Politiques de Sante Publiaue Sur Le Vih

Politiques de santÉ publique

sur LE vih/sida.

Étude comparative: Canada-Roumanie

Sommaire

Liste abréviations

Argument

Remerciements

Chapitre 1. Une maladie sans frontières: l’infection au VIH/SIDA

1.1. Caractéristiques du VIH et du sida

1.2. Hypothèses sur l’apparition du VIH/sida

1.3. Le contexte historique et politique de l’apparition du VIH/sida en Roumanie et au Canada

Contexte roumain

Contexte canadien

1.4. Collaboration canado-roumaine dans le développement des politiques publiques sur VIH/sida en Roumanie

1.5 L’impact du VIH/SIDA dans différents domaines de notre vie

Santé

Education

Chapitre 2. Politiques de santé publique

2.1. Politiques sociales

2.2. Politiques sociales universelles: santé et éducation

2.3. Élaboration des politiques de santé publique

Roumanie

2.4. Analyse comparative des politiques sociales

2.5. Méthodes d’analyse comparative

Chapitre 3. Etude comparative des politiques de santé publique sur VIH/sida en Roumanie et au Canada

3.1. Méthodologie

3.2 Etique de la recherche

3.3 Terrains d’investigation

3.3.1. Canada et Roumanie: des positions différents sur la réponse au VIH/SIDA

3.3.2. Législation et autres documents d’intérêt

3.3.3. Consultation des experts de la Roumanie et du Canada

3.3.4. Le niveau de développement du système de santé au Canada et

en Roumanie

3.3.5. Citoyenneté active

3.3.6. Services de soins médicaux pour les personnes vivant avec le VIH/sida

Conclusions

Bibliographie

Webographie

Annexes

Argument

Cet ouvrage représente une étude comparative entre le Canada et la Roumanie sur les politiques de santé publique existant dans les deux pays en ce qui concerne le domaine du VIH/sida. L’expérience de travail dans une organisation non-gouverne-mentale active dans le domaine du VIH/sida a joué un rôle significatif dans le choix de ce sujet de recherche. Pourtant, les plus influents facteurs ont été les nombreuses racontes entendues des certains collègues ou experts étrangers qui travaillent dans le domaine du VIH/sida et qui avaient eu l’occasion d’aller au Canada a l’occasion des programmes d’échange d’expérience. Ils parlaient du Canada comme d’un pays ou toutes les choses marchent presque impeccable dans le domaine du VIH/sida et, après avoir entendre ce type de déclarations assez souvent, je suis devenue vraiment curieuse d’en apprendre plus.

L’opportunité d’être étudiante au Master des Etudes Culturelles Canadiennes a représenté une chance pour moi de me mettre en route vers une investigation comparative des politiques de santé publique sur le VIH/sida entre la Roumanie et le Canada. L’importance de ce sujet de recherche est donnée par le fait que, même après trois décennies de sa découverte, en 1981, l’épidémie du sida continue d’être un problème global et toujours actuel.

Quoique beaucoup de progresses y sont réalisés jusqu'à pressent, il y en a besoin encore de nombreuses interventions et renforcements des politiques existantes pour arrêter la répandre de cette maladie. L’apparition du sida a trouvé tous les pays du monde pas prêts pour un telle nouvelle pandémie et alors, quand son magnitude a été compris, chacun s’est mobilise pour y faire face. Canada et Roumanie se sont aussi enrôlés, près des autres pays, dans la lutte contre le sida.

Les derniers 30 années de lutte contre cette maladie ont relevé aussi les qualités que les faiblesses des systèmes sociales, politiques et économiques des différents pays du monde. Mais, sida ne tient pas compte de ces inégalités, et ne choisie pas le lieu ou les personnes qu’il affecte : chaque individu, de n’importe quel nationalité, classe sociale ou orientation sexuel peut être affecté par l’infection avec le VIH/sida, soit par son propre contamination, soit par la contamination des membres de sa famille, ses amis ou ses collègues. Roumanie et Canada n’en font pas de l’exception. Ils sont enregistrés plus de dix milles des roumains vivant avec le VIH/sida aujourd’hui en Roumanie et plus de cinq mille qui sont décédés a cause de cette maladie. Au Canada, le nombre des personnes infectés par le VIH (y compris le sida) avait été estimé à 65.000 (54.000 – 76.000) a la fin du 2008 et ce des personnes décédés avait grandi à 22.300.

Le but de ce travail est de comparer les systèmes de santé publique de la Roumanie et du Canada en matière du VIH/SIDA pour identifier les similitudes et les différences entre les deux pays afin de trouver, si possible, des solutions qui puissent améliorer les approches de la Roumanie sur la prévention du VIH/sida, mais aussi sur les services de soin et de support pour les personnes affectées.

L’infection avec le VIH/sida est la plus intelligente maladie que l’humanité a connue jusqu'à présent. Par comparaison aux autres maladies qui ont existées au décours de l’histoire comme la peste, malaria, le cancer etc. l’apparition desquelles ne pourrait pas être contrôlée, l’infection avec le VIH/sida est une maladie dont les voies de transmission sont bien connu par la plupart des hommes, mais ils n’accordent pas assez d’importance pour se protéger et protéger aussi les autres.

Au niveau mondial, on essaye d’adopter des différents politiques sociales pour arrêter l’épidémie qui tue, annuellement presque 2 millions personnes et atteint autres 3 millions nouveaux cas d’infection avec le VIH. Aussi, il est créé des programmes de traitement et support pour les hommes qui vivent avec le VIH/sida.

Canada est souvent considéré un pays modèle en ce qui concerne les politiques publiques implémenté et, dans l’opinion des experts d’autres pays, le domaine du VIH/SIDA au Canada est le mieux administré dans le monde. Les collaborations canado-roumaines à la fin du XXe siècle ont contribué à l’apparition d’une Stratégie Nationale sur VIH/sida qui, sur papier, situe la Roumanie parmi les pays model du monde. Mais en réalité, Roumanie est le seul pays du monde ou plus de dix mille d’enfants se sont infecté dans les hôpitaux, c’est le seul pays qui interrompe, pour le deuxième année le traitement antirétroviral indispensable pour les personnes vivant avec le VIH/sida, c’est le pays ou le médecin ophtalmologue refuse de faire un contrôle de routine aux yeux à une personne séropositive, pour ne pas infecter l’air de son cabinet.

Quelles sont les causes de ses phénomènes en Roumanie? Pourquoi la Stratégie Nationale sur VIH/sida ne peut pas être respecté et d’où viennent les faiblesses de notre pays pour implémenter les politiques adoptées par l’état?

En examinant la littérature de spécialité et en consultant des experts roumains et canadiens, je me suis proposé de répondre a ceux questions dans ma thèse Politiques de santé publique sur le VIH/sida. Etude comparatif : Canada – Roumanie.

Comme méthode principale de recherche j’ai choisi l’étude de type qualitatif, c'est-à-dire j’ai fait une analyse comparative des documents et des études disponibles sur le domaine du VIH/sida et les politiques sociales en santé de la Roumanie et du Canada.

En comparant les politiques canadiennes et celles roumaines, j’ai essayée de mettre en évidence les aspects positifs et les désavantages de chaque système, pour identifier des solutions efficients dans la situation actuelle de la Roumanie.

Une autre méthode de recherche est la consultation des experts. Un nombre de 32 questionnaires ont été remplis des experts des deux pays : 14 du Canada et 18 de la Roumanie. Les questionnaires contenaient 10 questions sur les politiques de santé publique dans le domaine du VIH/sida. Les réponses étaient prédéfinies et les experts devaient marquer le degré d’importance/relevance sur chaque réponse. On a utilisé une échelle de gradation a 4 niveau (par exemple, Totalement d’accord/ D’accord/ Pas d’accord/ Totalement pas d’accord). C'est-à-dire, il y manquait un niveau moyen, neutre, ce que a forcé les experts de choisir entre deux réponses opposées.

Les résultats obtenus de cette étude ont relevé le besoin d’entreprendre des nouvelles approches d’études pour éclairer certains dilemmes qui sont apparus pendant la recherche. L’opportunité de pouvoir rencontrer certains experts canadiens a l’occasion de la Conférence Mondiale Sida qui se tiendra de 18 a 23 Juillet 2010 a Vienne, est une excellente occasion pour continuer les investigations et j’ai pense de réaliser un troisième approche, par des interviews qualitatifs des experts canadiens et roumains, qui seront faits avec deux ou trois experts de chaque pays travaillant dans le domaine du VIH/sida depuis au moins 5 ans. Le but des questionnaires enregistrés sera d’arriver à une harmonisation entre les conclusions résultées de la recherche qualitative de bureau et les opinions des experts obtenus dans l’étude quantitative.

Remerciements

J’ai une sincère envie de remercier a tous ceux qui ont été près de moi durant la réalisation de cet étude.

C’est le Prof. Dr. Irina Bădescu qui, en qualité de directeur de travail, et ayant une longue expertise sur l’histoire et la littérature canadienne, m’a guidée sur l’élaboration de la structure et, surtout, sur les aspects lies au contexte historique et les spécificités linguistiques du Canada.

Au parcours de la réalisation de cette étude j’ai reçu le support el les conseils du Florin Lazăr, un des peu chercheurs roumains ayant de l’expérience sur le VIH/sida et sur le domaine des politiques sociales comparées. Ses recommandations ont contribués significativement a une l’amélioration des méthodes et des procédures d’investigation comparative sur les politiques de santé publique sur VIH/sida.

Et aussi, je remercie à mes collègues de l’ARAS – Association Roumaine contre le SIDA, Monica Dan et Nicoleta Dascălu pour leur opinions et suggestions et a tous les experts qui ont participés dans le cadre de la recherche quantitative du ce travail.

Chapitre 1

Une maladie sans frontières: l’infection au VIH/SIDA

Quand le premier cas de SIDA a été découvert aux États-Unis, en 1981, le monde croyait que c’était une maladie des homosexuels et il n’y a pas accordé une grande attention. Cela paraissait plutôt une chose typiquement américaine, une conséquence de la révolution sexuelle des années 1970 et des comportements “immoraux”. Personne ne supposait qu’en trois décennies presque 60 millions personnes seraient touchées par l’infection au VIH/SIDA, que cette maladie allait dépasser les frontières de tous les pays du monde et allait influencer les plus importants domaines de la société: médical, social, politique, économique, éducationnel etc.

Le but de ce chapitre est de relever les plus importants aspects concernant le domaine du VIH/SIDA pour que les lecteurs puissent comprendre mieux le terrain sur lequel on va réaliser la recherche comparative entre la Roumanie et le Canada. Donc, on considère important de présenter, brièvement, les caractéristiques et les hypothèses sur l’origine du VIH/SIDA, mai aussi, le contexte historique et politique dans lequel la maladie est apparue dans les deux pays, pour réfléchir, ensemble, sur les raisons qui ont influencé la situation actuelle du VIH/SIDA en Roumanie et au Canada.

1.1. Caractéristiques du VIH et du SIDA

VIH, le virus d’immunodéficience humaine, est un rétrovirus qui affecte le système immunitaire de l’homme et affaiblit la capacité de l’organisme de lutter contre les maladies. Du moment de l’infection, le virus commence à se multiplier jusqu’au niveau où l’organisme ne peut plus faire face à aucune maladie. Cet état de l’infection au VIH est nommé Syndrome d'Immunodéficience Acquise (SIDA).

Le virus VIH est de deux types:

Le type VIH-1 qui est lui-même sous-divisé en trois groupes distincts de virus : les groupes M, N et O. Ces groupes n’ont pas la même localisation géographique. Le groupe M est le plus répandu, on le trouve sur tous les continents et il a plusieurs branches de A à J (voir la figure 1.1. (u monde et allait influencer les plus importants domaines de la société: médical, social, politique, économique, éducationnel etc.

