Pozitia Si Miscarile Fundamentale ale Mandibulei Propulsie Si Retropulsie

Poziția și mișcările fundamentale ale mandibulei – Propulsie și retropulsie

Introducere:

Articulația temporo-mandibulară este o articulatie sinoviala,unica articulatie mobila a craniului, singurul element nemodificat chiar și în urma edentației și este considerată cea mai complexă articulație a corpului uman.

Prezintă însă modificări morfologice la nivelul discului, condilului sau pantei articulare determinand uneori disfuncții ocluzale sau afecțiuni generale.

Articulația temporo-mandibulară este o diartroză bicondiliană ce realizează miscări tridimensionale ce se descompun din punct de vedere analitic în trei proiecții plane: sagital, transversal și frontal. Aceste proiecții prezintă la rândul lor două mișcări simple: o mișcare de rotație și una de translație. Rotația se realizează în jurul unei axe imaginare (axa balama terminala) care trece prin cei doi condili mandibulari, atunci cand realizeaza o miscare pura, in timpul deschiderii gurii pe o distanta de maximum 20 mm. Miscarea de rotatie pura a condililor in cavitatea glenoida se realizeaza in jurul axei balama terminale in relatie centrica, in timpul deschiderii gurii pe o distanta de maximum 20 mm.

Prin relație centrică se înțelege acea poziție mandibulară obținută prin contracția echilibrată a mușchilor manducatori, cate determină corespondența planurilor mediane mandibulo-craniene, o dimensiune verticală corectă (în ocluzie pentru pacientul dentat), cu condiții centrați în cavitatea glenoidă (V.Burlui).

Miscarea de translație se realizeaza prin alunecarea anteroinferioara cu revenire a condilului mandibular si a discului pe panta tuberculului articular.Are implicatii atat in propulsie cât și in retropulsie, când fiecare punct al mandibulei se va deplasa pe o traiectorie aproximativ liniară parcurgând distanțe egale față de punctual de origine.

Miscariile executate in ATM sunt complexe: miscarea de coborare si ridicare a mandibulei, miscarea de propulsie, retropulsie si retruzie si miscarea de lateralitate. Toate miscarile mandibulare pornesc si revin in relatia de postura. Aceasta relatie se realizeaza prin actiunea antigravitationala a muschiilor ridicatori care impiedica mandibula sa coboare sub actiunea propriei greutati.

Mișcarea de propulsie a mandibulei se realizează în special în plan sagital și este considerată împreună cu mișcarea balama o mișcare pură, celelate tipuri de mișcări fiind considerate mișcări combinate.

În plan sagital mișcare a fost studiată prima oară de către Posselt. Înregistrarea mișcărilor limită se efectuează înscriind pe un ecran vertical mișcările sagitale ale punctului interincisiv mandibular. Pentru a se realiza perimetrul limită, subiectul execută din poziția de relație centrică o mișcare de protruzie maximă cu contact dentar urmat de o mișcare de deschidere maximă. Apoi urmează mișcarea de deschidere maximă pornind din relația centrică. Forma perimetrului este de triunghi cu baza superior și vârful orientat inferior.

Partea superioară este reprezentată de mișcarea de potruzie cu contact dentar. Acest lucru este influențat de determinantul anterior al mișcărilor – ocluzia. În mișcarea de propulsie ocluzia nu participă în întregime ci doar prin ghidajul incisiv.

Punctul 1 din diagramă este reprezentat de relația centrică. Din studii se observă că 85-90% din populație prezintă un RC diferit de intercuspidarea maximă, ceea ce determină parcurgerea unui traseau până la IM de 0,25 – 1,7 mm, traseu numit ”long centric”.

Punctul 2 pe diagramă este reprezentat de IM. Între punctele 1 și 2 se parcurge un segment înclinat către superior și anterior, mișcarea executându-se pe pantele meziale ai cuspizilor maxilari și distali ai cuspizilor mandibulari. În cazul existenței contactelor premature apărute pe traseu între RC și IM pe diagramă se va înregistra o linie frântă.

În cazul corespondenței RC cu IM, cele două puncte vor coincide, situație întâlnită la 10 – 15% din cazuri și numită ”point centric”.

Din punctul 2, punctul intercisiv mandibular asigură traiectoria incisivă. După traversarea acesteia cele două arcade ajung cap la cap, materializată printr-o linie dreaptă a planului orizontal notată cu 3. Acest traseu de ghisaj anterior este foarte important pentru restaurarile protetice(conceptul protectiei mutuale). Trecerea de la poziția cap la cap la ocluzie inversă realizată prin protruzie este notată cu 4 și corespunde cu un segment ascendent. Înclinarea acesteia este determinată de fețele linguale ale incisivilor mandibulari cu fețele vestibulare ale frontalilor maxilari. Miscarea se continua pana cand se intalnesc dintii posteriori.Contactele posterioare determina limitarea miscarii de protruzie maxima,care are o distanta de 9mm.

