIA și ale PCT la 48 de ore de la internare.

Valorile maxime ale PCT au o evoluție bifazică cu o creștere ale valorilor maxime în ziua a 2-a de la internare la majoritatea pacienților și mai târziu, după 10 zile de la internare la un număr mare de pacienți. O evoluție asemănatoare o înregistrează valorile PIA la pacienții cu PA.

PIA maximă a putut fi corelată cu nivelurile serice maxime ale PCT. În stadiile timpurii ale pancreatitei acute, creșterea PIA și a PCT este cauzată de ileusul paralitic cauzat de inflamație și durere. Creșterea mai tardivă a PCT este dată de infecția necrozei pancreatice, abces și/sau sepsis.

Valorile PIA maxime atinse la pacienții cu PA sunt puternic corelate cu evoluția nefavorabilă a bolii, apariția complicațiilor severe și cu rata mortalității. Rata mortalității pacienților cu SCA a fost extrem de ridicată.

Valorile maxime ale PCT sunt asociate cu inflamația severă, cu translocația bacteriană, influențând de asemenea rata mortalității în PA. Valorile mari ale PCT au fost înregistrate la cei cu SCA și la nesupraviețuitori.

La majoritatea pacienților cu pancreatită acută, valorile PCT și ale PIA ating maximum în stadiile precoce (la 48 de ore de la internare) ale evoluției pancreatitei acute și pot indica evoluția fatală a bolii.

Presiunea intraabdominală poate fi folosită ca factor de predicție în evoluția pancreatitei acute. Măsurarea repetată a PIA este o determinare simplă, ieftină, noninvazivă, ușor de efectuat și poate fi folositoare în stabilirea schemei de tratament și la îmbunătățirea prognosticului pacienților cu pancreatită acută.

Momentul optim al decompresiei chirurgicale, metoda invazivă folosită, cât și efectul acestora în influențarea evoluției clinice a pancreatitei acute trebuie atent studiate în continuare.

ORIGINALITATEA ȘI CONTRIBUȚIILE INOVATIVE ALE TEZEI

O mare provocare în evaluarea pancreatitelor acute o reprezintă identificarea celui mai potrivit marker predictiv al evoluției acestora spre severitate.

Lucrarea de față scoate în evidență rolul markerilor prognostici independenți, pentru evoluția pancreatitei acute, subliniind rolul presiunii intraabdominale în predicția severității pancreatitei acute și încurajând folosirea acesteia.

Măsurarea repetată a PIA este o determinare simplă, ieftină, noninvazivă, ușor de efectuat, care nu produce discomfort pacientului și care poate fi folositoare în stabilirea schemei de tratament și la îmbunătățirea prognosticului pacienților cu pancreatită acută.

În funcție de valorile presiunii intraabdominale și de persistența crescută a acesteia, se poate identifica momentul optim operator prin decompresie abdominală în pancreatitele acute severe.

Momentul optim al decompresiei chirurgicale, metoda invazivă folosită, cât și efectul lor în influențarea evoluției clinice a pancreatitei acute este și va fi una dintre principalele noastre preocupări în viitorul apropiat.

Bibliografie

Ioana Grigoraș. Pancreatita acută – forma severă. Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2005, vol.1, Nr. 1, 9-20.

Bradley el iii. A clinically based classification system for acute pancreatitis.Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1993. Arch Surg, vol.128, no.5, 586-90.

Cochior Daniel. Ierarhizarea clinico-paraclinică a severității pancreatitei acute; Editura Electra, 2004, ISBN 973-7728-20-9.

Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural Course of Acute Pancreatitis, World J. Surg., 1997, vol. 21, nr. 2, 130-135.

Păunescu V. Necesitatea revizuirii clasificării Atlanta a pancreatitei acute. Jurnalul de Chirurgie (Iași), 2013, Vol 9, Nr 2, 113 -125.

Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 10-24.

Bratucu E, Marincas M, Lucenco L, Ungurianu L,Calu V, Cirimbei C. Combaterea factorului septic în pancreatitele acute supurate. Chirurgia. 2002; 97(1): 11-18.

Beger HG, Rau B, Isenmann R. Natural history of necrotizing pancreatitis. Pancreatology 2003; 3: 93-101.

A Peter Wysocki, C Ross Carter, Acute Pancreatitis, SURGERY 2007, 25:2.

Clancy TE, Ashley SW. Current management of necrotizing pancreatitis. Adv Surg 2002; 36: 103–21.

Cochior Daniel. Pancreatita acută severă-tendințe terapeutice actuale; Editura Electra, 2003, ISBN 973-8067-83-9.

Eugene Fukudome and Jean Kwo. Acute Gastrointestinal Disease. Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital. Fifth Edition, edited by Luca M. Bigatello et al., 2010, 27: 387- 97.

Prof. Dr. Dan Tulbure. Șocul septic. Anestezie Terapie Intensiva, 2006,181-185.

K. Reinhart, F. Bloos, F.M. Brunkhorst. Pathophysiology of Sepsis and Multiple Organ Dysfunction. Textbook of Critical Care. Fifth Edition, edited by Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick M. Kochanek, 2005, 146: 1249 – 58.

Jean-Louis Vincent. Septic Shock. Textbook of Critical Care. Fifth Edition, edited by Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick M. Kochanek, 2005, 147: 1259 – 66.

Sachs M. Study of the pancreas and its inflamtory diseases from the 16th-19th century. Zentralb Chir. 1993; 118 (11):702-11.

Fitzgerald P. Medical anecdotes concerning some diseases of the pancreas. In :Fitzgerald P.J.(ed). The Pancreas. Baltimore, William&Wilkins 1980.

Aubert J. Progynnasmata (1579). In: Lowendes E, editor. Adrenochoriadelogia, or an exact Anatomical Treatise of the Glandules. London, 1684; 142-143.

D. Crețu. Contribuții la diagnosticul și tratamentul pancreatitei acute. Teză de doctorat. Sibiu, 2011, 6 – 51.

Opie E. The realtion of cholelithiasis to disease of the pancreas and to fat necrosis. Am j Med Sci, 1901.

Elman R, Arneson N, Graham E: Value of bood amylase estimations in the diagnosis oa pancreatic disease: a clinical study. Arch Surg 1929.

