Posibilități de restaurare protetică a edentației de canin [306461]

Capitolul II

Posibilități de restaurare protetică a edentației de canin

Modalitățile terapeutice de restaurare a edentației de canin urmăresc refacerea morfologică și funcțională a arcadelor dentare. Edentația de canin ridică numeroase probleme estetice și funcționale iar reabilitarea ei necesită o [anonimizat].

II.1 [anonimizat].

II.1.1 [anonimizat] (clasa a III-a Kennedy)

Fig.x [anonimizat]. Această soluție nu este recomandată în situația unei creste edentate cu o curbură mai accentuată și pacientul are o conducere canină. În acest caz primul stâlp care va ceda este incisivul central. Alt dezavantaj este generat de aspectul estetic dificil de egalat între cei doi incisivi centrali (Fig. x ).

Fig.x Restaurarea cu două elemente de agregare și un corp de punte cu doi intermediari

Soluția recomandată de practică este aceea cu patru elemente de agregare formată din cei doi incisivi centrali și cei doi premolari) și un corp de punte cu doi intermediari. Aceasta rezolvă și problemele de fizionomie a celor doi incisivi centrali (Fig.x ).

Fig. x Restaurare cu patru elemente de agregare și un corp de punte cu doi intermediari

Soluția cu două implanturi endoosoase este cea mai bună cu condiția existenței pe arcadă a unor dinți limitrofi breșei întregi, a [anonimizat] 20 de ani (Fig.x ). În cazurile când rezerva osoasă este deficitară soluția anterioară este aplicabilă prin tehnicile de RTG.

Fig.x Restaurare cu două implanturi endoosoase pe canin și incisiv lateral

II.1.2 Edentație de canin și premolar prim superior de pe aceeași hemiarcadă (clasa a III-a Kennedy) – fig. 9.62.

Fig.x [anonimizat] a doi factori:

[anonimizat], au valoare funcțională și suprafețe radiculare mai reduse;

În anumite situații viitorul corp de punte va realiza conducerea mandibulei.

Prima soluție protetică cu elemente de agregare pe incisiv lateral și doilea premolar trebuie privită cu mari rezerve (Fig.x).

Fig.x [anonimizat] a [anonimizat] (Fig.x).

Fig.x Restaurarea cu trei elemente de agregare și un corp de punte cu doi intermediari

Cea mai sigură soluție este varianta cu patru elemente de agregare dar are dezavantajul apariției diferenței de aspect estetic între incisivii centrali. (Fig.x).

Fig.x Restaurarea cu patru elemente de agregare și un corp de punte cu doi intermediari

Soluția care evită toate aceste neajunsuri o [anonimizat]ă suprafața vestibulară intactă (Fig.x).

După vârsta de 18 ani este posibilă inserarea a două implanturi cu condiția ca dinții limitrofi breșei să fie intacți, rezerva osoasă și ocluzia favorabile (Fig.x).

Fig.x Restaurare cu două implanturi endoosoase pe canin și primul premolar

II.1.3 Edentație de canin și a vecinilor săi (meziali și/sau distali) – clasa a III-a Kennedy

Fig.x Situația clinică – edentație de canin și a vecinilor meziali și/sau distali

Soluția clasică prin restaurare fixă cu patru elemente de agregare și un corp de punte cu trei intermediari oferă o rezistență și o longevitate optimă (Fig.x)

Fig.x Restaurarea clasică fixă cu patru elemente de agregare și corp de punte din trei intermediari

Aceeași abordare este valabilă și în cazul prezenței ambilor premolari dar lipsește primul incisiv (Fig.x)

Fig.x Restaurarea clasică fixă cu patru elemente de agregare și corp de punte din trei intermediari cu lipsa incisivului

Atunci când incisivul lateral prezintă distrucții coronare extinse poate fi cuprins și acesta (Fig.x)

Fig.x Restaurarea clasică fixă cu cinci elemente de agregare și corp de punte din trei intermediari prin extindere pe incisivul lateral

O altă soluție care presupune renunțarea la primul molar ca element de agregare nu este recomandată datorită forțelor exercitate în zona de curbură a arcadei și a întinderii edentației care trebuie compensată prin cel puțin trei stâlpi de agregare.

Fig.x Restaurarea clasică fixă cu două elemente de agregare și corp de punte din trei intermediari prin excluderea primului molar.

