Prelevare multiorgan – strategii chirurgicale în funcție de organele prelevate ( inima, ficat, rinichi, pancreas ) [305780]

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Iuliu Hațieganu”

Cluj-[anonimizat] ( inima, ficat, rinichi, pancreas )

Îndrumător:

Asistent Univ. Dr. Mihai Suciu

Absolvent: [anonimizat]

2015

52Cuprins

INTRODUCERE………………………………………………………4

PARTEA GENERALĂ……………………………………………..5

Transplantul de organe……………………………………………………6

Transplantul de-a lungul istoriei…………………………….6

Istoria transplantului renal……………………6

Istoria transplantului nonrenal………………7

Aspecte legate de terapia cu imunosupresoare …….9

Donatorul……………………………..…………………11

1.3.1. Donorul viu………….……………………….11

1.3.2. Donorul în moarte cerebrală…………….…13

[anonimizat]………………16

1.4.1. Aspecte legislative………………………………16

1.4.2. Aspecte etice………………………………………17

1.4.3. Aspecte religioase………………………………..18

Transplantul renal…………………………………………………………19

Epidemiologie…………………………………………………..19

Indicații si contraindicații ale transplantului renal…..21

Examinare si explorare preoperatorie……………………………..23

Examinare generală…………………………………………..23

Antecedente personale patologice și expunere la factori de mediu………………………………………………..23

Evaluare complementară……………………………………24

Teste de laborator……………………………………………..24

Criterii generale de excludere……………………………..24

Criterii specifice de selecție………………………………..24

Tehnici chirurgicale………………………………………………………25

Prelevarea rinichiului…………………………………………25

Abordarea chirurgicală în cazul prelevării rinichiului și a ficatului………………………………………………………….30

Abordarea chirurgicală în cazul prelevării rinichiului și a pancreasului…………………………………………………..32

Abordarea chirurgicală în cazul prelevării rinichiului și a cordului / plămânilor………………………………………..34

PARTEA SPECIALĂ……………………………………………..35

Introducere…………………………………………………………………..36

Scopul studiului…………………………………………………………….37

Pacienți si metode………………………………………………………..37

Pacienți……………………………………………………………37

Tehnica de prelevare a organelor………………………..38

4. Analiza statistică…………………………………………………………….43

5. Rezultate………………………………………………………………………43

Caracteristicile pacienților…………………………………..43

Perioada și cauzele declarării morții cerebrale ale donatorilor…………………………………………………………44

[anonimizat], cord și pancreas…………………………………………………………..50

6. Discuții…………………………………………………………………………..55

7. Concluzii………………………………………………………………………..59

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………61

INTRODUCERE

De-a lungul anilor, transplantul a fascinat comunitatea științifică precum și publicul larg pentru o varietate de motive. Dezvoltarea transplantului a implicat aproape toate specialitățile medicale. În istoria medicinei probabil nu există nici un alt exemplu mai bun al unei atât de extinse cooperări și a schimbului de cunoștințe și experiență între oamenii de știință și medici cu specialitate chirurgicală sau medicală în realizarea unui scop comun (1).

De-a lungul ultimului secol, transplantul de organe a depășit limitările tehnice majore pentru a deveni succesul care este astăzi. Descoperirile includ dezvoltarea de tehnici pentru anastomozele vasculare, gestionarea răspunsului imun ( inițial prin evitarea acestuia, cu utilizarea de gemeni identici și ulterior controlul acesteia cu imunosupresoare chimice ), precum și elaborarea de soluții de conservare care permit perioade prelungite de depozitare ex vivo, menținând în același timp funcția organului (2).

Rezultatele transplantului de organe continuă să se îmbunătățească, atât ca consecință a inovațiilor, dar și a îmbunătățirii tehnicilor în managementul peri- și post-operator (2).

Donarea de organe și țesuturi oferă speranță pentru mii de oameni cu insuficiență de organ sau țesut, boli și leziuni. Îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale și apariția de noi medicamente imunosupresoare permit cu succes transplantul de organe și țesuturi (3).

PARTEA GENERALĂ

TRANSPLANTUL DE ORGANE

1.1 Transplantul de-a lungul istoriei

Începând cu vechile civilizații, egiptenii, grecii, romanii, au visat și au așteptat modificări morfologice în structura și comportamentul corpului uman. Vechii mitologii cu sculpturile și arta lor oferă multe exemple, cum ar fi zei, eroi, sirene, tritoni, centaurii care sunt prefigurări ale epocii xenotransplanturilor (4).

Adevărata poveste a transplanturilor a început cu Sfinții Cosma și Damian în secolul al patrulea: influența extraordinară a acestor medici s-a extins mult dincolo de Orientul Mijlociu până chiar și în timpurile moderne. După învățarea artei medicale, despre acești frați creștini s-a spus că au câștigat atât de mult har, prin Sfântul Duh, ei fiind capabili să alunge toate bolile, atât de la om, cât și de la animal (4).

1.1.1. Istoria transplantului renal

Transplantul de rinichi a deschis calea pentru transplantul altor organe. Primul transplant de rinichi de la un om la altul, a fost de la un donator post-mortem. Y.U. Voronoy a efectuat operațiunea în 1933 în Ucraina. În Statele Unite, David Hume, a început transplantul de rinichi in 1947, urmat de trei echipe din Paris, în 1950. Cele mai multe transplanturi s-au realizat de la pacienți în moarte cerebrală și au avut o perioadă scurtă de succes, nu mai mult de câteva săptămâni.

Primul transplant de rinichi uman cu un succes de lungă durată a fost realizat în 1954, în Boston, USA. Punctul crucial, în acest caz, a fost faptul că donatorul și primitorul au fost gemeni identici. Rinichiul a funcționat timp de opt ani. Tehnica a fost aceeași ca și cea dezvoltată de către echipele de la Paris, în 1950. Această tehnică este folosită până în prezent.

În ianuarie 1951, la Paris, René Kuss a efectuat un transplant de rinichi la o femeie în vârstă de 44 de ani, cu insuficiență renală avansată. Acest caz, a fost cel mai probabil, primul transplant de rinichi de la un donator viu. Primul transplant de rinichi de succes între gemeni neidentici a avut loc în 1959 la Spitalul Peter Brigham din Boston, Statele Unite ale Americii, iar in 1960 a avut loc primul transplant de rinichi cu succes între frați care nu erau gemeni la Spitalul Foch din Surenes, Franța (1).

1.1.2. Istoria transplantului nonrenal

Pentru a se realiza cu succes transplantul de ficat a fost nevoie de o perioadă mai lungă de timp decât în cazul transplantului de rinichi. Primitorul este de obicei mult mai bolnav decât un primitor de transplant renal, iar operația este o întreprindere mai formidabilă și se realizează de obicei în prezența unei coagulopatii semnificative. S-au realizat încercări de transplant hepatic în 1963 de către Starzl în Denver, care nu au avut succes, dar în urma mutării la Pittsburgh, în 1967, rezultatele sale s-au îmbunătățit (2).

În 1968, Roy Calne, a realizat primul transplant hepatic cu succes, din punct de vedere tehnic, în Europa. Pacientul lor s-a trezit în scurt timp după încheierea intervenției. Din păcate, doi ani și jumătate mai târziu, a dezvoltat o pneumonie fatală din cauza imunosupresoarelor administrate pentru a preveni respingerea organului (1).

Ideea transplantului de pancreas ca tratament pentru diabet zaharat a fost prezentă încă de când boala a fost recunoscută ca o deficiență a secreției de insulină din pancreas. Prima alogrefa de pancreas uman a fost realizată de către medicii William D. Kelly și Richard C. Lillehei în 16 decembrie 1966 la Universitatea din Minnesota. Până în 2000, mai mult de 15.000 de transplanturi de pancreas au fost raportate (80% din Statele Unite), cu mai mult de 1.000 transplanturi anual, de la mijlocul anilor 1990 (1).

Posibilitatea transplantului de cord s-a discutat prima dată la începutul anilor 1900, începând cu un transplant de cord heterotopic, realizat de Alexis Carrel și Charles Guthrie în 1905 la Universitatea din Chicago. Acest experiment s-a realizat pentru a stabili tehnicile anastomozelor vasculare. Primul transplant de cord raportat pentru prima dată a fost efectuat la câini. Inima transplantată a supraviețuit timp de aproximativ două ore (1).

Transplantul cardiac ortotopic a fost efectuat pentru prima dată de Petrovich Demikhov la începutul anilor 1950. El a inventat o metodă de anastomoze secvențiale pentru a menține perfuzia donatorului și primitorului în timpul transplantul de cord-pulmon, fără utilizarea de by-pass cardio-pulmonar (1).

