Perioada Neonatala

Nou-Născutul

Perioada neonatală este etapa din viața omului cuprinsă între naștere și vârsta de 28 de zile. Această etapă se caracterizează prin încetarea unor activități fiziologice din perioada fetală, intrarea în funcție a unor aparate și sisteme și prezența unor “ crize fiziologice “ specifice nou-născutului.

Perioada neonatală precoce este conturată de primele 7 zile de viață, care se individualizează printr-o morbiditate și o mortalitate crescută. Acestei perioade i se acorda o importanță pediatrică cu totul particulară.

Trecerea nou-născutului din mediul matern intrauterin lichidian, cald și steril, în mediul înconjurător mai puțin confortabil, determină modificări funcționale ale aparatelor și sistemelor, cu atât mai critice cu cât nașterea are loc înainte de termen.

Nou-născutul la termen dupa vârsta de gestatie se încadrează între 38 – 42 săptamâni sau 260 – 293 zile de sarcină.

Stabilirea vârstei de gestație

Evaluarea nou-născutului în primele ore de viață are următoarele obiective:

Descoperirea unor malformații congenitale care necesită tratament de urgență

Prezența unor modificări patologice care ar putea influența evoluția neonatală sau ulterioară a copilului

Aprecierea vârstei de gestație și încadrarea nou-născutului în nou-născut la termen, prematur sau dismatur.

Evaluarea vârstei de gestație se face dupa:

Criterii obstetricale:

Data ultimei menstruații

Măsurarea înălțimii fundului uterin

Primele mișcări fetale

Ultrasonografie

Criterii neonatale:

Criterii morfologice ( fizice )

Criterii neurologice

Curbe de creștere intrauterină ( greutatea, lungimea si perimetrul cranian ) .

I.1. Clasificarea nou-născutului

După vârsta de gestație

Nou-născut prematur – sub 37 săptămâni încheiate ( 259 zile )

Nou-născut la termen – între 38 și 41 săptămâni ( 260 – 294 zile )

Nou-născut postmatur – peste 42 săptămâni ( 295 zile ) sau mai mult

După greutatea la naștere

Nou-născut macrosom – greutatea peste 4000 g

Nou-născut cu greutate normală la naștere ( NBW – normal birth weight ) – 2500 – 3999g

Nou-născut cu greutate mica la naștere ( LBW – low birth weight ) – sub 2500 g

Nou-născut cu greutate foarte mică la naștere ( VLBW – very low birth weight ) – sub 1500 g

Nou-născut cu greutate extrem de mică la naștere ( ELBW – extremely low birth weight ) – sub 1000 g .

În funcție de raportarea greutații nou-născutului la talie utilizând indicele ponderal, nou-născutul se încadrează în:

Nou-născut mic pentru vârsta gestațională – SGA ( small for gestational age )

Nou-născut adecvat pentru vârsta gestațională –AGA ( appropriate for gestational age )

Nou-născut mare pentru vârsta gestațională – LGA ( large for gestational age ) .

IP = Greutatea ( g ) / Talia ( cm3 ) x10

După curbele de creștere intrauterine și percentile, nou-născuții se clasifică în :

Nou-născut AGA – greutatea la naștere între percentilele 10 -90

Nou-născut LGA – greutatea la naștere peste două deviații standard față de medie sau peste percentila 90

Nou-născut SGA – greutatea la naștere sub două deviații standard față de media vârstei gestaționale sau sub percentila 10.

Curbele de creștere intrauterine se referă la curbele de creștere a lungimii, perimetrului cranian și a greutații. Acestea trebuie raportate la valorile standard obținute pe grupele de copii sănătoși, cu vârsta de gestație cunoscuta și condiții socio-economice și geografice similare. Pe aceste curbe percentilul 50 reprezintă media greutații. Este mare pentru vârsta gestațională copilul cu greutatea la naștere mai mare cu doua deviații standard decat media aritmetică a greutații și mic pentru vârsta gestațională copilul mai mic cu două deviații standard decât media aritmetică a greutații.

Relația indice ponderal – percentile

Raportul greutate / lungime între percentile 10 și 90 pentru vârsta gestațională indica o simetrie în creștere, fară sa țină seama de prezența sau absența retardarii creșterii. Un nou-născut SGA simetric va avea un indice ponderal normal iar, indicele ponderal al nou-născutului SGA asimetric va fi scazut. Raportul greutate / lungime sub 10 percentile arată o creștere în greutate cu mult sub creșterea liniară, la orice vârsta gestatională. Raportul se folosește pentru a încadra nou-născutul SGA ca simetric sau asimetric. Clasificarea nou-născuților și încadrarea într-o grupă este foarte utilă deoarece o serie de nou-născuți prezintă risc crescut pentru morbiditate si mortalitate neonatală și trebuie identificați cât mai precoce pentru a elimina aceste riscuri.

I.2. STĂRI CARACTERISTICE NOU-NĂSCUTULUI

De la primul contact al nou-născutului cu noile condiții de mediu acesta este supus unei serii de modificari adaptive din partea tuturor sistemelor și organelor. La aceste modificări se adauga o serie de incidente “ fiziologice “ , caracteristice perioadei de nou- născut:

Scăderea fiziologică în greutate

Icterul neonatal

Criza genitală

Descuamația fiziologică

Mumificarea și detașarea bontului ombilical

Sindromul de adaptare dificilă

Eritemul alergic

Febra tranzitorie

Diareea tranzitorie

Scăderea fiziologică în greutate

În primele 3 – 4 zile de viața, în cursul adaptării la noile condiții de mediu, nou-născutul pierde pănă la 5 – 10 % din greutatea de la naștere datorată :

Aportului hidric și alimentar redus

Pierderilor prin eliminările de meconiu si urină

Pierderilor prin respirație și perspirație insensibila

Creșterea termolizei

Scădearea fiziologică în greutate atinge maximum în a 5 – 7 – a zi. Revenirea la greutatea inițiala se face în ziua a 8 – 10 –a. Pierderea este de aproximativ 150 -300 g, de aceea câstigul ponderal din prima luna de viața este de 500g. Scăderea în greutate este proporțională cu greutatea la naștere: cei cu greutate mai mare scad mai mult. Primul născut scade mai mult decât urmatorii, baieții scad mai mult decât fetele iar secreția lactată se instalează mai târziu la primipare.

Diureza nou-născutului crește de la 20 ml/kg/zi în primele 12 – 24 ore, la 75 ml/kg/zi în a 3-a zi.

Perspirația pulmonară si prin piele a nou-născutului contribuie la scăderea în greutate. La temperatura de 32, 50 C si umiditate de 50 % pierderile prin perspirație pulmonară pot să ajungă până la 50 % din totalul pierderilor insensibile din prima zi. În timpul țipătului pierderile sunt de aproximativ trei ori mai mari decât în timpul somnului.

