PLASTRONUL APENDICULAR LA COPIL ASPECTE CLINICO TERAPEUTICE Conducă tor științific: Șef lucrări Dr. Ciobanu Mircea Ovidiu Îndrumător: Șef lucrări Dr…. [614695]

Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

PLASTRONUL APENDICULAR LA COPIL ASPECTE
CLINICO TERAPEUTICE

Conducă tor științific:
Șef lucrări Dr. Ciobanu Mircea Ovidiu

Îndrumător:
Șef lucrări Dr. Ciobanu Mircea Ovidiu
Absolvent: [anonimizat]
2017

2

Motto: Primum non nocere
(În primul rând să nu faci rău )
HIPOCRATE

3

Multumiri:
Părinților și profesorilor care m-au susținut
de-a lungul editării acestei lucrări .

Maria Alisa CIUCĂ

4 Cuprins
Partea generală

I.1 Introducere în problemă ……………………… …………………………. 6
I.2 Anatomia cecului și a apendicelui vermiform …….. …………….. 8
I.3 Elemente de embriologie și particul arități ale cecului și a
apendicelui vermiform la copil …………… …………………………… ..14
I.4 Fiziologia cecului ………………………………………….. …………….. 18
I.5 Etiopatogenia apendicitei acute ……….…… ………….. ……… 20
I.6 Clinica apendicitei acute ……… ………. …… ……………….. 23
I.7 Principii terapeutice în plastronul apendicular …………………3 0

Partea specială
II.1 Material și metoda de lucru …….. …………………………………. 36
II.2 Prezentarea și discutarea materialului de studiu ………… …..38
II.3 Concluzii ………………………………………………. …………………… 57

Bibliografie ……………………….. ……………………………………………… 59

5

PARTEA GENERALĂ

6 I.1 INTRODUCERE ÎN PROBLEMĂ

Apendicita acută este o afecțiune care contrastează între reputația de
benignitate a sa și posibilitățile de a o întâlni sub diverse forme care pot pune
în joc prognosticul vital.
Dificultatea majoră legată de această afecțiune la copil constă în
stabilir ea unui diagnostic exact la timp, în special la vârstele mici, la sugari și
copilul mic.
Apendicita acută constituie una dintre cele mai frecvente cauze de
abdomen dureros la copil și constituie cea mai frecventă indicație
chirurgicală la copil.
Incidența apendicitei acute în cadrul popula ției generale este estimată
ca fiind de aproximativ 7%, ea fiind mai mare în țările occidentale și la
populațiile cu o dietă săracă în fibre, căci se pare că dieta bogată în fibre
conduce la o accelerare a tranzitului inte stinal și scăderea riscului de a
produce obstruc ția lumenului apendicular.
Plastronul apendicular, blocul apendicular sau apendicita acută blocată
reprezintă o posibilitate de evolu ție a apendicitei acute, o formă de peritonită
localizată.
Elementel e din a tmosfera periapendiculară : epiploon, anse intestinale,
peritoneul parietal, vin și se aglutinează la nivelul regiunii cecale realizând o
formațiune pseudotumorală de dimensiuni variabile, imprecis delimitată,
dureroasă, de consistență inițial fermă, fixată la planurile profunde, cu
submatitate la percu ție.
Este de apre ciat faptul că această formă de evoluție a apendicitei se
întâlnește mai frecvent la copii ș i bătrâni având în vedere particularitățile de
apărare specifice vârstei. De cele mai multe ori la c opil debutul a fost în

7 urmă cu câteva zile cu o criză apendiculară de intensitate medie,
nerecunoscut ă ca atare, tratată de obicei cu antibiotice și care nu a beneficiat
de o sancțiune chirurgicală.

8 I.2 ANATOMIA CECULUI ȘI A APENDICELUI
VERMIFORM

Apendicele vermiform sau simplu "apendicele" este un segment
rudimentar al intestinului gros, cu o importantă rețea limfoidă în structura
peretelui său. El este implantat în cec la 2 -3 cm sub vărsarea ileonulu i și are
forma unui tub cilindroido -conic sau fuziform.
Rareori are direcție rectilinie: de cele mai multe ori el descriind o ansă
cu concavitatea medială, sau poate fi spiralat ori sinuos, etc.
Apendicele are o lungime variabilă între 6 -12 cm și un diam etru de 5 –
8 mm. La făt si nou -născut, apendicele pre lungește în jos fundul cecului ș i
abia la vârsta de 4 -5 ani dobânde ște forma ș i poziția sa definitivă. Forma
fetală se poate păstra rareori ș i la adult (2 -3% din cazuri).
Apendicele ve rmiform este situat in fosa iliacă dreaptă, în loja cecală,
împreu nă cu cecul. El îl va urma pe acesta î n diferitele lui poziții (normală,
înaltă, joasă, ectopică).
În afară însă de situația lui determinată de pozi ția cecului, apendicele
poate lua poziții variate si față de cec. Varia țiile de sediu au o mare
importanță din punct de vedere al semiologiei apendicitei, al explorării
punctelor dureroase apendiculare, al complica țiilor po sibile ale apendicitei,
precum și în alegerea inciziei ș i a tehnicii operatorii î n apendicect omie.
Se credea ca locul de inser ție a apendicelui s -ar proiecta la nivelul
peretelui anterior al abdomenul ui în punctului Mac Bur ney (situat la mijlocul
liniei care une ște ombilicul cu spina iliacă antero -superioară dreaptă ), sau in
punctului Lanz (situat la unire a treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei
care une ște cele două spine iliace antero -superioar e). î n realitate aceste
"puncte" corespund proiec ției cutanate a sensibilită ții apendiculare.

9 Situa ția apendicelui in raport cu in testinul (c ec, ileon), bazinul ș i
peritoneul sunt supuse unor varia ții atât de mari, încâ t cu greu se poate stabili
o pozi ție zisă "normală ". De asemenea frecventa diferitelor pozi ții variază
mult după diferi ți autori.

Fig. I.1 Diferitele poziții ale apendicelui la nivelul cecului

Oricare ar fi direc ția apendicelui, punctul lui de inserție, este totdeauna
același: se găsește la 2 -3 cm sub deschiderea ileonului î n cec și este marcat la
exterior prin întâlnirea celor trei tenii musculare (acestea, și mai ales teni a
liberă, servesc drept c ălăuza chirurgului la reperarea bazei apendicelui).
Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul
terminal printr -o cută peritoneală – mezoapendicele – care îi permite o
mobilitate destul de mare, încâ t uneori poate chiar să se angajeze într -un sac
herniar. Alteori peritoneul îl fixează de organele din jur. Aceas tă fixare se
poate datora unei dispoziții particulare a peritoneului ceco -apendicular; cel

10 mai adesea el este imobilizat prin aderențe , secunda re unor procese
patologice.
Raporturile apendicelui variază după pozi ția sa față de cec. Dar după
Testut -Jacob clasificarea pozi țiilor apendice lui, care ne pare cea mai simplă,
logică si ușor de re ținut. Alte scheme d e clasificare se reduc în ultimă
instan ță, tot la aceasta. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern
si ascendent.
Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% după Testutt
Lafforgue). Se găse ște in partea medială a fosei iliace interne, dedesubtul
cecului, iar vârful sau – când apendicele are o lungime obi șnuită – poate
ajunge până la strâmtoarea superioară a pelvisului.
In această situație raporturile lui sunt următoarele:
– înapoi – repauzează succesiv pe perito neul fosei iliace,
țesutul subperitoneal, fascia iliacă , mușchiul psoas.
Inflama ția apendicelui s e poate propaga la psoas (psoită ) și
să constituie un semn pentru diagnosticul apendicitei
(semnul tui Blumberg).
– Înainte cu peretele abdominal anterior ș i uneori cu anse
ileale .
– Medial – cu ansele intestinului sub țire.
– Lateral cu fundul cecului.
– Vârful sau extremitatea inferioară poate veni in contact cu
vasele iliace externe ș i cu vasele testiculare (sau
ovariene); de aici posibilitatea unei flebite, sau
chiar a erodării vaselor urmată de hemoragii mari.
În cazul apendicelui descendent pelvian, inflama ția lui se va putea
propaga la organele din bazin. Pe langă semne le care trădează interesarea
acestor structuri , apendicita este urmată de formarea unor aderenț e.