Pionier în transplantul cardiac a fost chirurgul american Norman Shumway. O serie de experimente pe animale i-au permis să dezvolte o strategie operativă care a implicat răcirea inimii și lăsarea unei părți din atrii in situ pentru a reduce numărul de anastomozele. Cu toate acestea, Christiaan Barnard, care lucrează în Cape Town și care a vizitat unitatea lui Shumway, a fost cel care a efectuat primul transplant de inimă umană în 1967 (2).

La transplanturile multi-viscerale, în care ficatul este un organ component, s-a gândit experimental și clinic de-a lungul anilor. Odată cu introducerea de ciclosporină au existat o serie de încercări în transplantul intestinal și hepatic, în cazul în care pacientul a avut boli hepatice, în plus față de necesitatea înlocuirii intestinului subțire (1).

1.2. Aspecte legate de terapia cu imunosupresoare

Clasa medicamentelor imunosupresoare care se utilizează în transplantul de organe, atât din punct de vedere structural, cât și al mecanismului de acțiune este foarte heterogenă.

Primele încercari de imunosupresie au constat în iradierea totală a organismului (1959), lucru care a dus la efecte adverse severe.

Numărul medicamentelor imunosupresoare a crescut semnificativ în ultimele două decenii și o mare serie de agenți noi sunt în curs de evaluare. Acestea intervin în anumite faze ale ciclului celular și sunt implicate în numeroase interacțiuni, multe dintre acestea fiind semnificative din punct de vedere clinic, putând reprezenta o cauză majoră a morbidității și mortalității pacienților, a rejetului cronic și a lipsei complianței. Majoritatea acestor reacții sunt dependente de doză ( sunt diminuate sau chiar dispar la reducerea dozelor ). În momentul stabilirii unui regim terapeutic cu imunosupresoare trebuie evaluat cu atenție raportul risc-beneficiu, pentru a găsi asocierea cu eficacitate maximă și toxicitate minimă (5).

Epoca modernă a imunosupresoarelor a venit odată cu descoperirea efectului imunosupresor al ciclosporinei în cadrul anilor 1970. Ciclosporina inhibă proliferarea celulelor T prin blocarea activării. Imunosupresia este necesară atât timp cât grefa funcționează; dacă este oprită, are loc respingerea grefei și organul este pierdut. Cu toate acestea, intensitatea imunosupresiei nu este constantă. Nivelurile ridicate de imunosupresie sunt necesare imediat după transplant, dar după aceea, dozele pot fi reduse, nivelul de întreținere fiind mai mic (2).

În perioada inițială după transplant, imunosupresia, este adesea îmbunătățită prin utilizarea un agent biologic, cum ar fi un anticorp monoclonal sau policlonal, multe dintre acestea putând fi pornite intraoperator sau imediat după intervenția chirurgicală (2).

Terapia imunosupresoare la pacienții cu transplant de organ presupune în general asocierea mai multor medicamente. Tratamentul imunosupresor posttransplant include în general 3 etape:

Terapia de inducție care presupune administrarea de agenți biologici: anticorpi policlonali ( imunoglobuline antilimfocitare, antimonocitare ), monoclonali ( cei mai utilizați în prezent fiind Daclizumab și Basiliximab). Rolul terapiei de inducție este de a preveni activarea celulelor T, de a scădea numărul și severitatea episoadelor de rejet în primele 3-6 luni posttransplant.

Terapia de întreținere care are rolul de a scădea incidența episoadelor de rejet acut pe perioada primelor 6 luni și pentru a asigura supraviețuirea grefei pe termen scurt ( 1 an), mediu ( 5 ani) sau lung ( > 10 ani). Aceasta include, în general, utilizarea asocierilor inhibitorilor de calcineurină, antimetaboliți ( azatioprină, micofenolatul-mofetil), inhibitori mTor, corticosteroizi ( prednison, prednisolon, metilprednisolon). Tendința în prezent este de a individualiza terapia imunosupresoare, de a elimina inhibitorii de calcineurina sau de a dimunua dozele și de a elimina corticosteroizii.

Tratamentul episoadelor de rejet acut, care presupune administrarea de metilprednisolon, anticorpi monoclonali, imunoglobuline antilimfocitare sau deoxispergualin (5).

În ceea ce privește contraindicațiile tratamentului imunosupresor, infecțiile și bolile maligne sunt principalele afecțiuni medicale care trebuie să fie luate în considerare. Infecțiile acute trebuie rezolvate integral la momentul transplantului. Infecția cu HIV nu mai este o contraindicație absolută pentru transplantul renal în cazul în care sunt îndeplinite anumite condiții; cu aceste condiții îndeplinite, rezultatele sunt echivalente cu cele ale pacienților fără infecție cu HIV.

În general, ar trebui să se aștepte aproximativ 5 ani după tratarea cu succes a cancerului de sân, cancerul colorectal, melanomul, carcinomul difuz al vezicii urinare și a cancerului ovarian non in situ. Riscul de recurență este de aproximativ 50%, în cazul în care se efectuează transplant în termen de 2 ani de la un astfel de tratament, aproximativ 35%, în cazul în care se realizează între 2 și 5 ani, și numai aproximativ 10%, în cazul în care se efectuează după 5 ani (6).

Suportul social slab, abuzul de substanțe, precum și problemele financiare greu de rezolvat pot compromite gestionarea postoperatorie și imunosupresia, contraindicând transplantul (6).

. Donatorul

1.3.1. Donatorul viu

Un donator viu este o persoană care donează în mod voluntar un organ, țesut sau celule, pentru a fi transplantate. Prelevarea de organe de la un donator viu ar trebui să fie efectuată numai în beneficiul destinatarului cu care donatorul are o relație puternică, cu reguli definite prin lege sau în alt mod, cu aprobarea unei instituții abilitate (7).

Transplantul de organe de la un donator în viață se poate realiza în cazul organelor pereche, cu excepția transplantului hepatic exclusiv la copil, când părintele poate dona un lob sau un segment hepatic. În toate cazurile trebuie respectată compatibilitatea izo-grup, izo-Rh (7).

Avantajele sunt că acest tip de donație poate permite pacientului să înceapă mai repede terapia imunosupresoare, sporind astfel șansele de succes; de obicei există o mai bună compatibilitate deoarece mulți donatori au o legatură genetică cu primitorul și pot fi și beneficii psihologice atât pentru donatori, cât și pentru primitori (8).

Există mai multe situații în care un donator viu acceptă renunțarea la un organ propiu. Dintre acestea se poate menționa donarea altruistă, când cel care dorește să doneze alege din lista de așteptare un primitor (9). Dorința de a salva viața unei rude apropiate, transplantul încrucișat, în care un cuplu care se înscrie pentru a dona, ei fiind incompatibili, găsesc alt cuplu, în aceeași situație, reprezintă alte circumstanțe în care se poate realiza transplantul de la un donator viu (10). Două situații destul de controversate sunt reprezentate de donarea în schimbul unor foloase materiale și donarea forțată – împotriva voinței donatorului, care este posibilă la condamnații din penitenciare (11).

Cu toate că acordarea unei sume de bani de către o organizație centrală pentru a dona organe ar fi un potențial mod de creștere a disponibilității de organe, într-o eră cu deficit de organe, această idee este etic nejustificabilă (12).

Înainte de realizarea transplantului trebuie realizate o serie de investigații și intervenții medicale pentru reducerea riscurilor psihologice și fizice ale donatorului. Dacă aceste investigații evidențiază un risc important pentru viața sau sănătatea donatorului, transplantul se contraindică. Donatorul trebuie să fie informat despre scopul recoltării, dar și despre toate consecințele și riscurile acestei intervenții chirurgicale (13).

În conformitate cu normele naționale, consimțământul informat scris, ar trebui să fie obținut de la toți donatorii în viață înaintea efectuării unor proceduri de diagnosticare (7).

Avantajele donatorului viu constau în rezultate mai bune (atât pe termen scurt, cât și pe termen lung ), comparativ cu grefele de la un donator decedat; funcția timpurie consistentă și management mai ușor; evitarea timpului lung de așteptare pentru transplant; regimuri imunosupresoare mai puțin agresive; câștigul emoțional al donatorului; creșterea globală a ratei de transplant de rinichi și ficat (12).

O situație aparte reprezintă decizia unei persoane de a dona organele, țesuturile și ochii lor încă in timpul vieții, astfel acest lucru putând fi documentat prin: permisul de conducere, un card de identitate emis de stat, un registru de donator, un testament, un card de donator sau alt document, semnat de către individ (3).

