Predictia Raspunsului Ovarian la Pacientele cu Indicatie Pentru Fiv
TEZĂ DE DOCTORAT
Predicția răspunsului ovarian
la pacientele cu indicatie pentru fiv
CUPRINS
I. INTRODUCERE
II. PARTEA GENERALĂ
1. INFERTILITATEA CUPLULUI
1.1. Definiție si date generale
1.2. Cauzele infertilitatii si evaluarea cuplului infertil
1.3. Optiunile terapeutice
1.4. Fertilizarea in vitro
1.5. Consilierea cuplului
2. REGLAREA CICLULUI OVARIAN
2.1. Faza foliculara
2.2. Ovulatia
2.3. Faza luteala
3. REZERVA OVARIANA
3.1. Fiziologia rezervei ovariene
3.2. Evaluarea rezervei ovariene
3.2.1. Hormonul foliculo-stimulant
3.2.2. Hormonul anti-Mullerian
3.2.3. Numarul foliculilor antrali
4. STIMULAREA OVARIANA CONTROLATA
4.1. Medicatie
4.2. Monitorizarea ciclului
4.3. Evaluarea raspunsului ovarian
4.3.1. Poor responders
4.3.2. Hiper responders si sindromul de hiperstimulare ovariana
III. PARTEA SPECIALĂ
5.1. INTRODUCERE
5.1.1. Scopul lucrării
5.1.2. Obiective
5.2. MATERIAL ȘI METODĂ
5.2.1. Criterii de includere
5.2.2. Criterii de excludere
5.2.3. Instrumente de lucru
5.2.4. Prelucrare statistică
5.3. REZULTATE
5.4. DISCUȚII
5.5. CONCLUZII
IV. Anexe
V. BIBLIOGRAFIE selectivă și generală
VI. Anexe nepaginate
INTRODUCERE
Infertilitatea a fost definită drept boală încă din anul 2008, prima dată de Societatea Americană pentru Medicina Reproductivă și apoi, la scurtă distanță, de Organizația Mondială a Sănătății.
Ca urmare, luând act de recunoașterea intertilității ca fiind o boală ce poate avea efecte grave, Parlamentul European a subliniat faptul că rata infertilității este în creștere, atingând la vremea respectivă aproximativ 15% dintre cupluri și a invitat statele membre ale Uniunii Europene să asigure cuplurilor dreptul de acces la tratament împotriva infertilității.
Deși în România nu sunt publicate statistici oficiale privind incidența infertilității în rândul populației de vârstă reproductivă, aceasta fiind estimată, pe baza experienței practicienilor, a fi întâlnită la aproximativ unul din fiecare șase cupluri de vârstă reproductivă, din punct de vedere demografic, indicele conjunctural al fertilității în România a cunoscut o scădere accentuată în ultimele decenii, de la un maxim de 3.7, înregistrat în anul 1967, la circa 1.4, în prezent.
Ori, acest indicator sugerează o rată a fertilității mai mică decât media europeană, de 1.6 și un ecart semnificativ față de alte state cu sisteme moderne de sănătate. Pentru comparație, acest indice este de 2.1 în Franța, de 2.07 în Irlanda, de 1.94 în Regatul Unit al Marii Britanii și Suedia, respectiv de 1.84 în Belgia.
La nivelul Uniunii Europene, femeile au din ce în ce mai puțini copii, contribuind la încetinirea și chiar reducerea populației. Din acest punct de vedere, România este pe ultimele locuri, cu o medie de 10 nașteri la mia de locuitori și o fertilitate de 1.3, înregistrând o scădere constantă a populației în perioada 2008-2011, pentru care există date statistice.
Cât privește natalitatea, în anul 2010 aceasta a fost în Europa de 10.5 născuți vii la 1000 de locuitori, iar în România de doar 9.90 născuți vii la 1000 de locuitori.
Similar, în cazul fertilității totale, la nivelul anului 2010, la nivelul Uniunii Europene rata fertilității totale a fost de 1.56 copii/femeie, iar în România de doar 1.3 copii/femeie.
Pentru a agrava în continuare situația, în România s-a înregistrat, în perioada 2009 – 2012 și cea mai mare rată a mortalității infantile, de 9 morți la mia de nașteri, în medie și de 11.6 morți la mia de nașteri în regiunea Sud-Est.
Concret, față de rata mortalității infantile în Uniunea Europeană, de 4.18 decese la 1000 născuți vii, în anul 2010, în România, deși în scădere față de 10.12 decese la mia de născuți vii, cât s-au înregistrat în anul 2009, în anul 2010 această rată s-a menținut peste dublul mediei europene, la 9.79 decese la mia de născuți vii.
Anterior datelor publicate de Eurostat, analizele publicate de Institutul Național de Statistică vin să susțină această stare de fapt ce ar trebui să fie îngrijorătoare.
Ca urmare, modificările demografice la nivel național, precum și la nivelul Uniunii Europene vor căpăta o importanță deosebită în deceniile următoare, având în vedere că majoritatea modelelor privind evoluția demografică sugerează faptul că populația regiunii va continua să îmbătrânească, în principal datorită unei fertilități continuu scăzute, dar și datorită creșterii speranței de viață.
Mai recent, Parlamentul European a mai arătat și că scăderea drastică a fertilității în rândul cetățenilor statelor membre ale Uniunii Europene și accesul dificil la fertilizarea in vitro, din cauza costului ridicat al acesteia, precum și datorită implicațiilor financiare ale acestei schimbări demografice fundamentale necesită atât o reformă, cât și crearea la nivelul Uniunii a unor stimulente care să conducă la creșterea numărului de nașteri.
Deși în ultima perioadă au fost realizate importante dezvoltări în domeniu, noi tehnologii de îmbunătățire a ratei de fertilitate vor fi introduse, cel mai probabil, în viitorul apropiat, cu atât mai mult cu cât, odată cu recunoașterea infertilității ca boală este rezonabil de așteptat ca, cel puțin în parte, suportarea costurilor tehnicilor de reproducere asistată să devină o obligație atât a sistemelor publice, cât și a celor private de asigurări medicale.
Aceste realități, observate statistic, fac necesară cercetarea obiect al acestei teze, respectiv determinarea celor mai bune metode de identificare a răspunsului ovarian în scopul maximizării rezultatelor FIV, având în vedere atât necesitățile demografice, cât și aspectele economice, implicate de cheltuielile aferente acestor intervenții, știut fiind că în România alocațiile bugetare nu sunt printre cele mai generoase, cheltuielile totale cu sănătatea, ca procent din PIB, fiind în medie, la nivelul Uniunii Europene de 9,76%, iar în România de doar 5,44%, din care Subprogramul de Fertilizare in Vitro și Embriotransfer, implementat prin Ordinul Ministrului Sănătății nr. 765/27.05.2011 a fost finanțat doar timp de trei semestre, între iulie 2011 și decembrie 2012, cu sume de aproximativ 4.000.000 lei pe an, finanțare infimă față de cea acordată altor programe naționale de sănătate.
PARTEA GENERALĂ
INFERTILITATEA CUPLULUI
Definiție și date generale
Infertilitatea cuplului se definește ca incapacitatea de a procrea a acelui cuplu care, într-un interval de un an, are contacte sexuale neprotejate cu o frecvență adecvată în perioada fertilă a ciclului ovarian feminin, .
Sterilitatea se definește ca incapacitatea completă de procreare și poate fi reversibilă sau ireversibilă; în timp ce subfertilitatea semnifică neputința obținerii unei sarcini, fără a exista o barieră definitivă în calea procreării (cum sunt azoospermia sau absența trompelor uterine sau a ovarelor).
Într-un cuplu fertil, sarcina este posibil să apară în prima lună de la întreruperea protecției (rata concepției este de aproximativ 30% în prima lună pentru ca apoi să se înregistreze o scădere lent progresivă până la aproximativ 5% la sfârșitul primului an). Rata cumulată a concepției este de aproximativ 75% după 6 luni, 90% după primul an și 95% după 2 ani.
Probabilitatea de apariție a sarcinii este afectată de vârstă, prezența sau nu a unei sarcini anterioare, durata infertilității etc. O asociere puternică există între sub-fertilitate și vârsta avansată a femeii (la grupa de vârstă 35 – 39 ani șansa concepției naturale este la jumătate față de grupa de vârstă 19 – 26 ani). Studii populaționale recente arată că fertilitatea masculină înregistrează de asemenea un declin odată cu vârsta. Durata infertilității și tipul acesteia (primară sau secundară) sunt de asemenea factori prognostici importanți.
La nivel mondial, unul din șase cupluri se confruntă cu probleme de infertilitate cel puțin o dată pe durata perioadei reproductive a cuplului. Prevalența actuală a infertilității este estimată la aproximativ 9%, la nivel mondial, pentru femeile cu vârste cuprinse între 20 și 44 de ani.
Cauzele infertilității și evaluarea cuplului infertil
Făcând o distincție între sexe în ceea ce privește infertilitatea, cauzele acestei dificultăți de cuplu se pot grupa în 4 mari categorii: factorul feminin, factorul masculin, factori combinați și infertilitatea neexplicată.
Deși este dificil de apreciat cu exactitate ponderea, se estimează că în 35% din cazuri infertilitatea se datorează factorului feminin, în 30% celui masculin, în 20% există factori combinați, iar în 15% din cazuri cauza nu poate fi determinată după investigații complete.
Investigarea cuplului infertil este în general inițiată după un an, iar, mai recent, în cazul în care partenerul feminin are o vârstă avansată (în general peste 35 ani), mulți clinicieni încep investigațiile după numai 6 luni de încercări nereușite de procreare pe cale naturală. În evaluarea cuplului infertil clinicianul trebuie să aibă în vedere atingerea tuturor următoarelor scopuri:
identificarea și corectarea cauzei infertilității ori de câte ori este posibil;
informarea corectă a cuplului și corectarea informațiilor incorecte preluate de la prieteni sau alte surse nemedicale;
identificarea acelor pacienți a căror cauză de infertilitate nu poate fi corectată medical sau chirurgical dar care poate fi depășită prin diverse tehnici de reproducere umană asistată;
identificarea acelor pacienți a căror cauză de infertilitate nu poate fi nici tratată și nici depășită prin utilizarea unui procedeu de reproducere umană asistată și pentru care adopția sau recurgerea la donor de ovocite sau spermă sunt singurele opțiuni;
consilierea acelor pacienți la care toate metodele au eșuat.
Societatea Americană de Medicină Reproductivă (ASRM) a publicat un ghid de investigații standard pentru infertilitatea de cuplu care include spermograma, testarea ovulației, histero-salpingo-grafia și, în anumite cazuri, teste pentru evaluarea rezervei ovariene și intervențiile endoscopice. În cazurile în care toate aceste investigații evidențiază aspecte normale, se stabilește diagnosticul de infertilitate neexplicată.
Reproducerea la specia umană este un proces complex, care poate fi sistematizat prin descompunerea în câteva părți importante:
spermatozoizii depozitați în fundul de sac vaginal posterior în momentul sau în apropierea ovulației să ascensioneze și să aibă capacitatea să fecundeze ovocitul la nivelul trompelor uterine (factorul masculin);
expulzarea din ovar în mod ciclic a unui ovocit matur (factorul ovarian);
colul uterin trebuie să fie permeabil, iar glera cervicală trebuie să permită capacitația spermatozoizilor și ascensionarea acestora către trompele uterine (factorul cervical);
trompele uterine trebuie să capteze ovocitul după ovulație și să asigure transportul acestuia, al spermatozoizilor și al embrionului rezultat după fecundație (factorul tubar);
uterul trebuie să fie receptiv pentru implantarea embrionului și capabil să susțină dezvoltarea ulterioară a acestuia (factorul uterin).
Evaluarea cuplului infertil va trebui să testeze fiecare dintre aceste componente cât de amănunțit posibil, pentru a putea identifica orice anomalie ce ar interfera cu concepția naturală. Probleme considerate insurmontabile în trecut au acum rezolvări moderne: fertilizarea in vitro este soluția în cazurile în care trompele uterine sunt sever afectate, iar atunci când se asociază ICSI (injectarea intra-citoplasmatică a spermatozoidului în ovul) pot fi depășite anomalii severe ale calității spermei; procedurile ce duc la creșterea densității gameților aducând laolaltă un număr mai mare de spermatozoizi și eventual ovocite la momentul și locul potrivit sunt folosite pentru creșterea fecundității ciclului în cazul cuplurilor cu vârstă mai avansată sau cu infertilitate neexplicată; donarea de ovocite în cadrul procedurilor de fertilizare in vitro este folosită în caz de insuficiență ovariană prematură sau după depășirea vârstei repr embrionului rezultat după fecundație (factorul tubar);
uterul trebuie să fie receptiv pentru implantarea embrionului și capabil să susțină dezvoltarea ulterioară a acestuia (factorul uterin).
Evaluarea cuplului infertil va trebui să testeze fiecare dintre aceste componente cât de amănunțit posibil, pentru a putea identifica orice anomalie ce ar interfera cu concepția naturală. Probleme considerate insurmontabile în trecut au acum rezolvări moderne: fertilizarea in vitro este soluția în cazurile în care trompele uterine sunt sever afectate, iar atunci când se asociază ICSI (injectarea intra-citoplasmatică a spermatozoidului în ovul) pot fi depășite anomalii severe ale calității spermei; procedurile ce duc la creșterea densității gameților aducând laolaltă un număr mai mare de spermatozoizi și eventual ovocite la momentul și locul potrivit sunt folosite pentru creșterea fecundității ciclului în cazul cuplurilor cu vârstă mai avansată sau cu infertilitate neexplicată; donarea de ovocite în cadrul procedurilor de fertilizare in vitro este folosită în caz de insuficiență ovariană prematură sau după depășirea vârstei reproductive. Evaluarea cuplului infertil va trebui astfel orientată și în raport cu posibilitățile terapeutice ale fiecărui caz în parte și având în vedere și dorințele cuplului.
Cauzele și evaluarea infertilității feminine
Investigarea partenerului feminin al cuplului infertil trebuie să înceapă cu o anamneză și un examen fizic minuțioase care, de multe ori, orientează de la început diagnosticul către o cauză specifică. Anamneza trebuie să pună accent pe istoricul reproductiv (infertilitate primară sau secundară, sarcini anterioare normale sau cu patologie asociată etc.), caracteristicile ciclului menstrual, frecvența coitală și eventualele disfuncții sexuale, intervenții chirurgicale anterioare și rezultatul acestora, boli concomitente sau anterioare cu accent pe istoricul de boală inflamatorie pelvină, citologie cervicală anormală în antecedente și tratamentul urmat, anumite aspecte ocupaționale (consum de alcool sau droguri, fumatul), istoricul familial de malformații congenitale, menopauză precoce sau eșec reproductiv, simptome ale unei disfuncții tiroidiene, galactoree, prezența hirsutismului etc. Examenul fizic al pacientei infertile trebuie să evidențieze:
indicele de masă corporală;
eventuala creștere de volum a tiroidei sau nodulii tiroidieni;
semnele excesului androgenic;
eventuale secreții mamelonare;
eventuala sensibilitate la palparea abdomenului;
eventuale mase tumorale la examinarea aparatului genital;
anomalii morfologice ale aparatului genital;
secreții vaginale anormale, col lezional;
nodozități și sensibilitate la palparea fundului de sac Douglas sau la nivel anexial.
Menstrele neregulate sau mult spațiate evidențiază disfuncții ovulatorii, tratamente anterioare pentru displazie cervicală, constatarea unei stenoze cervicale sau a cervicitei pot identifica rarele situații în care factorul cervical este principalul obstacol, istoricul de menoragii recent apărute orientează către o patologie uterină, dismenoreea secundară sau agravată secundar și dispareunia secundară sugerează de obicei prezența endometriozei; istoricul de avort complicat, boală inflamatorie pelvină, apendicită complicată, sarcină ectopică, miomectomie sau chirurgie tubară, peritonită indică factorul tubo-peritoneal ca principal responsabil de infertilitate.
Principalele cauze de infertilitate feminină sunt disfuncțiile ovulatorii și patologia tubară. Alte cauze sunt reprezentate de endometrioză, anomalii uterine sau cervicale.
Factorul ovarian:
Anovulația este definită ca absența cronică a eliberării ovocitului matur consecutiv rupturii foliculului ovarian; din păcate nu există la momentul actual nici o metodă care să ateste cu certitudine normalitatea procesului ovulator și singura evidență a ovulației fiziologice o reprezintă apariția sarcinii. Numeroase cauze pot determina anovulație și trebuie avute în vedere în practica medicală. Printre acestea se numără insuficiența ovariană primară (cu estrogeni absenți), insuficiența ovariană secundară (cu estrogeni absenți) de cauză hipotalamică sau hipofizară, anovulația/oligo-ovulația cronică cu estrogeni prezenți. În această ultimă categorie se încadrează sindromul ovarelor polichistice, bolile adrenale, bolile tiroidiene și tumorile ovariene.
Investigarea ovulației reprezintă o parte importantă a evaluării pacientei infertile și, în timp ce unele metode sunt simple, ieftine și non-invazive, altele sunt complicate, consumatoare de timp, invazive și costisitoare:
curba temperaturii bazale;
concentrația progesteronului seric la mijlocul fazei luteale;
excreția urinară de LH;
biopsia de endometru;
ecografia transvaginală.
Investigațiile disponibile pentru evaluarea funcției ovariene sunt prezentate în Tabelul 1.2.1 de mai jos. Alegerea unei metode depinde de ce anume se urmărește în fiecare caz în parte:
atunci când se urmărește doar confirmarea ovulației la pacientele cu cicluri menstruale regulate este suficientă curba temperaturii bazale;
atunci când este necesară aprecierea momentului ovulației pentru contact sexual dirijat sau inseminare artificială LH-ul urinar este de cele mai multe ori suficient;
dacă LH-ul urinar este neconcludent sau se urmărește răspunsul ovarian la stimulare medicamentoasă sunt necesare ecografii transvaginale seriate;
atunci când se urmărește aprecierea rezervei foliculare ovariene pentru a individualiza un tratament de stimulare ovariană în cadrul programelor de reproducere umană asistată (inseminare artificială sau fertilizare in vitro) sunt necesare investigații mai complexe:
dozarea serică a FSH și LH în faza foliculară precoce;
determinarea nivelelor serice de inhibină B și hormon antimüllerian (AMH);
testul de provocare la clomid (se administrează 100 mg clomifen citrat în zilele 3 – 7 ale ciclului și se dozează FSH-ul seric în ziua 3 înainte de administrare și în ziua 8; în mod normal acesta nu trebuie să crească semnificativ; o creștere a FSH după administrarea clomidului indică o rezervă ovariană scăzută).
Factorul tubar:
Patologia tubo-peritoneală reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de infertilitate (aproximativ 30 – 35% dintre cupluri). Cu toate că pacienții și chiar medicii consideră trompele uterine ca fiind fie permeabile, fie obstruate, singură permeabilitatea conductelor tubare nu este suficientă; funcționalitatea tubară normală este crucială, trompa uterină fiind un organ înalt specializat cu rol important în:
capacitația spermatozoizilor și fertilizarea ovulului;
captarea ovulului și transportul acestuia până la locul unde va avea loc fecundația;
transportul embrionului către cavitatea uterină;
nutriția și dezvoltarea embrionului pe parcursul celor 3-4 zile cât acesta se află în trompă.
Trompele uterine sunt vulnerabile la factorii inflamatori care pot leza doar fimbriile sau cilii mucoasei tubare. Istoricul de boală inflamatorie pelvină, avort septic, peritonită apendiculară, plastie tubară sau sarcină ectopică sunt principalele cauze ale afectării tubare. Boala inflamatorie pelvină reprezintă o cauză majoră de infertilitate tubară. Lezarea trompelor poate surveni după boli cu transmitere sexuală sau după avort, sepsis puerperal etc. Severitatea afectării tubare depinde de numărul și severitatea episoadelor acute. Incidența infertilității după un singur episod de BIP este de 10 – 12% , după două de 23 – 35% și de aproximativ 75% după 3 episoade acute. Riscul sarcinii ectopice crește de 6 – 7 ori după un episod acut de BIP. Deși multe dintre pacientele diagnosticate cu obstrucție tubară sau aderențe pelvine nu prezintă istoric de boală acută, infecțiile ascendente asimptomatice (în special chlamydia) se dovedesc a fi principalul factor etiologic., Alte cauze mai puțin frecvente de obstrucție tubară sunt reprezentate de inflamația asociată endometriozei, boli inflamatorii intestinale, sechele post-chirurgicale.
Investigarea permeabilității tubare trebuie să înceapă cu testarea pentru bolile cu transmitere sexuală. Se recomandă ca orice pacientă negravidă ce urmează să efectueze o procedură instrumentală intrauterină (inserție de dispozitiv contraceptiv intrauterin, histerosalpingografie, histeroscopie, biopsie de endometru) să fie testată pentru germenii curent implicați (chlamydia, mycoplasma, gonococ) înainte de procedură sau, dacă testarea nu este posibilă, să primească tratament antibiotic profilactic. Principalele metode de diagnostic sunt: histerosalpingografia, laparoscopia cu testarea ascendentă a permeabilitații tubare, sonohisterosalpingografia, histeroscopia, culdoscopia, hidrolaparoscopia transvaginală și fertiloscopia.
Infertilitatea neexplicată:
Este un diagnostic de excludere rezervat în 10 până la 15% din cazurile de infertilitate, atunci când investigațiile standard arată spermogramă normală, prezența ovulației, trompe permeabile și cavitate uterină normală. Este important de precizat că testele convenționale nu pot investiga anumite aspecte ale procesului reproductiv. Spre exemplu, în ciuda demonstrării permeabilității tubare, transportul normal al gameților prin conductul tubar nu poate fi evaluat; deși o pacientă poate avea concentrații normale ale progesteronului în faza mid-luteală, ceea ce indică prezența unui corp galben funcțional, aceasta nu înseamnă neapărat că un ovul a fost expulzat din ovar și mai ales că acesta a fost captat de trompă; și chiar dacă ovulul a fost expulzat și captat nu se pot obține informații despre calitatea ovocitului și implicit a embrionului după fertilizare. Cu toate că parametrii spermogramei sunt în limite normale, spermatozoizii pot să prezinte anomalii funcționale care să le anuleze capacitatea fecundantă. Multe dintre aceste posibile cauze pot fi depășite prin inseminare artificială, fertilizare artificială sau ICSI.
Pentru diagnostic pot fi necesare investigații suplimentare laborioase, dar acestea rareori au importanță în managementul ulterior al cazului.
Cauzele și evaluarea infertilității masculine
Cunoștințele în domeniul funcției reproductive masculine au avansat semnificativ în ultimele decenii. Dacă în trecut partenerul feminin al cuplului concentra atenția medicului și majoritatea investigațiilor, iar factorul masculin era considerat responsabil de infertilitatea cuplului într-un procent foarte redus de cazuri, astăzi importanța factorului masculin în patologia reproductivă a cuplului este unanim recunoscută. Astfel, factorul feminin este responsabil de infertilitatea cuplului în aproximativ 30% din cazuri, cel masculin 30% din cazuri iar disfuncțiile reproductive feminine coexistă cu cele masculine în alte 30% din cazuri.
Capacitatea normală de procreare presupune coordonarea și buna funcționare a unor procese fiziologice complexe ce au ca rezultat producția, transportul și ejacularea unui număr adecvat de spermatozoizi normali funcțional, precum și depozitarea acestora la nivelul tractului genital feminin, la momentul potrivit în relație cu ovulația și aceste procese cheie sunt:
producția unui număr adecvat de spermatozoizi la nivel testicular (spermatogeneza);
transportul și maturarea spermatozoizilor produși de testicule la nivelul căilor ejaculatorii cu achiziționarea motilității normale (funcția de transport al spermatozoizilor și funcția glandelor seminale);
erecția adecvată pentru realizarea actului sexual (funcția erectilă);
ejacularea unui număr adecvat de spermatozoizi la nivelul meatului uretral (funcția ejaculatorie);
frecvența coitală adecvată cu depozitarea în tractul genital feminin, la ovulație, a unui număr adecvat de spermatozoizi normali funcțional (funcția coitală și funcționalitatea normală a spermatozoizilor).
Clasificarea cauzelor de infertilitate masculină în funcție de mecanismul fiziopatologic implicat este prezentată în Tabelul 1.2.2 de mai jos și, după cum se poate observa cu ușurință, marea majoritate a bărbaților infertili (aproximativ 90%) au tulburări ale spermatogenezei.
Spermograma reprezintă o necesitate în descoperirea infertilității masculine. Evaluarea partenerului masculin al cuplului trebuie să înceapă odată cu evaluarea celui feminin sau chiar să o preceadă, atunci când există suspiciunea unui factor masculin de infertilitate. Cu foarte puține excepții, o spermogramă normală exclude prezența unui factor masculin asociat infertilității cuplului, atunci când nu există o disfuncție erectilă. Dacă identificăm o anomalie a unuia sau mai multor parametrii ai spermogramei, atunci se impune repetarea acesteia cel puțin o dată la un interval de 3 – 4 săptămâni, deoarece este bine cunoscută variabilitatea foarte mare în timp a acestor parametrii, atât la pacientul infertil, cât și la cel fertil.
Parametrii normali ai spermogramei normale, conform manualului OMS din 1992, sunt prezentați în Tabelul 1.2.3 de mai jos.
Principalele modificări ale spermogramei sunt: azoospermia (absența completă a spermatozoizilor în ejaculat), oligospermia (< 20 mil. spermatozoizi/ml), astenospermia (< 50% spermatozoizi cu mobilitate progresivă și/sau 25% rapid progresivi), necrospermia (< 30% spermatozoizi viabili), teratospermia (< 30% spermatozoizi normal morfologic) și modificările volumului, conținutului sau culorii.
Descoperirea unor anomalii ale spermogramei indică aprofundarea anamnezei și a examenului clinic, precum și efectuarea unor investigații suplimentare pentru determinarea cauzei; toate acestea pot fi efectuate de un ginecolog cu experiență în infertilitate, dar necesită de cele mai multe ori o colaborare strânsă între ginecolog, endocrinolog, urolog și, nu de puține ori, un diagnostic genetic și consiliere genetică. Această evaluare complexă va cuprinde o etapă clinică (anamneza, examenul clinic general și genital) și o etapă paraclinică ce va urmări ca prin teste și proceduri adiționale să determine cauza exactă a anomaliilor evidențiate pe spermogramă, precum și posibilitățile terapeutice ale fiecărui caz în parte.