Iacobovici I, Mureșan I. Considerații asuprea pancreatitei acute , Rev. Șt. Med., 1930, 9, 995.

Hortolomei N, Herscovici M, Burghele Th. Indicații chirurgicale în pancreatita hemoragică, Rev De Chir, 1933, 455.

Iacobovici I, Patrusprezece cazuri de pancreatită acută, Soc Naț de Chir, Paris, 1933.

Petru Marin, Pancreatitele acute vol. I, vol.II, Editura Dacia 1981.

Juvara I, Fux I, Prișcu AL., Chirurgia Pancreasului, Editura Medicală, București, 1957.

Burlui D, Popescu R, Miulescu I, Vasilescu D, Pefuzia mezenterului cu novocaină în trtatmentul pancreatitei acute, Chirurgia, 1966, 15, 6, 511.

Țurai I, Ciurel M, Chirurgia pancreasului. Cercetări clinice și experimentale. Ed. Acad , București, 1970.

Litarczek George-coordonator. Tratat de patologie chirurgicală, vol. 2: Terapie pre-, intra-și postoperatorie a bolnavului chirurgical-Ed. Medicală, București, 1998.

Litarczek George. Anestezie Terapie Intensivă – Ed. Printech, București, 1999.

Pamela A. Lipsett. Acute Pancreatitis. Textbook of Critical Care. Fifth Edition, edited by Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick M. Kochanek, 2005, 122:1021 – 32 .

Pamela A. Lipsett. Acute Pancreatitis. Textbook of Critical Care. 6th Edition, edited by Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick M. Kochanek, 2011, 104: 785 – 94.

M. Ryan Moon, Fred A. Luchette, and Michael L. Steer. Manual of Intensive Care Medicine. Third Edition, edited by Richard S. Irwin, James M. Rippe, 2000; 138: 697 – 701.

Al Mofleh IA. Severe acute pancreatitis: pathogenetic aspects and prognostic factors. World J Gastroenterol 2008; 14: 675–84.

Cicalese L, Sahai A, Sileri P, et al. Acute pancreatitis and bacterial translocation. Dig Dis Sci 2001; 46: 1127–32.

Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie CW. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg, 1989; 76 (2): 177-81.

Popescu I, Georgescu S, Maher Al-Atlas. Supurațiile pancreatice și peripancreatice, Ed. Medicală 1990.

Cochior Daniel, Cochior Mariana. Actualități în fiziopatologia pancreatitei acute; Editura Electra, 2003, ISBN-973-8067-84-7.

Hotineanu V.F., I.M. Balica, V.I. Bogdan. Sepsisul în pancreatita acută severă Chirurgia, 101(3): 249-258 Numărul 3/2006.

Hirota M, Ohmuraya M, Baba H. The role of trypsin, trypsin inhibitor, and trypsin receptor in the onset and aggravation of pancreatitis. J Gastroenterol 2006; 41: 832–6.

Dugernier T, Starkel P, Laterre P, Reynaert M. Severe acute pancreatitis: pathophysiologic mechanisms underlying pancreatic necrosis and remote organ damage. Acta Gastroenterol Belg, 1996, vol.59, no.3, p.178-185.

Ghidirim Gh, Gagauz I, Misin I și coaut. Pancreatita necrotică; Chirurgia (București). 2005; 100(3): 341-344. (ISSN 1221-9118 )

Anderson R., Eckerwall G., Haraldsen P. Novel Strategies for the Management of Severe Acute Pancreatitis, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2000, edited by J.L. Vincent, Springer Verlag, 379-389.

Miculiț F., Vărcuș F., Boli chirurgicale ale pancreasului. Patologie și tehnici operatorii. Ed. Orizonturi Universitare, Timișoara, 2005.

Gumaste VV, Roditis N, Mehta D, Dave PB (1993) Serum lipase levels in nonpancreatic abdominal pain versus acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 88: 2051- 55.

Pieper–Bigelow C, Strocchi A, Levitt MD. Where does serum amylase come from and where does it go? Gastroenterol Clin North Am, 1990, 19: 793–810.

Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, et al. Surg Gynecol Obstet 1974; 139-69.

Ranson criteria – Wikipedia, the free encyclopedia.

Knaus et al: APACHE II. A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818.

Balthazar E – Acute Pancreatitis. Assassment of severity with a clinical and CT evaluation. Radiology, 2002; 223: 603-613.

Mofidi R, Suttie SA, Patil PV, Ogston S, Parks RW. The value of procalcitonin at predicting the severity of acute pancreatitis and development of infected pancreatic necrosis: systematic review.Surgery, 2009; 146 (1): 72-81.

Jean-Louis Frossard, Michael L Steer, Catherine M Pastor. Acute pancreatitis. Lancet 2008; 371: 143 – 52.

Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 69-81.

Paul L Marino. Pancreatitis and liver failure. Marino’s The ICU Book fourth edition, 2014; 39: 719 – 36.

Pankaj M. Desai. Pain Management and Pulmonary Dysfunction. Critical Care Clinics, vol. 15 (1), 151 – 66.

Bernhardt A, Kortgen A, Niesel HCh, Goertz A. Using epidural anaesthesia in patients with acute pancreatitis – prospective stud of 121 patients. Anaesthesiol Reanim 2002; 27(1): 16 – 22.

Niesel HC, Kimpel L, Kaiser H, Bernhardt A, al- Rafal S, Lang U. Epidural blockade for analgesia and treatment of acute pancreatitis. Regional – Anaesthesie, 1991, 16(6): 97 – 100.

Alp Demirag, Catherine M Pastor, Philippe Morel, Copin Jean-Christophe, Andreas W Sielen Kamper, Nilgun Guvener, Gang Mai, Thierry Berney, Jean-Louis Frossard, Leo H Buhler. Epidural anaesthia restores pancreatic microcirculation and decreases the severity of acute pancreatitis. World J Gastroenterol, 2006, Febr 14, 12(6): 915 – 20.

Paul L Marino. Enteral tube feeding. Marino’s The ICU Book fourth edition, 2014; 48: 859 – 74.

