Politraumatisme
CUPRINS
I. INTRODUCERE………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
I.1 ALEGEREA TEMEI……………………………………………………………………………………………………………………………………….3
I.2 GENERALITĂȚI…………………………………………………………………………………………………………………………………………..3
I.3 ANATOMIE FUNCȚIONALĂ……………………………………………………………………………………………………………………………..4
I.4 FUNCȚIILE FIECĂRUI SEGMENT MOTOR AL COLOANEI VERTEBRALE:……………………………………………………………………………4
I.5 MECANISME DE PRODUCERE …………………………………………………………………………………………………………………….5
I.6 CLASIFICAREA FRACTURILOR………………………………………………………………………………………………………………………….7
I.7 SINDROAME MEDULARE ÎN TRAUMATISME VERTEBRO-MEDULARE……………………………………………………………………………..12
II. ACTUALITĂȚI PRIVIND TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE……………..13
II.1 TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE …………………………………………………………………………………..14
III. ACTUALITAȚI PRIVIND PROGRAMUL KINETIC ÎN TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE ACUTE CU SAU FARA AFECTĂRI NEUROLOGICE……………………………………………………………………………………..15
III.1 MOBILIZĂRI PASIVE ALE MEMBRELOR SUPERIOARE ȘI INFERIOARE LA PACIENTUL CU TRAUMATISM VERTEBRO-MEDULAR ………..16
III.2 REEDUCAREA RESPIRATORIE LA PACIENTUL CU TRAUMATISM VERTEBRO-MEDULAR ACUT CU SAU FARĂ AFECTĂRI NEUROLGICE…20
III.3 PROGRAMUL KINETIC ÎN TRAUMATISMUL VERTEBRO-MEDULAR FARĂ AFECTĂRI NEUROLOGICE – FAZA POST ACUTA……………….21
III.4 TERAPII COMPLEMENTARE ÎN TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE FAZA POST ACUTĂ FĂRĂ AFECTĂRI NEUROLOGICE…………27
IV. ACTUALITĂTI PRIVIND PROGRAMUL KINETIC ÎN TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE CU AFECTĂRI NEUROLOGICE FAZA POST-ACUTĂ…………………………………………………………………………………..28
IV.1 MOBILIZAREA PASIVO-ACTIVĂ A PACIENTULUI CU TRAUMATISM VERTEBRO-MEDULAR CU AFECTĂRI NEUROLOGICE ÎN FAZA POST ACUTĂ 30
IV.2 METODE DE FACILITARE A ROSTOGOLIRII PACIENTULUI CU TRAUMATISM VERTEBRO-MEDULAR, CU AFECTĂRI NEUROLOGICE ÎN FAZA
POST ACUTĂ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….33
IV.3 TEHNICI DE INTOARCERE IN PAT, DE RIDICARE SI DEPLASARE A PACIENTULUI CU TRAUMATISM VERTEBRO-MEDULAR CU AFECTARI
NEUROLOGICE IN FAZA POST ACUTA……………………………………………………………………………………………………………………..33
IV.4 REEDUCAREA RESPIRATORIE A PACIENTULUI CU TRAUMATISM VERTEBRO-MEDULAR CU AFECTĂRI NEUROLOGICE ÎN FAZA POST ACUTĂ 34
IV.5 TRANSFERUL PACIENTULUI CU TRAUMATISM VERTEBRO-MEDULAR CU AFECTĂRI NEUROLOGICE ÎN FAZA POST ACUTĂ…………….35
IV.6 REEDUCAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM VERTBRO-MEDULAR ÎN FAZA POST ACUTĂ PENTRU ORTOSTATISM ȘI MERS………….35
IV.7 ACTUALITĂȚI PRIVIND REEDUCAREA MERSULUI ȘI CONTROLULUI VEZICAL PRIN ELECTROSTIMULARE LA PACIENTUL CU TRAUMATISM VERTBRO-MEDULAR CU AFECTĂRI NEUROLOGICE ÎN FAZA POST ACUTĂ…………………………………………………………………………….41
IV.8 ACTUALITĂȚI PRIVIND PROGRAMUL KINETIC AL PACIENTULUI CU TRAUMATISM VERTEBRO-MEDULAR CU AFECTĂRI NEUROLOGICE
FAZA POST ACUTĂ ÎN HIDROTERAPIE……………………………………………………………………………………………………………………..42
IV.9 ACTUALITĂȚI PRIVIND TERAPIA OCUPAȚIONALA A PACIENTULUI CU TRAUMATISM VERTEBRO-MEDULAR CU AFECTĂRI NEUROLOGICE
ÎN FAZA POST ACUTĂ……………………………………………………………………………………………………………………………………….42
IV.10 DISPOZITIVE ȘI ACCESORII PENTRU PACIENTUL CU TRAUMATISM VERTEBRO-MEDULAR CU AFECTĂRI NEUROLOGIE……………….44
V. EXPERIENȚĂ PERSONALĂ ………………………………………………………………………………………………………………………47
VI. CONCLUZII………………………………………………………………………………………………………………………………………………..48
VII. PROPUNERI……………………………………………………………………………………………………………………………………………..50
VIII. BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………………………………………………………….50
I. INTRODUCERE
I.1 Alegerea temei
Această temă pentru mine este foarte importantă pentru că în meseria mea văd foarte multe
accidente. La intervențiile pentru descarcerare văd multe accidente care pot cauza pe lângă o
politraumă și afectarea coloanei vertebrale. Acordarea primului ajutor la fața locului este foarte
importantă pentru pacient, se poate preveni orice complicație prin imobilizarea coloanei cervicale,
care este cea mai expusă în aceste cazuri (accidente ușoare). La accidentele foarte grave se iau măsuri
speciale pentru a preveni eventualele complicații în urma traumei, care este complexă din punct de
vedere clinic.
Extragerea pacienților din aceste accidente (de muncă, calamități naturale, rutiere grave) se face
în deplină siguranță atât pentru pacient cât și pentru salvator. Transportul la spital se face la cea mai
apropiată unitate cu serviciul de neurochirurgie.
Abordarea programului kinetic în aceste patologii, din punctul meu de vedere este fascinantă
deoarece prin propriile mele cunoștințe pot să reușesc în colaborare cu pacientul integrarea în familie,
societate și la locul de muncă. Satisfacțiile sunt foarte mari pentru că prin munca ta poți face un
pacient să facă, ceea ce putea face și înainte de accident cu mici dificultăți.
I.2 Generalități
Traumatismele coloanei vertebrale produc leziuni grave, atât prin complexitatea lor cât și prin
complicațiile neurologice asociate ce apar la 40% din cazuri în leziuni cervicale și 15-20% în
fracturile toraco-lombare. Traumatismele vertebro-medulare au posibilități terapeutice limitate, având
în unele cazuri doar caracter paleativ, în funcție de interesarea sau nu a măduvei spinării, pot fi:
mielinice sau amielinice. Traumatismele vertebro-medulare se mai clasifică în:
-traumatisme închise;
-traumatisme deschise.
Cauze ale taumatismelor coloanei sunt:
-45% accidente de trafic rutier;
-20% accidente de muncă;
-15,9% accidente de sport;
-15% traumatisme directe prin arme de foc .
Într-un studiu efectuat de O.M.S. în SUA (2006) speranța de viață la persoanele cu TVM care supraviețuiesc în primele 24 de ore [20]:
[20]
I.3 Anatomie funcțională
Coloana vertebrală, vestigiu filogenetic care mai păstrează metameria, alcătuiește un ax morfofuncțional al aparatului locomotor al corpului uman. Structura heterogenă complexă formată din succesiunea alternativă a 33-34 unități rigide (vertebrele) și 23 unități deformabile (discurile).
Curburile coloanei vertebrale măresc rezistența la efort și ortostațiune de 10 ori, în comparație cu o coloană rectilinie. Noțiunea de segment în mișcare a apărut în anul 1950, descrisă de Junghans care a permis o abordare mai funcțională a structurii complexe a coloanei vertebrale.
Un segment de mișcare este format de: -discul intravertebral cu ligamentele longitudinale;
-articulațiile proceselor apofizare cu ligamentele aferente;
-metamerul medular cu perechea de nervi spinali ce trec prin orificiile intravertebrale;
-spațiu dintre procesele spinoase și transverse.
Noțiunea a fost îmbunătățită de Scmorl, Schenk, Roaf ce adaugă structurile vertebro-costale, musculare și vasculo-nervoase ce deservesc segmentul respectiv care devine segment motor. Cu excepția C2 și S1, fiecare vertebră deservește două segmente motorii succesive reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ axial, prin suprapunere de 23 de ori.
I.4 Funcțiile fiecărui segment motor al coloanei vertebrale:
1. Corpul vertebral:
-asigură funcția statică de transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare; -influențează direcția și amplitudinea de mișcare a segmentului prin geometrie și dimensiune.
2. Discul intravertebral – elementul determinant al capacității de mișcare a segmentului:
-controlează spațiul intravertebral cu implicații asupra mobilității segmentului, tensiunii ligamentare necesară stabilității segmentului, alinierii articulațiilor proceselor apofizare, diametrul orificiului intravertebral;
-răspunde la solicitări axiale, de încovoiere, de torsiune.
3. Articulațiile proceselor apofizare:
-definesc axe de mișcare; -asigură producerea mișcărilor în direcții preferențiale, diferite de la un segment la altul; -contribuie împreună cu discul intravertebral la transmiterea forțelor de la un segment la altul.
4. Sistemul ligamentar:
5. Spațiul dintre procesele spinoase și transverse:
-determină și limitează diferitele tipuri de mișcare în funcție de particularitățile regionale.
6. Nervii spinali: -trec prin orificiile intravertebrale împreună cu arterele și venele segmentare; -constituie suportul arcului reflex prin care controlează gradul de contracție.
7. Mușchii care deservesc un segment – sunt mușchi autohtoni scurți ai schemei lui Braus inserați pe două vertebre adiacente:
-susține și stabilizează segmentul motor (reprezentând aparatul pasiv al acestor funcții).
-intertransversari; -interspinoși; -rotator; -multifizi.
Din punct de vedere mecanic segmentul motor îndeplinește două funcții: -static antigravitațională: susținere și transmitere a greutății segmentelor corpului, permițând coloanei vertebrale realizarea poziției de ortostatism; -dinamică, de mobilitate prin care coloana vertebrală modifică activ poziția segmentelor corpului și participă la realizarea locomoției.
I.5 Mecanisme de producere
Traumatismele coloanei se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect în 93% din cazuri, direcția și sensul forței agresoare se deduc prin interpretarea imaginilor radiografice. Multe traumatisme se produc prin acțiunea concomitentă a mai multor solicitări, iar gravitatea leziunilor depinde mai curând de combinația forțelor.
Traumatisme prin hiperflexie -rezultă dintr-o decelerare brutală a corpului (tamponare frontală în autoturism) fig.1, o lovitură în regiunea occipitală sau o cădere în vertex. În aceste cazuri, bărbia se blochează pe stern. Coloana anterioară a rahisului cervical este comprimată, în timp ce arcurile posterioare sunt solicitate în tracțiune. Primele se vor rupe mijloacele de unire posterioare (ligamentele interspinoase, capsula și ligamentele articulațiilor proceselor-apofizare). În acest caz avem o entorsă benignă stabilă (entorsa=lezare capsulo-ligamentară). Ruptura părții posterioare a discului intervertebral a ligamentului vertebral comun posterior (situat în canalul medular și care unește posterior corpii vertebrali între ei) agravează entorsa. Când această coloană mijlocie cedează, vertebra supraiacentă (de deasupra leziunii) basculează înainte și antrenează o subluxație a fațetelor articulare (dintre apofizele articulare). Aceste entorse grave se datorează unei rupturi complete a tuturor elementelor (capsulă-lipar la 40% din cazuri în leziuni cervicale și 15-20% în
fracturile toraco-lombare. Traumatismele vertebro-medulare au posibilități terapeutice limitate, având
în unele cazuri doar caracter paleativ, în funcție de interesarea sau nu a măduvei spinării, pot fi:
mielinice sau amielinice. Traumatismele vertebro-medulare se mai clasifică în:
-traumatisme închise;
-traumatisme deschise.
Cauze ale taumatismelor coloanei sunt:
-45% accidente de trafic rutier;
-20% accidente de muncă;
-15,9% accidente de sport;
-15% traumatisme directe prin arme de foc .
Într-un studiu efectuat de O.M.S. în SUA (2006) speranța de viață la persoanele cu TVM care supraviețuiesc în primele 24 de ore [20]:
[20]
I.3 Anatomie funcțională
Coloana vertebrală, vestigiu filogenetic care mai păstrează metameria, alcătuiește un ax morfofuncțional al aparatului locomotor al corpului uman. Structura heterogenă complexă formată din succesiunea alternativă a 33-34 unități rigide (vertebrele) și 23 unități deformabile (discurile).
Curburile coloanei vertebrale măresc rezistența la efort și ortostațiune de 10 ori, în comparație cu o coloană rectilinie. Noțiunea de segment în mișcare a apărut în anul 1950, descrisă de Junghans care a permis o abordare mai funcțională a structurii complexe a coloanei vertebrale.
Un segment de mișcare este format de: -discul intravertebral cu ligamentele longitudinale;
-articulațiile proceselor apofizare cu ligamentele aferente;
-metamerul medular cu perechea de nervi spinali ce trec prin orificiile intravertebrale;
-spațiu dintre procesele spinoase și transverse.
Noțiunea a fost îmbunătățită de Scmorl, Schenk, Roaf ce adaugă structurile vertebro-costale, musculare și vasculo-nervoase ce deservesc segmentul respectiv care devine segment motor. Cu excepția C2 și S1, fiecare vertebră deservește două segmente motorii succesive reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ axial, prin suprapunere de 23 de ori.
I.4 Funcțiile fiecărui segment motor al coloanei vertebrale:
1. Corpul vertebral:
-asigură funcția statică de transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare; -influențează direcția și amplitudinea de mișcare a segmentului prin geometrie și dimensiune.
2. Discul intravertebral – elementul determinant al capacității de mișcare a segmentului:
-controlează spațiul intravertebral cu implicații asupra mobilității segmentului, tensiunii ligamentare necesară stabilității segmentului, alinierii articulațiilor proceselor apofizare, diametrul orificiului intravertebral;
-răspunde la solicitări axiale, de încovoiere, de torsiune.
3. Articulațiile proceselor apofizare:
-definesc axe de mișcare; -asigură producerea mișcărilor în direcții preferențiale, diferite de la un segment la altul; -contribuie împreună cu discul intravertebral la transmiterea forțelor de la un segment la altul.
4. Sistemul ligamentar:
5. Spațiul dintre procesele spinoase și transverse:
-determină și limitează diferitele tipuri de mișcare în funcție de particularitățile regionale.
6. Nervii spinali: -trec prin orificiile intravertebrale împreună cu arterele și venele segmentare; -constituie suportul arcului reflex prin care controlează gradul de contracție.
7. Mușchii care deservesc un segment – sunt mușchi autohtoni scurți ai schemei lui Braus inserați pe două vertebre adiacente:
-susține și stabilizează segmentul motor (reprezentând aparatul pasiv al acestor funcții).
-intertransversari; -interspinoși; -rotator; -multifizi.
Din punct de vedere mecanic segmentul motor îndeplinește două funcții: -static antigravitațională: susținere și transmitere a greutății segmentelor corpului, permițând coloanei vertebrale realizarea poziției de ortostatism; -dinamică, de mobilitate prin care coloana vertebrală modifică activ poziția segmentelor corpului și participă la realizarea locomoției.
I.5 Mecanisme de producere
Traumatismele coloanei se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect în 93% din cazuri, direcția și sensul forței agresoare se deduc prin interpretarea imaginilor radiografice. Multe traumatisme se produc prin acțiunea concomitentă a mai multor solicitări, iar gravitatea leziunilor depinde mai curând de combinația forțelor.
Traumatisme prin hiperflexie -rezultă dintr-o decelerare brutală a corpului (tamponare frontală în autoturism) fig.1, o lovitură în regiunea occipitală sau o cădere în vertex. În aceste cazuri, bărbia se blochează pe stern. Coloana anterioară a rahisului cervical este comprimată, în timp ce arcurile posterioare sunt solicitate în tracțiune. Primele se vor rupe mijloacele de unire posterioare (ligamentele interspinoase, capsula și ligamentele articulațiilor proceselor-apofizare). În acest caz avem o entorsă benignă stabilă (entorsa=lezare capsulo-ligamentară). Ruptura părții posterioare a discului intervertebral a ligamentului vertebral comun posterior (situat în canalul medular și care unește posterior corpii vertebrali între ei) agravează entorsa. Când această coloană mijlocie cedează, vertebra supraiacentă (de deasupra leziunii) basculează înainte și antrenează o subluxație a fațetelor articulare (dintre apofizele articulare). Aceste entorse grave se datorează unei rupturi complete a tuturor elementelor (capsulă-ligament-disc). După traumatism, când vertebrele pot reveni spontan la poziția normală, radiografia standard nu prezintă semne patologice. Se consideră că 30-50% din deplasările secundare ale coloanei cervicale provin din ignorarea unei entorse grave. Dimpotrivă, două radiografii de profil în ”dinamică” (în flexie și extensie) pun în evidență instabilitatea. Modificările care apar sunt: o distanță mai mare între apofizele spinoase, alunecarea parțială a corpului vertebral spre anterior, pierderea paralelismului apofizelor articulare. Când forța de flexie este mai importantă, poate apare o luxație anterioară a vertebrei supraiacente, cu “încălecarea” bilaterală a fațetelor articulare: fațeta superioară ”sare” peste fațeta inferioară. În cursul traumatismelor prin flexie, pot apare și fracturi ale apofizei odontoide, cu deplasare anterioară. Dacă la mecanismul de hiperflexie se adaugă o compresie verticală, se produce o fractură a corpului vertebral, o tasare cuneiformă sau chiar o fractură-luxație numită de obicei ”tear-drop”, care este leziunea caracteristică a traumatismelor cervicale. Mecanismul leziunilor neurologice rezidă în elongația măduvei în flexie, partea sa posterioară fiind cea mai alungită. Ruptura “adevărată” a măduvei este rară (15% din cazuri). Ea se asociază cu o compresie anterioară a fragmentului osos din corpul vertebral sau cu o compresie prin hernierea discului. Această compresie determină o ischemie (diminuarea până la dispariția fluxului sangvin) a vaselor medulare anterioare. În practică, îndepărtarea chirurgicală a compresiunii anterioare permite limitarea leziunilor legate de ischemie. Aceasta constituie caracteristica de urgență a reducerii deplasărilor, ca și controlul dispariției compresiunii prin mielografie, TC sau RMN. Dacă manevrele de reducere ortopedică nu sunt eficiente, este indicată decompresia chirurgicală.
