Preeclampsia Atipica

Cuprins

1 Capitolul I – Partea generală 6

1.1 Definiție 6

1.2 Preeclampsia atipica 8

1.2.1 Sindromul de șunt capilarː edem facial, ascită și edem pulmonar, și proteinurie gestațională. 9

1.2.2 Proteinuria gestațională 9

1.2.3 Preeclampsia-eclampsia inainte de 20 SA 10

1.3 Factori de risc pentru preeclampsie 11

1.4 Etiologie 13

1.4.1 Schimbări vaculare uterine 13

1.4.2 Activarea vasculară endotelială și inflamația 15

1.4.3 Amprenta genetică 16

1.4.4 Modificări ale prostaglandinelor 17

1.4.5 Peroxizii lipidici, radicalii liberi și anti-oxidanții 18

1.5 Fiziopatologie 18

1.5.1 Creier 18

1.5.2 Inimă 19

1.5.3 Plămâni 19

1.5.4 Ficat 19

1.5.5 Rinichi 20

1.5.6 Ochi 20

1.6 Diagnosticul preeclampsiei 20

1.6.1 Clasificarea preeclampsieiː 21

1.7 Predicția preeclampsiei 22

1.8 Consecințele preeclampsiei în timpul sarcinii și perinatal 23

1.8.1 COMPLICAȚII MATERNE 25

1.8.2 COMPLICAȚII FETALE 33

1.9 Managementul PREECLAMPSIEI 35

1.9.1 Prevenția preeclampsiei 35

1.9.2 Tratamentul curativ 36

2 CAPITOLUL II 44

2.1 Introducere 44

2.2 MATERIAL ȘI METODE 48

2.3 Rezultate 52

2.3.1 INCIDENȚA PREECLAMPSIEI 52

2.3.2 DISTRIBUȚIA PACIENTELOR CU PREECLAMPSIE ÎN FUNCȚIE DE PARAMETRII GENERALI (vârstă, mediu de proveniență, paritate) 53

2.3.3 STUDIUL DESCRIPTIV ȘI ANALITIC AL COMPLICAȚIILOR MATERNE ÎN DEPENDENȚĂ DE FACTORII ASOCIAȚI SARCINII (TAS,TAD, proteinurie, vârsta gestațională în momentul diagnosticului, vârsta gestațională în momentul nașterii, modalitatea de terminare a sarcinii ) 64

2.3.4 STUDIUL DESCRIPTIV ȘI ANALITIC AL COMPLICAȚIILOR FETALE, GREUTĂȚII FETALE LA NAȘTERE, SCORULUI APGAR ÎN DEPENDENȚĂ DE FACTORI ASOCIAȚI SARCINII (TAS, TAD, proteinuriei, vârstei gestaționale în momentul diagnosticului, vârstei gestaționale în momentul nașterii, modalitații de naștere) 69

2.3.5 STUDIUL COMPARATIV AL PACIENTELOR CU PREECLAMPSIE FORMĂ MEDIE ȘI AL CELOR CU FORMĂ SEVERĂ 75

2.4 Discuții 77

2.5 Concluzii 78

Introducere

Preeclampsia este o formă de HTA tipică pentru sarcina umană, fiind definită prin asocierea dintre hipertensiunea gestațională și proteinurie.

Incidența preeclampsiei la nulipare sănătoase este între 2 si 7 %, fiind de obicei moderată, instalată aproape de termen sau în timpul nașterii (75% din cazuri), prezentând un risc minim asupra evoluției fetale. În schimb, preeclampsia are o incidență și severitate mult mai mari la femeile cu sarcină multifactorială, cu preeclampsie în antecedentele personale, cu HTA cronică, diabet gestațional și trombofilii preexistente. [1]

Etiologia preeclampsiei rămâne necunoscută. Multe teorii au fost sugerate, dar multe dintre ele nu au fost confirmate în timp.

Importante modificări fiziologice pe parcursul unei sarcini normale se produc la nivelul vascularizației utero-placentare, în general, și în sistemul cardiovascular, în particular. Schimbări ce sunt induse de interacțiunea țesutului matern cu alogrefa fetală. Dezvoltarea unei toleranțe imunologice mutuale, în primul trimestru de sarcină, este considerată a determina importante schimbări morfologice si biochimice în circulația maternă sistemică și utero-placentară.

Manifestările clinice ale preeclampsiei pot face parte dintr-un sindrom matern ( HTA și proteinurie, cu sau fără disfunții sistemice) sau un sindrom fetal ( RCIU, oligoamnios și oxigenare anormală). Sindromul matern al preeclampsiei reprezintă un spectru clinic larg cu diferențe mari între preeclampsia apropiată de termen, ce nu implică afectare fetală și cea asociată cu greutate scăzută a fătului la naștere și travaliu prematur.[1]

Femeile cu preeclampsie pot dezvolta o gama complexă de simptome, de la o minimă creștere a tensiunii arteriale până la afectarea organică multiplă. Sistemele hematologic, renal și hepatic sunt cele mai susceptibile a fi afectate.[1]

Capitolul I – Partea generală

Definiție

Preeclampsia este definitǎ în general, ca fiind hipertensiunea gestaționalǎ asociatǎ cu proteinuria.

Clasica triadǎ a preeclampsiei ce includea hipertensiunea arterialǎ, proteinuria și edeme, nu mai este valabilǎ pentru diagnosticul preeclampsiei, datoritǎ excluderii edemelor drept criteriu de diagnostic. Edemul este considerat insuficient pentru confirmarea diagnosticului de preeclampsie pentru cǎ reprezintǎ un semn obișnuit în sarcina cu evoluție normalǎ; în plus, o treime din femeile cu eclampsie nu au prezentat niciodata edeme. [1]

Hipertensiunea gestaționalǎ reprezintǎ apariția unei tensiuni arteriale crescute în timpul sarcinii sau în primele 24 de ore postpartum, în lipsa altor simptome sau semne de preeclampsie sau de hipertensiune arterială preexistentă. Tensiunea arterială la aceste femei revine la normal în 12 săptămâni după naștere. Hipertensiunea arterială este definită de o TAS ≥140 mmHg și o TAD≥90 mmHg. HTA ar trebui să fie identificată la cel puțin 2 măsurători, la un interval de minim 4 ore între ele și de maxim o săptămână. Unele femei cu HTA pot avea o HTA cronică, dar nediagnosticată înaintea debutului sarcinii, dar care de asemenea poate evolua spre dezvoltarea unei preeclampsii. [1]

Proteinuria reprezintă identificarea unei concentrații ≥0,1 g/l de proteine în urină, la cel puțin 2 determinări, la un interval de minim 4 ore sau a unei concentrații ≥ 0,3 g de proteine în urina colectată timp de 24 de ore.

În absența proteinuriei, preeclampsia este definită ca fiind asocierea dintre HTA gestațională și simptome cerebrale persistente, durere localizată in epigastru sau hipocondrul drept, greață și vărsături, retard de creștere fetală intra-uterina sau valori biologice anormale precum trombocitopenie și enzime hepatice crescute.[1]

Preeclampsia este o formă de HTA tipică pentru sarcina umană.

Manifestările clinice ale preeclampsiei pot face parte dintr-un sindrom matern ( HTA și proteinurie, cu sau fără disfunții sistemice) sau un sindrom fetal ( RCIU, oligoamnios și oxigenare anormală). Sindromul matern al preeclampsiei reprezintă un spectru clinic larg cu diferențe mari intre preeclampsia apropiată de termen, ce nu implică afectare fetală și cea asociată cu greutate scăzută a fătului la naștere și travaliu prematur.[1]

Incidența preeclampsiei la nulipare sănătoase este între 2 si 7 %, fiind de obicei moderată, instalată aproape de termen sau în timpul nașterii (75% din cazuri), prezentând un risc minim asupra evoluției fetale. În schimb, preeclampsia are o incidență și severitate mult mai mari la femeile cu sarcină multifactorială, cu preeclampsie în antecedentele personale, cu HTA cronică, diabet gestațional și trombofilii preexistente. [1]

Preeclampsia atipică

Criteriile clasice pentru confirmarea diagnosticului de preeclampsie includ apariția unei noi HTA și proteinurii după 20 SA. Datele recente susțin că preeclampsia si chiar eclampsia, la unele femei, pot apărea în absența HTA sau a proteinuriei, existând de obicei alte simptome și semne sau modificări ale testelor de laborator, specifice preeclampsiei.

Criterii ale preeclampsiei atipice ː

1.HTA gestațională plus ≥1 din următoareleː

-simptome de preeclampsie

-hemoliză

-trombocitopenie ( <100.000/mm³)

-enzime hepatice crescute ː de 2 ori limita superioară a valorii normale a AST(aspartat transaminază) și a ALT(alanin transferază)

2.Proteinurie gestațională plus ≥1 din următoareleː

-simptome ale preeclampsiei

-hemoliză

-trombocitopenie

-emzime hepatice crescute

3.Simptome și semne precoce de preeclampsie-eclampsie, la < 20 SA

4.Preeclampsie-eclampsie tâziu post-partum (˃48 de ore post-partum)

25%-50% din femeile cu HTA gestațională moderată evoluează spre preeclampsie, rata progresiei depinzând de vârsta gestațională în momentul instalării HTA. Când HTA gestațională se instalează la < de 32 SA, progresia spre preeclampsie este de 50%, majoritatea acestor cazuri finalizându-se cu naștere prematură sau RCIU, sau ambele. Aceste femei necesită o observație atentă pentru diagnosticul precoce al preeclampsiei (consulturi prenatale frecvente și evaluări regulate ale trombocitelor și enzimelor hepatice) și a creșterii fetale (ecografii regulate).[1]

Când HTA gestațională este severă trebuie luată în calcul preeclampsia datorită complicațiilor materno-perinatale care pot apărea la aceste femei. HTA gestațională severă este asociată cu morbiditate maternă si perinatală mai mare decât cea care apare în preeclampsia moderată și similară celeia indentificată în preeclampsia severă. În concluzie, femeile cu HTA gestațională severă ar trebui să fie considerate ca având preeclampsie atipică și să fie internate. Pentru acestea se recomandă sulfat de Mg pentru profilaxia convulsiilor, urmărire frecventă a testelor de laborator, medicație anti-HTA, corticosteroizi pentru maturarea plămânilor fetali și naștere după 34 SA, sau mai devreme dacă este indicat. [1]

Sindromul de șunt capilarː edem facial, ascită și edem pulmonar, și proteinurie gestațională.

HTA este considerată a fi esențială pentru diagnosticul preeclampsiei. Totuși la unele paciente cu preeclampsie afecțiunea se poate manifesta ca hiperpermeabilitate capilară(proteinurie, ascită, edem pulmonar), creștere excesivă în greutate sau ca tulburări ale hemostazei cu disfuncție multiplă de organ.

Femeile se prezintă de obicei cu manifestări clinice ale preeclampsiei atipice, precum proteinurie cu sau fără edem facial, creștere excesivă în greutate (˃ 2,26 kg/săptămână), ascită sau edem pulmonar în asociere cu anormalități în privința valorilor de laborator sau prezența simptomelor, dar fără HTA. Se recomandă ca la femeile cu acest sindrom, cu sau fără HTA, să fie evaluat numărul de trombocite, valorile enzimelor hepatice și modificările funcției renale. Cele care prezintă simptome precum cefalee acută sau teste sanguine anormale, ar trebui considerate ca având preeclampsie.

Proteinuria gestațională

Efectuarea unui sumar de urină pentru măsurarea proteinelor urinare ar trebui să fie realizată pentru fiecare consult prenatal, dupa 20 SA. Proteinuria gestațională este definită ca fiind excreția urinară a minim 300 mg de proteine in urina colectată timp de 24 de ore sau ca fiind proteinuria persistentă ( ≥ 1+ pe bandeletă, verificat cel puțin de 2 ori, la minim 4 ore distanță și maxim o săptămână).