Le but de ce chapitre est de relever les plus importants aspects concernant le domaine du VIH/SIDA pour que les lecteurs puissent comprendre mieux le terrain sur lequel on va réaliser la recherche comparative entre la Roumanie et le Canada. Donc, on considère important de présenter, brièvement, les caractéristiques et les hypothèses sur l’origine du VIH/SIDA, mai aussi, le contexte historique et politique dans lequel la maladie est apparue dans les deux pays, pour réfléchir, ensemble, sur les raisons qui ont influencé la situation actuelle du VIH/SIDA en Roumanie et au Canada.

1.1. Caractéristiques du VIH et du SIDA

VIH, le virus d’immunodéficience humaine, est un rétrovirus qui affecte le système immunitaire de l’homme et affaiblit la capacité de l’organisme de lutter contre les maladies. Du moment de l’infection, le virus commence à se multiplier jusqu’au niveau où l’organisme ne peut plus faire face à aucune maladie. Cet état de l’infection au VIH est nommé Syndrome d'Immunodéficience Acquise (SIDA).

Le virus VIH est de deux types:

Le type VIH-1 qui est lui-même sous-divisé en trois groupes distincts de virus : les groupes M, N et O. Ces groupes n’ont pas la même localisation géographique. Le groupe M est le plus répandu, on le trouve sur tous les continents et il a plusieurs branches de A à J (voir la figure 1.1. (a)).

En revanche, les groupes N et O sont retrouvés majoritairement en Afrique occidentale. Il existe aussi des virus recombinants ou CRF (pour Circulating Recombinant Forms). Les CRF sont des “ virus-mosaïques ”, c’est-à-dire des virus résultant de mélanges entre les différents sous-types.

Le VIH-2 est beaucoup moins fréquent que le VIH-1Quant à lui, il se divise également en plusieurs sous-types. Les sous-types A et B sont les plus fréquents. Ils aussi sont essentiellement présents en Afrique de l’Ouest.

On a mentionné les types de virus pour relever la diversité et la complexité du VIH, afin de mieux comprendre l’ampleur des approches nécessaires pour éradiquer ce virus dans chaque région du monde. Dans la figure 1.1. (b) on peut voir la distribution globale des variantes du VIH-1 (groupe M et ses branches). De plus, chaque branche est constituée de milliards de virus différents, parce que, pendant le processus de multiplication, le virus produit de nouvelles copies et, en fait, chaque organisme produit ses propres milliards de copies du virus. C’est à cause de ces caractéristiques complexes qu’il est si difficile de trouver des médicaments universels ou des vaccins contre l’infection avec le VIH. Souvent il y a des personnes séropositives qui ne se protègent pas pendant leurs relations sexuelles avec d’autres séropositifs et cela aussi conduit à une réinfection, produisant d’autres mutations du virus dans le corps humain.

Figure 1.1. (b) Distribution Globale des variantes du VIH-1, groupe

Aujourd’hui toutes les politiques de prévention du VIH sont liées à la question de la transmission du virus. Beaucoup d’efforts et d’argent sont dépensés, annuellement, pour que les hommes apprennent et évitent l’infection par les 3 voies de transmission: par un contact sexuel non protégé, par le sang et de la mère à l’enfant.

On a dit déjà au début de cet ouvrage qu’hypothétiquement, le SIDA est une maladie qui peut être évitée, parce qu’on connaît comment le virus du SIDA se transmet. Pourtant, comment peut être expliqué le fait que, annuellement, 3 millions de personnes continuent à se contaminer? On pourrait penser qu’un foie les voies de transmission connues, les gens devraient prendre soin de leur santé et se protéger et protéger les autres. Malheureusement, l’infection au VIH/SIDA a trouvé des moyens de se répandre qui sont très intimes et enracinés dans notre mode de vie soit par la religion, soit par l’héritage familial ou socio-historique et cela empêche aujourd’hui les gens d’utiliser le préservatif a un contact sexuel, de stériliser les objets aigus qui ont été utilisés par d’autres personnes, de refuser la naissance par césarienne et l’arrête de l’allaitement (mesures recommandés pour les mères séropositifs afin de réduire la possibilité de transmission de l’infection VIH/sida a l’enfant).

1.2. Hypothèses sur l’apparition du VIH/SIDA

Les chercheurs continuent, depuis des années, de chiner sur les différentes hypothèses de l’apparition du VIH. Les principales pistes d’exploration sont l’origine animale, l’origine dans le laboratoire et l’origine naturelle du virus VIH. Dans les paragraphes suivants on va expliquer les pro- et les contre-arguments de ces hypothèses et comment elles influencent les domaines de la recherche actuelle sur le VIH/SIDA.

L’origine animale. En 1999 l’équipe de scientifiques coordonnée par le docteur Beatrice H. Hahn de l’Université d’Alabama à Birmingham a publié les résultats d’une étude sur les origines du virus VIH-1. On a identifié trois exemplaires d’une sous-espèce des chimpanzés (Pan Troglodytes) qui, à un moment donné étaient très répandus en Afrique Ouest-Centrale et qui alors étaient infectés par un virus similaire au VIH-1. Ils ont appelé le virus SIV (Simien Immunodéficience Virus) et ont lancé la théorie que le virus actuel du VIH-1 est une modification du SIV qui est entré dans l’organisme des hommes après leur contact avec le sang des chimpanzés durant le rituel traditionnel de chasse et de cuisson des animaux.

Une autre hypothèse c’est la création intentionnée du VIH dans les laboratoires pour éradiquer les africains et les homosexuels. Cette théorie est très répandue aujourd’hui en Afrique (le continent ou se trouvent plus de 90% des personnes vivants avec le VIH/SIDA) et est lié à la campagne universelle de vaccination pour la variole, initiée par L’Organisation Mondiale de la Santé en 1967. Comme les premiers cas du SIDA en Afrique ont été découverts seulement quinze années plus tard, en 1982, la plupart des habitants ont commencé à croire que les vaccins qui leur avaient été administrés contenaient le VIH. Cette théorie, même si elle n’a pas été confirmée, représente aujourd’hui une importante barrière en ce qui concerne la réponse des africains aux programmes de prévention et de traitement sur le VIH/SIDA, parce qu’il y a beaucoup d’africains qui ne font plus la confiance aux testes et médicaments fournis par des organisations étrangères et, en conséquence, ils refusent de faire un teste de dépistage ou, s’ils sont dépistés ayant du VIH, ils refusent de recevoir le traitement antirétroviral.

Pourtant, l’hypothèse selon laquelle le SIDA a été créé comme une arme biologique ne peut pas être crédible parce que la maladie n’en a pas les caractéristiques spécifiques. Au contraire, le virus se transmet assez difficilement, il évolue lentement et jusqu'à présent il est impossible de l’éliminer.

Figure 1.2 Transmission inter-espèce des VIH-1 et VIH-2 depuis d’autres primates

L’origine naturelle du VIH dit qu’il est possible que le virus existait longtemps avant la découverte du SIDA. Il y a des données qui montrent qu’entre 1902 et 1966 au moins 28 cas de sarcome Kaposi ont été rapportés en Europe et aux États-Unis. On sait que le sarcome Kaposi est un type de cancer de peau qui apparaît surtout aux personnes malades du SIDA. En plus, tous les malades présentaient aussi d’autres infections opportunistes et ont décédé dans moins de 3 ans. Pourrait-on accepter qu’ils aient eu le SIDA? Si oui, cela montre que la maladie existait avant les guerres mondiales, avant la Guerre froide, avant la vaccination pour la variole et, donc, elle n’est pas apparue dans un laboratoire.

Aucune de ces théories n’a été confirmée 100% d’être l’origine certaine du VIH : chacune a ses insuffisances qui son liées, d’habitude, au fait qu’elles ne peuvent pas expliquer comment cette maladie a pu prendre les proportions d’une épidémie qui a déjà fait des millions de victimes. Est-il possible que la propagation du virus soit lié au contexte historique et politique des certains pays ? On va parler, par la suite, des situations de la Roumanie et du Canada pour essayer d’élucider les causes qui ont conduit aux situations présentes de ces pays.

1.3. Le contexte historique et politique de l’apparition du VIH/SIDA en Roumanie et au Canada

La Roumanie et le Canada sont deux pays différents de plusieurs points de vue. Situés sur différents continents, ayant chacun son histoire, les deux pays fonctionnent dans des systèmes de gouvernement distincts et, quand même, on peut trouver beaucoup de choses et problèmes communs auxquels se confrontent tous les deux. SIDA est un de ces problèmes.

Pendant les années après 1981, quand le premier cas de SIDA est découvert, la problématique du VIH/SIDA s’est globalisé et beaucoup d’efforts sont déposés par les représentants de l’Organisation Mondiale de la Santé pour trouver un modèle efficace de prévention et traitement du VIH/SIDA, qui soit applicable et qui fonctionne dans tous les pays du monde. Certains pays, parmi lesquels le Canada, la France, les États-Unis etc. ont passé tout de suite à l’action. Les autres, voir la Roumanie, ont attendu qu’une tragédie se passe pour prendre des mesures.

Contexte roumain

Le 14 juin 1989 est le jour quand le premier cas du sida est découvert à un enfant de la Roumanie dans un laboratoire de l’Institut de Virusologie de Bucarest. C’était une fille de 12 ans qui est mort deux mois plus tard. Cet événement se passait seulement quelques mois avant la chute du régime communiste du décembre 1989. Cette découverte, même si elle avait été partagée par certains spécialistes et politiciens roumains, elle est présentée officiellement à l’OMS seulement après 1990.

Plusieurs sources montrent qu’en 1990 plus de 50% des enfants sous 14 ans infectés par le VIH/SIDA en Europe vivaient en Roumanie. Et, pendant que dans les autres pays la transmission de l’infection aux enfants s’était produite surtout par la voie mère-enfant, dans notre pays il y avait une situation unique dans le monde: les milliers d’enfants séropositifs provenaient des parents séronégatifs sur VIH.

Beaucoup de spécialistes ont essayé d’expliquer comment un tel phénomène a été possible. C’est évident, maintenant, que la vie pendant le régime communiste de Ceausescu a eu des conséquences négatives dans tous les domaines d’activité, et surtout dans le domaine médical. Une des premières personnes qui ont découvert le phénomène du SIDA en Roumanie, Ionel Victor Pătrașcu, dit, dans son livre “ SIDA, o rană nevindecată ” (SIDA, une plaie non cicatrisée) que la raison pour laquelle ”nos enfants ” sont morts est surtout l’ignorance de Ceausescu- en 1985, quand le premier cas de SIDA est découvert en Roumanie, et quand  tout le monde connaissant déjà le SIDA et comment le virus VIH se transmet, on n’a pas développé de mesures d’une une politique de santé minimale dans les hôpitaux, par exemple, de tester le sang des donneurs pour le VIH et d’utiliser les seringues à usage unique.

Même quand certains médecins ont identifié les enfants infectés dans les orphelinats et ont informé leurs responsables, personne n’a rien fait, et, pour ne pas perdre leurs emplois, les gens ont préféré garder le silence. Selon Pătrașcu, pendant encore presque une année après cette découverte les hôpitaux continuaient à faire des transfusions sanguines sans tester le sang provenant des donneurs voyageurs qui étaient obligés de donner du sang avant chaque départ du pays. Le personnel médical a continué d’utiliser la même seringue pour plusieurs enfants qui étaient internés dans un salon de l’hôpital (comme il n’y avait pas assez de place, presque toujours il y avait deux personnes dans le même lit).

