Precizia și estetica în reabilitarea protetică pe implanturi [303583]
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
DOMENIUL/PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ DENTARĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI
Precizia și estetica în reabilitarea protetică pe implanturi
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
Șef. Lucr. Dr. Dalai Camelia
ABSOLVENT: [anonimizat]
2015
Cuprins
Introducere……………………………………………………………………3
Capitolul I: Generalitati………………………………………………………………4-7
Capitolul II: Notiuni care stau la baza biomecanicii ADM………………….8
II.1. Biomecanica in implantologia orala…………………………….………….8-10
II.2.[anonimizat]………………………………………………………………………………………………….10-11
Capitolul III: Date privind protetica pe implanturi………………….……..…11
III.1. Tipuri de proteze adaptabile pe implanturi……………………………..11-18
III.2. Principii in protezarea pe implantul dentar………………………….….18-22
Capitolul IV: Etapa protetica pe implanturi………………………………..…23-24
IV.1. Amprentarea campului protetic……………………………………….…….24-48
IV.2. Principii de elaborare a suprastructurilor in laboratorul de tehnica dentara……………………………………………………………………………..…..48-53
IV.3. Functionalizare ocluzala……………………………………………………53-54
IV.4. Agregarea restaurarilor protetice pe implanturi……………………….54-56
Capitolul V: Cazuri clinice………………………………………………………..56-112
Concluzii………………………………………………………….………113-115
Bibliografie……………………………………………..………….…….116-118
[anonimizat] o [anonimizat] a mai multor situatii clinice.
Complexitatea terapeutica a [anonimizat],ceea ce constituie o abordare terapeutica tintita.
[anonimizat],[anonimizat],cu eliminarea factorilor etiopatogenici.
Implantologia orala a devenit astazi o specialitate de baza a [anonimizat] o faza importanta a reabilitarii pacientului.[anonimizat] o buna cunoastere teoretica si practica a protezarii pe implante.
Ca urmare a [anonimizat]-am propus: [anonimizat], in functie de tipul edentatiei si efectuarea unor cercetari clinice si experimentale pornind de la o baza de date personala privind situatiile edentate sau/si modalitatea de conservare a breselor.
Sistemul stomatognat reprezinta in cadrul organismului uman o “unitate morfologica si functionala a tuturor tesuturilor care participa la exercitarea functiilor globale”.Astfel studiul a [anonimizat] a [anonimizat]-se o [anonimizat]-osos al pacientului edentat.
Capitolul I. Generalitati
Protetica dentara a fost revolutionata odata cu aparitia implantologiei orale,un concept nou pentru medici si pacienti.
Notiunea de implant dentar este definita ca “radacina dentara artificiala” amplasata in maxilar folosind la ancorarea unei coronite sau punti dentare.Implantul este inserat in osul maxilar sau mandibular printr-o interventie chirurgicala.Manopera de aplicare a implantelor nu este dureroasa.
Ca o scurta istorie,implantele in forma in care se folosesc astazi au ajuns ca urmare a cercetarilor facute de chirurgul ortoped suedez Per-Invar Branemark,care in 1982 la Toronto,a prezentat rezultatele a 15 ani de cercetare,fundamentand principiile osteointegrarii.A fost primul care a demonstrat ca osul fuzioneaza pe suprafata anumitor materiale.
Studiile lui Branemark privind procesul de osteointegrare au stat la baza trecerii de la epoca implantologiei pionieristica la cea moderna , invocand anumite dogme si principii fundamentale necesare mentinerii osteointegrarii. Protocolul Branemark inca reprezinta procedura chirurgico-protetica cea mai sigura pentru a obtine o stabilitate mecanica si histologica a implantului, prevazand astfel pe termen lung rezultatul reabilitarii implanto-protetice.
Profesor Per-Ingvar Branemark
In paralel cu cercetarile stiintifice privind osteointegrarea implanturilor,s-au dezvoltat si cercetarile privind integrarea epitelio-conjunctiva cu formarea inelului fibro-conjunctiv periimplantar, si a santului gingival periimplantar.
Implantul dentar, prin calitatea materialului din care este confectionat,favorizeaza procesul de oseosinteza, cu alte cuvinte permite integrarea implantului in osul uman.Implantul din titan a inceput sa fie larg utilizat in stomatologie, insusi Branemark considera contributia implantologiei esentiala pentru imbunatatirea calitatii vietii.
Procesul de osteointegrare constrange pacientul sa poarte lucrari provizorii cu caracteristici estetice si functionale deseori inacceptabile cu toate ca necesitatea de a prelungi etapele chirurgicale creste atat morbiditatea procedurii cat si disconfortul pacientului.
Indicatiile implantelor dentare in ultimele decenii au fost largite datorita noilor tehnici de conservare si reconstructie a crestei alveolare.Regenerarea osoasa dirijata si o serie de tehnici si metode de grefare osoasa cu noi produse in domeniu asigura o rata de succes ridicata.
Reusita in ultima perioada a implantologiei orale este foarte strans legata de evolutia reconstructiilor protetice in general.De asemenea, este importanta competenta practicianului,de care depinde manopera de inserare a implantelor, respectarea timpilor chirurgicali si de aplicare a lucrarilor protetice,aspecte corelate cu un diagnostic de stare generala si locala corect.Majoritatea implanturilor se confectioneaza azi din titan pur sau aliaje ale acestuia.
Beneficiile implantului:
-inlocuieste un dinte lipsa
-rol de a stopa pierderea de masa osoasa si de a preveni alterarea profilului fetei cauzat de pierderea osoasa
-necompromiterea dintilor invecinati
-nivelul de suport este superior
-aspectul si confortul sunt excelente
-pe termen lung dispar multe din riscurile si disconfortul asociate metodelor de protezare traditionale (riscul de carii,deteriorarea structurii osoase,distrugerea dintilor invecinati,necesitatea folosirii permanente a adezivilor pentru proteza etc.)
-confortul pacientului dupa tratament este maxim
-implanturile dentare sunt extrem de durabile daca sunt ingrijite corect
Reabilitarea implanto-protetica in medicina dentara se concentreaza in principal pe stalpul implantar, pe inclinatia sa tridimensionala, pe forma si culoarea restaurarii definitive.Astfel, reabilitarea implanto-protetica presupune existenta implantului dentar endoosos,deasupra caruia se insurubeaza un bont protetic,care va fi acoperit de o coroana dentara realizata cu ajutorul laboratorului de tehnica dentara.Fiabile si riguroase,tehnicile si procedurile noi din implantologie ocupa un rol important in elaborarea planului terapeutic pentru restaurarea protetica a diferitelor tipuri de edentatii.
Pentru ca pacientul sa beneficieze de o reabilitare orala corespunzatoare,respectiv un rezultat favorabil al planului de tratament,suprastructura protetica pe implante trebuie sa respecte cel putin 10 cerinte:
1.Necesitatea unui numar suficient de implante in raport cu amplitudinea edentatiei.
2.Suprafata de interfata implante orale-suprafata osoasa sa fie bine dimensionata – implantele trebuie sa aiba o inaltime si un diametru corespunzator pentru ca suprafata lor sa substituie interfata dintre osul alveolar si radacina dintelui natural reprezentata de suprafata desmodontala.
3.Implantele orale trebuie sa fie uniform distribuite pe arcada edentata in scopul asigurarii unui suport optim al suprastructurii protetice.
4.Inaintea protezarii pe implante se va avea in vedere ca implantele sa aiba semnele si conditiile unei cat mai perfecte integrari biologice.
5.Transferul datelor clinice in laborator cu ajutorul arcului facial.
6.Modelajul suprastructurii protetice va fi realizat cat mai profilactic si respectand echilibrul planurilor inclinate ale sistemului stomatognat.
7.Executia tehnologica corecta a aparatului gnatoprotetic supraimplantar.
8.Adaptarea atenta a aparatului gnatoprotetic.
9.Fixarea definitiva a puntii implanto-purtate
10.Dispensarizarea atenta si sustinuta.
Echilibrul biologic si cel biomecanic reprezinta esenta asigurarii unei functionalitati optime a ansamblului implante-aparate gnato-protetice.
Biomimetismul reabilitarii implanto-protetice subinteles ca o maxima integrare functionala si estetica presupune in mod indispensabil reproducerea cat mai fidela pe modelul de lucru a realitatii anatomice a pacientului. Studiul amprentei reprezinta faza in care se transmit in laborator informatii clinice si terapeutice ale muncii medicului precum si precizia reproducerii detaliilor.
Capitolul II. Notiuni care stau la baza biomecanicii A.D.M.
Analiza complexa clinico-stomatologica a miscarilor mandibulei, mai ales sub raportul relatiilor functionale ocluzale se pot sistematiza si se pot urmari studiind biomecanica mandibulara la nivelul miscarilor articulatiei temporomandibulare ai a miscarilor mandibulei.
Dinamica mandibulara este un act motor realizat cu participarea articulatiilor temporo-mandibulare si a muschilor mobilizatori ai mandibulei.
Dupa Posselt, miscarile mandibulare de baza sunt:
-Deschiderea si inchiderea gurii
-Miscarea de retruzie si revenire cu contact dentar
-Miscari de lateralitate si revenire cu pastrarea contactului dentar.
Din punct de vedere functional, miscarile mandibulare sunt:
-miscari functionale ce participa la realizarea functiilor A.D.M. (masticatie, deglutitie, fonatie)
-miscari parafunctionale, eventual prezente, cum sunt, de exemplu, cele intalnite in bruxism.
Restaurarile protetice pe implanturi sunt integrate in functionalitatea ADM, asadar vor fi supuse stresului dezvoltat in urma exercitarii diverselor forte asupra acestora, iar stresul mecanic reprezinta un factor de risc pentru complicatiile implantare.
Sistematizarea principiilor generale, incadrarea elementelor si a factorilor implicati intr-o restaurare protetica pe implante orale osteointegrate face apel la diferitele perspective conceptuale convergente: biomecanica, morfologica (anatomica), biologica, functionala, estetica si psihologica.
II.1. Biomecanica in implantologie
Analiza complexa clinico-stomatologica a miscarilor mandibulei, mai ales sub raportul relatiilor functionale ocluzale se pot sistematiza si se pot urmari studiind biomecanica mandibulara la nivelul miscarilor articulatiei temporomandibulare si a miscarilor mandibulei.
Asupra osului alveolar se pot exercita 3 tipuri mari de forte, si anume: de compresiune, de tractiune si de forfecare, ultimele doua tipuri fiind nocive. Prin notiunea de forta se defineste cauza capabila sa schimbe starea de repaus sau de miscare a unui corp.
Fortele care se dezvolta in ocluzie se transmit la nivelul interfetei os-implant prin intermediul lucrarilor protetice si al implanturilor.
Studiile asupra urmatorilor factori: interfetele implanturilor, structura materialelor si a tehnicilor ce pot determina reducerea timpului de osteointegrare, precum si perfectionarea si standardizarea protocoalelor chirurgicale au reusit sa orienteze atentia asupra biomecanicii reabilitarilor implanto-protetice .
Exercitarea fortelor vor avea drept urmare aparitia unei tensiuni, urmata de o deformatie specifica, la nivelul intregului complex restaurare protetica-bont-implant, care vor influenta procesele de modelare si remodelare osoasa periimplantara.
Spre deosebire de dintii naturali, unde parodontiul s-a adaptat fortelor functionale ce actionează asupra lui, in cazul implanturilor dentare acest parodontiu lipseste. In consecinta, fortele se vor transmite direct asupra osului, fara sa fie amortizate de catre ligamentele parodontale.
Pentru reusita unui tratament implanto-protetic este necesara implinirea a doua deziderate biomecanice fundamentale:
-distributia axiala a fortelor asupra implantului si osului
-obtinerea prin restaurarea protetica a unei ocluzii functionale
Aceasta ocluzie functionala permite si ea o distributie adecvata a fortelor asupra implantului si osului.Se va urmari cu atentie directia si intensitatea fortelor ce actioneaza in zona viitoarei lucrari protetice. In cazul prezentei bruxismului, acesta trebuie obligatoriu inlaturat preimplantar.
In urma unei forte aplicate pe un dinte natural, acesta revine progresiv in pozitia initiala, dupa incetarea actiunii fortei.In schimb, aceleasi forte ocluzale aplicate de aceasta data la nivelul implanturilor endoosoase exercita un efect diferit.
Implante osteointegrate:
-forte maxime in zona apicala – presiune axiala, normala
-forte maxime in zona crestala – forte laterale
-nu se cunoaste exact limita fiziologica a fortelor
Datorita lipsei parodontiului marginal,implanturile au o mobilitate fiziologica mult mai redusă. Mobilitatea fiziologica verticala a implantului este de 5-8 microni, iar cea orizontală de 10-50 microni. Aceasta mobilitate fiziologica a implantului este generata de elasticitatea osului periimplantar.
II.2. Particularitati biomecanice in tratamentul implanto-protetic
Biomecanica A.D.M. in implantologia orala este strans legata de conceptia si executia lucrarilor protetice aplicate pe implanturi,urmarindu-se transmiterea fiziologica a fortelor la nivelul implanturilor si asupra osului periimplantar.
Resorbtia osoasa periimplantara in urma supraincarcarii este strans corelata de capacitatea biomecanica a osului de a se adapta si a reactiona la microtraumele de la nivelul interfetei os-implant. Fortele generate la nivelul reliefului ocluzal se distribuie la structura protetica si de aici la interfata os-implant afectand astfel zona periimplantara .
Consideratiile biomecanice determina in cadrul unui plan de tratament implanto-protetic urmatoarele caracteristici:
-topografia implanturilor;
– lungimea implanturilor;
-diametrul implanturilor;
-numarul implanturilor;
– materialul din care va fi confectionata lucrarea protetica;
– reconstructia ocluzala.
Conform studiilor lui Carl E. Misch,dinamica muschilor masticatori este responsabila pentru valoarea fortei exercitate asupra implantelor.Criterii: inaltimea pacientului,sexul,varsta si pozitia verticala.Inaltimea pacientului poate influenta valoarea fortelor masticatorii.
Un barbat atletic poate genera forte mai mari; pacientii cu conditie fizica scazuta deseori dezvolta forte mai slabe fata de pacientii atletici.In general,fortele inregistrate la femei sunt de 20 de ori mai mici fata de barbati.De asemenea,pacientii invarsta inregistreaza forte masticatorii mai scazute decat adultii.In plus, pacientii tineri necesita un suport implantar suplimentar pentru protezare de lunga durata.
Capitolul III. Date privind protetica pe implanturi
Protetica dentara a fost revolutionata odata cu aparitia implantologiei orale.Reabilitarea implanto-protetica presupune existenta implantului endoosos,deasupra caruia se insurubeaza un bont protetic, care va fi acoperit de o coroana dentara realizata cu ajutorul laboratorului de tehnica dentara.Astfel,o serie de edentatii care pana nu demult beneficiau doar de dezvoltari mobilizabile sau mobile,pot fi azi rezolvate prin restaurari protetice fixe.Acestea se pot agrega exlusiv pe implante (pur implantar), mixt (dento-implantar) sau pot inchide brese unidentare prin proteze unidentare agregate pe implant,permitand mentinerea integritatii totale a dintilor vecini bresei.
Colaborarea medic-tehnician dentar:
-alegerea tipului de implant
-conceperea planului de tratament
-rolul preoperator al laboratorului
-realizarea sablonului chirurgical
III.1. Tipuri de proteze adaptabile pe implanturi
Din momentul in care implantul este osteointegrat,se trece la etapa de confectionare a lucrarii protetice finale.
Atunci cand se planifica inserarea unui implant,trebuie sa se tina cont de anumiti factori care pot fi mai greu influentati ulterior,dupa etapa chirurgicala:
-pozitia implantului
-diametrul implantului
-unghiul de inclinare al axului implantului
-conturul tesuturilor moi periimplantare
-pozitia intragingivala a umarului implantului
In 1989, Misch propune 5 optiuni protetice in implantologia orala.Primele 3 optiuni sunt proteze fixe,si pot inlocui partial (unul sau mai multi dinti) sau total dintii,putand fi cimentate sau insurubate pe implant.Aceste optiuni depind de valoarea structurilor tesuturilor dure si moi inlocuite si de aspectul estetic al protezei.Comun tuturor optiunilor de protezare fixa este imposibilitatea pacientului de a inlatura proteza.Celelalte doua tipuri de restauratii finale pe implant sunt protezele detasabile care depind de valoarea suportului implantar.
Intr-o prima varianta,restaurarea implanto-protetica inlocuieste doar coroana anatomica in cazul unei pierderi minime de tesut dur osos si moale.Volumul si pozitia osului existent trebuie sa permita inserarea implantului intr-o locatie similara dintelui inlocuit.Restaurarea finala va fi extrem de apropiata ca si contur si fizionomie cu cele mai multe dintre protezele traditionale fixe.