Incidența proteinuriei gestaționale înainte de a evolua spre preeclampsie nu este cunoscută exact. Proteinuria gestațională izolată a fost identificată la 4% din femei, în studii multicentrice. [34,35] Aceste studii arată că 4,3%-7% din paciente au avut asociate HTA gestațională și proteinurie gestațională. Totuși,cel puțin o treime din femeile cu proeteinurie gestațională pot dezvolta preeclampsie. De asemenea, unii autori sugerează că proteinuria gestațională singură ar putea prevesti manifestarea timpurie a preeclampsiei ce urmează să apară.[34,36]

Femeile care prezintă doar proteinurie nou instalată trebuie monitorizate foarte atent, cel puțin o data la 2 săptămâni să fie verificate pentru detectarea precoce a preeclampsiei, pentru că prezența doar a proteinuriei gestaționale poate semnifica o preeclampsie în curs de apariție.[32]

Preeclampsia-eclampsia inainte de 20 SA

Preeclampsia sau eclampsia instalate înainte de 20 SA au fost corelate cu degenerescența hidropică sau molară a placentei, cu sau fără un făt coexistent.

Totuși,chiar dacă foarte rar, preeclampsia- eclampsia pot apărea în prima jumătate a sarcinii fără degenerescență molară a placentei.

În același timp, prezența HTA, a proteinuriei și a testelor de laborator modificate înainte de 20 SA se pot datora nefritei lupice, sindromului uremic hemolitic, sindromului antifosfolipidic sau purpurei trombotice-trombocitopenice. [32] Aceste femei trebuie evaluate pentru excluderea acestor afecțiuni. Aceste boli fiind excluse, pacienta va fi tratată ca și pentru preeclampsie severă.

În plus, femeile care în prima jumătate a sarcinii dezvoltă convulsii asociate cu HTA si proteinurie, vor fi considerate ca având preeclampsie până la proba contrarie. Se va face examinarea ecografică la aceste femei pentru excluderea sarcinii molare și degenerescenței hidropice sau chistice a placentei.De asemenea este recomandată ca și modalitate de diagnostic măsurarea prin ecografie Doppler a fluxului arterelor uterine care prezintă incizura tipică pentru rezistență crescută în placenta pacientei cu preeclampsie.[32]

Factori de risc pentru preeclampsie

1.Nuliparitatea

2.Vârsta mamei ˃ 40 de ani

3.Istoric familial de preeclampsie

4.Femeia născută mică pentru vârsta gestațională

5.Obezitate/diabet gestațional

6.Sarcină multiplă

7.Preeclampsie în sarcini anterioare

8.Evoluție negativă în sarcini anterioareːRCIU, DPPNI, moarte fetală

9.Condiții medicale-genetice preexistenteː

-HTA cronică

-afectare renală

-diabet zaharat tip 1

-sindrom antifosfolipidic, mutație a factorului 5 Leiden

În general preeclampsia este considerată o boală a femeilor primigeste. Riscul crește la cele care au o expunere limitată la sperma aceluiași partener înainte de conceptie[11,20,37], expunerea pe termen lung având efect protectiv, fapt ce ar putea explica riscul crescut de preeclampsie la femeile mai tinere de 20 de ani. Un avort(spontan sau indus) în antecedente sau o sarcină normală cu același partener sunt asociate cu un risc mai mic de preeclampsie. Acest efect protectiv pierzându-se la schimbarea partenerului[38]. Bărbații care au fost implicați într-o sarcină cu preeclampsie-eclampsie au un risc de 2 ori mai mare de a determina o nouă sarcină cu preeclampsie-eclampsie unei alte femei, indiferent dacă noua parteneră a avut sau nu o sarcină cu preeclampsie în trecut. Dar femeile au un risc crescut, de 2,9% pentru o a doua sarcină dacă partenerul lor a fost implicat într-o sarcină cu preeclampsie a unei alte femei. Acest risc este la fel de mare precum riscul în cazul primei sarcini[40]

Recentele inovații ale tehnologiei reproductive asistate au introdus câteva provocări noi pentru sistemul imun matern, care de asemenea cresc riscul de preeclampsie.[17,18,41] Acestea includ o mare proporție de femei peste 40 de ani, femei infertile în timpul primei lor gestații, femei obeze cu sindrom de ovar polichistic și femei care au devenit gravide cu gameți sau embrioni donați. [41] Folosirea gameților donați poate influența interacțiunea imună materno-fetală, în plus, multe din ceste femei au sarcina multifetală. [17,18,41] De asemenea femeile infertile cu pierderi recurente de sarcină sunt considerate ca având un risc crescut pentru preeclampsie.[42]

Obezitatea crește riscul de preeclapsie proporțional cu IMC-ul.[43] Creșterea obezității în lume a determinat creșterea frecvenței preeclampsiei.[44,45] Obezitatea are o legătura mare cu rezistența la insulină, care este de asemenea un factor de risc pentru preeclampsie. Mecanismul exact prin care rezistența crescută la insulină sau obezitatea sunt asociate cu preeclampsia nu este elucidat.

Studii mai vechi au constatat o rată mai crescută a trombofiliei la femeile cu preeclampsie comparativ cu cazurile martor.[31] Recent,un număr de studii nu au reușit să demonstreze acest fapt[46-48], această dispariție reflectând probabil heterogenitatea femeilor studiate. În cele mai mari grupuri de femei cu preeclampsie și trombofilie acestea au avut un risc crescut pentru afecțiuni severe instalatefoarte devreme( naștere înainte de 28 SA) comparativ cu cele fără trombofilie.[31]

Etiologie

Etiologia preeclampsiei rămâne necunoscută. Multe teorii au fost sugerate, dar multe dintre ele nu au fost confirmate în timp. Câteva din ele sunt încă luate în considerare. [11,21,49-51]

Teorii asociate cu etiologia preeclampsieiː

-invazie anormală de trofoblast sau implantare săracă

-dezechilibru în angiogeneză

-anomalii de coagulare

-afectarea endoteliului vascular

-rea adaptare cardio-vasculară

-rea adaptare imunologică

-predispoziție genetică

-răspuns inflamator exagerat

-stres oxidativ crescut

Importante modificări fiziologice pe parcursul unei sarcini normale se produc la nivelul vascularizației utero-placentare, în general, și în sistemul cardiovascular, în particular. Schimbări induse de interacțiunea țesutului matern cu alogrefa fetală. Dezvoltarea unei toleranțe imunologice mutuale, în primul trimestru de sarcină, este considerată a determina importante schimbări morfologice si biochimice în circulația maternă sistemică și utero-placentară.

Schimbări vaculare uterine

Placenta umană primește alimentarea cu sânge de la numeroase artere utero-placentare, care se dezvoltă prin migrarea trofoblastului interstițial și endovascular în pereții arteriolelor spiralate. Aceasta transformă patul arterial utero-placentar într-un sistem cu rezistență scazută, presiune scăzută și flux crescut. Conversia arteriolelor spiralate ale uterului negravid in artere utero-placentare sunt numite schimbări fiziologice[52,53] Într-o sarcină normală aceste schimbări induse de trofoblast se extind peste tot, de la spațiul intervilozitar la originea arteriolelor spiralate, reprezentând o treime din miometru.

Se consideră ca aceste schimbări vasculare sunt realizate în doua etapeː conversia segmentelor deciduale ale arteriolelor spiralate de către un val de migrare endovasculară a trofoblastului în primul trimestru de sarcină și a segmentelor de miometru de un val ulterior, în trimestrul doi. [52,53] Acest proces este raportat ca fiind asociat cu o formare crescută de fibrinogen și degenerarea stratului muscular în peretele arteriolelor. Aceste schimbări vasculare constau în transformarea a 100-150 de arteriole spiralate în vase destinse, tortuoase, în formă de pâlnie, ce comunică între ele prin multiplele deschideri în spațiul intervilos.

În schimb, în sarcinile cu preeclampsie sau RCIU se produce un răspuns vascular matern inadecvat la placentație, modificările menționate anterior producându-se doar în segmentul decidual al arterelor utero-placentare, încât segmentele miometriale ale arterelor spiralate păstrează structura musculo-elastică, rămânând astfel receptive la influențe hormonale. [52,53] În plus, numărul arterelor bine dezvoltate este mai mic decât al celor din sarcini normo-tensive. Acest răspuns defectuos la placentație este cauzat de inhibarea celui de-al doilea val de migrare endovasculară a trofoblastului, care în mod normal se produce de 16 SA, putând avea drept efect limitarea fluxului crescut de sânge necesar unității feto-placentare în etapele tardive ale sarcinii și pot fi corelate cu un flux sanguin utero-placentar scăzut în majoritatea cazurilor de preeclampsie.[52]

Aceste modificări aterosclerotice ce apar la nivelul arterelor utero-placentare în preeclampsie determină o greutate medie la naștere mai mică decât în cazul sarcinilor normale. Totodată aceste modificări vasculare au fost identificate într-o proporție crescută de sarcini normotensive, dar complicate cu RCIU. [54]

Dar invazia trofoblastică nu este unicul fenomen implicat în dezvoltarea unei sarcini normale sau cu preeclampsie. S-a observat ca trăsăturile morfologice prezente într-o arteră spiralată pot să nu fie prezente în toate vasele patului placentar.[55]

Activarea vasculară endotelială și inflamația

Mecanismul prin care ischemia placentară duce la sindromul clinic de preeclampsie se consideră a fi corelat cu producția de factori placentari care intră în circulația maternă, determinând disfuncția celulelor endoteliale.[49-51,56] Tirozin-kinaza 1, fms-like (sFlt-1) solubilă este o proteină produsă de placentă. Acționează prin legarea de domeniul de legare de receptor al factorului de creștere vasculară endotelială (VEGF) și de asemenea al factorului similar celui de creștere placentară (PLGF). Valori crescute ale acestei proteine în circulația maternă determină valori scazute ale VEGF si PLGF libere, ducând la o disfuncție a celulelor endoteliale. [56]

Serul mater si placenta au valori crescute de sFlt-1 în sarcinile complicate cu preeclampsie, peste valori observate în sarcini normale. Aceste valori scad după naștere. [57] Amploarea creșterii valorilor sFlt se corelaeză cu severitatea bolii [58] reprezentând baza pentru echilibrul VEGF- sFlt, fiind una din ultimele căi fiziopatologice comune.

În trimestrul 1 PLGF are valori scăzute în sarcinile cu viitoare preeclampsii sau în cele complicate cu RCIU, în timp ce valorile sFlt nu sunt diferite față de sarcini normale.[59] PLGF este esențial pentru dezvoltarea placentară timpurie, cu o implicare tardivă a sFlt, drept un semnal de salvare fetală,conducând răspunsul matern, care este reprezentat de gradul de hipertensiune sistemică maternă.[58] În ultimele luni (2) ale sarcinilor normotensive valoarea sFlt crește și a PLGF scade.

La femeile însărcinate normotensive, PLGF-ul urinar crește în primele 2 trimestre cu o valoare maximă la 29-32 SA și descrește apoi. La gravidele care au dezvoltat preeclampsie, evoluția PLGF este similară, dar valorile sunt semnificativ reduse din saptamânile 25-28 A. Există diferențe mari între cele care au dezvoltat preeclampsia devreme și cele care au născut nou-născuți mici pentru termen.[60]

Dozarea factorilor angiogenici urinari poate identifica femeile cu preeclampsie severă.

Pe parcursul ultimei decade, înțelegerea bazelor moleculare pentru modificările fiziopatologice din preeclampsie a atins un nivel fără precedent. În prezent există o apreciere clară a rolului moleculelor de adeziune celulară, a proteinelor angiogenice și a activării sistemului inflamator în patogeneza disfuncției microvasculare la femeile cu preeclampsie.[49-52,56] Există o evidență clară a unui răspuns inflamator exagerat(producție anormală de citokine și activare de neutrofile) la femeile cu manifestări clinice ale preeclampsiei.[50,51] Totuși, acest răspuns inflamator crescut este absent înainte de dezvoltarea preeclampsiei.[62]

Studii recente ce confirmă valori crescute ale asimetricei dimetil arginine, la 23 si 25 SA, la gravidele ce au dezvoltat preeclampsie, susțin importanța enzimei oxid-nitric-ciclic guanozin mono-fosfat.[63,64] Disfuncția endotelială și activarea endotelială necorespunzătoare, asociate cu alterarea valorii NO în preeclampsie, explică majoritatea manifestărilor clinice tipice, incluzând permeabilitatea endotelială crescută și agregarea crescută a trombocitelor.[49,65]

Amprenta genetică

Conform teoriei conflictului genetic [11,20], genele fetale sunt responsabile de creșterea transferului de nutrienți la făt, în timp ce genele materne sunt responsabile de limitarea transferului în exces la niște valori normale.

