Pneumonia Pneumococia. Profilaxia Pneumoniei Pneumococice

OBIECTIVUL LUCRARII

Poziția importanta pe care o ocupa astăzi asistenta medicala generalista in ocrotirea si promovarea sanatatii, creează in același timp si importante obligații pentru documentarea si continua perfecționare.

Ținând seama de spectrul atât de larg al sarcinilor sale, menite sa asigure acea îngrijire globala a persoanei si a colectivității, pe un anumit teritoriu, ea are nevoie de o informare adecvata preocupărilor sale, atât practice cat si teoretice.

Prin aceste preocupări practice si teoretice asistenta medicala vine in sprijinul persoanei pe care o îngrijește, oferindu-i date in legătura cu boala, cauza determinanta, complicațiile care pot surveni, profilaxia bolii, aplicându-i corect tratamentul indicat de medic si conferindu-i totodată suportul psihic necesar vindecării.

DATE STATISTICE

Pneumoniile bacteriene afectează persoanele sănătoase, sporadic sau sub forma de epidemii si reprezintă 70% din totalul pneumoniilor.

Toate bacteriile patogene pot determina pneumonii, insa germenii cei mai des incriminata sunt : pneumococul, colibacilul, stafilococul, streptococul etc. In ultimii ani s-a produs o modificare in incidenta germenilor, in etiologia pneumoniilor bacteriene observându-se o virare spre stafilococ si germeni gram negativi. Cu toate acestea pneumoniile pneumococice reprezintă 90% din totalul pneumoniilor bacteriene.

Factorii implicit in incidenta pneumoniei pneumococice sunt:

1. Vârsta: pneumonia pneumococica poate apare la orice vârsta, frecventa sa fiind mai crescuta intre 1–4 ani, 20–40 ani si peste 70 ani.

– in primul caz (1–4 ani), este vorba probabil de o rezistenta mai redusa ;

– in al doilea caz (20–40 ani), prin expunere mai frecventa la acțiunea factorilor favorizanți;

– in cazul batranilor, printr-o rezistenta scăzuta a organismului ca urmare a unor boli debilitare, dar este frecvent întâlnita in căminele de bâtlani (OSLER numea pneumonia ca fiind “prietenul batranilor”).

Tot in legătura cu vârsta si starea de rezistenta a organismului se estimează ca mortalitatea creste cu vârsta, astfel ca intre 20–40 ani, indicele de mortalitate este cuprins intre 1–4 %, iar peste 70 ani 5–40 %.

2. Sexul: sexul masculin este mai afectat decât cel feminine (raportul 3/2 ), probabil prin efectul cumulativ: expunere la frig, eforturi si intemperii.

3. Profesia: poate constitui un factor de incidenta in pneumoniile pneumococice, care se întâlnesc mai frecvent la: mineri, vânzători, agenți de circulație, agricultori etc.

4. Mediul ambiant: pneumonia pneumococica este destul de frecventa in zonele cu schimbări meteorologice bruște si in zonele poluate prin fum, praf, gaze, se poate vorbi chiar de o incidenta maxima a bolii in anotimpurile primăvara – toamna, tocmai datorita variațiilor mari si bruște de temperatura.

CAPITOLUL I

1.1. ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este alcătuit din totalitatea organelor care asigura mecanismul respirației, al ventilației pulmonare si al schimburilor de gaze de la nivelul alveolelor pulmonare–hematoza.

– aceste organe alcătuiesc căile respiratorii superioare (cavitatea nazala si faringele) si căile respiratorii inferioare (laringe, trahee, bronhii), la care se adăuga plămânul ca organ central al actului respirator.

Căile respiratorii extrapulmonare, reprezentate de fosele nazale, faringe, laringe, trahee, bronhii principale, servesc doar pentru tranzitul aerului.

Fosele nazale comunica cu exteriorul prin cele doua narine, iar cu faringele prin doua orificii naso–faringiene numite choane. Acestea sunt căptușite de mucoasa foarte bogat vascularizata, mucoasa respiratorie aflându-se in primele doua treimi inferioare ale foselor nazale, iar in treimea superioara se afla mucoasa olfactiva. Rolul foselor nazale este acela de a purifica si umecta aerul inspirat;

Faringele este locul de încrucișare al caii respiratorii cu calea digestiva. Mucoasa faringiana continua mucoasa cavitarilor vecine, prezentând pe alocuri foliculi limfatici si tonsile (deosebite de cele palatine), care formează inelul lifoepitelial al faringelui, cu rol in apărarea biologica contra infecțiilor.

Laringele este alcătuit dintr-un schelet cartilaginos si are rol funcțional dublu:

– de a proteja calea respiratorie;

– este si organ al fonatiei.

Traheea este un tub fibrocartilaginos, care continua laringele, cu lungime de 11 – 13 cm. si diametru de 2 cm., ajungând pana la nivelul vertebrelor T4 – T5, unde apare bifurcația traheii in cele doua bronhii principale, care se termina si ele la nivelul hilului pulmonar propriu–zis. Mucoasa traheala este o mucoasa ciliata, cu numeroase glande, specifice mucoasei respiratorii.

Bronhiile principale dreapta si stânga, cea dreapta fiind scurta si cu un calibru mai mare decât cea stânga, sunt alcătuite din inele cartilaginoase. Bronhia principala dreapta are un traiect direct si aproape vertical spre baza plămânului, motiv pentru care pulmonul este frecvent sediul unor afecțiuni inflamatorii sau chistice hidatice. In interiorul țesutului pulmonar (parenchim) bronhiile principale se ramifica progresiv in bronhii lobare, segmentare, interlobulare, apoi bronhiolele terminale din care iau naștere bronhiolele respiratorii care se continua cu canalele alveolare ai căror pereți prezintă niște dilatații – saci alveolari, in care se deschid alveolele pulmonare .

Traheea si bronhiile extrapulmonare au in pereții lor inele cartilaginoase cu rol de a menține deschise căile respiratorii in condițiile variaților de presiune din inspirație si expirație.

Bronhiile terminale si respiratorii lipsite de inelul cartilaginos are un strat muscular dezvoltat, reglând astfel circulația aerului din căile respiratorii intrapulmonare.

Plămânii (drept si stâng) – organe principale ale actului respirator, ocupa aproape in întregime cutia toracica.

Unui plămân i se descriu:

o baza, in raport cu diafragma abdominala;

un vârf;

fete, margini;

este acoperit de pleure (viscerala si parietala, intre care exista o pelicula fina de lichid pleural).

Plămânul este acoperit din următoarele unitati anatomice si funcționale: lobi, segmente, lobuli, si acini pulmonar.

lobii pulmonari sunt delimitați prin scizuri si au independenta structurala, funcționala si patologica;

sunt organizați in segmente – unitatea morfologice delimitate imperfect de septuri conjunctive;

segmentele sunt alcătuite din lobuli;

Lobulul pulmonar, de forma piramidala este alcătuit din ramnificatii ale bronhiolelor si vase de sânge înconjurate de țesut conjunctiv, precum si din acini pulmonari.

Acinul pulmonar este constituit dintr-o bronhiola respiratorie, împreuna cu canalele alveolare, care deriva din ea si cu alveolele pulmonare.

Alveolele pulmonare reprezintă suprafața de schimb a plămânului. Peretele alveolar adaptat schimburilor gazoase, este alcătuit dintr-un epiteliu alveolar unistratificat, așezat pe o membrana bazala si țesut conjunctiv bogat in fibre elastice, in care exista o rețea bogata de capilare din artera pulmonara.

Membrana alveolo–capilara, prin care se face schimbul de gaze este alcătuita din epiteliul alveolar si membrana bazala a alveolei, împreuna cu membrana bazala a capilarului si endoteliului capilar.

Vascularizația plămânului este asigurata prin arterele si venele bronsice (vascularizația nutritiva) din marea circulație, dar si de venele si arterele pulmonare (vascularizația funcționala) parte a micii circulații.

1.2. FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Schimburile gazoase pulmonare se realizează datorita succesiunii ritmice a doua procese: inspirația si expirația.

in inspirație aerul atmosferic pătrunde prin căile respiratorii pana la nivelul alveolelor pulmonare (suprafața de schimb a plămânului).

in expirație o parte din aerul alveolar este expulzata la exterior.

Acest proces prin care se face circulația alveolara a aerului intre mediul extern si alveolele pulmonare constituie ventilația pulmonara.

Inspiratia este un proces activ, constituind din contracția mușchilor inspiratori si are drept rezultat mărirea volumului cutiei toracice prin creșterea celor trei diametre (longitudinal, antero – posterior si transversal).

diametru longitudinal se mărește prin contracția diafragmului care isi micșorează curba, apăsând asupra organelor abdominale;

diametrele antero – posterior si transversal se măresc prin orizontalizarea, ridicarea si rotația coastelor, ca urmare a contracției mușchilor intercostali externi.

Modificările de volum ale cutiei toracice determina modificări corespunzătoare ale volumului plămânilor, deoarece prin pleura viscerala plămânii sunt solidari cu cutia toracica; mai mult, pelicula de lichid pleural dintre cele doua foite pleurale, favorizează alunecarea acestora, dar si creșterea coeziunii dintre ele. Deci, la inspirație plămânii urmează expansiunea toracica si se destind pasiv; de aceea presiunea intrapulmonara scade cu 2 – 3 mmHg fata de cea atmosferica si aerul atmosferic pătrunde in plămâni.

In inspirația forțata acționează si mușchii inspiratori accesori, contribuind la ridicarea suplimentara a coastelor (dispnee).

In expirație ca urmare a relaxării musculaturii inspiratorii (proces pozitiv) toracele revine la dimensiunile de repaus, determinând retracția plămânului. Se creaza astfel in interiorul plămânului o presiune superioara cu 2 – 4 mmHg fata de presiunea atmosferica, ceea ce face ca o parte din aerul atmosferic introdus anterior sa fie expulzat.

Expirația se realizează pe seama elasticității pulmonare, a elasticității cartilajelor costale torsionate si a ligamentelor întinse in timpul inspirației.

In timpul efortului si in anumite condiții patologice, expirația devine activa, intrând in anumite grupe musculare toracice (care prin contracția lor determina tracțiunea coastelor in jos) si mușchii abdominali (a căror contracție coboară rebordul costal, micșorează volumul cutiei toracice, amplificând boala diafragmatica).

Astfel mișcările inspiratorii si expiratorii se succed ritmic fara pauza toata viata.

Frecventa miscarilor respiratorii in stare de repaus este de 18 resp. / min. la femei si de 16 resp. / min. la barbati.

Frecventa si amplitudinea miscarilor respiratorii variază in funcție de necesitatile organismului in oxigen si de cantitatea de bioxid de carbon produsa.

Mișcările respiratorii permit pătrunderea si ieșirea succesiva a aerului din plămâni, contribuind astfel la realizarea ventilației pulmonare.

in inspirația normala se introduce in plămâni un volum de 500 ml. aer – volum curent (V.C.), care este eliminat prin expirație.

in inspirația forțata peste volumul curent se mai pot introduce in plămâni aproximativ 1500 ml. aer, reprezentând volumul inspirator de rezerva (V.I.R.).

printr-o expirație forțata care urmează după o expirație obișnuita se mai pot elimina din aproximativ 1000 – 1500 ml. aer – volum expirator de rezerva (V.E.R.).

