Peritonita Apendiculara
INTRODUCERE
Apendicita acută reprezintă cea mai frecventă urgență chirurgicală din practica medicală. Deși aparent simplă ca patologie, apendicita acută nu-și găsește întotdeauna o rezolvare facilă, prin posibilitatea evoluției ei spre complicații, care sunt potențial grave, impunând soluții terapeutice complexe.
Cel mai frecvent, problemele apar ca urmare a diagnosticării tardive a leziunii, care duce la forme complicate de apendicită acută. Acestea necesită aplicarea unei terapii chirurgicale cu grad sporit de dificultate, și o terapie complementară celei chirurgicale, care să evite pe cât posibil morbiditatea și mortalitatea asociate bolii.
Lucrarea de față încearcă să găsească răspunsuri la o serie de întrebări: Este posibil să avem un diagnostic precoce al formelor complicate de peritonită apendiculară? Ce opțiuni există pentru tratamentul eficient al apendicitei acute cu peritonită apendiculară? Care este secvența terapeutică optimă pentru a putea reduce morbiditatea intervenției, durata de recuperare a pacientului și costurile aferente acesteia?
Studiul clinic efectuat este un studiu retrospectiv, longitudinal, de tip analitic, realizat pe o durată de 8 ani și care a analizat o serie de elemente legate de diagnosticul afecțiunii, dar și problemele de terapeutică. S-a încercat astfel să se formuleze răspunsuri legate de mijloacele folosite pentru stabilirea diagnosticului peritonitei apendiculare, cât și acele elemente care să îmbunătățească protocolul terapeutic în vederea evitării unor evoluții complicate postoperator. Sunt prezentate aspecte clinice multiple, care pot influența atitudinea practică în fața peritonitei apendiculare, prin prisma evidențierii unor elemente de stabilire a gravității cazului, ce pot determina un algoritm individualizat de tratament.
Întregul material se bazează în primul rând pe o informare teoretică, bazată pe cercetări recente asupra acestui subiect. Sunt analizate cele mai noi și pertinente informații din cercetarea fundamentală și din studiul clinic legate de apendicita acută, în vederea abordării într-o manieră cât mai pragmatică a problemelor ridicate în practica operatorie.
1. ANATOMIA PERITONEULUI ȘI A APENDICELUI CECAL
Peritoneul este cea mai întinsă membrană seroasă din corpul uman, având o dispoziție complexă, acoperind interiorul cavității peritoneale și viscerele intraabdominale cvasicomplet sau parțial. La bărbați el este un adevărat sac închis, în timp ce la femei cavitatea comunică la extremitățile laterale ale trompelor uterine cu exteriorul.
Apendicele cecal (appendix vermiformis) este un organ cavitar, de formă tubulară (vermiform), atașat tubului digestiv la nivelul cecului, în poziție posteromedială, fiind un diverticul al acestuia.
Noțiuni de embriologie
În scopuri didactice și de studiu, viața intrauterină este împărțită în două perioade: perioada embrionară până la opt săptămâni de la momentul fecundației și perioada fetală de la opt săptămâni până la naștere.(1) Datorită faptului că embrionii umani au o dezvoltare diferită, ajungând în final la dimensiuni și greutăți variabile, vârsta lor gestațională nu corespunde întotdeauna gradului de dezvoltare. De aceea a fost propus de Streeter, și apoi revizuit de O'Rahilly și Müller, un sistem de clasificare în 23 de stadii, corespunzător perioadei embrionare ce ia în calcul mai mult criteriile de diferențiere morfologică, atât externă, cât și internă, mai degrabă decât dimensiunile embrionului sau vârsta post-ovulatorie.(2,3.4)
În jurul etapei a 9-a de dezvoltare a embrionului (conform sistemului de stadializare propus de O'Rahilly și Müller), corespunzând zilelor 24-27 de la fertilizare, la nivelul extremității craniale apar vezicule între celulele mezenchimale cranial de membrana bucofaringiană și la nivelul mezenchimului plăcii laterale; la periferia veziculelor celulele formează un țesut epitelial prin complexe joncționale. Ulterior veziculele fuzionează formând un tub în formă de potcoavă, care reprezintă celomul intraembrionar primar, ce nu comunica cu celomul extraembrionar. Din mezenchimul plăcii laterale se dezvoltă epiteliul somatopleural adiacent ectodermului, în timp ce adiacent endodermului se dezvoltă epiteliul splahnopleural, din care se dezvoltă seroasele de la nivelul cavităților toracică și abdominală, respectiv parte din pereții tubului digestiv.(1,2.3.4)
Odată cu plicaturarea cranială a embrionului și apariția intestinului primitiv în zona mediană a embrionului se produc modificări ale raportului dintre elemente, astfel încât partea mediană a celomului se dezvoltă ventral și se deplasează caudal, plasându-se anterior de intestinul primitiv, dând naștere cavității pericardice. Prin dezvoltarea intestinului primitiv și plicaturarea medială la 90o a plăcilor laterale se delimitează două canale lateral de intestinul primitiv, ce comunică anterior cu celomul extraembrionar, pereții fiind formați de epiteliul celomic mezenchimal cu cele două straturi: extern somatopleural, intern splachnopleural. Aceste canale se numesc canalele pericardoperitoneale și vor da naștere cavităților pleurale și extremității superioare a cavității peritoneale. Caudal, corespunzând intestinului primitiv mijlociu, canalele pleuroperitoneale se unesc într-o cavitate unică ce înconjoară intestinul primitiv, la acest nivel existând comunicare ventrală cu celomul extraembrionar. Din partea caudală a celomului primitiv se dezvoltă restul cavității peritoneale. Între etapa aceasta de dezvoltare și etapa a 13-a (zilele 30-33 de la fertilizare) celomul intraembrionar funcționează ca sistem circulator primitiv, până când această funcție este preluată de sistemul vascular sangvin.(1,3,5,6)
Inițial epiteliul celomic intraembrionar este un epiteliu germinal pseudostratificat, din care se diferențiază la momente diferite grupuri de celule cu diferite funcții, cu localizare specifică ce vor da naștere ulterior viscerelor și seroaselor. Peritoneul se diferențiază din epiteliul celomic situat în partea inferioară a canalelor pleuroperitoneale și din somatopleura și splahnopleura asociate cu porțiunea inferioară a intestinului primitiv anterior, cu intestinul primitiv mijlociu, respectiv cu porțiunea superioară a intestinului primitiv posterior.(1,5,6)
Din epiteliul splahnopleural se diferențiază celule ce vor forma musculara și mucoasa tubului digestiv și de asemenea lamina propria și epiteliul peritoneului visceral. Din epiteliul somatopleural se dezvoltă lamina propria și epiteliul peritoneului parietal. Originea mezodermică, din peretele celomului intraembrionar a peritoneului parietal și visceral, este dovedită de organizarea mezotelială a peritoneului.(1,5,6)
Dezvoltarea tubului digestiv nu este nici uniformă, nici proporțională cu morfologia intestinului primitiv. De asemenea, intestinul primitiv se dezvoltă în ritm mai accelerat față de restul embrionului. Consecințele acestor fapte sunt că tubul digestiv, pe măsură ce se diferențiază, suferă o serie de cuduri și rotații, ce influențează și dezvoltarea învelișurilor peritoneale, care sunt dependente de acestea, ducând în final la morfologia nou-născutului, respectiv adultului.(1,5,6)
Odată cu dezvoltarea tubului digestiv apare țesut mezenchimal adiacent epiteliului endodermal, din care se dezvoltă acesta și întreg complexul se deplasează ventral. În același timp se produce o lărgire a extremităților caudale ale canalelor pleuroperitoneale și a cavității peritoneale, adaptată noului conținut. Epiteliul celomic al celor două canale se apropie de linia mediană, și astfel unul de celălalt, cu diminuarea țesutului mezenchimal ce la desparte, formând astfel ventral și dorsal câte un mezenter la nivelul zonelor în care epiteliul canalelor intră în contact. Mezenterele sunt formate din două straturi de peritoneu despărțite de un țesut mezenchimal în cantitate mică; la nivelul mezenchimului apar structuri nervoase și vasculare ce trec la și de la tubul digestiv. La nivelul regiunii caudale a canalelor pleuroperitoneale tubul digestiv are atât mezenter dorsal cât și mezenter ventral. Caudal de acestea nu există decât mezenter dorsal.(1,5,6)
Intestinul primitiv este delimitat de către plicaturarea embrionului, la nivel caudal și rostral în trei părți: intestinul primitiv anterior, de la membrana bucofaringiană până la continuarea cu intestinul mijlociu delimitat de acesta prin pilul cefalic. La rândul său intestinul mijlociu se continuă cu intestinul inferior, delimitate prin pliul caudal. Intestinul mijlociu este localizat între cele două pliuri și comunică larg cu sacul vitelin. Din prima porțiune a intestinului anterior, faringele embrionar, se dezvoltă porțiunile din aparatul digestiv corespunzătore capului și gâtului. Partea posterioară cavității pericardice va da naștere diverticulului respirator și esofagului toracic, iar inferior de membrana diafragmatică, intestinul primitiv. Acesta este alcătuit din ultima porțiune, cea mai caudală, a intestinului anterior, din intestinul mijlociu și din intestinul posterior. Din intestinul primitiv subdiafragmatic se va dezvolta tubul digestiv intraabdominal. Această parte a intestinului primitiv nu prezintă diferențe morfologice sau citologice inițial între segmentele sale, diferențierea structurilor facându-se prin interacțiunea celor trei structuri tisulare ce contribuie la formarea tubului digestiv: epiteliul intern endodermal, mezenchimul splachnopleural și epiteliul extern celomic splachnopleural.(1,5,6)
Astfel, epiteliul mucoasei digestive, împreună cu glandele aferente și ductele lor, se dezvoltă din epiteliul endodermal. Lamina propria și muscularis mucosae, țesutul conjunctiv al submucoasei, musculara și țesutul conjunctiv al seroasei sunt derivate ale mezenchimului splachnopleural. Epiteliul peritoneal derivă din epiteliul splachnopleural celomic. Din punct de vedere cronologic, stomacul și intestinul subțire se dezvoltă înaintea intestinului gros.(1,5,6)
Vasele de sânge, limfaticele și ganglionii limfatici iau naștere din grupuri celulare locale de țesut mezenchimal cu proprietăți de angiogeneză. Inervația se formează din creasta neurală.(1,5,6)
Din intestinul anterior se dezvoltă faringele, esofagul în totalitatea sa, stomacul, și împreună cu intestinul mijlociu ia parte și la formarea duodenului; de asemenea din această parte a intestinului primitiv se formează glandele anexe – pancreasul și ficatul cu sistemul biliar.(1,5,6)
Intestinul mijlociu participă la geneza celei de a treia și a patra parte a duodenului, jejunului, ileonului și colonului, până la unirea treimii medii cu treimea distală a colonului transvers.(1,5,6)
Din intestinul posterior se dezvoltă restul colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul, rectul și canalul anal. Prin diverticulul său anterior, alantoida, apărut devreme în cursul vieții embrionare, contribuie la dezvoltarea sistemului urogenital.(1,5,6)
La embrionul din stadiul 10 și 11, intestinul mijlociu se întinde de la plica intestinală cranială la plica intestinală caudală și comunică pe toată lungimea sa cu sacul vitelin. Are perete posterior format, însă nu și pereții laterali. În stadiul 12, comunică cu sacul vitelin în partea centrală, porțiunea cranială și caudală având un perete complet. Pe măsură ce embrionul se dezvoltă această comunicare se restrânge la un pedicul vitelin, ce conține ductul intestino-vitelin, cu sacul vitelin anterior de embrion, de formă sferică (etapa 13). Posterior de intestin, epiteliul celomic splahnopleural se apropie median formând mezenterul dorsal. Anterolateral cavitatea celomică intraembrionară comunică cu cavitatea celomică extraembrionară. Ajungînd la stadiul 14, intestinul și-a mărit considerabil lungimea, depășind dimensiunea axială a embrionului, astfel încât prin alungirea mezenterului dorsal, intestinul se deplasează anterior, deviind de la planul sagital median.(1,3,5,6)
Ansa intestinală primară (intestinul mijlociu) se individualizează în etapa 15 prin apariția unei dilatații la nivelul brațului inferior al ansei, caudal de pediculul vitelin, ce este poziționat la vârful ansei. Aceasta reprezintă mugurele cecal. O evaginare a porțiunii distale a cecului va forma apendicele cecal, în etapa 17. Pasul următor este reprezentat de o rotație a ansei, astfel încât brațul, ce inițial era poziționat proximal, se deplasează spre dreapta și cel inferior spre stânga. Mezenterul dorsal prezintă cea mai lungă porțiune a sa la nivelul pediculului vitelin, însă de asemenea mezenterul celorlalte porțiuni se alungește, cel mai puțin la nivelul duodenului și jumătății colonului, ceea ce permite exteriorizarea ansei primare în cavitatea celomică ombilicală prin pediculul vitelin, după ce suferă rotația de 90° în sens trigonometric (din perspectivă anterioară, continuând rotația deja produsă), plasând ansa proximală inferior de cea distală, poziție în care va rămâne atât timp cât ansa menține protruzia. În acest timp, brațul proximal, situat inferior, al ansei primare crește foarte mult în lungime, se cudează, formând buclele anselor intestinale, în timp ce mezenterul se pliază consecutiv acestei dispoziții. Rădăcina mezenterului se poziționează în porțiunea inițială (corespunzând duodenului) median și vertical, însă pe măsură ce lungimea sa crește, capătă formă de evantai și se poziționează în plan orizontal la nivelul anselor intestinale, mezenterul împreună cu pediculii vasculari, pe care îi conține, rotindu-se în jurul axului propriu la 90°. Partea distală a ansei primare, corespunzătoare colonului, crește în ritm mai puțin accelerat, fără a se cuda. La o lungime a embrionului de 40 mm, corespunzând cu 10 săptămâni de sarcină, cavitatea peritoneală se va fi dezvoltat suficient de mult, cu o creștere relativă a ficatului și a mezonefrosului într-o măsură mai mică, astfel încât se poate produce reintrarea ansei primitive în cavitatea peritoneală. Acest proces se desfășoară rapid, după un algoritm bine definit, continuând procesul de rotație al anselor. Ansele intestinale subțiri se reintegrează primele, ansele jejunale plasându-se spre stânga și ansele ileale spre dreapta liniei mediane, alunecând peste foița dreaptă a mezocolonului descendent, deplasând astfel colonul descendent spre stânga cavității peritoneale. Colonul transvers trece superior de ansele subțiri și rădăcina mezenterului. Cecul revine ultimul în cavitatea peritoneală, sprijinindu-se inițial pe ansele ileale din dreapta, cu o localizare inițială subhepatic dreapta în timpul următor, de unde va coborî apoi până în poziția sa definitivă din fosa iliacă dreaptă. Ulterior, creșterea în lungime a colonului va genera cele două flexuri, hepatică și splenică.(1,3,5,6)
Dezvoltarea intestinului subțire și a colonului este asemenătoare din perspectiva diferențierii celor patru straturi: seroasa, musculara, submucoasa și mucoasa, diferențierea făcându-se progresiv, dinspre proximal spre distal, de-a lungul întregului tub digestiv. Celulele endodermale din intestinul primar încep să se dividă la nivelul porțiunii proximale a intestinului timpuriu, formând un țesut cu trei sau patru straturi de celule. În săptămâna a 7-a apar invaginări ce vor genera vili la nivelul duodenului, jejunului și ileonului proximal, până în săptămâna a 9-a, respectiv a 11-a pentru ileonul distal. Celulele endodermale vor avea microvili deja formați în săptămâna a 9-a, concomitent cu invaginarea membranei plasmatice apicale. Inițial, stratul de celule endodermale la nivelul colonului apare stratificat, pentru ca ulterior să dezvolte plici longitudinale la început la nivelul cecului și rectului, apoi acestea extinzându-se între cele două extreme. Plicile se vor segmenta formând vili și de asemenea apar vili între plicile inițiale. Mucoasa se invaginează în stratul mezenchimal subjacent formând cripte și glande, ce se dezvoltă în direcție craniocaudală între săptămânile 10 și 12. Celulele Paneth și celulele neuroendocrine se dezvoltă și ele până în săptămâna a 12-a. Stratul muscular derivă din mezenchimul splachnopleural, stratul longitudinal se poate evidenția începând cu săptămâna a 12-a la nivelul intestinului subțire, fiind perfect funcțional în săptămâna 30-33. La nivelul colonului musculara este funcțională încă din săptămâna a 8-a. Organizarea stratului muscular longitudinal în tenii se produce în săptămânile 11 și 12, când apar schițele haustrelor.(1,5,6)
Între săptămânile 8 și 12 se produce popularea cu celule nervoase, aparținând plexurilor Meissner și Auerbach, prin migrarea craniocaudală a neuronilor în peretele intestinal. Neuronii enterici provin din creasta neurală de la nivelul somitelor 1-7 și caudal de la somita 28. Ele migrează anterior prin mezenterul comun dorsal, împreună cu celule gliale ce au aceeași origine. Sunt apoi dirijate de către mezenchimul splachnopleural, devenind fie neuroni enterici, fie neuroni parasimpatici postganglionari. (1,3,5,6)
Țesutul limfoid apare în lamina propria sub forma limfocitelor singulare, în săptămâna a 12-a. Aceste celule se organizează apoi sub formă de plăci Peyer submucoase între săptămânile 15 și 20. Nu este precizat dacă aceste celule imune apar prin migrare din surse extraintestinale sau se dezvoltă local din mezenchimul intestinal. De asemenea sunt prezente și celule limfatice intraepiteliale, situate între enterocite, începând cu săptămâna a 11-a, în proporție de 2-3 leucocite la 100 de enterocite, fiind atât limfocite T, cât și limfocite B.(1,5,6)
Seroasa intestinală se dezvoltă în strânsă relație cu dezvoltarea generală a peritoneului, atât a peritoneului parietal cât și cel al mezourilor.(1,5,6)
Peritoneul se dezvoltă dintr-o parte specifică a cavității celomice intraembrionice – epiteliul splachnopleural celomic. Inițial acesta are o structură pseudostratificată cu funcție germinativă, din care se diferențiază diferite clone celulare cu evoluție diferită în funcție de locul exact și momentul dezvoltării. Porțiunea ce va da naștere peritoneului derivă din partea inferioară a canalelor pericardoperitoneale și din somatopleura și splachnopleura asociate cu partea inferioară a intestinului anterior, cu intestinul mijlociu și cu partea superioară a intestinului posterior. Epiteliul proliferativ splachnopleural produce populații celulare ce vor face parte din mucoasa și musculara intestinală, ca și din lamina propria și epiteliul peritoneului visceral. Epiteliul somatopleural dă naștere laminei proprii și epiteliului peritoneului parietal. Peritoneul parietal și cel visceral formează un mezoteliu, similar pleurei, ceea ce arată originea lor comună din mezodermul intraembrionar al peretelui celomic.(1,5,6)
Pe măsură ce se dezvoltă tubul digestiv, mezenchimul splachnic se densifică în jurul epiteliului endodermal, deplasându-se în bloc spre anterior, concomitent cu o lărgire a extremității caudale a canalelor pericardoperitoneale și creșterea în dimensiuni a cavității peritoneale. Pereții mediali ai cavității celomice se apropie, producându-se o relativă diminuare a mezenchimului conținut de aceștia, conducând la formarea mezenterelor, acolo unde părțile mediale ale celomului intraembrionar tind să se atingă. Aceste mezentere sunt formate din două straturi de peritoneu, între care se găsește țesut mezenchimal, ce conține de asemenea și structurile neurovasculare ce trec spre și de la intestin. Doar la nivelul porțiunii caudale a canalelor pleuroperitoneale există atât mezenter dorsal cât și mezenter ventral, corespunzător intestinului anterior. Caudal de acesta există doar mezenter dorsal. Mezenterele atașate ansei intestinale, care se dezvoltă, se lungesc consecutiv acestei dezvoltări, permițând migrațiile și rotațiile aferente. Ulterior, atunci când mezenterele se află alipite peritoneului parietal, suprafețele lor ce vin în contact fuzionează și se absorb, organul devenind sesil (de exemplu fascia Toldt a colonului ascendent și descendent). Astfel mezenterele își schimbă liniile de proiecție inițială, sau în unele cazuri organele devin retroperitoneale. De asemenea există procese de îngroșare parcelară sau de lărgire a ariei de proiecție, ca și de cavitație a mezenterelor, care duc la variații ale grosimii, liniilor de reflexie, dispoziției, conținutului mezenterelor și canalelor de comunicare ale acestora.(1,5,6)
Consecința acestor modificări este și dezvoltarea marelui epiploon, ca derivație a mezogastrului dorsal, prin creștere laterală și în mod special anterocaudală a acestuia, după rotația suferită de stomac, prin dezvoltarea diferențiată a micii și marii curburi. Astfel spre deosebire de celelalte derivații mezenterice simple, alcătuite din două suprafețe mezoteliale și conținutul mezenchimal al acestora, marele epiploon este alcătuit din suprapunerea a două astfel de structuri ce se întâlnesc la nivelul marii curburi gastrice și porțiunii inițiale a duodenului. Există un spațiu lax, ce conține fluid între straturi în porțiunea superioară, ca o prelungire a bursei omentale. Inferior, spre marginea liberă a omentului, ce coboară în spațiul inframezocolic, anterior de ansele intestinale subțiri, cele două straturi sunt strâns alipite. De asemenea, stratul posterior vine în contact prin mezoteliul posterior cu suprafața anterosuperioră a colonului transvers și a mezocolonul transvers, de care aderă intim.(1,5,6)
Dezvoltarea seroasei peritoneale asociată intestinului este corelată în principal cu procesele de creștere longitudinală și rotație consecutive acestora, după cum s-a descris anterior. În particular, la nivelul cecului și apendicelui vermiform, dezvoltarea acestora se produce de cele mai multe ori prin creștere asimetrică în perioade mai lungi de timp, ceea ce va determina variații semnificative de poziție, dimensiuni și raporturi anatomice finale. Cecul și apendicele se dezvoltă inițial ca un diverticul pornit de la nivelul marginii antimezostenice a ansei caudale, cu dezvoltare diferențiată în direcție lateroinferioară a cecului, plasând apendicele inferomedial. Consecutiv rotațiilor și migrației colonului, mezocolonul primitiv, existent până aproape de finalizarea acestor procese, se modifică. El se absoarbe în regiunile în care colonul vine în contact cu seroasa parietală posterioară, începând din lateral spre medial, transformând colonul ascendent și descendent în organe fixe, acoperite doar anterior, medial și lateral de peritoneu, și formând prin protruzia sa în cavitatea peritoneală șanțurile parietocolice, respectiv mezentericocolice. Cecul nu suferă același proces de apoziție la peretele posterior al cavității peritoneale. Prin dezvoltarea sa, ulterioară poziționării colonului ascendent în partea dreaptă a abdomenului, deși inițial fără mezenter propriu, dezvoltă o „plică vasculară”, derivată din mezenterul dorsal primitiv, similar apendicelui vermiform, care posedă un mezoapendice de mici dimensiuni, ale cărui foițe diverg pentru a-l înveli aproape complet.(1,5,6)
Situația descrisă este cea normală, prezentă în majoritatea cazurilor, însă mai ales în cazul apendicelui cecal există numeroase variante anatomice ce au consecințe din punct de vedere al patologiei apendiculare. Datorită proceselor complexe de creștere, rotație și migrație implicate în dezvoltarea intestinului și a cavității peritoneale, cu algoritmi preciși, orice cauză care interferă cu aceste procese poate determina o variantă de poziționare, de dimensiune sau de raport anatomic a organelor implicate. Astfel, în cazul apendicelui, cele mai frecvente astfel de situații apar prin dezvoltarea insuficientă a cecului, după repoziționarea sa în cavitatea peritoneală, rezultând fie într-un apendice subhepatic, cu simptomatologie împrumutată de suferință a veziculei biliare.(1,5,6) Dacă cecul se deplasează inferior spre fosa iliacă dreaptă, apendicele poate rămâne fixat la peretele posterior, ceea ce va avea drept consecință un apendice retrocecal, cu suferință abdominală redusă în cazul apariției unei apendicite acute. O dezvoltare inferioară spre pelvis a apendicelui determină o suferință apendiculară mimând o afectare a organelor pelvine. De asemenea, prezența sau absența mezourilor și a recesurilor determinate de acestea pot influența evoluția unei apendicite acute, cu apariția unei peritonite de reacție ce va fi localizată sau generalizată. Toate aceste variante de topografie anatomică sunt tot atâtea cauze ce pot explica o întârziere a diagnosticului unei apendicite acute.
Repere anatomice
Peritoneul și cavitatea peritoneală
Peritoneul are anatomic rolul de acoperire, atât pentru viscerele intraabdominale, cât și pentru pereții abdominali, definind prin dispoziția sa cavitatea peritoneală, care este unitatea funcțională căreia i se subordonează celelate roluri ale peritoneului (imunologic, de transport, motilitate a tubului digestiv, de apărare).
Seroasa peritoneală este alcătuită dintr-un epiteliu unistratificat de celule plate mezoteliale așezate pe o membrană bazală ce le desparte de un strat de țesut conjunctiv lax (lamina propria), bogat în vase și terminații nervoase. Celulele sunt legate prin complexe joncționale, care însă permit pasajul macrofagelor, țesutul conjunctiv subjacent putând conține și el macrofage, limfocite și celule adipoase. Mezoteliul formează o suprafață continuă, însă prezintă fenestrații în anumite zone, cum sunt cele ale peritoneului diafragmatic, numite stomate. Acestea sunt spații între celulele mezoteliale, cu diametru de 8-12 µm ce funcționează ca un sistem valvular. Prin ele se transportă lichidul intraperitoneal către limfaticele subdiafragmatice, respectiv mediastinale spre colectorul limfatic. Celulele mezoteliale care mărginesc stomata conțin filamente contractile prin care pot regla dimensiunile acesteia. Un sistem similar, folosit pentru absorbția celulelor și corpilor străini, se găsește la nivelul marelui epiploon, care în plus prezintă colonii de celule mezenchimale cu rol imunitar, numite „milky spots”, ce reprezintă o sursă de polimorfonucleare, macrofage și limfocite în caz de agresiune. Celulele mezoteliale se pot de asemenea transforma în fibroblaști, cu rol în limitarea proceselor patologice prin formare de aderențe intraperitoneale.(1,7,8)
Țesutul conjunctiv subperitoneal separă epiteliul peritoneal parietal de structurile musculare ale peretelui abdominal. La nivelul pereților anterior și inferior ai abdomenului, unde vine în contact direct cu musculatura, acesta este lax, asigurând o aderență relativă a peritoneului la perete ceea ce permite modificările de poziție ale viscerelor pelvine în stare de plenitudine. La nivelul diafragmului și a liniei albe abdominale țesutul conjunctiv este mai dens, cu aderență mai mare la structurile vecine. La nivelul peretelui posterior, unde peritoneul acoperă nu numai peretele ci și organele retroperitoneale, țesutul conjunctiv este mai bine reprezentat, cu un procent mare de țesut adipos, în relație directă cu starea de nutriție a individului, formând spațiul retroperitoneal. La nivelul viscerelor peritoneul este ferm aderent de acestea, țesutul conjunctiv ce formează lamina propria peritoneală se întrepătrunde cu matricea conjunctivă a viscerului respectiv, fără a include țesut conjunctiv lax sau țesut adipos, fiind considerat parte a straturilor tubului digestiv.(1,7,9,10,11)
Cavitatea peritoneală este un spațiu virtual delimitat de peritoneul parietal, ce acoperă pereții abdominali, și invaginațiile peritoneului visceral, ce acoperă și suspendă organele intraperitoneale. Cavitatea peritoneală este virtuală deoarece în afara unei cantități mici de lichid seros (sub 100 ml), nu are conținut. Lichidul are rolul de a ajuta alunecarea viscerelor mobile, în limita impusă de prezența mezourilor, unele față de altele și față de peretele abdominal, ca și rol imunitar prin prezența leucocitelor în lichid. Lichidul intraperitoneal conține obișnuit apă, electroliți, proteine provenite din țesuturile alăturate și plasma din vasele sangvine adiacente, acest lichid fiind un ultrafiltrat plasmatic. Conține și celule în număr mic, de sub 3000 elemente celulare pe mm³, ce includ celule mezoteliale descuamate, macrofage peritoneale, mastocite, fibroblaști, limfocite și alte leucocite, majoritatea fiind limfocite și macrofage. Mai ales macrofagele migrează liber între cavitatea peritoneală și țesutul conjunctiv, limfocitele având atât rol în imunitatea celulară cât și în imunitatea umorală. Lichidul intraperitoneal este direcționat prin forța gravitațională spre anumite spații peritoneale declive – fundul de sac Douglas în ortostatism, respectiv spațiul Morison în clinostatism – și de asemenea sub acțiunea presiunii negative din abdomenul superior generate de mișcările respiratorii ale diafragmului spre spațiile subfrenice. Cavitatea peritoneală nu conține niciodată gaz în condiții normale. Cantitatea de lichid poate varia în diverse stări patologice, cum ar fi inflamația viscerelor de diverse etiologii, sau fiziologice, cum ar fi menstruația.(1,7,8,9,10,11)
Cavitatea peritoneală este un spațiu continuu, însă este împărțită pe criterii clinice și fiziopatologice în mai multe subdiviziuni topografice. Procesele patologice se pot limita la acestea prin conformația anatomică a acestor spații. Anatomic se descriu două spații: marea cavitate peritoneală, ce conține majoritatea viscerelor, și bursa omentală, sau mica cavitate, delimitată anterior de stomac și omentul mic, posterior de retroperitoneu și pancreas, comunicând cu marea cavitate prin foramenul Winslow. Această clasificare, deși corectă anatomic, nu corespunde în totalitate criteriilor clinice. În practică se folosește mai ales împărțirea marii cavității peritoneale în două spații: supramezocolic și submezocolic. La rândul său spațiul supramezocolic se compune din spațiul supramezocolic drept, cu subdiviziunile spațiul subfrenic drept, spațiul subhepatic drept și bursa omentală, iar spațiul supramezocolic stâng se compune din spațiul subfrenic stâng și spațiul subhepatic stâng. Aceste subdiviziuni sunt delimitate de prezența organelor de dimensiuni mari și relativ fixe, cum sunt stomacul și ficatul, împreună cu dependințele lor peritoneale. Comunicarea liberă dintre aceste compartimente poate fi întreruptă de procese aderențiale în cazul unor afecțiuni inflamatorii locale, favorizând apariția unor abcese localizate.(1,9,10,11)
Spațiul submezocolic este delimitat de foița inferioară a mezocolonului transvers până la nivelul pelvisului, comunicând larg cu acesta inferior. El este subdivizat de către inserția mezenterului în două zone inegale, care la rândul lor sunt divizate de prezența colonului ascendent și descendent în firidele parietocolice dreaptă și stângă, respectiv spațiile mezentericocolice drept și stâng. Mobilitatea structurilor ce delimitează aceste spații, ca și comunicarea largă cu cavitatea pelvină face probabilă acumularea unei colecții cu proveniență submezocolică la nivel pelvin, mai ales în spațiul decliv al fundului de sac Douglas.(1,9,10,11)
Deși descrise clasic ca intraperitoneale, organele abdominale suspendate prin dependințe peritoneale – mezentere – nu comunică cu aceasta, fiind acoperite și separate prin peritoneul visceral. Comunică în schimb cu spațiul subperitoneal și mai ales retroperitoneal, prin intermediul bazei mezenterelor, ce sunt alcătuite din două foițe peritoneale, între care se găsesc pachetele vasculonervoase corespunzătoare într-o matrice de țesut conjunctiv lax și țesut adipos. Cu toate acestea, inflamația unui organ intraperitoneal determină de cele mai multe ori o reacție inflamatorie la nivelul cavității peritoneale, mai degrabă decât retroperitonele, peritoneul fiind un adevărat organ de apărare, iar cavitatea peritoneală acționând ca o unitate funcțională. De cele mai multe ori la aceasta participă marele epiploon, care este singura dependință alcătuită din patru straturi de peritoneu, fiind un diverticul închis al bursei omentale cu proveniență din mezogastrul dorsal. Este alcătuit din două foițe, fiecare compusă din două straturi de peritoneu, ce cuprind între ele o cantitate mică de țesut conjunctiv și o cantitate variabilă de țesut adipos. Aspectul variază în raport cu vârsta și starea de nutriție, variind de la o structură fină, cribriformă, la o masă compactă cu țesut adipos de rezervă în cantitate mare. Foița anterioară pleacă de la nivelul marii curburi gastrice, peritoneul fiind în continuitate cu cel visceral gastric anterior, respectiv posterior pentru cele două straturi. Coboară sub colonul transvers pe o lungime variabilă, apoi se întoarce spre posterior la 180°, formând foița posterioară, strâns aderentă inferior de cea anterioară, care urcă spre colonul și mezocolonul transvers, de care aderă pentru a se insera la nivelul peretelui posterior abdominal imediat superior de originea mezenterului intestinal. Anterior de pancreas, straturile peritoneale sunt continue cu peritoneul posterior al bursei omentale, respectiv cu peritoneul anterior al mezocolonului transvers. Lateral dreapta se extinde până la nivelul porțiunii inițiale a duodenului, marginea lui liberă dreaptă fiind uneori aderentă la suprafața anterioară a colonului ascendent până la nivelul cecului, unde mai poate exista o foiță peritoneală continuă cu marele epiploon ce trece peste colon și se inseră în firida parietocolică dreaptă – membrana Jackson. Lateral stânga se continuă cu ligamentul gastrosplenic, fiind mai rar aderent la colonul stâng, excepțional putând coborî până la nivelul sigmoidului. Între cele două straturi peritoneale ale foiței anterioare a epiploonului, în vecinătatea marii curburi, se află vasele gastroepiplooice drepte și stângi ce se anastomozează prin inosculație la acest nivel. Ele formează un arc vascular (arcada marii curburi gastrice) din care superior pleacă vasele gastrice, iar inferior numeroase vase epiplooice, al căror număr și calibru depășește necesitățile metabolice ale epiploonului, pledând pentru rolul pe care acesta îl joacă acesta în procesele patologice intraperitoneale. El reprezintă o sursă de țesut de reparație, fiind bine vascularizat, alături de rolul imunitar grație numeroaselor macrofage, polimorfonucleare și limfocite cantonate la nivelul „milky spots”, ca și de rolul de barieră, dat de mobilitatea ridicată.(1,9,10,11)
Dispoziția peritoneului la nivelul cadranului inferior drept abdominal este determinantă pentru evoluția unei colecții inflamatorii la acest nivel. Astfel, peritoneul parietal acoperă întreg spațiul cuprins între linia albă și marginea laterală a mușchiului pătrat lombar, unde se continuă cu peritoneul firidei parietocolice drepte și se reflectă peste colonul ascendent și cec, uneori formând la acest nivel un mic mezocolon ce suspendă colonul, apoi se continuă cu peritoneul parietal posterior până la nivelul marginii drepte a inserției mezenterului ileal, continuându-se cu foița dreaptă a acestuia.
Planșa 1: Dispoziția peritoneului la nivelul cecului
(reproducere după Gray's Anatomy(1))
Mai multe benzi fibroase peritoneale pot exista la nivelul șanțului parietocolic drept pericecal, delimitând recesurile pericecale, ce favorizează formarea de colecții. Artera cecală anterioară, ce vascularizează porțiunea anterioară a joncțiunii ileocecale, provenind din artera ileobicecoapendiculară, trece superior de ultima ansă ileală și mezenterul corespunzător, ridicând un fald de peritoneu ce delimitează recesul ileocecal superior, cu deschidere inferomedială. O bridă peritoneală, ce leagă fața anterioară a ileonului terminal de mezoapendice, apendice sau fața anterioară a cecului, numită plica ileocecală sau plica avasculară Treves, determină recesul ileocecal inferior cu deschidere inferomedială. Cele două plici parietocolice leagă cecul de peretele posterior abdominal, iar împreună cu peretele posterior al cecului determină recesul retrocecal, destul de larg ceea ce permite cantonarea unui apendice retrocecal (situația obișnuită a acestuia) care poate ajunge până posterior de colonul ascendent. Mezenterul ultimei anse ileale poate prezenta benzi de condensare care îl leagă de peretele posterior. El se continuă cu peritoneul care formează mezoapendicele și, atunci când există, cu mezocecul. Mezenterul apendicular este de formă triunghiulară, atașat foiței posterioare a mezenterului ultimei anse ileale și conține între foițele lui apendicele cecal și vasele de sânge, nervii și limfaticele apendiculare, de obicei și un ganglion limfatic. Artera se află de obicei în marginea liberă a mezoapendicelui. Atunci când mezoul ajunge până în treimea medie a organului există un vestigiu peritoneal, ce conține țesut adipos, care îl continuă.(1,9,10,11)
Cecul și apendicele vermiform
Cecul este porțiunea inițială a colonului. Are forma unui fund de sac și este situat în fosa iliacă dreaptă, fiind delimitat superior de planul transversal care trece prin valvula ileocecală. Se continuă superior cu colonul ascendent și prin intermediul valvulei ileocecale este în continuarea ileonului terminal. Apendicele cecal este de obicei situat posteromedial de cec, inferior de valvulă. Dimensiunile medii ale cecului sunt de 6 cm lungime și 7,5 cm lățime, însă acestea sunt variabile în limite mai largi, atât de la individ la individ, cât și în funcție de conținutul intestinal. Cecul are o capacitate de distensie marcată, ce permite funcția sa de stocare a unor volume mari de chim semilichid și gaze în procesul de digestie. În majoritatea cazurilor este complet învelit de peritoneu, având un scurt mezocec, însă poate fi și secundar retroperitoneal, similar colonului ascendent. Cecul are raporturi posterioare cu peretele abdominal posterior, mai exact cu mușchii iliac și psoas și nervul cutanat lateral al coapsei. Apendicele vermiform retrocecal se găsește de cele mai multe ori situat la nivelul recesului retrocecal. Anterior raporturile sunt directe cu peretele abdominal anterior, cu excepția situației în care se interpune marele epiploon. Astfel el este relativ ușor accesibil examinării clinice. Cecul prezintă teniile subțiri, mai puțin individualizate față de restul colonului, haustrațiile sunt practic absente, ca și mugurii epiplooici.(1,9,10,11,12)
Apendicele vermiform este un organ tubular, atașat cecului inferomedial, la aproximativ 2 cm sub valvula ileocecală, la locul de întâlnire a celor trei tenii. În mod obișnuit este un fund de sac simplu, însă poate avea diverse forme (de melc, de spirală etc) în funcție de lungimea mezoapendicelui și de aderențele formate. Dimensiunea sa variază de la 2 la 20 cm în lungime, în medie 8 -10 cm, cu o grosime de 3 – 8 mm, find relativ mai lung la copii, cu atrofie și scurtare relativă față de dimensiunile cecului după atingerea vârstei adulte.(1,9,10,11,12)
Poziția apendicelui este foarte variabilă, acesta putând cunoaște mai multe variante topografice. Practic se poate afla pe toate razele unui cerc cu centrul la baza apendicelui, după P. Simici. (12) Acesta îl aprobă pe D. Gerota, care consideră că există patru grupe de poziții ale apendicelui corespunzătoare orelor de pe un cadran de ceas.(12) Astfel:
a) orientarea normală se află la orele 7, 6, 5 – inferioară;
b) la orele 2, 3, 4 – lateral internă pre- sau retroileală;
c) la orele 8, 9, 10 – lateral externă;
la orele 11, 12, 1 – anterioară sau ascendentă, incluzând poziția retrocecală.
