Pregatirea Postoperatorie a Pacientului Politraumatizat

Cuprins

Bibliografie………………………………………………………………………………3

Introducere………………………………………………………………………………4

Partea teoretica

Capitolul I

Scoruri de trauma……………………………………………………………

1.2 Evaluarea pacienților politraumatizați-obiective……………….

Capitolul II

Evaluarea primarã a pacientului politraumatizat-anamneza

A (Airways)- eliberarea și protezarea cãilor aeriene și controlul coloanei cervicale………………………………………………………………………….

B (Breathing)- evaluarea respirației, pneumotoraxul compresiv, pneumotoraxul deschis, hemotoraxul masiv,

voletul costal…………………………………………………………………….

C (Circulation)- evaluarea statusului circulator, resuscitarea și controlul hemoragiilor, stopul cardiac, hemoragia externa cu risc vital, hemoragia interna masiva, tamponada cardiaca…………………………………………………………………………….

D (Disability)- evaluarea statusului neurologic- Scala Glasgow……………………………………………………………………………..

E (Exposure)- dezbrãcarea si examinarea completã a pacientului………………………………………………………………………….

Capitolul III

Evaluarea secundarã și deciziile de triaj……………………………………………….

Algoritmul de triaj…………………………………………………………………………….

Principii de abordare a pacientului politraumatizat

Capitolul IV

Competențele si rolul asistentului medical in unitatea de primiri urgențe

Pregatirea preoperatorie si explorari paraclinice

Capitolul V

Principii de anestezie la pacientul politraumatizat………………………………………………………………………….

Capitolul VI

Considerații cu privire la implicațiile medico-legale

Partea practica……………………………………………………………………………..

Concluzii…………………………………………………………………………………….

Bibiliografie………………………………………………………………………………..

Introducere

Definiția, etiologia si epidemiologia politraumatismelor

Pacientul cu politraumã reprezintã o preocupare constantã si in continuã actualizare a sistemului medical de urgențã, prevalența și incidența acestora crescând exponențial in ultimele decenii. Interesul pentru traumã este relevant și derivã din faptul cã este un eveniment neasteptat, acut, ce survine in plinã activitate a individului și influențeazã major și semnificativ viața comunitaților prin variabile statistice, cum ar fi mortalitatea, morbiditatea sau gradul de invaliditate (deficiențele funcționale și tulburarile asociate irecuperabile). Politraumatismele afecteaza in principal grupele de vârsta cele mai active si productive din perspectiva economicã, fiind principala cauzã de deces a populatiei sub 40 de ani, și a treia cauza de deces raportata la toate vârstele, urmatã de bolile cardiovasculare și neoplazii, reprezentând aproximativ 16% din totalul traumatismelor, mortalitatea având un procent cuprins intre 15%-50%. In timp de pace cauzele cele mai frecvente ale politraumatismelor în țãrile dezvoltate, sunt accidentele rutiere, in proporție de 90%, urmate de accidentele de muncã, accidentele sportive si cataclismele, iar în țarile in curs de dezvoltare fiind provocate de agresiune umanã si rãzboaie. Studiile au arãtat cã un procent de aproximativ 40% din politraumatismele soldate cu deces ar putea fi evitate prin existența unor centre specializate de traumatologie distribuite uniform intr-o populatie, și cu toate cã mortalitatea survenitã in urma politraumatismelor cu interesare lezionalã a membrelor este cea mai micã (16%) spre deosebire de cele cu interesare cranio-cerebralã, toracicã sau abdominalã, dizabilitãțile aparatului locomotor, rezultate mai ales ca urmare a fracturilor de membre inferioare, in special in situatiile in care membrul respectiv devine irecuperabil, reprezintã principala problemã a pacienților.

Cu toate cã mortalitatea prin traumatisme poate fi o cifra ușor cuantificabila, ea nu este decât o reprezentare superficiala întrucat pentru fiecare persoana decedatã in urma unui traumatism exista 30 de persoane spitalizate și alte 300 de persoane ingrijite în departamentele de urgențã ale spitalelor. (1Sethi D, Habibula S, McGee K, Peden M, et al. Guidelines for conducting community surveys on injuries and violence. World Health Organization, Geneva. 2004.) Îngrijirea pacientului politraumatizat diferã foarte mult la nivel internațional, unul dintre cele mai bune sisteme de ingrijiri pentru traumã in Europa fiind în Germania, acesta fiind implementat în anul 1975 si este bazat pe sistemul din Austria. Deși numãrul traumatismelor a crescut, odata cu introducerea acestui sistem, mortalitatea cauzata de traumatisme a scazut cu 50%, Societatea Germana a Chirurgiei de Traumã având un Registru de Traumã care monitorizeaza pacienții de la momentul accidentului pânã la reabilitarea lor.(2 Trunkey DD. Trauma Care and Trauma Systems: Past, Present, and Future. In: Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue LW, Taheri PA, eds. Trauma: Contemporary Principles and Therapy. Lippincott Williams & Wilkins. 2008. p. 3-38)

Politraumatismul (definit dupa AIS-Abbreviatied Injury Scale), deși apare in 10% din cazuri, este responsabil pentru jumatate din decesele pacienților ajunși în viațã la spital, regiunile cel mai frecvent afectate fiind extremitațile si pelvisul. Leziunile abdomenului si toracelui sunt markeri specifici pentru politraumatism si prezinta risc crescut de deces la pacienții tineri. Mortalitatea provocatã de politraumatisme se datoreazã leziunilor cerebrale (40-50%), hemoragiei (30-35%) și insuficienței multiplã de organe (5-10%). (2,3Shackford SR, Mackersie RC, Holbrook TL, Davis JW, Hollingsworth-Fridlund P, Hoyt DB, et al. The epidemiology of traumatic death. A population-based analysis. Arch Surg. 1993;128(5):571-5, 4 MacKenzie EJ, Fowler CJ. Epidemiology. In: Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE, eds. Trauma. McGraw-Hill, 2008 )

Definița politraumatismului, conform lui Rieunau este un rãnit care are doua sau mai multe leziuni traumatice majore, periferice, viscerale sau complexe ce comporta risc vital imediat sau tardiv.

Favre și Delacroix diferențiazã politraumatizatul de polilezat susținând cã politraumatizatul este victima unor agresiuni simultane si de origini diferite, iar polilezatul este victima unor agresiuni simultane dar de origine identica.

În abordarea traumatismului asociat, Abakumov și coautorii (2005) susțin ca politraumatismul sa fie divizat în : asociat- cauzat de același agent vulnerant și combinat- cauzat de agenți vulneranți diferiți (mecanic, chimic, termic, de radiație).

Definiția politraumatismului acceptata actual si utilizata de Beuran si coautorii (2007) este afectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de organe, în care cel puțin o leziune sau combinația unor leziuni este amenintațãtoare de viațã, severitatea lezionalã fiind >16 pe scala lezionalã ISS (Injury Severity Score).

De asemenea, este important de menționat faptul cã dupa natura agentului lezional, traumatismul asociat poate fi clasificat în : traumatism deschis prin arma de foc sau armã albã, si traumatism inchis, prin contuzie sau strivire. In funcție de natura predominantã a traumatismului se disting : politraumatisme cu predominanțã toracicã, cranio-cerebrala, medulara, faciala, abdominalã, sau politraumatismele extremitaților osoase, nervoase si vasculare. (5 MOGOȘAN, A. Bolnavul politraumatizat. În: Tratat de patologie chirurgicală. Sub red. Eugen Proca. București, 1998, p.374-398)

În ceea ce privește gradul de noutate al temei și gradul de atenție conferit în literatura de specialitate, se poate spune cã concentrarea pe îngrijirea pre- și postoperatorie a pacientului politraumatizat este una intrinsecã și cã în studiile curente se conferã un tablou general al traumei, însa rareori existã o analizã proceduralã strict axata pe acest tip de pacient, de aceea sunt importante aspectele legate de studiul și tratamentul specific politraumei.

Intenția prezentei lucrãri este de a oferi un studiu mai amanunțit al implicației și activitaților exercitate de asistentul medical în desfașurarea intervențiilor, și accentuarea faptului cã o bunã cunoaștere a acestor protocoale precise, împreuna cu intervenția promptã a unui personal medical experimentat, conduc la succesul terapeutic și scãderea mortalitãții in cazul pacienților cu traumã multiplã.

Lucrarea este structurata în doua pãrți, partea teoreticã și cea practicã. Partea teoreticã este structuratã pe 6 capitole în care vor fi prezentate aspecte generale și specifice ale pacienților traumatizați si politraumatizați. În primul capitol sunt clasificate gradele de severitãții traumelor și demonstrarea importanței și utilitãții acestora în situațiile de urgențã și în demersul ulterior de abordare terapeuticã. În cel de-al doilea capitol sunt expuse procedurile si protocolul standard al evaluãrii primare precum și leziunile amenințãtoare de moarte și tratamentul acestora.În capitolul III este continuat protocolul standard al evaluãrii primare cu cel al evaluãrii secundare, precum și prezentarea succintã a algoritmului și procedurilor de triaj, conform Protocolului Național de Triaj, si alte aspecte cu privire la principiile de abordare a pacientului politraumatizat. Capitolul IV prezintã rolul asistentului în unitatea de primiri urgențe, precum și procedurile paraclinice care se impun anterior unei intervenții chirurgicale. Capitolul V descrie procedurile de preanestezie și anestezie specifice pacientului politraumatizat, iar capitolul VI vine în incheierea pãrții teoretice a lucrãrii cu aspecte legate de implicațiile medico-legale.

La partea practicã vor fi prezentate 3 cazuri în care vor fi expuse diverse situații și pacienți cu politraume, și vor fi discutate din punct de vedere al ingrijirilor si nevoilor de nursing ale pacientului, precum și din perspectiva pregãtirii preoperatorie, care a fost deja prezentatã la partea teoreticã.

Capitolul I

Scoruri de traumã

Caracterizarea si clasificarea severitãtii traumelor este un element indispensabil studiului științific al traumei și cu toate acestea au fost implementate incepând cu 1969, cand cercetatorii au dezvoltat sistemul AIS (Abbreviated Injury scale) pentru a nota severitatea diverselor traume. Introducerea sa a fost realizatã de cãtre Association for the Advancement of Automotive Medicine (AAAM) și International Injury Scaling Comittee (IISC), si a fost reevaluat ultima datã in anul 2008.

AIS reprezintã fundamentul pentru ISS (Injury Severity Score) care este sistemul cel mai utilizat pentru a mãsura severitatea cu care un pacient a suferit traume multiple, însa reducerea ei la un singur numãr poate fi dificilã si limitantã, astfel încât au fost introduse multiple sisteme de scoruri pentru a atribui diverse valori numerice leziunilor anatomice și modificãrilor fiziologice apãrute în urma unui traumatism.

Scorurile traumatice îndeplinesc multiple funcții : pot fi folosite în demersul triajului, permit o percepție mai uzuala a tipului de traumatism implicat, pot ajuta la evaluarea unui prognostic, permit evaluarea calitãții îngrijirii pacientului și au rol in cercetarea epidemiologicã.

În principal, sistemele de scor folosite în zilele noastre includ criterii anatomice, fiziologice sau o combinație a celor douã.

Scorurile fiziologice reflectã modificãrile acute ce apar posttraumatic și sunt caracterizate prin modificãri ale semnelor vitale și ale conștienței, și sunt utilizate la primul contact cu pacientul pentru triaj, și mai apoi repetate, pentru a monitoriza progresul.

Scorurile anatomice reprezintã leziunile traumatice identificate prin examenul clinic, imagistic, postoperator sau prin autopsie, și sunt utilizate dupã ce diagnosticul este complet, la externarea pacientului sau postmortem.

Scorurile ce includ atât criterii anatomice cât si fiziologice (scorurile mixte) sunt utilizate pentru a determina prognosticul pacientului.

Scorurile fiziologice

Glasgow Coma Scale (GCS) este o scalã ce reflectã statusul neurologic si a devenit unul dintre cele mai cunoscute si folosite sisteme în evaluarea pacientului cu traumatism craniocerebral precum si in evaluarea pacienților cu afecțiuni cerebrale nontraumatice sau pentru monitorizarea pacienților cronici din secția de terapie intensiva.

GCS determina statusul de conștiența prin evaluarea a trei parametri : deschiderea ochilor, rãspunsul motor și raspunsul verbal; lipsa oricãrui rãspuns determina un scor GCS=3, iar pacienții fara semne de alterare ale stãrii de constiențã vor obține un scor GCS=15. Un scor GCS cuprins intre 13-15 caracterizeaza leziunile traumatice cerebrale minore, între 9-12 leziunile cerebrale medii și ≤ 8 leziunile cerebrale grave (6 Levin D, Bachtis C, Acosta JA, Jacoby IJ. Trauma Scoring and Triage. In: Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB, eds. Trauma: Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Managament. Informa Healthcare USA, Inc., 2007. p. 59-81.) .