11 Apendicele extern (26% după Testul -Lafforgue) coboară pe dinapoia
fundului cecului, până î n unghiul diedru format de peretele abdominal
anterior – cu fosa iliacă internă . Vine î n raport: înapoi cu mu șchiul iliac ș i
fascia sa, î nainte – cu fundul cecului ș i cu peretele abdominal anterior,
medial – cu cecul; lateral – cu ligam entul inghinal și spina iliacă antero –
superioară .
Apendicele intern (17% după Testut -Laftorguc) se înd reaptă spre
interiorul cavită ții peritoneale în contact cu ansele ileale . Adeseori se
situează paralel cu ultima ansă ileală , iar mezoapendicele este foarte scurt
sau chiar lipse ște, particularit ăți care creează dificultăți tehnice chirurgului.
Apendicele ascendent sau retrocecal – se insinue ază retrograd, înapoia
cecului ș i chiar a colonului ascendent.

Anatomie aplicată
Situa ția apendicelui are o mare importanță î n privin ța modului î n care
poate evolua o colec ție purulentă consecutivă apendicitei. In c azul
apendicelui descendent ș i mai ales a cecului intern, colec ția tinde să difuzeze
spre interiorul cavită ții abdominale și să dea o peritonită generalizată .
Colec țiile î n cazul apendicelui descendent pelvian vor difuza in bazin.
Dimpotrivă apendicele ext ern ș i cel retrocecal dau colec ții care se
închistează cu u șurință și deci se izolează de restul cavită ții peritoneale.
Apendicita ș i colec țiile retr ocecale au o simptomatologie înșelă toare ș i cer
precau țiuni deosebite chirurgului. Deschizând cavitatea per itoneală , el
găsește un aspect no rmal al seroasei care este liberă ș i fără aderenț e,
mergând înap oia cecului chirurgul trebuie să fie atent și să izoleze colec ția
cu comprese de restul cavită ții peritoneale, pentru a nu disemina infec ția.
Pentru a indica diferitele pozi ții pe care apendicele le ocupă față de
cec, profesorul Gerota (in monografia Apendicita. Bucure ști, 1929) propune

12 o schemă în formă de cadran de ceasornic, baza apendicelui corespunde
centrului cadranului, iar pozi ția apendicelui se referă la diferitele ore.

STRUCTURA CECULUI Ș I A APENDICELUI
Atât cecul, câ t și apendicele prezintă cele patru tunici constitutive ale
intestinului.
Tunica mucoas ă a cecului este identică cu cea din intestinului gros. Î n
schimb mucoasa apendi celui – pe lâ ngă glande Lisberkubn ș i numeroase
celule argentafine endocrine – se caracterizează prin prezenț a unui număr
extrem de mare de foliculi limfatici agrega ți care, situa ți în corion se extind
și cuprind aproape întreaga submucoasă . Caracterul de organ limfoid a f ăcut
să i se atribuie denumirea de "tonsila abdominală ".
Tunica submucoasă – este reprezentată de un țesut conjunctiv lax, cu
grosime variată, prezentând o proporție mai mare de fibre de colagen și o
celularitate mai redusă. În anumite zone pot apare agregări limfoide,
realizând foliculi limfatici.
Tunica musculară – la nivelul cecului, ea are caracterele generale
descrise la structura intestinului gros. Fibrele longitudinale grupate î n cele
trei tenii ale cecului, se prelunge ște in peretele apendicelui fo rmând un strat
continuu . Fibrele circulare au dispozi ția obi șnuită. La vârful apendicelui
musculatura e mai sub țire, de aceea cele mai frecvente perfora ții sunt cele
apicale.
Tunica seroas ă – peritoneul ceco -apendicular – dublată de stratul
subseros, aderă intim la cele două organe. Ea are o dispozi ție complexă,
impo rtantă atât din punct de vedere al raporturilor cecului și apendicelui, cât
și pentru implica țiile chirurgicale care decurg de aici . Această dispozi ție
complexă rezultă din modul de evolu ție ontogenetic ă a segmentelor ileo –
ceco-apendiculare, a mezoului lor inițial și a fenomenelor de coalescență

13 care se produc în această regiune la nivelul deschider ii ileonului in colon,
cele două foiț e ale extremită ții inferi oare a mezenterului se despart ș i trec
una pe fața anterioară, alta pe fața posterioară a cecului ș i a apendicelui, pe
care le învelesc complet.
Peritoneul cecal. Î n marea majoritate a cazurilor (80 -90%) peritoneul
învele ște în întregime cecul, astfel că se poate face ocolul lui cu mâ na, la fel
cum "se poate face ocolul inimii in pericard".
Peritoneul apendicular. La nivelul apendicelui v ermiform, peritoneul
se comportă ca și la nivelul anselor intestinale . Îl învele ște complet ș i apoi
formează un mezoap endice, care se fixează pe cec ș i pe ileon. Peritoneul
apendicular poate avea dispozi țiuni variate, ca și la cec.

14 I.3 EMBRIOLOGIA APENDICELUI VERMIFORM ȘI
PARTICULARITĂȚI ANATOMICE ALE APENDICELUI ȘI
CECULUI LA COPIL

Aparatul digestiv, cu excepția cavității bucale și a regiunii anale, care
au o origine ectodermică, se constituie din endoderm.
În urma mișcărilor de plicaturare embrionul încorporează o parte î n
sacul vitelin, parte care va deveni tubul digestiv.
În regiunea cefalică cavitatea corpului embrionar este obturată de
membrana orofaringiană, (membrană ce se va dilacera la sfâ rșitul S4 și va
realiza comunicarea cavității amniotice cu intestinul primitiv) și la acest
nivel se va forma intestinul anterior.
În regiunea caudală cavitatea se alungește progresiv și suferă o serie
de procese de rotație. În acest moment și caudal cavit atea este obturată prin
membrana cloacală, în regiunea caudală formându -se intestinul posterior.
Evoluția tubului digestiv constă în creștere, diferențiere, diviziune,
fuziune, migrare și atrofie. Cre șterea în lungime a tubului digestiv se face
mai repede decât creștere în lungime a embrionului și diferit în cele trei
porțiuni ale intestinului primitiv.
Tubul digestiv a fost împărțit în 3 segmente: anterior (cr anial),
mijlociu și posterior (caudal).
Cea mai mare intensitate creșterii o prezintă intestinul primitiv
mijlociu din care se vor dezvolta porțiunile tubului digestiv de la jumătatea a
doua a duodenului și până la ultima porțiune a colonului transvers.
În raport cu canalul vitelin intestinul primitiv prezintă două porțiuni:

15  previtelină, care creșt e mult în lungime și din care se dezvoltă jejunul
și cea mai mare parte a ileonului
 postvitelină cu o crește mai moderată și din care se vor dezvolta
porțiunea terminală a ileonului, cecul, apendicele și colonul transvers
Poziția inițială a ansei intestina le primitive este sagitală. Dar ca urmare
a creșterii progresive, ea suferă un proces de rota ție în jurul unui ax antero –
posterior. Rotația se face în sens antiorar, și ea poate fi descompusă în trei
mișcări de răsucire a câte 900. Așezarea definitivă a a nselor în cavitatea
abdominală este permanentizată prin procesele de coalescență.
Cecul coboară în fosa iliacă dreaptă în urma procesului de rotație
fiziologică și își mărește treptat volumul, apendicele vermiform constituind
un aspect al dezvoltării incom plete a cecului

Particularități anatomice ale apendicelui și cecului la copil
Cecul (cecum) la noul născut este proporțional mai mic decât la adult,
deosebindu -se de acesta prin forma sa conică sau de pâlnie, cu baza la
dreapta și cranial și al cărei vârf se continuă fără limite precise cu apendicele
vermiform. Mai rar apendicele face cu cecul un unghi ascuțit, deschis lateral.
Forma aceasta se păstrează în primele 3 luni de la naștere, după care cecul se
curbează.
Frecvent, poziția cecului este înaltă, p e creasta iliacă, dar uneori poate
fi găsit și în fosa iliacă dreaptă, sediul său definitiv. Când este în poziție
înaltă, coborârea are loc în decursul primului an de viață. Spațiul în care se
află așezat este limitat cranial de către rinichiul drept, iar medial de
mușchiului psoas. Are raport cu ansele intestinului subțire și ansa sigmoidă
când aceasta este situată la dreapta. Când este foarte înalt are raporturi și cu
ficatul.