Fenomenul amprentei genomice reprezintă conflictul care există în celulele fetale între genele ce provin de la mama și cele de la tată. Această teorie sugerează că factorii placentari (genele fetale) acționează prin creșterea tensiunii arteriale materne în timp ce factorii materni acționează prin scăderea tensiunii arteriale.[20] Disfuncția celulară endovasculară poate fi implicată drept strategie fetală pentru a crește rezistența nonplacentară când aportul sanguin utero-placentar este inadecvat.

A fost publicat un model care sugerează ca eriditatea ar fi implicată 30% în preeclampsie și 20% în HTA gestațională. Este puțin probabil să existe o genă majoră pentru preeclampsie pentru că o asemenea genă ar fi fosr selectată impotriva evoluției, dacă nu cumva aceasta poartă un avantaj reproductiv major. Probabil situația constă mai degrabă în creșterea numarului de gene susceptibile, multe dintre acestea interactionând cu sistemul cardio-vascular-hemostatic matern. [67] Acești loci segregă cu diferite populații.[68] Acești loci explică doar un număr mic din totalitatea cauzelor de preeclampsie. În plus,chiar dacă aceste studii indică o susceptibilitate maternă, ele nu exclud implicarea adițională a genelor fetale. [68]

Un alt aspect important în ce privește genetica preeclampsiei este efectul intricării ipotezelor originii fetale ale bolii adulte, sugerând că un mediu intra-uterin ostil pentru un fetus feminin va forma bazele pentru sindromul de rezistență la insulină cu a sa asociere cu disfuncția endotelială, și astfel, cu un risc crescut de preeclampsie. [20]

Aspectele epigenetice sunt de asemenea implicate în patogeneza preeclampsiei, o dovadă directă a rolului amprentării fiind recent publicata.[68,69]

Modificări ale prostaglandinelor

În timpul sarcinii producția de prostaglandine crește în țesutul matern și feto-placentar. Prostaciclina este prdusă de endoteliul vascular la fel ca în cortexul renal, fiind un vasodilatator puternic și inhibitor al agregării plachetare. Tromboxanul A2 este produs de trombocite și trofoblaști, fiind un potent vasoconstrictor și agregant plachetar. Aceșști eicosanoizi au efecte opuse și joacă un rol major în reglarea tonusului vascular și a fluxului sanguin vascular. Un dezechilibru între producerea de prostaglandine și catabolismul lor a fost sugerat ca fiind responsabil pentru schimbările fiziopatologice în preeclampsie. Oricum, rolul sigur prin care prostaglandinele sunt implicate în etiologia preeclampsiei rămâne neclar.[20]

Peroxizii lipidici, radicalii liberi și anti-oxidanții

Peroxizii lipidici și radicalii liberi pot fi importanți în patogeneza preeclampsiei.[40,51] Ionii superoxizi pot fi citotoxici pentru celule prin schimbarea caracteristicilor membranei celulare și prin producerea peroxidării lipidelor membranare. Concentrația plasmatică crescută de radicali liberi, produși ai oxidării, precede dezvoltarea preeclampsiei. În plus,unele studii au raportat o activitate antioxidantă serică mai scăzută la pacientele cu preeclampsie decât la cele cu sarcini normotensive.[11,20] Cele mai multe controverse în ce privește stresul oxidativ sunt legate de nespecificitatea markerilor.

Fiziopatologie

Femeile cu preeclampsie pot dezvolta o gama complexă de simptome, de la o minimă creștere a tensiunii arteriale până la afectarea organică multiplă. Sistemele hematologic, renal și hepatic sunt cele mai susceptibile a fi afectate.[1]

Creier

Modificările patologice identificate în afectarea cerebrală indusă de preeclampsie includ necroza fibrinoidă (fibrinoliză ?), tromboza, microinfarctele și hemoragiile peteșiale, apărute inițial în cortexul cerebral. Poate fi observat si edemul cerebral. Tomografia computerizată a capului poate pune în evidență hipodensități focale în materia albă, la nivelul emisferelor cerebrale posterioare, în lobii temporali și în trunchiul cerebral, reflectând probabil hemoragiile peteșiale cu edemul local secundar. Imagistica prin rezonanța magnetică cu distribuția apei poate releva anormalități occipitale și parietale a arterelor cerebrale mari, de asemenea leziuni in trunchiul cerebral și ganglionii bazali. Hemoragii intraventriculare sau subarahnoide pot apărea în cazuri severe.[2*]

Inimă

În preeclampsie sunt caracteristice absența expansiunii normale a volumului intra-vascular, hipovolemie și anormalități în răspunsul la vasopresoarele endogene, în special la angiotensina 2. În dependență de severitatea bolii, efectele unei terapii anterioare și alți factori, preeclampsia a fost descrisă pe baza modificărilor anormale ce apar, în diverse moduri ː debit cardiac crescut și rezistență vasculară periferică scăzută, debit cardiac scăzut și rezistență vasculară periferică crescută sau debit cardiac crescut și rezistență vasculară periferică crescută.[2*]

Plămâni

Alterarea integrității endoteliului capilar, a presiunii coloid osmotice și a presiunii hidrostatice intravasculare în preeclampsie predispun la dezvoltarea edemului pulmonar necardiogenic. Acesta va fi exacerbat prin asociere edemului pulmonar cardiogenic ce poate apărea în cazul femeilor cu preeclampsie survenită pe fondul unei HTA cronice sau a unor boli cardiace hipertensive preexistente. Administrarea excesivă de fluide intra-venos și mobilizarea postpartum a fluidelor acumulate extravascular cresc riscul de edem pulmonar. În caz de eclampsie, afectarea pulmonară poate rezulta prin aspirarea conținutului gastric determinând dezvoltarea pneumoniei sau a sindromului de detresă respiratorie a adultului.[2*]

Ficat

În ficat, leziunile histologice constau în depunerea de fibrină în sinusoidele din zona periportală, cu hemoragie în jur și formarea de trombi în capilarele portale. Necroza centrolobulară poate fi determinată de perfuzia redusă, inflamașia nefiind caracteristică. Se pot dezvolta hematoame subcapsulare. În cazuri severe, cu necroza hepatocelulară și CID, hematoamele intrahepatice pot evolua spre ruptură hepatică. Distensia capsulei Glisson determină simptome tipice precum durere în epigastru sau hipocondrul drept. Creșterea transaminazelor în ser fiind o marcă a sindromului HELLP.[2*]

Rinichi

În rinichii femeii cu pleeclampsie au fost descrise diverse modificari histopatologice, cea clasică fiind glomeruloendotelioza, caracterizată prin umflarea(?) și lărgirea celulelor endoteliale din capilarele glomerulare, determinând îngustarea lumenului capilar. Această creșterea volumului celulelor endoteliale este consecința creșterii conținutului citoplasmatic al vacuolelor umplute cu lipide. Celule mezangiale pot fi de asemenea hipertrofiate. În glomeruli a fost observată o prezență variabilă de imunoglobuline, complement, fibrină și de produși ai degradării fibrinei.[2*]

Ochi

Instalare preeclampsiei poate determina apariția vasospasmului retinian, a edemului retinian, dezlipirii de retină și a orbirii corticale. Orbirea nu este obișnuită și de obicei este tranzitorie, dispărând după naștere în ore-zile. [2*]

Diagnosticul preeclampsiei

Preeclampsia este un sindrom clinic care îmbrățișează un spectru mare de simptome și semne, care pot apărea singure sau în combinații. Tensiunea arterială crescută este o marcă clasică pentru dignosticul preeclampsiei. Atât stabilirea diagnosticului cât și a severității bolii se bazează pe măsurarea tensiunii arteriale. Este recomandat ca măsurarea tensiunii arteriale să se facă cu femeia în poziție șezăndă în ambulator sau semidecubit dorsal la femeile internate.[2,3,9,10]. Brațul drept se recomandă a fi utilizat, în poziție orizontală, la nivelul inimii.

Diagnosticul preeclampsiei necesită prezența unei HTA și a proteinuriei.[1-3] Proteinuria este de obicei determinată cu ajutorul bandeletei pentru examenul sumar de urină sau a raportului proteine/creatinină în probe de urină aleatorii, dar aceste metode se corelează slab cu proteinuria determinată în urina cumulată timp de 24 de ore, la femeile cu HTA gestațională.[78-82] În consecință testul definitiv pentru diagnosticarea proteinuriei ar trebui sa fie determinarea cantitativă a excreției totale de proteine în urină, timp de 24 de ore. Totuși, acuratețea colectarii urinii pe 24 de ore are trebui să nu fie demnă de încredere.[83] Diagnosticul preeclampsiei severe cere ca proteinuria mai mare de 5g pe 24 de ore să fie documentată. Utilizarea măsurătorilor cu bandeleta urinară (≥3+) nu sunt adecvate.[83,84]

Criteriile clasice de confirmare a diagnosticului de preeclampsie ( HTA nou instalată și proteinurie după 20 SA) sunt potrivite pentru a fi utilizate pentru majoritatea femeilor nulipare sănătoase. Dar, la unele femei HTA sau proteinuria pot fi absente în 10%-15% dintre femeile care dezvoltă sindromul HELLP( hemoliză, enzime hepatice crescute și trombocitopenie) și în 20%-25% dintre femeile care dezvoltă preeclampsie.[85,86]

Clasificarea preeclampsieiː

Preeclampsie moderată

Presiunea arterială ≥ 140/90 mmHg, dar < 160/110 mmHg, măsurată de 2 ori, la interval de minim 6 ore, timp în care pacienta se află în repaus la pat

Proteinuria ≥ 0,3 g/24h, dar < 5g/24h

Gravida este asimptomatică

Preeclampsie severă

Presiunea arterială ≥ 160/110 mmHg, masurată de 2 ori, la interval de minim 6 ore, timp în care pacienta se află în repaus la pat

Proteinuria ≥ 5 g/24h sau ≥ 3+ la sumarul de urină efectuat pentru 2 probe oarecare de urină, colectate la minim 4 ore distanță

Oliguria <500ml/24h

Tulburări cerebrale sau vizuale

Edem pulmonar sau cianoză

Durere epigastrică sau în hipocondrul drept

Funcție hepatică afectată.

Trombocitopenie

Restricție de creștere intra-uterină a fătului

Predicția preeclampsiei

În întreaga literatură sunt propuse peste 100 de teste clinice, biofizice și biochimice pentru a prezice sau a identifica pacientele cu risc pentru a dezvolta în viitor preeclampsie, darnici unul nu este suficient de încredere pentru a fi utilizat ca metodă de screening în practica clinică. [28,87-92]

Numeroși markeri biochimici precum cei ai disfuncției placentare, ai activării endoteliale și a coagulării, ai angiogenezei și inflamației sistemice, au fost propuși pentru a prezice care sunt femeile cu risc de a dezvolta preeclampsia, dar numeroși dintre ei suferă de o slabă specificitate și valoare predictivă pentru folosirea curentă în practica clinică. [93-100]

Ecografia Doppler este o metodă utilă pentru a evalua viteza de curgere a sângelui în artera uterină, în trimestrul al doilea de sarcină. O undă anormală a vitezei din artera uterină este caracterizată de un indice crescut de rezistență sau de prezența unei incizuri diastolice precoce (unilateral sau bilateral).[8889,92]Sarcinile în care sunt depistate anormalități la realizarea ecografiei Doppler în trimestrul al doilea sunt asociate cu o creștere de cel puțin 6 ori a ratei de preeclampsie.[88] Senzitivitatea unei ecografii Doppler anormale a arterei uterine pentru a prezice preeclampsia este între 20%-60%, cu o valoare predictivă pozitivă de 6%-40%.[88,92] Rezultatele curente nu susțin efectuarea ecografiei Doppler a arterei uterine ca screening de rutină la femeile însărcinate, dar poate fi utilă ca test de screening la femeile cu un risc foarte mare de preeclampsie dacă este disponibil un tratament preventiv eficient. [20]

Figure 1 – An illustration to interpret the color bars and direction of flow.

