Pregatiri Preoperatorii In Interventiile Chirurgicale la Carnivore

Medicina

Pregatiri Preoperatorii In Interventiile Chirurgicale la Carnivore

Byadmin ianuarie 1, 2024

INTRODUCERE

Chirurgia este acea specialitate a medicinei care folosește pentru tratarea afecțiunilor, tehnici manuale care sunt exercitate direct asupra organismului cu ajutorul unor instrumente sau aparate sub protecția anesteziei, asepsiei, antisepsiei, hemostazei și reanimării.

Chirurgia cuprinde doua discipline cu preocupări distincte, dar care se întrepătrund: Patologia chirurgicală si Propedeutica chirurgicală.

Propedeutica chirurgicală studiază intervențiile chirurgicale făcând referire în primul rând la contenția animalului ce urmează a fi examinat chirurgical sau operat, anestezie, disocierea și sinteza țesuturilor, complicațiile operatorii, conduita postoperatorie și nu în ultimul rând la tehnica operatorie propriu-zisă.

Dintre numeroasele riscuri ce însoțesc intervenția chirurgicală, infecția este cea care poate crea cele mai frecvente neajunsuri. În prima parte a licenței am prezentat și metodele de profilaxie a complicațiilor actului operator produse de acțiunea germenilor: metodele și procedeele de sterilizare, pregătirea pentru operație (sala, operatorul și ajutoarele sale, câmpul operator și instrumentarul), antisepticele și dezinfectantele utilizate în chirurgie.

Anestezia reprezintă un capitol important al lucrării, deoarece prin ea se previn agresiunile psihice și fizice la care sunt supuse animalele înainte și în timpul intervenției chirurgicale. Scopul principal al anesteziei este de a suprima durerea, asigurând liniștea necesară actului operator.

Deoarece multa lume tratează aceasta parte a chirurgiei cu multă superficialitate, s-a dovedit că reușita unei intervenții chirurgicale depinde în mare măsură și de modul în care animalul “este pregătit” pentru aceasta.

PARTEA I

STADIUL CUNOAṢTERII

CAPITOLUL 1

PREGĂTIREA ANIMALULUI PENTRU OPERAȚIE

Pregătirile preoperatorii au în vedere:

– starea de întreținere și de sănătate a animalului

– felul intervenției

În cazul intervențiilor de urgenta aceste pregătiri sunt reduse la minimum, pe când în cazul operațiilor planificate, ele încep chiar cu câteva zile înainte.

Criteriul de baza în pregătirea animalului pentru operație este cunoașterea terenului biologic, respectiv particularitățile individuale sau starea proprie a pacientului ce urmează a fi operat. În acest sens pregătirile preoperatorii sunt sistematizate în:

– evaluarea rezistentei animalului la operație;

– pregătirea propriu-zisa;

Evaluarea terenului biologic se face pe baza datelor anamnetice coroborate cu examenul preoperator clinic și paraclinic. În cazul operațiilor executate pe animale tinere și cu stare buna de întreținere, observarea comportamentului animalelor și a apetitului sunt suficiente, uneori termometria completând aceste observații (Filea Ioan I., 1989, Ciobanu S., 2009).

În cazul intervențiilor operatorii pe animale carențate, evaluarea terenului biologic asigură succesul operației. De exemplu, depistarea unei boli infecțioase, a unor pneumopatii, cardiopatii, insuficiențe hepato-renale prezintă importanță deosebită, impunând luarea măsurilor necesare.

Cunoașterea terenului biologic, a stării proprii a bolnavului, condiționează indicația sau contraindicația operației, modul de pregătire a acesteia, alegerea metodei de anestezie, terapie intensivă, precum și îngrijirile postoperatorii (Igna C., 2005).

Ȋntrucât orice intervenție operatorie presupune disocierea țesuturilor, deci producerea unui traumatism, pregătirile preoperatorii au importanță deosebită, ele condiționând facilitatea actului operator, prevenirea stresului pentru animal și operator, precum și prevenirea infecției chirurgicale. De aceea, medicul veterinar trebuie să fie conștient de rolul sau pe întreg parcursul operației luând o serie de măsuri care să prevină orice complicație intra sau postoperatorie de care este direct răspunzător ȋntrucât i-a fost încredințat un animal sănătos. (Căpățână VI.1980, Căpățână V., 1994)

Pentru prevenirea accidentelor intra și postoperatorii, operatorul trebuie să ia o serie de măsuri legate de pregătirea prin dietă, medicație preoperatorie, asigurarea liniștii operatorii prin anestezie, contenția pe masa de operație, prevenirea complicațiilor septice prin decontaminarea locului de elecție, asepsia instrumentarului, pregătirea mâinilor sale si ale colaboratorilor. (Oana L. I.,2005, Ciobanu S.,2009)

1.1 Dieta preoperatorie

Preoperator, se instituie dieta alimentara timp de 12 ore, apa suprimându-se numai în dimineața zilei intervenției, pentru a evita plenitudinea viscerelor și complicațiile determinate de voma indusa de anestezie.

1.2 Medicația preoperatorie

Medicația preoperatorie urmărește corectarea unor dezechilibre existente, prevenirea unor complicații consecutive operației (septice, hemoragice etc.) și totodată ameliorarea rezistenței generale a organismului (tonice generale).

Pregătirea preoperatorie medicamentoasă se face în funcție de rezultatul evaluării terenului chirurgical și de tipul intervenției chirurgicale ce urmează a fi executată. În stările ce constituie urgențe chirurgicale, administrarea medicației preoperatorii (reechilibrarea hidro-electrolitică, acido-bazică, respiratorie, cardiovasculară) inițial precede și apoi ȋnsoțește actul operator pe toată durata desfășurării lui (Burtan I., 1991).

1.3 Anestezia

Anestezia reprezintă unul din dezideratele majore ale chirurgiei și nu numai. Termenul “anestezie” provine din grecescul anaisthaesia (an – fără; aisthaesia – simțire). Însemnând insensibilitate, este utilizat pentru a denumi pierderea sensibilității în întregime sau într-o anumită regiune a corpului.

Prin definiție, anestezia are ca obiectiv suprimarea temporară a senzațiilor în general și a senzației dureroase în special, asigurându-se astfel “liniștea operatorie” fără reacții din partea animalului. Ea permite chirurgului să opereze în deplină siguranță, evitând accidentele de contenție, reduce numărul de ajutoare și previne suprasolicitarea fizică și psihică a animalului din timpul contenției și operației.

Ȋn conceptul bio-medical actual însă, anestezia este considerată ca o “reorganizare funcțională” a sistemului nervos, care variază de la o formă superficială la una profundă, obținută gradat și reversibil, printr-un complex de măsuri medico-chirurgicale capabile să interfereze funcțional S.N.C. sau periferic (Ciobanu S., 2009).

Anestezia, utilizată ȋncă din antichitate, a avut ca obiectiv inițial, suprimarea cunoștinței și implicit a reacției fizice de apărare față de agresiunea traumatică chirurgicală. Pe măsură ce cunoștințele referitoare la homeostazie și reacția postagresivă s-au acumulat și aprofundat, anestezia s-a conturat ca un act complex cu dublă implicație asupra organismului:

– de protecție față de nocirecepție;

– agresivă (toxică) prin ea ȋnsăși;

Acest conținut contradictoriu al anesteziei a constituit și constituie o justificare a numeroaselor cercetări în domeniu, îndreptate spre găsirea unor anestezice cât mai puțin nocive pentru organism.

Apărută ca o necesitate, impusa inițial de intervențiile chirurgicale, anesteziologia veterinară a depășit sfera chirurgicală, interferându-se cu majoritatea disciplinelor biomedicale (Ciobanu S., 2009).

1.3.1 Anestezia generală la câine

Câinele este specia care suporta în general, foarte bine anestezia generală sub toate formele. Există totuși diferențe mari de toleranță în raport de rasă, talie și temperamentul individului. Sinteza unor noi substanțe anestezice, precum și adoptarea concepțiilor anesteziologice moderne, a dus la revoluționarea metodelor clasice și la introducerea unor tehnici noi, mai eficiente și mai puțin riscante.