1.3.2. Donatorul în moarte cerebrală

Moartea cerebrală reprezintă încetarea ireversibilă a funcției cerebrale și a trunchiului cerebral; caracterizată prin absența activității electrice în creier, a fluxului de sânge la creier și a funcției cerebrale, determinată prin evaluarea clinică a răspunsurilor. Un pacient în moarte cerebrală este mort cu toate că funcția cardiopulmonară poate fi menținută în mod artificial ceva timp (14).

Aceasta poate fi stabilită de la 6 până la 24 ore de la producerea leziunii neurologice. Nu este neobișnuit ca pacienții aflați în moarte cerebrală să facă mișcări prin reflexe spinale, care nu indică păstrarea funcției cerebrale. Familiile trebuie să fie informate cu privire la acest aspect neurologic (15).

Apariția transplantelor de organe la începutul anilor 1950 a adus în prin plan nevoia pentru o definire clară și precisă a morții cerebrale, în contextul în care funcția cardio-pulmonară este păstrată, pentru a indentifica condițiile în care poate avea loc prelevarea organelor (15).

Conceptul de moarte cerebrală a servit atât la justificarea etică, cât și legală pentru mii de donații și transplante. Chiar și așa, au existat întrebări persistente cu privire la pacienții cu leziuni cerebrale masive, apnee și pierderea reflexelor, dacă aceștia sunt cu adevărat morți (16).

Astfel, s-au alcătuit urmotoarele criterii obligatorii de definire a morții cerebrale:

Înainte de testare, să se asigure următoarele:

1. Normalizarea stării fiziologice (de exemplu: electroliți, glucoza din sânge, starea de volum, balanța acid-bază, etc.);

2. Normotermia ( pacientul ar trebui să aibă o temperatură internă de > 32 ° C / 90 ° F);

3. Absența medicamentelor deprimante ale SNC. Dacă pacientul a primit fenobarbital, nivelul trebuie să fie sub-terapeutic, confirmat prin analize de laborator;

4. Absența blocului neuromuscular sau paralitic;

5. Trebuie stabilită cauza leziunii neurologice (3).

Abordarea convențională pentru determinarea morții cerebrale este de a efectua un examen clinic cu testul de apnee; și apoi se confirmă moartea cerebrală prin repetarea examenului clinic după 3-12 ore de observare sau completarea printr-un test de confirmare. În funcție de documentarea imagistică, sau de cauza decesului, medicul poate opta pentru a efectua doar un singur examen clinic. Ora decesului, în mod tipic, este timpul primului examen de moarte cerebrală (3).

Examenul clinic:

1. Absența reflexelor cerebrale:

Pupile fixe;

Absența reflexului cornean;

Absența răspunsului oculocefalic (ochi de păpușă );

Absența reflexului oculovestibular;

Absența tusei ca răspuns la excitația bronșică;

Absența reflexului faringian;

Absența răspunsului motor la stimuli dureroși.

* Notă: reflexele spinale pot fi conservate în moartea cerebrală.

2. Absența efortului respirator în timpul testării de apnee. În cazul în care nu se poate finaliza testul de apnee, trebuie efectuat un test de confirmare. Aceste teste sunt opționale; cu toate acestea, ele ar trebui să fie efectuate în cazul în care nu se poate finaliza un test de apnee, sau în cazul în care pacientul a primit fentobarbital (3).

Teste de confirmare:

Angiografia cerebrală care nu indică o perfuzie cerebrală;

Electroencefalograma (EEG) de înregistrare care indică tăcere electrocerebrală;

Examinarea Doppler transcraniană, indicând lipsa perfuziei cerebrale;

Examinarea fluxului cerebral nuclear care nu indică perfuzie cerebrală (3).

Managementul donatorilor de organe este în mod fundamental un proces standardizat, care se desfășoară în urmatoarea ordine:

Monitorizare pentru identificarea pacienților cu leziuni cerebrale severe, a caror condiție poate evolua spre moarte cerebrală, sau care intră în discuție, în anumite cazuri, pentru retragerea suportului vital, existând posibilitatea donării de organe după moarte cardiacă;

Declararea morții cerebrale folosind o metodologie standardizată și un protocol adecvat pentru retragerea suportului vital și obținerea declarației pentru cazurile de donare după moarte cardiacă;

O cerere standardizată pentru obținerea consițământului;

Management medical optim pentru potențialul donator care implică continuarea menținerii suportului vital din momentul declarației de donare și momentul prelevării.

Există posibilitatea recoltării mai multor organe de la un singur donator pentru mai mulți primitori, managementul medical al potențialului donator este analog cu acordarea unei terapii intensive mai multor pacienți simultan (15).

1.4. Aspecte legislative, de etică și religioase

1.4.1. Aspecte legislative

Dezvoltarea masivă a acestei ramuri a medicinii a dus la introducerea unor reguli etice și legale care au scopul de a permite accesul larg la aceste tehnici, dar totodată și la autonomia, demnitatea umană, dar și la protejarea valorilor morale ale societății.

Persoanele implicate în procesul de transplant trebuie să respecte:

– regulamente internaționale;

– legislații naționale;

– ghiduri clinice (17).

Cu toate că principiile fundamentale se aplică în toate țările, există criterii și reguli care pot diferi de la un stat la altul.

Legea nr. 17/2001 din România privind ratificarea Convenției Europene pentru protecția drepturilor omului și a demnității ființei umane față de aplicațiile biologiei și medicinei, prevede că prelevarea de organe și țesuturi de la o persoană în viață în scopul transplantării se poate face numai în interesul terapeutic al primitorului și numai atunci când nu există țesuturi sau organe adecvate disponibile de la o persoană decedată și nici altă metodă terapeutică alternativă de o eficacitate comparabilă.

Consimțământul, menționat la articolul 5, trebuie dat liber și în cunoștiință de cauză. Persoana primește în prealabil informații adecvate în privința scopului și naturii intervenției, precum și în privința consecințelor și riscurilor. Persoana poate în orice moment să iși retragă în mod liber consimțământul (18).

În România, prevederile din Legea 95/2006, titlul VI menționează că este necesar consimțământul informat al membrilor familiei în următoarea ordine: soț, părinte, copil, frate, soră pentru a se putea preleva organe pentru transplant de la persoanele decedate. Prelevarea se poate face fără consimțământul membrilor familiei dacă, în timpul vieții, persoana decedată și-a exprimat deja opțiunea în favoarea donării, printr-un act notarial de consimțământ pentru prelevare sau înscrierea în Registrul Național al donatorilor de organe, țesuturi și celule (19).

1.4.2. Aspecte etice

Principalele dileme etice se nasc din lipsa organelor. Astfel, conceptul de dreptate distributivă apare în jurul transplantului, deoarece nu există suficiente organe disponibile pentru toată lumea. Un criteriu de dreptate distributivă este accesul egal al pacienților aflați pe lista de așteptare. Organele sunt alocate în funcție de criterii egale de acces și sunt distribuite pacienților pe baza unor factori obiectivi care vizează limitarea distribuirii nedrepte. Criteriile egale de acces includ: durata timpului de așteptare, vârsta, beneficiul maxim care include necesitatea medicală și succesul probabil al unui transplant. Succesul în transplant este măsurat prin numărul de ani de viață pe care o persoană va trăi cu un organ transplantat (20).

O modalitate de a evita problemele etice asociate cu lipsa organelor transplantabile este de a crește numărul de donatori de organe. Cu toate acestea, există temeri cu privire la promovarea donării de organe, că ar putea încuraja traficul cu organe, sau că s-ar declara prematur moartea pacientului în scopul recoltării organelor (20).

În România se pot afirma urmatoarele aspecte:

1. Donarea și transplantul de organe necesită implicarea în totalitate a societății pentru a se dezvolta, datorită aspectelor delicate și complexe care au o dimensiune etică importantă;

2. Legiferarea consimțământului prezumat, nu este, deocamdată, o bună alternativă în favoarea unei strategii educative și de senzibilizare a populației;

3. Evitarea dilemelor familiei când se confruntă cu moartea unei persoane apropiate, lucru ce poate provoca un stres major, poate fi evitată prin încurajarea exprimării opțiunii privind donarea încă din timpul vieții (21).

Între mass-media și abordarea diferitelor aspecte ale transplantului există o situție delicată încă de mai mulți ani. Chirurgul, mass-media, și industria farmaceutică trebuie să aibe o bună colaborare pentru a prezenta noi date științifice publicului într-o manieră corectă și realistă. O abordare bine pusă la punct a acestora este esențială dacă se dorește menținerea încrederii publicului (22).