Consecințele preeclampsiei în timpul sarcinii și perinatal

Morbiditatea în timpul sarcinii și perinatal este mult crescută la femeile cu HTA gestațională severă, aceste femei prezentând o rată a morbidității mai mare decât cea a femeilor cu preeclampsie moderată. [19] Rata DPPNI(dezlipirii premature de placentă normal inserată), a nașterii înainte de termen și a RCIU la aceste femei este similară celei a femeilor cu preeclampsie severă. Totuși, rămâne neclar dacă rata crescută a nașterii înainte de termen este rezultatul unei nașteri timpurii alese de către medic sau a însuși procesului patologic. Se recomandă ca aceste femei să fie supravegheate ca și cum ar avea preeclampsie severă.[35]

Consecințele în timpul gravidității și perinatal sunt dependente de unul sau mai mulți factori, precumː vârsta gestațională a instalării preeclampsiei, momentul nașterii, severitatea procesului patologic, prezența unei sarcini multi-fetale și condițiile medicale preexistente cum ar fi diabetul zaharat, boli cardiace sau trombofilii.

Preeclampsia severă este asociată cu un risc crescut de mortalitate (0,2%), o rată crescută a morbidității materne(5%) precum convulsii, edem pulmonar, insuficiență acută renală sau hepatică, hemoragie hepatică, CID și accident vascular cerebral. Aceste complicații fiind observate de obicei la femeile care dezvoltă preeclampsia înainte de 32 SA și la cele cu condiții medicale preexistente. [1]

Eclampsia este asociată cu un risc ușor crescut pentru moarte maternă în țările dezvoltate (0%-1,8%), dar cu o rată de 14% în țările în curs de dezvoltare. Această valoare crescută pentru țările în curs de dezvoltare poate fi determinată în primul rând de pacientele care au avut multiple consvulsii în afara spitalului și de cele fără îngrijire prenatală, de asemenea din cauza lipsei resurselor și a facilităților necesare pentru a putea controla complicațiile materne din eclampsie.

Sarcinile complicate cu eclampsie sunt asociate cu un risc crescut de morbiditate maternă precum DPPNI(7%-10%), CID(7%-11%), edem pulmonar(3%-5%), insuficiență renală acută(5%-9%), pneumonie de aspirație(2%-3%) și stop cardio-pulmonar(2%-5%). [86] Sindromul de detresă respiratorie acută și hemoragia intracerebrală sunt complicații rare ale pacientelor eclamptice, în țările dezvoltate. Cele mai mari complicații materne apar la femeile care dezvoltă eclampsia antepartum, în special la cele care o fac cu mult înainte de termen.[86]

Mortalitatea și morbiditatea perinatală rămân crescute în sarcinile eclamptice. Rata de moarte perinatală este între 5,6% și 11,8%, fiind corelată cu prematuritatea, DPPNI și RCIU sever. Rata de naștere prematură este de 50%, 25% din cazuri având loc înainte de 32 SA. [86]

COMPLICAȚII MATERNE

ECLAMPSIA

Eclampsia reprezintă apariția convulsiilor sau a unei come inexplicabile în timpul sarcinii sau postpartum, la pacientele cu semne și simptome de preeclampsie. [12]

Diagnosticul de preeclampsie se poate pune cu siguranță în prezența hipertensiunii, proteinuriei, edemelor generalizate și a convulsiilor; însă gama de simptome este largă în cazul femeilor cu eclampsie, incluzând cazuri de absență a oricăror simptome.

Hipertensiunea poate fi severă ( ≥ 160/110 mmHg) în 20-54% din cazuri [16,86], medie (140/90 mmHg ≤TA≤160/110mmHg ) în 30-60% din cazuri [12,86] și poate fi absentă în 16 % din cazuri. [16] Hipertensiunea severă este prezentă mai frecvent la gravidele ce dezvoltă eclampsia antepartum (58%), în special la cele cu o vârstă gestațională de minim 32 SA(71%), hipertensiunea fiind abentă în general la 10% din femeile ce suferă de eclampsie înainte de 32 SA. [16]

Diagnosticul eclampsiei este asociat și cu proteinuria (minim 1+ la testul cu bandeletă), care a fost identificată în cantitate mare (≥3+) la 48% din pacientele cu eclampsie, fiind absentă în 14% din cazuri. [16] O creștere în greutate de minim 2 kg pe săptămână (cu sau fără edeme clinice) în trimestrul 3 de sarcină poate fi un prim semn înainte de instalarea eclampsiei, edemele lipsind, totuși, în 26% din femeile cu eclampsie.[16]

Simptome precum: cefalee persistentă occipitală sau frontală, vedere încețoșată, fotofobie, dureri epigastrice sau în hipocondrul drept și status mental alterat, pot contribui la stabilirea diagnosticului de eclampsie. 59-75% din cazuri au cel puțin unul din aceste simptome, cefalea a fost raportată în 50-75% din femei cu eclampsie și tulburari vizuale în 19-32% din paciente. Aceste simptome pot apărea înainte sau după instalarea eclampsiei.[86]

Frecvența convulsiilor eclamptice antepartum este între 38% și 53%, în timp ce a celor apărute postpartum este cuprinsă între 11% și 44%.[16] Majoritatea cazurilor de eclampsie instalată postpartum survin în primele 48 de ore, dar au fost raportate și cazuri apărute până la 23 de zile postpartum.[16] În aceast caz eclampsia este numită eclampsie postpartum târzie și se poate dezvolta în perioada 48 de ore până la 4 săptămâni postpartum. Aceste cazuri întârziate ar trebuie evaluate neurologic mai amănunțit pentru a exclude prezența altei patologii cerebrale. [86]

Majoritatea cazurilor de eclampsie antepartum, 91%, se dezvoltă în al treilea trimestru (≥28 SA), 7,5% instalându-se între 21 și 27 SA și 1,5% înainte de 20 SA, [16] aceasta din urmă fiind asociată, în general, cu degenerescența hidropică de placentă. [32,86]

Convulsiile din eclampsie sunt consecința patologică a unor focare de descărcări electrice formate în zonele de ischemie acută, edem și hemoragie din țesutul cerebral. Vasospasmul cerebral este responsabil de provocarea acestor modificări.

Criza din eclampsie este de obicei singulară, putând însă fi și multiplă, și durează aproximativ 60-75 de secunde.

Crizele eclamptice sunt tonico-clonice generalizate și încep prin fasciculații ale feței și mișcări ritmice ale globilor oculari, după care criza se extinde la întreg corpul. Criza poate fi urmată de comă sau o perioadă variabilă de inconștiență, iar la trezire pacienta va prezenta amnezie legată de episod.

Complicații ale crizei de eclampsie sunt: stopul cardiorespirator, afectarea neurologică, psihoza postpartum. De asemenea pot să apară traume fizice produse prin cădere sau criză în sine: traumatisme craniene, fracturi, mușcarea limbii, aspirație de conținut gastric, decesul survenind în 0,5-14% din cazuri. [74*] Respirațiile după criza eclamptică sunt, deobicei, frecvente și stertoroase. Frecvența poate atinge 50 pe minut, ca răspuns la o prezumtivă hipercapnie, determinată de hipoxie, și la acidoza lactică. Hipertermia, cu valori uneori de peste 39° C,este un semn de gravitate, febra fiind consecința unor hemoragii la nivelul sistemului nervos central. Proteinuria este constantă, poate atinge valori mari și se însoțește de hemoglobinurie. Debitul urinar este redus, putându-se ajunge la anurie.

În cazul eclampsiei ante-partum, travaliul se poate declanșa spontan, la scurt timp după apariția convulsiilor, progresând rapid spre o dilatație completă. Daca accesul survine în timpul travaliului, contracțiile pot progresa în intensitate si frecvență, ducând la scurtarea duratei travaliului.

Consecutiv hipoxiei materne si acidozei lactice cauzate de convulsii, se constată frecvent apariția bradicardiei fetale după crize. Această bradicardie dispare, de obicei, dupa 3-5 minute, dar dacă persistă la un interval mai mare de 10 minute după criza eclamptică, vor trebui considerate si alte cauze, cum ar fi : travaliul precipitat sau «apoplexia utero-placentară. După criza eclamptică poate sa apară si edemul pulmonar, care este un element de gravitate pentru prognostic, acestea putând fi urmate de orbire. Indiferent daca este datorată unei patologii retiniene sau cerebrale, prognosticul de revenire ,la normal al vederii este bun si, de obicei, complet în decurs de o saptamană [17,20,50,57**]

Mortalitatea perinatală legată de eclampsie variazăi între 10-30%, cele mai frecvente cauze ale mortalitații perinatale crescute fiind apoplexia utero-placentară și prematuritate. Morbiditatea neonatală este, de asemenea, importantă, nou-născuții prezentând riscul unor handicapuri ulterioare de lungă durată.[11,20**]

SINDROMUL HELLP

Acronimul HELLP presupune: hemoliză-H, enzime hepatice crescute-EL, plachete sanguine scăzute-LP. [75*]

Complicație gravă a preeclampsiei, sindromul HELLP are o frecvență de 0,4-12%. Acesta debutează frecvent (în 30% din cazuri) la 48 de ore postpartum. [76*]

Sindromul HELLP poate să apară și la gravide cu valori ale tensiunii arteriale diastolice normale (sub 90mmHg). [1**]

Frecvent se poate manifesta clinic prin dureri și apărare musculară la nivelul abdomenului, grețuri, vărsături, cefalee. [75*]

Caracteristică sindromului HELLP este durerea abdominală “în bară”. În aceste cazuri se impune diagnosticul diferențial cu: colecistita acută, apendicita acută, ulcer gastroduodenal, hepatita acută, steatoza hepatică, purpura trombotică trombocitopenică. [77*]

Diagnosticul de sindrom HELLP se face pe baza examinărilor de laborator care vor arăta: hemoliză (schistocite la frotiul sanguin), bilirubina totală >1,2 mg/dl ( tot pe seama hemolizei), transaminaze hepatice peste 70UI/l, lactat-dehidrogenaza>600UI/l și trombocite sub 100.000/mm³.

Morfopatologic sindromul HELLP se prezintă prin anemie hemolitică microangiopatică cu agregare plachetară și tromboze ale vaselor hepatice. [78*]

Leziunile hepatice asociate cu CID, insuficiență renală acută sau edem pulmonar acut, reprezintă principalele cauze de mortalitate prin sindrom HELLP.

Un risc mai mare de a dezvolta anumite afecțiuni cardiovasculare se asociază cu antecedente de preeclampsie sau eclampsie. Dezvoltarea ulterioară de boli cardiace, vasculare cerebrale, precum și de mortalitate cardiovasculară este aproape dublu pentru femeile cu antecedente de preeclampsie și eclampsie, față de cel al femeilor normotensive în timpul sarcinii.[79*]

De asemenea preeclampsia ca antecedent personal patologic se asociază cu un risc crescut de dezvolatare a hipertensiunii arteriale ulterior în viață. [80*]

În post-partum asistăm frecvent la normalizarea enzimelor hepatice la 3 zile după naștere, a numarului de trombocite în 4-5 zile, a funcției renale la 3 luni. Prognosticul sarcinii ulterioare este favorabil, riscul recidivei fiind minim.Mortalitatea maternă oscilează între 0-24%, ea nefiind legată în mod direct de sindromul Hellp, ci mai curând se datorează complicațiilor asociate sindromului de preeclampsie severă (hematom sub-capsular hepatic, insuficiență renală acută, eclampsie).

Mortlitatea perinatală variază între 7,7-60% din cazuri. Nivelul deceselor in utero atinge 19,3%, acest nivel nefiind legat nici el de sindromul biologic propriu-zis, mai probabil, datorându-se complicațiilor asociate, în majoritatea cazurilor de decese fetale in utero existând un hematom retroplacentar. Riscul apariției acestuia pare a fi crescut în urma adoptării unui tratament conservator, motiv pentru care majoritatea autorilo rrecomandă extragerea fătului odată cu apariția sindromului, spre deosebire de alți autori, care preferă adoptarea unei conduite conservatoare prin utilizarea corticoterapiei asociate unei supravegheri hemodinamice atente.