Pentru o limitare a pierderilor sunt necesare: ligaturarea tardivă a cordonului ombilical, combaterea hipotermiei și alimentația la sân din primele ore de viața.

O scădere în greutate mai mare de 10 % sau nerecuperarea greutații de la naștere în primele 10 zile impun măsuri speciale de îngrijire și de urmărire a stării de sănaătate a nou-născutului.

Icterul neonatal

Este prezent la 30 – 80 % dintre nou-născuții la termen, din a doua zi de viața și se manifestă prin colorația galben portocaliu a tegumentelor și mucoaselor. Are un maximum de intensitate în a 3-a zi și se remite complet dupa o săptămâna.

Icterul apare prin creșterea bilirubinei indirecte ( libere ), ca urmare a metabolizării ei defectuoase prin:

Hemoliză accentuată

Captarea deficitară a bilirubinei la nivel hepatic

Conjugarea și excreția deficitară a bilirubinei prin deficit de glicuronil-transferază

Circuit enterohepatic accentuat prin colonizarea redusa a intestinului cu bacterii saprofite.

Clinic nou-născutul nu prezintă hepatosplenomegalie, scaunele si urina sunt normal colorate. Ei pot fi somnolenți, cu hipotonie musculară moderată, care poate perturba actul suptului.

Evoluează în trei faze:

Eritrodermie preicterică

Icterică, din ziua a 3-a, a 4-a; la început culoarea este galbenă deschis, apoi portocalie, apoi măslinie și se manifestă la nivelul feței, mucoasei conjunctivale și bucale, apoi generalizat

Perioada de declin icterul cat si fenomenele care îl însoțesc dispar in 2-3 săptămâni

Icterul neonatal este agravat de:

Hipoxie și acidoza prin anionii organici care deprimă glicuronilconjugarea

Hipoglicemie

Consumul de medicamente al mamei: ocitocina, hormonii sexuali, analgezice, unele antibiotice ( gentamicina, oxacilina )

Mixedemul prin hormonii tiroidieni T3 si T4 care sunt reductori ai glicuroniltransferazei

În a 3-a zi bilirubinemia atinge nivelul maxim de 12 mg%. Determinarea se face din sângele venos, deoarece prin transparența pielii, sub influența luminii, rezultatele obținute din sângele capilar sunt eronate.

În mod normal icterul fiziologic nu necesită tratament. În cazul în care icterul este intens sau nu dispare după o săptămână, se impune profilaxia icterului nuclear prin: fototerapie, tratament cu fenobarbital, cu rol de inductor hepatic enzimatic, albumina umană în perfuzie iar în cazuri excepționale exsanguinotransfuzie.

În cordonul ombilical bilirubina indirectă este de 1-3 mg% iar rata zilnică de creștere a bilirubinei este sub 5 mg%.

În ziua a 2-a icterul devine vizibil, iar bilirubina indirectă atinge valoarea maximă de 5-7 mg% în zilele 3-4. Spre sfârșitul primei săptămâni bilirubinemia indirectă scade la 2 mg% și atinge 1 mg % în zilele 10-14; 6-7 % dintre nou- născuți au valori mai mari de 12 mg % iar 3 % au valori mai mari de 15 mg %.

Factori de risc pentru valori mari ale bilirubinemiei indirecte:

Diabetul zaharat matern

Policitemia

Sexul masculin

Rasele orientale

Unele medicamente

Echimozele

Cefalhematomul

Alimentația naturală

Scăderi mari în greutate

Frați cu icter neonatal prelungit sau intens.

Este considerat patologic:

Icterul din prima zi de viața

Rata zilnica de creștere a bilirubinei indirecte mai mare de 5 mg %

Bilirubinemia mai mare de 12 mg %

Persistența dupa 7-10 zile a icterului la nou-născuții la termen și peste 21 de zile la prematuri

O valoare bilirubinemiei directe mai mare de 1-2 mg%. În mod normal bilirubina directă este aproximativ 15-20% din valoarea bilirubinei indirecte.

Criza genitală

Este prezentă la ambele sexe din a 3-6 –azi de viața și durează 10-14 zile.

Apariția ei este determinată de trecerea hormonilor materni ( foliculina, prolactina, gonadotrofinele coriale ) în circulatia nou-născutului determinând o reacție din partea gonadelor.

Clinic:

Tumefierea glandelor mamare la ambele sexe, ajungând uneori la marimea unei nuci.La presiunea glandei se elimina un lichid albicios, asemănător colostrului

La fete apare edemațierea și congestia vulvei și a mucoasei vaginale, care se descuamează.Uneori poate apărea o sângerare sero-sanguinolentă asemanatoare menstruației.

La băieți edemațierea penisului, scrotului și a regiunii pubiene.Uneori se observă hidrocel sau congestia prostatei

Milium facial ( dilatații chistice cu depunere de sebum secretat de glandele sebacee ).

Pe parcursul crizei genitale sunt obligatorii măsurile de igienă a organelor genitale și educația sanitară a mamei.Este interzisă stoarcerea sânilor, existând riscul suprainfectării și apariția mastitei stafilococice a nou-născutului.

Descuamația fiziologică

Începe înca din viața intrauterină și este prezentă în primele 2-3 săptămâni de viață.

La nivelul toracelui și al abdomenului are loc o exfoliere fină, furfuracee, mai rar lamelară. Uneori de la naștere se pot observa la nivelul pielii, microvezicule cu lichid clar cremos, steril, confundate deseori cu leziunile piodermice.

Descuamația fiziologică este mai frecventă la prematur și dismatur. Nu necesită tratament special, decat măsuri de igienă locală.

Involuția cordonului ombilical

Cordonul ombilical constituie elemental de legatură dintre mamă și făt. Secționarea lui după naștere se face în momentul încetării pulsațiilor acestuia. Este format dintr-o venă si două artere ombilicale, înconjurate de gelatina lui Wharton.

După secționare, arterele ombilicle se retractă, vena rămânând în continuare permeabilă. În prima fază are loc mumificarea bontului ombilical ( partea din cordon ramas dupa secționare ). La nivelul liniei amnio-cutanate are loc o infiltratie leucocitară și aparitia șanțului de eliminare. Arterele ombilicale se detașează la 3- 6 zile de viață.

Epitelizarea plăgii ombilicale se face de la periferie spre centru, printr-un process de cicatrizare cu durată de 3 săptămâni.

Odata cu retrcția vaselor ombilicale fibrozate se produce înfundarea cicatricii ombilicale.

Zona ombilicală poate fi punctul de plecare al unor infecții grave.