V. C. + V.I.R. + V.E.R. = capacitate vitala (C.V.).

Valoarea capacitații vitale variază in funcție de vârsta, sex, inaltime, grad de antrenament. Dar plămânii nu se golesc complet de aer nici după o expectorație forțata, deoarece se găsesc in ușoara dilatare – volumul pulmonar fiind mai mic decât volumul toracic. Astfel ramane in plămân un volum de aproximativ 1500 ml. aer, care poate fi expulzat doar prin deschiderea toracelui si care reprezintă volumul rezidual. (V.R.).

C.V. + V.R. = capacitate pulmonara totala (C.P.T.).

Cantitatea de aer mobilizata pe minut in repaus este denumita debit ventilator (D.V.) si reprezintă produsul dintre volumul curent si numărul de respirații / minut.

D.V. =500 ml. * 16 resp. / min.

Debitul ventilator creste foarte mult la efort fizic.

1.3. SCHIMBURILE GAZOASE RESPIRATORII

Schimburile principalelor gaze respiratorii oxigen (O2) si bioxid de carbon (CO2), la nivelul pulmonar si tisular se fac pe baza unor legi fizice, a unoror de rezerva (V.E.R.).

V. C. + V.I.R. + V.E.R. = capacitate vitala (C.V.).

Valoarea capacitații vitale variază in funcție de vârsta, sex, inaltime, grad de antrenament. Dar plămânii nu se golesc complet de aer nici după o expectorație forțata, deoarece se găsesc in ușoara dilatare – volumul pulmonar fiind mai mic decât volumul toracic. Astfel ramane in plămân un volum de aproximativ 1500 ml. aer, care poate fi expulzat doar prin deschiderea toracelui si care reprezintă volumul rezidual. (V.R.).

C.V. + V.R. = capacitate pulmonara totala (C.P.T.).

Cantitatea de aer mobilizata pe minut in repaus este denumita debit ventilator (D.V.) si reprezintă produsul dintre volumul curent si numărul de respirații / minut.

D.V. =500 ml. * 16 resp. / min.

Debitul ventilator creste foarte mult la efort fizic.

1.3. SCHIMBURILE GAZOASE RESPIRATORII

Schimburile principalelor gaze respiratorii oxigen (O2) si bioxid de carbon (CO2), la nivelul pulmonar si tisular se fac pe baza unor legi fizice, a unor mecanisme fiziologice si a proprietatilor alveolo – capilare si celulare.

Shimburile gazoase pulmonare se realizează datorita diferenței presiunilor parțiale ale O2 si CO2 in cele doua medii separate de membrana alveolo – capilara; aerul alveolar (bogat in O2) si sângele din capilarele pulmonare (CO2 este mai mica). Deci O2 va trece din aerul alveolar in sânge, iar CO2 va urma un drum invers, trecând din sângele venos in aerul alveolar tot pe baza diferențelor de presiune.

Oxigenarea sângelui din capilarele pulmonare poarta numele de hematoza pulmonara.

2. Odată ajuns in sânge O2 este transportat in proporție de 1% sub forma dizolvata in plasma, iar restul sub forma unei combinații chimice labile cu hemoglobina (Hb), denumita oxihemoglobina. Forma dizolvata in plasma, deși minima comparativ cu cea combinata cu hemoglobina, este foarte importanta deoarece se afla in schimburi directe cu celulele. De asemenea CO2 este tranportat in proporție de 8% sub forma dizolvata in plasma, iar restul sub forma de combinații chimice labile (bicarbonați, carbohemoglobina).

3. La nivelul celulelor O2 din sângele arterial este descărcat, fiind necesar activității celulare, iar CO2 rezultat din metabolism, este preluat de sângele venos, condus la plămâni unde o parte este expulzat prin aerul alveolar la exterior in cursul expirației.

Atât ventilația pulmonara cat si schimburile principalelor gaze respiratorii sunt reglate prin mecanisme foarte complexe nervoase si umorale.

Mecanismele nervoase (automatismul respirator si reglarea comportamentala si voluntara a respirației) sunt asigurate de formațiuni nervoase superioare (bulbare, hipotalamice, scoarța emisferelor cerebrale), iar in mecanismul umoral intervin o serie de chemoreceptori centrali si periferici, dirijând respirația in funcție de concentrațiile de O2 si CO2 din aerul alveolar si sânge.

1.4. MECANISMUL DE PRODUCERE AL PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE

Pneumococul pătrunde pe calea aero–bronhogena (de obicei), mai rar hematogena (otita) la nivelul intralobular, punând in libertate toxina sa.

Plămânul este alergizat (hipersensibilizat) in prealabil fata de toxina pneumococica prin germeni saprofiti. In anumite împrejurări, care cresc virulenta germenilor saprofiti sau cu ocazia unei suprainfecții se descărca o cantitate mai mare de toxina. Toxina descărcata determina excitarea anumitor neuro si chemoreceptori din pereții alveolari, cu eliberarea unor mediatori chimici, care cresc permeabilitatea capilarelor parietoalveolare, facilitând creșterea granulocitelor, monocitelor si limfocitelor in spatiile alveolare, determinând un proces asemănător socului anafilactic.

Se produce astfel in alveolele pulmonare un exudat fibros care constituie un mediu foarte propice pentru înmulțirea bacteriilor. Acestea se dezvolta rapid si marchează intervenția locala a factorului microbian (invadarea microbiana propriu–zisa). Se mărește astfel si mai mult doza alergenului care acționează ca in socul anafilactic, determinând congestie alveolara (cu edem perivascular).

Ulterior intervine un proces imunologic, enzimatic, organismul punând in lupta toate mijloacele sale fagocitare si imunologice. Apare astfel o condensare alveolara, prin care alveolele se umplu cu fibrina, numeroase leucocite polimorfonucleare, hematii lizate si pneumococi. Condensarea se poate produce lobular, multilobular, in blocuri parenchimatoase subsegmentare, segmentare sau lobare. După condensarea alveolara se produce o diapedeza masiva a leucocitelor in alveole care vin sa lichefieze exudatul coagulat, transformarea intr–o masa seroasa alveolara, care se reabsoarbe pe cale limfatica si sanguina, iar o mica parte este extectorata.

1.5. ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic, pneumonia pneumococica se caracterizează printr–un proces inflamator, care cuprinde un lob in întregime sau aproape in totalitate (frecvent lobii inferiori, in special la nivelul plămânului drept). Teritoriul afectat este de consistenta mărita.

Procesul pneumonic nesupurativ evoluiaza in 4 stadii:

1. STADIUL DE CONGESTIE ALVEOLARA (alveolita seroasa), cu durata de 1-2 zile, in care macroscopic plămânul apare roșu violaceu, cu o consistenta ușor crescuta, prezenta crepitații, nu cade in apa (țesutul de docimazie). Macroscopic se caracterizează prin: hiperemie a capilarelor, dilatare a alveolelor, apariția de exudat sero-albuminos bogat in fibrinogen, celule epiteliale, hematii si leucocite. Alveolele mai conțin inca bule de aer.

2. STADIUL DE HEPATIZARE ROSIE, cu durata de 3 – 5 zile, in care:

– exudatul alveolar se coagulează;

– alveolele se umplu cu o rețea de fibrina, in ochiurile căreia se găsesc numeroase hematii, polimorfonucleare si pneumococi;

– in stadiul acesta apar leziuni de alveolita hemoragica;

– macroscopic plămânul are aspectul si consistenta ficatului normal si culoarea roșie–bruna.

3. STADIUL DE HEPATIZARE CENUSIE, cu durata de 2 – 5 zile, in care se produce:

lizarea hematiilor;

invadarea polimorfonuclearelor si macrofagelor care vin sa “curețe terenul”.

Macroscopic, in acest stadiu plămânul are culoarea brun-cenușie, consistenta dura, asemanandu–se cu ficat cirotic.

4. STADIUL DE RESORBTIE (de rezoluție) in care se produce lichefierea si resorbția exudatului coagulat sub acțiunea enzimelor proteolitice eliberate de leucocite, plămânul evoluând spre “restitutio ad integrum” (vindecare completa).

In absenta resorbțiilor spontane sau influientate terapeutic exudatul alveolar tinde sa se organizeze fibros, determinând o cornificare, o scleroza a porțiunii de plămân afectate, care va avea aspectul de carne fiarta.

Alteori exudatul alveolar evoluează spre o transformare purulenta prin persistenta germenilor, scăderea rezistentei organismului si ineficienta mecanismelor locale de apărare. Se produce astfel abcedarea pneumoniei (supurare), care corespunde stadiului de hepatizare galbena (post hepatizare cenușie).

CAPITOLUL 2

2.1. DEFINITIA PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE

Deși nu exista nici o definiție unanim acceptata a pneumoniei, termenul se folosește pentru afecțiunile inflamatorii nesupurative ale parenchimului pulmonar, localizate distal de bronhiolele terminale, incluzând deci bronhiolele respiratorii, canalele alveolare, sacii alveolari si alveolele pulmonare.

Boala este produsa de agent microbian – pneumococul – si se caracterizează:

– clinic si radiologic, printr-un sindrom de condensare pulmonara;

– anatomo–patologic, printr-o leziune de alveolita sau bronhoalveolita;

2.2. ETIOLOGIA PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE

Din punct de vedere etiologic pneumoniile se clasează:

1. pneumonii bacteriene (tipice) – pneumonia lobara; bronhopneumonia, reprezintă 70% din totalul pneumoniilor.

2. pneumonii nebacteriene (atipice) cu etiologie virotica, rikcettsiana, parazitara, micotica, alergica sau toxica, reprezentând 25–30 % din totalul pneumoniilor.

Toate bacteriile patogene pot determina pneumonii, dar peste 90% dintre ele sunt determinate de pneumococ. Agentul cauzal (etiologic) al pneumoniei pneumococice este pneumococul.

PNEUMOCOCUL este un coc grampozitiv, in diplo sau lanțuri scurte, cu o capsula conținând o substanța polizaharida, care a permis identificarea a peste 80 de tipuri antigenice. Pneumococul este saprofit al cailor respiratorii superioare (cavitate bucala, faringe) la omul sănătos, in timp ce la omul bolnav se găsește sub forma patogena in plămâni si sputa.

– dintre cele 80 de sero tipuri de pneumococ cunoscute, devin patogene si responsabile de producerea pneumoniei pneumococice tipurile 1 – 9, 12 la adulți si tipurile 6, 14, 19, 23 la copii. Deci pneumococul saprofit este patogen facultativ si trecerea de la saprofitism la agresivitate este determinata de factori favorizanți si predispozanți, constituind factori de risc.

2.3. FACTORI DE RISC

Factorii de risc includ:

– factori favorizanți;

– factori predispozanți, si reprezintă acei factori care modificând starea de reactivitate a organismului, cresc violenta pneumococului, rup echilibrul dintre saprofit si gazda, favorizând dezvoltarea pneumoniei.

FACTORI FAVORIZANTI sunt reprezentați de:

frig, umezeala, expunerea regiunii toracice la frig;

schimbările meteorologice bruște;

inhalarea de aer rece;

ingestia de lichide sau alimente foarte reci;

oboseala fizica si psihica;

inhalarea de fum, praf, gaze iritante.

FACTORI PREDISPOZANTI sunt reprezentați de:

factori de ordin local;

factori de ordin general.

a . FACTORII DE ORDIN LOCAL sunt reprezentați de:

afecțiuni bucale si rino – faringiene cronice;

bronșite cronice si alte procese obstructive endobronsice;

bronșectazii;

scleroze pulmonare;

infecții virale;

deformațiuni toracice;

infarct pulmonar.

b . FACTORII DE ORDIN GENERAL cuprind:

– boli cronice;

– cardiopatii (insuficienta cardiaca);

– hepatite, diabet zaharat;

– nefrite, uremie, insuficienta renala;

– ciroza alte afecțiuni maligne.

intoxicații (alcoolism, tabagism);

traumatisme, fracturi, imobilizări de lunga durata;

unele boli infecto–contagioase (gripa, tuse convulsiva, febra tifoida etc.);

imunopatii (congenitale sau dobândite);

surmenaj;

inaniție;

vârste înaintate;

anestezie.

