Politraumatismele 2

I. INTRODUCERE

Alegerea temei :

Argument:

Politraumatismele sunt din ce in ce mai frecvente in ultima vreme, prin accidente de circulatie si de munca.

Lucrarea de fata abordeaza pacientul politraumatizat de la locul producerii incidentului pana la stabilizarea lui si pana la externare

Deoarece politraumatismele pot aparea oriunde (pe strada, la locul de munca,in excursii, etc.) si sub diverse moduri :accidente de circulatie,caderi de la inaltime,calamitati naturale,agresiuni umane, etc. cunoasterea si aplicarea unor masuri si proceduri simple de prim ajutor la locul accidentului, pot reduce consecintele accidentului si chiar salva vieti.

De multe ori , traumatisme minore se pot solda cu decesul victimei, datorita neacordarii primului ajutor sau a efectuarii unor manevre gresite, care agraveaza leziunile existente sau chiar pot produce altele noi.

În cele mai multe cazuri, avem de-a face cu mai multe leziuni traumatice la aceeași victimă; în astfel de situații, când sunt prezente cel puțin două leziuni traumatice dintre care cel puțin una amenință viața victimei spunem că avem de-a face cu un politraumatism.

I.2 Generalități

Traumatismele coloanei vertebrale produc leziuni grave, atât prin complexitatea lor cât și prin

complicațiile neurologice asociate ce apar la 40% din cazuri în leziuni cervicale și 15-20% în

fracturile toraco-lombare. Traumatismele vertebro-medulare au posibilități terapeutice limitate, având

în unele cazuri doar caracter paleativ, în funcție de interesarea sau nu a măduvei spinării, pot fi:

mielinice sau amielinice. Traumatismele vertebro-medulare se mai clasifică în:

-traumatisme închise;

-traumatisme deschise.

Cauze ale taumatismelor coloanei sunt:

-45% accidente de trafic rutier;

-20% accidente de muncă;

-15,9% accidente de sport;

-15% traumatisme directe prin arme de foc .

Într-un studiu efectuat de O.M.S. în SUA (2006) speranța de viață la persoanele cu TVM care supraviețuiesc în primele 24 de ore [20]:

Politraumatismele

Definitie. Generalitati

Politraumatism = o asociere de leziuni traumatice din

care cel putin una are risc vital

Politraumatizat = asociere de leziuni cu risc vital

Polilezat = doua sau mai multe leziuni traumatice

Polifracturat = doua sau mai multe fracturi in segmente anatomice diferite

Ranit grav = leziune unica cu risc vital

Localizarea leziunilor – cinci teritorii:

– cap-gat

– coloana vertebrală

– torace

– bazin-membre

– abdomen

I.3 Anatomie funcțională

Coloana vertebrală, vestigiu filogenetic care mai păstrează metameria, alcătuiește un ax morfofuncțional al aparatului locomotor al corpului uman. Structura heterogenă complexă formată din succesiunea alternativă a 33-34 unități rigide (vertebrele) și 23 unități deformabile (discurile).

Curburile coloanei vertebrale măresc rezistența la efort și ortostațiune de 10 ori, în comparație cu o coloană rectilinie. Noțiunea de segment în mișcare a apărut în anul 1950, descrisă de Junghans care a permis o abordare mai funcțională a structurii complexe a coloanei vertebrale.

Un segment de mișcare este format de: -discul intravertebral cu ligamentele longitudinale;

-articulațiile proceselor apofizare cu ligamentele aferente;

-metamerul medular cu perechea de nervi spinali ce trec prin orificiile intravertebrale;

-spațiu dintre procesele spinoase și transverse.

Noțiunea a fost îmbunătățită de Scmorl, Schenk, Roaf ce adaugă structurile vertebro-costale, musculare și vasculo-nervoase ce deservesc segmentul respectiv care devine segment motor. Cu excepția C2 și S1, fiecare vertebră deservește două segmente motorii succesive reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ axial, prin suprapunere de 23 de ori.

I.4 Funcțiile fiecărui segment motor al coloanei vertebrale:

1. Corpul vertebral:

-asigură funcția statică de transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare; -influențează direcția și amplitudinea de mișcare a segmentului prin geometrie și dimensiune.

2. Discul intravertebral – elementul determinant al capacității de mișcare a segmentului:

-controlează spațiul intravertebral cu implicații asupra mobilității segmentului, tensiunii ligamentare necesară stabilității segmentului, alinierii articulațiilor proceselor apofizare, diametrul orificiului intravertebral;

-răspunde la solicitări axiale, de încovoiere, de torsiune.

3. Articulațiile proceselor apofizare:

-definesc axe de mișcare; -asigură producerea mișcărilor în direcții preferențiale, diferite de la un segment la altul; -contribuie împreună cu discul intravertebral la transmiterea forțelor de la un segment la altul.

4. Sistemul ligamentar:

5. Spațiul dintre procesele spinoase și transverse:

-determină și limitează diferitele tipuri de mișcare în funcție de particularitățile regionale.

6. Nervii spinali: -trec prin orificiile intravertebrale împreună cu arterele și venele segmentare; -constituie suportul arcului reflex prin care controlează gradul de contracție.

7. Mușchii care deservesc un segment – sunt mușchi autohtoni scurți ai schemei lui Braus inserați pe două vertebre adiacente:

-susține și stabilizează segmentul motor (reprezentând aparatul pasiv al acestor funcții).

-intertransversari

-interspinosi; rotator

-multifizi;

Din punct de vedere mecanic segmentul motor îndeplinește două funcții: -static antigravitațională: susținere și transmitere a greutății segmentelor corpului, permițând coloanei vertebrale realizarea poziției de ortostatism; -dinamică, de mobilitate prin care coloana vertebrală modifică activ poziția segmentelor corpului și participă la realizarea locomoției

I.5 Mecanisme de producere

Traumatismele coloanei se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect în 93% din cazuri, direcția și sensul forței agresoare se deduc prin interpretarea imaginilor radiografice. Multe traumatisme se produc prin acțiunea concomitentă a mai multor solicitări, iar gravitatea leziunilor depinde mai curând de combinația forțelor.

Traumatisme prin hiperflexie -rezultă dintr-o decelerare brutală a corpului (tamponare frontală în autoturism) fig.1, o lovitură în regiunea occipitală sau o cădere în vertex. În aceste cazuri, bărbia se blochează pe stern. Coloana anterioară a rahisului cervical este comprimată, în timp ce arcurile posterioare sunt solicitate în tracțiune. Primele se vor rupe mijloacele de unire posterioare (ligamentele interspinoase, capsula și ligamentele articulațiilor proceselor-apofizare). În acest caz avem o entorsă benignă stabilă (entorsa=lezare capsulo-ligamentară). Ruptura părții posterioare a discului intervertebral a ligamentului vertebral comun posterior (situat în canalul medular și care unește posterior corpii vertebrali între ei) agravează entorsa. Când această coloană mijlocie cedează, vertebra supraiacentă (de deasupra leziunii) basculează înainte și antrenează o subluxație a fațetelor articulare (dintre apofizele articulare). Aceste entorse grave se datorează unei rupturi complete a tuturor elementelor (capsulă-ligament-disc). După traumatism, când vertebrele pot reveni spontan la poziția normală, radiografia standard nu prezintă semne patologice. Se consideră că 30-50% din deplasările secundare ale coloanei cervicale provin din ignorarea unei entorse grave. Dimpotrivă, două radiografii de profil în ”dinamică” (în flexie și extensie) pun în evidență instabilitatea. Modificările care apar sunt: o distanță mai mare între apofizele spinoase, alunecarea parțială a corpului vertebral spre anterior, pierderea paralelismului apofizelor articulare. Când forța de flexie este mai importantă, poate apare o luxație anterioară a vertebrei supraiacente, cu “încălecarea” bilaterală a fațetelor articulare: fațeta superioară ”sare” peste fațeta inferioară. În cursul traumatismelor prin flexie, pot apare și fracturi ale apofizei odontoide, cu deplasare anterioară. Dacă la mecanismul de hiperflexie se adaugă o compresie verticală, se produce o fractură a corpului vertebral, o tasare cuneiformă sau chiar o fractură-luxație numită de obicei ”tear-drop”, care este leziunea caracteristică a traumatismelor cervicale. Mecanismul leziunilor neurologice rezidă în elongația măduvei în flexie, partea sa posterioară fiind cea mai alungită. Ruptura “adevărată” a măduvei este rară (15% din cazuri). Ea se asociază cu o compresie anterioară a fragmentului osos din corpul vertebral sau cu o compresie prin hernierea discului. Această compresie determină o ischemie (diminuarea până la dispariția fluxului sangvin) a vaselor medulare anterioare. În practică, îndepărtarea chirurgicală a compresiunii anterioare permite limitarea leziunilor legate de ischemie. Aceasta constituie caracteristica de urgență a reducerii deplasărilor, ca și controlul dispariției compresiunii prin mielografie, TC sau RMN. Dacă manevrele de reducere ortopedică nu sunt eficiente, este indicată decompresia chirurgicală.