Traumatisme prin hiperextensie -sunt rezultatul unei accelerări brutale a corpului (tamponare din spate a autovehiculului) sau unui impact frontal sau facial (fig.2) . Acest mecanism este de trei ori mai frecvent decât cel prin hiperflexie, dar coloana cervicală este mult mai rezistentă la hiperextensie. Tulburările neurologice sunt de asemenea mai rare prin acest mecanism.
La sfârșitul mișcării de hiperextensie, lamele vertebrale și spinoasele se blochează unele peste altele, formând o coloană osoasă foarte rezistentă la forțele de compresie, în timp ce partea anterioară a coloanei cervicale este solicitată în tracțiune. Ruptura ligamentului vertebral anterior (care solidarizează partea anterioara a corpilor vertebrali), ca și a părții anterioare a discului, determină o deschidere a spațiului dintre corpurile vertebrale, provocând entorsa în extensie. Această imagine nu apare frecvent pe radiografiile standard, deoarece greutatea capului și contracția antalgică a musculaturii reduce această deplasare. Numai radiografiile dinamice în hiperextensie evidențiază deplasarea. Același mecanism poate produce o smulgere osoasă din corpul vertebral supraiacent și o subluxație posterioară a acestuia, producând o fractură-luxație posterioară. În cazul traumatismelor violente asociate cu compresiune, poate apare o fractură a lamelor și spinoaselor, dar mai ales o fractură a apofizelor articulare superioare ale vertebrei subiacente. În leziunile medulare prin hiperextensie, măduva este comprimată între marginea inferioară a vertebrei supraiacente și arcul posterior al vertebrei subiacente.
Traumatisme prin compresiune verticală – solicită în ax vertical elementele anterioare ale segmentului. Compresiunea verticală produce fractura centrului corpului vertebral cu deplasarea centrifugă a fragmentelor.
Traumatismele prin hiperflexia laterală – solicită segmentul față de un ax antero-posterior realizând o înclinare exagerată spre stânga sau spre dreapta. Depăsirea pragului de rezistență a structurilor segmentului produce leziuni prin compresie în jumătatea concavă ce pot merge până la dislocarea articulației proceselor apofizare (leziunile sunt asemănătore cu cele descrise la hiperflexie).
Traumatismele prin forfecare – sunt cauza unui mecanism de translație care deplasează în planuri paralele o vertebră peste alta, distrugând unitatea segmentului. Aici poate apărea forfecarea coținutului canalului vertebral, acest mecanism apare în accidente (de mașină, motocicletă, etc)
când apar mișcări rapide de hiperflexie urmată de hiperextensie.
Traumatismele prin torsiune – sunt cauza unui mecanism care acționează producând distorsiunea prin rotație a segmentului motor. Realizează fracturi în felie a corpului vertebral asociate cu dislocații ale articulațiilor intravertebrale, sau grade diferite de entorse complicate cu leziuni medulare și radiculare.
În traumatologia vertebrală noțiunea de stabilitate a fost introdusă de Nicoll în anul 1962 și apoi extinsă și popularizată de Holdswort în 1970, acesta a evidențiat importanța sistemului ligamentar posterior de a cărui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxații vertebrale, leziunile stabile au un prognostic bun.
După Bedbrook, leziunile stabile sunt fracturile prin compresie cu o tasare anterioară mai mică de 1/3 din înălțimea corpului vertebral.
După Gay, leziunile ligamentare: sunt acelea care păstrează integritatea ligamentului longitudinal posterior. Fracturile cominutive cu deplasări mari și fracturile-dislocație sunt considerate instabile. Leziunile instabile necesită fixare internă sau externă. Traumatismele coloanei cervicale reprezintă segmentul cel mai vulnerabil, mobilitatea excesivă este obținută cu prețul scăderii siguranței mecanice. Conexiunea cu cutia craniană transformă regiunea cervicală într-o coloană încărcată excentric, mobile la extremitatea proximală.
I.6 Clasificarea fracturilor
Fracturile corpului vertebral sunt: -liniare;
-parcelare;
-tasări;
-cominițiuni;
-fracturi-luxații.
Fracturile arcului vertebral sunt: -pediculi vertebrali;
-masiv articular;
-lame articulare;
-apofize spinoase;
-apofize transverse.
Forme particulare ale fracturilor vertebrale sunt: -dislocația atlanto-occipitală;
-fractura cominutivă a atlasului sau fractura Jefferson;
-fractura de ondotoidă;
-fractura bipediculară a axisului sau fractura spânzuraților;
-hernia de disc traumatic.
Traumatismele primelor două vertebre cervicale
Fractura atlasului: Cunoscută și sub denumirea de fractura maselor laterale, apare după o solicitare axială în cadrul unui traumatism cu energie mare. Radiologia de rutină greu dă diagnosticul în poziția anatomică, pe profil se poate observa fractura arcului posterior și mărirea spațiului retrofaringian peste 7 mm.
Cea mai eficientă investigație este RMN sau CT care permite explorarea inelului vertebral. Dacă se evidențiază o deplasare a maselor în plan transversal mai mare de 7 mm, atunci fractura este instabilă prin ruperea ligamentului transvers. Complicația posibilă: lezarea arterei vertebrale.
Fracturile atlasului pot fi: -la nivelul arcului posterior la unirea cu masele laterale;
-la nivelul masei laterale cu traiect prin suprafața articulară asociată cu fractura arcului posterior de partea opusă;
-fractura cominutivă prin explozie cu 4 fragmente: cu 2 traiecte în arcul anterior și 2 în arcul
posterior.
Ruptura izolată a ligamentului transvers: Leziune destul de rară dar foarte gravă prin instabilitatea rezultată și posibilitatea comprimării conținutului medular între dinte și arcul posterior C1, se produce printr-o cădere pe spate cu o lovitură puternică în occiput. Spațiul normal între dinte și arcul anterior este de 3 mm pe profil, dacă ligamentul se rupe, apare o subluxație anterioară și intervalul crește la 5 mm și apoi la 11-12 mm, ce dovedește o instabilitate gravă a aparatului ligamentar adiacent. Dacă dintele este atrofic sau se fracturează, riscul de compresiune devine mai mic. Diagnosticul de certitudine este dat de CT sau RMN. Radiografic se constată un spațiu mai mare de 5 mm, pe profil o instabilitate ce se reduce prin extensie.
Subluxația rotatorie: Leziune foarte rară la adulți, este reprezentată de translația anterioară, de regulă a uneia din masele laterale a lui C1. Gravitatea constă în micșorarea secțiunii canalului vertebral.
Fractura dintelui: Dintele împreună cu ligamentele adiacente sunt considerate stabilizatori primari ai articulațiilor atlantoaxoidiene. Fractura dintelui, ca și leziunea ligamentului transvers produce un sindrom de instabilitate acută a complexului C1-C2. Clasificarea fracturilor la nivelul dintelui după Anderson și D’Alonzo (această clasificare este cel mai des folosită și acum în serviciile de neurochirurgie) după cum urmează: Tipul 1 -fractura vârfului dintelui;
Tipul 2 -fractura la nivelul joncțiunii dintelui cu corpul axisului sau puțin deasupra.
Tipul 3 -fractura bazei dintelui cu un fragment din corpul axisului.
Traumatismele coloanei cervicale inferioare
Traumatismele prin flexie afectează urmatoarele structuri: -leziunea complexului ligamentar posterior sau entorsa prin flexie a coloanei cervicale. Când traumatismul este puternic, se poate însoți de dislocație apofizară uni sau bilaterală;
-dislocația apofizară unilaterală, echivalentul unei entorse de gradul IV care se realizează prin mecanism de flexie-rotație, cel mai frecvent fiind la nivelul lui C5-C6;
-dislocație apofizară bilaterală, afectează ligamentul lung posterior și ambele capsule rezultând o leziune instabilă.
Traumatismele prin compresie afectează corpul vertebral, variază de la cuneiformizarea anterioară până la fracturi multisegmentare instabile. Acestea apar frecvent la nivel cervical inferior prin compresie-flexie și compresie verticală.
Traumatismele prin hiperextensie afectează următoarele structuri: -afectarea structurilor anterioare prin punerea în tensiune maximă și pot merge până la dislocația anterioară a unui corp vertebral;
-instabilitate cervicală severă și posibil un sindrom medular central. Fracturile izolate sunt stabile și apar în urma smulgerii musculare la nivelul vertebrelor C7-T1.
Traumatismele toraco-lombare
Coloana toraco- lombară funcționează după principii diferite în comparație cu cea cervicală, aici existând o cifoză toracală rigidă și o lordoză lombară mobilă. La acest nivel există două joncțiuni tranzitoriale, la nivelul vertebrelor T12-L1 și L5-S1.
Sistematizarea traumatismelor vertebrale la acest nivel se face și prin înțelegerea conceptului celor 3 coloane propus de Denis în 1983.
Astfel se consideră că stabilitatea coloanei toraco-lombare este dependentă de integritatea următoarelor coloane osteo-ligamentare: -coloana anterioară -2/3 anterioare ale corpului vertebral, ligamentul longitudinal anterior și
ligamentele adiacente inelului fibros și nucleului pulpos;
-coloana mijlocie -1/3 posterioară a corpului vertebral, ligamentul longitudinal posterior și segmentele corespunzătoare ale inelului fibros și nucleul pulpos discal;
-coloana posterioară -ligamentele inter și supraspinos, ligamentul galben, ligamentele capsulare, arcul vertebral, procese spinoase pedicul și procese articulare.
Traumatismele sacrului
Fracturile la acest nivel apar mai frecvent la pacienți politraumatizați la care există alte priorități terapeutice. După Denis clasificarea fracturilor osului sacru se face astfel: -fractura părții laterale a sacrului, (translare) de regulă verticală asociată sau nu cu o leziune iliacă
de vecinătate; -fractura regiunii găurilor sacrate, delimitate între două planuri parasagitale care coboară vertical, medial și lateral de procesele articulare ale vertebrei S1. 20% au patologie neurologică. Fracturile canalului sacrat-zona centrală – des asociate unui traumatism sagital de bazin. 87% au patologie neurologică. Diagnosticul se pune în urma efectuării RX, CT, RMN, cel din urmă fiind cel mai concludent.
Taumatismele coccisului
Fractura apare frecvent prin mecanism direct, iar segmentul inferior este deplasat anterior. Diagnosticul fiind pus radiologic de profil simplu.
Traumatisme medulare la nivel cervical
Leziunile măduvei cervicale înalte sunt frecvent amenițătoare pentru viață, producând tetraplegie și pareza mușchilor respiratorii inervați de nervul frenic (C3-C5). Există paralizia diafragmului iar respirația este posibilă doar prin folosirea mușchilor respiratori accesori. Leziunile extinse situate în apropierea joncțiunii măduvei cervicale cu bulbul sunt frecvent letale datorită afectării centrilor bulbari adiacenți, conducând la colaps vasomotor și respirator. Leziunile parțiale ale acestei zone, în general datorate traumatismelor, pot secționa la nivelul decusației fibrele tractului piramidal destinate membrelor inferioare, care trec pe sub cele ale membrelor superioare, conducând la „pareza crurală“ a membrelor inferioare. Leziunile compresive situate în apropierea foramen-ului magnum pot produce pareza umărului și membrului superior ipsilateral, urmată de pareza membrului inferior ipsilateral, apoi a piciorului contralateral și în final membrului superior controlateral; pacientul poate acuza durere suboccipitală cu iradiere la nivelul gâtului și umerilor. Leziunile produse la nivelul C4-C5 determină tetraplegie cu păstrarea funcției respiratorii. În cazul leziunilor localizate la nivelul etajului cervical mijlociu (C5-C6) există o cruțare relativă a musculaturii umerilor și abolirea reflexelor bicipital si brahioradial. Leziunile segmentului C7 cruță bicepsul dar produc pareza extensorilor degetelor și pumnului și abolirea reflexului tricipital. Leziunile la nivelul C8 paralizează flexia degetelor și pumnului, iar reflexul flexor al degetelor este abolit. În general, afecțiunile măduvei cervicale sunt cel mai bine localizate prin modelul parezei care se instalează, în timp ce deficitele senzoriale au o valoare mai redusă privind stabilirea sediului. Sindromul Horner (mioză, ptoză si hipohidroză facială) poate să apară, de asemenea, ipsilateral cu leziunile medulare situate la orice nivel.
Traumatisme medulare la nivel toracal
Leziunile măduvei toracale sunt cel mai bine localizate prin identificarea unui nivel senzitiv la nivelul trunchiului. Dermatoamele senzitive ale corpului sunt reprezentate de markerii de utilitate care se află la nivelul mameloanelor (T4) și ombilicului (T10). Pareza membrelor inferioare și disfuncțiile vezicii urinare, intestinului sau ale funcției sexuale pot, de asemenea, să acompanieze lezarea măduvei toracale. Musculatura peretelui abdominal, inervată de măduva toracală inferioară, este investigată în timpul mișcărilor respiratorii sau tusei, ori rugând pacientul să-și înlăture degetele în spatele capului în poziție de supinație și să stea în ortostatism. Leziunile situate la nivelul T9-T10 paralizează mușchii abdominali inferiori, dar cruță pe cei superiori, având ca efect deplasarea superioară a ombilicului în timpul contracției peretelui abdominal (semnul Beevor) și abolirea reflexelor superficiale abdominale inferioare, dar nu și a celor superioare. În cazul leziunilor unilaterale, încercările de a contracta peretele abdominal produc deplasarea ombilicului spre partea corespunzătoare normală; reflexele abdominale superficiale sunt absente la nivelul sediului afectat. Durerea de spate pe linia mediană este un semn util în localizarea leziunii la nivelul regiunii toracice.
Traumatisme medulare la nivel lombar
Segmentele măduvei lombare și sacrate scad progresiv în dimensiuni și leziunile focale ale acestor segmente sunt mai greu de localizat față de regiunile cervicală și toracică. Leziunile situate la nivelul L2-L4 paralizează flexia și adducția coapsei, determină pareza extensiei membrului inferior la nivelul genunchiului și abolirea reflexului rotulian. Leziunile situate la nivelul L5-S1 paralizează mișcările piciorului și gleznei, flexia genunchiului și extensia coapsei și determină abolirea reflexului ahilean (S1). Un reflex cutanat util în localizarea afectării măduvei lombare este reflexul cremasterin, care este segmentar inervat de L1-L2.
Traumatisme medulare la nivel sacrat și coccigian
Conul medular este terminația caudală subțiată a măduvei spinării, cuprinzând segmentele sacrate inferioare și un singur segment coccigian. Leziunile izolate ale conului medular cruță funcțiile motorii și reflexe ale membrelor inferioare. Sindromul de con medular este distinctiv, constând din anestezie în șa bilaterală (S3-S5), disfuncție pronunțată a vezicii urinare și intestinului (retenție urinară și incontinentă cu tonus anal lax) și impotentă. Reflexele bulbocavernoase (S2-S4) și anal (S4-S5) sunt absente. Forța musculară este în mare măsură păstrată. Leziunile conului medular trebuie diferențiate de acelea ale cozii de cal, aglomerarea de rădăcini nervoase derivate din măduva inferioară pe măsură ce coboară spre gaura intervertebrală de ieșire. Leziunile cozii de cal sunt caracterizate prin durere posterioară inferioară severă sau durere radiculară severă, pareză asimetrică la nivelul membrului inferior sau pierderea sensibilității, areflexie variabilă la nivelul extremităților inferioare și cruțarea relativă a funcției vezicale și intestinale.
Leziunile tumorale ale canalului medular inferior pot produce un tablou clinic mixt în care coexistă elemente ale ambelor sindroame, de coadă de cal și de con medular.
I.7 Sindroame medulare în traumatisme vertebro-medulare
Sindromul de secțiune totală a măduvei
Sindromul de secțiune totală a măduvei apare în leziuni ce interesează câțiva mielomeri, ducând la separarea măduvei sublezionale de stucturile nervoase superioare, din diverse cauze: compresiuni medulare în cadrul traumatismelor vertebro-medulare, hematomielii, infecții acute a măduvei, morbu Pott. Sindromul de secțiune totală a măduvei urmează trei stadii: -Stadiul 1-șocul medular se instalează imediat după agresiunea medulară, apare tetraplegia sau
paraplegia de tip flasc, cu areflexie osteotendinoasă și cutanată dar cu prezența semnului Babinski. Fenomenele se datoresc diaskizisului care duce la suprimarea oricărei funcții a măduvei sublezionale separată în mod brusc de influența structurilor superioare. În acest stadiu se asociază
o anestezie pe toate modurile de sensibilitate de la nivelul leziunii în jos. Complicațiile ce apar sunt: tulburări sfincteriene cu retenție de urină și incontinență prin prea plin, retenție de materii fecale, apariția escarelor datorate tulburărilor ischemice prin compresia arterelor, suprainfectarea escarelor, infecții urinare la cei cu sonde urinare, bronhopneumonii. Toate aceste complicații pot duce la septicemie și cașexie terminală.
-Stadiul 2 – automatism medular se instalează la 1-3 săptămâni de la debut și se manifestă prin reapariția activității reflexe medulare. Apar mai intâi reflexele vegetative sfincteriene și vezicale, reflexul de automatism medular de triplă flexie, apoi mișcări reflexe ritmice de mers, reflexe osteotendinoase și reflexul de extensie încrucișată. În secțiuni temporare se reinstalează motilitatea și sensibilitatea pacientului rămânând cu o para sau tetrapareză spastică cu hiperreflectivitate osteotendinoasă, clonus, areflexie cutanată abdominală și cremasteriană. În această fază paralizia este în extensie dat fiind creșterea tonusului muscular al hipertoniei spastice, iar dacă reflexul de automatism medular de triplă flexie se permanentizează, paraplegia devine în flexie definitivă. Motilitatea și sensibilitatea rămân suprimate definitiv în cazuri de secțiune transversă a măduvei.