Planșa 2: Variantele de poziție ale apendicelui cecal față de cec
(reproducere după Gray's Anatomy(1))
S-a stabilit că cea mai frecventă poziționare a apendicelui pare să fie cea retrocecală, cu până la 65% din subiecți, urmată de cea descendentă, pelvină, cu o frecvență de până la 31% din descoperirile intraoperatorii și imagistice. Alte poziții sunt mai rare, cum ar fi cea subcecală, considerată anterior cea normală, pre- sau retroileală sau cea subhepatică, determinate de un mezoapendice lung sau de deficiențe în procesul de rotație și migrare a cecului în cursul dezvoltării fetale. Apendicele ia poziții variate și în raport cu cecul, urmându-l pe acesta în diferitele lui situări (normală, înaltă, joasă, ectopică). Variațiile de sediu au o mare importanță din punct de vedere al clinicii apendicitei acute și posibilelor complicații. Topografia apendicelui este decisivă în evoluția unei colecții purulente consecutivă apendicitei acute. În cazul apendicelui pre- și retroileal, colecția tinde să difuzeze spre interiorul cavității peritoneale, interileal și să determine peritonită acută difuză. Colecțiile în cazul apendicelui descendent pelvian vor difuza în bazin. Apendicele retrocecal dă colecții care se închistează și deci se izolează de cavitatea peritoneală, evoluând cu o simptomatologie frustă în retroperitoneu. Oricare ar fi direcția apendicelui, punctul de inserție este totdeauna același, la doi centimetri sub deschiderea ileonului în cec și este marcat pe suprafața externă de întâlnirea celor trei tenii musculare. Locul de inserție al apendicelui se proiectează la nivelul peretelui anterior al abdomenului în punctul Mac Burney (situat la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne ale liniei ce unește ombilicul cu spina iliacă anterosuperioară dreaptă) sau în punctul Lanz (situat la unirea treimii drepte cu treimea mijiocie a liniei care unește cele două spine iliace anterosuperioare). Aceste puncte corespund proiecției cutanate a bazei apendicelui și devin sensibile sau dureroase la palpare la examenul clinic în cazul inflamației apendiculare.(1,9,10,11,12)
La exterior, apendicele are baza la locul de întâlnire a celor trei tenii de la nivelul cecului, dintre care cea anterioară este mai bine individualizată și poate servi drept reper intraoperator. Fibrele musculare longitudinale de la nivelul teniilor se continuă la nivelul apendicelui cu musculatura acestuia. Apendicele este acoperit în totalitate de peritoneu și ancorat prin mezoapendice de foița posterioară a mezenterului ileal. Lumenul apendicular este îngust și se deschide printr-un orificiu la nivelul cecului, situat inferior și ușor posterior față de orificiul valvulei ileocecale, care poate prezenta la acest nivel un fald de mucoasă cu funcționalitate de valvă. Lumenul este de obicei liber în copilărie, însă se îngustează progresiv odată cu avansarea în vârstă.(1,9,10,11,12)
Microstructura apendicelui este similară celei a celorlalte organe ale tubului digestiv, și este compusă din patru straturi: seroasă, musculară, submucoasă și mucoasă. Seroasa apendiculară acoperă cvasicomplet organul, mai puțin la nivelul inserției mezoapendicelui. Musculara este compusă din două straturi – extern longitudinal cu distribuție uniformă în circumferința apendicelui, cu excepția bazei unde are tendința de a se grupa în fascicule mai groase, sub formă de tenii rudimentare ce se continuă cu teniile de la nivelul cecului. Stratul muscular intern este circular. Ambele straturi sunt mai slab reprezentate la nivelul marginii mezostenice. Submucoasa prezintă mai multe particularități, apendicele fiind considerat organ limfoid („amigdala intestinală”).(1,9,11) Caracteristice sunt infiltratele limfoide și agregatele limfocitare de mari dimensiuni, cu structură similară ganglionilor limfatici. Acestea conțin centri germinativi cu prezența limfocitelor B activate, similar altor structuri limfatice secundare. Aceștia se extind la nivelul mucoasei înlocuind parcelar musculara mucoasei, care are aspect discontinuu, și proeminând în lumenul apendicular, care la rândul său este îngustat neuniform. Aceste agregate limfatice sunt absente la naștere și se dezvoltă pe parcursul primilor zece ani de viață, pentru ca apoi să se atrofieze începând cu atingerea vârstei adulte. La bătrâni structura apendicelui este formată în principal din țesut cicatriceal. Submucoasa nu prezintă plexul nervos submucos (Meissner). Mucoasa este formată dintr-un epiteliu columnar unistratificat, format din celule cu marginea striată, mai rar celule caliciforme producătoare de mucus și celule M (celule epiteliale cu rol în captarea și pasajul antigenelor la nivelul mucoasei intestinale) la nivelul foliculior limfatici. Tunica mucoasă este cutată, fără vilozități. Glandele Lieberkühn provenite din invaginarea epiteliului de suprafață și situate în corion, ajung până la musculara mucoasei. Ele sunt în număr redus, atrofiate, dispuse radiar spre lumen și se pierd în masa de noduli limfatici. Sunt constituite din celule cu marginea striată, rare celule caliciforme și de înlocuire, dar cu frecvente celule cromoargentafine. Prezența celulelor cromargentafine explică de ce apendicele poate fi sediul unei tumori argentafine (tumora carcinoidă) cu o simptomatologie specifică. Uneori în fundul glandelor se găsesc și celule Paneth. Stroma este ocupată în toată grosimea ei de foliculii mari și mici, ce ajung până la stratul submucos.(1,7,11)
Vascularizația peritoneului și apendicelui cecal
Peritoneul parietal și visceral se dezvoltă din foițele somatopleurale, respectiv splachnopleurale ale mezodermului plăcii laterale. Vascularizația sangvină și limfatică a peritoneului parietal este deci comună cu cele ale pereților abdominali și pelvini. La fel stațiile limfatice sunt comune cu cele parietale abdominale și pelvine. În cazul peritoneului visceral, acesta este asimilat structurii viscerului respectiv, iar vascularizația este cea corespunzătoare acestuia, drenajul limfatic făcându-se pe căile și în ganglionii limfatici corespunzători.(1,9,11)
Vascularizația cecului și apendicelui cecal prezintă un oarecare grad de variabilitate individuală, însă sursa arterială este unică – artera mezenterică superioară, prin intermediul arterei ileocolice (sau ileobicecoapendiculară) –, iar drenajul venos se realizează, prin vena ileocolică satelită arterei, în vena mezenterică superioară.(1,9,11)
Planșa 3: Vascularizația cecului și apendicelui cecal
(reproducere după Gray's Anatomy(1))
Distal de originea arterei ileocolice, de pe partea dreaptă a arterei mezenterice superioare, aceasta se găsește în rădăcina mezenterului, coborând inferior și spre dreapta, imediat sub peritoneul parietal, fiind identificabilă intraoperator vizual și alpator la indivizii slabi. Ajunge în fosa iliacă dreaptă unde se divide variabil. Cea mai frecventă variantă este cea în care formează un ram superior colic, ce se va anastomoza cu artera colică dreaptă sau substitutul ei din colica medie și un ram inferior, care coboară spre marginea superioară a ultimei anse ileale. Aici se va anastomoza în final cu ramul terminal ileal al arterei mezenterice superioare. În apropierea zonei de joncțiune ileocolică iau naștere în mod obișnuit următoarele ramuri: artera colică ascendentă, artera cecală anterioară, artera cecală posterioară – din care provine de cele mai multe ori artera apendiculară – și ramul ileal recurent, ce se va anastomoza cu ramul terminal din artera mezenterică superioară. Cecul este aproape în totalitate vascularizat de artera ileocolică, cu un aport minor din partea arcadelor terminale ale arterei mezenterice superioare, prin anastomoza menționată. Artera apendiculară, cu origine în artera cecală posterioară, coboară posterior de ileonul terminal și abordează mezoapendicele la mică distanță de baza apendicelui. Aici ea dă un ram recurent cecal, ce se va anastomoza cu un ram din artera cecală posterioară, anastomoză care poate fi uneori de calibru important. Artera apendiculară coboară spre vârful organului în marginea liberă a mezoapendicelui, generând pe traseu câteva artere de mici dimensiuni ce merg perpendicular spre peretele apendicular. Porțiunea terminală a arterei se găsește alipită peretelui apendicelui, ceea ce explică tromboza sa în procesele inflamatorii apendiculare, cu drept consecință gangrena sau necroza vârfului apendicular. Arterele accesorii apendiculare se întâlnesc cu frecvență apreciabilă, însă originea lor este comună în artera ileocolică.(1,9,10,11)
Planșa 4: Vascularizația colonului ascendent, cecului și apendicelui cecal
(reproducere după Gray's Anatomy(1))
Drenajul venos de la nivelul peretelui cecal și apendicular se varsă în arcadele mezenterice și de aici pe calea venelor segmentare corespondente arterelor, ale căror variante le urmează. Pe calea tributarei superioare a venei ileocolice drenează venele colice ascendente. Tributara inferioară a venei ileocolice drenează venele apendiculare prin venele cecale posterioare. Tot în ea se strâng și venele cecale anterioare și cele ileale. Cele două tributare formează vena ileocolică, ce însoțește artera corespondentă în mezenter pentru a se vărsa în vena mezenterică superioară, care la rândul ei e afluentă a venei porte. Pot exista de asemenea o serie de anastomoze între venele cecoapendiculare și cele lomboiliace, mai ales în cazul unei situări retroperitoneale a cecului și apendicelui, ceea ce permite comunicarea cu spațiul vascular retroperitoneal.(1,9,10,11)
Limfaticele de la nivelul peretelui cecal drenează spre stațiile ganglionare epicolice și paracolice corespondente, respectiv cecale anterioare și posterioare, apoi spre cele intermediare de-a lungul arterei ileocolice, în mezenter, ajungând în final la nivelul stațiilor centrale ale arterei ileocolice, la originea din artera mezenterică superioară. De aici drenajul limfatic ajunge în stațiile paraaortice de la originea arterei mezenterice superioare. Anastomozele dintre vasele limfatice sunt bine reprezentate la acest nivel.(1,9,10,11)
Limfaticele apendicelui sunt numeroase, datorită țesutului limfoid bogat reprezentat în peretele apendicular. De la nivelul vârfului și corpului apendicelui se formează 8 – 15 vase limfatice care afluează la nivelul mezoapendicelui. Ele pot fi întrerupte eventual de prezența unor ganglioni limfatici. Aceste trunchiuri se vor uni pentru a forma trei – patru vase mai mari, ce vor drena spre limfaticele colonului ascendent, iar în final limfa va ajunge în ganglionii limfatici ileocolici.(1,9,10,11)
Inervația peritoneului și apendicelui
Peritoneul parietal are inervație comună cu peretele abdominal prin nervii somatici eferenți și aferenți, care inervează musculatura și tegumentul acestuia. Caracteristic senzației de durere produsă de stimularea receptorilor nociceptivi de la nivelul peritoneului parietal prin stimuli mecanici, termici sau chimici este durerea strict localizată, de obicei la nivelul unuia sau a două dermatomere. Acestea corespund ariei peritoneale stimulate. Se explică astfel celelalte particularități ale durerii parietale. Acestea sunt lateralitatea senzației dureroase, reacțiile reflexe ale musculaturii și tegumentului abdominal cu apariția fenomenelor de hiperestezie cutanată, hipercontractilitate musculară localizată (apărare musculară) și chiar contractură musculară generalizată. La nivelul diafragmului peritoneul parietal este inervat periferic de către ultimii șase nervi intercostali și nervul subcostal, iar în porțiunea centrală de către nervul frenic. Iritația peritoneului diafragmatic va produce durere, sensibiltate sau contractură în teritoriul ultimilor nervi spinali toracici, fie durere în teritoriul de distribuție cutanată al nervilor spinali cervicali trei, patru și cinci (regiunea umărului).(1,9,10,11)
Peritoneul visceral este inervat de ramuri aferente ale sistemului nervos vegetativ, ce deservesc și viscerele corespunzătoare. Senzația dureroasă este percepută mai puțin intens și este proiectată difuz la nivelul ariei peretelui abdominal corespunzătoare zonei tubului digestiv afectat. Tubul digestiv derivat din intestinul anterior proiectează durerea în epigastru. Tubul digestiv derivat din intestinul mijlociu proiectează durerea periombilical, iar tubul digestiv derivat din intestinul posterior în regiunea suprapubiană. Toate aceste senzații dureroase sunt proiectate central, difuz localizate.(1,9,10,11)
La nivelul cecului și apendicelui inervația simpatică provine de la nivelul substanței cenușii intermediolaterale situate în segmentele medulare toracice 5 – 12. Fibrele nervoase preganglionare se găsesc în trunchiurile nervoase ale marelui și micului nerv splahnic, până la nivelul plexurilor celiac și mezenteric superior. Aici fac sinapsă cu neuronii ganglionari ai acestor plexuri. Fibrele postganglionare formează plexuri nervoase periarteriale, de-a lungul ramurilor arterei mezenterice superioare, prin intermediul cărora ajung la destinație. Inervația parasimpatică provine din nervii vagi, prin intermediul plexurilor celiac și mezenteric superior.(1,9,10,11)
Stimulul dureros din apendicita acută, provocat de distensia și presiunea crescută din lumenul și peretele apendicular este condus de către fibrele aferente către plexul mezenteric superior, care deservește apendicele, peritoneul lui visceral, cecul și porțiunea inițială a colonului ascendent. Astfel se explică senzația de durere slab localizată periombilical de la debutul inflamației apendicelui sau cecului. Când apare stimulul dureros la nivelul recptorilor nociceptivi somatici, prin extinderea procesului inflamator la nivelul peritoneului parietal, caracterul și sediul durerii se modifică, devenind relativ bine localizată, eventual însoțită de semne de iritație peritoneală.(1,9,10,11)
2. ELEMENTE FIZIOLOGICE ȘI FIZIOPATOLOGICE
Caracteristici fiziologice ale cavității peritoneale și apendicelui cecal
Multă vreme considerat organ inutil, vestigiu al evoluției filogenetice, apendicele vermiform a fost în ultima perioadă reconsiderat, fiind bine dovedit rolul său de organ limfoid. Astfel, se consideră că aglomerările limfoide din peretele apendicular fac parte din sistemul de țesut limfoid asociat mucoaselor (MALT), prezent pe întreaga lungime a intestinului, care are rolul de a recunoaște fragmentele antigenice prezente în chimul alimentar. Ele sunt fagocitate și prelucrate de celulele imune, care prezintă antigenul limfocitelor. MALT este bine reprezentat la nivelul apendicelui, care poate fi considerat un organ specializat în acest sens. La nivelul apendicelui coloniile de limfocite B activate, și deci producătoare de anticorpi, sunt o dovadă pentru importantul rol imunitar al acestui organ. De asemenea, peretele apendicular este sediul producerii de limfocite T extratimice.(13.14) Un alt rol important recent identficat este acela de rezervor al florei saprofite colonice.(15) Astfel, apendicele este implicat mai ales în limitarea bolilor diareice acute și recolonizarea intestinului cu floră saprofită după rezoluția infecției. Mucoasa apendiculară conține celule caliciforme și produce în mod normal o cantitate mică de mucus, prezent în lumenul apendicular. Lumenul mai poate conține resturi de materii fecale provenite din cec.
Seroasa peritoneală este o membrană semipermeabilă cu dublu sens, asigurând prin aceasta mai multe funcții:
anatomic de „înveliș protector” pentru organele intraabdominale,
de suspendare și susținere prin ligamentele peritoneale ale acestora,
de apărare,
imunologică,
de secreție,
de transport,
în motilitatea tubului digestiv.
Suprafața totală a peritoneului este de 1,2 – 1,7 m², similară cu suprafața externă a corpului (tegumentul). (8,16,17,18)
Peritoneul secretă lichidul peritoneal, prezent în cantitate de ~ 100 ml, un ultrafiltrat plasmatic cu o concentrație proteică mică (sub 3g/mm³, în special albumină) și care nu conține fibrinogen în mod normal. În aceeași măsură lichidul este absorbit prin seroasa peritoneală prin mai multe mecanisme, producându-se un schimb bidirecțional de fluide între cavitatea peritoneală și lumenul vascular sangvin sau limfatic. Mecanismele de absorbție includ absorbția directă la nivelul seroasei, însă doar 50% din suprafața totală are această capacitate, și absorbția la nivelul stomatelor diafragmatice. Membrana biologică, reprezentată de peritoneu, permite pasajul apei și electroliților dependent de gradientul de presiune și concentrație dintre sânge/plasmă și lichidul peritoneal, ca și a altor molecule mici cum ar fi ureea sau antibioticele. Macromoleculele (de exemplu proteine) necesită un transport activ transperitoneal. În general, moleculele cu dimensiuni sub 2 kilodaltoni pot trece prin porii membranei, iar cele peste 3 kilodaltoni, ca și bacteriile, detritusurile celulare sau alte particule de mari dimensiuni vor folosi calea alternativă a stomatelor diafragmatice, de unde vor trece spre limfaticele de la acest nivel și de aici spre canalul toracic. Mecanismul are o capacitate de absorbție de 0,5 – 1 ml/kg/h (1 – 3 l/zi). Absorbția prin calea stomatelor se face sub influența mișcării lichidului în cavitatea peritoneală, care este determinat de mișcările respiratorii ale diafragmului. În contracție se produce o mișcare ascendentă a lichidului până la nivel subdiafragmatic, unde datorită relaxării diafragmatice se deschid stomatele și presiunea negativă intratoracică din expir va facilita trecerea lichidului prin aceste spații. Contracția ulterioară a diafragmului produce reluarea ciclului în etajul subdiafragmatic și intrarea lichidului și particulelor absorbite în circulația limfatică, în etajul supradiafragmatic. Acest mecanism reprezintă fluxul ascendent, direcționat al lichidului intraperitoneal, ce are loc în etajul abdominal supramezocolic. În etajul abdominal submezocolic mișcarea lichidului este influențată de gravitație, ceea ce produce acumularea de lichid în fundul de sac Douglas, provenit din firida parietocolică stângă și spațiul mezentericocolic stâng, ca și din cele drepte. Prin diferențele de presiune determinate de mișcările diafragmatice, similar mecanismului descris mai sus, lichidul ascensionează prin firida parietocolică dreaptă spre spațiul subfrenic drept de unde este absorbit. Ascensionarea prin firida parietocolică stângă este limitată de prezența ligamentului frenocolic stâng. În clinostatism, punctul cel mai decliv al cavității peritoneale este spațiul Morison, de unde fluidele ascensionează direct spre spațiul interhepatofrenic drept. (8,16,20)
Funcția imunologică a peritoneului se exercită prin intermediul celulelor imune prezente în lichidul peritoneal. Limfocitele și macrofagele din lichidul peritoneal îi conferă caractere antibacteriene în condiții fiziologice. Și alte celule imune, de tipul polimorfonuclearelor, migrează rapid în caz de agresiune. Prin activarea sistemului complement prezent în lichidul peritoneal, direct de către bacterii sau produși bacterieni, fie prin mecanism indirect, produs de agresiunea asupra peritoneului, se produce stimularea chemotactismului neutrofilelor, degranularea bazofilelor și mastocitelor cu eliberare de substanțe vasoactive și mediatori ai inflamației. Acestea declanșează reacțiile de apărare locale, cu vasodilatație și creșterea permeabilității capilare. Se favorizează exudarea unui lichid bogat în fibrinogen, care în cavitatea peritoneală se va transforma în fibrină, ce va forma punți cu rolul de limitare a zonelor de infecție. De asemenea se favorizează pasajul bacteriilor sau resturilor bacteriene prin membrana peritoneală în țesutul conjunctiv subperitoneal, unde vor fi fagocitate de către polimorfonucleare și macrofage.(8,16,19,20)
În apărarea împotriva agresiunilor asupra peritoneului un factor important îl reprezintă omentul mare, care are putere de acolare rapidă la orice suprafață deperitonizată, mai ales în zonele unde se produce o agresiune bacteriană. Fiind bine vascularizat, are activitate angiogenetică și este o sursă de factori de creștere. La nivelul omentului se pot absorbi particule străine și bacterii. Agregările de celule mezenchimale centrate pe un conglomerat de capilare (glomeruli omentali) sunt cunoscute ca „milky spots” și conțin macrofage 70%, limfocite B 10%, limfocite T 10% și mastocite. Limfocitele sunt situate în apropierea suprafeței peritoneale, gata de migrare, fiind sursa primară în caz de agresiune, situație în care numărul și dimensiunile lor cresc semnificativ, unele dezvoltând centrii germinativi cu producție de anticorpi.(8,16,18,19,20)
Inervația somatică a peritoneului parietal permite transmiterea stimulilor dureroși produși de tăiere, ardere, inflamație, tracțiune, presiune prin fibrele nervoase somatice. Astfel senzația dureroasă este localizată și intensă, producând reacții locale reflexe legate de inervația comună cu peretele abdominal, anume semnele clinice prezente în peritonite. Mai bine inervat este peritoneul parietal anterior, cele mai puține terminații nervoase fiind la nivelul pelvisului. Peritoneul visceral este mai slab inervat de fibre vegetative. Terminațiile nervoase sunt stimulate de întindere, torsiune, răsucire, distensie, dar nu și de tăiere, ardere, producând o senzație dureroasă vagă, difuză, localizată variabil în funcție de proveniența segmentului de tub digestiv interesat. De la nivelul segmentelor viscerale care provin din intestinul anterior, mijlociu sau posterior, terminațiile nervoase aferente ajung la nivelul măduvei, împreună cu fibrele somatice aferente dermatoamelor T8 (epigastru), T10 (periombilical), T12 (suprapubian). Cel mai bine inervat este peritoneul din rădăcina mezenterului și de la nivelul arborelui biliar.(1,8,16)
Elemente de patogenie și fiziopatologie implicate în peritonitele acute apendiculare
Apendicita acută este procesul inflamator acut al apendicelui vermiform, reprezentând cea mai frecventă cauză etiologică de abdomen acut chirurgical pe întreg globul. Boala poate apărea la orice vârstă, însă incidența ei este crescută la copii și tineri, pe fondul dezvoltării foliculilor limfatici apendiculari și a expunerii constante la agenții determinanți ai bolilor infecțioase. De asemenea dieta bogată în fibre este asociată cu o incidență scăzută în anumite arii geografice. Se constată scădere a incidenței pe parcursul ultimelor decenii în țările Europei Vestice și Americii de Nord.
Peritonita apendiculară este inflamația acută a seroasei peritoneale produsă de procesul inflamator acut localizat la nivelul apendicelui, care poate avea mai multe forme evolutive:
Peritonită acută secundară difuză, cu sau fără perforație apendiculară,
Peritonită acută secundară localizată – abces sau plastron abcedat, care la rândul ei se poate transforma într-o
Peritonită generalizată în doi timpi.
Peritonita apendiculară rămâne în continuare cea mai frecventă cauză de peritonită acută a adultului, reprezentând 22% din totalul peritonitelor și până la 60% dintre cele secundare. Perforația apendiculară cu peritonită acută are o frecvență aproape dublă la vârstele extreme. (8,16,20)
Mecanismele patogenice ale peritonitei apendiculare se desfășoară în trei etape ce se pot succeda și se pot intrica temporal:
agresiunea bacteriană – infecția – asupra apendicelui și peritoneului
răspunsul local al apendicelui și peritoneului la agresiune – apendicita acută cu peritonită localizată sau generalizată
răspunsul sistemic al organismului – sepsisul
În patogenia apendicitei acute și peritonitei apendiculare, infecția reprezintă factorul primordial, la care se adaugă atât factori favorizanți cât și factori determinanți. Procesul inflamator apendicular este datorat unei flore microbiene mixte: aerobă și anaerobă. Microflora normală la nivelul lumenului apendicular este reprezentată de:(8,21,22,24,27,41)
1. Coci gram pozitivi aerobi: Staphylococcus spp. (epidermidis, aureus); Streptococcus spp. (faecalis, faecium, zymogenes, pyogenes, minutis, lactis)
2. Coci gram pozitivi anaerobi: Peptococcus spp. (magnus, asacedarolyticus); Peptostreptococcus spp. (micros, anaerobius)
3. Coci gram negativi anaerobi: Veillonela spp. (parvula, ascalescens)
4. Bacili gram pozitivi anaerobi, formatori de spori: Clostridium (Cl. perfrigens, tetanis)
5. Bacili gram pozitivi: Lactobacilus spp. (nepatogeni): aerobi – L.delbrueckii, L.lactis, L.bulgarius, L.casei, L.brevis; aerobi, facultativ anaerobi – L.acidophilus; Eubacterium limosum – anaerob cu rol în sinteza vitaminei B12; Corynebaterium spp.; Enterobacter spp. (Aerobacter)
6. Bacili gram negativi aerobi: enterobacteriacee: Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Salmonella spp., Citrobacter spp.; Pseudomonas aeruginosa
7. Bacili gram negativi anaerobi nesporulați: Bacteroides spp. (B. fragilis – cu rol în sinteza vitaminei K, B. oralis); Fusobacterium spp. (nucleatum, necroforum)
8. Fungi: Candida spp
Microflora apendiculară, similară cu cea a cecului, este de tip fecal și este dependentă individual de vârstă, alimentație, integritatea mecanismelor de apărare locală, aflându-se într-un echilibru dinamic permanent. Astfel, o alimentație bogată în proteine stimulează și selecționează flora de putrefacție, în timp ce glucidele hiperconcentrate stimulează flora de fermentație. Probioticele stabilizează flora prin reînsămânțarea mediului intestinal cu Lactobacillus bulgarius. Competiția permanentă pentru resurse energetice ce se realizează între aceste populații bacteriene duce la sinteza unor factori toxici sau favorizanți pentru creșterea altor specii, modificări ale ph-ului mediului și prin consum de oxigen se favorizează dezvoltării anaerobilor. (21,22,30,35)
Angelescu susține că 95% din flora apendiculară este de tip anaerob(23). Schäffler și Altekrüger arată că flora colonică este 99% anaerobă: bacteroides, lactobacili, clostridii, rar enterococi și enterobacterii(24). În procesul infecțios apendicular predomină flora anaerobă, M. Angelescu găsind anaerobi în 60 până la 80% din apendicitele supurate și abcesele apendicelui.(23) Incluzând și aerobii Altemeier stabilește următoarea ordine:(25) Escherichia coli, Streptococcus spp., Stafilococcus spp., Proteus, Bacilus lactis aerogenes, Bacilus pseudodifteric,Bacilus Subtilis, iar în privința germenilor strict anaerobi: Bacteroides fragilis, Clostridium spp., Peptostreptococcus spp.. Un studiu care a urmărit izolarea tulpinilor microbiene din infecțiile chirurgicale, efectuat în Japonia, stabilește că în infecțiile primare ca și în cele postoperatorii, dintre bacteriile aerobe gram negative, Escherichia coli (E. coli) a fost germenul cel mai frecvent izolat.(26) Este un bacil gram negativ aerob, dar s-a constatat că poate fi și facultativ anaerob, având posibilitatea de a se multiplica atât în urma unui metabolism aerob, cât și anaerob(27, 28, 29). Caracteristica a fost întâlnită și la alte enterobacteriacee, motiv pentru care această clasă poate fi considerată aerobă și facultativ anaerobă(24,27,28,29,31). Apariția mutantelor genetice, care permit unor tulpini de E. coli (și nu numai) să devină facultativ patogene și în condiții de anaerobioză, explică polimorfismul clinic pe care o agresiune bacteriană o poate îmbrăca(28,29).
Colonul cantonează în mod natural peste 400 de specii de anaerobi, dintre care cei mai răspândiți și cu potențial patogen, sunt speciile Bacteroides, Peptostreptococcus și Clostridium. Marea majoritate a germenilor aerobi patogeni pot fi facultativ anaerobi. Bacteriile anaerobe nu se dezvoltă în prezența aerului atmosferic, adică a unei concentrații de 20% oxigen. Cea mai mare parte a anaerobilor sunt anaerobi moderați, putând tolera condiții de microaerofilie 0,1 – 5% oxigen, în timp ce alte specii nu tolerează decât presiuni de oxigen inferioare cifrei 0,1%, acestea fiind bacteriile anaerobe extrem de sensibile la oxigen (E.O.S – extremely sensitive bacteria) (24, 27, 28,30,31). Anaerobii sunt germeni obișnuiți ai colonului uman, dar întâlniți și în flora bucală, intestinală, a tractului respirator și genital feminin în special. Factorii care determină activarea și multiplicarea anaerobilor sunt: un flux sangvin deficitar, traumatisme cu distrugerea țesuturilor, infecții aerobe și alte condiții care duc la scăderea potențialului de oxidare sau a concentrației de oxigen. Sunt considerați factori favorizanți ai infecției anaerobe: șocul, angiopatiile obstructive, alcoolismul, diabetul zaharat, maladiile maligne, terapia cu anumite clase de antibiotice (de exemplu aminoglicozidele față de care anaerobii sunt insensibili), infecția aerobă, corpii străini, traumatismele, terapia imunosupresivă și corticosteroidă (21,22,24, 27, 28). Flora anaerobă patogenă pentru om este mai puțin pretențioasă din punct de vedere al condițiilor de anaerobioză decât flora normală. În conținutul apendicelui se găsesc foarte frecvent sporii bacilului Clostridium perfringens. Rolul important pe care îl joacă în patologia umană, se explică prin prezența sa constantă în tubul digestiv, prin capacitatea de a secreta toxine multiple, precum și prin germinarea și multiplicarea sporilor. Pe lângă alte infecții digestive Clostridium perfringens este constant izolat în formele de apendicita acută gangrenoasă(8,21,22,24,25,27,31).
Nu numai anaerobii constituie o problemă a biocenozei apendiculare ci și bacteriile gram negative datorită capacității lor de a produce endotoxine. Endotoxinele au în structura lor lipide, polizaharide, protide, componenta lipidică fiind generatoare de efecte toxice sistemice. Dintre bacteriile producătoare de endotoxine cele mai frecvente sunt Klebsiella spp., Enterobacter aerogenes, Proteus spp., Yersinia enterocolitica, Salmonella spp, Clostridium perfrigens tip A, Stafilococus aureus.(8,21,22,27,32,33,34,35,43,44,46,47,48,51) Endotoxinele eliberate din focarul infecțios declanșează în organism febră, tulburări circulatorii, vasodilatație periferică, creșterea permeabilității vasculare, încetinirea circulației venoase de întoarcere, stagnare în microcirculație, edem și hemoragii punctiforme în viscere, hipotensiune, leucopenie. În doze mari endotoxinele determină instalarea șocului endotoxic, care poate evolua cu hipotensiune arterială gravă (colaps circulator) și exitus. (18,19,34,35,43,44,46,47,48,51)
Eliberarea de endotoxine declanșează reacția de apărare a organismului la agresiune, în acest caz prin eliberarea în exces a mediatorilor chimici. Acest nivel crescut de mediatori va fi responsabil de instalarea a ceea ce numim obișnuit sepsis. În plus, endotoxinele favorizează apariția fenomenului de coagulare intravasculară diseminată prin activarea factorului XII (Hageman), inițiând cascada sistemului intrinsec de coagulare, cu trasformarea fibrinogenului în fibrină. Concomitent afectarea circulației capilare determină hipoxie și apoi alterarea endoteliului capilar, ceea ce amorsează aglutinarea trombocitelor. Se accentuează astfel hipoxia cu repercusiuni directe la nivel celular, unde metabolismul aerob este convertit la anaerob. Astfel, se acumulează intracelular acid lactic, acidoza metabolică compromițând integritatea membranară a celulei și ca urmare apare apoptoza celulară(18,19,34,35,43,44,46,47,48,51). Coagularea intravasculară diseminată, agregarea trombocitară, hipoxia și necroza tisulară generează scăderea factorilor coagulării și a plachetelor prin consum exagerat, insuficiență multiplă de organe (inclusiv la nivel hepatic, ceea ce determină o sinteză diminuată a factorilor de coagulare), exacerbarea sistemului plasminogen – plasmină cu efect fibrinolitic. Toate aceste acțiuni vor sta la baza generării unui sindrom hemoragipar.(18,32,33,35,43,44,46,47,48,51)
O altă categorie importantă de bacterii este cea a germenilor producători de exotoxine. Exotoxinele se întâlnesc atât la bacteriile gram negative, cât și la cele gram pozitive: Clostridium tetani, Clostridium botulinicum, Clostridium perfringens, Clostridium novi, Clostridium septicum, Streptococus pyogenes, Stafilococus aureus, Yersinia, Shigella disenteriae, Pseudomonas aeruginosa. Majoritatea exotoxinelor induc formarea anticorpilor neutralizanți, fenomen ce stă la baza seroterapiei. Se obțin anatoxine, substanțe lipsite de proprietate toxică dar cu calități imunogene identice exotoxinei, fiind utilizate la obținerea de vaccinuri (8,21,22,24). Exotoxinele au ca principale acțiuni: (8,21,22)
fragmentarea nucleară, urmată de
blocarea sintezei proteice, ceea ce determină în final
necroză celulară;
inactivarea sinapselor inhibitorii din SNC;
scad sinteza mediatorilor chimici;
blocare mitocondrală;
hemoliză.
Toate aceste microorganisme pot produce, prin mecanismele expuse, agresiunea asupra apendicelui și apoi peritoneului, însă numai dacă se îndeplinesc anumite condiții în care se modifică echilibrul dintre factorii de apărare locală de la nivelul apendicelui și acești factori de agresiune. Cauza determinantă a declanșării bolii se realizează predominant prin alterarea unuia sau mai multor factori de apărare, cum ar fi:
1. apa de proveniență alimentară sau rezultată din secrețiile celulelor epiteliale. Conform teoriei „stratului neagitat” (Dietsky 1972) se consideră că forțele electrostatice de la nivelul mucoasei separă apa în cel puțin trei straturi subțiri suprapuse, care alunecă în diverse direcții unul peste altul, făcând dificilă astfel aderarea microorganismelor (bacterii, virusuri, fungi etc.) la suprafața mucoasei;
2. secreția de mucus a celulelor caliciforme, de la nivelul epiteliului intestinal cu rol de barieră;
3. imunoglobulinele de tip A, sintetizate preferențial de către limfocitele B prezente în mucoasă. Ele asigură protecția mucoasei atât în profunzimea ei cât și pe fața lumenală;
4. structura epitelială a mucoasei intestinale prin complexele joncționale apicale ale celulelor. (8,17,18,35)
Deși există mai multe teorii referitoare la etiopatogenia apendicitei acute, cauza determinantă comună acceptată a suferinței apendiculare este obstrucția lumenului, care determină acumularea secrețiilor mucoasei apendiculare și creșterea presiunii intraluminale. Mediul închis creat favorizează înmulțirea anumitor germeni, ce se găsesc în mod normal în lumenul apendicular, ceea ce va determina afluxul de leucocite cu formare de puroi și creșterea suplimentară a presiunii.(8,16,17,18,20) Edemul peretelui este cauzat atât de mediatorii inflamației, care însoțesc procesul infecțios, cât și de staza limfatică și venoasă produsă de presiunea crescută a cavității închise. La rândul lor acestea afectează vascularizația arterială cu ischemie consecutivă a peretelui și necroze la nivelul mucoasei. Astfel se permite invadarea peretelui de către bacterii, pasul următor fiind translocarea bacteriană spre cavitatea peritoneală, care va produce reacție peritoneală, cu peritonită acută localizată sau generalizată. Dacă însă procesul inflamator local produce tromboze arteriale și/sau venoase, necroza peretelui în totalitate situație ce definește gangrena apendiculară, apare perforația acestuia. De obicei perforația se produce la nivelul marginii antimezostenice, cu eliberarea conținutului apendicular în cavitatea peritoneală și formarea unui abces periapendicular sau dezvoltarea unei peritonite acute difuze în unul sau doi timpi. Etiologia obstrucției lumenale cunoaște mai multe cauze:
hiperplazia limfoidă generată de boli inflamatorii intestinale – boala Crohn, gastroenterite, enterocolite bacteriene sau virale, boli infecțioase cu alte localizări – infecții respiratorii, rujeolă, mononucleoză;
obstrucție mecanică prin coproliți, paraziți sau corpuri străine înghițite;
alte cauze mai rare de stază la nivelul lumenului apendicular – tumori, sindroame ocluzive colonice, aderențe la nivelul apendicelui.(8,16,17,18,20,35,61)
Local, peritoneul reacționează la agresiunea bacteriană prin mai multe mecanisme fiziologice de limitare și eliminare a infecției.
Astfel, bacteriile sau produșii bacterieni toxici, de tipul endotoxinei sau exotoxinei sunt absorbiți direct din lichidul peritoneal la nivelul stomatelor diafragmatice, de unde trec în rețeaua limfatică subperitoneală, bine dezvoltată la acest nivel. Apoi trec în limfaticele diafragmatice, mediastinale anterioare și de aici în canalul toracic. Se realizează astfel o epurare rapidă a cavității peritoneale de bacterii și produși bacterieni. La acest mecanism participă și creșterea cantității de lichid intraperitoneal exsudat datorită vasodilatației, consecutive eliberării mediatorilor proinflamatori de la nivelul mastocitelor, prin activarea sistemului imun intraperitoneal prin intermediul complementului. În circulația sistemică bacteriile sunt supuse acțiunii sistemului imunitar. Acest mecanism este fiziologic și se adresează încărcăturilor bacteriene reduse. În cazul în care cantitatea de bacterii sau produși bacterieni este mai mare, valoarea bacteriemiei produse prin acest mecanism depășește capacitatea de apărare generală a organismului și astfel o infecție localizată se transformă într-o afecțiune sistemică (sepsis), care reprezintă principala cauză de mortalitate în peritonite.(8,16,17,18,20,41,46,48,51,53,54,58,59,60)
Bacteriile odată prezente în număr mai mare în cavitatea peritoneală aderă strâns de suprafața mezotelială, fiind rezistente la lavajul peritoneal. Agresiunea bacteriană din peritonită se traduce pe suprafața seroasei printr-o reacție rapidă a mezoteliului, care prin contracția celulelor mezoteliale, sub acțiunea citokinelor TNF, IL-6, IL-8 eliberate de celulele mezoteliale, expune țesutul conjunctiv submezotelial bogat în celule imune. Prin orificiile astfel create pot trece atât bacterii înspre țesutul conjunctiv, cât și polimorfonucleare și macrofage înspre cavitatea peritoneală. Bacteriile ce trec prin membrana peritoneală vor fi fagocitate de macrofagele subperitoneale prezente aici în primă fază. Reacția inflamatorie produsă local determină prin intermediul citokinelor de tipul TNF, IL-1, ce acționează asupra celulelor endoteliului capilar și asupra neutrofilelor, marginația, diapedeza și chemotaxia acestora din urmă, ca reacție de apărare secundară. Totodată, se produce vasodilatație și creșterea permeabilității capilare, iar sub acțiunea mediatorilor proinflamatori eliberați de mastocitele tisulare se va produce exsudarea de plasmă înspre cavitatea peritoneală, ce conține și fibrinogen, plasminogen și opsonine, ca și activarea complementului ce va produce mai departe reacții în cascadă. Neutrofilele care trec în cavitatea peritoneală vor fagocita bacteriile ce au fost opsonizate. O parte din mediatorii proinflmatori vor trece în sânge, unde vor avea efecte sistemice, inițial fiziologice de tipul chemotaxiei monocitelor circulante spre locul agresiunii. Aici se vor transforma în macrofage, ce participă la fagocitarea bacteriilor și eliberarea de mediatori. Apare leucocitoza cu neutrofilie, prin racolarea neutrofilelor mature de la nivelul măduvei și stimularea producerii de granulocite și monocite la nivel medular. O hiperstimulare a producerii de mediatori proinflamatori local, prin agresiune bacteriană cu virulență sporită sau pe timp îndelungat, va produce efectele sistemice asupra organelor ce definesc sepsisul.(8,16,17,18,20,36,37,38,39,40,42,43,44,45,51,52,58,59,60)
Fibrinogenul din exsudat ajuns în contact cu seroasa peritoneală, care eliberează tromboplastină, se va transforma în final în fibrină, ce va forma pelicule și travee pentru a izola procesul infecțios. La aceasta contribuie și tendința de acolare a altor suprafețe peritonizate mobile, mai ales omentul, la suprafața peritoneală supusă agresiunii. Această localizare a infecției, sub forma unui abces intraperitoneal, este favorizată și de inhibiția reflexă a motilității anselor intestinale angajate în procesul de localizare a infecției. Capacitatea de apărare a cavității peritoneale este definită prin acest proces. Fibrina poate însă îngloba bacterii sau produși bacterieni, care devin foarte puțin accesibili sistemului imunitar, fiind o sursă ulterioară de reinfecție. În mod normal există un echilibru dinamic între formarea de fibrină și fibrinoliza produsă prin sistemul plasminogen-plasmină, însă în peritonită acesta este abolit, astfel încât formarea de abcese localizate este favorizată. În același timp peritoneul supus agresiunii are nevoi crescute de oxigen și metabolism accelerat, ceea ce produce local un mediu hipoxic favorabil transformării fibroase a aderențelor inflamatorii, prin invazia lor de către fibroblaste și depozite colagenice subsecvente, producându-se astfel aderențele peritoneale definitive.(8,16,17,18,20,41,51)
Dacă însă cavitatea peritoneală este depășită în mecanismele ei de apărare locală, fie prin virulența germenilor implicați, fie prin cantitatea lor sau durata contaminării, procesul inflamator se manifestă printr-o peritonită acută difuză, în care agresiunea bacteriană va produce un răspuns imun similar, dar cu intensitate mult crescută. Efectele sistemice și posibilitatea lor de a se amplifica în cascadă depășește nevoile de apărare ale organismului și produce efecte negative asupra restului organelor, în grade de manifestare proporționale cu agresiunea. Acest fenomen este denumit sepsis și se poate manifesta devreme în cursul evoluției unei infecții cu germeni foarte virulenți sau în cantitate mare ori ulterior evoluției fără control terapeutic adecvat a infecției.(8,16,17,18,20,41)
Definiția standardizată a sepsisului este răspunsul sistemic la infecție manifestat prin două sau mai multe dintre următoarele condiții, ca rezultat al agresiunii:
temperatură peste 38°C, sau sub 36°C;
tahicardie peste 90 bătăi/minut;
tahipnee sau hiperventilație – peste 20 respirații/minut sau PaCO2 sub 32mmHg;
leucocite peste 12000/mm3, sau sub 4000/mm3, sau neutrofile imature peste 10%. (8,18,19,20,34,46,47,48,49,53,58,59,60)
Dacă la aceste fenomene se adaugă una sau mai multe insuficiențe de organ, hipoperfuzie sau hipotensiune, sepsisul se numește sepsis sever. Atunci cînd apare alterarea funcției viscerelor la un pacient cu o afecțiune acută, astfel încât homeostazia nu mai poate fi menținută fără intervenție terapeutică, sindromul astfel manifest se numește sindrom de disfuncție viscerală multiplă (MODS). Sindromul este definit de disfuncția progresivă și potențial reversibilă a două sau mai multor organe sau sisteme ca o consecință a unei tulburări acute a homeostaziei.(8,18,19,20,34,46,47,48,49,53,58,59,60)
În cazul particular al peritonitei acute, agresiunea inițială bacteriană se traduce prin declanșarea unei reacții în lanț pornind de la nivelul mezoteliului, care prin intermediul mediatorilor va produce efecte atât la nivel local, cât și la distanță, cu o clinică specifică și prognostic sever.
Astfel, antigenii bacterieni de tipul endotoxinei bacteriilor Gram negative, acidul lipotechoic al bacteriilor Gram pozitive, peptidoglicanii și flagelina din bacteriile Gram negative și Gram pozitive sau toxinele fungice stimulează macrofagele intraperitoneale și tisulare ca și monocitele circulante. Ele vor produce și elibera factorul de necroză tumorală – TNF, cu timp de înjumătățire plasmatic foarte mic, de ordinul minutelor, care însă la rândul lui va determina eliberarea altor citokine proinflamatorii de la nivelul macrofagelor și neutrofilelor. E vorba în special interleukinele IL-1 și IL-6, care vor determina multiple efecte în cascadă la nivelul endoteliului și leucocitelor. TNF acționează sinergic cu IL-1 și produce febră, tahicardie, tahipnee și probabil hipotensiune prin vasodilatație periferică. Asupra neutrofilelor acționează determinând mobilizarea, marginația și activarea acestora, produce activarea macrofagelor, are efecte catabolizante pe țesuturile periferice și anabolizante asupra hepatocitului, determină proliferarea fibroblastelor și eliberarea de colagenaze. Are și acțiune procoagulantă cu producerea de microtromboze. IL-1 are și el timp de înjumătățire scurt și stimulează proliferarea limfocitelor T, induce eliberarea din măduvă de neutrofile și favorizează accesul lor în focarul inflamator. Induce sinteza hepatică a proteinelor de fază acută de tipul proteinei C reactive, fibrinogenului, și este procoagulant. IL-6 stimulează producerea de anticorpi de către limfocitele B și are un puternic efect de stimulare a sintezei de proteine de fază acută. Nivelul ei la pacienții septici este constant crescut și corelat cu mortalitatea. Activate de citokinele primare, macrofagele, limfocitele, neutrofilele și celulele endoteliale produc la rândul lor o serie de mediatori. Dintre aceștia, factorii stimulatori ai coloniilor de granulocite G-CSF, ai coloniilor de monocite M-CSF și ai coloniilor de granulocite și monocite GM-CSF au rol în recrutarea de noi celule de la nivelul măduvei, prin stimularea producției acestora. Alte citokine implicate în răspunsul organismului la inflamație și infecție sunt eicosaneidele, care mediază multe din aceste reacții. Astfel, după injuria inițială se produce o eliberare masivă de prostaciclină și prostaglandină I2, cu efecte vasodilatatorii puternice, cât și tromboxan A2 cu efect vasoconstrictor, de creștere a agregării plachetare și de marginație a neutrofilelor. Dinamica acestor metaboliți ai acidului arahidonic este implicată în tulburările de distribuție sangvină. Prostaglandina E, eliberată la nivelul sistemului nervos central, produce febră, iar leukotrienele eliberate de celulele imune și epiteliul respirator și vascular produc chemotaxis sau vasoconstricție. Factorul activator plachetar – PAF – este un fosfolipid secretat de celule endoteliale, macrofage, limfocite, și stimulează eliberarea altor mediatori afectând cordul, tonusul vascular, permeabilitatea capilară, funcția plachetară. Moleculele produse și eliberate de celulele endoteliale activate au acțiune locală reglând procesele de vasoconstricție și vasodilatație. De exemplu monoxidul de azot este un puternic vasoconstrictor, producând creșterea rezistenței vasculare periferice, la fel ca endotelinele care sunt reglatori ai tonusului vascular responsivi la hipoxie locală. NO are și efecte antiinflamatorii, fiind un moderator al reacțiilor locale. În aceeași clasă a produșilor endoteliului pot fi încadrate și moleculele de adeziune endotelială de tipul ICAM-1, care acționează sinergic cu integrina de pe membrana neutrofilelor, producând aderența acestora la endoteliu, fenomen denumit marginație.(8,16,17,18,19,20,36,37,38,39,40,42,43,44,45,51,52,58,59,60)
Sistemul complement este unul din principalele moduri de reacție la agresiunea bacteriană. Grupează circa douăzeci de proteine prezente în mod normal în plasmă, în formă inactivă. Activarea se poate face atât pe cale clasică, prin reacția antigen-anticorp, cât și pe cale alternativă prin reacție directă cu celula bacteriană, cu multipli produși finiți în sistem piramidal. Principalele efecte ale acestora sunt:
opsonizarea și fagocitarea bacteriilor și produșilor bacterieni – C3b este opsonină ce poate înmulți numărul bacteriilor fagocitate de sute de ori;
liza bacteriană – C5b6789 poate distruge direct membranele celulelor bacteriene;
aglutinarea bacteriană;
neutralizarea unor virusuri;
chemotaxia neutrofilelor și macrofagelor inițiată de C5a;
activarea mastocitelor și bazofilelor – C3a, C4a, C5a activează aceste celule cu eliberarea de histamină, heparină și alți mediatori vasodilatatori ce cresc debitul sangvin local și extravazarea plasmei în spațiul intracelular;
efecte proinflamatorii – fragmentele complementului produc direct creșterea debitului sangvin local, extravazarea plasmei împreună cu proteine în spațiul intracelular și coagularea proteinelor din fluidul intracelular pentru a limita invazia bacteriană.(8,18,19,20,34,37,47,48,53)
Subsecvent aceastei reacții inflamatorii în cascadă, organismul declanșează o reacție de limitare, numită răspunsul compensator antiinflamator – CARS. TNF și IL-1 stimulează și eliberarea de către leucocite a mediatorilor antiinflamatori de tipul IL-10, IL-13 și TGF (factorul de creștere și transformare ), ce exercită efect direct antiinflamator asupra macrofagelor și celulelor endoteliale și inhibă producerea citokinelor proinflamatorii. În plus, Il-10 și Il-13 inhibă capacitatea monocitelor de a prezenta antigeni. Se eliberează receptori solubili și antgoniști ai citokinelor proinflamatorii. CARS are rolul de a limita răspunsul sistemic proinflamator, însă din păcate de multe ori activarea lui se face prea târziu și prea intens, provocând blocarea efectelor proinflamatorii în fazele tardive ale sepsisului, ceea ce duce la incapacitatea de a reacționa la o infecție supraadăugată sau de a asana focarul infecțios, rezultând o morbiditate și mortalitate ridicată.(8,17,18,19,20,34,37,47,48,53)
Activarea sistemului de coagulare are rolul de a limita local infecția. Astfel, atât TNF cât și IL-1 produc eliberarea factorului tisular din endoteliu, monocite și neutrofile, care va activa pe cale extrinsecă cascada coagulării. Factorul tisular se combină cu factorul VII circulant formând un complex FT:VIIa, care activează factorul X, ce va cataliza reacția de transformare a protrombinei în trombină. Aceasta la rândul ei determină formarea de cheaguri de fibrină la nivelul microcirculației locale, cu scopul limitării infecției, care însă produc și zone de hipoperfuzie și ischemie, cu consecințe asupra funcționalității organului afectat. De asemenea complexul format are efect de feed-back pozitiv asupra reacției proinflamatorii, formând un cerc vicios. Concomitent sunt activate trombocitele și sunt inhibați mediatorii anticoagulanți, toate aceste procese duc la coagulopatii ce pot îmbrăca forme diverse, de la trombocitopenie ușoară la coagulopatie intravasculară diseminată. Ca măsură reglatoare a coagulării organismul acționează prin patru căi:(8,17,18,19,20,34,37,47,48,53)
prin antitrombină, care inhibă formarea cheagului indusă de trombină, inhibă factorii coagulării acționând atât pe calea intrinsecă, cât și pe calea extrinsecă;
prin inhibitorul factorului tisular;
prin proteina C reactivă, ce are proprietăți profibrinolitice și antitrombotice și
prin mecanismul de fibrinoliză, ce presupune transformarea plasminogenului în plasmină.
Toate aceste mecanisme sunt în măsură mai mică sau mai mare suprimate de sepsis, ducând la un status procoagulant.(8,17,18,19,20,53)
Efectele acestor mecanisme de reacție expuse asupra organelor și sistemelor definesc clinic sepsisul, conducând la afectarea la distanță a unor organe sau sisteme, facându-le disfuncționale și producând MODS.