1.3.1.1 Analgezia

Analgezicele opioide utilizate la câine pentru a produce analgezia înainte, în timpul și după actul chirurgical sunt acelea care au o putere analgezică și durată de acțiune medie, cum ar fi: morfina, petidina, metadona, buprenorfina și butorfanolul (Tabel 1.1). Trebuie amintit că toate acestea produc depresie respiratorie și în special când sunt asociate cu barbituricele (Lamont L.A., Mathews K.A., 2007).

În cadrul analgezicelor opioide cu o durata scurta de acțiune, fentanilul este utilizat pentru a mări efectul analgezic din timpul actului operator, singur sau în diverse combinații neuroleptaanalgezice (Năstasă V., si col., 2010).

Tabel 1.1

Analgezicele opioide utilizate la câine

(după Ciobanu S., 2009)

Morfina, adesea, produce vomă și defecări. Aceste efecte secundare au loc după folosirea altor (medicamente) analgezice (cu excepția Petidinei). Petidina administrată intravenos produce o hipotensiune severă, dar de scurta durată, fapt pentru care sunt indicate alte căi de administrare.

1.3.1.2 Sedarea

Executarea unor operații simple, cum ar fi: tunsul, tăiatul ghearelor, îmbăierea, determina reacții de apărare din partea animalelor retive. Manevrarea acestora este mult ușurata prin utilizarea unei sedări adecvate., prevenindu-se accidentarea personalului care participă la contenție, cât și a animalului.

Tabel 1.2

Sedative și tranchilizante utilizate la câine

(după Ciobanu S., 2009)

Acepromazina este cel mai utilizat derivat fenotiazinic datorita calităților sale utile în anesteziologie. Acțiunea sa este, în principal, de natura anxilitică. La animalele nervoase, efectele sedative sunt de cele mai multe ori bine exprimate, dar la animalele agresive, în mod obișnuit, nu se observa. Administrata in doza de 0,03-0,05 mg/kg, de preferat intramuscular, produce o sedare adecvată, ce poate fi utilizată și în premedicație.

Datorită efectului hipotensiv, ȋnsoțit de bradicardie, întâlnit la unele rase (Dog German, Boxer), chiar și la doze mici, (0,002 mg/kg i.m.) Hall (1991) recomandă blocarea acesteia cu atropină sau glicopirolat (0,002 mg/kg).

Asocierea Acepromazinei cu Atropina, poate fi benefică nu numai la aceste rase, ci și în premedicație, înainte de anestezia generală. Acepromazina și Atropina pot fi amestecate în aceeași seringă, putând fi administrare și intravenos, daca se urmărește apariția unui efect rapid (0,03 mg/kg). Acepromazina se absoarbe mai greu după administrarea subcutanata, ceea ce nu împiedică utilizarea acestei căi. Administrarea orală, în doză de 1-3 mg/kg duce la instalarea efectului după aproximativ o ora. În general, la stabilirea dozelor, se vor avea în vedere: rasa și talia animalului. La rasele de talie mare, care sunt sensibile, efectul se instalează la 0,03 mg/kg. Rasele de talie mica, în special terierii, sunt mult mai rezistenți, necesitând pentru sedare doze mult mai mari (Bednarski R.M., 2007).

Alți derivați fenotiazinici folosiți în sedare sunt Combelenul, Romtiazin și Clorpromazina. Combelenul se administrează în doză de 0,3-0,5 mg/kg i.v., i.m., Romtiazinul, asemănător cu acesta, se folosește in doza de 3-4 mg/kg, iar Clorpromazina se administrează in doza de 2-5 mg/kg i.m.

Xilazina este un α2 adrenoreceptor agonist, cu o largă utilizare în medicina veterinară. Se administrează intramuscular, în doză de 1-3 mg/kg și are ca efect o bună sedare și chiar hipnoza la câine, fapt pentru care este clasificat ca sedativ/hipnotic. Creșterea dozei, duce la o sedare mai bună, ca și la prelungirea duratei de acțiune. Dozele mari, deși produc o aparentă pierdere a cunoștinței, sunt ȋnsoțite de severe efecte cardiovasculare și de prelungirea revenirii, fapt pentru care nu sunt recomandate. Alte efecte secundare sunt voma și creșterea presiunii arteriale, urmată de o hipotensiune ȋnsoțită de bradicardie și depresie respiratorie. Xilazina poate fi folosită și în premedicație, contribuind la reducerea dozei de anestezic.

Medetomidina este introdusă mai recent ca anestezic pentru câine și pisică. Este un anestezic selectiv foarte puternic, ce produce sedare, analgezie și bradicardie. Poate fi administrată intravenos sau intramuscular. După administrarea intravenoasă, sedarea se instalează în 5 minute, la doza de 20 μg/kg, iar după administrarea intramusculara, în 15-20 de minute, la doza de 40 μg/kg.

Atipamezolul este un antaganonist apărut mai recent, folosit ca antidot al Medetomidinei, pentru a reduce durata sedării, dar și în caz de supradozare. Efectul se instalează la câteva minute după administrarea intramusculară a 200 μg/kg.

Diazepamul nu are o utilizare prea extinsă, deoarece nu produce o sedare evidentă. Are efecte relaxante, influențează mai puțin sistemul neurovegetativ, fără a avea efecte hipotensive sau adrenolitice. Rezultate mai bune se obțin atunci când se asociază cu analgezice și anestezia loco-regionala.

Midazolam este un derivat de aproximativ doua ori mai puternic decât Diazepamul, cu acțiune de scurtă durată. Este folosit pentru efectul anxiolitic, în doză de 0,2-0,5 mg/kg, dar și în potențarea efectului central al altor anestezice.

Neuroleptanalgezia se poate asigura prin asocierea neurolepticelor și sedativelor enumerate mai sus cu analgezicele centrale din grupa opioidelor (Tabel 1.3).

Tabel 1.3

Opioide și combinații neuroleptanalgezice utilizate la câine

(după Ciobanu S., 2009)

Tabel 1.4

Ciclohexamine și combinații cu ciclohexamine utilizate la câine

(după Ciobanu S., 2009)

1.3.1.3 Narcoza

Premedicația la câine, în general, include administrarea de anticolinergice, sedative și analgezice, combinate, în funcție de scopul urmărit și tehnica anestezică utilizată. (Tabel 1.2)

La câine, anticolinergicele sunt utilizate în cazul anestezicelor volatile iritante, sau dacă tehnica anestezică include și administrarea miorelaxantelor, pentru reducerea tonusului vagal și contracararea tendinței spre bradicardie. Atropina este cel mai frecvent utilizată, în doză de 0,02 – 0,1 mg/kg intramuscular, subcutanat sau intravenos. Unele combinații neuroleptanalgezice conțin și anticolinergice. Glicopirolatul este de asemenea utilizat în doză de 0,01 mg/kg (Bednarski R.M., 2007).

Inducția anesteziei este cel mai ușor de efectuat cu barbiturice ultrascurte sau cu alte substanțe cu durată de acțiune ultrascurtă. Avantajele acestei metode de inducție includ: o rapidă pierdere a cunoștinței și posibilitatea unei intubații rapide. O alternativă la inducția anestezică este folosirea camerei sau a măștii de inducție, sau cu ajutorul opioidelor.

Menținerea anesteziei începe imediat după inducerea acesteia și continua până ce pacientul este deconectat de la aparatul de intubație. Menținerea anesteziei poate fi realizată cu anestezice administrate pe cale injectabila (intravenoasă), sau pe cale inhalatorie.