Cel mai frecvent este de dorit ca acest tip de protezare sa poata fi aplicat in regiunea maxilara anterioara, mai cu seama in zona estetica aparenta in timpul vorbirii si surasului. Cu toate acestea, bontul implantar poate fi arareori exact ca un dinte natural preparat,din cauza diametrului cervical al incisivilor superiori, care este aproximativ de 6,5 mm, cu o sectiune triunghiulara sau ovala, spre deosebire de cel implantar care are in general este de aproximativ 4mm fiind rotund pe sectiune. In plus,plasarea implantului corespunde rareori pozitiei corono-radiculare a dintelui natural. De asemenea, un os subtire in regiunea frontala superioara si care se va remodela dupa pierderea dintelui intr-o creasta alveolara, poate duce la resorbtii de pana la 40% in primii 2 ani, constituind impedimente de natura estetica in insertia implantului.Acest lucru se coreleaza si cu modificarea planului ocluzal in regiuni inestetice, impiedicand restaurarile implanto-protetice ulterioare.
O a doua varianta va restaura portiunea anatomica a coroanei,dar si o portiune din radacina dintelui natural.Volumul si topografia osului disponibil se situeaza mai apical fata de o situatie ideala a radacinii dintelui natural (1-2 mm sub jonctiunea smalt-cement) si va forta o plasare mai apicala a implantului comparativ cu prima situatie.Ca rezultat,vom avea o margine incizala in pozitie corecta,dar treimea gingivala a coroanei supraextinsa, cel mai adesea si apical si lingual fata de pozitia dintelui original.Aceste restaurari vor fi similare dintilor cu retractie gingivala si cu pierdere de masa osoasa in regiunea cervicala.Acest lucru va avea un impact negativ asupra esteticii,mai cu seama in regiunea frontala superioara,odata cu ridicarea buzei in timpul vorbirii sau a zambetului, in cazul in care aceasta zona este expusa.
Aproximativ 50% dintre pacienti dezvaluie zona cervicala pana la primul premolar in timpul vorbirii si al surasului,in timp ce la doar 3,7% dintre pacienti este vizibila zona cervicala a primului molar superior.In zona mandibulara,zonele cervicale ale dintilor frontali devin vizibile mai degraba in timpul sunetelor sibilante si in timpul vorbirii,decat atunci cand pacientii zambesc.De asemenea,odata cu inaintarea in varsta se modifica si zona estetica maxilara,in timp ce doar la 10% din pacientii tineri nu este vizibila marginea gingivala atunci cand zambesc;la varsta de 60 de ani procentul devine de 30%,mergand inspre 50% la varsta de 80 de ani.Acest lucru este mult mai putin variabil in cazul zonei mandibulare.
Un zambet perfect lasa sa se vada papilele interdentare,dar nu si marginea gingivala si se intalneste la aproximativ 70% din pacienti.
O linie joasa a surasului nu lasa sa se vada deloc tesuturile moi si se intalneste la aproximativ 20% din pacienti (mai frecvent la barbati).O linie inalta arata si papilele si regiunile cervicale, gasindu-se in proportie de 11% (mai frecvent la femei).
Toate aceste aspecte vor fi luate in considerare atunci cand se va trece la stabilirea planului de tratament implanto-protetic.
A treia situatie vine sa inlocuiasca atat partea coronara,cat si o portiune semnificativa din radacina, necesitand materiale restaurative roz care sa mascheze o lipsa a tesutului moale.Aceasta vine ca o consecinta a resorbtiei naturale sau a osteoplastiei efectuate la momentul plasarii implantului.
Pentru a plasa marginea incizala a dintelui intr-o pozitie corecta pentru estetica, functionalitate,suport al buzei si vorbire,vom avea o dimensiune verticala a dintelui neobisnuit de inalta.Si in acest caz,estetica poate fi influentata de linia surasului,precum in situatiile prezentate anterior.In cele mai frecvente cazuri,in acest tip de protezare este necesara aditia unor materiale de restaurare roz pentru un aspect mai natural care sa mascheze lipsa tesuturilor dure si moi.Este de preferat utilizarea portelanului roz si nu a acrilatului,din considerente igienice,dar acest lucru este limitat datorita greutatii excesive a acestuia si a unei proprietati estetice inferioare acrilatului,precum si a necesitatii unor coaceri repetate,ceea ce duce la scaderea rezistentei si aparitia tensiunilor interne in structura ceramicii.
In functie de tipul edentatiei,respectiv de ancorare,exista mai multe tipuri de lucrari protetice pe implanturi:
-lucrari protetice fixe(coroane sau punti)
-lucrari protetice mobilizabile-asa numitele “överdenture”(supraproteze pe implanturi)
In functie de numarul de implanturi:
-unidentare-un singur dinte este inlocuit cu implant si coroana dentara
-partiale-lucrari dentare ancorate pe mai multe implanturi consecutive,in vecinatatea dintilor naturali
-totale-lucrari dentare ancorate pe implanturi care inlocuiesc toti dintii lipsa de pe arcadele dentare
In functie de material:
-cu structura metalica acoperita cu diverse materiale de culoarea dintilor (acrilat,compozit,portelan)
-cu structura din oxid de zirconium sau oxid de aluminiu (biocompatibile) acperite cu ceramica (portelan)
-integrale din zirconium
-integrale din ceramica (portelan)
In protezarea fixa,numarul implanturilor difera de la caz la caz; proteza este prevazuta cu un set de orificii care corespund capetelor implanturilor.Aceste orificii sunt destinate introducerii suruburilor de prindere si urmeaza sa fie obturate dupa atasarea protezei pe implanturi.
Lucrarile fixe se pot agrega pe implanturi fie prin cimentare, fie prin insurubare.Sunt indicate cand exista o pierdere minima a tesuturilor moi si osoase.Volumul si pozitia osului rezidual trebuie sa permita plasarea ideala a implantului intr-o locatie similara corespunzatoare canalului dintelui natural.Restauratia finala va fi similara ca si marime si contur cu majoritatea protezelor fixe traditionale utilizate in restaurarea sau inlocuirea coroanelor naturale a dintilor.
Se cimenteaza aproape intotdeauna provizoriu pe implanturi (mai putin cele din zirconiu),pentru a putea fi descimentate,controlate si igienizate la controalele provizorii.
O restaurare implanto-protetica fixa poate fi indicata atat in edentatiile partiale cat si totale.Lucrarile fixe prezinta un beneficiu major pentru psihicul pacientului.De asemenea, au o viata mai lunga decat overdenture.
Restaurarile fixe pe implante trebuie sa respecte urmatoarele criterii:
-limita cervicala a suprastructurii sa fie situata supragingival
-implantul sa fie situat intr-o zona fara tensiuni musculare excesive
-in jurul implantelor e bine sa existe o banda de gingie cheratinizata
Lucrarile detasabile (mobilizabile) sunt proteze realizate pe 2,4 si rareori la maxilar pe 6 implanturi,solidarizate prin bara sau individuale si prevazute cu alte sisteme de fixare (capse,locator etc.) Sunt ideale la purtatorii vechi de proteze care doresc fixarea acestora si la pacientii cu resorbtii osoase in zonele laterale ale oaselor maxilare.Periodic,sistemele de ancorare pe implant necesita inlocuirea, deoarece se uzeaza.
Pacientii au posibilitatea de a indeparta lucrarea,dar nu si implantul care mentine suprastructura atasata la pilastru.Diferenta dintre cele 2 categorii de proteze detasabile consta in modalitatea de fixare pe implant.Cele mai cunoscute proteze detasabile pe implante sunt overdenture-ile pentru pacientii edentati total.
La mandibula, pentru realizarea unui overdenture, implanturile trebuie sa fie plasate in locuri specifice iar numarul lor poate fi determinat de doctor si pacient.In plus,stalpii implantari pentru overdenture trebuie sa fie inalti, rigizi si sa asigure un suport excelent.Beneficiile si riscurile fiecarei optiuni de tratament trebuiesc predeterminate.
Misch enumera cateva avantaje ale protezarii cu suport implantar,si anume: resorbtia minima a osului din creasta reziduala anterioara este datorata plasarii implantelor; dupa extractia dintilor mandibulari,se intampla o pierdere verticala osoasa de aproximativ 4mm in primul an.Aceasta pierdere osoasa continua in urmatorii 25 de ani,mult mai accentuat decat la maxilar.Sub un overdenture,osul se poate resorbi vertical foarte putin,cam 0,6mm in 5 ani,iar resorbtia pe termen indelungat ajunge la 0,1 mm pe an.De asemenea,overdenturile au rol de suport pentru buze si tesuturi moi,iar conturul si forma acestor dinti corespunde celor naturali.
Dezavantaje:
-realizarea unui overdenture este mai dificila,in special cand lipseste spatiul necesar pentru inaltimea coroanei, astfel sunt predispuse la eventuale fracturi
-planul de tratament prin overdenture necesita un spatiu mai mare de 12 mm intre tesuturile moi si planul de ocluzie
-la mandibula,deseori gingia este cu 3mm deasupra osului,asa ca planul ocluzal ar trebui sa fie de cel putin 15mm inaltime
Dupa Bratu, avantajele suprastructurilor mobilizabile sunt urmatoarele: componentele pot fi schimbate usor daca apar defectiuni,examinarea partilor moi periimplantare si a implantelor se face mai usor cu suprastructura demontata,igienizare mai usoara a suprastructurii.Ca si dezavantaje,mentioneaza: cresterea numarului de componente la fabricarea lucrarii,suprastructura este mai complexa si are costuri mai mari,are frecvent dimensiuni mai mari decat dintii naturali (ceea ce duce la defecte estetice),suruburile de fixare a suprastructurilor pot avea efecte nefizionomice,nu se vor putea modela ambrazuri suficient de mari datorita dimensiunilor mai mari a suprastructurii,desurubarea surubului de fixare a suprastructurii se poate solda cu pierderea unor componente si avarierea implantelor.
In edentatiile totale, se recomanda ca atat inainte de etapa chirurgicala implantologica, cat si pe perioada vindecarii postoperatorii, pacientii sa poarte proteze totale provizorii.In acest mod vom avea repere de natura estetica si functionala pentru viitoarea reconstructie protetica pe implante,sau exista chiar posibilitatea convertirii pieselor protetice existente in supraproteze,acest lucru usurand foarte mult protezarea finala.
In protetica implantologica, implantele endoosoase pe care se fixeaza stalpii artificiali sunt cunoscute sub numele de infrastructura,iar restaurarile protetice propriu-zise,care se fixeaza la stalpi,se numesc suprastructuri.
Un implant nu poate avea intotdeauna directia si axul unui dinte natural,deoarece inserarea lui depinde de rezerva osoasa,ceea ce poate influenta negativ pozitia si aspectul suprastructurii.De aceea se recomanda utilizarea stalpilor angulati care sa compenseze directia nefavorabila a implantului.
O adaptare precisa si pasiva a suprastructurii protetice atat la platforma implantului dentar cat si la bontul implantar reprezinta un element fundamental in ceea ce priveste prognosticul pe termen mediu si lung a reabilitarii implanto-protetice definitive.
Inainte de incarcarea ocluzala, implantul oral trebuie sa aiba semnele si conditiile unei integrari biologice cat mai perfecte, existand o serie de criterii de succes minim propuse de Albrektson:
-un implant individual este imobil atunci cand este testat clinic;
-examinarea radiografica nu dezvaluie nici o transparenta in jurul implantului;
-dupa primul an de la aplicarea implantului, resorbtia osoasa observata radiografic trebuie sa fie mai mica de 0,2 mm an;
-performanta implantului individual este concretizata de absenta semnelor si simptomelor urmatoare: durere, infectii, neuropatii, parestezii sau perforarea canalului dentar inferior;
Pacientii edentati total sunt destul de des tratati dupa criteriul costului lucrarii,ca si cand acesta ar fi un factor primar in stabilirea planului de tratament.Totusi,medicul trebuie sa se consulte cu pacientul si in privinta dorintei acestuia.Unii pacienti au o puternica dorinta, mai mult psihologica,de a avea proteza fixa similara dintilor naturali pe cat este posibil.Pe de alta parte,unii pacienti nu isi exprima dorintele indiferent ca restaurarea protetica ar fi fixa sau mobilizabila,atata vreme cat sunt abordate problemele specifice.
Pentru a evalua designul protetic final ideal,elementele anatomice existente sunt evaluate dupa ce s-a stabilit tipul de lucrare protetica dorita,fixa sau mobilizabila.
Destul de des,tratamentul pentru edentatii total consta in protezare fixa la maxilar si overdenture pe doua implanturi la mandibula.Totusi,in timp,aceasta optiune de tratament poate produce dezavantaje pentru pacient.Pierderea osoasa maxilara va fi accelerata,iar odata ce osul isi pierde din dimensiune pacientul va avea mai multe dificultati privind retentia si stabilitatea restauratiei.
In plus, lipsa unui implant posterior ca si suport la mandibula favorizeaza procesul de pierdere osoasa.Parestezia,modificarile faciale si reducerea ocluziei posterioare a protezelor maxilare sunt de asteptat.Medicul trebuie sa aprecieze gradul de pierdere osoasa si consecintele asupra esteticii faciale,functionalitatii,psihicului si sanatatii in general.
Pacientii trebuie sa fie constienti de viitoarele compromisuri in ceea ce priveste pierderea osoasa si problemele asociate cu optiunile de tratament minime,care nu vizeaza pierderea continua a osului in zonele unde implanturile nu sunt inserate.
III.2. Principii in protezarea pe implantul dentar
Conditii primare pentru inceperea lucrarii protetice:
-implant stabil
-pozitie corecta
-angulatie adecvata
-mucoasa fixa periimplantara
-adancimea santului periimplantar
-suprafata implantului
Un aspect important din punct de vedere protetic este modul de realizare a protectiei antirotationale a stalpului fixat la corpul implantului.Alcatuirea stalpilor implantari: baza, cap, colereta.
Baza stalpilor implantari depinde de dispozitivul antirotational al implantului.Capul corpului implantar este acea portiune conceputa sa fixeze componenta protetica la implant;de asemenea,reprezinta zona de tranzitie dintre corpul implantar din regiunea transosoasa la marginea crestei.Unele capuri sunt astfel concepute sa iasa din zona tesuturilor moi.Pot fi drepte sau angulate.
Exista capuri implantare care prezinta sisteme antirotationale,utilizate pentru protezele unidentare,si altele care nu prezinta aceste sisteme,utilizate pentru PPF.Sistemul antirotational poate fi extern sau intern.Astfel,sistemul antirotational al corpului implantar poate fi prevazut cu marginile plate sau poate prezenta caneluri de-a lungul corpului sau in regiunea apicala.Dimensiunea apicala a capului implantar variaza de la un sistem la altul(0,5mm-5mm).
Sistemul antirotational extern (hexagonal) reprezinta conexiunea clasica,iar dimensiunile lui variaza in functie de producator si de diametrul implantului.
Cand osul creste pe langa regiunea plata sau retentiva,atunci este plasat in compresie de catre sistemul antirotational.Presiunea pe implante poate fi diminuata prin alegerea unor implante cu diametrul maxim posibil,ceea ce corespunde unei arii de contact maxime cu osul de suport,cu reducerea stresului compresiv si tensional.
Precizia de potrivire a sistemelor antirotationale externe sau interne este extrem de importanta in stabilitatea corpului implantar respectiv stalpului implantului,pentru a preveni eventualele rotiri sau pozitionari gresite ale coroanei de invelis in jurul axei sale de rotatie.Cand se folosesc stalpi fara sisteme antirotationale,putem asista la derotari ale suprastructurilor.
Stalpii utilizati in implantologie pot fi de doua feluri: cu filet pentru insurubarea suprastructurii,sau conformati doar pentru cimentarea ei.Implantele prezinta si o serie de elemente componente necesare pe perioada osteointegrarii si conformarii inelului gingival.Dupa inserarea implantului,un prim pas il reprezinta aplicarea surubului de acoperire pe perioada vindecarii.
Dupa perioada necesara vindecarii,al doilea pas este expunerea implantului,sau indepartarea portiunii transepiteliale si aplicarea surubului de vindecare.Aceasta portiune transepiteliala e cunoscuta sub denumirea de extensie permucozala, deoarece mentine implantul mai sus de tesuturile moi si rezulta un sigiliu permucozal in jurul implantului.
Extensia permucozala se ataseaza la corpul implantului si permite gingiei sa se vindece in jurul viitorului stalp implantar,cu alte cuvinte ajuta la formarea inelului gingival.Surubul de vindecare poate avea aceeasi dimensiune cu corpul implantului sau chiar mai mare,si ajuta la redarea designului viitoarei coroane.Dupa indepartarea extensiilor permucozale,se face toaleta capetelor implantelor cu apa oxigenata,apoi se insurubeaza stalpii adevarati sau analogi,in functie de sistem.