Opțiunile terapeutice
Conduitele terapeutice adoptate la momentul actual în fața unui cuplu ce se confruntă cu această problemă, infertilitatea, includ în linii mari câteva principii terapeutice și anume:
Expectativa
Decizia dacă să se inițieze tratamentul sau să se mai aștepte sarcina spontană se ia în funcție de durata infertilității, vârsta femeii și dorința cuplului. În general, dacă femeia are peste 35 ani, dacă acest cuplu încearcă obținerea unei sarcini de mai mulți ani se recomandă începerea tratamentului.
Inducerea ovulației și inseminare artificială
Este tratamentul de elecție în caz de infertilitate neexplicată, fiind mult mai puțin invazivă și mai ieftină decât fertilizarea in vitro. Rata concepției este de aproximativ 10 – 17% per ciclu, cu 85% dintre sarcini obținute în primele 4 cicluri de inseminare. Se recomandă în general 6 cicluri de inseminare înainte de a se trece la fertilizare, cu excepția femeilor cu vârste peste 37 ani, la care fertilizarea in vitro poate fi propusă mai devreme sau chiar ca primă opțiune.
Fertilizare in vitro (FIV)
Ultima opțiune în cazurile în care metodele anterioare au eșuat. Anumite cauze rare de infertilitate de cuplu cum ar fi, de exemplu, eșecul total de fertilizare, pot fi astfel relevate, iar sancțiunea terapeutică va consta în adoptarea modalităților de fertilizare in vitro, modalități ce pot merge până la efectuarea ICSI (Intracitoplasmatic spermatoyoid insertion) – ca modalitate de tratament complex în ceea ce privește infertilitatea de cuplu.
Fertilizarea in vitro (FIV)
Tehnicile de reproducere, procreare sau concepție asistată (ART) sunt procedee medicale ce implică manipularea în laborator a gameților. Punerea lor în contact, în vederea fertilizării, nu are loc natural, prin raport sexual, ci este realizată medical. În acest mod, fie se depășește un obstacol absolut în calea fertilizării, fie fecunditatea în ciclul respectiv este crescută deasupra nivelului estimat în lipsa tratamentului. Sunt utilizate două categorii de tehnici de reproducere asistată: inseminarea artificială și fertilizarea in vitro.
Tehnicile de fertilizare in vitro grupează toate procedeele în care unirea gameților (fecundarea) și dezvoltarea inițială a embrionului au loc în afara organismului uman. În timp s-au dezvoltat numeroase variante tehnice sau procedee conexe, de la metode de fertilizare și tehnici de micromanipulare, până la procedee de conservare a gameților, embrionilor sau țesuturilor gonadale, programe de donare sau mamă-surogat. Toate aceste au în comun manipularea gameților și embrionilor în laborator și transferarea ulterioară în organismul matern. Din acest motiv, termenul de fertilizare in vitro are o accepțiune globală, reunind aceste procedee.
Dintre tehnicile de micromanipulare, cele mai utilizate sunt:
ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection) presupune injectarea spermatozoidului în citoplasma ovocitului în scopul ajutării fertilizării;
SUZI (Subzonal Sperm Injection) implică injectarea spermatozoizilor sub zona pellucida a ovocitului;
ZD (Zona Drilling) necesită crearea unei breșe în zona pellucidă prin care spermatozoidul este introdus în spațiul previtelin;
PZD (Partial Zona Dissection) presupune crearea unei deschideri mai mari în zona pellucida, ulterior ovocitul fiind inseminat cu spermatozoizii în mod obișnuit;
AH (Assisted Hatching) implică ecloziunea asistată prin disecția parțială a zonei unui embrion deja format pentru a ajuta ecloziunea ulterioară a blastocistului și implantarea;
Biopsia de globul polar este efectuată în scopul investigării componentei genetice materne a unui embrion, înainte de ebriotransfer;
Biopsia de blastomere este utilizată pentru diagnosticul genetic sl embrionului, înainte de implantare.
Termenul de fertilizare in vitro este folosit și în sens mai restrâns, pentru a desemna fertilizarea spontană a gameților (FIV standard), în opozitie cu fertilizarea artificială prin injecție a spermatozoidului (ICSI).
Fertilizarea in vitro are o serie de indicații absolute, situații în care nu există alte variante de tratament al infertilității, dar se utilizează și în caz de eșec al altor tratamente sau pentru a mări șansele de succes în situații speciale (de exemplu paciente în vârstă, cu rezerva ovariană redusă). Indicațiile uzuale sunt reprezentate de patologia tubară bilaterală, infertilitatea masculină severă, eșecul tratamentelor convenționale, de exemplu, în patologia ovariană, endometrioză sau infertilitate neexplicată. De asemenea, FIV este necesară pentru intrarea în programe de donare de ovule sau embrioni, programe de mamă-surogat sau pentru diagnosticul genetic de preimplantare (PGD).
Consilierea cuplului
Scopul tratamentelor pentru infertilitate nu este numai de a favoriza apariția unei sarcini, ci și nașterea unui copil sănătos. Cu atât mai mult cu cât este vorba despre o sarcină foarte dorită, trebuie să preocupe și evoluția ulterioară a acesteia. Pentru crearea unor condiții optime, cuplul trebuie să fie consiliat preconcepțional, iar această consiliere trebuie să includă aspecte precum optimizarea sănătății (combaterea obezității, echilibrarea bolilor cronice preexistente), asigurarea unei diete corespunzătoare, evitarea factorilor nocivi (de exemplu fumatul, consumul de droguri, alcool, medicamente teratogene). În situații particulare este necesară și o consiliere specifică, legată de eșecuri obstetricale anterioare sau un sfat genetic, în cazul unui risc crescut pentru anumite boli sau riscului legat de vârstă.
Reproducerea asistată poate avea implicații medicale, psihice și legale extrem de serioase. În programele FIV există numeroase etape în care cuplul este confruntat cu mai multe optiuni și trebuie să ia o decizie. Evoluția tratamentului poate fi diferită de așteptările sau speranțele fiecăruia și, în plus, există riscuri care pot determina echipa medicală să intrerupă tratamentul. De aceea, este necesară o bună înțelegere din partea pacienților a întregii proceduri de FIV, mai ales că, de obicei, cuprinde tehnici complexe și aspecte multiple. În general, cuplurile primesc informații scrise detaliate, ce încearcă să acopere toate aspectele, li se lămureasc toate problemele în cadrul consultațiilor și sunt încurajate să pună întrebări, ori de câte ori au neclarități. Contactul între personalul medical și pacienți trebuie păstrat permanent, chiar și în timpul procedeelor de laborator. Cuplul trebuie să fie la curent zilnic cu evoluția embrionilor în laborator și să i se solicite acordul când trebuie luate decizii care îl privesc. Consilierea legată de tratament trebuie să acopere aspecte extrem de variate. Cuplul trebuie informat asupra opțiunilor de tratament, asupra desfășurării, duratei și cerințelor specifice ale tratamentului, precum și asupra riscurilor administrării medicației și efectuării intervențiilor necesare. Decizia în ceea ce privește numărul de embrioni transferați trebuie luată punând în balanță creșterea șanselor cu riscul de sarcini multiple, context în care este necesară explicarea procedeului de reducție embrionară. De asemenea, dacă există embrioni suplimentari, trebuie expuse posibilitățile de folosire a acestora (congelare, donare în scop reproductiv sau de cercetare). Medicul trebuie să expună șansele tratamentului (atât ale metodei, cât și cele individuale), dar și riscurile legate evoluția tratamentului. Evoluția sarcinii, riscul de avort, sarcină ectopică și prognosticul fetal sunt aspecte care de asemenea trebuie explicate cuplului. În plus, aspectele financiare, legale și eventual consilierea privind probleme sociale sau religioase trebuie abordate în cadrul programelor FIV. Uneori este utilă consilierea psihică, având în vedere stresul asociat unui procedeu FIV, posibilitatea unor dezvăluiri neașteptate și riscul de depresie în urma eșecului.
Un aspect extrem de frustrant al tratamentului este imposibilitatea medicului de a explica motivul eșecului. Din păcate, aceste situații sunt frecvente, iar pacienții nu se mulțumesc cu includerea lor în datele statistice. Chiar și estimarea realistă a șanselor încă de la începutul tratamentului nu este, de multe ori, suficientă pentru un cuplu care caută o explicație concretă.
Obținerea consimțământului scris
În programele FIV este necesară obținerea consimțământului, în scris, pentru toate procedurile ce se vor efectua în cadrul programului. Acest lucru se poate face numai după o corectă informare asupra tratamentului și implicațiilor acestuia. Având în vedere riscurile posibile și aspectele legale dificile ce pot apărea, este nevoie de un document care să ateste informarea completă a cuplurilor și acordul lor, exprimat în cunoștință de cauză. Consimțământul se obține după o perioadă de analizare a informațiilor și de lămurire a neclarităților. În general, se solicită semnarea formularelor de consimțământ imediat înainte de începerea tratamentului. Pe parcursul tratamentului se întâmplă să intervină unele aspecte care necesită luarea unei decizii din partea cuplului și, implicit, consemnarea în scris a acestei hotărâri. Astfel, obținerea acordului scris se poate face și ulterior începerii tratamentului, pentru situații ce nu puteau fi prevăzute inițial.
REGLAREA CICLULUI OVARIAN
Încă din cele mai vechi timpuri au existat teorii și superstiții legate de ciclul menstrual. Astfel, în mitologia maiașă menstruația era explicată ca o pedeapsă pentru încălcarea anumitor norme sociale, iar în creștinism și iudaism se credea că menstruația este tot pedeapsa dar a lipsei de obediență a Evei, care a mușcat din fructul interzis.
Odată cu evoluția științei, au apărut, cum era de așteptat, alte teorii. Astfel s-a demonstrat relația de cauzalitate între hipotalamus, hipofiză, funcția hormonală a ovarelor și regularitatea ciclului reproductiv și, cum pentru a înțelege unele modificări patologice trebuie întotdeauna înțelese perfect modificările fiziologice, ciclul menstrual și etapele acestuia trebuie pe deplin cunoscute.
Ciclul menstrual se împarte așadar în faza foliculară, care începe în prima zi a sângerării menstruale și presupune timpul în care are loc o nouă proliferare a endometrului, dezvolatarea și maturarea foliculară, ovulatia, determinată de peakul de LH care va duce la ruperea foliculului matur dominant și faza luteală, care începe imediat după ovulație și se încheie înainte de apariția menstrei. (Fig. 2.1)
Fig. 2.1 Ciclul ovarian normal
Durata ciclului menstrual variază de la o femeie la alta și chiar la aceeași femeie, pe parcursul vietii reproductive. Cele mai mari variații apar în timpul primelor menstre, după menarha și în premenopauză.
Menarha reprezintă momentul maturizării axei hipotalomo-hipofizo-ovariene, iar ciclurile care vor urma acesteia, în marea lor majoritate, vor fi cicluri anovulatorii și neregulate.
Primele zile ale ciclului menstrual sunt caracterizate de o creștere a concentrației de FSH care va stimula creșterea foliculară, iar odată cu maturarea foliculară se vor secreta estrogeni care, la rândul lor, vor stimula o creștere a secreției de LH.
LH-ul va stimula în plus secreția de estrogeni și o cantitate mică de progesteron care, ulterior, vor duce la realizarea unui peak de LH și la o scădere a FSH-ului, favorizand ovulația, în timp ce estrogenii și progesteronul vor stimula proliferarea endometrului.
Faza foliculară se încheie odată cu ovulația, moment în care concentrațiile de estrogen, LH și FSH scad, iar foliculul rupt se va transforma în corp galben care va secreta o cantitate importantă de progesteron, necesar pregătirii endometrului pentru o posibilă implantare a unui ou fertilizat, acest moment fiind cuprins în faza luteală.
Faza foliculară
Faza foliculară este responsabilă de recrutarea unui număr necesar de foliculi (3-30) pentru a asigura ovulația, proces cu o durată cuprinsă între 10-14 zile, coordonat de acțiunea unei serii de hormoni și peptide foliculare cu efect para/autocrin, etapa finală fiind selectarea unui folicul dominant.
Foliculul primordial
Celulele germinale primordiale își au originea la nivelul endodermului sacului gestațional al embrionului. În săptămânile 5-6 de viață intrauterină, acestea vor migra și vor popula crestele genitale, unde, din săptămânile 6-8 de viață intrauterină, vor începe un proces activ de diviziune mitotică astfel încât în săptămânile 16-20 se va atinge numărul maxim de ovocite: 6-7 milioane la nivelul ambelor ovare,,,.
Ovocitele de ordinul I rămân ulterior blocate în etapa diploidă a profazei meiotice, într-un foliculul primordial ce este înconjurat de un singur strat de celule turtite. Dacă la momentul nașterii, la nivelul ambelor ovare, există un număr total de cca. 6-7 milioane de foliculi primordiali, acestia vor suferi procese fiziologice de maturare sau de atrezie fără a ține sema de ovulație, anovulație sau sarcină, astfel încât numărul lor se va reduce, ajungând la 300.000 – 500.000 la pubertate, din care, de-a lungul unei vieți, doar 400-500 vor ajunge să ovuleze38.
Mecanismul prin care se alege foliculul care va ovula, sau numărul de foliculi recrutați spre maturare într-o lună, nu este pe deplin cunoscut. S-a stabilit însă o legătură între rezerva funcțională foliculară și numărul de foliculi ce pornesc spre maturare într-un ciclu.
Astfel, s-a constatat că atunci când rezerva funcționala foliculară este redusă, ca de exemplu în urma unei ovarectomii sau în cazul unui ovar unic congenital, se va produce o redistribuire a foliculilor recrutați,.
Durata medie necesară atingerii statusului preovulator este de 85 de zile, perioadă în care cohorta de foliculi ce și-a pornit dezvoltarea va fi independentă de stimulul hormonal. Această teorie este susținută de faptul că inițierea maturarii foliculare este prezentă la șoarecii cu deficit de gonodotropină și la feții anencefali,. Ulterior acestui stadiu, fără acțiunea FSH-ului, evoluția naturală a foliculilor recrutați va fi spre atrezie. Sub acțiunea FSH-ului, se va selecta un folicul dominant ce va fi salvat de la apoptoză și își va continua dezvoltarea spre ovulație,.
Maturarea foliculară presupune transformarea celulelor pavimentoase de la nivelul coroanei, ce înconjoară ovocitul, în celule cubice, cu formarea de joncțiuni "gap" care vor asigura trecerea bidirecțională a nutrienților, a ionilor și a regulatorilor între celulele granuloasei și ovocit.
Astfel, maturarea ovocitului poate fi blocată de factori inhibitori secretați de celulele granuloasei în lipsa peakului de LH, iar maturarea foliculară poate fi reglată de factori ce își au originea la nivelul ovocitului. Această teorie este sprijinită și demonstrată de modelul animal: șoarecii care au un deficit de factor de maturare și diferențiere 9 – GDF 9 (peptid sintetizat de ovocitul folicului preantral) sunt din punct de vedere genetic infertili, întrucât dezvoltarea foliculară rămâne blocată la nivelul foliculului primordial,. Un alt exemplu sunt mutațiile de la nivelul genei FOXL2, gena ce codează un factor de transcripție și care produce un sindrom de blefarofimoză-ptoză-epicantus invers și insuficiența ovariană prematură, explicată prin rolul important al acestui factor de transcripție în maturarea celulelor granuloasei și anume în transformarea celulelor pavimentoase în celule cuboidale.
Tot legat de funcționarea joncțiunilor gap dintre celulele granuloasei și ovocit este important de știut faptul că FSH-ul are rol de “UP regulation”, cu menținerea deschisă a canalelor de schimb, în timp ce LH-ul este responsabil de închiderea acestor canale, iar după ovulație joncțiunile gap vor fi coordonate de către oxitocina produsă local, la nivelul corpului galben.
Se consideră că foliculul primordial a devenit folicul primar atunci când stratul granuloasei atinge cca. 15 celule de formă cuboidală. Stratul granuloasei va fi separat de celulele stromale de către o membrană bazală ce poartă numele de lamină bazală, iar celulele stromale adiacente se vor diferenția în 2 straturi concentrice: teaca internă, în contact cu membrana bazală și teaca externă.
Foliculul preantral
Odată pornită dezvoltarea foliculară, ovocitul crește în dimensiuni, se înconjoară de o membrană numită zona pellucida, celulele granuloasei se multiplică și se organizează pe mai multe straturi, iar membrana tecală își continuă și ea organizarea față de structurile stromale adiacente. Toate aceste transformări sunt dependente de gonodotropine și de estrogeni și conduc la apariția foliculului preantral. Celulele granuloasei sintetizează estrogeni, androgeni și progesteron, sub influența FSH-ului. Receptorii specifici pentru FSH se exprimă la nivelul celulelor granuloasei doar atunci când foliculul atinge stadiu preantral și, astfel, este inițiat și procesul de aromatizare care va transforma androgenii în estrogeni, creând astfel o buclă de feedback.
Steroidogeneza la nivel ovarian este reglată în principal de gonadotropine, dar sunt descrise și alte căi de semnalizare, reglate de o multitudine de factori: factori de creștere, NO, prostaglandine, GNRH, angiotensina II, TNFá, peptide intestinale vasoactive. FSH-ul și LH-ul acționează asupra receptorilor lor de la nivelul ovarului prin proteine G, reglate prin intermediul sistemului adenilat ciclază. FSH-ul împreună cu estrogenii stimulează prolifererarea celulelor granuloasei și duc la o creștere a expresiei receptorilor de FSH.
Rolul androgenilor în dezvoltarea foliculară pare a fi unul complex. Astfel, ei nu sunt doar un substrat pentru aromatizare sub stimulul FSH-ului, iar atunci când celulele granuloasei foliculului preantral sunt expunse unui mediu bogat în androgeni are loc o conversie în 5αandrogeni reduși. Aceștia nu pot fi transformați mai departe în androgeni și astfel conduc la inhibarea activității aromatazei și vor inhiba inducerea receptorilor pentru LH de către FSH.
Așadar, în concentrații scăzute, androgenii potentează activitatea aromatazei și stimulează producerea de estrogeni, în timp ce în concentrații crescute limitează activitatea aromatazei, foliculul devine androgenic și ulterior atretic. Dezvoltarea unui folicul depinde de capacitatea acestuia de a transforma un mediu androgenic într-un mediu estrogenic,.
Foliculul antral
Sub acțiunea sinergică a FSH-ului și a estrogenilor are loc o creștere a producției de fluid folicular, care se va organiza în jurul ovocitului și va avea rol nutritiv. Celulele granuloasei care vor rămâne împrejurul ovocitului vor purta numele de cumulus oophorus. Sub acțiunea FSH-ului, estrogenii vor fi dominanți la nivelul fluidului folicular, în timp ce în absența FSH-ului vor domina androgenii,. În mod normal, LH-ul apare în lichidul folicular abia de la jumătatea ciclului, iar atunci când apare mai devreme are loc o reducerea a activității mitotice a celulelor granuloasei, cu transformări degenerative și o creștere a androgenilor. Așadar, foliculul antral cu cea mai mare rată a proliferării granuloasei, conține cea mai mare concentrație de estrogeni și cel mai “sănătos” ovocit.
Sistemul 2 celule 2 gonadotropine.
Receptorii de LH sunt prezenți doar la nivelul celulelor tecale, în timp ce receptorii FSH sunt prezenti doar la nivelul celulelor granuloasei. Celulele tecale de la nivelul membranei tecale interne conțin cca. 20.000 de receptori de LH. Sub stimulul LH-ului celulele tecale vor produce androgeni, care vor putea fi transformați sub stimulul FSH-ului, prin aromatizare, în estrogeni, la nivelul grauloasei,. Acest proces nu este funcțional decât în stadiile tardive de dezvoltare ale foliculului antral. Celulele tecale vor exprima enzima p450cit17 care este responsabilă de convertirea 21 carbon steroizilor în androgeni, care ulterior, sub acțiunea sistemului de aromatizarea P450arom, vor fi transformați la nivelul celulelor granuloasei în estrogeni, confirmându-se astfel teoria sistemului 2 celule 2 gonadotropine pentru producerea de estrogeni.
Selecția foliculului dominant
Selecția foliculului destinat ovulației depinde de conversia într-un mediu estrogen dominant, iar acest proces se întâmplă, cu rare excepții, la nivelul unui singur folicul. Acestă selecție este, în principal, rezultatul a două acțiuni ale estrogenilor: o interacțiune locală între estrogeni și FSH la nivelul foliculului și a efectului estrogenilor asupra hipofizei – secreția de FSH.
Astfel, estrogenii au o acțiune stimulativă asupra receptorilor FSH de la nivelul celulelor granuloasei unui folicul matur și efect de feed back negativ asupra axului hipotalamic hipofizar, cu scăderea nivelului de gonadotropine care ar putea acționa asupra celorlalți foliculi. Prin urmare, foliculii care nu au atins maturitatea sub reducerea acțiunii aromatazei, datorată reducerii FSH-ului, își vor întrerupe proliferarea celulelor granuloasei și în continuare va avea loc o transformare înspre un mediu androgenic cu inducerea atreziei, cunoscut fiind faptul că primul pas în declanșarea procesului atretic este reducerea expresiei receptorilor FSH la nivelul celulelor granuloasei. Odată început procesul de apoptoză, TNFα produs de celulele granuloasei va inhiba acțiunea FSH-ului asupra secreției de estradiol, exceptând doar foliculul dominant.
Feedback-ul negativ pe care îl au estrogenii asupra secreției de FSH inhibă dezvoltarea tuturor celorlalți foliculi, ce excepția celui dominant, care își va continua dezvoltarea preovulatorie chiar și în contextul scăderii concentrației de FSH. Acest lucru este posibil, pe de o parte, din cauza faptului că el are un număr mai mare de receptori de FSH și își poate spori singur acțiunea FSH-ului prin concentrația crescută de estrogeni de la nivelul fluidului intrafolicular și, pe de altă parte, datorită acțiunii peptidelor auto-paracrine locale.
Dezvoltarea celulelor granuloasei se însoțește de dezvoltarea vascularizației tecale. Astfel, în ziua a noua a ciclului menstrual vascularizația tecală a unui folicul dominant este de 2 ori mai dezvoltată decât a altui folicul antral. Acest lucru va permite o direcționare preferențială a gonadotropinelor care vor susține dezvoltarea. Factorul de creștere vascular endotelial induce angiogeneza în două momente importante: după selectarea foliculului dominant și în primele zile ale formării corpului luteal,.
Postovulator, pentru a deveni corp luteal, celulele granuloasei trebuie să exprime receptori de LH. FSH-ul va induce apariția receptorilor LH la nivelul celulelor granuloase ale foliculilor antrali mari. Din nou, un rol important îl vor juca estrogenii, împreună cu peptidele auto-paracrine locale. Odată cu creșterea concentrației de estrogeni la nivelul foliculului, FSH-ul va genera receptori de LH. Studiile efectuate pentru fertilizarea in vitro arată un rol important al LH-ului în stadiile tardive de dezvoltare foliculară, el ajutând la maturarea finală și funcția foliculului dominant,. Asadar, prezența LH-ului într-un folicul preovualtor se pare că asigură dezvoltarea unui ovocit “sănătos” ,.
Sistemul de feedback
GnRH-ul joacă un rol stabilit în secreția de hormoni gonadotropi, dar secreția acestora în timpul ciclului mentrual s-a dovedit a fi reglată printr-o buclă de feedback de către hormonii secretați la nivelul foliculului dominant. O creștere a GnRH-ului acompaniază peakul de LH, ceea ce indică faptul că bucla de feedback pozitiv a estrogenilor acționează atât asupra hipotalamusului, cât și asupra hipofizei. În schimb, progesteronul acționează la nivel hipotalamic ca inhibitor, iar la nivel hipofizar are efect pozitiv.
Un nivel crescut de estrogeni, împreună cu inhibina, vor suprima profund și susținut secreția de FSH, în timp ce va avea un efect pozitiv asupra secreției de LH. Așadar, secreția gonadotropinelor este una pulsatilă, cu o frecvență și o magitudine ce va depinde de fazele ciclului menstrual.
Foliculul preovulator
Celulele granuloase cresc în dimensiuni și conțin incluziuni lipidice, iar celulele tecale devin vacuolare și bogat vascularizate datorită acțiunii factorilor de creștere endoteliali, astfel încât foliculul preovulator va avea un aspect hiperemic.
Ovocitul își continuă diviziunea meiozică, apropiindu-se de diviziunea reducțională. Odată cu continuarea dezvoltării foliculare crește și productia de estrogeni. În timpul fazei foliculare, estrogenii cresc inițial încet, apoi rapid, atingând un nivel maxim cu aproximativ 24-36 de ore înainte de ovulație.
Atunci când estrogenii ating peakul maxim are loc secreția de LH. Peakul de LH va acționa asupra foliculilor neselecționați prin creșterea concetrației de androgeni, ducând astfel la atrezia acestora.
La nivelul foliculului dominat, LH-ul va duce la luteinizarea celulelor granuloasei cu producerea ulterioară de progesteron. Receptorii de LH, odată exprimați la nivelul celulelor granuloasei, vor bloca creșterea acestora și vor duce la steroidogeneza, acțiune susținută de IGF. O creștere a nivelulului de progestron poate fi detectată în sângele venos începând din ziua 10 a ciclului menstrual. Această creștere a producției de progesteron în perioada preovulatorie va avea un rol important. Receptorii de progesteron apar la nivelul celulelor granuloasei ale foliculului dominat în perioada preovulatorie. Explicația clasică a acestui lucru este că receptorii de progesteron apar ca urmare a unui mecanism estrogen-receptor mediat. Progestronul va influența bucla de feedback pozitiv a estrogenilor și va induce secretia de LH,. Doze mici de progesteron, ce provin de la foliculii în curs de maturare, vor duce la sincronizarea perfectă a peak-urilor de la jumătatea ciclului menstrual. Pe lângă acțiunea facilitantă asupra LH-ului, la momentul jumătății ciclului, progesteronul este responsabil și de peakul de FSH83.
Perioada preovulatorie este asociată cu prezența 17αhidroxiprogestronului la nivel plasmatic, steroid ce nu pare să aibă legătură cu reglarea ciclului menstrual, el fiind doar un produs intermediar. După ovulație, câteva celule tecale vor deveni luteinizate, ca parte a corpului luteal și își vor pierde capacitatea de a exprima P450c17, în timp ce restul de celule tecale vor menține activitatea P450c17 și vor continua să producă estrogeni prin procesul de aromatizare al androgenilor. Celulele tecale ale foliculilor care nu vor atinge maturitatea și vor merge spre atrezie își vor păstra totuși capacitatea de a răspunde stimulului LH prin intermediul enzimei P450 și vor produce la rândul lor androsteroizi.
