Plasarea supragingivală [305387]

În alegerea nivelului de plasare a [anonimizat]-[anonimizat], de starea sănătății sale parodontale și de necesitățile fizionomice.

Plasarea supragingivală

Protecția integrală a parodonțiului se realizează prin plasarea supragingivală a limitelor marginale ale preparației fiind cel mai bine tolerate.

Plasarea supragingivală a [anonimizat]-[anonimizat] a [anonimizat], permite finisarea cu precizie a [anonimizat] a marginilor, [anonimizat] a marginilor protezei la limitele preparației asigurând protecția și închiderea ermetică a [anonimizat] o igienizare mai bună.

[anonimizat].

[anonimizat].

Situațiile care fac necesară extinderea subgingivală a limitei marginale a [anonimizat], fracturi dentare extinse în zona sulculară (marginea restaurării protetice trebuie să vină în contact cu țesut dentar sănătos), [anonimizat], extinderea restaurării apical de o arie de contact proximală care se găsește în vecinătatea marginii gingivale și mascarea marginii protetice (coleretă metalică sau masă ceramică) în șanțul gingival din considerente estetice.

Estetica este motivul cel mai des invocat pentru a [anonimizat]. De cele mai multe ori estetica reprezintă un criteriu copleșitor atât în gândirea medicului decât în cea a pacientului.

Însă, localizarea marginilor restaurării în șanțul gingival favorizează acumularea plăcii dentare și gingivita cronică. [anonimizat], cu atât reacția inflamatorie este mai severă.

Plasarea subgingivală de rutină a [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat] i se oferă o explicație pertinentă asupra avantajelor pe care acestea le au pentru sănătatea parodontală.

Plasarea subgingivală a marginii restaurării poate fi evitată și prin alungirea chirurgicală a [anonimizat]. După vindecarea de 12 [anonimizat] nu trebuie invadat de către marginea protetică.

Când se impune plasarea marginilor protezei în șanțul gingival, trebuie să se acorde o atenție deosebită conturării subgingivale a restaurării. Când conturul subgingival este turtit, el nu va mai putea susține gingia liberă, care va lua forma de „rulou" peridentar, șanțul gingival va fi paralel cu axul lung al dintelui. Placa dentară se va depune cu ușurință în șanțul gingival. Iar când conturul subgingival este excesiv de voluminos, fie datorită unei preparări insuficiente, fie datorită grosimii restaurării, gingia liberă este presată, fibrele circulare sunt rupte, capacitatea de adaptare fiziologică este depășită. Apare inflamația gingivală, creșteri în volum, sângerare și acumularea de placă dentară se accentuează.

Pentru realizarea unei pătrunderi subgingivale a marginii coronare a protezei, în raport cu adâncimea fundului de sac gingival, se șlefuiește 0,5 – 1 mm în profunzime, de jur împrejur sub jet puternic de apă, pentru îndepărtarea festonului. Instrumentul diamantat trebuie deplasat paralel cu axul dintelui, în mișcare continuă, ca să nu se formeze șanțuri verticale.

Restaurarea va reproduce formele naturale ale coroanei dinților în zona subgingivală.

În consecință este mai important să realizăm o adaptare și o finisare perfectă a marginilor coroanelor decât alegera nivelului la care se face plasarea acestora.

Plasarea limitei preparației la dinții cu suport parodontal redus

La dinții cu suport parodontal redus marginea gingiei libere va fi deplasată în direcție apicală, ceea ce conduce la alungirea coroanei clinice și la lărgirea spațiilor interdentare.

Forma și localizarea zonei terminale a bontului, precum și designul marginii protetice condiționează rezultatul estetic și integrarea tisulară a protezei aplicată pe acești dinți. Aceasta trebuie concepută încât să nu lezeze structurile parodontale.

În cazul dinților cu suport parodontal redus zona terminală a bontului va fi plasată pe rădăcină. Forma acesteia trebuie aleasă cu foarte multă grijă, pentru a evita scăderea rezistenței țesuturilor dure dentare și pentru a proteja vitalitatea organului pulpar. Cantitatea de substanță dentară îndepărtată va fi asemănătoare cu cea de la prepararea unui prag în smalț.

Zona terminală a dinților parodontotici preparată tangențial permite obținerea paralelismului dinților stâlpi prin îndepărtarea unei cantități minime de substanță dentară. Acest tip de preparare are însă o serie de dezavantaje care afectează negativ calitatea închiderii marginale și implicit, parodonțiul marginal va fi afectat. Din acest motiv forma de elecție o reprezintă chanfrein-ul fiind recomandat chiar prepararea unui chanfrein îngust.

Convergența apicală a pereților radiculari face ca prepararea zonei terminale a bontului în prag gingival drept sau înclinat să fie mai mutilantă decât cea în chanfrein.

În cazul dinților cu afectarea furcației, conturul protezei nu trebuie să îl reproducă pe cel al dinților naturali, deoarece va da naștere unei zone triunghiulare supraconturate greu accesibilă igienizării.