Traumatisme prin hiperextensie -sunt rezultatul unei accelerări brutale a corpului (tamponare din spate a autovehiculului) sau unui impact frontal sau facial (fig.2) . Acest mecanism este de trei ori mai frecvent decât cel prin hiperflexie, dar coloana cervicală este mult mai rezistentă la hiperextensie. Tulburările neurologice sunt de asemenea mai rare prin acest mecanism.

La sfârșitul mișcării de hiperextensie, lamele vertebrale și spinoasele se blochează unele peste altele, formând o coloană osoasă foarte rezistentă la forțele de compresie, în timp ce partea anterioară a coloanei cervicale este solicitată în tracțiune. Ruptura ligamentului vertebral anterior (care solidarizează partea anterioara a corpilor vertebrali), ca și a părții anterioare a discului, determină o deschidere a spațiului dintre corpurile vertebrale, provocând entorsa în extensie. Această imagine nu apare frecvent pe radiografiile standard, deoarece greutatea capului și contracția antalgică a musculaturii reduce această deplasare. Numai radiografiile dinamice în hiperextensie evidențiază deplasarea. Același mecanism poate produce o smulgere osoasă din corpul vertebral supraiacent și o subluxație posterioară a acestuia, producând o fractură-luxație posterioară. În cazul traumatismelor violente asociate cu compresiune, poate apare o fractură a lamelor și spinoaselor, dar mai ales o fractură a apofizelor articulare superioare ale vertebrei subiacente. În leziunile medulare prin hiperextensie, măduva este comprimată între marginea inferioară a vertebrei supraiacente și arcul posterior al vertebrei subiacente.

Traumatisme prin compresiune verticală – solicită în ax vertical elementele anterioare ale segmentului. Compresiunea verticală produce fractura centrului corpului vertebral cu deplasarea centrifugă a fragmentelor.

Traumatismele prin hiperflexia laterală – solicită segmentul față de un ax antero-posterior realizând o înclinare exagerată spre stânga sau spre dreapta. Depăsirea pragului de rezistență a structurilor segmentului produce leziuni prin compresie în jumătatea concavă ce pot merge până la dislocarea articulației proceselor apofizare (leziunile sunt asemănătore cu cele descrise la hiperflexie).

Traumatismele prin forfecare – sunt cauza unui mecanism de translație care deplasează în planuri paralele o vertebră peste alta, distrugând unitatea segmentului. Aici poate apărea forfecarea coținutului canalului vertebral, acest mecanism apare în accidente (de mașină, motocicletă, etc)

când apar mișcări rapide de hiperflexie urmată de hiperextensie.

Traumatismele prin torsiune – sunt cauza unui mecanism care acționează producând distorsiunea prin rotație a segmentului motor. Realizează fracturi în felie a corpului vertebral asociate cu dislocații ale articulațiilor intravertebrale, sau grade diferite de entorse complicate cu leziuni medulare și radiculare.

În traumatologia vertebrală noțiunea de stabilitate a fost introdusă de Nicoll în anul 1962 și apoi extinsă și popularizată de Holdswort în 1970, acesta a evidențiat importanța sistemului ligamentar posterior de a cărui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxații vertebrale, leziunile stabile au un prognostic bun.

După Bedbrook, leziunile stabile sunt fracturile prin compresie cu o tasare anterioară mai mică de 1/3 din înălțimea corpului vertebral.

După Gay, leziunile ligamentare: sunt acelea care păstrează integritatea ligamentului longitudinal posterior. Fracturile cominutive cu deplasări mari și fracturile-dislocație sunt considerate instabile. Leziunile instabile necesită fixare internă sau externă. Traumatismele coloanei cervicale reprezintă segmentul cel mai vulnerabil, mobilitatea excesivă este obținută cu prețul scăderii siguranței mecanice. Conexiunea cu cutia craniană transformă regiunea cervicală într-o coloană încărcată excentric, mobile la extremitatea proximală.

I.6 Clasificarea fracturilor

Fracturile corpului vertebral sunt: -liniare;

-parcelare;

-tasări;

-cominițiuni;

-fracturi-luxații.

Fracturile arcului vertebral sunt: -pediculi vertebrali;

-masiv articular;

-lame articulare;

-apofize spinoase;

-apofize transverse.

Forme particulare ale fracturilor vertebrale sunt: -dislocația atlanto-occipitală;

-fractura cominutivă a atlasului sau fractura Jefferson;

-fractura de ondotoidă;

-fractura bipediculară a axisului sau fractura spânzuraților;

-hernia de disc traumatic.

Traumatismele primelor două vertebre cervicale

Fractura atlasului: Cunoscută și sub denumirea de fractura maselor laterale, apare după o solicitare axială în cadrul unui traumatism cu energie mare. Radiologia de rutină greu dă diagnosticul în poziția anatomică, pe profil se poate observa fractura arcului posterior și mărirea spațiului retrofaringian peste 7 mm.

Cea mai eficientă investigație este RMN sau CT care permite explorarea inelului vertebral. Dacă se evidențiază o deplasare a maselor în plan transversal mai mare de 7 mm, atunci fractura este instabilă prin ruperea ligamentului transvers. Complicația posibilă: lezarea arterei vertebrale.

Fracturile atlasului pot fi: -la nivelul arcului posterior la unirea cu masele laterale;

-la nivelul masei laterale cu traiect prin suprafața articulară asociată cu fractura arcului posterior de partea opusă;

-fractura cominutivă prin explozie cu 4 fragmente: cu 2 traiecte în arcul anterior și 2 în arcul

posterior.

Ruptura izolată a ligamentului transvers: Leziune destul de rară dar foarte gravă prin instabilitatea rezultată și posibilitatea comprimării conținutului medular între dinte și arcul posterior C1, se produce printr-o cădere pe spate cu o lovitură puternică în occiput. Spațiul normal între dinte și arcul anterior este de 3 mm pe profil, dacă ligamentul se rupe, apare o subluxație anterioară și intervalul crește la 5 mm și apoi la 11-12 mm, ce dovedește o instabilitate gravă a aparatului ligamentar adiacent. Dacă dintele este atrofic sau se fracturează, riscul de compresiune devine mai mic. Diagnosticul de certitudine este dat de CT sau RMN. Radiografic se constată un spațiu mai mare de 5 mm, pe profil o instabilitate ce se reduce prin extensie.