Prin urmare, o creștere a țesutului stromal în faza foliculară tardivă se va însoți de o creștere a nivelului de androgeni în plasma periferică: 15% creștere a androstendionului și 20% a testosteronului la jumătatea ciclului menstrual. Această creștere a andogenilor este susținută și de o creștre a inhibinei, cunoscută ca un stimul al activității LH în producerea de androgeni la nivel tecal. La acest moment al ciclului menstrual, androgenii pot juca un rol local, în atrezia foliculară, precum și un rol sistemic, care pare să stimuleze libidoul. Androgenii vor accelera procesul de apoptoză a celulor granuloasei și atrezia foliculară, ceea ce permite schițarea unui rol regulator în asigurarea foliculului dominat pentru ovulație83,84.
Ovulația
Foliculul preovulator își va putea asigura propriul stimul de ovulație prin producerea de estrogeni. Variații majore au loc de la ciclu la ciclu chiar și la aceeasi femeie. Ovulația are loc la cca. 10-12 ore după peak-ul de LH și la 24-36 de ore după peakul de estradiol77,.
Debutul peakului de LH rămâne cel mai fidel indicator al ovulației, el având loc cu cca. 34-36 de ore înainte de ruperea foliculului de Graaf . LH-ul trebuie menținut într-un platou pentru cel puțin 14-27 de ore pentru a putea asigura maturarea completă a unui folicul, iar în mod normal peakul de LH durează în jur de 48-50 de ore86. Secreția de LH pare să înceapă la miezul nopții, cu un maxim în jurul orei 3AM și continuându-se până la 8 AM86. La femeile tinere, ovulația alternează între cele 2 ovare, în timp ce, se pare că, după vârsta de 30 de ani, ovulația are loc mai frecvent pe un anumit ovar și, în special, la nivelul ovarului drept. Totuși, în timp ce ovulația contralaterală este un factor favorizant al sarcinii, ovulația ipsilaterală pare să scadă fertilitatea87.
LH-ul va stimula continuarea meiozei ovocitului, luteinizarea celulelor granuloasei, creșterea cumulusului și sinteza de prostaglandine și alți factori eicosanoizi resposabili de ruptura foliculară. Odată cu peakul de LH, nivelul progesteronului de la nivel folicular va crește până la momentul ovulației, care va putea acționa ca buclă de feedback negativ asupra secreției ulterioare de LH.
La nivel local, progesteronul va acționa asupra proprietăților elastice ale peretelui folicular. FSH-ul, LH-ul și progesteronul au de asemenea un efect proteolitic care va modifica distensabilitatea peretelui folicular, susținând ovulația.
Celule tecale și granuloase vor produce un activator de plasminogen sub efectul gonodotropilor, acesta va fi activat fie de activatorul tisular de plasminogen sau de activatorul de tip urokinaza de plasminogen, producand plasmina, care va activa colagenaze ce vor duce la ruperea peretelui folicular. Asupra enzimelor proteolitice un efect sincron îl au prostaglandinele E și F, motiv pentru care la o pacientă cu infertilitate trebuie evitate substanțele care inhibă producerea de prostaglandine .
Nivelul de estradiol se prăbușește odată ce LH-ul atinge peakul maxim, datorită efectului marcat de inhibare a steroidogenezei sub influența LH-ului la nivelul celulelor tecale. Peakul de FSH dependent de creștrea nivelului de progesteron preovulator va stimula activarea plasminogenului implicat în ruperea peretelui folicular și va asigura buna funcționare a receptorilor de LH de la nivelul celulelor granuloasei88.
Motivul scăderii abrupte a concentrației de LH nu este pe deplin cunoscut, dar se poate face o paralelă cu scăderea bruscă a estradiolului și efectul său de feedback pozitiv, respectiv cu creșterea progesteronului și efectul său de feedback negativ. O altă explicație poate fi dată de un mecanism de down regulation a receptorilor GnRH de la nivel hipofizar. Variațiile LH –ului pot fi explicate și de prezența unei bucle scurte de feed back negativ între hipofiză și hipotalamus. Mai nou, scăderea bruscă a concentrației de LH este explicată de descoperierea unei noi molecule secretate la nivel ovarian numită factor inhibitor al peakului de gonodotropine GnSIF238 .
Faza luteală
Încă de dinaintea rupturii foliculului matur și eliberării ovocitului, celulele granuloase își schimbă aspectul: vor crește în dimensiuni, vor avea aspect vacuolat cu incluziuni de pigment galben – luteina, care ulterior va da numele corpului galben. În primele 3 zile după ovulație, celulele granuloase continuă să crească, iar celulele stromale să se organizeze, astfel încât o parte din ele vor face parte din viitorul corp galben.
O caracteristică importantă a corpului galben este bogata sa vascularizație, angiogeneza fiind considerată o parte a procesului de luteinizare și stând sub influența VEGF, mediat de LH și angiopoietina produsă local, la nivelul celulelor granuloasei luteinizate ,. În ziua 8-9 după ovulație se atinge un maxim de vascularizație, moment care poate fi grefat de incidente hemoragice. La o pacientă aflată sub tratament anticoagulant acest incident se poate solda cu urmări mai grave – hemoragice , motiv pentru care este indicat să se suprime ovulația la pacientele care au nevoie de tratament anticoagulant 92.
Pentru ca un corp galben să funcționeze în limite normale este necesar ca maturarea foliculară din faza foliculară să fie optimală, întrucât un nivel scăzut de FSH va duce la o subdezvoltare foliculară, cu un nivel scăzut de estradiol preovulator, cu un corp galben subdezvoltat și o producere de progesteron ulterioară sub nivelul normal.
În literatură este expusă teoria conform căreia acumularea de receptori de LH la nivelul celulelor granulaose în timpul fazei foliculare este un factor predeterminant al bunei funcționări a corpului galben, la fel ca și procesul de angiogeneză. Se știe că steroidogeneza este dependentă de colesterol și, mai ales, de LDL colesterol, iar LH-ul are rol regulator al receptorilor de LDL de la nivelul celulor luteale .
Durata de viață a corpului galben, precum și capacitatea sa de steroidogeneză sunt dependente de LH 93. Este știut faptul că corpul galben nu este omogen, el conținând mai multe tipuri de celule: celule endoteliale, fibroblaste, leucocite – cca. 70 din masa sa, care au diverse roluri: de steroidogeneză, angiogeneză, citoliză, rol imun.
Progesteronul va crește rapid după ovulație, atingând un nivel plasmatic maxim în 8 zile de la vârful de LH. Dezvoltarea foliculară în timpul fazei luteale va fi inhibată prin nivelul scăzut de FSH, datorat buclei de feedback negativ a estrogenilor, progesteronului și inhibinei A – produsă la nivelul corpului luteal sub controlul LH-ului.
Secreția de progesteron și de estrogeni în timpul fazei luteale este una episodică, în funcție de pulsurile de LH ,. Într-un ciclu menstrual normal, perioada dintre peakul de LH și apariția menstrei este de cca. 14 zile, cu un interval de 11-17 zile considerat normal . Durata ciclurilor menstruale poate varia in functie de durata maturarii si cresterii foliculare 96.
Corpul galben va degenera, printr-un proces activ, începând la 9-11 zile de la ovulație. Mecanismul de luteoliză nu este pe deplin cunoscut, existând o teorie a involuției acestuia sub secreția scăzută de estrogeni de la nivelul său, prin intermediul oxidului nitric care va stimula sinteza de prostaglandine și scăderea sintezei de progesteron93.
Atunci când ovulația este indusă după administrarea de GnRH, corpul galben involuează, fără legatură cu modificările LH-ului. Supraviețuirea corpului galben poate fi influențată de prezența hCG-ului, care apare la 9-13 zile de la ovulație și are rol de prevenire a degenerescenței . HCG-ul va susține funcția de steroidogeneză a corpului galben până la 9-10 săptămâni de gestație, atunci când această funcție va putea fi preluată de placentă 38.
Tranziția luteală – foliculară
Perioada de tranziție între faza luteală tardivă și faza foliculară marcată de degenerescența corpului luteal, scăderea progesteronului, a estradiolului și selectarea unui viitor folicul dominant este reprezentată de apariția sângerării menstruale.
La cca. 2 zile după apariția menstrei începe să crească FSH-ul care va avea rolul de a acționa asupra celulelor granuloase ale foliculilor, determinând creșterea și maturarea foliculară necesare selectării unui folicul dominant .
Eliberarea de sub feedback-ul negativ al estrogenului este factorul-cheie în creșterea eliberării de FSH. Inhibina A atinge un peak în timpul fazei luteale care va suprima secreția de FSH. Procesul de luteinoliză presupune o scădere a inhibinei A și a steroidogenezei, acest lucru putând sta la baza creșterii mai importante a FSH-ului, comparativ cu LH-ul în această perioadă. Inhibina B, originara la nivelul celulelor granuloasei își va crește concentrația sub stimulul FSH-ului, atingând un nivel maxim plasmatic la 4 zile după peakul de FSH. Un alt stimul pozitiv al FSH-ului în perioada de tranziție luteal foliculară este activina, prin potențarea activității GnRH. Scăderea estradiolului la finele fazei luteale este un alt stimul puternic pentru secreția de FSH. Secreția pulsatilă de GnRH, scăpată de sub bucla de feedback negativ, va stimula o creștere mai accentuată a FSH-ului 98.
Variatiile ciclului menstrual
Durata unui ciclu menstrual normal este determinată de maturarea foliculară și, în mod normal, variază de la o femeie la alta . Durata medie considerată a fi normală a unui ciclu mestrual este de 24-35 de zile, se consideră că mai putin de 1% din femei au fie cicluri mai scurte de 21 zile, fie mai lungi de 35 de zile, iar cel putin 20% dintre femei se confruntă cu cicluri menstruale neregulate. Variatiile fluxului menstrual și ale duratei ciclurilor menstruale caracterizează extremele perioadei fertile. Ciclurile anovulatorii sunt mai frecvente până la vârsta de 20 de ani și după vârsta 40 ani 99. Variațiile ciclului mentrual se datorează, în principal, variațiilor fazei foliculare, faza luteală rămânând aproximativ fixă, indiferent de durata ciclului .
După vârsta de 30 de ani, ciclurile menstruale sunt cele mai scurte, cu cele mai puține variații și cu cel mai mic număr de foliculi recrutați la începutul ciclului menstrual, deoarece această perioadă este caracterizată de o creștere subtilă a FSH-ului, însoțită de o descreștere a inhibinei, ceea ce va duce la o creștere foliculară accelerată 96. Înainte de instalarea menopauzei cu 2-4 ani, durata ciclurilor menstruale crește din nou, iar cu 10-15 ani înainte are loc o accelerare a degenerării foliculare cu atrezie foliculară, de obicei apărând atunci când numărul total de foliculi atinge 25.000, acest lucru petrecându-se în jurul vârstei de 37-38 de ani 43.
REZERVA OVARIANĂ
Este cunoscut faptul că femei de aceeași vârstă pot răspunde diferit la stimularea ovariană controlată și au potențial reproductiv diferit. Conceptul de rezervă ovariană se referă la potențialul reproductiv determinat de numărul și calitatea ovocitelor disponibile la momentul evaluării. Rezerva ovariană diminuată caracterizează femeile aflate la vârsta fertilă, cu menstre regulate, a căror fertilitate sau răspuns la stimulare ovariană sunt scăzute, comparativ cu cele ale altor femei de vârste apropiate. Deși diferite teste de estimare a rezervei ovariene sunt folosite în practica curentă, unele chiar pe scară largă, există în literatură opinii divergente asupra capacității lor de a estima corect trei aspecte diferite legate de rezerva ovariană: calitatea ovocitelor, cantitatea ovocitelor și potentialul lor de fertilizare. Într-o accepțiune simplistă, rezerva ovariană se rezumă la numărul foliculilor antrali de la nivelul ovarelor care pot urma procesul de creștere și dezvoltare foliculară în prezența hormonilor gonadotropi.
În majoritatea cazurilor, cauza diminuării rezervei ovariene este necunoscută. Nu este clar dacă rezerva ovariană scăzută este consecința unei rate de atrezie anormal de rapide, în contextul unui număr inițial normal de ovocite, a unui proces de atrezie normal, în condițiile unui număr inițial redus de ovocite sau, pur și simplu, limita extremă a unei distribuții normale sub formă de clopot a numărului de ovocite la o anumită vârstă101.
Fiziologia rezervei ovariene
Numărul maxim de celule germinale ajunge la 6-7 milioane în a 20-a săptămână de sarcină la feții de sex feminin în urma proceselor de mitoză, meioză și atrezie. Din acest moment, rata mitozei scade progresiv și se va opri în jurul celei de-a 7-a luni de viață intrauterină, iar rata atreziei ovogoniilor crește și va înceta tot în a 7-a lună de viață intrauterină. Astfel, numărul de ovogonii scade progresiv prin procesul fiziologic de atrezie, iar la naștere ovarele vor conține aproximativ 1-2 milioane ovocite,.
În consecință, încă dinaintea nașterii, ovarele conțin un număr finit de ovocite, iar numărul lor începe să scadă înaintea nașterii și continuă să scadă până la menopauză, când rezerva ovariană se epuizează (Fig. 3.1.1). Rata de scădere este relativ constantă, dar accelerează, în medie, în jurul vârstei de 37 de ani. La începutul fiecărui ciclu menstrual un anumit număr din foliculii rămași răspund la hormonii gondotropi circulanți. De obicei, în ciclurile naturale, toți foliculii recrutați, cu excepția unuia, suferă procesul de atrezie, dar numărul foliculilor recrutați este corelat cu vârsta femeii. Astfel, în cazul femeilor tinere, numărul foliculilor recrutați va fi mult mai mare, întrucât numărul total al foliculilor este mai mare decât mai târziu în cursul vieții.
Pe măsură ce vârsta crește și numărul ovocitelor scade, fertilitatea scade, iar acest lucru este indicat de anumite modificări precum: scăderea numărului de foliculi antrali și a volumului ovarian, valori crescute ale FSH-ului bazal și scurtarea fazei foliculare. Scăderea fertilității este, de obicei, semnalată de creșterea nivelului bazal al FSH-ului.
Fig. 3.1.1 Scăderea rezervei ovariene și corelarea fertilității cu vârsta
Adaptat după J.P. Toner – “Testing ovarian reserve” în “IVF- A practical Approach”, Ed. Informa, N.Y. 2006
Vârsta acționează ca factor independent asupra fertilității,,. Date raportate încă de acum câteva secole, într-o populație ce nu folosea contracepția, arată că rata fertilității scade odată cu înaintarea în vârstă a femeilor104. Acest lucru este susținut și de analiza rezultatelor programelor de fertilizare in vitro. Procentul ciclurilor FIV care s-au finalizat cu o naștere cu cel puțin un făt viu a fost de 41,5% în cazul femeilor sub 35 de ani, 31,9% pentru femeile cu vârste cuprinse intre 35 si 37 de ani, 22,1% pentru cele între 38 si 40 de ani, 12,4 % pentru categoria de vârstă 41-42 de ani și 5% pentru femeile peste 43 de ani. Mai mult, în cazurile în care s-au folosit embrioni proaspeți, donați de femei tinere și sănătoase, 51% din embrio-transferuri s-au concretizat printr-o naștere cu cel puțin un făt viu, indiferent de vârsta femeii căreia i s-a efectuat embrio-transferul. Un alt studiu amplu efectuat de Templeton și colab. susține scăderea fertilității odată cu vârsta și identifică o rată a nașterilor cu feți vii mai mare în cazurile în care s-au folosit ovocite donate pe aceleasi grupe de vârstă (Fig. 3.1.2). Acest fapt ne demonstrează că alterarea calității ovocitelor este o cauză majoră a scăderii ratei nașterilor cu feți vii. Femeile care au în antecedente intervenții chirurgicale asupra ovarelor, chimioterapie, radioterapie, endometrioză severă, boli inflamatorii pelvine sau un istoric familial de menopauză precoce au risc crescut de a avea o scădere precoce a numărului de foliculi primordiali și, prin urmare, a fertilității.
Fig. 3.1.2 Vârsta și succesul FIV (după Templeton si colab., The Lancet 1996)
Declinul fertilității odată cu vârsta maternă este însoțit și de creșterea semnificativă a ratei de aneuploidii și a ratei de avort spontan. Chiar și în cazul selecției pentru transfer a embrionilor normali din punct de vedere morfologic în ciclurile FIV, prevalența aneuploidiilor este crescută dacă vârsta maternă este avansată. Datele raportate la nivel național în SUA indică o creștere progresivă a ratei de avort spontan odată cu vârsta, de la 13% în cazul femeilor sub 35 de ani, la 54% în cazul femeilor peste 42 de ani111.
În context social, creșterea nivelului de educație al femeilor și participarea lor activă ca forță de muncă în societate a determinat schimbări majore în comportamentul lor reproductiv. Unele aleg în mod voluntar o viață fară copii pentru a-și construi o carieră, altele amână momentul procreerii din același motiv sau, în unele cazuri, momentul concepției este influențat de evenimente familiale precum divorțul și recăsătorirea. În plus, introducerea formelor de contracepție cu eficiență crescută și efecte adverse reduse a contribuit semnificativ la aceste schimbări ale comportamentului reproductiv. În prezent, procreerea nu mai reprezintă destinul biologic inevitabil al femeii, ci un aspect care poate fi opțional și eventual planificat în functie de dorințele femeii sau ale cuplului. Astfel, tendința actuală în țările dezvoltate, în special în mediul urban, este de a avea copii tot mai târziu în raport cu vârsta fertilă, ceea ce contribuie, în mod particular, la creșterea incidenței infertilității.
Ținând cont de aceste aspecte care cresc incidența infertilității, se recomadă informarea despre efectul pe care îl are vârsta asupra fertilității în cadrul consilierii pacienților care doresc obținerea unei sarcini. În plus, în cazul femeilor peste 35 de ani care nu reușesc să obțină sarcina în decursul a 6 luni este necesară investigarea infertilității și, eventual, instituirea tratamentului. În cazul femeilor peste 40 de ani evaluarea și tratamentul se impun imediat ce femeia stabilește că își dorește o sarcină104.
Evaluarea rezervei ovariene
Evaluarea rezervei ovariene se poate face prin teste biochimice sau prin examinarea ecografică a ovarelor. Testele biochimice sunt reprezentate de evaluări bazale precum: dozarea hormonului foliculostimulat (FSH), a estradiolului (E2), a inhibinei B și a hormonului anti-Mullerian (AMH) sau de teste de provocare, precum testul de provocare cu clomifen citrat. Examinarea ecografică include numărarea foliculilor antrali (AFC) și volumul ovarian.
Datele raportate în literatura de specialitate indică faptul că estradiolul nu a fost corelat cu rezerva ovariană, indiferent dacă studiile au urmărit răspunsul ovarian sau rata de obținere a sarcinii,. Astfel, valoarea estradiolului nu trebuie folosită individual pentru a depista femeile cu rezerva ovariană redusă.
Valorile inhibinei B variază semnificativ atât intra-, cât și între ciclurile menstruale. Unele studii efectuate pe o populație generală a programelor FIV au arătat că valoarea inhibinei B este mai mică în cazul celor care răspund nefavorabil la stimularea ovariană decât în cazul celor care au un răspuns normal,, dar majoritatea studiilor au demonstrat că nu se corelează cu rata de obținere a sarcinii118,119,. În consecință, folosirea de rutină a inhibinei B în evaluarea rezervei ovariene nu este recomandată.
Testul de provocare la clomifen citrat (CCCT) este un test de provocare pentru măsurarea FSH-ului. CCCT implică administrarea orală a 100 mg de citrat de clomifen între zilele 5 și 9 ale ciclului menstrual. Ulterior, se determină valorile FSH-ului în ziua 3 și ziua 10 a ciclului menstrual și nivelul de estradiol în ziua 3. Este folosit pentru a identifica pacientele cu rezervă ovariană redusă și prognostic nefavorabil, dar cu valori normale ale FSH-ului bazal. Studii clinice au arătat că acest test nu oferă o predicție mai bună a răspunsului ovarian decât asocierea FSH-ului bazal cu numărarea foliculilor antrali.
Hormonul foliculostimulant (FSH)
Hormonul foliculostimulant este un hormon gonadotrop hipofizar, iar din punct de vedere structural este o glicoproteină compusă din două subunități, alfa și beta, legate necovalent. Subunitatea alfa este identică cu cea a hormonului luteinizant și are secvențe comune cu subunitățile alfa ale hormonului tireotrop și hormonului gonadotrop corionic uman. Subunitatea beta este cea care are o structură distinctă și stă la baza detectării plasmatice103.
FSH este cel mai utilizat biomarker pentru screeningul rezervei ovariene în practica clinică actuală. Valorile serice ale FSH-ului cresc în zilele 2, 3 și 4 ale ciclului menstrual, odată cu înaintarea în vârsta fertilă101. Deși nu s-a ajuns la un consens în privința valorilor-limită, o valoare de peste 12 mIU/ml a FSH-ului bazal (ziua 2-3 a ciclului menstrual), conform standardului de referință al Organizatiei Mondiale a Sănătății, a fost corelată cu o rată foarte scăzută de obținere a sarcinii. Studii mai recente au arătat că o creștere ușoară a FSH-ului bazal asociază o scădere moderată a ratei de obținere a sarcinii în cazul femeilor sub 40 de ani. În schimb, în cazul femeilor de peste 40 de ani, valorile crescute ale FSH-ul au un impact mai puternic asupra fertilității101,. Valorea FSH-ului bazal are valoare predictivă asupra răspunsului ovarian și astfel poate fi folosit pentru a alege nivelul optim de stimulare. Răspunsul ovarian variază invers proporțional cu valorile FSH-ului, de aceea, în cazul femeilor cu valori de peste 10 mIU/ml, unii autori recomanda un protocol adecvat pentru „poor responders”124,.
Valorile FSH-ului variază între oarecare limite și de la ciclu la ciclu. În principiu, se disting trei faze:
până în momentul când rezerva ovariană devine limitată, FHS-ul nu este niciodată crescut;
odată ce menopauza este instalată, FSH-ul bazal este întotdeauna crescut;
o fază intermediară, când FSH-ul este uneori crescut alteori normal. În timpul acestei faze intermediare, potențialul de reproducere este mult redus, indiferent dacă FSH-ul este crescut sau nu în cursul ciclului respectiv. Astfel, răspunsul ovarian și rata de obținere a sarcinii sunt reduse în cicluri cu FSH bazal normal, dacă într-un ciclu anterior nivelul FSH-ului a fost anormal (Fig. 3.2.1.1).
Totuși, în cazul femeilor sub 40 de ani, o valoare constant crescută a FSH-ului asociază un prognostic mai prost, în ceea ce privește răspunsul la stimulare și rata de obținere a sarcinii, decât o valoare unică crescută în contextul altor dozări normale în cicluri diferite,. Mai multe studii au demonstrat că femeile cu valori variabile ale FSH-ului nu trebuie să aștepte un ciclu cu valoare normală a FSH-ului pentru face FIV, întrucât nu există un beneficiu, ci se produce o întârziere nejustificată în acordarea tratamentului101,.
Datele din literatura ne arată că FSH-ul bazal are utilitate limitată ca test de screening126,. Specificitatea acestui test pentru a identifica „poor responders" este foarte bună dacă se stabilesc valori-prag înalte, dar în această situație sensibilitatea pentru un răspuns ovarian slab va fi moderată, iar pentru incapacitatea de a obține sarcina va fi foarte scăzută. Deși relativ puține femei cu rezerva ovariană redusă vor avea un test anormal dacă valoarea-prag este înaltă, cele care au valori peste limita stabilită au o probabilitate foarte mare să aibă rezerva ovariană redusă.
Fig. 3.2.1.1 Variațiile FSH-ului
În consecință, o singură testare a FSH-ului nu are semnificație diagnostică, mai ales dacă nu este crescută, deoarece valorile variază atât intra-, cât și inter-ciclic. O valoare a FSH-ului crescută are specificitate bună, dar poate reprezenta și un test fals-pozitiv, în special când este folosit într-o populație cu risc scăzut. Valorile-prag este bine să fie stabilite în cadrul fiecărui program FIV, pe baza experienței anterioare sau prin raportare la studii care folosesc același tip de testare.
Hormonul anti-Mullerian (AMH)
Hormonul anti-Mullerian sau substanța inhibitorie mulleriană este membru al familiei factorului de transformare a creșterii β (FGF- β) și este sintetizat în celulele granuloase ale foliculilor preantrali și antrali de dimensiuni mici. Studii efectuate pe șoareci au arătat că, la nivelul ovarului, AMH inhibă faza inițiala de recrutare a foliculilor primordiali și scade sensibilitatea foliculilor preantrali și antrali mici la hormonii gonadotropi (FSH),. Aceste aspecte ne conduc către ideea că AMH-ul are rol în coordonarea diferitelor faze ale dezvoltării foliculare. Datele din literatură indică faptul că, la specia umană, foliculii antrali cu diametrul sub 6 mm exprimă cea mai mare cantitate de AMH și cantitatea exprimată scade pe măsură ce foliculii antrali cresc în dimensiune. În puls, un avantaj major față de inhibina B, a cărei sinteză este stimulată de gonadotropine este acela că producția de AMH nu este controlată de hormonii gonadotropi,.
Având în vedere că “bazinul” foliculilor ovarieni se reduce progresiv pe parcursul vieții reproductive, valoarea AMH-ului scade odată cu vârsta, ajungând la valori nedetectabile după instalarea menopauzei,. Scăderea valorii AMH-ului, pe măsură ce femeia înaintează în vârstă, poate fi un semn ce apare înaintea alor modificări ale parametrilor ce atestă pierderea funcției reproductive, astfel încât AMH-ul are potențialul de a fi cel mai bun marker al „îmbătrânirii ovariene”,145.
În studiile clinice publicate în literatură, nivelurile serice AMH au fost măsurate atât în diferite cicluri menstruale, cât și în diferite momente ale ciclului menstrual, iar rezultatele indică absența fluctuației101,,. Lipsa de variații a nivelurilor serice AMH este legată de creșterea continuă, non-ciclică a foliculilor mici, pe tot parcursul ciclului. Prin urmare, AMH-ul poate fi determinat oricând pe parcursul ciclului menstrual.
Dintre toți biomarker-ii folosiți pentru evaluarea rezervei ovariene, AMH-ul a beneficiat în ultimii ani de un interes deosebit din partea specialiștilor care îl consideră un potențial predictor precis, stabil și reproductibil al rezervei ovariene și al rezultatelor ciclurilor FIV140,,,,.