Alverdy JC, Moss GS. Total parenteral nutrition promotes bacterial translocation from the gut. Surgery 1988; 104: 185 – 90.

Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29: 2264 – 70.

Parrish CR, Krenitsky J, McClave SA. Pancreatitis. 2012 A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum. Silver Spring, MD: American Society of parenteral and Enteral Nutrition, 2012: 472 – 90.

Al Omran M, AlBalawi ZH, Tashkandi MF, Al-Ansary LA. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD002837.

Eatock FC, Chong P, Menezes N, et al. A randomized study of early nasogastric vesrsus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005; 100: 432 – 39.

De Waele Jan J. Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis – when to decompress? Eur J Trauma Surg 2008; 34: 1-6.

English W. Abdominal compartment syndrome. World Federation of Societies of Anaesthesiologists–tutorial of the week number120. http://totw.anaesthesiologists.org/2008/11/30/abdominal-compartment-syndrome-120; 2008.

Theodossis S Papavramidis, Athanasios D Marinis, Ioannis Pilakos, Isack Kesisoglou and Nicki Papavramidou. Abdominal Compartment Syndrome – Intra-abdominal compartment syndrome: Defining, diagnosing, and managing. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 2011, 4(2): 279-291.

Hong Chen, Fei Li, Jia-Guo Jia. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage. World J Gastroenterol. 2008, 14(22): 3541- 3548.

Carlotti A, Carvalho W. Abdominal compartment syndrome: A review. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10: 115-20.

Zsolt Balogh, Frederick A. Moore. Abdominal compartment syndrome. Textbook of Critical Care. Fifth Edition, edited by Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick M. Kochanek, 2005, 239:2031 – 38 .

Jakob SM. Clinical review: splachnic ischaemia. Crit Care. 2002; 6: 306 – 312.

Pănescu V., Ioana Bordânca, C. Popa, Valentina Pop-Began, D. Pop-Began Ce operam? Când operam? Și cum operăm pancreatita acută? Jurnalul de chirurgie 2006; 2 (4):378-391.

Popescu I. – Managementul pancreatitei acute severe. Chirurgia. 2006; 101(3): 225-228.

Tratat de Chirurgie-sub red. Irinel Popescu -vol. VIII și IX, Ed. Academiei Române, București, 2009.

Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al – IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002; 2: 565-73.

Yousaf M, McCallion K, Diamond T. – Management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2003; 90: 407-420.

Miculiț F., Vărcuș F., Boli chirurgicale ale pancreasului. Patologie și tehnici operatorii. Ed. Orizonturi Universitare, Timișoara, 2005.

. Irving L. Kron, Kent Harman, Stanton P. Nolan. The Measurement of Intra-abdominal Pressure as a Criterion for Abdominal Re-exploration. Ann Surg, Vol 199, Nr 1, 28-30.

Mihaela Leșe și colab. – Corelații clinico-terapeutice în pancreatita acută gravă Chirurgia, Vol. 100, Nr. 5, Septembrie-Octombrie 2005, Ed. Celsius ISSN 1221-9118.

Whitcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2142-50

Paye F, Rotman N, Radier C, Nouira R, Fagniez PL. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1998; 85: 755-759.

Veselu G, Paduraru M, Baciu C, Veselu D. Atitudinea terapeutică în complicațiile pancreatitei acute; Jurnalul de chirurgie 2006; 2 (4):374-377.

Beger HG, Rau B. Surgical treatment of infected necrosis, World J. Surg.1997, 21, 155-161.

Hartwig W, Werner J, Uhl W, Buchler MW. Management of infection in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9: 423-428.

J. F. Zhu, X. H. Fan, X. H. Zhang. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis. Surg Endosc (2001) 15: 146-148.

Parekh D. Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: a new surgical option for treatment of severe necrotizing pancreatitis. Arch Surg 2006; 141: 895-902.

Freeny PC, Althaus SJ, Hauptmann EM, Traverse LW. Percutaneous catheter drainage of infected pancreatic necrosis: Techniques and resulats. Presented at the RSNA Scientific Assembly, 1996.

Gmeinwieser J et al. Percutaneous treatment of infected necrotizing pancreatitis [abstract]. In European International Hepato-Pancreato-Biliary Association: 1997 June 8–12; Hamburg, Germany. 575-578.

Carter R. Management of infected necrosis secondary to acute pancreatitis: a balanced role for minimal access techniques. Pancreatology 2003 3:133-138.

Turculeț C., Actualități în patologia pancreatică-Tratamentul mininvaziv în pancreatita necrotică, Ed. Medicală Universitară ˝Iuliu Hațieganu˝, Cluj, 2005 133-137.

Gullo L, Migliori M, Olah A, Farkas G, Levy P, Arvanitakis C, Lankisch P, Beger H Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality. Pancreas 2002 24:223-227.

Shagufta Wahab, Rizwan Ahmad Khan, Ibne Ahmad, Arif Wahab. Imaging and clinical prognostic indicators of acute pancreatitis; A comparative insight. Acta Gastroenterol Latinoam 2010; 40, 283-287.

Bezmarevic M, Mirkovic D, Soldatovic I, Stamenkovic D, Mitrovic N, Perisic N, Marjanovic I, Mickovic S, Karanikolas M. Correlation between procalcitonin and intra-abdominal pressure and their role in prediction of the severity of acute pancreatitis. Pancreatology; 2012; 12; 337-343.

Hidalgo Rosas JM, MD, Navarro Soto S, MD, Serra Araci J, MD, Rebasa Cladera P, MD, Hernandez Borlan R, MD, Vazquez Sanchez A, MD, Bory Ros F, MD and Grande Posa L, MD. Intra-abdominal pressure as a marker of severity in acute pancreatitis. Original Communications. J. Surg. 2007; 173-178.

Keskinen P, Leppaniemi A, Pettila V, Pulonen A, Kemppainen E and Hyninen M. Intra-abdominal pressure in severe acute pancreatitis. World Journal Of Emergency Surg; 2007; 2-2.

Balthazar EJ CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin Am 1989 27:19–37.

Schwarte LA, Scheeren TW, Lorenz C, De Bruyne F, Fournell A. Moderate increase in intra-abdominal pressure attenuates gastric mucosal saturation in patients undergoing laparoscopy. Anesthesiology. 2004; 100: 1081 – 87.