Criterii pentru alegerea stalpilor implantari:
-angulatia corpului implantar
-adancimea santului gingival
-estetica (vizibilitatea coleretei metalice)
-nevoia de dispozitiv antirotational
-accesul pentru igiena
-nevoia de a realiza restauratii demontabile
Stalpii pot fi infiletati direct in corpul implantului sau fixati de acesta,prin intermediul unui surub si pot prezenta sau nu sisteme antirotationale atat fata de implant cat si fata de suprastructura protetica.
Suprastructura se va conforma diferit daca se va agrega prin insurubare sau daca va fi cimentata pe un stalp rigid,in functie de tipul implantului ales.
Stalpul folosit poate fi format dintr-o singura piesa,adica un stalp fix ce realizeaza legatura intre implant si suprastructura protetica,sau poate fi format din doua piese,cu interpunerea unui element intramobil intre implant si stalp,care va realiza o legatura mobila intre implant si suprastructura.
Rugozitatea suprafetelor bontului implantar si a interiorului coroanei reprezinta un factor adjuvant in cresterea retentiei suprastructurii la implant.Trebuie sa se aleaga judicios forma si inaltimea bontului implantar,deoarece o diferenta de doar 2 mm a inaltimii bontului implantar duce la o crestere a retentiei de 40%.
Axul de insertie al aparatelor gnatoprotetice aplicate pe implante dentare pot ridica o problema aparte,deoarece pot sa nu coincida cu directia fortelor masticatorii exercitate.
Pozitia transmucozala a stalpului are o importanta deosebita si decisiva, mai ales la suprastructurile fixe,deoarece o plasare incorecta poate compromite estetica reconstituirii,precum si o serie de aspecte biomecanice si de mentinere a igienei.
O pozitie incorecta este cea vestibularizata,care va compromite fonatia, fizionomia si pozitia buzei; o angulatie a stalpului poate aduce imbunatatiri, iar in aceasta situatie este compromis doar conturul gingival al refacerii.De asemenea, un implant oralizat este mai usor de corectat prin suprastructura finala.Plasarea mai meziala sau mai distala a implantului are consecinte estetice mai putin importante,daca linia surasului nu expune treimea cervicala a restaurarii.
Mai recent,au aparut mai multe sisteme de implante cu stalpi angulati,care pot compensa o directie nefavorabila a corpului implantului si a unui stalp drept,insa nici aceste sisteme nu pot favoriza intotdeauna pozitia incorecta a implantului (avand grade diferite de angulare).Astfel,stalpii angulati pot: sa compenseze lipsa de paralelism a implantelor,sa contribuie la paralelizarea stalpilor artificiali fata de cei naturali, in cazul agregarilor mixte, sa compenseze o directie nefavorabila a implantului oferind loc suficient pentru materialele de placaj si de asemenea, pot modifica locul de amplasare necorespunzatoare a orificiului pentru surubul ocluzal,in cazul unei RPF demontabile.
In opinia lui Arun K. Garg,din punct de vedere estetic,inlocuirea implanto-protetica a unui singur dinte depinde de parametrii anatomici si chirurgicali specifici.Pentru a evita vizibilitatea metalului cervical sau marginal,implantul ar trebui situat subgingival in regiunea anterioara.Pentru a obtine o simetrie intre profilul implantului si dintele natural,restauratia finala poate fi dezvoltata treptat utilizand un acrilat temporar care sa redea conturul aproximativ al restauratiei finale pe care o dorim.
In schimb,din punctul de vedere al lui Pankaj P. Singh,bresa unidentara necesita de asemenea restaurare provizorie,insa pentru a mentine estetica si functionalitatea si pentru a preveni deplasarea dintilor antagonisti sau vecini in timpul osteointegrarii; dintele provizoriu protejeaza bontul,ofera confort pacientului si restabileste estetica,forma dintelui si stabilitatea ocluzala.
De asemenea,pentru inlocuirea unui singur dinte,Pankaj considera ca cea mai buna restauratie este cand suprastructura ocupa pozitia cea mai inalta fata de gingie pentru a facilita accesul igienei sau,pentru un rezultat si mai estetic,suprastructura poate sa se termine la nivelul gingiei sau chiar sub gingie.
Capitolul IV. Etapa protetica pe implanturi
Odata cu prezentarea pacientului si decizia acestuia de a fi beneficiarul unei reabilitari protetice,vom trece la etapele de executie ale acesteia.
Primul pas este examenul clinic, atat pentru evaluarea starii generale cat si locale a pacientului,ducand la un diagnostic complex care tine seama si de examinarile paraclinice si mai cu seama de evaluarea radiologica, ce ne ofera informatii cuprinzatoare privitoare la viitorul plan protetic.
Urmatoarea etapa premergatoare unui diagnostic final si implicit a solutiei terapeutice,este realizarea unui model de studiu si diagnostic.Acesta ne va oferi informatii privitoare la spatiul protetic al relatiilor ocluzale sau interarcadice, raportului crestei edentate cu dintii adiacenti si antagonisti,particularitatilor tesuturilor moi, tipului de ocluzie,modului de exercitare a fortelor.In continuare, ansamblul de informatii ne permite diagnosticul final,indicatia de tratament si stabilirea planului terapeutic,tinandu-se cont si de dorintele pacientului si de diferitele variante de suprastructuri.
In continuare, vom avea o etapa prechirurgicala,in care vom proceda la cateva repere clare si anume: asanarea cavitatii bucale,conditionarea tesuturilor,nivelarea planului de ocluzie (daca este cazul), precum si confectionarea placii de ghidaj chirurgical.Acest lucru este necesar doar atunci cand particularitatile campului protetic au suferit modificari majore fata de modelul de studiu si diagnostic.
Sablonul chirurgical serveste la alegerea designului lucrarii protetice precum si la stabilirea numarului,topografiei si angulatiei implanturilor,si poate fi de folos in realizarea unei limite gingivale adecvate.
Ulterior acestei etape se trece la etapa chirurgicala care poate fi in unul sau in doi timpi.La implantele de stadiu I exista un singur timp chirurgical,in timp ce la cele de stadiu II sunt doua etape distincte (una de inserare,a doua de descoperire a implantelor)
In cazul unei singure etape chirurgicale,faza urmatoare se va practica la 6-7 zile dupa eliminarea firelor de sutura,iar in cazul implantelor de stadiu II exista o perioada minima de vindecare,de 3-4 luni la mandibula si 4-6 luni la maxilar.
Cu o schema ocluzala favorabila,se pot lua in considerare restaurarile implantare imediate atunci cand in momentul inserarii implantelor se obtine stabilitatea implantara primara.
In mod tipic, rapoartele privind restaurarile pe implante imediate se concentreaza pe cazuri in care scheletele au fost imobilizate la nivel mandibular sau la arcada maxilara,in cazul in care calitatea osului este considerata exceptionala si implantele se pot acomoda fiind incarcate imediat.Rapoartele care implica dispozitive de fixare unice vizeaza in mod frecvent incisivii laterali superiori.Cand pacientii prezinta ocluzie cu protectie canina,acesti dinti specifici se preteaza bine la aplicarea restaurarilor imediate.
Desi exista rapoarte axate pe restaurari imediate aplicate in regiunea molara superioara si inferioara,autorii nu cunosc niciun raport care sa se focalizeze in mod specific pe un subgrup al dentitiei laterale,cum ar fi premolarii maxilari.La majoritatea pacientilor,premolarii superiori se afiseaza in timpul surasului, si se considera parte a zonei estetice.Rezultatele de succes in aceasta regiune pot introduce o optiune terapeutica estetica viabila pentru pacienti.
IV.1. Amprentarea campului protetic
Vastele cercetari in reabilitarile implanto-protetice au adus in discutie precizia materialelor folosite la amprentare. Studiile retrospective in vitro au aratat imprecizia suprastructurilor pe implanturi, producandu-se tensiuni la nivelul interfatei os-implant.
Fidelitatea transferului pozitiei implantului, reproducerea si prognosticul rezultatului sunt factori indispensabili daca se doreste obtinerea unor suprastructuri responsabile si precise. In plus,cererile pacientilor in ceea ce priveste confortul si estetica restaurarilor protetice sunt ridicate.Prin urmare, amprentarea trebuie sa indeplineasca urmatoarele cerinte:
-inregistrarea exacta a pozitiei implantului dentar
-inregistrarea exacta a situatiei gingivale
-potrivirea completa cu gipsul din care se va executa modelul
-demulare simpla
O adaptare precisa si pasiva a suprastructurii protetice atat la platforma implantului dentar cat si la bontul implantar reprezinta un element fundamental in ceea ce priveste prognosticul pe termen mediu si lung a reabilitarii implanto-protetice definitive. Mobilitatea fiziologica a bonturilor dentare poate sa compenseze si sa justifice pana la un anumit nivel adaptarea eventualelor discrepante de precizie a reabilitarilor protetice.
Anchiloza mecanica si biologica a implanturilor dentare in tesutul osos face ca reabilitarea pe implanturi sa fie mai exigenta fata de cea conventionala pe elemente dentare naturale. O adaptare fortata si imprecisa a suprastructurilor protetice pe implanturi genereaza tensiuni care se transmit in mod direct asupra tesutului osos, avand circumstante care pot duce la esecul reabilitarilor prin pierderea osteointegrarii.
In prezent,medicul dentist are posibilitatea de a alege dintre diferitele materiale de amprentare,cum sunt: alginatele,polisulfidele,siliconii sau polieterii.Fiecare dintre ele are avantaje si dezavantaje.Alegerea corecta este dictata de particularitatea cazului protetic si depinde de un numar de factori precum: acuratetea, stabilitatea dimensionala, proprietatile de manipulare, duritate, elasticitate, timpul de lucru, aparitia estetica, miros, perioada de valabilitate, cost.
Inainte de utilizare,proprietatea cea mai des intalnita la materialele de amprentare este caracterizata de vascozitate.Gradul de vascozitate al materialului poate afecta timpul de inregistrare al detaliilor tesuturilor amprentate,si poate influenta masura in care compresia sau deplasarea se poate realiza in amprentarea tesuturilor moi.
Vascozitatea materialelor poate varia si in functie de malaxare.Sub conditii de stres scazute materialul este mai vascos,iar sub conditii mari de stres devine fluid in timpul inregistrarii amprentei.Cand o substanta reactioneaza in aceasta maniera,reactia este des datorata spatiului din lingura de amprentare.Un material de amprentare relativ fluid limitat intr-o lingura inchisa va fi comprimat intr-o masura mai mare decat acelasi material aflat intr-o lingura deschisa. Maniera in care materialul interactioneaza cu umiditatea si saliva poate afecta reproducerea fina a detaliilor.
O alta semnificatie importanta o au elasticitatea si rigiditatea.Materialele de amprenta elastice poseda abilitatea de a-si modifica forma ca un raspuns direct la o forta (precum compresia) si sa revina la forma initiala dupa indepartarea fortei.Materialele de amprenta nonelastice pot fi in mod clar din plastic sau pot fi foarte rigide,evidentiind o mica deformare.
Gradul de elasticitate si rigiditate este important,deoarece determina daca materialul poate fi utilizat pentru a inregistra degajarile.Cand materialele de amprenta sunt elastice,sunt indepartate din zonele de degajare,si sunt des puse sub forte de tractiune semnificative.Daca un pacient are degajari adanci ale tesuturilor moi,materialul de amprenta trebuie sa fie destul de flexibil pentru a depasi degajarile,si destul de elastic pentru a permite o acoperire adecvata si pentru a realiza o amprentare fidela.
Literatura de specialitate sugereaza sa fie utilizate materiale pe cat se poate de rigide si precise in amprentarea implanturilor dentare. Siliconii de poliaditie sau polivinilxiloxanii si polieterii satisfac aceste cerinte. Elastomerii de medie si inalta vascozitate sunt materiale de amprenta extrem de precise avand un potential ridicat in reproducerea pozitiei stalpilor implantari. Contractia acestor materiale (polivinilxiloxani si polieteri) este in jur de 0,03% procent acceptat de majoritatea clinicienilor. In orice caz, limitele acestor materiale sunt inerente. Pe parcursul trecerii de la faza plastica la cea elastica, etapa care sta la baza procesului de priza, se pot dezvolta fenomene fizico-chimice necontrolabile de deformare care se evidentiaza prin efectuarea testelor clinice care conduc la necesitatea separarii structurilor turnate pentru a le insera si adapta cu usurinta.
Deformarea materialelor de amprenta poate fi clasificata in doua tipuri:
-cea de rupere sau desirare care apare in momentul dezinsertiei portamprentei de pe campul protetic;
-deformarea plastico-elastica determinata de natura fizico-chimica a procesului de polimerizare.
Aceasta faza de deformare care este definita plastico-elastica ar putea sa determine imprecizii marginale, dificultatea inserarii structurilor si basculari.
Succesul rezultatului obtinerii preciziei suprastructurilor pe implanturi consta în evitarea contactului dintre materiale de amprenta (siliconici si polieteri) cu transferurile implanturilor in urma caruia poate aparea deplasarea transferurilor in momentul dezinsertiei portamprentei din cavitatea orala datorita deformarii plastico-elastice a materialului. Pentru a controla deplasarea transferurilor legate de conflictul plasto-elastic al elastomerilor si continuand sa utilizam aceasta categorie de materiale, au fost propuse in literatura de specialitate tehnici de splitare a elementelor de transfer.
Deformarea prin rupere sau desirare este influenata de undele de distorsiune care se genereaza in materialul de amprenta. In cazurile in care prezenta convexitatilor produce tensiuni interne elevate, limita elasticitatii acestor materiale este de multe ori depasita si expunerea lor la solicitari excesive nu permite recuperarea dimensionala succesiva. Acest fenomen poate fi minimalizat si controlat prin utilizarea lingurilor individuale confectionate în maniera de a beneficia de o grosime controlata a materialului de amprenta de la 2 la 4 mm, fiind in masura sa se asigure ca sunt depasite posibilele deformari sau ruperi care pot avea loc in timpul etapei de dezinsertie a amprentei. In cazul reconstructiei pe implante, spatiul excesiv creat va duce la pierderea pozitiei analogului in baza modelului si implicit la o suprastructura incorecta.
Contractia termica se intampla din cauza diferentei de temperatura din cavitatea bucala a pacientului (32 grade-37 grade Celsius) si zona de operare (23 grade Celsius), si e rezultatul valorii coeficientului expansiunii termice a materialului de amprentare si lingura la care este atasat.Astfel,este important ca materialul de amprenta sa ramana atasat lingurii in timpul inregistrarii detaliilor.
Procesul de deformare care nu poate fi controlat este dependent de natura chimica a acestor materiale care conditioneaza procesul de priza, de fapt in timpul polimerizarii care incepe imediat cu primul contact dintre baza si catalizator acolo unde se produc lanturi polimerice comparabile cu un amestec de elastice care incep sa se formeze inainte ca lingura sa fie introdusa in cavitatea orala. Stabilitatea dimensionala si acuratetea amprentei finale vor fi rezultatul conflictului dintre revenirea elastica a lanturilor polimerice formate înainte de insertia materialului in cavitatea orala, care vor relua forma elementelor dentare sau de transfer si cele care s-au format in timpul mentinerii materialului in cavitatea orala.
Amprentarea campului protetic pentru realizarea restaurarilor provizorii
Este etapa ce se efectueaza postoperator,dupa indepartarea firelor de sutura.Aplicarea restaurarilor temporare imediate pe implantele dentare au devenit o necesitate deoarece ofera pacientului o alternativa estetica fata de capa de vindecare traditionala.De asemenea,nu este de neglijat faptul ca se va conforma gingia in jurul implanturilor si in acest moment se poate verifica axul acestora respectiv paralelismul lor.Restaurarile provizorii pot fi fixe (cand se agrega la dinti naturali restanti sau/si pe minisuruburi temporare), mobile sau mobilizabile.Tehnicianul dentar poate realiza lucrarile provizorii si pe bonturile finale, sau pe cele de vindecare.
In cazul in care provizoriile vor fi efectuate integralmente in laborator,procedura nu difera prea mult de amprentarea in vederea protezarii definitive,cu deosebirea ca tehnicianul va realiza lucrarea provizorie si nu cea definitiva pe un model similar celui destinat lucrarii definitive.De asemenea,unele caracteristici arhitecturale pot diferi mult de la lucrarea provizorie la cea definitiva.
O alta posibilitate implica montarea unor bonturi provizorii (de regula din plastic), slefuirea acestora direct in cavitatea bucala in vederea paralelizarii si crearii spatiului ocluzal,dupa care se vor amprenta fara a mai fi retrase din cavitatea bucala,iar tehnicianul va realiza o lucrare provizorie pe care ulterior medicul o va atasa bonturilor deja existente, urmand ca dupa cimentare lucrarea sa fie indepartata si finisata in laborator, si dupa aceea sa fie repusa in cavitatea bucala.