Ca și în cazul FSH-ului, nu există valori-prag unanim acceptate de către specialiști pentru AMH. Este ideal să se folosească același test și chiar același laborator pentru dozare. Până acum cațiva ani, cele mai folosite teste ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbet Assay) pentru AMH erau: Diagnostic Systems Laboratories/DSL și Beckman Coulter. Deși rezultatele celor două teste puteau fi corelate, acest lucru făcea și mai dificilă misiunea studiilor din acea perioadă, care își propuneau validarea AMH-ului ca predictor precis al rezervei ovariene. În prezent, Beckman Coulter a creat un monopol în testarea AMH-ului prin achiziția brevetelor pentru toate versiunile anterioare de testare. Acest lucru a condus la introducerea pe piață a testului „Generation II” pentru AMH și a permis standardizarea testării și uniformizarea rezultatelor152.
Mai multe studii au arătat o corelație puternică și pozitivă între nivelul bazal seric al AMH-ului și numărul de ovocite extrase în urma stimulării ovariene145,,,. Totuși, dozarea AMH-ului ca test de screening pentru rezerva ovariană este recomandat pentru femeile care urmează programe FIV sau pentru femeile cu risc crescut de a avea o rezervă ovariană diminuată. Acest test nu ar trebui folosit ca test de screening în cazul femeilor cu risc scăzut de a avea rezerva ovariană diminuată101.
Numărul foliculilor antrali (AFC)
Ovarele conțin trei categorii distincte de foliculi, în diferite stadii de dezvoltare: foliculi primordiali, foliculi în fază inițială de creștere și foliculi antrali,. Rezerva ovariană este alcătuită în principal din foliculi primordiali. Un folicul primordial este constituit dintr-un ovocit primar înconjurat de un singur strat de celule granuloase și blocat în profaza meiozei103. Acest stadiu al dezvoltării foliculare este gonadotrop-independent. Întrucât dimensiunile acestor foliculi sunt foarte mici, sub 0,05 mm diametru, evaluarea lor necesită explorarea histologică invazivă a ovarelor.
Foliculii în faza inițială de creștere au dimensiuni sub 2 mm diametru și cuprind foliculii primari, secundari, preantrali, antrali timpurii și antrali mici. Creșterea acestor foliculi se desfășoară cu o rată redusă, în principal sub acțiunea factorilor de reglare locali și mai puțin sub influența FSH-ului endogen. Dezvoltarea unui folicul primar mare până la stadiul de folicul preantral poate dura mai mult de 4 luni, iar alte două luni sunt necesare foliculilor preantrali pentru a ajunge la dimensiunea de 2 mm158. Aproximativ 20-150 de foliculi în fază inițială de creștere sunt prezenți în ovarele femeilor de vârstă fertilă, dar nu pot fi identificați folosind tehnici imagistice convenționale deoarece au dimensiuni între 0,05 și 2 mm. Dozarea AMH-ului se poate dovedi utilă și pentru estimarea numărului foliculilor aflați în acest stadiu de dezvoltare,.
Numai o mică parte dintre acești foliculi vor continua procesul de dezvoltare și vor ajunge foliculi antrali de peste 2 mm, denumiți și foliculi „selectabili”. Acest stadiu al dezvoltării foliculare este puternic dependent de hormonii gonadotropi (în special FSH)158,. În literatura de specialitate se consideră că numărul foliculilor „selectabili” reflectă numărul foliculilor primordiali rămași în acel moment al vieții reproductive, deci rezerva ovariană159,,. Astfel, numărul foliculilor antrali scade odată cu înaintarea în vârstă. Întrucat dimensiunile acestor foliculi sunt între 2 și 10 mm, numărul și dimensiunile lor pot fi identificate cu ajutorul ecografiei cu sondă transvaginală,.
Majoritatea foliculilor antrali suferă procesul de atrezie, iar excepție fac foliculii care sunt selectați prin creșterea FSH-ului să își continue creșterea și dezvoltarea. În cursul unui ciclu natural, un singur folicul este selectat și devine dominant, în timp ce, în cursul unui ciclu de stimulare FIV, mai multi foliculi sunt selectați în urma administrării de hormoni gonadotropi. Având în vedere că peste 99% dintre foliculii prezenți la naștere în ovare vor urma procesul de atrezie, mai mult de jumătate dintre foliculii cu diametru de peste 2 mm vizibili ecografic pot fi deja în diferite stadii de atrezie foliculară. Din păcate, examinarea ecografică nu poate stabili stadiul creșterii și dezvoltarii sau stadiul atreziei foliculare. Astfel, singura metodă de determinare a cohortei foliculare care poate răspunde la administrarea de FSH exogen este evaluarea răspunsului clinic la stimularea ovariană. Întrucat numărul foliculilor antrali se corelează bine cu numărul ovocitelor recoltate în urma unei stimulări ovariene maximale, se poate deduce că o parte dintre foliculii aflați în stadii incipiente de atrezie pot fi „salvați” pentru a continua creșterea și dezvoltarea prin stimulare cu hormoni gonadotropi,. Pe de altă parte, unii foliculi antrali identificați ecografic pot fi în stadii avansate de atrezie și, prin urmare, nu vor răspunde la administrarea de gonadotropi169.
În consecință, numărarea foliculilor antrali (AFC) este un test ecografic care implică numărarea foliculilor cu diametrul între 2 și 10 mm din ambele ovare la începutul fazei foliculare101. În mod normal, numărul foliculilor antrali scade gradual odată cu înaintarea în vârstă.
STIMULAREA OVARIANĂ CONTROLATĂ
Stimularea ovariana controlata, numita si hiperstimulare ovariana controlata, determina realizarea unei superovulatii, in conditiile tinerii sub control a momentului ovulator.
Medicație
Stimularea ovariană controlată are ca scop recoltarea unui număr suficient de mare de ovocite pentru ca, în urma proceselor de fertilizare și diviziune celulară să se obțină cel puțin 2-3 embrioni de calitate bună pentru embrio-transfer. O parte dintre ovocitele recoltate sunt imature, unele nu se fertilizează, iar unii embrioni se pot fragmenta sau opri în evoluție pe parcursul cultivării in vitro. În urma acestor pierderi este bine să rămână suficienți embrioni de bună calitate pentru a-i selecta pe cei ce vor fi transferați, rata de sarcini clinice și cea de nașteri cu feți vii fiind foarte mică pentru un singur embrion. Stimularea trebuie totuși ținută sub control, sindromul de hiperstimulare ovariană fiind o complicație redutabilă.
Medicația utilizată în stimularea ovariană controlată include medicația de stimulare foliculară, medicația de prevenire a ovulației premature, medicația de declanșare a maturării finale ovocitare și medicația de susținere a fazei luteale.
Medicația de stimulare foliculară
Stimularea foliculară determinată de Clomifen citrat
Clomifen-ul citrat este cel mai folosit preparat farmaceutic uzat pentru tratamentul infertilității, devenind cel mai popular produs pentru inducerea ovulației și datorită faptului că este ușor de administrat și are cele mai puține reacții adverse; fiind sintetizat ca un estrogen sintetic, inițial folosit ca și contraceptiv; acesta este un derivat de trifeniletilen. Mecanismul său de acțiune se bazează pe capacitatea de a ocupa receptorii nucleari pentru estrogeni de la nivelul regiunii hipotalamo – hipofizare; împiedicând astfel realizarea feedback-ului negativ al estrogenilor asupra secreției de gonadotropi; producându-se, în consecință, o creștere a concentrației de gonadotropi care au drept efect stimularea ovariană.
Clomifen-ul poate fi folosit în cazuri de cicluri anovulatorii sau oligomenoree datorate unui sindrom de ovare polichistice sau unor disfuncții hormonale (hiperprolactinemie sau hiperandrogenism ușor) pentru a induce o creștere foliculară normală. Și în alte indicații, cum ar fi infertilitatea idiopatică, infertilitatea masculină, anticorpii antispermatici sau endometrioza ușoara – stimularea cu clomifen va fi foarte mult utilizată. La pacientele cu anovulație, dar cu estrogeni normali, administrarea clomifen citrat-ului conduce la creșterea nivelurilor LH și FSH, cât și la creșterea recrutării foliculare; recrutarea multi-foliculară fiind frecventă, îndeosebi în cazul pacientelor cu sindromul ovarelor polichistice. Multe paciente dezvoltă un vârf mediociclic al gonadotropilor, secreție de progesteron și o funcție normală a corpului luteal. Unele paciente necesită administrarea hCG mediociclic, cu scopul de a iniția ovulația.
La pacientele cu amenoree clomifenul trebuie introdus numai după inducerea sângerării cu gestagen (10 mg Medoxi progesteron-acetat pentru 10 zile) pentru a demonstra o activitate ovariană bazală. Dacă testul cu gestagen eșuează și sângerarea nu se produce din cauza secreției inadecvate de estradiol a ovarelor, o administrare cu clomifen nu are nici un rost.
Clomifen-ul citrat poate fi utilizat maxim 12 luni în viața unei femei și maxim 6 luni consecutiv. Tratamentul începe cu 50 mg/zi din ziua a 2-a, a 3-a sau a 5-a a ciclului menstrual, administrarea făcându-se zilnic, timp de 5 zile. Doza poate crește cu 50 mg în fiecare lună, până la maxim 250 mg/zi. În practică nu se folosesc doze mai mari de 150 mg/zi datorită efectului antiestrogenic. La femeile cu răspuns excesiv la clomifen citrat se poate încerca o doza de 25 mg/zi.
Ciclurile stimulate cu clomifen citrat pot fi monitorizate prin ecografie transvaginală, nivelurile serice ale estradiolului, temperatura bazală corporală și nivelul seric de LH în ziua a 8-a / a 9-a a ciclului menstrual; dacă este ridicat (>10 UI/l), atunci șansa de succes este redusă, iar rata avortului este ridicată.
Stimularea foliculară cu gonadotropi – Gonadotropinele sunt folosite pentru tratamentul femeilor care au o ovulație normală în cadrul tehnicilor de reproducere asistată dar și pentru pacientele infertile cu ovulație absentă sau inadecvată.
Un număr de produse de FSH urinar (uFSH) au fost dezvoltate în ultimele patru decenii. Menotropina (hMG), obținută din urina femeilor în postmenopauză este disponibilă de la începutul anilor ’60 și conține cantități însemnate de FSH și LH urinar uman și proteine potențial alergenice urinare. Se găsește sub denumirile comerciale de Menogon, Menopur, Humegon, Pergonal, Merional. Majoritatea preparatelor se administrează intramuscular, iar cele înalt purificate se administrează subcutanat, la intervale de 24 de ore, în doze de 150-300 UI/zi. În timp, din cauza bioactivității variabile a unei fiole și a disponibilității reduse a sursei de fabricație, aceste preparate au fost înlocuite cu cele obținute prin recombinare genetică.
De obicei, sunt bine tolerate chiar și în doze mari, iar efectele adverse sunt rare, manifestate prin intoleranță sau durere la locul injecției, cefalee, greață și balonare.
Urofolitropina (FSH urinar purificat), disponibilă de la mijlocul anilor ’80, conține mai puțin de 1 UI de LH / 75 UI FSH, dar este încă un produs cu un conținut de proteine urinare umane. Urofolitropina înalt purificată (FSH-HP), disponibilă pe piața de la mijlocul anilor ’90, conține cantități foarte mici de proteine urinare. Imuno-extracția FSH-ului urinar folosind anticorpi monoclonali a dat naștere FSH-HP-ului conținând mai puțin de 0,1 UI de LH / 75 UI FSH și mai puțin de 5 procente de proteine urinare neidentificate. Se comercializează sub denumirile de Metrodin, Orgafol. Poate fi administrat subcutan. Lipsa proteinelor urinare diminuează reacțiile adverse precum: alergia locală sau hipersensibilitatea.
Recent, companiile producătoare de FSH, folosind tehnologia recombinării ADN-ului, au reușit producția independentă a acestuia. FSH-ul recombinat uman (rFSH) a fost sintetizat prin inocularea, în liniile celulare ale ovarului de hamster chinezesc, de ADN conținător al ambelor subunități genice de FSH, proces ce garantează o bio-disponibilitate înaltă a preparării unui FSH pur biochimic, necontaminat cu proteine urinare. Suplimentar, folosirea rFSH conduce la evitarea riscului transmiterii unor boli. Acest produs este complet lipsit de LH și are o bio-activitate specifică, înaltă.
Folitropina alfa și beta sunt două produse de FSH recombinat derivate din aceleași linii celulare CHO (Chinese hamster ovary) inoculate cu gene producătoare de subunități de FSH alfa și beta. Amândouă preparatele sunt asemănătoare cu FSH-ul hipofizar și uFSH, cu toate că prezintă diferențe minore în structura lanțurilor de carbohidrați și conțin mai mulți izo-hormoni bazici și mai puțini din cei acizi decât hormonii naturali. Folitropina alfa se găsește în farmacii cu denumirea comerciala Gonal-F, iar cea beta o găsim ca Puregon, Follistim sau Recagon. Diferențele dintre cele două produse constau în procedura folosită pentru purificarea lor. Studiile demonstrează că micile diferențe din structura lor față de hormonii naturali nu influențează în absolut nici un fel eficacitatea clinică. Sunt disponibile diferite moduri de condiționare: fiole pentru administrare unică cu dozaje diferite 50 UI, 75 UI, 100 UI, flacoane multi-doză, seringi preîncărcate cu doză fixă sau variabilă. Administrarea se face de obicei subcutanat.
Medicația de prevenire a ovulației premature
GnRH-ul este un decapeptid eliberat la nivel hipotalamic. Eliberarea pulsatilă de GnRH stimulează secreția hipofizară a hormonului luteinizant (LH) și a hormonului foliculo-stimulant (FSH) și amândouă controlează funcțiile hormonale și reproductive gonadale. Secreția acestuia este controlată de efectele de feedback a steroizilor gonadali sau a peptidelor, printr-o varietate de căi neurale de origine intra- și extra-hipotalamică.
Un pas major în simplificarea procesului de inducție a ovulației în FIV, prin prevenirea peak-ul prematur al LH-ului în timpul stimulării ovariene, a fost reprezentat de introducerea agoniștilor GnRH. Analogi GnRH au fost obținuți printr-o serie de modificări în molecula GnRH care au condus la disponibilitatea de agoniști și antagoniști. Agoniștii GnRH inițial cresc eliberarea gonadotropinelor de către glanda pituitară, dar prin administrare continuă determină desensibilizarea hipofizei și, implicit, scăderea secreției de LH și de FSH pe toată durata administrării analogului. Acest efect reprezintă un instrument puternic, folosit pentru a controla ciclul FIV stimulat, .
De rutină, în FIV sunt folosiți 4 analogi agoniști de GnRH: buserelin, leuprorelin, nafarelin și triptorelin,. Aceștia pot fi administrați intranazal, subcutan sau prin implanturi. Spray-urile nazale necesită între două și patru administrări zilnic pentru a menține o concentrație eficace, iar administrările subcutane pot fi făcute o dată pe zi. Absorbția intranazală poate fi destul de imprevizibilă, de aceea este preferată administrarea subcutană, al cărei efect este mai stabil. Din cauza duratei lungi de acțiune, implanturile nu sunt folosite ca primă opțiune în FIV. După doar un singur implant de triptorelin, o femeie cu ciclu normal poate avea o stare hipogonadotropică și hipogonadală timp de 8 săptămâni. Supresia durează mai mult decât este nevoie, iar efectul poate surprinde și primele săptămâni de graviditate; concluziile studiilor în această problemă fiind împărțite.
Aceste produse pot fi folosite, cu rezultate bune, în inducerea ovulației prin declanșarea peak-ului de LH, evitând administrarea unei doze foarte mari de hCG care poate declanșa un sindrom de hiper-stimulare ovariană. Așa numitul fenomen „flare”, o descărcare masivă de LH după prima administrare de GnRH, poate fi folosit ca trigger al ovulației. După stimularea cu clomifen sau gonadotropine, ori chiar a amândurora, agonistul de GnRH se administrează în locul hCG. Administrarea induce o eliberare imensă de LH și una mai puțin intensă de FSH. Eliberarea LH-ului durează până la 34 de ore după injectare și e capabilă să inducă ovulația. După aceasta, gonadotropinele scad brusc pentru mai multe zile (down-regulation). Durata down-regulation-ului depinde de agonistul folosit, cât și de doza administrată: de ex. 5 mg Triptorelin produc o perioadă de down-regulation de 8 zile. Această perioadă lungă duce la o lipsa endogenă a secreției de LH și la o scădere a funcției corpului luteal, cu nivele extrem de mici de progesteron, ce indică faptul că este nevoie de suport luteal exogen; acesta se face administrând progesteron sau doze scăzute de hCG.
Substituțiile multiple ale aminoacizilor în cadrul structurii GnRH-ului au dat naștere antagoniștilor. Aceștia se leagă de receptorul acestuia și oferă o inhibiție competitivă GnRH-ului natural.
Primii antagoniști apăruți pe piață ori nu erau suficient de puternici ori aveau efecte adverse bazate pe eliberarea de histamină. Antagoniștii de ultimă generație nu prezintă, până în prezent, nici un fel de reacții adverse locale sau sistemice. Reprezentanții acestora sunt: cetrorelix, iturelix, azalina B, ganirelix, abarelix și antarelix. Antagoniștii pot fi folosiți concomitent cu gonodotropii inductori ai ovulației pentru a preveni peak-urile premature de LH. Aceștia inhibă imediat secreția de gonadotropi ai glandei hipofize anterioare177. Discontinuitatea acestui tratament duce la o revenire previzibilă și rapidă a axului hipofizo-gonadal.
Medicația de declanșare a maturării finale ovocitare
Pentru maturarea finală a ovocitelor și declanșarea fenomenelor ovulatorii se utilizează gonadotropina corionică (hCG) sau, mai nou, LH recombinat. În anumite situații, în acest scop se utilizează și agoniștii de GnRH.
Human chorionic gonadotrophin (hCG) – este un hormon peptidic produs în sarcină, secretat de către embrion imediat după concepere, iar mai târziu de sincițio-trofoblast (parte a viitoarei placente). Rolul lui este de a preveni dezintegrarea corpus luteum a ovarului și, prin aceasta, rolul său este de a menține secreția de progesteron, imperios necesară pentru dezvoltarea sarcinii. hCG poate avea și alte funcții. De exemplu, se crede că acest hormon afectează toleranța imună în sarcină, alături de progesteron, fapt justificat de nevoia unei toleranțe din moment ce produsul de concepție deține și jumătate din informația genetică a partenerului, deci, în mod cert, celulele sale exprimă și factori de identificare pe care organismul matern nu îi poate recunoaște ca self. Testele de detecție a sarcinii incipiente se bazează în general pe detecția și măsurarea hCG care, din punct de vedere biochimic, se descrie ca o glico-proteină oligozaharidă în compoziția căreia intră 244 de aminoacizi. Acest compus este heterodimeric (hCG) cu o subunitatea alfa identică cu cea a hormonului luteinizant (LH), a hormonului foliculo-stimulant (FSH) și a hormonului tireo-stimulator (TSH) și, de asemenea, o subunitate beta, care este unică pentru hCG. Cele două subunități creează un mic miez hidrofobic înconjurat de o zonă mare formată în cea mai mare parte din aminoacizi hidrofili.
Funcția hCG – interacționează cu receptorii LHCG și sunt responsabili de menținerea corpus luteum în fazele de început ale sarcinii și, prin aceasta, de menținere a secreției de progesteron. Progesteronul reprezintă o componentă importantă a sarcinii, a obținerii și a dezvoltării sarcinii. Datorita încărcării înalt electronegative a hCG, acesta ar putea să respingă moleculele cu rol în imunitate, provenite de la mamă. Un alt rol îl putem identifica în faptul că celulele endometriale hCG – tratate au indus o creștere în apoptoza limfocitelor T (inducând practic distrugerea acestora). Acest fapt sugerează că hCG ar putea fi o verigă din lanțul care duce la dezvoltarea toleranței imune peri-trofoblastice și ca hCG ar putea facilita invazia trofoblastică. S-a sugerat de asemenea că nivelurile hCG sunt legate de severitatea disgravidiei de prim trimestru. Datorită asemănării lui cu hormonul luteinizant, hCG poate fi folosit în clinică pentru a induce ovulația și pentru a induce secreția de testosteron la nivelul testiculului. Din moment ce o sursă majoră de hCG o reprezintă femeile gravide, unele organizații colectează urina femeilor gravide pentru a izola hCG și pentru a o utiliza în tratamentele infertilității. hCG poate fi folosit ca medicație parenterală în aceste tratamente, în locul hormonului luteinizant.
Gonadotropina corionică se găsește sub denumirile comerciale de Pregnyl, Profasi, Ovidrel – hCG recombinat. Inducerea ovulației se face, de regulă, cu 10 000 UI hCG intramuscular sau doze mai mici, în cazul riscului de hiperstimulare. Ovulația se va produce după aproximativ 40 de ore de la injectarea hCG. Acest hCG exogen produce o creștere non-fiziologică, intensă și cu durată lungă a stimulării ovarelor. În cazuri de răspuns ovarian intens, din cauza terapiei de stimulare, administrarea de hCG este răspunzătoare pentru declanșarea timpurie a sindromului de hiperstimulare ovariană.
De asemenea, hCG poate fi folosită și pentru sustinerea fazei luteale. În acest scop, se administrează 1000 – 1500 UI la interval de 3-4 zile.
Medicația de susținere a fazei luteale
Susținerea fazei luteale este necesară datorită dezechilibrului hormonal asociat hiperstimulării și efectului disruptiv al aspirației foliculare asupra granuloasei ovariene. Mai frecvent se utilizează progesteron micronizat, progesteron injectabil sau hCG.
Progesteronul se găsește sub denumirile comerciale de Utrogestan, Arefam, Crinone, Lutinus, Prometrium, Progesteron. Administrat vaginal (progesteron micronizat 400-600 mg/zi în 2-3 prize) sau intramuscular (progesteron 50 mg/zi) previne insuficiența luteală asociată cu FIV.
Protocoale de stimulare
Protocoale cu agoniști de GnRH
Protocolul lung presupune administrarea agonistului înainte de stimularea foliculară și pe tot parcursul acesteia. Administrarea agonistului începe în faza luteală (ziua 21 a ciclului) sau în faza foliculară (ziua 2 a ciclului) și poate fi zilnică sau unică (doza depot). Stimularea cu FSH se adaugă după ce se confirmă desensibilizarea hipofizară prin dozare de estradiol, de obicei după 14 zile de supresie. Acest protocol are avantajul unei recrutăari foliculare mai uniforme177.
Acest protocol este cel mai des folosit protocol de stimulare ovariană controlată în FIV. De obicei este folosit pentru primul ciclu de stimulare în FIV sau pentru pacientele care au fost încadrate ca „normal –” sau „hiper – responders” în urma unui ciclu de stimulare anterior178. Mai mulți autori consideră că desensibilizarea hipofizară este mai eficientă când administrarea agonistului se face la mijlocul fazei luteale a ciclului precedent178,179,. În plus, Urbancsek și Witthaus au constatat că rata sarcinilor clinice și a nou-născuților vii au fost mai mari când un agonist GnRH a fost început la mijlocul fazei luteale comparativ cu faza foliculară precoce. Un alt avantaj al acestei administrări în faza luteală este reprezentat de incidența redusă a chisturilor ovariene.
Printre dezavantajele acestui protocol se numără un consum mai mare de agonist GnRH și de FSH și, prin urmare, costul mai mare per ciclu de stimulare, precum și incertitudinea asupra existenței sarcinii la inițierea tratamentului cu agonist GnRH, dacă acesta este administrat începand cu ziua 21 a ciclului precedent178. Există date publicate care indică faptul că evoluția sarcinii nu este influențată negativ de administrarea agonistului GnRH în faza luteală a ciclului de concepție.
Protocolul scurt combină avantajul efectului „flare-up” inițial cu desensibilizarea hipofizară ulterioară. Agonistul se administrează din ziua 2 și FSH-ul din ziua 3 a ciclului și continuă împreună pe toata perioada stimulării. Acest protocol este de obicei rezervat pentru „poor responders” sau femeilor care deja au o naștere cu făt viu în urma unui ciclu stimulat în acest mod.
Cel mai important dezavantaj al acestui protocol este nivelul crescut de progesteron în timpul fazei foliculare timpurii. Acest lucru este cel mai probabil cauzat de persistența
corpului galben precedent. În plus, Institutul Național pentru Excelență Clinică (NICE) din Anglia confirmă constatările altor studii în legătură cu o rată a sarcinilor clinice scăzută în cazul acestui protocol, comparativ cu protocolul lung cu agoniști de GnRH184,.
Protocolul ultrascurt presupune administrarea agonistului doar 3 zile, la debutul stimulării foliculare, mizând pe efectul prelungit al acestuia. În a doua zi a administrării agonistului se începe stimularea cu gonadotropine. Studiile clinice au arătat că rata sarcinilor obținute prin folosirea acestui protocol este comparabilă cu cea din protocolul scurt, fără să reușească întotdeauna să prevină pick-ul prematur de LH.
Protocoale cu antagonisti de GnRH
În prezent există două protocoale de tratament ale antagoniștilor GnRH folosite în practica medicală: protocolul cu doză multiplă și cel cu doză unică. Amândouă protocoalele sunt eficiente și bine tolerate. Antagonistul se administrează în protocolul cu doză unică în cantitate de 3 mg o dată când foliculul dominant atinge 14 mm. Dacă ovulația nu este indusă prin administrarea HCG-ului în următoarele 96 de ore, trebuie administrat zilnic 0,25 mg de antagonist până în ziua declanșării. Protocolul cu doză multiplă este început cu doza de 0.25 mg/zi, din ziua când un folicul a atins un diametru de 14 mm ecografic și continuat până în ziua administrarii hCG-ului.
Principalul scop al antagoniștilor în reproducerea umană asistată este folosirea lor ca alternativă la agoniștii de GnRH pentru stimularea ovariană. Decizia de a utiliza antagoniști de GnRH va fi luată pe baza analizei raportului cost/beneficiu a fiecărui centru. În prezent ar fi prudent să folosim antagoniștii în protocoalele de inducere ovulatorie, cel puțin pentru pacientele care manifestă frecvent descărcări premature de LH și al căror tratament, în consecință, eșuează.
Folosirea antagoniștilor GnRH prezintă atât avantaje, cât și dezavantaje în raport cu regimurile cu agoniști GnRH.