Tabelul I. Glasgow Coma Scale (GCS)

Deoarece determinarea scorului GCS la pacienții sedați, intubați sau paralizați poate constitui o problemã, mai cu seamã la cei intubați deoracere rãspunsul verbal nu poate fi evaluat, scorul GCS trebuie determinat pe baza rãspunsurilor oculare și motorii (7 . Rutledge R, Lentz CW, Fakhry S, Hunt J. Appropriate use of the Glasgow Coma Scale in intubated patients: a linear regression prediction of the Glasgow verbal score from the Glasgow eye and motor scores. J Trauma. 1996;41(3):514-22.) De asemenea, dupa informațiile preluate de cãtre National Trauma Data Bank, Healey et. al aratã cã utilizarea numai a componentei motorii a GCS oferã toate informațiile GCS în întregime, și ca poate fi aplicatã la pacienții intubați având si avantaje statistice. Concluzia autorilor este cã scorul GCS ar trebui înlocuit de evaluarea numai a rãspunsurilor motorii. (8. Healey C, Osler TM, Rogers FB, Healey MA, Glance LG, Kilgo PD, et al. Improving the Glasgow Coma Scale score: motor score alone is a better predictor. J Trauma. 2003;54(4): 671-8; discussion 678-80)

Trauma Score (TS) și Revised Trauma Score (RTS)

Champion HR et. al. revizuiesc si introduc in sistemul TS, GCS, tensiunea arterialã sistolica (TAS) si frecvența respiratorie (RR) și exclud reumplerea capilarã și expansiunea respiratorie, variabile greu de determinat la locul accidentului. Astfel apare Revised Trauma Score (RTS) cu cele doua versiuni, una utilizata pentru triaj: T-RTS, și una pentru evaluarea retrospectivã a datelor și a gravitãtii traumatismului : RTS; T-RTS se calculeaza prin însumarea valorilor obținute pentru GCS, TAS și RR, și are o capacitate crescutã pentru a determina traumatismele severe și o specificitate mai scãzuta în ceea ce privește deosebirea traumatismelor ce nu pun viața în pericol

Tabelul II. Revised Trauma Score (RTS) (9) Champion HR et al, "Trauma Score", Crit Care Med 9:672-676,1981 10

Champion HR et al, "A Revision of the Trauma Score", J Trauma 29:623-629,1989

Un scor T-RTS ≤ 10 indicã pacienții cu o probabilitate a mortalitãții de 30% și care necesitã transportul la un centru de traumã de nivel I. (9 Trauma scores and scoring systems. In: Boffard KD, ed. Manual of Definitive Surgical Trauma Care. Edward Arnold (Publishers) Ltd; 2007. p. 201-3)

RTS reprezintã suma ponderatã a valorilor obținute pentru GCS, TAS și RR. În situația unui pacient cu traumatism cerebral sever unde prognosticul este mai grav decat in cazul unui pacient cu traumatism toracic sever, se va acorda o pondere mai mare scorului GCS pentru calcularea RTS.

Cu toate acestea, T-RTS respectiv RTS nu s-au corelat cu necesitatea unei intervenții chirurgicale de urgențã.

Pediatric Trauma Score (PTS)

PTS se folosește pentru triajul pacienților pediatrici deoarece include caracteristici specifice traumatismelor pediatrice și identificã cu acuratețe crescutã pacienții în stare gravã. Un scor PTS >8 s-a ascociat cu mortalitate de 0% iar un scor PTS < 0 cu mortalitate de 100%. Datoritã dificultãții aplicãrii sistemelor de scor sunt folosite adesea scorurile pentru adulți (RTS, ISS, NISS, TRISS) în cadrul populației pediatrice.

Tabelul IV. Pediatric Trauma Score (PTS) (10 Trauma Scoring. In: Greaves I, Porter K, Garner J, eds. Trauma Care Manual. Edward Arnold (Publishers) Ltd.; 2009. p. 297-303)

Scoruri anatomice

Organ Injury Scale (OIS)

A fost introdus de cãtre American Association for the Surgery of Trauma (AAST) pentru a descrie gradul de severitate al leziunilor pentru traumatismele vasculare cervicale, ale peretelui toracic, pulmonare, cardiace, vasculare toracice, ale diafragmului, splenice, hepatice – ale cãilor biliare extrahepatice , pancreatice, esofagiene, gastrice, duodenale, de intestin subțire, colon și rect. Fiecarui nivel lezional OIS îi va corespunde și valoarea scorului AIS.

Abbreviated Injury Scale (AIS)

Este un scor care a fost introdus prima data in 1969 de The Association for the Advancement of Automotive Medicine (AAAM), și este updatat periodic, versiunea curenta fiind The AIS© 2005 update 2008, și încorporeaza o terminologie acceptatã internațional pentru a determina scorul severitãții traumelor. AIS clasifica traumele individual în funcție de regiunea anatomica acordând un scor relativ cuprins între 1 și 6, în funcție de potențialul amenințãtor asupra vieții. Este important de menționat faptul ca intervalele de severitate nu au o valoare egalã, și ca diferența dintre un scor cuprins între 1 și 2 este mult mai mica în comparație cu 5 și 6. Tabelul V. Abbreviated Injury Scale (AIS) Tabel VI. AIS- structuri anatomice

Terminologia standardizata oferita de AIS faciliteazã demersurile de studiu al mecanismelor accidentelor în

care sunt implicate autovehicule și al producerii traumelor, oferind informații importante cu privire la dezvoltarea design-ului autovehiculelor și a sistemelor încorporate. De asemenea aceste informații mai sunt utilizate în cercetarea si studiul epidemiologic, toate acestea având influențã politicã și în regulamentele publice.

Tabelul VII. Exemple ale AIS pentru diferite leziuni

Injury Severity Score (ISS)

Este un scor anatomic ce stabilește gradul al severitãții pentru pacienții cu politrauma (sau cu traumã majorã), și se coreleaza cu mortalitatea, morbiditatea si timpul de spitalizare dupa producerea traumei. O politrauma este clasificata in scorul ISS ca fiind ≥15 . (11 Copes, W.S.; H.R. Champion; W.J. Sacco; M.M. Lawnick; S.L. Keast; L.W. Bain (1988). "The Injury Severity Score revisited". The Journal of Trauma(Lippincott Williams & Wilkins) )

Pentru a calcula scorul ISS al unei persoane care a suferit o traumã, organismul uman este împarțit în 6 regiuni distincte: cap și gât, fațã, torace, abdomen, extremitãți (inclusiv bazinul) și exteriorul (pielea). Pentru fiecare regiune a corpului se folosește scorul AIS cu valoarea cea mai mare, apoi scorurile AIS din trei regiuni diferite (cele mai mari) sunt ridicate la pãtrat și apoi adunate, obținându-se astfel ISS care poate avea o valoare cuprinsa între 0 si 75. Dacã oricare dintre scorurile AIS este 6, (acesta fiind incompatibil cu supraviețuirea), atunci automat scorul ISS va fi 75.

New Injury Severity Score (NISS)

Se calculeaza prin însumarea celor mai mari trei valori AIS ridicate la pãtrat farã a ține seama de regiunile din care provin. În 2008 s-a demonstrat în baza a 19 studii care comparã NISS cu ISS cã nici unul nu a demonstrat superioritatea; ele au aratat fie echivalența dintre cele doua, fie superioritatea NISS, doarece este mai simplu de calculat și prezice supraviețuirea cu o acuratețe crescuta.

Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI)

În 1981 acest scor a fost dezvoltat de Moore et. al. și este folosit pentru a identifica riscul complicațiilor postoperatorii la pacienții care au suferit traumatisme penetrante abdominale. Studiile au arãtat cã în plagile penetrante abdominale din sectorul pediatric, ISS și PATI sunt cei mai importanți indicatori ce pot fi independent asociați cu morbiditatea.

Indexul PATI se calculeazã stabilind severitatea lezionalã pe o scalã de la 1 la 5 pentru fiecare organ lezat în parte, acest numar fiind înmulțit cu factorul de risc specific fiecarui orgran, tot pe o scalã de la 1 la 5, apoi suma scorurilor obținute la final reprezintã PATI.

În studiul lui Moore et. al. un scor PATI >25 a fost asociat cu o ratã de complicații postoperatorii de 50% în plãgile împuscate, și de 46% în plãgile înjunghiate; de asemenea un scor PATI<25 va avea o ratã a complicațiilor de 7% la pacienții cu plãgi împușcate, și de 5% la cei cu plãgi înjunghiate.

Evaluarea prognosticului pacientului traumatizat- Scoruri mixte

Trauma and Injury Severity Score (TRISS)

Se folosește pentru a stabili probabilitatea de supraviețuire a unui pacient traumatizat; pentru calcularea TRISS sunt încorporate ISS (componenta anatomicã), RTS (componenta fiziologicã), împreunã cu vârsta pacientului (se evalueaza comorbiditãțile, peste/ sub 55 de ani), și mecanismul prin care s-a produs leziunea (penetrare/contuzie).

Conform metodologiei TRISS probabilitatea supraviețuirii se calculeazã:

P(s) = 1/(1+ e-b) unde e = 2,71 și b = b0 + b1 (RTS) + b2 (ISS) + b3 (vârsta) (11 Llullaku SS, Hyseni NSh, Bytyçi CI, Rexhepi SK. Evaluation of trauma care using TRISS method: the role of adjusted misclassification rate and adjusted w-statistic. World J Emerg Surg. 2009;4:2.)

Coeficienții b au fost extrași din Major Trauma Outcome Study (12 . Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma. 1987;27(4):370-8). Major Trauma Outcome Study este un studiu retrospectiv care se refera la severitatea leziunilor si rezultatele obținute în ingrijirea pacienților traumatizați, acesta fiind condus de American College of Surgeons Committee on Trauma (13 Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast SL, Bain LW Jr, et al. The Major Trauma Outcome Study: establishing national norms for trauma care. J Trauma. 1990; 30(11):1356-65). . Schluter et al. considerã coeficienții b extrași din MTOS nereprezentativi pentru zilele noastre și recalculeazã în 2009 acești coeficienți folosind datele din National Trauma Data Bank (NTDB) (14 American College of Surgeons TP. National Trauma Data Bank (NTDB). http://facs.org/trauma/ntdb/index.html. 2011). Prin convenție, pacienții cu o P (s) < 50% care supraviețuiesc sunt numiți “supraviețuitori neașteptați” iar cei cu o P (s) > 50% care mor – “decese neașteptate”.

Evaluarea pacienților politraumatizați – obiective

Leziunile ce duc la rate mari de mortalitate în rândul pacienților politraumatizați se produc dupã mecanisme ce pot fi recunoscute cu ajutorul sistemelor de scoring descrise anterior, scopul terapiei intensive a politraumatizatului fiind scãderea ratei mortalitații, decesul survenind de cele mai multe ori în urma lipsei oxigenãrii organelor vitale, traumatismului coloanei vertebrale sau combinații ale acestora.

Obiectivele evaluarii primare a pacienților politraumatizați sunt : identificarea leziunilor amenințãtoare de viațã, inițierea manevrelor de resuscitare, stabilizarea pacientului, menținerea funcțiilor vitale și stabilirea abordarii terapeutice definitive.

De la momentul producerii traumatismului, gestionarea si evaluarea primarã a pacientului devin cruciale, fiind necesarã o bunã comunicare cu spitalul care îl va prelua, pentru o mai buna organizare, astfel încât timpul de spitalizare sa fie cat mai scurt și recuperarea cât mai rapidã.

În eventualitatea în care echipa de urgențã intervine la un timp ulterior, iar evaluarea primarã este incomplet efectuatã, atunci este posibilã abordarea unei atitutudini terapeutice incorecte, acest lucru crescând numãrul zilelor de spitalizare și poate constitui un cumul de factori ce pot conduce la insuficiența de organe multiplã.

Evaluarea inițialã a pacientului cu politrauma trebuie sa decurgã planificat, organizat și rapid, pentru a stabili atitudinea terapeutica ulterioarã și pentru recuperarea pacientului într-un timp cat mai scurt.

În intervențiile in cazul pacienților politraumatizati demersul anamnezei și a examenului clinic amanunțit este adesea înlocuit de procedurile de resuscitare și menținerea funcțiilor vitale, acestea devenind prioritare. Datoritã acestor situații a fost dezvoltat sistemul ATLS (Advanced Trauma Life Support), acesta punând accent pe evaluarea inițialã a pacientului cu politraumã, și care integreazã supravegherea primarã și secundarã, ele facând deosebirea între acordarea primului ajutor, evaluarea mai amplã și a tratamentului pe care îl primește pacientul într-o secție de terapie intensivã.

Managementul inițial al pacientului politraumatizat începe cu etapa evaluãrii primare (eliberarea si protezarea cãilor aeriene, evaluarea respirației, controlul hemoragiilor și evaluarea statusului circulator, evaluarea statusului neurologic, timpul de expunere și mediul), aceste secvențe fiind efectuate în același timp cu procedurile de resuscitare.

Deși monitorizarea este permanentã, rezultatele evaluãrii primare se mod modifica spontan și într-un timp foarte scurt . În supravegherea secundarã se efectueazã o evaluare mai amanunțitã a pacientului aplicând teste diagnostice, fiind de asemenea recomandatã o reexaminare clinicã în cazul în care starea pacientului se deterioreazã pentru a diminua riscul ca o afecțiune sa treacã neobservatã. Fiecare regiune anatomicã trebuie examinatã în intregime în funcție de rezultatele radiografiilor efectuate în cadrul demersurilor de diagnozã.

Supravegherea terțiarã vine în completarea evaluãrilor anterioare pentru a definitiva procesul de diagnozã în situația afecțiunilor care pot trece neobservate, rata acestora ajungând pana la 10%, și de asemenea ajutând la abordarea unei atitudini terapeutice corespunzãtoare.

Pentru pacientul care a suferit o traumã multipla, și care in fazele inițiale a fost resuscitat în condiții de teren este important de menționat faptul ca aceastã procedurã are o ratã scãzutã de succes ( <6%), 80% dintre pacienți suferind sechele neurologice grave. În situația în care stopul cardiac este surprins în condiții de spital, succesul este >50% si sechelele neurologice mult mai mici. Acest lucru presupune ca pacientul politraumatizat sa fie monitorizat de la admisie acest lucru facând posibilã monitorizarea oricarei modificãri cardiace apãrute : fibrilație ventricularã, asistolie, disociație electromecanicã. Cauzele disociației electromecanice sunt : hipotermia, hipoxia, diselectrolitemia, hipovolemia, acidoza, tamponada cardiaca, pneumotoraxul sufocant, embolia pulmonara Evaluarea primarã și secundara la momentul admisiei în spital include monitorizarea hemodinamicã, hematologicã, biochimica, fapt care va duce la depistarea precoce a unui cardiorespirator care ar putea fi eventual prevenit.