Lucrarile provizorii mobile sau mobilizabile imbraca diferite forme, de la utilizarea unor proteze vechi preexistente la momentul prezentarii pacientului si adaptarea acestora la noua situatie postchirurgicala,pana la efectuarea de la inceput a acestora, functie de caracteristicile campului protetic si necesitatile fizionomice si/sau functionale ale fiecarui pacient.
Restaurarile provizorii confera protectie tesuturilor gingivale,mentin igiena bucala,au rol in stabilirea schemei ocluzale si a DVO,in restabilirea si evaluarea fonatiei,masticatiei si prospectarea fizionomiei.Oferirea acestor restaurari pot duce la rezultate tisulare mai estetice si la o mai mare satisfactie a pacientului.De asemenea, trebuie sa permita examinarea periodica a tesuturilor moi si in general,urmarirea procesului de vindecare si integrare tisulara a implanturilor de stadiul II.
Odata cu incheierea perioadei de vindecare, se va trece la faza a doua a etapei chirurgicale, ce consta in redescoperirea implantelor de stadiu II, indepartarea operculilor de cicatrizare si montarea capelor de vindecare ce pregatesc campul protetic pentru montarea stalpilor propriu-zisi.Descoperirea implanturilor poate fi realizata prin mai multe metode chirurgicale,folosind: bisturiul circular,electrocauterul sau metoda lamboului pediculat.
De mentionat ca in aceasta faza pot fi necesare ajustari ale campului protetic in vederea protezarii definitive, mai cu seama pentru atingerea unor obiective de natura estetica si functionala.Folosind tehnica regenerarii papilelor,putem obtine tesut asemanator celui papilar intre implant si dinte,respectiv intre implanturi.In acest scop se pot folosi de asemenea lucrarile provizorii care pot fi modificate astfel incat sa contribuie la configurarea unui rezultat final cat mai satisfacator din punct de vedere al preciziei si nivelului estetic.
In ceea ce priveste topografia tehnicilor si alegerea materialelor, numerosi autori au convenit sa defineasca tehnica indirecta ca si metodica directa ( ori fenestrata ori cu bonturi de transfer si deschisa) si sa o considere cea mai precisa si veritabila tehnica de reproducere în implantologia orala, iar in ceea ce priveste materialele disponibile pe piata, polieterii si siliconii de aditie sunt considerati cei mai fideli. Metoda de utilizare a bonturilor de transfer insurubabile este desemnata metoda cea mai confortabila in special prin simplitudinea executiei.
Tehnicile de amprentare difera in functie de suprastructura pentru care se opteaza (mobilizabila,demontabila sau cimentata), de sprijinul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt-pe implante si dinti naturali) precum si de sistemul de implante folosit.
Tehnicile si materialele de amprentare utilizate pentru implantele osteointegrate au fost in mare parte imprumutate de la metodele de amprentare a protezarii conventionale,cu anumite modificari facute pentru a reda situatia implanturilor.
In cazul diferitelor sisteme de implante,se poate amprenta si reproduce pe model implantul ca atare sau se amprenteaza stalpul insurubat pe implant,aceasta situatie fiind reprodusa pe model.Cand un implant analog este integrat in modelul de lucru,tehnicianul are posibilitatea sa aleaga un stalp individual,in functie de tehnica de realizare a machetei,sau stalpii pot fi individualizati prin slefuire.
Fabricarea unor proteze cu suport rigid implantar este aparent comparabila cu protezarea fixa conventionala.In situatiile in care nu avem paralelism al implanturilor,exista optiuni care transfera cu acuratete aceste relatii intr-un model de lucru.Cand este fabricat modelul de lucru pentru implanturi,scopul principal pentru tehnicile curente de protezare este de a corela analoagele intr-o maniera similara in care implanturile sau stalpii sunt redati intraoral.Conditia necesara potrivirii suprastructurii cere un transfer precis al distantei dintre implanturi.
Tehnici de amprentare: conventionala,indirecta si directa
Amprentarea conventionala se foloseste mai rar,iar tehnica nu se deosebeste de cea din protetica traditionala si implica amprentarea stalpului protetic definitiv; se realizeaza la implantele de stadiul I.
Tehnica indirecta si directa implica confectionarea unei amprente preliminare si a unui model preliminar,ulterior luandu-se amprenta finala.
Tehnica indirecta se recomanda la pacientii care prezinta o amplitudine mai redusa a cavitatii bucale; inregistreaza profilul tesutului moale,cat si localizarea implantului,deci permite transferarea pe model a situatiei din cavitatea bucala,printr-un sistem detasabil.Aceasta tehnica necesita dispozitive de transfer indirect,care se ataseaza la stalpul implantului,amprenta fiind luata peste acestea,cu o port-amprenta inchisa.Dispozitivul de amprentare ramane la locul lui pe campul protetic,in momentul dezinsertiei amprentei.
Dupa indepartarea amprentei din cavitatea bucala,dispozitivul de amprentare se desurubeaza de pe implant,se ataseaza la analogul de laborator (analogul de implant) care recproduce fie un implant fie un abutment si se repune in amprenta.
Cand se foloseste o capa de transfer,aceasta ramane in amprenta; pentru realizarea modelului,stalpii de transfer (care au ramas in amprenta) se insurubeaza pe implantul analog si se repozitioneaza in amprenta.
Amprenta se poate lua cu o lingura individuala confectionata pe modelul de studiu sau preliminar,sau cu o lingura standard (Fig.1.).Inaintea repozitionarii ansamblului analog-dispozitiv de transfer in lingura,se recomanda dezinfectarea amprentei.Se va turna apoi un model de studiu din gips,realizand astfel o replica a pozitiei implantului in cavitatea bucala a pacientului.
Fig. 1. Amprentare prin tehnica indirecta
Tehnica directa se utilizeaza numai pentru amprenta finala; inregistreaza profilul tesutului moale cat si localizarea implantului.Dispune de dispozitive de transfer ce raman incluse in materialul de amprenta si sunt prevazute cu suruburi lungi,astfel se insurubeaza pe implant pentru a-i mentine pozitia corecta.
Dupa priza materialului,se desface surubul de fixare al dispozitivului de transfer si se dezinsera amprenta; astfel stalpii de transfer se indeparteaza odata cu amprenta din cavitatea bucala,ramanand fixate in aceasta.Pentru realizarea modelului,implantul analog va fi insurubat in stalpul de transfer din amprenta.Aceasta manopera se va efectua cu grija pentru a nu provoca deformari ale amprentei.
Amprenta se ia cu lingura individuala confectionata imprealabil pe modelul preliminar,realizat pe baza amprentei preliminare (port-amprenta deschisa),sau cu port-amprenta standard.Lingura va fi perforata la nivelul suruburilor de fixare a dispozitivului (suruburile trebuie sa depaseasca lingura)(Fig.2.).Se toarna modelul din gips care va furniza o replica a localizarii implantului in cavitatea bucala.
Fig. 2.Amprentare prin tehnica directa
Ambele tehnici (indirecta si directa), ofera avantaje si dezavantaje.
Principalele avantaje ale metodei indirecte: este similara tehnicilor de amprentare clasice si permite verificarea la vedere a repozitionarii ansamblului dispozitiv de transfer indirect-analog de implant. Non-paralelismul implanturilor (mai mare de 30 de grade) si multiplele deformari ce pot aparea in amprentare,mai ales daca numarul transferurilor este mai mare, stresul asupra materialului prin dezinsertie este mai mare,pot contribui la lipsa acuratetei.
Avantajele metodei directe: se poate manipula prin rapiditatea efectuarii ,tehnica se poate aplica si in cazul implanturilor angulate si se obtine un model de lucru mai fidel.
Ca si dezavantaje: exista posibilitatea deformarii amprentei la montarea analogilor pe implant,procedeul este greu de realizat in zonele laterale,de aceea nu se recomanda la pacienti cu o amplitudine mica de deschidere a gurii,iar in cazul in care exista mai multe implanturi in zonele laterale, indepartarea suruburilor de fixare necesita mai mult timp.
Tehnica amprentei preliminare cu segmente de legatura
De-a lungul anilor, tehnicile de amprentare cu elastomeri, a transferurilor solidarizate a fost modificata pe scara larga pentru minimalizarea problemelor initiale legate de rasinile acrilice.Protocolul cel mai actual prevede folosirea unei amprente preliminare cu elastomeri pentru determinarea pozitiei stalpilor implantari in cavitatea bucala.
Amprenta in polieteri se obtine avand grija sa injectam material de amprenta light cu vascozitate joasa intre segmentele de legatura si mucoasa inainte de introducerea lingurii cu material de amprenta cu inalta vascozitate pentru a fi siguri ca transferurile solidarizate vor fi complet inglobate de materialul de amprenta. Deoarece acrilatul autopolimerizabil prezinta un coeficient de distorsiune si de contractie cauzat de reactia exotermica de priza, direct proportional cu volumul de material folosit, cu aceasta metoda varianta impreciziei acrilatului este aproape nula, iar atunci rezultatul in termeni de precizie este foarte previzibil.
Fig. 1.Amprenta preliminara cu elastomeri cu tehnica indirecta fenestrata.
Acestei amprente in laborator i se vor conecta analoagele in vederea turnarii unui model de lucru preliminar.
Modelul de lucru preliminar este utilizat pentru crearea unor segmente de legatura din rasina autopolimerizabila cu grad scazut de contractie avand ca rol solidarizarea transferurilor intre ele (Fig. 2.). Segmentele de legatura vor fi ulterior sectionate cu discuri foarte subtiri 0,2 mm, nu inainte de a astepta 24 de ore, timp necesar polimerizarii complete a acrilatului.
Fig. 2.Modelul de lucru preliminar folosit pentru construirea segmentelor de legatura a transferurilor pentru amprentare.
Pentru obtinerea amprentei definitive, transferurile cu segmentele de legatura atasate se vor insuruba de implanturi aplicand o forta de 15 Ncm (Fig.5.). Dupa ce am verificat lipsa contactului dintre segmente cu ajutorul lupelor si a atei dentare, vom resolidariza segmentele intre ele cu un strat foarte subtire din acelasi acrilat folosit la prima solidarizare care va avea rolul de a umple spatiul produs de actiunea separatorului (discului).
Fig. 3. Lingura individuala confectionata pe modelul preliminar ce inglobeaza transferurile si segmentele de legatura cu orificiile necesare desurubarii.
Fig. 4. Bonturile de transfer cu segmentele de legatura insurubate pe implanturi in cavitatea orala; se observa in zona frontala in raport cu situatia de pe model, o deplasare a segmentelor, fenomen rezultat in urma contractiei materialului de amprenta.
Fig. 5. Este obligatoriu controlul, cu ajutorul lupelor si a atei dentare, existentei spatiului între segmente unde vom turna o pelicula subtire de rasina acrilica necesara solidarizarii.
Fig. 6. Amprenta definitiva cu transferuri si segmente de legatura solidarizate
Fig. 7. Pe modelul master obtinut prin turnarea amprentei definitive se construieste o suprastructura din aliaj nobil obtinuta prin turnare printr-o singura bucata.
Fig. 8. Proba suprastructurii in cavitatea orala pentru evaluarea clinica si radiologica a preciziei.
Fig. 9. Evaluarea clinica a preciziei prin marirea cu ajutorul lupelor, se observa o adaptare satisfacatoare a lucrarii protetice la nivelul platformei implantului.
Fig.10. Maxima precizie la jonctiunea cu platforma implantara precum si absenta miscarilor de basculare.
Amprentarea cat mai fidela a detaliilor cu materiale de amprenta de inalta calitate,este singurul si cel mai important pas in vigoare in vederea mentinerii indelungate a viitoarei suprastructuri.
Atunci cand reconstructia protetica se adreseaza unei singure arcade,este necesara amprentarea arcadei antagoniste in vederea obtinerii preciziei si esteticii lucrarii protetice, amprentare care trebuie sa indeplineasca aceleasi criterii de acuratete.De regula aceasta amprentare se face in aceeasi sedinta cu amprentarea campului protetic si utilizeaza aceeasi gama de materiale.
O alta exemplificare a tehnicii de amprentare cu segmente de legatura:
Fig.11,12. Aplicarea bonturilor de transfer si solidarizarea acestora cu segmente de legatura prin material compozit.
Fig. 13.Verificarea portamprentei individuale inaintea amprentarii.Se observa orificiul efectuat in vederea desurubarii, ce cuprinde transferurile si segmentele de legatura.
Fig. 14.Amprentarea de inalta precizie cu silicon de aditie
Fig. 15.Amprenta finala dupa inlaturarea de pe camp cu transferurile si segmentele de legatura solidarizate.
Amprenta cu ghips
Tehnica pe care am dezvoltat-o si adaptat-o in ultimii ani prevede utilizarea ghipsului ca material atat pentru solidarizarea bonturilor de transfer cat si ca material de amprenta. Intr-adevar, ghipsul, a carui utilizare este amplu sustinuta de literatura de specialitate, este materialul folosit pentru determinarea pozitiei implanturilor fiind totodata cheia succesului pentru eliminarea procentajului de imprecizie simplificand si reducand in acelasi timp procedurile clinice si etapele de laborator.
Utilizarea rationala a ghipsului
Ghipsul este un material extrem de precis deoarece pe durata reactiei de priza nu trebuie sa suporte trecerea plastico-elastica, tipica la elastomeri, asadar nu suporta fenomene de deformare, iar expansiunea lui de volum este atat de mica incat din punct de vedere clinic este nesemnificativa. Variatiile dimensionale ale ghipsului se pot masura usor cu ajutorul unui instrument de precizie si anume micrometrul, instrument care arata cum volumul unui cub de ghips de dimensiunile 3.5 cm lungime 2.5 cm latime si 1 cm inaltime nu prezinta o expansiune mai mare de 20 microni.
Fig. 1. Aparatul folosit pentru determinarea expansiunii liniare a ghipsului.
Ghipsul ca atare, sau in combinatie cu polieteri, permite realizarea unei amprente precise din care se poate obtine un model master cu un grad de precizie deosebit de ridicat. Astfel, realitatea anatomica clinico-implantara se poate realiza intr-o singura etapa, reusind astfel sa obtinem suprastructuri extrem de precise si usor de inserat. Veridicitatea acestei proceduri este demonstrata de experienta clinica a ultimilor zece ani in care necesitatea sectionarii structurilor turnate si folosirea sudurilor (lipituri) a disparut din activitatea cotidiana. Ghipsul utilizat pentru amprentare este supus unui procedeu de sterilizare, procedeu care nu altereaza cu nimic caracteristicile fizico-chimice intr-un cuptor pasteur la temperatura de 180 de grade timp de 30 de minute. Ghipsul preferat se numeste Snow White Plaster 2 de la firma Kerr, ghips extradur cu priza rapida a carui aplicare intraorala in jurul bonturilor de transfer, si ca material de amprenta, se face prin intermediul unei portamprente individuale fenestrate pentru a lasa loc liber suruburilor de prindere a transferurilor.
In cazul pacientilor edentati total, nu intampinam dificultati in confectionarea lingurilor individuale numai in cazul prezentei eventualelor convexitati anatomice legate de resorbtia osoasa. Utilizarea bonturilor de transfer ”non engaging ” care se aseaza usor pe platforma implanturilor cu conexiune externa ”low profile”, garanteaza dezinsertia amprentei in cazurile cu probleme de paralelism . Altfel, ar fi necesara realizarea unei amprente preliminare cu elastomeri prin tehnica conventionala pick-up, paralelizarea ulterioara a bonturilor cu ajutorul frezajului la paralelograf si apoi determinarea pozitiei lor prin supra amprentare cu ghips, in cavitatea orala, toate acestea pentru a usura realizarea unei monostructuri cu grad ridicat de precizie. ( fig.2-5).
Fig. 2. Amprenta preliminara cu elastomeri, tehnica indirecta-metoda directa, pentru determinarea pozitiei structurilor implantare care, in cazul de fata, prezinta deficiente mari de paralelism ; in aceste cazuri divergenta stalpilor implantari face ca procedeul de amprentare cu ghips sa fie mai dificil. Astfel, in momentul dezinsertiei amprentei fracturarea ghipsului ar putea duce la un esec.
Fig. 3. Modelul master. Bonturile calcinabile pozitionate pe implanturile analog evidentiaza neparalelismul si divergenta structurilor implantare. In laborator se realizeaza paralelizarea bonturilor implanturilor prin frezajul lor la paralelograf.
Fig. 4. Bonturile trebuie sa compenseze divergenta implanturilor recuperand protetic disparalelismul chirurgical, pentru a face posibila adaptarea cu usurinta si insurubarea suprastructurii. Astfel, vom fi nevoiti sa amprentam cu ghips in cavitatea bucala bonturile paralelizate pentru determinarea exacta a pozitiei lor, lucru care va da o siguranta mult mai mare realizarii unei suprastructuri exacte prin turnare.