În practică, la o pacienta prezentând un sindrom Hellp conduita logică este de a întrerupe sarcina indiferent de modalitatea de naștere, dacă vârsta gestațională atinge sau depășește 32 de săptămâni de amenoree și maturitatea pulmonara fetală este mulțumitoare. Tratamentul conservator poate fi încercat înainte de 32 de săptămâni de amenoree, pentru a obține o maturitate pulmonară suficientă, dar aceasăa atitudine de expectativă impune o supraveghere intensivă, atât pe plan fetal, cât și matern. [29*]

INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ

Poate surveni fie aproape de termen, fie după naștere, fiind o complicație a manifestărilor eclamptice, a hematomului retroplacentar sau a necrozei corticale renale.

În afară de acești factori, pot surveni și hemoragii, traumatisme obstetricale, colaps și tulburări de coagulare.

Insuficiența renală acută (IRA) se manifestă prin tabloul clinic al unei necroze tubulare și se caracterizează prin oligurie, creșterea rapidă a azotemiei și tulburări în metabolismul apei și al electroliților. Ea reprezintă o complicație gravă, mortalitatea maternă fiind de aproximativ 50%.IRA este o complicație care poate surveni fie în timpul sarcinii, în special aproape de termen, fie după naștere. Ea poate apărea în strânsă legatură cu manifestările eclamptice sau în absența lor. Frecvența acestei complicații este destul de mare, dar datele statistice indică cifre diferite, cuprinse între 5-30%. Preeclampsia poate duce la IRA în special în formele clinice severe sau în cele complicate cu eclampsie gravă hematom retroplacentar sau necroza corticală acută difuză.[26,27*]

Diagnosticul de IRA se pune pe baza coroborării circumstanțelor etiologice menționate, asociate cu scăderea debitului urinar sub 20 ml/min și cu apariția modificărilor sanguine metabolice secundare patologiei de eliminare a produșilor de metabolism intermediar, în special a celor rezultați din metabolismul proteic.

În IRA gravidică determinată de de preeclampsie și eclampsie se constată frecvent obstrucția capilarelor glomerulare, care, în urma ischemiei postglomerulare, duce la necroza tubulară acută și, uneori, la necroza corticală renală. Dintre pacientele cu eclampsie, aproximativ 20% prezintă cilindrii intratubulari de hemoglobină sugerând o hemoliza intravasculară, care este însa o complicație rară a eclampsiei. Hemoliza intravasculara prezentă la femeile eclamptice sugerează existența unui sindrom de CIVD. În faza inițială, se depozitează fibrina și apar microtromboze intravasculare. Urmează apoi fragmentarea și deformarea hematiilor, ce definesc anemia hemolitică. Plachetele sanguine scad din circulație, datorită formării trombilor, cât și datorită depunerii în sistemul reticuloendotelial.[30,35,6*]

Principiile de tratament în IRA includ tratamentul de susținere și dializa, până ce funcția renală se reface. 0 dată cu stabilizarea stării clinice a mamei, dacă fătul este matur, trebuie efectuată nașterea. S-a raportat succesul dializei peritoneale și al hemodializei în tratamentul IRA din sarcină. Dializa peritoneală este asociată cu un risc mai scăzut de hipotensiune și cu un schimb rapid al fluidelor. IRA, ca și consecință a preeclampsiei-eclampsiei, se rezolvă aproape complet după naștere, printr-un tratament bine condus. [26*]

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Apare în urma encefalopatiei hipertensive, declansate de un episod de HTA paroxistică. Se poate manifesta prin tulburări neurologice generale (cefalee, vărsături, tulburări vizuale) sau localizate (tulburări de vorbire, vedere, hemiplegie), tranzitorii sau definitive. Creșterea presiunii intracraniene este o complicație severă a preeclampsiei – eclampsiei și trebuie suspicionată la pacientele care rămân persistent comatoase după criză sau la cele cu pupile ovale sau edem papilar. Dacă se suspicionează o hemoragie intracerebrala, este indicată tomografia computerizată transcraniană pentru evaluarea hematoamelor. Depistarea unui hematom intracerebral impune obligatoriu consultul neurochirurgical, pentru a se decide intervenția imediată sau tratamentul conservator.

APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ

Reprezintă un accident brutal, ce se manifestă, de obicei, prin metroragie minimă durere abdominală, uter cu tonus crescut, mergând până la aspectul de tetanie uterină "uter de lemn", crescând progresiv în volum. Prognosticul este sever, gravida prezentând stare de șoc, IRA, CIVD, iar mortalitatea fetală se ridică la 65% din cazuri. În mod clasic, apoplexia utero-placentară era considerată o formă de preeclampsie, unii autori numind-o chiar eclampsie hemoragică. Cu toate că mecanismul prin care hipertensiunea arterială produce dezlipirea prematură a placentei nu este clar, se postulează că modificările vasculare ale hipertensiunii produc o reducere a fluxului sanguin miometrial; ca o consecință apare o zonă infarctizată izolată, care se poate extinde în decidua, ducând la apariția hemoragiei.[10,15,27,1*]

Dezlipirea prematură de placentă survine de obicei ca un accident dramatic, manifestându-se prin durere cu instalare brusca și evoluție rapid progresivă, continuă, distinctă de contracțiile uterine, dacă gravida este în travaliu, cu localizare subombilicahl și cu iradiere lombosacrată. De obicei, se însoțește de sângerare pe cale vaginală, cu sânge de aspect roșu sau negricios, în cantitate variabilă, dar uneori sângerarea pe cale vaginală poate lipsi. Chiar dacă sângerarea pe cale vaginală lipsește, se constată prezența unor semne generale ca: paloare, astenie, transpirații și tulburări hemodinamice. Pulsul este, de obicei, filiform, frecvent, iar tensiunea poate să scadă datorită sângerării. Examenul obstretrical evidențiază o contractură uterină permanentă, cu dispariția zgomotelor cardiace fetale sau alterarea profundă a ritmului cordului fetal, atât ca intensitate, cât și ca frecvență, iar fundul uterin ascensionează. Difuzarea hematomului și continuarea proceselor vasculare cu decolarea placentei întrerupe schimburile materno-fetale.[15,41*]

Tulburările fetale îmbracă aspectul suferinței fetale cronice, acute sau supraacute în funcție de mărimea zonei placentare care este afectată, soldându-se frecvent cu deces fetal.

Mortalitatea maternă oscilează între 0,5-5%, fiind determinată, de cele mai multe ori, de șocul hemoragce, CIVD, insuficiența cardiacă sau insuficiența renală acută. Pierderea de sânge excesiv extern sau prin hematomul retroplacentar,hemoragia prin afibrinemie, șocul, multiparitatea, declanșarea sindromului în afara travaliului, diagnosticul tardiv și tratamentul necorespunzător sunt factori de prognostic defavorabil.[11*]

CRONICIZAREA HTA

Leziunile de endotelioză glomerulară specifice preeclampsiei sunt, în general, reversibile, totuși biopsiile renale reiterate pe diverse loturi de bolnave au demonstrat persistența la un număr de cazuri a leziunilor vasculare și glomerulare, fapt ce sprijină punctul de vedere că aceste leziuni pot avea un potențial evolutiv, fiind manifestat clinic prin HTA moderata sau proteinurie de efort. Beaufils arată că mortalitatea de cauză cardiovasculară este mai mare la multiparele ce au suferit un accident eclamptic decât la primiparele care au prezentat, de asemenea, eclampsie. Aproximativ 25% din femeile ce au avut eclampsie la prima sarcină au prezentat hipertensiune și la sarcinile ulterioare, dar numai 2% au facut din nou crize eclamptice, apoi s-a instalat o HTA permanentă.[3*]

Chesley a subliniat că multe din cazurile cu hipertensiune asociată sarcinii recurente reprezintă, de fapt, hipertensiune cronică. Unele dintre femei au valori tensionale normale între sarcini, dar, în general, sarcinile care urmează eclampsiei reprezintă un excelent test de screening pentru boala hipertensivă latentă. Un procentaj mare dintre femeile care dezvoltă hipertensiune recurentă în timpul sarcinilor consecutive vor dezvolta hipertensiune cronică, în timp ce incidența hipertensiunii cronice este extrem de scăzută la femeile care sunt normotensive la sarcinile ulterioare[9*]

COMPLICAȚII FETALE

Riscurile fetale sunt tot atât de importante ca și cele materne. Mortalitatea perinatală, în funcție de posibilităție de tratament ale mamei și de îngrijire a nou-născutului, evoluează între 52%, în țările subdezvoltate, și 20-25%, în țările cu organizare sanitară bună. Mortalitatea afectează aproape egal atât perioada intrauterină, cât și cea neonatală.Leziunile vasculare utero-placentare, insuficiența placentară, duce la fenomene cronice de suferință fetală intrauterină, cu repercusiuni grave, până la moartea ante-partum sau intra-partum. De multe ori, un tratament antihipertensiv intensiv determină moartea fetală intrauterină, prin scăderea brutală a tensiunii arteriale și, în consecință, a perfuziei utero-placentare.[27,29]

Riscurile privind fătul și nou-născutul provenit dintr-o sarcină cu HTA sunt condiționate de:

avort;

moartea fătului în uter;

hipotrofie;

prematuritate.

Studiile privind sarcina complicată cu HTA au arătat că aceasta din urmă determină o suferință fetală cronică, prin perturbarea fiziologiei unității feto-placentare cu apariția unor tulburări complexe hemodinamice și endocrine.Aceste tulburări, care se instalează mai ales în ultimul trimestru de sarcină, au drept consecință două procese importante: malnutriția și hipoxia fetală cronică.

Se admite în mod unanim că la bolnavele la care HTA are un caracter sever, debut precoce, prezența antecedentelor de mortalitate secundară HTA și la care HTA este însoțită de preeclampsie înainte de luna a Vl-a de gestație, prognosticul fetal este, în majoritatea cazurilor, mediocru sau grav.

Incidența mortalității la copiii născuți din mame hipertensive oscilează între 12-19%, iar în formele severe, majore, poate ajunge la 50%. Copiii născuți din mame cu preeclampsie sunt în 30% din cazuri prematuri, HTA gravidică fiind una din cele mai importante cauze de prematuritate.

Hipotrofia fetală se observă în aceste cazuri cu o frecvență de două ori mai mare decât la gravidele nehipertensive, atingând valoarea de 9-12%. Tipul de hipotrofie asimetrică "fătul în paianjen" al lui Bar este dat de tulburările de perfuzie placentară din preeclampsie.

Creșterea acidului uric în serul gravidelor cu HTA gravidică reprezintă unul dintre indicatorii cei mai valorosi în evaluarea riscului fetal. S-a constatat existența unei strânse corelații între severitatea preeclampsiei și creșterea uricemiei. Dacă în formele de gravitate medie se observă valori de aproximativ 5 mg%, în preeclampsia severă acestea cresc la 7-10 mg%.[27*]

Managementul PREECLAMPSIEI

Prevenția preeclampsiei

Numeroase studii clinice descriu folosirea diverselor metode pentru a preveni sau a reduce incidența preeclampsiei.[20,100] Din moment ce etiologia preeclampsiei nu este cunoscută, aceste metode au fost folosite în încercarea de a corecta modificările patologice teoretice. Trialuri randomizate scurte au evaluat diverse metode de prevenție a preeclampsiei, însă aceste studii au avut un numar limitat de exemplare și rezultatele au fost de la minime la fără beneficiu. Câteva dintre metode sunt enumerate mai josː

dietă crescută în proteine și scăzută în sare

suplimentare nutrițională (proteine)

calciu

magneziu

zinc

ulei de pește și ciuboțica-cucului

medicamente anti-hipertensive,inclusiv diuretice

agenți anti-trombotici

aspirină în doză scăzută

dipiridamol

heparină

vitaminele C și E [1-787]

Două intervenții par sa aibă efecte protective minime. [50-52] Doze mici de Aspirină (50-100 mg/zi) ar putea reduce incidența preeclampsiei cu aproximativ 10%, dar numărul de persoane ce trebuie tratate pentru a obține acest rezultat este mare.[51] Suplimentarea cu calciu are un efect redus în popoulația care prezintă regim alimentar sărac în calciu ( < 600 mg/zi ). În aceste populații incidența bolii nu scade, dar exista o diminuare mică, însă semnificativă în ce privește complicațiile preeclampsiei, inclusiv a morții fetale.[53*]

În afara celor menționate mai sus, se recomandă de asemenea, în ce privește profilaxia primară a preeclampsiei, următoarele:

cunoașterea și identificarea factorilor de risc la gravide – paritatea, sarcina multiplă, hipertensiunea arterială cronică, antecedente heredo-colaterale de preeclampsie, diabet zaharat, afecțiuni renale, obezitate, boli de colagen, vasculite etc.

monitorizarea evoluției sarcinii

monitorizarea tensiunii arteriale și examenului de urină

la pacientele diagnosticate cu preeclampsie este necesară înlocuirea pierderilor cauzate de proteinurie printr-un aport proteic adecvat (1g proteine/kg corp/zi).

repaus la pat în decubit lateral stâng cel puțin o oră pe zi ajută la îmbunătățirea perfuziei renale și utero-placentare.

spitalizarea pentru monitorizarea atentă a gravidelor cu risc de a dezvolta preeclampsia sau de a dezvolta complicații ale acesteia.