Fig.xx Valoarea de suport a elementelor de agregare nu trebuie să fie mai mică decât valoarea de suport totală a elementelor corpului de punte

Dacă alegem o soluție de agregare cu doi stâlpi, pe al doilea premolar și primul incisiv central observâm că valoarea de suport a acestora 2+4=6 este mai mică decât valoarea de suport a elementelor punții 1+5+4=10, ceea ce impune extinderea pe primul molar ca element de agregare, valoarea de suport va crește astfel la 2+4+6=12 . Dacă incisivul central prezintă probleme de susținere datorită structurii parodontale sau distrucției coronare, atunci vom cuprinde ca element de agregare și omologul care va duce valoarea de suport la 14, rezultînd o lucrare protetică bine ancorată.

În același caz rezolvarea ideală prin care se evită pierderi de țesuturi dure dentare este inserarea a trei implanturi endoosoase atunci când condițiile generale sau locale o permit.

II.2 RESTAURARI FIXE FRONTO – LATERALE LA MANDIBULĂ

II.2.1 Absența unui canin mandibular (4.3)

Importanța caninului în ghidaj impune alegerea unui număr mai mare de dinți în restaurare: ambii premolari și ambii incisivi:4.4,4.5,4.2,4.1. În situația unui incisiv lateral 42 cu valoare de suport diminuată, sau dacă acesta este în malpoziție și creează dificultăți în realizarea paralelismului preparațiilor, se procedează la extracția acestuia iar agregarea se va face mezial pe ambii incisivi centrali. Numărul mare de dinți stîlpi presupune agregarea punții și prin microproteze care realizează acoperire parțială(coroane parțiale, onlay-uri). Sub aspect tehnic se aleg microproteze care să necesite o exigență mai redusă de paralelism.

Valoarea de suport a dintilor

Leriche a plecat de la premiza ca incisivul lateral superior are valoarea cea mai redusă: Agapov și Duchange dau aproximativ aceleași valori.Aceste valori sunt orientative și nu au aplicabilitate restrânsă. Suma valorilor de suport a dinților stâlpi trebuie să fie cel puțin egală cu suma valorii dinților înlocuiți prin punte.

b) Valoarea suportului parodontal

Stabilirea valorii suportului parodontal în funcție de valorea suprafeței parodontale adică suprafața rădăcinilor. Tylmann a determinat și valori medii ale ariei parodontale în mm.Aceste valori merg de la 100 la 352 mm². Aceste valori depinde de nr rădăcinilor,de dimensiunea lor,lungimea lor și de dispoziția topografică.

In concluzie, edentația caninului maxilar, indiferent de cauza care a produs-o, este una din problemele cele mai dificile din cauza importanței deosebite pe care acest dinte o are în morfo-fiziologia arcadelor dentare.

În situațiile în care conducerea mișcării de lateralitate a mandibulei este realizată integral de fața palatinală a caninului (protecția canină) aspectele legate de solicitările parodontale pe dinții stîlpi necesită o atenție deosebită.

Așa cum am văzut în exemplele analizate , premolarul prim, incisivul lateral și incisivul central (14,12,11) nu pot fi considerați suficienți pentru a suporta corpul de punte care protezează breșa canină. Valoarea scăzută de suport a incisivului lateral maxilar impune folosirea a doi dinți stîlpi din regiunea frontală, prin urmare nu este recomandată folosirea incisivului lateral și a celor doi premolari ca elemente de agregare. Pentru o mai mare siguranță parodontală, în unele cazuri (coroane clinice mai scurte, valoare parodontală sub limita normală, curbură vestibulară accentuată, ocluzie adîncă etc) este indicată utilizarea ca elemente de agregare a ambilor premolari și ambilor incisivi.

II. Modalitățile terapeutice de rezolvare protetică a edentației de canin se pot realiza prin:

Restaurări protetice fixe, numite și proteze parțiale fixe

Proteze adjuncte sau mobilizabile numite proteze acrilice cu baze acrilice sau sau scheletizate

Protezare prin implant

Protezare prin tratament ortodontic

Restaurările protetice fixe se deosebesc de cele mobilizabile prin următoarele caracteristici:

Sprijinul = transmiterea presiunilor masticatorii se face la nivelul osului prin intermediul dinților naturali și parodonțiului acestora sau prin intermediul implantelor la restaurările protetice fixe, în timp ce la restaurările mobilizabile presiunea este transmisă fie doar prin intermediul mucoasei crestelor alveolare (sprijin muco-osos) sau mixt, atât prin intermediul dinților și parodonțiului cât și muco-osos.