Subluxația rotatorie: Leziune foarte rară la adulți, este reprezentată de translația anterioară, de regulă a uneia din masele laterale a lui C1. Gravitatea constă în micșorarea secțiunii canalului vertebral.

Fractura dintelui: Dintele împreună cu ligamentele adiacente sunt considerate stabilizatori primari ai articulațiilor atlantoaxoidiene. Fractura dintelui, ca și leziunea ligamentului transvers produce un sindrom de instabilitate acută a complexului C1-C2. Clasificarea fracturilor la nivelul dintelui după Anderson și D’Alonzo (această clasificare este cel mai des folosită și acum în serviciile de neurochirurgie) după cum urmează: Tipul 1 -fractura vârfului dintelui;

Tipul 2 -fractura la nivelul joncțiunii dintelui cu corpul axisului sau puțin deasupra.

Tipul 3 -fractura bazei dintelui cu un fragment din corpul axisului.

Traumatismele coloanei cervicale inferioare

Traumatismele prin flexie afectează urmatoarele structuri: -leziunea complexului ligamentar posterior sau entorsa prin flexie a coloanei cervicale. Când traumatismul este puternic, se poate însoți de dislocație apofizară uni sau bilaterală;

-dislocația apofizară unilaterală, echivalentul unei entorse de gradul IV care se realizează prin mecanism de flexie-rotație, cel mai frecvent fiind la nivelul lui C5-C6;

-dislocație apofizară bilaterală, afectează ligamentul lung posterior și ambele capsule rezultând o leziune instabilă.

Traumatismele prin compresie afectează corpul vertebral, variază de la cuneiformizarea anterioară până la fracturi multisegmentare instabile. Acestea apar frecvent la nivel cervical inferior prin compresie-flexie și compresie verticală.

Traumatismele prin hiperextensie afectează următoarele structuri: -afectarea structurilor anterioare prin punerea în tensiune maximă și pot merge până la dislocația anterioară a unui corp vertebral;

-instabilitate cervicală severă și posibil un sindrom medular central. Fracturile izolate sunt stabile și apar în urma smulgerii musculare la nivelul vertebrelor C7-T1.

Traumatismele toraco-lombare

Coloana toraco- lombară funcționează după principii diferite în comparație cu cea cervicală, aici existând o cifoză toracală rigidă și o lordoză lombară mobilă. La acest nivel există două joncțiuni tranzitoriale, la nivelul vertebrelor T12-L1 și L5-S1.

Sistematizarea traumatismelor vertebrale la acest nivel se face și prin înțelegerea conceptului celor 3 coloane propus de Denis în 1983.

Astfel se consideră că stabilitatea coloanei toraco-lombare este dependentă de integritatea următoarelor coloane osteo-ligamentare: -coloana anterioară -2/3 anterioare ale corpului vertebral, ligamentul longitudinal anterior și

ligamentele adiacente inelului fibros și nucleului pulpos;

-coloana mijlocie -1/3 posterioară a corpului vertebral, ligamentul longitudinal posterior și segmentele corespunzătoare ale inelului fibros și nucleul pulpos discal;

-coloana posterioară -ligamentele inter și supraspinos, ligamentul galben, ligamentele capsulare, arcul vertebral, procese spinoase pedicul și procese articulare.

Traumatismele sacrului

Fracturile la acest nivel apar mai frecvent la pacienți politraumatizați la care există alte priorități terapeutice. După Denis clasificarea fracturilor osului sacru se face astfel: -fractura părții laterale a sacrului, (translare) de regulă verticală asociată sau nu cu o leziune iliacă

de vecinătate; -fractura regiunii găurilor sacrate, delimitate între două planuri parasagitale care coboară vertical, medial și lateral de procesele articulare ale vertebrei S1. 20% au patologie neurologică. Fracturile canalului sacrat-zona centrală – des asociate unui traumatism sagital de bazin. 87% au patologie neurologică. Diagnosticul se pune în urma efectuării RX, CT, RMN, cel din urmă fiind cel mai concludent.

Taumatismele coccisului

Fractura apare frecvent prin mecanism direct, iar segmentul inferior este deplasat anterior. Diagnosticul fiind pus radiologic de profil simplu.

Traumatisme medulare la nivel cervical

Leziunile măduvei cervicale înalte sunt frecvent amenițătoare pentru viață, producând tetraplegie și pareza mușchilor respiratorii inervați de nervul frenic (C3-C5). Există paralizia diafragmului iar respirația este posibilă doar prin folosirea mușchilor respiratori accesori. Leziunile extinse situate în apropierea joncțiunii măduvei cervicale cu bulbul sunt frecvent letale datorită afectării centrilor bulbari adiacenți, conducând la colaps vasomotor și respirator. Leziunile parțiale ale acestei zone, în general datorate traumatismelor, pot secționa la nivelul decusației fibrele tractului piramidal destinate membrelor inferioare, care trec pe sub cele ale membrelor superioare, conducând la „pareza crurală“ a membrelor inferioare. Leziunile compresive situate în apropierea foramen-ului magnum pot produce pareza umărului și membrului superior ipsilateral, urmată de pareza membrului inferior ipsilateral, apoi a piciorului contralateral și în final membrului superior controlateral; pacientul poate acuza durere suboccipitală cu iradiere la nivelul gâtului și umerilor. Leziunile produse la nivelul C4-C5 determină tetraplegie cu păstrarea funcției respiratorii. În cazul leziunilor localizate la nivelul etajului cervical mijlociu (C5-C6) există o cruțare relativă a musculaturii umerilor și abolirea reflexelor bicipital si brahioradial. Leziunile segmentului C7 cruță bicepsul dar produc pareza extensorilor degetelor și pumnului și abolirea reflexului tricipital. Leziunile la nivelul C8 paralizează flexia degetelor și pumnului, iar reflexul flexor al degetelor este abolit. În general, afecțiunile măduvei cervicale sunt cel mai bine localizate prin modelul parezei care se instalează, în timp ce deficitele senzoriale au o valoare mai redusă privind stabilirea sediului. Sindromul Horner (mioză, ptoză si hipohidroză facială) poate să apară, de asemenea, ipsilateral cu leziunile medulare situate la orice nivel.

Traumatisme medulare la nivel toracal

Leziunile măduvei toracale sunt cel mai bine localizate prin identificarea unui nivel senzitiv la nivelul trunchiului. Dermatoamele senzitive ale corpului sunt reprezentate de markerii de utilitate care se află la nivelul mameloanelor (T4) și ombilicului (T10). Pareza membrelor inferioare și disfuncțiile vezicii urinare, intestinului sau ale funcției sexuale pot, de asemenea, să acompanieze lezarea măduvei toracale. Musculatura peretelui abdominal, inervată de măduva toracală inferioară, este investigată în timpul mișcărilor respiratorii sau tusei, ori rugând pacientul să-și înlăture degetele în spatele capului în poziție de supinație și să stea în ortostatism. Leziunile situate la nivelul T9-T10 paralizează mușchii abdominali inferiori, dar cruță pe cei superiori, având ca efect deplasarea superioară a ombilicului în timpul contracției peretelui abdominal (semnul Beevor) și abolirea reflexelor superficiale abdominale inferioare, dar nu și a celor superioare. În cazul leziunilor unilaterale, încercările de a contracta peretele abdominal produc deplasarea ombilicului spre partea corespunzătoare normală; reflexele abdominale superficiale sunt absente la nivelul sediului afectat. Durerea de spate pe linia mediană este un semn util în localizarea leziunii la nivelul regiunii toracice.