Il est démontré que l’épidémie de l’infection avec le VIH en Roumanie s’est passée entre 1986 et 1992. C’était la période quand tout le monde connaissait déjà les voies de transmission et beaucoup de recommandations pour prévenir l’infection avaient été déjà proposées au niveau international pour tous les pays. C’est à ce temps là que l’épidémie commençait en Roumanie. Et même quand les spécialistes roumains ont attiré l’attention sur ce phénomène, personne ne voulait intervenir et, en plus, tous les efforts ont été déposés pour le garder cette situation loin des de yeux du monde.

Cette situation unique de la Roumanie n’est pas encore élucidée aujourd’hui, parce que beaucoup de ces personnes qui avaient une fonction de responsable dans ce temps-là, travaillent encore dans ce domaine. Probablement que pour tout le monde il est préférable d’avoir une faute collective qu’une faute individuelle. Personne jamais en Roumanie n’est sorti pour dire “C’était ma faute. Je suis désolé”. Pas une personne, pas une autorité. En fait, il paraît que c’est aussi une des caractéristiques négatives de la Roumanie : ne pas s’assumer la faute quand on fait des erreurs.

Pourtant, après la chute du communisme, des représentants de l’OMS et des Médecins du Monde, mais aussi des centaines de volontaires étrangers sont venus en Roumanie pour contribuer à l’amélioration de la situation. Canada est l’un de ces pays.  

Contexte canadien

Selon l’Agence de la Santé Publique du Canada, les premiers cas de VIH/SIDA y avaient été enregistrés en 1982 parmi les hommes gays et les personnes qui avaient reçu des transfusions avec des produits sanguins. Devant cette nouvelle menace, la communauté gay s’est mobilisée pour former de petites organisations de bénévoles. En plus, on a amélioré la sécurité des réserves de sang. AIDS Vancouver et AIDS Committee of Toronto ont été les premiers organismes communautaires de lutte contre le SIDA à être constitués au niveau de la société au Canada. À mesure que la menace du VIH/SIDA continuait de croître, tous les paliers du gouvernement, le système de soins de santé, les organisations non gouvernementales, les chercheurs et d’autres secteurs de la société se sont engagés dans la lutte.

En 1990, le gouvernement fédéral a reconnu la nécessité d’adopter une approche plus structurée et plus coordonnée en matière de VIH/SIDA et a lancé la Stratégie nationale sur le SIDA. Prévue au départ pour une période de trois ans, la Stratégie nationale sur le SIDA a été renouvelée en 1993 pour cinq ans, et son financement annuel est passé de 37,3 millions à 42,2 millions de dollars.

En 1997, ces fonds avaient aidé à élargir et à intensifier la réponse du Canada. Néanmoins, on reconnaissait généralement que les programmes en place ne suffisaient pas et que l’épidémie demeurerait un important problème pour les années à venir. Il était devenu évident qu’en plus des facteurs biologiques, des facteurs économiques, sociaux et politiques influaient sur la propagation du VIH/SIDA et sur ses répercussions dans la population. Après de nombreuses consultations auprès des intervenants, le gouvernement fédéral a lancé la Stratégie canadienne sur le VIH/sida (SCVS) en 1998.

La SCVS prévoyait la mise au point d’une approche de lutte contre le VIH/SIDA qui serait permanente et commune à l’échelle nationale et ferait appel à une collaboration accrue entre tous les secteurs de la société. Elle a fait ressortir les problèmes juridiques, éthiques et liés aux droits de la personne, tout en continuant à appuyer le travail des organisations non gouvernementales nationales et locales, des chercheurs sur le VIH/SIDA et des épidémiologues.

Les collectivités ont commencé à participer davantage au processus de recherche et on a accordé plus d’attention à l’épidémie au sein de la population carcérale, des communautés autochtones et dans les pays en développement.

1.4. Collaboration canado-roumaine dans le développement des politiques publiques sur le VIH/sida en Roumanie

En 1998, l’Agence canadienne de développement international (ACDI), en collaboration avec l’UNICEF, ont mis en place un projet sur la question du VIH et de la protection des droits des enfants et des jeunes adultes de la Roumanie. Les objectifs de ce projet étaient :

d’améliorer la capacité des organisations non gouvernementales (ONG) et du gouvernement roumain à répondre aux problèmes liés au VIH/SIDA,

d’accroître le soutien aux familles affectées du VIH/sida, par l'intermède de divers services sociaux,

d’organiser des activités d’information sur le VIH/sida et autres.

Selon l’ACDI, les effets significatifs de ce projet ont été la reconnaissance, par le gouvernement roumain, que le VIH/SIDA n'est pas seulement un problème de santé mais il est aussi un problème social. Comme résultat, il est créé une stratégie multisectorielle qui a fait naître un nouveau partenariat entre les différentes directions du gouvernement et la société civile.

Une autre collaboration importante s’est développé en 2001, quand l’Agence de la Santé Publique du Canada et l’UNICEF ont initié un projet de prévention du VIH/SIDA dans les Balkans et en Europe de l'Est, ayant le but d’identifier une expertise technique canadienne appropriée et de donner de la formation, des directives et des conseils sur la mise en place de programmes et de politiques appropriés contre le VIH. Alors on a établi un partenariat avec le Ministère de la Justice de la Roumanie pour implanter des programmes de prévention du VIH en prison.

Les ministères de la Santé du Canada et de la Roumanie aussi que les ONG des deux pays ont créé des liens solides, améliorant ainsi l'expertise roumaine. Des représentants d’organisations gouvernementales et non gouvernementales de la Roumanie ont faits des visites d'études techniques au Canada. Cette occasion de dialogue et de partage d’information et de l’expérience avec les homologues canadiens a contribué, de manière significative, au développement des politiques sociales et de santé pour l’amélioration des services des soins et du soutien des personnes affectées par le VIH/SIDA qui en avaient besoin.

1.5 L’impact du VIH/SIDA dans différents domaines de notre vie.

Il n’y a pas de pays dans le monde qui ne soit pas touché par VIH/SIDA. Ses effets ont été sentis du début, en affectant seulement dans quelques années des millions de personnes et leurs familles sur le plan social, psychologique et physique. L’apparition du SIDA dans une ère moderne a fait sortir à la surface les faiblesses économiques et politiques dont les effets – aussi positifs que négatifs – ont été ressentis dans tous les domaines : la santé, l’éducation, la protection sociale et les services d’assistance sociale.

Santé

Dans le domaine de la santé, par exemple, le SIDA a eu un rôle primordial pour conscientiser l’importance de respecter les précautions universelles, qui sont des directives de prévention des infections conçues pour protéger les travailleurs du système médico-sanitaire contre l'exposition aux maladies transmises par le sang et certains liquides organiques. D’autre part, l’importance des programmes de prévention de la maladie est augmentée du moment où des recherches ont montré qu’en termes de coût-efficience, prévenir c’est beaucoup moins cher que traiter. Alors, beaucoup de politiques de santé publique sur le VIH/SIDA ont été adoptées comme, par exemple :

Développer des cours de formations pour le personnel médical dans la prévention et la transmission du VIH/SIDA

Développer des campagnes d’information et d’éducation sur la santé pour toutes les catégories vulnérables à l’infection VIH/SIDA : les jeunes, les usagers des drogues, les immigrants, les femmes etc.

Faire des testes de dépistage aux femmes enceintes afin de réduire la transmission mère-enfant

Tester le sang donné pour le VIH et d’autres maladies transmissibles

Former des conseillers pour les tests de dépistage du VIH.

Avant que ce type de spécialistes aient été formés en Roumanie, c’étaient les médecins virusologues qui devait transmettre aux parents que leur enfant est séropositif. Le conseil avant et après le teste de dépistage VIH est devenu obligatoire par l’adoption de la loi 584/2002 sur les mesures visant à prévenir la propagation du SIDA en Roumanie et à la protection des personnes vivant avec le VIH / SIDA, indépendamment du résultat du teste. Mais, malheureusement, le personnel médical qui offre un test VIH ne respecte pas toujours la loi.

Les changements dans le domaine de la santé ont été sentis aussi en ce qui concerne les services de soins palliatifs et de surveillance à long terme de la maladie. L’apparition du traitement antirétroviral(ARV) a déterminé plusieurs gouvernements à allouer des ressources financières pour assurer un meilleur état de santé aux personnes vivant avec le VIH/SIDA.

Education

La prévention du VIH/SIDA est liée bien sûr aux programmes d’éducation de la population sur les voies de transmission, sur les mesures de protection et sur la discrimination des personnes séropositives.

D’autre part, en ce qui concerne l’éducation, SIDA a eu aussi un impact sur l’accès des personnes aux études. Des milliers d’ enfants dans le monde ont été discriminés ou même on leur a refusé l’accès à l’école. En plus, il y a encore des Universités qui sollicitent le teste de dépistage du VIH pour l’admission aux études des étudiants étrangers. Cette mesure est considérée discriminatoire parce que les personnes affectées par le VIH/SIDA ont les mêmes capacités d’étudier comme les personnes non-affectées.

En matière de la protection sociale et des services d’assistance sociale, l’impact du VIH/SIDA s’est manifesté, dans le premier cas, sous forme de punition de la transmission volontaire du VIH et, dans le deuxième, on peut mentionner, comme exemple, le programme des indemnités alimentaires accordées aux personnes séropositives de la Roumanie. Une approche détaillée sur la thématique des politiques sociales va être présentée dans le chapitre suivant.

Chapitre 2

Politiques de santé publique

Avant d’approfondir l’analyse comparative des politiques de santé publique sur le VIH/SIDA, il est nécessaire de définir les concepts de cette analyse. Il est aussi important de savoir qu’est-ce que c’est qu’une politique sociale et comment elle influence notre parcours de vie.

2.1. Politiques sociales

Le concept politique de santé publique est lié à un syntagme plus complexe, celui de politique sociale. Les experts dans ce domaine attribuent les politiques sociales premièrement aux activités réalisées surtout par l’État, ayant le but d’assurer le bien-être collectif des citoyens d’une certaine société. Pour les non experts, les politiques sociales sont des décisions au niveau gouvernemental grâce auxquelles les hommes sont protégés contre la discrimination et l’exclusion, contre l’insécurité dans les rues; ce sont les politiques sociales qui assurent les indemnité aux personnes handicapées, les services de soins médicaux, l’enseignement gratuit, les pensions etc.

Selon Florin Lazăr, les plus importants domaines de manifestations et de l’intervention de l’État en matière des politiques sociales sont: la protection sociale, les services de santé, les services d’éducation et les services d’assistance sociale. On considère, en général, que le bien-être d’un pays est donné par le degré satisfaisant d’implémentation de ces politiques. Assez souvent, quand on parle sur la qualité de vie, les hommes font des références aux autres pays et utilisent, comme termes de comparaison, les politiques sociales «bien implantées» de ces États. L’idée qu’ailleurs il est mieux que chez soi avait existé depuis toujours, mais des phénomènes comme l’adhésion à l’Union Européenne et autres qui ont déclenché un massif processus de migration, ont permis aux gens de voyager et de connaître plusieurs perspectives qui leur ont offert la possibilité de faire des comparaisons. Dans ce contexte, l’attention des étrangers est attirée, premièrement, par les politiques sociales d’autres pays. Et, si les informations sur la protection sociale ou l’assistance médicale de son propre pays sont, d’habitude, moins connues par la majorité de la population qui n’y a pas accès, en ce qui concerne l’éducation et la santé, ce sont des politiques universelles avec lesquelles la plupart des gens sont familiers.

2.2. Politiques sociales universelles: santé et éducation

Selon Florin Lazăr, les services sociaux fondamentaux – l’éducation et la santé – sont considérés des investissements dans le capital humain. En ce qui concerne les politiques dans l’éducation, Lazăr part de la prémisse qu’une population éduquée va contribuer, par un comportement social désirable et par un degré élevé de civilisation, à l’augmentation de la compétitivité de l’État dans l’économie mondiale. D’autre part, une bonne santé des citoyens est favorable pour l’État car ils vont produire plus s’ils ne sont pas malades et on n’aurait pas besoin de ressources significatives pour leur offrir des services de soins médicaux.