Sistemul de stabilizare = modalitatea de legare de dinții restanți sau suportul muco-osos. La restaurările protetice mobilizabile legătura dintre șei este asigurată de placa palatinală (maxilar) și placa linguală (la mandibulă) în cazul protezelor totale, iar la protezele parțiale prin elemente care se opun basculării : croșete prefabricate sau confecționate în laborator sau turnate în cazul protezelor scheletate sau, mai modern, sisteme mixte. Din categoria mijloacelor de retenție excepționale enumerăm culisele, telescoapele,barele, capsele, balamalele, disjunctorii sau ruptorii de forțe.

Volumul = încadrarea construcției în limitele arcadei naturale se realizează mai greu la restaurările mobile deoarece volumul acestora depășește cu mult pe ce al arcadelor naturale, în timp ce la resturările protetice fixe lățimea corpului de punte va corespunde lățimii dinților naturali limitanți breșei.

Diferența între modalitățile de protezare este ilustrată în tabelul sintetic de mai jos:

Deosebirea fundamentală între cele două tipuri de restaurare este faptul că la sistemele fixe acestea sunt fixate la dinții restanți sau implante, neputînd fi dezinserate, pe când cele mobilizabile sunt inserate și dezinserate de către pacient pentru a fi igienizate, motiv pentru care sunt acceptate mai greu.

Planul de tratament al unei edentații de canin

Posibilități de protezare a edentației de canin cu ajutorul protezelor parțiale fixe

În proiectarea planului de tratament al unei edentații parțiale fixe, rolul jucat de canin este esențial și poate fi analizat în funcție de cele patru modele primare de ocluzie: cu protecție mutuală, funcțională de grup, balansată și ocluzia lingualizată.

În 1974 Dawidson elaborează criteriile ocluziei ideale definind noțiunea de ocluzie cu protecție mutuală care presupune protecția asigurată de dinții anteriori pentru dinții posteriori și invers. Caninul prezintă un rol foarte important în relațiile intermaxilare, mandibula este poziționată în intercuspidare maximă prin ghidaj canin și controlează mișcările excentrice ale acesteia, cu excepția mișcării de protruzie. La pacienții edentați la care lipsește caninul, cînd nu se mai poate realiza ghidajul canin, dinții anteriori de pe partea lucrătoare preiau ei o parte din sarcina de realizare a dezocluziei dinților laterali, realizînd ghidaj de grup anterior. Cînd dinții anteriori sunt afectați și ei și nu pot prealua sarcina, aceasta este preluată de dinții laterali realizînd ghidajul de grup lateral. Ocluzia cu protecție mutuală este considerată cel mai complet model de ocluzie, pentru dentiția naturală, în contextul DVO păstrată de către dinții laterali, contactele interdentare de tipul cuspid fosetă asigurînd un maxim de suport pentru mișcările mandibulei în toate planurile.

Există o multitudine de situații clinice ale edentației parțiale cu lipsa caninului în care pot fi implicați și alți dinți din zona de curbură. Acest fapt impune alegerea soluției optime care să respecte obiectivele profilactice și curative de refacere a funcțiilor sistemului stomatognat.

Obiectivele profilactice vizează realizarea unei profilaxii generale și a unei profilaxii locale (nespecifică și specifică).

Profilaxia generală individualizată după situația clinică are în vedere:

prevenirea agravării afecțiunilor generale

prevenirea apariției de noi îmbolnăviri

Profilaxia locală nespecifică urmărește păstrarea sănătății tisulare de la nivelul cavității orale utilizând mijloace de profilaxie locală, din care amintim educația sanitară, detartrajul, tratament antiinflamator, fluorizări, ionizări etc.

Obiectivele curative presupun refacerea morfologică și funcțională a arcadelor dentare. Refacerea morfologică asigură obținerea integrității arcadei cu refacerea parametrilor ocluzali (ghidaj anterior, curbele de ocluzie) și repoziționare corectă a mandibulei. Aspectul funcțional al obiectivului curativ asigură refacerea funcțiilor sistemului stomatognat (masticatorie, fizionomică și fonetică) reașezîndu-l într-un echilibru optim.

Tratamentul edenției de canin se poate realiza prin:

restaurări conjuncte sau fixe (punți dentare)

restaurări adjuncte sau mobilizabile (proteză cu placă, scheletată și elastică)

Restaurări conjucte fixe

După Bratu restaurările conjuncte-fixe sunt cunoscute și sub numele de proteze parțiale fixe ce au caracteristic sprijinul, sistemul de retenție și volumul.

