Piata Ingrijirilor de Sanatate

Sănătatea este un bun fundamental care nu se poate cumpăra în cadrul unei piețe, iar determinanții ei sunt „bagajul” genetic, stilul de viață, mediul înconjurător și îngrijirile de sănătate. Deoarece nevoia de îngrijiri de sănătate este determinată de nevoia de sănătate, spunem despre îngrijirile de sănătate sunt un bun derivat și că cererea de îngrijiri de sănătate este o cerere derivată.

De ce există o cerere de sănătate? Se spune că sănătatea este cerută atât pentru a fi consumată cât și pentru faptul că este o investiție. Dorim o sănătate mai bună deoarece obținem beneficii psihice simțindu-ne bine, în timp ce, dacă suntem bolnavi obținem beneficii negative. Ne dorim o sănătate mai bună deoarece dacă suntem bine putem să muncim și astfel să câștigăm bani, în timp ce venitul nostru poate scădea, dacă suntem bolnavi.

Îngrijirile de sănătate au următoarele caracteristici:

sunt esențiale, adică este dificil să le substituim cu alte bunuri;

sunt un bun derivat; îngrijirile de sănătate sunt doar unul dintre bunurile necesare menținerii sau îmbunătățirii sănătății;

beneficiile unor îngrijiri de sănătate sunt nesigure; nu este dovedită eficacitatea tuturor îngrijirilor de sănătate care se furnizează pacienților.

Este evident că la baza cererii de îngrijiri de sănătate sunt nevoile de îngrijiri de sănătate. Alți determinanți ai cererii de îngrijiri de sănătate sunt:

prețul acestora; prețul reprezintă un determinant important al cererii individuale; în general costul care stă la baza prețului este format din două componente: costurile medicale directe și costurile indirecte;

prețul altor bunuri, deoarece acestea pot influența costul resurselor necesare îngrijirilor de sănătate;

venitul individual; în general creșterea venitului determină o cerere mai mare pentru anumite îngrijiri de sănătate (gen corecții estetice, etc.), dar sunt situații când creșterea venitului poate determina o scădere a cererii de îngrijiri de sănătate, deoarece persoanele cu venituri mai mari au o stare mai bună de sănătate;

vârsta, nivelul educațional, obiceiurile familiale.

Principalele tipuri de nevoi referitoare la îngrijirile de sănătate sunt:

nevoia percepută – ceea ce pacientul consideră că ar avea nevoie (dorința lui);

nevoia cerută – ceea ce pacientul solicită unui furnizor de îngrijiri de sănătate;

nevoia normativă – ceea ce consideră un profesionist că ar avea nevoie pacientul;

nevoia comparativă – la nivel populațional, plecând de la nevoile observate la alte populații.

Așa cum se observă nevoia de îngrijiri de sănătate este un concept relativ care implică atât individul cât și societatea, totul având drept punct de plecare sărăcia informațiilor (a cunoștințelor) de care dispune un pacient în legătură cu „nevoile” sale de îngrijiri de sănătate. Această problemă a determinării nevoi de îngrijiri de sănătate stă la baza relației de agenție care apare între furnizorii de îngrijiri de sănătate și pacienți. Specificul relației de agenție în cadrul îngrijirilor de sănătate este cel care determină fenomenul cunoscut sub numele de cererea indusă de ofertă.

Oferta de îngrijiri de sănătate este reprezentată de ceea ce se furnizează consumatorilor de către producătorii de servicii de sănătate.

Factorii care influențează oferta sunt:

costul de producție, care uneori este și foarte greu de calculat;

tehnicile alternative de producție, (îngrijirile primare vs. secundare, etc.);

substituirea resurselor (posibilitatea de substituire a capitalului cu forța de muncă);

piața resurselor (influențarea comportamentului furnizorilor în funcție de sistemul de plată);

alte sectoare ale economiei (autoritățile locale, serviciile sociale, organizațiile voluntare).

Principalele unități de furnizare al ofertei de îngrijiri de sănătate la nivelul unui sistem de sănătate sunt:

practicianul de îngrijiri de sănătate (medicii generaliști, de familie sau de alte specialități care acordă îngrijiri pacienților în ambulatoriu);

unitățile sanitare cu paturi (în care cel mai cunoscut tip este spitalul).