Souvent, les deux dimensions sont interdépendantes. Par exemple, les politiques de santé ne pourraient pas être appliquées si le degré d’éducation de la population n’est pas élevé, car, si la population ne connait pas les voies de transmissions des maladies, elle ne se protège pas et, donc, la possibilité de tomber malade grandit tellement que l’État devrait ne faire rien que traiter ses citoyens (voir l’épidémie SIDA dans l’Afrique sous-Saharienne).

Dans ce travail, on va aborder surtout les aspects liés aux politiques de santé et on va partir de la même prémisse que l’ancien ministre canadien de la santé, Marc Lalonde, qui avait écrit, en 1975, que « la santé est l’assise du progrès social. Les citoyens d’un pays ne peuvent tirer pleinement partie de la vie et être heureux que dans la mesure où ils jouissent d’une bonne santé ».

2.3. L’élaboration des politiques de santé publique

Le concept de santé est défini dans le préambule de la Charte de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un “état de bien-être, physique, mental et social et pas seulement de maladies ou d’infirmités. La relation entre le social et le médical en matière de santé, relevé par l’OMS a été saisie aussi par Lalonde, qui identifie 4 dimensions qui déterminent l’état de santé: la dimension génétique et biologique, l’environnement naturel et social, le style de vie et le comportement en matière de santé, et enfin la prise en charge médicale. On voit, donc, que la santé individuelle ne peut être comprise que dans le contexte de l’environnement et de ses influences.

La figure 2.3. montre comment le bien-être de la santé est, en fait, le résultat d’un processus dynamique de ces 4 facteurs et entraîne l’implication des acteurs provenant des différents domaines: de la recherche, de microbiologie, des nutritionnistes, des écologistes, des éducateurs de santé et, bien sure, des médecins.

Figure 2.3. Les quatre dimensions de l’état de santé (Lalonde)

Cette relation multidisciplinaire montre que le maintien de la santé est tributaire de mesures non seulement individuelles, mais aussi collectives. Dans ce contexte, il y a eu un élargissement du concept de santé, conduisant à ce qu’on appelle aujourd’hui santé publique. En 1973, un Comite d’experts de l’OMS décrivait l’évolution récente des idées concernant la santé publique comme suit : « Alors que, traditionnellement, elle recouvrait essentiellement l’hygiène du milieu (physique) et la lutte contre les maladies transmissibles, elle s’est progressivement élargie… On l’utilise aujourd’hui au sens large pour évoquer les problèmes concernant la santé d’une population, l’état sanitaire d’une collectivité, les services de santé généraux et l’administration des services de soins» . En résumant par la définition concise de Detels et Breslow sur la santé publique, qui est « un processus de mobilisation du local, d’État, des ressources nationales et internationales pour résoudre les problèmes majeurs de santé qui affectent la population » on peut admettre qu’on est en présence d’un domaine complexe, qui inclut:

la protection sociale de la santé (y compris la détection précoce de la maladie, quand il est possible);

la promotion de la santé (à laquelle contribuent bien des disciplines en plus de la médicine);

la politique de la santé (qu’on va discuter de suite)

Il est important de comprendre que ce type de pensée sur la santé publique est le résultat de plusieurs événements historique et c’est pourquoi connaître l’histoire de l’évolution de la santé publique d’un pays est essentiel pour en pouvoir explorer sur le système actuel.

L’histoire de la santé publique est étroitement liée à l'évolution de la pensée médicale. Les systèmes sociaux et religieux anciens considéraient la maladie comme une punition pour les péchés des hommes, ce qui excluait la possibilité de faire des études sur les causes des maladies et sur leur prévention, pour ne pas intervenir dans le « désir de Dieu ». Dans ce temps là, le but des soins de santé n’était que de diminuer les souffrances des pécheurs. Malheureusement, ce moyen de voir la maladie comme une punition pour le péché avait freiné pendant plusieurs siècles les tentatives de combattre et de prévenir les maladies. Cette mentalité de la "culpabilité des victimes" existe encore aujourd’hui. Les patients atteints di SIDA, par exemple, sont considérés les victimes de leur propre comportement; les maladies des obèses et des fumeurs sont considérés méritées par ceux qui ont un style de vie malsain, la dépendance des drogues n’est jugée que de la perspective « immorale » et « irresponsable » de l’individu, sans tenir compte des influences de la société etc.

Pourtant, après les pandémies mortelles comme la peste, la lèpre, la variole et autres, la nécessité de l’intervention des médecins avait été comprise et des mesures ont été prises pour la prévention, le traitement et l’étude sur la causalité de l’apparition des maladies.

Les premières formes des politiques de la santé ont été la purification de l’eau, le contrôle des déchets, de l’hygiène et de la qualité des aliments. Des Instituts de santé publique ont été fondés dans plusieurs pays du monde et cela a favorisé l’amélioration des systèmes de vaccinations et le contrôle épidémiologique des maladies infectieuses. À présent, les politiques de la santé sont concentrées, en principal, sur l’objectif d’atteindre le but international de «Santé pour tous», qui implique la réduction des inégalités sociales et une meilleure coordination des ressources limitées. En plus, la grande provocation des systèmes de santé publique de chaque pays est, aujourd’hui, de trouver un mécanisme de coordination qui rende les meilleures solutions en matière de coût-efficacité.

Par la suite, on va explorer sur l’histoire des politiques de santé du Canada et de la Roumanie qui va nous guider dans la recherche comparative sur le VIH/SIDA.  

Canada

Au Canada, la Loi canadienne sur la santé est l’instrument législatif fédéral qui régit le régime d’assurance de santé publique. Parmi les premiers objectifs de la politique canadienne des soins de santé est de « protéger, de favoriser et d’améliorer le bien-être physique et mental des habitants du Canada et de faciliter un accès satisfaisant aux services de santé, sans obstacles d’ordre financier ou autre.»

Le Canada a un système de soins de santé essentiellement financé et administré par l’État. Selon le Rapport sur La loi canadienne sur la santé 2007-2008, le système canadien d’assurance-santé est «une mosaïque de 13 régimes d’assurance-santé provinciaux et territoriaux, et il est conçu pour garantir à tous les habitants admissibles du Canada un accès satisfaisant à des services médicaux et des services hospitaliers médicalement nécessaires, prépayés, sans qu’ils aient à payer des frais directs au point de service».

Dans le même document il est précisé que le système canadien actuel d’assurance-santé est le résultat de plus de cinq décennies d’évolution. La Saskatchewan a été la première province qui a établi un régime d’assurance-hospitalisation public universel en 1947. Dix ans plus tard, le gouvernement du Canada a adopté la Loi sur l’assurance-hospitalisation et les services diagnostiques (1957) afin de partager le coût de ces services avec les provinces et les territoires. En 1961, toutes les provinces et les territoires avaient des régimes d’assurance qui garantissaient un accès universel aux services hospitaliers. En 1966 le gouvernement du Canada a adopté la Loi sur les services médicaux pour partager avec les provinces et les territoires le coût des services médicaux assurés.

En 1972, tous les régimes provinciaux et territoriaux avaient été élargis pour inclure les services médicaux. En 1979, à la demande du gouvernement fédéral, le juge Emmett Hall a entrepris un examen de l’état des services de santé au Canada. Dans son rapport, il affirmait que les services de santé au Canada étaient parmi les meilleurs au monde, mais signalait que la surfacturation pratiquée par les médecins et les frais modérateurs exigés par les hôpitaux créaient un système à deux vitesses qui menaçait l’accessibilité des soins.

Ce rapport, et les débats nationaux d’après, ont conduit à l’adoption de la Loi canadienne sur la santé en 1984 : une loi fédérale qui régit l’assurance-santé au Canada et définit les principes nationaux qui gouvernent le système canadien :

gestion publique (l’administration des régimes d’assurance-santé provinciaux et territoriaux sans empêcher les fournisseurs ou les établissements privés de fournir des services de santé assurés)

intégralité (le régime d’assurance-santé d’une province ou d’un territoire couvre tous les services de santé assurés fournis par les hôpitaux, les médecins ou les dentistes et lorsque la loi de la province le permet, les services semblables ou additionnels fournis par d’autres professionnels de la santé).

universalité (tous les habitants assurés d’une province ou d’un territoire ont droit aux services de santé assurés selon des modalités uniformes).

transférabilité (les habitants qui déménagent dans une autre province ou un autre territoire doivent continuer d’être protégés par le régime d’assurance-santé de leur province ou territoire «d’origine »)

accessibilité (garantir aux assurés d’une province ou d’un territoire un accès satisfaisant aux services hospitaliers, médicaux et de chirurgie dentaire)

Les rôles et les responsabilités à l’égard du système de soins de santé du Canada sont partagés entre le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux et territoriaux. Ces gouvernements fixent donc leurs propres priorités, administrent leurs budgets de santé et gèrent leurs propres ressources. Grâce aux politiques de santé implémentées au Canada, l’espérance de vie s’est allongée de manière spectaculaire, passant de 50 ans au milieu du XXe siècle à 79 ans en 1996.

Roumanie

L’institution de l’État responsable des politiques de santé en Roumanie est le Ministère de la Santé Publique. Le premier paragraphe du deuxième article de la Loi 90/2001 sur l'organisation et le fonctionnement du Gouvernement de la Roumanie et des ministères dit que le Ministère de la Santé «élabore des politiques, stratégies et programmes d’action dans le domaine de la santé, en accord avec le Programme de gouvernement. Il coordonne et contrôle l’implantation des politiques, des stratégies et des programmes dans le domaine de la santé de la population au niveau national, régional et local».

Le système de santé en Roumanie a connu plusieurs modifications pendant le dernier siècle et même en 2010 sa réformation est en cours. Avec presque le pire système de santé de l’Europe (avant la Bulgarie), la situation roumaine est critiquée par les experts internationaux, et par des publications comme le Journal de l’Association Médicale Canadienne, qui compare notre système de santé à «un patient avec des morbidités multiples».

Depuis les premières formes d’organisation de la santé, l’évolution des services médicaux en Roumanie a parcouru un trajet sinusoïdal. Pendant le XIXe siècle, après de nombreux essais rudimentaires de mettre en place un système efficace dans le domaine de la santé (par exemple, « d’avoir un médecin, un chirurgien et un agent sanitaire dans chaque comté»), en 1874 la première Loi sur le service sanitaire est adoptée. Cette loi abordait une conception moderne dans les problèmes de santé publique, et son accent était mis surtout sur les questions d’hygiène et de la prophylaxie. Dans ce temps-là, la mortalité générale était de 26,3% et la durée moyenne de vie seulement de 30 ans.

Les autres actes normatifs qui ont suivi ont apporté des améliorations considérables : on a créé des hôpitaux ruraux et même les ambulances militaires étaient utilisées en cas d’urgence. Des asiles pour les personnes malades de paludisme et de pellagre, mai aussi des pharmacies portables ont été créés. Chaque comté prenait la responsabilité des soins médicaux dans son territoire et devait assurer les conditions d’hygiène et d’alimentation saine pour maintenir la bonne santé de ses habitants.

En suivant une ligne ascendante, avec des lois et des reformes modernes (parfois trop modernes pour le contexte roumain de ces jours quand les intellectuels qui avaient étudié à l’étranger revenaient en Roumanie et essayaient d’y changer les choses), après l’unification administrative des principauté roumains, le Ministère de la Santé et de la protection sociale est fondé (1923), qui a pris le rôle de coordinateur des programmes de santé de tous les comtés. En 1930 une nouvelle Loi sanitaire et de protection est proposée par le professeur Moldovan, une loi qui a apporté de nombreuses reformes structurales et qui mettait en évidence le caractère technique du Ministère de la Santé en matière de coordination des programmes de protection de la santé. L’élément innovateur de cette loi a été la fondation des équipes responsables de la prévention des maladies.

