Pregătirea Preoperatorie a Pacientului cu Neoplasm Colon

=== 9dcac8873e51d34d98c572b23c899a049274c2f5_26100_1 ===

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE DIZERTAȚIE

Coordonator științific

Masterand

2016

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

FACULTATEA DE MEDICINĂ

PREGĂTIREA PREOPERATORIE A PACIENTULUI CU NEOPLASM COLON

Coordonator științific

Masterand

2016

CUPRINS

Argument

CAP.1 .Anatomoa și fiziologia colonului…………………………………………………………1

1.2.Structura colonului ………………………………………………………………6

1.2.Vase și nervi ……………………………………………………………………….7

CAP. 2.Neoplasmul de colon ……………………………………………………….9

2.1.Definiție ………………………………………………………………………………9

2.2.Etiologie ……………………………………………………………………………10

2.3.Anatomie patologică ……………………………………………………………10

2.4.Histologie ………………………………………………………………………….10

2.5.Manifestări clinice ……………………………………………………………..12

2.6.Evoluția neoplasmului de colon ………………………………………………13

2.7.Diagnostic …………………………………………………………………………14

2.8.Prognostic …………………………………………………………………………20

2.9.Tratament ………………………………………………………………………….21

CAP. 3.Organizarea și desfășurarea cercetării ……………………………………31

3.1.Obiectivele lucrării ……………………………………………………………..31

3.2.Ipoteza lucrării ……………………………………………………………………33

3.3.Materiale și metode de lucru……………………………………………………33

3.4.Metodele de cercetare…………………………………………………………33

3.5.Durata și etapele cercetării………………………………………………….. 34

CAP. 4.Rezultate și discuții……………………………………………………….. 35

Concluzii ………………………………………………………………………………..54

Bibliografie ……………………………………………………………………………..55

ARGUMENT

Argumentarea acestei lucrări pune în lumină literatura de specialitate în care sunt consemnate importante și ample discuții care fac referire la îngrijirea și supravegherea pacientilor ,in urma unui diagnostic de neoplasm de colon pe toată perioada spitalizarii,având un rol important pentru sănătatea acestora deoarece progresul impetuos pe care l-a înregistrat medicina în ultimul secol a dus la cunoașterea în profunzime atât a structurii, cât și a funcțiilor organismului omenesc.

Lucrarea PREGATIREA PREOPERATORIE A NEOPLASMULUI DE COLON prezintă o temă de actualitate ,deoarece joacă un rol deosebit de important pentru latura umană a acesteia.

Țelul acestei lucrări este acela de a studia mai amănunțit îngrijirile care trebuie acordate pacientilor cu neoplasm de colon din momentul în care au fost diagnosticati.

De menționat că modul de preluare al datelor, în partea teoretică este concis iar partea de cercetare, prezintă contribuția personală, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în ceea ce privește modul de îngrijiri medicale acordate pacientilor.

Scopul acestei lucrări este de a oferi cadrelor în domeniu o sursă de informații cu privire la modul de îngrijire a pacientilor cu neoplasm de colon ,dat fiind faptul că acestora trebuie să li se acorde o mai multă atenție pentru a avea o evoluție normală care să nu degenereze în complicații.

Lucrarеa dе față arе un caractеr științific sub aspеctul dеzbatеrii inеditе în privința particularităților de îngrijire a pacientilor cu neoplasm de colon,fiind structurată în 4 capitolе:

● CAPITOLUL I- pune in evident anatomia si fiziologia colonului

●CAPITOLELE II- constituiе fundamеntarеa tеorеtică a lucrării.

●CAPITOLUL III este prеmеrgător pentru organizarea si desfasurarea cercetării

● CAPITOLUL IV evidențiează rezultatele si discutiile

Concluziilе ofеră o analiză succеptibilă și pеrtinеntă asupra lucrării.

Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul 2016.

=== 9dcac8873e51d34d98c572b23c899a049274c2f5_26100_2 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMOA ȘI FIZIOLOGIA COLONULUI

Colonul este porțiunea intestinului intestinului gros cuprinsă între cer și rect.

Cu alte cuvinte,începe la nivelul valvei ileocecale și se termină la nivelul vertebrei a treia sacrate.

Traiect și diviziune.Plecat de la valva ileocecală,din fosa iliacă dreaptă,colonul urcă vertical până sub fața viscerală a ficatului- este colonul ascendent;aici formează o cotitură bruscă-flexura colică dreaptă;urmează apoi colonul transvers care străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei ;aaici se cotește din nou formând flexura colică stângă; coboară în regiunea lombară stângă până la nivelul crestei iliace sub numele de colon descendentultima porțiune,colonul sigmoidian , descrie un arc care străbate fosa iliacă stângă și coboară în bazin ,unde la nivelul vertebrei sacrate a treia se continuă cu rectul.

Dimensiuni.Colonul este segmentul cel mai lung al intestinului gros.Lungimea lui variează între 1,25 și 1,50 m ( în medie 1,40 m).Diametrul lui descrește de la origine,unde are aproximativ 5 cm,spre terminație unde măsoară aproximativ 2,5-3 cm .

Mijloace de fixare .Porțiunile colonului sunt menținute la locul lor prin presa abddominală.Un alt mijloc de fixare este peritoneul,care, fie că aplică direct colonul pe peretele posterior al abdomenului-ca la porțiunea ascendentă și descendentă-fie că îl leagă leagă prin intermediul unui mezou-ca la colonul transvers și sigmoidian.

Colonul ascendent are o direcție verticală și se întinde de la planul transversal care trece prin valva ileocecală, până sub fața viscerală a ficatului .Cele trei tenii musculare ale sale sunt:una anterioară ( este tenia liberă),alta postero-medială și a treia postero-laterală.

Apendicele epiploice sunt înșiruite pe două rânduri ,unul lângă tenia anterioară ,celălalt lângă cea postero-medială.

Colonul ascendent ocupă partea superioară a fosei iliace interne drepte și regiunea lombară dreaptă.Are următoarele raporturi:

Înapoi- repausează pe mușchii iliac și pătrat al lombeșlor,și pe fața anterioară a rinichiului drept.De obicei,colonul este acoperit pe peritoneu pe fețele anterioră,laterală și medială,iar fața posterioară a lui vine în raport cu organele amintite,prin intermediul fasciei de coalescență retrocolice Toldt .

Înainte ,medial și lateral ,colonul ascendent vine în raport cu ansele intestinului subțire;acestea pot fi parțial acoperite de oamentul mare.Anterior și lateral de ele-se vor găsi pereții respectivi ai abdomenului.când este destins de conținutul său,colonul ascendent se pune în raport direct cu peretele abdominal anterior.

Flexura dreaptă a colonului sau unghiul hepatic-este ascuns în hipocondrul drept și are forme diferite: obtuz drept,mai adesea ascuțit.El lasă pe fața viscerală a ficatului impresiunea colică.

Colonul transvers are conformația exterioară asemănătoare cu restul intestinului gros.Teniile sale musculare sunt dispuse astfel:una anterioară,dă inserție omentului mare-este tenia omentală alta postero- superioară pe care se inseră mezocolonul transvers ,e tenia mezocolică ;iar a treia ,așezată postero-inferior este tenia liberă.Apendicele epiploide sunt așezate pe un singur rând.Colonul transvers are două segmente:

-unul drept,mai scurt,relativ fix datorită mezocolunului său foarte scurt; se întinde de la flexura colică dreaptă până la încrucișarea cu vasele mezenterice superioare.

-altul stâng ,mai lung ,cu o mare mobilitate dată de porțiunea bine dezvoltată,mai înaltă , a mezocolonului transvers-este format de restul colonului transvers.

Colonul transvers are raporturi importante .Înainte vine în raport cu peretele abdominal anterior; pe fața sa anterioară se inseră omentul mare( semn distinctiv ,de mare importanță pentru identificarea colonului transvers).

Flexura stângă sau unghiul splenic-are o formă de unghi mai ascuțit decât cea dreaptă,și este situată mai sus și mai profund decât aceasta din urmă.

Situația sa este mult mai constantă decât a flexurii drepte.Vine în raport:posterior cu rinichiul și glanda suprarenală stângă; în sus și în afară cu fața viscerală a splinei ( fețișoara colică a ei).

Răspunde hipocondrului stâng.Este partea cea mai grea de abordat a colonului transvers.

Se proiectează pe peretele antero-lateral al bazei hemitoracelui stâng,la nivelul extremității anterioare a coastei a 8-a sau a 9-a.

Colonul descendent coboară până la creasta iliacă și măsoară 14-20 cm ( este ceva mai lung decât cel ascendent).

Are aceleași caractere și stabilește raporturi similar cu colonul ascendant.

Are însă un diametru redus,este mai fix și este mai profund decât acesta.

Colonel sigmoidian se numește și colon ileopelvian ,colon terminal,sau după tradiția clinică sigma.

Limitele ,subdiviziunile ,denumirile folosite, au fost și sunt încă discutate,neunitare.

In ansamblul său,colonul sigmoidian descrie forma literei,,S,, .

La nivelul său, caracterele morfologice ale intestinului gros se modifică :

-calibrul este mai uniform decât al porțiunilor precedente,haustrele dintre ele sunt mai șterse ,iar plicele semilunare mai puțin proeminente ;

-teniile muscular se reduc la două ;

-apendicele epiploice ,foarte numeroase ,sunt dispuse pe două rânduri;

-are numeroși divericuli cu un rol important în producerea sigmoiditelor .