1.4.3. Aspecte religioase

Biserica Ortodoxă Română consideră că donarea de organe are valoare morală doar în condițiile în care se realizează conștient, cu altruism și informat. De aceea menționează faptul că, consimțământul prezumat, prin care dacă o persoană nu și-a exprimat în cursul vieții dezacordul cu privire la donarea de organe pentru transplant, acestea pot fi prelevate fără a se mai solicita acordul familiei, nu este conform acestor principii morale creștin ortodoxe. Susține că, prin acceptarea consimțământului, este exclus rolul familiei în luarea deciziilor la pacienții în moarte cerebrală, că anulează principiul dragostei față de aproapele, fiind o lipsă de respect față de ființa umană. Mai mult decât atât, specifică faptul că, acesta, poate știrbi relația medic- pacient, prin diminuarea încrederii pacienților, care pot considera că, ajunși în stare gravă sunt percepuți doar ca o sursă de organe, iar viața lor nu mai are valoare (23).

TRANSPLANTUL RENAL

Epidemiologie

Statistica mondială spune că:

10 % din populația lumii are o boală cronică renală;

50% din populația de 75 de ani și peste are o afecțiune renală cronică;

1 din 5 bărbați și 1 din 4 femei cu vârsta între 65 și 74 ani au boală cronică renală (24).

Estimarea organelor transplantate la nivel global în 2013 este menționată în tabelul urmator ( Tabel 1 ):

Tabel 1. Organe transplantate la nivel global în 2013

În 2013 s-au raportat 117.733 de oragne solide transplantate, cu o creștere de aproximativ 2,6% față de anul precedent și ≤ 10% față de nevoile globale.

Situația la nivel global a organelor transplantate și cea a transplantului renal în 2013 este reprezentată în imaginile de mai jos. În România au fost 10-24,9 de organe transplantate la un milion de locuitori, iar numărul de transplante renale este de 5-14,9 la un milion de locuitori ( Figura 1 ) (25).

Figura 1. Situația globală a transplantului în 2013

În ceea ce privește proveniența rinichilor transplantați, în regiunile cu un număr important de transplanturi renale ( America, Europa, Australia), majoritatea donorilor sunt pacienți în moarte cerebrală. Situația este la polul opus în zonele cu un număr mic de transplanturi renale ( Asia, Africa ), ce mai mare parte a rinichilor provenind de la donatori vii ( Figura 2 ) (25).

În cazul transplantului renal, proporția cea mai ridicată este întâlnită în America de Nord, fiind 35 – ≥45 de transplaturi la un milion de locuitori, în România realizându-se 5-15 transplanturi renale la un milion de locuitori (Figura 3) (25).

Figura 2. Transplanturile renale realizate de la donatori vii și donatori decedați în 2013

Figura 3. Transplanturile renale la nivel global în anul 2013

Indicații și contraindicații ale transplantului renal

Indicațiile transplantului renal includ boala renala cronica (IRC) și tumorile renale. Studiile arată că transplantul renal prelungește durata de viață a pacientului comparativ cu dializa. Cu toate că, probabil, doar 25% dintre pacienții adulți cu dializă sunt evaluați pentru transplant, numărul de potențiali candidați a dus la creșterea listei pentru transplant, și implicit, timpi mai lungi de așteptare (6).

Contraindicațiile transplantului pot fi legate de intervenția chirurgicală, de imunosupresie, și altele care provin din diverse tulburări și afecțiuni concomitente.

În ceea ce privește terapia imunosupresoare, contraindicațiile sunt malignitatea activă și infecțiile care pot fi o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la pacienții cu transplant. Înaintea efectuării transplantului se efectuează screening pentru infecții care exclude orice infecție activă, care ar putea pune în pericol imediat rezultatul post transplant, pe când infecția cronică nu provoacă un risc post-operator imediat. Infecțiile importante ecranate înainte de transplant sunt VHB, VHC, HIV, tuberculoza (TBC), CMV și Treponema pallidum. Testarea serologică a VHB și VHC este deosebit de importantă, deoarece hepatita virală este cauza majoră a bolii hepatice după transplantul renal și contribuie la morbiditatea și mortalitatea post-transplant (12).

Contraindicațiile intervenției chirurgicale includ următoarele:

• cancer metastatic;

• infecții recurente sau în curs de desfășurare, care nu sunt tratate în mod eficient;

• boală vasculară periferică sau cardiacă gravă;

• insuficiența hepatică;

• patologii grave, care, sunt puțin probabil să se îmbunătățească după transplantul renal;

• incapacitatea de a efectua reabilitarea adecvată după transplant. (6).

Riscul de recurență al unei boli nu este o contraindicație pentru transplantul renal. În 2 ani, riscul de recurență este de aproximativ 3% și de aproximativ 20% la transplanturi după 8 ani. În această categorie se pot înscrie cel mai frecvent glomerulonefritele. De asemenea, pacienții cu diabet au rezultate mai puțin favorabile decât cei fără diabet; la aproape toți dintre aceștia dezvoltându-se nefropatia diabetică după aproximativ 4 ani (6).

EXAMINARE ȘI EXPLORARE PREOPERATORIE

3.1. Examinare generală: după stabilirea morții cerebrale, prioritatea următoare este compatibilitatea. Este important , pe cât posibil, ca orice organ prelevat să fie de o calitate acceptabilă și să nu prezinte riscuri pentru pacientul receptor. Se analizează detaliat istoricul medical și se efectuează examenul obiectiv complet, toate datele coroborându-se cu testele de laborator.

3.2. Antecedente personale patologice și expunere la factori de mediu:

Vârsta: nu este un criteriu absolut, însă prezența comorbidităților este de natură să facă inacceptabilă o prelevare.

Cauza de deces: este obligatoriu de identificat bolile infecțioase și neoplazice.

Antecedentele patologice: identificarea bolilor preexistente, în special a bolilor maligne, autoimune, infecțioase, neurodegenerative, neuropsihice sau boli cu etiologie necunoscută.

Riscul comportamental și tratamentul administrat anterior ar putea compromite funcția unui organ sau poate prezenta un risc crescut de boală infecțioasă.

Istoria recentă a oricărei imunizări cu vaccinuri viabile.

Antecedente de transfuzii de sânge, piercing sau tatuaje în anul precedent.

Antecedente de expunere la radiații, imunosupresoare sau călătorie cu ședere în străinătate.

Riscul de transmitere a bolii prionice.

Antecedente heredocolaterale relevante (7).

3.3. Evaluare complementară: pentru donatorii de organe evaluarea include starea hemodinamică în timpul resuscitării, în special episoadele hipotensive, durata ventilației mecanice, zilele de spitalizare în unitatea de terapie intensivă, nevoia de resuscitare cardiacă și utilizarea medicamentelor inotrope și vasoactive. La aceste date se coroborează istoricul medical, biochimic si farmacologic (7).

3.4. Teste de laborator menționate anterior.

3.5. Criteriile generale de excludere menționate anterior.

3.6. Criterii specifice de selecție:

Rinichi: vârsta nu este criteriu. Trebuie luată în considerare hipertensiunea cronică, diabetul, albuminuria și boli ale rinichiului. Funcția renală este importantă: nivelele creatininei, clearence-ul creatininei, ureea, proteinuria, sedimentele urinare. În cazul insuficienței renale cronice prelevarea nu este acceptată, însă insuficiența renală acută nu este contraindicată pentru prelevare daca este reversibilă (7).

Ficat: vârsta nu este criteriu. Sunt importante în luarea deciziei prezența heaptitei virale sau alcoolice, steatoza hepatică, intervenții chirurgicale anterioare hepato-biliare, intoxicații care afectează funcția hepatică, traumatisme hepatice. Funcția hepatică trebuie luată în considerare: transaminaze hepatice, bilirubina serică, fosfataza alcalină, LDH, albumina si testele de coagulare (7).

Cord: vârsta este un criteriu care depinde de protocoalele locale și de starea primitorului. Trebuie investigate bolile cardiace anterioare (valvulare, ischemice, etc.), hipertensiunea, diabetul zaharat, fumatul sau alcoolul, ateroscleroza, dislipidemiile, traumatiscul toracic, timpul petrecut în unitatea de terapie intensivă, stopul cardio-respirator. Investigațiile pentru ischemia acută includ modificari ale: troponinei, CPK, CPK-MB. Electrocardiograma trebuie să fie fără modificări, uneori fiind acceptate anumite repolarizări atipice. Se efectuează ecocardiografie, Rx toracic și dacă este necesar, angiografie coronariană (7).

Pancreas: vârsta depinde de protocoalele locale. Sunt importante bolile pancreatice anterioare, alcoolismul, diabetul, infecțiile abdominale active, traumatismele abdominale, numărul de zile petrecute în unitatea de terapie intensivă, stopul cardio-respirator și manevrele de resuscitare. Funcția pancreatică este evaluată prin glicemie și insulină, enzime pancreatice și nivelul de calciu. Se efectuează ecografie pancreatică, rezonanță magnetică sau alte investigații imagistice. Hipotensiunea arterială severă și stopul cardiac compromit calitatea pancreasului (7).