16 La noul născut apendicele are o lungime de 15 mm și lățime de 17
mm. Este mai lat decât lung, având o capacitate de 2,5 cm3. Pană la vârsta de
2 ani, lungimea sa este de 1,2 —5,5 cm la băieți și 1 — 6 cm la fete, iar
lățimea 1,3—7,3 cm. De la această vârstă , lungimea lui depășește lățimea,
luând forma de la adult. Porțiunea superioară rămâne în continuarea
colonului ascendent, iar porțiunea inferioară face un unghi cu prima. Astfel,
originea apendicelui aparent devine medială, deși el continuă să reprezinte
vârful cecului primitiv. Valvula ileo -cecală (Valva ileocecalis) așezată
transv ersal străjuiește orificiul oval lunguieț (ostium ileocecale), cu axul
mare măsurând 2 —2,5 mm, de vărsare al ileonului în colon. Ea prezintă o
buză anterioară bine dezvoltată și lipsa buzei posterioare. Valvula crește, în
special, în primele luni după nașt ere. Teniile (teniae coli) și haustrele
(haustra coli) sunt slab dezvoltate la naștere, devin nete în primul an de viață,
căpătând as pectul definitiv la etatea de 3 -4 ani.
Apendicele vermiform (appendix vermiformis) la noul născut are locul
de origine vari at. Frecvent, extremitatea inferioară a cecului este îndreptată
lateral. În acest caz, originea apendicelui se află pe fața laterală a cecului, în
raport cu rinichiul drept și aproape de marginea inferioară a ficatului, pe care
o poate atinge sau chiar dep ăși. Când extremitatea caudală a cecului este
îndreptată medial, originea sa se găsește pe fața medială a cecului și are
raport cu ureterul drept, urcând cranial până la rinichi. Când apendicele este
sinuos, încrucișează ureterul de mai multe ori, iar când are direcția caudală,
însoțește ureterul, fiind culcat pe mușchiul psoas. La fete ajunge în raport și.
cu ovarul drept.
Cel mai frecvent loc de origine, cel de pe fața medială a cecului, se
stabilește în primul an după naștere, fiind situat la o distanță mai mare sau
mai mică de vărsarea ileonului. La noul născu t apendicele are o lungime de
4-5 cm (2 -8 cm) și un diametru de 2 -6 mm. Deci un lumen proporțional mai

17 mare decât la adult, care comunică cu lumenul cecal printr -un orificiu
(ostium appendicis verm iformis) mare. Plica lui Gerlach apare de timpuriu,
având dezvoltarea maximă între 3 – 12 ani de la naștere. Raportul dintre
lungimea apendicelui și cea a intestinului gros este de 1 : 10, iar raportul la
întregul intestin de 1 : 70 (adult 1 : 20 și 1:115) .
În primul an după naștere, apendicele crește mult în lungime, mai
puțin în următorii ani, înc ât la vârsta de 5 ani măsoară 7 -8 cm. Ritmul lent de
creștere se menține în continuare, astfel că la etatea de 10 ani măsoară 9 cm,
la 20 ani între 9 – 12 cm. I nițial, țesutul limfoid nu este apreciabil, dar între 3
– 14 zile de la naștere apar foliculii limfatici care la copil sunt atât de
numeroși, încât confluează formând foliculi agregați (folliculi lymphatici
aggregati appendicis vermiformis). Maximum de dez voltare îl ating la vârsta
de 10 – 14 ani după care începe involuția lor. Musculara slab dezvoltată
ajunge la cea mai mare dezvoltare între 20 – 45 ani.

18 I.4 FIZIOLOGIA CECULUI

Funcția principală a cecului prin intermediul valvulei ileo -cecale este
cea de a preveni regurgitarea conținutului intestin al din colon în ileon.
Peretele porțiunii terminale a ileonului este îngroșat pe ultimii centimetri,
înaintea valvulei ileo -cecale constituind sfincterul ileo -cecal, el fiind în mod
normal închis. Atunci c ând unda peristaltică ajunge la acest nivel, deschide
valva și permite trecerea chimului alimentar din ileon în cec.

Fig. I. 2 – Valvula ileo -cecală

Extirparea experimentală a valvei ileo -cecale la animale va conduce la
o deplasare mai accelerată a bolului alimentar spre colon, impietând asupra
absorbției nutrienților la nivelul anselor intestinale subțiri. În ceea ce
privește specia umană se pare că nu există o reducere semnificativă a
absorbției.
Când alimentele pătrund în stomac, per istaltismul este activat în
porțiunea terminală a ileonului și chimul trece prin valvula ileo -cecală în cec
(reflex gastro -ileal – mediat probabil pe cale vagală).

19 Distensia cecului sau iritarea lui (ca în cazul apendicitei acute)
produce o contracție a sfincterului și întârzierea trecerii bolului alimentar
mai departe.
Alimentele încep să ajungă în cec după 4 ore, iar la 8 -9 ore toate
resturile din bolul alimentar sunt deja trecute de cec.

20 I.5 ETIOPATOGENIA APENDICITEI ACUTE

Există un acord unanim în a considera patogenia apendicitei ca fiind
dominată de infecție, dar se recunoaște totodată că pentru grefarea acesteia
pe programul respectiv, este necesară acțiunea supraadăugata a unor
determinanți de ordin anatomic sau traumatic.
Apendicita acută apare de obicei ca urmare a unei stenoze
primare a lumenului apendicular produsă prin coproliți, corpi străini, cicatrici
sau aderențe postinflamatorii.
Distal de stenoză se produce o dilatare a lumenului, cu stază
intralum inală a secreției, întinderea ș i subțierea peretelui apendicular.
Acestea determină tulburări circulatorii locale, care favorizează
infecția.
Apendicita debutează distal de stenoză cu necroza epiteliului de
suprafață. După eliminarea zonei de necroză ia naștere o eroziune a
mucoasei c are se populează tre ptat cu leucocite și fibrină. Î n această fază
vindecarea este posibilă cu restitutio ad integrum. Dacă inflamația
progresează, la interval de câteva ore, apare o infiltrare purulentă a straturilor
apendicelui (apendicită flegmonoasă). Zona respectivă a apendicelui este
tumefiată, cu seroasa hiperemiată, acoperită cu depozite fibrino -purulente.
Odată cu extinderea procesului apar noi necroze și inflamația difuză a
peretelui apendicular. Vindecarea în acest stadiu se realizează numai cu
formarea de cicatrici. În cazul în care vindecarea nu are loc, apar abcese în
peretele apendicular care se pot deschide spre lumen sau în cavitatea
peritoneală (apendicita abcedată) .
În determinismul etiopatogenic al apendicitei acute sunt î ncriminați
factori favorizanți ș i factori determinanți :

21 Factorii favorizanți :
1. Dispoziția anatomică și structura morfologică : Apendicele, cu
un lumen relativ îngust în raport cu lungimea sa, implantat în partea declivă
a cecului, favorizează infecția prin stagnarea unui conținut septic greu de
evacuat mai ales atunci când se produc diverse torsiuni sau cuduri, frecvent
întâlnite la copil. Foliculii limfatici numeroși, îl transformă într -un organ
limfoid spre care sunt canalizați microbii pe cale hematogenă si limfatică. La
copil, dezvoltarea si proliferarea excesivă a foliculilor limfatici, poate
determina îngustări ale lumenului apendicular.
2. Vârsta și sexul: Vârsta la care se întâlnește cel mai frecvent
apendicit a este între 8 ș i 14 ani.
Fără a se putea da vreo explicație, afecțiunea , apare în majoritatea
cazurilor la sexul masculin. Apendicita acută reprezintă cea mai frecventă
urgență chirurgicală abdominală la copil.
3. Adeno -amigdalitele : În antecedentele bolnavilor se întâlnesc
frecvent amigdalite sau adenoidite repetate.
4. Bolile eruptive: (gripa, rujeola, scarlatina) Favorizează apariția
apendicitei, probabil prin diseminarea infecțiilor amigdalo -faringiene.
5. Infecțiile regionale : Enterocolitele, colitele și dispepsiile pot
determina apariți a apendicitei prin flora microbiană pe care o întrețin și prin
inflamația pe care o produc.
6. Infecția locală: Infecția este latentă, determinată de leziunile de
apendicită cronică.
7. Parazitozele intestinale: Frecvente la copii, întrețin o stare de
inflamație locală.
8. Alimentația: a fost incriminată ca factor favorizant deoarece s -a
constatat că în mediul rural și la populația cu regim alimentar vegetarian,
apendicita acută este puțin frecventă.