Este înzestrat cu un mezou ,care îi conferă o mare mobilitate ,propietate reală ,importanță chirurgicală:poate fi coborât ,exteriorizat ,izolat de marea cavitate peritoneală ,în fine permite efectuarea unor procedee particulare de colectomie.

Colonul sigmoidian prezintă numeroase variante privind dispoziția generală,lungimea,mobilitatea și raporturile- caractere legate în mare măsură de dimensiunile și forma mezoului său .

La rândul lor,acestea depinde de modul în care s-a produs coalescența rădăcinii mezocolonului sigmoidian primar.

Lungimea colonului ileopelvian ,foarte variabilă de la un subiect la altul,măsoară în medie 35-45 ( cu valori extreme de ;la 12 cm până la 85 cm).

Porțiunea sau ansa iliacă – fixă și scurtă,descrie o ușoară curbură cu concavitatea orientate în sus și medial.

Ea repausează în fosa iliacă stângă și continuă colonul descendent- de la creasta iliaca pana la marginea medială a mușchiului psoas stâng.

Lungimea sa măsoară între 7-15 cm.

Aspectul său exterior diferă în oarecare măsură,de a celorlalte segmente ale colonului :

-teniile sunt mai putin netede,fibrele musculare longitudinale care le formează se împrăștie în suprafața;

-haustrele și șanțurile transversale sunt mai șterse;

-să confunde porțiunea iliacă a sigmoidului cu o ansă a intestinului subțire .

Prezența apendicelor epiploice și examenul atent al segmentului intestinal evită eroarea.

Ansa este fixă în marea majoritate a cazurilor (90 %),datorită coalescenței mezoului său primar la peritoneul parietal al fosei iliace interne stângi.

Figura nr.1.Mezocolonul sigmoidian

Porțiunea sau ansa pelviană este caracterizată prin prezența unui mezou și de aceea este foarte mobilă.

Se întinde de la marginea medială a mușchiului psoas stâng până la a 3 a vertebră sacrată.

Descrie o buclă variabilă ca situație,raporturi și mobilitate ,în funcție de lungimea sa și a mezocolunului cu care este prevazută.

Pe această porțiune benzile musculare longitudinale neregulate de pe ansa iliacă,se reunesc și formează două tenii:una anterioară și alta posterioară.

Acestea ,pe măsură ce coboară spre rect,își pierd individualitatea și se pierd în stratul muscular longitudinal al lui.

Haustrele și șanțurile transversal lipsesc,motiv pentru care ansa ia o formă aproape cilindrică.

Apendicele epiploice sunt mai numeroase decât pe alte segmente ale intestiunului gros.

La majoritatea cazurilor lungimea ansei pelviene măsoară 25-40 cm,posedă un mezou lung care îi permite o mobilitate mare și descrie o curbură cu concavitatea îndreptată în jos și înapoi.

În aceste cazuri,de la marginea medial a mușchiului psoas stâng,porțiunea pelviană ia o direcție transversală,ușor sinuoasă, până în partea dreaptă a strâmtorii superioare a pelvisului,după care se arcuiește în jos,medial și înapoi spre linia medial (vertebra a 3-a sacrată),pentru a se continua cu rectul.

Vine în raport :în jos și înainte,cu vezica urinară,iar la femeie cu uterul și anexele lui,coborând adesea până în fundul de sac Douglas;înapoi cu ampula rectal;în sus cu ansele subțiri.

Ansa pelviană poate fi împinsă afară din pelvis când vezica urinară sau ampula rectal sunt pline,sau când uterul este mult mărit de volum.

Ultima parte a ansei pelviene este mai îngustă,are o mobilitate relativă ,un mezou scurt și o direcție vertical sau ușor oblică de la dreapta spre stânga ,este segmentul recto-sigmoidian .

Are o mare importanță chirurgicală deoarece aici se localizează stricturile congenital și mai ales cancerele.Extirparea acestor cancere se face după principiile chirurgiei rectului.

1.2.Structura colonului

În constituția colonului intră cele patru tunici cunoscute:seroasa, muscular,submucoasa și mucoasa.

Ultimele trei nu prezintă caracteristici deosebite de cele arătate la datele generale asupra intestinului gros.Seroasa , în schimb se comport diferit la nivelul celor patru porțiuni ale colonului .

Aceste deosebiri țin de modul diferit în care s-a produs evoluția ontogenică a intestinului primitive și a mezoului său .

La nivelul colonului ascendant și a celui descendent au luat naștere fasciile de coalescență retrocolice Toldt dreaptă ,respective stângă.

În majoritatea cazurilor colonel ascendant și descendent sunt astfel în parte retroperitoneale.

Uneori (30 % a cazurilor la colonel ascendant ,10-15 % la colonel descendent) se poate găsi un mezocolon și la nivelul acestor porțiuni,fapt care amintește dispoziția embrionară.

Colonel transvers și cel sigmoidian vor avea câte un mezou-mezocolunul transvers și mezocolunul sigmoidian.

Mezocolonul transvers leagă colonel transvers de peretele abdominal posterior.

El se fixează pe colon la nivelul teniei mezocolice (postero-superioară);rădăcina se trece peste extremitatea inferioară a rinichiului drept, porțiunea descendentă a duodenului și capul pancreasului ,marginea anterioară a corpului pancreasului până la rinichiul stâng.

Mezocolonul transvers conține nervi,vase sanguine și limfatice ale colonului transvers ;el închide în jos bursa omentală.

Mezocolonul sigmoidian leagă colonul sigmoidian de peretele pelvian .Marginea sa anterioară se fixează pe colonul sigmoidian iar marginea sa posterioară ( rădăcina)descrie o linie complex de forma literei N.Ea încrucișează mușchiul psoas ,vasele iliace commune și apoi coboară în pelvis.

Fig. 2. Colon ascendant

1.2.Vase și nervi

Arterele provin din artera mezenterică superioară (artera ileocolică ,artera colică dreaptă și artera colică dreaptă și artera mijlocie) și din artera mezenterică inferioară ( artera colică stângă și arterele sigmoidiene).

Aceste numeroase artere colice ajunse în apropierea cadrului colic se anastomozează între ele și dau naștere unei arcade paracolice .

În unele regiuni ale colonului se dezvoltă arcade accesorii ,cu mare importanță chirurgicală deoarece în anumite împrejurimi pot constitui căi anastomotice suplimentare.

Din arcada paracolică nasc arterele drepte –lungi și scurte- care abordează colonul pe cele două fețe ,anterioară și posterioară.

Artterele drepte par a fi de tip terminal ;ele irigă arii de formă triunghiulară din suprafața peretelui colic .Din arterele drepte se formează rețele subseroase ,din care pornesc apoi ramuscule pentru tunicile intestinului gros.

Venele se formează din rețele dispuse la nivelul tunicii mucoase și a celei musculare.

De aici ,venele însoțesc arterele omonime și se varsă în cele două mezenterice-superioară și inferioară-ambele tributare ale venei porte.

Limfaticele iau naștere în tunica mucoasă;edifică apoi o rețea musculară și alta subseroasă ,după care se adună într-o arcadă de noduri paracolice (ileocecale,colice drepte,mijlocii și stângi).

Din acesta pornesc vase limfatice care se varsă în nodurile mezenterice superioare și inferioare.

Nervii sunt de natură vegetativă și provin din simpatic și parasimpatic.

Ceco-apendicele ,colonul ascendent și două treimi drepte din colonul transvers primesc fibrele simpatice din ganglionii celiaci și mezenterici superioare,iar fibrele parasimpatice din nervii vagi.

Aceste fibre formează plexuri în jurul ramurilor arterei mezenterice superioare.Treimea stângă a colonului transvers,colonul descendent și sigmoidian primesc inervația simpatică prin intermediul plexului mezenteric inferior,iar cea parasimpatică prin nervii splahnici pelvieni (nervi erectori).

Fibrele provenite din aceștia trec prin plexul hipogastric inferior,apoi prin plexul hipogastric superior și pe traiectul arterei mezenterice inferioare ajung la această porțiune a colonului .

Independent de acestea s-ar mai desprinde fibre din nervii splahnici pelvieni,care urcă retroperitoneal până la flexura colică stângă.

Simpaticul are o evidentă acțiune vasomotorie.În peretele colonului se întâlnesc apoi cele două plexuri-mienteric Auerbach și submucos Meissner

CAPITOLUL 2

NEOPLASMUL DE COLON

2.1.Definiție

Neoplasmul colonului poate să se localizeze pe traiectul colonului ,începând de la valvula ileocecală ,până la joncțiunea recto-sigmoidiană.Se pot descrie trei forme de cancer al colonului :

-neoplasmul colonului drept;

-neoplasmul colonului transvers;

-neoplasmul colonului descendent sau stâng.

Figura 3. Localizare neoplasm de colon

2.2.Etiologie

Se întâlnește mai des după 50 de ani,la vechi suferinzi de colită ulceroasă,hemoragică sau cu polipi sesili ,pediculați ,izolați sau cu polipoză.

I.F.Enquist,pe 7 600 de persoane trecute de 45 de ani ,care nu prezentau nici un simptom clinic dar care au fost examinate sistematic endoscopic și radiologic,a constat existența polipilor rectali și colici în 19 % din cazuri.

Degenerarea malignă a polipilor rectocolici a fost întâlnită de Bacon în 11 % din cazuri ,de Litvinova în 5,2 %,de noi în 10 % din cazuri.

Neoplasmul colonului prezintă o incidență în creștere care se datorează fie unui diagnostic precoce prin metode de screening fie ca urmare a unei creșteri reale a frecvenței .

