Periartrita Scapulo Humerală

LUCRARE DE DIPLOMĂ

PROFESORI COORDONATORI:

ABSOLVENT:

2015-2016

PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALĂ

TRATAMENTUL IN FUNCȚIE DE STADIALIZARE

PROFESORI COORDONATORI:

ABSOLVENT:

2015-2016

CUPRINS:

INTRODUCERE……………………………………………………………………………5

CAPITOLUL I

DATE ANATOMICE SI FIZIOLOGICE…………………………………………………..6

I.1. Osteologia……………………………………………………………………………….6

I.2. Artrologia…………………………………………………………………………………8

I.2.1. Articulația scapulo-humerală………………………………………………………….8

I.3. Miologia……………………………………………………………………………….10

I.4. Biomecanica…………………………………………………………………………….13

CAPITOLUL II

DATE ANATOMO-PATOLOGICE………………………………………………………17

II.1. Definiție…………………………………………………………………………………………………………16

II.2. Incidența………………………………………………………………………………………………………..16

II.3. Clasificare………………………………………………………………………………………………………16

II.4. Etiologie…………………………………………………………………………………………………………21

II.5. Simptomatologie……………………………………………………………………………………………..22

II.6. Diagnostic diferențial……………………………………………………………………………………….22

II.7. Evoluție si prognostic………………………………………………………………………………………23

II.8. Complicații in periartrita scapulo-humerală………………………………………………………..24

II.9. Metode de diagnosticare in periatrita scapulo-humerală……………………………………….25

CAPITOLUL III

METODE DE TRATAMENT…………………………………………………………………………………26

III.1. Tratamentul profilactic si curativ……………………………………………………………………..26

III.2. Tratamentul medicamentos……………………………………………………………………………..27

III.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical…………………………………………………………………..28

III.4. Tratamentul balneofizioterapeutic…………………………………………………………………….28

III.4.2. Tratamentul prin hidrotermoterapie……………………………………………………………….29

III.4.3. Tratamentul prin electroterapie……………………………………………………………………..30

III.4.4. Tratamentul prin masaj…………………………………………………………………………………35

III.4.5. Tratamentul prin kinetoterapie………………………………………………………………………38

III.4.6. Terapia ocupațională (ergoterapie)…………………………………………………………………40

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE……………………………………………………………….42

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Umărul este cea mai mobilă articulație a corpului, având cea mai mare amplitudine a mișcării dintre toate articulațiile. Însă această amplitudine a mișcării umărului poate determina apariția problemelor articulare. Structurile cele mai profunde ale umărului includ oasele și articulația, urmate de ligamente și capsula articulară. Poate mai mult decât în cazul altor articulații periferice, durerea si limitarea funcțională a umărului este cauzată de afecțiuni cu etiologie diferită.

Cel mai frecvent diagnostic care se întâlnește in durerea localizată la umăr si în sălile de kinetoterapie este cel de periartrită scapulo-humerală.

CAPITOLUL I

ANATOMIE ȘI BIOMECANICA

Periartrita scapulo-humerală este un sindrom clinic dureros, însoțit de limitarea mișcărilor, datorită afectării structurilor periarticulare (ligamente, capsulă, tendoane, bursă, mușchi) prin leziuni degenerative și/sau inflamatorii.

I.1. Osteologia

Centura membrului superior formează scheletul umărului și asigură legătura dintre oasele membrului liber si toracele osos.

CLAVICULA este un os lung și pereche, situat la limita dintre torace și gât. Este orientată transversal, fiind cuprinsă între manubriul sternului și acromionul scalpului.

Clavicula prezintă două curburi inegale, care îi dau forma literei S. Osul poate fi explorat prin palpare aproape pe toată întinderea lui, fiind astfel un reper important pentru delimitarea unor regiuni ale corpului și pentru localizarea eventualelor afecțiuni.

SCAPULA sau omoplatul este un os lat, pereche și nesimetric, așezat la partea posterioară, superioară și externă a cutiei toracice.

Forma este triunghiulară, cu baza superior, în dreptul primului spațiu intercostal și vârful inferior, corespunzând coastei a VIII-a.

Scapula prezintă 2 fețe (anterioară și posterioară), 3 margini (superioară, internă si externă) si 3 unghiuri (superior, inferior si extern).

HUMERUSUL este un os lung și pereche. Acesta prezintă o diafiză si două epifize.

Epifiza sau extremitatea proximală este alcătuită din cap, gât anatomic, 2 tuberozități si gât chirurgical.

Capul humeral este neted, rotunjit si reprezintă 1/3 dintr-o sferă. Acesta se articulează cu cavitatea glenoidă a omoplatului si formează cu corpul osului un unghi de 130-150º. Este delimitat de restul extremității printr-un șanț circular rugos numit gâtul anatomic.

În partea externă a gâtului anatomic se găsesc 2 tuberozități osoase: trohiterul – voluminos, situat extern si posterior. Pe acesta se inseră mușchii supraspinos, subspinos si micul rotund ; trohinul – mai mic, situat intern si anterior. Pe acesta se inseră mușchiul subscapular.

Cele doua tuberozități sunt despărțite prin extremitatea superioară a șanțului bicipital.

Extremitatea superioară este unită de corpul osului prin gâtul chirurgical.

Epifiza sau extremitatea distală este foarte turtită in sens antero-posterior si recurbată inainte. Datorită aspectului lățit este cunoscută sub numele de paleta humerală.

Condilul humerusului este situat extern de trohlee. Acesta are forma unui segment de sferă, privește înainte și in jos si se articulează cu cupușoara radială.

Anterior și superior condilului este prezentă foseta supracondiliană sau radială, în care pătrunde marginea cupușoarei radiale în mișcarile de flexie al antebrațului pe braț.

I.2. Artrologia

I.2.1. Articulația scapulo-humerală

Această articulație unește capul humeral si cavitatea glenoidală a scapulei, formând o articulație sferoidală.

In articulația scapulo-humerală sunt posibile toate mișcările cu mare amplitudine. Dinamica acestei articulații este asigurată de un mare număr de mușchi, grupati in trei categorii: mușchii posteriori ai coloanei vertebrale (trapezul, marele dorsal, romboizii, angularul) , mușchii toracobrahiali (marele pectoral, micul pectoral, subclavicularul, marele dințat), mușchii scapulobrahiali (deltoidul, coracobrahialul, supraspinosul, micul rotund, marele rotund).

De partea humerusului este prezent capul humeral acoperit de un cartilaj hialin care se întinde până la buza medială a colului anatomic.

De partea scapulei este prezentă cavitatea glenoidă acoperită de un cartilaj hialin, mai gros la periferie si mai subțire in porțiunea sa centrală. În centrul cavității se gasește tuberculul glenoidal. Capsula articulară are forma unui manșon și este întărită de tendonul lungii portiuni a bicepsului în partea superioară și de tendoanele subscapularului, supraspinosului și micului rotund în exterior.

Capsula articulară îndeplinește un rol minor în menținerea suprafețelor articulare. Un rol mai important se atribuie mușchilor periarticulari. Aceștia sunt dispuși asemenea unui con, cu baza înspre scapulă și vârful înspre humerus.

Ligamentul coracohumeral este cel mai important ligament al acestei articulații. Acesta se inseră pe baza si pe marginea externă a procesului coracoid cu un capăt, iar cu celălalt se fixează pe tuberculul mare al humerusului si pe capsula articulară.

Ligamentele glenohumerale sunt trei fascicule fibroase care intăresc capsula. Ligamentele ocupă partea antero-superioară a capsulei.

I.3. Miologia

Mușchii se dispun sub forma unui con cu baza la torace și vârful la humerus. Ei sunt în număr de șase: deltoidul, supraspinosul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic și subscapularul.