22 Factorii determinanți :
Inflamația a cută a ape ndicelui este produsă de o floră virulentă ș i
polimicrobiană. În unele cazuri există o asociere cu germeni anaerobi
(Bacteroides Fragilis, Bacteroides Fusiformis. Perfringens etc). S -a
demonstrat experimen tal că bacilul coli ș i enterococul faecal is se înmulțesc
și devin mai virulenți într -o ansă intestinală închisă. Două ipoteze încearcă să
explice mecanismul prin care germenii patogeni pătrund în peretele
apendicular.
1. Ipoteza endogenă : afirmă că germenii pătrund din lumen în
perete penetrând și infectând mucoasa. Această ipoteză este considerată
calea obișnuită de infecție.
2. Ipoteza hematogenă : susține că pătrunderea infecției în peretele
apendicular, respectiv la nivelul foliculilor limfatici se realizează pe cale
sanguină.
Peritonita a pendiculară, reprezintă 60 -70% din totalul peritonitelor
produse prin perforația tubului digestiv. În patogenia acestei peritonite sunt
încriminate trei mecanisme :
perforația apendicelui
peritonita prin propagare, eventualitate frecvent întâlnită la c opil
peritonita de reacție, este expresia capacității de apărare a
peritoneului

23 I.6 CLINICA APENDICITEI ACUTE ȘI A PLASTRONULUI
APENDICULAR

Tabloul clinic al apendicitei acute

Simptomatologia și evoluția sunt diferite la copil față de adult, datorită
modului particular de reactivitate al copilului în diferite etape de vârstă.
Debutul : este mai puțin zgomotos fiind precedat de o perioadă
prodromală cu dureri abdominale vagi, tulburări gastro -intestinale,
inapetență, oboseală. Uneori copilul es te trezit noaptea de dureri abdominale
colicative. Când durerile devin mai intense sunt însoțite de vărsături și febră.
Perioada de stare : simptomatologia poate fi tradusă prin semne
funcționale, fizice și generale.
Semnele funcționale sunt : durerea spont ană, vărsăturile și tulburările
de tranzit.
– Durerea spontană : de intensitate variabilă, poate avea un caracter
constant sau colicativ. Frecvent copilul nu poate preciza sediul durerii, de
aceea orice durere abdominală impune examinarea atentă a abdomenul ui în
eventualitatea unei apendicite acute. Sediul durerii poate fi diferit datorită
lungimii și poziției inconstante a apendicelui, dar cel mai frecvent el se află
în fosa iliacă dreaptă. Durerea se poate proiecta periombilical, în epigastru
sau chiar în fosa iliacă stângă.
– Vărsătura : urmează de obicei la scurt timp după apariția durerilor și
se produce prin mecanism reflex. Ea poate fi unică sau repetată, inițial
alimentară apoi bilioasă. Lipsa vărsăturii nu exclude apendicita în prezența
altor simptom e.

24 – Tulburările de tranzit : constipația apare frecvent, dar este mai greu
precizată de copil. Prezența diareii, mai ales la debutul afecțiunii, nu exclude
nici ea diagnosticul de apendicită. Diareea este mai frecvent întâlnită sub
vârsta de 5 ani .
Exam enul obiectiv poate constata :
– La inspecție: diminuarea sau absența mișcărilor peretelui
abdominal cu respirația – semne de suferință peritoneală. Distensia
abdominală ca urmare a instalării ileusului dinamic.
– La palpare: pot fi pus e în evidență urmă toarele semne : durerea
provocată, hiperestezia cutanată, contractura reflexă a musculaturii peretelui
abdominal.
a. Durerea provocată – cel mai adesea aceasta este localizată la
nivelul fosei iliace drepte (punctul McBurney – situat la unirea a 2/3 intern e
cu 1/3 externă a liniei spino -ombilicale), durere accentuată la
decompresiunea bruscă a fosei iliace drepte (manevra Bloomberg). Alte
semne clinice clasic descrise sunt:
– manevra Rowsing comprimarea progresivă a cadrului colic dinspre
fosa iliacă stânga spre fosa iliacă dreaptă provoacă durere;
– manevra Javolski – Lapinski (semnul psoasului) – limitarea algică a
flexiei coapsei pe bazin cu membrul inferior drept aflat în extensie în timp ce
medicul produce compresie continuă, ușoară la nivelul fosei il iace drepte .
b. Hiperestezia cutanată ; localizată în fosa iliacă dreaptă, se
evidențiază foarte rar la copil.
c. Contractura reflexă a peret elui abdominal, este un semn foarte
valoros și atunci când este localizată in fosa iliacă dreaptă, impune
diagnosticul chiar în absența altor semne. Ea trădează inflamația
peritoneului, este permanentă și independenț a de voința bolnavului, spre
deosebire de apărarea musculară, care reprezintă contracția voluntară a

25 peretelui abdominal prin care bolnavul încear că să se apere de manevre care
ar intensifica durerile. Ea nu diminuă atunci când bolnavul are coapsele
flectate, situație în care, în mod normal musculatura abdominală este
relaxată.
În ceea ce privește manifestările clinice ale apendicitei la copil exist ă o
serie de particularități în funcție de:
– vârstă
– poziția apendicelui (mediocecal, retrocecal, subhepatic, pelvin)
-forma anatomo -patologică
La nou -născut diagnosticul de apendicită este extrem de dificil,
pentru că tabloul clinic este cu totul și cu totul nespecific: paloare,
hipertermie, vărsături și diaree; fiind asemănător cu al multor alte afecțiuni
întâlnite la această vârstă; în plus datorită hiporeactivității copilului apărarea
musculară la nivelul fosei iliace drepte lipsește. Acest lucru f ace ca
apendicita acută la această vârstă să fie întotdeauna descoperită în stadiul de
peritonită. Vărsăturile sunt un simptom cvasiconstant, în majoritatea
cazurilor copilul fiind febril, fără însă ca aceasta să fie o regulă absolută.
La sugar apărarea musculară lipsește, dar la palparea profundă la
nivelul fosei iliace drepte se poate constata uneori o flectare a coapsei drepte
pe bazin, ceea ce constituie un indiciu deosebit de important pentru
diagnosticul de apendicită. Și în cazul sugarulu i, ca și la nou -născut,
diagnosticul de apendicită se pune cel mai adesea în stadiul de peritonită,
consecutivă perforației apendiculare.
La preșcolar și copilul mic (2-6 ani) în funcție de vârsta copilului se
apropie ca simptomatologie fie de forma sugaru lui, fie de cea a copilului
mare. Copii mici neputându -și exprima cu acuratețe durerea (nu o pot
localiza corect), iar epiplonul fiind prea scurt nu poate localiza infecția astfel

26 încât și la aceștia diagnosticul este pus cu precădere în faza de peritonită (la
peste jumătate din cazuri).
La copii mari formele de apendicită acută se apropie de cele de la
adult, adică trec prin toate fazele inflamației: congestivă, flegmonoasă,
gangrenoasă și abia apoi declanșându -se peritonita când apendicele a
perforat.
Trebuie subliniat faptul că în urmă cu câțiva ani reputatul profesor de
pediatrie Valeriu Popescu, într -o carte care se adresează abdomenului cronic,
arată că din 100 de cauze de dureri abdominale numai 5% aparțin patologiei
apendiculare.
Semne generale :
Pulsul: este frecvent, amplu și în concordanță cu temperatura.
Discordanța, în sensul unui puls accelerat fără temperatură mare constituie
un semn de gravitate. Determinarea pulsului se face de mai multe ori în
cursul evoluției bolii.
Temperatura: este la maj oritatea copiilor puțin crescută la debut. L a
copii mici poate ajunge la 380C. După o perioadă de evoluție și în special
după operație, temperatura crește depășind 38o C. Discordanța între
temperatura axilară si cea rectală poate fi un semn valoros.
Tabloul clinic al plastronului apendicular
Plastronul sau blocul apendicular constituie o formă deosebită de
peritonită – peritonita localizată – care se întâlnește în practică mai rar decât
peritonita generalizată.
În cadrul acestei forme de peritonită o rganismul reușește să limiteze
inflamația provocată de perforația apendiculară în cavitatea peritoneală la
nivelul fosei iliace drepte prin aglutinarea anselor intestinale din vecinătatea
apendicelui bolnav și a epiploonului împiedicând pe această cale
diseminarea procesului infecțios la nivelul întregii cavități abdominale.