2.3.Anatomie patologică

Anatomopatologic neoplasmului colonului poate fi:vegetant,ulceros sau infiltrativ.

El apare sub formă de schir,tumoare dură,circulară,mică,stenoză,care invadează puțin în înălțime și care strangulează colonul,dând o dilatație a acestuia ,,în amonte,, sau ca tumoare encefaloidă,mai mare,vegetantă,care invadează lumenul intestinului,fiind adesea ulcerată,infectată și sângerând ușor.

Uneori există și un al doilea nucleu al neoplasmului depărtat de primul.

Neoplasmele colice multiple sunt atribuite unui proces de însămânțare prin,,grefare,, sau sunt,, primitive,, de la început , neoplasme cu focare multiple, ,, pluricentrice,,.

Neoplasmele colice sunt glandulare

2.4.Histologie

Histologic se diting trei forme:

-epiteliomul clindric tipic;

-neoplasmul atipic sau neoplasmul solid,nediferențiat;

-neoplasmul coloid,cu degenerescență mucoidă,ale cărui cavități glandulare se umplu cu mucus.Ele se pot rupe, invadând cavitatea peritoneală.

Oricare ar fi forma lor histologică aceste neoplasme au tendința de a invada în profunzime peretele colonului,straturile sale (mucos,musculos și seros),cuprinzând țesuturile de la interior către exterior,și mai puțin în înălțime.

Procesul neoplasmului se poate infecta ,în care eventualitate tumoarea se poate ulcera,supura și necroza.

Extensia neoplasmelor colice se poate face:

●prin propagarea limfatică,invadând frecvent ganglionii epicolici,mai rar ganglionii intermediari,și apoi ai rădăcinii mezoului;

●pe cale venoasă,celulele neoplazice răspândindu-se prin sângele circulant, dând mai ales metastaze hepatice;

●prin migrarea ,, însămânțarea,, pe mucoasa segmentului colic distal ,a celulelor rupte din tumoare.

Neoplasmele colice sunt în general infectate și ulcerate.Ele favorizează stenoza, deoarece colonul este un segment digestiv hiperseptic,cu stază de materii mai ales în ceco-colonul ascendent.

Procesul inflamator evoluează paralel cu procesul neoplazic,inflamația favorizând difuzarea neoplaziei.

Se întâlnesc procese de limfangită și adenopatii neoplazice-inflamatorii ,care nu pot fi recunoscute intra-operator decât prin biopsie extemporanee.

Din cauza procesului inflamator,peritoneul este edemațiat ,mezourile formând o masă sclero-lipomatoasă peri-neoplazică.

Neoplazmul colonului tranzițional ,poate fi :

●Neoplazmul colonului tranzițional de gradul 1 când tumora este diferențiată.Vegetațiile tumorale sunt arborescente cu anomalii citoarhitecturale atât focale cât și minime.Activitatea micotică este minimă, fiind evaluată la mai puțin de o figură mitotică pe câmpul de mărire de 400 ori,mucoasa înconjurătoare fiind normală sau hiperplazică.

● Neoplazmul colonului tranzițional de gradul 2 când tumora are potențial evolutiv.Din punct de vedere architectural ,dispoziția vegetațiilor este asemănătoare cu tomorile de gradul 1 ,având aspect neregulat iar pe alocuri se găsesc rarefiate proliferări tumorale.Anomaliile citoarhiitecturale sunt manifeste.Hiperplazia,displazia sau carcinomul în situ pot fi localizate pe mucoasa înconjurătoare a colonului.

● Neoplazmul colonului tranzițional de gradul 3 prezintă evidente semene de diferențiere,cu atipii citonucleare importante și dezorganizare arhitecturală în întreaga grosime a proliferării .Mucoasele aflate în vecinătate prezintă neoplasm în situ și displazie.Nucleele sunt voluminoase,cu contur neregulat având cromatina dispusă nucleoli proeminenți și bulgări mari.

Figura 4.Stadializarea neoplasmului de colon

2.5.Manifestări clinice.

Clinic ,aceste neoplazme au o serie de caractere comune.

Debutul este insiduos, neputându-se face decât rareori un diagnostic precoce clinic,radiologic ,endoscopic, prin examenul pentru hemoragii oculte și prin examenul citologic al secrețiilor digestive inferioare.

Sindromul dureros se manifestă discret ,prin jenă ,senzație de greutate după mese ,în fosa iliacă dreaptă,flancuri,hipocondru ,cu iradieri lombare sau sacroiliace.Mai târziu ia forma de colici paroxistice.

Sindromul digestiv se manifestă prin tulburări diareice,care alternează cu perioade de constipație ,rebele la orice tratament și regim.

Este întâlnit cel mai frecvent și cel mai precoce împreună cu sângerarea.

Durata evoluției sindromului digestiv variează de la 2-18 luni până la internarea în spital.

Figura 5. Localizarea sindromului dureros in neoplasmul de colon

Evoluția neoplasmului de colon.

Din punct de vedere clinic evolutiv se consideră că aspectele diverse benigne ,intermediare și maligne nu sunt decât stadiile de evoluție ale neoplasmului de colon.

Aceasta ,deoarece un papilom poate evolua către malignizare fie direct, fie prin recidiva sa după extirpare ,fie prin grefa pe care o produce.

Fiind născute din mucoasa câtorva puncte ale colonului,aceste tipuri pot fi considerate ca veritabile cancere prin următoarele caractere:

-creșterea rapidă de volum;

-invadarea peretelui și a țesuturilor învecinate;

-penetrarea vaselor cu producerea de metastaze la distanță;

-extensia la alte zone ale colonului,, grefe,,

Creșterea în volum poate fi de o rapiditate foarte diferită.

Creșterea rapidă de volum care apare după ani de zile de latență se poate interpreta ca un semn de malignitate.

Invadarea peretelui și a țesuturilor învecinate este caracteristică tuturor neoplasmelor și este proporțională cu gradul histologic al tumorii .

Invazia limfatică este adesea evidențiată numai histologic.

Adenopatiile la distanță sunt date de rețelele mai îndepărtate, invadând mai frecvent ganglionii limfatici.

Ele au o importanță operatorie mai ales atunci când tumora este inextirpabilă sau deja cu metastaze.Metastazele ,prin evoluția lor adesea vor fi cauză morții .

Toate formele histologice se pot disemina la distanță.Sediul metastazelor este ganglionar,osos,pulmonar, și mai frecvent hepatic.

Evoluția se face mult timp local, apoi în ganglionii regionali și târziu dau metastaze la distanță.Potențialul de recidivă local este deosebit de mare.Formele infiltrante și ulcerate sunt cele mai grave.

Unele studii au arătat că la bolnavii cu neoplasm de colon au o frecvență de 16 până la 22 de ori mai mare față de bolnavii cu neoplasmul de rect.

2.7.Diagnostic

În stadiul actual al cunoștințelor,diagnosticul neoplasmului de colon a devenit o problemă foarte complexă,a cărei rezolvare este adeseori dificilă.

Diagnosticul unui neoplasm de colon nu trebuie limitat la descoperirea și confirmarea existenței ei.

Noțiunea de diagnostic presupune un conținut mult mai larg,mai complex și mai complet,din care trebuie să rezulte o evaluare clinică și patologică a potențialului de malignitate,a potențialului de curabilitate și a prognosticului fiecărui neoplasm în parte.

Pe baza acestei evaluări,se poate întocmi o clasificare a diferitelor varietăți de neoplasme,în funcție de particularitățile lor evolutive.

Dispunând de o astfel de clasificare,specialistul poate analiza mai corect diferitele metode de tratament, trăgând concluzii mult mai aproape de realitate asupra eficacității lor.

Privit în acest fel,diagnosticul în neoplasmul de colon devine un prim și esențial criteriu de orientare terapeutică.

Cunoscând toate particularitățile evolutive ale cazului respectiv la momentul dat și locul unde se plasează în schema de clasificare,medicul oncolog va putea să aplice metoda terapeutică cea mai adecvată și va obține în consecință rezultate bune.

Diagnosticul complet în neoplasmul de colon are două aspecte de valoare egală pentru clasificare:diagnosticul clinic (evaluarea clinică) și diagnosticul patologic (evaluarea patologică).

Dacă diagnosticul patologic solicită o singură metodă de investigație-metoda microscopic,diagnosticul clinic necesită o amplă gamă de informații ,care se procură de examenul clinic și al antecedentelor bolnavului și dintr-o serie de investigații.

Rectoragiile ,la început microscopice,devin apoi macroscopice.Sângele este amestecat cu glere.

Examenul citologic a evidențiat prezența celulelor neoplazice în materii în proporție de 95 % din cazuri .

La examenul local se constată meteorism (în formele stenozate ale neoplasmului colic stâng) sau o masă tumorală ( mai ales în neoplasmul colic drept).

De remarcat când apar evident semnele clinice:

-durerile

-tulburările de tranzit

-rectoragiile

Examenul citologic pozitiv este o complicație ( perforația,ocluzia,abcesul,metastazele),neoplasmul colic este deja avansat,exereza chirurgicală radicală devenind imposibilă.

Examenul radiologic și endoscopia cu biopsie pentru neoplasmul sigmoidian sau rectosigmoidian împreună cu examenul citologic al secrețiilor digestive hotărăsc diagnosticul.