-Stadiul 3-final, evitat astăzi prin antibioterapia cu spectrul larg, se reinstalează paralizia (para sau tetraplegia) flască cu areflexie osteotendinoasă prin siderarea celulelor motorii din coarnele anterioare din cadrul septicemiilor ce complică situația, starea pacientului fiind foarte gravă și extremă.
Sindrom de hemisecție medulară (BRAWN- SEQARD)
Sindromul de hemisecțiune medulară poate fi realizat prin traumatisme medulare, procese
infecțioase localizate și compresiuni medulare parțiale ce interesează jumătatea dreaptă sau stângă a
măduvei.
Acest sindrom constă din pareză ipsilaterală (tractul piramidal) și pierderea sensibilității artrokinetice și vibratorii (cordoane posterioare), cu pierderea controlaterală a sensibilității dureroase și termice (tractul spinotalamic) sub leziune. Nivelul senzitiv de durere sau temperatură este situat cu unul sau două nivele sub leziune. Semnele segmentare, cum ar fi durerea radiculară, atrofia musculară sau abolirea reflexelor osteotendinoase profunde, atunci când apar, sunt unilaterale. Exemplele de sindrom de hemimăduvă pură sunt rare; formele parțiale sau bilaterale sunt mai frecvente. Sindroamele parțiale pot implica cvadrantul dorsal (posterior) producând pierderea ipsilaterală a sensibilității vibratorii și artrokinetice sau ventral (anterior) cu paralizie ipsilaterală și pierderea controlaterală a sensibilității dureroase și termice.
Sindromul central medular
Sindromul medular central rezultă din afectări ale neuronilor substanței cenușii și a tracturilor spinotalamice încrucișate din vecinătatea canalului central. La nivelul măduvei cervicale sindromul medular central produce pareza membrelor superioare disproporționat față de pareza membrelor inferioare și pierderea „disociată“ a sensibilității constând din pierderea sensibilității dureroase și termice, cu o distribuție în pelerină la nivelul umerilor, bazei gâtului și trunchiului superior, cu păstrarea sensibilității tactile fine, artrokinetice și vibratorii. Traumatismele, siringomielia, tumorile și ischemia arterei spinale anterioare reprezintă cele mai frecvente cauze ale sindromului medular central.
II. ACTUALITĂȚI PRIVIND TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBROMEDULARE
Un traumatizat căruia i se instalează mai mult sau mai puțin brusc simptomele, trebuie imobilizat și transportat într-un spital de specialitate sub tratament antialgic (nu opiacee) și asigurându-i funcțiile vitale. Evoluția și prognosticul sunt în funcție de mecanismul producerii fracturii, starea vertebrelor, primul ajutor, transportul și tratamentul specializat. În serviciile de ortopedie si traumatologie principala grijă este de a nu transforma o fractură amielinică într-una mielinică, iar cea mielinică să fie cât mai rapid degajată de cauzele care o provoacă. Primul ajutor trebuie să evite în primul rând agravarea leziunilor, accidentatul, chiar dacă nu acuză dureri, nu va fi examinat clinic amănunțit, pentru a nu-l mișca din loc (fac excepție cei în pericol, vehicul incendiat, dărâmături din care vor fi scoși atent, fără modificări ale axului coloanei vertebrale,cu trunchiul susținut de mai multe brațe pentru a nu produce flexii ale coloanei). Orice accidentat trebuie tratat ca și când ar avea sigur o fractură de coloană vertebrală de asemeni, în afară de evitarea modificării axului longitudinal al corpului, trebuie evitate rotețiile și torsiunile. Asigurarea permeabilității căilor respiratorii, irigării cerebrale (la hemoragici, șocați) printr-un ușor Trendelenburg, instalarea unor dispozitive de imobilizare pe planul dur al tărgi (minerve, jgheaburi,saltea vacum) și transportul cât mai rapid și fără zdruncinături, constituie cel mai bun tratament inițial.
II.1 Tratamentul traumatismelor vertebro-medulare
Tratamentul clasic în traumatismele vertebro-medulare fară afectarea maduvei spinării (amielinice) constă în: -Imobilizare în aparate gipsate sau orteze, în cazurile care nu presupun reducere -tracțiuni continuie prin hamuri sau transscheletice (potcoave craniene de tip Crutchfield) , căpestre
speciale ( Glisson), corset ,,Halo-traction” pentru coloana cervicală.
Pentru fracturile vertebrale toracale și lombare se folosește masa ortopedică pentru reduceri, acestea oferind și posibilitatea unor manevre secundare, direct pe focar sau la distanță, în afara tracțiuni în ax. Se pot folosi și alte manevre de flexie sau extensie, dar care în orice caz, vor fi executate de specialiști. Imobilizarea gipsată se face în corsete care trebuie să cuprindă suficient trunchiul, capul, bazinul,pentru a asigura repausul absolut al focarului.
Tratamentul chirurgical al fracturilor instabile sau cominutive care afectează maduva spinarii (mielinice) cu sau fara secționare totala constă în: -osteosinteza cu placa și suruburi fixate în pediculi sau fixate anterior în corpurile vertebrale supra
și subiacent de vertebra traumatizată(vertebroctomia în frecturile cominutive) -tije posterioare fixate la lame(Luque) sau pediculi(Cortel-Duboset, Harrington) fig 3 -fixarea dubla antero-posterioră este indicată în leziunile complexe cu mare instabilitate -vertebroplastia (o metoda mini invaziva) recomandată în fracturile simple -laminectomia sau hemilaminectomie pentru decompresie medulara
Prin aceste proceduri chirurgicale se urmareste restaurarea situației anatomice normale, evitarii complicațiilor și sechelelor în favoarea recuperarii funcționale a pacientului.
Tratamentul cu celule stem in traumatismele medulare
Celule stem sunt acele celule înca nediferențiate, care au capacitatea de se transforma în diverse tipuri de celule și, mai apoi, de a forma orice tip de țesut din corp (celule precum cele din piele, ficat, inima, creier etc).
Organismul uman conține peste 220 de tipuri diferite de celule, fiecare cu caracteristici proprii țesutului din care fac parte: țesut muscular, țesut osos, țesut nervos, țesut adipos, țesut conjunctiv, etc.Toate aceste tipuri de celule își au originea într-un singur tip de celula, celula stem care poate să se diferențieze, transforme în 220 de feluri de celule, sub diferiți stimuli din organism, pe baza informațiilor genetice.
Celula stem, fiind capabila să se transforme în orice tip de celula, iar procesul prin care ea da nastere unor celule cu caracteristici specifice unui anumit țesut. Celulele stem sunt introduse în timpul interventiei chirurgicale în focarul lezional.
Fig 3
Tratamentul medicamentos
S-a demonstrat clinic că administrarea intravenos, cât de repede posibil, o doza mare din steroidul methylprednisolone (30 mg/kg urmat de 5,4 mg/kg/ora timp de 24 de ore). Acest tratament ajuta la refacerea neurologica la 20% din cazuri. Daca medicamentul se administreaza la 3 – 8 ore dupa accident, perfuziile ar trebui prelungite pana la 48 de ore. Daca administrarea nu poate sa înceapa în 8 ore, nu ar mai trebui sa se mai dea deloc, caci la mai mult de 8 de la accident nu mai ajuta la refacerea funcționala.
III. ACTUALITAȚI PRIVIND PROGRAMUL KINETIC ÎN TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE ACUTE CU SAU FARA AFECTĂRI NEUROLOGICE
Obiectivele programului kinetic în traumatisme vertebro-medulare acute cu sau fara afectari neurologice sunt: -posturari -mobilizări pasive
-reeducare respiratorie
-prevenirea escarelor
Posturarea la pacientul cu traumatism vertebro-medular se concretizează prin impunerea în scop terapeutic a unei atitudini corective, se dobândește în final o amplitudine articulară corespunzătoare și se modelează retracțiile musculo-tendinoase.
Sfera largă de cuprindere a acestei acțiuni îl obligă pe kinetoterapeut ca atunci când recurge la acest procedeu terapeutic să acționeze în deplină concordanță cu cerințele de organizare și aplicare a posturilor ținindu-se cont de urmatoarele recomandari: -aplicarea posturii sa se bazeze pe acceptul și coordonarea deplina a pacientului, fiind informat
asupra importanței pe care o are alegerea celei mai bune poziții a corpului și segmentelor, precum și asupra efectelor negative pe care le poate determina menținerea unei poziții incorecte; -pacientul trebuie sa fie convins de importanta posturilor și de relația pe care acestea le au cu diferitele procedee terapeutice utilizate în procesul de recuperare;
-pacientul trebuie sa fie informat că posturile corective nu sunt întotdeauna confortabile, dar trebuie acceptate, având în vedere beneficiile pe care le aduc în final;
-sunt situații cand postura corectiva trebuie sa îndeplineasca și un rol antalgic, caz în care pacientul trebuie sa manifeste întelegere și să coopereze cu kinetoterapeutul pentru reușita aplicarii seriate a acestor procedee terapeutice;
-durata menținerii posturilor este variabila fiind stabilita în funcție de natura, gravitatea și stadiul de evoluție al afecțiunii.
În cazul în care un segment corporal sau întregul corp trebuie menținut anumită perioadă într-o stare de imobilizare temporara sau într-o poziție corectiva se aplica un aparat special (corset milkwaukee, minerva). Prin aplicarea acestor dispositive, pacientul nu mai are posibilitatea de a mobiliza articulația respectivă sau de a deplasa voluntar segmentul supus imobilizării.
Posturarile trebuie sa fie instituite precoce, înca din faza acuta cu brațele în ușoara abducție, antebratul în extensie, degetele în extensie membrul inferior este menținut întins cu laba piciorului în unghi drept sau chiar în dorsiflexie. Pe parcursul zilei se recomanda alternarea poziției de cubit dorsal cu cea de cubit lateral la fiecare 2-3 ore.
Pentru a fi benefică posturarea trebuie să raspunda la trei cerințe: -poziția segmentului liber supus poziționării sa nu depașească pragul de sensibilitate dureroasa și
sa ramină sub tensiune pe toata durata sedinței posturale; -sa se evite pozițiile ce pot determina în compensație miscari de substituție; -sa fie menținute pe durate cât mai mari de timp mergând pâna la 10-12 ore pe zi.
Posturarea în pat în decubit dorsal se realizează cu gâtul și trunchiul în ax folosind un sul mic plasat sub ceafă, cu membrele superioare plasate în extensie, palma în pronație, degetele în extensie prin intermediul unui saculeț de nisip.
Posturarea în decubit lateral se realizează cu brațul în ușoara abducție cu ajutorul unei pernuțe, cotul în flexie la 900, mâna în pronație ține un sul, membrele inferioare în ușoara flexie între ele plasându-se o perna sau o patură.
III.1 Mobilizări pasive ale membrelor superioare și inferioare la pacientul cu traumatism vertebro-medular
Mobilizările pasive ale membrelor superioare și inferioare la pacientul cu traumatism vertebromedular se efectuează pe fiecare articulație în parte de la distal către proximal. Prin mobilizari pasive se executa manipulari ale articulațiilor.
Mobilizări pasive ale articulațiilor mâinii la pacientul cu traumatism vertebro-medular.
Ca tipuri de exerciții se recurge la: -exerciții de tracțiune în ax sau de compresiune articulara; -exerciții de alunecare latero-laterala sau de abducție; -exerciții de alunecare antero-posterioara sau flexie-extensie; -exerciții de rotație axiala sau torsiune; -exerciții de flexie-extensie, abducție-adducție, circumducție (aceste exerciții urmaresc direcțiile
mișcărilor fiziologice ale respectivelor articulații realizându-se prin priza fixă a segmentului proximal cu mobilizare prin prize pe segmentul distal); -exerciții combinate (în special se asociază tracțiunile la celelalte tipuri de mișcări).
Mobilizări pasive ale articulației pumnului la pacientul cu traumatism vertebro-medular
Ca tipuri de exerciții se recurge la:
-antebraț supinat în spijin pe masa cu o mană kinetoterapeutul face prize pe antebraț menținand poziția de supinație și cu cealalta pe palma pacientului, se executa flexia pumnului cu ușoara înclinare cubitală, degetele pacientului trebuie sa fie libere.
-inversarea poziției ținând antebrațul în pronație prizele iși inverseaza și ele poziția policelui. -din poziție neutră a antebrațului se va executa flexia pumnului cu extensia cotului. -mobilizarea prin priză bimanuala lingă pumn.
Există posibilitatea de a mobiliza în flexie diferențiat articulația radiocarpiana, fixarea facânduse pe primul rand de carpiene, printr-o fixare puțin mai distală, pe cel de al doilea rând carpian, cu cealaltă priză fixând unitar primul rând carpian al antebratului, se obține mobilizarea în articulația mediocarpiana. Exercițiile de mai sus sunt pentru flexia pumnului.
Mobilizări pasive pentru extensia mainii la pacientul cu traumatism vertebro-medular:
-Pacientul cu antebrațul pronat, kinetoterapeutul aplică o priză pe treimea distală a antebrațului și o alta pe mână, se execută extensia pumnului. Se poate efectua acest exercițiu și cu antebrațul în supinație. Mișcarea poate fi executată asupra antebrațului, priza fiind în treimea proximala, mâna fiind fixată pe pat prin apucarea marginii acestuia și prin priza kinetoterapeutului. Pentru mobilizare pasivă prin priza bimanuală dar inversă se realizează trei puncte de presiune executând de data aceasta extensia.
-Prin aceleași tehnici descrise la flexia pumnului se pot obține extensii diferențiate în articulațiile radiocarpiană și mediocarpiană.
Mobilizări pasive pentru articulația cotului la pacientul cu traumatism vertebro-medular
Mobilizarea pasivă a cotului se face din decubit dorsal , brațul pe pat se executa flexie și extensie, prizele fiind pe treimea distală a antebrațului iar contrapriza pe treimea distala a brațului. Prono-supinația se execută din decubit dorsal, priza fiind în treimea distală pe fața dorsală a antebratului și contrapriza în treimea proximala a brațului, cotul flectat la 900 se executa mișcarea.
Decomresiunea la nivelul articulației cotului se executa în decubit dorsal, priza în treimea proximală a antebrațului și contra priza în treimea distală a brațului, cotul flectat la 900 și brațul în abducție la 900, se executa o tracțiune spre kinetoterapeutul asezat în lateral față de planul patului.
Mobilizări pasive în articulația umărului la pacientul cu traumatism vertebro-medular:
În vederea acestui scop există două tehnici de bază: alunecarea și tracțiunea, care în funcție de caz se și pot combina. Subiectul în decubit dorsal cu cotul și două treimi distale ale brațului pe pat, bratul abdus, contra priza pe capul humeral și priza dedesubt în axilă; se efectuează o apăsare în jos.
Subiectul în decubit dorsal cu brațul în abducție și rotație externă maximă, exercițiul se poate executa și în poziții intermediare de rotație externa. Poziția pacientului este în decubit dorsal, alunecarea se face prin împingerea brațului în sus.
Subiectul în decubit dorsal cu cotul flectat și mâna pe umăr, kinetoterapeutul în spatele pacientului apucă cotul cu ambele mâini și împinge brațul în sus.
Pacientul în decibit dorsal cu brațul pe lângă corp, kinetoterapeutul face priză în hamac cu ambele mâini deasupra umarului; cu podul palmei împinge dorsal capul humeral. Idem dar se împinge ventral.
Subiectul în decubit dorsal, kinetoterapeutul face o prize pe treimea superioară a brațului (în axilă) și o priză distal pe humerus; se executa tracțiunea în ax.
Pacientul în decubit dorsal cu brațul flectat spre 900, priza în treimea distală a brațului se opune contra sprijin cu pieptul kinetoterapeutului.
Mobilizări pasive pentru flexia umărului la pacientul cu traumatism vertebro-medular:
Din poziția de cubit dorsal cu o mâna kinetoterapeutul fixeaza umărul iar cu cealalta face prize pe treimea inferioara a brațului; se executa flexia anatomica ca și cea functionala.
Mobilizari pasive pentru extensia umărului la pacientul cu traumatism vertebro-medular:
Din poziția decubit dorsal, kinetoterapeutul face o contra priză pe umăr și o alta pe braț, pacientul fiind asezat la marginea patului se face o mișcare de împingere spre posterior (extensia anatomica).
Mișcarea de abducție a umarului la pacientul cu traumatism vertebro-medular:
Din decubit dorsal pacientul la marginea patului, contra priză pe umar și priza pe braț în treimea distală, se executa abducția umărului.
Mișcarea de adducție a umarului la pacientul cu traumatism vertebro-medular:
Reprezinta mișcarea de revenire explicată în exercițiul de mai sus.
Mișcarea de rotație interna a umărului la pacientul cu traumatism vertebro-medular:
Subiectul în decubit dorsal pe pat cu brațul la 450, se fixeaza umarul și se duce antebrațul pe pat cu mâna spre cap. Dacă pacientul este la margnea patului se poate forța coborârea antebrațului sub nivelul corpului.
Din decubit dorsal cu cotul flectat la 900 și brașul abdus la 900; de aici antebrațul este coborât pe planul patului.
Mișcarea de rotație externa a umarului la pacientul cu traumatism vertebro-medular se execută in sens invers mișcării prezentate anterior.
Mișcări combinate ale umărului la pacientul cu traumatism vertebro-medular:
În mod obișnuit din umăr se execută de fapt mișcări combinate și nu simple pe o singura direcție, există miscări dublu combinate (abducție-rotație externă, adducție-rotație internă, flexierotație externă, extensie-rotație internă) și mișcări triplu combinate (flexie-abducție-rotație externă, flexie-adducție-rotație externa, extensie-abducție-rotație internă, extensie-adducție-rotație internă). Mișcările dublu combinate se pot executa doar din articulația glenohumerală, dar pot sa participe și alte articulații, la miscările triplu combinate obligatoriu intra în acțiune toate articulațiile.