La nivelul sistemului respirator, TNF și IL-1 acționează la nivelul plămânilor prin creșterea permeabilității capilare, ceea ce produce edem interstițial și exsudarea lichidului în interstițiu, de unde va trece în spațiul alveolar. Edemul, împreună cu șuntul intrapulmonar creat, vor determina hipoxie refractară la aportul suplimentar de oxigen. Surfactantul eliberat va fi alterat, urmând colabarea alveolelor pulmonare. Astfel, scade capacitatea pulmonară reziduală și complianța pulmonară. Aceste fenomene conduc la hipoxie și consecutiv tahipnee. Ulterior, sindromul inflamator local se manifestă prin fibroză extensivă și progresivă, prin depunerea de colagen, care evoluează fie spre deces, fie spre rezoluție lentă în cazul supraviețuitorilor. La aceste fenomene contribuie și neutrofilele activate, fie direct de către toxinele bacteriene, fie de către complement, eliberând radicali liberi de oxigen și elastază. De altfel concentrația neutrofilelor, TNF și IL-1 în lichidul de lavaj bronhoalveolar este constant crescut la pacienții septici cu disfuncție respiratorie, deși valorile serice sunt cvasinormale. Mecanismele de mai sus acționează local prin eliberarea de eicosanoide, care intervin în dinamica microcirculației pulmonare și pot de asemenea să producă bronhoconstricție (tromboxanul A2). În plus, se produce o diminuare a mișcărilor respiratorii în contextul sindromului de iritație peritoneală, care contribuie la disfuncția respiratorie, putând produce atelectazii segmentare și încărcare traheobronșică, cu evoluție posibilă spre leziuni pneumonice. Clinic aceste fenomene se traduc prin efort respirator crescut – dispnee cu tahipnee, raluri crepitante, hipoxie cu PaO2 mai mică de 60 mmHg refractară la oxigenoterapie, inițial hipocapnie prin hiperventilație, ulterior pe măsură ce leziunile evoluează hipercapnie, și examen radiologic cvasinormal în fazele inițiale, ulterior imaginea tipică de infiltrat alveolar difuz.(8,18,19,20,39,40,47,48,51,53)
La nivel cardiovascular etapa inițială a sepsisului este definită de o reacție hiperdinamică, ce constă din creșterea frecvenței cardiace și a debitului cardiac, cu tensiune cvasinormală. Aceste fenomene se produc prin acțiunea mediatorilor proinflamatori asupra circulației periferice prin vasodilatație, creșterea permeabilității capilare și microtromboze capilare. Acestea duc la exsudarea în spațiul intercelular a unei cantități importante de plasmă împreună cu coloide, consecutiv edem tisular, hipovolemie și scăderea întoarcerii venoase. Concomitent cu aceasta există o deshidratare prin reducerea aportului și creșterea pierderilor și o creștere a metabolismului tisular. Creșterea necesarului de oxigen, nesatisfăcut la nivel periferic datorită prezenței microtrombozelor și a vasoconstricției din anumite teritorii, fac fluxul sangvin periferic, deși crescut în valoare absolută, insuficient pentru necesități. Consecutiv se produce o creștere a debitului cardiac mediată de catecolamine, prin creșterea frecvenței cardiace, care inițial compensează hipovolemia produsă prin mecanismele de mai sus. Hiperventilația de însoțire produce scăderea timpului de reumplere capilară, cu evoluție ulterioară spre deschidere de șunturi arteriovenoase, ce duc în final alături de microtrombozele capilare, la afectare ischemică în periferie, mai ales splahnică. La nivelul mucoaselor va avea consecințe asupra translocației bacteriene intestinale, cu agravarea sepsisului și asupra parenchimului renal cu scăderea debitului urinar, pînă la anurie. Hiperstimularea catecolaminică produce un mecanism de down-regulation al receptorilor catecolaminici miocardici, cu scăderea sensibilității miocardului la stimulii adrenergici, consecutiv scăzând debitul cardiac și fracția de ejecție, mecanism care marchează intrarea în cea de a doua fază a șocului septic – faza hipodinamică. La această depresie miocardică participă și factorul cardiodepresiv, un peptid hidrofil ce se eliberează în sepsis și care acționează prin blocarea canalelor de calciu. Rezistența periferică crește prin vasoconstricție, scade presiunea venoasă centrală și metabolismul virează de la aerob la anaerob cu producerea de lactat și acidoză metabolică. Clinic procesele descrise se manifestă în faza inițială hiperdinamică prin tensiune cvasinormală, tahicardie, debit cardiac crescut, tahipnee, tegumente și mucoase eritematoase, congestive, calde. În faza hipodinamică se instalează hipotensiunea, pulsul este rapid și slab, respirația este neregulată, tegumentele și mucoasele sunt palide sau cianotice, reci.(8,18,19,20,34,39,42,47,50,55,56,57,60)
Afectarea renală din sepsis se traduce prin scăderea diurezei până la anurie (IRA) și consecutiv acumularea produșilor de catabolism în sânge. Deși importantă, hipotensiunea din sepsis nu este legată în mod direct de instalarea insuficienței renale acute, mecanismele fiziopatologice fiind mai degarabă declanșate de prezența endotoxinei sau exotoxinei în circulația sistemică, prin efecte directe și prin intermediul mediatorilor. Astfel, noradrenalina, ce are rolul de a menține debitul cardiac la pacientul septic, produce la nivel renal vasoconstricție accentuată. Împreună cu redirijarea fluxului sangvin spre teritoriille cu vasodilatație, ele duc la scăderea efectivă a filtrării glomerulare, care poate să meargă până la anurie. Citokinele, eliberate sub stimul antigenic, au acțiuni toxice directe asupra parenchimului renal ducând la inflamație, scleroză și obstrucție, fenomene care accentuează disfuncția renală. Tromboxanul A2, eliberat prin stimulare directă de către endotoxină asupra cortexului renal, produce vasoconstricție renală marcată cu reducerea severă a filtratului glomerular. Leucotrienele produse de neutrofile reduc fluxul renal și rata filtrării glomerulare și duc la contracția celulelor mezangiale. Endotelina secretată de endoteliul capilarului glomerular are efecte similare. Consecutiv ischemiei în teritoriul renal se vor forma cilindri hialini, granuloși și pigmentari la nivelul tubilor renali cu obstrucția acestora. Metabolismul virează spre anaerob, se acumulează acid lactic, și se perturbă schimburile celulare de potasiu, magneziu și clor. Scade de asemenea producția de eritropoetină sub efectul ischemiei, ceea ce va duce la anemie secundară. Efectele clinice sunt legate de diminuarea sau abolirea diurezei, uremie secundară datorită lipsei de eliminare a produșilor de catabolism și acidozei. Pot apărea pe acest fond anorexie, greață, vărsături, care contribuie la dezechilibrul hidroelectrolitic, și hemoragii digestive secundare azotemiei prerenale. Se produc disfuncții plachetare ce potențează tulburările de coagulare din sepsis.(8,18,19,20,34,39,40,47,48,49,50,51,53,58,59,60)
La nivel digestiv, ficatul este afectat în sepsis prin leziuni de tip necroză hepatică focală, produse cel mai probabil prin ischemie și leziuni celulare directe prin toxine bacteriene sau mediatori ai inflamației. Celulele Kupfer reprezintă 15% din masa totală a ficatului și 80% din totalul macrofagelor non-circulante din organism și epurează sângele portal. Afectarea acestora prin declanșarea cascadei proinflamatorii de către agresiunea bacteriană este esențială în patogenia translocației bacteriene în sepsis. La nivelul tubului digestiv, procesul inflamator intraperitoneal duce la inhibiția motilității care are ca scop localizarea procesului infecțios. Afectarea microcirculației, deschiderea șunturilor arteriovenoase și microtrombozele capilare, ca și hipoxia, duc în final la ischemia mucoasei, care se traduce prin leziuni ulcerative, hemoragii digestive sau perforații. La nivelul intestinului ischemia mucoasei înseamnă alterarea funcției de barieră a acesteia și consecutiv invazia peretelui intestinal și translocația în cavitatea peritoneală a bacteriilor în mod normal prezente în lumenul digestiv. Alături de germeni translocă și produșii bacterieni, de tipul endotoxinei sau exotoxinei, toate contribuind la agravarea sepsisului. Clinic se vor manifesta ca insuficiență hepatică acută, cu citoliză evidențiată la analizele de laborator, hipoalbuminemie, creșterea INR prin deficit de sinteză, sindrom icteric. Apar hemoragii digestive, perforații digestive, agravarea sepsisului prin fenomenul de translocație.(8,18,19,20,39,41,47,48,51,53,54,58,59,60)
Reacția metabolică a organismului este dominată de hormonii de stress, care au ca scop stimularea metabolismului în vederea unui răspuns adecvat și reparării leziunilor. Sistemul nervos central amplifică răspunsul hormonal prin durere, anxietate, febră, hipertermie. Se eliberează ACTH, cortizol și ADH, se produc catecolamine și glucagon. Toți acești hormoni au efect catabolizant, de stimulare a metabolismului prin lipoliză și mobilizarea proteinelor musculare, ce vor fi folosite la nivel hepatic pentru sinteza de proteine de fază acută, gluconeogeneză prin glicogenoliză, cu efect hiperglicemiant, glucoza fiind folosită singular la nivel cerebral ca substrat energetic. Rata catobolismului este de trei până la cinci ori mai mare față de normal. Substratul energetic preferat sunt lipidele, ulterior proteinele. Citokinele interacționează complex cu sistemul hormonal. Astfel, pot stimula producția de cortizol, care va avea efect de inhibiție asupra unor căi de acțiune ale acestora. De asemenea, prin stimularea de către catecolamine, împreună cu glucocorticoizi și ADH, se produce retenție de apă și sare. Se activeză sistemul renină-angiotensină prin hipovolemie, ceea ce va duce la retenția suplimentară de apă și sare. Mecanismul de reacție la hiperpotasemie, prin intermediul aldosteronului, este inhibat prin modificările hemodinamice la nivelul microcirculației renale cu o posibilă hiperpotasemie. Pe de altă parte, hormonii cu efect anabolizant, de tipul insulinei sau hormonului de creștere, sunt insuficient crescute față de cei catabolizanți. În plus se constată o relativă rezistență periferică la insulină, ceea ce orientează metabolismul spre hipercatabolism. (8,18,19,20,39,41,47,48,51,53,54,58,59,60)
Sistemul coagulării este profund perturbat în sepsis și se manifestă de la forme ușoare până la coagulopatie intravasculară diseminată. Prin activarea de către TNF și IL-1 se produce eliberarea factorului tisular din endoteliu, monocite și neutrofile, care va activa pe cale extrinsecă cascada coagulării. Factorul X activat va cataliza reacția de transformare a protrombinei în trombină. Aceasta la rândul ei determină formarea de cheaguri de fibrină la nivelul microcirculației locale cu scopul limitării infecției. Secundar apar zone de hipoperfuzie și ischemie. Complexul format are efect de feed-back pozitiv asupra reacției proinflamatorii, formând un cerc vicios. Concomitent sunt activate trombocitele, creându-se un status procoagulant. Contrareglarea cascadei coagulării se face prin antitrombină, care inhibă formarea cheagului indusă de trombină, inhibă factorii coagulării IXa, XIa, XIIa, Xa, inhibînd atât calea intrinsecă cât și extrinsecă. Timpul ei de înjumătățire este mult redus în sepsis, de la 36h la 8h. Altă cale este prin inhibitorul factorului tisular ce acționează pe calea extrinsecă, în sepsis producându-se forme alterate, inactive ale acestuia. Similar, proteina C reactivă are proprietăți profibrinolitice – inhibă PAI-1 și antitrombotice – inhibă factorii Va și VIIIa. Secretată hepatic în formă inactivă necesită pentru activare legarea de receptorul specific de pe membrana celulei endoteliale EPCR și reacția cu trombomodulina. EPCR are exprimare redusă în sepsis și trombomodulina prezintă concentrații plasmatice scăzute. Mecanismul de fibrinoliză presupune transformarea plasminogenului în plasmină, catalizată de activatorii de plasminogen, ai căror inhibitori specifici, în special PAI-1, sunt eliberați sub stimularea citokinelor proinflamatorii. Toate aceste mecanisme sunt în măsură mai mică sau mai mare suprimate de sepsis, fenomen care alături de declanșarea cascadei coagulării de către citokine duce la CID în prezența unei agresiuni bacteriene severe sau prelungite. CID este manifestarea clinică a unui proces de coagulare excesiv, scăpat de sub control și se manifestă clinic de obicei prin sângerări difuze, organismul nemaifiind capabil să reacționeze la agresiuni minore.(8,17,18,19,20,39,41,47,48,51,53,54,58,59,60)
Afectarea sistemului nervos central în sepsis se datorează cel mai probabil mediatorilor proinflamatori, cu alterarea metabolismului sau perfuziei cerebrale. Are loc o disfuncție a activității sinaptice corticale, decelabilă pe EEG și care determină anxietate, stări confuzionale, tulburări de atenție, agitație sau somnolență, obnubilare și chiar comă, încadrându-se în entitatea denumită encefalopatie septică. Alte semne neurologice ce pot apare sunt polineuropatia asociată bolnavilor critici sau miopatia catabolică, rar mioclonii sau semne de focar în absența cauzei obiective.(8,18,19,20,39,41,47,48,51,53,54,58,59,60)
Toate aceste manifestări fac parte din categoria disfuncțiilor de organ secundare sepsisului, fiind posibil a fi întâlnite în evoluția unei peritonite apendiculare, ce nu a fost diagnosticată și tratată în timp util.
3. DATE ACTUALE PRIVIND PERITONITA ACUTĂ APENDICULARĂ
Date epidemiologice
Apendicita acută rămâne și azi cea mai comună cauză de abdomen acut chirurgical, iar apendicectomia este cea mai frecventă intervenție chirurgicală efectuată în urgență. Frecvența diagnosticului de apendicită acută la toate vârstele este de 1/50-60 locuitori. Apendicectomia are o frecvență de 1-2% din totalul intervențiilor chirurgicale. Incidența bolii crește începând de la naștere, prezintă vârful de incidență maximă la copilul mare și la adolescent, scăzând treptat începând cu vârsta adultă. Raportat la sexe, se constată o predominanță a sexului masculin de 3:2 la adolescenți și tineri și de 1:4 la adulți. Incidența apendicectomiei este însă egală raportat la sexe, diferența încadrându-se în apendicectomiile negative, deci în erorile de diagnostic, mai frecvente în cazul sexului feminin. Vârsta medie la care se efectuează apendicectomia este de 22 ani. Morbiditatea asociată apendicitei acute este de 1-5%, cu o incidență a morbidității legată de apendicectomie de 4-15%. Complicațiile cele mai frecvente sunt legate de infecțiile la nivelul plăgii postoperatorii – până la o treime din morbiditatea asociată apendicitei acute, corelată cu etapa de evoluție a bolii în momentul diagnosticului și tratamentului. Mortalitatea este de 0.2-0.8%. Ea se corelează cu complicațiile apendicitei acute de tipul perforației și peritonitei acute apendiculare, și poate atinge și 20% la pacienții peste 70 ani, în principal datorită diagnosticului și tratamentului tardiv, combinat cu patologia preexistentă. Mortalitatea raportată la faza de evoluție a bolii variază. În etapa inițială de apendicită acută necomplicată este mai mică de 0,1%. Crește la 0,6% în cazul gangrenei apendiculare. Poate fi de 5% în peritonita acută necomplicată, însă depășește 50% odată cu instalarea sepsisului. Perforația apendiculară apare mai frecvent la copii mici (cifrele variază între 40-57% la prezentare) și de asemenea la grupa de vârstă peste 50 ani (55-70%), în principal din cauza întârzierii diagnosticului. Aproximativ unul din cinci cazuri de apendicită acută este diagnosticat greșit la prima prezentare. Pe de altă parte, rata apendicectomiilor negative este de până la 40% dintre cele efectuate cu diagnosticul inițial de apendicită acută. (8,16,19,20,61,62,63,64,65,67)
Aceste date subliniază importanța diagnosticului corect și precoce al apendicitei acute în faza inițială, când morbiditatea și mortalitatea sunt minime, tratamentul este simplu și costurile aferente sunt reduse. De asemenea rata apendicectomiilor negative trebuie diminuată printr-un diagnostic diferențial exact, acestea nefiind exceptate de riscul morbidității și având un raport de cost însemnat.
Diagnosticul apendicitei acute și al peritonitei apendiculare
Diagnosticul precis al apendicitei acute nu este întotdeauna facil. Tabloul clinic poate îmbrăca un grad mare de variabilitate, mai ales datorită diversității de poziție a organului, vârstei pacientului, etapei de evoluție a bolii și mimării altor afecțiuni, care trebuie excluse printr-un diagnostic diferențial corect.
Simptomatologie
Simptomatologia apendicitei acute este dominată de durerea cu un caracter tipic: debut periombilical sau epigastric, de intensitate moderată, localizată ulterior în fosa iliacă dreaptă, cu evoluție de obicei sub 48 ore anterior prezentării. Durerea se intensifică progresiv pe măsura evoluției în timp a bolii, devenind continuă. Pacientul poate adopta poziție antalgică, cu flexia coapsei pe abdomen, evitând contracția musculaturii abdominale prin ortostatisim sau tuse. Migrarea durerii spre fosa iliacă dreaptă este caracteristică, având o specificitate și senzitivitate pentru diagnosticul pozitiv de 80%. Variații ale caracterelor durerii pot exista. Astfel debutul poate fi direct în fosa iliacă dreaptă, poate fi inițial intensă, „colica apendiculară”, determinată probabil de obstrucția acută a lumenului apendicular, care ulterior scade în intensitate – momentul dezobstrucției spontane. Poate avea o evoluție mai lungă în timp, mai ales la bătrâni, sau la pacienții care se prezintă în stadiul de perforație sau peritonită constituită. Evoluția durerii în decurs de mai mult de două săptămâni ridică suspiciuni asupra diagnosticului de apendicită acută, însă nu îl poate exclude complet. Din relatarea pacientului poate reieși un istoric de durere similară pe parcursul unui interval variabil de timp, acesta neputând exclude diagnosticul de apendicită acută dacă este folosit ca unic criteriu. Durerea mai poate fi și colicativă difuză, în cadrul unui sindrom diareic acut, care apoi se localizează în fosa iliacă dreaptă și devine continuă. Aceasta este expresia clinică a unei enterocolite care produce inflamația consecutivă a apendicelui. Durerea din fosa iliacă dreaptă se intensifică, iar apoi se generalizează, cu apariția semnelor de iritație peritoneală, în lipsa tratamentului. Debutul durerii poate fi și ca durere abdominală generalizată de la început, în cazul unei evoluții fulminante a procesului inflamator produsă de germeni cu virulență crescută.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
Semnele de însoțire ale durerii sunt în ordinea frecvenței: inapetență, greață, vărsături, tulburări de tranzit. Cel mai precoce simptom asociat este anorexia, care apare constant odată cu instalarea durerii, incidența ei fiind de 74-78% dintre pacienții cu apendicită acută. Greața este prezentă la 61-92% dintre pacienți, iar vărsăturile apar tipic după debutul durerii, sunt inițial reflexe, iritative, bilioalimentare. În fazele avansate, când se instalează peritonita, pot fi și fecaloide datorate ileusului dinamic produs de iritația peritoneală. Vărsăturile care preced durerea abdominală sunt un criteriu de excludere a patologiei apendiculare. Nici greața și nici vărsăturile nu sunt simptome specifice, fiind prezente cu incidență similară în multe alte afecțiuni dureroase abdominale. Tulburările de tranzit intestinal apar mai rar ca simptom asociat apendicitei acute. Cel mai frecvent este întâlnită constipația. Diareea apare în formele complicate și la copiii mici. Cauza acestor tulburări de tranzit este probabil reflexă, prin stimularea sau inhibarea motilității intestinale de către sistemul nervos vegetativ. Ceea ce poate complica tabloul clinic al apendicitei acute este tratamentul laxativ autoadministrat în cazul constipației, ca simptom al apendicitei acute, acesta predispunând la perforație apendiculară.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
Alte simptome care mai pot fi întâlnite sunt cele caracteristice altor organe care au raporturi anatomice cu apendicele inflamat, acestea fiind dependente de poziția în care se găsește organul. Astfel, dacă apendicele este în vecinătatea vezicii urinare poate produce simptome de tipul disuriei cu polakiurie, hematurie sau chiar piurie. Diagnosticul de cistită acută la sexul masculin, în absența unei examinări invazive sau altei patologii care să îl explice, trebuie să ridice suspiciunea unei apendicite acute cu afectarea secundară a vezicii urinare. Similar retenția acută de urină la adulți sau copii, fără cauză aparentă, trebuie să includă în diagnosticul etiologic diferențial apendicita acută. La sexul feminin patologia ovariană poate evolua intricată cu cea apendiculară, fiind clasic descrisă existența unei anexite drepte în asociere cu apendicita acută, plastic denumită „flirt apendico-ovarian”. Hemiscrotul drept inflamat, cu aspect de torsiune testiculară sau orhiepididimită, poate fi datorat la copii sau tineri și unei apendicite acute cu peritonită secundară, în situația unei persistențe de canal peritoneo-vaginal, cu migrarea colecției purulente peritoneale pe această cale în hemiscrot.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
Tabloul clinic clasic descris mai sus ce asociază inapetență, durere abdominală periombilicală, urmată de greață, durere în fosa iliacă dreaptă și ulterior vărsături este însă prezent doar în 50% dintre cazuri. Restul prezentărilor au diverse variante ale simptomelor descrise, în asocieri mai mult sau mai puțin caracteristice. Elementele care rareori lipsesc însă din tabloul clinic al apendicitei acute sunt durerea caracteristică și inapetența. Prezența acestora ridică suspiciunea de apendicită acută.
Examen clinic
Examenul obiectiv constă esențial în examinarea abdominală, care de obicei ne oferă informațiile necesare diagnosticului. Secundar, examenul obiectiv general susține diagnosticul și poate evidenția anumite semne care indică prezența complicațiilor bolii.
La inspecție se poate constata diminuarea mișcărilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept sau la nivelul întregului abdomen, în cazul peritonitei generalizate, mergând până la contractură abdominală. La manevra de tuse durerea este vie în fosa iliacă dreaptă (semnul Dunphy). Palparea oferă cele mai multe informații relevante în diagnosticul pozitiv al apendicitei acute: hiperestezie cutanată la atingere, ciupire, durere exacerbată de palpare în fosa iliacă dreaptă sau la nivelul întregului abdomen, apărare musculară localizată sau generalizată, contractură musculară localizată în fosă sau implicând întregul abdomen. Palparea punctelor dureroase apendiculare poate oferi anumite informații pentru diagnostic. Trebuie ținut cont că punctul McBurney, situat pe linia spino-ombilicală, la jumătatea distanței dintre acestea, și care ar corespunde teoretic bazei apendicelui, se află de fapt în centrul unei zone de proiecție parietală, ce corespunde variațiilor de localizare a bazei apendicelui. Astfel, durerea la palpare pe această arie poate fi caracteristică pentru apendicită acută. Chiar în cazul peritonitei difuze, cu durere la palpare în întreg abdomenul, palparea fosei iliace drepte poate produce durere resimțită mai intens, indicând astfel etiologia peritonitei. Percuția poate provoca durere la nivelul fosei iliace drepte, traducând iritația peritoneală. Ascultația poate decela, în peritonitele cu ileus, absența zgomotelor intestinale.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
S-au descris clasic mai multe manevre și semne, care pot fi folosite pentru precizarea diagnosticului de apendicită:
durerea la percuție (semnul Mendel),
manevra Blumberg – durere la decompresia bruscă după palparea fosei iliace drepte,
manevra psoasului cu durere la flexia activă a membrului inferior pe bazin (pozitivă în inflamația unui apendice situat retroperitoneal sau retrocecal),
manevra obturatorului cu durere resimțită în fosa iliacă dreaptă la manevra activă de rotație internă sau externă a coapsei în flexie (pozitivă pentru apendicele inflamat situat pelvin),
semnul Rowsing – durere în fosa iliacă dreaptă la palparea progresivă pe cadrul colic începând de la nivelul fosei iliace stângi.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
Pozitivitatea acestor semne susține diagnosticul, dar absența lor nu îl exclude.
La examenul obiectiv general de obicei se constată o stare generală conservată, sindrom subfebril. Atunci cînd apare perforația apendiculară și/sau peritonita se instalează febra, de peste 38°C, frisoanele, alterarea stării generale, însoțită de tahicardie, tahipnee, hipotensiune, sau chiar semne de disfuncție organică în cadrul sepsisului. Tușeul rectal nu oferă de obicei informații relevante în cazul apendicitei acute necomplicate. În prezența peritonitei apendiculare poate însă evidenția sensibiltatea dureroasă a fundului de sac Douglas, bombarea sau chiar fluctuența acestuia, în cazul unei colecții constituite. Manevra este utilă și în diagnosticul diferențial etiologic al unei peritonite. Devine obligatorie în diagnosticul unei ocluzii intestinale. Tușeul vaginal poate de asemenea să evidențieze „țipătul Douglas-ului”, dar servește și diagnosticului diferențial cu o pelviperitonită. Examenul ginecologic este obligatoriu a fi efectuat la femeile la care există suspiciunea clinică de apendicită acută. Similar, un examen obiectiv atent al aparatului genitourinar și al aparatului respirator sunt necesare pentru diagnosticul diferențial al apendicitei acute.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
Examene paraclinice
Examenele paraclinice servesc de obicei confirmării diagnosticului de apendicită acută. Deși prezentarea clinică este de regulă sugestivă, există situații când tabloul este nespecific sau incert, diagnosticul fiind susținut în acest caz de investigațiile de laborator sau de cele imagistice.
Testele de laborator sunt frecvent utilizate. Practic toți pacienții, suspectați de apendicită acută, vor fi supuși analizei constantelor biologice, modificările acestora fiind sugestive pentru diagnostic, în ciuda faptului că de cele mai multe ori sunt nespecifice.
Hemoleucograma este primul test care se efectuează și este cel mai sensibil în apendicita acută. 80-85% dintre pacienții cu apendicită acută prezintă leucocitoză peste 10500/mm³, de obicei cu neutrofilie peste 75%, valorile putând fi mult mai mari în cazul prezenței peritonitei. Leucopenia apare de obicei în cadrul sepsisului, fiind deci un semn de gravitate. La bătrâni sau copii mici rezultatele pot să nu fie cele așteptate, datorită reactivității scăzute a organismului în fața infecției. Chiar peritonita apendiculară evoluează uneori cu leucogramă cvasinormală. Femeile gravide au de obicei o leucocitoză fiziologică, astfel încât este dificil de apreciat o leucocitoză de valoare mică (10000-12000/mm³), ca fiind patologică sau fiziologică.(19,20,61,62,64,65,66,67,68) Datorită sensibilității crescute a investigației, cu specificitate redusă, s-au efectuat studii și s-au elaborat clase de probabilitate pentru apendicita acută, în funcție de nivelul leucocitelor, astfel:
Tabel 1: Distribuția probabilității diagnosticului pe intervalele valorii leucocitelor.
Sursa: Dueholm et al. (69)
Concomitent cu leucograma se efectuează hemograma. Anemia decelată pe hemoleucogramă ridică însă semne de întrebare asupra diagnosticului, putând fi datorată atât unei patologii tumorale, cât și unei alte cauze de sângerare de tipul unei sarcini extrauterine rupte sau chiar o anemie cronică de cauză hematologică.
Efectuarea hemoleucogramei este un test diagnostic rapid, ieftin și disponibil pe scară largă, fiind o investigație de elecție, care asociată cu examenul clinic poate stabili diagnosticul de apendicită acută la majoritatea pacienților.
Alt test folosit pentru diagnosticul apendicitei acute este dozarea proteinei C reactive, ale cărei valori peste 1 mg/dl sunt întâlnite de regulă în apendicita acută. Valorile mult crescute sunt caracteristice perforației sau gangrenei apendiculare. Dezavantajul constă în faptul că valoarea se normalizează după aproximativ 12 ore de la debutul clinic. Studiile efectuate au arătat însă că această normalizare este corelată cu evoluția benignă a bolii, care se autolimitează.(19,20,61,62,64,65,66,67,68,69)
Testele biologice ce se efectuează includ standardul obișnuit de screening de tipul analizelor biochimice – glicemie, transaminaze, uree, creatinină, bilirubină, amilază, ionogramă etc – și care pot folosi atât diagnosticului diferențial, cât și diagnosticului patologiei asociate sau complicațiilor apărute în evoluția bolii. De asemenea, se efectuează o coagulogramă (indice de protrombină, timp de protrombină, timp de protrombină parțial activată, INR), obligatorie la toți pacienții care vor fi supuși unei intervenții chirurgicale, mai ales că majoritatea apendicectomiilor clasice se efectuează sub anestezie rahidiană.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
Alte teste de laborator, ce pot fi utile diagnosticului pozitiv sau diferențial, constau în sumar de urină, ce poate decela o infecție urinară, prin prezența leucocitelor în urină, a proteinuriei sau hematuriei microscopice. Testarea calitativă sau cantitativă a ß-hCG în urină, în cazul femeilor la vârstă reproductivă, e util pentru diagnosticul sarcinii incipiente. Cu toate acestea, numai o leucociturie semnificativă poate în mod real să orienteze diagnosticul spre cel de infecție a tractului urinar. Sunt citate în literatură studii care arată prezența de leucociturie și hematurie, însoțite de simptome caracteristice unei afecțiuni genito-urinare, în până la o treime dintre pacienții cu apendicită acută confirmată intraoperator. Explicația rezidă în apropierea anatomică a apendicelui vermiform de ureter, respectiv vezica urinară, și propagarea de vecinătate a inflamației și infecției.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
Ca test serologic de diagnostic al apendicitei acute a mai fost propusă dozarea acidului 5-hidroxi indol acetic (5-HIIA), metabolit urinar al serotoninei. Celule ce produc serotonină se găsesc în cantitate mare la nivelul apendicelui. Astfel, studiile au arătat o creștere semnificativă a nivelului 5-HIIA în apendicita acută. Scăderea lui se produce în cazul evoluției spre gangrenă apendiculară, astfel poate fi folosit și ca marker al perforației apendiculare. Fiind însă puțin disponibil în majoritatea spitalelor, nu a intrat în practica medicală curentă.(19,20,61,62,64,65,66,67,68,70,71,72)
Imagistica în apendicita acută este considerată în majoritatea cazurilor ca folosind excluderii altor afecțiuni, mai rar ca test de diagnostic pozitiv. Se folosesc în principal echografia abdominală și tomografia computerizată a abdomenului, mai rar radiografia abdominală simplă sau excepțional rezonanța magnetică nucleară.
Echografia abdominală este un test simplu, rapid, ieftin și larg disponibil în multe spitale, chiar la camera de gardă. Poate vizualiza apendicele inflamat ca o structură tubulară, cu diametru de 7-20 mm, cu perete îngroșat, de 3-10 mm, uneori cu dublu contur, ce nu este compresibilă prin manevra de apăsare cu sonda echografică. Nu prezintă peristaltică și este localizată în fosa iliacă dreaptă. De asemenea, manevra de compresie la nivelul apendicelui inflamat poate provoca durere vie pacientului. Se mai poate vizualiza, ca semn echografic de diagnostic pozitiv, lichid periapendicular, pericecal, în fundul de sac Douglas, sau chiar în cavitatea peritoneală, printre ansele intestinale. În acest ultim caz este vorba despre o peritonită apendiculară.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
Imagine 1: Aspectul echografic al apendicelui normal și apendicitei acute
(sursa: Sabiston(19), McGahan(100)) – A-apendice; L-lumen; M-mezoapendice; săgețile indică un apendicolit și vârful apendicelui
Echografia mai poate decela alte cauze de suferință abdominală de cadran inferior drept, cum ar fi litiaza reno-ureterală, suferințele tubo-ovariene de tipul chistelor ovariene, abceselor tubare, sarcinii extrauterine tubare drepte, pelviperitonitelor, sau chiar alte cauze de suferință abdominală cu durere mai puțin specifică și leucocitoză, cum ar fi colecistita acută, colecisto-pancreatita, suferințe hepatice, peritonite de alte cauze, etc. De remarcat, în cazul echografiei, că un apendice sănătos nu poate fi sau este greu vizualizat echografic. Limitele investigației sunt date de necesitatea existenței unui echografist experimentat, interpretarea rezultatului depinzând în mare măsură de acesta. Se mai poate utiliza, dacă este disponibilă, echografia pelvină transvaginală, care vizualizează cu acuratețe mai mare patologia genitală sau chiar un apendice inflamat în poziție inferioară.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
Tomografia computerizată a abdomenului reprezintă cea mai sensibilă și specifică metodă de diagnostic pentru apendicita acută, însă costurile ridicate, disponibilitatea scăzută ca investigație de urgență și iradierea, pe care o presupune, limitează folosirea ei ca metodă de screening la pacienții cu durere abdominală de cadran inferior drept. Se folosește de obicei tomografia abdominală cu substanță de contrast în cazurile în care diagnosticul este incert clinic sau sau când diagnosticul de probabilitate nu sugerează o apendicită acută, ci o altă afecțiune abdominală – de obicei tumorală sau peritonită de cauză neprecizată. Se vizualizează de obicei apendicele inflamat, mărit în dimensiuni, cu eventual lichid de reacție periapendicular sau peritoneal. Se diagnostichează cu precizie varianta de poziție a apendicelui, ceea ce va permite o intervenție chirurgicală mai sigură. Specificitatea și sensibilitatea investigației sunt de 80-90%, respectiv 90% în cazul tomografiei computerizate clasice și pot ajunge până la 98,5%, respectiv 98% în cazul CT multislice. Limitele investigației sunt date în principal de imposibilitatea administrării substanței de contrast la pacienții cu insuficiență renală (cronică sau acută în cadrul sepsisului), caz în care vizualizarea apendicelui inflamat este mai dificilă. Riscul reacțiilor alergice la substanța de contrast, costul crescut nejustificat de multe ori, ca și expunerea la radiații ionizante reprezintă argumente pentru folosirea echografiei ca metodă primară de diagnostic. Utilizarea CT doar în cazuri selecționate a dus la scăderea proporției laparotomiilor albe sau a perforației apendiculare. Astfel, pacientul la care există indicație de CT abdominal este cel cu un tablou clinic atipic, cu durere nespecifică ca sediu sau intensitate, de obicei la vârste extreme, eventual cu tare preexistente. La acestea se adugă analizele de laborator care sugerează prezența unei infecții, cu leucocitoză și neutrofilie ori chiar leucopenie, sau la care clinic există un sindrom ocluziv (clasica „ocluzie febrilă”), o tumoră de cadran inferior drept sau altă suferință abdominală necaracteristică pentru vreun sindrom predefinit.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
Imagine 2: CT abdominal cu substanță de contrast – săgețile indică apendicele și mezoapendicele inflamate; apendicită acută (sursa: McGahan(100))
Imagine 3: CT abdominal nativ – săgețile indică apendicele inflamat; apendicită acută (sursa: Katz(99))
Imagine 4: CT abdominal cu substanță de contrast – săgeata indică colecția lichidiană cu structură heterogenă prezentă în fosa iliacă dreaptă; abces apendicular (sursa: McGahan(100))
Radiografia abdominală simplă este mai rar folosită, neavând indicație în diagnosticul pozitiv al apendicitei acute. De obicei, indicația este pusă de diagnosticul diferențial cu un ulcer perforat sau o ocluzie intestinală. Se poate astfel evidenția un coprolit radioopac la nivelul proiecției apendicelui, care însă este prezent doar la 10% din apendicitele acute, în aceste cazuri fiind patognomonic. Se mai pot evidenția nivele hidroaerice în cazul peritonitei-ocluzie de cauză apendiculară, dar și în cazul prezenței unui plastron. De obicei sunt anse grupate în fosa iliacă dreaptă datorită aglutinării inflamatorii în jurul apendicelui inflamat. Investigația este însă de cele mai multe ori lipsită de sensibilitate și specificitate, avînd și un grad de risc datorită expunerii la radiații. Nu are justificare în includerea sa în protocolul standard de investigare a unei suferințe de tip apendicular.
Rezonanța magnetică nucleară are ca singură indicație, de altfel extrem de rară, femeia însărcinată la care nu se poate efectua CT abdominal și la care examenul clinic, analizele de laborator și echografia nu pot nici confirma nici infirma diagnosticul de apendicită acută.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
Diagnosticul pozitiv și diferențial
Diagnosticul pozitiv în apendicita acută poate fi stabilit în majoritatea cazurilor pe baza asocierii a trei elemente. Astfel:
anamneza stabilește durerea caracteristică cu debut în epigastru sau periombilical și migrarare ulterioară în fosa iliacă dreaptă, însoțită de senzație de greață și inapetență,
examenul clinic cu durere spontană și la palpare în fosa iliacă dreaptă, mergând până la apărare musculară,
leucocitoza cu neutrofilie.
Practic în prezența acestei asocieri diagnosticul se poate considera sigur.
Cu toate acestea, acuratețea diagnosticului de apendicită acută confirmat postoperator nu se ridică decât la 80% din numărul de cazuri supuse apendicectomiei. Predomină falsul diagnostic în cazul sexului feminin. Aceasta se datorează în principal faptului că tabloul clinic, asociat investigațiilor paraclinice menționate mai sus, nu este prezent complet decât în 50% din cazuri. Restul prezintă asocieri ale diferitelor elemente, cu grade diferite de variație, ceea ce poate prezenta dificultăți în stabilirea diagnosticului pozitiv și conduce la erori de diagnostic. Mai frecvent are loc supradiagnosticarea apendicitei acute, mai rar, dar cu consecințe mai grave, interpretarea simptomelor datorate apendicitei acute ca făcând parte dintr-un alt sindrom.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
Diagnosticul diferențial al apendicitei acute trebuie să ia în calcul multiple patologii ce determină suferință abdominală cu simptome asemănătoare suferinței apendiculare. Astfel, diagnosticul diferențial se face cu în primul rând cu suferințele organelor de vecinătate, dar și alte patologii ale organelor abdominale:(19,20,61,62,64,65)
aparat urinar: colica renală, litiaza renoureterală, infecția de tract urinar;
aparatul genital la sexul feminin, cu patologii variate ce explică frecvența mai mare a falsului diagnostic de apendicită acută în această grupă de populație: boală inflamatorie pelvină, abces tubar sau tubo-ovarian, endometrioză, chisturi ovariene complicate sau nu, fibrom uterin complicat cu necrobioză sau torsiune, sarcină ectopică tubară, torsiune ovariană;
alte suferințe intestinale: diverticulită cu sau fără perforație, tumori colonice maligne, boală Crohn, boli inflamatorii intestinale specifice de tip enterocolită, gastroenterită, sau nespecifice, limfadenită mezenterică, invaginație intestinală, constipație, ischemie mezenterică, diverticulită Meckel, ocluzie intestinală;
alte suferințe de tipul abcesului intraperitoneal de altă etiologie, epiplooitei necrozante, torsiunii epiplooice, sindromului aderențial intraperitoneal;
suferințe ale organelor din etajul supramezocolic: ulcer gastric sau duodenal perforat cu peritonită secundară, colecistită acută sau colică biliară, pancreatită acută, gastrită acută sau ulcer gastro-duodenal în puseu acut;
poate fi luată în considerare chiar o suferință de perete abdominal: hematom în teaca drepților abdominali, contuzie abdominală forte, abces de psoas.
Multitudinea acestor diagnostice poate face dificilă interpretarea unor simptome și semne clinice mai puțin caracteristice sau modificate din diverse cauze. În analiza diagnosticului diferențial al suferinței dureroase de cadran abdominal inferior drept trebuie introduse în algoritm în primul rând elementele clinice, apoi cele de epidemiologie și apoi cele paraclinice. Există grupe populaționale la care clinica este mai frecvent inconstantă și deci la care diagnosticul se stabilește cu mai multă dificultate. La femeile de vârstă reproductivă patologia extrem de variată genitală face ca frecvent o astfel de afecțiune să fie interpretată ca fiind suferință apendiculară. Diagnosticul eronat poate fi de până la 33% dintre cazurile diagnosticate inițial și tratate ca apendicită acută.(19,20,61) De aceea, se impune un examen ginecologic la toate femeile de vârstă reproductivă, care sunt investigate pentru suspiciunea clinică de apendicită acută, incluzând testul de sarcină și eventual ecografia pelvină. La vârstnici rata erorilor de diagnostic este mai crescută datorită mai multor factori. Deși apendicectomia la vârste peste 60 ani reprezintă 10% din totalul apendicectomiilor, nu este primul diagnostic luat în considerare, fiind mai degrabă un diagnostic de excludere. Pacienții vârstnici se prezintă cu întârziere la spital, cu simptome ale complicațiilor deja prezente, care sunt greu de interpretat în contextul clinic al bolnavilor cu mai multe suferințe cronice. Simptomele sunt de obicei mai șterse, mai puțin specifice și deci mai greu de interpretat. La copii, simptomatologia poate fi frecvent nespecifică, invers proporțional cu vârsta. Sunt de obicei diagnosticate ca gastroenterită sau infecții de tract respirator. Evoluția bolii poate fi mai des fulminantă, în termen de ore ajungându-se la gangrenă apendiculară și peritonită în aceste situații.(19,20,61,62,64,65,66,67,68)
În concluzie, diagnosticul pozitiv se stabilește pe baza anamnezei, a examenului clinic și a hemoleucogramei, aceste elemente fiind de obicei suficiente pentru diagnostic. Restul investigațiilor menționate sunt folosite în cazurile selecționate, cu tablou clinic mai puțin specific.
Managementul terapeutic al apendicitei acute și peritonitei apendiculare
Tratamentul apendicitei acute necomplicate sau complicate este în marea majoritate a cazurilor cel chirurgical. El constă în apendicectomie, pe cale clasică sau laparoscopică, cu sau fără lavajul cavității peritoneale și/sau drenaj peritoneal, în funcție de prezența sau absența contaminării extraapendiculare. Contaminarea se produce fie prin perforația organului, fie prin permeație bacteriană, datorată alterării structurale a peretelui apendicular. Contaminarea se traduce intraoperator prin prezența lichidului liber periapendicular, peritoneal sau prin prezența plastronului sau abcesului constituit.
Intervenția chirurgicală clasică este efectuată de obicei sub rahianestezie prin incizie oblică tip McBurney în fosa iliacă dreaptă. Alte aborduri posibile includ incizia pararectală Jalaguier, care are avantajul de a putea fi prelungită în caz de necesitate fără secțiuni musculare extensive, sau laparotomia mediană subombilicală, practicată în special în cazurile de plastron apendicular de mari dimensiuni, peritonită generalizată, sau dacă diagnosticul preoperator este incert. De cele mai multe ori însă incizia cea mai bună este cea centrată pe leziune, în fosa iliacă dreaptă, lavajul și drenajul peritoneal putând fi efectuate în siguranță prin acest abord în cele mai multe cazuri.(12,19,20,61,62)
După pătrunderea în cavitatea peritoneală se identifică apendicele cecal, fie digital, când sesizăm consistența lui fermă, cu aspect de cordon, fie prin localizarea anatomică la intersecția celor trei tenii cecale. El se exteriorizează în plagă. Mezoapendicele este secționat între ligaturi, la fel și apendicele cecal la inserția sa pe cec. În acest moment se poate realiza o bursă pe cec sau o sutură în Z cu înfundarea bontului apendicular. Dacă este necesar se efectuează lavajul cavității peritoneale și drenaj. În leziunile extinse de tiflită satelită nu este recomandabilă înfundarea bontului apendicular, ci doar ligatura lui la bază cu fir nerezorbabil. Drenajul de vecinătate devine obligatoriu. Închiderea peretelui se face după tehnica cunoscută.(12,19,20,61,62)
Intervenția laparoscopică, deși are un cost mai ridicat, oferă anumite avantaje:
este indicată la pacientul obez,
durerea postoperatorie este mai redusă,
complicațiile de plagă sunt mai puține, în special în cazul apendicitelor complicate,
durata de spitalizare este redusă,
oferă posibilitatea diagnosticului diferențial în cazurile incerte – în special femei aflate la vârsta reproductivă, la care o posibilă patologie genitală ce mimează apendicita acută poate fi rezolvată prin abord laparoscopic,
oferă posibilitatea laparoscopiei de diagnostic, cu explorarea completă a cavității abdominale.