Pe cale injectabilă pot fi administrate barbiturice (Tiamilal, Tiopental, Metohexital, Pentobarbital), Etomidat, Propofol, Ketamina, Metomidat. (Tabel 1.4, Tabel 1.5)

Tabel 1.5

Anestezice injectabile și combinații utilizate la câine

(după Ciobanu S., 2009)

Pe cale inhalatorie, agenții anestezici mai folosiți sunt: Protoxidul de azot, Enfluran, Halotan, Izofluran, Metoxifluran, Eter etilic. Eterul etilic are o bună activitate analgezică, dar prezintă ca dezavantaj un potențial exploziv și inflamabil (Bolte S., Schuszler Larisa, 2003).

1.3.2 Anestezia generală la pisică

Datorită dificultăților de realizare a anesteziei generale la pisică, s-a ajuns la elaborarea unor tehnici noi, simple și realizabile pe cale intramusculară. Neuroleptanalgezia și anestezia disociativă reprezintă și la această specie principalele metode utilizate. Asocierea Xilazină – Ketamină prezintă cel mai mare interes practic deoarece profunzimea și durata efectului sunt ușor de controlat, permițând efectuarea în condiții de siguranță a tuturor operațiilor pe țesuturile moi. Asociațiile NLA se pot completa, la nevoie, cu narcoza pe cale inhalatorie, cu Halotan, sau cu narcoza pe cale intravenoasă, sau intraperitoneal cu barbiturice (Bednarski R.M., 2007).

1.3.2.1 Analgezia

La această specie, analgezia se poate realiza cu ajutorul opioidelor și a antiinflamatoarelor nesteroidiene. Utilizarea opioidelor trebuie făcută cu mult discernământ, deoarece utilizate în doze mari și pe cale intravenoasă produc excitații violente. Astfel, administrarea intravenoasa a unor analgezice puternice, cum ar fi Fentanilul sau Alfentanilul la pisicile neanesteziate nu este recomandată.

Dintre analgezicele utilizate la câine, unele în doze mici, pot fi administrare și la pisică pentru a produce analgezie intra sau postoperatorie. Dintre acestea: Petidina în doză de 10-20 mg/animal este cea mai utilizată, dar în caz de dureri mari poate fi administrata și Morfina, în doză de 0,1-0,15 mg/kg.

Butorfanolul administrat intramuscular ăn doză de 0,05-0,1 mg/kg este de asemenea recomandat ca și Buprenorfina, intramuscular, în doză de 0,006 mg/kg, efectul analgezic postoperator fiind excelent, însă ȋntârzie revenirea din anestezie.

Dintre antiinflamatoarele nesteroidiene Fenilbutazona este toxică pentru pisică, chiar în doze moderate, însă Aspirina poate fi administrată per os în doze mici: doza de 10-20 mg/kg trebuie divizata în mai multe administrări pe parcursul a 24 de ore. Tratamentul nu trebuie sa depășească una sau doua zile (Bolte S., Schuszler Larisa, 2003).

1.3.2.2 Sedarea

Acepromazina poate fi administrată în doză de 0,03-0,05 mg/kg pe aceleași căi, menționate și la câine, producând o sedare variabilă, fapt pentru care este rar folosită pentru contenție.

Combelenul, în doză de 0,2 ml/kg intramuscular sau subcutanat are un slab efect tranchilizant.

Romatiazinul se folosește în doză de 1,5-2 mg/kg i.m., acționând în 10-15 minute.

Xilazina este larg utilizată la pisică, având o acțiune sedativ/hipnotică. Efectul este variabil, în funcție de doză. Administrarea intramusculară, în doză de 1-3 mg/kg, produce un efect sedativ, de la moderat la profund. Cea mai frecventă asociere a Xilazinei este cu Ketamina.

Voma este un efect secundar des întâlnit la această specie, ce poate fi prevenit prin administrarea de Atropina.

Medetomidina este introdusa în practică mai recent decât Xilazina, dar administrată intramuscular, în doză de 80 micrograme/kg, produce o sedare asemănătoare ca evoluție și profunzime cu cea data de Xilazină în doză de 3 mg/kg i.m. Efectele secundare constau în bradicardie, hipertensiune inițială, urmată de hipotensiune, depresie respiratorie, paloarea mucoaselor și vomă, după care se instalează sedarea.

Bradicardia poate fi combătută cu Atropina sau Glicopirolat, dar nu în toate cazurile. Efectul sedativ al Medetomidinei poate fi antagonizat cu Atipamezol.

Diazepamul și alte tranchilizante nu produc o sedare evidentă, dar sunt uneori utilizate în premedicație, pentru efectele lor miorelaxante și pentru a mări durata de acțiune a altor anestezice. Diazepamul se administrează în doză de 0,5 mg/kg intramuscular, însă injecția este dureroasa.

1.3.2.3 Narcoza

Narcoza poate fi indusă și menținută pe cale injectabilă și pe cale inhalatorie.

Administrarea intravenoasă, spre deosebire de câine, la pisică, este foarte dificilă din cauza imposibilității contenției, fapt ce a dus la alegerea altor căi de administrare, cel mai adesea folosindu-se cea intramusculară, în ciuda inducției lente, rezultatelor variabile și revenirii prelungite.

Tiopentalul poate fi administrat la pisică numai intravenos, în soluție de 1,25%, sau chiar mai diluat, în doză cu 10 mg/kg mai mare decât cea utilizată la câine.

Metohexitalul se administrează de asemenea numai intravenos, în soluție de 0,5%. La pisică se constată excitații, însă premedicația cu sedative reduce incidența acestui fenomen. În general Metohexitalul este utilizat la pisică atunci când este necesară o revenire rapidă.

Pentobarbitalul este larg utilizat în practica anesteziologică la pisică. Dozele de 25 mg/kg, prin administrare intravenoasă, cu jumătate de doză rapid, pentru a evita faza de excitație și restul în decurs de 2-3 minute, asigură un efect narcotic de aproximativ 2 ore. Revenirea este prelungită, animalul fiind conștient de abia a doua zi. Este esențial a se asigura confortul termic în perioada de revenire, pentru a se evita hipotermia.

Propofolul este utilizat destul de frecvent pentru anestezia pe cale intravenoasă la pisică. Dozele pentru inducerea anesteziei sunt de 6-7 mg/kg, atât la animalele fără premedicație, cât și la cele cu premedicație. Doza pentru menținerea anesteziei este de 0,5 mg/kg/min.

Ketamina este un anestezic disociativ, frecvent folosit la pisică. Poate fi administrată intravenos, intramuscular sau subcutanat, fapt pentru care este deosebit de utilă pentru inducția anesteziei la pisicile retive. Volumul soluției de injectat este mic și poate fi administrat foarte rapid cu ajutorul unei seringi sau seringă proiectil.

Ketamina poate fi considerată un bun anestezic pentru intervențiile de scurtă durată, sau pentru inducția anesteziei, menținută ulterior cu ajutorul anestezicelor prin inhalație. La doza de 10-20 mg/kg intramuscular efectul anestezic se instalează după 3-5 minute.

Pentru a se reduce sau preveni o parte din efectele secundare se pot administra în premedicație sau în aceeași seringă cu Ketamină, unele sedative. Acepromazina (0,1 mg/kg i.m.) nu are o eficiență totală asupra efectelor secundare și nu influențează semnificativ doza de Ketamină.

Diazepamul, 1 mg/kg i.m., nu oferă cele mai bune rezultate, dar Midazolamul (0,2 mg/kg), amestecat în aceeași seringă cu Ketamina (10 mg/kg), administrat intramuscular, produce o sedare profundă timp de 30 de minute.

Dintre toate sedativele, cel mai des folosită în combinație cu Ketamina este Xilazina. Deși previne contracțiile și tonusul muscular și reduce doza de Ketamină, are ca efect secundar voma și bradicardia. Dozele recomandate sunt 1 mg/kg Xilazină cu 5-10 mg/kg Ketamină.