Uneori pot să apară și alte fenomene considerate parafizologice:

Sindromul de adaptare dificilă

Eritemul alergic al nou-născutului

Febra tranzitorie

Diareea de tranzitie.

Sindromul de adaptare dificilă

Acest sindrom se observa la un număr mare de nou-născuți și se caracterizează prin:

Reflex slab de supt

Scăderi mari în greutate

Mișcări lente

Icter intens și prelungit, dar cu valori paraclinice normale.

Acesta se găsește mai frecvent la nou-născuții subponderali ( 2500 – 3000 g ). Semnele dispar în 1- 2 săptămâni. Explicația apariției acestui sindrom ar fi imaturitatea sistemului nervos. Diagnosticul diferențial se face cu hemoragiile meningo-cerebrale sau cu infecțiile nou-născutului.

Eritemul alergic al nou-născutului

Apare în primele 2-3 zile de viața și constă într-o erupție de tip polimorfo-urticarian, scarlatiniform, rubeoliform sau macula-papulos, mai frecvent localizat pe torace, fese, extremitați. Erupția respecta palmele și plantele.

Apare la 50% dintre nou-născuți, persistă 2- 3 zile și uneori evoluează în pusee. Uneori poate fi însoțit de edeme palpebrale, rinoree, vezicule, hiperozinofilie sanguină sau adenosplenomegalie.

Cauza acestui edem o constituie sensibilitatea fătului la alergenii plancetari iar tratamentul constă în igiena locală.

Febra tranzitorie

Febra tranzitorie de sete sau de deshidratare se întalnește mai rar la nou-născut. În ziua a 3- 4-a de la naștere apar croșete febrile ( 38 -400 C ), cu durată de 24-48 de ore. Apare mai frecvent la nou-născutul cu scădere fiziologică în greutate mai mare de 8-10 %. Principalele cauze ale apariției febrei de sete sunt deshidratare si rezorbția intestinală.

Clinic nou-născutul prezintă: agitație sau somnolență, sete, buzele si limba uscate, apetit variabil. Când deshidratarea este semnificativă apar:

Ochi adancitâți in orbite

Oligurie

Respirație cu miros de acetone

Facies suferind

Pliu cutanat leneș

Semnele dispar dupa reechilibrarea hidroelectrolitică orală sau parenterală. Febra tranzitorie se poate preveni prin alimentație “ la cerere “, hidratare suplimentară ( în cazul unor temperaturii ridicate ).

Diareea de tranziție

Apare în primele 2-3 zile de la naștere, în perioada de înlocuire a meconiului, cu scaune muco-grunjoase, cu miros fad, în număr de 5-6 /zi. Scaunele pot fi verzui sau decolorate și se normalizeazș la 4 -5 zile de la naștere, spontan fară tratament. În perioada apariție scaunelor de tranziție se continua alimentația la sân.

METABOLISMUL BILIRUBINEI

II .1. Formarea bilirubinei și proprietățile ei.

Bilirubina în cea mai mare parte deriva din hemoglobin. După pierderea globinei, hemul sau protoporfirina ferică ramasă se degradează în biliverdină ( pigment albastru – verzui ). CO și Fe în urma ruperii inelului de porfină la poziția alfa în cadrul unui proces oxidativ catalizat de hemoxigenază ( enzima microsomală ). CO se leagă de Hb eritrocitelor circulante și poate fi măsurat în sânge sub formă de carboxihemoglobină. Carboxihemoglobina se disociază în plămâni, iar CO exhalat se poate măsura. Fe este recuperat. Există vreo 15 izomeri ai protoporfirinei. În Hb este prezentă protoporfina IX. Biliverdina este redusă la bilirubina sub acțiunea biliverdin reductazei, enzima NADPH- dependentă. Ruperea inelului la poziția alfa, beta, gamma sau delta, face ca produsul să se numeasca bilirubina IX- alfa, IX-beta, IX-gamma, IX-delta.

În plasmă există o varietate de forme de bilirubina cu stabilitate diferită și proprietăți biologice caracteristice.

Rolul fiziologic

Bilirubina indirectă este cunoscut faptul că are efecte neurotoxice. În ciuda acestui potențial toxic, bilirubina poate avea și un rol fiziologic pozitiv. Bilirubina chiar în concentrații fiziologice, s-a dovedit că protejează acidul linoleic de oxidarea indusă în vitro cu radicali peroxizi. Se presupune că bilirubina ar proteja fătul de stresul oxidativ în momentul când trece de la mediul intrauterin hipoxic la cel atmosferic fiperoxic, mai ales când sistemul enzimatic antioxidant este deprimat și rezervele de vitamina E scazute. Rata mai mică de creștere zilnică a bilirubinei la pacienții cu asfixie, insuficiența circulatorie sau septicemie cu producție crescută de radicali liberi față de lotul martor, ar putea fi o dovadă a consumului crescut de bilirubina ca antioxidant.

Fig 1. Structura bilirubinei și a bilirubinei conjugate

Metabolismul bilirubinei la făt

În lichidul amiotic bilirubina apare după săptămâna a 12 –a de gestație și dispare la 36 – 37 săptămâni. Bilirubina din lichidul amiotic crește în izoimunizarea Rh. Bilirubina și acizii biliari cresc în lichidul amiotic în obstrucția intestinală subvateriană. Bilirubina ajunge în lichidul amniotic prin secrețiile traheobronșice, gastrointestinale superioare, difuzia din cordonul ombilical și tegumente și din circulația maternă. Producția de bilirubină la făt nu a fost stabilită.

În perioda precoce a gestației bilirubina se leaga de alfa-fetoproteina deoarece albuminemia este scăzută. Captarea hepatică și conjugarea bilirubinei la făt este scăzută. Uridin difosfoglucuronil transferaza la 17 – 30 săptămâni de gestație este 0, 1 % din valorile adultului, la 7 zile postnatal 1 % , iar la 6 -14 săptămâni atinge valorile adultului. În bila fătului apar pigmenții numai după 14 săptămâni de gestație. La 15 săptămâni singurul pigment este bilirubina IX –beta și predomină până la 20 săptămâni, la 17 săptămâni apar urme de bilirubina IX- alfa neconjugată, la 20 – 30 săptămâni apare bilirubina IX-alfa monoglucuronidul. Bilirubinemia la făt este neconjugată și se excretă prin placentă în circulația maternă. De menționat este faptul că bilirubina conjugată nu trece bariera placentară.

Bilirubinemia medie la mamă este de 0,5 0,016 mg/dl. Bilirubina indirectă maternă ocazionată de anemia hemolitică sau suferința hepatică s-a dovedit a trece bariera placentară la făt. Unii autori au sugerat că transferul bilirubinei indirecte de la mama cu anemie sickle-cell la făt este relativ scăzut. Nu sunt date cu privire la afectarea neurologică a produsului de concepție ca urmare a transferului bilirubinei indirecte de la mamă la făt.