Numărul 5 corespunde protuziei maxime.

Traseul dintre protruzia maximă și deschiderea maximă este conturat pe diagramă pe o traiectorie curbă cu convexitatea spre anterior. Acest traseu este influențat de ATM și mușchii coborâtori ai mandibulei. Gradul său de curbură este determinat atât de distanța condil-punct-interincisiv cât și de amplitudinea mișcării de translație condiliană.

Laturile 1- II și II-III determină partea posterioară a diagramei. Ambele segmente sunt curbe și se întâlnesc formând un unghi deschis spre anterior.

Propulsia numită și anteducție se realiză prin deplasarea spre anterior în contact dento-dentar prin poziția de cap la cap a marginilor incizale ale incisivilor inferior cu marginile frontalilor superiori. În timpul mișcării de propulsie, contactele dento-dentare se realizează numai între fețele frontalilor superiori și marginile incizale ale frontalilor inferiori, în zona posterioară realizându-se dezocluzia dinților.

Mișcare de retropulsie sau retroducție este mișcarea în sens sagital dar invers propulsiei. Se realizează prin deplasarea capului mandibular și disculului articular către posterior.

Pentru a fi executată mișcarea de propusie și retropulsie este necesară participarea unor grupe de mușchi:

în contracție:

mușchii pterigoidieni laterali (externi) bilateral și simetric

mușchii pterigoidieni medieni

fasciculele anterioare ale mușchilor temporali

mușchii coborâtori

în relaxare (mușchii retropulsori):

mușchii geniohioidieni

fasciculele posterioare și mijlocii ale mușchilor temporali

mușchii coborâtori

Mișcarea de propulsie se realizează prin translația meninscului și condilului secoudară contracției bilaterale a mușchilor pterigoidieni, maseteri (fascicolul superficial) însoțindu-se obligatoriu și de o mișcare de coborâre a mandibulei.

Amplitudinea mișcării de coborâre depinde de adâncimea glenoidei, gradul de supraocluzie incizală (overjet și overbite), înălțimea cuspizilor și de planul de ocluzie.

Mărirea overbiteului și overjetului determină mărirea spațiului de inocluzie laterală. Aceste fenomene poartă numele de Christensen, după numele celui care l-a descris, fenomen întâlnit atât la pacientii dentați cât și la edentați.

Mișcarea de propulsie prezintă variații în funcție de vârstă:

la copilul până în 7 ani alunecarea meninscului și a condilului se face aproximativ orizontal, uneori fără a fi însoțit de coborârea mandibulei, acest lucru realizându-se dacă dentiția prezintă uzură

la copii peste 7 ani se asociază și cu o coborâre a mandibulei deoarece după această vârstă se formează versantul condilian articular, tuberculul articular și se finalizează supraocluzia frontală. Planul de alunecare al meninscului și al condilului face cu planul ocluzal un unghi de 40 – 45 de grade.

În retropulsie alunecarea meniscului înapoi și a condilului se face de-a lungul planului orizontal sau oblic și realizează tot un unghi de 40-45 de grade cu planul ocluzal. Atunci când alunecarea condilului depășește limita posterioară a capsulei, versantul posterior al condilului comprimă țesuturile retrocondiliene, țesuturi bogat inervate vegetativ.

S-a observat că la mamifere mișcarea condilului se face cu preponderență sagitală (propulsie și retropulsie) numai în cavitatea glenoidă aceasta fiind blocată de către proeminențele de pe marginile cavității. La om apare mișcarea de translație a condilului, ce reprezintă o consecință a evoluției umane, a trecerii către mersul biped.

În mișcările uzuale, maxilarele funcționează ca o pârghie de gradul 3 în care:

punctul fix este reprezentat de ATM

mușchii creează forța

dinții reprezintă organul efector prin care se transmite forța la obstacolul alimentar. Spre incisiv pârghia este mai puțin eficace.