Diebel LN, Dulchavsky SA, Brown WJ. Splachnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome. J Trauma, 1997; 43: 852 – 55.

Diebel L, Saxe J, Dulchavsky S. Effect of intra-abdominal pressure on abdominal wall blood flow. Am Surg, 1992; 58: 573 – 76.

Pickhardt PJ, Shimony JS, Heiken JP, Buchman TG, Fisher AJ. The abdominal compartment syndrome: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 1999; 173: 575 – 79.

Al-Bahrani AZ, Abid GH, Sahgal E, O’shea S, Lee S, Ammori BJ. A prospective evaluation of CT features predictive of intra-abdominal compartment syndrome in critically ill surgical patients. Clin Radiol, 2007; 62: 676 – 82.

Malbrain ML. Is it wise not to thinkabout intraabdominal hypertension in the ICU? Curr Opin Crit Care. 2004; 10: 132 – 45.

Malbrain ML, Deeren D, De Potter TJ. Intra-abdominal hypertension in the critically ill: it is time to pay attention. Curr Opin Crit Care. 2005; 11: 156 – 71.

Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppaniemi A, Olvera C, Ivatury R, et al. Results from International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recomandations. Intensive Care Med. 2007; 33: 951 – 62.

Sugrue M, Buist MD, Hourihan F, Deane S, Bauman A, Hilmann K. Prospective study of intraabdominal hypertension and renal function after laparotomy. Br J Surg 1995; 82: 235 – 38.

Jakob SM. Clinical review: splachnic ischaemia. Crit Care. 2002; 6: 306 – 312.

Khanna A, Rossman JE, Fung HL, Caty MG. Intestinal and hemodynamic impairment following mesenteric ischaemia/ reperfusion. J Surg Res. 2001; 99: 114 – 119.

Papavramidis TS, Marinis AD, Pliakos I, Kesisoglou I and Papavramidou N. Abdominal compartment syndrome –Intra-abdominal hypertension: Defining, diagnosing, and managing. J. Emerg Trauma Shock 2011; 279-29.

B.R.A.H.M.S – PCT – Q – Rapid diagnosis of septic infections; 2012.

Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration. Ann Surg 1984; 199: 28-30.

De Waele JJ, Haste E, Blot S, Decruyenaere J, Colardyn F. Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Crit Care 2005; 9: 452-7.

Pupelis G, Austrums E, Snippe K, Berzins M. Clinical significance of increased intra-abdominal pressure in severe acute pancreatitis. Acta Chir Belg 2002;102:71-4.

Windsor JA. Search for prognostic markers for acute pancreatitis. Lancet 2000; 355: 1924-5.

Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379 – 400.

Gravante G, Garcea G, Ong SL, Metcalfe MS, Berry DP, Lloyd DM, et al. Prediction of mortality in acute pancreatitis: a systematic review of the published evidence. Pancreatology 2009; 9: 601 – 14.

Pezzilli R, Mancini F. Assessment of severity of acute pancreatitis: a comparison between old and most recent modalities used to evaluate this perennial problem. World J Gastroenterol 1999; 5(4): 283 – 5.

Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie CW. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg. 1989; 76: 177 –-181.

Gurleyic G, Emir S, Kilicoglu G, Arman A, Saglam. Computed tomography severity index, Apache II score, and serum CRP concentration for predicting the severity of acute pancreatitis. JOP. 2005, 6(6): 562 – 7.

Simona Bota, Ioan Sporea, Roxana Sirli, Alina Popescu, Mihnea Strain, Mircea Focsa, Mirela Danila and Dorina Chisevescu. Predictive factors for severe evolution in acute pancreatitis and a new score for predicting a severe outcome. Ann Gastroenterol. 2013; 26(2): 156 – 62.

Bettina M. Rau, Esko A, Kemppainen, Andrew A. Gumles, Markus W. Buchler, Karl Wegscheider, Claudio Bassi, Pauli A. Puolakkainen and Hans G. Berger. Early Assessement of Pancreatic Infections and Overall Prognosis in Severe Acute Pancreatitis by Procalcitonin (PCT). Ann Surg. 2007; 245(5): 745 – 754.

Milev B, Mircovic D, Bezmarevic M, Misovic S, Mitrovic M, Jovanovic M, et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Vojnosanit Pregl 2010; 67(8): 674 – 80.

Schwarte LA, Scheeren TW, Lorenz C, De Bruyne F, Fournell A. Moderate increase in intraabdominal pressure attenuates gastric mucosal oxygen saturation in patients undergoing laparoscopy. Anaesthesiology 2004; 100: 1081 – 7.

Caldwell CB, Ricotta JJ. Changes in visceral blood flow with elevated intra-abdominal pressure. J Surg Res 1987; 43: 14 – 20.

Maruna P, Frasko R, Gurlich R. Plasma procalcitonin in patients with ileus. Relations to other inflammatory parameters. Physiol Res 2008; 57: 481 – 6.

Madl C, Druml C. Systemic consequences of ileus. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17(3): 445 – 56.

Grollman AI, Goodman S, Fine A. Localized paralytic ileus: an early roentgen sign in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1950; 91(1): 65 – 70.

Al-Nawas B, Krammer I, Shah PM. Procalcitonin in the diagnosis of severe infections. Eur J Med Res 1996; 1: 331 – 3.

Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaund J, Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infections. Lancet 1993; 341: 515 – 8.

Kylanpaa-Back MI, Takala A, Kemppainen E, Puolakkainen P, Repo H. Procalcitonin strip test in early detection of severe pancreatitis. Br J Surg 2001; 88: 222 – 7.

Luiten EJ, Hop WC, Endtz HP, Bruining HA. Prognostic importance of gram – negative intestinal colonization preceding pancreatic infection in severe acute pancreatitis: results of a controlled clinical trial of selective decontamination. Intensive Care Med 1998; 24: 438 – 45.

Runkel NS, Moody FG, Smith GS, Rodriguez LF, LaRocco MT, Miller TA. The role of the gut in the development of sepsis in acute pancreatitis. J Surg Res 1991; 51: 18 – 23.