Mais, au début des années 1950, quand le régime communiste s’est installé en Roumanie, le système de santé s’est modifié radicalement. Le principe égalitaire de la «santé gratuite» avait été annoncé, même si l’État n’avait pas les ressources financières nécessaires pour supporter une telle charge. Les effets des politiques communistes sur la santé ont conduit à un processus irréversible de détérioration de la qualité des services médicaux pendant les prochains 40 ans. À cause d’un manque aigu de fonds pour la santé, on a mis l'accent sur les aspects quantitatifs de l’acte médical et beaucoup moins sur la qualité. Les médecins ont perdu le statut de professionnalisme et l'importance sociale, parce que leur travail était considéré improductif.

L’impact négatif de ce système est encore ressenti aujourd’hui dans le système médical de la Roumanie. Depuis plus de 20 ans tous les efforts sont déposés pour changer l’attitude des citoyens sur le fait qu’en réalité les services de santé ne peuvent pas être gratuits. Mais, d’autre part, les médecins qui ne sont pas rémunérés conformément à leur formation et à leurs aptitudes, continuent d’encourager la corruption dans les hôpitaux, en décourageant les patients d’appeler aux services médicaux pour des contrôles de routine.

On va voir, plus tard, comment les influences politiques ont eu un impact négatif sur la qualité de la santé publique, phénomène qui a été suivi d’une épidémie de VIH/SIDA parmi plus de 10.000 enfants qui ont été infectés dans les hôpitaux roumains du régime communiste.

2.4. L’analyse comparative des politiques sociales

Il y a quelques décennies, ce sujet ne présentait une grande importance ni pour les chercheurs ni pour la population générale. Mais à présent beaucoup de choses ont changé. Le processus de globalisation a affecté presque toutes les dimensions de la vie humaine: de la cuisine traditionnelle et les objets de manufacture aux phénomènes complexes comme le monde virtuel sur l’Internet ou le mouvement transfrontalier des citoyens des différents pays, comme s’était passé dans l’Union Européenne à cause de l’effacement des frontières. La comparaison des pays est devenue importante aussi pour les hommes qui migrent, mais surtout pour les institutions qui les gouvernent.

Les tendances d’homogénéisation du monde liées au désir de pouvoir surveiller et évaluer la vie de chaque pays ont démarré la nécessité d’une recherche comparative entre les politiques sociales des États pour trouver les éléments clé communs ou différents qui contribuent à un meilleur fonctionnement de l’économie globale.

2.5. Méthodes d’analyse comparative

Dans les domaines des sciences sociales mais aussi des autres disciplines, la validation d’une certaine théorie ne peut être réalisée que par une comparaison avec une autre théorie, rivale. C’était le principal point de départ pour la recherche comparative sur le VIH/SIDA présentée dans le troisième chapitre de ce travail. Ayant le désire d’approfondir l’étude du système de santé publique de la Roumanie, il y avait besoin de le comparer avec celui qui est déclaré comme le meilleur système de santé du monde: le modèle canadien.

Selon Lazăr, l’analyse comparative d’une politique sociale sectorielle doit comprendre toujours trois perspectives:

La perspective objective, représentée par les données et les institutions

La perspective subjective, représentée par le support politique

La perspective évaluative des experts ou des études sur l’implémentation.

La perspective objective et la perspective subjective représentent des méthodes d’étude qualitatives et supposent l’analyse des données concernant :

Législation, stratégies, rapports disponibles

Infrastructure (l’organisation des systèmes sociales)

financement

systèmes de surveillance (l’enregistrement des données, les recherches)

les influences des régimes politiques etc.

On va partir de la prémisse que le fonctionnement d’un système dépend de ces indicateurs qui contribuent, ensemble, à la construction du profile d’un pays et offrent des pistes d’exploration pour la recherche. Comme l’apparition du VIH/SIDA a produit des changements dans les systèmes de santé de tous les pays du monde, il est essentiel d’analyser comment ils se sont influencés réciproquement le VIH/SIDA et les politiques concernant l’infrastructure, la législation, le financement, les systèmes de surveillance, etc. Aussi, on va voir comment les régimes politiques ont laissé leur empreintes sur les systèmes actuels de santé publique et, en particulier, comment cela a été reflété sur la réponse de chaque pays à l’épidémie du VIH/SIDA.

Quant à la perspective évaluative, on peut utiliser aussi des méthodes qualitatives que des méthodes quantitatives d’analyse. La consultation des experts est parmi les meilleurs types de recherche qui permettent d’analyser l’implémentation des politiques publiques dans un certain pays. Cette méthode est très utilisée aujourd’hui dans différents pays du monde, moins en Roumanie, où elle semble être à ses premiers pas.

La consultation des experts peut être réalisée aussi par des questionnaires quantitatifs, ce qui permet d’avoir une image d’ensemble sur une certaine problématique, ou par des discussions enregistrées, donc des questionnaires qualitatifs, qui rendent plus de profusion et apportent de la couleur quand elle est combinée à la recherche quantitative.

Toutes les trois perspectives vont être étudiées dans la recherche sur les systèmes de santé publique et des politiques sur le VIH/SIDA de la Roumanie et du Canada.

Chapitre 3

Etude comparative des politiques de santé publique sur le VIH/sida en Roumanie et au Canada

Dans les premiers deux chapitres on a fait une incursion théorique sur les deux dimensions d’analyse de la recherche comparative de ce travail: les aspects liés à la notion de politique de santé publique, mai aussi une courte description sur la problématique du VIH/sida dans le monde, et, en particulier, en Roumanie et au Canada.

La recherche a eu comme objectif de trouver les similarités et les différences entre les systèmes de santé publique sur VIH/sida dans les deux pays pour trouver des solutions et des recommandations qui puissent améliorer la situation actuelle de la Roumanie, en principale, mais aussi du Canada, s’il y sera le cas.

On est parti du fait qu’en ce qui concerne les politiques de santé sur VIH/sida adoptées par Roumanie et Canada, il y a beaucoup de choses en commun, mais pour certaines raisons Roumanie ne réussit pas d’implémenter ces politiques au même niveau que Canada. On a suivi l’hypothèse que le modèle canadien de la santé publique, qui est considéré le meilleur du monde, peut être appliqué avec des certains conditions en Roumanie, dont le système de santé a été classifié parmi les pires de l’Union Européenne.

On est conscient que beaucoup de facteurs économiques, politiques et historiques différentient les systèmes de santé de la Roumanie et du Canada. Pourtant, il y a une curiosité et un désire universel de savoir, comment cela marche au Canada?

3.1. Méthodologie

Afin de confirmer ou infirmer l’hypothèse présentée ci-dessus, une analyse comparative a été faite sur des documents et des études disponibles concernant le domaine du VIH/sida et les politiques sociales en santé de la Roumanie et du Canada. La recherche de bureau a été complémenté par une recherche évaluative où on a utilisé la méthode de la consultation des experts. Un questionnaire avec dix questions a été envoyé aux différents experts canadiens et roumains qui ont de l’expertise dans le domaine du VIH/sida. Plus précis, c’étaient des personnes qui travaillent dans des institutions gouvernementales ou dans des organisations non-gouvernementales, des experts dans la recherche sur VIH/SIDA, des médecins et, bien sûre, des personnes qui ont été touchées par la maladie – soit eux-mêmes, soit les membres de leur famille.

Le questionnaire contient 3 questions démographiques: deux obligatoires, concernant l’expertise dans le domaine du VIH et le lieu de résidence – province/territoire au Canada ou comté en Roumanie – et une troisième question optionnelle sur des données personnelles comme nom, organisation, ville et courrier électronique. Les autres 7 questions ont des réponses prédéfinies pour lesquelles le répondeur devait faire une évaluation scalaire. Par exemple, à une réponse de type «Selon vous le système de santé du Canada est…», on avait les choix Très haut, Haut, Faible et Très faible. L’échelle utilisée a seulement 4 niveaux de gradation et il n’y en a pas une moyenne (de type Ni haut, ni faible). L’utilisation du ce type d’échelle a eu le but de forcer, en fait, les répondants de choisir entre deux solutions complètement opposées – élevé ou faible.

Les questionnaires ont été adaptés aussi pour le contexte roumain que le canadien. Sept questions ont été communes pour les deux pays, et trois ont été modifiées pour correspondre aux réalités et au politiques publiques de chacun. C’était la question sur le lieu de résidence, et deux questions sur les dispositions des stratégies nationales sur VIH du chaque pays et sur l’évaluation personnelle des politiques de santé du propre pays, en comparaison aux autres.

Le questionnaire a été appliqué dans trois langues: le roumain, pour les experts de la Roumanie et l’anglais et le français pour les experts canadiens. Au début, le questionnaire pour Canada avaient été seulement en anglais, parce qu’on considérait que les professionnels des organisations, même s’ils sont de provenance francophone, ils connaissent l’anglais. Mais, à l’observation d’une chercheur québécoise, on a due le traduire aussi en français, pour offrir à chacun la possibilité de participer dans la recherche, sans que la langue soit un obstacle.

Le questionnaire a été projeté en ligne, sur le portal gratuit Surveymonkey, un site qui offre aux chercheurs la possibilité d’y mettre des questionnaires sous un format très simple et une interface attractive. Cette décision, de mettre les questionnaires en ligne, est liée au fait que, de nos jours, les hommes ont de moins en moins temps pour faire des activités au dehors de leur travail et, donc, les vieux méthodes de remplissage comme le questionnaire en pièce jointe ou le questionnaire expédié par courrier ne sont plus si efficaces comme étaient-ils avant. Après la construction en ligne du questionnaire, il est sauvé sur le Server de Surveymonkey et pouvait être accédé rapidement et facilement par un lien web.

3.2. Etique de la recherche

Une question sur laquelle on a insisté beaucoup pendant l’étude c’est l’éthique de la recherche. Due au fait que dans le domaine du VIH/sida la problématique de la confidentialité est très sensible, on a actionné d’une telle manière que les personnes qui voulaient répondre à ce questionnaire aient, du début, toute la certitude et la confidence que leur confidentialité ne sera pas rompue. On a affiché, donc, une lettre informative au début du questionnaire qui offrait d’information sur le but et le thème de la recherche et aussi sur le réalisateur et les coordinateurs. D’autres spécifications sur le donner optionnel des informations personnelles ont été mises dans le courrier électronique envoyé à chaque expert ou organisation. La variante française de la lettre est reproduite dans la cassette 3.0. Une autre spécification sur l’éthique de la recherche s’est l’utilisation de l’expression Ma famille ou mes amis ont été touchés par VIH/sida au lieu de Je suis affecté par VIH/sida, pour garder la confidentialité sur le statut sérologique des personnes qui ont cliqués sur cette réponse.

3.3. Terrains d’investigation

Suite, on va explorer les domaines qui jouent un rôle décisif dans la création, l’implémentation, mais aussi dans le fonctionnement des politiques de santé publique sur le VIH/sida. Ces domaines ont été déjà mentionnés dans le deuxième chapitre et ils concernent un approche de trois perspectives: une perspective objective, qui suppose l’analyse des données institutionnels comme la législation, l’infrastructure, le financement etc., une analyse subjective liée plutôt au support politique et une analyse évaluative des experts ou des études sur l’implémentation des politiques de santé.

3.3.1. Canada et Roumanie: des positions différents sur la réponse au VIH/SIDA

En 2001, les représentants gouvernementaux des 189 pays du monde se sont rencontrés à New York à l’occasion de la Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies (SEAGNU) consacrée au VIH/sida. C’est été un des plus importants moments dans l’histoire du VIH/sida, qui a mobilisé presque tous les pays de la planète d’entreprendre des mesures concrètes pour arrêter le répandre de l’épidémie. Chaque pays y a signé une déclaration d’engagement de déposer tous les efforts et les ressources nécessaires pour répondre aux menaces du VIH/sida.