Principalele beneficii ale antagonistilor GnRH sunt181,:
pot fi folosiți în scăderea ratelor de anulare a ciclurilor din cauza peak-ului de LH survenit prematur. Antagoniștii produc o inhibiție imediată a secreției de gonadotropine prin blocarea competitivă a receptorilor hipofizari, făcând astfel posibilă o reducere a timpului de tratament, dar și a numărului de fiole de gonadotropine administrate, în raport cu agoniștii;
antagoniștii par să asocieze un risc mai scăzut de sindrom de hiperstimulare ovariană decât agoniștii;
Dintre dezavantaje menționez introducerea mai recentă a acestor preparate în ciclurile de stimularea ovariană pentru FIV și necesitatea unor studii suplimentare care să permită optimizarea regimurilor cu antagoniști GnRH. Un alt dezavantaj ar fi faptul că oferă o flexibilitate redusă în programarea ciclurilor de stimulare, comparativ cu agoniștii GnRH. În plus, multe studii comparative au raportat o reducere minoră a ratei de obținere a sarcinii per ciclu de stimulare cu antagoniști GnRH față de agoniștii GnRH.
Regimuri de dozare a FSH
De obicei, necesarul zilnic de FSH se stabilește în funcție de vârsta pacientei, profilul hormonal în ziua 2-3 a ciclului, răspunsul la stimulări anterioare, riscul de hiperstimulare (ovare polichistice) și, nu în ultimul rând, de experiența clinicianului. Doza inițială poate fi menținută până la obținerea maturării foliculare sau poate fi adaptată, în funcție de evoluția stimulării. Există mai multe regimuri de dozare folosite în protocoalele de stimulare ovariană cu gonadotropine, în funcție de obiectivul urmărit, de protocol și de situații particulare33.
Protocolul step-up începe cu doze mai mici de FSH care ulterior sunt crescute progresiv pe perioada ciclului, în funcție de răspunsul ovarian.
Protocolul step-down mizează pe necesarul mai mare de FSH în faza inițială, pentru recrutarea foliculară, iar ulterior doza va fi mai scăzută, pentru menținerea dezvoltării acestora. Reducerea dozei se face progresiv, în funcție de răspunsul ovarian. Avantajul acestui protocol față de step-up este că, scăzând progresiv doza de gonadotrophină, scade și riscul sindromului de hiperstimulare.
Protocolul cu doza constantă presupune menținerea dozei inițiale pe tot parcursul stimulării, până la atingerea dimensiunilor foliculare sau nivelului de estradiol dorite.
Monitorizarea ciclului
Stimularea ovariană controlată în ciclurile FIV trebuie să fie însoțită de monitorizarea ciclului, din mai multe motive: pentru a stabili dacă doza de gonadotropine este optimă, pentru a evita apariția sindromului de hiperstimulare ovariană și pentru a stabili momentul optim pentru administrarea hCG.
Modalitățile de monitorizare ale ciclurilor FIV includ testările hormonale și evaluarea ecografică. Unii cercetători au arătat că determinările estradiolului, fie în urină, fie în ser, nu oferă informații suplimentare utile în controlul stimulării ovariene. Ei au demonstrat o eficacitate similară a evaluării ecografice, folosită ca unică metodă de monitorizare, comparativ cu o monitorizare mai invazivă. Prin urmare, au propus monitorizarea stimulării ovariene în cicluri FIV doar prin ultrasonografie. De asemenea, Institutul Național pentru Excelență Clinică (NICE) din Anglia recomandă doar evaluarea ecografică a numărului și dimensiunii foliculilor ovarieni pentru managementul ciclului de stimulare FIV. Mai exact, monitorizarea estradiolului seric nu este recomandată189. Cu toate acestea, cele mai multe publicații din literatura de specialitate arată avantajul utilizării ambelor metode de monitorizare. În general, metoda de monitorizare aleasă de clinician depinde de propriile experiențe și de protocoale standard utilizate în clinica în care își desfășoară activitatea.
Monitorizarea ecografică presupune scanări ultrasonice transvaginal la începutul stimulării, după 7-9 zile de stimulare și în continuare, ori de câte ori mai este nevoie, pentru a adapta dozele de gonadotropi, în funcție de răspunsul la tratament. În cursul acestor evaluări se urmăresc numărul și mărimea foliculilor ovarieni, poziția ovarelor, grosimea și aspectul endometrului, apariția sau evoluția unor afecțiuni asociate (chisturi, hidrosaplinx, colecții endocavitare, etc.). În cazul unui răspuns normal la tratament, se estimează o creștere zilnică de 1.5-2 mm a diametrului folicular177.
Monitorizarea hormonală poate fi asociată celei ecografice. Monitorizarea nivelului seric de estradiol permite aprecierea maturării foliculare, dar și a riscului de hiperstimulare. O creștere foarte rapidă a estradiolului sau valori de peste 2500 pg/ml indică un risc crescut de hiperstimulare. Poate fi necesară și monitorizarea nivelurilor de LH sau progesteron, în special în protocoalele cu antagoniști GnRH sau în ciclurile naturale. Doza și tipul gonadotropinei administrate poate fi ajustată în funcție de nivelurile de estradiol, hormonul foliculo-stimulant (FSH), hormon luteinizant (LH) și nivelurile de progesteron în ziua 2. O determinare precoce a estradiolului poate fi importantă pentru a stabili doza inițială de gonadotropină, în scopul obținerii răspunsului ovarian dorit. O modaliate simplă de a afla dacă doza inițială a fost suficientă este dozarea estradiolului seric în ziua 8. Dacă valoarea E2 este scăzută, doza de gonadotropină poate fi crescută. Nivelul estradiolului trebuie corelat cu numărul de foliculi maturi identificați la momentul administrării de hCG. Orientativ, fiecare folicul matur poate produce aproximativ 250 pg/ml estradiol. În cazul în care nivelurile de LH și progesteron cresc devreme sau nivelul estradiolului evoluează „în platou”, hCG poate fi administrat mai devreme194.
Stabilirea momentului recoltării de ovocite. Dezvoltarea a cel puțin 2 foliculi mai mari de 18 mm diametru marchează maturarea foliculară și permite administrarea de hCG. Unii clinicieni așteaptă identificarea a 3 folicului cu diametrul de cel puțin 17 mm. Criteriile de declanșare a ovulației variază în functie de centru și pot fi bazate pe aspectul ecografic, nivelul de estradiol sau ambele. În cazul unui risc major de hiperstimulare sau, din contră, al unui răspuns inadecvat, stimularea se poate întrerupe înainte de administrarea hCG.
Pentru reducerea riscului de hiperstimulare se poate întrerupe administrarea medicației pentru 24-48 de ore, procedeu cunoscut sub denumirea de „coasting”. S-a constatat că amânarea cu mai puțin de 3 zile a administrării de hCG, fără a administra nici o medicație de stimulare în acest timp, nu afectează rata de succes, dar determină o scădere a nivelului estrogenic până la valori mai sigure177.
Recoltarea de ovocite se programează la 34-36 de ore de la administrarea hCG pentru a avea cât mai multe ovocite mature, în condițiile evitării ovulației spontane care este estimată a avea loc la 36-40 de ore de la hCG.
Evaluarea răspunsului ovarian
Hiperstimularea ovariană controlată a contribuit la succesul tehnicilor de reproducere asistată și, în special, al FIV. Rezultatele acestor tehnici par să depindă de identificarea unui protocol personalizat de stimulare pentru fiecare pacientă. Răspunsul ovarian în urma protocolului de stimulare aplicat nu este întotdeauna cel așteptat sau același pentru paciente diferite.
Datele raportate de Centrul de Prevenție și Control al Bolilor din U.S.A. ne arată că aproximativ 10% din ciclurile FIV sunt abandonate înainte de recoltarea ovocitelor. Această rată de anulare a ciclurilor crește odată cu înaintarea în vârstă. Un ciclu poate fi abandonat fie în condițiile unui răspuns slab la stimularea ovariană („poor response”), fie în condițiile unui răspuns exagerat („hiper/high response”). Anularea tratamentului poate fi determinată și de alți factori, medicali sau de altă natură. Aproximativ 84 % din ciclurile abandonate sunt consecința unui răspuns slab sau a lipsei de răspuns ovarian și 4% sunt cazuri în care a apărut un hiper-răspunsEroare! Marcaj în document nedefinit..
Poor responders
Prima descriere a unei paciente care a avut un răspuns slab la stimularea ovariană a fost făcuta în urmă cu 31 de ani, de către Garcia și colab.. Acești autori au raportat un caz al unei femei cu un răspuns folicular inadecvat și o valoare a estradiolului scăzută (sub 300pg/ml) după un protocol de stimulare cu hMG. În consecință, au fost recoltate puține ovocite și au fost obținuți un număr mic de embrioni. De atunci, sute de publicații au avut ca temă răspunsul ovarian slab („poor responders”) abordând patogeneza, caracteristicile clinice și posibilul tratament al acestuia.
Pacientele încadrate în categoria „poor responders” au rate de obținere a sarcinii mai mici, comparativ cu cele încadrate ca „normal responders” în urma unui protocol standard de stimulare ovariană cu gondotropine. Un răspuns ovarian inadecvat la stimulare poate fi considerat un prim semn de insuficiență ovariană prematură sau de menopauză precoce,. Prevalența „poor responders” între pacientele care urmează un tratament FIV variază între 9 și 24 %199.
Autorii studiilor au folosit criterii diferite pentru a defini „poor ovarian response” (POR). Garcia și colab197, precum și Raga și colab. au stabilit o valoare a peak-ului de estradiol de 300 – 500 pg/ml ca fiind esențială în definirea POR. Totuși, două dintre cele mai frecvent folosite criterii sunt numărul foliculilor obținuti prin stimulare și/sau numărul de ovocite recoltate în urma unui protocol standard de stimulare ovariană. Dar și valorile acestor doi parametri variază, în funcție de autor. Astfel, valoarea-prag pentru foliculii dominanți în ziua administrării hCG variază între 3 și 6 foliculi202,, iar pentru ovocitele recoltate între 3 și 5. Unii autori, au propus folosirea unui criteriu suplimentar: valoarea FSH-ului în ziua 3 care, în funcție de autor, trebuie să fie peste 7 mIU/ml sau chiar peste 15 mIU/ml. Alți autori au propus definirea POR în funcție de criterii diferite precum: vârsta femeii de peste 40 de ani, lipsa de răspuns/răspuns inadecvat la testul de provocare cu clomifen, cel puțin un ciclu FIV anulat în antecedente, doza totală de FSH administrat crescută. O meta-analiză publicată în anul 2000 a evidențiat peste 35 de definiții diferite.
Cu toate că și în acel moment era evidentă lipsa unei definiții general acceptate a POR, dar și necesitatea unei asemenea standardizări, studiile publicate în următorii 10 ani au folosit criterii diferite pentru pacientele înscrise în studiile clinice care abordau această temă. Criterii predictive precum vârsta înaintată, valori anormale ale testelor pentru estimarea rezervei ovariene sau încadrarea anterioară ca „poor responder” în urma unui ciclu de stimulare au fost folosite în multe studii clinice, dar cu valori-prag diferite pentru fiecare criteriu.
Întrucât influența vârstei asupra răspunsului ovarian la stimulare și testele pentru estimarea rezervei ovariene le-am discutat în capitolul anterior, voi face referire doar la încadrarea pacientelor în categoria „poor responders” în cursul sau în urma unui ciclu de stimulare anterior.
Prin definiție, termenul POR se referă la numărul de foliculi dezvoltați în urma stimulării cu gonadotropi și identificați ecografic. Cu toate acestea, lipsa de uniformitate în alegerea zilei în care se face evaluarea ecografică a răspunsului ovarian și în stabilirea diametrului foliculilor măsurați a condus la utilizarea numărului de ovocite recoltate ca un criteriu de diagnostic pentru „poor responders”. Dar și acest criteriu de definire a POR se confruntă cu valori-prag variabile, în funcție de autor: între 3 și 6 ovocite recoltate. În plus, unii autori iau în considerare și peak-ul E2 și/sau doza totală de gonadotropine utilizată.
Oricare ar fi definiția utilizată, în majoritatea studiilor, „poor responders” sunt identificați în urma unui singur ciclu de stimulare. Este cunoscut faptul că există o variabilitate inter-ciclică a numărului de foliculi recrutați și, implicit, a ovocitelor recoltate, întrucât cohorta foliculară înainte de a începe procesul de recrutare variază de la ciclu la ciclu.
Deși un singur episod de POR poate fi considerat o constatare ocazională, recurența unui răspuns ovarian slab a fost constatată la mai mult de două treimi din pacientele încadrate ca „poor responders” care ulterior au urmat un nou ciclu de stimulare cu o doză mai mare de gonadotropi sau cu un protocol diferit. Astfel, identificarea unor parametrii predictivi care permit încadrarea pacientelor ca „poor responders” înaintea primului ciclu de stimulare ovariană poate aduce beneficii semnificative programelor FIV.
European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) a organizat în anul 2011 un grup de lucru pentru a elabora o definiție a „poor response” la stimularea ovariană în FIV198. În acest context, au fost stabilite următoarele aspecte:
vârsta maternă peste 40 de ani și orice afecțiune genetică sau dobândită care influențează numărul foliculilor primordiali sunt factori de risc pentru POR.
POR este reprezentat de un ciclu de stimulare abandonat din cauza dezvoltării a mai puțin de 3 foliculi sau de recoltarea a mai puțin de 4 ovocite în urma unui protocol de stimulare ovariană cu cel puțin 150 UI FSH pe zi.
există markeri care ne pot ajuta să anticipăm POR. Alegerea marker-ului folosit depinde de instituție, arealul geografic, echipamentul tehnic disponibil sau caracteristicile pacientelor. În acest scop poate fi folosit orice test care își demonstrează superioritatea prin sensibilitate și specificitate mai bune.
folosirea unui singur criteriu dintre cele expuse mai sus poate fi insuficient pentru a identifica cu precizie femeile care au o probabilitate foarte mare de a avea un răspuns ovarian inadecvat.
Hiper responders și sindromul de hiperstimulare ovariană
Răspunsul ovarian excesiv în FIV ca urmare a administrării de gonadotropi implică un risc de apariție a discomfortului abdominal, a durerii în momentul aspirației foliculare și abandonarea ciclului de stimulare. Mai mult, răspunsul excesiv crește riscul de apariție a sindromului de hiperstimulare ovariană (OHSS), o complicație ce poate pune în pericol viața pacientei. Un astfel de răspuns ovarian poate genera multe ovocite, dar acestea pot fi imature și pot să nu conducă la obținerea unor embrioni de bună calitate. Prin urmare, șansele de obținere a sarcinii în acest context pot scădea. Având în vedere toate aceste dezavantaje, reducerea incidenței răspunsului ovarian exagerat în cadrul protocoalelor de stimulare va duce la creșterea siguranței, a ratei de succes și scăderea costurilor în programele de reproducere asistată.
Broer și colab. au publicat în anul 2011 o meta-analiză care indica faptul că majoritatea studiilor publicate pe această temă au folosit datele obținute în urma unui singur ciclu de stimulare. În general, au fost excluse femeile cu vârste înaintate sau cele cu sindromul ovarelor micropolichistice. Această meta-analiză relevă și faptul că definiția răspunsului ovarian excesiv nu este bine stabilită. Unii autori se raportează la apariția sindromului de hiperstimulare ovariană, în timp ce alții se raportează la numărul de ovocite recoltate. Mai mult, valoarea-prag a numărului de ovocite recoltate variază între 14 și 21.
Sindromul de hiperstimulare ovariană (OHSS) reprezintă un răspuns exagerat la medicația administrată pentru stimularea creșterii și dezvoltării foliculare. Acest sindrom este de obicei asociat folosirii hormonilor gonadotropi exogeni și rareori apare când se folosesc clomifen-ul sau analogi GnRH. OHSS este cea mai redutabilă complicație a FIV. Incidența raportată în diferite centre variază între 1 și 7% pentru formele moderate, iar pentru formele severe este de aproximativ 0,5%177.
Mecanismul declanșator al sindromului de hiperstimulare este reprezentat de o creștere bruscă a permeabilității vasculare, cu apariția unui exudat estravascular masiv. Acesta se acumulează în special în cavitatea peritoneală și determină o scădere marcată a volumului intravascular, hemoconcetratie, oligo- sau anurie213.
Se drescrie o gradare, din punct de vedere clinic, în forme ușoare, moderate și severe. Simptomatologia debutează, de obicei, la un interval variabil după administrarea hCG și se accentuează în caz de instalare a sarcinii. Forma ușoară a OHSS este caracterizată de simptome precum creșterea în greutate, sete, discomfort abdominal, distensie abdominală ușoara și ovare de 5-8 cm diametru. În forma moderată, pot să apară greața, voma, dispneea, durerea abdominală, distensia abdominală, ascita moderată și mărirea ovarelor până la 12 cm diametru. Forma severă este sugerată de apariția ascitei, hidrotoraxului, distensiei abdominale marcate, hemoconcentrației, hipovolemiei, oliguriei și insuficienței hepatice. În cazurile severe se poate ajunge la trombembolism, coagulare intravasculară diseminată, șoc hipovolemic și chiar deces.
Riscul apariției acestui sindrom poate fi redus cunoscând factorii favorizanți și luând o serie de măsuri de precauție în cazurile în care anticipăm un hiper-răspuns ovarian (de exemplu folosirea unor doze mai mici de hormoni gonadotropi). Factorii de risc mai importanți pentru OHSS sunt prezența ovarelor polichistice, vârsta tânără, dezvoltarea a numeroși foliculi imaturi și intermediari pe parcursul stimulării, folosirea dozelor mari de gondotropine, creșterea rapidă a estradiolului seric, antecedente de OHSS213. Pentru prevenirea sindromului de hiperstimulare se încearcă diverse strategii precum177:
reducerea dozelor de gonadotropi sau hCG
amânarea administrării hCG până la reducerea nivelului estrogenic în limite mai sigure
anularea ciclului înainte de administrarea hCG
administrarea de albumină
înlocuirea hCG cu progesteron pentru susținerea luteală
crioconservarea embrionilor și transferarea lor într-un alt ciclu.
Tratamentul este conservator și, de cele mai multe ori, simptomatic. În formele ușoare se recomandă măsurarea zilnică a greutății, repaus la pat și hidratare orală. Formele mai severe necesită spitalizare, hidratare orală sau parenterală, monitorizare atentă, menținerea volumului intravascular, preferabil cu albumină umană și preventia trombembolismului. De regulă, ameliorarea simptomatologiei survine spontan, odată cu menstruația. Chisturile ovariene se resorb spontan după una sau două menstre. În ciclurile în care se instalează sarcina, simptomatologia se accentuează și persistă și mai mult, în functie de nivelul hCG.
PARTEA SPECIALĂ
INTRODUCERE
Scopul lucrării
Scopul acestui studiu prospectiv de cohortă a fost identificarea unuia sau mai multor parametri care pot fi determinați înaintea începerii ciclului de stimulare ca predictori ai răspunsului ovarian extrem la stimularea ovariană controlată într-o polulație neselectată de femei care urmează un prim ciclu de hiperstimulare ovariană controlată cu gonadotropine exogene. Mai mult, pentru acești parametri mi-am propus stabilirea unor valori-prag care pot fi folosite de către clinicieni în alegerea protocolului optim de stimulare, maximizând astfel șansele de succes, diminuând riscul de anulare a ciclului FIV și eliminând riscurile iatrogene.
Obiective
Evaluarea rezervei ovariene a femeilor care urmează pentru prima dată un ciclu de stimulare ovariană prin intermediul examinării ecografice, utilizând ca instrument de lucru numărarea foliculilor antrali (AFC).
Evaluarea rezervei ovariene a femeilor care urmează pentru prima dată un ciclu de stimulare ovariană prin intermediul testelor biochimice, utilizând ca instrumente de lucru dozarea hormonului foliculostimulant (FSH), a estradiolului (E2) și a hormonului anti-Mullerian (AMH).
Stabilirea unei corelații între vârsta femeii la momentul începerii stimulării ovariene și răspunsul ovarian.
Analiza comparativă a puterii de predicție a răspunsului ovarian la pacientele ce parcurg un prim ciclu FIV pentru parametrii evaluați la înrolarea în studiu, precum și corelarea lor cu nașterea unui făt viu ca rezultat final al ciclului FIV.
MATERIAL ȘI METODĂ
Prezentul studiu l-am desfășurat pe un lot de 46 de femei care au urmat pentru prima dată tratament pentru infertilitate prin FIV/ICSI în cadrul Dacia Medical Center București, pe o perioadă de 36 de luni, între decembrie 2011- noiembrie 2014. În primele 28 de luni am colectat și introdus informațiile în bazele de date.
Criterii de includere
Criterii de includere în lotul de studiu au fost următoarele:
primul ciclu de stimulare ovariană urmat de FIV/ICSI;
vârsta cuprinsă între 18 și 43 de ani;
cicluri menstruale regulate;
identificarea ambelor ovare la examinarea ecografică.
Criterii de excludere
Criteriile de excludere din lotul de studiu au fost reprezentate de:
Intervenții chirurgicale asupra ovarelor în antecedente;
semne de tulburări endocrine;
tratamente hormonale în ultimele 6 luni.
Instrumente de lucru
În baza de date a lotului de studiu pe care am alcătuit-o în vederea prelucrării statistice am introdus următoarele variabile de cercetat:
date demografice materne precum: vârsta la înrolarea în studiu, indicele de masă corporală (BMI), etiologia, tipul și durata infertilității;
dozări hormonale bazale (ziua 2-3 a ciclului menstrual): estradiolul (E2), hormonul foliculostimulant (FSH-ul bazal), hormonul luteinizant (LH), progesteron, hormonul anti-Mullerian (AMH);
numărul foliculilor antrali (AFC) și al foliculilor de peste 12 mm obținuți prin stimulare ovariană în ziua administrării HCG evaluate prin examinare ecografică cu sondă endocavitară;
numărul de ovocite recoltate în urma puncției și numărul ovocitelor fertilizate;
numărul embrionilor obținuti prin FIV/ICSI;
date privind obținerea sarcinii: beta hCG pozitiv, sarcină clinică, nașteri ale feților vii.
În ziua 2-3 a unui ciclu menstrual natural, cu 2-3 luni înaintea începerii stimulării ovariene controlate, a fost recoltat în cursul dimineții sânge venos de la fiecare pacientă pentru a se doza estradiolul, progesteronul, FSH-ul, LH-ul și AMH-ul. Toate testele biochimice au fost lucrate la același laborator, CMP, iar hormonii au fost determinați cu ajutorul metodei imunochimică cu detecție prin electrochemiluminescență (ECLIA) cu excepția AMH care a fost determinat prin metoda ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Date detaliate ale fiecărui test se regăsesc în anexele 1, 2, 3, 4 și 5.
În cursul aceleiași dimineți a fost efectuată și evaluarea ecografică cu sonda transvaginală pentru identificarea numărului de foliculi antrali cu diametrul între 2 și 10 mm (AFC) și confirmarea aspectului ecografic normal al organelor genitale interne. Examinările ecografice au fost efectuate cu ajutorul aparatului Voluson 730 cu utilizarea sondei transvaginale de 9 MHz de către doi operatori, CB si CM (Fig. 5.2.3.1). Ambii operatori au abordat sistematic numărarea foliculilor antrali. Inițial au fost identificate ambele ovare și apoi fiecare dintre ele a fost examinat în două planuri pentru a identifica toți foliculii cu diametrul între 2 și 10 mm. Dimensiunea foliculului a fost evaluată prin măsurarea diametrului interior al ariei transonice. Pentru foliculii de formă ovoidă s-a calculat diametrul mediu folosind două dimensiuni.
Fig. 5.2.3.1 Numararea foliculilor antrali (AFC)
Înaintea înrolării în studiu, toate gravidele au semnat un consimțământ informat.
Protocolul de stimulare ovariană
Un protocol standard a fost utilizat pentru hiperstimularea ovariană controlată a tuturor femeilor înrolate în studiu. Supresia ovariană a fost realizată printr-un protocol lung cu un preparat analog agonist GnRH (triptorelin). Acesta a fost administrat începând cu mijlocul fazei luteale a ciclului anterior sau cu aproximativ șapte zile înaintea următoarei menstruații. Stimularea ovariană a fost efectuată prin administrarea subcutană de FSH recombinat în ziua 2-3 a ciclului de stimulare, în doze cuprinse între 150 și 300 IU/zi. Doza inițială a fost stabilită în funcție de vârsta, indicele de masă corporală și experiența clinicianului și ulterior, dacă a fost necesar, a fost modificată în funcție de răspunsul ovarian („step-up”/”step-down” protocol). Răspunsul ovarian a fost evaluat prin ecografii seriate efectuate cu sonda transvaginală începând cu ziua a opta și prin dozarea E2 seric. În momentul în care au fost identificați cel puțin doi foliculi cu diametrul > 18 mm, 10000 IU de hCG au fost administrate intramuscular. La 36 de ore după administrarea hCG a fost aspirat conținutul folicular și au fost recoltate ovocitele, prin puncție vaginală ghidată ecografic, sub anestezie generală.
Fertilizarea s-a realizat prin FIV sau ICSI. În contextul cadrului legal din țara noastră, s-a practicat fertilizarea tuturor ovocitelor recoltate. În ziua 2 sau 3 după fertilizare s-a transferat un număr maxim de trei embrioni sub ghidaj ecografic. La 14 zile de la recoltarea ovocitelor, femeilor incluse în studiu li s-a recoltat sânge venos pentru dozarea beta-HCG și, în cazul în care acest test a fost pozitiv, au fost programate la o ecografie cu sonda transvaginală peste alte 14 zile pentru a confirma diagnosticul de sarcină.
În cadrul acestui studiu, sarcina clinică a fost stabilită prin identificarea ultrasonografică a cel puțin unui sac gestațional intrauterin cu produs de concepție cu activitate cardiacă și au fost excluse sarcinile biochimice și cele ectopice. Nașterea a cel puțin unui făt viu în cazul femeilor care au obținut o sarcină clinică a fost confirmată telefonic de către unul dintre părinți.
Principalul parametru al evaluării răspunsului ovarian în acest studiu a fost numărul de ovocite recoltate. Astfel, răspunsul ovarian a fost apreciat a fi:
slab („poor ovarian response”): au fost recoltate mai putin de 4 ovocite sau ciclul de stimulare a fost abandonat din cauza lipsei de răspuns (sub 3 foliculi > 16 mm în ziua a 10-a). Participantele la studiu care au avut un asemenea răspuns ovarian au fost incluse în categoria „poor responders”, în concordanta cu criteriile ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology).
normal: când au fost recoltate între 4 și16 ovocite.
exagerat („hyper response”): au fost recoltate peste 16 ovocite sau ciclul de stimulare a fost abandonat din cauza răspunsului ovarian exagerat (peste 30 de folicului în ambele ovare sau valoare maximală a E2 > 4000pg/mL).