Dezavantajele majore ale acestui tip de abord constau în:
necesitatea existenței aparturii pentru laparoscopie și a unui chirurg antrenat în acest tip de chirurgie,
costurile sunt mai mari,
se adaugă dezavantajele și riscurile consecutive anesteziei generale cu intubație orotraheală,
riscurile majore ale lezării organelor intraabdominale la introducerea trocarelor dacă pacientul are intervenții anterioare în etajul subombilical (ceea ce reprezintă o contraindicație formală a procedurii laparoscopice).(19,20,61,62,64,73,74)
După realizarea pneumoperitoneului, fie prin tehnica Hassen, fie folosind acul Veress, se introduc trei sau patru trocare: ombilical, suprapubian, în fosa iliacă stângă și eventual în flancul drept. Se poziționează pacientul în Trendelenburg, cu partea dreaptă a pacientului elevată. Se pune în evidență apendicele prin tracționarea cecului și mobilizarea sa dacă este necesar, sau disecția unui eventual plastron periapendicular. Se disecă mezoapendicele care se clipează, se secționează cu disectorul cu ultrasunete, ori se folosește staplerul liniar sau pensa bipolară pentru a sigila artera apendiculară. Apoi se ligaturează baza apendicelui, cât mai aproape de inserția în cec, prin plasarea a două endoloop-uri sau folosirea unui stapler liniar de 30 mm și se secționează apendicele. Apoi se extrage prin plasarea într-un sac, sau prin introducerea în trocar, dacă apendicele este suficient de subțire și se poate extrage împreună cu trocarul. Se procedează apoi la controlul hemostazei și dacă este necesar se recomandă un lavaj aspirativ, insistând asupra pelvisului și spațiului subfrenic. Se încheie intervenția cu drenaj, extragerea trocarelor, controlul hemostazei parietale și închiderea breșelor de trocar.(19,20,61,62,64,73,74)
Decizia privind tipul de abord în apendicectomie ține cont de o multitudine de factori, dintre care o parte importantă este reprezentată de elemente subiective de tipul preferinței chirurgului pentru intervenția cu care este familiarizat. Există câteva indicații clare pentru abordul laparoscopic: pacientul obez, femeia de vârstă reproductivă cu sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă și cazurile cu diagnostic incert. În restul cazurilor abordul se realizează în principal în funcție de experiența și preferința chirurgului.(19,61,62,64,73)
La tratamentul chirurgical al patologiei acute apendiculare se asociază tratamentul medical, care constă în două direcții de acțiune: reechilibrarea intensivă și antibioterapia.(19,20,61,62,64)
Tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică, de corectare a dezechilibrelor și insuficiențelor de organ sau sistem preexistente sau induse de suferința acută, mergând uneori până la sepsis sever, de susținere a funcțiilor vitale și reanimare este de obicei de scurtă durată și are ca scop aducerea pacientului în condiția optimă pentru a suporta anestezia și intervenția chirurgicală. Întârzierea tratamentului chirurgical pentru a reechilibra pacientul până la status „normal” nu se justifică de cele mai multe ori. Chiar în cazul sepsisului sever, asanarea chirurgicală rapidă a focarului de infecție oferă de cele mai multe ori îmbunătățirea statusului insuficiențelor de organ provocate de acesta.(8,16,19,20,61,62,64,67)
Tratamentul antibiotic al apendicitei acute este un subiect încă supus controversei. Astfel, pentru peritonita apendiculară există consens în administrarea postoperatorie a unuia sau mai multor antibiotice, care să acopere un spectru cât mai larg, având în considerare flora complexă prezentă natural la nivelul apendicelui. De obicei antibioticul sau combinația de antibiotice administrată acoperă Gram-pozitivi, Gram-negativi și anaerobi. Pentru apendicita acută necomplicată se consideră de multe ori că simpla îndepărtare a apendicelui este suficientă. Există în prezent chiar un curent favorabil antibioterapiei ca unică terapie, fără intervenție chirurgicală, în cazul apendicitei acute necomplicate. În acest caz antibioticul poate fi administrat și oral. Deși majoritatea autorilor și studiilor efectuate indică beneficiul terapiei antibiotice preoperatorii și/sau intraoperatorii, atât în cazurile de apendicită necomplicată, cât și în cele complicate, în practică această atitudine nu este o constantă, de multe ori terapia antiinfecțioasă fiind inițiată ulterior intervenției chirurgicale. Terapia antibiotică se instituie pe baze empirice, cultura cu antibiogramă țintită nefiind disponibilă decât după mai multe zile. De altfel, probabilitatea de a schimba tratamentul inițial, după rezultatul antibiogramei, este mai mică de 10%. Astfel, pe baza studiilor privind microflora apendiculară și germenii cel mai frecvent izolați și mai virulenți din peritonitele de cauză apendiculară, se consideră că antibioterapia trebuie inițial să acopere bacilii Gram-negativi, dintre care cel mai frecvent este E. Coli, și anaerobii, în special cei din specia Bacteroides. Factorii care influențează primar alegerea antibioterapiei sunt, în afară de spectrul de acțiune, patternul posibil de rezistență antimicrobiană, factorii ce țin de pacient, cum ar fi severitatea bolii, vârsta, posibila imunosupresie, disfuncțiile organice, alergiile preexistente, și politica acceptată de unitatea sanitară. Scheme posibile de antibioterapie în apendicita acută sunt reprezentate de obicei de chimioterapice cu spectru larg pentru aerobi și anaerobi: piperacilină-tazobactam, ticarcilină-clavulanat, ertapenem, moxifloxacin în cazul unei infecții severe. Terapii alternative sunt cele cu asocieri de aminopeniciline-inhibitor de ß-lactamază, sau fluorochinolone, sau cefalosporine de generații 2, 3, 4, aminoglicozide (active pe Gram-negativi aerobi), cu metronidazol (activ pe anaerobi). Durata terapiei este un alt subiect de controversă. Curentul actual sugerează o singură doză pre- sau intraoperator în cazul apendicitei necomplicate (intervenție curat-contaminată) și menținerea terapiei antibiotice atât cât este necesar – pacient afebril – în cazul perionitei apendiculare.(8,16,19,20,61,62,64,67,75)
Algoritmul de tratament al apendicitei acute sau peritonitei apendiculare este în general dominat de intervenția chirurgicală, care se efectuează de urgență, la care se adaugă ca factori adjuvanți reechilibrarea-reanimarea și antibioterapia. Existența lichidului tulbure, purulent, care denotă peritonita localizată sau generalizată, impune suplimentar apendicectomiei lavaj și drenaj al peritoneului, ca și administrare de antibioterapie. Dacă însă preoperator se stabilește diagnosticul de plastron apendicular, atitudinea față de acesta este mai nuanțată. Astfel, tratamentul de bază inițial este cel de reechilibrare și antibioterapie vizând germenii Gram-negativi aerobi, anaerobi și Gram-pozitivi. Tratamentul se efectuează parenteral în condiții de spitalizare și supraveghere. În cazul unui abces de mari dimensiuni subsecvent se poate lua în considerare drenajul percutan, sub ghidaj echografic sau tomografic. Dacă după câteva zile de tratament astfel condus pacientul prezintă în continuare febră, leucocitoză, durere și tumoră palpabilă în fosa iliacă dreaptă va necesita apendicectomie în decursul aceleași spitalizări. Dacă însă aceste elemente sunt în regresie se va efectua tratamentul antibiotic parenteral sau oral și se va practica apendicectomia „la rece”, la un interval cuprins între 4 și 8 săptămâni de la debutul bolii. La pacienții adulți se recomandă efectuarea unui examen colonoscopic sau irigografic la un interval de 2-4 săptămâni de la debut, pentru a exclude alte patologii, în special cea tumorală.(8,12,16,19,20,61,62,64,67)
Prognostic
Rata mortalității în apendicita acută este mai mică de 1% per global. Crește însă dacă se consideră apendicita complicată cu peritonită, iar aceasta se datorează în principal complicațiilor bolii de tipul SIRS și sepsis, în special dacă survin la pacienți cu afecțiuni preexistente considerabile. Astfel, mortalitatea apendicitei acute la pacienții peste 70 ani poate ajunge și la 20%, datorită factorilor enunțați.(8,16,19,20,61,62,64,67)
Morbiditatea este și ea mai frecvent asociată peritonitei apendiculare. Majoritatea complicațiilor survenite după apendicectomie este reprezentată de cele infecțioase de tipul abceselor de plagă sau abceselor restante intraabdominale și poate fi de până la 30% din totalul morbidităților asociate tratamentului apendicitei acute. Astfel, în cazul apendicitei necomplicate, 5% vor dezvolta abces de plagă, în cazul apendicectomiei deschise, cu incidență mult scăzută în cazul abordului laparoscopic.(8,16,19,20,61,62,64,67) Pentru perforația sau peritonita apendiculară, cifrele sunt de 26% în cazul intervenției clasice, respectiv 14% în cea laparoscopică.(8,16,19,20,61,62,64,67) Alte complicații posibile după apendicita acută operată includ pe cele precoce de tipul sângerării sau fistulei cecale sau de bont apendicular, care survin însă rar, și cele la distanță. Complicațiile tardive sunt:
aderențele intraperitoneale cu sau fără ocluzie (1% pentru apendicita necomplicată, respectiv 3% pentru cea complicată)
eventrațiile postoperatorii, în special la pacienții care prezintă inițial complicații septice ale plăgii postoperatorii.(8,16,19,20,61,62,64,67)
4.DATE RECENTE PRIVIND DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL PERITONITEI APENDICULARE
Prima apendicectomie a fost efectuată în anul 1736 de către Amyand pentru o perforație produsă printr-un ac. Abia la sfârșitul secolului XIX apendicita acută a fost recunoscută ca entitate clinică, tratamentul recomandat fiind apendicectomia, care a devenit standardul de tratament în secolul următor. Odată cu era antibioticelor și mai apoi a investigațiilor din ce în ce mai performante, această atitudine terapeutică a început să fie mai nuanțată.
Astăzi, deși se consideră că diagnosticul clinic este primordial, iar tratamentul trebuie să fie în majoritatea cazurilor chirurgical, se iau în considerare și alte opțiuni în ceea ce privește managementul apendicitei acute.
Pentru a facilita diagnosticul clinic și a uniformiza algoritmul de diagnostic, în 1986 a fost publicat scorul Alvarado (sau MANTRELS), bazat pe un studiu retrospectiv asupra caracteristicilor clinice ale pacienților cu suspiciune de apendicită acută, acesta devenind standardul de evaluare clinică pentru apendicita acută.(76) Scorul este prezentat în tabelul următor:
Tabel 2: Scorul Alvarado pentru diagnosticul apendicitei acute
Astfel, valoarea scorului de 9-10 indică probabilitate ridicată de apendicită acută. Valoarea de 7-8 face ca diagnosticul să fie probabil, iar valoarea 5-6 posibilitatea acestuia. Valori de 3-4 indică posibilitate redusă, iar valorile sub 2 probabilitate mare pentru altă cauză a simptomatologiei. Valoarea acestui scor rămâne valabilă, chiar în epoca investigațiilor complexe.(77)
Din punct de vedere al investigațiilor de laborator, pe lângă determinarea hemoleucogramei, caracteristic și cu valoare diagnostică fiind leucocitoza cu neutrofilie, au mai fost studiați și alți posibili markeri, ale căroror valori să poată fi folosite în diagnosticul apendicitei acute și peritonitei apendiculare.
Unul dintre aceștia este proteina C reactivă, o proteină de fază acută secretată de către ficat, ca răspuns la inflamație și infecție. Are o creștere rapidă a valorii sangvine în primele ore de la agresiune. Numeroase studii au încercat să plaseze proteina C reactivă în protocolul de investigare a apendicitei acute, însă datorită slabei sale specificități – valoarea ei crește ca rezultat al oricărei agresiuni inflamatorii sau infecțioase – nu poate defini singură diagnosticul pozitiv sau negativ. Valorile normale pentru proteina C reactivă sunt de 0-1 mg/dL, valori crescute găsindu-se în practic toate afecțiunile inflamatorii de tipul bolilor reumatologice, agresiuni infecțioase indiferent de localizare, ca și în ischemia miocardică, fiind marker pentru probabilitatea unui eveniment coronarian.(8,16,19,20,61,69)
Valorile de peste 1 mg/dL sunt de regulă prezente la debutul apendicitei acute, însă tind să scadă la 12 ore de la debut, indicând astfel o boală autolimitată. Valoarea predictivă pozitivă de este 100% pentru autolimitarea procesului inflamator apendicular, în studiul efectuat de Thiemsen et al.(78) Deși are specificitate redusă, mai multe studii au demonstrat sensibilitatea crescută a creșterii PCR pentru apendicita acută, plasându-se între 93,6% și 96,6%. (61,79, 80, 81, 82)
S-a testat în mai multe studii valoarea predictivă pozitivă pentru apendicită acută a creșterii nivelului sangvin al PCR, cu sau fără asocierea altor elemente de diagnostic, cum ar fi scorul Alvarado sau leucocitoza, comparativ cu evaluarea clinică. Astfel, un studiu(83) concluzionează că acuratețea diagnostică a evaluării clinice, comparativ cu utilizarea scorului Alvarado, respectiv valoarea PCR, este de 90%, 72%, respectiv 61%. Se afirmă că evaluarea clinică, de către un chirurg experimentat, este superioară atât scorului Alvarado, cât și determinării PCR. Acestea însă pot fi folosite ca instrumente de orientare pentru chirurgul începător. Aceeași concluzie se desprinde și dintr-un alt studiu publicat în 2010.(84) O analiză pe un lot de 130 pacienți găsește valoarea predictivă pozitivă a leucocitozei de 81% pentru apendicita necomplicată și 93% pentru apendicita complicată cu perforație. Valoarea predictivă pozitivă a PCR a fost de numai 57% pentru apendicita necomplicată, respectiv 81% pentru cea complicată. Atunci când s-au luat în considerare ambele valori, valoarea predictivă pozitivă a fost de numai 45% pentru apendicita simplă și 75% pentru cea complicată. În concluzie nu s-a dovedit că PCR poate fi un factor de diagnostic sau prognostic pentru apendicita acută.(85) În același sens, alți autori stabilesc că valoarea PCR nu este un mijloc ideal de diagnostic pentru a afirma sau infirma apendicita acută.(86)
Cu toate acestea, există studii care certifică valoarea diagnostică a PCR, atât în cazul apendicitei la debut, cât mai ales ca factor prognostic pentru perforația apendiculară. Dintr-un studiu realizat pe un lot de 259 pacienți se desprinde concluzia că atât leucocitoza (sensibilitate 83%, specificitate 62%), cât și PCR (sensibilitate 75,6%, specificitate 83,7%) pot folosi diagnosticului, mai ales dacă se măsoară împreună, ceea ce le crește valoarea predictivă pozitivă.(87) Asocierea leucocitoză, neutrofilie, creșterea PCR a fost analizată la pacienții peste 60 ani de către un colectiv condus de Yang, găsind modificări ale acestor teste la majoritatea pacienților din studiu.(88) Aceleași teste au fost folosite și pe un lot de 173 de pacienți, concluzionând că valoarea crescută a PCR este direct proporțională cu severitatea inflamației, acuratețe diagnostică similară leucocitozei și neutrofiliei. Asocierea acestor teste crește semnificativ acuratețea diagnostică globală.(89)
Studiul calitativ și cantitativ asupra niveleului seric al proteinei C reactivă în apendicita acută, diferențiat pentru apendicita gangrenoasă cu indicație chirurgicală fermă de urgență și apendicita acută catarală, efectuat de autori japonezi pe un lot de 150, pacienți indică nivelul PCR ca fiind singurul marker biologic ce concordă cu severitatea suferinței apendiculare. Stabilește valoarea-prag pentru grupul cu indicație chirurgicală de urgență ca fiind 4,95 mg/dL.(90) În susținerea ideii că PCR servește ca marker al perforației, vine și o publicație care expune o ecuație de calcul a probabilității de perforație, în care se regăsesc valoarea PCR și numărul de zile de la debutul durerii:
(P)=1/(1+e(-(-2,788+0,012*PCR+0,207*zile de la debut))).(91)
Aceeași corelație a fost determinată pentru valoarea PCR, relativ la severitatea apendicitei acute, și printr-un studiu la care gradul de afectare apendiculară a fost determinat CT. S-a găsit o corelație mai puternică între apendicita acută perforată, pe examinarea tomografică și valoarea PCR, comparativ cu leucocitoza, care însă este mai fidelă în cazul apendicitei acute necomplicate.(92)
Un alt marker mult studiat, în relație în primul rând cu sepsisul, este procalcitonina, cu valori normale serice nedectabile până la 0,15 ng/mL. Valori între 0,15 ng/mL și 2 ng/mL apar în infecțiile moderate sau SIRS mediu sau IRC în stadiu final. Valori peste 2 ng/mL sunt caracteristice pentru sepsis sever, SIRS sever (traume, arsuri, MSOF, intervenții chirurgicale majore), infecții localizate severe, carcinom medular tiroidian. În ceea ce privește apendicita acută, studiile efectuate au relevat valoarea scăzută pentru diagnosticul apendicitei acute necomplicate, cu importanță mai mare în determinarea riscului sau prezenței perforației apendiculare.(8,19,61,93,94,95)
Recent, s-a luat în discuție hiperbilirubinemia ca factor de prognostic pentru perforația apendiculară, explicată prin acțiunea endotoxinei eliberate de E. coli asupra fluxului fiziologic al bilei. A fost publicat în 2009 un studiu retrospectiv pe 538 pacienți cu apendicită acută, constatând că valoarea medie a bilirubinemiei la pacienții cu perforație apendiculară a fost de 1,5 mg/dL, față de 0.9 mg/dL valoarea medie la nivelul întregului lot. Specificitatea hiperbilirubinemiei a fost calculată ca fiind de 86%, față de cea de 55% a leucocitozei și 35% a PCR, cu sensibilitate de 70%, respectiv 81% și 96%. Astfel se arată că pacienții cu simptomatologie clinică de apendicită acută și hiperbilirubinemie trebuie considerați cu probabilitate ridicată pentru perforație apendiculară.(96) Aceleași concluzii au fost emise din alte două studii, efectuate ulterior pe loturi mari de pacienți. Pe un lot de 725 pacienți cu apendicită acută, dintre care 155 perforată, se afirmă că hiperbilirubinemia este un marker semnificativ statistic pentru perforația apendiculară, fiind însă mai puțin specific decât PCR.(97) Respectiv, pe un lot de 472 pacienți cu apendicită acută se arată că hiperbilirubinemia poate fi un marker pentru apendicita acută și un indicator pentru perforația sau gangrena apendiculară, și deci merită a fi introdus în algoritmul diagnostic al apendicitei acute.(98)
Asocierea diagnostică caracteristică este reprezentată de durere cu debut în epigastru sau periombilical și migrarare ulterioară în fosa iliacă dreaptă, însoțită de senzație de greață și inapetență, examen clinic cu durere spontană și la palpare în fosa iliacă dreaptă, mergând până la apărare musculară și leucocitoză cu neutrofilie. Ea este completată de investigații imagistice – echografie, computer-tomografie, chiar RMN și laparoscopia diagnostică, metoda care câștigă din ce în ce mai mult teren în algoritmul de diagnostic al apendicitei acute. Aceasta mai ales datorită faptului că tabloul clinic nu este complet în 50% dintre cazuri, iar întârzierea diagnosticului determină creșteri importante ale morbidității și mortalității asociate bolii.
Odată cu disponibilitatea pe scară largă a echografiei și tomografiei, majoritatea studiilor efectuate asupra folosirii acestor investigații imagistice în apendicita acută au avut ca scop definirea locului lor în algoritmul de diagnostic pentru optimizarea sa și reducerea ratei diagnosticelor fals pozitive sau fals negative, cu minimum de costuri.
Deși istoric echografia a fost disponibilă pe scară largă anterior computer-tomografiei, find în același timp o investigație ieftină și fără riscuri, în protocolul de investigare a suspiciunii de apendicită acută a intrat inițial tomografia, abia apoi din considerente legate de expunerea la radiații și costurile ridicate s-a luat în considerare utilizarea echografiei abdominale pentru diagnosticul apendicitei acute.
Examinarea tomografică a abdomenului are ca scop identificarea apendicelui cecal și stabilirea statusului său: este un apendice normal sau patologic, ca și localizarea sa exactă. Secundar, se impune diagnosticul altor patologii care determină sindrom dureros abdominal și al patologiei asociate. De asemenea, CT are rolul de a orienta asupra stadiului evolutiv al apendicitei acute: este la debut, fără complicații, cu perforație, cu peritonită localizată sau generalizată, sau plastron apendicular. Apendicele normal este vizualizat la 3 cm inferior de valvula ileo-cecală, cu perete de 1-2 mm, diametru de 6 mm, cu lumenul nevizualizabil și mezoapendicele cu structură omogenă. Apendicele patologic are peretele îngroșat peste 3 mm, cu diametru mai mare de 6-7 mm, lumen destins, cu posibila identificare a unui coprolit la acest nivel. Mezoapendicele apare infiltrat, iar în cazul apendicitei complicate se identifică lichid periapendicular, îngroșare a peretelui cecal, plastron periapendicular sau peritonită difuză. Dacă apendicele nu este vizualizat tomografic, probabilitatea existenței apendicitei acute este mică.(19,61,62,64,99,100)
Similar, la echografia abdominală, un apendice nevizualizabil înseamnă în cele mai multe cazuri un apendice normal. Atunci când se reușește identificarea sa, apare ca structură tubulară, cu perete de aproximativ 1 mm, diametru de 4-5 mm, fără peristaltică, compresibil la apăsare cu sonda echografică. Patologic apendicele are perete cu grosime mai mare de 3 mm, cu diametru mai mare de 7 mm (diametrul între 5 mm și 7 mm este considerat neconcludent pentru diagnosticul pozitiv sau negativ), necompresibil cu sonda. Lichidul liber periapendicular sau pelvin poate de asemenea fi vizualizat, sau un abces periapendicular, ca și creșterea echogenității grăsimii mezoapendicelui.(19,61,62,64,100)
CT a fost acceptat ca investigație de rutină în apendicita acută începând cu 1997, în încercarea de a reduce atât rata apendicectomiilor negative cât și diagnosticele fals negative. Rata apendicectomiilor negative ajunge și la 20% din totalul apendicectomiilor, atunci când diagnosticul este stabilit exclusiv pe criterii clinice. Este mult crescută în cazul femeilor de vârstă reproductivă, până la 40% -45%. Diagnosticele fals negative la prima examinare duc la creșterea ratei perforației și peritonitei apendiculare consecutive, cu morbiditate și mortalitate mult crescute, datorate acestor complicații.(61,99,101) Într-o serie de studii publicate între 1998 și 2003 rata apendicectomiilor negative a scăzut la 4% prin utilizarea diagnostică de rutină a CT abdominal, cu o rată a perforațiilor de 22%.(101) Acuratețea stabilirii diagnosticului a fost între 93% și 98%.(99,101) Într-un studiu retrospectiv pe 650 pacienți, la care s-a efectuat CT cu substanță de contrast administrată iv și oral, acuratețea diagnostică a fost de 98%.(102) Din punct de vedere al costurilor utilizării CT s-a comparat costul unei apendicectomii negative versus CT.(103) S-a constatat că intervenția chirurgicală este de câteva ori mai costisitoare decât efectuarea CT. Alt studiu randomizat, publicat în 2000, a comparat un lot de 65 pacienți, cu suspiciune clinică de apendicită acută, cărora l-i s-a efectuat CT cu un alt lot de 63 pacienți doar cu evaluare clinică. Din primul grup pentru 26% s-a stabilit un alt diagnostic în urma efectuării CT. Autorii recomandă efectuarea CT de rutină tuturor pacienților cu suspiciune de apendicită acută.(104)
Pe de altă parte, mai mulți autori au efectuat studii din care reiese că folosirea CT nu este superioară algoritmului clasic de diagnostic, în ceea ce privește acuratețea acestuia și nu influențează pozitiv tratamentul. Astfel, un studiu publicat în 2001 arată că efectuarea CT abdominal întârzie stabilirea diagnosticului final cu 7.8 ore, atunci când este utilizat de rutină în evaluarea sindromului dureros de fosă iliacă dreaptă. Astfel, crește riscul de perforație apendiculară și morbiditatea asociată.(105) Alt studiu publicat în 2002, efectuat pe un lot de 110 pacienți, stabilește acuratețea diagnostică a CT la 89%. Autorii recomandă utilizarea investigației doar în cazul în care clinica este neclară.(106) Alte două lucrări publicate în 2003, pe loturi mai mari de pacienți, susțin ideea că acuratețea diagnostică de 90% se regăsește atât în lotul supus CT, cât și în cel supus examenului clinic , cu intervalul de timp, de la prezentare până la intervenție chirurgicală, mai scurt în cazul lotului ce nu a fost investigat tomografic.(107,108)
Alte studii s-au concentrat pe diferitele variante tehnice ale efectuării tomografiei: CT complet abdominal și pelvin, sau doar abdominal sau doar pelvin, sau chiar strict adresat fosei iliace drepte (cu sau fără substanță de contrast care poate fi administrată iv, oral, rectal sau în combinații ale acestor variante, cu secțiuni de 5 mm sau 10 mm).(61,99,10,102) Astfel, tomografia abdominală completă are sensibilitate de 99%, față de sensibilitatea de 88% a tomografiei țintite. Administrarea substanței de contrast iv permite o bună vizualizare a întregului abdomen, deși chiar CT nativ poate diagnostica apendicita acută cu acuratețe de 94%. Contrastul administrat rectal ridică eficiența investigației în special în cazurile neclare. Folosirea secțiunilor de 5 mm identifică apendicele patologic în 94% din cazuri, spre deosebire de folosirea secțiunilor de 10 mm, care îl vizualizează doar în 69% din cazuri. Avantajele și dezavantajele variantelor acestea sunt expuse în tabelul de mai jos. În final alegerea tehnicii depinde în mare măsură de preferința și experiența radiologului care o efectuează.(61,99,100,102)
Tabel 3: Avantajele și dezavantajele diferitelor tehnici CT – după McGahan(100)
Datorită riscurilor consecutive iradierii, determinate de CT, mai ales în populația tânără, s-a propus înlocuirea CT cu echografia pentru confirmarea imagistică a diagnosticului clinic de apendicită acută.
Echografia abdominală identifică apendicele patologic cu sensibilitate de 89%, specificitate de 95%, valoare predictivă pozitivă de 86% și valoare predictivă negativă de 96% atunci când este efectuată de un explorator specializat (studiu efectuat pe o perioadă de 3 ani, publicat în 2001).(109)
Alți autori au arătat că sensibilitatea ridicată (98%) se menține chiar dacă investigația este efectuată de către chirurg, împreună cu examenul clinic.(110)
Anterior acestor evaluări, într-un studiu publicat în 1994, se stabilește că sensibilitatea echografiei este de 76%, cu acuratețe de 83%, comparativ cu CT care are sensibilitate de 96% și acuratețe de 94%.(111) În cercetări similare s-a văzut că echografia cu compresie, raportată la CT spiral, are o sensibiltate între 74% și 100%, iar CT între 85% și 100%.(112, 113, 114)
Datorită dezavantajelor legate de explorarea tomografică abdominală, s-a sugerat folosirea algoritmică a echografiei, ca primă etapă în investigarea cazurilor de apendicită acută, cu CT ca etapă ulterioară, dacă echografia este neconcludentă. Un astfel de protocol a fost publicat în 2011, raportând sensibilitatea protocolului de 98,6%, cu specificitate de 90,6%, cu rată a apendicectomiilor negative de 8,1% și rata de diagnostic fals-negativă sub 0,5%. La 52,7% dintre observații diagnosticul a fost stabilit echografic, fără a mai necesita CT.(115)
La pacienții cărora li se aplică protocolul de investigație cu CT este de obicei raportată o mai mare incidență a perforațiilor, față de cei care sunt investigați doar cu echografie. Astfel, perforația apendiculară există în momentul apendicectomiei la 23% dintre pacienții investigați echografic pentru confirmarea diagnosticului, față de cei supuși tomografiei, la care rata perforației în momentul intervenției este de 54%, și crește spectaculos la grupul în care s-au folosit ambele investigații până la 71%.(113) Aceste rezultate sunt concordante cu cele prezentate de alți autori.(105,116)
În mod clar, nu există un consens asupra protocolului de diagnostic imagistic al apendicitei acute, mai ales pentru când este vorba de cazurile clinic incerte. Majoritatea pacienților cu apendicită acută pot fi diagnosticați pe baza elementelor clinice, mai ales dacă examinarea este efectuată de către chirurg. De cele mai multe ori alte investigații de confirmare nu mai sunt necesare. Restul pacienților, cu probabilitate medie sau mică de a avea real apendicită acută, vor trece la etapa următoare de investigații imagistice: CT pentru adulți și vârstnici, echografie pentru copii și femei de vârstă reproductivă, cu tratamentul corespunzător patologiei astfel diagnosticate.(19,61,62,64)
Tratamentul apendicitei acute, complicate sau necomplicate, a însemnat în ultima sută de ani în primul rând apendicectomia de urgență, celelalte direcții de tratament fiind secundare și subordonate celei chirurgicale. Singura excepție de la această regulă de aur era considerată a fi plastronul apendicular, în acest caz tratamentul antibiotic era cel indicat inițial, împreună cu antiinflamatorii, pentru ca apendicectomia să fie efectuată ulterior, la interval de 4-8 săptămâni de la debut, în condiții de siguranță. Această atitudine terapeutică a început să fie dezbătută în vederea revizuirii ei odată cu introducerea în practica curentă a investigațiilor imagistice performante. Ele pot diagnostica, anterior intervenției chirurgicale, apendicita acută flegmonoasă, gangrenoasă, perforată, peritonita apendiculară localizată sau generalizată.
Controversele legate de tratamentul apendicitei acute sunt numeroase. Cele mai importante sunt:
Apendicita acută necomplicată – tratament chirurgical sau medical?
Care este momentul operator optim?
Ce, cât și cum să se aplice antibioterapie în apendicita acută?
Intervenție clasică/laparoscopică pentru apendicita acută complicată?
Intervenție de urgență/la interval pentru apendicita acută complicată?
Astfel, apendicita acută necomplicată, diagnosticată clinic și confirmată paraclinic, a fost prima candidată la tratament alternativ, și anume antibioterapie.
Numeroase studii au fost efectuate pentru a testa eficiența și siguranța acestui tip de tratament. Mason afirmă că deși clasic progresia de la apendicită acută flegmonoasă spre gangrenă și perforație este regula, poate exista apendicită acută cu rezoluție spontană sau cu rezoluție sub tratament antibiotic.(117) În această categorie se găsesc majoritatea pacienților diagnosticați cu apendicită acută necomplicată. Un studiu din 2007 publică rezultate satisfăcătoare pentru antibioterapie cu sau fără drenaj extern, fără apendicectomie la interval în cazul plastronului apendicular.(118) O analiză a studiilor efectuate până în acel moment, publicată în 2009, concluzionează că, datorită deficitelor studiilor în sine, nu poate fi extrasă o concluzie asupra tratamentului antibiotic versus apendicectomie.(119) Într-o altă meta-analiză,(120) a patru studii prospective randomizate publicate(121,122,123,124) asupra eficienței antibioterapiei versus apendicectomie, pe un lot total de 900 pacienți, cei din grupul de tratament antibiotic au avut o rată de succes de 63% la un an, 20% au necesitat în final apendicectomie, fără diferențe semnificative în ceea ce privește eficiența tratamentului, durata spitalizării sau riscul de a dezvolta o complicație a apendicitei. Autorii concluzionează că folosirea antibioterapiei în apendicita acută necomplicată este eficientă și sigură ca tratament primar. Astfel, în studiul prezentat de Vons et al, antibioticul folosit a fost amoxicilină/acid clavulanic, în doză de 3 g/zi, considerat de autorii meta-analizei ca având spectru insuficient, mai ales pe E. coli.(120) Deși CT a fost folosit ca și criteriu pentru confirmarea apendicitei acute necomplicate, în 21% dintre pacienții repartizați lotului cu apendicectomie, intraoperator s-a constatat o peritonită apendiculară. Astfel, rata de recurență în decurs de o lună în lotul cu tratament antibiotic a fost ridicată – 12%, cu peritonită apendiculară prezentă la 8% dintre aceștia, față de 2% în grupul tratat chirurgical. În plus, 29% dintre cei rămași au necesitat apendicectomie în decurs de un an de la debut.(120,124) Un alt studiu este în prezent în desfășurare (studiul APPAC). El compară eficiența antibioterapiei cu ertapenem cu apendicectomia, cu rezultate preliminare ce sugerează că majoritatea pacienților cu apendicită acută necomplicată pot beneficia de tratament medical.(125)
În ceea ce privește momentul operator, pentru apendicita acută necomplicată s-a propus intervenția chirurgicală de urgență, însă nu cât mai rapid. În acest sens, nu s-au găsit diferențe semnificative între grupurile de lucru – intervenție sub 6 ore de la internare, între 6 și 12 ore și peste 12 ore, în ceea ce privește rezultatele terapeutice, incluzând morbiditatea și mortalitatea postoperatorii.(126) Un alt studiu, publicat în 2006, arată corelația dintre timpul de la debutul simptomelor și gravitatea afecțiunii. Astfel frecvența perforației a fost scăzută (mai mică de 2%) dacă tratamentul a fost efectuat în intervalul de 36 ore de la debut, cu creștere de 5% la fiecare interval de 12 ore consecutiv acestui termen.(127) Un studiu publicat în 2007 găsește o corelație între intervalul de timp de la debutul simptomatologiei și rata complicațiilor. Astfel intervenția chirurgicală, efectuată la un interval mai mare de 71 ore de la debutul simptomatologiei, crește de 13 ori riscul complicațiilor față de intervenția efectuată la mai puțin de 12 ore de la debut. Autorii recomandă intervenția chirurgicală de urgență.(128) O analiză recentă susține că întârzierea intervenției chirurgicale mai mult de 6 ore ridică corelația de risc cu infecția de plagă, pentru apendicita acută necomplicată, spre nivelul celei calculate pentru apendicita acută complicată.(129)
O altă dezbatere este legată de tratamentul plastronului apendicular, cu sau fără abces. Tradițional, plastronul apendicular este excepția de la regulă, anume de la intervenția chirurgicală de urgență. Tratamentul medical este primul administrat, constând în antibioterapie, eventual antiinflamatorii, pentru ca la interval de 4-8 săptămâni să se efectueze apendicectomia „la rece”. Un studiu, după compararea a două loturi de pacienți cu apendicită acută complicată cu abces, unul la care s-a aplicat tratament chirurgical, respectiv apendicectomie imediată, și celălalt cu drenaj percutanat al abcesului, cu sau fără apendicectomie ulterioară, găsește o rată a complicațiilor mai mare la pacienții din primul grup, atât la prima spitalizare cât și per total. De asemenea, durata de spitalizare a fost mai lungă, atât inițial cât și per total. Recomandă drenajul percutanat al abcesului cu apendicectomie „la rece”.(130) O meta-analiză revizuiește rezultatele a 61 de studii, publicate între ianuarie 1964 și decembrie 2005, asupra tratamentului non-chirurgical al abcesului sau plastronului apendicular.(118) S-a arătat că incidența abcesului sau plastronului apendicular este de 3,8% din totalul pacienților diagnosticați cu apendicită acută. Tratamentul non-chirurgical eșuează în 7,2% din cazuri, 19,7% au necesitat drenaj. Chirurgia imediată a fost asociată cu o rată mai mare a complicațiilor, față de tratamentul non-chirurgical. După succesul tratamentului non-chirurgical, o patologie malignă a fost descoperită în 1,2% din cazuri, iar o altă patologie benignă în 0,7%. Riscul de recurență a fost de 7,4%. Concluzia acestei meta-analize a fost în favoarea tratamentului non-chirurgical, fără apendicectomie „la rece”, întrucât rata de recurență este mică. Un alt studiu compară tratamentul non-chirurgical, constând în drenaj percutan al abcesului și antibioterapie, cu antibioterapie singură pentru abcesul apendicular. Stabilește că durata de spitalizare și necesitatea apendicectomiei au fost mai scăzute în lotul caruia i s-a aplicat drenaj. Per total rata de recurență a fost relativ redusă, și deci apendicectomia la rece neconsiderată necesară. Tratamentul antibiotic singur nu a fost eficient în cazul abceselor cu diametru mai mare de 3 cm.(131) Alți autori găsesc că tratamentul conservator inițial, cu apendicectomie la rece poate fi o variantă pentru tratamentul apendicitei acute complicate cu abces sau plastron, cu complicații postoperatorii mai reduse, dar cu durata totală a spitalizării și a concediului medical mai mare.(132) O altă meta-analiză a fost realizată pe un număr de 17 studii, dintre care 16 studii retrospective nerandomizate și unul prospectiv nerandomizat, cu un total de 1572 pacienți cu apendicită acută complicată cu abces sau plastron. Dintre aceștia, 847 au avut tratament conservator și 725 au avut apendicectomie de urgență. Concluziile care s-au desprins au fost că tratamentul conservator asociază o rată semnificativ mai mică de complicații, incluzând infecțiile de plagă, abcesele restante sau recurente, ocluziile intestinale sau reintervențiile, fără diferențe semnificative în ceea ce privește durata spitalizării sau a tratamentului antibiotic intravenos necesar. Autorii concluzionează că datorită heterogenității loturilor studiate, concluzia preliminară necesită validare prin alte studii dedicate.(133)
În ceea ce privește antibioterapia, schemele trebuie să acopere spectrul florei prezente la nivel apendicular, similară celei colonice. Schemele astfel posibile sunt asocierile de aminopeniciline-inhibitor de ß-lactamază, sau fluorochinolone, sau cefalosporine de generații 2, 3, 4 cu aminoglicozide (active pe Gram-negativi aerobi) și/sau metronidazol (activ pe anaerobi). Chimioterapice cu spectru larg pentru aerobi și anaerobi pot fi necesare: piperacilină-tazobactam, ticarcilină-clavulanat, ertapenem, moxifloxacin, în cazul unei infecții severe. Alegerea antibioticului sau asocierii de antibiotice trebuie să țină cont de severitatea infecției, gradul de contaminare, terenul pe care evoluează, patternul local de rezistență și politica unității spitalicești. Este deci o alegere multifactorială, cu un anume grad de subiectivitate.(8,16,19,75,134)
Durata antibioterapiei este un alt subiect de controversă, clasic considerându-se că antibioterapia, mai cu seamă în cazurile de infecții mai severe de tipul peritonitei, trebuie să se întindă pe o perioadă minimă de 5-7 zile. Ulterior, s-a demonstrat că limitarea duratei tratamentului antibiotic nu produce efecte negative suplimentare.(8,16,19) Astfel, în anumite studii efectuate, rata complicațiilor în cazul tratamentului antibiotic al peritonitelor, cu durată cuprinsă între 48 ore și 5 zile, este aceeași cu cea raportată anterior pentru durata antibioterapiei de 7-14 zile.(135,136,137) În același sens, două studii separate au demonstrat corelația dintre prezența febrei și leucocitozei și riscul de reinfecție în peritonite, definind astfel acești doi factori ca principale repere obiective pentru întreruperea tratamentului antibiotic.(138,139) O altă cercetare a determinat că nu există diferențe semnificative între două loturi de pacienți cu apendicită acută complicată cu tratament antibiotic, unul timp de minim 5 zile (media 5,9 zile) și celălalt atât cât a fost necesar (media 4,3 zile), în ceea ce privește complicațiile infecțioase.(140) S-au publicat în 1996 anumite recomandări pentru tratamentul antibiotic în infecțiile intraabdominale, care au fost împărțite în cinci categorii, în raport cu durata tratamentului antibiotic:(141)
Tabel 4: Indicațiile de antibioterapie pentru infecțiile intrabdominale
Similar, Surgical Infection Society a publicat în 2002 un ghid pentru terapia antibiotică a infecțiilor intraabdominale, în care se recomandă întreruperea tratamentului antibiotic în funcție de remiterea semnelor și simptomelor clinice de infecție. Astfel, infecțiile intrabdominale complicate necesită în general 2 până la 5 zile de antibioterapie, care trebuie întreruptă după ce pacientul devine afebril și cu lecogramă în limite normale. Dacă aceste deziderate nu sunt obținute după 5 zile de terapie, trebuie investigate alte cauze pentru persistența semnelor de infecție, și numai dacă tratamentul chirurgical – debridarea și drenajul – sunt considerate suboptimale tehnic, așa cum se întâmplă în cazul pancreatitei necrotico-hemoragice, se poate lua în considerare continuarea tratamentului antibiotic.(142)
Privitor la intervenția chirurgicală, în prezent se consideră că majoritatea formelor de apendicită acută necesită tratament chirurgical, care poate fi apendicectomie clasică, realizată prin incizie în fosa iliacă dreaptă sau incizie mediană, sau pe cale laparoscopică, aceasta din urmă câștigând tot mai mult teren în algoritmul de tratament. Există centre în care apendicectomia laparoscopică se realizează prin intervenție laparoscopică single-port. Tehnica apendicectomiei depinde în mare măsură de resursele materiale disponibile, de practica curentă și experiența chirurgului care realizează intervenția. Numeroase studii au fost realizate pentru a determina superioritatea intervenției laparoscopice față de cea clasică, cu rezultate contradictorii. În 2004 se publică o analiză retrospectivă asupra pacienților din Nationwide Inpatient Sample, o bază de date națională a pacienților din SUA.(143) Aceasta a luat în considerare toți pacienții ce au fost externați cu cod de boală de apendicită, respectiv cu cod de intervenție de apendicectomie, conform ICD-9, și anume 43757 de pacienți pe durata a un an (1997). Dintre aceștia, 17,4% au suferit o apendicectomie laparoscopică și 82,6% o apendicectomie clasică. Analizând datele statistice, autorii studiului au găsit că laparoscopia a fost asociată cu o durată mai mică de spitalizare față de media generală, cu rată mai mică a infecțiilor postoperatorii, complicațiilor gastrointestinale, complicațiilor în general și o rată mai mare a externărilor în regim de vindecat. Un alt studiu prospectiv randomizat asupra apendicectomiei laparoscopice versus apendicectomie clasică a fost publicat în 2005. Pe un lot de 247 pacienți, dintre care 134 cu intervenție deschisă și 123 cu intervenție laparoscopică, autorul a formulat următoarele rezultate: rata morbidității este similară (17% respectiv 18,5%), dar cu incidența complicațiilor precoce ce au necesitat reintervenție mai ridicată în grupul de laparoscopie. Timpul operator a fost mai lung în cazul intervenției laparoscopice, fără diferențe în cazul durerii postoperatorii, reluării alimentației orale și activității sau duratei spitalizării. Cu rezultate mai bune pentru calitatea vieții, la două săptămâni postoperator, au fost bolnavii operați laparoscopic. Rezultatele au fost similare și în cazul subgrupului de apendicită acută complicată. Autorul concluzionează că alegerea procedeului tehnic este la latitudinea chirurgului sau pacientului, datorită similitudinii celor două intervenții.(144) Diferența este însă majoră în ceea ce privește pacientul obez, conform unui studiu publicat în 2012.(145) Astfel, morbiditatea globală a fost mai ridicată în cazul apendicectomiei clasice, cu proporționalitate directă cu indicele de masă corporală. Cele mai frecvente complicații au fost cele legate de plagă, cum ar fi infecția sau dehiscența, ale căror incidențe au fost mult crescute în cazul intervenției clasice în raport cu creșterea indicelui de masă corporală, cu alte complicații fiind similare ca incidență în grupuri similare de pacienți. În ceea ce privește apendicita acută complicată, cu perforație și abces, datele existente în literatură sugerează de asemenea similitudinea celor două tipuri de intervenție. În acest sens, un studiu pe 52 pacienți cu apendicectomie laparoscopică, apendicectomie clasică și conversie de la laparoscopie la intervenție clasică, arată că nu există diferențe semnificative între cele trei grupe de intervenții în ceea ce privește timpul operator, durata spitalizării sau incidența abceselor intraabdominale postoperatorii. O frecvență mai mică a infecțiilor de plagă și a ileusului postoperator s-a constatat în cazul intervenției laparoscopice, iar conversia la chirurgie deschisă a avut morbiditate semnificativ crescută.(146) Se concluzionează dintr-un studiu publicat în 2007 că timpul operator și rata abceselor intraabdominale postoperatorii sunt în defavoarea laparoscopiei, pe când sângerarea intraoperatorie, complicațiile de plagă și complicațiile pulmonare sunt în defavoarea apendicectomiei deschise, cu durată a spitalizării, rată globală a complicațiilor, reintervențiilor și reinternărilor în decurs de 30 zile similară.(147) Rezultate asemănătoare au obținut și autorii unei analize pe un lot de 60 de pacienți cu apendicită acută complicată, la care s-a practicat apendicectomie deschisă sau laparoscopică.(148) Lotul de laparoscopie a avut rezultate mai bune în ceea ce privește durata până la reluarea alimentației orale, durata de spitalizare și infecțiile de plagă, cu rezultate similare în ceea ce privește complicațiile globale, dar cu rată mai mare de abcese intraabdominale postoperatorii și ileus postoperator la pacienții cu abces periapendicular comparativ cu apendicectomia clasică. Cercetarea unui lot de 868 pacienți a determinat riscul infecțiilor postoperatorii, asociat celor două tipuri de intervenție, găsind asociere semnificativă între apendicectomia deschisă și abcesele de plagă și respectiv între apendicectomia laparoscopică și abcesele intraabdominale.(149)
O altă problemă este legată de tehnica apendicectomiei laparoscopice în cazul apendicitei acute perforate – aspirația lichidului peritoneal sau lavajul cavității peritoneale. Un studiu prospectiv randomizat, care se referă la acestă controversă, susține similitudinea celor două variante, în ceea ce privește rata de abces intraabdominal postoperator, durata spitalizării, durata tratamentului antibiotic sau costurile spitalizării, susținând că lavajul cavității peritoneale nu este necesar.(150)
Cauzele mortalității după apendicectomie au fost determinate printr-o analiză caz-control, rezultatele fiind publicate în 2011. Astfel, reiese din acest studiu că apendicita acută este responsabilă doar de o parte mică din decesele postapendicectomie (17,9%), cele mai importante corelații găsindu-se cu comorbiditățiile, dintre care riscurile majore sunt legate de bolile cardiovasculare, boala pulmonară obstructivă cronică, insuficiența renală și diabetul zaharat. Bolile cardiovasculare și trombembolismul au fost responsabile de mai mult de jumătate dintre decesele studiate. O altă corelație importantă a fost stabilită cu apendicectomia negativă sau laparotomia albă, sugerând că trauma anestezico-chirurgicală joacă un rol important în patogenia deceselor postapendicectomie.(151)
În final, expun recomandările World Society of Emergency Surgery pentru 2013 în ceea ce privește managementul apendicitei acute:(152)
Apendicectomia rămâne tratamentul de elecție pentru apendicita acută, cu toate că tratamentul antibiotic poate fi o alternativă sigură de tratament primar în cazul apendicitei acute necomplicate.
Antibioterapia are însă o rată semnificativă de recurență a bolii, fiind indicată în special pentru pacienții la care intervenția chirurgicală este contraindicată.
Atât apendicectomia clasică cât și cea laparoscopică sunt variante viabile, cu incidență mai mare a abceselor de plagă pentru inervenția clasică și mai mare a abceselor intraperitoneale pentru intervenția laparoscopică.
Pacienții cu abces sau plastron periapendicular trebuie tratați prin evacuarea percutană a abcesului sub control echografic sau tomografic plus antibioterapie.
Lavajul peritoneal de rutină nu previne formarea abceselor intraperitoneale, adaugă costuri suplimentare și poate fi evitat.