4.TEHNICI CHIRURGICALE

Prelevarea rinichiului

Prelevarea rinichilor se efectuează prin incizie xifopubiană (Figura 4). Daca este necesar, pentru o mai bună expunere abdominală se poate efectua suplimentar și o incizie trasversală, perpendicular pe cea anterioară la nivel supraombilical (26).

Figura 4. Incizia xifopubiană

După expunerea interiorului cavității abdominale se va inciza peritoneul posterior în jurul cecului și se va diseca ascendent spre ligamentul lui Treitz astfel încât colonul și intestinele vor putea fi mobilizate peste torace. În timpul acestei manevre atenția este concentrată pe ureterul drept sau pe o posibilă arteră renală polar inferioară care este în raport anterior cu vena cavă. Aorta vine în raport anterior cu vena renală stangă, fiind un element important pentru identificarea arterei mezenterice superioare, care va fi ligaturată și secționată. Se incizează pilierii diafragmatici pentru facilitarea accesului asupra aortei deasupra arterei mezenterice superioare, disecția în jurul aortei fiind facută de preferat cu degetul. La același nivel se va diseca și vena cavă. Distal, aorta și cava vor fi disecate deasupra bifurcației, în aceeași manieră. La sfârșitul disecției, pe sub fiecare element vascular se vor trece lasouri de așteptare, apoi fire groase de sutură nonabsorbabile 1 sau 2 pe care se vor pune pense de așteptare (Figura 5). Acest pas este efectuat în vederea accesului rapid și facil asupra vaselor în cazul unei instabilități tensionale a donatorului, pentru o canulare rapidă (26).

Figura 5. Disecția și izolarea aortei la nivelul bifurcației. Identificarea ureterelor și raportul acestora cu artera iliacă

Se identifică artera mezenterică superioară, urmând a fi ligaturată și secționată. Ureterele sunt identificate și se practică disecția periureterală păstrând grăsimea periureterală pentru a nu afecta vascularizația acestora ( Figura 5 ). Rinichii vor fi decolați bilateral în interiorul fașciei lui Gerota, urmând a fi plasată gheață sterilă la nivel perirenal (26).

Vasele mari vor fi canulate ( Figura 6) după administrarea a 100 unități / kg corp de heparină. Stabilizarea canulelor se va face cu fire nonabsorbabile și vor fi conectate la sistemul de tubulatură care va fi introdus în recipientul cu soluție Custodiol (26).

Figura 6. Canularea arterei aorte

Firele puse in așteptare vor ligatura vasele, iar vena cavă va fi secționată pentru a permite drenajul soluției Custodiol care perfuzează ambii rinichi.

După terminarea perfuzării rinichilor, se continuă prin secționarea arterei aorte și a venei cave distal de locul canulării, urmând a putea practica doua strategii: cel mai adesea se va face o incizie longitudinală pe linia mediană a aortei ( Figura 7 ) cu identificarea originii arterelor renale și mezenterice superioare și inferioare, iar vena renală stangă va fi secționată la joncțiunea cu vena cavă împreună cu un fragment din aceasta pentru a putea fi efectuată o prelungire vasculară în cazul unei vene scurte, fie se va preleva în bloc prin disecția posterioară a aortei și cavei cu secționarea vaselor lombare (26).

Figura 7. Secțiune longitudinală pe linia mediană a arterei aorte

Rinichii vor fi detașați împreună cu fașcia Gerota, iar după secționarea ureterelor în proximitatea vezicii urinare, vor fi plasați într-un recipient cu gheață peste care se va pune un câmp moale ( Figura 8 ).

Figura 8. Recipient cu gheață acoperit cu un câmp moale

Odată prelevați, rinichii vor fi perfuzați suplimentar cu soluție de conservare prin artera renală până când soluția care va ieși prin vena renală va fi clară, fără urme de sânge ( Figura 9 ). Apoi vor fi conectați la aparatul de transport ( Figura 10 ) sau vor fi băgați în trei saci consecutivi de polietilenă, primul conținând soluție de conservare, iar următorii apă cu gheată sterile. Se va expluza tot aerul din fiecare sac, după care vor fi băgați în geantă de transport către spitalul primitor (26).

Figura 9. Perfuzarea suplimentară a rinichilor cu soluție Custodiol prin artera renală

Figura 10. Aparatul de transport al rinichilor prelevați

Abordarea chirurgicală în cazul prelevării rinichilor și a ficatului

Înaintea intervenției chirurgicale, donorului i se administrează antibiotice intravenos precum: Benzilpenicilină, Gentamicină și Cefuroximă. Abdomenul și toracele se vor deschide prin incizie mediană sterno-pubiană. Sternotomia este realizată cu ajutorul unui Gili ( Figura 11 ) sau a unui sternotom electric. Pe marginile sternului se va aplica ceară pentru a reduce pierderile de sânge (27).

Figura 11. Realizarea sternotomiei cu ajutorul unui Gili

Urmează inspecția și palparea ficatului, apoi mobilizarea lui se va face prin secționarea ligamentului falciform și al ligamentului triunghiular stâng. Se va face o căutare atentă a arterei hepatice stângi care rezultă din artera gastrică stângă prin observarea și palparea omentului hepatogastric. Se inspectează și vena portă pentru identificarea variațiilor anatomice. Canalul biliar principal este ligaturat și secționat la marginea superioară a duodenului. Se va inspecta porțiunea posterioară a canalului biliar pentru identificarea arterei hepatice drepte din artera mezenterică superioară. Artera hepatică comună se va diseca până la originea în trunchiul celiac. În cazul în care nu există variații anatomice fiind arteră hepatică comună unică, arterele gastrică și splenică pot fi ligaturate pentru a asigura un flux bun lichidului de conservare și a nu fi irosit ( Figura 12 ) (27).

Figura 12. Identificarea, ligaturarea și secționarea arterei gastrice stângi și a arterei splenice

Vena portă poate fi izolată, dar se evită disecția excesivă. Cecul și colonul drept sunt mobilizate pentru a izola artera aortă si vena cavă și pregătirea pentru canularea ulterioară. Se disecă vena mezenterică superioară care va fi canulată pentru a fi irigată circulația portală. Este izolată aorta descendentă intradiafragmatic. La terminarea canulării se administrează 20.000 UI heparină. Odată secționată vena cavă și pornită instalația de irigare cu soluție de conservare (cross-clamping), ventilația mecanică este oprită. În acest moment se plasează gheață sterilă în abdomenul pacientului donor (Figura 13) (27).

Figura 13. Plasarea gheții intraabdominal

Artera hepatică comună este deja disecată și se secționează împreună cu trunchiul celiac și o porțiune circulară din artera aortă. În această etapă trebuie mare atenție pentru a nu secționa arterele renale. Vena cavă va fi secționată deasupra venelor renale, lasând o parte a glandei suprarenale și a venei suprarenale, care va fi ligaturată la prepararea rinichiului pentru transplant. Ficatul prelevat va fi perfuzat cu soluție suplimentară prin artera hepatică și vena portă până când soluția de spălare care iese va fi clară. Calea biliară va fi spalată pentru a ne asigura că nu există bilă reziduală. Ficatul este ambalat în trei saci succesivi de polietilenă, în primul fiind plasată soluție de conservare, iar în restul apă cu gheață sterilă, urmând a fi pus in geanta de transport pentru transfer la spitalul primitor. Rinichii vor fi prelevați conform pașilor operatori menționați mai sus (27).

Abordarea chirurgicală în cazul prelevării rinichiului și a pancreasului

Există o tendință de a prelva pancreasul de la donatori tineri, stabili hemodinamic, cazurile în care s-au folosit prea mult substanțe vasopresoare fiind considerate cu risc mai mare pentru primitor. Prelevarea este realizată în colaborare atentă cu cea hepatică, identificându-se vascularizația ficatului pentru a se asigura că ambele organe pot fi prelevate și transplantate. Sunt puține cazurile în care variantele anatomice pot împiedica prelevarea ambelor organe, caz în care se renunță la pancreas (28).