În unele mișcări de protruzie dacă există contact prematur acesta va deveni punctul fix. În incizie forța va acționa posterior punctului fix iar rezistența la nivel incisiv, formându-se o pârghie de gradul 1 cu eficiență maximă care însă va solicita atât contactul prematur cât și incisivii. Rezultatul va fi de mobilitate și de uzură dentară. Uzura apare în cazul în care smalțul nu este prea dur în comparație cu capacitatea de adaptare a celorlalți componenți. Dacă smalțul este dur, parodonțiul marginal va fi acela care va suporta în principal trauma ocluzală determinând mobilitate. Un țesut parodontal sănătos adaptat la efortul mecanic, va rezista stre-sului ocluzal în detrimentul articulației temporo-mandibulare și al mușchilor mobilizatori ai mandibulei,

March Robenson afirmă că ATM nu suferă nici un efort în functionarea sa normală iar mandibula nu poate fi asociată unei pârghii.

După alte teorii, efortul se distribuie atât la nivelul dinților cât și la nivelul ATM.

În fiziologia ATM meniscul joacă un rol esențial împreună cu mușchii pterigoidieni. S-a observat că dacă se realizează menisectomia la om se produce pierderea mișcării de propulsie.

În repaus condilul nu poate efectua decât mișcări de rotație. Mișcarea de propulsie este precedată de contracția fascicului superior al pterigoidianului extern care pune în tensiune lama meniscală ce se așează între scizura glasser și vârful condilului temporal, realizând o dezanclavare a condilului din glenă către anteroinferior. Porțiunea retrocodiliană împreună cu elasticitatea meniscală determină întinderea acesteia.

Sub acțiunea fascicului superior al mușchiului pterigoidian meniscul întins glisează spre anterior dând condilului posibilitate să alunece până la vârful condilului temporal, alunecare ce se produce sub acțiunea contracției fascicului inferior al mușchiului pterigoidian extern. Mișcarea de revenire în cavitatea glenoidă se face inițial prin relaxarea fascicolui inferior, condilul revenind în glenă urmată de relaxarea fascicului superior.

Studiile de EMG au arătat că în mișcarea de deschidere și de propulsie se contractă inițial fascicolul superior al pterigoidianului extern urmată de cel inferior.

Elementele meniscului pterigoidian explică producerea zgomotelor articulare, patologia luxațiilor, apariția disfuncțiilor temporo-mandibulare în condiția unor mici tulburări ocluzale.

Un simptom obiectiv important ai sindromului disfuncțional îl constituie modificarea înclinării pantelor cuspidiene, care se poate produce fie prin accentuarea unghiului cuspidian absolut, fie prin accentuarea unghiului cuspidian relativ. Modificarea unghiului cuspidian absolut poate fi realizată în urma uzurii prin traumatism ocluzal sau prin reconstituiri defectuoase ale reliefului ocluzal prin lucrari protetice sau restaurari directe. Schimbarea unghiului cuspidian relativ se realizează prin tratamente ortodontice inadecvate sau prin dizarmonii primare sau secundare, care pot accentua sau diminua înclinarea pantelor cuspidiene, realizând interferențe ocluzale ce modifică traiectoria mandibulară cu contact dentar. Alteori, pante cuspidiene abrupte pot bloca mișcarea de protruzie sau de lateralitate.

În porțiunea frontală îngustată a ariei ocluzale, suprafața posibilă de contact a celor două arii ocluzale prezintă o înclinare anterioară față de planul de ocluzie, dirijând alunecarea ariei ocluzale mandibulare de-a lungul său. În această zonă frontală, aria ocluzală maxilară se formează din unirea fețelor palatinale ale incisivilor maxilari, situați sub o anumită înclinare feță de planul orizontal, determinând o anumită înclinare traiectoriei de mișcare a incisivilor mandibulari față de cei maxilari, traiectorie denumită traiectorie incisivă.

Trebuie facută diferența între panta retroincisivă care reprezintă angularea feței palatinale a incisivilor maxilari, prezentând un caracter pur morfologic și traiectoria incisivă ,care reprezintă o rezultantă a combinării factorilor morfologici cu factorii funcționali.

Traiectoria incisivă depinde, în principal, de mai mulți factori: angularea implantării incisivilor superiori, conformația fețelor palatinale, raportul între overjet și overbite,curbura arcadei în zona frontală și gradul de concavitate al fețelor palatinale.În unele cazuri, angularea traiectoriei incisive poate fi mai mare, așa cum se întâmplă în retrodențiile maxilare și ocluziile acoperite, sau mai mică, așa cum este cazul prodențiilor maxilare.

Panta de ghidaj retroincizală apare modificată prin schimbarea înclinării dinților, produsă mai ales prin migrări anterioare ale acestora, deschiderea lor sub formă de evantai, restaurări protetice incorecte. Edentația frontală, unidentara sau extinsă, determină dispariția influenței incizale asupra dinamicii și staticii ocluzale. În felul acesta, ocluzia este lipsită de determinantul său anterior, supraîncărcând zonele laterale ale arcadei și articulația temporo-mandibulară.