Tratamentul curativ

Tratamentul preeclampsiei în cursul sarcinii presupune:

măsuri de supraveghere

regim igieno-dietetic

tratament medicamentos

tratament obstetrical

Măsuri de supraveghere

Gravidele cu hipertensiune gestațională prezintă riscul de a dezvolta hipertensiune severă, preeclampsie sau eclampsie, riscul fiind mai mare cu cât vârsta gestațională este mai mica în momentul diagnosticului. [5-8] Aceste paciente necesită o supraveghere atentă atât a condițiilor materne, cât și a celor fetale.[1-3]

Monitorizarea maternă presupune consulturi prenatale săptămânale, educarea pacientei pentru recunoașterea simptomelor preeclampsiei, verificarea regulată a greutății și tensiunii arteriale, precum și efectuarea anumitor teste: proteinuria, hemoleucograma, dozarea trombocitelor și a enzimelor hepatice. Pacienta se va adresa medicului în momentul în care observă creșteri ale acestor valori.[1-3]

Gravidele care sunt considerate a avea risc de a dezvolta preeclampsie pot fi supuse unor teste pentru a evalua mai amănunțit această predispoziție:

Determinarea tensiunii arteriale medii – creșterea peste 90mmHg subliniază un risc crescut pentru dezvoltarea preeclampsiei [86]

Roll-over testul

Testul la angiotensină II

Ultrasonografia Doppler a arterelor uterine în trimestrul II, la 24 SA

Determinarea unor markeri biochimici:

Adicul uric > 4,5mg%

Creșterea endotelinei

Fibronectina > 1,4mg/ml

Calciurie < 12mg/24 de ore

Scăderea antitrombinei III

Monitorizarea fătului presupune evaluarea stării sale morfo-funcționale cu ajutorul următoarelor metode:

monitorizarea mișcărilor fetale

auscultația bătăilor cardiace fetale

examinarea ecografică pentru: evaluarea lichidului amniotic, aspectul placentei, biometria fetală cu estimarea greutății fetale, atât în momentul diagnosticului, cât și la controalele săptămânale.

ecografia Doppler

nonstress testul, efectuat săptămânal.

amnioscopie

amniocenteză [1,2]

Gravidele cu hipertensiune gestațională, în absența progresiei spre hipertensiune severă sau preeclampsie, pot continua sarcina până la 37 SA și nu necesită profilaxie anticonvulsivantă în timpul travaliului sau imediat după, deoarece rata eclampsiei la această categorie de paciente este mai mică de 1 la 500. [2] Trialul HYPITAT multicentric,realizat în Olanda, care a inclus gravide cu hipertensiune gestațională și preeclampsie medii, având vârsta gestașională cuprinsă între 36 si 41 SA, a ajuns la concluzia că atitudinea de inducere a nașterii față de cea expectativă la aceste paciente, a determinat o diferență semnificativă doar în ce privește complicațiile materne în grupul gravidelor cu hipertensiune gestațională (31% vs. 44%; RR, 0,71; CI 95%, 0,59-0.86) și mai accentuat în grupul gravidelor cu preeclampsie medie (33% vs. 54%; RR, 0,61; CI 95%, 0,45-0,8). [1*]

Căteva studii realizate pe femeile cu hipertensiune gestațională și preeclampsie medie sugerează că aceste femei pot fi monitorizate în siguranță la domiciliu sau în centre de îngrijire de zi, cu condiția ca acestea sa meargă regulat la spital pentru evaluarea maternă și fetală.[1-2*] Însă multe din aceste mefei incluse în studii prezentau doar hipertensiune gestațională. [2*]

Majoritatea studiilor clinice recomandă controlul săptămânal pentru femeile cu hipertensiune medie sau preeclampsie moderată însoțit de evaluarea hematocritului, trombocitelor și a funcției hepatice, de două ori pe săptămână evaluarea tensiunii arteriale, a proteinuriei cu ajutorul bandeletei, a simptomelor ce pot prevesti evoluția spre eclampsie, și de asemenea în cazul în care este suspicionat retardul de creștere intra-uterină a fătului. Evaluarea zilnică se recomandă în contextul monitorizării expectative a femeilor cu preeclampsie severă la mai puțin de 32 SA. [32]

Regimul igieno-dietetic

Activitatea fizică. Se recomandă restricția activităților femeilor cu preeclampsie, însă nu se recomandă repaus complet la pat.[1] Totuși, repausul la pat in decubit lateral stâng pe o durată cumulată mai mare în cursul zilei are un efect benefic, deoarece favorizează natriureza fiziologică si crește fluxul utero-placentar, fiind un component important al regimului igieno-dietetic. Se va evita pe cat posibil decubitul dorsal, deoarece masa uterină comprimă ureterele si vena cavǎ inferioară, fapt ce duce la reducerea funcției renale. Este contraindicat ortostatismul prelungit, datorită tendinței volumului sangvin de a se acumula în jumătatea inferioară a corpului.

Regimul dietetic. Dieta trebuie să fie echilibrată, cu un aport caloric de 2000-2500 calorii pe zi, normoproteică sau hiperproteică, fără restricții de sare. La toate pacientele se va interzice consumul de alcool si tutun. Se va asigura un aport de vitamine și se vor acoperi necesitățile de calciu, fosfor si fier.

Lichide si electroliți. În formele medii, aportul de lichide si electroliți nu ridicǎ probleme deosebite. Menținerea unui echilibru lichidian convenabil este necesarǎ pentru a preveni intoxicația cu apă sau deshidratarea, edemul pulmonar sau hiponatriemia. Administrarea de electroliți este condusă de ionogramă. [41*]

Tratamentul medicamentos

Obiectivul principal al ingrijirii pacientelor cu preeclampsie ar trebui să fie întotdeauna siguranța mamei și apoi nașterea unui nou-născut matur, care să nu necesite îngrijire neonatologică intensivă și prelungită. Acest obiectiv poate fi realizat prin intermediul unui plan de acțiune care trebuie să țină cont de: severitatea procesului patologic, vârsta gestațională, statusul matern și fetal în momentul diagnosticului, prezența travaliului, scorul Bishop, și dorința mamei. [1*]

Tratamentul medicamentos are drept obiective stabilizarea tensiunii arteriale, prevenirea și controlul crizelor convulsive.

Medicamentele antihipertensive și diuretice nu se folosesc deoarece pot masca semnele unei boli severe și pot afecta circulația utero-placentară [1]

Sulfatul de magneziu administrat iv este indicația de elecție pentru prevenirea și tratamentul crizelor convulsive la gravide. [81*] Acesta acționează la nivelul joncțiunii neuromusculare, pe care o blochează. Sulfatul de magneziu are efect anticonvulsivant și de stabilizare a tensiunii arteriale.

În scopul prevenirii convulsiilor la pacientele cu forme severe ale bolii, se recomandă ca sulfatul de magneziu să fie folosit în timpul nașterii și cel puțin în primele 24 de ore postpartum.(4)

Se administrează de regulă intravenos cu o doză de atac de 4-6g în bolus și o doză de întreținere de 1-2g/ oră.

Tratamentul cu sulfat de magneziu se poate complica cu intoxicația cu magneziu. Semne ale intoxicației cu magneziu includ: grețuri, somnolență, vedere dublă, abolirea reflexelor osteo-tendinoase, insuficiență respiratorie, stop cardiac.

Este necesară monitorizarea reflexelor osteo-tendinoase, a frecvenței respiratorii, diurezei și a magneziului seric (4-8mg%). Combaterea intoxicației cu magneziu se face cu calciu gluconic iv, și prin susținerea funcțiilor vitale.

Efecte nefavorabile ale terapiei cu sulfat de magneziu pot fi, pe lângă intoxicația cu magneziu și prelungirea duratei nașterii, creșterea incidenței cezarienelor, creșterea riscului de sângerare postpartum.[87*]

Hipertensiunea arterială severă la gravide trebuie normalizată pentru că există riscul apariției unor complicații grave precum accidentul vascular cerebral.

Însă scăderea bruscă a valorilor tensionale se poate repercuta asupra fătului prin reducerea perfuziei utero-placentare.

Combaterea hipertensiunii arteriale la gravide se începe în momentul în care TAD depășește 105mmHg. Scopul tratamentului antihipertensiv este stabilizarea valorilor TAS la 140-160mmHg și TAD la 100mmHg. [88*]

Metildopa, beta-blocanții (labetalol), blocanții canalelor de calciu (nifedipina), se pot administra oral atunci când patologia nu este severă.

În formele grave de preeclampsie care evoluează cu hipertensiune acută severă se preferă administrarea iv a medicației.

Medicația administrată pentru combaterea hipertensiunii severe din timpul sarcinii:

Hidralazina-se administrează 5mg iv, după care 5-10mg la 20-30 de minute până la stabilizarea TA. Poate cauza cefalee, tahicardie, vărsături.

Metildopa- 2x 250mg până la 1g/zi per os

Labetalol- 20mg iv după care 20-80mg la 10-20 de minute, până la maxim 300mg. Se poate administra și per os 3x 100mg. Poate provoca grețuri, vărsături, hipotensiune la nou-născut.

Nifedipina- 10g sublingual repetat la 30 de minute, apoi 20mg la 3-6 ore per os

Nitroprusiatul de sodiu- 0,5mg/kg/minut în perfuzie continuă.

Combaterea crizelor eclamptice presupune:

evitarea mușcării limbii

poziționarea gravidei în decubit lateral, controlul convulsiilor cu MgSO4 4g i.v. în timp de 5-10 minute;

aspirarea secrețiilor orofaringiene, asigurarea ventilației, corectarea hipoxiei și acidozei

decizia terminării nașterii în următoarele 4 ore indiferent dacă pacienta este stabilă sau nu;

continuarea tratamentului anticonvulsivant încă 24 ore postpartum, pentru evitarea repetării crizelor [36, 37].

Tratamentul sindromului HELLP beneficiază de atitudinea cprespunzătoare formelor severe, cu câteva particularități:

inițierea imediată a inducerii nașterii;

corectarea trombocitopeniei la valori ˃ 50.000/mm3;

perfuzii cu sânge și produși sanguini pentru corectarea hipovolemiei și coagulopatiei;

administrarea de lichide în perfuzie cu precauție și sub controlul monitorizării presiunii venoase centrale și a diurezei;

în cazurile severe tratament cu corticoizi, în administrare continuă și plasmafereză [36].

Tratamentul obstetrical

Tratamentul curativ în preeclampsie reprezintă terminarea sarcinii. Stabilirea momentului nașterii trebuie să aibă în vedere asigurarea unui nivel de protecție cât mai bun pentru mamă în scopul evitării complicațiilor și maximizării șanselor de supraviețuire ale fătului.

Stabilirea momentului și modalității nașterii depinde de severitatea preeclampsiei, vârsta sarcinii, de starea fătului și de starea mamei. [81*]

În ce privește modalitatea de naștere, se preferă calea vaginală în:

formele ușoare și medii ale preeciampsiei;

în formele severe, când colul este favorabil (Scor Bishop 7);

nu sunt contraindicații obstetricale.