27 Semnele clinice pe care le întâlnim în cazul producerii unei asemeni
complica ții a apendicitei acute concordă în general cu semnele clinice ale
apendicitei acute la care se adaugă dece larea formațiuni i pseudotumorale
sensibilă la palpare la nivelul fosei iliace drepte și ale cărei dimensiuni și
consisten ță trebuiesc urmărite cu atenție în evoluție.
Ori de câte ori decelăm cu ocazia examenului clinic o masă tumorală
la nivelul fosei ilia ce drepte este obligatoriu ca în cadrul examenului clinic să
combinăm palparea abdominală a formațiunii cu tușeul rectal.
La tușeul rectal durerea resimțită la palparea regiunii ano -rectală
drepte și a fundului de sac Douglas, trădează o suferința peritone ală, de
asemenea prin combinarea cu palparea abdominală putem aprecia mai corect
consistența și dimensiunile formațiunii.
Examene paraclinice:
– Hemoleucograma indică hiperleucocitoză (>10.000/ 𝑚𝑚3). Nu
reprezintă un element de certitudine deoarece ea po ate fi întâlnită și în alte
afecțiuni, iar unele cazuri de apendicită evoluează cu un număr de leucocite
normal sau foarte ușor crescut.
O cre ștere a leucocitelor >20.000/ 𝑚𝑚3 semnifică instalarea unei
complicații a apendicitei acute cum ar fi perforația apendicelui.
În cazul plastronului apendicular monitorizarea numărului de leucocite
chiar și de două ori pe zi este un element de o reală importanță în aprecierea
evoluției sub tratament a blocului apendicular. În situația unei evoluții
favorabile numărul de leucocite scade de la o zi la alta, iar o creștere bruscă a
acestuia, indică ineficiența tratamentului conservator și iminența instalării
unei complicații.
– Examenul sumar de urină se efectuează în primul rând cu scopul
diferențierii apendicitei acute de infecțiile tractului urinar superior și litiaza

28 renală dreaptă . Uneori ne poate arăta o discretă hematurie sau piurie, atunci
când apendicele este situat în vecinătatea ur eterului sau vezicii.
– Radiografia abdominală simplă nu ne aduce elemente de diagnostic
în plus și se efectuează doar facultativ în scopul diferențierii apendicitei
acute de o eventuală ocluzie (nivele hidroaerice), sau când se bănuiește o
perforație a a pendicelui (pneumoperitoneu), rareori se poate vedea o imagine
radioopacă rotundă a unui coprolit responsabil de obstrucția lumenală.
– Echografia abdominală poate aduce uneori elemente în plus de
diagnostic (distensia cecală, vizualizarea apendicelui cu d eterminarea
grosimii peretelui sau vizualizarea coprolitului).

Diagnosticul diferențial al apendicitei acute
Se face cu:
– parazitozele intestinale;
– corpii străini deglutiți (sâmburi, semințe);
– afecțiuni din sfera ORL (amigdalite, faringoamigdalite);
– diverticulită acută Meckel – (suntem obligați ca ori de câte ori
operăm un copil pentru o apendicită acută sau cronică să inspectăm și
intestinul subțire pentru a vedea dacă bolnavul nu are și un diverticul
Meckel);
– limfadenită acută mezenterică (pe un suport viral sau bacterian);
– enterocolitele sezoniere;
– colicile renale (copii sunt și purtătorii unor malformații renale,
litiaze);
– durerile din cadrul ciclului menstrual ;
– dureri ce aparțin articulației coxofemurale, iradiate (ostoeomielite,
artrite etc.);

29 – dureri ce aparțin anexelor ( inflamația ovarului poate conduce la
durere apendiculară prin iritarea apendicelui care este situat în vecinătate –
"flirtul apendico -ovarian");
– pneumonii acute;
– invaginația intestinală.

30 I.7 PRINCIPII TERAPEUTICE ÎN PLASTRONUL
APENDICULAR

Tratamentul apendicitei acute constă în extirparea chirurgicală a
apendicelui inflamat, intervenția chirurgicală purtând numele de
apendicectomie.
Intervenția chirurgicală se desfășoară în general în regim de urgență,
însă nu trebuie neglijată niciodată pregătirea preoperatorie a bolnavului
constând în reechilibrarea hidroelectrolitică și acido -bazică a bolnavului
precum și antibioterapie.
Intervenția chirurgicală de extirpare a apendicelui inflamat p oate fi
realizată prin abord clasic sau laparoscopic.
În cazul abordului clasic este de preferat pătrunderea în cavitatea
peritoneală printr -o incizie de tip Mc Burney efectuată în fosa iliacă dreaptă
intersectând linia spino -ombilicală la unirea a 2/3 int erne cu 1/3 externă.

Fig. I. 3 – Tipurile de incizii care pot fi practicate

31 În cavitatea abdominală apendicele este regăsit la nivelul cecului la
locul de unire al celor trei tenii care brăzdează suprafața cecului și a
intestinului gros.
După identificare a apendicelui se va crea o breșă prin mezoapendice
chiar la baza apendicelui și se va ligatura mezoapendicele asigurând în acest
fel hemostaza la nivelul arterei apendiculare. Odată ce hemostaza a fost
asigurată se poate trece la practicarea apendicectomi ei în sine (rezecția
apendicelui cecal cu păstrarea unui bont de aproximativ 0,5 cm din acesta)

Fig. I.4 – Apendicită acută flegmonoasă

Atunci când în urma perforației apendiculare există și puroi în
cavitatea peritoneală, sau atunci când se constată prezența lichidului de
reacție peritoneală în cantitate abundentă se va practica în plus pe lângă
apendicectomie și toaleta abundentă a cavității abdominale cu soluții
antiseptice și se va institui și drenaj peritoneal.
Apendicectomia laparoscopică la cop il se desfășoară utilizând 3
porturi instrumente de 5 mm plasate transombilical, în fosa iliacă dreaptă și
respectiv fosa iliacă stângă, la o presiune de insuflare adaptată vârstei
bolnavului (în majoritatea cazurilor 12 mm Hg).

32 După ce se pătrunde în cav itatea abdominală principiile desfășurării
apendicectomiei sunt asemănătoare cu cele ale intervenției clasice:
asigurarea hemostazei prin electrocoagular ea și disecția cu cârligul a
mezoapendicelui, urmată de ligaturarea și rezecția apendicelui suferind, care
apoi este exteriorizat prin trocarul de la nivelul fosei iliace drepte.

Fig. I.5 – Apendicectomia laparoscopică

Atitudinea terapeutică în blocul apendicular
Ori de câte ori am decelat în urma examenului clinic prezența unui
bloc apendicular, intervenția chirurgicală de urgență este total
contraindicată, urmând să fie efectuată după un interval de 2 -4 luni de la
resorbția blocului apendicular.
Blocul apendicu lar beneficiază într -o primă fază de tratament medical
constând în antibioterapie cu spectru cât mai larg, terapie antiinflamatorie și
repaus digestiv.
Antibioterapia folosită în cadrul tratamentului blocului apendicular
trebuie să acopere întregul spectru microbian (germeni gram negativi, gram

33 pozitivi și anaero bi). Clasic cel mai des era uzit ată triada Ampicilină (pentru
germeni gram pozitivi), Gentamicină și Metronidazol (pentru germeni
anaerobi), actualmente cea mai uzitată este combinația Tazocin (pe ntru
germeni gram pozitivi și negativi) și Metronidazol.
Monitorizarea eficienț ei tra tamentului medical al blocului apendicular
se va face zilnic din punct de vedere clinic (aprecierea dimensiunilor
plastronului care trebuie să scadă de la o zi la alta) și paraclinic (în cazul unei
evoluții favorabile hemoleucograma indică o scădere a numărului de
leucocite).
O ascensiune bruscă a curbei febrile însoțită de creșterea numărului de
leucocite semnalează o evoluție nefavorabil ă a plastronului apendicular și
iminența instalării unei complicații.
În formele care plastronul apendicular abcedează (alterarea stării
generale, puls rapid, febră oscilantă de tip septic, leucocitoză în creștere) se
va practica incizia colecției cu drenajul conținutului purulent, iar a pendicele
se extirpă doar în cazul în care apare spontan în câmpul operator, în caz
contrar nu se va încerca descoperirea lui, existând pericolul perforării anselor
intestinale de vecinătate aderente în jurul apendicelui inflamat!
Apendicectomia se va e fectua în aceste cazuri abia după 6 luni, când
putem găsi în cavitatea peritoneală doar un simplu bont apendicular datorită
amputației spontane a acestuia în cursul procesului inflamator.
Apendicectomia la rece poate fi realizată prin abord clasic sau lapa roscopic,
de preferință abordul laparoscopic.
Mortalitatea în apendicita acută este cuprinsă între 0,3 -2 ‰.
Complicații postoperatorii:
– supurația parietală

34 – abcese reziduale intraabdominale, apar atunci când în urma unei
apendicite acute gangrenoase sau unei apendicite acute perforată nu s -a
efectuat o toaletă peritoneală corespunzătoare.
– "peritonita de a -V a zi" apare prin contaminarea peritoneului cu
germeni de la nivelul bontului apendicular datorită unei manipulări
neglijente a acestuia în formele de apendicită acută congestivă sau
flegmonoasă.
– ocluzia intestinală mecanică sau funcțională manifestată prin
întârzierea reluării tranzitului după operație cu reapariția grețurilor și
vărsăturilor și alterarea stării generale.
– fistula stercorală – apariția unei secreții cu aspectul și caracteristicile
scaunului la nivelul plăgii postoperatorii se produce cel mai adesea prin
dezunirea ligaturii bontului apendicular.