Mobilizări pasive ale degetelor piciorului la pacientul cu traumatism vertebro-medular: -exerciții de tracțiune în ax sau de compresiune articulară; -exerciții de alunecare latero-laterala sau de abducție; -exerciții de alunecare antero-posterioară sau flexie-extensie; -exerciții de rotație axiala sau torsiune; -exerciții de flexie-extensie, abducție-adducție, circumducție (aceste exerciții urmăresc direcțiile
mișcarilor fiziologice ale respectivelor articulații realizându-se prin priza fixa a segmentului
proximal cu mobilizare prin prize pe segmentul distal); -exercitii combinate (in special se asociaza tractiunile la celelalte tipuri de miscari).
Mobilizări pasive ale piciorului la pacientul cu traumatism vertebro-medular:
Neputându-se face priza direct pe astragal mobilizarea articulației tibiotarsiene se realizează prin intermediul calcaneului. Considerând că majoritatea prizelor se realizaează la nivelul antepiciorului se va interpune articulația mediotarsiană uneori chiar tarsometatarsiană, se face deci în mod deliberat
o abatere de la principiile de baza ale mobilizării pasive.
Din decubit dorsal cu genunchiul flectat la 900 și piciorul pe pat se executa mobilizări de alunecare anterioară și posterioara a extremitașii distale a tibiei. Realizarea decompresiunii articulației tibiotarsiene se face prin mai multe variante de prize dar care toate urmaresc o separare a piciorului de pilonul tibial prin împingerea de sus în jos a astragalului și calcaneului, fie pe fața internă fie pe cea externă.
Subiectul în decubit dorsal, kinetoterapeutul cu priza pe calcaneu și contrapriza pe antepicior, tragand ușor în jos pentru decompresiune execută simultan flexie plantară și flexie dorsală a piciorului.
Kinetoterapeutul face priza pe zona mediana a piciorului și contra priza pe treimea inferioara a tibiei, executând flexie-extensie.
Pacientul în decubit dorsal cu genunchiul flectat piciorul pe toracele kinetoterapeutului, care fixeaza pe torace cu o mina fața dorsala a antepiciorului iar cu cealalta calcaiul în zona tendonului ahilian, flectarea trunchiului kinetoterapeutului provoaca flexia dorsala forțată a piciorului. Pentru extensie se va face mișcarea în sens invers dar kinetoterapeutul nu mai fixeaza piciorul cu toracele lui.
Mobilizarea de abducție la pacientul cu traumatism vertebro-medular: cu priza pe calcaneu și contra priza pe gamba distal, se roteste gamba înauntru în timp ce calcaneul este rotat în afara, mobilizarea în adductie se face invers.
Mobilizarea de inversie-eversie la pacientul cu traumatism vertebro-medular: subiectul în decubit dorsal în pat cu gamba flectată la 450, kinetoterapeutul blochează cu o mina gamba distal iar cu cealalta prinde fața dorsala a piciorului și executa mișcarea.
Mobilizarea pasivă a genunchiului la pacientul cu traumatism vertebro-medular
Pacientul în decubit dorsal în pat cu șoldul flectat cu planta piciorului pe pat, priza pe treimea distală a gambei și contra priza pe fața anterioara a coapsei în treimea distală, se executa o extensie a piciorului. Pacientul în decubit dorsal pe pat cu piciorul întins, priza pe treimea distală a gambei contra priza pe treimea distală a coapsei, kinetoterapeutul executa o mișcare de flexie cu alunecarea plantei pe pat.
Mobilizarea pasivă a șoldului la pacientul cu traumatism vertebro-medular
Aceste mobilizări se realizează prin flexia femurului pe bazin sau invers.Întotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde ischiogambierii. Pacientul în decubit dorsal cu un membru inferior extins , kinetoterapeutul cu priza pe treimea inferioară a coapsei și contrapriza pe gamba execută flexia coapsei pe bazin (genunchiul fiind flectat), o altă variantă de execițiu cu priza pe gamba cu o mâna, dar cu ajutorul antebratului care apasa pe genunchi se accentueaza flexia, cealalta mâna fixeaza bazinul.
Pacientul în decubit dorsal pe pat, kinetoterapeutul fixează bazinul cu o mâna iar cu cealaltă execută abducția pâna la marginea patului cu priza la nivelul condilului intern al femurului.
Pacientul în decubit dorsal în pat, kinetoterapeutul face priza pe gamba în treimea medie distală și contra priza pe coapsă în treimea medie distală, și se efectuează miscarea de adducție incrucișând membrul condrolateral.
Pacientul în decubit dorsal, kinetoterapeutul flectează articulația șoldului și executa tracțiunea de adducție avand grija sa fixeze bazinul.
Pacientul în decubit dorsal, kinetoterapeutul prinde treimea inferioara a coapsei rulând-o înauntrul sau în afara corpului cu genunchiul întins.
Pacientul în decubit dorsal, kinetoterapeutul menține cu corpul o flexie a maxima șoldului care prin retroversia bazinului asigură extensia celuilalt picior, fixandu-l cu o mâna cu cealalta mâna executa adducția și rotația externa a coapsei.
Pacientul în decubit dorsal cu șoldul și genunchiul la 900, kinetoterapeutul fixează bazinul pe pat cu o mâna iar cu cealalta mâna și antebrațul realizează adducția și rotația interna sau externa a șoldului.
III.2 Reeducarea respiratorie la pacientul cu traumatism vertebro-medular acut cu sau fară afectări neurolgice
Sistemul toracopulmonar iși asigură variația de volum; sagital, transversal și craniocaudal, primele doua sunt asigutate exclusiv de grila costală ultimul fiind rezultatul mișcarii diafragmului. Mișcarea predominantă a coastelor inferioare asigura deplasarea laterala a grilei costale în timp ce jocul coastelor superioare ne asigură mai ales deplasarea sagitală. Deși pare paradoxal o amplitudine mare a mișcarii costale nu înseamna și o eficiență ventilatorie mare, o variație mare de volum.
Reeducarea și valoarea respirației diafragmatice este atribuită mai multor cauze: -activitatea diafragmului se desfașoara în regim de economie energetică avand cel mai mic cost
pentru o unitate de volum de aer ventilat deoarece este mult mai mică decât rezistența peretelui
toracic contra careia lupta musculatura intercostalilor; -respirația crește ventilația bazelor pulmonare, crește capacitatea respiratorie maxima și capacitatea
vitala, marește schimbul gazos; -se influențeaza întoarcerea venoasa prin modificarea presiunii intratoracice și intraabdominale în
timpul activitații de ridicare și coborare a cupolelor diafragmatice; -respirația diafragmului are un rol psihoterapeutic asupra bolnavului; -tehnica reeducarii respirației diafragmatice este de fapt educarea unei respirații abdominale care
prin jocul presiunii intraabdominale să faciliteze mobilizarea amplă a cupolelor diafragmului.
Jocul peretelui abdominal determina scaderea presiunii intraabdominale în timpul inspirului ceea ce va facilita căderea diafragmului cu mărirea diametrului craniocaudal toracic, deci cu marirea volumului de aer inspirat. În expir presiunea peretelui abdominal asupra viscerelor crește presiunea intraabdominala care va împinge în sus diafragmul facilitând expirația. Respirația diafragmatica mai poate fi accentuată și de presiunea exercitată direct de viscere asupra diafragmului prin oscilații posturale.
Viscerele presând pe diafragm vor ușura expirul în timp ce postura inversă viscerele coboră spre abdomenul inferior, vor permite cu usurința expirul. Un mijloc simplu și eficace de mărire a ventilației de baza este patul oscilant care asemanator cu un tampon cu sugativă permite cu usurință bascularea pacientului cu capul în jos în inspir și invers în expir, patul oscilant poate fi cu succes utilizat chiar și în respirația asociată.
Respirația abdominală se învață în decubit dorsal dar apoi se va executa și din poziție semiculcată, din sezând, din ortostatism și din mers. Practic treptat urmarim să schimbăm stereotipul dinamic respirator abdominotoracic inferior mult mai eficient. La începutul exercițiilor respiratorii urmarim o creștere a expirului facilităm aceasta fază prin flectarea coapsei.
Respirația diafragmatică necesită de multe ori antrenarea acestui muschi contra unei rezistențe. S-a susținut ca un astfel de exercițiu contra rezistenței ar avea o acțiune de creștere a forței musculare diafragmatice.Antrenarea diafragmului contra unei rezistențe dă rezultate foarte bune asupra creșterii amplitudinilor mișcarilor diafragmatice, asupra unui bun control muscular diafragmatic, asupra dispariției oboselii la respirația abdominală, cât și asupra fixării mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal. Se utilizează de obicei o greutate care se asează pe abdomen în timpul reeducarii respirației diafragmatice, se începe cu doua kg și se crește treptat pana la șapte, opt kg. Există cazuri în care se poate merge și pană la o greutate dublă, cu bune rezultate. Pentru accentuarea expirului centrul de recuperare din New York recomanda posturarea în Trandelenburg, ridicarea picoarelor cu 50 de cm. O buna metodă de antrenare a diafragmului este și inspirul pe nas, sacadat ca atunci când mirosim ceva, sau ca la adulmecarea câinelui. Deasemenea excelența este și antrenarea diafragmului prin inspiruri numai pe o nara sau pe gură printr-un tub de calibru sau lungime variabilă. Există multe tipuri de instalații pentru antrenamet respirator și tonifierea musculara abdominala. Se utilizează mai ales forma atractivă de antrenament la tineri pentru a stimula interesul prin prezența unui element de competiție între pacienți. Există cazuri când pacienții cu traumatism vertebro-medular nu au control asupra diafragmului, ei fiind nevoiți sa fie conectați la aparate de ventilație mecanică.
Prevenirea escarelor în traumatismele vertebro-medulare acute
Escarele se previn, prin mobilizări pasive a pacientului din două în două ore, ușoare fricțiuni pe zonele care sunt predispuse stazei de decubit( sacrat, calcaneu,trohanterian, dorsal), la acești pacienți se recuge la sondaj vezical pentru a preveni suprainfectarea. Așternutul trebuiae sa fie din materiale absorbante, fară cute, camera trebuie sa fie bine aerisită. In ultimul timp a aparut și echipamente care ajuta la prevenirea escarelor acestea sunt: -saltea gonflabilă cu proeminențe pentru a favoriza circulația aerului și prevenirea escarelor (fig4) -saltele segmentare din caucuc spongios -pat Egerton (fig5)
III.3 Programul kinetic în traumatismul vertebro-medular fară afectări neurologice – faza post acuta
Dupa ce s-a stabilit de catre neurochirurg ca nu există sechele post chirurgicale sau ortopedice, în urma investigațiilor clinice și paraclinice (RMN, CT). Medicul de R.M.F.B împreuna cu kinetoterapeutul, ergoterapeutul stabilesc un program de recuperare și de integrare socio-profesionala a pacientului. În aceasta etapa programul kinetic se va efectua pasivo-activ sau activ voluntar cu sau fară rezistența în functie de statusul muscular.
În perioada de convalescență post chirurgicala, cooperarea dintre kinetoterapeut și pacient este esențiala, acesta trebuie sa fie bine informat asupra următoarelor probleme: -ce este mobilizarea pasiva, pasivo-activă -ce este contracția izometrică și care sunt elementele progresive; -ce parți ale corpului sunt solicitate și modul cum trebuie să acționeze prin intermediul contracțiilor
izometrice; -durata de menținere a contracției izometrice; -rolul respirației între repetări
În acest scop kinetoterapeutul și pacientul vor executa o acțiune de proba, pentru a stabili modul în care au fost înțelese toate aspectele privind acest procedeu de lucru. Se recomanda ca atunci cand pacientul este bine inițiat în utilizarea acestor tehnici de lucru, kinetoterapeutul să asocieze și unele mijloace fixe (spalier, bara fixa, etc) sau mobile (mingi, baston, elastice, gantere, manșete cu greutăți, etc) prin intermediul carora pacientul sa poata executa mișcarea și cresște forța musculară. Programul terapeutic precizează ce fel de exercții fizice urmează a fi executate voluntar de catre pacient, în timp ce kinetoterapeutul are rol de a localiza mișcarea de a facilita sau îngreuna mișcarea în funcție de scopul terapeutic propus.
Obiectivele programului kinetic sunt: -menținerea unei posturi și a unui aliniament corect al corpului -creșterea mobilitații articulare -antrenarea la efort -reeducarea respiratorie -creșterea forței musculare ai erectorilor para vertebrali ai trunchiului și gâtului -creșterea forței musculare a membrelor superioare și inferioare -reeducarea sensibiliții -relaxarea musculaturii
Menținerea posturii și a unui aliniament corect al corpului în acest stadiu se face voluntar de către pacient, cu supravegherea kinetoterapeutului (menținerea unei posturi corecte a fost explicate în capitolul precedent.
Programul se începe cu evaluarea globală a aparatului mio-neuro-artro-kinetic prescurtat (MNAK), prin următoarele metode: -testarea mobilității articulare cu ajutorul goniometrului plasat pe diferite segmente (cervical,
lombar, etc.) -testarea foței musculare pe o scara de la 0-5 dupa cum urmeaza:
nu se percepe contracție la nivelul mușchiului
este posibilă contracția la palpare
2. se poate face mișcarea fara gravitație pe tota amplitudinea (se elimina efortul contra greutații segmentului)
3. mișcarea se poate face contra-gravitației învingând greutatea segmentului mobilizat
mișcarea se poate face contra-gravitației învingând și o rezistență moderată din partea examinatorului
mișcarea se face normal(exprima forța unui mușchi normal) Dupa ce s-a facut aceasta evaluare se va începe programul kinetic dupa cum urmează:
Mobilizarea coloanei cervicale la pacientul cu traumatism vertebro-medular fară afectări neurologice
Pacientul este în decubit dorsal trunchiul la marginea patului pană la nivelul umerilor, kinetoterapeutul se află în spatele pacientului, priza și contrapriza pe parietal. Se face mobilizarea capului și gâtului în toate direcțiile (flexie, extensie, înclinare laterala dreapta stânga rotire spre dreapta sau spre stânga). Această mișcare se poate face și din asezat (fig. 6). Acțiunea se executa lent, mișcarile sunt executate pâna la limita mobilității articulare fară a cauza dureri.
Pacientul în decubit dorsal cu gambele încrucișate, picioarele deslipite pe planul patului, kinetoterapeutul aplica rezistență pe fața anterioară a coapsei stângi și pe fața antero-externă a coapsei drepte, pacientul încercă să învingă rezistența contractând musculatura flexoare cervicală.
Pacientul în decubit dorsal, picioarele deslipite de pe planul patului, kinetoterapeutul aplică rezistență pe fața anterointernă a gambei stângi și fața anteroexterna a gambei drepte, pacientul încearca sa învinga rezistența contractând musculatura extensoare cervicale.
Pacientul în decubit ventral, capul pe pat se execută extensia coloanei cervicale învingând rezistența pusă de kinetoterapeut pe regiunea occipitala. Se executa aceiași mișcare explicată mai sus, capul fiind în afara patului.
Pacientul în decubit dorsal mebrele superioare întinse lateral cu palmele sprijinite pe sol, se execută extensia capului și a gâtului presând continuu solul cu mâinile.
Pacientul în decubit dorsal cu un baston în mâini sprijinit pe coapse, se execută ducerea bastonului în sus peste cap concomitant cu flexia capului și a gâtului.
Pacientul în decubit ventral mâinile sub bărbie se execută extensia capului ajutându-se de mâini.
Din decubit dorsal cu capul în afara planului de sprijin , se executa flexia capului și a gâtului apoi revine la poziția inițiala. Aceiași poziție dar se executa extensia capului și gâtului.
Din decubit ventral capul în flexie în afara planului de sprijin, se executa extensia capului și a gâtului concomotent cu rotația spre stânga sau spre dreapta a capului și gâtului.
Din patrupedie se executa extensia capului si a gatului concomotent cu extensia si arcuirea unui mebruinferior.
Din aceiași poziție de mai sus se executa flexia capului concomitent cu flexia șoldului atingând genunchiul cu fruntea.
Pacientul în ortostatism în fața oglinzi cu bastonul ridicat deasupra capului executa ducerea lui în fața la linia umerilor concomitent cu extensia capului și gâtului.
Din aceiași poziție de mai sus , se execută ducerea bastonului pe umeri concomitent cu flexia capului și gâtului.
Pacientul în ortostatism în fața oglinzi cu bastonul la nivelul spatelui, se executa ducerea lui în lateral concomitent cu înclinarea capului de partea opusă.
Din ortostatism bastonul ținut sub coate, se execută extensia trunchiului concomitent cu extensia capului și gâtului.
Cu fața la spalier prinde șipca de la nivelul umerilor, se execută extensia capului și a gâtului concomitent cu lăsarea trunchiului pe spate.
Cu spatele la spalier prinde șipca de la nivelul feselor, se execută extensia capului concomitent cu lăsarea trunchiului în față.
Circumducția capului, mișcarea se face lent.
Mobilizarea coloanei toracale la pacientul cu traumatism vertebro-medular fără afectări neurologice
Pacientul în decubit dorsal, kinetoterapeutul cu priză pe fața externă a coapsei, se execută mișcarea de flexie a trunchiului.
Din decubit dorsal cu genunchii flectați, brațele pe lângă corp în pronație, se aplatizează lordoza cervicală și lombară, se execută supinația membrelor superioare, se adduc scapulele, se menține această mișcare apoi se revine cu relaxare. Din acestă poziție se strâng pumnii, se flectează coatele care se lipesc strâns de trunchi, se execută adducția scapulelor, se menține această mișcare.
Pacientul în decubit ventral cu brațele pe lângă corp se execută adducția puternică a scapulelor cu tracționarea lor caudal, se menține această mișcare, apoi se revine cu relaxare.
Din decubit ventral mâinile se prind la nivelul feselor, se execută o puternică adducție a scapulelor, menținerea poziției, apoi se revine cu relaxare.
Din decubit ventral cu fruntea pe sol, mâinile cu palmele în pronație în dreptul urechilor se adduc scapulele ridicându-se palmele de pe sol, se menține poziția, apoi se revine cu relaxare.