Fig. 5. Reabilitarea protetica finita pe modelul master. S-au aplicat principii din tehnica capelor telescopate pentru garantarea preciziei, usurinta dezinsertiei si insertiei, factori indispensabili in cazurile cu probleme de paralelism.
Pentru a facilita manipularea intraorala a ghipsului vom folosi o tehnica de amprentare ce impune utilizarea unei portamprente individuale descompusa (disassembled custom tray). Aceasta lingura individuala se poate utiliza la pacientii cu sprijin mixt, permitand intr-o singura faza amprentarea cu ghips a implanturilor si cu elastomeri a bonturilor naturale.
Lingura individuala descompusa este alcatuita din urmatoarele componente: carcasa din acrilat folosita ca si suport pentru ghips, modelata astfel incat sa inglobeze transferurile implanturilor si lingura individuala fenestrata ce permite insurubarea si desurubarea transferurilor, care la randul ei contine elastomerul folosit la inglobarea carcasei din acrilat si la amprentarea dintilor naturali (fig.6).
Fig. 6. Faza de confectionare a portamprentei descompuse. Inelul de acrilat in care vom introduce ghipsul ce va ingloba transferurile. Lingura individuala care va fi folosita la amprentarea campului protetic cu elastomeri alcatuit din dinti naturali si inelul de acrilat intr-un tot unitar.
Confectionarea amprentei descompuse se va efectua pe un model preliminar care va evidentia bonturile de vindecare ale implanturilor din zona edentata. Folosind o ceara moale, se vor construi peretii necesari sustinerii inelului din acrilat fotopolimerizabil ce vor incadra transferurile formand o carcasa pentru ghips. Modelajul inelului din acrilat prevede studierea angulatiei implanturilor astfel incat sa inglobeze complet transferurile implanturilor. Ulterior se confectioneaza portamprenta individuala, nu inainte de a folia cu ceara moale inelul de acrilat si zona restanta a campului protetic , pentru a asigura un spatiu dirijat materialului de amprenta reprezentat de elastomeri. Deasupra cerii utilizate la foliere se va aplica o plasa folosita la protezele scheletate, tot din ceara, care va permite crearea cu usurinta a retentiilor mecanice in acrilatul portamprentei. Impreuna cu adezivul, aceste retentii garanteaza adeziunea polieterului de lingura individuala. Dupa polimerizare, prelucram si degresam portamprenta; carcasa prezinta zone retentive in zona vestibulara si linguala pentru favorizarea adeziunii elastomerului, in schimb, partile proximale vor fi netede pentru a favoriza indepartarea ghipsului cu ajutorul atei dentare inainte de aplicarea polieterului.
Fig. 7. Retentiile mecanice realizate cu ajutorul plasei de ceara dirijata folosita la protezele scheletate impreuna cu adezivul asigura aderarea polieterului de suprafata lingurii individuale in momentul dezinsertiei.
Tehnica amprentarii cu ghips
Dupa montarea bonturilor de transfer, se acopera orificiile suruburilor cu ajutorul unei bulete de vata umezita sau cu ceara, pentru a impiedica patrunderea materialului de amprenta in interiorul acestora, ceea ce ar duce la imposibilitatea introducerii surubelnitei. Ulterior probam inelul de acrilat utilizat pentru mentinerea ghipsului verificand daca inglobeaza bonturile de transfer. Vom fi foarte atenti ca acest inel sa nu intre in contact nici cu bontul de transfer, nici cu elementele dentare naturale adiacente. In cazul in care vom utiliza tehnica combinata a lingurii individuale descompuse, este bine sa aplicam un strat de adeziv pe suprafata interna a acesteia, pentru o adeziune mai sigura a materialului de amprenta.
Ghipsul utilizat pentru amprentare se amesteca pana cand va avea o consistenta smantanoasa, controlul umiditatii trebuie sa se faca in mod riguros, aspiratorul de saliva si departatoarele sunt indispensabile. Inelul de acrilat se pozitioneaza in cavitatea bucala la locul potrivit, exercitand asupra lui o usoara presiune constanta, cu varful degetelor, astfel incat sa nu se miste. Se introduce ghipsul, dupa cateva minute se indeparteaza excesul curatand astfel inelul, pregatind astfel terenul pentru a doua faza a amprentarii cu polieteri. Portamprenta individuala se probeaza din nou in cavitatea orala, in vederea depistarii eventualelor interferente cu carcasa de ghips, dupa care se trece la faza de amprentare cu polieter, injectand fluidul de jur imprejurul si chiar sub carcasa de ghips, iar materialul de consistenta medie sau dura direct in lingura. Indepartarea excesului de material de amprenta ne ajuta sa evidentiem orificiile de insertie a surubelnitei, care va fi introdusa la finele procesului de priza în vederea desurubarii si dezinsertiei portamprentei.
Indepartarea amprentei din cavitatea orala se va face tinand cont de axul de insertie a implanturilor, minimalizand astfel riscul de fracturare al ghipsului. Ulterior amprenta se spala, indepartand eventualele reziduuri organice, inspectand in detaliu eventuala mobilitate a bonturilor de transfer, a fracturilor de ghips, sau a deplasarii carcasei din materialul de amprenta.
Amprenta astfel obtinuta inregistreaza pozitia precisa a implanturilor, precum si pozitia lor exacta in raport cu elementele dentare naturale prezente pe arcada, si totodata determina cu o precizie discreta arhitectura tesuturilor moi.
Inregistrarea ocluziei
Aceasta etapa reprezinta inregistrarea rapoartelor ce se stabilesc intre maxilar si mandibula, de acuratetea si exactitatea acesteia depinzand in mare masura reusita reconstructiei implanto-protetice,de asemenea inexactitatea determinarilor ocluzale stand la baza multor esecuri terapeutice.
Exista o multitudine de situatii care implica un numar variat de tehnici si metode de determinare a relatiilor intermaxilare,completat si de numeroase contradictii intre diferitele teorii lansate de specialisti.
In functie de natura edentatiilor si de pastrarea sau pierderea DVO, se va stabili de catre clinician metoda prin care va determina relatia intermaxilara.Atunci cand DVO este pastrata, obiectivele sunt oarecum mai usor de atins, dar si in aceste situatii ne putem confrunta cu probleme in determinarea relatiilor ocluzale.In general, se utilizeaza o amprenta a contactelor dintilor restanti, incercandu-se prin masuratori extrabucale si orale a se verifica acuratetea inregistrarii.Verificarea inregistrarii ocluzale cu minutiozitate se face si prin vizualizarea la nivelul amprentei, a contactelor dintre dintii celor doua arcade si compararea cu situatia din cavitatea bucala.
In scopul obtinerii relatiei interarcadice,se pot utiliza o multitudine de materiale de la ceruri, rasini, toata gama de elastomeri si in general toate materialele utilizate in tehnicile de amprentare.
Fig. 1. Determinare a ocluziei cu ajutorul unei placi de ceara cu insertie de aluminiu
Atunci cand datorita edentatiilor extinse, subtotale sau totale DVO este pierduta, determinarea relatiei interarcadice prin intermediul sabloanelor de ocluzie devine si mai anevoioasa, avand la baza o multitudine de inregistrari ale pozitiilor intermaxilare ce trebuiesc corelate astfel incat rezultatul determinarii sa fie satisfacator. In cazul reabilitarilor implanto-protetice pentru edentatii intinse sau totale, in sabloanele de ocluzie se monteaza cel putin doua cape sau cilindri prefabricati,care vor fi ancorati cu suruburi pe implante in timpul inregistrarii.
IV.2. Principii de elaborare a suprastructurilor in laboratorul de tehnica dentara
Forma si pozitia dintilor care se inlocuiesc trebuie sa corespunda cu cea a dintilor naturali si sa satisfaca particularitatile functionale individuale ale pacientului.Functia si aspectul fizionomic al unei restaurari protetice pe implanturi sunt influentate de pozitia si diametrul acestora.Modalitatea de ancorare a suprastructurii la infrastructura este determinata de tipul de implant,dar si de pozitia si unghiul de inclinare al acestuia,raportate la pozitia dintelui ce urmeaza a fi inlocuit.
Factori importanti de respectat:
-adaptarea pasiva a scheletului metalic la infrastructura
-modalitatea de ancorare a suprastructurii
-sistemul de legatura dintre scheletul metalic si materialul de placare
-rezistenta la abrazie a materialelor ce restaureaza stopurile ocluzale
-stabilitatea restaurarii la diferite sarcini in timp
-asigurarea accesului pentru igienizare
Scheletul metalic turnat individual reprezinta tehnica standard.Adeseori,apare necesitatea de refacere protetica a unei zone de creasta alveolara atrofiata sau resorbita in timp.Aceasta inlocuire de substanta osoasa sau gingivala poate influenta hotarator modalitatea de ancorare a unei proteze pe implante si reprezinta o importanta provocare din punct de vedere estetic.
Gabaritul scheletului metalic al unei suprastructuri trebuie sa tina cont de:
– proprietatile fizico-mecanice ale aliajului folosit
-sa garanteze o stabilitate suficienta si o rezistenta functionala pe timp indelungat
-sa ofere posibilitatea realizarii unui placaj estetic si stabil,fara sa fie nevoie de supraconturarea intregii suprastructuri
Conceperea unei suprastructuri pe implante trebuie sa tina cont nu doar de forma si dimensiunea dintelui inlocuit,ci si de eventual lipsa de substanta,care de obicei trebuie mascata.Posibilitati de refacere protetica in cazul unei restaurari fixe (cimentata conventional sau demontabila,fixata prin suruburi): lipsa de tesuturi se restaureaza prin modelarea unei matrici gingivale,din acrilat sau ceramica roz,fixate la punte la nivelul zonei respective, fie lipsa de substanta se inlocuieste printr-o epiteza gingivala flexibila ancorata la punte prin retentii speciale sau butoni, sau se poate renunta la inlocuirea de substanta.
Macheta scheletului metalic se realizeaza pe o baza acrilica.Se vor aplica retentii peste acrilatul care va avea rol de fixare a dintilor artificiali,dupa care urmeaza ambalarea si turnarea scheletului metalic.Adaptarea scheletului trebuie sa fie pasiva,si nu este permisa nicio imperfectiune determinata de modificari volumetrice sau vreo basculare a acestuia.
Fig. 2. Model de lucru cu silicon in regiunea gingivala ce poate fi inlaturat pentru prelucrarea zonei de jonctiune.
Fig. 3. Piesa protetica turnata, dupa finisare si sablare.
Fig. 4. Piesa aplicata pe bonturi pe model in vederea analizarii adaptarii marginale.Observam utilitatea inlaturarii partii siliconice ce reda gingia din regiunea periimplantara.
Pentru controlul adaptarii se utilizeaza suruburi.Adaptarea pasiva (“testul Sheffield”) se face cu un singur surub.Se strange prima data surubul cel mai distal pe o parte si se verifica adaptarea puntii de partea opusa, iar apoi pe restul implantelor.Daca dupa strangerea surubului, pe unul din implante se observa vreo distanta intre schelet si stalpul analog,inseamna ca adaptarea nu este pasiva si necesita segmentarea scheletului si sudarea lui ulterioara.Aceasta operatiune se repeta si pentru partea opusa,verificand din nou prin montarea surubului pe fiecare implant.
Fig. 3,4. Aplicarea si insurubarea lucrarii pe model, urmata de testul Sheffield(adaptarea pasiva)
De asemenea, in cazul puntilor cimentate realizate pe bonturi se va verifica exactitatea adaptarii la acestea, urmarind inchiderea in zona pragurilor,lipsa bascularii, raportul fata de tesuturile moi.
Factorul estetic al suprastructurilor implanto-protetice
Convexitatea fetelor unei coroane,suprafata ocluzala,culoarea si translucenta precum si pozitia marginii mucoasei gingivale peri-implantare,trebuie sa se afle in armonie cu dintele adiacent si cel vecin,toate acestea reprezentand criterii extrem de importante pentru succesul protezarii.Designul lucrarii protetice trebuie conceput de asemenea maniera incat sa mascheze eventualele deficiente ale campului protetic, dar trebuie tinut cont si de asteptarile pacientilor care de multe ori sunt nerealiste, neputand fi indeplinite si implicit succesul este aproape imposibil de atins.
Aceste asteptari vin de regula odata cu decizia pacientilor de a opta pentru reabilitarea implanto-protetica, de cele mai multe ori aceasta fiind vazuta de ei ca o solutie salutara indiferent de nivelul estetic uneori extrem de putin favorabil.De aceea realationarea cu pacientul inaintea inceperii tratamentului este foarte importanta, de multe ori putand fi indicata chiar o faza preprotetica in care acesta poate sa-si faca o idee despre obiectivele estetice si functionale care ar putea fi atinse odata cu reabilitarea implanto-protetica, precum si imperfectiunile de natura sa limiteze succesul, dar si modul in care acestea pot fi surmontate in vederea obtinerii unui rezultat onorabil.
Realizarea lucrarii finale
Functia si aspectul fizionomic al unei restaurari protetice pe implanturi sunt influentate de pozitia si diametrul acestora.Astfel,contributia tehnicianului dentar este majora, colaborarea cu acesta in vederea conceperii planului de tratament fiind esentiala; de mentionat ca pentru o realizare cat mai buna din punct de vedere estetic si functional, este necesar ca medicul sa-i dea acestuia cat mai multe detalii legate de culoarea tenului,forma initiala a dintilor si a arcadelor (atunci cand este posibil), de asteptarile pacientului, si eventual fotografii ce pot ajuta mult in obtinerea unui rezultat pozitiv.
Modalitatea de ancorare a suprastructurii la infrastructura este determinata de tipul de implant, dar si de pozitia si unghiul de inclinare al acestuia. Suprastructurile pe implanturi sunt lucrari protetice biocompatibile, care nu numai ca imita perfect structura si aspectul dintilor naturali,indeplinesc in totalitate functionalitatea acestora.Trebuie sa tinem cont de materialele folosite pentru realizarea suprastructurii,care trebuie sa indeplineasca o serie de conditii: sa fie rezistente,estetice,sa nu produca alergii, sa fie inerte chimic, sa nu interactioneze cu tesuturile cu care vin in contact.Astfel pot fi: metalice,compozite, acrilice, precum si combinatii ale acestora.Cel mai frecvent sunt utilizate lucrarile metalo-ceramice,integral ceramice sau din zirconiu.
Pentru un rezultat cat mai bun din punct de vedere estetic,se recomanda utilizarea pieselor protetice pe structuri de zirconiu sau integral ceramice, mai cu seama in regiunea frontala, calitatile estetice ale acestora fiind unanim acceptate ca superioare celor cu structura metalica.Totusi,ne confruntam cu o limitare a indicatiilor acestora in ceea ce priveste puntile mai lungi, precum si necesitatea unei infrastructuri adecvate pentru a obtine nivelul estetic dorit.De aceea, cu o frecventa destul de mare vom utiliza suprastructuri metalo-ceramice care imbina intr-un mod satisfacator toate criteriile de realizare a restaurarilor implanto-protetice.
Prima componenta o reprezinta scheletul ce confera rezistenta lucrarii, iar cea de-a doua reda forma si culoarea dintilor naturali.Protetic,se reconstruiesc stopurile ocluzale, cuspizii, fosetele, crestele marginale dupa principii gnatologice bine stabilite,toate acestea urmarind ameliorarea transmiterii axiale a fortelor ocluzale si pentru a preveni impactul alimentar.
IV.3. Functionalizare ocluzala
Functionalizarea ocluziei se verifica initial in timpul protezarii temporare, si apoi la aparatele gnatoprotetice definitive, urmarind aceleasi criterii cu cele aplicate la arcadele naturale.Astfel, in numeroase cazuri este necesara reechilibrarea ocluzala, care urmareste transformarea unei situatii nefiziologice intr-o ocluzie normala.
O problema specifica intalnita adeseori o reprezinta situatiile in care este necesara pastrarea unor rapoarte ocluzale functionale preexistente, reevaluarea rapoartelor ocluzale cand acestea se dovedesc a fi nefunctionale si constituirea de noi rapoarte ocluzale.In tratamentul implanto-protetic,un factor important il constituie decelarea tipului de masticatie, pentru repartizarea corecta a fortelor ocluzale si reusita tratamentului.
Principiile de baza ale ocluziei pe implanturi:
-stabilitate bilaterala in intercuspidare maxima
-distribuirea uniforma a contactelor si fortelor ocluzale
-absenta interferentelor intre ocluzia in relatie centrica si intercuspidarea maxima
-ghidaj anterior si antero-lateral ori de cate ori este posibil
-excursia mandibulei sa se realizeze lin,fara interferente lucratoare sau nelucratoare
In 1993,Carl Misch a propus ca in terapia protetica pe implanturi sa se realizeze ajustari selective ale reliefului ocluzal pentru a elimina astfel diferentele de mobilitate intre implanturi si dintii naturali,mai ales la forte ocluzale mari.Aceste ajustari selective sunt foarte greu de realizat si practic pot fi posibile prin ghidarea asistata computerizata a slefuirii, prin utilizarea unui sistem de analiza ocluzala computerizata de tipul T-Scan.