Muschiul deltoid este cel mai voluminos dintre mușchii umărului. Acesta are formă triunghiulară si este cel care invelește articulația scapulo-humerală.

Deltoidul se inseră anterior (1/3 distală a claviculei) , mijlociu (1/3 distală a splinei omoplatului) , posterior ( pe splină).

Inserția terminală a acestuia fiind la nivelul V-ului deltoidian.

Deltoidul participă la toate tipurile de mișcare, fasciculul anterior realizează flexia, participă la ridicarea brațului (peste 90º), rotație internă și la abducție. Fasciculul mijlociu realizează abducția si ridicarea brațului, participă la flexie si extensie. Fasciculul posterior realizează extensia, rotația externă si participă (inconstant) la abducția si ridicarea brațului.

Mușchiul supraspinos ocupă fosa supraspinoasă.

Acesta face parte dintre rotatori, are o acțiune cantitativă si nu una calitivă, adică mărește forța mișcării de abducție. Absența lui slăbește abducția, dar nu o suprimă.

Mușchiul supraspinos își are originea in fosa supraspinoasă si pe fascia cu caracter de aponevroză ce acoperă mușchiul.

Fibrele musculare se îndreaptă anterior și lateral, trecând peste articulația scapulohumerală si converg intr-un tendon ce se inseră pe fețișoara superioară de pe tuberculul mare al humerusului.

Asupra articulației scapulohumerale, mușchiul supraspinos este un abductor al brațului, ajutând deltoidul in acțiunea sa. Are rolul unui ligament activ menținând capul humeral in cavitatea glenoidă.

Asupra capsulei articulare , mușchiul supraspinos o ferește să fie prinsă între suprafețele articulare în mișcările din articulația umărului.

– Mușchiul infraspinos ocupă cea mai mare parte a fosei infraspinoase.

Acesta își are originea in fosa infraspinoasă a scapulei prin fibre tendinoase si pe fascia infraspinoasă ce îl acoperă. Fibrele sale converg intr-un tendon ce trece posterior de capsula articulației umărului și se inseră pe fețișoara mijlocie a tuberculului mare al humerusului.

Este acoperit de trapez, deltoid si piele, acoperă fosa infraspinoasă și articulația scapulohumerală.

Mușchiul infraspinos este un rotator extern al humerusului, un tensor al capsulei articulare și menține în același timp în contact oasele în articulația scapulohumerală.

Inervația este dată de nervul suprascapular.

Mușchiul rotund mic își are originea pe fața posterioară a scapulei si pe fața profundă a fasciei infraspinoase.

Mușchiul se îndreaptă lateral și în sus, trecând inapoia articulației scapulohumerale de a cărei capsulă aderă și se termină printr-un tendon pe fețișoara inferioară a tuberculului mare al humerusului.

Rotundul mic este acoperit de mușchiul deltoid. La origine este situat imediat lânga rotundul mare , de care apoi se îndepărtează formând un spațiu triunghiular.

Acțiunea mușchiului rotund mic este de rotație externă a brațului, inervația find data de nervul micului rotund.

– Mușchiul rotund mare este alungit, voluminos și puternic, întins de la unghiul inferior al scapulei, la creasta tuberculului mic al humerusului.

Acesta pornește de pe unghiul inferior al scapulei și de pe jumătatea inferioară a fâșiei osoase situate de-a lungul marginii laterale a osului, având fibre inserate si pe fața profundă a fasciei infraspinoase.

Fasciculele musculare se îndreaptă în sus, anterior și lateral și se termină printr-un tendon pe creasta tuberculului mic al humerusului. Între acest tendon și humerus se dezvoltă o bursă sinovială.

Marginea inferioară formează cu marginea omonimă a mușchiului dorsal mare marginea posterioară a bazei axilei. Marginea superioară este separată de rotundul mic printr-un spațiu triunghiular cu baza la humerus numit triunghiul birondo-humero-tricipital.

Rotundul mare nu participă la mișcările libere decât când brațul este în hiperextensie pentru adducție. Dacă se opune rezistență mișcărilor, rotundul mare intră în acțiune pentru rotația internă, adducție și extensie.

Inervația este dată de nervul toracodorsal din plexul brahial.

Mușchiul subscapular este un mușchi triunghiular situat în fosa subscapulară.

Acesta își are originea în fosa subscapulară. Aici toate fibrele converg lateral într-un tendon ce aderă strâns de capsula articulației scapulohumerale și se inseră pe tuberculul mic al humerusului.

Mușchiul subscapular este un rotator intern al humerusului, antagonist al infraspinosului, rotundului mic si porțiunii scapulare a deltoidului. Acesta îndeplinește și funcția de adductor când brațul este ridicat.

Inervația provine din nervul subscapular.

I.4. Biomecanica

La nivelul centurii scapulare distingem articulația claviculei cu sternul și cu acromionul omoplatului cât și articulația scapulotoracală de la nivelul omoplatului.

Mișcarea de ridicare antrenează scapula în ușoară basculare anterioară. Această mișcare se realizează în jurul unui ax anteroposterior ce trece prin punctul de inserție al ligamentului costoclavicular. Când umărul se ridică extremitatea laterală a claviculei se ridică și ea, iar brațul medial, mai scurt, coboară alunecând în articulația sternoclaviculară. Mușchii ce realizează mișcarea sunt mușchiul trapez și ridicator al scapulei.

La coborârea umărului extremitatea distală a claviculei descinde antrenând de asemenea și scapula. Mișcarea de coborâre este redusă, clavicula făcând cu orizontala un unghi de maxim 10°, limitată de faptul că clavicula se sprijină în coborâre de coasta 1.

Mișcarea de proiecție înainte are loc in actul de împingere înainte, însoțit de obicei un oarecare grad de rotație înainte. Extremitatea laterală laterală a claviculei este dusă anterior și odată cu ea și omoplatul va fi proiectat înainte. Mișcarea este limitată. de ligamentul sternoclavicular anterior.

Mișcarea spre anterior a claviculei este executată de marele pectoral și deltoidul, iar pentru omoplat dințatul anterior și micul pectoral.

Mișcarea de proiecție înapoi este mișcarea inversă când umerii sunt trași înapoi, clavicula și omoplatul sunt trase înapoi de mușchiul trapez și stenocleidomastoidian.

Mișcările de basculare ale scapulei sunt niște mișcări de rotație ce se produc în jurul unui ax anteroposterior ce trece prin articulația acromioclaviculară. Ele au loc de fapt la nivelul articulației scapulo-toracale.

Biomecanica articulației scapulohumerale

Articulația scapulohumeral,cea mai mobilă enartroză a corpului omenesc, are trei grade de libertate de mișcare, la nivelul ei fiind posibile in mod normal proiecția înainte și înapoi a brațului, abducția si adducția, rotația înafară și înăuntru și circumducția brațului.

Amplitudinea mișcărilor proprii ale scapulohumeralei este mărită prin participarea celorlalte articulații ale centurii scapulare, interscapulo-toracică, sterno-claviculară și acromio-claviculară. Un rol deosebit de important în aceste mișcări îl are si asa-numita ˵ a doua articulație a umărului ̋ , căreia i se recunosc ca suprafețe articulare, pe de o parte, fața inferioară a acromionului și pe de altă parte, fața superioară a capsulei articulare scapulo-humerale.

Amplitudinile normale medii

Abducția – adducția se execută in plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior ce trece prin partea infero-externă a capului humeral, puțin înăuntrul gâtului anatomic

Anteducția și retroducție sunt mișcări de proiecție înainte și înapoi sau flexia și extensia brațului și care se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale, ce trece prin centrul cavității glenoide. Anteducția poate fi efectuată până la orizontală (cea 95°), dar retroducția este mult mai redusă (cea 20°), în total 115°.