Nici una din aceste unități de producție nu corespunde teoriei economice a firmei, care este caracterizată prin dorința de maximizare a profitului și posibilitatea de alegere a resurselor și a rezultatelor. Ambele tipuri de unități de producție pot fi considerate ca firme multiprodus ale căror rezultate au atât dimensiuni cantitative cât și calitative.

Practicianul de îngrijiri primare de sănătate are următoarele caracteristici:

timpul său este principala sa resursă ( prin timpul alocat practicii el își pune în valoare expertiza profesională);

nu reprezintă o unitate tipică de producție deoarece serviciile (îngrijirile) furnizate sunt foarte eterogene;

nu poate aborda o standardizare a îngrijirilor;

pune accent pe importanța discreției medicale și a libertății clinice;

cel mai frecvent are rolul de „filtru” pentru accesul la serviciile spitalicești.

Spitalul este consumatorul principal al resurselor pentru sănătate. Principalele sale caracteristici sunt:

spitalul nu poate fi asimilat unei fabrici; eterogenitatea serviciilor este foarte mare, iar standardizarea procedurilor nu este posibilă pentru toate activitățile mai ales în zonele clinice; cu toate acestea protocoalele de practică sunt unelte utile în îmbunătățirea managementului din spital și standardizare a procedurilor;

spitalul acționează rareori ca un antreprenor pentru maximizarea profitului (clinicienii și managerii au alte scopuri – maximizarea beneficiilor pacienților, etica, etc.);

cadrul legal determină spitalele să nu poată face un profit „excesiv”;

un rol foarte important în funcționarea spitalelor îl are discreția clinică și confidențialitatea informațiilor legate de starea de sănătate a pacienților, ceea ce presupune anumite costuri suplimentare și proceduri specifice.

Există două caracteristici principale care diferențiază spitalul de majoritatea firmelor:

natura eterogenă a spitalelor și diversitatea factorilor în funcție de care putem face gruparea lor: mărime, specialități, etc.

identificarea celor care decid este foarte dificilă, deoarece responsabilitatea este împărțită între un număr de indivizi. Problemele care decurg de aici sunt următoarele:

dificultatea identificării decidenților reali;

conducerea se face mai degrabă pe considerente medicale, decât economice;

o incertitudine incertă prevalează asupra fiecărui caz, de unde rezultă dificultatea evaluării exacte a resurselor necesare.

Un factor important care influențează activitatea furnizorilor de îngrijiri de sănătate îl reprezintă calitatea îngrijirilor de sănătate. Modul în care calitatea influențează oferta derivă din următoarele aspecte:

calitatea este legată de natura și rezultatul îngrijirilor primite;

calitatea este un factor foarte important al pieței medicale;

accentul pus pe pregătirea medicală poate duce la o variație a calității;

sunt situații când se oferă resurse doar spre creșterea calității.

În concluzie, oferta de îngrijiri de sănătate este o problemă foarte complexă, ea fiind „o complicată secvență de răspunsuri adaptative în fața incertitudinii.

2. Economia pieței îngrijirilor de sănătate.

Piețele au două componente, și anume, pe de o parte cererea, în care rolul este jucat de consumatori, iar de cealaltă parte oferta, în care rolul este jucat de producători. Prin piață se înțelege mecanismul de echilibrare a cererii și ofertei, care permite schimbul de bunuri și servicii între consumatori și producători fără să fie necesară intervenția guvernului.

Piețe care să funcționeze liber, în domeniul îngrijirilor de sănătate, sunt foarte rare, în majoritatea sistemelor existând un anumit grad de implicare a guvernului. Pe de altă parte, chiar în sistemele publice, mecanismele de piață funcționează. Posibilitățile de aplicare și limitele mecanismelor de piață trebuie luate în considerare în toate dezbaterile care caută soluții privind metodele de finanțare și de alocare a resurselor în domeniul sănătății.

Principalul factor care realizează echilibrul dintre cerere și ofertă este prețul. Producătorii își vând produsele, iar consumatorii își cheltuiesc veniturile de care dispun, în funcție de cerințele și dorințele lor, la un anumit preț. Într-un sistem de piață perfectă, atât producătorii, cât și consumatorii sunt satisfăcuți de rezultatul schimbului realizat. La un anumit preț (preț de echilibru), producătorii vor fi capabili să vândă tot ceea ce doresc, mărindu-și astfel profitul, iar consumatorii vor putea să cumpere tot ce vor ei, mărindu-și utilitatea. În această situație se atinge echilibrul de piață.