Contactele ocluzale depind de: pozitie, distributie, tipul de proteza,scaderea lungimii parghiei,ocluzia inversa (lingualizata),solidarizarea elementelor implantare respective pozitia implantului.
In practica si in conditiile accesibile in cele mai multe dintre cabinetele actuale, functionalizarea ocluziei are loc dupa cum am amintit intr-o prima faza, odata cu realizarea lucrarii provizorii, etapa in care se incearca obtinerea unei situatii cat mai aproape de cea ideala, prin slefuiri selective si aprecieri ulterioare acestora privitoare la multitudinea contactelor, transmiterea corecta a fortelor ocluzale, protectia tesuturilor moi, dar si criterii mai putin obiective ce tin de perceptia pacientului privitoare la comoditatea lucrarii.Odata cu obtinerea acestor deziderate, se incearca transferarea situatiei deja convenabile din punct de vedere ocluzal in laborator pentru pastrarea ei si la realizarea lucrarii finale.
O a doua etapa de functionalizare are loc inainte de finalizarea lucrarii definitive,urmarind aceleasi criterii mentionate, urmand ca si dupa agregarea lucrarii sa se mai faca verificari, la inceput cu o frecventa mai mare si ulterior la controalele periodice.
Inafara de functionalizarea ocluzala, inainte de finalizarea lucrarii se vor analiza toate aspectele legate de forma, culoarea, volumul dintilor ce trebuie sa fie in concordanta cu celelalte elemente ce iau parte la aspectul fizionomic si functional particularizat al fiecarui pacient.
Trebuie sa existe concordanta intre coloratia dintilor protetici si cei restanti (daca acestia exista) sau o asemanare cat mai exacta cu cei pierduti, cu forma fetei,culoarea tenului, tipul masticator.Acesta este momentul in care se vor face toate modificarile necesare care sa duca in final la rezultatul dorit.Pot aparea disensiuni intre dorintele pacientilor si posibilitatile tehnice si clinice de executie ale lucrarii protetice, moment delicat care trebuie depasit pe cat posibil fara compromisuri.Tot in aceasta etapa se verifica din nou precizia lucrarii protetice, iar dupa ce toate aceste faze au fost finalizate, lucrarea va fi retrimisa in laborator in vederea finalizarii (lustruire, glazurare).
IV.4. Agregarea restaurarilor protetice pe implanturi
Exista mai multe posibilitati de agregare a suprastructurii protetice la infrastructura:
-agregare prin insurubare
-agregare prin cimentare
-agregare prin mijloace speciale (telescopare, magneti, culise, bare cu calareti etc.)
Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructura, deosebim o agregare exclusiv pe implante si o agregare mixta (pe implante si pe dinti naturali).
Agregarea fixa a suprastructurilor se poate realiza prin insurubare sau prin cimentare.In ambele situatii exista avantaje si dezavantaje.Cand avem un sprijin pur implantar,vom fixa suprastructura strict prin insurubare.Suprastructurile fixate prin insurubare ofera posibilitatea indepartarii acestora pentru a avea acces la implante, a rezolva o complicatie sau pentru o igienizare profesionala,acest lucru constituind un avantaj major.Un dezavantaj destul de frecvent intalnit este posibilitatea desprinderii suruburilor,datorita unor forte paraaxiale,in special in edentatiile unidentare.
In cazul unui sprijin mixt,agregarea fixa se poate realiza prin cimentare la toti stalpii, sau elementele de agregare cimentate pe stalpii naturali sunt legate de restul restaurarii prin insurubare.In aceasta situatie, datorita faptului ca fortele aplicate pe implant au o valoare mai mare decat la nivelul dintelui,exista pericolul desurubarii.
Prin cimentarea suprastructurilor se poate obtine o estetica mai buna.De asemenea,prin cimentare exista un numar redus de componente, iar divergentele mici ale implantelor se pot anula mai usor.Exista si unele dezavantaje, precum: necesitatea slefuirii substantiale a bonturilor, necesitatea retractiei gingivale pentru a putea modela corect coletul dentar (in agregarea mixta), iar implantele nu se pot evalua ca unitati de sine statatoare si precizia lucrarii poate avea de suferit.
In cazul realizarii unei suprastructuri mobilizabile, in special cand protezarea se face prin intermediul barelor cu calareti, protezarea propriu-zisa a structurii se compune din doua parti: mezostructura care e fixata de infrastructura prin cimentare sau suruburi, si suprastructura propriu-zisa ancorata de mezostructura prin calareti sau alte elemente speciale.
In protetica implantologica se confectioneaza adeseori punti mobilizabile si demontabile,astfel ca agregarea lor la infrastructura se face de obicei prin mijloace speciale de tipul telescoapelor, magnetilor, culiselor etc.
Avantajele suprastructurilor mobilizabile: componentele pot fi schimbate usor daca apar defectiuni, examinarea partilor moi periimplantare si a implantelor se face mai usor cu suprastructura demontata iar igienizarea este mai facila.Printre dezavantaje putem aminti: cresterea numarului de componente pentru fabricarea suprastructurii, astfel suprastructura este mai complexa, si de multe ori la desurubarea surubului de fixare a suprastructurii se pot pierde componente.
Agregare prin cimentare vs. agregare prin insurubare a restaurarilor fixe implanto-protetice
Unii dentisti recomanda agregarea fixa prin insurubare a suprastructurilor la implante ca o regula generala,sugerand ca doar aceasta metoda ofera posibilitatea unor “reparatii” ulterioare prin indepartartarea protezei.
S-a demonstrat ca protezarea fixa cu suport implantar are o rata de mentinere de 90%.In schimb,multi medici recurg la agregarea prin cimentare,deoarece in cazul descimentarii,aceasta situatie se poate remedia imediat.
In anumite situatii,marginea coronara este situata peste tesuturile moi,excesul de cement poate fi indepartat mai rapid si mai usor.In cazul in care marginea coronara este situata subgingival,creste riscul de a indeparta incomplet excesul de cement,datorita tenacitatii scazute a jonctiunii epiteliale a tesuturilor moi,iar acesta poate fi mentinut la nivelul sulcusului bontului implantar.De aceea, este recomandata protejarea santului sulcular inaintea cimentarii,mai ales cand se foloseste un ciment dur.
Capitolul V. Cazuri clinice
In scopul exemplificarii principiilor esteticii si preciziei in reconstructia implanto-protetica, am incercat punerea in practica a acestora.Capitolul urmator isi propune prezentarea rezultatelor obtinute in urma combinarii diverselor proceduri de reabilitare orala pe implanturi.Studiul are la baza un numar de 6 pacienti care au beneficiat de tratamente prin protezare pe implant. Pentru colectarea datelor necesare am avut la dispozitie fisele rezultatele examenului clinic, examenelor paraclinice, diagnosticele complete, tratamentele efectuate, precum si diagnosticul final.
Caz clinic nr. 1
Pacienta in varsta de 30 de ani, cu o distructie coronara masiva la nivelul 2.4, protezata, urmata de o fractura radiculara, constituind o relativa urgenta din punct de vedere estetic.
Fig. 1 OPG initial la prezentarea pacientei
Se alege varianta reconstructiei prin implant, in acest scop se practica o insertie a implantului post-extractional, urmand ca in aceeasi sedinta sa se efectueze si lucrarea provizorie,in scopul pastrarii aspectului estetic.Astfel, analizarea alveolei post-extractionale la nivelul 2.4 evidentiaza cei patru pereti alveolari foarte bine reprezentati, atat in latime cat si in inaltime.
Mentionam ca inaintea inceperii interventiei chirurgicale, s-a procedat la amprentarea zonei in scopul realizarii lucrarii provizorii in cabinet imediat dupa insertia implantului.
Fig. 2. Implantul inserat postextractional
Fig. 3.Radiografia de control dupa insertia implantului postextractional
Fig. 4,5. Lucrarea provizorie executata imediat dupa insertia implantului
In acest caz, stabilitatea primara a implantului precum si topografia campului protetic ne permite executia provizoriului cu rezultate estetice satisfacatoare, putand fi incadrat conform lui Misch in prima categorie din punct de vedere estetic, aproape ideala ca posibilitate de reabilitare estetica.Rebordul alveolar inalt, diametrul extrem de apropiat de cel al implantului, precum si sectiunea aproape circulara, au permis realizarea unei lucrari provizorii si ulterior a uneia finite de un bun nivel estetic.
Fig. 6. Montarea capei de transfer in vederea amprentarii indirecte
Fig.7.Aplicarea capei de amprentare pe capa de transfer
Fig. 8.Amprenta de hemiarcada si determinarea ocluziei
Fig. 9,10,11,12.Faze de laborator cu montarea analogului la capa de transfer, reinsertia acesteia in amprenta, aplicarea materialului de reproducere a partilor moi periimplantare si pregatirea turnarii modelului.
Fig. 13. Articulator mediu pregatit pentru montarea modelelor in ocluzie.
Fig.14.Modelul de lucru, in zona periimplantara se aplica un strat de silicon care imita inelul periimplantar pentru a usura precizia executiei lucrarii protetice de catre tehnician.
Fig.15. Modelele montate in articulator cu bontul aplicat si preparat in vederea modelarii structurii metalice.
Fig. 13,14,15. Reprezinta faze de laborator cu montarea si slefuirea bontului protetic si realizarea capei de ceara pentru coroana metalo-ceramica.
Fig. 16. Capa metalica turnata
Fig.17. Capa metalica turnata dupa aplicarea stratului opac
Fig. 18,19. Coroana finite,vedere lateral si ocluzala
Caz clinic nr. 2
Prezentam cazul unei paciente de 32 de ani careia, dupa examinarea clinica si radiologica i-am inserat doua implanturi, in vederea reabilitarii unei edentatii intercalate în sectorul latero-posterior al hemiarcadei inferioare de pe partea stanga. Am obtinut astfel acceptul pacientei de a face un test si amprentand de trei ori cele doua implanturi: prima în polivinilsiloxan , a doua cu polieter si a treia prin metoda tehnicii combinate ghips-polieter. Pe modelul obtinut din turnarea amprentei de ghips, am frezat bonturile implanturilor paralelizandu-le realizand ulterior o suprastructura prin turnare. Bonturile frezate si suprastructura astfel obtinuta, au fost montate atat pe modelul obtinut din turnarea amprentei cu polisiloxan, cat si pe cea obtinuta din turnarea amprentei de polieter.
Suprastructura obtinuta este folosita ca si instrument de verificare a pozitiei implanturilor determinata si inregistrata de cele trei metode. Rezultatul confruntarilor a aratat diferente substantiale intre cele trei modele , astfel suprastructura obtinuta pe modelul turnat al amprentei efectuata cu tehnica combinata ghips-polieter nu s-a adaptat pe modelul obtinut prin turnarea amprentei cu elastomeri cu o diferenta de adaptare majora. In ceea ce privește rezultatul verificarii suprastructurii pe modelul obtinut din amprenta cu ghips-polieter, adaptarea acesteia nu a prezentat diferente foarte mari, in schimb, suprastructura s-a adaptat perfect in cavitatea bucala a pacientului.
Fig. 1. Vedere laterala cu zona edentata din cadranul trei, prezinta o atrofie osoasa în sens vertical.
Fig. 2. Vedere ocluzala a zonei de interes. Se poate nota retractie osoasa transversala cu atrofia tesutului cheratinizat.
Fig. 3. Imagine radiologica a zonei edentate. Inclinația molarului va influenta insertia implanturilor.
Fig. 4. Insertia implanturilor cu respectarea distantelor inter implantare si interdentare.
Fig. 5. Radiografie de control post operatorie cu evidentierea celor doua implanturi fructificand la maxim oferta osoasa : apexul implanturilor foarte apropiat de tavanul canalului mandibular si platforma implanturilor situata juxtaosos.
Fig. 6. Vindecarea mucoasei si aspectul ei după 90 de zile.
Fig. 7, 8. Insurubarea bonturilor de transfer pe implanturi, verificand radiologic cu incidente diferite corectitudinea adaptarii lor la platforma implantului. In prima imagine la nivelul implantului situat mai distal se observa o mica neadaptare a bontului de transfer la platforma acestuia, lucru corectat si verificat ulterior printr-o noua radiografie.
Fig. 9. Introducerea in orificiile suruburilor a unor bulete de vata pentru evitarea patrunderii materialului de amprenta si a ghipsului.
Fig. 10, 11. Proba carcasei de ghips, verificand adaptarea ei. Ghipsul cu consistenta smantanoasa se introduce in interior, exercitandu-se o usoara presiune cu varful degetelor. Dupa cateva minute se indeparteaza excesul de ghips si se curata campul operator in vederea amprentarii cu polieter. Se elibereaza astfel punctele de contact dintre carcasa si dintii naturali, loc ce va fi umplut cu polieter. Se va aplica un strat de adeziv atat pe suprafata carcasei, cat si pe interiorul lingurii individuale pentru a ne asigura ca materialul de amprenta va adera cat mai bine de toate structurile ce stau la baza amprentei.
Fig. 12, 13, 14. Cele trei amprente: prima obtinuta prin tehnica combinata unde observam cum polieterul inglobează carcasa de ghips, formand un corp comun intre ele, a doua, cea in polivinilsiloxan si cea de a treia cu polieteri.
Fig. 15. Cele trei amprente cu materiale diferite:
1.Amprenta combinata ghips-polieter;
2.Amprenta polivinilsiloxan;
3.Amprenta polieter.
Fig. 16. Cele trei modele master obtinute dupa cele trei tipuri de amprente : in polieter (a), în ghips si polieteri (b) si in siliconi (c). Pe modelul obtinut din amprenta combinata ghips-polieter (b) s-au frezat bonturile, s-a modelat ulterior si turnat suprastructura din aliaje nobile
Fig. 17. Bonturile implanturilor frezate si suprastructura obtinuta pe modelul master al amprentei combinate ghips-polieteri. Se observa adaptarea perfecta.
Fig. 18. Adaptarea bonturilor si a suprastructurii obtinute pe modelul anterior, se observa o usoara imprecizie la nivelul inchiderii marginale.
Fig. 19. Adaptarea bonturilor si a suprastructurii, de data aceasta pe modelul turnat în amprenta cu polivinilsiloxan. Se observa o grava problema de adaptare marginala.
Fig. 20. Pozitionarea bonturilor pe platforma implanturilor
Fig. 21. Conformatorul de poziționare a bonturilor confectionat din acrilat fotopolimerizabil ce permite eliminarea impreciziei de microrotatie a bonturilor. Bonturile se vor insuruba astfel in cavitatea bucala în aceeasi pozitie in care a fost confectionata suprastructura pe modelul master.
Fig. 22, 23. Se observa o mica imprecizie la nivelul inchiderii marginale in cazul insurubarii bonturilor fara cheie de pozitionare (fig.22) in schimb verificarea radiologica in cazul insurubarii cu ajutorul cheii de pozitionare arata rezultatul preciziei si perfectiunii.
Fig. 24. Biomimetismul restaurarii definitive. Integrarea perfecta a celor doua elemente protetice cu recuperarea arhitecturii morfostructurale.
Caz clinic nr. 3
Pacienta in varsta de 51 de ani, cu grave deficiente de ordin functional si estetic,solicita reabilitarea implanto-protetica prin protezare fixa, avand asteptari mari in privinta rezultatului, mai ales din punct de vedere estetic.
Fig. 1. OPG initial,inainte de efectuarea extractiilor dentare si aplicarea implantelor.
In urma examinarilor complexe clinice si a radiografiei efectuate, am decis ca si plan de tratament extractia dintilor din zona frontala si laterala maxilara,dinti care nu mai puteau fi mentinuti o perioada lunga de timp pe arcada si care ar fi impiedicat reabilitarea orala eficienta a pacientei, cu exceptia 1.7 care va fi pastrat.Astfel, tinand cont de dorintele pacientei respectiv din ratiuni economice,am decis ca si plan de tratament inserarea a doar 6 implanturi si se va proceda la realizarea unei lucrari mixte, sprijinita si pe dintele restant.
Fig. 2. Imaginea implantelor dupa descoperirea chirurgicala si montarea capelor de cicatrizare
Fig. 3. Verificarea inelului periimplantar in scopul inceperii lucrarii finite
Fig. 4. Modelul de lucru cu bonturile montate si slefuite in laborator
Fig. 5. Pozitionarea bonturilor pe platforma implanturilor in vederea realizarii probei scheletului metalic.