Mușchii anteductori sunt: deltoidul prin fascicolele claviculare și acromial, marele pectoral prin fascicolul clavicular, coracobrahial și bicepsul brahial (capătul scurt).

Mușchii retroductori sunt: deltoidul, prin fascicolul spinal, marele dorasl, rotundul mare, tricepsul (capătul lung).

Flexia este limitată de ligamentul coracohumeral, de triceps și porțiunea posterioară a capsulei articulare, pe când extensia este limitată de de mușchii situați pe fața anterioară articulației, ligamentele glenohumerale și partea anterioară a capsulei articulare.

Proiecția înainte și înapoi se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal, ce trece prin centrul marii tuberozități și prin centrul cavității glenoide. Clinic, acest ax se găsește la aproximativ 2 cm sub bolta acromială, în mijlocul feței laterale a umărului.

Rotația internă și rotația externă se execută în plan transversal, în jurul unui ax vertical care trece prin capul humerusului și se continuă cu axa anatomică longitudinală a humerusului. Clinic, acest ax se găsește pe fața superioară a umărului, la partea posterioară a articulației acromio-claviculare.

Mușchii rotatori externi sunt situați în afară și posterior de axa longitudinală, aceștia sunt supraspinosul și micul rotund, iar rotatorii interni, înăuntru și anterior de axă sunt reprezentați de subscapular, deltoid, marele pectoral, marele rotund și marele dorsal. Circumducția însumează mișcările precedente. Humerusul descrie în mișcare un con, capul humeral (vârful conului), învârtindu-se în glenă, iar extremitatea inferioară trasează un oval care reprezintă baza conului.

CAPITOLUL II

NOȚIUNI TEORETICE DESPRE BOALĂ

Definitie

Periartrita scapulo-humerală (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare și impotență funcțională a umărului, asociate în diverse grade, determinate de procese patologice, care interesează țesuturile periarticulare (tendoane, burse) și în unele cazuri capsula articulară.

Incidență

O periartrită a umărului este cauzată de o inflamație a tendoanelor care acționează mușchii rotatori (responsabili de mișcarea de rotație a umărului, cel mai frecvent atins fiind muschiul supraspinos), a bursei seroase subacromiodeltoidiene (spațiul de alunecare dintre mușchiul deltoid și acromiom, pe de o parte, și mușchii rotatori, pe de altă parte) și/sau a capsulei articulației scapulohumerale (dintre omoplat și humerus). Aceasta este favorizată de factori congenitali (spațiu prea strâmt între tendoanele rotatorilor și bolta osoasă subacromială, de exemplu) sau este dobândită (utilizarea profesională sau sportivă excesivă a articulației umărului).

Periartrita scapulo-humerală este una dintre suferințele cele mai frecvente, pentru care bolnavul se adresează medicului. Este întalnită la ambele sexe, la subiecți în vârstă activă, cu incidența maxima la cei peste 40 de ani.

Clasificare

a) Reumatismul inflamator în care intra:

reumatismul Socolski Bouillaud

poliartrita reumatoidă

spondilita anchilozantă

reumatismul secundar infectios

b) Reumatismul degenerativ în care intra:

artroza

poliartroza

spondiloza

c)  Reumatismul articular în care intra:

tendinite

bursite

periartrite

nevralgii si nevrite.

Cele mai frecvente sunt: tendinitele și bursitele umărului (cunoscute generic sub numele de periartrită scapulo-humerală).

Periartrita scapulo-humerală se poate prezenta în mai multe forme clinico-funcționale. Se descriu clasic următoarele situații:

forma de umăr dureros (de tip subacut sau hiperalgic)

forma de umăr mixt

forma de capsulită retractilă ( ˶ umăr înghețat ̋ )

forma de umăr pseudo-paralitic

Umărul dureros

Bolnavul acuză dureri moderate în umăr când se îmbracă, se piaptană, sau când solicită membrul superior respectiv prin purtatea unor greutăți. Durerile pot stânjeni bolnavul în timpul somnului, intensificându-se în anumite poziții.

Durerea la nivelul umărului afectează gradul de mobilitate si neglijată sau parțial corectată poate determina diferite grade de invaliditate. Mobilitatea umărului depinde de un complex articular care cuprinde: articulația gleno-humerală, asticulația costo-sterno-claviculară, articulația acromio-claviculară, spațiul scapulo-toracic, spațiul subacromio-deltoidian.

În umărul dureros, durerea este datorată procesului inflamator localizat, de cele mai multe ori, în tendoanele mușchilor care contribuie la formarea așa numitului ˶ coif al rotatorilor ̋ , cu sau fără cointeresarea bursei subacromiodeltoidiene.

Afectarea umărului inițial prin durere și destul de rapid prin reducerea mobilității articulare este determinată de situații patologice variate, în care se pune problema diagnosticelor diferențiale între patologia somatică și cea viscerală. În urma examenului clinico-funcțional al structurilor somatice și a examenului general visceral, asociind elemente clinice complementare (istoric, alte simptome, modificări de stare generală, modificările obiective la nivelul celorlalte aparate și sisteme) și investigațiile biologice și paraclinice se pot diferenția sindroamele dureroase cu topografie strict localizată la nivelul umărului (diferite tipuri de periartrită scapulohumerală) de sindroame somatice din vecinătatea umărului sau sindroamele viscerale.

Umărul mixt

Este asocierea dintre un umăr dureros de origine tendinoasă, tendosinovitică sau bursitică si o limitare a mișcării prin contractură musculară antalgică în rotatori, flexori sau/și abductorii umărului.

Limitarea mișcării în umărul mixt nu se datorează numai durerii, ca în formele precedente, ci este și o redoare reală, structurală, care nu dispare sub anestezie locală. Este entitatea care apare cel mai des în serviciile de kinetoterapie, alături de umărul blocat, încă dureros.

Alegerea atitudinii kinetoterapeutice este dificilă, deoarece se va oscila între atitudinea față de un umăr dureros și cea adaptată în fața unui umăr cu mobilitate limitată. Conduita va fi dictată de situația concretă clinică.

Forma de capsulită retractilă ( ˶ umăr înghețat ̋ )

Se caracterizează prin limitarea marcată a mobilității umărului, fapt pentru care a și sugerat pentru această entitate numele de ˶ umăr înghețat ̋.

Este un sindrom ce se dezvoltă progresiv din suferințele de la nivelul umărului, având caracteristice un sindrom dureros subacut trenant, cu tendință la cronicizare și redoare marcată cu limitarea importantă a mobilității umărului, pentru toate axele și planurile de mișcare. Impotența funcțională este sever afectată datorită reducerii mișcărilor de flexie și abducție, cu reducerea gestualității cotidiene si apelarea la mișcări compensatorii sau mișcări trucate.

Poate fi de asemenea determinată de durerea viscerală referită, distrofia reflexă simpatică, radiculopatia cervicală, suferințe de plex brahial. Se manifestă prin spasm muscular ce induce reacție reflexă, protectivă cu reducerea amplitudinii de mișcare, vasoconstricție, hipoxie tisulară și edem. Toate aceste elemente conduc la organizarea fibroasă a părților moi la nivelul umărului.

Umărul pseudo-paralitic

Are la bază perforarea. ruptura de diverse grade a manșonului rotatorului, apărută de obicei pe un fond degenerativ (tendinoze), dar putând fi semnalată si la tineri, după un traumatism. Acesta face obiectul tratamentului fizical-kinetic abia după rezolvarea chirurgicală și urmează metodologia de tratament a umărului mixt.