Gianotti L, Munda R, Alexander JW. Pancreatitis – induced microbial translocation: a study of the mecanisms. Res Surg 1992; 4: 87 – 91.

Ke L, Ni HB, Tong YH, Li WQ, Li N, Li JS. The importance of timing of decompression in severe acute pancreatitis combined with abdominal compartment syndrome. J Trauma Acute Care Surg, 2013; 74(4): 1060 – 6.

Rezende-Neto JB, Moore EE, Melo de Andrade MV, Teixeira MM, Lisboa FA, Arantes RM, de Souza DG, da Cunha-Melo JR. Systemic inflammatory response secondary to abdominal compartment syndrome: stage for multiple organ failure. J Trauma. 2002 Dec;53(6):1121-8.

Lista abrevierilor

PA Pancreatită acută

PAS Pancreatită acută severă

PAU Pancreatită acută ușoară

ALI Injurie acută pulmonară

APACHE Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation

ARDS Sindromul de Detresă Respiratorie a Adultului

AUC Area under the curve

CID Coagulare intravasculară diseminată

CI 95% Confidence Interval

CT Tomografie computerizată

CTSI Index de severitate CT

CPRM Colangiopancreatografia cu rezonanță magnetică

DC Debit cardiac

ERCP Colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă

GOT Aspartat amino-transferaza

HALS Hand Assisted Laparoscopic Approach

HDS Hemoragie digestivă superioară

HIA Hipertensiunea intraabdominală

IL-1 Interleukina 1

IL-6 Interleukina 6

IL-8 Interleukina 8

IL-10 Interleukina 10

IRA Insuficiență renală acută

LDH Lactat dehidrogenaza

MIRP (Minimally Invasive Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy)

MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome

PAF Factorul de activare plachetară

PCR Proteina C reactivă

PCT Procalcitonină

PIA Presiunea intraabdominală

PIA max Presiunea intraabdominală maximă

PMN Polimorfonucleare

PSI Pancreatic secretory inhibitor

PSTI Pancreatic secretory trypsin inhibitor

RMN Rezonanță magnetică nucleară

ROC Receptori de operare statistică

SCA Sindrom de compartiment abdominal

Se Sensibilitate

Sp Specificitate

SPSS Statistical package for the social sciences

SIRS Systemic Inflamatory Response Syndrome

Bibliografie

Ioana Grigoraș. Pancreatita acută – forma severă. Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2005, vol.1, Nr. 1, 9-20.

Bradley el iii. A clinically based classification system for acute pancreatitis.Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1993. Arch Surg, vol.128, no.5, 586-90.

Cochior Daniel. Ierarhizarea clinico-paraclinică a severității pancreatitei acute; Editura Electra, 2004, ISBN 973-7728-20-9.

Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural Course of Acute Pancreatitis, World J. Surg., 1997, vol. 21, nr. 2, 130-135.

Păunescu V. Necesitatea revizuirii clasificării Atlanta a pancreatitei acute. Jurnalul de Chirurgie (Iași), 2013, Vol 9, Nr 2, 113 -125.

Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 10-24.

Bratucu E, Marincas M, Lucenco L, Ungurianu L,Calu V, Cirimbei C. Combaterea factorului septic în pancreatitele acute supurate. Chirurgia. 2002; 97(1): 11-18.

Beger HG, Rau B, Isenmann R. Natural history of necrotizing pancreatitis. Pancreatology 2003; 3: 93-101.

A Peter Wysocki, C Ross Carter, Acute Pancreatitis, SURGERY 2007, 25:2.

Clancy TE, Ashley SW. Current management of necrotizing pancreatitis. Adv Surg 2002; 36: 103–21.

Cochior Daniel. Pancreatita acută severă-tendințe terapeutice actuale; Editura Electra, 2003, ISBN 973-8067-83-9.

Eugene Fukudome and Jean Kwo. Acute Gastrointestinal Disease. Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital. Fifth Edition, edited by Luca M. Bigatello et al., 2010, 27: 387- 97.

Prof. Dr. Dan Tulbure. Șocul septic. Anestezie Terapie Intensiva, 2006,181-185.

K. Reinhart, F. Bloos, F.M. Brunkhorst. Pathophysiology of Sepsis and Multiple Organ Dysfunction. Textbook of Critical Care. Fifth Edition, edited by Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick M. Kochanek, 2005, 146: 1249 – 58.

Jean-Louis Vincent. Septic Shock. Textbook of Critical Care. Fifth Edition, edited by Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick M. Kochanek, 2005, 147: 1259 – 66.

Sachs M. Study of the pancreas and its inflamtory diseases from the 16th-19th century. Zentralb Chir. 1993; 118 (11):702-11.

Fitzgerald P. Medical anecdotes concerning some diseases of the pancreas. In :Fitzgerald P.J.(ed). The Pancreas. Baltimore, William&Wilkins 1980.

Aubert J. Progynnasmata (1579). In: Lowendes E, editor. Adrenochoriadelogia, or an exact Anatomical Treatise of the Glandules. London, 1684; 142-143.

D. Crețu. Contribuții la diagnosticul și tratamentul pancreatitei acute. Teză de doctorat. Sibiu, 2011, 6 – 51.

Opie E. The realtion of cholelithiasis to disease of the pancreas and to fat necrosis. Am j Med Sci, 1901.

Elman R, Arneson N, Graham E: Value of bood amylase estimations in the diagnosis oa pancreatic disease: a clinical study. Arch Surg 1929.

Iacobovici I, Mureșan I. Considerații asuprea pancreatitei acute , Rev. Șt. Med., 1930, 9, 995.

Hortolomei N, Herscovici M, Burghele Th. Indicații chirurgicale în pancreatita hemoragică, Rev De Chir, 1933, 455.

Iacobovici I, Patrusprezece cazuri de pancreatită acută, Soc Naț de Chir, Paris, 1933.

Petru Marin, Pancreatitele acute vol. I, vol.II, Editura Dacia 1981.

Juvara I, Fux I, Prișcu AL., Chirurgia Pancreasului, Editura Medicală, București, 1957.