Fețele palatinale ale incisivilor maxilari pot avea o conformație diferită, prezentând uneori suprafețe plate sau concave, cu diametru vertical variabil, cu cingulum puternic sau mai puțin reprezentat. Gradul de acoperire al incisivilor mandibulari de către cei maxilari cu ariile în contact poartă denumirea de overbite.

Un overbite normal prezintă o acoperire de cel mult ⅓ din înălțimea coroanelor incisivilor mandibulari. Aria ocluzală a contactelor posibile în zona frontală este variabilă cu gradul de acoperire, în sensul următor: cu cât există un over- bite mai mare, cu atât aria ociuzală este mai mare și invers, cu cât arcadele prezintă un over- bite mai mic, cu atât aria ociuzală se micșorează. Unghiul incizal variază direct proporțional cu overbite-ul, ceea ce face ca și traiectoria incizală să aibă tendințe identice.

Overbite-ul prezintă modificări în special la persoanele cu ocluzii adânci primare sau dobândite prin pierderea sprijinului lateral. Cu cât overbite-ul este mai accentuat cu atât trauma ocluzală este mai mare. Cele două elemente combinate pot avea efecte traumatogene.

Un alt element ce influențează mișcările madibulare este overjet-ul. Depășirea în sens sagital a arcadei frontale mandibulare de către arcada frontală maxilară poartă denumirea de overjet.

Persoanele care prezintă un overjet mărit prezintă mișcări mandibulare libere în timp ce cei cu overjet mic înregistrează un factor de stres ocluzal.

Cu cât overjetul este mai mare, cu atât angularea traiectoriei incizale este mai mica și invers, la un overjet mic, pentru un overbite constant, angularea traiectoriei incizale este mai mare.

Astfel asocierea unui overbite redus cu overjet strâns poate cauza traumă ocluzală pe când un overbite accentuat cu un overjet crescut este mai puțin patogen datorită libertătii mișcărilor mandibulare determinate de contacte antero-posterioare mai puțin strânse.

Ghidajul incizal poate fi modificat patologic în ocluziile adânci, acoperite sau în acoperiș, în ocluziile inverse frontale. Un factor important al ghidajului incizal îl reprezintă armonia și congruența grupului frontal mandibular, care prin înclinarea variabilă a axelor dentare, precum și prin nivelul marginilor incizale mai mult sau mai puțin regulat, poate modifica influența pantei retroincisive asupra dinamicii mandibulare. Incongruența frontală și neregularitatea arcului frontal în sens antero-posterior pot avea aceleași consecințe asupra mișcărilor cu contact dentar.

Reglarea disfuncțiilor în propulsie se realizează prin diferite metode:

echilibrare ocluzală

tratament ortodontic

tratament protetic

tratament chirurgical

Tratamentul prin tehnica șlefuirii selective urmărește realizarea unei ocluzii stabile care să permită deblocarea mișcărilor mandibulei.

Tratamentul de echilibrare ocluzală se poate efectua prin mai multe metode, mai mult sau mai puțin invaziva. Indiferent de metoda de echilibrare aplicată, un fapt esențial trebuie avut în vedere: ”orice act de ajustare ocluzală prost orientată și rău condusă este un act criminal” (Gourion). Metodologia de echilibrare ocluzală face apel la tehnici diferite, în funcție de forma clinică a tulburărilor disfuncționale: șlefuiri selective, rezecții coronare, extracția, remodelarea reliefului ocluzal protetic al unor restaurări protetice defectuoase, îndepărtarea lucrărilor protetice care nu pot fi corectate prin remodelare, reechilibrarea ocluzală a unor proteze parțiale sau totale mobile cu relief ocluzal necorespunzător, tratament ortodontic.

Șlefuirea selectivă se referă la modificări reduse ale reliefului ocluzal . . Îndepărtarea punctelor premature prin șlefuiri selective se poate face prin mai multe metode: metoda Jankelson, metoda Schuyler. metoda Shore, metoda Ramfjord, metoda Barelle etc.

Metoda Schuyler

În scopul analizei ocluzale, folosind modelele de studiu, autorul introduce simularea cu ajutorul articulatorului, care permite efectuarea de mișcări de protruzie, de lateralitate dreaptă și stângă. Pe articulator se șlefuiesc contactele premature și se urmăresc efectele asupra ocluziei dinamice, după care se întocmesc diagrame cu localizarea punctelor premature și ordinea de șlefuire.