Metabolismul bilirubinei la nou-născut.

Aproximativ 75 % din bilirubina zilnică rezultă din distrugerea eritrocitelor senescente în SRE unde Hb este catabolizată în bilirubină. 1 g de Hb la formarea a 35 mg bilirubină. 25 % din bilirubina zilnică provine din distrugerea unor precursori imaturi ai eritrocitelor în măduvă sau după eliberarea lor în circulație, hemoproteine nehemoglobinice și hemul liber.

Din SRE bilirubina ajunge în plasmă unde se fixează pe albumina, apoi ajunge în hepatocit prin traversarea membranei hepatocitare fără albumină, iar în hepatocit este legată în parte de ligandină și posibil de alte proteine din citosol. Bilirubina ajunsă în hepatocit refluează înapoi în plasmă în proportie de 40 %, deci fluxul este bidirecțional, iar rolul ligandinei pare a fi reducerea refluxului de bilirubină.Sinteza de ligadină crește după administrare de fenobarbital.

Fig 2. Metabolismul bilirubinei

În ficat bilirubina neconjugată insolubilă în apă este conjugată cu un glucid, acidul glucuronic sub acțiunea uridin difosfoglucuronisil transferazei localizată în special în reticulul endoplasmatic. Această enzimă catalizează în procesul de glucuronidare transferul unei grupări glucuronisil și face parte dintr-o familie de izoenzime ce metabolizează compuși endogeni și diverse substanțe chimice în țesuturi. Esterificarea bilirubinei indirect cu acidul glucuronic sub acțiunea acestei enzime duce la formarea monoglucuronidului și diglucuronidului hidrosolubile care se excretă în bila și se filtrează în rinichi. În mod normal bilirubina totală la gravidă și la fătul la termen este sub 2 mg/dl. În mod normal atât la prematur cît și la nou – născutul la termen bilirubina monoconjugată apare în 1 – 2 zile după naștere urmată de bilirubina diconjugată care constituie în ziua a 3 – a post natal 21 % din totalul esterilor. Fracțiunea conjugată este de 2- 5 % din bilirubinemia totală în perioada neonatală, cu excepția colestazei când crește progresiv.

La nou-născut se produce o hidroliză a bilirubinei conjugate și bilirubina neconjugată rezultată este reabsorbită în circulația enterohepatică. La nou – născut circulația enterohepatică este mai accentuată ca la adult. De reținut este și faptul că în cazurile de hiperbilirubinemie neconjugată o parte însemnată din bilirubina difuzează din plasmă prin peretele intestinal în lumenul intestinal.

II.2 Mecanisme de producere a icterului neonatal

Mecanismele pricipale care stau la baza icterului neonatal sunt:

Supraîncărcarea celulei hepatice cu bilirubină

Clearance-ul scăzut al bilirubinei din plasmă

Supraîncărcarea celulei hepatice cu bilirubină constă din supraproducția de bilirubină și accentuarea circulației enterohepatice a bilirubinei. Nou-născutul la termen și cel cu greutate mică la naștere produce 8,5 mg/kg/zi. La baza acestei producții crescute stau masa eritrocitară circulantă crescută, durata mică de viață a eritrocitelor ( sub 90 de zile ) și producția crescută de bilirubină din degradarea hemului neeritropoetic ( mioglobina, catalaza, triptofanpirolaza, citocromi ).

Clearance-ul scăzut al bilirubinei din plasmă constă în deficitul de captare, conjugare și excreție hepatică a bilirubinei. La nivelul hepatocitului captarea bilirubinei poate fi modificată în funcție de circulația hepatică, care suferă modificări odată cu trecerea de la circulația fetală la circulația de tip adult. Ficatul înainte de naștere primește sânge bogat oxigenat din vena ombilicală, după naștere primește sânge sărac oxigenat din vena portă. Ductul venos poate rămâne permeabil după naștere în special la prematuri și în prezența anaxiei și membranelor hialine.

II.3 Factori de risc ai icterului neonatal

Apariția și evoluția icterului neonatal este influențat de mulți factori:

Rasa: hiperbilirubinemie idiopatică se poate observa la nou-născuții greci, americanii băștinași și la cei din Asia Orientală

Mediul înconjurător : altitudinea de 3 100 m deasupra mării crește incidența hiperbilirubinemiei la nou-născuți de 2 ori fața de altitudinea de 1 600 m

Factorul genetic: incidență crescută la nou-născuții a căror frați au avut hiperbilirubinemie

Factorul matern și droguri administrate mamei:

Hipertensiunea și vîrsta înaintată a gravidei

Deficitul de Zn

Diabetul matern

Bolile sarcinii

Oxitocina

Prostaglandinele

Contraceptivele

Felul nașterii

Factori legați de produsul de concepție:

Prematuritatea

Sexul masculin

Clamparea tardivă a cordonului ombilical

Deprivarea calorică

Hipoglicemia

Scăderea accentuată în greutate

Pasajul întârziat al meconiului

Alimentația la sân

Nivelul seric scăzut al Zn și Mg

Tipul de dietă

Administrarea clorahidrantului

Etc.

ICTERUL

III .1. Icterul fiziologic

Apare în ziua a – 2 – 3 – a de viață și atinge intensitatea maximă în ziua a 5 – a la nou-născutul matur iar la prematur în ziua a 6 – a. Retrocedează în săptămâna a 2-a la nou – născutul la termen și la prematur în săptămâna a 3- 4 –a.

Icterul fiziologic are o incidență de 50 – 80 % la nou – născutul la termen și 90 % la prematur. Bilirubinemia normală la nou – născutul la termen este de 13 mg/dl.

Hemoglobina normală la nou-născut este de 19 g% și hematocritul de 50-55%. La nou-născutul prematur dura medie de viață a hematiilor este de 70 de zile iar la nou-născutul la termen între 70 -90 de zile.

Mecanismele producerii icterului fiziologic sunt:

Masa eritrocitară crescută

Durata de viață a eritrocitelor scăzută

Circulația enterohepatică crescută

Activitatea uridin difosfoglucozodehidrogenazei crescută

Excreția diminuată a bilirubinei

Relația între bilirubinemie și icterul tegumentar se vede mai bine prin comprimarea pielii cu degetul fără de care este voalat de eitemul fiziologic. Întâi se vede la față și apoi pe trunchi și extremități.