2.4. SIMPTOMATOLOGIE IN PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

In unele cazuri pneumonia pneumococica poate debuta cu o perioada prodromala (perioada de incubație) de aproximativ 2–3 zile, manifestata prin:

astenie, cefalee, mialgii, inapetența;

rinofaringita, tuse, strănut, catar oculo – nazal.

In majoritatea cazurilor (80 %), debutul este brutal in plina sănătate.

Asistenta medicala trebuie sa se orienteze si sa recunoască afecțiunea după următoarele simptome si semene:

1. FRISON SOLEMN, unic (mai rar frisoane repetate si puternice), cu următoarele caractere:

durează in jur de 30 minute;

poate fi însoțit de: cefalee, vărsături, rareori epistaxis sau diaree (la copii);

este urmat imediat de cel de-al 2-lea simptom caracteristic.

. FEBRA MARE (39 – 40 grade C):

este determinata de modificarea activității centrilor hipotalamici de către pirogenul leucocitar eliberat de toxina pneumococica;

se explica si prin creșterea proceselor de catabolism;

curba termica se menține ridicata in următoarele zile; este vorba de febra continua “in platou“, in sensul ca diferența dintre temperatura de dimineața si cea de seara este mai mica de 1 grad C.

in absenta antibioticelor febra “in platou” se menține 5 – 7 – 9 zile;

in cursul antibioterapiei febra se menține doar 1 – 3 zile, are aspect neregulat, revenind la normal lent nu brusc.

3. JUNGHIUL TORACIC, apare la scurt timp după frison, la aproximativ 75% din bolnavi;

se manifesta ca o durere violenta, cu localizare de obicei submamelonara;

este accentuat de respirațiile cele mai superficiale;

este determinat de afectarea pleurala care insoteste procesul pneumonic;

sediul durerii poate varia in funcție de localizarea pneumoniei (localizările apicale au iradiere spre umăr, iar cele inferioare au iradiere abdominala – mai ales la copii).

4 . TUSEA, apare obișnuit a doua zi după frison;

la început este rara, iritativa (fara expectorație);

se intensifica progresiv si devine productiva, bolnavul eliminând o expectorație caracteristic, de culoare ruginie, aderenta la fundul recipientului in care este colectata, in cantitate care nu depaseste 50 ml / 24 ore; expectorația poate lipsi la bolnavii bâtrani si la cei cu tuse ineficienta.

. DISPNEEA, este un simptom destul de întâlnit in pneumonia pneumococica.

nu este determinata atât de hipoxia prezenta cat mai ales printr-un mecanism nervos central, asociat cu rigiditatea pulmonara si afectarea pleurala.

. Starea generala este alterata profund, bolnavul este abătut, anxios, răspunde greu la întrebări, adinamic.

. la vârstnici si alcoolici pot apărea fenomene nervoase (agitație, stare confuzionala, delir).

. fata este congestionata, cu pometul obrazului roșu de partea bolnava, deseori cu herpes nazo – labial;

– buzele si unghiile pot fi cianotice (in funcție de întinderea procesului si gravitatea bolii);

– limba este uscata , saburala (încărcata), cenușie cu depozite mari albicioase;

scăderea ponderala mai evidenta câtre sfârșitul bolii (când se elimina apa reținuta in perioada de stare).

EXAMENUL OBIECTIV evidențiază:

A . La nivelul aparatului respirator.

batai ale aripilor nasului, in special la copii;

dispnee cu tahipnee (30 – 60 resp. / min. care sunt superficiale din cauza durerii);

la inspecția toracelui este posibila o reducere a excursiilor toracice de partea bolnava (semn mai rar întâlnit);

la palpare se constata o accelerare a vibrațiilor vocale, când sindromul de condensare s-a constituit (36 – 48 ore);

la percuție matitate sau submatitate;

la auscultatie, la începutul bolii se constata o respirație înăsprita, o reducere a murmurului vezicular, apoi pe parcursul evoluției apare un suflu tubar si raluri crepitante in zona procesului pneumonic;

uneori se aude si frecătura pleurala.

B . Din partea aparatului cardio – vascular:

tahicardie (120 batai / min.) concordanta cu febra;

puls discret sau aritmii;

daca inima este afectata se aude zgomotul de galop, cu întărirea zgomotului II cardiac;

tensiunea arteriala, de regula scăzuta, este de colaps circulator.

C . Din partea aparatului digestiv poate sa apară:

distensie abdominala in formele grave;

hiperemie faringiana;

splenomegalie, hepatomegalie.

D. Din partea sistemului nervos, in afara celor menționate la starea generala a bolnavului pot sa apară:

convulsiile (la copii);

meningism;

diminuarea reflexelor osteo–tendinoase.

E. La nivelul aparatului renal apar:

oligurie (sub 500 ml.) in perioada febrila;

poliurie, câtre sfârșitul bolii, când bolnavul elimina apa reținuta in perioada de febra;

F. Un semn întâlnit neregulat este subicterul care se explica prin distrugerea hematiilor in alveole, cu creșterea bilirubinei care din cauza hipoxiei nu mai poate fi conjugata de ficat .

2.5. EXAMENE PARACLINICE

A. EXAMENUL RADIOLOGIC, este prima informație paraclinica, care confirma ipoteza clinica. Bolnavul va fi pregătit corespunzător (igienizat, imbracat corespunzător si informat) si transportat la radiolog, împreuna cu foaia de observație.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMENUL RADIOLOGIC.

1. Pregătirea psihica a bolnavului prin:

informarea cu privire la importanta examenului radiologic, la condițiile de examinare (semiobscuritate) si la comportarea bolnavului in timpul examenului (se face radiografie de fata si profil, in apnee, si după o inspirație profunda).

2. Pregătirea fizica a bolnavului prin:

– dezbrăcarea completa a regiunii toracice;

parul lung al femeilor se leagă pe creștetul capului;

se indeparteaza obiectele radioopace;

se aseaza bolnavul in poziție ortostatica, cu mâinile pe solduri si coastele aduse înainte, fara sa ridice umerii, cu pieptul apropiat de ecran. Când poziția verticala nu este indicata examenul se face in poziția șezând sau in decubit. Sugarii si copii mici se fixează prin infasarea pe un suport de scânduri sau se suspenda in hamuri, pentru a nu se ridica persoana care i–ar susține.

. Îngrijirea bolnavului după examenul radiologic.

bolnavul este ajutat sa se îmbrace si este condus la salon împreuna cu F.O. in care medicul radiolog a notat rezultatul examenului.

Semnele radiologice specifice pentru pneumonie pneumococica sunt reprezentate de opacitati omogene (de obicei unice), cu următoarele caracteristici:

bine delimitate, de intensitate subcostala;

pot ocupa un segment, un lob sau mai mulți lobi;

de forma triunghiulara, cu vârful spre hil si baza la periferie;

in formele bronhopneumonice opacitățile au aspect nodular, rău delimitate, de mărimi variabile, difuze de intensitate redusa.

B. EXAMENUL SPUTEI

Asistenta medicala trebuie sa aibă in vedere pentru acest examen o informare prealabila a bolnavului (cu o zi înainte) si anume:

recoltarea sputei se face din expectorația de dimineața, când pacientul isi face “toaleta bronhiilor”;

înaintea recoltării pacientul si va spăla cavitatea bucala cu ceai de mușețel, ser fiziologic sau apa oxigenata diluata.

Asistenta medicala trebuie sa mai aibă in vedere ca:

transportul sputei la laborator se face in maxim 2 ore de la recoltare, pentru a evita degradarea elementelor componente;

sputa transportata la laborator va fi însoțita de o eticheta corespunzătoare cu numele bolnavului, secția salonul, numărul patului.

Examenul sputei, efectuat înaintea începerii tratamentului, comporta examen macroscopic, microscopic, culturi si antibiograma.

MACRASCOPIC se constata:

cantitatea si aspectul sputei (muco – purulenta);

culoarea: ruginie pentru pneumococ .

MICROSCOPIC se pun in evidenta:

o flora monomorfa (pneumococi);

numeroase leucocite, neutrofile, celule alveolare si hematii.

C. EXAMENUL HEMATOLOGIC

Pentru toate analizele care necesita prelevare de sânge, bolnavul trebuie sa fie nemâncat, odihnit, netranspirat, iar femeile sa fie in afara ciclului menstrual.

Conduita asistentei medicale pentru prelenare de sânge include:

pregătirea materialelor necesare (ace si seringi sterile, eprubete sterile substanțe anticoagulante, garou, tampon de vata, alcool);

pregătirea psihica a bolnavului;

puncționarea venei (cu respectarea normelor de asepsie);

recoltarea de sânge.

Examenele hematologice si modificările patologice din cursul pneumoniei pneumococice sunt reprezentate in tabelul următor:

D . EXAMEN DE URINA

se recoltează prima urina de dimineața intr–un vas foarte curat, in prealabil dezinfectat;

Macroscopic se constata:

oligurie (500 ml urina / 24 ore), in perioada febrila;

poliurie (către sfârșitul bolii, prin eliminarea apei reținute in perioada de stare);

urina este mai concentrata, de culoare mai închisa, cu densitate crescuta.

Sedimentul urinar arata: proteinurie, urobilinogenurie, hipoclorurie, eventual cilindrurie.

2.6. FORME CLINICE ALE PNEUMONIEI PENUMOCOCICE

a. Din punct de vedere al localizării pneumoniei se disting:

pneumonia franca lobara (tipica);

bronhopneumonia (mai puțin tipica), după boli alergizante, la batrani, tarati, la alcoolici;

pneumonii: de vârf, centrale, duble.

b. Din punct de vedere al evoluției se disting:

1. forme abortive (congestii pulmonare), cu o vindecare spontana (2–4 zile) la persoanele cu rezistenta crescuta;

2. forme prelungite – la persoanele cu rezistenta scăzuta.

c. Alte forme de pneumonie pneumococica:

pneumonia la copii, manifestata prin junghi abdominal periombilical, asociat cu vărsături si manifestări nervoase (meningism, convulsii, delir);

pneumonia bâtranilor, cu tendința la insuficienta cardio–respiratorie si evoluție grava;

pneumonia la alcoolici, cu predominanta tulburărilor psihice (halucinații, delirium tremence, agitație).

DIAGNOSTIC

2.7.1. DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv se bazează pe:

1. aspectul clinic reprezentat de:

febra, frison, dispnee;

tuse cu expectorație caracteristica (ruginie);

modificări obiective caracterizate prin: matitate la percuție, vibrații vocale accentuate, suflu tubar (sonoritate deosebita) si raluri crepitante, apărute “in ploaie” după accesul de tuse.

2. examenul radiologic, evidențiază o opacitate triunghiulara.

3. examenul bacteriologic (sânge, sputa, frotiu, cultura, antibiograma).

2.7.2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferențial se face cu:

Pneumoniile de alta etiologie (bacteriene, nebacteriene).

Pneumonia tuberculoasa: prezintă stare de impregnare bacilara, opacitate neomogena, bacil koch in sputa.