Sprijinul reprezintă transmiterea presiunilor masticatorii pe dinții naturali sau pe implante la nivelul osului prin intermediul dinților restanți și parodonțiului acestora numit și sprijin dentoparodontal.

Sistemul de retenție reprezintă modul de ancorare la dinții restanți (dinți stîlpi) prin intermediul elementelor de agregare realizîndu-se fixarea prin cimentare. În cazul restaurărilor fixe pe implante există posibilitatea fixării lor prin înșurubare și aceasta permite demontarea punților de către specialistul practician. Există și unele tipuri de lucrări protetice solidarizate de elementele de agregare prin telescopare ce pot fi dezinserate chiar și de pacient numite punți excepționale care pot prezenta și un sprijin muco-periostal la nivelul crestei, dar de întindere mică.

Volumul restaurării reprezintă încadrarea construcției protetice în limitele arcadei naturale la dimensiunea dinților restanți limitrofi breșei.

Restaurări adjuncte sau mobilizabile

Reprezentate de:

Proteze mobilizabile acrilice cu placă , cu sprijin muco-periostal

Protezele scheletate cu sprijin mixt (dento-paradontal, muco-periostal)

Protezele mobilizabile elastice cu sprijin mixt

Protezele mobilizabile acrilice cu placă ancorate pe dinții stâlpi cu ajutorul croșetelor de sârmă transmit presiunile masticatorii substratului osos doar prin intermediul mucoasei crestelor alveolare, numite cu sprijin muco-periostal.

Sprijinul – muco-periostal, pot determina resorbții osoase, în funcție de intensitate și durata stresului funcțional, fiind considerat ca sprijin nefiziologic.

Sistemul de retenție asigurat prin intermediul croșetelor intervine doar în momentul acțiunii de desprindere a protezei mobilizabile cu placă și se bazează pe fenomenul adeziunii la suprafața câmpului protetic.

Volumul restaurărilor mobilizabile cu placă depășește cu pe cel al arcadelor dentare naturale.

Protezele mobilizabile scheletate

Sprijinul este mixt, dento-parodontal, prin intermediul croșetelor turnate, conectori principali (plăcuțe bare) și muco-periostal, prin intermediul șeilor protezelor.

Sistemul de retenție este asigurată de croșete turnate și elemente speciale de retenție (culise, capse, telescoape,balama)

Volumul este mai redus ca la proteza cu placă acrilică (oferă confort sporit pacientului) dar depășește pe cel înscris de arcadele naturale.

Protezele mobilizabile elastice

Sprijinul este mixt, dento-parodontal, prin intermediul croșetelor elastice și muco-periostal, prin intermediul șeilor protezelor

Sistemul de retenție este asigurată de croșete elastice și baza retentivă

Volumul este mai redus ca la proteza cu placă acrilică și scheletată (oferă confort sporit pacientului) dar depășește pe cel înscris de arcadele naturale.

Tabelul xxxx Paralelă între restaurările protetice fixe și mobilizabile

Planul de tratament în edentația de canin

În elaborarea planului de restaurare a edenției de canin conform celor 12 repere după Korber [xx,xxxx] alegerea soluției terapeutico-protetică este influențată de:

întinderea și topografia breșelor edentate unde putem întîlni următoarele situații:

edentația unidentară de canin

edentație redusă – când alături de canin pot lipsi: incisivul lateral și primul premolar. Unii practicieni contraindică realizarea unei punți fiind preferată o proteză mobilizabilă scheletată sau elastică, avantajul fiind că distribuie solicitările pe mai mulți dinți

edentație extinsă – alături de canin pot lipsi:

incisivul cental și incisivul lateral

incisivul lateral, primul și al doilea premolar

incisiv central, incisiv lateral, primul premolar

incisiv central, incisiv lateral, primul și al doilea premolar

edentație intercalată când alături de canin pot exista edentații la distanță de cel puțin un dinte pe aceeași hemiarcadă când este condiționată de numărul dinților restanți, dispoziția lor topografică pe arcadă

2. Integritatea sau lipsa de integritate a dinților stâlpi când putem întîni următoarele situații:

dinți integri coronari sau cu distrucții minime ale structurilor dure dentare. Edentația caninului impune respectarea prioritară a principiului estetic. Se poate restaura prin : implant endoosos, proteză parțială fixă agregată cu coroane din ceramică presabilă sau zirconiu, proteză scheletată cu elemente de menținere și stabilitate pe hemiarcada opusă – avantajul este că distribuie solicitările funcționale pe mai mulți dinți restanți plus conservarea acestora.