Astfel, dacă mecanismele de piață duc la atingerea acestui echilibru, și deci implicit la maximizarea utilității, e de dorit să se lase piețele să funcționeze după propriile lor legi, fără intervenția guvernului. cu atât mai mult cu cât, intervenția guvernului în administrarea resurselor este destul de costisitoare. Piețele evită utilizarea resurselor necesare de obicei în administrație transmițând informații de la consumatori la producători și invers prin intermediul semnalelor de piață care sunt reprezentate de pre-uri și de cantitatea de bunuri sau servicii furnizate.

Piața stabilește punctul în care cererea egalează oferta. Acest punct se numește punctul de echilibru și corespunde unui anumit preț și unei anumite cantități de produs. Egalarea cantității de bunuri cerute de consumatori cu cantitatea oferita de producători înseamnă că nu există risipă. Mecanismele de piață asigură atingerea echilibrului.

Pentru a funcționa la echilibru, mecanismul de piață necesită existența unor anumite condiții (condiții ideale) – în realitate neîndeplinite chiar toate, în nici o piață.

siguranța/certitudinea indivizilor asupra apariției nevoilor

lipsa externalităților

consumatorii au cunoștințe asupra bunurilor/serviciilor

existența preferințelor consumatorilor

mulți producători a căror intrare pe piață să fie liberă

l. Siguranța asupra apariției nevoilor se referă la faptul ca toți consumatorii știu foarte bine ce au nevoie, când au nevoie și de unde pot obține ceea ce au nevoie. Aceasta ar da posibilitatea ca obținerea de îngrijiri să fie planificată așa cum se fac planuri pentru consumul săptămânal de hrană". Desigur, unele îngrijiri pot fi planificate astfel. Din păcate însă, nu toate îngrijirile de sănătate pot fi planificate în acest mod, din cauză că majoritatea bolilor vin pe neașteptate, iar îngrijirile/serviciile de obicei sunt scumpe și oamenii nu și le pot permite. Din astfel de cauze, au apărut piețele de asigurări de sănătate care pot suporta financiar apariția subită a bolilor. Dar aceste piețe întâmpină problemele sistemelor finanțate public, și din această cauză au nevoie de intervenția guvernului.

2.Lipsa externalităților. Producerea sau consumul unor bunuri au efecte pozitive sau negative asupra altor indivizi (externalități), fără a putea fi sub controlul producătorilor sau consumatorilor. Costurile și beneficiile acestor efecte, de obicei, nu sunt luate în considerare în tranzacțiile de piață. Dacă producătorul nu obține întregul beneficiu de pe urma producerii unui bun, atunci el tinde să renunțe la producerea acelui bun. Dacă producătorii care determină astfel de efecte negative nu au de suportat costul acestor efecte, ei vor produce cât de mult fără să le pese. Piețele care nu sunt supuse reglementărilor guvernamentale nu iau în considerare asemenea efecte, și tind să ofere foarte puține astfel de servicii. Și în îngrijirile de sănătate unii oameni pot beneficia de pe urma altora care consumă servicii (de ex. vaccinarea).

3.Consumatori informați. Prezumția că populația are cunoștințe medicale duce la concluzia conform căreia consumatorul își cunoaște propria stare de sănătate precum și toate opțiunile care le are pentru a-și îmbunătăți starea de sănătate. La fel de importantă este presupunerea că populația poate cântări fiecare dintre aceste opțiuni și poate lua decizii asupra opțiunii care îi poate aduce cele mai mari beneficii. Acest lucru ar putea fi adevărat pentru unele tulburări minore sau pentru o boală cronică. Pentru cele mai multe probleme de sănătate e însă puțin probabil să întâlnim această situație. Chiar și în cazul bolilor familiare pacienților, pot apare noi descoperiri în domeniul sănătății care nu ajung direct la pacienți. În cazul serviciilor de îngrijiri de sănătate consumatorul apelează la sfatul unui specialist (între consumator și producător stabilindu-se o relație de agenție).

4.Existența preferințelor. Plecând de la presupunerea că oamenii au cunoștințe complete, facem raționamentul că aceștia pot judeca singuri asupra propriului lor interes când trebuie să ia decizia asupra a ce să consume și ce să nu consume. Producătorii, acționând în propriul lor interes, oferă bunuri pentru care consumatorii ar plăti cel mai bine. Dar, datorită lipsei de cunoștințe medicale a consumatorilor, medicii sunt puși în situația de a sfătui consumatorii în privința serviciilor oferite de ei sau de colegii lor. Astfel, furnizorii de servicii de sănătate sunt în poziția de a influența substanțial cererea pentru îngrijiri.