Se va efectua iriografia prin clismă baritală simplă și asociată cu insuflație de aer.Ea evidențiează ulcerațiile prin apariția unei nișe cu edem peri-ulceros ,tumorile vegetante prin lacună,iar cele infiltrative prin rigiditatea peretelui colic. Fig. 3

Figura nr.6.Polipoză colică

Scopul terapeutic în neoplasmul colonului constă în:

-rezecția radicală ,,monobloc,, a segmentului colic neoplazic,extirpând în același timp ganglionii tributari epicolici,paracolici și intermediari,cu mezoul respectiv și restabilirea tranzitului digestiv.

Rezecția colonului variează cu distribuția teritoriilor limfatice tributare:

-hemi-colectomie dreaptă pentru neoplasmul cecului și al colonului descendent;

-colectomia transversă pentru neoplasmul colonului transvers;

-hemi-colectomie stângă pentru neoplasmul colonului descendent ;

-recto-sigmoidectomie pentru neoplasmu sigmoidian.

Aprecierea întinderii rezecției variează la fiecare bolnav în raport cu extensia neoplasmului clinic.

Extensia limfatică a neoplasmului de colon se apreciează intra-operator prin :

-inspecție;

-palpare manuală;

-transiluminare ;

-și cel mai precis prin biopsie extemporanee.

Întinderea rezecției colice este dirijată prin biopsie extemporanee .

Astăzi se încearcă aprecierea întinderii limfatice a neoplasmului prin injecții cu substanțe colorate vitale ( albastru Evans) sau prin linfografie intraoperatorie cu substanțe radioopace ( Figura.5)

Dată fiind frecvența neoplasmelor colice multiple ,cu focare pluriscentrice,pentru a preveni recidiva,unii autori recomandă,în locul rezecției ,, de teritoriu limfatic,, rezecția ,, de organ,, efectuând colectomia totală de principiu.

Figura nr.7.Rezecție de colon ținând seama de distribuția căilor limfatice

În neoplasmele de colon complicate cu ocluzie se va intervenni în doi timpi operatori:

-în primul timp se efectuează o derivație internă ( ileo-transverso-stomie sau transverso sigmoidostomie) sau derivație exernă (anus contra naturii);în al doilea timp operator se efectuează rezecția.

Figura 8. Colonoscopie

Diagnosticul radiologic .Scopul examenului radiologic,prin metodele de explorare clasice și noi,este de a confirma un diagnostic clinic de prezumție.

Eficacitatea examenului radiologic nu trebuie supraevaluată.Nu trebuie să se creadă că el rezolvă toate problemele care se pun.Numai într-un procent redus de cazuri imaginea radiologică este sigură, hotărâtoare.

Procesul de infiltrație neoplazică,în funcție de stadiul evolutiv,de malignitatea histologică (gradul de malignitate) a tumorii,depășește colonul și invadează organele vecine.

Există semne radiologice particulare pentru fiecare din aceste aspecte , caractere sau forme în neoplasmul colonului . Radiologul trebuie să fie suficient de experimentat pentru a le recunoaște și interpreta.În faza incipientă a neoplasmului colonului,explorarea radiologică este de cele mai multe ori negativă.Ea nu este de folos în diagnosticul precoce.

Rolul examenului radiologic în neoplasmul colonului este acela de a colabora la diagnosticarea lor ,și acestea chiar într-o fază cât mai precoce, să informeze asupra stadiului de infiltrare,să descopere invadarea țesuturilor și organelor vecine,să pună în evidență metastazele în sistemul ganglionar și la distanță și să evalueze răsunetul celulei neoplazice.

.Metodologia radiologică nu depășește metoda citoscopică în acuratețea diagnosticului neoplasmului colonului.Ea poate însă să o completeze util.

2.8.Prognostic

Studiul patologiei și experiența clinică au arătat că,în funcție de o serie de caractere intrinsece,fiecare neoplasm are un potențial de malignitate (potențial biologic) propriu și ca urmare,un potențial de curabilitate tot propriu.

Prognosticul unui neoplasm de colon este mai strâns legat de caracterul intrinsec,concentrat în acest potențial de malignitate,decât de metoda prin care a fost tratată,deși chirurgul atribuie cu destulă ușurință succesul tratamentului într-o metodă terapeutică pe care o aplică.

De fapt,practica de toate zilele arată că atât rezultatele bune,cât și rezultatele rele pot fi legate,în aceeași măsură,de natura bolii.

Totuși,nu se poate afirma că metoda terapeutică nu are nici o influență asupra prognosticului unui neoplasm de colonului.Viitorul bolnavilor cu neoplasm de colon rămâne însă foarte mult influențat de natura tumorii pe care o poartă.

Pentru considerentele de mai sus este evident că potențialul de malignitate al unui neoplasm de colon trebuie cunoscut și evaluat înainte de atacul terapeutic,pe care el poate să-l orienteze.

Mijloacele de evaluare a potențialului de malignitate ale unui neoplasm de colon sunt de ordin clinic ( citoscopia,biopsia) sau de ordin anatomopatologic prin examenul histologic al specimenului de operație.

Evaluarea clinică este cea mai utilă pentru că stabilește caracterele tumorii și permite aprecieri asupra prognosticului înaintea intervenției terapeutice,pe care o poate influența prin indicarea metodei adecvate.

Evaluarea patologică este mai exactă,însă ea intervine în urma atacului terapeutic,pe care nu-l poate influența,și , implicit,nu poate influența nici prognosticul.

Exactitatea evaluării clinice nu trebuie însă subapreciată.Dacă se are în vedere criteriul cel mai important,extinderea (stadiul),se poate constata că evaluarea clinică este în concordanță cu evaluarea patologică în 80 % sau în 79 % din cazuri.

Tipul general histologic.Între tipul general al unei tumori și prognosticul ei există o relație evidentă.Tipul general al unei tumori nu este fix ,ci se poate schimba.Cu timpul , un neoplasm de colon poate devein solid,fapt care marchează instalarea procesului invaziv.

Gradul de malignitate.Tumorile diferențiate ,cu grad jos de malignitate (gradul !),afectează de obicei vârsta sub 50 de ani,în timp ce tumorile nediferențiate, cu grad înalt de malignitate,se observă ușor obișnuit la bolnavii care au depășit 50 de ani.

Neoplasmul cu celule de tranziție,cu grad jos de malignitate,evoluează lent,infiltrează numai straturile superficiale și dă metastaze târziu și rar .

În tumorile de grad jos,tratamentul conservator dă rezultate foarte bune .Supraviețuirile peste 5 ani ating cifre care variează,după unele statistici,între 80 și 90 %.Tumorile diferențiate sau nediferențiate ,cu grad înalt de malignitate (gradele 2 și 3),au un prognostic rău.

Tratament

Tratamentul neoplasmului colonului este strict chirurgical

Tratamentele sistemice includ actual terapiile cu citotoxice, agenți hormonali, terapile biologice cu agenți moleculari țintiți, imunoterapie ce pot afecta supraviețuirea celulelor canceroase din întregul organism.

Scopul principal al tratamentelor cu agenți chimioterapici este de a preveni ca celulele canceroase să se multiplice, să invadeze, să metastazeze și în final să ucidă gazda.

Chimioterapia neoplasmului de colon se bazează pe principiul toxicității selective, în care o substanță anti-tumorală ucide selectiv celulele tumorale, fără a afecta celulele normale.

Majoritatea citostaticelor își exercită efectele asupra proliferării celulare și creșterii tumorale.

Deoarece multiplicarea celulară este o caracteristică a majorității celulelor normale și neoplazice, citostaticele își exercită efectele toxice asupra tuturor celulelor cu o rată rapidă de diviziune, inclusiv măduva osoasă, celulele germinale sau celulele mucoaselor.

O caracteristcă esențială este a chmioterapiei clasice este absența unei specificități absolute asupra celulei neoplazice.

Asociația chimio-radioterapie

Chimio- și radioterapia sunt complementare; integrarea celor două modalități terapeutice conduce la rezultate de succes într-un număr de tumori. Chimioterapia reduce evoluția bolii locale și eradică micrometastazele, dar controlul eficace a bolii loco-regionale în unele situații reclamă radioterapia ( „ cooperare spațială”).

De peste un sfert de secol, cele două modalități au fost frecvent asociate în variate secvențe terapeutice, în speranța ameliorării controlului local cât și prevenirii apariției metastazelor după tratamentul tumorii primitive. Chimioterapia neoplasmului de colon poate crește eficacitatea radioterapiei prin:

– efectul de radiopotențializare – împiedicarea reparării leziunilor celulare induse de radioterapie (RT)

– efectul de radiosensibilizare – creșterea radiosensibilității celulelor hipoxice, ce sunt cunoscute ca radiorezistente

– efectul de cooperare spațială – eliminarea celulor tumorale aflate în afara volumului iradiat.

Contraindicațiile chimioterapiei sunt relativ sau absolut contraindicate în următoarele situații:

a. Contraindicații absolute:

– bolile neoplazice în stadiul terminal

– administrarea la gravide (se inițiază tratamentul numai după întreruperea sarcinii sau după primul trimestru de sarcină)

– bolnavii denutriți, cașectici, comatoși sau cu funcție hematologică deprimată

– pacienții cu neoplazii demonstrat curabile prin intervenție chirurgicală cu intenție de radicalitate sau radioterapie curativă

– insuficiența medulară recentă

b. Contraindicații relative

– în situații în care boala neoplazică este asociată cu comorbidități severe precum: insuficiență renală, hepatică sau cardiacă (dozele de citostatice se administrează in funcție de valoarea constantelor biologice)

– asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infecții severe sau tulburări psihice

– chimiorezistența tumorii

– în caz de asociere cu boala neoplazică a unor afecțiuni care pot fi agravate de administrarea citostaticelor (de exemplu, fibroza pulmonară ce poate fi agravată de administrarea Bleomicinei)

– persoanele vârstnice, debilitate

– pacienții necooperanți.