Fig.xxx Proiectul unei proteze din zona laterală de curbură

dinți cu distrucții majore care necesită tratament restaurator – edentația caninului se poate restaura prin lucrări metalo-ceramice total fizionomice cu condiția ca dinții folosiți drept stălpi să nu prezinte procese carioase la nivel cervico-radicular. Restaurarea va necesita obligatoriu extinderii agregării pe dinți suplimentari ca număr pentru asigurarea rezistenței mecanice. Sunt situații clinice când cuprinderea incisivului central necesită extinderea și pe incisivul omolog din considerente estetice și a refacerii funcționalității ghidajului anterior.

dinți cu distrucții care implică tratament endodontic – pot fi restaurate prin lucrări metalo ceramice sau prin proteze parțial mobilizabile dinții limitrofi breșei necesită acoperirea cu microproteze semifizionomice. Se pretează, în funcție de întindera și topografia edentației, luând în considerație valoarea de stabilitate scăzută a incisivului lateral (cînd este prezent) se indică restaurarea edentației prin proteză adjunctă, dar nu se poate realiza în cazul existenței disfuncționalităților temporo-mandibulare (bruxism).

dinți cu distrucții majore care necesită refacere coronară prin DCR – edentația poate fi restaurată prin punte fixă cu agregare coronoradiculară (coroana de substituție), sau prin protezare adjunctă cu elemente speciale de ancorare, cum ar culisele intracoronare.

Valoarea parodontală a dinților stâlpilor

Este decisivă în elaborarea planului de tratament și poate fi apreciată prin examen clinic coroborat cu investigație radiologică care ne arată lungimea implantării alveolare a rădăcinii și morfologia radiculară prin care putem stabili raportul coroană-rădăcină și putem afla coeficientul de rezistență parodontală stabilind proiectarea tipului de restaurare.

Coeficientul de rezistență parodontală a fost elaborat succesiv de diversi autori.

Calculul rezistenței stîlpilor se face astfel: suma valorilor lor de rezistență trebuie să fie cel puțin egală cu suma valorilor dinților ce urmează a fi înlocuiți.

Valorile sunt totuși realative, un parodonțiu sănătos dispunînd de o forță de rezistență suplimentară. Alți factori depind de stările patologice, profesia și vârsta pacientului.

Aspecte legate de și imobilizarea (solidarizarea) dinților restanți

Este mai puțin importantă în cazul restaurărilor protetice fixe, deoarece prin ea însăși asigură o solidarizare de durată, dar este importantă în restaurările cu proteze parțiale mobilizabile, dinții reducîndu-și mobilitatea. Astfel rigiditatea imobilizării poate să diminueze încărcarea fiecărui dinte în parte în plan orizontal. Avînd în vedere că edentația caninului este situată în zona de curbură a arcadelor, restaurarea implicînd dinți situați în planuri diferite, frontal, lateral (sagital) , iar în cursul ciclului masticator forțele verticale se transformă în forțe orizontale nocive, este prioritară stabilizarea ocluzală care necesită cooptarea mai multor dinți ca elemente de agregare.

Relațiile ocluzale sunt normale sau patologice?

În etapa de elaborare a planului de tratament al unei edentații de canin ne interesează preponderent trei poziții mandibulare:

poziția de repaus mandibular (PRM) corespunde unei poziții a mandibulei în contact ușor, chiar deschis, lipsit de presiune, cu existența unui spațiu fiziologic de inocluzie.

poziția de intercuspidare maximă (PIM) corespunde poziției mandibulei în contact strîns dento-dentar cu arcada maxilară cu contacte ocluzale strînse și contacte tripodice.

ocluzia din relația centrică (ORC)

Rapoartele ocluzale sunt fiziologice sau nu?

Dinamica mandibulară este sau nu perturbată?

Stopurile ocluzale sunt multiple, simetrice și uniforme?

Funcția neuro-musculară este normală sau perturbată?

Care este calitatea igienei buco-dentare?

Se impune luarea de măsuri profilactice pentru cariile dentare ale dinților restanți?

Necesită sau nu a fi îmbunătățită estetica individuală?

