Politicile de Sanatate Mintala din Romania. Reprezentari, Dinamici, Europenizare

CUPRINS

Listă de abrevieri

Introducere

Mens sana in corpore sano a tronat și poate încă tronează pe panourile cu activități sportive de pe holurile multor școli din România, planșe menite să ne transmită importanța, ușor de omis într-o instituție al cărui scop principal este instruirea minții, pe care sănătatea fizică o are. Dar ce face ca această expresie să fie reprezentativă pentru mișcarea fizică, sau îngrijirea corpului în general, având în vedere că echilibrul formulei lui Juvenus stă tocmai în plasarea minții și a corpului pe poziții egale? De unde această umbrire a sănătății mintale? Există această părtinire cu adevărat, sau ne facem astfel vinovați de a fi căzut pradă unei prejudecăți?

Aceste întrebări deschid o discuție mai amplă despre sănătatea mintală și modul în care este ea tratată în societatea românească. Stăruim asupra discursurilor care o înconjoară și asupra modului în care este ea abordată de către statul român prin politicile din domeniu. Discuția este cu atât mai mult necesară cu cât lipsește o dezbatere extensivă și cuprinzătoare asupra subiectului de față. Există într-adevăr discuții închegate în jurul unor aspecte particulare ale politicilor de sănătate mintală, dintre care cea mai intensă este cea a respectării drepturilor omului în spitalele de psihiatrie din România, aceasta acoperind însă doar o parte din subiectul general.

Scopul

Scopul și punctul central de interes al acestei lucrări este acela de a analiza problematizările care fundamentează politicile de sănătate mintală din România și măsura în care construcția acestora a fost influențată de Uniunea Europeană, dintr-o perspectivă nouă. Care sunt argumentările care stau la baza acestor politici, ce anume le face necesare, căror “probleme” răspund ele, și în ce mod? Ne preocupă de asemenea dacă aceste politici favorizează în vreun fel anumite grupuri din populație, dacă da, ce grupuri spre dezavantajul cui; dacă nu, cum?

Metodologia

Subiectul lucrării este abordat din perspectiva analizei critice de discurs utilizând metoda de inspirație foucauldiană concepută de Carol Bacchi, What’s the problem represented to be?(WPR). Această metodă implică focalizarea pe modul în care politicile reprezintă “problemele” care le justifică existența și efectele pe care aceste problematizări le au. Așadar accentul nu este pus pe procesul de elaborare al politicilor și nici pe efectul pe care aceste politici în sine îl au în societate, ci pe construcția “problemelor” care se vor a fi rezolvate prin aceste politici bazate pe date “concrete”, “exacte”. Accentul cade pe subiectivitatea care invadează inevitabil elaborarea politicilor, scoțând în evidență necesitatea unei abordări care să chestioneze constant acest proces, renunțând la presupoziții și prejudecăți pentru o perspectivă cât mai largă, mereu extinsă și reînnoită. Abordarea WPR propune șase mari întrebări după care ne putem ghida cercetarea, întrebări care vor fi prezentate mai pe larg în capitolul 2. Un alt concept de bază care trebuie clarificat din cauza dezbaterilor care în înconjoară este acel al europenizării. Vom folosi definiția lui Radaelli a europenizării, insistând asupra difuziunii normelor și credințelor de la nivel european în discursul și politicile de la nivel național, accentuând identitatea europeană care se construiește în jurul acestor politici prin discurs și importanța sa la nivel domestic.

Ipoteze și principii de bază

Operând în sfera analizei de discurs, promovăm o transparență cât mai mare referitor la presupozițiile, ipotezele și principiile de bază pe care le folosim, atât spre o mai ușoară înțelegere a textului de către cititori, cât și pentru o auto-reflexie mai facilă.

Una din premisele de la care se pornește este aceea că “problemele” sunt endogene, create în procesul de formare a politicilor, politicile conturând “problemele” care prin natura lor sugerează ceea ce trebuie să se schimbe. Așadar, rolul pe care îl joacă guvernul în raport cu “problemele” cărora li se adresează politicile este unul activ, mai degrabă decât reactiv, acesta “producând”, creând “problemele” respective. Acest fenomen ia numele de problematizare. Una din ipotezele abordării WPR este aceea că viețile sunt trăite în moduri specifice datorită impactului formator pe care îl au problematizările.

Interesul pentru acest fenomen se datorează unei alte presupuneri, și anume aceea că anumite reprezentări ale problemei avantajează membrii anumitor grupuri în defavoarea altor grupuri. Din această preocupare și ezitare vizavi de efectele anumitor forme de guvernare se naște intenția critică de a interoga problematizările din politicile curente și de a regândi modurile în care suntem guvernați. Din aceste motive dimensiunea analizată este aceea a discursului, prin discurs înțelegând nu doar limbaj, ci și presupozițiile, presupunerile, valorile și logica conceptuală care se află dincolo de acesta.

Structura

Studiul cuprinde trei părți: a) stabilirea contextului național și european, b) prezentarea metodologiei utilizate și c) analizarea unor texte practice.

Prima parte este constituită din descrierea și delimitarea contextului în care vor fi privite politicile de sănătate mintală din România, prezentarea pluralității de perspective referitoare la conceptul de “sănătate mintală”, schițarea evoluției acestor politici din anii 90 până în prezent, dar și descrierea scenei europene și a modului în care s-a dezvoltat sectorul sănătății mintale la nivel european în ultimii 10 ani. Aici abordarea este una descriptivă, informațiile fiind prezentate în ordine cronologică.

În a doua parte este prezent cadrul teoretic cu care vom opera, abordarea What’s the problem represented to be? precum și conceptul de europenizare utilizat în acest studiu.

Cea de-a treia parte reprezintă elementul analitic al lucrării, în care vom aplica metoda WPR asupra mai multor texte care se referă la patru evenimente cheie în evoluția politicilor de sănătate mintală din România pentru a observa modul în care au evoluat în timp reprezentările “problemei” vizate de aceste politici. Vor fi folosite următoarele documente: documente preaderare ale UE, legea 213/2004, legea 484/2002 modificată în 2012, expuneri de motive, declarații oficiale, comunicate de presă, și în cele din urmă, Strategia națională de Sănătate 2014-2020. În plan primar vom analiza modul în care a fost reprezentată “problema” în aceste momente cheie din istoricul politicilor publice privind sănătatea mintală, ulterior tratând comparativ reprezentările “problemei” vizate de politicile publice în fiecare dintre cazurile de mai sus. În plan secundar vom urmări influența discursului Uniunii Europene asupra politicilor domestice și implicațiile pe care le aduce cu sine interacțiunea dintre cele două niveluri.

Limitările lucrării de față

Subiectul politicilor de sănătate mintală din România este unul vast, complex și provocator, precum și foarte puțin investigat dintr-o perspectivă analitică, academică, critic, iar acest studiu își propune să stăruie asupra unei mici părți din ansamblul elementelor care îl constituie, și anume reprezentările “problemelor” care sunt vizate de aceste politici și influența UE asupra lor, contribuind astfel la cercetările pe această temă. Rămân așadar neacoperite alte dimensiuni, cum ar fi procesul de elaborare al politicilor, eficiența lor, ș.a.m.d.. De asemenea, metodologia utilizată impune și ea anumite limite și în timp ce putem construi o imagine de ansamblu a problematizărilor care susțin politicile de sănătate mintală, nu ne propunem să verificăm validitatea lor și nici să evaluăm modul sau măsura în care “problemele” reprezentate sunt soluționate. (…. ce alte limite sunt și eu nu le văd?)

Alte cercetări din domeniu (aici o să scriu un paragraf mai închegat…)

Leyla Safta Zecheria (nu am găsit pe internet nici un articol științific de-al ei, pe subiectul acesta, doar un articol mai degrabă jurnalistic publicat pe ViataMedicala.ro)

Milea, Ștefan et all, Medicina Preventivă și Sănătatea Mintală, Revista Medicală România – Volumul LVIII, Nr. 4, p. 251, An. 2011.

Emilia Chiscop, A Dive into the Romanian Mental Health System:

Vianu, Ion, Persecutia psihiatrica a opozantilor si disidentilor, Revista 22, 02.06.2006.

Ioan C. CUCU, Dragos MARCU, Adrian MICLEA, Represiunea psihiatrica in Romania comunista, Foaie Nationala, 2011.

Dr. Botezat-Antonescu, Ileana, Dr. Mihai, Adriana, “Country profile: Romania”,

Vladescu C, Scîntee G, Olsavszky V, Allin S, Mladovsky P: Romania: health system review. Health Syst Transit 2008, 10:1–172.

Stoian, Sofia; Tandin, Traian; Bontea, Vlad, Unele aspecte privind sănătatea mintală și bolile psihice în contextul securității publice, Public Security Studies, issue: 2 / 2014, pages: 19-28. Capitolul I

1. Contextul construirii politicilor publice din sectorul sănătății mintale în România

1.1. Conceptul de sănătate mintală în România între existență și non-existență: definiții, și perspective oficiale

MINTÁL, -Ă, mintali, -e, adj. 1. Care aparține minții, privitor la minte; care se produce, se petrece în minte. ◊ Alienație mintală = nebunie. Debil mintal = persoană care prezintă întârzieri sau opriri în dezvoltarea facultăților psihice. 2. Care se produce, se petrece în minte. – Din fr. mental, lat. mentalis (după minte).

La ce ne referim atunci când vorbim despre “sănătate mintală”? Ce ilustrează modul în care “sănătatea mintală” este definită în mod oficial de către Ministerul Sănătății? Cum este transpusă această perspectivă în elaborarea politicilor din domeniu? Acestea sunt doar câteva dintre întrebările care se nasc atunci când deschidem o discuție privind politicile naționale în sfera sănătății mintale și considerăm că este necesar să le clarificăm înainte de a avansa în demersul nostru.

Sintagma “sănătate mintală” nu apare în Dicționarul Explicativ al Limbii, Române; de fapt o definiție oficială a acesteia nu poate fi găsită nicăieri, pe niciun site oficial, în niciun document oficial. Pagina de Wikipedia referitoare la Sănătatea Mintală nu are și o traducere în limba română, singurele definiții găsite fiind cele date de anumite ONG-uri, clinici, sau cabinete de psihologie. În definiția din DEX a cuvântului “mintal”, primul termen căruia îi este asociat este “alienație” (alienație mintală = nebunie), iar mai apoi “debil” (debil mintal = persoană care prezintă întârzieri sau opriri în dezvoltarea facultăților psihice). Această definiție negativă reflectă o tendință de înclinare preponderent spre probleme destul de grave, mai degrabă decât pe sănătate și prevenție. Astfel, simplul cuvânt “mintal” aduce cu sine o oarecare stigmă, fiind asociat de la bun început doar cu termeni negativi, fără a fi menționată nicăieri sănătatea mintală.

Pentru integritatea și claritatea acestei lucrări, și pentru o mai eficientă radiografiere a politicilor românești din domeniu, vom încerca să identificăm o definiție a sănătății mintale la care se face referire fie în mod direct, fie indirect. Organizația Mondială a Sănătății a cărei reprezentanță în București s-a deschis în ianuarie 1991 definește sănătatea mintală ca fiind

“o stare de bine în care fiecare individ își îndeplinește potențialul, poate face față nivelului de stres normal al vieții, poate lucra productiv și fructuos, și este capabil să aducă o contribuție comunității din care face parte.”

Este subliniată dimensiunea pozitivă a sănătății mintale, care se regăsește și în definiția generală OMS a sănătății: “Sănătatea este o stare de bine completă a fizicului, mentalului și a socialului, și nu doar absența bolii sau a infirmității.” Credem că o abordare pozitivă sau negativă a însăși definiției sănătății mintale se poate reflecta asupra politicilor elaborate în domeniu. În timp ce concentrarea pe definiția negativă care subliniază gravitatea existenței bolii tinde să producă politici axate pe tratare, definiția pozitivă care se construiește în jurul importanței și valorii sănătății atrage atenția asupra importanței prevenției.

“-Cine răspunde de sănătatea mintală?

-S-a înțeles un lucru fundamental, că de sănătatea mintală nu răspund doar medicii. Iar dintre aceștia nu răspund doar psihiatrii. S-a înțeles că această problemă este una a întregii societăți și că societatea trebuie să o rezolve prin toate elementele sale.”

(interviu cu Prof. univ. dr. Florin Tudose)

În Carta Verde a Uniunii Europene privind Îmbunătățirea sănătății mintale a populației, sintagma sănătate mintală este definită cât se poate de clar, iar importanța sa este prezentată în mod direct: “There’s no health without mental health”. Definiția sănătății mintale este preluată de la Organizația Mondială a Sănătății, iar descrierea cuprinde două nivele. În primul rând este tratată sănătatea mintală individuală: Pentru cetățeni sănătatea mintală este o resursă care le permite să își îndeplinească potențialul intelectual și emoțional și să găsească și să își îndeplinească rolul lor în viața lor socială, școlară și profesională. Iar în al doilea rând, ne este prezentată importanța sănătății mintale la nivelul întregii societăți: Pentru societate o bună sănătate mintală contribuie la prosperitate, solidaritate și dreptate socială. În contrast, boala mintală impune o mulțime de costuri, pierderi și poveri pentru cetățeni și sistemele sociale.

Mai mult, această cartă din 2005 menționează beneficiile pe care sănătatea mintală le aduce nu doar pentru indivizi, ci pentru creșterea economică și dezvoltarea socială a Uniunii Europene. Așadar, importanța îngrijirii sănătății mintale a populației Uniunii Europene pentru îndeplinirea obiectivelor cheie de politici ale UE a fost clară încă de mai bine de un deceniu.

Definiția găsită în Legea 129/2012 republicarea și modificarea legii 487/2002 este sumară și lipsită de complexitate punctând mai degrabă statutul sănătății mintale ca obiectiv de politici: “Sănătatea mintală reprezintă o componentă fundamentală a sănătății individuale și constituie un obiectiv major al politicii de sănătate publică. “ Liga Română pentru Sănătate Mintală face referire directă la limitele unei definiții negative a sănătății mintale: “sănătatea mintală este mai mult decât absența tulburărilor și a suferinței psihice, pentru că implică dezvoltarea vieții interioare, relaționale și sociale în conformitate cu dezideratele individuale și colective”.

Centrul Național pentru Sănătate Mintală și Luptă Antidrog a aderat la Pactul European pentru Sănătate Mintală și Bunăstare din 2009, asumându-și așadar definiția sănătății mintale prezentată în document: “Sănătatea mintală este un drept al omului. Ea este indispensabilă pentru sănătatea, bunăstarea și calitatea vieții cetățenilor. Ea este favorabilă învățării, muncii și participării la viața societății .” Aici avem parte de o perspectivă mai pragmatică, ce nu include o descriere a sănătății mintale în sine, ci mai degrabă a rolului pe care îl are în viața indivizilor și a importanței sale pentru societate. Această definiție nu explică și care sunt componentele, specificitățile sănătății mintale, și ce drepturi umane derivă din acest drept al omului la sănătate mintală. Aceeași definiție din Pactul European pentru Sănătate Mintală este menționată și în Strategia Națională de Sănătate Mintală 2014-2018, cu puțin mai mult accent pe valoarea intrinsecă sănătății mintale, care trece dincolo de aspectele economice.