Abcesul pulmonar: febra, de tip septic (subfebrila), expectorație abundenta (100 – 300 ml / 24 ore) si imagine radiologica caracteristica – o cavitate conținând lichid si aer, înconjurata de infiltrat alveolar (imagine hidroaerica).

Atelectazia pulmonara cu: febra care apară pe parcursul evoluției, vibrații vocale diminuate, aspirația hemitoracelui si mediastinului de partea afectata.

Apendicita acuta (la copii) când diagnosticul diferențial se face prin lipsa semnelor clinice pulmonare si examen radiologic .

Diagnosticul diferențial intre pneumonia bacteriana tipica si pneumonia atipica .

Pleurezie cu debut acut, vibrații vocale abolite, matitate interna cu prinderea axilei, nu se aud raluri, ci doar un suflu “dulceag“ pleuritic.

Infarctul pulmonar (embolia pulmonara) care are simptome si semne asemănătoare cu pneumonia (tuse, junghi, dispnee), dar se diferențiază prin faptul ca junghiul apare la debut, dar febra abia după 24 – 48 ore, in plus exista un proces generator de embolusuri.

Cancerul bronho – pulmonar, poate debuta cu o pneumonie, favorizata de obstrucția bronsica. Este sugerat de localizare pe lobul mijlociu, evoluția trenanta, cu adenopatie, astenie, scădere in greutate exagerata, anemie, circulație venoasa evidenta, turgescenta jugulara.

Insuficienta cardiaca, in care lipsesc semnele de condensare si semnele generale toxiinfecțioase, predominând semnele cardiace; se constata ca semne comune doar dispneea, matitatea la bazele toracelui si raluri subcrepitante.

Pneumonia pneumococica mai trebuie diferențiata de alte boli febrile nepulmonare ca:

Anginele streptococice (cu febra, frison, lipsa semnelor pulmonare);

Febra tifoida (debut insidios, leucopenie);

Meningita acuta bacteriana, care nu trebuie confundata cu pneumonia, cu meningism in care L.C.R. este normal.

Pielonefrita acuta, in care apare febra, frison, dureri lombare, dar tulburările de micțiune si examenul de urina permit diferențierea;

Colecistita acuta poate sugera o pneumonie a lobului inferior prin febra, frison, durere, dar lipsa semnelor pulmonare si examenul local asigura diferențierea.

2.8. EVOLUTIA PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE

a. In lipsa unui tratament, evoluția pneumoniei pneumococice este de 5 –12 zile, cu vindecare spontana sau cu inducerea unor complicații, in funcție de rezistenta organismului.

b. Sub tratament antibiotic, febra cedează in 12 zile, de cele mai multe ori in criza, durata bolii se reduce;

semnele obiective locale pot persista inca câteva zile;

imaginea radiologica dispare in câteva saptamani;

folosirea antibioticelor a determinat scăderea mortalității de la 10 % la 1%.

c. In cazul unui tratament neadecvat, tardiv sau incomplet, precum si la bătrânii tarati, cu rezistenta foarte redusa, pot apare complicații locale sau la distanta, iar mortalitatea poate varia intre 5 % – 40 % in funcție de teren.

2.9. COMPLICATIILE PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE

Complicațiile pneumoniei pneumococice sunt rare la adultul fara boli preexistente.

Pot fi:

1. infecțioase (septice):

– locale;

– la distanta.

2. toxico – alergice

1.1. Complicațiile infecțioase (septice) locale ale pneumoniei sunt reprezentate de:

Pleurezia parapneumococica serofibrinoasa, apare la 5% din bolnavii tarați, evoluează paralel cu pneumonia, este amicrobiana, cu lichid in cantitate moderata si evoluție spontana spre vindecare.

Pleurezia metapneumonica (posibil emfizem pleural) se intalneste rar la 1 % din cazurile tratate. Se manifesta prin febra care creste după ce inițial scăzuse, dureri toracice, agravarea stării generale, reapariția leucocitozei, revărsat pleural si posibile adenopatie axilara si infiltrație tegumentara toracica.

Complicațiile la nivelul parenchimului pulmonar reprezentate de:

– suprafața pulmonara (abces pulmonar), cu persistenta febrei, expectorație muco–purulenta, abundenta si imagini radiologice hidroaerice caracteristice.

– fibroza pulmonara, prin resorbția întârziata a procesului pneumonic, întâlnita la bătrânii tarati si alcoolici.

– atelectazia lobara sau segmentară, prin obstrucția unei bronhii.

1.2. Complicațiile infecțioase (septice) la distanta, sunt reprezentate de:

– Meningita purulenta, prin diseminare hematogena;

– Endocardita acuta bacteriana (rara 0,5 %);

– Miocardita;

– Pericardita, complicație grava a pneumoniei pneumococice, se traduce prin: dureri precordiale, dispnee, frecătura pericardica, creșterea matității cardiace, modificări electrocardiografice si revărsat pericardic, consecutiv extinderii adiacente a procesului infecțios;

– Artrita septica, e.t.c.

2. Complicațiile prin mecanism toxico – alergic reprezentat de:

insuficienta circulatorie periferica (prin soc septic), întâlnita la bâtrani, diabetici, nou – născuți, cirotici;

colapsul vascular (soc hipovolemic), prin deshidratare masiva, cu hipotensiune, tahicardie, cianoza, extremitati reci, puls slab abia perceptibil;

insuficienta respiratorie;

insuficienta cardiaca se datorează unei cardiopatii preexistente;

glomerulonefrita acuta;

hepatita acuta.

2.10. PROGNOSTICUL PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE

este favorabil la majoritatea cazurilor, spre “restitutio ad integrum”;

este rezervat in cazul unor boli cronice asociate, la persoanele peste 50 ani, in cazul unui tratament insuficient si neadecvat si in condițiile expunerii la factorii favorizanți menționați.

2.11. TRATAMENTUL PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE

Tratamentul pneumoniei pneumococice cuprinde:

tratamentul igienico – dietetic;

tratamentul etiologic (cauzal);

tratamentul simptomatic.

TRATAMENTUL IGIENICO – DIETETIC este reprezentat de totalitatea masurilor de ordin general si individual, care contribuie la realizarea unei evoluții favorabile spre vindecare.

a. Masuri de ordin general prin: instalarea bolnavului intr–o camera spațioasa, luminoasa, liniștita, potrivit încălzita (18 – 20 grade C) si mai ales foarte bine aerisita (cu ferestrele cat mai mult deschise), cu umiditate corespunzătoare.

b. Masuri de ordin individual, reprezentate de:

asigurarea confortului fizic;

asigurarea confortului psihic;

asigurarea unui regim alimentar corespunzător.

Asigurarea confortului fizic se realizează prin:

repaus la pat in perioada febrila plus inca o saptamana după cedarea acesteia;

poziționarea bolnavului in pat: va sta cat mai puțin in decubit lateral, cu regiunea toracica puțin mai ridicata decât restul corpului, facilitând astfel respirația;

schimbarea lenjeriei de corp si de pat de cate ori este nevoie (date fiind transpirațiile abundente);

toaleta generala sau parțiala;

igienizarea cavitații bucale, prin aplicarea cu apa bicarbonatata, ceai de mușețel si badijonare cu glicerina boraxata.

Asigurarea confortului psihic se realizează prin:

reducerea numărului de vizite din partea aparținătorilor (dat fiind si caracterul epidemic al bolii);

dialog intre asistenta medicala si pacient pentru susținerea moralului pacientului prin exemplificare cu alți bolnavi ale căror rezultate terapeutice au fost foarte bune, precum si angajarea unor discuții cu subiecte din afara bolii si a vieții de spital.

inducerea încrederii in posibilitatea depășirii situației.

Asigurarea unui regim alimentar corespunzător.

a. in perioada febrila, regimul va fi hidrozaharat sau hidrolactozaharat, cu următoarele caracteristici:

cantitatea va fi de 2 – 3 l / zi, pentru a asigura o diureza suficienta (1500 ml / zi), având in vedere pierderile hidrice prin transpirație abundenta si polipnee;

lichidele nu se vor administra prea fierbinți sau prea reci;

regimul va cuprinde ceai, compot, siropuri, limonade, zeama de fructe, lapte, supe de legume.

b. după scăderea febrei se trece la un regim normocaloric (2500 – 3000 cal / zi) sau hipercaloric (mai mult de 3500 cal / zi), in funcție de vârsta, care sa contina proteine (3 – 4 g / Kg corp / zi), glucide (5 – 6 g / Kg corp / zi), lipide (2 g / Kg corp / zi), săruri minerale, apa si bogat in vitamine;

sunt recomandate următoarele alimente: ceaiuri, supe de legume si carne, paste făinoase, lapte si derivate din lapte (iaurt, brânza proaspăta, unt), oua, extracte din carne, legume fierte, fructe proaspete, sucuri, compoturi sau fructe coapte;

in aceasta perioada daca nu exista contraindicații (insuficienta cardiaca, hipertensiunea arteriala, afectare renala) se vor administra 10 – 15 g NaCl in preparate pentru a favoriza eliminarea apei reținute in perioada de stare;

câtre sfârșitul bolii se va administra un regim alimentar hipercaloric (mai mult de 3500 cal / zi) dat fiind scăderea ponderala din timpul bolii.

TRATAMENTUL ETIOLOGIC, prescris de medic, care va preciza calea, doza, si orarul de administrare, se realizează cu substanțe antimicrobiene. Criteriul alegerii antibioticului este in funcție de spectrul antibacterian al substanței, diagnosticul clinic, radiologic, si indicațiile de laborator (determinarea agentului cauzal, antibiograma);

este reprezentat de antibiotice.

Antibioticul de electie este reprezentat de PENICILINA dintre care:

1. PENICILINA G, cristalizata, sodica sau potasica:

alegerea se face in funcție de bolile asociate;

dozele de penicilina G variază in funcție de gravitatea infecției, de vârsta si de evoluția in timp.

Dozele de penicilina pe categorii de vârsta:

la copii: 5000 – 25000 U.I. /Kg corp / 24 ore, administrate i.m. sau i.v., in interval de 4 ore;

la adulți: 1,6 – 2,4 mil. U.I. / 24 ore, i.m. sau i.v. la 3 – 4 ore, mai puțin la 6 ore si niciodată la 8 ore;

la bâtrani, din cauza eliminării renale deficitare, penicilina are nivelul seric mai mare, motiv pentru care se administrează mai puțin antibiotic decât la tinerii cu aceeași greutate si inaltime.

In tratamentul cu penicilina, asistenta medicala trebuie sa aibă in vedere:

testarea sensibilității la penicilina (I.D.R.), care se face prin injectarea strict i.d. a 1000 U.I. ml. solvent, pentru prevenirea socului anafilactic si a altor intolerante la penicilina (urticarie);

calea de administrare, doza, orarul de administrare;

diluția se realizează in ser fiziologic (se va evita apa distilata deoarece injecția este foarte dureroasa);

concentrația cea mai puțin dureroasa pentru injectarea i.m. este de 100000 U.I. / 1 ml solvent;

prima injecție de penicilina se face la distanta de rădăcina membrului (pe coapsa sau pe fata anterioara a brațului);

penicilina este instabila in timp si nu trebuie păstrata mai mult de 12 ore de la preparare;

contraindicațiile penicilinei sunt: alergie la penicilina, precauție la dozele mari in insuficienta renala, nou – născuți, sugari si copil cu tendința la convulsii, rezistenta la penicilina;

reacțiile adverse: manifestări alergice diferite (urticarie, febra, soc anafilactic), manifestări nefrotoxice (hematurie), anemie hemolitica, leucopenie, convulsii după doze mari administrate i.v., manifestări de iritație locala.