Medetomidina (80 micrograme/kg) intrată mai recent în practica veterinară, poate fi folosită în combinație cu Ketamina (5 mg/kg) prin administrare intramusculară, în cazul unor intervenții precum ovariohisterectomia. Datorită duratei mai mari de acțiune a Medetomidinei, revenirea din anestezie este mai lungă. Atipamezolul este folosit pentru a contracara efectul Medetomidinei dar numai după ce a trecut efectul Ketaminei (aproximativ 1 ora la doza de 5 mg/kg).

La pisică și la câine anestezicele inhalatorii pot fi folosite atât la inducția anestezică cât și la menținerea acesteia. Anestezicele inhalatorii folosite la pisică sunt comune cu cele de la câine, cu precizarea că utilizarea Cloroformului este interzisă la pisică, din cauza efectul toxic (Bolte S., Schuszler Larisa, 2003).

1.4 Contenția

Contenția cuprinde totalitatea mijloacelor pe care le utilizăm pentru a imobiliza și așeza animalul în poziția dorită, în vederea examinării sau executării unor intervenții operatorii. Apreciind faptul că majoritatea intervențiilor produc durere și sunt generatoare de reacții naturale de apărare, stăpânirea și fixarea animalului într-o anumită poziție apare ca o manoperă indispensabilă. Medicul veterinar trebuie să fie conștient de faptul că aplicarea mijloacelor mecanice de contenție generează reacții din partea animalului. De cele mai multe ori contenția mecanică este precedată de cea chimica prin tranchilizare (Vulpe V., 2002).

Prin contenție:

Se asigură liniștea necesară examinării sau intervenției de mică chirurgie;

Se face accesibilă abordarea oricărei regiuni corporale;

Se previn accidentele pentru animal, operator și ajutoarele sale, fiind un deziderat al protecției muncii;

CAPITOLUL 2

PREGĂTIREA INSTRUMENTARULUI, ECHIPEI CHIRURGICALE ṢI CȂMPULUI OPERATOR

2.1 Organizarea activității operatorii

Înaintea oricărei intervenții chirurgicale se întocmește un plan al operației care trebuie să cuprindă:

Identificarea animalului de operat, diagnosticul, starea de întreținere, pregătire locală și generală, riscuri posibile;

Metode de contenție;

Instrumentarul necesar;

Medicație pre, intra și postoperatorie;

Metode de anestezie și anestezice folosite, în funcție de rezistența animalului și dificultatea intervenției;

Tehnica operatorie;

Echipa chirurgicală; (Fossum W.T și col.)

2.1.1 Asepsia

Asepsia este metoda chirurgicală ce previne pătrunderea germenilor în plaga operatorie. Se realizează prin:

Sterilizarea instrumentarului și a celorlalte materiale chirurgicale;

Pregătirea echipei chirurgicale;

Pregătirea câmpului operator;

2.1.1.1 Sterilizarea instrumentarului și a celorlalte materiale chirurgicale

Sterilizarea instrumentarului și a materialelor textile utilizate în actul operator se realizează cu ajutorul temperaturii înalte, substanțelor chimice, ultrasunetelor și a razelor ultraviolete.

Sterilizarea prin autoclavare este eficientă asociind temperatura înaltă cu presiunea.

Sterilizarea cu căldură uscată se realizează prin mai multe procedee: etuva cu aer cald, flambarea și cu fierul de călcat.

Sterilizarea prin flambare a reprezentat prima utilizare a căldurii uscate în sterilizare. Metoda a fost abandonată datorită stimulării degradării rapide a instrumentelor tăioase. Se poate folosi pentru sterilizarea interiorului tăvilor emailate pentru instrumente.

Sterilizarea cu ajutorul fierului de călcat se utilizează pentru “rufăria” chirurgicală, pentru comprese, fașe de tifon, câmpuri operatorii, deci pentru materiale textile. Materialul de sterilizat se acoperă cu o pânză umezită peste care se trece cu fierul de călcat de mai multe ori pe ambele fețe. Temperatura realizată (200-300ºC) asigură sterilizarea, materialele fiind depozitate în casolete.

Sterilizarea cu substanțe chimice este utilă în cazul unor instrumente metalice și pentru materialele termosensibile, evitând astfel degradarea lor. Metoda utilizează formolul și oxidul de etilen dar și alte substanțe aseptizante.

Formolul a reprezentat un aseptizant frecvent folosit pentru instrumentar și obiecte (tuburi de cauciuc, instrumente de plastic) care se degradau la sterilizarea cu aer cald. Treptat metoda a fost înlocuită cu altele mai eficiente sub raportul rapidității și siguranței.

Sterilizarea prin ultrasunete se bazează pe fenomenul de cavitație în mediul lichid la trecerea acestor unde cu frecvență foarte mare. Consecutiv fenomenului de cavitație se produce ruperea mecanică a membranei celulare ducând la distrugerea microorganismului. Procedeul nu este folosit pe scara largă pentru sterilizarea instrumentarului chirurgical în general, fiind mai mult utilizat la cel stomatologic (Burtan L.C., 2011).

Sterilizarea cu radiații ultraviolete are la bază efectele bacteriostatice și bactericide ale acestor radiații care acționează la nivelul sintezei acizilor nucleici. Ele acționează atât asupra bacteriilor cât și asupra virusurilor.

După ce sunt scoase de la sterilizat, instrumentele necesare intervenției chirurgicale se așează pe un câmp steril în următoarea ordine:

-instrumente pentru incizie;

-instrumente pentru hemostaza;

-instrumente pentru sutura;

În funcție de natura intervenției chirurgicale stabilim numărul și mărimea penselor hemostatice necesare și de asemenea pregătim și rolele sau plicurile cu fire de sutura resorbabile sau neresorbabile. Grosimea firelor de sutura se adaptează la talia animalului și se aleg în funcție de felul intervenției chirurgicale.

2.1.1.2 Pregătirea echipei chirurgicale

Pregătirea echipei chirurgicale se realizează într-o sală special destinată acestui scop și constă în:

Spălarea și antisepsia mâinilor;

Ȋmbrăcarea echipamentului steril de protecție;

Pregătirea mâinilor se face în două etape: curățirea mecanică și dezinfecția chimică. Pentru aceasta se vor îndepărta bijuteriile și ceasul, de pe degete și antebraț. Nu se acceptă oja și unghiile false.

Curățirea mecanică constă în spălarea mâinilor pana la cot cu apa caldă și săpun frecând cu peria mai multe minute. Timp de 4-5 minute se spală mâna și antebrațul până aproape de cot, insistând pe fiecare deget, spațiul interdigital și vârful degetului. Poziția mâinii este inclinată favorizând scurgerea apei de spălare și apoi de clătire, de la degete spre cot. Operația de curățire prin spălare a mâinilor continuă în repriza a doua de la vârful degetelor pana la jumătatea antebrațului, iar în repriza a 3-a până la treimea inferioară a antebrațelor insistând asupra spațiului unghial. Mâinile astfel curățate nu au voie să vină în contact cu obiecte nesterilizate. Spălarea mâinilor este urmată de decontaminarea cu alcool de 70 grade Celsius sau cu alt dezinfectant (Oană L.I., Timen A., 2005).

Echiparea chirurgului și ajutoarelor sale constă în ȋmbrăcarea halatului steril, aplicarea bonetei, a măștii și încălțarea papucilor. Se recomanda ca halatul sa fie ȋmbrăcat peste o bluză subțire care să rețină transpirația.

Folosirea mănușilor de cauciuc a reprezentat un progres în realizarea asepsiei actului operator. Metoda are dezavantajul că reduce simțul tactil, îngreunează mișcarea degetelor și tulbura circulația la nivelul mâinilor, ȋncât o operație îndelungată devine greoaie și obositoare. De asemenea, din cauza transpirației și a descuamărilor epiteliale în interiorul mănușii se acumulează așa numita “secreție de mănușă” ce conține un număr imens de microorganisme. Ruperea mănușii facilitează scurgerea secreției și contaminarea plăgii. De aceea, aceasta echipare a mâinilor nu exclude asepsia lor mecanică și chimică ȋntrucât aplicarea doar a mănușilor chirurgicale nu previne contaminarea chirurgicală datorită accidentelor. Mănușile de cauciuc pot fi protejate prin ȋmbrăcarea peste ele a mănușilor din ață care, pe lângă reducerea accidentelor de perforare, realizează și o mai buna priză (Leau T., 2003, Burtan L.C., 2011).