Din decubit ventral, cu membrele superioare întinse pe lângă cap și fruntea pe sol , se execută ridicarea brațelor cât mai sus posibil, dar fruntea și pieptul rămân pe sol. Dacă există tendință la hiperxtensie lombară se va pune o pernă sub crestele iliace antero-superioare.
Din așezat pe bancă cu brațul la nivelul umerilor, cotul flectat la 900, antebrațul orizontal, palmele față în față, se execută rotația externă a brațelor până ce antebrațele ajung la verticală, concomitent se adduc puternic scapulele și în același timp se lasă brațele ușor în jos.
Șezând pe o bancă, brațele atârnă liber pe lângă corp, se fac rotații ale umărului înainte –înapoi și invers, se accentuează tracțiunile în jos si spre spate, trunchiul rămâne mereu drept.
Din așezat cu bastonul la nivelul spatelui, coatele flectate la 900, cu mâinile prinde bastonul de capete, se execută ridicarea bastonului deasupra capului și revenirea lui posterior.
Din așezat cu bastonul la nivelul spatelui cu coatele flectate prinde bastonul de capete, execută ușoare răsuciri spre dreapta sau spre stânga.
Din ortostatism cu bastonul ținut sub coate se execută înclinări laterale spre dreapta/stanga.
Din atârnat cu spatele la spalier se execută flexia genunchilor lent.
Mobilizarea coloanei lombare la pacientul cu traumatism vertebro-medular fără afectări neurologice
Pacientul în decubit dorsal cu genunchii flectați, se contractă puternic muculatura abdominală fără vreo mișcare, se menține, apoi se relaxează. Din aceeași poziție se contractă fesierii fără vreo mișcare, se menține mișcarea și apoi se relaxează.
Din decubit dorsal cu brațele pe lângă corp se contractă puternic musculatura abdominală (se spune pacientului “suge burta”) și fesierii mari, coloana lombară se aplatizează pe sol cu pelvisul ușor basculat în sus, se menține poziția și apoi se relaxează. Acest exercițiu se poate repeta cu brațele în abducție la 450, apoi în abducție de 900 și cu brațele întinse pe lângă corp.
Din decubit dorsal cu brațele pe lângă corp, se flectează capul în timp ce se aplatizează zona lombară, se contractă ambdomenul și pelvisul se basculează posterior. Acest exercițiu se poate repeta cu genunchii întinși și capul flectat, cu brațele ridicate pe lângă cap; aceste repetări se execută cu flexia permanentă a capului.
Din decubit ventral cu brațele pe lângă corp se contractă fesierii, se menține poziția și apoi se relaxează, se contractă abdominalii apoi se relaxează. Se combină apoi concomitent contracția fesierilor cu cea a abdominalilor și bascularea posterioară a pelvisului, tot exercițiul se repetă schimbând poziția brațelor care se ridică pe lângă cap cu palmele pe podea și coatele ușor flectate (se va evita contracția flexorilor șoldului).
Din decubit dorsal cu genunchii flectați brațele pe lângă corp ușor abduse, se trag genunchii la piept, se menține poziția urmată de relaxare, se execută aceeași mișcare dar schimbând poziția brațelor pe lângă cap cu coatele ușor flectate.
Din decubit dorsal se basculează posterior bazinul în timp ce genunchii se extind, călcâiele alunecând pe sol, se revine apoi în același fel cu genunchii flectați. Acest exercițiu se poate executa și cu brațele întinse pe lângă cap.
Din decubit se flectează la 900 coapsele, iar genunchii complet flectați, brațele abduse la 450 ridicate peste cap prinzând picioarele unui scaun sau ale unei mese pentru stabilitate (dacă se lucrează pe pat se prinde marginea acestuia), coloana lombară se aplatizează, pelvisul basculat posterior se face un mic cerc cu genunchii în ambele direcții (treptat cercul se va mări).
În decubit dorsal cu genunchii flectați brațele la 450, mâinile prinzând marginea patului se trag genunchii spre piept, de aici se extind tălpile spre zenit, se readuc genunchii la piept apoi se reașează în poziția inițială (coloana lombară va rămâne tot timpul în contact cu patul).
Din decubit dorsal cu genunchii flectați se execută (,,bicicleta,,) cu genunchii cât mai sus și cu mișcări cât mai ample.
Din poziția “în patru labe”, cu spatele drept se “suge burta”, capul se flectează coloana se cifozează.
Din decubit ventral cu brațele întinse pe lângă cap se basculează posterior pelvisul cu aplatizare lombară, concomitent se ridică brațele de la sol, se menține poziția, apoi se relaxează.
Din decubit dorsal cu genunchii flectați și brațele pe lângă corp se execută ridicarea capului, trunchiului până când mâinile ajung la genuchi. Zona lombară rămâne în contact cu solul, acest exrcițiu se poate repeta cu antebrațele încrucișate la piept.
Pacientul în ortostatism lângă un zid cu călcâiele la 12-15 cm de acel zid, se apleacă corpul în spate până când ceafa și spatele se sprijină pe zid, zona lombară se aplatizează, se flectează genunchii alunecând în jos cu corpul pe zid apoi se extind genunchii și trunchiul urcă mereu în contact cu zidul.
Din decubit dorsal cu gâtul extins genunchii la piept trași de mâini, pelvisul rotat posterior zona lombară atinge podeaua, se menține mișcarea, apoi se dă drumul mâinilor încercând să se mențină postura cu genunchii la piept doar prin contracție musculară.
Din așezat cu picoarele depărtate cu mâinile după ceafă se apleacă trunchiul între coapse, cu contracția abdominalilor, se menține mișcarea apoi se relaxează.
Din așezat pe genunchi, se apleacă trunchiul cu brațele înainte până ce fruntea atinge podeaua și pieptul genunchii, se contractă puternic abdominalii, se menține poziția și apoi se relaxează.
Din aceeași poziție de mai sus, kinetoterapeutul în spatele pacientului, cu priză pe fața posterioară a bazinului, se execută extensia trunchiului, se menține poziția și apoi se relaxează.
Din decubit dorsal cu pelvisul basculat posterior brațele abduse, antebrațele pe lângă cap, se ridică la vertical un membru inferior, apoi se atinge solul de partea opusă corpului la nivelul genunchiului opus, umerii mereu pe sol, iar zona lombară tot timpul în contact cu podeaua.
Din decubit dorsal cu genunchii flectați și mâinile după ceafă, se execută flexia unui șold concomitent cu trunchiul, se rotează în așa fel încât genunchiul să vină în întâmpinarea cotului opus.
Reeducarea respiratorie la pacientul cu traumatism vertebro-medular fără afectări neurologice
Tehnica reeducării respirației constă în primul rând în a face conștient pacientul asupra mișcării analitice a zonelor principale toracale. Principiul conștientizării unei mișcări, respectiv a comenzilor date unor grupe musculare este un principiu general în metodologia recuperării unui deficit muscular, contrarea respectivei mișcări, cea ce forțează mușchiul să lucreze la o tensiune crescută, mult mai ușor de sesizat.
Pacientul în decubit dorsal, mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită (toracal superior,inferior) cu degetele dea lungul coastelor, se solicită expirul complet în timp se execută o presiune ce crește pe măsură ce se apropie sfârșitul expirului. Aceeași poziție numai că kinetoterapeutul va slăbi presiunea treptat pe măsură ce se termină inspirul, în așa fel încât toracele să fie liber de orice presiune. Există și alte modalități de a crea contrarezistență, cu ajutorul unor saci de nisip (8-12 kg) sau cu ajutorul unei chingi prin metoda autorezistivă.
Pacientul în decubit dorsal gâtul și capul în rectitudine, kinetoterapeutul se plasează la capul pacientului cu policele pe stern, degetele spre axile se execută inspir și expir cu rezistență, apoi fără rezistență.
Pentru autoantrenarea respirației este deosebit de indicată utilizarea unei chingi de pânză groasă, lată de 8-10 cm și lungă de 1,5 m având la capete două mânere (se mai poate folosi și banda elastică din cauciuc). Chinga este încrucișată la baza toracelui sau mai sus în așa fel încât mâna dreaptă controlează presiunea din hemitoracele stâng și invers, în expir pacientul îndepărtează mâinile, deci strânge chinga. În expir lasă treptat această tracțiune, este remarcat că prin această chingă se exercită
o presiune circulară și nu doar pe o suprafață limitată ca în cazul mâinilor kinetoterapeutului.
Pentru antrenarea unilaterală a bazei toracice se pot efectua cu ajutorul chingii care se plasează ca pentru exercițiul ambelor baze, pentru antrenarea toracelui inferior drept se execută o latero deviație stângă, expirul realizat cu tracțiune puternică de ambele capete ale chingii este urmat de un inspir în timpul căruia mâna dreaptă controlează hemitoracele stâng ținând strâns chinga nepermițând expansiunea bazei stângi, în timp ce mâna stângă slabește progresiv presiunea pe măsură ce inspirul se termină.
Pacientul în decubit lateral, cu o pernă sub zona lombară sau cu capul lăsat mai jos pentru a se deschide hemitoracele (drept sau stâng), se execută un inspir, brațul întins se rotează odată cu trunchiul spre spate privirea și capul urmând mișcarea mâinii. În expir brațul revine spre trunchi apoi iși continuă cursa depășind marginea patului.
Din decubit lateral mâinile se sprijină pe coapse, în inspir brațul se rotează spre spate trunchiul se torsionează în același sens și capul urmează mâna; în expir mișcarea este inversă.
Din așezat o mână pe creștetul capului, cealaltă se srijină pe coapsă, în inspir se rotează trunchiul, brațul și capul spre partea hemitoracelui antrenat, în expir se revine și se continuă mișcarea într-o rotație inversă asociată cu aplecarea trunchiului.
Din decubit dorsal, capul srijinit pe pernă cu genunchii flectați, în timpul expirului pacientul va fi învățat să-și bombeze abdomenul ca și cum aerul ar pătrunde în abdomen, expirul se execută concomitent cu “scobirea” abdomenului, tracționarea peretelui abdominal spre coloană. Acest exercițiu poate fi ajutat la început de presiunea mâinilor kinetoterapeutului sau ale pacientului.
Din poziția “patrupedă” se tracționează puternic peretele abdominal, acest exercițiu făcut antigravitațional și menținut 3-4 secunde tonifică traversul abdominal.
III.4 Terapii complementare în traumatismele vertebro-medulare faza post acută fără afectări neurologice
Hidroterapia
Este o metodă larg utilizată în cele mai diverse afecțiuni, se execută în bazine mari sau mici în grupuri sau individual. Față de gimnastica la sală exercițiile de gimnastică în apă au o serie de avantaje: -căldura apei este de 320-360, sedează durerile, relaxează musculatura, crește complianța țesutului
conjuctiv făcându-l mai ușor distensibil, toate acestea permit o mișcare articulară mult mai amplă; -descărcarea de greutatea corpului în apă permite un mai bun control asupra posturii corpului și o
mai mare relaxare. Presiunea hidrostatică a apei poate fi utilizată în cadrul exercițiilor fie în sens
facilitator al mițcării (mișcarea se execută de jos în sus) fie în sens de contrarezistență (mișcarea se
execută lateral sau de sus în jos); -imersia corpului în apă are o serie de efecte asupra circulației respirației și locomoției, iar înotul în
piscine este astăzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort
Masajul
Manevrele masajului au capacitatea de a pregăti musculatura pentru kinetoterapie: pentru musculatura hiportonă se indică masajul excitant și pentru cea hipertonă masajul sedativ. Manevrele de masaj asigură încălzirea locală a regiunii datorită activării circulației locale.
Datorită activării receptorilor cutanați și prin hiperemia activă dezvoltată, manevrele masajului clasic au capacitatea de a induce un puternic efect analgetic, important pentru masaj, ca procedură de pregătire a programului kinetic de recuperare. Manevrele masajului clasic au importanta acțiune mecanică combătând aderențele și retracturile.
Acțiunea mecanică combinată cu activarea circulației determină scăderea edemelor, deci fundamentează efectul resorbtiv al manevrelor de masaj clasic, orice ședință de masaj este urmată obligatoriu de mobilizarea articulațiilor vecine.
Electroterapia
Curentul galvanic este indicat în: nevralgii, nevrite, pareze, paralizii, dezechilibre neurovegetative, etc., și are următoarele efecte terapeutice: -analgezic, excitant; -vasodilatator, trofic; -rezorbtiv, echilibrant al S.N.V.
Contraindicații: leziuni de continuitate tegumentare, tumori de orice fel, infecții tegumentare, tbc cutanat, intolerant la curentul galvanic, pacienți purtători de material de osteosinteză, etc.
Curentul electric de medie frecvență (NEMEC)
Acest curent utilizează două surse de curenți de medie frecvență, decalați cu 100 de Hz, efectele maxime sunt localizate la nivelul de încrucișare a celor două surse de medie frecvență, de amplitudini constante dar cu frecvență diferită. Modalități de aplicare ale acestui curent sunt de două feluri: interferență plană, interferență spațială.
Curentul electric de medie frecvență este indicat în neurologie pentru următoarele afecțiuni: -nevralgii, nevrite; -pareze, paralizii.
Efecte terapeutice ale curentului de medie frecvență sunt: -excitomotor, vasodilatator; -trofic, resorbtiv, decontracturant; -analgetic, parasimpaticoton, simpaticolitic.
Contraindicații: leziuni dormice de continuitate, infecții, implante metalice, etc.
Curenți de joasă frecvență (Trabert, TENS)
Acești curenți de joasă fecvență se realizează prin impulsuri electrice succedate ritmic, singulare sau în serii, cu efect excitator. Sunt caracterizați prin formă, amplitudine, frecvență, durata impulsurilor și pauzei, modulația lor.
Terapia de joasă frecvență se utilizează pe: -musculatura normal inervată; -musculatura total denervata; -musculatura spastică.
Pentru efectele sale terapeutice, curentul de joasă frecvență este indicat la: -tratamentul musculaturii abdominale hipotone; -incontinența sfincterului anal și vezical; -spasticitatea în pareze, paralizii de origine cerebrală; -spasticități consecutive traumatismelor la naștere; -leziuni traumatice medulare și cerebrale; -pareze spastice în scleroza în plăgi; -hemipareze spastice după AVC, boala Parkinson.
Contraindicații: scleroza laterală amiotrofică, scleroza difuză avansată. Purtătorilor de material de osteosinteză stimularea se aplică la o distanță de 10-15 cm față de materialul de osteosinteză și cu intensitate mai mică.
IV. ACTUALITĂTI PRIVIND PROGRAMUL KINETIC ÎN TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE CU AFECTĂRI NEUROLOGICE FAZA POST-ACUTĂ
Programul de recuperare al bolnavilor paraplegici, tetraplegici, este unul foarte complex, fiind nevoie de cooperare interdisciplinară (medic neurolog, urolog, R.M.F.B, psihoterapeut, logoped, kinetoterapeut și ergoterapeut). Programul de recuperare neuro-motorie, trebuie să se desfășoare pe o durată de 15-20 minute zilnic, crescându-se treptat durata exercițiului în funcție de adaptarea pacientului la efort.
Înainte de începerea programului kinetic se face o evaluare funcțională completă, de către medicul R.M.F.B împreună cu kinetoterapeut, ergoterapeut.
Obiectivele programului kinetic în traumatismele vertebro-medulare la pacienții cu afectări neurologice sunt: -prevenirea deformărilor și atitudinilor vicioase; -menținerea amplitudinilor normale de mișcare în articulații; -menținerea unui tonus muscular cât mai echilibrat;
-creșterea progresivă a forței și rezistenței mușchilor total sau parțial inervați;
-reeducarea ortostatismului și activităților de transfer;
-reeducarea mersului;
-reeducarea activităților gestuale necesare unei independențe maxime în autoservire și deplasare. Programul kinetic se va începe cu posturări pentru prevenirea atitudinilor vicioase și
deformărilor. Posturările trebuie să fie cât mai comode pentru bolnav, aceste posturări se pot realiza
și cu ajutorul unor dispozitive; acestea sunt:
-pentru decubit ventral, pacientul este așezat pe un suport cu plan înclinat de 150-200, partea inferioară să permită atingerea solului cu degetele de la picoare, iar cea superioară să fie cât lungimea brațului și jumătate a antebrațului, pe laterale sunt fixate curele la nivelul axilelor și a bazinului, la nivelul umerilor și pubisului sunt plasate sprijinitoare pentru a evita alunecarea, ceea ce permite menținerea aliniamentului corporal. Acest suport este căptușit pentru a preveni stările de disconfort ale pacienților. (Fig.7)
-pentru decubit lateral pacientul este așezat pe un pat cu placă laterală (formând cu patul un unghi de 900) cu o înălțime de 40-50 cm care asigură o poziționare corectă a corpului, cu sprijin pe pernă a membrelor supeioare și inferioare. (Fig.8)
-pentru poziția așezat cu picioarele întinse (postura păpuși joase, înalte) se realizează cu ajutorul patului articulat. (Fig.9)
-pentru verticalizare se utilizează, masa de verticalizare cu sistem de fixare la nivelul picioarelor, genunchilor și a pieptului. Gradul de verticalizare va crește progresiv. (Fig.10)
Fig7 Fig8
Fig9 Fig10
Ca ultimă noutate posturarea pacientului se poate face și în bazine speciale, temperatura apei trebuie sa fie adaptată scopului urmărit. Posturarea pacientului în apă caldă se va face cu ajutorul unor materiale gonflabile care asigură o bună flotabilitate. În acest sens se pot folosi colaci din cauciuc special adaptați, material plastic, lemn, plută, etc.
Ca efecte notabile ale acestei posturări sunt: dobândirea treptată a unei relative autonomii în posturarea corpului, mobilitatea articulară este influențată în mod favorabil permițând persoanelor cu para sau tetraplegie să perceapă mișcările segmentelor, conduce la o relaxare musculară generală, facilitează reeducarea funcțională a segmentelor.