Este dificil așadar să idenficăm perspectiva oficială a Ministerului Sănătății asupra sănătății mintale, în lipsa unei definiții clare. Această definiție e cu atât mai necesară cu cât conceptul este unul mult controversat și poate genera mai multe interpretări care să legitimeze politici diferite, politici mai cuprinzătoare, sau dimpotrivă, mai nișate. Ambiguitatea conceptului de sănătate mintală se datorează în parte și neclarității privitoare la plasarea acestuia în raport cu noțiuni mai vechi sau mai noi. Așadar, nu este încă limpede stabilit (și poate că nu va exista niciodată un consens absolut în acest sens) care sunt domeniile asupra cărora acest concept își poate exercita drepturile de proprietate sau coproprietate. O altă dispută care alimentează această ambiguitate este nerespectarea faptului că scopurile cărora conceptul de sănătate mintală a fost construit să servească sunt: “întărirea sănătății psihice”, mai nou și “prevenirea și eliminarea suferinței” și în cele din urmă “creșterea calității vieții”. Există o tensiune între acestea, iar finanțarea activtăților din domeniul sănătății mintale pot favoriza anumite scopuri în detrimentul altora.

Concluziile articolului “Medicina Preventivă și Sănătatea Mintală” prezintă modul în care este fundamentată sănătatea mintală în prezent, în România. Conceptul pe care se bazează este cel lărgit, tip umbrelă, fiind prezent atât în legislație, politici, programe, cât și în organizații și asociații guvernamentale și nonguvernamentale. Sănătatea mintală, prevenția și profilaxia primară (orientată spre omul sănătos sau vulnerabil) sunt menționate ca părți ale aceluiași scop general. Asta cel puțin teoretic; în practică se face psihiatrie (tulburări mintale și de comportament), terapia și recuperarea bolilor/ bolnavilor psihici. Așadar deși profilaxia primară apare ca scop declarat, activitatea efectivă este aceea de profilaxie secundară și terțiară, care se adresează numai bolnavilor.

“În România spitalul este cel care stă la baza sistemului de sănătate. Acesta decide cu privire la recepția sau eliberarea din spital și, în cazul în care există un centru de asistenta medicala comunitate din apropiere, acesta trebuie să aibă aprobarea spitalului, de asemenea. Chiar și termenii «pre-spitalizare», «post-spitalizare» «servicii complementare de îngrijire a sănătății» arată existența unei mentalități care plasează spitalul în centrul sistemului”.

Mugur Cumageanu

Există o discrepanță nesănătoasă/ neprielnică între scopul declarat și fondurile alocate diverselor tipuri de servicii de sănătate mintală. Deși în principiu psihoprofilaxia primară apare ca fiind una dintre prioritățile sistemului de sănătate mintală, acesta rămâne focusat pe serviciile instituționalizate, spitalele de psihiatrie, majoritatea fondurilor fiind direcționate acolo, neglijând serviciile se psihologie și psihoterapie care ar acoperi zona de prevenție și tratare a afecțiunilor psihice mai puțin grave însă mult mai prezente la nivelul întregii populații.

1.2. Perspectiva Uniunii Europene asupra “sănătății mintale” – o metamorfoză

Pentru a înțelege mai bine modul în care au evoluat politicile românești în domeniul sănătății mintale este nevoie să privim imaginea de ansamblu în care a fost încadrată România începând cu anul 2005 (sau chiar mai devreme), odată cu semnarea tratatului de aderare la Uniunea Europeană. Vom urmări în cele ce urmează să înțelegem care este perspectiva UE asupra sănătății mintale, care sunt argumentele aduse în formularea politicilor de sănătate mintală urmărind apoi influența acestora asupra schimbării paradigmei romanești privitoare la această ramură a sănătății.

Unul din documentele esențiale analizate în acest subcapitol este Pactului European pentru sănătate mintală și stare de bine (2008). Importanța acordată acestui Pact se datorează numeroaselor referințe care se fac la acesta în politicile de sănătate mintală din România. Definiția sănătății mintale cuprinsă în Pact este una la care subscrie implicit și România recunoscând sănătatea mintală ca fiind un drept fundamental, adresat tuturor oamenilor. Nivelul sănătății mintale al populației este descris ca fiind un factor cheie în succesul Uniunii Europene ca societate și economie bazată pe cunoaștere, influențând în mod direct realizarea obiectivelor strategiei de la Lisabona, a coeziunii sociale și a dezvoltării sustenabile.

Dincolo de această relație între nivelul de sănătate mintală și cel de prosperitate al Uniunii Europene, o serie de statistici prezentate ca fiind îngrijorătoare reprioritizează direcțiile acțiunilor politice ale UE. Politica UE de sănătate mintală este așadar una bazată pe date, pe cifre exacte, pe dovezi. Cifrele reflectă creșterea în amploare a tulburărilor mintale, la momentul respectiv aproximativ 11% din populația UE fiind afectată de probleme mintale, anual având aproximativ 58.000 de sinucideri. Deși aceste date în sine reprezintă o problemă gravă, semnatarii pactului menționează din nou relația de cauzalitate dintre problemele de sănătate mintală, respectiv suicid și ineficiența sistemelor de sănătate, de educație, cel economic, cel al forței de muncă și cel de asistență socială a Uniunii Europene.

“There is a need for a decisive political step to make mental health and well-being a key priority.”

Una din acțiunile imediat necesare menționate în Pact, în vederea atingerii obiectivelor comune, este îmbunătățirea bazei de cunoștințe despre sănătatea mintală. Mijloacele prin care se poate realiza această extindere sunt:

– colectarea de date asupra stării sănătății mintale a populației

– punerea în cercetare a epidemologiei, cauzelor, determinanților și implicațiilor sănătății mentale și a bolii

– stabilirea posibilităților de intervenție și a bunelor practici în interiorul și în afara sectorului sănătății și a celui social.

Implementarea Pactului a fost coordonată după 5 arii de prioritate stabilite în cadrul Conferinței de la nivel înalt Împreună pentru sănătate mintală și bunăstare. Acestea sunt:

1. Prevenirea depresiei și a suicidului

2. Sănătatea mintală a tinerilor și în educație

3. Sănătatea mintală la locul de muncă

4. Sănătatea mintală în categoria oamenilor vârstnici

5. Combaterea stigmei și a excluziunii sociale

Din 2008 până în prezent s-au organizat 6 conferințe tematice construite în jurul acestor arii de prioritate, conferințe care au avut loc în fiecare an cu excepția anului 2012. România a avut reprezentanți la majoritatea dintre aceste conferințe.

Comisia Europeană și Statele Membre, împreună cu organizațiile și actorii internaționali relevanți împart o serie de responsabilități precum:

-stabilirea unui mecanism pentru schimbul de informații;

-identificarea de bune practici a actorilor implicați și eficiența politicilor al căror scop este să adreseze temele prioritate ale Pactului; dezvoltarea de recomandări potrivite și planuri de acțiune;

-comunicarea rezultatelor acesor eforturi printr-o serie de conferințe pe subiectul temelor prioritate ale Pactului, în decursul anilor ce urmează.

Principalii responsabili pentru acțiune în sfera acoperită de Pact sunt Statele Membre. Cu toate acestea, baza care susține întregul proiect este potențialul Uniunii de a informa, de a promova cele mai bune practici și de a încuraja acțiunile Statelor Membre și actorii implicați să adreseze aceste provocări comune și să combată inegalitățile din aria sănătății. Prin urmare se observă o responsabilizare intenționată a Statelor Membre, atingerea obiectivelor asupra cărora s-a convenit în cadrul conferinței fiind

Interesul Uniunii Europene pentru sănătatea mintală a populației UE a continuat să crească, în 2014 fiind inițiată Acțiunea Comună “Sănătate mintală în toate politicile”.

Mental health and many common mental disorders are shaped to a great extent by the social, economic, physical and cultural environments in which people live.

Această Acțiune Comună atrage atenția asupra modului în care politici din sectoare diverse pot avea un impact asupra sănătății mintale. Pentru prima dată este recunoscută în mod clar și răspicat faptul că responsabilitatea pentru sănătatea mintală este distribuită la întregul nivel al politicilor. UE merge chiar mai departe de atât, pregătind strategii prin care și alte sectoare să poată fi implicate în îngrijirea sănătății mintale a populației. Procesul este încă în desfășurare, însă reprezintă un progres notabil în extinderea problematizărilor politicii de sănătate mintală la nivelul tuturor politicilor. Astfel sunt urmărite cauze ale problemelor de sănătate mintală relativ ignorate până în prezent, fiind sugerate formulări ale politicilor care să ia în calcul de la bun început impactul pe care îl au sau l-ar putea avea asupra sănătății mintale. Acțiunile întreprinse de UE în această direcție contribuie și mai mult la consturirea unei identități europeane a politicilor de sănătate mintală

1.3. Sănătatea mintală în România post-comunistă

1.3.1. Moștenirea comunistă și provocările anilor ’90

Sistemul de sănătate mintală din România comunistă rămâne învăluit într-o aură de mister, existând puține date de încredere despre diagnosticarea, modalitățile de tratare și spitalele de psihiatrie din acea perioadă. Cele mai pregnante asocieri care se fac cu sfera psihiatriei sunt cele care implică abuzarea psihiatriei în scopuri politice, și discriminarea pe baza orientării sexuale. Spitalele de psihiatrie erau folosite adesea ca centre de detenție pe termen scurt, diagnosticarea opozanților ca suferind de tulburări mintale fiind folosită adesea ca pretext pentru izolarea acestora de societate.

În 1978 un raport al Amnesty International face publică o serie de încălcări ale drepturilor omului în spitalele de psihiatrie din România cum ar fi: “pedepse corporale, reduceri ale ratiilor alimentare, privarea de iesirea in aer liber si, mai ales, tratamente medicamentoase puternice (sedative, neuroleptice) cu efectele secundare asteptate (oboseala, lentoare psihomotorie, somnolenta etc.. “ Cu toate acestea, era atât de folosită această “breșă” încât există date care confirmă că înainte de Olimpiada Internațională Universitară din 1982, 600 de dizidenți au fost închiși în spitale, pentru a fi eliberați din nou după încheierea evenimentelor.

!“În 1990, o comisie a Ministerului Sănătății alcatuită din psihiatri și care a funcționat timp de patru ani a examinat mai bine de 60 de cazuri din perioada comunistă, recunoscând unele abuzuri ca fiind evidente, statul oferindu-le victimelor acestora pensii echivalente cu cele acordate foștilor deținuți politici”. Era o modalitate indirecta de a admite ca abuzurile existasera cu adevarat. In 1994 comisia a fost suprimata, iar dosarele au fost preluate de minister(11). Pana in momentul de fata, ea nu s-a mai reunit. Aceasta este până acum singura formă de corectare a injustiției comuniste, mulți dintre cei afectați cerând în continuare asumarea responsabilității pentru aceste cazuri de către breasla medicilor psihiatri. Ion Vianu (n. 1934), medic psihiatru, profesor la facultatea de Medicină din București emigrat în Elveția după implicarea în mișcarea lui Paul Goma, este unul dintre cei mai activi militanți pentru o recunoaștere oficială a abuzurilor psihiatriei din perioada comunistă, publicând numeroase articole în reviste și ziare românești. Implicarea sa ilustrează faptul că subiectul aservirii politicului de către psihiatrie a rămas deschis și așteaptă încă o finalizare.

Nu doar comportamentul celor care incomodau regimul comunist era “potolit” prin diagnostice care să îi rețină în spitalele de psihiatrie, acestora li se alătură homosexuali și lesbiene a căror preferință sexuală era considerată nu doar anormală ci și ilegală. Homosexualitatea a fost criminalizată în baza Articolului 200 din Codul Penal (articol care după căderea comunismului a suferit o modificare în 1996 fiind abrogat în 2001), această orientare sexuală fiind inclusă și printre “tulburările de personalitate” care legitimau internarea involuntară a persoanelor descoperite ca având relații sexuale cu persoane de același gen. Așadar homosexualitatea era întâmpinată de regimul comunist fie prin arestul pentru perioade între 2 și 5 ani, fie, într-un caz mai fericit, de internarea într-un spital de psihiatrie.

Acestor “categorii” de indivizi care nu se încadrau suficient de bine în mulajul Omului Nou li se adaugă și cei care încercau să fugă dincolo de granițele Republicii Socialiste România. Un dosar voluminos aflat la CNSAS documenteză modurile în care a fost gestionate cazurile de tentative de traversare a graniței pe Dunăre, unii dintre fugari fiind diagnosticați cu "tulburari de comportament si probleme psihiatrice”.

Sunt suficiente aceste exemple pentru a vedea paleta largă de “probleme” tratate în cadrul sistemului psihiatric pentru a masca încălcări grave ale drepturilor omului. Așadar, sistemul de psihiatrie (pentru că în perioada comunistă psihologia și psihoterapia nu exista) rămâne în continuare marcat de amprenta sumbră a practicilor regimului comunist român. Aceasta este moștenirea pe care o aduce cu sine în prezent sistemul de sănătate mintală și ea poate explica parțial misterul și stigma care încă înconjoară zona aceasta.

1.3.2. Anii 2000 și aderarea la Uniunea Europeană – o nouă eră a sănătății mintale?

Anii ’90 apar așadar ca fiind o perioadă în care fantomele sistemului de sănătate mintală din România au început să bântuie vocal scena publică. Vocalitatea crescândă a acestora se datorează pe de o parte unei implicări mai mari a societății civile, iar pe de altă parte unei implicări mai mari a societății internaționale. Intențiile României de a adera la Uniunea Europeană fac imperativă abordarea de către Uniunea Europeană a unor probleme care erau deja cunoscute din rapoartele organizațiilor precum: dar care încă nu fuseseră aduse în negocierea pre-aderare. precum încălcările grave ale drepturilor omului produse de sistemul de sănătate mintală.

În anul 1993 România devine membră a Consiliului Europei, iar în anul 1995 se alătură Organizației Națiunilor Unite, fiind așadar parte la un număr de tratate internaționale având ca obiect prevenirea torturii, tratamentelor crude, inumane sau degradante. “Articolul 5 al Declarației universale a drepturilor omului, articolul 7 al Pactului internațional cu privire la drepturile civile și politice și articolul 3 al Convenției europene a drepturilor omului prevăd că nimeni nu va fi supus la tortură și nici la pedepse sau tratamente crude, inumane sau degradante. Prevederi asemănătoare cuprind Convenția ONU împotriva torturii și altor pedepse și tratamente cu cruzime, inumane sau degradante (la care România a aderat prin Legea nr. 19/1990, publicată în „Buletinul Oficial al României“, partea I, nr. 112 din 10 octombrie 1990) și Convenția europeană pentru prevenirea torturii și a pedepselor sau tratamentelor inumane sau degradante (ratificată prin Legea nr. 80 din 30 septembrie 1994, publicată în “Monitorul Oficial” nr. 285 din 7 octombrie 1994).”