Après cette session extraordinaire, en 2002, un organisme international est créé – Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (GFATM) – afin de financer les pays pauvres et ceux en cours de développement pour soutenir des programmes de prévention, de traitement et de soins à grande échelle contre les trois maladies.

Ce fond devait être „alimenté” par des fonds provenant des pays développés, comme France, Canada, les Etat Unis etc. En revanche, les pays qui allaient recevoir ces financements, ont promis de mettre en place des politiques au niveau national et allouer des propres ressources pour soutenir à long terme les programmes de prévention, de support et du traitement de ces maladies.

Ainsi, Canada et Roumanie se présentaient sur des positions différents en ce qui concerne leur engagements: Canada, comme pays développé, avait le rôle de financeur et la Roumanie, qui jusqu’a 2007 avait été considéré comme un pays en cours de développement, avait le rôle de bénéficiaire.

La présentation de ces événements est très importante pour mettre en évidence les différences en ce qui concerne les points du départ des deux pays dans la lutte contre le SIDA. On a vu, dans le premier chapitre, comment les événements politiques de la Roumanie avant et après 1989, quand le régime communiste est tombé, ont perturbés les démarches de la réponse sur VIH/sida dans notre pays.

Au Canada, lorsque les premiers cas du sida ont été découverts, beaucoup d’organisations communautaires ont été créé, mais aussi tous les niveaux de gouvernement, les systèmes de santé, les organismes non gouvernementaux, les chercheurs et d'autres secteurs de la société se sont mobilisés dans la lutte contre le sida. De l’autre coté, quand la Roumanie a découvert son premier cas en 1985 a un conducteur de train, les premières mesures entreprises par l’état ont été la création de la Commission Nationale SIDA et l’intensification du processus de découvrir les personnes contaminés qui avaient „échappés” de la frontière roumaine. On surveillait les étudiants africains, les travailleurs qui partaient à l’étrangère etc. La chasse, donc, c’était la principale méthode de prévention du VIH/sida que Roumanie a adopté pendant le régime communiste.

Même après la chute du communisme, la différence des démarches entre les deux pays était évidente. Tandis qu’au Canada en 1990, le gouvernement fédéral avait déjà reconnu la nécessité d’adopter une approche plus structurée et plus coordonnée sur ce phénomène et a lancé la Stratégie nationale sur le sida, en Roumanie l’attention était concentré sur le dépistage continu des enfants contaminés par VIH ou malade du sida.

C’était la plus grande nécessité de ce moment. Les spécialistes étrangers ont souvent été intéressés: pourquoi les enfants? Pourquoi ce phénomène est si augmenté parmi ceux-ci et pas aux adultes ? Il y a deux réponses aux ces questions. La première est liée au fait qu’en Roumanie, pendant le régime du Ceausescu, un décret avait été adopté sur l’interdiction des avortements pour que la Roumanie atteint le nombre de 30 millions habitants jusqu'à l’année 2000. En conséquence, beaucoup des enfants ont été nés pendant un période d’une grande crise financière dans tous les domaines de la vie sociale et, surtout, dans le système de santé. Des enfants malades et sous-nourries étaient abandonnés dans les orphelins roumains et, parce qu’il n’y avait pas assez d’argents pour des médicaments, on avait recours à une méthode de «revigoration» des enfants par des transfusions sanguins. Par comparaison aux autres voies de transmission, ou le virus se multiplie plus lentement, pendant une transfusion de sang une grande quantité de virus entre dans l’organisme et, comme les personnes qui ont eu besoin de transfusion n’étaient pas dans le meilleur état de santé, l’évolution du virus était accélérée et, donc, le déclanchement du sida se produit plus tôt. C’est pourquoi après 1990, quand Roumanie a rapporté à l’OMS un nombre de 1094 des cas du sida aux enfants, l’attention des médecins s’est dirigée vers l’identification de ceux qui pourrait avoir du sida pour leur offrir du traitement nécessaire et essayer de les sauver.

D’autre part, on n’a pas fait les mêmes investigations sur les adultes parce qu’il était très difficile de les atteindre. La plupart des enfants testés à ce temps là provenaient des orphelins ou des hôpitaux. Donc, les médecins y ont eu un accès plus facile. Malheureusement, il n’y a pas existé une démarche nationale pour le dépistage des adultes. Pourtant, jusqu'à 1990 au moins 85 cas de sida y ont été enregistrés.

En ce qui concerne le Canada, la contamination par du sang infecté dans les hôpitaux avait été aussi un des phénomènes qui a bouleversé la société canadienne où le sang donné n’était pas testé pour VIH au début des années 1980. Comme la plupart des personnes découvertes d’avoir sida au Canada étaient les homosexuels, on les en a blâmés et, depuis là, le donne du sang avait été interdit pour les hommes qui ont des relations sexuelles avec des autres hommes.

3.3.2. Législation et autres documents d’intérêt

Comme mentionné ci-dessus, après 2001, aussi le Canada que la Roumanie ont développé des stratégies et des démarches législatifs pour répondre a la question du VIH/SIDA.

En analysant le parcours historiques de développement des politiques publiques sur VIH/SIDA du Canada, présentés en bref dans le tableau 3.3.2. (a), on aperçoit que même du premier décennie de l’apparition de l’épidémie VIH/sida, les efforts et les ressources allouées par ce pays n’ont pas été concentrées seulement sur l'éducation, la prévention, les soins et les traitements, mais, en 1990, par exemple, l’importance d’autres directions d’activités avait été relevée: la recherche, la surveillance et le développement communautaire, qui ont permis de réaliser des progrès importants dans plusieurs domaines du VIH/SIDA.

Les stratégies canadiennes qui existaient déjà depuis 1990 et qui avaient été centrées en principal sur des programmes de prévention, du traitement et de support des personnes vivant avec le VIH du Canada ont été complété, en 2004, par L’Initiative fédérale de lutte contre le VIH/sida au Canada. Renforcer l’intervention fédérale dans la réponse du Canada au VIH/sida (IFVSC). Ce document, réalisé après 3 ans de la Déclaration d’engagement, a introduit un nouveaux objectif qui n’y était pas avant : «la contribution du Canada aux efforts mondiaux en vue de réduire la propagation du VIH et d’atténuer les répercussions de la maladie». C'est-à-dire, Canada s’est mobilisé les efforts et les ressources pour tenir sa promesse donnée en 2001.

On peut aussi remarquer dans le tableau que chaque les efforts budgétaires de Canada pour les programmes sur VIH/sida ont augmenté progressivement, tandis que de nouvelles directions d’action en ont été développées. On constate que la recherche représente un component tres importante dans les plans d’actions canadiens de lutte contre le sida. En 2007, une initiative de mettre au point un vaccin contre le VIH a ete cree dans le cadre d’une collaboration entre le gouvernement du Canada et la Fondation Bill et Melinda Gates.

Table 3.3.2. (a) Strategies et demarches sur VIH/SIDA au Canada

En ce qui concerne les stratégies législatives de la Roumanie, la première démarche a eu lieu en 1994, quand le Programme National de lutte contre le sida avait été lancé ayant le but d’améliorer le cadre législatif et d’assurer le support matériel pour le développement des mesures de préventions et des soins médicaux. La première stratégie sur VIH/sida avait été adoptée en 2000, pour une période de trois années. On n’a pas trouvé des données accessibles sur le budget alloué pour l’implantation de cette stratégie ou pour celles de 2004 et 2007 (voir le tableau 3.3.2. (b)). Les seules données sur le financement roumain des programmes sur VIH/sida est pour l’année 2007, quand le Ministère de la Santé a allouée 12.047 RON (presque 4.200 dollars) pour les programmes de surveillance et contrôle de l’infection avec le VIH/sida.

Table 3.3.2. (a) Strategies et demarches sur VIH/SIDA au Canada

3.3.3 Consultation des experts de la Roumanie et du Canada

La méthode de la consultation des experts dans le cadre des recherches comparatives apporte une nouvelle approche, évaluative, sur le sujet. On a aussi utilisé cette méthode pour l’étude comparative sur les politiques de santé publique sur VIH/sida en Roumanie et au Canada. Un nombre de 32 experts (14 canadiens et 18 de la Roumanie) ont rempli par un questionnaire quantitatif qui était disponibles en trois langues: le roumain, pour les experts roumains et l’anglais et le français pour les experts du Canada. Le questionnaire contient 10 questions, dont sept ont des sujets communes aussi pour la Roumanie que pour Canada et trois sont spécifiques pour chaque pays.

Dans chaque pays il y avait des experts provenant de plusieurs provinces/ territoires ou comtés. On a envoyé des invitations de participations dans la recherche dans tous les régions des deux pays, mais on n’en a pas reçus que des réponses des 5 provinces canadiennes (des 13 régions existantes) et des 6 comtés de la Roumanie (des 42 existants). La représentation graphique des lieux de provenance des experts peut être examinée sur les figures 3.3.3 (a) et (b).

Du Canada, ont a reçu des réponses de l’Alberta (1), de Colombie-Britannique (2), de l’Ontario (3), du Québec (7) et du Saskatchewan (1). L’explication pour le fait que c’était de ceux provinces qu’on a obtenu les réponses et liée au fait qu’il y avait un grand nombre d’organisations activant dans le domaine du VIH/sida dont les adresses de courriel ont pu être identifiés sur l’Internet. Quand même, les premières quatre provinces mentionnées ci-dessus sont les provinces qui partagent 94 % des séropositifs du Canada, ce qui confère une grande relevance pour les résultats de la recherche.

Les langues choisies par les experts pour remplir le questionnaire ont été, comme on le prévoyait, le français pour Québec et l’anglais pour les autres. Quand même, un des experts québécois a rempli le questionnaire en anglais, ainsi qu’un total de 6 questionnaires en français et 8 questionnaires en anglais ont été reçus. On peut remarquer de la figure 3.3.3 (a) que 50 % des répondants canadiens provenaient du Québec. Ce grande nombre est expliqué par le fait qu’on a eu accès a une réseaux des organisations qui s’appelle Coalition des organismes communautaires Québécois de lutte contre le sida. COCQ-SIDA est partenaire avec un ONG roumain : L’Association Roumaine contre le Sida (ARAS) est, donc, on a pu appeler aux intermédiaires québécois et roumains pour faciliter l’accès aux organismes membres du COCQ-SIDA.

D’autre part, les 18 experts de la Roumanie qui proviennent de Arad (1), Brașov (2), București (10), Cluj (1), Iași (3) et Timișoara (1) sont, surtout des représentants des bureaux régionaux de l’ARAS, mais aussi des partenaires et collaborateurs actuels.

On peut remarquer, aussi, que le nombre des experts de Bucarest est plus haut que celui des autres comtés et ça s’explique par le fait que la plupart des services et d’activités développés en Roumanie en matière du VIH/sida se trouvent a Bucarest et, donc, on y a eu la possibilité d’atteindre des experts qui activent dans des différent domaines du VIH/sida ce qui a permis d’avoir une palette variée des réponses des diverses perspectives.

En ce qui concerne la question sur la relation entre les experts et la problématique du VIH/sida, on a offert la possibilité aux experts de choisir plusieurs réponses, s’il y avait le cas. Les suivants réponses ont été proposes:

Je travaille dans une institution gouvernementale et ma fonction est liée à des problèmes concernant le domaine VIH/sida

Je travaille/bénévole dans une organisation non gouvernementale qui est active dans le domaine du VIH/sida

J'ai de l'expérience en recherche sur le VIH/sida

J'ai de l'expérience médicale sur le VIH/sida

Ma famille ou mes amis ont été touchés par le VIH/sida

Autre (à préciser)

Les réponses choisies par les experts de chaque pays sont représentées dans la Figure 3.3.3. (c).