Burlui D, Popescu R, Miulescu I, Vasilescu D, Pefuzia mezenterului cu novocaină în trtatmentul pancreatitei acute, Chirurgia, 1966, 15, 6, 511.

Țurai I, Ciurel M, Chirurgia pancreasului. Cercetări clinice și experimentale. Ed. Acad , București, 1970.

Litarczek George-coordonator. Tratat de patologie chirurgicală, vol. 2: Terapie pre-, intra-și postoperatorie a bolnavului chirurgical-Ed. Medicală, București, 1998.

Litarczek George. Anestezie Terapie Intensivă – Ed. Printech, București, 1999.

Pamela A. Lipsett. Acute Pancreatitis. Textbook of Critical Care. Fifth Edition, edited by Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick M. Kochanek, 2005, 122:1021 – 32 .

Pamela A. Lipsett. Acute Pancreatitis. Textbook of Critical Care. 6th Edition, edited by Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick M. Kochanek, 2011, 104: 785 – 94.

M. Ryan Moon, Fred A. Luchette, and Michael L. Steer. Manual of Intensive Care Medicine. Third Edition, edited by Richard S. Irwin, James M. Rippe, 2000; 138: 697 – 701.

Al Mofleh IA. Severe acute pancreatitis: pathogenetic aspects and prognostic factors. World J Gastroenterol 2008; 14: 675–84.

Cicalese L, Sahai A, Sileri P, et al. Acute pancreatitis and bacterial translocation. Dig Dis Sci 2001; 46: 1127–32.

Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie CW. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg, 1989; 76 (2): 177-81.

Popescu I, Georgescu S, Maher Al-Atlas. Supurațiile pancreatice și peripancreatice, Ed. Medicală 1990.

Cochior Daniel, Cochior Mariana. Actualități în fiziopatologia pancreatitei acute; Editura Electra, 2003, ISBN-973-8067-84-7.

Hotineanu V.F., I.M. Balica, V.I. Bogdan. Sepsisul în pancreatita acută severă Chirurgia, 101(3): 249-258 Numărul 3/2006.

Hirota M, Ohmuraya M, Baba H. The role of trypsin, trypsin inhibitor, and trypsin receptor in the onset and aggravation of pancreatitis. J Gastroenterol 2006; 41: 832–6.

Dugernier T, Starkel P, Laterre P, Reynaert M. Severe acute pancreatitis: pathophysiologic mechanisms underlying pancreatic necrosis and remote organ damage. Acta Gastroenterol Belg, 1996, vol.59, no.3, p.178-185.

Ghidirim Gh, Gagauz I, Misin I și coaut. Pancreatita necrotică; Chirurgia (București). 2005; 100(3): 341-344. (ISSN 1221-9118 )

Anderson R., Eckerwall G., Haraldsen P. Novel Strategies for the Management of Severe Acute Pancreatitis, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2000, edited by J.L. Vincent, Springer Verlag, 379-389.

Miculiț F., Vărcuș F., Boli chirurgicale ale pancreasului. Patologie și tehnici operatorii. Ed. Orizonturi Universitare, Timișoara, 2005.

Gumaste VV, Roditis N, Mehta D, Dave PB (1993) Serum lipase levels in nonpancreatic abdominal pain versus acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 88: 2051- 55.

Pieper–Bigelow C, Strocchi A, Levitt MD. Where does serum amylase come from and where does it go? Gastroenterol Clin North Am, 1990, 19: 793–810.

Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, et al. Surg Gynecol Obstet 1974; 139-69.

Ranson criteria – Wikipedia, the free encyclopedia.

Knaus et al: APACHE II. A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818.

Balthazar E – Acute Pancreatitis. Assassment of severity with a clinical and CT evaluation. Radiology, 2002; 223: 603-613.

Mofidi R, Suttie SA, Patil PV, Ogston S, Parks RW. The value of procalcitonin at predicting the severity of acute pancreatitis and development of infected pancreatic necrosis: systematic review.Surgery, 2009; 146 (1): 72-81.

Jean-Louis Frossard, Michael L Steer, Catherine M Pastor. Acute pancreatitis. Lancet 2008; 371: 143 – 52.

Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 69-81.

Paul L Marino. Pancreatitis and liver failure. Marino’s The ICU Book fourth edition, 2014; 39: 719 – 36.

Pankaj M. Desai. Pain Management and Pulmonary Dysfunction. Critical Care Clinics, vol. 15 (1), 151 – 66.

Bernhardt A, Kortgen A, Niesel HCh, Goertz A. Using epidural anaesthesia in patients with acute pancreatitis – prospective stud of 121 patients. Anaesthesiol Reanim 2002; 27(1): 16 – 22.

Niesel HC, Kimpel L, Kaiser H, Bernhardt A, al- Rafal S, Lang U. Epidural blockade for analgesia and treatment of acute pancreatitis. Regional – Anaesthesie, 1991, 16(6): 97 – 100.

Alp Demirag, Catherine M Pastor, Philippe Morel, Copin Jean-Christophe, Andreas W Sielen Kamper, Nilgun Guvener, Gang Mai, Thierry Berney, Jean-Louis Frossard, Leo H Buhler. Epidural anaesthia restores pancreatic microcirculation and decreases the severity of acute pancreatitis. World J Gastroenterol, 2006, Febr 14, 12(6): 915 – 20.

Paul L Marino. Enteral tube feeding. Marino’s The ICU Book fourth edition, 2014; 48: 859 – 74.

Alverdy JC, Moss GS. Total parenteral nutrition promotes bacterial translocation from the gut. Surgery 1988; 104: 185 – 90.

Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29: 2264 – 70.

Parrish CR, Krenitsky J, McClave SA. Pancreatitis. 2012 A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum. Silver Spring, MD: American Society of parenteral and Enteral Nutrition, 2012: 472 – 90.

Al Omran M, AlBalawi ZH, Tashkandi MF, Al-Ansary LA. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD002837.

Eatock FC, Chong P, Menezes N, et al. A randomized study of early nasogastric vesrsus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005; 100: 432 – 39.

De Waele Jan J. Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis – when to decompress? Eur J Trauma Surg 2008; 34: 1-6.