Restaurări protetice fixe pe implant în edentațiile care cuprind caninul

Restaurări fixe cu sprijin implantar

Edentația de canin care ridică numeroase probleme estetice și funcționale poate fi restaurată cel mai avantajos prin terapia implanto-protetică care poate îmbunătăți aspectul estetic al persoanei, îmbunătățește exprimarea, elimină disconfortul protezării mobile. Este un mijloc de conservare a integrității dinților vecini care nu mai sunt preparați pentru agregare. Succesul acestui mijloc modern de restaurare este dovedit în procentul de peste 95% implanturi care au rezistat fără probleme cel puțin 10-15 ani.

Implantul dentar este un dispozitiv realizat din titan și alte aliaje biocompatibile ce se introduce in os, având rolul de a înlocui absența unuia sau mai multor dinți. El va ține loc de rădăcina, urmând ca pe acest suport artificial să se realizeze coroana dentară definitivă. Implantul se adaptează funcțional integrîndu-se în dinamica aparatului dento-maxilar. Bonturile dentare din protetica tradițională sunt cunoscute sub numele de infrastructură. Pe această infrastructură se fixează stâlpii artificiali, iar structurile protetice propriu-zise care se fixează la stâlpi se numesc suprastructuri.

Fig.xxxx Alcătuirea unui implant dentar

Indicații – Implanturile sunt recomandate tuturor pacienților sănătoși peste vîrsta de 18 ani, la care au încetat procesele de creștere osoasă, cu igienă bucală corespunzătoare și care nu fac abuz de tutun, alcool și droguri.

Contraindicații:

Bolile acute și cronice ca diabetul, leucemia, infecțiile de focar, reumatismul poliarticular, afecțiunile grave ale inimii, ficatului, rinichilor splinei.

În boli endocrine ca obezitatea, hiper și hipotiroidismul grav, acromegalie.

Infecții cu sifilis, SIDA, TBC.

În cazul bolilor hematologice și ale sistemului osos, osteointegrarea fiind dificilă.

Bolnavii care au urmat tratamente cu citostatice, corticoizi, anticoagulante timp îndelungat.

Afecțiuni locale patologice definitive ca: osteoitele fibroase, cicatrici postiradiații, maladii cu sediul în maxilar, sau afecțiuni temporare ca leziuni odontale gen carii netratate, afte bucale, herpes, parodontoză, sinuzite maxilare, resturi radiculare incluse în os.

Medicamentele administrate pe timpul tratamentului pot afecta alăptarea și gravidele.

Avantajele restaurării edentației de canin prin terapia implanto-protetică

Se reface aspectul fizionomic în edentațiile unidentare sau reduse, în special în zona frontală

permite refacerea rapoartelor ocluzale echilibrate prin refacerea ghidajelor mandibulei în propulsie și lateralitate

Permite susținerea părților moi

Refacerea funcției masticatorii

Refacerea funcției fonetice

Volumul restaurării se încadrează în limitele arcadei naturale

Permite conservarea integrității coronare a dinților limitrofi edentației

Elimină disconfortul protezării mobile

Igienizarea lucrării este mai permisivă

Nu sunt detașabili și nu necesită adezivi speciali

Se pretează la persoane care sunt alergice la materialele protetice clasice

Cea mai simplă și eficientă metodă de refacere a integrității arcadelor dentare

Dezavantaje

Este o lucrare complexă și solicită un efort financiar deosebit

necesită examene clinice și paraclinice suplimentare pentru analiza substratului osos ( radiografii periapicale sau ortopantomografice, tomografii computerizate, ghiduri chirurgicale)

durata de tratament mai îndelungată (osteointegrarea=4-6 luni)

în caz de resobție osoasă la nivelul crestei necesită augumentare osoasă care prelungește timpul de tratament cu încă 6 luni

există riscul de rejecție datorată periimplantitei cauzate de lipsa igienei orale sau prin apariția unor boli după o perioadă de la implantare ( caz DZ-insulino-dependent)

imposibilitatea accesului la terapia implanto-protetică a persoanelor cu contraindicații

Dificultăți anatomice: dimensiunea redusă a osului alveolar, înălțimea și lățimea mică, starea nefavorabilă a mucoperiostului, planșeul foselor nazale planșeul sinuzal coborîte , poziția canalului mandibular în plan vertical și vestibulo-oral, rapoartele cu dinții vecini în zona radiculară în zona urmează a se insera implantul.

Condiții specifice:

Lungimea breșei edentate: Implantul este des utilizat atunci cînd avem o breșă redusă (unidentară); în breșe de 2 – 6 unități dentare, edentații clasa I ,II și III Kennedy, edentații totale.