Clinic, umărul se prezintă cu o dificultate la mișcările active (ruptură parțială) sau chiar cu abolirea lor (ruptură totală). Cu excepția cazurilor de rupturi posttraumatice la tineri care după 2, 3 luni de recuperare fără succes sunt supuși intervenției chirurgicale, restul cazurilor de umăr pseudo-paralitic se tratează conservator și în primul rând prin kinetoterapie.

II.4. Etiologie

Periartrita scapulohumerală este o boală des întalnită mai ales la persoanele de peste 40 de ani când procesele de uzură sunt frecvente, dar boala poate rămâne latentă clinic.

În accelerarea leziunilor degenerative și în producerea inflamației sunt implicați o serie de factori favorizanți care contribuie la generarea tabloului clinic caracteristic.

Dintre aceștia amintim:

Traumatismul , care determină o PSH ce se manifestă ca o algoneurodistrofie a umărului

microtraumatismele profesionale generatoare de uzură locală precoce

afecțiunile cardiace și pulmonare care, pe cale reflexă, determină PSH (coronarieni după infarct miocardic acut, sau tuberculoză pulmonară apicală)

afecțiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahială, zona Zoster), sau afecțiuni ale sistemului nervos central (boala Parkinson, traumatisme cerebrale accidente vasculare cerebrale) după care apare frecvent periartrita scapulohumerală determinată de perturbări simpatice

agresiunea psihică și terenul nevrotic în special la femei

Afectarea articulară propriu-zisă se limitează mai ales la nivelul articulațiilor acromioclaviculară și sternoclaviculară , deoarece articulația scapulohumerală are cea mai imperfectă coaptare și din acest motiv nu ajunge de obicei, prin ea însăși, să determine disfuncționalități.

Simptomele pot fi mai mult sau mai puțin accentuate:

durere a umărului, fără ca mișcările acestuia să fie limitate, din cauza unei tendinite a mușchiului supraspinos sau a mușchiului lung al bicepsului

durere acută a umărului, cu limitarea totală a mișcărilor acestuia, legată de o bursită (inflamație a bursei seroase);

blocarea umărului sau algodistrofia, cauzată de o capsulită retractilă (retracția și îngroșarea capsulei articulare a umărului); în cursul acestei afecțiuni foarte dureroase, mișcările umărului sunt aproape imposibile (umăr înțepenit).

umăr pseudoparalitic, provocat de o ruptură tendinoasă, frecventă la sportivi; durerea este slaba, dar subiectul se afla în incapacitate de a mișca umărul.

II.5. Simptomatologie

Periatrita scapulohumerală are drept substrat leziunile degenerative ale tendoanelor, în special ale bicepsului, caracterizate prin necroze care duc la rupturi parțiale si prin calcificări (persoane peste 40-50 de ani), fiind multa vreme asimptomatice.

În privinta anumitor factori precum unele traumatisme, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se adauga un proces inflamator al tendoanelor, bolnavii acuzând dureri de intensitate medie si un grad variabil de impotență funcțională. În unele cazuri migrarea materialului calcic cu pătrunderea lui în interiorul unei burse (în primul rând în bursa subacromiodeltoidiană) determină un proces inflamator deosebit de intens, responsabil de prezența unor dureri extrem de apăsătoare.

O formă particulară de PSH este cea determinată de inflamația capsulei articulației gleno-humerale, a cărei evoluție către fibroză este responsabilă de diminuarea importantă a mișcărilor la acest nivel ( umărul blocat ).

Leziunile trofice ale tendoanelor manșetei rotatorilor pot duce, în urma unor solicitări mari (la tineri) sau relativ mici (la vârstnici), la rupturi întinse care sunt responsabile de umărul “pseudoparalitic”.

II.6. Diagnostic diferențial

Diagnosticul se pune după examen clinic local și investigații paraclinice.

Diagnostic diferențial Durerile umărului sunt determinate de 3 tipuri de sumerinte:

afecțiuni ale structurilor umărului (în exclusivitate), de regulă unilaterale

afecțiuni ale umărului, în cadrul unor determinări poliarticulare, de regulă bilaterale

afecțiuni ale unor organe situate la distanță, durerea fiind reperată la nivelul umărului. Primele două tipuri de suferințe sunt determinate de leziuni intrinseci ale umărului, iar cel de-al doilea tip de leziuni extrinseci.

În umărul dureros, diagnosticul este relativ simplu, prima manifestare ce apare este durerea de intensitate variabilă si este prezent arcul dureros. De foarte multe ori, repausul articular este suficient pentru ca întreaga simptomatologie să dispară.

Diagnosticul de umăr blocat trebuie suspectat în cazul unei limitări dureroase a umărului la care durerea scade progresiv în intensitate pe măsură ce limitarea mobilității active și pasive se accentuează. Umărul blocat nu este dureros dacă brațul este menținut imobil, dar toate sensurile mișcărilor umărului sunt limitate. Orice tentativă de a-l imobiliza pasiv sau activ întâmpină o rezistență crescută neobișnuită și dacă se insistă pentru învingerea ei, apare durerea.

Umărul pseudoparalitic face obiectul tratamentului fizical-kinetic abia după rezolvarea chirurgicală și urmează metodologia de tratament a umărului mixt.

II.7. Evoluție și prognostic

Evoluția poate fi de multe ori îndelungată (câteva luni), prognosticul este în general favorabil, obținându-se în urma unui tratament precoce, complet și susținut de recuperarea totală a acestei articulații și realizarea mișcărilor mai complexe și dificile.

Alteori evoluția spontană spre vindecare necesită 1-2 ani.

La umărul blocat evoluția este îndelungată. În lipsa unui tratament adecvat, blocajul umărului poate persista câteva luni. Cu timpul însă, uneori după 6 luni, umărul începe să se elibereze și majoritatea bolnavilor își recuperează în întregime mobilitatea.Perioadele de exacerbare a durerilor pot să dureze de la câteva zile până la câteva săptămâni.

La umărul dureros acut evoluția este uneori trenantă, durerile acute durând mai multe luni și nevrozând bolnavul; cel mai adesea, după câteva săptămâni durerile diminuă treptat în intensitate, până ce dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umărului dureros acut.

Evoluția periartrite scapulohumerale de cele mai multe ori se termină obișnuit în câteva săptămâni, după care bolnavul își poate relua ocupațiile. Uneori rămane o senzație de jenă cauzată de oboseală sau de frig și umezeală.

II.8. Complicații în periartrita scapulohumerală

În periartrita scapulohumerală prognosticul poate fi nefavorabil în următoarele situații:

sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulației ( rupturi musculare,

tendoane, filete nervoase)

afectarea simultană a ambelor articulații scapulohumerale bolnave

vârsta înaintată la care modificările degenerative sunt importante, riscul rupturii

manșonului rotatorilor este mai mare, pot exista leziuni similare și la alte articulații ( șold, genunchi ), se asociază de multe ori o patologie multiplă ( caracteristică vârstnicului ) se impune o politerapie.

anumite forme clinice de periartrită scapulohumerală. De exemplu: tendinita

calcifiantă evoluează cronic, cu numeroase perioade de exacerbare.

administrarea tardivă a tratamentului, în formele evoluate de PSH diversele

mijloace terapeutice nu sunt suficiente.

II.9. Metode de diagnosticare în periartrita scapulohumerală

Radiografia umărului decelează prezența de chisturi, necroza marii tuberozități a capului humeral, osteofite pe marginea anterioară și fața inferioară a acromionului ( artroză secundară ), dar o imagine radiologică normală a umărului nu exclude diagnosticul de PSH.

Examenul RMN detectează un spectru larg de afecțiuni, de la degenerare până la ruptura parțială sau totală.