Figure 3.3.3. (c) Relation entre les experts et le domaine du VIH/sida au Canada

Il y a deux aspects importants à souligner qui sont relevé de cette représentation. Le premier aspect est lié au fait qu’aucun expert canadien provenant d’une organisation gouvernementale n’a pas participé dans la recherche. Ce fait est due premièrement à la difficulté qu’on rencontre, d’habitude, pour atteindre les représentants gouvernementaux. Et si pour la Roumanie on a eu les courriels personnels des experts provenant d’une base des données de l’ARAS, au Canada, le seul moyen d’y envoyer un message c’était de compléter un formulaire disponible sur les sites officiels des institutions ayant des attributions dans le domaine du VIH/SIDA. Pourtant, les réponses reçues des institutions gouvernementales contenaient des informations et des documents utiles qui ont été utilisé dans le cadre de la recherche.

Le deuxième aspect est lie au fait que deux personnes ont mentionné une autre relation que celles proposées. Un expert canadien a spécifié qu’il est éducateur sur anti-homophobie et un expert roumain s’est identifié comme activiste.

Le niveau de développement du système de santé au Canada et en Roumanie

Le reste des questions ont abordé surtout la problématique de la santé publique, en général, et celle des politiques publiques en matière du VIH/sida, en particulier.

On a aperçu une différence visible entre les opinions des experts des deux pays sur le niveau général de développement de la santé publique. Cette question a suivi deux perspectives : une sur le système de la santé régional, et l’autre sur le système général de la santé du pays. Les résultats montrent que 100% des experts canadiens considèrent le système régional de santé ayant un niveau de développement élevé ou très haut, tandis que la plupart des experts roumains (83%) l’ont apprécie comme faible ou très faible. Seulement 3 personnes de la Roumanie considèrent que le niveau du système régional de la santé est élevé. On voit, donc, comment l’échelle de gradation utilisée dans la recherche a déterminée les experts de prendre une position ferme sur leur réponse, tandis qu’une réponse de type Ni haut, ni faible, pourrait fournir une position dubitable.

En ce qui concerne la comparaison région/pays, il est important de mentionner que la raison pour laquelle on a voulu d’apprendre un double perspective est due au fait que, parfois, il est possible qu’un système de santé soit mieux développé dans certaines régions qu’autres et, en fait, on ne devrait pas se rapporter a un système comme efficace ou pas efficace seulement de la perspective des politiques publiques existant dans un pays, mais aussi tenir compte de l’organisation et l’implantation locales de celles-ci. Quand même, il n’y a pas été des différences considérables. Au Canada, il semble que le système régionale est considéré mieux que celui fédéral, car 3 personnes (2 provenant de l’Ontario et 1 de Québec) de ceux qui situaient le développement de la santé de leur province au niveau Elevé, ont répondu avec Faible a la deuxième question, concernant le développement du système fédéral de santé. D’autre part, les réponses sur la situation roumaine restent les mêmes aussi au niveau régionale que nationale.

La contradiction entre les réponses des experts canadiens et roumains est saisie aussi sur autres indicateurs analysés. Ainsi, la contribution de l’état pour l’assurance médicale est élevé ou très haute au Canada (71,42%) et faible ou très faible en Roumanie (100%). Il est important de mentionner ici qu’aussi la Roumanie que le Canada assurent l’accès universel aux services de soins médicaux pour ses citoyens.

On va voir, dans ce qui suit, comment le niveau de développement et la contribution de l’état ont un impact directement proportionnelle sur autres dimensions du domaine de la santé, comme l’efficacité des politiques et des stratégies dans le domaine de la santé publique (Elevé au Canada (57%) et Faible ou Très faible en Roumanie (100%)), l’accès universel aux services médicaux (Elevé au Canada (85,71%) et Faible ou Très faible en Roumanie (88,88%)), la qualité des services médicaux fournis (Très haut ou Elevée au Canada (78,57%) et Faible ou Très faible en Roumanie (77,77%))

Citoyenneté active

Il y en a encore deux sujets liées a la santé, sur lesquels on a été très intéressé d’apprendre comment les experts évaluent la transparence et l’accessibilité des données publiques et la réponse de la population aux programmes éducatifs fédéraux/nationales concernant la santé. On est parti de la prémisse qu’un pays qui offre aux ces citoyens un accès élevé aux données publiques fait preuve d’un régime d’organisation démocratique, préoccupé de l’amélioration continue de ses politiques afin d’obtenir le meilleur rapport coût-efficacité, ce qui est indispensable dans le domaine de la santé, ou les ressources sont limités et les besoins sont croissantes. Par contre, le manque d’accès et l’indisponibilité des données peuvent être associés à un régime de gouvernement faible ou incapable de gérer ses ressources en fonction de ses besoins.

Les résultats de la recherche ont montré qu’au Canada la disponibilité des données publiques est Très haut ou Elevé (64,28%), tandis que presque tous les experts roumains (94,44%) ont répondu avec Faible ou Très faible a cette question. Il est important de mentionner ici que la même situation sur la transparence des données a été saisie aussi pendant la recherche qualitative des documents existant sur le sujet des politiques de santé publique sur VIH/sida. On a constaté, par exemple, que sur le site officiel du Ministère de la Santé de Roumanie et sur les sites d’institutions partenaires il y a très peu de données sur la problématique du VIH/sida et, surtout, on trouve avec des difficulté des informations sur les politiques de santé existant aujourd’hui en Roumanie. On a fait référence ici aux sites web, parce que de nos jours on attribue, de plus en plus, la notion du « «accès facile » aux informations disponibles sur l’Internet et, plus précisément, sur les sites officiels des institutions. Au Canada, par exemple, tous les ministères et les agences ministérielles ont des sites web facile a naviguer, actualisées en permanence et bien structurés, même si le contenu et très riche et diversifié.

Ce type de communication entre les organismes gouvernementaux et les citoyens d’un pays est bénéfique pour tout le monde, parce que cela développe le potentiel critique et la responsabilité des jeans pour se mobiliser dans ce qu’on appelle « citoyenneté active».

Pour évaluer le niveau de la citoyenneté active dans le domaine de la santé de la Roumanie et du Canada, on a introduit une question sur la réponse de la population aux programmes éducatifs fédéraux, concernant la protection de la santé personnelle. Les experts des deux pays considèrent que cette réponse est Faible ou Très faible (57,14% au Canada et 100% en Roumanie) et pourtant, 6 représentants du Canada (42,86%) partage l’opinion que dans leur pays la population manifeste une réponse élevée aux programmes éducationnels sur la santé. En Roumanie, personne n’a pas donne un tel réponse.

Cette incursion dans l’analyse du développement des systèmes de la santé a été essentielle pour pouvoir comprendre le terrain sur lequel il sont développés les politiques de santé en matière du VIH/sida. Tous les sujets analysés sont étroitement liés aux problèmes et aux besoins qui existent aujourd’hui dans le monde en matière de VIH/sida. Avoir des politiques et des stratégies efficaces, une contribution élevé a l’assurance médicale, mais aussi l’accès universel aux services médicaux qualitatifs – se sont des conditions indispensables pour les pays d’avoir une réponse appropriée a une maladie de tel dimension que l’infection avec le VIH/sida. Tous les coûts lies au VIH/sida sont tellement élevés, qu’aucun pays ne peut pas se permettre, du point de vue financier, une répandre de la maladie parmi ses citoyens.

Services de soins médicaux pour les personnes vivant avec le VIH/sida

Les services de soins médicaux pour les personnes vivant avec le VIH/sida sont indispensables pour qu’elles pourraient avoir une vie normale et contribuer, comme Lazăr mentionne dans son livre, «à l’augmentation de la compétitivité de l’État dans l’économie mondiale»

La gratuité des services médicaux pour les personnes vivant avec le VIH est la seule solution pour atteindre ce but. Le traitement ARV qui doit être reçu pour toute la vie par les PVVIH afin de maintenir un état stable de la santé coût entre 1000 et 3000 des dollars par mois, en fonction des médicaments compatibles avec le type de virus de chaque personne.

Dans le cadre de la recherche il a résolu qu’aussi Canada que la Roumanie assure la gratuité du traitement ARV pour les personnes vivant avec le VIH/sida. En fait, les autres services médicaux importantes comme l’hospitalisation, l’accès a un contrôle médicale de routine et les services de santé mentale pour les personnes séropositifs sont en général gratuits (Canada) ou gratuits pour tous (Roumanie). Les réponses détaillées des experts sur ces questions peuvent être consultés dans l’Annexe 6 de la fin de ce travail.

On a investigué, aussi, l’accessibilité financière des PVVIH a deux services qui, en Roumanie sont offerts assez rare pour le PVVIH soit parce qu’ils sont assez coûteux, soit a cause du refus des docteurs d’y offrir ces services. On parle de la chirurgie esthétique et des soins dentaires. L’accès difficile a ceux deux types de services, on pourrait dire, de luxe, est devenu un grande problème pour certains personnes vivant avec le VIH. Les médicaments antirétroviraux ont beaucoup des effets secondaires qui ne se manifestent pas a tous les personnes séropositives. Pourtant, certains développent une maladie qui s’appelle lypodystrophie et qui produis des atrophies de la peau, créant un aspect désagréable. En France, les interventions chirurgicales pour améliorer l’aspect produit par cette maladie est assure par le système de santé gouvernemental, aussi que les soins dentaires. Quand même, la recherche a montre qu’aussi en Roumanie (85,71%) qu’au Canada (64,28%) ce type des services sont en général payant, ou payant pour tous.

Les autres réponses des experts, qui peuvent être consulter a la fin du ce travail, seront analysées dans le cadre de la recherche qualitative, après Juillet 2010, et on va investiguer, alors, les politiques de santé publique dans le domaine du VIH/sida en ce qui concerne les programmes de prévention pour les groupes vulnérables, l’efficacité des stratégies nationales de la Roumanie et du Canada et, de plus, on va révéler aussi la perspective des personnes affectes par l’infection avec le VIH/sida.

Conclusions

Les politiques de santé publique existantes dans le domaine du VIH/SIDA au Canada et en Roumanie ne se distinguent pas essentiellement. Selon les réponses des experts canadiens et roumains, les personnes vivant avec le VIH ont accès gratuit dans les deux pays au traitement antirétroviral et aux services de soins médicaux comme l’hospitalisation ou le contrôle médicale de routine. Au Canada aussi bien qu’en Roumanie les soins dentaires et les services «de luxe » comme les interventions chirurgicales esthétiques sont payants dans les deux pays pour les personnes séropositives, même si ce type d’interventions ne sont pas un luxe pour eux, mais une grande nécessité.

Quand même, ce qui distingue les deux pays c’est le mécanisme d’implantation des politiques existantes. Les systèmes de santé sont enracinés dans des traditions politiques, historiques, culturelles et socio-économiques spécifiques. Il s’ensuit que leur organisation – de même que les ressources financières et humaines qui leur sont allouées – varie considérablement d’un pays à l’autre.

L’opinion des experts sur le système général de santé publique a été essentiellement différente. Tous les experts canadiens (100%) ont répondu avec Elevé ou Très haut a cette question, tandis que 83% des roumains considèrent que le système de santé de la Roumanie est Faible ou Très faible.

D’autre part, il est important de préciser que la Roumanie et le Canada ont des positions différentes sur l’échelle internationale en ce qui concerne la contribution et la réponse mondiale à la lutte contre le sida. Les politiques de santé publiques du Canada prévoient une contribution financière annuelle aux programmes mondiaux de prévention de la transmission du VIH/sida, tandis que la Roumanie est dans la position de bénéficiaire de ces financements.