Deși scopul declarat al acestei teze este acela de a identifica și, în continuare, de a compara utilitatea parametrilor evaluați în predicția răspunsului ovarian, am mers mai departe și am analizat înter-relația între acești parametri și rezultatul final al ciclului FIV, reprezentat de nașterea unui făt viu.
Prelucrare statistică
Pentru prelucrarea datelor s-au folosit programul Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA), împreună cu suita XLSTAT pentru MS Excel (Addinsoft SARL, Paris, Franța) și programul IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA).
Informațiile obținute au fost stocate în fișiere Microsoft Excel, fiind apoi prelucrate statistic, în vederea analizării relațiilor dintre datele clinice și paraclinice ale pacienților.
Prelucrarea secundară a datelor – analiza descriptivă a lotului în funcție de diferiți parametri, calcularea parametrilor statistici fundamentali, media și deviația standard, a raportului lor, numit coeficient de variație, reprezentarea lor grafică și calculul coeficientului de regresie – a fost efectuată cu programului Excel, cu ajutorul comenzilor Pivot Tables, Functions-Statistical, Chart și a modulului Data Analysis. Pentru realizarea testelor de normalitate a datelor (Shapiro-Wilks și Anderson-Darling) și a testelor statistice complexe (testul Chi pătrat/ Fisher exact, testul Student/ Mann-Whitney-Wilcoxonetc.) am folosit modulul XLSTAT sau programul SPSS.
Pentru caracterizarea datelor numerice folosite în cadrul studiilor efectuate pentru lucrarea de față, am folosit următorii indicatori statistici: media aritmetica si deviația standard, raportul lor – coeficientul de variație, precum si indicatorii de împrăștiere, minimum, maximum, mediana.
1) Media aritmetică a unei serii de valori – este indicatorul care arată tendința centrală a seriei de valori și, de obicei, reprezintă valoarea în jurul căreia sunt situate majoritate datelor. Este un indicator simplu și în același timp foarte sintetic, fiind un foarte bun indiciu al valorii în jurul căreia se grupează datele. Se notează cu litera m sau, dacă seria de valori este notată cu o majusculă ca X sau Y, media se notează cu sau . Formula este cea cunoscută:
Media este indicatorul care arată tendința centrală a seriei de valori și, de obicei, arată unde tind să se aglomereze datele. De cele mai multe ori, valorile din serie sunt situate în majoritate în apropierea mediei, iar o mai mică parte din ele sunt situate mult în stânga sau în dreapta mediei.
2) Deviația sau abaterea standard – este parametrul fundamental folosit pentru caracterizarea împrăștierii unei serii de valori și reprezintă rădăcina pătrată a dispersiei. Se notează cu și are formula:
sau
Acest indicator se exprimă cu aceeași unitate de măsură ca și valorile din seria considerată și este un indicator foarte fidel al împrăștierii seriei. Deviația standard nu are dezavantajele dispersiei, adică unitatea de măsură este aceeași cu a valorilor din serie și are o valoare comparabilă cu abaterile individuale de la medie.
Sunt demne de reținut următoarele aspecte:
la medii aproximativ egale, este mai împrăștiată seria cu deviația standard mai mare.
la deviații standard aproximativ egale, este mai împrăștiată seria cu media mai mică.
3) Coeficientul de variație – este raportul dintre deviația standard și medie, atunci când media este diferită de 0. C.V. se exprimă în procente:
Aprecierea cu ajutorul coeficientului de variație se face mai ales atunci când două serii de valori au medii mult diferite și deviațiile standard pot să nu ne dea o indicație suficient de utilă.
Coeficientul de variație este cel mai fidel indicator al împrăștierii unei serii statistice, dar are și el un inconvenient, este cu atât mai fidel cu cât mediile sunt mai depărtate de 0. La medii foarte apropiate de 0 își pierde din fidelitate și nu este indicat să fie folosit.
4)Minimul și maximul – reprezintă valorile extreme dintr-o serie de date.
5)Mediana – este valoarea dintr-o serie de valori, pentru care jumătate din valorile seriei sunt mai mici decât mediana și jumătate mai mari.
Pentru aplicarea corectă a anumitor teste statistice este necesar ca datele studiate să aibă un anumit tip de distribuție. Anumite teste folosite de noi, prin care am comparat valorile medii ale rezultatelor, necesită ca datele să fie distribuite normal, gaussian. Verificarea distribuției gaussiene a valorilor dintr-o serie de date s-a efectuat cu ajutorul testelor de normalitate Shapiro-Wilks, Anderson-Darling și Kolmogorov-Smirnov.
în cazul în care datele analizate au o distribuție gaussiană, în mod curent, pentru compararea valorilor medii ale datelor, se folosesc testul Student sau testul ANOVA.
Testul t al lui Student, de comparare a mediilor pentru 2 loturi, propune doua ipoteze statistice:
ipoteza H0 (sau ipoteza de nul): diferența între medii este întâmplătoare
ipoteza H1: diferența între medii este semnificativă statistic
Rezultatul p al testului reprezintă probabilitate de a face o eroare dacă se respinge ipoteza H0 a testului, rezultat furnizat ca un număr între 0 și 1. Dacă p este mai mic decât 0.05 respingem ipoteza H0, de nul, și admitem că este adevărată ipoteza H1.
Interpretarea valorilor lui p se face, ca la orice test statistic, astfel:
p < 0.05, diferența între cele două medii este semnificativă (S, încredere 95%).
p < 0.01, diferența între cele două medii este semnificativă (S, încredere 99%).
p < 0.001, diferența între cele două medii este înalt semnificativă (HS, încredere 99.9%).
p > 0.05, diferența între cele două medii este nesemnificativă (NS).
Testul t Student poate fi aplicat doar pentru date numerice care provin dintr-o populație cu distribuție normală, gaussiană. Dacă această condiție nu este îndeplinită, pentru a compara datele celor două loturi pot fi folosite testul Wilcoxon (număr de date egale, valori pereche) sau testul Mann-Whitney (număr diferit de valori în cele doua loturi comparate). Rezultatele acestor teste pot fi și ele exprimate sub forma unei probabilități, interpretată la fel ca la testul Student. Având in vedere ca in cazul studiului nostru a fost necesara compararea unor valori cu o mediana considerata standard in literatura de specialitate, chiar se impune folosirea testului Mann-Whitney-Wilcoxon.
Pentru a efectua aceste teste, datele din toate grupurile, separat sau puse impreuna, sunt aranjate descrescator. Dacă două sau mai multe valori sunt egale, atunci li se atribuie ca rang valoarea medie a pozitiilor ocupate de ele. Cel mai mic număr are rangul 1.Cel mai mare număr va avea rangul N, unde N este numărul total de valori. După ce fiecarei valori i s-a alocat un rang se face suma rangurilor pentru fiecare grup comparat și se calculează media rangurilor. În cazul în care mediile rangurilor pentru grupurile comparate si, implicit, valorile initiale, sunt foarte diferite, valoarea p obtinuta in urma testului va fi mica.
Corelația
Este un termen general folosit pentru a defini interdependența sau legătura dintre variabilele observate în populații statistice. Apare uneori cu un înțeles foarte larg, acoperind orice legătură statistică fie între variabile cantitative, fie între variabile calitative, fie între ambele tipuri de variabile. În sens restrâns însă, este o măsură a gradului de legătură statistică între variabilele cantitative, sub numele de „coeficient de corelație”.
Cel mai des folosit este coeficientul de corelație al lui Pearson (coeficient de corelație liniară), care măsoară gradul de legătură între variabile.
Coeficientul de corelație.
Pentru două serii de date distribuție gaussian, coeficientul de corelație folosit este coeficientul lui Pearson. Deși distribuțiile datelor nu sunt întotdeauna de așa natură ca rezultatele obținute folosind acest coeficient sa fie cele mai bune, totuși am considerat ca este cel mai sintetic indicator al corelației. Formula folosită pentru calculul coeficientului de corelație Pearson este:
unde , și , sunt valorile măsurate pentru cei doi parametri a căror corelație o calculăm și , mediile de eșantionare respective, calculate cu formula dată mai sus. Pătratul coeficientului de corelație, notat r2, reprezintă coeficientul de determinare.
Pentru a vedea daca valoarea lui r este semnificativa sau nu, se poate calcula parametrul t, care se transforma intr-o valoare p la fel ca rezultatul t al testului Student cu N-2 grade de libertate.
Coeficientul de corelație Pearson este însoțit de intervalul de încredere de 95%. Se consideră că r este semnificativ atunci când intervalul de încredere este un interval ce nu conține valoarea 0 (respectiv r > 0,5 sau r < -0,5). În cazul unui coeficient de corelație negativ (r < -0,5), cele două variabile corelate variază în sens contrar (când una crește, cealaltă scade). Dacă valoarea absolută a coeficientului de corelație este slabă (aproape de 0), nu trebuie să se conchidă neapărat că nu există legătură statistică între cele două variabile; legătura poate să existe, dar nu este liniară.
Pentru date care nu au o distribuție gaussiana, dar care se pot ordona, așa cum este cazul în lucrarea de față, fără a avea un număr mare de valori egale intre ele, putem folosi coeficientul Spearman, notat ρ, obținut prin testul neparametric Spearman de corelație a rangurilor.
Dreapta de regresie – pentru a putea caracteriza evoluția în timp a unui set de valori, aparținând unui număr de observații, se poate folosi ecuația de regresie.
Ecuația de regresie (ecuația de estimare) este relația matematică care exprimă dependența dintre două sau mai multe variabile. Admițându-se, fie numai ipotetic, dependența unei variabile de unul sau mai mulți factori, trebuie aleasă ecuația de regresie care să descrie relația dintre variabila dependentă și variabila independentă. Frecvent se folosește ecuația de regresie liniară, respectiv dreapta de regresie:
y = a·x +b,
unde y este variabila dependentă, iar x este variabila independentă.
Acest model presupune că variabila dependentă y este egală în medie cu o funcție liniară de x, depinzând de parametrii necunoscuți a și b. Această dependență liniară este un model determinist și nu reflectă exact legătura dintre x și y. Valorile observate nu se găsesc exact pe dreapta de mai sus. Dreapta trasată este însă cea mai apropiată (statistic) de valorile observate.
Estimarea parametrilor a și b se face prin „metoda celor mai mici pătrate” sau în sensul celor mai mici pătrate (adică să se fie minimă suma pătratelor abaterilor între punctele observate și punctele corespunzătoare de pe dreapta de regresie).
Parametrul a este valoarea tangentei pentru unghiul format de dreapta de regresie și orizontală, iar în sens geometric reprezintă panta dreptei de regresie (slope). Panta dreptei de regresie (parametrul a) mai este denumită „coeficient de regresie”. În cazul corelației directe sau pozitive între variabila dependentă și cea independentă, ia valoare pozitivă, iar în cazul corelației inverse sau negative (variațiile sunt de sens contrar), are valoare negativă. Parametrul b (intercept) este valoarea lui y când x este egal cu 0 și reprezintă punctul de intersecție cu abcisa.
În cazul parametrilor care nu sunt reprezentați prin date numerice, continue sau discrete, nu putem calcula coeficienții de corelație tradiționali, enumerați anterior. În cazul datelor ordinale sau nominale trebuie să apelăm la teste care analizează tabelele de incidență (contingență) generate prin aplicarea încrucișata („cross tabulation”) a unor perechi de factori, pentru a identifica legăturile dintre categoriile acelor variabile.
Testul Chi pătrat este un test statistic ce arată dacă există vreo legatură (influență reciprocă) între doi factori. El a fost folosit pentru a interpreta tabelele de incidență generate prin aplicarea încrucișată („cross tabulation”) a perechilor de factori urmăriți în acest studiu.
La testul chi pătrat de testare a dependenței ( χ2 ) s-a calculat rezultatul testului pentru datele din tabelele de incidență, rezultat care a fost comparat cu valoarea prag care indică o dependență semnificativă (prag de 95% sau 99%) sau o dependență înalt semnificativă (prag de 99.9%) între cei doi factori de clasificare. Valoarea lui χ2 se calculează prin formula:
,
unde O – frecvența observată, E – frecvența teoretică
Ipotezele testate sunt:
H0 (ipoteza nulă) – cei doi factori sunt independenți;
Ha (ipoteza alternativă) – există o asociere (dependență) între cei doi factori.
Am folosit următoarea interpretare a valorilor lui p, furnizate direct de programul cu care se realizează prelucrarea statistică a datelor, prin aplicarea testului de mai sus:
p < 0.05, rezultat semnificativ (S, încredere 95% că exista o asociere intre factori);
p < 0.01, rezultat semnificativ (S, încredere 99% că exista o asociere intre factori);
p < 0.001, rezultat înalt semnificativ (HS, încredere 99,9% că exista o asociere intre factori);
p > 0.05, rezultat nesemnificativ (NS, încrederea mai mica de 95%).
Testul Chi patrat este valid dacă cel puțin 80% dintre frecvențele probabile depășesc 5 și toate frecvențele probabile depășesc valoarea 1. Condiția de validitate limitează semnificativ utilizarea testului Chi pătrat. În cazul în care o frecvență probabilă (calculată în cadrul testului, nu frecvențele observate, adică datele din tabel) este sub valoarea 1, sau dacă mai mult de 20% din frecvențele probabile sunt sub valoarea 5, se recomandă utilizarea testului exact al lui Fisher, atunci când este permisă aplicarea acestuia – loturi mici, tabele de incidență 2×2, 3×2, 3×3 sau 4×2. În situațiile menționate, am apelat la testul exact al lui Fisher, pentru a avea o precizie mai mare a rezultatelor statistice. Testul exact al lui Fisher reprezintă deci o alternativă a testului Chi pătrat în examinarea asociațiilor în cadrul unui tabel de contingență 2 x 2 etc., atunci când frecvențele probabile sunt mici.
REZULTATE
În prima instanță, 48 de femei au îndeplinit criteriile de includere în studiul de față. Deoarece două dintre ele nu s-au prezentat pentru începerea protocolului de stimulare ovariană după evaluarea inițială, ele au fost excluse din studiu, astfel încat lotul de studiu cuprinde 46 de cazuri.
În lotul de studiu am evaluat răspunsul ovarian conform criteriilor enunțate anterior și am constatat că, din 46 de femei, 7 au răspuns slab la protocolul de stimulare ovariană aplicat (15,22%), 33 au răspuns normal (71,74%) și 6 au avut un hiper-raspuns (13,04%) (Fig. 5.3.1).
Fig. 5.3.1 Tipurile de raspuns ovarian in lotul studiat
Am decis să nu tratăm separat cazurile cu răspuns normal și cele cu hiper-răspuns, deoarece nu am înregistrat nici un caz de sindrom de hiperstimulare ovariană și nu a fost necesară întreruperea ciclului de stimulare în nici un caz. Mai mult, s-a practicat embriotransferul în toate cele 6 cazuri, iar proporția de nașteri cu făt viu a fost aproape egală pentru categoriile cu răspuns normal și cu hiper-răspuns (2 nașteri din 6 cazuri pentru hiper-răspuns, repectiv 12 nașteri din 33 de cazuri pentru cele cu răspuns normal). Astfel, redistribuția cazurilor în funcție de răspunsul ovarian este prezentată în figura 5.3.2.
Fig. 5.3.2 Redistribuția cazurilor în funcție de răspunsul ovarian
Repartiția cazurilor incluse în studiu pe grupe de vârstă de sub 30 de ani, între 30 și 34 de ani, între 35 și 39 de ani și peste 40 de ani este ilustrată în figura 5.3.3.
Fig. 5.3.3 Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă
Am constatat că aproape jumătate dintre cazuri (45,65%) sunt reprezentate de femei de peste 35 de ani, dintre care 17,39% au vârste de peste 40 de ani (Fig. 5.3.4).
Fig. 5.3.4 Repartitia cazurilor in functie de varsta
Distribuția tipurilor de răspuns ovarian pe grupe de vârstă se regăsește în figura 5.3.5. Am constatat existența unor diferențe semnificative statistic între diferitele grupe de vârstă în ceea ce privește răspunsul ovarian normal, testul exact Fisher returnând o valoare p=0,0238<0,05. Prin urmare, putem afirma că vârsta mai înaintată reprezintă un factor negativ în obținerea unui răspuns normal.
Fig. 5.3.5 Distribuția tipurilor de răspuns ovarian pe grupe de vârstă
Afirmația anterioară poate fi susținută și prin raportarea tipurilor de răspuns ovarian la un prag al vârstei de 35 de ani (Fig. 5.3.6). În această situație, testul exact Fisher ne arată o valoare p=0,027518<0,05.
Fig. 5.3.6 Răspunsul ovarian în functie de pragul vârstei de 35 de ani
Distribuția cazurilor în funcție de durata infertilității în lotul studiat ne arată că 12 cupluri s-au confruntat cu o perioadă de infertilitate de sub 2 ani (26,09%), 26 de cupluri au avut între 2 și 5 ani de infertilitate (56,52%) și în 8 cazuri durata infertilității a depășit 5 ani (17,39%) (Fig. 5.3.7).
Fig. 5.3.7 Distribuția cazurilor în funcție de durata infertilității
Similar cu rezultatul obținut pentru vârstă, și durata infertilității determină apariția unor diferențe semnificative statistic în ceea ce privește răspunsul ovarian normal, testul exact Fisher returnând o valoare și mai mică în acest caz, p=0,0113<0,05. În concluzie, durata mai mare a infertilității reprezintă un factor negativ în estimarea unui răspuns ovarian normal (Fig. 5.3.8).
Fig. 5.3.8 Răspunsul ovarian raportat la durata infertilității
Dintre cele 46 de cazuri, 32 de femei au avut infertilitate primară (69,57%) și 14 femei au avut infertilitate secundară (30,43%) (Fig. 5.3.9).
Fig. 5.3.9 Tipul infertilității în lotul studiat
Deoarece rezultatul testului exact Fisher a fost p=0.020 < 0,05 la compararea diferențelor de distribuție ale răspunsului ovarian în funcție de tipul infertilității, primară sau secundară, trebuie să admitem că tipul infertilității reprezintă un factor care influențează răspunsul ovarian, infertilitatea secundară având un pronostic semnificativ mai prost decât cea primară în obținerea unui răspuns ovarian normal (Fig. 5.3.10).
Fig. 5.3.10 Răspunsul ovarian în funcție de tipul infertilității
În lotul studiat, 9 cazuri au avut etiologie tubară, 15 cazuri au avut etiologie necunoscută și 22 de cazuri au fost de etiologie masculină (Fig. 5.3.11).
Fig. 5.3.11 Etiologia infertilității în lotul de studiu
Rezultatul testului exact Fisher, p=0,0057 <0,05, dovedește faptul că etiologia infertilității influențează răspunsul ovarian, existând diferențe semnificative în distribuția tipului de răspuns obținut pentru fiecare tip de etiologie. Așa cum era de așteptat, etiologia masculină se asociază cu o rată înaltă de răspuns normal (Fig. 5.3.12).
Fig. 5.3.12 Etiologia infertilitatii si raspunsul ovarian
În ceea ce privește indicele de masă corporală (IMC), 36 de femei au avut valori sub 25, în timp ce 10 femei au depășit această valoare fără a se încadra în categoria de obezitate (Fig. 5.3.13). IMC a fost calculat după formula consacrată IMC= G/h2 în care G= greutate măsurata în kilograme și h= înălțimea măsurata în metri.
Fig. 5.3.13 Distribuția cazurilor în funcție de indicele de masă corporală
Nu putem afirma că indicele de masă corporală al pacientelor reprezintă un factor care să influențeze tipul de răspuns ovarian, rezultatul testului exact Fisher fiind nesemnificativ statistic, p=0,319>0.05 (Fig. 5.3.14).
Fig. 5.3.14 Răspunsul ovarian și IMC
52,17% dintre femeile incluse in lotul de studiu au fost fumatoare, iar restul de 47,83% nefumatoare (Fig. 5.3.15)
Fig. 5.3.15 Repartiția lotului în functie de consumul de țigări
Nici fumatul nu are o influență semnificativă asupra răspunsului ovarian, rezultatul testului exact Fisher fiind nesemnificativ statistic, p=0,319>0.05. Trebuie, totuși, remarcat că nefumătoarele au un procentaj mai bun de obținere a răspunsului ovarian normal, 95,45% față de fumătoare – 75% (Fig. 5.3.16).
Fig. 5.3.16 Răspunsul ovarian și consumul de țigări
În lotul studiat am corelat vârsta femeilor cu numărul de ovocite recoltate și am constatat că vârsta se corelează invers proporțional, în mod semnificativ, cu răspunsul ovarian, valoarea coeficientului de corelație Spearman fiind ρ= – 0.565 (Fig. 5.3.17).
Fig. 5.3.17 Interrelația între vârstă și numărul de ovocite recoltate
Am calculat coeficientul de corelație Spearman pentru a analiza legătura dintre durata infertilității și numărul de ovocite recoltate și am constatat că durata infertilității se corelează invers proportional, în mod semnificativ, cu răspunsul ovarian (ρ= – 0.554) (Fig. 5.3.18).
Fig. 5.3.18 Interrelația între durata infertilității și numărul de ovocite recoltate
Am calculat coeficientul de corelație Spearman pentru a analiza legătura dintre valoarea FSH-ului bazal și numărul de ovocite recoltate și am constatat că valoarea FSH-ului bazal se corelează invers proporțional, în mod semnificativ, cu răspunsul ovarian (ρ= – 0.645) (Fig. 5.3.19).
Fig. 5.3.19 Interrelația între FSH bazal și numărul de ovocite recoltate
Calculând coeficientul de corelație Spearman pentru a analiza legătura dintre numărul de foliculi puncționați și numărul de ovocite recoltate am constatat, așa cum era de așteptat, existența unei corelații semnificative statistic (ρ= 0.941), legătura dintre cei doi parametri fiind direct proporțională (Fig. 5.3.20).
Fig. 5.3.20 Interrelația între numărul de foliculi puncționați și numărul de ovocite recoltate
Am calculat coeficientul de corelație Spearman pentru a analiza legătura dintre valoarea AMH-ului și numărul de ovocite recoltate și am constatat existența unei corelații semnificative statistic (ρ= 0.816), legătura dintre cei doi parametri fiind direct proporțională (Fig. 5.3.21). Astfel, am arătat că valoarea AMH-ului se corelează în mod semnificativ cu răspunsul ovarian.
Fig. 5.3.21 Interrelația între AMH și numărul de ovocite recoltate
Am calculat coeficientul de corelație Spearman pentru a analiza legătura dintre AFC și numărul de ovocite recoltate și am constatat existența unei corelații semnificative statistic (ρ= 0.777), legătura dintre cei doi parametri fiind direct proporțională (Fig. 5.3.22). Astfel, am arătat că AFC se corelează în mod semnificativ cu răspunsul ovarian.
Fig. 5.3.22 Interrelația între AFC și numărul de ovocite recoltate
Am calculat coeficientul de corelație Spearman pentru a analiza legătura dintre durata stimulării ovariene cu hormoni gonadotropi și numărul de ovocite recoltate și am constatat existența unei corelații semnificative statistic (ρ= – 0.672), legătura dintre cei doi parametri fiind invers proporțională (Fig. 5.3.23).
Fig. 3.3.23 Interrelația între durata stimulării și numărul de ovocite recoltate
Am calculat coeficientul de corelație Spearman pentru a analiza legatura dintre doza totală de FSH administrată în ciclul de stimulare ovariană studiat și numărul de ovocite recoltate și am constatat existența unei corelații semnificative statistic (ρ= – 0.744), legătura dintre cei doi parametri fiind invers proporțională (Fig. 5.3.24).
Fig. 5.3.24 Interrelația între doza totală de FSH și numărul de ovocite recoltate
Am comparat prin testul Mann-Whitney vârsta medie a femeilor cu răspuns ovarian normal cu cea a celor cu răspuns slab. În pofida diferenței numerice observate, nu putem conchide că există o diferență semnificativă între vârsta medie a femeilor cu răspuns ovarian normal și a celor cu răspuns slab, rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0,095>0,05, deci peste limita maximă admisă (tabelul 5.3.1 si fig. 5.3.25).
Tabel 5.3.1 Calculul matematico-statistic comparativ al vârstei pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Fig. 5.3.25 Valoarea medie a vârstei pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Am comparat durata medie a infertilității la femeile cu răspuns ovarian normal cu cea a femeilor cu răspuns ovarian slab și am constatat că aceasta diferă în mod semnificativ statistic (p Mann-Whitney=0.007<0.05) (tabelul 5.3.2 și fig. 5.3.26)
Tabel 5.3.2 Calculul matematico-statistic comparativ al duratei infertilității pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Fig. 5.3.26 Valoarea medie a duratei infertilității pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Am comparat prin testul Mann-Whitney valoarea medie a indicelui de masă corporală (IMC/BMI) al femeilor cu răspuns ovarian normal cu cel al femeilor cu răspuns slab. Am constatat că această valoare nu diferă semnificativ între cele două grupuri, rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0.545 > 0.05 (tabelul 5.3.3 și fig. 5.3.27).
Tabel 5.3.3 Calculul matematico-statistic comparativ al indicelui de masă corporală pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Fig. 5.3.27 Valoarea medie a indicelui de masă corporală pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Am folosit testul Mann-Whitney pentru a compara valoarea medie a FSH-ului bazal a femeilor cu răspuns ovarian normal cu cea a femeilor cu răspuns slab. Am constatat că pacientele care au înregistrat un răspuns ovarian slab au avut o valoare medie a FSH-ului bazal în mod înalt semnificativ mai crescută decât cele care au prezentat un răspuns ovarian normal (p Mann-Whitney <0.001) (tabelul 5.3.4 și fig. 5.3.28).
Tabel 5.3.4 Calculul matematico-statistic comparativ al FSH-ului bazal pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Fig. 5.3.28 Valoarea medie a FSH-ului bazal pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Comparând valorile medii ale LH-ului între pacientele cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns ovarian slab nu am identificat o diferență semnificativă între cele două grupuri, rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0.939 > 0.05 (tabelul 5.3.5 și fig. 5.3.29).
Tabel 5.3.5 Calculul matematico-statistic comparativ al LH-ului pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Fig. 5.3.29 Valoarea medie a LH-ului pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
De asemenea nu am identificat o diferență semnificativă între valorile medii ale estradiolului între pacientele cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns ovarian slab, rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0.603 > 0.05 (tabelul 5.3.6 și fig. 5.3.30).