2. PENICILINA V, este o alta penicilina utilizata in pneumoniile pneumococice ușoare si moderate. Are proprietățile penicilinei G, este rezistenta la acțiunea HCl din stomac, putând fi administrata oral cu 30 min. înainte de masa, cu putina apa, fara a o zdrobi sau sfărâma in gura, sau la 3 ore după masa.

Doza de administrare:

copil: 50000 – 200000 U.I. / Kg corp / zi in 4 prize;

adult: 2,4 – 4 ml U.I. / Kg corp / zi la 4 ore;

In caz de intoleranta la penicilina se folosesc:

3. ERITROMICINA PROPIONAT tablete (2 – 3 g / 24 ore, administrate oral), 1 tableta are 200 mg . – 10 tablete / 24 ore administrate la 6 ore, alternând odată 3 tablete, odată 2 tablete.

se administrează cu 30 min. înainte de masa, sau la 3 ore după masa, respectandu-se intervalul de 6 ore intre doze;

este contraindicata la insuficienta hepatica.

4. ERITROMICINA LACTOBIONAT – flacoane injectabile i.v.;

5. BISEPTOL – tablete, 4 tablete / 24 ore, 2 tablete / 12 ore;

6. AMPICILINA 3 – 4 g /24 ore, injecții i.m. sau oral 2 caps. / 6ore;

7. TETRACICLINA 2 – 3 g / zi, adm. la 6 ore, nu se administrează cu lapte sau alte antiacide pe baza de Al, Ca, Mg;

8. CEFALOSPORINE 4 – 6 g / 24 ore.

Tratamentul cu antibiotice se face pana când temperatura coboară la normal si se continua inca 4 zile după aceea.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC, se adresează tulburărilor funcționale si generale.

1. HIPERTERMIA se combate prin:

administrarea de lichide 2 – 3 l / zi;

împachetări umede (cu soluții slab alcoolizate);

antipiretice: Aspirina, Algocalmin, Antinevralgic.

2. JUNGHIUL TORACIC se combate prin:

poziție antalgica (decubit lateral pe partea procesului pneumonic);

3. TUSEA se combate atunci când este uscata si obositoare prin administrarea de codeine 0,02 * 3 / zi.

tusea productiva, favorizează expectorația si deci nu se calmează, dar se administrează fluidifiante ale secreției bronsice si expectorante (Bromhexir 3 – 6 tb. / zi, Trecid);

hidratare suficienta, 2 – 3 l / zi;

umidificarea aerului din camera pentru favorizarea expectorației.

4. CIANOZA SI DISPNEEA, impun administrarea de O2 pe sonda nazala, masca, cu o prealabila umidificare, in ritm adecvat vârstei (3 – 6 l / min.).

5. COLAPSUL VASCULAR se combate prin:

restabilirea circulatorie (hidratare parenterala);

repaus psihic si fizic;

administrarea de hemisiccinat de hidrocortizon 100 – 300 mg / zi in perfuzie, eventual noradrenalina.

6. INSUFICIENTA CARDIACA se combate prin:

permeabilizarea cailor respiratorii;

oxigenoterapie;

intubație oro – traheala si respirație asistata;

administrare de metilxantine (Miofilin si H.H.C.).

2.12. PROFILAXIA PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE

Acțiunile preventive ale pneumoniei pneumococice se refera la:

profilaxia bolii;

profilaxia complicațiilor;

profilaxia recidivelor;

profilaxia bolii se adresează atât omului sănătos cat si celui bolnav.

1. Profilaxia omului sănătos se adresează tuturor factorilor determinanți si favorizanți, in apariția bolii.

Rolul asistentei medicale in profilaxia omului sănătos (comunitate) este de a aduce informații privitoare la prevenirea pneumoniei.

a. Masuri de profilaxie adresate factorilor determinanți:

in comunitate de copii (nou – născuți, creșe, grădinițe), asistenta medicala trebuie sa asigure izolarea copiilor bolnavi de pneumonie, de ceilalți copii;

personalul de îngrijire are datoria sa se autodenunțe in cazul apariției oricărei infecții a cailor respiratorii si sa i se asigure o absenta temporara pe perioada afecțiunii respective;

când acest lucru nu este posibil, personalul de îngrijire va purta masti de protecție, din tifon (4 – 6 straturi), care vor fi schimbate din 3 in 3 ore;

este necesara spălarea mâinilor cu apa si săpun, înainte de atingerea copilului, de preferat fiind evitarea pe cat posibil a contactului cu copii.

in colectivitățile de adulți si vârstnici (familie, locul de munca, cămine de bâtrani) sunt necesare masuri de evitare a contactului persoanelor sănătoase (bâtrani, gravide) cu persoanele bolnave de pneumonie pneumococica.

b. Masuri de profilaxie adresate factorilor favorizanți, se refera la conștientizarea persoanelor sănătoase din colectivitati (elevi, studenți, gravide, bâtrani, adulți) cu privire la factorii favorizanți prin:

evitarea expunerii bruște la frig (îndeosebi a regiunii toracice);

evitarea ingestiei de lichide sau alimente reci la o persoana supraîncălzita;

evitarea trecerii bruște dintr – o camera încălzita in una cu aer rece;

evitarea încăperilor cu ventilații mari de aer;

inhalarea de aer rece;

purtarea de imbracaminte adecvata sezonului (imbracaminte prea groasa sau prea subțire favorizează răceala);

evitarea inhalării de fum, praf, gaze iritante;

evitarea aglomerărilor.

2. Profilaxia omului bolnav se refera la masurile de prevenire a pneumoniei pneumococice la persoanele suferinde de diferite afecțiuni locale (ale cailor respiratorii) sau generale.

Asistenta medicala va conștientiza persoanele suferinde despre riscul apariției pneumoniei si va sugera diverse masuri de prevenire a acesteia prin:

tratarea afecțiunilor rino – sincotice si alte afecțiuni respiratorii;

toaleta buco – faringiana îngrijita;

gargara cu antiseptice, ceai de mușețel;

prevenirea obstrucțiilor endobronsice si a altor afecțiuni pulmonare (infecții), in cazul bolnavilor imobilizați la pat (fracturi, traumatisme, bâtrani, etc.) prin: schimbarea frecventa a poziției in pat (maxim la 30 min.), tapotai toracic, exerciții respiratorii, barbotarea aerului intr – un pahar cu apa printr – un furtunel, umflarea unui balon, care are rolul de a mobiliza secrețiile endobronsice;

stimularea precoce a reflexului de tuse si expectorație la bolnavii care au suferit intervenții chirurgical;

interzicerea ingestiei de alcool si fumatul, care acționează prin hipoxie, intoxicație.

3. Profilaxia complicațiilor si recidivelor se realizează prin:

tratament adecvat, bine condus si energic al bolii;

eliminarea factorilor de risc, la persoanele care au prezentat un proces pneumonic in antecedente;

dispensarizarea bolnavilor pentru urmărirea lor in timpul convalescentei.

4. Educația sanitara a omului bolnav si sănătos include:

a. respectarea unui regim normal de viata prin:

alimentație echilibrata, adecvata vârstei, sexului, stării de activitate, care sa continue toate principiile alimentare;

evitarea stresului si a eforturilor fizice mari etc.;

odihna corespunzătoare vârstei si activității desfășurate.

b. creșterea rezistentei organismului prin:

călirea organismului (expunere la apa, aer, soare, practicarea sporturilor si a altor activitati recreative);

administrarea de imunoglobuline.

CAPITOLUL III

3.1. PROCES DE INGRIJIRE

Procesul de îngrijire este un proces intelectual, dinamic, cuprinzând diferite etape, logic ordonate si având ca scop “mai binele pacientului”.

El reprezintă modul in care asistenta medicala determina problemele pacientului, planifica îngrijirile, le executa si evaluează in ce măsura problemele au fost rezolvate.

Aplicat in cazul conceptual al VIRGINIEI HANDERSON, el permite identificarea nevoilor pacientului in plan bio – psiho – social, si cercetarea surselor de dificultate care împiedica satisfacerea acestor nevoi care sunt:

nevoia de a respira;

nevoia de a bea si de a manca;

nevoia de a elimina;

nevoia de a se mișca si de a – si menține o poziție normala;

nevoia de a dormi si de a se odihni;

nevoia de a se imbraca si de a se dezbrăca;

nevoia de a – si menține temperatura in limite normale;

nevoia de a fi curat , îngrijit si de a – si proteja tegumentele;

nevoia de a evita pericolele;

nevoia de a comunica cu semenii;

nevoia de a acționa conform propriei credințe si valori;

nevoia de a se realiza;

nevoia de a se recrea;

nevoia de a invata.

Procesul de îngrijire presupune o suita de operații, care are drept scop acordarea de îngrijiri individualizate si adaptate la nevoile persoanei.

Asistenta medicala vede fiecare pacient ca un ansamblu a celor 14 nevoi, dar si ca un individ foarte complex, a cărui independenta in satisfacerea nevoilor sale, îl deosebește de ceilalți semeni.

Intervențiile asistentului medical, vizează in esența independenta persoanei in satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale cat mai curând posibil.

3.2. CAZUL I

CULEGERE DE DATE :

Date stabile : NUME : POPESCU

PRENUME : MARIAN

DATA NASTERII : 1957 . 08 . 15 .

VARSTA : 45 ANI

NATIONALITATE : ROMAN

RELIGIA : ORTODOXA

Date variabile :

PREZENTAREA PERSOANEI :

Pacientul are statura potrivita, greutate 65 Kg., inaltime 1,70 m., brunet, cu ochi albaștrii. Are un aspect plăcut, este o fire liniștita. Pacientul nu fumează, nu consuma alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoana comunicativa.

RETORIC :

In antecedente pacientul Popescu, prezintă repetate pneumonii, tratate ambulatoriu. El nu cunoaște ce tratament i s–a prescris. In 1969 a fost internat la Spitalul de Boli Contagioase cu diagnosticul de hepatita virala. A fost spitalizat 3 saptamani, nu-si amintește ce tratament a urmat; se externează in stare ameliorata, urmând un regim alimentar de 6 luni, care, după spusele sale, a fost foarte greu de respectat.

MOTIVELE INTERNARII:

Din data de 7 aprilie 2003, pacientul prezintă febra 39 grade C, o tuse chinuitoare însoțita de expectorație muco – purulenta, junghi toracic, senzație de sufocare, grețuri, si are stare generala alterata, motiv pentru care se prezintă la medicul de familie, unde este consultat si dirijat pentru internare la Spitalul de Boli Pulmonare.

Se face internarea in data de 7 aprilie 2003, după efectuarea unei radiografii si E.K.G. care releva pneumonia.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE:

Din discuția purtata cu pacientul Popescu, reiese ca junghiul toracic a apărut in urma cu aproximativ o saptamana, dar nu i–a dat importanta.

In ziua internării prezintă febra 39,7 grade C, senzație de sufocare, tuse chinuitoare, uneori însoțita de expectorație muco–purulenta, frisoane, transpirație abundenta, inapetența, grețuri, insomnie, slăbiciune.

Din cauza junghiului toracic pacientul prezintă greutate la respirație, nu se poate odihni nici ziua nici noaptea din cauza grețurilor, nu se alimentează suficient, din cauza stării de adinamie sta mai mult in pat; prezintă disconfort din cauza transpirației, stare generala alterata, slăbiciune marcata.

T.A. =120/ 60 mmHg;

P= 76/ min;

D= 1700 ml./ 24 h;

Scaun= 1-2 scaune/ zi.