Apendicectomia la rece nu este necesară de rutină după tratamentul conservator al apendicitei acute complicate, fiind necesară pentru pacienții cu simptome recurente.
5.STUDIU CLINIC ASUPRA PERITONITEI APENDICULARE
Prezentul studiu a fost realizat în Clinica Chirurgie Generală și de Urgență I a Spitalului Universitar de Urgență București, fiind analizate cazurile internate și tratate în clinică pe parcursul a opt ani, din ianuarie 2005 până în decembrie 2012 . Analiza a fost realizată în mod retrospectiv, cazurile selecționate fiind cele care au avut diagnostic clinic de apendicită acută, confirmat intraoperator, și de asemenea cazurile, cu un alt diagnostic clinic la internare, dar care au fost dovedite intraoperator ca fiind apendicită acută.
Scop și obiective
Apendicita acută complicată poate pune reale probleme de diagnostic diferențial, întârzierea diagnosticului și a tratamentului însemnând de multe ori morbiditate crescută, prelungirea duratei de spitalizare și chiar mortalitate mai mare.
Am analizat algoritmul diagnostic folosit în cazul peritonitei apendiculare, atât din punctul de vedere al elementelor clinice și paraclinice utilizate pentru diagnostic, fie pozitiv, fie diferențial, cât și al rezultatelor aplicării acestui algoritm. Datele din literatură sugerează că valoarea bilirubinei serice este relevantă pentru diagnosticul perforației apendiculare, mai multe studii efectuate asociind hiperbilirubinemia cu apendicita acută perforată sau peritonita apendiculară. Am ales să studiem acest parametru raportat la cazurile incluse în studiu.
De asemenea, am cercetat diferitele modalități de administrare a tratamentului antibiotic, pentru a determina care a fost cea mai eficientă secvență terapeutică. Un alt obiectiv de cercetare a fost reprezentat de modalitățile de aplicare a tratamentului chirurgical. S-a urmărit durata spitalizării, durata convalescenței determinată de morbiditățile asociate intervenției chirurgicale, complicațiile existente și necesitatea administrării pe termen mai lung a antibioterapiei.
Material și metodă
Studiul efectuat a fost un studiu retrospectiv, longitudinal, de tip analitic asupra unui lot omogen de 264 de cazuri de peritonită acută de cauză apendiculară, diagnosticate și operate în Clinica I Chirurgie în perioada ianuarie 2005 – decembrie 2012.
Datele au fost culese primar din condicile de protocoale operatorii, selectând cazurile de apendicită acută complicate cu peritonită acută. Au fost completate de datele extrase din foile de observație clinică, rezultatele examenelor histopatologice ale pieselor de apendicectomie și rezultatele examenelor bacteriologice din materialul patologic recoltat intraoperator.
Criterii de includere și de excludere
Principalul criteriu de selecție a fost prezența peritonitei apendiculare. Dintre apendicectomii am selectat pentru utilizarea în acest studiu numai cazurile care s-au dovedit intraoperator ca fiind apendicită acută complicată, și anume cu peritonită localizată, generalizată, plastron apendicular sau abces periapendicular retroperitoneal în cazul situării retrocecale a apendicelui. Confirmarea diagnosticului s-a efectuat prin rezultatele exemenului anatomopatologic al piesei operatorii.
Am obținut astfel lotul inclus în studiu cuprinzând un număr de 264 de cazuri de apendicită acută complicată cu o formă de peritonită. Am considerat plastronul apendicular ca formă particulară de peritonită apendiculară localizată, plastică datorită faptului că de cele mai multe ori este datorat fie perforației, fie translocației bacteriene masive prin peretele apendicular afectat. Anterior formării plastronului există o peritonită localizată, iar plastronul se formează prin reacția cavității peritoneale, considerată ca entitate anatomico-funcțională, în scopul de a limita agresiunea bacteriană. În plus, în majoritatea cazurilor există un abces periapendicular subiacent plastronului.
Criteriile de excludere au fost bazate pe infirmarea, prin explorarea intraoperatorie sau rezultatul examenului histopatologic a diagnosticului clinic.
Pe scurt, criteriile utilizate sunt:
Tabel 5: Criteriile de includere și de excludere a pacienților din lotul de studiu
Fișa de culegere a datelor
Pentru cazurile selectate am stabilit următorii parametrii în vederea prelucrării statistice:
date de identificare: nume, sex, vârstă, data internării, data intervenției chirurgicale
date clinice: debut, existența și localizarea durerii, existența și localizarea apărării musculare, alte simptome asociate
date paraclinice: numărul leucocitelor, valoarea bilirubinei serice totale și directe, alte investigații imagistice, analiza histopatologică și microbiologică
diagnostic: diagnostic de internare, diagnostice asociate, sepsis diagnosticat la internare, diagnostic de externare – forma anatomopatologică de apendicită acută, forma anatomoclinică de peritonită apendiculară, forme particulare de apendicită acută în funcție de localizare
tratament:
tratamentul chirurgical – tipul intervenției și al anesteziei;
antibioterapie preoperatorie – tipul preparatului, durata;
antibioterapie postoperatorie – tipul preparatului, durata
evoluție postoperatorie și rezultate: prezența sau absența complicațiilor – locale sau generale, imediate și tardive: hemoragia postoperatorie, complicații de plagă, abces peritoneal/retroperitoneal, sepsis, eventrație postoperatorie, reintervențiile efectuate, durata spitalizării și mortalitatea.
Prelucrarea statistică a datelor
Datele colectate au fost prelucrate folosind programe de baze de date și analiză statistică – Microsoft Office Excel 2000 9.0 (Microsoft Corporation) și Epi Info 7.1.1.14 (Centers for Disease Control and Prevention). Indicele de confidențaialitate (CI) a fost stabilt la 95% pentru prelucrarea statistică a datelor.
Rezultate
Studiul clinic – date generale ale lotului
În perioada desfășurării studiului în Clinica Chirurgie I au fost internați 22867 pacienți, dintre care 1076 au fost externați cu diagnosticul de apendicită acută. Din totalul de 14037 de intervenții chirurgicale efectuate pe parcursul celor opt ani, 1076 sunt apendicectomii, reprezentând 7,67% din totalul intervențiilor chirurgicale.
Grafic 1: Proporția apendicectomiilor din totalul intervențiilor chirurgicale
Lotul studiat cuprinde 264 de observații cu apendicită acută complicată și reprezintă 24,5% din totalul cazurilor de apendicită acută operate în clinică pe parcursul a opt ani, anume 1076. Toate cazurile au fost internate și operate de urgență.
Grafic 2: Prevalența apendicitei acute complicate din totalul apendicitelor acute
Analiza statistică a incidenței afecțiunii pe sexe arată predominanța sexului masculin în incidența bolii, cu un raport masculin:feminin de 3:2 – 103 cazuri de sex feminin față de 161 de cazuri de sex masculin.
Grafic 3: Incidența pe sexe a apendicitei acute complicate cu peritonită apendiculară
Tabel 6: Incidența pe sexe a apendicitei acute complicate cu peritonită apendiculară
Incidența mai mare a bolii la sexul masculin este în concordanță cu literatura de specialitate, procentul raportat fiind de 3:2.
În ceea ce privește distribuția pe grupe de vârstă, am observat prezența bolii în toate decadele de vârstă, până la decada a noua. Se remarcă faptul că în cazul lotului nostru de studiu incidența maximă înregistrată a fost decadele trei și patru, cu 76 cazuri (28.79 %) pentru grupul de vârstă 20 – 29 ani, și 73 cazuri (27.65 %) pentru grupul de vârstă 30 – 39 ani. Suma acestora reprezintă peste jumătate din totalul cazurilor studiate (56.44%).
În grupele următoare de vârstă, incidența scade, nefiind însă improbabilă existența unei apendicite acute în decadele cinci și șase de viață. La peste 70 ani, probabilitatea unei apendicite acute este redusă, deși nu imposibilă. În plus, la aceste categorii de vârstă crește incidența tarelor asociate care pot complica evoluția bolii.
Tabel 7: Ilustrarea repartiției pe grupe de vârstă
În lotul de apendicită acută cu peritonită există concordanță între datele expuse mai sus și cele evidențiate de analiza statistică.
Vârsta medie a lotului studiat este de 39,24 cu deviație standard de 16,94, minima de 18 ani respectiv maxima de 87 ani și mediana de 33,5.
Grafic 4: Distribuția pe decade de vârstă a lotului studiat
Studiul clinic asupra diagnosticului preoperator
Diagnosticul preoperator a fost corect stabilit la 232 dintre bolnavi, reprezentând 87,9% din totalul observațiilor. Diagnosticul de abdomen acut s-a pus în alte 12 observații, adică 4,5%, totalizând 244 din 264 de cazuri.
Tabel 8: Diagnostice stabilite la internare
Diagnosticul a fost stabilit clasic, pe baza anamnezei, a examenului clinic și investigațiilor paraclinice, și anume hemoleucograma. Anamnestic, durerea abdominală a fost însoțită de anorexie, greață, vărsături. La examenul clinic, durerea abdominală cu sau fără semne de iritație peritoneală a reprezentat simptomul dominant. Investigațiile paraclinice au fost: hemoleucograma, biochimia și coagulograma, adițional utilizând investigații imagistice. Ponderea cea mai mare în elaborarea diagnosticului a fost cea clinică.
Practic în 92% din cazuri diagnosticul stabilit clinic a fost corect, pacienții diagnosticați cu abdomen acut fiind de fapt peritonită apendiculară difuză. Diagnosticul deși corect, nu a fost complet în aceste cazuri de abdomen acut.
Dintre alte diagnostice preoperatorii neconfirmate de evoluția ulterioară a cazurilor sau de descoperirile intraoperatorii, cel mai frecvent a fost diagnosticul de sindrom ocluziv -10 observații, reprezentând 3,8%. În toate acestea a fost vorba despre bolnavi peste 60 ani, cu sindrom ocluziv cert clinic, reprezentat de durere abdominală difuză sau localizată, vărsături abundente, cu aspect de stază, lipsa tranzitului intestinal, meteorism abdominal, debut de mai mult de 48 ore, radiografie abdominală simplă cu imagini hidroaerice caracteristice. Niciunul dintre cazuri nu a fost supus unui examen computer-tomografic la internare. Diagnosticul a fost stabilit intraoperator, intervenția chirurgicală fiind efectuată de urgență în toate cazurile. Diagnosticul secundar postoperator a fost de peritonită-ocluzie.
Un alt diagnostic preoperator a fost cel de pelviperitonită – patru cazuri, reprezentând 1,5% dintre observații, dintre care două cazuri au fost transferate din clinica de ginecologie, unde au fost internate anterior cu acest diagnostic, fiind investigate imagistic și diagnosticate cu apendicită acută. La acestea durata de la debut până la stabilirea diagnosticului corect a fost mult crescută.
Din cele șase cazuri – 2,3% care au avut un alt diagnostic de internare decât cele prezentate deja, trebuie menționat diagnosticul de colică apendiculară, simptomatologia sugerând în aceste cazuri apendicita acută, fără însă a exista elemente suficiente pentru un diagnostic pozitiv. Explicația constă în faptul că în aceste cazuri a fost vorba de un apendice în poziție retrocecală, care chiar dacă avea suferință avansată, nu prezenta semne de iritație peritoneală datorită poziției sale.
Grafic 5: Diagnostice stabilite la internare
Diagnosticele secundare au fost un alt element pe care l-am studiat în legătură cu formularea diagnosticului, prezența sau absența tarelor asociate fiind factor de agravare a bolii primare. Pacienții au fost în majoritate tineri, astfel proporția celor care au avut comorbidități a fost relativ scăzută, de 20% dintre toți bolnavii cu apendicită acută complicată incluși în studiu. Aceste tare asociate au fost reprezentate de boli cardiovasculare, boli hepatice, boli renale, boli respiratorii și diabet zaharat tip II, grupe de afecțiuni ce au fost luate în considerare ca factori care pot modifica prognosticul apendicitei acute complicate cu peritonită.
Tabel 9: Prezența comorbidităților în lotul studiat
După cum era de așteptat, incidența comorbidităților crește concordant cu înaintarea în vârstă. Astfel, în decadele a doua, a treia și a patra niciun pacient nu a avut diagnostice secundare. În decada a cincea a existat un singur caz cu diagnostic de boală cardiacă ischemică, pentru ca în decada a șasea majoritatea bolnavilor să aibă comorbidități (57%). Peste 60 de ani rar există cazuri fără tare asociate (patru cazuri din 22), iar peste 70 de ani toți pacienții au cel puțin un diagnostic secundar.
Incidența pe grupe de boli a comorbidităților este de asemenea importantă, riscurile cele mai mari pentru complicații legate de boală sau de intervenția chirurgicală fiind legate de bolile cardiovasculare și diabetul zaharat preexistente.
Tabel 10: Frecvența bolilor cardiovasculare în lotul pacienților cu peritonită apendiculară
Cea mai mare frecvență a bolilor cardiovasculare se întîlnește la grupa de vârstă peste 70 ani, practic toți pacienții din lotul studiat și această grupă de vârstă au avut o afecțiune cardiovasculară preexistentă. Urmează descendent grupa 60-69 ani, cu un procent de 73 % afectare cardiacă, grupa 50-59 ani, cu 17,5 % afectare cardiacă, decada 40-49 cu un caz și grupele sub 40 ani fără comorbidități. Majoritatea dintre aceste afecțiuni este reprezentată de hipertensiunea arterială, cu sau fără cardiomiopatie sau ischemie cardiacă; alte afecțiuni au fost valvulopatii sau ateromatoză de diferite grade.
Diabetul zaharat tip II prezintă riscuri mai ales prin reactivitatea mai slabă a sistemului imunitar, mai ales că nu de puține ori se întâlnește în cadrul așa numitului sindrom metabolic X, ce grupează afecțiuni cardiovasculare, diabet tip II și obezitate.
Tabel 11: Frecvența diabetului zaharat în lotul pacienților cu peritonită apendiculară
Frecvența diabetului pe decade de vârstă arată că la grupele extreme nu au fost asemenea cazuri, însă au fost cinci cazuri de diabet tip II în grupa de vârstă 50-59 ani, reprezentând 14% din totalul de 35 de pacienți din această grupă, respectiv patru cazuri la pacienții între 60 și 70 de ani, reprezentând 18% dintre cazurile încadrate aici. Majoritatea dintre aceștia a fost diagnosticată cu mai mult de o afecțiune asociată.
Tabel 12: Frecvența bolilor renale în lotul pacienților cu peritonită apendiculară
În ceea ce privește afecțiunile renale, incidența acestora a fost mai mare la pacienții peste 60 ani, fiind reprezentate de insuficiență renală cronică de diverse stadii sau nefropatii secundare altor afecțiuni cronice, sau chiar infecții urinare cronice, recidivante. Riscul cel mai mare în acest caz îl reprezintă pacientul dializat, în lotul nostru de studiu regăsindu-se și un astfel de pacient.
Tabel 13: Frecvența bolilor hepatice în lotul pacienților cu peritonită apendiculară
O altă categorie întâlnită a fost cea a bolilor hepatice, dintre care amintim hepatitele virale cronice tip B sau C, cu sau fără ciroză hepatică, și hepatopatiile etanolice. În statistica noastră am întâlnit câte patru cazuri în grupele de vârstă 40-49 de ani, respectiv 60-69 de ani.
Ultima categorie de comorbidități regăsită la nivelul lotului de studiu este reprezentată de bolile respiratorii cronice, care conform datelor din literatură reprezintă asocierea cau cel mai mare risc de mortalitate cu apendicita acută. În lotul existent nu au fost decât patru astfel de pacienți, afecțiunile întâlnite fiind astmul bronșic, respectiv boala pulmonară obstructivă cronică, toate cazurile fiind la pacienți între 50 și 60 de ani.
Tabel 14: Frecvența bolilor respiratorii în lotul pacienților cu peritonită apendiculară
Toate aceste date nu reprezintă o noutate, dar vin să sublinieaze încă o dată că patologia inflamatorie apendiculară, deși mai rară la vârstele mai înaitate, poate prezenta mai multe riscuri atât legate de diagnostic, cât și de tratamentul chirurgical și medical. Ele sunt legate în special de afecțiunile asociate, practic toleranța acestor pacienți pentru o boală acută este mult scăzută.
Prezența sepsisului la internare l-am considerat a fi un alt parametru de interes, definit prin criteriile clinice cunoscute. În plus, dacă la aceste condiții s-au adăugat una sau mai multe insuficiențe de organ, hipoperfuzie sau hipotensiune s-a stabilit diagnosticul de sepsis sever – MODS, asociat de obicei peritonitei acte difuze ca element clinic chiar în momentul diagnosticului.
Am considerat prezența sepsisului la internare ca factor agravant al prognosticului și l-am definit ca parametru diferit față de sepsisul instalat ulterior, ca o complicație a evoluției bolii sub tratament insuficient de intensiv, sau de exemplu la care s-a întârziat momentul operator ori la care terapia de resuscitare nu a fost suficient de promptă.
Din acest punct de vedere, din prelucrarea datelor statistice a reieșit că 47 dintre cazurile de peritonită apendiculară au prezentat semne clinice de sepsis la internare (17,8%).
Grafic 6: Ponderea sepsisului la internare în cadrul pacienților cu peritonită apendiculară
Tabel 15: Ponderea sepsisului la internare în cadrul pacienților cu peritonită apendiculară
Dintre semnele de diagnostic ale sepsisului frecvent a fost prezentă asocierea leucocitozei peste 12.000/mm3 cu tahicardia și hipotensiunea. De obicei la prezentare, în afară de aceste semne, au fost asociate suplimentar și temperatura peste 38°C sau tahipneea. În plus, ca element de diagnostic al sepsisului sever cel mai frecvent a fost întâlnită insuficiența renală acută de cauză prerenală, mai rar, adică în doar două cazuri, fiind vorba de mai multe insuficiențe de organ, putând defini de la momentul inițial MODS.
Din punctul de vedere al repartiției pe grupe de vârstă se remarcă predominanța diagnosticului de sepsis la vârstă peste 60 de ani. Incidența a fost de șase cazuri dintre pacienții de 70-79 de ani, și de 10 dintre cele 22 de cazuri din decada a șaptea. În ordine descrescătoare, decada a șasea și a cincea au o incidență a sepsisului la internare de 11 cazuri, respectiv 10 observații. Cea mai mică proporție a fost întâlnită în grupele pacienților sub 40 de ani, de doar cinci bolnavi pentru decada 20-29 ani, respectiv cinci observații pentru bolnavii între 30 și 39 de ani, în ciuda numărului mare de cazuri. Acest lucru este explicabil prin capacitatea mai bună de apărare ce poate ține sub control infecția pentru un timp mai îndelungat.
Tabel 16: Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților septici
Tabel 17: Numărul de ore de la debutul simptomatologiei la diagnostic la pacienții septici
În ceea ce privește numărul de ore de la debutul simptomatologiei se remarcă din datele existente în tabel că mai mult de jumătate dintre cazurile diagnosticate cu sepsis încă de la internare s-au prezentat după un interval cuprins între minim 2 și maxim 8 zile de la debutul simptomatologiei. 30% au avut debutul clinic sub 24 ore, ceea ce sugerează mai degrabă prezența unor germeni cu virulență crescută ce au dus la instalarea reacției de apărare exacerbate reprezentată de sepsis în timp foarte scurt.
Din punct de vedere al diagnosticului pozitiv al sepsisului, valoarea leucocitelor este unul din elementele de bază. Astfel în lotul studiat leucocitoza cu valori peste 15000/mm3 a fost cea mai frecvent întâlnită, în 29 dintre cazurile diagnosticate cu sepsis la internare, sugerând reactivitate bună a sistemului imunitar în aceste cazuri. Între 11000/mm3 și 14999/mm3 au fost 10 cazuri. Leucopenie cu valoare de sub 3999/mm3 au avut patru cazuri, aceștia din urmă având toți evoluție de peste 72 ore a simptomatologiei. Leucocite în limite normale au fost întâlnite la patru cazuri, în această situație diagnosticul fiind stabilit pe celelalte criterii pentru sepsis. În toate patru cazurile fiind vorba de un alt diagnostic de internare, diagnosticul final fiind stabilit pe baza constatării intraoperatorii a leziunii ce a provocat sepsisul.
Tabel 18: Distribuția pe intervale de valoare a leucocitelor la pacienții septici
Dintre leziunile constatate intraoperator cel mai frecvent sepsisul instalat deja de la internare a fost asociat cu peritonita acută difuză, și anume în 55% dintre cazuri, ceea ce se încadrează de fapt în evoluția normală a bolii fără tratament. Similar, prezența sepsisului în cazurile de abces retroperitoneal, la apendicitele acute cu evoluție pe un apendice în poziție retrocecală, întâlnită în cinci cazuri poate fi considerată ca etapă evolutivă normală a bolii, fiind chiar favorizată de această poziție ce produce simptomatologie frustă în etapele inițiale de evoluție. În schimb, în cele 16 cazuri în care sepsisul s-a datorat apendicitei acute cu peritonită localizată, se poate vorbi de germeni ce au o virulență crescută, producând o reacție imunitară exacerbată, cu declanșarea sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) înaintea unui inocul masiv de germeni intraperitoneal sau a evoluției mai lungi în timp fără tratament a leziunii inițiale. Se remarcă de asemenea absența sepsisului la pacienții diagnosticați cu plastron apendicular, la aceștia reactivitatea peritoneului ca element imunologic este crescută, realizând localizarea și izolarea focarului infecțios.
Tabel 19: Incidența diferitelor tipuri de peritonită la pacienții septici
Tabel 20: Mediile numărului de zile de spitalizare pentru pacienții septici comparativ cu întregul lot
Din punct de vedere al evoluției sub tratament, pacienții cu sepsis prezent la intermare au avut o durată a spitalizării medie de 11,09 zile (minim 4, maxim 38 zile de spitalizare), față de media de 5,99 zile la cei fără sepsis, și media de 6,9 zile la nivelul întregului lot. Mediana a fost de 9 zile pentru septici, față de 6 zile la cei fără sepsis, respectiv 6 zile la nivelul întregului lot. Per total, au necesitat tratament mai complex, inclusiv internare în secția de Terapie Intensivă, și deci costuri mai mari atât din punct de vedere al duratei spitalizării, cât și al costului unei zile de spitalizare.
Tratamentul antibiotic administrat a constat în carbapeneme, cu sau fără metronidazol, la un număr de 38 de pacienți, reprezentând 80,85% din cazurile de sepsis. Patru pacienți au primit antibiotice din grupul penicilinelor cu spectru larg, anti-pseudomonas, reprezentând 8,51% dintre cazurile cu sepsis. În total aproape 90% din pacienții din acest grup au necesitat terapie cu antibiotice cu spectru larg, față de procentul de 55% antibioterapie din aceste categorii administrată celor care nu au prezentat sepsis la internare. De aici provine costul crescut al tratamentului, efectuat chiar pe perioade mai lungi de timp, datorită persistenței fenomenelor de MODS și a sepsisului la un procent dintre acești pacienți.
Persistența elementelor clinice de sepsis s-a constatat la 11 dintre pacienții care au avut sepsis diagnosticat la internare, în ciuda tratamentului chirurgical, de reechilibrare și susținere a funcțiilor vitale și a tratamentului antibiotic. Acest grup de pacienți a dezvoltat sepsis sever, cu insuficiențe de organ ce nu s-au ameliorat timp de mai multe zile. Practic, dintre toți pacienții cu peritonită acută apendiculară intrați în studiu 11 au dezvoltat astfel de forme de sepsis, toți fiind însă de la prezentare cu fenomene de sepsis sever, cu insuficiențe de organ. Dintre aceștia, patru cazuri au supraviețuit și șapte cazuri au decedat.
Tabel 21: Frecvența sepsisului la internare între pacienții cu sepsis persistent
Tabel 22: Frecvența sepsisului la internare între pacienții cu sepsis remis sub tratament
Complicațiile infecțioase legate de peritonita apendiculară, altele decât sepsisul, au fost prezente mai frecvent la cei care s-au prezentat cu sepsis inițial. Astfel, abcesele reziduale sau recidivante intraperitoneale, sau retroperitoneale, adică la „locul organului” după autorii anglosaxoni, au fost mai frecvente la cazurile mai grave de la început: patru din șase cazuri ce au prezentat abces peritoneal rezidual, respectiv toate cele trei cazuri de supurație retroperitoneală.
Similar, frecvența abcesului de plagă la pacienții septici a fost ridicată față de cei care nu au avut indici de gravitate crescută la diagnostic.
Tabel 23: Frecvența abcesului de plagă în prezența sau absența sepsisului
Sintetizând datele legate de complicațiile infecțioase altele decât sepsisul, putem afirma că prezența acestuia la internare crește riscul pentru producerea acestor complicații infecțioase în evoluția bolii.
În ceea ce privește rata deceselor în relație cu prezența sau absența sepsisului, se poate constata din datele statistice că din cele șapte decese înregistrate, în toate cazurile diagnosticul a fost sever de la început. Au fost prezente simptomele și modificările indicilor clinici care au stabilit diagnosticul de sepsis de la internare, rata deceselor în aceste cazuri reprezentând 14,89% din totalul pacienților diagnosticați cu sepsis inițial, față de 0 la pacienții fără sepsis inițial.
Tabel 24: Rata prezenței sepsisului la pacienții decedați și la supraviețuitori
Grafic 7: Rata prezenței sepsisului la pacienții decedați și la supraviețuitori
În concluzie, putem afirma că prezența sepsiului în momentul diagnosticului apendicitei acute se corelează cu o morbiditate și mortalitate crescute, dar și cu durată mai mare de administrare a tratamentului antibiotic și durată crescută de spitalizare, având costuri mai mari.
Studiul clinic – date legate de elaborarea diagnosticului
Diagnosticul de apendicită acută a fost stabilit clasic, pe baza anamnezei cu durere abdominală, anorexie, greață, vărsături, a examenului clinic cu sensibilitate la palparea în fosa iliacă dreaptă, cu sau fără semne de iritație peritoneală și a investigațiilor paraclinice, dintre care în toate cazurile s-a folosit pentru diagnosticul pozitiv hemoleucograma. Adițional s-au utilizat alte teste de laborator și investigații imagistice. Baza formulării diagnosticului a fost cea clinică.
Studiu asupra datelor clinice
Anamneza
Din datele statistice reiese că din punct de vedere al momentului prezentării la spital, practic toți pacienții au avut durere, acesta fiind simptomul comun, principal care este prezent în toate cazurile. Durerea abdominală este suficient de importantă pentru a aduce pacienții la medic și este și motivul prezentării. Cu toate acestea nu toți pacienții au localizare similară a durerii, astfel încât durerea poate fi localizată în cadranul inferior drept abdominal, așa cum s-a întâmplat în majoritatea cazurilor – 225 reprezentând 85% din cazuri, sau generalizată în aproape 15% din cazuri.
Tabel 25: Prezența și caracterul durerii în apendicita acută complicată
Analizând localizarea durerii în raport cu diagnosticul de internare putem afirma că durerea localizată în cadranul inferior drept abdominal a orientat stabilirea diagnosticului de internare spre apendicită acută în 217 dintre observații, reprezentând 93% dintre cazurile cu diagnostic de internare apendicită acută. Respectiv 96% dintre cazurile cu durere în cadranul inferior drept au fost diagnosticate corect de la internare cu această afecțiune. Pentru abdomenul acut ca diagnostic de internare durerea a fost generalizată în toate cazurile. Similar, în cazul diagnosticului de sindrom ocluziv durerea a fost generalizată în toate cazurile. Durerea generalizată a fost diagnosticată ca apendicită acută în 15 cazuri. Pentru celelalte diagnostice, de exemplu pelviperitonită sau colică apendiculară, durerea a fost localizată numai la nivelul fosei iliace drepte.
Tabel 26: Localizarea durerii asociată cu diagnosticul de internare
Privitor la localizarea durerii ca indicator al stadiului evolutiv al apendicitei acute, remarcăm că dacă în cazul apendicitei acute flegmonoase durerea a fost strict localizată la nivelul fosei iliace, procentul de cazuri la care durerea se generalizează crește concordant cu agravarea leziunii: de la 11,72% (17 observații) pentru apendicita gangrenoasă la 30,99% (22 observații) în cazul perforației.
Caracterul durerii este un alt element diagnostic important pentru apendicita acută. Astfel, debutul în epigastru cu intensitate mică și migrare ulterioară la nivelul fosei iliace drepte este înalt specific apendicitei acute. Odată cu interesarea peritoneului, senzația dureroasă se localizeză la nivelul corespunzător pe peretele abdominal, crescând în intensitate. Această evoluție a caracterului durerii a fost însă raportată doar într-o proporție de 41% dintre pacienți, fiind un element cu grad ridicat de subiectivism, mai ales în situația unei suferințe abdominale importante care domină simptomatologia.
Tabel 27: Migrarea durerii din epigastru în fosa iliacă dreaptă
Simptomele asociate durerii abdominale au fost în ordine anorexia, greața și vărsăturile. Astfel, toate cazurile de apendicită acută au prezentat anorexie, instalată odată cu durerea abdominală, în majoritatea cazurilor pacienții prezentând și senzație de greață (94%).
Asocierea durerii din cadranul inferior drept abdominal cu anorexie și greață indică de la momentul anamnezei posibilul diagnostic de apendicită acută, ce necesită însă confirmare clinică și paraclinică.
Tabel 28: Incidența simptomului anorexie în lotul studiat
Tabel 29: Incidența simptomului greață în lotul studiat
În ceea ce privește vărsăturile, acestea au fost prezente mai ales la pacienții cu suferință mai accentuată, care ulterior s-au dovedit a avea forme complicate de boală, cum este peritonita difuză. În cazul vârstnicilor ce au avut simptomatologie de ocluzie intestinală, s-a asociat durerea abdominală difuză, tranzitul încetinit sau absent cu greața și vărsăturile. Tablou clinic similar s-a întâlnitîn cazurile în care diagnosticul de internare a fost pelviperitonita. Totalizând, un număr de 84 de cazuri au prezentat vărsături ca simptom asociat durerii, reprezentând 31,82% din totalul observațiilor luate în lucru.
Un alt simptom semnificativ pentru diagnosticul apendicitei acute îl reprezintă sindromul febril septic, definit ca temperatură peste 38°C, care a fost prezent într-un număr destul de restrâns de cazuri (47 de pacienți, reprezentând 17,80%). Însă un procent de 92,80% a prezentat temperatură crescută peste 37,5°C, limita pentru scorul Alvarado. Datele susțin valoarea diagnostică a sindromului febril în asociere cu durerea și anorexia ca triadă de diagnostic pozitiv clinic.
Alte simptome întâlnite la pacienții din studiu sunt mult mai rare, dar prezența lor a determinat frecvent erori de diagnostic, deoarece sunt în marea majoritate simptome de împrumut, specifice altor afecțiuni. Astfel, absența tranzitului intestinal în 13 cazuri (4,92%) a orientat diagnosticul spre sindrom ocluziv în 12 cazuri, atunci când a fost însoțit de durere abdominală difuză fără apărare musculară și vărsături, și spre diagnosticul de abdomen acut într-un caz în care a fost prezentă și apărarea musculară. Polakiuria și durerea lombară prezente la două cazuri de apendicită acută pe apendice în poziție laterocecală a orientat diagnosticul spre cel de infecție de tract urinar.
Tabel 30: Frecvența vărsăturilor la bolnavii cu peritonită apendiculară în funcție de diagnosticul de internare
Grafic 8: Incidența simptomelor în lotul studiat
Un alt element important obținut din anamneza pacienților incluși în studiu îl reprezintă intervalul de timp de la instalarea primelor simptome și momentul prezentării la medic, respectiv diagnostic.
Debutul bolii a variat în lotul nostru între 3 ore și 196 ore, cu un caz de plastron apendicular care a evoluat timp de 1 lună cu tratament conservator, pentru ca în momentul intervenției „la rece” să se constate gangrena apendiculară și plastron apendicular abcedat.
Media intervalului de timp de la debut a fost de 47,49 ore, cu mediana de 30 de ore. Practic, peste 50% dintre pacienți s-au prezentat în intervalul cuprins între 12 și 36 ore de la debut. 18% s-au prezentat la 48 ore de la debut. Intervalele de timp mai mari decât statisticile existente pentru apendicita acută se explică prin selecția pacienților cu peritonită apendiculară.
Tabel 31: Numărul de ore de la debut la prezentare
Comparând intervalul de la debut pentru fiecare tip anatomopatologic de apendicită acută găsită în lot, constatăm că:
pentru apendicita acută flegmonoasă media este de 23,37 ore, cu mediana de 22 ore, minima fiind de 3 ore și maxima de 72 ore;
pentru apendicita acută gangrenoasă media este de 46,9 ore cu minima de 12 ore și maxima de 196 ore, mediana fiind de 36 ore;
iar pentru perforația apendiculară media debutului este de 65.01 ore, cu minima de 12 ore și maxima de 196 ore, cu mediana la 36 ore.
De remarcat că în cazul apendicitei acute flegmonoase majoritatea pacienților s-au prezentat în intervalul de sub 24 ore de la debutul simptomatologiei – 83,33%, pe când în cazul apendicitei acute gangrenoase doar 36% s-au prezentat în termen de 24 ore. Majoritatea, și anume 55% dintre cazuri, s-au prezentat în termen de 24-72 ore de la debut, restul cazurilor (9%) depășind și acest interval. În cazul gangrenei apendiculare cu perforație, în decurs de 24 ore de la debut s-au prezentat 33,8% dintre pacienți, similar celei neperforate. Doar 73,24% s-au prezentat în termen de 72 ore, o parte importantă – 26,76% au avut simptome pentru mai mult de 3 zile până să poată fi diagnosticați. Această proporție explică evoluția spre gangrenă a leziunilor apendiculare sub acțiunea factorului timp.
Nu același lucru se poate spune despre cei 33,80% ce s-au prezentat în termen de 24 ore de la debutul simptomelor, similar cu cei din grupul apendicitei acute flegmonoase, la care factorul timp poate fi scos din ecuație. Cel mai probabil evoluția rapidă spre perforație a fost rezultanta dezechilibrului dintre agresiunea bacteriană cantitativă sau calitativă și mijloacele de apărare locale.
Dacă analizăm durata de timp de la debutul simptomatologiei până la diagnostic, în relație cu forma antomoclinică de peritonită, consatatăm că cel mai scurt interval de la debut la diagnostic a fost întâlnit pentru peritonita acută localizată. Media a fost de 36 de ore, rezultată din analiza a 154 de observații, cu deviația standard de 34.8262, minima de 3 ore și maxima de 168 de ore, mediana fiind de 24 de ore. Întârzierea prezentării face ca participarea peritoneală să fie mai amplă cu cât intervalul de timp de la debut la diagnostic este mai mare, ceea ce reiese din datele obținute pentru peritonita difuză. Din analiza a 54 de observații, media este de 57.7 ore, cu deviația standard de 44.5083, minima de 12 ore și maxima de 192 de ore, mediana fiind de 48 de ore. În cazul plastronului apendicular, datele arată că, din analiza a 41 de observații, media este de 59.41 ore, cu deviația standard de 39.2486, minima de 24 ore și maxima de 168 de ore, mediana fiind de 48 de ore.
Remarcăm că intervalul de timp de la debut pentru peritonita difuză și plastron este similar, aceste două entități putând fi considerate ca două forme ale evoluției aceluiași fenomen determinate de reactivități diferite ale sistemelor de apărare.
În cazul abcesului retroperitoneal intervalul de timp până la diagnostic are media de 99.14 ore, cu deviația standard de 74.7867, minima de 24 ore și maxima de 196 de ore, mediana fiind la 78 de ore. Explicația acestui fapt ține de clinica abcesului retroperitoneal care implică o suferință ce evoluează fără simptomatologie zgomotoasă, de multe ori lipsind durerea abdominală specifică, sau aceasta fiind de intensitate mică, tocmai datorită localizării anatomice a procesului infecțios.
Analiza intervalului de debut față de datele epidemiologice legate de grupele de vârstă arată o creștere a acestui interval la vârste peste 60 de ani. Astfel, pentru decada 60-69 ani, media este de 101,63 ore, iar pentru decada 70-79 de ani media este de 99,11 ore.
În privința relației dintre valoarea leucocitozei și numărul de ore de la debut, analiza datelor obținute arată că, în afară de leucopenie, apărută la pacienți cu evoluție a bolii de 72 ore, și diagnosticați cu sepsis de la internare, restul datelor nu se asociază. Astfel nu se poate realiza o corelație între numărul de ore de la debut la diagnosticare și valoarea leucocitelor sangvine.
În schimb, am observat că sepsisul prezent de la internare se corelează cu creșterea timpului de la debut. Astfel, pacienții care au prezentat semne de deteriorare a parametrilor vitali, concordante cu diagnosticul de sepsis, media timpului de la primele simptome a fost de 69,02 ore față de media celor ce nu au prezentat alterări ale acestor parametrii la care media a fost de 42,81 ore. Medianele au fost de 48 ore față de 30 ore. Diferențe s-au înregistrat și în ceea ce privește minima, de 12, respectiv 3 ore, cu aceeași valoare a maximei. Acest lucru este concordant cu fiziopatologia, astfel alterările funcționale prezente în sepsis se instalează în urma evoluției în timp a unui proces infecțios inițial fără răsunet general.
Tabel 32: Variația timpului de la debut în funcție de prezența sepsisului
Examenul clinic
Din datele oferite de examenul clinic general și local, cele pe care le-am selectat pentru studiu sunt legate de examenul clinic al abdomenului, ca parte a algoritmului diagnostic al apendicitei acute, și de asemenea date despre indicatorii de homeostazie ce pot fi modificați în prezența afectării din cadrul SIRS – sepsis.
În acest sens, examenul clinic al abdomenului a relevat durerea localizată sau generalizată, cu sau fără semne de iritație peritoneală. Acestea au fost apărarea musculară la nivelul fosei iliace drepte sau al întregului abdomen, sau chiar contractura musculară prezentă în câteva dintre observații. În aceste cazuri, de altfel, diagnosticul de internare a fost de abdomen acut.
Durerea a fost prezentă la toate cazurile intrate în studiu, fiind atât simptomul cât și semnul constant întâlnite la cazurile ce se prezintă la medic pentru suspiciunea de apendicită acută. Localizarea durerii a fost în majoritatea situațiilor la nivelul fosei iliace drepte, 225 de observații prezentând acest semn. Restul au avut durere difuză abdominală. La patru dintre observații durerea de la nivelul fosei iliace drepte a fost prezentă cu intensitate și caractere similare la nivelul hipogastrului, aceste cazuri fiind diagnosticate inițial cu pelviperitonită de cauză genitală. Apendicele a fost situat în trei dintre cazuri în poziție pelvină. La alte două cazuri s-a asociat durere lombară însoțită de polakiurie, cu semn Giordano pozitiv pe partea dreptă, datorat prezenței apendicelui cecal la nivelul fasciei anterioare a psoasului. Durerea generalizată prezentă în 39 de cazuri a fost mai dificil de intrepretat ca semn clinic. Astfel 12 cazuri au fost diagnosticate ca sindrom ocluziv, având argumente suplimentare pentru aceasta, 12 ca abdomen acut și 15 corect ca apendicită acută.
Tabel 33: Frecvența durerii abdominale la palpare în lotul de studiu
Semnele de iritație peritoneală de tipul apărare musculară și contractură musculară au fost prezente la 144 dintre cazuri, reprezentând 54,55%. Dintre acestea 136 de cazuri (94,44%) au fost localizate doar la nivelul cadranului drept abdominal, restul de 8 cazuri prezentând apărare musculară ce depășea limitele anatomice ale cadranului inferior drept, fiind generalizată. Dintre acestea două cazuri au prezentat chiar contractură abdominală.
Tabel 34: Frecvența semnelor de apărare musculară
Asocierea durerii abdominale cu semnele de iritație peritoneală a fost prezentă în mai multe variante: durere localizată cu semne de iritație peritoneală tot localizate, durere difuză cu semne de iritație peritoneală localizată și durere difuză cu semne de iritație peritoneală generalizate. Astfel, din 225 de cazuri cu durere la nivelul fosei iliace drepte, 126 au avut și apărare musculară localizată, reprezentând 56%. Dintre cei cu durere generalizată (39 observații), 18 au prezentat semne de iritație peritoneală (46,15%), dintre care 10 cu apărare musculară localizată și 8 generalizată.
În ceea ce privește relația dintre valoarea leucocitozei și semnele de iritație peritoneală, se remarcă creșterea valorii leucocitelor sangvine peste limitele normalului (>9000/mm3) în toate cazurile în care au fost prezente și semnele de iritație peritoneală. Creșterea a fost ușoară în patru din opt cazuri cu apărare musculară generalizată și în opt cazuri cu apărare musculară localizată (în intervalul 9000/mm3-11000/mm3). În majoritatea cazurilor a fost însă vorba de o creștere accentuată la peste 15000/mm3. În niciun caz de leucopenie nu au fost prezente semne de iritație peritoneală, lucru de altfel de așteptat deoarece pacienții care dezvoltă leucopenie sunt și areactivi din punct de vedere clinic.
Tabel 35: Frecvența semnelor de iritație peritoneală raportată la intervalele de valori ale leucocitelor sangvine
În același sens, media valorii leucocitozei la pacienții ce au prezentat semne de iritație peritoneală a fost de 16.525/mm3, cu minima de 9.310/mm3, maxima de 32.280/mm3, mediana situând-se la valoarea de 15.960/mm3, deviația standard de 4.2923 – din 144 de observații. În categoria celor fără semne de iritație peritoneală, aceste valori au fost mai mici, astfel media s-a situat la valoarea de 14.113/mm3, mediana de 12.895/mm3, cu deviația standard 5.6512 pentru o minimă de 3.420/mm3 și o maximă de 25.500/mm3, rezultate din analiza a 120 de observații.
Raportat la numărul de ore de la debut, pentru prezența semnelor de apărarare musculară, datele relevă o medie mai mare a acestui interval, de 49.43 ore față de 45.16 ore pentru cei fără iritație peritoneală. De asemenea diferența se menține și pentru mediană, fiind de 33 ore pentru grupul cu semne de iritație peritoneală, respectiv 30 ore la restul, fiind concordant cu timpul mai lung necesar dezvoltării procesului infecțios mai amplu.
În ceea ce privește numărul de zile de spitalizare necesare, media în cazul grupului fără iritație peritoneală la examenul clinic a fost de 6,45 zile, față de 7.27 zile. Deci cei ce au avut iritație peritoneală au necesitat aproape 1 zi de spitalizare în plus.
Tabel 36: Durata spitalizării în prezența semnelor de iritație peritoneală.
Alte semne clinice urmărite la internare au fost sindromul febril, 47 pacienți prezentând febră peste 38°C, reprezentând 17,80% din total, la aceasta adăugându-se tahicardie (27 cazuri – 10,23%) și/sau tahipnee (15 cazuri – 5,68%), îndeplinind criteriile de includere în sepsis, pe lângă leucocitoza peste 12000/mm3. În plus, 10 pacienți (3,78%) au prezentat hipotensiune moderată, concordantă cu sepsisul sever.
De asemenea, manifestările insuficiențelor de organ preexistente sau dobândite secundar afecțiunii acute, de tipul oliguriei, obnubilării sau somnolenței au fost parte a examenului clinic general, fiind prezente la 13 dintre pacienții ce s-au prezentat cu sepsis la internare.
Studiu asupra datelor paraclinice
Din testele de laborator am selectat valoarea leucocitelor extrasă din hemoleucogramă pentru valoarea ei de diagnostic pozitiv, cu sau fără creșterea procentului de neutrofile. În plus, am ales să testăm și să monitorizăm nivelul bilirubinei totale și directe serice, datorită observațiilor asupra creșterii acesteia în apendicita acută făcute anterior de alți autori și a posibilității utilizării sale ca marker de gravitate, după cum va fi detaliat mai departe. Alți markeri ai inflamației de tipul VSH, fibrinogen, proteină C reactivă nu au fost măsurați în mod constant, mai ales că, în ciuda sensibilității lor crescute pentru sindromul inflamator, specificitatea lor este redusă.
Valoarea leucocitelor sangvine
În ceea ce privește leucocitele sangvine, am ales împărțirea lor în mai multe grupe pe considerentul valorilor normale ale analizorului folosit, cuprinse între 4000 de leucocite/mm3 și 9000 leucocite/mm3. Astfel am definit leucopenia la valori ≤ 3900 leucocite/mm3, lecocitele în limite normale ca mai sus și leucocitoza la valori ≥ 9000 leucocite/mm3, cu subdiviziunile 9000/mm3-10999/mm3 pentru leucocitoza ușoară, 11000/mm3-14999/mm3 pentru leucocitoza moderată și peste 15000/mm3 pentru leucocitoza ridicată.
Din analiza datelor culese se remarcă predominanța leucocitozei ridicate, de peste 15000/mm3 la nivelul lotului de apendicită acută complicată cu peritonită apendiculară. 51,14% dintre cazuri au avut astfel de valori, anume 135 de cazuri. Următorul grup reprezintă 32,20% – 85 de cazuri ce au avut valori cuprinse între 11000/mm3-14999/mm3. 26 de observații au avut leucocitoză ușoară (9,85%). De asemenea, au existat 4 cazuri de leucopenie și 14 cazuri cu valoarea leucocitelor în limite normale. Toate cazurile de leucocitoză au prezentat neutrofilie, și anume 93,18% din totalul lotului. Cazurile de leucopenie și cele cu valori în limite normale au avut și neutrofilele procentual normale sau scăzute.