Astfel când în faza de preparare a dinților prin șlefuire la nivelul coletului se evidențiază depresiuni, cu apariția bifurcației interradiculare, este obligatoriu crearea unei prelungiri sub formă de șanț care să continue bifurcația pe fața respectivă a bontului coronar. Aceste șanțuri măresc retentivitatea și stabilitatea microprotezelor, ele trebuind să fie paralele cu axul de inserție și să se termine aproape de linia cervicală. Sau se impune prepararea unei concavități verticale care pleacă din zona furcației (zona terminală a bontului) și ajunge în dreptul fosetei vestibulare a molarilor.

Această preparare „canelată" permite accesul mijloacelor de igienizare pentru îndepărtarea plăcii bacteriene. Prepararea „canelată" nu va ajunge până la nivelul suprafeței ocluzale a bontului, pentru a nu perturba rapoartele ocluzale funcționale.

Evicțiunea gingivală

De cele mai multe ori, înainte de șlefuire, ca masură pregătitoare se aplică fire de retracție sau substanțe de dilatare a șantului gingival.

Evicțiunea gingivală se realizează pentru a obține un bun acces al materialului de amprentă subgingival. Prin deplasarea laterală a țesutului moale rezultă o cantitate adecvată a materialului de amprentă iar prin deplasarea verticală a țesutului moale se expune zona dentară neșlefuită dincolo de limita cervicală a preparației.

Șnururi de evicțiune pot fi răsucite, împletite (cu mijlocul plin sau cu mijlocul gol), țesute (au mijlocul gol, mai compresive și ies mai greu din șanț, se pot îmbiba cu de 2,5 ori mai multă soluție, sunt mai des tăiate decât prinse de freze), impregnate sau neimpregnate.

Substanțe astringente: clorura de aluminiu, sulfatul feric, sulfatul dublu de potasiu și aluminiu, epinefrină racemică 8% .

a) Clorura de aluminiu: trebuiesc evitate concentrațiile ≥ 10% , aplicarea se face timp de 4 minute realizându-se o retracție gingivală de 0,1 mm fără C.I. & efecte sistemice minime. Avantaje: hemostază moderată, deplasare tisulară moderată. Dezavantaje: pierdere tisulară moderată, distrucție locală tisulară dacă se folosesc concentrații mai mari de 10%, gust extrem de neplăcut.

b) Sulfatul feric: soluție15,5% Astrigedent, soluție 20% Viscostat. Vindecarea este mai rapidă decât în cazul AlCl3, se folosește 1-3 minute, țesuturile sunt temporar colorate și își vor reveni în 1-2 zile, după utilizare țesuturile trebuie bine spălate. Avantaje: hemostază excelentă, pierdere tisulară minimă, deplasare tisulară moderată, timp de acțiune lung. Dezavantaje: colorarea tranzitorie a țesuturilor, traumă tisulară moderată, gust neplăcut și interferă cu priza unor materiale dacă nu este spălat.

c) Epinefrina determină creșterea ritmului cardiac, creșterea forței contracțiilor cordului, tahipnee, creșterea TA, anxietate, fiind total contraindicată la pacienții cardiaci.

Șnurul impregnat trebuie lăsat în șanțul gingivo-dentar cel puțin 4 minute pentru o lărgire de 0,2 mm. (timp de 20 secunde).

Etapele plasării șnurului în șanțul gingival:

Izolare

Se măsoară adâncimea șanțului gingivo-dentar pentru alegerea grosimii șnurului

Se impregnează șnurul în substanța astringentă

Se înfăsoară șnurul în jurul dintelui și se introduce în șanțul gingivo-dentar începând din zona proximală

Trebuie evitată presiunea și inserarea exagerată care poate produce lezarea inserției epiteliale, lezarea țesutului gingival și creșterea hemoragiei.

Tehnica cu un șnur

Este simplă și rapidă, de elecție în 90% din cazuri.

Fig.2.24. Inserarea corectă a firului de retracție gingivală

Adâncimea șanțului determină alegerea grosimii șnurului:

#000 (negru) = 0.5mm

# 00 (galben) = 0.8mm

#0 (mov) = 1.0mm

#1 (albastru) = 1.2 mm

# 2 (verde) = 1.4mm

# 3 (roșu) = 1.5mm

Se folosește în special pentru dinții anteriori. În șanțurile adânci țesutul poate colaba deasupra șnurului astfel accesul materialului de amprentă este restricționat.

Șnurul trebuie să fie vizibil în șanț, dacă nu e vizibil înseamnă că e prea subțire.

Se menține în jur de 5 minute și se scoate înainte de injectarea materialului de amprentă.

Tehnica cu două șnururi

Este cronofagă și se utilizează în cazul șanțurilor adânci sau dacă sunt dificultăți în obținerea hemostazei.

Etape: un șnur subțire (mărimea 000 – 00) se plasează adânc în șanțul gingival (în fundul șanțului) sub marginile preparației pentru a controla umiditatea și hemoragia după aceea un șnur mai gros se plasează deasupra (0-1) și se lasa in jur de 5 minute.

Șnurul de deasupra este îndepărtat înainte de injectarea materialului de amprentă

Fig.2.25. A.Inserarea primului fir, Fig. 2.26. Aspectul pe secțiune a celor

B. inserarea celui de al doilea fir două fire de retracție

Tehnica cu două șnururi selectivă

Se folosește în anumite zone, în special interproximal.