English W. Abdominal compartment syndrome. World Federation of Societies of Anaesthesiologists–tutorial of the week number120. http://totw.anaesthesiologists.org/2008/11/30/abdominal-compartment-syndrome-120; 2008.

Theodossis S Papavramidis, Athanasios D Marinis, Ioannis Pilakos, Isack Kesisoglou and Nicki Papavramidou. Abdominal Compartment Syndrome – Intra-abdominal compartment syndrome: Defining, diagnosing, and managing. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 2011, 4(2): 279-291.

Hong Chen, Fei Li, Jia-Guo Jia. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage. World J Gastroenterol. 2008, 14(22): 3541- 3548.

Carlotti A, Carvalho W. Abdominal compartment syndrome: A review. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10: 115-20.

Zsolt Balogh, Frederick A. Moore. Abdominal compartment syndrome. Textbook of Critical Care. Fifth Edition, edited by Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick M. Kochanek, 2005, 239:2031 – 38 .

Jakob SM. Clinical review: splachnic ischaemia. Crit Care. 2002; 6: 306 – 312.

Pănescu V., Ioana Bordânca, C. Popa, Valentina Pop-Began, D. Pop-Began Ce operam? Când operam? Și cum operăm pancreatita acută? Jurnalul de chirurgie 2006; 2 (4):378-391.

Popescu I. – Managementul pancreatitei acute severe. Chirurgia. 2006; 101(3): 225-228.

Tratat de Chirurgie-sub red. Irinel Popescu -vol. VIII și IX, Ed. Academiei Române, București, 2009.

Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al – IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002; 2: 565-73.

Yousaf M, McCallion K, Diamond T. – Management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2003; 90: 407-420.

Miculiț F., Vărcuș F., Boli chirurgicale ale pancreasului. Patologie și tehnici operatorii. Ed. Orizonturi Universitare, Timișoara, 2005.

. Irving L. Kron, Kent Harman, Stanton P. Nolan. The Measurement of Intra-abdominal Pressure as a Criterion for Abdominal Re-exploration. Ann Surg, Vol 199, Nr 1, 28-30.

Mihaela Leșe și colab. – Corelații clinico-terapeutice în pancreatita acută gravă Chirurgia, Vol. 100, Nr. 5, Septembrie-Octombrie 2005, Ed. Celsius ISSN 1221-9118.

Whitcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2142-50

Paye F, Rotman N, Radier C, Nouira R, Fagniez PL. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1998; 85: 755-759.

Veselu G, Paduraru M, Baciu C, Veselu D. Atitudinea terapeutică în complicațiile pancreatitei acute; Jurnalul de chirurgie 2006; 2 (4):374-377.

Beger HG, Rau B. Surgical treatment of infected necrosis, World J. Surg.1997, 21, 155-161.

Hartwig W, Werner J, Uhl W, Buchler MW. Management of infection in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9: 423-428.

J. F. Zhu, X. H. Fan, X. H. Zhang. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis. Surg Endosc (2001) 15: 146-148.

Parekh D. Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: a new surgical option for treatment of severe necrotizing pancreatitis. Arch Surg 2006; 141: 895-902.

Freeny PC, Althaus SJ, Hauptmann EM, Traverse LW. Percutaneous catheter drainage of infected pancreatic necrosis: Techniques and resulats. Presented at the RSNA Scientific Assembly, 1996.

Gmeinwieser J et al. Percutaneous treatment of infected necrotizing pancreatitis [abstract]. In European International Hepato-Pancreato-Biliary Association: 1997 June 8–12; Hamburg, Germany. 575-578.

Carter R. Management of infected necrosis secondary to acute pancreatitis: a balanced role for minimal access techniques. Pancreatology 2003 3:133-138.

Turculeț C., Actualități în patologia pancreatică-Tratamentul mininvaziv în pancreatita necrotică, Ed. Medicală Universitară ˝Iuliu Hațieganu˝, Cluj, 2005 133-137.

Gullo L, Migliori M, Olah A, Farkas G, Levy P, Arvanitakis C, Lankisch P, Beger H Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality. Pancreas 2002 24:223-227.

Shagufta Wahab, Rizwan Ahmad Khan, Ibne Ahmad, Arif Wahab. Imaging and clinical prognostic indicators of acute pancreatitis; A comparative insight. Acta Gastroenterol Latinoam 2010; 40, 283-287.

Bezmarevic M, Mirkovic D, Soldatovic I, Stamenkovic D, Mitrovic N, Perisic N, Marjanovic I, Mickovic S, Karanikolas M. Correlation between procalcitonin and intra-abdominal pressure and their role in prediction of the severity of acute pancreatitis. Pancreatology; 2012; 12; 337-343.

Hidalgo Rosas JM, MD, Navarro Soto S, MD, Serra Araci J, MD, Rebasa Cladera P, MD, Hernandez Borlan R, MD, Vazquez Sanchez A, MD, Bory Ros F, MD and Grande Posa L, MD. Intra-abdominal pressure as a marker of severity in acute pancreatitis. Original Communications. J. Surg. 2007; 173-178.

Keskinen P, Leppaniemi A, Pettila V, Pulonen A, Kemppainen E and Hyninen M. Intra-abdominal pressure in severe acute pancreatitis. World Journal Of Emergency Surg; 2007; 2-2.

Balthazar EJ CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin Am 1989 27:19–37.

Schwarte LA, Scheeren TW, Lorenz C, De Bruyne F, Fournell A. Moderate increase in intra-abdominal pressure attenuates gastric mucosal saturation in patients undergoing laparoscopy. Anesthesiology. 2004; 100: 1081 – 87.

Diebel LN, Dulchavsky SA, Brown WJ. Splachnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome. J Trauma, 1997; 43: 852 – 55.

Diebel L, Saxe J, Dulchavsky S. Effect of intra-abdominal pressure on abdominal wall blood flow. Am Surg, 1992; 58: 573 – 76.

Pickhardt PJ, Shimony JS, Heiken JP, Buchman TG, Fisher AJ. The abdominal compartment syndrome: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 1999; 173: 575 – 79.

Al-Bahrani AZ, Abid GH, Sahgal E, O’shea S, Lee S, Ammori BJ. A prospective evaluation of CT features predictive of intra-abdominal compartment syndrome in critically ill surgical patients. Clin Radiol, 2007; 62: 676 – 82.