Capitolul II

Evaluarea primarã a pacientului politraumatizat – anamneza

O clasificare clinico-anatomicã facuta de Sokolov și coautorii (1990) evidențiazã forma de traumatism predominantã și stabilirea diagnosticului într-o succesiune specificã. Forma de traumatism predominantã este consideratã acea leziune, care, farã tratament este fatalã, iar cu tratament conduce la deces în mai mult de 10% din cazuri. De asemenea, autorii clasificã traumatismul asociat în 7 grupe : I – traumatism cranio-cerebral asociat, II – traumatism vertebro-medular asociat, III – traumatism toracic asociat, IV – traumatism asociat abdominal și al spațiului retroperitoneal, V – traumatism asociat al locomotorului, VI – traumatism asociat сu două sau mai multe leziuni predominante, VII – trauma multiplă și traumatism asociat nesever, cu prognostic favorabil imediat și la distanțã (15 Yermolov AS, Abakumov MM, Sokolov, VA, Kartavenko, VI, Yepifanova, NM Aspecte generale de asistenta medicala in trauma asociate. Chirurgie.

2003; 3 (12): 7-11). În cazul pacienților politraumatizați se considera 3 categorii : 1) politraumatizați, la care funcțiile vitale sunt deteriorate cu risc iminent de stop respirator și cu hemodinamică instabilă prin hemoragie masivã. Obiectivele intervenției de urgența impun asigurarea căilor respiratorii, înlăturarea factorilor care împiedică expansiunea pulmonară, ventilația artificială, resuscitarea cardiacă și oprirea hemoragiei în primele 5-10 minute de la admisia în spital (toracotomie, laparotomie) [5]; 2) politraumatizați ale căror leziuni nu necesita intervenții de extremă urgență și care permit timp suficient pentru investigații(1-2 ore), precizări de diagnostic; 3) politraumatizați la care leziunile permit timp suficient pentru precizarea de sediu, diagnostic, severitate și supraveghere pentru ore și chiar zile [16 BURCH, J.M., FRANCIOSE, R.J., MOORE, E.E. Trauma. In: Principles of Surgery. Ed. by Schwartz SI. 7th Edition, New York: McGraw-Hill Company, 1999, p.161-226.].

În evoluția bolii traumatice s-au evidențiat perioade specifice, din punct de vedere practic, cea mai potrivitã stadializare a fost facutã de Selezniov și Hudaiberenov, care deosebesc 4 perioade: I – reacția acută la traumatism, care include hemoragia acută, șocul traumatic, toxicoza traumatică etc. (până la 2 zile); II – perioada manifestărilor precoce (până la 14 zile); III – perioada manifestărilor tardive (după 14 zile); IV – perioada de reabilitare (17 Seleznev SA, HUDAYBERENOV, GS Boală traumatică (aspecte actuale ale problemei). Alma-Ata: Ylym, 1984). Prima perioada, cea a reacției acute la traumatism, mai este considerata și perioada de șoc, aceasta impunând echipei de intervenție sã foloseascã mãsuri de urgențã pentru resuscitarea si stabilirea unui diagnostic adecvat in scopul salvarii vieții pacientului.

Conform studiilor lui Gumanenko și coautorilor (2004), formele evolutive principale ale fazei acute ale bolii traumatice sunt: șocul traumatic (62,8%), coma cerebrală (18,3%), insuficiența respiratorie acută (13,2%) și insuficiența cardiacă acută (5,7%), care și determină dificultățile tactice în traumatismul asociat [18 Gumanenko, EK, Nemchenko, NS, Goncearov, AV, Pashkovsky, EV Caracteristici patogene din perioada acută a bolii traumatice. Șoc traumatic)

O altã clasificare facutã de Eliskii și coautorii (2002) ține cont de principii anatomo-topografice pentru a evidenția procesele patologice în funcție de localizarea lor : 1) cranio-cerebrală; 2) maxilo-facială; 3) vertebro-medulară; 4) toracică; 5) abdominală; 6) a bazinului; 7) a locomotorului; 8) mixtă [16]. În cazul formei mixte sunt posibile oricare asocieri ale leziunilor.

Abordarea politraumatismului necesitã un concept organizat și unitar care trebuie respectat de la locul în care s-a produs accidentul, pe parcursul transportului medicalizat, pâna la triaj, unitatea de primiri urgențe, sala de operație, secția de terapie intensiva și mai apoi recuperarea. Aceasta abordare este fãcuta în echipa, membrii acesteia schimbându-se în funcție de evoluția pacientului politraumatizat și momentul în care se efectueaza intervenția. Mãsurile de diagnostic și investigare sunt cu atât mai amanunțite si cresc în invazivitate cu cat pacientul se apropie de abordul specializat al sãlii de operație și mai apoi de secția de reanimare. Intervenția echipei de urgențã se face contracronometru în care se impune stabilirea bilanțului lezional și aplicarea cu strictețe a protocoalelor de evaluare, diagnostice și de tratament, omiterea oricarei etape din protocol putând conduce la compromiterea ulterioarã a stãrii pacientului.

Principiile abordarii politraumatismelor sunt :1) echipa medicala compusa din minim 3 membri, fiecare având desemnat un tip de intervenție, 2) ierarhizarea în management și resuscitare, 3) abordarea se face în funcție de cele mai grave leziuni, acestea având prioritate pentru tratament, farã confirmarea paraclinica a diagnosticului (ventilație, hemodinamicã, coloana cervicalã), 4) leziunile trebuie tratate simultan cu monitorizarea și cu demersul de stabilire al diagnosticului, 5) reevaluarea și monitorizarea este continuã, tinând seama de faptul cã starea pacientului se poate deteriora.

Secvențele de bazã care fac parte din protocolul pacientului traumatizat sunt:

Examinarea primară rapidă

Începerea manevrelor de resuscitare

Examinarea secundară completă

Se va aprecia dacă pacientul necesită intervenție chirurgicală de urgență sau transfer la o altă unitate medicală specializată

Tratamentul definitiv

Reabilitarea

2.1. Evaluarea primarã a pacientului.

Incepe cu evaluarea condițiilor în care a avut loc incidentul, în baza acestora echipa de intervenție poate lua decizii în ceea ce privește siguranța, tipul accidentului și al traumatismului, mecanismul acestuia, si necesarul de resurse.

Dispecerul ar trebui sa obțina urmãtoarele informații: locul incidentului, tipul incidentului, numãrul de victime, și siguranța de la locul incidentului. Pe mãsura ce echipa de intervenție primește aceste informații, este necesar sa le și evalueze. Pe lânga aceste informații, mai exista și alți factori care pot influența deciziile echipajului. Sunt importante, de exemplu, ora, ziua și condițiile meteo. Echipajul trebuie sa fie pregãtit pentru orice eventual incident și sã ia masurile de siguranțã necesare.

Evaluarea pacientului – evaluarea inițiala a victimei presupune evaluarea funcțiilor vitale și leziunilor care pun viața in pericol, prin determinarea stãrii victimei și stabilirea prioritaților de acțiune.

Pașii succesivi în evaluarea inițiala a pacientului sunt:

Formați-vă o impresie generală asupra pacientului

Asumați-vă responsabilitatea

Verificați și stabiliți nivelul de conștiență

Asigurați confortului fizic și psihic al pacientului

Eliberați și evaluați căile aeriene

Verificați funcțiile vitale și vegetative (A,B,C)

Evaluați respirația

Evaluați circulația (incluzând hemoragiile masive)

Determinați acuza principală a pacientului

Impresia generala asupra pacientului- trebuie sa reflecte vârsta estimativa a pacientului, sexul, și sã stabileasca daca intr-adevar pacientul a suferit un traumatism sau daca sufera de vreo boala.În cazul in care acest lucru nu poate fi determinat, atunci pacientul va fi tratat ca și când ar fi suferit un traumatism. De asemenea este importantã și determinarea stãrii de constiențã în care se afla pacientul prin reacțiile sau raspunsurile sale. Nivelul de constiențã al pacientului poate varia de la inconștient pâna la conștient, acesta fiind descris cu ajutorul scorului Glasgow.

De asemenea, nivelul de constiența mai poate fi stabilit folosind scala AVPU:

A – alert. Un pacient pe care-l clasificați ca fiind alert este capabil să răspundă coerent la întrebări ca de exemplu: Cum vă numiți? Unde vă aflați? Ce dată este azi? Un pacient care răspunde la aceste întrebări este conștient, alert, orientat în timp și spațiu.

V – verbal. În această categorie se află pacienții care răspund la stimuli verbali, chiar dacă ei reacționează doar la stimuli verbali foarte puternici.

P – pain (durere). Un pacient care răspunde la stimuli dureroși nu a răspuns la stimuli verbali. Răspunsul la stimulul dureros constă dintr-o mișcare prin care încearcă să localizeze durerea, să retragă etc. Stimulii dureroși se aplică prin ciupirea lobului urechii sau a tegumentului de deasupra claviculei.

U – unresponsive (nu raspunde, nu reacționează). Un pacient este clasificat în această categorie dacă el nu răspunde la nici un fel de stimul, fie el tactil, verbal sau dureros.

Daca pacientul a suferit un traumatism capul si coloana vertebralã vor fi imobilizate cât mai curând posibil pentru a preveni orice fel de leziune ulterioarã la nivelul coloanei.

Criterii de imobilizare a coloanei cervicale: durerea sau sensibilitatea cervicală, traumatismul sistemic multiplu și sever, traumatismul cranian sau facial sever, parestezii ale feței sau scăderea forței la nivelul extremităților, pierderea stării de constiență, leziunile semnificative care perturbă evaluarea pacientului, statusul mental alterat, cu posibil traumatism.

Eliberarea de gulerul cervical a coloanei cervicale se face pe baza examenului clinic sau radiografic și trebuie temporizată până când se termină evaluarea primară

Evaluarea cãilor aeriene ale pacientului – Airways

Daca pacientul este conștient și alert si poate raspunde fãra dificultate întrebarilor, înseamnã cã are cãile aeriene neobstruate. În caz contrar atunci trebuie considerat cã are cãile aeriene obstrucționate. Semnele unui pacient cu obstrucție a cãilor aeriene sunt: starea de inconștiență, imposibilitatea de a vorbi, retracție sternala,costala sau subcostala, cianoza, respirație zgomotoasã, stridor. În situația unui pacient inconștient cãile aeriene se elibereaza prin hiperextensia capului, dacã nu s-a observat și constatat vreo urmã de traumatism, și prin subluxația mandibulei la pacienții traumatizați. Dupa aceastã manevrã, trebuie verificat dacã exista corpi strãini, secreții, edeme ale pereților cãilor aeriene, alunecarea limbii spre posterior, respectiv hipofaringe sau hematoame ale gâtului acestea fiind eliberate ulterior dupã caz, prin aspirația orofaringelui , nazofaringelui, sau cu pensa Magill.

Întotdeauna se va administra oxigen concomitent cu manevrele de management ale cãilor aeriene.

O respirație inadecvatã se recunoaște prin prezența unor zgomote anormale pe care le face pacientul:wheezingul, si o frecvențã mai mica de sub 9/minut sau mai mare de 30/minut a ratei respiratorii. În acest caz se poate observa modificarea colorației tegumentului (mai ales a feței, buzelor, unghiilor) datorata hipoxiei, pacientul devenind cianotic. Absența respirației determinã stopul respirator și impune manevre de resuscitare. Aceastã stare criticã este caracterizatã de: lipsa distensiei cutiei toracice, lipsa zgomotelor produse de trecerea curentului de aer prin cãile respiratorii, lipsa suflului de aer produs de respirație. În cazul unei hipotermii severe respirațiile pot fi foarte reduse, superficiale astfel încât poate simula moartea.

Dupa eliberarea cãilor aeriene acestea trebuie menținute libere prin menținerea capului in hiperextensie sau prin subluxația mandibulei, mai ales la pacienții inconștienți. În cazul în care victima respirã eficient, însa este inconștientã, aceasta trebuie așezatã în pozitie laterala de siguranțã pentru a menține libere cãile aeriene, de asemenea se pot folosi adjuvanți simpli : pipa oro- sau nazofaringianã. Folosirea adjuvanților este permisã numai la pacienții inconștienți la care au fost deschise manual cãile aeriene.

Adjuvantul orofaringian menține deschise cãile aeriene și constituie calea prin care pot fi aspirate cãile aeriene superioare, acesta fiind folosit la pacienții inconștienti care respira dar nu mai prezintã reflexul de inghițire, sau la pacienții aflati in stop respirator.

Indicații privind folosirea cãii orofaringiene: obstrucția totalã sau parțialã a cãilor aeriene superioare, ajutã la aspirația cavitãții bucale, previne leziunile produse prin mușcare la pacienții inconștienți sau care prezinta convulsii, și previne mușcarea sondei de intubație la cei intubați Sonda nu va fi folositã în timpul convulsiilor. Sunt douã modele de pipe: pipele Guedel și pipele de tip Berman. Sunt de diferite dimensiuni de la nr. 000, cea mai micã folositã la nou-nãscuți, la numãrul 4, cea mai mare dimensiune pentru adulți.

Fig.1 Pipe Guedel și Berman (19)

Contraindicațiile pentru folosirea cãii orofaringiene: prezența reflexului de înghițire și fracturile mandibulare (contraindicație relativã).

Calea nazofaringianã are ca indicație pacienții care au suferit un traumatism la nivelul cavitații bucale, imposibilitatea de a fixa calea orofaringianã, și este ușor de folosit la pacienții care prezinta convulsii sau trismus.

Sondele nazofaringiene sunt confecționate din material maleabil, care poate fi cauciuc sau plastic.

Fig.2 Cale nazofaringianã (19)

Contraindicațiile sondei nazofaringiene: obstrucție la nivelul cavitãții nazale, fracturi ale piramidei nazale (contraindicație relativã, depinde de gravitatea fracturii) , fracturi de baza de craniu, devieri ale septului nazal, coagulopatii.

Daca victima a suferit un traumatism sever cranian, este interzisã folosirea sondei nazofaringiene deoarece poate duce la leziuni la nivelul creierului.

Tehnicile de menținere a cãilor aeriene deschise :

Poziționarea si menținerea capului in hiperextenise sau subluxație mandibularã

Folosirea adjvanților orofaringieni

Folosirea adjuvanților nazofaringieni

Așezarea pacientului în poziția lateralã de siguranțã

Dupã eliberarea si menținerea deschisã a cãilor aeriene, trebuie evaluatã eficiența respirației pacientului.