Se introduce o mică bucată de șnur în zona repectivă iar apoi se introduce în totalitate (360ș) al doilea șnur.

Fig. 2.27. A.Inserarea primului fir în zona proximală, B. Inserarea firului al doilea

După prepararea dintelui urmărind principiile biomecanice, biologice și estetice, pregătirea șanțului gingival în vederea amprentării câmpului protetic se va proteja bontul printr-o restaurare provizorie până la finalizarea protezării fixe.

Restaurarea protetică provizorie

Restaurarea protetică provizorie este piesa protetică concepută pentru a îmbunătății estetica și a ameliora funcționalitatea aparatului dento-maxilar pe o perioadă limitată de timp, după care este înlocuită de o proteză fixă de durată.

Restaurarea provizorie reprezintă o etapă obligatorie în protezarea fixă.

Aceasta joacă un rol important în protejarea pulpei dentare, protecția suprafețelor de smalț, a parodonțiului marginal fiind necesar să asigure stabilitatea dimensională a etajului inferior, să asigure desfășurarea funcției ocluzale, să permită o igienizare corectă, să aibă rezistență suficientă, retenție și să satisfacă din punct de vedere estetic. Pe lângă acestea, nu trebuie neglijat rolul pe care restaurările protetice provizorii îl au în cicatrizarea țesuturilor sau asupra conformației șanțurilor gingivale.

Există numeroase modalități de protejare a țesuturilor restante care acoperă o gamă variată de tehnici și materiale, de la obturațiile cu ZOE folosite în cazul inlay-urilor până la coroane și proteze parțiale fixe provizorii.

Restaurările provizorii pot fi obținute industrial sunt reprezentate de cape de aluminiu, cape metalice cu relief anatomic, conformatoare de celuloid și coroane prefabricate din policarbonat. Acestea pot fi folosite doar pentru restaurările provizorii unidentare. Cele individualizate, realizate în cabinetul stomatologic sau în laboratorul de tehnică dentară, pot fi fabricate dintr-o gamă largă de polimeri și materiale compozite prin mai multe procedee.

Procedeul de realizare al restaurării provizorii sunt diverse, astfel, în tehnica directă restaurarea protetică provizorie se face în cavitatea bucală a pacientului direct pe câmpul protetic, pe când în tehnica indirectă restaurarea se realizează pe un model din gips cu timp scurt de priză, în laboratorul de tehnică dentară.

Se poate realize și o protezare provizorie imediată, aceasta se referă la plasarea protezei provizorii pe câmpul protetic, în aceeași ședință în care s-a efectuat extracția dinților compromiși și prepararea dinților stâlpi.

Cel mai important aspect al unei lucrări provizorii este necesitatea existenței unei excelente adaptări marginale și să fie foarte bine lustruite.

Principii estetice

Nu se poate concepe protezare fixă fără estetică. Îmbunătățirea înfățișării ocupă un loc din ce în ce mai important în stomatogia restauratoare. Fața și în special zâmbetul au un impact deosebit în relațiile interumane.

Se vorbește din ce în ce mai mult de „puterea zâmbetului" pentru reușita în societate. Medicul dentist are capacitatea de a face zâmbetul mai frumos și, prin îmbunătățirea încrederi în sine, să schimbe cursul vieții unei persoane.

La ora actuală factorul estetic a devenit unul primordial în reabilitarea orală, odată cu apariția a noi material cu performanțe fizionomice deosebite și în egală măsură de rezistență și biocompatibilitate și a tehnicilor corespunzătoare acestora.

Cu toate progresele realizate în diverse domenii ale stiinței, stomatologia își păstrează însă și în prezent atributul de artă.

Intervenind în sfera orală, cu multiple investiri psihoafective, stomatologul trebuie să privească actul terapeutic și din punct vedere estetic. Adesea pacienții sunt mai interesați de aspectul estetic ale restaurării decât de cel funcțional. Impactul social al fizionomiei faciale, dorința de a apărea cât mai tineri și plăcuți, explică această schimbare de atitudine.

În contextul homeostaziei, crearea unei armonii faciale și funcționale cu ajutorul dinților frontali devine o cerință biologică și comportamentală de o deosebită importanță. Structurile anatomice care în ansamblul lor formează fața, se dezvoltă concomitent și sunt interdependente în funcționalitatea lor.

Oricât de perfectă ar fi o restaurare protetică din punct de vedere funcțional, dacă nu ține seama de integrarea în fizionomia și personalitatea pacientului, poate fi considerată un eșec. Capacitatea pacientului de a-și menține expresia facială normală este probabil cel mai important factor psihologic pentru acceptarea protezelor fixe.

Importanța care se acordă realizării esteticii dento-gingivale în restaurările protetice este ilustrată de utilizarea pe scară tot mai mare a măștilor gingivale (gingii false) din cauciucuri siliconice speciale pentru a facilita munca tehnicianului dentar în obținerea unor emergențe cât mai naturale a coroanelor dinților artificiali. Aceasta va permite un control mai corect al adaptării restaurării protetice și realizarea unui profil de emergență corect.