35

PARTEA SPECIALĂ

36

II.1 MATERIAL Șl METODA DE LUCRU

Lucrarea de diplomă a fost efectuată în Clinica de Chirurgie și
Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr.1 din
Craiova, în perioada anilor 201 6 – 2017 și se referă la o cazuistică pe
10 ani (200 7-2016), de bolnavi copii internați cu diagnosticul de
apendicită acută blocată – plastron apendicular.
Materialul de studiu a fost extras din foile de observație ale
Clinicii de Chirurgie și Ort opedie Pediatrică din Craiova, ca și din
protocoalele operatorii ale bolnavilor din Clinica de C hirurgie –
Ortopedie Pediatrică.
Astfel, studiul nostru cu caracter clinico -statistic și prognostic a
efectuat pe un număr de 79 de cazuri de copii cu apendicită acută
blocată – plastron apendicular, internați în Clinica de Chirurgie
Pediatrică din Craiova a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr.1
Craiova.
Au fost culese datele înscrise în foile de observație ale
pacienților internați în precum și din protocoalele operatorii ale clinicii
de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Județean de Urgenț ă
Nr.1 Craiova.
Studiul foii de observație a cuprins:
a) elementele de anamneză:
– motivele internării

37 – antecedente heredocolaterale și personale ale bolnavului
legate de patologia aparatului digestiv
– istoricul episodului actual: timpul scurs de la apar iția
simptomatologiei, circumstanțele în care acesta s -a produs, felul în
care a evoluat simptomatologia
b) examenul clinic al bolnavului:
– Inspecția
– Palparea
– Percuția
– Tușeu rectal
– Prezența sau absența altor patologii asociate
c) explorările pa raclinice cu precădere ne -au interesat
investigațiile imagistice care au un aport deosebit la stabilirea
diagnosticului: echografia abdominală, CT, hemoleucograma, etc.
d) protocoalele operatorii
e) rezultatele examenelor anatomopatologice la cazur ile
bolnavilor operați.

38

II.2 PREZENTAREA ȘI DISCUTAREA
MATERIALULUI DE STUDIU

În Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic
Județean de Urgență Nr.1 Craiova s -au internat ș i operat în perioada anilor
2007 – 2016 un număr de 79 de cazuri de apendicită acută blocată – plastron
apendicular
Incidența cazurilor de plastron apendicular pe ani ne arată că există o
dispoziție aleatorie a cazurilor, cu un ușor tren ascendent în ultimii ani ai
decadei, prezentând un maxim de 11 cazuri înregistrate în anul 201 6 și un
minim de 5 cazuri care au fost înregistrate în anul 200 8.

859671096811
0 2 4 6 8 10 122007200820092010201120122013201420152016
plastron apendicular

39 Fig. II.1 Incidența cazurilor pe ani
Analizând per ansamblu lotul de 79 de bolnavi cu plastron apendicular
pe care l -am luat în studiu am constatat că din punctul de vedere al sexului
bolnavilor internați în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a
Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr.1 din Craiova cu acest diagnostic a
existat o ușoară predominență a sexului feminin – 46 de bolnavi
(reprezentând 5 8,23 % din totalul cazurilor) comparativ cu sexul masculin –
33 de bolnavi (reprezentând 41,77 % din totalul cazurilor) .

Fig. II.2 Reparti ția bolnavilor pe sexe

În ceea ce privește analiza în funcție de vârstă a cazurilor de plastron
apendicular care au alcătuit lotul pe care l -am studiat, pentru a putea
compara repartiția bolnavilor după acest criteriu am împărțit lotul de 79 de
41.77%
58.23%
sex masculin
sex feminin

40 bolnavi internați în Clinica de C hirurgie și Ortopedie Pediatrică a
Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr.1 din Craiova în perioada 200 7 –
2016 în 3 mari grupe de vârstă
– gr.I – bolnavi cu vârste între 2 și 4 ani – 7 bolnavi
– gr. II – bolnavi cu vârste între 5 și 8 ani – 30 de bolnavi
– gr III – bolnavi cu vârste între 9 și 16 ani – 42 de bolnavi

Fig.II.3 Repartiția bolnavilor pe grupe de vârstă

Analizând această distribuție a cazurilor de traumatisme plastron
apendicular pe grupe de vârstă am putut constata că marea majoritate a
acestor cazuri au fost înregistrate la bolnavii cu vârste cuprinse între 9 și 16
ani ( 42 de cazuri, reprezentând 5 3,16% din totalul lotului studiat), în vreme
ce grupa de vârstă 2 – 4 ani a fost cea mai puțin afectată ( 7 cazuri
reprezentând 8,86% din totalul lotului studiat).
8.86%
37.97%53.16%
2 – 4 ani
5 – 8 ani
9 – 16 ani

41 În ceea ce privește distribuția cazurilor de plastron apendicular care au
alcătuit lotul pe care l -am studiat în funcție de mediul de proveniență al
bolnavilor putem constata o mai mare preponderență a bolnavilor provenind
din mediul urban ( 41 de cazuri r eprezentând 51 ,90% din totalul bolnavilor
internați în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic
Județean de Urgență Nr.1 din Craiova în perioada 200 7 – 2016 cu
diagnosticul de plastron apendicular).

Fig.II.4 Distribuția cazurilor de plastron apendicular în funcție de mediul de
proveniență al bolnavilor

Această distribuție a cazurilor în funcție de mediul de proveniență al
bolnavilor ar putea fi explicată oarecum parțial și prin prisma faptului că
pacienții d in mediul urban au un acces mai facil la medicația antiinflamatorie
și antibiotică, medicație care ameliorând simptomatologia apendicitei acute
51.90%48.10%
urban
rural

42 poate ajuta organismul în lupta de limitare al răspândirii procesului infecțios
la nivelul întregii cavități pe ritoneale.
Având în vedere aspectul mai sus menționat un alt element pe care
l-am cercetat în cadrul lotului de bolnavi pe care l -am studiat a fost prezența
sau absența oricărei medicații antibiotice administrate de la debutul
simptomatologiei și anterio r internării în Clinica de Chirurgie și Ortopedie
Pediatrică cu diagnosticul de plastron apendicular.

Fig.II.5 Distribuția cazurilor de plastron apendicular în funcție de existen ța
unui tratament antibiotic în antecedente

Așa cum se poate co nstata și din fig. II.5 majoritate bolnavilor
internați în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic
Județean de Urgență Nr.1 din Craiova în perioada 200 7 – 2016 cu
diagnosticul de plastron apendicular au prezentat în antecedente un tratament
64.56%35.44%
cu tratament antibiotic
fără tratament antibiotic

43 cu antibiotice ( 51 de cazuri reprezentând 64,56 % din totalul bolnavilor care
au alcătui lotul pe care l -am studiat).
În cadrul lotului de bolnavi cu plastron apendicular pe care l -am
studiat (79 de cazuri), intervalul de timp scurs de la debutul
simptomatologiei și până la începerea tratamentului a fost:
– 24 – 48 de ore – în 24 cazuri ( 30.38%)
– între 3 – 5 zile – în 34 de cazuri (43.014 %);
– peste 5 zile – în 21 cazuri (26.58 %).

Fig. II.6 Incidența după timpul scurs de la debut
30,38%
43,04%26.58%
24 –48 de ore 3-5 zile peste 5 zile

44 Durata medie de spitalizare a pacienților internați în Clinica de
Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență
Nr.1 din Craiova în perioada 200 7 – 2016 cu diagnosticul de plastron
apend icular a fost de 15 zile
Cazurile de plastron apendicular care au alcătuit lotul de bolnavi pe
care l -am studiat au beneficiat într -o primă fază de tratament medical
constând în antibioterapie cu spectru cât mai larg, terapie antiinflamatorie și
repaus di gestiv.
Antibioterapia folosită în cadrul tratamentului blocului apendicular
trebuie să acopere întregul spectru microbian (germeni gram negativi, gram
pozitivi și anaerobi). Clasic cel mai des era uzitată triada Ampicilină (pentru
germeni gram pozitivi), Gentamicină și Metronidazol (pentru germeni
anaerobi), actualmente cea mai uzitată este combinația Tazocin (pentru
germeni gram pozitivi și negativi) și Metronidazol.
Parametrii pe care i -am urmărit din punct de vedere clinico biologic în
evoluția bolnavi lor cu plastron apendicular în Clinica de Chirurgie și
Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic Universitar Număru l 1 din Craiova
în perioada 2007 – 2016 și pe care i -am cules din foile de observație ale
pacienților au fost:
 dimensiunile blocului
 curba febrilă
 tranzitul intestinal
 hemoleucograma cu monitorizarea leucocitozei
În ceea ce privește investigațiile paraclinice care au fost utilizate în
Clinica de Chirurgie și Orto pedie Pediatrică a Spitalului Clinic Județean de
Urgență Nr. 1 din Craiova în p erioada 200 7 – 2016 pentru evaluarea
bolnavilor internați cu diagnosticul de plastron apendicular, pe lângă
hemoleucograma repetată de două ori pe zi din punctul de vedere al

45 explorărilor imagistice cea mai utilă și mai accesibilă investigație s -a dovedit
a fi ecografia abdominală.