Fig 3. Sursa: www.copilul.ro

Zonele de extindere după Kramer sunt:

Zona 1 ( față și gât ) – 4,3 – 7,9 mg/dl

Zona 2 ( plus trunchi până la ombilic și membrele superioare până la încheietura mâinilor ) – 5,4 – 12,2 mg /dl

Zona 3 ( plus zona ombilic – genunchi ) -8,1 – 16,5 mg/dl

Zona 4 ( plus zona genunchi-gleznă – 11,1 – 18,3 mg /dl

Zona 5 ( plus plante și palme ) 15 mg/dl

Fig 6. Algoritm de diagnostic etiologic al icterelor neonatale

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

III.2 Icterul patologic

III.2.1. Icterul prin inhibitori din laptele de mamă

Icterul nou- născutului alimentat natural

Alimentația tardivă ar putea fi cauza, deci se vor încuraja creșterea numărului de mese, până la 9 mese pe zi, evitânduse aportul crescut de apă sau glucoză. Acești nou – născuți au scaune puține în primele zile, creșterea bilirubinei ar fi consecința reabsorbției din intestin prin circulația enterohepatică.

Tipul acesta de icter se poate evita prin alimentație precoce și mese frecvente. Alimentația precoce și frecventă poate depăși acest aspect în creșterea evacuării și reducerea timpului de tranzit intestinal.

Creșterea bilirubinei este legat de conjugarea și absorbția acesteia. Producția de bilirubină sau catabolizarea hemului, studiate prin producția de monoxid de carbon ( CO ) nu evidențiază diferențe înre alimentația la sân și cea artificială.

Icterul din primele zile de viață la nou-născutul alimentat la sân s-ar explica cel mai bine prin aport caloric insuficient și mese rare!

Icterul prelungit al nou-născutului sănătos alimentat natural

Acesta apare la nou-născuții sănătoși și reprezintă o prelungire a hiperbilirubinemiei fiziologice din primele 5- 6 zile de viață pe o durată de câteva săptămânii. Este mult mai frecvent respectiv afectează 10-30% dintre nou-nascuții alimentați la sân și se poate extinde până laîn a 2-a – a-6-a săptămână de viață, chiar până la 3 luni.

Nou-născuții care nu fac icter prelungit fie nu răspund la ,, factorul” neidentificat din laptele de mamă, fie acest factor lipsește din laptele acestor mame. O altă posibilitate ar fi că nou-născuții alimentați la sân sunt capabili să metabolizeze și să excrete excesul de bilirubină rezultată prin reabsorbție în circulația enterohepatică, dar aceste teorii sunt ipotetice deoarece nu s-a indentificat nici un factor specific în laptele de mamă.

De peste 30 de ani multe investigații au încercat să explice icterul celor alimentați la sân cât și celor alimentați cu lapte de mamă, dar nu s-a identificat o cauză univocă.

Dacă epidemiologia este bine înțeleasă este posibil ca interpretarea sa ca boală să dispară.

III.2.2 Hiperbilirubinemii neconjugate

Câns excesul producției de bilirubină indirectăsaturează mecanismele imature de preluare la nivelul hepatocitului și de conjugare, sau când cele 2 mecanisme sunt defecte sau insuficiente, nivelul seric al bilirubinei ndirecte poate crește până la pragul neurotoxic.

Hiperbilirubinemia indirectă este frecventă, multifactorială și asociată cu o mare varietate de factori fiyiologici și patologici.

Tabel 1. Cauzele hiperbilirubinemiei indirecte la nou-născut

Sursa: Antonia Popescu:Neonatologie-Noțiuni Fundamentale

Ictere prin exces de bilirubină indirectă ( hemolitice )

Izoimunizarea Rh

Incidența bolii, raportată la numărul de femei cu sarcină heterospecifică ( mamă Rh-negativși făt Rh-pozitiv ) este de 5% , proportiția cuplurilor Rh-incompatibile ( femeie Rh-negativă ) este de 13 %. Această boală hemolitică apare în cadrul unei sarcini heterospecifice, în care mama Rh-negativă produce anticorpi împotriva propriului făt Rh-pozitiv. Stimularea antigenică este produsă de hematiile fetale, acestea ajung în circulația maternă prin intermediul placentei. Sistemul Rh este format din 3 perechi de factori notați de Fischer și Race cu: Cc, Dd, Ee.Sistemul cuprinde 8 varietăți care rezultă din combinația celor 6 factoti luați câte trei, de unde rezultă grupări a câte 4 constelații. Pentru boala hemolitică a nou-născutului au importanțădoar anticorpii din clasa IgG, deoarece sunt singurii care trec bariera placentară iar în circulația fetală aceștia pot atinge nivelul de la mamă numai la 35 de săptămâni de gestație.

Factori limitanți sau agravanți ai bolii

Incidența izoimunizării crește de la 5% la 17% sau mai mult atunci când sângele fătului este AB0 compatibil cu al mamei

Puterea antigenică a factorului D este mică. Riscul acestei bolii crește de la a doua și a treia sarcină incompatibilă.

Riscul izoimunizării poate fi influențat de constelația antigenică a sistemului Rh.

După unii autori, gravida Rh-negativă care provine de la o mamă Rh-pozitivă, are capacitatea imunogenă anti-D mai slabă

O variantă foarte rară este atunci când la fătul Rh-negativ poate apărea sensibilizarea față de hematiile Rh-pozitive ale mamei, boala hemolitcă poate să apară la prima sarcină.

Diagnostic prenatal

Obiective: – dovedirea incompatibilității Rh a părinților ( genitorilor )

-dovedirea conflictului imunologic ( izoimunizării materne )

-evaluarea gradului sau gravității afectării fetale

Diagnostic postnatal

Manifestările postnatale ale izoimunizării Rh sunt extrem de variabile, de la forma cea mai ușoară, la forme exclusiv anemice, până la icterul sever.

Icterul grav neonatl cu debut precoce este forma clinică cea mai de temut. Alte semne clinice ale icterului grav sunt: -paloarea tegumentelor și mucoaselor

-hepato-spenomegalia

-edeme localizate la membrele inferioare sau mai extinse

-uneori insuficiență cardio-respiratorie și erupție purpurică

Anasarca feto-placentară

Este manifestarea cea mai gravă și este frcvent generatoare de moartea fetală. Cel mai frecvent copilul se naște înainte de termen, rareori la termen și de obicei, este vorba de un făt mort. Când copilul se naște viu trăiește doar câteva ore și prezintă: – edeme generalizate, mai accentuate la nivelul craniului în regiunea occipitală; – facie cu aspect de ,, lună plină” ; – gât scurt cu aspect de ,, gât de taur “ ; -tegumente infiltrate cu o colorație palidă, ciroasă, uneori icterică și cianotică ; – anexe fetale modificate: placentă edemațiată friabilă, cu greutate uneori mai mare de 1000 g ; cordonul ombilical infiltrate și/ sau impregnate cu pigment.