Refacerea estetici este o componentă clinică a stomatologie, variabile sunt doar tehnicile folosite. Cerințele estetice ale pacienților noștri, dorința de frumos sinonim cu natural sunt aspecte de care ne lovim zilnic. Zilnic pacienți sunt supraîncărcați cu informații din televiziune, reviste, filme, fiecare din ei dezvoltându-și diferite standarde estetice.

Trebuie însă să se țină seama de toate observațiile juste ale pacientului, pentru a obține un efect estetic cât mai bun, ceea ce va contribui substanțial la integrarea protezei de către pacient.

Deși tratamentul estetic pare a fi de o mare importanță pentru siguranța de sine și personalitatea pacientului, punctul central al tratamentului rămâne totuși sănătatea orală. Un tratament condus după principii pur estetice are limite, pacientul trebuie să fie avizat în acest sens.

Principiul estetic se bazează pe refacerea cât mai naturală a fizionomiei dentare, aceasta implicând o vizibilitate minimă a metalului, realizarea suprafețelor ocluzale din ceramică, stabilirea unei grosimi maxime a materialului de placare și plasarea marginilor subgingival.

În funcție de aceste cerințe avem restaurări protetice parțial fizionomice și total fizionomice.

Din clasa restaurărilor protetice total fizionomice fac parte: fațetele vestibulare, coroanele parțiale realizate din mase ceramice, coroanele de înveliș nemetelice realizate din mase ceramice, polimeri și rășini compozite și coroanele mixte metalo-ceramice.

Din clasa restaurărilor protetice parțial fizionomice fac parte coroanele mixte metalo-acrilice.

Restaurările cele mai estetice sunt restaurările total fizionomice care sunt realizate din materiale care pot imita coloarea și luciul dinților naturali, dintre aceste materiale cel mai des utilizat este zirconiul și ceramica. Dar datorită costului mare de realizare a restaurărilor protetice din zirconiu sau din mase ceramice nu sunt acesibile tuturor pacienților, astfel o alternativă o ofera restaurările realizate în totalitate din polimeri și rășini compozite sau coroanele de înveliș metalo-acrilice.

La aceste coroane pentru a fii cât mai fizionomice trebuie avut grijă ca scheletul metalic să fie cât mai puțin vizibil iar fațeta de acrilat să acopere părțile vizibile din exterior ale dinților protetici.

Realizarea unei restaurării protetice numai după pricipiul estetic are și unele dezavantaje, deoarece pentru realizarea bontului pentru o astfel de proteză va trebui să se îndeparteze o cantitate mai mare de țesut dentar sănătos pentru a se realiza spațiu atât pentru metal cât și pentru materialul fizionomic.

Capitolul III. Prezentarea cazurilor clinice

Cazul 1

Pacientul T. C. în vârstă de 40 de ani, din mediul urban, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii. Antecedente personale stomatologice: extracții dentare, obturații dentare.

Aspectul arcadelor la începutul tratamentului

Aspectul ocluziei la începutul tratamentului

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcadele dentare sunt în formă de semicerc superior și hiperbolă inferior, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal:

1.3. prezintă carie complicată

1.4. prezintă fractură coronară datorată proceselor carioase netratate

2.3. prezintă fractură coronară datorată proceselor carioase netratate și abfracție

2.4. prezintă obturație MOD și coletală fizionomice

2.5. prezintă obturație coletală fizionomică

2.6 și 2.7. prezintă obturații ocluzale și coletale fizionomice

3.2., 3.3., 4.4. și 4.5. prezintă abfracție

Diagnostic:

Odontal: policarii simple și complicate, pacientul prezintă și eroziuni de colet, cuneiforme numite abfracții dentare, datorate traumei ocluzale și a bruxismului

Parodontal: tartru supra și subgingival, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic: la nivel mandibular prezintă edentație de clasa a II-a cu o breșă intercalată prin absența lui 3.6

Ocluzal: afectarea planului de ocluzie prin edentații

Funcțional: afectarea funcțiilor fizionomică, masticatorie și de autoîntreținere

Măsuri terapeutice:

Aspect clinic și radiologic la 2.3

Obturație de canal prin condensare laterală la rece cu radiografie de control

Refacerea bontului cu pivot de fibră de sticlă

Prepararea dintelui (după principiile biomecanice și biologice), evicțiunea gingivală prin tehnica cu două fire și amprenta câmpului protetic

Proba capei metalice și aspectul bontului pe model

Restaurarea unidentară metalo-ceramică cimentată

Aspectul final al restaurării în ocluzie

Tratament:

În cazul fracturilor coronare, tratamentul poate fi conservativ, protetic. În acest caz fractura s-a produs prin scăderea rezistenței coronare datorată procesului carios complicat netratat.

Pentru a nu întrerupe continuitatea arcadei dentare și a restabili aspectul fizionomic pierdut s-a obtat pentru tratamentul conservator în urma datelor oferite de radiografia dentară care evidențiază o mică radiotransparență periapicală posibil tratabilă prin tratament endodontic.

Astfel s-a efectuat tratamentul de canal, obturându-se prin tehnica de condensare laterală la rece cu ajutorul finger spreaderelor după care s-a cimentat un pivot de fibră de sticlă cu ciment dual, care a contribuit la redarea rezistenței și la refacerea părții coronare a dintelui rezultând bontul coronar artificial.