Poate evidenția leziuni ale țesuturilor moi și este deosebit de util în urmărirea evoluției postoperatorii. Ecografia de părți moi sau mio-entezo-osteoarticulară poate fi și ea utilă, decelând rupturi medii la nivelul coafei rotatorilor.

Examenul electromiografic (EMG) și studierea vitezei de conducere a influxului nervos (VCN) sunt obligatorii când dorim excluderea unei afectări neurologice, precum neuropatia cervicobrahială.

CAPITOLUL III

METODE DE TRATAMENT

Tratamentul periartritei scapulohumerale are ca obiectiv să calmeze durerea, să combată inflamația și tendinita în fibroză, să amelioreze mobilitatea articulară. Intensitatea și complexitatea tratamentului depind de forma clinică a bolii. Astfel în umărul dureros simplu acut se recomandă repaus absolut al articulației (brațul este susținut într-o eșarfă). La umărul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical.

În toate fazele de periartrită scapulohumerală tratamentul se împarte în:

medicamentos

balneofizical

masaj

kinetoterapie

terapie ocupațională

III.1. Tratamentul profilactic și curativ

Profilaxia PSH prevede îndepărtarea focarelor de infecție mai ales din sferele otorino-laringologice care alături de alte măsuri sunt foarte prețioase: înotul, hidroterapia și masajul tonifică musculatura și aparatul ligamentar prevenind în felul acesta apariția bolii.

Tratamentul curativ este complex în funcție de faza evolutivă în care se află bolnavul.

Tratamentul igieno-dietetic – în faza inițială în care predomină leziunile

inflamatorii , se recomandă repausul membrului afectat până ce fenomenele dureroase se atenuează.

Dieta este bine să fie hiposodată, alcalină, cu multe fructe și legume proaspete, în special legume cu frunze verzi (salată, broccoli, pătrunjel), bogate în vitamina C și clorofilă și uleiuri vegetale presate la rece (uleiuri de in, cânepă, dovleac, nucă) bogate în vitamina E (puternic antioxidantă) și în acizi grași omega-3 și omega-6, care protejează țesuturile afectate și scad inflamația locală. Suplimentarea dietei se poate face cu produsul Omega-3 & Omega-6 vegetal (3x2caps/zi).

Tratamentul antiinflamator (natural și fără efecte adverse):

În umărul dureros simplu se administrează Salicilol natural (3 x 2-3 compr./zi, după masă) sau Gemoderivat de scoarță de salcie (3-4 fiole/zi, diluate în 50ml apă plată cu 20 min înainte de masă și seara înainte de culcare).

În umărul acut hiperalgic pe lângă tratamentul anterior se recurge și la Gemoderivat din muguri de coacăz negru.

Umărul blocat beneficiază numai la început, când este prezentă durerea, de tratamentul antiinflamator prezentat mai sus. Ulterior, în vederea recuperării mișcărilor la nivelul umărului, mai importantă este fizioterapia și mai ales kinetoterapia, dar se recomandă pe toată durata tratamentului asocierea de Spirulină cu extract total de cătină (2×2 compr/zi), Omega-3 & Omega-6 vegetal (3x2caps/zi), Coenzima Q10 Forte Plus (2x1caps/zi), Flavovit C (3x1compr/zi), Complet antioxidant (3x1compr/zi) și Gemoderivat din muguri de viță-de-vie (2×1 fiolă/zi, diluat în 50ml apă plată cu 20min înainte de masă).

III.2. Tratamentul medicamentos

Acesta este util din faza acută și va consta în antalgice, vitamine, infiltrații și la nevoie antibiotice. La umărul dureros simplu ca medicație se aplică aspirina, se fac infiltrații cu acetat de hidrocortizon. După cedarea durerilor, la umărul dureros acut se administrează fenilbutazonă sau indometacinul.

În umărul blocat în faza inițială (de infiltrație activă, însoțită de dureri), este utilă corticoterapia generală. În fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil.

III.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical

Tratamentul ortopedico-chirurgical al afecțiunilor aparatului locomotor ia în considerație factori care țin de rezistența mecanică a osului și procesele de reparare a țesuturilor, mijloacele folosite fiind diverse, în funcție de tipul leziunii și gravitatea acesteia, urmărindu-se o cât mai bună fixare a țesuturilor lezate și o realiniere a acestora, respectându-le axele anatomice.

Kinetoterapia în afecțiunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor este un proces complex condus în funcție de tipul afecțiunii, caracteristicile morfo-funcționale individuale, gradul de afectare a țesuturilor.

Tratamentul ortopedico – chirurgical se aplică în artrozele deformate, cu invalidități. Se pot folosi diverse tehnici, de la artrodeze si osteotomii până la proteze articulare. Se poate face rezecția marilor osteofite, atunci când este cazul.

III.4. Tratamentul balneofizioterapeutic

Stațiunile de tratament pentru aceste afecțiuni sunt recomandate de către medicul specialist cu prescripția necesară. În stațiunile de tratament se aplică o gamă largă de proceduri balneofizioterapice. Pe lângă aceste proceduri cel mai important factor îl constituie climatoterapia ce are un deosebitrol asupra psihicului bolnavului. Reeducarea și readaptarea la viața cotidiană presupune însușirea de către deficientul neuromotor a tuturor deprinderilor motrice, pe care viața cotidiană le reclamă.

În terapia periartritei scapulohumerale se poate vorbi despre un tratament profilactic și unul curativ.

Obiectivele acestui tratament sunt: combaterea fenomenelor inflamatorii, calmarea durerii, refacerea troficității țesuturilor, recuperarea funcționalității umărului.

Tratamentul curativ este complex în funcție de faza evolutivă în care se află bolnavul. Se aplică: tratamentul igieno-dietetic în faza inițială în care predomină leziunile inflamatoare se recomandă repausul membrului afectat până ce fenomenele dureroase se atenuează.

Dieta: fără să ridice un regim special, este bine să se prefere un regim hiposodat.

III.4.2. Tratamentul prin hidrotermoterapie Hidrotermoterapia reprezintă metoda ce folosește apa în cura externă și tehnici diverse bazate pe acțiunea separată sau cumulată a factorilor termici, mecanici, chimici.

Regulile de aplicare sunt: Bolnavul să fie examinat clinic pt evitarea unor boli intercurente, nu se aplică procedurile calde după mese abundente, procedurile majore se indică dimineața, dacă se aplică două proceduri dimineata, intervalul dintre ele trebuie să fie de minim 2 ore, se contraindică procedurile majore după stări de încordare psihică, eforturi fizice sau intelectuale, în perioada menstruației ( la femei ), înaintea procedurilor majore este bine ca pacientul să-și golească vezica urinară și intestinele, personalul va asigura bolnavului condiții optime de confort, evitând discuții nepotrivite, zgomotul inutil, așteptatul.

Procedurile care se aplică au rolul să recupereze funcționalitatea umărului și sunt:

comprese Priessnitz – au acțiune resorbtivă, aplicate dupa amendarea fenomenelor pe regiunea afectată și zonele apropiate, câte o oră în timpul zilei și în mod permanent noaptea;

dușul cu aer cald – aplicat după ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul termoterapiei cu o durată de 6-8 minute;

băile ascendente de măini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;

băile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute;

împachetările cu parafină sau nămol;

kinetoterapia – de 38°, timp de 20 minute;

dușul subacval–cu o presiune de 1,5-2 atmosfere și durata de 6-8 minute;

băi de aburi – timp de 10 minute.

Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj.

Tot în PSH mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, nămolul, proceduri a căror tehnică de aplicare, este în strânsă legătură cu procedurile hidrice, intră deasemenea în cadrul hidroterapiei, căpătând denumirea corectă de hidrotermoterapie.