2.1.1.3 Pregătirea câmpului operator

Pregătirea câmpului operator se realizează în trei etape: pregătirea mecanică, dezinfecția și izolarea lui.

Pregătirea mecanică constă în tunderea, eventual raderea părului și spălarea cu apă și săpun, daca este cazul, după care se tamponează cu un prosop curat. Această pregătire a câmpului operator este executată de către un ajutor cu câteva minute înainte de intervenție, sau cu 24 de ore în cazul operațiilor planificate (Burtan I și col., 2001).

Dezinfecția câmpului operator se efectuează după ce animalul este contenționat pe masa de operație prin badijonare cu un antiseptic cu care se îmbibă tampoanele sterile. Tamponarea cu antiseptic începe cu zona unde va fi executata incizia, apoi, prin mișcări circulare, se va avansa de la centru spre periferie. Nu se va reveni in zona centrala cu tamponul care a atins periferia. Excesul de antiseptic se dirijează decliv sau se absoarbe cu un tampon steril (Burtan L.C., 2011).

Se recomandă utilizarea unui dezinfectant colorant ȋntrucât aplicarea lui colorează tegumentul și astfel nu rămân insule nedezinfectate. Dezinfecția câmpului operator se execută înainte de narcoza sau anestezie locală și se repeta cu 3-5 minute înainte de executarea inciziei, respectiv după aplicarea câmpurilor de operație.

Izolarea (draparea) câmpului operator se efectuează de un membru al echipei chirurgicale care aplica, pe tegumentul pregătit, câmpurile de operație. În raport cu specia și topografia regiunii se poate aplica 1 sau 4 câmpuri de operație. Când draparea se face cu un singur câmp, acesta trebuie sa fie suficient de mare pentru a acoperi o zona mai mare în jurul locului pregătit. Câmpul respectiv are o deschidere centrală (ovală sau dreptunghiulară) suficientă pentru a avea acces la tegumentul care se incizează. Când se folosesc 4 câmpuri acestea sunt așezate două paralele cu incizia proiectată și două perpendiculare pe aceasta, delimitând un dreptunghi cu lățimea de 4-5 cm (in raport cu specia) prin care se creează accesul la tegument. Câmpurile de operație se fixează la țesutul cutanat cu pense de prins câmpuri Schädel si Bakhaus (Mateș N., 1997, Burtan L.C., 2011).

Draparea finală constă în aplicarea unui câmp steril de dimensiuni mari, peste câmpurile inițiale, tot animalul și masa chirurgicală asigurând o suprafață sterilă continuă.

2.1.2 Antisepsia

Antisepsia este metoda terapeutică prin care se combate infecția după ce aceasta a fost recunoscută și diagnosticată. Se realizează cu substanțe chimice care au acțiune antimicrobiană fiind folosite pentru distrugerea microorganismelor de pe tegumente, mucoase și plăgi (antiseptice), sau de pe suprafețe inerte (dezinfectante). Folosirea terminologiei de mai sus este relativă, ȋntrucât aceeași substanță poate fi utilizată în ambele scopuri, diferențele uneori fiind doar de concentrație.

Modul de acțiune al antisepticelor se bazează pe fenomene de desicare și degradare proteica prin liza membranei bacteriene considerată sediul schimburilor osmotice. În principal antisepticul se fixează pe peretele bacteriei și penetrează în interiorul acesteia ducând la degradarea ireversibilă a funcțiilor bacteriene și a genomului, cu distrugerea subsecventă a microbului (Igna C., 2009).

Criteriile antisepticului ideal sunt:

Toxicitate cât mai mare pentru microorganisme, la concentrații cât mai mici;

Toxicitate cât mai redusă pentru țesuturile organismului animal;

Penetrabilitate cât mai bună prin membrana bacteriană;

Indice terapeutic cât mai mare (raportul dintre doza letală și doza eficientă);

Spectru bacterian cât mai larg;

Să prezinte o bună stabilitate chimică, iar descompus sau metabolizat să nu determine apariția de produși toxici sau iritanți;

Să aibă și acțiune bactericidă nu doar bacteriostatică, durabilă și în prezența lichidelor organice și indiferent de forma de condiționare;

Să fie ieftin și convenabil din punct de vedere estetic și olfactiv;

În funcție de capacitatea antisepticelor de a îndeplini cât mai multe dintre aceste cerințe și în raport cu acțiunea lor antibacteriană în condiții de menajare a celulelor organismului, antisepticele sunt ȋmpărțite ȋn:

Citofilactice, care respectă integritatea biologică a organismului și

Citotoxice, care distrug celulele vii expuse direct acțiunii antisepticului, fiind denumite și caustice (Mandache Fl., 1976)

Folosirea antisepticelor se referă la:

Spălarea și decontaminarea mâinilor echipei chirurgicale în cadrul pregătirii pentru operație;

Dezinfecția câmpului operator;

Curățarea și dezinfecția pielii din jurul plăgilor accidentale și operatorii;

Cele mai utilizate antiseptice sunt: alcoolul, iodul, betadina și clorhexidina.

Alcoolul în concentrație de 70% se folosește pentru dezinfecția tegumentelor. Sub concentrația de 60% capacitatea lui bactericidă scade, iar peste 90% acțiunea sa devine nociva ȋntrucât produce deshidratarea celulelor, ceea ce le reduce capacitatea de apărare, iar puterea sa antiseptică scade.

Derivații iodului sunt cele mai vechi antiseptice reprezentate de: tinctura de iod, iodoformul și betadina.

Betadina (povidona iodata) este o combinație organică a iodului care are avantajul că nu pătează, nu este toxică sau iritantă și se manevrează ușor. La efectul antiseptic al iodului se adaugă și efectul de detergent prin substanța de baza tensioactiva neionică din clasa polietilenglicolilor. Datorită acestor calități se lărgește spectrul de utilizare al iodului ca antiseptic, putând fi folosit și în aseptizarea plăgilor, spălarea tegumentelor preoperator cât și pentru spălarea mâinilor chirurgului înainte de operație (Igna C., 2009, C).

Clorhexidina este un produs pe bază de clor care s-a impus, în ultimul timp, ca unul dintre cele mai utilizate antiseptice în chirurgie. Are marea calitate ca poate fi diluat în proporția adecvată utilizării, nu este alergizant și poate fi folosit pentru curățarea și dezinfectia plăgilor, cât și la spălatul mainilor. Se poate folosi și în chirurgia de urgență pentru dezinfecția instrumentarului termolabil, prin scufundarea acestuia în soluție 10% de clorhexidină dizolvată în alcool de 70 grade (0,5%), unde se menține 10 minute (Burtan L.C., 2011).

CAPITOLUL 3

DESCRIEREA CADRULUI ORGANIZATORIC

Lucrarea a fost realizată pe cazuistica oferită de Clinica Chirurgicală a Facultății de Medicina Veterinara Iași, ȋn perioada aprilie 2012- mai 2014. Ȋn cercetare am folosit pentru intervențiile chirurgicale sala de operație aseptică, dotată cu lampă scialitică și masă de operație acționată electric.

Clădirea este formată din: sală de așteptare, hol, birou, sală de consultație, sală de operație, sală tratament postoperator.

Atât ȋn cadrul stagiilor de clinică chirurgicală cât și ȋn cele de practică am beneficiat de competenta îndrumare a coordonatorului lucrării cât și a cadrelor didactice de specialitate care au manifestat multă înțelegere și toleranță pentru un începător. Toate participările mele la pregătirile preoperatorii și la intervențiile chirurgicale au fost monitorizate de cadrele didactice și corectate, ținându-se cont de faptul că animalele aparțineau unor proprietari și orice compromis al pregătirilor preoperatorii sau actului operator putea să inspire neîncredere din partea acestora.