Secțiunea cezariană este indicată când:

declanșarea nașterii a eșuat;

sunt semne de disproporție feto-pelvină;

făt în prezentație pelviană;

făt < 1500 g;

făt cu suferință acutizată;

uter cicatricial.

CAPITOLUL II

Introducere

Sarcina reprezintă o adevărată provocare pentru corpul uman, fiind asociată cu diverse modificări fiziologice, cât și patologice. Una dintre cele mai importante patologii asociate sarcinii este preeclampsia.

Preeclampsia reprezintă o formă de HTA tipică pentru sarcina umană,care este specifică pentru a doua jumătate a perioadei de gestație ( ˃20 SA ), fiind definită prin asocierea dintre hipertensiunea gestațională( TAS˃140 mmHg și TAD˃90 mmHg ) și proteinurie ( ≥300mg/24h ), nou apărute.

Incidența preeclampsiei în rândul sarcinilor este de 2%-8%.[1-a Sib] La nuliparele sănătoase este cuprinsă între 2% si 7 %, fiind de obicei moderată, instalată aproape de termen sau în timpul nașterii (75% din cazuri), prezentând un risc minim asupra evoluției fetale. În schimb, preeclampsia are o incidență și severitate mult mai mari la femeile cu sarcină multifactorială, cu preeclampsie în antecedentele personale, cu HTA cronică, diabet gestațional și trombofilii preexistente. [1] De asemenea diferențele geografice, economice, sociale și rasiale sunt considerate a fi responsabile pentru o rată de cel puțin 3 ori mai mare a preeclampsiei în anumite populații. [2-a Sib]

Etiologia preeclampsiei rămâne necunoscută. Multe teorii au fost sugerate, dar multe dintre ele nu au fost confirmate în timp. Totuși preeclampsia este considerată a fi o stare de reacție inflamatorie sistemică exagerată, ce reprezintă o cauză directă pentru morbiditate și mortalitate în întreaga lume. Preeclampsia și ecalmpsia determină în ficare an peste 50.000 de morți materne în întreaga lume[3,4-a], 12% fiind determinate doar de eclampsie.[8-a]

Teoriile etiopatogenice considerate a fi probabile sunt: invazia anormală de trofoblast sau implantarea săracă, dezechilibrul în angiogeneză, anomaliile de coagulare, afectarea endoteliului vascular, adaptarea cardio-vasculară scăzută, adaptarea imunologică deficitară, predispoziția genetică, răspunsul inflamator exagerat și stresul oxidativ crescut.[11,21, 49-51]

Există o multitudine de factori de risc asociați cu preeclampsia ce se împart în generali și cei asociați sarcinii. Printre factorii de risc generali pentru preeclampsie se numără : paritatea, antecedente patologice de preeclampsie, intervalul prelungit între sarcini, vârstele extreme, rasa neagră, hipertensiunea arterială cronică, obezitatea, diabetul zaharat, rezistența la insulină, boli vasculare și de colagen, afecțiuni renale și trombofilie. Factorii de risc asociați sarcinii sunt : sarcina multiplă, mola hidatiformă, anomaliile cromozomiale, malformațiile congenitale, hidropsul fetal, anasarca feto-placentară, infecțiile de tract urinar.

Femeile cu preeclampsie pot dezvolta o gama complexă de simptome, de la o minimă creștere a tensiunii arteriale până la afectarea organică multiplă. Sistemele hematologic, renal și hepatic sunt cele mai susceptibile a fi afectate, dar modificări patologice importante se pot produce și la nivelul sistemului cardiovascular, sistemului nervos central, sistemului respirator, și a teritoriului uteroplacentar.[1]

Modificările patologice produse de preeclampsie au repercursiuni substanțiale atât asupra mamei, cât și a fătului. Complicațiile materne pot fi grupate în doua categorii, acute și pe termen lung.[11-21-a] Printre complicațiile acute se regăsesc: eclampsia, accidentul vascular cerebral, dezlipirea prematura de placentă normal inserată(DPPNI), CID, sindromul HELLP, hemoragie/ruptură de ficat, edem pulmonar acut, aspirație pulmonară, sindromul de detresă respiratorie la adult, insuficiență renală și moarte. Complicațiile pe termen lung pot fi: hipertensiunea arterială cronică, diabetul zaharat, insuficiența renală cronică, afectarea arterelor coronare, deficit neurologic și moartea precoce. Femeile cu preeclampsie severă instalată devreme în cursul sarcinii prezintă riscul cel mai mare.[20,21-a]

Manifestările clinice ale preeclampsiei pot face parte dintr-un sindrom matern ( HTA și proteinurie, cu sau fără disfunții sistemice) sau un sindrom fetal ( RCIU, oligoamnios și oxigenare anormală). Sindromul matern al preeclampsiei reprezintă un spectru clinic larg cu diferențe mari între preeclampsia apropiată de termen, ce nu implică afectare fetală și cea asociată cu greutate scăzută a fătului la naștere și travaliu prematur.[1]

Afectarea fătului se datorează hipoxiei, care poate fi cronică (când preeclamsia debutează timpuriu) sau acută (de exemplu în dezlipirea prematură de placentă normal inserată). Astfel în funcție de gradul și durata hipoxiei pot să apară: restricția de creștere intrauterină, sechele neurologice și chiar deces.

Scopul acestui studiu este de a analiza preeclampsia, una dintre cele mai frecvente și importante patologii care apar asociat sarcinii. Chiar dacă cunoașterea etiopatogeniei acestei afecțiuni este insuficientă și rămâne a fi o provocare pentru cercetători, totuși în ce privește complicațiile preeclampsiei lucrurile sunt mai clare, dar nu foarte îmbucurătoare, deoarece preeclampsia și ecalmpsia continuă să determine în fiece an peste 50.000 de morți materne în întreaga lume[3,4-a], 12% fiind determinate doar de eclampsie.[8-a]

Mortalitatea și morbiditatea perinatală rămân crescute în sarcinile eclamptice. Rata de moarte perinatală este cuprinsă între 5,6% și 11,8%, fiind corelată cu prematuritatea, DPPNI și RCIU sever. Rata de naștere prematură este de 50%, 25% din cazuri având loc înainte de 32 SA. [86]

Este foarte importantă cunoașterea complicațiilor materne și fetale determinate de preeclampsie, în rândul gravidelor din zona noastră geografică, pentru a putea evalua eficiența metodelor de intervenție pentru prevenirea lor și de asemenea pentru a putea realiza noi recomandări pentru ameliorarea situației existente la momentul actual. De asemenea rezultatele acestei analize pot fi foarte utile pentru informarea populației generale cu privire la serioasele complicații pe care pe poate avea preeclampsia, și în consecință pentru ai sensibiliza pe cei interesați de obținerea unei sarcini, în a fi mai precauți legat de evitarea la maxim a posibililor factori de risc, cât și în supravegherea mai atentă a sarcinii, prin urmărirea apariției manifestărilor clinice caracteristice preeclampsiei și creșterea adresabilității către serviciile specializate în supravegherea și tratarea acestei patologii, cât și a complicațiilor determinate de aceasta.

Obiectivele acestui studiu sunt:

Determinarea incidenței cazurilor cu preeclampsie internate în Clinica de Obstretică și Ginecologie II în perioada 01.01.2013 – 31.12.2014

Evaluarea distribuției pacientelor cu preeclampsie în funcție de parametri generali precum: vârstă, mediu de proveniență, paritate și complicațiile materne, complicaațiile fetale, și forma clinică a preeclampsiei.

Analiza distribuției pacientelor cu preeclampsie în funcție de parametri asociați sarcinii, precum valorile TAS,TAD, proteinurie, vârsta gestațională în momentul diagnosticului, vârsta gestațională în momentul nașterii, modalitatea de terminare a sarcinii și complicațiile materne; realizarea, totodată a studiului existenței unei posibile legături între complicațiile materne și parametrii menționați.

Evaluarea distribuției nou-născuților, din mame cu preeclampsie, în funcție de valorile TAS, TAD, proteinuriei, vârstei gestaționale în momentul diagnosticului, vârstei gestaționale în momentul nașterii, modalitații de naștere și variabile precum complicațiile fetale, greutatea la naștere a nou nascutului, scorul Apgar. De asemenea, se urmărește analiza unor posibile corelații între aceste 2 grupuri de parametri.

Realizarea unei comparații atât descriptive, cât și analitice între grupul pacientelor cu preeclampsie formă medie și a celor cu formă severă din punct de vedere a urmatoarelor aspecte: vârstă, mediu de proveniență, paritate, complicații materne, complicații fetale, mod de naștere, greutate la naștere și scor Apgar.

MATERIAL ȘI METODE

În lucrarea de față am efectuat un studiu observațional, longitudinal și retrospectiv.

Locul de desfășurare al studiului este reprezentat de Clinica de Obstetrică și Ginecologie II, ,, Dominic Stanca ’’, Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Iuliu Hațieganu’’, Cluj Napoca, România.

Au fost luate în studiu un număr de 91 de femei gravide, cu preeclampsie, internate în Clinica de Obstetrică și Ginecologie ,, Dominic Stanca ’’, Cluj Napoca, într-un interval de 2 ani (1 ianuarie 2013- 31 decembrie 2014).

Selectarea eșantionului este de tip reprezentativ, populația țintă fiind reprezentată de gravidele din județul Cluj.

Criterii de includere în studiu: au fost incluse paciente cu sarcini mofetale și plurifetale, diagnosticate cu preeclampsie medie și severă, indiferent de vârsta gestațională în momentul diagnosticului. Diagnosticul de preeclampsie s-a pus pe baza elementelor propuse de International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP): hipertensiune arterială ( cu TAS > 140 mmHg și TAD > 90 mmHg) la cel puțin două măsurători consecutive la o distanță de cel puțin 6 ore, asociată cu proteinurie ( valori ≥ de 300mg în 24 de ore) și/sau cu edem generalizat, la o sarcină de peste 20 de săptămâni de amenoree.

Criterii de excludere din studiu: prezența de boli inflamatorii cronice în fază de acutizare, prezența de infecții acute, clinic manifeste și a oricăror altor boli care ar putea explica complicațiile caracteristice preeclampsiei, precum AVC ischemic sau hemoragic, convulsii, hepatocitoliză, insuficiență renală acută etc.

Datele au fost colectate din foile de observație ale pacientelor, din perioada mai sus menționată, conform unei fișe standardizate care a cuprins următorii parametri cantitativi și calitativi:

vârsta pacientelor

mediul de proveniență ( urban sau rural)

vârsta gestațională: – în momentul diagnosticului

– la internare

– în momentul finalizării sarcinii

numărul de sarcini

numărul de nașteri

numărul și sexul feților feților

determinările biometrice fetale:

diametrul biparielal

lungimea femurului

circumferința abdominală

cantitate și aspect lichid amniotic

monitorizarea ritmului cardiofetal

valorile tensiunii arteriale materne (TAS și TAD)

valoarea proteinuriei

forma clinică a preeclampsiei: medie sau severă

valoarea serică a următorilor parametri: hemoglobină, trombocite, ALAT, ASAT, creatinine, uree, acid uric, LDH

simptomatologia maternă ( cefalee, tulburări vizuale, edeme, ROT vii, durere în abdomenul superior, greață, vomă, )

asocierea cu obezitatea, diabetul gestational sau hipertensiunea cronică a pacientei

modul de terminare a sarcinii: operație cezariană sau pe cale vaginală

scorul Apgar

greutatea la naștere

complicații materne

complicații fetale

Metode statistice

Variabilele utilizate au fost clasificate astfel:

Calitative

– Nominale: –

– Nominale ordonate: –

– Dicotomiale: calea de naștere (vaginală, operație cezariană), forma clinică a preeclampsiei (medie, severă), sexul fătului ( masculin, feminin), mediu de proveniență(urban, rural)

Cantitative

– Continue: valoarea presiunii arteriale sistolice, valoarea presiunii arteriale diastolice, concentrația hemoglobinei, numărul de trombocite sangvine, concentrația acidului uric seric,a creatininei, ureei și LDH, valorile pentru ASAT și ALAT,vârsta gestațională la naștere, vârsta gestațională în momentul diagnosticului, greutatea fătului la naștere, valoarea proteiuriei

– Discrete: scorul Apgar

Analiza statistică s-a făcut cu ajutorul aplicațiilor: GraphPad Prism 6, Microsoft Excel 2010 și Microsoft Access 2010 . S-au calculat medii ale parametrilor, intervale de frecvențe, deviații standard. S-au folosit teste de semnificație statistică ce sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Rezultate

INCIDENȚA PREECLAMPSIEI

Figura 1. Incidența preeclampsiei

DISTRIBUȚIA PACIENTELOR CU PREECLAMPSIE ÎN FUNCȚIE DE PARAMETRII GENERALI (vârstă, mediu de proveniență, paritate)

Distribuția pacientelor cu preeclampsia în funcție de vârstă

În urma prelucrării statistice a datelor s-a obținut urmatoarea distribuție a pacientelor în funcție de vârstă ( figura 1)

Figura 1. Distribuția pacientelor în funcție de vârstă.