Prepararea bontului s-a realizat după principiile biologice și biomecanice prin tehnica de preparare în chanfrein, acesta asigură închidere marginală bună și o grosime suficientă a marginilor restaurării, limita preparării este definită, nu necesită sacrificiu mare de țesuturi dure dentare și oferă tehnicianului spațiu suficient pentru modelarea marginilor restaurării.

După prepararea bontului s-a realizat evicțiunea gingivală prin plasarea a două fire de retracție gingivală impregnate și amprentarea câmpului protetic urmată de proba metalului.

În final s-a cimentat lucrarea protetică unidentară metalo-ceramică.

Cazul 2

Pacientul S. F. în varstă de 50 de ani, din mediul urban, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii și sensibilitate la percuție în ax la nivelul 3.4. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare, tratamente endodontice și tratamente protetice.

Aspect inițial

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcadele dentare sunt în formă de semicerc superior și hiperbolă inferior, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal și radiologic:

1.1 prezintă carie distală

1.2, 1.3, 2.1, 2.2 prezintă obturații fizionomice

1.4, 1.5, 1.7 sunt dinți stâlpi ai unei punți metalo-ceramice

2.3, 2.4, 2.5, 2.8 sunt dinți stâlpi ai unei lucrări protetice metalo-ceramice

3.4 obturatie de canal incompletă și 3.7 sunt dinți stâlpi ai unei lucrări protetice nefizionomice

4.7 și 4.8 prezintă obturații coronare fizionomice, aceștia au migrat închizând spațiul rămas în urma extracției lui 4.6

Diagnostic:

Odontal: carii simple, obturații

Parodontal: prezența tartrului, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație de clasa a III-a cu o breșă intercalată prin absența lui 1.6

– la nivel mandibular prezintă edentație de clasa a III-a cu o breșă intercalată, dată de extracția lui 4.6 dar care s-a închis prin migrarea lui 4.7, 4.8

Ocluzal: refacerea planului de ocluzie prin lucrări protetice fixe

Funcțional: lucrări protetice fixe fizionomice și nefizionomice dar corespunzătoare din punct de vedere morfologic

Măsuri terapeutice:

Amprentă pentru realizarea dinților provizorii

Ablația restaurării metalice și materialele folosite pentru refacerea obturației de canal

Aspectul bonturilor în timpul preparării și aspectul final al bonturilor

Amprenta câmpului protetic și înregistrarea ocluziei

Aspectul radiografic după refacerea tratamentului de canal și lucrarea protetică finală

Aspectul final al lucrării în ocluzie

Tratament:

Tratamentul a constat în refacerea obturației de canal până la apex, în acest scop s-a realizat izolarea cu ajutorul sistemului de digă, prepararea canalului cu ProTaper manual prin tehnica step down și obturarea acestuia prin tehnica monocon.

Bonturile s-au realizat prin preparare subgingivală tangențială în „muchie de cuțit”. Această preparare presupune sacrificiu relativ redus de țesuturi dure dentare cu menajarea pulpei dentare. După amprentarea câmpului protetic s-a confecționat proteza provizorie prin tehnica Scutan.

În final s-a cimentat proteza fixă metalo-ceramică, formată din două elemente de agregare unite printr-un corp de punte.

Cazul 3

Pacienta D. S. în varstă de 44 de ani, din mediul rural, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare și tratamente endodontice.

Aspectul inițial al arcadelor

Aspecul relației de ocluzie

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcada dentară superioară prezintă îngustare la nivelul premolarilor iar arcada mandibulară are forma de hiperbolă, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal:

1.5 prezintă obturație nefizionomică

1.7 prezintă obturație nefizionomică extinsă pe trei suprafețe

2.7, 2.8 prezintă obturație ocluzală fizionomică

3.5 prezintă obturație distală fizionomică

4.7 prezintă obturație ocluzală fizionomică

Diagnostic:

Odontal: obturații multiple

Ortodontic: ocluzie adâncă acoperită, distalizată, inocluzie sagitală frontală, îngustare la nivelul Pm

Parodontal: tartru, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație de clasa a III-a cu trei breșe intercalate prin absența lui 1.4, 1.6 și 2.6, breșa dată de extracția lui 1.6 s-a închis la fel și breșa din cadranul II

– la nivel mandibular prezintă edentație de clasa a II-a cu o breșă intercalată, datorată absenței lui 4.6, închisă parțial prin migrarea lui 4.5, 4.7

Ocluzal: afectarea planului de ocluzie prin edentații

Funcțional: afectarea funcțiilor fizionomică, masticatorie și de autoîntreținere

Măsuri terapeutice:

Modelul de studiu

Aspectul dinților preparați

Amprenta și aspectul final al protezei fixe metalo-ceramice

Aspectul final al protezei fixe metalo-ceramice în ocluzie

Tratamentul protetic:

Deoarece pacienta a refuzat tratamentul ortodontic preprotetic, care ar fi rezolvat deficitul de spațiu de la nivelul premolarilor și ocluzia adâncă acoperită, pentru rezolvarea protetică a acestui caz a fost utilă confecționarea modelului de studiu în vederea stabilirii formei finale a bonturilor prin determinarea exactă a cantității de substanță dentară ce va fi îndepărtată.