Traumatisme medulare la nivel lombar

Segmentele măduvei lombare și sacrate scad progresiv în dimensiuni și leziunile focale ale acestor segmente sunt mai greu de localizat față de regiunile cervicală și toracică. Leziunile situate la nivelul L2-L4 paralizează flexia și adducția coapsei, determină pareza extensiei membrului inferior la nivelul genunchiului și abolirea reflexului rotulian. Leziunile situate la nivelul L5-S1 paralizează mișcările piciorului și gleznei, flexia genunchiului și extensia coapsei și determină abolirea reflexului ahilean (S1). Un reflex cutanat util în localizarea afectării măduvei lombare este reflexul cremasterin, care este segmentar inervat de L1-L2.

Traumatisme medulare la nivel sacrat și coccigian

Conul medular este terminația caudală subțiată a măduvei spinării, cuprinzând segmentele sacrate inferioare și un singur segment coccigian. Leziunile izolate ale conului medular cruță funcțiile motorii și reflexe ale membrelor inferioare. Sindromul de con medular este distinctiv, constând din anestezie în șa bilaterală (S3-S5), disfuncție pronunțată a vezicii urinare și intestinului (retenție urinară și incontinentă cu tonus anal lax) și impotentă. Reflexele bulbocavernoase (S2-S4) și anal (S4-S5) sunt absente. Forța musculară este în mare măsură păstrată. Leziunile conului medular trebuie diferențiate de acelea ale cozii de cal, aglomerarea de rădăcini nervoase derivate din măduva inferioară pe măsură ce coboară spre gaura intervertebrală de ieșire. Leziunile cozii de cal sunt caracterizate prin durere posterioară inferioară severă sau durere radiculară severă, pareză asimetrică la nivelul membrului inferior sau pierderea sensibilității, areflexie variabilă la nivelul extremităților inferioare și cruțarea relativă a funcției vezicale și intestinale.

Leziunile tumorale ale canalului medular inferior pot produce un tablou clinic mixt în care coexistă elemente ale ambelor sindroame, de coadă de cal și de con medular.

I.7 Sindroame medulare în traumatisme vertebro-medulare

Sindromul de secțiune totală a măduvei

Sindromul de secțiune totală a măduvei apare în leziuni ce interesează câțiva mielomeri, ducând la separarea măduvei sublezionale de stucturile nervoase superioare, din diverse cauze: compresiuni medulare în cadrul traumatismelor vertebro-medulare, hematomielii, infecții acute a măduvei, morbu Pott. Sindromul de secțiune totală a măduvei urmează trei stadii: -Stadiul 1-șocul medular se instalează imediat după agresiunea medulară, apare tetraplegia sau

paraplegia de tip flasc, cu areflexie osteotendinoasă și cutanată dar cu prezența semnului Babinski. Fenomenele se datoresc diaskizisului care duce la suprimarea oricărei funcții a măduvei sublezionale separată în mod brusc de influența structurilor superioare. În acest stadiu se asociază

o anestezie pe toate modurile de sensibilitate de la nivelul leziunii în jos. Complicațiile ce apar sunt: tulburări sfincteriene cu retenție de urină și incontinență prin prea plin, retenție de materii fecale, apariția escarelor datorate tulburărilor ischemice prin compresia arterelor, suprainfectarea escarelor, infecții urinare la cei cu sonde urinare, bronhopneumonii. Toate aceste complicații pot duce la septicemie și cașexie terminală.

-Stadiul 2 – automatism medular se instalează la 1-3 săptămâni de la debut și se manifestă prin reapariția activității reflexe medulare. Apar mai intâi reflexele vegetative sfincteriene și vezicale, reflexul de automatism medular de triplă flexie, apoi mișcări reflexe ritmice de mers, reflexe osteotendinoase și reflexul de extensie încrucișată. În secțiuni temporare se reinstalează motilitatea și sensibilitatea pacientului rămânând cu o para sau tetrapareză spastică cu hiperreflectivitate osteotendinoasă, clonus, areflexie cutanată abdominală și cremasteriană. În această fază paralizia este în extensie dat fiind creșterea tonusului muscular al hipertoniei spastice, iar dacă reflexul de automatism medular de triplă flexie se permanentizează, paraplegia devine în flexie definitivă. Motilitatea și sensibilitatea rămân suprimate definitiv în cazuri de secțiune transversă a măduvei.

-Stadiul 3-final, evitat astăzi prin antibioterapia cu spectrul larg, se reinstalează paralizia (para sau tetraplegia) flască cu areflexie osteotendinoasă prin siderarea celulelor motorii din coarnele anterioare din cadrul septicemiilor ce complică situația, starea pacientului fiind foarte gravă și extremă.

Sindrom de hemisecție medulară (BRAWN- SEQARD)

Sindromul de hemisecțiune medulară poate fi realizat prin traumatisme medulare, procese

infecțioase localizate și compresiuni medulare parțiale ce interesează jumătatea dreaptă sau stângă a

măduvei.

Acest sindrom constă din pareză ipsilaterală (tractul piramidal) și pierderea sensibilității artrokinetice și vibratorii (cordoane posterioare), cu pierderea controlaterală a sensibilității dureroase și termice (tractul spinotalamic) sub leziune. Nivelul senzitiv de durere sau temperatură este situat cu unul sau două nivele sub leziune. Semnele segmentare, cum ar fi durerea radiculară, atrofia musculară sau abolirea reflexelor osteotendinoase profunde, atunci când apar, sunt unilaterale. Exemplele de sindrom de hemimăduvă pură sunt rare; formele parțiale sau bilaterale sunt mai frecvente. Sindroamele parțiale pot implica cvadrantul dorsal (posterior) producând pierderea ipsilaterală a sensibilității vibratorii și artrokinetice sau ventral (anterior) cu paralizie ipsilaterală și pierderea controlaterală a sensibilității dureroase și termice.

Sindromul central medular

Sindromul medular central rezultă din afectări ale neuronilor substanței cenușii și a tracturilor spinotalamice încrucișate din vecinătatea canalului central. La nivelul măduvei cervicale sindromul medular central produce pareza membrelor superioare disproporționat față de pareza membrelor inferioare și pierderea „disociată“ a sensibilității constând din pierderea sensibilității dureroase și termice, cu o distribuție în pelerină la nivelul umerilor, bazei gâtului și trunchiului superior, cu păstrarea sensibilității tactile fine, artrokinetice și vibratorii. Traumatismele, siringomielia, tumorile și ischemia arterei spinale anterioare reprezintă cele mai frecvente cauze ale sindromului medular central.

II. ACTUALITĂȚI PRIVIND TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBROMEDULARE

Un traumatizat căruia i se instalează mai mult sau mai puțin brusc simptomele, trebuie imobilizat și transportat într-un spital de specialitate sub tratament antialgic (nu opiacee) și asigurându-i funcțiile vitale. Evoluția și prognosticul sunt în funcție de mecanismul producerii fracturii, starea vertebrelor, primul ajutor, transportul și tratamentul specializat. În serviciile de ortopedie si traumatologie principala grijă este de a nu transforma o fractură amielinică într-una mielinică, iar cea mielinică să fie cât mai rapid degajată de cauzele care o provoacă. Primul ajutor trebuie să evite în primul rând agravarea leziunilor, accidentatul, chiar dacă nu acuză dureri, nu va fi examinat clinic amănunțit, pentru a nu-l mișca din loc (fac excepție cei în pericol, vehicul incendiat, dărâmături din care vor fi scoși atent, fără modificări ale axului coloanei vertebrale,cu trunchiul susținut de mai multe brațe pentru a nu produce flexii ale coloanei). Orice accidentat trebuie tratat ca și când ar avea sigur o fractură de coloană vertebrală de asemeni, în afară de evitarea modificării axului longitudinal al corpului, trebuie evitate rotețiile și torsiunile. Asigurarea permeabilității căilor respiratorii, irigării cerebrale (la hemoragici, șocați) printr-un ușor Trendelenburg, instalarea unor dispozitive de imobilizare pe planul dur al tărgi (minerve, jgheaburi,saltea vacum) și transportul cât mai rapid și fără zdruncinături, constituie cel mai bun tratament inițial.