5.Număr mare de producători. În piețele perfecte se presupune că există mulți producători, dar mici, și de aceea nu au nici o putere pe piață. Ei concurează unii cu alții numai în privita prețurilor. Pentru a atrage consumatorii, producătorii trebuie să mențină prețurile cât mai reduse cu putință. Astfel, costurile de producție sunt ținute în frâu, ceea ce s-ar întâmpla, și ar fi de dorit să se întâmple și cu producerea de servicii de sănătate. Acest proces nu funcționează în cadrul serviciilor de sănătate datorită nevoii de a avea producători licențiați. Intrarea medicilor pe piață este limitată de obținerea acestor licențe și în acest caz nu se poate obține același sistem competițional cu mulți producători care să mențină prețurile scăzute. Tot din cauza numărului limitat de medici, cantitatea de servicii care ar putea fi oferită este menținută la un nivel scăzut. Având un nivel scăzut al ofertei, evident, prețul serviciilor va fi mai mare decât ar fi în alte condiții. În ciuda acestor deficiențe, licența este foarte necesară pentru menținerea unor anumite standarde. O metodă posibilă de a ieși din aceasta dilemă este de a remunera medicii în așa fel încât să îi încurajeze să ofere servicii de calitate la un preț scăzut și, de asemenea, să se implice guvernul (ca reprezentant al consumatorilor) în negocierea numărului de personal medical calificat necesar.

3. Piețele dirijate

Piețele pot funcționa perfect când sunt lăsate să lucreze liber și mai ales când sunt îndeplinite cele cinci condiții ideale. În unele cazuri, însă, pentru a putea funcționa, piețele ar trebui dirijate.

Managementul piețelor are trei roluri principale:

reglementarea și monitorizarea pentru asigurarea competenței

supravegherea încheierii contractelor (pentru a ne asigura că în cadrul lor se încheie contracte corespunzătoare și eficiente)

monitorizarea activității agențiilor care lucrează în cadrul piețelor.

Competența piețelor poate fi asigurată prin crearea de piețe concurențiale (posibila amenințare de a intra pe piață noi firme, ar fi o posibilitate prin care firmele existente să acționeze ca și cum ar lucra în sistem de competiție). Pentru aceasta trebuie evaluată structura, puterea și autonomia unei piețe prin evaluarea aspectelor de concentrare a firmelor într-o piață.

Supravegherea contractelor. Încheierea unui contract între două părți la fel de bine informate, conduse de propriul interes duce în final la satisfacție reciprocă față de termenii și clauzele stipulate în contractul respectiv. În cadrul serviciilor de sănătate, părțile contractuale pot să nu fie la fel de bine informate, iar cel mai informat partener se găsește astfel în poziția de a influența condițiile prevăzute de contract pentru ca acesta să lucreze în propriul său interes.

Astfel, la încheierea contractelor apar fenomene de oportunism:

selecția adversă (ex. – evitarea pacienților cu risc crescut de îmbolnăvire, stipularea până unde are unitatea sanitară obligația să trateze pacientul)

riscul moral (ex. – tendința de a crește cererea, fie din partea consumatorului, fie din partea producătorului)

Modele de contract:

contractele bloc – fondurile sunt transferate în bloc unității furnizoare, iar unitatea are responsabilitatea de a îndeplini serviciile descrise in contract

contractele cost-volum – în schimbul unei anumite sume de bani unitatea va oferi un anumit volum de servicii menționat în contract

contractul plata pe servicii – este specificat un anumit cost pentru fiecare serviciu furnizat

Agenții de piață sunt persoane sau companii specializate care reprezintă părțile contractuale. Dacă dorim să avem succes, motivarea agenților de piață este una din condițiile esențiale.

În rețeaua serviciilor de sănătate, îngrijirile de sănătate sunt rar cumpărate direct de pacienți. De obicei interesele acestora sunt reprezentate de un organism, cum ar fi casa de asigurări, direcția județeană de sănătate publică sau o altă autoritate locală. Echipa care cumpără îngrijiri trebuie să fie motivată, pentru a avea siguranța că se negociază cele mai eficace îngrijiri. Exemple de motivații pentru agenții pacienților ar fi etica profesională, plata în funcție de performanțele profesionale și posibilitatea de a face carieră. De asemenea se pot fixa penalizări pentru cazurile în care aceștia nu reprezintă interesele pacienților.