– când nu există condițiile pentru a evalua răspunsul tumorii la tratament

– când nu există condițiile pentru a evalua răspunsul tumorii la tratament și a urmări și trata efctele toxice secundare

– când speranța de viață a pacientului este suficient de redusă pentru a nu permite efectul citoreductiv tumoral al chimiorterapiei

– când speranța de supraviețuire nu este lungă pentru a permite beneficiile după chimioterapie ( pacienți cu debilități severe)

– când pacientul este asimptomatic, tumoră cu creștere lentă, incurbilă, caz în care chimioterapia ar trebui amânată până ce se opține paliația simptomelor.

Aceste contraindicații impun adaptarea dozelor sau înlocuirea unor citostatice cu altele în caz de:

– depresie psihică sau lipsă de cooperare

– vârstă mai mare de 75 de ani

– indicele de performanță 3-4 (IK <70%)

– anemie <8 g%, hiponatremie

Aplicațiile clinice ale chimioterapeÎn prezent, chimioterapia este utilizată în patru domenii clinice:

(i) chimioterapia primară sau de inducție- în cancerele avansate sau pentru cancerele în care nu există un alt tratament eficace

(ii) ca tratament inițial sau neoadjuvant pentru pacienții cu boală localizată pentru care formele locale de tratament precum chirurgia, radioterapia sau ambele sunt ineficace prin ele însele

(iii) tratament adjuvant, fie concomitent sau după metodele locale de tratament incluzând chirurgia, radioterapia sau ambele

(iv) instilarea directă în sanctuare sau ca perfuzie directă ale sediilor specifice ale corpului afectate de cancer ( terapie loco-regională).

Incidentele si complicațiile in timpul administrarii chimioterapiei

Utilizarea agenților chimioterapici este asociată cu riscul toxicității acute și cronice și alte complicații potențiale.

Extravazarea este definită ca revărsarea paravenoasă sau infiltrarea în țesutul subcutanat a citostaticului. Morbiditatea depinde de particularitatea citostaticului, cantitatea de extravazat, concentrația sa și timpul până la diagnostic și tratament. Citostaticele vezicante sunt capabile să determine necroză sau indurații subcutanate, iar cele iritante determină inflamație sau durere la locul extravazării.

Extravazarea substanțelor vezicante (ex. mecloretamina) este semnalată în 1-6% din cazuri pentru chimioterapia administrată pe cale periferică.

Extravazarea poate apare, dar mai rar, și la cateterele centrale, plasate prin metode chirurgicale (dislocare, deplasare sau migrare din venă; defecte tehnice)(11,12).

Factorii de risc pentru extravazare includ:

• venele mici, fragile

• tehnica de venopunctură

• locul puncției venoase

• tehnica administrării citostaticului

• prezența sindromului compresiune de cavă superioară

• neuropatia periferică

• utilizarea concomitentă a unei medicații care determină somnolență

• alterarea statusului mental

• agitația pacientului

• vomismentele

• tusea care determină schimbarea bruscă a poziției membrului perfuzat

În cursul extravazării accidentale, unele citostatice determină distrucția severă a țesuturilor, motiv pentru care continuarea administrării intravenoase (I.V.) trebuie să se desfășoare cu prudență. Injectarea intradermică a citostaticelor este contraindicată, utilizarea vechilor tipuri de canule lăsate à demeure trebuie descurajată.

Siguranța maximă este oferită de liniile de cateterism central sau sistemele port implantabile; pentru perfuziile I.V. unice se pot utiliza în paralel catetere „fluturaș” cu debit rapid

Simptomatologie

Debutul simptomelor poate apare imediat (senzație de disconfort, arsură și eritem) sau după câteva zile de la administrarea medicamentului (durere, edem, indurație, ulcerație și necroză). Incapacitatea de a obține returul venos la aspirație și modificarea ritmului perfuziei trebuie considerate ca simptom de extravazare până la proba contrarie.

Tratament Sunt necesare condiții de calm, liniște și luciditate.

Ca regulă generală, în caz că se suspectează o extravazare accidentală, poziția canulei/ cateterului trebuie controlată prin aspirație în cursul administrării.

La pacienții cu durere, cu eritem și tumefacție paravenoasă în cursul perfuziei/injecției, administrarea va fi oprită imediat, chiar dacă canula pare poziționată corect.

În caz de dubiu, se montează o nouă linie de perfuzie!

Următoarele măsuri profilactice privind venopunctura și perfuzia sunt menite să scadă riscul de extravazare:

• se recurge la ace cât mai fine (ex.: diametru 21), flexule, ace de oțel sau catetere de polietilen

• sunt preferabile venele de calibru mare de la mijlocul antebrațului; nu se recomandă puncția venelor care au fost ușor perforate anterior

• se începe o nouă perfuzie pentru administrarea citostaticelor

dacă nu se reușește venopunctura, aceasta se va repeta la brațul opus, iar dacă trebuie utilizat același braț, atunci se va alege o zonă proximală față de locul primei puncții și se va asigura că nu este aceeași venă

• se începe prin montarea unei perfuzii I.V. cu ser fiziologic, pentru a testa permeabilitatea venoasă

• se va instrui pacientul să raporteze imediat orice senzație particulară: durere, arsură, prurit

• se va supraveghea pacientul, ca să nu miște brațul cu perfuzia

• la administrarea citostaticelor vezicante se va recurge la o conexiune în Y a liniei de perfuzie I.V.; se va administra citostaticul lent, verificând continuu permeabilitatea venei spre a permite curgerea I.V. a lichidului neobstruată de cheaguri de sânge. Se vor supraveghea continuu, preventiv, semnele de infiltrație; nu se va pensa tubul de perfuzie I.V. (!) deoarece presiunea poate crește, mai ales în venele mici, și poate favoriza extravazarea.

• la pacienții cu sindrom de compresiune de cavă superioară (SCCS) se vor evita perfuziile la brațul drept (presiunea venoasă crescută)

• după administrarea citostaticului se vor perfuza cel puțin 20 ml de ser fiziologic (spălare)

Dacă se suspectează extravazarea se vor întreprinde urgent următoarele măsuri generale:

• se întrerupe imediat injecția/perfuzia agentului citostatic

• se lasă acul/cateterul pe loc și se imobilizează extremitatea

• se încearcă aspirarea paravazatului prin acul/canula lăsată pe loc

• se alertează medicul

• în general se aplică local rece (gheață, comprese reci) pentru majoritatea citostaticelor, cu excepția alcaloizilor de Vinca și epipodofilotoxinelor, în cazul cărora se aplică căldură locală și hialuronidază

• se administrează antidotul conform tabelului de mai jos

• la pacienții cu flictene sau paravazate mari se recomandă aspirarea acestora cu un ac hipodermic de calibru 16, din mai multe sedii

se ridică imediat membrul perfuzat, se menține astfel până la 48 ore și se continuă administrarea antidotului

• se discută necesitatea altor intervenții ulterioare cu chirurgi (se poate impune excizia chirurgicală a unei leziuni necrotice) sau cu medici de alte specialități

• se monitorizează atent regiunea extravazată cel puțin 2 săptămâni de la incident și se face apel la ghidul de măsuri specifice fiecărui medicament; documentarea exactă a incidentului și fotografierea zonei lezate pot fi utile în monitorizarea la interval de 24h, 1 săptămână și 2 săptămâni .

Asociația chimio-radioterapie .Chimio- și radioterapia sunt complementare; integrarea celor două modalități terapeutice conduce la rezultate de succes într-un număr de tumori.

Chimioterapia reduce evoluția bolii locale și eradică micrometastazele, dar controlul eficace a bolii loco-regionale în unele situații reclamă radioterapia ( „ cooperare spațială”).

De peste un sfert de secol, cele două modalități au fost frecvent asociate în variate secvențe terapeutice, în speranța ameliorării controlului local cât și prevenirii apariției metastazelor după tratamentul tumorii primitive.

Chimioterapia poate crește eficacitatea radioterapiei prin:

– efectul de radiopotențializare – împiedicarea reparării leziunilor celulare induse de radioterapie (RT)

– efectul de radiosensibilizare – creșterea radiosensibilității celulelor hipoxice, ce sunt cunoscute ca radiorezistente

– efectul de cooperare spațială – eliminarea celulor tumorale aflate în afara volumului iradiat.

Indicatiile și contraindicațiile chimioterapiei.Chimioterapia este indicată în următoarele circumstanțe:

● pentru a vindeca anumite neoplazii ;

● pentru a palea simptome la pacientele cu cancer diseminat când beneficiile potențiale ale tratamentului depășesc efectele secundare ale tratamentului.Utilizarea chimioterapiei în tratamentul neoplaziilor trebuie să țină cont de contraindicații (absolute sau relative).

Contraindicațiile chimioterapiei sunt relativ sau absolut contraindicate în următoarele situații:

Contraindicații absolute:

– bolile neoplazice în stadiul terminal

– administrarea la gravide (se inițiază tratamentul numai după întreruperea sarcinii sau după primul trimestru de sarcină)

– bolnavele denutrite, cașectice, comatoase sau cu funcție hematologică deprimată

– paciente cu neoplazii demonstrat curabile prin intervenție chirurgicală cu intenție de radicalitate sau radioterapie curativă

– insuficiența medulară recentă

Contraindicații relative

– în situații în care boala neoplazică este asociată cu comorbidități severe precum: insuficiență renală, hepatică sau cardiacă (dozele de citostatic se administrează in funcție de valoarea constantelor biologice)

– asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infecții severe sau tulburări psihice

– chimiorezistența tumorii

– paciente vârstnice, debilitate

– paciente necooperante.