Fig. 6,7. Scheletul metalic aplicat pe bonturi.S-a efectuat proba in cavitatea orala pentru evaluarea clinica a preciziei,respectiv se verifica spatial pentru ceramica.
In aceasta faza s-a verificat adaptarea scheletului metalic la pragurile bonturilor protetice precum si inchiderea marginala la 1.7, lipsa bascularii, raportul corpului de punte fata de creasta alveolara, ocluzia si nivelul de frictiune, corectandu-se daca aceasta este prea mare pentru a nu se produce tensiuni interne.
Fig. 8,9,10.Suprastructura finala.Observam mici deficiente de ordin estetic datorate diferentei dintre diametrul mai mic al implantelor, comparativ cu cel al dintilor (mai usor de observat datorita prezentei 1.7), destul de bine mascate prin morfologia pe care tehnicianul a reusit sa o confere lucrarii.De mentionat ca nuantele utilizate au fost influentate de dorinta pacientului, urmand ca acestea sa fie folosite si la partea inferioara care va fi efectuata ulterior.
Fig. 11,12.Verificarea dezideratului estetic.Observam o buna adaptare a lucrarii, fapt ce ii confera un nivel estetic multumitor. Exista o iritatie gingivala minora in regiunea 2.1 provocata de manoperele din timpul probelor si a cimentarii.
Suprastructura a fost agregata prin cimentare, dupa adaptarea ocluziei si verificarea acesteia in functie de dintii restanti existeni la arcada inferioara.
Fig. 13. Imagine radiologica dupa inserarea implanturilor si aplicarea puntii
In ceea ce priveste arcada inferioara, s-a recurs la extractia 4.5, urmand inserarea a 2 implanturi in cadranul IV si un implant in cadranul III.
Fig. 14. Incizia si realizarea neoalveolei
Fig. 15. Inserarea implantelor cu ajutorul pinilor de paralelism
Fig. 16,17. Bonturile de vindecare
Figurile 14-17 reprezinta etapa chirurgicala de reconstructie implanto-protetica a mandibulei prin inserarea unui implant post-extractional in regiunea 4.5, si doua implanturi in regiunea 4.7, respectiv 3.6
Fig. 18.Imagine radiologica de control dupa insertia implantelor inferioare
Fig. 19.Preparatia completa a arcadei inferioare si pregatirea in vederea amprentarii directe.In acest caz s-a recurs la efectuarea lucrarilor pe segmente pentru a evita eventualele torsiuni.
Fig. 20. Amprenta pentru modelul de lucru. S-a recurs la amprentarea directa, aceasta efectuandu-se in acelasi timp atat pentru bonturile implantare, cat si pentru preparatiunile aferente dintilor existenti.Pentru o mai mare precizie, s-a recurs la utilizarea siliconilor de aditie, avand in vedere stabilitatea volumetrica a acestora.
Fig. 21.Modelul de lucru pregatit pentru modelajul structurii metalice a viitoarelor punti
Fig. 22,23.Lucrarea finita dupa proba dentinei si respectiv dupa functionalizare si glazurare.
Fig. 24,25.Rezultatul final la 2 saptamani dupa cimentare, odata cu efectuarea celui de-al doilea control efectuat dupa cimentare.Se observa o adaptare corespunzatoare la nivelul conturului gingival si al papilelor.
Caz clinic nr. 4
Am inclus in lista cazurilor clinice nu intamplator si un pacient edentat subtotal, pentru a putea exemplifica si mai pregnant rolul reabilitarii implanto-protetice in medicina dentara.Concret, pacienta in cauza, in varsta de 62 de ani si edentata de peste un deceniu, avand un camp protetic extrem de deficitar, mai ales in regiunea mandibulara, s-a prezentat solicitand o solutie alternativa la proteza partiala maxilara si cea totala mandibulara pe care le purta, acestea neputandu-i oferi un minimum de confort si o functionalitate adecvata, in ciuda eforturilor facute in timp.
Fig. 1.Radiografia initiala releva o oferta osoasa extrem de redusa, precum si o densitate mica, decizia finala fiind de reabilitare prin 3 implanturi mandibulare inserate interforaminal, si un overdenture, iar pentru regiunea maxilara tot prin 3 implanturi plasate in zona in care a existat posibilitatea inserarii lor fara augmentari osoase.
Fig. 2,3.Situatia clinica initiala. Se observa o atrofie accentuata a ambelor creste alveolare, ceea ce a facut si mai dificila alegerea solutiei terapeutice.
Fig. 4. Imaginea radiologica de control dupa inserarea implantelor inferioare.Decizia de a insera doar 3 implanturi a fost luata de comun acord cu pacientul avand la baza ratiuni economice.
Fig. 5. Observam modificarile faciale datorate pierderii dintilor, si aspectul imbatranit completat de adancirea santurilor si ridurilor peribucale.
Fig. 6,7. Canalele mucoase dupa inserarea implanturilor.
Fig. 8,9. Barile realizate cu bonturi calcinabile si modelate particularizat, avand elemente de stabilizare de tip bara cu calareti si capse la extremitati pentru a obtine o optima retentie a protezelor in cavitatea bucala.
Fig. 10,11. Sistemul de bare montat in cavitatea bucala.Se poate observa precizia montarii lor pe camp si o adaptare foarte buna in zona adiacenta implantelor.De mentionat ca s-a utilizat bonturi calcinabile fara sisteme antirotatie, in acest caz considerandu-se mai importanta adaptarea barelor la marginea implanturilor, avand in vedere si imposibilitatea inserarii lor paralel.
Fig. 12. Se poate observa ca modul in care barele au fost modelate ofera posibilitatea de a realiza protezele foarte bine din punct de vedere fizionomic, oferta de spatiu ramasa pentru montarea dintilor fiind destul de generoasa.
Fig. 13, 14. Piesele protetice inaintea functionalizarii ocluzale.
Fig. 15, 16. Protezele “la gata” dupa finisarea si lustruirea in laborator.Dupa aplicarea lor pe campul protetic, se poate observa o stabilitate ocluzala foarte buna si o estetica satisfacatoare.
Fig. 15. Pacienta la primul control, la cateva zile de la aplicare.De mentionat satisfactia acesteia privitoare la stabilitatea lucrarilor, in contextul amintit mai sus, in care principala acuza adusa lucrarilor anterioare a fost lipsa stabilitatii si implicit un nivel functional scazut.
Caz clinic nr.5
O problema majora de ordin estetic dar si al preciziei realizarii suprastructurii o reprezinta zona frontala superioara, care odata edentata poate suferi rezorbtii osoase severe, precum si o inclinatie care genereaza nenumarate obstacole in inserarea implantelor si ulterior in reconstructia protetica.
Cazul de fata este elocvent din acest punct de vedere.Pacienta in varsta de 50 de ani s-a prezentat in conditiile unei edentatii totale maxilare vechi protezata adjunct un timp indelungat.Solutia terapeutica aleasa a fost de inserare a 6 implanturi in regiunea frontala respectiv laterala a arcadei maxilare, si de realizare a unei proteze scheletate.
Fig. 1. Descoperirea implantelor la 6 luni de la insertie si aplicarea capacelor de vindecare.Observam insertia extrem de vestibularizata a implanturilor datorita conditiilor anatomice particulare.De asemenea mentionam ca nu s-au inserat implante mai posterior tot datorita lipsei substratului osos si in consecinta s-a ales aceasta varianta.
Fig. 2. Determinarea ocluziei s-a facut folosind vechea proteza escavata, datorita obisnuintei pacientului cu aceasta, a comoditatii si a usurarii metodei.Totodata , vechea proteza s-a utilizat si ca proteza provizorie in perioada post-chirurgicala.
Fig. 3. Cele 6 implanturi descoperite si pregatite pentru amprentare.Imaginea de fata este semnificativa pentru a pune in evidenta formarea inelelor periimplantare precum si pentru complexitatea cazului, avand in vedere inclinatia foarte mare a implantelor.
Fig. 4. Bonturile montate la o prima inspectie,imagine ocluzala.S-au folosit bonturi de angulatie mare, pentru a compensa deficitul generat de divergenta implanturilor.
Fig. 5. Se poate observa necesitatea corectarii estetice cu ceramica roz pentru a masca jonctiunea bonturilor cu implantele,recuperand protetic disparalelismul chirurgical.
Fig. 6,7. Piesele protetice finite.A fost necesara completarea in regiunea cervicala cu portelan roz.
Fig. 8. Adaptarea precisa a componentei fixe a restaurarii la componenta mobila
Fig. 9. Se pot observa sistemele speciale de mentinere respectiv culisele si ruptorii de forta.
Fig. 10. Lucrarea la final inserata in cavitatea bucala dupa reabilitarea ocluzala; intruneste cerintele functionale ale situatiei clinice.Din punct de vedere estetic exista limitari concordante cu coplexitatea cazului; apreciem ca precizia executiei este satisfacatoare.
Caz clinic nr.6
Pacienta in varsta de 56 de ani s-a prezentat pentru reabilitare protetica a arcadei mandibulare.Istoricul dentar include extractia dintilor compromisi si inlocuirea lor cu o protezare totala imediata.Ea si-a exprimat dorinta imbunatatirii retentiei si aspectul fizionomic.Examinarea radiologica releva resorbtia moderata spre severa a crestei alveolare.Planul de tratament a fost stability in functie de dorintele pacientei si alternativele de tratament,astfel s-a optat pentru o supraproteza pe patru implanturi inserate interforaminal.
Fig. 1.Capele de transfer aplicate pe cele patru implante in vederea unei amprentari indirecte.
Fig. 2. Se aplica un protector deasupra suruburilor de fixare pentru a preintampina blocarea acestora cu material de amprenta.
Fig. 3. Portamprenta individuala efectuata in laborator, si pregatita impreuna cu siliconul de aditie utilizat la amprentare.
Fig. 4. Aspectul amprentei dupa dezinsertie cu dispozitivele de transfer ramase in interior.Se observa precizia zonei adiacente capelor de transfer in regiunea jonctiunii acestora cu implantele.
Fig. 5.Proba barei cu calareti executata din aliaj de aur. Se poate observa precizia adaptarii acesteia pe campul protetic.
Fig. 6,7. Diferite unghiuri din care se poate controla executia piesei, precum si adaptarea acesteia.
Fig. 8. Supraproteza aplicata pe camp, inainte de retusurile ocluzale
Fig. 9. Imaginea protezei la final,vedere ocluzala.Unul dintre avantajele majore ale acestui tip de lucrare este reprezentat de nivelul estetic foarte bun.
Fig. 10. Imaginea cazului rezolvat. De mentionat ca acest tip de lucrare permite o igienizare foarte buna atat a partii mobile, precum si o abordare facila periodica a lucrarii fixe datorita lipsei cimentarii, fiind o lucrare insurubata.
Caz clinic nr. 7
Vom prezenta in continuare o solutie ceva mai putin pretentioasa, dar onorabila, la care s-a recurs din ratiuni de timp si financiare si care a oferit in acelasi timp un minimum de confort si stabilitate, fara sa implice manopere complicate si realizata intr-un timp foarte scurt. In acest caz avem de-a face cu o situatie in care pacientul de varsta a treia si beneficiar al unor proteze partiale,ajunge in situatia de a pierde puntea frontala mandibulara si implicit elemental principal de stabilizare a protezei inferioare.
Fig. 1. In urma acestei situatii edentatia biterminala mandibulara devine totala si corelata cu o rezorbtie severa osoasa.
Fig. 2. Odata cu ablatia puntii, se observa distructia intregului grup frontal, indicatia de extractie in acest caz devenind mai mult decat evidenta.Dorinta unei lucrari protetice eficiente in lipsa unor posibilitati materiale bune, dar si oferta redusa de os a dus la decizia protezarii pe 2 implanturi in vederea stabilizarii unei proteze totatle adjuncte.
Fig. 3, 4.Imaginea postextractionala, si imaginea de dupa vindecare cu cele doua implante cu capele de cicatrizare pe ele.
Fig. 5, 6.Imaginea implantelor dupa inlaturarea capelor de cicatrizare si aplicarea sistemelor de stabilizare a protezei.S-a efectuat strangerea acestora cu ajutorul unei chei dinamometrice cu o forta de 30N pentru evitarea desurubarilor ulterioare.
Fig. 7. Proteza efectuata in laborator respectand toate etapele protezei totale, cu deosebirea ca in dreptul implanturilor exista create doua spatii pentru matricile ce urmeaza a fi plasate prin rebazare in cabinet.
Fig. 8, 9. Materialul utilizat pentru fixarea elementelor de stabilizare in proteza, o rasina acrilica autopolimerizabila de inalta precizie, prin intermediul careia au fost inglobate in proteza cele doua matrice, si imaginea piesei dupa dezinsertia de pe camp, se pot observa foliile protectoare utilizate pentru izolarea patricilor in momentul fixarii.Utilizarea lor este absolut indispensabila pentru dezinsertia ulterioara a protezei. Acest procedeu confera o mare precizie in fixarea elementelor stabilizatoare si de asemenea metoda este extreme de permisiva din punct de vedere esthetic, datorita dimensiunilor reduse ale capselor, ceea ce ofera un spatiu adecvat montarii dintilor si implicit unei estetici bune.
Fig. 10, 11. Aspectul final al restauratiei cu o estetica corespunzatoare; in prima figura se poate aprecia adaptarea foarte buna pe camp a protezei si rapoartele ocluzale , iar in cea de-a doua nivelul de vizibilitate a dintilor frontali mandibulari, care au un aspect natural.
Caz clinic nr. 8
O permanenta problema cu care ne confruntam este legata de pierderea fizionomiei odata cu extractia dintilor frontali si lipsa de intelegere a pacientilor pentru perioadele in care ar trebui sa astepte reabilitarea, fie ea si provizorie in zona vizibila.De aceea apare necesitatea protezarii imediate daca este posibil chiar in aceeasi sedinta in care inseram implantele.Un caz concret de pacienta tanara cu intensa implicare sociala si extrem de putin intelegatoare in ceea ce priveste timpul pana la protezarea provizorie, in contextul necesitatii ablatiei intregului grup frontal maxilar duce la decizia de a incarca imediat implantele postextractionale, decizie dublata si de posibilitatea in acest mod de a dirija vindecarea partilor moi printr-o lucrare provizorie cu o morfologie adecvata.
Fig. 1. Inainte procedurilor chirurgicale recurgem la amprentarea dintilor inca existenti, dar cu indicatie clara de extractie in urma analizei imaginii radiologice, in vederea realizarii lucrarii provizorii imediat dupa inserarea implantelor.
Fig 2, 3. Dupa extractia celor 4 incisivi maxilari, s-a curatat cu minutiozitate zona pentru evitarea riscurilor ramanerii unor portiuni de tesut de granulatie ce ar reduce considerabil sansele de reusita chirurgicala pentru implantele inserate postoperator.
Fig. 4, 5. Inserarea implantelor s-a facut la nivelul 1.2 si 2.2 si datorita unei grosimi mai mari a osului in zona respectiva si a angulatiei mai bune in acest caz.
Fig. 6. Dupa montarea in implanturi a unor bonturi de plastic speciale pentru lucrari provizorii procedam la realizarea provizoriului prin metoda Scutan, utilizand amprenta luata inainte de extractia dintilor.
Fig. 7. Dupa priza materialului, descoperim prin frezare orificiile de acces la suruburile ce mentin bonturile de plastic, si indepartam lucrarea provizorie pentru a putea fi finisata.
Fig. 8,9. Dupa finisare, prin adaugari progresive de material compozit in zona mucozala, mai ales in regiunea alveolelor incisivilor centrali ramase libere dupa extractii, prin comparari progresive aducem lucrarea provizorie la o forma finita apropiata de ceea ce dorim a avea ca rezultat final,aceasta situatie putand-o incadra in cea de-a doua categorie estetica potrivit teoriei lui Misch.
Fig. 10, 11. Aplicarea lucrarii provizorii finisate si lustruite prin insurubare si mascarea orificiilor de acces la suruburile acesteia incheie etapa de protezare imediata temporara postoperatorie. Demersul are ca scop si dirijarea vindecarii partilor moi favorabila protezarii definitive astfel incat aspectul si forma partilor moi dirijate de lucrarea provizorie sa fie favorabile din punct de vedere estetic si mentinerea ocluziei.
Fig. 12. Odata cu incheierea etapei de osteointegrare, observam modul in care lucrarea provizorie cu scop de conformator a provocat modelarea in zona frontala, topografie ce ne permite realizarea lucrarii definitive.
Fig. 13. Proba scheletului metalic in cavitatea bucala.Se observa o adaptarea satisfacatoare a lucrarrii protetice la nivelul platformei implanturilor, respectiv o buna impartire a incisivilor precum si acele false papile rezultate prin conformarea cu lucrarea provizorie, ce vor permite realizarea unei lucrari favorabile din punct de vedere fizionomic.