Tabel 37: Variația cifrei leucocitelor la bolnavii cu apendicită acută complicată
Din punctul de vedere al mediei valorilor, la nivelul lotului a fost găsită o medie de 15430/mm3, cu minima de 3420/mm3 și maxima de 32280/mm3, deviația standard 5.09 și mediana la 15010/mm3. Distribuția la nivelul lotului a fost uniformă în ceea ce privește sexul masculin și feminin.
Tabel 38: Valorile medii, minime și maxime ale leucocitelor
Analizând corelația dintre diagnosticul preoperator și valoarea leucocitelor sangvine constatăm că, în cazul leucopeniei, diagnosticul stabilit a fost de sindrom ocluziv în toate cazurile, datorită simptomatologiei alterate de instalarea la acești pacienți a manifestărilor sepsisului ce au evoluat pe un teren anergic. În cazul valorilor normale ale leucocitelor sangvine, diagnosticul de apendicită acută a fost pus corect în 10 cazuri, folosind alte criterii clinice de diagnostic, restul fiind diagnosticați cu sindrom ocluziv. Pentru creșterea ușoară a leucocitelor, diagnosticul a fost stabilit exact în 85% dintre cazuri, restul de 15% fiind interpretate ca abdomen acut, diagnostic incomplet, nu incorect. Pentru leucocitoza moderată diagnosticul a fost stabilit în procent de 100%, fiind grupa de valori leucocitare cu cea mai mare specificitate după datele din studiul nostru. La valori peste 15000, diagnosticul a fost stabilit corect în 85% dintre cazuri, diferența împărțindu-se între diagnosticul de abdomen acut (6%) și cele de pelviperitonită, sindrom ocluziv, altele (câte 3%).
Tabel 39: Diagnosticul preoperator și cifra leucocitelor
Dacă selectăm doar pacienții la care a fost prezent sepsisul (47 observații) putem afirma, ca și în cazul lotului complet, că leucocitoza cu valori peste 15000/mm3 a fost cea mai frecvent întâlnită, în 61,7% dintre cazuri, un procent mai mare față de lot în totalitate. Între 11000/mm3 și 14999/mm3 au fost situate 10 cazuri, reprezentând 21,28% din cazurile de sepsis. Leucopenie au avut 4 cazuri din această categorie, reprezentând 8,51%, aceștia din urmă având în toate cazurile evoluție peste 72 ore a simptomatologiei. Leucocite în limite normale au fost întâlnite la 4 cazuri, reprezentând 8,51%. În această situație diagnosticul a fost stabilit pe celelalte criterii pentru sepsis, în toate patru cazurile fiind vorba de un alt diagnostic de internare, diagnosticul final fiind stabilit intraoperator.
În celălalt grup, cel fără alterarea constantelor fiziologice, în intervalul 11000/mm3 și 14999/mm3 au fost situate 75 de cazuri, reprezentând 34,5%. Cel mai mare număr de observații a avut însă tot peste 15000/mm3 valoarea leucocitelor, și anume 106 observații – 48,85%. Leucocitoză ușoară a fost întâlnită în 10% dintre cazuri. Au existat și valori normale ale leucocitelor în 10 cazuri, pentru care diagnosticul a fost stabilit pe alte criterii.
În ceea ce privește corelația dintre leucocitoză și diagnosticul postoperator – forma anatomopatologică de apendicită acută, respectiv peritonită apendiculară, se remarcă asocierea leucopeniei cu apendicita acută gangrenoasă perforată. În rest, pentru celelalte intervale de valori ale leucocitelor, cea mai frecventă a fost apendicita acută gangrenoasă cu procente de peste 50% la toate categoriile. Se remarcă lipsa de specificitate a valorii leucocitelor în ceea ce privește diagnosticul formei anatomopatologice de apendicită acută.
Pentru apendicita acută flegmonoasă valori ale leucocitozei de peste 11.000/mm3 reprezintă 83,33% – 40 de cazuri; mediana grupului a fost situată la 13.500/mm3, cu media de 14.880/mm3.
Pentru apendicita gangrenoasă, valorile au fost de peste 11.000/mm3 la un procent de 84,8% dintre observații; mediana grupului s-a situat la 15.100, cu media de 15.570.
În cazul apendicitei acute gangrenoase perforate nu se observă diferențe semnificative față de grupul apendicitei gangrenoase neperforate în ceea ce privește valoarea leucocitozei. Excepția a fost prezența în patru observații a leucopeniei, concordantă cu definiția sepsisului. Astfel procentul de observații cu leucocitoză peste 11.000/mm3 se găsește la 80,3%, la care dacă adăugăm însă și procentul de 5,63% reprezentând leucopenia, aceasta fiind clinic o manifestare a aceluiași fenomen, proporția la care valoarea leucocitelor concordă cu diagnosticul este de 85,93%. Mediana grupului s-a situat la 15.010/mm3, cu media la valoarea de 15.100/mm3.
De remarcat că atât în grupul apendicitei acute gangrenoase cât și în cel al apendicitei acute gangrenoase perforate au existat observații ce au prezentat valori în limite normale ale leucocitelor, și anume nouă, respectiv cinci astfel de observații. Acest fapt a dus la erori de diagnostic cu întârzierea tratamentului. De altfel, aceste cazuri nu au fost internate decât în proporție mică cu diagnosticul de apendicită acută.
Putem concluziona de aici că valoarea leucocitozei este criteriu de diagnostic pozitiv al apendicitei acute, însă nu se poate stabili prin acestă valoare tipul de leziune anatomopatologică.
Tabel 40: Relația dintre diagnostic și valoarea leucocitelor sangvine
În relația cu tipul de peritonită acută apendiculară, leucocitoza nu oferă nici în acest caz corelații semnificative cu forma anatomoclinică de peritonită. Valorile sunt apropiate pentru subtipurile de peritonită localizată, fiind similare și cu valorile obținute pentru peritonita difuză.
În ceea ce privește leucocitoza peste 11.000/mm3, procentele se situează între 77% pentru abcesul retroperitoneal, 80% pentru plastronul apendicular, 85% în cazul peritonitei difuze și 87% pentru cea localizată.
Pentru valorile peste 15.000/mm3, se observă predominanța lor în cazul peritonitei difuze. Proporția este de 68,5%, ca și în cazul plastronului apendicular, cu valoare de 58%. Pentru peritonita localizată și abcesul retroperitoneal valorile leucocitelor sunt peste 15.000/mm3 în aproximativ 40% din cazuri.
Valoarea medie a leucocitozei raportată la forma de peritonită este de 17.628/mm3 pentru abcesul retroperitoneal, cu mediana la 13.900/mm3, pentru peritonita localizată fiind de 16.193/mm3, cu mediana respectiv 13.515/mm3. Se poate observa similitudinea acestor date, concordantă cu ipoteza enunțată mai sus conform căreia forma anatomoclinică este de fapt aceeași, diferența constând în varianta de poziție a apendicelui cecal.
În cazul plastronului apendicular, valorile mediei și medianei sunt respectiv 15.623/mm3 și 15.100/mm3. În cazul peritonitei difuze sunt de 16.193/mm3 și 17.300/mm3; se observă creșterea acestor valori pe măsura agravării procesului inflamator.
Similar, din analiza frecvențelor și mediilor duratei antibioterapiei postoperatorii și spitalizării, rezultă că valoarea leucocitozei nu are valoare predictivă pentru necesitatea sau durata antibioterapiei postoperatorii sau pentru durata spitalizării.
În schimb se corelează cu sepsisul sever, persistent sub terapie, la care media valorii leucocitelor se găsește la 23389/mm3, cu mediana la 25300/mm3, față de media celor ce nu au avut sepsis sau la care sepsisul a fost responsiv la tratamentul administrat, care este de 15082/mm3, cu mediana de 14500/mm3.
Există corelație și între valorile medii ale leucocitelor și deces, astfel încât la cei decedați media a fost de 19064/mm3, față de 15329/mm3 la supraviețuitori, statistica înregistrând 7 decese și 257 de supraviețuitori.
Concluzionând, valoarea leucocitelor sangvine are importanță semnificativă în ceea ce privește diagnosticul pozitiv de apendicită acută, nefiind însă specifică pentru diagnosticul formei de apendicită acută – flegmonoasă, gangrenoasă, perforată, sau a formei de peritonită – localizată sau generalizată.
Scorul Alvarado
Având aceste date clinice și hemoleucuograma, am putut calcula scorul Alvarado pentru lotul studiat, pentru a defini mai bine valoarea diagnostică a datelor analizate. Calculul scorului Alvarado la prezentare a plasat pacienții în grupe după cum urmează:
Tabel 41: Scorul Alvarado în lotul studiat
Media scorului Alvarado raportată la lotul studiat a fost de 8 puncte, cu minimum de 2 puncte într-un caz, asociat diagnosticului de apendicită acută gangrenoasă perforată cu peritonită localizată la un pacient de 65 ani cu tare cardiace și hepatice asociate. Maximul punctajului calculat a fost de 10 puncte.
În relație cu diagnosticele postoperatorii – forma anatomoclinică de apendicită acută, valoarea medie a scorului Alvarado în subgrupa pacienților cu apendicită acută flegmonoasă a fost de 8.6, pentru pacienții cu diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă de 8.2, iar la cei cu perforație apendiculară – de 8.0.
Repartiția pacienților numeric în funcție de diagnosticul postoperator și scorul Alvarado calculat la internare pe baza datelor clinice a fost redată în tabelul următor. Reiese că un scor Alvarado mai mare nu se corelează cu o leziune mai avansată, sau cu probabilitatea de perforație.
Tabel 42: Scorul Alvarado în raport cu diagnosticul postoperator
Cele mai frecvente simptome au fost anorexia (întâlnită la 264 cazuri din 264, ceea ce reprezintă 100% din cazuri), greața și vărsăturile (249 cazuri, ceea ce reprezintă 94,31% din cazuri) și durere în FID (225 cazuri, ceea ce reprezintă 85,2% din cazuri), iar leucocitoza peste 10.000/mm3 a fost observată la 234 pacienți (88,6% din cazuri) cu predominanța neutrofiliei în 230 cazuri (87,1% din cazuri).
Dintre cei 52 pacienți cu tare asociate, 84.7% (44 cazuri) au prezentat la internare scor Alvarado ≥ 7, corespunzător unui diagnostic probabil și foarte probabil, procent comparabil cu cel găsit în cazurile pacienților fără tare asociate – 85.9%.
Valoarea bilirubinei totale și directe
S-a studiat nivelul bilirubinei serice totale și a fracțiilor sale la pacienții cu apendicită acută complicată cu peritonită admiși în studiu, constatând creșterea titrului bilirubinei totale în ordinea apendicită acută flegmonoasă – apendicită acută gangrenoasă – apendicită acută gangrenoasă perforată.
Valoarea medie a bilirubinei totale înregistrate la cazurile din lotul de studiu a fost de 0.93 mg/dL, cu valoarea minimă de 0.1 mg/dL și valoarea maximă de 2.8 mg/dL. Titrul bilirubinei directe a fost cuprins între 0.01 mg /dL și 2.2 mg/dL, cu o valoare medie de 0.30 mg/dL.
Studiind corelația dintre titrul bilirubinei în serul pacienților cu apendicită acută și intervalul de timp de la debutul simptomatologiei până la diagnostic, se poate remarca că atât bilirubina totală, cât și fracția sa directă sunt cu atât mai mari cu cât timpul de la debutul simptomatologiei este mai mare.
Astfel, valoarea medie a bilirubinei totale este de 0.79 mg/dL la 12 ore de la debut, 0.90 mg/dL la 24 ore, iar la 72 ore de la debutul simptomatologiei ajunge la o valoare medie de 1.08 mg/dL – aspect ilustrat în graficul următor.
Grafic 9: Valoarea medie a titrului bilirubinei totale în serul pacienților (în mg/dL) cu apendicită acută corelat cu timpul de la debutul simptomatologiei (în ore)
Titrul bilirubinei directe are, de asemenea, un trend crescător ce este direct proporțional cu durata de la debutul simptomatologiei. Astfel, la 12 ore de la debut concentrația serică a bilirubinei directe a fost, în cazul lotului nostru de studiu, de 0.22 mg/dL, la 24 ore – 0.28 mg/dL, iar la 72 ore – 0.47 mg/dL, aspect ilustrat în graficul următor.
Grafic 10: Valoarea medie a titrului bilirubinei directe în serul pacienților (în mg/dL) cu apendicită acută corelat cu timpul de la debutului simptomatologiei (în ore)
Analizând distribuția valorilor bilirubinei directe, dar și a fracțiunilor sale în relație cu diagnosticul postoperator și anume forma anatomopatologică de apendicită acută am observat o corelație între diagnostic și valoarea bilirubinei (atât a celei totale, cât și a celei directe).
În cazul diagnosticului de apendicită acută flegmonoasă valoarea medie a bilirubinei totale titrate din serul acestor pacienți a fost de 0.61 mg/dL, în cazul celor diagnosticați cu apendicită acută gangrenoasă a fost de 0.80 mg/dL, pentru ca în cazul celor cu apendicită acută gangrenoasă perforată să crească la valoarea medie de 1.41 mg/dL.
Creșterea bilirubinei totale a avut loc în special prin componenta sa directă, după cum era de așteptat conform studiilor de fiziopatologie din literatură. Media titrului bilirubinei directe a fost de 0.15 mg/dL pentru pacienții la care a fost stabilit diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă, de 0.19 mg/dL la pacienții cu diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă și de 0.64 mg/dL la pacienții diagnosticați cu apendicită acută gangrenoasă perforată.
Grafic 11: Valoarea medie a bilirubinei totale (în mg/dL) la pacienții cu diferite forme de apendicită acută.
Grafic 12: Valoarea medie a bilirubinei directe (în mg/dL) la pacienții cu diferite forme de apendicită acută.
În funcție de valorile considerate normale ale bilirubinei totale – până la 1,2 mg/dL, am împărțit cazurile din lot în trei categorii:
cei cu bilirubină în limite normale, adică cu valoarea maximă admisă egală cu valoarea bilirubinemiei maxime considerată normală,
cei cu creștere ușoară a bilirubinemiei totale, de până la 1,5 mg/dL și
cei cu creștere accentuată a bilirubineimiei totale, de peste 1,5 mg/dL.
Repartiția lotului de pacienți cu apendicită acută complicată în funcție de forma anatomopatologică a apendicitei acute și a intervalelor de bilirubină totală determinate este redată în tabelul de mai jos.
Se remarcă corelația între tipul leziunii apendiculare și valoarea bilirubinei totale. Astfel, pentru apendicita acută flegmonoasă un procent de 89,6% dintre cazuri au avut valori ce se încadrau până la nivelul-prag, cu creștere ușoară în alte 10,4% din cazuri. Pentru apendicita acută gangrenoasă neperforată, aceste procente sunt puțin mai mici, continuând să predomine valorile normale ale bilirubinemiei. Astfel 81,4% au avut valori normale, cu apariția de valori ușor peste medie în 16,6% și semnificativ crescute în 2,1%. Dacă analizăm însă valorile obținute în cazul perforației apendiculare constatăm că predomină valorile crescute ale bilirubinemiei, reprezentând 72,5% dintre cazuri, chiar cu predominanța celor semnificativ crescute de peste 1,5mg/dL, prezente în 39,4% dintre cazuri, ceea ce poate semnifica valoarea predictivă a bilirubinemiei pentru perforația apendiculară.
Tabel 43: Încadrarea pacienților cu apendicită acută în funcție de diagnostic pe grupuri în raport cu titrul bilirubinei totale
Comparând prezența semnelor de iritație peritoneală la examenul clinic și amplitudinea acestora cu valorile determinate ale bilirubinei totale sangvine, putem afirma că hiperbilirubinemia se corelează cu magnitudinea semnelor de iritație peritoneală, fiind cu atât mai accentuată cu cât semnele de iritație peritoneală se generalizează. În cadrul subgrupului pacienților cu semne de iritație peritoneală localizată valoarea medie înregistrată a bilirubinemiei a fost de 0.98 mg/dL, în timp ce, în cadrul subgrupului pacienților cu semne de iritație peritoneală difuze valoarea medie a bilirubinemiei a fost de 1.79 mg/dL. Acest lucru nu pare surprinzător dacă problema este privită prin prisma afectării peritoneale amplificate odată cu creșterea timpului din momentul debutului, demonstrată anterior, și manifestată clinic prin amplificarea semnelor de iritație peritoneală de la cele localizate la nivelul focarului infecțios primar, apendicele cecal, la întreaga cavitate peritoneală. În plus, în momentul apariției semnelor de iritație peritoneală lichidul peritoneal conține germeni ce sunt proveniți de la locul infecției și care pot prolifera în cavitatea peritoneală, astfel având surse mai bogate de endotoxină și mediatori proinflamatori care determină prin acțiunea lor blocarea fluxului hepatocitar al compușilor biliari.
Grafic 13: Valoarea medie a bilirubinei totale (în mg/dL) stratificată în funcție de magnitudinea semnelor de iritație peritoneala.
În ceea ce privește variația bilirubinemiei în funcție de prezența sau absența tarelor asociate se remarcă și în acest caz o asociere. Astfel, creșterea bilirubinei totale, dar și a bilirubinei directe, a fost mai importantă în cazul pacienților cu tare asociate, care, cel mai probabil, accentuau decompensarea pe fondul reactivității mai scăzute în fața agresiunii bacteriene. Valoarea bilirubinei totale a fost de 1.17 mg/dL la pacienții cu tare asociate, față de 0.87 mg/dL la pacienții fără tare asociate. Valoarea bilirubinei directe a fost de 0.50 mg/dL la pacienții cu tare asociate, față de 0.26 mg/dL la pacienții fără tare asociate.
Dacă se calculează raportul bilirubină directă/bilirubină totală, justificat de creșterea mai accentuată a bilirubinei serice în componenta ei directă, se observă că raportul bilirubină directă/ bilirubină totală este mai mare la pacienții cu apendicită acută perforată comparativ cu pacienții cu celelalte forme de apendicită acută – 0.43 vs. 0.23.
Grafic 14: Raportul bilirubină directă/bilirubină totală în raport cu perforația apendiculară
Aceste date ne permit să afirmăm prezumția existenței unei corelații între titrul bilirubinei totale, directe și raportului dintre acestea cu perforația apendiculară și amploarea leziunilor peritoneale secundare.
Investigații paraclinice utilizate pentru diagnosticul diferențial
Alte mijloace diagnostice utilizate pentru valoarea lor de diagnostic pozitiv și mai ales diferențial au fost reprezentate de examene de laborator – sumar de urină, și de investigații imagistice de tipul radiografiei abdominale simple, echografiei abdominale sau CT abdominal. Au fost însă utilizate doar în cazurile în care diagnosticul nu s-a conturat în urma folosirii algoritmului clasic anamneză-examen clinic-hemoleucogramă, și nu ca rutină diagnostică.
Sumarul de urină a fost efectuat la un număr de 57 de pacienți cu suspiciune clinică de apendicită acută, la care simptomatologia nu a fost convingătoare pentru apendicită acută, sau la care exista o suspiciune de concomitență a unei afectări urinare. Dintre aceștia, la aproximativ 50% (28 observații) s-a evidențiat prezența leucocitelor în urină cu valori moderate, ca și hematurie microscopică, restul având parametrii sumarului de urină în limite normale. Două cazuri care prezentau concomitent durere la nivelul fosei iliace drepte, durere lombară cu semn Giordano pozitiv pe dreapta, leucocitoză cu neutrofilie și leucociturie au fost internate cu diagnosticul de infecție de tract urinar, colică abdominală. S-au dovedit a fi apendicită acută laterocecală cu peritonită localizată secundară, valorile analizelor atât sangvine cât și urinare normalizându-se după intervenția chirurgicală. Cazurile au fost tranșate de proba timpului și de efectuarea după internare a unei echografii abdominale care a vizualizat lichidul liber prezent periapendicular. În celelalte cazuri explicația pozitivării testului sumar de urină pentru leucocite și hematii s-a concluzionat a fi nu atât varianta de poziție a apendicelui cecal, deși au existat și apendici plasați retrocecal sau pelvin, cât concomitența microlitiazei reno-ureterale sau a infecțiilor de tract urinar. Toate aceste cazuri au fost investigate suplimentar echografic.
Radiografia abdominală simplă s-a efectuat la un număr de 30 de pacienți (11,36%), dintre care 12 internați cu diagnosticul de abdomen acut, 12 cu diagnosticul de ocluzie intestinală. În acest ultim caz a fost și un test pozitiv pentru aceasta, cu prezența nivelelor hidroaerice. Alte șase cazuri au pus probleme de diagnostic diferențial cu ulcerul perforat acoperit. Nu s-a folosit ca rutină pentru cazurile la care a putut fi stabilit diagnosticul prin folosirea altor investigații sau examene clinice.
În cazul echografiei, aceasta s-a efectuat la un număr de 116 de bolnavi, reprezentând 43,93% din totalul cazurilor luate în studiu. Principalele ei indicații au fost femeia de vârstă reproductivă la care nu s-au putut exclude patologia anexială dreaptă, în ciuda examenului ginecologic efectuat de rutină la această categorie de paciente, sau istoricul de litiază renoureterală și simptomatologia echivocă de apendicită acută/colică renală. De asemenea, la cele trei cazuri de apendice în poziție subhepatică, la care simptomatologia și examenul clinic nu au putut înclina balanța colecistită acută/apendicită acută, diagnosticul a fost stabilit echografic. Astfel, examinarea echografică a stabilit diagnosticul în 75% din cazurile supuse investigației (87 cazuri) prin vizualizarea apendicelui dilatat, necompresibil, a lichidului periapendicular sau peristalticii diminuate la nivelul anselor intestinale ce formau plastronul apendicular. În restul cazurilor, apendicele nu a putut fi vizualizat, modificările echografice au fost interpretate în altă cheie sau a fost descoperită o altă leziune (de exemplu litiază reno-ureterală concomitentă, chist ovarian) căreia i s-a atribuit simptomatologia renunțând la căutarea apendicelui cecal. Nefiind însă o investigație de rutină la toți pacienții potențial cu apendicită acută, și mai ales nefiind efectuată de manieră standardizată, nu putem concluziona pe baza rezultatelor investigației efectuate la pacienții din lotul de studiu.
CT abdominal, deși este o investigație cu sensibiltate și specificitate bune pentru apendicita acută complicată sau nu, rămâne o investigație costisitoare, ce necesită timp și nu întotdeauna disponibilă. În plus comportă și riscuri legate de expunerea la radiații ionizante. Tradițional, nu există politica recomandării CT de rutină la bolnavii suspectați de apendicită acută în țara noastră, și acest lucru s-a reflectat la nivelul studiului în numărul foarte mic de cazuri supuse acestei investigații, de numai șapte observații din totalul de 264 (2,65%). În aceste condiții, acuratețea diagnostică a fost de 100%. Pacienții astfel investigați au avut vârste peste 55 ani, cu suferință mai veche de 48 de ore, cu SIRS, cu leziune apendiculară și intraabdominală bine definită, la care CT a fost indicat nu pentru diagnosticul pozitiv de apendicită acută, ci pentru diagnosticul diferențial al durerii abdominale nespecifice. În aceste condiții, investigația nu poate fi decât amintită ca posibilitate diagnostică, fără a putea analiza rezultatele folosirii sale în algoritmul diagnostic al apendicitei acute în cazul lotului nostru.
Studiul clinic asupra diagnosticului postoperator
Diagnosticul postoperator a cuprins forma anatomopatologică macroscopică a leziunii apendiculare, varianta de poziție a apendicelui cecal și forma anatomoclinică de peritonită acută. Acesta a fost stabilit intraoperator, confirmat de analiza histopatologică a piesei de rezecție (apendicele) și de studiul microbiologic al lichidului peritoneal.
S-a urmărit:
localizarea apendicelui cecal
forma anatomopatologică a inflamației apendiculare
extensia procesului septic intraabdominal
cercetarea histopatologică a piesei operatorii
lichidul peritoneal recoltat pentru culturi – microbiologie.
Formele de apendicită acută și peritonită apendiculară diagnosticate intraoperator
În lotul studiat formele anatomopatologice de apendicită acută au fost dintre cele descrise clasic: flegmonoasă, gangrenoasă și perforată, ca formă particulară de apendicită acută gangrenoasă. Am tratat separat această entitate anatomopatologică deoarece am considerat că în cazul perforației apendiculare inoculul bacterian este semnificativ la nivelul peritoneului, putând produce sindromul inflamator sistemic, cu posibilă finalitate sepisul, cu toate manifestările sale clinice. Astfel, riscurile legate de prezența sau evoluția către sepsis sunt mai mari în categoria apendicitei acute gangrenoase perforate.
Tabel 44: Frecvența formelor anatomopatologice de apendicită acută
Dintre toate formele de apendicită acută, cel mai frecvent întâlnită a fost apendicita acută gangrenoasă, cu 145 de observații, și anume 55% dintre cele 264 de cazuri intrate în studiu. A fost urmată de cea gangrenoasă perforată, cu 71 de observații, respectiv 27%, și cea flegmonoasă, cu 48 de observații, ce reprezintă 18% din total. Deși la prima vedere pare că este o statistică discordantă cu datele existente, în care frecvența cea mai mare este a apendicitei acute flegmonoase, de aproximativ 80%, aceasta este valabilă pentru un lot care include toate formele clinice și anatomopatologice de apendicită acută, deci include și formele de apendicită acută necomplicată. În cazul nostru studiul cuprinde doar cazurile de apendicită acută complicată, în care caz cea mai frecventă formă care produce inflamație la nivelul peritoneului este cea gangrenoasă, perforată sau nu.
Deoarece a fost folosit ca principal criteriu de admitere a cazului în studiu, toate observațiile din lot au ca diagnostic secundar peritonita acută într-una dintre formele sale: localizată, generalizată, abces retroperitoneal sau plastron apendicular. Distribuția acestor forme anatomoclinice este expusă în tabel.
Tabel 45: Frecvența formelor anatomoclinice de peritonită asociată cu apendicita acută
Se remarcă din datele de mai sus că majoritatea apendicitelor acute complicate au fost însoțite de peritonită acută localizată, și anume 154 de observații din 264 de cazuri, ceea ce reprezintă 58,33%. Dacă considerăm abcesul retroperitoneal ca formă particulară de peritonită localizată, datorată variantei particulare de poziție a apendicelui față de cec, și anume retrocecal, mai putem adăuga 15 cazuri, adică 5,68% la această statistică. În plus, plastronul apendicular este și el tot o formă particulară de peritonită localizată, plastică. Astfel, la datele anterioare se poate adăuga și numărul de 41 de observații aferente plastronului apendicular, sau 15,53% calculând procentual din totalul cazurilor, de 264. În final, din lotul studiat putem extrage proporția celor două forme majore de peritonită acută asociată apendicitei acute ca fiind de 20,45% peritonită difuză, adică 54 de cazuri, și 79,55% peritonită localizată, adică 210 cazuri.
Grafic 15: Proporția formelor de peritonită apendiculară în lotul studiat
În ceea ce privește distribuția formelor anatomopatologice de apendicită acută și de peritonită apendiculară în funcție de vârstă, remarcăm că la pacienții peste 60 de ani nu există cazuri de apendicită acută flegmonoasă, ci doar gangrenoasă, perforată sau nu.
Această constatare a dus la calcularea mediei de vârstă pentru cele trei forme anatomopatologice de apendicită acută. Astfel am obținut următoarele date:
pentru apendicita acută flegmonoasă, din prelucrarea celor 48 de observații am constatat că vârsta medie s-a situat la 28.75 ani, cu deviația standard de 8.5564, minima de 19 ani și maxima de 57 ani, mediana fiind la 27 ani;
pentru apendicita acută gangrenoasă, din prelucrarea celor 144 de observații am constatat că vârsta medie s-a situat la 38.42 ani, cu deviația standard de 15.4926, minima de 19 ani și maxima de 87 ani, mediana fiind la 32 ani;
pentru apendicita acută gangrenoasă perforată, din prelucrarea celor 71 de observații am constatat că vârsta medie s-a situat la 46.98 ani, cu deviația standard de 18.5738, minima de 18 ani și maxima de 73 ani, mediana fiind la 47 ani.
Diferența dintre cele trei forme de apendicită acută este semnificativă în ceea ce privește vârsta, atât cea medie cu diferențe de 10, respectiv 8 ani între apendicita acută flegmonoasă, gangrenoasă și gangrenoasă perforată, cât și în ceea ce privește mediana pentru care diferențele sunt chiar mai mari între apendicita acută gangrenoasă și cea perforată, de 15 ani.
Concluzia care se impune este că vârsta la care se produce inflamația apendiculară este corelată cu forma anatomopatologică de apendicită acută și cu riscul de perforație. Astfel, în mod practic, la un pacient peste 60 ani diagnosticat cu apendicită acută, ne putem aștepta ca forma anatomopatologică să fie cea gangrenoasă, în plus cu șanse mari de a fi perforată.
În ceea ce privește distribuția pe grupe de vârstă a formelor de peritonită apendiculară din studiul statistic al observațiilor din lot găsim următoarele date: peritonita difuză a fost întâlnită cu cea mai mare frecvență între 40 și 59 ani, peritonita localizată a fost mai frecventă sub 40 de ani, abcesul retroperitoneal are distribuție uniformă la nivelul lotului, iar plastronul apendicular a fost puțin întâlnit la vârste peste 60 de ani, fiind absent peste 70 de ani. Aceste informații sunt concordante cu fiziopatologia plastronului și datele anterior prezentate care presupun reactivitatea cavității peritoneale pentru izolarea focarului infecțios. Din calcularea mediei vârstelor nu se pot trage concluzii semnificative legate de acest element al studiului.
Relația dintre numărul de ore sau zile de la debut și leziunea anatomopatologică confirmată intraoperator arată că în cazul apendicitei acute flegmonoase – 48 de observații – media numărului de ore de la debutul simptomatologiei și prezentarea la spital a fost de 23,37 ore, cu minima de 3 ore și maxima de 72 ore, deviația standard 18,6919 și mediana situată la 22 ore. Este vorba de apendicita acută cu debut sub 24 de ore, dar la care inoculul bacterian sau virulența bacteriană au fost suficient de importante pentru a determina o reacție peritoneală.
Pentru apendicita acută gangrenoasă media numărului de ore de la debut până la prezentarea la spital a fost de 51,54 ore, cu minima de 12 ore și maxima de 720 ore, deviația standard 67,8789 și mediana situată la 36 ore, obținută din 145 de observații. Maxima foarte mare se datorează unui caz de plastron apendicular tratat cu antibioterapie timp de 10 zile, cu ameliorare a simptomatologiei, dar care în momentul intervenției așa zis „la rece” a prezentat leziuni de gangrenă apendiculară. Dacă se elimină din calculul statistic valoarea aceasta, media devine 46,90 ore cu maxima 192 de ore, deviația standard 38,64, restul datelor fiind similare.
Pentru apendicita acută gangrenoasă perforată, cu 71 de observații, media numărului de ore de la debut până la diagnosticare a fost de 65 ore, deviația standard 55,3171, cu minima de 12 ore și maxima de 196 ore, mediana fiind situată la 36 ore.
Aceste date vin încă o dată în sprijinul ipotezei evoluției inflamației apendiculare de la simpla apendicită acută catarală, flegmonoasă spre gangrenă apendiculară și apoi perforație. Acest proces nu este însă unul perfect liniar, fiind influențat de caracterele de virulență ale germenilor implicați și de profilul imunologic al fiecărui pacient.
Din analiza relației între forma anatomopatologică de apendicită acută și valoarea leucocitelor reiese că în cazul apendicitei acute flegmonoase cele mai multe observații au avut leucocitoză peste 15.000/mm3, anume 47,92% dintre cazurile de apendicită acută flegmonoasă, și peste 11.000/mm3 încă 35% dintre observații, însumând 83,33% – 40 de cazuri. Mediana grupului a fost situată la 13.500/mm3, cu media de 14.880/mm3.
Pentru apendicita gangrenoasă, valorile au fost de peste 15.000/mm3 în majoritatea cazurilor, și anume 51%, iar dacă calculăm și valorile cuprinse în intervalul 11.000/mm3- 15.000/mm3, vom ajunge la procentul de 84,8% dintre observații cu leucocitoză semnificativă. Mediana grupului s-a situat la 15.100/mm3, cu media de 15.570/mm3.
În cazul apendicitei acute gangrenoase perforate nu se observă diferențe semnificative față de grupul apendicitei gangrenoase neperforate, în ceea ce privește valoarea leucocitozei, cu excepția prezenței în patru observații a leucopeniei de sub 4000/mm3, concordantă cu definiția sepsisului. Astfel procentul de observații cu leucocitoză peste 15.000/mm3 ajunge la 53%, cu leucocitoza peste 11.000/mm3 situându-se la valori de 80,3%. Dacă adăugăm însă și procentul de 5,63% reprezentând leucopenia, aceasta fiind clinic o manifestare a aceluiași fenomen, proporția la care valoarea leucocitelor concordă cu diagnosticul este de 85,93%; mediana grupului s-a situat la 15.010/mm3, cu media la valoarea de 15.100/mm3.
De remarcat că atât în grupul apendicitei acute gangrenoase cât și în cel al apendicitei acute gangrenoase perforate au existat observații ce au prezentat valori în limite normale ale leucocitelor, și anume nouă, respectiv cinci astfel de observații, acest fapt putând duce la erori de diagnostic cu întârzierea tratamentului.
Putem concluziona de aici că valoarea leucocitelor sangvine este criteriu de diagnostic pozitiv al apendicitei acute, însă nu se poate defini prin acestă valoare tipul de leziune anatomopatologică existentă, aceasta fiind în majoritatea cazurilor o constatare intraoperatorie.
Corelația dintre valoarea leucocitelor și forma de peritonită este redată în tabelul de mai jos (tabelul 47).
Din analiza datelor reiese că valorile sunt apropiate pentru subtipurile de peritonită localizată, fiind similare și cu valorile obținute pentru peritonita difuză, în ceea ce privește leucocitoza peste 11.000/mm3. Astfel, procentele se situează între 77% pentru abcesul retroperitoneal, cu 80% pentru plastronul apendicular, 85% în cazul peritonitei difuze și 87% pentru cea localizată.
Pentru valorile peste 15.000/mm3 se observă predominanța acestora în cazul peritonitei difuze, în proporție de 68,5%, similar plastronului apendicular, cu valoare de 58%. Pentru peritonita localizată și abcesul retroperitoneal valorile leucocitelor sunt peste 15.000/mm3 în aproximativ 40% din cazuri.
Tabel 46: Distribuția pe grupe de valori ale leucocitelor în raport cu tipul anatomopatologic al leziunii apendiculare
Valoarea medie a leucocitozei raportată la forma de peritonită este de 17.628/mm3 pentru abcesul retroperitoneal, cu mediana la 13.900/mm3, pentru peritonita localizată fiind de 16.193/mm3, cu mediana respectiv 13.515/mm3. Se poate observa similitudinea acestor date, concordantă cu ipoteza enunțată mai sus conform căreia forma anatomoclinică este de fapt aceeași, diferența constând în varianta de poziție a apendicelui cecal.
În cazul plastronului apendicular, valorile mediei și medianei sunt respectiv 15.623/mm3 și 15.100/mm3; iar în cazul peritonitei difuze sunt de 16.193/mm3 și 17.300/mm3; se observă creșterea acestor valori pe măsura evoluției procesului inflamator.
Tabel 47: Distribuția pe grupe de valori ale leucocitelor în raport cu tipul anatomoclinic al peritonitei apendiculare
Analizând durata de timp de la debutul simptomatologiei până la diagnostic, consatatăm că cel mai scurt interval de la debut la diagnostic a fost întâlnit pentru peritonita acută localizată, cu media de 36 de ore, rezultată din analiza a 154 de observații, cu deviația standard de 34.8262, minima de 3 ore și maxima de 168 de ore, mediana fiind de 24 de ore. Simptomatologia zgomotoasă în cazul apendicitei acute, marcată de durerea abdominală, aduce destul de repede pacientul la medic. Întârzierea prezentării face ca participarea peritoneală să fie mai amplă cu cât intervalul de timp de la debut la venirea la spital este mai mare. Acest lucru poate fi demonstrat prin datele obținute pentru peritonita difuză, din analiza a 54 de observații, la care media este de 57.7 ore, cu deviația standard de 44.5083, minima de 12 ore și maxima de 192 de ore, mediana fiind de 48 de ore. În cazul plastronului apendicular, analiza a 41 de observații arată că media este de 59.41 ore, cu deviația standard de 39.2486, minima de 24 ore și maxima de 168 de ore, mediana fiind de 48 de ore.
Din datele prelucrate statistic legate de intervalul de la debut la prezentare reiese că intervalul de timp în cazul peritonitei difuze și plastronului sunt similare, și deci acestea pot fi considerate forme evolutive divergente ale peritonitei localizate, cu toate că există și peritonită acută difuză în trei timpi, ce evoluează dintr-un plastron apendicular ce abcedează și se deschide spre cavitatea peritoneală.
Pentru abcesul retroperitoneal datele arată însă diferit, astfel media este de 99.14 ore, cu deviația standard de 74.7867, minima de 24 ore și maxima de 196 de ore, mediana fiind de 78 de ore. Explicația acestui fapt ține tot de clinica abcesului retroperitoneal, care implică o suferință ce evoluează fără simptomatologie zgomotoasă, de multe ori lipsind durerea abdominală specifică, sau aceasta fiind de intensitate mică, tocmai datorită localizării anatomice a procesului infecțios.
Relația dintre forma antomopatologică de apendicită acută și cea de peritonită acută este influențată atât de amploarea procesului infecțios de la nivel apendicular, cât și de germenii implicați în acest proces, din punct de vedere calitativ și cantitativ, de sistemul imun al gazdei, dar și de perioada de timp în care evoluează leziunea sau de tratamentele aplicate în acest timp. Astfel, evoluția de lungă durată a uneia dintre observații, de 30 de zile, explicată prin prezența inițială a unui plastron apendicular tratat conservator cu antibioterapie timp de 10 zile, a fost limitată la acest nivel, însă fără a ameliora categoric leziunea apendiculară – în momentul intervenției programate s-a descoperit plastron apendicular abcedat cu apendicele gangrenos. În acest caz atât imunitatea pacientului cât și antibioterapia au contribuit la limitarea evoluției spre peritonită difuză. În alte observații cu timp de la debut la prezentare sub 12 ore, dezvoltarea în acest interval a unei afectări peritoneale aduce în discuție virulența germenilor, ca și un eventual inocul masiv prin dezvoltarea cantitativă în lumenul apendicular.
În ceea ce privește apendicita acută flegmonoasă, leziunea peritoneală de însoțire a fost în toate cazurile peritonita acută localizată, toate cele 48 de observații de apendicită acută flegmonoasă având ca diagnostic secundar această formă. În acest caz, se confirmă modelul liniar de progresie de la o leziune mai simplă către una mai complicată. Suplimentar, atât mediana de la debut cât și mediana valorilor leucucitelor sunt similare la aceste două categorii de leziuni – apendicita flegmonoasă și peritonita localizată – astfel asocierea lor nu poate fi considerată o surpriză.
Tabel 48: Asocierea formelor de peritonită acută cu apendicita acută flegmonoasă
Pentru apendicita acută gangrenoasă, asocierea cea mai frecventă este cu peritonita acută localizată, 68 din totalul de 145 de observații prezentând această asociere, ceea ce reprezintă 46,9%. În plus, au existat șase observații de abces retroperitoneal în această categorie, cu un procentaj de 4,14%. Restul de aproape 50% dintre apendicitele acute gangrenoase neperforate au fost asociate peritonitei difuze – un număr de 30 de observații (20,69%) și respectiv plastronului apendicular – 41 de observații reprezentând 28,28%. De remarcat că atât timp cât apendicele nu este perforat peritonita apendiculară se extinde în multe cazuri doar perilezional. De asemenea, toate cazurile de plastron apendicular au fost în categoria apendicitei acute gangrenoase, acest lucru având semnificația unei izolări a focarului infecțios încă înainte de a se produce perforația.
Tabel 49: Asocierea formelor de peritonită acută cu apendicita acută gangrenoasă
În ceea ce privește perforația apendiculară, aceasta se însoțește în mai mare măsură de peritonită difuză, în raport de 33,8%. A fost prezentă și asocierea cu peritonita localizată în număr de 38 de observații, adică 53,5%. De asemenea, cu 12,68% abcese retroperitoneale. Nici în acest caz rezultatele nu sunt surprinzătoare, o cantitate mai mare de germeni ajungând în peritoneu prin perforație, față de mecanismul de permeație din apendicita acută neperforată, într-un timp scurt, și producând astfel o reacție cu amploare mai mare, ce poate interesa întreaga cavitate peritoneală.
Tabel 50: Asocierea formelor de peritonită acută cu apendicita acută gangrenoasă perforată
Varianta de poziție a apendicelui cecal
La nivelul lotului studiat varianta de poziție cea mai frecventă a apendicelui cecal a fost cea inferomedială, de altfel considerată cea normală de majoritatea autorilor, urmată de varianta retrocecală, respectiv laterocecală. Acestea două din urmă prezentă însă anumite particularități în ceea ce privește evoluția procesului infecțios apendicular și a tratamentului.
Apendicele în poziție inferomedială a fost găsit la 172 de observații, reprezentând 65% din totalul cazurilor luate în studiu, fiind asociat în proporție de 66% cu peritonita localizată, 20% cu cea difuză și 14% cu plastronul apendicular, cifre care sunt apropiate de cele obținute la nivelul întregului lot. De altfel și în cazul intervenției chirurgicale aceasta a fost efectuată în proporție de 78,5% printr-o incizie clasică tip McBurney, doar 14% necesitând incizie mediană, respectiv în 13 cazuri – 7,5% efectuându-se apendicectomie laparoscopică.
Tabel 51: Variantele de poziție ale apendicelui cecal în lotul studiat
În ceea ce privește apendicele în poziție retrocecală acesta a fost găsit la 44 de observații, reprezentând 16.67%, iar asocierea sa cu formele anatomoclinice de peritonită relevă că cel mai frecvent a fost însoțit de abces retroperitoneal (15 cazuri adică 34.09 %). De altfel, singura asociere a abcesului retroperitoneal este cu poziția retrocecală a apendicelui. Peritonita difuză este puțin frecventă – 9.09 % -, peritonita localizată respectiv plastronul apendicular având frecvență de 27,27% și 29.55 %.
Pentru localizarea laterocecală, frecvența este de 24 de cazuri (9.09%), asocierea fiind cu peritonita localizată în 20 de cazuri (83.33 %) și cu cea generalizată în patru cazuri (16.67 %).
Din punct de vedere al intervenției chirurgicale, aceste variante de poziție, retrocecală respectiv laterocecală, ridică cele mai multe probleme. Au fost de multe ori mai dificile tehnic, necesitând mărirea inciziei sau decolare coloparietală. Acest lucru este dovedit și de rata apendicectomiilor mediane, de 36%, în cazul apendicelui retrocecal.
Alte variante posibile, dar cu frecvență mai mică, sunt reprezentate de poziția ileală, pelvină și subheptică. Apendicele cecal inserat inferomedial la nivelul cecului, dar cu traiect ascendent spre rădăcina mezenterului, a totalizat 15 observații – 5,68% -, la care s-a asociat cu frecvență mai mare peritonita difuză (40%) și intervenția prin incizie mediană (40%). Poziția pelvină în care apendicele cecal, mai lung, coboară la nivelul pelvisului, având contact cu organele genitale sau vezica urinară – șase observații (2,27%), cu o simptomatologie de împrumut ce a întârziat diagnosticul (diagnosticul inițial a fost pelviperitonită sau infecție de tract urinar). Toate observațiile au avut peritonită difuză și intervenție prin incizie mediană. Poziția subhepatică pentru trei observații (1,14%), cu apendice normal inserat pe cec, dar cu cec în poziție înaltă, aducând proiecția apendicelui la nivelul flancului drept abdominal, s-a asociat cu peritonită localizată și incizie McBurney prelungită cranial.
Examenul histopatologic
În ceea ce privește forma anatomopatologică a inflamației apendiculare și extensia procesului septic intraabdominal, datele histopatologice au confirmat diagnosticul macroscopic intraoperator, astfel încât frecvența apendicitei acute flegmonoase este de 48 de cazuri, reprezentând 18%, iar leziunile gangrenoase au fost vizualizate la 216 cazuri, reprezentând 82%.
Grafic 16: Forma anatomopatologică de apendicită acută
Peritonita determinată de leziunea apendiculară a fost:
localizată în 210 cazuri (80%), din care
– abces retroperitoneal 15 observații – 5,68%
– plastron apendicular 41 de observații – 15,53%
– peritonită localizată 154 de observații – 58,33%
difuză în 54 de cazuri – 20%.
Legat de aceste forme anatomopatologice ale leziunilor existente am expus mai sus corelațiile dintre ele și alte elemente extrase din datele statistice.
Examinarea histopatologică a pieselor de rezecție nu a pus în evidență alte leziuni față de cele caracteristice inflamației apendiculare, astfel nu au fost surprize de diagnostic ulterioare, după cum se poate vedea din expunerea câtorva dintre imaginile macroscopice și de microscopie realizate din piesele de rezecție.
În imaginile prezentate în continuare se poate observa aspectul macroscopic al leziunii apendiculare. Apendicita flegmonoasă prezintă edem al peretelui apendicular, chiar și al mezoului, cu depozite de fibrină consecutiv cointeresării seroasei peritoneale viscerale și/sau parietale, fără leziuni distructive clare macroscopic. Leziunea apendiculară gangrenoasă are edem marcat al structurilor, asociind microhemoragii, leziuni peteșiale, microabcese intramurale sau necroze parcelare ori extinse mergând până la existența comunicării între lumen și cavitatea peritoneală prezentă în perforațiile apendiculare.
Imagine 5: Piesă de rezecție – apendice cu leziuni inflamatorii de tip flegmonos: edem al peretelui apendicular și mezoapendicelui, depozite de fibrină ce traduc interesarea peritoneală.