Această aparteneță presupune mai mult decât simpla achiesare unilaterală la prevederile tratatelor, respectarea acestora de către statele semnatare fiind monitorizată de organizații internaționale. Spre exemplu, Consiliul Europei, prin Comitetul de Prevenire a Torturii și Tratamentului sau Pedepsirii Inumane sau Degradante (CTP) urmărește respectarea drepturilor omului în instituțiile în care acesta este privat de libertate. Activitatea de monitorizare constă în efectuarea unor vizite scurte în aceste instituții, printre care sunt incluse și spitalele de psihiatrie, și în elaborarea unor rapoarte prin care sunt denunțate statului cazurile de încălcare ale drepturilor omului.

În articolul său “De ce nu a determinat Uniunea Europeană reforma sistemului de îngrijire în sănătate mintală din România?” Leyla Safta-Zecheria prezintă concluziile primului raport efectuat de CTP, în 1998. Acest raport a pus în lumină grave încălcări ale drepturilor omului, prezentând decesul a 61 de pacienți internați la spitalul psihiatric din Poiana Mare, județul Dolj, decesul a 25 dintre aceștia fiind motivat în certificatul de deces și prin malnutriție gravă. Acestei practici i se alătură o serie de alte metode disciplinare care încălcau drepturile omului cum ar fi pedepsirea cu violența, sau în cazul celor care încercaseră să evadeze, privarea de odihnă.

Cinci ani mai târziu este înființat programul „Avocat pentru Demnitate“ prin care Centrul de Resurse Juridice (CRJ) preia metoda de monitorizare a CPT și între anii 2003-2004 desfășoară împreună cu Amnesty International numeroase vizite neanunțate în instituțiile psihiatrice din România și nu numai. Aceste vizite duc la expunerea încălcărilor drepturilor omului în spitalele de psihiatrie și a nivelului de gravitate la care acestea au ajuns și fac necesară adresarea problemei de către guvern. Așadar, biroul internațional al Amnesty International adresează un memorandum public guvernului, reclamând încălcarea standardelor internaționale ale drepturilor omului în sistemul psihiatric din România.

Nici descoperirile raportate în memorandumul biroului internațional al Amnesty International nu primesc atenția cuvenită, sistemul psihiatric nefiind inclus în monitorizarea pre-aderare. În 2005 CRJ începe să informeze Comisia Europeană cu privire la abaterile de la proviziunile drepturilor omului în sistemul psihiatric din România prin programul său “Avocat pentru demnitate”. Georgiana Pascu, directoarea acestui program afirmă că motivul pentru care UE nu a reacționat la raportul anterior menționat este simpla lipsă de informare, atitudine care s-a schimbat după ce rapoartele CRJ au fost primite de către un delegat al Comisiei. Ce subliniază aici Leyla Safta-Zecheria este rolul important jucat de societatea civilă în a introduce subiectul încălcării dreptulrilor omului în sistemul psihiatric român pe agenda UE subiectul fiind inclus ca punct în raportarea preaderare a Comisiei Europene. Autoarea atrage atenția asupra faptului că UE ar fi avut și alte surse de informație, cum ar fi rapoartele CPT și Amnesty International, dar că acestea nu au fost accesate.

În cele din urmă, UE a invocat Convenția de la Copenhaga din 1993 și a cerut României să facă modificările legale și practice necesare pentru a asigura respectarea drepturilor omului, respectarea și protecția minorităților, condiție de bază pentru aderarea României la UE. Se cere așadar o reformă a sistemului de sănătate mintală, Comisia solicitând în procesul de monitorizare crearea unui sistem comunitar.

Între timp, anul 2002 adusese adoptarea legii sănătății mintale ce înlocuiește decretul 313 din 1980, lege care însă nu devine operațională abia până în 2006 când apare Ordinul nr. 372/2006 privind Normele de aplicare a Legii sănătății mintale și a protecției persoanelor cu tulburări psihice. În 2004 Ministerul Sănătății a declarat sănătatea mintală ca fiind o prioritate și a propus “Memorandumul privind Masuri de reabilitare a sistemului de ingrijiri de sanatate mintala din Romania”. În același an este semnată legea 213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, înființarea, organizarea și funcționarea Colegiului Psihologilor din România, urmând ca normele de aplicare a acesteia să fie aprobate în H.G 788/2005.

Revenind la proiectul de reformă, în 2006 este publicat un al doilea raport preaderare care trage un semnal de alarmă asupra urgenței reformării serviciilor de sănătate mintală. Folosind presiunea momentului (vizita unui delegat al Comisiei Europene în România), Mugur Ciumăgeanu, membru al grupului de reformatori, viitor director al Centrului Național de Sănătate Mintală) lansează în două cotidiane naționale un apel pentru implementarea reformei nominale care încă nu fusese transpusă în practică. Informația ajunge la comisarul care discută apoi cu ministerul sănătății, iar la câteva zile după, domnului Ciumăgeanu i se oferă oportunitatea de a pune bazele Centrului Național de Sănătate Mintală.

Din nou, Leyla Safta-Zecheria scoate în evidență faptul că reforma a fost urnită din loc tot în urma implicării societății civile care a reușit să obțină atenția și sprijinul Uniunii Europene. Din păcate anul 2008, dispariția presiunii pre-aderare și manifestarea crizei economice au sistat reforma inițiată de CNSM. Aceleași puncte esențiale sunt ridicate și de un raport al Comisie Europene asupra situației sănătății mintale în România, fiind subliniat faptul că cel mai mare progres în promovarea sănătății mintale a fost rezultat de implicarea ONG-urilor. Acest aspect va fi discutat puțin mai pe larg în capitolul 3 în care vom urmări zonele de desfășurare a europenizării dar și limitele sale.

CNSM este independent, dar totuși subordonat Școlii Naționale de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar din București, detaliu care duce la blocarea fondurilor alocate grupului de reformatori până în 2007. Safta-Zechereia punctează clar că deblocarea a avut loc aproape simultan cu primul raport post-aderarea al Comisiei Europene, raport care nu mai include urgența și importanța reformei în sfera sănătății mintale. După acordarea primei tranșe din fonduri, “blocajul” se permanentizează, restul de fonduri oferite inițial fiind retrase. În 2008 întreaga conducere a CNSM demisionează, iar centrul rămâne închis până în 2009 când este redeschis ca Centrul Național de Sănătate Mintală și Luptă Antidrog în urma Hotărârii de Guvern 1424/18 însă criza și nesiguranța economică amână reforma pe termen nedefinit.

Up until the year 2000 prevention of mental disorders and promotion of mental health were not prioritised in terms of political actions and involvement. The law for the promotion of mental health and the protection of persons with mental illness was implemented in year 2002. Ministry of Health has launched a Mental Health Strategy and National Programme for Mental Health within the recent years. În 2004 Ministerul Sănătății a declarat sănătatea mintală ca fiind o prioritate și a propus “Memorandumul privind Masuri de reabilitare a sistemului de ingrijiri de sanatate mintala din Romania”.

1.3.4. Dinamici contemporane ale sistemului de sănătate mintală în România

Evoluții legislative

În 2011 a fost votată legea 151/2010 privind serviciile specializate integrate de sănătate, educație și sociale adresate persoanelor cu tulburări din spectrul autist și cu tulburări de sănătate mintală asociate. Această lege este modificată în 2013 pentru a defini mai cuprinzător grupul de persoane care beneficiază de servicii de sănătate mintală. Prin urmare, pe lângă persoanele cu tulburări din spectrul autist și cu tulburări de sănătate mintală beneficiază de consiliere psihologică și părinții și familia acestora.

Una dintre evoluțiile majore din domeniul sănătății mintale este actualizarea în 2012 a Legii nr. 487/2002 care fundamentează întregul sistem de sănătate mintală. Principalul motiv care a stat în spatele unei asemenea modificare a fost neconcordanța dintre anumite articole din lege și unele prevederi ale dreptului intern și ale dreptului internațional.

“Precizăm că în implementarea Legii 487/2002 s-au constatat mai multe neconcordanțe ale prevederilor actului normativ cu o serie de dispoziții din dreptul intern, precum Codul familiei, Codul penal, precum şi cu dispoziții din tratate internaționale privind drepturile şi libertățile fundamentale, precum Declarația universală a drepturilor omului, Conventia ONU împotriva torturii. (…) Din împrejurarea că măsura internarii are drept consecință privarea de libertate a persoanei, se impun a fi asigurate toate garanțiile constituționale, precum și cele instituite prin pactele și tratatele internaționale la care România este parte în material dreptului persoanei la libertate si siguranță. Potrivit art. 5 din Conventia europeană pentru apărarea drepturilor omului, „orice persoană are dreptul la libertate și la siguranță”. „Nimeni nu poate fi lipsit de libertatea sa, cu excepția următoarelor cazuri și potrivit căilor legale: dacă este vorba despre detenția legală a unei persoane susceptibilă să transmită o boală contagioasă, a unui alienat, a unui alcoolic, a unui toxicoman sau a unui vagabond.” Procedura prevazută de articolele 49 – 56 din Lege 487/2002 privind internarea nevoluntară, vine în contradicție cu dispozițiile art. 6 din Convenție, dreptul persoanei la un proces echitabil şi cu jurisprudența Curții Europene.”

Așadar, până în 2012 România a avut o lege a sănătății mintale care încălca în mod direct drepturi umane de bază precum dreptul la libertate și siguranță. Întreaga abordare a internării nevoluntare (prin care se înțelege internarea împotriva voinței sau fără consimțământul pacientului) a fost schimbată, aceasta fiind contribuția predominantă a actualizării legii.

Odată cu soluționarea cel puțin la nivel legal a incompatibilităților dintre legea sănătății mintale și alte elemente de drept intern și a încălcării directe a prevederilor tratatelor internaționale focalizarea pare a se fi mutat de pe sistemul psihiatric incluzând și alte dimensiuni din arealul serviciilor de sănătate mintală. Această evoluție este pusă în primul rând pe seama interesului profesionalilor din zona psihoterapiei care au militat prin Colegiul Psihologilor din România și alte foruri pentru mai multă atenție și mai multe fonduri. Așadar, în iunie 2011 Compania Națională de Asigurări acoperă inclusiv un număr limitat de ședințe de psihoterapie. Hotărârea de Guvern nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015 extinde aria medicilor specialiști care pot emite trimiteri pentru evaluare psihologică, psihoterapie sau consiliere psihologică. În prezent șapte specializări au dreptul de a facilita deontarea ședințelor de psihoterapie a pacienților: psihiatrie (inclusiv psihiatrie pediatrică), oncologie medicală. diabet zaharat nutriție și boli metabolice, hematologie, nefrologie, neurologie (inclusiv neurologie pediatrică), otorinolaringologie.

Cercetare

Autoarele raportului asupra sistemului de sănătate mintală din România, Dr. Botezat-Antonescu și Dr. Mihai menționează la capitolul “Statusul sănătății mintale” faptul că în ultimii 20 de ani nu a fost condus nici un studiu longitudinal sau epidemolog asupra prevalenței bolilor mintale în rândul populației. Există un studiu condus de Școala Națională de Sănătate Publică și Management din București care estimează o prevalență de 13,4% pentru tulburari psihice pe tot parcursul vieții.

Finanțare

Același raport descrie starea programelor și activităților de prevenție și promovare a sănătății mintale ca fiind precară. Aparent școlile găzduiesc din când în când activități de acest fel care sunt organizate de ONG-uri și autorități locale, cu accent pe efectele negative al abuzului de alcool și droguri. Majoritatea fondurilor sunt asigurate prin programe europene, și ocazional de către statul român.

Un studiu comparativ care analizează sistemele de sănătate mintală a șapte state din Europa Centrală și de Est, scoate în evidență diferitele abordări și politici care fac imposibilă plasarea acestora în aceeași categorie atunci când vorbim de sănătatea mintală. În 2010 România cheltuielile pentru sănătate acopereau 5, 6% din PIB, plasându-ne astfel pe ultimul loc dintre toate cele 7 state cuprinse în studiu. Mai mult, din acest procent, doar 3, 0 % a fost direcționat spre sectorul sănătății mintale, din nou una dintre cele mai mici felii în comparație cu celelalte state. Ungaria acordă cea mai mare parte din bugetul sănătății pentru sănătatea mintală îndreptând 8, 0% pentru aceste servicii. Moldova ne egalează cu 3%, iar Bulgaria vine cu 2, 5%; împreună cu România acestea sunt singurele state care acordă sub 5 % pentru sănătatea mintală.

În 2014 bugetul sănătății suferă pierderi ajungând la 5, 12 % din PIB, cel mai mic dintre cele 28 de state membre ale UE, puțin mai mare de jumătatea mediei cheltuielilor pentru sănătate din PIB-ul UE (9, 61%). Bugetul Sănătății în 2015 este de fi 4% din PIB, mai mic față de anul 2014, deoarece o parte din fonduri sunt transferate Fondul Național de Asigurări de Sănătate.

Actori

“Strategia în domeniul sănătății mintale a Ministerului Sănătății Publice din România acordă o atenție importantă „dezvoltării parteneriatelor cu societatea civilă în promovarea sănătății mintale”. Acest principiu se regăsește înscris de asemenea în reglementările legale în materie (un exemplu: Legea nr. 487/2002, Legea sănătății mintale și a protecției persoanelor cu tulburări psihice, prevede – art. 7 – că pentru a pune în aplicare măsurile adoptate pentru apărarea sănătății mintale, „Ministerul Sănătății Publice va colabora cu organizațiile neguvernamentale, cu asociațiile profesionale și cu alte organisme interesate”)

În anul 2015 București găzduiește Congresul Internațional al Asociației Mondiale a Psihiatrilor care are următoarele obiective:

-identificarea provocărilor și a oportunităților nivelului primar de îngrijire a sănătății mintale din Europa Centrală, de Sud-est și Eurasia;

-definirea beneficiilor integrării îngrijirii primare, a sănătății mintale și a sănătății publice pentru sănătatea indivizilor și a populației;

-compararea datelor referitoare la cele mai bune practici și lecții învățate;

-stimularea colaborărilor educaționale, de cercetare și servicii la nivel național și regional și pe durata unui cicliu de viață;

-consolidarea performanței sistemelor de sănătate și îmbunătățirea sănătății individuale dar și cea a populației prin servicii primare de sănătate mintală;

-creșterea accesului, a calității și sustenabilității sănătății pentru toți.

Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie

Paradigme

Deschiderea instituțiilor guvernamentale spre colaborarea cu organizații non-guvernamentale deschide o poartă pentru implicarea tot mai mare a sectorului serviciilor de psihoterapie și consiliere psihologică prin numeroasele ONG-uri și instituții (spre ex.: COPSI) ce reprezintă această sferă profesională. Așadar, în continuare domină modelul biologic medical, ceea ce nu ușurează deloc tensiunea dintre domeniul psihiatric și cel psihologic, dar interesul în modele psihoterapeutice și socio-terapeutice a crescut în ultimii câțiva ani. Schimbarea de la un sistem de îngrijire de tip paternalistic la un model de luare a deciziilor împărtășită a implicat de asemenea o schimbare de abordări și noi aptitudini pentru a crea o alianță terapeutică. Mulți experți internaționali consideră eficientă combinarea psihoterapiei și farmacoterapiei în îngrijirea psihiatrică menționând că farmacoterapia depinde în foarte mare măsură de fonduri.

Provocări

Continuând discuția anterioară, lipsa fondurilor și subfinanțarea sănătății în general, dar cu atât mai mult cea a serviciilor publice de sănătate mintală constituie una dintre cele mai mari provocări întâmpinate de acest sector.

Pe de altă parte, lipsa unui număr suficient de mare de angajați, cea a personalului bine pregătit și bine plătit, și cea a medicamentelor necesare în spitalele de psihiatrie duce la eșecul generalizat al sistemului psihiatric de a proteja drepturile omului și demnitatea persoanelor cu boli mintale. Există îmbunătățiri la acest nivel, reflectate în discuția de mai sus despre actualizarea legii 484/2002 în 2012, însă aplicarea acelor prevederi este încă problematică din diverse motive.

Sistemul psihiatric depinde în mare măsură de asistența socială

[In Romania, mental health system fails to protect hu- man rights and dignity of people with mental illness. This has often been highlighted by many NGOs and by Amnesty International. Living conditions in psychiatric wards and hospitals were mentioned by the EU progress report on Romania’s accession. In response to these short- comings, the Ministry of Public Health intends to upgrade some of the inpatient and long-term care facilities in par- allel with the development of community-based care. However, despite the human rights obligations and policy commitments of the government, the enjoyment of the right to mental health care remains more of an aspiration than a reality [14]. The main challenges are: tackling the stigma and discrimination associated with mental illness; bringing some coherence to the system of mental health care where it extends across more than one government department: ensuring that, in parallel with the deve- lopment of community-based mental health services, the state benefit system evolves to support new emerging models of service provision; ensuring that the justice sys- tem is able to fulfil its prescribed role in the adminis- tration and monitoring of compulsory detention and treatment under mental health legislation]

2. O perspectivă nouă de analiză a politicilor de sănătate mintală din România

2.1. “What’s the problem represented to be?” -O abordare critică a analizei de discurs

Abordarea “What’s the problem represented to be?” (WPR) a fost introdusă în domeniul analizei de politici de către cercetătoarea australiană Carol Bacchi în anul 1999 ca parte a sudiilor de gen, prezentată în Women, Policy and Politics: The Construction of Policy Problems. Zece ani mai târziu, după o perioadă de continuă dezvoltare a abordării WPR, Bacchi elaborează un manual pentru studenți care să faciliteze preluarea abordării și aplicarea ei în propriile studii. Apărut în 2009 Analysing Policy: “What’s the problem represented to be” rămâne o carte de referință printre studenții interesați de analiza politicilor.

WPR este descrisă ca fiind o abordare post-structuralistă a analizei de politici, de inspirație Foucauldiană, bazată pe analiza de discurs și făcând trimitere la studiile privind guvernamentalitea. WPR este încadrată de către autoare în paradigma post-pozitivistă, pornind de la premise construcționiste care subliniază rolul proceselor socio-politice asupra modelării formelor de cunoaștere. Punctul central de focalizare în abordarea WPR este pe modul în care politicile reprezintă “problemele” care le justifică existența și efectele pe care aceste problematizări le au. Care este raționalitatea, care sunt presupunerile ce stau la baza construcției, și care este genealogia construcției? Focalizarea nu este plasată pe conținutul sau rezultatul politicilor, nici procesul lor de elaborare ci mai degrabă pe reprezentările problemei în o politică anume. Accentul pus pe dimensiunea politică a creării de “probleme” este ceea ce face abordarea post-structuralistă. Scopul abordării este acela de a stabili o contrabalanță abordărilor raționaliste de analiză a politicilor care încă domină sfera folosindu-se de ideea de “politici bazate pe dovezi” și “eficiență”.

Abordarea WPR este o resursă, un instrument construit pentru a facilita interogarea critică a politicilor publice. O înțelegere convențională a politicilor publice presupune că “problemele” vizate de politici sunt exogene, existând în afara procesului de creare al politicilor. Așadar, politicile sunt considerate a reprezenta o reacție a guvernului la probleme fixe și identificabile, a căror formă este independentă de dinamicile și particularitățile procesului de creare a politicilor. Prin contrast, abordarea WPR privește “problemele” ca fiind endogene, create în procesul de formare a politicilor, politicile conturând “problemele” care prin natura lor implică o anume înțelegere a ceea ce trebuie să se schimbe. Premisa de la care se pornește în abordarea WPR este aceea că rolul pe care îl joacă guvernul în raport cu “problemele” cărora li se adresează politicile este unul activ, mai degrabă decât reactiv, acesta “producând”, creând “problemele” respective. Atunci când afirmă că “Problemele” primesc o formă prin simplul act al realizării de politici” Bacchi nu dorește să susțină că experiențele sau chestiunile la care face referire o politică nu sunt reale, ci că numind acele condiții “probleme” sau “probleme sociale” le plasează în poziții care trebuie chestionate.

Revenind la ideea că politicile conțin prin natura lor reprezentații implicite ale “problemelor”,, intenția este aceea de a săpa mai adânc decât de obicei în construirea – însemnătății care este parte din formularea politicilor, interogând modurile în care propunerile pentru schimbare reprezintă “probleme”. De aceea, pentru a oferi noi dimensiuni în gândirea privitoare la cum are loc guvernarea, este imperativ să facem trecerea de la concentrarea pe rezolvarea “problemei” la focalizarea pe chestionarea “problemei”.

Din nou, nu face parte din propunerile abordării WPR aceea de a se apleca asupra subiectelor precum manipularea intenționată a subiectelor, sau încadrarea strategică a chestiunilor ce sunt considerate importante și care necesită a fi vizate de anumite politici. În schimb, scopul este acela de a înțelege mai bine politicile, trecând dincolo de textele policy maker-ilor probând presupunerile neexaminate și logicicile conceptuale înrădăcinate din reprezentările implicite ale “problemelor”. Pentru Bacchi, concentrarea pe problematizări, mai degrabă decât pe probleme pune în lumină rolul pe care acestea îl au în procesele de guvernare. Această focalizare înseamnă acordarea de atenție unor forme de cunoaștere care stau la baza politicilor publice, cum ar fi premise psihologice sau biomedicale, producând o largă concepție despre guvernare care depășește locul experților și a profesioniștilor.

În această perspectivă, “publicul”, din care facem și noi parte, este guvernat nu prin politici, dar prin problematizări – și anume modul în care sunt constituite “problemele”. Trebuie clarificat că această afirmație nu ignoră prezența condițiilor problematice din viețile oamenilor; nici nu sugerează că vorbim pur și simplu despre interpretări competitive ale acelor condiții. Urmărind definiția pe care Bacchi o dă politicilor, putem spune că politicile sunt văzute mai degrabă ca fiind discurs. Bacchi vorbește despre politici ca fiind noțiuni ce reflectă un mod anume de a percepe rolul guvernului. Așadar politicile au o componentă culturală ce se modifică în funcție de anumitele contexte istorice, naționale sau internaționale în care există. La fel precum discursul, și politicile apar ca fiind produse culturale.

Întreprinderea de a aplica cele șase întrebări uneia dintre propriile propuneri semnalează un angajament de a ne autoinclude și de a ne gândi ca parte din “materialul” ce trebuie analizat. Argumentul aici este că modurile în care “problemele” sunt constituite provoacă anumite forme de subiectivitate, influențând cum ne vedem pe noi înșine și pe unii pe alții. Prin urmare, auto-problematizarea (“reflexivitatea”) face o parte crucială din analiză.

Discursul în abordarea WPR

Una din premisele general acceptate de abordările analizei de discurs este aceea că modurile noastre de a vorbi nu reflectă în mod neutru “realitatea”, lumea, identitățile noastre și relațiile sociale, ci joacă un rol activ în a le crea și modifica. În abordarea WPR discursurile sunt “forme de cunoaștere produse social care pun limite asupra a ceea ce poate fi gândit, scris sau vorbit despre un obiect sau practică socială dată”. Definiția face referire în mod direct la Foucault, subliniind capacitatea sa productivă și constrângătoare. Iara Lessa rezumă definiția lui Foucault a discursului ca fiind: “un sistem de gânduri compus din idei, atitudini, acțiuni, credințe și practici are construiesc sistematic subiecții și lumea despre care vorbesc”. Foucault a dezvoltat noțiunea de discurs în lucrările sale timpurii, cum ar fi Arheologia cunoașterii (1972).

La fel ca Foucault, atunci când vorbește despre discurs, Bacchi se referă la mai mult decât limbaj. Discursul incorporează presupozițiile, valorile și logica conceptuală (simbolurile însoțitoare/ accompanying signs). De aceea, scopul abordării WPR este acela de a cerceta în profunzime modurile în care semnificația este creată prin anumite utilizări ale limbajului stăruind asupra binarelor, a conceptelor cheie și a categoriilor ce operează în cadrul unei politici. De asemenea, Bacchi pune într-o lumină diferită relația dintre “discurs” și “instituție”. Pe de o parte discursurile constituie instituțiile: “Locuim într-o economie capitalistă și avem instituții precum legea, educația, căsătoria, familia și biserica. Acele discursuri care sunt dominante consolidează aceste insitutuții.” Pe de altă parte, Bacchi face următoarea afirmație: “Concentrându-ne pe cadrele și modurile de gândire, este util a ne gândi la doctrinele religioase, instituțiile politice, miturile culturale ca luând toate parte la formarea discursurilor”. Se naște așadar o relație ciclică în care discursurile constituie instituțiile, iar instituțiile constituie discursurile.

Conceptul de “discurs” utilizat în analiza de tip WPR implică faptul că discursurile sunt plurale, complexe și uneori inconsistente. Acestea conțin tensiuni interne și contradicții care le lasă susceptibile provocării și reconfigurării. Astfel, discursurile sunt considerate ca fiind resurse pentru reproblematiziare. Discursul este un “bun”, “prin natura lui obiectul unei lupte, a unei lupte politice”. Noțiunea de “discurs” nu e aceeași cu cea prezentă în tradiția analizei de discurs ce se apleacă asupra utilizării limbajului. Aceste cunoștințe nu există separat de afirmațiile care le constituie. Bacchi le numește în acest sens, ficțiuni, dar ficțiuni cu o putere dată de generala lor acceptare ca adevăr. Dean: “nu ar trebui să subestimăm rolul limbajului în construirea lumilor, a problemelor și a persoanelor ca entități guvernabile.”Una din premisele post-structuraliste este aceea că nici o categorie și nici un concept nu este acceptat ca fiind fără valoare (value-free) și necontestat.

However, in her clarification of ‘policy-as-discourse’, she also writes: ‘With the focus on frames

and ways of thinking, it is useful to think of religious doctrines, political institutions, cultural

myths as all taking a role in shaping discourses.

Despre conceptul de putere – conceptul de putere utilizat în abordarea WPR este de asemenea preluat de la Foucault. În a doua fază a sa, cea genealogică, Foucault cuplează conceptul de cunoaștere cu cel de putere. Puterea apare ca fiind o forță productivă în sensul în care lumea noastră socială este produsă de putere; obiectele sunt separate unele de celelalte obținând caracteristici individuale și intrând în diferite relații unele cu celelalte. (Jorgensen, Phillips, p. 13-14) Puterea este cea responsabilă pentru ceea ce poate fi spus despre lume, excluzând moduri alternative de a fi și de a vorbi. Așadar puterea este considerată atât productivă cât și constrângătoare (dar nu exclusiv opresivă). Puterea este o forță pozitivă cu capacități creatoare, care circulă, nefiind posedată de către cineva anume. (bacchi, p. 37, 38). Împreună, discursul și puterea nu aparțin doar categoriilor (agenților, indivizilor, statului, grupurilor), puterea fiind disipată/ împrăștiată asupra diferitelor practici sociale. De aceea scopul abordării WPR nu este acela de a depista cine deține puterea, ci de a studia modurile în care puterea operează și ce anume produce. Ceea ce ne interesează sunt mai degrabă efectele sale, decât sursele sale. Întrebarea care se naște este “Cum este lumea socială, incluzând subiecții și obiectele sale, constituită în discurs?” (Jorgensen, phillips, p. 13-14).

Despre importanța contextului istoric

Teoria discursului este încadrată în prima fază a lui Foucault, ca “arheologică”. Denumirea vine de la scopul studiului lui Foucault care este acela de a analiza “regulile care determină ce afirmații sunt acceptate ca având însemnătate și adevăr într-o epocă istorică anume.” (de aceea și noi punem foarte mult accent pe contextul istoric) “În acest sens, discursul nu este un ideal, o formă atemporală […] este, de la cap la coadă istoric – un fragment de istorie […] cu propriile sale limite, diviziuni, transformări, modurile specifice ale temporalității sale. (Foucault 1972:117 în Jurgenssen, p. 12).

WPR propune 6 mari întrebări în jurul cărora ne putem construi cercetarea:

Q1: Care este “problema” reprezentată a fi într-o politică specifică?

Acest exercițiu de clarificare stă la începutul muncii noastre “inverse”, pornind astfel de la propunerile policy makerilor pentru a dezvălui care sunt reprezentările “problemei” vizate de acele propuneri.

Referitor la aceste “reprezentări” trebuie specificat că pot exista mai multe reprezentări ale unei “probleme” sau/și poate exista o reprezentare dominantă. Așadar, agenții de luare a deciziilor în sfera politicilor nu sunt priviți ca “problem solvers”, ci ca “policy (și implicit problem) makers”.

Q2: Ce presupoziții sau presupuneri susțin această reprezentare a “problemei”?

Odată identifitate reprezentările “problemei”, sau poate reprezentarea dominantă a acesteia, analiza este dusă mai departe spre depistarea premiselor conceptuale care stau la baza anumitor reprezentări ale problemei.

Așa cum e menționat și mai sus, în repetate rânduri, preocuparea WPR nu este aceea de a identifica biases-urile policy makerilor. Mai degrabă sarcina asumată este aceea de a depista presupunerile și presupozițiile care se adăpostesc în reprezentările problemelor. (p. 5) Acest tip de analiză include căutarea de valori culturale adânc înrădăcinate, a viziunilor asupra lumii, fiind un exercițiu Foucauldian de “arheologie”.