Tabel 5.3.6 Calculul matematico-statistic comparativ al estradiolului pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Fig. 5.3.30 Valoarea medie a estradiolului pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Pentru a compara valorile AMH-ului între femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns ovarian slab am folosit testul neparametric Mann-Whitney. Între cele două grupuri am identificat o diferență înalt semnificativă, rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0.00019 < 0.001 (tabelul 5.3.7 și fig. 5.3.31).
Tabel 5.3.7 Calculul matematico-statistic comparativ al AMH-ului pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Fig. 5.3.31 Valoarea medie a AMH-ului pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Am constatat și că există o diferență înalt semnificativă între valorile medii ale AFC-ului între pacientele cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns ovarian slab, rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0.0007 < 0.001 (tabelul 5.3.8 și fig. 5.3.32).
Tabel 5.3.8 Calculul matematico-statistic comparativ al AFC-ului pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Fig. 5.3.32 Valoarea medie a AFC-ului pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
În ceea ce privește durata medie a stimulării, aceasta diferă în mod semnificativ statistic (p Mann-Whitney=0.036<0.05) între femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns ovarian slab, cele din urmă având o perioadă de stimulare mai lungă (tabelul 5.3.9 și fig. 5.3.33).
Tabel 5.3.9 Calculul matematico-statistic comparativ al duratei stimulării pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Fig. 5.3.33 Valoarea medie a duratei stimulării pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Valoarea medie a dozei totale de FSH administrate pe perioada stimulării diferă în mod semnificativ statistic (p Mann-Whitney=0.006<0.05) între cazurile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns ovarian slab, cele cu răspuns slab primind o doză mai mare de FSH exogen, legată și de durata mai lungă a stimulării (tabelul 5.3.10 și fig. 5.3.34).
Tabel 5.3.10 Calculul matematico-statistic comparativ al dozei totale de FSH pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Fig. 5.3.34 Valoarea medie a dozei totale de FSH pentru femeile cu răspuns ovarian normal și cele cu răspuns slab
Pentru a evalua vârsta ca factor de predicție al răspunsului ovarian am calculat sensibilitatea și specificitatea folosind curba ROC (Receiver Operating Characteristics). Calculând intervalul de încredere 95% pentru aria de sub curba ROC (AUC) am obținut următoarele rezultate: AUC= 0,709 (CI 95% 0.492 – 0.926). Deoarece intervalul de încredere cuprinde valoarea neutră, 0.5, putem concluziona că valoarea AUC nu diferă în mod semnificativ de 50%, deci folosind curba ROC nu putem determina o valoare prag utilă pentru a separa cele două categorii de paciente, cu răspuns ovarian normal, respectiv slab (tabelul 5.3.11 și fig. 5.3.35).
Totuși, deoarece valoarea p găsită nu depășește cu mult limita maxim admisă, de 0,05, am calculat sensibilitatea și specificitatea pentru diverse valori-prag ale vârstei, pentru a vedea dacă putem identifica o valoare cut-off utilă în estimarea obținerii unui răspuns normal în ceea ce privește numărul de ovocite recoltate. În urma acestei analize, am observat că pentru vârstele de 35 și 36 de ani specificitatea este de 85,71% (= procentul de femei la care avem răspuns slab), iar sensibilitatea este de 64,10%, respectiv 66,67% (= procentul de femei la care avem răspuns normal), valori apropiate de limita minimă recomandată, de 75%. În concluzie, am putea folosi pragul de 36 de ani ca limită pentru posibilitatea obținerii unui răspuns ovarian normal.
Fig. 5.3.35 Curba ROC pentru a evalua vârsta ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Tabel 5.3.11 Calculul matematico-statistic al AUC și CI în evaluarea vârstei ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Pentru a evalua durata infertilității ca factor de predicție al răspunsului ovarian am calculat sensibilitatea și specificitatea folosind curba ROC. Caclulând intervalul de încredere 95% pentru aria de sub curba ROC (AUC) am obținut următoarele rezultate: AUC= 0.808 (CI 95% 0.659 – 0.956). Deoarece intervalul de încredere nu cuprinde și valoarea neutră, 0.5, putem concluziona că valoarea AUC diferă în mod semnificativ de 50% – p< 0.001, deci folosind curba ROC putem determina o valoare prag pentru a separa cele două categorii de paciente, cu răspuns ovarian normal, respectiv slab (tabelul 5.3.12 și fig. 5.3.36).
Fig. 5.3.36 Curba ROC pentru a evalua durata infertilității ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Tabel 5.3.12 Calculul matematico-statistic al AUC și CI în evaluarea duratei infertilității ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Am calculat sensibilitatea și specificitatea pentru diverse valori-prag ale duratei infertilității, pentru a vedea dacă putem identifica o valoare cut-off utilă în estimarea obținerii unui răspuns normal în ceea ce privește numărul de ovocite recoltate. În urma acestei analize, am observat că pentru duratele de 36, respectiv 70 de luni specificitatea este de 71,43%, respectiv 57,14% (= procentul de femei la care avem răspuns slab), iar sensibilitatea este de 66,67%, respectiv 89,74% (= procentul de femei la care avem răspuns normal), perechi valori apropiate de limita minimă recomandată, de 75% (tabelul 5.3.13). Totuși, valoarea acestui parametru variază foarte mult în functie de aspecte medicale, sociale și financiare astfel încât în practică nu recomand utilizarea pragurilor determinate ca limită pentru posibilitatea obținerii unui răspuns ovarian normal.
Tabel 5.3.13 Calculul matematico-statistic al sensibilității și specificității pentru diferite valori ale duratei infertilității
În cazul indicelui de masă corporală (BMI), aria de sub curba ROC nu diferă semnificativ de 50% (AUC=0,575, cu CI 95%= 0.421 – 0.729), iar valoarea p=0.339 ne arată că nu putem folosi vreo valoare a BMI ca prag în estimarea răspunsului ovarian (tabelul 5.3.14 și fig. 5.3.37).
Fig. 5.3.37 Curba ROC pentru a evalua indicele de masă corporală ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Tabel 5.3.14 Calculul matematico-statistic al AUC și CI în evaluarea duratei infertilității ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Pentru a evalua valoarea FSH-ului bazal ca factor de predicție al răspunsului ovarian am calculat sensibilitatea și specificitatea folosind curba ROC. Calculând intervalul de încredere 95% pentru aria de sub curba ROC (AUC) am obținut următoarele rezultate: AUC= 0.938 (CI 95% 0.893 – 0.983). Deoarece intervalul de încredere nu cuprinde și valoarea neutră, 0.5, putem concluziona că valoarea AUC diferă în mod înalt semnificativ de 50% – p<0.001, deci folosind curba ROC putem determina o valoare prag pentru a separa cele două categorii de paciente, cu răspuns ovarian normal, respectiv slab (tabelul 5.3.15 și fig. 5.3.38).
Am calculat sensibilitatea și specificitatea pentru diverse valori-prag ale FSH bazal, pentru a vedea dacă putem identifica o valoare cut-off utilă în estimarea obținerii unui răspuns normal în ceea ce privește numărul de ovocite recoltate. În urma acestei analize, recomandăm folosirea valorii de 11 UI pentru FSH-ul bazal deoarece la această valoare prag sensibilitatea este Sn=76.92% iar specificitatea este Sp= 90%, adica 90% dintre pacientele cu răspuns slab au avut FSH egal sau mai mare de 11 UI, în timp ce 76,92% dintre pacientele cu răspuns normal au avut FSH mai mic de 11 UI.
Fig. 5.3.38 Curba ROC pentru a evalua FSH-ul bazal ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Tabel 5.3.15 Calculul matematico-statistic al AUC și CI în evaluarea FSH-ului bazal ca factor de predicție al răspunsului ovarian
În cazul LH-ului, aria de sub curba ROC nu diferă semnificativ de 50% (AUC=0,489, cu CI 95%= 0.196 – 0.782), valoarea p=0.941 arătând că nu putem folosi vreo valoare a LH ca prag în estimarea răspunsului ovarian (tabelul 5.3.16 și fig. 5.3.39).
Fig. 5.3.39 Curba ROC pentru a evalua LH-ul ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Tabel 5.3.16 Calculul matematico-statistic al AUC și CI în evaluarea LH-ului ca factor de predicție al răspunsului ovarian
De asemenea, în cazul estradiolului, aria de sub curba ROC nu diferă semnificativ de 50% (AUC=0,564, cu CI 95%= 0.263 – 0.866), valoarea p=0.667 arătând că nu putem folosi vreo valoare a sa ca prag în estimarea răspunsului ovarian (tabelul 5.3.17 și fig. 5.3.40).
Fig. 5.3.40 Curba ROC pentru a evalua estradiolul ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Tabel 5.3.17 Calculul matematico-statistic al AUC și CI în evaluarea estradiolului ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Pentru a evalua valoarea AMH-ului ca factor de predicție al răspunsului ovarian am calculat sensibilitatea și specificitatea folosind curba ROC. Calculând intervalul de încredere 95% pentru aria de sub curba ROC (AUC) am obținut următoarele rezultate: AUC= 0.949 (CI 95% 0.922 – 0.976). Deoarece intervalul de încredere nu cuprinde și valoarea neutră, 0.5, putem concluziona că valoarea AUC diferă în mod înalt semnificativ de 50% – p<0.001, deci folosind curba ROC putem determina o valoare prag pentru a separa cele două categorii de paciente, cu răspuns ovarian normal, respectiv slab (tabelul 5.3.18 și fig. 5.3.41).
Fig. 5.3.41 Curba ROC pentru a evalua AMH-ul ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Tabel 5.3.18 Calculul matematico-statistic al AUC și CI în evaluarea AMH-lui ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Am calculat sensibilitatea și specificitatea pentru diverse valori-prag ale AMH, pentru a vedea dacă putem identifica o valoare cut-off utilă în estimarea obținerii unui răspuns normal în ceea ce privește numărul de ovocite recoltate. În urma acestei analize, recomand folosirea valorii de 0.6 ng/ml deoarece la această valoare prag sensibilitatea este Sn= 94.87%, iar specificitatea este Sp= 85.71%, adică peste 85% dintre pacientele cu răspuns slab au avut AMH mai mic sau egal cu 0.06 ng/ml, în timp ce 94,87% dintre pacientele cu răspuns normal au avut AMH mai mare de 0.6 ng/ml (tabel 5.3.19).
Tabel 5.3.19 Calculul matematico-statistic al sensibilității și specificității pentru diferite valori ale AMH-ului
Pentru a evalua AFC-ul ca factor de predicție al răspunsului ovarian am calculat sensibilitatea și specificitatea folosind curba ROC. Calculând intervalul de încredere 95% pentru aria de sub curba ROC (AUC) am obținut următoarele rezultate: AUC= 0.907 (CI 95% 0.820 – 0.993). Deoarece intervalul de încredere nu cuprinde și valoarea neutră, 0.5, putem concluziona că valoarea AUC diferă în mod înalt semnificativ de 50% – p<0.001, deci folosind curba ROC putem determina o valoare prag pentru a separa cele două categorii de paciente, cu răspuns ovarian normal, respectiv slab (tabelul 5.3.20 și fig. 5.3.42).
Fig. 5.3.42 Curba ROC pentru a evalua AFC-ul ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Tabel 5.3.20 Calculul matematico-statistic al AUC și CI în evaluarea AFC-ului ca factor de predicție al răspunsului ovarian
Am calculat sensibilitatea și specificitatea pentru diverse valori-prag ale AFC, pentru a vedea dacă putem identifica o valoare cut-off utilă în estimarea obținerii unui răspuns normal în ceea ce privește numărul de ovocite recoltate. În urma acestei analize, recomandăm folosirea valorii de 7 deoarece la această valoare prag sensibilitatea este Sn=84.62%, iar specificitatea este Sp= 85.71%, adică aproape 85% dintre pacientele cu răspuns normal au avut AFC mai mare de 7, respectiv peste 85% dintre pacientele cu răspuns slab au avut AFC mai mic sau egal cu 7 (tabel 5.3.21).
Tabel 5.3.21 Calculul matematico-statistic al sensibilității și specificității pentru diferite valori ale AFC
Pentru a vedea în ce măsură durata stimulării se corelează cu răspunsul ovarian am folosit curba ROC. Calculând intervalul de încredere 95% pentru aria de sub curba ROC (AUC) am obținut următoarele rezultate: AUC= 0,779 (CI 95% 0.468 – 1.000). Deoarece intervalul de încredere cuprinde valoarea neutră, 0.5, putem concluziona că valoarea AUC nu diferă în mod semnificativ de 50%, p=0.079>0.05, deci folosind curba ROC nu putem determina o valoare prag utilă pentru a separa cele două categorii de paciente, cu răspuns ovarian normal, respectiv slab (tabelul 5.3.22 și fig. 5.3.43).
Fig. 5.3.43 Curba ROC pentru a corela durata stimulării cu răspunsul ovarian
Tabel 5.3.22 Calculul matematico-statistic al AUC și CI în corelația duratei stimulării cu răspunsul ovarian
Am analizat în continuare inter-relația între parametri evaluați în predicția răspunsului ovarian și rezultatul final al ciclului FIV reprezentat de nașterea unui făt viu.
În lotul studiat, 30,43% din cazuri au finalizat ciclul FIV prin nașterea unui făt viu și 34,78% dintre femei au avut o sarcină clinică (fig. 5.3.44 și fig. 5.3.45)
Fig. 5.3.44 Rata de succes a ciclului FIV raportată la nașterea cu făt viu
Fig. 5.3.45 Rata de succes a ciclului FIV raportată la sarcina clinică
Am constatat diferente semnificative între cele 4 grupe de vârstă în ceea ce privește nașterea cu făt viu, pacientele cu vârste mai tinere, în special sub 30 de ani, având o rată de succes semnificativ mai bună decât celelalte categorii – p test Fisher = 0,048 <0.05 (fig. 5.3.46).
Fig. 5.3.46 Repartiția nașterilor cu făt viu în funcție de vârstă
În ceea ce privește impactul perioadei de infertilitate asupra nașterii cu făt viu, am constatat că durata infertilității nu este semnificativă statistic, rezultatul testului exact Fisher fiind p=0,0925>0,05 (fig. 3.3.47).
Fig. 5.3.47 Repartiția nașterilor cu făt viu în funcție de durata infertilității
Indicele de masă corporală (IMC) al pacientelor nu reprezintă un factor care să influențeze rezultatul final al ciclului FIV, existența unei nașteri, diferența dintre cele două categorii de paciente, normoponderale și supraponderale fiind aproape inexistentă, iar rezultatul testului exact Fisher fiind nesemnificativ statistic, p=0,009>0.05 (fig. 5.3.48).
Fig. 5.3.48 Repartitia nașterilor cu făt viu în funcție de IMC
Nici fumatul nu are o influență semnificativă asupra nașterii, rezultatul testului exact Fisher fiind nesemnificativ statistic, p=0,754>0.05. Pacientele nefumătoare au un procentaj puțin mai bun de obținere a nașterii, 33,33%, față de fumătoare –2 7,27%, însă diferența este minimă (fig. 5.3.49).
Fig. 5.3.49 Repartiția nașterilor cu făt viu în functie de consumul de țigări
Deși se remarcă diferențe destul de importante între infertilitatea primară și cea secundară în ceea ce privește succesul ciclului FIV prin existența unei nașteri cu făt viu, cea secundară având o rată de succes de 14,29% față de 37,50%, cât are cea primară, aceste diferențe nu au relevanță din punct de vedere statistic, rezultatul testului Fisher fiind p=0.169>0.05 (fig. 5.3.50).
Fig. 5.3.50 Repartiția nașterilor cu făt viu în funcție de tipul infertilității
Rezultatul testului exact Fisher, p=0,217 <0,05, arată faptul că etiologia infertilității nu determină diferențe semnificative statistic în ceea ce privește nașterea după ciclul FIV. Trebuie menționat că, totuși, etiologia necunoscută prezinta cea mai mică rată de succes, de doar 13,33% (fig. 5.3.51).
Fig. 5.3.51 Repartiția nașterilor cu făt viu în funcție de etiologia infertilității
Am analizat legătura între nivelul FSH-ului bazal și ciclurile FIV finalizate cu nașterea unui făt viu folosind valoarea prag de 11 UI identificată în acest studiu ca valoare prag pentru răspunsul ovarian slab. Se pare că nivelul FSH peste 11 UI nu reprezintă un criteriu care să permită departajarea între finalizarea ciclului FIV prin naștere sau fară naștere cu o siguranță semnificativă din punct de vedere statistic, deoarece, în ciuda diferențelor observate (11,11% nașteri în categoria femeilor cu nivel FSH crescut, față de 35,14% pentru cele cu nivel FSH normal), rezultatul testului exact Fisher este mult peste limita maximă admisă, p=0,239>0.05 (fig. 5.3.52).
Fig. 5.3.52 Repartiția nașterilor cu făt viu în funcție de FSH
Am analizat legătura între nivelul AMH-ului și ciclurile FIV finalizate cu nașterea unui făt viu folosind valoarea prag de 0.6 ng/ml identificată în acest studiu ca valoare prag pentru răspunsul ovarian slab. Întrucât în toate cazurile de hiper răspuns ovarian am constatat valori ale AMH-ului de peste 4 ng/ml, am ales această valoare prag pentru a identifica un nivel crescut de AMH. În aceste condiții, un nivel normal al AMH-ului constituie un factor de prognostic pozitiv în obținerea nașterii, în timp ce valori ale AMH mai mari de 4 ng/ml sau mai mici de 0.6 ng/ml sunt asociate unui procentaj mic de nașteri, 16,67%, respectiv 0%. În concluzie, diferențele dintre repartițiile nașterilor în functie de nivelul AMH sunt înalt semnificative statistic, rezultatul testului exact Fisher fiind p=0.0046<0.05 (fig. 5.3.53).
Fig. 5.3.53 Repartitia nasterilor cu fat viu in functie de AMH
Am constatat că și valoarea normală a AFC (între 7 și 30) se asociază cu nașterea cu făt viu într-un procentaj semnificativ mai mare decât valoarea scăzută, 45,83% față de 13,64%, rezultatul testului exact Fisher fiind p=0,025<0,05 (fig. 5.3.54).
Fig. 5.3.54 Repartiția nașterilor cu făt viu în funcție de AFC
Am analizat legătura între tipul de răspuns ovarian și nașterea sau nu a unui făt viu prin testul Fisher. Cu toate că niciunul dintre cele 7 cazuri de răspuns ovarian slab nu a avut o naștere cu făt viu în final, probabil din cauza numărului mic de cazuri (7), tipul de răspuns ovarian nu prezintă semnificație statistică ca și factor care să prezică obținerea unei nașteri cu făt viu ( p test Fisher=0.179>0). Totuși, cazurile cu răspuns normal sau hiper răspuns au o proporție de reușită de 1 din 3 comparativ cu 0 reușită pentru cazurile cu răspuns ovarian slab (tabelul 5.3.23 și fig. 5.3.55).
Tabel 5.3.23 Calculul matematico-statistic al cazurilor cu nașteri cu făt viu în funcție de răspunsul ovarian
Fig. 5.3.55 Repartiția nașterilor cu făt viu în funcție de răspunsul ovarian
În lotul de studiu am folosit testul Mann-Whitney pentru a compara vârsta medie a pacientelor la care ciclul FIV s-a finalizat cu nașterea unui făt viu cu cea a pacientelor fără naștere. Diferența nu a fost semnificativă statistic, rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0,067>0,05, deci peste limita admisă (tabelul 5.3.24 și fig. 5.3.56).
Tabel 5.3.24 Calculul matematico-statistic comparativ al vârstei pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Fig. 5.3.56 Valoarea vârstei medii pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Durata medie a infertilității diferă în mod semnificativ statistic (p Mann-Whitney=0.047<0.05) între pacientele care au născut în urma ciclului FIV față de cele fără naștere, însă rezultatul este apropiat de limita maximă admisă, în ciuda diferenței numerice mari, 26,14 luni față de 39,44 luni, datorită variabilității foarte mari a perioadei de infertilitate (C.V. = 48,15% la pacientele cu naștere , respectiv C.V. = 58,88% la cele fără naștere) (tabelul 5.3.25 și fig. 5.3.57).
Tabel 5.3.25 Calculul matematico-statistic comparativ al duratei infertilității pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Fig. 5.3.57 Valoarea medie a duratei infertilității pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Valoarea medie a indicelui de masă corporală (BMI) nu diferă semnificativ între pacientele cu naștere și cele fără naștere, rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0.142 > 0.05 (tabelul 5.3.26 și fig. 5.3.58).
Tabel 5.3.26 Calculul matematico-statistic comparativ al BMI pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Fig. 5.3.58 Valoarea medie a BMI pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Am constatat că pacientele care au finalizat ciclul FIV prin naștere au avut o valoare medie a FSH-ului bazal mai mică decât cele fără naștere, 8,43 UI față de 10.33 UI, însă această diferență nu este semnificativă statistic (p Mann-Whitney=0.237 > 0.05). Acest lucru se datorează probabil numărului mic de cazuri și a variabilității foarte mari a datelor (C.V. =31,35% la pacientele cu naștere , respectiv C.V. = 46,47% la cele fără naștere) (tabelul 5.3.27 și fig. 5.3.59).
Tabel 5.3.27 Calculul matematico-statistic comparativ al FSH-ului bazal pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Fig. 5.3.59 Valoarea medie a FSH-ului bazal pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Nu am identificat o diferență semnificativă între valorile medii ale LH-ului înregistrate la pacientele al căror ciclu FIV s-a finalizat cu naștere față de cele fără naștere, rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0.694 > 0.05 (tabelul 5.3.28 și fig. 5.3.60).
Tabel 5.3.28 Calculul matematico-statistic comparativ al LH-ului pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Fig. 5.3.60 Valoarea medie a LH-ului pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
De asemenea, nu am identificat o diferență semnificativă între valorile medii ale estradiolului înregistrate la pacientele cu naștere față de cele fără naștere, rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0.551 > 0.05 (tabelul 5.3.29 și fig. 5.3.61).
Tabel 5.3.29 Calculul matematico-statistic comparativ al estradiolului pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Fig. 5.3.61 Valoarea medie a estradiolului pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
În schimb, am constatat o diferență semnificativă între valorile medii ale AMH-ului înregistrate la pacientele care au avut naștere (3,04 ng/ml) față de cele fără naștere (1,93 ng/ml), rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0.0025 < 0.05 (tabelul 5.3.30 și fig. 5.3.62).
Tabel 5.3.30 Calculul matematico-statistic comparativ al AMH-ului pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Fig. 5.3.62 Valoarea medie a AMH-ului pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Am comparat valorile medii ale AFC înregistrate la pacientele al caror ciclu FIV s-a încheiat cu naștere față de cele fără naștere și am constatat o diferență semnificativă, rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0.042 < 0.05 (tabelul 5.3.31 și fig. 5.3.63).
Tabel 5.3.31 Calculul matematico-statistic comparativ al AFC-ului pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Fig. 5.3.63 Valoarea medie a AFC-ului pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Am constatat și că durata medie a stimulării diferă în mod semnificativ (p Mann-Whitney=0.032<0.05) la cazurile cu naștere față de cazurile fără naștere la final, acestea din urmă având o perioadă de stimulare mai lungă (tabelul 5.3.32 și fig. 5.3.64).
Tabel 5.3.32 Calculul matematico-statistic comparativ al duratei stimulării pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Fig. 5.3.64 Valoarea medie a duratei stimulării pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Valoarea medie a dozei totale de FSH administrate pe perioada stimulării diferă în mod semnificativ statistic (p Mann-Whitney=0.031<0.05) între cazurile cu naștere decât pentru cazurile fără naștere la final, constatându-se că la cazurile la care nu s-a produs naștere doza medie de FSH administrată a fost mai mare (tabelul 5.3.33 și fig. 5.3.65).
Tabel 5.3.33 Calculul matematico-statistic comparativ al dozei totale de FSH pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Fig. 5.3.65 Valoarea medie a dozei totale de FSH pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Am constatat o diferență semnificativă între valorile medii ale numărului de ovocite recoltate de la pacientele care au avut naștere față de cele fără naștere în urma ciclului FIV, rezultatul testului Mann-Whitney fiind p=0.004 < 0.05 (tabelul 5.3.34 și fig. 5.3.66).
Tabel 5.3.34 Calculul matematico-statistic comparativ al numărului de ovocite recoltate pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
Fig. 5.3.66 Valoarea medie a numărului de ovocite recoltate pentru cazurile cu naștere și cele fără naștere
DISCUȚII
În ultimii ani, decizia femeilor și a cuplurilor ce încearcă să conceapă de a amâna obținerea unei sarcini, din varii motive, a condus la creșterea frecvenței cu care se întâlnesc problemele de sub-fertilitate a femeilor, datorate vârstei.
Această realitate socială, precum și variile programe pentru tehnici de reproducere asistată (ART) implementate în diverse state au generat date și informații necesare și utile în scopul unei mai bune determinări a cauzelor pentru care șansele de succes ale ART, în general și FIV, în particular, nu sunt întotdeauna cele sperate, precum și a motivelor pentru care pacientele aleg să renunțe la programele FIV.
Din datele oficiale și studiile publicate, se remarcă faptul că aceste cauze care diminuează șansele de succes ale ART sunt, pe de o parte, legate de aspecte strict medicale dar și, pe de altă parte, de atitudinea psihică a pacientelor față de programele ART, ce se poate explica prin capacitatea limitată a clinicienilor de a oferi pacientelor informații exacte despre șansele de succes ale programelor ART la care participă sau la care ar fi interesate să participe.
Cât privește cauzele strict medicale, cele mai importante apar ca fiind răspunsul neașteptat la stimularea ovariană, fie un răspuns slab, fie riscul de apariție al sindromului de hiperstimulare ovariană (OHSS) și vârsta femeilor care doresc să conceapă.
Cauzele psihologice cele mai importante ale abandonului programelor ART de către paciente apar ca fiind rezultatele slabe ale primului ciclu FIV, povara fizică și psihologică a tratamentului, amplificată de lipsa unor informații exacte despre rezultatele ce pot fi așteptate în urma parcurgerii procedurilor ART.
Astfel, potrivit datelor publicate de Registrul național italian pentru tehnici de reproducere asistată (ART), în Italia, în anul 2010 au fost efectuate un număr de 52.676 cicluri FIV, dintre care 9,9% (5215 cicluri) au fost contramandate înainte de prelevarea ovocitului. Din acestea, 6,7% dintre ciclurile FIV au fost oprite datorită răspunsului ovarian slab, 1,5% datorită riscului apariției OHSS și 1,7% datorită altor cauze.