Disecția inițială implică disecția și divizarea ligamentului gastro-colic pentru a expune fața anterioară a pancreasului. În acest moment este important aspectul macroscopic pentru a decela o posibilă infiltrare a grăsimii, fibroză sau hematom, cazuri în care prelevarea se contraindică. Se continuă disecția triadei portale (canal coledoc, vena portă hepatică și artera hepatică proprie) cu divizarea canalului coledoc, apoi artera gastroduodenală. În plus, artera hepatică comună, artera gastrică stangă în zona proximală și artera splenică în zona proximală sunt eliberate de nodulii limfatici înconjurători. Tehnica chirurgicală include manevra Kocher, prin mobilizarea capului pancreatic și secționarea ligamentelor ileo-frenic și ileo-colic pentru a putea mobiliza corpul și coada pancreasului. Splina este lăsată împreună cu pancreasul pentru a minimiza manipularea acestuia, fiind eliminată după prelevare. Duodenul este decontaminat cu soluție iodată, antibiotic și antifungic printr-un tub nazotraheal (28).

După pregatirea donatorului cu heparină, se ligaturează aorta desupra bifurcației și se plasează canula pentru spălarea organelor cu soluție de conservare la 4 grade Celsius, moment în care se plasează gheața sterilă în cavitatea abdominală. De asemenea, se introduce o canulă prin vena mezenterică superioară pentru perfuzie portală cu soluție de conservare. După ce organele au fost spălate în mod corespunzător, ficatul și pancreasul sunt îndepărtate fie în bloc fiind împărțite după prelevare, fie se diseca in situ, vena portă fiind secționată la nivelul superior al capului pancreatic, iar artera splenică la 5mm de origine, axul celiac fiind păstrat cu ficatul. Duodenul proximal (dincolo de pilor) și distal (lânga ligamentul lui Treitz) se secționează cu stepler GIA. Mezenterele intestinului subțire și al colonului transvers, care sunt inferior de pancreas, se vor diviza. Arterele și venele iliace sunt prelevate pentru reconstrucție vasculară (28).

Abordarea chirurgicală în cazul prelevării rinichiului și a cordului / plămânilor

Chiar înainte de a opri ventilația mecanică, vena cavă superioară și cea inferioară sunt secționate pentru a goli inima dreaptă, iar auriculul atriului stâng pentru a goli inima stângă. După golirea inimii și irigarea celorlalte organe cu soluție de conservare, inima este perfuzată cu soluție cardioplegică (cu concentrație mare de potasiu) pentru a opri funcția inimii și a răci miocardul. În cazul în care sunt prelevați și plămânii, ventilația mecanică este continuată și aceștia se perfuzează cu soluție de conservare care le oferă până la 6 ore de ischemie. Cordul și plămânii se pot scoate în bloc sau separat prin secțiunea venei cave și aplicarea de stapler pe trahee cu plămânii insuflați la maxim (27).

PARTEA SPECIALĂ

Prelevare multiorgan – strategii chirurgicale în funcție de organele prelevate ( inima, ficat, rinichi, pancreas )

INTRODUCERE

Transplantul de organe a fost și este vârful practicii medicale, care a reușit să transforme suferința în nădejde pentru mai multă viață. Darul descoperirii și al cunoașterii vine de la Dumnezeu, iar nouă ne revine responsabilitatea folosirii lui în folosul aproapelui și a lumii (29).

Primul transplant de cord pe plan mondial a fost realizat de dr. Christian Barnard, în ultima lună a anului 1967, premiera în România fiind facută în anul 1999 de către dr. Șerban Brădișteanu. Profesorul Eugeniu Proca a reușit primul transplant al unui organ solid la om, în luna februarie a anului 1980. Acest transplant a fost primul reușit, la începutul secolului XX profesorul Florescu încercând mai multe transplate experimentale de rinichi, nefiind încununate de succes. Revoluția a cuprins și acest domeniu, în anul 1990 punându-se bazele primului program modern de transplant renal din România, de către prof. dr. Mihai Lucan la Clinica de Urologie a Spitalului Județean Cluj-Napoca, devenită ulterior Insitutul de Urologie și Transplant Renal Cluj-Napoca (30).

1997 este anul în care s-a efectuat primul transplant hepatic de catre dr. Irinel Popescu la Spitalul Fundeni, nefiind urmat de supraviețuirea pacientului, acest lucru întâmplându-se în aprilie, 2000. În octombrie 2000 se realizeaza primul transplant de la donator în viață (mamă-fiică) (30).

SCOPUL STUDIULUI

În acest studiu ne propunem să evaluăm situația tuturor prelevărilor de ficat, rinichi, pancreas și cord de la donatori în moarte cerebrală pe un lot de pacienți de pe teriotoriul României în perioada ianuarie 2015- iunie 2016.

PACIENȚI ȘI METODE

Pacienți

În acest studiu sunt incluși 179 de pacienți în moarte cerebrală, dintre care 113 pacienți înregistrați în anul 2015, iar 66 pacienți în anul 2016 până în luna iunie. Aceștia au provenit de pe întreg teritoriul României cu datele centralizate în cinci centre regionale: București, Cluj, Iași, Târgu Mureș și Timiș.

Studiul a fost retrospectiv.

Toți pacienții erau în moarte cerebrală, stare demonstrată conform criteriilor în vigoare. În urma acordurilor semnate de membrii familiei, aceștia au devenit donatori de organe.

Au fost excluși din studiu pacienții potențial donatori, de la a căror familie nu s-a putut obține acordul, cu screening oncologic pozitiv, moarte cerebrală neconfirmată, pacienți instabili hemodinamic, care au făcut stop cardio respirator, cu antigeni virali pozitivi, sepsis sever și insuficiență multiplă de organe.

Tehnica de prelevare a organelor

Procedura începe cu o incizie sterno-suprapubiană. Odată vizualizate organele intratoracice și intraabdominale, coordonatorul fiecărei echipe de prelevare transmite informații către centrul de transplant referitoare la aspectul macroscopic al organelor și se ia decizia de a preleva sau de a refuza prelevarea. Continuând timpul operator, se disecă și se izolează aorta supra sau subdiafragmatic. De asemenea vena mezenterică inferioară este izolată pentru canularea acesteia și irigarea sistemului port cu soluție de conservare a organelor.

Urmează izolarea aortei deasupra bifurcației pentru a canula la acest nivel. Canalul biliar principal este ligaturat distal și se secționează la nivelul marginii superioare a duodenului. Se practică colecistectomia apoi se inspectează atent anatomia arterială a ficatului pentru eventualele variații anatomice, iar recunoașterea precoce a acestora va fi extrem de utilă în prevenirea greșelilor în timpul îndepărtării organelor. În acest moment disecția inițială de bază este finalizată, iar echipa toracică începe pregătirea organelor toracice pentru îndepărtare. După disecția mediastinului se vor deschide pleurele. O ușoară disecție se va face în jurul venei cave superioare respectiv inferioare și arterei aorte, alta decât disecția aortei pentru plasarea canulei și instalarea cardioplegiei (Figura 1) sau a arterei pulmonare principale, în cazul prelevării plamânilor (31).

Figura 14. Canularea cordului în vederea efectuării cardioplegiei

Plămânii sunt examinați rapid în interiorul spațiilor pleurale, fiind necesară puțină disecție. În tot acest timp, inima donatorului bate spontan, menținându-se circulația în toate organele. Dupa ce echipa toracică finalizează disecția, se administrează 300-500 unitați/kg corp de heparină, iar aorta este canulată și ligaturată deasupra bifurcației, distal de artera mezenterică inferioară. Vena cavă superioară este ligaturată, iar vena cavă inferioară este secționată distal, deasupra bifurcației, urmând ca organele să fie perfuzate cu soluție rece de conservare prin canula plasată în artera aortă si vena mezenterică superioară. În cazul prelevării plămânilor, se va perfuza și artera pulmonară. Odată instalată cardioplegia, aorta este secționată, soluția de perfuzie pulmonară fiind lăsată prin aorta deschisă. Îndepărtarea plămânilor și a cordului se va face în bloc, transplantul urmând a fi facut fie cord-plămâni, fie separat. Cordul este disecat cu grijă de ambele echipe, asigurându-se că vor ramâne atât artera pulmonară cât și atriu stâng pe ambele piese, făcându-le disponibile pentru transplant ( Figura 15, 16) (31).

Figura 15. Cordul prelevat disponibil pentru transplant

După îndepărtarea organelor toracice, echipele abdominale continuă disecția finală, îndepărtând ficatul (Figura 17), pancreasul (Figura 18) și rinichii (Figura 19), tehnicile fiind descrise în cadrul părții generale. Apoi se vor preleva și arterele iliace, respectiv venele iliace ( Figura 20, 21 ), asigurând succesul transplantului în pofida apariției unor posibile probleme vasculare. Aceste vase vor fi plasate într-un recipient cu soluție de conservare, în condiții de temperatură scăzută (31).