Schuyler recomandă șlefuirea pantelor cuspidiene și lărgirea fosetei, în scopul asigurării unei libertăți centrice, respectând înălțimea cuspizilor de sprijin. Vârful cuspidian este șlefuit numai atunci când el stabilește contact prematur atât în intercuspidare, cât și în ocluziile de lateralitate. Șlefuirea și adâncirea fosetei sunt admise atunci când se stabilește un contact prematur în intercuspidare, fără contacte în ocluzia de lateralitate .

Metoda Ramfjord

Autorul recomandă respectarea stopurilor centrice și a cuspizilor de sprijin. Pentru conservarea stabilității ocluzale, autorul recurge la crearea de suprafețe perpendiculare pe axul dintelui, lărgind fosa dinspre ocluzia centrică spre ocluzia de intercuspidare maximă.

Metoda Shore

Șlefuirea selectivă se desfășoară de-a lungul a cinci ședințe, după cum urmează:

Ședința I: echilibrarea ocluziei prin șlefuirea interferențelor în relație centrică;

Ședința a II-a: echilibrarea ocluziei prin șlefuirea interferențelor de pe partea activă și inactivă atunci când bolnavul execută o mișcare de lateralitate dreaptă;

Ședința a III-a: echilibrarea ocluziei prin șlefuirea interferențelor de pe partea activă și inactivă atunci când bolnavul execută o mișcare de lateralitate stângă;

Ședința a IV-a: echilibrarea ocluziei prin șlefuirea interferențelor ce apar în mișcare de protruzie;

Ședința a V-a: controlul echilibrului ocluzal obținut prin șlefuirile anterioare, corectarea morfologiei ocluzale din motive anatomice și estetice.

Șlefuirea contactelor în protruzie

Echilibrarea ocluzală în mișcarea de protruzie urmărește menținerea ghidajului incizal și desființarea oricărui contact posterior, crearea unei suprafețe în raport cu cuspizii și panta condiliană.

Șlefuirea selectivă se execută atât pentru punctele de contact din zona distală a arcadei, care se vor suprima primele, cât și pentru punctele de contact din zona frontală, care împiedică contactul celor șase frontali maxilari cu frontalii mandibulari. Apoi se șlefuiesc și se armonizează suprafețele de glisare din relația centrică spre protruzie. respectându-se contactul centric.

Echilibrarea ocluzală în zona frontală se adresează de asemenea interferențelor apărute în zona frontala în mișcarea de lateralitate și protruzie, precum și în poziția de latero-protruzie. Contactele vor fi căutate atât pe partea activă, cât și pe partea de balans.

Metoda Peter Dawson

Echilibrarea ocluzală prin metoda Dawson realizează o glisare nestingherită a mandibulei în limitele toleranței ocluzale, deblocarea mișcărilor de lateralitate și protruzie. Dawson împarte procedurile de echilibrare după cum urmează:

reducerea contactelor de interferență a închiderii terminale în relație centrică;

reducerea contactelor de interferență în mișcările de lateralitate;

reducerea contactelor de protruzie;

armonizarea ghidajului anterior.

Șlefuirea selectivă se va executa în general prin lărgirea fosei, respectarea stopurilor centrice, iar uneori prin mutarea vârfului cuspidian fără a micșora dimensiunea cuspidiană

Interferențele de pe partea inactivă se efectuează după formula BULL amintită anterior. Interferențele de pe partea activă vor conserva funcția grup sau funcția canină după formula LUBL, iar cele protruzive după formula DUML. Echilibrarea și armonizarea ghidajului anterior sunt efectuate în patru etape:

stabilirea de contacte centrice pe toți dinții anteriori;

extinderea stopurilor centrice către anterior:

stabilirea funcției grup la nivelul frontalilor în protruzie;

Șlefuirea selectivă a reliefului ocluzal artificial

Șlefuirea selectivă a reliefului ocluzal artificial în scopul echilibrării ocluziei statice și dinamice poate fi necesară în perioada de adaptare a piesei protetice, dar poate deveni necesară și ulterior. Ea se poate adresa mior protezări fixe sau mobile, parțiale sau totale. În cazul stabilirii necesității de echilibrare ocluzală la nivelul unor punți fixe, șlefuirea se execută după principii similare celor descrise la nivelul dentiției naturale, având grijă să respectăm principiile conceptului ocluzal care a stat la baza construcției ocluzale respective. Șlefuirile se execută cu aceeași prudență ca și în cazul șlefuirii dinților naturali și numai pentru cazurile în care tulburările ocluzale nu sunt prea mari. Atunci când dezechilibrul ocluzal are o asemenea amploare, încât ar necesita îndepărtarea unor straturi mai mari subminând integritatea piesei protetice, se renunță la remodelarea acesteia și se îndepărtează, aplicându-se o lucrare protetică corect conformată.