S-a realizat o preparare tangențială a dinților, în „muchie de cuțit” necesitând un sacrificiu redus de țesut dentar și păstrarea vitalității pulpare.

Bonturile au fost protejate după amprentare cu proteză provizorie realizată prin metoda Scutan până în momentul finalizării protezei fixe.

Proteza fixă a fost realizată din metalo-ceramică, formată din două elemente de agregare cu extensie mezială.

Cazul 4

Pacienta T. A. în varstă de 52 de ani, din mediul rural, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare și tratamente endodontice.

Aspectul inițial al arcadelor dentare

Aspectul ocluziei din normă frontală și laterală dreapta, stânga

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcada dentară superioară are formă de semicerc iar arcada mandibulară are formă de hiperbolă, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal:

1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.4, 2.5 prezintă eroziuni dentare, cuneiforme, afracții

1.7 prezintă obturație fizionomică

3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2, 4.3 sunt dinți stâlpi ai unei lucrări acrilice

Diagnostic:

Odontal: obturații, abfracții

Parodontal: tartru, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație redusă, clasa a III-a prin absența lui 2.4

– la nivel mandibular prezintă edentație de clasa a II-a cu o breșă intercalată, datorată absenței lui 3.5 și 3.6

Ocluzal: afectarea planului de ocluzie prin edentații

Funcțional: afectarea funcțiilor fizionomică, masticatorie și de autoîntreținere

Măsuri terapeutice:

Aspectul bonturilor din normă frontală, laterală stânga și dreapta

Aspect facial inițial și final

Tratament:

Datorită aspectului inestetic și a perturbării funcției masticatorii s-a optat pentru realizarea unei proteze fixe la nivelul maxilarului și o proteză scheletată la nivel mandibular.

Pentru realizarea protezei fixe maxilare s-au preparat dinții 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3, 2.5 prin tehnica cu prag supragingival, limita de preparare fiind precisă și vizibilitatea bună. Această tehnică a fost impusă și de situația clinică datorată evoluției eroziunii dentare în zona cervicală.

Dinții preparați au fost protejați de o proteză provizorie confecționată prin metoda Scutan până în momentul cimentării protezei fixe.

Cazul 5

Pacientul S.C. în vârstă de 36 de ani, din mediul urban, prezintă tulburări fizionomice și masticatorii. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare, rezecție apicală, tratamente endodontice și tratamente protetice.

Aspectul inițial al radiografiei și al arcadelor dentare

Aspectul ocluziei la începutul tratamentului

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcadele dentare sunt în formă de semicerc superior și hiperbolă inferior, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal și radiologic:

1.1 prezintă tratament de canal incomplet realizat, DCR și proteză unidentară din acrilat

1.2 prezintă obturații aproximale cu carie secundară

1.3 prezintă obturație distală fizionomică

1.4 prezintă obturație ocluzală fizionomică și tratament endodontic

1.5 obturație clasa a II-a nefizionomică, din amalgam de argint

1.8 obturație ocluzală nefizionomică, din amalgam de argint

2.1 obturații de clasa a III-a întinse cu carii secundare, modificarea culorii, tratament endodontic, rezecție apicală și radiotransparență periapical

2.2 obturație mezială cu carie secundară și tratament endodontic

2.2 prezintă obturații fizionomice

3.7, 3.8 obturații ocluzale fizionomice

4.5, 4.7 și 4.8 prezintă obturații ocluzale fizionomice

Diagnostic:

Odontal: obturații multiple

Parodontal: prezența tartrului, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație de clasa a III-a cu două breșe intercalate prin absența lui 1.7, 1.8 și 2.4

– la nivel mandibular prezintă edentație clasa a III-a (latero-laterală) redusă prin absența lui 3.6 și 4.6

Ocluzal: denivelarea planului de ocluzie prin edentații

Funcțional: afectarea funcției fizionomice și masticatorii

Măsuri terapeutice:

Amprenta pentru protezare provizorie și frezele folosite pentru prepararea dinților

Prima freză folosită este cea globulară; în timpul preparării 1.2 s-a dezinserat vechea obturație evidențiind deschiderea canalului radicular

Verificarea lungimii bonturilor în ocluzie

Aspectul final al bonturilor și sutura postextracțională

Restaurare provizorie imediată

Aspect final al restaurării provizorii

Tratament:

Pentru rezolvarea acestui caz a fost necesar tratamentul necrozei pulpare prezentă la 1.2 și obturarea canalului prin tehnica monocon calitrat urmată de cimentarea unui pivot de fibră de sticlă pentru asigurarea rezistenței.

Prepararea dinților s-a realizat după principiile biomecanice și biologice prin prepararea cu prag supragingival.

Radiografic dintele 1.1 prezintă rezecție apicală și proces cronic periapical. Deși având indicație de extracție, acesta este păstrat până la finalul preparării dinților în vederea păstrării relațiilor ocluzale și a verificării lunigimii bonturilor.

După prepararea bonturilor s-a făcut extracția lui 1.1, chiuretaj alveolar și s-a constatat, rezorbția aproape totală a peretelui vestibular alveolar la acest nivel, alveola s-a umplut cu os artificial pentru a compensa lipsa osoasă și s-a suturat plăga postextracțională.