Evaluarea respirației – Breathing

Verificarea respirației se va face prin trei elemente, cu menținerea cãilor aeriene deschise se vor observa: mișcarile toracice, suflul de aer produs de respirație, ascultarea suflului ce trece prin calea aerianã timp de minim 10 secunde.

Un adult are o ratã respiratorie de 12-18 respirații/min, variind în funcție de vârstã și sex, fiind mai acceleratã la copii și la femei. Valorile normale ale frecvenței respiratorii sunt : nou nãscuți = 40/min, copii = 30/min, la adulți = 14-18 min.

Corectarea ineficienței respiratorii a victimei se va face prin respirații gurã la gurã sau folosind masca de ventilație. Se va introduce aer în plãmânii victimei pana la observarea distensiei cutiei toracice, apoi pacientul va fi lãsat sa expire pasiv; daca ventilația artificiala este necesarã în continuare, atunci procesul se va repeta cu o frecvența de 10-12 respirații/min, adicã 1 ventilație/4-5 secunde.

În situațiile in care ventilația pe mascã și pe balon sunt ineficiente, atunci se vor impune manevrele de intubație endotraheala de urgențã. Intubațiile orotrahealã și nazotrahealã vor fi efectuate numai cu susținerea coloanei cervicale a pacientului; intubația nazotraheala se va efectua numai în cazul în care se exclud leziunile la nivelul feței, ex. fracturile nazale, și coagulopatiile. În cazul în care nu se poate efectua intubația orotraheala, atunci se va face laringostomie pentru a creea o breșa în membrana cricotiroidianã pentru a fi administrat oxigen prin aceastã deschidere.

Aceste situații pot fi impuse de necesitatea unei ventilații mecanice prelungite, traumatimele majore ale peretelui toracic, protecția cãilor aeriene împotriva aspirației sângelui sau a conținutului gastric, traumatismele cranio-cerebrale care necesitã hiperventilație, pacienți care necesitã sedare în vederea unei intervenții chirurgicale de urgențã sau a unor proceduri de investigație, starea de conștiențã alteratã sau insuficiența respiratorie.

Fiind o metoda invazivã și inconfortabila pentru pacient, intubația endotrahealã este fãcutã dupã administrarea unui anestezic și a unui medicament cu acțiune inhibitorie neuromuscularã. Dacã pacientul nu este conștient, atunci cel mai probabil nu va fi necesara utilizarea medicației, exceptând eventual xilina.

Materialele necesare intubației endotraheale:

Sonda rigidã Yankauer și sonda de aspirație flexibila

Canulã de dimensiune adecvatã pacientului (plus încã alte 2 canule – una mai micã și una mai mare decât cea aleasa pentru intubație)

Mandren și seringã

Balon de ventilație cu mascã- conectate la oxigen

Medicația necesarã pregatitã în seringi etichetate

Stetoscop

Pentru inducția rapidã a intubației endotraheale se vor folosi:

Oxigen – în vederea preoxigenãrii pacientului

Xilinã-1-1,5 mg/kgc. intravenos. (pentru a preveni creșterea presiunii intracraniene în timpul intubației)

Succinilcolina 1 mg/kgc intravenos (contraindicație în : arsuri, hiperpotasemie, distrofie muscularã sau alte boli musculare – se poate utiliza ketamina 1-2 mg/kgc. însã crește presiunea intracranianã și intraocularã)

Diazepam sau midazolam 0,3-0,7 mg/kgc. Intravenos

Manevra Sellik (presiune cricoidianã) pentru a preveni aspirația bronșicã

Intubația propriu-zisã

Etapele intubației endotraheale :

Pregãtirea materialelor necesare

Preoxigenarea pacientului

Administrarea medicației (medicamentele se administreaza la un interval de 2 minute pentru a avea timp sã acționeze)

Intubația endotraheala si umflarea balonașelor

Oprirea manevrei Sellik

Ventilația

Observarea și auscultația toracelului pentru a stabili daca intubația a fost efectuata corect

Plasarea capnografului

Fixarea capnografului

Fixarea canulei de intubație

Intubația endotrahealã se poate solda cu complicații minore cum ar fi spargerea danturii sau leziuni superficiale ale cãilor aeriene superioare. Complicațiile severe pot avea ca și consecințã decesul pacientului daca nu sunt recunoscute la timp, ca de exemplu intubația esofagiana; intubația unei bronhii poate duce la atelectazia plãmânului contralateral (obstrucția bronhiei produce colapsul alveolelor pulmonare din cauza ventilației deficitare), pneumotoraxul, hemoragie oro-faringianã, leziuni laringiene, varsaturi, aspirații bronșice (care pot provoca pneumonii de aspirație), deplasarea unei leziuni cervicale instabile.

Pneumotoraxul posttraumatic

Se caracterizeazã prin acumularea intrapleurala de aer în urma unui traumatism al cutiei toracice. Pneumotoraxul posttraumatic se diferențiaza de cel spontan sau secundar unor alte afecțiuni, spre exemplu TBC-ul, și se asociazã frecvent cu hemotoraxul.

În traumatismele toracice, pneumotoraxul închis apare ca urmare a fracturilor costale care determina leziuni ale pleurei.

Pneumotoraxul conduce la compresiune intrapleuralã : când este total determina deplasarea mediastinului si afectarea plamânului fara leziuni si ventilației sale, circulației venoase de întoarcere, provoacã tulburãri hemodinamice și insuficiențã respiratorie.

Clasificarea fiziopatologicã a pneumotoraxului : pneumotoraxul închis – este adesea parțial, leziunea pulmonara fiind mica; pneumotorax deschis- în care leziunea responsabilã de acumularea aerului în cavitatea pulmonarã este deschisã și duce la aspect compresiv; pneumotorax sufocant sau compresiv (cu supapa), în inspir aerul patrunde în cavitatea pleurala dar nu mai poate ieși in expir, ceea ce conduce la insuficiențã respiratorie progresivã. Apare cand existã o ruptura oblica a parenchimului pulmonar, sau o leziune bronșicã decalatã fațã de suprafața pleurei. ( 20 . Westby S. – Thoracic trauma în Oxford textbook of surgery – Morris P. J., Malt R.A. ed., Oxford University Press 1994, 1958-81)

Semnele clinice ale pneumotoraxului sunt dispneea sau detresa respiratorie, tahicardia, cianoza, jugularele turgescente ( acest semn poate fi absent în cazul unei hemoragii masive), emfizem subcutanat, deviația traheei spre partea opusã, hiperinflația parții lezate, lipsa murmurului vezicular. Severitatea pneumotoraxului este datã de dimensiunile sale și de statusul respirator al pacientului. Tratamentul pneumotoraxului la politraumatizați se face de urgențã, fãrã a mai aștepta confirmarea radiologica, prin puncție pleuralã. Se va face decompresia imediata cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spațiul intercostal II pe linia medioclavicularã, razant cu marginea superioarã a coastei, apoi se va efectua drenajul toracic și se va cupla tubul de toracostomie la aspirație. În contextul pacientului politraumatizat se preferã puncția pleurala în spațiul V intercostal evitându-se riscul lezãrii unor organe subdiafragmatice.

Pneumotoraxul deschis se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv pe trei laturi pentru a permite ieșirea aerului (lipirea pe patru laturi poate provoca pneumotorax sufocant). Tratamentul definitiv constã în debridarea și închiderea peretelui toracic și plasarea unui tub de drenaj.

Hemotoraxul masiv

Reprezintã o acumulare de sânge >1500 ml în cavitatea pleuralã provenind din urmãtoarele surse : plãmâni, arterele intercostale, arterele toracice interne (mamare interne), cord si vasele mari (aorta, arterele pulmonare). Hemotoraxul din contuziile toracice sunt cel mai adesea rezultatul fracturilor costale, si prezintã risc de exsangvinare în cazul în care sunt lezate vasele majore sau cordul.

Semnele clinice sunt caracterizate de anemie marcata și insuficiențã circulatorie, jugulare turgescente, murmur veziular pe partea lezatã, matitate la percuția hemitoracelui lezat.

În tratamentul hemotoraxului masiv, momentul alegerii drenajului toracic este foarte important deoarece realizat prea devreme hemostaza în regiunea lezatã poate sa nu se producã, conducând la exsangvinare. Se recomandã efectuarea compensãrii volemice înaintea drenajului toracic, prelevându-se anterior sânge pentru determinarea grupului și Rh-ului (autotransfuzia poate fi utilã).

Voletul costal

Apare ca urmare a fracturilor costale multiple : 3 coaste în 2 sau mai multe locuri, rezultând o mișcare paradoxalã a toracelui retracție în inspir și expansiune în expir, contribuind la instalarea insuficienței respiratorii. Adesea este prezentã contuzia pulmonarã subiacentã. Voletul costal reprezintã una din marile urgențe traumatice, 10-20% din totalul traumatismelor iar rata mortalitãții poate ajunge panã la 50% și chiar mai mult la pacienții peste 60 de ani; la copii voletul costal este mai rar datoritã flexibilitãții cutiei toracice. Din punct de vedere topografic voletele costale se împart în : anterioare ( fracturi de o parte si de alta a sternului), antero-laterale și posterioare. Cele anterioare și cele antero-laterale sunt cele mai severe, cele posterioare fiind angrenate de musculatura dorsalã mai bine dezvoltatã. Adesea gravitatea voletului depinde de leziunile implicate (contuziile pulmonare), și mai puțin de voletul propriu-zis. O situație extrem de severã este reprezentatã de voletul prin zdrobirea toracelui (atriția), conducând la ceea ce se numește „torace moale”.

Mișcarea paradoxala a voletului costal conduce la efecte asupra mecanicii respiratorii cât și asupra circulației sanguine de întoarecere (efecte cardiovasculare). Acest efect este datorat de pierderea rigiditãții toracelui în inspir, mediastinul balansându-se spre partea nelezatã si revenind în expir.

Adesea tratamentul voletului costal poate fi „conservativ” prin fixarea marginalã a segmentului lezat, oxigen, restricție de fluide, aspirație, bloc intercostal, aceasta fiind o manevrã temporarã; daca statusul respirator al pacientului o impune, se va efectua intubația si ventilația sa, tratarea leziunilor pulmonare asociate, prevenirea complicațiilor (în special a celor infecțioase).

Se va lua în considerare tratamentul precoce cu intubație endotraheala și ventilație mecanica, dacã pacientul are o vârsta >65 de ani, prezinta alte leziuni majore asociate, dacã pCO2 crescut (>44 mm Hg) și pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe mască facială), dacã prezintã detresã respiratorie sau frecvențã respiratorie crescutã și BPOC preexistent.

Circulația (Circulation)

Evaluarea circulației se face prin verificarea pulsului; daca pacientul se afla într-o stare de conștiența alterata, pulsul se ia la artera carotidã (în sanțul format de mușchii sternocleidomastoidian și cartilajul tiroid). Pulsul poate fi palpat bilateral, dar niciodata în același timp. Pulsul se va verifica timp de 10 secunde iar daca nu se simte, se vor începe manevrele de resuscitare cardio-pulmonara. La artera carotida nu se va aplica presiune mai mult de 15 secunde pentru a evita declanșarea raspunsului vagal depresor. La pacienții conștienți, pulsul va fi mãsurat prin comprimarea unei artere pe un plan dur, osos, cel mai frecvent la artera radialã, în șanțul pulsului ( delimitat lateral de tendonului mușchiului brahioradial și medial de tendonului mușchiului flexor radial al carpului); artera se va comprima timp de 1 minut și se va palpa cu 2-3 degete.

Valori normale: adulți 60-80 / minut; copii 90-100 / minut; nou nãscuți 130-140 / minut. Creșterea frecvenței peste valorile normale se numește tahicardie iar scãderea se numește bradicardie.

O alta metoda de evaluarea a statusului circulator este timpul de reumplere capilarã care determina capacitatea sistemului circulator de a reumple capilarele dupã ce acestea au fost golite; timpul de reumplere capilara se evalueaza la nivelul patului unghial al pacientului aplicând presiune, patul unghial va deveni alb iar dupa 2 secunde dupa eliberarea presiunii ar trebui sa devinã roz. Daca pacientul este în șoc sau daca vasele de la nivelul respectiv sunt lezate, timpul de reumplere capilarã va fi întarziat sau absent.

De asemenea tegumentele pacientului trebuie evaluate în funcție de de culoare, umiditate și temperaturã.

Daca pacientul prezintã tegumente eritematoase, cauzele pot fi febra sau arsurile solare, daca sunt palide, acest poate fi un semn de șoc, cianotice, poate fi cauza obstrucției cãilor aeriene și icterice, care pot semnala prezența unor afecțiuni hepatice.

Este important de evaluat și mãrimea si reactivitatea pupilelor pentru a observa semne de leziune cranianã, atac vascular cerebral sau supradozã de droguri. Pupilele inegale pot semnala un atac vascular cerebral sau o leziune la nivelul creierurilui; pupilele miotice pot fi prezente la o persoana consumatoare de droguri, precum și in cazul existenței unor afecțiuni ale sistemului nervos central; pupilele midriatice indicã o stare relaxatã sau inconștientã, pupilele se dilatã în 30-60 de secunde de la instalarea unui stop cardiac, de asemenea leziunile cerebrale sau unele medicamente (barbituricele) pot cauza midriazã.

Se va evalua daca pacientul prezintã hemoragii masive, caz în care va trebui aplicatã imediat presiune asupra plãgii. Exista trei tipuri de hemoragii externe : capilarã, venoasã și arterialã. Cel mai întalnit tip de hemoragie, este cea capilarã, în care sângele „bãltește”, iar hemostaza se realizeaza prin presiune directa asupra plãgii. Cea mai periculoasã hemoragie este cea arterialã, ea fiind pulsatilã și tâșnind din plagã la fiecare contracție a cordului. Presiunea este mult mai mare în artere decât in vene sau în vasele capilare, astfel ca o sângerare arteriala necontrolataã duce la deces în scurt timp; hemostaza se realizeaza prin presiune directa asupra plãgii sau prin punctele de presiune (compresia arterelor pe plan osos).