În cazul unor proteze parțiale mobile, cu șei extinse, se procedează la șlefuiri selective conforme cu conceptul ocluzal al echilibrului bilateral. Punctele de contact prematur, apărute în cazul unei protezări totale mobile, se vor șlefui, obligatoriu, după același principiu ale cărui baze au fost puse de Gysi.

Punctele de contact apărute pe arcadele protezelor mobile totale s-ar datora, după Lejoyeux, unor defecte de tehnologie protetică: o polimerizare bruscă urmată de o răcire rapidă, dezambalarea intempestivă, supraîncălzirea protezei în cazul finisării. La aceste cauze tehnologice se adaugă ulterior o serie de cauze clinice cum ar fi: anumite obiceiuri masticatorii, ticuri care produc abraziunea limitată a suprafețelor ocluzale (Sangiuolo).

Tratamentul ortodontic

Tratamentul ortodontic, în disfuncțiile sistemului stomatognat, se aplică cu prudență. Vârsta nu reprezintă o contradicție, deși pentru problemele majore (anomalii dento-maxilare) este de preferat aplicarea la vârste cât mai tinere, deoarece răspunsul la forțele ortodontice este mult mai rapid, aparatele ortodontice (fixe sau mobile) sunt mai bine tolerate și ceea ce este mai important, procesul de creștere poate fi utilizat pentru realizarea modificărilor sagitale sau verticale. Aceasta înseamnă că la adulți, mișcarea dinților va fi mai lentă și încheierea procesului de creștere va limita tipul de malocluzie care poate fi realizat prin tratamente ortodontice.

Vârsta nu este totuși o contradicție de aplicare a aparatelor ortodontice, chiar dacă procesul de remodelare osoasă se produce mai lent la pacienții adulți și în vârstă. La aceștia este necesară o ponderare, o dozare precisă a forțelor ortodontice, limitarea duratei de acțiune a lor pentru a limita pierderea de ataș epitelial la pacienții cu vulnerabilitate parodontală.

Forțe ortodontice insuficient dozate pot avea efecte dezastruoase la bolnavii din grupe de vârste mai înaintate.

Obiectivele aplicării unui tratament ortodontic pentru a rezolva o disfuncție ocluzală se limitează astfel la rezolvarea unor incongruențe, vestibularizări, mezializări, diastema, molari mezializați, tratament rezervat unei singure arcade și rar tratament intermaxilar. În paralel cu aceste obiective ocluzale și de repoziționare și într-o strânsă corelație se rezolvă și alte obiective importante care vizează parodonțiul în special: reducerea retenției plăcii bacteriene, facilitarea aplicării unui tratament protetic și ameliorarea funcției estetice.

În scopul aplicării terapiei ortodontice la vârste adulte este necesară o atentă evaluare parodontală prealabilă, de preferință terapia ortodontică aplicându-se pe un teren parodontal sănătos sau stabilizat. Se va realiza o apreciere clinică și paraclinică exactă a osului alveolar restant. Eventualele defecte osoase verticale vor fi urmărite în evoluția lor pentru că prin aplicarea forțelor ortodontice prin mișcările dinților pe care le produc (basculare sau deplasare corporeală) se pot produce pierderi suplimentare de țesut osos.

Există și contraindicații ale aplicării tratamentului ortodontic în prezența bolii parodontale active, a mobilității dentare și inflamației gingivale care pot fi exacerbate. în același timp există și posibilitatea ca boala parodontală să se agraveze în absența tratamentului ortodontic. Se recomandă în paralel cu tratamentul ortodontic să se realizeze urmărire și tratament parodontal (Carranza).

În funcție de situația clinică existentă se pot folosi aparate ortodontice mobile sau fixe.

Aparatele ortodontice mobile sunt din categoria plăcii Hawley la care se pot realiza plan retroincisiv, arc vestibular și diferite tipuri de croșete pentru deplasări ale dinților în malpoziție.

Aparatele ortodontice fixe sunt reprezentate de brackets-uri și arcuri. Brackets-urile se pot atașa la fiecare dinte cu inele sau direct pe suprafața smalțului. Au dezavantajul că permit acumularea plăcii bacteriene, dar tratamentul are o durată mai mică.