– când nu există condițiile pentru a evalua răspunsul tumorii la tratament

– când nu există condițiile pentru a evalua răspunsul tumorii la tratament și a urmări și trata efctele toxice secundare

– când speranța de viață a pacientelor cu cancer de col uterin este suficient de redusă pentru a nu permite efectul citoreductiv tumoral al chimiorterapiei

– când speranța de supraviețuire nu este lungă pentru a permite beneficiile după chimioterapie ( pacienți cu debilități severe)

– când pacientele sunt asimptomatice, tumoră cu creștere lentă, incurbilă, caz în care chimioterapia ar trebui amânată până ce se opține paliația simptomelor.

Aceste contraindicații impun adaptarea dozelor sau înlocuirea unor citostatice cu altele în caz de:

– depresie psihică sau lipsă de cooperare

– vârstă mai mare de 75 de ani

– indicele de performanță 3-4 (IK <70%)

– anemie <8 g%, hiponatremie (5).

Aplicațiile clinice ale chimioterapei

În prezent, chimioterapia este utilizată în patru domenii clinice:

Stadiul I- chimioterapia primară sau de inducție- în cancerele avansate sau pentru cancerele în care nu există un alt tratament eficace.

Stadiul II- ca tratament inițial sau neoadjuvant pentru pacientele cu boală localizată pentru care formele locale de tratament precum chirurgia, radioterapia sau ambele sunt ineficace prin ele însele.

Stadiul III -tratament adjuvant, fie concomitent sau după metodele locale de tratament incluzând chirurgia, radioterapia sau ambele.

Stadiul IV- instilarea directă în sanctuare sau ca perfuzie directă ale sediilor specifice ale corpului afectate de cancer ( terapie loco-regională).

Tratamentul chirurgical constă din îndepărtarea părții bolnave din organism,prin efectuarea unei intervenții chirurgicale.Întinderea acestei intervenții depinde de stadiul de evoluție a bolii;dacă focarul canceros este microscopic,limitat de exemplu numai la epiteliul de înveliș al colonului (stadiul 0),este suficientă o mică intervenție.

Daca focarul canceros a încetat a mai fi strict limitat,ci a început să invadeze profunzimea colonului (St.I) sau chiar a evoluat spre țesuturile din jurul lui (St.II și III),atunci o intervenție economică nu mai e posibilă.

Rezultatele tratamentului exclusiv chirurgical.Două metode terapeutice:chirurgia și radioterapia și-au disputant timp de două decenii superioritatea în tratamentul cancerului de colon.

Niciuna din aceste metode aplicate în mod izolat nu pot asigura vindecarea integrală a bolii,experiența acumulată în ultima jumătate de secol a arătat că asocierea ambelor metode dă rezultate net superioare aplicării izolate a lor.

Folosindu-mă de literatura de specialitate ,mai jos voi reda o bază de înțelegere a avantajelor și dezavantajelor acestor metode terapeutice aplicate izolat și superioritatea asocierii lor.În medie,prin metoda chirurgicală s-au obținut vindecări la 5 ani în stadiul I clinic de 60-70 %,iar în stadiul II clinic, de 30 %.

Tratamentul radiologic

Radioterapia a fost și este considerată cu rol principal în tratamentul neoplasmului de colon.

În prezent sunt adoptate radioterapia cu izotopi radioactivi pentru radioterapia interstițială și radioterapia de supravoltaj pentru radiația externă.

În tratamentul neoplasmului de colon,radioterapia a fost indicată ca instrument de distrugere locală a tumorii.

Rezultatul nu a corespuns indicației în măsura așteptărilor.Tumorile anaplazice sunt singurele sensibile la acțiunea radioterapiei.

Din păcate,din cauza evoluției rapide cu extindere precoce,aceste tumori au depășit mult neoplasmul de colon în momentul intervenției radioterapiei,astfel încât chiar distrugerea lor locală radicală nu va favoriza supraviețuiri lungi.

Cazurile în care s-ar putea certifica o astfel de acțiune profilactică nu sunt numeric semnificative pentru a contribui la tragerea unei concluzii . Cea mai de actualitate este aociația radio-chirurgie.Rezultatele par să fie satisfăcătoare.Adevărul nu se cunoaște însă prea bine.

Experiența nu dispune nici de numărul de cazuri,nici de timpul necesar confirmării lui.Asocierea celor două acte terapeutice-intervenția chirurgicală și tratamentul cu energie radiantă-a făcut,pe de o parte,să crească procentul vindecărilor durabile în stadiile incipiente ae bolii ( stadii zise operabile),iar pe de altă parte a ridicat proporția intervențiilor chirurgicale în stadiile avansate , iradierea preoperatorie făcând o veritabilă reconversiune a multor cazuri inițial inoperabile în forme ulterior operabile.

Pentru ca terapia radiantă să fie urmată de rezultate satisfăcătoare,o condiție esențială este exsitența unei colaborări strânse și permanente între oncolog,radioterapeut, radiodiagnostician,anatomopatolog și fizicianul medical.

Tratamentul neoplasmului de colon este o problemă de echipă,cazurile trebuind să fie atent selecționate și minuțios studiate.

Dacă se stabilește o indicație de tratament radiologic,să nu se uite nici un moment că radioterapia neoplasmului de colon este o metodă de tratament fără cale de mijloc:dacă prima încercare eșuează ,iradierile ulterioare sunt ineficace sau pot duce chiar la complicații grave.

În consecință soarta bolnavilor supusă radioterapiei oncologice se ,,joacă ,, o singură dată, la primul tratament radiologic,iar rezultatele tratamentelor curative sunt paliative depind în primul rând de modul în care au fost alese cazurile,de justețea indicației terapeutice și de corectitudinea tehnicii radiologice aplicate. Tratamentul radiologic dispune de o gamă foarte largă de posibilitati.

Iradierea postoperatorie se poate executa în cazurile în care tratamentul s-a început printr-o intervenție chirurgicală sau în cazurile în care actul chirurgical a urmat unei iradieri preoperatorii.

În cazurile în care intervenția s-a efectuat fără preiradiere ,radioterapia postoperatorie poate avea un caracter profilactic,la bolnavii cărora li s-a efectuat o intervenție radicală-parțială sau totală- sau un caracter intensiv,atunci când intervenția a fost considerată ca insuficientă.

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1.Obiectivele lucrării

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .

La astfel de bolnavi se impun o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor sanitare.

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului de aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

În această idee obiectivele lucrării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacienților în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

Obiective generale ale acestei lucrări au fost :

●Analiza criteriilor demografice ( în funcție de vârstă,sex,mediu de rezistență) al pacienților cu neoplasm de colon ;

●Depistarea factorilor de risc pentru neoplasmul de colon;

●Combaterea durerii;

●Evidențierea localizării și distribuției tumorale cel mai frecvent întâlnite;

●Studierea metodelor de diagnostic;

●Analiza metodelor de tratament;

●Analiza ratei de recidivă tumorală;

●Analiza ratei de supraviețuire la 5 ani de la diagnostic și efectuarea tratamentului .

●Îmbunătățirea statusului emoțional;

●Bună inserție familială și socială ;●Mărirea deficitului funcțional;

●Prevenirea recurențelor;

●Ameliorarea funcției de coordonare și control ; ●Formarea capacității de relaxare.

3.2.Ipoteza lucrării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea tratamentului asigură optimizarea rezultatelor și;

2. Scurtarea timpului de recuperare totală sau parțială a neoplasmului de colon;

3.3.Materiale și metode de lucru

Datele folosite în realizarea studiului  au rezultat din cercetarea retrospectivă a foilor de observație, precum și din evaluarea clinico-biologică a cazurilor de pacienți diagnosticați cu neoplasm de colon cu ocazia controalelor efectuate.Stabilirea diagnosticului de boală s-a facut conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice și evolutive la fiecare caz în parte.

3.4.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute .Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile care pot apărea la pacienții diagnosticați cu neoplasm de colon, , și a modalităților de aplicare a tratamentului.

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctual de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei .

Metoda experimentului constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce prelucrează fapte provenite din observație.Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice .

3.5.Durata și etapele cercetării

Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizată pe o perioadă de 5 ani.Studiul a inclus 166 pacienți internați cu neoplasm de colon,tratați în Spitalul din orașul în perioada ianuarie 2011 -aprile 2016 .Perioada de urmărire a pacienților a fost de 5 ani.

Datele au fost culese din condicile de operații și din foile de observație ale pacienților aflate în arhiva spitalului.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosit programul Microsoft Office Excel .

Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Corelațiile între mai multe caracteristici patologice ale neoplasmului de colon ,recidiva tumorală și supraviețuirea la 5 ani au fost evaluate folosind coeficientul de corelație Pearson .

Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea retzultatelor s-au folosit ,tabele și graficul tip .

Variabilele colectate în studiu au fost,data internării,sexul, vârsta , mediul de proveniență, rezultatul examenului histopatologic,manifestările clinice,medoda de diagnostic,metoda de tratament ,rezultatul tratamentului,supraviețuirea de la 1-5 ani de la diagnostic și tratament.Protocolul de investigații a cuprins examenul clinic,biotumoral și metode imagistice ( ecografia , ,computer tomografia sau rezonanța magnetică nucleară).