Tabloul hematologic al sângelui prelevat din cordonul ombilical prezintă următoarele modificări: – anemie grava cu un număr de hematii= 1 -3 milioane/mm3, hemoglobina= 3 – 7 g%

-eritroblastoză, valori= 60.000 – 200.000/mm3 cu predominența eritroblaștilor bazofili;

-leucocitoză, valori ale leucocitelor =100.000 – 400.000/mm3 sau mai mari;

-frecvent trombocitopenie cu valori ale trombocitelor sub 100.000/ mm3 sau chiar sub 50.000/ mm3.

În absența incompatibilității Rh și a izoimunizării, anasarca feto-placentară poate apărea în afecțiunile: infecții congenitale ( toxoplasmoză, citomegalie, hepatită neonatală), sindroame anemice, cardiopatii congenitale grave, boli renale grave, diabet zaharat matern insulino-dependent neechilibrat terapeutic.

Anemia gravă a nou-născutului

Forma pur anemică a izoimunizării Rh este mai rară și se manifestă de obicei după primele 24 de ore de viață cu instalarea unei anemii severe. Tabloul clinico-biologic:

Paloare marcată a tegumentelor și mucoaselor

Absența sau discreția icterului

Număr de hematii scăzut ( ≤ 1,5 milioane/mm3 )

Hemoglobina scăzută

Eritroblastoză netă, dar moderată (20/100 de elemente albe)

Reticulocitoză (aproximativ 30 % )

Număr normal de trombocite

Icterul nuclear ( encefalopatia hiperbilirubinemică )

Reprezintă o complicație frecventă a hiperbilirubinemiilor indirecte de cauză hemolitică. Se raportează la aproximativ 1/3 din nou-născuții cu icter hemolitic și bilirubinemie ≤ 20 mg% , la 4-16% din prematurii decedați care au prezentat în perioada neonatală precoce o hiperbilirubinemie indirectă la pragul de risc sau sub acest prag.

În afara prematurității, factorii care cresc riscul de icter nuclear sunt:

Asfixia ( hipoxia ) acută intrapartum

Hemoliza acută postnatală ( intensitatea și durata acesteia )

Acidoza mixtă sau metabolică

Apneea obstructivă, în special crizele de apnee cu cianoză ale preamaturului

Hipotermia, în ambient neadecvat, sub zona de confort termic

Hipoglicemia

Infecțiile neonatale

Medicamentele :benzoat de sodiu, dizepam, oxacilină, gentamicină, hidrocortizon, sulfamide

Există 3 faze evolutive ale bolii:

La debut nou-născutul prezintă: hipotonie, hiporeactivitate, letargie, dificultăți de supt , în formele grave poate suverni decesul neonatal.

Apare: hipertonie musculară, facultativ febră și țipăt ascuțit, febra poate fi consecința afectării diencefalului

După prima săptămână hipertonia cedează și este înlocuită de hipotonie

Cele mai importante sechele ale icterului nuclear sunt:

Dischinezia extrapiramidală ( atetoză, dizartrie, grimase, tulburări de deglutiție )

Hipoacuzie

Anomalii de coordonare a mișcărilor globilor oculari

Hipoplazia smalțului dentar

Tratamentul izoimunizării Rh și complicațiilor sale

Tratamentul prenatal – transfuzia intrauterină de sânge: administrarea a 50-80 ml de sânge de grup 0 ( I ), Rh- negativ în cavitatea peritoneală a fătului, sub ghidaj ecografic. Se poate repeta la nevoie după 2 săptămâni

Tratamentul postnatal.Obiectivele tratamentului :corectarea anemiei, tratamentul hiperbilirubinemiei și tratamentul și corecția factorilor agravanți ai icterului și /sau anemiei, atunci când aceștia sunt prezenți. În formele de anemie simplă administrarea de sânge izogrup este suficient pentru corectarea preanemiei. În formele de hiperbilirubinemie cu debut precoce metoda terapeutică este exsanguinotransfuzia sau după caz terapia adjuvantă ( fototerapia, inducția enzimatică a glucuronoconjugării cu fenobarbital, administrarea de albumină, corectarea anemiei prin administrare de sânge )

Exsanguinotransfuzia ( EST )

În boala hemolitică neonatală prin izoimunizare Rh, EST are două scopuri principale:

Etiologic: pentru reducerea nivelului anticorpilor circulanți responsabili de hemoliză și înlocuirea parțială a populației eritrocitare sensibile.

Simptomatic : reducerea concentrației de bilirubină neconjugată și prevenirea icterului nuclear; reconstituirea masei globulare și corectarea hipovolemiei.

EST se practică imediat sau rapid după naștere dacă:

Nou-născutul prezintă la naștere paloare și/sau icter accentuat, edeme, hepatosplenomegalie, stare generală alterată

Starea clinică este bună dar prezintă: testul Coombs direct pozitiv, hemoglobina <11 g % la nou-născutul la termen; <14 g% la prematur sau când bilirubina din cordonul ombilical este 4 mg %

Prezintă bilirubinemia 18- 20 mg % la nou-născutul la termen, 15 -18 mg % la prematurul de gradul I și II, 12 –15 mg% la prematurul de gradul III și 10 -12 mg % la prematurul de gradul IV.

Tabel 2. Indicațiile exsanguinotransfuziei

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Fototerapia

Se bazează pe procesul de de fotooxidare a blirubinei și transformarea sa în produși de degradre hidrosolubili și netoxici sub influența emisiunilor luminoase ( lumină albastră, lumină albă artificială, lumină naturală ). Cea mai eficientă transformare a bilirubinei se realizează cu lumina albastră. Transformarea se realizează prin trei tipuri de reacții chimice: foto- oxidarea, izomerizarea configurațională și izomerizarea structurală .Indicațiile de punere la fototerapie a nou-născutului trebuie să țină cont de :concentrația de bilirubină, vârsta cronologică, vârsta gestațională și greutatea la naștere, alături de status-ul imediat sau precoce al nou-născutului ( normal sau patologic ).

Tabel 3. Indicațiile fototerapiei în fucție de concentrația plasmatică de bilirubină

( în µmol/l și mg/l ) și vârsta cronologică ( ore-zile ), după Cockington R.A.

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Startul fototerapiei a fost stabilit în urma evaluării clinice și paraclinice a nou-născutului. Inițial se uzează pe evaluarea clinică, zone Kramer, în icterele hemolitice cu debut în primele 24 h de viață, după evaluarea clinică s-a evaluat și ritmul BST în dinamică. La nou-născuții LBW și la cei cu echimoze severe sau boală hemolitică s utilizează fototerapie continuă cu 2 lămpi până la remiterea icterului și ăn paralel a bilirubinemiei la nivelul la care dorim.