IV.1 Mobilizarea pasivo-activă a pacientului cu traumatism vertebro-medular cu afectări neurologice în faza post acută
În această etapă a recuperării neuromotorie se utilizează diagonalele Kabat astfel: -Diagonala I flexie pentru membrul superior (D1F)
Pacientul este culcat pe spate la marginea patului, membrul superior se afla întins pe lângă corp în ușoara abducție de 450, mâna în extensie și în pronație privește cu podul palmei spre pat, degetele fiind îndepartate în extensie. Capul este rotat de partea membrului superior respectiv (stangadreapta). Kinetoterapeutul stă de partea membrului superior care lucreaza, mâna sa prinde mâna bolnavului, degetele 3 4 și 5 sunt prinse între degetul mare și arătatorul mâinii kinetoterapeutului, mediusul și inelarul kinetoterapeutului se gasesc între indexul și degetul mare al pacientului în timp ce degetul mic cuprinde primul metacarpian. Cealaltă mână a kinetoterapeutului cuprinde brațul pacientului imediat sub articulația umarului. Brațul pacientului descrie o mișcare diagonala ca și cum ar arunca ceva peste umarul opus, brațul se anteduce, se roteaza în afara și se adduce, cotul se îndoaie ușor, antebrațul se supinează, mâna și degetele se flectează, capul se rotează de partea cealaltă urmarind mișcarea mâinii. (fig.11)
-Diagonala I extensie pentru membrul superior (D1E)
Din poziția finala a primei diagonale membrul superior este dus în poziția inițială urmârind în sens învers aceeași mișcare: rotație externă, extensia și abducția umărului, pronația antebrațului, extensia mâinii, extensia și îndepartatrea degetelor. (fig.12)
-Diagonala a-II-a flexie a membrului superior (D2F)
Pacientul este culcat pe spate la marginea patului cu membrul superior ridicat deasupra capului în abducție de 300, antebrațul în pronație maxima, brațul rotat în afara, degetele în extensie și abducție mâna în extensie. Kinetoterapeutul stă de partea membrului superior respectiv, priza fiind aceeași ca la diagonala I, cealaltă mâna se aplică pe braț, se îndoaie degetele apoi mâna, se supinează antebrațul se adduce brațul și se rotează înauntru și se flectează. Cotul este relaxat în tot timpul mișcarii, la sfarșitul mișcării se executa flexia și opoziția policelui. Se descrie o mișcare în diagonală ampl până pe șoldul opus ca și cum ar lua un obiect de deasupra capului pentru a-l băga în buzunarul opus al pantalonului. (fig.13)
-Diagonala a-II-a extensie a membrului superior (D2E)
Din poziția finală de mai sus membrul superior este dus în pozitia inițiala executind extensia degetelor și a mânii, pronația antebrațului, abducția, extensia și rotația externă a brațului . (fig.14)
-Diagonala I flexie pentru membrul inferior (D1F)
Pacientul este culcat pe spate cu membrul inferior extins în abducție, ușoara rotație a șoldului cu piciorul în eversie. Kinetoterapeutul stă de partea mebrului superior respectiv, mâna cuprinde piciorul peste fața sa dorsală astfel încat cele patru degete se asează peste marginea internă a coapsei. Mișcarea se execută cu genunchiul în extensie și are loc gradat: extensia degetelor, flexia dorsală a piciorului și inversia sa, adducția flexia și rotația interna a coapsei. (fig.15)
-Diagonala I extensie pentru membrul inferior (D1E)
Din poziția de la sfârșitul mișcării precedente se fac: flexia degetelor, extensia piciorului, extensia abducția și rotarea în afară coapsei cu inversia piciorului. (fig.16)
-Diagonala a-II-a flexie pentru membrul inferior (D2F)
Pacientul este culcat pe spate cu membrul inferior adus dincolo de linia mediana ușor rotat în afară; piciorul în extensie și în inversie, degetele flectate. Kinetoterapeutul face priza la fel ca-n cazul diagonalei I doar că mâna prinde coapsa pe fata sa externa. Se efectueaza extensia degetelor, flexia dorsala și eversia piciorului, flexia coapsei cu abducție si rotația sa externă. (fig.17)
-Diagonala a-II-a extensie pentru membrul inferior (D2E) Mișcarea are loc ca și în cazul primei diagonale în amplitudinea sa maxima. (fig.18)
Aceste diagonale pot fi executate atât pasiv cat și activ cu rezistență. Există variante pentru mișcarile genunchiului, cotului capului și trunchiului.
Se utilizează tehnica de facilitare “segvențialitatea pentru întărire” dar pot fi utilizate și altele (contracții repetate, inversare lentă cu opunere, inversarea agonistică, M.A.R.O). O atenție deosebită se acorda marelui dorsal, singurul muschi care face legătura între membrele superioare și bazin, adductor și extensor al brațului care intra în acțiune la sprijinul în carje sau la barele paralele; ridicator al hemibazinului homolateral, antrenează și membrul inferior respectiv, permițând mersul în “patru timpi” antrenarea lui se face din decubit lateral, radicând bazinul contra rezistenței de catre kinetoterapeut. Se antreneaza în schema D1E în zona scurtă împreuna cu patratul lombar sau opunându-se rezistență la extensia-flexia laterala-rotația trunchiului.
IV.2 Metode de facilitare a rostogolirii pacientului cu traumatism vertebro-medular, cu afectări neurologice în faza post acută
-Flexia capului si a gatului cu rotatie ajuta trecerea din decubit dorsal in decubit ventral a
pacientului. -Extensia capului si a gatului cu rotatie ajuta trecerea din decubit ventral in decubit dorsal a
pacientului. -Incrucisarea bilaterala a membrelor superioare produce o miscare pendulara atunci cand trece din
decubit dorsal in decubit ventral. -Incrucisarea gleznelor faciliteaza rostogolirea.
IV.3 Tehnici de intoarcere in pat, de ridicare si deplasare a pacientului cu traumatism vertebro-medular cu afectari neurologice in faza post acuta
Întoarcerea din decubit dorsal în decubit lateral se realizează astfel: pacientul este în decubit dorsal cu brațele încrucișate pe trunchi, genunchiul stâng flectat, capul întors spre partea dreaptă; kinetoterapeutul lateral pe partea dreaptă plasează o mâna pe bazin iar cealaltă pe umarul stâng executa o tracțiune simultană a umarului și bazinului ducând pacientul în decubit lateral.
Întoarcerea din decubit dorsal în decubit ventral se realizează astfel: pacientul în decubit dorsal cu brațul stâng pe piept și cu mâna dreaptă sub ceafă, piciorul stâng așezat peste cel drept, kinetoterapeutul lateral pe partea dreaptă plasează o mâna pe bazin iar cealaltă pe umăr, se aduce pacientul în decubit lateral apoi se plasează brațul stâng pe pat iar pe cel drept în prelungirea corpului, se continuă întoarcerea pâna în decubit ventral, capul se rasucește spre kinetoterapeut.
Ridicarea și deplasarea cu tracțiune se realizeaza din decubit dorsal cu genunchii flectați, talpile pe pat brațele îl cuprind pe kinetoterapeut plasând un braț pe sub axială iar celalalt pe umăr astfel încat să-și încleșteze degetele la nivel cervical; kinetoterapeutul este lateral cu palmele pe pat și picioarele fandate. Kinetoterapeutul își va îndrepta trunchiul ridicând și deplasând pacientul spre înainte.
Ridicarea în asezat la marginea patului se realizează din decubit lateral cu genunchii ușor flectați în afara patului, mâna pe deasupra umarului kinetoterapeutului; iar cu cealaltă mâna pe coapsa externă a pacientului. Kinetoterapeutul este în lateral în fața pacientului cu o mâna pe omoplat și antebrațul sprijinind umarul, iar cu cealaltă pe coapsa, se duc picioarele în afara patului prin împingerea coapselor spre inainte concomitent cu tragerea trunchiului în sus, încat să așeze pacientul la marginea patului. Progresul se fece de la postura cu baza de susținere mare la cele cu baza cât mai mică, crescând conștiința unui nou centru de greutate.Aceasta mișcare cu timpul poate fi facută de către pacient singur asigurat sau supravegheat de către kinetoterapeut
Pentru a preveni tulburarile vasomotorii progresia în asezat se face gradat de la 300 până ce pacientul poate sa stea la 900 fară să amețească.
IV.4 Reeducarea respiratorie a pacientului cu traumatism vertebro-medular cu afectări neurologice în faza post acută
Pacientul cu paraplegie sau tetraplegie trebuie învațat sa respire cu ajutorul diafragmului cât și promovarea evacuarii secrețiilor bronsice prin posturi de drenaj bronsic.
Pacientul cu brațele pe lângă corp așezat în decubit dorsal, kinetoterapeutul așezat la capul pacientului cu palmele pe regiunea subclaviculară, în timpul expirului se execută cu podul palmei presiuni orientate de sus în jos și oblic înainte.
Din decubit dorsal cu brațele pe lângă corp pacientul execută un expir profund odată cu bombarea abdomenului apoi un expir profund cu presiunea mâinilor pe abdomen.
Cu o minge medicinala de aproximativ 1-1.5kg ținuta în mâini pacientul face o inspirație profunda cu bombarea abdomenului odată cu ducerea mingii în sus, apoi o expirație prelungită cu așezarea mingii pe abdomen.
Pacientul din așezat în pat cu brațele sprijinite pe coapse, trunchiul ușor flectat, kinetoterapeutul este poziționat în spatele pacientului cu antebrațele srijinite pe umerii acestuia iar palmele plasate pe partea superioară a toracelui; pacientul execută un expir prelungit timp în care kinetoterapeutul exercită o presiune pe umeri cu antebrațele și pe torace cu palmele, apoi urmează o scurtă apnee, timp în care pacientul contractă musculatura abdominală fară a executa o retragere sau o bombare a abdomenului; apoi pacientul execută un inspir kinetoterapeutul reducând treptat presiunea.
Profesorul Albert Haas de la Institutul de Recuperare Medicală a alcătuit un program de exerciții pentru drenajul bronsic postural (acest program este recomandat și pacienților la domiciliu) dupa cum urmeaza: -Exercițiul 1: Din șezând 5 poziții fiecare menținându-se 10-15sec:
Se stă drept
Se apleacă trunchiul lateral dreapta la 450
Se apleacă trunchiul lateral stanga la 450
Se apleacă trunchiul pe spate la 300
5. Se apleacă trunchiul în fața la 450 -Exercițiul 2: Din decubit 2 poziții câte 10-15sec:
1. Decubit dorsal fară pernă
2. Decubit ventral; -Exercițiul 3: Din decubit lateral 4 poziții câte 10-15sec:
Decubit lateral stâng, cu pernă mica sub cap
Se pivotează pe umarul stâng, rotindu-se cât mai mult posibil în fața umarul drept și trunchiul
Invers dar în decubit lateral drept
4. Se pivotează umarul drept, rotindu-se cât mai mult posibil în fața umarul stâng și trunchiul -Exercițiul 4: Din decubit ventral, o pernă sub abdomenul superior, capul se sprijină pe antebrațele încrucișate înainte, se menține 10-15sec; -Exercițiul 5: Din decubit dorsal cu o pernă mică sub fese genunchii flectați la 900, patul; inclinat
cu 150 din poziția Trendelenburg care se menține 20sec; -Exercițiul 6: 2 poziții a câte 10-15sec, patul la fel ca la exercițiul 5:
1. Decubit lateral stâng cu o pernă sub șold și baza toracelui
2. Decubit lateral drept -Exercițiul 7: 4 poziții fiecare de câte 10-15sec, patul ridicat cu 200 în pozitia Trendelenburg:
Decubit dorsal
Se rotează trunchiul spre stânga pivotând pe umarul stâng, umarul drept ajungând la 450. Membrele inferioare ramin intinse cu degetele in sus
Din nou se reia poziția 1
Ca la poziția 2 dar rotirea este spre dreapta;
-Exercițiul 8: Exercițiul final pentru a drena bronhiile mari: Decubit ventral în latul patului astfel încat membrele inferioare, bazinul să fie pe pat. Trunchiul îndoit de la mijloc este aplecat spre podea fruntea se sprijină pe mâinile puse pe podea, trunchiul face cu podeaua un unghi de aproximativ 450. Un pahar pentru secreții va fi la îndemană. Durata acestei poziții va fi de minim 3minute putând merge pâna la 20 minute. Aceste exerciții se executa dimineața și seara.
IV.5 Transferul pacientului cu traumatism vertebro-medular cu afectări neurologice în faza post acută
Transferul este o acțiune ce trebuie să fie bine pregătită de catre kinetoterapeut, pacientul trebuie să înteleagă necesitatea acestui procedeu de deplasare care poate fi temporar sau definitiv. Kinetoterapeutul trebuie să-l instruiască pe pacient în legatură cu poziția în fotoliu rulant pe care trebuie sa o adopte, care sunt principalele acțiuni premergatoare, cum trebuie sa acționeze dupa ce a ajuns în fotoliu rulant, ce dificultăți poate sa întâmpine, ce avantaje prezintă acest mod de deplasare.
Transferul pasiv de pe pat în fotoliu rulant se realizează astfel: pacientul în poziția asezat cu genunchii extinși pe pat, cu picioarele ușor depărtate, brațele încrucișate în dreptul abdomenului, kinetoteraeutul în spatele pacientului apuca pe sub axile de antebrațe. La comandă ridică pacientul de pe pat și-l asează în fotoliu rulant, picioarele pacientului ramân pe pat iar kinetoterapeutul le va plasa pe srijinitoarele de jos ale scaunului. Fotoliul rulant este plasat în unghi drept fața de pat cu roțile blocate.
Transferul activo-pasiv de pe pat în fotoliu rulant se realizează astfel: pacientul în poziția așezat cu genunchii extinși cât mai aproape de marginea patului se prinde cu mainile de sprjinitoarele externe ale fotoliului rulant, kinetoterapeutul în spate susține fotoliul runant. La comanda pacientul ridică singur trunchiul de pe pat transferându-l în fotoliul rulant, apoi kinetoterapeutul va ridica picioarele pacientului și le va plasa pe sprijinitoarele de jos ale scaunului. Fotoliul rulant este plasat paralel cu patul cu roțile blocate.
Transferul pasiv din fotoliul rulant pe pat se realizează astfel: kinetoterapeutul așează picioarele pacientului pe pat apoi se duce în spatele acestuia, pacientul încrucișează brațele la nivelul abdomenului, iar kinetoterapeutul pe sub axile îl prinde de antebrate, la comanda îl ridică în pat.
IV.6 Reeducarea pacientului cu traumatism vertbro-medular în faza post acută pentru ortostatism și mers
Înainte de începerea programului în aceasta fază se ține cont de criteriul Guttman care prevede că în momentul în care para sau tetraplegicul îți menține echilibrul stând în șezut cu ochii închiși și cu brațele întinse înainte. Se va începe programul de ortostatism și mers. Pacientul execută singur exerciții active cu rezistență pentru a favoriza ortostatismul și mersul cu supravegherea kinetoterapeutului..
Din decubit dorsal, cu un baston sau un cordon elastic pacientul execută mșcări ale membrelor superioare.
Din decubit dorsal, cu srijin pe coate pacientul își ridică fesele de pe pat și menține câteva secunde, relaxeaza apoi reia exercițiul.
Din decubit dorsal, kinetoterapeutul stă în genunchi peste pacient cu genunchii de o parte și de alta a șoldurilor pacientului. Kinetoterapeutul prinde antebrațele supinate ale pacientului la nivelul pumnului, pacientul trage pentru a se ridica în sezând apoi se lasa pe saltea. Acest exercitiu este indicat pentru pacienții cu tetraplegie.
Din decubit dorsal genunchii flectați susținuți de către kinetoterapeut, mâinile pe coapse, pacientul ridică capul și omoplații de pe pat alunecând cu mâinile pe coapse. Genunchii flectați susținuți de catre kinetoterapeut, brațele pe lângă corp, mâinile pe pat, pacientul aluneca cu trunchiul pe pat (flexie laterala), ducând mâinile spre călcâie. Pacientul în decubit ventral cu srijin pe coate își trece greutatea de pe un antebraț pe celălalt, la început antebrațul liber ramâne pe pat, apoi îl ridică.
Pacientul în decubit ventral cu srijin pe coate se târăște pe coate spre înainte-înapoi, iar kinetoterapeutul opune rezistență la nivelul picioarelor. Cu sprjin pe mâini pacientul își trece greutatea de pe o mâna pe cealaltă. Cu srijin pe mâini pacientul face flotări.
Pacientul în decubit ventral se lasă pe o parte flectând cotul în timp ce membrul superior opus este dus înainte tragând hemicorpul și hemibazinul.
Din asezat cu genunchii extinși, mâinile se sprijină pe doua carți, pacientul își ridică bazinul și face mișcari antero-posterioare ale pelvisului, de lateralitate și de rotație. Cu genunchii extinși pacientul execută flexia trunchiului încercand să ajungă cu degetele mâinilor la degetele picoarelor.
Din așezat cu gambele atârnate la marginea patului, pacientul execută balansari anteroposterioare ale trunchiului, kinetoterapeutul opune rezistență. Cu gambele atârnate la marginea patului, pacientul aruncă cu mingea pe un perete sau este aruncată către kinetoterapeut.
Pe un scaun cu fața la spalier, pacientul execută ridicări și așezări pe scaun cu ajutorul mâinilor care prind o sipcă. Pe un scaun între barele paralele, pacientul se ridică și se asează pe scaun cu sprijin pe barele paralele. Pe un scaun în fața oglinzi, pacientul execută la comanda kinetoterapeutului mișcări ale membrelor superioare la început cu ochii deschiși, apoi cu ochii închiși.
Cu spatele sprijinit de spătarul scaunului cu două gantere în mâini cu antebrațele lipite de torace, pacientul execută flexii și extensii ale coatelor. Cu spatele sprijinit pe spătarul scaunului cu doua gantere în mâini execută flexii ale brațelor.
Din așezat pe pat, cu antebrațul sprijinit pe masa palnă cu degetele rasfirate, execută presarea fiecarui deget pe masa. Acest exercițiu este indicat pentru pacienții cu tetraplegie.
Din așezat pe scaun, pacientul mută pe masă obiecte de diferite mărimi și grosimi. Din așezat cu genunchii extinși pacientul executa flexia trunchiului încercand să ajungă cu degetele mâinilor la degetele picoarelor, pentru tetraplegici mâna parțial afectată prinde mâna afectată.
Din patrupedie, pacientul ridică alternativ câte un membru superior, transferând greutatea pe cealaltă jumatate a corpului.