Examenul histopatologic a stabilit diagnosticul cu certitudine.

Urmărirea postoperatorie,realizată pe o perioadă de 5 ani,a inclus metode generale ( anamneză,examen fizic) și metode special ( ecografie ,) ,citoscopie ,CT/IRM radiografie pulmonară,scintigrafia osoasă).

CAPITOLUL 4

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format din 166 pacienți diagnosticați cu neoplasm de colon internați în Spitalul secția chirurgie pentru efectuarea investigațiilor și tratamentului de specialitate a cuprins :

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare pacient a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și funcționale.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunii :

●când a fost diagnosticat cu neoplasm de colon și prin ce metode;

●prezența altor complicații ;

●Internarea pacienților diagnosticați cu neoplasm de colon în spital a constituit un eveniment important în viața celor, 166 pacienți întrucât ei au fost nevoiți să apeleze la medicul de specialitate.

Încă de la primul contact dintre cei 166 pacienți și medicul de specialitate , au supravegheat funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examenele fizice și de specialitate ce se impun , constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului .

Pe lângă examenele de specialitate urmărirea unui pacient care a suferit o intervenție chirurgicală în urma diagnosticului de neoplasm de colo , a constituit monitorizarea și supravegherea permanentă în primele zile de la operație .

Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

Distribuția pe sexe

Tabelul 1. Distribuția pe sexe a pacienților cu neoplasm de colon supuși cercetării

Grafic 1.Distribuția pe sexe

Distribuția pe grupe de vârste

Tabelul 2.Repartiția pacienților pe grupe de vârstă în funcție de sex

Pacienții au avut vârste cuprinse între 38 și 83 de ani,cu o medie de 64,14 ani.Cel mai tânăr pacient inclus în studiu a fost un bărbat în vârstă de 38 de ani,iar cel mai vârstnic pacient ,în vârstă de 83 de ani,a fost tot de sex masculin .

Vârsta medie la pacienții de sex masculin a fost de 63,45 ani,respectiv 69,25 ani la pacienții de sex feminin .

În tabelul nr.1 și în graficele 2-4 sunt prezentate atât distribuția generală pe grupe de vârstă cât și distribuția pe grupe de vârstă în funcție de sex.

Se poate observa că la ambele sexe, neoplasmul de colon a fost diagnosticat cel mai frecvent la pacienți cu vârsta cuprinsă între 65 și 74 de ani ( în proporție de ( 61.42 %).

Categoria de vârstă 35-44 ani a fost cel mai puțin afectată de neoplasm de colon

,cu un procent de 38.18 % din totalul pacienților incluși în studiu.

La cinci ani de la diagnostiucul de neoplasm de colon supraviețuirea pacienților incluși în studiu a fost mai mică de doar 80 (132.8 %).

Un număr important de pacienți 46 ( 76.36 %) din totalul pacienților,au decedat de cauză neoncologică.

Numărul pacienților pierduți din vedere a fost semnificativ,40 pacienți reprezentând 66.4 % din totalul pacienților incluși în studiu.

Analiza statistică a potențialilor factori prognostici pentru supraviețuirea pacienților cu neoplasm de colon a arătat că stadiul pT (p =0,0020),stadiul tumoral (p =0,008),grading-ul tumoral (p =0,00 14) și tipul tratamentului (p =0,009) pot fi considerați factori de prognostic semnificativi pentru supraviețuire.

Din această analiză nu a rezultat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile ( vârstă,sex , simptomatologie,localizare tumorală) și supraviețuire , indicele Pearson având în toate aceste cazuri valori mai mari decât nivelul de semnificație stabilit de 0,08 .

Deci vârsta,sexul,simptomatologia și localizarea neoplazică nu reprezintă factori de prognostic pentru supraviețuirea pacienților cu neoplasm de colon.

Scopul și obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse . Rezultatele obținute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare,privind neoplasmul de colon publicate în literatura națională și internațională de specialitate .

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice : de colectare a datelor,,de memorare , de declarare,numărul mare de pacienți pierduți din vedere , consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv,cu o validitate superioară pentru compararea rezultatelor.

Grafic 2. Distribuția generală a pacienților pe grupe de vârste

Grafic 3. Distribuția pe grupe de vârstă la bărbați

Astfel rezultă :35-44 ani (35-44 ani) ; 45-54 ani (28 (29.88 %) ; 55-64 ani (48 ( 86.32 %) ; 65-74 ani (61.42 %) ; 75-84 ani (49.8% )

Grafic 4.Distribuția pe grupe de vârstă pentru femei

Astfel : 55-64 ani (21.58 % ) ; 45-54 ani / 65-74 ani (19.9 %) ; 75-84 ani 18.26 %) ; 35-44 ani ( 9.96 %)

Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Graficul nr.5. Distribuția în funcție de mediul de proveniență

În funcție de mediul de proveniență un număr de 81 (134.46 %) pacienți incluși în studiu locuiau în mediul rural .

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel a oamenilor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație .

Etiologie și factori de risc

Din tabelul 3 și graficul 6 reiese faptul că :

În mod evident la apariția neoplasmului de colon ,acest factor de risc fiind întâlnit la 66 de pacienți (109 %%).

Colita hemoragică a fost încriminată în apariția neoplasmului de colon în 56 cazuri (92.96 % din totalul pacienților ) comparativ cu Pediculi izolați sau cu polipoză (38.18 %) și colită cu polipi sesili 34.86 % .

Grafic 6. Distribuția pacienților după factorii de risc

Localizarea și distribuția neoplazică

Neoplasmul de colon a fost localizat cel mai frecvent la nivelul colonului transvers la 88 (146.08 %) pacienți urmat de colonului transvers sau stâng la 43 (71.38%) de pacienți iar la 35 (58.1 %) de pacienți neoplasmul a avut localizare în colonul drept.

Grafic 7.Repartiția neoplazică în funcție de localizare.

Tratamentul neoplasmului de colon s-a schimbat pe măsura avansării tehnologiei,evoluând radical.

Tratamentul adjuvant a fost de asemenea dezvoltat,incluzând imunoterapia topică,chimioterapia sau rdioterapia.

Tratamentul conservator este justificat la pacienți cu neoplasm de colon sau la pacienții tarați ,cu funcții alterate .

Aceste tumori neoplazice sunt radiorezistente,iar chimioterapia și radioterapia au rezultate inconstante ,apreciate prin remisiuni parțiale și temporare .

În 119.52 % s-a aplicat tratamentul chimioterapic și radioterapic în scop paliativ ,la pacienții cu tumori neoplazice în stadiul avansat sau cu multiple comorbidități,precum și la pacienții care au refuzat tratamentul chirurgical.

În perioada de urmărire postoperatorie a pacienților , rata recidivelor tumorale ,a fost mare ,acestea fiind diagnosticate în 119.52 % din cazuri .

Din analiza statistică a potențialilor factori prognostici pentru recidivă neoplazică ,a rezultat că doar stadiul tumoral (p = 0,0003),grading-ul tumoral (p = 0,0018) și tipul tratamentului aplicat (p = 0,0001) pot fi considerați factori de prognostic semnificativi pentru recidiva tumorilor uroteliale înalte.

În cazul celorlalte variabile (vârstă,sex,simptomatologie,localizare tumorală,pT) nu a rezultat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic (p ≥ 0,05) între aceste variabile și recidiva tumorală.

Deci,vârsta,sexul,simptomatologia,ocalizarea neoplazică și stadiul pT nu reprezintă factori de prognostic pentru recidiva neoplasmului.

Din punct de vedere microscopic neoplasmul coloid,cu degenerescență mucoidă a fost 129.48 % din cazuri (78) de pacienți , neoplasmul atipic sau neoplasmul solid,nediferențiat ,în 132.8 % din cazuri (80 pacienți), epiteliomul clindric tipic și în 132.8 % cazuri ( 9 pacienți).Grafic 8

În funcție de stadiu , neoplasmul a fost repartizat astfel : stadiul 0a/is –36.52 % (22 pacienți) ;stadiul I-56.44 % (34 pacienți);stadiul II- 69.72 % (42 pacienți) stadiul III- 86.32 % (52 pacienți) ;stadiul IV- 26.56 % (16 pacienți) .Grafic 8

În clasificate după grading-ulneoplazic , neoplasm de colon diagnostict la cei 166 de pacienți incluși în studiul de față ,au fost în proporție de 48.14 % (29 cazuri) G1, 87.98 % (53 cazuri ) G2 și 139.44 % (84 cazuri) G3. Grafic 12

Grafic 7. Distribuția neoplazică din punct de vedere histologic

Graficul 8 .Distribuția neoplazică în funcție de stadializare

Graficul 9.Distribuția neoplazică în funcție de grading-ul tumoral

Diagnosticul neoplazic

Pacienții incluși în acest studiu s-au prezentat la medic acuzând hematurie 86 pacienți (142,76 %) și sindromu dureros52 pacienți ( 86.32 %).

La 17 pacienți (28.22 %) s-a palpat o masă neoplazică ,iar alți 11 pacienți (1.66 %) s-a depistat sindrom digestiv ,prezentându-se la medic,pentru control de rutină .Grafic 10

Pacienții au fost în clinică și investigați conform protocolului de diagnostic al neoplasmului de colon

La toți pacienții s-au realizat investigații uzuale de sânge și urină , UIV,citoscopic ,ecografie abdominală și radiografie pulmonară.