Malbrain ML. Is it wise not to thinkabout intraabdominal hypertension in the ICU? Curr Opin Crit Care. 2004; 10: 132 – 45.

Malbrain ML, Deeren D, De Potter TJ. Intra-abdominal hypertension in the critically ill: it is time to pay attention. Curr Opin Crit Care. 2005; 11: 156 – 71.

Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppaniemi A, Olvera C, Ivatury R, et al. Results from International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recomandations. Intensive Care Med. 2007; 33: 951 – 62.

Sugrue M, Buist MD, Hourihan F, Deane S, Bauman A, Hilmann K. Prospective study of intraabdominal hypertension and renal function after laparotomy. Br J Surg 1995; 82: 235 – 38.

Jakob SM. Clinical review: splachnic ischaemia. Crit Care. 2002; 6: 306 – 312.

Khanna A, Rossman JE, Fung HL, Caty MG. Intestinal and hemodynamic impairment following mesenteric ischaemia/ reperfusion. J Surg Res. 2001; 99: 114 – 119.

Papavramidis TS, Marinis AD, Pliakos I, Kesisoglou I and Papavramidou N. Abdominal compartment syndrome –Intra-abdominal hypertension: Defining, diagnosing, and managing. J. Emerg Trauma Shock 2011; 279-29.

B.R.A.H.M.S – PCT – Q – Rapid diagnosis of septic infections; 2012.

Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration. Ann Surg 1984; 199: 28-30.

De Waele JJ, Haste E, Blot S, Decruyenaere J, Colardyn F. Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Crit Care 2005; 9: 452-7.

Pupelis G, Austrums E, Snippe K, Berzins M. Clinical significance of increased intra-abdominal pressure in severe acute pancreatitis. Acta Chir Belg 2002;102:71-4.

Windsor JA. Search for prognostic markers for acute pancreatitis. Lancet 2000; 355: 1924-5.

Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379 – 400.

Gravante G, Garcea G, Ong SL, Metcalfe MS, Berry DP, Lloyd DM, et al. Prediction of mortality in acute pancreatitis: a systematic review of the published evidence. Pancreatology 2009; 9: 601 – 14.

Pezzilli R, Mancini F. Assessment of severity of acute pancreatitis: a comparison between old and most recent modalities used to evaluate this perennial problem. World J Gastroenterol 1999; 5(4): 283 – 5.

Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie CW. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg. 1989; 76: 177 –-181.

Gurleyic G, Emir S, Kilicoglu G, Arman A, Saglam. Computed tomography severity index, Apache II score, and serum CRP concentration for predicting the severity of acute pancreatitis. JOP. 2005, 6(6): 562 – 7.

Simona Bota, Ioan Sporea, Roxana Sirli, Alina Popescu, Mihnea Strain, Mircea Focsa, Mirela Danila and Dorina Chisevescu. Predictive factors for severe evolution in acute pancreatitis and a new score for predicting a severe outcome. Ann Gastroenterol. 2013; 26(2): 156 – 62.

Bettina M. Rau, Esko A, Kemppainen, Andrew A. Gumles, Markus W. Buchler, Karl Wegscheider, Claudio Bassi, Pauli A. Puolakkainen and Hans G. Berger. Early Assessement of Pancreatic Infections and Overall Prognosis in Severe Acute Pancreatitis by Procalcitonin (PCT). Ann Surg. 2007; 245(5): 745 – 754.

Milev B, Mircovic D, Bezmarevic M, Misovic S, Mitrovic M, Jovanovic M, et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Vojnosanit Pregl 2010; 67(8): 674 – 80.

Schwarte LA, Scheeren TW, Lorenz C, De Bruyne F, Fournell A. Moderate increase in intraabdominal pressure attenuates gastric mucosal oxygen saturation in patients undergoing laparoscopy. Anaesthesiology 2004; 100: 1081 – 7.

Caldwell CB, Ricotta JJ. Changes in visceral blood flow with elevated intra-abdominal pressure. J Surg Res 1987; 43: 14 – 20.

Maruna P, Frasko R, Gurlich R. Plasma procalcitonin in patients with ileus. Relations to other inflammatory parameters. Physiol Res 2008; 57: 481 – 6.

Madl C, Druml C. Systemic consequences of ileus. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17(3): 445 – 56.

Grollman AI, Goodman S, Fine A. Localized paralytic ileus: an early roentgen sign in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1950; 91(1): 65 – 70.

Al-Nawas B, Krammer I, Shah PM. Procalcitonin in the diagnosis of severe infections. Eur J Med Res 1996; 1: 331 – 3.

Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaund J, Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infections. Lancet 1993; 341: 515 – 8.

Kylanpaa-Back MI, Takala A, Kemppainen E, Puolakkainen P, Repo H. Procalcitonin strip test in early detection of severe pancreatitis. Br J Surg 2001; 88: 222 – 7.

Luiten EJ, Hop WC, Endtz HP, Bruining HA. Prognostic importance of gram – negative intestinal colonization preceding pancreatic infection in severe acute pancreatitis: results of a controlled clinical trial of selective decontamination. Intensive Care Med 1998; 24: 438 – 45.

Runkel NS, Moody FG, Smith GS, Rodriguez LF, LaRocco MT, Miller TA. The role of the gut in the development of sepsis in acute pancreatitis. J Surg Res 1991; 51: 18 – 23.

Gianotti L, Munda R, Alexander JW. Pancreatitis – induced microbial translocation: a study of the mecanisms. Res Surg 1992; 4: 87 – 91.

Ke L, Ni HB, Tong YH, Li WQ, Li N, Li JS. The importance of timing of decompression in severe acute pancreatitis combined with abdominal compartment syndrome. J Trauma Acute Care Surg, 2013; 74(4): 1060 – 6.

Rezende-Neto JB, Moore EE, Melo de Andrade MV, Teixeira MM, Lisboa FA, Arantes RM, de Souza DG, da Cunha-Melo JR. Systemic inflammatory response secondary to abdominal compartment syndrome: stage for multiple organ failure. J Trauma. 2002 Dec;53(6):1121-8.