Exista trei metode prin care se poate face hemostaza: aplicarea presiunii directe pe plaga, ridicarea membrului lezat, compresie în punctele de presiune. Pentru a menține presiune asupra plãgii se vor aplica o compresa cu un bandaj compresiv; compresa nu se va indeparta chiar daca se imbiba cu sânge, ci se va aplica altã compresã deasupra ei, apãsând pe ambele. În cazul în care presiunea directã nu oprește hemoragia, se va ridica membrul lezat menținând în continuare presiunea.

Dacã presiunea directã împreuna cu ridicarea membrului nu duce la realizarea eficientã a hemostazei, atunci se va recurge la controlul sângerarii prin aplicarea compresiei asupra liniei arteriale principale, corespunzãtoare hemoragiei. Pentru artera brahialã, se va apãsa contra humerusului, la jumatatea distanței dintre cot și umãr, împingand in lateral mușchiul biceps brahial. Pentru punctul de presiune al arterei femurale, se va aplica presiune la jumãtatea distanței dintre simfiza pubianã, și spina iliacã anterio-superioarã.

Este important de menționat cã folosirea garoului, în special aplicarea sa incorecta poate duce la agravarea hemoragiilor. Garoul nu este aproape niciodata necesar pentru controlul hemoragiilor.

Plãgile pot fi închise sau deschise;

Plãgile închise- echimoza : este o leziune produs printr-un mecanism de strivire (contuzie), și este o leziune a tesuturilor moi de sub tegument, deoarece capilarele sunt rupte iar zona lezatã se tumefiazã. Intensitatea poate varia, echimoza simplã se vindeca rapid. Când se observa o tumefiere importanta, ea poate fi semnul unei fracturi subiacente.

Plãgile deschise: în plãgile deschise, mucoasa sau tegumentul sunt lezate; escoriațiile sunt leziuni superficiale care apar în urma contactului cu o suprafațã durã/asprã. Lacerația (taietura) este cea mai comuna forma de plagã, cele mai severe producând hemoragii masive. Avulsia (plagã delabrantã) este o smulgere de țesuturi care pot fi complet separate de corp, sau mai pot ramâne atașate de corp printr-un lambou tegumentar. Separarea unui segment sau unei extremitați se numește amputație traumaticã.

Plãgile înțepate: sunt produse de obiecte ascuțite ce penetreazã tegumentul; acestea pot provoca leziuni severe în profunzime, însã pot sa nu fie recunoscute imediat deoarece nu sângereazã liber; daca obiectul care a produs plaga ramane pe loc, el se numește corp strãin.

Plaga împușcatã: leziunea cauzata de împușcare depinde tipul de arma, și distanța dintre arma și victimã. Plaga împușcatã poate avea un orificiu mic de intrare, dar provoaca leziuni severe ale organelor interne, orificiul de ieșire fiind mult mai mare decat cel de intrare. Decesele prin împușcare sunt cauzate de hemoragii interne masive, cauzate de leziuni ale organelor interne și a vaselor mari. Pansarea și bandajarea plãgilor se face tinând cont de controlul hemoragiei, prevenirea contaminãrii ulterioare a leziunii, imobilizarea segmentului lezat și în cazul plagilor penetrante, prevenirea mișcarilor corpului penetrant și fixarea sa în poziția în care a fost gãsit pentru a nu agrava hemoragia.

În cazul hemoragiei interne, exista pierdere de sânge însa aceasta nu este vizibila; chiar daca sângele pierdut rãmâne în organism, el nu mai poate reintra în sistemul circulator; indiferent de tipul hemoragiei (internã sau externã), netratatã determina șoc, insuficiențã cardiacã, deces. Dacã se suspecteaza pierderi majore de sânge se va monta cel puțin o linie i.v. utilizând o canula groasã, de 18G ( se preferã în general 14-16G), prin care se va administra solutie Ringer lactat, sau ser fiziologic.

Șocul hemoragic : volemia normala la un adult este de aprox. 7% din greutatea idealã, iar la copii 8% din greutatea idealã; starea de șoc priveaza organismul de cantitatea de sânge necesarã, astfel prin diverse mecanisme compensatorii, el va încerca sa mențina aportul de sânge la nivelul organelor vitale. Respirația poate deveni acceleratã și profundã, însa pe mãsura ce șocul se agraveaza ea devine acceleratã și superficialã, orice modificare a statusului mental poate fi un semn al șocului; în cazuri severe, pacientului își poate pierde cunoștința.

Semnele șocului: confuzie, agitație, anxietate, tegumentele reci, transpirate, palide, respirația acceleratã, tahicaride, tahipnee, hipotensiune, oligurie, slabiciune, vertij, senzația de moarte iminentã.

Pentru a combate cauzele șocului hemoragic în tratamentul de prim-ajutor: se va poziționa corect pacientul, se va menține ABC-ul (verificarea cãilor respiratorii din 5 în 5 minute, dacã este necesar se va asista respirația și/sau se va incepe masajul cardiac), se va iniția tratamentul cauzei (daca este posibil), menținerea temperaturii, pacientul nu va mânca si nu va bea nimic, se va administra oxigenoterapie, evaluarea si monitorizarea funcțiilor vitale, transportul cât mai rapid la cea mai apropiatã unitatea medicalã.

Tabel

Stopul cardiac

Reprezintã încetarea bruscă a activității cordului sau înlocuirea ei printr-o formă de activitate ineficace, care nu poate îndeplini funcțiile hemodinamice, ceea ce conduce la bradicardie severă, fibrilație sau flutter ventricular. Farã o perfuzie sanguinã corespunzãtoare, celulele organismului încep sa moarã doarece nu sunt oxigenate corespunzãtor, și nu pot elimina deșeurile metabolice. Pe masurã ce afectarea celularã avanseaza, distructia tisularã a organelor devine din ce în ce mai gravã. Distrugerea sistemului nervos începe in 4-6 minute de la declanșarea stopului cardiac, între 8-10 minute distrucțiile fiind ireversibile. Stopul cardiac poate surveni în urma unei afecțiuni cardiace și a vaselor de sânge (atacul de cord sau hemoragia cerebralã), stopul respirator netratat, urgențe medicale cum ar fi epilepsia, alergia, electrocutarea, otrãvirea, înnecul, asfixia, trauma și șocul cauzate de hemoragii masive. Un pacient care se afla în stop cardiac este inconștient și nu respirã, pulsul este filiform, iar pacientul pare mort. Indiferent de cauza declanșatoare a stopului cardiac, tratamentul este același, și anume resuscitarea cardio-pulmonarã (RCP).

Componentele resuscitãrii cardio-pulmonare sunt : Airway (calea aerianã), Breathing (respirația), Circulation (circulația). Pentru a efectua RCP-ul cele trei componente trebuie combinate, daca se observa lipsa pulsului, atunci circulația va fi susținutã prin efectuarea de compresii toracice, elementele componente ale etapelor A și B vor împinge aer in plãmânii pacientului, iar compresiile toracice vor împinge sângele mai departe în circulație; prin apãsarea sternului pacientului se va împinge suficient sânge pentru a menține pacientul în viatã pentru o perioadã scurtã. RCP-ul nu poate menține pacientul în viatã pentru un termen nedefinit, în cele mai multe cazuri fiind necesarã medicația si defibrilarea pentru ca pacientul sa poatã fi recuperat din stop cardiac.

RCP-ul se oprește în situațiile în care reapar circulația si ventilația spontanã și sunt eficiente, sau pacientul este preluat de o unitate medicala mobilã de urgențã, instruita corespunzãtor. De asemenea RCP-ul se înceteaza în situația în care se cunosc criteriile sigure de moarte (decapitarea, rigiditatea cadavericã, rigidizarea temporarã, lividitațile cadaverice); în caz de epuizare, mediu periculos etc.

Pentru a începe tehnica compresiunii toracice la un pacient aflat în stop cardiac, se va elibera calea aerianã, se va verifica respirația și circulația prin palparea pulsului (timp de 5-10 secunde pentru a fi siguri ca pulsul este absent, nu doar slab sau rar). Pentru a efectua corect compresiile toracice, pacientul va sta întins pe spate, pe un plan orizontal, dur, și se va localiza punctul de compresie aflat în partea inferioara a sternului, în care se va așeza podul palmei apoi cealaltã mâna deasupra, fara ca degetele sa se sprijine pe torace, prin încrucisarea si ridicarea lor in sus, pentru a evita alte complicatii nedorite.

Compresiile se vor efectua cu coatele întinse si brațele perpendicular pe stern, linia umerilor sa fie paralelã cu axul longitudinal al pacientul, iar compresiile se vor face astfel încat sternul sa fie afundat cu aprox. 4-5 cm, numarand cu voce tare. Pentru a efectua compresii toracice corecte, se va folosi si greutatea corpului nu numai musculatura brațelor, între compresiuni se va pastra contactul cu toracele pacientului, insa se va relaxa complet presiunea. Compresiunile trebuie sa fie neintrerupte si ritmice, fiecare ciclu constand intr-o apasare in jos urmata de o pauza de relaxare pentru ca inima sa se poata umple cu sange. Frecventa compresiunilor externe trebuie sa fie de 100/min, la 30 de compresiuni se vor efectua 2 ventilații artificiale.

Compresiile toracice la nou-nãscuți și sugari : copiii cu vârsta sub un an care au suferit un stop cardiac, sunt de asemenea inconștienți și nu au puls, algoritmul de aplicare a resuscitãrii cardio-pulmonare este același, prima datã se va evalua calea aeriana, însa trebuie luat în considerare ca prin hiperextensia se pot închide cãile aeriene ale sugarului; în continuare se va verifica respiratia, (în cazul in care nu respira, se vor efectua 5 ventilații artificiale prin tehnica gura la gura); se va evalua pulsul la artera brahialã, iar daca acesta lipsește se vor începe compresiile toracice, sub linia intermamelonara, prin plasarea degetelor medius si inelar și se vor începe compresiile apãsând deasupra procesului xifoid, cu apasarea sternului aproximativ 1,5-2,5 cm, și o frecvențã de cel puțin 100/min, cu o ventilație la 5 compresii. Nou-nãscutul sau sugarul va fi plasat pe o suprafata planã¸dura, nu este nevoie de forța excesiva pentru efectuarea compresiilor toracice la sugar; raportul de ventilații-compresii este de 1:3.

Semnele resuscitarii eficiente apar atunci când compresiile toracice produc un puls carotidian palpabil, pupilele pacientului devin midtratice când sunt expuse luminii (reflex pupilar fotomotor), culoarea tegumentelor se amelioreazã, apar mișcarile toracice datorate inspirului si expirului, iar pacientul începe sa respire sponatan putând prezenta gasping.Cordul îsi va relua activitatea spontana, însa acest lucru se întampla în mod curent numai dupa folosirea defibrilatorului și a altor metode de suport vital avansat.

Tamponada cardiacã

Tamponada cardiaca reprezinta acumularea de lichid în pericard în cantitate suficientã, astfel încat sa obstrucționeze scurgerea sângelui înspre ventriculi. Cauzele frecventei ale hemopericardului sunt neoplaziile, pericardita idiopatica și uremia. Sângerarea in cavitatea pericardica dupa intervenții chirurgicale pe cord, traumatisme (perforații cardiace) și tuberculoza pot de asemenea sa determine tamponada cardiacã. Cantitatea de lichid acumulatã necesara pentru formarea pericardului este de cca. 200 de ml. Acumulați rapid, sau de 2000 ml acumulați lent, pentru ca pericardul sa se poata destinde si adapta la cantitatea de lichid din interiorul sãu. xxx

Semnele clasice ale tamponadei cardiace sunt prabușirea tensiunii arteriale, creșterea presiunii venoase (jugulare turgescente). Semnele pot fi similare cele de insuficiențã cardiaca la cei la care tamponada cardica se instaleaza progresiv, scăderea presiunii arteriale sistemice cu peste 10 mmHg în timpul inspirului (pulsul paradoxal) este, de asemenea, un semn important, el mai poate fi gãsit si la 1/3 din pacienții cu pericarditã constrictivã cronicã. Este necesar un grad mare de vigilențã clinicã, deoarece la mulți pacienti nu se observa semnele de afectare pericardicã. Alte simptome care mai indica tamponada cardiaca sunt largirea ariei matitații cardiace, mãrirea siluetei cardiace la radioscopia fluoroscopica, scãderea amplitudinii pulsatiilor și implicit scãderea amplitudinii complexelor QRS și alternanța electricã a undelor P, QRS și T. Scãderea debitului cardiac declanșeaza o serie de mecanisme compensatorii precum tahicardia și creșterea volumului intravascular determinat de creșterea secreției de mineralocorticoizi.

Tratamentul tamponadei cardiace poate fi aplicat prin metode nechirurgicale pentru a putea temporiza starea pacientului pana când va putea primi un tratament chirurgical corespunzator. Se pot administra fluide IV pentru menținerea PVC între 18-20 cmH2O, administrarea dopaminei (2-10 micrograme/Kg/min), și se va lua în considerare pericardocenteza, deși prezintã riscuri de leziune de perete a arterei coronare sau a peretelui ventricular. Sub anestezie localã se poate efectua o „fereastrã” pericardicã situatã subxifoidian. Tratamentul final constã în toracotomie si rezolvarea chirurgicalã a leziunii cardiace.

Disability-evaluarea statusului neurologic

Consta în evaluarea rapidã a statusului neurologic și a nivelului de cunostințã, aplicând scala Glasgow si verificarea reflexului fotomotor pupilar și verificarea eventualelor leziuni la nivelul mãduvei spinãrii. Pentru examinarea neurologica, pacientul va fi pus sa rãspunda la niște intrebari simple (ex: Cum te cheamã?), și i se va cere sa ne strângã degetele cu ambele mâini și sã miște degetele de la picioare, dupa care se va nota raspunsul verbal, motor și ocular. Daca pacientul este areactiv, atunci se evalua statusul sãu prin stimulii dureroși, și se va stabili scorul Glasgow Coma Scale (GCS), astfel va fi stabilitã abordarea terapeuticã ulterioarã. Daca scorul GCS obținut este mai mic de 8, atunci se va impune intubația endotrahealã, iar daca este mai mic de 13 se va face examenul tomografic cranian de urgențã. De asemenea evaluarea rapidã a nivelului conștientei se face si pe scala AVPU:

A = “alert” – pacient vigil

V = “voice” – raspunde la stimul verbal

P = “pain” – raspunde la durere

U = “unresponsive” – fara rãspuns.