Figura 16. Plămâni prelevați, disponibili pentru transplant

Figura 17. Ficatul prelevat

Figura 18. Pancreas și splină prelevate

Figura 19. Rinichi prelevați

Figura 20. Prelevarea vaselor iliace

Figura 21. Vase iliace prelevate

ANALIZA STATISTICĂ

Pentru analiza statistică s-a utilizat programul SPSS (versiunea 13.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Diferența mediilor a fost testată cu ajutorul testului Student. S-a considerat un test semnificativ, în condițiile în care pragul de semnificație observat (p) a fost mai mic decât pragul de semnificație ales (α) de 0,05. Frecvența distribuției unor caracteristici ale pacienților a fost ilustrată prin diagrame de tip „pie”. Media numărului de pacienți în funcție de perioada în care a avut loc prelevarea a fost ilustrată prin diagrame de tip box-plot.

REZULTATE

Caracteristicile pacienților

În studiu au fost incluși un numar total de 179 pacienți, majoritatea fiind de sex masculin ( 63%) , după cum se poate observa în Figura 22.

Figura 22. Distribuția sexelor la pacienții donatori aflați în moarte cerebrală

Vârsta pacienților în moarte cerebrală este cuprinsă între 3 și 78 ani, cu cei mai mulți dintre pacienți în intervalul de vârstă cuprins între 50-59 ani ( Figura 23).

Figura 23. Intervalele de vârstă la pacienții donatori aflați în moarte cerebrală

Perioada și cauzele declarării morții cerebrale ale donatorilor

În ceea ce privește cauzele morții cerebrale ale donatorilor, patologia principală este reprezentată de accidentul vascular cerebral, întâlnindu-se la 53 pacienți din 179, urmat de traumatismul cranio-cerebral (35 pacienți). Alte patologii care determină moartea cerebrală se pot observa în Tabelul 2.

Tabelul 2. Cauzele instalării morții cerebrale ale donatorilor

De asemenea, proporțiile reprezentate de patologiile întâlnite la pacienții donatori sunt ilustrate în Figura 24.

Figura 24. Proporțiile reprezentate de cauzele morții cerebrale ale pacienților

Dacă ne referim la perioada în care au avut loc prelevările de organe, situația este următoarea: în prima jumătate a anului ponderea este mult mai mare, predmominant în luna aprilie, comparativ cu a II-a jumătate. În lunile de vară s-a înregistrat cel mai mic număr de pacienți, aspect evidențiat în Tabelul 3.

Tabel 3. Situația totală a prelevărilor din ianuarie 2015 până în iunie 2016

Situația este ilustrată și în graficul de mai jos, unde se poate vedea diferența destul de mare dintre prelevările care au avut loc în prima și a II-a jumătate a anului ( Figura 25 ).

Figura 25. Reprezentarea grafică a donatorilor în perioada ianuarie 2015 – iunie 2016

Dacă ar fi să comparăm situația statistică a prelevărilor în perioada ianuarie – iunie în 2015 și în 2016, observăm că se înregistrează o ușoară creștere în anul 2016 ( Tabelul 4).

Tabelul 4. Situația prelevărilor în anul 2015, respectiv în anul 2016

Media pacienților donatori din intervalul ianuarie – iunie din anul 2015 și 2016 este foarte bine pusă în evidență în box-plot-urile realizate în funcție de numărul pacienților din această perioadă ( Figura 26).

Figura 26 Box-plot-ul pacienților donatori din ianurie – iunie din anul 2015 și 2016

Variația numărului pacienților din cele 6 luni de la începutul anului 2015, respectiv ale anului 2016, au aceeași valoare a limitei superioare ( 14 ), cu specificația că această valoare este întâlnită în anul 2015 în luna aprilie , pe când în anul 2016 este întâlnită în luna ianuarie și februarie ( Tabelul 5, 6)

În ceea ce privește valoarea minimă a numărului de pacienți, atât în anul 2015, cât și în anul 2016, aceasta se întâlnește în luna iunie ( 4, respectiv 3 pacienți, Tabelul 5, 6).

Tabelul 5. Pacienți donatori în anul 2015

Tabelul 6. Pacienți donatori în anul 2016

Situația prelevărilor de rinichi, ficat, cord și pancreas

Dintre cei 179 de pacienți aflați în moarte cerebrală, s-au recoltat rinichii de la 165 de pacienți ( Figura 27 ) , ficatul de la 138 pacienți ( Figura 28 ), cordul de la 10 pacienți ( Figura 29 ), iar pancreasul de la 11 pacienți ( Figura 30 ).

Figura 27. Distribuția prelevărilor de rinichi

Figura 28. Distribuția prelevărilor de ficat

Figura 29. Distribuția prelevărilor de cord

Figura 30. Distribuția prelevărilor de pancreas

În ceea ce privește prelevările multiorgan, pe perioada studiului s-au înregistrat valorile reprezentate în Tabelul 7, cel mai mare număr fiind în cazul recoltărilor hepatice si renale, iar cel mai mic în cazul tuturor celor 4 organe: ficat, rinichi, cord și pancreas.

Tabelul 7. Prelevările multiorgan pe perioada studiului

Distribuția acestora este mai bine pusă în evidență, grafic în figurile de mai jos ( Figurile 31 – 34).

Figura 31. Distribuția prelevărilor de ficat și rinichi

Figura 32. Distribuția prelevărilor de ficat, rinichi și pancreas

Figura 33. Distribuția prelevărilor de ficat, rinichi și cord

Figura 34. Distribuția prelevărilor de ficat, rinichi și cord

DISCUȚII

Transplantul de organe solide (inimă, plămâni, ficat, rinichi, pancreas și intestin) a devenit un tratament de succes și larg acceptat pentru o varietate de condiții patologice. Cu toate acestea, lipsa organelor îngreunează utilizarea acestei opțiuni terapeutice. În ciuda evoloției progresive a înțelegerii și acceptării publice și profesionale a donării de organe, în ultimii 30 ani, doar puțin peste 25% din totalul potențialilor donatori de organe ajung să doneze de fapt (31).

Evoluția prelevărilor de organe în România în ultimii 10 ani are un trend ascendent. În anul 2005 s-au înregistrat 11 prelevări de la pacienți în moarte cerebrală, dintre acestea, la 9 s-au recoltat mai mult de un organ. În același an au fost 5 prelevări de ficat, 2 de cord și 3 de pancreas de la donatori în moarte cerebrală. Situația în 2006 este în creștere, astfel că numărul prelevărilor de la donatori cadavru s-a dublat la 22, 18 fiind cazuri în care s-au recoltat mai multe organe într-o singura intervenție. Au avut loc 17 prelevări de ficat, 7 de cord și 2 de pancreas. Dacă ne referim la anul 2007, de asemenea observăm o creștere a recoltărilor, cu un număr de 36 și 26 de prelevări multiorgan, 24 prelevări hepatice, 7 de cord și una de pancreas. Din anul 2008 până în anul 2011 datele arată o creștere continuă, cu un ușor declin în anul 2009, de la 60 la 42 de prelevari de la pacienți donatori în moarte cerebrală. În această perioadă, cu toate că numărul prelevărilor celorlaltor organe a crescut, nu s-a mai înregistrat nici o recoltare de pancreas până în anul 2015 (32).

Între anii 2011 și 2013, numărul donărilor de la pacienți în moarte cerebrală s-a dublat în România. Cu toate că se realizează această creștere semnificativă, în anul 2014 numărul recoltarilor de la donatori cadavru se modifică în sens ascendent de la 132 la 138, dar cu o scădere a prelevărilor multiorgan de la 112 la 107. Ficatul s-a prelevat în 108 cazuri în anul 2013 și în 107 cazuri în anul 2014, numărul prelevărilor de cord crescând de la 1 în 2013 la 4 în 2014, fiind totuși într-o scădere comparativ cu anii 2006 – 2011 (32).

În 2015, conform rezultatelor obținute în acest studiu au fost 113 prelevări de la pacienți în moarte cerebrală, la 90 dintre acestea s-a efectuat recoltarea mai multor organe. Situațiile în care s-au recoltat doar rinichii au fost în număr de 16, în 80 din cazuri au avut loc atât prelevări hepatice cât și renale. Recoltările de ficat, rinichi și pancreas s-au efectuat în număr de 5, cele de ficat, rinichi și cord în număr de 2, iar ficat, rinichi, cord și pancreas 3.