III.4.3. Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este o formă de terapie care utilizează stimularea electrică pentru a ajuta organismul să se vindece și să se recupereze după ce a fost vătămat. Mulți specialiști consideră că electroterapia poate menține durerea sub control și contribuie la accelerarea procesului de vindecare.

Cea mai comună formă de electrostimulare transcutanată este stimularea electrică transcutanată a nervilor sau tens. Tens folosește electrozi mici care sunt fixați la nivelul pielii.

Tens acționează prin blocarea semnalelor care străbat nervii. Mesajele nervoase sunt de natură electrică și curentul electric care provine de la unitatea Tens perturbă semnalul neurologic.

Un alt beneficiu al folosirii unitătii Tens, este că electricitatea stimulează eliberarea de endorfine care sunt calmante naturale produse de organism.

În general, tratamentul prin stimulare electrică furnizează un curent de joasă intensitate, perceput de bolnav sub forma unor pulsații, care acționează asupra mușchilor și terminațiilor nervoase.Acest curent electric determină în mod constant contractarea și relaxarea mușchilor. Stimularea repetată poate determina consolidarea și relaxarea mușchilor, fapt ce duce la diminuarea durerii.

Există mai multe tipuri de electroterapie, utilizate în prezent. Cea mai comună este cea transcutanată. Unul dintre avantajele stimulării electrice transcutanate este că aparatul cu ajutorul căruia poate fi aplicată electroterapia poate fi utilizat la domiciliu, în general pentru durerile de umăr sau alte dureri musculare.

Frecvența semnalului electric este reglabilă, permițând potrivirea intensității și timpului tratamentului. Semnalul de frecvență poate fi perceput ore în șir fiind suportabil de către bolnav, iar disconfortul este redus.

Oricum, tratamentul care implică utilizarea de frecvențe înalte are o durată destul de scurtă de timp. Tratamentul Tens cu frecvență joasă este mai inconfortabil și poate dura între 20-30 de minute, dar efectele sale au o persistență mai lungă în timp.

Un alt tip de electroterapie se numește curent interferețial și este în esență, o forma mai profundă de Tens, in cadrul căruia curentul pătrunde mai profund în piele.

Stimularea galvanică este un alt tip comun de electroterapie, fiind utilizată mai ales în tratarea leziunilor acute, însotite de sângerări sau umflături. În acest caz, curentul electric se aplică direct pe zonă și poate fi folosit pentru a opri inflamația și a grăbi vindecarea.

Galvanizările simple în periartrita scapulohumerală se realizează prin folosirea curentului continuu în scop terapeutic. Curentul continuu este un curent electric cu o intensitate constantă și la care sensul de deplasare al electronilor este același.

Se folosesc aparate numite pantostate sau galvanostate care furnizează curentul continuu. Se aplica cu ajutorul electrozilor metalici, de dimensiuni diferite in functie de efectele de polaritate.

Electrozii utilizați pentru galvanizarea simplă pot fi de aceeași mărime, ceea ce constituie metoda bipolară . Sunt confectionați din plăci metalice (plumb), pot avea forme și dimensiuni diferite în funcție de regiunea pe care se aplică și de efectele urmărite. Cel mai adesea se folosesc plăci dreptunghiulare de mărime egală sau cu diferență între ele de 6/8, 8/10, 10/15 cm. Electrozii se aplică ferm pe tegument prin intermediul unor învelișuri hidrofile din tifon îmbibate în soluții fiziologice sau apă simplă. Dacă se urmărește obținerea unui efect analgetic, electrodul activ este cel pozitiv, iar dacă se urmărește obținerea unui efect excitant, electrodul activ este cel negativ. Electrozii se pot așeza transversal, de o parte și de alta a regiunii afectate și longitudinal, cu electrozii plasați la distanță.

Intensitatea curentului aplicat se dozează de la potențiometru în funcție de toleranța pacientului și de toleranța la locul de aplicare, senzația corectă fiind cea de furnicătură plăcută. Aceasta corespunde unei intensități a curentului de 0,1-0,2 mA pe cm2 de electrod.

Durata tratamentului trebuie să fie suficient de lungă, în general 20-30 minute.
Numărul ședințelor necesare este de 8-10 în formele acute și 12-15 sau mai mult în cele cronice.

Pacientul trebuie avizat în prealabil asupra senzației pe care o va simți. Va fi așezat pe canapeaua de tratament în poziția cea mai antalgică, în decubit dorsal, aplicându-se electrodul activ pe locul dureros pentru efect analgezic.

Ca incidente posibile menționăm arsurile tegumentare. Acestea se pot produce la pacienți cu afectare a sensibilității cutanate. La trecerea curentului continuu, apa din învelișurile hidrofile disociază în H+ și OH-. Pe tegument se găsesc în mod obișnuit ioni paraziți (Na, Cl, K) care se combină cu H+ și OH- rezultând acidul sau baza respectivă, cu producere de arsură tegumentară.

Băile galvanice:

Sunt indicate pentru tratarea unor regiuni întinse sau chiar a intregului corp. În aceasta modalitate se combina atât actiunea curentului continuu cât si efectul termic al apei, fiind mijlocitoare între electrod si tegument.

Densitatea curentului-este redusă, micșorându-se riscul de arsură la intensitatea aplicată.

Curenții de joasă frecvență:

Curenții de joasă frecvență se obțin prin întreruperea curentului continuu cu ajutorul unor metode de reglare manuală sau electrică obținându-se impulsuri electrice ce se succed ritmic având în general un efect excitator. Aceste impulsuri pot fi singulare sau în serie.

Curenții de joasă frecvență se caracterizează prin:

Forma și amplitudinea impulsului

Prin frecvența impulsurilor

Durata impulsurilor

Din punct de vedere al formei, impulsurile pot fi:

Dreptunghiulare (se caracterizează prin frontul ascendent, platoul orizontal, frontul descendent)

Triunghiulare (pot avea o durata mai mare sau mai mica formând un unghi mai mare sau mai mic față de linia orizontală a timpului)

Trapezoidale (rezultă din combinarea impulsurilor triunghiulare și dreptunghiulare)

Sinusoidale (pot avea panta ascendentă de formă convexa putând corespunde unei funcții matematice exponențiale)

Derivate din cele mai sus

Curenții de medie frecvență:

Sunt curenți sinusoidali cu frecvență cuprinsă între 3.000 și 10.000 Hz. Din rândul lor se folosesc curenții interferențiali ce au un efect antialgic cu frecvența de 80 – 100 Hz. Se recomandă 10-12 ședințe.

Curenții de înaltă frecvență:

În rândul acestora vom avea undele scurte, care au un important efect antialgic și miorelaxant. Ei produc efect termic de profunzime. Tot în această categorie se întâlnesc și undele diadinamice, ultrasunetele și ultravioletele.

Curentul galvanic

În raport cu localizarea proceselor patologice și de faza lor de evoluție, procedăm la felul de aplicare a curentului continuu. În sindroamele de umăr dureros utilizăm o aplicare transversală cu doi electrozi egali, unul anterior, altul posterior, iar intensitatea curentului va fi mică, 15-20 minute. Această procedură este preferată față de oricare alta , mai ales în PSH, unde se poate aplica și în faza acută. Aplicarea unui electrod pe umăr se poate face în cazurile în care dorim să facem o galvanizare longitudinală de-a lungul traiectoriei unui vas sau nerv. În cazul acesta, electrodul al doilea va fi pus pe antebraț, palmă sau vom utiliza o vană de mâini.