Ȋntrucât reușita unei intervenții operatorii depinde de abilitatea celui care efectuează tehnicile preoperatorii și operatorii, cadrele didactice mi-au creat posibilitatea să execut aceste tehnici. Astfel am fost inițiat ȋn pașii premergători actului operator, respectiv pregătirea animalului pentru operație, cât și a specialistului care execută acest act.

Am asistat și am efectuat pregătirea animalului sub aspectul contenției și asigurării liniștei operatorii, ținând cont de faptul că aceasta poate genera reacții de apărare din partea animalului ce se pot solda cu accidente pentru animal sau pentru personalul care participă la actul operator.

Astfel, contenția animalului trebuie realizată ȋn așa fel ȋncât să fie găsite pozițiile care să confere câmp larg accesului operator, cu spatii comode pentru operator, dar nu foarte incomode pentru animal, pentru a nu se accentua starea de stres. Deși animalul supus contenției este anesteziat, nu trebuie să-l considerăm un corp inert pentru o perioada de timp necesară intervenției. Animalul deși nu reacționează trebuie așezat ȋn poziție anatomică pentru a nu crea unele tulburări de stază la care animalul nu reacționează din cauza anesteziei.

Liniștea operatorie se asigură prin sedare sau tranchilizare, ȋn raport cu specia sau greutatea animalului.

Pe toată durata intervenției operatorul se concentrează asupra actului operator, dar privește cu atenție și frecvent la ochii animalului, la mișcările respiratorii și cardiace, monitorizând starea anesteziei.

Reușita unei intervenții chirurgicale depinde și de modul in care este pregătit instrumentarul și animalul.

Ȋn cadrul stagiilor de clinica am participat și apoi am executat pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare. De asemenea, am fost îndrumat ȋn alegerea instrumentarului adecvat scopului intervenției, respectiv pregătirea preoperatorie.

Sub aspectul pregătirii animalului un accent deosebit s-a acordat dietei preoperatorii ȋn cazul intervenției planificate, cât și pregătirea locului de elecție. Dieta alimentară se începe înaintea celei hidrice, aceasta din urma fiind instituita cu câteva ore înainte de intervenția chirurgicală.

Menționăm faptul că toate pregătirile preoperatorii s-au încheiat prin tundere, decontaminare și delimitare cu câmpuri de operație. Aceste etape contribuie la prevenirea contaminării inciziei efectuate, astfel ȋncât să se desfășoare normal vindecarea animalului și reparația țesuturilor.

Toate aceste etape parcurse de operator, le-am parcurs alături de cadrele didactice de la disciplina, ȋncât, la final, mi-am creat deprinderea de a respecta orice gest chirurgical util reușitei intervențiilor chirurgicale.

Cadrul organizatoric oferit de clinica chirurgicală a reprezentat un adevărat stagiu de instruire util pentru elaborarea lucrării de licență.

PARTEA A II-A

CONTRIBUȚII PERSONALE

CAPITOLUL 4

SCOPUL ȘI IMPORTANȚA TEMEI

Chirurgia este o ramură de specialitate a medicinei, care se bazează pe tehnici manuale efectuate direct asupra animalului. Ȋn cadrul chirurgiei există două discipline, strict legate una de cealaltă: Patologia chirurgicală și Propedeutica chirurgicală.

Această structurare a chirurgiei ȋn două discipline sugerează importanța pregătirilor preoperatorii. Dintre riscurile intervențiilor chirurgicale, infecția este cea care poate crea cele mai multe probleme: chiar dacă intervenția chirurgicala a fost efectuată corect, dar pregătirile preoperatorii privind dieta, medicația preoperatorie, liniștea operatorie, contenția pe masa de operație, decontaminarea locului de elecție, asepsia instrumentarului și pregătirea mâinilor chirurgului și ale colaboratorilor au fost efectuate cu superficialitate, pacientul este expus la riscul unei infecții postoperatorii. Dacă starea de întreținere a animalului nu este bună sau acesta este ȋn vârsta, infecția poate fi fatală.

Pe parcursul studiului efectuat la Clinica de Chirurgie din cadrul Facultății de Medicină Veterinară din Iași, am participat activ la numeroase intervenții chirurgicale la carnivore, unde am ȋnvățat că reușita unei operații depinde de atenția acordată pregătirilor pentru aceasta.

CAPITOLUL 5

MATERIAL ȘI METODE

Partea de cercetări proprii a prezentei lucrări a fost realizată pe o perioada de 3 ani, 2012-2014, la Clinica de Chirurgie a Facultății de Medicină Veterinară din Iași.

La Clinica de Chirurgie pregătirile operatorii constau ȋn:

Pregătirea animalului pentru operație ce include dieta preoperatorie, recoltarea de sânge, medicația preoperatorie, anestezia și contenția;

Pregătirea instrumentarului, echipei chirurgicale și a câmpului operator;

Dieta preoperatorie a presupus la majoritatea carnivorelor aduse la clinica privarea de hrana cu 12 ore înainte de începerea operației și privarea de apă numai ȋn ziua operației.

Recoltarea sângelui s-a realizat pentru evaluarea terenului pe care se va interveni. Se efectuează hemoleucograma și testul biochimic sangvin.

Medicația preoperatorie s-a realizat la puține cazuri, la majoritatea nefiind necesară. Principalul motiv pentru care s-a recurs la medicația preoperatorie au fost deshidratarea, anemia și infecția care ar fi pus ȋn pericol succesul actului operator. Medicația folosita a fost una generală ce a avut ca scop principal să restabilească echilibrul hidroelectrolitic al animalului cu ajutorul soluției NaCl 0,9%, Ringer lactat, vitaminoterapie cu vit. C, complex B și să combată eventualele infecții prin administrarea de antibiotice (Synulox, Enroxil, Clamoxyl, etc.).

Medicația preoperatorie a inclus la unele cazuri și substanțe sedative ca Xilazina, utilizata pentru a reduce doza de anestezic.

Anestezia, ȋn clinica de Chirurgie s-a realizat ȋn cele mai multe cazuri cu Ketamină și Xilazină.

Asocierea Xilazinei cu Ketamina prezintă un interes practic major datorită faptului că profunzimea și durata efectului sunt ușor de controlat mai ales la pisică.

Alte anestezice folosite ȋn clinică ȋn perioada efectuării studiului au fost Propofolul ȋn doză de 0,4-0,8 mg/kg/min, Halotanul (anestezie inhalatorie), etc.

Contenția a avut ca scop imobilizarea animalului și așezarea acestuia astfel ȋncât să faciliteze efectuarea intervenției chirurgicale. Unele dintre cele mai frecvente operații realizate la Clinica de Chirurgie pe perioada studiului au fost sterlizările la cațele și pisici, castrările la cotoi și câine, extirpări ale unor formațiuni, amputări de membre sau cozi, hernii ombilicale.

La sterilizări contenția se realizează ȋn decubit lateral la cățea (sterilizare efectuata prin flanc) și decubit dorsal la pisica. La castrări s-a folosit decubitul dorsal atât la câine cât și la cotoi.

Pregătirea instrumentarului constă ȋn sterilizarea acestuia prin autoclavare sau etuvare (fig. 5.1, fig. 5.2) și apoi așezarea pe un câmp steril ȋn ordine, instrumentar pentru incizie, hemostaza și sutură, după cum se poate observa din fig. 5.3 si fig. 5.4.

Fig. 5.1 – Etuvă

Fig. 5.2 – Autoclav

Fig. 5.3 – Aranjarea instrumentarului pe grupe de ȋntrebuințare

Fig. 5.4 – Aranjarea instrumentarului pe grupe de ȋntrebuințare și fir de sutură

Echipa chirurgicala constă ȋn operator și ajutoare numărul lor depinzând de complexitatea intervenției chirurgicale.