Uneori în practică se face apel la înălțarea ocluziei prin gutiere parțiale, în scopul înălțării ocluziei prin extruzia dinților. Subliniem faptul că chiar la vârste tinere, extruzia unor dinți se obține nesigur și în timp destul de îndelungat, perioadă în care scoaterea lor din ocluzie și contactul pe o singură arcadă pot accentua disfuncția stomatognatică. Extruzia nesigură timpul de purtare îndelungat, pierderea implantării optime, scăderea potențialului osteogenic al membranei desmodontale la anumite vârste, posibilitatea accentuării unei disfuncții sau generarea de noi situații disfuncționalizante fac din terapia de înălțare prin gutiere limitate un tratament nesigur, ba chiar nociv.

Aplicarea tratamentului ortodontic se încheie cu o etapă de echilibrare ocluzală și contenția rezultatelor obținute prin imobilizarea dinților (sisteme bonding, aparate gnatoprotetice). Se urmărește astfel obținerea de contacte dento-dentare stabile, armonios repartizate, eliminarea contactelor premature și a interferențelor inactive (Burgett). Echilibrarea ocluzală reprezintă și un factor favorabil în vindecarea defectelor parodontale, în special osoase. La fel contenția dinților favorizează regenerarea osoasă după tratamentul ortodontic.

Tratamentul chirurgical

Deși în cea mai mare parte tratamentul disfuncțiilor sistemului stomatognat nu apelează la mijloace chirurgicale, există unele cazuri în care terapia chirurgicală este inevitabilă. Fără a aborda un domeniu ce nu face obiectul preocupărilor noastre, amintim totuși câteva din intervențiile ce se cer aplicate în aceste cazuri în funcție de forma clinică, de localizarea afecțiunii: meniscectomie, capsulo-rafie, condilectomie, artroplastie, condilotomie, miotomie, intervenții pe parodonțiu etc. Subliniem faptul că intervenția chirurgicală trebuie bine justificată și aplicată numai atunci când metodele conservatoare nu au eficiență.

Cea mai utilizată metodă chirurgicală în tratamentele disfuncțiilor sistemului stomatognat este gingivo-alveolo-plastia modelantă, indicată în modificări grave ale planului de ocluzie în zona frontală sau laterală, pentru corectarea cărora este necesară uneori extracția dentară, rezecția coronară mai mult sau mai puțin înaltă, cu sau fără depulpare. Datorită micșorării înălțimii coronare prin rezecție masivă, precum și datorită desființării spațiului protetic prin creste edentate plonjante, este necesară uneori gingivo-alveolo-plastia modelantă. La nivelul crestei edentate, această intervenție rezolvă crearea spațiului protetic util, iar la nivelul grupurilor dentare existente ea poate reface o dimensiune coronară optimă unei bune agregări, poate regulariza festonul gingival în zona frontală și poate contribui în felul acesta la ameliorarea fizionomiei.

Repoziționarea mandibulei

Terapia de repoziționare mandibulo-craniană corectă constituie unul din scopurile majore ale tratamentului disfuncțiilor sistemului stomatognat. Tratamentul de repoziționare mandibulară face parte integrantă din schema terapeutică generală a disfuncțiilor, neputându-se separa de aceasta.

Tot ce s-a întreprins până acum: terapia de suprimare a durerii, tratamentul de relaxare musculară, tratamentul tulburărilor articulației temporo-mandibulare, chineto și fizioterapia, tratamentul de reechilibrare ocluzo-articulară, au contribuit la crearea condițiilor unei corecte repoziționări mandibulo-craniene în poziție de relație centrică. Există cazuri în care repoziționarea mandibulo-craniană în poziție centrică se poate obține printr-o terapie simplă de suprimare a durerii (poziție antalgică), de relaxare musculară (spasm muscular), de șlefuire selectivă (contact deflectiv). În alte cazuri însă este necesară o terapie de repoziționare mandibulară aplicată treptat, concomitent sau după regularizarea planului de ocluzie și relaxarea musculară.

După echilibrarea ocluzo-articulară și obținerea unui echilibru muscular optim se încearcă consolidarea echilibrului neuro-muscular nou creat prin chinetoterapie. Atunci când planul de ocluzie nu asigură o ocluzie stabilă, se trece la refacerea unui plan de ocluzie provizoriu, utilizând gutiera acrilică pentru dentați sau șina proteză mobilă pentru edentați. Gutierele și șinele proteză mobilă sunt indicate mai ales atunci când poziția mandibulo-craniană obținută prin intervențiile și medicația aplicată nu au realizat o repoziționare corectă a mandibulei. Shore indică în acest caz un aparat mobil cu placă palatină ancorat prin gutiere.