Ionoterapia medicamentoasă

Pentru a face o ionizare avem nevoie de toată aparatura și utilajele necesare pentru o galvanizare. Avem deci un pantostat cu toate anexele lui (cabluri, electrozi, cordon, legatură cu pământul, țesătură hidrofilă).Ceea ce diferențiază ionizarea de galvanizare este numai inhibarea tesutului hidrofil cu o soluție medicamentoasă în loc de apă. Pentru o eficacitate maximă vom folosi electrozi activi ceva mai mici decât în cazul galvanizărilor. Polul activ va fi dependent de încărcarea electrică a soluției medicamentoase. Substanțele încărcate pozitiv (novocaină,calciu) adică cationii, se vor pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substanțele încărcate negativ, adică anionii se vor pune totdeauna la polul negativ (catod). Luăm o bucată de țesătură hidrofilă, o îmbibăm în soluția de ionizat și apoi o aplicăm pe tegument pe locul dorit.

Lucrăm cu apă distilată pentru a înlătura prezența ionilor paraziți din apa de la robinet. Poziția electrozilor este de preferință cea transversală. După aplicare fixăm electrozii cu benzi de cauciuc, fașă elastică sau săculeți de nisip și controlăm încă o dată toate contactele. Mai departe se procedează la manevrarea obișnuită a pantostatului.

Curentul diadinamic

Durata tratamentului este un factor important în terapia cu diadinamici. În general nu este nevoie să se prelungească o ședință peste 4-5 minute. De obicei, facem o singură ședință pe zi, la nevoie putem să facem chiar două ședinte pe zi.

Undele ultrascurte

Pentru ca rezultatele să fie cât mai bune în terapia cu UUS trebuie să efectuăm procedura cu multă atenție.

Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de cauciuc. Canapeaua sau patul să nu aibă piese metalice, deci evităm canapelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier.Trebuie înlăturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele concentrează câmpul electric și ar putea provoca arsuri la locul de contact al metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, brățări, etc.). Aparatele gipsate pot să rămână pe bolnav ținând seama de faptul că razele trec prin ele. Bolnavul este rugat să păstreze aceeași poziție în tot timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifică rezonanța, aparatul se dezacordează și scade intensitatea curentului, eliminându-se astfel efectul.

III.4.4. Tratamentul prin masaj

Efecte locale ale tratamentului prin masaj în periartrita scapulohumerală : calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii) , hiperemia locală (reflectată prin ridicarea temperaturii locale, colorarea tegumentului), accelerarea circulației locale, îndepărtarea stazelor locale, accelerarea proceselor de resorbție

Tehnica masajului in periartrita scapulohumerală

Înainte de începerea masajului, ne vom asigura că nu există contraindicații. În acest caz se recomandă bolnavului să se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.

Pentru executarea masajului la umăr, bolnavul va fi așezat pe pat sau pe un scaun cu mâna în șold dacă poate, iar daca nu sprijinită pe pat. Partea inferioară a corpului este învelită într-un cearceaf.

Masajul acestei regiuni cuprinde:

masajul regional

masajul zonal

masajul selectiv

Se începe masajul la umăr cu cel regional care începe cu netezirea cu amândouă palmele întinse, începând de la vârful deltoidului cu o mâna alunecând pe trapez, iar cu cealaltă pe pectoral.

După această manevră la masajul umărului urmează frământarea care se execută mai întâi cu o mână, începând cu regiunea axilară pe mușchiul trapez, spinos și subspinos în 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe partea anterioară a mușchiului deltoid și pe partea mediană a acestuia, după care se execută netezirea de întrerupere, urmată de frământarea cu două mâini și cea contratimp, tot de 2-3 ori, executându-se tot pe aceleași direcții ca la frământarea cu o mână. După această manevră urmează altă manevră numită fricțiune care se execută mai întâi în jurul articulației omoplatului făcându-se cu două degete, apoi pe mușchiul subclavicular și pe deltoidian. Se face apoi fricțiunea la articulația propriu-zisă cu mișcări excitante deget peste deget, de sus în jos, stânga-dreapta, circular dreapta, circular stânga, pornindu-se de la acromion până sub axilă. Fricțiunea este o manevră strictă și importantă a articulației și are ca scop îndepărtarea proceselor inflamatorii din interiorul articulației, a burselor seroase și este o manevră profundă, excitantă, executându-se de 3-4 ori.

După această manevră importantă urmează o altă manevră numită baterea sau tapotamentul, care se poate execută cubital, cu pumnii pe mușchiul deltoid și pe trapez, iar pe mușchiul pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitantă manevră și se adresează maselor de mușchi mai dezvoltate. Ea se realizează prin lovituri ritmice, ușoare, cu mâna foarte relaxată, fie din articulația pumnului, cotului sau umărului. Ea se face transversal pe fibrele musculare și actionează prin contraexcitarea lor. Are influență asupra terminațiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sânge în regiunea masată, produce hiperemie și ridică temperatura locală, stimulând activitatea pielii, glandelor și țesuturilor

Urmează apoi ultima manevră a masajului și anume vibrația, manevră sedativă de calmare a regiunii, în urma celorlalte manevre excitante. Vibrația influențează nervii senzitivi și motori, astfel calmând durerea,ridică temperatura locala și produce hiperemia.

Masajul regional

Depășește limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masăm în afara regiunii scapulohumerale și regiunea pectorală și cea a spatelui, precum și mușchiul deltoid. Masajul general dureaza 7-8 minute.

Masajul zonal

După masajul regional ne axăm pe masajul zonal, adică masajul articulației propriu-zise, care se face prin netezirea articulației punând policele sub axilă și indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea până la subaxilă sau ducem mâna bolnavului în antepulsie și cu cealaltă mână facem netezirea cu partea cubitală a mâinii mulând articulația pe partea ei posterioară de 2-3 ori, începând imediat și fricțiunea tot pe aceeași direcție, pornind de la acromion cu deget peste deget, cu mișcări circulare până sub axilă. Apoi ducem mâna bolnavului în retropulsie, după care facem netezirea pe partea anterioară articulației umărului tot cu partea cubitală a mâinii și cu mișcări circulare de fricțiune până sub axilă. Acest masaj durează 3-4 minute.

Masajul selectiv

Se adresează punctelor dureroase sau unui mușchi afectat. În cazul periartritei poate fi afectat mușchiul deltoid, căruia îi atribuim un masaj cu netezire, frământare și batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.

III.4.5. Tratamentul prin kinetoterapie

Kinetoterapia se definește ca un complex de metode care folosesc mișcarea în scop terapeutic, urmărind creșterea mobilității articulare, creșterea forței musculare, creșterea rezistenței musculare, îmbunătățirea coordonării mișcărilor și înlăturarea unor deficite motorii.

Kinetoterapia utilizează două tipuri de recuperare funcțională care se aplică în funcție de intensitatea durerii și de gravitatea rupturii tendinoase: recuperarea fără atelă, recuperarea pe atelă.

– Recuperarea fără atelă se utilizează când durerile sunt moderate și se conservă o oarecare mobilitate activă, ceea ce sugerează o ruptură parțială tendinoasă. Kinetoterapia se realizează din poziție joasă a brațului, în patru etape.

Etapa 1 durează 10-15 zile și cuprinde exerciții care nu sunt foarte solicitante pentru bolnav:

exercitii pentru mobilizarea globală a umărului, cu controlul mișcării în oglindă

exerciții de relaxare a membrului superior, cefei, umărului

exerciții pasive de mobilizare a brațului

exerciții izometrice pentru deltoid

orice tip de exerciții pentru cot și mână

Etapa 2 durează alte două săptămâni, iar exercițiile sunt mai solicitante și mai complexe:

exerciții de alunecare în jos a brațului în ușoară abducție și exerciții de alunecare anterioară a brațului, executate pasiv și fără basculare

mișcări activo-pasive și autopasive cu ajutorul unui scripete sau al celuilalt mebru superior

mișcări active asistate pe flexie cu rotație internă și în abducție cu rotație externă

Etapa 3 de recuperare se instalează la aproximativ o lună și este recomandatl să se folosească din plin hidroterapia. Caracteristice acestei etape sunt exercițiile active asistate, importantă fiind mișcarea activă.