În hiperbilirubinemiile patologice nehemolitice , utilizăm fototerapia discontinuă, ceea ce impune fototerapie de maximum 16 ore pe zi cu reprize de 3-4 ore de fototerapie.

Fototerapia intensivă poate scădea nivelul bilirubinemiei serice cu 1-2 mg la fiecare 4-6 ore. La nou-născutul la termen fără boala hemolitică fototerapia este oprită atunci când bilirubina este mai mică de 13 mg / dl. Nu se recomandă întreruperea alimentației naturale în timpul fototerapiei decât în situații în care BST 25 mg / dl.

Mecanism de acțiune

Fototerapia determină fotodegradarea bilirubinei din tegumentul nou- născutului, fiind o formă de terapie fizică utilizată frecvent eficientă și la nivele mici de bilirubină serică. Aceasta degradează bilirubina din piele la o profunzime de 2 mm. Lumina produce asupra bilirubinei trei tipuri de reacții :

Fotooxidarea

Izomerizare configurațională

Izomerizare structurală

Ultimul izomer structural lumirubina este cea mai importantă formă de eliminare a bilirubinei din organism, fiind o substanță hidrosolubilă.

Eficiența fototerapiei depinde de următoarele:

Lungimea de undă și intensitatea sursei de lumină

Durata terapiei

Suprafața corporală expusă

Distanța corporală față de sursa de luminoasă

Tipul de fototerapie

Există mai multe tipuri de fototerapii:

Fototerapia convențională- furnizează lumină cuprinsă între 425-475 nm corespunzând vârfului de absorbție a bilirubinei.

Fototerapia intensivă utilizează o creștere a iradierii de la 26 – 40 µW/cm2/nm comparativ cu iradiere de 7 – 16 µW/cm2/nm a fototerapiei convenționale.

Tipuri de lumină folosită în centrele de terapie intensivă neonatală

Tuburi fluorescente speciale albastre asigură mai multă iradiere în spectrul albastru decât alte tuburi comerciale

Lămpi halogene au avantajul că sunt mai compacte decât lămpile fluorescente, dar aria suprafeței acoperite este mai mică decât la lumina fluorescentă.

Sistemele de fibre optice

Diode emițătoare de lumină este o metodă de a asigura lumină cu intensitate înaltă. Distanța standard liberă optimă variabilă de fototerapie este de 35 – 40 de cm până la 45 – 50 cm.

Cea mai eficientă fototerapie la nou-născuții la termen sau aproape de termen este cea prin folosirea tuburilor fluorescente albastre.

Nivelul bilirubinei la care este necesară inițierea tratamentului încă este controversat în literatură, defapt încă și mecanismul de acțiune al fototerapiei este incomplet înțeles.

Efectele adverse și complicații ale fototerapiei

Diareea, poate fi consecința unei mari concentrații de bilirubină și a sărurilor biliare în lumenul intestinal

Eritem până la arsuri atunci când lumina este prea aproiată de tegumentele nou – născutului

Deshidratare

Bronzarea tegumentelor este dată de retenția lumirubinei ce nu poate fi excretată prin bilă

Retinită la marii prematuri

Lumina albastră poate determina modificăriale celulelor incluzând modificări ADN

Contraindicații

Icter cu bilirubină conjugată

Porfiria congenitală

Nuse recoltează sânge sub fototerapie

Revenirea nivelului de bilirubină

În absența boli hemolitice la nou-născutul la termen sănătos încetarea fototerapiei determină o revenire ușor în nivelul bilirubinei serice. În prezența bolii hemolitice sau la nou – născuții bolnavi cu o greutate foarte mică la naștere, reapariția hiperbilirubinemiei nu depinde doar de eficiența fototerapiei ci și de severitatea producției de bilirubină.

Tabel 4. Tratamentul hiperbilirubinemiei nou-născutului

în funcție de vârstă ( ore ), greutatea la naștere ( g ) și concentrația

plasmatică a bilirubinei ( în µmol/ l și mg/ l )

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Fig 7. Indicațiile fototerapiei și EST la prematuri în funcție de vârsta gestațională ( V.G ) si valoarea bilirubinemiei totale ( BT ) în primele 24 – 72 ore de viață

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Incompatibilitatea în sistemul AB0

Incompatibilitatea feto-maternă în sistemul AB0 este mult frecventă în comparație cu incompatibilitatea Rh dar formele clinice grave sunt mult mai rare. Boala apare când grupul sanguin al mamei este 0 ( I ), anticorpii produși la mamele cu grup sangvin A sau B fiind mai ales de tip IgM, care nu traversează placenta. Icterul prin incompatibilitatea de grup AB0 debutează în primele 24 de ore până la 72 ore după naștere, mai tardiv decât icterul prin incompatibilitatea Rh. Tratamentul constă în fototerapie + inducție enzimatică cu fenobarbital. Este în general curativ atunci ând bilirubinemia are valorile:

≥ 130 mg/ l ( 222 µmol/ l ) la < 48 ore de viață

≥160 mg/ l ( 273 µmol/ l ) la 48 ore de viață

Durata tratamentului depinde de evoluția icterului, rareori depășește 4 – 5 zile și poate fi oprit atunci când valoarea bilirubinei este:

≤ 150 mg/ l ( 256 µmol/ l ) la nou – născutul la termen

≤ 100 mg/ l ( 171 µmol/ l ) la nou – născutul prematur

După încetarea tratamentului se recomandă un tratament biologic pentru depistarea unui eventual rebond, în următoarele 24 – 48 de ore. Alegerea sângelui pentru transfuzie sau EST la nou – născut se face be baza criteriilor din următorul tabel :

Tabel 5. Criterii de compatibilitate AB0 între

sângele nou – născutului, mamei și donatorului

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Tabel 6. Aspecte diferențiale clinice, paraclinice și terapeutice în boala hemolitică

neonatală prin incompatibilitate Rh și AB0

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Incompatibilitatea din grupele sanguine minore

Boala hemolitică secundară incompatibilității din grupele sanguine minore este rară ( 0, 08 % ). Frecvente sunt izoimunizările față de antigenele E, c și Kell. Anticorpii anti-Kell pot cauza poat cauza forme grave de boală hemolitică, inclusiv anasarcă. Se recomandă determinarea anticorpilor cel puțin odată înaintea săptpmânii a 34-a de gestație.

Tulburări de conjugare sau de excreție a bilirubinei ( icter nehemolitic )

Hipotiroidismul

Frecvența hipotiroidismului congenital este de 1 caz la 2 850 de nașteri, aproximativ 10 % din nou – născuțiincu hipotiroidism pot prezenta un icter prelungit, ca o primă manifestare clinică a insuficienței tiroidiene. La un procent dintre cazurile cu hipotiroidism, hiperbilirubinemia a retrocedat după instituirea tratamentului hormonal, la alte cazuri icterul a persistat.