Problematizarea nu este reprezentarea unui obiect pre-existent, nici crearea prin discurs a unui obiect care nu există, ci totalitatea practicilor discursive și non-discursive care introduc ceva în jocul adevărat/fals și constituie un obiect de gândire.

Stiluri de problematizare:

Binare: Scopul este acela de a dezvălui operațiunea logicii conceptuale care poate acționa contrângător asupra înțelegerii noastre a unei chestiuni (ex. sănătate/boală).

Concepte cheie: Aici sarcina este aceea de a identifica conceptele cheie din reprezentarea problemei și de a vedea ce semnificații sunt date acelor concepte.

Categorii: Aici Bacchi se referă în mod special la categoriile de oameni care sunt definite și izolate între ele printr-o anumită problematizare (ex. oameni sănătoși/oameni bolnavi)

Q3: Cum s-a ajuns la această reprezentare a “problemei”?

Scopul acestei întrebări este acela de a sublinia condițiile care îi permit unei anume reprezentări a problemei să ia formă și să devină dominantă. “Această întrebare se focalizează asupra operațiunilor puterii, asupra practicilor, strategiilor și tehnologiilor prin care guvernarea are loc. (p. 38)”

Q4: Ce a rămas neproblematic în această reprezentare a “problemei”? Unde se găsesc elipse, tăceri? Poate această “problemă” fi gândită diferit?

Obiectivul celei de-a patra întrebări este de a stimula reflecția și chestionarea unor subiecte și perspective trecute sub tăcere în reprezentările problemelor identificate. Așadar trebuie să luăm în considerare limitele care se pot regăsi în reprezentările implicite ale “problemelor” și să ne întrebăm ce anume este exclus din discuție, ce nu este problematizat?

Q5: Ce efecte sunt produse de această reprezentare a “problemei”?

Putem identifica trei tipuri de efecte interconectate, care se suprapun și care pot fi măsurate: efecte discursive (efectul presupunerilor înrădăcinate și presupozițiilor implicite reprezentărilor problemei exprimate de discurs asupra a ceea ce poate fi gândit sau spus referitor la acea problemă), subiectificare/subiectivizare(modurile în care politicile cofigurează relațiile sociale și poziția noastră în cadrul lor determină parțial ce tip particular de subiect devenim; de obicei reprezentările “problemelor” sugerează implicit cine anume este responsabil pentru “problemă” p. 17), și efectele trăite (consecințele materiale trăite de către oamenii cărora i se adresează ).

Q6: Cum/unde a fost această reprezentare a “problemei” produsă, diseaminată și apărată? Cum ar putea fi chestionată, întreruptă și înlocuită?

În acest punct al analizei, ne oprim asupra modurilor prin care anumite reprezentări ale problemelor ajung la publicul lor țintă și își obțin legitimitatea. p. 19 Cine are acces la anumite tipuri de discurs, cum este instituționalizată relația dintre discurs, vorbitori și audiența căreia i se adresează, și care este rolul mass-media în propagarea și susținerea anumitor tipuri de reprezentări ale problemei sunt întrebările cu care Bacchi încheie această analiză în 6 trepte.

Despre alte lucrări în care a fost aplicată metodologia

Configurația abordării WPR o face să fie aplicabilă într domeniul foarte larg al politicilor publice. Cele mai evidente puncte de pornire pentru analiză sunt piesele specifice de legislație, sau pronunțările politice, documentele guvernamentale, etc. Așadar, WPR poate fi aplicată în raport cu orice politică publică, aceasta fiind și intenția lui Bacchi. În manualul său, Analysing Policy: what’s the problem represented to be? Bacchi dedică opt capitole în care aplică aplică abordarea WPR în domenii de politici cum ar fi: sănătatea, educația, politici sociale, de securitate, de șomaj ș.a. WPR a fost mai mult decât bine primită în lumea analiștilor de politici și a fost aplicată în domenii precum politicile de sprijin ale statului suedez în sprijinirea literaturii beletristice, etc (mai multe exemple).

Despre agenda normativă a lucrării

Fiind o abordare încadrată în arealul analizei critică de discurs, WPR presupune investigarea și analizarea relațiilor de putere din societate și formularea de perspective normative; o critică a unor asemenea relații poate fi făcută “cu un ochi asupra posibilităților de schimbare socială”. Așadar abordarea WPR are o agendă explicit normativă. Aceasta presupune că anumite reprezentări ale problemei avantajează membrii anumitor grupuri în defavoarea altor grupuri. Una din ipotezele abordării WPR este aceea că viețile sunt trăite în moduri specifice datorită impactului formator pe care îl au propunerile ce crează anumite înțelegeri ale “problemei”. Din această preocupare și ezitare vizavi de efectele anumitor forme de guvernare se naște intenția critică de a interoga problematizările din politicile curente și de a regândi modurile în care suntem guvernați.

2.2. Europenizare și condiționalitate democratică

Europenizarea este o metodologie de înțelegere a proceselor legate de Uniunea Europeană și a influenței sale asupra dezvoltării instituționale și politice a Statelor Membre, abordare care a câștigat tot mai mult teren în această sferă de studiu. Există mai multe perspective concurențiale asupra Europenizării, noțiunea generând dezbateri conceptuale intense.

Unii cercetători, precum Cowles tratează Europenizarea ca fiind un fenomen locat la nivelul Uniunii Europene ce descrie “apariția și dezvoltarea la nivel european de structuri distincte … care formalizează interacțiunile dintre actori și cele ale rețelelor de politici specializate în crearea de norme europene autoritare la nivel european, spre exemplu instituțiile politice, juridice și sociale asociate cu rezolvarea problemelor de natură politică ce oficializează interactiunile dintre acei implicați și atașamentele politice axate pe crearea de reguli autoritare”. Alți cercetători, precum Radaelli, Ladrech, etc., percep Europenizarea ca “infiltrarea Europeanului în dimensiunea politicii naționale”. Ladrech o definește ca fiind “un proces incremental de reorientare a direcției și formei politicilor la nivelul la care dinamicile politice și economice ale Comunității Europene devin parte din logica organizațională a politicii și procestului de realizare a politicilor la nivel național.”

Într-o notă similară, Radaelii definește Europenizarea mai extensiv, ca fiind “procesele de (a) construcție (b) difuziune și (c) instituționalizare a regulilor formale și informale, a procedurilor, paradigmelor de politici, stilurilor, a “modurilor de a face lucrurilor” și a credințelor și normelor împărtășite care sunt mai întâi definite și consolidate în elaborarea deciziillor Uniunii Europene și mai apoi incorporate în logica discursului, identităților, structurilor politice și a politicilor publice domestice.” Ce aduce nou Radaelli prin definiția sa este includerea proceselor bottom-up, a unei dinamici orizontale atât la nivel statal cât și la nivel intra-statal, procese care afectează dimensiunea top-down a europenizării.

Dezbaterea intensă asupra conceptului mai face necesară câteva clarificări. În aceeași direcție top-down, Baun et all. menționează că Europenizarea poate fi analizată în funcție de efectele sale asupra tuturor celor trei dimensiuni politice: politicile, politica și organizarea statală. 1) Numărul crescut de politici de la nivelul UE și competențele tot mai extinse ale acesteia își lasă amprenta asupra politicilor naționale și a procesului domestic de elaborare a politicilor. Aceasta influențează mai departe sfera politică, în care “Europenizarea este reflectată de natura și termenii dezbaterii politice domestice, a acțiunilor partidelor politice (…) a grupurilor de interese, și a sferei opiniei publice”. Ultima dimensiune, cea a organizării statale vizează efectele UE asupra structurilor instituționale, administrative și juridice a statului care sunt responsabile cu implementarea politicilor. Punctul central de interes al lucrării este constituit din discursul care atribuie o identitate europeană politicilor de sănătate mintală, discurs care fundamentează și învăluie aceste politici, plasându-ne așadar în a doua dimensiune de studiu a Europenizării menționată de Börzel, cea a politicii.

Din nou, acest studiu este mai puțin interesat de latura normativă a europenizării, și mai mult de cea cognitivă care cuprinde “difuziunea de reprezentări, orientări, rațiuni, principii de acțiune, argumente, practici și instrumente într-un mod non-impunător”. Lucrarea de față dorește să pună în lumină întocmai acest proces de transfer al convingerilor și normelor Europene în discursul și politicile publice de la nivel statal, ca parte a unui proces de construcție identitară. De aceea vom utiliza abordarea Europenizării în tandem cu cea a analizei critice de discurs urmărind rolul jucat de Uniunea Europeană în dinamica evoluției politicilor românești din domeniul sănătății mintale. Astfel, conceptul de Europenizare în cazul studiului de față se va referi la construirea prin discurs a unei identități “europene” a politicilor de sănătate mintală și la interacțiunea discursului UE cu cel național.

Pentru a balansa discuția privitoare la efectele Uniunii Europene asupra discursului și politicilor naționale de sănătate mintală, e util a stărui puțin întocmai asupra așteptării care reiese din textul de până acum, și anume, aceea că Europenizarea are într-adevăr efecte vizibile și măsurabile asupra sferei naționale. În timp ce e drept că aceasta este una din preocupările studiului de față, menționăm că avem în minte cercetări recente care arată că în contrast cu succesele presupuse ale mecanismelor de promovare a Europenizării, structurile normative și socio-economice domestice par a fi opus rezistență acestui proces de transfer. Coman & Crespy susțin că domeniul de aplicare și amploarea Europenizării statelor membre ale UE este supraevaluată în studiile privind integrarea Europeană. Autoarele denunță presupunerea că simpla existență a mecanismelor construite spre a promova similitudinile dintre țări și a susține o identitate Europeană colectivă a dat credibilitate ideii de Europenizare și eficienței cu care s-a infiltrat ea în statele membre.

member states.]

Atunci când vorbim de state candidate, conceptul de europenizare este incomplet fără noțiunea de “condiționalitate democratică” pentru că lipsește întocmai stimulentul care produce acest transfer al convingerilor și normelor Europene în discursul și politicile publice de la nivel statal. Conform lui Schimmelfenning, “condiționalitatea democratică” este strategia de bază a Uniunii Europene pentru a determina statele candidate să se conformeze cu drepturile umane și standardele democratice de la nivel European.

“Condiționalitatea democratică” presupune o negociere interguvernamentală, strategie prin care o recompesă materială este promisă în cazul conformării statului candidat. Eficacitatea acestei strategii, adică modificarea comportamentului statului candidat depinde în mare măsură de costurile domestice pe care le implică conformarea. Deși sintagma “reinforcement by reward” ilustrează o conotație mai degrabă pozitivă, nu trebuie să omitem și latura ei negativă. În timp ce comportamentul pro-social este răsplătit cu asistență sau legături instituționale, comportamentul anti-social nu este recompensat, toate beneficiile oferite în cazul anterior fiindu-i acum refuzate. Așadar UE nu intervine coercitiv, nu putem vorbi în aceste cazuri de “reinforcement by punishment” în care non-conformarea la cerințele UE ar fi “pedepsită” prin sancțiuni ( doar în primii ani au fost suspendate două acorduri, cu Romania în 1989 și Yugoslavia în 1991). Schimmelfenning punctează faptul că UE se așteaptă ca odată ce a reușit să obțină un comportament pro-social din partea statului candidat, acesta va continua să adopte acest fel de atitudine pentru a evita pedeapsa (care poate interveni odată cu schimbarea statutului relației UE-stat) și pentru a continua să fie răsplătit.

Miza conformării menționată mai sus are două dimensiuni, cea asistențială și cea a legăturilor instituționale. Statele candidate pot primi, în urma îndeplinirii cerințelor Uniunii, asistență tehnică sau financiară care facilitează tranziția acestora spre economii de piață. Acestea sunt incluse treptat în piața UE, eixstând așadar posibilitatea unor câștiguri din comerț și inversiții. Legăturile instituționale pot varia de la acorduri de cooperare sau comert, la acorduri de asociere și în final, la statutul de stat membru al Uniunii Europene. Începând cu anii ’90 Uniunea Europeană a condiționat accesul la asistență și legături instituționale prin impunerea îndeplinirii standardelor de respectare a drepturilor umane și democratice. După summitul de la Copenhaga din 1993 UE a inclus o clauză “a drepturilor umane” în acordurile de cooperare și asociere care stipulează suspendarea acestora în cazul în care statele parte la tratate nu respectă această clauză. Așadar respectarea acestei clauze este o condiție esențială impusă în procesul de apropiere formală față de UE.

În cazul României putem vorbi despre o apropiere mai mare decât cea facilitată de programele asistențiale, deoarece aceasta intră pe parcursul aderării la UE încă din 1995 când depune cererea de aderare. Așadar, în acest caz trebuie menționată condiția fundamentală care trebuie respectată de orice stat ce are intenția de a adera la UE, și anume implementarea aquis-ului comunitar. Deși principiul subsidiarității lasă formularea și implementarea politicilor de sănătate mintală la latitudinea statului membru, caracterul clauzei respectării drepturilor omului rămâne imperativ pentru orice stat european.

3. Reprezentări ale sănătății mintale în politicile românești din acest sector

There is no health without mental health; there is no European Union without health.

Clive Needle

Chair of the EU Consultative Platform on Mental Health

3.1. Politicile de sănătate mintală în România pre-aderare – scheletul din dulapul politicilor publice românești

Pentru a prezenta o imagine cât mai clară a situației politicilor de sănătate mintală în România în perioada pre-aderare vom analiza o serie de documente elaborate de Uniunea Europeană atât pentru a sugera modificări în această sferă și pentru a monitoriza implementarea sugestiilor făcute. Textul va fi citit prin prisma abordării WPR, căutând astfel răspunsuri la următoarele întrebări:

Q1: Care este “problema” reprezentată a fi într-o politică specifică?

Q2: Ce presupoziții sau presupuneri susțin această reprezentare a “problemei”?

Q3: Cum s-a ajuns la această reprezentare a “problemei”?

Q4: Ce a rămas neproblematic în această reprezentare a “problemei”? Unde se găsesc elipse, tăceri? Poate această “problemă” fi gândită diferit?

Q5: Ce efecte sunt produse de această reprezentare a “problemei”?

Q6: Cum/unde a fost această reprezentare a “problemei” produsă, diseaminată și apărată? Cum ar putea fi chestionată, întreruptă și înlocuită?

Perspectiva UE asupra sănătății mintale 2005-2007

Înainte de a analiza recomandările pe care UE le face României în zona sănătății mintale, trebuie să stabilim cadrul problematizărilor de la nivel domestic. Vom vedea care era poziția Uniunii față de acest subiect, cum era reprezentată “sănătatea mintală”, care erau motivațiile și prioritățile enunțate la nivel european în anii 2005-2007. Capitolul 1.2 descrie perspectiva UE asupra sănătății mintale, însă în perioada recentă, post-aderare, nefiind relevantă în analizarea influenței UE asupra politicilor de sănătate mintală din perioada pre-aderare. Vom analiza așadar raportul Improving the Mental Health of the Population: Towards a Strategy of Mental Health for the European Union (2005) în care apare menționată și România. Concluziile care îi aparțin lui Clive Needle, președinte la acel moment al Platformei Europene Consultative pentru Sănătate Mintală.