Fig. II.7 Plastron apendicular – aspect ecografic

Ori de câte ori în ciuda unui tratament antibiotic și antiinflamator
adecvat unele din cazurile de plastron apendicular au evoluat nefavorabil,
fără ca dimensiunile blocului inflamator să scadă de la o zi la alta, iar
simptomatologia inflamatorie persiste ntă, a fost necesară o reevaluare
diagnostică a cazurilor respective.
În toate aceste cazuri cu o evoluție clinică mai dificilă simpla
ecografie abdominală s -a dovedit a fi insuficientă, de aceea a fost nevoie a se
recurge la investigații imagistice cu o sensibilitate mai sporită, cum ar fi
tomografia computerizată.

46
Fig. II.8 Plastron apendicular – aspect ecografic

Evoluția clinică a cazurilor de plastron apendicular din cadrul lotului
de bolnavi pe care l -am studiat a fost în general una favorabilă s ub tratament
antibiotic și antiinflamator, cu rezoluția completă a fenomenelor inflamatorii
la aproximativ 88, 61% din totalul pacienților internați cu diagnosticul de
plastron apendicular în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a
Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada 200 7 –
2016.

47

Fig. II.9 evoluția cazurilor de plastron apendicular din cadrul lotului studiat

Un număr de 9 cazuri reprezentând 11, 39% din totalul lotului de
bolnavi pe care l -am studiat au avut o evoluție nefavorabilă, grevată de
complicații. În toate cele 9 cazuri complicate am avut de a face cu per forația
blocului apendicular în cavitatea peritoneală cu instalarea tabloului de
perito nită „în doi timpi”.
În toate cele 9 cazuri de bolnavi internați cu diagnosticul de plastron
apendicular și la care au survenit complicații în cursul internării s -a
intervenit chirurgical de urgență în vederea sancționării cât mai prompte a
acestor complic ații.
În cadrul intervențiilor chirurgicale s -au practicat toaleta și drenajul
cavității peritoneale, iar în 4 dintre cele 9 cazuri cu complicații a fost posibil
a se efectua și apendicectomia.
88.61%
11.39%
tratament conservator
intervenții chirurgicale- complicatii

48 În ceea ce privește bolnavii care au fost internați cu diagno sticul de
plastron apendicular în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a
Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada 200 7 –
2016 și a căror evoluție clinică nu a fost grevată de alte complicații,
apendicectomia „la rece” a f ost efectuată la un interval de 2 – 4 luni după
remisia episodului acut.

Fig. II.10 Practicarea apendicectomiei”la rece” în cadrul lotului studiat

Așa cum se poate constata și din figura II.10 majoritatea cazurilor de
plastron apendicular internate în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică
a Spitalului Clinic Județean de Urgență Nr. 1 din Craiova în perioada 200 7 –
2016 au fos t apendic ectomizat e „la rece” după un interval de 2 luni de la
stingerea episodului acut.

05101520253035
2 luni
3 luni
4 luni34
24
21

49

Fig. II.11 Modalitățile de realizarea apendicectomiei”la rece” în cadrul
lotului studiat

În ceea ce privește felul în care a fost abordată chirurgical
apendicectomi a „la rece” în cadrul lotului de bolnavi pe care l -am studiat,
majoritatea cazurilor au fost apendicectomizate în mod clasic ( 41 de cazuri
reprezentând 51,90 % din totalul bolnavilor internați în Clinica de Chirurgie
și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Cl inic Județean de Urgență Nr. 1 din
Craiova în perioada 200 7 – 2016 cu diagnosticul de plastron apendicular și
apendicectomizați)
Analizând însă felu l în care au evoluat în timp ti purile de intervenții
putem constata în cadrul lotului de bolnavi cu plastr on apendicular pe care
51.90%48.10%
apendicectomie clasică
apendicectomie laparoscopică

50 l-am studiat faptul că în ultimii ani există tendința ca abordul chirurgical
laparoscopic tinde să ia treptat locul intervenției de tip clasic, având în
vedere numeroasele avantaje pe care le prezintă abordul laparoscopic.
În Clinic a de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic
Universitar Numărul 1 din Craiova abordul laparoscopic în ved erea
apendicectomiei a fost disponibil abia de la jumătatea anului 2012.

Fig. II.12 E voluția în timp a modalităților de practicare a apendicectomiei

8596785000
00000246811
0 2 4 6 8 10 122007200820092010201120122013201420152016
apendicectomie laparoscopică
apendicectomie clasică

51

Fig. II.13 Apendicectomie laparoscopică – poziția trocarelor

Apendicectomia laparoscopică la copil se desfășoară utilizând 3
porturi instrumente de 5 mm plasate transombilical, în fosa iliacă dreaptă și
respectiv fosa iliacă stângă, la o presiune de insuflare adaptată vârstei
bolnavului (în majoritatea cazurilor 12 mm Hg).
După ce se pătrunde în cavitatea abdominală principiile desfășurării
apendicectomiei sunt asemănătoare cu cele ale intervenției clasice:
asigurarea hemostazei prin electrocoagular ea și disecția cu cârligul a
mezoapendicelui, urmată de ligaturarea și rezecția apendicelui suferind, care
apoi este exteriorizat prin trocarul de la nivelul fosei iliace drepte.

52
Fig. II.14 Apendicectomie laparoscopică –tracțiunea apendicelui cu
expunerea cât mai bună a mesoapendicelui

Fig. II.15 – Apendicectomie lapa roscopică – electrocoagularea și disecția cu
cârligul a mesoapendicelui

53

Fig. II.16 – Apendicectomie laparoscopică –ligaturarea la bază a
apendicelui

54
Fig. II.17 – Apendicectomie laparoscopică – plasare celei de a doua ligaturi
la nivelul apendicelui

Fig. II.18 – Apendicectomie laparoscopică – secționare apendicelui între
cele două ligaturi

55
Fig. II.18 – Apendicectomie laparoscopică –extragerea pe trocar a
apendicelui

Fig. II.1 9 – Apendice post bloc apendicular – aspectul piesei de rezecție

56 Comparativ cu apendicectomia clasică apendicectomia laparoscopică
prezintă anumite avantaje, care constau în:
 durere postoperatorie mai redusă ;
 spitalizare scurtată ;
 reluare mai rapidă a activită ților normale
 rezultate cosmetice mai bune.
În ce ea ce privește mort alitatea în cadrul lotului de 79 de bolnavi
internați în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului Clinic
Universitar Număru l 1 din Craiova în perioada 2007 – 2016 cu diagnosticul
de plastron apendicular acest a a fost 0%.

57 II.3 CONCLUZII

– În Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a Spitalului
Clinic Universitar nr.1 din Craiova, în perioada anilor 2007 – 2016 a
fost internat un număr de 79 de cazuri de plastron apendicular.

– Din punctul de vedere al distribuției cazurilor de plastron
apendicular pe sexe am putut constata o predominență a sexului
feminin.

– Din punctul de vedere al categoriei de vârstă la care a fost
întâlnit cu precădere plastronul apendicular se poate con stata o
predominență netă grupei de vârstă 9 și 16 ani. Nu am întâlnit
plastron apendicular la copii cu vârsta mai mică de doi ani.

– În ceea ce privește mediul de proveniență al bolnavilor cu
plastron apendicular putem constata o largă predominență a
bolnavilor provenind din mediul urban.

– Se constata o predominență a bolnavilor cărora le -a fost
administrat un tratament antibiotic să antiinflamator intempestiv
anterior diagnosticării blocului apendicular.

– Evoluția în urma trat amentului conservator a celor 79 de cazuri
de bolnavi a fost în general favorabilă sub tratament cu antibiotice și
antiinflamatorii, cu rezoluția complet ă a plastronului apendicular în
medie în aproximativ 15 zile (variind între 7 și 21 de zile)

58 – Un număr de 9 cazuri reprezentând 11,48% din totalul lotului
de bolnavi pe care l -am studiat au avut o evoluție nefavorabilă,
grevată de complicații. În toate cele 9 cazuri complicate am avut de a
face cu perorația blocului apendicular în cavitatea peritoneală cu
instalarea tabloului de peritonită „în doi timpi”

– Majoritatea cazurilor de plastron apendicular internate în
Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pe diatrică a Spitalului Clinic
Universitar Număru l 1 din Craiova în perioada 2007 – 2016 au fos t
apendictomizate „la rece” după un interval de 2 luni de la stingerea
episodului acut.