Mișcarea activă liberă se face până la punctul de insuficiență, după care se face coborârea cât mai lentă a brațului asistată de kinetoterapeut. Cele mai utile sunt exercițiile din zona înaltă, de deasupra punctului de trecere. Se vor executa extensii, flexii, abducții, adducții.

Etapa 4 este etapa de refacere funcțională,când toate mișcările sunt posibile.În această etapă se urmărește: tonifierea musculară musculară prin exerciții statice și dinamice cu rezistență, evitând pe cât posibil punctul de trecere ; stabilitatea umărului și mobilitatea controlată, folosind în special tehnici specifice terapiei ocupaționale.

– Recuperarea pe atelă atelă se folosește în cazuri grave cu rupturi tendinoase mari, când durerile sunt intense și impotența funcțională marcată. Se lucrează din poziție înaltă a brațului (70° abducție și 40-50° flexie).

În cazul recuperării pe atelă se disting patru etape distincte, dar trecerea de la o etapă la alta este mai lentă:

Etapa 1: 10-14 zile nu se solicită articulația scapulohumerală afectată. Sunt recomandate următoarele exerciții:

exerciții ale cotului și mâinii pe atelă

exerciții pentru coloana cervicală (dinamice și statice-izmotrice)

exerciții de mobilizare a întregului membru superior cu brațul pe atelă

exerciții izometrice de deltoid

exerciții respiratorii

Etapa 2 cuprinde următoarele patru săptămâni și fără să se solicite zona lezionată, se începe o perioadă de întreținere funcțională a umărului cu exerciții progresive:

se execută exerciții de mobilizare pasivă de abducție și flexie de la nivelul atelei spre zenit

exerciții fără atelă,dar cu brațul susținut de către kinetoterapeut

exerciții active asistate cu execuția unor mișcări uzuale ( ducerea mâinii la gură, pe cap, la ceafă, la spate, etc )

Etapa 3 are loc atunci când atela este scoasă și acest lucru se realizează când bolnavul este capabil să ridice o greutate de 1 kg de la nivelul atelei până la zenit. În această etapă se începe solicitarea zonei lezionale . Această perioadă durează aproximativ 6 săptămâni, iar exercițiile recomandate alcătuiesc un program kinetic similar ca metodologie cu programul etapei a 3-a din recuperarea fără atelă.

Etapa 4 este etapa de refacere funcțională a umărului și are aceleași obiectie și același mod de realizare ca în cazul etapei a 4-a din recuperarea fără atelă.

III.4.6. Terapia ocupațională ( ergoterapie )

Terapia ocupațională reprezintă metoda terapeutică în care se includ activități variate, a căror scop nu este cel de realizare a unor bunuri materiale ( ex: citit, dans, muzică ).

Obiectivele principale urmăresc înlăturarea tulburărilor funcționale, reeducarea mijloacelor de exprimare ( vorbire, atitudine, comportament ), restabilirea independenței pacientului sub aspect psihomotric. Pentru îndeplinirea acestor obiective trebuie evaluat complet și obiectiv fiecare caz și să evite stagnarea, regresiunea sau eșecul.

Obiectivele ergoterapiei sunt legate de solicitarea și obținerea cât mai rapidă a colaborării active a pacientului, apoi pacientul din convingere cu voința și din propriul lui interes încearcă să se adapteze unei noi situații legate de boală, dar și să se reintegreze în societate.

Pentru recuperarea artrozelor umerilor, terapia ocupațională recomandă următoarele exerciții:

strângerea repetată a unor obiecte elastice în mâna

lustruirea unor suprafețe orizontale si verticale

înșurubarea unor becuri

taiatul cu ferăstrăul

lovirea de sol a unei mingi si prinderea ei

Aproape toate gesturile cotidiene ale vieții și activitățile casnice, precum și numeroase profesii solicită intens articulația scapulo-humerală în cadrul deplasării membrelor superioare.

În cadrul terapiei ocupaționale se pot efectua activități care solicită în mod particular umerii:

călcatul rufelor

întinsul rufelor de uscat

lustruirea unei suprafețe plane

activitățile de grădinărit precum săpatul, prășitul, culesul fructelor din pom

jocuri sportive precum: volei, baschet, tenisul de câmp și de masă

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

Fișa de tratament nr. 1.

Nume și prenume:

Vârsta: 31 ani

Sex: masculin

Motivele internării: Pacientul a suferit un accident de circulație din care s-a soldat cu o fractură de humerus stâng în 1/3 inferioară operată, fiind apoi imobilizat în aparat gipsat timp de 4 săptămâni. Datorită imobilizării îndelungate a apărut durere la nivelul umărului stâng și limitare de mișcări.

Diagnostic: PSH – umăr stâng dureros simplu.

Examen clinico – funcțional

Bilanț muscular

Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Plan de recuperare balneo-fizio-kinetoterapic

Fișa de tratament nr. 2.

Nume și prenume:

Vârsta: 58 ani

Sex: feminin

Motivele internării: Pacienta în vârstă de 58 de ani s-a prezintat la medic cu dureri foarte puternice la nivelul articulației scapulohumerale drepte. Boala apare pe fond de menopauză cu osteoporoză evidențiată radiologic, în urma unei mișcări bruște de ridicare a brațelor pentru o activitate casnică, soldându-se cu o ruptură parțială a coifului rotatorilor. Ridicarea la verticală este aproape imposibilă în schimb sunt posibile mișcările active.

Diagnostic: PSH – umăr pseudoparalitic drept

Examen clinico – funcțional

Bilanț muscular

Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Plan de recuperare balneo-fizio-kinetoterapic

Fișa de tratament nr. 3.

Nume și prenume:

Vârsta: 51 ani

Sex: feminin

Motivele internării: Pacienta în vârstă de 58 de ani s-a prezentat la medic cu următoarele simptome: durere de umăr care se accentua în special noaptea și la mișcări, umăr înțepenit, restricție de mișcare la acivitățile zilnice

Diagnostic: Periartrită scapulohumerală

Examen clinico – funcțional

Bilanț muscular

Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Plan de recuperare balneo-fizio-kinetoterapic

BIBLIOGRAFIE

Adriana Sarah Nica, "Compendiu de Medicină Fizică și Recuperare" , Editura Universitară, București, 1998

Albu Constantin, Albu Adriana, "Kinetoterapia pasivă" , Ed. Polirom, București, 2004

Crețu Antoaneta, Boboc Florin, "Ghid de kinetoterapie în bolile reumatice" , Ed. Bren, București, 2003

Clement Baciu, "Semiologia – Clinică a aparatului locomotor", Editura Medicală, București, 1975

Clement Baciu, "Anatomia funcțională a aparatului locomotor" , Ed. Stadion, București, 1972

Dr. Liviu Pop, "Evaluare clinică articulară și musculară" , Editura Medicală Universitară, Cluj, 2002

Jaroslav Kiss, "Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor" , Editura Medicală, București, 2007

Papilian victor, "Anatomia omului Vol. I "Aparatul Locomotor" , Ed. Medicală, București, 1992

Sbenghe Tudor, "Recuperarea medicală a sechelelor post – traumatice ale membrelor" , Editura Medicală, București, 1981

Sbenghe Tudor, "Kinetologie – profilactică, terapeutică și de recuperare", Editura Medicală, București, 1987

Toma ST. "Tehnici de manevrare a bolnavului" , Editura Universitară Craiova, 2006

Zaharia Corneliu, “Elemente de patologie a aparatului locomotor" , Editura Paideia, București, 1994