Imagine 6: Piesă de rezecție – apendice cu leziuni inflamatorii de tip gangrenos: edem al peretelui, dilatație globală a apendicelui, edem al mezoului, leziuni de gangrenă parcelară în treimea medie.
Imagine 7: Aspect macroscopic al unei piese de rezecție: apendice cu leziuni de apendicită acută de tip gangrenos. Piesă deschisă pentru preparare cu zone parcelare de gangrenă parietală și perforații la nivelul acestora indicate de săgeți.
Imagine 8: Imagine intraoperatorie cu leziune apendiculară de tip gangrenos: zonă de gangrenă parcelară cu iminență de perforație la vârful apendicelui, depozite de fibrină spre bază.
Imagine 9: Piesă de rezecție – apendice autoamputat, leziune inflamatorie de tip gangrenos; două fragmente – proximal de dimensiuni mai mici, distal mult dilatat, cu mezoapendice edemațiat.
În imaginile de microscopie expuse în continuare sunt exemplificate leziuni inflamatorii de tip flegmonos și gangrenos, atât folosind colorație hematoxilină-eozină, cât și preparții specifice studiilor de imunohistochimie, realizate în mod selectiv doar la câteva cazuri.
În imaginile ce reprezintă leziunile de tip flegmonos se observă prezența zonelor de ulcerație cu inflamație acută și zone de hemoragie, prezentând infiltrat cu celule inflamatorii la nivelul straturilor peretelui apendicular, (10) cu distrucția stratului muscular circular și longitudinal (11). Se constată însă și apariția unor modificări regenerative; creșterea nucleolilor și prezența mitozelor pe unul dintre câmpuri arată tendința de refacere a straturilor tisulare distruse de procesul inflamator (12), care în acest caz nu poate fi considerat ireversibil.
Imagine 10: aspect microscopic al unei leziuni apendiculare de tip flegmonos – (colorație HE, microscopie optică obiectiv 40x) leziuni inflamatorii cu distrucția mucoasei și infiltrat hematic în submucoasă și musculară datorită distrugerii unor vase sangvine secundar procesului inflamator.
Imagine 11: Aspect microscopic al unei leziuni apendiculare de tip flegmonos: (microscopie optică, obiectiv 40x, colorație HE) leziuni inflamatorii cu distrucția mucoasei, infiltrat hematic în submucoasă și musculară secundar efracției unor vase sangvine. Stratul muscular are tendință la dezorganizare.
Imagine 12: Aspect microscopic al unei leziuni apendiculare de tip flegmonos: (microscopie optică, obiectiv 40x, colorație HE) distrucția mucoasei apendiculare și desființarea completă a arhitecturii stratului muscular longitudinal și circular, apariția țesutului regenerativ ce înlocuiește țesuturile distruse indicată de prezența nucleolilor și existența de mitoze.
Imaginile 13-16 pun în evidență leziuni inflamatorii de tip gangrenos. Se constată distrucția tuturor straturilor structurii apendiculare, inclusiv a seroasei. Inflamația este marcată și se extinde inclusiv la țesutului gras din mezoapendice. În imaginea 13 se remarcă un filet nervos la nivelul mezoapendicelui ce prezintă un important infiltrat inflamator în jurul său, explicând astfel durerea locală ca manifestare clinică a bolii. Existența unor zone palide (imaginea 14) este expresia necrozei parietale masive. Similar cu imaginile 15 și 16 unde se observă leziuni distructive extinse ce cuprind peretele apendicular și au expresie la nivelul mezoapendicelui prin inflamația de la acest nivel. Se constată inflamația extinsă inclusiv perivascular, cu afectarea secundară a circulației locale.
În concluzie, putem spune că inflamația acută septică poate interesa organul în întregime. Sunt afectate toate structurile parietale, începând de la mucoasă până la seroasă, inclusiv elementele vasculare și nervoase, acest fapt determinând agravarea în cascadă a leziunilor tisulare și manifestările clinice concomitente, inclusiv gangrena apendiculară cu perforație și peritonită secundară.
Imagine 13: Aspect microscopic al unei leziuni apendiculare de tip gangrenos: (microscopie optică, obiectiv 40x, colorație HE) distrucția totală a structurii apendiculare, infiltrarea țesutului grăsos din mezoapendice și a unui filet nervos.
Imagine 14: Aspect microscopic al unei leziuni apendiculare de tip gangrenos: (microscopie optică, obiectiv 40x, colorație HE) distrucția totală a structurii apendiculare prin existența zonelor de necroză, infiltrarea cu celule inflamatorii a țesutului grăsos din mezoapendice, inclusiv perineural.
Imagine 15: Aspect microscopic al unei leziuni apendiculare de tip gangrenos: (microscopie optică, obiectiv 40x, colorație HE) distrucția totală a stratului muscular apendicular, dezorganizat prin infiltrarea cu elemente celulare inflamatorii și hematii din vasele de sânge necrozate, ce au determinat microhemoragii parietale.
Imagine 16: Aspect microscopic al unei leziuni apendiculare de tip gangrenos: (microscopie optică, obiectiv 40x, colorație HE) dezorganizarea structurală de la nivelul peretelui apendicular și mezoapendicelui; procesul inflamator perivascular a modificat circulația sangvină locală.
În ceea ce privește examinarea imunohistochimică, efectuată la câteva dintre cazurile de apendicită acută, se remarcă celule inflamatorii și limfocite (citoplasma colorată în maro) dispuse interglandular și submucos, realizând o barieră de protecție în fața leziunilor distructive determinate de înmulțirea florei pornite de la nivel lumenal (imaginea 17, colorație citokeratină). Se observă foarte bine separarea glandelor din peretele apendicular prin țesut inflamator abundent.
Aglomerarea limfocitelor și amploarea reacției inflamatorii din jurul glandelor mucoasei apendiculare sunt expresia reacției imunitare complexe specifice și nespecifice declanșate de procesul septic bacterian din lumenul organului. Imaginile 18 și 19 pun în evidență distrucția glandulară completă, cu glande restante în parenchim și mucoasă pe cale de dezorganizare. Acestea reprezintă un stadiu evolutiv avansat al leziunii distructive de tip gangrenos a peretelui apendicular, datorită agresivității bacteriene, care reușește să învingă mijloacele complexe de apărare mobilizate la nivel local.
Imagine 17: Examen imunohistochimic al unui apendice cu leziuni de tip flegmonos – colorație citokeratină, obiectiv 20x; celulele limfoide realizează o barieră în fața leziunilor distructive secundare procesului septic din lumenul apendicular.
Imagine 18: Examen imunohistochimic al unui apendice cu leziuni de tip gangrenos – colorație citokeratină, obiectiv 40x; distrucție glandulară și mucoasă pe cale de dezorganizare.
Imagine 19: Examen imunohistochimic al unui apendice cu leziuni de tip gangrenos – colorație citokeratină, obiectiv 50x; dezorganizare structurală completă la nivel parietal și resturi de limfocite.
Microbiologia
Studiul microbiologic al lichidului intraperitoneal recoltat intraoperator a fost un parametru care a fost monitorizat. Astfel, s-au efectuat culturi din prelevatul intraoperator folosind medii de cultură atât pentru aerobi, cât și pentru anaerobi, ca și examen microscopic din frotiu colorat Gram, și antibiogramă.
Rezultatele obținute în urma culturilor bacteriene au evidențiat germeni aerobi și anaerobi, însă într-un procent de 17% (45 de observații) culturile au fost negative. Acest lucru este explicabil prin eventuala administrare preoperatorie a minim unei doze de antibiotic, mai ales dacă vorbim de pacienții cu apendicită acută flegmonoasă cu peritonită acută localizată, fără semne de diseminare bacteriană dincolo de apendice și zona strict periapendiculară.
Dintre germenii aerobi izolați cel mai frecvent întâlnit a fost E. coli, prezent la marea majoritate a cazurilor studiate ce au avut culturile pozitive (219 observații), procentul fiind de 85% dintre acestea, și anume 186 de cazuri. Au urmat germeni din specia Enterobacter, cu un procent de 11% (24 de cazuri). Dintre germenii anaerobi izolați, cel mai frecvent au fost întâlnite microorganisme din specia Bacteroides, în 120 de cazuri reprezentând 55%, și din specia Clostridium în 15% din cazuri. O proporție de 33% dintre culturile pe medii anaerobe nu au dezvoltat colonii bacteriene.
Tabel 52: Distribuția speciilor bacteriene în prelevatul intraoperator
Cele mai multe dintre prelevatele intraoperatorii însâmânțate pe medii de cultură au dat naștere la colonii bacteriene cu mai multe tipuri de germeni, asocierile de două sau mai multe specii fiind regula. Astfel, în doar 9% dintre cazuri contaminarea s-a dovedit a fi monobacteriană. Majoritatea asocierilor din restul de 91% au avut o infecție pluribacteriană. Aceasta a fost de cele mai multe ori însă o asociere între doi germeni, cel mai frecvent unul aerob și celălalt anaerob, mai rar fiind izolați mai mulți germeni din lichidul peritoneal. Asocierea unui germen aerob cu unul tot aerob este de asemenea o variantă puțin întâlnită (cinci cazuri), situațiile în care a fost prezentă fiind toate la pacienți cu diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă.
Grafic 17: Reprezentarea tipurilor de asocieri de germeni în peritonita apendiculară
Astfel din studiul microbiologic al lichidului peritoneal nu s-a relevat nimic nou, chiar se confirmă ceea ce știam, și anume că în mod frecvent procesul septic apendicular este rezultatul unor germeni ce fac parte din flora comensuală colică. În cea mai mare parte a cazurilor se pot izola cel puțin doi germeni, infecția fiind pluribacteriană, frecvent se asociază germenii aerobi și cei anaerobi. Cel mai frecvent aerob izolat a fost Escherichia coli, în timp ce din categoria anaerobilor, cel mai frecvent izolați au fost germenii din genul Bacteroides.
Studiul clinic asupra tratamentului peritonitei apendiculare, complicațiilor și rezultatelor sale
Tratamentul peritonitei apendiculare
Tratamentul apendicitei acute este în mod esențial chirurgical. La acest pilon central al tratamentului se adaugă tratamentul medical, ce comportă două direcții adjuvante intervenției chirurgicale: tratamentul de reechilibrare, de susținere a funcțiilor vitale, atunci când este cazul, și tratamentul antibiotic.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical a constat în apendicectomie, fie clasică, fie laparoscopică, cu sau fără drenaj peritoneal. Apendicectomia clasică a fost efectuată prin două căi de abord: McBurney și incizie mediană. În anumite cazuri, cum ar fi plastronul apendicular sau localizarea retrocecală a apendicelui, a fost necesară visceroliza sau decolarea coloparietală. De asemenea, lavajul aspirativ peritoneal a fost considerat util în cazurile cu peritonită purulentă.
Apendicectomia – în lotul nostru, din cele 264 de observații luate în studiu, intervenția chirurgicală a fost efectuată clasic în majoritatea cazurilor – 243 de observații, reprezentând 92% dintre apendicectomii. Dintre acestea, 187 au fost efectuate prin incizie tip McBurney (70,83%). Restul au necesitat incizie mediană, subombilicală sau chiar prelungită supraombilical – 56 de cazuri de incizie mediană, reprezentând 21,21%. Aceasta a fost efectuată de primă intenție sau după incizia inițială în fosa iliacă dreaptă și constatarea existenței peritonitei difuze, ce a necesitat abord suplimentar pentru lavaj aspirativ și drenaj adecvate. Diferența de 21 de observații a fost reprezentată de apendicectomii laparoscopice (8%), ce au fost efectuate cu preponderență în ultimii doi ani ai studiului. Astfel, dacă luăm în considerare doar acestă perioadă, avem o proporție de 32% apendicectomii laparoscopice, cu tendință de creștere.
Tabel 53: Incidența tipurilor de intervenție chirurgicală în lotul studiat
Dacă evaluăm tipul întervenției în funcție de diagnosticul stabilit preoperator, costatăm că tipul intervenției a fost decis de diagnosticul preoperator. Astfel, dacă pentru diagnosticul de apendicită acută s-a practicat de regulă incizie tip McBurney (183 de cazuri, reprezentând 78,88% dintre intervențiile pentru acest diagnostic), restul de 4 intervenții de acest tip din statistica noastră au fost rezervate cazurilor la care diagnosticul preoperator a fost stabilind ca fiind abdomen acut, suspiciunea clinică fiind de peritonită acută apendiculară. Pentru restul cazurilor cu diagnosticul de abdomen acut incizia mediană a fost în același timp laparotomie exploratorie pentru determinarea leziunii (8 cazuri). Similar, în cazul diagnosticului preoperator de pelviperitonită (în 2 cazuri), datorită prezenței semnelor de iritație peritoneală la nivelul hipogastrului, s-a preferat incizia mediană subombilicală pentru o corectă evaluare și tratare a leziunii. Diagnosticul de sindrom ocluziv a impus laparotomia mediană.
Apendicectomia laparoscopică a fost efectuată la 21 de observații, dintre care 17 cu diagnosticul de apendicită acută stabilit preoperator. Au fost 4 cazuri cuprinse în studiu la care diagnosticul nu a putut fi stabilit cu certitudine preoperator, astfel s-a practicat laparoscopie de diagnostic, și datorită constatării inflamației acute apendiculare s-a practicat apendicectomia laparoscopică. De asemenea, la un număr de 16 observații cu diagnostic preoperator de apendicita acută și 2 observații de pelviperitonită, abordul inițial laparoscopic a fost abandonat în favoarea laparotomiei mediane subombilicale. Acest fapt s-a datorat leziunilor apendiculare și peritoneale a căror amploare s-a considerat a fi prea mare pentru continuarea intervenției prin abord laparoscopic. Dificultatea a fost legată de lavajul eficient al cavității peritoneale, ce nu a fost considerat posibil prin acest abord în majoritatea cazurilor de conversie. Plastronul apendicular ce nu a putut fi disecat în siguranță prin abord minim invaziv a reprezentat o altă cauză de conversie.
Tabel 54: Tipul de intervenție chirurgicală în funcție de diagnosticul preoperator
Dacă analizăm tipul intervenției față de diagnosticul postoperator remarcăm că în cazul apendicitei acute flegmonoase majoritatea apendicectomiilor au fost efectuate prin incizie tip McBurney (83,33%), restul fiind apendicectomii laparoscopice.
Pentru diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă procentul apendicectomiilor efectuate prin incizie în fosa iliacă dreaptă a scăzut la 75%, iar apendicectomiile laparoscopice au avut o pondere de doar 6,21%, astfel încât incizia mediană a fost utilizată în 18% din cazuri, datorită leziunilor apendiculare și peritoneale mai avansate.
Această cauzalitate este relevată și de procentul de doar 52% dintre apendicectomiile pentru apendicită acută gangrenoasă perforată efectuate prin incizie tip McBurney, respectiv 42% efectuate prin incizie mediană, restul de 6% fiind apendicectomii laparoscopice.
Tabel 55: Tipul de intervenție chirurgicală în funcție de diagnosticul postoperator
Alegerea tipului intervenției chirurgicale este în mai mare măsură dependent de forma antomoclinică a peritonitei apendiculare, care la rândul ei este corelată cu leziunea apendiculară.
Astfel, dacă în peritonita localizată majoritatea intervențiilor au fost efectuate prin incizie McBurney – 133 de cazuri, reprezentând 86.36% -, în plastronul apendicular disecția acestuia a putut fi relizată prin incizie centrată pe leziune în 80,5% din cazuri, însă cu prețul măririi inciziei în majoritatea cazurilor.
Pentru abcesul retroperitoneal poziționarea apendicelui și manevrele folosite pentru drenajul colecției, de exemplu decolarea coloparietală dreaptă, au necesitat abord median în 53,33% din cazuri, o parte după conversia de la chirurgia laparoscopică.
În cazul peritonitei difuze intervenția a fost majoritar efectuată prin incizie mediană – 59% din cazuri, cu numai 25% prin incizie McBurney.
În ceea ce privește abordul laparoscopic, din cele 21 de intervenții astfel efectuate cuprinse în studiu, 13 cazuri au prezentat peritonită localizată și 8 peritonită generalizată. În prezența perironitei generalizate manevrele de aspirație a lichidului peritoneal și lavaj al cavității peritoneale au necesitat atenție sporită și manevre repetate, cu timpi operatori crescuți pe seama acestora.
Tabel 56: Tipul de intervenție chirurgicală în funcție de forma peritonitei apendiculare
Calculând din datele culese timpul de la debutul simptomatologiei până la prezentare raportat la tipul intervenției, constatăm dependența alegerii intervenției de intervalul de la debut, adică cu cât intervalul acesta este mai lung, cu atât crește rata intervențiilor mai ample. Dacă pentru apendicectomia clasică McBurney media a fost de 36 de ore, cu mediana 24 de ore, similar cu apendicectomia laparoscopică, pentru apendicectomia prin laparotomie mediană media intervalului de la debut a fost de 90 de ore, cu mediana 72 de ore.
Tabel 57: Intervalul mediu de la debut în relație cu intervenția chirurgicală
Raportând tipul intervenției la valoarea leucocitelor putem concluziona că similar timpului de la debut, tipul intervenției chirurgicale se corelează cu valoarea leucocitelor, astfel încât pentru intervenția pe incizie McBurney media se află la 15080/mm3, cu mediana la 14200/mm3, pentru intervenția laparoscopică media se află la 14780/mm3, cu mediana la 15760/mm3, iar în cazul apendicectomiei pe incizie mediană media se află la 16840/mm3, cu mediana 18830/mm3.
Tabel 58: Leucocitoza medie în relație cu intervenția chirurgicală
De fapt, corelațiile acestea ale tipului de intervenție chirurgicală cu durata de la debut, respectiv valoarea leucocitelor sunt expresia corelației intervenției cu leziunea apendiculară ce este evolutivă în timp, cu leucocite cu atât mai ridicate cu cât amploarea leziuniilor apendiculare și peritoneale este mai mare.
Visceroliza a fost necesară la un număr de 48 de observații, reprezentând 18,18% din totalul cazurilor din studiu. A fost necesară în toate cazurile de plastron apendicular, și anume 41 de cazuri. În plus, la 7 pacienți s-a efectuat visceroliză din cauza prezenței aderențelor peritoneale postoperatorii după intervenții chirurgicale anterioare.
Ceea ce mai este de remarcat, în legătură cu tratamentul chirurgical raportat la forma peritonitei apendiculare, este faptul că în toate cazurile de plastron apendicular, abcedat sau nu, s-a putut realiza disecția plastronului cu apendicectomie într-un singur timp, fără a necesita drenaj inițial, antibioterapie și apoi apendicectomie „la rece”. Această situație a fost întâlnită într-un număr de 38 de cazuri de plastron apendicular pentru care intervenția chirurgicală a fost de primă intenție. În trei cazuri de plastron apendicular s-a inițiat tratament antibiotic. Unul dintre acestea a avut evoluție aparent favorabilă sub tratament, cu remiterea fenomenelor inflamatorii, revenind la o lună pentru intervenția chirurgicală. La acest moment însă, s-a constatat plastron abcedat și apendicită acută gangrenoasă. Alte două cazuri a fost tratat antibiotic pentru 5-7 zile, cu remiterea parțială a fenomenelor inflamatorii locale, dar cu menținerea leucocitozei peste valorile normale. S-a decis intervenția chirurgicală, care s-a practicat prin incizie McBurney largă, cu constatrea intraoperatorie a persistenței plastronului apendicular și a unei apendicite acute gangrenoase. Bineînțeles că timpul necesar disecției plastronului a fost crescut față de o apendicectomie clasică, dar nu au existat incidente sau accidente intraoperatorii notabile în lotul studiat.
În 40% dintre intervențiile ce au inclus disecția aderențelor peritoneale dificultatea tehnică a fost sporită, ceea ce a condus la lărgirea inciziei inițiale sau abandonarea abordului inițial pentru incizia mediană, cu o creștere semnificativă a timpului operator și a riscului complicațiilor de plagă. Necesitatea viscerolizei a crescut durata totală a intervenției chirurgicale în toate cazurile.
Tabel 59: Frecvența asocierii viscerolizei la intervenția chirurgicală
Decolarea coloparietală a fost necesară unui număr de 52 de observații, dintre care cele 44 de cazuri de localizare retrocecală a apendicelui și 8 dintre cazurile de localizare laterocecală. A presupus în majoritatea cazurilor prelungirea superioară a inciziei și timp operator crescut pe seama acestor manevre.
Aspirația lichidului peritoneal, lavajul și drenajul cavității peritoneale au fost efectuate în funcție de aspectul leziunilor peritoneale: aspirație în cazul lichidului seros, în plus lavaj pentru lichidul purulent, drenaj în majoritatea cazurilor. În afara apendicectomiei s-a efectuat pentru toate cazurile aspirația lichidului peritoneal și lavaj cu atât mai abundent cu cât amploarea afectării peritoneale a fost mai mare.
Tabel 60: Frecvența asocierii drenajului la intervenția chirurgicală
Drenajul a fost realizat cu tuburi de dren din polietilen siliconate la 94,32% dintre pacienții din studiu. Acesta a fost plasat în fundul de sac Douglas la toți pacienții și, în funcție de leziune, parietocolic drept, sau în mai multe spații ale cavității peritoneale, în scopul de a preveni abcesele recidivante. Nu s-a considerat necesar drenajul într-un număr de 13 cazuri de apendicită acută flegmonoasă cu peritonită acută localizată (4,92% din totalul cazurilor) și în 2 cazuri de plastron apendicular fără abces (0.75% din totalul cazurilor).
Antibioterapia
Dacă tratamentul chirurgical este regula în apendicita acută complicată cu peritonită apendiculară, tratamentul antibiotic este mai puțin standardizat în practica medicală curentă din punct de vedere al tipului de antibiotic, moment al inițierii și durată.
Astfel în cadrul studiului nostru am urmărit efectul antibioterapiei administrat preoperator și postoperator din punctul de vedere al evoluției cazurilor și ca factor de protecție asupra complicațiilor infecțioase ale bolii, din care de altfel se dezvoltă și complicațiile tardive și chiar sepsisul și decesul.
Dacă în cazul antibioterapiei postoperatorii incidența administrării acesteia este de 100%, pentru antibioterapia preoperatorie administrarea s-a făcut în proporție de 40,91% dintre cazuri, selecția acestora fiind extrem de subiectivă, astfel cazuri similare ca factori de prognostic au primit tratament diferit.
Cu privire la antibioterapia preoperatorie aceasta a fost indicată în mod diferit în funcție de medicul care a tratat pacientul, având un grad ridicat de subiectivism; nu a fost utilizată o standardizare a indicațiilor de antibioterapie preoperatorie.
Astfel, numai un procent de 40,91% (108 cazuri) dintre pacienții diagnosticați cu apendicită acută complicată postoperator au primit minim o doză de antibiotic preoperator. În afară de lipsa algoritmului de tratament acest lucru se datoreză și absenței în cele mai multe cazuri a diagnosticului preoperator de complicație a apendicitei acute. Atunci când aceasta a fost presupusă, de regulă s-a adminstrat antibioterapie preoperatorie.
Tabel 61: Frecvența administrării antibioterapiei preoperatorii
În ceea ce privește tipul antibioticelor folosite, acestea au fost reprezentante din următoarele clase de antibiotice:
aminopeniciline cu inhibitor de β-lactamază (ampicilină-sulbactam),
cefalosporine (ceftriaxonă, cefoperazonă-sulbactam),
carbapenemi (ertapenem, imipenem, meropenem),
peniciline cu spectru larg (piperacilină-tazobactam),
cu sau fără aminoglicozid (gentamicină) sau metronidazol.
Similar antibioterapiei postoperatorii, clasa cea mai utilizată a fost reprezentată de carbapenemi, în special ertapenem, care s-a administrat la aproape 50% dintre cazuri, urmat de cefalosporine cu 35% și peniciline cu spectru larg cu 12%. Aminopenicilinele s-au administrat în proporție de 4%.
Dacă raportăm administrarea antibioticului preoperator la intervalul de la debutul simptomatologiei, ce se corelează cu amploarea leziunilor, constatăm că media debutului în subgrupul care a primit antibiotic preoperator se situează la 58 ore, cu minima de 3 ore și maxima de 196 de ore. Media debutului a fost mai mică cu 18 ore pentru subgrupul ce nu a primit antibioterapie preoperator, media fiind astfel la 40 ore, cu minima de 5 ore și maxima de 196 de ore.
Tabel 62: Intervalul mediu de la debut la diagnostic raportat la incidența antibioterapiei preoperatorii
Raportând administrarea antibioterapiei postoperatorii la valoarea leucocitelor, respectiv grupele de leucocite așa cum au fost definite anterior, putem observa că procentul administrării antibioterapiei preperatorii crește odată cu creșterea valorii leucocitelor sangvine. Astfel, dacă în cazurile cu lecopenie nu s-au administrat antibiotice preoperator, iar în cazurile cu leucocite în limite normale procentul a fost de 28,57%, acesta este pe un trend ascedent cu 30,77% pentru grupa 9.0 – 10.9 mii/mm3, 36.47% pentru grupa de leucocite 11.0 – 14.9 mii/mm3 și 48.15%pentru grupa de leucocitoză de peste 15 mii/mm3. Acest lucru sugerează faptul că decizia administrării unei doze de antibiotic preoperator a fost influențată major de valoarea leucocitelor sangvine, fiind cu atât mai frecventă cu cât leucocitoza a avut valori mai mari.
Tabel 63: Incidența antibioterapiei preoperatorii în funcție de leucocite.
Aceeași concluzie se desprinde și din studiul mediei valorii leucocitelor sangvine pe cele două subgrupe în funcție de administrarea sau nu a antibioterapiei preoperator: media valorii acestora este de 14240/mm3 în grupa fără antibiotic și 17140/mm3 în grupa cu antibiotic.
Tabel 64: Media valorii leucocitelor raportată la antibioterapia preoperatorie
Dacă luăm în calcul semnele de iritație peritoneală ca factor implicat în decizia administrării antibioticului preoperator, constatăm că, în cazul subgrupei cu antibioterapie preoperatorie, 66,67% din cazuri au prezentat semne de iritație peritoneală, spre deosebire de celălalt grup în care doar 46% au avut prezente semne de iritație peritoneală. În total, din cei 144 de pacienți cu semne de iritație peritoneală, doar jumătate (72 de cazuri) au primit antibiotic preoperator. Putem spune că acest factor nu a contribuit cu aceeași pondere în decizia de administrare a antibioticului.
Tabel 65: Incidența semnelor de iritație peritoneală și decizia de antibioterapie preoperatorie
În funcție de diagnosticul preoperator, administrarea antibioterapiei s-a efectuat în toate cazurile de abdomen acut și pelviperitonită, în patru din cele 12 cazuri de sindrom ocluziv și în 37,9% din cazurile de apendicită acută. Dacă s-au stabilit alte diagnostice preoperatorii nu s-a administrat antibioterapie. Diagnosticul preoperator a reprezentat un factor cu pondere medie în decizia tratamentului antibiotic preoperator.
Tabel 66: Decizia instituirii antibioterapiei în funcție de diagnosticul preoperator
În concluzie, cea mai mare importanță în decizia administrării antibioterapiei preoperatorii a avut-o valoarea leucocitelor, care însă nu sunt întotdeauna concordante cu amploarea leziunilor intraabdominale. De exemplu, în cazul apendicitei acute gangrenoase, pe baza leucocitozei nu se poate stabili dacă este sau nu prezentă perforația. Astfel, în apendicita acută gangrenoasă, 40% din cazuri au primit antibioterapie preoperatorie, iar în cazul apendicitei acute gangrenoase perforate doar 46% din cazuri au primit antibioterapie preoperatorie.
Anibioterapia postoperatorie a fost administrată tuturor pacienților selectați în studiu, datorită prezenței peritonitei apendiculare în una dintre formele sale. Tratamentul antibiotic a folosit de regulă aceleași categorii de antibiotice ca în cazul antibioterapiei preoperatorii, și anume următoarele: aminopeniciline cu inhibitor de β-lactamază, cefalosporine, carbapenemi, peniciline cu spectru larg, cu sau fără aminoglicozid sau metronidazol.
Tabel 67: Incidența utilizării claselor de antibiotice în lotul studiat
Cel mai frecvent au fost folosiți carbapenemii, al căror reprezentant principal, în ceea ce privește utilizarea la pacienții din studiu, a fost ertapenemul, datorită eficienței sale remarcabile asupra E. coli. Doza utilizată a fost de 1g/24h într-o singură administrare. Alți carbapenemi utilizați includ meropenemul sau imipenemul. Carbapenemii au fost administrați ca unică terapie la 129 de observații, reprezentând 48,86% din cazuri. În asociere cu metronidazol, în doză de 500mg la 8h, la încă 12 cazuri, reprezentând 4,55% din lotul studiat. În total mai mult de jumătate dintre pacienții din studiu au primit un antibiotic din această clasă. Durata medie de administrare a carbapenemilor a fost de 4,49 zile, cu deviația standard de 1,05, minima de 2 zile, maxima de 7 zile și mediana la 5 zile. În cazul asocierii cu metronidazol, s-a folosit în cazurile cu sepsis sever, sau factori de risc de tipul comorbidităților severe. Durata administrării antibioterapiei cu carbapenemi în asociere cu metronidazol este mult mai lungă, astfel media este de 13,33 zile, cu deviația standard de 8.87, minima de 5 zile și maxima de 25 zile, mediana fiind situată la 10 zile.
O altă clasă de antibiotice utilizate destul de frecvent este reprezentată de cefalosporine, cu sau fără asociere de aminoglicozid. Din această categorie cel mai frecvent a fost utilizată ceftriaxona, cefalosporină de generația a treia, în doză de 2g/24h, împărțită în două administrări a câte 1g la 12h. Alte cefalosporine administrate includ cefoperazonă-sulbactam cu același dozaj și ritm de administrare. În lotul de studiu, 43 de pacienți au primit cefalosporine, reprezentând 16.29%, și încă 25 de pacienți (9.47%) au primit cefalosporine în asociere cu aminoglicozid. Acesta a fost reprezentat de gentamicină în doză de 160mg/24h într-o singură administrare zilnică. În total, 25,76% dintre cazuri au primit cefalosporină. Durata medie de administrare a fost de 3.46 zile în cazul cefalosporinei în monoterapie, cu deviația standard de 1.53, minima de 2 zile, maxima de 8 zile și mediana la 3, similar cu administrarea împreună cu aminoglicozid, care a avut o durată medie de 3,8 zile, cu minima 2 zile, maxima 8 zile și mediana la 3.
Aminopenicilinele au fost administrate la un număr de 35 de pacienți (13,26%), în 7 cazuri ca antibiotic unic și în 28 de cazuri în asociere cu aminoglicozid. Din această clasă antibioticul folosit a fost ampicilina-sulbactam în doză de 1,5g la 8h, iar aminoglicozidul utilizat a fost gentamicina în doză de 160mg/24h într-o singură administrare zilnică. Durata administrării tratmentului a fost în medie de 3.85 zile, cu minima de 2 zile, maxima de 6 zile, mediana la 4 zile.
Ultima clasă de antibiotice utilizate pentru tratamentul peritonitei apendiculare a fost clasa penicilinelor cu spectru larg, active pe aerobi și anaerobi, din care cel mai utilizat a fost piperacilină-tazobactam, în doză de 4,5g/24h fracționat în trei prize la fiecare 8h. Nu a fost necesară asocierea de metronidazol sau gentamicină datorită acoperirii spectrului acestor antibiotice. Durata medie a tratamentului a fost de 5,4 zile, cu deviația standard de 1.04, minima de 4 zile și maxima de 7 zile, mediana fiind la 5 zile. Din lotul studiat 20 de pacienți au primit astfel de tratament, ceea ce reprezintă 7.58% din totalul de 264 de cazuri.
Dacă raportăm utilizarea unui tip de antibiotic față de forma anatomopatologică de inflamație apendiculară, respectiv de peritonită, observăm că în cazul apendicitei acute flegmonoase s-au folosit în majoritate cefalosporine, cu sau fără aminoglicozid – 50% -, urmate de aminopeniciline, cu sau fără aminoglicozid, procentul fiind de 27,08%, și în mai mică măsură carbapenemi sau peniciline cu spectru larg – 14,5%, respectiv 8,33%. Pentru apendicita acută gangrenoasă s-au utilizat majoritar carbapenemi – 56,5%, urmate de cefalosporine 24%, aminopeniciline 14,45% și peniciline cu spectru larg 4,83%. În schimb, pentru perforația apendiculară s-au utilizat carbapenemi în 73,24% din cazuri, cu rata de utilizare a penicilinelor cu spectru larg la același nivel de 12,68% cu cefalosporinele, iar aminopenicilinele s-au utilizat într-un singur caz.
Dacă ne referim la forma de peritonită, pentru cea localizată cefalosporinele și carbapenemii au fost utilizați similar, într-un număr de 54 de cazuri fiecare, reprezentând 35% din cazurile cu acest diagnostic, restul fiind împărțit de aminopeniciline cu 20%, respectiv peniciline cu spectru larg 10%. Peritonita difuză a fost tratată în 90% din cazuri cu carbapenemi și în 10% din cazuri cu cefalosporine. Similar, abcesul retroperitoneal și plastronul apendicular au fost tratate în proporție de 73%, respectiv 68% cu carbapenemi, restul find rezervat cefalosporinelor în cazul abcesului retroperitoneal, și în mod egal cefalosporine și peniciline cu spectru larg în cazul plastronului apendicular.
Raportând durata tratamentului antibiotic în funcție de tipul apendicitei acute, se remarcă durata mai scurtă în cazul apendicitei acute flegmonoase, de 3,25 zile, cu minima de 2 zile și maxima de 6 zile, față de apendicita gangrenoasă cu media de 4,43 zile, minima de 2 zile și maxima de 10 zile, sau față de perforația apendiculară la care media crește la 6,04 zile, cu minima de 3 zile și maxima de 25 de zile.
Tabel 68: Durata medie a tratamentului antibiotic în funcție de diagnostic
Similar, durata antibioterapiei este dependentă de tipul de peritonită, astfel cel mai lung tratament l-a necesitat abcesul retroperitoneal, cu durata medie de 10,33 zile, minima de 5 zile, maxima de 25 zile, restul formelor de peritonită având diferențe mici în ceea ce privește durata antibioterapiei. Astfel, pentru peritonita localizată durata de administrare a fost de 4.01 zile, cu minima 2 zile și maxima 7 zile, pentru plastronul apendicular de 5 zile, cu minima 3 și maxima de 10 zile și pentru peritonita difuză de 4.61 zile, respectiv minima de 3 zile și maxima de 8.
Îngrijirea postoperatorie
Din punctul de vedere al îngrijirii postoperatorii, toți pacienții cuprinși în studiu au avut parte de tratament similar. Astfel:
Au fost perfuzați cu soluții de ser fiziologic, ser Ringer și soluții glucozate, tamponate sau nu cu insulină în funcție de concentrație, până la momentul reluării alimentației și hidratării orale corespunzătoare, care a fost indicată cu precauție din prima zi postoperator. Majoritatea a necesitat 1-2 zile de aport parenteral de lichide.
S-au administrat antibiotice postoperator, după cum a fost detaliat mai sus.
Durerea postoperatorie a fost cupată prin administrare de metamizol sodic și paracetamol injectabile, cu rare situații când a fost necesară administrarea de opioid – tramadol.
Au fost administrate heparine cu greutate moleculară mică în funcție de riscul specific al fiecărui pacient, pentru prevenția bolii tromboembolice.
Au fost corectate alte dezechilibre secundare bolii acute sau tarelor asociate, fiind administrată fără întrerupere medicația cronică ce viza aceste tare.
Pansamentele au fost schimbate zilnic, cu toaleta plăgii și golirea pungilor colectoare atașate tuburilor de dren, zilnic sau de câte ori a fost necesar. Tuburile au fost extrase de regulă între 2 și 4 zile postoperator, în situația unui drenaj în cantitate mică, de maxim 30 ml și de aspect limpede, seros.
Pacienții au fost încurajați să se mobilizeze din prima zi postoperator.
Externarea s-a decis în funcție de obiectivele următoare: pacient cu stare generală bună, afebril, care se mobilizează singur, cu alimentare și hidratare corectă per os, tranzit intestinal prezent, pansamente curate, fără tuburi de dren, fără tratament antibiotic, fără a necesita analgezie pe cale injectabilă.
Complicațiile bolii și tratamentul lor. Evoluția postoperatorie
Morbidități
Rezultatele postoperatorii le-am cuantificat prin prezența sau absența complicațiilor legate de boală sau corelate cu tarele asociate.
Complicațiile întâlnite în cadrul studiului au fost:
imediate – hemoragia postoperatorie
precoce – complicațiile infecțioase la nivelul plăgii, intraabdominale sau sepsisul persistent
tardive – eventrația postoperatorie
Singura complicație imediată legată de actul chirurgical a fost reprezentată de hemoragia postoperatorie, ce a fost prezentă în două cazuri din lotul de studiu, un caz de apendicectomie laparoscopică și un caz de apendicectomie prin incizie mediană, în ambele situații fiind vorba de hemoragie de la nivelul ligaturii mezoapendicelui. Reintervenția a avut loc în primele 24 ore de la prima intervenție, cu scopul controlului sângerării și cu evoluție postoperatorie favorabilă ulterioară.
Cea mai frecventă complicație în cadrul lotului de studiu a fost reprezentată de abcesul de plagă, cu incidență de 17% la nivelul întregului lot. S-a corelat cu forma anotomopatologică de apendicită acută – 6,25% pentru apendicita acută flegmonoasă, 16,55% pentru apendicita acută gangrenoasă, respectiv 25,35% pentru apendicita acută gangrenoasă perforată.
Abcesul de plagă s-a corelat de asemenea cu intervalul mai crescut de antibioterapie postoperatorie, de 6,31 zile în prezența complicației față de 4,31 în absența ei, și cu durata spitalizării, care este crescută de la 6,19 zile în absența complicației la 10,36 zile în prezența abcesului de plagă. Aceste lucruri se traduc în costuri crescute, atât legate de antibioterapia prelungită, cât și de numărul mai mare de zile de spitalizare pentru o intervenție care ar trebui să fie simplă și cu spitalizare redusă.
Tabel 69: Incidența abcesului de plagă în lotul studiat
Tabel 70: Media duratei antibioterapiei în funcție de prezența abcesului de plagă
Tabel 71: Media zilelor de spitalizare în funcție de prezența abcesului de plagă
De asemenea, abcesul de plagă se corelează și cu unele dintre complicațiile tardive – eventrația postoperatorie, care are o frecvență de 20% după un abces de plagă, față de 5% în lotul fără abces de plagă, ceea ce este de altfel concordant cu literatura, și care aduce după sine costuri suplimentare legate de o nouă spitalizare în vederea tratamentului chirurgical.
Alte complicații întâlnite în lotul de studiu au fost reprezentate de complicațiile infecțioase altele decât cele de plagă, cum sunt abcesele peritoneale și retroperitoneale (dependent de varianta de poziție apendiculară) restante sau recidivante, și sepsisul peristent.
Astfel, abcesul peritoneal are o incidență de 2,27% (6 cazuri) în lotul studiat, iar supurația retroperitoneală are o incidență de 1,14% (3 cazuri), având împreună o incidență de 3,44% din totalul pacienților din studiu. Nu se corelează cu tratamentul administrat, ci mai degrabă cu prezența sepsisului sever de la internare și a MSOF. Diagnosticul s-a pus pe baza persistenței semnelor de sepsis și a investigațiilor imagistice – CT abdominal. În toate cazurile s-a reintervenit pentru evacuarea colecției, lavaj și re-drenaj peritoneal, respectiv retroperitoneal.
Tabel 72: Incidența complicațiilor infecțioase intraabdominale în lotul de studiu
În ceea ce privește sepsisul persistent, incidența lui a fost de 4,17%, reprezentând 11 cazuri. Toate cazurile au fost cu sepsis sever de la internare, toate primind atât antibioterapie preoperatorie cât și antibioterapie postoperatorie cu carbapenemi, cu intervenție chirurgicală rapidă. Dintre aceste cazuri patru au supraviețuit și șapte au decedat. Practic dintre toți pacienții din studiu, cei care au decedat au avut sepsis sever la internare. Tratamentul a fost maximal din punct de vedere chirurgical și al antibioterapiei, în ciuda acestuia dezvoltând sepsis persistent, MSOF și ulterior deces. Acest proces a durat între 2 și 6 zile de la momentul internării.
Tabel 73: Incidența sepsisului în lotul de studiu
A doua ca frecvență în privința complicațiilor înregistrate în lotul de studiu a fost eventrația postoperatorie, cu o incidență de 7,58% din totalul cazurilor – 20 de cazuri; această cifră nu poate fi considerată exactă, fiind posibil să fie mai mare datorită lipsei controlului postoperator constant la 6 luni – 1 an, când ar fi putut fi diagnosticată eventrația. Are o frecvență de 20% după un abces de plagă, față de 5% în lotul fără abces de plagă. De asemenea, s-a corelat cu reintervențiile pentru complicațiile hemoragice sau infecțioase intraabdominale și cu incizia mediană.
Tabel 74: Incidența eventrației în lotul de studiu
Evoluția postoperatorie
Evoluția postoperatorie a fost dependentă atât de forma anatomopatologică și evolutivă a leziunii apendiculare cât și de comorbidități, ca și de tratamentul aplicat. Relația dintre diagnosticele stabilite și evoluția postoperatorie a fost analizată în capitolele anterioare.
Numărul de zile de spitalizare la nivelul întregului lot a variat între 3 și maxim 38 de zile, fiind dependent de diagnosticul postoperator, tarele asociate, tratamentul antibiotic și chirurgical efectuate.
Rezultatele postoperatorii – durata spitalizării, durata antibioterapiei, morbiditatea, mortalitatea – au fost analizate separat în relație cu tratamentul chirurgical și antibiotic efectuat.
Din punct de vedere al rezultatelor postoperatorii, tipul intervenției a fost studiat în raport cu durata antibioterapiei postoperatorii, durata spitalizării și complicațiile apărute precoce sau tardiv.
Astfel, relația dintre durata antibioterapiei postoperatorii și tipul intervenției chirurgicale este exprimată în tabelul de mai jos:
Tabel 75: Media duratei tratamentului antibiotic postoperator raportat la tipul intervenției chirurgicale
Se observă astfel că necesitatea administrării antibioterapiei postoperator a fost în medie de 4 zile în cazul în care s-a practicat apendicectomie prin incizie McBurney, cu minima de 2 zile și maxima de 7 zile, mediana fiind 4 zile. A fost mai scăzută pentru apendicectomia laparoscopică – 3,76 zile, cu minima de 2 zile, maxima de 5 zile și mediana de 4 zile. A crescut semnificativ în cazul intervenției clasice mediane, atingând o medie de 6,86 zile, cu minima de 3 zile, maxima de 25 zile și mediana situată la 5 zile. Explicația acestui fapt rezidă atât în amploarea mai mare a leziunii peritoneale, cât și în incizia mai largă ce crește riscul complicațiilor de plagă, și deci necesită de multe ori antibioterapie pe durată mai lungă.
În ceea ce privește durata de spitalizare, ne așteptăm să constatăm un timp de spitalizare mai lung în cazul intervenției mediane față de cea în fosa iliacă dreaptă și cea laparoscopică, fapt bazat pe datele din literatură. În cadrul lotului nostru de studiu, diferența între apendicectomia efectuată prin incizie McBurney și cea laparoscopică este destul de mică, reflectând experiența limitată cu acest tip de intervenție. Mediile numărului de zile de spitalizare au fost de 5,7 zile pentru cea clasică, respectiv 5,33 zile pentru cea laparoscopică, cu minima de 3 zile pentru amândouă și maxima de 15 zile în cazul apendicectomiei clasice, respectiv 9 zile pentru cea laparoscopică, cu medianele la 5, respectiv 6 zile. În cazul intervenției clasice mediane, datele din studiul nostru le confirmă pe cele din literatură, astfel media duratei spitalizării este de 11.48 de zile, cu minima de 5 zile, maxima de 38 de zile, mediana fiind de 11.
Tabel 76: Media duratei spitalizării în funcție de tipul intervenției
Acest fapt se traduce, pe lângă asocierea apendicectomiei efectuate prin incizie mediană cu un stadiu mai avansat de boală, cu leziuni peritoneale ample, și prin morbiditatea ce este legată de intervenția propriu-zisă. Astfel, laparotomia mediană poartă cu sine o încărcătură mai mare de riscuri atât generale, cât și locale, legate de plagă.
În acest sens, putem evalua rezultatele intervenției chirurgicale în funcție de:
complicațiile imediate – morbiditatea legată de boală și de intervenția chirurgicală: complicațiile de plagă, abcesul rezidual „la locul organului”, sepsisul
complicațiile tardive – eventrația postoperatorie
mortalitatea la nivelul lotului.
Astfel, dacă luăm în considerare complicațiile de plagă, se remarcă procentul mai mare de abcese de plagă în cazul intervenției prin laparotomie mediană – 23,21% reprezentând 13 cazuri – față de apendicectomia prin incizie McBurney, ce a prezentat 17,11% (32 de cazuri) abcese de plagă în statistica noastră. Pentru apendicectomia laparoscopică nu au existat complicații de plagă, fapt ce este de altfel concordant cu literatura și studiile anterior efectuate, conform cărora riscul complicațiilor infecțioase legate de apendicectomie se regăsește la nivelul plăgii pentru chirurgia clasică și la nivel intraperitoneal pentru chirurgia laparoscopică.
Tabel 77: Incidența abcesului de plagă în funcție de tipul intervenției chirurgicale
Complicațiile infecțioase „la locul organului”, după autorii anglosaxoni, se referă la abcesele restante sau recidivante de la nivelul cavității peritoneale, pentru apendicele situat astfel, și retroperitoneale pentru apendicele situat retroperitoneal – retrocecal sau laterocecal.