Configurația breșelor: lipsa stâlpului (stâlpilor) distal(i), breșe care se pretează la trei implante, breșe delimitate de dinți în care se pot insera mai multe implante.

Aliniamentul stâlpilor: Respectarea aliniamentului stâlpilor necesită coordonarea între cel care inseră implantul și tehnicianul dentar care face suprastructura.

Ocluzia: forțele ocluzale trebuie să fie cât mai verticale pentru a preveni încărcarea laterală nefavorabilă a implantelor.

Condiții parodontale: rezerva osoasă trebuie să fie cât mai favorabilă.

Forma crestei: creastă lată și plată care se pretează la implant de stadiul II. Adiție de creastă sau implant de stadiul I.

Noțiuni generale despre implant

Succesul pe termen lung al osteointegrării implanturilor depinde în proporție de 25% de respectarea principiilor protetice fundamentale și 75% de buna înțelegere a efectelor potențiale determinate de stresul ocluzal.

Diferența de bază dintre un dinte natural și un implant endoosos este faptul că un dinte natural are un design de suport care reduce forțele pe creasta din jurul osului, comparativ cu aceeiași regiune a unui implant. Dintele natural disipă presiunile prin ligamentul parodontal de-a lungul axei dinților naturali în timp ce un implant este în contact direct cu osul prin osteointegrare. Nu există mecanisme specifice de apărare împotriva forțelor ocluzale în osteointegrarea implanturilor. „Parodonțiul absoarbe șocurile și le distribuie de-a lungul axei dinților naturali, în timp ce la lucrările protetice pe mai multe implanturi lucrarea este rigidă iar distribuția forțelor este inegală. În cazul unor linii de forță rezultante identice produse de masticație , ligamentul parodontal distribuie forțele în toată masa de os înconjurăroare, în timp ce implantul concentrează forțele către treimea coronară a osului” (Fig.xx). .

Fig.xxx Distribuția forțelor către osul alveolar în cazul dintelui natural și în cazul unui implant (după Garg)

Astfel, în cazul unui implant cilindric forțele ocluzale sunt concentrate la nivelul apexului iar dacă implantul este de tip șurub forțele sunt concentrate la nivelul marginilor exterioare ale spirelor implantului (Fig.xxx).

Fig.xxx Distribuția forțelor ocluzale la un implant de tip cilindric și tip șurub

Dentiția naturală prezintă o inervație parodontală unic structurată, care trimite feed-backuri proprioceptive ceea ce permite diferențe de adaptare la preluarea șocului prin autoreglarea forței musculare, osul alveolar preluînd non-linear stressul. Acest lucru nu este posibil la implant care transmite deformarea elastică linear. Același lucru se întîmplă cu forțele non-verticale care acționează diferit pe un dinte natural care afectează doar dinții implicați și sunt, de obicei, tolerate, fiind rapid disipate de la creasta osoasă la apexul dintelui, în timp ce la implanturi aceste forțe vizează direct creasta osului. Din acest motiv s-a renunțat la fixarea unui dinte natural de un implant deoarece forțele care se distribuie în plan orizontal din cauza mobilității dentare fiziologice produce în timp mobilitatea implantului.

Tipuri de ocluzii și abordarea gnatologică a implantului de canin

Ocluzia are un rol esențial în integrarea funcțională a lucrărilor protetice. Abordarea diferențiată a cazurilor clinice trebuie să țină seama de faptul că nu există o ocluzie „ideală” pentru toți pacienții. „Modelele care s-au dezvoltat au ca principiu fundamental reducerea stresului orizontal și vertical conferind un maxim de intercuspidare în relația centrică,încărcînd acei dinți ce sunt capabili de a suporta forțele crescute în excursii excentrice ale dinților.”Se cunosc patru modele primare de ocluzie ideală: ocluzia balansată, ocluzia lingualizată, ocluzia cu protecție mutuală și oculzia funcțională de grup.

Ocluzia balansată(numită și complet echilibrată sau echilibrată bilateral)

Dinții iau contact simultan atât în intercuspidarea maximă cît și în mișcările excentrice mandibulare. Este ideală pentru pacientii edentați total, se întîlnește la dinții naturali în momentul cînd sunt foarte abrazați. Nu există un punct de vedere clar pentru utilizarea modelului ocluziei balansate pentru realizarea unor lucrări pe implanturi.