ANALIZA ACESTOR DATE. SINTEZA LOR. PROBLEMA DE DEPENDENTA A BOLNAVULUI (Dg . de îngrijire)

NEVOIA DE A RESPIRA:

1 . MANIFESTARI DE DEPENDENTA :

– senzație de sufocare

– greutate la respirație

2 . SURSA DE DIFICULTATE : fizica :

– durere toracica ( junghiul toracic).

3 . ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA :

– dispnee

NEVOIA DE A BEA SI DE A MANCA :

1 . MANIFESTARI DE DEPENDENTA :

– grețuri;

– nu are pofta de mâncare;

– stare de slăbiciune.

2 . SURSA DE DIFICULTATE : fizica :

– dezechilibre neurovegetative;

– durere;

– slăbiciune.

3 . ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA :

– inapetența

NEVOIA DE A ELIMINA :

1 . MANIFESTARI DE DEPENDENTA :

– transpirații abundente;

– febra.

2 . SURSA DE DIFICULTATE : fizica :

– hipertermie (proces infecțios)

3 . ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA :

– diaforeza

NEVOIA DE A–SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE:

1. MANIFESTARI DE DEPENDENTA :

– temperatura = 39,7 grade C;

– transpirații abundente;

– frisoane.

2. SURSA DE DIFICULTATE : fizica :

– proces infecțios;

– stare de rău general.

3. ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA :

– hipertermie.

NEVOIA DE A DORMI SI DE A SE ODIHNI :

1. MANIFESTARI DE DEPENDENTA :

– dificultate de a dormi;

– ore insuficiente de somn.

2. SURSA DE DIFICULTETE : fizica :

– durere;

– grețuri.

3. ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA :

– insomnia.

NEVOIA DE A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA :

1. MANIFESTARI DE DEPENDENTA :

– slăbiciune;

– adinamie;

– junghi toracic;

– dispnee.

2. SURSA DE DIFICULTATE : – fizica:

– limitarea miscarilor din cauza durerii.

3. ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

– adinamie (dificultatea de a se imbraca si a se dezbrăca).

NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT SI DE A- SI PROTEJA TEGUMENTELE:

1. MANIFESTARI DE DEPENDENTA :

– tegumente umede, murdare;

– miros neplăcut.

2. SURSA DE DIFICULTATE : fizica :

– adinamie.

3. ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

– lipsa igienei corporale.

NEVOIA DE A INVATA :

1. MANIFESTARI DE DEPENDENTA:

– cunoștințe insuficiente despre boala si tratament.

2. SURSA DE DIFICULTATE : psihica:

– lipsa de informații in legătura cu boala.

3. ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

– dezinteres fata de starea de sănătate.

DIAGNOSTICUL MEDICAL: Bronho-pneumonie.

ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE : obiective + acțiuni

Dg. de îngrijire: DISPNEE + TUSE UMEDA (cu expectorație)

OBIECTIV:

In 2 – 3 zile, maxim, bolnavul va respira eficient.

In 5 zile bolnavul nu va mai avea tuse chinuitoare si exces de secreții.

ACTIUNI:

– educ bolnavul cum sa respire corect, făcând exerciții respiratorii;

îl ajut sa facă mici exerciții fizice, atât cat permite starea de sănătate;

hidratare adecvata; lichidele sa fie nici foarte fierbinți, nici foarte reci;

aerisesc foarte bine camera bolnavului frecvent;

îl sfătuiesc sa evite mesele copioase si am grija ca așa sa se întâmple;

de asemenea evitarea hainelor strâmte si incomode;

schimbarea frecventa a poziției, ii recomand sa stea, cat poate el, in poziția semișezând;

ajut pacientul când are acces de tusa, îl instruiesc cum sa elimine sputa in recipientul pregăti;

administrez: CODEIN fosfat (2 * 1 tb. / zi); BROFIMEN (FLACON I 3 * 1 / zi) pentru fluidificarea secrețiilor;

ii stabilesc ședințe de drenaj postural;

ii fac tapotai.

Dg. de îngrijire : INAPETENTA

OBIECTIV:

Intr–un timp foarte scurt (2 – 3 zile) voi încerca sa–i diminuez starea de greața si ii voi ameliora starea nutriționala.

ACTIUNI:

calcularea raportului ingesta–excreta;

explorez gustul si obiceiul alimentar al pacientului (ținând cont de alimentele premise sau nepermise);

servirea meselor la ore regulate;

va avea 5-6 mese, cantitati mici;

informez pacientul despre regimul alimentar impus.

va bea ceai, lapte, supa, compot, iaurt, pe tot parcursul zilei, cantitati mici, dese – 2 l/ zi.

Dg . de îngrijire: DIAFOREZA

OBIECTIV:

In fiecare zi începând cu ziua internării bolnavul va avea tegumente uscate cu aspect normal.

ACTIUNI:

schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie;

șterg suprafața tegumentelor cu un prosop moale si uscat apoi frecționez ușor cu alcool mentolat;

Dg . de îngrijire: HIPERTERMIE + FRISOANE

OBIECTIV:

In cel mai scurt timp (1 – 2 zile) diminuarea febrei.

ACTIUNI :

aerisesc încăperea foarte bine fora sa se producă curent;

ii recomand imbracaminte lejera;

ii fac frecții cu spirt;

aplic punga cu gheata la subraț si plica inghinala, sau “împachetări” reci;

administrez: PARACETAMOL (3 * 1 tb.);

administrez antibiotic conform prescripției medicale.

Dg. de îngrijire: INSOMNIA

OBIECTIV:

In 2 zile bolnavul va avea un somn destul de liniștit pe timpul nopții.

ACTIUNI:

ii asigur condiții necesare pentru odihna, liniște;

vorbesc cu el sa aflu daca – l neliniștește ceva luând masuri in acest sens;

fac liniște deplina in camera;

ii dau exemple de pacienți cu aceeași boala care s – au vindecat complet;

încerc sa – l conving sa aibă răbdare ca se va vindeca in urma tratamentului;

administrez: DIAZEPAM (1 fiola i.m.); DICLOFENAC (sup. 2 * 1 / zi).

Dg. de îngrijire: dificultatea de a se imbraca si a se dezbrăca

OBIECTIV:

In 3 – 4 zile, pacientul se va deplasa singur si se va putea schimba la nevoie.

ACTIUNI:

ajut bolnavul sa se ridice la pat;

ajutandu – l pe bolnav încercam cativa pași prin salon;

stau de vorba cu el si ii explic importanta mobilizării;

schimb poziția bolnavului din doua in doua ore;

masez zonele expuse la escare (cat de des posibil);

îl ajut sa-si schimbe lenjeria de corp;

ii explic metoda cea mai simpla de imbracare;

ii pun la dispoziție lenjerie lejera, ușor de imbracat;

continui exercițiile fizice atât cat permite starea bolnavului.

Dg. de îngrijire: DURERE TORACICA

OBIECTIV:

In 4 zile durerea bolnavului se va diminua.

ACTIUNI:

așez bolnavul intr – o poziție confortabila (antalgica);

ii explic, incurajandu – l, ca durerea se va micșora si va dispărea datorita îngrijirilor si tratamentului;

administrez: PENICILINA (2 * 2.000.000 U.I .); KANAMICINA (2 * 1 / 2 gr . / zi i.m.);

la nevoie si înainte de mobilizare ii administrez antalgic: ALGOCALMIN (1 fiola);

ii explic, atunci când tusete sa comprime toracele cu mana.

EVALUARE SI REAJUSTAREA PLANULUI DE INGRIJIRE

DISPNEE: In a 2- a zi de la începerea planului de îngrijire pacientul avea: – ora 10: 20 resp./min.; – 19 resp./min; are accese de tuse sporadic; s-a micșorat cantitatea de secreții la mobilizare.

Deci, respirația este mult mai ușoara.

INAPETENTA: După câteva zile de la intervențiile mele bolnavului ii revine apetitul, mananca cu plăcere, bea suficient lichid.

DIAFOREZA: Obiectivul este atins si se menține, deoarece tegumentele sunt uscate si au aspect normal, curate.

HIPEREMIE, FRISOANE: După tratament cu PARACETAMOL (3*1 tb.) si ANTIBIOTIC temperatura se menține la 37, 6 grade C; nu mai are frisoane.

INSOMNIE: După tratament cu: DIAZEPAM 1 f. (i. m.), bolnavul are somn destul de liniștit noaptea, iar ziua doarme 2- 3 ore, declara ca se simte odihnit si simte ca are forța.

ADINAMIE, IMOBILITATEA: In 3 zile pacientul se deplasează singur, cu încredere, nu mai ameteste, se spăla si se schimba fora ajutor.

DURERE: După administrare de ALGOCALMIN (fiole la nevoie) durerea se atenuează.

LIPSA DE CUNOSTINTE: bolnavul este dornic sa afle cum poate evita o noua îmbolnăvire; pune întrebări despre boala si tratament.

INVESTIGATII PARACLINICE SI TRATAMENT

INVESTIGATII PARACLINICE:

A. S- a recoltat sânge pentru analize biochimice:

Tymol: 2 u.

Bilirubinemie T: 0,60 nmol/ l

Creatinina: 1,15 mg. %

Colesterol: 4, 79 nmol/ l

Lipide: 4,00 gr./ l

Ionograma sanguina: Na: 134 nmol/ l; K: 4,3 nmol/ l; Ca: 2,53 nmol/ l

B. S- a recoltat sânge pentru examen hematologic:

Hematocrit: 40 %

Leucocite: 6.500/ mm cub

VSH: 75- 142 mm/h

Glicemie: 5,26 nmol/ l

C. S- a recoltat urina pentru examen complet cu sedimente:

Albumina: negativ

Puroi: negativ

Zahar: negativ

UBG si pigmenți: ușor crescut

Sediment: 3- 4 leucocite si hematii, ……..cilindri

D. Exudat faringian:

flora bacteriana mixta

Examenul sputei:

nu are germeni

13 aprilie 2003 :

Examen de urina:

Albumina: negativa

Puroi: negativ

Zahar: negativ

UBG: urme

18 aprilie 2003

Rx. Toracic:

opacitate triunghiulara a plămânului stâng.

TRATAMENTUL:

10- 13 aprilie 2003:

PENICILINA: 2*2.000.000 U. I. – i. m.

KANAMICINA: 2 *1 /2 gr./ zi – i. m.

ALGOCALMIN: fiole la nevoie

PARACETAMOL: 3* 1 tb./ zi

DICLOFENAC: sup. 2* 1/ zi

VITAMINA C, B1, B6: 1 f/ zi

NIFEDIPIN: tb. 2* 1/ zi

14- 16 aprilie 2003:

PENICILINA: 2*2.000.000 U.I. – i.m.

KANAMICINA: 1 gr./zi – i.m.

NITRAZEPAM: tb. 2*1/zi

CODEON FOSFAT: 2*1 tb/zi

ALGOCALMIN: fiole la nevoie

BROFIMEN:sirop flacon I 3*1/zi

PARACETAMOL: 3*1 tb/zi

DICLOFENAC: sup. 2*1/zi

VITAMINA C, B1, B6: 1 f/ZI

NIFEDIPIN: tb. 2*1/zi

DIAZEPAM: 1 f/zi – i.m.

17-19 aprilie 2003:

PENICILINA: 2*2.000.000 U.I. – i.m.

KANAMICINA: 1 gr./zi – i.m.