Dacă analizăm datele din lotul de studiu, se poate remarca prezența abceselor restante peritoneale sau retroperitoneale la pacienții cu intervenție pe cale mediană, șase cazuri de abces peritoneal și trei cazuri de abces retroperitoneal. Cea mai probabilă cauză favorizantă a acestora a fost amploarea leziunilor primare, fapt ce a determinat și tipul de abord, mai degrabă decât o tehnică chirurgicală defectuoasă. Laparotomia mediană, tocmai prin expunerea largă, a permis accesul optim pentru tratarea colecției. În toate aceste cazuri a fost necesară reintervenția.
De asemenea, se remarcă absența complicațiilor infecțioase intraperitoneale sau retroperitoneale în cazul intervenției laparoscopice. Acest fapt se datorează ratei mari de conversie în cazul lotului de studiu cuprinzând peritonite apendiculare, de 46% – din cele 39 de intervenții ce au avut inițial abord laparoscopic, 18 au fost convertite la chirurgia deschisă și 21 au fost finalizate prin acest abord.
Tabel 78: Complicațiile infecțioase intraperitoneale raportate la tipul intervenției chirurgicale
Tabel 79: Complicațiile infecțioase retroperitoneale raportate la tipul intervenției chirurgicale
Dacă luăm în considerare sepsisul ca o complicație a bolii, și anume sepsisul persistent mai mult de două zile, în ciuda tratamentului agresiv chirurgical, antibiotic, de susținere a funcțiilor vitale sau sepsisul care a dus la deces, observăm că toate tipurile de intervenții au avut rata lor de astfel de complicație. Cel mai frecvent însă se asociază cu apendicectomia mediană, datorită faptului că acest abord este preferat în cazul pacienților cu severitate mare încă de la început, așa cum este cazul aici. Apendicectomiile tip McBurney au fost efectuate în ambele cazuri din această categorie prin incizie lărgită, iar apendicectomia laparoscopică a fost dificilă prin durata crescută.
Tabel 80: Sepsisul persistent raportat la tipul intervenției chirurgicale
În ceea ce privește decesele cauzate de suferința apendiculară, în studiul nostru sunt șapte asemenea cazuri, toate fiind cu prognostic grav prin sepsis sever cu MSOF de la internare, toate fiind supuse unei intervenții chirurgicale prin abord median, pentru a putea realiza lavajul corect și un drenaj eficient al spațiilor contaminate septic.
O altă complicație atribuită intervenției chirurgicale o reprezintă eventrația postoperatorie, morbiditate tardivă, apărută de obicei la un interval de 3-6 luni postoperator. În lotul de lucru incidența acesteia a fost de 7,58%, și anume 20 de cazuri din 264 de cazuri intrate în studiu, cu rezerva faptului că nu a existat un control standardizat al pacienților la 6 luni sau un an pentru a evalua corect această incidență. Dintre tipurile de intervenții practicate, rata cea mai mare de complicații tardive se regăsește în grupul celor cu intervenție mediană, de 28,5% – 16 cazuri, lucru de altfel previzibil prin riscurile asociate cu acest abord: deschidere largă, prezența peritonitei generalizate ca regulă, boală avansată, ce determină risc de contaminare a plăgii, precum și vârsta mai avansată – 48% peste 60 de ani.
În cazul inciziei McBurney rata complicațiilor tardive a fost de 2,14% la nivelul lotului, și anume 4 cazuri din 187 cu acest tip de abord chirurgical. Rata semnificativ mai mică a eventrației postoperatorii se datorează atât aspectelor legate de incizia propriu-zisă – lungime mai mică, se evită în mare măsură secțiuni musculare ce predispun la cicatrici musculare, dar și de selecția cazurilor pentru acest tip de incizie. Pentru suferința peritoneală avansată s-a preferat abordul median.
În schimb, în cazul apendicectomiei laparoscopice rata complicațiilor tardive este nulă, acesta fiind avantajul tipului de abord evidențiat și de alte studii anterioare.
Tabel 81: Complicațiile tardive raportate la tipul intervenției chirurgicale
Dacă comparăm antibioterapia preoperatorie cu rezultatele tratamentului – complicațiile infecțioase în special, putem concluziona că în lotul cu antibioterapie preoperatorie s-au înregistrat 12 cazuri de abces de plagă, reprezentând 11,11%, iar în lotul fără antibioterapie postoperatorie s-au înregistrat 33 de cazuri de abces de plagă, reprezentând 21%.
Tabel 82: Incidența abcesului de plagă raportat la antibioterapia preoperatorie
În schimb, în cazul abcesului peritoneal în lotul care a primit antibioterapie preoperatorie au fost prezente cele șase astfel de observații din lotul de studiu, pe când la nivelul celor fără antibioterapie preoperatorie nu s-a întâlnit niciun caz de abces peritoneal.
Tabel 83: Incidența abcesului peritoneal raportat la antibioterapia preoperatorie
Similar, în cazul supurației retroperitoneale, toate cele trei cazuri cu această complicație din lotul de studiu au primit antibioterapie preoperator. Concluzia este că antibioterapia preoperatorie poate fi un factor de protecție pentru complicațiile de plagă, nu și pentru cele „la locul organului”.
Tabel 84: Incidența supurației retroperitoneale raportată la antibioterapia preoperatorie
În ceea ce privește factorul protectiv asupra dezvoltării complicațiilor infecțioase de tipul abcese recidivante intrabdominale, abcese de plagă sau sepsis, antibioterapia postoperatorie a fost în mare majoritate bazată pe carbapenemi în cazul existenței uneia dintre aceste complicații. Carbapenemii au teoretic spectrul cel mai bun pentru flora apendiculară, respectiv cea care se dezvoltă în cadrul peritonitei apendiculare, iar tratamentul antibiotic nu au fost întrerupt înainte de apariția complicației. Din datele acestea raportate la lotul de studiu, antibioterapia postoperatorie nu reprezintă factor de protecție față de complicațiile infecțioase postoperatorii în cazul unor forme severe de boală, așa cum este cazul acestor observații.
Rezultatele tratamentului
Au fost evaluate morbiditatea legată de boală și tratament, durata spitalizării și mortalitatea la nivelul lotului studiat.
Morbiditatea a fost de 23,48% la nivelul întregului lot, ceea ce reprezintă 62 de observații cu cel puțin una dintre următoarele complicații:
hemoragia postoperatorie precoce – 2 cazuri (0,75% din totalul observațiilor)
abces de plagă – cel mai frecvent, 45 de cazuri (17% din totalul observațiilor)
abces peritoneal sau supurație retroperitoneală – 9 cazuri (3,44% din totalul observațiilor), din care 3 supurații retroperitoneale și 6 abcese intraperitoneale
sepsis – 11 cazuri (4,17% din totalul observațiilor)
eventrație postoperatorie – 20 cazuri (7,58% din totalul observațiilor)
A fost corelată cu stadiul evolutiv al leziunilor apendiculare și peritoneale, dar și cu tratamentul aplicat, atât cel chirurgical, cât și cel antibiotic, după cum am arătat anterior.
În ceea ce privește durata spitalizării, aceasta a fost la nivelul întregului lot de apendicită acută complicată de 6,9 zile, cu minima de 3 zile, maxima de 38 zile și mediana la 6 zile, fiind diferențiată la rândul ei în funcție de diagnostic și tratament, după cum am arătat.
Tabel 85: Media zilelor de spitalizare la nivelul lotului
Mortalitatea a fost de 2,65% la nivelul întregului lot, decesul survenind la un număr de 7 cazuri. Toți pacienții care au decedat au avut sepsis de la internare, ce nu a putut fi ameliorat de tratament, evoluția fiind către MSOF. În ceea ce privește vârsta, decesele au survenit la pacienți peste 40 de ani, distribuția fiind în decadele a cincea, a șasea și a șaptea (câte 2 observații), respectiv a opta (1 observație).
Tabel 86: Mortalitatea în lotul de studiu
Dintre aceștia, 6 au avut tare asociate și un caz nu a avut comorbidități. În acest caz a fost vorba de o evoluție de 7 zile anterior prezentării, pacienta fiind cu stare gravă de la început, cu peritonită generalizată și MSOF. Sepsisul nu a fost responsiv la tratamentul maximal antibiotic administrat, sau la intervenția chirurgicală rapidă, ducând la exitus.
Tabel 87: Mortalitatea în lotul de studiu în relație cu tarele asociate
Practic, între pacienții tarați mortalitatea a fost de 11,54%, iar între pacienții anterior sănătoși, mortalitatea a fost de 0,47%.
Tabel 88: Mortalitatea în lotul de studiu în relație cu tarele asociate
6.DISCUȚII
Analizând datele prelucrate statistic și prezentate mai sus, putem spune că atât în ceea ce privește datele epidemiologice: 7,67% din totalul intervențiilor chirurgicale, raport masculin:feminin de 3:2, distribuția pe grupe de vârstă cu predominanța tinerilor (decadele a treia și a patra), cât și datele clinice: simptomatologie, semne clinice, valoarea leucocitelor etc., similitudinile cu datele publicate anterior sunt evidente.
Din datele particulare evidențiate de studiul efectuat trebuie analizate suplimentar trei situații: valoarea bilirubinemiei ca factor de predicție a perforației apendiculare, tratamentul chirurgical al plastronului apendicular și valoarea antibioterapiei preoperatorii ca factor de protecție pentru abcesul de plagă.
Pornind de la cercetările asupra hiperbilirubinemiei din apendicita acută, am cercetat valoarea predictivă a acestei creșteri pentru peritonita apendiculară. Baza fiziopatologică a creșterii bilirubinei în apendicita acută perforată ar fi reprezentată de acțiunea endotoxinei E. coli asupra fluxului biliar la nivel hepatocitar, cu blocajul acestuia. Cercetări în acest domeniu au fost întreprinse de acum 35 ani în relație cu geneza hiperbilirubinemiei din sepsis, ce apare încă înaintea creșterii enzimelor hepatice cauzată de distrugerea hepatocitului prin hipoperfuzia din ficatul de șoc. Astfel, pe baza cercetărilor efectuate pe ficatul de șoarece atât in vivo cât și pe preparate in vitro s-au putut stabili modelele de transport la nivel hepatocitar ale sărurilor și acizilor biliari, ca și ale altor anioni organici ce sunt afectate de endotoxinemie. S-a stabilit astfel că fluxul biliar este afectat de perfuzia cu endotoxină atât direct cât și prin intermediul mediatorilor inflamației eliberați de celulele sistemului imun sub acțiunea endotoxinei, mediatori de tipul TNF și interleukinelor, prin acțiune la nivelul mecanismelor de transport membranare ale hepatocitului. Astfel, se împiedică atât captarea la polul sinusoidal al hepatocitului a compușilor de la nivel plasmatic prin blocarea mecanismelor de transport transmembranar de la nivelul membranei bazolaterale a hepatocitului, cât și excreția la polul canalicular prin blocarea transportorilor transmembranari de la nivelul membranei apicale a hepatocitului, ceea ce duce la creșteri ale bilirubinemiei cu predominanța directei. Acest lucru se petrece la nivel maxim la 12 ore de la perfuzia endoxinică, cu recuperare funcțională ulterioară, nivelul maxim de scădere al transportului pentru acești anioni organici fiind cuprins între 60% și 81% pentru diverșii compuși.(153,154,155,156)
Astfel, datorită faptului că atât bilirubina totală cât și cea directă și raportul dintre ele cresc odată cu inocularea peritoneului cu germeni produsă prin perforație apendiculară, am găsit corelație directă între creșterea bilirubinei și/sau raportului bilirubină totală/bilirubină directă cu perforația apendiculară.
În acest context, am studiat capacitatea de predicție a perforației apendiculare la pacienții diagnosticați cu apendicită acută bazată pe valoarea bilirubinemiei totaLe și a raportului bilirubină directă/ bilirubină totală. Am atribuit câte un punct pentru fiecare pacient diagnosticat clinic cu apendicită acută și care prezintă bilirubină totală serică ≥ 1.20 mg/dL și/sau raportul bilirubină directă/ biluribină totală ≥ 0.3.
Tabel 89: Tabel de calcul al scorului atribuit în funcție de valoarea bilirubinei serice totale și a raportului bilirubină directă / bilirubină totală.
În lotul nostru am calculat scorul astfel obținut raportat la diagnosticele postoperatorii; valorile bilirubinei totale ≥ 1.2 mg/dL și a raportului bilirubina directă/ bilirubină totală ≥ 0.3 în funcție de diagnosticul postoperator sunt redate în tabelul de mai jos. Se evidențiază predominanța scorului 2 în proporție de 90,3% la pacienții la care a fost confirmat diagnosticul de perforație apendiculară intraoperator, spre deosebire de scorul 0 care este atribuit în proporție de 93,6% celor cărorora aceasta nu a avut loc.
Tabel 90: Distribuția scorului obținut la pacienții din lotul de studiu
Tabel 91: Distribuția scorului obținut la pacienții din lotul de studiu
Considerând la risc pentru perforație apendiculară acei pacienți care, pe lângă simptomatologie de apendicită acută, au scorul calculat ≥ 1 (adică, este prezent cel puțin una dintre hiperbilirubinemie totală și raport bilirubină directă/ bilirubină totală) se remarcă predominanța scorului 0, ce semnifică probabilitatea lipsei perforației, la 59,5% dintre cazuri, și scor ≥1 la 40,5%, ce semnifică posibilitatea perforației apendiculare. Am calculat indicii de contribuție a scorului în predicția perforației unei apendicite la lotul nostru de apendicită complicată cu peritonită.
Raportând scorul mediu calculat pentru diferitele intervale de timp de la debutul simptomatologiei ce se regăsesc în cadrul lotului de pacienți cu apendicită acută complicată, am putut trasa un grafic de tendință cu aspect crescător pe măsură ce intervalul de la debut este mai mare.
Grafic 18: Trendul scorului mediu (minim=0, maxim=2) calculat la pacienții cu peritonită apendiculară în funcție de intervalul de timp de la debutul simptomatologiei.
Astfel, se constată că valoarea medie a scorului este relaționată în mod direct proporțional cu intervalul de timp de la debutul simptomatologiei: pentru cazurile la 24 ore de la debut, scorul mediu înregistrat la nivelul lotului a fost de 0.5, pentru prezentarea la medic la 48 ore de la debut a fost de 0.7, pentru ca în cazul prezentării la 96 ore de la debut valoarea să crească până la 1.3.
Grafic 19: Distribuția scorului bilirubinelor în funcție de vârstă
Deși simptomatologia poate fi mascată sau atenuată, valoarea medie a scorului (în care bilirubinemia serică totală ≥ 1.2 mg/dL = 1 punct, raport bilirubina directă/ bilirubina totală ≥ 0.3 = 1 punct) urmează o creștere progresivă odată cu înaintarea în vârstă, atingând, în grupele de vârstă 60 – 69 ani și 70 – 79 ani, o valoare medie peste 1. Acest lucru are semnificația că, mai ales în cazul acestor pacienți, calcularea scorului permite identificarea pacienților cu risc pentru perforația apendiculară.
Grafic 20: Scorul mediu calculat în lotul pacienților diagnosticați clinic cu apendicită acută în funcție de tipul apendicitei.
Dacă analizăm valoarea medie a scorului diferențiat pe cele trei categorii de diagnostic postoperator constatăm că această valoare este de 0.2 în cazul pacienților cu diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă, ajunge la 0.3 pentru cei ce au avut diagnosticul postoperator de apendicită acută gangrenoasă neperforată și atinge valoarea medie de 1.6 la pacienții cu perforație apendiculară.
Introducând datele obținute în tabelul de contingență 2 x 2,
s-au obținut următoarele valori ale indicatorilor statistici:
Prevalența = 26.9 %
Sensibilitatea (Se) = 85.9 %
Specificitatea (Sp) = 76.2 %
Valoarea predictivă pozitivă (VPP) = 57.0 %
Valoarea predictivă negativă (VPN) = 93.6 %
OR = 19.5
Risc relativ (RR) = 8.9
p < 0.005
Interpretând valorile astfel obținute putem afirma că un scor ≥ 1 asigură o sensibilitate și o specificitate bună (85.9 %, respectiv 76.2 %) în ceea ce privește asocierea hiperbilirubinemiei totale și/sau a raportului bilirubină directă/ bilirubină totală cu perforația apendiculară într-o apendicită acută.
Valoarea predictivă negativă mare a testului (93.6 %) ne ajută să excludem din diagnostic riscul de perforație apendiculară la pacienții cu apendicită acută fără bilirubinemie ≥ 1.2 mg/dL și/ sau raport bilirubină directă/bilirubină totală ≥ 0.3.
OR supraunitar semnifică o corelație strânsă între factorul studiat (hiperbilirubinemia ≥ 1.2 și/ sau raportul bilirubină directă/ totală ≥ 0.3) și patologia asociată și anume perforația apendiculară.
RR (de câte ori este mai mare riscul de a avea perforație apendiculară la pacienții cu hiperbilirubinemie și/ sau raport bilirubină directă/ totală ≥ 0.3 față de cei fără hiperbilirubinemie sau raport bilirubină directă/ totală ≥ 0.3) arată că riscul este de aproape 9 ori mai mare pentru lotul cu scorul ≥ 1 față de cel de-al doilea lot, la care scorul este 0.
Raportându-ne strict la valorile bilirubinei totale și corelația numai a acestei valori cu riscul de perforație apendiculară am constatat că, în subgrupul pacienților diagnosticați cu apendicită acută perforată, cei mai mulți (39.4 %, 28 de observații) au avut titrul bilirubinei totale ≥ 1.5 mg/dL.
Tabel 92: Repartiția cazurilor de apendicită acută gangrenoasă perforată în funcție de grupul titrului bilirubinei totale serice
Considerând bilirubinemia serică totală ca singurul factor de predicție a perforației apendiculare,
sensibilitatea testului (Se) este de 66.2%,
specificitatea (Sp) de 83.4%,
valorile predictive pozitivă de 59.5% și negativă de 87.0%,
cu OR de 9.85 și RR = 4.54 (p < 0.005),
ceea ce asigură o semnificație statistică ce permite folosirea chiar acestui test singur pentru predicția perforației în apendicita acută.
Fiind mai puțin sensibil, dar mai specific, o valoare a bilirubinei totale ≥ 1.2 mg/dL poate fi folosită in practica medicală pentru apreciarea riscului de perforație apendiculară la pacienții cu diagnosticul clinic de apendicită acută când se titrează numai bilirubina serică totală sau ca prim pas al algoritmului pentru calcularea scorului mai sus expus.
Odată determinat riscul de apendicită acută complicată trebuie inițiat tratamentul. Primul pas ar putea fi administrarea unei doze de antibiotic urmată de intervenția chirurgicală. Astfel, după cum reiese din datele anterior prezentate antibioterapia preoperatorie poate fi factor de protecție pentru complicațiile de plagă. Acestea sunt morbidități legate de actul chirurgical, care cresc durata spitalizării și costurile aferente acesteia.
Am studiat valoarea protectivă a antibioterapiei preoperatorii pentru abcesul de plagă prin calcule statistice.
Incidența abcesului de plagă la nivelul întregului lot este de 17%, dar este diferențiată în funcție de prezența sau absența antibioterapiei preoperatorii, astfel este de 11,11% în cazul prezenței acesteia și de 21,15% în absența ei.
Dacă luăm în calcul subgrupul de pacienți ce nu au primit antibioterapie preoperatorie și introducem datele în tabelul de contingență 2 x 2 obținem:
și indicatorii statistici:
OR = 2.1463 (CI 95% = 1.0525-4.3770)
RR = 1.9038 (CI 95% = 1.0309-3.5161)
RD(diferența de risc) = 10.0427 (CI 95% = 1.3132-18.7722)
x2 (chi-pătrat) = 4.5520
p = 0.03288
OR supraunitar semnifică o corelație bună între factorul studiat (absența antibioterapiei preoperatorii) și patologia asociată și anume abcesul de plagă.
RR (de câte ori este mai mare riscul de a dezvolta abces de plagă la pacienții ce nu au primit antibioterapie) arată că riscul este de aproape două ori mai mare pentru cei care nu primesc antibioterapie preoperatorie, față de cei care au primit minim o doză în ceea ce privește morbiditatea legată de plagă, asociată intervenției chirurgicale.
RD cu valoare de 10 indică valoarea protectivă a antibioterapiei preoperatorii pentru abcesul de plagă.
Din aceste date putem afirma valoarea protectivă a antibioterapiei preoperatorii pentru abcesul de plagă, analiza fiind statistic semnificativă (p<0.05).
Dacă evaluăm corelația dintre apendicita acută, perforată sau nu, și abcesul de plagă, introducând datele în tabelul de contingență 2 x 2, obținem:
și indicatorii statistici:
OR = 2.0881
RR = 1.8122
RD(diferența de risc) = 11.3625
x2 (chi-pătrat) = 4.7392
p = 0.02948
Din datele statistice prezentate se poate afirma că există corelație între perforația apendiculară și abcesul de plagă.
Aceste date sunt concordante cu alte date din literatură, astfel există studii ce corelează infecția de plagă cu apendicita acută perforată și de asemenea studii ce indică valoarea hiperbilirubinemiei ca factor predictiv al perforației apendiculare, cu procente de până la 38% dintre perforațiile apendiculare.(97)
Datele publicate în legătură cu incidența abcesului de plagă în cazul apendicitei acute arată că aceasta se situează între 6% pentru apendicectomia laparoscopică și 11% pentru apendicectomia clasică, fiind asociată mai frecvent, și deci cu incidență mai mare, cu forma gangrenoasă sau perforată. Aceste forme evolutive de apendicită sunt considerate factor de risc pentru complicațiile infecțioase postoperatorii.(149) Morbiditatea globală este mai crescută în cazul formelor distructive de apendicită acută, prin contribuția majoritară a complicațiilor infecțioase, după alți autori.(19, 61, 62)
Este un lucru bine stabilit că atât forma gangrenoasă sau perforată de apendicită acută, cât și antibioterapia preoperatorie se corelează în sensuri inverse cu incidența abcesului de plagă.(19, 61, 62,149) Ceea ce este de reținut din studiul nostru este corelația globală dintre hiperbilirubinemie și rata abcesului de plagă, ce poate fi diminuată prin administrare preoperatorie a unei doze de antibiotic.
Astfel, Sand et al, pe un studiu retrospectiv pe 538 pacienți cu apendicită acută, constată specificitatea hiperbilirubinemiei ca fiind de 86%, cu sensibilitate de 70% pentru perforația apendiculară, astfel arătând că pacienții cu simptomatologie clinică de apendicită acută și hiperbilirubinemie trebuie considerați ca având probabilitate ridicată pentru perforație apendiculară. Aceste date sunt apropiate de cele calculate la nivelul lotului nostru de studiu – sensibilitatea (Se) de 66.2%, specificitatea (Sp) de 83.4%.(96)
Käser et al, pe un lot de 725 pacienți cu apendicită acută, dintre care 155 perforată, afirmă că hiperbilirubinemia este un marker semnificativ statistic pentru perforația apendiculară (38% pentru perforația apendiculară vs 22,3% pentru apendicita acută fără perforație).(97)
Emmanuel et al, pe un lot de 472 pacienți cu apendicită acută, concluzionează că hiperbilirubinemia poate fi un marker pentru apendicita acută și un indicator pentru perforația sau gangrena apendiculară – specificitate de 70% pentru perforație, cu valoarea medie a bilirubinei mai mari (p=0.01), tradusă probabilitate crescută pentru perforație (p<0.001).(98)
În același sens, valoarea leucucitelor sangvine, pe care am găsit-o irelevantă pentru perforația apendiculară, și bilirubinemia sunt interpretate de Atahan et al similar cu studiul nostru: determinarea leucocitozei are valoare pentru diagnosticul pozitiv al apendicitei acute, pe când determinarea bilirubinemiei are valoare pentru diagnosticul diferențial al formei evolutive de apendicită acută.(157)
În acest context, aplicația cilnică rezultată din aceste date rezidă în administrarea antibioterapiei preoperatorii ca regulă pentru pacienții cu risc. Aceștia pot fi definiți prin cei cu diagnostic de apendicită acută care au un scor al bilirubinelor ≥ 1, și deci probabilitate mare de apendicită perforată care la rândul ei se asociază cu riscul crescut pentru abces de plagă. Această categorie a pacienților cu risc necesită și apendicectomie urgentă pentru a reduce riscurile asociate evoluției procesului inflamator.
În ceea ce privește tratamentul plastronului apendicular, din datele studiului nostru se remarcă posibilitatea tratamentului primar chirurgical al acestuia. Astfel, din cele 41 de cazuri de plastron apendicular incluse în studiu, 38 au fost apendicectomizate la prezentare, fără accidente și incidente intraoperatorii semnificative. Timpul necesar intervenției chirurgicale a fost crescut prin necesitatea lărgirii inciziei sau conversiei de la laparoscopie la chirurgia clasică, ca și prin timpul suplimentar al viscerolizei. În trei cazuri de plastron apendicular s-a inițiat tratament antibiotic. Unul dintre acestea a avut evoluție aparent favorabilă sub tratament, revenind la o lună pentru intervenția chirurgicală, când s-a constatat plastron abcedat și apendicită acută gangrenoasă. Alte două cazuri a fost tratate antibiotic pentru 5-7 zile, cu remiterea parțială a fenomenelor inflamatorii locale, dar cu menținerea leucocitozei peste valorile normale, necesitând intervenție chirurgicală în decursul aceleiași spitalizări.
În relație cu morbiditatea intervenției, chirurgia primară a plastronului apendicular nu s-a însoțit de abcese reziduale peritoneale sau retroperitoneale, sepsis, eventrație postoperatorie. Incidența abcesului de plagă s-a situat la 19,51% din totalul cazurilor cu acest diagnostic, față de 17,05% la nivelul întregului lot. Durata medie a tratamentului antibiotic a fost de 5 zile, comparativ cu 4,65 zile la nivelul lotului. Durata medie a spitalizării a fost de 6,85 zile față de 6,89 zile pentru întreg studiul. Nu s-au înregistrat decese în această subcategorie.
Aceste date sunt discordante față de datele prezentate de literatura de specialitate, în care se recomandă în general „răcirea” plastronului apendicular.(19,20,61,62,118,130,131,132,133) Nefiind însă un studiu prospectiv randomizat, iar decizia chirurgiei primare fiind individuală, atribuibilă fiecărui medic în parte, nu putem concluziona asupra semnificației statistice a acestor lucruri, ci doar atrage atenția asupra faptelor în sine.
7.CONCLUZII
Apendicita acută rămâne și azi cea mai comună cauză de abdomen acut chirurgical, iar apendicectomia este cea mai frecventă intervenție chirurgicală efectuată în urgență. În statistica lotului de studiu apendicita acută a reprezentat 7,67% din totalul intervențiilor chirurgicale, adică 1076 sunt apendicectomii din 14037 de intervenții chirurgicale efectuate pe parcursul celor opt ani, în care s-a încadrat studiul, reprezentând în același timp 19% dintre operațiile efectuate în urgență, fiind pe primul loc în această categorie. Din această categorie am selectat pe baza prezenței peritonitei apendiculare pacienții din lotul inclus în studiu, cuprinzând un număr de 264 de cazuri de apendicită acută complicată cu o formă de peritonită.
Datele epidemiologice din lotul selectat arată un raport masculin:feminin de 3:2, distribuția pe grupe de vârstă cu predominanța decadelor a treia și a patra, cu un procent de 56.44%, însă nici grupa pacienților vârstnici nu este exclusă. La pacienții vârstnici nu există cazuri de apendicită acută flegmonoasă, ci doar gangrenoasă, perforată în lotul de studiu. Pentru un pacient peste 50 ani diagnosticat cu apendicită acută ne putem aștepta ca forma anatomopatologică să fie cea gangrenoasă, în plus cu șanse mari de a fi perforată. Importanța acestor date rezidă în costurile mai mari de spitalizare în cazul pacienților vârstnici ale căror tare asociate îi fac mai predispuși la morbiditatea asociată apendicitei acute și intervenției chirurgicale și importanța duratei de spitalizare și de recuperare în cazul pacienților tineri, activi.
Diagnosticul a fost stabilit clasic, pe baza triadei anamneză – examen clinic – hemoleucogramă. Asocierea durerii cu migrare din epigastru sau periombilical în fosa iliacă dreaptă, anorexie, greață, vărsături, cu durere abdominală cu sau fără semne de iritație peritoneală și a leucocitoză cu neutrofilie a fost folosită pentru diagnosticul pozitiv. Adițional, s-au utilizat investigații imagistice. Baza formulării diagnosticului a fost cea clinică.
Sepsisul diagnosticat de la internare a fost prezent în 47 dintre cazurile de peritonită apendiculară, reprezentând 17,8%.
Rata acurateții diagnosticului preoperator a fost de 87,9% pentru apendicita acută, reprezentând 232 dintre observații, din totalul de 264. Cea mai mare frecvență a simptomelor a fost: durerea din fosa iliacă dreaptă, anorexia, senzația de greață sau vărsături. Semnele de iritație peritoneală au fost prezente la 144 de cazuri, reprezentând 54,55% din lotul de studiu.
Există corelație între intervalul de la debut la momentul diagnosticului și amploarea leziunilor apendiculare și peritoneale. În cazul apendicitei acute flegmonoase media numărului de ore de la debut a fost de 23,37 ore, pentru apendicita acută gangrenoasă media a fost de 46,90 ore, iar pentru apendicita acută gangrenoasă perforată media a fost de 65 ore.
Leucocitoza, definită ca valoare peste 9000 de leucocite/mm3, a existat în 246 de cazuri, adică 93%, cu leucopenie în 4 cazuri, reprezentând 1,52%, iar valorile în limite normale în 14 cazuri corespunzând la 5,30%. Valori peste 15000/mm3 s-au întâlnit în 135 de cazuri – 51%. Neutrofilia a însoțit toate cazurile de leucocitoză.
Se remarcă lipsa de specificitate a valorii leucocitelor în ceea ce privește diagnosticul formei anatomopatologice de apendicită acută sau peritonită apendiculară. Valoarea leucocitozei este criteriu de diagnostic pozitiv al apendicitei acute, însă nu se poate departaja prin aceasta tipul de leziune existentă.
Valoarea leucocitozei nu are valoare predictivă pentru necesitatea sau durata antibioterapiei postoperatorii sau pentru durata spitalizării. Se corelează cu sepsisul sever, persistent sub terapie, și cu decesul.
Valoarea bilirubinei totale a fost crescută la 84 de pacienți din lotul de studiu, reprezentând 31% din pacienții cu peritonită apendiculară. Valoarea medie la nivelul lotului a fost de 0.93 mg/dL, cu valoarea minimă de 0.1 mg/dL și valoarea maximă de 2.8 mg/dL. Titrul bilirubinei directe a fost cuprins între 0.01 mg /dL și 2.2 mg/dL, cu o valoare medie de 0.30 mg/dL.
Există o corelație între diagnostic și valoarea bilirubinei: în apendicita acută flegmonoasă valoarea medie a bilirubinei totale titrate din serul acestor pacienți a fost de 0.61 mg/dL, în apendicita acută gangrenoasă a fost de 0.80 mg/dL, pentru ca în apendicita acută gangrenoasă perforată să crească la valoarea medie de 1.41 mg/dL.
Există corelație între tipul leziunii apendiculare și valoarea bilirubinei totale, cu valori până la nivelul-prag în majoritatea cazurilor de apendicita acută flegmonoasă sau gangrenoasă neperforată. În cazul perforației apendiculare constatăm că predomină valorile crescute ale bilirubinemiei, reprezentând 72,5% dintre cazuri, chiar cu predominanța celor semnificativ crescute de peste 1,5mg/dL, prezente în 39,4% dintre cazuri.
Corelația valorii bilirubinei totale cu riscul de perforație apendiculară a fost probat statistic, în subgrupul pacienților diagnosticați cu apendicită acută perforată, cei mai mulți (39.4 %, 28 de observații) au avut titrul bilirubinei totale ≥ 1.5 mg/dL. Sensibilitatea testului (Se) este de 66.2%, specificitatea (Sp) de 83.4%, valorile predictive pozitivă și negativă de 59.5% și 87.0%, cu OR de 9.85 și RR = 4.54 (p < 0.005), ceea ce asigură o semnificație statistică ce permite folosirea chiar acestui test pentru predicția perforației în apendicita acută.
Raportul bilirubină directă/bilirubină totală este mai mare la pacienții cu apendicită acută perforată comparativ cu pacienții cu celelalte forme de apendicită acută – 0.43 vs. 0.23.
Scorul compus din bilirubina totală serică ≥ 1.20 mg/dL și/sau raportul bilirubină directă/ biluribină totală ≥ 0.3 are valoare maximă 2. Un scor ≥ 1 asigură o sensibilitate de 85.9%, respectiv specificitate de 76.2%, cu valoarea predictivă pozitivă (VPP) = 57.0% și valoarea predictivă negativă (VPN) = 93.6%, prevalența = 26.9%, OR = 19.5, RR = 8.9 și p < 0.005 în ceea ce privește asocierea hiperbilirubinemiei totale și/sau a raportului bilirubină directă/ bilirubină totală cu perforația apendiculară într-o apendicită acută.
Media scorului Alvarado raportată la lotul studiat a fost de 8 puncte, cu minimum de 2 puncte într-un caz, asociat diagnosticului de apendicită acută gangrenoasă perforată cu peritonită localizată la un pacient de 65 ani cu tare cardiace și hepatice asociate, iar maximum punctajului calculat a fost de 10 puncte.
Diagnosticul postoperator a fost de apendicita acută flegmonoasă în 18% din cazuri, apendicită acută gangrenoasă în 82% din cazuri (cu 55% dintre acestea neperforate și 27% perforate).
Peritonita apendiculară a fost descoperită intraoperator ca fiind localizată în 79,5% și difuză în 20,5% din cazuri. Cea localizată a fost 15,5% plastron apendicular, 5,6% abces retroperitoneal și 58% localizată în fosa iliacă dreaptă.
Examenele histopatologice ale pieselor de apendicectomie au confirmat diagnosticul intraoperator în toate cazurile.
La nivelul lotului studiat varianta de poziție cea mai frecventă a apendicelui cecal a fost cea inferomedială (65%), urmată de varianta retrocecală (16.67%), respectiv laterocecală (9.09%). Acestea două din urmă prezintă anumite particularități în ceea ce privește evoluția procesului infecțios apendicular și a tratamentului. Se însoțesc mai frecvent de supurație retroperitoneală și implică dificultăți tehnice pentru apendicectomie. Alte variante întâlnite au fost poziția mezoceliacă (5,68%), poziția pelvină (2,27%) și cea subhepatică (1,14%).
Examenele microbiologice au arătat de cele mai multe ori asocieri microbiene. În doar 9% dintre cazuri contaminarea s-a dovedit a fi monobacteriană, restul de 91% au avut infecție pluribacteriană. Aceasta a fost majoritar în asociere a doi germeni, cel mai frecvent unul aerob și celălalt anaerob, mai rar fiind izolați mai mulți germeni din lichidul peritoneal. Într-un procent de 17% (45 de observații) culturile au fost negative. Dintre germenii aerobi, E. coli a fost izolat la marea majoritate a cazurilor studiate ce au avut culturile pozitive, procentul fiind de 85% dintre acestea, urmat de germeni din specia Enterobacter, cu un procent de 11%. Dintre bacteriile anaerobe, cel mai frecvent au fost întâlnite microorganisme din specia Bacteroides, în 55% din observații, și din specia Clostridium în 15% din cazuri. O proporție de 33% dintre culturile pe medii anaerobe nu au dezvoltat colonii bacteriene.
Tratamentul chirurgical a fost cel esențial, toți pacienții din lotul studiat fiind apendicectomizați.
Intervenția chirurgicală a constat în apendicectomie cu drenaj în majoritatea cazurilor. Abordul a fost clasic în 92% din cazuri și laparoscopic în 8% din cazuri. Intervenția clasică a fost 70,8% apendicectomie prin incizie tip McBurney și 21,2% prin incizie mediană. La un număr de 16 observații, abordul inițial laparoscopic a fost abandonat în favoarea laparotomiei mediane subombilicale. Acest fapt s-a datorat leziunilor apendiculare și peritoneale a căror amploare s-a considerat a fi prea mare pentru continuarea intervenției prin abord laparoscopic.
Visceroliza a fost necesară la 18,18% din totalul cazurilor din studiu. În 40% dintre acestea, dificultatea tehnică a fost sporită, ceea ce a condus la lărgirea inciziei inițiale sau abandonarea abordului inițial pentru incizia mediană. Necesitatea viscerolizei a crescut durata totală a intervenției chirurgicale în toate cazurile. Decolarea coloparietală a fost necesară unui număr de 52 de observații, dintre care cele 44 de cazuri de localizare retrocecală a apendicelui și 8 dintre cazurile de localizare laterocecală.
Din cele 41 de cazuri de plastron apendicular incluse în studiu, 38 au fost apendicectomizate la prezentare, fără accidente și incidente intraoperatorii semnificative. Timpul necesar intervenției chirurgicale a fost crescut prin necesitatea lărgirii inciziei sau conversiei de la laparoscopie la chirurgia clasică, ca și prin timpul suplimentar al viscerolizei. În trei cazuri de plastron apendicular s-a inițiat tratament antibiotic: unul cu apendicectomie după o lună, când s-a constatat plastron abcedat și apendicită acută gangrenoasă, alte două cazuri au necesitat intervenție chirurgicală în decursul aceleiași spitalizări.
Aspirația lichidului peritoneal, lavajul și drenajul cavității peritoneale au fost efectuate în funcție de aspectul leziunilor peritoneale: aspirație în cazul lichidului seros, lavaj pentru lichidul purulent, drenaj în majoritatea cazurilor. Drenajul a fost realizat cu tuburi de dren din polietilen siliconate la 94,32% dintre pacienții din studiu. Acesta a fost plasat în fundul de sac Douglas la toți pacienții și, în funcție de leziune, parietocolic drept, sau în mai multe spații ale cavității peritoneale.
Antibioterapia preoperatorie a fost administrată în 40,91% (108 cazuri), și a constat în aminopeniciline cu inhibitor de β-lactamază (ampicilină-sulbactam), cefalosporine (ceftriaxonă, cefoperazonă-sulbactam), carbapenemi (ertapenem, imipenem, meropenem), peniciline cu spectru larg (piperacilină-tazobactam), cu sau fără aminoglicozid (gentamicină) sau metronidazol. Clasa cea mai utilizată a fost reprezentată de carbapenemi.
Putem afirma valoarea protectivă a antibioterapiei preoperatorii pentru abcesul de plagă, analiza corelației celor doi factori fiind statistic semnificativă (p<0.05), OR = 2.1463 (CI 95% = 1.0525-4.3770), RR = 1.9038 (CI 95% = 1.0309-3.5161), RD(diferența de risc) = 10.0427 (CI 95% = 1.3132-18.7722), x2 (chi-pătrat) = 4.5520, p = 0.03288.
Antibioterapia postoperatorie a fost administrată tuturor pacienților și a fost reprezentată de aceleași clase de antbiotice ca și cea preoperatorie. Media utilizării antibioterapiei a fost de 4.65 zile, cu minima de 2 zile și maxima de 25 de zile.
Durata antibioterapiei postoperatorii a fost mai scurtă în cazul apendicitei acute flegmonoase, de 3,25 zile, față de apendicita gangrenoasă cu media de 4,43 zile, sau față de perforația apendiculară la care media crește la 6,04 zile.
Durata antibioterapiei este dependentă de tipul de peritonită, astfel cel mai lung tratament l-a necesitat abcesul retroperitoneal, cu durata medie de 10,33 zile, restul formelor de peritonită având diferențe mici în ceea ce privește durata antibioterapiei. Pentru peritonita localizată a fost de 4.01 zile, pentru plastronul apendicular de 5 zile și pentru peritonita difuză de 4.61 zile.
Antibioterapia postoperatorie nu reprezintă factor de protecție față de complicațiile infecțioase postoperatorii în cazul unor forme severe de boală.
Complicațile postoperatorii au fost:
imediate – două cazuri de sângerare prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice (0,75%)
precoce – abcesul de plagă 45 cazuri (17,05%)
abcesul peritoneal 6 cazuri (2,27%)
abces retroperitoneal 3 cazuri (1,14%)
sepsis 11 cazuri (4,17%)
tardive – eventrația postoperatorie în 20 de cazuri (7,58%).
Cea mai frecventă complicație în cadrul lotului de studiu a fost reprezentată de abcesul de plagă, cu incidență de 17% la nivelul întregului lot, corelată cu forma anotomopatologică de apendicită acută – 6,25% pentru apendicita acută flegmonoasă, 16,55% pentru apendicita acută gangrenoasă, respectiv 25,35% pentru apendicita acută gangrenoasă perforată.
Abcesul de plagă s-a corelat de asemenea cu intervalul mai crescut de antibioterapie postoperatorie, de 6,31 zile în prezența complicației față de 4,31 în absența ei.
Complicațiile infecțiose la nivelul plăgii se corelează cu durata spitalizării, care este crescută de la 6,19 zile în absența complicației la 10,36 zile în prezența abcesului de plagă.
Aceste lucruri se traduc în costuri crescute, atât legate de antibioterapia prelungită cât și de numărul mai mare de zile de spitalizare, pentru o intervenție care ar trebui să fie simplă și cu spitalizare redusă.
Abcesul peritoneal a avut o incidență de 2,27% (6 cazuri) în lotul studiat, iar supurația retroperitoneală a avut o incidență de 1,14% (3 cazuri), având împreună o incidență de 3,44% din totalul pacienților din studiu. Nu se corelează cu tratamentul administrat ci mai degrabă cu prezența sepsisului sever de la internare și a MSOF.
Sepsisul persistent a avut o incidență de 4,17%, reprezentând 11 cazuri. Toate cazurile au fost cu sepsis sever de la internare, toate primind atât antibioterapie preoperatorie cât și antibioterapie postoperatorie cu carbapenemi, cu intervenție chirurgicală rapidă. Dintre aceste cazuri patru au supraviețuit și șapte au decedat.
Se remarcă absența complicațiilor infecțioase intraperitoneale sau retroperitoneale, dar și absența complicațiilor de plagă în cazul intervenției laparoscopice, acest fapt datorându-se ratei mari de conversie în cazul lotului de studiu cuprinzând peritonite apendiculare, de 46%. Din cele 39 de intervenții ce au avut inițial abord laparoscopic 18 au fost convertite la chirurgia deschisă și 21 au fost finalizate prin acest abord.
S-a evidențiat că laparotomia mediană poartă cu sine o încărcătură mai mare de riscuri atât generale, cât și locale, legate de plagă, față de celelalte căi de abord.
Eventrația postoperatorie a fost a doua ca frecvență dintre complicațiile înregistrate în lotul de studiu, cu o incidență de 7,58% din totalul cazurilor – 20 de observații, sub rezerva lipsei controlului postoperator constant la 6 luni – 1 an. Are o frecvență de 20% după un abces de plagă, față de 5% în lotul fără abces de plagă. De asemenea, s-a corelat cu reintervențiile pentru complicațiile hemoragice sau infecțioase intraabdominale și cu incizia mediană.
Morbiditatea globală la nivelul lotului a fost de 23,48%, ceea ce reprezintă 62 de observații. A fost corelată cu stadiul evolutiv al leziunilor apendiculare și peritoneale, dar și cu tratamentul aplicat, atât cel chirurgical, cât și cel antibiotic.
Reintervențiile au fost în proporție de 4,19%, fiind reprezentate de două cazuri de hemoragie postoperatorie precoce, șase cazuri de abces peritoneal și trei cazuri de supurație retroperitoneală, cu evoluție ulterioară favorabilă.
Durata medie a spitalizării a fost la nivelul întregului lot de apendicită acută complicată de 6,9 zile, cu minima de 3 zile, maxima de 38 zile și mediana la 6 zile. A fost variabilă în funcție de diagnosticul postoperator, diagnosticele secundare și tratament. Astfel, a fost mai lungă pentru apendicita acută gangrenoasă perforată (9,42 zile), abcesul retroperitoneal (13,33 zile) și peritonita difuză (8,24 zile). Durata medie de spitalizare a fost semnificativ crescută în cazul bolnavilor cu tare asociate. Mediile numărului de zile de spitalizare au fost de 5,7 zile pentru intervenția prin incizie McBurney, respectiv 5,33 zile pentru cea laparoscopică, iar în cazul intervenției clasice mediane a fost de 11.48 de zile. S-a corelat cu prezența morbidității asociate bolii și apendicectomiei.
Mortalitatea a fost de 2,65% la nivelul întregului lot, decesul survenind la un număr de șapte cazuri. Toți pacienții care au decedat au avut sepsis de la internare cu progresie spre MSOF, decesele survenind la pacienți peste 40 de ani (în decadele a cincea, a șasea, a șaptea și a opta).
În cazul celor care au decedat, șase au avut tare asociate, iar un caz nu a avut comorbidități. Între pacienții tarați mortalitatea a fost de 11,54%, iar între bolnavii anterior sănătoși, mortalitatea a fost de 0,47%.
În acest context, aplicația cilnică rezultată din aceste date rezidă în administrarea antibioterapiei preoperatorii ca regulă pentru pacienții cu risc. Aceștia pot fi definiți prin cei cu diagnostic de apendicită acută care au un scor al bilirubinelor ≥ 1, și deci probabilitate mare de apendicită perforată. Aceasta la rândul ei se asociază cu riscul crescut pentru abces de plagă. Această categorie a pacienților cu risc necesită și apendicectomie urgentă pentru a reduce riscurile asociate evoluției procesului inflamator.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Peritonita Apendiculara (ID: 157566)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.