Il y a aussi des données sur les opinions des experts en ce qui concerne les programmes de prévention pour les groupes ayant des comportements a risque, comme les usagers de drogues, les travailleurs du sexe, les hommes homosexuels, les adolescents etc. Ces données vont être développées dans un futur travail, qui va être complété par des interviews qualitatifs avec des représentants canadiens et roumains afin d’arriver à une harmonisation entre les conclusions résultées de la recherche qualitative de bureau et les opinions des experts obtenues dans l’étude quantitative.

Bibliographie:

Chirită, Livia, Scurt istoric al asistentei medicale în România, Medicina Familiei, nr.13 octobre, 1996

Delaporte, Eric, Le VIH/sida: Le virus/L’épidémie, Ou? Quand? Pourquoi? Comment?, présentation a l’occasion de l’Université des Jeunes Chercheurs organisé par Sidaction du 11 a 17 octobre 2009 à Carry-le-Rouet, Marseille.

Detels, R. et Breslow, L. Current scope and concerns in public health, in Oxford Text-book of Public Health, Oxford: Oxford Medical Publications, 1991, pp 49-65, apud Gutzwiller et Jeanneret, 1999

Gödri Dora Ana et Rogozea, Liliana, Evoluția sănătății publice în România, Jurnal Medical Brasovean, nr.2/2008, supliment, pp.26-28

Gutzwiller, Felix et Jeanneret, Olivier, Concepts et définitions de base dans Huber, H. Médecine sociale et préventive, santé publique, 2-e edition, Göttingen, 1999

Lalonde M. Nouvelle perspective de la santé des Canadiens. Ottawa, Ministère de la Sante Nationale et du Bien-être Social, 1975.

Lazăr, Florin, Introducere în politici sociale comparate. Analiza sistemelor de asistență socială, Polirom, 2010.

OMS – Organisation Mondial de la Sante, La formation supérieure en sante publique, Genève, 1973 apud Gutzwiller et Jeanneret, 1999

OMS – Organisation Mondial de la Sante, La sante pour tous d’ici l’an 2000, Genève, OMS, 1976 apud Gutzwiller et Jeanneret, 1999

Pătrașcu, Ionel Victor, Sida o rană nevindecată, București, Ed. Consult, 2002

Petrea, Sorin, Sida. Trecerea oprită. Individul, colectivitatea și HIV, All Educational, 1997

Webographie:

ACDI – Agence canadienne de développement international, Roumanie – Publication sur la Gradation, <http://www.acdi-cida.gc.ca/acdi-cida/ACDI-CIDA.nsf/fra/JUD-516142815-PNQ>, 12.06.2010

ACSP – Association Canadienne de Sante Publique, Prévention du VIH/SIDA aux Balkans et en Europe de l'Est , <http://www.cpha.ca/fr/activities/balkans.aspx>, 12.06.2010

ACSP – Association canadienne de santé publique, L’avenir de la Santé publique au Canada, 2001, <http://www.cpha.ca/uploads/policy/future_f.pdf>, 10.06.2010

ASPC – Agence de la santé publique du Canada, Canadiens en santé : un monde plus sain, 2009, téléchargé sur http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/2009/brochure/pdf/brochure-fra.pdf

Baldwin, Jadie et Griffin, Allison, The Origin of HIV AIDS, <http://www.meredith.edu/kenya/baldwin_griffin.pdf>, 12.06.2010

Comisia Nationala de Lupta Anti-SIDA, România la 31 decemrie 2009 <http://www.cnlas.ro/date-statistice.html>, 12.06.2010

CCHST – Centre canadien d'hygiène et de sécurité au travail, Précautions universelles, <http://www.cchst.ca/oshanswers/prevention/universa.html> , 12.06.2010

Demaia et al, What Works to Prevent and Treat AIDS. A review of cost-effectiveness

literature with a long-term perspective,document consulté sur <http://www.aids2031.org/pdfs/what%20works%20to%20prevent%20and%20treat%20aids_27.pdf>, 12.06.2010

Denize, Eugen. Nomenclatura comunistă și sistemul sanitar din România, Revista Memoria, <http://revista.memoria.ro/?location=view_article&id=732>, 12.06.2010

Eurofound, Citoyenneté active, <http://www.eurofound.europa.eu/areas/qualityoflife/active_fr.htm>

Haivas, Irina, Health care in Romania: Fighting collapse, Canadian Medical Association Journal 182(7), 20.04.2010, pp.654-655

Health Consumer Powerhouse, Euro Consumer Health Index, 2009, consulte sur <http://www.healthpowerhouse.com/files/Report%20EHCI%202009%20091005%20final%20with%20cover.pdf>, 16.06.2010

Loi canadienne sur la santé, dans le Rapport sur La loi canadienne sur la santé 2007-2008, Annexe A, p. 251, < http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/chaar-ralcs-0708/2008-cha-lcs-fra.pdf>, 01.02.2010

Medscape Today, Pediatric AIDS in Romania – A Country Faces Its Epidemic and Serves as a Model of Success, < http://www.medscape.com/viewarticle/528693>, 14.06.2010.

Neagoe, Adriana, p.4. Femeia Romanca in contextul comunismului. Perioada de studiu:1965-1989, http://www.tesionline.com/intl/pdfpublicview.jsp?url=../__PDF/18150/18150p.pdf

Santé Canada, Rapport sur La loi canadienne sur la santé 2007-2008,< http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/chaar-ralcs-0708/2008-cha-lcs-fra.pdf> , 01.04.2010

Unicef, HIV/SIDA în România: trecut, prezent și viitor, <http://www.unicef.ro/centru-media/buletine-informative/buletin-informativ-nr-3/hiv-sida-in-romania.html>, 12.06.2010

UNAIDS 2009, AIDS Epidemic Update 2009, document consulté sur <http://data.unaids.org/pub/Report/2009/2009_epidemic_update_en.pdf>, 10.06.2010

UNAIDS 2010, Canada : Rapport de suivi de la declaration d’engagement de la Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/sida, <http://data.unaids.org/pub/Report/2010/canada_2010_country_progress_report_fr.pdf>, 12.06.2010.

Vivre positif, La diversité du VIH: différents types et groupes de VIH, <http://www.vivrepositif.fr/Types-de-VIH.aspx>, 12.06.2010.

Bibliographie:

Chirită, Livia, Scurt istoric al asistentei medicale în România, Medicina Familiei, nr.13 octobre, 1996

Delaporte, Eric, Le VIH/sida: Le virus/L’épidémie, Ou? Quand? Pourquoi? Comment?, présentation a l’occasion de l’Université des Jeunes Chercheurs organisé par Sidaction du 11 a 17 octobre 2009 à Carry-le-Rouet, Marseille.

Detels, R. et Breslow, L. Current scope and concerns in public health, in Oxford Text-book of Public Health, Oxford: Oxford Medical Publications, 1991, pp 49-65, apud Gutzwiller et Jeanneret, 1999

Gödri Dora Ana et Rogozea, Liliana, Evoluția sănătății publice în România, Jurnal Medical Brasovean, nr.2/2008, supliment, pp.26-28

Gutzwiller, Felix et Jeanneret, Olivier, Concepts et définitions de base dans Huber, H. Médecine sociale et préventive, santé publique, 2-e edition, Göttingen, 1999

Lalonde M. Nouvelle perspective de la santé des Canadiens. Ottawa, Ministère de la Sante Nationale et du Bien-être Social, 1975.

Lazăr, Florin, Introducere în politici sociale comparate. Analiza sistemelor de asistență socială, Polirom, 2010.

OMS – Organisation Mondial de la Sante, La formation supérieure en sante publique, Genève, 1973 apud Gutzwiller et Jeanneret, 1999

OMS – Organisation Mondial de la Sante, La sante pour tous d’ici l’an 2000, Genève, OMS, 1976 apud Gutzwiller et Jeanneret, 1999

Pătrașcu, Ionel Victor, Sida o rană nevindecată, București, Ed. Consult, 2002

Petrea, Sorin, Sida. Trecerea oprită. Individul, colectivitatea și HIV, All Educational, 1997

Webographie:

ACDI – Agence canadienne de développement international, Roumanie – Publication sur la Gradation, <http://www.acdi-cida.gc.ca/acdi-cida/ACDI-CIDA.nsf/fra/JUD-516142815-PNQ>, 12.06.2010

ACSP – Association Canadienne de Sante Publique, Prévention du VIH/SIDA aux Balkans et en Europe de l'Est , <http://www.cpha.ca/fr/activities/balkans.aspx>, 12.06.2010

ACSP – Association canadienne de santé publique, L’avenir de la Santé publique au Canada, 2001, <http://www.cpha.ca/uploads/policy/future_f.pdf>, 10.06.2010

ASPC – Agence de la santé publique du Canada, Canadiens en santé : un monde plus sain, 2009, téléchargé sur http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/2009/brochure/pdf/brochure-fra.pdf

Baldwin, Jadie et Griffin, Allison, The Origin of HIV AIDS, <http://www.meredith.edu/kenya/baldwin_griffin.pdf>, 12.06.2010

Comisia Nationala de Lupta Anti-SIDA, România la 31 decemrie 2009 <http://www.cnlas.ro/date-statistice.html>, 12.06.2010

CCHST – Centre canadien d'hygiène et de sécurité au travail, Précautions universelles, <http://www.cchst.ca/oshanswers/prevention/universa.html> , 12.06.2010

Demaia et al, What Works to Prevent and Treat AIDS. A review of cost-effectiveness

literature with a long-term perspective,document consulté sur <http://www.aids2031.org/pdfs/what%20works%20to%20prevent%20and%20treat%20aids_27.pdf>, 12.06.2010

Denize, Eugen. Nomenclatura comunistă și sistemul sanitar din România, Revista Memoria, <http://revista.memoria.ro/?location=view_article&id=732>, 12.06.2010

Eurofound, Citoyenneté active, <http://www.eurofound.europa.eu/areas/qualityoflife/active_fr.htm>

Haivas, Irina, Health care in Romania: Fighting collapse, Canadian Medical Association Journal 182(7), 20.04.2010, pp.654-655

Health Consumer Powerhouse, Euro Consumer Health Index, 2009, consulte sur <http://www.healthpowerhouse.com/files/Report%20EHCI%202009%20091005%20final%20with%20cover.pdf>, 16.06.2010

Loi canadienne sur la santé, dans le Rapport sur La loi canadienne sur la santé 2007-2008, Annexe A, p. 251, < http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/chaar-ralcs-0708/2008-cha-lcs-fra.pdf>, 01.02.2010

Medscape Today, Pediatric AIDS in Romania – A Country Faces Its Epidemic and Serves as a Model of Success, < http://www.medscape.com/viewarticle/528693>, 14.06.2010.

Neagoe, Adriana, p.4. Femeia Romanca in contextul comunismului. Perioada de studiu:1965-1989, http://www.tesionline.com/intl/pdfpublicview.jsp?url=../__PDF/18150/18150p.pdf

Santé Canada, Rapport sur La loi canadienne sur la santé 2007-2008,< http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/chaar-ralcs-0708/2008-cha-lcs-fra.pdf> , 01.04.2010

Unicef, HIV/SIDA în România: trecut, prezent și viitor, <http://www.unicef.ro/centru-media/buletine-informative/buletin-informativ-nr-3/hiv-sida-in-romania.html>, 12.06.2010

UNAIDS 2009, AIDS Epidemic Update 2009, document consulté sur <http://data.unaids.org/pub/Report/2009/2009_epidemic_update_en.pdf>, 10.06.2010

UNAIDS 2010, Canada : Rapport de suivi de la declaration d’engagement de la Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/sida, <http://data.unaids.org/pub/Report/2010/canada_2010_country_progress_report_fr.pdf>, 12.06.2010.

Vivre positif, La diversité du VIH: différents types et groupes de VIH, <http://www.vivrepositif.fr/Types-de-VIH.aspx>, 12.06.2010.