NITRAZEPAM: tb. 2*1/zi

CODEIN FOSFAT: 2*1 tb./zi

ALGOCALMIN: fiole la nevoie

BROFIMEN: sirop flacon I 3*1/zi

PARACETAMOL: 3*1 tb./zi

DICLOFENAC: sup. 2*1/zi

VITAMINA C, B1, B6: 1 f/zi

NIFEDIPIN: tb. 2*1/zi

DIAZEPAM: 1 f/zi

LANATOSID C: tb. II

NITROPECTOL:3*1 tb./zi

EVALUARE FINALA:

Pacientul Popescu Marian in vârsta de 45 ani se internează in Spitalul de boli Pulmonare, cu următoarele simptome: junghi toracic, febra 39,7 grade C, senzație de sufocare, tuse chinuitoare cu expectorație muco-purulenta, transpirații abundente adinamie, stare generala alterata.

Ramane spitalizat 15 zile, perioada in care primește tratament cu antibiotice, antipiretice, tonice generale, vitamine, sedative.

In data de 22 aprilie 2003 se externează cu următoarele recomandări:

repaus fizic si psihic inga 13-14 zile

evitarea frigului, umezelii si stresului

urmare in continuare a tratamentului prescris

control medical după 7 zile .

3.3. CAZUL II

CULEGEREA DE DATE:

DATE FIXE: NUME: MOLNAR

PRENUME: SORINEL

VARSTA: 66 ANI

DATA NASTERII: 1973. FEBRUARIE. 01

RELIGIA: REFORMAT

NATIONALITATEA: ROMAN

Pacientul nu e alergic la medicamente sau alimente.

Nu prezintă deficiente motorii (nu poarta proteze, nici instrumente ajutătoare).

DATE VARIABILE: DOMICILIU: BUCURESTI, SECTOR 3

OCUPATIA: PENSIONAR

CONDITII DE LOCUIT: CORESPUNZATOR

PREZENTAREA PERSOANEI:

Pacientul MOLNAR SORINEL, înalt de 184 cm., greutate de 74 Kg., temperament activ, par negru, ochi căprui, aspect plăcut, intelect mediu.

Pacientul nu fumează, nu bea alcool si nu consuma cafea.

Este o persoana sensibila, fiindu-i teama de investigații.

RETORIC:

Din discuțiile purtate cu pacientul, reiese ca a fost internat in copilărie la Spitalul Contagios cu scarlatina, timp de 4 zile.

Alte internări pana in prezent nu a avut.

MOTIVELE INTERNARII:

Pacientul se internează in data de 14 martie 2003 ora 11.

Boala actuala a debutat cu o saptamana înainte de internare, când pacientul are o durere la nivelul toracelui drept. Spre seara înainte de culcare are frisoane si transpira abundent. Mai târziu apare oboseala, insomnia si setea.

Aceste frisoane si junghiul toracic apar din nou noaptea la ora 3, motiv pentru care este dus de șotia sa la serviciul de urgenta a Spitalului de Urgenta unde primește tratament pe care-l continua acasă: Aspirina, Paracetamol si Biseptol.

In urma tratamentului primit, simptomele nu dispar ci se accentuează, apărând hemoptizia, motiv pentru care se prezintă din nou la urgenta, dimineața la 7, de unde este internat pe secția de Interne a Spitalului de Urgenta.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE:

Din discuțiile cu pacientul, reiese ca boala actuala a debutat cu o saptamana înainte de internare când pacientul acuza durere la nivelul toracelui drept, durerea continua, senzație de sufocare, frisoane, transpirații abundente, amețeli, cefalee, tuse uscata chinuitoare, insomnie, slăbiciune si hemoptizie.

Din cauza dureri intermitente, pacientul nu se putea odihni, din cauza frisoanelor si transpirațiilor prezintă o stare de disconfort si din cauza bolii si hemoptiziei o stare de anxietate. Pacientul prezintă febra 38,5 grade C. Din cauza dureri bolnavul sta cat mai mult in pat.

T.A.= 130/70 mmHg;

P= 80/ min.;

T=38,5grade C;

D= 1800 ml./ 24 h;

SCAUN= 1-2 scaune /zi .

ANALIZA ACESTOR DATE. SINTEZA LOR.PROBLEMA DE DEPENDENTA A BOLNAVULUI.

NEVOIA DE A RESPIRA:

1. MANIFESTARI DE DEPENDENTA:

– senzație de sufocare;

– bolnavul respira dificil.

SURSA DE DIFICULTATE: fizica:

– durerea la nivelul toracelui drept.

ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

– Dispneea.

NEVOIA DE A ELIMINA:

1. MANIFESTARI DE DEPENDENTA:

– transpirații abundente;

– sete.

2. SURSA DE DIFICULTATE:

– fizica: hipertermie; diaforeza.

ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

– deshidratare;

diaforeza.

NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A-SI MENTINE O POZITIE NORMALA:

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:

– limitarea amplitudinii miscarilor din cauza durerilor.

SURSA DE DIFICULTATE:

– fizica: durerea in regiunea toracica; adinamie.

ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

imobilitate;

postura neadecvata.

NEVOIA DE A DORMI SI DE A SE ODIHNI:

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:

oboseala;

insuficiente ore de somn;

dificultate in a dormi;

bolnavul este neliniștit.

SURSA DE DIFICULTATE:

fizica: durere;diaforeza;frisoane.

psihica: anxietate

3. ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA: INSOMNIE.

NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DE A SE DEZBRACA:

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:

limitarea miscarilor din cauza durerii;

slăbiciune.

SURSA DE DIFICULTATE:

fizica: durerea; adinamie.

ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

dificultate in a se imbraca si a se dezbrăca.

NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:

temperatura= 38,5 grade C;

transpirații abundente;

frisoane.

SURSA DE DIFICULTATE:

fizica: procesul infecțios (boala).

ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

hipertermie.

NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT SI DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE:

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:

tegumente murdare;

miros neplăcut;

slăbiciune.

SURSA DE DIFICULTATE:

fizica: durere; adinamie.

ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

dificultate in a-si acorda îngrijiri de igiena.

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE si NEVOIA DE A INVATA:

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:

teama:

neliniște;

insomnie;

nu cunoaște nimic despre boala.

SURSA DE DIFICULTATE:

fizica: durere;

psihica: anxietate; lipsa de cunoștințe.

ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

anxietate;

lipsa de cunoștințe.

DIAGNOSTICUL MEDICAL: Pneumonie acuta dreapta

ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE: obiective si acțiuni

Dg. de ingrijire: DISPNEE

OBIECTIV:

In 3 zile pacientul va respira eficient.

ACTIUNI:

invat pacientul sa facă exerciții de tuse

aerisesc, frecvent, si umidific aerul din încăpere;

asigur un aport de lichide corespunzător;

poziția capului sa fie in lejera extensie;

schimbare frecventa a poziției corpului.

Dg. de îngrijire: DESHIDRATARE + DIAFOREZA

OBIECTIV:

Pacientul va fi hidratat corespunzător, cel puțin 2 l/ zi.

ACTIUNI:

ii explic importanta mobilizării;

îl ajut sa se schimbe ( imbracare/dezbrăcare );

ii recomand sa îmbrace lenjerie cat mai lejera.

ii asigur un confort fizic prin schimbarea lenjeriei de pat si de corp, la nevoie ;

aerisesc camera;

– asigur un aport hidric corespunzător;

administrez lichide (per os)cat mai des, pe tot parcursul zilei, cel puțin 2 l/ zi;

lichide: ceai, compot, supa etc.;

bolnavului i se oferă aport crescut de calorii.

Dg. de îngrijire: IMOBILITATE

OBIECTIV:

In 2-3 zile bolnavul se va deplasa singur.

ACTIUNI:

ajut bolnavul sa facă cativa pași prin salon;

facem mici exerciții fizice atât cat ne permite starea bolnavului;

îl ajut sa se îmbrace/ dezbrace;

ii explic importanta mobilizării;

ii recomand sa poarte lenjerie cat mai lejera;

masez zonele care sunt predispuse la escare.

Dg. de îngrijire: INSOMNIE

OBIECTIV:

In 2 zile bolnavul va avea un somn liniștit, odihnitor.

ACTIUNI:

asigur bolnavului liniște deplina in camera

aerisesc frecvent camera fara sa fac curenți de aer;

liniștesc bolnavul arătându-i bolnavi care s-au vindecat de aceiași boala;

ii explic bolnavului sa aibă răbdare in ceea ce privește durerea, ca aceasta se va diminua odată cu aplicarea tratamentului;

administrez ALGOCALMIN 1 fiola (la nevoie);

administrez DIAZEPAM o tb. / seara;

așez bolnavul in poziție confortabila (antalgica);

ii fac frecții cu alcool;

masaj ușor al extremităților;

ii aplic „împachetări” reci.

Dg. de îngrijire: DIFICULTATEA DE A SE IMBRACA/ DEZBRACA

OBIECTIV:

In 2-3 zile bolnavul se va dezbrăca/imbraca singur.

ACTIUNI:

facem exerciții fizice moderate;

plimbări in aer liber;

folosirea unei lenjerii largi ușor de imbracat;

schimb poziția bolnavului din 2 in 2 ore;

schimb la nevoie lenjeria de corp si de pat.

Dg. de îngrijire: HIPERTERMIE

OBIECTIV:

Scăderea febrei in 2 zile.

ACTIUNI:

administrez antibiotic conform prescripției medicale;

aplicare de gheata la subraț si la plica inghinala;

frecții repetate cu alcool;

administrez PARACETAMOL 3*1 tb./ zi

aerisesc camera bolnavului, frecvent, fara a se produce curenți de aer;

asigur liniște deplina in salon.

Dg. de îngrijire: DIFICULTATEA DE A-SI ACORDA SINGUR INGRIJIRI DE IGIENA

OBIECTIV:

In 2 zile bolnavul va avea tegumente curate si cu aspect normal.

ACTIUNI:

schimbarea poziției in pat din 2 in 2 ore;

masarea punctelor de presiune la schimbarea poziției bolnavului in pat;

exerciții fizice in limita capacitații fizice;

alimentație bogata in proteine si lichide.

Dg. De îngrijire: ANXIETATE SI LIPSA DE CUNOȘTINȚE

OBIECTIV:

In 2-3 ore bolnavul va fi liniștit.

ACTIUNI:

ii explic noțiuni despre boala;

ii dau exemplu de pacienți cu aceiași boala, care s-au vindecat.

EVALUARE SI REAJUSTAREA PLANULUI DE INGRIJIRE

DISPNEE: in a 2 zi de la începerea planului de îngrijire bolnavul deja respira corect, nu mai are accese de tuse si nu mai obosește la mobilizare.

DESHIDRATARE; DIAFOREZA: obiectivul este atins deoarece bolnavul a inteles necesitatea hidratării si a acceptat sa consume lichide frecvent pe tot parcursul zilei si continua sa consume lichide cat mai mult.

IMOBILITATEA: bolnavul are mai multa încredere in el pentru ca nu mai ameteste, se deplasează singur, fara ajutor.

INSOMNIE: după acțiunile întreprinse, bolnavul are somn liniștit noaptea si doarme ziua 2-3 ore. Bolnavul declara ca se simte odihnit si are forța.

DIFICULTATE IN A SE IMBRACA SI A SE DEZBRĂCA: odată rezolvate nevoile dependente in ceea ce privește imobilitatea si insomnia, bolnavul se simte încrezător in forțele proprii, schimbându-si lenjeria de corp singur, fara ajutor.

ANXIETATE SI LIPSA DE CUNOSTINTE: bolnavul pune întrebări despre boala si tratament, fiind interesat de tot ceea ce eu.