Pentru stabilirea diagnosticului ,la o parte din pacienți s-au realizat investigații suplimentare citologie urinară ,CT sau RMN toraco-abdominal,scintigrafie osoasă.Grafic .11 a și b

Grafic 10 Distribuția pacienților în funcție de tabloul clinic

Grafic.11a

Grafic .11.b.Distribuția pacienților în funcție de investigațiile imagistice și de laborator efectuate pentru stabilirea diagnosticului

La lotul de pacienți tratați prin agenți hormonali ,stadializarea pT a neoplasmului de colon a fost : pTa/is -9.96 % cazuri (6 pacienți ) ; pT1- 29.88 % cazuri ( 18 de pacienți ) ; pT2- 23.24 % din cazuri ( 14 pacienți), pT3-46.48 % (28 cazuri).Grafic 12.

Gradingul tumoral al acestor tumori a fost :G1- la 13 pacienți (21.58 %);G2 la 14 pacienți (23.24 %) ;G3 la 17 pacienți (28.22).Grafic.13.

Graficul 12.Distribuția neoplazică funcție de grading-ul tumoral la pacienții l-a care s-au efectuat terapii cu citotoxic

Graficul 13 .Distribuția neoplazică în funcție de stadiul pT la pacienții l-a care s-a efectuat imunoterapie

Grafic 14.Distribuția neoplazică în funcție de grading-ul tumoral la pacienții l-a care s-a efectuat terapie biologică cu agenți moleculari țintiți

Chimioterapia și radioterapia au fost utilizate de 47 de cazuri (78.02 %) din totalul pacienților incluși în studiu: 16 (7.52 %) pacienți cu neoplasm de colon diagnosticat în stadiu avansat ;11 pacienți (5.17 %) pacienți cu multiple comorbidități și 20 pacienți (9.4 %) care au refuzat tratamentul chirurgical .Graficul 25.

Grafic 15.Distribuția tratamentului adjuvant

Recidivele neoplazice

În perioada de urmărire postoperatorie a pacienților,recidivele tumorale au fost diagnosticate în 102.92 % din cazuri (62 pacienți).

În 50 % din cazuri ( 83 pacienți ) recidivele au fost la nivelul colonului iar în 31.54 % din cazuri (19 pacienți ) recidivele au fost la distanță ( ficat , plămân,oase ,ganglioni, limfatici).

Raportat la vârsta pacienților recidivele neoplazice au fost diagnosticate în 58.1 % din cazuri (35 pacienți ) la pacienții cu vârstă mai mică de 70 de ani și 46.48 % din cazuri ( 28 pacienți ) cu vârsta mai mare de 70 de ani .

În cazul pacienților cu vârsta mai mică de 70 de ani recidivele neoplazice au apărut în 41,08 % din cazuri ,iar la pacienții cu vârsta mai mare de 70 de ani în 61.32 % din cazuri.Graficul 16

Recidivele neoplazice au fost diagnosticate la 34.86 % ( 21 de pacienți) din pacienții de sex feminin și 69.72 % (42 de cazuri ) la pacienți de sex masculin .Grafic 23.

În ceea ce privește simptomatologia pacienților prezentă la internare , a rezultat că recidivele tumorale au apărut la 8.3 % (5 pacienți) din pacienții cu sindrom digestiv .La cei 36.52 % ( 22 cazuri) din pacienții cu sindrom dureros Grafic 17.

Grafic.15. Distribuția recidivelor neoplazice în funcție de vârstă la momentul diagnosticului

Grafic.17. Distribuția recidivelor neoplazică în funcție de sex

Grafic 18.Disribuția recidivelor neoplazice în funcție de simptomatologie

În perioada de urmărire postoperatorie a pacienților , rata rata recidivelor neoplazice a fost mare ,acestea fiind diagnosticate în 33.2 % din cazuri.

În 50 % din cazuri recidivele au fost la nivelul colonului iar în 46.48 % din cazuri recidivele au fost la distanță ( ficat,plămâni,oase,ganglioni limfatici).

Din analiza statisticăa potențialilor factori prognostici precum recidivă neoplazică ,a rezultat că doar stadiul tumoral (p=0.0003),grading-ul tumoral (p=0.0018),și tipul tratamentului aplicat (p=0.0001),pot fi considerați prognostic semnificativi pentru recidiva neoplasmului de colon .

În cazul celorlalte variabile ( vârstă,sex,simptomatologie,localizare tumorală,pT) nu a rezultat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic (p>0.05) între aceste variabile și recidiva neoplazică.

Deci,vârsta ,sexul ,simptomatologia ,localizarea tumorală, și stadiul pT nu reprezintă factori de prognostic pentru recidiva neoplasmului de colon.

La cinci ani de la diagnosticul neoplasmului de colon ,supraviețuirea pacienților incluși în studiu a fost mică de doar 26.56 % .

Un număr important de pacienți 81.34 % ,din totalul pacienților a decedat din cauză oncologică și doar 18.26 % din pacienți au decedat din cauză neoncologică .

Numărul pacienților pierduți din vedere a fost semnificativ ,37 de pacienți reprezentând 61.42 % din totalul pacienților incluși în studiu.

Analiza statistică a potențialilor factori prognostici pentru supraviețuirea pacienților cu neoplasm de colon a arătat că stadiul pT (pT= 0,0018),stadiul neoplazic (pT= 0,0001) ,grading-ul neoplazic (p=0.0014) și tipul tratamentului (pT= 0,0001) pot fi considerați factori de prognostic sau de supraviețuire.

Din această analiză nu a rezultat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile ( vârstă,sex , simptomatologie, localizare tumorală) și supraviețuire,indicele Pearson având în toate aceste cazuri valori mai mari decât la nivelul de semnificație stabilit de 0,05.

Deci vârstă,sex , simptomatologie, localizare neoplazică nu reprezintă factori de prognostic pentru supraviețuirea pacienților cu neoplasm de colon.

Scopul și obiectivele acestui studiu retrostectiv au fost atinse.Rezultatele obținute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare , privind neoplasmul de colon ,publicate în literatura internațională de specialitate.

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice :bias de colectare a datelor,bias de memorare , bias de declarare ,numărul mare de pacienți pierduți din vedere ,consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv ,cu o validitate superioară ,prin compaarea rezultatelor.

CONCLUZII

Studiul de față a arătat că neoplasmul de colon sunt net predominante în decada VI-a de viață ,precum și existența unei dendințe de apariție la vârste tot mai tinere la mai puțin de 50 de ani ,chiar și la mai puțin de 50 de ani .Sexul masculin este mai frecvent interesat .

Principalul factor de risc încriminată este colită ulceroasă întâlnită la aproximativ 109 % din pacienții incluși în studiu.

Rezultatele studiului au arătat că neoplasmul de colon este mai frecvent întâlnit la nivelul bazinetului colonului.

Principala manifestare clinică a fost sindromul dureros prezentat în 142.76 % din cazuri.

Ecografia oferă criteriile de excludere a altor afecțiuni.

Examenul histopatologic a pus diagnosticul de certitudine : 129 % % au fost neoplasme tranziționale .

La momentul diagnosticului majoritatea pa cienților s-au prezentat cu neoplasme în stadiul II sau III,având grading-ul tumoral G2 sau G3.

Tratamentul neoplasmului de colon se decide în funcție de stadiul ,grading-ul și localizarea și multiplicitatea celulelor neoplazice.

Indiferent de stadiu ,tratamentul chirurgical radical al neoplasmului de colon oferă rezultatele cele mai bune ,fără riscul recidivei locale cu complicații reduse .

Există riscul evolutiv pentru care pacienții trebuie atent monitorizați și complementați terapeutic.

Prognosticul neoplasmului de colon la 5 ani de la diagnostic și tratament ,este semnificativ influențat de stadializarea și grading-ul neoplazic ,precum și tratamentul aplicat .

BIBLIOGRAFIE

Simionescu H – Ghid pentru studiul practic al anatomiei omului Ed IMF, 1990

Victor Papilian , Anatomia și Fiziologia omului , vol .II, Splahnologia ,Editura Medicală , București, 1984

Emil Trașcă,Emil Tiberius Trașcă-Semiologie chirurgicală,Editura Medicală Universitară,Craiova

Dorin Nicolaescu și colaboratorii-Bazele chirurgiei ,Editura Eucolit ,1997

Olănescu Ghe.-Principii în terapeutica chirurgicală,Editura Medicală ,București 1997

Proca E.Iliescu L- Operații conservatoare pentru neoplasmelke tranziționale ,Revista chirurgie nr.6 ,1981

Proca E.Iliescu-Tratat de patologie Chirurgicală,Vol.III Urologie partea II-a ,Editura Medicală, București , 1995

[Mischianu D- Colonul și afecțiunile neoplazice ,, Note de curs pentru studenți,București,2000

Angelescu N, Sinescu I,Gluk G-Tratat de patologie chirurgicală ,Editura Medicală ,București 2001

Ion Lemnete-Tratamente Chirurgicale,Editura Medicală ,București,1983

Mihai Lucan –Trat Internațional de Tehnici Chirurgicale,Cluj Napoca,1996

E.Nbert ,H.Bignion-Radiodiagnosticul colonului ,Editura Foche,1982

Th. Burghele,C.Blaja,I Temeliesc- Urgențe în chirurgie ,Editura Medicală,1996

Chiricuță-Cancerul-Chimioterapia actuală.Institutul Oncologic,Cluj Napoca