De asemenea o consecințã a perfuziei insuficiente este degradarea statusului mental, deci un scor GCS inițial mai scãzut. Pentru început se va impune resuscitarea hemodinamica precoce, urmata apoi de evaluarea statusului neurologic. Un pacient instabil hemodinamic nu poate fi transportat la examenul CT, decât dupa ce s-a efectuat controlul cailor aeriene (Airways) si al respirației (Breathing), precum si stabilizarea statusului circulator (Circulation). Adesea, pentru a nu interfera cu statusul neurologic si a nu influența evaluarea sa, se recurge la un control inadecvat al durerii, însa administrarea unui analgetic care permite evaluarea rapida a statusului neurologic, este posibilã, cu condiția ca și actiunea sa sã fie temporizatã pana la acel moment.

Exposure- dezbracarea si examinarea completã a pacientului

Orice pacient cu politrauma se va examina complet dezbracat, ținând seama de menținerea coloanei cervicale în ax (manevra de întoarcere a pacientului pentru a se vizualiza și partea posterioara se face „în bloc” fiind necesare trei persoane). Dupã examinare se iau mãsuri pentru prevenirea hipotermiei prin acoperirea pacientului cu pãturi. Ulterior se face o anamneza rapidã, de max. 5 minute în care se va discuta cu aparținãtorii, personalul ambulanței (referitor la circumstanțele accidentului, precum si despre medicatia folosita anterior, ultima masã, alergii medicamentoase cunoscute, existenta unor boli cronice asociate). Se vor monta sondele urinare și nazogastrice, aceste etape facând parte tot din evaluarea primarã, de asemenea se vor efectua radiografii, toraco-pulmonara (fata), bazin (fata) si coloana cervicala (profil).

Capitolul III

Evaluarea secundarã și deciziile de triaj

Dupa evaluarea primarã a pacientului, odatã ce funcțiile vitale ale pacientului au fost stabilizate, se trece la a doua secvențã a protocolului, evaluarea secundarã, care temporizeazã etapa preoperatorie astfel încât sa poata fi efectuate investigații suplimentare si consulturi de specialitate, pentru a obține informații cât mai amãnunțite legate de bilanțul lezional al pacientului și alte eventuale afecțiuni cronice asociate. Evaluarea secundarã presupune evaluarea clinicã și paraclinicã pe regiunile anatomice: craniu, coloana vertebrala, toracele, abdomenul, bazinul și membrele.

Obiectivele principale urmãrite de evaluarea secundarã sunt:

realizarea unui bilanț amãnunțit al pacientului „din cap pânã în picioare” pe regiuni anatomice

realizarea anamnezei și a unui istoric medical complet

integrarea informațiilor obținute din examenele clinice (biologice și radiologice) pentru obținerea unui tablou lezional cât mai complet

elaborarea unui plan terapeutic pe baza bilanțului lezional și stabilirea prioritaților

Apectele clinice care pot interfera cu actul anestezico-chirurgical la pacientul politraumatizat

Tabel VIII. Evaluarea secundarã a politraumatizatului (atitimisoara.ro)

Conform protocolului național de triaj : „Triajul este un sistem de evaluare și clasificare a pacienților care se prezintă în structurile de primire a urgențelor în vederea stabilirii priorități și a nivelului de asistență medicală necesară.

Triajul se realizeazã în momentul prezentării pacientului în structura de primire a urgențelor. Se definesc mai jos următorii parametrii:

– Momentul în care pacientul a intrat în structura de primire a urgențelor – ora preluării (de către asistentul de triaj).

– Momentul preluării pacientului într-una dintre zonele de tratament – ora primului consult medical. Timpul mediu de triaj nu trebuie să fie mai mare de 2 minute pentru un pacient

Rolul, abilitățile și responsabilitățile asistentului de triaj:

– Abilitatea de a recunoaște pacientul bolnav versus non-bolnav.

– Abilitatea de a anticipa și a avea planuri de rezolvare pentru diferite situații care pot să apară. – Abilități interpersonale și de comunicare (soluționarea conflictelor, luarea deciziilor, etc).

– Îndemânarea spre prioritizare excelentă.

– Capacitate de gândire critică.

– Abilități de organizare.

– Flexibilitate, adaptabilitate.

– Capacitate de adaptare la stres.

– Rolul de model.

– Tact.

– Răbdare.

– Cunoașterea ROI;

Asistentul de triaj trebuie să audă nu doar ce relatează pacientul ci și informațiile primite în același timp de la alte surse. Fiecare structură de primire a urgențelor va asigura minim 2 asistenți de triaj pe tură; intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent în serviciul de triaj este de 6h. Acesta este considerat ca fiind intervalul pe durata căruia un asistent medical poate efectua triajul pacienților în condiții optime. După stabilirea nivelului de prioritate, pacientul va fi preluat în zona de tratament care i-a fost alocată de către asistentul de triaj. În situații deosebite (imposibilitatea încadrării într-un nivel de triaj, conflicte, etc.) asistentul de triaj poate solicita sprijinul medicului responsabil de tură.

Algoritmul de triaj

Nivelul de triaj cuprinde toți pacienții care prezintã același grad de prioritate în funcție de gravitatea și/sau caracterul acut al patologiei lor și de resursele necesare.”

Nivel I – RESUSCITARE (cod roșu): Pacientul care necesită ACUM intervenție salvatoare de viață. Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 0 minute

Tabel IX . Intervenții salvatoare de viață (conf.Protocolului national de triaj)

În aceastã categorie intra și pacienții care prezintă una sau mai multe dintre următoarele situații clinice : pacient intubat, apneic, fără puls, detresă respiratorie severă, SaO2<90% modificări acute ale statusului mental, inconștient.

Nivel II – CRITIC (cod galben) : Pacientul se afla într-o situație cu risc vital sau status mental deteriorat sau orice durere intensă sau discomfort major . Timpul maxim de preluare: 10 minute. Situații cu risc major: – starea clinică ce se poate agrava spontan,rapid, sau necesită tratament imediat – afectarea gravă a integritãții funcționale sau a structurii unui organ sau segment anatomic. Durere severă: apreciată clinic sau de către pacient ca fiind mai mare de 7 pe scala analog vizuală a durerii (0-10) .

Status mental alterat: Glasgow Coma Scale = 6-14 Discomfort major: poate fi fizic sau psihologic.

În cazul copiilor cu vârste mai mici de 36 de luni triajul se va aplica dupa urmãtorii parametri.

Tabel X

Tabel XI Exemple de situații de nivel II

Nivel III – URGENT (cod verde) : Pacientul a cãror funcții vitale sunt stabilizate, dar care necesită 2 sau mai multe resurse.Timpul maxim de preluare: 30 minute. Înainte de triajul pacientului, asistentul de triaj trebuie sa stabileasca daca semnele vitale ale pacientului se incadreaza in intervalele normale pentru vârsta acestuia. Dacă semnele vitale nu corespund parametrilor acceptați, atunci pacientul va fi reclasificat la o categorie superioarã. Semnele vitale monitorizate vor fi : pulsul, frecvența respiratorie, tensiunea arterială și saturația în oxigen, și pentru orice copil cu vârsta mai mică de trei ani, temperatura.

Tabel XII . Valorile semnelor vitale care necesită reîncadrarea pacientului într-o categorie superioară de triaj (nivel I sau II)

Reevaluarea pacientului se face în cazul în care timpul în care pacientul este preluat este mai mare de 15 min sau apar alterãri semnificative în starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a triajului.

Resursele folosite pentru evaluarea sau efectuarea unei proceduri presupun mai mult timp dedicat din partea personalului medical de urgențã și al celui de specialitate din afara departamentului de urgențã. Resursele ce necesitã un timp indelungat (administrarea medicației intravenos, inserția unui dren toracic etc) sau care necesită personal sau resurse din afara departamentului de urgență (radiografii, consult chirurgical) cresc durata de staționare a pacientului în departamentul de urgență și aratã gradul de severitate; scopul acestei secvențe de algoritm este diferențierea severitații dintre patologiile pacienților.

Tabel XIII

Nivel IV – NON-URGENT (cod albastru) . Pacientul al caror funcții vitale sunt stabile și necesită o singură resursă dintre cele enumerate la nivelul III

Timpul maxim de preluare: 60 min

3.2 Algoritmul de triaj

Fig.3a și 3b – Modelul de triaj al pacienților ( )

3.3 Principii de abordare a pacientului politraumatizat

Momentele importante de abord al pacientului politraumtizat se deruleaza la locul accidentului, la triaj în unitatea de primiri urgențe, sala de operație, STI, secția care este implicata de ingrijirea si monitorizarea leziunilor cu evoluția cea mai lentã, și reabilitarea pacientului. Evaluarea primarã, abordatã la locul accidentului, se va continua în spital pâna la stabilizarea funcțiilor vitale, dupa care se va începe evaluarea secundarã. Managementul si mãsurile de îngrijire definitiva, adica actul anestezico-chirurgical, începe în sala de operație si se continua apoi în secția de terapie intensivã.

Un tablou lezional complex, cu traume cu risc vital ce nu pot fi stabilizate dupa evaluarea primara, pot conduce pacientul direct în sala de operație, unde se va continua tratamentul inițial, pentru stabilizarea funcțiilor vitale. În același timp se va începe intervenția chirurgicalã, care la pacientul politraumatizat (urgențã de gradul I), înseamnã proceduri care sã contribuie la stabilizarea sa (ex. oprirea sângerãrilor); daca pacientul este stabilizat în prima etapã, el va continua a doua etapã a protocolului, și anume evaluarea secundarã, care va prelungi timpul preoperator, pentru a se efectua diverse investigații pe regiuni anatomice și sisteme pentru a stabili circumstanța acutã traumaticã, și patologia asociatã acesteia, (urgențã de gradul II). Momentul intervenției chirurgicale și al anesteziei trebuie adaptat pacientului politraumatizat și momentului de resuscitare, care adesea se începe la locul traumei și se continuã în sala de operație și secția de terapie intensivã.

Pacientul politraumatizat al cãrui indice ISS>17, prin complexitatea bilanțului lezional necesitã ingrijiri specifice pacientului critic întrunind criteriile valide pentru a fi internat în secția de terapie intensivã, fiind necesarã o monitorizare amplã.

Înca din teren, pacientului politraumatizat i se va aplica o monitorizare clasicã, neinvazivã, care cuprinde urmãtorii parametri: TA, EKG, AV, T, SpO2, NR, D; pe mãsura evoluției pacientului, monitorizarea crește in amplitudine, fiind specifica fiecarui caz în parte. Adesea, TA și PVC care se instituie ca manevre invazive de început, nu furnizeaza suficiente date pentru stabilirea unui tratament, astfel cã devin necesare mãsurarea presiunii intracraniene (PIC), în pacientul cu traumã cerebralã, ca marker de evoluție pentru edemul cerebral, și montarea individualizatã a cateterului Swan-Ganz pentru a evalua statusul hemodinamic în diversele forme de șoc, si pentru a stabili funcționalitatea cordului stâng (în cazul contuziilor miocardice, insuficiența cardiacã hipodiastolicã cu umplere deficitarã a ventriculului stâng în cazul tamponadei cardiace, pneumomediastinului sau pneumotoraxului compresiv; evaluarea rezistențelor pulmonare și periferice ca rãspuns la tratament. Vor rezulta în final variabile de control pentru macrocirculație (debitul cardiac, SVO2, SO2, DO2, O2ER) și pentru microcirculație (deficitul de baze, gaura anionicã, gradient CO2 venos/arterial, CO2/pH intramucos, lactacidemie), importantã pentru evoluția si prognosticul pacientului.

4.1 Capitolul IV

Responsabilitãți, atribuții și obligații ale asistentului medical în UPU

Conform Ordinului Nr. 1706 din 2 octombrie 2007 privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a urgențelor, competențele, atribuțiile si obligațiile asistentului medical în cadrul unitații de primiri urgente se desfãșoara dupã cum urmeazã :

își exercită profesia de asistent medical în mod responsabil și conform pregătirii profesionale;

răspunde de îndeplinirea promptă și corectă a sarcinilor de muncă;

răspunde de respectarea deciziilor, a prevederilor din fișa postului, precum și a regulamentului de funcționare;

respectă și asigură respectarea deciziilor luate în cadrul serviciului de conducerea serviciului;

asigură preluarea promptă a bolnavilor în camera de reanimare și în celelalte camere ale departamentului, monitorizarea acestora, îngrijirile medicale, organizează activitățile de tratament, explorările funcționale la nevoie, examenele paraclinice, monitorizarea scriptică în fișele de observație speciale ale bolnavilor;

răspunde de predarea corectă a hainelor și valorilor pacienților;

asigură efectuarea triajului primar al pacienților sosiți;

efectuează sau ajută la efectuarea toaletei bolnavului imobilizat, cu respectarea regulilor de igienă, ori de câte ori este nevoie;

ajută la pregătirea bolnavilor în vederea efectuării diferitelor examinări;

întreține igiena, dezinfecția tărgilor, cărucioarelor și a întregului mobilier din unitate, asigură pregătirea patului sau a tărgilor de consultații și schimbarea lenjeriei pentru pacienți;

ajută la organizarea transportului intraspitalicesc și interspitalicesc al pacienților și îi însoțește în caz de nevoie;

asigură respectarea drepturilor pacienților conform prevederilor OMS și altor prevederi legale în vigoare;

informează în permanență asistentul medical responsabil de tură sau locțiitorul acestuia în legătură cu stocul de medicamente și materiale de unică folosință și alte materiale, precum și despre aprovizionarea cu acestea;

asigură preluarea corectă a medicamentelor, materialelor și soluțiilor de la farmacie, precum și păstrarea, administrarea și decontarea corectă a lor conform indicațiilor conducerii;

participă la instruirile periodice organizate de unitate și respectă normele de protecție a muncii;

participă la organizarea și realizarea instruirii elevilor școlilor postliceale sanitare și ai colegiilor universitare aflați în stagii practice în UPU;

răspunde de aplicarea și respectarea normelor de prevenire și combatere a infecțiilor nosocomiale;

respectă confidențialitatea tuturor aspectelor legate de locul de muncă, indiferent de natura acestora, iar în cazul părăsirii serviciului prin desfacerea contractului de muncă, transfer, detașare sau demisie, orice declarație publică cu referire la fostul loc de muncă este atacabilă juridic;

poartă permanent un mijloc de comunicație alocat, păstrându-l în stare de funcționare;

– participă la efectuarea gărzilor în cadrul UPU/CPU, precum și, după caz, în cadrul SMURD;

participă la ședințele de lucru ale personalului angajat la UPU/CPU, precum și, după caz, în cadrul SMURD

îndeplinește orice alte sarcini stabilite de conducerea spitalului și/sau a UPU ori a CPU ( ) .