II.1 Tratamentul traumatismelor vertebro-medulare

Tratamentul clasic în traumatismele vertebro-medulare fară afectarea maduvei spinării (amielinice) constă în: -Imobilizare în aparate gipsate sau orteze, în cazurile care nu presupun reducere -tracțiuni continuie prin hamuri sau transscheletice (potcoave craniene de tip Crutchfield) , căpestre

speciale ( Glisson), corset ,,Halo-traction” pentru coloana cervicală.

Pentru fracturile vertebrale toracale și lombare se folosește masa ortopedică pentru reduceri, acestea oferind și posibilitatea unor manevre secundare, direct pe focar sau la distanță, în afara tracțiuni în ax. Se pot folosi și alte manevre de flexie sau extensie, dar care în orice caz, vor fi executate de specialiști. Imobilizarea gipsată se face în corsete care trebuie să cuprindă suficient trunchiul, capul, bazinul,pentru a asigura repausul absolut al focarului.

Tratamentul chirurgical al fracturilor instabile sau cominutive care afectează maduva spinarii (mielinice) cu sau fara secționare totala constă în: -osteosinteza cu placa și suruburi fixate în pediculi sau fixate anterior în corpurile vertebrale supra

și subiacent de vertebra traumatizată(vertebroctomia în frecturile cominutive) -tije posterioare fixate la lame(Luque) sau pediculi(Cortel-Duboset, Harrington) fig 3 -fixarea dubla antero-posterioră este indicată în leziunile complexe cu mare instabilitate -vertebroplastia (o metoda mini invaziva) recomandată în fracturile simple -laminectomia sau hemilaminectomie pentru decompresie medulara

Prin aceste proceduri chirurgicale se urmareste restaurarea situației anatomice normale, evitarii complicațiilor și sechelelor în favoarea recuperarii funcționale a pacientului.

Tratamentul cu celule stem in traumatismele medulare

Celule stem sunt acele celule înca nediferențiate, care au capacitatea de se transforma în diverse tipuri de celule și, mai apoi, de a forma orice tip de țesut din corp (celule precum cele din piele, ficat, inima, creier etc).

Organismul uman conține peste 220 de tipuri diferite de celule, fiecare cu caracteristici proprii țesutului din care fac parte: țesut muscular, țesut osos, țesut nervos, țesut adipos, țesut conjunctiv, etc.Toate aceste tipuri de celule își au originea într-un singur tip de celula, celula stem care poate să se diferențieze, transforme în 220 de feluri de celule, sub diferiți stimuli din organism, pe baza informațiilor genetice.

Celula stem, fiind capabila să se transforme în orice tip de celula, iar procesul prin care ea da nastere unor celule cu caracteristici specifice unui anumit țesut. Celulele stem sunt introduse în timpul interventiei chirurgicale în focarul lezional.

Fig 3

Tratamentul medicamentos

S-a demonstrat clinic că administrarea intravenos, cât de repede posibil, o doza mare din steroidul methylprednisolone (30 mg/kg urmat de 5,4 mg/kg/ora timp de 24 de ore). Acest tratament ajuta la refacerea neurologica la 20% din cazuri. Daca medicamentul se administreaza la 3 – 8 ore dupa accident, perfuziile ar trebui prelungite pana la 48 de ore. Daca administrarea nu poate sa înceapa în 8 ore, nu ar mai trebui sa se mai dea deloc, caci la mai mult de 8 de la accident nu mai ajuta la refacerea funcționala.

Perturbarea functiilor vitale:

1. Perturbările funcției respiratorii: 2. Perturbările circulatorii:

– dispneea gravă – colapsul

– hipoxemia – șocul- asfixia

– stopul cardiac

– apneea

Mecanismele

-traumatismul direct

– creier, măduva spinării

– torace

– șocul traumatic (hipovolemia)

-complicații evolutive posttraumatice

– embolia

– insuficiențele mono- sau pluriviscerale

– infecția

Interferentele lezionale:

-efect de sumație

– luate separat nu influențează funcțiile vitale

– combinarea lor →risc vital

– de ex. .nsumarea pierderii de sange → hipovolemie

-efect de mascare

– o leziune minoră maschează evoluția alteia

– de ex. asocierea traumatica torace-abdomen

-efect de amplificare

– o leziune agraveaza altă leziune → cerc vicios

– de ex. asocierea craniu-torace

-mortalitatea politraumatizaților = intre 10 și 50%

-mortalitatea imediată, la locul accidentului:

-leziuni incompatibile cu viața

-cauzele morții ulterioare:

-hipoxia refractară (plăman de șoc)

-infecțiile grave

-insuficiențele multiorganice

Lanțului ingrijirilor la politraumatizat

1.ridicarea (descarcerarea) accidentatului

2.evaluarea rapidă

A = Airway control

B = Breathig

C = Circulation

3.primul ajutor și transportul accidentatului

A = Airway control

B = Breathig

C = Circulation

4.primirea (internarea) intr-un serviciu medical

5.diagnosticarea rapidă a leziunilor

-clinic și paraclinic

6.tratamentul complex (inclusiv chirurgical)

7..ngrijirea bolnavului operat și „stabilizat"

8.reinserția socială

Primul ajutor la locul accidentului

… are ca scop:

1.să scoată victima de sub influența factorilor traumatici

– sa permita interventia terapeutica

2.să evalueze și să mențină funcțiile vitale

3.să evalueze și să ierarhizeze leziunile și disfuncțiile fără risc vital

schema HELP ME – propusă de O.M.S.:

H. – hiperextensia capului

E. – evacuarea cavității bucale și a căilor respiratorii

superioare de eventualii corpi străini

L. – luxația anterioară a mandibulei

P. – pensarea nasului

M. – masaj cardiac;

E. – extern.

schema HELP ME – propusă de O.M.S.:

HE L

P ME

Evaluarea initiala

Evaluarea initiala: A = airway control

Evaluarea initiala: B = breathing

Evaluarea initiala: C = circulation

Evaluarea secundara:

Evaluarea nivelului de constienta:

Coma GCS (Glasgow Coma Score)

Examinarea capului:

–Se verifica prin palpare cu ambele maini

-Nu va fi miscat capul decat dupa excluderea unei leziuni de coloana cervicala

-Se cauta zone dureroase,edematiate,deformari,crepitatii

Examinarea ochiilor:

-Prezenta eventualelor plagi

-Pupile – marimea si reactivitatea

4)Examinarea nasului

-Se cauta zone deformate , sensibilitate, hemoragii

5)Examinarea urechilor

-Se cauta hemoragii , scurgeri de LCR

-Se examineaza zona retroauriculara observand daca prezinta tumefieri si echimoze

, semnul battle

6)Examinarea fetei

-Se verifica relieful osos al fetei , arcadele

-cavitatea bucala , hemoragii , crepitatii osoase

-Ochii de raton (Indica o leziune a bazei de craniu)

7)Examinarea gatului

-Un salvator fixeaza capul iar cel de-al doilea salvator examineaza prin palpare atat fata anterolaterala cat si cea posterioara a gatului