INVESTIGATII PARACLINICE:

15 martie 2003

A. S-a recoltat sânge pentru analize biochimice:

Tymol: 2 u

Bilirubinemie T: 0,70 nmol/ l

G.P.T.: 42 u/ l

Creatinina: 0,90 mg%

Colesterol: 4,04 nmol/ l

Lipide: 5,11 gr./ l

Proteine totale: 74,5 gr./ l

Ionograma sanguina: – Na: 142 nmol/ l; – K: 3,6 nmol/ l; – Ca: 2,42 nmol/l.

B. S-a recoltat sânge pentru examen hematologic:

Hematocrit: 43 %

Leucocite: 13.600/ mm cub

V.S.H.:57 mm/ h

Reticulocite HIC: 3,10 nmol/ l

C. S-a recoltat urina pentru examen complet cu sedimente:

Albumina: ++

Puroi: negativ

Urobilinogen: crescut

Pigmenți biliari: negativ

Sediment:4-5 leucocite si hematii, ………cilindri

15 martie 2003 : Rx. Toracic

19 martie 2003: Ex. TBC

TRATAMENT

14 MARTIE 2003

– PENICILINA: 3*2.000.000 U.I.-i.m.

– PARACETAMOL: 3*1 tb./ zi

– BROFIMEN: flacon I

– DIAZEPAM:1 tb./seara

15-16 martie 2003

– PENICILINA: 3*2.000.000 U.I.-i.m.

– ALGOCALMIN: fiole la nevoie

– BROFIMEN: sirop flacon I 3*1/ zi

– STREPTOMICINA: 1 gr.

– DIAZEPAM:1 fiola/ zi

17 martie 2003

– PENICILINA: 3*2.000.000U.I.-i.m.

– ALGOCALMIN: fiole la nevoie

– BROFIMEN: sirop flacon

– PARACETAMOL: 3*1 tb./ zi

– STREPTOMICINA:1 gr.

– DIAZEPAM:1 fiola/zi-i.m.

19-20-21 MARTIE 2003

– PENICILINA: 3*1.000.000U.I.-i.m

– ALGOCALMIN: fiole la nevoie

– BROFIMEN: sirop flacon I 3*1/ zi

– PARACETAMOL: 3*1 tb./ zi

– STREPTOMICINA:1 gr.

22-23 martie 2003

– PENICILINA: 3*1.000.000U.I.-i.m.

– PARACETAMOL: 3*1 tb./ zi

24-25-26 martie 2003

– PARACETAMOL: 3*1 tb./ zi

EVALUARE FINALA

Pacientul ramane spitalizat 12 zile din data de 14 martie 2003 pana in data de 26 martie 2003.

La internare avea următoarele simptome: durere la nivelul toracelui drept, frisoane, febra, stare generala alterata, sete si inapetența.

In timpul spitalizării primește tratament cu:

– Penicilina: 3*2.000.000 u.i.- i.m.

– Brofimen: sirop flacon I 3*1/ zi

– Paracetamol: 3*1 tb. / zi

– Streptomicina: 1 gr.

După 10-12 zile durerea toracica se ameliorează, dispare transpirația, setea, febra, inapetența si starea generala se ameliorează.

In data de 26 martie 2003 se externează cu următoarele recomandări:

repaus fizic si psihic inga 3-4 zile;

evitarea frigului, umezelii si stresului;

urmarea in continuare a tratamentului prescris ;

control medical după 7 zile.

3.4. CAZUL III

CULEGEREA DE DATE:

DATE FIXE: NUME: BOROS

PRENUME: ANGELA

VARSTA: 46 ANI

DATA NASTERII: 1957 NOIEMBRIE 19

RELIGIE: ORTODOX

Pacienta nu este alergic la medicamente sau la alimente.

Nu reprezinta deficiente motorii (nu poarta proteze, nici instrumente ajutătoare).

DATE VARIABILE: DOMICILIU: BUCURESTI, Str.Odorelului, Nr. 135

CONDITII DE LOCUIT: corespunzatoare

OCUPATIA: pensionata pe caz de boala

PREZENTAREA PERSOANEI:

Pacienta are statura potrivita, greutate de 65 Kg., inaltime de 1,80 m, este carunta cu ochi caprui.

Pacienta nu fumeaza, nu consuma alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoana comunicativa, energica, cu o dorinta puternica si permanenta de a munci.

RETORIC

In antecedente pacienta Boros Angela prezinta operatie de hernie in anul 1986 si operatie de varice in urma cu 4 ani.

MOTIVELE INTERNARII

De aproximativ 3 saptamani, pacienta prezinta o tuse seaca neproductiva, senzatie de sufocare, rinoree, si o stare generala alterata, motiv pentru care se prezinta la medicul de familie unde este consultata si se stabileste diagnosticul de bronsita acuta.

I se prescrie un tratament ambulator cu Aspirina, Biseptol, Paracetamol.

A urmat acest tratament timp de 2 saptamani insa nu s-a simtit nici o ameliorare.

Tusea devine chinuitoare, senzatia de sufocare se accentueaza si apare expectoratia, in cantitate mica si senzatia de greata si apoi voma.

Se prezinta din nou la cabinetul medical unde i se prelungeste tratamentul prescris anterior pe inca 4 zile. Dupa 4 zile se prezinta la control dar nu se constata nici o ameliorare.

Se decide internarea ei la Spitalul de Urgenta pentru investigatii si tratament.

Pacienta se interneaza pe data de 20 martie 2003, dupa efectuarea unei radiografii si EKG care releva pneumonia.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Din discutia cu pacienta, reiese ca in urma cu aproximativ o saptamana simte dureri intense in regiunea toracica stanga, durere continua, senzatie de sufocare, tuse seaca chinuitoare, insomnie si stari de greata.

Din cauza junghiului toracic pacienta prezinta greutate la respiratie, nu se poate nici odihni nici ziua, nici noaptea; din cauza greturilor nu se alimenteaza suficient.

T.A.=120/60 mm. Hg.; P=80/min.

D =1600 ml./24h.;

Scaun = 1 scaun/zi.

ANALIZA ACESTOR DATE. SINTEZA LOR. PROBLEMA DE DEPENDENTA A BOLNAVULUI (Dg. De ingrijire)

NEVOIA DE A RESPIRA:

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:

senzatie de sufocare;

accelerarea ritmului respirator.

SURSA DE DIFICULTATE:

fizica: durerea ( junghiul thoracic )

ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

dispnee

NEVOIA DE A BEA SI DE A MANCA:

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:

alimentatie insuficienta

SURSA DE DIFICULTATE:

durere;

greturi.

ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

inapetenta

NEVOIA DE A DORMI SI DE A SE ODIHNI:

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:

dificultate in a dormi;

ore insuficiente de somn.

SURSA DE DIFICULTATE:

fizica:durere; dispnee.

ENUNTAREA PROBLEMEI DE DEPENDENTA:

insomnie

DIAGNOSTICUL MEDICAL: Pleuro-pneumonie stanga

ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE: obiective + actiuni

Dg. De ingrijire: DISPNEE

OBIECTIV:

In 2 zile pacienta va respira mult mai usor, efficient.

ACTIUNI:

supraveghez pacientul; masor frecventa respiratorie si o notez in foaia de temperatura;

administrez tratamentul prescris de medic si informez medicul asupra evolutiei respiratorii;

exercitii respiratorii;

pozitionez pacienta in pozitie semisezand, pentru a imbunatatii respiratia

hidratare corespunzatoare (2 l/ zi );

activitati fizice moderate – atat cat permite starea pacientei;

asigurarea conditiilor de mediu( aerisirea salonului, mentinerea temperaturii si umiditatii in conditii normale;

evitarea meselor copioase;

evitarea hainelor prea stramte si incommode.

Dg. De ingrijire: INAPETENTA

OBIECTIV:

In 2-3 zile pacientei i se va imbunatatii starea nutritionala.

ACTIUNI:

constientizez pacienta cu privire la regimul alimentar pe care trebuie sa-l urmeze;

administrarea meselor la ore regulate si intr-un mediu corespunzator;

respectarea sricta a dietei prescrise, tinandu-se seama de preferintele pacientei;

realizarea bilantului lichidelor ingerate si eliminate;

mesele vor fi mici si dese; nici prea fierbinti, nici foarte reci;

hidratare – 2l/ zi( compot, ceai, lapte, etc. ) .

Dg. de ingrijire: INSOMNIE

OBIECTIV:

In 2 zile pacienta va evea somn odihnitor.

ACTIUNI:

confort psihic si fizic;

ii explic pacientei sa aiba rabdare ca durerea va scadea odata cu tratamentul;

ii arat bolnavi cu aceeasi boala si care s-au vindecat;

administrez DIAZEPAM 1 f/ seara; PAPAVERINA1 f/ zi.

INVESTIGATII PARACLINICE:

21 martie 2003

S-a recoltat sange pentru examen hematologic:

– HEMATOCRIT: 40%

– LEUCOCITE: 6.500/mm cub

– VSH: 75-142 mm/h

– GLICEMIE: 5.26

S-a recoltat sange pentru examen complet cu sedimente:

– ALBUMINA:+++

– PUROI:++++

– ZAHAR:+

– UBG si PIGMENTI: usor crescuti

Exudat faringian:

FLORA MICROBIANA MIXTA

Toracocenteza:

lichidul pleural nu are germeni

22 martie 2003

S-a recoltat urina pentru examen complet cu sedimente:

– ALBUMINA: ++

– PUROI: ++++++

– ZAHAR: ++

– UBG: crescut

23 martie 2003

Rx. toracic: opacitate hilara; formatiune rotunda de 5-7 cm. in parenchimul plamanului stang.

TRATAMENTUL

20-21 MARTIE 2003

– AMPICILINA: 3*4 gr./ zi

– PARACETAMOL: 3*1 tb./ zi

– BROFIMEN fl.I

– DIAZEPAM: 1 tb./ seara

– MIOFILIN: 1 f/ zi

– DESLANOZID: 1 f/ zi

– PAPAVERINA: 1f/ zi

22- 26 MARTIE 2003

– AMPICILINA: 3*4gr./ zi

– PARACETAMOL: 3*1tb./ zi

– BROFIMEN fl. I

– DIAZEPAM: 1tb./ seara

– MIOFILIN: 1f/ zi

– DESLANOZID: 1f/ zi

– PAPAVERINA: 1f/ zi

– ROMERGAN: 1f/ zi

– CODEIN FOSFAT: 3*1tb./ zi

– ALGOCALMIN: fiole la nevoie

EVALUARE FINALA:

Pacienta Boros Angela, se interneaza in sectia de Interne a Spitalului de Urgenta Bucuresti, cu urmatoarele simptome: junghi thoracic, tuse seaca chinuitoare, greturi, inapetenta.

Ramane spitalizata o saptamana, perioada in care primeste tratament cu antibiotice, antialgice, cardiotonice si simptomatice generale.

Pacienta nu reactioneaza aproape deloc la tratamentul aplicat, din contra starea ei generala se inrautateste si boala se agraveaza.

In data de 26 martie 2003, medicul decide transferarea pacientei la Spitalul de Oncologie Bucuresti pentru clarificarea diagnisticului prezumtiv de cancer pulmonar, stadiul II.

BIBLIOGRAFIE

BORUNDEL C. – Manual de medicina interna pentru cadre medii,

Editura ALL, București, 2003.

IFRIM M . – Atlas de anatomie umana – volumul II,

Editura Științifica si Enciclopedica, București, 2000.

STROESCU V. – Farmacologie, Editura ALL, București 2000.

– Agenda medicala, Editura medicala, București, 2003.