4.2 Pregatirea preoperatorie și explorãri paraclinice

Ansamblul îngrijirilor și procedurilor la care sunt supuși toti pacienții care necesita tratament chirurgical este compus din trei etape : pregãtirea psihicã, pregãtirea biologica și pregãtirea chirurgicalã. Ele se pot desfașura in unitați variate de timp, in funcție de caracterul de urgențã al intervenției chirurgicale și poate avea o duratã de la câteva minute, pânã la mai multe zile. În cazul urgențelor mãsurile de pregatire preoperatorie sunt efectuate intensiv pentru a asigura pacientului o condiție mai buna pentru intervenție. Indiferent de natura intervenției chirurgicale, pacienților trebuie sa li se asigure cele mai bune condiții privind spitalizarea, anestezia, asistența medicalã, sala operatorie, instrumentarul și materialele operatorii.

Pregatirea psihicã se bazeazã pe consolidarea unei relații bazate pe încredere între pacient și medic alãturi de întreaga echipã care participa la actul terapeutic. Psihicului pacientului trebuie sa i se acorde o atenție și importanțã la fel de mare ca și procesului de vindecare, prin menținerea moralului și a încrederii în echipa terapeutica și tratamentului aplicat. Adesea condițiile de viațã din spital sunt percepute ca fiind dificile și agresive de cãtre pacient din acest motiv este important contactul cu chirurgul operator, care sa analizeze detaliat anamneza pacientului pentru a-i diminua teama și senzația de neîncredere, și pentru a contribui la tonusul moral al acestuia. Chirurgul va trebui sa-i explice pacientului pe întelesul sãu boala, și mecanismul terapeutic la care va fi supus, gãsirea limbajului comun fiind o componentâ esențiala în realizarea unei comunicãri eficiente. De asemenea, contactul cu alți pacienți care au fost internați pentru afecțiuni similare, și a cãror evoluție este favorabilã poate fi util. Stresul pacientului derivã de cele mai multe ori din necunoașterea a ceea ce i se va întampla, din acest motiv este importantã informarea sa în ceea ce privește natura intervenției, și ce presupune aceasta. Mediul ambiant este de asemenea un alt potențial factor de stres pentru pacient, de aceea este important ca și condițiile de spitalizare sa fie optime, pentru ca timpul petrecut în spital sa nu-i dea acestuia senzația de încarcerare sau de izolare fațã de aparținatori sau de lumea exterioarã.

De asemenea alimentația nu trebuie sa fie exagerat de restrictivã, ci adaptatã tipului de intervenție la care va supus pacientul, iar medicația poate fi necesarã, prin administrarea de sedative (barbiturice), tranchilizante sau antibiotice, pentru pacienții care prezintã distress marcat și al cãror confort psihic nu poate fi asigurat numai prin comunicarea cu medicul. Este important sa i se explice pacientului și felul de anestezie si modul în care i se va administra, împreuna cu dezavantajele care pot surveni postoperator. Între medicul anestezist si chirurgul operator va exista o întelegere în prealabil cu privire la preanestezie și tratamentul profilactic.

Pregãtirea biologicã a pacientului se face în funcție de investigațiile clinice și paraclinice efectuate în prealabil : radiografii, CT, ECG, hemoleucograma,uree, creatininã, ionograma sericã, precum și urmarirea semnelor vitale, determinarea de grup sanguin și Rh, diureza, precum și de gradul de urgențã al intervenției. Diagnosticul se va stabili în urma investigațiilor, la care se vor adãuga alte aspecte importante cum ar fi vârsta pacientului, comorbiditati și condiția generalã a acestuia. Se vor lua în considerare toate rezultatele clinice pentru eventualitatea unor contraindicații în intervenția operatorie, sau pentru a stabili daca este nevoie de investigații suplimentare. Se va ține cont și de antecedentele operatorii și anestezice ale pacientului mai ales daca au fost urmate de complicații, și de antecedentele infecțioase (hepatita, HIV). Se va insista asupra afecțiunilor preexistente și medicației lor : antihipertensive, tonicardiacelor, vasodilatatoarelor coronariene, diureticelor, corticosteroizilor, antibioticilor și anticoncepționale orale. Trebuie de asemenea semnalate orice alergii la anestezice, iod, antialgice, antibiotice etc, personalului medical și anestezistului. (21 3. Burghele Th. – Studiul terenului în chirurgie. Edit. Med.. (Buc), 1965. ,22 Dunn D.C., Rawbinson N. – Chirurgie – diagnostic și tratament. Edit. Med. (Buc), 1995) Pentru intervențiile simple, avizul anestezistului se obține înainte de internare printr-un consult ambulator, care se definitiveazã în ziua de dinaintea intervenției, iar cazurile complexe care necesita spitalizare prelungitã, vor fi supuse investigațiior complete, cu excepția urgențelor. În situațiile patologiilor asociate care prezintã risc (ex: pacienții pulmonari, cardiaci, renali, diabetici), sau gravidele, este foarte util avizul specialiștilor în domeniu, pentru ca în perioada postoperatorie sã se poatã implica în tratamentul acestor pacienți. (21,23,

Analizele biochimice pentru toate tipurile de intervenții : hemoleucograma, grupul și Rh-ul sangvin, determinarea electroliților serici, ureea, creatinina, glicemia, probele hepatice, sumar urină, ECG-ul și Rx-ul toracic. (21,24 )

Pentru examenul aparatului respirator este necesara radiografia și cel clinic; pentru operatiile în care se deschide toracele sunt utile si probele funcționale ventilatorii, de asemenea este recomandata oprirea fumatului în preoperator și administrarea de mucolitice și bronhodilatatoare și efectuarea de fizioterapie respiratorie pre si postoperatorie. (25 . Moris P.J., Malt R.A. – Oxford Textbook of Surgery. Edit. Oxford Med. Publications, 1994., 26 Stein M., Cassara E.L. – Preoperative pulmonary evaluation and therapy for surgery patients. J. Amer. Med. Ass., 1970, 211, p. 787-792.)

Examenele Rx și ECG pot oferi informații despre suferințele miocardice care impun monitorizare pre- și postoperatorie.În cazul unui infarct miocardic, trebuie evitate operațiile reglate în primele 3 luni de la producerea sa.

De multe ori la pacienții cardiaci trebuie convertite tratamentele orale în tratamente parenterale pâna la revenirea la alimentația normala și reluarea tranzitului intestinal normal, deoarece pacienții pot întrerupe tratamentul medicamentos oral din cauza restricțiilor alimentare la care sunt supuși, și disconfortului survenit in urma acestora. Este important de menționat ca la pacienții cu stimulatoare cardiace este de evitat folosirea bisturiului electric. (27 Kirk R.M., Williamson R.C.N. – General surgical operations. Edit. Churchiil-Livingstone, 198, {25}, 28 Schwartz S. – Principie of Surgery. Edit. Mc Graw-Hill, 1996)

Anemia se poate ameliora prin transfuzie de masã eritrocitarã sau de sânge integral la pacienții care au valori mici ale hemoglobinei și au alte afectiuni asociate (cardiace, pulmonare) și care urmeaza a fi supusi la intervenții chirurgicale cu risc crescut. Punctul de transfuzie al spitalului trebuie informat in prealabil de cantitatea de sânge necesarã; cea mai sigurã si eficienta metoda pentru pacient rãmâne autotransfuzia pentru cazurile de chirurgie reglatã ( 29 1. Angelescu N. – Propedeutica medico-chirurgicală. Edit. Med. (Buc), 1993., 30 Burghele Th. – Studiul terenului în chirurgie. Edit. Med.. (Buc), 1965)

Afecțiunile hematologice care pot produce sângerari în timpul intervenției trebuie de asemenea aflate în prealabil (siclemia, trombocitopenia, hemofilia, sunt de obicei cunoscute de pacient si semnalate medicului,însa exista posibilitatea ca ele sã fie descoperite în laborator în ziua precedenta operației). Medicația bazatã pe anticoagulante sau antiagregante orale trebuie stopata cu 10 zile înainte de operație, iar pacienții trecuți pe tratamentul alternativ cu injecții subcutanate cu derivați heparinici care poate fi ușor controlat farmacologic în perioada postoperatorie și cu efect remanent limitat. În cazul pacienților cu icter se va verifica obligatoriu timpul de protrombinã, și se va administra vitamina K intramuscular, 10 mg de 3 ori pe zi, pânã la corecția homeostazicã. (30, 25, 31 Kirk R.M., Williamson R.C.N. – General surgical operations. Edit. Churchiil-Livingstone, 1987). Pacienții icterici prezintã hipoprotrombinemie și hipoalbuminemie, ca și la pacienții subnutriți, aceste corecții se pot face parenteral (prin soluții de aminoacizi, proteine, glucozã) cât și enteral printr-o alimentație hiperproteicã și hipercaloricã. De asemenea trebuie corectate dezechilibrele hidroelectrolitice care pot aparea la pacienții cu vãrsaturi, diaree, sau ocluzie intestinalã pe cale parenterala cu monitorizarea biochimica, excepție fãcând urgențele unde reechilibrarea trebuie fãcutã rapid și susținut.

Pacienții cu diabet sunt supuși riscului infecțios și al decompensãrii bolii de bazã în contextul intervențiilor chirurgicale, din acest motiv toți pacienții compensați prin tratament oral trebuie sustinuți cu insulina i.v, care este mai ușor de controlat farmacologic în intreaga perioada opreatorie pâna la reluarea dietei normale a pacientului. Pentru cei insulino-dependenți se va utiliza insulina ordinara cu acțiune rapidã, fiind evitate insulinele de depozit, dozele fiind adaptate aportului glucidic și dificultãții agresiunii intervenției chirurgicale. Tratamentul cu antibiotice trebuie prelungit fațã de cazurile obișnuite, iar reechilibrarea postoperatorie a pacientului este adesea necesarã. (32 Preding R., Lorentz D. – Problems chirurgicaux dans le traitement des diabetiques. Ann. Chir., 1976, 10, p. 811-816.)

La pacienții cu afecțiuni hepatice este importanta golirea intestinului și efectuarea celoralte mãsuri pentru scãderea amonemiei precum și reducerea riscurilor fenomenelor cerebrale. De asemenea susținerea unei diete glucidice, hipercalorice cu suplimente vitaminice, este importantã pentru acești pacienți a caror fragilitate generalã poate duce la niște rezultate nefavorabile pentru intervenție.

Pentru suferințele renale acute sau cronice in perioada preoperatorie pacienții trebuie reechilibrați biologic, iar mãsurile generale de terapie intensã trebuie adaptate la tipul si amploarea intervenției, precum si administrarea de diuretice, antibiotice, ori daca pacientul este dializat acut sau cronic. In cazul pacienților dializați cronic este recomandata ca intervenția chirurgicalã sa fie realizatã in același spital cu centrul de dializã (indicația de dializa de urgență rămâne potasemia peste 6 mEq/l și creatinemia superioară de 10 mg%), de asemenea se va evita intoxicația cu apã prin supraîncãrcare volemicã. (30,31)

Se va recomanda ca și premedicația sa fie începutã în seara precedenta operației, împreuna cu mãsurile de igiena generala și locala impuse de organul operat, care vor urma a fi completate în dimineața operatiei impreuna cu aplicarea mãsurilor profilactice.

Pregãtirea chirurgicalã incepe cu mãsuri uzuale de igienã ale organului ce urmeazã a fi operat precum și pregãtirea echipei operatorii.

Mãsurile de igiena constau în : spãlare generalã, duș, sau spalare la pat cu bureți cu sãpun pentru pacienții care nu se pot deplasa, alãturi de epilarea larga a zonei supuse intervenției.

Se recomandã ca regiunea care se va opera sa fie dezinfectatã cu derivați din iod sau alcool, dupa care va fi acoperitã cu un pansament steril care urmeaza a fi inlãturat pe masa de operație, iar ulterior la momentul operației sa fie degresata cu benzinã sau eter și apoi dezinfectate din nou cu soluții iodate sau mercurocrom. De asemenea se recomandã curațarea cavitații bucale si tratarea infecțiilor naso-faringiene deoarece pot fi potențiale surse de infecție in organism.

Clisma preoperatorie este un element important și esențial pentru acest demers, se obișnuieste ca seara dinaintea intervenției operatorii pacientul sa fie clismat, insa acest lucru nu este întotdeauna indicat, în special la pacienții cu tranzit regulat, doarece poate provoca un stress fiziologic suplimentar si poate deshidrata bolnavul. În cazul în care pregãtirea se poate obține prin administrarea unui laxativ ușor, iar intervenția chirurgicalã nu privește tubul digestiv, se poate renunța la clismã, iar pacientului i se pot administra purgativele cu cu 12-24 de ore înainte de operație. (32 Irving A.D., Schringeour S. And all. – Mechanical bowel preparation for colonie resection and anastomosis. Br. J. Surg., 1987, 74, p. 580-581., {25}, 33. Orsoni P. – Soins pre- et postoperatoires a l’usage des infirmieres. Edit. Masson’(Paris), 1976 ) . Clisma este însa obligatorie in intervențiile de urgențã și pe tubul digestiv.