Needle își începe concluziile cu o scurtă prezentare a contextului în care se află UE, o perioadă de “introspecție fundamentală și revizuire a UE”, consecință a tentativelor de ratificare a Tratatului Constituțional și a extinderilor anticipate. Deși aceste evoluții au adus un plus în ceea ce privește sistemele de sănătate, coeziunea socială pare a fi avut de suferit, UE aflându-se într-o perioadă mai vulnerabilă. Atenția lui Needle pare a fi inevitabil împărțită între aceste mari puncte din evoluția Uniunii. Urmează menționarea definiției sănătății mintale aleasă de comun acord de întreaga Platformă:

“Sănătatea mintală a populației europene este o resursă pentru atingerea unor obiective strategice de politici ale UE, cum ar fi plasarea Europei pe calea spre prosperitate pe termen lung, susținerea devotamentului Europei pentru solidaritate și dreptate socială, și aducerea de beneficii tangibile calității vieții cetățenilor europeni.”

Așadar, în viziunea Uniunii “sănătatea mintală” este privită în primul rând ca o resursă, fiind scos în evidență potențialul său economic și moral în susținerea eforturilor UE de a-și atinge obiectivele strategice. În cele din urmă este menționat și rolul său în viața cetățenilor europeni și contribuția sa la calitatea vieții acestora. Utilizarea acestei formulări indică o perspectivă pragmatică a UE, sănătatea mintală fiind prezentată în funcție de beneficiile pe care le aduce în primul rând Uniunii și mai apoi cetățenilor săi, plusuri ce rezultă în urma unui calcul cost-beneficii. Clive Needle menționează succint și faptul că Platforma a convenit asupra acestei definiții, continuând imediat cu o afirmație contrastantă ce descrie comportamentul statelor membre care au redus bugetul pentru sănătate publică și cercetare.

“ The consultative platform agrees.

But also member states have recently determined to reduce important relevant EU budgets in financial perspectives 2007–2013, including public health and research, which could have practically supported such worthy aims.”

Apare aici o separare între UE și statele membre ale UE, între voința UE și comportamentul statelor membre. Nu sunt menționate motivele pentru care statele au ales să reducă bugete “importante și relevante” responsabilitatea pentru sănătatea mintală fiind astfel împărțită. Ultima parte a paragrafului descrie scopurile enunțate în definiția sănătății mintale ca fiind “țeluri vrednice”, însă doar atât în lipsa suportului practic, reieșind de aici un scepticism față de capacitatea de îndeplinire a acestora, în contextul dat.

În 8 martie 2006 a avut loc o întâlnire consultativă informală care permitea organizațiilor UE care nu făceau parte din baza Platformei pentru Sănătate Mintală să contribuie la consultarea subiectelor cheie în incluziunea socială și drepturile umane din Carta Verde. Unul dintre aceste puncte implică România:

“Subiectul de-instituționalizării ar trebui să fie consolidat în Carta Verde. Comisia Europeană ar trebui să folosească oportunitatea negocierilor de accesiune cu Bulgaria și România pentru a impune încheierea instituționalizărilor nelegale și care nu sunt necesare, și a condițiilor degradante a tratamentului (paturi de campanie, lanțuri, malnutriție).

Din această scurtă menționare a problemelor din Bulgaria și România reiese că problema principală a sistemelor de sănătate mintală din Bulgaria și România este aceea a instituționalizării excesive, nelegale și a oferirii unui tratament care încalcă drepturile omului, deși această încălcare este menționată doar în mod indirect prin prezentarea condițiilor degradante a tratamentului, fără vreo referință directă. Pasajul denunță aceste nereguli care au loc în cele două state, fără a menționa însă cauzele sau efectele acestor probleme și nici efectele schimbărilor propuse. De asemenea nu este făcută nici o referire directă la persoanele care beneficiază de serviciile de sănătate mintală, problema tratamentului necorespunzător din spitale și a instituționalizărilor nelegale fiind abstractizată. Se vorbește despre “condițiile degradante ale tratamentului” și “instituționalizarea nelegală” dar nu apare agentul vizat de acel tratament și supus acelei instituționalizări, subiectul nu primește o identitate. Această abstractizare are efectul de a atenua impactul acestor probleme asupra unor persoane reale. Este adus în prim plan contextul care facilitează condiționalitatea democratică, și anume negocierile de accesiune care îi permit Uniunii să își asume un rol autoritar, impunând acestor două state schimbări precise în spitalele de psihiatrie. Oportunitatea nu trebuie folosită pentru dialog, pentru a ridica subiectul, ci pentru a impune schimbări. Această abordare nu menționează necesitatea unei reforme generale, ci pune în evidență urgența unor modificări precise. Așadar, de aici reiese presupunerea că situația negocierilor este o oportunitate care îi oferă Uniunii pârghii de influențare mai solide. Acest pasaj ilustrează astfel atât presupusa putere a Uniunii de a produce schimbări în statele candidate, cât și limitele acesteia în situații care nu îi oferă la fel de multe prerogative. De asemenea, e interesant tonul acestei recomandări aproape imperative care îi este făcută Comisiei în cadrul discuțiilor prin folosirea repetată a condiționalului optativ “ar trebui” (should), sugerând obligativitatea pe care UE ar avea-o de a soluționa această situație.

Raportul de monitorizare din mai 2006 este primul document care prezintă mai detaliat situația sistemului de sănătate mintală din România din acea perioadă. Subiectul este tratat împreună cu cel al politicilor de îngrijire a persoanelor cu dizabilități, deși sunt oferite mai multe informații despre sistemul de sănătate mintală.

Probleme: lipsa reformei care e considerată necesară în mod urgent. Raportul prezintă pașii instituționali făcuți în 2006 spre îmbunătățirea sistemului cum ar fi formularea unei strategii naționale și implicit a unui plan de acțiune pentru implementarea acesteia, adaptarea normelor de implementare a legii 2002, înființarea Centrului Național de Sănătate Mintală ca unitate specializată a Ministerului Sănătății, instituție ce urmează să gestioneze reforma; înființarea unui Comitet Inter-sectorial de coordonare în sănătatea mintală care să aducă împreună autorități naționale și reprezentanți ai societății civile. Așadar problema vizată de acești pași spre reformă este crearea unei infrastructuri care să susțină o schimbare de paradigmă în construirea și oferirea de servicii de sănătate mintală. Se pune un accent puternic pe înființarea unor servicii de sănătate mintală comunitare care presupun tratarea pacienților în mediul lor de viață și nu doar în spitale de psihiatrie, izolați de societate. Acest subiect al izolării sociale va mai fi tratat și în următoarele subcapitole, fiind subliniat modul de construire al subiecților politicii de sănătate mintală și efectele acestei reprezentări.

Insistarea asupra infrastructurii instituționale și a schimbării de paradigmă nu implică doar o simplă schimbare a stilului de tratament oferit (deși implică și asta, o nouă curriculă fiind distribuită medicilor psihiatri). Marea schimbare sugerată de raport este modul de percepție al pacientului. Este tratat cu foarte mare atenție subiectul respectării drepturilor omului; UE cere îmbunătățirea condițiilor minime de viață din spitalele de psihiatrie, renunțarea la un tratament violent, alocarea de porții de mâncare mai mari, asigurarea căldurii pe timp friguros, oferirea unui pat propriu fiecărui pacient, ș.a.. Așadar, instituțiile nou înființate, normele proaspăt adoptate sunt menite să transforme “pacientul” într-o persoană cu drepturi umane depline.

Reforma aceasta considerată atât de necesară de către UE (deși gradul de urgență și necesitate nu este prezentat clar) rămâne încâ un deziderat, în ciuda pașilor promițători care s-au făcut spre îndeplinirea ei (vezi cap. 1.3). Efectul reformei este redus, schimbările se produc lent situația spitalelor de psihiatrie rămânâne una dezolantă (tratament și activități sărace, facilități sanitare minimale, paturi împărțite, violență). Deși în discursul UE pacientul apare ca persoană cu drepturi umane depline, a căror protecție trebuie asigurată cu atât mai atent cu cât persoana în cauză este vulnerabilă și adesea incapabilă să răspundă pentru propria siguranță, la nivelul aplicării politicilor de sănătate mintală din România acesta nu apare așa. Condițiile de viață din spitale și tratamentul oferit nu respectă ceea ce numește UE “drepturile umane fundamentale”, pacientul având astfel un statut incert, fiind plasat atât geografic, cât și imaginar în afara societății.

Până în acest punct întreaga discuție e dominată de precaritatea gravă a sistemului de sănătate mintală, fiind produsă o dihotomie aproape insesizabilă între bolnavi și sănătoși, între pacienții din spitalele de psihiatrie și ceilalți. Apare presupunerea că nefiind internați în spitale de psihiatrie, sau neinteracționând deloc cu serviciile de sănătate mintală, cealaltă parte a cetățenilor e sănătoasă. De aceea, această parte nu este deloc inclusă în discuție. Apare o menționare a altor concepte din sfera sănătății mintale care s-ar putea să îi includă și pe cei “sănătoși”, cei “neinternați”, cum ar fi “psihoterapie”, “reabilitare” și “terapie ocupațională”, deși nu este făcută nici o referință directă spre aceștia. Mai mult, raportul prezintă aceste concepte ca fiind prost înțelese în îngrijirea psihiatrică (conflict care se perpetuează și astăzi). Desigur, se poate ca motivul pentru care categoria celor “sănătoși” nu a fost inclusă în raportare să fie urgența îndeplinirii României a drepturilor umane fundamentale, ca până în 2007 aceasta să fie un candidat eligibil la UE. Să nu uităm că UE, așa cum e ea descrisă de Clive K. nu e apare doar ca un spațiu al respectării drepturilor omului, ci mai mult, ca spațiu al asigurării unei bune calități a vieții: “There’s no health without mental health; there’s no European Union without health”. Această autoportretizare a UE legitimează politicile de sănătate mintală de la nivel local, însă situația gravă a sistemului de sănătate din acel moment nu permitea încă includerea în dialog a subiectului calității vieții.

Reprezentări ale politicilor de sănătate mintală în legislația românească

Ultimul capitol al acestei lucrări conține analiza din perspectiva WPR a documentelor care marchează puncte cheie în evoluția politicilor de sănătate mintală. Principalele documente analizate sunt texte de legi, sau documente oficiale ale guvernului și comunicate ale Colegiului Psihologilor din România. Suferă de o vizibilitate foarte redusă, dacă nu sunt chiar absente, dezbaterile publice și dialogul între societatea civilă și instituțiile statului.

1) Anul 2004 – COPSI

La nivelul general al sistemului de sănătate mintală, în 2004 ne aflăm între adoptarea legii 487 din 2002 și adoptarea normelor de aplicare a legii din 2006. Ce face ca anul 2004 să iasă în evidență este adoptarea legii nr. 213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, înființarea, organizarea și funcționarea Colegiului Psihologilor din România (COPSI). Modificarea este întâmpinată cu entuziasm de întreaga comunitate a psihologilor, fiind lăudată inițiativa de reglementare a practicării acestei profesii relativ ignorate până în acel moment, și de stabilire a unor standarde de practică (CITARE).

Expunerea motivelor care stau la baza adoptării acestei legi începe prin a menționa schimbarea regimului politic în România, “reinstaurarea democrației în țara noastră” solicitând și lăsând spațiu pentru acordarea unei atenții mai mari domeniului de asistență psihologică. Pe de o parte această schimbare de regim solicită o legiferare a profesiei de psiholog deoarece fostul regim totalitar a creat un vacuum atât la nivel legal, cât și la nivel profesional, existând un număr foarte mic de specialiști în psihologie la acel moment. Pe de altă parte, dinamica vieții socio-economice a țării creează o cerere mai mare de asistență pshiologică; autorii expunerii de motive nu precizează însă cum, în ce fel, ce anume produce această creștere a cererii.

“Odată cu reinstaurarea democraţiei în ţara noastră, învăţământul universitar în profilul psihologic a fost reluat, după o întrerupere de 17 ani.

Creşterea deosebit de mare a numărului de absolvenţi cu diplomă de licenţă în specialităţi ale psihologiei a fost, pe de o parte, rezultatul lipsei acute de specialişti în psihologie cu care se confrunta societatea românească şi, pe de altă parte, de amplificarea cerinţelor de asistenţă psihologică în toate domeniile vieţii economico-sociale a ţării.”

O mare parte a documentului îi este dedicată unui motiv care aparent cântărește deosebit de greu în decizia de a elabora și adopta această lege, și anume cel al prezenței pe piața serviciilor de psihologie a unor prestatori care nu au pregătirea necesară, ale căror metode nu “respectă cerințele profesionale elementare ale domeniului” și care adesea intervin în mod necorespunzător în situația persoanei asistate. Gravitatea acestor practici este demonstrată succint, emfatic și totodată vag:

“Aceste aspecte negative atrag după ele consecinţe grave asupra statutului social, profesional, familial al subiecţilor investigaţi, pot dăuna echilibrului psihic al acestora, aducând daune extrem de grave individului şi societăţii în ansamblul ei.”

Fără a explica în ce mod afectează accesarea unor servicii oferite de către persoane nespecializate statutului social, profesional și familial al celor asistați și ce daune sunt aduse în acest fel “societății în ansamblul ei”, se trece din nou la discutarea conflictului provocat de practicarea unor “specialiști din alte domenii” a asistenței psihologice. “Problema” vizată de această lege este așadar, în primul rând cea a existenței unor practicanți neadecvați, și mai apoi cea a dreptului celui ce accesează aceste servicii la un tratament corect, elaborat conform unor standarde prestabilite și publice, drept care ar putea să îi aparțină persoanei în cauză indiferent de prezența sau absența altor practicanți pe scena serviciilor de sănătate mintală.

Deși pare a fi predominant interesul de a proteja însăși profesia de psiholog, un paragraf reamintește importanța pe care serviciile de psihologie o au pentru bunul mers al lucrurilor în societate:

“Totodată, există numeroase domenii în care activitatea psihologică incumbă o mare responsabilitate morală, socială şi materială, fiind cunoscut rolul esenţial al omului în oricare dintre domeniile vieţii economice, sociale, culturale ale unei naţiuni, cerinţele primordiale ale respectării onoarei şi demnităţii umane, aspecte asupra cărora psihologia se adresează prin excelenţă.”