Cu ajutorul amprentei preliminare s-a putut realiza o restaurare provizorie.

Restaurarea provizorie imediată permite o igienizare foarte bună și favorizează vindecarea plăgii postextracționale și conformarea corespunzătoare a crestei reziduale și nu în ultimul rând, oferă un aspect estetic bun.

Proteza provizorie s-a menținut până la vindecarea plăgii postextracționale când s-a putut realiza amprenta funcțională în vederea efectuării unei proteze fixe integral ceramice.

Cazul 6

Pacienta F. T. în vârstă de 30 de ani, din mediul urban, prezintă tulburări fizionomice. Antecedente personale stomatologice: obturații coronare, extracții dentare, tratamente endodontice și tratamente protetice.

Aspect inițial

Examenul endobucal: evidențiază relații normale privind mucoasele, părțile moi și contururile osoase, arcadele dentare sunt în formă de semicerc superior și hiperbolă inferior, igiena fiind corespunzătoare.

Examenul odontal:

1.3, 2.1, 2.2 sunt stâlpi ai unei proteze fixe deficitară

1.6, 1.7 prezintă obturații ocluzale fizionomice

2.5 prezintă obturație mezială

2.6, 2.7, 2.8 prezintă obturații ocluzale fizionomice

3.5, 3.7 sunt stâlpi ai unei proteze fixe fiziononice

4.4, 4.7 sunt stâlpi ai unei proteze fixe fiziononice

Diagnostic:

Odontal: obturații multiple

Parodontal: prezența tartrului, lipsa pungilor parodontale și a mobilității dentare

Protetic:

– la nivel maxilar prezintă edentație de clasa a IV-a

– la nivel mandibular prezintă edentație clasa a III-a cu o breșă intercalată prin absența lui 3.6

Ocluzal: lucrări protetice fixe fizionomice, corespunzătoare din punct de vedere morfologic

Funcțional: afectarea funcției fizionomice

Măsuri terapeutice:

Aspeczul initial al bonturilor (stânga) și final al bonturilor (dreapta)

Instrumente folosite pentru evicțiunea gingivală și amprenta câmpului protetic

Aspect final al protezei fixe

Aspect inițial și aspect final după protezarea provizorie

Tratament:

Pentru redarea fizionomiei, grav afectate de vechea restaurare protetică, după îndepărtarea acesteia a fost necerasă reconstituirea și prepararea bonturilor cu prag. În acest scop, datorită poziției lui 2.1 aproape pe linia mediană a fost necesară îndepărtarea unei contități mai mare de substanță dură dentară.

Prepararea bonturilor s-a realizat cu prag subgingival, limita de preparare fiind precisă, cu vizibilitate bună, oferă tehnicianului suficient spațiu pentru o prelucrare corectă și estetică a materialului din care se confecționează restaurarea.

Prepararea cu prag oferă prin lățimea mare a pragului, rezistență la acțiunea forțelor ocluzale și reduce stressul care ar putea duce la fracturarea materialului din care se confecționează restaurarea. În urma preparării bonturilor pentru a putea aprecia rezultatul obținut, s-a confecționat o proteză provizorie în laborator. Aceata conferă un aspect mult mai fizionomic, fiind păstrată până la finalizarea restaurării protetice fixe integral ceramice.

Concluzii

(Atunci când dorim să restaurăm dinți care prezintă leziuni coronare importante sau să redăm continuitatea arcadei va trebui sa realizăm o lucrare protetică fixă care să satisfacă atât fizionomia cât și funcționalitatea…)

Pentru a obține rezultate satisfăcătoare atât pentru pacient cât și pentru medic din punct de vedere funcțional și estetic trebuie să acordăm atenție fiecărei etape de realizare a unei proteze fixe. Consider ca fiind cea mai importantă etapă, cea a preparării dinților în vederea obținerii unei proteze fixe fiindcă numai pornind de la o fundație corect realizată vom putea obține rezultatele dorite.

Așadar, în vederea obținerii unor rezultate favorabile și pe termen lung, terapia dentară prin protezare fixă de orice fel trebuie să fie guvernată de principiile biomecanice, biologice și estetice.

Principiile biomecanice impun conservarea țesuturilor dentare restante, asigurarea formei de retenție, a formei de stabilitate și stabilirea axei de inserție, rezistența structurală și integritate marginală.

Principiile biologice solicită prepararea dintelui astfel încât să se realizeze integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului, integrarea ocluzală a restaurării, protecția biologiei pulpare și a parodonțiului marginal.

Principiile estetice se referă la plasarea marginilor subgingival, o vizibilitate minimă a metalului, suprefețe ocluzale din ceramică și grosime maximă a materialului de placare.

Din punct de vedere clinic este necesară o privire de ansamblu asupra celor trei principii deoarece optimizarea uneia dintre ele influențează frecvent în mod negativ celelalte.

Prepararea dintelui este necesară pentru a crea condiții prin care marginile viitoarei proteze să fie intim aplicate la nivelul coletului, fară a leza țesutul parodontal marginal și pentru ca dimensiunile și forma finală a preparației să poată reface rapoartele normale morfofuncționale cu dinții adiacenți și antagoniști.