Pregătirea echipei chirurgicale a fost făcută ȋntr-o sală specială și a constat ȋn două etape: spălarea și antisepsia mâinilor și ȋmbrăcarea echipamentului de protecție. Acesta constă ȋn halatul steril, bonetă, mască și papuci. Unul din ajutoare deschide plicul cu mânușile chirurgicale, pentru a evita intrarea ȋn contact a operatorului cu un obiect nesteril.

După pregătirea echipei chirurgicale s-a evidențiat zona de elecție, prin tunderea sau raderea acesteia (fig. 5.5, fig. 5.6, fig. 5.7, fig. 5.8) pentru crearea accesului operator, spălarea cu săpun ȋn caz de nevoie și dezinfecția zonei prin badijonare cu Betadina.(fig. 5.9, fig. 5.10, fig. 5.11)

Fig. 5.5 – Tunderea parului de pe abdomen la pisică, pregătire pentru ovariohisterectomie

Fig. 5.6 – Pregătirea câmpului operator prin tundere

Fig. 5.7 – Pregătirea câmpului operator prin tundere la cățea, pregătire pentru ovariohisterectomie

Fig. 5.8 – Pregătirea câmpului operator prin tundere la cotoi, pregătire pentru orhiectomie

Fig. 5.9 – Dezinfecța câmpului operator cu Betadină

Fig. 5.10 – Dezinfecția câmpului operator cu Betadină, pregătire pentru ovariohisterectomie

Fig. 5.11 – Câmp operator dezinfectat cu Betadină, pregătire pentru orhiectomie la cotoi

Un membru al echipei a aplicat câmpul operator si l-a fixat cu pense de câmp după cum se poate observa in fig. 5.12, 5.13, fig. 5.14 și fig. 5.15.

Fig. 5.12 – Aplicarea câmpului de operație steril

Fig. 5.13 – Delimitarea câmpului operator cu câmp de operație steril

Fig. 5.14 – Aplicarea câmpului de operație steril, pregătire pentru ovariohisterectomie

Fig. 5.15 – Aplicarea câmpului de operație steril, pregătire pentru orhiectomie la cotoi

CAPITOLUL 6

REZULTATE OBȚINUTE

6.1 Rolul evaluării terenului biologic pe care se intervine

La clinica de Chirurgie a Facultății de Medicină Veterinară din Iași primirea unui se face după un protocol prestabilit: pacientul este înregistrat la Triaj după care este trimis la una din cele 5 clinici ale facultății, ȋn funcție de anamneză și diagnosticul preliminar.

Odată ajuns la clinica de Chirurgie pacientului i se întocmește o fișă de observație chirurgicală, având ca scop o mai bună cunoaștere a animalului. Aceasta fișă conține elemente esențiale cunoașterii terenului biologic pe care se intervine, astfel minimalizând riscurile și ȋmbunătățind șansele de reușită ale intervenției chirurgicale. De altfel, se afirmă: “un animal bine consultat și pregătit este pe jumătate operat”.(Liviu C. Burtan, 2011)

Ȋn obținerea datelor necesare completării fișei de observație se folosesc metodele semiologice folosite si la celelalte discipline clinice, punându-se accent pe particularitățile chirurgiei.

Examenul preoperator chirurgical debutează cu identificarea bolnavului sub mai multe aspecte:

Specie: cunoașterea particularităților de specie ne poate ajuta ȋn stabilirea diagnosticului. Spre exemplu carnivorele sunt predispuse tumorilor mamare și ale organelor genitale.

Sex: cunoașterea sexului ajută ȋn orientarea investigațiilor ȋn direcția corecta. La câine sunt întâlnite mai frecvent afecțiuni ale prostatei sau tumori peniene, pe când la cățea tumorile mamare și genitale predomină cazuistica.

Rasa: ca regulă generală, rasele ameliorate sunt mai sensibile decât restul, iar unele rase de câine sau pisică sunt predispuse la diferite tulburări, de obicei de ordin genetic.

Vârsta: cunoașterea vârstei animalului este extrem de importantă deoarece aceasta poate influența dozarea anestezicului și eventual apelarea la măsuri speciale pre și postoperatorii.

Condiții de întreținere: joacă un rol important ȋn stabilirea diagnosticului și ȋn modul de abordare al pacientului. Atât câinii cât și pisicile crescute ȋn apartament sunt predispuse obezității sau la afecțiuni ale coloanei vertebrale.

Greutatea: aceasta intervine ȋn stabilirea dozei de anestezic și deasemenea poate contribui la agravarea unor afecțiuni chirurgicale preexistente.

Următoarea etapă este reprezentată de examenul general, ce constă ȋn aprecierea habitusului animalului:

Conformație;

Constituție;

Atitudini;

Starea de întreținere;

Facies;

Temperament;

Examinarea pielii și a țesutului conjunctiv subcutanat;

Mucoasele aparente;

Examinarea limfonodurilor;

Aprecierea temperaturii, pulsului și respirației;

După examinarea clinică, se apelează la o serie de examene operatorii și de laborator, explorări paraclinice, pentru completarea rezultatelor obținute anterior. Acest examene suplimentare constau ȋn:

Centeza sau puncția exploratorie;

Cateterismul si sondajul;

Biopsia;

Puncția venoasă;

Examenul radiologic;

Endoscopia;

Ecografia;

Laparotomia exploratorie;

Dintre aceste examene speciale, ȋn cadrul clinicii de Chirurgie cel la care se apelează cel mai des este reprezentat de puncția venoasa (fig. 6.1, fig. 6.2, fig. 6.3, fig. 6.4), ȋn scopul recoltării de sânge, ȋn vederea realizării examenului biochimic sangvin și a hemoleucogramei. Acestea se realizează cu ajutorul aparatelor biochimice automate precum cel din fig. 6.5. și fig. 6.7.

Fig. 6.1 – Recoltare de sânge la câine

Fig. 6.2 – Recoltare de sânge la pisică

Fig. 6.3 – Recoltare de sânge la câine

Fig. 6.4 – Recoltare de sânge la pisică

Fig. 6.5 – Analizator biochimic automat SPOTCHEM EZ SP-4430

După introducerea probei ȋn aparat, se așteaptă o perioadă de timp ce variază ȋn funcție de numărul parametrilor evaluați, după care se eliberează rezultatele pe un buletin de analiză.(fig.6.6)

Fig. 6.6 – Buletin de analiză, SPOTCHEM EZ SP-4430

Fig. 6.7 – Analizator sangvin IDEXX VetTest 8008 – hemoleucogramă

6.2 Contenția chimică și mecanică a pacientului

6.2.1 Contenția chimică

Contenția chimică sau anestezia are un rol foarte important ȋn cadrul pregătirilor preoperatorii, fiind indispensabilă actului operator.

După ce s-a realizat evaluarea pacientului, prin examene generale și speciale, se recurge la efectuarea anesteziei (fig. 6.8, fig. 6.9, fig. 6.10, fig. 6.11, fig. 6.12). Ȋn cadrul clinicii de Chirurgie cea mai utilizată asociere de anestezice la carnivore este reprezentată de Xilazină/Ketamină, având ca avantaj posibilitatea controlării profunzimii și duratei anesteziei. Anestezierea animalului se realizează ȋn două etape:

Administrarea Xilazinei și supravegherea animalului, pentru a evita complicațiile datorate emezei și bradicardiei;

La 10 minute de la administrarea Xilazinei se aduce animalul pe masa de operație și se administrează Ketamina;

Fig. 6.8 – Administrarea anestezicului la câine

Fig. 6.9 – Administrarea anestezicului la câine

Fig. 6.10 – Administrarea anestezicului la pisică

Fig. 6.11 – Administrarea anestezicului la câine

Fig. 6.12 – Administrarea anestezicului la pisică

6.2.2 Contenția mecanică

După instalarea anesteziei, utilizăm contenția pentru a imobiliza și poziționa animalul ȋn scopul facilitării accesul operator, dar ținând cont de faptul că animalul trebuie contenționat ȋn așa fel ȋncât să-i asigurăm confortul și să nu provocăm tulburări precum: tulburări respiratorii, circulatorii, plăgi, rupturi musculare, etc.