Erorile înnăscute în metabolismul bilirubinei

Sindromul Crigler – Najjar tip I

Se caracterizează prin icter sclero-tegumentar, fiin prezent la mai mulți descendenți. Părinții sunt purtători sănătoși ai genei recesive, modul de transmitere a bolii ete autosomal recisiv, cu o evoluție frecventă spre deces. În lipsa tratamentului boala se complică precoce cu icter nuclear.

Icterul Crigler – Najjar tip II ( Boala Arias )

Este mai frecventă decât cea de tipul I și mai greu de diagnosticat în prima săptămână de viață. Riscul pentru icter nuclear fiind mai mic. Boala răspunde favorabil la tratamentul de inducție enzimatică cu fenobarbital și alți inductori enzimatici. Boala este genetică.

Boala Gilbert

Purtătorii acestei boli pot prezenta încă dn perioada neonatală hiperbilirubinemie severă, diagnosticul conturându-se însă în adolescență. Frecvența bolii fiind de 2 – 6 %. Caracteristici: icter nehemolitic ereditar recurent, funcție hepatică normală. Nu necesită tratament, inducția enzimatică cu fenobrbital ca trataent nespecific dar poate fi utilă.

Tabel 7. Hiperbilirubinemia neconjugată nehemolitică congenitală

Sursa: Antonia Popescu: Neonatologie-Noțiuni Fundamentale

III.2.3 Hiperbilirubinemii conjugte

Icterul obstructiv prin atrezie biliară

Se produce prin lipsa totală a căilor biliare cât și a celor extrahepatice. S-au luat în considerare mecanisme patogeneticemultiple:

-suferința ficatlui fetal sub acțiunea unor toxice de proveniență maternă

-obstrucția unui duct biliar la nivelul papilei Vater

-infecția postnatală ascendentă din lumenul intestinal spre sistemul căilor biliare.

Încă din timpul vieți intrauterine apar procese inflamatorii la nivelul unor căi hepatobiliare, ce se extind tot mai mult la nivelul hepaocitelor și ductelor biliare. Diagnosticul atreziei de căi biliare necesită o serie de investigații. Pe baza acestora, imbolnavirile se clasifică:

Atrezie biliară intrahepatică completă

-canale biliare intrahepatice normale

-număr scăzut de canale biliare intrahepatice

2. Atrezie biliară extrahepatică completa:

-căile biliare extrahepatice sunt normale

-hipoplazie de căi biliare extrahepatice

-atrezia biliară extrahepatică completă

3. Hipoplazia căilor biliare extrahepatice:

-cu număr normal de canalicule biliare intrahepatice

-cu număr scăzut de ducte biliare intrahepatice.

Arezia biliară extrahepatică

În primele 2-3 luni de viață, majoritatea pacienților prezintă un număr variabil de canale biliare intrahepatice de drenare a bilei. În prima lună, ficatul va sugera o hepatită neonatală și aceși pacienți vor avea stază biliară. Această atrezie a ăilor biliare se datorează acțiunii unor factori nocivi care influențează dezvoltarea ductelor biliare în cursul sarcinii. Sunt incriminate infecțiile cum ar fi: rubeola congenitală, infecția cu virus citomegalic, reovirusul 3, factori imunologici și refluxul pancreatic. Clinic : stare generală bună și icter care se accentuează progresiv între vârsta de 3-6 săptămâni. Uneori icterul poate avea o evoluție flucuentă cu perioade de agravare și ameliorare a intensității. Simptom clinic important ese scaunele decolorate, acolurice. În primele luni de viață copilul nu se comportă ca un bolnav. La nou-născutul cu icter persistent și suspiciune de obstrucție biliară se va face efortul de a se preciza cauza până la vârsta de 6-8 săptămâni. Se va efectua:

-ecografia

-scinigrafia cu Tc99m

-sondaj duodena și analiza penru conținutul în acizi biliari

-biopsia hepatică

-laparoscopia, biopsia hepatică și colangiografia.

Prognosticul ese foare grav pentru cei care nu pot beneficia de tratament chirurgical sau transplant hepatic, ele sfârșind prin deces.

Tratamentul chirurgical care se practică cu succes este:

-Porto-enterostomia Kasai, dar eficiența sa pe termen lung este controsersată

– Trasplanul hepatic

Atrezia completă a ductelor biliare intrahepatice

Aceasta se caracterizeză prin lipsa ductelor biliare intrahepatice la examenul histologic. Boala este foarte rară și poate prezenta o formă extremă de paucitate a ductelor biliare interlobulare. Ductele biliare lipsesc dar capilarele biliare sun prezente în fiecare lobul. Fibroza este minimă și ciroza se dezvoltă lent și ese mai evidentă în atrezia extrahepatică. Are o evoluție lent progresivă, hepatomegalia se produce mai len în atrezia intrahepatică, nu ese foarte fermă iar nodulii sunt mai mari. Starea de nutriție se menține bună pe termen lung. Sindromul Alagille cu colestază hepatică înainea vârstei de 3 luni necesită tranplant hepatic înaintea vârstei de 1 an sau decedează. Prognosticul depinde de transplantul hepatic în acet caz.

Tabel 8. Boli ale nou – născutului care asociază hiperbilirubinemie directă

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Erori de metabolism

Sindromul Dubin – Johnson

Este descris pentru prima oară în 1954 și se caracterizează prin deficit de secreție canaliculară a bilirubinei conjugate.Va avea loc o depozitae a acesteia la nivelul ficatului și refluarea ei în circulație. Secreția sărurilor biliare este normală și pacientul nu va prezenta prurit. Caracteristica de laborator constă în excreția urinară a izomerului de tip I al coproporfinei. Nivelul total al bilirubinei este de 1,5 – 6 mg/ dl.

Sindromul Rotor

Este mult mai rar decât Sindromul Dubin – Johnson, este o boală ereditară cu transmitere autosomal recisivă. Se caracterizează prin hiperbilirubinemie moderată. La biopsia hepatică lipsește pigmentul brun.

Hemocromatoza neonatală

Boală hepatică ce se asociază cu depozite extrahepatice de fier interesând splina, măduva osoasă și ganglionii limfatici. Suferința hepatică este evidentă din primele ore sau zile după naștere. Pacientul prezintă hipoglicemie, hipoalbuminemie, diateză hemoragică și hiperbilrubinemie din primele zile de viață. Diagnosticul se bazează pe biopsia hepatică, examenul de rezonanță magnetică și nivelele crescute ale fierului în sânge. Tratamentul constă în transplant hepatic.

Tabel 9. Factorii care impun evaluarea nou – născutului cu icter

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002