Kinetoterapeutul stă în spatele pacientului cu prize pe soldurile pacientului, pacientul încearca să-și treacă greutatea pe hemicorpul opus iar kinetoterapeutul opune rezistență.
Din patrupedie, pacientul executa mișcari de balansare înainte-înapoi în lateral și în diagonală, amplitudinea va crește progresiv. Kinetoterapeutul în spatele pacientului imprimă mișcari de dezechilibrare în sens anteroposterior și lateral.
Din patrupedie pacientul execută mersul înainte, înapoi, în lateral.
Din poziția pe genunchi cu fața la spalier cu sezuta pe calcăie, iar cu mâinile prinde o șipca, execută ridicare în poziția pe genunchi urcând cu mâinile pe spalier. Kinetoterapeutul stă pe călcâie în fața pacientului, acesta cu mâinile pe umarii kinetoterapeutului care ghidează manual pelvisul pacientului.
Din ortostatism cu fața la spalier , sprijin de o șipcă pacientul la spalier execută genuflexiuni. Între barele paralele, pacientul cu sprijin pe mâini ridică alternativ câte o mâna de pe bară. Între barele paralele, pacientul execută mișcari de flexii laterale de torsiuni ale trunchiului, sprijinul în mâini începe să se facă din ce în ce mai slab. Pacientul poate executa exerciții la scripete, la helcometru, la cadru suspendat, pe planșete balansoare,la stending, la multitrainer, la power-stepper etc. La începutul activitații la unele din aceste aparete mâinile afectate sunt prinse cu manșete reglabile în cazul pacienților tetraplegici. Exercițiile la scripete, helcometru, la power-stepper, etc, se pot executa și din fotoliul rulant.
Exerițiile de ambulație pentru para sau tetraplegici au urmatoarele efecte: -Reduce spasticitatea și previn contracturile -Pune în funcție toata musculatura voluntară capabilă să raspundă -Pevine osteoporoza și pierderea calciului, cu fragilizarea oaselor -Previne calculoza urinara -Previne osificarea reflexa a țesuturilor moi -Sunt benefice pentru drenajul urinar si perisaltismul intestinal
Exerciții de mers între barele paralele: -cu sprijin bilateral pe cele doua bare fixe ale paralelelor sau cu sprijin unilateral -cu sau fară orteze lungi, cu sau fară orteze scurte -exerciții de mers între barele paralele cu sau fară ajutorul kinetoterapeutului, pas cu genunchiul la
piept, pas cu calcaiul la șezut, mers pe varfuri, mers pe călcâie, pas adaugat, pas încrucișat, pas fandat -pasul piticului, la început cu sprijin unilateral sau bilateral pe o bara sau pe barele mici ale
paralelelor -mers cu spatele spre înainte între barele paralele -exerciții de urcare și coborâre a obstacolelor de diferite înalțimi fară orteze lungi -exerciții de trecere peste obstacole de diferite inaltimi fara orteze lungi -exerciții de mers de pe un obstacol pe altul de înalțimi diferite fară orteze lungi -exerciții de mers fară sprijinul mâinilor între paralele, cu mâinile deasupra barelor paralele, în
cazul dezechilibrărilor fiind permisă atingerea ușoara a barelor.
Exerciții de mers cu orteze pentru membrele inferioare: cu doua orteze lungi (genunchi, gleznă, picior); cu o orteza lunga și una scurtă (gleznă, picior); cu orteză lungă; cu doua orteze scurte; cu o orteza scurtă.
Exerciții de mers cu srijin bilateral pe cele doua bare paralele după cum urmează:
-cu sprijin bilateral pe cadru de mers tip tetrapod, cu role în partea anterioara (pentru tetraplegici mai înalt la început, membrele superioare fiind srijinite pe antebrațe, iar dupa o perioada de recuperare cu progress vizibil, cu srijinul mainilor pe cadrul de mers clasic);
-cu srijin bilateral la o bară fixă și într-o cârjă canadiana; -cu srijin bilateral pe un cadru de mers mobil;
-cu srijin bilateral în doua cârje canadiene, la început între paralele iar apoi în afara lor; -cu srijin unilateral într-o cârja canadiana (simplă, tripod sau tetrapod); -cu srijin bilateral la o bara fixă și într-un baston (simplu, tripod sau tetrapod); -cu srijin unilateral într-un baston; -cu srijin unilateral la o bară fixă; -exerciții de mers pe teren variat; -exerciții de mers, în timpul cărora kinetoterapeutul, care stă în poziție laterală fața de pacient,
încearca să-l dezechilibreze în diverse direcții; -exerciții de urcare și coborâre a scărilor stas.
Exerciții de mers fară srijinul mâinilor: -între paralele, cu mâinile deasupra barelor paralele, în cazul dezechilibrărilor fiind permisă atingerea ușoară a brațelor; -în afara bareleor paralele.
Exrciții de mers fară orteze pentru membrele inferioare; cu ajutor bilateral sau unilateral din partea kinetoterapeutului; cu srijin mare, moderat sau mic.
Exerciții de mers fară ajutor din partea kinetoterapeutului care asigură sau supraveghează (de aproape sau de departe) pacientul.
Pentru cuantificarea abilitaților motorii ale pacientului cu leziuni vertebro-medulare folosim scala WISCI, evaluarea constand în observarea mersului pe distanțe de 10m (o tura dus-întors pe lungimea paralelelor). Kinetoterapeutul alege gradul de dificultate în funcție de siguranța și nivelul de confort al pacientului, cuantificarea fiind graduala. [53]
Exerciții de cădere asistată, în siguranță, în momentul dezechilibrării pacientul care se deplasează cu srijin bilateral în doua cârje sau cu sprijin unilateral într-o cârjă canadiana sau într-un baston și deasemenea, în timpul deplasării fară srijinul membrelor superioare. Exerciții de revenire în poziția bipeda, dupa cădere accidentală în timpul deplasării pacientului, cu ajutorul a două sau a unei cârje canadiene și a unui membru superior, sau unui baston și a unui membru superior sau, pur și simplu, cu ajutorul celor doua membre superioare.
[53]
Mobilitatea în fotoliu rulant:
-în salon, în secție, pe holuri, în lift, în clădirea spitalului, în afara clădirii;
-în curte, pe stradă, în magazine;
-deplasare: rulare înainte, înapoi, întoarceri, urcare și coborâre a planurilor înclinate (rampe, pante)
-deplasare pe doua roți: rulare înainte, înapoi, întoarceri pe doua roți
-urcare și coborâre pe și de pe diferite obstacole cu diferite înalțimi, de exemplu trotuare
-trecerea peste diferite obstacole, urcarea și coborârea scărilor
-urcarea pe fotoliu rulant dupa căderea accidentală (de pe el)
-exerciții de transfer din fotoliu rulant în autoturism și invers (cu sau fară placă de transfer, cu sau fară ajutorul kinetoterapeutului)
Fig.21 Fig.22
IV.7 Actualități privind reeducarea mersului și controlului vezical prin electrostimulare la pacientul cu traumatism vertbro-medular cu afectări neurologice în faza post acută
Stimularea recuperarii controlului voluntar este eficientă în anumite situații (atunci cand tracturile piramidale nu sunt complet întrerupte). Stimularea electrica poate încuraja activitatea musculară, poate oferi un impuls senzitiv care sa întareasca imaginea membrului respectiv, poate amplifica recrutarea musculară și poate suplimenta feedback-ul asupra posturii în ortostațiune sau asupra distribuției greutații. Stabilizarea articulațiilor membrului inferior pentru realizarea mersului, și asistarea contracției unor grupe musculare pentru a obține o deplasare a acestuia sunt aplicații complexe, cu grad diferit de dificultate în funcție de deficitul existent. În cazul menținerii unui control voluntar suficient, mișcările pot fi realizate relativ ușor cu ajutorul unor dispositive cu electrozi de suprafata. În cazul lipsei controlului voluntar există dispozitive care asigură ortostațiunea și ridicarea în ortostatism cu electrozi implantați sau de suprafața. Neuroprotezele sunt dispozitive care susțin efectuarea activităților curente substituind funcții ale organismului. Sunt disponibile următoarele dispozitive cum ar fi: -Handmaster (NESS) care asigură controlul mâinii fară a fi necesare intervenții chirurgicale; -Sistemul Parastep cu 4-6 canale de stimulare cutanată pentru realizarea ortostațiunii și a unui grad
limitat de deplasare; -Sistemul RGOII combină ortezarea trunchiului și membrelor inferioare cu stimularea electrică cu scopul de a obține o calitate mai buna a mersului; -Sistemele implantate sunt eficiente în paraliziile incomplete, dar dificultățile sunt mai mari în cazul paraplegicului; -Sistemul Freehand este o neuroproteza complet implantabila care oferă tetraplegicilor un grad de utilitate a mâinii;
-Sistemul FES pentru stimularea membrelor inferioare pentru obținerea ortostațiunii și mersului la paraplegici, stimularea membrului superior pentru realizarea extensiei-flexiei cotului, brațului și pumnului,reducerea spasticitații.
La pacienții cu leziuni medulare sunt utile și dispozitivele pentru control vezical și anal cum ar fi:
-Dispozitivul Medtronics Interstim duce la ameliorari în cazul micțiunilor imperioase (la 45% din cazuri se realizeaza o eliminare comleta, la 34% o reducere cu 50% a episoadelor de incontinent, iar 70% nu mai prezinta episoade cu eliminare abundență);[51]
-Dispozitivul Medtronic este aprobat în Europa și în curs de evaluare în Statele Unite, stimulează direct nervul rusinos care inervează sfincterul anal și muschii planșeului pelvin.
La pacienții cu sfincter anal sever denervat s-a încercat crearea unui neosfincter folosind pediculi din mușchii glutei sau gracilis înfasurați în jurul canalului anal. Antrenarea electrica a mușchiului și combinarea cu un stimulator implantat au dus la rezultate pozitive în multe cazuri.
În unele centre stimularea electrică este recomandată pacienților tetraplegici pentru ameliorarea statusului cardiovascular.
Recuperarea mersului pentru subiecții paraplegici reprezintă încă o provocare, diverse colective de cercetare de pe tot mapamondul fiind angrenate în această activitate de cercetare. Rezultatele sunt încurajatoare și lasă deschisă cale spre noi idei de control a mișcării, noi propuneri pentru miniaturizarea sistemului senzorial și a celui de electrostimulare. Cercetările rămân încă în stadiu de laborator, dar prin prisma noilor electrozi miniaturizați, care pot fi relativ ușor implantați, oferind o mai buna selctivitate a mușchilor activați, pot în scurt timp să depașească bariera utilizării clinice sau în ambulatoriu.[38]
IV.8 Actualități privind programul kinetic al pacientului cu traumatism vertebro-medular cu afectări neurologice faza post acută în hidroterapie
Ca noutate există centre de recuperare care au adaptat în bazine speciale toată gama de aparatură dintr-o sala de kinetoterapie. Exercițiile sunt aceleași ca cele din sală numai că sunt facute în bazin sub supravegherea kinetoterapeutului. Imersia în bazin se face pe o pantă special adaptată, sau cu sisteme special adaptate.
Masajul pacientului cu traumatism vertebro-medular cu afectari neurologice în faza post acuta
Manevrele masajului au capacitatea de a pregăti musculatura pentru kinetoterapie: pentru musculatura hiportonă se indica masajul excitant și pentru cea hipertona masajul sedativ. Manevrele de masaj asigura încalzirea locala a regiunii datorită activării circulației locale. Datorită activării receptorilor cutanați și prin hiperemia activă dezvoltată de manevrele masajului classic au capacitatea de a induce un puternic efect analgetic. Important pentru masaj, este procedura de pregatire pentru programului kinetic de recuperare. Manevrele masajului clasic au importantă acțiune mecanică combătând aderențele, retracturile și previne apariția escarelor.
IV.9 Actualități privind terapia ocupaționala a pacientului cu traumatism vertebro-medular cu afectări neurologice în faza post acută
Terapia ocupaționala sau ergoterapia este o metoda kinetologica de recuperare psiho-fizică bazată pe exerciții sau procedee fizice inspirate din activități obișnuite de viață. Scopul ergoterapiei îl reprezintă abordarea integrativă a doua paralele intim intricate: funcționalitate (având la baza refacerea controlului motor voluntar, respectiv a mișcării coordonate, abilității) și tonus psihic (acea stare de confort psihologic propensiv de nivel bazal); modalitatea cea mai eficientă este antrenarea volitivă a pacientului într-o activitate atent aleasă (coordonata evaluarii de specialitate RMFB cu consecințe în sfera psihoemoțională). Elementul central al abordării în ergoterapie, cu
consecinîe în sfera socio-economica, îl reprezintă activitatea profesională a subiectului care generează cheia programului kinetic de:
-Reinvățarea abilităților, când reluarea muncii este posibilă, prin folosirea de tehnici de bază (pornind de la ocupații de bază bazate pe utilizarea de lut, lemn, fier, fibre), sau complementare (folosirea tastaturii la un informatician, a clapelor la un pianist)
-Adaptarea mediului sau locului de munca, la restantul funcțional al individului, prin tehnici de readaptare
-Reorientarea vocaționala cand practicarea vechii meserii nu mai este posibila, prin tehnici de exprimare
-Tehnicile recreative adaptate sau sportive completează paleta metodologică aleasă, permitând structurarea unui program adaptat fiecarui pacient. În cazul traumatismelor vertebro-medulare implicarea ergoterapeutului se face adaptat în funcție de gradul deficitului motor.
La paraplegic programul de terapie ocupaționala cuprinde:
-Exerciții privind tehnica de îmbracare a trenului inferior;
-Efectuarea de masurători privind alegerea corectă a scaunului rulant și adaptării ulterioare a acestuia daca este nevoie
-Transfer din scaunul rulant la baie, autoturism;
-Discutți privind reintegrarea socio-profesionala, pacientul putând efectua din poziția șezând o gama larga de activitați;
-Soluții pentru adaptarea spațiului de locuit
Programul de terapie ocupaționala a tetraplegicilor se face dupa o evaluare care stabilește nivelul
neurologic motor al membrelor superioare ale pacientului dupa care se stabilesc obiectivele specific
programului ergoterapic:
-Se face mobilizarea articulara, insistându-se pentru fiecare tip de miscare;
-Se stabilește dacă pacientul are sau nu nevoie de orteze și se alege modelul potrivit (orteza va fi confecționata de catre ergoterapeut în functie de deficitul funcțional al pacientului);
-Se urmarește zilnic starea mâinii pentru aprecierea evoluției funcționale, inclusiv a evaluarii eficienței modului de abordare ergoterapic;
-Se opineaza asupra tipului de fotoliu rulant indicat la momentul oportun, dimensiunile și adaptările cu care acesta ar trebui prevăzut;
-Se stabilește modul de lucru la sala de ergoterapie unde obiectivul principal este performarea prehensiunii (dacă este cazul, când nivelul neurologic este înalt, se va începe cu exerciții pentru ridicarea brațelor.
Programul de terapie ocupaționala va include:
-Balans cu braț suspendat, cu ajutor și apoi fară ;
-Prinderea de obiecte cu braț suspendat dacă avem funcțioanre distală și slabă funcționare proximala;
-Ridicarea membrelor superioare din poala la inălțimi crescute progresiv, întai pe mânerul scaunului, apoi pe bancul de lucru, din ce în ce mai sus; se vizeaza lucrul pe verticală și în plan oblic;
-Lucrul în planul mesei: stergerea mesei în diferite direcții împreună cu ergoterapeutul acesta ghidând mâna pacientului;
-Mutarea de obiecte și aici existând o varietate, în funcție de situație; pentru prehensiunea propriu
zisă se va începe cu manevrarea de obiecte mari, confecționate din materiale ușoare și cu suprafața
ruguroasa; treptat acestea vor fi înlocuite cu obiecte mici și netede; -Exercitii de asamblare, inchiderea, deschiderea de nasturi, legarea de sireturi, etc; -Exerciții pentru mâncat, băut, scris, bărbierit, cum sa facă acest lucru, cum sa poata să țina o cană,
o lingură, o periuță de dinți, o sticlă, orice obiect necesar vieții de zi cu zi a pacientului.
Ergoterapeutul este responsabil înclusiv de pregătirea prealabilă a bolnavului printr-o bună comunicare, pentru ca acesta sa accepte folosirea adptărilor în caz de necesitate fie temporar sau permanent. Se fac exerciții pentru îmbracarea trenului superior și inferior la tetraplegici aici fiind necesare adaptări ajutatoare aplicate dacă este nevoie chiar pe haine cum ar fi; inele de fermoare, bride de prindere, etc. Ergoterapeutul discută cu pacientul și cu familia despre locuința acestuia, oferindu-i soluții pentru amenjarea ei (se înfațisează pacientului inclusiv modalități de transfer la baie, în autoturism).
IV.10Dispozitive și accesorii pentru pacientul cu traumatism vertebro-medular cu afectări neurologie
Rex un dispozitiv om-mașina asemanator unui exoschelet, alcătuit dintr-o pereche de “pantaloni robotizați” -care prezintă articulații monitorizate și senzori de mișcare controlați prin intermediul unui computer situat într-un rucsac ce se asigură printr-un set de 3 centuri în jurul umerilor și a abdomenului. Durata de viață a bateriei este de trei ore și jumătate.Sistemul reacționeaza la schimbările de echilibru și de mișcare ale parții superioare a corpului, cântarește circa 16 kilograme și reușește cu succes să reproduca toate caracteristicile mersului normal, de la deplasarea pe orice tip de suprafață, la urcatul și coborâtul scărilor, chiar și ridicarea/asezarea pe un scaun. Avantajele se pare că au implicații mult mai profunde, persoanele paraplegice îmbunatățindu-si starea generala de sanatate, reușind sa evite cu Rex probleme secundare generate de paralizie cum ar fi: afecțiunile digestive, cardiovasculare, de circulație sau urinare.