Ocluzia lingualizată folosește cuspidul palatinal ca principal element ocluzal. Poate fi folosit pentru toate tipurile de relații intermaxilare și poate fi ușor adaptat.

Ocluzia cu protecție mutuală presupune, așa cum sugerează denumirea, protecția asigurată de dinții anteriori pentru dinții posteriori și invers. Dinții posteriori protejează dinții anteriori în relație centrică, , preluînd o mare parte a forțelor ocluzale pe care le transferă ATM. Caninul și dinții posteriori sunt protejați de incisivi în timpul mișcării de protruzie. Caninul controlează mișcările excentrice mandibulare, exceptînd mișcarea de protruzie, cînd dinții lucrători de pe partea anterioară preiau și ei o parte din sarcina dezocluziei dinților posteriori în mișcarea de lateralitate (ghidaj de grup anterior).Cînd nici aceștia nu mai pot prelua sarcina sunt necesari toți dinții laterali pentru a asigura ghidajul (ghidaj de grup lateral)(Fig.xxxx).

Fig.xxx Ocluzia cu protecție mutuală

Ocluzia de grup

Pentru edentațiile parțiale ce impun o protezare în zona frontală (clasa a III-a sau a IV-a Kennedy), incluzînd caninul, cea mai indicată ocluzie este cea funcțională de grup, deoarece forțele orizontale sunt împărțite între proteză și dinții naturali ai pacientului.

În dinții naturali proprioreceptorii din suportul parodontal fac posibil controlul neuromuscular și permit ca în mișcările de lateralitate să se evite contacte premature sau interferențe în poziția de intercuspidare maximă. Astfel dinții naturali recepționează forțele în axul lor lung și stresul ocluzal este transmis la întreaga arcadă dentară în mișcările laterale. În situația lucrării pe implanturi apare o forță de impact care poate avea un efect distructiv asupra lucrării , a componentelor acesteia și asupra osului datorită lipsei parodoțiului. Funcția ocluziei de gruppermite distribuția forțelor tuturor dinților la nivelul zonei laterale, în acest fel caninul nu mai trebuie să suporte toate forțele în timpul mișcărilor de lateralitate. Atunci când caninul este restaurat printr-un implant osteointegrat această schemă de ocluzie de grup este cea mai indicată pentru realizarea ajustărilor ocluzale și pentru tratamente protetice de dimensiuni reduse, chiar și în cazul ocluziei lingualizate sau cea balansată(Fig.xxx).

Fig.xxxx Ocluzia de grup

In concluzie, sunt mai multe criterii esențiale care ne conduc la alegerea unei scheme ocluzale atunci cînd confecționăm un implant, o proteză fixă sau una mobilizabilă. Pentru pacienții edentați care necesită o proteză fixă o ocluzie cu protecție mutuală este cea mai indicată. Pentru realizarea unei proteze mobilizabile putem folosi o ocluzie lingualizată sau balansată iar în contextul unei dizocluzii molare facile și imediate se poate încerca și o ocluzie mutual protejată. Pentru edentațiile parțiale terminale (clasele I și II Kennedy) cea mai indicată ocluzie este cea cu protecție mutuală, cu o ușoară inocluzie posterioară.

Pentru o protezare la pacienții cu edentație frontală (clasa a III-a sau a IV-a Kennedy), inclusiv caninul, cel mai indicat este modelul ocluziei funcționale de grup.

Etape clinice, chirurgicale și protetice

Protezarea edentației de canin pe un implant dentar trebuie să rezolve probleme de fizionomie, masticație, fonație, ghidajul madibulei. Pentru reușita unui implant dentar trebuie parcurse mai multe etape clinice, chirurgicale și protetice:

Examenul clinic al pacientului –anamneză (conform fișei din Anexa 1)

Analiza substratului osos – etapă de investigare complementară

Inserarea implantului – etapă chirurgicală

Osteointegrarea – luna a 4-a

Descoperirea implantului – etapă chirurgicală

Montarea bontului de cicatrizare gingivală – etapă chirurgicală

sutura lamboului în jurul bontului de cicatrizare – etapă chirurgicală – luna a 5-a

montarea bontului de transfer în vederea amprentării – etapă protetică – luna a 6-a

amprenta câmpului protetic cu lingură deschisă – imediat tot în luna 6-a

confecționarea suprastructurii implantare (coroană metalo-ceramică)

proba și cimentarea suprastructurii metalo ceramice

examen clinic și imagistic la 4 luni de la incărcarea ocluzală a implantului