La nivel european, transplanturile de la pacienți în moarte cerebrală, începând cu anul 2004 până în anul 2013, au fost în continuă creștere, excepție fiind anul 2007 când s-a înregistrat o scădere la 8.351 de transplanturi de la 8.756 în anul 2006. Cu toate acestea, de la un număr de 8.414 de transplanturi la nivel european de la donatori în moarte cerebrală s-a ajuns la 9.912 în anul 2013. Dacă comparăm activitatea europeană cu cea globală în ceea ce privește transplanturile în anul 2012, se poate afirma că (33) :

mai mult de 25% din transplanturile la nivel mondial au avut loc în Uniunea Europeană;

24,5% din transplanturile de rinichi de la nivel mondial au avut loc în UE;

34% din transplanturi de inima de la nivel mondial au avut loc în UE;

40% din transplanturile pulmonare de la nivel mondial au avut loc în UE;

o treime din transplanturi au avut loc în Europa în 2012 (33).

În prezent, sunt 121.678 de oameni care așteaptă transplanturi de organe în S.U.A. Dintre aceștia, 100.791 așteaptă transplanturi de rinichi. Timpul mediu de așteptare pentru primul transplant renal al unui individ este de 3,6 ani și poate varia în funcție de starea de sănătate, compatibilitatea și disponibilitatea organelor. În 2014, în Statele Unite au avut loc 17,107 de transplanturi renale. Dintre acestea, 11.570 au provenit de la donatori decedați și 5.537 au provenit de la donatori vii. În medie:

• peste 3.000 de pacienți noi sunt adăugați la lista de așteptare pentru transplant renal în fiecare lună;

• 13 de oameni mor în fiecare zi, în timp ce așteaptă un transplant renal;

• la fiecare 14 minute cineva este adăugat pe lista de așteptare;

• În 2014, 4.761 de pacienti au murit în timp ce asteaptau un transplant de rinichi; 3,668 oamenii au devenit prea bolnavi pentru a mai primi un rinichi (34).

CONCLUZII

Amploarea prelevărilor de organe din ultimii ani este obiectivată prin numărul ascendent al donatorilor aflați în moarte cerebrală, fiind un lucru îmbucurător pentru pacienții aflați pe lunga listă de așteptare.

Intervalul de vârstă la pacienții donatori afalți în moarte cerebrală este cuprins între 3 și 78 de ani, cea mai mare parte a pacienților fiind cuprinși în intervalul 50 – 59 ani.

Principală cauză a decesului donatorilor este reprezentată de accidentul vascular cerebral.

Cea mai mare parte a prelevărilor are loc în prima jumătate a anului, cu cel mai mare număr înregistrat în luna aprilie ( 27 de prelevări ), pe când cel mai scăzut număr se întâlnește în lunile de vară.

În ceea ce privește numărul mediu al prelevărilor în primele șase luni ale anului, nu diferă semnificativ în cei doi ani, dar se constată o ușoară creștere a acestora în anul 2016, comparativ cu anul 2015.

Cele mai multe prelevări, sunt cele renale, în 92 % din cazuri, urmate de cele hepatice cu un procent de 77 %, iar intr-un procent mai scăzut cele de pancreas și de cord, fiecare întâlnindu-se la 6 % din intervenții.

În cazurile în care s-a recoltat mai mult de un organ, prelevările de ficat și rinichi sunt efectuate cel mai frecvent, la 128 de pacienți aflați în moarte cerebrală.

Prelevările de ficat, rinichi și cord sau de ficat, rinichi și pancreas au aceeași frecvența, fiind efectuate la 7 pacienți donatori aflați în moarte cerebrală.

Prelevările multiorgan, de ficat, rinichi, cord și pancreas, sunt cel mai rar ăntâlnite în România, fiind doar în număr de 3 din ianuarie 2015 până în iunie 2016.

BIBLIOGRAFIE

Hakim N, Papalois V. History of Organ and Cell Transplantation. Editura World Scientific Publishing: Singapore; 2003

Watson C.J.E, Dark J.H. Organ transplantation: historical perspective and

current practice. British Journal of Anaesthesia. 2012; 108 : 29-42

Upper Midwest Organ Procurement Organization. Organ & tissue donation manual. Editura: LifeSource : St.Paul; 2008

Ortiz J, Andre J. Understanding the Complexities of Kidney Transplantation. Editura InTech; 2011

Kiss B. Studiul analitic si de stabilitate al unor imunosupresoare utilizate in transplantul de organe. Rapamicina. Editura: Argonaut: Cluj Napoca, 2008

Medscape ( online) ( 2015 ) Available from: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/430128

Council of Europe. Guide to safety and quality assurance for organs, tissues and cells. Editura Council of Europe Publishing: Strasbourg; 2004

United Network for Organ Sharing Transplant Living ( online ) ( 2016 ) Available from: URL:

http://www.transplantliving.org/living-donation

Sheehy E, Conrad SL, Brigham LE, Luskin R, Weber P, Eakin M, Schkade L, Hunsicker L. Estimating the Number of Potential Organ Donors in the United States. New England Journal of Medicine. 2003; 349(7): 667 – 674

Park K, Moon JI, Kim SI, Kim YS. Exchange donor program in kidney transplantation. Transplantation. 1999; 67:336-338

Ghods AJ. Organ transplantation in Iran. Saudi J Kidney Dis Transpl 2007; 18(4): 648-655

Karam G, Kälble T, Alcaraz A, Aki F.T, Budde K, Humke U et al. Guidelines on Renal Transplantation. European Association of Urology. 2014

The Additional Protocol to the Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine concerning transplantation of organs and tissues of human origin (AP), art. 11

Global Glossary of Terms and Definitions on Donation and Transplantation. Geneva; 2009

Calomfirescu S.K. Moartea cerebrala si transplantul de organe. Editura Ecou Transilvan: Cluj Napoca; 2014

Truog R.D, Franklin G. Miller F.G. The Dead Donor Rule and Organ Transplantation. New England Journal of Medicine. 2008; 359:674-675

Luscalov D.A, Aspecte etice și legislative ale donării și transplantului de organe și țesuturi. Clujul Medical. 2012; 85:560-565

Legea nr. 17/2001 privind ratificarea Convenției europene pentru protecția drepturilor omului și a demnității ființei umane față de aplicațiile biologiei și medicinei, Convenția privind drepturile omului și biomedicina, semnată la Oviedo la 4 aprilie 1997, și a Protocolului adițional la Convenția europeană pentru protecția drepturilor omului și a demnității ființei umane față de aplicațiile biologiei și medicinei, referitor la interzicerea clonării ființelor umane, semnat la Paris la 12 ianuarie 1998, În vigoare de la 28.02.2001

Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii – actualizata la 26.07.2008

University of Minnesota’s Center for Bioethics. Ethics of Organ Transplantation Center for Bioethics; 2004

Jung H, Hecser L. Bioetica transplantului de organe: Atitudini europene. Revista Română de Bioetică,. 2008; . 6: 7- 13

Diethelm A.G. Ethical Decisions in the History of Organ Transplantation. Ann Surg. 1990; 211(5): 505–520

Comunicat al Patriarhiei Române prin Mediafax ( online ) ( 2008 ) Available from: URL: http://www.mediafax.ro/social/bor-explica-motivele-pentru-care-nu-este-de-acord-cumodificarea- legii-transplantului.html?1688;2438814

Asociația Transplantaților din România ( online ) (2016) Available from: URL :

http://www.e-transplant.ro/actiuni-interne.html

Organ Donation and Transplantation Activities, 2013, Global Observatory on Donation and Transplantation (GODT) ( online ) ( 2014 ) Available from: URL:

https://view.publitas.com/ont/20151215_basic_slides_2013_con_datos_de_libya_de_2011/page/1

Lucan M. Tratat de tehnici chirurgicale urologice. Editura INFOmedica: Cluj Napoca; 2001

Forsythe J.R.L. Transplantation Surgery. Editura WB Saunders Company Ltd: London; 1997

Cameron J.L, Cameron A.M. Current surgical therapy. Editura Elsevier Inc.: Philadelphia; 2014

CreștinOrtodox ( online ) ( 2016 ) Available from: URL:

http://www.crestinortodox.ro/transplant

Keresztes A. Istoria transplantului de organe și țesuturi în România. Jurnal Medical Brașovean. 2013; 177-180

Marino I.R, Doyle H.R, Kang Y. Multiple organ procurement. Editura RFG; 1993

Agenția Națională de Transplant ( online ) ( 2016 ) Available from: URL:

https://www.transplant.ro/Statistica.aspx

Journalist Workshop on Organ donation and transplantation, Recent Facts & Figures ( online ) ( 2014 ) Available from: URL:

http://ec.europa.eu/health/blood_tissues_organs/docs/ev_20141126_factsfigures_en.pdf

Organ Donation and Transplantation Statistics ( online ) ( 2015 ) Available from: URL:

https://www.kidney.org/news/newsroom/factsheets/Organ-Donation-and-Transplantation-Stats