Utilizând unul din cele două elemente amintite, se poate ajunge la o relație mandibulo-craniană corectă prin adăugarea de acrilat autopolimerizabil sau șlefuirea și modelarea fețelor ocluzale acolo unde este necesar (metode aditive sau substractive). În cazul unei subdimensionați a etajului inferior se vor face adăugiri treptate, realizând înălțări succesive ale ocluziei. Dacă pacientul prezintă o laterodeviație, realizarea de planuri înclinate și repere de repoziționare corectă conduce în final la o revenire la poziția normală. La fel se procedează în malrelațiile prin translația anterioară sau posterioară.

În scopul rezolvării malrelațiilor prin basculare antero-posterioară, se pot întâlni două situații: bascularea s-a făcut prin ieșirea condililor din cavitatea glenoidă și abraziune sau edentație frontală sau bascularea a dus la situarea condililor într-o poziție înaltă și posterioară. Readucerea condililor în centrul cavităților glenoide este dificilă și necesită timp. În primul caz, se va testa reziliența articulației prin testul Gerber, aplicând un obstacol în calea ocluziei frontale și invitând bolnavul să contracte puternic mușchii ridicători, timp în care, pe ultimii molari, așezăm o pastilă de masă termoplastică ramolită (fig. 12.24.). La dimensiuni mici ale obstacolului frontal, masa termoplastică este perforată, ceea ce arată că reziliența articulației temporo-mandibulare a permis o ușoară revenire a condililor în cavitatea glenoidă. Se mărește obstacolul frontal până la dispariția contactului molar, aceasta fiind limita rezilienței articulare. Se înalță ocluzia în zona frontală cu dimensiunea obstacolului, iar după două săptămâni se verifică situația codililor, constatându-se migrarea acestora către cavitatea glenoidă. Dacă este necesar se repetă testul și procedura până la obținerea relației centrice mandibulo-craniene.

Pentru malrelațiile mandibulo-craniene prin basculare, cu situarea condililor în poziție înaltă și posterioară, redresarea mandibulară se obține prin plasarea unor pinteni (pivoți) pe fața ocluzală a gutierei sau șinei mobile, cât mai distal în zona molară. Mușchii elevatori vor asigura treptat bascularea mandibulei în jurul celor doi pivoți și repoziționarea mandibulo-craniană corectă.

În cazul unor malrelații prin basculare în jurul unui ax antero-posterior, repoziționarea mandibulară se va tace prin înălțarea unilaterală a ocluziei de partea mai ridicată. Pentru bascularea în jurul unui ax oblic, se aplică testul și procedeul Gerber, înălțând ocluzia către zona diagonal opusă codilului ieșit din glenă.

Așa cum aminteam mai sus, repoziționarea mandibulo-craniană prin gutiere, proteze etc. va trebui susținută prin toate celelalte mijloace: medicamentoase, fizioterapice, chinetoterapice. În unele cazuri stimularea electrică bilaterală prin miomonitorizare poate oferi rezultate satisfăcătoare.

După realizarea unei relații mandibulo-craniene optime și a unui plan de ocluzie provizoriu, dar echilibrat, gutiera sau șina proteză mobilă este purtată o perioadă de timp suficientă pentru a ne asigura de stabilitatea și corectitudinea relației centrice, de dispariția simptomelor disfuncționale. Pentru aceasta sunt suficiente uneori 2-3 luni, alteori 1 -3 ani, după gravitatea cazului și reacția bolnavului.

Rolul protezei provizorii este acela de a asigura o relație mandibulo-craniană corectă, asigurând contenția dinților restanți și prefigurând planul și relieful ocluzal definitiv. Ea poate fi fixă în edentații intercalate reduse și mobilă în edentații întinse. Proteza provizorie fixă își găsește tot mai frecvent utilitatea nu numai în edentațiile frontale pentru efectul său fizionomie, dar mai ales în zonele laterale unde scoaterea din ocluzie, prin prepararea substructurii organice, poate accentua unele basculări și malrelații mandibulo-craniene.

În cazul unei edentații, gutiera sau proteza șină mobilă poate fi păstrată ca proteză de tranziție până la confecționarea unei proteze definitive. Nu se admite niciodată înălțarea ocluziei numai prin proteza mobilă, dinții restanți rămânând în inocluzie.

După ce s-a ajuns la o relație intermaxilară corectă, se va trece la protezarea fixă sau mobilă a spațiilor edentate, coroane de înveliș sau inlay-uri pentru restul dinților al căror relief ocluzal trebuie substanțial modificat, realizarea contenției în mobilitatea patologică a dinților.