– În ceea ce privește felul în care a fost abordată chirurgical
apendicectomia „la rece” în cadrul lotului de bolnavi pe care l -am
studiat, majoritatea cazurilor au fost apendicectomizate în mod
clasic .

– Analizând însă felul în care au evoluat în timp timpurile de
intervenții putem constata în cadrul lotului de bol navi cu plastron
apendicular pe care l -am studiat faptul că în ultimii ani există
tendința ca abordul chirurgical laparoscopic tinde să ia treptat locul
intervenției de tip clasic

– În ceea ce privește mort alitatea în cadrul lotului de 79 de
bolnavi inter nați în Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică a
Spitalului Clinic Universitar Număru l 1 din Craiova în perioada
2007 – 2016 cu diagnosticul de plastron apendicular acest a fost 0%.

59 BIBLIOGRAFIE

1. Agrawal V, Acharya H, Chanchlani R, Sharma D. – Early
laparoscopic management of appendicular mass in children: Still a
taboo, or time for a change in surgical philosophy? – J Minim
Access Surg. 2016 Apr -Jun;12(2):98 -101
2. Angelescu N. (sub redacția) – Tratat de patologie chirurgicală –
vol.2 – Ed. Medic ală București 2003, 2699 -2706
3. Arensman RM, Bambini DA, Almond PS – Vademecum – Pediatric
Surgery – Landes Bioscience Georgetown, TX , 2000
4. Armstrong J, Merritt N, Jones S, Scott L, Bütter A – Non-operative
management of early, acute appendicitis in children: Is it safe and
effective? – Journal of Pediatric Surgery, Volume 49, Issue 5, May
2014, Pages 782 -785
5. Ashcraft K. W., Holcomb G. W., and Murphy j. P. – Pediatric
Surgery – W. B. Saunders, 2003
6. Bahram M.A. – Evaluation of early surgical manageme nt of
complicated appendicitis by appendicular mass – International
Journal of Surgery, Volume 9, Issue 1, 2011, Pages 101 -103
7. Bareliuc L., Neagu N.: Embriologie umană, Ed. Medicală,
București,1977: 118 -128
8. Berthe -Aucejo A., Postaire M., Cheikhlard A., Zah ar J.-R., Bourget
P. – Antibiothérapie dans les péritonites appendiculaires de
l’enfant: le relais par voie orale est -il effectué ? – Archives de
Pédiatrie, Volume 19, Issue 12, December 2012, Pages 1303 -1307

60 9. Boomer LA., Cooper JN., Deans KJ., Minneci PC., Leonhart K,
Diefenbach KA., Kenney BD., Besner GE. – Does delay in
appendectomy affect surgical site infection in children with
appendicitis? – Journal of Pediatric Surgery, Volume 49, Issue 6,
June 2014, Pages 1026 -1029
10. Caruso AM, Pane A, Garau R, Atzori P, Podda M, Casuccio A,
Mascia L. – J Pediatr Surg. 2017 Mar;52(3):444 -448
11. Demetriou G.A., Nair M.S., Al -Abed Y., Alobaid N., Safar -Aly H.,
Athow A. – Appendicular abscess with appendicolith in a Spigelian
hernia masquerading caecal volvulus – A case repo rt – nternational
Journal of Surgery Case Reports, Volume 3, Issue 9, 2012, Pages
481-482
12. Fallon Sara C., Brandt Mary L., Hassan Saif F., Wesson David E.,
Rodriguez J. Ruben, Lopez Monica E. – Evaluating the
effectiveness of a discharge protocol for childr en with advanced
appendicitis – Journal of Surgical Research, Volume 184, Issue 1,
September 2013, Pages 347 -351
13. Farzal Zehra, Farzal Zainab, Khan Nudrat, Fischer Anne – The
diagnostic dilemma of identifying perforated appendicitis – Journal
of Surgical Re search, In Press, Corrected Proof, Available online
21 April 2015
14. Gonzalez Katherine W., Dehmer J. J., Hendrickson R. J. – Infantile
perforated appendicitis: A forgotten diagnosis – Journal of Pediatric
Surgery Case Reports, Volume 3, Issue 4, April 2015, Pages 158 –
159
15. Kirby A., Hobson R. P., Burke D., Cleveland V., Ford G., West R.
M. – Appendicectomy for suspected uncomplicated appendicitis is

61 associated with fewer complications than conservative antibiotic
management: A meta -analysis of post -intervention complications –
Journal of Infection, Volume 70, Issue 2, February 2015, Pages
105-110
16. Li Hsia Alicia Cheong, Sherif Emil – Determinants of appendicitis
outcomes in Canadian children – Journal of Pediatric Surgery,
Volume 49, Issue 5, May 2014, Pages 777 -781
17. Mirza B, Saleem M. – Appendicular Band Syndrome simulati ng
Appendicular Mass in a Child – APSP J Case Rep. 2014 Sep
1;5(3):29. eCollection 2014 Sep.
18. Murphy E.K., Berman L – Clinical Evaluation of Acute
Appendicitis – Clinical Pediatric Emergency Medici ne, Volume 15,
Issue 3, September 2014, Pages 223 -230
19. O'Neill JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EE, Coran AG, Caldamone
AA, Principals of pediatric surgery 2nd Edition Mosby – Year
Book, Inc. St. Louis, 2003, 565 -572
20. Podevin G., Barussaud M., Leclair M. -D., Hel oury Y. –
Appendicite et péritonite appendiculaire de l'enfant – EMC –
Pédiatrie, Volume 2, Issue 3, August 2005, Pages 211 -219
21. Papandria D, Goldstein SD., Rhee D, Salazar JH., Arlikar J, Gorgy
A, Ortega G, Zhang Y, Fizan A. – Risk of perforation increases
with delay in recognition and surgery for acute appendicitis –
Journal of Surgical Research, Volume 184, Issue 2, October 2013,
Pages 723 -729
22. Pradeep P. Nazarey, Steven Stylianos, Evelio Velis, Jason Triana,
Jeannette Diana -Zerpa, Raquel Pasaron, Vanessa Stylianos,
Leopoldo Malvezzi, Colin Knight, Cathy Burnweit – Treatment of

62 suspected acute perforated appendicitis with antibiotics and
interval appendectomy – Journal of Pediatric Surgery, Volume 49,
Issue 3, March 2014, Pages 447 -450
23. Quezada F., Quezada N ., Mejia R., Brañes A., Padilla O.o, Jarufe
N., Pimentel F. – Laparoscopic versus open approach in the
management of appendicitis complicated exclusively with
peritonitis: A single center experience – International Journal of
Surgery, Volume 13, January 20 15, Pages 80 -83
24. Raines A, Garwe T, Wicks R, Palmer M, Wood F, Adeseye A,
Tuggle D – Pediatric appendicitis: The prevalence of systemic
inflammatory response syndrome upon presentation and its
association with clinical outcomes – Journal of Pediatric Surgery,
Volume 48, Issue 12, December 2013, Pages 2442 -2445
25. Sabetay C. – sub redactia – Patologie Chirurgicala pediatrica – ed.
Aius. 2004
26. Sabetay C. – Caiet de Stagiu clinic – ed. Medicala Universitara
2003
27. Sabetay C – Tratat de patologie chirurgicală – Ed. Academiei
Române Bucurețti 2014
28. Shbat Layla, Sherif Emil, Sherif Elkady, Baird Robert, Laberge
Jean-Martin, Puligandla Pramod, Shaw Kenneth – Benefits of an
abridged antibiotic protocol for treatment of gangrenous
appendicitis – Journal of Pediatric Surgery, Volume 49, Issue 12,
December 2014, Pages 1723 -1725
29. van Heurn L.W., Pakarinen M.P., Wester T. – Contemporary
management of abdominal surgical emergencies in infants and
children – Br J Surg, 101 (1) (2014 Jan), pp. e24 –33

63 30. Vereanu D – Chirurgie i nfantilă și ortopedie – Ed. Medicală,
București, 1973
31. Voelzke BB, McAninch JW. – The current management of renal
injuries – Am Surg. 2008 Aug;74(8):667 -78.
32. Yahya A. Al -Abed, Nasser Alobaid, Fiona Myint – Diagnostic
markers in acute appendicitis – The Am erican Journal of Surgery,
Volume 209, Issue 6, June 2015, Pages 1043 -1047
33. Zamfir T., Bâscă I., Jianu M., Puiu ȘT. – Chirurgie Viscerală,
Urologie Și Ortopedie Pediatrică – Ed. Științifică București 1996
34. Zwintscher N.P., Johnson E.K., Martin M.J., Newton C.R. –
Laparoscopy utilization and outcomes for appendicitis in small
children – J Pediatr Surg, 48 (9) (2013 Sep), pp. 1941 –1945