Bibliografie

Adams H., Managing Gingival Tissues During Definitive Restorative Treatment, Quintessence, 1981, pag. 121-144

Baharav H, Laufer BZ, Langer Y, Cardash HS, The effect of displacement time on gingival crevice width, Int J Prosthodont. 1997 may-june 10 : 248-53

Bigou A., Andoh A., Kaoun K., Retention des preparations de prothese conjointe. Degres de liberte. Moment de basculement, Les Cahiers de Prothese, 1992

Borzea D, Ceramica în stomatologie, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2000

Bratu Dorin, Leretter Marius, Colojoară Carmen, Romînu Mihai, Dinții umani permanenți, Ed. Helicon, Timișoara, Ed. II, 1997

Burlui V., Forna Norina, Ifteni Gabriela, Clinica si terapia edentației parțiale intercalate reduse, Ed.Apollonia, Iasi, 2001

Burlui V., Protetica dentară, Iași, 1981

Christensen G.J., Tooth preparation and pulp degeneration, JADA, 1997

Cocârlă E., Stomatologie pediatrică, Ed. Med. Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj –Napoca, 2000

Constantin P., Paul Neuman, Puntea dentară la tineri, Editura Junimea, Iași, 1997, pag. 76-84

Costa E., Ene L, Dumitrescu S., Protetică dentară, Ed.Medicală, București, 1975

De Wall H., Castellucci G., The importance of restorative margin placement to the biologic width and periodontal health, Part. I, The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 1993

Dumitru D. V., Morfologie dntară, București, 2003

Ene L., Ionita S., Tratamentul prin punte dentară al edentației parțial reduse, 1982

Ene L., Pogaceanu Irina, Leziunile coroanelor dentare și tratamentul lor protetic, 1979

Engtröm U., Hansson A., Jansson T., Karlsson S., Liljhagen H., Lindquist E., Rzdhammer E., Tyreman-Bandhede M., Svensson P., Wandel U., Axial wall convergence of full vener crown preparations, Acta Odontol Scand, 1996

Fildan F., Covalcic M., Radiologie stomatologică, Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2000

Gafar M., Iliescu A., Endodonție – clinică și practică, Ed. Medicală, București, 2010

Gafar M., Odontologie – Caria dentară, Ed. Medicală, București, 1995

Gaucan C., Procedee restaurative în distrucții coronare întinse, Editura Medicală, București, 1989

Günay H., Tschernitschek H., Geurtsen W., Ligne de finition des preparations et sante parodontale – Etude Clinique prospective sur 2 ans, Parodontie & Dentisterie Restauratrice, 2000

Harpen R.J. , Nichalls J.J. – J prosth. Dent. 1979

Körber K., Zahnärztliche Prothetik, Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1995

Kuwata M., Gingival margin design of abutments for ceramo-metal restoration, Quintessence Dent. Technology, 1980

Lang N. și colaboratorii, Clinical and Microbiological Effects of Subgingival Restorations with Over Honging or Clinically Perfect Margins, J. Clim. Periodontal, 1983

Marxkors R., Lehrbuch der Zahnärztlichen Prothetic, Carl Hanser Verlag München Wien, 1993

Norina Forma, C. De Baat, L. Lascu, M. Pauna, Protetică dentară, Vol. I., Editura Enciclopedică, Bucuresti: 2011

Nussbaum R., Afecțiunile coronare ale dinților și tratamentul lor protetic. Microproteze, Lito IMT, 1986

Öttl P., Lauer H.C., Temperature response in the pulpal chamber during ultrahigh-speed tooth preparation with diamond burs of different grit, J. Prosthet Dent 1998

Popa Sever, Protetică dentară, Ed. Medicală, 2001

Popa Sever, Tratamentul protetic al afecțiunilor coroanelor dentare, Litografia IMF, Cluj-Napoca, 1983

Prelipceanu F., Doroga O., Protetica dentară, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1985

Rândașu I., Proteze dentare, Vol. II, Ed. Medicală, București, 1993

Rândașu I., Dumitru D., Bălănaru D., Punți dentare, Litografia I.M.F., București, 1981

Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J., Contemporary Fixed Prosthodontics, Third Edition, Ed. Mosby, Chicago, 2001

Rosentiel E., To Bevel or not to Bevel, Dent. J., 1975

Shillingburg H.T. Jr, Hobo S., Whitsett Lovell D., Jacobi R., Brackett Susan E., Fundamentals of Fixed Prosthodontics, Quintessence Publishing Co, Inc Canada, 1997

Skurnic H. – J prosth Dent. 1977

Șipos Lascu L. M., Importanța joncțiunii dento-protetice în asigurarea perenității lucrărilor protetice conjuncte, Editura Accent, 2000

Șipos Lascu L. M, Importanța joncțiunii dento-protetice în păstrarea unui status parodontal normal, Teză de Doctorat, UMF, Cluj-Napoca, 1997

Trabert C.K., Cooney P.J., The endodontically treated teeth, Restorative concepts and technique, Dent.Clin. – North Am., 1984

Wood W.W., Retention of posts in teeth with non-vital pulps, J. Prosthet.Dent., 1983

www.scribd.com