Incidența maxima a preeclampsiei corespunde intervalului de vârstă 26-30 ani (32 cazuri, 35,16 %), fiind urmată la o diferență mică, de intervalul de vârstă 32-40 ani (30 cazuri, 32,97%).

Distribuția pacientelor cu preeclampsie în funcție de vârstă și forma clinică.

Din analiza statistică a datelor rezultă următoarea distribuție a pacientelor cu preeclampsie în funcție de vârstă și forma clinică ( figura 2)ː

Figura 2. Distribuția pacientelor cu preeclampsie în funcție de vârstă și forma clinică

Din graficul de mai sus se constată existența unei distribuții similare a celor 2 forme clinice de preeclampsie pe categoriile de vârste studiate.

Tabel 2. Studiu descriptiv al asocierii dintre forma clinică de preeclampsie și vârsta pacientelor.

Figura 3. Reprezentarea grafică a asocierii dintre forma clinică a preeclampsiei și vârsta pacientelor.

Distribuția pacientelor în funcție de complicațiile materne și vărstă. Studiul asocierii dintre aceste doua variabile.

Figura 4. Distribuția pacientelor în funcție de complicațiile materne și vârstă

EHC=enzime hepatice crescute, IRA=insuficiență renală acută, HPD=hemoragie post-delivrență, EAH=encefalopatie hipertensivă acută, DPPNI=dezlipire prematură de placentă normal inserată

Distribuția complicațiilor fetale în funcție de vârsta pacientelor

Figura 5. Distribuția complicațiilor fetale în funcție de vârsta pacientelor

SFA=suferință fetală acută, SFC=suferință fetală cronică, NP=naștere prematură, RCIU=retard de creștere intra-uterină, MAP=moarte ante-partum

Distribuția pacientelor cu PE în funcție de mediul de proveniență

Analiza statistică a distribuției pacientelor în funcție de mediul de proveniență a dus la obținerea urmatoarelor rezultate (tabel 3)ː

Tabel 3. Distribuția pacientelor cu PE în funcție de mediul de proveniență

Din analiza datelor obținute rezultă ca majoritatea pacientelor cu PE provin din mediul urban (56 cazuri, 61,54%).

Distribuția pacientelor în funcție de forma clinică și mediul de proveniență

Analiza distribuției pacientelor în functie de forma clinică a PE și mediul de proveniență este reprezentată în tabelul 4 și figura 5:

Tabel 4. Distribuția pacientelor în funcție de forma clinică și mediul de proveniență.

Figura 5. Distribuția pacientelor cu PE în funcție de forma clinică și mediul de proveniență. Studiul asocierii dintre cele doua variabile.

Distribuția complicațiilor materne în funcție de mediul de provenientă a pacientelor

Figura 6. Distribuția complicațiilor materne în funcție de mediul de provenientă a pacientelor

EHC=enzime hepatice crescute, IRA=insuficiență renală acută, HPD=hemoragie post-delivrență, EAH=encefalopatie hipertensivă acută, DPPNI=dezlipire prematură de placentă normal inserată

Figura 7. Corelația între prezența complicatiilor materne și mediul d eproveniență al pacientelor

Distribuția complicatiilor fetale în funcție de mediul de proveniență al pacientelor

Figura 8. Distribuția complicațiilor fetale în funcție de mediul de proveniență al pacientelor

SFA=suferință fetală acută, SFC=suferință fetală cronică, NP=naștere prematură, RCIU=retard de creștere intra-uterină, MAP=moarte ante-partum

Figura 9. Studiul asocierii dintre prezența complicațiilor fetale și mediul de proveniență al pacientelor

Distribuția pacientelor cu preeclampsie în funcție de numărul de sarcini

Figura 10. Distribuția pacientelor în funcție de numărul de sarcini

Distribuția pacientelor cu preeclapsie în funcție de numărul de nașteri

Figura 11. Distribuția pacientelor în funcție de paritate.

Figura 12. Distribuția pacientelor în funție de forma clinică și mediul de proveniență. Studiul asocierii dintre acestea.

Figura 12. Distribuția complicațiilor materne în funcție de mediul de provenientă al pacientelor.

Figura 13. Distribuția complicațiilor fetale în funcție de mediul de proveniență al pacientelor.

STUDIUL DESCRIPTIV ȘI ANALITIC AL COMPLICAȚIILOR MATERNE ÎN DEPENDENȚĂ DE FACTORII ASOCIAȚI SARCINII (TAS,TAD, proteinurie, vârsta gestațională în momentul diagnosticului, vârsta gestațională în momentul nașterii, modalitatea de terminare a sarcinii )

Distribuția pacientelor în funcție de simptomatologie

Figura 14. Distribuția simptomelor materne în PE

Figura 15. Studiul corelației dintre complicațiile materne și simptomatologie.

Distribuția complicațiilor materne

Figura16. Distribuția complicațiilor materne

Figura 17. Distribuția pacientelor în funcție de complicațiile materne și forma clinica a preeclampsiei

Analiza complicațiilor materne în funcție de valorile TAS și TAS

Figura 18. Distribuția complicațiilor materne în funcție de TAS(stânga) și TAD(dreapta). Studiul corelației dintre aceste tipuri de variabile.

Analiza complicațiilor materne în funcție de proteinurie

Figura 19. Distribuția complicațiilor materne în funcție de valorile proteinuriei. Studiul corelației dintre aceste variabile.

Analiza complicațiilor materne în dependență de vârsta gestațională

Figura 20. Distribuția complicațiilor materne în funcție de vârsta gestațională în momentul diagnosticului PE (stânga) și în momentul nașterii (dreapta). Studiul corelatiilor dintre aceste variabile.

Analiza complicațiilor materne în funcțtie de forma de finalizare a sarcinii.

Figura 21. Distribuția complicașiilor materne în funcție de modalitatea de finalizare a sarcinii.

Figura 22. Studiul corelației dintre prezența complicatiilor materne și modul de finalizare a sarcinii.

STUDIUL DESCRIPTIV ȘI ANALITIC AL COMPLICAȚIILOR FETALE, GREUTĂȚII FETALE LA NAȘTERE, SCORULUI APGAR ÎN DEPENDENȚĂ DE FACTORI ASOCIAȚI SARCINII (TAS, TAD, proteinuriei, vârstei gestaționale în momentul diagnosticului, vârstei gestaționale în momentul nașterii, modalitații de naștere)

Analiza complicațiilor fetale

Figura 23. Distribuția complicațiilor fetale în funcție de valorile TAS(stânga) și TAD(dreapta) materne.

Figura 24. Distribuția complicațiilor fetale în funcție de greutatea fătului la naștere (stânga) și a valorilor proteinuriei materne (dreapta). Studiul asocierii dintre variabile pentru fiecare din situații.

Figura 25. Distribuția complicațiilor fetale în funcție de vârsta gestațională în momentul diagnosticului (stânga) și vârsta gestațională la naștere (dreapta). Studiul asocierii dintre variabile.

Figura 26. Distribuția complicațiilor fetale în funcție de forma clinică a preeclampsiei.

Figura 27. Distribuția complicațiilor fetale în funcție de modul de finalizare a sarcinii.

Figura 28. Studiul corelației dintre prezența complicațiilor fetale și modul de finalizare al sarcinii.

Analiza scorului Apgar la naștere, raportat la TAS și TAD materne

Figura 29. Distribuția nou-născuților în funcție de valorile TAS(stânga) și TAD(dreapta) materne și scorul Apgar primit la naștere. Studiul asocierii dintre cele doua variabile.

Figura 30. Studiul asocierii dintre scorul Apgar la naștere și valoarea proteinuriei materne.

Analiza greutății fetale la naștere

Figura 31 Distribuția nou –născuților în funcție de greutatea la naștere și TAS (stânga) și TAD (dreapta) materne. Studiul asocierii dintre aceste variabile.

Figura 32 Studiul asocierii dintre greutatea la naștere și valoarea proteiuriei materne.

STUDIUL COMPARATIV AL PACIENTELOR CU PREECLAMPSIE FORMĂ MEDIE ȘI AL CELOR CU FORMĂ SEVERĂ

Figura 33. Studiul corelației dintre forma clinică de preeclampsie și : a- vârsta pacientelor, b – proteinuria, c – TAS, d – TAD, e- scorul Apgar, f – greutatea fetală la naștere

Figura 34. Studiul corelației dintre forma clinică de preeclampsie și: a – vârsta gestațională(VG) în momentul diagnosticului, b – vârsta gestațională la naștere, c – modul de finalizare a sarcinii

Discuții

Incidența crescută a preeclampsiei în intervalul 26-35 ani poate fi explicată prin faptul ca preeclampsia apare mai frecvent la prima sarcină soldată cu naștere, eveniment care în ultimii ani a devenit obișnuit pentru această perioadă a vieții. Astfel, vârsta la care este născut primul copil este în creștere, probabil datorită unei tendințe de focusare din ce în ce mai mare pe dezvoltarea socio-profesională a indivizilor.

Incidența minimă a preeclampsiei este înainte de 20 de ani (3 cazuri, 3,30%), explicată de faptul că la această vârstă frecvența nașterilor este scâzută; fiind urmată de cea peste 40 de ani (4 cazuri, 4,40%) explicată de multiparitatea frecventă a femeilor în acest interval de vârstă.

În urma aplicării testului t a rezultat un p=0,36 ceea ce inseamnă că nu există o diferență statistic semnificativă între cele doua forme clinice de PE corelate cu vîrsta de apariție a bolii, deci vârsta nu este factor determinant în apariția unei anumite forme clinice de PE.

Din analiza datelor obținute rezultă ca majoritatea pacientelor cu PE provin din mediul urban (56 cazuri, 61,54%). Acest aspect poate fi explicat prin existența unei adresabilități mai bune a gravidelor față de serviciile medicale, printr-o supreveghere mai eficientă a sarcinilor și probabil a unei diferențe în privința obiceiurilor de viața, în special a unei rate mai mari a divorțurilor și a femeilor care au copii cu bărbați diferiți.

Prin urmare, distribuția mai mică a pacientelor cu PE în mediul rural poate fi explicată printr-o adresabilitate mai mică și o urmărire mai puțin atentă a sarcinilor, cât și printr-o stabilitate mai mare a căsătoriilor.

Analiza distribuției pacientelor în functie de forma clinică a PE și mediul de proveniență relevă existența unei proporții mai mari de cazuri de PE severă( 54,3%) față de cea medie (45,7%) în mediul rural, explicabilă printr-o adresabilitate scăzută față de serviciile medicale și o urmărire mai puțin atentă a sarcinilor, fapt ce poate determina evoluția mai frecventă a formelor medii de PE spre cele severe. În schimb, în mediul urban numarul pacientelor cu formă medie este aproximativ dublu față de al celor cu formă severă, explicabil printr-o urmărire mai bună a sarcinilor cu PE, posibilitatea internării în servicii de specialitate pentru o urmărire mai atentă și posibilitatea de a interveni terapeutic mai eficient pentru prevenirea evoluției formei medii spre cea severă, cât și a întreruperii în timp util a evoluției sarcinii în scop protectiv materno-fetal.

Preeclampsia poate avea o frecvență mai mare la pacientele cu un număr de sarcini mai mic. La multigeste frecvența PE este mult mai redusă.

Concluzii

BIBLIOGRAFIE