În funcție de aparatul sau organului pe care se intervine, pregãtirea se va face specific pentru fiecare caz în parte, ceea ce vizeaza mai mult organele cavitare și mai puțin cele parenchimatoase.

Pentru intervențiile aparatului respirator, pacientului i se vor aspira secrețiile bronșice și se va urmari diminuarea lor prin administrarea de bronholitice și expectorante. În anumite cazuri, cum ar fi inundația bronșicã (cu secreții, lichide, sau chist hidatic), pacientul va fi intubat cu o sondã Carlens (care este prevãzuta cu 2 brațe pentru fiecare bronhie, iar pacientul va fi așezat pe masa de operație în asa fel încat sã nu se produca inundația plãmânului sãnãtos).

Pacienții cu afectiuni ale tractului digestiv vor fi pregãtiți în funcție de segmentul pe care se intervine : megaesofagul se va aspira și spãla preoperator pentru a evita refluxul in aparatul respirator, și pentru a lucra cu un organ vid care sa nu poatã împraștia conținut septic în plagã.(29)

În intervențiile pe stomac se efectueaza golirea acestuia, iar apoi pacientul va fi în repaus alimentar; în cazul în care golirea stomacului ridicã dificultãți sau nu se poate realiza deloc (ca de exemplu în cazul stenozelor pilorice), atunci se vor face spãlaturi gastrice cu soluție bicarbonatatã 40%, dupa care bolnavul nu mai ingerã nimic. În cazul perforațiilor gastrice sau ocluziilor intestinale, se va aspira conținutul gastric pe sondã, atât inaintea operației cât și în timpul acesteia.

Pregãtirea colonului și a rectului se face cu administrarea de soluții hipertone cu o zi sau doua înainte de intervenție, se pot administra: manitol, sol. 10% (1 500-2 500 ml), în 5-6 prize la fiecare 20 minute. După aceasta, pacientul va avea între 6-14 scaune, la început solide, apoi fluide și la sfârșit aproape se pierde între 2 000-7 000 ml lichide. Astfel se va obține o pregatire a colonului, atat mecanica, cat si bacteriologica. Acest tip de pregãtire a colonului este contraindicat la gravide, în colite, în stenoze colo-rectale sau la bolnavi deshidratați. Pentru a-și menține volemia, pacientul va fi permanent perfuzat cu soluții izotone. Se mai poate administra Fortrans (pe bază de polietilen-glicol) conține 4 plicuri ce se dizolvă în 3-4 litri de apă și se administrează în fracțiuni de 500 ml, la 30-40 min. Are efect similar cu manitolul și are aceleași contraindicații. (29,34 Juvara I., Vereanu I., Sabău D. – Folosirea soluției de manitol, în chirurgia colonicâ. Chirurgia (Buc), 1979, 28, 6, p. 401-405. Pentru pregãtirea antimicrobiana, 35 Wolff B.G., Beart R.W. and all. – A new bowel preparation for elective colon and rectal surgery. A prospective randomized clinical trial. Arch. Surg, 1988, 123, p. 895-900.)

Pentru pregãtirea antimicrobianã cea mai eficace metodã, este cea parenteralã, înainte de intervenția chirurgicalã se vor administra 1 g de cefalosporină și 1 g de metronidazol dizolvate în 125 ml ser fiziologic, în 15 minute, eficace atât pentru flora aerobă cât și pentru cea anaerobă. (36 Baum M.L., Anish D.S. and alt. – A survey of clinical trials on antibiotic prophylaxis in colon surgery: evidence, 37 Lau W.Y., Chu K.W. and all – Prophylactic antibiotics in elective colorectal Surgery. Br. J. Surg., 1998, 85, p. 1232-, 38 Schoetz D.J., Roberts P.L. and all. – Addition of parenteral cefoxitin regimen of oral antibiotics for elective colorectal operations. A randomized prospective study. Ann. Surg., 1990, 212, p. 209-212.)

Pentru intervențiile care privesc sfera genitalã, se vor aplica toaleta cu soluții antiseptice, eventual o meșa imbibatã cu soluție slab iodatã, prima montata seara înaintea intervenției, și a doua în dimineața intervenției.

Pentru tratamentele profilactice preoperatorii, se fac prin acoperirea riscului infecțios administrând în doza unicã un antibiotic cu spectru larg, fie intramuscular cu 2h înaintea operației, fie i.v. imediat înaintea inciziei. A doua doza profilacticã se aplicã în cazul intervențiilor mai lungi de 6 ore, sau la intervențiile cu pierdere mare de sânge și transfuzie sanguina impusã de aceasta. In general se folosesc cefalosporine de generația 2 sau 3.

Echipa de asistenți medicali care urmeaza sa participe la operație trebuie sa fie la curent cu necesarul de aparatură care trebuie sterilizată, verificată și eventual disponibilizată pentru operație, de asemenea în cazul operațiilor programate, echipele conexe de la radiologie, anatomie-patologică, laborator și punctul de transfuzie. Trebuie informate în legatura cu data și ora intervenției. Ultima etapa a pregãtirii preoperatorii se desfãșoarã în sala de operație și este imperativa verificarea aparaturii ce urmeazã a fi folositã : bisturiul electric, trusa de celioscopie, aspiratorul, aparatele de sutură mecanică, inventarul instrumentarului necesar. Odatã ce pacientul a fost adus în sala de operație este necesara verificarea identitãții sale și a pãrții corecte de operat. Dupa intubarea pacientului se vor monta sonda urinarã, si aspirația nazo-gastricã, care vor fi necesare postoperator, însa vor fi facute dupa intubare pentru confortul pacientului. În urgențele majore pregãtirea preoperatorie se realizeaza în sala de operație, care este de tip terapie intensiva și care este coordonata de obicei de medicul anestezist reanimator. Pregatirea urmarește semnele vitale ale pacientului, precum si funcția respiratorie care este menținutã constant prin respirația mecanica cu intubație oro-traheala. Existã situații însã în care este necesarã traheostomia de urgențã pentru intubație. Funcția cardiovascularã necesitã cai de acces pentru transfuzii si perfuzii pe mai multe cãi venoase, dintre care cel puțin una dintre ele trebuie sa fie o cale venoasã centralã, și sustinere prin administrarea de cardiotonice, antiaritmice, vasoconstrictoare etc. De asemenea funcția cardiovascularã este corelata cu cea renalã, iar nereluarea diurezei dupa stabilirea tensionalã și creșterea valorilor creatininei serice precum și a potasemiei impun efectuarea dializei vasculare.

Capitolul V

Principii de anestezie la pacientul politraumatizat

Pacientul politraumatizat este un pacient critic al cãror funcții vitale trebuie monitorizate îndeaproape si amãnunțit; întrucât prezintã multe disfuncții și instabilitate marcatã, supunerea sa la actul anestezico-chirurgical presupune și prezența tuturor factorilor agravanți ai acestei situații cum ar fi : examenul preanestezic sumar, stomac plin, criza de timp impusa de gradul de urgențã, lipsa de informații despre eventualele patologii preexistente sau medicața cronica aferentã, din cauza faptului ca pacientul se poate afla în coma.

Evaluarea preeanestezica are importanțã majora deoarece trebuie sa se acorde o atenție specialã asupra oricãror modificãri anatomice posttraumatice, coagulopatiilor și statusului volemic. Pentru efectuarea unui scurt istoric al pacientului, se vor culege informații de la pacient, familia acestuia sau echipajul ambulanței. Se mai poate folosi formula mnemotehnica AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history, Last meal, Event leading to injury environment.

Adesea pacienții politraumatizați prezintã patologii cronice asociate cronice (aprox. 30% dupa unii autori), ceea ce poate influența raspunsul pacientului la trauma și inclusiv la abordarea terapeuticã.

Timpul premedicației corespunzãtoare la pacientul politraumatizat este foarte limitat, adesea managementul acestora incepând direct in sala de operație; abordarea chirurgicalã trebuie sa fie interdisciplinarã și sa se desfãșoare cât mai curând posibil, intervențiile fiind prioritizate în funcție de implicația lor vitalã, complexitatea lor și timpul necesar rezolvãrii propriu-zise al leziunilor nefiind previzibile înca de la început. Conceptul modern actual urmarește ca într-un singur timp anestezic sã se trateze și sã se stabilizeze toate leziunile traumatice. Metoda anestezicã de elecție pentru pacienții politraumatizați cu necesitate pentru intervenția chirurgicalã, este anestezia generalã cu intubație orotrahealã.

Anestezia generalã trebuie adaptatã pacientului, asocierile farmacologice fiind mai puțin importante, prioritare fiind susținerea funcțiilor vitale și protecția antișoc. În cazul pacienților politraumatizați chiar daca intervenția chirurgicalã este minorã, anestezia generalã este întotdeauna majorã.

Politraumatismul face parte din situațiile în care mijloacele tehnice avansate existente în secția de terapie intensivã pot face diferența, și iși dovedesc pe deplin utilitatea: ventilatoare performante, aparate de anestezie, tehnici de recuperare și autotransfuzie a sângelui (cell-saver), aparat de încalzire și perfuzie rapidã a fluidelor de repleție volemicã, încãlzitoare externe etc.

Tehnica de anestesie generalã cu intubație orotraheala prezintã prioritate (chiar daca exista mai multe opțiuni cum ar fi: TIVA-opioid, curara, +/- hipnotic, pivovat volatil- izofluran, desfluran, sevofluran , VIMA- sevofluran în pediatrie). Este de preferat anestezia generalã combinatã cu anestezie locoregionalã, deoarece anestezia inițiatã prin cateter (axilar, peridural), poate fi folositã ca metoda analgezicã în perioada postoperatorie. În cazul politraumei, anestezia locoregionalã este mai puțin folositã, de regulã dupa resuscitarea volemic adecvatã. Pacienții se vor alege în funcție de starea clinicã si consimțãmântul acestora, timpul intervenției chirurgicale și eventualele complicații perioperatorii, gradul de durere postoperatorie anticipat pt fiecare intervenție. Anestezia regionalã aplicatã la locul accidentului, asigurã o analgezie excelentã, prin aceasta evitându-se folosirea analgezicelor opioide excesiv. Blocurile de nervi perifierici nu sunt cea mai buna alegere în condiții de urgențã deoarece necesitã mai mult timp pentru efectuare, pot deteriora statusul hemodinamic, și existã dificultãți in poziționarea corectã a pacientului.

Pentru actul anestezico-chirurgical la pacientul politraumatizat se vor ține cont de urmãtoarele elemente esențiale :

În cazul unui pacient politraumatizat sever, el va fi transferat direct în sala de operație, unde evaluarea secundarã va fi facutã în același timp cu pregãtirea actului anestezico-chirurgical

În preanestezie, trebuie efectual un tablou lezional cât mai amplu al pacientului, însa procedurile de diagnostic nu trebuie sa întârzie intervenția chirurgicalã

Obținerea informațiilor legate de aspecte ca patologia preexistentã, medicația curentã, eventuale alergii sau reacții particulare la diverse substanțe, consum de alcool sau de droguri, intervalul de timp de la ultima masã.

Instalarea unor cãi venoase sigure- minim douã, de preferat la extremitațile superioare; În cazul în care exista leziuni ale venei cave superioare, atunci un cateter venos periferic trebuie montat intr-o vena tributarã sistemului cav inferior.

Un cateter venos de calibru mare, combinat cu sistem de infuzie rapidã este mai eficient decat mai multe catetere de calibru mai mic.

În cazul pacienților care nu rãspund la resuscitare se monteazã un cateter venos central, eventual cateter Swan-Ganz.

Mãsuri de prevenire/remediere a hipotermiei

Asigurarea cã exista un stoc adecvat de sânge si elemente derivate

Pentru toracotomia de urgențã se intervine numai sub anestezie generalã, alegând anestezicele cu efect deprimant miocardic minim, ca de exemplu ketamina; la pacienții aflați in coma sau în situații de extrema urgențã, (pentru masaj cardiac intern) intervenția se poate efectua fãrã anestezie.

Intubația traheala de urgențã se face cu o sondã cu lumen unic, iar dupa ce pacientul devine stabilizat, dacã este necesarã intubația selectiva, se poate utiliza o sondã cu lumen dublu

Montarea pleurostomei pentru decomprimarea spațiului pleural, se va face înainte de inițierea ventilației mecanice.

În cazul tamponadei cardiace, decomprimarea sacului pericardic se va face inainte de laringoscopie și IOT.

Se va evita adminsitrarea premedicației la pacienții instabili hemodinamic.

În cazul eșecului intubației orotraheale, se vor pregãti metode alternative de asigurare a cãilor aeriene (cricotiroidotomie de urgențã, ventilația pe ac, etc)

Se va considera oportunitatea intubației traheale selective (leziuni bronșice și pulmonare contralaterale)

Aplicarea secvenței de inducție rapidã, pentru a evita regurgitarea și aspirarea conținutului gastric.

Se vor folosi doze minim eficiente de droguri și anestezice

Asocierile medicamentoase sunt mai puțin importante, fiind prioritare mentinerea stabila a funcțiilor vitale.

Necesarul de analgetice este crescut, iar eliminarea lor este scazuta, cu potentiale efecte hemodinamice, neurologice si respiratorii mai accentuate

Este de preferat utilizarea opioidelor si benzodiazepinelor cu timp de injumatațire scurt, pentru un mai bun control al anesteziei și o mai buna titrare a efectului

Este contraindicata folosirea NO2 ca agenti anestetic (ventilație mecanica cu O2 100%)

La finalul intervenției chirurgicale, pacientul va fi dus în secția de terapie intensivã/salon posoperator; pe toatã perioada transportului pacientul va fi monitorizat continuu în prezența anestezistului.

În cazul pacienților cu contuzie miocardica este recomandatã evitarea anesteziei generale în primele 30 de zile dupa producerea traumatismului.

Capitolul VI

Considerații cu privire la aspectele medico-legale