Aceste accidente de contenție se evită prin alegerea metodei potrivite de contenție și aplicarea corectă a acestora.

Ȋn contenția câinilor și pisicilor trebuie avut ȋn vedere că uneori, chiar și sub anestezie, acestea pot mușca și zgâria, existând pericolul transmiterii virusului rabic. Pe lângă aceasta mușcăturile și zgârieturile de pisică se pot complica cu flegmon, din cauza ȋnsămânțării a florei microbiene din cavitatea bucală.

Contenția este realizată de către un ajutor, ȋntr-o manieră prudentă și responsabilă, ȋn funcție de tipul de intervenție și de zona de elecție. Având ȋn vedere că cele mai des întâlnite intervenții chirurgicale la clinica de Chirurgie sunt reprezentate de sterilizări la cățele și pisici și castrări la câine și cotoi, modalitatea de contenție cea mai des utilizată este cea decubitală: animalul este contenționat ȋn pozitie decubitală, laterală sau dorsală, se imobilizează atât membrele anterioare cât și cele posterioare cu ajutorul unor sfori, care vor fi legate de masa de operație (fig. 6.13, fig. 6.14, fig. 6.15). Dacă nu a fost pusă anterior, se aplică botnița sau pur și simplu se leagă botul cu ajutorul unei fașe de tifon.

Contenția mecanică la carnivore este realizată cu simț de răspundere pentru a evita accidentele pre și intraoperatorii, atât ale pacientului cât și ale echipei chirurgicale.

Fig. 6.13 – Contenție ȋn decubit lateral la cățea

Fig. 6.14 – Contenție ȋn decubit dorsal la cățea ȋn scopul realizării ovariohisterectomiei

Fig. 6.15 – Contenție ȋn decubit sterno-abdominal la cotoi ȋn scopul realizării orhiectomiei

6.3 Comportamentul echipei chirurgicale pe parcursul desfășurării actului operator

La clinica de Chirurgie înaintea fiecărei intervenții chirurgicale este realizat un plan al operației respective, astfel ȋncât fiecare membru al echipei să ȋși cunoască sarcinile:

Operatorul: este cel care realizează intervenția chirurgicală și ȋn același timp oferă indicații ajutoarelor și supraveghează întreaga echipă.

Ajutoarele: ajută operatorul la efectuarea operației. Numărul lor diferă ȋn funcție de tipul și complexitatea intervenției, dar de obicei sunt prezente două ajutoare și un anestezist:

Ajutorul de la instrumentar: oferă instrumentele necesare operatorului și le ia pe cele care nu mai sunt necesare.

Ajutorul din câmpul operator: se poziționează ȋn așa fel ȋncât să poată interveni rapid, fără să î-l jeneze pe chirurg. Ajutorul principal, sau mâna a doua, are rolul de a fluidiza actul operator, de a efectua hemostaza provizorie, de a asista la realizarea ligaturilor și suturilor și de a menține câmpul operator ordonat.

Anestezistul: pregătește și supraveghează pacientul din punct de vedere anesteziologic, pre, intra și postoperator. Acesta monitorizează un număr de parametri ai funcțiilor vitale și informează chirurgul pe întreaga durată a intervenției chirurgicale.

Indiferent de tipul de intervenție, se urmărește reducerea ajutoarelor la strictul necesar, astfel scăzând riscul de contaminare și supraaglomerare a sălii de operație. Chirurgul veterinar supraveghează și coordonează echipa pe parcursul desfășurării actului operator, condiție indispensabilă reușitei intervenției chirurgicale.

CAPITOLUL 7

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI

Elaborarea acestei lucrări mi-a creat posibilitatea să apreciez importanța pregătirii pentru actul operator, atât a pacientului cât și a echipei chirurgicale. Aprecierile rezultă din urmatoarele concluzii:

1. Evaluarea terenului biologic impune interpretarea formulei leucocitare, a rezultatelor probelor hepatice și renale pentru a estima puterea de luptă a organismului cu stresul operator și anestezic.

2. Contenția mecanică a animalului presupune așezarea pacientului ȋn poziția care să asigure accesul căre regiunea pe care se intervine. De aceea, ȋn raport cu scopul intervenției, animalul este fixat ȋn decubit lateral, dorsal sau ventral, comod pentru operator și pentru animal.

3. Contenția chimica are un rol deosebit pentru că asigură liniștea operatorie și posibilitatea de a mișca unele regiuni anatomice ȋn raport cu necesitățile actului operator.

4. Alegerea instrumentarului se face ȋn raport cu scopul intervenției, pregătirea lui prin sterilizare realizandu-se preoperator. Ȋn timpul actului operator va sta numai ȋn mâinile echipei chirurgicale sau pe câmpul steril.

5. Operatorul și ajutoarele sale se pregătesc prin ȋmbrăcarea echipamentului steril alcătuit din halat, bonetă, mască și mănuși realizând astfel o intervenție aseptică.

Pentru reușita intra și postoperatorie a unei intervenții chirurgicale, operatorul și echipa sa trebuie să respecte concluziile prezentate mai sus.

BIBLIOGRAFIE

Bolte S., Schuszler Larisa, 2003 – Propedeutică chirurgicală, anestezie și terapie intensivă. Ghid practic. Editura Augusta, Timișoara;

Bednarski R.M., 2007 – Veterinary Anesthesia and Analgesia, Fourth Edition, Blackwell Publishing, pp 705-715;

Burtan I., 1991 – Propedeutică și tehnică chirurgicală. C.M. Institutul Agronomic „I.I. de la Brad”, Iași;

Burtan I., Fântânariu M., Ciobanu S., Burtan L.C., 2001 – Ovariectomia la carnivorele domestice fără stăpân. Lucrare Științifică, F.M.V. Iași, vol 43;

Burtan L.C., 2011 – Propedeutică chirurgicală și anesteziologie, Editura Tehnopress, Iași;

Căpățână V., 1980 – Ghid de chirurgie operatoare veterinară. Editura Ceres, București;

Căpățână V., 1994 – Tehnici ȋn chirurgie veterinară. vol. I, Editura Ceres, București;

Ciobanu S., 2009 – Propedeutică chirurgicală și anesteziologie. Editura Performantica, Iași;

Filea Ioan I., 1989 – Chirurgia animalelor mici. Editura Ceres, București;

Fossum W.T., Hedlund C.S., Johnson L.A., Schulz S.K., Seim B.H. III, Willard D.M., Bahr A., Carroll L.G., 2007 – Small Animal Surgery. Third Edition, Mosby Elsevier, Missouri, U.S.A;

Igna C., 2005 – Tehnici chirurgicale veterinare. Ediția III, Editura Brumar, Timișoara;

Igna C., 2009 – Pregăiri preoperatorii. Tratat de Medicină Veterinară, vol. V. coordonator Constantin N., Editura Tehnica București, p. 65-103;

Lamont L.A., Mathews K.A., 2007 – Veterinary Anesthesia and Analgesia, Fourth Edition, Blackwell Publishing, pp 241-265;

Leau T., 2003 – Propedeutică și Tehnică Chirurgicală veterinară. Editura Printech, București;

Mateș N., 1997 – Chirurgie generală, Propedeutică și Tehnică Chirurgicală veterinară. Editura Medicală Veterinară, București;

Năstasă V., Moraru Ramona., Ignat A., Grecu Mariana., 2010 – Farmacologie Veterinară. Ediția II, Editura Performantica, Iași;

Oană L.I., Timen A., 2005 – Intervenții chirurgicale la animale. Editura Mediamira, Cluj-Napoca;

Vulpe V., 2002 – Semiologie medicală veterinară, vol.I, Editura Pim, Iași;