-Se cauta plagi , excoriatii, hematoame , echimoze-

Se verifica pozitia traheei

8)Examinarea toracelui

-Se observa daca este durere la inspir si expir ( tuse, wheezing , spuma la nivelul cavitatii bucale)

-Se observa simetria toracelui, plagi leziuni, hematoame, echimoze , miscarea toracelui

9)Examinarea abdomenului

Se face prin palpare si se cauta:

-Plagi , excoriatii, laceratii, asimetrie, rigiditate, reactia pacientului la palpare

10)Examinarea bazinului

-Prin palpare (eventuale deformari, fracturi , plagi , hemoragii)

-Fractura bilaterala este frcventa

11)Examinarea spatelui

-Se intoarce pacientul in decubit lateral mentinand coloana vertebrala in ax

-Se palpeaza unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muschii paraspinosi

12)Examinarea membrelor

-Se cauta eventualele plagi sau arsuri

-Se palpeaza integritatea structurilor osoase

-Se evalueaza articulatiile si functia tendoanelor

Dupa efectuarea examinarii secundare:

-Se administreaza analgetice

-Se vor reevalua cat mai frecvent functiile vitale

Situatii cu risc vital

Obstructia caii aeriene

-caderea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui

-asipratia de sange, corpi straini

-fracturi ale oaselor fetei etc.

Clinic:

-dispnee si tahipnee

-cianoza

-raluri umede

-efort respirator cu solicitarea muschilor respiratori

accesori

Situatii cu risc vital

Obstructia caii aeriene

Hiperextensia gatului; subluxatia

mandibulei; intredeschiderea gurii

Pipa Guedel

Obstructia caii aeriene

Aspiratia sangelui, secretiei Manevra Heimlich

Situatii cu risc vital

Obstructia caii aeriene

Intubatia oro-traheala

Situatii cu risc vital

Obstructia caii aeriene

Traheostomia

Obstructia caii aeriene

Cricotirotomia

Situatii cu risc vital

Pneumotoracele deschis

-plagă toracică penetrantă

-comunicare intre cavitatea pleurală și exterior

(plagă suflantă)

-fiziopatologie:

-aerul pătrunde in cavitatea pleurală in inspir

-iese din cavitatea pleurală in expir

Semnele clinice:

plaga toracică suflantă

abolirea murmurului vezicular pe partea afectată

timpanism pe partea afectată

cianoză

dispnee intensă

Tratament:

-obliterarea plagii

Situatii cu risc vital

Pneumotoracele sufocant

Pneumotoracele sufocant (compresiv, cu supapă) este

cauzat de:

– o plagă penetrantă cu traiect oblic

– o ruptură bronșică

– o plagă a parenchimului pulmonar

Supapă unidirecțională – trecerea aerului intr-un singur sens

– aerul intră in cavitatea pleurală in inspir

– in expir inchiderea supapei impiedică ieșirea aerului din

cavitatea pleurală

– aerul se acumulează .n cavitatea pleurală

– colabarea plămanului – insuf. respiratorie acută

Situatii cu risc vital

Pneumotoracele sufocant

Clinic se manifestă prin:

timpanism și abolirea murmurului vezicular de partea

afectată

-distensia hemitoracelui afectat

-dispnee intensă

-tahipnee

-cianoză

-emfizem subcutanat

Tratament:

-punctia pleurala aspirativa

Situatii cu risc vital

Voletul costal

= fracturi costale multiple interesind mai multe coasteadiacente și realizand traiecte

de fractură paralele-intre traiecte

= porțiuneparietală desolidarizată de restul peretelui toracic

Voletul = desolidarizat de peretele toracic și ca urmare

-este atras spre torace in timpul inspirului

-este impins spre exterior in timpul expirului

(RESPIRAȚIE PARADOXALĂ)

Situatii cu risc vital

Voletul costal

Consecința respirației paradoxale este perturbarea

profundă a mecanicii ventilației si aparitia insuficienței

respiratorii acute.

Inspir Expir

Tratament:

-infundarea voletului constal si mentinerea in aceasta

pozitie (la locul accidentului)

-intubatie oro-traheala si ventilatie mecanica

-in caz de “torace moale”

-osteosinteza (la spital)

Situatii cu risc vital

Contuzia pulmonara

-consecinta unei contuzii toracice +/- leziuni ale peretelui

Clinic:

-dispnee tahipnee

-durere la inspir

-reducerea amplitudinii resp. pe partea afectata

-cianoza

Tratament:

-oxigenoterapie

-sedare

-ventilatie controlata

-tratament antialgic

Situatii cu risc vital

Hipoventilatia sau apneea

-consecinta unor traumatisme craniene sau vertebrale

Tratament:

-ventilatie pe masca

-intubatie oro-traheala si ventilatie mecanica

Situatii cu risc vital

Tamponada cardiacă

Se caracterizează prin apariția hemopericardului

(acumularea de sange in sacul pericardic) consecutiv unei plăgi cardiace.

Fiziopatologie

Hemopericardul compresiv

-impiedică intoarcerea venoasă prin venele cave

-impiedică umplerea ventriculară diastolică

– insuficiența cardiacă acută

Tamponadă cardiacă

(necropsie)

Aspectul clinic

– cianoză

– prăbușirea T.A., puls filiform

– turgescența venelor jugulare

– mărirea ariei matității cardiace

– zgomote cardiace estompate

Tratament:

punctia pericardica

Situatii cu risc vital

Hemoragia

-cea mai frecventa cauza REMEDIABILA de morbiditate si

mortalitate la politraumatizat

Succesul resuscitarii depinde de:

-recunoasterea hemoragiei

-aprecierea gradului hipovolemiei (gravitatii hemoragiei)

-controlul hemoragiei (hemostaza)

-inlocuirea volumului sanguin pierdut

Hemoragia – Manifestari clinice

-eliminarea de sange in cazul hemoragiei externe sau exteriorizate

-semnele de hipovolemie și anemie acută:

• hipotensiunea, tahicardia

• paloarea

• senzația de sete

• dispnee, tahipnee

• amețeală (in special la trecerea in ortostatism), vertij

• oligurie

Hemoragia – Aprecierea gravității

Hemoragia

Controlul hemoragiei

-poziționarea bolnavului:

indecubit dorsal cu membrele

inferioare ușor ridicate

-puncția unei vene periferice

-instituirea unei perfuzii

(aport volemic)

-transfuzie

-HEMOSTAZA

Situatii cu risc vital

Hemoragia

Controlul hemoragiei

Pantalonul anti-soc

-autotransfuzie de 500—1000 ml

sange autolog venos din mb. inf.

-tamponamentul vaselor care

sangerează

-creșterea rezistenței vasculare

periferice

-fixarea fracturilor mb. inf.

Pantalonul este radiotransparent și are orificii pentru sondajul

urinar precum și pentru examen rectal și vaginal.

Situatii cu risc vital

Socul

– hipovolemic

– cardiogen

– neurogen

– septic (tardiv)

Situatii cu risc vital

Leziunile aparatului locomotor

= frecvente

-nu au risc vital prin ele insele, dar …

– pot determina leziuni suplimentare

– durere = factor soscogen

→ trebuiesc recunoscute pentru a le imobiliza incă

inaintea transportului

Situatii cu risc vital

Traumatismele cranio-cerebrale

-Reprezinta totalitatea fenomenelor clinice si paraclinice care apar ca urmare a actiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene si continutului acesteia.