Se poate astfel observa că, doar în Italia, în anul 2010, un număr de aproape 4500 de cicluri FIV au fost întrerupte datorită răspunsului ovarian anormal la stimularea cu gonadotropine.
Evidențele aceluiași Registru italian au oferit însă date importante și cu privire la procentul de suspendare sau abandonare a ciclurilor FIV în funcție de vârsta femeii.
În cazul femeilor mai tinere de 35 de ani, rata de abandonare a ciclurilor FIV a fost destul de ridicată, respectiv de 8,1%. Deși o astfel de statistică nu a fost realizată, se poate însă presupune cu un grad ridicat de siguranță că această rată de abandon, la un grup de populație tânără, este mai curând explicabilă datorită riscului de OHSS, decât datorită unui răspuns ovarian nesatisfăcător.
În cazul femeilor în vârstă de peste 40 de ani, rata de abandonare a ciclurilor FIV a fost mai mare, cuprinsă între 11,5% (în cazul femeilor cu vârsta între 40 și 42 de ani) și 17,4% (în cazul femeilor cu vârsta de 43 de ani sau mai mult), iar cauza cea mai probabilă a abandonului poate fi indicată drept răspunsul ovarian slab1.
Un alt studiu, realizat în Olanda, a indicat faptul că 40% dintre cupluri abandonează FIV după un singur ciclu. Același studiu a reliefat și că printre cele mai însemnate cauze de renunțare la tratament se situează povara fizică și psihologică, care a reprezentat cauza de renunțare în 35% dintre cazuri.
Studiul realizat în Olanda, ca și evidențele Registrului național italian pentru tehnici de reproducere asistată a identificat răspunsul nesatisfăcător la stimularea ovariană drept o cauză însemnată pentru renunțarea la programele ART.
Potrivit acestui studiu, în grupul investigat, răspunsul neașteptat la stimularea ovariană s-a dovedit responsabil pentru 10% dintre cazurile în care cuplurile au renunțat la programul FIV după ce răspunsul ovarian a fost nesatisfăcător în cadrul primului ciclu FIV2.
Se poate astfel observa că reducerea numărului de cicluri FIV abandonate ar conduce, potrivit celor arătate mai sus, la reducerea numărului cuplurilor ce abandonează programele ART, dar și la reducerea costurilor acestor programe care, teoretic, se poate traduce printr-un număr mai mare de sarcini obținute cu aceeași finanțare și, în definitiv, un număr mai mare de copii născuți vii.
Plecând de la realitățile reliefate de studiile realizate, dar și ca o altă rezultantă a tendinței cuplurilor ce încearcă să procreeze de a amâna obținerea unei sarcini, în practică s-a născut necesitatea și, totodată provocarea, de a personaliza într-un mod optim, pentru fiecare pacientă în parte, tratamentul aferent FIV.
Într-o opinie, tratamentul va putea fi personalizat pentru fiecare femeie în parte, prin modificarea abordării de stimulare ovariană, cu urmarea reducerii semnificative a riscului unui răspuns ovarian extrem și a ratei de renunțare la tratament, dar și maximizării șanselor de a obține o sarcină, doar atunci când rezerva ovariană a fiecărei paciente va putea fi determinată cu un grad sporit de certitudine.
Într-o altă opinie, unii autori chiar au sugerat recent că prescrierea unui tratament standardizat tuturor pacientelor este inacceptabilă, atât din punct de vedere al eticii medicale, cât și din punct de vedere legal, întrucât un astfel de tratament, nepersonalizat, ar putea avea efecte negative pentru pacientă,.
Ca urmare, obiectivul principal al personalizării tratamentului în FIV este acela de a identifica și oferi fiecărei paciente în parte, pe baza predicției răspunsului ovarian, protocolul de tratament optim, conceput pentru caracteristicile sale specifice, maximizând astfel șansele de succes, diminuând riscul de anulare a ciclului FIV și eliminând riscurile iatrogene, precum OHSS.
Cu toate acestea, deși personalizarea tratamenului FIV ar putea conduce atât la o practică clinică mai bună, cât și la îmbunătățirea respectării tratamentului de către pacienți, personalizarea tratamentului nu este nici pe departe o problemă simplă.
Complexitatea problemei personalizării tratamentului FIV se datorează atât din numărul mare de medicamente și alegeri disponibile pentru stimularea ovariană controlată (COS), cum sunt analogii GnRH, preparatele de gonadotropine și alte terapii adjuvante, precum și absenței unor abordări terapeutice, bazate pe dovezi concludente, pentru fiecare dintre diferitele subgrupe de pacienți.
În practică, clinicienii aleg terapiile în funcție de criterii clinice sau de anamneză, cel mai important criteriu fiind rezultatele obținute prin ciclurile FIV parcurse anterior.
Astfel, alegerea protocolului clinic este mult mai simplă în cazul femeilor care au parcurs anterior cicluri FIV întrucât, dacă un ciclu precedent a avut rezultate bune, clinicianul va alege să folosească, cel mai probabil, același protocol, iar dacă un ciclu FIV anterior a avut un rezultat nedorit, cel mai probabil clinicianul va alege modificarea protocolului.
Astfel, în cazul primului ciclu FIV realizat unei paciente, clinicienii trebuie să alegă protocolul pe baze empirice, fie în funcție de preferințele și experiența anterioară a clinicianului, fie în funcție de protocoalele sau procedurile clinicii unde urmează să se parcurgă procedura.
Criteriile clinice, folosite de cei mai mulți clinicieni pentru alegerea, în mod empiric a unui protocol includ, în mod uzual: vârsta femeii, BMI, caracteristicile ciclului menstrual, particularități ce sugerează sindromul ovarului polichistic (PCOS), precum hiperandrogenismul și intervenții chirurgicale anterioare la nivelul ovarelor,.
Cu toate acestea, întrucât în climatul actual siguranța și eficiența economică sunt esențiale pentru ART, iar un răspuns neașteptat, fie el slab sau excesiv, la stimularea ovariană a devenit inacceptabil, astfel cum am arătat mai sus, personalizarea corectă a protocoalelor de tratament FIV ar trebui să se bazeze pe predicția corectă a răspunsului ovarian, în special a extremelor, respectiv a răspunsului slab și a hiper răspunsului, iar predicția răspunsului ovarian ar trebui bazată pe cei mai sensibili markeri ai rezervei ovariene.
Ca urmare, prima măsură ce trebuie întreprinsă în scopul determinării în mod corect a răspunsului ovarian trebuie să fie selectarea corectă a dozei de start de gonadotropine, decizie clinică deosebit de importantă ce reprezintă un factor cheie pentru determinarea rezultatului stimularii ovariene controlate și al FIV subsecvent.
În ultimii ani, numeroși experți în FIV au dat dovadă de interes atât în ceea ce privește posibilitatea de predicție a extremelor răspunsului ovarian, cât și de ajustarea optimă a dozei de gonadotropine ,,,,.
Interesul acestora este salutar având în vedere că, pe de o parte, selectarea corectă a dozei diminuează posibilitatea apariției unui răspuns ovarian neașteptat la stimularea cu gonadotropine și, pe de altă parte, predicția extremelor, a răspunsului slab și a hiper răspunsului, permite clinicienilor să ofere femeilor informații mai exacte despre probabilitatea producerii acestor scenarii în cazul lor, în cadrul ciclurilor FIV.
În egală măsură, în urma anticipării cu precizie a răspunsului ovarian, pacientele pot primi informații mai exacte cu privire la aspecte precum: necesitatea unui tratament prelungit, anularea ciclului FIV, OHSS, dificultățile cauzate de tratament, precum și, dacă este cazul, existența unor șanse reduse de succes, informații a căror cunoaștere poate conduce la scăderea ratei de abandon la programele ART.
Necesitatea selectării dozei de gonadotropine pentru caracteristicile specifice ale fiecărei paciente în parte derivă din ipoteza potrivit căreia variabilitatea rezervei ovariene funcționale (masa foliculilor recrutabili) este foarte mare,, și, prin urmare, o doză standard de gonadotropine ar putea să nu fie recomandabilă tuturor femeilor întrucât, în cazul unei paciente cu o rezervă ovariană normală sau crescută, alegerea unei doze prea mici de gonadotropine ar putea conduce la o dezvoltare foliculară unică sau chiar absentă, iar alegerea unei doze excesive poate provoca un răspuns ovarian exagerat, cu risc subsecvent de OHSS.
În FIV, relația directă dintre un răspuns ovarian slab, datorat diminuării rezervei ovariene și stoparea ciclurilor FIV, respectiv scăderea șanselor de succes este bine cunoscută,, iar conceptul de rezervă ovariană diminuată este în prezent general acceptat în medicina reproductiva. Ori, schemele de tratament costisitoare, disconfortul pacientelor și riscurile semnificative de complicații asociate stimulării ovariene justifică necesitatea obținerii unor informații clinice relevante, anterior începerii tratamentului.
Cu toate acestea, deși în ultimii 20 de ani au fost investigate mai multe teste ale rezervei ovariene, propuse drept markeri predictivi exacți ai masei foliculare primordiale, răspunsului ovarian și rezultatului FIV, multe dintre aceste teste, care se referă în special la aspectul cantitativ al rezervei ovariene, devenind părți din diagnosticarea de rutină a răspunsului ovarian în cazul femeilor subfertile ce apelează la ART, valoarea adăugată a acestora, pe lângă vârsta pacientei, pentru determinarea performanței ovariene și șanselor obținerii unei sarcini, rămâne neclară.
În altă ordine de idei, este recunoscut faptul că, odată cu avansarea în vârsta reproductivă se produce și o reducere, atât calitativă, cât și cantitativă a masei foliculilor primordiali. Pe măsură ce femeile înaintează în vârstă, rezerva lor ovariană se diminuează, cu urmarea scăderii șanselor de a obține o sarcină, atât în mod spontan, cât și pe calea unor tratamente medicale, varii teze publicate în literatura de specialitate demonstrând că performanța reproductivă a femeii și probabilitatea nașterii de copii vii după FIV este în declin odată cu înaintarea femeii în vârstă,.
Ca urmare, întrucât evaluarea rezervei ovariene a femeilor ce parcurg proceduri de reproducere asistată este folositoare atât pentru optimizarea protocoalelor de tratament, cât și pentru consilierea pacientelor, identificarea unui mijloc de încredere pentru măsurarea rezervei ovariene este esențială.
Deși mai multe grupuri de cercetători au investigat folosirea unor diverși markeri statici și dinamici pentru a determina rezerva ovariană, niciun singur parametru, luat individual, nu este unanim acceptat ca cel mai fidel factor de predictie.
Din punct de vedere clinic, este necesară atât identificarea femeilor de o vârstă relativ tânără cu o rezervă ovariană diminuată, cât și a femeilor a căror fertilitate este diminuată în mod natural, de vârstă, dar care au încă un potențial ovarian satisfăcător.
Cu toate acestea, pentru predicția răspunsului ovarian și a șanselor de succes ale unui program FIV la o anumită pacientă, vârsta cronologică a acesteia, luată drept criteriu unic, deși un factor predictiv important, ce trebuie evaluat cu prioritate, este de o utilitate limitată în evaluarea rezervei ovariene, întrucât raportul dintre vârstă și rezerva ovariană are un grad mare de variabilitate.
De aceea, anterior demarării stimulării ovariene, obținerea unor informații cât mai detaliate și exacte despre pacientă și potențialul său ovarian este vitală, iar strategia evaluării rezervei ovariene în scopul selectării abordării terapeutice ideale în FIV trebuie revizuită în sensul fundamentării acesteia pe markeri concludenți întrucât identificarea corectă a pacientelor care prezită risc de răspuns ovarian slab poate ajuta clinicianul să personalizeze sfaturile și informațiile furnizate pacientei, iar pacienta poate decide, în mod informat, dacă să se supună sau nu unui tratament solicitant împotriva infertilității.
FSH bazal a fost primul marker endocrin folosit pe scară largă pentru a determina rezerva ovariană, întrucât acesta avea un potențial superior vârstei cronologice de a permite predicția scăderii funcției ovariene și a șanselor de succes după FIV.
Deși sunt în legătură cu același fenomen, FSH și vârsta s-au dovedit a fi însă factori independenți de predicție a rezultatului tehnicilor de reproducere asistată.
Hormonul anti-Mullerian, cunoscut și drept substanța inhibitorie mulleriană, membru al superfamiliei beta – factorului de transformare a creșterii, sintetizat în celulele granuloase ale foliculilor preantrali și antrali mici este puternic corelat cu numărul foliculilor antrali (AFC), ambii factori de predicție, aflați într-o relație de proporționalitate directă cu vârsta,, confirmând declinul rezervei ovariene odată cu avansarea în vârstă.
Cu toate acestea, deocamdată, testarea AMH, ca și alți markeri cu valoare predictivă, nu apare aptă să permită anticiparea cu precizie a șanselor de a obține o sarcină după un tratament FIV.
Ca urmare, acestă teză urmărește să pună în discuție și să compare utilitatea și folosirea celor mai recent identificați markeri ai rezervei ovariene, respectiv numărul foliculilor antrali (AFC), hormonul anti-Mullerian (AMH) și hormonul foliculostimulant (FSH) pentru predicția răspunsului ovarian la pacientele ce parcurg programe FIV, în scopul de a determina care dintre markeri contribuie în mod semnificativ la predicția unui răspuns ovarian extrem în cadrul FIV, de a identifica cel mai bun predictor și de a stabili valori prag pentru acei markeri care au valoare predictiva pentru raspunsul ovarian slab.
In acest studiu am decis sa nu tratam separat cazurile cu raspuns normal si cele cu hiper-raspuns, deoarece nu am inregistrat nici un caz de sindrom de hiperstimulare ovariana si nu a fost necesara intreruperea ciclului de stimulare in nici un caz. Mai mult, s-a practicat embriotransferul in toate cele 6 cazuri, iar proportia de nasteri cu fat viu a fost aproape egala pentru categoriile cu raspuns normal si cu hiper-raspuns (2 nasteri din 6 cazuri pentru hiper-raspuns, repectiv 12 nasteri din 33 de cazuri pentru cele cu raspuns normal). Acest aspect poate fi explicat prin faptul ca in lotul de studiu nu au fost inrolate paciente cu sindromul ovarelor polichistice.
In lotul studiat am constatat un procentaj crescut al femeilor peste 40 de ani si anume 17% in timp ce aproape jumatate din cazuri sunt femei peste 35 de ani. Acest aspect este concordant cu tendinta actuala in tarile dezvoltate, in special in mediul urban, de a avea copii tot mai tarziu in raport cu varsta fertila.
Ipoteza ca varsta este un factor independent de predictie a raspunsului ovarian este sustinuta de faptul ca majoritatea femeilor care au avut un raspuns ovarian slab la stimulare se incadreaza in categoria de varsta de peste 35 de ani. Mai mult, varsta se coreleaza invers proportional, in mod semnificativ din punct de vedere statistic, cu numarul de ovocite recoltate si implicit cu raspunsul ovarian. O parte semnificativa dintre femeile de peste 40 de ani au avut un raspuns ovarian slab, dar nu toate, ceea ce ne indica faptul ca folosirea varstei ca unic criteriu de incadrare in categoria „poor responders” si, mai mult, de excludere a unei paciente dintr-un program FIV este inacceptabila. Totusi, nici una dintre pacientele de peste 40 de ani nu a incheiat ciclul FIV cu nasterea unui fat viu.
Desi nici una dintre paciente sub 30 de ani nu a avut un raspuns ovarian slab, un procent important din categoria de varsata 30 – 40 de ani a raspuns in acest mod la stimularea ovariana. Identificarea acestor paciente inaintea primului ciclu de stimulare utilizand markeri ai rezervei ovariene poate aduce beneficii semnificative programelor FIV.
Sensibilitatea si specificitatea varstei ca factor de predictie al raspunsului ovarian nu indeplinesc criteriile statistice de validare si nu au permis determinarea unei valori prag utila pentru a separa cele doua categorii de paciente, cu raspuns ovarian normal, respectiv slab. Totusi, folosind metode specifice de calcul statistic, am identificat valori apropiate de limita minima recomandata pentru varsta de 36 de ani, prag ce poate fi folosit in practica pentru estimarea raspunsului ovarian slab.
Durata, tipul si etiologiei infertilitatii se coreleaza cu raspunsul ovarian. O perioda mai lunga de infertilitate, infertilitatea secundara si cea de cauza necunoscuta reprezinta factori negativi in estimarea unui raspuns ovarian normal. Desi din punct de vedere statistic calculul sensibilitatii si specificitatii pentru diverse valori-prag ale duratei infertilitatii a permis identificarea unor valori prag, nu recomand utilizarea acestor praguri in practica deoarece valoarea acestui parametru variaza foarte mult in functie de aspecte medicale, sociale si financiare.
Indicele de masa corporala nu a putut fi corelat cu raspunsul ovarian probabil deoarece niciuna dintre paciente nu a avut IMC mai mare de 30, deci nu s-a incadrat in categoria de obezitate. De asemenea, nici fumatul nu a influentat raspunsul ovarian.
Valorile medii ale estradiolului si LH-ului nu difera semnificativ intre categoria femeilor cu raspuns ovarian normal si cele cu raspuns slab. Mai mult, cand am evaluat acesti doi parametri ca factori de predictie pentru raspunsul ovarian am gasit valori ale sensibilitatii si specificitatii care nu permit validarea lor statistica.
In ceea ce priveste FSH-ul, cel mai folosit biomarker pentru screeningul rezervei ovariene în practica clinică actuală, valoarea FSH-ului bazal se coreleaza invers proportional, in mod semnificativ din punct de vedere statistic, cu raspunsul ovarian. In plus, am remarcat ca pacientele care au inregistrat un raspuns ovarian slab au avut o valoare medie a FSH-ului bazal in mod inalt semnificativ mai crescuta decat cele care au prezentat un raspuns ovarian normal. In evaluarea FSH-ului bazal ca factor de predictie al raspunsului ovarian criteriile statistice au permis determinarea unei valori prag pentru a separa cele doua categorii de paciente, cu raspuns ovarian normal, respectiv slab. Am constatat ca pentru valoarea FSH-ului bazal de 11 UI sensibilitatea este Sn= 76.92% iar specificitatea este Sp= 90%, adica 90% dintre pacientele cu raspuns slab au avut FSH bazal egal sau mai mare de 11 UI, in timp ce 76,92% dintre pacientele cu raspuns normal au avut FSH bazal mai mic de 11 UI. De remarcat faptul ca, pe masura ce crestem valoarea prag pentru FSH specificitatea atinge valori foarte inalte (90-100%) dar sensibilitatea scade semnificativ (sub 50%).
Am aratat ca AMH-ul se coreleaza in mod semnificativ statistic cu numarul de ovocite recoltate si implicit cu raspunsul ovarian. Am identificat o diferenta inalt semnificativa intre valorile medii ale AMH-ului in cele doua categorii de paciente, cele cu raspuns ovarian normal si cele cu raspuns ovarian slab. Mai mult, prin calcul matematico-statistic am identificat AMH-ul ca factor de predictie al raspunsului ovarian. In acest context, am putut stabili o valoare cut-off utila in estimarea obtinerii unui raspuns slab evaluat prin numarul de ovocite recoltate. Astfel, recomand folosirea valorii de 0.6 ng/ml deoarece la aceasta valoare prag sensibilitatea este Sn= 94.87%, iar specificitatea este Sp= 85.71%, adica peste 85% dintre pacientele cu raspuns slab au avut AMH mai mic sau egal cu 0.06 ng/ml, in timp ce 94,87% dintre pacientele cu raspuns normal au avut AMH mai mare de 0.6 ng/ml. Am remarcat ca o valoare prag de 1,1 – 1,2 ng/ml este insotita de o specificitate si mai mare, dar sensibilitatea scade semnificativ (79%). Desi in categoria pacientelor cu hiper- raspuns ovarian nu am inregistrat nici un caz de sindrom de hiperstimulare ovariana si nu a fost necesara intreruperea ciclului de stimulare in nici un caz, am observat ca valoarea AMH-ului in toate cazurile incadrate in aceasta categorie a depasit 4 ng/ml.
Am constatat existenta unei corelatii semnificative statistic intre AFC si numarul de ovocite recoltate si o diferenta inalt semnificativa intre valorile medii ale AFC-ului intre pacientele cu raspuns ovarian normal si cele cu raspuns ovarian slab. Calculul matematico-statistic a validat AFC-ul ca factor de predictie al raspunsului ovarian si am putut determina o valoare prag pentru a separa cele doua categorii de paciente, cu raspuns ovarian normal, respectiv slab. Astfel, recomand folosirea valorii de 7 deoarece la aceasta valoare prag sensibilitatea este Sn= 84.62%, iar specificitatea este Sp= 85.71%, adica aproape 85% dintre pacientele cu raspuns normal au avut AFC mai mare de 7, respectiv peste 85% dintre pacientele cu raspuns slab au avut AFC mai mic sau egal cu 7. Si in acest caz remarcam ca, pentru valori prag mai mari de 7, specificitatea creste in timp ce sensibilitatea scade progresiv.
Analizand durata medie a stimularii ovariene si valoarea medie a dozei totale de FSH administrate am identificat diferente semnificative statistic intre femeile cu raspuns ovarian normal si cele cu raspuns ovarian slab. Astfel, pacientele cu raspuns ovarian slab au avut o perioada de stimulare mai lunga si au primit o doza mai mare de FSH.
In ceea ce priveste rata de succes in acest studiu, valorile de 34% raportat la sarcinile clinice respectiv 30% raportat la nasterea unui fat viu sunt in concordanta cu cele raportate de ESHRE. Varsta are un impact semnificativ asupra rezultatului final al ciclului FIV avand in vedere ca pacientele cu varsta sub 30 de ani au avut o rata de succes semnificativ mai buna decat celelalte categorii de varsta. Mai mult, in categoria pacientelor peste 40 de ani nu am inregistrat nicio nastere.
Cu exceptia varstei, singurii parametri care au putut fi corelati cu ciclurile FIV finalizate prin nasterea unui fat viu sunt AMH-ul si AFC. Pentru AMH am folosit valoarea cut-off de 0.6 ng/ml identificata in acest studiu ca valoare prag pentru raspunsul ovarian slab si am inregistrat diferente inalt semnificative statistic intre repartitia nasterilor in functie de nivelul AMH. O diferenta semnificativa am depistat si intre valorile medii ale AMH-ului inregistrate la pacientele care au avut nastere fata de cele fara nastere. Cu o semnificatie statistica mai mica decat cea a AMH-ului, dar totusi semnificativ din punct de vedere statistic, AFC cu o valoare peste 7 se asociaza cu nasterea cu fat viu intr-un procentaj semnificativ mai mare decat o valoare mai mica. In plus, valorile medii ale AFC inregistrate la pacientele al caror ciclu FIV s-a incheiat cu nastere difera semnificativ fata de cele fara nastere.
CONCLUZII
În concluzie, am demonstrat că AMH-ul este cel mai puternic predictor al riscului de răspuns ovarian extrem la administrarea de gonadotropine exogene în cadrul unui prim ciclu de stimulare ovariană.
Datele statistice din această lucrare de cercetare ne-au aratat că AMH-ul este un factor superior FSH-ului și AFC pentru predicția răspunsului ovarian. Mai mult, valoarea acestui biomarker se corelează și cu ciclurile FIV finalizate prin nașterea unui făt viu. Astfel, AMH-ul poate fi folosit în practică pentru o estimare mai precisă a răspunsului ovarian la administrarea de gonadotropine, dar și pentru evaluarea șanselor de a obține sarcina.
În acest context, am identificat o valoare prag de 0,6 ng/ml pentru care sensibilitatea este Sn= 94.87%, iar specificitatea este Sp= 85.71% pentru un răspuns ovarian slab.
Recomand folosirea acestei valori prag în practica clinică pentru identificarea unei rezerve ovariene diminuate și anticiparea unui răspuns ovarian slab la stimulare, precum și pentru alegerea unui protocol de stimulare adecvat categoriei „poor responders” și consilierea cuplului sub acest aspect. Cu toate acestea, în opinia mea, aceasta valoare nu trebuie să reprezinte un criteriu pentru a refuza participarea unei femei la un program FIV.
Am arătat că AFC este un factor de predicție important al răspunsului ovarian la stimularea ovariană controlată. Prin metode statistice specifice am determinat o valoare prag de 7 pentru AFC, utilă în predicția unui răspuns ovarian slab. Cel mai mare dezavantaj al utilizării AFC în practică este considerat subiectivitatea acestui test. Totuși, tehnica de evaluare a AFC poate fi standardizată și poate fi ușor de reprodus de orice examinator.
Vârsta a fost confirmată ca factor independent de predicție a răspunsului ovarian, dar stabilirea unei valori prag este extrem de dificilă. Folosirea vârstei de peste 40 de ani ca unic criteriu de încadrare în categoria „poor responders” și, mai mult, de excludere a unei paciente dintr-un program FIV este inacceptabilă. Prin definiție, „poor ovarian response” implică raspunsul ovarian, ceea ce înseamnă că un ciclu de stimulare ovariană este esențial pentru încadrarea unei paciente în această categorie. Totuși, o pacientă cu vârsta peste 40 de ani și un test care indică o rezervă ovariană diminuată (AMH, AFC, FSH) poate fi încadrată în categoria femeilor la care anticipăm un răspuns ovarian slab.
În anul 2011, Programul național de fertilizare in vitro și embriotransfer impunea criterii de includere extrem de restrictive, precum, printre altele: vârsta femeii, ce trebuia să fie între 24 și 40 de ani, o rezervă ovariană în limite normale și un indice de masă corporală între 20 și 30.
Totuși, limitele normale ale rezervei ovariene nu sunt definite, făcându-se doar referire la FSH și AMH. Consider că prezentul studiu poate reprezenta un punct de plecare pentru modificarea criteriilor de includere într-un nou Program național de FIV dar, în prezent, în lipsa unui asemenea Program național, din păcate, accesul și selecția participanților la programele FIV se face exclusiv în funcție de disponibilitățile financiare personale.
În acest context, identificarea factorilor de predicție a unui răspuns ovarian slab și valorile prag stabilite pentru aceștia în cadrul prezentei lucrări de cercetare pot reprezenta un instrument valoros pentru alegerea protocolului optim de stimulare ovariană și personalizarea tratamentului prin ajustarea dozelor de hormoni gonadotropi administrați, precum și pentru consilierea pacientelor în contextul anticipării realiste a șanselor de succes ale FIV.
ANEXE
BIBLIOGRAFIE selectivă și generală
Anexe nepaginate
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Predictia Raspunsului Ovarian la Pacientele cu Indicatie Pentru Fiv (ID: 123052)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.