Paragraful crează o ușoară confuzie, însă transmite în mod clar idei importante pe care le putem identifica după cuvintele cheie “rolul esențial al omului”, “națiune”, “onoare”, “demnitate”, “excelență”. Privind de la distanță această frază, firul roșu care o parcurge este acel al rolului psihologiei în bunul mers al națiunii. Nu apare niciodată sintagma “sănătate mintală” și nici nu se face vreo referire directă la rolul psihologului în menținerea sănătății mintale a populației. Printre ultimele precizări din document se află și menționarea alinierii prezentei legi cu normele Uniunii Europene, ținându-se însă cont și de “specificul țării noastre”. Rămâne neexprimat însă ce presupune acest “specific”; simpla referință la UE e suficientă pentru a da legitimitate acestor modificări.

În același an, COPSI cere includerea serviciilor de psihologie printre serviciile medicale decontate de Casa de Asigurări, însă acest pas urmează să fie făcut abia în anul 2014.

3) Anul 2012

are o importanță deosebită deoarece aduce cu sine modificarea legii sănătății mintale 487/2002.

Expunerea de motive care însoțește această modificare pune în prim plan neconcordanța dintre prevederile legii sănătății mintale și mai multe dispoziții atât din dreptul intern (Codul familiei, Codul penal) cât și din dreptul internațional (Declarația universală a drepturilor omului, Convenția ONU înpotriva torturii). Așadar, fără a se face nici o referire la implicațiile practice pe care le aduce această neconcordanță, modificarea este motivată prin imperativitatea alinierii la normele internaționale. Urmează prezentarea articolelor din lege care încalcă prevederi ale dreptului intern și internațional, accentul fiind pus pe siguranța pacientului și internarea nevoluntară. Internarea nevoluntară este un motiv al discuțiilor privitoare la sistemul de sănătate mintală încă din perioada pre-aderare a României. În acest caz se discută modul în care se stabilește necesitatea internării nevoluntare, cine poate lua această decizie și care sunt drepturile pacientului internat fără voia sa. Această ultimă parte este îndeosebi extensivă, acoperind cel mai mare număr de articole modificate. În urma schimbărilor, pacientul internat nevoluntar are dreptul la o revizuire a internării în decurs de 72 de ore de la momentul înregistrării în spital, revizuire făcută de către o comisie specializată; dreptul de a sesiza judecătoria și de a solicita o reevaluare a dispoziției sale de internare; dreptul de a fi protejat de un tutore necorespunzător de către personalul medical care poate face o sesizare către parchet. Internarea nevoluntară în sine este recontextualizată în prisma prevederilor Convenției ONU, fiind recunoscut astfel caracterul său privativ de libertate care impune asigurarea “tuturor garanțiilor constituționale, precum și cele instituite prin pactele și tratatele internaționale la care România este parte în materia dreptului persoanei la libertate și siguranță.”

Privind din perspectiva WPR, modificarea acestei legi răspunde problemei vulnerabilității persoanei cu probleme de sănătate mintală, recunoscându-i o serie de drepturi care înainte nu erau formulate explicit. Astfel sunt prevenite abuzurile care pot avea loc cu ușurință având în vedere starea pacienților care face necesară internarea nevoluntară. Noua lege pune așadar pacientul în centrul atenției, subliniind toate drepturile pe care acesta le are. Având în vedere starea pacientului, responsabilitatea vegherii asupra respectării acestor drepturi revine tutorilor și instituțiilor statului. Dacă până acum rapoartele Comisiei Europene și ale ONG-urilor românești indicau o reprezentare a pacienților ca cetățeni discriminați, marginalizați, prejudiciați de precaritatea sistemului de sănătate mintală, modificările legislative îi împuternicesc (atât în mod direct, cât și prin tutori) oferindu-le o siguranță mai mare. Modificarea legii 487/2002 aduce cu sine o schimbare de paradigmă notabilă, mutând pacientul din periferia, în centrul sistemului de sănătate mintală.

4) Anul 2014

Decontarea serviciilor de psihologie – COPSI (nemulțumiri față de legea modificată, față de legea sănătății)

Subiectul decontării serviciilor de psihologie a fost prezent in discursul COPSI încă de la înființarea instituției în 2004, acesta fiind reprezentativ pentru recunoașterea legitimității acestor servicii de către statul român. Un conflict din 2010 cu Ministerul Transporturilor și Infrastructurii privind psihologia transporturilor a readus în discursul public chestiunea decontărilor.

“În aceeași ordine de idei, menționăm faptul că în continuare, în anul 2010, în România, țară membră a Uniunii Europene, conceptul de health services (servicii de sănătate) este înlocuit după model comunist, cu serviciile medicale, Guvernul României refuzând în continuare dreptul românilor la asigurarea serviciilor psihologice de bază, reglementate ca atare în toate statele membre UE. Explicația este una singură: deținerea controlului asupra veniturilor din domeniul sănătății. Cu alte cuvinte, guvernanții refuză românilor dreptul elementar la asistența psihologică. Astfel, persoanele aflate într-o aparentă situație psihologică disperată, asemenea regretatei artistei Mădălina Manole, însa cu o situație materială mult mai precară decat a acesteia, nu au posibilitatea să beneficieze de servicii psihologice decontate prin casele de asigurari de sănătate, de la bugetul de stat, deoarece statul roman nu dă dreptul psihologilor de a presta în mod direct servicii psihologice persoanelor, în sistemul de asigurari de sănătate.”

Prof. univ. dr. Mihai Aniței, președintele COPSI continuă prezentarea injustițiilor pe care trebuie să le suporte COPSI cu refuzarea decontării serviciilor psihologice de către Guvernul României.

Prima frază descrie România ca fiind contradictorie: pe de o parte este membră a Uniunii Europene, pe de altă parte modelul în care sunt încadrate serviciile de psihologie este unul “comunist”. Președintele COPSI, Mihai Aniței folosește conceptul din limba engleză a “health services” pentru a scoate în evidență diferența de sens între această sintagmă modernă, europeană, și cea a “serviciilor medicale” specifică (în mod inexplicabil) modelului comunist. Guvernul României apare retrograd în comparație cu celelalte state ale UE datorită atitudinii sale față de includerea serviciilor de psihologie în pachetul de servicii de sănătate/medicale oferite populației române căreia i se refuză un drept. Întregul paragraf conține o serie de trimiteri la dreptul “elementar” al românilor la asistență psihologică, evenimentul tragic al sinuciderii cântăreței Mădălina Manole fiind adus ca exemplu al consecințelor negative pe care această situație o are în societate. În susținerea dreptului românilor la asistență psihologică decontată de către stat este adusă și prezentarea stării financiare a acestora care face necesară asistența statală. Nici în acest document nu apare sintagma “sănătate mintală” și nici o referire directă la aceasta, deși subiectul sinuciderii intră în această sferă. Imaginea generală a politicilor de sănătate mintală a României este una în care sănătății mintale nu i se acordă de fapt atenție, aceste servicii de psihologie fiind un sector reprezentativ pentru nevoile marii majorități a populației (cea “sănătoasă”, neinternată). Problema vizată de aceste politici este mai degrabă gestionarea bolii mintale, cazurile neînregistrate de depresie, anxietate, etc, sfârșind adesea tragic, precum “regretata” Mădălina Manole.

Un alt punct de cotitură în evoluția politicilor de sănătate mintală îl constituie anul 2014 prin recunoașterea serviciilor de psihologie ca servicii medicale, fiind astfel decontate de către Casa de Asigurări de Sănătate. Obținerea acestei recunoașteri a fost o luptă pe care COPSI a dus-o încă de la înființare, și care a antrenat diverși actori atât dintre instituțiile de stat, cât și ONG-uri.

Deputatul PDL, Conf. Dr. Camelia-Margareta Bogdănici semnează expunerea de motive care însoțește propunerea legislativă pentru modificarea și completarea legii nr.25/2006 privind reforma în domeniul sănătății. Fraza de început comprimă toate argumentele aduse spre susținerea acestei modificări:

“În lumea civilizată, psihologul a devenit un specialist cu adresabilitate crescută în rândul a numeroase categorii de pacienți, iar prin sistemele de asigurări de sănătate din majoritatea statelor europene se realizează contracte cu psihologii. “

În primul rând, o lume în care serviciile de psihologie nu sunt accesibile și accesate spre folosul pacienților cu diverse afecțiuni, nu este o lume “civilizată”. România nu face parte din această “lume civilizată” la care se referă deputatul Bogdănici, deoarece în România nu există un număr suficient de mare de specialiști psihologi/psihoterapeuți, iar accesul asiguraților la servicii de psihologie este “extrem de limitat”. Urmează acestui paragraf o comparație între Germania (țară din lumea “civilizată”) și România (care prin contrast apare a nu face parte din această lume). Se presupune de la bun început, că apartenența României la “lumea civilizată” este fără îndoială dezirabilă, și că pentru a fi inclusă în această categorie, România ar trebui să acorde atenție practicilor din acele țări, și să la adopte ea însăși.

Comparația este extinsă, trecându-se de la “lumea civilizată” la alt spațiu imaginar față de care România are un oarecare atașament, și anume Europa. Putem la rândul nostru să presupunem că deputata Bogdănici se referă la statele din Uniunea Europeană, acordând statut de sinonimitate celor două noțiuni, din moment ce legislația din acele state sunt puncte de referință pentru România. Apare așadar exemplul “statelor europene” din lumea civilizată în care sistemele de asigurări de sănătate realizează contracte cu psihologii. România face parte din Uniunea Europeană, însă aparent, legislația privitoare la decontarea serviciilor de psihologie o plasează într-o zonă mai puțin onorabilă decât cea “civilizată”. Trimiterea spre UE și descrierea acestor prevederi ca având caracter european cântărește greu în expunerea de motive, marea parte a documentului constând în compararea României cu statele europene, în special Germania, descrieriindu-se insistent starea precară a sectorului psihologic din România. Ultimele două paragrafe ale textului menționează efectul acessibilității reduse a serviciilor de psihologie asupra asiguraților este defavorabil, și încalcă interesele acestora. Din nou, importanța pe care aceste servicii o au în mod direct pentru cetățenii români este adusă ca ultim argument în adoptarea unor asemenea modificări.

La nivelul COPSI, argumentarea arată cu totul diferit, după cum se poate observa din conferința de presă susținută în 1 august 2013, în București. Titlul dat acestei conferințe este mai mult decât sugestiv: “STAREA PSIHOLOGICA A POPULAȚIEI ROMANIEI ÎN ANUL 2013 RECLAMĂ APROBAREA URGENTĂ A UNUI PROGRAM NAȚIONAL PRIVIND ASISTENȚA PSIHOLOGICĂ”. Conferința are loc cu ocazia finalizării cercetării conduse de AB Research Group România cu privire la situația serviciilor de psihologie.

“Un procent de 68,8% dintre români nu a fost niciodată la psiholog, arată rezultatele studiului realizat. Cu toate acestea, România este una dintre țările care înregistrează cele mai mari cifre ale ratei șomajului, infracționalității, consumului de droguri, numărului de accidente rutiere, numărului de divorțuri, numărului de bolnavi cronici, ca efecte directe ale crizei economice și sociale pe care o traversează țara noastră.”

Corelația care se face este între accesibilitatea redusă a serviciilor de psihologie și fenomene economico-sociale din România care se presupune că ar genera o cerere mult mai mare de asistență psihologică decât există în ofertă. Nu este specificat clar, însă, care este legătura directă între numărul de accidente rutiere și serviciile de psihologie, conviețuind în aceeași frază argumente ce par a ține atât de calitatea vieții oamenilor, cât și de securitate. Mai departe, COPSI susține că accesul limitat la servicii de psihologie autorizate împinge oamenii spre specialiști din domenii “neadecvate” cum ar fi “vrăjitoare, vraci, bioenergeticieni, specialiști în magie”. În mod interesant din enumerație nu fac parte și călugării, preoții, cu atât mai mult cu cât există un istoric tragic al implicării recente a Bisericii în gestionarea unor manifestări ce pot fi idenficate ca fiind specifice unei boli psihice.

“Analizând efectele acestei situații, am încercat să arătam faptul că romanii au probleme psihologice înregistrate de diferite instituții publice, însă apelează în continuare la vrăjitoare, vraci, bioenergeticieni, specialiști în magie și la alte forme neadecvate pentru soluționarea problemelor de ordin psihologic, situație facilitată în primul rând de nedecontarea directă a serviciilor psihologice și de lipsa unui Program național de asistență psihologică pentru populația României. În același timp, numărul psihologilor angajați în sistemul de sănătate este insuficient în raport cu numărul pacienților.”

Finalitatea acestor demersuri este obținerea decontării serviciilor de asistență psihologică de către Casa de Asigurări de Sănătate, însă nu în mod direct așa cum solicita COPSI, ci în mod indirect, psihologii depinzând de semnarea unor contracte de colaborare cu medici specialiști.

STRATEGIA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE 2014-2020

Ultima evoluție a dinamicii politicilor de sănătate mintală analizată în această lucrare este includerea sănătății mintale ca prioritate în Strategia Națională de Sănătate 2014-2020. De fapt, însăși formularea unei asemenea strategii este o premieră la nivel național, aceasta fiind rezultatul unei dezbateri în care, conform lui Corneliu Calotă, purtătorul de cuvânt al Executivului, au fost antrenate “toate segmentele interesate, asociații profesionale, sindicate și alții”; prezența unui capitol destinat sănătății mintale nu face altceva decât să contribuie la caracterul său excepțional.

În discursul său de la lansarea dezbaterii cu privire la Strategia Națională de Sănătate din 27 decembrie 2013, ministrului Sănătății descrie proiectul ca fiind rezultatul unui angajament luat în programul de guvernare față de FMI, Banca Mondială și Comisia Europeană. Oportunitatea începerii unui nou exercițiu financiar la nivelul UE a favorizat elaborarea unei strategii naționale de sănătate pe o perioadă mai îndelungată. Noua perspectivă financiară permite accesarea de noi fonduri structurale pentru sănătate, iar mobilizarea Ministerului Sănătății este cu atât mai mare cu cât în exercițiul în curs nu au fost accesate deloc fonduri europene.

Serviciile de sănătate mintală sunt incluse prin această Strategie în capitolul sănătății publice fiind notat ca domeniu prioritar alături de sănătatea și nutriția mamei și copilului și bolile rare. Aceasta este însă limita la care a ajuns atenția acordară sănătății mintale, dedicarea unui subcapitol din Strategie, spre deosebire de “bolile rare”, secțiune a cărei obiective strategice au fost incluse într-un Plan Național propriu.

Înainte de a trece la analiza textului Strategiei, ne îndreptăm atenția asupra declarației Ministrului Eugen Nicolaescu care a mai fost la conducerea Ministerului Sănătății și în perioada care se suprapune cu aderarea României la UE, 2005-2008. Principalul obiectiv al Strategiei este “…îmbunătățirea stării de sănătate a populației. Aceasta trebuie să se reflecte în creșterea speranței de viață, prevenirea și reducerea îmbolnăvirilor și, implicit, în creșterea calității vieții.”. Apare așadar în discursul oficial despre sănătate subiectul calității vieții; problema vizată de politicile de sănătate s-a extins acoperind și această zonă. Este de asemenea notabil și faptul că se pune atât de mult accent pe contextul politicii externe a României, Acordul cu FMI, Banca Mondială și Comisia Europeană prin care România s-a angajat să continue reforma în domeniul sănătății, proiectându-se în viitorul lui 2020 și stabilind obiective strategie pentru acesta: “Strategia stabilește principalele direcții de politici publice în domeniu, pornind de la întrebarea esențială cum vrem să arate sistemul sanitar din România în 2020.” Anvergura proiectului sugerează că stimulii externi au fost deosebit de influenți, grăbind un proces care de fapt era pornit de mult. coagulând idei care erau deja prezente în discursul național.