Fig. 14. Lucrarea inainte de functionalizare ocluzala.Observam necesitatea adaugarii de ceramica roz pentru completarea in regiunea gingivala posterioara, corespunzatoare unei lucrari pe bonturi ale dintilor naturali, ceea ce intareste reusita frontala unde datorita conducerii tratamentului post chirurgical s-a reusit evitarea unor asemenea neplaceri.
Fig. 15, 16. Aspectul lucrarii finale cu vedere lateral dreapta si stanga, in intercuspidare maxima.Exista o diferenta semnificativa intre cadranul I si II dataorita diferentei de resorbtie osoasa.
Fig. 17, 18.Vazuta din zona frontala, suprastructura realizata pe implanturi are in mod categoric un aspect fizionomic superior lucrarilor laterale, fapt datorat in mare masura conducerii vindecarii in mod dirijat a tesuturilor adiacente.Se observa noua orientare a planului ocluzal si armonia parametrilor ocluzali.In acest sens putem considera aceasta lucrare un succes, mai cu seama datorita combinarii dorintei pacientei de protezare provizorie imediata, cu dirijarea vindecarii chiar prin intermediul acesteia.
Caz clinic nr. 9
Urmatorul caz cu care vom si incheia seria prezentarilor clinice se vrea o pledoarie pentru inexactitatile care pot aparea pe parcursul reabilitarii dar si o dovada a posibilitatii surmontarii acestora. Nu vom reda toate etapele de executie, acest lucru nefiind relevant in contextual dat.Vom insista insa in ceea ce priveste conduita in cazul aparitiei problemelor si abordarea lor in maniera depasirii momentelor de imprecizie.
Pacientul in varsta de 58 de ani opteaza pentru un tratament implanto-protetic, cazul complex necesitand inserarea a 14 implanturi, 8 la arcada superioara si 6 la arcada inferioara in vederea protezarii conjuncte a doua arcade edentate total.
Fig. 1. Vom incepe prezentarea de la stadiul dinaintea amprentei pentru lucrarea definitive, dupa perioada de vindecare in care pacientul a beneficiat de lucrari provizorii acrilice.
Fig. 2.Se observa numarul mare de implanturi ce face mai dificila etapa tehnica datorita multiplelor posibilitati de aparitie a inadvertentelor, atat in fazele de amprentare cat si de realizare a modelelor si ulterior a lucrarilor protetice.
Fig. 3.In faza premergatoare probei metalului s-au montat toate bonturile, insusi acest aspect constituind o faza greoaie datorita timpului indelungat necesar montarii celor 14 piese.Bonturile trebuie sa compenseze divergenta implanturilor pentru a face posibila adaptarea cu usurinta a suprastructurii.
Fig. 4,5. Odata cu turnarea si prelucrarea scheletelor metalice a celor doua punti totale, s-a constatat aparitia unei contractii a pieselor turnate si implicit o lipsa de precizie a adaptarii acestora pe bonturi.Solutia aleasa a fost sectionarea lor dupa o analiza atenta ce a dus la concluzia ca segmentar adaptarea lor este satisfacatoare, dar nu si in ansamblu.Astfel s-au decis locurile unde lucrarile au fost taiate, ulterior segmentele fiind resolidarizate prin intermediul rasinii acrilice in pozitia ce confera precizie satisfacatoare.
Fig. 6. La proba scheletului in cavitatea bucala s-a constatat ca in urma resolidarizarii segmentelor s-a obtinut obiectivul preciziei, adaptarea pe bonturi fiind buna, lucru de altfel vizibil si controlabil.Dupa proba efectuata segmenteel au fost sudate si proba s-a repetat, constatandu-se mentinerea preciziei din faza lipirii cu rasina.
Fig. 7, 8.Lucrarea protetica finita, dupa glazurare
Fig. 9, 10. Odata cu agregarea prin cimentare putem constata o precizie satisfacatoare, ceea ce atesta surmontarea cu succes a problemei tehnice aparute pe parcurs. Constatam o adaptare marginala buna la nivelul coletelor si papilelor,in concordanta cu situatia clinica. De asemenea constatam estetica de buna calitate acestor lucrari.
Fig. 11, 12. Imaginile de mai sus reprezinta lucrarile la primul control efectuat la cateva zile dupa agregare.Gradul de dezgolire mic al coletelor dentare in suras la acest pacient nu a ridicat probleme insurmontabile de estetica.Asteptarile pacientului au fost in mare parte indeplinite, acesta fiind multumit de rezultat.
Fig. 13. Data fiind aparitia contractiilor si a lipsei preciziei in faza tehnica, s-a procedat la realizarea unei radiografii de control pentru a verifica si radiografic adaptarea lucrarilor.Imaginea de mai sus este relevanta in acest sens.
Concluzii
1.Lucrarea isi propune abordarea preciziei si esteticii in reabilitarile implanto-protetice, solutia terapeutica de electie fiind in deplin acord cu particularizarea cazului clinic.
2.In cadrul reabilitarilor implanto-protetice este necesara o abordare displinata a tratamentului. Elementele de reabilitare functionala prin tratament protetic agregat implantar au urmarit capacitatea substitutelor protetice de restabilire/reechilibrare a functiilor sistemice afectate de absenta unitatilor odonto-parodontale.Am urmarit capacitatea suprastructurilor agregate implantar de a reabilita functiile de fonatie,masticatie,deglutitie si mai ales fizionomica.
3.Studiul pe acesti pacienti cuantifica interrelatia dintre tipul de edentatie,relatia dintre resorbtie-atrofie, realizarea unei functionalizari ocluzale optime si redarea corespunzatoare si satisfacatoare a esteticii in functie de posibilitatile de restaurarea protetica la care s-a recurs.
4.S-a observat la unii dintre pacienti resorbtii osoase semnificative, ceea ce a influentat alegerea tipului de restaurare.Toate restaurarile pe implanturi trebuie adaptate pasiv la implante,iar prezenta tensiunilor in legatura cu mai multe implanturi pot cauza esecuri precoce.
5.O proteza sustinuta total de implanturi nu depinde de tesuturile moi pentru suport si, in aceste cazuri,amprenta trebuie sa se extinda pana in zonele necesare pentru identificarea marginii.Amprenta trebuie sa fie presata urmand principiile acceptate pentru suportul, retentia si stabilitatea optime pentru sustinerea restaurarilor.
6.Protezele fixe, fixe-amobile si mobilizabile pe implante au diferite exigente ocluzale, astfel ocluzia a fost evaluata in functie de suportul osos disponibil, numarul si distributia implanturilor si a fortelor exercitate de pacient.
7.Atingerea ocluziei centrice cu toti parametrii corecti este necesara pentru obtinerea unei distributii optime a fortelor exercitate la nivelul contactelor ocluzale. Astfel contactele din zona laterala trebuie sa se produca intr-un asemenea mod incat sa ofere stabilitate atat in sens mezio-distal cat si vestibulo-oral, fapt posibil datorita calitatii punctelor de contact interarcadic.
8.Stabilitatea ocluzala se evalueaza in cadrul diagnosticului, dar si la finalul tratamentului de reabilitare, ea devenind practic unul din dezideratele acestuia, alaturi de functionalitate. Ocluzia este considerata stabila daca implanturile ofera sustinerea corespunzatoare, daca nu apar uzuri, mobilitate , toate acestea corespunzand unor parametri si rapoarte ale ocluziei statice corecte, precum si unei ocluzii dinamice armonioase.
9.Rapoartele interarcadice statice au fost refacute corect, respectand tipul de ocluzie al pacientului, cu exceptia unor situatii in care singurele modificari au fost cele in plan transversal in zona laterala, unde din motive legate de resorbtia osoasa centripeta la maxilar, respective centrifuga la mandibula, s-a impus vestibularizarea reperelor.
10.Stabilitatea ocluziei poate fi atinsa numai prin obtinerea unor contacte in zonele laterale ale arcadelor multiple, simultane, uniform distribuite, stabile, cu localizare precisa, realizate intre suprafete netede si convexe, de tip cuspid-foseta si cuspid- ambrazura.
11.Ariile ocluzale ale pacientilor protezati pe implant dentar sunt mixte , continui, uneori scurtate datorita neprotezarii in toate cazurile a molarilor trei. Ariile au de obicei latimea usor redusa fata de cea naturala datorita faptului ca diametrul implantului ce substituite o anumita unitate odonto-parodontala este redus fata de dintelui natural datorita rezorbtiei inevitabile dupa extractie.
12.In cadrul refacerii echilibrului estetic odontal am urmarit refacerea texturii suprafetelor dentare: prin restabilirea corecta a axelor dentare, refacerea curbelor de ocluzie, restabilirea ambrazurilor cu rol esential in modularea jocului de lumini si umbre la nivelul arcadelor dentare si deci asupra perceptiei vizuale a acestora.
13.Refacerea echilibrului estetic dento- facial prin mijloace protetice pe implanturi este conditionata de o serie de factori , in mare parte deja evaluati in capitolele anterioare: exigentele estetice, nivelul liniei surasului , anatomia situsului implantar si pozitia implantului la nivelul oaselor maxilare,refacerea culorii arcadei,managementul tesuturilor moi periimplantare,refacerea armoniei faciale globale.
14.Curbele sagitale sunt realizate in majoritatea cazurilor in corespondenta cu ceilalti parametri ocluzali, fiind simetrice, continui si cu profunzimi proportionale.
15.Curbele transversale au fost realizate proportional cu cele sagitale, cu profunzimi corespunzatoare, asigurand o dinamica mandibulara netraumatizanta.
16.Curburile vestibulare au fost realizate in majoritatea cazurilor corespunzator cu cele naturale, existand si situatii care datorita gradului de rezorbtie osoasa au impus usoara accentuare, sau dimpotriva aplatizare a lor.
17.Cuspizii prezinta inaltimi si inclinari, proportionale cu parametrii articulari sau ocluzali restanti. Ghidajul anterior a fost refacut in majoritatea cazurilor dupa criterii gnatologice.
18.Elementele estetice cum ar fi forma, simetria, proportionalitatea, pozitia, alinierea, textura, culoarea, trebuie continuu avute in vedere, mai ales la pacientii care prezinta exigente estetice crescute, mimetismul tisular si iluzia naturalului trebuind sa fie perfecta pentru obtinerea unor rezultate otime.
19.Conceptul de estetica este supus la numeroase variatii legate de interpretarea personala si de perceperea individuala, desi rezultatul final este controlat de medicul stomatolog, pacientul trebuie sa contribuie la procesul de luare a deciziei.Se poate trage concluzia ca si pacientii mai invarsta sunt interesati de aspectul dintilor.
20.Este din ce in ce mai evident, ca a fi un medic competent,nu inseamna numai a fi bine instruit in domeniu privind preceptele si tehnicile de abordare,ci presupune pe langa o vasta cultura medicala si de specialitate, cultivarea sensibilitatii estetice, gustul si rafinamentul artistic, pentru a intelege mai bine starea de anormalitate care tulbura armonia fizionomica.
Bibliografie
1.Bratu Dorin, Robert Nussbaum, Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe,2009, Ed. Medicala Bucuresti.
2.Bratu Dorin, Diana Ciosescu, Mihai Rominu, Materiale utilizate in cabinetul de stomatologie,1998, Ed. Helicon.
3.Bratu Dorin, Walter Fetzer, Emanuel Bratu, Mihai Rominu – Puntea pe implanturi, Ed. Helicon Timișoara.
4.Bratu Dorin, Notiuni de implantologie orala si restaurari protetice pe implante, Lito UMFT, 1996.
5.Bucur Alexandru,Maria Voroneanu, Niculae Iordache, Horia Balan,Urgente medico-chirurgicale in cabinetul de medicina dentara. Ghid practic de diagnostic si tratament prespitalicesc,2011, Ed. Medicala
6.Bucur A., Cioacă R., Urgente si afectiuni medicale in cabinetul stomatologic. Edit. Etna,Bucuresti,2004
7.Bucur A., Baciut G. , Surpateanu M., Managementul afectiunilor chirurgicale oro-maxilo-faciale, Ed. Didactica-Pedagogica, 2012
8.Dan Slavescu, Benedict Heinrich, Reuven Heinrich, Karl-Heinz Heuckmann, Thomas Koty, Tehnici de implantologie orala, Ed. Romcartexim S.A. Bucuresti, 1998
9. Ratiu Cristian, Osvat D., Costea C., Casian S., Curs practice de implantologie orala, Ed Universitatii din Oradea, 2010
10.Burlui V, IfteniG. Prepararea substructurii organice , Ed Tehnopress, 2006
11.Forna Norina, Burlui V – Clinical guidelines and principles in the therapy of partial extended edentation. Ed. Apollonia, Iasi, 2001
12.Forna Norina, Burlui V,– Clinica si terapia edentatiei partial intinse. Ed. Apollonia, Iasi, 2004
13.Mihai A., Implantologia orala, Editura Sylvi, Bucuresti, 2000.
14.Mihai A., Protezarea pe implante. Etape clinice si de laborator, Editura Sylvi, Bucuresti, 2000.
15.Mihai A., Curs de competenta in implantologia orala, Bucuresti, octombrie 2004-iunie,2005.
16.Sarbu Ioan – Implantologia orala, Bucuresti, 2004.
17.Rindasu I, Rindasu Elena, Biomateriale Stomatologice, Ed. Medicala, 1996
18.Rindasu I , Restaurarea protetica imediata a arcadelor dentare,Ed. Medical,1972
19.Rotaru A.,Urgente ,riscuri si dificultati in practica stomatologica, Ed.Dacia,1992
20.Popa S, Ocluzia Normala,patologica si terapeutica, Ed. Dacia,2004
21.Mihai Augustin, Mircea Carabela, Ileana Olteanu, Dan Iorgulescu, Sabina Ene, Implantele endoosoase osteointegrate in stomatologie, Ed. Sylvi, 1995
22.Misch CE, Qu Z, Bidez MW. Mechanical properties of trabecular bone in the human mandible: implications for dental implant treatment planning and surgical placement. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57:700-706.
23.Misch CE. Clenching and its effect on implant treatment plans. Oral Health. Aug 2002:11-21.
24.Misch CE. Part I: Diagnosis and treatment planning. In: Misch CE, ed. Contemporary Implant Dentistry. 2nd ed. St Louis, Mo: CV Mosby; 1999:3-204.
25.Misch CE. Part I: Diagnosis and treatment planning. In: Misch CE, ed. Contemporary Implant Dentistry. St Louis, Mo: CV Mosby; 1993:3-256.
26.Misch CE. Stress factors: influence on treatment planning. In: Misch CE, ed. Dental Implant Prosthetics. St Louis, Mo: CV Mosby; 2005:71-90.
27.Misch CE., Contemporary Implant Dentistry,Third Edition,2008 by Mosby,Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
28.Misch CE.,Dental Implant Prosthetics,Mosby, Inc., 2005
29.Arun K. Garg, Implant Dentistry a practical approach, 2010 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.,Missouri
30.Pankaj P. Singh, A. Norman Cranin, Atlas of Oral Implantology, 2010 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
31.Charles A. Babbush, Jack A. Hahn, Jack T. Krauser, Joel L. Rosenlicht, Dental Implants the Art and Sciene,2011,2001 by Saunders, an affiliate of Elsevier Inc.
32.Schmitt A, Zarb GA. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants for single-tooth replacement. Int J Prosthodont 1993;6(2):197–202.
33.Wataha JC. Materials for endosseous dental implants. ,Oral Rehabilitation 1996;23:79-90.
34.Murat Çehreli, Animal Models for Biological/Biomechanical Assessment of Endosseous Implants; pp. 21-47
35.Kim TI, Jang JH, Kim HW, Knowles JC, Ku Y.,Biomimetic approach to dental implants.
36.Kývanç Akça ,Implant Supported Fixed Partial Prosthesis: Current Concepts and Future Directions;pp. 311-332
37.Hansson HA, Albrektsson T, Branemark PI. Structural aspects of the interface between tissue and titanium implants. J Prosthet Dent 1983;50(1):108-13.
38.Andersson B, Odman P, Lindvall AM, et al. Single-tooth restorations supported by osseointegrated implants: results and experiences from a prospective study after 2 to 3 years.,Oral Maxillofac Implants 1995;10(6):702–11.
39.Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981;6:387-416.
40.Al-Fadda SA, Zarb GA, Finer Y. A comparison of the accuracy of fit of 2 methods for fabricating implant-prosthodontic frameworks. International Journal of Prosthodontics. 2007;20(2):125–131.
41.Branemark PI, Adell R, Breine U, et al. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I.,Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3(2):81–100.
42.Branemark P-I (eds). Advanced Osseointegration Surgery: Maxillofacial Applications. Chicago:Quintessence: 327-335, 1992.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Precizia și estetica în reabilitarea protetică pe implanturi [303583] (ID: 303583)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.