Mecanisme de producere:

Directe: -sunt cele cu efect imediat, produse sub actiunea unui obiect care loveste sau penetreaza craniul

Indirecte: -se datoreaza fortelor de acceleratie\deceleratie; sunt produse de miscari variabile ale zonelor creierului fata de alta si de impactul dintre creier si craniu

Semne care sugereaza un traumatism cranio-cerebral sever:

-anizocorie

-raspuns motor lateralizat sau slabiciune

-traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de tesut cerebral

-fractura craniana cu infundare sau deschisa

-deteriorarea statusului neurologic

-coma

Cauzele deceselor in TCC:

-Exanguinarea externa

-Depresie respiratorie\cardiaca

-Reducerea perfuziei cerebrale cu aparitia HIC

Situatii cu risc vital

Traumatismele cranio-cerebrale

Leziuni cranio –cerebrale:

1)Comotia cerebrala:

-este o scurta abolire a starii de constienta

-starea este tranzitorie, reversibila, durand in jur de un minut

Simptome:

-scurta pierdere a starii de constienta

-cefalee

-ameteli

-greturi\varsaturi

-examen neurologic normal

2)Contuzia cerebrala

-se soldeaza cu alterarea sau pierderea starii de constienta si instalarea semnelor neurologice de focar;

-traumatismul provoaca o necroza a tesutului cerebral in punctul in care socul are efect maxim, la care se adauga aparitia de hemoragii arteriale, venoase , hematoame etc.

3)Dilacerarea cerebrala:

-Presupune efectul distructiv al parenchimului cerebral si consta in discontinuitati ale zonelor cortico-subcorticale

-Mecanismul indirect al dilacerarii presupune contactul distructiv dintre structurile creierului si elementele osoase dure ale endocraniului.

Situatii cu risc vital

Traumatismele cranio-cerebrale

4)Fracturile craniene:

-Cele mai dese fracturi craniene au traiect liniar. Daca impactul este puternic apar fracturi cu aspect stelat.

-Fracturile liniare ce traverseaza artera meningee medie sau sinusul dural se asociaza cu hematom epidural, cu potential de severitate crescut. Fracturile cu infundare au gravitate crescuta datorita cresterii incidentei lezarii sinusului dural sau parenchimului cerebral , mai ales cand gradul de infundare depaseste grosimea cutiei craniene.

5)Fracturile de baza de craniu:

-Baza craniului este punctul de intrare si iesire a nervilor cranieni si a vaselor sanguine, de aceea fracturile bazei craniului prezinta un risc pentru aceste structuri

-Semne:

– hematom periorbital bilateral (ochii de raton)

Situatii cu risc vital

Traumatismele cranio-cerebrale

-Echimoza mastoidiana (semnul battle)

-Hemotimpan (otoragie)

-Surditate prin leziune de nerv auditiv

-Paralizie de nerv facial

-Scurgere de LCR

6)Hematoamele intracraniene:

-Apare la pana 23% din pacientii cu TCC sever

-Hematoamele intracerebrale de mici dimensiuni se trateaza conservator prin imbunatatirea oxigenarii cerebrale si mentinerea in limite normale a PIC

-Hematoamele ce depasesc 3 cm sau determina deplasarea liniei mediane, la pacientii, cu status neurologic alterat, vor necesita decompresie si evacuare chirurgicala imediata.

6.1)Hemoragia subarahnoidiana:

-Rezulta in urma ruperii vaselor subarahnoidiene si prezenta sangelui in LCR

-Pacienti prezinta cefalee, fotofobie si semne meningiene usoare

-Daca exista si o hemoragie intraventriculara majora prognosticul e rezervat

-Daca extinderea este limitata , posibil sa nu necesite tratament specific si prognosticul este bun.

Situatii cu risc vital

Traumatismele cranio-cerebrale

6.2) Hematomul subdural:

-Reprezinta o sangerare din venele durale rupte , cu sau fara arterele de pe suprafata cerebrala, cu posibila dilacerare cerebrala.

-Mortalitate ridicata(40-60%) datorita leziunilor cerebrale asociate

-Se trateaza prin craniotomie si drenaj(exceptie daca este foarte mic si bilateral)

6.3) Hematomul epidural:

-Sunt rare

-Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii

-Pierderea starii de constienta la impact urmata de un interval de cateva minute-ore in care starea de constienta este reluata, cu alterarea ei progresiva ulterior pana la coma.

-Craniotomie de urgenta cu evacuarea hematomului si ligaturarea arterei

-Mortalitate 10-50%

Situatii cu risc vital

Traumatismele cranio-cerebrale

6.4)Hematomul intraparenchimatos:

-Cel mai comun este cel intracerebral

-Cele de dimensiune redusa poate sa nu necesite interventie neurochirurgicala

-Cele din trunchiul cerebral pot fi inoperabile

-Interventia chirurgicala este indicata daca hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu edem cerebral specific

-Risc crescut de convulsii

7)Edemul cerebral:

-Este intalnit in contuzia cerebrala medie si grava , precum si in jurul focarelor de dilacerare , aducandu-si contributia la amplificarea hipertensiunii intracraniene si a cercurilor vicioase care duc la accentuarea hipoxiei.

Situatii cu risc vital

Traumatismele cranio-cerebrale

8)Leziunea axonala difuza:

-Unele traumatisme produc leziuni microscopice raspandite la nivelul tesutului cerebral afectand in special axonii neuronilor. In forma ei grava, afecteaza abilitatea celulelor nervoase de a se integra, iar starea pacientului este sever si ireversibil afectata.

-Se manifesta prin coma profunda

-Mortalitate ridicata si pronostic rezervat

-Nu exista tratament specific in afara celui pentru HIC.

9)Higromul subdural:

-Cauzat de rupturi ale piamater/arahnoidei, cu scurgere unidirectionala a LCR in spatiul subdural

-Simptomele si tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural

-Pronostic bun datorita leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate

10)Leziunile cerebrale penetrante:

-Pacientii cu leziuni penetrante fatale necesita resuscitare cardio-pulmonara in vederea donarii de organe

-Convulsii post-traumatice pot aparea in 50% din cazuri de aceea se indica medicatie profilactica(fenobarbital)

-Toti pacientii necesita antibioterapie.

Situatii cu risc vital

Traumatismele coloanei cervicale

Suspiciunea unei leziuni la nivelul coloanei cervicale apare in caz de:

-Victima politraumatizata

-Accident rutier

-Cazut de la inaltime sau de la aceelasi nivel

-Spanzurat

-Electrocutat

-Inecat

-Traumatizat prin explozie

-Leziuni traumatice deasupra claviculei

-Durere in regiunea gatului dupa un traumatism

-Traumatizat cu alterari minore ale statusului mintal

-Semne neurologice semnificative pentru o leziune de coloana cervicala

Conduita de urmat:

-Evaluarea primara:

-(ABC) cu imobilizarea coloanei cervicale

-Oxigenoterapie deoarece hipoxia genereaza leziuni medulare secundare

-La nevoie IOT sau Cricotiromie

-Radacinile nervului frenic care deserveste diafragma ies la nivelul vertebrelor a treia, a patra si a cincea cervicala, de aceea orice pacient cu leziuni la C5 sau mai sus trebuie intubat (deoarece edemul poate progresa interesand ulterior radacinile nervului)

-Criterii pentru intubatie si ventilatie pCO2>40mmHg , pO2<80mmHg

-Evaluarea secundara:

-Scurt examen neurologic

-Imobilizarea gatului si palparea coloanei cervicale

-Administrare de fluide, vasopresoare- pt socul neurogen

-Antibiotice in fracturile deschise

_Steroizi in doze mari

Situatii cu risc vital

Traumatismele coloanei cervicale

Indicatiile radiografiei de coloana cervicala in trauma:

-Durere la nivelul gatului

-Sensibilitate la palpare

-Perceptie scazuta a durerii

-Traumatism cranian

-Consum de alcool sau droguri

-Retardare mintala

-Copiii sub 2 ani

-Traumatism penetrant

-Simptome sau semne neurologice

-Prezenta unor leziuni mai dureroase care distrag atentia pacientului

Socul neurogenic datorat unei leziuni medulare:

-Scaderea activitatii simpatice

-Vasodilatatie periferica cu staza venoasa

-Hipotensiune si bradicardie

-Tratament: – fluide si agonisti alfa

-corticosteroizi

Socul spinal:

-Este o leziune electrica, de depolarizare

-Nu este un fenomen circulator

-Apare imediat dupa traumatism

-Apare plegie cu areflexie

-Are evolutie favorabila

Complicatiile precoce ale leyiunilor spinale:

-Hipoventilatia precoce

-Regurgitatia cu aspiratie si sdr. Mendelson

Situatii cu risc vital

Traumatismele coloanei cervicale

Imobilizarea coloanei cervicale:

1)Gulere cervicale reglabile:

-Prezinta protectie de spuma hipoalergica, centura din Velcro

-Sunt radiotransparente la Rx , CT , RMN

-Constructie monobloc , usor de dimensionat si reglat

-Prezinta avantajul de a ingloba 4 dimensiuni (fara gat , scurt , normal , inalt)

-Prezinta: -deschidere traheala pentru acces la carotida si trahee

-Deschidere in spate pentru palparea coloanei cervicale , drenarea

secretilor si vizualizarea zonei posterioare a gatului

2)Gulere cervicale nereglabile:

-Constructie monobloc

-Prezinta o singura dimensiune

-Prezinta deschidereanterioara pentru acces la trahee si carotida

-Nu are deschidere in partea posterioara

Situatii cu risc vital

Traumatismele coloanei cervicale

3)Gulere cervicale din doua bucati:

-Sunt confectionate din material mai moale din acest motiv se recomanda a fi folosite in situatiile cand gulerul trebuie pastrat o perioada indelungata

-Sunt formate din doua bucati: – partea anterioara cu deschidere traheala

– partea posterioara nu prezinta deschidere

posterioara

Imobilizarea coloanei cervicale la locul accidentului este CRITICA in prevenirea pericolelor cauzate de leziunile stabile sau instabile ale coloanei cervicale!

Situatii cu risc vital

Traumatismele coloanei cervicale

Montarea gulerului cervical reglabil:

-O montare corecta a gulerului cervical presupune prezenta a doi salvatori!

-Pacientului i se va explica rapid manevra precum si necesitatea efectuarii acesteia

-Primul salvator va prinde ferm, cu ambele maini, capul pacientului fara a astupa urechile acestuia

-Capul pacientului se trage usor in ax, in pozitie neutra

-Al doilea salvator va masura gatul pacientului cu ajutorul mainii drepte (se considera distanta dintre umar si barbie)

-In cazul in care folosim un guler reglabil se va ajusta suportul barbiei la marimea corespunzatoare si se va bloca gulerul prin apasarea celor doua clipsuri de fixare

-Se inchide gulerul inconjurand gatul cu partea posterioara in timp ce partea din fata ramane nemiscata

Situatii cu risc vital

Traumatismele coloanei cervicale

-Se mentine fixat cu ajutorul benzii de Velcro

-In cazul in care nu avem suficient spatiu in portiunea din spate a gatului pentru a inchide gulerul (pacient in clinostatismsau din pricina tetierei) vom glisa intai partea din spate a gulerului, urmand ca ulterior sa fixam partea anterioara si suportul pentru barbie.

-Daca este nevoie de alta dimensiune, se scoate gulerul pentru a preveni intinderile sau traumatismele, apoi se redimensioneaza sau se inlocuieste si se aplica din nou.

Greseli frecvente la aplicarea gulerului cervical:

-Se pre-formeaza insuficient

-Se alege gresit dimensiunea

-Se pozitioneaza incorect

-Se strange insuficient la inchidere

Situatii cu risc vital

Traumatismele spinale

Orice traumatizat trebuie mobilizat ca si cand ar avea o leziune spinala, pana la infirmarea clinica sau paraclinica (Rx)!

Leziunile medulare pot sa apara prin:

-Forte care actioneaza direct asupra maduvei prin intermediul partilor osoase, ligamentelor, discurilor vertebrale sau corpurilor straine. Se adauga si efectul de tractionare a maduvei, in unele situati. Aceste forte pot determina contuzia, dilacerarea sau sectionarea maduvei.

-Ischemia , prin intreruperea aportului vascular, ca urmare a leziunilor vasculare asociate sau a compresiunii vaselor de aport, urmata de necroza medulara

-Hemoragie in maduva sau in jurul acesteia, cu constituirea de hematoame compresive

Diagnostic topografic:

-C1-C4(plex cervical) – muschi profunzi ai regiunii cervicale , diafragm prin nervul frenic (C3-C5)

-C5-T1 – muschii centurilor scapulare si ai membrelor superioare

-T2-T12 –distributie metamerica prin nervii intercostali si subcostali , inerveaza trunchiul

-T7-L1 –(plex lombar alaturi de o ramura din S3 si L5-S3) (plex sacrat alaturi de o ramura din L4) muschii bazinului si ai membrelor inferioare

-Radacinile lombosacrate L2-S5 (coada de cal) –musculatura membrelor inferioare , inervatia vegetativa a rectului , vezicii urinare , organelor genitale.

Evaluarea primara:

-Managementul cailor aeriene

-Tratamentul eventualului soc, corectarea hipovolemiei

Evaluarea secundara:

-Scurt examen neurologic

-Se intoarce pacientul in decubit lateral mentinandu-se coloana in ax

-Se palpeaza pentru a se descoperii eventualele deformari, crepitatii , sensibilitate sau durere.

-Se administreaza antibiotice in fracturile deschise

-Se administreaza steroizi in doze mari pentru combaterea edemului

Situatii cu risc vital

Traumatismele spinale

Imobolizarea coloanei vertebrale:

1)Targa lopata:

-Este o targa telescopica

-Se poate desface in doua jumatati distincte

-Este folosita pentru mobilizarea traumatizatului in siguranta

2)Vesta extractoare:

-Este instrumentul cel mai potrivit pentru extragerea pacientului si imobilizarea coloanei vertebrale in situatii de urgenta

-Este rigida pe verticala si flexibila pe orizontala

-Este construita din vinil dur pe exterior si este prevazuta cu centuri de imobilizare

(2 pentru fixarea capului, 3 pentru fixarea toracelui si 2 pentru fixarea bazinului)

Situatii cu risc vital

Traumatismele spinale

3)Salteaua vacuum:

-Se utilizeaza pentru imobilizarea pacientului politraumatizat, in special cand transportul se face pe distante lungi

-Construita din PVC + microsfere de polistiren + valve + manere de transport

-Targa vacuum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul, in acest fel ea poate fi modelata dupa corpul victimei, acest lucru asigura o imobilizare suplimentara a coloanei cervicale , nepermitandu-i nici o miscare de lateralitate, miscare care totusi era posibila prin simpla folosire a gulerului cervical.

-Este radiotransparenta raze X, CT, RMN

Situatii cu risc vital

Traumatismele spinale

5)Targa de coloana tip Baxtrap:

-Este confectionata din fibra de carbon , cu o lungime de 1,83 cum , latime de 40 cm, si greutate de 6,5 kg

-Este radiotransparenta raze X, CT, RMN

-Are 14 manere de transport si 12 locasuri pentru fixarea centurilor