Pe de alta parte, personalul medical din unitățile producătoare este reprezentat de un manager care trebuie să fie motivat pentru a negocia cele mai bune condiții pentru contractul încheiat, iar acesta trebuie să-și motiveze în același timp echipa să depună eforturile necesare pentru a realiza serviciile specificate în contract. Pe lângă stimulentele de ordin financiar, o metodă de a menține standardele este de a acorda medicilor nu numai responsabilități medicale, ci și financiare (buget pe secție, buget de practică. Pe lângă plata în funcție de performanțele profesionale, atât medicii cât și managerii trebuie să fie monitorizați prin anchete clinice sau contabile. Principalii actori (producători – medici, cumpărători – pacienți), nu au de cele mai multe ori posibilitatea să evalueze modul în care au acționat agenții lor sau să determine factorii externi care au intervenit în succesul sau eșecul afacerii lor.

Eșecul pieței serviciilor de sănătate

Faptul că piața serviciilor de sănătate nu este o piață liberă se întâlnește în literatură sub denumirea de eșecul pieței („market failure”). Competiția restrânsă asimetria informațională, prezența externalităților, eterogenitatea îngrijirilor de sănătate sunt doar câteva dintre motivele care conduc la eșecul funcționării piețelor serviciilor de sănătate ca o piață liberă.

Cauzele pentru care piața serviciilor de sănătate nu poate funcționa adecvat ca o piață liberă sunt următoarele:

competiție absentă sau diminuată, datorită: restricțiilor la intrarea pe piață (trebuie o atestare pentru a putea furniza servicii), mobilității reduse a factorilor de producție, eterogenității îngrijirilor de sănătate, existenței economiilor de scală și de scop;

imperfecțiuni informaționale și asimetrie informațională datorită: cunoștințelor limitate asupra propriei stări de sănătate, dificultății evaluării eficacității clinice, specificul relației de agenție și cererii induse de ofertă, competiției nu pentru prețuri, ci pentru calitate;

piețe incomplete, datorită: prezenței externalităților (pozitive și negative) considerării sănătății ca bun valoros, existenței bunurilor periculoase (bunuri al căror consum are efect negativ asupra sănătății), implicării altor valori, cum ar fi altruismul;

argumente de genul echității, datorită: distribuției inegale a veniturilor și existenței unor nevoi de sănătate mai mari la cei cu venituri mici.

În fața acestui eșec al pieței libere în sfera serviciilor de sănătate, se pune întrebarea dacă trebuie să intervenim pe această piață. Motivele principale ale intervenției pe piața îngrijirilor de sănătate sunt: reducerea riscului financiar asociat bolii, pentru a crește consumul anumitor îngrijiri de sănătate, pentru creșterea accesibilității private la unele servicii de sănătate, pentru scăderea consumului de bunuri periculoase, pentru creșterea competiției pe piață, pentru restrângerea/controlul costurilor, etc.

Cum anume se poate interveni pentru rezolvarea acestor aspecte ale pieței serviciilor de sănătate? Cele mai frecvente soluții utilizate sunt: introducerea asigurărilor private (voluntare) sau publice (obligatorii), subvenționarea acordării unor servicii, subvenționarea/transferul veniturilor între diferite categorii de persoane, acțiunile de promovare a sănătății, reglementarea publicității, stabilirea de diferite taxe și impozite pentru comportamentele nocive sănătății, încurajarea competiției între furnizorii de servicii de sănătate, utilizarea unor sisteme de plată cu stimulente adecvate situațiilor locale, informarea mai bună a cumpărătorilor,finanțarea cercetării pentru programe de sănătate cât mai cost-eficace, controlul finanțării globale, încurajarea reglementărilor profesionale/etice, negocierea tarifelor; stimularea sănătății publice, stimularea unui rol mai activ „cumpărătorilor” etc.

„Problema de bază este că piața nu poate fi eficientă în schimburile care se concentrează pe termen scurt între un număr mic de oameni care tranzacționează, unde informația atât asupra naturii bunului cât și asupra rezultatului așteptat este necunoscută, unde bunul este puțin substituibil între consumatori și unde sunt mari probleme potențiale legate de incertitudinea și complexitatea luării deciziei” (McGuire, 1994).