Trecând la textul efectiv al strategiei, începem prin a menționa sloganul acesteia care este “Sănătate pentru prosperitate”. Cuvântul “prosperitate” are o conotație pragmatică, descriind o stare de bine care depinde și de atingerea unui anumit nivel de trai. În acest context, sănătatea mintală Se poate sesiza influența perspectivei UE asupra sănătății mintale, care e definită în strategia europeană ca fiind o resursă.

“Mai ales în condiţiile provocărilor din societatea modernă, promovarea sănătăţii mintale şi prevenirea bolilor mintale se impune a fi avută in vedere pe tot parcursul vieţii individului. O bună sănătate mintală a populaţiei contribuie favorabil la prosperitatea economică a societăţii, dar dincolo de valenţa economică aceasta se constituie într-o valoare în sine, este un drept fundamental al individului asumat prin Pactul European din 2008.”

Fraza de deschidere a subcapitolului aduce cu sine o serie de noutăți demne de discutat. În primul rând, pe lângă “lumea civilizată” și “țările europene” noile politici de sănătate mintală includ România și în lumea “modernă” a căror provocări solicită imperativ acordarea unei mai mari atenții pentru sănătatea mintală individuală. Agentul responsabil pentru problemele vizate de sistemul de sănătate mintală este astfel “societatea modernă”, stilul de viață. Sunt menționate în declarații ale COPSI și alte cauze care generează tulburări la nivel psihic cum ar fi șomajul sau criza economică, emigrarea masivă, însă agenții responsabili nu sunt personificați, ci rămân în această formă a “fenomenului”. În al doilea rând, accentul cade pe o abordare pozitivă asupra sănătății mintale, fiind încurajată mai degrabă promovarea sa decât tratarea bolii, așa cum se obișnuia în trecut. În al treilea rând, se observă o nouă schimbare a “subiectului” politicilor de sănătate care acum este “individul”; până acum majoritatea textelor se adresau “românilor”, “populației române” sau “persoanelor”, mai multă atenție fiind acordată personajelor plurale decât celor individuale. Acest aspect este important deoarece cui se adresează serviciile de sănătate mintală, căror nevoi răspund, influențează modul în care sunt acestea sunt construite. În ultimul rând, e recunoscut faptul că îngrijirea sănătății mintale e necesară pe tot parcursul vieții individului, și nu doar în momentele de criză. În același ton cu definiția OMS/UE a sănătății mintale, și aici este pusă în evidență valoarea sa materială; noutatea este că această reprezentare este balansată cu una mult mai puțin prezentă în documentele de la nivel național de până acum, preluată tot de la nivelul UE și anume aceea a sănătății mintale ca drept fundamental al individului. Pactul European care conține această reprezentare a fost semnat în 2008, însă dinamica reprezentărilor sănătății mintale la nivelul României a fost una mai lentă, interiorizarea acestei perspective având loc abia cu prilejul elaborării acestei Strategii.

Preluarea acestei perspective pluraliste asupra sănătății mintale, produce o schimbare majoră în tipurile de servicii acoperite de umbrela acesteia. Astfel, sănătatea mintală este corelată cu accesibilitatea serviciilor de psihologie și a mijloacelor de prevenție. În documentele analizate până acum sănătatea mintală se referă mai degrabă la sectorul psihiatric care la rândul lui acoperă cu preponderență populația diagnosticată cu afecțiuni psihice grave, internată în spitalele de psihiatrie. Strategia Națională pentru Sănătate 2014-2020 le îmbină pe cele două, prezentând direcții strategice atât pentru profilaxia primară cât și cea secundară, de data aceasta fiind pus un ușor accent pe prevenție.

Strategia prezintă trei direcții strategice principale. Prima este transformarea politicii din domeniul sănătății mintale în una bazată pe dovezi. Asta presupune faptul că politicile de sănătate mintală erau organizate într-un mod diferit înainte, însă nu e clar cum. Urmează ca prin colectarea de date serviciile de sănătate mintală să fie racordate la nevoile beneficiarilor, eficiența și impactulor lor putând astfel fi evaluată. Așa cum s-a sesizat și mai sus, e prezentă o preocupare mai mare pentru nevoile indivizilor, accent care nu era prezent în documentele anterioare. A doua direcție strategică este creșterea accesibilității și a calității serviciilor de sănătate mintală. Această măsură are mai multe subpuncte al căror rol comun este acela de a viza pregătirea “tuturor celor implicaţi în prevenirea, identificarea și tratarea persoanelor cu tulburări mintale” fie din sectorul medical, fie din cel educațional, colaborarea interdisciplinară, continuarea reformei în sistemul de psihiatrie și respectarea drepturilor persoanelor diagnosticate cu tulburări psihice. Asistăm aici la o schimbare și mai profundă a reprezentării “pacientului”, proces inițiat în modificarea și completarea legii 487/2002 în 2012. Respectiva lege se adresa în mod particular pacienților din spitalele de psihiatrie, insistând asupra respectării drepturilor fundamentale umane ale acestora, însă Strategia Națională de Sănătate 2014-2020 duce și mai departe acest proces, extinzând-ul la nivelul întregii populații. Se schimbă așadar subiectificarea “pacientului”, reprezentarea din Strategie fiind mult mai incluzivă. Devin mai clare punctele de pornire pentru reformarea sistemului de sănătate mintală, și anume pregătirea și motivarea personalului medical (de orice specialitate, inclusiv medicul de familie) a aceluia din sectorul de educație.

“Bazele sănătăţii mintale sunt puse începând din primii ani de viaţă.”

Accentul pus pe prevenție menționat anterior este vizibil în mod special din interesul deosebit acordat îngrijirii sănătății mintale a copiiilor și adolescenților, cei din urmă fiind considerați un grup cu risc ridicat, 50% din tulburările mintale debutând în cursul adolescenței. Este menționat faptul că tinerii din “grupurile populaționale dezavantajate” prezintă un procent și mai mare de probleme psihice. Nu este clar care sunt aceste grupuri dezavantajate, în ce constă caracterul lor “dezavantajat” și cum sunt ele abordate în sistemul de sănătate mintală. Măsurile luate pentru a preveni dezvoltarea de afecțiuni psihice sunt informarea și pregătirea părinților, a personalului medical și din sectorul de educație, informarea copiiilor și tinerilor cu privire la aspectele socio-emoționale, dezvoltarea de programe de prevenire a abuzului, violenței și excluderii sociale a tinerilor. Toate aceste măsuri sugerează că în prezent, în societatea românească există următoarele probleme care se vor a fi rezolvate prin politicile de sănătate mintală: slaba pregătire a părinților și a personalului medical și din sectorul educațional, lipsa informării cu privire la aspectele socio-emoționale (nu se prezintă mai multe detalii cu privire la acestea), existența abuzului, a intimidării, violenței și excluderii sociale a tinerilor. Notăm aici o altă schimbare majoră de perspectivă; anterior, problema vizată de politicile de sănătate mintală ținea mai mult de securitatea societății, persoanele cu probleme mintale fiind instituționalizate, extrase din societate și tratate în spitalele de psihiatrie. Sectorul de psihologie a fost relativ ignorat, la nivel discursiv nefiind făcută nici o asociere între servicii de psihologie și sănătatea mintală. Această strategie schimbă macazul eforturilor guvernului României de a asigura bunăstarea populației române, transformând misiunea sa într-una adresată explicit întregii populații a României. Însă din nou, balanța este dezechilibrată, nevoile pacienților din spitalele de psihiatrie ce țin de logistică, condiții de viață, finanțare, fiind acoperite foarte sumar în prezentul document prin următoarea măsură a cărei forumulare lasă loc de interpretare: “respectarea în serviciile publice de sănătate a drepturilor persoanelor diagnosticate cu tulburări psihice”

Bibliografie

Andersen Åkerström, Niels, Discursive analytical strategies. Understanding Foucault, Koselleck, Laclau, Luhmann, The Policy Press, Marea Britanie, 2003.

Bacchi, Carol, Analysing policy: what’s the problem represented to be?, Pearson Education, Frenchs Forest, 2009, pp. …-….

Baun, Michael et all., The Europeanization of Czech Politics: The Political Parties and the EU Referendum, JCMS 2006 Volume 44, Journal compilation © 2006 Blackwell Publishing, Number 2. p. 251

Bayraktar, Damla, Europeanization of Migration and the Effects on Non-State Actors: The Turkish case, Koç University, p. 4.

Disponibil la: http://www.lse.ac.uk/europeanInstitute/research/ContemporaryTurkishStudiesDB2011.pdf

Blestas, Angelique, Beasly Chris, Engaging with Carol Bacchi Strategic Interventions and Exchanges, University of Adelaide Press, 2012.

Disponibil la: https://www.adelaide.edu.au/press/titles/engaging/engaging-ebook.pdf

Dlouhy, Martin, Mental health policy in Eastern Europe: a comparative analysis of seven mental health systems

Centrul de Resurse Juridice (CRJ), Un mecanism pentru prevenirea torturii și tratamentelor inumane și degradante, București, 2008, p. 2.

Disponibil la: http://www.apador.org/publicatii/material_mecanism.pdf

Chiscop, Emilia , A Dive into the Romanian Mental Health System: What lies behind some horrors, Carter Center,16 Dec 2008

Disponibil la: http://www.cartercenter.org/health/mental_health/archive/documents/ romanian_system_chiscop.html

Coman, Ramona, Crespy, Amandine, Europeanization and European Integration: From Incremental to Structural Change, Still in search of Europeanization: From limited to structural change? pp. 50-71.

Cort, Pia, Taking the Copenhagen Process Apart. Critical readings on European Vocational Education and Training Policy, Phd dissertation, The Danish School of Education, Aarhus University, 2011, p. 20

Cucu, Ioan C.; Marcu, Dragos; Miclea, Adrian; Represiunea psihiatrică în România comunistă, Foaie Nationala, 2011.

Disponibil la: http://www.memoria.ro/marturii/perioade_istorice/perioada_comunista/represiunea_psihiatrica_in_romania_comunista/2107/

Clare, Anthony, Medicine Betrayed: The Participation of Doctors in Human Rights Abuses, British Medical Association, Zed Books, 1992, pp. 73-74

Carte verde, Improving the mental health of the population: Towards a strategy on mental health for the European Union, 14.10.2005, COM(2005)484

European Pact for Mental Health and Well-being, EU high-level conference, “Together for mental health and well-being”, Brussels, 12-13 June 2008

Florescu, Silvia; Moldovan, Mona; Mihăescu-Pintia, Constanța; Ciutan, Marius; Sorel, George Eliot, Studiul de Sănătate Mintală România 2007. Prevalența în ultimele 12 luni, severitatea și tratamentul tulburărilor mintale, conform clasificației DSM-IV, Management in sãnãtate 4/2009, pp. 26-34.

Expunere de motive, Proiect de modificare a Legii sănătății mintale şi a protecției persoanelor cu tulburări psihice nr. 487/2002

Green Paper “Improving the mental health of the population: Towards a strategy on mental health for the European Union”, Brussels, 14.10.2005, COM(2005)484

http://ec.europa.eu/health/archive/ph_determinants/life_style/mental/green_paper/mental_gp_en.pdf

Howell, Kerry, Developing Conceptualizations of Europeanization and European Integration: Mixing Methodologies, Research Unit for Institutional Governance Ashcroft International Business School APU, ESRC Seminar Series / UACES Study Group on the Europeanization of British Politics, 2002, pp. 1-27.

Disponibil la: http://aei.pitt.edu/1720/1/Howell.pdf

Jørgenssen, Marianne, Phillips, Louise, Discourse Analysis as Theory and Method, Sage Publications, 2012.

I. Lessa, ”Discursive struggles within social welfare: Restaging teen motherhood, British Journal of Social Work 36 (2): , 2006, pp. 283–298.

Mental Health Briefing Sheets Facts and Activities in Member States – ROMANIA

http://ec.europa.eu/health/archive/ph_determinants/life_style/mental/docs/romania.pdf

Milea, Ștefan et all, Medicina Preventivă și Sănătatea Mintală, Revista Medicală România – Volumul LVIII, Nr. 4, p. 251, An. 2011.

Pușcaș, Vasile; Curta, Anda, Current approaches to the European Health Policy, Eastern Journal of European Studies, Volumul 1, Nr. 1, Iunie 2010, pp. 63-86.

Legea 487/2002 republicata 2012, Art.1

Radaelli, Claudio, The Europeanization of Public Policy, European Integration online papers, pp. 27-56.

Safta-Zecheria, Leyla, “De ce nu a terminat Uniunea Europeană reforma sistemului de îngrijire în sănătate mintală din România?”, Viața Medicală, Numărul 33(1231), Editura Viața Medicală Românească, 28 August 2013.

Disponibil la: http://www.viata-medicala.ro/De-ce-nu-a-determinat-Uniunea-European%C4%83-reforma-sistemului-de-ingrijire-in-s%C4%83n%C4%83tate-mintal%C4%83-din-Romania.html*articleID_7352-articles_details.html

Safta-Zecheria, Leyla, “Path Dependency in Romanian Psychiatric System”, Research Centre for East European Studies at the University of Bremen, Publications Dept.

Disponibil la: https://www.yumpu.com/en/document/view/12098512/path-dependency-in-the-romanian-psychiatric-system-changing-

Schimmelfenning, Frank; Engert, Stefan; Knobel, Heiko; Costs, Commitment and Compliance: The Impact of EU Democratic Conditionality on Latvia, Slovakia and Turkey, Blackwell Publishing, JCMS 2003 Volume 41. Number 3. pp. 495–518,

Vianu, Ion, Persecutia psihiatrica a opozantilor si disidentilor, Revista 22, 02.06.2006.

Botezat-Antonescu, Ileana; Mihai, Adriana, “Country profile: Romania", Mental Health Systems in the European Union Member States, Status of Mental Health in Populations and Benefits to be Expected from Investments into Mental Health, Prepared for the: Executive Agency for Health and Consumers Tender (EAHC/2010Health/04), 2013.

Vladescu C, Scîntee G, Olsavszky V, Allin S, Mladovsky P: Romania: health system review. Health Syst Transit 2008, 10:1–172.

Stoian, Sofia; Tandin, Traian; Bontea, Vlad, Unele aspecte privind sănătatea mintală și bolile psihice în contextul securității publice, Public Security Studies, issue: 2 / 2014, pages: 19-28.