Fig.25-Dispozitiv de ambulație
Fig 26-Baie adaptată Fig 27-Placă de transfer
Fig 28-WC adaptat Fig 29-Lift pentru transfer în cadă așezat
Fig 30-Lavoar adaptat Fig 31-Lingură adaptată
Fig 32- Cană adaptată Fig 33-Maner adaptat pentru diferite obiecte
Fig 34-Dispozitiv pentru încalțat Fig 35-Dispozitiv pentru încalțat ciorapi
Fig 36-Dispozitiv pentru scris Fig 37-Dispozitiv pentru tastatura
Fig 38- dispozitiv platformă acces Fig 39- lift de interior
Fig 40- mâner adaptat Fig 41- mâner adaptat
V. EXPERIENȚĂ PERSONALĂ
Reeducarea funcțională a bolnavilor para sau tetraplegici este axată pe programul kinetic mai sus menționat. Pentru complicațiile cutanate, articulare, musculo-tendinoase se poate recurge la o gamă destul de larga de proceduri, secretul consta în faptul ca nu trebuie pierdut din vedere caracterul particular deosebit de complex al deficitului funcțional al acestor bolnavi, pentru a căror recuperare, pe lângă un personal calificat, este nevoie de o dotare specială de tratament.
Odată despărțiți de primul stadiu al para sau tetraplegicilor recuperabili, pe lîngă aspectele medicale sunt și cele de resocializare, care să permită în final încununarea cu succes a programului de recuperare și a efortului depus pe o durată de mai mulți ani. Redarea unei independențe cât mai mari ale acestor pacienti, de foarte multe ori aceștia fiind tineri. Programul de recuperare trebuie să fie individualizat efectuat cu multă răbdare si tenacitate, colaborarea dintre pacient și kinetoterapeut este foarte importantă, în funcție de starea pacientului(vârstă, sex, complicații, etc), interesul pacientului fața de programul de recuperare poate avea rezultate foarte bune. Hidrokinetoterapia în aceste afecțiuni au rezultate foarte bune, beneficiile sunt mari pentru acesti pacienți. Presiunea hidrostatica acționeaza asupra sistemelor limfatic și venos, precum și asupra cavităților mari ale corpului, În imersie un subiect cu o greutate de 70 kg va cântari 7,9 kg, iar în apa sarata numai 2,8 kg, mișcarea în aceste condiții fiind facila. În imersie crește gradul de independență pentru subiecții cu deficiențe motorii temporare sau permanente (hemiplegii, hemipareze, paraplegii, tetraplegii),sunt facilitate miscarile în articulatiile dureroase sau imobile stimulând gradul de implicare a pacientului în procesul de recuperare. Introducerea pacientului în bazin se efectuează cu sisteme special adaptate pentru aceste persoane cu dizabilitați. În centrele mari din europa și america exista bazine special adaptate cu toate accesoriile dintr-o sală de recuperare.
Programul hidrokinetoterapeutic este același efectuat ca cel din sala de kinetoterapie. Se introduc diferite procedee din inotul terpeutic, pentru cei cu para sau tetra plegie este indicat procedeul spate, întoarceri. Verticalizarea pacientului este mai ușor de efectuat, spasticitatea cedează mai ușor, efectele programului se văd relativ repede, bolnavii având mai multă încredere în propriile lor puteri.Mersul în apa este mult mai ușor de efectuat, primii pași efectuați de pacient au o importanță foarte mare pentru moralul pacientului, văzând ca poate merge își dorește să facă mai mult, pentru a putea merge și pe uscat.
În românia aceste centre sunt mai puțin dezvoltate, sperăm pe viitor să fim și noi în rînd cu lumea în acest domeniu atât de benefic, pentru pacient și societate.
Stimularea electrica funcțională aplicată în cadrul programului de kinetoterapie pentru a facilita coordonarea mișcărilor de apucare la nivelul brațelor (stimulare extensori pumn și triceps), reabilitarea suportului musculaturii trunchiului util în faza de menținere a ortostațiunii(stimulare pe paravertebrali și fesieri), inițierea flexiunii dorsale a piciorului și flexie la nivelul genunchiului prin stimularea nervului sciatic popliteu extern. După realizarea unor exerciții de extensie a picioarelor, în poziția asezat pacientul a fost în stare să efectueze mișcări complexe ridicare-menținere-ortostațiuneașezare.
Două canale de stimulare au fost utilizate pentru stimularea mușchilor cvadricepși, iar celelalte două pentrustimularea mușchilor fesieri asigurând suportul în jurul șoldurilor, în timp ce pacientul a controlat balansul trunchiului în plan transversal. Controlul este unul cu buclă deschisă, pornirea/oprirea se realizează prin intermediul unui buton general. La pornirea stimulului pacientul trebuie să fie atent și să reacționeze prin preluarea unei fracțiuni a greutății corpului cu ajutorul brațelor urmând a asigura echilibrul pe durata ortostațiunii și apoi să reacționeze în concordanță cu acțiunea de diminuare a intensități stimulului în faza de așezare. De multe ori este destul de dificil pentru pacient să se plieze perfect pe acțiunea electrostimulatorului(poate rezulta lovirea scaunului cu șezutul, la așezare)
VI. CONCLUZII
1. Departamentul de PM & R, Centrul de reabilitare al TAF a demonstrat: Rata mare de infectarea urinei la pacientul cu TVM se datorează metodelor de drenaj al vezicii urinare. Prin urmare,inlocuirea cateterului clasic cu un cateter intermitent reduce infectia urinara si administrarea de antibiotice.
2. Cercetarile au demonstrat ca pedalarea comandata electric duce la cresterea consumului de oxigen in timpul exercitiului, dar beneficiile exercitiilor membrelor inferioare nu au dus la o crestere sustinuta a debitului cardiac, a consumului de oxigen sau a tolerantei la efort dupa terminarea programului de antrenament.
3. Potrivit unui studiu publicat de medicul Susan Harkema de la Centrul de cercetări asupra măduvei spinarii din statul american Kentucky și de medicul Reggie Edgerton de la departamentul de biologie intergrată și psihologie comparată din cadrul Universității California din Los Angeles. Tânărul, a cărui măduvă spinală a fost secționată, nu-și mai simțea partea inferioară a corpului, el nu prezenta niciun semn de motricitate a mușchilor bustului și a picioarelor. Medicii i-au prescris la început 170 de ședințe de antrenament locomotor timp de 26 de luni, ce constau în ridicarea de greutăți, încercări de a păși și de a urca trepte, însă nu au constatat nicio ameliorare în ceea ce privește capacitatea mușcilor de a se contracta, pacientul nu putea să stea în picioare și nici să pășească. Medicii i-au implantat apoi în partea din jos a coloanei o unitate portabilă de electrostimulare. Pacientul a fost astfel supus unei stimulări electrice peridurale directe și continuue a părții inferioare a măduvei spinale, a cărei intensitate a corespuns cu intensitatea acelor mesaje pe care creierul le transmite în mod normal pentru a provoca mișcarea mușchilor. Sub această stimulare, rețeaua neuronală din măduva spinării, transmite datele sensibile de la mușchii picioarelor creierului si invers, astfel au permis acestui pacient să își controleze mișcarea mușchilor și a articulațiilor. Pacientul a putut să stea în picioare și să meargă, asistat, pe o bandă rulantă. În plus, pacientul și-a recuperat, parțial, funcția urinară și cea sexuală.
4. In cadrul sanatoriului balnear Terchirghiol s-a constatat ca: rezultatele recuperatorii la pacientii cu traumatisme vertebro-medulare sunt favorabile si de natura sa evidentieze importanta factorilor naturali de cura in neuroreabilitare. Astfel analiza scorului ASIA la acesti pacienti evidentiaza trecerea dintr-o grupa cu deficit motor grav, intr-o grupa cu deficit motor ameliorat.
5. In clinica de recuperarea bolnavilor neurologici din IASI, d-nul Dr. prof. Dinu Popescu si colaboratorii, au demonstrat ca, exercitiile cu intensitate scazuta pot duce la cresterea returului venos si la hipertrofie miocardica, cu amaliorarea functiei cardiace. S-a sugerat ca aceste imbunatatiri cardiovasculare ar putea duce la cresterea duratei de viata a tetraplegicului.[38]
6. Yosida constata acumularea excesiva de calciu in fibrele musculare in urma stimularii electrice, cu degenerarea premature in urma contractiilor tetenice induse electric.[49]
7. Studiile pe termen scurt atesta cresterea performantelor motorii, dar ramane de demonstrat daca folosirea pe termen indelungat nu duce la o accelerare a evolutiei.
8. In cadrul spitalului Grosshaden, Munchen, sa demonstrat ca, pe baza stimularii electrice controlate (patru canale de stimulare pentru fiecare picor), la un pacient paraplegic, a putut efectua 40 de pasi, si urca 5 trepte.
9. Sa demonstrat clinic ca efectuarea diagonalelor Kabat, combinate cu electrostimulare controlata, duce la cresterea fortei musculare si coordonarii.
10. Profesorul Young, Director la Departamentul de Biologie Celulara si Neurologie al Universitatii Rutgers, Centrul de Neurologie W.M. Keck a demonstrat: testele aleatorii au confirmat efecte benefice si siguranta in folosirea methylprednisolone la pacientii umani suferinzi de leziuni ale maduvei spinale si conditiile ascociate cu acestea. Totusi, un studiu aleatoriu si alte cateva studii retrospective au sugerat ca methylprednisolone poate fi ineficient. Un studiu sugereaza ca studiile retrospective
privindmethylprednisolone sunt partinitoare, deoarece medicii tind sa administreze methylprednisolone pacientilor cu leziuni mai severe.[13]
11. Exercitiul locomotor prin controlul greutatii este prima terapie de reabilitare care a demonstrat ca restaureaza functiile dupa un accident TVM.
[38] [49]
VII. PROPUNERI
Începerea programului kinetic cât mai repede posibil chiar daca pacientul este uneori în comă
Aplicarea tehnicilor de facilitare neuropropioceptivă din faza acută
Hidroterapia să fie introdusă imediat dupa faza acută
Electrostimularea aplicată și în faza acută
Prevenirea escarelor prin orice metodă pentru a nu întârzia programul de recuperare
Exercițiile active să se facă cu sau fără rezistență cât mai repede posibil
Verticalizarea pacientului să se efectueze cât mai repede posibil
Reeducarea respiratorie trebuie efectuată încă din perioada acută
Învățarea cât mai repede posibil a fotoliului rulant și a dispozitivelor ajutatoare
10. Programul de terapie ocupațională trebuie introdus în același timp cu programul de recuperare.
VIII. BIBLIOGRAFIE
1. Ciurea A.V și col. – Tratat de neurochirurgie Editura medicală 2009;
2. Choquette S., Hamel M.,Boissy P. și col. – accelerometer-based wireless body area network to estimate intensity of therapy in post-acute rehabilitation. J Neuroeng Rehabil,5:20. 2008
3. Chendeanu Cristina, Onose G., Popescu C. și col. – Our experience concerning the interferential medium frequency electrostimulationin the treatment of post SCIneurogenic bladder. Congres of physical rehabilitation medicine Slovenia 2008
4. Catheolica.ro – simpozion medical pe tema “Stării vegetative” nov 2008
5. Bruno, Berhaim M., Schnakers J.L., și col – Lockedin-in:don,t judgea book by its cover journal of neurology, neurosirurgy&psychiatry. January 2008
6. Barddom R., Buschbacher R.M., Chan L., Kowalse K.J., Laskowski E.R., și col. –Phisycal medicine&rehabilitation 3rdedition W.B Saunders Company 2007
7. Biering, Sorensen F. – International perspectives on Spaine cord Injury Care,second edition: cap. Spinal cord medicine. Principles&Practice.Philadelphia 2008
8. Artaki S., Tomizawa K., Moriwaki A., și col. – Calpain inhibition prevent neuronal cell death and ameliorate motor distribances after compression spinal cord injuryin rats. Journal Neurotraum 2008
9. Rodica Cotoman – Kinetoterapie-Metodica desfășurării activității practice. Editura Fundația România de Mâine 2006
10. Anghelescu A., Onose G. și col – Romanian contribution to the development of the international project “ICF CORE SETS-FOR SPINAL CORD INJURIY”, articol publicat în Neurosurgery 2007;
11. Anderson K.D.; Borisoff J.F., Johnson R. D. și col. – Long-Term effects of spinal cord injuriy on sexual function in men: implications for neuroplasticiti, spinal cord journay 2007;
12. Brunelli G.; Von Wild K.R.H. on suspected plasticity of single neurons after conection of the cortico-spinal tract with peripheral nerves in spinal cord lesions; journal of neurology January 2008;
13. Young W. – collaborative neurosciences and biological therapy of spinal cord injured people. Summer School for the Biological Tratament of Chronic Spinal Cord Injury. Viena, Austria Oct 2007
14. www.medical.merriam-webster.com/egi-bin/medical
15. www.medscape.com
16. www.nessltd.com/customer/nessh200.ecp
17. www.neurotoxinstitute.com
18. www.orthoinfo.aaos.org
19. www.paratetra.apf.asso.fr
20. www.primary-surgery.org
21. www.schroeerscientific.com/images
22. www.sci.rutgers.edu
23. www.transamericareinsurance.com/associate_article.asp
24. www.tradisoryfundation.org/pages/resourses-stats.htm
25. www.ucp.org/ucp_generaldoc.cfm
26. www.univie.ac.at
27. www.unityhealth.org/healthgate.asp
28. www.umiaces.umd.edu
29. http://www.seo-point.com/
30. http://www.huduser.org/publications/destech/fairhousing.html
31. http://www.nod.org/
32. http://www.biz-resources.com/assistive-technology.htm
33. http://www.anlh.be/accesa/index.php
34. http://www.transportmerseyside.org/ltp/
35. http://www.seo-point.com/
36. http://www.huduser.org/publications/destech/fairhousing.html
37. http://www.nod.org/ http://www.biz-resources.com/assistive-technology.htm
38. http://www.anlh.be/accesa/index.php
39. http://www.transportmerseyside.org/ltp/
40. Dan M. – Introducere in terapia ocupațională. Editura Universității din Oradea 2005
41. David Ip – Orthopedic Rehabilitation, Assessment, and Enablement. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007;
42. E. L. Sidenco – Metodica recuperării mâinii, Aplicații în kinetoterapie și medicină sportivă, Editura Fundației România de Mâine 2005;
43. M. Poboroniuc, C. D. Popescu, B. Ignat – Stimularea electrică funcțională, Controlul neuroprotezelor. Editura Politehnium Iași 2005;
44. Grant Cooper, MD -Essential Physical Medicine and Rehabilitation. Humana Press Inc. New Jersey 2006;
45. Georgeta Niculescu-Gimnastică în Kinetoterapie. Editura Fundației România deMâine, București 2006
46. Georgeta Niculescu și col- Caiet de Practică pentru Kinetoterapie și motricitate specială. Editura Fundației România de Mâine București 2009
47. Elena Mureșan și col- Corectarea Deficiențelor Fizice Mijloace utilizate în apă și pe uscat. Editura Fundației Româniade Mâine București 2006
48. Paula Ivan și col.-Aplicații ale Atletismului în Kinetoterapie. Editura Fundației România de Mâine București 2006
49. Carmen Bușneag-Terapie Ocupațională. Editura Fundației România de Mâine București 2007
50. Vasile Marcu și col.- Kinetoterapie și Fizioterapie. Editura Universității din Oradea 2006
51. Pomboniuc Marian-Silviu-Elemente de Pogramare și Control a Neuroprotezelor. Casa de Editură Venus Iași 2006
52. Frank H. Netter, MD- Atlas de Anatomie. Editura Callisto București2008
53. Gelu Onose, Liliana Pădure.-Compendiu de Neuroreabilitare la adulți, copii și vârstnici. Editura Universitară Carol Davila, București 2008
54. Yoșida M și col.-Skeletal muscle fiber degerationin mdx mice induced by electrical stimulation. Journal Muscle Nerve nov 2007
55. Dimulescu D.,Chiriți G.- Revista de Recuperare, Medicală Fizică și Balneologie nr1-2, 2005
56. Dimulescu D., Chiriți G-Terapia postural în Afecțiunile Aparatului Locomotor. Editura Universității din București 2008
57. Elena Zamora- Masaj Medical, procedee,metodică, indicații terapeutice. Editura Risosprint Cluj-Napoca 2007
58. Dan M. – Introducere in terapia ocupațională- Ed. Universității din Oradea 2005
59. Seyed Behrooz Mostofi-Fracture Classifications in Clinical Practice Springer-Verlag London Limited 2006
60. Georgiana-Ozana Tache-Teoria si metodologia Medicinii Fizice si de Recuperare Medicală. Editura APP București 2006
61. Constantin Albu și col.- Kinetoterapia Pasivă. Editura Polirom2005
62. Domingo A. și col.-Kinemactics and muscle activity of individualis with incomplet spinal cord injury during treadmill steping with and without manual assistance. Journal of NeuroEnginering and Rehabilitasion, BioMed Central nr2 oct.2007
63. Fawcett J.W.,Curt A.,Steeves J.D ți col.-Guidelines for the conduct of clinical trials for spinal cord injury as developed by the ICCP panel: spontaneous recovery aftrer spinal cord injury and statistical power needed for therapeutic clinical trials. Spine Cord 2007
64. Game F.X., Chartier-Kastler E.,Ayoub N., și col.-Ouctome after tratament of detrusor-sphincter dyssynergia by temporary stent Spinal Cord 2008
65. Elena-Luminița Sidenco-Neurologie în scheme și imagini. Editura Fundației România de Mâine București 2009
66. Elena-Luminița Sidenco-Ghid Practic de Evaluare Articulară și Musculară în Kinetoterapie. Editura Fundației România de Mâine București 2005
67. Elena-Luminița Sidenco-Masajul în Kinetoterapie. . Editura Fundației România de Mâine București 2005
68. Elena- Luminița Sidenco- Electroterapie. Editura Fundației România de Mâine București 2005
69. Georgeta Nenciu-Biomecanică în educație fizică și sport. Editura Fundației România de Mâine București 2005
70. Sabău E. Refacere-Recuperare în activitatea sportivă. Editura Fundației România de Mâine București 2006
71. Corneliu Zeană- Anatomia Funcțională a Sistemului Nervos. Editura Tehnoplast București 2009
72. Mariana Codrum- Kinantropometrie. Editura CDpress 2009
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Politraumatisme (ID: 157602)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.